Hipoglucemia

Hipoglucemia.
Dra. Ottone Carolina, Dr. Tallarico Carlos, Dr. Chiarotti Pablo, Dra. Lpez M. Isabel. Servicio de Clnica Mdica Hospital Roque Senz Pea. Rosario. Santa Fe. Argentina. Definicin La hipoglucemia se define por la reduccin en el nivel de la glucosa sangunea capaz de inducir sntomas debido a la estimulacin del sistema nervioso autnomo o a la disfuncin del sistema nervioso central. Es un sndrome clnico multifactorial que tradicionalmente se diagnosticaba a travs de la Triada de Whipple:
Disminucin anormal de los niveles de glucosa sangunea. Sntomas compatibles con hipoglucemia. Reversin de los sntomas cuando la glucosa retorna a su valor normal.

Existe controversia sobre cual es el nivel de glucosa sangunea necesario para producir estos sntomas, en general se acepta un valor menor de 50 mg %. Fisiopatologa Durante el estado de ayuno breve solo pocos tejido requieren glucosa, siendo el ms importante el cerebro seguido del msculo y los hemates La glucosa es indispensable para el metabolismo cerebral. En condiciones fisiolgicas, consume diariamente unos 120 gramos, pero no puede sintetizarla; y su funcin es dependiente casi totalmente del aporte continuo de glucosa por la circulacin arterial. Puede almacenarla en pequeas cantidades en las clulas de la glia en forma de glucgeno, pero que solo permiten mantener el metabolismo cerebral durante pocos minutos. Mecanismos fisiolgicos de la homeostasis de la glucosa En condiciones normales la concentracin plasmtica de la glucosa se mantiene entre lmites estrechos producto del equilibrio entre

su ingreso y salida al espacio intravascular, lo que depende en el primer caso de la absorcin intestinal y de su produccin endgena, y en el segundo de su nivel de captacin por los tejidos Una vez ingeridos los alimentos (perodo postpandrial) aumentan los valores de insulina circulante debido a la mayor concentracin de glucosa plasmtica y a la accin de las incretinas (hormonas intestinales liberadas durante la alimentacin). La insulina es una hormona secretada por las clulas B del pncreas en el periodo postpandrial anablico, que favorece el transporte de glucosa y aminocidos al interior de las clulas de distintos tejidos, principalmente muscular, adiposo y heptico, en los cuales estimula la sntesis de protenas y enzimas que intervienen en la gluconeognesis (biosntesis de glucgeno) y la gluclisis (formacin de CO2 y H2O en aerobiosis y de lactato en anaerobiosis) e inhibe la liplisis, la glucogenlisis y la gluconeognesis. Despus de 4 a 6 horas de la ingestin de alimentos, el metabolismo pasa a una fase de ayuno o catablica. El mismo se caracteriza por la disminucin de los niveles de insulina e incremento de los factores contrarreguladores de la hipoglucemia. El hipotlamo es el sitio anatmico donde se encuentran los sensores ms importantes del descenso de la glucosa, aunque tambin parecen existir en el hgado y el pncreas. stos glucorreceptores inician ciertas respuestas hormonales frente a cifras bajas de glucosa o a su cada rpida aunque no alcance los niveles hipoglucmicos. Los factores antihipoglucmicos comienzan a ejercer su efecto casi inmediatamente los niveles de glucosa bajan y siguen ejerciendo su efecto hasta 8 a 12 horas ms tarde. De estas hormonas la adrenalina, noradrenalina y glucagn aumentan rpidamente, mientras que el cortisol y la somatotrofina (STH) lo hacen con ms lentitud. 1

Hipoglucemia

Hormona

Nivel de glucosa que desencadena liberacin

Comienzo de la secrecin

Comienzo de la accin

Efectos Inhibe la utilizacin de glucosa por el msculo, la secrecin de insulina. Aumenta la gluconeognesis heptica, la secrecin de glucagn y la glucogenlisis heptica Aumenta la glucogenlisis y gluconeognesis heptica Inhibe la utilizacin de glucosa por el msculo. Aumenta la gluconeognesis heptica. Inhibe la utilizacin de glucosa por el msculo.

Adrenalina Noradrenalina

69 mg %

Rpido

Rpido

Glucagn STH Cortisol

68 mg % 66 mg% 58 mg %

Rpido Tardo Tardo

Rpido Tardo Tardo

Durante este periodo conocido como postabsortivo se suprime parcialmente la sntesis de la glucosa y se incrementa su produccin mediante la glucogenlisis (degradacin del glucgeno que se transforma en glucosa y cido lctico), y la gluconeognesis (formacin de glucosa a expensas de aminocidos, lactatos y glicerol). La glucogenlisis provee el 75% de las necesidades de glucosa en las primeras 12 horas de ayuno, mientras que la gluconeognesis produce el 25% restante; aunque posteriormente es esta ltima la principal proveedora, el hgado el rgano efector de esta accin metablica y la alanina su sustrato principal. Cuando el ayuno es prolongado otra fuente importante de glucosa es la gluconeognesis renal, basada mas bien en la glutamina. Si el estado de ayuno persiste, la glucemia disminuye paulatinamente al igual que su utilizacin, y se produce el cambio hacia una economa energtica a expensas de una liplisis de triglicridos del tejido adiposo con la formacin de glicerol y cidos grasos libres, que se transforman en el combustible principal de diversos tejidos, reducindose aun ms la captacin de glucosa por el cerebro. Tambin se forman a partir de los cidos grasos libres los cetocidos acetoacetato e hidroxibutirato, cuya funcin es servir como energticos sustitutivos de la glucosa en el encfalo.

Cuadro Clnico Las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia son muy variadas e inespecficas. Los sntomas y signos de la hipoglucemia se agrupa en dos categoras: los autonmicos causados por una actividad aumentada del sistema nervioso autnomo (SNA) y los neuroglucopnicos causados por una actividad reducida del sistema nervioso central (SNC). En individuos normales el SNA se descarga cuando la glucemia disminuye hasta aproximadamente 70 mg %. Si la respuesta no restaura la euglucemia los sntomas suelen producirse con glucemias prximas a 55 mg %. Los sntomas neuroglucopnicos comienzan con glucemias inferiores a 50 mg %. Dentro de los sntomas derivados de la descarga simptica se destacan: Debilidad, sudoracin, taquicardia, palpitaciones, temblor, nerviosismo e irritabilidad, sensacin de hambre y nuseas o vmitos (raros). Los sntomas neuroglucopnicos dependen del rea cerebral afectada, siendo ms sensible el neocrtex que el bulbo. Cortical: desorientacin, somnolencia, palabras incoherentes. Subcortical: Actividad motriz no controlada, simpaticotoma (sudoracin, taquicardia, midriasis). Mesencfalo: espasmos tnicos, Babinski positivo.

Hipoglucemia Mienceflica: Coma, respiracin superficial, bradicardia, miosis, hipotermia. Laboratorio y Mtodos complementarios En el laboratorio puede observarse un aumento en el hematocrito y hemoglobina, adems inmediatamente antes de la aparicin de la hipoglucemia hay un aumento en los linfocitos seguidos posteriormente de neutrofilia. Los niveles de glucemia en plasma son generalmente un 15% mayor que lo que correspondera a la glucosa en sangre completa. Las muestras de plasma deberan usarse para la determinacin posterior de las concentraciones insulina, pptido C y proinsulina una vez documentada la hipoglucemia. La hipoglucemia como hallazgo aislado debe ser excluida especialmente cuando la hipoglucemia no se correlaciona con la clnica y no encontramos una causa desencadenante. Los niveles de glucemia en sangre total descienden unos 10-20 mg/dl/h debido a la actividad metablica de los leucocitos y eritrocitos, si los tubos son dejados a temperatura ambiente durante un periodo de tiempo largo. La separacin rpida del plasma es eficaz para impedir la gluclisis. Un aumento en las clulas sanguneas provocado por procesos leucmicos, reacciones leucemoides o policitemia vera pueden ocasionar niveles bajos de glucemia. La presencia de heparina o anticuerpos antiinsulina en plasma tambin falsean las determinaciones de insulina En el ECG, las alteraciones electrocardiogrficas incluyen depresin del segmento ST, alteraciones de la onda T y prolongacin del intervalo QT. Si se realiza un EEG en el momento de la hipoglucemia las anormalidades encontradas consistiran en una disminucin de las ondas alfa y un aumento en las ondas delta.

En pacientes diabticos controlados con insulina, los sntomas de la hipoglucemia no siempre se presentan, as los pacientes con una diabetes de larga evolucin pueden no presentar los sntomas tpicos de hipoglucemia hasta que los niveles de glucemia alcanzan niveles muy bajos. Por otro lado, los diabticos mal controlados pueden desarrollar sntomas de hipoglucemia con niveles de glucemia ms elevados que los que se presentan en el ayuno.

Examen Fsico. Los signos fsicos usuales durante una hipoglucemia incluyen la taquicardia, dilatacin pupilar, palidez, piel fra, signos neurolgicos tales como hemiparesia, reflejo cutneo plantar extensor, afasia transitoria, convulsiones, posturas de descerebracin o decorticacin y coma. Las alteraciones del comportamiento y de las funciones cognoscitivas, demencia senil y otros sndromes orgnicos de la personalidad pueden presentarse tras episodios repetidos y desapercibidos de hipoglucemias. Otras alteraciones secundarias a la hipoglucemia seran alteraciones en la presin arterial, arritmias cardacas, alteraciones en la temperatura corporal y neuropata perifrica. Durante los episodios de hipoglucemia hay un aumento en la presin arterial sistlica, aunque la diastlica puede subir tambin. Contracciones auriculares y ventriculares prematuras tambin pueden presentarse. La fiebre por encima de 38 C tambin puede presentarse y se correlacionara con convulsiones o edema cerebral. Entre los episodios de hipoglucemia el sujeto puede estar libre de sntomas y signos. En la exploracin fsica se deben buscar tambin signos fsicos compatibles con enfermedades sistmicas, tales como enfermedades hepticas o renales. De igual forma debera buscarse signos fsicos de hipopituitarismo, hipoadrenalismo e hipotiroidismo en pacientes afectos de hipoglucemia

Etiologa La hipoglucemia tiene varias causas que para su mejor anlisis se agrupan en dos tipos: postpandriales (reactivas) y del ayuno. Las formas de presentacin de cada una de esta suelen ser diferentes.

Hipoglucemia Hipoglucemia postpandrial (reactivas). Por intervenciones sobre el tubo digestivo superior. Hiperalimentacin. Insuficiencia suprarrenal, insulinoma, autoinmune.
Disminucin de la produccin heptica de glucosa por inhibicin de las vas metablicas de la glucogenlisis.

A continuacin se describen algunas de las causas que producen hipoglucemias del ayuno Farmacolgicas La insulina es el frmaco que causa con ms frecuencia hipoglucemias, mientras que las sulfonilureas ocupan el segundo lugar. Otros frmacos pueden potenciar los efectos de las sulfonilureas al competir con los sitios de unin a protenas, entre ellos se encuentran las sulfamidas, cloranfenicol y clofibrato. La hipoglucemia facticia es la hipoglucemia inducida por frmacos como la insulina o sulfonilureas en pacientes con alteraciones emocionales. Su diagnstico se establece a travs de la determinacin de la insulinemia, pptido C, y el dosaje en sangre y orina de frmacos o sus metabolitos. Etanol El metabolismo del etanol en el hgado inhibe la gloconeognesis. La hipoglucemia aparece cuando las reservas de glucgeno ya no son capaces de mantenerla y se hace necesaria la gluconeognesis. Evidentemente estos trastornos aparecen en un contexto de ingestin limitada de alimentos como en los pacientes alcohlicos crnicos. Desde el punto de vista clnico predominan los sntomas neuroglucopnicos ya que la respuesta autnoma en inhibida por el etanol. Tumores de las clulas Beta de pncreas El insulinoma es un tumor de las clulas B del pncreas, que elabora gran cantidad de insulina. Afecta mayormente a mujeres es rara su presentacin antes de los 30 aos. Se localizan frecuentemente en el cuerpo y la cola del pncreas. Su forma de presentacin es en forma de adenomas solitarios (80 %), microadenomas mltiples benignos (11%), carcinomas solitarios (6%) o tumores malignos mltiples (3%). El 10% de los pacientes con insulinoma presentan una NEM 4

Hipoglucemia de ayuno. Insulinoma, Hiperplasia de las Clulas Beta, NEM I. Tumores extrapancreticos Dficit de las hormonas de contrarregulacin (Hipopituitarismo, Insuficiencia Adrenal). Insuficiencia Heptica. Insuficiencia Renal. Autoinmune. Sepsis. Frmacos (facticia). Etanol.

La hipoglucemia reactiva, tambin conocida como postpandrial se observa con frecuencia en individuos que se les realizo gastrectoma, piloroplasta o vagotoma y como consecuencia de la liberacin rpida de glucosa postingesta se estimula la secrecin de insulina favorecida tambin por sustancias insulinotropas intestinales. Los sntomas de hipoglucemia son predominantemente autnomos, aparecen de 30 a 120 minutos luego de consumir alimento, tiene carcter transitorio y suelen ser controlados por las respuestas hormonales. La hipoglucemia de ayuno incluye prcticamente a todas las etiologas orgnicas y es consecuencia de la diferencia entre la produccin y utilizacin de glucosa. Los sntomas aparecen luego de 2 a 4 horas de la ingesta de alimentos. Se puede producir por una o varias de las siguientes causas.
Aumento de la utilizacin perifrica de glucosa secundaria a una concentracin patolgica de insulina en plasma tanto de origen endgeno como exgeno. Falla en la sntesis o en la secrecin de las hormonas de contrarregulacin.

Hipoglucemia I asociados a hiperparatiroidismo y tumores hipofisarios. En su forma de presentacin faltan con frecuencia los sntomas autnomos porque la glucosa desciende lentamente, los sntomas neuroglocopnicos son confusos y se manifiestan generalmente como alteraciones en la conducta y amnesia. Existe adems aumento de peso por la excesiva ingesta calrica. El diagnstico de un tumor de clulas B no suele ser difcil una vez que se considera su posibilidad. Se debe realizar un dosaje simultneo de glucemia, insulina y pptido C. En los sujetos normales las concentraciones de glucosa e insulina disminuyen durante el ayuno, como tambin la relacin Insulina/Glucemia. En los paciente con insulinoma, las concentraciones de insulina no se inhiben o aumenta durante el ayuno por lo que la relacin Insulina/Glucemia es mayor de 0.3 Muy rara vez la relacin entre la glucosa y la insulina no son diagnsticas en la sospecha de un paciente con insulinoma, debiendo en estos casos determinar la proinsulina que en personas normales no excede el 20% de la insulina total. La localizacin del mismo solo se debe intentar despus de haber establecido el diagnstico bioqumico, ya que los resultados falsamente positivos conducirn a una ciruga innecesaria. Los mtodos utilizados son la ecografa abdominal, la ecoendoscopa, TAC y RMI de abdomen, gammagrafa con pentatreotide y la arteriografa selectiva con dosaje de insulina por toma de muestra de sangre portal. El mtodo ms sensible para la localizacin es la ecografa intraoperatoria. Tumores extrapancreticos Muchos tumores suelen causar hipoglucemias, siendo los ms frecuentes los tumores mesenquimales voluminosos (fibromas, fibrosarcomas). Tambin se encuentran los hepatocarcinomas, carcinomas suprarrenales y los linfomas. Los mecanismos a travs de los que producen hipoglucemias son el consumo de glucosa acelerado, la secrecin de factor insulinosimil (IGF2) y la inhibicin de la STH. Insuficiencia suprarrenal El mecanismo por el cual se produce la hipoglucemia es la disminucin del cortisol que es necesario para la gluconeognesis heptica. El diagnstico de la insuficiencia suprarrenal (ISR) es sencillo, una vez sospechado por la clnica y el laboratorio, existen varias pruebas diagnsticas que demuestran la suficiencia de esta glndula como el dosaje de cortisol en sangre y en orina de 24 horas y la determinacin en orina de los 17 hidroxiesteroides. La prueba de tolerancia a la insulina se considera la prueba de referencia para el diagnstico de la insuficiencia suprarrenal, consiste en determinar la concentracin del cortisol plasmtico cuando se alcanza la hipoglucemia, en individuos normales se encuentra elevado al descender la glucemia se eleva el cortisol, no sucediendo lo mismo en paciente con ISR. Anticuerpos contra la insulina. Es un cuadro clnico que se caracteriza por la sntesis de anticuerpos contra la insulina que no necesariamente guarda relacin con la administracin previa de insulina exgena. Forma parte de un sndrome endcrino autoinmunitario que se evidencia por su aparicin en pacientes con Enfermedad de Graves, Artritis Reumatoidea y Lupus Eritematoso. Es probable que el mecanismo de la hipoglucemia guarde relacin con la unin de anticuerpos contra la insulina endgena con liberacin posterior de la misma en momentos inapropiados. Anticuerpos contra el receptor de insulina. Se presenta en pacientes con sndrome de resistencia a la insulina y acantosis nigricans asociados a ciertas anomalas inmunolgicas como el aumento de la eritrosedimentacin globular, ttulos altos de FAN y anti ADN, hipergamaglobulinemia y disminucin del complemento.

Hipoglucemia Sepsis. La hipoglucemia puede observarse en sepsis por grmenes Gram Negativos, colangitis, abscesos hepticos, SIDA como resultado del ayuno, insuficiencia adrenal y tratamiento con pentamidina Otras causas La hipoglucemia en la insuficiencia heptica es consecuencia de la disminucin de su capacidad para sintetizar glucosa. En la insuficiencia renal, factores como la malnutricin, aumento de la utilizacin perifrica de glucosa se suman a la alteracin en la gluconeognesis para mantener una homeostasis de la glucosa. Tratamiento Ante un episodio de hipoglucemia es importante definir que pacientes requieren hospitalizacin de los que no. Son indicadores de hospitalizacin en caso de hipoglucemia los siguientes: Pacientes que reciben hipoglucemiantes orales o insulina de accin prolongada. Pacientes con dficit neurolgico persistente. Pacientes en los que no se evidencia causa de hipoglucemia. De cualquier forma el paso ms importante en el tratamiento de la hipoglucemia es la bsqueda de la causa desencadenante, y por lo tanto buscar la posible duracin y severidad de la misma. En las hipoglucemias inducidas por drogas una perfusin prolongada de glucosa al 10% puede ser necesaria para mantener unos niveles de glucemia en sangre en torno a 200 mg%. Si estos niveles de glucemia no pueden ser mantenidos con la perfusin glucosa al 10% a un ritmo de 200 ml/h, habr que mantener la perfusin junto a: 1. 100 mg de hidrocortisona y 1 mg de glucagn por cada litro de glucosa al 10% administrada durante el tiempo que sea necesario. 2. Adems una perfusin de 300 mg de diazxido en glucosa al 5% administrado durante un periodo de 30 minutos y repetidos cada 4 horas hasta que los niveles de glucemia aumenten y se siten por encima de 200 mg % (la administracin de diazxido disminuye la secrecin de insulina). Conforme los niveles de glucemia se van elevando la hidrocortisona, el glucagn y el diazxido se suspendern y la velocidad de infusin de glucosa al 10% se disminuir. Cuando se presenta hiperglucemia persistente a pesar de la infusin de glucosa al 5% se suspender la glucosa durante un periodo de 24 horas. Los sntomas de hipoglucemia deben responder de una forma rpida a la infusin de glucosa EV, a no ser que la hipoglucemia haya sido profunda y prolongada en cuyo caso puede producir un dao orgnico cerebral. Si el paciente permanece en coma a pesar de haberse corregido la hipoglucemia puede administrarse un bolo de manitol al 20%, que en ocasiones provoca una rpida recuperacin de la conciencia por disminucin del edema cerebral. La administracin intravenosa, intramuscular o subcutnea de glucagn a dosis de 0,5 a 1 mg puede ser efectiva en el tratamiento de la 6

En la hipoglucemia leve y en los pacientes concientes se utiliza la va oral, 15-30 gr de HC de absorcin rpida y luego 25 gr de HC complejos. (3 a 6 tabletas de 5 gr de glucosa, 3 a 4 cucharaditas de azcar en agua, 120 ml de jugo de naranja o 150 ml de gaseosa). En la hipoglucemia severa con alteracin de la conciencia, se utiliza glucosa intravenosa. Inicialmente de 25 a 50 ml de glucosa al 50% debera ser administrada rpidamente, seguida de una perfusin de glucosa al 10% tanto tiempo como fuera necesario hasta que apareciera hiperglucemia leve y/o persistente. En algunos pacientes es necesario suplementar la perfusin de glucosa al 10% con bolos intermitentes de glucosa al 50%.

Hipoglucemia hipoglucemia causada por sobredosis de insulina en pacientes diabticos. Debido a que la administracin de glucagn EV puede producir vmitos deben tomarse precauciones para evitar la aspiracin de estos pacientes. La administracin de glucagn no es efectiva para revertir la hipoglucemia desarrollada por sulfonilureas. En los casos en que la hipoglucemia se genera por la existencia de un insulinoma, especialmente si ste es nico y benigno, el tratamiento sera la extirpacin quirrgica. En los casos de insulinomas malignos, en pacientes con contraindicaciones mayores para la ciruga y en los casos en los que la ciruga no ha sido curativa el tratamiento mdico con diazxido sera de eleccin. Otras drogas tiles en el tratamiento del insulinoma seran las tiazidas, difenilhidantona, propranolol y antagonistas del calcio. En los insulinomas malignos el tratamiento quimioterpico puede alcanzar la remisin parcial o completa en el 60% de los casos. En algunos casos el tratamiento de estos pacientes con octetrido en dosis de 50 a 100 microgramos subcutneos tres o cuatro veces al da o radioterapia pueden ser beneficiosos. En las hipoglucemias inducidas por el etanol, as como las hipoglucemias asociadas con trastornos sistmicos pueden hacer necesaria la infusin continua de glucosa. Adems de esta medida el tratamiento de las causas desencadenantes es un pilar bsico en el tratamiento. En las hipoglucemias relacionadas con la falta de aporte calrico malnutricin - pueden ser necesarias infusiones muy importantes de glucosa para su correccin. En las hipoglucemias facticias es bsico el tratamiento psiquitrico de estos sujetos una vez corregida la hipoglucemia. En las hipoglucemias alimentarias el tratamiento inicialmente consistira en comidas frecuentes y escasas. Si esto falla debera intentarse una solucin quirrgica. Pronstico El pronstico depende de la causa de la hipoglucemia. Si la causa de hipoglucemia de ayuno se identifica y es tratable, el pronstico es excelente. Si el paciente tiene hipoglucemia reactiva, los sntomas se manejan de manera fcil y el pronstico es muy bueno. Conclusiones El diagnstico de hipoglucemia debera considerarse en todo paciente que se presenta con sntomas de activacin adrenrgica o sntomas de neuroglucopenia. Una detallada historia clnica junto con un examen fsico cuidadoso, complementado con unas apropiadas pruebas de laboratorio, usualmente identifican la causa especfica de la hipoglucemia. Cualquier episodio de hipoglucemia, especialmente si es severa, debe ser tratada inmediatamente ms all de su causa desencadenante de forma enrgica ya que la rpida identificacin y tratamiento de este cuadro es esencial para prevenir la importante morbi-mortalidad asociada. Bibliografa W.J. Larsen, Trastornos de los hidratos de carbono y metabolismo lipdico. Homeostasis de la glucosa e hipoglucemia. Tratado de endocrinologa Williams, Elsevier Editora. Lavin, Hipoglucemia en la edad adulta, Endocrinologa y Metabolismo, Editorial: Marbn/DINSA. Battagliotti C, Greca A, Complicaciones aguda de la diabetes, Teraputica Clnica Editorial Corpus. Farreras- Rozman, Hipoglucemias, Medicina Interna, Harcourt Brace Editora. Harrison, Hipoglucemias, Principios de Medicina Interna, Mc. Graw Hill Interamericana. F.J. Service, M.D., Ph.D, Hypoglycemic Disorders, NEJM Volume 332:1144-1152 April 27, 1995 Number 17. Jean-Marc Guettier, MD, Phillip Gorden, MD, Hypoglycemia, Endocrinology & Metabolism Clinics of 7

Hipoglucemia North America, Volume 35, Issue 4, Pages 753-766. Juan Manuel Grande Ingelmo, Alteraciones electrocardiogrficas en la hipoglucemia, Revista Espaola de Cardiologa 1998; 51: 404-406.