CCAP Volumen 10 Nmero 2 23

Bronquiolitis aguda
viral en pediatra
Danitza Stella Madero Orostegui, MD
Neumloga pediatra-especialista en docencia, Universidad
El Bosque, Bogot
Coordinadora acadmica servicio de pediatra, Hospital
Santa Clara E.S.E
Pediatra UCI peditrica y neumloga-pediatra, Clnica
del Country
Carlos E. Rodrguez Martnez MD., MSc.
Neumlogo-pediatra
Docente Universidad El Bosque
Denicin
Es una enfermedad infecciosa aguda e inama-
toria del tracto respiratorio superior e inferior,
que resulta en obstruccin de la vas areas
pequeas, bronquolos. Usualmente autolimitada
y que ocurre con mayor frecuencia en nios
menores de dos aos, causada por un agente
infeccioso, generalmente viral.
En este contexto, el trmino de bronquiolitis
hace referencia al primer episodio broncoobs-
tructivo, en nios menores de dos aos, de
una enfermedad caracterizada por signos de
infeccin de vas areas superiores seguido por
la aparicin de sibilancias o ruidos bronquiales,
diferenciando el primer episodio (bronquiolitis
aguda tpica) del segundo o ulteriores (lactantes
sibilantes recurrentes).
Etiolgicamente, el virus respiratorio sinci-
tial (VRS) est presente en el 75% de los casos
de menores de dos aos hospitalizados por
bronquiolitis, pero globalmente solo supone
el 20-40% de todos los casos de bronquiolitis
aguda, frente al 10-30% por virus parainfluen-
za, 5-10% por adenovirus, 10-20% por virus
influenza y 5-10% por micoplasma (sobre todo
en nios mayores). No, por obvio, deja de ser
esencial resear que la infeccin por VSR no es
sinnimo de bronquiolitis aguda y viceversa.
La bronquiolitis es la enfermedad respirato-
ria viral de las vas areas inferiores que afecta
ms frecuentemente a los nios durante los
dos primeros aos de vida, estimndose que
un 1-12% de los lactantes padece la afeccin y
hasta un 10% de estos requiere hospitalizacin.
Esta elevada incidencia, unida a su significativa
morbilidad, genera un elevado costo en salud
y justifica adems el inters generalizado que
despierta entre los pediatras, tanto en el mbito
clnico como de investigacin. Aunque no con-
tamos con datos de incidencia y prevalencia de
esta enfermedad en nuestro pas, es claro cmo
en la literatura se reporta que ha ocurrido un
incremento en el nmero de hospitalizaciones
por bronquiolitis principalmente en los nios
menores de un ao.
Fisiopatologa
Los principales cambios que ocurren en el tracto
respiratorio inferior de lactantes con bronquiolitis
B r o n q u i o l i t i s a g u d a
v i r a l e n p e d i a t r a
24 Precop SCP
Bronquiolitis aguda viral en pediatra
son un dao directo, que producen necrosis del
epitelio respiratorio y destruccin de las clulas
epiteliales ciliadas, seguidos por inltracin
peribronquial con linfocitos y neutrlos, y
edema de la submucosa. Adems de este efecto
directo, se presenta tambin un dao indirecto
al epitelio respiratorio debido al desencadena-
miento de respuestas inamatorias. Los restos
de las clulas muertas y de brina producen
obstruccin en el interior de los bronquolos.
Adicionalmente, algunos virus, especialmente
el VRS, pueden causar neumona severa, con
destruccin extensa del epitelio respiratorio,
necrosis del parnquima pulmonar y formacin
de membranas hialinas, similar a lo que ocurre
con la infeccin por adenovirus.
Las alteraciones mencionadas son seguidas
por un perodo de recuperacin, el cual se inicia
con regeneracin del epitelio bronquiolar despus
de 3 4 das, remocin de los tapones de moco
por parte de los macrfagos y nueva aparicin de
cilias, aproximadamente 15 das despus de la
injuria aguda. Como resultado del edema de la
va area y de la acumulacin de moco y restos
de clulas muertas, hay un estrechamiento por
obstruccin, ya sea parcial o total, de las vas
areas perifricas, lo que ocasiona atelectasias,
si esta obstruccin es total, o zonas de sobre-
distensin, si es parcial.
As mismo, se ocasionan alteraciones en la
mecnica respiratoria, debido a que el lactante
respira a un volumen mayor por aumento de
la capacidad residual funcional, es decir, el
volumen de aire que queda en los pulmones
al final de una respiracin normal. Adems,
ocurre una disminucin de la distensibilidad
dinmica, es decir, al hacer mediciones en
puntos en que el flujo de aire no est inte-
rrumpido, se presenta un menor cambio de
volumen por unidad de cambio de presin. Esta
disminucin de la distensibilidad dinmica
sucede en parte porque el lactante respira a
volmenes mayores y, por lo tanto, en una
regin ms rgida de la curva presin-volumen,
y en parte debido a una distribucin desigual
de las resistencias dentro del pulmn. Esta
disminucin en la distensibilidad dinmica y
el aumento de resistencia produce un aumento
del trabajo respiratorio.
De forma paralela a este aumento de trabajo
respiratorio, es frecuente que los lactantes con
bronquiollitis presenten un grado variable de
hipoxemia arterial, ocasionada por alteraciones
en la relacin ventilacin-perfusin debido a
perfusin de reas no ventiladas y ventilacin de
reas no perfundidas. Igualmente, suele haber
un grado variable de retencin de dixido de
carbono, debido a la alteracin en la relacin
ventilacin-perfusin y a la hipoventilacin que
puede ocurrir por el mencionado incremento
del trabajo respiratorio.
Hay un inters creciente en el papel que
tiene la respuesta inmune innata en el riesgo de
que un determinado paciente con bronquiolitis
evolucione hacia una forma ms severa de la
enfermedad, o presente sibilancias recurren-
tes posterior al episodio agudo. A la respuesta
inmune innata se le reconoce un papel cada
vez mayor en limitar la diseminacin pulmo-
nar de las infecciones virales respiratorias, y
los defectos en algunos de sus componentes se
han asociado con presentaciones ms severas
de la afeccin.
A manera de ejemplo, niveles bajos de inter-
fern gamma y sustancia P en las vas areas
se han asociado con bronquiolitis severa. Se ha
demostrado cmo la infeccin de clulas del epi-
telio respiratorio por VRS o por rinovirus (RV)
produce una activacin del factor nuclear kB,
con la consecuente induccin de una variedad
de citoquinas, quemoquinas y molculas de
adhesin, que favorecen el reclutamiento en las
vas areas de neutrfilos, macrfagos y linfoci-
tos. Los diferentes virus que infectan al sistema
respiratorio estimulan distintos componentes
del sistema inmune innato y algunos, como el
VRS, han desarrollado mecanismos tales como
alterar la apoptosis de las clulas infectadas de
la va area para favorecer la replicacin viral.
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Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodrguez Martnez
Diagnstico
Los mdicos deben diagnosticar la bronquiolitis
y determinar la severidad del cuadro, basados en
la historia clnica y el examen fsico, y no deben
ordenar rutinariamente exmenes de laboratorio
ni estudios radiolgicos para el diagnstico.
Aunque ninguno de los hallazgos clnicos que
caracterizan la bronquiolitis es especco, en
general, anamnesis, epidemiologa (edad, poca
de lluviosidad o historia de contacto con adulto
o nio con cuadro respiratorio) y examen fsico
congruentes son sucientes para realizar el
diagnstico.
Los pacientes que presentan bronquiolitis
aguda generalmente inician su cuadro con
manifestaciones de rinorrea, obstruccin nasal,
coriza leve y fiebre de bajo grado; el 60% de las
infecciones por VRS son confinadas al tracto
respiratorio superior. Durante un perodo de 2
a 5 das, esto puede progresar a compromiso del
tracto respiratorio inferior, con el desarrollo de
tos, disnea, sibilancias y dificultad en la alimen-
tacin. En los lactantes menores de un mes, se
puede ver hipotermia y episodios de apnea (18
al 20%). Los casos severos progresan a dificultad
respiratoria con taquipnea, obstruccin nasal,
retracciones, irritabilidad y cianosis.
El examen fsico revela retracciones, crpitos
gruesos y signos de obstruccin espiratoria de
alto y bajo tono (sibilancias y roncus). El curso
clnico en la mayora de los pacientes con esta
patologa es leve y la recuperacin se producir
en 5 a 7 das, pero la tos puede persistir hasta por
4 semanas. La estancia hospitalaria promedio de
un nio normal es de 3-5 das y menos del 10%
requiere ventilacin mecnica. El diagnstico
es bsicamente clnico teniendo en cuenta la
edad del paciente, la ocurrencia estacional o en
pocas lluviosas y los hallazgos al examen fsico.
De los nios que deben ser hospitalizados por
bronquiolitis, aproximadamente el 5% requieren
ser intubados, con una mortalidad estimada
del 1%. El VRS causa el 75% de los casos que
requieren hospitalizacin.
Las causas ms frecuentes de necesidad
de ventilacin mecnica son el desarrollo de
apnea, falla respiratoria hipercpnica, aumento
del trabajo respiratorio y fatiga respiratoria.
Los estudios disponibles sugieren que, de las
admisiones a la unidad de cuidado intensivo
peditrico (UCIP), el 4 al 15% son nios pre-
viamente sanos y del 10 al 40% tienen ante-
cedentes de nacimiento pretrmino antes de
las 36 semanas de edad gestacional. Los nios
con antecedente de edad gestacional menor a
32 semanas tienen una tasa de mortalidad 20
veces mayor, con estancias hospitalarias en la
unidad mayor a 16 das. La edad promedio de
nios que requieren admisin a la UCIP est
entre los 3 y 6 meses.
Los factores de riesgo para enfermedad
respiratoria severa son:
Prematurez.
Displasia broncopulmonar.
Enfermedad cardaca congnita (especialmente
la que cursa con cortocircuitos de izquierda a
derecha e hipertensin pulmonar).
Enfermedades respiratorias crnicas, como -
brosis qustica.
Inmunodeciencias primarias o secundarias.
Enfermedades neurolgicas y metablicas.
Exploraciones
complementarias
De forma general, puede decirse que no est
justicada la realizacin rutinaria de explora-
ciones complementarias (pruebas rpidas para
deteccin de virus en aspirado nasofarngeo,
radiografa de trax, cultivos, gases) en la evalua-
cin inicial de pacientes con bronquiolitis aguda.
El estudio rutinario de aspirado nasofarngeo
para la deteccin del antgeno del VRS u otros
virus (por inmunouorescencia o Elisa) en nios
previamente sanos con un primer episodio de
bronquiolitis es innecesario. La mayora de las
veces el resultado de estos test no cambia el
manejo ni el pronstico de los nios con bron-
quiolitis diagnosticada clnicamente.
26 Precop SCP
Bronquiolitis aguda viral en pediatra
Criterios de hospitalizacin
1. Paciente de cualquier edad con taquipnea
(frecuencia respiratoria mayor a 50 respira-
ciones por minuto en un nio menor de un
ao y mayor a 40 respiraciones por minuto
en un nio mayor a un ao) y/o cualquier
grado de dicultad respiratoria (evidenciado
por la utilizacin de msculos accesorios).
2. Edad menor de seis meses que rechace parcial
o totalmente la va oral.
3. Historia de apnea o cianosis.
4. Nio de cualquier edad con algn grado de
deshidratacin.
5. Paciente menor de dos meses, en quien no
se encuentre posibilidad de vigilancia por
familiar y no pueda asistir a control diario
en los primeros das de evolucin de la
enfermedad.
6. Enfermedad menos severa pero en lactantes
con condiciones que imprimen alto riesgo:
pacientes con cardiopatas congnitas prin-
cipalmente, con cardiopatas cianozantes o
con cardiopatas de alto ujo, que se asocien
a hipertensin pulmona y enfermedad pul-
monar crnica del recin nacido (displasia
broncopulmonar); inmunodeciencia por
causas primarias (v. gr. sndrome de inmu-
nodeciencias congnitas) o secundarias,
como, por ejemplo, la quimioterapia o los
receptores de trasplantes; pacientes con
enfermedades pulmonares crnicas, como
la brosis qustica.
Tratamiento
Por lo general, el tratamiento del paciente con
bronquiolitis aguda se centrar en garantizar una
buena oxigenacin e hidratacin (tratamiento
de soporte) y una buena informacin forma-
cin especca de los padres. Los principales
benecios de su ingreso hospitalario consistirn
Tampoco existen evidencias que justifiquen
la realizacin rutinaria de radiografas de trax
en los pacientes con bronquiolitis aguda, res-
tringindose estas a pacientes hospitalizados
que no mejoran como esperamos, en los que
existan dudas diagnsticas, sospecha clnica
de complicaciones pulmonares, deterioro agudo
de su situacin clnica, necesidad de ingreso en
cuidados intensivos y/o patologa cardiopulmo-
nar grave crnica subyacente. En dos estudios,
uno de ellos realizado en Colombia, en los que
se evalu la pertinencia de realizar radiogra-
fa de trax de rutina para el diagnstico de
bronquiolitis, se concluy que omitirla es una
medida costo-efectiva respecto a su realizacin
rutinaria, pues a menores costos se obtiene un
mayor porcentaje de pacientes diagnosticados
correctamente.
Diagnstico diferencial
Aunque distintas patologas pueden compartir
ciertas caractersticas con la bronquiolitis, en
general estas se pueden excluir mediante una
historia clnica adecuada, con una anamnesis
detallada, un examen fsico completo y, cuando
est indicado, una radiografa de trax u otros
estudios adicionales. Las patologas ms fre-
cuentes, con las que se debe hacer diagnstico
diferencial de bronquiolitis, comprenden las
siguientes:
Asma.
Cardiopatas congnitas.
Insuciencia cardaca congestiva.
Neumona.
Aspiracin de cuerpos extraos.
Apnea.
Fibrosis qustica.
Sndrome de hiperinsuacin pulmonar infantil,
anteriormente denominado ensema lobar con-
gnito.
Edema pulmonar.
Enfermedad por reujo gastroesofgico.
Anillos vasculares.
Malasia de la va area.
Displasia broncopulmonar.
CCAP Volumen 10 Nmero 2 27
Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodrguez Martnez
en el mantenimiento de la va area permeable
(mediante lavados nasales con suero, aspiracin
suave de secreciones, tratamiento postural), la
monitorizacin cuidadosa del estado clnico,
el mantenimiento de una correcta hidratacin
y oxigenacin, y la adecuada informacin/
formacin de los padres. No se ha demostrado
que ningn tratamiento farmacolgico utilizado
en la bronquiolitis aguda sea capaz de alterar
signicativamente el curso natural de la enfer-
medad; sin embargo, algunos de ellos pueden
prevenir la aparicin de complicaciones y/o
mejorar el confort del paciente.
Monitoreo
La evaluacin clnica repetida, aplicando di -
ferentes escalas de puntuacin que agrupan
simultneamente distintos parmetros clnicos
y/o constantes vitales, constituye el mtodo
ms rentable en la valoracin de la gravedad
de la afectacin del paciente con bronquiolitis
y en la deteccin de un posible deterioro de la
situacin respiratoria del paciente. El cambio en
la puntuacin de estas escalas clnicas servir
no solo para la evaluacin objetiva del grado de
afectacin clnica del paciente, sino tambin para
determinar la respuesta al tratamiento. Por lo
tanto, dentro del monitoreo del paciente el primer
paso fundamental es el seguimiento clnico.
Medidas de soporte
a) Hidratacin y nutricin
Los mdicos deben evaluar la hidratacin y la
habilidad para recibir lquidos por va oral. Se
debe garantizar el aporte de los requerimientos
hdricos basales ms las prdidas extraordinarias
(taquipnea, ebre, grado de deshidratacin en el
momento de la asistencia). De forma electiva y
si las circunstancias del paciente lo permiten, se
administrar por va oral, tratando de facilitarlo
mediante el fraccionamiento de las tomas y la
desobstruccin de la va area superior previa
a su administracin. En caso de intolerancia
oral, emplearemos la va parenteral.
b) Posicin
La posicin recomendada del lactante ser en
decbito supino con una elevacin de 30 grados
y con la cabeza en ligera extensin.
c) Desobstruccin de la va area superior
Es recomendable la aplicacin de maniobras de
desobstruccin de las vas areas superiores,
antes de las tomas de alimento, a demanda,
y antes de cada terapia inhalatoria, pudiendo
ayudarse de la administracin previa de suero
siolgico. Esta maniobra puede mejorar por
s misma el estado respiratorio del paciente,
facilitar su nutricin y hacer innecesaria la
administracin de medicacin, o bien aumentar
la cantidad de frmaco inhalado que llega a las
vas areas inferiores. La aspiracin instrumental
de secreciones nasofarngeas debe reservarse
al medio hospitalario. La administracin de
antihistamnicos, descongestionantes nasales
o vasoconstrictores no est recomendada. No
hay evidencia que soporte la succin profunda
de rutina de la faringe inferior y la laringe.
d) Oxgeno
El oxgeno suplementario est indicado si la
saturacin de oxihemoglobina desciende per-
sistentemente por debajo del 90% en un nio
previamente sano. Si la saturacin de oxihe-
moglobina persiste por debajo del 90%, un
adecuado suplemento de oxgeno podra usarse
para mantener una saturacin por encima del
90%. El oxgeno podr ser descontinuado si la
saturacin de oxgeno es igual o mayor al 90%
y el nio est comiendo adecuadamente.
Los nios con historia conocida de enferme-
dad cardaca o pulmonar hemodinmicamente
significativa y nios prematuros requieren
monitoreo estrecho del oxgeno.
El mtodo de administracin de oxgeno
(cnula nasal, mascarilla simple/con reservorio
con Venturi o cmara ceflica con Venturi) se
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Bronquiolitis aguda viral en pediatra
determinar segn la tolerancia del paciente y/o
la fraccin inspiratoria de oxgeno requerida
para mantener la saturacin del 90% a nivel
de Bogot y mayor al 95% a nivel del mar.
Monitoreo de la oxigenacin
Aunque la pulsoximetra es ampliamente usa-
da, tiene algunos defectos; bajo circunstancias
normales, la exactitud de la saturacin de
oxgeno puede variar levemente (la mayora
de los oxmetros son exactos ms o menos en
un 2%). Es muy importante recordar que la
pobre localizacin de la seal y artefactos de
movimiento puede llevar a medidas inexactas,
falsas lecturas y alarmas. Esto debe recordarse
antes de la institucionalizacin de la oxigeno-
terapia. La exactitud de las lecturas iniciales
debe ser vericada por reposicin, examen y,
luego s, repetir la medicin. Si la saturacin de
oxgeno permanece por debajo del 90%, debe
administrarse oxgeno. Los nios con esfuerzo
respiratorio deben tambin ser evaluados y este
puede ser considerado como un factor para la
decisin de uso de oxgeno suplementario.
e) Terapia respiratoria
La terapia respiratoria del trax no debe ser
empleada rutinariamente en el manejo de la
bronquiolitis. Segn los resultados del metaan-
lisis realizado por la colaboracin Cochrane en
el 2008, la sioterapia respiratoria con tcnicas
de vibracin y percusin no disminuye la dura-
cin de la estancia hospitalaria y la necesidad de
oxgeno, ni mejora la puntuacin clnica de la
gravedad en los nios con bronquiolitis aguda.
As mismo, tcnicas como la tos supervisada y
la succin no son recomendadas, y la terapia
en aerosol con solucin salina o con vapor
hmedo tampoco.
Las atelectasias lobares o segmentarias son
complicaciones que se pueden presentar en
pacientes con bronquiolitis, principalmente en
los menores de seis meses. Estas deben mane-
jarse adecuadamente cuando haya mejorado el
trabajo respiratorio y cuando exista estabilidad
clnica.
f) Broncodilatadores
f)1. Agonistas beta 2
Los broncodilatadores no deberan ser utilizados
de rutina en el manejo de bronquiolitis. Existen
dos revisiones sistemticas con metaanlisis (RS)
fundamentales sobre los broncodilatadores en
el tratamiento de la bronquiolitis: Kellner, en
la primera, resume ocho experimentos clnicos
aleatorizados (ECA) con un total de 485 nios,
concluyendo que lactantes con bronquiolitis
tratados con broncodilatadores de accin media
tienen mejora transitoria en parmetros de
signicancia clnica no aclarados. Y Flores, en
la segunda, incluye 5 ECA con un total de 251
nios. Ambos estudios demuestran que los
broncodilatadores mejoran discretamente los
puntajes clnicos de nios con bronquiolitis
leve y moderada, pero la importancia clnica
real es mnima y no producen una mejora
signicativa en la saturacin de oxgeno ni
disminuyen el porcentaje o duracin de los
ingresos hospitalarios.
Por otro lado, el puntaje clnico podra verse
afectado por la accin que los broncodilatadores
pueden tener sobre la apariencia clnica del
nio a travs de un efecto estimulante general
no relacionado con sus efectos sobre la funcin
respiratoria.
De otra parte, tampoco podemos olvidar
las evidencias de calidad alta y moderada que
demuestran la existencia de mltiples posibles
efectos adversos derivados del uso de beta
2-agonistas en estos pacientes, incluyendo la
disminucin en la saturacin evidenciada 30-45
minutos posintervencin. Por todo ello, los beta
2-agonistas no deberan ser utilizados de forma
rutinaria en el tratamiento de un primer episodio
de bronquiolitis aguda de lactantes previamente
sanos. Aunque permanecen como una opcin
teraputica, es esencial que ellos se continen
solamente en pacientes en quienes se demuestre
CCAP Volumen 10 Nmero 2 29
Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodrguez Martnez
una mejora clnica despus del tratamiento. Para
esto, recomendamos la utilizacin de evalua cio-
nes objetivas del paciente como son la saturacin
de oxgeno tomada 1 hora posterior a la ltima
intervencin broncodilatadora respectiva y pun-
tajes clnicos realizados con un intervalo de 6
horas por un tiempo no menor a 48 horas.
f)2. Adrenrgicos
La justicacin del uso de adrenrgicos no
selectivos en la bronquiolitis sera un potencial
efecto vasoconstrictor mediado por los recep-
tores alfa del rbol bronquial, que se sumara
al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de
la obstruccin al ujo areo. Hay evidencia de
reportes en estudios revisados que demuestran
que las nebulizaciones con epinefrina tienen
algn efecto potencialmente benco. En
contraste, despus, estudios multicntricos
controlados realizados por Wainwright y
colaboradores concluyeron que la epinefrina
no tuvo impacto en el curso de la enfermedad
ni en la estancia hospitalaria.
Existen anlisis de pacientes en el servicio
de urgencias tratados con nebulizaciones con
epinefrina o con placebo que favorecen a la
epinefrina en trminos de puntaje clnico,
saturacin de oxgeno, frecuencia respiratoria
en 60 minutos y frecuencia cardaca en 90
minutos. Sin embargo, las diferencias fueron
pequeas y no se estableci que fueran clni-
camente significativas en el cambio del curso
de la enfermedad. Un estudio encontr mejora
significativa en la resistencia en la va area (sin
cambio en la necesidad de oxgeno), sugiriendo
que los estudios de estos agentes pueden ser
razonables para algunos lactantes.
Extensos estudios han comparado epinefrina
o albuterol (salbutamol) o epinefrina y placebo.
La epinefrina racmica ha demostrado ligera
mejora clnica efectiva sobre el albuterol. Es
posible que dicha mejora se relacione con el
efecto alfa de este medicamento. Hartling y
colaboradores llevaron a cabo un metaanlisis
de estudios comparando epinefrina y albuterol, y
tambin participaron en la revisin de Cochrane
de epinefrina. El reporte de Cochrane concluy:
No hay evidencia suficiente que soporte el uso
de epinefrina para el tratamiento de los pacientes
con bronquiolitis. Existe alguna evidencia que
sugiere que la epinefrina puede ser ms favorable
que el salbutamol y el placebo entre los pacientes
cuando se usa en el servicio de urgencias.
As, en general, la epinefrina nebulizada debe
ser considerada para aquellos pacientes que
tienen moderada a severa dificultad respiratoria
y requieren hospitalizacin y en quienes los
broncodiltadores agonistas de corta accin fue-
ron inefectivos. Y, de nuevo, el tratamiento debe
ser continuado solamente en aquellos pacientes
en quienes una mejora clnica es observada.
Aunque es posible que sean necesarios estudios
con mayor nmero de pacientes y que se evale
ms claramente su papel a mediano y largo
plazo, debe considerarse la adrenalina como
una opcin en el manejo de la bronquiolitis en
el nio hospitalizado.
f)3. Anticolinrgicos
Los estudios publicados sobre el uso de agentes
anticolinrgicos solos o en combinacin con beta
2-agonistas en el tratamiento de la bronquiolitis
aguda tpica y de lactantes sibilantes recurren-
tes no han demostrado efectos beneciosos.
Los agentes anticolinrgicos, como el bromuro
de ipratropio, no han mostrado que alteren el
curso de la bronquiolitis viral. Sin embargo, una
minora de pacientes puede manifestar respuesta
clnica positiva a los agentes anticolinrgicos.
Los estudios no han evidenciado mejora sig-
nicativa. En este punto, no hay justicacin
para el uso de agentes anticolinrgicos, solos o
en combinacin con agentes betaadrenrgicos
para bronquiolitis viral.
g) Corticoesteroides
Los corticoesteroides no deben ser usados
de rutina en el manejo de bronquiolitis. Los
30 Precop SCP
Bronquiolitis aguda viral en pediatra
estudios observacionales muestran que hasta
el 60% de los nios que asisten a urgencias
con diagnstico de bronquiolitis aguda reciben
tratamiento con corticoesteroides. Sin embargo,
aunque los corticoides fueron administrados a
un cuarto de los pacientes con bronquiolitis
en estudios tempranos, un estudio reciente
que evalu el manejo de la bronquiolitis en el
servicio de urgencias encontr que menos del
4% de los pacientes fueron tratados con corti-
coides sistmicos.
El grupo de trabajo de investigacin en
urgencias peditricas, que est conformado por
20 centros en los Estados Unidos en urgencias,
condujo un estudio multicntrico controlado
con placebo aleatorizado en 600 pacientes
previamente sanos con bronquiolitis de edades
entre 2 y 12 meses de edad, pero no encontraron
diferencias en la tasa de hospitalizacin, duracin
de hospitalizacin, puntaje clnico y eventos
adversos para aquellos tratados con esteroides.
Adicionalmente, este estudio tambin analiz
subgrupos especiales que podran hipottica-
mente beneficiarse de los esteroides, como lo
es el grupo de pacientes con bronquiolitis y
antecedentes personales o familiares de atopa
o asma, que encontr que el tratamiento con
dexametasona no produjo ningun beneficio en
este grupo de nios.
As mismo, estudios aleatorizados contro-
lados y las dos revisiones sistemticas de los
estudios que renen cerca de 1.200 pacientes
no demuestran ningn beneficio real en el uso
de corticosteroides en esta enfermedad. La
base de datos de Cochrane incluye 13 artculos
de bronquiolitis aguda. Los 1.198 pacientes
mostraron una reduccin en la hospitalizacin
de 0,38 das. No obstante, esta reduccin no
es estadsticamente significativa. La revisin
concluye: No se encontraron beneficios ni en
la duracin de la hospitalizacin ni en el puntaje
clnico en nios tratados con glucocorticoides vs.
placebo. No hubo diferencia en estos desenlaces
en los dos grupos; ni en el anlisis general ni
por subgrupos.
Entre los estudios que evaluaron la hospita-
lizacin luego de la primera visita a urgencias,
tampoco se encontr diferencia entre los grupos
de estudio. No se hall diferencia en frecuencia
respiratoria, oximetra, tasa de hospitalizacin,
reingreso o nuevas visitas. Los anlisis de
subgrupo fueron difciles por la poca cantidad
de pacientes incluidos en estos estudios. Hacen
falta datos sobre los efectos secundarios de los
corticosteroides en estos pacientes. La evidencia
hasta el momento muestra que no hay benefi-
cios en el uso de corticoides en este grupo de
pacientes.
Los dos estudios que evalan el uso de cor-
ticoides inhalados en bronquiolitis no muestran
beneficio en la evolucin de la enfermedad aguda.
Como an no est demostrada la seguridad de
altas dosis de corticoides inhalados, se debe
evitar su uso a menos de que est evidenciado
el beneficio de forma clara.
Combinacin de epinefrina y dexametasona
Se han realizado estudios para evaluar la efec-
tividad de esta combinacin desde el 2004;
inicialmente, se encontr mejora signicativa
en el puntaje clnico al quinto da de uso de
la combinacin de epinefrina y dexametasona
intramuscular. El grupo de trabajo de investi-
gacin en emergencia peditrica en epinefrina
en Canad efectu un estudio que incluy 800
nios de 6 a 12 meses, con bronquiolitis de todos
los tipos de severidad que fueron atendidos en 8
servicios de urgencias de hospitales en Canad,
en el que se evalu el uso de dexametasona oral
1 mg/kg en urgencias, seguido de 5 das ms
de dosis de 0,6 mg/kg/da y ms epinefrina
nebulizada, con lo que se demostr reduccin
de la tasa de hospitalizacin en un 9% al usar
la combinacin, en comparacin con no usar-
la, pero la diferencia no fue estadsticamente
signicativa. Sin embargo, posteriormente, un
estudio de anlisis de costo-efectividad del uso
de la combinacin mostr que s se reduca el
costo de manejo de la enfermedad en 200 dlares
por paciente. Pero, como lo recomiendan los
CCAP Volumen 10 Nmero 2 31
Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodrguez Martnez
autores, los hallazgos de estos estudios deben
ser conrmados con otros anlisis de mayor
poder y en otras poblaciones.
h) Ribavirina
La ribavirina no debe ser usada de manera ruti-
naria en nios con bronquiolitis. Las indicaciones
para el empleo de terapia antiviral especca en
pacientes con bronquiolitis son controvertidas.
La terapia antiviral especca para bronquioli-
tis para VRS todava es controversial por los
benecios aislados si es que existe alguno en
los pacientes. Los potenciales riesgos para la
salud de los cuidadores y el alto costo llevan
a que la mayora de los pacientes preeran no
usarlo. No obstante, la ribavirina puede ser
considerada en situaciones seleccionadas que
incluyan bronquiolitis severa por VRS o aque-
llos pacientes con riesgo de enfermedad severa
(inmunocomprometidos o con cardiopatas
hemodinmicamente signicativas).
No existen evidencias de que la utilizacin de
ribavirina pueda mejorar clnicamente o reducir
la mortalidad de los pacientes con bronquiolitis
aguda. El cuerpo de evidencia existente nos
permite establecer una recomendacin gene-
ral para no emplear ribavirina en todos los
pacientes y usarlo nicamente en pacientes con
bronquiolitis de alto riesgo (cardioneumopata,
inmunodeficiencia) y/o con bronquiolitis severa
por virus sincitial respiratorio que requiere
ventilacin asistida.
i) Antibiticos
Los antibiticos en bronquiolitis deben ser
utilizados solo en nios con coinfeccin bacte-
riana. La infeccin bacteriana debe ser tratada
como en el paciente que no tiene bronquiolitis.
Varios estudios retrospectivos identicaron bajas
tasas de sobreinfeccin bacteriana (0-3,7%)
en pacientes con bronquiolitis o infeccin por
VRS. Cuando la sobreinfeccin estaba presente,
se encontr como ms comn la infeccin de
vas urinarias. En un estudio de 2.396 nios
con bronquiolitis, el 69% de los pacientes con
sobreinfeccin bacteriana tenan infeccin de
vas urinarias. Tres estudios prospectivos de
sobreinfeccin bacteriana en pacientes con
infeccin por VRS tambin mostraron bajas tasas
(1-12%). Dos estudios valoraron la frecuencia
de otitis media aguda en pacientes con bron-
quiolitis. Andrade y colaboradores identicaron
prospectivamente otitis media aguda en el 62%
de 42 pacientes con bronquiolitis.
La otitis media aguda estaba presente
en el 50% al ingreso del estudio y el 12% la
desarroll en los siguientes 10 das. Se aisl
el patgeno del 94% de los aspirados de odos
medio, siendo el neumococo, el Haemophilus
influenzae y la Moraxella catarrhalis los ms
frecuentes. Otro reporte hizo seguimiento a
150 nios hospitalizados con bronquiolitis para
ver si desarrollaban otitis media. De ellos, 79
nios (53%) la desarrollaron,
2
/
3
en los primeros
dos das de hospitalizacin. Se realiz timpa-
nocentesis en 64 de los nios con otitis media
aguda y 33 mostraron patgeno; Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis fueron los
que se encontraron ms frecuentemente. La
presencia de otitis media aguda no cambi el
curso clnico con respecto a la bronquiolitis.
En caso de ser encontrada, la otitis media debe
ser manejada de acuerdo con las guas de la
Academia Americana de Pediatra.
j) Heliox
El heliox es una mezcla gaseosa de helio y
oxgeno de menor densidad que el aire, esto
hace que se obtenga un mayor ujo de aire
para determinada presin, lo cual signica que
disminuye la resistencia al paso del aire y, por
lo tanto, disminuye el trabajo respiratorio. Se ha
empleado con xito en el tratamiento sintomtico
de mltiples enfermedades respiratorias de tipo
obstructivo, entre ellas la bronquiolitis aguda.
Se han realizado unos pocos estudios en
los que la administracin de heliox a lactantes
previamente sanos con bronquiolitis aguda
32 Precop SCP
Bronquiolitis aguda viral en pediatra
ha sido capaz de mejorar significativamente
el estado respiratorio de los pacientes sobre la
base de su puntaje clnico y la reduccin de la
taquipnea y taquicardia asociadas, comparado
con los pacientes que recibieron nicamente tra-
tamiento convencional. Este cambio se observa
desde la primera hora de inicio del tratamiento
y se mantiene durante todo el tiempo mientras
se administre este. Se requiere de ms estudios
que demuestren los efectos positivos que se han
dado hasta ahora con los ya publicados.
En un ECA en lactantes de menos de tres
meses, admitidos a UCIP por bronquiolitis por
VRS, se evidenci rpida mejora en el puntaje
clnico en el grupo de pacientes tratados con
heliox, comparativamente con el grupo tratado
con mezcla de aire/oxgeno. Sin embargo, otro
estudio efectuado en Canad por el grupo de cui-
dado crtico, con metodologa parecida, encontr
que ambos grupos presentaron similares tasas
de intubacin endotraqueal, aproximadamente
el 20% para ambos.
k) Solucin salina hipertnica
Tericamente, la nebulizacin con solucin
salina hipertnica (3%) puede disminuir el
edema de la submucosa y facilitar la expulsin
de tapones de moco. Se ha postulado tambin
que rompe los enlaces inicos dentro del gel de
moco, reduciendo la elasticidad y viscosidad
del moco; induce un ujo osmtico de agua
dentro de la capa de moco, rehidratando las
secreciones y mejorando su expulsin, y estimula
el movimiento mucociliar por la liberacin de
prostaglandina E2.
Se han llevado a cabo pocos estudios que
han evidenciado una mejora en el puntaje
clnico de los pacientes nebulizados con solu-
cin salina hipertnica, en comparacin con
los nebulizados con solucin salina normal
(0,9%), algunos con solucin salina sola y otros
acompaada de broncodilatador y, en ambos
casos, se ha demostrado mayor cambio con la
solucin salina hipertnica que con la solucin
salina normal. En un reciente estudio de 96
pacientes con bronquiolitis, se aleatorizaron para
recibir SSN al 3% y SSN, obtenindose un 26%
de reduccin en la hospitalizacin en el grupo
tratado con SSN al 3%, comparado con grupo
control, y el tratamiento fue bien tolerado, sin
eventos adversos.
En una revisin sistemtica realizada por la
colaboracin Cochrane en el 2009, por Zhang
y colaboradores, que incluy 254 pacientes, se
mostr, adems, que la solucin salina hipert-
nica al 3% nebulizada disminuy la duracin de
la hospitalizacin y mejor el puntaje clnico en
los primeros tres das de tratamiento, siendo este
efecto ms usual entre los pacientes manejados
en el servicio de urgencias que en los manejados
en hospitalizacin. Sin embargo, con la evidencia
actual no se ha estandarizado el intervalo de dosis
por utilizar la solucin salina hipertnica al 3%,
por lo tanto, no se puede recomendar su uso de
rutina en los pacientes con bronquiolitis.
Prevencin
Medidas para evitar la transmisin en
la comunidad
Con el n de evitar la transmisin de los virus
asociados con bronquiolitis en la comunidad, se
deben hacer las siguientes recomendaciones:
Informar a los padres y/o cuidadores acerca de la
utilidad del lavado de manos para evitar el con-
tagio de los virus que producen bronquiolitis y
otras enfermedades respiratorias, as como resal-
tar la importancia de su realizacin frecuente.
Limitar al mximo el nmero de visitas, en es-
pecial a nios pequeos y a prematuros.
Evitar al mximo el contacto con personas con
sntomas respiratorios, as como los ambientes
con alto riesgo de contagio.
Evitar la exposicin al humo de cigarrillo. Es
esencial que los padres y/o cuidadores conozcan
que las partculas del cigarrillo pueden afectar
a los nios, aun sin fumar cerca o en el entorno
de estos.
CCAP Volumen 10 Nmero 2 33
Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodrguez Martnez
Los padres y/o cuidadores deben ser informados
de estas medidas preventivas antes del alta, en
el momento del nacimiento, y en las consultas
de control durante el primer ao de vida.
Es fundamental educar a los padres y/o cuidadores
sobre los signos y sntomas de la bronquiolitis.
Medidas para evitar la transmisin
nosocomial
De igual manera, con el n de evitar la trans-
misin nosocomial de los principales virus
asociados con bronquiolitis, es vital saber
que, por ejemplo, el VRS presenta alta inefec-
tividad, penetra en el organismo va mucosas
ocular, nasal o bucal, se transmite por secre-
ciones mediante las manos o fmites, donde
puede sobrevivir entre 6 y 12 horas, las gotas
de secreciones pueden esparcirse hasta 2
metros, y se destruye con agua y jabn o geles
alcohlicos.
Las siguientes son las recomendaciones para
evitar su transmisin nosocomial:
Informar y educar al personal de la salud y a los
acompaantes de los pacientes acerca de las vas
de transmisin y las medidas de control.
El lavado de manos es la medida ms impor-
tante para evitar la transmisin nosocomial del
VRS. Las manos se deben descontaminar antes
y despus del contacto directo con los pacientes
y despus del contacto con objetos inanimados
del entorno del paciente y posterior a retirarse
los guantes. Una alternativa es la descontami-
nacin de las manos mediante el uso de geles
alcohlicos, en especial en los casos en que las
manos no estn visiblemente sucias.
Utilizar medidas de contacto (principalmente
batas y guantes desechables).
Desinfectar las supercies de contacto y el ma-
terial mdico del entorno de los pacientes con
diagnstico de bronquiolitis.
Aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda, o,
en su defecto, establecer cohortes hospitalarias
en funcin de su etiologa.
Restringir las visitas de personas con sntomas
de infeccin respiratoria.
Monitorizar el cumplimiento de las medidas de
control.
Las medidas de desinfeccin de manos y aisla-
miento de contactos, el cierre de las unidades
(cierre a nuevos ingresos y limitacin de la en-
trada), establecer cohortes hospitalarias y el pa-
livizumab parecen ser de utilidad para controlar
brotes de infeccin por VRS en las unidades de
cuidados intensivos neonatales.
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