BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO Dr. Emilio M.

Capmourteres: Mdico anestesilogo universitario y experto en medicina del dolor y cuidados paliativos. Director del Departamento Asistencial de la Fundacin Dolor de la AAARBA. Dra. Diana M. Finkel: Mdica anestesiloga universitaria y experta en medicina del dolor y cuidados paliativos. Unidad DocenteAsistencial de la Fundacin Dolor. Htal. Gral. de Agudos Dr. J.M. Ramos Meja; GCBA. Direccin Postal: Fundacin Dolor, Fragata Presidente Sarmiento 541 (1405) Buenos Aires

Introduccin Historia El sistema nervioso simptico fue descrito por primera vez por Galeno en 1528 como un tronco nervioso de recorrido longitudinal, rama del vago, en contacto con las cabezas costales, comunicado con la mdula espinal, portador de tres ensanchamientos con un ganglio de entrada en el abdomen, introducindose as el concepto de simpata o consenso entre las estructuras anatmicas relacionadas. Recin en 1545 se establece la independencia entre el sistema simptico y el nervio vago. Denominado sistema nervioso autnomo por Langley y Dickinson en 1889, se comienza a diferenciar las consecuencias funcionales de las eferencias traco-lumbares y crneo-sacras del simptico y del parasimptico, como subsistemas antagnicos1. A principios del siglo XX comienzan las investigaciones acerca del rol de las estructuras simpticas en la transmisin del dolor visceral. Jonnesco, por ejemplo, fue el primero en demostrar en un paciente el alivio de su angina de pecho al resecarle el ganglio estrellado2. El bloqueo selectivo de la cadena simptica a diversos niveles para el alivio de cuadros dolorosos fue descripto por autores como Sellheim, Lwne, Kappis y Finsterer, entre los aos 1905 y 19103. Reportes ms minuciosos de las tcnicas y las indicaciones fueron publicados por Brumm, Mand y Swerdlow4. En cuanto al procedimiento del bloqueo crvico-torcico en particular, fue descripto por Leriche en EE.UU. y por Fontaine en Europa, en los aos 30, para el alivio del dolor causlgico y de la distrofia simptica refleja del miembro superior5. El bloqueo del ganglio estrellado (BGE) tuvo su gran auge a partir de la Segunda Guerra Mundial en el tratamiento del dolor originado en graves lesiones traumticas secuelares de las extremidades superiores, siendo perfeccionadas las tcnicas, el diseo del material de puncin adecuado, junto al descubrimiento de nuevos anestsicos locales1. En la actualidad, el BGE en cuadros de dolor simpticamente mantenido (DSM) del miembro superior es una prctica convencional en la clnica del dolor, si bien genera controversia la falta de medicina basada en la evidencia que corrobore su eficacia real. Anatoma Los cuerpos neuronales de los nervios preganglionares simpticos se originan en el cuerno nterolateral de la mdula espinal. Las fibras destinadas a la inervacin de la cabeza y del cuello se originan en los 1 y 2 segmentos torcicos espinales, en tanto que los nervios preganglionares de la extremidad superior se originan en los segmentos T2-T8 y, ocasionalmente, en el T9. Los axones preganglionares de cabeza y cuello salen con las races ventrales de T1 y T2, discurren como el ramo comunicante blanco antes de unirse a la cadena simptica y pasar cranealmente para hacer sinapsis en alguno de los ganglios cervicales superior, medio e inferior (estrellado). Los nervios postganglionares pueden tomar dos caminos: seguir a las arterias cartidas hacia la cabeza o integrarse en el ramo comunicante gris antes de unirse al plexo cervical o a los nervios cervicales superiores para la inervacin de las estructuras somticas del cuello. Los nervios simpticos del miembro superior salen por las vas anteriores medulares de T2 a T8, recorriendo un trayecto como ramo comunicante blanco hasta alcanzar la cadena simptica y hacer sinapsis en el 2 ganglio torcico, en el 1 ganglio torcico, en el ganglio cervical inferior y, ocasionalmente, en el ganglio cervical medio. La mayora de los nervios postganglionares dejan la cadena simptica en forma de ramo comunicante gris, a los efectos de unirse con las divisiones anteriores de C5 a T1, conformando as el plexo braquial. Una minora de nervios postganglionares pasan de la cadena simptica a constituir el plexo perivascular subclavio para inervar las arterias subclavia, axilar y la parte superior de la arteria braquial. En ocasiones, existen otras contribuciones para la inervacin de las extremidades superiores, provenientes de los ramos comunicantes grises T2 y T3, fibras que se unen al plexo braquial sin pasar a travs del ganglio estrellado. Estas vas anmalas, llamadas nervios de Kuntz, suelen ser responsables de un alivio inadecuado del dolor, a pesar de haber bloqueado efectivamente el ganglio. Su abordaje es factible slo por la va posterior1. Ganglio Estrellado

El ganglio cervical inferior se une generalmente al primer ganglio torcico, conformando una estructura fusiforme cervicotorcica de 1 a 3 cm de longitud, 1 cm de ancho y 0,5 cm de espesor. Se halla ubicado en una concavidad limitada por la cpula pleural por debajo, la masa muscular de los escalenos, por fuera, la porcin de la columna vertebral cubierta por el msculo longitudinal del cuello, por dentro, el cuello de la primera costilla, las apfisis trasversas de las vrtebras cervicales 6 (tubrculo de Chassaignac) y 7 y sus interespacios, por detrs, y las arterias subclavia, el nacimiento de la arteria vertebral y, en ocasiones, parte de la arteria cartida, por delante. El ganglio se ubica a unos 5 mm en sentido anterolateral respecto de las estructuras seas, separada por tejido graso y por el msculo longitudinal del cuello (ver Figura 1)1,3-7.

Tcnicas del bloqueo del ganglio estrellado Preparacin Del Paciente La preparacin racional para todo procedimiento intervensionista de dolor supone, en principio, la adecuada seleccin del paciente. Deberan haberse agotado los recursos farmacolgicos disponibles o, en su defecto, habra que coadyuvar esta tcnica con el abordaje farmacolgico de inicio, en aquellos casos que impresionan de difcil resolucin desde su presentacin; ejemplos de estos casos son las causalgias y el sndrome doloroso de miembro fantasma de aos de evolucin, los cuales, en su mayora, ya han transitado diversas opciones teraputicas con otros especialistas. La tcnica analgsica debe ser claramente descripta al paciente con trminos sencillos y sin generar falsas expectativas, explicando los efectos colaterales inherentes a ella, las posibles complicaciones, las probabilidades de resultados y la posibilidad de requerir ms de un bloqueo. Se aconseja contar con el consentimiento informado firmado por el paciente y un testigo. Una vez acordado el bloqueo, el paciente debe presentarse en ayunas. El procedimiento se lleva a cabo en un quirfano, instaurndose el monitoreo segn normas de vigilancia transoperatoria, colocando una lnea venosa para la hidratacin y potencial administracin de drogas, y estableciendo la oxigenacin suplementaria mediante una cnula nasal. Debe disponerse de un equipo de reanimacin. Si bien la tcnica es relativamente sencilla y consume un tiempo breve, en pacientes ansiosos, o en el caso que se prevengan dificultades anatmicas para un rpido acceso, es aconsejable administrar hipnosedantes intravenosos3,6. Tcnica Por Va Anterior O Paratraqueal A Nivel De C6 Estando el paciente en decbito dorsal, con el cuello hiperextendido, el trax ligeramente elevado en la mesa de operaciones por medio de una almohadilla y la cabeza recta, se le solicita que abra parcialmente la boca para facilitar la relajacin de la musculatura cervical anterior. Se recomienda marcar los reparos anatmicos de los cartlagos tiroides y cricoides; con el dedo ndice se palpa el borde inferior del ltimo, presionando, lateralmente y en profundidad, en direccin a la columna vertebral, hasta hallar el tubrculo de Chassaignac. Este punto se halla, en la mayora de los sujetos, tres centmetros por encima de la articulacin esternoclavicular. El

latido de la arteria cartida debe palparse lateralmente al dedo, siendo prudente retraerla en ese sentido, para alejarla del sitio de puncin. Se prepara antispticamente la zona, se colocan campos estriles y se realiza un habn de anestsico local en el punto de ingreso, introduciendo una aguja fina G 22 de 5 cm de longitud en forma perpendicular a la superficie de la mesa, hasta contactar el tubrculo de Chassaignac. Se retira la aguja unos 2-3 mm y se inyecta, previa prueba aspirativa, 8-10 ml de bupivacana al 0,25 o al 0,5%. Se recomienda prudentemente inyectar una dosis de prueba de 1 ml, con pruebas aspirativas cada 3-4 ml administrados. Inmediatamente se retira la aguja y se procede a elevar el trax unos 70-80, para que la solucin anestsica discurra sobre las estructuras simpticas y logre una mayor difusin en dicha cadena en sentido caudal. El tiempo de latencia del bloqueo es generalmente de 5 a 7 minutos1,4,6, 9-11 (ver Figuras 2, 3 y 4).

Tcnica Por Va Anterior A Nivel De C7 En la misma posicin que el abordaje precedente, esta tcnica consiste en ubicar primero el tubrculo de Chassaignac inyectando el anestsico un centmetro por debajo de dicho reparo, a nivel de C7, ya que su tubrculo es difcilmente palpable. Las ventajas de este abordaje radican en el menor requerimiento de volumen de solucin anestsica suelen ser efectivos 6-7 ml y en la menor incidencia de bloqueo del nervio larngeo recurrente. Sin embargo, el riesgo de puncin pleural es mayor1-4,9,12. Tcnica Por Va Posterior Va de rara utilizacin, queda reservada para aquellos pacientes que, habiendo desarrollado un bloqueo del ganglio estrellado con la va anterior evidenciado por el sndrome de Claude-Bernard-Horner no manifestaron otros signos de desnervacin simptica del miembro superior ni alivio del dolor. Tambin se la recomienda en los contados casos de elegir una tcnica neuroltica, ya que minimiza la dispersin del lquido, la afectacin del nervio larngeo recurrente, del nervio frnico o del plexo braquial y suele evitar un sndrome de Claude-Bernard-Horner definitivo. Pero se trata de una tcnica ms compleja y pasible de ocurrencia de neumotrax. Este abordaje requiere indefectiblemente la gua por tomografa computada o fluoroscopa para precisar la administracin de la solucin. Con el paciente en decbito ventral o lateral y con el lado a bloquear hacia arriba, se inserta la aguja G 22 de 8-10 cm de longitud a 3-4 cm de la lnea media, a nivel de T1 o T2. De este modo, pasa desde la lmina paralela al plano sagital, hasta atravesar el ligamento costotransverso anterior, por medio de la tcnica de prdida de la resistencia. Una vez confirmada la correcta posicin de la aguja con 2-3 ml de un medio de contraste radiogrfico, se administran alrededor de 2-3 ml de solucin anestsica o neuroltica1,4,12. Tcnica Interpleural La administracin de anestsicos locales en el espacio interpleural puede producir el sndrome de Claude-Bernard-Horner. En teora, dicho fenmeno se explicara por la difusin ceflica del frmaco por la cadena torcica paravertebral hacia el ganglio estrellado. La ventaja de este abordaje consiste en la facilidad de instalar un catter interpleural en caso de ser indicado un bloqueo continuo, ya por dosis repetidas, ya por infusin. Su tcnica es la propia del bloqueo interpleural. Aun cuando no produzca en todos los casos una desnervacin simptica completa, este abordaje ha evidenciado producir analgesia sostenida en la mayora de los pacientes6,13. Tcnicas Neurolticas Como ya se mencion, esta tcnica queda reservada a casos muy seleccionados, estando en la actualidad prcticamente en desuso. En tanto la mayora de los autores recomiendan abordar por la va posterior, Racz report su experiencia por la va anterior C7 administrando fenol al 3% en una mezcla de 2,5 ml de fenol al 6%, 2,5 ml de bupivacana 0,5% y 80 mg de metilprednisolona. Los nicos efectos colaterales reportados fueron dolor torcico transitorio en un paciente, disfagia en otro y sndrome de Horner de

duracin prolongada 6 a 8 meses en un tercero8. Otros trabajos proponen la administracin de 1-2 ml de fenol acuoso al 6% o fenol en iohexol al 10%9. Tcnica De Termolesin Por Radiofrecuencia Variedad de tcnica desnervatoria fsica en vez de qumica, la termolesin por radiofrecuencia del ganglio estrellado sera menos deletrea que la neurolisis qumica, ya que circunscribe la lesin a la porcin inferior del ganglio, minimizando la extensin de fibras afectadas y la consecuente aparicin de efectos colaterales irreversibles. Se aplica una temperatura de 70C en ciclos de 60 segundos. Se realiza mediante la visualizacin fluoroscpica6,7,14. Tcnicas De Bloqueo Continuo Es una tcnica elegida para aquellos casos donde se impone una infusin o la administracin de dosis fraccionadas por un tiempo prolongado, a los efectos de evitar reiterar las punciones. Se recomienda una permanencia del catter no mayor a siete das. En la administracin por bolos intermitentes, se emplea, la mayora de las veces, bupivacana al 0,25%, 10 ml cada 4 horas15. Sus vas de abordaje son la paratraqueal anterior y la interpleural. Existe cierta controversia sobre si el acceso anterior a nivel de C6 sera menos seguro que el de nivel C716. La posibilidad de migracin del catter con los movimientos de la cabeza del paciente es posible, especialmente en el abordaje anterior. Se evidencia la necesidad de contar con el desarrollo de una tecnologa en catteres especializada7, ya que hasta ahora se emplean catteres peridurales de diversos tipos o catteres para acceso vascular calibre G16 de 13-14 cm de longitud17. Dentro de esta misma estrategia teraputica, Hoepp y cols. han publicado su experiencia con la colocacin de bombas reservorio de infusin implantables18. Administracin De Drogas Analgsicas Pueden vehiculizarse drogas opioides conjuntamente con el anestsico local o con solucin fisiolgica. Wassef public un caso de distrofia simptica refleja y dolor de miembro fantasma que tuvo excelente respuesta gracias a la administracin de fentanilo a una dosis de 50-100 mg en 10 ml de solucin salina y bupivacana 0,125%, en forma alternada. La eficacia de esta estrategia analgsica se basa en la hiptesis de un mecanismo encefalinrgico de bloqueo del ganglio estrellado por el opioide, mediado por la presencia de receptores opioides en el sistema simptico19. Otros autores, sin embargo, aducen un mecanismo analgsico inespecfico por absorcin sistmica de la droga. En concordancia con esta postura, el bloqueo con opioides en solucin fisiolgica produce alivio del dolor sin ocurrencia del sndrome de Horner20. De cualquier modo, la coadyuvancia del bloqueo con opioides demuestra ser eficaz, sin sumar mayores efectos colaterales o complicaciones a la tcnica en s, como tampoco difieren sus efectos secundarios de aquellos que acompaan a los opioides por otras vas de administracin19.

Signos del bloqueo del ganglio estrellado En Principio, El BGE Puede Obedecer A Diversos Propsito: Diagnstico: es la comprobacin, mediante el bloqueo, de la existencia de un mecanismo simptico de perpetuacin del dolor. Segn la respuesta al bloqueo, califica a un dolor como mantenido por el sistema simptico (SMP en la literatura) o como independiente del simptico (SIP)21. Se ha comparado el test de la fentolamina y la administracin de ot ros frmacos simpaticolticos con el bloqueo del ganglio estrellado, demostrando que este ltimo es ms especfico, por razones anatmicas y fisiopatolgicas22. Pronstico: en sentido estricto, es el bloqueo con anestsicos locales que se realiza antes de llevar a cabo un bloqueo neuroltico o un procedimiento neuroquirrgico, obviamente irreversibles23. Teraputico: es la realizacin de uno o ms bloqueos seriados cuando se ha comprobado el potencial beneficio de la tcnica. Segn Todd, en virtud de su objetivo, requiere un menor nivel de preparacin o precisin que el diagnstico y el pronstico, generalmente de carcter nicos24. En cuanto a los signos diagnsticos del bloqueo adecuado, a los efectos de verificar el cumplimiento del objetivo propuesto, son los siguientes: Produccin del sndrome de Claude-Bernard-Horner: la ocurrencia de miosis, enoftalmos y ptosis palpebral, acompaadas frecuentemente por anhidrosis de cara y cuello, inyeccin conjuntival y escleral, lagrimeo y obstruccin nasal3, es signo inequvoco de bloqueo simptico cervicotorcico (ver Figura 5). Sin embargo, no da certezas acerca de la eficacia analgsica del procedimiento,

fundamentalmente, porque no asegura la interrupcin de toda la cadena simptica incluida la posibilidad de la existencia de los nervios anmalos de Kuntz, slo accesibles al bloqueo por un abordaje posterior 1,3,6,25. Elevacin de la temperatura de la piel del miembro superior: es un signo bastante poco sensible y especfico. Puede ser influenciado por mltiples variables como la temperatura ambiente y la temperatura previa al bloqueo de la piel1. En todo caso, la asociacin del aumento de la temperatura con la vasoditacin objetivable y la anhidrosis del miembro superior confirman un bloqueo completo26. Stevens y cols. disearon un ensayo clnico con treinta pacientes empleando un monitor de temperatura colocado en la cara palmar del dedo ndice del lado bloqueado. Llegaron a la conclusin de que, si bien una temperatura diferencial igual o mayor a 2 C es un buen predictor de bloqueo simptico, no garantiza una simpatectoma completa y analgsica27. Ingurgitacin de las venas del dorso de la mano: suele acompaar al sndrome de Claude-Bernard-Horner y dar ms certidumbre acerca de un bloqueo simptico ms completo1. Test del cobalto azul: prueba colorimtrica; un papel de filtro de cobalto azul es colocado en la superficie de la piel. El cambio de color del papel a rosado indica la presencia de sudor6,27. Termografa y teletermografa: inmersos ambos miembros bloqueado y sin bloquear en agua helada, el recalentamiento del miembro sano o bloqueado efectivamente lleva unos 20 a 25 minutos; en cambio, un miembro enfermo y no bloqueado puede retardar la recuperacin de su temperatura inicial ms de 45 minutos6,27. Reflejos galvnicos: son un conjunto de tests con diversa sensibilidad y especificidad que coadyuvan a una mayor certeza de bloqueo simptico. La respuesta galvnica de la piel puede llevarse a cabo fcilmente empleando un electrocardigrafo a modo de galvanmetro, colocando dos derivaciones opuestas (dorsos o palmas de las manos) y el resto de las derivaciones al azar. Para lograr una descarga simptica se utilizan las siguientes estrategias: una inspiracin profunda, un ruido inesperado o un estmulo doloroso. El bloqueo genera la falta de una respuesta bifsica tpica. Existen falsos positivos de bloqueo en pacientes aosos y diabticos portadores de una neuropata perifrica5,6,27,28. Pletismografa y flujometra Doppler: su objetivo es medir la funcin simptica a travs de los cambios en el flujo sanguneo de la piel, antes y despus del bloqueo6, 27,28.

Figura 5: Sindrome de Horner postbloqueo. Observese el enoftalmos, la ptosis palpebral, la miosis y la inyeccin conjuntiva del lado izquierdo Indicaciones del bloqueo del ganglio estrellado1,3, 6,9, 29 Sndromes Dolorosos Distrofia simptica refleja o sndrome doloroso regional complejo tipo I Causalgia o sndrome doloroso regional complejo tipo II Herpes Zster agudo facial, cervical o torcico alto Neuralgia postherptica facial, cervical o torcica alta Dolor de miembro fantasma Enfermedad de Paget Neoplasias de cabeza, cuello y miembro superior Neuritis actnica

 Dolor secundario a lesiones del SNC Angina de pecho intratable Insuficiencia Vascular Enfermedad de Raynaud Lesiones por congelacin Vasoespasmo idioptico Enfermedad vascular oclusiva Enfermedad vascular emblica Inyeccin intraarterial accidental de frmacos Esclerodermia Otros Hiperhidrosis Enfermedad de Menire Linfedema postoperatorio Sndrome hombro-mano Apopleja Ceguera sbita Cefaleas vasculares

Contraindicaciones del bloqueo del ganglio estrellado3,4,24 Absolutas Tratamiento anticoagulante concomitante Infeccin local en el sitio de puncin Neumotrax contralateral Hemotrax Infarto agudo de miocardio reciente Insuficiencia respiratoria o ventilatoria Hipotensin Relativas Glaucoma Bloqueo cardaco auriculoventricular Derrame pleural Infeccin pulmonar Adherencias pleurales Enfisema pulmonar Fibrosis pulmonar

Efectos colaterales del bloqueo del ganglio estrellado Sndrome de Claude-Bernard-Horner: su principal signo clnico diagnstico es per se el principal efecto colateral, inherente al bloqueo simptico efectivo1,3-6. Hay consenso generalizado de que ste es verdaderamente el nico efecto colateral del bloqueo, ya que otros fenmenos, aun cuando leves y transitorios, son considerados complicaciones del procedimiento1. Bloqueo del nervio larngeo recurrente homolateral: el paciente debe ser avisado de la posibilidad de este efecto colateral, por extensin del bloqueo a las fibras del nervio. Ms all de una leve ronquera y disfona, de carcter transitorio, no suele generar gran disconfort1,9. Bloqueo del nervio frnico homolateral: de rarsima ocurrencia, la parlisis temporal del hemidiafragma suele ser bien tolerada, salvo en aquellos pacientes con reserva ventilatoria disminuida1,3-7,9. Sawyer y cols. estudiaron el efecto del bloqueo frnico

homolateral en 11 pacientes con DSM sometidos al bloqueo del ganglio estrellado, mediante la medicin de la capacidad vital forzada pre y postbloqueo. No hallaron diferencias estadsticamente significativas entre dichos valores30. - Bloqueo parcial del plexo braquial: producto de la extensin del bloqueo simptico a travs de la fascia prevertebral; es transitorio y no incrementa la morbilidad del paciente1. Inmunomodulacin: existen evidencias actuales sobre la interaccin existente entre el sistema nervioso y el sistema inmune. En especial, se ha demostrado recientemente la atenuacin en la activacin de linfocitos T a consecuencia del bloqueo del ganglio estrellado31. Sin embargo, se cree que este efecto colateral podra ser beneficioso en ciertos casos de dermatitis atpica refractaria, donde se evidenci una significativa reduccin de los niveles de inmunoglobulina E srica y del conteo de leucocitos eosinfilos circulantes, posterior al bloqueo32. Complicaciones del bloqueo del ganglio estrellado1,3-11,24,26 Bloqueo del nervio larngeo recurrente bilateral por anestsicos locales o por bloqueo neuroltico permanente: la mayor extensin y compromiso de los reflejos larngeos en el primer caso, sumado a la irreversibilidad del segundo, hacen de estos fenmenos complicaciones de menor a mayor severidad. Bloqueo del nervio frnico bilateral por anestsicos locales o por bloqueo neuroltico permanente: de modo similar al punto anterior, esta complicacin puede derivar en un grave compromiso ventilatorio. Bloqueo neuroltico del plexo braquial: con el mismo mecanismo de extensin, el bloqueo neuroltico conlleva dficit motor y sensitivo permanente y la posibilidad de desarrollo de dolor por desaferentacin asociada. Inyeccin intramedular: es una de las ms graves y poco frecuentes complicaciones de la tcnica. Inyeccin intravascular: generalmente producto de la escasa observacin de la aspiracin sistemtica preinyeccin, esta complicacin suele evidenciarse por convulsiones, inestabilidad hemodinmica y prdida del conocimiento, segn el volumen inyectado intravascularmente y el vaso al que tuvo acceso el frmaco (arteria cartida, arteria vertebral, vena yugular interna, etc.). Inyeccin intratecal o epidural: pueden asociarse con compromiso respiratorio, siendo necesario el apoyo ventilatorio y la sedacin del paciente. La inyeccin subaracnoidea es excepcional emplendose la va de acceso anterior. Tambin se han publicado reportes de casos de bloqueo subdural, rara complicacin caracterizada por la aparicin tarda desde los 20 hasta los 45 minutos de instaurado el bloqueo simptico de un dficit sensitivo-motor de extensin variable, diverso grado de inestabilidad hemodinmica y convulsiones33,34. Difusin central a travs de la vaina del nervio espinal: esta rarsima complicacin fue reportada por Soriano y cols. durante el bloqueo del ganglio estrellado35. Embolias areas cerebrales: si bien hay pocos casos registrados, es una complicacin posible; deben extremarse los cuidados en evitar la inyeccin de aire al tiempo del bloqueo1. Neumotrax: complicacin de baja ocurrencia; es ms frecuente cuando se emplean los accesos anterior C 7 y posterior. Tambin se ha descrito en los bloqueos continuos interpleurales o anteriores y en los sujetos longilneos. Hematoma por puncin vascular: es una complicacin frecuente pero de pronta resolucin, sin requerir un tratamiento especial. Un reporte, sin embargo, relata un caso de severa obstruccin de la va area por un gran hematoma de aparicin tarda (dos horas despus del procedimiento), a punto de partida de la puncin inadvertida de la arteria vertebral, situacin que requiri la realizacin de una traqueostoma36. Perforacin del esfago con mediastinitis: complicacin de gravedad que supone un error en la tcnica3. Puncin de la mscara larngea: aunque anecdtica, esta complicacin fue comunicada en Canad, a propsito de un caso de una paciente sometida a anestesia general para la curacin y toillete de una herida de la mano y al bloqueo del ganglio estrellado, como estrategia preventiva del DSM37. Convulsiones: de variada etiologa, como ya se coment en puntos anteriores, deben ser tenidas en cuenta; es necesario contar con drogas anticonvulsivantes en el quirfano. Recientemente se public una revisin de los mecanismos posibles de esta intercurrencia durante el bloqueo del ganglio estrellado38. Inestabilidad hemodinmica: el bloqueo del ganglio estrellado puede producir los siguientes efectos cardiovasculares (particularmente cuando se bloquea el ganglio derecho afectando la hemodinamia regional o general): Vasodilatacin arterial y cada del gasto cardaco: este efecto, beneficioso y buscado en el tratamiento de la insuficiencia vascular y el angor pectoris, puede ser deletreo, especialmente durante el bloqueo del ganglio estrellado derecho o bilateral y en pacientes cardipatas crnicos. Pudo comprobarse una reduccin de la tensin arterial sistlica y de la tensin arterial media, y consecuente cada del gasto cardaco, en estudios de impedancia artica de entrada, realizados en 21 pacientes sanos desde el punto de vista cardiovascular, sometidos al bloqueo del ganglio estrellado de uno u otro lado, por parlisis facial39. Alteracin de la funcin sistlica ventricular izquierda: los efectos depresores sobre la funcin ventricular izquierda, de mayor magnitud luego del bloqueo del ganglio estrellado derecho, fueron demostrados por ecocardiografa40. Alteracin de la conduccin cardaca: el BGE derecho induce un decremento del intervalo RR, con un significativo incremento del intervalo QT luego de transcurridos 50 minutos del bloqueo, con el consiguiente efecto arritmognico41. Aumento de la velocidad del flujo sanguneo cerebral y extra-cerebral: la velocidad del flujo sanguneo a travs de las arterias cartida comn y vertebral fue comprobadamente mayor, post- bloqueo, en siete pacientes sometidos al bloqueo. Este fenmeno

fue medido por resonancia magntica. Se supone un mecanismo de vasodilatacin directa independiente de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral42. Fisiopatologa del dolor simpticamente mantenido. Evidencias, controversias y experiencias El dolor de origen simptico o dolor simpticamente mantenido (DSM) se define como un sndrome de dolor sostenido, generalmente espontneo, difuso, quemante, punzante o terebrante, acompaado de alodinia o hiperpata, consecuencia de una lesin nerviosa traumtica de mayor o menor magnitud asociada a trastornos vasomotores, sudomotores y cambios trficos. El DSM es, posiblemente, el ms severo de los sndromes dolorosos conocidos21,24. La lesin nerviosa menor conduce a un cuadro doloroso menor, conocido como distrofia simptica refleja o Sndrome doloroso regional complejo tipo I; la lesin mayor muchas veces asociada a la ablacin traumtica completa o incompleta y grave de una estructura nerviosa conlleva un cuadro doloroso mayor, conocido como causalgia o Sndrome doloroso regional complejo tipo II21. Existen mltiple teoras y controversias en relacin a la fisiopatologa del DSM, en parte, por la falta de modelos experimentales adecuados21, si bien Bennett y Xie recrearon un modelo animal que reproduce la mayora de los cambios neuropticos y de comportamiento observados en el ser humano43. Michaelis44 aduce que, si bien la activacin del sistema nervioso simptico no induce dolor no tiene efecto sobre las neuronas aferentes primarias , s puede responder al dolor cuando se origina en un trauma nervioso, mantenindolo o perpetundolo, sea a travs de la inervacin simptica o de la circ ulacin de catecolaminas. Este dao neural da lugar a cambios plsticos en el sistema nervioso perifrico y central, con evidencias de acoplamientos funcionales anmalos entre los sistemas sensitivo y simptico (efapsis sensitivo-simptica). Estas conexiones anmalas, directas o indirectas, pueden darse en tres niveles, proximal o distalmente a la lesin (ver Figura 6):

Figura 6: Tomado de Wieder y Borsook; modificado45 En el neuroma, luego de la seccin parcial o total de un nervio En la piel (nociceptores cutneos) Dentro del ganglio de la raz dorsal Este mecanismo involucra, segn otra teora, la alteracin de los adrenorreceptores: despus de una lesin, la regeneracin de los nociceptores los hace sensibles a la noradrenalina liberada por las fibras simpticas eferentes. En parte, este aumento de la sensibilidad se explica por una sobrerregulacin de los receptores adrenrgicos en las fibras aferentes daadas. Asimismo, ocurre una suerte de proliferacin de axones noradrenrgicos en el ganglio de la raz dorsal homolateral en torno a las neuronas daadas, y, en ocasiones, tambin en el ganglio contralateral45. En forma anloga, segn Janig, las neuronas aferentes de fibras de pequeo dimetro en el territorio afectado en especial las nociceptivas, podran ser sensibilizadas como consecuencia del trauma inicial, generando una actividad continua y espontnea o reaccionando anmalamente ante la estimulacin trmica, mecnica o qumica. Las neuronas postganglionares seran activadas en algunas vas anormales a travs de neuronas aferentes perifricas, induciendo un trnsito de impulsos aferentes anormales en sentido retrgrado (hacia el asta posterior de la mdula espinal). La informacin nociceptiva y no nociceptiva a este nivel central estara alterada, contribuyendo a la sensibilizacin central con expansin tmporo- espacial de los campos receptivos. El patrn de descarga de las neuronas simpticas hacia la extremidad afectada tambin podra ser alterado por estos cambios en la transmisin

medular. Del mismo modo se alteraran el patrn de descarga de las motoneuronas y la regulacin de pequeos vasos sanguneos por neuronas noradrenrgicas46. Otros autores, mediante el desarrollo de modelos experimentales ad hoc en ratas Wistar, demostraron que la vasoconstriccin neurognica primaria en el ganglio de la raz dorsal, luego de una lesin de nervio espinal, es un factor crtico para el desarrollo de los acoplamientos anmalos entre fibras sensitivas y simpticas47. ltimamente, otras novedosas hiptesis fueron publicadas sobre la gnesis y perpetuacin del dolor simptico, como la relacionada con la regulacin de la melatonina48. Evidentemente, ninguna de las hiptesis explica plenamente todos los aspectos relacionados al DSM. Por un lado, faltan modelos experimentales absolutamente homologables a los cuadros descritos en el hombre. Por otro, no es posible explicar con una nica teora la heterogeneidad de cuadros que conducen al mantenimiento del dolor por el sistema simptico. Adems, el carcter puramente descriptivo desde la misma definicin del dolor simptico, la omisin de un examen neurolgico exhaustivo en la mayor parte de los pacientes, el valor y la frecuencia del efecto placebo de los bloqueos simpticos y otras intervenciones, la elevada incidencia de pseudoneuropatas no orgnicas y la influencia de la psicologa alterada en estos pacientes portadores de dolor total, hacen que hoy da se ponga en duda el verdadero rol del sistema simptico en el dolor neuroptico, siendo necesarios futuros estudios de investigacin controlados ms robustos para comprobar slidamente su fisiopatologa21,49-51.

Eficacia del bloqueo del ganglio estrellado. Evidencias, controversias y experiencias Si bien existe controversia creciente respecto de la verdadera existencia del DSM como entidad especfica, lo cierto es que aislados ensayos clnicos controlados contra placebo y varios reportes de casos, ms la experiencia clnica diaria sostienen la vigencia de este procedimiento antlgico. En una revisin sistemtica reciente52 se hace una actualizacin sobre la eficacia de los bloqueos simpticos en general. Se han reportado tambin casos aislados exitosos de bloqueos del ganglio estrellado en el alivio del dolor por miembro fantasma, en trastornos circulatorios distales del miembro superior en la esclerosis mltiple o en la neuralgia postherptica cervical con DSM, en comparacin con el bloqueo peridural o el nervio cubital19, 53,54. Sin embargo, el inters de las ltimas publicaciones radica ms en reportar nuevas y raras complicaciones de la tcnica29-38 y discusiones fisiopatolgicas44-51, que en discutir la eficacia de un procedimiento ya consagrado por la prctica clnica25,29. Se recomienda su empleo diagnstico, pronstico y teraputico23, 24, 55. Con respecto al bloqueo teraputico, hay consenso en la variabilidad de la respuesta analgsica, dependiendo de los mecanismos involucrados, la antigedad de dolor, el tipo de paciente y su personalidad, el abordaje elegido, la droga administrada y el nmero de bloqueos necesarios. En general, se recomienda llevar a cabo hasta cinco bloqueos, a los efectos de obtener un mximo beneficio55. La duracin del efecto analgsico es variable das a meses, pero siempre superior a la duracin del agente farmacolgico utilizado del mismo modo que la latencia para su aparicin55,56. Varios reportes adjudican la falta de eficacia del bloqueo a una incompleta simpaticectoma por fallas en la tcnica, a variaciones anatmicas en la formacin del ganglio estrellado y a la administracin incorrecta del agente anestsico, por ejemplo, por la falta de control radioscpico o tomogrfico11,12, 27,28.

Nuestra casustica Tipo De Estudio Se presenta un estudio analtico observacional de cohorte nica antes y despus. El muestreo es de tipo no probabilstico accidental consecutivo, constituido por los 12 pacientes portadores de DSM tratados con la tcnica de abordaje por la va anterior paratraqueal a nivel de C6. Todos los procedimientos y sus seguimientos fueron llevados a cabo en la Unidad Docente-Asistencial de la Fundacin Dolor de la AAARBA - Htal. Gral. de Agudos Dr. J.M. Ramos Meja del GCBA. Material Y Mtodos Se trataron 12 pacientes portadores de dolor con un mayor o menor componente simptico evidenciable por la clnica y/o estudios complementarios.

Evaluacin De Los Pacientes El dolor fue evaluado multidimensionalmente desde la primera consulta en el consultorio externo. La intensidad del dolor fue medida por la Escala verbal numrica (EVN), en la cual 0 es nada de dolor y 10 es dolor mximo soportable. Criterios Para La Indicacin Del Procedimiento Diagnstico de DSM con refractariedad al tratamiento convencional farmacolgico, con un comps de espera de un mximo de tres meses en pacientes vrgenes de tratamiento. Diagnstico de DSM cuya refractariedad al tratamiento farmacolgico haya sido comprobada fehacientemente por la anamnesis, en pacientes con historia de consultas y tratamientos previos. Cuadros de causalgia y dolor fantasma de miembro superior. Inyeccin intraarterial accidental de frmacos y otras causas iatrgenas. Criterios De Exclusin Se decidi no llevar a cabo, o no proponer esta estrategia analgsica en los siguientes casos: Trastornos graves de la personalidad personalidades querellantes. Distorsin severa anatmica u obesidad mrbida. Negativa del paciente al serle explicado el procedimiento. Negativa a firmar el consentimiento informado una vez aceptado el procedimiento. Consentimiento Informado Una vez explicado el procedimiento, se solicit el consentimiento informado (texto tipo) que fue firmado por el paciente y un testigo (familiar, acompaante o personal auxiliar de quirfano). Tcnica Todos los pacientes fueron abordados con la tcnica por la va anterior paratraqueal a nivel de C6 del ganglio estrellado, mediante la palpacin del tubrculo de Chassaignac y sin control radioscpico. Los procedimientos fueron llevados a cabo en un quirfano, con instauracin del monitoreo segn las normas vigentes de vigilancia transoperatoria y en condiciones de asepsia. Los pacientes recibieron 10 ml de bupivacana al 0,25 %, por bloqueo, segn la tcnica descrita. Se previ la coadyuvancia de drogas hipnosedantes por va intravenosa en caso de ser necesario. Criterio De Eficacia Del Bloqueo Se consider que un bloqueo era exitoso ante la ocurrencia de un sndrome de Horner completo. La eficacia analgsica se evalu, en cada procedimiento aislado, por la disminucin de al menos un 25% respecto del dolor previo. El dolor prebloqueo fue evaluado por medio de tres tomas de EVN, como mnimo. La analgesia postbloqueo fue investigada mediante EVN tomadas a las 1a, 6a, 12a y 24a horas posteriores al procedimiento. Segn la respuesta obtenida, a travs del tiempo, se planificaron los bloqueos mensuales hasta: obtener el alivio completo del dolor (definido operacionalmente por una EVN de 0/10, en forma inmediata y sostenida dos meses, como mnimo, de duracin), u obtener un alivio parcial del dolor (definido operacionalmente por la disminucin de un mnimo del 50% del dolor basal), u obtener un alivio del dolor suficiente, con respuesta del cuadro residual al tratamiento farmacolgico convencional, o cumplir con una planificacin de un mximo de cinco bloqueos, con o sin respuesta analgsica, o negativa del paciente a seguir con la planificacin estipulada de bloqueos seriados. Criterios De Alta Y Seguimiento Se decidi dar el alta del Consultorio de Dolor cuando se obtena un alivio completo y sostenido por un mnimo de seis meses. Para ello, se planificaron controles mensuales por consultorio.

Se previ la posibilidad de que pacientes dados de alta reingresaran por recidiva del dolor, proponindose en ese caso reiniciar el esquema antlgico. Se previ la posibilidad de que los pacientes, con o sin xito en la teraputica, abandonaran el tratamiento. Para ello, se llev un registro de datos de filiacin, domicilio y telfono donde se incluan los motivos del abandono de la teraputica. Tratamiento De Los Resultados Se tomaron los datos epidemiolgicos ms relevantes para su tabulacin y presentacin, al momento de corte del presente protocolo. Se calcularon medidas de tendencia central solo para la intensidad del dolor pre o postbloqueo. Las medianas prebloqueo surgieron de al menos tres EVN previas al procedimiento. Las medianas postbloqueo, del tratamiento de las EVN de las horas 1a, 6a, 12a y 24a. Para confirmar una diferencia estadsticamente significativa entre las medianas se emple el Test del Signo de Wilcoxon, para la diferencia (d) entre medianas (tratado este grupo como inicialmente apareado, antes y despus, ahora como una sola muestra). Se consider una diferencia estadsticamente significativa una p =o < a 0,05.

Resultados Se reporta el tratamiento de diversos cuadros de DSM, en doce pacientes, ocho hombres y cuatro mujeres, con un rango de edades entre 26 y 58 aos, sometidos al BGE unilateral. Se procedi a la realizacin protocolizada de uno a cinco bloqueos, segn los criterios especificados arriba. No fue necesaria la administracin de hipnosedantes coadyuvantes en ningn paciente. De los doce pacientes, cuatro han sido dados de alta segn los criterios enunciados. Seis siguen bajo este protocolo, sea por no haber completado el esquema (al momento de corte del protocolo presentado), sea por persistencia del dolor. Dos pacientes abandonaron el tratamiento: uno por intolerancia manifiesta a los efectos colaterales (disfona y trastornos de la acomodacin visual de tres horas de duracin), y el otro por considerar ineficaz el tratamiento, luego del segundo bloqueo, con un alivio del 20% del dolor inicial, a pesar de la explicacin recibida inicialmente sobre el seguimiento requerido. El tiempo total de tratamiento son los meses que lleva en nuestro consultorio cada paciente en forma global, antes y despus del inicio y/o finalizacin del protocolo de bloqueos, y al momento de corte del presente trabajo. Estos datos son presentados en la Tabla I.

La eficacia del bloqueo simptico, evidenciada por la aparicin del sndrome de Claude-Bernard-Horner, fue comprobada en todos los pacientes pero no en todos los bloqueos: tres pacientes no evidenciaron este sndrome en el primer bloqueo. Este fenmeno podra adjudicarse a errores o fallas tcnicas. El tiempo de latencia para la aparicin del sndrome de Horner fue de 6 minutos 42 segundos. La eficacia en el alivio del dolor fue obtenida en todos los pacientes en forma global. Respecto de los bloqueos aisladamente considerados, un 80% de los bloqueos fueron eficazmente analgsicos (24 de los 30 bloqueos realizados). No se presentaron complicaciones en el desarrollo de las intervenciones. Todos los pacientes, de carcter ambulatorio, estuvieron en observacin en el nosocomio durante las dos horas posteriores al bloqueo. Se recab el dolor por la EVN a la 1 hora, personalmente, y a las 6, 12 y 24 horas, telefnicamente.

Uno de los pacientes abandon el tratamiento aduciendo disconfort ante los efectos colaterales persistentes presentados, (no considerados complicaciones por este protocolo, de acuerdo con la literatura discutida). Los valores de la evaluacin del dolor prebloqueo y postbloqueo mediante las EVN son representados por sus sendas medianas. La comparacin de las medianas, tratadas por su diferencia d, result estadsticamente significativa con una p= 0,01 (ver Tabla II). Obviamente, los cuadros ms rebeldes al tratamiento son los que recibieron ms procedimientos seriados. stos son, en orden de gravedad, 1) una atrofia de Sudeck, que lleva, al momento de corte del presente protocolo, cinco bloqueos y un tiempo de tratamiento de 26 meses; 2) un caso de seccin traumtica completa de los nervios mediano y cubital izquierdos, que lleva cinco intervenciones y un tratamiento de 14 meses; 3) una neuralgia facial atpica con cuatro bloqueos y 16 meses de seguimiento, y 4) un sndrome de Raynaud asociado a una artritis reumatoide con cuatro procedimientos y 24 meses de control. Seguramente sera muy interesante el seguimiento de la neuralgia postherptica cervical, que solo llevaba dos bloqueos al momento del abandono del tratamiento. Por otra parte, la causalgia de miembro superior derecho, causada por una herida de arma de fuego en la zona axilar, con seccin incompleta del plexo braquial, impresiona como un verdadero xito hasta ahora, ya que lleva solo un mes y medio de tratamiento, habindose logrado un alivio mayor del 50% con la primera intervencin. Tabla II:

Conclusiones El bloqueo simptico cervicotorcico a travs del abordaje del ganglio estrellado es una tcnica analgsica impuesta por los aos y la experiencia acumulada. Si bien requiere una correcta seleccin del paciente, una serie de cuidados, monitoreo, precauciones en la tcnica y observancia de los efectos colaterales y de las potenciales complicaciones, es considerado una intervencin antlgica noble y eficaz en los cuadros con mayor o menor componente de dolor simpticamente mantenido (DSM) refractario al tratamiento convencional del dolor neuroptico o como coadyuvante del mismo. Nuestra casustica, acorde a la experiencia reportada por otros autores, refleja su utilidad. Seguramente un mejor desarrollo tecnolgico empleo sistemtico del control radioscpico, existencia de catteres ad hoc, etc. , la experiencia volcada en diseos de mayor robustez ensayos clnicos controlados doble ciego contra placebo multicntricos y una mejor evidencia cientfica de los mecanismos involucrados en el DSM, coadyuvarn para una mayor consolidacin y aceptacin de esta estrategia analgsica.

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