El Traumatizado en Urgencias 140219041059 Phpapp02

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com

EL TRAUMATIZADO
EN URGENCIAS
Protocolos

http://bookmedico.blogspot.com
EL TRAUMATIZADO
EN URGENCIAS

Protocolos
Juan Carlos Rodrguez Rodrguez
(Director)

SEGUNDA EDICIN

oookmed|co.o|ogspo|.com

Juan Carlos Rodrguez Rodrguez et al, 2.
a
Edicin, 2000
Reservados todos los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por
fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y
por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Daz de Santos, S. A.
Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid
Espaa

Internet: http://www.diazdesantos.es
E-Mail: ediciones@diazdesantos.es

ISBN: 978-84-7978-432-4
Depsito legal: M. 9.721-2000

Diseo de cubierta: ngel Calvete
Fotocomposicin: Fer, S. A.
Impresin: Edigrafos
Encuademacin: Rstica Hilo

AUTORES

Gonzalo Bentabol Manzanares
Mdico de Familia. Urgencias Hospital Regional Universitario (HRU)
Carlos Haya. Mlaga.
Francisco de Paula Cabrera Franquelo
Mdico de Familia. Urgencias. HRU Carlos Haya. Mlaga.
Francisco M. Domnguez Picn
Mdico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga.
Jos M.
a
Fernndez Cubero
Joaqun Linares Escudero
DUE. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga.
Carlos Lpez Vargas
Hctor Muoz Maldonado
Rafael Navidad Vera
Pedro Rodrguez-Villasonte Gonzlez

VIl
VIII EL URAUMAUISAD EN URGENCIAS

Juan Carlos Rodrguez Rodrguez
Mdico de Familia. Director Mdico. Clnica de la Encarnacin.
Mlaga.
Ex-mdico de Urgencias HRU Carlos Haya.
Raimundo Seara Valero
Francisco Javier Uerol Fernndez
DUE. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga.


CONTENIDO

Prlogo ......................................................................... XI
1. Atencin prehospitalaria al politraumatizado. Rafael

Navidad Vera, Juan C Rodrguez Rodrguez
1
2. Valoracin intrahospitalaria del politraumatizado. Juan

C Rodrguez Rodrguez 17
3. Uraumatismo craneoencef lico. Jos M
a
Fernnde z
Cubero, Juan C Rodrguez Rodrguez 35
4. Uraumatismo facial. Jos M
a
Fernndez Cubero 57

5. Uraumat i smos r aqui medul ar e s . Hct or M u o z Mal -
donado , Jos M
a
Fernndez Cubero 69

6. Uraumat i smo t orcico y t r aq ueobr onq uial. Gon zal o
Bentabol Manzanares, Juan C Rodrguez-Rodrguez,
Francisco M Domnguez Picn 89
7. Uraumatismo abdominal. Raimundo Seara Valero 105
8. Uraumat i smo pl vi co y hemat oma r et r operi t oneal .
Francisco M Domnguez Picn 119
9. Uraumatismo urolgico. Francisco M Domnguez Picn 133
10. Uraumat i smo de ext remidades. Pedro Ro dr gue z-
Villasonte Gonzlez 149
11. Uraumati smo en el embarazo. Franci sco M Domnguez
Picn 157
12. Sndrome de aplastamiento. Carlos A Lpez Vargas 169

IX
X EL URAUMAUISAD EN URGENCIAS

13. Lesiones por onda expansiva. Carlos A Lpez Vargas ... 177
14. Politraumatismo en el paciente de edad avanzada.
Francisco de Paula Cabrera Franquelo, Juan C Ro-
drguez Rodrguez 187
15. Quemados. Raimundo Seara Valero 193
16. Ahogamiento no consumado. Francisco de Paula
Cabrera Franquelo 203
17. Analgesia, sedacin y relajacin del traumatizado en
urgencias. Juan C Rodrguez Rodrguez 207
18. Ucnicas de inmovilizacin de pacientes traumatizados.
Joaqun Linares Escudero, Francisco J Tem Fer-
nndez, Juan C Rodrguez Rodrguez 221
19. Diagramas .......................................................................... 237
ndice ........................................................................................ 265


PROLOGO

Esta nueva edicin del manual El Uraumatizado de Urgencias,
Protocolos, es la expresin del trabajo y experiencia que desde
hace once aos desarrolla un grupo estable de mdicos en el rea
de Urgencias de un hospital de nivel terciario, con el objetivo de pro-
porcionar una Atencin Integral al paciente traumatizado guiada por
los principios de nivel de atencin, nivel de gravedad y nivel de
intensidad de los cuidados, todo ello con fluidez, claridad y coordi-
nacin. As, se han conseguido dos objetivos: continuidad con la
fase prehospitalaria e integracin multidisciplinaria todo ello coordi-
nado por un equipo mdico de Urgencias.
El desarrollo del manual por temas especficos y los diagramas
de flujo, facilitan el estudio y la prctica de cada actuacin.
Asimismo el formato favorece su utilizacin.
Esperamos que esta publicacin sea de utilidad a todos los
mdicos que estn implicados en la atencin y coordinacin del
enfermo politraumatizado, en especial en las reas de Urgencias.
Por ltimo expresar mi agradecimiento al doctor Juan Carlos
Rodrguez por invitarme a prologar este libro.

Salvador Fernndez Jimnez
Jefe de Seccin de Urgencias
Hospital General Carlos Haya
Mlaga

XI http://bookmedico.blogspot.com
UEMA 1

Atencin prehospitalaria
al politraumatizado

Rafael Navidad Vera, Juan C Rodrguez Rodrguez

INTRODUCCIN

Los traumatismos constituyen, tras el SIDA, la primera causa de
muerte en adolescentes y adultos jvenes y la tercera para cual-
quier grupo de edad, causando la prdida de gran cantidad de aos
potenciales de vida productiva. cupan un lugar privilegiado en esta
carrera, como principales causas de muerte traumtica, los acci-
dentes de trfico, seguidos por los laborales y las precipitaciones.
Nuestro principal objetivo debe ser proporcionar al accidentado
el definitivo cuidado en el menor tiempo posible y de la manera ms
ventajosa, basndonos en tres premisas fundamentales:
1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al mximo nivel in
situ
2. Uransporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro
hospitalario ms adecuado para su tratamiento definitivo.
3. Medio de transporte adecuado, con personal capacitado, que
permita continuar la asistencia y estabilizacin del paciente
hasta su llegada al hospital.
Los componentes de esta asistencia deben estar coordinados e
incluidos en un sistema, a travs de una sucesin ordenada y pla-
nificada de medidas.
Producido un accidente, el primer eslabn de la cadena es la
actuacin de la poblacin. Debe facilitrsele al mximo la llamada
de auxilio, con un rpido y fcil acceso al sistema para el usuario

1
2 EL URAUMAUISAD EN URGENCIAS

durante las 24 horas del da, con un nmero nico, de pocas cifras
(061 o el 112 Europeo) y gratuito, con instrucciones claras sobre lo
que deben comunicar al centro coordinador.
La respuesta que se d estar dirigida y coordinada desde la
central de comunicaciones, siguiendo un esquema operativo claro
de acuerdo al tipo, nmero y gravedad de los accidentados. La per-
sona que recibe la informacin debe saber hacer las preguntas ade-
cuadas, con una recogida correcta de los datos, y tomar una deci-
sin acorde a los medios de que disponga el sistema y de la acce-
sibilidad fsica y temporal al lugar del suceso.
Los profesionales sanitarios encargados de la emergencia
deben tener un entrenamiento especfico, con un reciclaje peridico,
actuando segn un esquema operativo preestablecido, tanto global
como puntual. La coordinacin con los servicios del orden y seguri-
dad ciudadana, mediante protocolos conjuntos de actuacin, es pri-
mordial.

OBJETIVOS

El objetivo de la atencin prehospitalaria es la aproximacin de
los cuidados hospitalarios al ambiente extrahospitalaro, garanti-
zando la recuperacin yio el mantenimiento de las funciones vitales,
iniciando de forma precoz el tratamiento de las lesiones primarias,
evitando las lesiones secundarias y continuando los cuidados
durante el traslado.

MANEJO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

La muerte traumtica es muy precoz, de tal forma que el 60% se
produce en un intervalo menor a quince minutos. Sin embargo, gran
nmero de ellas podran ser evitadas. Hasta un 30% de los trauma-
tizados fallecen por causas potencial mente evitables.
El retraso prehospitalario es un factor que juega en contra de la
posibilidad de supervivencia del paciente. De la secuencia clsica
de valoracin inicial, resucitacin, valoracin secundaria y trata-
miento definitivo, en el medio extrahospitalario slo es posible desa-
rrollar las tres primeras, quedando el tratamiento definitivo para el
hospital.
A nivel extrahospitalario se tienen recursos limitados, existen
AUENCIN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAUISAD 3

riesgos aadidos para la integridad del paciente y del equipo, as
como una gran tensin ambiental.

Secuencia extrahospitalaria
Comienza con la activacin del equipo, siguiendo rdenes del
centro de coordinacin, el cual debe saber su estado de operativi-
dad en todo momento. Este equipo debe poseer una dotacin y
entrenamiento bsicos, con un emplazamiento adecuado.
Contina con la aproximacin del mismo al lugar del accidente
y al paciente, efectuando una valoracin inicial en busca de situa-
ciones de amenaza vital e iniciando maniobras de resucitacin y
mantenimiento de las funciones vitales si fuera necesario; y en un
segundo tiempo, rescate y movilizacin del accidentado del lugar
del accidente.
Posteriormente, y tras la primera valoracin, se toma la decisin
de evacuacin y tratamiento inmediato, en aquellas situaciones que
lo requieran.
Ms tarde se efecta una segunda valoracin mas detallada,
con un examen fsico completo de la cabeza a los pies, inician-
do el tratamiento de las lesiones especficas detectadas y la esta-
bilizacin del paciente, previo a cualquier traslado.
A continuacin se clasificarn los accidentados, agilizando su
traslado asistido hasta el hospital apropiado. Durante el traslado se
continuarn las medidas de reanimacin y la frecuente evaluacin
del paciente.
Se terminar con la entrega del traumatizado en el rea de
urgencias del hospital al equipo receptor, acompaado de un bre-
ve historial clnico con los datos obtenidos (hora, lugar y mecanis-
mo del accidente, valoracin clnica realizada y las medidas de rea-
nimacin que han sido precisas).

Fase 1. Llegada y primera asistencia

Recogeremos de la persona que llama la mxima informacin
posible sobre el siniestro: lugar y tipo de accidente, nmero y gra-
vedad de los afectados, presencia en la zona de servicios de segu-
ridad y de rescate, con el fin de desplazarnos con el equipo ade-
cuado. Se decidir la rpida puesta en marcha de un equipo mvil,
en un intervalo de tiempo no superior a los tres minutos desde la lla-
mada.

Aproximacin El acceso al lugar se har con la mayor pruden-
cia posible, adoptando medidas de seguridad tanto para el pacien-
te como para cada uno de los miembros del equipo, a fin de reducir
los riesgos al mnimo y evitar un segundo accidente.
A nuestra llegada realizaremos una valoracin sobre el lugar del
siniestro y su entorno y trabajaremos coordinadamente con los ser-
vicios de seguridad y proteccin. No es posible ni deseable la diso-
ciacin entre la actuacin mdica y la de los otros equipos de res-
cate presentes. Las habilidades y los materiales necesarios para
rescatar a estos pacientes son complejos, necesitando personal
especializado.
Las reglas bsicas sern:

Establecer inmediatamente la estrategia a seguir.
Sealizaciones, que evitarn posibles accidentes secunda-
rios, limitando el acceso al lugar del siniestro de toda perso-
na ajena a los servicios de rescate.
Dejar los vehculos de asistencia a distancia, apartados del
lugar de circulacin, evitando el riesgo de nuevos accidentes.
Seguridad para el equipo rescatador y el paciente, emplean-
do todas las medidas necesarias a tal fin.
No acceder al interior del vehculo accidentado hasta que
ste no se haya asegurado y estabilizado.

Valoraremos tambin la situacin por si se precisan mas equi-
pos de emergencias o vehculos para el traslado, y, si existen varios
heridos, el riesgo vital de cada uno de ellos. El coordinador debe
estar perfectamente informado de la situacin existente y de los
potenciales problemas que pudieran surgir.
Valoracin primaria Solucionados los problemas de la aproxi-
macin, se realiza la valoracin inicial del paciente y se obtiene una
primera idea del mecanismo lesional. Consiste en un rpido examen
que determine su situacin, en la que no debe emplearse ms de
dos minutos, identificando las situaciones de amenaza vital y, de
manera simultnea, se inicia el tratamiento de las lesiones. Su
importancia es tal que no se interrumpir salvo que exista una situa-
cin de parada cardiorrespiratoria (PCR) u obstruccin de va area.
Uendremos en cuenta los siguientes principios bsicos:

1. La atencin al paciente debe ser inmediata y prioritaria sobre
su extraccin, a menos que el retraso en sta suponga peli-
gro para la vida del mismo o del personal de salvamento.

2. Uodo paciente inconsciente es subsidiario de tener fracturas
en columna cervical o dorsal, por lo que actuaremos como si
stas existieran, movilizando a la vctima cuidadosamente
para evitar lesiones secundarias o agravamiento de las pre-
vias.

Realizaremos un mtodo de reconocimiento secuencial, sin
desviar nuestra atencin hacia las lesiones ms aparatosas. En
cualquier caso, lo importante es concentrar la atencin en la per-
meabilidad de la va area, y en una ventilacin y circulacin efi-
caces.
Seguiremos la siguiente sistemtica de valoracin, que siempre
se realiza simultneamente, en tanto es una labor de equipo:

Va area, columna cervical y conciencia
Nos aproximaremos de frente, para evitar que el paciente gire la
cabeza para mirarnos, mientras otro miembro del equipo estabiliza
la columna cervical; al mismo tiempo intentaremos la comunicacin
oral preguntndole sobre su estado y tranquilizndolo. Si no con-
testa, comprobaremos la permeabilidad de la va area, explorando
la cavidad oral y la faringe para excluir la obstruccin de la misma.
Palparemos la posicin de laringe y trquea en la lnea media del
cuello.
Desde este primer momento se debe iniciar la administracin de
oxgeno a altos flujos, ya sea mediante mascarilla, Amb con bolsa
reservorio de oxgeno y cnula farngea si estuviera indicada.
La inmovilizacin de estos pacientes, y especialmente los que
tienen lesiones craneales o faciales, es prioritaria.
Situaciones importantes a descartar en esta fase:
Cuerpos extraos en va area.
Fracturas maxilofaciales y mandibulares.
Rupturas de laringe y trquea.
Lesin de columna cervical.

Control de hemorragias de consideracin
La premisa principal es cohibir la hemorragia mediante compre-
sin directa de la herida. Cubriremos sta con un apsito estril y
vendando la zona, manteniendo la vigilancia sobre la misma duran-
te el traslado. Si la hemorragia es imposible de cohibir, haremos la
compresin en una zona proximal de la arteria que la irriga.

La realizacin de torniquetes proximales a la herida, en ocasio-
nes producen ms dao, sin conseguir en algunos casos el efecto
deseado. De tener que aplicarlo, mejor es un manguito de presin
que otros elementos con poca superficie (cuerdas, pauelos, etc.),
aflojndolo cada poco tiempo para volver a apretarlo. Por lo gene-
ral, salvo en amputaciones traumticas de extremidades, no debe-
mos usar torniquetes.

Respiracin y circulacin
Valoraremos el adecuado intercambio gaseoso, lo que requiere
una adecuada funcin pulmonar, una adecuada pared torcica y
una adecuada funcin diafragmtica. Estas estructuras sern eva-
luadas de forma bilateral, por inspeccin, palpacin, auscultacin y
percusin.
Realizaremos una rpida evaluacin del estado hemodinmico
del paciente palpando los pulsos tanto centrales (carotdeo o femo-
ral) como perifricos, bilateralmente, valorando los signos de perfu-
sin perifrica y el relleno capilar. En los pulsos valoraremos ampli-
tud, frecuencia y ritmo.

Bsqueda de posibles lesiones
Lesiones externas del crneo, alteracin pupilar, licuorrea y
hemorragias por odos yio nariz.
Cuello: valoraremos posicin de la trquea, estado de las venas
del cuello, presencia de enfisema subcutneo, tumefaccin yio sig-
nos de trauma directo, comprobando la respuesta del paciente a la
palpacin suave de la columna cervical.
Urax: la bsqueda de heridas succionantes, contusiones, defor-
midad, movimientos paradjicos y dolor al respirar. Auscultaremos
en este momento los campos anteriores entre lnea media axilar y
medioclavicular de ambos hemitrax. Si estos sonidos fueran anor-
males o desiguales en ambos hemitrax, realizaremos percusin en
busca de timpanismo (neumotrax) o matidez (hemotrax). Si en la
inspeccin encontrramos lesiones abiertas se cubrirn stas, y en
sospecha de neumotrax a tensin se descomprimir (vase tcni-
ca ms adelante).
Valoracin somera del abdomen y pelvis: contusiones, penetra-
ciones, distensin, dolor e inestabilidad plvica.
Extremidades: deformidades, pulsos, sensibilidad y motilidad.
La espalda se valora en el momento de pasar el enfermo a la
tabla de transporte, buscando signos de traumatismo.

Evaluaremos las funciones neurolgicas de manera somera,
considerando nicamente el estado de alerta, la respuesta a est-
mulos verbales y dolorosos y el tamao y reaccin pupilar, sin olvi-
dar que la falta de alerta se puede deber a fallo en la oxigenacin
yio perfusin cerebral o a posibles intoxicaciones exgenas (alco-
hol, medicamentos o drogas de abuso). La Escala de coma de
Glasgow es un mtodo rpido, simple y con carcter pronstico.
Esta pauta bsica de actuacin se modificar segn las cir-
cunstancias, de tal forma que situaciones de amenaza vital nos
obligan a movilizar rpidamente al paciente de la forma ms segu-
ra posible.

Triage
Una vez rescatado y realizada la primera valoracin al paciente,
la forma de actuar va a variar dependiendo de la disponibilidad de
personal y medios y de la existencia de varias o una nica vctima.
El triage es un mtodo de seleccin de pacientes que valora el
inters conjunto de las vctimas, clasificndolas de acuerdo al bene-
ficio esperado de la atencin mdica, dando prioridad en la atencin
a aquellos pacientes graves pero recuperables, segn su gravedad,
sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles.
El triage nos permite seleccionar tambin el hospital al que se
trasladar al accidentado, en funcin de la calidad y cantidad de
medios tcnicos y personales necesarios para la atencin al poli-
traumatizado, evitando que los pacientes sean trasladados a luga-
res improcedentes.

Fase 11. Tratamiento inmediato y evacuacin
del paciente crtico

Existen situaciones crticas, identificadas claramente tras la valo-
racin inicial, que requieren una resucitacin y evacuacin inme-
diata.
Ante una situacin crtica hay que tomar una decisin inmediata
en un ambiente que no es el idneo. El tratamiento de dicha situa-
cin, siempre que nos sea posible, lo vamos a aplicar en el momen-
to en que se detecta, ganando minutos de la famosa hora de oro.
Avisaremos al hospital de la llegada del enfermo crtico, sin olvidar
durante el transporte las prioridades ABC.
Las situaciones que nos obligarn a tomar decisiones inmedia-
tas, son:

1. bstruccin de va area no resuelta.
2. Situaciones con inadecuada ventilacin: heridas torcicas
penetrantes, volet costal importante, neumotrax a tensin,
traumatismo torcico cerrado.
3. Parada cardiorrespiratoria traumtica.
4. Shock de la causa que sea.
5. Uraumatismo craneoenceflico con descenso de nivel de
conciencia importante yio focalidad neurolgica.

Fase 111. Segunda valoracin

Uras colocar al paciente en lugar seguro, se realizar la evalua-
cin secundaria, que incluye la revisin precisa del mecanismo
lesional. Uiene especial importancia, al poder descubrir lesiones
graves que pasaron desapercibidas inicialmente o el agravamien-
to de una situacin inicialmente ms leve. No debe tardarse en ella
ms de cinco minutos ni debe retrasarnos para su transporte, por
lo que ha de ser realizada a la vez que se prepara ste o durante
el mismo.
Emplearemos un criterio predeterminado, realizando un ordena-
do y minucioso examen de la cabeza a los pies, en busca de lesio-
nes no apreciadas en la primera valoracin.
Sistemtica a seguir en esta valoracin:

1. Signos vitales
El equipo tomar la tensin arterial, el pulso y la valoracin del
ritmo respiratorio, valorando el relleno capilar.

2. Breve Historia
Realizada con ayuda de los testigos u otros implicados en el acci-
dente, as como del propio accidentado. Recogeremos hora y carac-
tersticas del accidente, los posibles problemas mdicos previos,
estado fsico previo a la llegada del equipo, as como la descripcin
del mecanismo del accidente. La inspeccin ocular del lugar nos pue-
de orientar en la bsqueda de lesiones especficas determinadas por
dicho mecanismo. Una cada de varios metros, un traumatismo por
onda expansiva, una incarceracin o aplastamiento prolongados, una
proyeccin al exterior desde un automvil, o un accidente de autom-
vil o motocicleta a alta velocidad, tienen la consideracin de potencial
gravedad. Igualmente la tienen los pacientes que sobreviven a un
accidente con vctimas mortales.

3. Examen completo de la cabeza a los pies
Cabeza y cuero cabelludo: identificando fracturas, hematomas,
otorragia, otorrinorrea, epistaxis, tamao, simetra y reflejos pupila-
res, lesiones oculares y hemorragias conjuntivales y lesiones facia-
les que potencialmente pueden obstruir la va area, la cual volve-
remos a evaluar.
Cuello Lo inmovilizaremos con collarn cervical y tabla corta o
larga, si no se realiz previamente. Su examen incluye tanto la ins-
peccin como la palpacin y la auscultacin, para detectar dolor en
la columna cervical, enfisema subcutneo, desviacin de la trquea
o fractura larngea. Palparemos el pulso central (ritmo y calidad) y
buscaremos soplos, sugestivos de lesin carotdea.
Trax Inspeccin tanto por cara anterior como dorsal, buscan-
do posibles segmentos inestables del trax, con movimientos
paradjicos, heridas penetrantes, deformidades y contusiones, y
revisin el sellado de heridas soplantes. Auscultacin repetida de
los sonidos respiratorios en todos los campos. Palpacin de toda la
pared torcica, revisando costilla a costilla, esternn y clavculas,
buscando inestabilidad, hundimientos y crepitaciones.
Abdomen Buscaremos signos de traumatismo, no perdiendo
tiempo auscultando ruidos intestinales. Lo importante es decidir si el
abdomen es normal o patolgico, buscando signos de irritacin peri-
toneal. Si existe distensin o es doloroso pueden aparecer signos
de hipovolemia rpidamente. Si se presentan lesiones abiertas las
cubriremos con apsito estril hmedo y no intentaremos reintrodu-
cir las vsceras.
Pelvis y extremidades Buscaremos contusiones y deformida-
des, palpando los huesos largos en busca de dolor, crepitacin y
movilidad anormal. Valoraremos posibles fracturas plvicas com-
primiendo con las palmas de las manos, en sentido anteroposterior,
sobre espinas ilacas anterosuperiores y snfisis pbica. Valora-
remos pulsos distales para descartar lesin vascular y el tono mus-
cular y sensibilidad en los miembros fracturados sugestivo de sn-
drome compartimental, compromiso neurolgico o isquemia, tanto
antes como despus de inmovilizarlos.
No debemos olvidar la posibilidad de que existan fracturas en
columna torcica y lumbar con o sin afectacin neurolgica, que
podran estar enmascaradas por otras lesiones, para lo cual valora-
remos el mecanismo del trauma y los hallazgos de la exploracin.
Examen neurolgico Valorando cambios en el estado de con-
ciencia, alteraciones sensitivas y motoras focales, capacidad de res-

puesta, junto al estado de pupilas y sus reflejos, tomando como
referencia la primera valoracin. Lo ms prctico es tener una hoja
de Escala de Glasgow temporal en la que anotar los cambios pre-
coces y la tendencia en su estado neurolgico.
Realizaremos evacuacin inmediata llegado este momento si
encontramos en esta segunda valoracin:
1. Dolor y distensin abdominal.
2. Inestabilidad plvica.
3. Fractura bilateral de fmur.
4. Signos de shock, dificultad respiratoria o descenso del nivel
de conciencia.

Existe la posibilidad de que aparezcan nuevos sntomas suge-
rentes de otros problemas igualmente graves o de inestabilidad cl-
nica, por lo que repetiremos cada fase de la valoracin inicial.
Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesinales sen-
cillas que facilitan la informacin a dar al hospital sobre la situacin
del paciente desde su recogida hasta su ingreso. Estos ndices son
rpidos y fciles de hacer, sin retrasar las actuaciones teraputicas,
siendo utilizados a nivel extrahospitalario la Escala del coma de
Glasgow y el Urauma Score modificado.

Fase 1V. Medidas de urgencia en el lugar
del accidente. Estabilizacin

Actualmente se prefiere la estabilizacin in situ tras la evaluacin
secundaria, en la que se asegura un aporte suficiente de lquidos y
de medicacin, se completan las medidas de inmovilizacin de
columna y miembros, y se inicia el tratamiento.
La evacuacin inmediata sin estabilizacin slo es justificable si
el encargado de la atencin inicial es personal paramdico, ante
situaciones no controlables o un paciente con un traumatismo gra-
ve producido a escasa distancia de las puertas de un hospital.
Un neumotrax a tensin precisa urgente descompresin, con-
virtindolo en un neumotrax simple, comunicando cavidad pleural
y exterior mediante aguja o catter endovenoso corto, realizando la
puncin a nivel del segundo espacio intercostal en la lnea medio-
clavicular. Esto evita la posible amenaza vital durante la segunda
valoracin y el transporte.
Las lesiones abiertas succionantes pueden ocasionalmente pro-
ducir colapso pulmonar o neumotrax a tensin por mecanismo de

vlvula. Lo evitaremos mediante colocacin de apsito estril de gasa
vaselinada o un tejido no poroso que se asegura a la pared torcica
por tres lados quedando el cuarto libre, lo que evita la entrada de aire
durante la inspiracin, permitiendo su salida en la espiracin.
Si sospechamos hemotrax masivo nos dedicaremos a practicar
una correcta oxigenacin y una adecuada reposicin de volumen
junto a su inmediato transporte al hospital.

Movilizacin del traumatizado
La retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su
emplazamiento en un medio ms favorable (preferiblemente el ve-
hculo asistencial) se realiza empleando el equipamiento instru-
mental que sea necesario, pero manteniendo en todo momento las
medidas de resucitacin y los cuidados precisos. Para ello nos remi-
timos al captulo especfico.

Fase V. Transporte

Realizados la valoracin y el tratamiento anteriores tendremos al
paciente con: una va area permeable y con ventilacin adecuada,
con 1 2 vas venosas canalizadas y perfundiendo lquidos (segn la
estabilidad del paciente), con los puntos de hemorragia externa con-
trolados y las fracturas reducidas o al menos inmovilizadas. El tiem-
po de rescate y valoracin no debe sobrepasar los doce minutos.
Llegado este punto, el paciente ser trasladado en el menor
tiempo posible al centro hospitalario adecuado. El control de hemo-
rragias, vas venosas y la inmovilizacin de fracturas pueden ser
realizados en ruta.
Aspectos fundamentales Hacia dnde (destino), vehculo a
emplear y asistencia durante el traslado.
1. Destino El hospital elegido no va a ser necesariamente el
ms prximo, sino aquel que disponga de todos los medios tcnicos
para la resolucin definitiva de las lesiones que padezca el trauma-
tizado. El centro coordinador de urgencias colaborar, valorando
las lesiones y necesidades del paciente, as como los servicios que
ofrece cada centro, su cercana y capacidad fsica actual.
Sin embargo, existen excepciones a esta regla, como es el caso
de una hemorragia no controlada o el de una intubacin imposible,
en los que estara justificado el traslado al hospital ms prximo,
siempre y cuando en ste exista personal capacitado para solucio-
nar la emergencia.

2. Medio de transporte Elegiremos el medio ms adecuado,
terrestre o areo, en funcin de la gravedad del paciente, de la dis-
tancia e incluso del tipo de carretera y lugar en que nos encontremos.
Terrestre: es la ambulancia, que debe permitirnos un mante-
nimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia
durante el traslado.
Areo: helicptero, con base en un hospital de Nivel III. En
caso de difcil acceso terrestre o traslados desde zonas rura-
les alejadas. Para ser eficiente precisa el apoyo de transpor-
te terrestre adecuado.

3. Asistencia durante el traslado Dada la dificultad de actuacin
con un vehculo en movimiento, debemos intentar la estabilizacin
del paciente y dems medidas de soporte vital avanzado lo mejor
posible antes del inicio del transporte.
De cualquier forma, debemos ser capaces de continuar la tera-
putica iniciada, de identificar nuevos problemas y de tratar las posi-
bles complicaciones, repitiendo la valoracin ordenada y completa.
Mantendremos un continuo contacto con el hospital, informando
al equipo receptor de las posibles necesidades inmediatas de trata-
miento. Finalmente haremos entrega del paciente al equipo mdico
del hospital receptor, en la sala de crticos prevista en cada centro,
acompaado de informacin completa, verbal y escrita, de la actua-
cin extrahospitalaria.

PARADA CARDIORRESPIRATORIA
EN EL ENFERMO POLITRAUMATIZADO

La parada cardiorrespiratoria debe ser identificada durante la
valoracin inicial. Excepto en el caso de lesiones masivas destruc-
tivas o ante la ausencia prolongada de signos vitales, la irreversibi-
lidad del paro cardiaco no puede establecerse en el reconocimien-
to primario. Por lo general son pacientes jvenes, sin patologa gra-
ve previa, que tienen buena respuesta a maniobras de RCP si no ha
transcurrido demasiado tiempo.
La causa habitual ser la hipoxia, tanto de origen respiratorio
como de origen circulatorio.
Respiratorio Uanto por obstruccin aguda de va area como
por ineficaz ventilacin. Muchas de estas vctimas se recuperarn
con rapidez si no han permanecido anxicos mucho tiempo.

Circulatorio Esta inadecuada circulacin puede ser causada por:
1. Aporte deficiente de sangre al corazn:
Secundario a aumento de presin intratorcica que dismi-
nuya el retorno venoso como ocurre en el neumotrax a
tensin o en el taponamiento.
Por shock hipovolmico hemorrgico, o tercer espacio
(quemados).

2. Sstole cardiaca inadecuada:

Urastornos del ritmo cardiaco debidos a contusin miocr-
dica, IAM, electrocucin, hipoxia, acidosis, etc.
Fallo de bomba secundario a contusin miocrdica o el
propio IAM.

EL shock hipovolmico (o sndrome del corazn vaco) es la
causa circulatoria ms comn de PCR en el politraumatizado.

Aspectos a destacar en el manejo de estos pacientes
1. Uodo equipo que realice RCP avanzada debe haber estable-
cido la responsabilidad de cada miembro y quin tomar el
mando en las decisiones.
2. La causa de la parada ha de ser encontrada y tratada de for-
ma inmediata.
3. Uan importante como el tratamiento inmediato adecuado es
el rpido transporte y la notificacin al hospital de nuestra
llegada y de las circunstancias en que se encuentra el pa-
ciente.
4. Para un tratamiento adecuado, a ser posible, actuarn tres
personas: uno ventila y mantiene la estabilidad y alineacin
del cuello; otro realiza cardiocompresin; y el tercero busca y
trata la causa.

ENFOQUE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL
SHOCK EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Por lo general nos encontramos con un paciente mal perfundido
y que a menudo presenta cianosis perifrica, acompaado de hipo-
tensin, taquicardia y unas venas perifricas colapsadas, con dis-
nea, confusin mental y un relleno capilar mayor de dos segundos.

A nivel extrahospitalario se recomienda una divisin sencilla, de
acuerdo al estado de las venas yugulares:

Venas del cuello ingurgitadas
1. Fallo de bomba: shock cardiognico por afectacin miocrdi-
ca o arritmias severas.
2. bstruccin del sistema vascular: neumotrax a tensin,
taponamiento o embolismo pulmonar.

Venas no ingurgitadas o vacas:
1. Hipovolemia relativa: secundario a dilatacin del sistema vas-
cular. Principalmente se trata del shock medular.
2. Hipovolemia absoluta: shock hemorrgico, o por tercer espa-
cio (quemados).

En el 95% de los casos el shock es hipovolmico, siendo el trau-
matismo abdominal y las fracturas costales bajas, que pueden aso-
ciarse a rotura del bazo y del hgado, las causas ms frecuentes.
tros focos frecuentes son la fractura de pelvis compleja y la de
huesos largos, que pueden llegar a producir prdidas de ms de
dos litros de sangre en las primeras horas.

Tratamiento del shock
Medidas generales

1. xgeno a altas concentraciones por mascarilla o por intu-
bacin endotraqueal. Revisar colocacin de tubo endotraqueal tras
cada movilizacin.
2. Colocar al paciente en Urendelenburg y en tabla de estabili-
zacin espinal.
3. Administracin de fluidos intravenosos.
4. Rpida evacuacin del paciente al hospital, con reevaluacio-
nes frecuentes.
5. Control de sangrado externo con compresin directa del
punto de sangrado, fijadores neumticos de fracturas de extremi-
dades, etc.
6. Prevenir la hipotermia yatrgena, a la que es ms susceptible
el politraumatizado, usando material de proteccin y cubriendo al
paciente tras las valoraciones.
En neumotrax a tensin, drenaje urgente.
AUENCIN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAU1SAD 15
En taponamiento, lquidos y cargar y correr.
En caso de venas no ingurgitadas o vacas, paso de fluidos a
chorro; es hemorrgico en el 99% de los casos.

Para la valoracin del aporte de fluidos iv habrn de considerar-
se una serie de factores:

Para vctimas atrapadas o en las que el traslado inmediato es
inviable, se iniciar el aporte en el lugar del accidente, tras la valo-
racin inicial.
En los dems casos, siempre que sea posible, se iniciar el
aporte en la ambulancia, antes de iniciar la marcha, ya que existen
mejores condiciones de luz, de equipamiento, soluciones iv a mejor
temperatura, se evita la prdida de vas con la movilizacin y, sobre
todo, no se pierde tiempo de la primera hora (hora de oro).
El mejor expansor es la sangre, pero no se dispone de ella en
el mbito extrahospitalario, por lo que nos parece adecuado mane-
jar el Ringer-lactato o el suero fisiolgico, en la cantidad necesaria
para mantener al paciente estable. El volumen infundido debe supe-
rar al de sangre perdida hasta su llegada al hospital.
En pacientes peditricos, como regla general, no se van a ini-
ciar fluidos iv salvo en situaciones desesperadas o largo tiempo de
transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso venoso.
Preferentemente usaremos vas perifricas, utilizando cat-
teres gruesos cortos (nm.14-16), y canalizaremos dos vas. Como
norma prctica, hemos de ser capaces de canalizar una va venosa
en menos de dos minutos. En caso contrario, es mejor un traslado
rpido para no retrasar el tratamiento etiolgico.

BIBLIOGRAFA

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1995; 25-39.

Valoracin intrahospitalaria
del politraumatizado
Juan C Rodrguez Rodrguez

INTRODUCCIN

A pesar del desarrollo de los equipos de emergencia, las urgen-
cias hospitalarias continan siendo el eslabn ms importante en la
atencin inicial del politraumatizado. Es deseable la elaboracin de
protocolos especficos de asistencia con el fin de unificar criterios y
establecer una continuidad en el tratamiento, desde la recogida del
traumatizado en el lugar del accidente, hasta la ubicacin final del
mismo.
Uambin hemos de tener en cuenta que la sistemtica de actua-
cin no es la misma cuando el paciente es trado al hospital por un
equipo de emergencia, por una ambulancia no medicalizada o por
particulares. En el primero de los casos el paciente ya habr recibi-
do los primeros cuidados, mientras que en el resto de ellos habre-
mos de iniciar la valoracin desde el primer punto.

VALORACIN INICIAL

Esta primera valoracin est enfocada a identificar y tratar rpi-
damente aquellas lesiones que constituyan una amenaza vital.
Consiste en una rpida valoracin del paciente con el fin de
diagnosticar situaciones amenazantes para la vida, para as poder
iniciar su tratamiento inmediato. Est basada en los ya clsicos
estndares de la reanimacin cardiopulmonar A, B, C y D.
17
UEMA 2

Dado que la atencin intrahospitalaria del politraumatizado es
realizada por un equipo (mdicos, AUS, auxiliares, celadores, etc.)
generalmente experimentado y conjuntado, estos puntos son reali-
zados simultneamente.
De esta valoracin inicial, que no debe durar ms de 60 segun-
dos, puede depender la vida del paciente, por lo que la efectuaremos
sistemtica y ordenadamente. Antes de comenzar es importante que
el personal implicado en la atencin se proteja convenientemente
ante el riesgo de contraer enfermedades transmisibles. Entre las
medidas de proteccin existentes se recomienda el uso de gafas
protectoras, mascarillas, guantes y batas impermeables.

Fase I. Evaluacin global e inmediata

A Y B Va area Respiracin Control de columna
cervical (Uabla 2.1)
Mientras un miembro del equipo inmoviliza la columna cervical
mediante un collarn del tamao apropiado (indicado en todo trau-
matizado con lesiones por encima de las clavculas o con disminu-
cin del nivel de conciencia), se valorar en primer lugar la presen-
cia o ausencia de respiracin y posteriormente la dinmica
respiratoria (frecuencia, ritmo y trabajo respiratorio) si el paciente no
estuviera en apnea. Si existiera compromiso respiratorio comproba-
remos la permeabilidad de la va area para descartar la presencia
de cuerpos extraos (restos de alimentos, piezas dentarias, sangre,
cogulos, etc.) como causa del mismo.
La posicin de la trquea debe ser explorada mediante inspec-
cin y palpacin, a fin de asegurar su integridad.

Tabla 2.1. Va area. Respiracin. Control de columna cervical

1. Poner collarn cervical si est indicado.
2. Valorar:
Presencia o ausencia de respiracin.
Frecuencia, ritmo y trabajo respiratorios.
Permeabilidad de la va area (cuerpos extraos).
Posicin de la trquea (inspeccin y palpacin).
Simetra torcica yio movimientos respiratorios.
Signos de traumatismo torcico.
La simetra de la caja torcica y de los movimientos respiratorios
nos descartar una patologa torcica que requiera tratamiento
inmediato.
Apreciar signos de traumatismo torcico nos pondr en guardia
ante posibles incidencias posteriores. Si existiera una herida torcica
soplante, se taponar con una gasa estril con povidona iodada o con
nitrofurazona, dejando uno de los bordes abiertos para evitar el desa-
rrollo de un neumotrax a tensin, de tal manera que ejerza un efec-
to vlvula permitiendo la salida de aire pero no su entrada.

C Circulacin (Uabla 2.2)
Uno de los mayores riesgos del politraumatizado es la hipovole-
mia por lo que, una vez valorada la va area, es de suma impor-
tancia hacer una rpida evaluacin del estado hemodinmico. Para
ello, con la simple valoracin del pulso y los signos de perfusin
perifrica, tendremos datos fiables del mismo.
Un pulso radial lleno, amplio y regular en un traumatizado bien
perfundido, nos indica estabilidad hemodinmica, mientras que un
pulso dbil y rpido con signos de mala perfusin perifrica son
datos de hipovolemia, lo que nos debe alertar ante un posible dete-
rioro brusco. La ausencia de pulsos centrales (carotdeo o femoral)
sin lesiones locales que los puedan comprometer (hematomas, heri-
das, etc.) nos indica la rpida instauracin de medidas de resucita-
cin con el fin de reponer volumen perdido. Una demora de varios
minutos en esta situacin puede llevar al paciente a un deterioro
irreversible. Como norma general se acepta que si se palpa pulso
radial el paciente tiene un mnimo de 80 mmHg de tensin arterial
sistlica (UAS); si se palpa pulso femoral, tendr un mnimo de 70
mmHg de UAS; y si se palpa pulso carotdeo, un mnimo de 60
mmHg de UAS.

1. Pulso.
Ausente.

Tabla 2.2. Circulacin
Si pulso radial: UAS > 80 mmHg.
Si pulso femoral: UAS > 70 mmHg.
Si pulso carotdeo: UAS > 60 mmHg.
2. Signos de perfusin.
3. Signos de hemorragia externa.
VAL RACIN INURAH SPIUALARIA DEL P LIURAUMAUISAD 19

La presencia de una hemorragia externa de consideracin nos
obliga a una inmediata actuacin, efectuando un taponamiento
compresivo de la misma.

D Dficit neurolgico
La afectacin del nivel de conciencia en un politraumatizado
puede ser consecuencia directa de un traumatismo craneoencefli-
co (UCE) o facial severo, pero tambin puede serlo porque exista un
compromiso respiratorio o circulatorio (hipoxemia), o por la accin
de drogas depresoras del sistema nervioso central (alcohol, otras
drogas de abuso). Es importante descartar otras causas de depre-
sin del nivel de conciencia que no sean consecuencia del UCE,
que exijan un rpido tratamiento de las mismas.
La valoracin del nivel de conciencia mediante la escala de
coma de Glasgow (EG) (Uabla 2.3) en este momento es de gran uti-
lidad, ya que es un procedimiento sencillo, rpido y muy sensible
para detectar cambios evolutivos en los UCE.
El tamao y la reactividad pupilar tambin deben ser explorados.
Aunque exista un traumatismo ocular que pueda explicar una asi-
metra pupilar, hay que descartar que sta sea debida a una lesin
intracraneal.
Se debe realizar una inspeccin visual de la cabeza, cara y cue-
llo en busca de signos de traumatismo.

Tabla 2.3. Escala de coma de Glasgow

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

4 = adecuada
3 = a orden verbal
2 = al dolor
1 = ninguna

5 = adecuada
4 = desorientada
3 = palabras inadecuadas
2 = palabras incomprensibles
1 = ninguna

6 = obedece rdenes
5 = localiza dolor
4 = retirada anormal
3 = flexin anormal
2 = extensin
1 = ninguna
Total =

Fase II. Acceso a sistemas de soporte vital
Uras la rpida valoracin inicial tendremos una aproximacin
global del estado del paciente, iniciando en este momento las

Tabla 2.4. Acceso a la va area

1. Evitar el prolapso lingual.
a) Maniobra frente-mentn.
b) Maniobra de elevacin mandibular.
2. Limpieza orofarngea.
3. Cnulas farngeas.
4. Va area definitiva.
a) Intubacin orotraqueal.
b) Intubacin nasotraqueal.
5. Vas quirrgicas.
a) Puncin cricotiroidea.
b) Cricotiroidotoma.
c) Uraqueostoma.

maniobras necesarias para mantenerlo en las mejores condiciones
posibles.

Acceso a la va area (Uabla 2.4)
Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraumatiza-
do es asegurar una oxigenacin y ventilacin adecuadas. Debe ha-
cerse con rapidez, ya que la hipoxia se tolera pocos minutos. En caso
de ausencia de ventilacin espontnea iniciaremos de inmediato las
maniobras de reanimacin con el fin de permeabilizar la va area.

a) Evitar el prolapso de la lengua
Es la primera maniobra a realizar. En situaciones de disminucin
del nivel de conciencia y cuando el paciente se encuentra en dec-
bito supino, la hipotona de los msculos de la lengua hacen que
sta caiga hacia atrs obstruyendo la va area. Si esto ocurriera,
procederemos a realizar las siguientes maniobras:
1. Maniobra frente-mentn De eleccin en todos aquellos
pacientes en los que no se sospeche lesin de columna cervical. Se
realiza colocando una de las manos del reanimador sobre la frente
de la vctima y los dedos de la otra mano debajo de la mandbula,
desplazando entonces la frente hacia atrs, traccionando de la
mandbula hacia arriba y adelante. Esta tcnica se desaconseja en
politraumatizados.

2. Maniobra de elevacin mandibular De eleccin en pacientes
con sospecha de lesin de columna cervical (signos de traumatismo
por encima de las clavculas o disminucin del nivel de conciencia).
Se realiza colocando una de las manos del reanimador sobre la
frente del traumatizado con el fin de fijar y estabilizar la cabeza, y
con la otra, cogiendo la mandbula con los dedos pulgar (dentro de
la boca, sobre los incisivos inferiores) e ndice (por debajo del ngu-
lo mandibular), en forma de gancho, procediendo a elevarla.

b) Limpieza orofarngea

El alto riesgo de compromiso de la va area en los traumatiza-
dos con disminucin del nivel de conciencia nos obliga a realizar una
inspeccin visual de la cavidad oral para descartar la presencia de
cuerpos extraos. En otras ocasiones la va area del paciente pue-
de estar inundada de sangre, moco, cogulos, secreciones bronquia-
les, contenido gstrico, etc., siendo necesaria su extraccin median-
te un sistema de aspiracin; para ello utilizaremos sondas estriles
que pueden ser introducidas tanto por la boca como por la nariz.

c) Cnulas farngeas

Pueden ser introducidas a travs de la boca o de la nariz, evi-
tando el prolapso lingual. En nuestro medio la ms utilizada es la
cnula orofarngea o tubo de Guedel. Existen de varios tamaos,
por lo que previamente se seleccionar el mismo encontrando una
cnula que tenga una longitud similar a la distancia entre la comi-
sura bucal y el lbulo del pabelln auricular del mismo lado del
paciente. Se introduce en la boca con la concavidad hacia el pala-
dar, girndolo 180 cuando aproximemos el extremo distal a la farin-
ge hasta lograr su posicin correcta.
La introduccin de una cnula farngea evita la protrusin de la
lengua y, por tanto, puede sustituir a las maniobras frente-mentn o
elevacin mandibular.

d) Va area definitiva (Uabla 2.5)
La intubacin endotraqueal es la mejor manera de asegurar y
aislar la va area comprometida en un politraumatizado, siendo la
tcnica de eleccin. No debe demorarse nunca, incluso es pruden-
te adelantarla en algunas ocasiones. Es mucho ms sencillo extu-
bar a un paciente al que no se le han encontrado lesiones severas
VAL RACIN INURAH SPIUALAR1A DEL P LIURAUMAUISAD 23

Apnea.

Tabla 2.5. Criterios de intubacin
Escala de coma de Glasgow < 8.
Dificultad respiratoria una vez analgesiado el paciente si lo necesitara:
Disnea.
Uso de los msculos accesorios.
Respiracin superficial.

posteriormente, que tener que intubar precipitadamente a un
paciente hipxico tras un deterioro agudo.
1. Intubacin orotraqueal La ms comnmente empleada. La
inocuidad de esta tcnica ha sido demostrada suficientemente
incluso en pacientes con inestabilidad de columna cervical; en
estos casos, una segunda persona estabilizar manualmente la
misma, observando la alineacin cervical mientras dure el procedi-
miento. Se realiza con ayuda de un laringoscopio, precisando un
tubo endotraqueal con neumotaponamiento del tamao adecuado.
Para ello, y como norma general, utilizaremos tubos del nmero 8
en mujeres y del 8,5 en varones. En pacientes peditricos utilizare-
mos tubos sin neumotaponamiento y calcularemos su tamao bien
por la regla de sumar 4 a la edad en aos y dividirlo por cuatro (4 +
edad en aosi4), o bien por el tamao del dedo meique del
paciente, escogiendo el que ms se aproxime a l.
2. Intubacin nasotraqueal Algunos autores consideran la intu-
bacin nasotraqueal como la ms idnea en politraumatizados,
pero precisa personal entrenado y no est exenta de riesgos. No es
til en pacientes en apnea, puede producir hemorragias en pacien-
tes con traumatismos severos de tercio medio de macizo facial o
trastornos de la coagulacin, y est contraindicada cuando existe
sospecha de fractura de base de crneo.

e) Vas areas quirrgicas

Cuando la intubacin endotraqueal no ha sido posible y sigue
siendo necesaria una va area definitiva, se proceder a abrirla
mediante tcnicas quirrgicas. stas se realizan en situaciones de
emergencia y deben ser llevadas a cabo por personal experto.
1. Puncin cricotiroidea Es la medida ms rpida y sencilla
pero es transitoria, permitindonos entre 30-45 minutos de tiempo

adicional para realizar la intubacin. Se lleva a cabo insertando un
angiocatter del nmero 14 (no ms pequeo) a travs de la mem-
brana cricotiroidea, conectndolo a una fuente de oxgeno a 15 litros
por minuto. Existen sistemas comercializados que facilitan su reali-
zacin. En caso de no disponer de ellos, al tubo de oxgeno se le
puede realizar un orificio entre la fuente de 02 y el catter, tapndo-
lo durante un segundo y liberndolo durante cuatro segundos.
Cuando existe obstruccin gltica deben utilizarse flujos bajos.
2. Cricotiroidotoma Para la realizacin de una cricotiroidotoma
existen sistemas especialmente preparados. En situaciones de
emergencia extrema y no disponiendo de equipo adecuado, se pue-
de realizar una incisin de 1 cm sobre el cartlago cricoides introdu-
ciendo el mango del bistur, girndolo posteriormente 90
s
para as
poder insertar la cnula de traqueotoma. En cualquier caso, debe
realizarse por personal experimentado.
3. Traqueostoma Se realiza muy rara vez y como ltimo recur-
so ya que no es una tcnica adecuada para situaciones de emer-
gencia. Requiere tiempo, un ambiente quirrgico y a menudo se
asocia a sangrado profuso.

Acceso a la circulacin
A todo paciente traumatizado se le deben canalizar vas veno-
sas. Se canalizarn vas venosas perifricas con angiocatteres de
grueso calibre (nm.14 16), una va si el paciente est estable, y
dos si est inestable. Las venas de eleccin son la ceflica del ante-
brazo y la baslica antecubital, debiendo evitarse la canalizacin de
vas en miembros afectos de traumatismos. Existen angiocatteres
de gran calibre (6-8 french) diseados para canalizar grandes
vasos, en especial femorales o yugulares, permitiendo un aporte
considerable de fluidos en poco tiempo, especialmente indicados en
pacientes con shock hipovolmico. Canalizar una va central en este
momento no est indicado.
Se aprovechar la canalizacin de las vas para la extraccin de
las muestras de sangre y realizar las siguientes determinaciones:
pruebas cruzadas, coagulacin (actividad de protrombina, UPUA),
hemograma; glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, gasometra
arterial y determinacin de txicos si fuera posible (alcohol, otras
drogas de abuso). Las pruebas cruzadas, el estudio de coagulacin
y el hemograma son prioritarios, de tal manera que si la muestra de
sangre inicialmente fuera escasa, seran las nicas que se man-

daran a analizar. Se recomienda utilizar la gasometra arterial pre-
cozmente, ya que algunos autores han demostrado que el exceso
de bases (EB) al ingreso es indicador del pronstico. Un EB menor
de -6 se ha asociado a mayor nmero de unidades de sangre per-
fundidas, a una mayor estancia en unidades de cuidados intensivos,
a mayor nmero de complicaciones y a una menor supervivencia.
Mientras tanto, el personal de enfermera controla y monitoriza
cuidadosamente al paciente (Uabla 2.6).

Tabla 2.6. Actuacin de enfermera

Uaponamiento compresivo de hemorragias de consideracin.
Coloca collarn cervical si est indicado.
Desnuda al paciente.
Monitoriza electrocardiogrficamente.
Monitoriza la Sat 02 mediante pulsioximetra.
Aplica oxgeno suplementario mediante mascarilla.
Canaliza una o dos vas venosas de grueso calibre.
Extrae sangre para analtica.

Fase III. Control de Sistemas Vitales
Control de oxigenacin y ventilacin
Uodo traumatizado recibir, aunque aparentemente no lo nece-
site, un aporte suplementario de oxgeno. Las formas de asegurar
una oxigenacin y ventilacin adecuadas son mediante Amb (pre-
feriblemente con bolsa reservorio de aire), mascarilla (Ventimask),
y ventilacin mecnica.

Control del volumen
Los objetivos prioritarios en el tratamiento del traumatizado
hipovolmico son el control de la hemorragia y el mantenimiento del
transporte de oxgeno a los tejidos.
La administracin de fluidos intravenosos es el tratamiento fun-
damental de la hipovolemia. Hoy da predomina la tendencia del
empleo de cristaloides en la fase inicial del tratamiento de pacien-
tes politraumatizados, concretamente el uso de Ringer Lactato o
suero salino isotnico. El suero salino isotnico tiene como des-
ventaja, frente al Ringer Lactato, que provoca acidosis hiperclor-
mica cuando se administra en grandes cantidades.

Los fluidos hipertnicos o hipertnicos-hiperoncticos se estn
utilizando con buenos resultados en la reanimacin inicial del poli-
traumatizado, sobre todo en el mbito extrahospitalario. No est
demostrado que mejoren la supervivencia a largo plazo, aunque
en el caso del suero salino hipertnico (7,5%) parece que la mejo-
ra cuando se emplea en pacientes con traumatismo craneoen-
ceflico.
El nico fluido que aumenta tanto la precarga como la capacidad
transportadora de oxgeno es la sangre, por lo que es el fluido ideal
para reponer volumen perdido. Se acepta que los concentrados de
hemates deben ser transfundidos cuando tiene lugar una prdida
de sangre superior al 30% del volumen sanguneo total, fundamen-
talmente por su capacidad transportadora de oxgeno. En situacio-
nes de extrema urgencia puede emplearse sangre isogrupo sin cru-
zar, siendo aconsejable, si la situacin lo permite, esperar a que la
sangre pueda ser cruzada para evitar posibles complicaciones. Uno
de los problemas que presentan los concentrados de hemates es
que el alto hematcrito y viscosidad aumentada dificultan su rpida
administracin. Esto puede corregirse mezclndolos con suero sali-
no isotnico durante su infusin.
Es importante tener en cuenta que en las fases iniciales de los
procesos hemorrgicos, la hemoglobina (Hb) y el hematcrito (Hto)
no se alteran, por lo que se hace necesario realizar determinaciones
seriadas para poder objetivar cualquier cambio. Las recomendacio-
nes para la realizacin de transfusin de concentrado de hemates
que se siguen actualmente son las siguientes:
1. Si la Hb es superior a 10 gidl, rara vez est indicada.
2. Si la Hb es menor de 7 gidl, normalmente est indicada.
3. Si la Hb es mayor de 7 gidl pero menor de 10 gidl, se valorar
la situacin clnica.

Es obvio que existen algunas situaciones en las que no se pue-
de esperar a las determinaciones analticas para sentar la indica-
cin de una transfusin. En caso de transfusiones masivas (ms de
un volumen completo), hay que tener presente la posible aparicin
de alteraciones de la coagulacin, que pueden llegar a requerir tra-
tamiento mediante plaquetas, plasma fresco congelado o criopreci-
pitado, no recomendndose su uso rutinario para prevenirlas.
El ritmo de reposicin aconsejado en el politraumatizado hipo-
volmico es de 1 litro de cristaloides cada 10 15 minutos hasta
conseguir una UA sistlica igual o superior a 100 mmHg. Se trans-

fundirn concentrados de hemates tras una infusin inicial de 2 li-
tros de cristaloides y presencia de signos de shock. Se mantendr
la pauta de dos unidades de concentrado de hemates cada 2 litros
de cristaloides mientras persista la inestabilidad hemodinmica.
Diversos estudios indican que la infusin de gran cantidad de
fluidos puede ser perjudicial ante hemorragias activas (al aumentar
la UA, se perpeta el sangrado), aconsejndose no mantener una
UAS superior a 100 mmHg y transfundir concentrado de hemates
para evitar la hemodilucin. Sin embargo, las recomendaciones
ms aceptadas hoy da indican seguir las pautas clsicas hasta que
aparezcan estudios ms concluyentes.
Dadas las prdidas de calor que tienen lugar en el politraumati-
zado, es deseable precalentar los fluidos a 42C para prevenir la
hipotermia y el riesgo de coagulopatas. La sangre o sus productos
pueden calentarse tambin mezclndolos con soluciones salinas
calientes.

Control de hemorragia externa
Se realizar de inmediato un taponamiento externo compresi-
vo ante toda hemorragia de consideracin. No est indicado el
uso de pinzas hemostticas, ya que pueden daarse estructuras
vasculares o nerviosas. Uampoco est indicado el uso de torni-
quetes por la isquemia distal y potencial lesin tisular que pueden
ocasionar; su nica indicacin es la amputacin traumtica de
miembros.

Fase IV. Consideraciones diagnsticas urgentes

Descartar situaciones potencialmente letales
Existe una serie de situaciones que debemos identificar durante
esta evaluacin y que pueden Nevar a la muerte del paciente en
pocos minutos si no actuamos con prontitud y con decisin.

a) Neumotrax a tensin
Lo sospecharemos ante todo paciente con signos de traumatis-
mo torcico, disnea y taquipneas progresivas, shock, ingurgitacin
yugular, asimetra torcica y timpanismo a la percusin en el
hemitrax afectado. La solucin de esta situacin amenazante para
la vida es tan simple como introducir un sistema de drenaje de neu-

motrax con vlvula y, si no se dispone de ello, un angiocatter del
nm. 14 en el segundo espacio intercostal lnea medioclavicular del
hemitrax afectado, lo que permitir la expansin del pulmn afec-
tado. Posteriormente se colocar un tubo de drenaje torcico.

b) Taponamiento pericrdico
Debe sospecharse ante heridas penetrantes entre la lnea
medioaxilar izquierda y medio clavicular derecha, en pacientes con
hipotensin, tonos cardiacos apagados y estasis yugular (trada de
Beck). De diagnstico difcil, ya que las condiciones y el ambiente
del rea de reanimacin cuando se atiende a un paciente crtico no
son las idneas para finuras diagnsticas.

c) Procesos que requieran TORACOTOMA INMEDIATA
En pacientes con parada cardiaca o deterioro agudo presencia-
do y sospecha de herida cardiaca, de grandes vasos, o embolismo
areo, deber realizarse una toracotoma de emergencia.

d) Procesos que requieran LAPAROTOMA INMEDIATA
Ante un traumatismo abdominal penetrante con fuerte sospecha
de lesin de tronco arterial, en pacientes que todava presenten
algn signo vital, se deber realizar una laparotoma de emergen-
cia. Asimismo, tambin son subsidiarios de laparotoma inmediata
todos aquellos traumatismos abdominales cerrados que presenten
shock hipovolmico con abundante cantidad de lquido libre intra-
peritoneal en la ecografa abdominal porttil o con puncin-lavado
peritoneal positiva.

Radiologa de urgencia
Existen exploraciones radiolgicas que no admiten demora en la
valoracin inicial del paciente politraumatizado. Son de obligada
realizacin, ya que son parte importante en la valoracin inicial, pero
no deben interferir en sta.

a) Radiografa anteroposterior de trax
Nos permite descartar hemo-neumotrax, valorar a grandes ras-
gos el mediastino y ver cualquier patologa pulmonar o torcica aso-
ciada, as como la situacin del tubo endotraqueal en caso de haber
realizado intubacin.

b) Radiografa anteroposterior de pelvis
La importancia de la radiografa anteroposterior de pelvis viene
dada porque los traumatismos de pelvis son consecuencia de acci-
dentes graves, ya que son necesarias fuerzas violentas para fractu-
rar el anillo plvico.

c) Radiografa lateral de columna cervical
Si existe traumatismo por encima de las clavculas o disminucin
del nivel de conciencia, la radiografa lateral de columna cervical es
de obligada realizacin. Debe verse obligatoriamente de C1 a C7-D1.

d) Tomografa computadorizada de crneo
Se realizar de urgencia ante todo traumatismo craneoencefli-
co que presente signos de focalidad neurolgica o hipertensin
intracraneal. Hay que tener en cuenta que la salida del paciente cr-
tico a zonas desprotegidas puede ser un factor de riesgo aadido.
Por ello se adoptarn todas las medidas necesarias para que el
paciente est lo ms seguro posible durante el traslado.

e) Ecografa abdominal
En traumatismos abdominales cerrados con inestabilidad hemo-
dinmica se realizar ecografa abdominal porttil, a pie de cama.
En caso de no disponer de equipo de ecografa se realizar pun-
cin-lavado peritoneal.

Fase V. Monitorizacion de funciones vitales
Uoma de constantes vitales, tensin arterial, frecuencia carda-
ca, frecuencia respiratoria, temperatura. Monitorizacin electrocar-
diogrfica continua, control constante de la saturacin de oxgeno
mediante la oximetra de pulso. Si el paciente lo requiriese, se pro-
ceder a realizar sondaje vesical (contraindicado en caso de sos-
pecha de rotura uretral), control de diuresis, y sondaje nasogstrico
u orogstrico (de eleccin ante sospecha de fractura de base de
crneo). Asimismo, se realizar gasometra arterial (insuficiencia
respiratoria, ventilacin mecnica, etc.) si no hubiera sido posible
realizarla anteriormente, y ajuste de parmetros ventilatorios, si fue-
ra preciso. Se realizar un sedimento urinario en todo traumatismo
abdominoplvico, y test de embarazo en las traumatizadas en edad

frtil. Se efectuar tambin un electrocardiograma a todos los
pacientes, especialmente si existe traumatismo torcico. En el
paciente inestable se canalizar una va central y se determinar la
presin venosa central.
Se determinar el Urauma Score Revisado (Uabla 2.7) en este
momento si previamente no lo hubiera realizado el equipo de emer-
gencias extrahospitalario.

Tabla 2.7. Trauma Score Revisado

Frec. resp.

10-24 = 4

25-35 = 3
>35 = 2
1-9 = 1
0 = 0

TA sistlica

>89 = 4

70-89 = 3
50-69 = 2
1-49= 1
0 = 0

Glasgow

13-15 = 4
9-12 = 3
6-8 = 2
4-5 = 1
3 = 0
Total =

SEGUNDA EVALUACIN

La segunda evaluacin es un rpido pero completo examen fsi-
co con el fin de identificar cuantas lesiones sean posibles. No debe
comenzarse hasta que se haya completado la valoracin inicial yio
tratados todos aquellos procesos que impliquen un compromiso
vital. Es el momento de aplicar la E que sigue al A B C D, termi-
nando de desvestir completamente al paciente y valorndolo en su
totalidad,de la cabeza a los pies, sin olvidar las zonas no expues-
tas. Deben retirarse todos los vendajes e inmovilizaciones que
hayan sido aplicados por otros equipos de emergencia, para poder
efectuar una correcta evaluacin.
Sistemtica de valoracin:

a) Signos vitales UA, frecuencia cardiaca, frecuencia respira-
toria, temperatura, Sat 02.
b) Breve historia Recoger, si fuera posible, los pormenores del
accidente, antecedentes personales (alergias, ltima comida, toma
previa de alguna medicacin), estado fsico a la llegada del equipo
de rescate y gestos efectuados por stos.
c) Examen completo de la cabeza a los pies:

Cabeza Inspeccin y palpacin. Examinar fosas nasales,
boca, odos, ojos, en busca de lesiones o secreciones anormales.
Explorar el tamao y reactividad pupilar, la agudeza visual si fuera
posible, y la presencia de lentes de contacto. Buscar contusiones,
hematomas, crepitacin sea, signos de fractura craneal o facial.
Reevaluar la va area, y descartar lesiones que potencialmente
puedan comprometerla. Se realizar una otoscopa para evaluar la
integridad del tmpano o presencia de sangre ante todo traumatismo
craneoenceflico.
Cuello Inspeccin y palpacin. Retirar cuidadosamente el
collarn cervical, si las circunstancias lo permiten, para obtener una
buena visualizacin. Heridas, laceraciones, contusiones, enfisema
subcutneo, simetra traqueal, deformidades, pulsos carotdeos.
Debe palparse cuidadosamente la pared posterior del cuello en bus-
ca de lesiones o deformidades. No olvidar volver a colocar el collarn
cervical hasta haber descartado lesin.
Trax Inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin.
Inspeccin para evaluar asimetras, movimientos anormales, contu-
siones, laceraciones, heridas penetrantes. Auscultacin de campos
anteriores y laterales. Palpacin cuidadosa por si existiera enfisema
subcutneo, crepitacin o dolor. La percusin del trax nos indicar
la posible existencia de neumotrax o hemotrax. Revisar el sella-
do de heridas soplantes.
Abdomen Inspeccin, auscultacin y palpacin. El objetivo
del examen abdominal es detectar lesiones que requieran trata-
miento quirrgico urgente, no hacer un diagnstico especfico.
Pelvis, perin, recto y vagina Presionar las palas ilacas para
descartar inestabilidad plvica es una maniobra que debe realizar-
se con extremo cuidado, ya que no slo puede aumentar el dolor del
paciente, sino producir o aumentar lesiones subyacentes en caso
de fracturas; es deseable no realizar esta maniobra si se dispone de
equipo de radiologa. Inspeccin de restos de sangre, heridas,
hematomas, desgarros. Se realizar tacto rectal a todo politrauma-
tizado, valorando el tono del esfnter (traumatismos medulares), la
presencia de sangre en la luz intestinal, la posicin de la prstata y
la indemnidad de las paredes rectales. En la mujer se realizar,
ante traumatismos plvicos, tacto vaginal para descartar la presen-
cia de sangre o laceraciones vaginales.
Espalda No debe olvidarse realizar una minuciosa explora-
cin en bsqueda de posibles lesiones. A nivel raqudeo buscare-
mos anormalidades a la palpacin de todas y cada una de las ap-

fisis espinosas vertebrales, valorando signos de dolor, crepitacin o
movilidad anormal.
Extremidades Valorar pulsos distales, coloracin, tempera-
tura, deformidades, dficit, heridas.
Neurolgico Nueva valoracin de la escala de coma de
Glasgow, pupilas, alteraciones sensitivas o motoras, tomando como
referencia la primera evaluacin.

REEVALUACIN

Una de las claves del correcto tratamiento del politraumatizado
radica en la constante reevaluacin del mismo, ya que lesiones no
aparentes pueden manifestarse tardamente. Hay que recordar que
si el paciente presenta signos de hipovolemia la causa puede estar
en el trax, abdomen, pelvis o fracturas de huesos largos. El trau-
matismo craneoenceflico no produce shock hipovolmico. En algu-
nos casos, la hipotensin severa puede ser debida a un shock
medular, lo que hemos de tener en cuenta cuando no aparezcan
otros signos de shock.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

Una vez evaluados los traumatismos concretos se aplicarn los
protocolos o pautas de actuacin especficos, aplicndose el trata-
miento definitivo. No hemos de olvidar aplicar profilaxis antitetnica
yio antibitica cuando est indicado. Asimismo se cumplimentar el
parte de esencia cuando el paciente salga del rea de crticos para
efectuarle los cuidados definitivos.

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Traumatismo craneoenceflico
Jos M
a
Fernndez Cubero, Juan C Rodrguez Rodrguez

RESUMEN

Debido a la elevada frecuencia de los traumatismos craneoen-
ceflicos (UCE), el mdico que trata con pacientes politraumatiza-
dos se enfrenta a estas lesiones prcticamente todos los das. Dada
la gran importancia de los mismos, el mdico que tiene el primer
contacto con el paciente tras el accidente, y que generalmente no
es experto en el manejo integral de las lesiones craneoenceflicas,
debe desarrollar un conocimiento prctico para su tratamiento.

INTRODUCCIN

El UCE sigue siendo la primera causa de muerte e incapacidad
en las primeras cuatro dcadas de la vida y constituye un grave pro-
blema sanitario dada su elevada incidencia entre la poblacin acti-
va y las terribles secuelas que origina.
En estos ltimos aos se han producido nuevos avances signifi-
cativos en reas como la neuromonitorizacin, mecanismos bsicos
de la lesin secundaria, rehabilitacin neuropsicolgica, farmaco-
loga, etc., que cristalizarn en una mejora de los resultados con-
seguidos hasta ahora en el manejo y tratamiento de estos pacien-
tes.

Si bien puede existir confusin entre los trminos traumatismo
craneal y traumatismo craneoenceflico, se entiende por este ltimo
35
UEMA 3
todo trauma craneal que tiene repercusin neurolgica (prdida de
conciencia, amnesia postraumtica yio, focalidad.).
Aunque no nos corresponde a los profesionales mdicos actuar
sobre las causas, s podemos modificar sus consecuencias mejo-
rando:

1. La asistencia in situ
2. Las condiciones de traslado.
3. La actuacin sobre las lesiones establecidas.
4. Disminuyendo las complicaciones: hipoxia, hipotensin, ane-
mia, hipoglucemia, hipercapnia, etc., que se presentan con fre-
cuencia en el politraumatizado-traumatismo craneoenceflico, y van
a condicionar lesiones cerebrales secundarias.

FISIOPATOLOGA

Bsicamente existen dos mecanismos de lesin neurolgica en
el traumatismo craneoenceflico (UCE):

1. Dao cerebral primario, atribuible al propio traumatismo, es
decir, consecuencia del efecto biomecnico del impacto sobre las
estructuras craneales.
2. Dao cerebral secundario, generado posteriormente y debido
a todos los factores antedichos que inciden sobre un cerebro pre-
viamente lesionado.

Dao cerebral primario

En los traumatismos cerrados, las lesiones se producen por el
efecto de las fuerzas de cizallamiento, que actan preferentemente
en zonas donde el crneo se pone en contacto directamente con el
encfalo (lbulo frontal y temporal).
En los abiertos, las lesiones son producidas, adems, por el
impacto directo.
Uodo traumatismo craneal, si es suficientemente intenso, provo-
ca una prdida de conciencia (hablamos entonces de UCE) de dura-
cin variable, que se puede recuperar total o parcialmente. Pos-
teriormente, y dependiendo de la gravedad de las lesiones, el
paciente puede ir desarrollando signos y sntomas neurolgicos
derivados de stas.
URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC 37

El dao cerebral primario es directamente responsable de las
lesiones especficas craneoenceflicas que ms adelante estudia-
remos (Uabla 3.1).

Tabla 3.1. Lesiones primarias

1. Lesiones seas.
fracturas craneales.
2. Lesiones enceflicas difusas.
Conmocin.
Lesin axonal difusa.
3. Lesiones enceflicas focales.
Contusin.
Hemorragia intracraneal.
Hemorragia menngea.
Hematoma epidural.
Hematoma subdural.
Hemorragia subaracnoidea.
Hemorragias y laceraciones cerebrales.
Hematoma intraparenquimatosa.
Lesiones por empalamiento.
Lesiones por arma de fuego.

DAO CEREBRAL SECUNDARIO
Instantes despus del UCE se produce un aumento de flujo san-
guneo cerebral (FSC) que puede superar hasta 250 veces el valor
basal. Esta fase coincide con elevacin de la presin arterial media
sistmica (PAM) por vasoconstriccin perifrica. Esta situacin es
transitoria, pero, si el traumatismo es severo, se pierde la capaci-
dad de regulacin vasomotora cerebral y aumenta la permeabilidad
capilar, que junto con el aumento del FSC favorece la instauracin
de edema cerebral. La prevalencia de alteraciones de la autorre-
gulacin en la fase aguda es superior al 50%.
Diferentes alteraciones sistmicas y metablicas, relativamente
frecuentes en el paciente traumatizado, como hipoxia, hipogluce-
mia, hipercapnia, acidosis, fiebre, anemia, etc., aumentan el FSC y
secundariamente la presin intracraneal (PIC). Por otro lado, la
hipotensin arterial disminuye la presin de perfusin cerebral

(PAM - PIC), produciendo isquemia y edema secundario, duplicn-
dose la mortalidad. La isquemia cerebral es considerada como el
principal mecanismo productor de dao cerebral secundario en
pacientes con UCE severo.

LESIONES ESPECFICAS
Fracturas del crneo
El significado fundamental de una fractura de crneo radica en el
hecho de identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de des-
arrollar un hematoma intracraneal. Muchas fracturas de crneo no se
asocian a lesiones cerebrales y por tanto, por s mismas no son
causa de dficit neurolgico.

Fractura no desplazada (no deprimida)
No requieren un tratamiento especfico y su manejo est dirigido
hacia la lesin subyacente. Aquella fractura que cruce un surco
vascular debe hacernos sospechar la posibilidad de una hemo-
rragia epidural.

Fractura deprimida
Cuando el desplazamiento del fragmento supera el espesor de
la tabla craneal, puede requerir intervencin quirrgica con el fin de
reducir del riesgo de secuelas, tales como episodios convulsivos.
Su manejo est dirigido hacia la lesin cerebral subyacente.

Fractura abierta del crneo
Se define como aquella en donde existe comunicacin entre los
tegumentos y el tejido cerebral por rotura de la duramadre.

Fractura de la base del crneo
En general no son aparentes en las radiografas del crneo. Han
de sospecharse por la clnica y confirmarse con la UAC. La salida de
LCR por un odo (otorrea) o la nariz (rinorrea), la presencia de equi-
mosis en la regin mastoidea (signo de Battle) o periorbitarias (ojos
de mapache), o la existencia de hemotmpano, sugieren fractura de
la base.

Lesiones cerebrales difusas
Se originan por un movimiento rpido de aceleracin-desacele-
racin de la cabeza, que determina una interrupcin de la funcin
cerebral ms o menos extensa en la mayora de las reas del enc-
falo. As, en los casos leves se produce una alteracin temporal de
la funcin neurolgica (conmocin), mientras que en los casos ms
severos la alteracin neurolgica se prolonga en el tiempo o inclu-
so se hace permanente (lesin axonal difusa). Estas lesiones no
requieren ciruga.

Conmocin
Alteracin transitoria de la funcin neurolgica. En su forma ms
leve existe confusin temporal o amnesia, ms frecuentemente pr-
dida pasajera de la conciencia con recuperacin total de la misma
en minutos o pocas horas. Uras recuperar el sensorio, el paciente
puede quejarse de cefaleas, nuseas, vmitos o mareos.
El mecanismo fisiopatolgico de la conmocin cerebral es des-
conocido, aunque se apunta como posible una alteracin en la
transmisin de los impulsos nerviosos, encontrndose una disminu-
cin de la actividad colinestersica cerebral.

Lesin axonal difusa
Se caracteriza por un estado de coma profundo, de das o sema-
nas. Presenta una elevada mortalidad y en su gnesis juega un
papel importante el edema cerebral vasognico, los cambios isqu-
micos y la degeneracin axonal. Uambin se denomina lesin tron-
coenceflica.

Lesiones cerebrales focales
El dao ocurre en un rea relativamente localizada del encfalo.
Estas lesiones pueden requerir ciruga urgente, pues causan con
frecuencia efecto de masa ocupante de espacio.

Contusin
La sintomatologa depender del tamao, nmero y localizacin
de las lesiones. Lo ms frecuente es que se acompae de prdida
de conciencia ms o menos prolongada y de focalidad neurolgica
cuando se localiza en reas motoras o sensitivas del encfalo. Si la
contusin es extensa y se asocia con edema a su alrededor puede

crear efecto de masa y causar herniacin por compresin del tron-
coencfalo.
Estas lesiones sern tributarias de tratamiento quirrgico urgen-
te cuando provoquen efecto de masa importante.

Hemorragia intracraneal
Debido a la variedad en la localizacin, tamao y rapidez de ins-
tauracin, no existe un cuadro tpico de presentacin.

Hemorragias menngeas
a) Hematoma epidural Generalmente se asocian a fracturas
lineales del crneo sobre las reas parietal o temporal, que cruzan
los surcos de la arteria menngea media, de manera que suelen
deberse a la laceracin de sta. En un pequeo porcentaje el origen
es un seno venoso de la duramadre. Es una entidad muy grave, que
requiere evacuacin urgente en la mayora de los casos, ya que
puede provocar la muerte en corto plazo de tiempo por compresin
efecto masa y herniacin. La secuencia clnico-semiolgica suele
ser: prdida momentnea de la conciencia, recuperacin temporal
de la misma, depresin del sensorio secundaria, midriasis progresi-
va homolateral (al hematoma) que se hace fija, desarrollo de hemi-
paresia heterolateral, descerebracin y muerte cerebral. El trata-
miento es, pues, quirrgico, si bien en aquellos casos en que son
pequeos y sin clnica neurolgica, la ciruga puede diferirse (en
algunos casos se reabsorben espontneamente), con seguimiento
y vigilancia estricta del paciente. La lesin cerebral subyacente
suele ser mnima, por lo que presentan un buen pronstico si la
evacuacin es precoz.
b) Hematoma subdural Entidad grave y ms frecuente que los
anteriores. Resultan, la mayora de las ocasiones, de la rotura de las
venas comunicantes (venas puente) entre la corteza cerebral y la
duramadre, aunque pueden surgir por laceracin cerebral o rotura
de arterias corticales. Suelen asociarse con lesiones cerebrales
subyacentes severas, y su incidencia es mayor en pacientes
alcohlicos, caqucticos, ancianos y aquellos en tratamiento con
frmacos anticoagulantes:
Hematoma subdural agudo, aquel cuya sintomatologa apa-
rece dentro de las primeras 24 horas desde el traumatismo.
Hematoma subdural subagudo, cuando lo hace entre las 24
horas y las 2 primeras semanas.

Hematoma subdural crnico, aquel que lo hace tras las dos
primeras semanas.
Los hematomas subagudos y crnicos son difciles de diagnos-
ticar en los siguientes casos:
Con frecuencia no se asocia la sintomatologa del enfermo al
traumatismo previo, debido al tiempo transcurrido.
Habitualmente, los primeros sntomas son equvocos: cambio
de carcter o de personalidad, cefalea, amnesia, etc., sin sig-
nos claros de focalidad.
c) Hemorragia subaracnoidea No requiere un tratamiento inme-
diato y por s sola no pone en peligro la vida del paciente. Determina
clnica de irritacin menngea y el tratamiento no difiere del de cual-
quier hemorragia subaracnoidea no traumtica.

Hemorragias y laceraciones cerebrales
a) Hematoma intraparenquimatoso Hemorragia localizada de-
ntro del tejido cerebral que, dependiendo del tamao, situacin y
rapidez de instauracin, condicionar la clnica del cuadro.
b) Lesiones por empalamiento El estudio radiolgico es esencial
para determinar el ngulo de incidencia y la profundidad de pene-
tracin.
c) Lesiones por arma de fuego La mortalidad y las secuelas son
importantes. Al igual que las anteriores, la clnica depender de las
zonas afectadas, y la intervencin quirrgica de urgencia debe ser
la norma.

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE
CON TCE

Es frecuente que el paciente con un UCE sea un politraumatiza-
do. La evaluacin inicial no difiere en nada de la referida en el tema:
manejo general del politraumatizado, dando prioridad a la situacin
respiratoria y hemodinmica. Como norma general, todo paciente
con UCE es portador de una lesin de una columna cervical mien-
tras sta no sea descartada.
Es necesario realizar una valoracin neurolgica inicial rpida y
sencilla (determinar el nivel de conciencia, valorar la respuesta pupi-
lar y buscar signos de focalidad o lateralidad de miembros).
Debemos valorar:

Nivel de conciencia
Es una observacin muy importante, que las lesiones expansi-
vas producen, con mucha frecuencia, y como primer signo, la alte-
racin del nivel de conciencia. La valoracin del grado de coma en
pacientes con UCE es fundamental, y para ello se precisa una esca-
la que tenga una buena sensibilidad, sea sencilla en su aplicacin y
conlleve al mnimo error entre diferentes observadores. La escala
de coma de Glasgow (ECG) se considera la mejor para evaluar el
UCE, a pesar de que valore escasamente los signos de disfuncin
del tronco cerebral. Se emplea para la evaluacin inicial del UCE y
en el seguimiento del paciente mediante valoraciones peridicas, ya
que modificaciones en la escala de Glasgow tienen enorme impor-
tancia en el manejo del UCE grave (Uabla 3.2).

Tabla 3.2. Escala de coma de Glasgow

Apertura ocular Puntos

1. Espontnea 4
2. A rdenes verbales 3
3. Al dolor
4. Ninguna respuesta
2
1
Mejor respuesta verbal

1. rientada y adecuada 5
2. Desorientada 4
3. Palabras inadecuadas 3
4. Sonidos incomprensibles 2
5. Ninguna respuesta 1

Mejor respuesta motora

1. A rdenes verbales 6
2. Responde a estmulos dolorosos con:

Localiza dolor 5
Retirada en flexin 4
Flexin anormal 3
Extensin 2
Ninguna respuesta 1
Total posible 15
Mnimo posible 3

Respuesta pupilar
Cuando una lesin ocupante de espacio (L E) aumenta la pre-
sin intracraneal (PIC) y se hernia el uncus, se produce un estira-
miento del tercer par y, con ello, alteraciones en el tamao y reflejo
pupilar. En el 95% de los casos estas anomalas tienen lugar en el
mismo lado de la lesin, siendo un dato de gran importancia que
orienta hacia la localizacin de la misma. El primer cambio objetiva-
do en el proceso de herniacin cerebral suele ser la presencia de
anisocoria por midriasis de la pupila del lado de la lesin. Si la
herniacin no se resuelve y sta progresa, aparece anisocoria
arreactiva y, finalmente, ambas pupilas se sitan en posicin central,
siendo de tamao intermedio y con arreactividad bilateral.

Focalidad motora en miembros

Se observarn los movimientos espontneos de las extremida-
des: si el movimiento es mnimo, se evala la respuesta motora a un
estimulo doloroso. El retraso en el inicio del movimiento, respuesta
motora disminuida o la necesidad de un estimulo doloroso ms
intenso, constituye una alteracin significativa. El componente
motor de la escala de coma de Glasgow es til a esta finalidad.

CLASIFICACIN DEL TRAUMATISMO
CRANEAL-CRANEOENCEFLICO

1. Uomando como base la escala de coma de Glasgow, pode-
mos clasificar los traumatismos craneoenceflicos en:
Urauma severo: E. Glasgow menor o igual a 8 puntos.
Urauma moderado: E. Glasgow entre 9 y 12 puntos.
Urauma menor: E. Glasgow entre 13 y 15 puntos.

Independientemente de esta escala, debe considerarse que un
paciente que presente cualquiera de los siguientes signos sufre un
UCE severo:
Anisocoria.
Dficit motor lateralizado.
Fractura abierta del crneo con exposicin de masa encefli-
ca o salida de LCR.

Deterioro neurolgico (descenso del Glasgow > 2 puntos res-
pecto a la puntuacin previa).
Fractura deprimida de la bveda del crneo.
2. Por otra parte, dividimos a los traumatismos craneales-cra-
neoenceflicos en funcin del riesgo de padecer una lesin intra-
craneal segn la clnica y la exploracin fsica en:
Bajo riesgo Incluimos en este grupo pacientes con:
1. Asintomticos.
2. Cefalea.
3. Mareos.
4. Hematoma, laceracin o scalp de cuero cabelludo.
5. Ausencia de criterios de moderado o alto riesgo.
Moderado riesgo Se incluye aquellos pacientes que presentan:
1. Historia de prdida transitoria de conciencia.
2. Intoxicacin por alcohol o drogas.
3. Cefalea progresiva.
4. Vmitos persistentes.
5. Amnesia postraumtica.
6. Politraumatismo que impide adecuada valoracin clnica del
UCE.
7. Urauma facial severo.
8. Sospecha de nio maltratado.
9. Edad menor de 2 aos, excepto lesin trivial.
Alto riesgo Pertenecen a este grupo aquellos pacientes que pre-
sentan:
1. Disminucin del nivel de conciencia actual o progresivo no
claramente debido a otras causas.
2. Signos neurolgicos de focalidad.
3. Hundimiento o herida penetrante craneal.
4. Sospecha de fractura de base de crneo (otorrea, hemotmpa-
no, rinorrea, hematoma en anteojos, hematoma retroauricular).
5. Convulsiones postraumticas.
6. Respiracin irregular o apneica.

MANEJO DE PACIENTE CON TCE

El manejo del paciente con UCE debe ir enfocado a la preven-
cin y el tratamiento del dao cerebral secundario.

Al ser frecuente que el paciente con UCE sea un politraumatiza-
do, la evaluacin inicial del mismo debe seguir la pauta de manejo
inicial del politraumatizado, dando por tanto prioridad a la situacin
respiratoria y hemodinmica.

I. MANEJ INICIAL DE LAS SIUUACI NES DE AMENASA VIUAL
Va area y estabilizacin de columna cervical Colocaremos
un collar cervical del tamao adecuado hasta descartar lesin de co-
lumna cervical. Se valorar la permeabilidad de la va area y la indi-
cacin de intubacin endotraqueal, que es la forma definitiva y segu-
ra de aislamiento de la va area y que en el UCE est indicada si:

1. Pausas de apnea o respiracin irregular.
2. Como en todo paciente y de modo general, cuando exista
disnea y trabajo respiratorio aumentado.
3. Escala de Glasgow total menor de 8 puntos.
4. Escala de Glasgow motora menor de 5 puntos.

La intubacin endotraqueal en el UCE debe ser cuidadosa, a ser
posible evitando la hiperextensin del cuello (posible lesin cervical
asociada). No olvidar que es ms fcil extubar a un paciente tras
comprobar que no necesitaba ventilacin mecnica que tener que
intubar precipitadamente a un paciente hipxico o tras un deterioro
agudo.
Ventilacin y oxigenacin Pondremos siempre una mascari-
lla para aporte suplementario de oxgeno o una adecuada F 2
(fraccin inspiratoria de oxgeno) en el respirador, caso de precisar
ventilacin mecnica, para asegurar una buena oxigenacin al
paciente. Si el paciente se conecta a ventilacin mecnica, es con-
veniente tener en cuenta lo siguiente:
1.) No inducir hiperventilacin sin que exista evidencia de
aumento de la PIC. La hiperventilacin reduce el flujo sanguneo
cerebral por producir vasoconstriccin arteriolar. La isquemia pro-
voca a su vez edema cerebral y el edema aumenta la PIC, perpe-
tuando el dao al cerrarse el crculo vicioso. Cuando est indicada,
la efectividad de esta medida es mxima en las primeras 20 horas,
ya que posteriormente el PH cerebral tiende a equilibrarse por
mecanismos de transporte activo. Por ello, no est clara la utilidad
de continuar manteniendo hiperventilacin pasadas 24 horas de su
inicio. Los niveles de PaCCfe ptimos se sitan entre 25-30 mmHg
(nunca menos de 25 mmHg, ya que por debajo de este nivel la

vasoconstriccin es tan intensa que podramos provocar hipoxia en
zonas no lesionadas).
2.) Es importante mantener al paciente adaptado al respirador,
utilizando sedorrelajacion si es preciso.

II. HEM DINMICA
Bsicamente podemos encontrarnos ante dos posibilidades:
Paciente inestable hemodinmicamente Como axioma gene-
ral, el UCE no es causa de hipotensin arterial, ello slo ocurre en
pacientes con situacin de grave deterioro cerebral (muerte clnica
cerebral) o bien en aquellos pacientes que tengan lesiones cranea-
les con sangrado profuso y muy abundante (lesin de alguna arte-
ria, grandes lesiones en cuero cabelludo). Ninguna de estas dos
situaciones es frecuente, por lo que, ante todo paciente politrauma-
tizado con UCE asociado y con hipotensin arterial o taquicardia
importante, debemos sospechar hipovolemia, resultante de un foco
de sangrado ajeno al UCE. Ningn enfermo inestable hemodinmi-
camente debe abandonar la sala de reanimacin sin haber filiado
posibles causas de sangrado.
Un caso especial lo presentan aquellos pacientes hipotensos,
bien perfundidos y bradicrdicos, en los que la sospecha de shock
neurognico debe ser barajada. El diagnstico no ofrece dudas en
el paciente consciente. En el paciente en coma el diagnstico es
mucho ms difcil. En este grupo de pacientes tambin deben des-
cartarse posibles fuentes de sangrado.
Paciente estable hemodinmicamente La nica urgencia vital
que nos obliga a una actuacin mdica inmediata, previa a la reali-
zacin de la UAC de crneo, es la presencia de signos de herniacin
del uncus. En este caso la administracin de un diurtico osmtico
(Manitol) estara indicado para evitar un desenlace fatal, realizando
a continuacin UAC urgente. Si no presenta signos de herniacin
cerebral, podemos realizar una valoracin neurolgica completa y
proceder posteriormente a la realizacin de las tcnicas de imagen
segn el caso. No olvidemos elevar la cabeza del paciente 30 y en
posicin neutra para favorecer el drenaje venoso y disminuir la PIC.

III. UCNICAS DE IMAGEN A S LICIUAR EN PACIENUES C N UCE
a) A pe de cama sin mover al paciente del rea de reanimacin:
Radiografa simple de trax anteroposterior Se realizar con
aparato de rayos porttil.

Radiografa lateral de columna cervical bligada tambin en
todo UCE. Debemos procurar que se realice correctamente, ya que
tenemos que visualizar desde C1-C7, incluyendo, aunque ello es
difcil, la unin C7-U1. En pacientes conscientes y colaboradores
debe realizarse tambin la proyeccin URANS RAL para visualizar
la odontoides.
Radiografa antehopostehor de pelvis Necesaria en todo
paciente politraumatizado. En aquellos pacientes con UCE sin evi-
dencia de lesiones y hemodinmicamente estables puede obviarse.
b) Ucnicas de imagen especficas en el UCE

Radiografa simple de crneo La radiografa simple de cr-
neo es barata y muy sensible para algunas lesiones seas; sin
embargo, es de muy poco rendimiento para la identificacin de
lesiones intracraneales. Aunque existe cierta controversia en cuan-
to a su uso rutinario en el traumatismo craneal, frente a la UAC de
crneo las nicas ventajas son: su bajo coste y mayor capacidad
para identificar fracturas lineales sin desplazamiento. Su desventa-
ja principal es que no da informacin sobre las estructuras del inte-
rior del crneo, siendo adems menos til que la UAC en la identifi-
cacin de algunas fracturas faciales y de la base del crneo.
Por otra parte, los pacientes sin alteracin del nivel de conciencia
y con la exploracin fsica normal (grupo de pacientes de bajo ries-
go) no se benefician de la prctica sistemtica de la radiografa sim-
ple de crneo en cuanto a morbimortalidad. Est indicada en el trau-
matismo facial severo y en caso de sospecha de nio maltratado.
TAC de crneo De eleccin en el UCE. Una vez que el
paciente est estable desde el punto de vista hemodinmico, pue-
de salir del rea de reanimacin y pasar a la sala de radiologa para
realizar UAC de crneo, si procede. Los pacientes incluidos en el
grupo de bajo riesgo no son tributarios de UAC. Se trata de pacien-
tes que no han tenido prdida de conciencia y que han sufrido un
traumatismo craneal (no UCE por definicin). En el grupo de mode-
rado riesgo la indicacin de UAC queda a criterio del mdico, reco-
mendndose su realizacin en todo paciente con escala de coma
de Glasgow inferior a 15. En el grupo de alto riesgo la UAC es obli-
gado. Indicamos la realizacin de UAC en todo paciente que en su
evolucin presente algn deterioro neurolgico y lo repetimos a las
24-48 horas en el UCE severo con focos contusivos mltiples o en
aquellos con hemorragia intraventricular para detectar una posible
hidrocefalia obstructiva.

Resonancia magntica nuclear (RMN) La RMN no es una
tcnica de urgencia en el UCE. Presenta algunas ventajas sobre la
UAC en el UCE, sobre todo en la identificacin de edema cerebral,
focos isqumicos, hemorragias subagudas y lesiones pequeas. No
es una prctica de rutina en el UCE, quedando restringida a casos
muy concretos. En cualquier caso, la RMN no es una tcnica de
urgencia en el UCE.

ACTITUD A SEGUIR EN PACIENTES CON TCE
TCE de bajo riesgo
Si no presentan otras lesiones asociadas que requieran ingreso
hospitalario u observacin, se envan a su domicilio siempre que
una segunda persona pueda observar la evolucin del paciente en
las prximas horas. Debe informarse por escrito sobre signos o sn-
tomas de alarma, ante la presencia de los cuales debe consultar de
nuevo al hospital.

TCE de riesgo moderado

Deben permanecer en observacin al menos 24 horas, aunque
hoy da, si no hay sintomatologa neurolgica (por ejemplo, slo hay
perdida transitoria de conciencia), se ha realizado UAC de crneo
siendo ste normal, no tienen otras lesiones asociadas que requie-
ran ingreso hospitalario, y el domicilio no se encuentra muy alejado
del hospital, el periodo de observacin tiende a reducirse (al menos
debe permanecer 12 horas).
Si existe sintomatologa neurolgica evidente, el periodo de
observacin debe prolongarse y valorar la indicacin de UAC cra-
neal de control a las 12-24 horas.

TCE de alto riesgo

Incluimos aqu aquellos pacientes pertenecientes al grupo de
alto riesgo adems de todo aquel UCE que, por sus hallazgos en la
UAC o por su evolucin durante el periodo de observacin hospita-
laria, nos indique una potencial severidad (un paciente de modera-
do riego puede convertirse en alto riesgo durante su evolucin en el
rea de reanimacin o encame).

MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
CON TCE MODERADO-SEVERO

Podemos distinguir:

Monitorizacin general

Comn a todo paciente traumatizado, que incluye vigilancia de:

1. Situacin respiratoria.
2. Estado hemodinmico.
3. Equilibrio cido-base
4. Equilibrio hidroelectroltico.
5. Hemograma y coagulacin.

Monitorizacin especfica
Hace referencia a la evaluacin continuada de la situacin neu-
rolgica del paciente. Dentro de ella podemos distinguir:

Monitorizacin clnica
Valoracin peridica y continuada de la escala de coma de
Glasgow, detectando cualquier variacin que pudiera indicar dete-
rioro del paciente. Una vez ms, recordar la importancia que tienen
la presencia de hipertensin arterial y la bradicardia en estos
pacientes y que su aparicin brusca puede ser un signo precoz indi-
cativo de deterioro cerebral. Dentro de la monitorizacin clnica
incluimos el control de la PaCCk, mantenindola en un rango idneo
si el paciente est en ventilacin mecnica, en caso de evidencia
clara de aumento de la PIC.

Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC)
Mediante la implantacin de sensores de PIC, que pueden ser
epidurales, subdurales e intraventricular. Ello nos permite:
1. Conocer el nivel inicial de PIC.
2. Detectar cualquier aumento de la PIC, debiendo descartar
posibles lesiones de nueva aparicin o empeoramiento de las ya
existentes, valorando la realizacin de UAC de crneo de control.
3. Nos da una informacin inmediata sobre la eficacia del trata-
miento farmacolgico aplicado.

Las indicaciones de colocacin de sensor PIC son:
1. Escala de Glasgow total menor de 8 puntos.
2. Despus de ciruga descompresiva.
3. Existencia de pequeos hematomas no quirrgicos.
4. Presencia de hematoma intraparenquimatoso sin indicacin
quirrgica, excluyendo aquellos casos en que la situacin del
paciente sea irreversible.
5. Empleo de barbitricos.

Monitorizacin de la saturacin yugular de oxgeno
La medicin de la saturacin de oxgeno en el bulbo de la yugu-
lar es una tcnica prometedora no exenta an de problemas tcni-
cos, permitindonos diferenciar entre isquemia-edema cerebral
(bajas saturaciones) o vasodilatacin-hiperperfusin (altas satura-
ciones) como causas de aumento de la PIC.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN EL TCE

Manitol
Es un diurtico osmtico, que acta a tres niveles:
1. Reduce el lquido intersticial, acelerando la reabsorcin de
edema.
2. Disminuye la viscosidad sangunea.
3. Disminuye la agregacin plaquetaria.
Su accin es rpida y fugaz, obtenindose el efecto mximo a
los 40 minutos de la infusin en bolo.

Dosis
Se comienza con un bolo de 1-2 gikg, dosis que puede repetir-
se cada 6 horas. Existen otras pautas de tratamiento, administran-
do 0,5-1 gikg, repitiendo la dosis cada 2-3 horas.

Efectos secundarios
Son fundamentalmente derivados de la deplecin de volumen,
pudiendo producir:
1. Hipotensin arterial.
2. Situacin hiperosmolar.
3. Urastornos hidroelectrolticos.
URAUMAUISM CRANE ENCEFALIC 51

Contraindicaciones
A) Absolutas:
1. Hipovolemia.
2. Hipematremia.
3. Anuria.
4. Situacin hiperosmolar ( smol 315 m sm).

B) Relativas
Lesiones hemorrgicas cerebrales.

Indicaciones
1) Herniacin cerebral Ante todo paciente hemodinmicamen-
te estable, con signos de herniacin cerebral (anisocoria, signos de
decorticacion-descerebracion), se le debe administrar manitol en
bolo rpido, realizando a continuacin UAC de crneo urgente. En
estos casos y aunque el paciente tuviera una lesin hemorrgica,
est indicado su empleo, intentando bajar, aunque momentnea-
mente, la PIC, resolviendo la herniacin. La ciruga urgente, con la
evacuacin del hematoma, es el resultado definitivo. Si la lesin
hemorrgica no tuviera indicacin quirrgica, no se repite la dosis
de manitol, empleando furosemida en un intento de bajar la PIC.
2) Edema cerebral o contusin no hemorrgica Es la indica-
cin mas clara del empleo de manitol.

Monitorizacin
Es fundamental, cuando se emplea manitol (sobre todo a dosis
altas), una monitorizacin estricta de las constantes hemodinami-
cas, equilibrio hidroelectroltico y osmolaridad, teniendo en cuenta
las contraindicaciones sealadas. La efectividad del manitol se
puede comprobar bien por el descenso de la PIC en aquellos
pacientes con sensor de PIC, bien por la mejoria clnica del pacien-
te (pupilas y escala de Glasgow).

Furosemida
Es un diurtico de asa. Uiene la ventaja, sobre el manitol, de
que su efecto sobre la osmolaridad es menos marcado, aunque
puede producir trastornos electrolticos (depleccin de sodio y pota-
sio). Como desventaja, es menos efectivo que el manitol en el tra-

tamiento de edema cerebral. Se ha demostrado un efecto inhibidor
de la produccin del LCR.

1ndicaciones
Lesiones hemorrgicas cerebrales.

Dosis
40-80 mg cada 8-12 horas.

Efectos secundarios
Hipovolemia, hiponatremia, hipopotasemia.

Contraindicaciones
Hipovolemia y trastornos electrolticos.

Barbitricos
Cuando el manitol y la furosemida estn contraindicados o no
son efectivos en la disminucin de la PIC, puede intentarse el
empleo de barbitricos, siempre que haya sido descartado por UAC
craneal patologa quirrgica. El ms usado es el Pentobarbital, que
acta diminuyendo el flujo sanguneo y el consumo de oxigeno cere-
bral, reduciendo secundariamente la PIC.

Dosis
Se comienza con un bolo de 4-6 mgikg, comprobando su efecto
sobre la PIC. Si se observa un descenso tras el bolo, se contina
con una perfusin de 2-5 mgikg. hora. La dosis ideal (bastante
variable) es aquella que logra una mayor bajada de la PIC con los
mnimos efectos secundarios. Si, tras el bolo, no se logra disminu-
cin de la PIC, no se administra la perfusin continua, debiendo
valorarse otras alternativas.

Efectos secundarios
1. Hipotensin.
2. Arritmias cardiacas.
3. Hipotermia.

Monitorizacin
Es obligado, la colocacin de un sensor de PIC, ya que perde-
mos la posibilidad de evaluacin neurolgica del paciente. Se sus-

pender el barbitrico cuando la temperatura rectal sea de 34,5 C.
Por ltimo, es fundamental la monitorizacin hemodinmica y EKG
del paciente, valorando la disminucin de la dosis o la retirada de la
droga si la presin arterial cae por debajo de 100 mmHg (en algu-
nos casos se puede continuar con el barbitrico asociando drogas
vasoactivas).

Corticoides
Son eficaces para disminuir el edema cerebral en los procesos
tumorales o inflamatorios, pero en el edema debido al traumatismo
no parecen ser tiles, ni siquiera a altas dosis.

Otras medidas
Profilaxis antibitica Uoda fractura abierta debe ser tratada en
prevencin de infecciones secundarias (cefuroxima, 750 mg IVi8 h).
Profilaxis de crisis convulsivas Uema no exento de contro-
versia, pero la tendencia actual es realizar tratamiento profilctico
con Fenitona o Fenobarbital en los UCE severos.
Fluidos hipertnicos Como alternativa al manitol, diversos
autores emplean soluciones salinas hipertnicas (3%), habiendo
demostrado un incremento de la presin de perfusin cerebral
(PPC), del volumen intravascular, de la microcirculacin y, por con-
siguiente, descenso de la PIC.
Analgesia, sedacin y relajacin El excesivo tono simptico
en la dinmica vascular cerebral y sus efectos sobre la PIC deben
ser controlado, con una adecuada sedacin y analgesia. El control
del dolor y de la sedacin debe ser realizado con opiceos (fenta-
nil, morfina), y con benzodiacepinas (Midazolam) o Propofol, res-
pectivamente. No se recomienda el uso rutinario de relajantes mus-
culares, ya que no es infrecuente encontrarnos un paciente en
parlisis consciente, es decir, relajado pero no sedado, lo que favo-
rece el aumento de la PIC. Asimismo, el uso continuado de rela-
jantes no despolarizantes prolonga significativamente los das de
ventilacin mecnica, las complicaciones extracraneales y aumen-
ta la morbilidad.

Drenaje de LCR
Es un procedimiento til, pero dependiente de la colocacin de
un sensor intraventricular. Es de eficacia escasa cuando en la

gnesis de la hipertensin intracraneal no participa un aumento de
produccin de LCR o hidrocefalia obstructiva.

CRITERIOS DE DERIVACIN A HOSPITAL
DE 3.
er
NIVEL

Como norma general, todos aquellos pacientes cuyas lesiones
excedan la capacidad de los recursos fsicos y humanos que el hos-
pital pueda ofrecer, deben ser trasladados a centros de 3.
er
nivel
(Neurociruga con guardia de presencia fsica), debiendo evitarse
demoras en procedimientos diagnsticos que no vayan a cambiar el
curso del tratamiento inmediato. El pronstico est directamente
relacionado con el tiempo transcurrido desde el accidente hasta que
se realiza el tratamiento definitivo.
Criterios de derivacin:
Escala de coma de Glasgow < 14.
Lesiones penetrantes o fractura-hundimiento.
Fracturas abiertas yio salida de LCR.
Signos de focalidad.
UCE asociado a otros traumatismos.

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57 EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS

Traumatismo facial
Jos M.
a
Fernndez Cubero

INTRODUCCIN

La cara, al ser una zona que se halla siempre al descubierto,
est ms expuesta a los traumatismos. Aunque a menudo estas
lesiones son espectaculares, incluso las ms importantes raras
veces son fatales. Sin embargo, cuanto ms graves son, tanto
mayor es la posibilidad de que haya lesiones acompaantes que
pongan la vida en peligro.
La importancia de los traumatismos faciales radica en la dificul
tad que puede suponer el acceso a la va area de estos pacientes,
ya que las estructuras que conforman la boca yio nariz pueden ver
se seriamente afectadas, complicando por tanto el primer paso del
ABC de todo politraumatizado.
Otro aspecto fundamental es la deteccin y control de la hemo
rragia, que pueda comprometer la vida del paciente.
La deteccin de algunos traumatismos faciales es a veces difcil
por la frecuente asociacin de lesiones ms severas que precisan
atencin prioritaria. Intentar una ptima valoracin del traumatismo
facial es, por tanto, el objetivo de este captulo.

CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

La clasificacin debe ser simple para realizar una valoracin
rpida.
57
TEMA 4
a) Afectacin de los tejidos blandos:

Lesiones:

Superficiales (abrasiones, quemaduras de 1 .
er
grado).
Intradrmicas (abrasiones, quemaduras de 2.0 grado).

Subdrmicas (contusin, quemaduras de 3.
er
grado, lacera
ciones).

Heridas:

Simples (afectan a una o ms de las distintas estructuras de
la piel).
Complejas (afectan, adems de a la piel, a los vasos, nervios
yio estructura de los conductos).

b) Afectacin sea
Debemos valorar:
Prdida sea:
Fractura.
Avulsin traumtica.

Clases de fracturas:

Cerradas o abiertas.
Con o sin desplazamiento.
Estable o inestable.
Conminuta o lineales.

Localizador: de la fractura:

Tercio inferior de la cara (mandbula en cualquier zona).
Tercio medio de la cara (desde la punta de los incisivos has
ta las pupilas, donde se incluyen las fracturas de Le Fort
tipo
I y II).
Tercio superior de la cara (desde las pupilas hasta la lnea de
implantacin del cabello, donde se incluyen las fracturas de
Le Fort tipo III, de la gabela, senos frontales y nasoetmoida
les).
TRAUMATISMO FACIAL 59

DESCRIPCIN DE LAS FRACTURAS
MS FRECUENTES

Fracturas de mandbula
Las fracturas de la mandbula son producidas fundamental
mente por golpes directos, muy raramente se producen de forma
patolgica por quistes o tumores de la misma.
Pueden clasificarse en:
Fractura del reborde alveolar.
Fractura del hueso en s, es decir, del cuerpo, de las ramas,
de los cndilos o de las apfisis coronoides.
En general pueden ser.
a) Aisladas
Fracturas simples.
Dos o ms fracturas unilaterales.
Fracturas bilaterales.
b) Combinadas. Fractura de mandbula combinada con fractu
ras del tercio medio de la cara. La localizacin ms frecuente de la
lnea de fractura es el ngulo mandibular (31%), seguidas de las
condilares (18%).

Fracturas del maxilar superior

Son fracturas serias porque pueden estar afectadas estructuras
adyacentes importantes (cavidad nasal, antro maxilar, rbita y cere
bro). La fuerza, direccin y localizacin del golpe determina la
extensin de la fractura.
Clasificacin:
a) Fractura horizontal: fractura de Le Fort I. El cuerpo maxilar
est separado del macizo facial por encima del nivel del paladar y
bajo el hueso malar. Ha sido llamado maxilar flotante. Puede
existir fractura accesoria en la lnea media del paladar con equimo
sis; la fractura maxilar puede ser unilateral, en cuyo caso no es un
Le Fort I y debe ser difenciada de la fractura alveolar. Se asocian
con maloclusin.
b) Fractura piramidal: fractura de Le Fort II. Presenta un com
ponente vertical a travs de la apfisis ascendente y apfisis pira

midal, extendindose hacia la regin maxilar posterior e interesan
do huesos nasales y etmoides. El tercio medio de la cara est muy
inflamado, incluyendo nariz, labios y ojos. Existe inyeccin subcon
juntival por extravasacin sangunea. Debemos buscar dos signos
importantes, como son la rinorrea y licuorrea, que nos haran sos
pechar una fractura de crneo con el eventual riesgo de meningitis
postraumtica.
c) Fractura transversal: Fractura de Le Fort III (Figs. 4.1 y 4.2).
Tambin llamada disyuncin craneofacial. La fractura cruza ambas
rbitas, base nasal, etmoides y arcos cigomticos. Existe separa
cin de la sutura cigomaticofrontal; usualmente existe una fractura
del arco cigomtico con desplazamiento hacia arriba o hacia abajo
del hueso malar. Los signos de afectacin del globo ocular son
importantes signos neurolgicos que hay que buscar, as como una
posible otorragia que debe sugerirnos fractura de la fosa media.

Figuras 4.1 y 4.2.

Fractura malar
Son fracturas que requieren un traumatismo intenso y directo
por la gran plasticidad (resistencia plstica) del hueso. La localiza
cin ms frecuente de la lnea de fractura es la sutura cigomtico
temporal seguida del reborde infraorbitario. Son usualmente unila
terales y conminuta, aunque no suelen estar desplazadas por el
equilibrio de fuerzas de los m. temporal y masetero. El diagnstico
es clnico y semiolgico, siendo patognomnico una depresin
cutnea sobre el arco cigomtico. Una fractura tpica de cigoma es
la denominada fractura en trpode (Fig. 4.3), caracterizada por la
distasis de sus tres lneas de sutura.

Figura 4.3.

Es importante resaltar que determinadas fracturas del malar
pueden ocasionar trastornos de la motilidad ocular que nos confun
dan con signos de focalidad neurolgica.

Fractura de huesos nasales
Lesin muy frecuente que puede comprometer el tabique nasal o
las porciones seas y cartilaginosas. Las fracturas del dorso se deben
a golpes laterales con desviacin de la nariz en el sentido del trau
matismo, o a impactos frontales que ocasionan lesiones conminuta y
aplanamiento nasal. Existe dolor y epistaxis, equimosis, desviacin
del dorso de la nariz, obstruccin nasal e hinchazn periorbitaria.

MANEJO DEL TRAUMATISMO FACIAL
Diagnstico del traumatismo facial

a) Diagnstico de sospecha

Traumatismo craneoenceflico.
Traumatismo de columna cervical.
Traumatismo en la mitad superior del trax.
b) Diagnstico evidente
Existencia de deformidad facial.
Signos de contusin facial.
Hemorragia facial. http://bookmedico.blogspot.com

Deteccin y control de situaciones de amenaza vital
Ante todo traumatismo facial, lo primero que debemos hacer es
detectar de forma inmediata problemas de amenaza vital. Como en
todo traumatizado, va area, respiracin y circulacin son los tres
aspectos prioritarios hacia los cuales debemos dirigir nuestra aten
cin.

a) Asegurar va area permeable. Es fundamental una limpieza
adecuada de la cavidad orofaringe (con el dedo, pinzas o aspira
cin) ya que no es rara la obstruccin de la misma yio de la va
area inferiores por el desplazamiento de estructuras o aspiracin
de secreciones, sangre, dientes, fragmentos seos, etc., que pasen
desapercibidos, comprometiendo la estabilizacin del paciente.
Asimismo, si el paciente tiene disminucin del nivel de conciencia,
puede ser necesaria la colocacin de cnula orofarngea para
impedir que la lengua se desplace hacia atrs obstruyendo la via
area (vase valoracin inicial del politraumatizado).
b) Respiracin, Como en todo traumatizado, es fundamental
valorar la ventilacin del paciente, procediendo, si fuese necesario,
a la intubacin traqueal. Debemos tener presente:

Intubacin orotraqueal (IOT). La IOT debe ser la primera que
intentemos, al ser la ms utilizada y por tanto aquella en la
que tenemos ms experiencias, adems de ser la menos
traumtica. En determinados traumatismos severos del tercio
inferior donde es imposible realizarla (fractura bilateral de
ramas ascendentes de mandbula con impactacin de frag
mentos) debemos optar por la intubacin nasotraqueal o la
traqueotoma.
Intubacin nasotraqueal. No indicada en el traumatismo facial
severo de 1i3 medio.
Cricotiroidotoma (no en menores de 15 aos).
Traqueotoma. Siempre como ltimo recurso.

En pacientes con traumatismo facial severo, en los que a priori
no se decide intubacin, se llevar a cabo una vigilancia estrecha de
la adecuada permeabilidad de la va area y ventilacin del enfermo
durante las primeras horas del traumatismo, procediendo a intuba
cin (en cualquiera de las formas segn el caso) ante la presencia
de insuficiencia respiratoria (atendemos a los criterios de valora
cin inicial al politraumatizado).
Otro fenmeno importante que puede comprometer la vida del

paciente es la broncoaspiracin, ya que el vmito puede ser un
evento relativamente frecuente en estos pacientes y su posibilidad
aumenta si existe TCE asociado con disminucin del nivel de con
ciencia. Debemos valorar la colocacin de sonda gstrica (naso u
orogstrica).
c) Control de la hemorragia y estabilizacin hemodinmica. En
principio, el control de la hemorragia se realizar mediante compre
sin directa de la zona sangrante y colocacin de vendaje compre
sivo.
En caso de afectacin de la arteria cartida interna o externa,
rama facial o maxilar, se deber practicar si es posible ligadura
inmediata (ciruga). Posteriormente se valorar arteriografia yio
embolizacin si procede.
La reposicin de la volemia se llevar a cabo segn pautas ya
descritas en el protocolo de valoracin inicial del politraumatizado.

Prevencin de lesiones de columna cervical
Debido a la frecuente asociacin de traumatismo facial con el
traumatismo de columna cervical, procederemos a colocar collar
cervical que mantendremos hasta descartar patologa de la misma.

Analgesia

Mediante derivados opiceos IV o subcutneos. Es de gran
importancia para poder realizar a continuacin una adecuada valo
racin de las lesiones, disminuyendo en lo posible las molestias
para el enfermo.

Valoracin de lesiones asociadas
Es fundamental descartar:

Lesin del SNC.
Lesin de C. cervical.
Lesiones de la mitad superior del trax.

Dada la frecuente asociacin del trauma facial con este tipo de
lesiones se deber realizar una exploracin neurolgica, cervical y
torcica que, completada con la radiolgica convencional de urgen
cias (Rx lateral de C. cervical y Rx trax), nos orientarn en la sala

de urgencia hacia estas lesiones asociadas. Una vez detectadas, si
existieran, se procede a la aplicacin del protocolo especfico segn
el caso.

Valoracin de lesiones faciales
Para facilitar la valoracin adecuada de las lesiones se procede
a la irrigacin de la cara y ojos con suero fisiolgico, eliminando san
gre, cuerpos extraos, etc., para tener una buena exposicin de la
regin facial. A continuacin, iniciamos una exploracin sistemtica
de los distintos territorios de la cara.
a) Inspeccin de la cara. Buscaremos:
Abrasiones (localizacin, tamao y profundidad) y tatuajes.
Contusiones (tamao y localizacin).
Heridas (tipo, longitud, profundidad y localizacin).
Fracturas (frecuentemente sospechadas por signos indirectos
como deformidad facial, hematomas, etc.).
b) Exploracin ntraoral. Debemos determinar el estado de las
distintas piezas dentaras, as como confirmar la ausencia o no de
algunas de ellas por si se hubiera producido la deglucin o aspira
cin de las mismas, que pudieran comprometer la reanimacin del
paciente.
c) Exploracin facial.
Valoracin sea:
De forma didctica, el macizo facial se divide en tercios para rea
lizar una exploracin sistemtica.
1) Tercio inferior
Determinar el plano de oclusin dental.
Valorar las distintas piezas dentarias de forma individualiza
da, buscando equimosis alveolar.
Palpacin y movilizacin de los distintos segmentos de la
arcada mandibular.
Palpacin del ngulo mandibular y trgono.
Exploracin de los cndilos. Para ello aplicar ambos mei
ques en el conducto auditivo externo con los pulpejos hacia la
pared anterior del mismo. Si al abrir la boca se deja de perci
bir el cndilo (sale de la articulacin temporomandibular) exis
te una buena movilidad del mismo. En caso contrario, habr
fractura subcondilar.

Valoracin radiolgica. Proyecciones: posterior anterior, late
ral y oblicua (desenfilada) de mandbula.
2) Tercio medio
Valorar la existencia de equimosis:

Equimosis central en la bveda palatina. Debe hacernos sos
pechar fractura de maxilar.
Equimosis lateral en paladar duro, indica posible fractura
alveolar.
Palpacin y movilizacin, en sentido supero inferior, anterior
posterior y lateral de los distintos segmentos de la arcada
maxilar. La existencia de desplazamientos o crepitacin es
indicativo de fractura de Le Fort tipo II yio tipo I.
Exploracin del malar:
La existencia de hiposfagma yio hematoma en monculo
debe sugerirnos fractura malar.
Palpacin del reborde infraorbitario (sutura Zg Mx).
Palpacin del reborde lateral (sutura ZG Fr).
Palpacin del cuerpo malar (pmulo).
Arco cigomtico: la existencia de depresin bajo la piel es
patognomnico de fractura, o bien valorar la alineacin cigo
matico temporal (con depresores linguales).
Valoracin radiolgica. Proyecciones PAiL de huesos facia
les, waters (occipito mentoniana), submento vertex (proyec
cin en jarra) y especiales de rbita.
3) Tercio superior
Valorar la emisin de sangre o lquido claro por fosas nasales
(probable fractura de senos etmoidales, tabique nasal, hue
sos propios o lmina cribosa del etmoides).
Palpacin del puente nasal y senos piriformes.
Palpacin del reborde supraorbitario y senos frontales.
Auscultar globo ocular para detectar posible existencia de
soplo (fstula cartido cavernosa).
Valoracin radiolgica. Proyeccin de huesos propios, frontal
de rbitas y PAiL de crneo.
Junto a las radiografas convencionales, la TAC craneal
selectivo completa el estudio del traumatizado facial; adems,
nos aporta informacin sobre la posible afectacin de las
estructuras intracraneales.

Valoracin de los elementos nobles
Una vez realizada la valoracin sea es necesario determinar el
estado de los elementos nobles que estn en ntima relacin con el
esqueleto facial:
1. Pares craneales relacionados con estructuras facales.
ii, iii, IV y VI par craneal: La aparicin de diplopia yio visin
borrosa, debe sugerirnos la afectacin de al menos uno de
ellos. El atrapamiento del recto interno en el seno etmoidal o
del recto inferior en el seno maxilar, pueden ocurrir en las
lesiones denominadas blow outo por estallido de la rbita, la
cual se produce como consecuencia de un golpe directo
sobre el globo ocular determinando un aumento de presin
intracavitario con rotura de las regiones ms dbiles de la
misma (lmina papircea del etmoides y techo del seno maxi
lar, que constituyen la pared medial e inferior de la rbita,
respectivamente).
Vpar. Determinar la sensibilidad de sus tres ramas (oftlmi
ca, maxilar y mandibular), as como la existencia del reflejo
corneal. La motilidad se examina buscando la contraccin de
los maseteros y temporales, as como provocando la apertu
ra bucal contra resistencia para valorar a los pterigoideos (si
hay afectacin de alguno de los pterigoideos, se producir
una desviacin hacia el lado sano).
Vil par. Determinar la sensibilidad (gusto) de los 2i3 anterio
res de la lengua y la motilidad de la musculatura de la mmi
ca.
2. Conducto de Stenon y partida. Sospechar su afectacin
ante heridas en regin maseterina yio emisin de secrecin serosa
por ella.

BIBLIOGRAFA

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base. Facial Plstic Surgen/1990; 7: 152 158.
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North America 1991; 24: 93 101.


Traumatismos raquimedulares
Hctor Muoz Maldonado, Jos M.
a
Fernndez Cubero

INTRODUCCIN

Los traumatismos raquimedulares (TRM) son todas aquellas lesio
nes traumticas que afectan, conjunta o aisladamente, las diferentes
estructuras de la columna vertebral con su eje espinal, en cualquiera
de sus niveles. Hay una serie de hechos que los hacen peculiares;
Posibilidad de dao neurolgico por lesin medular traumti
ca (LMT).
Frecuente asociacin con otros traumatismos (25 60%), es
pecialmente TCE.
Dificultad para su diagnstico temprano en politraumatizados
con alteracin del nivel de conciencia.
Necesidad de optimizar las tcnicas de movilizacin inmovili
zacin durante su manejo intra y extrahospitalario.
Los TRM son ms frecuentes en varones jvenes (25 35 aos)
y la causa principal son los accidentes de trfico (50%), seguidos de
los laborales, deportivos (especialmente por inmersin), domsticos
y precipitaciones voluntarias.
La zona ms frecuentemente afectada es C5 C7, seguida de la char
nela dorsolumbar (D10 L2). El 50% de las LMT derivan en tetrapleja.

DIAGNSTICO CLNICO
Debemos sospechar la existencia de TRM en los siguientes
casos:
69
TEMA 5

En general, en todo politraumatizado.
En todo traumatizado con alteracin del nivel de conciencia,
incluyendo aquellos que se encuentren bajo los efectos de
alcohol o drogas.
Impactos de alta energa.
Traumatismos por encima de las clavculas.
Lesiones esquelticas mltiples.
Sntomas y signos de TRM:

D Dolor espontneo o a la palpacin.
D Contracturas musculares y deformidades.
D Hematomas, heridas y abrasiones.
D Dficits neurolgicos, motores yio sensitivos.
D Alteraciones neurovegetativas, bradicardia + hipotensin.
D Disfunciones esfinterianas, priapismo (signo infrecuente
pero altamente sugestivo).

La exploracin clnica de la columna est muy limitada por el
principio bsico de inmovilizacin, y en la columna cervical tambin
por el collarn, que debe colocarse en el manejo inicial de estos
pacientes. El examen de la espalda requiere un mnimo volteo de la
vctima, por lo que aconsejamos llevarlo a cabo aprovechando las
diversas maniobras obligadas durante su manejo, como cambios de
camilla, traslado a la mesa de rayos. Deben tenerse en cuenta las
lesiones prximas dolorosas que pueden distraer al paciente y
ocultar la expresin clnica de los TRM.

La exploracin neurolgica es de gran importancia para esta
blecer la severidad de la LMT y el nivel daado, as como para
seguir la progresin de la misma, por lo que debe ser sistematizada
y seriada. Se inicia con la valoracin del nivel de conciencia y pares
craneales bajos (que pueden verse afectados en lesiones cervicales
altas). Sus cuatro pilares bsicos son:

Fuerza y tono muscular.
Reflejos osteotendinosos (ROT) y cutneos.
Sensibilidad superficial y profunda.
Funciones autonmicas.

Puede ser difcil de interpretar en pacientes con alteracin del
nivel de conciencia, focalidad neurolgica secundaria a TCE y en
aquellos con ventilacin mecnica (que suelen precisar sedacin y
parlisis muscular farmacolgica). Debe ser lo ms completa posi
TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES 71

ble, no omitiendo la exploracin perineai: contraccin voluntaria del
esfnter anal, as como su tono y reflejo, sensibilidad y reflejos cut
neos como el cremastrico y bulbocavernoso. Para determinar el
nivel sensitivo podemos ayudarnos de esquemas o figuras con los
dermatomas (Fig. 5.1) y as, junto con los otros datos de la explora
cin (motora y vegetativa), conoceremos el nivel medular lesionado.

Figura 5.1. Dermatomas.

La LMT completa es la interrupcin funcional total de la mdula
espinal (la seccin anatmica completa es posible, pero infrecuen
te). Sus consecuencias se manifiestan en el territorio correspon
diente al nivel lesionado y por debajo de l:
Parlisis flcida (para tetrapleja).
Arreflexia completa (ROT y cutneos).
Anestesia completa bilateral (superficial y profunda).
Disfuncin neurovegetativa: hipotermia, alteraciones hemo
dinmicas y esfinterianas.
Esta situacin neurolgica se conoce como shock medular y
debe diferenciarse del shock neurognico de origen medular secun
dario a la LMT (por encima de De), que es una situacin hemodin
mica provocada por las alteraciones neurovegetativas que se pro
ducen en estos casos.
La presencia inicial de shock medular no implica necesariamen
te la existencia de LMT completa, ya que pueden quedar zonas no
destruidas que posteriormente recuperarn su funcin en mayor o
menor grado, originndose alteraciones neurolgicas ms o menos
parcheadas. De forma inversa, la presencia inicial de cierta activi
dad refleja, como priapismo e incluso algn ROT, no descarta la
lesin completa.
Los hallazgos clnicos que sugieren lesin medular cervical com
pleta en pacientes con nivel de conciencia alterado son:
Ausencia de respuesta motora a estmulos dolorosos en los
cuatro miembros.
Gestos faciales a estmulos dolorosos por encima de las
clavculas.
Arreflexia.
Esfnter anal sin tono.
Respiracin abdominal o diafragmtica.
Priapismo.
Hipotensin + bradicardia, especialmente en ausencia de
hipoxia e hipovolemia.
Las LMT incompletas se manifiestan de diferentes formas en fun
cin de la topografa lesional, determinando diferentes cuadros clni
cos (sndromes medulares) segn los tractos espinales afectados.
Las lesiones que pueden originar dao medular son:
Intrnsecas (por dentro de la duramadre):
D Hematoma subdural.

D Hemorragia subaracnoidea.
D Contusin medular.
D Edema medular.
D Seccin medular anatmica (poco frecuente).
D Hematomielia (hemorragia intraparenquimatosa).
D Desgarros durales, a veces con avulsiones radiculares.
Extrnsecas:
D Hematoma epidural.
D Compresin por fragmentos seos y discos.
Los trminos conmocin y concusin medular se refieren a
un trastorno funcional postraumtico, transitorio y reversible.

DIAGNSTICO RADIOLGICO
Radiologa simple
Es un punto bisagra en el manejo de pacientes con TRM, ya que
va a condicionar la realizacin de otros estudios como la tomografa
computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM), la adopcin de
distintas actitudes teraputicas y la necesidad de emplear, mante
ner o suspender las tcnicas de movilizacin inmovilizacin.
En lneas generales, su sistemtica de estudio abarca tres pun
tos fundamentales:
Alineacin (Fig. 5.2):
D Curvas fisiolgicas.
D Lneas.
D Delimitacin del canal medular.
Partes seas:
D Cuerpo vertebral.
D Arco vertebral.
Partes no seas:
D Espacios articulares.
D Partes blandas.

Columna cervical

Proyecciones
Las tres proyecciones bsicas son: lateral, anteroposterior (AP)
y transoral (TO), y estn indicadas cuando exista sospecha de TRM.

Figura 5.2. Alineacin del raquis cervical en la Rx lateral.
LA = Lnea anterior de los cuerpos vertebrales. LP = Lnea posterior de los
cuerpos vertebrales. LE = Lnea espinolaminar. CM = Canal medular.

La radiografa (Rx) lateral es la que suele aportar ms informa
cin, y puede hacerse de forma porttil en pacientes inestables.
Debe visualizarse desde Ci hasta el platillo superior de Di, lo que en
ocasiones es difcil, por lo que en estos casos ser necesario frac
cionar de los brazos axialmente, emplear la posicin de nadador
modificada o recurrir a la TC.
La Rx AP aporta menos informacin pero complementa a la late
ral, por lo que debe realizarse de forma rutinaria.
La Rx TO requiere la colaboracin del paciente, ya que la boca
debe estar abierta, por lo que no puede realizarse en aquellos con
alteracin del nivel de conciencia. Es muy til para valorar la zona
occipitoatloaxoidea con la apfisis odontoides y la articulacin
atloodontoidea.

Valoracin sistemtica
Alineacin
La prdida de la lordosis fisiolgica puede ser un signo indirecto
de lesin vertebral. Una angulacin mayor de 110 entre dos vrte
bras contiguas puede Indicar fractura inestable, as como el despla
zamiento de una vrtebra superior sobre una inferior mayor de 3
mm. Las luxaciones interapofisarias producen anterolistesis de la
vrtebra superior sobre la inferior con un decalaje menor del 25% del
dimetro anteroposterior del cuerpo vertebral en las dislocaciones
unilaterales, e incluso mayor del 50% en las bilaterales. La distancia
entre la lnea posterior de los cuerpos vertebrales y la lnea es
pinolaminar delimita el canal medular y no debe ser menor de 13 mm.

Partes seas
Las lneas de fractura pueden observarse en los cuerpos, ped
culos, lminas y apfisis. En fracturas por compresin la altura ante
rior del cuerpo vertebral es menor que la posterior en ms de 3 mm;
distancias menores pueden no ser patolgicas. El aumento de la
distancia interpedicular en la Rx AP es un signo indirecto de fractu
ra sagital del cuerpo. En traumatismos por hiperextensin se pro
duce rotura del ligamento longitudinal anterior y avulsin de un frag
mento del borde anteroinferior del cuerpo, producindose fractura
en gota de lgrima (Fig. 5.3) con luxacin posterior del mismo y
posible dao medular (fractura muy inestable con escasa expresin

Figura 5.3. Fractura en gota de lmina

radiolgica). Cuando esto ocurre en el borde anterosuperior, la frac
tura suele ser estable. En ambos casos deben distinguirse de otras
posibilidades no traumticas como calcificaciones ligamentosas,
alteraciones degenerativas y ncleos de osificacin. La fractura de
los arcos del Atlas (Jefferson) puede verse en la proyeccin TO y
lateral. En la TO existe un desplazamiento hacia fuera de las masas
laterales con asimetra y aumento de la distancia entre stas y la
odontoides. Las fracturas de la odontoides pueden ser (Fig. 5.4):
Tipo I: por encima de la base (habitualmente estables).
Tipo II: de la base (inestable).
Tipo III: base y cuerpo (inestable)
En ausencia de una clara lnea de fractura existen signos indi
rectos:
Anulacin de la pared anterior del axis (lateral).
Desdoblamiento de la pared posterior del axis (lateral).
Separacin interespinosa C1 C2 (lateral).
Angulacin lateral de la odontoides (TO).
La fractura de los pedculos del Axis (del ahorcado) (Fig. 5.5)
se puede acompaar de luxacin C2 C3 con anterolistesis del Axis.

Partes no seas
Podemos encontrar diversos signos patolgicos:
Aumento o disminucin del espacio intervertebral.
Falta de paralelismo, ensanchamientos, bostezos y asi
metras de las interapofisarias.
Ensanchamiento del espacio interlaminar.
Aumento o disminucin de la distancia entre dos espinosas.
La luxacin de la odontoides puede sospecharse cuando el
espacio preodontoideo es mayor de 3 mm (Rx lateral) y existe asi
metra entre la odontoides y las masas laterales del Atlas (TO).

Figura 5.4. Fracturas de odontoides.

Figura 5.5. Fractura del ahorcado

Es importante observar las partes blandas prevertebrales en
busca de posibles hematomas prevertebrales:
Borramiento de las lneas grasas prevertebrales.
Distancia entre el borde anteroinferior de C3 y el luminograma
farngeo mayor de 5 mm.
Por debajo de la laringe, la distancia entre el borde anterior de
los cuerpos vertebrales y el luminograma de la trquea es
mayor que el dimetro anteroposterior de aqullos.

Columna dorsal y lumbar

Proyecciones
Las proyecciones bsicas son AP y lateral, y en ocasiones obli
cuas de la columna lumbar, pero en cualquier caso es imprescindi
ble visualizar la transicin dorsolumbar por la frecuencia de lesiones
en este tramo. Para ver las primeras dorsales es necesario utilizar
la proyeccin de nadador modificada cuando es posible. En pacien
tes inestables, la Rx de trax realizada en la sala de crticos (port
til) puede orientarnos hacia la existencia de lesiones dorsales, por lo
que no se debe olvidar el estudio de la columna en esta proyeccin.
Estn indicadas cuando existe sospecha de TRM a estos niveles,

en pacientes con traumatismos mltiples (hasta el 70 80% se aso
cian con otras lesiones) o con lesin cervical (frecuente asociacin
con lesiones raqudeas a distintos niveles) y cuando la Rx porttil de
trax muestre alguna anormalidad.

Valoracin sistemtica
Sigue el esquema general descrito. Deben tenerse en cuenta las
desviaciones anmalas no traumticas (escoliosis, hipercifosis,
etc.), por mala posicin del paciente en la mesa de rayos o por exis
tir previamente.
Las fracturas estallido (36%) son conminutas y de mxima ines
tabilidad; como signos indirectos podemos encontrar aumento de
las distancias interpedicular e interespinosa. Las fracturas en
cua son ms frecuentes entre Di y Dio, habitualmente estables y
menores del 25% de la altura del cuerpo vertebral; cuando son
mayores o a varios niveles (frecuentes en personas osteoporticas)
pueden determinar una cifosis acentuada. Las fracturas en dibolo
se ven en la Rx lateral como una disminucin de la altura en la zona
central del cuerpo vertebral. Las fracturas de las apfisis transver
sas lumbares son frecuentes y su principal significado consiste en
su asociacin con lesiones renales. El resto de lesiones son simila
res a las de la columna cervical.

Tomografa computarizada (TC)
Normalmente requiere un traslado adicional del paciente a otra
sala de rayos y, por tanto, nuevas movilizaciones. La realizacin de
cortes finos puede alargar el tiempo de exploracin, aunque los nue
vos equipos son ms rpidos y adems permiten reconstrucciones
sagitales y coronales. Debe realizarse sobre una zona concreta de
la columna determinada previamente por la exploracin yio radio
loga simple. Aporta la ventaja de darnos informacin sobre las par
tes blandas del cuello y cavidades torcica y abdominal. Sus indi
caciones con carcter urgente son:
Lesiones detectadas o sospechadas en las radiografas con
riesgo de lesin neurolgica (inestables) o con LMT estable
cida, susceptibles de estabilizacin o descompresin quirr
gica urgente.
Cuando no se visualizan determinadas zonas en la radiologa
simple, particularmente C1 C2 y Ce Di en pacientes con TCE

grave; en estos casos aconsejamos realizarla de forma ruti
naria, dada la frecuente asociacin de estas lesiones, dificul
tad para valorarlas clnicamente, imposibilidad para realizar la
proyeccin TO y para evitar nuevos traslados.
En pacientes con radiografas normales y signos de LMT,
sobre todo cuando puede establecerse un nivel sensitivo. No
obstante, en estos casos es preferible la RM.

Resonancia magntica (RM)

Su principal ventaja sobre la TC es la excelente definicin de la
mdula, canal medular, races, discos, ligamentos y otras partes
blandas, incluso algunas estructuras vasculares.
Sus desventajas son:

Peor definicin de lesiones seas.
Mayor tiempo de exploracin, lo que la limita en traumatiza
dos muy inestables.
Derivadas del campo magntico:

D Contraindicada en pacientes con objetos metlicos, como
prtesis, marcapasos.
D Riesgo de mal funcionamiento de los equipos de monitori
zacin y soporte vital.
D No disponibilidad durante 24 horas en muchos centros.

Est especialmente indicada (con carcter urgente) cuando
existe dficit neurolgico incompleto o en progresin, secundario a
compresin medular por hematoma extradural, hernia discal o frag
mento seo desplazado que puedan plantear la necesidad de
ciruga urgente.

MANEJO Y TRATAMIENTO

El principio bsico es mantener un alto ndice de sospecha, con
siderando que en un paciente politraumatizado con alteracin del
nivel de conciencia existe un TRM hasta que no se demuestre lo
contrario, instaurando y manteniendo todas las medidas de movili
zacin inmovilizacin necesarias hasta que se descarte con seguri
dad.

Manejo prehospitalario

Rescate e inicio de soporte vital
En accidentes automovilsticos, iniciar ABC (evaluacin rpi
da de la va area, ventilacin y circulacin, primeras medidas
de soporte vital y tratamiento de las situaciones de amenaza
vital inmediata) antes de la extraccin y movilizacin (salvo
situaciones de alto riesgo con peligro de incendio, explosio
nes, nuevos accidentes, etc.):
D 1.0: ABC + collarn cervical.
D :T: Tabla corta, frulas espinales o corss de extricacin.
D 3.0: Extraccin. En vctimas atrapadas, continuar ABC en
espera del equipo de extricacin.
En motoristas, colocar el paciente en decbito supino con el
eje corporal alineado:
D Retirar el casco entre dos personas con tcnica adecuada.
D ABC + collarn cervical.
En cualquier caso, con el paciente en decbito supino sobre
plano duro con el eje corporal alineado: ABC + collarn. Las
nicas excepciones a esta regla son las heridas cervicales
penetrantes con lesin vascular que requieran hemostasia y
la necesidad imperiosa de establecer una va area quirrgi
ca, ya que ambos casos son prioritarios sobre la colocacin
del collarn.

Evacuacin y traslado
Transferir al paciente a tabla espinal larga o camilla de tije
ra y posteriormente a la camilla de la ambulancia, conti
nuando con las medidas instauradas. Tambin puede utili
zarse el colchn de vaco.
Es importante asegurar los sistemas de fijacin, acolchar las
zonas duras y colocar frulas laterales cervicales adicionales
al collarn, ya que ste no limita convenientemente los movi
mientos de lateralizacin. Completar la retirada de la ropa.
Continuar soporte vital.
Si se produce vmito, NO lateralizar el cuello:
D Volteo en bloque.
D Presin cricoidea (actualmente debatida).
D Limpieza manual.

D Aspiracin mecnica.
D Intubacin traqueal si es preciso, independientemente de
otras indicaciones.
Transferencia al hospital:
D Idealmente intercambiar camillas y tablas.
D En caso contrario, utilizar camilla de tijera.
D Extremar medidas de movilizacin inmovilizacin.

Manejo en la sala de emergencias

Recepcin del paciente
Pacientes que no han recibido atencin extrahospitalaria:
D ABC + collarn.
D Si es necesario un cambio de camilla, se realizar con

camilla de tijera tras estas primeras medidas.
Pacientes manejados inicialmente por equipos extrahospita
larios:
D Continuar y optimizar ABC. Monitorizacin.
D Realizar inventario de los procedimientos instaurados
(TOT, vas, fluidos, sedacin y analgesia, etc.), compro
bando que el collarn es de una talla apropiada y que se
ajusta al cuello sin producir compresiones.
D Exploracin clnica completa, suspendiendo transitoria
mente los sedantes, relajantes musculares y analgsicos
opiceos (periodo ventana) para una correcta valoracin.
D Analtica de rutina y gasometra si se considera indicada.
D Posteriormente ser transferido, si es necesario, con cami
lla de tijera.

Estudio radiolgico
Las situaciones de amenaza vital inmediata (PCR, obstruc
cin de la va area, neumotorax a tensin, taponamiento car
diaco, hemorragia grave, etc.) tienen prioridad absoluta sobre
cualquier estudio radiolgico.
En pacientes inestables yio que requieran ciruga abdominal
o torcica de emergencia slo se practican, en principio, Rx
porttiles (trax AP, cervical lateral y pelvis) mientras son
estabilizados, por lo que el estudio ms detallado de la colum

na deber diferirse necesariamente. nicamente se trasla
darn a la sala de rayos cuando sea imprescindible para el
tratamiento inmediato, como en el caso de sospecha de com
presin medular con dficit neurolgico progresivo.
A los que son trasladados a TAC con TCE grave y sospecha
de hematoma intracraneal, deben practicrseles cortes de Ci
C2 y de las vrtebras que no se visualicen en la Rx simple o
en el scout cervical, habitualmente Ce Di, si la situacin clni
ca lo permite.
El paciente estable puede ser trasladado a la sala de rayos
para el estudio radiolgico que precise, manteniendo todas
las medidas de inmovilizacin y extremando los cuidados
durante las movilizaciones.
Cundo podemos retirar el collarn cervical u otros disposi
tivos de inmovilizacin? Cuando se descarte la existencia de
TRM, y esto slo ocurre cuando se cumplen todas las condi
ciones siguientes:
D El paciente est consciente, orientado y colaborador, sin
efectos derivados del alcohol, drogas, sedantes o analg
sicos potentes.
D No hay sntomas ni signos de TRM ni lesiones que puedan
enmascararlo.
D Estudio radiolgico completo normal.
D Realizaremos una exploracin exhaustiva antes de la reti
rada definitiva.

Tratamiento
Manejo de la va area
Un manejo inadecuado, con maniobras intempestivas, puede
empeorar o producir una LMT. Por otro lado, la permeabilidad de la
va area es una prioridad vital y de nada sirve una inmovilizacin
perfecta si el paciente sufre hipoxia por un inadecuado o tardo con
trol de la misma. Es necesario un equilibrio entre ambos extremos,
actuando con prudencia y sentido comn, sabiendo en qu momen
to hay que asumir determinados riesgos necesaria y obligatoria
mente. Las particularidades de este manejo en pacientes con sos
pecha o posibilidad de TRM son:
Entre las maniobras manuales de apertura de la va area
slo est indicada la elevacin del mentn (maniobra dedos
mentn).

Posteriormente se colocar una cnula de Guedel sin mani
pular el cuello.
Deben evitarse movimientos bruscos durante la limpieza
manual de la cavidad oral, extraccin de cuerpos extraos y
retirada de dentaduras postizas.
La aspiracin mecnica de secreciones farngeas y traquea
les debe ser suave y cuidadosa, ya que pueden provocar en
estos pacientes bradiarritmias reflejas, incluso PCR, sobre
todo cuando coexiste hipoxia.
La eleccin de una tcnica para establecer una va area defi
nitiva depende principalmente de la experiencia del mdico:
D La ms empleada es la intubacin orotraqueal (IOT), que
puede practicarse con una mnima extensin y con el
collarn puesto. Diferentes autores aconsejan realizarla con
una segunda persona que mantiene el cuello traccionado e
inmovilizado, as como el uso de relajantes musculares no
despolarizantes como el bromuro de vecuronio o rocuronio,
si se precisan.
D La intubacin nasotraqueal (INT) a ciegas no requiere
manipulacin del cuello ni parlisis muscular, pero necesi
ta ms tiempo, su tcnica est menos difundida, no es fac
tible en pacientes con apnea y est contraindicada si se
sospecha fractura de la base del crneo.
D La intubacin traqueal bajo visin directa con fibrobroncos
copio o laringoscopio de fibra ptica puede ser ideal, pero
habitualmente no se encuentran disponibles en estos casos. D
La imposibilidad de intubar la trquea obliga a establecer
una va area quirrgica (puncin cricotiroidea, cricotiroi
dotoma otraqueostoma de urgencia) con gran morbilidad
y alto riesgo de producir o empeorar la LMT.

Problemas respiratorios en la LMT
La insuficiencia respiratoria aguda por parlisis de los msculos
respiratorios es la principal causa de muerte precoz en pacientes
con LMT, siendo ms severa cuanto ms alto es el nivel afectado:

Por encima de Cs se produce parlisis diafragmtica e inter
costal con insuficiencia respiratoria severa, que suele reque
rir ventilacin mecnica precozmente.
Entre Cs y Ds se conserva la movilidad diafragmtica, existien
do diferentes grados de afectacin intercostal segn el nivel

lesionado. Salvo que concurran otras causas (trauma torci
co, broncoaspiracin, etc.) no suelen provocar deterioro res
piratorio en los primeros momentos, aunque la mayora nece
sitar soporte ventilatorio posteriormente. No obstante, en los
pacientes que mantienen una ventilacin aceptable a costa
de un incremento del trabajo respiratorio, debe plantearse la
intubacin precoz, incluso sin deterioro gasomtrico im
portante.
Por debajo de D5 no suele producirse fracaso respiratorio,
salvo factores aadidos.
El edema pulmonar secundario a LMT es de origen multifactorial
(cardiognico y no cardiognico) y, aunque no suele aparecer en las
primeras 10 horas, es conveniente recordar que la sobrecarga de
volumen durante la reanimacin es una causa frecuente.
La distensin gstrica es muy frecuente y puede influir negati
vamente en la ventilacin del paciente, por lo que suele ser nece
saria una sonda oro o nasogstrica, que debe colocarse sin flexio
nar el cuello y preferiblemente despus de la Rx lateral de cuello.
En los pacientes con va area permeable y ventilacin efectiva:
Suministrar oxgeno con mascarilla al 40% y flujos de 10 12
litros.
Vigilar frecuencia y dinmica respiratorias.
Monitorizar saturacin de O2 (por pulsioximetra o invasiva si
hay hipoperfusin perifrica).
Gasometras seriadas, necesarias para evaluar el resto de
parmetros respiratorios.
Los criterios clnicos y gasomtricos para indicar ventilacin mec
nica no difieren de los generales, aunque se tiende a instaurarla pre
cozmente, sobre todo en portadores de lesiones cervicales altas.

Problemas hemodinmicos en la LMT
Nos referiremos principalmente al shock neurognico de origen
medular:
Es de carcter distributivo, siendo el resultado de la abolicin
del control simptico sobre el sistema cardiovascular.
Aparece normalmente en LMT completas por encima de D5 y
se caracteriza clnicamente por hipotensin + bradicardia.
Habitualmente cursa con escasos signos de hipoperfusin pe
rifrica y aceptable tolerancia por parte del paciente, lo que lo
diferencia del shock hipovolmico (el ms frecuente), adems

de la frecuencia cardaca (FC). No obstante, ambos pueden
solaparse en pacientes con LMT y lesiones sangrantes.
Debe sospecharse en todo politraumatizado con hipotensin
+ bradicardia, en ausencia de hipovolemia e hipoxia.
El tratamiento inicial se realiza con aporte de volumen a
travs de dos vas perifricas de grueso calibre para expan
dir moderadamente la volemia. En pacientes con collarn, la
va venosa central de eleccin es la subclavia.
Existe una gran predisposicin a la sobrecarga de volumen y
al edema pulmonar, por lo que es necesaria una estrecha
vigilancia hemodinmica. Es necesario tener en cuenta que
la PVC aumenta lentamente durante la infusin de fluidos,
experimentando un brusco ascenso cuando la sobrecarga ya
es inevitable. Por ello, algunos autores aconsejan la deter
minacin de la presin capilar pulmonar (PCP) de forma tem
prana con catter de Swan Ganz.
Cuando con estas medidas no se consigue remontar la situa
cin, con riesgo de edema pulmonar, es necesario el empleo
de drogas vasoactivas como dopamina o dobutamina a las
dosis necesarias para mantener TA y diuresis.
La bradicardia no suele ser severa y habitualmente se tolera
bien, aunque puede ser necesario el empleo de atropina IV a
dosis de 0.7 mg, hasta un mximo de 3 mg.

Tratamiento especfico de la LMT
El mejor tratamiento no quirrgico del que disponemos es ase
gurar un aporte adecuado de sangre oxigenada al tejido medular
daado con las medidas anteriores.
El uso de megadosis de corticoides, aunque sigue siendo deba
tido, parece mejorar el edema y la isquemia medular, por lo que
debe emplearse lo ms precozmente posible, idealmente en las dos
primeras horas, y siempre antes de las 6 8 horas. Empleamos un
bolo IV de 30 mgikg de metilprednisolona en 100 ce de suero fisiol
gico o glucosado al 5% en 15 min. Tras una pausa de 45 min se ini
cia perfusin continua de 5,4 mgikgih durante las 23 horas restantes.
Se ha descrito mayor incidencia de hemorragias digestivas altas
e infecciones.

Otras medidas
Analgesia y sedacin. La agitacin del paciente con LMT
puede empeorar las lesiones existentes.

Proteccin gstrica con ranitidina u omeprazol.
En TRM abiertos debe realizarse profilaxis antibitica, habi
tualmente con cefalosporinas de 3.
a
generacin (ceftriaxona
IV 1 gi12 24h).
Cura y sutura de heridas, con especial precaucin en las del
cuero cabelludo que requieran movilizar el cuello (occipitales,
temporales), que debern diferirse hasta realizar el estudio
radiolgico, salvo necesidad de realizar hemostasia.
Profilaxis antitetnica.

Tratamiento ortopdico y quirrgico
Durante el manejo de estos pacientes es necesario solicitar valo
racin del traumatlogo yio neurocirujano para la indicacin conjun
ta de diversos estudios radiolgicos y actitud teraputica a seguir.
Una vez definido el tipo de lesin, su estabilidad y el grado de com
promiso medular, si lo hubiere, ser el especialista correspondiente
el que establezca el tipo de tratamiento y el momento de realizarlo:
Las lesiones asociadas con riesgo vital inminente tienen prio
ridad sobre la lesin raqudea.
Las heridas penetrantes deben ser exploradas y tratadas en
el quirfano de urgencias.
Las lesiones completas (como transeccin medular, compre
siones extremas con obliteracin del canal medular, destro
zos medulares) no son, en principio, subsidiarias de interven
cin urgente.
Cuando existe dficit neurolgico incompleto y progresivo
debido a compresin medular, la indicacin quirrgica urgen
te es incuestionable:
D Fragmento seo.
D Hernia discal masiva o fragmento discal.
D Hematoma epidural.
D Luxacin vertebral cervical en la que, a pesar de trata
miento ortopdico (traccin), el dficit neurolgico contina
progresando. En la columna dorsal, algunos autores reco
miendan ciruga de entrada por la escasa eficacia de las
medidas ortopdicas.
Cuando el dficit incompleto permanece estable, puede indi
carse la descompresin urgente o diferir la ciruga en funcin
de la situacin clnica del paciente y del medio quirrgico dis
ponible en ese momento.

Los pacientes con TRM sin dficit neurolgico se man
tendrn con las medidas ortopdicas indicadas (cama con
tabla, collarn, tracciones).

Destino del paciente

Unidad de cuidados intensivos
Los que hayan precisado ciruga no raqudea urgente, para
continuar su tratamiento y completar los estudios que se pre
cisen, entre ellos el de un posible TRM.
Postoperatorio de ciruga raqudea urgente de descompre
sin medular.
Pacientes Inestables con LMT (habitualmente por encima de
D
5
) no subsidiaria de ciruga urgente que:
D Requieran soporte respiratorio yio hemodinmico.
D Tengan alto riesgo de fracaso respiratorio yio hemodinmico.
D Tengan otras lesiones que requieran estos cuidados.

rea de observacin
Pacientes estables con LMT no subsidiaria de ciruga urgen
te, con riesgo de complicaciones u otras lesiones asociadas
que aconsejen un periodo de vigilancia estrecha antes de su
ingreso en planta.
No disponibilidad de camas en UCI.

Planta .
Pacientes estables con bajo riesgo de complicaciones, cuando
se indique ingreso por el especialista correspondiente.

Alta
Pacientes sin LMT, fracturas ni luxaciones: contracturas
musculares, esguinces cervicales y contusiones.
En pacientes sin LMT, con fracturas estables (como los acua
mientos dorsales en osteoporticos), subluxaciones o con sn
tomas sensitivos por irritacin radicular, solicitaremos valora
cin por traumatlogo, que indicar alta o ingreso en planta.
Tratamiento ambulatorio:

D Reposo en cama dura o con tabla en los pacientes con
traumatismos dorsales y lumbares.
D Calor local.

D Collarn cervical hasta revisin. Puede obviarse durante el
descanso nocturno si impide el sueo. En los pacientes
que no lo toleran, puede intentarse uno ms blando o indi
car su retirada, ya que en estos casos puede ser incluso
perjudicial.
D Cors dorsolumbar si se indica por traumatologa.
D Analgsicos, antiinflamatorios y relajantes musculares.
D Remitir a su traumatlogo para revisin en 7 10 das. In
dicacin de volver a urgencias si aparecen sntomas neu
rolgicos.

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Traumatismo torcico
y traqueobronquial
Gonzalo Bentabol Manzanares, Juan C. Rodrguez
Rodrguez, Francisco M. Domnguez Picn

TRAUMATISMO TORCICO

INTRODUCCIN

Las lesiones torcicas causan una de cada cuatro muertes en
los pacientes traumatizados. Muchos de estos pacientes mueren
despus de llegar al hospital, y algunas de estas muertes se po
dran evitar con un diagnstico y tratamiento precoz.
Menos del 10% de los traumas cerrados requieren intervencin
quirrgica y tan slo el 30% de las lesiones penetrantes, toraco
toma. El resto de las lesiones pueden ser tratadas con procedi
mientos sencillos que deben formar parte de las habilidades de todo
mdico que trabaje en reas de urgencia, ya que la responsabilidad
del tratamiento inicial de la mayora de los pacientes que sufren
lesiones torcicas recae sobre ellos y no en el cirujano torcico de
un centro especializado.
Los traumatismos torcicos pueden desarrollar hipoxia tisular,
hipercapnia y acidosis, fundamentalmente por hipovolemia, altera
cin de la relacin ventilaciniperfusin pulmonar (contusin, hema
toma, etc.), y cambios en la relacin de la presin intratorcica (neu
motorax a tensin, neumotorax abierto, etc.). En la primera
evaluacin hay que detectar problemas que amenazan la vida del
paciente (obstruccin de la va area, neumotorax a tensin, tapo
namiento cardiaco, neumotorax abierto), que deben ser tratados de

89
TEMA 6

forma inmediata sin perder el tiempo en la realizacin de pruebas
complementarias.

LESIONES DE LA PARED TORCICA
Heridas de partes blandas
La exploracin de las heridas torcicas mediante sondaje no es
aconsejable, porque se pueden daar estructuras subyacentes y
causar hemorragia, neumotorax o lesiones succionantes. El cierre
de la herida sin controlar una hemorragia ms profunda puede per
mitir el desarrollo de un hematoma en la pared torcica.
Las lesiones pequeas con abertura de trax pueden actuar
como vlvulas unidireccionales causando neumotorax a tensin,
siendo sta una emergencia vital que precisa drenaje inmediato con
una aguja en el segundo espacio intercostal, lnea medioclavicular
del hemitrax afectado.
Las heridas abiertas o succionantes de trax deben ser cubier
tas inmediatamente con una gasa vaselinada, dejando uno de los
bordes abiertos para que pueda escapar aire y no se convierta en
un neumotorax a tensin. Ms tarde se colocar un tubo de drena
je torcico.

Fracturas costales
Fracturas simples. Debe sospecharse la presencia de una
fractura costal si despus de un traumatismo torcico existe dolor
espontneo y a la palpacin localizado sobre una costilla. Los
pacientes deben ser estudiados con dos radiografas de trax obte
nidas con una diferencia de 4 6 horas para descartar hemotrax yio
neumotorax. Aun sin dao pulmonar, el dolor de la fractura puede
interferir la ventilacin de forma importante. El tratamiento ms
correcto es la analgesia para permitir al paciente una adecuada
ventilacin y una tos eficaz. Las medidas de fijacin externas estn
actualmente en desuso. Requieren ingreso hospitalario todos aque
llos pacientes que presenten tres o ms fracturas costales.
Fracturas 1.
a
y :.
a
costillas. Son provocadas por traumatismos
severos y su existencia debe hacer pensar en posibles lesiones aso
ciadas de aorta, troncos supraarticos y los bronquios principales,
motivo por el que los pacientes siempre debern ser ingresados.

TRAUMATISMO TORCICO Y TRAQUEOBRONQU1AL 91

Fracturas costales bajas (9.
a
a 1:.
a
). Realizar ecograf a abdo
minal para descartar lesiones hepticas o esplnicas asociadas.
Fracturas de esternn. Se asocian con frecuencia a lesin
cardiovascular, particularmente contusin miocrdica. Son habi
tualmente transversales y a menudo existe una significativa inesta
bilidad torcica. La radiografa lateral del trax es de gran ayuda
para confirmar el diagnstico.
Trax inestable (volet). Aparece tras las fracturas costales
con ms de un foco de fractura en cada arco costal. Se caracteriza
por un movimiento paradjico hacia dentro en la inspiracin (p. intra
pleural < p. atmosfrica) y hacia fuera durante la espiracin (p. in
trapleural > p. atmosfrica). La principal causa de disfuncin pul
monar, no obstante, parece ser la contusin pulmonar subyacente,
que cuando se combina con la reducida eficiencia ventilatoria y con
el aumento de trabajo respiratorio del trax flcido causa insufi
ciencia respiratoria progresiva. El movimiento paradjico de la
pared torcica es especialmente grave si la parte inestable es ante
rior yio existe una fractura transversal del esternn. Los pacientes
con trax flcido de grado leve o moderado pueden ser manejados
sin asistencia ventilatoria, procurando un adecuado alivio del dolor
mediante analgesia general yio epidural, frecuente estimulacin de
la tos, fisioterapia respiratoria, restriccin de lquidos intravenosos,
y oxigenoterapia para mantener PO2 > 70. El nico criterio de intu
bacin es la insuficiencia respiratoria no controlada por estas medi
das.

LESIONES PULMONARES
Contusin pulmonar

Constituye una complicacin comn del traumatismo torcico
cerrado. Se diagnostica a partir de aumentos de densidad en las
radiografas de trax, que pueden ponerse de manifiesto desde el
ingreso, o aparecer a las 12 72 horas despus. Ms tarde pueden
desarrollarse zonas de cavitacin. La hipoxemia tambin puede
retrasarse hasta 4 6 horas despus del traumatismo.
El tratamiento comprende el mantenimiento de una ventilacin
adecuada y la prevencin de la sobrecarga liquida. Los pacientes
con hipoxia significativa deben ser intubados dentro de la primera
hora despus del trauma.

Laceracin pulmonar
Es sta una lesin que suele producirse por espculas de costi
llas fracturadas y otras fuerzas desgarrantes como proyectiles,
armas blancas, etc.
Los hematomas pulmonares son causados por el sangrado en el
parnquima pulmonar lacerado. Suelen resolverse espontnea
mente en un lapso de dos semanas; sin embargo, si por alguna otra
razn es necesaria una toracotoma, puede ser prudente resecar un
lbulo gravemente afectado, ya que si el hematoma se infecta tien
de a formar abscesos pulmonares.
Las hemorragias importantes tras un traumatismo contuso por
laceracin pulmonar son poco frecuentes. Sin embargo, la hemop
tisis continua puede ser mal tolerada y ocasionar la muerte por inun
dacin alveolar. El drenaje postural puede ser til y debe hacerse
broncoscopia diagnstica yio teraputica. Si la hemorragia intra
bronquial grave contina, est indicada una toracotoma.
En pacientes con herida torcica penetrante (particularmente
aquellas producidas por proyectiles de alta velocidad), en especial
cuando existe neumotorax y hemoptisis, puede producirse la entra
da de aire a las venas pulmonares laceradas a travs de fstulas
broncovenosas, provocando embolia gaseosa. Esto es ms fre
cuente en enfermos sometidos a ventilacin mecnica.

Hemotrax
En la mayora de los casos es causado por lesiones en el parn
quima pulmonar y suelen ser leves. La hemorragia intratorcica con
hemotrax masivo indica lesin pulmonar muy grave o dao de las
arterias sistmicas (intercostales y mamaria interna en el 85% de
los casos).
Se coloca un tubo torcico de drenaje de grueso calibre en linea
medioaxilar en el quinto o sexto espacio intercostal. Es preciso vigi
lar el ritmo de la hemorragia que determinar la indicacin de tora
cotoma si existe:

Prdida de sangre superior a 300 ccihora durante tres horas.
Ms de 1.500 ce. en 24 horas.
Shock que no se corrige en ausencia de otras lesiones.

Si el hemotrax persiste en la radiografa y el drenaje es mnimo
debemos pensar, tras comprobar que el tubo est bien colocado y
TRAUMATISMO TORCICO Y TRAQUEOBRONQUIAL 93

es permeable, que el hematoma se ha organizado, valorando reali
zar una toracotoma.

Neumotorax
El neumotorax abierto debe ser recubierto por gasa vaselinada,
como se ha indicado anteriormente, y el neumotorax a tensin debe
ser aliviado rpidamente con un angiocatter del nm. 14 en el
segundo espacio intercostal linea medio clavicular del hemitorax
afectado. Posteriormente podremos valorar radiolgicamente el
tamao del neumotorax.
Debe colocarse un tubo torcico de grueso calibre (32 CH) en
los neumotorax traumticos mayores de 2 cm y en los de menor
tamao si el paciente se encuentra en ventilacin mecnica.
Si el neumotorax no es controlado (no existe reexpansin yio
fuga mantenida), y se ha descartado fallo en el sistema de aspira
cin, hay que realizar una broncocospia diagnstica para descartar
lesin traqueobronquial o atelectasia asociada. Caso de no con
trolarse el neumotorax, se valorar toracotoma. Si el pulmn pue
de ser totalmente reexpandido, la fuga de aire suele cesar en 24
48 horas.

Neumomediastino
A menudo se asocia a enfisema subcutneo. El crujido sobre el
corazn durante la sstole (signo de Hamman) se detecta en apro
ximadamente el 50% de los pacientes con neumomediastino.
La incapacidad que provoca el neumomediastino es escasa, o
nula en el adulto. Se asocia a lesiones de laringe, faringe, rbol tra
queobronquial y esfago. Siempre debe considerarse la existencia
de un neumotorax asociado.

Obstruccin de la va area
Suele deberse a cuerpos extraos o secreciones. A veces los
traumatismos maxilofaciales graves o la fractura de vas respirato
rias altas pueden obstruir de forma aguda la va area.
El tratamiento consiste en eliminacin del cuerpo extrao, as
piracin de secreciones y establecimiento de va area con tubo
endotraqueal. Rara vez es necesario recurrir a una traqueoto
ma.

Lesiones diafragmticas
Son causadas, la mayora de las veces, por lesiones penetran
tes (arma de fuego, arma blanca en regin torcica inferior o abdo
minal superior). En el 80% de los traumatismos cerrados tienen
lugar en el lado izquierdo. Este tipo de lesiones no slo provocan
problemas respiratorios o cardiovasculares, sino que tambin pue
den provocar obstrucciones y estrangulaciones de las visceras
abdominales herniadas, adems del posible dao directo a rganos
abdominales (hgado, bazo). De aqu que la reparacin quirrgica
haya de ser inmediata.
Debemos sospechar lesin diafragmtica en todas las lesiones
penetrantes en trax por debajo del quinto espacio intercostal y rea
lizar ecografa abdominal o puncin lavado peritoneal diagnsticos.
Pensar en rotura diafragmtica ante cualquiera de estos signas
radiolgicos: derrame pleural, elevacin diafragmtica, luminogra
ma intestinal o en el contorno de la sonda nasogstrica en un
hemitrax.
El diagnstico se establece por ecografa yio TAC. En ausencia
de estas tcnicas puede ser til realizar un trnsito gastrointestinal
con contraste baritado.

LESIONES DE GRANDES VASOS

Los pacientes que sufren una rotura traumtica de la aorta tor
cica mueren pocos minutos despus, en el 80 90% de los casos.
Los que sobreviven, es debido a que presentan ntegra la adventi
cia que consigue contener el hematoma. No obstante, fallecen has
ta un 40% en las primeras 24 horas.
La mayora de las lesiones se localizan en el istmo artico inme
diatamente distal a la salida de la arteria subclavia izquierda, como
resultado de traumatismos cerrados.
El diagnstico temprano no siempre es fcil, se debe descartar
siempre ante la fractura con desplazamiento de las dos primeras
costillas. En ocasiones ocurren lesiones vasculares con pocas lesio
nes extemas.
Los hallazgos clnicos son poco valorables y pueden incluir alte
raciones en pulsos femorales, hipertensin en extremidades supe
riores, soplo sistlico sobre precordio o regin interescapular y cam
bios en la voz por dao del nervio recurrente.

La radiografa de trax es el primer indicador de lesiones vas
culares ntratorcicas de importancia. Entre los hallazgos radiol
gicos que nos deben hacer sospechar lesin vascular, se encuen
tran:
Ensanchamiento mediastnico mayor 8 cm.
Contomo artico oscurecido o agrandado.
Casquete apical izquierdo.
Hemotrax izquierdo.
Desplazamiento hacia abajo del bronquio principal izquierdo.
Desplazamiento de trquea o esfago (SNG) a la derecha.
Desplazamiento de las lneas paravertebrales.

Desdichadamente, los cambios radiolgicos no siempre se
hacen valorables en las primeras horas, por lo que en pacientes con
alto grado de sospecha es necesaria la realizacin de estudios
radiolgicos seriados cada 4 6 horas durante el primer da, o recu
rrir a la TAC de trax con contraste.
El diagnstico definitivo precisa una aortografa para valorar la
aorta y resto de vasos adyacentes. No obstante, la ecocardiografa
transesofgica ha demostrado ser tan eficaz como la aortografa,
siendo una tcnica menos cruenta y ms rpida cuando se dispone
de ella.
En caso de confirmarse, se debe realizar una toracotoma para
reparacin quirrgica. Mientras tanto debe mantenerse controlada
la tensin arterial sistlica entre 100 120 mmHg con vasodilatado
res, B bloqueantes o ambos, si fuese necesario.
En enfermos inestables, debe ser realizada aortografa directa
mente sin otras pruebas complementarias previas.

LESIONES ESOFGICAS

La lesin del esfago por un traumatismo extemo es extrema
damente rara, excepto en el caso de heridas penetrantes. El enfer
mo presenta disfagia, dolor torcico y fiebre. Debemos sospecharlo
ante un paciente con traumatismo torcico con dolor o shock des
proporcionado a la lesin aparente. En la radiografa de trax se
puede apreciar neumomediastino, derrame pleural o ambos.
Ante la sospecha, debe realizarse un esofagograma con bario
diluido (hasta un 25% de falsos negativos cuando se emplea sin
diluir), o una esofagoscopia.

La reparacin quirrgica debe realizarse dentro de las primeras
12 horas de producirse la lesin. Si se retrasa ms de 24 horas, no
se aconseja un cierre primario. Se intente o no la reparacin, es
importante el drenaje completo y continuo del estmago y del
mediastino adyacente.

LESIONES DEL CONDUCTO TORCICO

Son lesiones generalmente ocasionadas por un traumatismo
penetrante, que se manifiestan por un quilotrax, que suele ser
derecho. El tratamiento consiste en drenaje con tubo torcico duran
te varios das, con lo que se produce el cierre de la fstula quilosa.
Si la prdida es grande y persistente, puede ser necesaria una tora
cotoma.

LESIONES CARDACAS
Heridas penetrantes
Las heridas por arma blanca afectan en general a una sola
cmara, por lo habitual tienen trayecto evidente y con frecuencia
quedan selladas, de modo que el drenaje del hemopericardio aso
ciado salva a menudo la vida del paciente.
Las heridas por arma de fuego tienen ms probabilidad de atra
vesar el corazn de un lado a otro, de producir lesiones intracarda
cas (vlvulas, tabique, etc.) y de que el sangrado sea continuo.
Adems el trayecto es impredecible y puede daar otras estructu
ras. Los principales problemas de estas heridas son la hemorragia
y el taponamiento pericrdico.
Ante todo paciente con herida penetrante torcica entre las lneas
medio clavicular derecha y medioaxilar izquierda, debemos sospe
char una lesin cardiaca, mientras no se demuestre lo contrario.

Taponamiento cardiaco
Se manifiesta clnicamente por una disminucin de la tensin
arterial, aumento de presin venosa, tonos cardiacos apagados y
pulso paradjico. Estos sntomas no son especficos, por lo que
para llegar a un diagnstico definitivo, necesitaremos tcnicas auxi

liares. La radiografa de trax y el electrocardiograma descartan
otros procesos con manifestaciones clnicas similares como el neu
motorax a tensin y la contusin cardiaca. La ecocardiografa es el
mtodo diagnstico de eleccin.
El tratamiento consiste en administrar fluidos intravenosos para
aumentar la presin venosa y mejorar el gasto cardiaco, y a conti
nuacin realizar una pericardiocentesis con una aguja por va sub
xifoidea, mejorando inmediatamente la situacin del enfermo tapo
nado.

Contusin cardiaca

Alrededor del 25% de los traumatismos torcicos cerrados pre
sentan contusin miocrdica.
Habitualmente resulta de la compresin aguda del corazn entre
el esternn y la columna, aunque tambin se debe al impacto en el
trax de fuerzas cinticas transmitidas a la viscera y a la columna
de sangre.
El ventrculo derecho es ms vulnerable por su cercana al
esternn; sin embargo, las altas presiones en el ventrculo izquier
do hacen que las lesiones valvulares ms frecuentes sean la arti
ca y la mitral. La reduccin del gasto cardiaco es una consecuencia
inmediata de las contusiones cardiacas severas, en proporcin
directa a la masa miocrdica afectada.
La lesin pericrdica y el hemopericardio con o sin taponamien
to puede ocurrir hasta una semana tras el trauma, e incluso desem
bocar aos despus en pericarditis crnica constrictiva.
Las manifestaciones clnicas vienen definidas por las lesiones
asociadas y pueden desarrollarse desde alteraciones sutiles de la
funcin miocrdica o de la conduccin, hasta arritmias graves y
muerte sbita.
El electrocardiograma puede ser normal en el 30% de las con
tusiones miocrdicas. La arritmia ms comn es la taquicardia sinu
sal. Igualmente son frecuentes alteraciones de la conduccin del
tipo de bloqueo de rama derecha. Se registran anomalas de la
onda T y segmento ST similares a las observadas en la cardiopata
isqumica y, en casos de dao importante, se registran ondas Q de
necrosis.
Los valores sricos de enzimas presentan un comportamiento
similar al del infarto agudo de miocardio y dependen de la extensin
de la lesin, si bien aqu presenta ms valor la isoenzima MB por

que la creatinfosfocinasa (CPK) total est elevada siempre en los
politraumatizados.
La radiografa de trax tiene valor para observar ensancha
miento mediastnico o alteraciones de la silueta cardaca, as como
de estructuras asociadas. El ecocardiograma nos sirve para valorar
el estado de las cmaras cardiacas, anormalidades del tabique,
integridad funcional de valvas, existencia o no de taponamiento car
diaco y fraccin de eyeccin.
El enfermo debe ser monitorizado en toda contusin miocrdica
al menos 24 horas. El manejo de estos enfermos no difiere sustan
cialmente de los pacientes con cardiopata isqumica.

OTRAS MANIFESTACIONES
Atelectasia

Se debe a la disminucin de la ventilacin eficaz que se presen
ta prcticamente siempre despus de un traumatismo torcico. Si a
pesar del tratamiento conservador la atelectasia progresa, habr
que valorar la necesidad de realizar una broncoscopia diagnstica y
teraputica. Puede ser la nica manifestacin de una rotura bron
quial.

Neumona
Es una complicacin comn de las lesiones torcicas, en par
ticular cuando inicialmente hubo una contusin pulmonar.

Empiema
Es raro y suele presentarse slo cuando la reexpansin del
pulmn no ha sido inicialmente completa. Otros factores comunes
que lo pueden originar son la contaminacin de heridas por proyec
til, infeccin yatrgena o el escape persistente de aire del pulmn
con contaminacin final del espacio pleural.

Enfisema subcutneo

Se asocia a lesiones de la va area y pleurales. Si son intensos
pueden producir un aspecto grotesco al enfermo. Sin embargo, rara

vez tienen alguna importancia fisiolgica y no causan otros proble
mas. El enfisema subcutneo persistente suele deberse a descom
presin inadecuada de un neumotorax; cuando esto ocurre hay que
pensar que el neumotorax no est resuelto.
Si existe dificultad respiratoria, unatraqueotoma con cierre laxo
de la piel y fascia alrededor permiten una adecuada ventilacin y, a
su vez, el escape de aire del mediastino y tejido celular subcutneo.

Embolia gaseosa

Es una lesin comn en traumatismos torcicos penetrantes y
en ocasiones se observa en los contusos. Indica una fstula bron
covenosa. Debe sospecharse firmemente ante alguna de las
siguientes circunstancias:

Paciente con traumatismo penetrante torcico y signos neu
rolgicos focales sin lesin obvia craneal.
Colapso cardiovascular sbito tras instaurar ventilacin
mecnica en un enfermo con traumatismo torcico.
Extraer espuma con la sangre del enfermo: una situacin lmi
te con pronstico infausto.

El tratamiento consiste en toracotoma para reparar la lesin.
Puede ser til, adems, la oxigenoterapia hiperbrica.

Asfixia traumtica
Se caracteriza por un llamativo tinte rojizo intenso sobre cara,
cuello, hombros y parte superior del trax de un enfermo que ha
sufrido una grave lesin contusa o aplastamiento. Se debe a la ele
vada presin venosa temporal que fuerza la salida de sangre al teji
do intersticial.
Como consecuencia de la extravasacin de glbulos rojos en el
cerebro y pulmones, pueden aparecer trastornos neurolgicos yio
ventilatorios. Es esencial una temprana asistencia ventilatoria.

APNDICE

Colocacin de tubo torcico
El rea ms conveniente es a un lado entre los pliegues axilares
anterior y posterior, puesto que as se evitan los msculos pectoral
10
0
EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS

mayor y dorsal ancho, y slo hay que pasar a travs del serrato
anterior y los msculos intercostales. La altura adecuada es a nivel
del pezn (quinto espacio intercostal) o por arriba, para evitar lesio
nes diafragmticas.
Se hace una incisin de 3 cm de largo y se profundiza hasta la
fascia profunda. Se introduce una pinza roma grande en la muscu
latura hacia el espacio pleural y se abre para hacer un orificio lo bas
tante grande para introducir el tubo torcico. Despus se introduce
un dedo en el espacio pleural y se mueve alrededor para tener la
seguridad de que est libre, a fin de poder introducir el tubo sin
penetrar en el parnquima pulmonar. A continuacin se toma la
punta de la sonda torcica con la pinza y se introduce por el orificio
dirigindola nacia atrs y arriba hasta que el agujero ms proximal
del tubo est bastante penetrado en el trax; luego se fija y se
conecta de forma estril a una unidad de aspiracin, vigilando el
correcto funcionamiento de la vlvula de seguridad y con sistema de
columna de agua, siempre que sea posible.
En los enfermos traumatizados se recomiendan sondas de di
metro grande (32 CH) para evitar que la sangre puede coagularse
en su interior y disminuir su eficacia.

Indicaciones de toracotoma en traumatismos
torcicos
Traumatismo penetrante (arma de fuego, arma blanca, etc.).
Taponamiento cardiaco.
Rotura arco artico.
Hemotrax masivo.
Hemoptisis severa.
Perforacin o rotura de esfago.
Perforacin o rotura de trquea y bronquios principales.
Rotura diafragmtica (abordaje abdominal).
Gran destruccin de la pared torcica.

TRAUMATISMO TRAQUEOBRONQUIAL

INTRODUCCIN

Los traumatismos de trquea y bronquios son lesiones poco fre
cuentes pero muy graves, por lo que es necesario un alto grado de

sospecha para llegar a un diagnstico y tratamiento precoz, que
disminuya las complicaciones y aumente la supervivencia.
Estas lesiones pueden pasar inadvertidas al presentarse en
politraumatizados graves y son ms solapadas cuanto ms distal
es su localizacin en el rbol traqueobronquial.
Son lesiones asociadas a traumatismos de cuello y trax.
Asimismo, al ser consecuencia de traumas violentos y severos, es
habitual la presencia de lesiones asociadas.

ETIOLOGA

Los traumatismos abiertos presentan menos problemas diag
nsticos, al ponerse de manifiesto en la exploracin de las heridas
de cuello y trax. La presencia de una herida soplante en cuello es
indicativa de rotura traqueal. En los traumatismos cerrados de trax
pueden producirse roturas traqueobronquiales por diferentes meca
nismos, que pueden actuar solos o combinados:

Fuerzas bruscas de desaceleracin.
Compresin entre el esternn y la columna dorsal.
Torsin del rbol traqueobronquial.
Aumento brusco de la presin intraluminal por traumatismos
torcicos con la glotis cerrada.

La trquea cervical puede romperse en traumatismos directos y
por maniobras de intubacin; en estos casos, la rotura afecta a la
zona membranosa traqueal.

SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS

Los datos clnicos ms constantes en los pacientes con trau
matismo traqueobronquial son la insuficiencia respiratoria y el enfi
sema subcutneo. Otros sntomas que pueden aparecer en estos
pacientes son hemoptisis, cianosis y shock. En las lesiones de tr
quea cervical pueden apreciarse deformidades, desviaciones y cre
pitaciones a la palpacin cuidadosa de los cartlagos traqueales.
Las radiografas de trax suelen poner de manifiesto la presen
cia de neumotorax, neumomediastino, hemotrax y fracturas cos
tales (sobre todo de las tres primeras costillas).

DIAGNSTICO

Los hallazgos clnicos y radiolgicos no son patognomnicos y
por ello no es fcil sospechar la presencia de roturas traqueobron
quiales, salvo en las raras ocasiones en que se aprecia discontinui
dad en la columna de aire traqueobronquial.
Los datos ms sugestivos de rotura del rbol traqueobronquial
son la presencia de neumotorax que no reexpande tras drenaje
correcto y la existencia de enfisema cervical profundo.
En los pacientes intubados con rotura traqueal los datos clnicos
estn ausentes, pues el paciente se encuentra sedado y con la va
area permeable. Sin embargo, junto a la presencia de fugas espi
ratorias, existen datos radiolgicos especficos:

Tubo endotraqueal con desviacin distal a la derecha.
Hiperdistensin del baln para evitar fugas (dimetro superior
a 2,8 cm).
Disminucin de la distancia entre el baln y la punta del tubo
endotraqueal (menor de 1,2 cm).

Ante la sospecha de rotura traqueobronquial, la fibrobroncosco
pia y la tomograf a computerizada son los mtodos de eleccin para
establecer el diagnstico y la localizacin de la lesin.

TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES

El tratamiento depende del tipo y localizacin de la lesin. En
general, se considera la reparacin quirrgica precoz como el
mtodo de eleccin para disminuir la mortalidad y prevenir las
complicaciones: neumotorax a tensin, mediastinitis, fstula bron
copleural empiema, sepsis, estenosis traqueobronquiales, atelec
tasia lobar, neumonas recurrentes, bronquiectasias, fibrosis pul
monar.
Como hemos comentado, estas lesiones son debidas a trau
mas severos, por lo que en la asistencia inicial se atender
prioritariamente a mantener la va rea permeable, una ventilacin
eficaz, y a la estabilizacin hemodinmica. Junto a ello, se identi
ficarn las posibles lesiones coexistentes y se establecern las
prioridades teraputicas en funcin del riesgo vital de cada una de
ellas.
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TRAUMATISMO TORCICO Y TRAQUEOBRONQU1AL 103


Traumatismo abdominal

INTRODUCCIN

El paciente con traumatismo abdominal sigue siendo en la ac
tualidad un reto diagnstico, y ello pese a la incorporacin de tcni
cas diagnsticas tales como la ecografa y la tomografa axial com
putarizada. El objetivo en las reas de urgencia debe ser:

Reconocer la necesidad de realizar una laparotoma ms que
establecer las lesiones especficas de estructuras intraabdo
minales.
Descartar la necesidad de la intervencin quirrgica para evi
tar laparotomas innecesarias y poder dar prioridad al trata
miento de otras lesiones asociadas.
La valoracin de un paciente con traumatismo abdominal en el
rea de urgencias es un reto diagnstico de gran importancia, dado
que la mayora de las muertes evitables en el paciente politrauma
tizado se deben al diagnstico yio tratamiento inadecuado de las
lesiones abdominales.
La dificultad diagnstica de las lesiones abdominales, as como
la conducta teraputica a seguir, viene determinada, entre otros
motivos, por:

Presencia de lesiones asociadas que distraigan de la valora
cin del abdomen o bien interfieran con ella, tales como trau
matismo torcico, plvico o raquimedular.

105
TEMA 7

Existencia de disminucin del nivel de conciencia, bien debi
da a traumatismo craneoenceflico asociado o secundaria a
la accin de sustancias que deprimen el nivel de conciencia,
tales como alcohol, drogas de abuso, administracin de
analgsicos mayores, etc., que interfieren con la exploracin
clnica del abdomen.
Experiencia del equipo mdico encargado de la atencin al
paciente politraumatizado.
Dotacin tcnica de medios diagnsticos del centro receptor.

CLASIFICACIN

Los traumatismos abdominales pueden clasificarse en abiertos o
cerrados, sobre la base de que se respete o no la integridad del
peritoneo y la cavidad peritoneal se ponga en contacto o no con el
medio externo.

Traumatismo abdominal abierto

Un traumatismo abdominal abierto est definido por la solucin
de continuidad del peritoneo, existiendo contacto entre la cavidad
peritoneal y el medio extemo.
Los traumatismos abdominales penetrantes habitualmente son
debidos a heridas por arma blanca o por arma de fuego, y ms rara
mente a lesiones accidentales por noxas punzo cortantes.
Desde el punto de vista anatmico, la regin abdominal se
extiende desde la lnea mamaria hasta el pliegue glteo en el plano
anterior, y desde el vrtice de las escpulas a glteos en el plano
posterior.
La localizacin de la herida no prejuzga con certeza el tipo de
lesiones, aunque ayuda a sospecharlas. As, las heridas de abdo
men superior y de trax bajo pueden producir, adems de lesiones
abdominales, lesiones diafragmticas, pleuropulmonares, mediast
nicas y miopericrdicas. Las heridas de flanco o espalda tienen ms
posibilidades de interesar rganos retroperitoneales y estructuras
vasculares, y las heridas en hipogastrio, de provocar lesiones colo
rrectales, vesicales y, en la mujer, adems de genitales internos.
Toda herida debe explorarse con anestesia local e instrumental
mente, con el objetivo de delimitar la integridad o no del peritoneo.
La exploracin digital no ofrece garantas y puede ocasionar errores
TRAUMATISMO ABDOMINAL 107

en la interpretacin de los hallazgos. Si se demuestra que el pe
ritoneo no est afectado, con la limpieza y sutura de la herida, y pro
filaxis antitetnica si procede, el paciente puede ser dado de alta.

Herida por arma de fuego
Todo traumatismo abdominal abierto producido por arma de
fuego debe ser explorado mediante laparotoma.

Herida por arma blanca
Actualmente en las heridas por arma blanca se adoptan proto
colos de actuacin destinados a evitar en lo posible laparotomas
innecesarias. Diversos estudios indican que la laparotoma en
pacientes sin seleccionar son blancas hasta en un 60%, y deter
minan un 15 20% de morbilidad. Ello es debido a que un tercio de
las heridas no penetran en cavidad peritoneal y otro tercio lo ha
cen sin producir una lesin tratable desde el punto de vista quirr
gico.
Ante una herida abdominal por arma blanca con afectacin del
peritoneo, los criterios de laparotoma inmediata, sin necesidad de
otros estudios diagnsticos, lo constituyen la presencia de uno o
ms de los siguientes hallazgos:

1. Shock o TA sistlica menor de 90 mmHg pese a medidas de
reanimacin (infusin de 3 litros de cristaloides en un tiempo de una
hora o menos).
2. Hemorragia incontrolada por la herida.
3. Hemorragia digestiva alta o baja.
4. Neumoperitoneo.
5. Evisceracin de estructuras abdominales por la herida, ya
sean visceras macizas, asas intestinales o epipln.
6. Signos de irritacin peritoneal, definidos por la presencia de
uno o ms de los siguientes signos:

Ausencia de ruidos abdominales.
Defensa a la palpacin abdominal.
Blumberg positivo.

En los pacientes hemodinmicamente estables en los que no
hay ninguno de los criterios anteriores se puede adoptar una pos
tura expectante, con:

1. Observacin al menos durante 48 horas.
2. Hemogramas seriados.
3. Toma de constantes horarias las primeras 6 horas, y cada 4
horas las siguientes.
4. Valoracin clnica horaria las primeras 6 horas, y cada 4 a 6
horas las siguientes.
5. No es necesaria la realizacin de lavado peritoneal ni de
otras medidas diagnsticas complementarias, excepto que se trate
de heridas por arma blanca en la regin del trax bajo.

En este grupo de pacientes durante su observacin pueden apa
recer signos clnicos que indiquen la necesidad de realizar una lapa
rotoma. No se ha demostrado que la laparotoma demorada con
respecto al momento de la lesin, en este grupo, conlleve un
aumento de la morbi mortalidad.
En principio no est indicado el uso de profilaxis antibitica en
las heridas por arma blanca, salvo que exista perforacin de visce
ra hueca.

Heridas de trax bajo por arma blanca
Externamente el trax bajo se extiende desde la lnea mamaria,
en el plano anterior, y desde el vrtice de las escpulas en el plano
posterior, hasta los rebordes costales inferiores. Las heridas en esta
regin, adems de las posibles lesiones torcicas, se acompaan
de lesiones de estructuras intraabdominales, mientras no se de
muestre lo contrario.
En ausencia de signos de irritacin peritoneal (lo cual no es
raro), puede ser difcil la deteccin de las lesiones abdominales,
que implican la rotura del diafragma. La lesin aislada del diafragma
puede pasar desapercibida incluso hasta meses y aos. En su
diagnstico la radiografa de trax tiene escaso valor, pero se ha de
sospechar si se encuentran los siguientes signos:

Hemidiafragma elevado.
Borramiento del diafragma.
Herniacin de estructuras abdominales.
Derrame pleural o atelectasas laminares homolaterales.

En ausencia de signos fsicos de lesin intraabdominal est indi
cado realizar ecografa abdominal para descartarla.
Si el paciente est hemodinmicamente inestable y no es posible
realizar una ecografa porttil a pie de cama, se ha de realizar un

lavado peritoneal. En este caso, y a diferencia de lo que ocurre cuan
do se utiliza en el diagnstico del traumatismo abdominal cerrado, se
considerar positivo si tiene ms de 10.000 hematiesimm
3
(para
traumatismos cerrados se considera 100.000 hematiesimm
3
).

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

En todo paciente politraumatizado ha de considerarse presente
la lesin abdominal hasta que no se demuestre lo contrario.
Los mecanismos por los que se puede producir la lesin son:

Compresin con aplastamiento de un rgano contra la pared
abdominal anterior o posterior. Por este mecanismo se pro
ducen las perforaciones de viscera hueca al determinar
aumento de la presin intraluminal.
Desaceleracin que origina fuerzas de cizallamiento que
afectan a las partes fijas del rgano que quedan inmviles en
tanto que el resto del rgano sigue en movimiento, siendo
tpicas las lesiones de los hilios, as como las del duodeno,
del recto sigma y de la aorta abdominal.

Pauta de actuacin

El primer objetivo es asegurar la permeabilidad de la va area y
una ventilacin adecuada, estabilizacin de la columna cervical e
iniciar el tratamiento del shock, si procede. En una segunda fase y
formando parte de la revisin sistemtica del paciente, se ha de
realizar una exploracin clnica con inspeccin de las posibles heri
das o contusiones, auscultacin de ruidos abdominales, percusin
y palpacin en busca de signos de irritacin peritoneal, siendo obli
gatorio el tacto rectal y vaginal. Debe examinarse siempre el meato
uretral.
Es necesario realizar:
Analtica
D Hemograma y coagulacin.
D Bioqumica con amilasa.
D Orina con sedimento y test de embarazo en mujeres en
edad frtil.
D Pruebas cruzadas.

Radiologa inicial
Trax. Habitualmente el trax se realiza en decbito y mediante
aparato porttil. El trax en bipedestacin con el objeto de visualizar
neumoperitoneo es imposible de realizar en la mayor parte de los
pacientes politraumatizados. Hay que fijarse en los hallazgos que
pueden orientar hacia posibles lesiones abdominales, tales como la
existencia de fracturas de las ltimas costillas, presencia de derra
me pleural, situacin anmala de la sonda gstrica, integridad de los
hemidiafragmas, etc.
Pelvis. Se ha de valorar la existencia de fractura de pelvis, frac
tura de cuerpos vertebrales, lneas del psoas, distribucin de los
gases, etc. La existencia de fractura de pelvis, debe hacer pensar
en la posible existencia de hematoma retroperitoneal asociado.

Sondajes
Gstrico, con la finalidad de aspirar su contenido y as reducir el
volumen y la presin gstrica, disminuyendo el riesgo de una posi
ble broncoaspiracin. Si se aspira sangre, puede orientar hacia el
diagnstico de lesiones del tracto gastrointestinal superior, descar
tado que sta provenga de lesiones de la esfera orofacial o de la
orofaringe.
Vesical. Siempre que no est contraindicado. Permite descom
primir la vejiga, hacer un control de la diuresis y, si aparece hema
turia, orientarnos hacia el diagnostico de posibles lesiones renoure
terales o vesicales.

Tcnicas diagnsticas especiales
La valoracin clnica es sobre todo til en los pacientes cons
cientes, colaboradores y sin otras lesiones asociadas al trauma
abdominal. En estos pacientes una exploracin normal es suficien
te para descartar inicialmente una lesin intraabdominal, siendo
necesario repetir la exploracin frecuentemente en las primeras 12
horas. Si la exploracin indica un abdomen agudo, es suficiente
para la realizacin de una laparotoma sin necesidad de recurrir a
ningn otro tipo de exploracin complementaria.
Desafortunadamente, en la prctica diaria no es infrecuente que
la exploracin clnica del abdomen no arroje datos concluyentes,
bien por la coexistencia de otras lesiones extraabdominales que
interfieren con la valoracin clnica, tales como traumatismo torci
co, plvico o raquimedular, bien por la presencia de disminucin del

nivel de conciencia, ya sea por traumatismo craneoenceflico o baja
perfusin cerebral por hipovolemia, o bien por la accin de drogas
o frmacos que disminuyan el nivel de conciencia o modifiquen la
percepcin del dolor.
Por este motivo es necesario la ayuda de tcnicas diagnsticas,
tales como la puncin lavado peritoneal, la ecografa abdominal y la
TAC abdominal, con el objetivo de determinar la necesidad de rea
lizar una laparotoma, proponindose por diferentes grupos de tra
bajo algoritmos de actuacin que buscan optimizar el tratamiento
del paciente politraumatizado.

Puncin lavado peritoneal

Descrita en 1965 y utilizada hasta la actualidad. Para su realiza
cin se precisa la colocacin previa de sonda gstrica y vesical.
Existen tres tcnicas: abierta, cerrada y semicerrada. Todas se
han de realizar con anestesia local con adrenalina, abordaje en
lnea media, 2 cm por debajo del ombligo, salvo si existe fractura de
pelvis, ciruga abdominal previa o embarazo, circunstancias que dis
minuyen su rentabilidad diagnstica adems de obligar a un abor
daje en lnea media pero a 2 cm por encima del ombligo. El tiempo
de ejecucin oscila entre los 10 minutos de la tcnica cerrada a los
30 minutos de la tcnica abierta.
Criterios de lavado peritoneal positivo:

Aspiracin inicial de 10 ce de sangre.
Recuento de hemates superior a 100.000 ce.
Recuento de leucocitos superior a 500 ce.
Bacterias o bilis en el lquido de lavado.
Amilasa superior a 20 UliI.
Salida de lquido de lavado por sonda vesical o tubo torcico.

Sus ventajas principales son la alta sensibilidad y especificidad,
as como su rapidez en la ejecucin.
Su principal inconveniente es que genera indicaciones de lapa
rotomas innecesarias por identificacin de lesiones no significati
vas clnica ni quirrgicamente; no es til en el diagnstico de lesio
nes retroperitoneales ni de lesiones de viscera hueca.

Disminuye su rentabilidad en ciruga previa, embarazo o fractu
ra de pelvis, y habitualmente queda lquido de lavado intraperito
neal, lo cual puede inducir a interpretaciones errneas si se realiza
ecografa o TAC posteriormente.

Ecografa abdominal
Ha desplazado a la puncin lavado peritoneal en nuestro medio,
al igual que en otros centros hospitalarios. Se ha de contar con la
presencia de un radilogo experimentado, teniendo en este caso
una alta sensibilidad y especificidad en la deteccin de lquido libre
intraperitoneal (a partir de cantidades superiores a 100 ce), con la
ventaja adicional de permitir la deteccin de lesiones de rganos
slidos (hgado, bazo y rones), ofreciendo una valiosa ayuda
diagnstica en el caso de lesiones pleurales, miopericrdicas y
diafragmticas. Otras ventajas son la posibilidad de realizarla en
las reas de reanimacin a pie de cama, con los ecgrafos port
tiles y, al ser una tcnica inocua e incruenta, permitir estudios
seriados.
Entre sus inconvenientes destaca el ofrecer escasa ayuda en la
deteccin de lesiones de viscera hueca, as como escasa informa
cin del espacio retroperitoneal, disminuyendo su utilidad en el caso
de que exista enfisema subcutneo, obesidad importante, meteo
rismo, o que el radilogo tenga escasa experiencia.

Tomografa axial computarizada
Utilizada de forma sistemtica en la valoracin del traumatismo
abdominal en aquellos pacientes hemodinmicamente estables y
que tienen asegurada la permeabilidad de la va area, as como la
ventilacin.
Es necesaria la administracin de contraste intravenoso y con
traste oral.
Habitualmente se realiza lejos del rea de reanimacin, reas
desprotegidas, demorndose su realizacin e interpretacin entre
los 60 a 120 minutos. Requiere un radilogo experimentado.
Permiten realizar un estudio abdominoplvico, con alta sensibi
lidad y especificidad en la deteccin de lquido libre intra y retrope
ritoneal y en la deteccin y clasificacin de lesiones de rganos
intra y retroperitoneales. Asimismo es til en la deteccin de aire
extraluminal y de lesiones vasculares.
Ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones de los rganos

slidos y, basndose en ello y en la posibilidad de estudios secuen
ciales, decidir actitudes teraputicas.

SITUACIONES ESPECIALES

Paciente con disminucin del nivel de conciencia

Tras asegurar una adecuada permeabilidad de la va area y la
ventilacin, en el paciente con disminucin del nivel de conciencia
debe descartarse lesin de rganos intraabdominales. La tcnica de
eleccin depende de la situacin hemodinmica del paciente, estan
do claro que en pacientes inestables la ecografa abdominal a pie
de cama, o en su defecto la puncin lavado peritoneal, son las de
primera eleccin.
Es el paciente inestable, con disminucin del nivel de conciencia
y con una ecografa porttil o lavado peritoneal positivo, el que plan
tea la duda sobre el momento adecuado para descartar lesin intra
craneal que justifique el bajo nivel de conciencia. Lo prioritario es
realizar una laparotoma, salvo que exista evidencia de aumento de
la presin intracraneal o focalidad neurolgica, en las que se reco
mienda que antes de la laparotoma se realice una TAC craneal si
ello es posible.
En el paciente hemodinmicamente estable con disminucin del
nivel de conciencia hay que descartar lesiones craneales asociadas
mediante una TAC craneal. Si el paciente precisara una craneos
toma urgente, es obligatorio realizar una ecografa abdominal yio
puncin lavado peritoneal para descartar lesin intraabdominal. Si el
paciente no tiene lesiones neuroquirrgicas susceptibles de ciruga
urgente, se puede realizar ecografa abdominal y, en funcin de los
hallazgos, una TAC abdominoplvica con administracin de con
traste oral e intravenoso.

Paciente inestable con ecografa abdominal
o puncin lavado negativa
Debido a la alta sensibilidad de ambas tcnicas para la detec
cin de hemoperitoneo, se debe inicialmente confiar en este re
sultado y buscar la causa del shock en la existencia de lesiones
asociadas. Aun as, es conveniente tener presente y recordar la
posibilidad de que estemos ante un falso negativo.

Habr que descartar el taponamiento cardiaco, un neumotorax a
tensin, la lesin de grandes vasos, gran atriccin de partes blandas
o lesin medular, y obrar en consecuencia en cada uno de los
casos.
La asociacin con una fractura de pelvis y la posible existencia
de un hematoma retroperitoneal es una situacin compleja y de
toma de decisiones difciles.
Una primera evaluacin negativa no descarta la presencia de
lesin intraabdominal. Si es negativa, es conveniente repetir la
exploracin transcurridas unas horas, lo cual es posible mediante
los estudios secuenciales con ecografa porttil a pie de cama.
Hemos de recordar que una laparotoma en blanco es preferible
a no realizar un diagnstico de lesin intraabdominal.

Paciente hemodinmicamente estable con ecografa
o puncin lavado peritoneal positivo y exploracin
abdominal equvoca
Est indicada la realizacin de una TAC abdominoplvica.
Con la introduccin de la ecografa abdominal y la TAC abdomi
noplvica, y con ellas la posibilidad de diagnstico especfico de la
lesin, se ha modificado el planteamiento teraputico, adoptando
actitudes expectantes en el caso de las lesiones traumticas leves,
sobre todo de hgado y bazo y siempre que no existan lesiones aso
ciadas que supongan una indicacin urgente de laparotoma. Entre
stas, las que pueden ser puestas de manifiesto mediante la TAC
son la presencia de gas extraluminal compatible, rotura de viscera
hueca, as como la fuga de contraste oral. Igualmente nos informa
sobre la existencia de posibles lesiones retroperitoneales.
Aquellos pacientes en los que se decide una actitud expectante
deben ser estrechamente vigilados, con reposo absoluto y un estre
cho control clnico y analtico mediante hemogramas seriados y la
realizacin de ecografas o TAC seriados. Durante la evolucin pue
den aparecer criterios, como la evidencia de sangrado o la aparicin
de sepsis, que hagan necesaria la intervencin quirrgica.

Lesiones de estmago e intestino delgado
Habituales en los traumatismos abdominales abiertos por arma
blanca o de fuego. Infrecuentes en el caso de traumatismos abdo
minales cerrados, sobre todo la del estmago, asocindose en la

mayora de los casos a otras lesiones ntraabdominales que indican
la necesidad de una laparotoma, siendo diagnosticadas en la revi
sin de la cavidad abdominal.
Existen dos tipos de lesiones del intestino delgado: la perfora
cin y la lesin mesentrica isqumica. Las lesiones aisladas de
yeyuno son difciles de diagnosticar inicialmente, siendo un proble
ma cuando se deciden actitudes teraputicas conservadoras, no
siendo infrecuente que se descubran en el paciente que desarrolla
una sepsis en las 24 48 horas tras el traumatismo, determinando
una alta mortalidad por este diagnstico tardo. El uso de la puncin
lavado peritoneal, con el hallazgo de ms de 500 leucocitos, bacte
rias o fibras, y la TAC abdominoplvico con contraste oral, son las
tcnicas diagnsticas de eleccin. Se debe asociar antibioterapia
profilctica.

Lesiones del pncreas y duodeno
Su diagnstico es difcil de realizar, causando el retraso en su
diagnstico y tratamiento adecuado un alto riesgo de mortalidad. De
escasa frecuencia, habitualmente se asocian a lesiones de otros
rganos ntrabdominales, y suelen ser lesiones asociadas entre s
en la mitad de los casos. l mecanismo de lesin suele ser por un
traumatismo de gran violencia con compresin directa. No es infre
cuente verlas asociadas a fracturas vertebrales en la charnela dor
solumbar, lo que debe mantenernos vigilantes ante su posible exis
tencia.
En el caso del pncreas, si se trata de lesin aislada, el diagns
tico preoperatorio no es lo habitual, no siendo tiles ni la determina
cin de amilasa en sangre ni en el lquido de lavado peritoneal. S
son de ayuda los hallazgos en la TAC abdominoplvica, sobre todo
en los tomgrafos helicoidales, con contraste oral e intravenoso,
siendo conveniente TAC seriadas cuando existe una alta sospecha
por hiperamilasemia mantenida. Lo habitual es el diagnstico tardo
debido a la aparicin de complicaciones tales como fstulas, absce
sos subfrnicos o pseudoquiste pancretico.
En el caso del duodeno, la lesin viene determinada por su
escasa movilidad, el mecanismo de doble vlvula que constituye el
ploro y el ngulo de Treitz, con aumento de presin en su interior y
posible estallido, as como por su proximidad a los cuerpos verte
brales, que le hace especialmente susceptible a las lesiones por
aplastamiento.

La clnica, en el caso de lesin aislada, es inespecfica, sobre
todo en la lesin de las porciones retroperitoneales. La radiologa
simple de abdomen puede orientar al diagnstico por la presencia
de retroneumoperitoneo (aire paravertebral derecho descendiendo
a lo largo del psoas o dibujando el rion derecho) o borramiento del
psoas. El diagnstico lo ofrece el uso de TAC con contraste oral
hidrosoluble que detecta la fuga del contraste, en caso de perfora
cin o de obstruccin, en caso de hematoma.
Todas las lesiones son quirrgicas, debindose realizar profila
xis antibitica.

Lesiones del colon y recto
Las lesiones del colon son casi siempre producidas por trauma
tismo penetrante, y raramente por traumatismo cerrado. Suelen ser
diagnosticadas en el transcurso de una laparotoma, en la que siem
pre debe investigarse el colon.
Las lesiones del recto son difciles de diagnosticar, debido a su
localizacion retroperitoneal y estar en la pelvis menor, con lo que
tanto el lavado peritoneal como la ecografa no son tiles, as como
la TAC abdominoplvica con contraste oral.
La exploracin diagnstica ms sencilla es el tacto rectal, y ante
la presencia de sangre o signos que hagan pensar la posibilidad de
un traumatismo a este nivel, la sigmoidoscopia es diagnstica. Se
puede utilizar la TAC con triple contraste.

Lesiones del diafragma

En el traumatismo cerrado, la presin intraperitoneal puede
aumentar de 100 a 400 veces, con una transmisin brusca hacia las
cpulas diafragmaticas que determinan su lesin. La localizacion de
lesiones en el hemidiafragma izquierdo son ms frecuentes.
El diagnstico preoperatorio es difcil. Afortunadamente la
mayora de las ocasiones se asocian a lesiones intraabdominales
que requieren ciruga, siendo detectadas en la obligatoria revisin
quirrgica de los hemidiafragmas.
El problema aparece cuando se producen como lesiones aisla
das o en asociacin a lesiones espinicas o hepticas susceptibles
de tratamiento conservador. En estos casos, el diagnstico es
sumamente difcil, pues la exploracin clnica, as como la puncin
lavado y la ecografa abdominal, suelen ser de poca ayuda. No es
infrecuente que pasen desapercibidas, pudiendo en el curso de los

aos siguientes presentarse como un cuadro de herniacin o incar
ceracin de visceras abdominales a su travs.
El uso de la radiografa de trax contina siendo una importan
te ayuda en el diagnstico, sobre todo cuando existe herniacin de
estructuras abdominales, pudiendo apreciarse la sonda gstrica
por encima del diafragma o bien la existencia de neumotorax junto
con neumoperitoneo o retroneumoperitoneo. En ausencia de los
datos anteriores, el uso de radiologa de trax seriada es de alta
rentabilidad cuando existe una alta sospecha, por la presencia de
fracturas costales bajas, derrame pleural, atelectasias bsales y
elevacin o borramiento del diafragma. En estos casos, la asocia
cin de estudios con TAC toracoabdominal con contraste oral, as
como el uso de la resonancia magntica, proporcionan el diagns
tico definitivo.

CONCLUSIN

Como conclusin es importante tener presente que:
1. Una primera evaluacin negativa no descarta la presencia
de lesin intraabdominal (relativamente frecuente en el caso de
lesin viscera hueca). Si es negativa, es necesario repetir la explo
racin transcurridas 3, 6 y 12 horas, y preferentemente por la mis
ma persona.
2. Los signos y sntomas de la lesin intraabdominal pueden
ser enmascarados o no tenidos en cuenta por la existencia de
lesiones en otra parte del cuerpo, as como por la presencia de
coma o disminucin del nivel de conciencia (drogas, alcohol, hipo
tensin, etc.), resultando necesario recurrir a tcnicas diagnsticas
complementarias, y siendo de eleccin en nuestro medio la eco
grafia abdominal.
3. Ante un shock inexplicable, descartadas la patologa torci
ca, el sangrado externo, la gran atricin de partes blandas o la le
sin medular, ha de existir una alta sospecha de lesin intraabdo
minal
4. En todo paciente con historia de traumatismo abdominal en
el que es evidente una clnica de abdomen agudo o bien el hallaz
go radiolgico de neumoperitoneo, est indicada la realizacin de
una laparotoma sin recurrir a otras pruebas diagnsticas.
5. Una laparotoma en blanco es preferible a no realizar un
diagnstico de lesin intraabdominal.

BIBLIOGRAFA

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Traumatismo plvico
y hematoma retroperitoneal

INTRODUCCIN

En el adulto, el anillo plvico es una resistente estructura sea
formada por los huesos ilacos que se articulan por detrs con el
hueso sacro mediante una anfiartrosis, fuertemente unidos por los
ligamentos sacroilacos anteriores y posteriores, ligamentos ileo
lumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos. Hacia delante forman
las ramas pbicas que se unen en la snfisis del pubis mediante un
disco fibroso constituyendo una anfiartrosis a la que da estabilidad
el ligamento inferior de la snfisis del pubis.
En el anillo plvico existen visceras propiamente plvicas y por
tanto extraperitoneales como son: recto, vejiga, uretra posterior o
tero y vagina, en la mujer. Adems existe una estrecha relacin
con rganos intraabdominales, ya que la pala ilaca sirve de con
tencin para el paquete intestinal. Otras importantes estructuras rela
cionadas con la pelvis son los nervios: citico, pudendos y races
nerviosas lumbares inferiores y sacras. Las estructuras vasculares
son las causantes de la complicacin ms grave del traumatismo
plvico, cuando resultan daadas: la hemorragia retroperitoneal.
Ello es debido a que la pelvis posee una rica red venosa, as como
importantes vasos arteriales: arterias y venas ilacas, sacra lateral,
circunfleja ilaca, ramas glteas, obturatriz, pudendas, hemorroidal
media, vesical inferior y, en la mujer, arteria uterina y ovrica.
Aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan frac
turas estables evolucionan favorablemente con inmovilizacin y

119
TEMA 8
analgesia. En el resto de los casos, van a presentarse complicacio
nes por lesiones plvicas asociadas, de las cuales la ms grave y
potencialmente mortal es la hemorragia retroperitoneal. Adems,
las situaciones de shock hipovolmico pueden verse agravadas por
posibles lesiones sangrantes extraplvicas coexistentes, ya que son
pacientes que han sufrido severos traumatismos. Es por ello que
durante la asistencia a estos pacientes siempre se debe buscar la
presencia de otras posibles lesiones, a veces tanto o incluso ms
graves: craneales, raquimedulares, torcicas, abdominales, etc.
Ser necesario poner en marcha medidas de asistencia precoces y
bien protocolizadas desde el mismo lugar del accidente que contri
buyan a disminuir la morbi mortalidad de estos pacientes y la posi
bilidad de pasar lesiones no diagnosticadas.
Actualmente las causas que con mayor frecuencia provocan
este tipo de lesiones son los accidentes de circulacin y, dentro de
ellos, ms en peatones atropellados que en ocupantes de vehcu
los, le siguen las precipitaciones y los aplastamientos.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS
Tipo I. Fracturas parciales o estables

Afectan a un solo hueso y se mantiene la continuidad del rebor
de pelviano.
1. Fracturas por arrancamiento.
Fractura de la espina ilaca anterosuperior.
Fractura de la espina ilaca anteroinferior.
Fractura de la espina ilaca posterosuperior.
Fractura de la tuberosidad isquitica
2. Fracturas aisladas de ramas pbicas.
Fractura de rama isquiopubiana
Fractura de rama iliopubiana.
Fractura unilateral de ambas ramas pubianas.

3. Fractura del ala ilaca.
4. Fractura del sacro.

Fractura del ala del sacro.
Fractura transversa del sacro.
TRAUMATISMO PLVICO Y HEMATOMA RETROPERITONEAL 121

Las fracturas por arrancamiento son infrecuentes, se presentan
en sujetos jvenes que sufren potentes contracciones de las masas
musculares, en ejercicios violentos, con arrancamiento de las tube
rosidades seas. En ocasiones no es fcil diferenciar una fractura
por arrancamiento de una apfisis normal, en estos casos resulta
til la comparacin con el lado contralateral. Su tratamiento consis
te en reposo y analgsicos.
Las fracturas aisladas de las ramas pbicas son consecuencia
de traumatismos directos sobre esa regin. La fractura unilateral de
ambas ramas pubianas es una de las fracturas ms frecuentes. El
reposo, no cargando el peso del cuerpo sobre el lado afecto hasta
que la abduccin de la cadera no produzca dolor, es suficiente para
la curacin.
Los pacientes con fracturas de la snfisis del pubis o prximas a
la misma tienen un alto riesgo de presentar lesiones asociadas de
uretra o vejiga, por lo que debe investigarse dicha eventualidad. En
los pacientes con fractura unilateral de ambas ramas pubianas o
con fractura sin desplazamiento prxima a la articulacin sacro ila
ca, es necesario un cuidadoso anlisis de la placa radiogrfica para
asegurar que no se trata de una fractura inestable.
Las fracturas transversas del sacro son poco frecuentes y no
suelen asociarse a otras complicaciones; puede resultar difcil de
diagnosticar en la proyeccin estndar de pelvis; en estos casos es
necesario realizar proyecciones ceflicas (a 350) o especiales de
sacro. Las fracturas verticales de sacro se acompaan con fre
cuencia de otra fractura del anillo plvico, por lo que son inesta
bles y con frecuencia se asocian a lesiones en las races nervio
sas.

Tipo II. Fracturas totales o inestables

1. Fractura bilateral de ambas ramas pbicas, fractura en hor
cajadas. Es la ms frecuente de las fracturas inestables y tie
ne un elevado riesgo de presentar lesiones asociadas.
2. Fractura unilateral anterior y posterior. Fractura de ambas
ramas pbicas homolateral asociada a fractura del ala del
sacro, disyuncin sacroilaca o fractura del ilion homolateral.
3. Fractura bilateral o cudruple fractura. Fractura bilateral de
ambas ramas pbicas y fractura bilateral del ala del sacro o
del ilion.

4. Fractura en asa de cubo. Fractura homolateral de ambas ra
mas pbicas y fractura contralateral del ala del sacro o del
ilion.
5. Luxacin plvica. Distasis del pubis y de una o ambas arti
culaciones sacroilacas.

Las fracturas inestables de pelvis son consecuencia de trauma
tismos violentos, por ello su presencia denota un politraumatismo
grave. Son las que ms frecuentemente se asocian a complicacio
nes, siendo habitual la coexistencia de lesiones a otros niveles tan
to o ms graves que el propio traumatismo plvico. Esto motiva el
que sean las que planteen mayores problemas diagnsticos y
teraputicos.

Tipo III. Fracturas acetabulares
1. Fractura de la columna anterior. Se evidencia por desviacin
medial de la lnea iliopubiana.
2. Fractura de la columna posterior. Se observa desviacin
medial de la lnea ilioisquitica.
3. Fractura de la ceja posterior. Se aprecia alteracin de la ali
neacin de la ceja cotiloidea con fragmento seo desprendi
do. Es frecuente su asociacin a luxacin posterior de la
cabeza femoral.
4. Fracturas complejas de ambas columnas:

Fractura transversa. Interrupcin de las lneas iliopubiana
e ilioisquitica y de ambas cejas acetabulares.
Fractura en T. Fractura transversa y de la lmina cua
drigmina que llega al agujero obturador.
Fractura oblicua. Fractura de la columna anterior en su
mitad inferior, de la columna posterior a nivel acetabular y
del ala ilaca.

Las fracturas acetabulares son el resultado de traumatismos vio
lentos. Para su diagnstico correcto son necesarias proyecciones
oblicuas, adems de la Rx simple anteroposterior. La mayora de
ellas requieren tratamiento quirrgico para evitar la posibilidad de
artritis postraumtica y de rotura del cartlago acetabular, la TC
resulta de gran utilidad para un buen estudio topogrfico de la lesin
a la hora de decidir el tratamiento ms adecuado.

ESTUDIO RADIOLGICO EN LOS PACIENTES
CON TRAUMATISMO PLVICO

Radiologa simple

En proyeccin anteroposterior de pelvis es til para detectar la
mayor parte de las fracturas plvicas. Las fracturas acetabulares
son las ms difciles de visualizar, siendo necesarias proyecciones
oblicuas internas y externas, si bien no siempre son posibles de
realizar en personas politraumatizadas que no permiten estas movi
lizaciones. Hasta 1988 el estudio radiolgico simple de pelvis se
indicaba en funcin de los sntomas, hallazgos exploratorios y
mecanismo de la lesin. Gillot et al. estudiaron la utilidad del estu
dio sistemtico, en traumatismos cerrados, de la Rx AP de pelvis.
Encontraron que, ante la presencia de fractura de pelvis, era mayor
la incidencia de lesiones asociadas de trax y abdomen y los reque
rimientos de transfusin sangunea en las primeras 24 horas. La
presencia de fractura plvica es un buen predictor de la gravedad
del traumatismo y del riesgo de complicaciones hemorrgicas, obli
gando en estos casos a un tratamiento precoz y agresivo. Es por lo
que la incluimos como parte del estudio radiolgico bsico en la
Sala de Urgencias, junto a la Rx de trax y columna cervical, en
todo paciente politraumatizado.
La radiologa simple de abdomen es de poca utilidad en el trau
matismo plvico, ya que no aporta datos de inters. Slo en algunos
pacientes con hematoma retroperitoneal se aprecian signos indi
rectos, como el borramiento de la lnea del psoas.

Ecografa abdominal

Resulta de gran utilidad en el paciente politraumatizado porque
permite evidenciar la presencia de lquido libre como indicador de
hemorragia intraperitoneal. En los pacientes con fractura de pelvis
la presencia de lquido libre puede ser consecuencia de lesiones
ntraabdominales asociadas, filtracin de un hematoma retroperito
neal, o ambas. La ecografa tambin permite valorar la estructura de
visceras macizas: bazo, hgado y rones, aunque aporta poca infor
macin sobre el retroperitoneo, frecuentemente por interposicin de
aire intraluminal intestinal. En los pacientes inestables se puede
realizar a pie de cama en la sala de urgencias con equipos portti
les, evitando traslados fuera del rea de reanimacin y los riesgos

que ello comporta. Al ser una tcnica incruenta y no invasiva se
puede repetir como control y seguimiento clnico, no interfiriendo
con otras tcnicas diagnsticas como la tomografa computerizada
abdominal, cosa que s ocurre con el lavado peritoneal al introducir
lquido en la cavidad abdominal. Su mayor inconveniente radica en
que su sensibilidad y especificidad dependen de la experiencia del
mdico explorador, ya que ste debe ser capaz de interpretar los
patrones de eco y valorar si son reales o artefactos; tambin debe
controlar la direccin del transductor para conseguir la imagen pti
ma. En nuestra experiencia se ha mostrado tan til que ha despla
zado al lavado peritoneal diagnstico. Sociedades cientficas y de
especialidad en Europa y Amrica estn incluyendo en los conteni
dos de formacin de cirujanos y mdicos de urgencias la cualifica
cin en ecografa de urgencias.

Tomografa computarizada (TC)
Permite un buen estudio tanto de las posibles lesiones abdomi
nales como del retroperitoneo; debe hacerse con contraste oral e
intravenoso. Tiene el inconveniente de que obliga a trasladar al
paciente fuera del rea de reanimacin y dificulta un estrecho con
trol del mismo durante su realizacin, por lo que puede no ser acon
sejable en politraumatizados hemodinmicamente inestables, que
por otro lado son los que requieren una mayor aproximacin
diagnstica a los posibles focos hemorrgicos. La TC de la articula
cin coxofemoral es el mtodo diagnstico que permite un mejor
estudio de los pacientes con fractura acetabulares a la hora de pla
nificar el tratamiento.

Arteriografa

Es la mejor tcnica para el estudio de los pacientes con sospe
cha de hematoma retroperitoneal e inestabilidad hemodinmica en
los que no se encuentra otra lesin hemorrgica extraplvica. Junto
a su utilidad diagnstica, al localizar el vaso sangrante, permite el
tratamiento mediante embolizacin selectiva del mismo. Se aborda
por la arteria femoral y se prosigue hasta llegar a la bifurcacin de
la aorta, y mediante la inyeccin de contraste se estudia la red vas
cular buscando los puntos de hemorragia. Las sustancias utilizadas
en la embolizacin selectiva de los vasos sangrantes son esferas de
poliestireno, hilos de metal o esponjas de gelatina hemosttica.

Uretrografa y cistografa

Estn indicadas en los pacientes con sospecha de lesin uretra
vesical. Nunca se llevarn a cabo antes de una arteriografa porque
dificultara la interpretacin de los hallazgos del estudio arteriogrfi
co, por tanto se aplazar hasta descartar la existencia de un hema
toma retroperitoneal que pueda comprometer la estabilidad hemo
dinmica del paciente. Estos estudios radiolgicos se describirn en
detalle ms adelante, dentro de los traumatismos de uretra y vejiga.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
DE PELVIS

Hemorragia retroperitoneal
La hemorragia o hematoma retroperitoneal es la complicacin
ms frecuente y la principal causa de muerte en pacientes con trau
matismo plvico. La pelvis est en contacto con abundantes plexos
venosos y arteriales, como ya hemos sealado, por lo que debemos
sospechar la existencia de hematoma retroperitoneal en todo
paciente politraumatizado con fractura de pelvis. Un hecho impor
tante es que no se ha encontrado una correlacin entre el tipo de
fractura y el dao vascular, si bien son las fracturas inestables con
desplazamiento superior a 0,5 cm las que se asocian con mayor
probabilidad a severas hemorragias. Estos enfermos requieren un
estrecho control de su situacin hemodinmica y seguimiento seria
do de hemoglobina y hematcrito para detectar esta eventualidad
precozmente.
Los hematomas retroperitoneales se pueden dividir en tres tipos,
segn su localizacin anatmica:
1. Tipo I. Zona centro medial. Son consecuencia de traumatis
mos abdominales de pncreas, duodeno o grandes vasos.
Estos pacientes deben ser sometidos a laparotoma para
reparacin quirrgica de las lesiones viscerales o vasculares.
2. Tipo II. Zona de los flancos. Debidos a lesiones renales, de
la porcin retroperitoneal de colon o rotura traumtica del
psoas. En estos casos slo ser necesario recurrir a ciruga
en algunos casos, si se presenta: hematoma pulstil, hema
toma rpidamente expansivo, estallido renal o rotura del
pedculo vasculorrenal.

3. Tipo III. Zona plvica. Secundarias a lesiones vasculares en
pacientes con fractura de pelvis. Estos hematomas no deben
ser manejados mediante ciruga, ya que la apertura del retro
peritoneo aumenta la hemorragia, con pocas posibilidades
de conseguir la hemostasia, y el riesgo de infeccin secun
daria es elevado. Slo en casos de sangrado por lesin en
vasos mayores: aorta, ilacas o femoral est indicada la
hemostasia quirrgica.

Rotura vesical
La rotura de la vejiga en los pacientes con fractura de pelvis
puede ser consecuencia de la violencia del traumatismo o produci
da por los fragmentos seos de la misma. Son los pacientes con
fracturas inestables y los que presentan lneas de fractura prximas
al pubis en los que existe mayor riesgo de que se presente.
La rotura vesical puede ser extraperitoneal o intrapertoneal,
esta ltima ms frecuente. Los signos clnicos de sospecha en un
paciente con lesin vesical pueden ser: hematuria, masa suprap
bica, imposibilidad o dificultad para la miccin y signos de irritacin
peritoneal. En los politraumatizados con descenso del nivel de con
ciencia puede resultar poco llamativa, siendo importante su sospe
cha ante la presencia de fractura plvica. La cistografa ser la prue
ba diagnstica de eleccin.

Lesiones de uretra

La causa ms frecuente de rotura de la uretra membranosa son
los traumatismos de pelvis, no siendo infrecuente que adems se
acompaen de rotura vesical. Es por tanto necesario buscar signos
clnicos de dao uretral en los pacientes con fractura de pelvis,
sobre todo si va a ser necesario realizar un sondaje uretral, ya que
al introducir la sonda podemos convertir una rotura parcial en com
pleta. Son signos de sospecha de lesin uretral: sangre en el mea
to uretral, orina hematrica, dificultad o imposibilidad para la mic
cin, elevacin de la prstata en el tacto rectal, distensin vesical y
dificultad para realizar el sondaje uretral.
Ante la sospecha de una lesin uretral se realizar una uretro
grafa y cistografa retrograda. Es necesario recordar que no deben
practicarse estos estudios previos a una arteriografa para diagns
tico de hematoma retroperitoneal, pues no permitira una adecuada
TRAUMATISMO PLVICO Y HEMATOMA RETROPER1TONEAL 127

valoracin del estudio arteriogrfico. Si fuese necesario el drenaje
vesical, ante la sospecha de dao uretral y si la situacin clnica no
permite ni demorar el sondaje ni realizar la uretrografa y cistografa
retrgradas, se recurrir al drenaje suprapbico hasta realizar un
adecuado estudio radiolgico de uretra y vejiga.

Desgarros del recto, tero y vagina
Dada la estrecha relacin de estos rganos con la cintura plvica,
los fragmentos seos de una fractura pueden producir desgarros a ni
vel de recto, tero o vagina. La presencia de sangre en el tacto rectal
o en la exploracin ginecolgica, en el caso de pacientes politrauma
tizadas, nos indicarn la existencia de una de estas complicaciones.

Lesiones nerviosas
La pelvis tiene relacin con estructuras nerviosas que pueden
resultar lesionadas en los traumatismos que originan fractura de la
misma. El nervio citico es el que resulta daado con mayor frecuen
cia y en relacin con fracturas del ilion, fracturas de la escotadura ci
tica, fracturas desplazadas del isquion y luxacin posterior de cadera.
El nervio obturador puede resultar lesionado en fractura luxacin cen
tral de cadera. El nervio femoral es el que se afecta con mayor fre
cuencia y en relacin con luxaciones anteriores de cadera. En las
fracturas del sacro pueden resultar afectadas las races sacras.

Tromboflebitis de las venas plvicas

La riqueza de plexos vasculares que existen en la pelvis plantea
el riesgo no slo de hemorragias, sino tambin la posibilidad de que
se produzcan tromboflebitis. Esto es debido tanto al dao que sobre
las paredes vasculares origine el traumatismo, como por las largas
inmovilizaciones a las que se ven sometidos los pacientes con frac
turas plvicas. Aunque son complicaciones ms tardas, son impor
tantes por el riesgo asociado de tromboembolismo pulmonar.

MTODOS DE TRATAMIENTO DEL HEMATOMA
RETROPERITONEAL

Como hemos referido, la complicacin ms grave y frecuente en
el paciente con traumatismo de pelvis es la hemorragia retroperito

neal. Si bien no todos los casos van a presentar una hemorragia
severa, considerando como tal a aquella, que a pesar de una repo
sicin de volumen con sangre y cristaloides, mantiene al enfermo en
una situacin hemodinmica inestable con tendencia a la hipoten
sin, oliguria, mala perfusin tisularyio cada del hematocrito seria
do. Pero es ms, los pacientes con fractura de pelvis y hemodin
mica inestable pueden tener un foco hemorragico extraplvico, ya
que son pacientes que han sufrido un traumatismo severo, que
compromete an ms el estado hemodinmico.
El diagnstico y tratamiento de los pacientes con fractura de pel
vis y hematoma retroperitoneal severo resulta complejo. Ya hemos
visto los distintos mtodos diagnsticos y revisaremos a continua
cin los teraputicos: pantalones neumticos antishock, fijacin
interna y externa de la fractura y la arteriografa con embolizacin.
La hemostasia quirrgica no suele ser posible, ya que la causa ms
comn de sangrado retroperitoneal es la rotura de las superficies
seas, huesos esponjosos muy vascularizados, junto al desgarro de
los plexos vasculares, muy abundantes en la pelvis.

Traje neumtico antishock

En la dcada de los aos setenta se comenzaron a emplear este
tipo de prendas que aplican una presin neumtica controlada
sobre los miembros inferiores y el abdomen; actualmente su utiliza
cin es controvertida. En pacientes con focos hemorrgicos por
encima del diafragma su uso est contraindicado, ya que aumenta
la hemorragia. Mattox et al. encontraron un aumento de la mortali
dad por el uso de estas prendas, as como el riesgo de sndrome
compartimental o herniacin del paquete intestinal. Tiene la ventaja
de ser un mtodo incruento y de fcil aplicacin, sobre todo en el
medio extrahospitalario. En los pacientes con shock hipovolmico
debido a hematoma retroperitoneal sin otro foco hemorragico Flint
et al. han demostrado su utilidad para contribuir al control del san
grado mientras se realiza el traslado a un centro hospitalario.
Tambin estara indicado para estabilizar una fractura inestable de
pelvis hasta poder realizar una fijacin externa si hay riesgo de
hemorragia retroperitoneal grave.
El procedimiento de retirada de las prendas neumticas anti
shock debe hacerse de forma gradual. El desinflado se inicia por el
compartimento abdominal, mientras se controla la presin arterial.
Se mantiene el desinflado siempre que el descenso de la presin

sistlica no sea mayor de 5 mmHg; en caso contrario, se detiene y
se aumenta el ritmo de infusin de lquidos hasta estabilizar la situa
cin hemodinmica. Entonces se contina desinflando consecutiva
mente el compartimento abdominal y los de las extremidades, siem
pre controlando la presin arterial.

Fijacin de la fractura
La fijacin interna de la fractura requiere experiencia en este
tipo de intervenciones, siendo adems muy cruenta y con alta inci
dencia de infecciones postoperatorias.
La fijacin externa resulta ms til en el control de pacientes con
hemorragia retroperitoneal y fracturas inestables del anillo plvico.
La colocacin del fijador es rpida, pudiendo estar terminada en
unos quince minutos; los pernos del fijador se unen por delante de
modo que, si es necesario, permitan le realizacin de TC o arterio
grafa. Es el mtodo ms rpido y til para estabilizar una fractura
inestable de pelvis; slo estara contraindicado en casos de fractu
ras muy fragmentadas en las que no se consiguiese una inmovili
zacin adecuada. El uso de fijadores externos para estabilizar una
fractura plvica estara indicado aun cuando sea necesario practicar
una laparotoma, colocndose antes o durante el acto quirrgico, de
forma que se reduce el volumen plvico y, consiguientemente, la
hemorragia retroperitoneal.
Para Gruen etal. la reduccin abierta con fijacin interna puede
mejorar los resultados a largo y medio plazo de las fracturas plvi
cas inestables, una vez controladas las posibles lesiones hemorr
gicas, frente al tratamiento conservador con reposo y traccin o fija
cin externa.

Arteriografa y embolizacin
La arteriografa con embolizacin selectiva del vaso sangrante
se ha mostrado como el mtodo ms eficaz en el control de la
hemorragia retroperitoneal en pacientes con fractura plvica. Las
indicaciones de arteriografa en los pacientes con traumatismo pl
vico son:
Necesidad de transfundir ms de 4 unidades de sangre en las
primeras 24 horas.
Necesidad de transfundir ms de 6 unidades de sangre en las
primeras 48 horas.

Paciente inestable sin lquido libre o lavado peritoneal nega
tivo.
Gran hematoma retroperitoneal descubierto en la laparo
toma.

ACTUACIN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON TRAUMATISMO PLVICO

La radiografa anteroposterior de trax y pelvis y lateral de
columna cervical nos permite, en la misma sala de Urgencias,
demostrar la presencia de patologa a estos niveles. Si el paciente
est consciente y con signos de traumatismo plvico yio abdominal
o inconsciente, tendremos que valorar la posibilidad de hemorragia
intraabdominal yio plvica. En estos casos se realizar una eco
grafa porttil o lavado peritoneal con tcnica supraumbilical. La pre
sencia de lquido libre o lavado peritoneal positivo (considerando
como tal: ms de 10 mi de sangre aspirada de cavidad peritoneal,
ms de 100.000 hematesimm
3
, ms de 500 leucocitosimm
3
o bilis,
bacterias, o fibra en lquido de lavado) debe interpretarse con cau
tela por la alta incidencia de falsos positivos debidos a la filtracin de
sangre desde el hematoma retroperitoneal a la cavidad intraabdo
minal. La prctica del lavado peritoneal supraumbilical con tcnica
abierta disminuye los falsos positivos. Adems es frecuente la co
existencia de hemorragia por lesin de visceras intraabdominales,
lo que, unido al hecho de que la laparotoma en blanco aumenta la
morbi mortalidad de las hemorragias retroperitoneales, hace muy
compleja la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas en estos
pacientes.
Los politraumatizados hemodinmicamente inestables con lqui
do libre intraabdominal en la ecografa porttil o lavado peritoneal
positivo, deberan ser sometidos a laparotoma ante el riesgo de
lesiones intraabdominales que requieran tratamiento quirrgico. En
los traumatizados con lquido libre o lavado positivo que estn en
situacin hemodinmica estable se realizar una TC abdominal
para establecer el tipo de lesiones y evitar laparotomas en blanco.
Los casos de fractura de pelvis con inestabilidad hemodinmica y
sin evidencia de lquido libre o lavado peritoneal negativo se some
tern a estudio mediante arteriografa y embolizacin selectiva de
las lesiones hemorrgicas.

En todos los casos se debe investigar la posibilidad de lesiones
sangrantes a nivel torcico, reposicin adecuada de prdidas por
otras lesiones externas antes del ingreso, as como la posibilidad
de shock de origen medular.
Aun cuando la eventualidad ms grave para la vida en el
paciente con traumatismo plvico es la hemorragia retroperitoneal,
debemos tener presentes otras posibles y frecuentes lesiones aso
ciadas al mismo; es el caso de las roturas de uretra y vejiga. Para
ello buscaremos signos de lesin uretral, en el paciente consciente
esperaremos la miccin espontnea y solicitaremos un sedimento
de orina para determinar si existe hematuria macro o microscpica.
En el paciente inconsciente se puede intentar el sondaje vesical por
personal experimentado, si no hay ningn signo de lesin uretro
vesical, que se abandonar ante la menor resistencia. En los casos
en que se sospeche dao uretrovesical, imposibilidad para la mic
cin o resistencia en el sondaje, se practicar una uretrografa y cis
tografa retrgradas. Ya se indic que estas tcnicas radiolgicas
deben posponerse hasta comprobar que la situacin hemodinmi
ca no har necesario un estudio arteriogrfico urgente. En el caso
de no poder realizar la uretro cistografa, y si fuese necesario eva
cuar un globo vesical, se optar por el drenaje suprapbico hasta la
estabilizacin hemodinmica y el correcto estudio radiogrfico de
uretra y vejiga.
Por ltimo, hay que recordar la necesidad de practicar en todos
los casos un tacto rectal que permite valorar la presencia de sangre
como dato de lesin de recto, la elevacin de la prstata como sig
no de traumatismo uretral y la prdida de tono del esfnter anal en
las lesiones medulares. En la mujer se completa la exploracin con
la valoracin ginecolgica en busca de hemorragias que indiquen
lesin de tero o vagina.

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Traumatismo urolgico


INTRODUCCIN

Las lesiones traumticas del sistema urinario no son especial-
mente frecuentes, se presentan en el 3 al 10% de los pacientes con
traumatismos cerrados o abierto, que ingresan en un Servicio de
Urgencias. Si bien es habitual que se asocien a otras lesiones, y
dada su escasa sintomatologa, existe un alto riesgo de que inicial-
mente puedan pasar desapercibidas. Una deteccin precoz de
estas lesiones contribuye a disminuir su morbi-mortalidad, general-
mente resultado de un diagnstico tardo que impide establecer el
tratamiento adecuado en el momento oportuno.
Las lesiones urolgicas se dividen en altas rion y urter y
bajas vejiga y uretra. Su estudio siempre se hace de forma re-
trgrada, comenzando por uretra, siguiendo por vejiga y concluyen-
do con urter y rion.

TRAUMATISMO DE RIN

El rion es un rgano retroperitoneal envuelto por la fascia peri-
rrenal que limita y contiene la sangre en casos de hemorragia y tie-
ne importantes relaciones con otras visceras. El rion derecho se
relaciona con el duodeno, el lbulo derecho heptico y el ngulo
heptico del colon. El rion izquierdo est prximo al estmago,
pncreas, bazo y ngulo esplnico del colon.
133
TEMA 9

Espacios topogrficos de inters, sobre todo en las heridas
penetrantes, son: la regin de los flancos y zonas lumbares. El flan-
co se sita entre la lnea axilar anterior y posterior, desde el 6. es-
pacio intercostal hasta la cresta ilaca. La zona lumbar comienza por
detrs de la lnea axilar posterior, desde la punta de la escpula
hasta la cresta ilaca.
El rion es un rgano bastante mvil, mientras que el pedculo
vascular est fijo a la aorta, al igual que el urter al retroperitoneo.
Esto motiva que los traumatismos con mecanismos bruscos de
desaceleracin puedan romper el pedculo vascular y la unin ure-
teroplvica. En los nios el riesgo es mayor, al carecer de grasa
retroperitoneal y tener menor desarrollo msculo-esqueltico que
proteja al rion, por lo que en menores con hematuria postraumti-
ca es necesario un estudio completo del sistema urinario.
Un hecho relevante en los traumatismos renales es su escasa
sintomatologa, lo que unido a la frecuencia de lesiones asociadas
incluso ms evidentes, hacen difcil su diagnstico. Aunque la
mayora de los traumas renales son limitados y rara causa de muer-
te, si no se diagnostican y tratan adecuadamente ocasionan una
elevada morbilidad por las complicaciones tardas: hipertensin
arterial, hidronefrosis, pseudonefrosis traumtica, atrofia renal y litia-
sis renal.

Clasificacin

Segn el mecanismo de lesin, los traumatismos pueden ser:

Traumatismos cerrados. Son los ms habituales, bien por golpe
directo o por fuerzas bruscas de desaceleracin, como ocurre en las
precipitaciones y accidentes con vehculos a motor. Al ser un rga-
no retroperitoneal bien protegido es necesario un traumatismo vio-
lento que justifica la presencia frecuente de lesiones aadidas, a
veces ms graves que el propio traumatismo renal para la supervi-
vencia del paciente.
Traumatismos penetrantes. Son menos frecuentes que los ce-
rrados y se acompaan de un mayor porcentaje de lesiones aso-
ciadas y mayor gravedad del trauma renal que los traumatismos
cerrados. Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las
que con ms probabilidad daan el rin, seguido de las heridas en
regin lumbar. En estos casos, si el paciente est hemodinmica-
mente estable, el mtodo de estudio de eleccin es la TC con doble
TRAUMATISMO UROLGICO 135

contraste, aunque un elevado nmero de pacientes requieren lapa-
rotoma urgente por la inestabilidad hemodinmica y la presencia
de lquido libre intraperitoneal en la ecografa porttil o lavado peri-
toneal positivo.
Segn el grado de dao renal se clasifican en:

Tipo I: Lesin leve.
L Laceracin cortical superficial.
L qequeo hematoma perirrenal subcapsular.
L qequea contusin renal.
Tipo II: Lesin grave.
L Laceracin corticomedular.
L Gran hematoma perirrenal.
L Desgarro del sistema colector.
Tipo III: Lesin muy grave.
L Rotura renal.
L Lesin del pedculo vsculo-renal.

Signos y sntomas de traumatismo renal
Los datos indicativos de lesin renal pueden ser muy escasos,
y suelen ser las lesiones asociadas, cuando estn presentes, mu-
cho ms evidentes. Es el caso de accidentes con fuertes desace-
leraciones que traccionan del pedculo vasculorrenal y dan lugar a
lesiones de la ntima que originan trombosis vascular; estos pacien-
tes pueden presentar como nico sntoma dolor costovertebral jun-
to al antecedente traumtico. Otro aspecto a tener en cuenta es
que las posibilidades de revascularizacin en las lesiones vasculo-
rrenales estn en relacin al tiempo transcurrido entre el dao y el
diagnstico.

Signos locales debidos al traumatismo. Dolor, hematomas y
contractura muscular local, son orientativos en pacientes conscien-
tes. Masa palpable en fosa renal, fracturas de ltimas costillas, de
apfisis transversa de vrtebras lumbares y borramiento de la lnea
del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de
posible lesin renal. Como podemos ver, todos ellos son muy ines-
pecficos.
Hematuria. Es el mejor indicador de lesin renal y, aunque es el
signo ms frecuente, no siempre est presente; y son los pacientes

con traumatismos ms severos, lesiones del pedculo vasculorrenal,
en los que pueden estar ausente. De hecho, no existe una correla-
cin entre la intensidad de la hematuria y la gravedad del trauma-
tismo renal. Otro dato a considerar es el hecho de que la presencia
de hematuria puede ser causada por lesin a otro nivel del sistema
urinario, por lo que los estudios abarcarn rin y resto de sistema
excretor urinario. No se puede aislar el estudio de un traumatismo
renal del resto de la va urinaria.
Dado el inters de la hematuria como indicador de lesin en el
sistema urinario es aconsejable realizar sedimento de orina a todo
paciente con:
Traumatismo severo.
Traumatismo abdominal.
Sospecha de traumatismo renal o del sistema excretor.
qacientes en coma.
Traumatismos con mecanismos violentos de desaceleracin.

El diagnstico de hematuria mediante tiras reactivas de orina
debe comprobarse por sedimento, en el caso de ser positivo, ante
el riesgo de falsos positivos debido a hemoglobinuria o mioglobinu-
ria.
Shock hipovolmico. En lesiones de pedculo vascular o grandes
laceraciones renales puede, originarse importantes hematomas
retroperitoneales que pueden comprometer la vida. De hecho se ha
sealado la presencia de shock hipovolmico y hematuria como los
datos ms sugestivos de lesin renal grave. La presencia de shock
es inespecfica y, por tanto, debemos investigar la posibilidad de
hemorragia a otros niveles: torcico, abdominal, etc., incluso la posi-
bilidad de shock por lesin medular.

Diagnstico radiolgico en los pacientes
con traumatismo renal
Radiografa simple de abdomen. El borramiento de la lnea del
psoas puede indicar la existencia de un hematoma retroperitoneal o
un urinoma. Debe obtenerse previamente a cualquier estudio con
medios de contraste intravenosos.
Ecografa abdominal. qermite el estudio morfolgico del rin,
no aportando dato sobre la funcin. Tiene gran utilidad en los
pacientes en situacin hemodinmica inestables, ya que puede
practicarse a pie de cama informando sobre la presencia de lquido

libre y posibles lesiones coexistentes en rganos intraabdominales.
No interfiere con la interpretacin de hallazgos de otros estudios
posteriores, como la TC abdominal, lo que es una ventaja sobre la
puncin lavado peritoneal que introduce lquido en abdomen. En
las lesiones con expresin ecogrfica por alteraciones de la estruc-
tura renal permite un fcil seguimiento por ser una tcnica no inva-
siva y fcil de repetir. Su mayor inconveniente radica en que no per-
mite la valoracin funcional renal ni del sistema excretor urinario. Se
ha mostrado ms sensible en el diagnstico de las lesiones con
hematoma perirrenal que en las lesiones parenquimatosas.
Pielografa intravenosa (PIV). Con ella es posible el estudio, tan-
to de la morfologa y perfusin renal, como de la funcin e integridad
del sistema excretor. La existencia de una qIV normal en un pacien-
te con hematuria permite descartar lesin renal, no siendo necesa-
rios ms estudios, por lo que es la tcnica ideal para la evaluacin
de pacientes con sospecha de traumatismo renal cerrado. En
pacientes inestables no est indicada por el riesgo que supone tras-
ladar al paciente fuera del rea de reanimacin y por ser poco pro-
bable la excrecin renal de contraste en pacientes con presin arte-
rial sistlica menor a 90 mmHg. En estos casos se ha propuesto la
radiografa de un disparo tras administrar un bolo de contraste de
150 mi; sin embargo, su utilidad ha resultado muy limitada, ya que
slo resulta til si se aprecian ambos riones, de lo contrario se
obtiene poca informacin. Hay que tener en cuenta que pacientes
en los que haya sido necesario un aporte importante de volumen en
la reanimacin inicial, pueden concentrar mal el contraste, y no ser
posible el diagnstico urogrfico. Los hallazgos radiolgicos anor-
males en la qIV son:

Excrecin disminuida de contraste. Es un hallazgo inespec-
fico.
Extravasacin de contraste. Sugiere una laceracin del
parnquima que afecta al sistema colector. La extravasacin
masiva con un buen nefrograma es indicativa de rotura en la
unin ureteroplvica.
Nefrograma parcial. Los defectos parciales del nefrograma
son debidos a infartos segmentarios o laceraciones.
Ausencia de nefrograma unilateral. La causa ms comn es
la lesin del pedculo vascular o la rotura renal. quede deber-
se en ocasiones a grandes contusiones o graves laceracio-
nes.

La presencia de alteraciones en la qIV obliga a una mejor valo-
racin de la lesin mediante TC y en algunos casos arteriografa. De
todas formas resulta muy til, sobre todo si no se dispone de TC,
como estudio inicial y despistaje de dao renal.
Tomografa computerizada con doble contraste. Consiste en la
TC tras administracin de contraste oral e intravenoso, siendo la
tcnica ms sensible y especfica para el estudio de los traumatis-
mos renales. En los traumatismos penetrantes es de eleccin dado
el alto porcentaje de falsos negativos que en estos casos tiene la
qIV. La TC tambin informa sobre posibles lesiones abdominales
coexistentes, en los pacientes inestables es aconsejable la eco-
grafa porttil o el lavado peritoneal para evaluar la indicacin quirr-
gica ante un posible traumatismo abdominal asociado. Como
hemos dicho con la TC es posible el estudio tanto anatmico como
funcional del rion, permitiendo el diagnstico de hematomas peri-
rrenales, hematomas subcapsulares, contusiones intrarrenales,
laceraciones e infartos del parnquima as como la delimitacin de
la extensin de la lesin.
Arteriografa. Est indicada en pacientes con datos de lesin del
pedculo vasculorrenal, ya que hace posible tanto el diagnstico
como la evaluacin de las posibilidades de revascularizacin.
qermite identificar lesiones en la arteria renal y sus ramas, fstulas
arteriovenosas, laceraciones del parnquima y trombosis de la vena
renal. En los pacientes en situacin hemodinmica inestables hace
posible, junto al estudio de las lesiones sangrantes retroperitonea-
les, el tratamiento con embolizacin selectiva de las mismas. El
empleo de la TC ha disminuido su uso.

Actuacin en el paciente con traumatismo renal
Aunque la hematuria es el signo ms frecuente en el paciente
con traumatismo renal, debemos recordar que puede existir dao
renal, incluso severo, sin hematuria. En este sentido, recordemos lo
expuesto en el apartado de signos y sntomas.
Si el paciente se encuentra en situacin hemodinmica inesta-
ble, durante la reanimacin se practicar una ecografa abdominal
porttil o lavado peritoneal para evaluar posibles lesiones intraab-
dominales asociadas, y si existe hemoperitoneo demostrado estar
indicada la laparotoma. En caso contrario, y si no hay causa exter-
na o torcica de sangrado, se realizar una arteriografa y emboli-
zacin selectiva si se identifica el punto hemorrgico.

Los pacientes hemodinmicamente estables deben ser estudia-
dos mediante qIV, la TC con doble contraste se practicar inicial-
mente o para una correcta evaluacin del tipo y extensin de la
lesin tras una qIV patolgica. La indicacin inicial de qIV o TC de-
pender de los recursos del hospital, as como del protocolo esta-
blecido en el mismo. En los pacientes con alta sospecha de lesin
renal estara indicado la TC inicialmente, si se dispone de ella, ya
que es el mtodo ms sensible y especfico para establecer y deli-
mitar el tipo de dao renal. En los pacientes con hematuria en el
contexto de un politraumatismo y para evaluacin de rion y va
excretora podra iniciarse el estudio con uretro-cistografa retrogra-
da, completndose con qIV o TC en funcin de los hallazgos.
En los pacientes con sospecha de lesin del pedculo vascular
renal, como puede ser un rion excluido en la qIV, estar indicado
el estudio mediante arteriografa.
Los pacientes con traumatismo leve o grado I recibirn un trata-
miento conservador con vigilancia, reposo y correcta hidratacin.
En los casos de traumatismo grave, grado II, existe cada vez
mayor acuerdo en su tratamiento inicial sin intervencin quirrgica.
Se mantiene un estrecho seguimiento y tratamiento de las posibles
complicaciones mediante drenaje percutneo de los urinomas, que
puedan presentarse, ciruga reparadora diferida de laceraciones
parciales o grandes hematourinomas.
Actualmente la ciruga de urgencias se reserva para algunos
pacientes con graves traumatismos de grado III, como es el caso de
grandes estallidos que impiden la estabilizacin hemodinmica del
paciente. Como hemos sealado, la mayor parte puede controlarse
con embolizacin selectiva o ciruga reparadora diferida, siendo cada
vez ms conservador el tratamiento. La reparacin de roturas del
pedculo vasculorrenal suele ser poco exitosa y requiere una gran
experiencia del urlogo en este tipo de ciruga. En los pacientes con
trombosis de la arteria renal la tendencia ms generalizada es a la
reparacin quirrgica, si lleva menos de 12 horas de evolucin. En
caso contrario se vigilar la evolucin y si aparecen, como es habi-
tual, complicaciones, slo quedar el recurso de la nefrectoma.
Los pacientes con traumatismo penetrante por arma de fuego
deben ser sometidos a laparotoma por la alta asociacin de lesio-
nes en otros rganos y aparatos. En caso de heridas por arma blan-
ca en paciente hemodinmicamente estable, sera adecuado su
valoracin mediante TC antes de decidirse por la intervencin
quirrgica.

TRAUMATISMO DEL URTER

La rotura ureteral es poco frecuente y generalmente causada por
enfermedades urolgicas (clculos, tumores, radioterapia, etc.), o de
origen yatrognica como consecuencia de accidentes quirrgicos
(ciruga ginecolgica, urolgica, digestiva, etc.). Los traumatismos
rara vez lesionan el urter y, en estos casos, suelen ser penetrantes.

Clnica y diagnstico
Las lesiones ureterales son poco llamativas y pasan desaperci-
bidas fcilmente, hasta que se diagnostican por sus complicacio-
nes: urinoma o hidronefrosis. qodemos sospecharla cuando en un
paciente aparece, generalmente en el postoperatorio o en patologa
relacionada con el urter, fiebre inexplicable, ausencia de peristal-
tismo, escape de orina por la herida, hematuria.
La tcnica diagnstica ms til es la qIV, que muestra, como sig-
no de trauma ureteral: extravasacin de contraste en el lugar de la
lesin u obstruccin proximal. En ocasiones puede ser necesario
practicar una ureterografia retrograda, junto a la qIV, para localizar
y determinar la extensin de la lesin. En los pacientes con trauma-
tismo penetrante el diagnstico suele ser intraoperatorio, en estos
casos la inyeccin de ndigo carmn o el azul de metileno puede
ayudar a la exploracin y localizacin del punto de rotura.

Tratamiento
Est determinado por el tipo y magnitud del dao ureteral, loca-
lizacin (superior, medio o inferior), momento del diagnstico (inme-
diato o diferido), as como por las posibles lesiones asociadas.
Las diferentes opciones quirrgicas incluyen, entre otras: canali-
zacin ureteral con catter doble J, sutura ureteral directa (uretero-
ureterostoma), ureteroneocistotoma (reimplante vesical con tcnica
antirreflujo, en roturas del urter pelviano), trasureteroureterostoma,
sustitucin por segmento de intestino, autotrasplante renal.

TRAUMATISMO DE VEJIGA

Los traumatismos vesicales suelen ser debidos a traumatismos
cerrados y frecuentemente se asocian a fractura de pelvis. queden

ser consecuencia de los fragmentos seos de la fractura o, lo que
es ms habitual, por estallido debido a la violencia del trauma. La
frecuente asociacin a fractura plvica nos obliga a considerar los
riesgos presentes en estos pacientes y que se expusieron en el
apartado inicial del captulo.

Clasificacin

Contusin. Lesin habitualmente autolimitada.
Rotura intraperitoneal. Es la situacin ms grave por el riesgo de
peritonitis, que depende del estado de esterilidad de la orina y del
tiempo que se tarde en drenarla de la cavidad abdominal. El meca-
nismo ms habitual es el traumatismo con vejiga distendida.
Rotura extraperitoneal. Es menos grave al no existir el riesgo de
peritonitis, est relacionada con dao directo por fragmentos seos,
o por efecto de la violencia del traumatismo con contrapulsacin de
la pelvis.

Menos frecuentes son los traumatismos abiertos que se asocian
con alta frecuencia a otras lesiones, sobre todo en los causados por
armas de fuego.

Signos y sntomas clnicos

stos pueden ser pocos evidentes y quedar enmascarados por
otras lesiones ms severas que pueda presentar el paciente; por
ello es necesario sospecharla en traumatismos abdominales y
sobre todo si existe fractura de pelvis. El signo ms frecuente es la
hematuria; otros sntomas son: dolor local, imposibilidad para la
miccin, masa suprapbica y signos de peritonitis, cuando la rotura
es intraperitoneal.

Diagnstico

El mtodo diagnstico de eleccin es la cistografa retrgrada.
Se introduce contraste y se realizan placas Aq, lateral, oblicuas y
postevacuacin. La uretra debe estar intacta, por lo que antes se
realizar una uretrografa retrograda, salvo que el paciente est
previamente sondado. Si el paciente no puede movilizarse no se
realizarn las placas en proyeccin lateral, aunque en todos los

casos se har una placa simple precediendo a la administracin de
400 mi de contraste hidrosoluble al 30%. La placas postevacuacin
y una distensin vesical adecuada, son imprescindibles para evitar
que pequeas roturas pasen desapercibidas.
Debemos recordar que en el caso de que pueda ser necesario
realizar una arteriografa, la cistografa debe posponerse hasta la
realizacin de la misma, pues puede dificultar la adecuada valora-
cin angiogrfica. Es probable que en los pacientes con hematuria
el estudio urolgico deba completarse con qIV o TC para la correc-
ta evaluacin de integridad del tracto urinario superior.
Los hallazgos cistogrficos ms habituales, en caso de lesin
vesical, son:

Deformidad en los lmites de la vejiga por compresin extrn-
seca de un hematoma, sin extravasacin de contraste. Es
indicativo de contusin vesical.
Extravasacin del contraste al espacio perivesical; ms rara-
mente se extiende hacia el perin y el escroto. Es propio de
roturas extraperitoneales.
El material de contraste escapa hacia peritoneo, entre las
asas intestinales y hacia las gotieras paraclicas. Es diagns-
tico de rotura intraabdominal.

Tratamiento

Los pacientes que presentan contusin vesical evolucionan bien
con reposo, analgesia y vigilancia de su evolucin.
En los casos de roturas extraperitoneales, la actitud ms gene-
ral es el drenaje vesical con sonda y cobertura antibitica, durante
un periodo de unos 10 das. Debe comprobarse la cicatrizacin por
cistografa antes de retirar la sonda vesical. Rara vez es necesaria
la reparacin quirrgica.
Los pacientes con rotura intraabdominal deben ser sometidos a
laparotomia para reparacin quirrgica, drenaje urinario y protec-
cin antibitica.
Los pacientes con traumatismos penetrantes requieren trata-
miento quirrgico, habitualmente no solo del dao vesical, sino tam-
bin de las lesiones asociadas, que suelen ser las que ponen en
peligro la vida del paciente.

TRAUMATISMO DE URETRA

La uretra femenina es ms corta y, por tanto, menos susceptible
de resultar lesionada que en el hombre. queden dividirse en trau-
matismos de uretra anterior o posterior, segn afecten a la uretra
por debajo o por encima del diafragma urogenital. La uretra anterior
est formada por la porcin peneana y bulbosa, mientras la poste-
rior se divide en membranosa y prosttica. En ambos casos las
lesiones pueden ser completas o incompletas, hecho determinante
a la hora de establecer el tratamiento y el pronstico.

Etiologa

Las lesiones de uretra anterior suelen ser consecuencia de gol-
pes directos en cadas a horcajadas o de traumatismos penetrantes.
Otras causas son: las tcnicas de sondaje y endoscpica, as como
maniobras de automanipulacin.
Las lesiones de uretra posterior son el resultado de traumatis-
mos con fracturas de pelvis, y por ello aparecen en politraumatis-
mos graves. Adems, son las que tienen mayor riesgo de causar
secuelas con perdida de la continencia urinaria y de la ereccin, ya
que el mecanismo de la continencia y la inervacin autnoma estn
en relacin con la uretra prosttica, membranosa y el diafragma
urogenital.

Clnica
En las lesiones por debajo del diafragma urogenital, uretra ante-
rior, puede observarse dolor local, tumefaccin y hematoma en la
regin perineal. Las lesiones por encima del diafragma urogenital,
uretra posterior, presentan una elevacin de la prstata en el tacto
rectal, por arrancamiento de la misma de la uretra membranosa.
Son signos comunes a la rotura de uretra, independientemente
de su localizacin: sangre en el meato, hematuria, imposibilidad
para la emisin de orina y distensin vesical.

Diagnstico

La prueba diagnstica de eleccin en pacientes con sospecha
de lesin uretral es la uretrografa retrograda. qara realizarla se
introduce, sin lubricante, una sonda de Foley 14 16 hasta que el

globo de la misma queda a 2-3 cm del meato. Se infla con 1 -2 mi de
suero, de forma que quede anclado en la fosa navicular de la uretra
peneana. Se inyectan 25 a 30 mi de contraste al 30% con una jerin-
ga de irrigacin y se hacen proyecciones oblicuas (Harwood-Nuss y
Sandler). Si el paciente es un politraumatizado que no deba movili-
zarse, la exploracin se realizar en decbito supino, y desplazan-
do el pene en direccin oblicua hacia el muslo derecho o izquierdo
podemos explorar la uretra en toda su longitud.
En los pacientes con integridad de la uretra se completa la
exploracin con una cistografa retrgrada para valorar las posibili-
dad de lesin a ese nivel. Si existe una lesin uretral, el estudio de
la vejiga se realizar mediante cistografa por puncin suprapbica.
Si el estudio uretro-cistogrfico no ha permitido localizar el origen de
una hematuria, ser necesario completar la evaluacin del aparato
urinario superior mediante qIV o TC. La qIV aporta pocos datos so-
bre la uretra: deformacin en lgrima de la vejiga, en hematomas
plvicos, elevacin de la base de vejiga, en roturas de uretra mem-
branosa. qor ello, la uretrografa y cistografa retrgradas se reali-
zarn antes de la qIV.
Los hallazgos que podemos encontrar en la uretrografa son los
siguientes:
Flujo retrgrado a travs de la uretra hasta el interior de la
vejiga, en caso de ausencia de lesin uretral.
Extravasacin de contraste en el espacio plvico extraperito-
neal. Cuando est rota la uretra membranosa e intacto el dia-
fragma urogenital.
qaso de contraste hacia el espacio plvico extraperitoneal y
hasta el perin, indica rotura de uretra posterior y del diafrag-
ma urogenital.
Si hay extravasacin con flujo de contraste hacia la vejiga, la
rotura es incompleta. En caso de que no llegue contraste a la
vejiga, la lesin uretral ser completa.

Actuacin inicial y tratamiento
En el paciente inconsciente los signos pueden ser poco llamati-
vos o inexistentes; en estos casos, la exploracin del perin, del
meato urinario y el tacto rectal pueden aportar datos para sospe-
charla. La posibilidad ser mayor si el paciente presenta una fractu-
ra de pelvis.
Si el paciente est consciente se esperar la miccin espont-

nea antes de intentar un sondaje uretral. Si est inconsciente y sin
datos que indiquen dao de la uretra, se puede intentar el sondaje,
que abandonaremos ante la menor resistencia.
Cuando sospechemos lesin de la uretra nunca debe intentar-
se el sondaje uretral: el intento de colocar una sonda puede con-
vertir una rotura incompleta en completa. En el mejor de los casos,
que la sonda sobrepase el desgarro, la uretra sufre desvasculari-
zaciones, se impide el drenaje del hematoma, se facilita la infeccin
con el riesgo de fistulizacin tras la retirada y la posibilidad de atra-
vesar el desgarro drenando sangre y orina por debajo de la prsta-
ta. qor tanto, cuando se sospeche un traumatismo uretral, se prac-
ticar una uretrografa y cistografa retrgrada para comprobar la
integridad de la va urinaria inferior.
El diagnstico y tratamiento del traumatismo uretral se diferir
hasta estabilizar otras posibles lesiones ms graves que puedan
comprometer la vida del accidentado, en caso de ser necesario la
evacuacin de la vejiga y, hasta que sea posible su estudio ade-
cuado, se emplear el drenaje suprapbico.
El tratamiento definitivo de estas lesiones estar determinado
por la localizacin y extensin de la lesin, as como por la posibi-
lidad de otras lesiones de tratamiento prioritario. Dependiendo de
ello y de la experiencia del urlogo, se puede optar por cistostoma
suprapbica y reparacin primaria o diferida.

TRAUMATISMO ESCROTAL Y TESTICULAR

El testculo est rodeado por una membrana fibrosa, la albug-
nea, que engloba al epiddimo. ste recoge el contenido de los
tubos seminferos a travs de la red testicular; segn se aleja del
testculo forma el conducto deferente que, unido a los vasos san-
guneos, linfticos y nervios, forman el cordn espermtico que sale
por el conducto inguinal. Bajo la piel del escroto se encuentra el
dartos, fina capa de msculo liso, que est separado por una capa
grasa del cremster. ste es el msculo que rodea al testculo y pro-
cede de la musculatura abdominal, en la migracin embrionaria de
la gnada, por lo que se contrae junto con sta en el esfuerzo para
taponar el conducto inguinal evitando la heniacin intestinal. Entre el
testculo y el cremster se encuentra la tnica vaginal con la capa
visceral y la capa parietal, ya que es una invaginacin embrionaria
del peritoneo.

La vascularizacin depende de las arterias del cordn esperm-
tico para el testculo y epiddimo, y de ramas de las pudendas exter-
nas e internas para el escroto y pene.
Los traumatismos genitales pueden ser abiertos o cerrados, y
ser consecuencia de golpes directos o en el contexto de un poli-
traumatismo asociado a traumatismo plvico. Segn las caracters-
ticas del mecanismo traumtico habr que sospechar la posibilidad
de lesiones asociadas de uretra.

Diagnstico
Al ser un rgano externo, la inspeccin y palpacin aportan
datos suficientes para detectarlo. La integridad o no del testculo es
determinante para establecer la actitud teraputica, lo que no siem-
pre se puede establecer con la exploracin fsica, debido a que el
dolor y el hematoma impidan valorar adecuadamente el contorno
escrotal. La ecografa es muy til para determinar si existe rotura de
testculo, ya que es fcil su estudio con equipos que tengan buena
resolucin de campos cercanos. Los hallazgos ecogrficos en
pacientes con traumatismo escrotal pueden ser.
Hematoma escrotal: sangre en el interior de la piel.
Hematocele: coleccin hemtica en escroto con testculo
intacto.
Disrupcin por rotura testicular.
Extravasacin de orina en escroto por rotura uretral.

Clasificacin y tratamiento del traumatismo
escrotal
1. Contusin. Hematoma limitado al escroto; es suficiente con
reposo y fro local.
2. Laceracin sin infeccin. Las heridas se tratan con desbrida-
miento y sutura; la piel del escroto se puede utilizar para reparar
defectos del pene, ya que tiene buen poder de recuperacin.
3. Laceracin con infeccin. Se desbrida y se deja curar por
segunda intencin con tratamiento antibitico.

Clasificacin y tratamiento del traumatismo testicular
1. Contusin. No hay alteracin del testculo clnica ni ecogrfi-
ca; se trata con fro local, suspensin y analgsicos.

2. Laceracin. La rotura del testculo requiere reparacin
quirrgica precoz. Si no es posible el estudio ecogrfico de urgen-
cia, ante hematomas que no permitan la exploracin o alteraciones
del contorno escrotal, se impone la actitud quirrgica.
3. Avulsin. El tratamiento se reduce a hemostasia y trata-
miento de la herida. Graves roturas testiculares pueden obligar a la
orquidectoma. En ambos casos se pueden colocar, posteriormen-
te, prtesis con fines estticos.

TRAUMATISMO DEL PENE

Los traumatismos del pene son raros y la causa ms frecuente
son las lesiones penetrantes por armas de fuego o arma blanca.

Tabla 9.1. Escala del traumatismo renal de la Asociacin

Americana de Ciruga Traumatolgica
1

Grado 1
Hematuria macro o microscpica con estudios urolgicos normales.
Contusin o hematoma subcapsular sin desgarro del parnquima.
Grado II
Hematoma perirrenal con desgarro cortical menor de 1 cm de pro-
fundidad sin extravasacin urinaria
Grado III
Desgarro cortical mayor de 1 cm sin extravasacin urinaria.
Grado IV
Desgarro parenquimatoso a travs de la unin crtico-medular has-
ta el sistema colector.
Isquemia por trombosis de una arteria renal segmentaria sin des-
garro parenquimatoso.
Grado V
Trombosis de la arteria renal
Rotura por estallido renal
Rotura del pedculo vasculorrenal.

1
Moore EE, Shackford SR, qachter HL, McAninch JW, Browner BD, Champion
HR et al. Organ injury scaling: Spleen, liver and kldney. J Trauma 1989; 29: 1664-
1666.

La exploracin fsica del miembro permite evidenciar el tipo y
alcance de la lesin. Salvo en heridas superficiales, es aconsejable
realizar una uretrografa retrgrada para comprobar la integridad de
la uretra.
La atencin al paciente que ha sufrido un traumatismo en el
pene debe prestar atencin al mantenimiento de la potencia sexual
y, por tanto, ser importante considerar el aspecto externo, tanto por
motivos estticos como por las deformidades que puedan dar lugar
a impotencia.
Si la lesin afecta a los cuerpos cavernosos deben ser explora-
dos y suturados. En general, si no hay una prdida importante de
sustancia, las lesiones penetrantes del pene suelen resolverse
satisfactoriamente.

BIBLIOGRAFA

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Traumatismo de extremidades
Pedro Rodrguez-Villasonte Gonzlez

INTRODUCCIN

En una Urgencia de tipo general el protocolo de actuacin en un
traumatismo de extremidades se encamina hacia un tratamiento
inmediato de la fractura (con frecuencia esta actuacin se incluye en
el manejo global de un paciente politraumatizado), por lo que no
abordaremos el tratamiento especfico de las fracturas, sino el
manejo inicial de un traumatismo, su diagnstico y la deteccin de
posibles lesiones vasculonerviosas asociadas.

PAUTA DE ACTUACIN

Ante un paciente que ingresa por un traumatismo y con sospe-
cha de fractura sea, los pasos a seguir son los siguientes:

1. Valoracin general del paciente siguiendo protocolo general.
2. Exploracin de pulsos perifricos y exploracin neurolgica de
la extremidad distalmente al lugar en que sospechamos la fractura.
3. Inmovilizacin de la fractura mediante frula y/o vendaje con
el fin de disminuir el dao de la fractura y aliviar el dolor del pacien-
te. En caso de fracturas severamente anguladas se coloca el miem-
bro en la posicin ms anatmica posible sin intentar reducir la
fractura. Si hubiera una fractura abierta se colocan apositos estri-
les sobre la herida antes de inmovilizar.
149
TEMA 10

4. Control de las hemorragias mediante vendajes compresivos.
5. Explorar exhaustivamente en busca de otras fracturas menos
evidentes y exploracin de partes blandas. Debemos buscar:
Localizacin del dolor.
Limitacin funcional de la extremidad afectada.
Alteracin neurovascular.
6. Estudio radiolgico, si la situacin clnica del paciente lo per-
mite. La radiologa comprender toda la longitud del hueso lesiona-
do y las articulaciones de cada extremo. Se realizarn dos proyec-
ciones. En caso de luxacin de articulacin con compromiso
vasculonervioso, se reduce la luxacin antes de hacer la explora-
cin radiolgica.
Se debe registrar en la historia toda deformidad evidente, situa-
cin y tamao de las contusiones, abrasiones o tumefaccin.
En caso de existencia de una fractura de extremidad inferior
causada por cada o aplastamiento hay que buscar la presencia de
una fractura de pelvis.
Si hubiera fractura de taln por cada, hay que buscar fracturas
asociadas en la columna vertebral.
En algunos tipos de fracturas, y especialmente en aquellas
complicadas con lesin vascular, una vez efectuada la valoracin de
la fractura se proceder a la inmovilizacin por traccin continua.
En caso de fractura abierta se proceder de la siguiente forma:
Lavado de la herida mediante irrigacin, previa anestesia de
la zona.
Desbridamiento de tejidos desvitalizados.
Tratamiento de la fractura.
Cierre de la herida si es pertinente.
Cobertura antibitica.
qrofilaxis antitetnica.
Tras la reduccin de una fractura o de una luxacin se harn
evaluaciones repetidas de la extremidad, vigilando la funcin vas-
cular para prevenir la isquemia de la extremidad. qor ello se har
una cuidadosa prescripcin de analgsicos.

Trminos descriptivos de una fractura
Una fractura se define de acuerdo a:
1. Localizacin.
2. Extensin.

TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES 151

3. Configuracin.
4. Relacin de los fragmentos de la fractura entre s.
5. Relacin de la fractura con el medio externo.
6. qresencia o ausencia de complicaciones.

Localizacin
Diafisaria.
Metafisaria.
Epifisaria.
Intraarticular.

Extensin
Completa.
Incompleta.

Configuracin
Transversal.
Ob icua.
Espiral.
Ob minuan

Relacin de los fragmentos entre s
Sin desplazamiento.
Con desplazamiento (lateral, angular, girado, extraviado,
acabalgado, impactado).

Relacin de la fractura con el medio externo
Abierta.
Cerrada.

Complicaciones
Complicada.
No complicada.

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones generales de las fracturas (aparte de
la hemorragia y shock hipovolemico vistos en el protocolo general)
hay dos que, por su importancia, conviene destacar: el embolismo
graso, y el sndrome compartimental.

Embolismo graso

Es una entidad que, aunque relativamente poco frecuente, pue-
de constituir una grave complicacin.
Ocurre fundamentalmente en pacientes con fracturas, s bien se
puede presentar en situaciones agudas no traumticas. Se relacio-
na de forma especial con fracturas de huesos largos, con ms fre-
cuencia tibia y fmur, y parece haber una mayor incidencia entre
pacientes jvenes.
Muchos aspectos del sndrome del embolismo graso se mantie-
nen en discusin y existe gran controversia en cuanto a su etiologa,
patogenia, diagnstico y tratamiento.
De forma caracterstica, el embolismo graso suele presentarse
tras u intervalo libre de 24 a 72 horas desde la fractura. Cursa con
insuficiencia respiratoria, alteraciones neurolgicas, petequias, fie-
bre, taquicardia, anemia, trombopenia, etc. Sin embargo, la presen-
cia de todos estos signos y sntomas en un mismo paciente no es lo
habitual.
quede haber una forma subclnica de presentacin del sndrome
de embolismo graso que cursa con alteraciones en las pruebas de
laboratorio acompandose de sntomas inespecificos como taqui-
cardia, taquipnea o elevacin de la temperatura, o incluso con
ausencia de sntomas.
Otra forma de presentacin clnica del sndrome de embolismo
graso puede ser de forma fulminante; habitualmente se presenta
pocas horas despus de la fractura o de la reduccin de la misma y
se caracteriza por una rpida evolucin de los sntomas, pudiendo
llevar a la muerte o con graves secuelas cerebrales o en pulmn.
qara el diagnstico del sndrome de embolismo graso no existe
ninguna prueba complementaria que sea diagnstica de forma
especfica. Gasometra arterial, hemograma, pruebas de coagula-
cin, determinaciones de lipasa srica, exmenes citolgicos de ori-
na, sangre o esputo en busca de clulas con glbulos de grasa y
otras muchas como el lavado broncoalveolar y posterior contaje
celular pueden ser de ayuda.
Nf la radiografa de trax ni la TAC de crneo presentan
alteraciones radiolgicas especficas en este sndrome.
qof tanto, dado lo poco especfico de los signos y sntomas en
la clnica del embolismo graso, salvo quiz la presencia de pete-
quias y la no existencia de pruebas complementarias diagnsticas,
el diagnstico del sndrome de embolismo graso se har funda-

mentalmente por la clnica junto con la suma de pruebas comple-
mentarias, excluyendo otfas posibilidades diagnsticas.
Se han propuesto distintos criterios diagnsticos basados en
otorgar distintas puntuaciones a determinados signos o sntomas
junto con pruebas complementarias, sin que ninguno haya sido un-
nimemente aprobado.
Tampoco hay ninguna terapia especfica en el tratamiento de
este sndrome. La utilizacin de corticoides sigue siendo controver-
tida, sin embargo parece haber clara evidencia de que su uso a
dosis altas y utilizados de forma precoz da buenos resultados.
qrobablemente lo ms importante sea la prevencin del embo-
lismo graso. qara ello es fundamental la inmediata reduccin de la
fractura, ya que parece cada vez ms evidente que esto supone un
menor riesgo de presentacin del sndrome del embolismo graso.

Sndrome compartimental
Es un compromiso funcional y circulatorio que se presenta en un
espacio (compartimento) aponeurtico osteofascial cerrado donde
se encuentran msculos esquelticos, troncos nerviosos y vasos,
como consecuencia de un aumento de la presin dentro del com-
partimento.
qrincipalmente, se relaciona con fracturas del antebrazo, supra-
condleas de hmero y las de meseta o difisis de tibia. Los espa-
cios ms frecuentemente afectados son el flexor del antebrazo, el
interseo de la mano y en la pierna el anterior, lateral y posterior.
Las lesiones vasculares que se asocian con heridas por aplasta-
miento, fracturas-luxaciones y traumatismos penetrantes tambin
pueden provocar un sndrome compartimental. Asimismo, puede
ocurrir en pacientes con trastornos de la coagulacin o bien en tra-
tamiento con frmacos que puedan alterarla, como la heparina.
De forma esquemtica, las causas de sndrome compartimental
se pueden resumir en el siguiente cuadro:
qor reduccin del compartimento:

Escayolas.
Frulas.
Vendajes.
Escaras en quemaduras.
Reduccin de fracturas.
qantalones antishock.

Aumento de volumen del compartimento:
Hemorragia.
Fracturas.
Lesiones vasculares.
Frmacos.
Hemofilia.
Edema muscular.
Lesin por aplastamiento (traumas, alcohlicos, drogadic-
tos, etc.).
Ejercicio.
Rabdomilisis.
Sepsis.
Hipertrofia muscular.
Fluidoterapia masiva.

Tabla 10.1. qrincipales fracturas y luxaciones y sus posibles
complicaciones
Fractura o luxacin Posible afectacin

Luxacin y fractura luxacin de hombro
Nervio circunflejo

Arteria axilar

Fractura difisis del hmero Nervio radial
Fractura supracondlea del hmero
Nervio mediano

Artera braquial
Luxacin posterior del codo Nervio mediano

Fractura-separacin por avulsin del
epicndilo interno
Nervio cubital
Fractura articulacin de la mueca Nervio mediano
Luxacin posterior y fractura luxacin de cadera Nervio citico
Fractura de la difisis del fmur Arteria femoral
Luxacin de la rodilla Nervio poplteo
Int. N. peroneo*

Fractura distal del fmur y proximal
de la rodilla
Arteria popltea
Fractura del dorso del pie del empeine Arteria dorsal

* El nervio peroneo es muy vulnerable a la presin externa producida por yesos
y vendajes.

Clnicamente es muy caracterstico un dolor intenso a nivel de la
regin afectada. El dolor aumenta con la movilizacin pasiva y se
puede apreciar tumefaccin y tensin del compartimento. quede
cursar con parestesias, as como con afectacin vascular, si bien no
son signos especficos. El signo fsico ms constante es la disminu-
cin de la sensibilidad discriminativa medida con comps. El
diagnstico es fundamentalmente clnico, siendo la determinacin
de las presiones intracompartimentales la prueba ms especfica.
Sin embargo, en los pacientes con sospecha de sndrome compar-
timental no debe demorarse el tratamiento por causa de la confir-
macin diagnstica. El tratamiento consistir en disminuir la pre-
sin intercompartimental, bien retirando vendajes constrictivos, bien
efectuando descompresin quirrgica.

Lesiones vasculonerviosas
Hay una serie de fracturas y luxaciones que comnmente se
asocian con mayor frecuencia a lesiones vasculares y/o neurolgi-
cas. Se resumen bsicamente en la Tabla 10.1.

BIBLIOGRAFA

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Traumatismo en el embarazo

INTRODUCCIN

Los traumatismos se han convertido en la principal causa de
muerte no obsttrica durante el embarazo. En la asistencia a una
traumatizada embarazada debemos tener presente en todo
momento que estamos tratando dos vidas, la de la madre y la de su
hijo, y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como deriva-
das de las alteraciones maternas, siendo mayor el riesgo vital del
feto que el de la madre.
Los cambios fisiolgicos y anatmicos que tienen lugar a lo lar-
go del embarazo son capaces de modificar la respuesta orgnica al
traumatismo durante la gestacin, haciendo que existan diferencias,
aun tratndose de las mismas lesiones, con los accidentes fuera del
periodo gravdico. Incluso estas diferencias se van modificando a lo
largo de todo el embarazo, ya que estos cambios son paulatinos y
progresivos durante la gestacin, tanto para la madre como para el
feto. Junto a todo ello pueden presentarse otras lesiones especifi-
cas de la gestante.
Los efectos del traumatismo durante la gestacin van a estar
determinados por los siguientes condicionamientos:

Edad gestacional.
Tipo y severidad del traumatismo.
Alteraciones en la fisiologa feto-placentaria.
157
TEMA 11
ASISTENCIA INICIAL A LA GESTANTE
POLITRAUMATIZADA

Las medidas generales de actuacin en el paciente politrauma-
tizado son aplicables a la mujer embarazada. Si bien a lo largo del
embarazo tienen lugar una serie de cambios anatmicos y fisiolgi-
cos que han de tenerse en cuenta a la hora de asistir a una gestan-
te vctima de un politraumatismo.

Sistema cardiovascular

Volumen plasmtico. Durante la gestacin hay un aumento del
volumen sanguneo de hasta el 45%, despus de la semana 28.
Este aumento de la volemia tiene lugar a expensas del plasma, lo
que da lugar a una anemia fisiolgica dilucional. Este aumento de
volemia permite que la gestante pueda perder gradualmente del 30
al 35%, o de forma brusca el 20%, del volumen sanguneo antes de
que la mujer presente signos de hipovolemia. En esta situacin se
reduce la perfusin placentaria, pudiendo comprometerse la oxige-
nacin fetal cuando los signos hemodinmicos maternos son acep-
tables; el feto puede estar en shock aunque la madre no lo est. En
los casos de shock materno establecido, la mortalidad fetal alcanza
el 80%. qor este motivo es necesario asegurar una ptima circula-
cin y oxigenacin matemo-fetal, para lo cual se repondrn las pr-
didas maternas de volemia anticipndonos a los estados de shock.
El nivel de bicarbonato sanguneo en la madre ha mostrado una
buena sensibilidad como predictor de la hipoperfusin e hipoxia
feto-placentaria. De hecho, el descenso de bicarbonato srico
materno puede ser el dato ms precoz y fcil de detectar en una
embarazada con hipovolemia. Las drogas vasoactivas estn con-
traindicadas por la falta de respuesta en los casos de hipovolemia y
por el efecto negativo que tienen sobre la perfusin placentaria,
acentuando la hipoxia fetal.
Constantes cardiovasculares. Aumenta la frecuencia cardiaca,
de 15 a 20 latidos/minuto, en el tercer trimestre de embarazo.
Descienden las cifras de presin arterial en unos 15 mmHg a partir
del segundo trimestre. A partir de la 20 semana de gestacin el te-
ro gravdico comprime la vena cava cuando la madre est en dec-
bito supino, hecho que provoca una disminucin del retorno venoso,
con el consiguiente descenso del gasto cardiaco, que puede llegar
a disminuir en un 28%. Estos cambios fisiolgicos deben ser consi-

TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO 159

derados a la hora de evaluar la situacin hemodinmica de una
gestante traumatizada y reponer las posibles prdidas. qara deter-
minar si la hipotensin est relacionada con la compresin de la
cava, se coloca a la mujer en decbito lateral izquierdo o se eleva
la pelvis 15 a la izquierda. Otro efecto de la compresin uterina
sobre la cava es aumentar el sangrado de la lesiones hemorrgicas
situadas por debajo de la compresin. Las vctimas de traumatis-
mos con ms de 20 semanas de gestacin deben colocarse, siem-
pre que sea posible, en decbito lateral izquierdo, para evitar de
esta forma la compresin de la cava. Si la situacin clnica no lo
permite, la elevacin de la cadera derecha o el desplazamiento
manual del tero a la izquierda reducen de igual modo la compre-
sin uterina de la cava.

Sistema respiratorio
Desde el segundo trimestre de embarazo la qCO2 materna lle-
ga a 30 mmHg por la accin de la progesterona sobre el centro res-
piratorio. El hallazgo en la gestante de una qCO2 de 40 mmHg es
signo de mala ventilacin, con el consiguiente riesgo de sufrimien-
to fetal. La oxigenoterapia en la madre repercute de forma muy
positiva en el feto, ya que el aumento de la tensin de oxigeno en
la sangre materna da lugar a un aumento considerable de la satu-
racin sangunea fetal.
El crecimento uterino da lugar a una elevacin progresiva del
diafragma y a un ensanchamiento compensador de las costillas.
Este hecho, unido a la hiperventilacin, comentada en el punto
anterior, aumenta el riesgo de sufrir un neumotorax a tensin. El
tubo de drenaje pleural debe colocarse, en caso de ser necesario,
uno o dos espacios por encima del lugar habitual.
Hay una disminucin en la motilidad gstrica que aumenta el
riesgo de broncoaspiracin y que hace necesario extremar las
medidas de proteccin de la va area cuando se presenten altera-
ciones del nivel de conciencia.

Sistema urinario
La pelvis renal y los urteres se dilatan, la vejiga es desplazada
y se convierte en un rgano extraplvico a partir de la 12 semana
de gestacin. Estos cambios hacen ms vulnerables al sistema uri-
nario ante posibles traumatismos.

Factor Rh

Est indicado transfundir sangrRh-ven Jos casos de eataema
urgencia, cuando se desconoce el grupo Rh de la madre, para evi-
tar sensibilizaciones en madres Rh-. Administrar inmunoglobuJina
anti-D en las primeras 72 horas, a las embarazadas Rh-con riesgo
de paso sanguneo feto-materno, para evitar !a sensibilizacin
materna. Es aconsejable administrar una dosis profilctica de inmu-
noglobulina Rh de 300IRIaQsla embarazada Rh- con sospecha de
traumatismo abdominal.

VALORACIN GENERAL DE LA EMBARAZADA
POLITRAUMATIZADA

Al igual que en las medidas de soporte vital, en la embarazada
vctima de un accidente traumtico son aplicables los protocolos de
diagnstico y actuacin especfica para la atencin a pacientes poli-
traumatizados. Si bien el estado propio de la gestacin y el hecho
de atender a dos vidas impone algunas peculiaridades que pasa-
mos a describir.

Estudios radiogrficos

Ser cautos en la indicacin de radiografas y proteger el abdo-
men materno con un delantal de plomo, siempre que sea posible.
Los efectos de la radiacin van a depender de la dosis y la edad
gestacional. Las consecuencias de la irradiacin sobre el producto
de la gestacin incluyen: abortos, malformaciones congnitas, retra-
so del crecimiento, neoplasias postnatales y muerte. En la primera
semana es cuando el embrin es ms sensible, aunque es poco
probable que pueda anidar si resulta daado. Entre la semana
segunda y sptima, es cuando existe mayor riesgo de efectos
teratgenos, por ser el periodo de organognesis. Son raras las
malformaciones por encima de la 20 semana de gestacin, aunque
pueden presentarse retrasos del crecimiento, trastornos funcionales
del sistema nervioso central y riesgo de tumores postnatales.

Traumatismos abdominales
En la valoracin de los traumatismos abdominales es necesario
tener en cuenta que la laxitud y distensin abdominal de la mujer gra-


vdica puede enmascarar los signos de irritacin peritoneal. La pun-
cin lavado peritoneal diagnstica puede practicarse empleando
una incisin supraumbilical con visin directa: de esta forma se evi-
ta lesionar el tero gravdico. La ecografa abdominal porttil permi-
te, junto a la valoracin del traumatismo abdominal y las posibles
lesiones maternas, obtener datos muy tiles sobre el producto de la
gestacin.

rganos perineales
Exploracin de lesiones o hemorragias en perin, vagina y rec-
to. Tanto por la sospecha de lesiones locales, como indicativo de
posibles lesiones especficas del embarazo y que sern descritas
ms adelante.

Resucitacin cardiopulmonar

Un aspecto controvertido es el momento de realizar la cesrea en
una gestante cuando no hay respuestas a las maniobras de resuci-
tacin materna y el feto es posiblemente viable, mayor de 24 sema-
nas. Mientras algunos autores se inclinan por practicarla tras 15
minutos de reanimacin cardiopulmonar, otros la aconsejan ms pre-
coz, en los primeros 5 minutos de paro cardaco y manteniendo las
maniobras de reanimacin. Estos ltimos se basan en que tras la
cesrea desaparece la compresin aorto-cava por el tero gravdico
y mejora las posibilidades de recuperacin de la madre y del feto.

Traumatismos penetrantes

El aumento del tamao uterino a lo largo del embarazo hace
que se desplacen las visceras abdominales. qor ello, aumenta el
riesgo de que resulte daado el tero y disminuyen las posibilida-
des de lesiones en otras visceras. La consistencia y densidad de la
musculatura uterina, el lquido amnitico y el feto pueden absorber
una gran cantidad de energa de los proyectiles penetrantes, dis-
minuyendo la velocidad y el impacto en otras visceras. stas son
las causas de una menor incidencia de lesiones asociadas visce-
rales en los traumatismos abdominales penetrantes durante el em-
barazo.

EXPLORACIONES ESPECFICAS EN LA GESTANTE

Describiremos una serie de exploraciones encaminadas a deter-
minar los efectos del traumatismo sobre el producto del embarazo y
las estructuras maternas relacionadas con el mismo.

Ecografa
La ecografia en la embarazada que ha sufrido un traumatismo
tiene, junto a la utilidad descrita en los captulos del politraumatiza-
do, la utilidad especfica siguiente:
Establecer la edad fetal, si es necesario.
Determinar el grado de bienestar fetal, si los resultados de la
tocografa son equvocos.
Verificar la actividad cardaca fetal en presencia de taquicar-
dia materna.
Confirmar la muerte fetal, cuando exista sospecha.
Evaluacin del volumen de lquido amnitico en los casos
de rotura de membranas o en caso de que sta se sospe-
che.
Estudio de la localizacin y posibles lesiones placentarias.

Tocografa externa
Est indicada por encima de la 20 semana de gestacin y debe
mantenerse un mnimo de 4 horas; su objeto es:
Estudiar la actividad de la dinmica uterina.
Determinar la existencia de sufrimiento fetal.
Valorar el riesgo de desprendimiento placentario.

El tiempo de monitorizacin fetal debe ampliarse a 24 horas si
durante la tocografa inicial se presentan algunos de los siguientes
hallazgos: contracciones uterinas cada 15 minutos, dolor provocado
a la palpacin del tero, anormalidades en el registro de la actividad
fetal, ante la presencia de hemorragia vaginal, rotura de membra-
nas, en los casos de lesiones traumticas maternas severas.

Otros estudios especficos
Auscultacin de los tonos cardacos fetales.
Determinacin del pH vaginal: detecta prdidas de lquido
amnitico.


Atnniocentesis:

L qermite determinar el grado de madurez fetal.
L En el diagnostico de hemorragias de origen materno o
fetal.

LESIONES ESPECFICAS DE LA EMBARAZADA

Se describirn en este apartado aquellas lesiones que pueden
aparecer en la mujer embarazada que ha sufrido un traumatismo y
que son propias de su estado grvido. Se detallarn los aspectos
ms relevante a la hora de la atencin y valoracin de una mujer
vctima de un politraumatismo estando embarazada y bajo una
perspectiva general, al no ser un tratado obsttrico ni ir dirigido a
especialistas obstetras.

Traumatismo uterino

Es ms frecuente a partir del tercer mes de gestacin, cuando el
tero sobrepasa la proteccin que le ofrece la cintura plvica, y
sobre todo durante el tercer trimestre.
El tero es un rgano que sufre grandes modificaciones a lo lar-
go de la gestacin, pasa de 7 cm y 70 g a 36 cm y 1 kg, y su flujo
sanguneo aumenta de 60 ml/min a 600 ml/min Los traumatismos
uterinos pueden, por tanto, dar lugar a graves hemorragias mater-
nas. Si la mortalidad en la madre se sita en torno al 10%, en el feto
las consecuencias son mucho ms dramticas, ya que la mortalidad
llega al 100%.
La rotura uterina puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o de
la porcin intravaginal, coipoaporrexis.
Los signos clnicos presentes en estos casos pueden ser:

Signos de irritacin peritoneal.
Reconocimiento de partes fetales a la exploracin del abdo-
men materno.
La metrorragia, cuando est presente, es escasa.
Los datos ms llamativos son tos debidos al shock hemorr-
gico.

El estado clnico materno puede verse agravado por la presen-

cia de una coagulacin intavascular diseminada, ya que el tero es
un rgano rico en activador del plasmingeno.
En estos casos de rotura uterina suele ser necesario someter a
la madre a una laparotoma urgente para evitar su muerte por shock
hemorrgico. En los traumatismos penetrantes an se considera la
laparotoma exploradora como la opcin ms aconsejable, aunque
hay autores que recomienden la posibilidad de tratamiento conser-
vador en las pacientes con proyectil en el tero, hemodinmica-
mente estables y sin evidencia de sangrado en tubo digestivo ni en
vas urinarias.

Contracciones uterinas
Es el problemas obsttrico ms frecuente originado por los trau-
matismos. Su intensidad y frecuencia van a estar relacionadas con
la gravedad de la lesin uterina y con la edad gestacional.
El tratamiento tocoltico puede no ser recomendable, debido a
que las contracciones que no ceden de forma espontnea suelen
ser consecuencias de un dao obsttrico severo.
El diagnstico y seguimiento se realiza mediante tocografa
extema y, como se seal anteriormente, si su frecuencia supera la
de una contraccin cada 15 minutos, la monitorizacin tocogrfica
debe ampliarse al menos a 24 horas.

Abruptio placentae
La gravedad de este cuadro depende del porcentaje de superfi-
cie placentaria desprendida, que cuando es mayor del 40% repre-
senta un elevado riesgo de muerte fetal.
Es la lesin especfica ms frecuente en la gestante que ha sufri-
do un traumatismo, despus de las contracciones uterinas. Se pre-
senta en el 2 al 4% de los accidentes leves y hasta en el 38% de los
traumas severos. Es, por tanto, la mayor causa de mortalidad fetal,
exceptuando la muerte materna.
Los sntomas clnicos presentes en este cuadro son los siguientes:

Metrorragia: en los casos de hematomas retroplacentarios
laterales.
qerdidas vaginales de lquido amnitico.
Aumento de la actividad uterina, contracciones.
Dolor abdominal y dolor provocado al palpar el tero.


Signos de hipovolemia materna desproporcionados con el
grado de hemorragia vaginal visible.
Tamao uterino mayor al que corresponde con su edad ges-
tacional.
Signos de sufrimiento fetal.
Ante los signos de sospecha de desprendimiento placentario, la
ecografa no siempre permite demostrar un hematoma retroplacen-
tario o subcorinico. La monitorizacin fetal mediante tocografa
externa es el mtodo ms til para diagnstico, al ser el medio ms
eficaz para demostrar la existencia de sufrimiento fetal.
El tratamiento estar determinado por el grado de desprendi-
miento, la presencia de sufrimiento fetal, la madurez fetal y las
repercusiones maternas.

Hemorragia feto-materna
El paso de sangre de la circulacin fetal a la materna es ms fre-
cuente en mujeres que han sufrido un traumatismo. Igualmente, es
mayor el volumen de la hemorragia trasplacentaria que tiene lugar
en presencia de traumatismos.
No se ha demostrado una correlacin entre la incidencia de
hemorragia feto-materna y la severidad del traumatismo, aunque
existe un mayor riesgo cuando la placenta es anterior.
Las consecuencias de la hemorragia feto-materna estn rela-
cionadas con la intensidad de la misma y son: sensibilizacin Rh en
madres Rh- con fetos Rh+, arritmias, anemia e incluso muerte fetal
por exanguinacin.
La hemorragias feto-materna (H f-m) se diagnostica con la tc-
nica de dilucin acida de Kleihauer-Betke y la cuanta mediante el
cociente:

Para evitar la sensibilizacin de madres Rh negativas en todos
los casos de traumatismo abdominal se administrar de forma pro-
filctica 300 Ixg de inmunoglobulina Rh. En las pacientes con H f-m
demostrada, la dosis ser de 300 (xg por cada 30 mi de sangre fetal

encontrada en la madre. Es aconsejable en estas pacientes repetir
la prueba a las 24 horas para descubrir hemorragias progresivas.

Rotura prematura de membranas
Consiste en la rotura de la bolsa antes de que se ponga en mar-
cha el mecanismo fisiolgico del parto. Su trascendencia para el
futuro del embarazo y, por tanto, la actitud teraputica, depender
de los siguientes hechos:
Cantidad de lquido amnitico perdido.
Riesgo de infeccin del mismo.
De la madurez fetal, sobre todo.

La determinacin del pH vaginal es til para el diagnstico, ya
que el lquido amnitico es alcalino. Mediante ecografa podemos
valorar el volumen del lquido.

LESIONES FETALES

Como se indic al comienzo del captulo, en el traumatismo que
ocurre durante el embarazo est en juego tanto la morbi-mortalidad
materna como la del feto. ste est bien protegido en el tero ma-
terno, por lo que resulta difcil que sufra lesiones directas. Sin em-
bargo, es muy sensible a las alteraciones maternas como conse-
cuencia del traumatismo.

Sufrimiento fetal

Las principales consecuencias del traumatismo sobre el feto son
las derivadas de las alteraciones que afectan a la normal oxigena-
cin y perfusin placentaria. La disminucin de la presin arterial
materna se sigue de la hipoperfusin placentaria y, por tanto, de
sufrimiento fetal. Las causas ms comunes de muerte fetal en trau-
matismos cerrados son: la muerte de la madre, el shock materno y
el desprendimiento placentario.
El sufrimiento fetal se diagnostica mediante tocografa externa;
los signos del mismo son:
Menor variabilidad de la frecuencia cardaca.
Desaceleraciones fetales despus de las contracciones uteri-
nas.


Taquicardia superior a 160 lat/min.
Bradicardia inferior a 110 lat/min.

Lesiones fetales directas
Los daos fetales directos por traumatismos cerrados son raros.
El feto est bien protegido por los tejidos maternos, tero y lquido
amnitico. Las lesiones ms frecuentes son la fractura de crneo y
las hemorragias intracraneales.
Los traumatismos directos tienen ms posibilidades de presen-
tarse en el tercer trimestre y cuando se asocia a fractura de pelvis
materna.

BIBLIOGRAFA

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TEMA 12

Sndrome de aplastamiento
Carlos A. Lpez Vargas

INTRODUCCIN

Denominado tambin crush syndrome o anuria postraumtica,
fue descrito por Bywaters en relacin con las vctimas de los bom-
bardeos alemanes sobre Londres en la Segunda Guerra Mundial.
Su aparicin es debida a la compresin fsica de materiales sobre
regiones del organismo donde existen masas musculares importan-
tes. Esto condiciona una forma de shock asociada frecuentemente
a insuficiencia renal aguda parenquimatosa debida a rabdomiolisis
y mioglobinuria.
Es una entidad clnica que suele suceder en catstrofes, tanto
naturales (terremotos, aludes, et<;.) como no naturales (accidentes
en derribos, atentados, sepultamif ntos en minera, etc.).
En muchos casos, y debido a la dificultad para rescatar a las vc-
timas, el inicio del tratamiento para evitar la aparicin de este sn-
drome se debe realizar en cuanto se disponga de una va venosa
accesible, incluso con el paciente apjn sepultado.
A pesar de un correcto tratamiento fallecen, en las formas ms
graves, el 50-60% de los afectados.

FISIOPATOLOGA

La causa fundamental para la aparicin de este cuadro clnico es
la rabdomiolisis. El factor determinante para la aparicin de la mis-

169

ma es el tiempo de compresin, an ms que la extensin y/o la
localizacin de la musculatura afectada. Este tiempo crtico de com-
presin se ha calculado en unas 4 horas.
En la gnesis de esta entidad intervienen dos tipos de factores:

Factores generales
En respuesta a cualquier traumatismo se ponen en marcha una
serie de mecanismos hormonales (aumento de los niveles plasm-
ticos de ADH, catecolaminas y esferoides suprarrenales a travs del
eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal) que condicionan una dismi-
nucin del flujo plasmtico renal, con reduccin del filtrado glome-
rular, aumento de la reabsorcin de agua y sodio e incremento de la
eliminacin de potasio.

Factores locales
En la zona de compresin se producen, adems de daos diver-
sos (heridas, fracturas, etc.), lesiones vasculares mixtas que deter-
minan isquemia local, de lo que resulta un metabolismo anaerobio
que genera una acidosis con acumulo de cido lctico.
Concomitantemente, la liberacin de productos procedentes del
msculo destruido (hemoglobina, mioglobina, CqK, K, Ca, etc.)
favorecen esta acidosis. La hipoxia y la acidosis condicionan vaso-
dilatacin en toda la regin afectada.
Si en este momento se procede a descompresin brusca de la
zona aplastada, se produce en las horas siguientes un intenso ede-
ma, que puede conducir a la instauracin de un shock hipovolmi-
co debido al aumento de la permeabilidad de la regin lesionada. La
situacin de shcck conlleva, evidentemente, una disminucin de la
perfusin renal, que se ve agravada por los factores generales de
respuesta al estrs antes citados. As, nos encontramos ante la apa-
ricin de un fallo renal, de origen prerrenal inicialmente.
qor otro lado, el paso a la circulacin general de los pigmentos
musculares (siendo la mioglobina el ms nefrotxico) y de sus cata-
bolitos determinan, si no hay una buena diuresis, obstruccin de los
tbulos renales, instaurndose una oligoanuria por insuficiencia
renal aguda, en este caso parenquimatosa.
Si el enfermo no fallece y se aplica un tratamiento correcto, se
produce lentamente la recuperacin renal con reepiteiizacion de los
tbulos. Aunque anatmicamente el rin es normal, funcionalmen-
SNDROME DE AqLASTAMIENTO 171

te, sin embargo, existe una incapacidad para la reabsorcin de
agua y electrlitos incluso durante meses, que se traduce clnica-
mente en una deshidratacin e hiponatremia severa.

EVOLUCIN CLNICA

Segn lo anteriormente expuesto, se puede concluir que el
crush syndrome evoluciona en cuatro periodos clnicos bien dife-
renciados:

Periodo de latencia
Una vez liberado el accidentado transcurren una o ms horas
libres de sntomas. El estado general puede ser incluso bueno, sin
encontrarse signos de alarma que nos alerten sobre lo que a conti-
nuacin ocurrir, lo mal puede conducirnos a una infravaloracin
errnea del paciente. A nivel local encontraremos parlisis flcida y
alteraciones sensitivas.

Periodo de shock hipovolmico
Debido al intenso edema en las regiones bruscamente libera-
das, se va produciendo lentamente deterioro del estado general en
relacin con la hipovolemia; taquicardia, sed, oliguria, hipotensin,
alteracin de la conciencia, etc. En las extremidades afectas encon-
tramos importante aumento del permetro de las mismas, con apa-
ricin de ampollas y flictenas en la piel sana, que al romperse
hacen que se pierda importante cantidad de lquidos, electrlitos y
protenas. Lgicamente, tambin se pierde la funcin de barrera
contra infecciones, evento que es favorecido por la isquemia de la
zona. Los pulsos estn presentes, y en caso de no estarlo sospe-
charemos lesiones vasculares asociadas.

Periodo de oligoanuria o de instauracin de la IRA
Suele aparecer a las 24 h de la instauracin del shock hipo-
volmico. Como hemos reseado, su origen es en principio funcio-
nal (prerrenal). qosteriormente, el acumulo de productos nefrotxi-
cos provenientes de la rabdomiolisis y del metabolismo anaerbico
van a condicionar la aparicin de un fallo renal orgnico (parenqui-

matoso), caracterizado por necrosis tubular y fenmenos trombti-
cos como manifestacin de una CID a nivel glomerular.
Caractersticamente, el nivel de CqK no predice la gravedad de la
insuficiencia renal, pero s su aparicin. Tambin son factores pre-
dictivos los niveles sricos altos de potasio y de fsforo, as como la
hipoalbuminemia y la hipocalcemia.

Periodo de poliuria o recuperacin renal
Aparece tras 15-20 das del periodo anterior, si el paciente
sobrevive. La recuperacin renal total puede tardar meses, inde-
pendientemente de haberse necesitado hemodilisis.

COMPLEMENTARIAS

Analticamente, vamos a hallar:

En sangre
Acidosis metablica con anin GAq aumentado.
Hiperlactacidemia.
Aumento de CqK, LDH, AST y mioglobina.
Hiperfosfatemia.
Hiperpotasemia.
Aumento de BUN.
Aumento de la osmolaridad.
Hemoconcentracin.
Coagulopata de consumo o CID.
Hipoalbuminemia.
Hiperuricemia.
Hipocalcemia.

En orina (en el periodo de oligoanuria)
Orina rojiza (por pigmentos de mioglobina).
qroteinuria intensa.
Cilindruria (predominando cilindros granulosos).
pH cido.
Densidad elevada.

TRATAMIENTO

Manejo general inicial
Como ya ha sido comentado, la atencin al paciente debe ini-
ciarse desde el mismo instante en que podamos acceder a una va
venosa, incluso antes de haberlo liberado, hecho que puede retra-
sarse hasta varias horas. Ms adelante se indica la pauta de actua-
cin para la profilaxis de este sndrome.
Una vez rescatado, la vctima ser transportada a un centro
sanitario atendiendo la situacin hemodinmica y respiratoria,
debiendo garantizarse durante el traslado un aporte de fluidos de la
suficiente magnitud que prevenga la aparicin de hipovolemia.
La valoracin y el tratamiento inicial en el rea de urgencias
debe ser el mismo que para cualquier otro politraumatizado, y que
se expone en el captulo correspondiente. qrocederemos a solicitar
al ingreso un hemograma con estudio completo de coagulacin, bio-
qumica srica elemental con calcemia, protenas totales, CqK, AST
y gasometra arterial. Tambin pediremos estudio elemental de ori-
na, pruebas cruzadas, ECG y los estudios radiolgicos pertinentes,
considerndose imprescindibles una radiografa de trax, de pelvis
y una lateral de columna cervical. Las determinaciones de laborato-
rio tales como ionograma y gasometra se repetirn como mnimo
cada 6 horas.
A su ingreso se monitorizar tensin arterial y frecuencia car-
diaca, as como se canalizar una va central para qVC y se inser-
tar una sonda vesical para registrar diuresis horaria.

Manejo especfico
1. Descompresin progresiva del miembro sepultado para evitar
el edema y la reabsorcin brusca de productos nefrotxicos.
2. Vendaje compresivo de la extremidad afectada, que se ir
aflojando lentamente. Se realizar con una venda de Esmarcht o
dispositivos neumticos (pantalones antishock).
3. Se ha demostrado til la produccin de una isquemia local
con la aplicacin de paos estriles empapados en suero fro para
disminuir la vasodilatacin.
4. qara evitar las complicaciones renales se precisa, en el mis-
mo lugar de la catstrofe, de un tratamiento enrgico y precoz de
soporte cardiocirculatorio. Una vez podamos acceder a una va
venosa se infundirn 1,5 litros/hora de suero Ringer lactato , en su

defecto, suero salino isotnico hasta que la vctima sea liberada y
pueda trasladarse al hospital. Caso de que la extraccin se retrase
de modo importante (ms de 4 horas), aadiremos al tratamiento
anterior bicarbonato sdico a dosis de 22,4 mEq/h junto a una dosis
de manitol al 20%, a dosis de inicio de 1,5 g/kg en infusin rpida,
pudiendo repetirse dosis a las 4 6 horas. Una vez trasladado el
paciente al hospital continuaremos con igual pauta de cristaloides y
bicarbonato, administrando manitol a las dosis indicadas cada 6
horas si la diuresis es < de 300 ml/h y no existe hipovolemia. Dosis
repetidas de manitol se han mostrado efectivas en la prevencin de
la insuficiencia renal aguda.
En individuos ancianos o con cardiopata previa, y debido a la
sobrecarga hdrica que comporta el tratamiento de esta entidad, se
aconseja la administracin simultnea de furosemida a dosis de 60-
100 mg de inicio y dosis posteriores segn respuesta, con el fin de
evitar fallo cardiaco.
En pacientes sin cardiopata o jvenes sanos no se aconseja el
tratamiento con diurticos de asa, ya que por el efecto indeseable
de acidificar la orina, hacen que precipiten ms fcilmente los pig-
mentos musculares, favoreciendo el fallo renal.
En todos los pacientes debe alcalinizarse la orina con bicarbo-
nato sdico con el fin de mantener un pH urinario entre 6,5 y 7. Se
conseguir dicha cifra aportando 22,4 mEq/l de bicarbonato sdico.
Recordamos que debe efectuarse control gasomtrico como mni-
mo cada 6 h.
5. En el caso de aparicin de un sndrome compartimental y/o
signos de compresiones vasculares, debe indicarse el tratamiento
quirrgico con fasciotomas. Tambin se recomienda limpieza
quirrgica de las lesiones abiertas. En las zonas que conservan
integridad cutnea no se recomienda tratamiento quirrgico sis-
temticamente, con el fin de evitar la prdida de funcin de barrera
contra infecciones. De cualquier modo, en algunos casos son inevi-
tables las amputaciones.

Tratamiento del shock hipovolmico
El tratamiento del shock hipovolmico es prioritario para evitar
en lo posible la aparicin de insuficiencia renal. No difiere del trata-
miento general del shock e instauraremos las mismas medidas
teraputicas: control qVC por va central, monitorizacin continua
de TA, EKG, diuresis, etc.

Tratamiento del fracaso renal agudo
Restriccin de lquidos con control de constantes y de qVC.
Aparte calrico adecuado a fin de evitar el intenso catabolis-
mo proteico.
Control del balance hidroelectroltico y del equilibrio acidob-
sico.
Forzar diuresis con furosemida hasta garantizar un flujo de 50
ml/hora. Si todas las medidas anteriores fracasan y el pacien-
te persiste en oligoanuria debe realizarse hemodilisis o
hemofiltracin, en sus formas continua o intermitente.

Tratamiento de la fase polirica

Reposicin del balance hidroelectroltico y atencin al equili-
brio cido/base.
Aporte calrico adecuado, con restriccin proteica.

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Lesiones por onda expansiva
Carlos A. Lpez Vargas

INTRODUCCIN

Se designa as al conjunto de lesiones producidas por la onda de
choque que acompaa a una explosin.
Aunque en sus orgenes las lesiones por blast eran patrimonio
de la medicina militar, dos hechos han propiciado que esta forma de
traumatismo abandone las fronteras de aqulla y se integre en la
medicina civil:

1. El aumento de los actos terroristas en las ltimas dcadas en
las grandes zonas de poblacin.
2. El gran desarrollo industrial, que ha incrementado la frecuen-
cia de otras formas de explosin no blica tales como las
obras pblicas, industrias qumicas, maquinaria de alta pre-
sin, etc.

ETIOPATOGENIA

El blast sucede como la consecuencia inmediata de un cambio
sbito en la presin ambiental originado por una explosin.
Los explosivos pueden ser divididos en dos categoras:
1. Aquellos que liberan rpidamente una gran energa y que
pueden fragmentar los objetos en un fenmenadesminado
brisance.
177
TEMA 13
2. Los que liberan la energa ms lentamente (pistolas, escope-
tas, etc.) y no producen efecto brisance.

La potencia de una explosin es equivalente a la energa que
libera. Esta energa se transmite de forma radial en las tres dimen-
siones del espacio, denominndose onda de choque. Al incidir
sobre un individuo, una parte de la onda de choque es reflejada,
otra desviada, y otra parte (la ms importante) es absorbida. La
magnitud de cada fraccin depende de varios factores, como son:
qotencia de la explosin.
Caractersticas del explosivo.
Distancia al punto de detonacin.
ngulo de incidencia.
Densidad y caractersticas de los diferentes rganos internos.
Medio de transmisin de la onda de choque.

CLASIFICACIN

Atendiendo al medio de transmisin de la onda de choque pode-
mos distinguir:

1. Blast areo. La onda de choque se conduce a la velocidad
del sonido (340 m/s). Es frenada rpidamente debido a la baja capa-
cidad de transmisin de la energa en el medio gaseoso. Sus efec-
tos son mucho ms intensos cuando la explosin se produce en
un espacio cerrado, ya que se generan ondas de succin, que no
son ms que las ondas de choque reflejadas en las paredes limi-
tantes.
2. Blast lquido. Al ser el medio lquido (generalmente el agua),
mejor conductor de la energa que el aire, los efectos son mucho
ms graves, ya que la potencia decrece con menor rapidez. Esto
implica, lgicamente, que al llegar la onda expansiva a mayor dis-
tancia, sea mucho mayor el nmero y la gravedad de las vctimas.
Adems, la onda de choque al llegar a la superficie del agua no se
transmite al aire, sino que se refleja, pudiendo incidir nuevamente
sobre el organismo sumergido.
3. Blast slido. Es aquel en el que la onda se transmite a travs
de un slido, generalmente metlico: casco de un buque, carrocera
de un vehculo, etc. En esta forma de blast las lesiones se producen
en las zonas de contacto entre el lesionado y el slido conductor,
siendo por ello de menor importancia (fracturas de miembros, fun-
damentalmente).
Atendiendo al mecanismo de produccin de las lesiones pode-
mos diferenciar:

1. Blast primario. Debido directamente a la absorcin de la
energa de la onda de choque, siendo este mecanismo al que nos
referiremos de aqu en adelante.
2. Blast secundario. Resultado del impacto de los objetos
volantes lanzados con gran energa contra la vctima, como metra-
lla, escombros, metal, vidrio, etc.
3. Blast terciario. Las lesiones se producen a consecuencia de
la deceleracin y el impacto que se producen al ser la persona lan-
zada por el aire y chocar contra un objeto.
4. Blast cuaternario. qroducido por la exposicin al polvo (asfi-
xia), y por las quemaduras de diferente grado y extensin, que
pueden ser clasificadas como:

qrimarias o directas: debidas al calor generado por la propia
explosin.
Secundarias o indirectas: por incendios generados al arder
los diferentes materiales combustibles (telas, papeles, mue-
bles, etc.).

FISIOPATOLOGA

Al analizar la fisiopatologa del blast injury, solamente prestare-
mos atencin al blast primario, ya que el secundario y el terciario
ocasionarn lesiones similares a las producidas por cualquier trau-
matismo directo. El blast cuaternario genera quemaduras cuya
atencin y tratamiento se describen en otro captulo.
La onda de presin absorbida por el organismo se propaga a
travs del cuerpo de un modo similar a como se comportara si
atravesara un medio lquido. Esto es debido a que, por su alto con-
tenido en agua, el ser humano puede considerarse desde el punto
de vista fsico como un cuerpo lquido de alta viscosidad.
Durante su trayecto a travs de los diferentes rganos que atra-
viesa, y debido a la distinta densidad de los mismos, la onda de
choque vara su energa dependiendo de las caractersticas de los
tejidos y de la existencia de interfases gas-lquido en los mismos.
Esto implica la aparicin de explosiones secundarias o implosiones;
LESIONES qOR ONDA EXqANSIVA 179

el gas contenido en los rganos es comprimido por la onda de cho-
que al atravesarlos y, una vez que cede, se reexpande brusca-
mente como una explosin interna en miniatura.
De este modo se explica que los rganos, aparatos y sistemas
ms afectados en el blast primario sean aquellos en los que existe
la interfase gas-lquido: el aparato respiratorio, la esfera ORL y el
tracto gastrointestinal.
Otros sistemas afectados con frecuencia son el sistema cardio-
vascular y el sistema nervioso central (SNC), debido a que, a pesar
de no tener interfase, s pueden ser considerados como lquidos de
muy alta viscosidad, por lo que conservan y transmiten muy bien la
energa absorbida, producindose importantes lesiones tanto loca-
les como a distancia.

CLNICA

El nmero de pacientes que sobreviven al blast primario es
pequeo, sobre todo si se encuentran en el interior del rea crtica
de la explosin o zona letal, cuyo tamao es de unos 6 metros en el
blast areo y de unos 24 metros en el blast lquido para una explo-
sin de media potencia.
qerifricamente a la zona letal se encuentra el lmite L50, zona
que corresponde al rea en la que morirn, a los 30-60 minutos de
la misma, el 50% de los individuos que se encontraban en ella en el
momento de la explosin.
qor fuera de esa zona (zona exterior) la mortalidad no es in-
mediata por blast primario y aparecen lesiones debidas al blast 2.0,
3. 4..
Veamos los efectos del blast primario sobre los diferentes siste-
mas y rganos:

Sobre la esfera ORL
La perforacin timpnica es la lesin mnima del blast areo.
Aparece en todos los lesionados prximos a Ia explosin sin pro-
teccin del conducto auditivo externo, acompandose en algunas
ocasiones de desplazamiento de la cadena de huesecillos. Todo
ello conduce, lgicamente, a sordera de transmisin ms o menos
grave. Con frecuencia hay tinnitus y/o vrtigo. Inicialmente es
comn la sordera neurosensorial, pero la mayora de los pacientes

recuperan la audicin en poco tiempo. En algunos pacientes encon-
traremos estallido de la trompa de Eustaquio. La laringe puede pre-
sentar petequias que nos deben hacer sospechar la existencia de
un blast pulmonar.

Sobre el aparato respiratorio
Est casi siempre afectado. La compresin de la caja torcica
sobre el parnquima pulmonar es la responsable de este tipo de
lesiones.
Clnicamente los pacientes presentan disnea, respiracin super-
ficial, cianosis, tos, expectoracin y dolor torcico. Si la onda de
choque es mayor, la presin se incrementa, dilatndose los alvo-
los y produciendo un enfisema traumtico, pudiendo llegar a pre-
sentarse un hemoneumotrax si el blast es de suficiente intensidad.
Finalmente se instaura una insuficiencia respiratoria que puede
evolucionar a distress respiratorio del adulto. El polvo inhalado, los
cuerpos extraos intratorcicos, las aspiraciones de contenido gs-
trico, las infecciones y las lesiones concomitantes complican an
ms la insuficiencia respiratoria. Es importante recordar que el blast
pulmonar es la principal causa de muerte en los pacientes supervi-
vientes a una explosin, por lo que debe prestarse especial atencin
al reconocimiento precoz de este cuadro.

Sobre el sistema cardiovascular
El sistema cardiovascular puede afectarse por:

Hipoxia: secundaria a insuficiencia respiratoria o a shock
hipovolmico.
Cor pulmonale agudo: secundario a hipertensin pulmonar
debida a su vez al pulmn de shock.
Isquemia coronaria: debida a embolismo areo, hipotensin o
lesin directa de vasos coronarios.
Hipotensin, a consecuencia de:
L Shock hipovolmico.
L qrocesos que produzcan hipertensin intratorcica (neu-
motorax, hemotrax, etc.) que condicionan disminucin del
llenado ventricular.
L Reflejo vasovagal directo, al activar la onda de choque los
barorreceptores.

Arritmias por alteracin primaria del sistema de conduccin
cardiaco o secundarias al shock.
Lesiones vasculares, cuyo origen podr ser directo o por
estallidos a distancia, debido al aumento de la presin hidru-
lica de la sangre al absorber la energa de la onda de choque.

Sobre el SNC
La asociacin de lesiones del SNC y del aparato respiratorio
suele ser la forma de presentacin ms grave de entre las produci-
das por la onda expansiva, y, por consiguiente, la que presenta un
mayor ndice de mortalidad. El SNC puede verse lesionado de
diversos modos:
Conmocin cerebral. Sin signos de traumatismo cerebral
externo, el paciente pierde la conciencia transitoriamente,
presenta amnesia retrgrada y/o antergrada con agitacin
psicomotora y sin signos de afectacin neurolgica focal. En
ocasiones aparecen cefaleas, tinnitus e intolerancia al ruido.
Edema cerebral difuso. Como nica forma de afectacin en
algunos casos, con posibilidad de herniaciones cerebrales.
Contusiones cerebrales: nicas o mltiples.
Hemorragias. qroducidas por roturas vasculares a travs de
mecanismo directo o por estallidos a distancia. Es posible
encontrar hematomas epidurales, subdurales o hemorragias
subaracnoideas.
Recordaremos siempre la posibilidad de una lesin raquime-
dular que pueda estar enmascarada por la depresin del nivel
de conciencia o por la mala situacin hemodinmica.

Sobre el aparato digestivo
Si la lesin pulmonar es muy severa o el paciente se encuentra
en coma, las lesiones abdominales pueden pasar desapercibidas.
La posibilidad de una lesin gastrointestinal siempre debe conside-
rarse ante una sospecha de lesin por blast (aun en ausencia de
signos de traumatismo abdominal). Las zonas ms vulnerables son
el ciego, el estmago y el recto, en orden de afectacin, ya que
como se rese anteriormente suelen estar llenas de lquido y gas,
por lo que la posibilidad de verse lesionadas es mayor.
De cualquier modo, las lesiones pueden ser mltiples y muy
variadas. Entre las ms frecuentes podemos encontrar:

Arrancamiento de mesos y roturas vasculares por desplaza-
miento de los rganos intraabdominales sometidos a fuerzas
de aceleracin y deceleracin muy potentes y bruscas. Se
terminar produciendo hemoperitoneo y shock hipovolmico
secundario, y posteriormente anoxia intestinal y peritonitis por
la gangrena de asas.
Hematomas o roturas de visceras macizas, que van desde
pequeas laceraciones cuyo tratamiento es expectante, has-
ta autnticos estallidos exanguinantes que obligan a laparo-
toma urgente.
Estallidos primarios nicos o mltiples de asas intestinales
con peritonitis secundaria, favorecida por la isquemia, debida
sta a las lesiones vasculares, hipotensin, shock hipovol-
mico, hipoxemia, etc.
Estallidos de vescula biliar y vejiga urinaria por aumento de
la presin hidrosttica, fundamentalmente si se encontraban
a replecin en el momento de la explosin.

DIAGNOSTICO

Al ser las lesiones muy diversas, el cuadro clnico es muy com-
plejo y variado. Una historia clnica que refleje las circunstancias del
hecho y nos surgiera lesin por blast debe hacernos siempre buscar
posibles lesiones silentes en trax y abdomen.
A todas las vctimas se les realizar una radiografa simple de t-
rax y de pelvis, as como una lateral de columna cervical complemen-
tada con una proyeccin transoral de odontoides (si el paciente est
consciente y puede colaborar), y que deber mostrar hasta Cy,Di.
Caso de no visualizarse alguna vrtebra, efectuaremos cortes de TAC
de columna cervical de las zonas ocultas o sospechosas de lesin.
En todo paciente con escala de Glasgow menor o igual de 13
puntos realizaremos una TAC de crneo, como ya vimos en el cap-
tulo dedicado a la TCE.
En caso de traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad
hemodinmica, se realizar una ecografa abdominal o una pun-
cin-lavado peritoneal en la propia sala de crticos.
Al ingreso en urgencias solicitaremos hemograma completo,
estudio de coagulacin, bioqumica srica elemental, gasometra
arterial y sedimento de orina. Tambin realizaremos ECG de 12 de-
rivaciones y pruebas cruzadas de sangre.

En resumen, los hallazgos radiolgicos son muy expresivos
(neumo-hemotrax, estallidos de visceras abdominales, etc.) y en
ocasiones numerosos, pero no son especficos de lesin por blast.

TRATAMIENTO

El tratamiento de estos pacientes es complejo. Las primeras
actuaciones teraputicas se basan en las medidas generales de
sostn respiratorio y cardiovascular, y en nada difieren de las
reseadas en el captulo dedicado a la atencin inicial al paciente
politraumatizado. No debemos olvidar que en estos pacientes se
genera un importante estrs y dolor intenso, por lo que desde el pri-
mer instante hemos de ser generosos con la medicacin analgsi-
ca (de eleccin, los opiceos) y con los sedantes, vigilando cuida-
dosamente su posible accin depresora del centro respiratorio.
qosteriormente, y una vez se ha realizado una primera revisin del
paciente, se proceder a una segunda evaluacin ms detallada,
aplicando las medidas teraputicas especficas para cada caso y
atendiendo prioritariamente las lesiones ms graves.
No se debe olvidar una correcta profilaxis antitetnica y una co-
bertura antibitica de amplio espectro si existen lesiones suscepti-
bles de infecciones graves, como fracturas abiertas de huesos lar-
gos, grandes atriciones de tejidos blandos, fstulas de LCR, etc.

BIBLIOGRAFA

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Politraumatismo en el paciente
de edad avanzada
Francisco de Paula Cabrera Franquelo,
Juan C. Rodrguez Rodrguez

INTRODUCCIN

La atencin al paciente politraumatizado debe dirigirse tanto al
tratamiento eficaz de las vctimas jvenes y sanas como al de los
pacientes de edad avanzada.
La quinta causa de mortalidad en los mayores de 65 aos son
los traumatismos. Con la edad aumenta proporcionalmente la tasa
de mortalidad y las necesidades de servicios sanitarios, lo que se
asocia con un aumento de los costes. Ello ha llevado a pensar que
los cuidados agresivos en vctimas por encima de 80 aos pueden
resultar intiles, ante la elevada mortalidad de los traumatismos
mltiples y sus complicaciones cardiacas o spticas. De cualquier
modo, se ha encontrado que la mayor parte de los pacientes que
hacan antes una vida independiente son capaces de volver a su
situacin funcional previa.
Hay que distinguir a los ancianos entre los 65 y 80 aos de los
ancianos avanzados, mayores de 80 aos, con mortalidad cuatro
veces mayor.

Factores de riesgo
La tercera parte de los pacientes mayores de 65 aos presentan
enfermedades preexistentes que contribuyen a alargar la estancia
en el hospital a ms del doble que los adultos jvenes, aunque la
edad avanzada es una alteracin fisiolgica que por s misma inca-

187
TEMA 14
pacita al enfermo para responder al estrs. Esto hace que en
pacientes con lesiones moderadas debamos muchas veces plan-
tear cuidados correspondientes a lesiones ms severas en sujetos
de menor edad. El anciano es ms susceptible a lesiones graves
con traumatismos menos intensos que el joven, y a la vez es menos
capaz de producir una respuesta fisiolgica adecuada ante el mis-
mo.
Cuando conducen vehculos a motor presentan mayor nmero
de accidentes al ser mas frecuentes en este grupo de edad los cua-
dros sincpales, as como por disminucin de sus facultades sen-
soriales y de reaccin ante un estmulo externo.
Como ocupantes de un vehculo, la distribucin de lesiones es
similar a la de los jvenes, pero las consecuencias son ms graves.

Respuesta al traumatismo

El politraumatizado presenta una fase catablica, con disminu-
cin de masa corporal, necesaria para sintetizar las protenas que
se utilizan para las reparaciones tisulares.
El envejecimiento de por s ha reducido esta masa corporal, por
lo que la respuesta catablica incide ms sobre las reservas nutriti-
vas del anciano.
El agua corporal total est disminuida, a lo que se aade menos
sensibilidad del mecanismo de la sed y mayor dificultad para con-
centrar la orina y evitar prdidas. Ello produce mayor riesgo de des-
hidratacin e hipovolemia, ante la prdida al tercer espacio que se
produce en los traumatismos.
Es fundamental en el tratamiento de estos enfermos la medicin
frecuente del equilibrio hidroelectroltico.
Hay, por otra parte, una disminucin en la funcin cardiaca,
capacidad respiratoria y prdida de fuerza muscular. Incluso sin
traumatismo torcico, la reposicin incorrecta de lquidos puede dar
complicaciones cardiopulmonares.

EVALUACIN INICIAL

Las escalas de gravedad (ISS) son menos tiles al ser el prons-
tico menos fiel cuando las aplicamos al anciano. La mortalidad pue-
de ser alta incluso con un ISS moderado, lo que hace que la eva-
luacin diagnstica inicial sea ms difcil.
qOLITRAUMATISMO EN EL qACIENTE DE EDAD AVANZADA 189

Si en los jvenes la muerte sobreviene frecuentemente por un
dao cerebral irreversible, en el anciano se suele producir por insu-
ficiencia de mltiples sistemas orgnicos.
Es fundamental la identificacin precoz de los daos y las fuen-
tes de hemorragia, ya que con la edad disminuye la reserva car-
diovascular y aumenta la vulnerabilidad al shock, lo que produce
que las consecuencias de un retraso diagnstico sean ms graves.
El anciano tiene dificultad para localizar el dolor, siendo ms
complejos los signos de irritacin peritoneal y la localizacin de los
puntos de fractura.
Hay que estar alerta para distinguir el shock hipovolmico del de
causa cardaca o del producido por fenmenos obstructivos, lo que
hace que debamos emplear exploraciones invasivas ms frecuen-
temente que en los jvenes. Cuando el shock es hipovolmico, es
ms frecuente que sea debido a fracturas y laceraciones, especial-
mente de huesos largos como el fmur, que por cualesquiera otros
motivos.

TRAUMATISMO CRANEAL

El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del
pronstico en cualquier grupo de edad y especialmente en el ancia-
no. Los signos neurolgicos y los reflejos pupilares son algo menos
tiles en ste grupo, especialmente estos ltimos al haber sufrido
un alto porcentaje de estos enfermos ciruga ocular previa. Entre
los fallecidos hay una incidencia nueve veces superior de dao
cerebral.
El 66% de los mayores de 65 aos que ingresan inconscientes
en el hospital no sobreviven.
Mientras en los politraumatizados jvenes que acaban falle-
ciendo se imbrica habitualmente un traumatismo craneal, en los
ancianos es ms probable que se produzca el desenlace fatal por
complicaciones cardiopulmonares o spticas.

TRAUMATISMO TORCICO

Los traumatismos torcicos pueden producir graves complica-
ciones en el anciano, mientras que en el paciente joven pueden ser
relativamente benignos.
El anciano tiene un trax menos elstico y ms susceptible al

dao, pudiendo pasar desapercibidas las lesiones en la evaluacin
inicial. El pulmn es ms vulnerable a la contusin pulmonar con
fcil produccin de edema intersticial que se puede ver desbordado
por la reposicin de lquidos va endovenosa, por lo que debemos
efectuar sta con una monitorizacin hemodinmica cuidadosa.
La capacidad vital, el calibre de vas areas pequeas, la super-
ficie alveolar, la reserva pulmonar y la capacidad de respuesta estn
disminuidas con la edad.
El paciente con enfermedad pulmonar crnica o con insuficien-
cia cardiaca se puede descompensar ante traumatismos pequeos,
como puede ser la fractura de un arco costal. Es obligatoria la prc-
tica de radiografa simple de trax.
La gasometra arterial y la pulsioximetra son tcnicas muy tiles
para la correcta valoracin de estos enfermos.
qor otra parte, debemos ingresar en el hospital a estos enfermos
ante cualquier indicio de gravedad o complicacin.

Trax inestable
En los mayores de 65 aos con trax inestable de grado leve a
moderado, la asistencia ventilatoria est indicada habitualmente,
mientras pacientes jvenes pueden ser tratados sin sta. Lgi-
camente, el apoyo ventilatorio prolongado se asocia con un aumen-
to de la mortalidad.
Los ancianos que requieren asistencia ventilatoria y sobreviven
suelen recuperar su nivel funcional previo, por lo que con buenos
cuidados respiratorios se pueden obtener magnficos xitos
teraputicos.

Corazn y grandes vasos
En el anciano el flujo coronario es menor, con frecuencia hay
alteraciones en el sistema de conduccin y el corazn envejecido es
ms sensible a la hipoxia y acidosis y menos elstico estructural-
mente.
La contusin miocrdica es el traumatismo ms frecuente del
corazn, y para diagnosticarlo es til el electrocardiograma y la de-
terminacin de creatinquinasa especfica.
La desaceleracin a gran velocidad puede lesionar los vasos
torcicos, menos distensibles en el anciano. El desgarro de una pla-
ca de ateroma puede producir una diseccin artica. Una rotura de
qOLITRAUMATISMO EN EL qACIENTE DE EDAD AVANZADA 191

la aorta puede mantener una perfusin que haga sobrevivir al pacien-
te hasta que acude al servicio de urgencias, y el dao slo es repa-
rable si se diagnostica de inmediato, por lo que se debe considerar la
TAC o la angiografa en la evaluacin inicial de estas lesiones.

TRAUMATISMO ABDOMINAL

Cuadruplica la mortalidad en el anciano respecto a los menores
de 65 aos.
Son ms difciles de diagnosticar porque los signos de irritacin
peritoneal en este grupo de pacientes son ms anodinos y no se
evidencian rpidamente, por lo que debemos estar alerta para plan-
tear tcnicas diagnsticas como la ecografa abdominal o puncin
lavado peritoneal precozmente.
Si hay necesidad de ciruga abdominal, las complicaciones post-
quirrgicas pulmonares y spticas son ms frecuentes. Ello no quiere
decir que cuando sea necesario se deje de plantear una ciruga agre-
siva por la edad avanzada, aunque esta decisin sea difcil de tomar.

TRAUMATISMO PLVICO

La fractura plvica tiene alta mortalidad en el anciano. Tiende a
presentar grandes hemorragias con necesidad de reposicin de
gran cantidad de volumen. Los daos perineales de tejidos blandos
implican asociacin de lesiones viscerales y aumento en la inciden-
cia de sepsis.
Es difcil distinguir en caso de fractura plvica la hemorragia
intraperitoneal del hematoma retroperitoneal, pudindose requerir la
angiografa y embolizacin selectiva de los vasos sangrantes. Hay
que identificar y estabilizar lo ms pronto posible este traumatismo.
Incluso si se controla la hemorragia, la mortalidad aumenta por
las complicaciones tardas spticas o respiratorias.

TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES

El hueso portico es ms sensible a las fracturas en cualquier
choque, siendo raro que aparezcan daos viscerales importantes
en ausencia de fracturas en los pacientes mayores de 65 aos.

Estos pacientes pueden presentar disminucin a la sensibilidad
al dolor incluso ante grandes fracturas, lo que hemos de tener en
cuenta al realizar la exploracin fsica.
La fijacin externa o la traccin de los huesos largos debe con-
siderarse lo ms precozmente posible en el tratamiento de las frac-
turas inestables.

SECUELAS

Aunque un porcentaje de los ancianos que sobreviven al trau-
matismo requerirn cuidados a largo plazo, la mayora recobran una
calidad de vida satisfactoria. Ello depender de una rpida identifi-
cacin de las lesiones, tratamiento agresivo, monitorizacin cuida-
dosa y atencin a la profilaxis de las complicaciones spticas y pul-
monares.
Tras el alta hospitalaria se deben implicar el mdico de cabece-
ra, fisioterapeuta, psiclogo y servicio de asistencia social para
devolver un nivel de funcionalidad independiente al anciano dentro
de sus posibilidades.

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Quemados

INTRODUCCIN

El tratamiento del paciente quemado ha cambiado en los ltimos
aos, disminuyendo la mortalidad asociada a insuficiencia renal e
infecciones, debido a un mejor y adecuado tratamiento derivado de
la comprensin de su fisiopatologa, al uso de antimicrobianos tpi-
cos, a la enrgica reposicin de volumen para prevenir el shock y,
en una segunda fase, al adecuado soporte nutricional y a trata-
miento quirrgico reparador de las lesiones.
El objeto de este captulo es la aproximacin al manejo inicial, en
las primeras horas, del paciente quemado que es atendido en el
rea de Urgencias.
La valoracin inicial del paciente quemado debe incluir:

Profundidad de la quemadura

De primer grado: afecta a la epidermis, manifestndose como
eritema doloroso.
De segundo grado: afecta a dermis, manifestndose por
ampollas dolorosas.
De tercer grado: afecta a todo el espesor de la piel, con
necrosis y abolicin de la sensibilidad.
En la prctica es difcil de distinguir, en numerosas ocasiones y
en los momentos iniciales de la atencin, entre las lesiones de
segundo y las de tercer grado, pero ello no influye en el tratamiento
193
TEMA 15

inicial para la adecuada reposicin de volumen, ya que considera-
mos a ambas para el clculo de la superficie corporal quemada.

Extensin de la quemadura
Se realiza calculando el porcentaje de la superficie corporal
quemada, para quemaduras de segundo y de tercer grado, siendo
til para ello la regla de los nueve (Tabla 15.1).

Cabeza
Brazos (cada
uno)
Torso anterior
Espalda
Genitales
qiernas (cada
una)
Tabla 15.1. Regla de los nueves

Adulto (%) Nio (%)

9 19

9 9
18 18
18 18
1 1
18 13

En base a la extensin de la quemadura y de su profundidad
podemos considerar:

Quemaduras leves

Aquellas de 2.0 grado que afectan a menos del 15% de la
superficie corporal (SC).
Las de 3.
er
grado que afectan a menos del 5% SC.

Quemaduras graves:

Independientes de la extensin, las localizadas en: crneo,
cara, cuello, axilas, rea genital, pliegues y posibles zonas de
sndrome compartimental.
De 2.0 grado: si afectan ms de 15% SC en los pacientes
menores de 14 aos y mayores de 65 o si afectan a ms del
25 % SC en el resto de pacientes.

De 3.
er
grado: si afectan ms del 10% SC.
Todas aqullas acompaadas de inhalacin de humo y posi-
ble intoxicacin por monxido de carbono, independiente-
mente de la extensin.
QUEMADOS 195

Tiempo de evolucin de la quemadura
qara entender la evolucin fisiopatolgica de la quemadura y
aplicar los clculos de reposicin de volumen necesario, as como la
velocidad de infusin, se considera hora cero el momento en que se
ha producido la lesin.

Edad del paciente
Son grupos de riesgo los nios y los ancianos, sobre todo los
mayores de 70 aos. Segn el ndice de Baux, cuando la suma de la
edad del paciente y el porcentaje de superficie corporal quemada
supera la cifra de 100, la mortalidad esperada es superior al 95%.
Evaluar y descartar, en su caso, fracturas y/o lesiones traumti-
cas concomitantes. Considerar al paciente quemado como un posi-
ble politraumatizado.
En todo paciente quemado hay que considerar la posibilidad de
inhalacin de humo y/o intoxicacin por monxido de carbono,
hecho que complica y agrava el pronstico (incremento de la mor-
talidad para la misma SCQ).
Las quemaduras elctricas suelen asociarse a lesiones traum-
ticas; exteriormente no suelen ser extensas, con el riesgo de infra-
valorar su importancia, presentando caractersticas especiales en
su cuidado.

PROTOCOLO DE ACTUACIN
Quemaduras leves
Aquellas cuya extensin es:

menor del 15% de SC, si son quemaduras de 2.0 grado,

menor del 5% SC si son de 3.
er
grado, y
siempre que no afecten a localizaciones especiales: crneo,
cara, cuello, mano, genitales o pliegues.

Su tratamiento se puede realizar en rgimen ambulatorio, con
curas oclusivas cada 24 o 48 horas, y se basa en el lavado de la
lesin y uso de quimioterapia local, bien con nltrofurazona (Fu-
racin), o bien con sulfadiacina argntica (Flammazine). Es nece-
sario una analgesia adecuada, as como la profilaxis antitetnica.

Quemaduras graves
Todas han de ser hospitalizadas y atendidas en una Unidad de
Quemados. Incluyen aquellas de localizaciones especiales y las
consideradas como crticas.

Localizaciones especiales
Las que afectan a crneo, cara, cuello, mano, genitales o plie-
gues.

Crticas
a) De 2. grado que afectan a ms del 15% SQC en el caso de
nios y ancianos y aquellas que afectan a ms del 25% SCQ
en el resto.
b) De 3.
er
grado que afectan ms del 10% SCQ.

En las quemaduras crticas lo fundamental es prevenir el shock
y la insuficiencia renal, mediante una adecuada reposicin del volu-
men plasmtico, debiendo seguir una actuacin protocolizada:

Cuidados generales
a) Asegurar una va area permeable y una correcta ventila-
cin, considerando la posibilidad de intubacin orotraqueal,
administrando oxigenoterapia a alta concentracin.
b) Control de constantes: tensin arterial, frecuencia cardaca,
saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra, frecuencia
respiratoria, presin venosa central.
c) Sonda vesical. Es necesaria la medicin de la diuresis horaria,
pues es, junto con la situacin hemodinmica, el parmetro
que utilizaremos para ajustar el volumen de rehidratacin.
d) Lavado del paciente con agua tibia.
e) Acceso a dos vas venosas, en zona de piel sana, siempre
que ello sea posible, y al menos una de ellas que sea vlida
para medir la presin venosa central.
0 Abrigar al paciente. Se ha perdido la funcin de la piel en tan-
to a conservar el calor corporal, con una importante perdida de
calor que puede llegar a provocar situaciones de hipotermia.
g) Colocacin de una sonda nasogstrica u orogstrica, con
objeto de tratar la dilatacin gstrica asociada y disminuir el
riesgo de vmitos y con ello una posible broncoaspiracin.
QUEMADOS 197

Medicacin
a) Analgesia adecuada. Los analgsicos de eleccin son los
derivados opiceos, y de ellos el cloruro mrfico o el fentani-
lo, siempre administrado por va intravenosa, al no poder
confiar en una adecuada absorcin por la va subcutnea,
debidos a los cambios fisiopatolgicos que se producen en el
paciente quemado. La meperidina no se recomienda debido
a su vida media larga y a la acumulacin de su metabolito
normeperidina. La administracin de opiceos obliga a la
vigilancia de la frecuencia respiratoria y correcta ventilacin.
Junto con la analgesia, es obligada una correcta sedacin,
habitualmente con benzodiacepinas de vida media corta.
b) Profilaxis antitetnica. Debe ser sistemticamente compro-
bada la situacin vacunal del paciente y, si es incorrecta, se
ha de pautar la dosis de toxoide antitetnico y de gammaglo-
bulina antitetnica.
c) Profilaxis de lesiones gstricas de estrs, mediante la admi-
nistracin de anticidos, as como una rpida instauracin de
la nutricin enteral, por la sonda gstrica, asociada a la utili-
zacin de anti H2 por va intravenosa.
d) Profilaxis de trombosis venosa profunda. En las primeras 48
horas no es necesaria, pues existe una hipocoagubilidad. Es
a partir del segundo da, en que aumenta el fibringeno y hay
una trombocitosis reactiva, cuando el riesgo de trombosis
venosa se incrementa, siendo preciso la administracin sis-
temtica, en todo gran quemado, de heparina a dosis pro-
filcticas, siendo preferible la administracin por va intrave-
nosa de heparina sdica (50 a 100 UI/kg/24 h), a las
heparinas calcicas o de bajo peso molecular por va subcut-
nea.
e) Antibioterapia profilctica. No se aconseja utilizar antibiote-
rapia profilctica, salvo en el caso de que se deban realizar
excisiones cutneas precoces o bien que exista el riesgo de
infeccin por anaerobios (lesiones perineales, carbonizacin
y quemaduras elctricas). En los centros donde se realiza
antibioterapia profilctica lo hacen durante 48-72 horas aso-
ciando un betalactamico y un aminoglucsido.

Rehidratacin
En las quemaduras crticas lo fundamental es prevenir el shock
y la insuficiencia renal, mediante una adecuada reposicin del volu-
QUEMADOS 198

men plasmtico, que se realiza con soluciones cristaloides, bien fi-
siolgico, bien Ringer lactato, no utilizando soluciones coloides, sal-
vo en circunstancias concretas.
Fisiopatologicamente se produce una perdida de volemia de
4 cc/hora/kg peso en las primeras 24 horas, con alteracin de per-
meabilidad vascular con perdida de protenas. Esta alteracin de
permeabilidad comienza a recuperarse a partir de las 8 horas de
haber ocurrido la lesin. Este hecho es importante para decidir el
lquido a utilizar en la reanimacin, optndose por el uso de crista-
loides en las primeras 24 horas, y slo en circunstancias especiales
y tras haber pasado 8 horas, por asociar el uso de coloides (alb-
mina o plasma).
La pauta a seguir en la reposicin de volemia del paciente con
quemaduras crticas viene dada por la frmula de qarkland, que uti-
liza el Ringer lactato como lquido de reanimacin, obtenindose el
total de volumen a infundir, en las primeras veinticuatro horas des-
de el momento de la lesin, con el siguiente calculo:

(Primeras 24 horas)
Volumen en ce de Ringer Lactato = Peso en kg x % SCQ x 4

Del volumen de Ringer lactato obtenido, la mitad se debe infun-
dir en las primeras 8 horas, considerando hora cero el momento en
que ha ocurrido la quemadura y no el momento en que se inicia la
asistencia mdica, descendiendo la velocidad de infusin para la
mitad restante que se realiza a lo largo de las 16 horas restantes.
Se ha de modificar el resultado obtenido mediante la aplicacin
de esta frmula en los siguientes casos:
1. Quemaduras elctricas: calcular el doble del resultado.
2. Disminuir un 25% sobre lo calculado si el paciente permane-
ce hemodinmicamente estable, la diuresis es superior a
100 cc/hora, si se trata de un adulto joven y la SCQ es menor
del 65%.

El uso de coloides est reservado en situaciones especiales
tales como la inhalacin de humo, SCQ mayor del 65% y edad
mayor de 65 aos. Se comienzan a administrar una vez que han
transcurrido al menos 8 horas desde que ha ocurrido la quemadu-
ra. El clculo se realiza aplicando la siguiente formula:
198 EL TRAUMAI17AD&N URGENCIAS

Volumen de coloides en mililitros = peso en kg x % SCQ x 0,5

Durante el segundo da, el volumen de cristaloides necesario es
la mitad del calculado el primer da, a partir de las 48 horas se pro-
duce reabsorcin de edema que provoca sobrecarga de volumen,
debiendo ser cuidadoso en la administracin de fluidos, e incluso en
pacientes ancianos asociar diurticos.

Inhalacin de humos
En todo paciente quemado hay que descartar la posible inhala-
cin de humo. Habitualmente afecta a va area superior, pues rara
vez, excepto si existe inhalacin de vapor, el aire llega caliente a la
va area inferior. Frecuentemente se asocia a la intoxicacin por
monxido de carbono y otros productos de la combustin, tales
como dixido de nitrgeno, dixido de azufre, cloro, etc., que, com-
binados con el agua del tracto respiratorio, producen cidos y lca-
lis fuertes, con lesin directa y causando broncoespamo, edema
pulmonar, dao de la membrana alveolar, disminucin de la barre-
ra local de defensas y alteracin del surfactante.
Se debe sospechar inhalacin de humos cuando estemos ante
una de la siguientes situaciones:

existen quemaduras por llama en espacio cerrado,
superficie corporal quemada de ms del 70%,
disminucin del nivel de conciencia,
agitacin psicomotora,
vibrisas nasales quemadas,
estridor inspiratorio larngeo,
auscultacin respiratoria patolgica.

La primera actuacin en el paciente con inhalacin de humos es
administrar oxgeno a la ms elevada concentracin disponible y
asegurar la permeabilidad de la va area, decidiendo intubacin si
existe disminucin del nivel de conciencia o quemaduras extensas
en cara o cuello o signos clnicos de insuficiencia respiratoria (ta-
quipnea, cianosis, tiraje, uso de musculatura intercostal). En el caso
de quemaduras extensas en cara o cuello, la intubacin profilctica
no debe ser demorada, pues la aparicin de edema se incrementa a
partir de la cuarta hora y alcanza su mximo a las 12-18 horas de
QUEMADOS 200

ocurrida la lesin, pudiendo hacer imposible la intubacin naso u
orotraqueal, en cuyo caso se debe recurrir a la cricotiroidotomia o la
traqueotoma.
Como relajante muscular, en las primeras 24 h se puede utilizar
la succinil-colina, pero pasadas 24 h se debe utilizar atracurio o
vecuronio, estando contraindicado el uso de succinil-colina, debido
a que tras la quemadura se produce un gran aumento de los recep-
tores de la acetilcolina y el empleo de sta puede provocar liberacin
masiva de potasio, con niveles plasmticos superiores a 9 meq/l, a
los pocos das de su administracin.
La confirmacin diagnstica se basar en la realizacin de bron-
coscopia y la determinacin de carboxihemoglobina.
La broncoscopia precoz est recomendada para clasificar las
lesiones en tres grados de gravedad creciente, de la hiperemia a las
lesiones necrticas, y en base a ella decidir la continuidad de la ven-
tilacin mecnica con broncoscopias semanales de control de la
evolucin.
El ms simple de los tratamientos de la intoxicacin por monxi-
do de carbono es la administracin de oxgeno a concentracin del
100%, con lo que se consigue disminuir la vida media del la carbo-
xihemoglobina de 4 horas y media a 50 minutos. La disponibilidad
de una cmara hiperbrica y la necesidad de que los pacientes
estn hemodinmicamente estables, limitan la utilizacin de la
administracin de oxgeno hiperbrico.

BIBLIOGRAFA

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QUEMADOS 202


Ahogamiento no consumado
Francisco Cabrera Franquelo

INTRODUCCIN

Cuando realizamos la historia clnica de una persona que ha
sufrido una inmersin acutica con hipoxia cerebral, al indagar lo
ocurrido es importante tener en cuenta consumo de alcohol y dro-
gas depresoras del sistema nervioso central, retraso mental, tipo de
agua (dulce o salada) y temperatura de la misma.
Adems, el accidente pudo ser consecuencia de un traumatismo
medular o craneal, prdida de conciencia por epilepsia o muerte
sbita de origen cardaco.

FISIOPATOLOGA

La dcima parte de las vctimas de ahogamiento protegen los
pulmones por el reflejo de inmersin que produce un laringoespas-
mo o cierre de la glotis, no entrando agua al rbol respiratorio. Si se
restablece la ventilacin antes de que la anoxia cerebral sea irre-
versible, la recuperacin es completa. Es lo que se llama ahoga-
miento seco.
La mayor parte (90%) sufren un ahogamiento hmedo, en el
que se originan lesiones pulmonares por entrada de agua, siendo
los mecanismos diferentes si sta es dulce o salada:

El agua salada (hipertnica) provoca salida de protenas
plasmsticas y agua al espacio intersticioalveolar que se
203
TEMA 16

sigue de edema alveolar e hipoxemia. A nivel sistmico pue-
de incluso aparecer hipovolemia.

El agua dulce (hipotnica) difunde al espacio vascular provo-
cando hipervolemia y hemolisis. qreviamente destruye el sur-
factante pulmonar produciendo atelectasias.

Todos los mecanismos ocasionan hipoxia y acidosis metablica
secundaria, cuya correccin es la base del tratamiento adecuado.
Hay que evitar la falta de oxgeno en el sistema nervioso central,
que es lo que va a determinar la gravedad del cuadro y las secue-
las posteriores.
Los cambios de volemia y concentraciones electrolticas rara-
mente son peligrosas.

ACTUACIN

Iniciamos las maniobras de reanimacin cardiopulmonar si
detectamos parada cardiorrespiratoria segn protocolo establecido
para tratamiento de la misma, teniendo en cuenta que el tiempo de
reanimacin debe ser ms prolongado al ser frecuente la hipoter-
mia, que aumenta el margen de viabilidad del paciente. Es reco-
mendable recordar el viejo aforismo nadie est muerto hasta que
no est caliente y muerto.
Si existe bajo nivel de conciencia y afinidad respiratoria los
pasos a seguir deben ser los siguientes:
Descartar presencia de cuerpos extraos en va area.
Administrar oxgeno al 100%.
Valorar el establecimiento de una va area permeable
mediante tubo endotraqueal para prevenir broncoaspiracin.
Si ha habido reanimacin cardiopulmonar previa, descartar
barotrauma.
En pacientes con buen nivel de conciencia y ausencia de difi-
cultad respiratoria, administrar oxgeno con mascarilla a alto
flujo a la mxima concentracin posible.
Debemos solicitar las siguientes pruebas complementarias:
gasometra arterial, bioqumica sangunea con iones, creatin-
quinasa, hemograma, coagulacin y radiografa de trax.
Mantendremos al accidentado bajo vigilancia estricta (rea
de observacin) hasta descartar complicaciones.

AHOGAMIENTO NO CONSUMADO 205

COMPLICACIONES

Descartaremos la existencia de traumatismo craneoenceflico,
traumatismo cervical y crisis convulsiva mediante historia clnica
cuidadosa, exploracin y pruebas diagnsticas procedentes.
La acidosis metablica es la complicacin ms frecuente. Se
trata con bicarbonato sdico, 1 mEq/kg IV si pH menor que 7,10 y
0,5 mEq/kg si pH menor que 7,20. Al emplearlo debemos tener pre-
sente la posibilidad de empeorar una hipernatremia en casos de
aspiracin de agua salada, por lo que sopesaremos cuidadosa-
mente el riesgo-beneficio.
Hemolisis (por aspiracin de agua dulce) y rabdomilisis: se tra-
tan manteniendo una buena situacin hemodinmica y una acepta-
ble diuresis.
Insuficiencia renal aguda: corregir desde el primer momento los
factores que pueden producirla, que son: hipoxia, hipotensin,
hemolisis, rabdomilisis y acidosis metablica.
Broncoespasmo: usar broncodilatadores inhalados o por va
parenteral.
Infecciones pulmonares: es la complicacin ms tarda. En las
primeras 24 horas puede aparecer fiebre mayor de 38 si hubo una
aspiracin de importancia. Su aparicin en el curso ms tardo
sugiere una complicacin infecciosa, que se tratar con los antibi-
ticos apropiados basndose en los resultados de los cultivos de las
secreciones respiratorias. No est indicada la antibioterapia pro-
filctica.
El tratamiento emprico recomendado, en espera de los resulta-
dos bacteriolgicos en neumona aspirativa establecida, es:
Clindamicina 600 mg IV/6 h + netilmicina 150 mg IV/12 h.
Alternativa: cefoxitina 2 g IV/6 h + netilmicina a la misma
dosis.

EVALUACIN

Hemodinmica. Control de cifras tensionales, frecuencia cardia-
ca y diuresis.
Neurolgica. Tratar la hipoxia y el edema cerebral (postural,
manitol, corticoides, furosemida) si los hubiere. La situacin neu-
rolgica no suele empeorar despus de un tratamiento correcto.

Replantear, si es preciso, el despistaje de traumatismo crneo-
enceflico, cervical, existencia de epilepsia y otras lesiones asocia-
das.

BIBLIOGRAFA

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TEMA 17

Analgesia, sedacin y relajacin
del traumatizado en urgencias

Juan C. Rodrguez Rodrguez

INTRODUCCIN

Tratar el dolor y la ansiedad debe ser objetivo prioritario tras
estabilizar al paciente traumatizado. Para ello intentaremos evitar
los errores en los que se incurre con frecuencia:
Administracin de dosis insuficientes o mal pautadas.
Uso repetido de frmacos de accin corta cuando lo que se
precisa es un tratamiento continuado, con el resultado de una
sobresedacin del paciente.
Mantener al paciente en parlisis consciente, es decir, relaja
do pero no sedado.
Por ltimo, siempre deberemos diagnosticar antes de tratar, sin
olvidar que el beneficiado del tratamiento debe ser el paciente y no
el personal de la unidad.

RESPUESTA FISIOPATOLGICA AL DOLOR

La principal respuesta fsica al dolor consiste en evitar cual
quier movimiento que pueda contribuir a exacerbarlo, adoptndose
en consecuencia posturas de inmovilidad. sta y otras respuestas
ms complejas se traducen en complicaciones de tipo respiratorio,
cardiocirculatoho, digestivas, neurolgicas, metablicas y psicol
gicas.
207

a) Respiratorias. Tienen lugar fundamentalmente tras trauma
tismos torcicos y abdominales altos. El dolor impide una adecuada
movilidad del trax caracterizada por una disminucin de la capaci
dad vital y de la capacidad residual funcional. Esto implica una limi
tacin de los movimientos respiratorios y una tos efectiva, aumen
tando la frecuencia respiratoria. A nivel gasomtrico y como
consecuencia de la alteracin del cociente ventilacin/perfusin
puede haber hipoxemia. Las complicaciones aadidas por el propio
traumatismo (contusin pulmonar, broncoaspiracin, neumotorax,
hemotrax) junto con la retencin de secreciones pueden provocar
o empeorar la insuficiencia respiratoria.
b) Circulatorias. Consisten en un aumento de la frecuencia
cardaca, de la TA, del ndice cardaco y del consumo de oxgeno
miocrdico. En algunas ocasiones existe una disminucin del apor
te de oxgeno al miocardio (hipovolemia, contusin miopericrdica,
taquiarritmias, hipoxia, etc.), pudiendo precipitar la aparicin de
insuficiencia cardiaca y/o isquemia miocrdica. Por otra parte, la
hipercoagulabilidad debida a la puesta en marcha de la cascada de
la coagulacin puede favorecer la aparicin de enfermedad trombo
emblica.
c) Otras complicaciones. Adems de las ya comentadas, y
dependiendo del estrs y del traumatismo en concreto, pueden dar
se manifestaciones tales como ansiedad, agitacin, angustia, sn
copes, nuseas, vmitos, etc. El aumento de catecolaminas, glu
cagn y otras hormonas en relacin con el estrs pueden ser
responsables de la aparicin de hiperglucemia, aumento de la
retencin de agua y sodio, aumento del catabolismo proteico, y leu
cocitosis.

CONTROL DEL DOLOR

En este apartado describiremos los frmacos y vas de adminis
tracin ms frecuentemente empleados en nuestro medio.

Opiceos
Son los frmacos con mayor eficacia analgsica de cuantos se
conocen, siendo desde el punto de vista clnico los ms importantes
del grupo. Los efectos secundarios ms frecuentes son la sedacin
y la somnolencia, las nuseas y vmitos, estreimiento, diaforesis,
ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN DEL TRAUMATIZADO... 209

depresin respiratoria, el desarrollo de tolerancia y dependencia f
sica.

a) Morfina. Es el analgsico opiceo por excelencia. Admite
mltiples vas de administracin (oral, subcutnea, intramuscular,
intravenosa, epidural e intratecal). Su administracin produce anal
gesia, sedacin y sensacin de bienestar. Sus efectos secundarios
ms importantes son la depresin respiratoria, apnea y disminucin
de la presin arterial cuando se emplean dosis elevadas (en la pri
mera media hora tras la administracin parenteral). Produce libera
cin de histamina. Preparado Cloruro mrfico, amp. de 1 mi con 10
mg. Dosis en bolo de 0,1 0,2 mg/kg, con una mxima accin a los
60 minutos y una duracin de 4 horas; en perfusin continua de 1
5 Ixg/hora. Su antdoto es la naloxona.
b) Fentanil. Opioide sinttico cuya accin analgsica es 80 100
veces mayor que la de la morfina, de accin significativamente ms
rpida (1 2 minutos) y menor duracin (30 40 minutos). Al igual que
la morfina, su accin puede ser rpidamente revertida con antago
nistas (naloxona). La mayor desventaja del fentanil respecto a la
morfina es su alto coste. Es mucho ms analgsico que sedante,
por lo que si pretendemos una accin sedativa debemos emplear
lo conjuntamente con benzodiacepinas u otros sedantes. En este
ltimo caso tendremos presente que puede producirse disminucin
del gasto cardaco y de la presin arterial. Tiene efecto acumulati
vo cuando se emplea a dosis altas por periodos prolongados.
Preparado: Fentanest amp. de 3 mi con 0,05 mg/ml. Dosis en bolo
de 0,10 mg hasta conseguir la analgesia, o en infusin continua a
1,5 n.g/kg/hora.
c) Meperidina. De 5 a 10 veces menos potente que la morfina
y 3 veces menos txica. Se absorbe bien por todas las vas. La
duracin de los efectos no suele sobrepasar las 3 4 horas, con una
mxima accin a los 30 minutos. Preparado Dolantina
8
, amp. de 2
mi con 50 mg/ml. La dosis habitual en el adulto es de 50 100 mg, o
en infusin continua a 0,4 mg/kg/hora.
d) Tramado!. Opiode sinttico con accin analgsica central.
Escaso efecto sedante y potencia analgsica similar a la de la me
peridina, no produciendo depresin respiratoria significativa. Vas
de administracin oral, IV, SC, IM y epidural. Vida media de 6 ho
ras. Ampollas de 2 mi con 50 mg/ml. La dosis habitual es de 100 mg
IV cada 6 8 horas, con una dosis mxima diaria de 400 mg, en per
fusin continua de 12 a 24 mg/h.

Antiinflamatorios no esteroideos

No tan potentes como los opiceos, pero tienen la ventaja de no
ser narcticos. En nuestro medio empleamos el metamizol, clonixi
lato de lisina, y el ketorolaco trometamol. Este ltimo se presenta
como un potente analgsico, de accin perifrica, sin influencia
sobre el SNC, que no deprime la funcin respiratoria y es muy bien
tolerado.
Preparados y dosis. Metamizol (amp. de 2 g), 2 g/6 8 h, va IM o
IV, con mximo efecto analgsico a los 45 minutos y una duracin
de 6 8 horas. Clonixilato de Lisina (amp. de 100 mg), 1 amp/6 8 h
ketorolaco (amp. de 10 mg), por va IV, inicio de accin a los 4 minu
tos y una duracin de 6 8 horas; dosis de inicio 30 mg IV, seguir con
10-30 mg/4 6 horas sin sobrepasar los 120 mg/da.
En aquellos casos de dolor de intensidad severa, pueden alter
narse con derivados morfnicos, con la consiguiente reduccin de
dosis de estos ltimos.

Tabla 17.1. Dosis habituales de analgsicos y sedantes

Bolo Perfusin continua

Cl. mrfico
Fentanil
Meperidina
Tramadol
Midazolam
Ketamina
Propofol
Haloperidol
Etomidato

0,1 0,2 mg/kg
0,15 mg
50 100 mg
100 mg
0,1 0,2 mg/kg
1 2 mg/kg
1 3 mg/kg
5 20 mg
0,2 0,4 mg/kg

1 5 mg/kg/hora
1,5 ng/kg/hora
0,4 mg/kg/hora
12 24 mg/h
0,01 2 mg/kg/hora
0,7 3 mg/kg/hora
1 6 mg/kg/hora
15 25 mg/hora
No recomendada

CONTROL DE LA SEDACIN

Benzodiacepinas

a) Midazolam. Carece de efecto analgsico. En los servicios de
urgencia se emplea como sedante y miorrelajante. Actualmente es
el sedante de eleccin en pacientes en ventilacin espontnea y
para la sedacin consciente. Sobre el SNC ejerce efectos depen
dientes de la dosis, si sta es pequea se comporta como ansiolti

co; a dosis mayores aparecen efectos hipnticos, amnsicos y anti
convulsivantes. Su vida media es de 2 4 horas, inferior al resto de
las benzodiacepinas. Entre sus efectos secundarios cabe destacar
la depresin respiratoria y la hipotensin arterial. Estos efectos se
potencian cuando se administran simultneamente barbitricos,
narcticos u otros depresores del SNC. La dosis en bolo es de 0,1
0,2 mg/kg, obtenindose la sedacin en 3 5 minutos; en perfusin
continua se utiliza a dosis de 0,01 0,2 mg/kg/hora. Preparado;
Dormicum, amp. de 15 mg en 5 mi, y amp. de 5 mg en 5 mi. Su
antdoto es flumazenil (Anxate
8
).
b) Diazepam. De sobra conocido y avalado por muchos aos
de experiencia, se diferencia del Midazolam en su periodo de
accin, considerablemente ms largo, por lo que es ms til cuan
do se precisa sedacin en periodos prolongados. Dosis de 0,04 0,1
mg/kg son suficientes para iniciar la sedacin. Preparado: Valium,
amp. de 10 mg. Antdoto: Flumazenil (Anxate).

Barbitricos
Pentothal sdico. Su empleo ha disminuido notablemente por
sus efectos secundarios. Puede usarse para la induccin en el
paciente con traumatismo craneoenceflico, euvolmico y con fun
cin C V normal. Debe ser empleado con precaucin en pacientes
seniles y en pacientes hipovolmicos. No debe emplearse como
analgsico, ya que aumenta el umbral del dolor. Entre sus efectos
secundarios destacan la depresin miocrdica, la taquicardia e
hipotensin, la depresin respiratoria y alteraciones de la termorre
gulacin. Se emplea a dosis de 3 5 mg/kg.

Neurolpticos
Ejercen una potente accin central sin induccin al sueo, redu
ciendo la agitacin psicomotora. Los efectos secundarios ms
conocidos son las manifestaciones dienceflicas y el sndrome
extrapiramidal.
El haloperidol es empleado ampliamente en los servicios de
urgencia en pacientes agitados. Se utiliza fundamentalmente por
va IV e IM, alcanzando niveles en sangre en menos de 15 minutos.
Se presenta en ampollas de 1 mi con 5 mg. La dosis es variable y,
como carece de efectos secundarios importantes, puede emplear
se con profusin (se han llegado a utilizar hasta 975 mg en 24

horas sin efectos secundarios de consideracin). Como orientacin,
si tras una dosis de 5 mg no se ha obtenido respuesta a los 15 20
minutos, se proceder a doblar la dosis (10 mg); si tampoco obte
nemos respuesta, volveremos a doblar la dosis (20 mg); y as suce
sivamente. Rara vez son necesarias dosis mayores a 50 mg.
Tambin puede utilizarse en perfusin continua.

Ketamina
Droga de eleccin en pacientes hipovolmicos y con funcin res
piratoria lmite. Con dosis de 1 2 mg/kg IV, tiene potente accin
sedante y analgsica; aumenta la presin intracraneal y, aunque no
modifica el gasto cardiaco y la presin arterial, es depresor miocr
dico. Cuando se utiliza este frmaco, la salivacin y las secreciones
traqueobronquiales aumentan, por lo que debe administrarse pro
filcticamente un antisialogogo como la atropina para evitar este
efecto secundario. Con dosis superiores a 2 mg/kg, puede producir
alucinaciones y delirio, que pueden persistir indefinidamente, y se
evitan administrando previamente benzodiacepinas o propofol.
Preparado: Ketolar, vial de 500 mg con 50 mg/ml. Inicio de la
accin en 30 60 segundos, con una duracin de 20 40 minutos.

Propofol
Agente de induccin rpida con una duracin de accin similar a
la del mdazolam. Debido a sus caractersticas ha pasado a ser un
frmaco de eleccin en anestesias cortas, siendo asimismo til para
anestesias prolongadas y sedacin. Estudios recientes refieren una
mayor calidad de sedacin con propofol respecto al midazolam, pre
conizando su uso cuando se prevea una pronta retirada de la seda
cin, salvo que sean necesarias valoraciones neurolgicas frecuen
tes. En sedaciones prolongadas se cuestiona su uso por el coste
econmico que supone. Con dosis de 1 2,5 mg/kg IV produce pr
dida de conciencia en 30 60 segundos, recuperndose sta en 4 5
minutos si no se ha empleado premedicacin. Produce descenso
del flujo sanguneo cerebral y descenso de la presin intracraneal.
Sobre el aparato C V el propofol produce disminucin de la presin
arterial y del gasto cardiaco, pudiendo aparecer bradiarritmias y blo
queos A V en pacientes con alteraciones de la conduccin. Puede
deprimir la funcin respiratoria si se emplea a dosis altas o en infu
sin rpida. El propofol puede emplearse en bolos IV repetidos a

dosis de 1 3 mg/kg, o en infusin continua a dosis de 1 6
mg/kg/hora, permitiendo valoraciones neurolgicas a los 15 20
minutos de su supresin. En personas obesas o mayores de 60
aos se reducir la dosis en un 20%. Preparado: Diprivan, viales
de 20 y 50 mi, con 10 mg/ml.

Etomidato
Potente hipntico con escasa depresin respiratoria a dosis
habituales. Induce rpidamente el sueo (14 45 segundos). Entre
sus efectos secundarios destacan las mioclonias (la premedicacin
con opiceos o benzodiacepinas disminuye su incidencia), y la inhi
bicin de la esteroidognesis adrenal, por lo que no debe utilizarse
en infusin continua o por periodos prolongados. La asociacin de
fentanilo elimina la taquicardia e hipertensin que se producen
durante las maniobras de intubacin endotraqueal. Dosis de empleo
de 0,2 0,4 mg/kg, con una duracin de accin de 7 10 minutos.
Preparados: Sibul, Hypnomidate*, amp. de 10 mi con 20 mg (2
mg/ml).

RELAJANTES MUSCULARES

En muchas ocasiones, adems de administrar sedacin y anal
gesia, es preciso paralizar a los pacientes. As sucede en casos de
intubacin traqueal y cuando es necesario acoplar al paciente con el
ventilador mecnico.

Despolarizantes
Succinilcolina. Tras una dosis de 1 mg/kg IV ejerce su accin en
45 60 segundos, con una duracin de accin entre 4 6 minutos.
Carece de antdoto y se emplea para intubar y para realizar inter
venciones de corta duracin que requieran relajacin profunda.
Como contraindicaciones sealamos el riesgo de aspiracin
(aumento de presin intragstrica), aumento de la presin intraocu
lar (precaucin en lesiones penetrantes oculares), aumento de la
presin intracraneal, el riesgo de hiperpotasemia, y bradiarritmias
en pacientes con enfermedad C V previa o tratados con betablo
queantes. Salvo la hiperpotasemia y las arritmias, los restantes
efectos secundarios se pueden prevenir administrando previamen

te (3 minutos antes) una dosis subparalzante de un relajante mus
cular no despolarizante, por ejemplo 0,5 1 mg de pancuronio o 2 4
mg de atracurio. Se emplea a dosis de 1 mg/kg IV. Preparados:
Anectne, ampollas de 2 mi y viales de 10 mi con 50 mg/ml ambos,
y Mioflex, viales de 500 mg con 10 mi de disolvente.

No despolarizantes
a) Pancuronio. No tiene efectos sobre la presin intragstrica,
intraocular, ni intracraneal. No libera histamina, tiene efectos acumu
lativos. Antdoto: anticolinestersicos. Provoca taquicardia e hiper
tensin. La dosis en bolo es de 2 4 mg. Sus efectos duran unos 60
150 minutos. Preparado: Pavulon, amp. de 2 mi con 2 mg/ml.
b) Atracurio. Provoca liberacin de histamina, por lo que no se
recomienda en ancianos, cardipatas, asmticos, epilpticos e hipo
volmicos. Tampoco debe emplearse en casos de acidosis severa,
hipotermia o en tratados con betabloqueantes. La dosis de intuba
cin es de 0,5 0,6 mg/kg, con dosis de mantenimiento en bolo de
0,1 0,2 mg/kg o en perfusin a dosis de 0,3 0,6 mg/kg/hora. El
comienzo de la accin es a los 2 minutos, con una duracin clnica
de 15 35 minutos y una recuperacin total a los 35 45 minutos.
Preparado: Tracrium, amp. de 2,5 5 mi con 10 mg/ml.
Antdoto: anticolinestersicos (neostigmina 2,5 5 mg + atropina
1 1,5 mg o piridostigmina 10 mg + atropina 1 mg).
c) Vecuronio. No libera histamina ni tiene efectos acumulativos.
Ausencia de efectos C V, por lo que es ideal en el shock y en las
disfunciones cardiovasculares. Debe emplearse con precaucin en
miopatas, alteraciones renales, hepticas y biliares (se prolonga su
accin). La dosis de intubacin es de 0,08 0,1 mg/kg, con dosis de
mantenimiento en bolo de 0,01 0,04 mg/kg, y dosis de perfusin de
1 1,7 Iig/kg/mjn. Duracin de la accin 20 30 minutos con una recu
peracin total en 40 50 minutos. Preparado: Norcuron, amp. liofiliza
das con 4 mg y 1 mi de disolvente. Antdoto: anticolinestersicos.

Indicaciones de los relajantes

Para intubacin
a) Succinilcolina. Es el relajante neuromuscular de eleccin. A
pesar de sus efectos secundarios, an no ha sido superado por
ningn otro en comienzo de accin.

b) Vecuronio. Si la succinilcolina est fuertemente contraindi
cada.

En bolo
a) Pancuronio. Siempre que no est contraindicado y no tenga
mos que realizar valoracin neurolgica continua del paciente.
b) Atracurio. Si el pancuronio est contraindicado, queremos
realizar valoraciones neurolgicas o queremos un corto periodo de
accin. No debemos usarlo en epilpticos, asmticos, hipovolmi
cos, cardipatas ni ninguna otra situacin en que la liberacin de
histamina sea perjudicial.
c) Vecuronio. No en enfermedad hepatobiliar ni en presencia de
insuficiencia renal.

En perfusin continua
Es difcil decantarse por un relajante en concreto, ya que:
Los estudios con perfusiones prolongadas en Urgencias UCI
son escasos.
Hay discordancia sobre la existencia o no de efectos acumu
lativos del vecuronio.
Existe discrepancia sobre la liberacin de histamina con res
pecto al vecuronio.
No hay suficientes estudios que confirmen la inocuidad de
los metabolitos del atracurio, sobre todo laudanosinas y acri
latos; y existe un gran desconocimiento en lo que ocurre con
ellos en perfusiones prolongadas.
Lo que s parece evidente hoy da es que los relajantes de elec
cin en perfusiones prolongadas son el atracurio y el vecuronio, por
su duracin intermedia, su inexistencia de efectos acumulativos?,
por poseer escasos efectos cardiovasculares y una recuperacin
ms predecible que el pancuronio y otros ya en desuso.
El pancuronio no est indicado en perfusin prolongada por sus
efectos acumulativos, efectos cardiovasculares a travs de un blo
queo vagal, por depender de hgado y rion para su metabolismo y
por poseer mayor variabilidad individual que otros con relacin a las
dosis.
En los ltimos estudios parece ser que el vecuronio es el ms
indicado en casos en que se desee relajacin prolongada (en
ausencia de enfermedad hepatobiliar e insuficiencia renal), ya que

es un relajante con perfil cardiovascular limpio, sin efectos acumu
lativos y supuestamente sin liberacin de histamina clnicamente
importante. S el vecuronio est contraindicado se utilizar atracurio.

Succinilcolina
Atracurio
Vecuronio
Pancuronio
Tabla 17.2. Dosis de relajantes

Dosis inicio Accin Duracin
(mglkg) (minutos) (minutos)

1 <1 5 10
0,5 1,5 30
0,1 2 20
0,1 5 45 60

ASPECTOS PRCTICOS DE LA ANALGESIA,
SEDACIN Y RELAJACIN DEL TRAUMATIZADO

Intubacin
Si se trata de una intubacin de carcter vital o urgente, emple
aremos como frmaco de eleccin el etomidato (0,2 0,4 mg/kg),
premedicando siempre con midazolam (0,01 0,1 mg/kg).
En pacientes alertas utilizaremos fentanilo (0,05 0,10 mg) + pro
pofol (1 2,5 mg/kg) o midazolam (5 10 mg). Si existiera inestabilidad
hemodinmica emplearemos dosis menores, pudiendo administrar
midazolam (2 mg) o etomidato + fentanilo (0,05 mg).
Posteriormente, si fuera necesario relajar al paciente, utilizare
mos vecuronio (0,10 0,15 mg/kg). La tendencia actual es mantener
al paciente ptimamente sedado y analgesiado evitando relajantes,
ya que se ha demostrado una mayor morbilidad (ms das de ven
tilacin mecnica, mayor nmero de infecciones, etc.) con el
empleo de estos frmacos. En algunas situaciones deberemos
relajar al paciente para poder intubarlo; en estos casos empleare
mos succinilcolina (1 mg/kg).

Pacientes en ventilacin espontnea
a) Traumatismo torcico. Dependiendo de la severidad del trau
matismo aplicaremos diferentes pautas de tratamiento. El objetivo
de la analgesia en el traumatismo torcico es restaurar la funcin
respiratoria y/o evitar la depresin respiratoria.

La analgesia epidural o la interpleural es el tratamiento de elec
cin para aliviar el dolor en los traumatismos torcicos, pero habi
tualmente estas tcnicas no se utilizan en Urgencias. En nuestro
medio aplicamos la siguiente pauta, compuesta por un AINE y un
derivado morfnico, con muy buenos resultados: metamizol, 2 grlV/8
h y meperidina 50 mg IV/8 h, alternndolos cada 4 horas.
b) Traumatismo craneoenceflico. En los pacientes que no
requieren ventilacin mecnica y la entidad del traumatismo es leve
moderada, responden adecuadamente a AINES. No deben utilizar
se sedantes de accin prolongada, ya que no permiten evaluacio
nes frecuentes y existe riesgo de sobresedacin.
c) Traumatismo abdominal. Una vez descartada patologa sub
sidiaria de tratamiento quirrgico, puede administrarse AINES, ya
que el dolor es, presumiblemente, de pared abdominal.
d) Fracturas de huesos largos. Muy buena respuesta habitual
mente al binomio traccin AlNES. En los casos de amputacin
traumtica ser necesaria la administracin de opiceos. La anal
gesia regional da tambin muy buenos resultados, sobre todo si se
trata de fracturas aisladas de huesos largos; de esta manera se
obtiene una excelente analgesia, permitindose una cmoda movi
lizacin del paciente para la realizacin de complementarias. Por
medio de la anestesia regional podremos bloquear local o general
mente la extremidad que deseemos.
e) Analgesia en la limpieza y tratamiento de heridas. Habitual
mente se trata de un paciente con multitud de erosiones, contusio
nes, heridas diversas y alguna fractura de escasa entidad, perfec
tamente consciente y muy ansioso. En estos pacientes el manejo de
lesiones de tejidos blandos junto con la limpieza de las mismas
puede ser extremadamente doloroso. Dado que, por lo general, son
pacientes estables hemodinmicamente y con buen nivel de con
ciencia, podremos utilizar sin reparo los frmacos indicados.
Nosotros recomendamos fentanilo 0,10 0,15 mg IV + midazolam 5
10mglV.
f) Pacientes con sndrome de abstinencia a opiceos. No es in
frecuente encontrarnos con traumatizados que comienzan a tener el
sndrome de abstinencia mientras se encuentran en la urgencia. Es
un problema al que tenemos que dar solucin oportuna, ya que el
comportamiento de estos pacientes suele ser muy agresivo, pudien
do ocasionar trastornos importantes tanto al personal asistencial
como al resto de los pacientes ingresados. Nosotros empleamos
con buenos resultados la siguiente pauta:

1. Clonidina (slo si es posible la va oral).
2 2 3 comp. si < 65 kg.
3 3 4 comp. si > 65 kg.
Preparado: Catapresan, comp. de 0,150 mg.
2. Dextropropoxifeno (por va oral y cuando exista dolor).
2 2 3 comp. si consume menos de 250 mg/da de herona.
3 3 4 comp. si consume ms de 250 mg/da de herona.
Preparado: Deprancol, cpsulas de 150 mg.
3. Metadona (se utiliza por va oral, subcutnea o intravenosa
en psicpatas, embarazadas o pacientes con patologa aso
ciada grave).
Dosis: 5 10 mg/8 h.
Preparado: Metasedin, comp. de 5 mg, amp. de 10 mg.
4. Clorazepato dipotsico (va oral, IM o IV).
1 1 2 cpsulas de 15 mg.
Si fuera insuficiente se utilizar la va parenteral a dosis de
50 mg cuantas veces sea necesario (normalmente son sufi
cientes 50 100 mg/24 h).
Preparado: Tranxilium, cpsulas de 5 10 15 50 mg, amp. de
50 mg.
5. Flunitrazepan (va IV).
Alternativa al clorazepato dipotsico.
Preparado: Rohipnol, ampollas de 2 mg.
Dosis: 2 mg IV.

Pacientes en ventilacin mecnica
a) Estables hemodinmicamente. Son numerosos los estudios
en los que se recomiendan asociaciones de frmacos como fenta
nil/midazolam y ketamina/flunitrazepam, destacando la asociacin
fentanil/midazolam como la ms aconsejada por su efectividad y
menores efectos secundarios. Tambin son buenos los resultados
con cloruro mrfico/midazolam o cloruro mrfico/propofol. En los
casos en que est indicada slo sedacin a corto plazo, la perfusin
continua de propofol da excelentes resultados.
b) Inestables hemodinmicamente. El paciente con afectacin
hemodinmica importante rara vez requiere sedacin y analgesia,
pues habitualmente est con disminucin del nivel de conciencia.
En los casos en los que sea necesario, emplearemos pequeas
dosis de sedantes y/o analgsicos, por ejemplo 1 2 mg de midazo
lam y/o 0,05 mg de fentanilo, repetidamente cada 3 4 minutos. De

esta manera se minimizan los efectos secundarios. Otra alternativa
es la ketamina asociada a midazolam o propofol.

BIBLIOGRAFA

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19.267(7): 949 953.


Tcnicas de inmovilizacin
de pacientes traumatizados
Joaqun Linares Escuelero, Francisco J. Terol Fernndez
y Juan C. Rodrguez Rodrguez

INTRODUCCIN

El ritmo de vida de las sociedades industrializadas ha hecho que
el nmero de traumatismos haya ido incrementndose progresiva
mente. Con la puesta en marcha de los equipos de emergencias
extrahospitalarios, la morbi mortalidad se ha visto disminuida consi
derablemente, aumentando las posibilidades de recuperacin de
los lesionados, tanto en el mbito social como en el laboral. Esto es
debido a que el personal que trata y maneja al paciente accidenta
do posee una formacin especfica que le cualifica para asegurar
una asistencia satisfactoria y a que el material disponible cumple los
mnimos exigidos para asegurar un tratamiento correcto.
La inmovilizacin es el paso previo e imprescindible para la
movilizacin y traslado del paciente. Como meta principal e inme
diata, la inmovilizacin pretende minimizar las posibles lesiones
secundarias que se pudieran producir, no siendo un fin en s misma
como tratamiento, pues ste se realiza simultneamente.

PRINCIPIOS GENERALES

Una vez que se haya accedido al lugar del accidente y verifica
do el estado del paciente, se pasar a su inmovilizacin como paso
previo al rescate, procediendo de la siguiente manera:
221
TEMA 18
a) Si el paciente est consciente, hablarle continuamente para
tranquilizarlo.
b) Acceder al mismo con precaucin, evitando que realice movi
mientos bruscos que puedan aumentar las lesiones.
c) Al rescatar siempre traccionar, nunca empujar.
d) No trasladar al paciente hasta que est completamente inmo
vilizado.

OBJETIVOS

a) La realizacin de movilizaciones seguras a pacientes trau
matizados.
b) Conocer las tcnicas bsicas de inmovilizacin.
c) Conocer el material disponible y las tcnicas para su correc
ta utilizacin.
d) Analizar el material ms adecuado para cada caso.

TCNICAS DE INMOVILIZACIN
Inmovilizacin de columna cervical
En nuestro pas se producen cada ao 1.400 nuevos casos de
lesiones cervicales, de los que el 50% sufren repercusiones medu
lares, siendo la mayor parte parciales y presentando un buen
pronstico

Material y actuacin
El collarn cervical es un dispositivo que permite la fijacin e
inmovilizacin de la regin cervical, manteniendo el eje cabeza
tronco cuello, limitando su giro, lateralizacin, flexin e hiperex
tensin. Es preciso que nos asegure la mxima inmovilizacin, ya
que en pacientes politraumatizados existe lesin de columna cervi
cal hasta que no se demuestre lo contrario. Para evitar posibles
secuelas procuraremos que sea fcil de manipular durante su colo
cacin. Los utilizados por los medios de urgencias y emergencias
deben de caracterizarse por tener: apoyo mentoniano, apoyo en
insercin clavcula / esternn, apoyo en los ngulos de la mandbu
la, apoyo occipital, apoyo en la parte superior del msculo trapecio;
y cumplir un mnimo de requisitos como son: un alto grado de inmo
TCNICAS DE INMOVILIZACIN DE PACIENTES... 223

vilizacin, mnimas manipulaciones, ser de una sola pieza, que no sea
necesario retirarlo para la realizacin de pruebas complementarias y
que permita un abordaje quirrgico de la va area sin retirarlo.
Los collarines existentes en el mercado pueden ser de gomaes
puma, corto sin barbuquejo, corto con barbuquejo, de una pieza y
de dos piezas (Figura 18.1).
El proceso de inmovilizacin cervical es la primera accin a rea
lizar en la atencin al paciente traumatizado, antes o simultnea
mente al manejo de la va area. Todo paciente politraumatizado
que presente disminucin del nivel de conciencia y/o traumatismo
por encima de las clavculas precisa inmovilizacin de la columna
cervical.
Antes de colocar un collarn se debe explorar el cuello, buscan
do cambios de coloracin, deformidades, desviaciones traqueales,
etc., y se palparn las partes blandas del cuello (buscando crepita
ciones) y los pulsos carotdeos. A continuacin, se proceder a
colocar la columna cervical en posicin neutra, ya que sta es su
posicin ms estable y adems es la situacin en la que el flujo arte
riovenoso medular est menos comprometido. Siempre que sea
posible colocaremos el collarn al paciente en decbito supino, con
el objetivo de controlar bien la alineacin correcta del cuello y dejar
lo en posicin de RCP. Para la colocacin del collarn un rescatador
inmovilizar la columna cervical colocando las manos a los lados de
la cabeza extendiendo los dedos lo mximo posible, traccionando
levemente de ella. Si necesitramos movilizar al paciente antes de
la colocacin del collarn (vmitos, riesgo de explosin, etc.) un res
catador mantendr el eje cabeza cuello tronco mientras se realiza el

Figura 18.1.

traslado. Es importante decidir la talla de collarn a utilizar, ya que
uno demasiado pequeo comprimir estructuras vasculares y facili
tar la flexin, y uno demasiado grande no conseguir inmoviliza
cin alguna.

Inmovilizacin de columna dorsolumbar

Debido a la propia etiologa del traumatismo de columna al
paciente puede que lo encontremos en posiciones que dificultan el
rescate, lo que implica que deba existir un alto conocimiento tcni
co por parte del rescatador, as como de la eleccin del material
adecuado.
Hay que recordar, como regla general para el rescate, que no se
debe empujar al paciente sino fraccionar del mismo, pues esta
maniobra nos servir para la configuracin del eje del tronco y extre
midades, facilitndose el mantenimiento de ste si existen varios
rescatadores. Si es necesario y la urgencia no lo impide, esperar
ayuda para la realizacin de movilizaciones seguras.

Material y actuacin
Body espinal y tabla corta (Figuras 18.2 y 18.3)
El body espinal es un dispositivo de inmovilizacin de columna
construido basndose en unas bandas rgidas, alargadas y enfun

Figura 18.2.

Figura 18.3.

dadas, que mantienen el eje cabeza tronco, fijndose con un siste
ma de correas, primero a la cabeza, despus al tronco, y por lti
mo a la parte alta de las piernas. La tabla corta de inmovilizacin
es un dispositivo rgido que se fija a cabeza y tronco con un siste
ma de correas.
Se utilizan para la inmovilizacin y extricacin de pacientes de
difcil acceso, o en el interior de vehculos, permitiendo el rescate
de los mismos sentados y con los miembros flexionados.
Se coloca introducindolo entre el paciente y el respaldo del
asiento, fijndose mediante correas. Fijamos primero las que van a
pasar por los muslos; a continuacin se pasarn las alas del tronco,
dejando los brazos fuera, y se abrocharn las cintas de abajo arri
ba; por ltimo, se colocarn las alas superiores a ambos lados de la
cara, sujetando todo con las cintas de la frente y el mentn, permi
tindonos traccionar del paciente (Fig. 18.4).

Figura 18.4.

Tabla larga
Tabla que fija la cabeza, tronco y extremidades, de uso cada vez
menor, ya que est siendo relegada por el colchn de vaco y la
camilla de tijeras.

Colchn de vaco
Colchn de estructura flexible que facilita la colocacin del mis
mo bajo el paciente, y que por un dispositivo de vaciado de aire
obtiene rigidez y se amolda al cuerpo dando un alto grado de inmo
vilizacin en un solo plano.
Como el colchn es moldeable, tras realizar el vaco queda con
la forma que se le haya dado previamente con lo que se consigue un
soporte rgido que se adapta a las curvaturas fisiolgicas y patolgi
cas del cuerpo, impidiendo sus desplazamientos (Fig. 18.5). A pesar
de que se convierte en un elemento rgido, no es conveniente levan
tarlo del suelo sin utilizar un soporte bajo el mismo (tabla espinal lar
ga o camilla de tijeras), ya que se pueden producir arqueamientos.

Camilla de tijeras
Tambin llamada camilla cuchara, de palas o telescpica. Es un
mtodo de transporte similar a la tabla larga pero de ms fcil uso,

Figura 18.5.

y que nos permite reducir al mximo las movilizaciones del pacien
te (Fig. 18.6).
Consta de dos palas cncavas, fabricadas en aluminio ligero y
que se separa en dos mitades longitudinalmente permitiendo su colo
cacin debajo del paciente con el mnimo movimiento. Para su co
rrecta aplicacin ha de procederse de la siguiente manera (Fig. 18.7):
1. Los rescatadores se colocan uno a cada lado del paciente
con el centro del panel superior aproximadamente al nivel de
la nariz del paciente.
2 Ajustar la longitud caudal a una posicin donde el cierre infe
rior llegue ms lejos de los pies del paciente.
3. Colocar las dos mitades a ambos lados del paciente.
4. Colocar la camilla moviendo las dos mitades hacia dentro y
por debajo del paciente, hasta que los enganches se aco
plen.

Figura 18.6.

5. La camilla puede colocarse tambin poniendo una de las
mitades de la misma debajo del paciente, acoplando poste
riormente la otra mitad.

Inmovilizaciones de los miembros
Los miembros con fracturas severamente anguladas se colo
carn en la posicin ms anatmica posible, sin pretender reducir
las ni introducir huesos fracturados expuestos, controlando las posi
bles hemorragias mediante vendajes compresivos y siempre
trarxHonanr o las fract uras

Figura 18.7.

Verificar los pulsos perifricos antes y despus de la inmovili
zacin, colocando apositos estriles en las heridas abiertas antes
de inmovilizar.
Existen multitud de posibilidades de inmovilizacin de las extre
midades, tanto en materiales como en forma y modelos, pudiendo
clasificarlas en rgidas, flexibles y de traccin.

Frulas rgidas (deformables y no deformables)
Las frulas rgidas deformables permiten inmovilizaciones ms
funcionales. Son de aluminio o materiales plsticos termomoldea
bles. En este grupo se incluyen tambin las frulas de vaco (ini
cialmente flexibles pero que se vuelven rgidas al aplicar el vaco),
que permiten estabilizar fracturas en cualquier posicin.
Dentro de las frulas rgidas no deformables se incluyen las
frulas de madera, que consisten en listones de madera con dife
rentes formas y tamaos, que son acolchados con algodn que
debe ser cambiado despus de cada uso. Existen tambin frulas
especficas con formas de miembros, cuya principal desventaja es
la necesidad de llevar varios tamaos para los mismos. Estas fru
las requieren un vendaje para poder sujetar el miembro a la mis
ma.

Frulas flexibles
Se pueden considerar en este grupo algunos de los sistemas
improvisados de inmovilizacin como pueden ser almohadas, pa
uelos, vendas, etc. Sin embargo las frulas hinchables son las ms
empleadas, pudiendo ser no compartimentadas, tri o tetracamera
les, siendo estas ltimas ms recomendables ya que, si bien no
est demostrada una mejor inmovilizacin, s parece prevenirse con
ellas el sndrome compartimental.
Estas frulas estn indicadas en fracturas distales de miembros
superiores e inferiores, y tienen como ventaja aadida la posibilidad
de comprimir puntos sangrantes en los miembros afectados, siendo
recomendable que sean transparentes para que pueda verse lo que
sucede con el miembro lesionado tras la inmovilizacin. La frula
deber cubrir una articulacin por encima y por debajo de la fractu
ra (Fig. 18.8).
Para su colocacin es necesario, en primer lugar, elegir el ta
mao y forma adecuada, retirar las ropas, joyas y adornos existen
tes sobre el miembro que se vaya a inmovilizar, y en el caso de frac
turas abiertas, proceder a su limpieza y desinfeccin, cubrindolas
con apositos y vendajes estriles. La frula se introducir con la cre
mallera abierta y desinflada, sujetndose la mano o el pie de la
extremidad a inmovilizar, ejerciendo una leve traccin proximal y
distal a la fractura, mientras un segundo rescatador introduce la
frula fraccionando de su extremo proximal. Una vez colocada, se
cerrar la cremallera y se prodeder a inflarla.

Figura 18.8.

Hay que tener especial cuidado con el inflado de las frulas
cuando se hace a temperaturas muy bajas o en el transporte areo,
ya que se producen cambios en la presin de las mismas, con el
riesgo subsiguiente sobre el miembro afectado.

Frulas de traccin
Con estas frulas no se pretende reducir la fractura, sino estabi
lizar los fragmentos y evitar lesiones secundarias. Estn indicadas
en las fracturas distales del fmur y proximales de la tibia, no
debiendo utilizarse en fracturas de pelvis.
Se basan en un cojinete que se apoya en el isquin o en la ingle
y un correaje que se fija al tobillo, el cual va a ser sometido a trac
cin hasta que el miembro est alineado y estabilizado.

SITUACIONES ESPECIALES
Retirada de casco
Cuando la vctima es un motorista que lleva puesto el casco, las

manipulaciones para la retirada de ste se debern hacer con sumo
cuidado, procurando mantener la columna cervical inmovilizada
hasta la colocacin del collarn. Este proceso sigue los pasos que se
citan: (Figuras 18.9,18.10 y 18.11).

Figura 18.9.

Figura 18.10.

Figura 18.11.

1. Se necesitan al menos dos rescatadores para atender a la
vctima (A y B).
2. Se colocar a la vctima en decbito supino, con la cabeza,
cuello y tronco alineados. El asistente A sujeta el casco con
sus dos manos fraccionando ligeramente de l hacia atrs,
colocando sus dedos en la mandbula de la vctima para evi
tar el riesgo de que se desplace bruscamente.
3. B corta la correa de fijacin o suelta el enganche.
4. B fija y tensa suavemente el cuello, colocando una mano bajo
la nuca del lesionado y otra en la mandbula. Esta manipula
cin se realizar sin movilizar el cuello.
5. A retirar el casco. Para ello lo sujetar lateralmente con
ambas manos, separando sus bordes para as facilitar su
desplazamiento, y mientras tanto fraccionar suavemente de
l. Si el casco cubre la cara, para poder pasar la nariz y la
mandbula es preciso elevar ligeramente su parte anterior.
6. B mantendr el cuello fijo mientras que A retira el casco.
7. Tras la retirada del casco, A realizar la traccin y fijacin del
cuello, manteniendo el alineamiento de la cabeza y tronco.
8. B coloca el collarn cervical.

Extricacin
Cuando los accidentados se encuentran en el interior del veh
culo suelen estar con el cuerpo flexionado y, en el mejor de los
casos, sentados. A la hora del rescate, para la proteccin de la
columna actuaremos del siguiente modo:

1. Accederemos al paciente por detrs, si es posible.
2. Fijaremos el cuello con ambas manos realizando una leve
traccin.
3. El segundo rescatador colocar el collarn cervical para trau
matizados.
4. Fijaremos y alinearemos la columna cervical al resto de la
columna, ayudndonos de elementos como la tabla corta o el
body espinal.
5. Traccionaremos del paciente para extraerlo del vehculo y
colocarlo en la camilla.

Accidentados en bipedestacin
Pueden darse situaciones en las que encontremos al accidenta
do deambulando cerca del lugar del accidente, y que precisen por
su clnica inmovilizacin de la columna cervical. En este caso, y
debido a la posibilidad que tiene el paciente de movilizar la lesin,
habremos de actuar con extremo cuidado y con celeridad, para evi
tar que se puedan producir lesiones medulares:

1. Al igual que en el caso anterior, accederemos al paciente
explicndole la situacin.
2. Desde atrs, inmovilizaremos el cuello del paciente con las
manos realizando una suave traccin.
3. El segundo rescatador colocar el collarn cervical.
4. Posteriormente, si contamos con una tabla larga de inmovili
zacin o con una camilla de tijeras, la colocaremos bien
pegada a la espalda del accidentado con el objetivo de poder
movilizarlo sin riesgo desde la posicin de bipedestacin a la
de decbito. Esta maniobra se realizar colocndose los res
catadores a los lados de la vctima, fijndole con una mano
la cabeza para evitar desplazamientos y con la otra cogien
do la camilla de tijeras, aproximndola totalmente al dorso
del paciente y procediendo a pasarlo a la posicin de dec
bito.

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TEMA 19

Diagramas

237

DIAGRAMAS 239


(Contina)

DIAGRAMAS 241


Nota: Todo paciente con TCE es portador de una fractura de colum
na cervical mientras no se demuestre lo contrario.
DIAGRAMAS 243


DIAGRAMAS 245

1. Deteccin y control de problemas de amenaza vital
a) Asegurar va area permeable y estabilizacin de c. cervical:
Limpieza de cavidad orofarngea (secreciones, sangre, c. extraos, etc.).
Valorar intubacin: si no intubacin, vigilancia de la va area.
b) Control de la hemorragia y estabilizacin hemodinmica:
Control de la hemorragia: compresin directa. Posteriormente valorar arte
riografa y embolizacin si procede.
Reposicin de la volemia: segn pauta descrita en protocolo en valoracin
general al politraumatizado.
2. Valorar en traumatismo severo colocacin de sonda gstrica
Oro o nasogstrica.
3. Analgesia
Derivados opiceos (intravenoso y subcutneo).
4. Valoracin de lesiones asociadas
Lesiones del SNC.
Lesiones sospechosas de trauma cervical.
Lesiones de la mitad superior del trax.
Aplicando en cada caso el protocolo especfico.
5. Valoracin de las lesiones faciales.
a) Irrigacin con suero fisiolgico de las estructuras lesionadas.
b) Inspeccin y palpacin facial e intraoral.
Debe ser sistemtica y exhaustiva.
c) Valoracin sea.
Examinando tercio inferior, medio y superior.
d) Valoracin de elementos nobles.
N. ptico: agudeza visual y campimetra manual.
N. culo motores.
N. trigmino.
N. facial.
G. partida y conducto de Stenon.
e) Peticin de pruebas complementarias.
Exmenes especficos.
f) Profilaxis antitetnica.
g) Valorar profilaxis amtibitica. Se realiza en:
Fracturas abiertas.
Heridas anfructuosas.
Fracturas de senos.
Utilizaremos cefuroxima 750 mg IV/8 h.
h) Valoracin y tratamiento por ciruga plstica y maxilofacial.

DIAGRAMAS 247


DIAGRAMAS 249


DIAGRAMAS 251


* Siempre que se trate de fracturas de 1.
a
2.
a
costilla se considerar traumatismo
grave y por tanto se realizar hospitalizacin del paciente.
DIAGRAMAS 253



DIAGRAMAS 257


DIAGRAMAS 255

DIAGRAMAS 259

1
LDP = Lavado peritoneal diagnstico con tcnica supraumbilical.

2
Controlar si aparece indicacin de arteriografa (vase texto).

3
Hasta realizar uretro cistografa retrgrada, ser siempre posterior a arteriografa.

4
En pacientes inconscientes. En pacientes conscientes esperar miccin espontnea. Hacer
sedimento de orina, si hematuria estudio va urinaria: uretro cistografa, pielografa IV o TC.
5
Valorar arteriografa y embolizacin.

A Aplazar en paciente inestable hasta diagnosticar lesiones con riesgo vital y
conseguir la estabilizacin.
2
En sospecha de lesin vsculo renal o para tratamiento con embolizacin.

3
Si dificultad para la miccin, se realiza uretro cistografa retrgrada.

4
Si dificultad para el sondaje, se realiza uretro cistografa retrgrada.
DIAGRAMAS 261

* En caso de herida o de fractura cercana a arteria importante, pero sin otros hallazgos
clnicos, se debe realizar observacin y valoraciones sucesivas.

DIAGRAMAS 263


DIAGRAMAS 265

NDICE

Abruptio placentae, 164
Ahogamiento, 203
AINES, 210
Anciano, 187
Aplastamiento, 169
Arma
blanca, 107
de fuego, 107
Arteriografa, 124,129, 138
Atracurio, 214

Blast injury, 177
Body espinal. 224

Camilla, de tijeras, 226
Cnulas farngeas, 21
Casco, retirada del, 231
Cervical, 73
Cistografa, 125,131,141,144
Clonidina, 218
Cloracepato dipotsico, 218
Colchn de vaco, 226
Collarn, 79
cervical, 222, 223
Conmocin cerebral, 39
Contracciones uterinas, 164
Contusin
cerebral, 39
pulmonar, 91
Cricotiroidea, 21,24
Crush Syndrome, 169

Dao cerebral,
primario, 36
secundario, 37
Dextropropoxifeno, 218
Diafragma, 94
lesiones de, 116
Diazepam, 211
Dorsal, 77

Ecografa abdominal, 112
Embarazo, 157
Embolismo graso, 151
Escala de coma de Gl as gow,
20,42
Espinal, 71
Etomidato, 213
Explosivos, 177

Facial, 57
Fentnico, 209
Frulas,
de traccin, 231

265
266 NDICE

flexibles, 230
rgidas, 230
Fluidoterapia, 25
Flunitrazepan, 218
Fractura de crneo, 38
Fracturas,
abierta, 150
blow out, 66
costales, 90
de le Fort, 59, 60
de pelvis, 120
en trpode, 60
sea, 149

Glasgow,
escala de coma de, 20, 42

Haloperidol, 211
Hematoma,
epidural, 40
intraparenquimatoso, 41
retroperitoneal, 119, 125,127
subdural, 40
Hematuria, 126, 131, 135, 138,
140, 141,143
Hemorragia feto materna, 165
Hematorx, 93
Herniacin, 171

Inhalacin de humos, 199
Insuficiencia renal, 171
Intubacin, 21
criterios, 23

Ketamina, 212

Laceracin pulmonar, 82
Lesin pulmunar, 92
Lesin axonal difusa, 39
Lumbar, 77

Medular, 71
Meperidina, 209
Metadona, 218
Metilprednisolona, 85
Midazolam, 210
Morfina, 209

Neumomediastino, 93
Neumotorax, 93
a tensin. 27
Neurognico, 71, 84

Onda expansiva, 177

Pncreas, lesiones de, 116
nmero correcto es, 116
Pancuronio, 214
Parkland, frmula de, 198
Penthotal sdico, 211
Pielografa intravenosa, 137, 139,
140, 144
Politraumatismo(s), 17
circulacin, 19
dficit neurolgico, 20
respiracin, 18
segunda evaluacin, 17, 30
valoracin inicial, 17
Prehospitalario,
parada cardiorrespiratoria, 12
secuencia, 3
sistema de valoracin, 5
transporte del, 11
triage, 7
Presin intracraneal (PIC), 37, 49
Profonol, 212
Proyeccin de Waterns, 65
Proyeccin desenfilada de man
dbula, 65
Puncin cricotiroidea, 21, 23
Puncin lavado peritoneal, 111

Quemaduras, 193

Radiologa de urgencias 28
Raquimedular, 69
NDICE 267

Rotura de membranas, 166

Sndromes compartimental, 153
Succinilcolina, 213
Sufrimiento fetal, 166

Tabla,
corta, 224
larga, 226
Taponamiento, 96
Taponamiento pericardico, 28
Tocografa externa, 162
Tomografa axial computarizada
de abdomen, 112
Toracotoma, 100
Traje neumtico antishock, 128
Tramadol, 209
Transfusin, 26
Traqueotoma, 21,24
Trauma score revisado, 30
Traumatismos,
abdominal, 105
cardiaco, 96
craneoenceflico, 35
barbitricos en el, 52
clasificacin, 43
furosemida en el, 52
herniacin cerebral, 51
hiperventilacin, 45
manitol en el, 52
presin intracraneal, 37, 49
esofgico, 95
grandes vasos, 94
plvico, 119,130
renal, 133
testicular, 145
torcico, 89
traqueobronquial, 100
uretral, 140,126, 143
uterino, 163
vesical, 126,140

Uretrografa, 125,131, 141,143

Vecuronio, 214
Vertebral, 69
Vas venosas, 24
Viscera hueca, lesiones de, 114,
116
Volet torcico, 91


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