CAPTULO XIX: ARTRITIS SPTICA

CAPTULO XIX

Artritis sptica
Jaime Pedraza, MD Departamento de Ortopedia Fundacin Santa Fe de Bogot

GENERALIDADES

a artritis sptica es una verdadera urgencia ortopdica. Existen tres posibles rutas de invasin bacteriana al espacio articular: 1. Siembra hematgena. 2. Diseminacin local de una infeccin vecina. 3. Trauma o infeccin quirrgica. La duracin de los sntomas antes del tratamiento constituye el factor pronstico ms importante. La artritis sptica puede ser diagnosticada y tratada a tiempo. Una falla en el diagnstico produce alteracin permanente de la funcin por destruccin del cartlago articular. El diagnstico diferencial incluye sinovitis transitoria, fiebre reumtica, hemartrosis, artritis juvenil, celulitis, osteomielitis, hemofilia, condrolisis, leucemia, sinovitis villonodular y artritis reactiva.

debe considerarse la enfermedad de LeggCalve-Perthes. La aparicin de sntomas iniciales en una articulacin debe alertar acerca de una artritis sptica. Al diagnstico debe llegarse por descarte. El mayor problema surge al realizar el diagnstico diferencial entre la artritis sptica y la sinovitis transitoria, ya que el cuadro clnico puede tener presentacin similar, pero el tratamiento de estas dos entidades es diferente. Un nio irritable agudamente enfermo, con signos y sntomas progresivos como fiebre, cojera, imposibilidad para el apoyo, limitacin de los arcos de movimiento y hallazgos anormales de laboratorio, tiene artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario. Existen cuatro factores clnicos de prediccin que ayudan a diferenciar la artritis sptica de la sinovitis transitoria: 1. Historia de fiebre, 2. Imposibilidad para el apoyo, 3. Velocidad de sedimentacin globular mayor de 40mm/h, 4. Recuento leucocitario mayor de 12,000 mm3. Si tres factores son positivos, la posibilidad de artritis sptica es de 93,1%, y si los cuatro estn presentes, la posibilidad es de 99,6%.

Las artritis reactivas han sido relacionadas con una variedad de bacterias infecciosas incluyendo Borrelia burgdorferi, Chlamydia sp, Yersinia sp, Salmonella sp, Shigella sp, Micoplasma sp y Campylobacter sp, as como virus, que incluyen el de la hepatitis A y B, rubeolla, HIV, parvovirus B19, enterovirus y herpesvirus. La artritis reactiva puede ser difcil de diferenciar de la infecciosa, aun en presencia de una adecuada historia clnica y un buen examen fsico. Si la cadera se halla comprometida

1157

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

MICROBIOLOGA
El Staphylococcus aureus es el agente causal ms frecuente, seguido del Estreptococo del grupo A y el Streptococcus pneumoniae. La terapia emprica recomendada actualmente es una cefalosporina de tercera generacin hasta que se documente la susceptibilidad del germen causal. El Estreptococo beta hemoltico del grupo B es el agente ms frecuente en neonatos. La Neisseria gonorrhoeae puede aislarse de articulaciones spticas en neonatos y en adolescentes sexualmente activos. Los abusadores de drogas intravenosas tienen riesgo de ser colonizados por Gram negativos. En pacientes con artritis sptica crnica las micobacterias y los hongos son las causas mas frecuentes.

a la izquierda en 60%. La elevacin de la velocidad de sedimentacin globular constituye una de las pruebas ms sensibles en los pacientes con artritis sptica; sin embargo, es irrelevante en neonatos o en pacientes en tratamiento con corticoides. El retorno a cifras normales ocurre ms lentamente que la remisin de los signos clnicos. La protena C reactiva puede ser til en la identificacin de nios que tienen osteomielitis y en los cuales se sospecha artritis sptica asociada. La disminucin en el valor de la protena C reactiva constituye un parmetro para el seguimiento de la patologa.

IMGENES DIAGNSTICAS
Las radiografas simples usualmente son normales. Los cambios son sutiles y pueden incluir aumento del espacio articular, que sugiere mayor presencia de lquido intraarticular que puede generar subluxacin, luxacin, necrosis isqumica del cartlago articular, inflamacin de los tejidos blandos y despus de 14 das destruccin sea. Las radiografas simples ayudan a descartar patologas frecuentes como fracturas o tumores. El papel de la ecografa es controvertido; sin embargo, es ms sensible que la radiografa en determinar la presencia de lquido articular, aunque no proporciona datos confiables en cuanto a las caractersticas del lquido sinovial. La gamagrafa sea es menos efectiva en la artritis sptica que en la osteomielitis. El trazador evidencia una captacin focal y menor que en el caso de osteomielitis, especialmente en el neonato, en quien la respuesta inflamatoria es limitada. La gamagrafa es til en reas donde la localizacin es difcil, y puede mostrar mltiples sitios de infeccin en neonatos.

PRESENTACIN
La artritis sptica es ms comn en nios que en nias y ocurre ms frecuentemente en nios menores de dos aos. El paciente puede tener una historia reciente de infeccin del tracto respiratorio superior o una infeccin local de tejidos blandos. Los pacientes con artritis sptica generalmente parecen ms enfermos que los que tienen osteomielitis, y presentan fiebre entre 38C y 40C. Los signos fsicos incluyen eritema, limitacin funcional, dolor a la palpacin, efusin intraarticular. La movilidad pasiva distiende la cpsula y genera mayor dolor. En orden de frecuencia, la rodilla, la cadera, el tobillo y el codo son las articulaciones usualmente comprometidas.

EXMENES DE LABORATORIO
El recuento leucocitario se encuentra elevado en 30-60% de los pacientes, con desviacin

1158

CAPTULO XIX: ARTRITIS SPTICA

La tomografa axial computadorizada y la resonancia magntica nuclear no diferencian la artritis sptica de la artritis no infecciosa. Proporcionan informacin acerca de la localizacin topogrfica exacta de la lesin y la presencia de osteomielitis concomitante.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la artritis sptica no debe comenzar antes de que se hayan tomado las muestras pertinentes para cultivo porque los antibiticos disminuyen la posibilidad de obtener grmenes en los hemocultivos y aspiraciones. Es necesario el lavado y aspiracin de la articulacin para remover los microorganismos, las enzimas bacterianas y las partculas y detritos libres en la articulacin. El desbridamiento abierto se requiere en pacientes con compromiso articular de la cadera, excepto en los pacientes con artritis gonocccica, porque en estos casos la aspiracin es suficiente. El uso de la artroscopia es controvertido; sin embargo, el lavado y desbridamiento articular se puede realizar adecuadamente por va artroscpica. El tratamiento con agentes antimicrobianos intravenosos debe iniciarse tan pronto como las muestras para hemocultivos, el anlisis del fluido sinovial y los cultivos sean informados. Los resultados del Gram son la mejor gua para la toma de decisiones. Si el Gram no identifica grmenes, el antibitico debe ser escogido con base en la edad del paciente, la inmunocompetencia, la articulacin comprometida y la epidemiologa local. El tratamiento emprico inicial deber incluir un antibitico que cubra el estafilococo, como oxacilina o una cefalosporina de primera generacin. Estos medicamentes tambin cubren neumococo y estreptococo beta-hemoltico del grupo B. Debe darse cubrimiento contra microorganismos Gram negativos, especialmente en recin nacidos y en adolescentes para asegurar proteccin contra el gonococo. En pacientes inmunocomprometidos o en nios en los cuales se aslan microorganismos infrecuentes puede usarse oxacilina y ceftriaxona. La antibioticoterapia se mantiene por tres a

ASPIRACIN
El examen de eleccin para confirmar el diagnstico es la aspiracin de la articulacin con aguja, procedimiento que no debe ser diferido si existe sospecha clnica de artritis sptica. Si no se obtiene lquido durante una puncin de la articulacin como la cadera, se debe ordenar una artrografa para verificar la posicin de la aguja dentro de la articulacin. Tambin existe el recurso de hacer la puncin con ayuda ecogrfica. Todo lquido aspirado debe enviarse al laboratorio para anlisis, el cual debe incluir coloracin de Gram, cultivo, recuento de leucocitos con conteo diferencial, glucosa con determinacin de glucosa srica, y la prueba del cogulo de mucina. El aspirado de articulaciones infectadas es positivo en 54-68% de los casos. La tincin de Gram demuestra grmenes hasta en 30-40% de los pacientes. Si la infeccin est presente, el lquido usualmente es turbio, el recuento celular de glbulos blancos es mayor de 50.000/mm3 con 90% de polimorfonucleares; adicionalmente la relacin de glucosa sinovial/glucosa srica es menor de 0,5 y la prueba para el cogulo de mucina es positiva. Esta prueba demuestra la integridad del cido hialurnico del fludo articular y es realizada colocando una gota de cido actico en el fludo mientras se extiende la muestra sobre el portaobjetos. Si la bacteria est presente, el cido hialurnico se degrada y la consistencia del lquido semeja la de leche cortada. Una prueba positiva de mucina puede verse tambin en la fiebre reumtica.

1159

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

cuatro semanas. La gran mayora de los pacientes responden adecuadamente al tratamiento. Los factores que afectan el resultado son la demora en instaurar el tratamiento apropiado, pacientes menores de seis meses, prematuros y osteomielitis concomitante. LECTURAS RECOMENDADAS

3.

4.

5.

6. 1. El-Gabalawy HS, Duray P, Goldbach-Mansky R. Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and prognosis. JAMA 2000; 284:2368-2373. Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic artritis and transient synovitis of the hip in children: An evidence-based clini7. 8.

2.

cal prediction algorithm. Am J Bone Joint Surg 1999; 81:1662-1670. Lundy DW, Kehl DK. Increasing prevalence of Kingella kingae in osteoarticular infections in young children. J Pediatr Orthop 1998; 18:262-267. Lyon RM, Evanich JD. Culture- negative septic artrhitis in children. J Pediatr Orthop 1999;19:655659. Perlman MH, Patzakis MJ, Kurmar PJ. The incidence of joint involvement with adjacent osteomyelitis in pediatric patients. J Pediatr Orthop 2000; 20: 40-43. Perry CR. Septic arthritis. Am J Orthop 1999; 28:168-178. Ramrez A. Artritis sptica y el medio general. Acta Col Reumatol 2000; 7: 228-235. Song HK, Guy TS, Kaiser LR, Shrager JB. Current presentation and optimal surgical management of sternoclavicular joint infections. Ann Thorac Surg 2002; 73:427-431.

1160