Está en la página 1de 307

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra

por cualquier medio sin la previa autorizacin escrita de

PRIMERA EDICIN 2002


SEGUNDA EDICIN 2006
TERCERA EDICIN 2010 - 2012
CUARTA EDICIN 2016
COPYRIGHT
Diseo y Diagramacin
imagOmundi Ltda.
adriana.romero@imagomundiltda.com
BOGOT, COLOMBIA

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

TABLA DE CONTENIDO
V
VI
XI
XII
XVIII
XIX
XX
XXIII

1
9

Consejo Ejecutivo
Comisin de Asesores
Colaboradores - Coautores
Carta de presidentes de la FELANPE
Carta del presidente del Comit de Educacin
Agradecimientos
Introduccin
Qu es el C.I.N.C?
MDULO I. DESNUTRICIN, TAMIZAJE, EVALUACIN NUTRICIONAL
Y NECESIDADES NUTRICIONALES
Captulo 1.
Caso Clnico - Parte 1
Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin
Conferencia Captulo 1

15
32
40

Captulo 2.
Caso Clnico - Parte 2
Tamizaje y Evaluacin Nutricional
Conferencia Captulo 2
Taller 1. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

47
59

Captulo 3.
Caso Clnico - Parte 3
Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes
Conferencia Captulo 3

66
78

MDULO II. TERAPIA NUTRICIONAL


Capitulo 4.
Caso Clnico - Parte 4
Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional
Conferencia Captulo 4

83
111
118

Captulo 5.
Caso Clnico - Parte 5
Vas de Acceso de la Terapia Nutricional
Conferencia Captulo 5
Taller 2. Vas de Acceso para la Terapia Nutricional

III

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

IV

119
135

Captulo 6.
Caso Clnico - Parte 6
Frmulas Enterales
Conferencia Captulo 6

142
155

Captulo 7.
Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda
Conferencia Captulo 7

162
187

Captulo 8.
Caso Clnico - Parte 7
Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones
Conferencia Captulo 8

194
207
213

Captulo 9.
Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional
Conferencia Captulo 9
Taller 3. Frmulas Enterales y Mezclas Parenterales

214
231

MDULO III. COMPLICACIONES, MONITORIA METABLICA, NUTRICIONAL


E INDICADORES DE CALIDAD
Captulo 10.
Caso Clnico - Parte 8
Complicaciones de la Terapia Nutricional
Conferencia Captulo 10

238
251
257

Captulo 11.
Caso Clnico - Parte 9
Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad
Conferencia Captulo 11
Taller 4. Sistemas de Administracin de la Terapia Nutricional y Administracin de Medicamentos por Sonda

258
269

MDULO IV. TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA (TND)


Captulo 12.
Caso Clnico - Parte 10
Manejo Integral de la Terapia Nutricional Domiciliaria
Conferencia Captulo 12

276

Calidad Total en la Terapia Nutricional Interdisciplinaria

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

CONSEJO EJECUTIVO (c.E) del C.I.N.C.


Presidente de la FELANPE
COORDINADOR DEL COMIT DE EDUCACIN DE LA FELANPE
Directora Cientfica del C.I.N.C.
Sonia Echeverri De Pimiento, R.N., Colombia
Directores Administrativos del C.I.N.C.
Antonio Carlos L. Campos, M.D., Brasil
Rafael Figueredo, M.D., Paraguay
Enfermera
Coordinadora
Mara Isabel Predeira de Freitas, R.N., Brasil
Angelina del Pilar Valdez, R.N., Per
Farmacia
Coordinadora
Ana Mara Menndez, R.Ph., Argentina
Dirce Akamine, R.Ph., Brasil
Medicina
Coordinador
Eduardo Ferraresi, M.D., Argentina
Odery Ramos, M.D., Brasil
Nutricin
Coordinadora
Denise van Aanholt, R.D., Brasil
Yolanda Rodrguez, R.D., Colombia

Miembros Fundadores (M.F.)

CONSEJO CONSULTIVO

Dan Waitzberg, M.D., Brasil


Cristina Martins, R.D., Brasil
Juan Manuel Mijares, M.D., Mxico
Luciana Coppini, R.D., Brasil
Melba Rodrguez, R.D., Puerto Rico
Ana Mara Rodrigues, R.Ph., Brasil
Rubens Feferbaum, M.D., Brasil

Gertrudis Baptista, R.D., Venezuela (M.F.)


Mara Dolores Flores, R.D., Mxico
Clementina Ziga, R.Ph., Chile
Lee Varella, R.N., USA
Humberto Arenas, M.D., Mxico
Any Ferreira, M.D., Paraguay

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Maria Isabel Toulson Davisson Correia

Profesora Titular de Ciruga, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordinadora del Grupo de
Nutricin del Instituto Alfa de Gastroenterologia, Hospital das Clnicas, UFMG. Presidente de la Felanpe
(2014 2016).

Nicols Velasco

Mdico Internista, Especialista en Nutricin Clnica, Diabetes y Metabolismo. Fellow in Nutrition and
Metabolism, Baptist Medical Centers - University of Alabama at Birmingham (tutor Dr. Calvin Long PhD).
Profesor Titular, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Jefe del Departamento de Nutricin, Diabetes y
Metabolismo y Director de Educacin Continua de su Universidad. Ex Vicerrector Acadmico de la Pontificia
Universidad Catlica de Chile y Ex Vicepresidente del Consejo Superior de Educacin de Chile. Coordinador
del Comit de Educacin de Felanpe.

Sonia Echeverri De Pimiento

Enfermera, Universidad Industrial de Santander, Colombia. Magster en Biotica. Estudios de Alta Gerencia en Salud.
Asesora del Servicio de Soporte Metablico y Nutricional, Fundacin Santa Fe de Bogot. Miembro de ASPEN y
ESPEN; Expresidente de la Seccin Iberolatinoamericana (ILAS) de ASPEN. Magistrada del Tribunal Nacional tico de
Enfermera. Miembro del Comit Editorial de la Revista Actualizaciones en Enfermera. Coordinadora y Docente del curso
Interdisciplinario Terico Prctico de Soporte Metablico y Nutricional de la Fundacin Santa Fe de Bogot. Acadmica
Asociada de la Academia Nacional de Medicina. Fundadora de la Fundacin Conocimiento. Miembro Honorario de la
FELANPE. Reconocimiento: Distinguished Nutrition Support International Service Award during Clinical Nutrition Week 2015 Long Beach, California.

Antonio Carlos Campos

Profesor Titular de Ciruga del Aparato Digestivo del Departamento de Ciruga de la Universidad Federal do Parana,
Curitiba, Brasil. Coordinador del Programa de Posgrado (Magster y Doctorado) en Clnica Quirrgica de la Universidad
Federal de Parana, Curitiba, Brasil. Editor Emeritus de la revista Nutrition - The International Journal of Basic and Applied
Nutritional Sciences. Presidente de la FELANPE 1999-2001. Presidente de la Sociedad Brasilera de Nutricin Parenteral
y Enteral 1997-1999. Profesor Adjunto del Departamento de Nutricin de la Universidad Federal de Parana. Section
Editor de la Revista Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care de 2000 a 2006. Miembro del Cuerpo
Editorial de la revista Clinical Nutrition desde 2002. Miembro de la Academia Paranaense de Medicina.

VI

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Rafael Figueredo Grijalba


Mdico Especialista en Nutricin Clnica. Magster en Educacin Mdica Superior. Profesor Titular de la
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Asuncin, Paraguay. Jefe del Departamento de
Nutricin. 2CCM. Hospital de Clnicas, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Asuncin,
Paraguay. Coordinador General Docente. Maestra en Nutricin Humana, Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Nacional de Asuncin, Paraguay. Director de la Carrera de Nutricin. Facultad de Ciencias de
la Salud, Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin. Director del Instituto Privado de Nutricin
Clnica. Presidente de la Sociedad Paraguaya de Nutricin 19921993. Presidente de la Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional,
Nutricin Clnica y Metabolismo FELANPE 2008 - 2010. Acadmico Correspondiente Nacional. Academia de Medicina del Paraguay.

Maria Isabel Pedreira de Freitas

Profesor Asociado de la Facultad de Enfermera de la Universidad Estatal de Campinas - UNICAMP, Campinas, SP.
Brasil. Miembro fundador de la Sociedad Brasilea de Nutricin Parenteral y Enteral -SBNPE (1975). Presidente del
Comit de Enfermera SBNPE (1990/1991; 1997-2003). Miembro dela Junta de Educacin - SBNPE. Miembro del
Consejo Editorial de la Revista de la Sociedad Brasilea de Nutricin Clnica SBNPE (desde 2012) Coordinadora del
Comit de Enfermera FELANPE (2014/2016). Director de Enfermera de la Unicamp (2014 a 2018). Especialista
en Terapia Nutricional por SBNPE. Doctorado en Enfermera por la Universidad Kapostidriande Atenas (2005).

Ana Mara Menndez

Doctora en Farmacia de la Universidad de Buenos Aires, Tesis en rea Nutricin. Directora del Instituto Argentino de Educacin e
Investigacin en Nutricin-IADEIN. Profesora Titular de Farmacia Hospitalaria y Clnica e Investigadora de la Carrera de Farmacia
de la Universidad de Belgrano en Buenos Aires, Argentina. Asesora en Centros Asistenciales y Clnicos en la implementacin,
desarrollo y seguimiento del Sistema de Gestin de la Calidad para Empresas farmacuticas y reas de Mezclas Intravenosas,
Nutricin Parenteral y Medicamentos Oncolgicos. Expresidente del Comit de Farmacia del Consejo Directivo de la Federacin
Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral FELANPE. Expresidente de la Seccin Iberolatinoamericana- ILAS de la
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - ASPEN.

Eduardo Ferraresi

Especialista en Cuidados Intensivos. Mdico del Staff de Cuidados Intensivos del Hospital Interzonal de
Agudos y Crnicos Profesor Doctor Rodolfo Rossi. Jefe de Cuidados Intensivos del Instituto Central de Medicina
de la ciudad de La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Experto en Soporte Nutricional, certificado y
recertificado por la Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral (AANEP). Presidente de la AANEP
1998-2000. Vicepresidente Zona Sur de la FELANPE 2001-2003. Miembro del Consejo Ejecutivo, Instructor y
Coordinador Zona Sur (Uruguay, Paraguay, Chile y Argentina) del CINC. Integrante del Comit de Certificacin
de Expertos en Soporte Nutricional de AANEP. Miembro del Comit Cientfico de la RMNC (Revista de Metabolismo y Nutricin Clnica) de la
Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica. Director Mdico de NTR (Empresa de Nutricin Artificial - Enteral / Parenteral- Domiciliaria).
VII

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Denise Philomene Joseph van Aanholt

Nutricionista Clnica. Especialista en Terapia Nutricional Enteral y Parenteral de la Sociedad Brasilera


de Nutricin Enteral y Parenteral (SBNPE). Especialista en nutricin en Cardiologa de la Sociedad de
Cardiologa del Estado de So Paulo (SOCESP). Especialista en Home Care de la escuela de Enfermera de
la Universidad de So Paulo. Especialista en Administracin Hospitalaria de la Universidad So Camilo.
Consultora y auditora en terapia nutricional.

Angelina del Pilar Valdez Narbasta

Enfermera Coordinadora de la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital Guillermo Almenara, Lima, Per.
Especialista en Cuidados Intensivos y Soporte Nutricional. Estudios de Maestra en Gerencia de reas de Salud
en la Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Docente en la Facultad de Enfermera de la Universidad Inca
Garcilaso de la Vega.Docente de la Escuela de Postgrado de la Universidad Peruana Unin en la Especialidad
de Cuidados intensivos. Docente de Prctica Clnica de la Universidad Norber Wienner en la Especialidad
Clnica Quirrgica. Instructora del Curso Interdisciplinario de Nutricion Clnica, C.I.N.C. Expresidente de la Asociacin Peruana de Terapia
Nutricional, ASPETEN. Miembro del Comite de Enfermera de la FELANPE, Miembro de la Junta Directiva de ASPETEN periodo 2015-2017.

Dirce Akamine

Farmacutica-bioqumica. Mestre em Cincia dos Alimentos pela Faculdade de Cincias Farmacuticas


da Universidade de So Paulo. Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira
de Nutrio Parenteral e Enteral. Especialista em Manipulao Aloptica pela Associao Nacional de
Farmacuticos Magistrais. Presidente del Comit Cientfico do ISCC Brazil 2016, Presidente del Grupo
EMEDE, So Paulo - Brazil.

Odery Ramos Jnior


Profesor de Gastroenterologa de la Universidad Federal de Paran, Profesor de Gastroenterologa de la Facultad Evanglica
de Medicina de Paran, Jefe de la Especialidad de Gastroenterologa del Hospital de Clnicas de Curitiba, Coordinador de
la Residencia en Gastroenterologa del Hospital de Clnicas de la Universidad Federal de Paran, Jefe de la Disciplina de
Gastroenterologa de la Universidad Federal de Paran, Especialista en Nutricin Parenteral y Enteral por la SBNPE, Especialista
en Gastroenterologa por la Federacin Brasilera de Gastroenterologa, Especialista por la Sociedad Brasilera de Endoscopia
Digestiva SOBED, Mster y Doctor en Gastroenterologa. Tesorero de la FELANPE Gestin 2015 2016. Presidente de
la Sociedad Brasilera de Nutricin Parenteral e Enteral SBNPE Gestin 2012 2013. Secretario Permanente de la FELANPE Gestin 2010 2014. Miembro
del Comit Editorial de la Revista Brasilera de Nutricin Clnica RBNC, Miembro del Comit Editorial de la Revista Mdica de la Universidad Federal de
Paran. Miembro Titular de la Fundacin de Apoyo a las Investigaciones - FAPEGE 2009 2011. Miembro Titular de la Comisin de Ttulo de Especialista de
la Federacin Brasilera de Gastroenterologa 2011 2014. Miembro del Consejo Consultivo de la SBNPE, Instructor del Curso TNT y CINC SBNPE.

VIII

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Yolanda Rodrguez Valente

Nutricionista-Dietista de la Pontificia Universidad Javeriana. Jefe del Departamento de Nutricin y Diettica


de la Fundacin Santa Fe de Bogot. Coordinadora del Curso Avanzado de Nutricin y Soporte Metablico
en Pediatra del Departamento de Nutricin, docente del Curso Interdisciplinario Intensivo Terico Prctico
de Soporte Metablico y Nutricional del Departamento de Ciruga, del Hospital Universitario de la Fundacin
Santa Fe de Bogot y docente de la Fundacin Conocimiento.

Gertrudis A. de Baptista
Especialista en Nutricin Clnica. Especialista en Soporte Nutricional. Mster en Ciencias. Profesor Titular de la
Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela Pre y Posgrado. Jefe Unidad de Soporte Nutricional del
Hospital Universitario de Caracas. Ex Jefe de Ctedra Pasantas Hospitalarias. Ex Jefe Dpto. Ciencias de la Nutricin.
Ex presidente de la Sociedad Venezolana de Nutricin Parenteral y Enteral. Miembro Titular de La Sociedad Venezolana de Nutricin Parenteral y Enteral. Ex vicepresidente de la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y
Enteral Zona Bolivariana. Ex Board Advisory de la Nutrition. Coordinadora Internacional de FELANPE. Membership
Committee ASPEN. Abstract Committee ASPEN. Miembro SLAN. Premio: Distinguished Nutrition Support International Service Award during Clinical
Nutrition Week 2013 Phoenix, Arizona.

Mara Dolores Flores Sols


Licenciada en Nutricin, Especialista en Nutricin Clnica (Enteral y Parenteral). Mster en Educacin
Mdica, Doctorado en Educacin Mdica. Profesor Investigador en la Facultad de Enfermera, Universidad
Michoacana de San Nicols de Hidalgo (U.M.S.N.H.). Profesor y Tutor de la Especializacin en Nutriologa
Clnica de la Universidad Autnoma de Nuevo Len. Jefe del Departamento de Nutricin Enteral y Parenteral,
Hospital General Dr. Miguel Silva, Secretara de Salud en Michoacn. Morelia, Michoacn. Recertificada
por el Colegio Mexicano de Nutrilogos, AC, Miembro de AMAEE y FELANPE. Coordinadora Nacional del
CINC-Mxico.

Clementina Ziga Osorio

Qumico Farmacutico, Magster en Ciencias Mdicas y Biolgicas Mencin Nutricin(c). Facultad de Medicina
de la Universidad de Chile. Miembro fundador de la Unidad de Asistencia Nutricional Intensiva del Complejo
Hospitalario San Jos del Ministerio de Salud de Chile. Miembro del Comit Asesor para la Actualizacin
de las Normas de Buenas Prcticas de Elaboracin de Nutriciones Parenterales en Recetarios de Farmacias
del Instituto de Salud Pblica de Chile, presidenta del Comit de Farmacia de FELANPE, miembro de la
Asociacin Chilena de Nutricin Clnica, Obesidad y Metabolismo.

IX

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Lee Varella
Enfermera registrada. Mster en Ciencias, especialista en Nutricin. Ex Directora del Servicio de Soporte
Nutricional en el Hospital Universitario de Siracusa, New York. Asesora del Sunny Upstate Medical University, miembro del Comit de Nutricin y Profesora Clnica adjunta en la Facultad de Enfermera del Sunny,
Upstate Medical Universidad en Siracusa, Nueva York. Miembro de ASPEN y ESPEN. Ex presidente de la
Seccin Ibero Latino Americana (ILAS). Editora asociada de la revista Nutrition: The Internacional Journal
of Applied and Basic Nutrition Services. Asesora del Comit de Enfermeras de la FELANPE.

Humberto Arenas Mrquez


Cirujano General. Miembro fundador y ex presidente de la Asociacin Mexicana de Alimentacin Enteral y Endovenosa
(AMAEE). Miembro de ASPEN y ESPEN. Ex presidente del P.I.C. habla hispana de ASPEN.Editor del libro Nutricin
enteral y parenteral, McGraw-Hill. Lder de la Unidad de Prctica Integrada en Falla Intestinal. SANVITE.Guadalajara,
Jalisco, Mxico.

Any Ferreira Heyn


Doctora en Medicina y Cirugia. Facultad de Ciencias Medicas, Universidad Nacional de Asuncion. Especializada en
Soporte Nutricional y Metabolismo en el Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina. Docente del Posgrado en Nutricion,
Universidad Nacional de Asuncion. Jefe del departamento de Nutricin, Servicio de Cirugia del Hospital de Clinicas,
Facultad de Ciencias Medicas, Universidad Nacional de Asuncion y de la Unidad de Cuidados intensivos del Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias y del ambiente, INERAM. Presidente de la Sociedad Paraguaya de Nutricion.
Presidente del International College of Advancement of Nutrology - ICAN. Miembro de la Sociedad Americana de
Nutricion Parenteral y Enteral. Miembro del Comite de Educacion, ILLAS/ ASPEN (Seccion Ibero Latino Americana de la Sociedad Americana de Nutricion
Parenteral y Enteral). Miembro Comit fiscalizador de FELANPE. Miembro del Comit Cientfico Internacional del 21er Congreso Mundial de Nutricin,
Buenos Aires, Argentina, 2017.

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

COLABORADORES - COAUTORES
Sergio Edgardo Echenique Martnez
Mdico Internista, Mdico Intensivista. Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional, Departamento de Cuidados Crticos. Hospital Almenara,
Lima, Per. Miembro fundador de la Asociacin Peruana de Terapia Nutricional (ASPETEN), Miembro de la Sociedad Peruana de Medicina
Intensiva, Profesor de la Universidad Cientfica del Sur.
Elas Garca Mayorca
Profesor titular y jefe del departamento de Anatoma y profesor de la ctedra de Ciruga de la Universidad Latina de Panam, Coordinador
del grupo de soporte nutricional desde 1991 hasta 2012, Cirujano general y endoscopista, actualmente labora en la Unidad de Trauma
del Hospital Santo Toms de la ciudad de Panam, Panam.
Carola Ortiz
Qumico Farmacutico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Diplomada en Quality and Management de la Universidad de Chile.
Auditor ISO 9001. Experiencia laboral en Manipulacin de Medicamentos Estriles en Clnica Alemana de Santiago y Clnica Las Condes.
Actualmente es Jefa de una central de Preparaciones Parenterales privada que en Chile pertenece al holding SOCOFAR.
Claudia S.T. Matsuba
Enfermera coordinadora del Equipo Multidisciplinario de Terapia Nutricional del Hospital do Corao-Brasil, Consultor en Terapia Nutricional
y Profesor convidado del curso de postgrado de la Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE) y del Instituto de Metabolismo e Nutrio
(IMeN), Aluna del doctorado de Enfermeria por la Escuela de Enfermeria de la Universidad de So Paulo-USP, Maestria en Enfermeria
por la Universidade Federal de So Paulo-UNIFESP, Especialista em Terapia Nutricional Enteral y Parenteral por la Sociedade Brasileira de
Nutrio Parenteral e Enteral-SBNPE e Postgrado de Enfermeria en Terapia Intensiva por la Universidade Federal de So Paulo-UNIFESP.
Graciela Visconti
Vice-Presidente AANEP (Asociacin Argentina de Nutricion Enteral y Parenteral). Sub-Directora Comit de Nutricin FELANPE- Instructora CINC
Certificada Experta en Soporte Nutricional. Profesora titular de la Universidad Catlica de Crdoba. Carrera de Nutricin. Ex Jefa Servicio
de Nutricin Hospital de Nios de Crdoba- Argentina.

XI

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

LA FELANPE Y EL C.I.N.C.

a Felanpe, entidad multinacional de proporciones continentales, ha buscado incesantemente el perfeccionamiento de


los procedimientos de nutricin parenteral y enteral en toda
Latinoamrica. Por tanto, los cursos de educacin continuada
constituyen una de sus herramientas ms eficaces. Sin embargo, cualquier esfuerzo educacional tiene que atender los requisitos
modernos de educacin. La concepcin del C.I.N.C. busca desarrollar
la Calidad y la Interdisciplinariedad en Nutricin utilizando tcnicas
novedosas de educacin. Justifica la creacin de un curso de estas
caractersticas el deseo de cubrir las necesidades de formacin de los
profesionales del rea de la salud relacionados con la nutricin clnica.
Este programa fue concebido por un grupo de profesionales altamente
calificados, oriundos de los diversos pases que hacen parte de la
FELANPE. El apoyo de la industria fue decisivo para proveer los recursos
financieros. Sin embargo, es importante resaltar la honestidad y la tica
que caracterizaron este trabajo conjunto (amistad, compaerismo y
camaradera). Nuestros patrocinadores no influyeron de ninguna
manera en el contenido intelectual del curso.
Garanta de Calidad en Nutricin significa mejorar la atencin al
paciente (enfermo) acompaando continuamente las diversas etapas
del proceso. Significa, igualmente, racionalizar los gastos, eliminar los
desperdicios e incrementar la eficacia de la terapia nutricional. Es importante distinguir la calidad de un producto determinado de la calidad
del servicio brindado. Es evidente que la utilizacin de productos de alta
calidad es fundamental para el xito de la terapia nutricional. Productos
de calidad para nutricin parenteral y enteral, catteres y sondas son
esenciales; sin embargo, de igual importancia es asegurar la calidad
de los servicios. La medida de la calidad de un servicio (en este caso la
terapia nutricional) es ms compleja de lo que es la evaluacin de un
producto. La razn es que el servicio tiene una dimensin intangible,
instantnea y personal. Para asegurar la calidad total en un servicio
es fundamental que las decisiones tomadas sean las correctas y que
ocurran en el momento oportuno. En toda institucin hospitalaria, es
el equipo interdisciplinario de terapia nutricional (EITN) el que deber
tener la responsabilidad de establecer un programa de Calidad que
garantice la evaluacin nutricional adecuada y el seguimiento del
paciente con terapia nutricional.
La Interdisciplinariedad es el ncleo central de este Curso. Tal

XII

nfasis se debe a la percepcin de que slo con la interaccin de


los diferentes profesionales involucrados en la terapia nutricional
se alcanzar el objetivo principal de este Curso, que es el de
asegurar la calidad en los procedimientos de terapia nutricional.
El Consejo Ejecutivo del C.I.N.C. entiende que no se debe buscar
nicamente la multiprofesionalidad. No basta la reunin de varias disciplinas para que se logre el xito en la terapia nutricional.
Es necesario que varios profesionales acten en forma recproca,
activa y continua para asegurar la calidad de los procedimientos.
El concepto de interdisciplinaridad est basado en esa interaccin
continua de los profesionales involucrados.
Desde su concepcin y durante todo el proceso de trabajo que result en
el diseo definitivo del curso, el C.I.N.C. cont con la contribucin activa
de varios profesionales. Fue mediante la interaccin de los conocimientos
tericos y basados en la slida experiencia prctica que los mdicos, enfermeros, nutricionistas y farmacuticos pudieron contribuir a su culminacin.
La Educacin Contempornea prev cambios radicales en los mtodos
de enseanza del pasado. La enseanza tradicional del conocimiento
debe sustituirse por mtodos que busquen el aprendizaje activo. Por lo
tanto, es fundamental la participacin del alumno en todo el proceso de
aprendizaje para transformar el conocimiento terico en capacidad de
actuar, calificarlo para enfrentar los problemas y dificultades que cualquier
profesional encontrar en el ejercicio de su profesin. La discusin terica
involucrando casos clnicos es otra caracterstica importante del C.I.N.C. La
pertinencia del conocimiento est en la adecuacin entre la competencia
adquirida y la problemtica enfrentada por el profesional. En este aspecto
la discusin entre casos es asumida como herramienta de enseanza de
gran importancia en el desarrollo de determinadas habilidades.
Esperamos que la diseminacin del C.I.N.C. en toda la Amrica Latina
resulte en el incremento sustancial de calidad en los procesos de
nutricin parenteral y enteral, y en estimular el abordaje en equipo de
la nutricin en nuestro continente. Adems de las ganancias econmicas, que ciertamente vendrn, sern nuestros pacientes los mayores
beneficiarios de este esfuerzo.
Antonio Carlos L. Campos
Presidente de la FELANPE
1999-2001

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

La Educacin en Amrica Latina.


Principal objetivo de la FELANPE
esde hace aproximadamente seis aos la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral se propuso como
uno de sus principales objetivos la enseanza de la Nutricin
entre sus miembros.

se pudo percibir, al finalizarlo dos das despus, que todos haban


mejorado la Calidad de sus conocimientos y sobre todo que la
dinmica de grupo haba logrado enriquecer no slo su nivel
profesional sino las relaciones de amistad e interdisciplinariedad.

Surge el curso TNT como la herramienta fundamental para la


preparacin de los Mdicos en forma individual, miles han pasado
estos cursos, y comenz a aceptarse como un mtodo eficaz que
traspas nuestras fronteras. Este curso junto al alto nivel de
participacin y organizacin alcanzado por la Felanpe ha elevado
su prestigio a nivel internacional y hoy esta entidad constituye
un ejemplo para muchas organizaciones. Ahora teniendo en
cuenta la forma moderna de la Prctica de la Nutricin que se
desarrolla no ya por un Especialista en forma individual, sino
por un Grupo de Expertos, surge el Curso Interdisciplinario de
Nutricin Clnica - C.I.N.C.

Ahora con su lanzamiento en los diferentes pases comienza


el ms importante de sus propsitos, difundir el concepto de
Equipo de Soporte Nutricional en toda nuestra Amrica, estamos
convencidos que ms temprano que tarde en otros pases y
continentes no afiliados a la FELANPE, al igual que sucedi con
el curso TNT lo tomarn como mtodo de enseanza, y a nosotros
slo nos dejar el sabor de haber dado un pequeo ejemplo
de desinters, altruismo, unidad y madurez cientfica. En fin,
habremos crecido. Le deseamos el mayor xito y confiamos en
que los propsitos que animaron el surgimiento de esta nueva
forma de difundir conocimientos triunfe por el bien de nuestros
enfermos, de la FELANPE y de nosotros mismos.

Este curso ha demostrado que es posible reunir en una misma


mesa de estudio y trabajo a Especialistas Mdicos, Enfermeros,
Farmacuticos y Nutricionistas, llegar a conclusiones diagnsticas
frente a un caso problema y tomar decisiones teraputicas.

Aldo lvarez Rodrguez, M.D.


Presidente de la FELANPE
2001-2003

En Costa do Saupe, Brasil, en Octubre de 2001 se present a


varios Presidentes de Sociedades Latinoamericanas y un grupo de
invitados, los cuales frente a un grupo de expertos, lo tomaron y

XIII

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

CARTA DEL PRESIDENTE


(2003 - 2005)

stimados amigos de la Gran Familia de la Nutricin de


Amrica Latina:
La Direccin del CINC, me ha concedido el alto honor y la oportunidad, como Presidente de la FELANPE, de dirigirme a ustedes
para presentar la nueva versin del Curso Interdisciplinario de
Nutricin Clnica o, como mejor lo conocemos, simplemente el
CINC y por ende me brindan una oportunidad para sumarme al
placer de que podamos compartir un hecho de esta naturaleza.
Nuestra Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y
Enteral (FELANPE), fundada hace ya casi veinte aos, es una
Federacin integradora de Sociedades de Nutricin y nos ha
representado y lo seguir haciendo en el futuro con altura y
dedicacin, trabajando a la par con Sociedades y Federaciones
de otras partes del planeta que cuentan con mayores recursos
financieros o capacidad de investigacin habindose ganado, no
tengan dudas, una posicin de respeto en el mundo.
Esta posicin de privilegio no ha sido un regalo, sino el fruto del
esfuerzo de mucha gente, muchos visionarios, que entendieron
la funcin de una Federacin no solamente como una Institucin
que se rene cada dos aos para realizar un Congreso, sino el
semillero de desarrollo de ideas y acciones de un activo nmero
de integrantes capaces de dar lo que sabemos dar en nuestra
Amrica Latina, solidaridad, educacin y ejemplo digno de imitar.
Es as como en 1997 surge nuestro primer curso educativo bsico
a nivel panamericano, dirigido solamente a una de las disciplinas
que integran nuestras Sociedades, los mdicos, en el entendido
que eran tal vez los ms rezagados en esta lnea educativa. El
Programa, sin ninguna duda exitoso, tambin dejaba la sensacin
de que se necesitaba algo ms, que haba que dar un paso ms
audaz, de globalizar el conocimiento, de la necesidad de plasmar
el objetivo del trabajo interdisciplinario del que tanto hablamos
en algo ms concreto.
Y es as que de la visin de la Licenciada Sonia Echeverri de
Pimiento y con el apoyo irrestricto brindado por el entonces
Presidente de la FELANPE, doctor Antonio Carlos Campos se
conforma un ncleo fuerte, audaz, emprendedor que en un

XIV

plazo increblemente corto formula y presenta a la Federacin


un Proyecto excelente en el plano educativo y, por sobre todas
las cosas, integrador en el plano de su accionar, englobando y
permitiendo el trabajo conjunto de Enfermeras, Farmacuticos,
Mdicos de adultos, Mdicos Pediatras y Nutricionistas. Este
curso, considerado nico en su genero, se ha venido desarrollando con singular xito en todos los pases de Latinoamrica
y, por su calidad, cont desde el primer momento con el apoyo
de cuatro de las ms importantes industrias dedicadas a la
nutricin, BAXTER, NUTRICIA, SUPPORT y AJINOMOTO, que
comprendieron la importancia de la educacin y la necesidad de
mantener en alto los aspectos ticos que un programa educativo
implica. Vaya pues a todos ellos, a quienes lo idearon, a quienes
lo desarrollaron y a quienes lo financiaron, nuestro ms amplio
reconocimiento.
Pero, como se dice habitualmente, la vida sigue y la ciencia
avanza, y los logros del presente deben perpetuarse en el
futuro. Por ello, este grupo de personas decidi que haba que
volver a trabajar, que era necesario generar una actualizacin
y entonces, mantenindose fieles a su principio integrador,
buscan en evaluaciones y aportes de los alumnos del CINC
ideas y sugerencias y las juntan con los nuevos desarrollos,
proponiendo ahora una nueva versin del Curso, ms slido,
bien actualizado, construido desde las races, teniendo en cuenta
la opinin de miles de estudiantes y desde la experiencia y la
capacidad docente de quienes integran el Consejo Ejecutivo del
CINC, su Comisin de Asesores, y el grupo de instructores que
se han venido formando en cada uno de los pases donde el
CINC se ha desarrollado.
Esta nueva versin, visualiza y desarrolla aspectos como el
estudio dirigido, y asigna una parte fundamental al estudio del
Manual de Participante, proponiendo adems un cuestionario
que deber ser respondido antes del inicio del programa y que,
debiendo cumplirse en un plazo estimado de 20 horas, le brinda
al Curso en su conjunto un desarrollo de 40 horas, la mitad de
estudio y la otra mitad con actividad presencial.
Tambin y debido a la alta demanda mantenida de cupos, y

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

para hacer ms eficaz y eficiente el mismo, se aumenta el nmero


de participantes a 40 alumnos, desarrollndose tambin claras
mejoras en el sistema de evaluacin.
Felicitamos y agradecemos pues a los miembros del Consejo
Ejecutivo del CINC por su permanente adhesin y compromiso
con la educacin y, por seguir brindando a la Federacin, las
herramientas bsicas para el desarrollo de una gestin que nos
permite trascender fronteras y, permtanme sealarlo, a este
Presidente, estar orgulloso de compartir este perodo de la vida
con personas de tan alto nivel profesional pero, por sobre todas
las cosas, humano.

Muchas gracias a todos los que da a da hacen posible este


sueo y es nuestro deseo, en nombre de toda la Junta Directiva
de la Federacin que aprovechen esta nueva versin que los
enriquecer en lo cientfico a travs de sus lecturas, talleres y
casos clnicos y, en lo espiritual, al volver a tener la posibilidad
de compartir durante dos das, una actividad integradora con
todos los especialistas del rea de la nutricin.
Dr. Luis Alberto Nin
Presidente de la FELANPE
2003-2005

Carta del presidente


2008-2010
Estimados amigos de FELANPE:

a educacin en nutricin clnica ha sido y es uno de los principales


logros de la Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional,
Nutricin Clnica y Metabolismo, FELANPE.
Varios Cursos hemos creado e implementado en la Federacin,
entre ellos, el Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica, CINC, que
bajo el impulso de Antonio Carlos Campos y Sonia Echeverri, fue
planificado como un curso interdisciplinario, integrador, prctico,
que propicia el trabajo en equipo, tanto para indicar la terapia
nutricional como para administrarla y evaluarla.
Hoy, despus de prcticamente 10 aos de implementacin del
CINC en Amrica Latina, ms de 5.000 profesionales de 15 pases
diferentes han sido capacitados en terapia nutricional con una visin
integradora y de trabajo en equipo.

Con la misma fuerza de hace 10 aos, el Consejo Ejecutivo del CINC


ha actualizado el Curso, los Manuales y los materiales educativos
del mismo, que hoy estamos presentando. En nombre del Directorio
de FELANPE representa para m un honor y un gusto, felicitar al
Consejo Directivo del CINC por dicha tarea y adems agradecerles
por el apoyo que siempre han brindado a FELANPE.
Un abrazo a todos
Dr. Rafael Figueredo Grijalba
Presidente de la FELANPE
2008-2010

XV

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Carta del presidente


2010-2012

preciados amigos interesados en la Nutricin Clnica en


Latinoamrica, apreciados miembros de la Gran Familia de
FELANPE.
Desde hace algunos aos la Nutricin Clnica dejo de ser
propiedad de un grupo especfico de profesionales para ampliar
su abanico de legtimos interesados en este amplio mundo tan
apasionante.
Siendo tan valiosa la participacin del mdico, como de la
nutricionista, la enfermera y el farmacutico, logrando lo que es
uno de los objetivos finales de la medicina moderna y para que el
tratamiento escogido d el mejor resultado: el trabajo en equipo.
Es el trabajo en equipo una de las armas ms valiosas con que
contamos, hoy en da, para asegurar muchos de los resultados
teraputicos deseados. Lamentablemente son muchas las reas
de la medicina donde este aspecto se deja de lado afectando sin
duda el resultado final en mltiples ocasiones.

Desde el lanzamiento inicial del Curso Interdisciplinario de


Nutricin Clnica, evidentemente una de sus grandes fortalezas
ha sido llevar un curso basado en la participacin de un equipo
interdisciplinario, desde el inicio hasta el final. Cada miembro
colabora, aporta y aprende de los dems. Con temas tericos,
a travs de conferencias magistrales, lo que se comprueba
seguidamente en talleres de alto contenido prctico.
Una vez ms, en esta ocasin, el CINC contina en su proceso
de actualizacin para llevar a todos los interesados los mejores
y recientes conceptos en Nutricin Clnica. Envo una fraterna
felicitacin al Consejo Ejecutivo del CINC, y a todos los involucrados en todo este proceso de actualizacin que lleva lo mejor
de la Nutricin Clnica toda Latinoamrica.
Dr. Alfredo A. Matos A.
Presidente de la FELANPE
2010-2012

Carta del presidente


2012-2014
Estimados amigos de FELANPE:

ienvenidos amigos motivados y preocupados por mejorar la


atencin de sus pacientes. Bienvenidos amigos dispuestos a
darle un mayor enfoque a la problemtica nutricional
Mucho tiempo ha pasado desde aquel primer curso CINC al que
asist en Buenos Aires al da de hoy. Mucho ha pasado desde lo
personal, desde lo poltico, social y econmico en Latinoamrica,
mucho ha pasado en la historia de nuestra querida FELANPE.
Varios cursos, congresos cada vez ms exitosos, una declaratoria
de la nutricin como derecho humano y una cada vez mayor y
mejor integracin de nuestros pases participantes con un objetivo
comn: mejorar la atencin nutricional de nuestros pacientes.

XVI

Cuando uno ve este recorrido, este crecimiento, tiene la


obligacin de detenerse y ver a que se le debe, para con ello
aprender y seguir creciendo. Sin duda el Curso Interdisciplinario
de Nutricin Clnica (CINC) es un hito en nuestra historia como
Federacin y una de las piedras angulares que han contribuido a
su reconocimiento y crecimiento.
Hubo un comentario inicial, que ms pareca un sueo, de la Licenciada Sonia Echeverri de Pimiento, un apoyo total del aquel entonces
presidente de FELANPE, el Dr. Antonio Carlos Campos, y un trabajo
titnico de un grupo de soadores, de trabajadores, dispuestos a
mostrar que en Latinoamrica se puede.
Ver por primera vez sentados a la mesa y trabajando juntos, por

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

dos das enteros, a todos los que venamos pregonando deban


integrar equipo multidisciplinario de soporte nutricional fue
muy emocionante, fue ver materializado aquel sueo de s,
es posible
Hablar de su crecimiento no sera ms que agregar ms datos
numricos a los que ya han aportado mis predecesores, solo
comentar que el crecimiento a seguido y que, afortunadamente,
este no es lineal sino exponencial, no se han sumado interesados,
se han multiplicado.

Un antiguo proverbio africano dice si quieres llegar rpido ve


solo, pero si lo que buscas es llegar lejos, entonces ve acompaado. Esto es lo que ha pasado con FELANPE y con el CINC,
hemos estado transitando un camino juntos y eso nos permite
predecir que juntos llegaremos muy lejos.
Dr. Gustavo Kliger
Presidente electo FELANPE
2012-2014

CARTA DE LA PRESIDENTE
Estimados amigos de la FELANPE.

s con gran placer que escribo esta palabras como presidente de la FELANPE en la cuarta edicin del Curso Interdisciplinario de
Nutricin Clnica, C.I.N.C.

Este curso simboliza lo que la enseanza representa para esta Federacin: uno de los fuertes pilares para el desarrollo de la prctica
de la Nutricin Clnica. El formato que el C.I.N.C. ha implementado es indito porque valoriza el trabajo en equipo, algo desafiante,
pero de extremo valor para el cuidado nutricional de los pacientes.
FELANPE agradece y reconoce al grupo que ha trabajado en el pasado y en esta nueva versin la dedicacin a este proyecto. Sin el
conocimiento y compromiso involucrados, que junto con el inmensurable esfuerzo para que el material fuera rico y altamente cientfico,
dejando muchos de sus quehaceres rutinarios para lograr xito, jams hubiera sido posible lograr algo similar. Gracias por todo!
Esperamos que muchos puedan beneficiarse de este curso, de tal forma que la Nutricin Clnica siga siendo divulgada y reconocida
como parte integral del cuidado de pacientes.
xitos!
Dra. Maria Isabel Toulson Davisson Correia
Presidente Felanpe
(2014 2016)

XVII

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

EL COMIT DE EDUCACIN DE LA FEDERACIN LATINOAMERICANA


DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL FELANPE
Estimada Comunidad del C.I.N.C.

ara m, en lo personal y como Coordinador del Comit de Educacin de FELANPE, ha sido un placer el contribuir al desarrollo
de esta nueva versin del CINC. Este curso, uno de los ms tradicionales de FELANPE, es un esfuerzo que nace del corazn de
su lder, la enfermera colombiana Sonia Echeverri. Si hay algo que he aprendido en todos estos aos como mdico y acadmico, es
que las empresas humanas que obtienen resultado y se desarrollan, lo hacen pues encienden el corazn de un lder, y esa ha sido
Sonia. Es por esto que mis primeras palabras son para felicitar a Sonia y a su equipo por esta nueva versin del CINC, necesaria
pues el conocimiento es obsolescente.
El CINC es un curso modelo para FELANPE. Posee objetivos claros, material de estudio bien calibrado y una metodologa docente
moderna, eficiente y eficaz para obtener los logros de aprendizaje esperados. Todo este conjunto est bien envasado, de modo de
transferir con seguridad su ejecucin para aquellos que se han capacitado como instructores.
El objetivo central de este curso es promover el desarrollo de las competencias del equipo interdisciplinario, involucrado en la aplicacin
de la terapia nutricional a nuestros pacientes. Este objetivo es sin duda esencial para el ejercicio solvente y costo efectivo de la
terapia nutricional, pues es evidente que la suma armoniosa de las partes en el equipo tratante (nutricionista, enfermera, mdico
y farmacutico), es de resultado mayor al nmero de sus integrantes. La plusvala lograda al afiatar de modo eficaz al equipo de
terapia va en beneficio de los pacientes nuestro principal objetivo y de la institucin en que trabajamos.
Felicito entonces a los alumnos e instructores del CINC y les deseo el mejor de los resultados en esta aventura del conocimiento en
que estn involucrados.
Con afecto,
Nicols Velasco, M.D.
Coordinador
Comit de Educacin de la FELANPE

XVIII

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

AGRADECIMIENTOS
Quiero manifestar mis ms sinceros agradecimientos a Cristina Morales, secretaria de la FELANPE, a las enfermeras Martha Claudia Corzo y Gloria
Rodrguez de Colombia quienes me impulsaron a trabajar en esta propuesta, a Rene Cervantes, Maritza Gonzlez, Enriqueta Meja, Mara Isabel
Ceribelli, Juanita Ruiz, Lee Varela, Mabel Pellejero, Silvia Ilari, Martha Erbetta, Angelina del Pilar Valdez, Vera Cecilia Nez, Mara del Rosario
Unamuno, Ema Rivalli; a los farmacuticos Piedad Benavides, Ana Mara Menndez, lvar Muoz, Molly Ocaa, Javier Restrepo; a los mdicos
Humberto Arenas, Hortencia Carvallo, Eliana Reyes, Mauricio Chona, Roberto Esquivel, Eduardo Ferraresi, Humberto Fan, Mara Clara Casas, scar
Jaramillo, Alfredo Matos, Juan Manuel Mijares, Luis Nin, Jos Flix Patio, Jos Mario Pimiento, Laura Mendoza, Odery Ramos, Vctor Manuel
Snchez, Arturo Vergara, Jeannette Reyes, Morela Vargas, Julin Sotomayor. Laura Mendoza y Gilda Miranda; a las nutricionistas Adriana Amaya,
Claudia Angarita, Gertrudis Baptista, Sonia Cabeza, Claudia Mara Carvajal, Clara Mnica Escobar, Vanessa Fuchs, Blanca Cecilia Hernndez,
Margarita Huanchaco, Yolanda Rodrguez, Mara Dolores Flrez; todos ellos colegas y amigos de diferentes pases que nos motivaron para que
se hiciera la propuesta del Entrenamiento de Nutricin Interdisciplinario (E.N.I.), posteriormente C.I.N.C, a la Asamblea de la FELANPE y a otros
profesionales que apoyaron esta iniciativa y han trabajado activamente en su desarrollo y evolucin. A la Fundacin Santa Fe de Bogot y otras
Instituciones de Salud de Amrica Latina, por facilitar y motivar la participacin de los miembros del Consejo Ejecutivo en este gran proyecto.
A Antonio Carlos Campos, quien crey en el Proyecto, se dio a la tarea de conseguir el financiamiento del C.I.N.C. y ha sido el principal estmulo
para seguir adelante. A Dan Waitzberg quien con sus invaluables conocimientos y entusiasmo fue guiando el proceso y a cada uno de los
miembros del Consejo Ejecutivo del C.I.N.C.
A Brenda Schmidt de laboratorios BAXTER quien se comprometi con nuestro Proyecto y no slo nos apoy econmicamente, sino que se
preocup por buscar otros socios financieros, como NUTRICIA, SUPPORT y AJINOMOTO, y cumplir nuestro deseo de obtener el patrocinio de ms
de un laboratorio.
La pasada actualizacin del C.I.N.C. (2010 - 2012) fue posible gracias a la gestin de Gustavo Kliguer, Alfredo Matos, Eduardo Ferraresi,
Rafael Figueredo y al respaldo econmico de laboratorios Baxter, a Laboratorios Rivero y Nutricia Bago de Argentina, Libra de Uruguay, Abbott
Laboratories, Fresenius y Victus, entre otros, que con el transcurrir de los aos han brindado el apoyo econmico incondicional y logrado que el
C.I.N.C, sea una maravillosa realidad en muchos pases de Amrica Latina.
La presente reestructuracin y actualizacin del C.I.N.C (2016) sin duda se debe al empeo de la doctora Any Ferreira, y a la Comisin Directiva
de la Asociacin Paraguaya de Nutricin, as como a la gestin del doctor Rafael Figueredo quienes generosamente ofrecieron su apoyo logstico
y financiero para reunir al Coordinador del Comit de Educacin de la Felanpe y a los coordinadores disciplinares (Eduardo Ferraresi, Denise
van Aanholt, Mara Isabel Pedreira y Ana Mara Menndez) del Consejo Ejecutivo del C.I.N.C. en Asuncin, Paraguay los das 5 y 6 de junio de
2015. Fungieron como testigos locales Enma Rivelli, RN; Myriam Berino, QF; Graciela Chirife, MD, Patricia Cceres ND y Roco Arguello, ND.
Sentimientos de gratitud a la doctora Isabel Correia y del doctor Nicols Velasco, presidente de la Felanpe y coordinador del Comit de Educacin
de la Felanpe respectivamente, por su respaldo incondicional, y a la Junta Directiva de la Felanpe por avalar esta propuesta.
Posterior a la realizacin de una encuesta va internet y tras serias e intensas deliberaciones el Consejo Ejecutivo del C.I.N.C. decidi retirar la
seccin peditrica del Curso con el argumento de que se podra estar interfiriendo con el desarrollo del Curso de Nutricin Peditrica, C.N.P. de la
Felanpe, el cual fue lanzado poco despus de la creacin del C.I.N.C. En tal sentido, agradecemos al doctor Rubens Feferbaum sus conocimientos
que hicieron posible incluir pediatra en el Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica, y a Humberto Fan su empeo, dedicacin y entrega para
demostrar la importancia de diferenciar entre la terapia nutricional de adultos y la nutricin de nios.
Un reconocimiento especial a Gertrudis Baptista y Luciana Coppini (miembros fundadores), a Mara Dolores Flores, Clementina Ziga, Laura
Mendoza, Gilda Miranda por el compromiso indiscutible durante estos aos en la fundamentacin y en las posteriores actualizaciones y desarrollo
del CINC en cada uno de sus pases.
Un agradecimiento sentido a todos los miembros de la Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo
(FELANPE) por apoyar la realizacin de este Curso Interdisciplinario.
Y a cada uno de ustedes, colegas participantes, que estoy segura pondrn todo su empeo en sacarlo adelante y mejorarlo cada da. Muchas gracias,
Sonia Echeverri De Pimiento, RN, M.S.
Directora Cientfica del C.I.N.C.

XIX

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

iNTRODUCCIN

l empezar el milenio, las nuevas perspectivas de


gestin de los sistemas de salud estn encaminadas al cuidado del paciente, con elementos
evaluadores de resultados tanto sanitarios
como econmicos, incorporando en nuestro
vocabulario habitual conceptos como eficacia, eficiencia,
costos por procesos, garanta de calidad.
La terapia nutricional no puede sustraerse a estos cambios, y por tanto, la aplicacin de protocolos rigurosos,
la integracin de mecanismos de control, los estudios
epidemiolgicos incluyendo mortalidad y calidad de vida,
y los aspectos econmicos, deben incorporarse a nuestras
rutinas de trabajo, contribuyendo a un mejoramiento continuo de la calidad asistencial. Hablar de normatizacin en
un aspecto tan dinmico, vivo y variable como la terapia
nutricional puede conducirnos solo a la aplicacin de la
tcnica. Este curso, adems de expresar la necesidad de
perseguir el cumplimiento de protocolos especficos, pretende plasmar la experiencia profesional, lo que hace que
la intuicin y la prctica diaria contribuyan a enriquecer
el rigor cientfico, elemento clave en lo que hoy se conoce
como la terapia nutricional basada en la evidencia. El
conocimiento sobre la efectividad de las intervenciones
nutricionales est creciendo, se encuentra documentado
ampliamente en la literatura y algunos centros plantean
su seguimiento como un programa de control de calidad.
No obstante, este cambio cultural requiere que se aborden
conjuntamente los problemas asistenciales, teraputicos y
econmicos sin la dicotoma que contempla la desnutricin
como un problema mdico y la terapia nutricional como
una solucin teraputica aislada.

XX

En consecuencia, la gestin de la calidad global en la


asistencia al paciente desde su concepto multidisciplinario
supone un mtodo de trabajo, cuya aplicacin en la terapia
nutricional debe permitir la identificacin y resolucin de
problemas a travs de la evaluacin continuada. Esta
evaluacin es el resultado de estrategias discutidas y
analizadas a la luz de disciplinas diversas, especficas
a cada campo de accin. Segn Nicolescu,(1) el trabajo
interdisciplinario concierne a la transferencia de mtodos
de una disciplina a otra. Pueden distinguirse tres grados de
transferencia: 1. de aplicacin (transferencia de mtodos
de la fsica a la medicina generando la aparicin de nuevos
tratamientos), 2. Epistemolgico (transferencia de mtodos
de la lgica formal hacia el campo del derecho produciendo
anlisis profundos) y de generacin de nuevas disciplinas
(transferencia de mtodos de la informtica hacia el rea
de la bioqumica).
La interdisciplinariedad, junto con la disciplinariedad, la
pluridisciplinariedad y la transdisciplinariedad son las cuatro flechas de un nico y mismo arco: el conocimiento. Es
necesario que tengamos en mente que todo conocimiento
comporta un riesgo de error y de ilusin. El mayor error es
subestimar el problema de la ilusin(2) El presente curso
desea presentar de forma interdisciplinaria el conocimiento
abierto a la reflexin, con la posibilidad de que se analicen
los errores y las ilusiones.
Una perspectiva no slo para atender las demandas del
mercado sino tambin para preparar a los individuos
para trabajar de acuerdo con las necesidades sociales
y con las posibilidades de desempearse en el mundo

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

actual exige cambios en la manera


de educar. Los desafos de la sociedad
para los profesionales ahora estn
relacionados con la informacin que
poseen o que dominan, ms que en
lo que son capaces de hacer, a partir
de ellas o de lo relacionado con ellas,
para transformar las circunstancias
actuales y por venir. En este sentido,
hay una necesidad cada vez mayor de
transformar el conocimiento existente
en aptitudes, en capacidad de actuar.
En la educacin tradicional, la informacin (conocimiento) es considerada
un contenido que los profesores
(continentes llenos) pasan a los
alumnos (continentes vacos). Ese
proceso es llamado transmisin.
En la educacin contempornea, el
conocimiento es mucho ms que un
contenido para pasar de un continente lleno a continentes vacos. Ms
que dominar el conocimiento, el desafo
de la Educacin Contempornea est
en preparar a las personas para actuar
frente a situaciones que encontrar en
el futuro. El conocimiento es una materia prima por concebir, a travs de
un proceso de derivacin, las actitudes
que los aprendices necesitan desarrollar para actuar de forma apropiada.
El ncleo de atencin de la Educacin
Contempornea est en pasar de la
enseanza al aprendizaje.
La enseanza se define en trminos
de produccin de aprendizaje. Son

principios de la relacin enseanza


aprendizaje:

de la Educacin Contempornea
es pasar de la informacin y
del conocimiento al desarrollo
1. Participacin efectiva de los
de aptitudes como objeto de
alumnos en cada paso del aprenaprendizaje y de enseanza. Una
dizaje; realizacin de actividades
aptitud (lo que alguien es capaz
importantes que los volver aptos
de realizar) puede desarrollarse
para lidiar las circunstancias que
hasta el punto de constituir:
enfrentarn en el futuro.
Una competencia que es el
2. Presentacin del aprendizaje en
grado de perfeccin con la que
pequeas dosis, en pequeas
una aptitud es desarrollada,
etapas, de manera que permita y
llevando al individuo a actuar
facilite el proceso de construccin
con independencia, seguridad
de nuevas capacidades de actuar.
y precisin.
El aprendizaje se hace paso a Una habilidad, que es alcanpaso y en pequeos pasos.
zada cuando una persona pre3. Retroalimentacin inmediata en
senta una aptitud con compecada paso o etapa realizada por el
tencia, facilidad, comodidad,
participante de forma que se puerapidez y bajo costo.
da orientar en la adecuacin de Una pericia que es cuando una
su trabajo. Esa es la base de una
aptitud se presenta con habilievaluacin procesal que supera las
dad y de forma que considere
mediciones tradicionales de deslas interacciones con mltiples
empeo, ms calificativas de los
aspectos de nuestros sistemas,
alumnos que de los orientadores
como gran insercin social,
de sus procesos de aprendizaje.
comunicacin y entendimiento
4. Adaptacin inmediata de acuerdo
con otras personas.
con lo realizado en cada etapa o
paso, para corregir o completar Todas stas constituyen grados de
lo que hace falta de acuerdo con elaboracin de cualquier capacidad
la expectativa y el objetivo de un de actuacin; grado de perfeccionaaprendizaje determinado.
miento de un mismo fenmeno; la
5. Condicionamiento y desarrollo de perfeccin con que alguien consigue
ajustes segn las caractersticas realizar determinada actuacin o
de aprendizaje de cada alumno. accin en su medio. La perfeccin,
Todos estos principios son in- a su vez, precisa un sistema de refeterdependientes y relacionados rencia. Una de las tendencias de la
entre s. Por lo tanto, una directriz Educacin Contempornea est dada
XXI

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

por expresiones como aprender a actuar, reflexionar crticamente sobre


aprender, aprender a ser (o a convivir) una accin y volver a actuar, teniendo
y aprender a hacer.
en cuenta la reflexin hecha.
Estas tres expresiones afectan la
nocin de dominio de los contenidos del pasado. Aprender a aprender significa ser capaz de aprender
siempre, trabajar acompaando los
cambios sociales, tecnolgicos y del
conocimiento. No significa slo aprender experimentando, sino tambin
aprovechar la experiencia personal
para aprender ms. Aprender a ser
se refiere al hecho de que una calificacin profesional efectiva depende
de una calificacin humana para la
vida en su relacin con otros. Vivir y
actuar en la sociedad como individuo
y como profesional, convivir con otras
personas diferentes. Aprender a
hacer est relacionado con el hecho
de que el conocimiento constituye una
base efectiva para encarar el futuro,
adems de brindar las aptitudes en
los principales agentes para definir
y construir ese futuro. El significado
(el conocimiento) de un trabajo est
muy lejos de las habilidades para
realizarlo. Lo que importa es transformar el conocimiento existente en
capacidad de actuar. El concepto de
la prctica comprende tres momentos:

XXII

Esto permite perfeccionar continuamente el actuar profesional. En


cada uno de los tres momentos es
necesario la interaccin con los dems
miembros del equipo y con el mejor
conocimiento existente. Con esto, cada
momento tiende a ser ms eficaz,
ms humano y ms provechoso. En
conclusin el objetivo principal de
la Educacin Contempornea es el
trabajo con ms responsabilidad y
calidad en una sociedad cada vez
ms atormentada y aturdida con una
cantidad, diversidad, complejidad y
escala de problemas que necesitan ser
resueltos. El esfuerzo y la bsqueda
de una prctica efectiva donde las
ganancias (calidad, reconocimiento,
imagen) son las consecuencias.

REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
1. Nicolescu B. Um novo tipo de conhecimiento-transdisciplinaridade. Trad. De
Judite Vero, Mara F. de Mello e Amrico
Sommerman. Brasilia: UNESCO, 2000.
2. Morin E. Os sete saberes necessrios
educao do futuro. Traduo de Catarina
Eleonora F. da Silva e Jeanne Sawaya:
reviso tcnica de Edgard de Assis Carvalho.

2a. ed. So Paulo: Cortez: Brasilia, DF:


UNESCO, 2000.

BIBLIOGRAFA
Behrens MA. O paradigma emergente e
a prtica pedaggica. Curitiba: Editora
Universitria Champagnat, 1999.
Botom SP. Contemporaneidade, Cincia, Educao e...verbalismo! Frederico
Westphalen (RS): Editora da Universidade
Integrada do Alto Uruguai e das Misses,
1994.
Camacho JLT. Qualidade total para servios
de sade. So Paulo: Editora Nobel, 1998.
Deming WE. Qualidade: a revoluo da
administrao. Sa Paulo: Marques &
Saraiva, 1990.
Demo P. Desafios modernos da Educao.
Petrpolis: Vozes, 1993.
Donabedian A. The quality of care. How can
it be assessed? JAMA. 1988; 260:1743-8.
Joint Commission on Acreditation of
Healthcare Organizations. Caractersticas de
los indicadores clnicos. Control de calidad
asistencial. 1991. 6(3): 65-74.
Perrenoud P. Construir as competncias
desde a escola. Porto Alegre: Artes Mdicas
Sul, 1999.
Pontifcia Universidade Catlica do Paran.
Diretrizes para o ensino de graduao
Projeto pedaggico. Curitiba: Editora
Universitria Champagnat, 2000.
UNESCO. Declarao mundial sobre
educao superior no sculo XXI: viso e
ao e marco referencial de ao prioritria
para a mudana e o desenvolvimento da
educao superior. Conferncia Mundial
Sobre Educao Superior. Paris: UNESCO;
Piracicaba (SP): Editora da Universidade
Metodista de Piracicaba, 1998.

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

QU ES EL C.I.N.C.?

esde su inicio la Federacin Latinoamericana


de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y
Metabolismo, FELANPE, adopt como parte
de su filosofa propender por la enseanza
de la Terapia Nutricional en Amrica Latina.
Con el discurrir de los aos, este objetivo dej de ser algo
etreo y lleno de buenos propsitos para convertirse en
algo real, palpable, adentrndose en sus fundamentos
y traducindose en la misin de ensear; de tal suerte
que FELANPE se ha ido posicionando como uno de los
lderes en docencia e investigacin, ganando espacio y
reconocimiento internacional.
Teniendo en cuenta que la FELANPE est conformada por
las Asociaciones, Sociedades de Nutricin Parenteral y
Enteral, y de Nutricin Clnica y Metabolismo de Amrica
Latina, las cuales agrupan a su vez cuatro disciplinas
o profesiones diferentes, y que uno de sus objetivos es
impulsar y fomentar la educacin dentro de sus afiliados,
se emprende el Proyecto C.I.N.C. Es inters de la FELANPE
asumir el liderazgo de la enseanza interdisciplinaria de la
Terapia Nutricional, no slo en el mbito de sus pases
afiliados sino de Iberoamrica en general. Materializar el
sueo de ensear a Enfermeros, Farmacuticos, Mdicos
y Nutricionistas a un mismo tiempo, en un mismo lugar y
con las mismas oportunidades, ha requerido perseverancia,
esfuerzo, tiempo, energa, compromiso y voluntad. La clave
para lograrlo radica en la utilizacin de un lenguaje universal, el lenguaje de la nutricin, que es donde las cuatro
disciplinas convergen y donde el inters se hace comn.

cias, intereses colectivos y de buenas intenciones. Es el


resultado de la conjugacin de saberes de estas cuatro
disciplinas, del esfuerzo y del inters de personas que
se propusieron hacer algo novedoso, modificando paradigmas de educacin y estrechando lazos de amistad y
comprensin entre las naciones de Iberoamrica.
Para la FELANPE el C.I.N.C se define como:
C alidad ptima en la terapia nutricional a la luz de la
I nterdisciplinariedad y de una
N ueva metodologa de enseanza para transformar
C onocimientos en capacidad de actuar
El C.I.N.C pertenece a la Federacin Latinoamericana
de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo
(FELANPE) y por lo tanto depende de su Comit de
Educacin. Cont inicialmente con el apoyo financiero
de la industria farmacutica (BAXTER, NUTRICIA BAGO,
SUPPORT y AJINOMOTO); sin embargo, con el transcurrir de los aos ha contado con el apoyo econmico de
LABORATORIOS RIVERO DE ARGENTINA, LIBRA DE URUGUAY, ABBOTT LABORATORIES, FRESENIUS y VICTUS,
entre otros.
Su Misin es fomentar, impulsar y asumir el liderazgo
de la enseanza de la Terapia Nutricional, con el fin de
garantizar al adulto, hospitalizado o en el domicilio la
atencin con calidad.

La Visin convertir el Curso Interdisciplinario de Nutricin


El Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) Clnica (C.I.N.C.) en la mejor opcin para abordar en
que presentamos hoy a ustedes se encuentra matizado forma dinmica y sencilla el rea de la Terapia Nutricional
por un sinnmero de situaciones, de aportes, de viven- desde la ptica interdisciplinaria.
XXIII

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

El Objetivo General: proporcionar a


estos profesionales los principios y
conocimientos de la terapia nutricional en equipo, para lograr una mejor
atencin al paciente.
Son Objetivos Especficos: favorecer
la racionalizacin de los recursos disponibles en cada institucin hospitalaria; estimular la actuacin reflexiva
y comprometida en colaboracin con
otros miembros de equipos de salud
de las instituciones.
Es un Curso que se ha dirigido a
Enfermeros, Farmacuticos, Mdicos
y Nutricionistas, en ejercicio o en
docencia que requieran conocimientos
y habilidades en las tcnicas de la
terapia nutricional; sin embargo,
en consonancia con la globalizacin
y la transmisin del conocimiento,
el Consejo Ejecutivo del C.I.N.C,
considera necesario ampliar este
objetivo a terapeutas respiratorios,
fsicos, ocupacionales, fonoaudilogos, psiclogos y trabajadores sociales
con el fin de que un universo mayor de
profesionales de la salud reconozcan
y repliquen la importancia de la
nutricin clnica.
Tiene una intensidad acadmica
terico prctica de 40 horas, 20 de
las cuales corresponden al estudio
dirigido y 20 a actividad presencial.
Metodologa: el C.I.N.C. consta bsiXXIV

El primer da del Curso el participante


deber entregar el formato con las
respuestas de la autoevaluacin
inicial resultado del estudio dirigido,
esto con el fin de determinar el nivel
de conocimientos; al finalizar el Curso
(segundo da), el participante deber
presentar la evaluacin final, con el
objetivo de verificar la modificacin de
los conocimientos y el cumplimiento
de los objetivos. Es importante llevar
calculadora para realizar los clculos
El Manual del Participante est necesarios.
conformado por cuatro mdulos, 12
captulos en total. Un caso clnico el Certificacin: el participante podr
cual va evolucionando a travs de los optar por una de las siguientes tres
captulos. Cada captulo consta de: opciones para recibir la certificacin
los objetivos, la evolucin del caso C.I.N.C.-FELANPE:
clnico y las preguntas referentes al 1. 40 horas (20 horas de estudio
dirigido y 20 presenciales): recibir
caso, el tema propiamente dicho,
con anterioridad el Manual de
puntos clave, conclusiones, referencias
Participante va internet, leerlo,
bibliogrficas y bibliografa que le
responder la autoevaluacin y
ayudarn a resolver las preguntas del
asistir al 80 % del curso presencaso. Al final del captulo encontrar
cial: certificacin de 40 horas.
las diapositivas de cada conferencia
lo cual permitir hacer anotaciones 2. 20 horas (asistencia a las 20
horas presenciales): asistir a 80 %
aclaratorias durante la conferencia
del curso presencial y aprobar la
magistral. Encontrar tambin la
evaluacin final (puntaje mayor
gua de los talleres y de la dinmica
de 60): certificacin de 20 horas.
de grupo que se desarrollarn durante
Esta es una buena opcin en esla prctica, con el propsito de que
pecial para los CINC precongreso.
se familiarice con la metodologa y
se agilice el proceso del Curso. Las 3. 20 horas (asistencia a las 20
horas presenciales): asistir a 80 %
preguntas de la autoevaluacin las
del curso presencial y NO aprobar
encontrar en un inserto al final del
la evaluacin final (puntaje de
Manual, las cuales debern ser res59 o menos): certificacin de
pondidas y registradas en el formato
asistencia.
diseado para tal fin.
camente de dos partes, una terica y
una prctica. La parte terica se inicia
a partir de la lectura del Manual del
Participante, el cual se entrega al
participante en el momento de la
inscripcin al Curso, por lo menos cuatro semanas antes de su realizacin,
quien se compromete a seguir las
indicaciones correspondientes consignadas en el Manual. Dicha entrega
podr hacerse va electrnica.

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Quienes no recibieron el Manual del


Participante a tiempo o no aprobaron
la autoevaluacin entregada al inicio
del Curso tomarn la evaluacin al
final del C.I.N.C.
Desarrollo del Curso: el participante
ser asignado a uno de los cuatro
grupos programados; cada profesin
estar identificada con un color,
lo que permitir establecer grupos
interdisciplinarios de trabajo.
El Instructor (mdico) pedir a
uno de los participantes que lea

el caso clnico y las preguntas, 2. Obtener un certificado con intensidejar un tiempo para que los
dad de 40 horas siempre y cuando
grupos analicen el caso. Durante
cumpla los requisitos exigidos
la presentacin de la conferencia 3. Disfrutar en forma interdisciplinno se podr interrumpir, despus
aria los refrigerios y los almuerzos
los das del Curso
de la conferencia se discutir y se
concluir la evolucin del caso; se 4. Quedar motivado para profunpresentar la siguiente parte del
dizar y continuar estudios en el
rea de la terapia nutricional,
caso, y as sucesivamente. Para los
puesto que su intensidad (40
talleres se asignarn dos colores lo
que permitir subdividir el grupo.
horas) NO le permitir alcanzar
el grado de experto en terapia
nutricional.
Ventajas de inscribirse y realizar el
5. Involucrarse activamente en el
C.I.N.C.:
mundo de la terapia nutricional.
1. Recibir el Manual del Participante

En resumen, a travs del Curso Interdisciplinario de


Nutricin Clnica (C.I.N.C.), la FELANPE pretende
difundir la Terapia Nutricional con calidad, as como
crear conciencia de trabajo interdisciplinario mediante una metodologa de enseanza contempornea
que lo motive a profundizar en esta rea especfica.

XXV

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

C.I.N.C.
1

CURSO INTERDISCIPLINARIO
DE NUTRICIN CLNICA
C.I.N.C.

FEDERACIN LATINOAMERICANA
DE TERAPIA NUTRICIONAL,
NUTRICIN CLNICA Y METABOLISMO
-FELANPE-

C.I.N.C.
2

CURSO INTERDISCIPLINARIO
DE NUTRICIN CLNICA
C.I.N.C.
Interdisciplinariedad: enfermeros, farmacuticos, mdicos y nutricionistas.
Rehabilitadores, Psiclogos, Trabajadores sociales, entre otros.
Objetivo: promover el uso adecuado e interdisciplinario de la terapia nutricional
por medio de la utilizacin racional y eficaz de los recursos disponibles en cada
institucin de salud.
Consejo Ejecutivo, C.I.N.C. 2001, 2016

C.I.N.C.
3

EL C.I.N.C.
Educacin contempornea: aprender a aprender, aprender a ser y
aprender a hacer
Discusin basada en la resolucin de problemas
- Estudio dirigido (20 horas)
- Presencial (20 horas):
- Grupos interdisciplinarios de trabajo
- Estudio de caso (discusin en grupo)
- Conferencias
- Talleres y dinmica de grupo
- Evaluaciones y retroalimentacin permanentes
- Autoevaluacin.

XXVI

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

C.I.N.C.
4

C.I.N.C.
5

EL C.I.N.C.

Visin

Convertirse en la mejor opcin para abordar en


forma dinmica y sencilla la terapia metablica y
nutricional desde la ptica interdisciplinaria.

C.I.N.C.
6

CONSEJO EJECUTIVO (C.E.)


DEL C.I.N.C.

XXVII

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

C.I.N.C.
7

EL C.I.N.C.

FASES DEL PROYECTO


I. Iniciacin: enero de 2001 - septiembre 2001
II. Implementacin: octubre 2001 - marzo 2002
III. Divulgacin: marzo 2002 - enero 2004
IV. Reestructuracin: enero 2004 - septiembre 2004
V. Divulgacin II: septiembre 2004 - septiembre 2010
VI. Actualizacin: mayo 2010 - enero de 2012
VII. Divulgacin: enero de 2012 - octubre de 2016
VIII. Reestructuracin/Actualizacin: junio/15 - marzo/octubre/2016
IX. Divulgacin: octubre de 2016 2018.

C.I.N.C.
8

EL C.I.N.C.

Cursos - Pases
Caribe: Mxico, El Salvador, Costa Rica, Cuba, Repblica Dominicana, Panam.

Guatemala, Honduras, Nicaragua.

Bolivariana: Colombia, Venezuela, Per y Ecuador. Bolivia.


Cono Sur: Argentina, Chile, Uruguay, Paraguay.
Brasil: Brasil.

C.I.N.C.
9

CURSO INTERDISCIPLINARIO
DE NUTRICIN CLNICA
C.I.N.C.

Pretende difundir la Terapia Nutricional con


calidad as como crear conciencia de trabajo
interdisciplinario, mediante una metodologa de
enseanza contempornea que lo motive a
profundizar en esta rea especfica.
Consejo Ejecutivo, C.I.N.C. 2001, 2016

XXVIII

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

MDULO I
DESNUTRICIN, TAMIZAJE, EVALUACIN
NUTRICIONAL Y NECESIDADES NUTRICIONALES

ste mdulo lo conforman tres captulos encaminados a que se reconozcan la prevalencia, los factores de riesgo
de la malnutricin por dficit o desnutricin y sus consecuencias, se practiquen el tamizaje y el diagnstico del
estado nutricional de los pacientes, hospitalizados o en el domicilio, y se identifiquen las necesidades nutricionales
en los estados patolgicos. El C.I.N.C. adoptar el trmino desnutricin para referirse a la malnutricin por dficit.

Captulo 1.
Prevalencia Y Consecuencias de la Desnutricin
Denise van Aanholt, R.D., Gertrudis Baptista, R.D., Yolanda Rodrguez Valente, R.D.,
Mara Dolores Flores, R.D.

Objetivos
1. Identificar la prevalencia de la desnutricin.
2. Definir los factores de riesgo de la desnutricin.
3. Conocer las consecuencias de la desnutricin.
4. Determinar el costo beneficio de la deteccin precoz de la desnutricin.
5. Reconocer la relacin existente entre el estado nutricional del paciente y la accin de los medicamentos.
Caso Clnico Parte 1
G.A.R., hombre de 48 aos, fue admitido al hospital para evaluacin y tratamiento luego de presentar dolor abdominal y vmito bilio gstrico con
restos sanguneos. Segn refiere el paciente ha padecido una prdida de peso de aproximadamente
9 kg en los ltimos dos meses. Al interrogatorio
relat ser fumador crnico y que desde hace dos
aos se le diagnostic enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Consume bebidas alcohlicas hasta la embriaguez, una vez a la semana,
desde hace ms de 20 aos.
La endoscopa digestiva superior ordenada como
parte del estudio de su sintomatologa actual, mostr una formacin ulcerosa de bordes prominentes

en la zona ms distal del antro gstrico (regin pre


pilrica, Figura 1.1.) sin signos de sangrado activo
al momento del estudio. Las biopsias enviadas a
estudio histopatolgico reportaron adenocarcinoma gstrico, tras lo cual se acord con el paciente
efectuar una intervencin quirrgica (gastrectoma
parcial) en un intento de resecar el tumor.
La qumica sangunea mostr hipocolesterolemia
de 145 mg/dL, linfopenia de 1.100 clulas por
mm3, hipoalbuminemia de 3,0 g/dL. Los gases
arteriales reflejaron discreta hipoxia y marcada hipercapnia. Los iones Na, K, Ca, P y Mg estaban
dentro de los rangos normales, con una discreta
hipopotasemia e hiponatremia. Urea y glucemia

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

En la UCI se inici la reanimacin con infusin


rpida de cristaloides por dos venas perifricas.
Posteriormente se instal un catter venoso central
de doble luz por va subclavia derecha, para medir
la presin venosa central (PVC), el uso probable
de vasopresores y transfusiones sanguneas que
pudiera requerir el paciente. La radiografa de trax de control mostr el extremo distal del catter
central en la unin de la vena cava superior y la
aurcula derecha.

Figura 1.1. Ubicacin anatmica de la lesin ulcerosa. Tomada de: https://


es.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B3mago. Adaptacin de Eduardo Ferraresi.
en valores normales. El hepatograma evidenci discreto aumento de la gamma glutamil transpeptidasa (GT).
El cirujano practic una gastrectoma subtotal, tipo
Billroth II (Figura 2.2.), dej una sonda nasoyeyunal de alimentacin, un drenaje peritoneal en la
anastomosis gastroentrica y otro en el cierre del
duodeno.

Figura 2.2. Bilroth II Reconstruccin. Tomada de: http://lyndatouart.com/


medical/BillrothIIBandA Illustrations Copyright 2013 Lynda Touart.
La intubacin orotraqueal, necesaria para la asistencia ventilatoria mecnica (AVM), realizada en
el transcurso de la anestesia present dificultades.
Durante la reseccin gstrica el paciente sufri
hemorragia intraoperatoria profusa secundaria a
una lesin arterial accidental, la cual fue corregida en forma oportuna. La saturacin de O2 (< 80 %)
y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
que sufre el paciente impidieron retirar la AVM.
Se orden sedacin y analgesia con Midazolam/
Fentanilo y se traslad a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI).

La gasimetra report una discreta hipoxia (PO2:


52 mmHg), hipercapnia (PCO2: 70 mmHg), una
acidosis mixta, con un HCO3 de 14 mMol/L; un
hematocrito de 25 %.

PREGUNTAS
Tiempo: 15 minutos
1. G.A.R. exhibe alteracin del estado nutricional
como consecuencia de la EPOC, del alcoholismo y la patologa oncolgica. La intervencin
quirrgica que comprometi el tracto digestivo
puede empeorar su estado nutricional. Cules
son las principales causas de la incidencia de
aproximadamente 50 % de desnutricin en pacientes hospitalizados?
2. Cules son otras consecuencias de la desnutricin?
3. Cul es la probabilidad de que G.A.R. presente
complicaciones y muerte relacionadas con la
desnutricin?
4. G.A.R. se beneficiara de la evaluacin por
parte del Equipo Interdisciplinario de Terapia
Nutricional (EITN) y de terapia nutricional preoperatoria?

Introduccin
La desnutricin es uno de los problemas que afecta a Amrica Latina,
encontrndose que cerca de 50 % de la poblacin hospitalizada
ingresa con algn grado de desnutricin, lo cual lleva a una incidencia elevada de mortalidad, de complicacin y de aumento de la
estancia hospitalaria. Estudios realizados en pases industrializados
(Estados Unidos, Suecia, Holanda, Reino Unido, Canad, etc.) han
demostrado que esta patologa no es exclusiva de los pases en
desarrollo, encontrndose una gran prevalencia (30 % - 50 %) en
los pacientes hospitalizados. En estos trabajos se ha comprobado el
efecto negativo de la desnutricin sobre los das de hospitalizacin,
Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

costos, morbilidad y mortalidad de los pacientes hospitalizados


(Allard et al, 2015; Konturek et al, 2015; Gastalver Martn et al,
2015; Fontes et al, 2014; Malone & Hamilton, 2013; Caccialanza,
2010; Guest et al, 2011; Baccin et al, 2009; Norman et al, 2008).
El estudio IBRANUTRI (Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional), demostr que aproximadamente 48,1 % de la poblacin
hospitalizada (4.000 estudiados) presentaba algn tipo de
desnutricin (12,6 % desnutridos graves). Este estudio indic que
31,8 % de 813 pacientes evaluados en las primeras 48 horas de
hospitalizacin, acusaban desnutricin primaria consecuente con el
bajo nivel socioeconmico y asociada con desnutricin secundaria
causada por la propia condicin clnica del enfermo (cncer, infeccin, etc.). Tambin se observ que 44,5 % de los 1.108 pacientes
hospitalizados entre tres y siete das estaban desnutridos; ese ndice
aument a 51,2 % en hospitalizados de 8 a 15 das y a 61 % de
los enfermos que permanecieron en el hospital por ms de 15 das
(Waitzberg et al, 2001).
El estudio ELAN (Estudio Latinoamericano de Nutricin), realizado
en 11 pases (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Mxico, Panam,
Per, Paraguay, Repblica Dominicana, Venezuela y Uruguay)
mostr que aproximadamente 50,2 % de la poblacin hospitalizada
(9.348 estudiados) presenta algn tipo de desnutricin (11,2 %
desnutridos graves). La desnutricin grave vari entre 4,6 % en
Chile hasta 18 % en Costa Rica (Correia & Campos, 2003).
En Venezuela, Baptista & Guzmn (2008) aplicaron la Evaluacin
Global Subjetiva (EGS) y el NRS-2002 a pacientes con perfil
semejante (poblacin e institucin hospitalaria) del ELAN 2003,
encontrando resultados similares con los dos mtodos. Segn el
NRS-2002, 76 % de los pacientes amerit una re-evaluacin por
presentar factores de riesgo; de ellos 25 % tuvo algn grado de malnutricin y 16 % de los pacientes desnutridos reflejaron deterioro
severo de su estado nutricional. Segn la EGS la desnutricin severa
alcanz 22 %, levemente mayor que los resultados encontrados por
Baptista G en Venezuela, en el estudio ELAN 2003.
Este estudio utiliz el anlisis multivariado para identificar a los
pacientes con mayor riesgo de desnutricin: edad > de 60 aos,
riesgo relativo de 1,55 para desnutricin; la presencia de infeccin
aument el riesgo de desnutricin 2,4 veces en relacin con los
pacientes sin infeccin, el cncer tuvo un riesgo relativo de 2,68 de
desnutricin en relacin con los pacientes sin cncer y el tiempo de
hospitalizacin, pues los pacientes internados por ms de 14 das

tuvieron tres veces ms oportunidad de estar desnutridos en relacin


con aquellos con menor tiempo de hospitalizacin.
Estos datos son relevantes para demostrar la importancia del
equipo interdisciplinario y para que la evaluacin e intervencin
nutricional se realice ms precozmente. El ELAN demostr que la
terapia nutricional se indica con baja frecuencia en los hospitales
de Amrica Latina, pues solo 7,3 % de los pacientes estaban
recibiendo suplemento oral; 5,6 % nutricin enteral y 2,3 %
nutricin parenteral.
Los resultados del IBRANUTRI y del ELAN demuestran que la terapia
nutricional se utiliza de manera incipiente. Es importante resaltar
que en tres pases hay reglamentacin para la prctica de la Terapia
Nutricional Enteral (Brasil, Cuba y Costa Rica) y reglamentacin de
Nutricin Parenteral en Brasil y Costa Rica.
La nutricin enteral es subsidiada por el gobierno en Argentina,
Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba y Mxico y la nutricin parenteral
es cubierta total o parcialmente, con algunas restricciones, por el
Gobierno en Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba y Mxico.
En Venezuela, en los hospitales del Estado, la terapia nutricional,
enteral y parenteral, es gratuita.
Es importante resaltar que la prevalencia de desnutricin en el
domicilio es similar a la encontrada en los hospitales y tiene una
correlacin significativa en la incidencia de lceras por presin (Lizaka et al, 2010; Pimiento & Echeverri, 2014). La lcera por presin
(UP) se define como la prdida o destruccin dolorosa de tejido. Es
considerada un problema de salud con costos elevados asociados
directamente a morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria. En
la actualidad, se conoce que la desnutricin es uno de los factores
de riesgo ms importantes asociados con el desarrollo de UP en
pacientes hospitalizados (Brito et al, 2013).
Las consecuencias de la desnutricin se encuentran descritas en
la literatura desde hace muchos aos, haciendo nfasis en que a
mayor grado de desnutricin mayor nmero de complicaciones y
de probabilidad de morir.
En 1988 Reilly et al, en un estudio de 771 pacientes, comprob
que los pacientes con mayor probabilidad de desnutricin presentaron 2,6 veces ms complicaciones menores y 3,4 veces ms
complicaciones graves que los pacientes bien nutridos. En 1994,
Detsky mostr una incidencia de 9 % en pacientes con desnutricin

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin


3

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

moderada, mientras que en pacientes con desnutricin grave sta


alcanz 42 % (Destsky et al, 1994).
El peor resultado de un tratamiento hospitalario es la muerte del
paciente. Enfermos desnutridos o en riesgo nutricional presentaron
3,8 mayor probabilidad de muerte que aquellos pacientes sin riesgo
nutricional. Weinsier et al (1979) mostraron que los pacientes
desnutridos tenan un ndice de mortalidad tres veces mayor que
aquellos que se encontraban nutridos. Seltzer et al (1979) registraron que enfermos con prdida de peso por encima de 4,5 kg tenan
un aumento de la mortalidad (19 veces mayor). En 1986, Meguid
et al, encontraron una tasa de mortalidad de 12 % en pacientes
desnutridos y sometidos a tratamiento quirrgico de cncer colorrectal comparados con 6 % en pacientes nutridos. Por otro lado,
se encontr que los pacientes desnutridos permanecieron el doble
de tiempo hospitalizados comparados con pacientes bien nutridos.
Aquellos con desnutricin evidente permanecieron internados por un
tiempo mayor a 90 %, mientras que aquellos pacientes cuyo estado
nutricional se encontraba en el lmite permanecieron internados por
un tiempo superior a 24 %.
Treinta aos despus la prevalencia de desnutricin contina
igual a pesar de grandes esfuerzos e iniciativas importantes e
incluyentes de sociedades cientficas como es el Nutrition Day de
la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)
que desde su inicio, en el ao 2004, a la fecha se ha realizado en
57 pases, incluido 169.055 pacientes en 1.993 centros y 5.357
unidades de salud; y de otros intentos aislados y valiosos como el
reportado por Giovannelli et al (2015) que evala un sistema de
alerta automtica va e-mail que se activa cuando se hospitalizan
pacientes previamente desnutridos. Si bien es cierto que se conocen
las cifras, la forma de evaluar el paciente y se aplican las guas
de manejo actualizadas peridicamente, no se consigue mejorar
los resultados. La estancia hospitalaria sigue siendo mayor en los
pacientes desnutridos con costos elevados para el sistema de salud,
en especial porque todava muchos profesionales no diagnostican
la desnutricin en forma adecuada pese a disponer de una serie de
herramientas validadas y de fcil aplicacin (Fontes et al, 2015;
Konkurek et al, 2015).
La FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations)
define la malnutricin como estado fisiolgico anormal debido a un
consumo insuficiente, desequilibrado o excesivo de macronutrientes
o micronutrientes. La malnutricin incluye la desnutricin y la hipernutricin as como las carencias de micronutrientes. (FAO, 2015).

Malnutricin por dficit o Desnutricin son los trminos usados


para definir este desequilibrio cuando hay insuficiente ingreso
de sustratos al organismo o excesiva prdida de ellos, para todos
los sustratos de recambio con excepcin del agua y los gases. La
severidad de la desnutricin depender de un sustrato dado, de
su importancia en el mantenimiento de la estructura vital y de
las reservas que de l posea el organismo (Mueller et al, 2011).
El segundo consenso de ESPEN (2015) define la desnutricin
causada por hambre, por enfermedad o envejecimiento como un
estado resultante de la falta de absorcin o ingesta de nutrientes
produciendo una alteracin de la composicin corporal con reduccin de la masa magra y masa celular corporal, conduciendo a
disminucin de la funcin fsica, mental y afectando el resultado
clnico de la enfermedad.(Cederholm et al, 2015).
Entre los principales factores que causan esta desnutricin estn
el mayor consumo de reservas energticas y nutricionales del
enfermo, en respuesta a su tratamiento (ciruga, quimioterapia,
etc.). La iatrogenia es otro factor que contribuye a la desnutricin
intrahospitalaria, como tambin largos perodos de ayuno calricoproteico asociado con la intolerancia a la alimentacin hospitalaria
bien sea por alteracin mecnica de la deglucin, falta de apetito o
por el tipo de alimento ofrecido (Waitzberg et al, 2009).
La desnutricin, en especial con prdida pronunciada de masa
muscular, est fuertemente relacionada con sarcopenia. Existen
diversas clasificaciones: presarcopenia, primaria asociada a la
vejez, y la secundaria muchas veces asociada a reposo en cama
prolongado y enfermedades neurodegenerativas, entre otras.
Aunque todava estos trminos causan controversia es evidente que
existe una correlacin y precisan ser diagnosticados en forma precoz.
Segn JA Serra Rexach (2006) la sarcopenia implica una prdida
de masa especialmente la muscular. Es un hecho que acompaa
al envejecimiento aunque no siempre tiene consecuencias clnicas.
Se produce por mltiples factores: sistema nervioso (prdida de
unidades motoras alfa de la mdula espinal), musculares (prdida
de la calidad y masa muscular), humorales (descenso de hormonas
anabolizantes como testosterona, estrgenos y GH y aumento de
distintas interleukinas) y de estilo de vida (actividad fsica).
Las principales consecuencias clnicas de la sarcopenia tienen
relacin con la independencia funcional. Los ancianos sarcopnicos exhiben dificultad para caminar, o lo hacen ms lentamente,
para subir escaleras, para realizar las actividades bsicas de la
Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

vida diaria. Estas dificultades aumentan el riesgo de cadas y por


lo tanto de fracturas. Tambin afecta la formacin del hueso, la
tolerancia a la glucosa y la regulacin de la temperatura corporal.
Adems la dependencia es un factor de riesgo de mortalidad.
(Serra Rexach, 2006).
DESNUTRICIN

Prevalencia

La desnutricin es comn en el paciente hospitalizado alcanzando 20 % a 50 % (Norman, 2008).


Se observa mayor incidencia en pases en desarrollo.
Es una entidad secundaria a procesos de enfermedad graves y
prolongados que se presenta en pases desarrollados.

Parmetros para reconocer pacientes con algn


grado de desnutricin o en riesgo nutricional
Prdida de peso involuntaria igual o mayor a 10 % del peso
corporal usual en 6 meses
Igual o mayor a 5 % del peso habitual en un mes
20 % por debajo del peso ideal
Alteracin de los patrones de la ingesta alimentaria
Ingesta calrico-proteica inadecuada por ms de siete das.
El anlisis de la prdida de peso es una medida tradicional
utilizada por detectar el grado de riesgo nutricional y hace parte
de una amplia variedad de herramientas de tamizaje y evaluacin nutricional. Blackburn et al (1977) clasificaron la prdida
de peso en moderada y grave segn el perodo de tiempo de su
desarrollo. (Tabla 1.1.).
Tiempo

Prdida
moderada

Prdida
grave

1 semana

< 2,0 %

> 2,0 %

1 mes

< 5,0 %

> 5,0 %

3 meses

< 7,5 %

> 7,5 %

6 meses o ms

< 10,0 %

> 10,0 %

El tamizaje Nutricional (ampliacin en el Captulo 2) permite una


intervencin temprana con el fin de evitar complicaciones. Existen
muchos mtodos pero se recomienda seleccionar el que cumpla con
las siguientes caractersticas (Charney, 2008):

Suficientemente sensible para identificar alteraciones tempranas en el estado nutricional.


Suficientemente especfica que solo la modifiquen desequilibrios
nutricionales.
Con intervencin nutricional podra corregirse esa alteracin.
La reparacin de dichas alteraciones resultara en el egreso
oportuno del paciente.

Factores de riesgo de la desnutricin (Malone &


Hamilton, 2013; Waitzberg et al, 2009)
Ingesta inadecuada de nutrientes o regmenes prolongados de
Nada va oral, de ayunos nocturnos y protocolos de limpieza
intestinal por largos perodos de tiempo
Alteracin en la absorcin de nutrientes y disminucin en su
utilizacin
Administracin de frmacos que interfieren en el proceso de
nutricin
Demora en la indicacin de la terapia nutricional
La condicin clnica del paciente:
Aumento de las prdidas como en: fstulas, dilisis,
hemorragia crnica, etc.
Estado comatoso crnico
Enfermedad aguda o ciruga mayor reciente
Embarazo y parto reciente
Edad
Uso de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas
Automedicacin, especialmente de laxantes y anticidos
Uso crnico de algunos medicamentos
Prdida de peso mayor a 10 % del peso usual
Impresin clnica de malnutricin
Albmina menor a 3,3 g/dL
Linfopenia menor a 1.500 cel/mm3
Anorexia/hiporexia marcada por ms de 2 semanas
Estancia hospitalaria y ayuno por ms de 7 das
Pacientes inmunocomprometidos.

Clasificacin de la desnutricin (Malone & Hamilton,


2013; Waitzberg et al, 2013; Arias et al, 2008)
Desnutricin primaria: alteracin del estado nutricional relacionada con la ingesta deficiente de nutrientes o alteracin de su

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin


5

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

metabolismo. La desnutricin primaria es un grave problema de


salud pblica en los pases de Amrica Latina.
Desnutricin secundaria: estado de deficiencia metablica
nutricional resultado de una disfuncin orgnica inicial.
La desnutricin puede ser causada por deficiencia de energa y
de protenas y se clasifica en Kwashiorkor (desnutricin aguda o
desnutricin proteica) y Marasmo (desnutricin crnica o desnutricin calrica).
La combinacin entre desnutricin crnica y aguda ocurre cuando
un paciente con desnutricin crnica es sometido a estrs agudo, de
modo que a la desnutricin crnica previa se suma la desnutricin
aguda. Esta situacin es considerada una urgencia nutricional, y
por tanto, requiere una intervencin nutricional temprana cuyo
objetivo sera la replecin o recuperacin nutricional antes de
someter al paciente a un procedimiento quirrgico, por ejemplo.
La desnutricin de un enfermo adquirida durante su hospitalizacin
generalmente est relacionada con la enfermedad de base; sin
embargo, la ausencia de registro de peso y talla y de control de
ingesta, ayunos prolongados, as como la falta de reconocimiento
y de estrategias nutricionales del equipo de salud que atiende al
paciente son las principales causas responsables de la desnutricin
intrahospitalaria y puede considerarse un evento adverso asociado
al cuidado mdico.
En este sentido es importante la participacin de un equipo multidisciplinario o interdisciplinario de terapia nutricional que indique
en forma correcta y oportuna la terapia nutricional con el fin de
reducir las complicaciones, das de estancia hospitalaria y frecuencia
de readmisiones y por ende los costos financieros relacionados con
la atencin mdica (Tappenden et al 2013; Sriram et al, 2010).

Consecuencias de la desnutricin
La desnutricin incrementa el riesgo de problemas respiratorios,
de trombosis venosa profunda, lceras de presin y la mortalidad
perioperatoria (Brito et al, 2013; Guest et al 2011; Waitzberg et
al, 2009).
Otras consecuencias son:
Prdida de peso y masa muscular
Cicatrizacin inadecuada de las heridas por disminucin de la

angiognesis, de la proliferacin de fibroblastos, sntesis de


colgeno y enlentecimiento del remodelado
Aumenta la incidencia de fstulas, eventraciones, evisceraciones,
etc.
Alteracin de los mecanismos de inmunocompetencia,
disminucin del nmero de clulas T y CD4, de la respuesta
proliferativa de macrfagos y en la quimiotaxis, alteracin en
la produccin de citoquinas y antgenos y disfuncin fagoctica
Alteraciones en la hipersensibilidad cutnea
Disminucin en el volumen de la masa de eritrocitos y del dbito
cardiaco
Falla orgnica mltiple
En pacientes con cncer aumenta la recidiva de la enfermedad,
la incidencia de carcinomatosis y la urgencia quirrgica
Aumento de los costos y de la estancia hospitalaria
Incremento de la morbilidad y mortalidad.
Adultos previamente desnutridos, en la infancia y la adolescencia,
pueden presentar desnutricin proteico calrica, anemia ferropnica,
obesidad y enfermedades relacionadas con la dieta como patologa
cardiovascular, diabetes, cncer e hipertensin (Jensen et al, 2010).
Ancianos que fueron adultos desnutridos, pueden presentar obesidad,
mayor susceptibilidad a fractura lumbar y de cadera, falla cardaca,
diabetes y cncer (Waitzberg et al, 2009; Schiesser et al, 2009).
Los eventos metablicos, respuesta al estmulo poderoso de la
desnutricin, obedecen a una secuencia organizada precozmente
por la alteracin en la expresin de varios genes. Esta expresin
gnica puede ser alterada por diferentes componentes de la dieta
o el ayuno. Es as como la deficiencia de protena puede disminuir
la expresin de los genes responsables del factor de crecimiento
semejante a la insulina (IGF), contribuyendo al retardo en el crecimiento en nios desnutridos, mientras que el ayuno puede modular
la accin de varias hormonas llevando a la alteracin de las vas
de sealizacin de la expresin gnica (Waitzberg et al, 2009).
La desnutricin en pacientes con estrs metablico (trauma, sepsis,
ciruga mayor, etc.) cursa con (McClave et al, 2009):




Hipermetabolismo
Aumento de la tasa metablica basal
Incremento de la utilizacin de cidos grasos como combustible
Aumento de la produccin de glucosa a partir de las protenas
No se observa alteracin de la cetosis.
Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

RELACIN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y


LA ACCIN DE LOS MEDICAMENTOS

(Sagals Torra et al, 2008; Menndez, 2000;


Kinossian & Jeejeebhoy, 1995)
Se ha demostrado que la utilizacin de medicamentos en
poblaciones con alto grado de desnutricin en dosis similares
a las usadas en poblaciones bien nutridas genera un riesgo
inherente.
Los cambios fisiopatolgicos que ocurren en los diferentes
sistemas afectados en el desnutrido producen alteraciones en
la biodisponibilidad y metabolismo de los frmacos.
La utilizacin de los frmacos exige tener en cuenta el estado
nutricional del enfermo en las diferentes situaciones clnicas
y metablicas como sepsis, cncer, postoperatorio inmediato,
SIDA, ayuno, etc..

Efectos de la desnutricin sobre la absorcin gastrointestinal de los medicamentos


Las alteraciones en la absorcin de nutrientes provocada por
medicamentos pueden ser de origen primario o secundario.
La malabsorcin de nutrientes de origen primario se debe a los
efectos directos del principio activo sobre la mucosa intestinal o
sobre los procesos intraluminales que determinan la absorcin
de los nutrientes.
La malabsorcin de nutrientes de origen secundario se debe a
la existencia de un estado fisiolgico alterado.
Existen pocos estudios de investigacin acerca del efecto de la desnutricin calrico-proteica (DCP) sobre la absorcin gastrointestinal
de los medicamentos (Sagals Torra et al, 2008).
Entre los cambios observados en la DCP se encuentran:
La membrana de la mucosa intestinal se torna ms
delgada
Las micro vellosidades se atrofian
El trnsito intestinal se torna ms lento.
Las consecuencias de los cambios observados en el intestino
delgado en la DCP:
Disminucin de la absorcin de vitamina B12 y disminucin de la funcin intestinal (pruebas: absorcin de
xilosa, grasa en heces)

Aumento del crecimiento de las bacterias oportunistas,


anaerobios y hongos.
La DCP afecta en forma significativa el proceso LADME (liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin) de los
medicamentos a travs de la disminucin de la biodisponibilidad de las tetraciclinas, rifampicina, hierro y carbamazepina.
Los anticoagulantes orales disminuyen la absorcin en pacientes
con sndrome de intestino corto.
CONCLUSIN
La desnutricin aumenta la incidencia de complicaciones, la morbilidad, mortalidad, altera la accin de los medicamentos, sobre
todo en el paciente desnutrido hospitalizado. Adems, incrementa
los costos y la estancia hospitalaria. El tamizaje nutricional es una
herramienta expedita para identificar en forma temprana pacientes
con riesgo de malnutricin por dficit o desnutricin, al tiempo que
permite proporcionar al paciente un cuidado integral, oportuno y
con calidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Allard JP, Keller H, Teterina A, Jeejeebhoy KN, et al. Factors associated with
nutritional decline in hospitalized medical and surgical patients admitted for
7 d or more: a prospective cohort study. Br J Nutr. 2015;114(10):1612-22.
Arias S, Bruzzone I, Blanco V, Inchausti M, Garca F, Casavieja G, Silveira R,
Ruiz Daz M.E. y Belmonte S. Hospital Maciel Clnica Mdica 3. Facultad
de Medicina de la Repblica Oriental del Uruguay. Uruguay. Nutr Hosp.
2008;23(4):348-53.
Baccin Martins VJ, Alburquerque MP, Sawaya AL. Epidemiologia da
desnutrio populacional no Brasil e na Amrica Latina. En: DL Waitzberg.
Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4. Ed. So Paulo:
Atheneu. 2009. p. 513-35.
Baptista G, Guzmn C. Resultados preliminares del proyecto Evaluacin
del estado nutricional intrahospitalario y su diagnstico, bajo dos tipos de
evaluacin. Anales Venezolanos de Nutricin. 2008; 21(2)113-4.
Blackburn GL, Bistrian BR, Main BS, et al. Nutritional and metabolic
assessment of the hospitalized patient. Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition. 1977;1(1):11-32.
Brito PA, Generoso S de V, Correia MITD. Prevalence of pressure ulcers in
hospitals in Brazil and association with nutritional status. A multicenter,
cross-sectional study. Nutrition. 2013:29: 6469.
Caccialanza R, Cereda E, Klersy C, et al. Nutritional parameters associated
with prolonged hospital stay among ambulatory adult patients. CMAJ.
2010;182(17):18439.
Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition. 2015;34:335-40.
Charney P. Nutrition Screening vs Nutrition Assessment: How do they differ?
Nutr Clin Pract. 2008;23(4):366-72.

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin


7

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Correia MITD, Campos AC. Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin


America. The Multicenter ELAN Study. Nutrition. 2003;19(10):823-5.
Detsky AS, Smalley PS, Chang J. The rational clinical examination. Is this
patient malnourished? JAMA. 1994; 271:54-8.
FAO. El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo 2015. Disponible:
http://www.fao.org/hunger/glossary/es/. Consultado el 10 de noviembre
de 2015.
Fontes D, Generoso S de V, Toulson Davisson Correia MI. Subjective global
assessment: a reliable nutritional assessment tool to predict outcomes in
critically ill patients. Clin Nutr. 2014;33(2):291-5.
Gastalver-Martn C, Alarcn-Mayer C, Len-Sanz M. Individualized measurement of disease-related malnutritions costs. Clin Nutr. 2015;34(5):951-5.
Giovannelli J, Coevoet V, Vasseur Ch, et al. How can screening for malnutrition among hospitalized patients be improved? An automatic e-mail
alert system when admitting previously malnourished patients. Clin Nutr.
2015;34(5):868-73.
Guest JF, Panca M, Baeyens JP. de Man F, Ljungqvist O, Pichard C, Wait
S, Wilson L. Health economic impact of managing patients following a
community based diagnosis of malnutrition in the UK. Clin Nutr. 2011;
30(4):422-9.
Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, et al. Adult Starvation and Disease-Related
Malnutrition. A Proposal for Etiology-Based Diagnosis in the Clinical Practice
Setting From the International Consensus Guideline Committee. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2010;34(2):156-9.
Kinossian B, Jeejeebhoy KN. What is malnutrition? Does it matter? Nutrition.
1995;11(2 Suppl):196-7.
Konturek PC, Herrmann HJ, Schink K. Malnutrition in Hospitals: It Was, Is
Now, and Must Not Remain a Problem. Med Sci Monit. 2015;21:2969-75.
Lizaka S, Okuwa M, Sugama J, Sanada H. The impact of malnutrition and
nutrition-related factors on the development and severity of pressure ulcers
in older patients receiving home care. Clin Nutr. 2010;29(1):4753.
Malone A, Hamilton C. The Academy of Nutrition and Dietetics/The American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Malnutrition Characteristics: Application in Practice. Nutr Clin Pract. 2013;28(6):639-50.
McClave S, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition
Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: SCCM/ASPEN. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316.
Meguid MM, Mughal MM, Debonis D, Meguid V, Terz JJ. Influence of
nutritional status on the resumption of adequate food intake in patients
recovering from colorectal cancer operations. Surg Clin North Am.
1986;66(6):1167-76.
Menndez AM. Farmacoterapia: Interacciones entre los medicamentos y los

nutrientes en la nutricin enteral. En: Manual fundamentos y estrategias


del apoyo nutricional. Guastavino P, Guida R. Editores. Buenos Aires: Abbott
Laboratories Argentina SA, 2000. p. 203-210.
Mueller C, Compher C, Druyan ME, and the Aspen Board of Directors.
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines. Nutrition screening, assessment, and intervention in adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(1):16-24.
Norman K, Pichard C, Lochs H, et al. Prognostic impact of disease-related
malnutrition. Clin Nutr. 2008;27(1):5-15.
Pimiento JM, Echeverri S. Pressure Ulcers and Malnutrition a devastating
and common association. Nutrition. 2014;30(3):370-1.
Reilly HM, Hull SF, Albert N, Waller A, Bringardener S. Economic impact
of malnutrition: a model system for hospitalized patients. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 1988;12(4):371-6.
Sagals Torra M, Mateu de Antonio J, Burgos Pelez R y Cantn Blanco A.
Desnutricin. En: Interrelacin entre frmacos y nutrientes en situaciones
fisiopatolgicas determinadas. Directoras Calvo Hernndez MV y Planas
Vilas M. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria. Sociedad Espaola
de Nutricin Parenteral y Enteral-SENPE. Editorial Glosa SL. Barcelona,
Espaa, 2008. p. 161-8.
Schiesser M, Kirchhoff P, Mller MK, Schfer M, Clavien PA. The correlation
of nutrition risk index, nutrition risk score, and bioimpedance analysis with
postoperative complications in patients undergoing gastrointestinal surgery.
Surgery. 2009;145(5):519-26.
Seltzer MH, Fletcher HS, Slocum BA, Engler PE. Instant nutritional assessment. JPEN J Parenter Enteral Nutr.1979;3(3):157-9.
Serra Rexach JA. Consecuencias clnicas de la sarcopenia. Servicio de
Geriatra. Nutr. Hosp. 2006; 21(Supl. 3):46-50.
Sriram K, Cyriac T, Fogg LF. Effect of nutritional support team restructuring
on the use of parenteral nutrition. Nutrition. 2010;26(7-8):735-9.
Tappenden K A, Quatrara B, Parkhurst ML, et al. Adult Hospital Malnutrition
Critical Role of Nutrition in Improving Quality of Care: An Interdisciplinary
Call to Action to Address. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(4):482.
Waitzberg DL, Waleska TC, Correia MITD. Hospital Malnutrition: The Brazilian National Survey (IBRANUTRI): a Study of 4000 patients. Nutrition.
2001;17(7-8):573-80.
Waitzberg DL, Raslan M, Ravacci GR. Desnutrio: prevalncia e metabolismo. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica
Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 535-57.
Weinsier RL, Hunker EM, Krumdieck CL, Butterwoth CE. Hospital malnutrition:
a prospective evaluation of general evaluation of general medical patients
during a course of hospitalization. Am J Clin Nutr. 1979;32(2):418-26.

Comentarios:

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin


8

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 1.
1

PREVALENCIA
Y CONSECUENCIAS
DE LA DESNUTRICIN

Instructor:

Captulo 1.
2

Objetivos
Identificar la prevalencia de la desnutricin.
Definir los factores de riesgo.
Conocer las consecuencias de la desnutricin.
Determinar el costo beneficio de la deteccin precoz de la
desnutricin.
Reconocer la relacin existente entre el estado nutricional del
paciente y la accin de los medicamentos.

Captulo 1.
3

Desnutricin Un Problema Global

Waitzberg et al, 2001; Correia & Campos, 2003; Baptista & Guzmn, 2008.

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin


9

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 1.
4

Desnutricin Un Problema Global

Waitzberg et al, 2001.

Captulo 1.
5

Desnutricin Un Problema Global


Estudios realizados en pases industrializados (Estados Unidos,
Suecia, Holanda, Reino Unido, Canad, etc.) han demostrado
que esta patologa no es exclusiva de los pases en desarrollo,
encontrndose una gran prevalencia (30 % - 50 %) en los
pacientes hospitalizados.
Efecto negativo de la desnutricin sobre los das de hospitalizacin,
costos, morbilidad y mortalidad de los pacientes hospitalizados
Norman et al, 2008; Baccin et al 2009, Caccialanza 2010, Guest et al, 2011; Malone & Hamilton, 2013;
Fontes et al, 2014; Allard et al, 2015; Konturek et al, 2015; Gastalver Martn et al, 2015.

Captulo 1.
6

Malnutricin
Estado fisiolgico anormal debido a un consumo insuficiente,
desequilibrado o excesivo de macronutrientes o micronutrientes.
Incluye la desnutricin y la hipernutricin as como las carencias
de micronutrientes.

FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations), 2015.

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin


10

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 1.
7

Desnutricin - Definicin
Estado resultante de la falta de absorcin o ingesta de
nutrientes produciendo una alteracin de la composicin
corporal con reduccin de la masa magra y masa celular
corporal, conduciendo a disminucin de la funcin fsica,
mental y afectando el resultado clnico de la enfermedad.
Consenso ESPEN - Cederholm et al, 2015.

Captulo 1.
8

Desnutricin - Causas
Consumo inadecuado de nutrientes
Mayor consumo de reservas energticas y nutricionales del enfermo,
en respuesta a su tratamiento (ciruga, quimioterapia, etc.).
La iatrogenia es otro factor que contribuye a la desnutricin
Intrahospitalaria.
Largos perodos de ayuno calrico proteico
Alteraciones mecnicas de la deglucin, falta de apetito, o por el
tipo de alimento ofrecido.
Waitzberg et al, 2009.

Captulo 1.
9

Desnutricin - Sarcopenia
Desnutricin

Masa muscular

Sarcopenia

Primaria - Presarcopenia (asociada a la vejez)


Secundaria - asociada a reposo prolongado en cama y
enfermedades neurodegenerativas
Prdida pronunciada de masa muscular
Se produce por mltiples factores
Acompaa al envejecimiento
Tiene consecuencias clnicas importantes, afecta la independencia
funcional y el autocuidado.
JA Serra Rexach, 2006.

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin


11

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 1.
10

Clasificacin de la Prdida
de Peso segn el tiempo
Tiempo

Prdida Moderada

1 semana

< 2,0 %

Prdida Grave
> 2,0 %

1 mes

< 5,0 %

> 5,0 %

3 meses

< 7,5 %

> 7,5 %

6 meses o ms

< 10,0 %

> 10,0 %

(Charney, 2008).

Captulo 1.
11

Desnutricin - Factores de riesgo


Ingesta inadecuada de nutrientes y de ayunos por largos perodos
de tiempo
Alteracin en la absorcin de nutrientes y disminucin en su
utilizacin
Administracin de frmacos que interfieren en el proceso de
nutricin
Demora en la indicacin de la terapia nutricional
La condicin clnica del paciente
Waitzberg et al, 2009; Malone & Hamilton, 2013.

Captulo 1.
12

Desnutricin - Factores de riesgo


Condicin clnica del paciente

Aumento de las prdidas: fstulas,


hemorragia crnica, etc.
Estado comatoso crnico
Enfermedad aguda / ciruga mayor
reciente
Embarazo / parto reciente
Edad
Uso de tabaco, alcohol y sustancias
psicoactivas
Automedicacin: laxantes y anticidos

Uso crnico de algunos medicamentos


Prdida de peso > 10 % del peso
usual
Albmina < 3,3 g/dL
Linfopenia < 1.500 cel/mm3
Anorexia/hiporexia marcada > 2
semanas
Estancia hospitalaria y ayuno > 7 das
Pacientes inmunocomprometidos.

van Aanholt & Rey 2015; Malone & Hamilton, 2013; Waitzberg et al, 2009.

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin


12

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 1.
13

Desnutricin - Clasificacin
Desnutricin primaria: alteracin
del estado nutricional relacionada
con la ingesta deficiente de nutrientes o alteracin de su metabolismo

Kwashiokor
Desnutricin aguda / desnutricin
proteica

Desnutricin secundaria: estado


de deficiencia metablica nutricional
resultado de una disfuncin orgnica inicial

Marasmo
Desnutricin crnica / desnutricin
calrica

Intervencin Nutricional Temprana


Malone & Hamilton, 2013; Waitzberg et al, 2009; Arias et al, 2008.

Captulo 1.
14

Desnutricin - Consecuencias
Problemas respiratorios
Trombosis venosa profunda
Mayor mortalidad perioperatoria
Prdida de peso y masa muscular
Cicatrizacin inadecuada de las heridas
Aumenta incidencia de fstulas, eventraciones y evisceraciones.
Costos y Estancia Hospitalaria
Waitzberg et al, 2009; Guest, et al, 2011, Brito PA et al, 2013.

Captulo 1.
15

Desnutricin - Consecuencias
Pacientes con estrs metablico
Hipermetabolismo
Aumento de la tasa metablica basal
Incremento de la utilizacin de cidos grasos como combustible
Aumento de la produccin de glucosa a partir de las protenas
McClave et al, 2009.

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin


13

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 1.
16

Desnutricin Accin de los medicamentos


Los cambios fisiopatolgicos que ocurren en los diferentes
sistemas afectados en el desnutrido producen alteraciones en la
biodisponibilidad y metabolismo de los frmacos.
La desnutricin proteico calrica afecta el proceso LADME
(liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin) de
los medicamentos.
Sagals Torra et al, 2008; Menndez, 2000; Kinossian & Jeejeebhoy,1995.

Captulo 1.
17

Conclusiones
La desnutricin aumenta la incidencia de complicaciones, la
morbilidad, mortalidad, y altera la accin de los medicamentos
sobre todo en el paciente hospitalizado.
Incrementa los costos y la estancia hospitalaria.
El tamizaje nutricional es una herramienta expedita para
identificar en forma temprana pacientes con riesgo de
malnutricin por dficit o desnutricin, al tiempo que permite
proporcionar al paciente un cuidado integral, oportuno y con
calidad.

Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin


14

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 2.
Tamizaje y evaluacin nutricional
Denise van Aanholt, N.D., Luciana Coppini, N.D., Gertrudis Baptista, N.D.

Objetivos
1. Identificar adultos en riesgo de desnutricin o con desnutricin.
2. Describir los mtodos de tamizaje nutricional y de evaluacin del estado nutricional.
3. Reconocer las caractersticas de la composicin corporal de individuos saludables y en riesgo de alteracin nutricional.
4. Clasificar el estado nutricional de los adultos.
5. Determinar la magnitud del dficit o del exceso del peso corporal y el riesgo de morbilidad y mortalidad relacionada con
el estado nutricional.
6. Evaluar el resultado de la terapia nutricional.
Caso Clnico Parte 2
El da de su ingreso al hospital la enfermera del
Servicio de Admisiones realiz el tamizaje nutricional, como parte del protocolo institucional para
la deteccin temprana de riesgo nutricional, datos
que se consignaron en el formato correspondiente
(Tabla 2.1), y cuyo resultado motiv a la enfermera
a alertar al nutricionista, quien procedi a realizar
la Evaluacin Nutricional. En la entrevista el nutricionista registr que el paciente tiene antecedentes
de EPOC, es consumidor de bebidas alcohlicas,
y que no ingiere los medicamentos prescritos; su
denticin, masticacin y deglucin son normales,
as como la tolerancia a los alimentos. Refiri un
peso usual de 84 kg, con prdida de 9 kg en los
ltimos dos meses, y altura de 181 cm. El examen
fsico revel presencia de edema grado 1 en tobillos, palidez mucocutnea, prdida moderada de
masa grasa subcutnea y muscular. El peso actual,
obtenido por medio de una balanza metablica,
fue 75 kg, el IMC de 22,9 Kg/m2 y el permetro
braquial 26 cm; el paciente fue llevado al procedimiento quirrgico programado. Al salir de la
sala de ciruga (pabelln quirrgico) el paciente

ingres a la UCI, el mdico intensivista solicit interconsulta al Equipo Interdisciplinario de Terapia


Nutricional (EITN) para evaluar el caso.
A las 72 horas del ingreso a la UCI, an en asistencia
ventilatoria mecnica (AVM) y luego de varios intentos fallidos de retirar el respirador, se observ salida
de material lquido de aspecto bilioso con restos de
sangre vieja por el drenaje de la sutura gastro- entrica. El paciente evolucion con leucocitosis de 17.000
por mm3 y cuadro febril de 39 C. Se tomaron cultivos
incluso del material del drenaje y se inici antibioticoterapia de amplio espectro. Se llev al quirfano
donde le practicaron la segunda laparotoma en la
que se observ dehiscencia de dos de los puntos de la
sutura gastro entrica, la cual fue corregida. Tambin
se observ lquido libre en peritoneo de iguales caractersticas y se confirm una coleccin en el espacio
subfrnico izquierdo. Se conservaron los drenajes peritoneales, luego de un lavado profuso de la cavidad
abdominal, especialmente del espacio subfrnico
izquierdo, y se reubic la sonda nasoyeyunal con el
propsito de iniciar nutricin enteral.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


15

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Regres a la UCI y continu en AVM, sin inotrpicos. En las primeras 24 horas, de este segundo
postoperatorio, G.A.R. presentaba distensin abdominal moderada y ausencia de ruidos intestinales,
hiperglucemia persistente, mayor de 250 mg/dL que
se control con esquema mvil de insulina subcutnea. Cuarenta y ocho horas despus el paciente
se encontraba hemodinmicamente estable, con
una adecuada evolucin postoperatoria, se retir
la sedo-analgesia y se verific orientacin en espacio y tiempo, sin foco motor neurolgico.

Tabla 2.1. Tamizaje de Riesgo Nutricional (NRS 2002) Parte 1


Evaluacin del Riesgo Nutricional

Si

No
X

IMC < 20,5 kg/m2


El paciente ha perdido peso en los ltimos 6
meses?

El paciente ha reducido su ingesta en la ltima


semana?

Es un paciente grave?

Los exmenes de laboratorio obtenidos al ingreso y 48 horas despus de la segunda laparotoma se presentan en la Ficha de Evaluacin
Nutricional (Tabla 2.2).

PREGUNTAS
1. La Enfermera de Admisiones aplic el Nutritional
Risk Screening (NRS 2002). Qu otros mtodos
de tamizaje nutricional conoce?
2. Qu otros mtodos utilizara para evaluar el
estado nutricional de G.A.R.?
3. Cules son las ventajas de aplicar la Evaluacin
Global Subjetiva?
4. G.A.R. es un paciente hipercatablico debido
al trauma quirrgico en el contexto de una
patologa oncolgica y a la infeccin. Describa
las limitaciones de los diferentes mtodos de
evaluacin nutricional en los pacientes en estado
crtico.
5. Si G.A.R. fuese un anciano de 76 aos qu mtodos de evaluacin nutricional podra utilizar?
Y si fuese un paciente obeso mrbido aplicara
la EGS?

Tabla 2.1. NRS 2002 - Parte 2


ESTADO NUTRICIONAL (A)

GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
(aumento de las necesidades nutricionales) (B)

Ausente
0 puntos

Estado nutricional normal

Ausente
0 puntos

Necesidades nutricionales normales

Leve
1 punto

Prdida de peso > 5 % en 3 meses o una ingesta


energtica de 50 % - 75 % en la ltima semana

Leve
1 punto

Pacientes con fractura de cadera, pacientes crnicos


con complicaciones agudas, pacientes en
hemodilisis, pacientes oncolgicos, diabticos, etc.

Moderado
2 puntos

Prdida de peso > 5 % en 2 meses o IMC entre


18,5 y 20,5 Kg/m2, ms deterioro del estado
general o una ingesta energtica de 25 % - 60 %
en la ltima semana.

Moderado
2 puntos

Ciruga mayor abdominal, sea, pacientes con


neumona severa, neoplasias hematolgicas.

Grave
3 puntos

Prdida de peso mayor a 5 % en 1 meses (ms de


15 % en 3 meses) o IMC entre 18,5 y 20,5 Kg/
m2 ms deterioro del estado general o una ingesta
energtica de 0 25 % en la ltima semana.

Grave
3 puntos

Pacientes con trauma craneano, trasplante de mdula,


pacientes en estado crtico en UCI (APACHE > 10)

Puntuacin
Total
Edad: Si el paciente es mayor de 70 aos de edad debe agregarse un punto al puntaje total (C)
Puntaje mayor o igual a 3: paciente que se encuentra en Riesgo Nutricional, por lo que la terapia nutricional debe iniciarse lo antes posible.
Puntaje menor a 3: paciente que debe ser evaluado semanalmente. Si se sabe que el paciente ser sometido a una situacin de riesgo, la terapia nutricional
de tipo preventiva debe de ser considerada para evitar que el estado nutricional del paciente se comprometa.
Resultado: Paciente en riesgo nutricional. Realizado: Zuly Muoz, Enfermera Admisiones. Conducta: Se avisa a la nutricionista para evaluacin y diagnstico.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


16

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 2.2. Ficha de Evaluacin Nutricional


Nombre: G.A.R. Edad: 48 aos - Sexo: masculino
Fecha: 05/06/15
Equipo Mdico Responsable: CO1 - Cama: 4069
Diagnstico Clnico

Fecha: 11/06/15
Equipo Mdico Responsable: CC2- EITN - Cama: 3078

Adenocarcinoma de estmago
EPOC

Diagnsticos asociados

Alcoholismo
Desnutricin aguda con prdida
previa de peso
Altura
181 cm
Peso usual
84 kg
Al ingreso
75 kg
22,9
10,7 %
26 cm
22,07
10,3 mm
Al ingreso
125
5,5
3,0

Diagnstico nutricional
Datos Antropomtricos
Peso actual
IMC
% de cambio de peso
Permetro braquial
CMB
PCT
Datos Paraclnicos
Glicemia (80 110 mg/dL)
Protenas totales (6,0 8,0 g/dL)
Albumina (3,5 5,0 g/dL)
Prealbmina (> 18 mg/dL)
BT (0,3 1,9 mg/dL)
BD (0,0 0,3 mg/dL)
TGP (< 40 U/L)
TGO (<40 U/L)
Fosfatasa alcalina (40 140 U/L)

55

Colesterol (150 200 mg/dL)


Lactato (4,5 19,8 mg/dL)
BUN (7 20 mg/dL)
Creatinina (0,8 1,0 mg/dL)
PCR alta sensibilidad (< 0,1 mg/dL)

Diagnstico Clnico

Adenocarcinoma de estmago
EPOC en AVM con dificultad
para su retiro
Diagnsticos asociados
Alcoholismo

48 horas despus de la segunda laparotoma


77 kg

48 horas despus de la segunda laparotoma


250

17,3
2,1
0,7
70
65
300

145
22
70
1,3
0,08

Leucocitos (4.000 10.000 mm3)

17.000

Recuento Total de Linfocitos (800 1.500 mm )


3

1.100

Neutrfilos (55 % 65 %)

90,0

Monocitos (3 % 10 %)

3,0

Na (135 145 mEq/L)

130

K (3,5 5,0 mEq/L)

4,0

Cl (90 100 mEq/L)

98

Mg (1,8 3,6 mg/dL)

1,8

Ca (9 11 mg/dL)

9,2

PO4-3 (2,4 4,1 mg/dL)

3,2

Nitrgeno Ureico Urinario (< 5 g/24 horas)

20

+
-

+2

+2

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


17

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Introduccin
El estado nutricional normal es el reflejo del equilibrio entre la
ingesta balanceada de alimentos y el gasto de energa necesario
para mantener las funciones diarias del organismo.
Siempre que exista algn factor que interfiera en cualquiera de las
etapas de este equilibrio, los riesgos de que un individuo desarrolle
desnutricin son inminentes. Por lo tanto, el estado nutricional
es uno de los principales factores que se deben considerar en los
pacientes hospitalizados debido al alto riesgo de complicaciones
como: infeccin, flebitis, embolismo pulmonar, falla respiratoria,
mala cicatrizacin de heridas, fstulas, entre otras, que unidos a
un mal estado nutricional, pueden aumentar el tiempo de estancia
hospitalaria y el riesgo de mortalidad.
El tamizaje y la evaluacin nutricional son diferentes entre s.
Mientras el tamizaje nutricional consta de preguntas de fcil recoleccin y registro, y se aplica a una poblacin grande de pacientes
por personal con mnimo entrenamiento, la evaluacin nutricional
debe ser realizada a pacientes en riesgo nutricional o desnutridos,
es ms detallada, debe ser aplicada por profesionales en Nutricin
debidamente entrenados y calificados. As mismo incorpora medidas
antropomtricas y pruebas bioqumicas, entre otras, para la determinacin del estado nutricional (Dias et al, 2009, Gonalves Dias
et al, 2009) (figura 2.1). El tamizaje nutricional debera ser una
poltica institucional de calidad y seguridad hospitalaria.

TAMIZAJE NUTRICIONAL
El concepto de tamizaje, cribado o screening, tiene muchas definiciones y cada una hace nfasis en diferentes aspectos. Una definicin simple de tamizaje es examen de personas asintomticas
para distinguir las que probablemente estn enfermas y las que
probablemente no lo estn (Moss et al, 2006).
Se trata de una actividad de prevencin secundaria, su objetivo es
reducir la morbilidad y mortalidad prematuras asociadas a la enfermedad, as como mejorar su pronstico. La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) lo define, de manera ms detallada, como la
aplicacin sistemtica de una prueba para identificar a individuos
con un riesgo suficientemente alto de sufrir un determinado problema de salud como para beneficiarse de una investigacin ms
profunda o una accin preventiva directa, entre una poblacin que
no ha buscado atencin mdica por sntomas relacionados con esa
enfermedad (Wald, 2001).
El Tamizaje Nutricional es el proceso de identificar las caractersticas asociadas a problemas alimentarios o nutricionales en la
poblacin general. Su propsito es diferenciar los individuos que
se encuentran en riesgo de desnutricin o que presentan alteracin
del estado nutricional por deficiencia de los que tienen un estado
nutricional adecuado. El primer paso de este proceso es la deteccin
de pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin y puede ser
realizado por el personal de enfermera, mdicos, familiares, etc. El
segundo paso es la realizacin de una evaluacin nutricional detallada, practicada por un especialista (nutricionista o nutrilogo) y un
tercer paso que corresponde a la intervencin nutricional que debe
ser realizada por el Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional
(EITN) (Elia et al, 2005; Dias et al, 2011).
Una herramienta de tamizaje nutricional debe tener las siguientes
caractersticas:

Figura 2.1. Pasos para el Cuidado Nutricional desde el tamizaje hasta


la intervencin nutricional. Adaptado de http://www.sigg.it/diapositive55/03/Landi.pdf por S. Echeverri, 2010.

Sencilla, rpida y de bajo costo.


Confiable, vlida, sensible y especfica.
Fcil de realizar, con mnima experiencianutricional; por
ejemplo, por personal no profesional, por familiares o por los
mismos pacientes.
Aplicable a la mayora de los pacientes.
Diseada para incorporar solamente pruebas de rutina y datos
disponibles a la admisin del paciente.
Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

18

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Existen diferentes herramientas para el Tamizaje Nutricional, las


siguientes son las ms utilizadas en la prctica clnica y validadas
ampliamente en la literatura (Mueller et al, 2011; Sieber, 2006;
Stratton et al, 2004; Kondrup et al, 2003):
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): Mtodo de
Tamizaje Universal de Malnutricin, desarrollado por la BAPEN
(Asociacin Britnica de Nutricin Parenteral y Enteral) en
2003, evala el IMC, prdida de peso y enfermedad aguda.
Mini Nutritional Assessment (MNA): Mini-evaluacin Nutricional, evala cambios en el apetito, prdida de peso, movilidad,
IMC, problemas neurosicolgicos.
Nutritional Risk Screening (NRS 2002): Tamizaje de Riesgo
Nutricional, desarrollado por la Sociedad Europea de Nutricin
Parenteral y Enteral (ESPEN) en 2002 (Kondrup et al, 2003)
y adoptado en consenso por el Comit de Nutricin y Diettica
de la FELANPE.
Nutritional Risk in Critically Ill, NUTRIC Score: Riesgo de Desnutricin
en el paciente crticamente enfermo, mide variables como la edad, el
APACHE II, SOFA, nmero de comorbilidades, das de permanencia
en el hospital antes del ingreso en UCI e IL-6.
Tamizaje del Riesgo Nutricional

- NRS 2002
Nutritional Risk Screening, NRS, puede ser aplicada en todas las
condiciones clnicas y por diferentes profesionales. Est dividida en
dos partes (Tabla 2.1., pgina 16) (Kondrup et al, 2003).
Primera Etapa
La primera etapa consta de las siguientes cuatro preguntas (si) (no):



IMC < 20,5 kg/m2


El paciente ha perdido peso en los ltimos 6 meses?
El paciente ha reducido su ingesta en la ltima semana?
Es un paciente grave?

SI: Cualquier respuesta positiva conduce a la evaluacin del


riesgo nutricional (segunda etapa).
NO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe ser
evaluado semanalmente.

Segunda Etapa
Clasificacin del Riesgo Nutricional
En la segunda etapa se consideran los siguientes factores:
Evaluacin del porcentaje de prdida de peso en un periodo
determinado
Evaluacin de la ingesta alimentaria
Gravedad de la enfermedad.
La Evaluacin del Riesgo Nutricional es la sumatoria de A + B +
C, donde (Tabla 2.1., pgina 16):
A = Alteracin del estado nutricional
B = Gravedad de la enfermedad
C = Edad: si el paciente es mayor de 70 aos de edad
debe agregarse un punto al puntaje total.
Segn esta evaluacin del riesgo nutricional que contempla el
estado nutricional, la gravedad de la enfermedad y la edad, se
clasifican en:
Puntaje 1: pacientes con enfermedades crnicas, quienes han
sido ingresados por complicaciones secundarias a su enfermedad.
Pacientes que por lo general deambulan. Los requerimientos de
protenas pueden estar incrementados para ser cubiertos a travs
de una dieta convencional o de suplementos nutricionales como
sucede en la mayora de los casos.
Puntaje 2: pacientes en cama como consecuencia de su
enfermedad. Los requerimientos de protenas se encuentran
levemente incrementados, pero pueden ser cubiertos; aunque
la nutricin artificial es requerida en la mayora de los casos.
Puntaje 3: pacientes en cuidados intensivos, con ventilacin
mecnica. Las necesidades nutricionales se encuentran incrementadas, demandas que en algunos casos son difciles de
cubrir a pesar de tratarse con nutricin artificial.

- MUST 2000
Malnutrition Universal Screening Tool, MUST: puede ser aplicada
en pacientes adultos, ancianos, gestantes y lactantes, en diversas
situaciones clnicas (Tabla 2.3.).

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


19

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla. 2.3. Malnutrition Universal Screening Tool, MUST,


2000 para adultos

Detecta desnutricin en pacientes hospitalizados, en domicilio u otra institucin de internacin o de cuidado de


pacientes.
Ancianos y pacientes quirrgicos, entre otros, que necesiten
cuidados intensivos; adaptada para gestantes y lactantes.
Se utilizan tres variables: IMC, Porcentaje de prdida de
peso, patrn alimentario (sin ingesta por ms de 5 das).

tamizaje de los ancianos, por su sensibilidad y precocidad para la


deteccin del riesgo nutricional, puesto que contempla preguntas
que afectan en forma directa las reservas corporales del anciano y
que alteran la capacidad funcional y cognitiva (I Consenso Brasileo
de Nutricin y Disfagia, 2011).
MNA fue revisada y validada por Kaiser et al, en 2009 quienes
propusieron la utilizacin de la circunferencia de la pantorrilla
en lugar del IMC, cuando ste no es posible, obteniendo iguales
resultados (Kaiseret al, 2009).

Fuente: Malnutrition Universal Screening Tool MUST. Disponible: http://


www.bapen.org.uk/images/pdfs/must/portuguese/must-toolkit.pdf

- NUTRIC SCORE

A partir de la clasificacin de bajo, medio o alto riesgo nutricional,


el nutricionista deber establecer un plan de evaluacin nutricional
completa, implementacin o acompaamiento nutricional (Tabla 2.4.)

Nutritional Risk in Critically Ill, NUTRIC Score, est diseado para


cuantificar el riesgo nutricional que tienen los pacientes crticamente
enfermos de desarrollar eventos adversos susceptibles de modificarse
utilizando una terapia nutricional agresiva. El puntaje de 1 10
se basa en 6 variables que se explican en las tablas 2.6 - 2.8.
(Heyland et al, 2011).

- MNA
Mini Nutritional Assessment, MNA, forma reducida de tamizaje
nutricional es sensible, especfico en la identificacin del riesgo
nutricional en ancianos. Este mtodo es sensible para identificar
el riesgo nutricional y la desnutricin en las etapas iniciales, toda
vez que incluye factores fsicos y mentales que afectan el estado
nutricional del enfermo, adems de aspectos dietticos (Dias et al,
2011; Guigoz et al, 2002).

La evaluacin nutricional es la interpretacin conjunta de todos


los parmetros que nos permite obtener un diagnstico nutricional
preciso. Es parte fundamental del estudio integral y atencin con
calidad del paciente hospitalizado.

La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN,


recomienda la MNA como instrumento de primera opcin para el

El nutricionista es el encargado de realizar la evaluacin nutricional,


aunque todo elequipo debe conocer en detalle su metodologa. Se

EVALUACIN NUTRICIONAL

Tabla 2.4. Malnutrition Universal Screening Tool, MUST 2000


% Prdida de peso entre
3 y 6 meses

IMC (Kg/m)
Puntaje:

Efecto de la Enfermedad
Puntaje:

Puntaje:
+ 0 puntos = 5 %

0 puntos = IMC: > 20 Kg/m2


1 punto = IMC: 18,5 - 20 Kg/m

1 punto = 5 % - 10 %

2 puntos = IMC: 18,5 Kg/m2

2 puntos = >10 %

2 puntos = si hubo o hay


posibilidad de ayuno por
ms de 5 das.

Sumatoria de los puntos


0 = riego bajo; 1 = riesgo medio; > 2 = riesgo alto.
Fuente: Malnutrition Universal Screening Tool MUST. Disponible: http://www.bapen.org.uk/images/pdfs/must/portuguese/must-toolkit.pdf
Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional
20

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 2.5. Mini Nutritional Assessment, MNA (Forma


Reducida) solamente para pacientes 60 aos de
edad.
Preguntas

Puntaje

En los tres ltimos meses hubo 0 = disminucin grave del


disminucin de la ingesta alimenapetito
taria debido a prdida de apetito, 1 = disminucin moderada
problemas digestivos o dificultad
del apetito
para masticar o deglutir?
2 = sin prdida del apetito
En los dos ltimos meses perdi 0 = >3 kg
peso?
1 = no sabe
2 = entre 1 kg y 3 kg
3 = sin prdida de peso
Movilidad

0 = en cama o silla de ruedas


1 = capaz de levantarse de la
cama o silla de ruedas
pero no sale de casa.
2 = capaz de salir de casa

En los ltimos tres meses ha 0 = si


pasado por algn estrs psicolgico 2 = no
o enfermedad aguda?
Presenta problemas neurosicolgi- 0 = demencia o depresin
cos?
grave
1 = demencia leve
2 = sin problemas psicolgicos
F1 ndice de Masa Corporal
[IMC = peso (kg) / altura (m)]

0 = IMC < 19
1 =IMC 19 o menos 21
2 =IMC 21 o menos 23
3 = IMC 23 o mayor

Si el clculo del IMC no es posible, substituir la pregunta F1 por


la F2.
F2 Circunferencia de la pantorrilla 0 = CP < 31 cm
(CP) en cm
3 = CP > 31 cm
Puntaje del tamizaje: subtotal,
mximo 14 puntos

12 a 14 puntos = estado
nutricional normal.
8 a 11 puntos=paciente
con riesgo nutricional/
riesgo de desnutricin
0 a 7 puntos = desnutrido

Fuente: Kaiser et al, 2009; Rubenstein et al, 2001.

debe realizar tan pronto como se solicita la interconsulta, repetirse


en forma peridica cada 10 das y al cerrar la interconsulta. Los
datos se deben recolectar en formatos previamente establecidos
(Dias et al, 2011).

Tabla 2.6. NUTRIC Score. Variables


Variables
Edad (aos)

Apache II

SOFA

Nmero de comorbilidades
Estancia en el hospital antes del
ingreso a UCI
IL-6

Rango

Puntaje

< 50
50 < 75
75
< 15
15 < 20
20 28
28
<6
6 < 10
10
01
2
0<1
1
0 < 400
400

0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
0
1
0
1

Tabla 2.7. NUTRIC Score. Sistema de puntuacin si IL-6


est disponible
Suma de
puntos

Categora

Explicacin

6 10

Puntaje alto

Asociado a muy pobres resultados clnicos (mortalidad,


ventilacin)
Estos pacientes son los que ms
se beneficiaran de la terapia
nutricional agresiva

05

Puntaje bajo

Estos pacientes tienen un bajo


riesgo nutricional

Tabla 2.8. NUTRIC Score. Sistema de puntuacin si IL-6*


no est disponible.
Suma de
puntos

Categora

Explicacin

59

Puntaje alto

Asociado a muy pobres resultados clnicos (mortalidad,


ventilacin)
Estos pacientes son los que ms
se beneficiaran de la terapia
nutricional agresiva

04

Puntaje bajo

Estos pacientes tienen un bajo


riesgo nutricional

* Se acepta no incluir el valor de la IL-6 cuando ste no se toma en forma


rutinaria. Se observa que aporta muy poco en la prediccin general del Nutric
Score.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


21

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

MTODOS DE EVALUACIN DEL ESTADO


NUTRICIONAL
Existen varios mtodos, subjetivos y objetivos, para la realizacin de
la evaluacin del estado nutricional, que consideran los siguientes
aspectos:
Historia nutricional, socioeconmica, clnica, quirrgica, etc.
Entrevista
Examen fsico nutricional
Antropometra
Medicin de parmetros bioqumicos
Otros estudios.

Asimilacin de los nutrientes: existencia de situaciones que


alteren la digestin y absorcin de cada tipo de nutriente.
Necesidades: segn edad y sexo, por existencia de malnutricin,
de enfermedades que aumenten los requerimientos o de
actividad fsica importante.
Evaluacin Global Subjetiva (Subjective Global Assessment):
Es una herramienta a travs de la cual el estado nutricional es
clasificado de manera sistemtica, a partir de la historia y el
examen fsico. Ha sido desarrollada originalmente para clasificar
pacientes quirrgicos (Dias et al, 2011; Sheean et al, 2010; Detsky
et al, 1987; 2008; Jeejeebhoy, 1984). Este sistema ha mostrado
ser un instrumento confiable, til y vlido para evaluar el estado
nutricional de diversas poblaciones clnicas.

Procedimientos sugeridos para la evaluacin del estado nutricional:


1. Historia nutricional (entrevista)
Cambio de: apetito, ingesta y peso
Tiempo de cambio de peso
Tipo de dieta
Sntomas gastrointestinales
Intolerancia y alergias
Uso de suplementos
Recuento de la ingesta en las ltimas 24 horas.
2. Examen fsico nutricional
Apariencia fsica general (obeso / delgado)
Apariencia de los tejidos de proliferacin rpida como piel,
cabellos, mucosas
Prdida aparente de masa corporal grasa
Prdida aparente de masa muscular
Edema.
En la prctica clnica se pueden realizar diferentes mtodos no
invasivos en la cabecera del paciente, los cuales tienen en cuenta
todos los aspectos clnicos y tcnicos que permiten realizar, en
conjunto, una evaluacin adecuada. Es importante detectar tanto
la existencia de desnutricin aguda o crnica, as como el riesgo
de sufrirla debido a la enfermedad actual del paciente, por lo que
debemos tener en cuenta los siguientes factores:
Ingesta de alimentos: tipo de dieta, alimentos omitidos voluntariamente, frecuencia de ingesta, restricciones necesarias
segn la patologa, volumen que puede tomar.

Su objetivo es identificar el paciente con alto riesgo de sufrir complicaciones por su estado nutricional teniendo en consideracin la
historia y examen fsico nutricional:
1. Cambio de peso: prdida de peso en los ltimos seis meses
y alteracin en las ltimas dos semanas: evaluar el porcentaje
de prdida de peso en los ltimos seis meses con relacin al
habitual (usual) y calcular la prdida de peso en las ltimas
dos semanas. (Porcentaje de cambio de peso, pgina 25)
Tambin se debe cuestionar la manera como ha ocurrido esta
prdida, si de forma continua en un perodo de seis meses
(peor pronstico nutricional) o con periodos de recuperacin
(mejor pronstico nutricional). La informacin de la alteracin
del peso en las ltimas dos semanas fortalece estos datos.
Si no se tienen los valores absolutos (en la ltima quincena)
se puede utilizar la impresin subjetiva del paciente y de los
familiares.
2. Ingesta alimentaria: evala si la ingesta alimentaria
cambia o no, al igual que la severidad y duracin del cambio.
Inicialmente el paciente definir la alteracin en su patrn de
ingesta alimentaria, bien sea en forma intencional (dietas para
adelgazar, por patologas como hipertensin, diabetes, etc.).
En caso afirmativo se evaluar, tanto la duracin en semanas,
como el tipo de modificacin.
3. Sntomas gastrointestinales: persistentes, diarios y por ms de
15 das. Nuseas, vmito, diarrea, anorexia, hiporexia, disfagia
y odinofagia. Estos sntomas gastrointestinales pueden estar
presentes en un gran nmerode pacientes hospitalizados, pero
son significativos si se presentan diariamente por ms de dos
semanas. El vmito, la diarrea y las nuseas espordicas que
Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

22

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Estado
nutricional

Bien nutrido

Moderadamente desnutrido o
con riesgo de desnutricin

Categora

(A)

(B)

Gravemente
desnutrido
(C)

Prdida de peso no significativa,


menor a 5 % o mayor a 10 % en los
ltimos seis meses, pero con ganancia
de peso durante el ltimo mes.

Prdida de peso potencialmente significativa 5-10 %, disminucin rpida de peso,


mayor a 10 %, pero con recuperacin
evidente.

Prdida de peso significativa mayor a


10 %, disminucin grande, rpida y
continua en el mes anterior y sin signos
de recuperacin.

Reduccin moderada de la ingesta, sin


mejora aparente.
Consumo de dieta lquida exclusivamente.

Reduccin severa de la ingesta.


Ayuno o ingesta de lquidos hipocalricos.

Cambio de peso
Parmetros

Ingesta alimentaria
Parmetros
Alimentacin por boca.
Mejora de la ingesta.

Sntomas gastrointestinales
Parmetros
Sin sntomas a corto plazo (menos Sntomas persistentes, pero moderados en
de 2 semanas).
su gravedad.
Capacidad Funcional
Parmetros
Sin limitaciones
Actividades restringidas debido a fatiga
Mejora en las actividades fun- y debilidad.
cionales.
La enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales
Parmetros
Sin prdida de grasa subcutnea y Signos de prdida en algunas regiones,
masa muscular.
pero no en todas.

Sntomas persistentes y graves.

Deterioro importante de las actividades


fsicas (en cama).

Prdida grande de grasa y de masa muscular en la regin de brazos y piernas, etc.

Clasificacin final
Estado
nutricional

Bien nutrido

Moderadamente desnutrido o
con riesgo de desnutricin

Categora

(A)

(B)

Gravemente
desnutrido
(C)

Evaluacin Global Subjetiva (Subjective Global Assessment) Fuente: Adaptado de Detsky et al, 1994 por Martins & Pierosan, 2000.

no interfieran con la ingesta de alimentos no se deben tener


en cuenta. Se considera diarrea si el paciente presenta por
lo menos tres evacuaciones lquidas diarias abundantes. La
anorexia o hiporexia es significativa si conlleva modificaciones
cuantitativas en el tipo de alimentacin.
4. Capacidad funcional: evala el grado de capacidad para
realizar las actividades de rutina. Es la relacin entre la enfermedad y las necesidades nutricionales. Se adicionan factores
provenientes del examen fsico como alteraciones en la boca,
dientes y encas, en la masticacin y deglucin, alteraciones
seas y cutneas que pueden tener significado negativo en la

obtencin y procesamiento de los alimentos.


5. La enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales: a pesar de que este parmetro hace parte de la
Evaluacin Global Subjetiva (SGA, por sus siglas en ingls)
originalmente descrita por Detsky et al (1987), en 1994 ste
la retir del cuestionario, debido a que dicha variable present
gran dificultad para su estandarizacin.
Examen fsico
El primer signo fsico para examinar es la prdida de masa grasa

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


23

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

subcutnea. Se examina la reserva grasa y masa muscular del brazo,


pantorrilla, escpula, clavcula, hombros y costillas, y se clasifica
subjetivamente el grado de prdida.

la mayor parte del tiempo acostados.

La prdida de grasa subcutnea puede evaluarse en las siguientes regiones:


trceps, lnea media axilar al nivel de la ltima costilla, reas interseas
y palmares de las manos y hombros. Se observa el rea de los ojos, la
fragilidad del cabello, la presencia de queilitis comisural (boqueras).

Es un mtodo objetivo de evaluacin nutricional. El organismo se considera compuesto por masa celular corporal, lquido intersticial, esqueleto
y tejido adiposo (Waitzberg & Ferrini, 2000). Se hacen mediciones de:

Prdida de masa muscular: se evala a travs de la palpacin del


deltoides y del cudriceps, tanto el volumen como el tono muscular.
Tener en cuenta la presencia de alteraciones atrficas de origen
neurolgico. La sensacin de empastamiento de la musculatura
puede indicar prdida de tono muscular.
Presencia de lquido en el espacio extravascular: se observa edema
en la regin sacra y tobillos especialmente en quienes permanecen

ANTROPOMETRA

Estatura
Peso (actual-usual-ideal)
Porcentaje de cambio de peso
Espesor del pliegue subcutneo
Circunferencia del brazo y muscular del brazo.

- Estatura (talla, altura)

Es la medida ms utilizada para estimar el peso deseable (ideal)


comparado con las tablas estndares disponibles (Dias et al, 2011).

Ficha para aplicar la evaluacin global subjetiva


Historia
1. Cambio de peso:
Cambio de peso en los ltimos seis meses:_____ kg % de cambio de peso: _______
Cambio en las ltimas dos semanas:______ aument______ sin cambio______ disminuy
2. Ingesta alimentaria:
Sin cambio: _____Cambio, duracin: _________ semanas
Tipo de cambio: __dieta slida insuficiente; __ dieta lquida completa; __ dieta lquida hipocalrica; __ ayuno
3. Sntomas gastrointestinales (presentes porms de dos semanas):
__ ninguna; __ nusea; __ vmito*;__ diarrea; __ anorexia
4. Alteracin funcional:
_____ Sin disfuncin (capacidad total)_____ Disfuncin;___ duracin: ______ semanas
___ tipo de disfuncin: ___ trabajo subptimo___ ambulatorio ___ en cama
5. Enfermedad y su relacin con las necesidadesnutricionales
Diagnstico primario (especfico): ____________________________________________________
Necesidades metablicas/ estrs:___ sin estrs, ___ poco estrs,___ estrs moderado, ___ estrs grave
Examen fsico (especificar en cada tem: 0 = normal;1+ = leve; 2+ = moderado; 3+ = grave)
____ prdida de grasa subcutnea (trceps y trax)
____ prdida de masa muscular (cudriceps ydeltoides)
____ edema (tobillos)
____ edema en regin sacra
____ ascitis
Resultado de la evaluacin global subjetiva (seleccione una)
______ A: bien nutrido
______ B: moderadamente desnutrido
______ C: gravemente desnutrido
Fuente: Detsky AS et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987; 11(1):8-13.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


24

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

- Peso

Expresa la relacin entre el consumo calrico y el gasto energtico. La


evaluacin nutricional debe incluir peso actual, peso usual y el peso ideal.
Peso actual
Es el que tiene el paciente en el momento de realizar la valoracin
(ropa mnima, vaciamiento previo de la vejiga y preferiblemente
en ayunas), debe ser interpretado en situaciones de desequilibrio
hdrico (retencin hdrica y deshidratacin) (Dias et al, 2009).
Peso usual (Dias et al, 2009; Heymsfield et al, 2003)
Tiene importancia especial en los cambios recientes de
peso y para los pacientes en quienes la obtencin del
peso actual es difcil o est contraindicada.
Para el clculo de las necesidades nutricionales en las
enfermedades agudas, el peso usual puede estar ms
indicado que el peso ideal.
Con el peso usual es posible calcular la velocidad de
prdida de peso en porcentaje:
% peso usual (PPU) = Peso actual x 100
Peso usual
Peso ideal
El peso ideal puede ser utilizado como referencia. Se
obtiene a partir de tablas preestablecidas en estudios
de poblacin (Metropolitan Insurance Company, 1959)
(pgina 45). Consideran tres variables: altura, sexo y
estructura sea pequea, mediana y grande.
% peso ideal (PPI) = Peso actual x 100
Peso ideal
Peso ideal corregido para personas con amputacin de extremidades
(Martins & Pierosan, 2000)
El peso ideal debe corregirse en caso de amputaciones
El peso estimado de la parte amputada debe restarse del
peso ideal
La siguiente tabla presenta los porcentajes medios del
peso corporal total de las extremidades amputadas.

Tabla 2.9 Peso ideal corregido para personas con


amputacin de extremidades
Miembro amputado
Mano

Proporcin % de peso*
0,8

Antebrazo

2,3

Brazo hasta el hombro

6,6

Pie

1,7

Pierna debajo de la rodilla

7,0

Pierna encima de la rodilla

11,0

Pierna entera

18,6

* Para amputaciones bilaterales los porcentajes se duplican


Fuente: Adaptado de Winkler & Lysen, 1993; Pronsky, 1997por Martins &
Pierosan, 2000.

Porcentaje de cambio de peso


Cambio de peso involuntario a travs del tiempo
% cambio de peso = Peso usual peso actual x 100
Peso usual
El anlisis de la prdida de peso (Tabla 1.1. pgina 5) es una
medida utilizada tradicionalmente para detectar el grado de riesgo
de desnutricin y hace parte de diferentes herramientas para el
tamizaje y la evaluacin nutricional.
El cambio de peso en relacin con el peso usual es un ndice muy
importante. El peso usual representa el normal para el paciente
y el actual, el efecto de ste sobre su enfermedad.
Para la realizacin de los clculos se debe tener en cuenta la
presencia de ascitis, anasarca o edema, deshidratacin y falla
renal (Agarwal & Weir, 2010)
En la replecin nutricional hay una ganancia mxima de 250
g de peso por da, un incremento mayor significa retencin
anormal de lquidos.
Pacientes con desnutricin grave o con anasarca en realimentacin pueden perder peso inicialmente como respuesta a un
aumento en la presin coloidosmtica y subsecuente diuresis.

- Reserva grasa

La grasa equivale a 25 % del peso corporal. Existen diferentes


formas para evaluarla:

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


25

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

ndice de masa corporal


Es el ndice ms til de la masa corporal relativa en adultos, surgi
de estudios epidemiolgicos y relaciona el peso actual con la altura
al cuadrado.
Segn la OMS se puede clasificar el estado nutricional de acuerdo
con el valor del IMC (Tabla 2.10); sin embargo, este resultado es
controversial y cada vez se utiliza con menor frecuencia en la prctica
clnica debido a que estos los valores no reflejan con exactitud
diversas situaciones relacionadas con la composicin corporal y
la condicin clnica llevando a falsos diagnsticos nutricionales.
Tabla 2.10. Clasificacin del estado nutricional segn el
ndice de Masa Corporal (IMC)* para adultos
Puntos de corte (Kg/m)

Clasificacin del estado


nutricional

< 16

Delgadez o Emaciacin Grado III

16 - < 17

Delgadez o Emaciacin Grado II

17 - < 18,5

Delgadez o Emaciacin Grado I

18,5 - 24,9

Peso Normal

25 - 29,9

Sobrepeso

30 - 34,9

Obesidad Grado I

35 - 39,9

Obesidad Grado II

40 kg/m

Obesidad Grado III

Fuente: OMS, 1995. *IMC = Peso (Kg)


Altura (m)

Circunferencia de la cintura cm (Mueller et al, 2011; Kushner,


2007; OMS,1998).
La acumulacin de grasa en la regin abdominal est asociada a
complicaciones metablicas (Tabla 2.11).
Tabla 2.11. Circunferencia de la cintura y riesgo de
complicaciones metablicas
Sin riesgo Riesgo moderado Riesgo Alto
Hombre

< 94 cm

94 cm a 102 cm

> 102 cm

Mujer

< 80 cm

80 cm a 88 cm

> 88 cm

Fuente: OMS, 1998.

Espesor del pliegue subcutneo


Pliegue tricipital
Se toma con un adipmetro en el punto mediodel brazo no
dominante, entre el acromion y el olecranon. En la parte
posterior, mediante un pellizco suave empujando el msculo
hacia adelante (Pgina 41).
La presencia de edema, de enfisema subcutneo, as como el
uso de adipmetros plsticos, examinadores diferentes, cambio
de sitio de la toma del pliegue, son factores que alteran la
medicin del pliegue.
Pliegue bicipital
En la cara anterior del brazo dominante frente al punto medio
del pliegue tricipital (Pgina 41).
Pliegue subescapular
En el vrtice inferior de la escpula del miembro superior
dominante, siguiendo una lnea oblicua.
Pliegue suprailaco
Sobre la cresta ilaca derecha en la lnea media axilar. Se
expresa en milmetros
Pliegue abdominal
Se toma en el punto medio a 3 cm en la lnea lateral al ombligo.
Se expresa en milmetros.
Es importante mantener el pliegue con los dedos hasta tanto
se tome la medida con el calibrador.
Repetir varias veces y sacar el promedio.
Sumatoria de los pliegues cutneos
De acuerdo con el gnero y la edad, utilizando la tabla de
Tabla 2.12. Clasificacin de los porcentajes de Grasa
Corporal
Clasificacin

Hombres

Mujeres

Baja

< 14 %

< 22 %

Normal

14,1 % - 16 %

22,1 % - 24 %

Encima del Normal

> 16 %

> 24 %

Fuente: Lohman, 1992.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


26

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Durnin y Womersley (1974), se puede calcular el porcentaje


de grasa corporal total (pgina 46).
En esta evaluacin se utilizan cuatro pliegues cutneos: tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco.

Fuente: OMS, 1998; Menezes et al, 2007.

- Protena somtica

Tabla 2.15. Clasificacin del ndice de Masa Corporal


(IMC) para ancianos

Equivale a 30 % del peso corporal.


Circunferencia muscular del brazo
Indicador del compartimiento muscular esqueltico y del
compartimiento proteico corporal.
Se calcula midiendo la circunferencia del brazo (CB) en su punto
medio y el espesor del Pliegue del trceps (EPT).
Circunferencia Muscular
= CB cm (EPT mm x 0,314)
del brazo (CMB)
Fuente: Jelliffe, 1966; adaptado por Blackburn & Bistrian, 1977.

Tabla 2.13. Estndares del espesor del pliegue del trceps


adulto (mm)
%

Estndar

90

80

70

60

Hombre

12,5

11,3

10,0

8,8

7,5

Mujer

16,5

14,9

13,2

11,6

9,9

Fuente: Jelliffe, 1966.

Tabla 2.14. Estndares de la circunferencia muscular del


brazo* (cm)
%

Estndar

90

80

70

60

Hombre

25,3

22,8

20,2

17,7

15,2

Mujer

23,2

20,9

18,6

16,2

13,9

Fuente: Jelliffe, 1966. *Tener en cuenta edema del brazo.

En los ancianos se utilizan parmetros especficos acorde con la


condicin fsica o el IMC segn la clasificacin de la OPS, 1999
(Tablas 2.15 - 2.17).
Para evaluacin de la masa muscular en ancianos tambin se utiliza
con buena sensibilidad la circunferencia de la pantorrilla.

> 31 cm - eutrofia
< 31 cm - marcador para desnutricin

IMC kg/m
< 23

Clasificacin
Bajo peso

23 28

Adecuado o eutrfico

28 30

Sobrepeso

> 30

Obesidad

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), 1999.

El Third National Health and Nutrition Examination (NHANES III,


por su sigla en ingls) se utiliza de referencia para el anlisis del
resultado de la sumatoria de la circunferencia del brazo (CB) ms
el pliegue cutneo tricipital (PCT) ms la circunferencia muscular
del brazo (CMB) (Tablas 2.16 y 2.17)

- Parmetros Bioqumicos (Dias al, 2011;


Bottoni et al, 2009)
Cuantificacin de los niveles de protena plasmtica de origen
heptico, cuya disminucin refleja reduccin de la sntesis o
aumento de la degradacin.
El nivel de protenas plasmticas puede modificarse por razones
diferentes a deficiencias nutricionales: excrecin renal anormal
(sndrome nefrtico), deshidratacin, insuficiencia cardiaca
congestiva, administracin de sangre, plasma o albmina.
Los ms utilizados en la prctica son:
Albmina (Dias et al, 2011; Bouillanne, 2010; De Luis, 2006;
Foster & Gariballa, 2005; Vincent et al, 2003; Blackburn &
Bistrian, 1977 )
Es una protena de vida media larga (20 das), cuyo almacenamiento en el organismo es de 4,0 g/kg de peso corporal. Los
niveles sricos de albmina disminuyen especialmente en presencia
de desnutricin crnica, pero se altera tambin en las situaciones
catablicas antes mencionadas.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


27

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 2.16. NHANES III Hombres mayores de 60 aos


Variables y
grupo de edad1

Percentiles

Media
EE

10

15

25

50

75

85

90

1126
832
642

32,8 0,15
31,5 0,17
29,5 0,19

28,4
27,5
25,5

29,2
28,2
26,2

30,6
29,3
27,3

32,7
31,3
29,5

35,2
33,4
31,5

36,2
35,1
32,6

37,0
36,1
33,3

1122
825
641

14,2 0,25
13,4 0,28
12,0 0,28

7,7
7,3
6,6

8,5
7,8
7,6

10,1
9,0
8,7

12,7
12,4
11,2

17,1
16,0
13,8

20,2
18,8
16,2

23,1
20,6
18,0

1119
824
639

28,3 0,13
24,9
25,6
26,7
28,4
27,3 0,14
24,4
24,8
25,6
27,2
25,7 0,16
22,6
23,2
24,0
25,7
(1) Todos los grupos tnicos; (2) Error estndar.

30,0
28,9
27,5

30,9
30,0
28,2

31,4
30,5
28,8

CB (cm)
60 - 69
70 - 79
80
PCT (mm)
60 - 69
70 - 79
80
CMB (cm)
60 - 69
70 - 79
80

Fuente: Kuczmarski et al, 2000.

Tabla 2.17. NHANES III Mujeres mayores de 60 aos


Variables y
grupo de edad1

Percentiles

Media
EE

10

15

25

50

75

85

90

1122
914
712

31,7 0,21
30,5 0,23
28,5 0,25

26,2
25,4
23,0

26,9
26,1
23,8

28,3
27,4
25,5

31,2
30,1
28,4

34,3
33,1
31,5

36,5
35,1
33,2

38,3
36,7
34,0

1090
902
705

24,2 0,37
22,3 0,39
18,6 0,42

14,5
12,5
9,3

15,9
14,0
11,1

18,2
16,4
13,1

24,1
21,8
18,1

29,7
27,7
23,3

32,9
30,6
26,4

34,9
32,1
28,9

190
898
703

23,8 0,12
20,6
21,1
21,9
23,5
23,4 0,14
20,3
20,8
21,6
23,0
22,7 0,16
19,3
20,0
20,9
22,6
(1) Todos los grupos tnicos; (2) Error estndar.

25,4
24,8
24,5

26,6
26,3
25,4

27,4
27,0
26,0

CB (cm)
60 - 69
70 - 79
80
PCT (mm)
60 - 69
70 - 79
80
CMB (cm)
60 - 69
70 - 79
80

Fuente: Kuczmarski et al, 2000.

Su utilizacin como marcador del estado nutricional puede ser vlida


en ausencia de procesos inflamatorios y en ancianos es importante
adoptar nuevos puntos de corte. La correspondencia entre hipoal-

buminemia y desnutricin puede ser una interpretacin simplista


que conduce a errores en la evaluacin nutricional de un paciente.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


28

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

La albmina srica es un indicador de morbilidad y mortalidad,


no de desnutricin. Los niveles de albmina srica pueden predecir
el tiempo de hospitalizacin, niveles bajos a su ingreso estn
relacionados con aumento en la estancia hospitalaria.

En la prdida crnica de sangre y en el embarazo sus valores


se aumentan.

Si la hipoalbuminemia es secundaria a baja ingesta proteica,


el dficit puede ser:
Leve: 3,0 - 3,5 g/dL
Moderado: 2,5 - 3,0 g/dL
Severo: < 2,5 g/dL
Crticamente bajo: < 1,5 g/dL.

El recuento total de linfocitos puede ser un indicador til para medir


el riesgo de complicaciones infecciosas en ancianos, pero no es un
buen parmetro para determinar el estado nutricional (Dias et al,
2011; Cereba et al, 2008).

Pre albmina (Bottoni et al, 2009)


Es una protena de sntesis heptica con vida media de cerca
de dos das
Se encuentra disminuida en desnutricin proteico calrica,
enfermedad heptica y en las dietas restrictivas (Tabla 2.18).
Tabla 2.18. Valores de prealbmina y su correlacin con
deplecin nutricional
Valor de pre albmina

Grado de desnutricin

20 mg/dL

Normal

10 a 15 mg/dL

Deplecin leve

5 a 10 mg/dL

Deplecin moderada

< 5 mg/dL

Deplecin grave

Fuente: Bottoni et al, 2009.

Transferrina
Es una gamaglobulina transportadora del hierro y de algunos
elementos traza, su vida media es de 4 a 8 das.
El recambio rpido y sus reservas reducidas hacen que sea un
indicador ms sensible en las alteraciones agudas del estado
nutricional.
Factores diferentes a la desnutricin pueden afectar sus niveles;
adems de los antes mencionados, se alteran en la deficiencia
de hierro y en hipoxia crnica.
Transferrina = Capacidad de combinacin de hierro srico x 0,68 + 21
Los valores normales:
295 mg % para transferrina (200 a 400 mg %)
250 a 350 mg % de capacidad de combinacin del hierro srico.
Fuente: Jelliffe, 1966; adaptado por Blackburn & Bistrian, 1977.

Recuento Total de Linfocitos (R.T.L.)

R.T.L. = % linfocitos x leucocitos


100

Fuente: Blackburn & Bistrian, 1977.

Recuento total de linfocitos


Deplecin leve: 1.200 - 2.000 clulas/mm3
Deplecin moderada: 800 - 1.199 clulas/mm3
Deplecin severa: < 800 clulas/mm3
BALANCE DE NITRGENO
El balance de nitrgeno no es considerado un buen mtodo de
evaluacin nutricional debido a sus limitaciones.
En un individuo normal el balance debe ser 0, es decir, la
ingesta de nitrgeno est en equilibrio con la excrecin.
La cuantificacin de la excrecin de nitrgeno, debe realizarse
con el fin de asegurarse que suministrada est cumpliendo con
su funcin de regeneracin y no como fuente de energa.
En ayuno y estrs el balance generalmente es negativo.
En la desnutricin, el embarazo y el crecimiento se debe lograr
un balance positivo.
Segn Blackburn el catabolismo se puede medir de acuerdo
con la excrecin de nitrgeno:
Catabolismo severo: > 15 g
Catabolismo moderado: 10 - 15 g
Catabolismo leve: 5 - 10 g
Normal: < de 5 g.
IMPEDANCIA BIOELCTRICA
Mtodo no invasivo utilizado para determinar la composicin
corporal. Se basa en la resistencia de la masa libre de grasa a
la administracin de corriente elctrica de alta y baja frecuencia.
Es econmica, fcil de realizar y reproducible. En pacientes con

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


29

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Balance de Nitrgeno (g) =Nitrgeno ingerido (g) (Nitrgeno excretado (g)+ 4g (PI)
Donde:
Nitrgeno ingerido = protena ingerida (va enteral o parenteral) 6,25
Nitrgeno excretado = [nitrgeno urinario*(g) + prdidas insensibles de nitrgeno#(g)]
* Nitrgeno urinario = urea excretada en la orina de 24 h 2,14
# Prdidas insensibles de piel, heces, etc. =4 g; otras prdidas insensibles = 2,5 g en diarrea, 1 g en fstula intestinal.
Fuente: Mirtallo et al, 1983; MacLean, 1979.

edema o deshidratacin puede dar resultados alterados. La hidrodensitometra, la activacin nuclear, tomografa y resonancia
magntica, entre otras, se encuentran en etapa de investigacin
(Ling et al, 2011; DeLegge et al, 2007).
DINAMOMETRA
Es un instrumento no invasivo til en la evaluacin nutricional
funcional, mide la fuerza de agarre de la mano y se usa como
indicador sensible de alteracin nutricional en el corto plazo. La
dinamometra se define como uno de los dos exmenes funcionales ms sensibles para estimar deplecin proteica y desnutricin
funcional (Normam et al, 2011).
CONCLUSIONES
En general, una vez que se hayan realizado los mtodos de evaluacin del estado Nutricional en adultos, es posible llegar a una
de estas conclusiones:
Normal
Malnutricin por dficit o Desnutricin
Leve

Proteica

Moderada

Grave

Leve

Moderada

Calrica


Sobrepeso u obesidad

Grave

Dficit de nutrientes especficos

Es reconocida la influencia que tiene el estado nutricional sobre


la mortalidad y pronstico de la enfermedad del paciente. En la

prctica clnica, si no se dispone de alguno de los mtodos conocidos sospechar alteracin del estado nutricional de un paciente
cuando hay un porcentaje de prdida de peso > 10 % sin causa
establecida, en un periodo corto de tiempo (6 meses), con anorexia
prolongada, albmina srica < 3,5 mg/dL y capacidad funcional
disminuida.
La interpretacin de todos los parmetros permite obtener un
diagnstico nutricional preciso.
Referencias bibliogrficas
Agarwal R, Weir MR. Dry-weight: a concept revisited in an effort to avoid
medication-directed approaches for blood pressure control in hemodialysis
patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(7):1255-60.
British Association for Enteral and Parenteral Nutrition. The MUST Explanatory Booklet. A guide to malnutrition universal screening tool (MUST) for
adults. Malnutrition Advisory Group (MAG). [cited 2006 Sept. 22]. Disponible: http://www.bapen.org.uk/pdfs/Must/MUST-Explanatory -Booklet.
pdf. Consultado: 8 de noviembre de 2015.
Blackburn GL, Bistrian BR. Nutritional and metabolic assessment of the
hospitalized patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1977;1(1):11-22.
Bottoni A, Rodrigues RdeC, Bottoni A, et al. Exames laboratoriais. In: DL
Wiatzberg. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 4 ed. Edit.
Atheneu: So Paulo, Brasil 2009. p. 421- 40.
Bouillanne O, Hay P, Liabaud B, et al. Evidence that albumin is not a suitable
marker of body composition-related nutritional status in elderly patients.
Nutrition. 2010;27:165-9.
Cereba E, Pusani C, Limonta D, et al. The association of geriatric nutritional
risk index and total lynfocyte count with short-term nutrition related
complications in institutionalised elderly. J Am Coll Nutr 2008; 27:40613.
I Consenso Brasileiro de deNutrio e Disfagia emIdosos Hospitalizados,
2011. Disponible en:http://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2014/10/
Consenso_Brasileiro_de_Nutricao1.pdf. Consultado en 15.11.2015.
DeLegge MH, Drake LM. Nutritional Assessment. Gastroenterol Clin N Am.
2007; 36:1-22.
de Luis DA, Izaola O, Cuellar L, et al. Nutritional assessment: predictive
variables at hospital admission related with length of stay. Ann Nutr Metab.
2006;50(4):394-8.
Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global
Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional

30

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

assessment of Nutritional status 1987. Classical article. Nutr Hosp.


2008;23(4):400-7.
Dias MCGD, Teixeira da Silva ML, Raslan M. Rastreamento nutricional in:
DL Waitzberg. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 4 ed.
So Paulo, Brasil: Atheneu. 2009. p. 303-322
Dias MCG, van Aanholt DPJ, Catalani LA, et al. Triagem e avaliao do estado
nutricional. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.
DITEN 2011. Disponible: http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/
triagem_e_avaliacao_do_estado_nutricional.pdf. Consultado: 14 de
noviembre de 2015.
Dias MCGD, Hori LM, Waitzberg DL. Exame fsico e antropometra. In: DL
Waitzberg. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica.4 ed. So
Paulo, Brasil: Atheneu. 2009. p. 383-420.
Durnin JV, Womersley J. Body fat assessed from total body density and
estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women
aged from16 to 72 years. Br J Nutr. 1974; 32:77-97.
Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr. 2005;24:867-84.
Foster S, Gariballa S. Age as a determinant of nutritional status: a cross
sectional study. Nutr J. 2005;4:28.
Gonalves Dias MC, Texeira da Silva MdeL, Raslan M. Rastreamento Nutricional. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica
Clnica. 4. ed. So Paulo, Brasil: Atheneu. 2009. p. 303-21.
Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition.
The mini nutritional assessment. Clin Geriatr Med. 2002; 18(4):737-57.
Heymsfield SB, Baunmgastner RN, Pas S. Avaliao nutricional da desnutrio por mtodos antropomtricos. In: Shills ME, Oslon J, Shike M, Ross
AC. Tratado de nutrio moderna na sade e na doena. 9 ed. Barueri:
Manole. 2003.
Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients
who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial
validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268.
Jeejeebhoy KN. Objective measuraments of nutritional deficit. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 1984; 8:1-2.
Jelliffe DB. The assessment of nutritional status of the community. Geneva:
World Health Organization. 1966.
Kaiser R, Bauer JM, Ramsch C. Validation of the Mini Nutritional Assessment
Short-Form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional
status. J Nutr. Health Aging. 2009; 13(9):782-8.
Kondrup J, et al. ESPEN Working Group. Nutritional Risk Screening (NRS
2002). A new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin
Nutr 2003;22(3):321-36.
Kushner R. Obesity Management. Gastroenterol Clin N Am. 2007;36:191 210.
Kuczmarski MF, Kuczarisk RJ, Najjar M. Descriptive anthropometric reference
data for older Americans. J Am Diet Assoc. 2000; 100:59-66.
Ling CH, de Craen AJ, Slagboom PE, Gunn DA, Stokkel MP, Westendorp
RG, Maier AB. Ac-curacy of direct segmental multi-frequency bioimpedance
analysis in the assessment of total body and segmental body composition
in middle-aged adult population. Clin Nutr. 2011;30(5):610-5.
Lohman T.G. Advances in body composition assessment. Champaign, Il:
Human Kinetics Publishers. 1992.
Malnutrition Universal Screening Tool MUST. Disponible: http://www.
bapen.org.uk/images/pdfs/must/portuguese/must-toolkit.pdf. Consultado:

8 de noviembre de 2015.
Martins C, Pierosan S. Clasificacin del estado nutricional. En: Terapia Nutricional enteral y parenteral. Manual de Rutina Tcnica. Publicado y distribuido
por Nutriclinica, Curitiba, Brasil: Editorial Impro Art. 2000. p. 15-25.
MacLean L. Host resistance in surgical patients. J Trauma. 1979; 19(5):297304.
Menezes TN, Marucci MFN. Perfil dos indicadores de gordura e massa
muscular corporal dos idosos de Fortaleza, Cear, Brasil. Cad Sade Pblica.
2007; 23(12).
Mirtallo JM, fabri PJ, Radcliffe K, et al. Evaluation of nitrogen utilization in
patients receiving total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
1983;7(2):136-41.
Moss SM, Cuckle H, Evans A, et al. Effect of mammographic screening from
age 40 years on breast cancer mortality at 10 years follow-up: a randomized
controlled trial. Lancet. 2006;368(9552):2053-60.
Mueller C, Compher C, Druyan ME, and the Aspen Board of Directors.
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines. Nutrition screening, assessment, and intervention in adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(1):16-24.
New standards for men and women. Stat Bull Metrop Life Found. 1959;40:1-4.
Norman K, Stobus N, Gonzalez MC, et al. Hand grip strength: Outcome
predictor and marker of nutritional status. Clin Nutr. 2011;30: 135-42.
OPS (Organizao Pan-Americana de Sade). Manejo da desnutrio
grave: um manual para profissionais de sade de nvel superior (mdicos,
enfermeiros, nutricionistas e outros) e suas equipes auxiliares. Geneva:
Organizao Pan-Americana de Sade. 1999.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form Mini-Nutritional
Assessment (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56:M366-72.
Sheean PM, Peterson SJ, Gurka DP, Braunschweig CA. Nutrition assessment:
the reproducibility of subjective global assessment in patients requiring
mechanical ventilation. Eur J Clin Nutr. 2010;64(11):1358-64.
Sieber CC. Nutritional screenings tools How does the MNA(R) compare?
J Nutr Health Aging 2006;10(6):488-94.
Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of
the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) for adults. Br J Nutr.
2004;92:799-808.
Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in acute
illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies
and controlled trials. Ann Surg. 2003;237(3):319-34.
Wald NJ. Guidance on terminology. J Med Screen. 2001;8 (1):56.
Waitzberg DL, Ferrini MT. Examen Fisico y Antropometria. Nutrio Oral,
Enteral e Parenteral na Prtica Clinica. 3 Ed. Edit. Atheneu: So Paulo,
Brasil. 2000. p. 255-78.
Wolk R, et al. Renal disease. The ASPEN nutrition support core curriculum:
A case-based approach The adult patient. 2007. Softbound/CD-ROM.
World Health Organization. Use and interpretation of anthropometric
indicators of nutritional status. Bull World Health Organ 1986; 64:929-41.
World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of the WHO Consultation on Obesity. Geneva: World Health Organization; 1998. Disponivel em : http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
nlinks&ref=000111&pid=S0102-311X200400010004000033&lng=en
Consultado em 16 de novembro de 2015.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


31

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 2.
1

TAMIZAJE Y EVALUACIN
NUTRICIONAL

Instructor:

Captulo 2.
2

Objetivos
Identificar adultos en riesgo de desnutricin o con desnutricin.
Describir los mtodos de tamizaje nutricional y de evaluacin del
estado nutricional.
Reconocer las caractersticas de la composicin corporal de
individuos saludables y en riesgo de alteracin nutricional.
Clasificar el estado nutricional de los adultos.
Determinar la magnitud del dficit o del exceso del peso corporal
y el riesgo de morbilidad y mortalidad relacionada con el estado
nutricional.
Evaluar el resultado de la terapia nutricional.

Captulo 2.
3

Cuidado Nutricional
Paso 1:
Tamizaje Nutricional Todos pacientes (poltica institucional)
Bien nutrido

Mal nutrido

En riesgo

Paso 2:
Evaluacin nutricional (expertos N.D.)
Paso 3:
Intervencin nutricional (EITN)
Adaptado de http://www.sigg.it/diapositive55/03/Landi.pdf por S. Echeverri, 2010.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


32

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 2.
4

Tamizaje Nutricional
Proceso de identificar las caractersticas asociadas a problemas
alimentarios o nutricionales en la poblacin general.
Su propsito es diferenciar los individuos que se encuentran en
riesgo de desnutricin de los que tienen un estado nutricional
adecuado.
Puede ser realizado por el personal de enfermera, mdicos y otros.
Dias et al 2011; Mueller et al, 2011; Sieber, 2006; Stratton, et al, 2004; Kondrup et al, 2003.

Captulo 2.
5

Tamizaje Nutricional - Caractersticas


Sencilla, rpida y de bajo costo.
Confiable, vlida, sensible y especfica.
Fcil de realizar.
Aplicable a la mayora de los pacientes.
Diseada para incorporar solamente pruebas de rutina y datos
disponibles a la admisin del paciente.
Dias et al 2011; Mueller et al, 2011; Sieber, 2006; Stratton, et al, 2004; Kondrup et al, 2003.

Captulo 2.
6

Tamizaje Nutricional

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)


IMC (Kg/m)
Puntaje:
0 puntos > 20
1 punto 18,5 20
2 puntos 18,5

% Prdida de peso
3 - 6 meses
Puntaje:
0 puntos 5 %
1 punto 5 10 %
2 puntos > 10 %

Efecto de la Enfermedad

Puntaje:
2 puntos si hubo o hay
posibilidad de ayuno
por ms de 5 das

Sumatoria de los puntos:


0= riesgo bajo 1= riesgo medio 2= riesgo alto
Desarrollado por la BAPEN, evala el IMC, prdida de peso y enfermedad aguda.
Disponible: http://www.bapen.org.uk/images/pdfs/must/portuguese/must-toolkit.pdf

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


33

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 2.
7

Tamizaje Nutricional

Mini Nutritional Assessment (MNA)


Preguntas
Puntaje
En los tres ltimos meses hubo disminucin 0 = disminucin grave del
de la ingesta alimentaria debido a prdida
apetito
de apetito, problemas digestivos o dificultad 1 = disminucin moderada
para masticar o deglutir?
del apetito
2 = sin prdida del apetito
En los dos ltimos meses perdi peso?
0 = >3 kg
1 = no sabe
2 = entre 1 kg y 3 kg
3 = sin prdida de peso
Movilidad
0 = en cama o silla de ruedas
1 = capaz de levantarse de la
cama o silla de ruedas
pero no sale de casa.
2 = capaz de salir de casa
En los ltimos tres meses ha pasado por al- 0 = si
gn estrs psicolgico o enfermedad aguda? 2 = no

Presenta problemas neurosicolgicos?

F1 ndice de Masa Corporal


[IMC = peso (kg) / altura (m)]

F2 Circunferencia de la pantorrilla
(CP) en cm
Puntaje del tamizaje: subtotal,
mximo 14 puntos

0 = demencia o depresin
grave
1 = demencia leve
2 = sin problemas psicolgicos
0 = IMC < 19
1 =IMC 19 o menos 21
2 =IMC 21 o menos 23
3 = IMC 23 o mayor
0 = CP < 31 cm
3 = CP > 31 cm
12 a 14 puntos = estado
nutricional normal.
8 a 11 puntos=paciente
con riesgo nutricional/
riesgo de desnutricin
0 a 7 puntos = desnutrido

Detsky, et al, 1987; 1994; 2008.

Captulo 2.
8

Tamizaje Nutricional

Nutritional Risk Screening (NRS 2002)


Primera etapa

IMC < 20,5 kg/m2


El paciente ha perdido peso en los ltimos 6 meses?
El paciente ha reducido su ingesta en la ltima semana?
Es un paciente grave?

Si
Segunda etapa



% de prdida de peso en el tiempo


Evaluacin ingesta alimentaria
Gravedad de la enfermedad
Edad

Captulo 2.
9

Kondrup et al, 2003.

Tamizaje Nutricional
Nutritional Risk in Critically Ill, NUTRIC Score
Variables
Edad (aos)

Apache II

SOFA

Nmero de comorbilidades
Estancia en el hospital
antes del ingreso a UCI
IL-6

Rango

Puntaje

< 50
50 < 75
75
< 15
15 < 20
20 28

0
1
2
0
1
2

28
<6
6 < 10
10
01
2
0<1
1
0 < 400
400

3
0
1
2
0
1
0
1
0
1

Suma de
puntos
6 10
05

Suma de
puntos
59
04

Categora

Explicacin

Asociado a muy pobres resultados clnicos


ventilacin)
Puntaje alto (mortalidad,
Estos pacientes son los que ms se beneficiaran de la terapia nutricional agresiva

Estos
pacientes
tienen un bajo riesgo
Puntaje bajo
nutricional

Categora

Explicacin

Asociado a muy pobres resultados clnicos


ventilacin)
Puntaje alto (mortalidad,
Estos pacientes son los que ms se beneficiaran de la terapia nutricional agresiva
Estos pacientes tienen un bajo riesgo
Puntaje bajo nutricional

Heyland et al, 2011.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


34

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 2.
10

Evaluacin Nutricional
Existen mtodos subjetivos y objetivos y consideran:
- Historia nutricional, socioeconmica, clnica, quirrgica, etc.
- Entrevista
- Examen fsico nutricional
- Antropometra
- Medicin de parmetros bioqumicos
- Otros estudios.

Captulo 2.
11

Evaluacin Nutricional
Historia
- Prdida de peso en los ltimos seis meses
- Ingesta alimentaria
- Presencia de sntomas gastrointestinales
- Evaluacin de la capacidad funcional
- La enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales
Examen Fsico
Clasificacin Final.
Detsky et al 1987.

Captulo 2.
12

Antropometra
Estatura
Peso (actual-usual-ideal)
Porcentaje de cambio de peso
Espesor del pliegue subcutneo
Circunferencia del brazo y muscular del brazo.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


35

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 2.
13

Antropometra
Estatura: es la medida ms utilizada para estimar el peso
deseable
Peso: expresa la relacin entre el consumo calrico y el gasto
energtico (PA, PU y PI)
Circunferencia de la cintura y riesgo de complicaciones metablicas.
Sin riesgo

Riesgo moderado

Riesgo Alto

Hombre

< 94 cm

94 cm a 102 cm

> 102 cm

Mujer

< 80 cm

80 cm a 88 cm

> 88 cm

Fuente: OMS, 1998.

Dias et al, 2009; Heymsfield et al, 2003.

Captulo 2.
14

Captulo 2.
15

ndice de Masa Corporal


Puntos de corte (Kg/m)

Clasificacin del estado nutricional

<16

Delgadez o Emaciacin Grado III

16 - < 17

Delgadez o Emaciacin Grado II

17 - < 18,5

Delgadez o Emaciacin Grado I

18,5 - 24,9

Peso Normal

25 - 29,9

Sobrepeso

30 - 34,9

Obesidad Grado I

35 - 39,9

Obesidad Grado II

40 kg/m

Obesidad Grado III


OMS, 1995.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


36

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 2.
16

ndice de Masa Corporal


Ancianos

IMC kg/m

Clasificacin

< 23

Bajo peso

23 28

Adecuado o eutrfico

28 30

Sobrepeso

> 30

Obesidad

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), 1999.

La circunferencia de la pantorrilla se utiliza para evaluar la masa


muscular en ancianos
> 31 cm - eutrofia
< 31 cm - marcador para desnutricin
Fuente: OMS, 1998; Menezes et al, 2007.

Captulo 2.
17

Parmetros bioqumicos
Tiempo

Uso clnico

Limitaciones

Albmina

Pronstico de gravedad y marcador


del estado nutricional

Procesos inflamatorios. Hidratacin,


renal y otros

Pre albmina

Monitoria

Enfermedad heptica, desnutricin


proteica

Transferrina
Recuento total de linfocitos

Pronstico y monitoria
Riesgo complicaciones infecciosas
en ancianos

Alteracin en el metabolismo
del hierro
Infecciones

Dias al, 2011; Bottoni et al, 2009.

Captulo 2.
18

Balance de nitrgeno
No es considerado un buen mtodo de evaluacin nutricional
debido a sus limitaciones
En ayuno y estrs el balance generalmente es negativo
Es difcil de medir en la prctica diaria.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


37

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 2.
19

Otros mtodos de evaluacin


nutricional
Impedancia bioelctrica
- Mtodo no invasivo utilizado para determinar
la composicin corporal
- Se basa en la resistencia de la masa libre de
grasa a la administracin de corriente elctrica
de alta y baja frecuencia.
Normam et al, 2011; Ling et al, 2011.

Captulo 2.
20

Otros mtodos de evaluacin


nutricional
Dinamometra
- Instrumento no invasivo til en la evaluacin nutricional
funcional
- Mide la fuerza de agarre de la mano
- La dinamometra se define como uno de los dos exmenes
funcionales ms sensibles para estimar deplecin proteica y
desnutricin funcional.
Normam et al, 2011; Ling et al, 2011.

Captulo 2.
21

Conclusiones
Normal
Malnutricin por dficit o Desnutricin

Leve

Moderada

Proteica

Grave

Leve

Moderada

Calrica


Sobrepeso u obesidad

Grave

Dficit de nutrientes especficos

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


38

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 2.
22

Conclusiones
Es reconocida la influencia que tiene el estado nutricional sobre la
mortalidad y pronstico de la enfermedad del paciente.
Si no se dispone de alguno de los mtodos conocidos, evaluar la
prdida de peso a travs del tiempo ms anorexia prolongada.
La interpretacin de todos los parmetros permite obtener un
diagnstico nutricional preciso y decidir una intervencin nutricional
individualizada.

Tannuri U.

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


39

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Taller de tamizaje y
Evaluacin Nutricional (1)

Tiempo total

Docentes: nutricionista/mdico.
Coordinadores: enfermera/ farmacutico.

80 minutos

Objetivo

36 minutos por estacin.

Realizar tamizaje y evaluacin nutricional de adultos, aplicando tcnicas y conocimientos adquiridos y discutir acerca de
algunas deficiencias de micronutrientes.

Metodologa
1. Formar dos estaciones con 20 personas cada una (una
estacin para Tamizaje y Evaluacin Nutricional (EN) y
otra para Evaluacin de Deficiencia de Micronutrientes
(DM)
2. Seleccionar una persona por grupo.
3. Leer el caso clnico
4. Aplicar las diferentes herramientas de tamizaje y evaluacin nutricional
5. Analizar y discutir en grupo los resultados encontrados.

Tiempo real

Actividad
1. El docente de cada grupo, selecciona una persona de cada
grupo (EN, DM) aplica las diferentes herramientas para
tamizaje y evaluacin nutricional incluyendo evaluacin
global subjetiva al caso clnico seleccionado, e interpreta
los resultados obtenidos.
2. A los 36 minutos pide a los participantes cambiar de
estacin. Este cambio durar cuatro minutos.
3. Los participantes que estaban en la estacin EN pasan a la
estacin DM, y los que estaban en la estacin DM pasan
a la estacin EN.
4. Todos los participantes regresan a las aulas.

EVALUACIN NUTRICIONAL

Examen fsico - Masa grasa


Figura 1. rea suborbital

En pacientes desnutridos graves se puede observar una


depresin o eventualmente un color ms oscuro en el rea
suborbital.

40

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Figura 2. Pliegue del trceps

La prdida de grasa subcutnea es visible en pacientes


desnutridos. Se observa al pinzar manualmente el pliegue
triciptal.
Figura 3. Pliegue del bceps

Observe una vez ms el espacio pequeo entre los


dedos del examinador al evaluar el pliegue cutneo
del bceps.

Examen fsico - Masa muscular


Figura 4. Regin Temporal

En la cara, la prdida de masa muscular en el paciente


desnutrido se puede observar en la regin temporal.

41

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Figura 5. Clavcula

En pacientes desnutridos, la prdida de masa muscular


es tan grave que se puede observar la prominencia de
la clavcula.
Figura 6. Hombro

El hombro tambin nos puede indicar prdida de masa


magra. En esta foto es posible observar la protrusin
del acromio.
Figura 7. Escpula

La prdida grave de masa magra tambin se observa


en la escpula fcilmente.
42

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Figura 8. Costillas

Las costillas tambin se pueden observar en presencia


de desnutricin proteica grave.
Figura 9. Msculo aductor

Los pacientes desnutridos pueden presentar depresin


entre el pulgar y el dedo ndice. A mayor desnutricin
es ms visible esta depresin.
Figura 10. Cudriceps

El grupo final del examen fsico para detectar desnutricin, corresponde a los miembros inferiores.
En pacientes desnutridos el cudriceps puede estar
bastante disminuido.
43

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Figura 11. Rodilla

La desnutricin es visible cuando la rodilla est


prominente.
Figura 12. Pantorrilla

Se observa disminucin y flacidez importante de la


pantorrilla.

Examen fsico - Presencia de edemas


Figura 13. Miembros Inferiores

La presencia de edemas tambin es un signo importante


para observar durante el examen fsico. Es comn encontrar edema de miembros inferiores o de regin sacra.
La presencia de ascitis tambin se puede considerar
seal de desnutricin.
Fuente: Baxter Subjetive Global Assessment Training Packet, 1995.

44

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla de peso ideal o deseable para mujeres entre


25 y 59 aos

Tabla de peso ideal o deseable para hombres entre


25 y 59 aos

Altura Estructura Estructura Estructura


en cm pequea
mediana
grande

Altura Estructura Estructura Estructura


en cm pequea
mediana
grande

148 46,4-50.6 49,6-55,1 53,7-59,8


149 46,6-51,0 50,0-55,5 54,1-60,3
150 46,7-51,3 50,3-55,9 54,4-60,9
151 46,9-51,7 50,7-56,4 54,8-61,4
152 47,1-52,1 51,1-57,0 55,2-61,9
153 47,4-52,5 51,5-57,5 55,6-62,4
154 47,8-53,0 51,9-58,0 56,2-63,0
156 48,5-54,1 52,7-59,1 57,3-64,1
157 48,8-54,6 53,2-59,6 57,8-64,4
158 49,3-55,2 53,8-60,2 58,4-65,3
159 49,8-55,7 54,3-60,7 58,9-66,0
160 50,3-56,2 54,9-61,2 59,4-66,7
161 50,8-56,7 55,4-61,7 59,9-67,4
162 51,4-57,3 55,9-62,3 60,5-68,1
163 51,9-57,8 56,4-62,8 61,0-68,8
164 52,5-58,4 57,0-63,4 61,5-69,5
165 53,0-58,9 57,5-63,9 62,0-70,2
166 53,6-59,5 58,1-64,5 62,6-70,9
167 54,1-60,0 58,7-65,0 63,2-71,7
168 54,6-60,5 59,2-65,5 63,7-72,4
169 55,2-61,1 59,7-66,1 64,3-73,1
170 55,7-61,6 60,2-66,6 64,8-73,8
171 56,2-62,1 60,7-67,1 65,3-74,5
172 56,8-62,6 61,3-67,6 65,8-75,2
173 57,3-63,2 61,8-68,2 66,4-75,9
174 57,8-63,7 62,3-68,7 66,9-76,4
175 58,3-64,2 62,8-69,2 67,4-76,9
176 58,9-64,8 63,4-69,8 68,0-77,5
177 59,5-65,4 64,0-70,4 68,5-78,1
178 60,0-65,9 64,5-70,9 69,0-78,6
179 60,5-66,4 65,1-71,4 69,6-79,1
180 61,0-66,9 65,6-71,9 70,1-79,6
181 61,6-67,5 66,1-72,5 70,7-80,2
182 62,1-68,0 66,6-73,0 71,2-80,7
183 62,6-68,5 67,1-73,5 71,7-81,2

158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193

Fuente: Metropolitan Life Insurance

58,3-61,0 59,6-64,2
58,6-61,3 59,9-64,5
59,0-61,7 60,3-64,9
59,3-62,0 60,6-65,2
59,7-62,4 61,0-65,6
60,0-62,7 61,3-66,0
60,4-63,1 61,7-66,5
60,8-63,5 62,1-67,0
61,1-63,8 62,4-67,6
61,5-64,2 62,8-68,2
61,8-64,6 63,2-68,7
62,2-65,2 63,8-69,3
62,5-65,7 64,3-69,8
62,9-66,2 64,8-70,3
63,2-66,7 65,4-70,8
63,6-67,3 65,9-71,4
63,9-67,8 66,4-71,9
64,3-68,3 66,9-72,4
64,7-68,9 67,5-73,0
65,0-69,5 68,1-73,5
65,4-70,0 68,6-74,0
65,7-70,5 69,2-74,6
66,1-71,0 69,7-75,1
66,6-71,6 70,2-75,8
67,1-72,1 70,7-76,5
67,7-72,7 71,3-77,2
68,2-73,4 71,8-77,9
68,7-74,1 72,4-78,6
69,2-74,8 73,0-79,3
69,8-75,5 73,7-80,0
70,3-76,2 74,4-80,7
70,9-76,9 74,9-81,5
71,4-77,6 75,4-82,2
72,1-78,4 76,1-83,0
72,8-79,1
76,8-83,9
73,5-79,8
77,6-84,8

62,8-68,3
63,1-68,8
63,5-69,4
63,8-69,9
64,2-70,5
64,5-71,1
64,9-71,8
65,3-72,5
65,6-73,2
66,0-74,0
66,4-74,7
67,0-75,4
67,5-76,1
68,0-76,8
68,5-77,5
69,1-78,2
69,6-78,9
70,1-79,6
70,7-80,3
71,3-81,0
71,8-81,8
72,3-82,5
72,8-83,3
73,4-84,0
73,9-84,7
74,5-85,4
75,2-86,1
75,9-86,8
76,6-87,6
77,3-88,5
78,0-89,4
78,7-90,3
79,4-91,2
80,3-92,1
81,2-93,0
82,1-93,9

Fuente: Metropolitan Life Insurance

Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional


45

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla del porcentaje estimado del peso corporal en grasa, a travs de la sumatoria de los cuatro pliegues cutneos (bceps,
trceps, subescapular y suprailaco)
Suma de
Hombres (aos)
Mujeres (aos)
pliegues
cutneos
(mm) 17-29 30-39 40-49 >50 16-29 30-39 46-49 >50

15
4,8
-
-
-
10,5
-
-

20 6,1 12,2 12,2 12,6 14,1 17,0 16,9 21,4

25 10,5 14,2 15,0 15,6 16.8 16,4 22,2 24,6

30 12,6 15,2 17,7 19,6 16-5 21,6 24,5 26,6

35 14,7 17,7 19,6 20,8 21,5 23,7 26,4 28,5

40 15,4 16,2 21,4 22,9 23,4 25,5 29,2 30,3

45 17,7 20,4 23,0 24,7 25,0 26,9 29,6 31,9

50 19,0 21,5 24,6 26,5 26,5 26,2 31,6 33,4

55 20,1 22,5 25,6 27,6 27,6 29,4 32,1 34,6

60 21,2 23,5 27,1 29,2 29,1 30,8 33,2 35,7

65 22,2 24,3 26,2 30,4 30,2 31,6 34,1 36,7

70 23,1 25,1 29,3 31,6 31,2 32,5 35,0 37,7

75 24,0 25,9 30,3 32,7 32,2 33,4 35,6 38,7

80 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 36,5

85 25,5 27,2 32,1 34,8 34,0 35,1 37,5 46,4

90 26,2 27,8 33,0 35,6 34,6 35,8 38,3 41,2

95 26,9 26,4 33,7 36,5 35,6 36,5 39,0 41,9

100 27,6 29,0 34,4 37,4 36,4 37,2 39,7 42,6

105 26,2 29,6 35,1 36,2 37,1 37,9 40,4 43,3

110 26,6 30,1 35,6 39,0 37,6 38,8 41,6 43,6

115 26,4 30,6 38,4 36,7 36,4 39,1 41,5 44,5

120 30,0 31,1 37,0 40,4 39,0 39,8 42,0 45,1

125 31,0 31,5 37,6 41,1 36,6 40,1 42,5 45,7

130 31,5 31,9 36,2 41,8 40,2 40,8 43,0 46,2

135 32,0 32,3 38,7 42,4 40,6 41,1 43,5 46,7

140 32,5 32,7 36,2 43,0 41,3 41,6 44,0 47,2

145 32,9 33,1 39,7 43,6 41,8 42,1 44,5 47,7

150 33,3 33,5 40,2 44,1 42,3 42,6 45,0 46,2

155 33,7 33,9 46,7 44,6 42,9 43,1 45,4 46,7

160 34,1 34,3 41,2 45,1 43,3 43,6 45,6 49,2

165 34,5 34,6 41,6 45,6 43,7 44,0 46,2 46,6

170 34,6 34,6 42,0 46,1 44,1 44,4 48,6 56,0

175
35,3 - - - -
44,8
47,0
50,4

180
35,6 - - - -
45,2
47,4
50,8

185
35,9 - - - -
45,6
47,8
51,2

190 - - - - -
45,8
48,2
51,6

195 - - - - -
46,2
48,5
52,0

200 - - - - -
46,5
46,9
52,4

205 - - - - - -
49,1
52,7

210 - - - - - -
49,4
53,0
Fuente: Adaptada de Durin y Womersley. Br J Nutr. 1974;32:77-97.
Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional
46

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 3.
Necesidades Nutricionales y valor energtico de los Nutrientes
Denise van Aanholt, R.D., Eduardo Ferraresi, M.D.

Objetivos
1. Identificar el valor energtico de los carbohidratos, lpidos y protenas.
2. Conocer las diversas ecuaciones que se utilizan para determinar el gasto energtico y las necesidades de macro y micro
nutrientes de cada individuo.
3. Determinar los factores que se deben tener en cuenta para el clculo de necesidades de cada uno de los macro y micronutrientes en un individuo normal y en situaciones especiales (sndrome de realimentacin, respuesta al estrs, etc.).

Caso Clnico Parte 3


La ficha de evaluacin nutricional del paciente G.A.R.
(Tabla 2.2. pgina 17) incluye una estimacin del
gasto energtico y las necesidades de macro, micronutrientes y lquidos diarios.
Nombre: G.A.R. Edad: 48 aos
Sexo: masculino Historia Clnica: 300356
Fecha: 11/06/15 Cama: 3078
Equipo Mdico Responsable: CC2
Equipo Mdico Interconsultado: EITN

Diagnstico nutricional
1. Desnutricin aguda con prdida previa de peso
Datos antropomtricos:
Altura: 181 cm.
Peso usual: 84 kg.
Peso actual: 75 kg (05/06/15) 77 kg (11/06/15)

PREGUNTAS
Tiempo: 20 minutos

Diagnsticos y procedimientos realizados


1. Adenocarcinoma de estmago
2. Postoperatorio de reseccin tumoral con tcnica
de Billroth II
3. Re-laparotoma por dehiscencia de sutura de
anastomosis gastroentrica
Diagnsticos asociados
1. EPOC en AVM con dificultad para su retiro
2. Alcoholismo

1. Calcule el gasto energtico en reposo de G.A.R.


usando la ecuacin de Harris-Benedict y las
necesidades calricas segn Long y la regla
del pulgar (kilocaloras por kilogramo de peso).
Cul fue la diferencia de los resultados? Cul
mtodo utilizara y por qu?
2. Si G.A.R. fuese un anciano de 76 aos de edad,
Cul mtodo utilizara para calcular el gasto
energtico en reposo?

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


47

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

3. Y si fuese un paciente obeso mrbido, Cul


mtodo utilizara para calcular el gasto energtico en reposo?
4. A partir de los datos de G.A.R, haga la distribucin de los macronutrientes (en % y en gramos
por da y por kilogramo de peso /da) y los lquidos que el paciente requiere (en mL/24 horas y
mL/kg de peso/da)

Introduccin
Uno de los aspectos claves para lograr una recuperacin exitosa o
el mantenimiento del estado nutricional es la estimacin apropiada
de las necesidades de energa (kilocaloras) y dems nutrientes.
Los efectos de la sobrealimentacin, as como la deficiencia de
nutrientes puede comprometer an ms el cuadro mdico y nutricional de los pacientes.
Para estimar las necesidades de energa es importante evaluar el gasto
energtico. Las necesidades energticas de un individuo se expresan
como gasto energtico total (GET), el cual est compuesto por:
Gasto energtico basal (GEB)
El efecto calrico (termognico) o accin dinmica especfica
de los alimentos
El gasto energtico en reposo (GER)
El gasto metablico por actividad fsica (Patio, 2006).

El Gasto Energtico Basal (GEB) es la cantidad de energa utilizada


por un individuo en 24 horas y en absoluto reposo, 12 a 18 horas
posterior a la ltima comida y con un ambiente de Termoneutralidad
(Justino & Waitzberg, 2009).
El Efecto Calrico (termognico) o Accin Dinmica Especfica de
los Alimentos representa aproximadamente 10 % del gasto energtico total del da. Este gasto de energa se asocia al consumo de
alimentos y a la energa requerida para la digestin, absorcin y
metabolismo de los nutrientes.
El Gasto Energtico en Reposo (GER) constituye el aporte mayor
(60 % a 75 %) del gasto energtico total. Representa la energa
utilizada para el mantenimiento de las funciones normales del
cuerpo y la homeostasis.
El Gasto Metablico por Actividad Fsica es la energa utilizada durante
ejercicios voluntarios o actividades involuntarias. Se considera el
componente ms variable y se estima que representa 15 % a 30 %
del Gasto Energtico Total (GET) (Mahan et al, 2011).
Las necesidades energticas diarias de los individuos varan
de acuerdo con diversos factores: edad, sexo, peso, altura,
actividad fsica, composicin corporal, estado hormonal y
las condiciones fisiolgicas (salud, enfermedad o situaciones
especiales).

Necesidades nutricionales de G.A.R.


Necesidades (g, mg, mEq, %) / volumen
Caloras

____ Kcal /da

____ Kcal/kg/da

Protenas

____ %

______ g/da

_____ g/kg/da

Carbohidratos

____ %

______ g/da

_____ g/kg/da

Lpidos

____ %

______ g/da

_____ g/kg/da

Lquidos

_____mL/da

______ mL/kg/da

Vitaminas

SI ( )

NO ( )

Macro y Microminerales

SI ( )

NO ( )

Electrolitos

SI ( )

NO ( )

____mg/kg/minuto

Observaciones:

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


48

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Todo paciente que reciba terapia nutricional debe tener cuantificadas


sus necesidades nutricionales individuales (Ukleja et al, 2010).

como dos paradigmas neuroendocrinos diferentes que requieren


estrategias teraputicas diferentes (Patio, 2006).

Respuesta Metablica al Trauma

La secuencia biolgica de esta respuesta metablica en el estrs


agudo se inicia con la fase de shock, contina con la fase hipermetablica-catablica y termina con la fase de convalecencia, de
recuperacin o anabolismo, caracterizada por la normalizacin de
las constantes vitales, aumento de la diuresis, mejora del apetito
y equilibrio positivo del nitrgeno (Patio, 2006).

La respuesta sistmica al trauma es la secuencia de alteraciones


orgnicas, complejas e integradas cuyo objetivo primario es mantener la homeostasis y la cicatrizacin rpida de las heridas. En
la mayora de los casos esta reaccin est bien coordinada y auto
limitada, y lleva a la restauracin de la normalidad orgnica; sin
embargo, en situaciones graves como ocurre en el trauma mltiple
con complicaciones infecciosas, estas reacciones sistmicas alcanzan
proporciones de hipermetabolismo excesivo (hiperglicemia, catabolismo muscular y liplisis (Terra et al, 2009).
La respuesta al trauma es de carcter neuroendocrino o neurohormonal, y humoral inducida por agentes mediadores inflamatorios
que se originan en el foco inflamatorio (Patio, 2006). Cuthberson
describi las dos fases que caracterizan la respuesta al trauma, la
fase ebb, aguda o inmediata, y la fase de shock, o fase flow. La fase
ebb que significa receso, como la ola que choca contra la playa y que
refluye al ocano, es una fase de depresin de la vitalidad celular, de
slo unas horas de duracin. En esta fase inicial del trauma predomina
el efecto alfa inhibidor de la secrecin de insulina y el paciente exhibe
niveles deprimidos de insulina en plasma en contraste y desproporcin con hiperglicemia circulante. Se manifiesta, en general, con
bajo flujo circulatorio, hipoperfusin, hipoxia, elevacin del lactato,
acidosis metablica, shock celular e incremento de los cidos grasos
libres. Estos cambios tienen como consecuencia una disminucin de
las necesidades metablicas, y proporcionan al paciente un medio
protector durante un periodo de tiempo breve (Kreyman et al, 2006;
Patio, 2006; Cuthbertson et al, 1995; Cuthbertson, 1932).
En la fase flow o de hipermetabolismo, que sigue inmediatamente
despus de la fase inicial de depresin de la vitalidad, y puede
extenderse por varios das, se presenta un resurgimiento de la
vitalidad, como el torrente o influjo de la nueva ola, se caracteriza
por catabolismo intenso, exagerada protelisis, fenmeno en gran
parte determinado por los agentes peptdicos liberados por el
proceso inflamatorio. Se observa un aumento de la actividad
celular, movilizacin de sustratos para la produccin de energa
y estimulacin hormonal. Es de especial importancia la hiptesis
planteada por G. van den Berghe et al (1988) sobre el estado crtico,
en la cual diferencia la fase aguda de la fase prolongada o crnica,

El gasto energtico cambia de fase a fase, por lo que los objetivos


del Soporte Nutricional varan dependiendo de cada fase (Ziegler,
2009). En consecuencia, la intervencin inicial tiene como objetivo fundamental mantener la estructura de los rganos vitales y
el funcionamiento del sistema inmunitario, atenuar los efectos
catablicos de la enfermedad y procurar la recuperacin sin producir
ms alteraciones metablicas. Los pacientes con riesgo elevado de
desnutricin en general permanecen en la fase catablica durante
un periodo de tiempo prolongado (Cuthbertson et al, 1995).
Fase Ebb o hipodinmica (van den Berghe et al, 2006; Judge
& Eisenga, 2005)
Intensa actividad simptica
Cada del gasto cardiaco
Cada del transporte y consumo de O2
Disminucin aguda en la tasa metablica
Hipoperfusin tisular
Aumento de glucosa sangunea, lactato srico y cidos grasos
Disminucin de temperatura corporal
Resistencia a la insulina
Aumento de catecolaminas
Vasoconstriccin.
Fase Flow o hiperdinmica (Ziegler, 2009; Patio, 2006)
Persistente por das a semanas
Posterior a la reanimacin
Utilizacin de sustratos mixtos hidratos de carbono, aminocidos y cidos grasos
Catabolismo acentuado
Aumento del gasto energtico basal de 1,5 a 2 veces
Aumento del consumo de O2 y produccin de CO2
Podemos decir entonces que en la fase Ebb nuestro objetivo es

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


49

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

recuperar hemodinamicamente a nuestros pacientes, una vez


superada esta instancia, y ya en la fase flow, comenzar a cubrir
las necesidades nutricionales del paciente.
Fase anablica o de reparacin (Ziegler, 2009; Patio, 2006)
Restauracin tisular
Consecuencias nutricionales (Ziegler, 2009; Patio, 2006;
Wilmore, 1977)
Aumento del gasto energtico 20 % - 50 % sobre el gasto
energtico basal
Protelisis muscular activada
Aumento en las prdidas urinarias de electrolitos y de nitrgeno
(30 - 50 g/da)
Balance nitrogenado negativo
Liplisis intensa y aumento de cidos grasos circulantes
Disminucin de la oxidacin y utilizacin de carbohidratos
Persistencia de la hiperglicemia
Incremento del consumo de O2
NECESIDADES NUTRICIONALES

I. Necesidades Calricas
Calorimetra indirecta: estima el gasto energtico determinando
el consumo de oxgeno y la produccin de bixido de carbono
en un periodo dado. Se considera el mtodo ideal para
determinar el gasto energtico, aunque no siempre est al
alcance de nuestras manos.
La calorimetra indirecta no debe ser usada en las siguientes
condiciones de los pacientes:
En hemodilisis debido a que se altera el cociente respiratorio por prdida de CO2 e incremento del VO2.
Con alta frecuencia respiratoria.

Con aportes de O2 > 50 % - 60 % en el ventilador pues


tiende a no ser confiable.
Imposibilidad de obtener una muestra completa del aire
espirado.
En estos pacientes la medicin debe posponerse hasta 3-4 horas
despus de la sesin; tambin hay que considerar cualquier otra
alteracin posible en el pool de CO2: infusin de bicarbonato o
prdidas renales o digestivas o administracin de acetazolamida
(Mars Milla et al, 2008).
Tiene la ventaja de que puede ser usada en pacientes en estado
crtico y en ventilacin mecnica, pero su uso es limitado debido a
los altos costos (Frankenfield & Ashcraft, 2011; Gonalves Dias et
al, 2009; Patio, 2006; Consolazio et al, 1963).
Se realiza cuantificando el intercambio gaseoso a travs
del consumo de oxgeno (V02) y la produccin de bixido
de carbono (VC02)
Calcula el gasto calrico y el cociente respiratorio (RQ)
Calcula el gasto energtico basal (GEB) con el paciente en
ayuno por 12 horas, en reposo absoluto, en la maana y
a temperatura ambiente.
El gasto energtico en reposo (GER) se calcula con el paciente
sometido a ayuno por un perodo de 8 horas, en reposo por
no menos de 30 minutos, en posicin en ngulo de 30 grados
y a temperatura ambiente (Patio, 2006).
Frmula para determinar el RQ.

RQ (ml/min) = VCO2
VO2

Donde:

VO2 = consumo de O2

VCO2 = produccin de CO2


Fuente: Consolazio et al, 1993.

Tabla 3.1. Equivalentes energticos, caloras y produccin de O2 y CO2


Kcal/g
CO2 (L/g)
O2
RQ
Caloras /litro de O2

Carbohidratos
3,7 4,3
0,75 0,83
0,75 0,83
1,0
5,0

Grasa
9,3
1,39
1,96
0,71
4,7

Protena
4,2
0,75
0,94
0,80
4,5

Etanol
7,1
0,98
1,46
0,67
4,9

Dieta promedio
0,82
4,8

Fuente: Adaptado de Cantarow & Trumper,1955; Wilmore,1977.


Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes
50

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 3.2. Valores del Cociente Respiratorio (RQ) segn el


sustrato y la condicin del paciente
Sustrato/
Condicin
Carbohidratos
Protenas

RQ
1,0

Condicin
fisiolgica
Lipognesis

Hiperventilacin,
0,8-0,82 sobrealimentacin,
acidosis
Hipoventilacin,
0,70 subalimentacin,
alcalosis y cetosis

Grasa

Sustrato mixto

RQ
1,0-1,2
>1,0

< 0,7

0,85

Fuente: Weir, 1949; Patio, 2006.

Ecuaciones para estimar las necesidades calricas


Si bien es cierto que la calorimetra indirecta es considerada el
mtodo o patrn de oro para medir las necesidades de energa;
no siempre es posible disponer de un calormetro. Existe una serie
de frmulas o ecuaciones para calcular las necesidades energticas
de los individuos en la prctica clnica, algunas de las cuales se
muestran a continuacin:
Ecuacin de Harris & Benedict

Hombre:
GEB = 66,5 + [13,7 x P (kg)] + [5 x talla (cm)] [6,8 x edad (aos)]

Indicada en pacientes agudos y en estado crtico. Tiene en


cuenta variables de peso, altura, edad, gnero, diagnstico,
presencia de obesidad y asistencia ventilatoria mecnica.
Existen otras ecuaciones para estimar las necesidades calricas de
los individuos como Mifflin-St Jeor; Livingston; Faisy; Penn State,
etc. (Frankenfield & Ashcraf, 2011).
Diversas e importantes Sociedades Cientficas como ESPEN, ASPEN,
SBNPE han formulado algunas directrices y recomendaciones
para calcular las necesidades energticas llamadas: emprica,
regla del pulgar o de bolso, caloras por kilo de peso corporal
(Coppini et al, 2011; Mc Clave et al, 2009; Kreyman et al, 2006).
(Tabla 3.3.)
Tabla 3.3. Recomendaciones Energticas por ESPEN, ASPEN
y SBNPE
Guas de Manejo
ESPEN
(Kreyman et al, 2006)

20 a 25 kcal/kg en la fase aguda


25 a 30 kcal/kg fase de recuperacin

ASPEN
(McClave et al, 2009)

25 a 30 kcal/kg
Para paciente obeso (IMC > 30 kg/m)
usar 60 % a 70 % de las necesidades o
11 a 14 kcal/kg de peso actual o 22 a
25 kcal/kg de peso ideal

SBNPE - DITEN
(Coppini et al, 2011)

25 a 35 Kcal/Kg/da en ausencia de
enfermedad grave o riesgo de sndrome
de realimentacin
20 a 25 Kcal/Kg/da para adultos
gravemente enfermos.

Mujer:
GEB = 655 + [9,7 x P (kg)] + [1,8 x talla (cm)] [4,7 x edad (aos)]
Fuente: Harris & Benedict, 1919.

Indica el gasto energtico basal


Considera el peso (kg), estatura (cm), edad (aos) y el sexo
Se calcula con el peso actual, usual o ideal
En obesos se utiliza el peso ajustado.

Recomendaciones Energticas

Fuente: Recopilado por Denise van Aanholt, 2015.

Ecuacin de Ireton-Jones
GET[v] = 1784 (11 x edad)+ (5 x peso actual) + (244 x sexo) + (239 x trauma) + (804 x quemadura)
GET[e] = 629 (11 x edad) + (25 x peso actual) (609 x obesidad)
Donde:
v = dependiente de respirador
e = respiracin espontnea
sexo = femenino = 0 y masculino = 1.
Trauma/quemadura/obesidad: ausente = 0 y presente =1.
Fuente: MacLean, 1979; Mirtallo et al, 1983.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


51

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

II. Necesidades Proteicas

Necesidades proteicas del adulto segn la condicin clnica

Una protena es un polmero de peso molecular elevado, que


a diferencia de los lpidos y carbohidratos que solo contienen
carbono, hidrgeno y oxgeno, poseen nitrgeno. Las protenas
son sintetizadas a partir de aminocidos y degradados de nuevo
en el organismo, en un proceso de reciclaje continuo (turnover)
variado y regulado por diferentes tasas de sntesis y degradacin
(Alves & Waitzberg, 2009).
Son las biomolculas ms abundantes en los seres vivos y ejercen funciones fundamentales en todos los procesos biolgicos.
Son polmeros formados por unidades monomricas llamadas
alfa-aminocidos unidos por enlaces peptdicos.
Entre sus funciones fisiolgicas ms importantes estn las relacionadas con la distribucin del agua entre el compartimento intersticial
y el vascular del organismo, homeostasis, coagulacin sangunea y
nutricin de los tejidos (Alves & Waitzberg, 2009).
Las necesidades de protenas son equivalentes a las prdidas
externas cuando no existen necesidades adicionales, las cuales
se reducen no crecimiento, desnutricin proteica, embarazo y
situaciones de estrs
Algunos estudios demuestran que los aminocidos son absorbidos en la luz intestinal ms rpidamente en forma de pptidos
que de aminocidos libres (Alves & Waitzberg, 2009).
Los aminocidos esenciales son: valina, isoleucina, leucina,
lisina, metionina, triptfano, fenilalanina y treonina.
La valina, isoleucina y la leucina son aminocidos de cadena
ramificada, su metabolismo es principalmente extraheptico,
tienen mayor utilidad en pacientes con falla heptica.
Los esenciales en ciertas situaciones: histidina, arginina, cistinacistena, tirosina, glutamina y glicina.
La calidad nutricional de una protena depende de su contenido
de aminocidos esenciales, adems de su conformacin estructural que influye en la biodisponibilidad de los aminocidos
(Alves & Waitzberg, 2009).

Las recomendaciones de necesidades de protenas tienen en cuenta


la sntesis proteica y el mantenimiento de las protenas celulares
acorde con la edad, patologa y pueden variar dependiendo de la
situacin clnica y el momento metablico por el que atraviesa el
individuo. Diversas sociedades cientficas han publicado guas de
manejo con el fin de orientar las recomendaciones proteicas y la
relacin caloras nitrgeno (Tabla 3.4).
Tabla 3.4. Recomendaciones de protena segn ESPEN,
ASPEN y SBNPE
Guas de Manejo

Recomendaciones de protena

ESPEN
(Nutricin Parenteral)
(Kreyman et al, 2006)

1,3 a 1,5 g/kg/da

ASPEN
(McClave et al, 2009)

1,2 a 2,0 g/kg/da IMC < 30 kg/m,


relacin kcal no proteica/g nitrgeno
70:1 - 100:1
2 g/kg peso ideal/da IMC 30 - 40 kg/m
2,5 g/peso ideal/da IMC > 40 kg/m

SBNPE - DITEN
(Coppini et al, 2011)

1,0 a 2,0 g/kg/da

Fuente: Recopilado por Denise van Aanholt, 2015.

En pacientes ancianos las recomendaciones pueden variar de


1, 0 1,2 g/kg/da a 1,2 - 1,5 g/kg/da dependiendo de la
actividad fsica y enfermedad aguda o crnica, entre otras (Bauer
et al, 2013).
La relacin caloras: nitrgeno (Kcal/N2) recomendada en un
paciente con estrs moderado es 150:1 (150 Kcal no proteicas por
cada gramo de nitrgeno administrado), 50 % de carbohidratos,
30 % de grasas y 20 % de protenas (Terrazas & Hoyos, 1993).

Tabla 3.5. Categorizacin del estrs metablico


Grado de estrs
Nitrgeno orina (g/da)
Glucemia mg/dL
ndice V02 (mL/min/m2)
Situacin

1
5 -10
150 25
130 6
Ciruga compleja

2
10 -15
150 25
140 6
Trauma

3
> 15
250 25
160 10
Sepsis, quemados

Fuente: Garca De Lorenzo & Farr, 2010.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


52

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 3.6. Aporte calrico y nitrogenado en funcin del


grado de estrs metablico
Grado de estrs
1
2
3

g AA/kg/d
1,1* - 1,3
> 1,3 - 1,5
> 1,5 **

Kcalnp: g N2
130:1
110:1
80 -100:1

* En el soporte nutricional especializado no se debe aportar menos de 1


g/AA/kg/dia y que la relacin kcalnp: g N2 no debe ser inferior a 70:1
** Superar un aporte de AA/kg/d > de 2,0 puede ser deletreo en algunas
situaciones clnicas.

Fuente: Garca De Lorenzo & Farr, 2010.

Balance de Nitrgeno (ecuacin en la pgina 30)


El balance nitrogenado es un concepto muy usado para calcular
las necesidades de nitrgeno, de protenas, de las personas sanas,
as como para realizar ciertas aplicaciones especficas, por ejemplo,
para ajustar la nutricin en pacientes hospitalizados con grandes
prdidas nitrogenadas, como grandes quemados, polifracturados.
El balance nitrogenado equivale al nitrgeno ingerido (un gramo de
nitrgeno procede de 6,25 gramos de protenas) menos el nitrgeno
eliminado, que fundamentalmente es el presente en la orina, en
forma de urea, aparte de unos 4 gramos diarios que se eliminan
por las heces y piel. El nitrgeno ureico se obtiene multiplicando
la cantidad de urea presente en la orina de 24 horas por 0,467
(Alves & Waiztberg, 2009; Patio, 2006).

II. Necesidades de Carbohidratos


Son las molculas orgnicas ms abundantes en la naturaleza,
estn compuestas por tomos de carbono, hidrgeno y oxgeno
en una proporcin 1:2:1, se la considera la fuente primaria de
energa. De acuerdo con el nmero de monmeros que contengan se clasifican en monosacridos, disacridos, oligosacridos
y polisacridos (Waitzberg et al, 2009).
En condiciones normales la recomendacin de carbohidratos
es 50 %60 % del valor calrico total.
Cada gramo de carbohidratos aporta 4 kcal. En la nutricin
parenteral las caloras dependen de la fuente de glucosa
utilizada, as la dextrosa por ser monohidratada aporta 3,4
caloras por cada gramo administrado, pero por ser anhidra su
valor es 3,75 Kcal/g (Southgate & Durnin, 1970). En la prctica
clnica algunos profesionales adoptan el valor de 4 cal/g.
La administracin insuficiente de carbohidratos conduce a la
utilizacin de las protenas como fuente de energa.

La tasa de oxidacin de la glucosa es 5 mg/kg/min


Se estima que las necesidades mnimas de carbohidratos son
1 mg/kg/min y las mximas 7 mg/kg/min.
La administracin excesiva de carbohidratos se asocia con
hiperglicemia, glicosuria, sntesis y almacenamiento de grasa,
esteatosis heptica, colestasis y aumento en la produccin de
bixido de carbono (Patio, 2006).

IV. Necesidades de Lpidos


Son polmeros de cidos grasos y se almacenan en forma de
triglicridos en el organismo humano. Pueden ser de cadena
corta, media y larga; saturados, monoinsaturados y poliinsaturados.
Son fuente de energa de alta densidad calrica y participan
en la sntesis de hormonas, estructuras celulares, transporte
de vitaminas liposolubles, y sealizacin intra y extracelular,
entre otras (Matos de Miranda et al, 2009).
Los cidos grasos saturados pueden ser de cadena corta, media
o larga (su principal representante es el colesterol). Los cidos
grasos insaturados son de cadena larga e incluyen los cidos
grasos poliinsaturados esenciales, linoleico (omega 6) y el alfalinolnico (omega 3) y monoinsaturado, oleico (omega 9).
Los cidos grasos de cadena corta son cidos grasos orgnicos
con cuatro carbonos (C), 90% a 95% los conforman el acetato
(2 C), propionato (3 C) y butirato (4 C), constituyen los principales aniones del contenido colnico.
Se forman a partir de la degradacin de carbohidratos y
protenas de la dieta (Matos de Miranda et al, 2009).
En condiciones normales se recomienda mximo 35 % del valor
calrico total, aproximadamente 1,0 a 1,5 g/kg peso ideal/
da (Jequier, 1999).
Para evitar la deficiencia de cidos grasos esenciales se recomienda la ingesta de 5 % a 10 % de cido linoleico y linolnico
de las caloras totales.

V. Necesidades de Vitaminas
Son compuestos orgnicos presentes en mnimas y diferentes
cantidades en los alimentos, son esenciales para el mantenimiento normal del metabolismo desempeando funciones
fisiolgicas especficas. Aunque no liberan energa directamente
regulan numerosos procesos generadores de energa (Pereira
da Costa et al, 2009).

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


53

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Se clasifican en liposolubles (A-D-E-K), tienen bajo riesgo


de deficiencia debido a que se acumulan en el tejido graso y
riesgo alto de toxicidad por sobre dosis. Hidrosolubles (complejo
B cido pantotnico, biotina y cido ascrbico (vitamina
C), tienen depsitos reducidos en el organismo y su dficit se
presenta a corto plazo cuando se suspende su administracin;
no se acumulan por lo que el riesgo de toxicidad por sobredosis
es muy bajo (Pereira da Costa et al, 2009; Mueller & Burke,
1996).
Las recomendaciones de vitaminas va oral y parenteral se
basan en la Recommended Dietary Allowances (RDA) y Dietary
References Intakes (DRI) (Oyarzun et al, 2001).
VI. Necesidades de Minerales
Llamados electrolitos, elementos traza y elementos ultratraza
son micronutrientes con funciones orgnicas esenciales que
actan tanto en forma inica puesto que forman parte de
otros (enzimas, homonas, secreciones y protenas de tejido
orgnico). Regulan el metabolismo enzimtico, mantienen el
equilibrio cido-bsico, tienen funciones sinrgicas entre s, el
exceso o deficiencia de uno interfiere en el metabolismo del
otro (Mueller & Burke, 1996).
Los electrolitos junto con los fluidos estn directamente involucrados en el balance hidroelectroltico del organismo (Sobotka
et al, 2008).

Macrominerales: Calcio, Fsforo, Magnesio, Sodio y Potasio


Microminerales: Hierro, Zinc, Cobre, Selenio, Cobalto, Flor,
Magnesio, Cromo, Yodo, Molibdeno
Las recomendaciones de minerales va oral y va parenteral se
basan en la Recommended Dietary Allowances (RDA) y Dietary
References Intakes (DRI) (Oyarzun et al, 2001).

VII. Necesidades de Lquidos


Es necesario mnimo 500 ml/da de excrecin urinaria para
eliminar la carga de soluto
Las prdidas insensibles son de 500 a 1000 mL/da.
El metabolismo endgeno produce 300 mL/da de agua.
Es necesario el consumo de 2000 a 3000 mL/da, para
producir de 1000 a 1500 mL/da de orina (Rhoda et al,
2011; Doherty, 2010; Castro & Waitzberg, 2009; Gomella
& Haist, 2007).
Se debe adicionar 150-200 mL/da por cada grado centgrado
de temperatura por encima de 37 grados centgrados.
Factores que aumentan las necesidades hdricas:
Transpiracin aumentada.
Aumento de la temperatura corporal y de frecuencia
respiratoria.
Prdidas insensibles, diarrea vmito drenaje, etc.
Deshidratacin o sobre hidratacin.

Tabla. 3.7. Contenido de electrolitos en los lquidos corporales


Lquido

pH

Contenido (mEq/L)
K
Cl
26
10

Probable desequilibrio

Saliva

6,0 - 7,0

Na
9

Jugo gstrico

1,0 - 3,0

60

84

Intestino delgado

7,8 - 8,0

111

104

31

129

11

Bilis (fstula)

7,0 - 8,0

149

101

Pncreas (fstula)

8,0 - 8,3

141

77

121

Orina

40

20

Sudor

45

58

Ileostoma

HC0
15

-3

Deficiencia de potasio
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de potasio, sodio
y de volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de potasio, sodio
y de volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Deficiencia de potasio, magnesio y de volumen
hdrico
Sudor excesivo, deficiencia de sodio.

Fuente: Mathewson, 1987; Grant, 1992.


Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes
54

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 3.8. Necesidades nutricionales de la poblacin sana


Energa, Carbohidratos, Fibras, Lpidos y Protenas
Grupo

Kcal/d*

Carbohidratos (g/d)

Fibra Total
(g/d)

Lpidos
(g/d)

c Linoleico
(n=6) (g/d)

c Linolnico
(n=3) (g/d)

Protena
(g/d)

Protena
(g/kg/d)

Adultos: M

3067**

130

19 - 50 a =38*
> 51 a =30*

ND

19 - 50 a =17*
> 51 a=14*

1,6*

56

0,80

Adultos: F

2403**

130

19 - 50 a =25*
> 51 a =21*

ND

19 - 50 a =12*
> 51 a =11*

1,1*

46

0,80

Gestacin:


14-18 a
1er trimestre
2o trimestre
3er trimestre

2368
2708
2820

175
175
175

28*
28*
28*

ND
ND
ND

13*
13*
13*

1,4*
1,4*
1,4*

46
46

0,85
0,85

Gestacin


19-50 a
1er trimestre
2o trimestre
3er trimestre

2403
2743
2855

175
175
175

28*
28*
28*

ND
ND
ND

13*
13*
13*

1,4*
1,4*
1,4*

46
46

0,80
0,80

Lactancia

14-18 a
1er semestre
2o semestre

2698
2768

210
210

29*
29*

ND
ND

13*
13*

13*
13*

46
46

0,85
0,85

Lactancia

19-50 a
1er semestre
2o semestre

2733
2803

210
210

29*
29*

ND
ND

13*
13*

13*
13*

46
46

0,80
0,80

*Para actividad fsica moderada. **Restar 10 kcal/da para hombres y 7 kcal/da para mujeres por cada ao de edad encima de 19 aos.
Valores en negrilla: RDA (Recommended Dietary Allowance): necesidades de nutrientes de casi todos (97 % - 98 %) de los individuos en un grupo.
Valores sin negrilla y con asterisco: AI (Adequate Intake): media de ingesta recomendada/da de un nutriente para un grupo (o grupos), basada en aproximaciones
o estimaciones observadas o experimentalmente determinadas. Usada cuando el RDA no es determinado.
ND = no determinado.
Fuente: National Academy of Sciences, Dietary Reference Intake for Energy, Carbohydrate, Fiber, Protein and Amino Acids, 2002.

Tabla 3.9. Clculo de las necesidades de lquidos y electrolitos


Necesidades de electrolitos

Necesidades de lquidos

Sodio: 60 - 150 mEq 1 - 2 mEq/kg + reposicin

1500 mL/m2

Potasio: 70 - 100 mEq 1 - 2 mEq/kg + reposicin

1500 mL por los primeros 20 kg + 20 mL/kg


sobre 20 kg

Calcio: 10 - 15 mEq

30 a 35 mL/kg (adulto promedio)

Fsforo: 10 - 45 mmol

30 - 35 mL/kg: 18 a 64 aos de edad

Magnesio: 10 - 15 mEq

30 mL/kg: 55 a 65 aos de edad

Cloro: 60 - 150 mEq (para mantener el equilibrio cido bsico)

25 mL/kg: > de 65 aos de edad

Acetato: 0 - 130 mEq (para mantener el equilibrio cido bsico)

RDA: 1 mL/Kcal
1 mL/Kcal + 100 mL/g de nitrgeno

Fuente: Adaptado de Strausberg, 1998; Muller, 1996 por Martins & Pierosan, 2000.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


55

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Vitaminas
cido
Vit A Vit D Vit E Vit K Vit C Vit B1 Vit B6 Vit B3 Vit B6 Folato Vit B12 Panto- Biotina Colina
(mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) tnico (mg/d) (mg/d)
(mg/d)

Grupo
Adultos M:


19 - 30 a
3 1- 50 a
51 - 70 a
> 70 a

900
900
900
900

5*
5*
10*
15*

15
15
15
15

120*
120*
120*
120*

90
90
90
90

1,2
1,2
1,2
1,2

1,3
1,3
1,3
1,3

16
16
16
16

1,3
1,3
1,7
1,7

400
400
400
400

2,4
2,4
2,4
2,4

5*
5*
5*
5*

30*
30*
30*
30*

550*
550*
550*
550*

Adultos F:


19 - 30 a
31 - 50 a
51 - 70 a
> 70 a

700
700
700
700

5*
5*
10*
15*

15
15
15
15

90*
90*
90*
90*

75
75
75
75

1,1
1,1
1,1
1,1

1,1
1,1
1,1
1,1

14
14
14
14

1,3
1,3
1,5
1,5

400
400
400
400

2,4
2,4
2,4
2,4

5*
5*
5*
5*

30*
30*
30*
30*

425*
425*
425*
425*

Gestacin:

18 a
19 - 50 a

750
770

5*
5*

15
15

75*
90*

80
85

1,4
1,4

1,4
1,4

18
18

1,9
1,9

600
600

2,6
2,6

6*
6*

30*
30*

450*
450*

Lactancia:

18 a
19 - 50 a

1200
1300

5*
5*

19
19

75*
90*

115
120

1,4
1,4

1,6
1,6

17
17

2,0
2,0

500
500

2,8
2,8

7*
7*

35*
35*

550*
550*

Fuente: National Academy of Sciences, Dietary Reference Intake for Vitamin D, 1997; Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12,
Pantothenic Acid, Biotin, and Choline, 1998; Dietary Reference Intake for Vitamin C, Vitamin E, 2000; Dietary Reference Intake for Vitamin A, Vitamin K, 2001.

Minerales
Calcio Fsforo Magnesio Hierro
(mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)

Grupo

Yodo
(mg/d)

Fluor Cobre Manganeso Molibdeno Cromo Selenio Zinc


(mg/d) (mg/d) (mg/d)
(mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)

Adultos M:


19 - 30 a
31 - 50 a
51 - 70 a
> 70 a

1000*
1000*
1200*
1200*

700
700
700
700

400
420
420
420

8
8
8
8

150
150
150
150

4*
4*
4*
4*

900
900
900
900

2,3*
2,3*
2,3*
2,3*

45
45
45
45

35*
35*
30*
30*

55
55
55
55

11
11
11
11

Adultos F:


19 - 30 a
31 - 50 a
51 - 70 a
> 70 a

1000*
1000*
1200*
1200*

700
700
700
700

310
320
320
320

18
18
8
8

150
150
150
150

3*
3*
3*
3*

900
900
900
900

1,8*
1,8*
1,8*
1,8*

45
45
45
45

25*
25*
20*
20*

55
55
55
55

8
8
8
8

Gestacin:

18 a
19 - 30 a
1 9- 50 a

1300*
1000*
1000*

1250
700
700

400
350
360

27
27
27

220
220
220

3*
3*
3*

1000
1000
1000

2,0*
2,0*
2,0*

50
50
50

29*
30*
30*

60
60
60

13
11
11

Lactancia:

18 a
19 - 30 a
19 - 50 a

1300*
1000*
1000*

1250
700
700

360
310
320

10
9
9

290
290
290

3*
3*
3*

1300
1300
1300

2,6*
2,6*
2,6*

50
50
50

44*
45*
45*

70
70
70

14
12
12

Fuente: National Academy of Sciences, Dietary Reference Intake for Calcium, Phosphorus, Magnesium, and Fluoride, 1997; Dietary Reference Intake for Selenium 2000; Dietary
Reference Intake for Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, and Zinc, 2001.
Valores en negrilla: RDA (Recommended Dietary Allowance): necesidades de nutrientes de casi todos (97 - 98%) los individuos en un grupo.
Valores en negrilla y con asterisco: AI (Adequate Intake): media de ingesta recomendada/da de un nutriente para un grupo (o grupos), basada en aproximaciones o estimaciones
observadas o experimentalmente determinadas. Usada cuando el RDA no es determinado.

Control de Ingesta de Alimentos


Evala en forma semi-cuantitativa y cualitativa el consumo de
alimentos por va oral
Determina el porcentaje de adecuacin y permite definir la
terapia de complementacin (Consejo de Europa, 2003).

% de adecuacin:

Consumido
Recomendado

x 100

Fuente: Adaptado de Mahan & Arlin, 1996.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


56

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

CONCLUSIONES
Las necesidades nutricionales dependen de la edad, sexo, altura,
peso, estado metablico y estado fisiolgico del paciente. Tambin
es importante preguntarse cules son las metas nutricionales
deseadas para cada paciente en forma individual.
Referencias bibliogrficas
Alves CC, Waitzberg DL. Protenas. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral
e Parenteral na Prtica Clnica. 4. ed. So Paulo, Brasil: Atheneu. 2009.
p. 85-107.
Bauer J, Biolo G, Cederhol T, et al. Evidence-based recommendations for
optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the
PROT-AGE study group. JAMDA J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):542-59.
Cantarrow A, Trumper M. Clinical Biochemestry. Philadelphia: WB Saunders
Co. 1955. p. 364.
Castro M, Waitzberg DL. Agua. En: DL Waiztberg. Nutrio oral, Enteral e
Parenteral na Prtica Clnica. 4. ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 45-54.
Consejo de Europa. Resolucin ResAP (2003)3. Sobre alimentacin y
atencin nutricional en hospitales Comit de Ministros. 12 de noviembre
de 2003. htpp://wcm.cor.int/rsi/cm/index.jsp
Consolazio CF, Johnson RE, Pecora LJ. Physiologic Measurements of Metabolic
Functions in Man. New York: Mc Graw Hill. 1963.
Coppini LZ, Sampaio H, Marco D, et al. Recomendaes nutricionais
para adultos em terapia nutricional enteral e parenteral. DITEN. 2011.
p. 25-34. Disponible: http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/
recomendacoes_nutricionais_de_adultos_em_terapia_nutricional_
enteral_e_parenteral.pdf Consultado el 12 de octubre de 2015.
Cuthbertson DP. Observations on the disturbances of metabolism produced
by injury of the limbs. Q J Med. 1932;1:233-5.
Cuthbertson DP, et al. Metabolic responses of the critically ill patient. Crit
Care Clin. 1995; 11(3):569.
Southgate DAT & Durnin J V G A. Calorie conversion factors. An experimental
reassessment of the factors used in the calculation of the energy value of
human diets. Br. J. Nutr. 1970;24:517.
Doherty GM. Fluid and electrolyte management. In: Current diagnosis and
treatment surgery. 13th ed. New York: McGraw Hill. 2010.
Food and Nutrition Board, National Research Council. Recommended Dietary,
Allowances 10th ed. Washington D.C.: National Academy Press. 2002.
Frankenfield DC, Ashcraft CM. Estimating energy needs in nutrition support
patients. JPEN. J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(5):563-70.
Garca de Lorenzo A, Farr M. Medicina Intensiva. 2010. Disponible:
INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Consultado 20 de octubre
de 2015.
Gomella LG, Haist SA. Fluids and electrolytes. In: Clinicians Pocket Reference. 11th Edition. New York, NY: McGraw Hill, 2007.
Gonalves Dias MC, Horie LM, Waitzberg DL. Exame fsico e Antropometria.
En: DL Waiztberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4.
edc. So Paulo, Brasil: Atheneu. 2009. p. 383-419.
Grant J. Handbook of parenteral nutrition. 2nd ed. Philadelphia: WB

Saunders. 1992. p. 368.


Harris Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. Washington, DC: Carnegie Institution of Washington. (Publication No. 279). 1919.
Ireton-Jones CS, Tuner WW, Liepa GU, et al. Equations for the estimation
of energy expenditures in patients with burns with special reference to
ventilatory status. J Burn Care Rehabil. 1992;13(3):330-3.
Ireton-Jones CS, Jones JD. Is there an accurate equation for predicting
energy expenditure? Nutr Clin Pract. 1998;13:141-3.
Ireton-Jones C. Adjusted body weight, con: Why adjust body weight in
energy-expenditure calculations? Nutr Clin Pract. 2005; 10:474-479.
Jequier E. Response to and range of aceptable fat intake in adults. Eur J
Clin Nutr. 1999; 53(Suppl 1:S84-8); discussion S88-93.
Judge BS, Eisenga BH. Disorders of fuel Metabolism: Medical Complications
Associated with Starvation, Eating Disorders, Dietary Fads, and Supplements.
Emerg Med Clin North Am. 2005;23(3):789-13.
Justino SR, Waitzberg DL. Gasto energtico. En: DL Waiztberg. Nutrio oral,
Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4. ed. So Paulo, Brasil: Atheneu.
2009. p. 481-500.
Kreymann Kg, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN guidelines on enteral
nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006; 25(2):210-23.
Maday KR. Energy Estimation in the Critically Ill: A Literature Review.
Universal Journal of Clinical Medicine. 2013;1(3):39-43.
Mahan L.K, Raymond JL, Escott-Stump S. Krauses Food & the Nutrition
Care Process13th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders. 2011.
Mahan LK, Arlin MT. Lineamientos para planeacin de la dieta. En: Krause
Nutricin y Dietoterapia. 8 ed. Mxico: Interamericana McGraw-Hill; 1996.
p. 277-95.
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et
al. Clinical guidelines for the provision and assessment of nutrition support
therapy in the adult critically ill patients: Society of Critical Care Medicine
(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-16.
Mathewson M. Intravenous therapy. Crit Care Nurse. 1987; 9(2):21-36.
Mars Milla P, Diez Poch M, Raurich Puigdevall JM. Calorimetra: aplicaciones
y manejo. Nutr Cln Med. 2008; 2(3):155-66.
Martins C, Pierosan S. Terapia Nutricional enteral y parenteral. Manual de
Rutina Tcnica. Publicado y distribuido por Nutriclinica. Curitiba, Brasil:
Editorial Impro Art. 2000.
Matos de Miranda Torrinhas RS, De Nardi Campos L, Waitzberg DL. Gorduras,
En: DL Waiztberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4.
ed. So Paulo, Brasil: Atheneu. 2009. p. 121-7.
Mifflin MD, St Jeor ST, Hill LA, et al. A new predictive equation for resting
energy expenditure in healthy individual. Am J Clin Nutr. 1990;51(2):2417.
Mueller DH, Burke F. Vitamin and Mineral Therapy. In: G. Morrison, L. Hark,
Editors. Medical nutrition and disease. Cambridge, MA: Blackwell Science.
1996. p. 52.
National Academy of Sciences. Dietary Reference Intake for Energy, Carbohydrate, Fiber, Protein and Amino acids, 2002. Vitamins and minerals,
1997-2001.
Oyarzun MT, Uauy R, Olivares S. Food based approaches to improve vitamin
and mineral nutrition adequacy. Arch Latinoam Nutr. 2001;51(1):7-18.
Patio J F. Determinacin del gasto energtico en el paciente quirrgico.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


57

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

En: Metabolismo, Nutricin y Shock. 4. Ed. Bogot: Editorial Mdica


Panamericana. 2006. p. 194-24.
Pereira da Costa G, Chaer Borges V, Realino Guaitoli PM, et al. Vitaminas.
En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4.
ed. So Paulo, Brasil: Atheneu. 2009. p. 169-82.
Rhoda KM, Porter MJ, Quintini C. Fluid and electrolyte management putting
a plan in Motion. JPEN. J Parenter Enter Nutr. 2011;35(6):675-85.
Singer P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care.
Clin Nutr. 2009;28: 387-400.
Sobotka L, et al. gua e eletrlitos durante la terapia nutricional. In: L.
Sobotka. Bases de la Nutrio Clnica. 2a. ed. Brasil: Rubio. 2008.
Terra RM, Plopper C, et al. Resposta sistmica ao trauma. En: DL Waiztberg.
Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4. ed. So Paulo:
Atheneu, 2009. p. 285-294.
Terrazas F, Hoyos C. Principios bsicos del Requerimiento Nutricional. En:
Nutricin Enteral y Parenteral. Villazn A, Atheneu H. 1. ed. Mxico:
Interamericana McGraw-Hill. 1993. p.17.

Ukleja A, Freeman KL, Gilbert k, et al. Task Force on Standards for Nutrition
Support: Adult Hospitalized Patients, and the American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition Board of Directors. Standards for Nutrition Support:
Adult Hospitalized Patients. Nutr Clin Pract. 2010; 25(4):403-14.
Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy
in the medical ICU. New Engl J Med. 2006;354:449-61.
Van den Berghe, Zegher F, Bouillon R. Acute and Prolonged Critical Illness as different Neuroendocrine Paradigms. J Clin Endocrinol Metab.
1988;83(6):1827-34.
Waitzberg DL, Galizia MS, Horie LM. Carboidratos. Nutrio oral, enteral e
parenteral na Prtica Clnica. 4. ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 55-84.
Weir JB. New methods for calculating metabolic rate with special reference
to protein metabolism. J Physiol. 1949;109(1-2):1-9.
Wilmore DB. The Metabolic Management of the Critically Ill. New York:
Plenum Medical Book Co.1977.
Ziegler TR. Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patient. N Engl J Med.
2009;361(11):1088-97.

Comentarios:

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


58

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 3.
1

NECESIDADES NUTRICIONALES
Y VALOR ENERGTICO
DE LOS NUTRIENTES
Instructor:

Captulo 3.
2

Objetivos
Identificar el valor energtico de los carbohidratos, lpidos y
protenas.
Conocer las diversas ecuaciones que se utilizan para estimar el
gasto energtico y las necesidades nutricionales de cada individuo.
Determinar los factores que se deben tener en cuenta para el
clculo de necesidades de macro y micronutrientes en un individuo
normal y en situaciones especiales (sndrome de realimentacin,
respuesta al estrs, etc.).

Captulo 3.
3

Necesidades Diarias
Energticas y Nutricionales
Uno de los aspectos claves para lograr una recuperacin exitosa o el mantenimiento
del estado nutricional es la estimacin apropiada de las necesidades de energa
(kilocaloras) y dems nutrientes.
Edad
Sexo
Peso
Talla
Composicin corporal
Actividad fsica

Salud
Enfermedad
Ciclos de vida
(gestacin, lactancia,
infancia, adolescencia
y tercera edad)
Justino & Waitzberg, 2009; Patio, 2006.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


59

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 3.
4
Gasto Energtico
Gasto Energtico Basal
(GEB)

Termognesis Inducida
por la Dieta (TID) 10 %

Gasto Energtico en Reposo


(GER) 60 % - 75 %

+
Gasto Energtico Total
(GET)

Actividad Fsica (AF)


15 % - 30 %

Justino & Waitzberg, 2009; Patio, 2006.

Captulo 3.
5

Respuesta Metablica al Trauma


Secuencia de alteraciones orgnicas, complejas e integradas cuyo
objetivo primario es mantener la homeostasis y la cicatrizacin
rpida de las heridas.
El proceso biolgico a esta respuesta metablica en el estrs agudo
inicia con la fase de shock, contina con la fase hipermetablicacatablica y termina con la fase de convalecencia, de recuperacin
o anabolismo.
El gasto energtico cambia en cada fase, por lo que los objetivos de
la Terapia Nutricional varan dependiendo de cada fase.
Ziegler, 2009; Patio, 2006; Cuthbertson, 1975.

Captulo 3.
6

Equivalentes energticos
de los nutrientes
Carbohidratos

Grasa

Protena

Etanol

3,7 4,3

9,3

4,2

7,1

CO2 (L/g)

0,75 0,83

1,39

0,75

0,98

O2

0,75 0,83

1,96

0,94

1,46

RQ

1,0

0,71

0,80

0,67

0,82

Caloras /litro de O2

5,0

4,7

4,5

4,9

4,8

Kcal/g

Dieta promedio

Wilmore, 1 977; Adaptado de Cantarow & Trumper, 1955.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


60

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 3.
7

Determinacin del Gasto Energtico


Calorimetra Indirecta:
- El Mtodo ideal
- Cuantifica el intercambio gaseoso a travs del consumo de O2 y la produccin de CO2
- Tiene una serie de limitaciones: poca disponibilidad del equipo, pacientes en
hemodilisis, en ventilacin mecnica con altos parmetros ventilatorios.
Ecuacin de Harris-Benedict
- En obesos usar el peso ajustado
Ecuacin de Ireton Jones
- Indicada en pacientes agudos y en estado crtico. Tiene en cuenta variables de peso,
altura, edad, gnero, diagnstico, presencia de obesidad y asistencia ventilatoria
mecnica.
Coppini, 2011; McClave et al, 2009; Kreymann et al, 2006.

Captulo 3.
8

Determinacin del Gasto Energtico


Recomendaciones
Guas de Manejo

Recomendaciones Energticas

ESPEN
(Kreyman et al, 2006)

20 a 25 kcal/kg en la fase aguda


25 a 30 kcal/kg fase de recuperacin

ASPEN
(McClave et al, 2009)

25 a 30 kcal/kg
Para paciente obeso (IMC > 30 kg/m) usar 60 % a 70 % de las necesidades
o 11 a 14 kcal/kg de peso actual o 22 a 25 kcal/kg de peso ideal

SBNPE - DITEN
(Coppini et al, 2011)

25 a 35 Kcal/Kg/da en ausencia de enfermedad grave o riesgo de sndrome


de realimentacin
20 a 25 Kcal/Kg/da para adultos gravemente enfermos.

Coppini, 2011; McClave et al, 2009; Kreymann et al, 2006.

Captulo 3.
9

Necesidades de Carbohidratos
Cada gramo de carbohidrato = 4 Kcal
Cada gramo de glucosa monohidratada = 3,4 Kcal
Principal fuente de energa
La tasa de oxidacin de la glucosa es 5 mg/kg/min
Se estima que las necesidades mnimas de carbohidratos son
1 mg/kg/min y las mximas 7 mg/kg/min.
La administracin insuficiente de carbohidratos conduce a la
utilizacin de las protenas como fuente de energa
En condiciones normales 50 % - 60 % del Valor Calrico Total.
Waitzberg et al, 2009.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


61

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 3.
10

Necesidades de Lpidos
Cada gramo de grasa = 9 kcal
Cada gramo de grasa (mezcla de lpidos IV) = 10 kcal
Fuente de cidos grasos esenciales y de energa de alta densidad calrica
Los cidos grasos saturados pueden ser de cadena corta, media y larga
Participan en la sntesis de hormonas, estructuras celulares, transporte de
vitaminas liposolubles, y sealizacin intra y extracelular, entre otras
En condiciones normales
- Mximo 35 % del Valor Calrico Total, aproximadamente 1-1,5 g/kg/
da.
Alves & Waitzberg, 2009.

Captulo 3.
11

Necesidades de Protenas
Cada gramo de protena aporta 4 kcal.
Las protenas son sintetizadas a partir de aminocidos y degradados de
nuevo en el organismo, en un proceso de reciclaje continuo (turnover)
variado y regulado por diferentes tasas de sntesis y degradacin.
Entre sus funciones fisiolgicas ms importantes estn las relacionadas con
la distribucin del agua entre el compartimento intersticial y el vascular del
organismo, homeostasis, coagulacin sangunea y nutricin de los tejidos.
La calidad nutricional de una protena depende de su contenido de
aminocidos esenciales, adems de su conformacin estructural que influye
en la biodisponibilidad de los aminocidos.
Alves & Waitzberg, 2009.

Captulo 3.
12

Necesidades de Protenas
Guas de Manejo

Recomendaciones de protena

ESPEN
(Nutricin Parenteral) (Kreyman et al, 2006)

1,3 a 1,5 g/kg/da

ASPEN
(McClave et al, 2009)

1,2 a 2,0 g/kg/da IMC < 30 kg/m, relacin kcal no proteica/g nitrgeno
70:1 - 100:1
2 g/kg peso ideal/da IMC 30 - 40 kg/m
2,5 g/peso ideal/da IMC > 40 kg/m

SBNPE - DITEN
(Coppini et al, 2011)

1,0 a 2,0 g/kg/da

Fuente: Recopilado por Denise van Aanholt, 2015.

En condiciones normales
- 15 % del Valor Calrico Total: 0,8 -1,0 g/kg/da.
Coppini, 2011; McClave et al, 2009; Kreymann et al, 2006.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


62

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 3.
13

Aporte calrico y nitrogenado en


funcin del grado de estrs metablico
Grado de estrs

g AA/kg/d

Kcalnp: g N2

1,1* - 1,3

130:1

2
3

> 1,3 - 1,5


> 1,5 **

110:1
80 -100:1

* En el soporte nutricional especializado no se debe aportar menos de 1 g/AA/kg/dia y que la relacin kcalnp: g N2 no debe ser inferior a 70:1
** Superar un aporte de AA/kg/d > de 2,0 puede ser deletreo en algunas situaciones clnicas.

Grado de estrs
Nitrgeno orina (g/da)
Glucemia mg/dL
ndice V02 (mL/min/m2)
Situacin

5 -10

10 -15

> 15

150 25
130 6

150 25
140 6

250 25
160 10

Ciruga compleja

Trauma

Sepsis, quemados

Garca De Lorenzo & Farr, 2010.

Captulo 3.
14

Necesidades de Nitrgeno
Balance N2 = Ingreso de N2 Prdidas de N2
Nitrgeno ingerido (g/da) - Nitrgeno excretado (g/da) + 4 g (PI*)
*Prdidas insensibles

Equilibrio 0
Anabolismo (+)
Catabolismo (-)

Prdidas de nitrgeno no ureicas":


Por heces equivalen a 0,5 g/24 h
Por sudor equivalen a 10 % del nitrgeno urinario calculado
Por presencia de aspiraciones, drenajes, fstulas, etc.:
- Prdida < 200 mL aadir 1 g de N2
- 200 - 500 mL aadir 2 g
- > 500 mL aadir 3 g de N2
Mirtallo et al, 1983; MacLean, 1979.

Captulo 3.
15

Necesidades de Vitaminas
y Minerales
Liposolubles: A, D, E, K
Hidrosolubles: complejo B, cido pantotnico, biotina y cido ascrbico
Macrominerales: Calcio, Fsforo, Magnesio, Sodio y Potasio
Microminerales: Hierro, Zinc, Cobre, Selenio, Cobalto, Flor, Cromo,
Yodo, Molibdeno, etc.
Cubrir las necesidades y condiciones clnicas especficas

- Recomendaciones diarias por la R.D.A y D.R.I.

R.D.A., D.R.I. y American Medical Association.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


63

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 3.
16

Necesidades de Electrolitos
y Lquidos
Necesidades de lquidos

Necesidades de electrolitos
Sodio: 60 - 150 mEq 1 - 2 mEq/kg + reposicin

1500 mL/m2

Potasio: 70 - 100 mEq 1 - 2 mEq/kg + reposicin

1500 mL por los primeros 20 kg + 20 mL/kg


sobre 20 kg

Calcio: 10 - 15 mEq

30 a 35 mL/kg (adulto promedio)

Fsforo: 10 - 45 mmol

30 - 35 mL/kg: 18 a 64 aos de edad

Magnesio: 10 - 15 mEq

30 mL/kg: 55 a 65 aos de edad

Cloro: 60 - 150 mEq (para mantener el equilibrio cido bsico)

25 mL/kg: > de 65 aos de edad

Acetato: 0 - 130 mEq (para mantener el equilibrio cido bsico)

RDA: 1 mL/Kcal
1 mL/Kcal + 100 mL/g de nitrgeno

Fuente: Adaptado de Strausberg, 1998; Muller, 1996 por Martins & Pierosan, 2000.

Captulo 3.
17

Contenido de electrolitos en
los lquidos corporales
Lquido

pH
Na

Saliva

6,0 - 7,0

Jugo gstrico
Intestino delgado
Ileostoma

Contenido (mEq/L)
K
Cl
HC0-3

26

10

15

1,0 - 3,0

60

84

7,8 - 8,0

111

104

31
-

129

11

Bilis (fstula)

7,0 - 8,0

149

101

Pncreas (fstula)

8,0 - 8,3

141

77

121

40
45

0
5

20
58

Orina
Sudor

Probable desequilibrio
Deficiencia de potasio
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de potasio, sodio y
de volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de potasio, sodio y
de volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Deficiencia de potasio, magnesio y de volumen hdrico
Sudor excesivo, deficiencia de sodio.

Fuente: Mathewson, 1987; Grant, 1992.

Grant, 1992; Mathewson, 1987.

Captulo 3.
18

Control de Ingesta
Evaluacin cuantitativa y cualitativa del consumo de alimentos.
Determina el porcentaje de adecuacin y permite definir la terapia de
complementacin.
Genera algn tipo de intervencin nutricional.

% de adecuacin:

Consumido
Recomendado

x 100

R.D.A.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


64

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 3.
19

Conclusiones

Las necesidades nutricionales dependen de la edad,


sexo, talla, peso, el estado metablico y fisiolgico,
y de algunas condiciones especiales.

Captulo 3. Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes


65

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

MDULO II
TERAPIA NUTRICIONAL

ste mdulo lo conforman seis captulos destinados a conocer las ventajas de trabajar en un equipo interdisciplinario, indicaciones de la terapia nutricional, las vas de acceso, las frmulas enterales y las mezclas
parenterales, la preparacin y las formas de administracin, la interaccin frmaco nutrientes y la administracin
de medicamentos por sonda.

Captulo 4.
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO E INDICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
Eduardo Ferraresi, M.D., Elas Garca Mayorca, M.D.

Objetivos
1.
2.
3.
4.

Conocer la importancia del equipo interdisciplinario de terapia nutricional.


Evaluar los beneficios de la terapia nutricional.
Describir las indicaciones y contraindicaciones de la nutricin enteral y parenteral.
Identificar los diferentes tipos de nutricin enteral y parenteral.

Caso Clnico Parte 4


Despus de la segunda laparotoma y previendo
que no se usara la va oral en los prximos 5
a 7 das, a causa de la dehiscencia de la sutura gstrica reparada y su dependencia del respirador, se indic nutricin parenteral (NP) por
va central, ya que la osmolaridad de la solucin
calculada (> 800 mOsm/L) no permitira el uso
de una vena perifrica. La enfermera de Terapia
Intravenosa intent insertar un PICC (Peripherally
Inserted Central Catheter, por sus siglas en ingls),
procedimiento que fue fallido.

Al 3 da de postoperatorio G.A.R. continuaba con


AVM, abdomen blando y eliminacin de flatos, con
buena tolerancia a la NP, aunque con tendencia a
la hiperglucemia, que fue corregida con rescates
de Insulina.
Al 6 da de esta segunda ciruga se retir del respirador, aunque se observ un discreto estridor
larngeo acompaado de un trastorno de deglucin y fonacin, evidenciado por tos provocada al

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


66

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

intentar dar pequeas cantidades de lquidos por


boca. De inmediato se solicit una consulta con el
servicio de fonoaudiologa que realiz una valoracin de reflejos y orden una fibroscopia, con cinedeglucin, la cual mostr lesiones inflamatorias
con importante edema en regin faringo-larngea,
fundamentalmente en vula, paladar blando y
epiglotis, como consecuencia de la insercin traumtica del tubo orotraqueal en ciruga y la permanencia de ste durante varios das. Indicaron corticoides como antiinflamatorios, iniciaron terapia
deglutoria y probaron tolerancia a la va oral con
lquidos ms espesantes. La enfermera inform
que el paciente estaba deprimido, especialmente
por la dificultad para modular en forma adecuada
las palabras y que pese a su insistencia para que
reciba la va oral, ste se niega. El control de la
ingesta por va oral mostr un aporte de solo 350
Kcal al da, por lo que el Equipo Interdisciplinario
de Terapia Nutricional (EITN) indic comenzar nutricin enteral (NE), con una dieta oligomrica a
travs de la sonda posicionada en el yeyuno (asa
eferente de la Billroth II), la cual fue bien tolerada
por el paciente.
Al tercer da de recibir nutricin mixta (enteralparenteral) el paciente present dolor, distensin
abdominal y vmito. El enfermero encargado de
G.A.R y entrenado por el EITN, suspendi la administracin de la dieta oligomrica, interpretando los sntomas como un Sndrome de Dumping
dejando la sonda nasoyeyunal de alimentacin
a drenaje, observndose escaso dbito, pero con
mejora de los sntomas. El EITN informado, aprob el procedimiento adoptado e increment los
aportes de la NPT probando tolerancia al nuevo
esquema.

Preguntas
1. Mencione tres ventajas de los EITN.
2. Qu tipo de terapia nutricional indicara a
G.A.R. y por qu?:
a. luego de la gastrectoma con reconstruccin
tipo Billroth II.
b. luego de la re-sutura de la dehiscencia de

los puntos gstricos
3. En qu casos indicara soporte nutricional mixto
(enteral-parenteral)?
4. Adems de la interconsulta a fonoaudiologa,
qu otras disciplinas se deberan consultar?

Introduccin
La malnutricin se asocia en forma directa con el incremento de la
morbilidad y la mortalidad, deterioro de la funcin inmunolgica y
sus efectos nocivos sobre el tracto gastrointestinal. La intervencin
nutricional puede revertir o eliminar esos efectos y reducir los costos
de la atencin.
Sin embargo, y debido a que la terapia nutricional es altamente
especializada se requieren amplios conocimientos y cuidados
suministrados por un equipo interdisciplinario antes de indicar
su uso (Gupta, et al, 2011; DeLegge et al, 2010; Patio, 2006;
Wesley, 1995).
El auge de la utilizacin de la nutricin artificial desde los aos
setenta y su evolucin hacia la reafirmacin de los grandes beneficios que sta representa en el tratamiento de enfermedades, hasta
hace unos pocos aos consideradas fatales, no ha modificado el
hecho de que se relaciona con graves complicaciones, lo cual ha
ratificado la importancia de establecer procesos estandarizados que
disminuyan los riesgos y eventos adversos en su administracin a
los pacientes que no pueden ingerir normalmente los alimentos
(Ukleja et al, 2010; Echeverri y col, 2009).

Ventajas del EITN (DeLegge et al, 2010; Pellejero,


2009; Naylor et al, 2004)
Detecta y trata tempranamente la desnutricin
Reduce los costos al proveer la terapia nutricional mediante
una administracin especializada
La seleccin adecuada de productos mejora el costo beneficio
Reduce el desperdicio costoso de las frmulas y mezclas
Reduce las complicaciones mecnicas metablicas e infecciosas
Reduce los costos y la estancia prolongada.

Funciones del EITN (Delegge et al, 2010; Echeverri


y col, 2009; Arenas & Anaya, 2007; Patio, 2006;
Wesley, 1995)
Administrativas
Recomienda los procedimientos y cuidados institucionales para
la terapia nutricional

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


67

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Desarrolla, implementa, divulga y actualiza peridicamente


las guas de manejo de la TN
Realiza auditorias peridicas de la eficacia, seguridad y la
relacin costo beneficio de la TN administrada
Revisa, evala, recomienda y especifica los productos, materiales y equipos utilizados en la TN
Establece un programa de control de calidad de la TN, cuyos
indicadores deben ser informados a la autoridad competente
en la Institucin de Salud (Echeverri & Pimiento, 2009; Elke
et al, 2008; Schneider, 2006).
Asistenciales
A travs de la interconsulta, atiende las solicitudes de los
diferentes servicios del hospital para la evaluacin nutricional
del paciente e indicacin de la TN
Evala los datos objetivos para prevenir o identificar las
interacciones frmaco-nutriente, nutriente-nutriente y frmaconutriente-patologa
Define los objetivos generales y especficos de la TN a corto,
mediano y largo plazo
Documenta la evolucin de la TN aplicada
Mantiene comunicacin con los dems profesionales que
atienden al paciente
Registra en la historia clnica la evolucin nutricional del paciente y recomienda las modificaciones de la terapia nutricional
cuando sea necesario
Evala la necesidad de continuar, suspender o manejar en
forma ambulatoria la TN cuando lo considere apropiado
Orienta al paciente, familiares o responsables acerca de los
riesgos y beneficios de la TN hospitalaria o domiciliaria.
Educativas
Identifica las necesidades de educacin y entrenamiento del
paciente, familia o responsable
Promueve la educacin continuada tanto del equipo interdisciplinario de terapia nutricional, como del personal de salud
involucrado en la atencin del paciente con TN
Desarrolla estudios y presenta los resultados de la TN
Promueve la investigacin en nutricin clnica
Sirve como un recurso educacional en nutricin clnica (Delegge
et al, 2010; Pellejero, 2009; Patio, 2006; Martins & Pierosan,
2000).

Funciones de los profesionales del equipo interdisciplinario de terapia nutricional


Enfermero: compete la administracin de las soluciones de
nutricin parenteral y frmulas enterales, el control y seguridad
de la va de administracin dentro de los principios de calidad
y asepsia, la monitoria y vigilancia del paciente, ayuda en la
seleccin de los equipos y bombas de infusin y la conservacin
de la NP / NE antes y durante su administracin (Pedreira de
Freitas & Marchini, 2009; DiMaria-Ghalili et al, 2007; Echeverri
& Pedreira de Freitas, 2007; Goldstein et al, 2000).
Farmacutico: compete la preparacin y evaluacin de la
NP segn la prescripcin mdica, el control de calidad de las
soluciones, la resolucin de los problemas fsico-qumicos de
compatibilidad de nutrientes de uso parenteral y el desarrollo
de nuevas soluciones para uso especfico y asesora la administracin de medicamentos por sonda (Rollins, 2015; Rollins
& Durfee, 2008; ASPH, 2000).
Nutricionista: compete la evaluacin y el diagnstico nutricional, el seguimiento de los pacientes con terapia nutricional,
evaluando el tipo, composicin y cantidad de nutrientes requeridos, as como la supervisin de la preparacin, conservacin
y transporte. Realiza la evaluacin final y las recomendaciones
dietarias del paciente cuando se le suspende la TN (A.S.P.E.N.,
2007).
Mdico: realiza la evaluacin clnica del paciente, indica y
prescribe la terapia nutricional y del plan de rehabilitacin
fsica, registra la evolucin del paciente, de los procedimientos
mdicos, evala la efectividad del tratamiento y suspende la
terapia nutricional (Seashore et al, 2003).
Otros: de acuerdo con las necesidades de cada paciente deberan ser incorporados otros profesionales como rehabilitadores, terapeutas fsicos, respiratorios, ocupacionales; fisiatras con
el fin de evitar el sndrome de desacondicionamiento, promover
la recuperacin de las actividades rutinarias y reincorporarse a
la normalidad; fonoaudiolgos/otorrinolaringlogos en casos
de trastornos de la deglucin; psicolgos / psiquiatras para
pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (bulimia
/ anorexia); asistentes o trabajadores sociales para evaluacin
de las condiciones ambientales y socioeconomicas de pacientes
que sern trasladados a domicilio para continuar con la terapia
nutricional y odontlogos entre otros (Ferraresi y col, 2013;
Mowe et al, 2008).

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


68

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

IMPACTO DEL TRABAJO EN EQUIPO


INTERDISCIPLINARIO
La deteccin temprana de pacientes con riesgo de desnutricin y la
terapia nutricional en estos pacientes y en aquellos que ya estn
desnutridos, determinan una menor morbilidad y mortalidad,
adems de disminuir la estancia hospitalaria y los costos (Anderson
et al, 1996).
El Consejo de Europa (2003) recomienda que la direccin del hospital, los mdicos, los farmacuticos, los enfermeros, los dietistas,
el personal del servicio de alimentacin trabajen en equipo para
proporcionar atencin nutricional, mientras que la direccin del
hospital debera prestar la atencin adecuada a dicha cooperacin.
Delimitar con claridad las responsabilidades de los diferentes
departamentos en relacin con la atencin nutricional, el soporte
nutricional y el servicio de alimentacin.
Debern adems crear estndares que permitan medir costos, riesgo
nutricional, etc. La calidad en la deteccin de pacientes y en la
implementacin de la terapia nutricional se relaciona fuertemente
con el trabajo de los equipos interdisciplinarios de terapia nutricional
(Mueller et al, 2011; DeLegge et al, 2010). Skoutakis et al, 1975
demostraron la existencia de menos complicaciones a travs de la
implementacin de un Equipo Interdisciplinario. Nehme en 1980,
encontr en un estudio prospectivo, 1,3 % de sepsis por catter en
pacientes manejados por un Equipo Interdisciplinario contra 26,2 %
en un grupo de pacientes control.
En 1999, Trujillo et al, demostraron que el cumplimiento de las
Guas A.S.P.E.N alcanz 82 % cuando la terapia nutricional fue
implementada por Equipos Interdisciplinarios, mientras que no pas
de 56 % en casos controles. Ochoa et al, en 2000, publicaron un
dramtico descenso del costo de la terapia nutricional a travs de la
implementacin de Equipos Interdisciplinarios. Uno de los cambios
ms importantes tuvo que ver con la va de la terapia nutricional,
con incremento notable de la Nutricin Enteral.
Una publicacin reciente de la A.S.P.E.N rene todos los estudios que
demuestran las ventajas de un trabajo en forma interdisciplinaria
para la implementacin de la terapia nutricional. Un EITN debe
asegurar condiciones adecuadas para la prescripcin, preparacin,
conservacin, transporte y administracin de la terapia nutricional.
Junto con estas medidas debe adems desarrollar protocolos de

evaluacin y acompaamiento nutricional, documentar los resultados y capacitar profesionales en esta rea (Teixeira da Silva, 2009).
IMPACTO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN
LOS RESULTADOS CLNICOS
Cuando la desnutricin y la deplecin de la masa corporal magra
no son detectadas oportunamente y aparecen daos tisulares con
alteraciones funcionales en los rganos las consecuencias son:
debilidad, compromiso de la inmunidad y alteracin de la cicatrizacin de las heridas, que representan desembolsos importantes
para el sistema de salud, como el caso de las lceras por presin.
En 2007 la Joint Commission estim que entre 1,3 y 3 millones
de personas fueron diagnosticadas con lcera por presin en los
Estados Unidos de Amrica, representando un costo anual estimado
de $3,3 billones de dlares en 2008, considerndoseles una de
las ms devastadoras complicaciones nosocomiales. Dado que la
asociacin entre el estado nutricional, en especial la malnutricin
por dficit, y las lceras por presin ha sido estudiada y validada
por diferentes autores, es de vital importancia que la prevencin y
adecuado tratamiento sean una prioridad en el sistema de salud
(Pimiento & Echeverri, 2014).
El proceso de cicatrizacin es complejo y mltiples factores como
la nutricin influyen en su desarrollo. La nutricin y la cicatrizacin
estn ntimamente unidas, de esta manera deficiencias nutricionales
especficas pueden provocar un retraso en la progresin de la cicatrizacin (Tabla 4.1.). Una de las competencias del profesional en
Enfermera es abordar las heridas de manera integral, por lo que
es importante que conozca el enfoque actual de los Suplementos
Nutricionales Orales (SNO), para que junto con el nutricionista
indiquen al paciente su utilizacin.

Sustratos Esenciales para la Cicatrizacin


de las Heridas
Bibliografa reciente sugiere que complementar los aportes tanto por
va oral, como tpicamente, con L Arginina (aminocido precursor
de la formacin de xido ntrico, interviniendo en los procesos de
transporte, almacenamiento y excrecin de nitrgeno) mejora la
cicatrizacin de las heridas favoreciendo la replicacin celular y la
respuesta inmunitaria (Romo Snz & Carretero Salvador, 2012).
Sin embargo, en una revisin sistemtica DL Thomas (2014) no
encontr relacin directa en la cicatrizacin de lceras por presin.

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


69

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla. 4.1. Nutrientes implicados en la cicatrizacin y el uso de Suplementos Nutricionales Orales SNO
Nutrientes

Conclusiones
Son el principal sustento energtico. Es importante que se mantengan los niveles adecuados
para que no se consuman protenas y cidos grasos como energa
Estan involucradas en todas las fases de la cicatrizacin
Su dficit provocar:
- Respuesta inflamatoria inadecuada
- Respuesta inadecuada de los fibroblastos
- Deficiencia de sntesis de colgeno
- Deficiencia en la angiognesis y en la remodelacin tisular
- Balance de nitrgeno negativo
Imprescindible en:
- Sntesis de protena
- Produccin de colgeno
- En la funcin inmune
- En la produccin de xido ntrico (esencial para la proliferacin de los queratinocitos)
Impresindible en:
- La sntesis de nucletidos en clulas como macrfagos, clulas epiteliales y fibroblastos
Componente esencial en las membranas celulares
Las prostaglandinas, imprescindibles en la fase inflamatoria (produce vasodilatacin de la herida)
Imprescindible para mantener la perfusin de nutrientes y la oxigenacin
La deshidratacin es un factor perjudicial en la cicatrizacin, ya que vuelve la piel ms frgil y rgida
Estimula el sistema inmune (aumenta el nmero de macrfagos y manocitos)
Influye en la produccin de colgeno y en la epitelizacin
Antioxidante y cofactor en la sntesis de colgeno. Mantiene el sistema inmune, actuando en los
neutrfilos. Acta en la proliferacin de fibroblastos, en la angiognesis. Importante despus de
que termine la fase de maduracin

Suplementacin
Si, cuando exista malnutricin o necesidades
especficas como heridas

Vitamina E

Propiedades antiinflamatorias y antioxidantes

Gran controversia. En exceso es perjudicial para la


cicatrizacin

Vitamina K

Si, pero en exceso interfiere con el hierro y cobre


Aun as los SNO especficos, incorporan zinc

Cobre

Cofactor de factores de coagulacin


Influye en:
- La estabilizacin de la membrana celular
- En la angiognesis
- Metabolismo de carbohidratos
- Transporte de vitaminas
Cofactor de enzimas implicadas en el colgeno

Magnesio

Cofactor de enzimas implicadas en la produccin de colgeno y tejido de epitelizacin

Hierro

Implicado en la formacin de hemoglobina y en el transporte de oxgeno

Carbohidratos

Protenas

Arginina

Glutamina
cidos grasos
Lquidos
Vitamina A
Vitamina C

Zinc

Si, pero sin excederse

No es concluyente, existe controversia


Aun as los SNO especficos, incorporan arginina
No es concluyente, existe controversia
No hay evidencia en la ingesta oral, pero s de
manera tpica
La ingesta de agua del estado de la herida
Si se recomienda
Si, en pacientes con deficiencias o heridas crnicas

Fuente: Asla Arruza MB, 2015.

Cuando la desnutricin no es tratada a tiempo es ms probable


la aparicin de complicaciones, teniendo como resultado final una
respuesta subptima a la teraputica mdica y quirrgica (Gupta,
et al, 2011; Barlow et al, 2011; Norman et al, 2008).
La Terapia Nutricional (TN) debe ser considerada un elemento
teraputico importante para optimizar el cuidado de los pacientes
(Barlow et al, 2011; Beal et al, 2008; Patio 2006), puesto que:
Mejora la cicatrizacin de las heridas
Disminuye las complicaciones infecciosas
Reduce la morbilidad y mortalidad
Disminuye la estancia hospitalaria y los costos

La inmunonutricin implica la administracin de alimentacin


suplementada con sustratos especficos que tienen efectos potenciales en la respuesta postoperatoria (inmune o inflamatoria),
as como en la perfusin esplcnica, y cuyo principal objetivo es
la reduccin de la tasa de morbilidad postoperatoria. Entre los
principales sustratos de las alimentaciones inmunomoduladoras se
encuentran la arginina, la glutamina, los cidos grasos omega-3 y
los nucletidos, entre otros (Talvas et al, 2015; Aida et al, 2014;
Braga et al, 2013; Popovic et al, 2007).
Inmunomoduladores: el riesgo-beneficio deber individualizarse
para cada uno de los nutrientes considerado inmuno estimulante,
para cada situacin clnica y para las vas de administracin

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


70

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

A travs de sondas (Captulo 5)


Naso/oro gstrica
Naso/oro enteral: duodeno o yeyuno
Ostomas.

Parenteral: es el suministro de nutrientes a travs de accesos


venosos cuando el tracto gastrointestinal no puede ser utilizado o
es insuficiente (Dudrick et al, 2009; Patio, 2006).

Figura 4.1. Modificado de: Mora, 2002, por S. Echeverri, 2015.

(enteral y parenteral), por lo que el uso indiscriminado de cocteles


inmunomoduladores no es ideal para lograr los diversos efectos
de frmaco-nutriente esperados; adems, este tipo de sustancias
nutricionales debern prescribirse como una terapia proactiva que
busca beneficios nutricionales, inmunolgicos, metablicos y clnicos
de manera especfica (Norris & Dennis, 2012; Pimiento & Echeverri,
2012; Calder, 2010;2015).
INDICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
(Garita et al, 2009; MCClave et al, 2009)
Pacientes desnutridos
Pacientes en riesgo nutricional
Pacientes hipercatablicos
TIPOS DE TERAPIA NUTRICIONAL
Enteral
Parenteral
Mixta.
Enteral: es el suministro de nutrientes a travs del tracto gastrointestinal. La clasificacin de las frmulas enterales se puede ver
en el Captulo 6.
Tipos de nutricin enteral, segn su forma de administracin:
Oral (en este caso hace referencia a la administracin de
suplementos nutricionales)

Tipos de nutricin parenteral, segn su forma de administracin


(Captulo 5)
Perifrica: nutricin parenteral que tras calcular los
requerimientos del paciente, alcanza una osmolaridad
menor de < 800 mOsm/L) y un pH entre 6,0 y 7,4, lo
que permite su administracin por va perifrica, evitando
los posibles efectos deletreos del acceso venoso central
(Correia MIT, 2009; Garca de Lorenzo y col, 2007). Est
indicada en pacientes que requieren alimentacin parenteral por no ms de 7-10 das o en aquellos pacientes
en quienes es imposible o est contraindicado un acceso
venoso central.
Central: administrada a travs de venas que posibiliten
que el extremo distal del cateter llegue a la Vena Cava
Superior, como por ejemplo subclavia, yugular, femoral,
baslica, ceflica, y permitan la administracin de nutricin
parenteral, sin restriccin de osmolaridad. Est indicada
en pacientes con nutricin parenteral por ms de 7-10
das (Waitzberg & Nogueira, 2009).
Mixta: es el uso simultneo de la nutricin enteral y la parenteral
en las siguientes circunstancias:
Transicin de parenteral a enteral
Cuando se desea mantener el trofismo intestinal en pacientes
con NP y las condiciones de uso del intestino estn limitadas.
Cuando la nutricin enteral no alcanza a cubrir las necesidades
nutricionales.
NUTRICIN ENTERAL
Se debe usar el tracto gastrointestinal en la medida de lo posible
La administracin de al menos algunos nutrientes en el tracto
gastrointestinal ayuda a preservar las vellosidades intestinales y
a disminuir las complicaciones spticas (Rice et al, 2012; Alves
& Waitzberg, 2009; Lewis et al, 2009; Kudsk et al, 1992).

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


71

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Indicaciones generales (Garita, et al, 2009; Mora, 2002)


Imposibilidad para la ingesta adecuada de nutrientes por la
va oral
Riesgo de desnutricin
Desnutricin
Tracto gastrointestinal en condiciones de uso seguro y efectivo.

Diarrea severa
Inestabilidad hemodinmica
Perfusin intestinal inadecuada, hipotensin severa (PAM <
60) (Garita et al, 2009)
Fstulas enterocutneas de gasto alto (> 500 mL/da) e
imposibilidad de avanzar una sonda distal a la fstula.

Indicaciones especficas
Lesiones del sistema nervioso central (accidente vascular,
trauma crneoenceflico), ventilacin mecnica, sedacin
(Garita et al, 2009)
Paciente con ingesta menor de 50 % de sus necesidades durante
los 7-10 das previos a la indicacin
Enfermedad de Alzheimer, demencia, depresin grave, caquexia
cardiaca, lceras por presin crnicas (Garita et al 2009; Brasseur & Liske, 2000)
Pacientes quirrgicos: cadera, neoplasias orofarngeas, gastrointestinales, pulmonares, esofgicas, cerebrales, etc.
Pacientes no quirrgicos con anorexia grave: faringitis, esofagitis, anorexia nervosa, caquexia cardiaca, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Disfagia grave secundaria a procesos neurolgicos, neoplasia
del esfago o ciruga mxilo facial
Reseccin masiva del intestino delgado
Fstulas enterocutneas de bajo gasto
Quemaduras > de 30 % y de tercer grado (subdrmica).
Politraumatismo (Kudsk, 1998)
Pacientes sometidos a radioterapia
Quimioterapia intensiva y mucositis secundaria
Insuficiencia heptica y disfuncin renal severa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pancreatitis aguda grave con motilidad gastrointestinal conservada.
Nutricin enteral precoz: con el fin de mantener el trofismo
intestinal (Elke & Heyland, 2015).

Contraindicaciones relativas o temporales


Enfermedades en fase terminal (si no mejora la calidad de
vida)
Diarrea
Interferencia con la dignidad personal
Hemorragia severa del tracto gastrointestinal
Vmito y diarrea intratables y sin otra etiologa que la nutricin
enteral
Fstulas yeyunales en especial de alto gasto y complicadas
Inflamacin del tracto gastrointestinal, fase activa de la enfermedad de Crohn
Enteritis severa posradiacin o quimioterapia.

La nutricin enteral por sonda est indicada en pacientes desnutridos


o en riesgo nutricional cuando la va oral est contraindicada o no
alcanza a cubrir las necesidades nutricionales.
Contraindicaciones (Alves & Waitzberg. 2009; Mora, 2002)
Obstruccin intestinal completa
leo o hipomotilidad intestinal

Son ventajas de la nutricin enteral por sonda:


Menor costo
Facilidad relativa de administracin
Nmero menor de complicaciones metablicas
Mantenimiento del trofismo y la fisiologa intestinal
Otras patologas por desuso del tracto digestivo (litiasis,
gastritis, colecistitis, etc.) disminucin de la colestasis debido
a la nutricin parenteral prolongada.
NUTRICIN PARENTERAL

Indicaciones generales
La nutricin parenteral (NP) es la provisin de nutrientes por la va
endovenosa en pacientes que no sean candidatos a la nutricin
enteral (Waitzberg & Nogueira, 2009; Patio, 2006).
Las formas principales de NP son la nutricin parenteral central y la
nutricin parenteral perifrica, y segn la forma de administracin
continua o cclica (Dudrick et al, 2009). El contenido de la frmula
de NP, las necesidades del paciente, el estado de los accesos venosos
y el tiempo de tratamiento nutricional estimado condicionar si debe
ser infundida por va central o perifrica.

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


72

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

En general, se prefiere el acceso venoso central ya que la tasa de


flujo sanguneo diluye rpidamente el lquido hipertnico e hiperosmolar de la NP evitando las lesiones endoteliales (flebitis, etc.).
Los cateteres de PICC pueden ser una opcin frente a la dificultad
para acceder por puncin a una vena central (Captulo 5).

Nutricin Parenteral Central


La nutricin parenteral central (NPC) ha sido llamada tambin
nutricin parenteral total (NPT) debido a que habitualmente la
totalidad de los nutrientes puede ser aportada por esta ruta. La
nutricin parenteral central est indicada cuando los beneficios
superan los riesgos, el tiempo de duracin de la terapia supera las
dos semanas, el acceso venoso perifrico es limitado y es necesario
administrar grandes cantidades de nutrientes y de lquidos (Waitzberg & Nogueira, 2009; Garita et al, 2009; Zaloga et al, 2009 ).
Una frmula de NPC incluye dextrosa, aminocidos, emulsiones
grasas, electrolitos, vitaminas y oligoelementos proporcionando una
nutricin completa y balanceada en un volumen lquido determinado por perodos prolongados (Dudrick et al, 2009).
El contenido de electrolitos, de dextrosa (15 % a 25 % de
concentracin final en la frmula) sumado al contenido de
aminocidos (concentracin final mayor de 3 %) contribuyen a
que la osmolaridad de la mezcla sea mayor de 1300 mOsm/L.
La osmolaridad de las frmulas de NPC puede ser hasta
seis veces la osmolaridad del plasma.
La osmolaridad mxima tolerada por una vena perifrica
es 800 mOsm/L. (Maki & Ringer, 1991). Sin embargo,
se ha observado una tolerancia real de 500 mOsm/L.
La osmolaridad (mOsm/L) de la frmula de NP se puede calcular
mediante las siguientes ecuaciones.
Nutricin Parenteral Perifrica
La nutricin parenteral perifrica (NPP) es una forma de intervencin

nutricional usada cuando la nutricin intravenosa central no es


posible o no est indicada. Ofrece beneficios en pacientes seleccionados (Correia, 2009; Garca de Lorenzo y col, 2007):
Para suplementacin de una ingesta inadecuada por va enteral:
oral o por sonda
Cuando hay riesgo de desnutricin, desnutricin leve a moderada y estrs metablico leve
Como apoyo transicional en cualquiera de las siguientes
condiciones:
Hasta cuando mejore la ingesta oral del paciente
Hasta cuando pueda obtenerse un acceso central.
En los pacientes con estrs metablico o desnutricin grave que
requieren la reposicin de electrolitos y un aporte elevado de
caloras y protenas, la NPP no es la mejor eleccin puesto que no
se alcanzan a cubrir las necesidades del paciente.
Los nutrientes de la NPP son los mismos que los de la NPC, pero
en una concentracin menor:
Dextrosa en concentracin final de hasta 10 % (aproximadamente 500 mOsm/L).
Aminocidos en concentracin final promedio de 3 % (300
mOsm/L).
La osmolaridad de una frmula con dextrosa al 10 % y aminocidos al 3 % es aproximadamente 800 mOsm/L.
Las emulsiones de lpidos no incrementan la osmolaridad de
la frmula.
Las grasas no deben aportar ms de 60 % de las caloras totales
o ms de 1,5 g/kg/da.
La NPP se usa comnmente por perodos cortos, hasta de dos semanas, debido a la poca disponibilidad, en algunos casos, de venas
perifricas utilizables, y su tolerancia limitada (se recomienda el
cambio de sitio de venopuncin cada 72 horas). La intervencin de
un equipo interdisciplinario responsable de los cuidados y el manejo
de la NPP mejora la tolerancia venosa a la NPP (Correia, 2009).

Osmolaridad = (gramos de dextrosa/litro) x 5 + (gramos de aminocidos/litro) x 10 + (mEq de cationes) x 2


Osmolaridad = (Volumen 1) x (Osmol 1) + (Volumen 2) x (Osmol 2) + (Volumen 3) x (Osmol 3)
de la mezcla
Volumen total
Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional
73

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 4.2. Indicaciones de la Nutricin Parenteral


Indicaciones generales
La necesidad de nutricin en pacientes con disfuncin grave del intestino o la incapacidad para tolerar y absorber nutrientes por va enteral.

Indicaciones especficas
Como parte de la atencin rutinaria de:
Pacientes que no pueden ingerir y absorber nutrientes a travs del tracto gastrointestinal debido a:
- Resecciones masivas del intestino delgado
- Enfermedades del intestino delgado
- Enteritis por radiacin
- Diarrea severa
- Vmito intratable
Pacientes desnutridos con altas dosis de quimioterapia o radioterapia, o pacientes sometidos a trasplante de mdula sea (mucositis)
Pacientes con pancreatitis necrotizante severa cuando la alimentacin enteral no es posible o no es tolerada.
Pacientes con desnutricin grave e intestino no funcional
Pacientes desnutridos con SIDA o complejo relacionado con el SIDA que tienen diarrea intratable y no otras infecciones relacionadas con el VIH u otra
patologa, particularmente cuando se someten a quimioterapia definitiva, por diarrea y cuando la alimentacin enteral ha fracasado
Pacientes con catabolismo severo, en estado crtico (trauma cerrado de crneo, trauma mayor o quemaduras graves) con o sin desnutricin, cuando se
espera que el intestino no pueda ser usado antes de 3 a 7 das (McClave, et al, 2009; Waitzberg, et al, 2006; Zaloga, 2006).
Cuando la nutricin enteral no puede ser establecida, la NP es de utilidad:
Despus de ciruga mayor. En pacientes severamente desnutridos: continuar la NP preoperatoria por 5 a 7 das. En pacientes moderadamente desnutridos:
empezar la NP 5 das despus de la ciruga
En pacientes con estrs moderado: 7 a 10 das despus de la lesin
En pacientes con fstulas enterocutneas, altas y bajas
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
En pacientes con hiperemesis gravdica
En pacientes eutrficos cuando no puede establecerse una nutricin enteral adecuada dentro de la primera semana de hospitalizacin
En pacientes con obstruccin del intestino delgado
En pacientes moderada a gravemente desnutridos sometidos a quimioterapia.

Fuente: Adaptado de: Singer et al, 2009; Ziegler, 2009; Ukleja et al, 2010).

La Tabla 4.2. resume las indicaciones generales y especficas para


la nutricin parenteral.
Contraindicaciones de la Nutricin Parenteral
Posibilidad de utilizar en forma segura y efectiva el tracto
gastrointestinal. Siempre que el tubo digestivo est funcionando
y sea seguro, utilizarse como va preferencial para la terapia
nutricional.
Metas no definidas u objetivos poco claros
Pacientes con enfermedad en fase terminal con el fin de
prolongar la vida (intervencin considerada ftil).

E.R.A.S. - Fast Track post-operative recovery


(Varadhan et al, 2010; Fearon et al, 2005)
El retorno de la funcin intestinal es considerado el factor clave para

atenuar la respuesta del organismo al estrs quirrgico y disminuir


el tiempo de recuperacin. Sin embargo, circunstancias como el
periodo de ayuno preoperatorio, la preparacin mecnica del colon
para la intervencin quirrgica, la analgesia anestesia utilizada,
as como el aporte de carbohidratos y lquidos en el periodo preoperatorio, la magnitud de las complicaciones postoperatorias y
las comorbilidades de los pacientes, influyen de forma importante
en la recuperacin de la funcin intestinal (Fearon & Luff, 2003).
Kehlet en 2002, sugiri que estos factores podran ser minimizados
mediante el uso de una intervencin multimodal, enfocada bsicamente en la funcin intestinal y la morbilidad en el postoperatorio.
En tal sentido afirm que los pacientes pueden retornar al domicilio
ms temprano si el dolor puede ser controlado con analgesia oral,
si es capaz de ingerir alimentos por va oral en cantidad suficiente

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


74

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

para mantener su homeostasis y si est en capacidad de ir al bao


por sus propios medios.
Las intervenciones para garantizar estos resultados han recibido la
denominacin de Enhaced Recovery Advanced Surgery E.R.A.S
Fast Track post-operative recovery (Varadhan et al, 2010; Fearon et
al, 2005), e incluyen la optimizacin del control del dolor mediante
la aplicacin de anestesia peridural durante 48 a 72 horas. Este tipo
de anestesia y la analgesia reducen el leo paraltico y la respuesta
metablica al trauma por el bloqueo simptico visceral y la ruta
parasimptica (Holte & Kehlet, 2002). Se recomienda el uso temprano de la nutricin enteral, as como evitar la sedacin excesiva
y el uso de opioides. Los pacientes se movilizan precozmente por
la ausencia de dolor y por los estndares de cuidado establecidos
por las enfermeras en el postoperatorio (Fearon & Luffi, 2003).
En Inglaterra se encontr que un porcentaje significativo de pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas colorrectales, que
recibieron lquidos y una carga de carbohidratos hasta dos horas
antes del procedimiento quirrgico, pudieron retornar a la ingesta
de lquidos por va oral en la noche de la intervencin quirrgica.
Este hecho disminuy la resistencia a la insulina en el postoperatorio y mejor el estado general de los pacientes (Ljungquist et al,
2002). La adopcin de estas medidas disminuy el periodo de
hospitalizacin de 10 a 7 das (Aguilar-Nascimento et al, 2009;
Fasting et al, 1998), as como tambin la estancia en la UCI (Joliat
et al, 2015).
De igual forma, al parecer la preparacin mecnica del colon no
es necesaria pues con frecuencia causa deshidratacin y alteracin
del balance hidroelectroltico (Fearon & Luffi, 2003).
CONCLUSIONES
La desnutricin conduce al incremento de las complicaciones
y respuesta subptima a la teraputica mdica o quirrgica
La terapia nutricional implementada por un equipo interdisciplinario reduce costos y mejora los resultados clnicos
La nutricin enteral debe ser seleccionada siempre que el
intestino tenga condiciones de uso seguro y efectivo.
La nutricin parenteral slo debe seleccionarse cuando el
aporte de nutrientes por la va oral o por sonda es insuficiente,
inadecuado o imposible.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Aguilar-Nascimento JE, Perrone F, de Assuno Prado LI. Preoperative
fasting of 8 hours or 2 hours: what does evidence reveal? Rev Col Bras Cir.
2009;36(4):350-2.
Aida T, Furukawa K, Suzuki D, et al. Preoperative immunonutrition decreases
postoperative complications by modulating prostaglandin E2 production
and T-cell differentiation in patients undergoing pancreatoduodenectomy.
Surgery. 2014;155(1):124-33.
Alves CC, Waitzberg DL. Indicaes e tcnicas de Ministrao em Nutrio
enteral. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica
Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 787-97.
Anderson DC, Heimburger DC, Morgan SL, et al. Metabolic complications
of total parenteral nutrition: Effects of a nutrition support service. JPEN J
Parenter Enter Nutr. 1996;20:206-10.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) and
American Dietetic Association (ADA). Standards of practice and standards
of professional performance for Registered Dietitians (generalist, specialty,
and advanced) in nutrition support. Nutr Clin Pract. 2007;22:558-86.
Asla Arruza MB. El papel de la nutricin en la cicatrizacin de las heridas.
Trabajo de Grado. Universidad del Pas Vasco. 2015. Disponible en:
https://addi.ehu.es/bitstream/10810/16049/1/Papel%20de%20la%20
nutricion%20en%20la%20cicatrizacion%20de%20las%20heridas.pdf.
Consultado el 12 de noviembre de 2015.
Arenas Mrquez H, Anaya Prado R. Equipo nutricional. En: H. Arenas
Mrquez y R. Anaya Prado (eds). Nutricin Enteral y Parenteral. Mxico:
Mc Graw Hill. 2007. p. 556-7.
ASHP Guidelines on Quality Assurance for Pharmacy- Prepared Sterile
Products, Am J Health-Syst Pharm. 2000; 57:1150-69.
Barlow R, Price P, Reid TD, Hunt S, Clark GW, Havard TJ, Puntis MC, Lewis
WG. prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral
nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical
resection. Clin Nutr. 2011;30(5): 560-6.
Beale RJ, Sherry T, Lei K, et al. Early enteral supplementation with key
pharmaconutrients improves Sequential Organ Failure Assessment score
in critically ill patients with sepsis: Outcome of a randomized, controlled,
double blind trial. Crit Care Med. 2008;26(1):131-44.
Braga M, Wischmeyer PE, Drover J, Heyland DK. Clinical evidence for
pharmaconutrition in major elective surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2013;37(5 Suppl):66S-72S
Brasseur K, Liske T. Critical care enteral formula improves outcomes for a
patient with chronic pressure ulcers. Nutr Clin Pract. 2000; 15(5):218-22.
Calder PC. Functional roles of fatty acids and their effects on human health.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(Suppl 1):18S-32S.
Calder PC. Omega-3 fatty acids and inflammatory processes. Nutrients.
2010;2(3):355-74
Consejo de Europa Resolucin ResAP (2003)3. Sobre alimentacin y atencin
Nutricional en hospitales. Comit de Ministros. 12 de noviembre de 2003.
Disponible en: http://es.slideshare.net/guestd7d6de/resolucion-europeaalimentacion-y-atencion-hospitalaria. Consultado en enero de 2010.
Correia MIT. Indicao, formulao e monitorao em Nutrio parenteral

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


75

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

perifrica. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica


Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 933-9.
DeLegge M, Wooley JA, Guenter P, et al. A.S.P.E.N. Practice Management
Task Force: The state of nutrition support teams and update on current
models for providing nutrition support therapy to patients. Nutr Clin Pract.
2010;25:76-84.
DiMaria-Ghalili RA, Bankhead R, Fisher AA, et al. A.S.P.E.N. Board of
Directors and Nurses Standards Revision Task Force: Standards of practice
for nutrition support nurses. Nutr Clin Pract. 2007;22:458-65.
Dudrick SJ, Palesty JA, Osigweh JM. 50 Anos de Terapia Nutricional do
Passado ao Futuro.En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral
na Prtica Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu, 2009. p. 3-38.
Echeverri S, Vergara A, Patio JF. Estandarizacin de la atencin al paciente
con soporte metablico y nutricional. Actual. Enferm. 2009;12(4):25-30.
Echeverri S, Pimiento Echeverri JM. Gesto de Qualidade em Terapia Nutricional. En: DL Waitzberg. Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica
Clnica, 4a Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 2319-31.
Echeverri S, Pedreira de Freitas MI. Cuidados de Enfermera en la Terapia
Nutricional. En: H. Arenas Mrquez y R. Anaya Prado (eds). Nutricin Enteral
y Parenteral. Mxico: Mc Graw Hill. 2007. p. 538-47.
Elke G, Schadler D, Engel C, et al. Current practice in nutritional support and
its association with mortality in septic patients results from a national,
prospective, multicenter study. Crit Care Med. 2008;36:1762-7.
Elke G, Hayland DK. Enteral Nutrition in Critically Ill Septic PatientsLess
or More? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(2):140-2.
Fasting S, Sreide E, Raeder JC. Changing preoperative fasting policies. Impact of a national consensus. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42(10):118891.
Fearon KC, Luff R. The nutritional management of surgical patients: enhanced
recover after surgery. Proc Nutr Soc. 2003;62:80711.
Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after
surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic
resection. Clin Nutr. 2005;24(3):466-77.
Ferraresi E.M y col. Proyecto presentado ante el Ministerio de Salud de la
Prov. BsAs, Argentina para la conformacin de un grupo interdisciplinario
de apoyo nutricional (GIAN) dentro del Hospital Interzonal de Agudos y
Crnicos Prof. Dr. Rodolfo Rossi, La Plata, Argentina. 2013
Garca de Lorenzo A y col. II Mesa de Trabajo Baxter- SENPE: Nutricin
Parenteral Perifrica. Nutr Hosp. 2007;22:213-6.
Garita FS, Cukier C, Magnoni CD. Indicaes e prescrio da terapia nutricional. En: CST Matsuba & D. Magnoni. Enfermagen em terapia nutricional.
So Paulo: Sarvier. 2009. p. 35-55.
Goldstein M, Braitman LE, Levine GM. The medical and financial costs
associated with termination of a nutrition support nurse. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2000; 24(6):323-27.
Gupta R, Knobel D, Gunabushanam V, et al. The Effect of Low Body
Mass Index on Outcome in Critically Ill Surgical Patients. Nutr Clin Pract.
2011;26(6):593-7.
Holte K, Kehlet H. Epidural anaesthesia and analgesia - effects on surgical
stress responses and implications for postoperative nutrition. Clin Nutr.
2002;21(3):199-206.

Hyman N, Manchester TL, Osler T. Anastomotic leaks after intestinal anastomosis its later than you think. Annals of Surgery. 2007; 245(2):254-68.
Joliat GR, Labgaa I, Petermann D, et al. Costbenefit analysis of an
enhanced recovery protocol for pancreaticoduodenectomy. Br J Surg.
2015;102(13):1676-83.
Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome.
Am J Surg. 2002;183(6):630- 41.
Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, et al. Enteral versus parenteral feeding:
effects on septic morbidity following blunt and penetrating abdominal
trauma. Ann Surg. 1992;215:503-13.
Kudsk KA. Early enteral nutrition in surgical patients. Nutrition. 1998; (14):
541-44.
Lewis SJ, Anderson HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 25 h of
surgery versus late commencement of feeding: a systematic review and
meta-analysis. J Gastroenterol Surg. 2009;13(3):569-75.
Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A. Modulation of post-operative insulin resistance by pre-operative carbohydrate loading. Proc Nutr Soc.
2002;61(3):329-36.
Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters: a randomized trial. Ann Int Med. 1991;114:845853.
McClave S, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition
Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: SCCM/ASPEN JPEN J
Parenter Enter Nutr. 2009;33:277-16.
Mora R. Terapia Nutricional. En: Soporte nutricional especial. 3. Ed. Bogot,
Colombia: Editorial Mdica Panamericana. 2002.
Mowe M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, et al. Scandinavian Nutrition
Group. Insufficient nutritional knowledge among health care workers? Clin
Nutr. 2008;27(2):196-02.
Mueller C, Compher C, Druyan ME, and the Aspen Board of Directors.
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines. Nutrition screening, assessment, and intervention in adults. JPEN J Parenter Enter Nutr. 2011;35(1):16-24.
Naylor CJ, Griffiths RD, Fernandez RS. Does a Multidisciplinary total parenteral nutrition team improve patients outcomes? A systematic review.
JPEN J Parenter Enter Nutr. 2004;28(4):251-8.
Nehme AE. Nutritional support of the hospitalized patient- the team concept.
JAMA 1980; 243:1906-08.
Norman K, Kirchner H, Freudenreich M, Ockenga J, Lochs H, Pirlich M.
Three month intervention with protein and energy rich supplements
improve muscle function and quality of life in malnourished patients with
non-neoplastic gastrointestinal disease- a randomized controlled trial. Clin
Nutr. 2008;27(1):48-56.
Norris PC, Dennis EA. Omega-3 fatty acids cause dramatic changes in
TLR4 and purinergic eicosanoid signaling. Proc Natl Acad Sci U S A.
2012;109(22):8517-22.
Ochoa JB, Magnuson B, Swintowsky M, et al. Longterm reduction in the
cost of nutritional intervention achieved by a Nutrition Support Service. Nutr
Clin Pract. 2000;15:174-80.
Patio JF. La respuesta metablica en el paciente quirrgico. En: JF. Patio
Restrepo. Metabolismo, Nutricin y Shock. Bogot: Editorial Mdica Panamericana. 2006. p. 194-24.

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


76

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Pedreira de Freitas MI, Marchini JS. A enfermagem na terapia nutricional.


En: CST Matsuba & D. Magnoni. Enfermagen em terapia nutricional. So
Paulo: Sarvier. 2009. p. 1-26.
Pellejero M. Perspectivas de Enfermera en terapia nutricional en Amrica
Latina. En: CST Matsuba & D. Magnoni. Enfermagen em terapia nutricional.
So Paulo: Sarvier. 2009. p. 240-9.
Pimiento JM & Echeverri S. Nutrientes e inmunidad, nutricin inmunomoduladora. En: R. Anaya; H. Arenas; D. Arenas (edit). 2. ed. Mxico:
McGraw Hill. 2012.
Pimiento JM & Echeverri S. Pressure ulcers and malnutrition: a devastating
and common association. Nutrition. 2014;30(3):370-1.
Popovic PJ, et al. Arginine and immunity J Nutr. 2007;137(6 suppl
2):1681S-6S.
Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. National Heart, Lung, and Blood
Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network.
Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the
EDEN randomized trial. JAMA. 2012;307(8): 795-03.
Rollins C, Durfee SM, Holcombe BJ, Kochevar M, Nyffeler M, Mirtallo J.
A.S.P.E.N. Task Force for Revision of Nutrition Support Pharmacist Standards:
Standards of practice for nutrition support pharmacists. Nutr Clin Pract.
2008;23:189-94.
Rollins C. Pharmacist interventions: Unique perspective versus taking the
lead in nutrition support when knowledge and skills overlap with other
healthcare disciplines. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(4):391-400.
Romo Snz MI, Carretero Salvador TdeJ. La L- Arginina: el aminocido de
las Heridas. Rev. enferm. CyL. 2102;4(2):65-79.
Schneider PJ. Nutrition support teams: an evidence based practice. Nutr
Clin Pract. 2006;21:62-67.
Seashore JH, McMahon M, Wolfson M, DAngelo DW. A.S.P.E.N. Task Force
on Standards for Nutrition Support Physicians: Standards of practice for
nutrition support physicians. Nutr Clin Pract. 2003;18:270-275.
Singer P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care.

Clinical Nutrition. 2009;28:387 400.


Skoutakis VA, Martnez DR, Miller VA, et al. Team approach to TPN. Am J
Hosp. 1975; 32: 693-7.
Talvas J, Garrait G, Goncalves-Mendes N, et al. Immunonutrition stimulates
immune functions and antioxidant defense capacities of leukocytes in
radiochemotherapy-treated head & neck and esophageal cancer patients:
A double-blind randomized clinical trial. Clin Nutr. 2015;34(5):810-7.
Texeira da Silva ML. A importncia da equipe multiprofissional em terapia
nutricional. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica
Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 2287-94.
Thomas DR. Role of nutrition in the treatment and prevention of pressure
ulcers. Nutr Clin Pract. 2014:29(4):466-72.
Trujillo EB, Young LE, Chertow GM, et al. Metabolic and monetary cost of
avoidable parenteral nutrition use. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999;
23:109-113.
Ukleja A, Freeman KL, Gilbert k, et al. American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition Task Force. Standards for Nutrition Support: Adult
Hospitalized Patients. Nutr Clin Pract. 2010; 25(4):403-14.
Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, Fearon KC, Ljungqvist O, Lobo DN. The
enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing
major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Clin Nutr. 2010;29(4):434-40.
Waitzberg DL, Nogueira MA. Indicao, formulao e monitorao em
Nutrio parenteral central e perifrica. En: DL Waitzberg. Nutrio oral,
Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4. Edic. So Paulo: Atheneu. 2009.
p. 921-32.
Wesley JR. Nutrition support teams: Past, present and future. NCP 1995;
10:219-28.
Zaloga GP. Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts: assessment of outcomes. Lancet. 2006;367:1101-11.
Ziegler TR. Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patient. N Engl J Med
2009;361: 1088-97.

Comentarios:

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


77

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 4.
1

EQUIPO
INTERDISCIPLINARIO
E INDICACIONES
DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
Instructor:

Captulo 4.
2

Equipo de
Enfermera

Asistente
Social

Nutricionista

Mdico

Especialidades
mdicas

Laboratorio
Clnico

Nutricin y
diettica

Paciente
Enfermero

Farmacutico

Documentacin
Cientfica

Rehabilitacin
Farmacia
Hospitalaria
Ferraresi y col, 2013; Pellejero, 2009; A.S.P.E.N., 2002.

Captulo 4.
3

Funciones del EITN


Administrativas
- Guas
- Auditora
- Evaluacin y control de calidad
Asistenciales
- Objetivos
- Evaluacin
- Prevencin y comunicacin
Educativas
- Promocin
- Desarrollo e investigacin
Echeverri y col, 2009; Wesley, 1995.

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


78

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 4.
4

Impacto de la Terapia Nutricional


en los Resultados Clnicos
Mejora la cicatrizacin de las heridas
Disminuye las complicaciones infecciosas y las lceras por presin
Reduce la morbilidad y mortalidad
Disminuye la estancia hospitalaria y los costos.

Pimiento & Echeverri, 2014; Gupta, et al, 2011; Barlow, et al, 2011; Norman, et al, 2008;
Allison & Kinney, 1999.

Captulo 4.
5

Impacto de los Equipos


Interdisciplinarios de Terapia Nutricional
Terapia
Nutricional

Cumplimiento
Guas A.S.P.E.N.

Complicaciones
Metablicas

EITN

82 %

34 %

Grupo control

56 %

66 %

Estandarizacin de la terapia nutricional


Echeverri y col, 2009; Texeira da Silva, 2009; Trujillo, et al, 1999.

Captulo 4.
6

Indicaciones para Iniciar


Terapia Nutricional
Prdida de peso
Grado de estrs
reciente
Ninguna
Metablico grave
< 10 %
Leve a moderado
10 % a 20 %
Leve
10 % a 20 %
Moderado a grave
> 20 %
Cualquiera
Pacientes hipercatablicos
Pacientes desnutridos
Pacientes en riesgo nutricional*

Tipo de
intervencin
Nutricin
Lquidos y electrolitos (5 - 7 das)
Nutricin
Nutricin
Nutricin

Garita et al, 2009; McClave et al, 2009; A.S.P.E.N., 2002.

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


79

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 4.
7

Riesgo de Desnutricin
Factores
Dificultad
para masticar y
deglutir

Vive en
hogar para
ancianos
Problemas
socio
econmicos

En cama
o silla de
ruedas

Riesgo de
desnutricin

Vejez
Sarcopenia

Vive solo Discapacidad

Enfermedad
crnica

Echeverri y col, 2009; Garita, et al, 2009.

Captulo 4.
8

Tipos de Terapia Nutricional


Nutricin enteral
- Oral (SON, suplementos orales nutricionales)
- Por sonda
Nutricin parenteral
- Central
- Perifrica
Nutricin Mixta
Garca de Lorenzo y col, 2007; Mora, 2002.

Captulo 4.
9

Tipos de Terapia Nutricional


Indicaciones generales
- Imposibilidad para la ingesta adecuada de nutrientes por la va oral
- Tracto gastrointestinal en condiciones de uso seguro y efectivo
Indicaciones especficas
- Lesiones del sistema nervioso central, ventilacin mecnica
- Paciente con ingesta menor de 50 % de sus necesidades durante 7-10 das previos a
la indicacin
- Enfermedad de Alzheimer, demencia, depresin grave, caquexia , cardiaca, lceras
por presin crnicas
- Pacientes quirrgicos: cadera, neoplasias orofarngeas, gastrointestinales, etc.
- Pacientes no quirrgicos con anorexia grave
- Reseccin masiva del intestino delgado
- Fstulas enterocutneas de bajo gasto
- Quemaduras > de 30 % y de tercer grado (subdrmica)
- Nutricin enteral precoz: con el fin de mantener el trofismo intestinal.
Elke & Heyland, 2015; Garita, et al, 2009; Brasseur & Liske, 2000.

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


80

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 4.
10

NE- contraindicaciones
Absolutas
Obstruccin intestinal completa
leo o hipomotilidad intestinal
Diarrea grave
Inestabilidad hemodinmica
Fstula enterocutnea de alto
gasto > 500 mL/da, si la
sonda no se puede ubicar distal
a la fstula.

Relativas o temporales







Enfermedades en fase terminal


Broncoaspiracin
Intestino corto
Hemorragia digestiva grave
Vmito y diarrea intratables
Enteritis grave
Fstulas intestinales complicadas
Perfusin intestinal inadecuada,
hipotensin severa (PAM < 60).

Alves & Waitzberg, 2009; Garita, et al, 2009; Mora, 2002.

Captulo 4.
11

Nutricin Parenteral
Indicaciones
La nutricin parenteral (NP) es la provisin de nutrientes por la va
endovenosa en pacientes que no son candidatos a la nutricin enteral
La necesidad de nutricin total ante la disfuncin grave del intestino o la
incapacidad para tolerar nutrientes por va enteral
La necesidad de nutricin suplementaria por ms de 10 das en pacientes
que no pueden recibir la totalidad de sus requerimientos por va oral o por
sonda.
Waitzberg & Nogueira, 2009; Correia, 2009.

Captulo 4.
12

Nutricin Parenteral
Contraindicaciones
Inestabilidad hemodinmica
Uso seguro y efectivo del tracto gastrointestinal
Metas no definidas de la terapia nutricional
Prolongar la vida de un enfermo en estado terminal.

Waitzberg & Nogueira, 2009; Mora, 2002; Ryder, 1996.

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


81

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 4.
13

Nutricin Mixta
Indicaciones
Transicin de nutricin parenteral y nutricin enteral
Mantenimiento del trofismo intestinal en condiciones limitadas del uso del
intestino
Cuando la nutricin parenteral o la nutricin enteral no alcanzan a cubrir por
si solas las necesidades nutricionales.
Waitzberg & Nogueira, 2009; Mora, 2002.

Captulo 4.
14

E.R.A.S.
Enhanced Recovery Advanced Surgery
Fast Track post-operative recovery
El retorno de la funcin intestinal es considerado el factor clave para atenuar la
respuesta del organismo al estrs quirrgico y disminuir el tiempo de recuperacin.
Recomendacin: uso temprano de la NE, evitar la sedacin excesiva y el uso de
opioides. Control del dolor con anestesia epidural 48 -72 h, movilizacin precoz.
Resultados: disminucin de la resistencia a la insulina en el postoperatorio, mejor
el estado general de los pacientes, disminuy el periodo de hospitalizacin de 10 a
7 das y la estancia en la UCI.
Joliat et al, 2015; Varadhan et al, 2010; Aguilar-Nascimento et al, 2009; Fearon et al, 2005;
Ljungquist et al, 2002.

Captulo 4.
15

Conclusiones
La terapia nutricional implementada por un equipo interdisciplinario reduce
los costos y mejora los resultados clnicos
El reconocimiento de los factores que contribuyen a la desnutricin y riesgo
nutricional es clave para la intervencin nutricional temprana
La nutricin enteral debe ser seleccionada siempre que el intestino tenga
condiciones de uso seguro y efectivo
La nutricin parenteral slo debe seleccionarse cuando el aporte de
nutrientes por la va oral o por sonda es insuficiente o imposible
La aplicacin del E.R.A.S. Enhanced Recovery Advanced Surgery por el
EITN muestra mejores resultados en la recuperacin del paciente, en la
estancia hospitalaria y en los costos relacionados.

Captulo 4. Equipo Interdisciplinario e Indicaciones de la Terapia Nutricional


82

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 5.
VAS DE ACCESO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
Eduardo Ferraresi, M.D., Mara Isabel Pedreira, R.N., Sonia Echeverri, R.N.

Objetivos
1. Identificar las vas de acceso de la nutricin enteral y parenteral para adultos.
2. Conocer los criterios para la seleccin del acceso apropiado para la terapia nutricional enteral y parenteral, indicaciones
y contraindicaciones.
3. Definir las medidas de prevencin de las complicaciones infecciosas relacionadas con el catter.

Caso Clnico Parte 5


Cuando el EITN indic reiniciar la terapia nutricional enteral a G.A.R., se verific que la sonda
nasoyeyunal de poliuretano de 10 French continuaba en el yeyuno. La radiografa contrastada de
abdomen confirm la posicin del extremo distal
de la sonda en yeyuno proximal, inmediatamente despus de la sutura gstrica (asa eferente). Se
comenz a probar tolerancia con una solucin polimrica de una calora por mililitro, a un ritmo de
21 ml/hora.
El enfermero del EITN inform que el catter subclavio derecho biumen presentaba filtracin de la
nutricin parenteral a travs del sitio de unin entre el equipo de infusin y el catter venoso central,
se inspecciona el sitio de insercin del catter, el
cual se encuentra libre de signos locales de infeccin y se autoriza el cambio con gua del catter.
Una vez realizado el cambio, se verifica su ubicacin mediante una radiografa de trax y se reinicia la NPT.

PREGUNTAS
1. Si el equipo de radiologa no se pudiera usar por
inconvenientes tcnicos, qu mtodos usara
para evaluar si la sonda nasoyeyunal est correctamente localizada e iniciar la infusin de la
nutricin enteral?
2. Con relacin a la va de acceso parenteral, cules
seran las opciones (vas y forma de puncin)?
3. Si G.A.R. presentara quemaduras en el rea del
trax, cules seran las opciones (vas y forma
de puncin)?

INTRODUCCIN
La terapia nutricional ha avanzado en forma importante y
sistemtica, de suerte que se ha convertido en parte esencial
del tratamiento mdico. Hay diversos tipos de sondas, catteres,
bolsas y bombas de infusin, agujas y conectores disponibles que
contribuyen a que se presenten menos complicaciones y por ende
a disminuir la estancia hospitalaria y los costos en salud.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


83

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Los accesos vasculares para la administracin de la nutricin parenteral, as como las sondas o tubos para la nutricin enteral son
elementos clave de la terapia nutricional. A pesar de que existen
situaciones complejas inherentes a ambos mtodos, el mayor
beneficio de los accesos vasculares y enterales es que adems
de permitir la administracin de nutrientes, mejora la calidad
de vida de los pacientes; siempre y cuando el proceso, insercin,
cuidado y mantenimiento, se practique en forma estandarizada y
especializada (Halloran et al, 2011).

NUTRICIN ENTERAL
Se la define como el procedimiento de intervencin nutricional por el
cual la totalidad o gran parte de los requerimientos energticos, proteicos y de micronutrientes son administrados por va oral (suplementos
orales) o a travs de una sonda colocada en el tracto gastrointestinal.
La mayora de las veces las contraindicaciones para la NE son
relativas y temporales (Hegazi et al, 2011).

VAS DE ADMINISTRACIN
DE LA NUTRICIN ENTERAL
Para la seleccin de las vas de administracin de la Nutricin
Enteral se tienen en cuenta los siguientes aspectos (Fang et al,
2012; Boullata et al, 2010; Almeida Poltronieri, 2009):







Diagnstico y objetivo nutricional.


Estado de conciencia.
Riesgo de broncoaspiracin.
Condiciones de digestin, absorcin y patologa del tracto
gastrointestinal.
Disponibilidad para acceder al tracto digestivo.
Duracin prevista de la terapia nutricional.
Comodidad del enfermo.
Tipo de frmula (viscosidad).

los hay de diferentes materiales, longitud y calibre, y lmenes; se


utilizan para la administracin de nutrientes en la va digestiva
(Almeida Poltronieri, 2009; OKeefe, 2009).
Una terapia nutricional de corto plazo o temporal (menos de 4-6
semanas) se administra a travs de sondas naso/oroenterales con
su extremo distal en posicin gstrica, duodenal o yeyunal. Mientras
que para una terapia nutricional de largo plazo o permanente (ms
de 6 semanas) se prefieren ostomas de alimentacin, gstrica o
yeyunal, quirrgica o percutnea endoscpica/ radiolgica) (Alves
& Waitzberg, 2009; Echeverri & Pimiento, 2006).

Localizacin gstrica (Alves & Waitzberg, 2009)


Ventajas
La insercin es sencilla cuando hay entrenamiento previo y se
ha cumplido la curva de aprendizaje. Puede hacerse al pie de
la cama del paciente (bedside).
La exposicin de las frmulas enterales al cido gstrico y enzimas digestivas ayuda a proteger de la colonizacin bacteriana
y contribuye a la digestin de los nutrientes. Lo cual debe ser
tenido en cuenta en pacientes medicados con inhibidores de la
bomba de protones, dado que estos bloquearan esta accin.
Va preferencial puesto que es la ms fisiolgica, despus de
los suplementos orales.
Permite la administracin en bolos o tomas.
Mayor tolerancia a frmulas enterales hiperosmolares.

VAS DE ACCESO: INDICACIONES,


CONTRAINDICACIONES Y CRITERIOS PARA
SU SELECCIN (Tablas 5.1. y 5.2.)
Acceso enteral o sondas enterales de alimentacin: dispositivo cuyo
extremo distal est ubicado en el estmago o intestino delgado,

Figura 5.1. Sonda nasogstrica. Tomado de: http://iqaquiron.com/portal/


cuidados-de-las-sonda-nasogastrica/#prettyPhoto/0/
Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

84

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 5.1. Indicaciones de la Nutricin enteral segn la condicin del tracto digestivo, y contraindicaciones, sus principales razones y condiciones (Alves & Waitzberg, 2009)
Indicaciones de la NE

Contraindicaciones de la NE

Razones y condiciones

Incapacidad de ingerir alimentos por va oral

Enfermedad terminal (a menos que mejore la


calidad de vida)

Tracto gastrointestinal ntegro


Las complicaciones potenciales superan los
beneficios

Lesiones del SNC


Anorexia nervosa
Caquexia cardiaca, cncer
Trauma muscular
Ciruga ortopdica
Quemaduras

Obstruccin intestinal mecnica o pseudoobstruccin

Ausencia de trnsito intestinal total o localizado

Dificultad para acceder al intestino

Sndrome de intestino corto

Reseccin masiva o en fase inicial de la rehabilitacin

Lesiones maxilofaciales
Cncer de boca, hipofaringe, ciruga de esfago
Compromiso de la deglucin secundaria a
alteracin muscular y neurolgica
Lesin obstructiva inflamatoria
benigna o fstula de yeyuno

Hemorragia gastrointestinal

Requiere intervencin de emergencia, ocasiona


nuseas, vmito, y melenas o enterorragia

Alteracin funcional del intestino (si no constituyen


contraindicacin absoluta)

Vmitos

Dificultad para mantener la sonda nasoenteral

Diarrea

Evaluar la causa, considerar drogas y prdidas


hidroelectrolticas

Fstulas intestinales de alto dbito

En especial yeyunales de alto dbito

leo paraltico intestinal

Peritonitis, hemorragia intraperitoneal, perforacin


intestinal, secundario a uremia, diabetes severa,
lesin nerviosa central, hipocalcemia

Isquemia gastrointestinal

Enfermos en estado crtico, spticos, falla


multiorgnica, inestabilidad hemodinmica,
hipoperfusin, sndromes de compresin y oclusiones
crnicas

Obstruccin crnica
Disminucin del vaciamiento gstrico
Fstula digestiva
Sndrome de intestino corto
leo gastrocolnico
Alteraciones metablicas del intestino
Malabsorcin, alergia alimentaria mltiple
Pancreatitis, enteritis por qimio o radioterapia
Anorexia, cncer, estados hiper metablicos
Quemaduras, infecciones severas y trauma
extenso.

Perfusin intestinal inadecuada, hipotensin


severa (PAM < 60)
Inflamacin del tracto gastrointestinal

Enteritis grave por enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis actnica intensa y por quimioterapia,
pancreatitis severa

Hiperemesis gravdica

Dificultad para mantener la sonda enteral.

Fuente: Adaptada de Alves y Waitzberg, 2009.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


85

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 5.2. Indicaciones de la NE por sonda naso/oroenteral en adultos (Alves & Waitzberg, 2009).
SONDAS NASO/OROENTERALES
Neurolgica/Psiquitrica

Gastrointestinal

Accidentes cerebrovasculares

Pancreatitis, fstulas digestivas

Neoplasias

Enfermedades inflamatorias intestinales

Trauma crneo enceflico

Malabsorcin

Inflamacin (meningitis, etc.)

Quimioterapia, radioterapia

Enfermedades desmielinizantes

Preparacin intestinal preoperatoria

Depresin severa, anorexia nervosa

Sndrome de intestino corto

Patologa orofarngea/esofgica, historia de reflujo gastroesofgico

Gastroparesia o vaciamiento gstrico retardado

Otras: Neuropata diabtica, hipotiroidismo, paciente conectado a ventilacin mecnica, desrdenes neuromotores de la deglucin, neurocirugas, posciruga
abdominal, nutricin enteral temprana, quemaduras.

Permite la progresin ms rpida para alcanzar las necesidades


calricas totales del enfermo.
Efectos indeseados como distensin, diarrea, dolor y flatulencia
se presentan con menor frecuencia.

Localizacin nasoduodenal/nasoyeyunal (Alves &


Waitzberg, 2009; Echeverri & Pimiento, 2006)

Desventajas

Disminuye el riesgo de broncoaspiracin. Sin embargo, diversos


estudios han documentado transmisin retrgrada duodenopulmn. La presencia de reflujo duodenogstrico se correlaciona
con el aislamiento de grmenes Gram negativos en el estmago
y trquea de pacientes en ventilacin mecnica (Torres et al,
1995).
Menor riesgo de salida accidental de la sonda.
Permite la nutricin enteral cuando la alimentacin gstrica
est contraindicada.
Menor estmulo pancretico cuando la sonda se ubica en el
yeyuno (van den Bosch et al, 2011).

Mayor riesgo de broncoaspiracin en pacientes con dificultades


neuromotoras de deglucin y por violacin del esfnter esofgico
inferior o incompetencia del cardias.
Atona gstrica, sobre todo en pacientes en estado crtico.
La presencia de tos, nuseas y vmito favorece la salida accidental de la sonda nasogstrica.
Incrementa las infecciones de las vas respiratorias.
Necesidad de verificar, en forma peridica, la posicin correcta
de la sonda.
A pesar de que la insercin de la sonda nasogstrica es un procedimiento sencillo, Gok et al (2015), recomiendan el uso de la
ultrasonografa como mtodo adyuvante para visualizar el esfago
superior y confirmar la posicin correcta de la sonda nasogstrica
en pacientes en estado crtico. Una revisin sistmica de dos
mtodos para verificar la ubicacin de la sonda nasogstrica en
pacientes en ventilacin mecnica realizada por Bennetzen et al
en 2015 concluy, con nivel de evidencia 2b, que la capnografa
colorimtrica es un mtodo vlido para confirmar la posicin de la
sonda nasogstrica.

Ventajas

Desventajas (Almeida Poltroneiri, 2009; Alves & Waitzberg, 2009)


Su paso a travs del ploro puede ser difcil, a pesar de que
existen numerosas tcnicas y nuevas tecnologas, puede requerir
el apoyo de endoscopia o radiologa, por lo que se incrementan
los costos.
Riesgo de aspiracin en pacientes con alteracin de la motilidad gstrica o que son alimentados durante la noche (sonda
duodenal).
El desplazamiento accidental de la sonda al estmago puede

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


86

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

causar residuos gstricos elevados o reflujo duodenogstrico,


muy comn en pacientes en estado crtico.
Requiere la administracin de la frmula enteral en infusin
continua, a travs de bomba de infusin para el control estricto
del goteo, as como probar tolerancia con volmenes pequeos
(20 30 mL/h) y el incremento progresivo hasta alcanzar los
requerimientos diarios del paciente.
No se recomienda la administracin de bolos o tomas, excepto
que el paciente haya completado un proceso de rehabilitacin
del intestino y tolere volmenes altos (> 150 mL/h).
Una de las razones para avanzar la sonda al yeyuno es la prevencin de
la neumona por broncoaspiracin en pacientes con riesgo de presentar
esta complicacin relacionada con la nutricin enteral. En este sentido,
Hsui et al (2009) realiz un estudio aleatorizado en pacientes crticamente
enfermos y lleg a la conclusin de que el grupo de pacientes alimentados
con la sonda en posicin yeyunal tuvo mayor ingesta media diaria de
caloras y protenas que el grupo con la sonda en posicin gstrica y se
alcanzaron los objetivos nutricionales establecidos tempranamente debido
a una mejor tolerancia.

Otro estudio, un meta-anlisis, utilizando el modelo tradicional


bayesiano aleatorizado (Jiyong et al, 2013) analiz el uso de la
sonda en posicin yeyunal en pacientes crticamente enfermos y
concluy que esta ubicacin est asociada a una disminucin en
la incidencia de la neumona, cuando existe un diagnstico preciso
de neumona asociada a la ventilacin mecnica. En su conclusin,
recomiendan el uso de la sonda en la posicin yeyunal, pero
afirman que las tasas de neumona por aspiracin y el vmito en
pacientes en ventilacin mecnica fue similar en las dos posiciones
estudiadas, gstrica y yeyunal. Otro meta-anlisis (Deane et al,
2014) demostr resultados similares en la ubicacin de la sonda
de alimentacin en posicin gstrica y yeyunal. Sin embargo, recomiendan que, adems de posicionar el tubo de alimentacin en el
estmago o en el yeyuno, segn la indicacin clnica del paciente,
es necesario tomar todas las precauciones para que reciban la dieta
enteral en forma segura (Captulo 9).
Sondas para nutricin enteral. Caractersticas
(Almeida Poltronieri, 2009; Alves & Waitzberg, 2009; Echeverri
& Pimiento, 2006):
Sondas o tubos de material biocompatible, poliuretano o

silicona, maleables y flexibles, disminuyen la irritacin local,


el riesgo de broncoaspiracin y proporcionan mayor comodidad
al enfermo.
El dimetro de la luz del tubo se mide en unidades French, 1
Fr= 0,33 mm. Los adultos toleran sondas de corta permanencia entre 8 Fr y 14 Fr de dimetro.
Presencia de marcacin numrica a lo largo de la sonda para
el control de su ubicacin.
Puerto o empate (de color lila o morado para evitar accidentes de infusin endovenosa) con dos o tres entradas para la
alimentacin, administracin de medicamentos e irrigacin
simultneas.
Tericamente las sondas con peso distal favorecen el paso tras
pilrico y el posicionamiento de la sonda distal al ploro. Aunque
estudios indican que las sondas sin peso son tan efectivas como
las anteriormente citadas, de tal forma que existen diversos
tipos de sondas que podran ser escogidas por un EITN.
La punta de la sonda puede tener lastres de tungsteno o acero
inoxidable para facilitar el paso por el ploro y ubicarse preferiblemente en la primera asa yeyunal, luego del ligamento de Treitz.
Poseen una gua metlica, en todo su trayecto, que le da cierta
rigidez a la sonda para su insercin. El lumen interno de algunas
sondas est revestido de sustancias lubricantes, tipo hydromer,
que facilita la remocin de la gua metlica.
Su material radiopaco permite verificar su posicin mediante
los Rayos X. Si no se contara con esta caracterstica, hacer el
control radiolgico antes de retirar la gua metlica.
Las sondas de cloruro de polivinilo y polietileno (se endurecen
o cristalizan con el calor y las secreciones corporales), pueden
causar incompetencia del cardias y reflujo gastroesofgico por
lo que se recomienda cambios ms frecuentes (cada 7 das)
que cuando se usan las de silicona y poliuretano puesto que
stas son flexibles, se ablandan con el calor y las secreciones
corporales, por lo que las lesiones por decbito suelen ser
menos frecuentes. La permanencia de estas ltimas es de
aproximadamente 30 - 40 das.
Algunas sondas de silicona pueden tener mayor dimetro que
las de poliuretano, por lo tanto su lumen suele ser de menor
dimetro, lo que genera menor flujo y mayor posibilidad de
obstruccin por lo cual se prefieren las sondas de poliuretano.
La rigidez de las sondas de cloruro de polivinilo obliga a que
stas se cambien cada 3 das. Una de las complicaciones
de orden mecnico del cloruro de polivinilo es la lesin y

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


87

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

perforacin del estmago por lo que cada vez ms estn en


desuso.
Procedimiento para el paso de la sonda nasogstrica
(Sergeant, 2015; Alves & Waitzberg, 2009, Almeida Poltronieri,
2009; Echeverri & Pimiento, 2006):
Para la insercin de la sonda con un mnimo riesgo se recomienda:
Explicar al paciente y familiares el procedimiento, solicitar su
aprobacin y colaboracin.
Mantener al paciente en posicin semisentado o sentado.
Lavar las manos.
Instilar agua a travs de la sonda con la gua metlica instalada. Antes de colocarla al paciente, retirar la gua metlica
para comprobar la integridad de la misma, luego reinsertar
la gua en la sonda. Nunca intente este ltimo procedimiento
cuando el paciente tiene la sonda puesta.
Estimar la longitud del tubo teniendo en cuenta la secuencia:
NEX (Nose, Ear, Xiphisternum, por su siglas en ingls), nariz,
odo, apndice xifoides del esternn, colocando el extremo distal
de la sonda en la nariz, extendindose hasta el lbulo de la
oreja y luego hasta el apndice xifoides del esternn, haga
una marca externa en la sonda para control de la longitud en
el paso de la sonda y la verificacin posterior.
Seleccionar la narina ms permeable.
Lubricar la fosa nasal y el extremo distal de la sonda con gel
anestsico.
Introducir la sonda inicialmente en sentido craneal y luego
atrs y abajo.
Al momento de pasar las coanas pedir al paciente que mantenga con el cuello ligeramente flexionado hacia delante, hasta
que su barbilla toque su pecho, para cerrar la va area y evitar
que la sonda pase a la va respiratoria. En pacientes intubados
no se debe flexionar el cuello.
Al pasar la sonda por la faringe pida al paciente que intente
deglutir. Si no presenta riesgo potencial de disfagia o disminucin del estado de conciencia puede pedirle que degluta
un sorbo de agua.
Introducir la sonda nasogstrica mediante endoscopia si hay
dificultad para su insercin.
Registre el procedimiento en la historia clnica.
Verificar la presencia de la sonda en el estmago, usando
medidas como:
Medicin del pH de la secrecin aspirada por la sonda, con

indicadores especficos. Esta medicin se puede realizar


con el papel universal de pH o en el laboratorio. Los niveles
de pH encontrados en los residuos gastrointestinales son:
3,52 (desviacin estndar 2,02) para la sonda localizada
en el estmago y 7,05 (desviacin estndar 1,26) para la
sonda localizada en el intestino delgado. En las sondas
ubicadas en el tracto respiratorio, se han encontrado
valores en promedio de 7,81. Cuando el paciente recibe
anticidos, esta prueba podr realizarse despus de 4
horas de su administracin.
Visualizacin de la secrecin aspirada. Observar las
caractersticas de la secrecin aspirada, especialmente
color y densidad. Esta inspeccin se puede acompaar
de la medicin de glucosa en caso de sospecha de
broncoaspiracin. La presencia de glucosa puede ser un
indicador positivo de esta complicacin.
La auscultacin de burbujeo al momento de introducir
aire, con el estetoscopio colocado en la zona epigstrica.
Inyectar rpidamente 10 mL de aire a travs de la sonda,
auscultar con el estetoscopio posicionado en la regin
epigstrica, con el fin de verificar si el aire llega a la
cavidad gstrica. El calibre pequeo de las sondas puede
favorecer el eco y trasmitir el sonido como si estuviera
posicionada en el estmago. Avanzar la sonda con la gua
hasta 25 cm, y luego poner el extremo proximal en un
vaso de agua para detectar el burbujeo que acompaa la
respiracin, lo que indica la presencia de la sonda en la va
respiratoria. Si esto no ocurre, debe introducirse hasta la
longitud previamente determinada (nariz, oreja, apndice
xifoides). Ese mtodo no es totalmente confiable, porque
si el paciente presenta distensin gstrica, la sonda puede
estar en el estmago y provocar burbujeo. Si el extremo
distal de la sonda estuviera en el bronquio menor, hubiera
oclusin del orificio del tubo no se presentara burbujeo.
En caso de duda y siempre que sea posible solicite una
fluoroscopia o radiografa simple de trax o abdomen
para verificar la ubicacin de la sonda antes de iniciar la
nutricin enteral. El gold standard es la radiografa, ste
es el mtodo contra el cual todos los otros mtodos pueden
ser evaluados. Tener en cuenta que la radiografa de trax
elimina el riesgo inicial de administrar NE en el pulmn,
pero no los desplazamientos (de Aguilar-Nascimento &
Kudsk, 2007).
En caso de no contar con equipo de Rayos X ponga en
Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

88

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

prctica al menos dos de los mtodos antes enumerados.


Los tres primeros se utilizan con frecuencia en la prctica
diaria, sin embargo, no son altamente confiables y puede
llevar a falsos positivos o falsos negativos.
Las sondas deben fijarse de manera adecuada para evitar el
retiro accidental, en especial en sujetos excitados o con alteracin
del estado de conciencia y tambin para evitar lesiones locales
importantes. Algunas sondas pueden desplazarse al pulmn (de
Aguilar-Nascimento & Kudsk, 2007).
Procedimiento para el paso de sondas naso/oroduodenales
y naso/oroyeyunales (Rivera et al, 2011; Alves & Waitzberg,
2009; Almeida Poltronieri, 2009; OKeefe, 2009; Echeverri &
Pimiento, 2006).
Las sondas con punta de tungsteno o acero inoxidable pueden
facilitar el paso espontneo a travs del ploro.
Despus de confirmar que la sonda est en el estmago, inyectar
de 400 a 600 cc de aire, poner al paciente en decbito lateral
derecho, esta posicin favorece la progresin de la sonda.
Realizar una maniobra de rotacin en el sentido de las manecillas del reloj y en forma simultnea introduzca lentamente 5
-10 cm de la sonda cada vez. Tener especial cuidado con los
pacientes con medicin de presin intracraneana o pacientes
con contraindicacin de estar en decbito en cuyo caso se
intentar el avance de la sonda con cabecera de la cama a 30
grados.
Cuando la sonda se ha introducido 90 cm o se sospeche que
se encuentra en la posicin deseada, tomar una muestra del
residuo a travs de la sonda y observar las caractersticas del
lquido obtenido, si no es contenido gstrico es probable que
haya pasado el ploro.
En casos difciles se recomienda recurrir a la fluoroscopia, a la
insercin con asistencia endoscpica o a otras tcnicas como
el uso de gua externa electromagntica (Gabriel & Ackerman,
2004) y de tubos con sensores electromagnticos (Rao et al,
2008; Rivera et al, 2011), entre otras.
Se puede introducir el endoscopio hasta el duodeno, luego
por el canal usado para progresar las pinzas para biopsia, por
ejemplo, se introduce una cuerda de piano o gua de gran
longitud que debe progresar ms all del extremo distal del
endoscopio. Luego se procede a retirar el endoscopio, quedando
la cuerda. sta se utiliza como gua para progresar la sonda,

lejos del marco duodenal y luego se retira dicha cuerda.


Procedimiento inspirado en la tcnica de Seldinger.
Se recomienda verificar radiolgicamente la posicin del extremo distal de la sonda antes de iniciar la terapia nutricional.
En pacientes con gastroparesia y distensin gstrica, se recomienda la utilizacin de la sonda, de doble lumen, nasogastroyeyunal la cual permite simultneamente la descompresin
gstrica y la nutricin yeyunal.
En conclusin, no existe un mtodo ideal para confirmar la ubicacin
del extremo distal de la sonda para NE. Aunque la radiografa (el
patrn de oro utilizado para la comparacin) y la ecografa fueron
los mtodos ms precisos, son costosos y no universalmente disponibles. La revisin sistmica realizada por Milsom et al (2015)
concluy, adems, que es necesario desarrollar un mtodo preciso,
confiable, fcil de usar y a bajo costo.

OSTOMAS DE ALIMENTACIN




Faringostomas.
Esofagostomas.
Gastrostomas.
Yeyunostomas.
Ileostomas.

Una ostoma de alimentacin se define como una fstula creada


entre la luz del rgano (faringe, esfago, estmago, yeyuno, leon) y
la pared anterior con el objeto de obtener acceso al tracto digestivo
desde el exterior. Las faringostomas y esofagostomas aunque poco
utilizadas para nutricin enteral, estn indicadas en algunas cirugas
de cabeza y cuello o de esfago. Fueron descritas por Klopp en 1951.
Jones & Bodenham describieron la facilidad de la ejecucin de una
faringostoma percutnea con aguja y ayuda de faringoscopia (de
Aguilar-Nascimento & Borges Dock-Nascimento, 2009).
Las indicaciones y contraindicaciones de las gastrostomas y
yeyunostomas de alimentacin se muestran en la Tabla 5.3,
pueden ser practicadas mediante procedimiento quirrgico abierto
o por va percutnea, usando tcnicas endoscpicas, radiolgicas
o laparoscpicas. Se utilizan tubos de silicona o poliuretano entre
14 Fr y 24 Fr para adultos, tienen baln u hongo de silicona que
evita la salida accidental de la sonda y anillo externo de fijacin que
impide su migracin interna con el peristaltismo. La mayora poseen
una vlvula antirreflujo. Traen marcacin y un puerto o empate con

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


89

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 5.3. Indicaciones y contraindicaciones de la NE a travs de ostomas de alimentacin (Vanek, 2002c; Alves &
Waitzberg, 2009; Serpa & Krger, 2009)
OSTOMAS DE ALIMENTACIN

Indicacin de uso primario gastrostoma

Gastrostoma - contraindicaciones

Alteracin de la deglucin*
* Gastrostoma o yeyunostoma

Reflujo gastro esofgico significativo, broncoaspiracin, mecnica


o funcional, por alteracin en el vaciamiento gstrico u obstruccin
intestinal distal

Alteracin del sistema nervioso central

Ascitis, dilisis peritoneal, hepatomegalia importante, coagulopata

Miastenia grave

Carcinomatosis peritoneal

Obstruccin del tracto gastrointestinal superior

Obesidad mrbida, ciruga abdominal previa, imposibilidad de transiluminacin, interposicin colnica

Neoplasia de la orofaringe /esfago /estrechez esofgica

Intolerancia a la alimentacin gstrica (Vanek, 2003a)

Indicacin de uso primario - yeyunostoma

Yeyunostoma - contraindicaciones

Neoplasia gstrica /duodenal /pancratica, estrechez duodenal

Obstruccin intestinal distal (contraindicacin absoluta)

Adyuvante

Pacientes con ascitis, inmunodeficiencia grave (contraindicaciones


relativas)

Esofaguectoma*

Pancreatitis aguda (controversia, sin resolver) (Vanek, 2003b)

Gastrectoma, pancreatectoma, gastroduodenopancreactectoma,


reseccin masiva de intestino delgado.

Edema severo de la pared intestinal, enteritis posradiacin, enfermedad


de Crohn, coagulopatas y disminucin de la perfusin del intestino
delgado.

* Gastrostoma o yeyunostoma
Adaptada de Alves y Waitzberg, 2009.

dos o tres entradas para el paso de la nutricin, medicin del residuo


gstrico y administracin de medicamentos e irrigacin (Figuras 5.2
y 5.3) (Almeida Poltonieri, 2009; Echeverri & Pimiento, 2006).

El estmago tolera mayores volmenes y osmolalidad debido


a que es un reservorio natural.

Gastrostoma de alimentacin
Es el acceso enteral a largo plazo ms comn.
Elimina la irritacin y posterior ulceracin nasal y farngea.
Mayor comodidad para el paciente con mejora de la imagen
corporal y la autoestima.
Elimina los cambios frecuentes por remocin inadvertida y por
la oclusin de la sonda.
Existen mltiples tcnicas para su insercin que incluyen:
quirrgica, endoscpica percutnea, radiolgica y laparoscpica
(Vanek, 2003a).
Fciles de cuidar y manejar.
Ms fisiolgica.

Figura 5.2. Tubo de gastrostoma de silicona con baln. Tomado de: http://
lauracare.cl/GASTROSTOMY%20FEEDING%20TUBE-2.jpg

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


90

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE


Figura 5.3. Tubo de gastrostoma de poliuretano con baln. Tomado de: http://
www.nutriswiss.com.ar/TubosBotones.html

Tipos de gastrostomas

trostomas quirrgicas. Insercin de una sonda o catter


al estmago a travs de la pared abdominal utilizando
una sutura tipo doble jareta (Figura 5.5.).
Janeway en 1913 modific la tcnica de gastrostoma
permanente de Depage descrita en 1901. Requiere una
segunda laparotoma para cerrar la ostoma.
Gastrostoma laparoscpica, descrita por Reiner et al
(1991) cuando realiz una gastrostoma tipo Stamm pero
por tcnica laparoscpica. Pronto otros autores reportaron
la utilizacin de tcnicas tipo Janeway y tipo gastrostoma
endoscpica de Russell y de fijacin T fastener.
Usualmente se realizan en el quirfano bajo sedacin
endovenosa y anestesia local.
Puede hacerse durante otros procedimientos laparoscpicos.
Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que
para las gastrostomas quirrgicas abiertas.

Gastrostoma quirrgica a cielo abierto (Vanek, 2003a)


Debe ser colocada en un ambiente quirrgico bajo anestesia general, o sedacin y anestesia local.
En general se instala al momento de una laparotoma
indicada para otra situacin clnico-quirrgica.
Requiere dejar al paciente sin nutricin enteral por 24-48
horas posgastrostoma.
Tcnica de Witzel, descrita en 1891. Insercin de un catter
en el estmago a travs de la pared abdominal. El catter
o sonda (24 Fr - 28 Fr) se progresa unos cuantos centmetros entre la serosa y la muscular del estmago, para
alcanzar la luz del rgano, y luego se sutura (jareta) a
dicho tnel seromuscular (Figura 5.4).
Stamm, descrita en 1894, es la ms comn de las gas-

Figura 5.5. Gastrostoma quirrgica, tcnica de Stamm. Tomado de: http://


es.slideshare.net/lainskaster/gastrostomia-yeyunostomia-ileostomia?next_slideshow=1

Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG, por sus siglas en


ingls)
Figura 5.4. Gastrostoma quirrgica, tcnica de Witzel. Tomado de: Santos
JS, Kemp R, Sankarankutty AK, et al. Gastrostomia e jejunostomia: aspectos
da evoluo tcnica e da ampliao das indicaes. Medicina (Ribeiro Preto)
2011;44(1):39-50.

PEG, fue descrita por Gauderer et al (1980), desde


entonces ha llegado a ser la tcnica ms comn para los
accesos enterales a largo plazo (> 4 semanas).

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


91

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

El procedimiento se realiza usualmente en la sala de


endoscopia o al lado de la cama del paciente usando
sedacin endovenosa y anestesia local (Figuras 5.6 y 5.7).
Existen tres tcnicas de PEG: Gauderer- Ponsky pull,
Sachs-Vine push y la de Rusell tipo introducer con
gastropexia.
Las indicaciones y contraindicaciones son similares a las
de las gastrostomas quirrgicas abiertas.
El costo es menor que el de la gastrostoma quirrgica
abierta y que el de la gastrostoma radiolgica percutnea
(Vanek, 2003a).
Algunos estudios han reportado, en pacientes con cncer,
implantaciones metastsicas en el sitio de la ostoma
despus de una gastrostoma endoscpica (Douglas et
al, 2000).
Est contraindicada en pacientes con obstruccin de
faringe o esfago porque impide el paso del endoscopio.
Aunque pocos estudios han evaluado el dolor despus de
una PEG, Oppong et al (2015), encontraron que el dolor
es comn en los pacientes sometidos a este procedimiento,
pero en la mayora de ellos se resuelve a las 48 horas;
este estudio concluy que es necesario que se les informe
a los pacientes acerca del dolor posterior al procedimiento
y recomienda ofrecer una analgesia adecuada (Oppong et
al, 2015).

Gastrostoma radiolgica percutnea (PRG, por sus siglas en


ingls)
PRG, tcnica descrita por primera vez por Preshaw (1981)
en la que us fluoroscopia.
Otros autores la han descrito utilizando ultrasonido y
tomografa axial computada (TAC). Cuando se utiliza
fluoroscopia o TAC, el procedimiento se hace en el departamento de radiologa, mientras que el ultrasonido
permite realizar el procedimiento al lado de la cama del
paciente (Vanek 2003a).
Las PRG iniciales se insertaron sin fijacin del estmago
a la pared abdominal.
Saini et al (1990) describieron una tcnica que incorpor
la gastropexia a la PRG. Esto disminuy el riesgo de
desprendimiento del estmago y consecuente filtracin
de contenido gstrico al peritoneo (Vanek, 2003a). Los
fijadores de gastropexia se retirarn pasados 14 das,
aunque hay algunos sistemas en los cuales los hilos de
gastropexia se caen espontneamente (Figuras 5.8 A y
B).
Generalmente se utilizan sondas 8 Fr- 16 Fr.
Las indicaciones y contraindicaciones para la PRG son
similares a las de la PEG.
Presenta las mismas ventajas que la PEG, aunque se puede
hacer en pacientes en los que la PEG ha fallado.

Figura 5.6. Gastrostoma endoscpica. Tomado de: http://es.slideshare.net/


lainskaster/gastrostomia-yeyunostomia-ileostomia

Figura 5.7. Sonda de gastrostoma endoscpica esquema. Tomado de:


http://gastrostomia.cl/site/index.php?option=com_content&task=view&id
=19&Itemid=222
Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

92

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Gastropexia esquema

Figura 5.8A. Modificacin de un dispositivo para GEP para utilizacin en pacientes con neoplasias de cabeza y cuello. Tomado de: Jose H. Giordano Nappi. Tesis
presentada en la Facultad de Medicina de San Pablo. 2009.
Figura 5.8B. Gastropexia, esquema. Tomada de: Foster et al, 2007. Disponible: http://www.rcsismj.com/vol-5/peg-tube-mets/#sthash.A0a361ke.dpuf

No todas las instituciones tienen la posibilidad de realizar


procedimientos radiolgicos invasivos (Vanek, 2003a).
Botn gstrico
Descrito por Gauderer, et al (1984), fue diseado para
ser insertado a travs de un tracto gstrico establecido
(ms de 6 semanas). Aunque diseos actuales permiten
su insercin en el mismo acto de la insercin de la GEP
(Figuras 5.8A - 5.9).
Consiste en un tubo corto de silicona con un hongo o baln
en el extremo distal que lo mantiene en posicin, diferente
longitud (1,0 - 4,4 cm) y dimetro (depende de la sonda que
tenga el paciente (Vanek, 2003a) (Figuras 5.10 y 5.11).

Figura 5.9. Equipo para insercin de baln con sistema one-stepbutton


Cortesa de E. Ferraresi

Est indicado especialmente en pacientes ambulatorios


con vida activa (social, laboral, sexual, recreativa), nios
y adolescentes.
Mejora la calidad de vida al mantener la imagen corporal.
Se conecta solo cuando va a recibir alimentacin (Figura
5.12).

Figura 5.10. Botones gstricos. Tomado de: http://www.guiametabolica.org/


noticia/boton-gastrico-enfermedades-metabolicas

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


93

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Figura 5.11. Botn gstrico. Tomado de: http://www.ayudate.es/pdf/guia3.pdf

Figura 5.13. Tubo de yeyunostoma de silicona con anillo de dacrn. Tomado


de: http://www.ayudate.es/pdf/guia3.pdf

Fr de dimetro de silicona o poliuretano, traen un anillo


de dacrn que estimula la formacin de tejido fibrtico
para disminuir la salida accidental del tubo (Figura 5.13).
Facilita la nutricin enteral temprana en los pacientes
quirrgicos (Echeverri & Pimiento, 2006).
La tcnica de Witzel es la ms usada para yeyunostomas
de alimentacin (Vanek, 2003b).
La primera yeyunostoma de alimentacin permanente
usada como yeyunostoma Roux-en-Y fue descrita por
Maydl en 1888. La yeyunostoma permanente Janeway
fue descrita por Bernstein en 1989.
La yeyunostoma de aguja o catter, descrita en 1954 por
McDonald, no lleg a ser popular sino hasta despus de
1973 cuando Delany et al, publicaron una serie de 42
pacientes tratados con esta modalidad.
Figura 5.12. Conectores o extensiones para el acceso al botn gstrico. Tomado
de: http://www.guiametabolica.org/noticia/boton-gastrico-enfermedades-metabolicas y http://www. cvcardiovascular.com.ar/

Minimiza el riesgo de oclusin.


Ferguson et al (1993) reportaron la primera experiencia
con el one-stepbutton (OSB), que es un botn gstrico
que se implanta al mismo tiempo que se realiza el PEG
inicial (Figuras 5.8A - 5.9) para la cual se us la tcnica
de PEG Sach-Vine (Vanek, 2003a).
Tubos de yeyunostomas
Reducen el riesgo de broncoaspiracin, son tubos de 14

Tipos de yeyunostosmas
Yeyunostoma quirrgica abierta (a cielo abierto) (laparotoma)
La primera yeyunostoma fue realizada por Gould en 1885
(Vanek, 2003b).
Las yeyunostomas de alimentacin pueden ser temporales
o permanentes.
Las yeyunostomas temporales usan la misma tcnica que
las gastrostomas de Stamm y Witzel (Figura 5.14).
Los catteres yeyunales, dado su escaso dimetro, requieren irrigacin frecuente y no se recomienda la administracin de medicamentos por esta va, particularmente los
que deban ser triturados (Vanek, 2003b).

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


94

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Figura 5.14. Yeyunostoma quirrgica Tomada de: http://es.slideshare.net/lainskaster/gastrostomia-yeyunostomia-ileostomia

Yeyunostoma laparoscpica (Lap J) (Maruyama et al, 1996)


Descrita inicialmente por ORegan & Scarrow (1990). Otros
autores han descrito variaciones en la tcnica (similar a la
tcnica PEG Rusell-push). Otros combinan la laparoscopia
con una mini laparotoma
Las indicaciones, contraindicaciones y ventajas son
similares a las de la yeyunostoma quirrgica abierta, sin
embargo, el procedimiento es menos invasivo, se puede
iniciar la nutricin ms temprana y se puede realizar en
pacientes con obstruccin del tracto digestivo superior y
cuando no se pueda realizar con endoscopia o con tcnica
radiolgica
Desventaja: se pueden incrementar los costos y regularmente requiere anestesia general (Duh et al, 1999).
Sondas o tubos gastroyeyunales, transgstricos yeyunales,
yeyunostoma transgastrostmica o gstricas con avance a
yeyuno
Tubos de silicona, calibre 18 Fr a 22 Fr, se introducen mediante procedimiento quirrgico, percutneo
endoscpico o radiolgico, va gstrica y se avanza a
yeyuno, permiten el drenaje gstrico y la alimentacin
distal al ploro (Figura 5.15). Disminuyen el riesgo
de broncoaspiracin (Lewis et al, 2014; Echeverri &
Pimiento, 2006).
La tcnica fue descrita por Ponsky y Aszodi en 1984. Debido a la forma como se realiza el procedimiento el nombre
de la tcnica debera ser: gastroyeyunostoma endoscpica

percutnea (PEG/J) o PEG con avance a yeyuno. Si es


radiolgica, gastroyeyunostoma radiolgica (PRG/J, por
sus siglas en Ingls) o PRG con avance a yeyuno (Vanek,
2003b).
Las indicaciones y contraindicaciones de la yeyunostoma
endoscpica y radiolgica son las mismas que las de la
quirrgica abierta.

Figura 5.15. Sonda Transgstrica Yeyunal para Nutricin Enteral. Colocacin


Endoscpica /Radiolgica. Tomada de: http://www.minervamedical.com.co/
avance-a-yeyuno-para-nutricion-enteral-mic-key-yeyunal/

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


95

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Una contraindicacin adicional es la obstruccin de tracto


digestivo superior que impide el paso del endoscopio, y
cuando existe dificultad para transiluminar a travs de la
pared abdominal o imposibilidad de localizar el estmago
o yeyuno.
La tasa de xito de la PEG/J fue ms baja cuando se
compar con la tcnica quirrgica abierta, sin embargo,
los costos fueron menores. La desventaja de este procedimiento incluye la dificultad en avanzar la sonda yeyunal
distal al ligamento de Treitz, y en la oclusin, migracin
y salida inadvertida de sta (Lewis et al, 2014; Vanek,
2003b).
El botn transgstricoyeyunal (figura 5.16) mejora la
calidad de vida al mejorar la imagen corporal del paciente.

VAS DE ACCESO PARA LA NUTRICIN


PARENTERAL
Lograr un acceso venoso significa, comunicar una vena con el
exterior, mediante un dispositivo tubular, por maniobras de puncin o individualizacin quirrgica, con el objetivo de administrar
soluciones parenterales, medicinas, extraer sangre para analizar o
realizar mediciones hemodinmicas
Eleccin del Dispositivo
Material del catter
Estado anatomo-vascular
Patologa del paciente
Nmero, tipo y osmolaridad de las soluciones a infundir
Flujo requerido
Frecuencia de uso (continua, cclica, das alternos, etc.)
Duracin del uso (das, semanas o meses)
Preferencias - Mdico / Paciente.

ANATOMA

Figura 5.16. Sonda Transgstrica Yeyunal para Nutricin Enteral. Colocacin


Endoscpica /Radiolgica. Tomada de: http://www.minervamedical.com.co/
avance-a-yeyuno-para-nutricion-enteral-mic-key-yeyunal

La posicin intraluminal del extremo distal de las sondas de


enterostoma deber verificarse antes de iniciar la terapia
nutricional:

Venas centrales (Figura 5.17)


La vena cava superior (VCS) es el vaso principal para el
retorno venoso de la parte superior del tronco a la aurcula
derecha.
Las venas subclavias reciben a las venas yugulares externas
y se unen a las venas yugulares internas para formar las
venas braquioceflicas.
La vena braquioceflica derecha es corta y se dirige
verticalmente hacia abajo.

En el transoperatorio: por visin directa y palpacin,


insuflacin de aire y/o infusin de lquidos.
En el postoperatorio: por medio de una radiografa con
medio de contraste hidrosoluble a travs de la sonda.
La seleccin cuidadosa del acceso enteral ms apropiado para
la condicin clnica de cada paciente contribuye a lograr mejores
resultados teraputicos, a disminuir complicaciones y a reducir los
costos de la atencin.

Figura 5.17. Accesos Venosos ms usados para NP. Tomado de: Rob Fiewell,
CMI. Adaptado por: E. Ferraresi.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


96

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

La vena braquioceflica izquierda es ms larga y cruza el


trax horizontalmente de izquierda a derecha para unirse
a la vena braquioceflica derecha y formar la vena cava
superior (Vanek, 2002a).
La VCS, en adultos, tiene una longitud de 7 cm y un
dimetro de 20 a 30 mm.
El flujo sanguneo calculado para la VCS es de 2 L/min.

solucin, ni la causticidad de los nutrientes.


Mayor duracin.

Venas perifricas
Las venas superficiales de la extremidad superior son visibles
y palpables ya que se encuentran en la fascia superficial.
Las venas superficiales que se encuentran en el brazo son:
Vena baslica.
Vena ceflica.
Las venas de la fosa antecubital son:
Vena mediana baslica.
Vena mediana ceflica.

Acceso Venoso Perifrico

Accesos Venosos Centrales

Indicaciones
Terapias a corto plazo.
Nutricin parenteral perifrica de baja osmolaridad (< 900
mOsm/L).

Dispositivo de poliuretano o silicona cuyo extremo distal se


ubica en la vena cava superior o en la unin cavo atrial y que
permite el paso de sustancias hiperosmolares y disminuye el
riesgo de trombosis especialmente en pacientes con cncer y
utilizados a largo plazo (Smith & Nolan, 2013; Del Lama de
Unamuno, 2009; Echeverri & Pimiento, 2006, 2009; Vanek,
2002a; INS, 1998).
Las venas ms usadas, por venopuncin, para lograr un acceso
central son: subclavia, yugulares, ceflica, baslica y femoral.
Presentan un riesgo alto de infecciones asociadas al catter. La
toma de muestras de sangre a travs del catter no siempre es
posible, sobre todo con los catteres de poco dimetro y gran
longitud como los PICC.
Indicaciones
Infusin de antibiticos.
Quimioterapia.
Nutricin parenteral.
Hemodilisis.
Hemafresis - Plasmafresis.
Ventajas
La infusin no est limitada por el pH, ni la osmolaridad de la

Desventajas
Requiere mayor entrenamiento y equipos.
Mayor riesgo de complicaciones infecciosas y mecnicas.
Mayor costo.

Dispositivo cuyo extremo distal no alcanza las venas centrales


(Vanek, 2002a; INS, 1998)
Los sitios de insercin ms comunes, en adultos son:
Vena baslica.
Vena ceflica.
Venas de la fosa antecubital.
Venas del antebrazo.

Ventajas
Requiere menor entrenamiento y equipo.
Mayor seguridad y facilidad en la colocacin.
Menor costo.
Menor riesgo de infeccin.
Desventajas
Mayor tasa de tromboflebitis: la causa es multifactorial e incluye el material y tamao del catter, duracin de la terapia,
colonizacin bacteriana, composicin de la solucin, ubicacin
del catter, flujo sanguneo, presencia de partculas en las
soluciones, pH, osmolaridad y temperatura de la solucin y rata
de infusin. Mucho de lo que antecede es comn, tambin, a
las vas centrales. Soluciones con osmolaridades entre 400 y
600 mOsm/L presentaron riesgo moderado de flebitis, mientras
que soluciones con osmolaridades superiores a 600 mOsm/L
presentaron riesgo alto (100 %). Algunos autores recomiendan
el uso de soluciones con osmolaridades de hasta 900 mOsm/L
(Del Lama Unamuno, 2009; Echeverri & Pimiento 2009; Vanek,
2002a).

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


97

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Se recomienda el cambio del sitio de insercin cada 48-72


horas (Correia, 2009; Mermel et al, 2009; Vanek 2002a).
Catter Central de Insercin Perifrica (PICC, por su sigla en
ingls) (Echeverri & Pimiento, 2009; Mermel et al, 2009; Vanek,
2002a, b) (Figura 5.18)
Catter venoso central insertado a travs de venas perifricas,
especialmente vasos del espacio antecubital, cuyo extremo
distal queda ubicado en la vena cava superior.
Es indispensable el entrenamiento riguroso y certificacin del
personal que realizar el procedimiento.
En algunos pases, es el nico procedimiento, para acceder
a una vena central, que pueden realizar los profesionales en
Enfermera.
La ubicacin del extremo distal del catter requiere control
radiolgico.
Disponibles en versin de una, dos y tres vas.
Indicaciones
Necesidad de un acceso venoso central.
En pacientes con coagulopatas en los que la puncin de venas
centrales est contraindicado.
Contraindicaciones
Quemaduras, celulitis o dermatitis de los brazos.
Trombosis, tromboflebitis bilateral de la extremidad.
En pacientes con necesidad de:
infusiones rpidas de lquidos.
inyeccin de bolos rpidos.
hemafresis.
hemodilisis.
Contraindicaciones potenciales: mastectoma, contracturas,
radioterapia, fstula arteriovenosa.
Ventajas
Riesgo mnimo de complicaciones mecnicas e infecciosas
relacionadas con la insercin.
Riesgo mnimo de embolia area.
Riesgo menor de sangrado en pacientes
Menor costo.
Fcil de mantener y cuidar.
Puede ser insertado por profesionales en enfermera.

Figura 5.18. Adaptada de: http://www.md-health.com/PICC-Line-Complications.html por E. Ferraresi.

Clasificacin de los Catteres


Los catteres venosos se clasifican bsicamente segn el sitio de
insercin en: centrales y perifricos, segn el tiempo de permanencia
en catteres a corto y largo plazo, y segn su modo de colocacin
en tunelizados y no tunelizados.
Catteres Venosos Perifricos
Cnulas perifricas estndar.
De lnea media.
Medio claviculares.
Catteres Venosos Centrales no Tunelizados
Catteres Centrales de corto plazo (< 4 semanas).
Catteres Centrales de Insercin Perifrica (PICC, por sus siglas
en ingls).
Catteres Venosos Centrales Tunelizados
Percutneos tunelizados: (Hickman, Broviac, Groshong, etc.) de
largo plazo (> 4 semanas)
Catteres Totalmente Implantados
Reservorio Venoso Subcutneo
A corto plazo (< 4 semanas) No tunelizados
(Figuras 5.18 y 5.19)
Son los catteres usados con mayor frecuencia para terapias de

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


98

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

corta y mediana duracin (Del Lama Unamuno, 2009; Vanek,


2002a).
Estn disponibles en versiones de uno, dos, tres y cuatro vas.
Los catteres unilumen tienen una menor tasa de infeccin
sangunea asociada al catter cuando se comparan con los
multilumen dada la mayor manipulacin de estos ltimos; sin
embargo, depende del seguimiento estricto de las guas de
manejo establecidas (Echeverri, 2008).
Se instalan ms frecuentemente a travs de la vena subclavia,
yugular, interna y externa, y femoral. Es importante tener en
cuenta que la vena subclavia izquierda, se encuentra anatmicamente en estrecha relacin con el conducto torcico, por lo
que se aconseja no usarla, en lo posible, dado el riesgo de
producir un quilotrax (Renofio Martins et al, 2009).
Algunos catteres cubiertos o impregnados de agentes antimicrobianos o antispticos podran disminuir el riesgo de
infecciones relacionadas con el catter y por ende los costos.
Su utilizacin podra ser costo-efectiva en pacientes quemados,
neutropnicos y en situaciones en las que la tasa de infeccin
exceda 3,3 por mil das catter o cuando todas las medidas
encaminadas a disminuir las cifras de bacteriemia relacionada
con el CVC hayan fracasado (Echeverri & Pimiento, 2006; CDC,
2011).
Se fijan con suturas y se cubren con material de curacin estril,
y en lo posible transparente, para mejor control del sitio de
insercin.

Figura 5.19. Adaptada de: http://www.md-health.com/PICC-Line-Complications.html por E. Ferraresi.

Ventajas
Relativamente econmicos.
Fcilmente removibles.
Pueden ser reemplazados sobre una gua de alambre.
Se pueden administrar rpidamente, grandes volmenes.
Desventajas
No se pueden reparar si se rompen.
El autocuidado es difcil, segn la localizacin.
Requieren suturas para fijarlos.
A largo plazo Tunelizados o Semi- implantables
Desarrollados por Broviac en la dcada de los 70 como respuesta a la necesidad de usar dispositivos de accesos vasculares
de larga permanencia o a largo plazo (Broviac, 1973).
Son catteres de silicona que se insertan por puncin subclavia
o yugular quedando el extremo distal en la unin de la vena
superior y la aurcula derecha. Tienen un segmento de catter
extravascular que corre por un tnel subcutneo en la pared
anterior del trax, hasta su salida en la piel. Algunos son colocados en la vena femoral y tunelizados por la pared abdominal
en direccin ceflica.
El catter de Broviac es el modelo original de este tipo de
catteres (Figura 5.20).
Actualmente estn disponibles en versiones de uno a tres
lmenes (Broviac y Hickman).
Algunos tienen una vlvula de hendidura, sensible a la presin
(infusin/aspiracin) que elimina la necesidad de irrigarlos
diariamente con heparina y de pinzarlos antes de la desconexin
puesto que mientras no estn en uso, la vlvula permanece
cerrada (Groshong).
Tienen un anillo o cuff de dacrn con las siguientes ventajas
tericas:
La reaccin inflamatoria y posterior fibrosis que genera el
anillo o cuff de dacrn a su alrededor sirve como barrera
mecnica a la migracin de bacterias de la pared exterior
del catter a travs del tunel subcutneo; tambin como
mtodo de fijacin ptimo, para minimizar la salida accidental (Del Lama Unamuno, 2009; Echeverri & Pimiento,
2009).
Algunos catteres tienen un segundo cuff de colgeno impregnado de iones de plata. La liberacin gradual de estos
iones ejercera un efecto antimicrobiano en un perodo

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


99

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tunelizados totalmente implantados


Disponibles desde 1982 como alternativa de los catteres
externos para disminuir las tasas de infeccin asociada con el
catter (Figuras 5.21 5.24).

Figura 5.20. Catter venoso central de insercin percutnea y tunelizado.


Tomado y adaptado de: Krzywda E, Andris D, Edmiston C, Wallace J. Parenteral
access devices. In: M. Gottschlich (Ed.). The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core
Curriculum: A Case-Based ApproachThe Adult Patient. Silver Spring, MD:
A.S.P.E.N.; 2007:300-22.

corto de tiempo (Baranowsky, 1993). Sin embargo, no se


ha demostrado que disminuyan las tasas de colonizacin
e infeccin sangunea relacionada con el catter.

Figura 5.21. Catter venoso central de insercin percutnea tunelizado totalmente implantado. Tomado y adaptado de: Krzywda E, Andris D, Edmiston C,
Wallace J. Parenteral access devices. In: M. Gottschlich (Ed.). The A.S.P.E.N.
Nutrition Support Core Curriculum: A Case-Based ApproachThe Adult Patient.
Silver Spring, MD: A.S.P.E.N.; 2007:300-22.

Ventajas
Menor riesgo de salida accidental del catter
Seguros y efectivos para terapias de larga duracin, desde
meses hasta aos (Krzywda, et al 2007; Vanek, 2002)
Ideales para nutricin parenteral domiciliaria o a largo plazo
Fcil autocuidado, segn la localizacin
No requiere suturas y el cuidado del orificio de salida del catter
requiere una curacin rutinaria y sencilla
Se comercializan equipos especiales para su reparacin.
Desventajas
Se necesita mayor entrenamiento para insertarlos, requiere
fluoroscopia en el quirfano o en la sala especial para procedimientos quirrgicos menores.
El catter permanece en contacto mucho tiempo con el medio
externo favoreciendo la entrada de microorganismos.
Para retirarlos es necesario practicar un procedimiento quirrgico menor para desprender el cuff de dacrn de la reaccin
inflamatoria que produce y lo adhiere al tejido celular subcutneo.

Figura 5.22. Radiografa de trax, catter implantado, bilumen, subclavio


derecho. Cortesa S. Echeverri.

Son un sistema que comprende dos partes:


Un catter de silicona o poliuretano cuyo extremo distal se
deja en una unin cavo atrial, con un segmento de catter
extravascular totalmente subcutneo y su extremo proximal unido a un puerto colocado en un bolsillo subcutneo,
usualmente en la pared anterior del trax. El puerto est
formado por un disco de plstico duro o de titanio y un
septo de silicona de auto sello.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


100

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Figura 5.23. Catter venoso central implantado. Tomado de: http://acnerino.


blogspot.com.ar/2014/05/a-retirada-do-cateter-cti.html

Figura 5.25. Agujas de seguridad para reservorio. Tomado de: http://chguv.


san.gva.es/documents/10184/28338/Reservorios,+acceso+venoso+de+
larga+duraci%C3%B3n.+Abordaje+y+complicaciones/e9c9b54c-561b4ae2-ab42-2524ac77c689

Ventajas
Para uso en terapias de muy largo plazo.
Slo se requieren cuidados en el momento de la puncin.
Requiere irrigacin con solucin heparinizada una vez al mes
o cuando no se est utilizando.
No se afecta la imagen corporal.
Tiene la menor tasa de infeccin sangunea relacionada con el
catter.
La posibilidad de ruptura es casi nula.

Figura 5.24. Catter implantable con reservorio - esquema. Tomado de: http://
medical-dictionary.thefreedictionary.com/Venous+Access+Port

El acceso se obtiene al palpar el puerto y puncionar el septo de


silicona con una aguja de diseo especial (Agujas Huber) que
impide que la membrana de silicona se dae con la puncin
(Figura 5.25).
Los puertos admiten (segn el fabricante) entre 1.000 y
2.000 punciones, siempre y cuando se utilicen las agujas
de bisel apropiado.
Las variaciones del puerto incluyen:
Puertos de alta y de baja capacidad.
Puertos de perfil alto y de perfil reducido.
Puertos de una y dos vas.
Puertos de insercin perifrica puestos en el bazo.

Desventajas
Se requiere acceso por puncin a travs de la piel.
El desalojo de la aguja del puerto puede causar infiltracin
subcutnea con la solucin infundida.
Se requiere un mdico con entrenamiento quirrgico para
implantarlos y retirarlos (Vanek, 2002b).
Se debe colocar en el quirfano o una sala especial para
procedimientos quirrgicos menores.
Para retirarlos es necesario practicar un procedimiento quirrgico menor.
El profesional de enfermera debe tener entrenamiento especial
para su cuidado: canalizacin, infusin de soluciones y retiro
de la aguja (Echeverri & Pimiento, 2009; Vanek, 2002b).
Materiales de los Catteres
Caractersticas ideales
No txico.
No pirgeno.
De fcil esterilizacin.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


101

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Alta biocompatibilidad y baja trombogenicidad


Durable
Con conexiones seguras tipo Luer (Figura 5.26)

Figura 5.26. Conexiones tipo Luer-Lock. Tomado de: http://www.ozonoterapiamexico.com/index2.php?op=cateter

Cloruro de polivinilo
Polmero de cadena larga, inerte, relativamente rgido.
Posee una superficie atractiva para las protenas sricas.
Asociado con una mayor formacin de trombos y flebitis.
Las sustancias plastificantes que se le aaden durante la
fabricacin de los catteres se pueden desprender y causar
reaccin inflamatoria aguda (Borow & Crowley, 1985).
Polietileno
Polmero carbn-carbn de cadena larga.
Usado para la fabricacin de accesos venosos de corta
duracin.
A corto plazo produce mnima o nula irritacin tisular.
A largo plazo producen una respuesta inflamatoria crnica.
Poliuretano
Provee una superficie suave resistente a las enzimas
hidrolticas.
Se suaviza ligeramente a la temperatura corporal.
Ampliamente utilizado.
Elastmero de silicona
Es el material ms usado para los catteres diseados
para larga duracin.

Excelente elasticidad y suavidad.


Produce una menor lesin al endotelio vascular.
Tiene un bajo potencial inductor de inflamacin.
Forma una superficie menos atractiva para la adherencia
de microorganismos con respecto a los otros materiales.
Inerte al contacto con la sangre y con una menor adherencia de plaquetas.
Las protenas se adhieren a su superficie y conducen a la
formacin de una vaina de fibrina (Trooskin & Mikulaschek, 1994).
Hidrogeles
Polmeros hidroflicos que permiten la absorcin de agua
hasta 90% del peso en seco del catter.
Este polmero, ligado a la superficie del catter tiene
una carga negativa similar a las caractersticas elctricas
del vaso que lo aloja conduciendo a una mayor biocompatibilidad y una menor trombogenicidad (Trooskin &
Mikulaschek, 1994).
Los catteres hidroflicos son firmes al insertarlos y se
suavizan despus de ser puestos en el vaso (Krzwyda,
2007).
Carecen de fuerza tensil y durabilidad comparados con el
polmero de silicona (Krzwyda, 2007).
Catteres impregnados con frmacos (antibiticos y antispticos)
El principio de accin es una alteracin en los polmeros
de la superficie del catter que le confiere una resistencia
incrementada a la colonizacin por microorganismos.
Pueden tener el riesgo de resistencia bacteriana adems
de incrementar los costos.
Los dos tipos principales de catteres impregnados con
frmacos son los catteres cubiertos con antispticos y
los impregnados con antibiticos:
Antispticos: Cubiertos con clorhexidina y sulfadiazina
de plata en su superficie externa. Disminuyen la tasa de
colonizacin y de infeccin sangunea relacionada con el
catter en un corto periodo de tiempo (Maki, 1997).
Antibiticos: Con minocilina y rifampicina en ambas
superficies, interna y externa. Disminuyen la tasa de
colonizacin y de infeccin sangunea relacionada con el
catter en un corto perodo de tiempo. Son ms efectivos
Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

102

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

cuando se comparan con los catteres cubiertos con


antispticos (Raad et al, 1997; Darouiche et al, 1999).
Catter Venoso Central Ideal
Paciente
Impacto mnimo en la imagen corporal
Fcil de usar
Cmodo
Libre de complicaciones
Mantenimiento mnimo y econmico
Personal
Fcil de colocar/acceder
Libre de complicaciones
Pagador
Insercin y mantenimiento econmicos
Libre de complicaciones

Abordaje percutneo
Tcnica de Seldinger (Renofio Martins et al, 2009)
Localizacin de los reparos anatmicos
Puncin del vaso elegido
Insercin de una gua metlica
Dilatacin del trayecto, con un dispositivo diseado
especialmente para tal fin, sobre la gua metlica
Introduccin del catter usando la gua metlica como
tutor, hasta dejar su extremo distal en la circulacin central
(Seldinger, 1953)
Los catteres tunelizados se pasan subcutneamente desde
el sitio de la venopuncin hasta un sitio 3 a 15 cm (en
adultos) por debajo del anterior dejando el anillo o cuff
de dacrn subcutneo 2 - 3 cm antes del sitio de salida.
Cuanto ms cerca del sitio de puncin menos dificultosa
ser la extraccin del catter
Verificacin radiolgica o fluoroscpica
Fijacin con sutura.

Tcnicas de Insercin

Procedimiento (CDC, 2011; Pittiruti et al, 2009; Echeverri &


Pimiento, 2006, 2009; Renofio Martins et al, 2009) (Figura 5.27)

Deben cumplir con el objetivo de minimizar el riesgo de infeccin


sangunea asociada con el catter y la morbilidad relacionada
con su insercin.
El uso de gorro, mscara, bata quirrgica desechable estril,
guantes estriles y campos disminuye el riesgo de infeccin
(CDC, 2011; Vanek, 2002b).
Los catteres, segn las caractersticas, pueden ser insertados
en la cama del paciente, en una sala de procedimientos
quirrgicos menores, en el quirfano o en una sala de radiologa
intervencionista.
La insercin de los catteres se puede hacer por puncin
percutnea (directa, por tcnica de Seldinger o guiada por
ultrasonido) (Schroder, 2001) o por venodiseccin, cada vez
menos indicada.
Otra tcnica utilizada es el cambio del catter a travs de una gua
de alambre pasada por un catter insertado previamente. Esta
tcnica requiere un sitio de insercin libre de signos de infeccin.
Debido a que est relacionada con una incidencia ms alta de
complicaciones infecciosas se recomienda seleccionar los pacientes
con criterios estrictos y seguir la gua de manejo para el cambio
de catter con gua de alambre (Echeverri & Pimiento, 2009).

La preparacin del paciente incluye el consentimiento informado


Seleccin del catter de acuerdo con las necesidades y condiciones del paciente
Estricta tcnica asptica y precauciones de barrera
Seleccin de la va de insercin
Posicin del paciente
Subclavia: posicin supina, poner una toalla de tamao
mediano longitudinalmente, entre las escpulas, de la
sptima a la dcima vrtebra, presionando los hombros
hacia la cama, para exponer ms la vena subclavia,
retirar la almohada y poner al paciente en posicin de
Trendelemburg inmediatamente antes de la puncin y
rotacin contralateral mximo 45 grados de la cabeza. El
brazo homolateral debe estar pegado al cuerpo y llevarlo,
lo ms posible, en direccin caudal, de esta manera
se podra corregir una posible flexuosidad de la vena
subclavia.
Yugular: posicin supina, brazos al costado del paciente,
retirar la almohada y rotar la cabeza al lado contrario de
la insercin, 10 a 15 grados. Posicin de Trendelemburg,

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


103

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Localizacin de los reparos anatmicos

Puncin subclavia

Tcnica de Seldinger

Confirmacin radiolgica del extremo distal del catter subclavio.

Figura 5.27. Proceso de insercin de un catter venoso central. Adaptado por el CINC.

10 a 15 grados, inmediatamente antes de la venopuncin.


Baslica o ceflica: posicin supina, Fowler.
Semi Fowler, poner el brazo seleccionado en abduccin
45 a 90 grados, rotar la cabeza al lado contrario de la
insercin.
Preparacin de la piel: La presencia de vello en el pecho,
brazos o regin inguinal dificulta la fijacin de los apsitos,
para el rasurado del paciente aplicar el protocolo definido en
las instituciones de salud.
La insercin del PICC puede requerir la utilizacin de anestsico
local. Preparar el sitio de insercin con jabn y solucin a base
de clorhexidina.
Antispticos: seleccionar el antisptico de acuerdo con las
caractersticas tpicas como son la ausencia de absorcin a
travs de la piel y de las mucosas; persistencia o actividad
residual; reduccin rpida de la flora a su aplicacin; amplio
espectro de actividad antimicrobiana, anrgico y actividad
en presencia de material orgnico. Evaluar la sensibilidad del

paciente a los agentes antimicrobianos.


Preparacin del equipo y procedimiento: lavado de manos,
uso de gorro, bata y guantes estriles, mascarilla. El asistente:
mascarilla y guantes estriles si le est colaborando con el
procedimiento.
Usar precauciones de barrera mxima.
Insercin: seleccionar la tcnica (sitio y tcnica propiamente
dicha) acorde con las condiciones del paciente.
Si el catter no tiene cierre heparinizado, infundir un goteo de
5 10 mL de solucin salina normal (SSN 0,9 %) hasta la
confirmacin de su ubicacin por medio de una radiografa.
Registro: anotar en el registro clnico del paciente el procedimiento (consentimiento informado, alergias conocidas,
tiempos de coagulacin, fecha y hora del procedimiento, tipo
de catter y dimetro, longitud del catter insertado, uso de
tcnica asptica, cantidad y tipo de anestsico local, acceso
venoso y localizacin del sitio de insercin, mtodo de fijacin
del catter, complicaciones e intervenciones y confirmacin
radiolgica de la ubicacin del extremo distal del catter.
Evaluacin: iniciar la nutricin parenteral solo cuando el
Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

104

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

mdico o la enfermera responsable haya verificado la ubicacin


del extremo distal del catter y que el procedimiento est libre
de complicaciones mecnicas (neumotrax, hemotrax, etc.);
observe el apsito o curacin del sitio de insercin en las
primeras horas despus de la colocacin en busca de sangrado
o hematoma.
Abordaje por venodiseccin
Luego de haber agotado las anteriores instancias, o en pacientes
con alteraciones severas de la coagulacin
En las venas ceflica, yugular externa, yugular interna y
humeral.
Diseccin de la vena por incisin mnima.
Venotoma en venas de pequeo calibre.
Puncin e insercin del catter en la vena bajo visin
directa.
Ubicacin del extremo distal en la circulacin central.
Verificacin radiolgica o fluoroscpica.
No ligar la vena, ni fijar el catter a la vena con suturas
dado que quedara inutilizada para futuros abordajes.
Los puertos implantados se insertan en una bolsa creada
en la fascia superficial situada 4 a 10 cm por debajo del
sitio de puncin o de la venodiseccin fijndolos a la fascia
profunda con suturas inabsorbibles.

Factores que Incrementan el Riesgo de Complicaciones Infecciosas de los Accesos Vasculares


(Smith & Nolan, 2013; CDC, 2011)









Virulencia intrnseca del microorganismo.


Factores especficos del paciente.
Diseminacin hematgena en pacientes con focos spticos.
Ubicacin y composicin del catter.
Tcnica de insercin y manejo inadecuado.
Material y nmero de vas o luces y manejo inadecuado.
Contaminacin por vecindad.
Traqueotomas.
Administracin de soluciones endovenosas contaminadas.
Carencia de una gua de manejo.

Formacin del Biofilm

(Scherr et al, 2014; Lister & Horswill, 2014; de la Fuente-Nunez


et al, 2013; Speziale et al, 2008)

Un biofilm se define como una comunidad microbiana ssil


(que no tiene pie ni soporte) en el que clulas estn adheridas
a una superficie o a otras clulas y encerradas en una matriz
polimrica extracelular protectora. Este modo de crecimiento
exhibe alteracin de la fisiologa con respecto a la expresin
gnica y la produccin de protenas (Figura 5.28).

Figura 5.28. Biofilm de Staphylococcus en la superficie interna de una aguja


conectora. Tomado de: Donlan, 2001.

Los biofilm bacterianos representan una antigua estrategia


de supervivencia procaritica, actan como barrera fsica que
altera la rata metablica del organismo, inhibe la respuesta
inmune y se anidan para diseminar la infeccin.
Las clulas atacan en forma irreversible la superficie, ocurre
posteriormente divisin celular y formacin de microcolonias.
La migracin celular se basa en seales qumicas, producen
polmeros extracelulares que proveen una matriz o estructura
(exopolisacridos), esta matriz puede interactuar y neutralizar
los antibiticos.
Una subpoblacin de bacterias adheridas en la profundidad del
catter asume una baja respuesta metablica y as sobrevive a
la exposicin antibitica.
Microorganismos productores de biofilm con significancia
clnica:
Staphylococcus aureus, epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans,
Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Streptococcus
mitis, salivarius, Bacterioides species.

Cuidados para Prevenir la Infeccin


Relacionada con CVC
Los signos clnicos de infeccin relacionada con el catter

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


105

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

venoso no son fiables, la fiebre es el signo ms sensible, pero


es inespecfico. La presencia de inflamacin o pus en el lugar
de salida del catter es ms especfico, pero menos sensible
(Len & Ariza 2004).
Es necesario mantener un alto ndice de sospecha cuando los
hemocultivos son positivos para grmenes asociados a infeccin relacionada con el catter venoso central: Staphylococcus
aureus, Stafilococcus coagulasa negativo o cndida sin otro
origen evidente de la bacteriemia (Smith & Nolan, 2013).
Las puertas de entrada de microorganismos al torrente sanguneo y posible formacin del biofilm, son: el sitio de insercin del
catter, la contaminacin de las soluciones, contaminacin de
las conexiones y focos de infeccin a distancia como peritonitis,
etc. (Figura 5.29) (Mermel, et al, 2009; Speziale, et al, 2008).
La tcnica asptica y el seguimiento de las recomendaciones acerca
del equipo de infusin y de los apsitos que cubren el sitio de insercin
son esenciales para disminuir el riesgo de infeccin.
La tcnica asptica deber seguirse siempre que el sitio de insercin est descubierto o que el sistema intravenoso est abierto.
La clorhexidina al 2 % o el alcohol al 70 % son los agentes
ms efectivos para la limpieza de a piel antes de la insercin
y en los cambios de los apsitos. No se recomienda el uso de
ungentos antimicrobianos en el sitio de insercin (CDC, 2011).
Los catteres de silicona, compuestos por molculas que poseen

grupos de slice, metilos o etilos, se daan con soluciones yodadas, puesto que interfieren en dichas molculas qumicamente,
cambiando su hidroelasticidad, resecando los microporos
existentes, con riesgos de rotura del catter. Mientras que en
contacto con soluciones alcohlicas, la superficie de los catteres
de poliuretano se dilata y pierde biocompatibilidad, debindose
utilizar soluciones yodadas.
La limpieza, adems del sitio de insercin, debe incluir los
tapones de inyeccin. El secado de la solucin de limpieza es
vital para lograr la desinfeccin.
La frecuencia de la limpieza y del cambio de la curacin del
sitio de insercin dependern del tipo de apsito que se use.
El sitio de insercin debe revisarse regularmente para detectar
signos de infeccin especialmente presencia de secrecin
purulenta.
La cobertura ideal de los accesos venosos debe ser estril,
conferir una barrera efectiva contra las bacterias, permitir que
la fijacin del catter sea segura, fcil de aplicar y retirar, y
ser cmodo para el paciente (CDC, 2011; Mermel et al, 2009;
Pitturiti et al, 2009).
Los apsitos transparentes semipermeables a la humedad
permiten el paso del vapor (y sudor) y pueden cambiarse una
vez a la semana.
Las razones para el cambio inmediato del apsito que cubre

Figura 5.29. Puertas posibles de entradas para microorganismos al torrente sanguneo. Tomado de: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/125654/amdc1de1.
pdf?sequence=1. Adaptado de Maki por S. Echeverri.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


106

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

el sitio de insercin del catter son: dolor, fiebre inesperada y


el apsito hmedo, sucio o levantado.
Cuando el apsito transparente semipermeable se compara con
la gasa estril fijada con tela adhesiva no parece haber una
diferencia significativa en las tasas de infeccin (CDC, 2011;
Mermel et al, 2009).
La utilizacin de apsitos impregnados con clorhexidina puede
ser benfico para prevenir la colonizacin del catter, la bacteriemia relacionada con el CVC y debera ser usado en forma
rutinaria en pacientes con alto riesgo tanto de bacteriemia
como de colonizacin del CVC (Safdar et al, 2014).
El CDC recomienda la utilizacin de catteres venosos centrales,
de corta permanencia, impregnados con antisptico/antibitico,
si la incidencia de infeccin es alta a pesar de la implementacin de las otras estrategias (CDC, 2011).
En catteres multilumen, utilizar la va en forma exclusiva para
infundir la NP (CDC, 2011).
No administrar medicamentos, sangre o derivados, y otras
soluciones por la va donde se est infundiendo la nutricin
parenteral.
El CDC no recomienda el uso de filtros en el sistema de infusin
con el objetivo de prevenir la infeccin por catter (CDC, 2011).
Las conexiones y todo el sistema de infusin deben manipularse
nicamente despus del lavado de manos y de la limpieza local
con antispticos.

Medidas para prevenir la oclusin del catter


La oclusin del catter es una complicacin que ocurre en ms
de 25 % de los catteres.
Puede ser trombtica o no trombtica.
La permeabilidad del catter se puede mantener
Con una infusin continua y preferiblemente con el uso
de bomba de infusin.
El catter debe ser irrigado despus de cada uso con las soluciones de irrigacin apropiadas. No hay consenso acerca
de la mejor prctica para mantener la permeabilidad de
los catteres venosos centrales, por lo que se recomienda
seguir los protocolos de cada institucin de salud (CDC,
2011; Echeverri, 2008; INS, 1998).
Soluciones para irrigar los catteres
La irrigacin con solucin salina 0,9 % para mantener
permeables los catteres venosos centrales y perifricos se ha
generalizado. Irrigar con 10 a 20 mL despus de cada extraccin

de sangre y de administracin de medicamentos o nutricin


parenteral (INS, 1998).
Solucin salina con heparina a una concentracin de 50 UI/
mL (INS, 1998).
La cantidad de heparina y la frecuencia de la irrigacin es
variable y depende del tipo de catter.
Se usan distintos volmenes; el rango ms comn es 1-5 mL
(Tabla 5.4).
El mtodo de irrigacin debe ser pulstil (bolo-pausa) para crear
un flujo turbulento en golpes de 1 mL por vez (Baranowsky,
1993).

Tabla 5.4. Rgimen de irrigacin para los CVC de uso


intermitente segn el tipo de catter

Rgimen de irrigacin para los catteres


venosos centrales de uso intermitente
Tipo de catter

Solucin de irrigacin*

Frecuencia

Percutneos no tune1-2 mL de solucin heparinizada Diariamente


lizados
Tunelizados

1-3 mL de solucin heparinizada Diariamente

Con vlvula

5 mL de solucin salina 0,9 %

Semanalmente

Centrales de insercin
2-3 mL de solucin heparinizada Diario
perifrica
Cada 4 semaPuertos implantados 3 mL de solucin heparinizada
nas
*Solucin Heparinizada = 50 UI de heparina en 1 ml de solucin salina
normal (0,9%)
Fuente: Modificado de Krzywda EA, Edmiston CE. Parenteral access equipment.
In: Merritt RM, Souba WW. Kohn Keet C et al, (Eds). ASPEN Nutrition Support
Manual. Silver Spring, MD. 1998.

CONCLUSIONES
La seleccin ptima de la va de acceso es un proceso que requiere
ser estandarizado por el EITN y deber incluir, entre otras, las
condiciones del paciente, el objetivo nutricional, el estado del
tracto digestivo y su disponibilidad, la posibilidad de una va de
acceso enteral, el riesgo de aspiracin, el pronstico del paciente y
la duracin de la terapia nutricional (Figura 5.30).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Almeida Poltronieri MJ. Dispositivos em terapia nutricional enteral. En: CST
Matsuba & D. Magnoni. Enfermagen em terapia nutricional. So Paulo:
Sarvier. 2009. p. 89-103.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


107

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

SELECCIN DE LA VA DE ACCESO
Valoracin Nutricional - Objetivo Nutricional
El tracto digestivo funciona? - Necesidad de ciruga abdominal?
Posibilidad de va de acceso enteral?
Si

No

Riesgo de aspiracin?

Nutricin parenteral total


No

Si

Prepilrica

Pospilrica: yeyunal, duodenal?

Nutricin mixta

A ciegas, endoscopia,
fluoroscopia
Por cunto tiempo?
< de 4 a 6 semanas

> de 4 a 6 semanas

GASTROSTOMA:
Quirrgica.
Percutnea: endoscpica, radiolgica.
YEYUNOSTOMA
Transgstrica yeyunal o Gastroyeyunal.

Figura 5.30 . Algoritmo para la Seleccin de la Va de Acceso para Terapia Nutricional. Modificada de: Rombeau J. Manual de Nutricin y Alimentacin metablica
al paciente hospitalario. Mxico: Interamericana, 1987. p.73. Por S. Echeverri.
Alves CC, Waitzberg DL. Indicaes e tcnicas de ministrao en nutrio
enteral. En: DL Waitzberg.Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica
Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu, 2009. p. 787-97.
Baranowsky L. Central venous access devices-current technologies, uses and
management strategies. J IV Nurs. 1993; 16:167-194.
Bennetzen LV, Hkonsen SJ, Svenningsen H, Larsen P. Diagnostic accuracy of
methods used to verify nasogastric tube position in mechanically ventilated
adult patients: a systematic review. JBI Database System Rev Implement
Rep. 2015;13(1):188-23.
Boullata J, Carney LN, Guenter P (editors). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition
Handbook. Silver Spring, MD, USA: A.S.P.E.N. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2010.
Borow M, Crowley JG. Evaluation of central venous catheter thrombogenicity.
Acta Anaesth Scand. 1985;815:59-64.
Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. A silicone rubber right atrial catheter for
prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet. 1973; 136:602-6.
Canada T, Grill C, Guenter P (editors) A.S.P.E.N. Parenteral Nutrition Handbook. Silver Spring, MD, USA: A.S.P.E.N. American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition. 2009.
CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention
of intravascular Catheter- Related Infections. 2011. Disponible en: http://
www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011,pdf. Consultado
7 de enero de 2016.

Correia MIT. Indicao, formulao e monitorao em Nutrio parenteral


perifrica. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica
Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 933-9.
Darouiche R, Raad II, Heard SO, et al. A comparison of two antimicrobialimpregnated central venous catheters. N Engl J Med. 1999; 340:1-8.
de Aguilar-Nascimento JE, Borges Dock-Nascimento D. Vias de acceso
nutricional enteral. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral
na Prtica Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu, 2009. p. 809-22.
de Aguilar-Nascimento JE, Kudsk KA. Clinical costs of feeding tube placement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31:26973.
Deane AM, Dhaliwal R, Day AG, Emma JR, Andrew RD, Daren KH.
Comparisons between intragastric and small intestinal delivery of enteral
nutrition in the critical ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care.
2014;18:R138.
de la Fuente-Nunez C, Reffuveille F, Fernandez L, Hancock R. E. Bacterial
biofilm development as a multicellular adaptation: antibiotic resistance and
new therapeutic strategies. Curr. Opin. Microbiol. 2013;16:5809.
Del Lama de Unamuno MR. Dispositivos em terapia nutricional parenteral.
En: CST Matsuba & D. Magnoni. Enfermagen em terapia nutricional. So
Paulo: Sarvier. 2009. p. 124-35.
Donlan RM. Biofilms and Device-Associated Infections. CDC Centers for
Disease Control and Prevention. Emerging Infectious Diseases. 2001;7(2).
Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/7/2/70-0277_article#r5
Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional

108

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Consultado 7 de enero de 2016.


Douglas JG, Koh W, Laramore GE. Metastasis to a percutaneous gastrostomy
site from head and neck cancer. Radiobiologic considerations. Head Neck.
2000;22:826-30.
Duh QY et al. Laparoscopy gastrostomy and jejunostomy: safety and cost
with local vs general anesthesia. Arch Surg. 1999; 134:151-6.
Echeverri de Pimiento S, Pimiento JM. Acceso Venoso Central. En: Guas
para Manejo de Urgencias. Tercera edicin. Tomo III. Bogot: Ministerio
de la Proteccin Social. 2009. p. 490-505.
Echeverri S. La estandarizacin de procedimientos o cuidados como herramienta de gestin de enfermera. Insercin y cuidado del catter venoso
central. Actualizaciones en Enfermera 2008;11(2):29-38.
Echeverri S, Pimiento JM. Vas de acceso para nutricin parenteral. Vas
de acceso para nutricin enteral. En: JF Patio. Metabolismo, Nutricin
y Shock. 4. Edicin. Bogot: Editorial Mdica Panamericana. 2006. P.
346-72, 411-30.
Ferguson DR, et al. Placement of a feeding button (one-step-button) as
the initial procedure. Am J Gastroenterol 1993; 88:501-4.
Fang JC, Bankhead R, Kinikini M. Enteral Access Devices. In: CM Mueller
SA McClave, DB Schwartz, DS Kovacevich, SJ Miller (editors). The A.S.P.E.N
Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. A.S.P.E.N. Silver Spring,
MD, USA: A.S.P.E.N. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
2012. p. 206-33.
Foster JM, Filocamo P, Nava H, et al. The introducer technique is the
optimal method for placing percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in
head and neck cancer patients. Surg Endosc. 2007;21:897-01.Disponible:
http://www.rcsismj.com/vol-5/peg-tube-mets/#sthash.A0a361ke.dpuf
Consultado el 9 de enero de 2016.
Gabriel SA, Ackerman RJ. Placement of nasoenteral feeding tube using
external magnetic guidance. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(2):11922.
Gauderer MW, Picha GJ, Izant RZ Jr. The gastrostomy button a simple,
skin-level, nonrefluxing device for long-term enteral feedings. J Pediatr
Surg. 1984; 19:803-5.
Geraci G, Scium C, Pisello F, et al. La gastrostoma percutnea endoscpica
(PEG) mtodo pull: nostra esperienza. G Chir. 2007;28(4):153-8.
Gok F, Kilicaslan A, Yosunkaya A. Ultrasound-guided nasogastric feeding
tube placement in critical care patients. Nutr Clin Pract. 2015;30(2):257-60.
Guenter P, Hicks, RW, Simmons D, et al. Enteral feeding misconnections: A consortium position statement. Jt Comm J Qual Patient Saf.
2008;34(5):285-92.
Halloran O, Grecu B, Sinha A. Methods and complications of nasoenteral
intubation. JPEN J Parent Enter Nutr. 2011;35(1):61-6.
Hegazi R, Raina A, Graham T. Early jejunal feeding initiation and clinical
outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN. J Parent Enter
Nutr. 2011;35(1):91-6.
Hsui CW, Sun SF, Lin SL, Kang SP, Chu KA, Lin CH et al. Duodenal versus
gastric feeding in medical intensive care unit patients: a prospective,
randomized, clinical study. Crit Care Med. 2009:37:1866-72.
INS. Intravenous Nurses Society. Revised intravenous nursing standards of
practice. J Intravenous Nurs 1998: 21:S49.
Jiyong J, Tiancha H, Huiqin W, Jingfen J. Effect of gastric versus post pyloric
feeding on the incidence of pneumonia in critically ill patients: Observations

from traditional and Bayesian random-effects meta-analysis. Clin Nutr.


2013;32(1):8-15.
Krzywda E, Andris D, Edmiston C, Wallace J. Parenteral access devices. In:
M. Gottschlich (Ed.) The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum: A
Case-Based ApproachThe Adult Patient. Silver Spring, MD: A.S.P.E.N.;
2007:300-22.
Len C, Ariza J. Guas para el tratamiento de las infecciones relacionadas
con catteres intravasculares de corta permanencia en adultos: conferencia
de consenso SEIMC-SEMICYUC. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:92101.
Lewis S, Jackson S, Latchford A. Randomized Study of Radiologic vs Endoscopic Placement of Gastrojejunostomies in Patients at Risk of Aspiration
Pneumonia. Nutr Clin Pract. 2014;29(4):498-503.
Lister J.L, Horswill A.R. Staphylococcus aureus biofilms: recent developments in biofilm dispersal Front. Cell. Infect. Microbiol. 23 December
2014. Disponible en: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/
fcimb.2014.00178/full#B81. Consultado el 7 de enero de 2015.
Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, et al. Prevention of central venous catheterrelated bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter:
a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 127:257-66.
Maruyama KM, Johnson TJ, Thompson JS. Laparoscopic gastrostomy and
jejunostomy are safe and effective for obtaining enteral access. Am J Surg
1996; 172:5915.
Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical Practice Guidelines for the
Diagnosis and Man-agement of Intravascular Catheter-Related Infection:
2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
2009;49:1-45.
Milsom SA, Sweeting JA, Sheahan H, et al. Naso-enteric Tube Placement:
A Review of Methods to Confirm Tip Location, Global Applicability and
Requirements. World J Surg. 2015;39(9):2243-52.
OKeefe SJ. A guide to enteral access procedures and enteral nutrition. Nat
Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:207-15.
Oppong P, Pitts N, Chudleigh V, Latchford A, Roy A, Rocket M, Lewis S. Pain
and Anxiety Experienced by Patients Following Placement of a Percutaneous
Endoscopic Gastrostomy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(7):823-7.
ORegan PJ, Scarrow GD. Laparoscopic jejunostomy. Endoscopy 1990;
22:39-40.
Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M. ESPEN Guidelines
on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis
and therapy of complications). Clin Nutr. 2009;28(4):365-77.
Raad I, Darouiche R, Dupuis J, et al. Central venous catheters coated with
minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization
and bloodstream infections: a randomized, double-blind trial. Ann Intern
Med. 1997;127:267-74.
Rao MM, Kallam R, Flindall J, et al. Use of Cortrak -an electromagnetic sensing device in placement of enteral feeding tubes. Proc Nutr Soc.
2008;67(OCE):E:109.
Renofio Martins J, et al. Vias de acesso em nutrio parenteral. En: DL
Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4. Ed.
So Paulo. 2009. p. 941-59.
Rivera R, Campana J, Hamilton C, et al. Small bowel feeding tube placement
using an elec-tromagnetic tube placement device: Accuracy of tip location.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(5):636-42.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


109

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Safdar N, OHoro JC, Ghufran A, Bearden A, Didier ME, Chateau D, Maki


DG. Chlorhexidine-impregnated dressing for prevention of catheter-related
bloodstream infection: a meta-analysis. Crit Care Med. 2014;42(7):170313.
Saini S, Muller PR, Gaa J, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy with
gastropexy: experience in 125 patients. Am J Roentgenol 1990;154:1003-6.
Santos JS, Kemp R, Sankarankutty AK, et a.. Gastrostomia e jejunostomia:
aspectos da evoluo tcnica e da ampliao das indicaes. Medicina
(Ribeiro Preto) 2011; 44(1):39-50.
Schoder WB. Ultrasound-guided Central Venous Access. Nutrition in clinical
practice. 2001; 16(5):280-3.
Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. Acta Radiol Diagn 1953; 39:368-76.
Serpa L, Krger MM. Dispositivos para implemento da nutrio enteral.
En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4.
Ed. So Paulo: Atheneu, 2009. p. 881-96.
Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. BMJ. 2013;347:f6570.
Torres A, El-Ebiary M, Soler N, Monton C, Gonzlez J, Puig J. The role of
the gastric reservoir in ventilador-associated pneumonia. Clin Intensive Care
1995; 6:174-180.
Scherr T. D, Heim C. E, Morrison J. M, Kielian T. Hiding in plain sight:
interplay between staphylococcal biofilms and host hmmunity. Front.
Immunol. 2014;5:37.

Sergeant A. Nasogastric Tube Insertion and Maintenance Policy. SH CP 86


Jan 2015. Disponible en: http://www.southernhealth.nhs.uk/EasysiteWeb/
getresource.axd?AssetID=42323&type=full&servicetype=Inline.
Consultado en octubre de 2015.
Speziale P, Visai L, Rindi S, et al. Prevention and treatment of Staphylococcus
biofilms. Curr Med Chem. 2008;15:3185-95.
Trooskin SZ, Mikulaschek AW. Biomaterials used for catheters. In: Implantation Biology. RS Greco (ed). CRC Press, Boca Raton Fl, 1994. pp. 267-86.
Vanek VW. The Ins and Outs of Venous Access: Part I. Nutrition in Clinical
Practice 2002a; 17(2):85-98.
Vanek VW. The Ins and Outs of Venous Access: Part II. Nutrition in Clinical
Practice 2002b; 17(2):142-55.
Vanek VW. The Ins and Outs of Enteral Access: Part I. Short-term enteral
access. Nutr Clin Pract 2002c; 17(2):275-83.
Vanek VW. The Ins and Outs of Enteral Access: Part II. Long-term accessesofagostomy and gastrostomy. Nutr Clin Pract 2003a; 18(1):50-74.
Vanek VW. The Ins and Outs of Enteral Access: Part III. Long-term accessyeyunostomy. Nutr Clin Pract 2003b; 18(2):201-20.
van den Bosch S, Witteman E, et al. Erytromycin to promote bedside placement of a self-propelled nasojejunal feeding tube in non-critically ill patients
having pancreatitis: A randomized, double-blind, placebo-controlled study.
NCP. 2011;26(2):181-5.

Comentarios:

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


110

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 5.
1

VAS DE ACCESO PARA LA


TERAPIA NUTRICIONAL

Instructor:

Captulo 5.
2

Objetivos
Identificar las vas de acceso de la nutricin enteral y parenteral
para adultos.
Conocer los criterios para la seleccin del acceso apropiado
para la terapia nutricional enteral y parenteral, indicaciones y
contraindicaciones.
Definir las medidas de prevencin de las complicaciones
infecciosas relacionadas con el catter.

Captulo 5.
3

Caractersticas de las Sondas


de Acceso Enteral
Materia prima: biocompatibilidad: flexibilidad y trombogenicidad

Silicona y Poliuretano
Dimetro: a mayor dimetro mayor riesgo de reaccin local; menos
complicaciones mecnicas como por ejemplo oclusin de la sonda
Diseo: radiopacidad, bajo perfil, peso en la punta e introductor
metlico.
Lysen & Samour, 1998.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


111

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 5.
4

Vas de Administracin
de la Nutricin Enteral
Condiciones que deben ser tenidas en cuanta para la eleccin de la
ubicacin y el tipo de sonda
Estado de conciencia y riesgo de aspiracin
Duracin del tratamiento
Comodidad del enfermo
Condiciones de absorcin y patologa del tracto gastrointestinal
Tipo de frmula.
Minard, 1994.

Captulo 5.
5

Procedimiento para la
Colocacin de la Sonda Nasogstrica
Paciente en posicin semisentado o sentado
Estimar la longitud de la sonda, que se debe introducir hasta el
estomago: nariz, odo, apndice xifoides del esternn
Seleccionar la narina ms permeable
Lubricar la fosa nasal y el extremo distal de la sonda con gel
anestsico
Introducir la sonda inicialmente en sentido craneal y luego atrs y
abajo
Paciente con el cuello ligeramente flexionado hacia delante, para
cerrar la va area y evitar que la sonda pase a la va respiratoria
Pida al paciente que intente deglutir
Si no presenta riesgo potencial de disfagia o disminucin del
estado de conciencia puede pedirle que degluta un sorbo de agua
Registre el procedimiento en la historia clnica.

Captulo 5.
6

FIG: Manual de Procedimientos


de Cuidados de Enfermera,
Escuela de Enfermeria de
Chillan, Chile

Naso/Orogstricas
Ventajas
Estmago como reservorio natural
Ms fisiolgica
Permite la administracin en bolos
Desventajas
Broncoaspiracin
Lesiones por decbito
Interfieren con la imagen corporal
Eisenberg & Huddleson, 1996.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


112

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 5.
7

Naso/Oroenteral Pospilricas
Ventajas
Previene el reflujo gastroesofgico
Disminuye la broncoaspiracin
Desventajas
Difcil insercin
www.gi.org/patients/gihealth/
Puede ocurrir desplazamiento de la sonda
images/gastroparesis2.gif
Colocacin con fluoroscopia o endoscopia
Primera y segunda porcin del duodeno se comporta como prepilrica
Interfieren con la imagen corporal
Dimetro pequeo que favorece la obstruccin.
Eisenberg & Huddleston, 1996.

Captulo 5.
8

Gastrostomas
Quirrgica
- Catter
- Sonda
- Laparoscpica

www.respiracare.com.pe/
cuidados-de-la-gastrostomia/

Ventajas
- Disminuye las lesiones nasales por decbito y la
infeccin de vas respiratorias altas
- Estmago como osmorregulador y reservorio natural

Desventajas
Percutnea:
- Endoscpica (GEP) - Broncoaspiracin
- Complicaciones relacionadas con el procedimiento
- Radiolgica
invasivo.

Lysen & Samour, 1998.

Captulo 5.
9

Yeyunostomas

Quirrgica
- Catter
- Sonda
- Laparoscpica

Ventajas
- Disminuye el riesgo de broncoaspiracin y la
estimulacin pancretica
- Se puede usar en el postoperatorio inmediato
- Nutricin distal en pacientes con fstulas.






Desventajas
- Sindrome de Dumping
- El intestino no es un reservorio
- Digestin deficiente
- Infusin continua
- Impide la accin enzimtica total
- Es necesario el uso de bomba de infusin.

Gastrostoma con avance a yeyuno


(yeyunostoma transgastrostmica)

Schwaitzberg & Sable, 1995.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


113

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 5.
10

Procedimiento para el
Acceso Venoso en NP
Preparacin del paciente y familiares: consentimiento informado
Seleccin del catter y la va de acceso segn necesidades
Tcnica asptica: lavado de manos/precauciones de barrera
Preparacin de la piel: antispticos
Equipo entrenado para la tcnica de insercin
Registro del procedimiento
Evaluacin y normatizacin de las condiciones de la va de acceso.
Ryder, 1996.

Captulo 5.
11

Eleccin del Dispositivo


Material del catter
Estado anatomo-vascular
Patologa del paciente
Nmero, tipo y osmolaridad de las soluciones a infundir
Flujo requerido
Frecuencia de uso (continua, cclica, das alternos, etc.)
Duracin del uso (das, semanas o meses)
Preferencias - Mdico / Paciente.

Captulo 5.
12

Accesos Venosos ms
Utilizados en NP

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


114

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 5.
13

Acceso Venoso Perifrico


Vena de buen calibre
Usar preferiblemente canulas de teflon
Cambiar sitio de puncin cada 72 horas, si no hay signos de
flebitis (Vanek, 2002a)
Terapia Nutricional de corto plazo
Baja concentracin calrico-proteica
Osmolaridad aceptada <800 mOsm/L

Ryder, 1996.

Captulo 5.
14

Acceso Venoso Central


Insercin Perifrica (PICC)
Baslica o ceflica
Sin limite de osmolaridad
Terapia nutricional de mediano plazo
Poliuretano
Verificacin de la ubicacin por radiografa
Puede ser insertado por profesionales en
enfermera
50 - 70 cm de longitud/ 5 French de dimetro
Una o dos vas
Tcnica asptica.
Ryder, 1996.

Captulo 5.
15

Acceso Venoso Central


Subclavio Infra y Supraclavicular
Inserciones calvicular y esternal del msculo
esternocleidomastoideo
Hueco
Supraesternal

Clavcula

Punto de abordaje
Esternn

Parmetros Anatmicos

Verificar condiciones anatmicas


(por Ej. fractura de clavicula,
presencia de estomas, etc)
Priorizar vena subclavia derecha
por ausencia del conducto
torcico
No limita la movilidad de los
miembros superiores
Seguir los protocolos de insercin
para dicha via venosa
Dejar registro del procedimiento.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


115

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 5.
16

Acceso Venoso Central


Subclavio o Yugular
Permanencia: 3 a 4 semanas
Subclavia derecha, yugulares
Poliuretano o silicona
Verificacin de la ubicacin por radiografa
Unilumen, bilumen
Tcnica asptica / Tcnicas de insercin.
Ryder, 1996.

Captulo 5.
17

Acceso Venoso Central


de Insercin Percutnea y Tunelizado
Permanencia: >4 semanas
Subclavia derecha, yugulares
Silicona
Manguito de Dacrn
Verificacin radiolgica del extremo distal
Unilumen, bilumen
Equipo (set) de recambio
Tcnica asptica / Tcnicas de insercin.

Captulo 5.
18

Acceso Venoso Central


Totalmente Implantado
Larga permanencia: > 4 semanas
Subclavias o yugulares internas
Tunelizado y con reservorio
Uno o dos reservorios
Se accede con agujas especiales (Huber)
Heparinizacin mensual
Sin complicaciones, acepta hasta 1.000
punciones (segn el fabricante)
Son usados para nutricin parenteral en
situaciones muy puntuales.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


116

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 5.
19

Conclusiones
El xito de la terapia nutricional est directamente relacionado con la
seleccin de la va de acceso.
El manejo de las vas de acceso exige el concurso del EITN, con
prioridad del personal de enfermera que atiende el paciente.
Cada Institucin debe establecer las guas de manejo correspondientes y asegurar que se cumplan, como as tambin exigir que se deje
registro del procedimiento y su evolucin.
Se requiere contar con personal altamente especializado para
disminuir el riesgo de complicaciones mecnicas e infecciosas.

Captulo 5. Vas de Acceso de la Terapia Nutricional


117

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Taller 2. Vas de Acceso para


la Terapia Nutricional
Docentes: enfermero/ mdico.
Coordinadores: farmacutico/ nutricionista.
Objetivos
1. Presentar las diferentes vas de acceso enteral y parenteral
en adultos.
2. Demostrar los diferentes tipos de materiales que componen
los catteres y sondas.
3. Mostrar a travs de videos y simulacin los diferentes
accesos enterales y parenterales.
4. Indicar las complicaciones de los accesos enterales y
parenterales, manejo y prevencin.
Metodologa
1. Formar dos estaciones con 20 personas cada una (una
para nutricin Parenteral y Enteral (dispositivos) y otra
para videos de accesos enterales y parenterales.
2. En cada estacin se mostrarn las vas de acceso enteral
y parenteral (videos y dispositivos).
Estacin D - P & E. Parenteral y Enteral
- Dispositivos
1. Presentacin de los diferentes tipos de catteres de
insercin central e insercin perifrica utilizados en
adultos, as como los diversos tipos de sondas enterales
de alimentacin.
2. Demostracin de los diferentes tipos de apsitos.
Estacin V P & E. Parenteral y Enteral - Videos
1. Presentacin de videos de accesos enterales y parenterales
utilizados en adultos.
2. Demostracin de la forma de fijacin de las sondas y
catteres.

118

Materiales para cada estacin


Estacin D - P & E. Parenteral y Enteral - Dispositivos
Catteres para adultos, guantes, mascarilla, gasas y cinta
adhesiva, apsitos transparentes y antispticos. Sondas
para de silicona y poliuretano para adultos, jeringas, agua
destilada, lubricante, marcador, cinta adhesiva, estetoscopio.
Estacin V P & E. Parenteral y Enteral - Videos
Videos de paso de catteres y sondas enterales de alimentacin.
Tiempo total
80 minutos.
Tiempo real
36 minutos por estacin.
Actividad
1. Divisin de los grupos para visitar cada estacin.
2. El grupo D P & E observa las diferentes vas de acceso
parenteral y enteral, y el grupo V-P & E los videos de
accesos enterales y parenterales durante 36 minutos.
3. El grupo D P & E pasa al V P & E y el V P & E al
D P & E, el cambio debe tardar cuatro minutos.
4. Los participantes salen a receso.

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 6.
FRMULAS ENTERALES
Denise van Aanholt, R.D., Yolanda Rodrguez Valente, R.D.

Objetivos
1. Conocer la definicin y principales caractersticas de las dietas enterales
2. Definir las indicaciones de los diferentes tipos de dietas enterales para adultos
3. Identificar las diferencias en la composicin de las dietas enterales industrializadas para adultos disponibles en el mercado.

Caso Clnico Parte 6


Paciente con buena tolerancia a la frmula polimrica de una calora por mililitro, infusin continua de 21 mL/hora, mediante bomba de infusin,
por lo que en 36 horas ms se complet la infusin de la dosis total propuesta quedando a 63
mL/h. Sin embargo, 6 horas despus el paciente
empez a presentar evacuaciones lquidas (5 en
24 horas), las cuales remiten cuando se disminuye
la infusin a 50 mL/h. El mdico tratante orden
coproscpico, cuyo reporte fue negativo para microorganismos patgenos, por lo que indic caoln
peptina 20 mL cada 8 horas, el paciente rehus
recibirlo por va oral y la enfermera lo administr
a travs de la sonda de nasoyeyunal.

travs de la yeyunostoma Cules son las caractersticas e indicaciones de una dieta polimrica
y de una hidrolizada?
2. En que pacientes usara antioxidantes o frmulas de inmunonutricin o farmaconutricin
3. Las frmulas de inmunonutricin tienen ventajas en pacientes en estado crtico?
4. La enfermera administr los medicamentos por
la sonda. Es correcto administrar medicamentos a travs de una sonda nasoyeyunal? Qu
formas farmacuticas no deben ser alteradas o
administradas junto con la dieta enteral por la
sonda?

INTRODUCCIN
A las 96 horas se suspendi la nutricin parenteral ya que por la sonda nasoyeyunal y la ingesta
oral se lleg a aportar ms de 75 % del requerimiento calrico-proteico indicado.

PREGUNTAS
1. G.A.R. recibi inicialmente una dieta polimrica
por la sonda y despus una dieta hidrolizada a

Una vez tomada la decisin de alimentar al paciente por va enteral,


corresponde decidir el tipo de dieta indicado. La seleccin apropiada
de la frmula de nutricin enteral es un elemento importante para
el xito de la terapia nutricional.
La administracin de nutricin enteral (NE) es considerada desde
hace muchos aos el estndar de la terapia nutricional destinada
a individuos que no alcanzan a satisfacer sus necesidades nutricio-

119

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

nales por va oral con el objetivo de prevenir resultados indeseados


asociados a desnutricin (Brown et al, 2015).
La primera frmula de nutricin enteral fue elemental y se introdujo
al final de 1960. Desde entonces se ha incrementado en forma
significativa el nmero y tipo de frmulas disponibles en el mercado; de suerte que en la actualidad existe una gran cantidad de
estos productos enterales. Las frmulas enterales son consideradas
medicamentos por la U.S. Food and Drug Administration (FDA); por
lo tanto, no deben cumplir los requisitos del etiquetado nutricional
de los alimentos. Aunque esta informacin nutricional no se requiere
para su comercializacin, se dispone de datos relacionados con composicin, funciones, eficacia y resultados asociados a su utilizacin.
La composicin de la mayora de estas frmulas, as como de los
factores de estabilidad y compatibilidad se basan, en general, en
las recomendaciones y conceptos del Institute of Medicine Dietary
Reference Intakes (DRI), los cuales pueden no ser aplicables a
estados de enfermedad e injuria (A.S.P.E.N., 2010).

Definiciones (ANVISA, 2015)


El incremento en la produccin y utilizacin de frmulas enterales
motiv a un nmero importante de pases a estandarizar las
definiciones relativas a la terapia nutricional enteral y exigir a los
fabricantes incluir esta informacin en los rtulos de los productos
nutricionales para mayor seguridad de los pacientes. Sin embargo,
esta medida debe ir acompaada de un proceso educacin aprendizaje por parte del paciente sobre lectura de etiquetas nutricionales
y conocimiento del contenido de los FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides y Poyols, por su sigla
en ingls) en las frmulas (Barret & Gibson, 2012).
Frmula para nutricin enteral: alimento industrializado para
fines especiales, apto para uso por va oral, tubo o sonda,
consumido solo bajo orientacin mdica o del nutricionista.
Especialmente preparado o elaborado para ser utilizado en
forma exclusiva o complementaria en la alimentacin de los
pacientes con capacidad limitada de ingerir, digerir, absorber
o metabolizar alimentos convencionales, o por pacientes que
poseen necesidades nutricionales especficas determinadas por
su condicin clnica.
Frmula estndar para nutricin enteral: frmula que cubre las
necesidades nutricionales de macro y micronutrientes estableci-

dos basadas en recomendaciones para poblacin saludable.


Frmula modificada para nutricin enteral: frmula que sufre
alteracin: ausencia, reduccin o aumento de nutrientes para
cumplir necesidades especficas.
Mdulo para nutricin enteral: compuesta por uno o dos de los
principales nutrientes carbohidratos, lpidos, protenas, fibras
alimentarias o micronutrientes (vitaminas y minerales).
Las frmulas enterales pueden ser clasificadas de diferentes maneras, de acuerdo con la complejidad de los nutrientes y composicin,
densidad calrica, contenido proteico, y osmolalidad, entre otras.
La gran cantidad de opciones y la desinformacin de algunos
profesionales de salud referente a la eficacia y resultados de los
productos enterales pueden interferir en la seleccin de la frmula
enteral para los pacientes. Por tanto, la actualizacin permanente
por parte del EITN es fundamental para la buena prctica de la TN.
Las guas de manejo basadas en evidencia son una herramienta
excelente para ayudar a la seleccin de frmulas teniendo en cuenta
la enfermedad y su condicin clnica en los pacientes adultos (figura
6.1) (A.S.P.E.N, 2010). Las caractersticas, indicaciones, ventajas y
desventajas de cada una de las dietas enterales deben ser discutidas
en equipo con el fin de seleccionar la frmula ms adecuada, sin
perder de vista su costo beneficio.
COMPONENTES DE LAS FRMULAS
ENTERALES

- Protenas
La protena acta como fuente de nitrgeno y energa en las
frmulas enterales, pueden contener protena intacta, hidrolizada,
aminocidos libres, y en frmulas especficas, aminocidos de
cadena ramificada. Algunas de ellas son enriquecidas con sustratos
especficos como glutamina y arginina, entre otros (A.S.P.E.N,
2010).
La protena de referencia para comparar la calidad y cantidad de
sus aminocidos es la albmina del huevo. Una protena de buena
calidad (alto valor biolgico) posee todos los aminocidos que el
organismo necesita en la cantidad adecuada (FAO/WHO/UNU,
1985). En 1991, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
la Food and Drug Administration (FDA), cambiaron el mtodo de

Captulo 6. Frmulas Enterales


120

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

evaluacin de la calidad proteica (Moughan et al, 2012; Young,


1991). El mtodo Protein Efficiency Ratio (PER) fue cambiado
por Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score (PDCAAS).
El mtodo actual, PDCAAS, considera el valor de los aminocidos
de acuerdo con la digestibilidad de la protena. Con este mtodo,
en la actualidad, la soya es considerada una protena de alto
valor biolgico. El PDCAAS de la protena aislada de la soya es
1,0, semejante a la casena de la leche y a la protena del huevo;
sin embargo, la FDA reconoce algunas limitaciones en la tcnica
PDCAAS. La FAO recomienda el Digestible Indispensable Amino
Acid Score (DIAAS), un nuevo mtodo que proporciona una medida
exacta de las cantidades de aminocidos absorbidos por el cuerpo y
la contribucin de una fuente proteica individual a los requerimientos de aminocidos y nitrgeno de un ser humano (FAO, 2011).
DIAAS % = 100 x [(mg de DIAAS en 1 g de la protena de la dieta) /
(mg de la DIAAS en 1 g de la protena de referencia)].
Fuente: FAO, 2011.

Por ejemplo, el mtodo DIAAS pudo demostrar la mayor biodisponibilidad de las protenas lcteas en comparacin con las fuentes
de protenas de origen vegetal. Cifras de la FAO mostraron que la
leche entera en polvo tienen un puntaje DIAAS de 1,22, ms alto
que el puntaje de los guisantes (0,64) y del trigo (0,40) (FAO,
2011).
El ndice de Efectividad Proteica es un concepto determinante de
la calidad de la protena. Abarca los aspectos clsicos de calidad,
digestibilidad, velocidad de absorcin, composicin y utilizacin
metablica de los aminocidos, adems de la bioactividad potencial de la protena en su conjunto, de los distintos pptidos que la
conforman y su liberacin durante el proceso de utilizacin digestiva
y posible impacto sobre otros nutrientes (Darragh, 2005; Martnez
& Martnez, 2006).

Cantidad de protena
Segn el aporte proteico las dietas se clasifican en:
Normoproteicas: son aquellas dietas enterales que contienen
entre 10 % y 15 % de su valor calrico total (VCT) en forma
de protena o 35 a 50 g/L de solucin.

Hipoproteicas: aquellas con menos de 10 % del VCT en


protenas o menos de 35 g/L.
Hiperproteicas: en general son dietas con 16 % a 25 %
del VCT en protenas o mayor de 50 g/L de solucin. Algunos
suplementos orales pueden contener hasta 40 % de su VCT en
forma de protenas.

- Carbohidratos
Es el macronutriente primario y la principal fuente de energa de
la mayora de las frmulas enterales. En general, ofrecen entre 50 %
y 70 % de sus caloras /energa de una dieta humana normal,
contribuyen a la osmolalidad, digestabilidad y sabor dulce de la
frmula (A.S.P.E.N, 2010; Waitzberg et al, 2009).
Segn la complejidad de los carbohidratos se clasifican en:
Intactos: almidones, fculas o polisacridos, son carbohidratos
de peso molecular elevado y contienen desde 10 hasta miles
de unidades de glucosa, requieren la accin de la amilasa
pancretica para su digestin y tienen baja osmolalidad. Las
principales fuentes de carbohidratos en las frmulas industrializadas son: almidones de cereales, como el maz y la yuca.
Hidrolizados: los carbohidratos estn parcial o totalmente
hidrolizados. Despus de la hidrlisis digestiva natural polisacridos se transforman en disacridos y monosacridos,
los cuales pasan ms fcilmente al torrente sanguneo. La
maltodextrina, polmeros de glucosa, almidn de maz hidrolizado son las principales fuentes de este tipo de carbohidratos
en las dietas enterales mientras que la sucrosa y lactosa son
la fuente de disacridos. La deficiencia de lactasa es comn
en pacientes adultos y se puede presentar como resultado de
procesos patolgicos agudos, por lo tanto, la mayora de las
frmulas enterales son libres de lactosa.
Como fuente de monosacridos se utiliza la fructosa y sacarosa.
Estos se absorben directamente y son hiperosmolares. Es importante
resaltar que el alto contenido de azcares fermentables o FODMAP
que tienen pobre absorcin en el intestino delgado, como la fructosa,
lactosa, fructo-oligosacridos (fructanos y galactanos), y polioles
(sorbitol, manitol, xilitol, maltitol), pueden producir hasta 60 % de
distensin abdominal y diarrea durante la nutricin enteral (Wolf
et al, 2015; Barret & Gibson, 2012).

Captulo 6. Frmulas Enterales


121

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

- Lpidos
El componente de grasa de las frmulas enterales sirven como
fuente energtica concentrada de cidos grasos esenciales, linoleico
y linolnico (A.S.P.E.N, 2010).
Segn el aporte lipdico, las frmulas enterales se clasifican en
(Brown et al, 2015; Baxter et al, 2009; Food and Nutrition Board,
2002; Jquer, 1999):
Normolipdicas: contienen 20 % a 35 % del VCT en forma
de lpidos
Hipolipdicas: pueden tener 15 % a 20 % de su VCT en lpidos,
se utilizan en caso de mala absorcin. El lmite ms bajo de
ingesta de lpidos para alcanzar las necesidades energticas de
adultos es de 10 % a 15 % del VCT, en especial para asegurar
la absorcin de las vitaminas liposolubles, particularmente la
A y E.
Hiperlipdicas: contienen cantidades mayores de 35 % del
VCT forma de lpidos. Un ejemplo son las frmulas especficas
para reduccin de la produccin de CO2, en la insuficiencia
respiratoria, que pueden llegar hasta 55 % del VCT a base de
lpidos como las frmulas especializadas para Diabetes Mellitus.
En la actualidad, la seleccin del tipo y cantidad de grasa va ms
all de un conteo calrico, estn involucradas en los procesos
inmunolgicos y en la respuesta inflamatoria sistmica (Gadek
et al, 1999).
Los lpidos se encuentran en las frmulas enterales en forma de:
Triglicridos de Cadena Larga (TCL). cidos grasos poliinsaturados (-3 - alfa linolnico, eicosapentaenoico, docosahexaenoico, -6 - linoleico, araquidnico), monoinsaturados
(w-9 oleico palmitoleico) provenientes de aceite de pescado,
maz, girasol, soya, canola, oliva, entre otros. Proveen cidos
grasos esenciales para garantizar la integridad de la membrana
celular y no alteran la osmolalidad de la frmula.
Triglicridos de Cadena Media (TCM). Son rpidamente absorbidos por el sistema portal y ejercen mayor influencia sobre la
osmolalidad de las frmulas enterales, son fuente el aceite de
coco y los TCM extrados industrialmente.
Lpidos estruturados. Son cidos grasos de cadena larga y media
reesterificados, procedentes de aceites vegetales.

La deficiencia de cidos grasos esenciales en las dietas ocasiona


alteraciones en el ritmo de crecimiento, esterilidad y, disminucin
de la sntesis de prostaglandinas, entre otros. Se recomiendan
aproximadamente 5 g/L de cido linoleico en la dieta enteral para
prevenir la deficiencia de cidos grasos esenciales (Silk, 1999).
Existe controversia respecto al papel del -6 el -3 en la
nutricin clnica. Los -6 son precursores de prostaglandinas
y leucotrienos que inducen la inflamacin y aumentan la
inmunosupresin. Por otro lado, estudios han demostrado
que la suplementacin de -3 mejora la sobrevida de
pacientes quemados, reduce complicaciones infecciosas
postinjuria. Son agentes antiinflamatorios que regulan la
fluidez de las membranas celulares, afectan la produccin
de citoquinas, la sntesis de factor de necrosis tumoral (TNF)
y de interleuquina 1, entre otros beneficios (Grau-Carmona
et al, 2011; Dominioni et al, 2003; Joseph et al, 2010;
Gottschlich et al, 1992).
Triglicridos de Cadena Corta (TCC). Actico, propinico,
butrico, son producto de la fermentacin anaerobia de
las fibras en el colon. No hacen parte, aislados, de la
composicin de las dietas enterales. El metabolismo de
las fibras administradas resulta en produccin suficiente
de TCC. Sus efectos fisiolgicos incluyen: mejora de la
absorcin colnica de agua y electrolitos, aumento de la
proliferacin de los colonocitos, produccin metablica de
energa, mejora del flujo sanguneo colnico, estimulacin
del sistema nervioso autonmico y aumento de la produccin de hormonas gastrointestinales (Silk, 1999).
Fibras (Coppini et al, 2009, Banckhead et al, 2009; Garca Peris
& Velasco Gimeno, 2007; Champ et al, 2003; Food and Nutrition
Board, 2001).
Las fibras alimentarias se encuentran en los alimentos, no son
hidrolizadas por las enzimas del tracto digestivo humano, ni
digeridas o absorbidas en el intestino. Las fibras alimentarias son
principalmente poliscaridos, pero pueden incluir los oligoscaridos, lignina y otras substancias diferentes a los carbohidratos.
Promueven efectos benficos como laxante o control de los niveles de
colesterol y glucosa en sangre. Producen muchos efectos fisiolgicos
benficos sobre la funcin y morfologa intestinal. Algunas fibras
pueden ser fermentadas por la microflora en el intestino grueso.
Captulo 6. Frmulas Enterales

122

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Las principales fuentes de fibras solubles en las dietas enterales


son inulina, FOS, goma arbiga (Cherbut, 2002).
Existen varios tipos de fibras con grandes diferencias en cuanto a
composicin, metabolismo y propiedades, comnmente se clasifican
en:
Fibra Soluble o fermentable: como la pectina, muclagos
y gomas, inulina, almidones resistentes, fructo oligosacridos
y galacto oligosacridos (frutas, legumbres y cereales como
la cebada y la avena, la cebolla, ajo y banano) retrasan el
vaciamiento gstrico y el trnsito intestinal, aumentan la
retencin de agua, mejoran la tolerancia a la glucosa y tienen
efecto trfico sobre la mucosa colnica.
La inulina y FOS promueven la proliferacin de bifidobacteria
y reduccin de bacterias patgenas (Cherbut, 2002).
Fibra Insoluble o parcialmente fermentable: como la
celulosa, hemicelulosa y lignina, (cereales integrales y el
centeno), estas tienen la propiedad de aumentar la masa y el
peso fecal y el peristaltismo.
La utilizacin de grandes cantidades puede afectar la absorcin
de zinc, hierro y calcio por la presencia de los fitatos (Garca Peris
& Velasco Gimeno, 2007). Son degradadas por la microflora anaerbica del intestino ciego y colon. Este proceso de fermentacin
bacteriana conduce a la formacin de cidos grasos de cadena
corta - AGCC (acetato, butirato, propionato), gases (metano, dixido
de carbono, hidrgeno y energa), estos son fuentes preferenciales
de energa para los colonocitos (butirato).
En una alimentacin sana se recomienda una combinacin total de
fibras de 20 - 35 g/da (Grundy 2001, American Dietetic Association, 2002). Se recomienda la adicin hasta de 15 g/L de fibra de
diferentes fuentes a las dietas enterales, en lugar de un slo tipo
de fibra (Silk, 1999).
Las fibras solubles son una alternativa para pacientes compensados
que desarrollan diarrea con NE. Las fibras insolubles deben ser
evitadas en cualquier paciente grave, y en general no se recomienda
el uso de fibra en pacientes con sospecha de isquemia intestinal o
severas alteraciones de la motilidad (A.S.P.E.N., 2009).
Prebiticos: son substancias no-digeribles por las enzimas

digestivas, salivares e intestinales, que estimulan la actividad y


crecimiento de bacterias benficas, tales como bfido bacterias en
el colon. Este grupo de bacterias ha mostrado efectos beneficiosos,
tales como la sntesis de vitamina B, la inhibicin del crecimiento
grmenes patgenos, disminucin del pH intestinal, disminucin
del colesterol, proteccin de infecciones intestinales, estimulacin
de la funcin intestinal y mejora de la respuesta inmune. Ejemplos
de prebiticos: FOS e inulina. Dosis diaria recomendada: 3 a 5 g,
hasta 15 g sin complicaciones asociadas (Guarner et al, 2012;
Sant Anna, 2010).
Probiticos: son microorganismos vivos, que como las fibras
actan en el organismo promoviendo el equilibrio de la microflora
intestinal. Ingeridos en cantidad suficiente favorecen la presencia
de bacterias benficas y disminuyen la concentracin de los
microorganismos patgenos. Ejemplos: lactobacilos acidfilos y
bfidos. Dosis diaria recomendada es controversial, sin embargo,
el nmero de bacterias viables que alcanzan o colonizan el
intestino depende de otros factores adems de la dosis, particularmente de la frmula probitica (cuya acidez y fecha de
elaboracin inciden en la viabilidad de los microorganismos),
la administracin simultnea de alimentos o leche (que pueden
proteger al probitico del cido gstrico), y el pH estomacal del
individuo, su motilidad intestinal y la composicin previa de su
flora Pareciera que cada tipo de probiticos podra tener efectos
diferentes e impacto variable sobre los resultados del paciente,
haciendo dificultoso realizar recomendaciones generales (Toyama,
2010; A.SP.E.N., 2009).
Simbiticos: segn Toyama (2010) los simbiticos constituyen un
grupo diferente a los probiticos y se definen como una mezcla
de pre y probiticos destinada a aumentar la supervivencia de las
bacterias que promueven la salud, con el fin de modificar la flora
intestinal y su metabolismo. El trmino debe reservarse exclusivamente para los productos que poseen verificacin cientfica
de la simbiosis, es decir en los cuales los prebiticos favorecen
selectivamente a los probiticos adicionados con este simbitico
en particular. La evidencia actual, an escasa e incipiente, parece
demostrar que el uso de un simbitico es capaz de optimizar los
resultados con relacin a los probiticos en trminos de modulacin
inmune y control bioecolgico intestinal, en comorbilidades relacionadas con obesidad como son la dislipidemia y la resistencia a
la insulina (Beserra et al, 2015; Toyama, 2010).

Captulo 6. Frmulas Enterales


123

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Vitaminas y Minerales (Banckhead et al, 2009; Silk, 1999).


Las necesidades de vitaminas y minerales se presentan en el
captulo 3 de este Manual.
De manera emprica se recomienda que 25 % de las necesidades diarias de minerales y vitaminas estn presentes en 250
mL de dietas, aportando, por ejemplo, 100 % en un litro de
solucin.
La complementacin de vitaminas y minerales puede hacerse
en pacientes (adultos y nios) con necesidades aumentadas,
aportes incompletos o frmulas muy diluidas.
Algunas frmulas especializadas pueden modificar las recomendaciones hechas para personas sanas. Por ejemplo, las
frmulas renales usualmente contienen potasio, sodio, Fsforo
y vitaminas por debajo de las recomendaciones de las tablas
de recomendaciones para personas sanas.
Agua (A.S.P.E.N, 2010)

agua contenida en la frmula.


Cada litro de dieta enteral con densidad calrica de 1 kcal/mL
contiene aproximadamente 850 mL de agua (85 %).
Cada litro de dieta enteral con densidad calrica de 2 kcal/mL
contiene aproximadamente 750 mL de agua (75 %). Por tanto,
esas frmulas son generalmente indicadas para pacientes que
necesitan restriccin hdrica.
CLASIFICACIN DE LAS DIETAS ENTERALES
Existen diversas formas de clasificar las dietas enterales.
Se pueden clasificar de acuerdo con:
1. Tipo
2. Osmolalidad
3. Densidad calrica
4. Complejidad de los nutrientes
5. Composicin, fuente y cantidad de nutrientes

La densidad calrica est correlacionada con la cantidad de

Figura 6.1. Gua para la seleccin de frmulas enterales segn las necesidades. Tomado y adaptado de A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Handbook, 2010 por S. Echeverri.

Captulo 6. Frmulas Enterales


124

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Clasificacin de las dietas lquidas enterales segn


el tipo de dieta
Se clasifican en: artesanales e industrializadas.
Frmulas Artesanales (Ilsi Brasil, 2013; Santos et al, 2013;
Vasconcelos et al, 2013; Araujo, 2006; Carvalho et al, 2000)
Tambin llamadas caseras, hospitalarias o licuadas, son dietas
lquidas preparadas a base de alimentos naturales o una mezcla
de alimentos con productos industrializados o mdulos. Necesitan
el clculo rigoroso del aporte de nutrientes antes de su preparacin.
Son preparadas en instituciones de salud o en el domicilio, utilizan
generalmente leche, huevos, carnes como fuente de protena, arroz,
frutas y vegetales.
Como ingredientes es comn la utilizacin de leche, huevos, carnes
como fuentes de protena, arroz, farinceos y azcar como aporte de
carbohidratos, aceite de soya o maz para suministrar grasa y caloras, y frutas y vegetales para proporcionar vitaminas y minerales.
Sin embargo la literatura muestra que las dietas artesanales suelen
ser hiperproteicas, normocalricas, ricas en grasa y deficientes en
vitaminas y minerales.
Una ventaja puede ser su costo aparentemente menor, en
especial cuando se preparan en el domicilio, aunque estudios
evidencian que no hay mayor diferencia entre los dos tipos de
frmulas especialmente cuando se analizan costo efectividad
y costo beneficio.
Las mayores desventajas de las frmulas preparadas en forma
artesanal son:
Nmero limitado de alimentos que se pueden utilizar
debido a la viscosidad (necesita tener una viscosidad
adecuada para pasar por sondas de calibre pequeo).
Esta condicin hace ms difcil y complicada la adecuacin
nutricional.
No es posible disear una frmula hidrolizada completa
con alimentos naturales.
No se puede asegurar la cantidad final de todos los macro
y micronutrientes previamente planeados.
No se puede garantizar su carga osmolar.
No se puede garantizar la asepsia debido a la mayor

manipulacin que incrementa el riesgo de contaminacin.


No pueden permanecer por mucho tiempo al aire libre, a
temperatura ambiente, debido a la inestabilidad bromatolgica y el crecimiento bacteriano).
Frmulas Industrializadas (ASPEN 2010; Baxter et al, 2009)
Son qumicamente definidas.
Pueden ser en polvo para reconstitucin y lquidas listas para
usar.
Las frmulas enterales preparadas por la industria ofrecen las
siguientes ventajas sobre las artesanales:
Composicin definida de todos los nutrientes.
En situaciones especiales, la proporcin y el tipo de los
macro y micronutrientes pueden modificarse.
Esterilidad, en las frmulas listas para usar.
Aunque no es esencial, ayuda a evitar la contaminacin
y tiene un mayor plazo de vencimiento.
Facilidad de preparacin, administracin y de almacenamiento.
Clasificacin de las dietas enterales segn la osmolalidad
(Baxter et al, 2009; Martins & Cardoso, 2000)
La concentracin de solutos es una caracterstica de las dietas
enterales que se puede reflejar en su tolerancia, a continuacin
algunas definiciones:
Osmol: unidad de medida de iones osmticamente activos y
molculas disociadas en solucin acuosa.
Osmolaridad: concentracin molar de todas las molculas
osmticamente activas en 1 litro de solucin (mOsm/L de
solucin).
Osmolalidad: concentracin molar de todas las molculas
osmticamente activas en 1 kilo de agua (mOsm/kg de agua).
Los nutrientes que afectan la osmolalidad de una frmula son
los carbohidratos simples (mono y disacridos), los minerales y
electrolitos (sodio, cloro, potasio), y las protenas hidrolizadas y
aminocidos libres.
La tabla 6.1. muestra la clasificacin de las frmulas enterales
segn su osmolalidad.

Captulo 6. Frmulas Enterales


125

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 6.1. Clasificacin de las dietas enterales segn su


osmolalidad
Clasificacin

Osmolalidad
(mOsm/kg de agua)

Hipotnica

280 - 300

Isotnica

300 - 350

Levemente hipertnica

350 - 550

Hipertnica

550 - 750

Acentuadamente hipertnica

>750

Fuente: Baxter et al, 2009.

compensar las alteraciones en la motilidad del tracto gastrointestinal


(Harmadui et al, 1990).
Clasificacin de las dietas enterales segn la complejidad de
los nutrientes (Baxter et al 2009)
Polimricas: son aquellas en las que los nutrientes, en especial
las protenas, se presentan en forma intacta por lo que se indican
en pacientes con funciones digestivas y absortivas ntegras.
Estas dietas pueden ser:

Clasificacin de las dietas enterales segn la densidad calrica


(Baxter et al, 2009; Bankhead et al, 2009; Silk, 1999)
La densidad calrica se refiere a la cantidad de kilocaloras existentes en un mililitro de solucin. Normalmente se utiliza como
referencia 1 kcal/1 mL, procurando mantener la carga osmolar del
plasma (aproximadamente 290 mOsm/L).
Cuando el paciente tiene disturbios metablicos graves, con
necesidades de restriccin hdrica se utilizan frmulas con mayor
concentracin de caloras por mL, las cuales varan de 1,5 hasta
2,0 kcal/mL.
La clasificacin de las formulas enterales de acuerdo con la densidad
calrica se muestra en la Tabla 6.2.
Aunque las dietas con baja densidad calrica suelen ser utilizadas
por algunos cuando inician la alimentacin enteral, no parece que
la incidencia de complicaciones gastrointestinales se altere con el
aumento progresivo y gradual de la dieta (2-3 das), respetando
la concentracin y la tasa de infusin adecuadas (Silk, 1999). Entretanto, para algunos pacientes recibiendo nutricin enteral precoz
en el postoperatorio, la reduccin en la densidad calrica puede
Tabla 6.2. Clasificacin de las dietas enterales segn la
densidad calrica
Clasificacin

Densidad Calrica (kcal/mL)

Acentuadamente hipocalrica

< 0,6 (muy baja)

Hipocalrica

0,6 - 0,8 (baja)

Normocalrica

0,9 - 1,2 (normal)

Hipercalrica

1,3 - 1,5 (alta)

Acentuadamente hipercalrica

> 1,5 (muy alta)

Isotnicas e hipertnicas: osmolaridad <300 - 500 mOsm/L.


Densidad calrica normal (1,0 - 1,4 kcal/ mL) y elevada (1,5
- 2,0 kcal/mL).
Hipo, normo o hiperproteicas.
Las protenas son intactas, provenientes de leche, clara de
huevo, soya o carne bovina.
Los carbohidratos son complejos o parcialmente hidrolizados,
como maltodextrinas, jarabe de maz, sacarosa o fructosa
Tienen diferentes cantidades de lpidos.
Pueden contener solamente triglicridos de cadena larga y
mezcla de cadena larga y media (TCL/TCM).
Sin fibras y con fibras (5 - 15 g de fibra/L de frmula).
Pueden o no ser especficas para enfermedades. Ejemplo: renal,
diabetes, pulmonar y trauma/estrs, entre otras
Oligomricas o Hidrolizadas (parcial o totalmente): son dietas
especializadas en las que los nutrientes, en particular las protenas,
se presentan predigeridos o parcialmente hidrolizados, en forma de
oligopptidos, dipptidos y tripptidos. Son absorbidos a travs del
transporte pasivo, promueven mayor absorcin de agua y sodio y
producen mejor retencin de nitrgeno. Estn indicadas en pacientes con alteracin de las funciones digestivas y absortivas, como
por ejemplo pacientes de sndrome del intestino corto, pancreatitis
aguda grave, enfermedades inflamatorias intestinales.
Estas dietas pueden presentar pequeas porcentajes de aminocidos libres y cadenas de pptidos que varan segn su tamao. En
general, tienen mayor osmolalidad que las dietas polimricas. La
principal fuente en las frmulas industrializadas es el hidrolizado
de casena, de la protena aislada de soya, de lactoalbmina, del
suero de leche y el colgeno. (Tabla 6.3).

Fuente: Baxter et al, 2009.


Captulo 6. Frmulas Enterales
126

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Oligomricas o semielementales: nutrientes parcialmente


hidrolizados.
Pueden presentar osmolaridad normal o elevada entre 250 600 mOsm/L.
Son compuestas por nutrientes predigeridos, principalmente
con las protenas parcialmente hidrolizadas en forma de
oligopptidos, dipptidos y tripptidos.
Monomricas o elementales: son aquellas en las que los macronutrientes, en especial la protena, se presentan en forma de
aminocidos libres (menor tamao). En general, se espera que estas
frmulas presenten osmolalidad ms elevada, ejemplo: mayor de
450 mOsm/L y desmejoran el sabor de las frmulas.
Estas frmulas usualmente tienen una densidad calrica normal: 1
kcal/ml y las grasas y los carbohidratos, a pesar de ser fcilmente
digeribles, por lo general no son completamente elementales. La
maltrodextrina es la fuente usual de carbohidratos, y en algunos
casos la glucosa.
Clasificacin de las dietas enterales de acuerdo con su composicin (Baxter et al, 2009)
De acuerdo con la composicin de las frmulas enterales, se
pueden clasificar en: completas, incompletas (mdulos y algunos
suplementos) y especializadas para enfermedades especficas.
Frmulas completas: las frmulas completas son aquellas que
aportan las cantidades de caloras y nutrientes adecuadas para
cubrir las necesidades diarias del paciente y pueden ser administradas de forma exclusiva.
Frmulas Incompletas: Son frmulas que no atienden totalmente
las demandas energticas y de nutrientes de los pacientes. O
sea, son productos que, por definicin, no son nutricionalmente
completos.

Por tanto, no pueden ser administrados exclusivamente. En esta


clasificacin se encuentran los mdulos nutricionales o los suplementos vitamnicos y de minerales.

Mdulos
Son compuestos aislados de macronutrientes y micronutrientes que
pueden ser utilizados para complementar o enriquecer una frmula
completa o para combinarse y construir una frmula modular segn
necesidades del paciente.
Son productos que contienen bsicamente macro, micronutrientes o fibras.
Pueden ser lquidos o en polvo
Protenas: protenas intactas, hidrolizadas, aminocidos
esenciales/aminocidos no esenciales
Lpidos: triglicridos de cadena larga, triglicridos de
cadena media
Carbohidratos: polmeros de glucosa
Fibras: aisladas o mezcla de fibras
Vitaminas y de minerales.

Suplementos
Son frmulas completas que sirven para suplir o completar la
alimentacin oral con una gran variedad en el mercado. Son
indicados a pacientes con el tracto gastrointestinal funcional, con
capacidad de recibir alimentacin por va oral, pero estn con una
ingesta insuficiente para cubrir sus necesidades nutricionales totales.
Ellas pueden ser lquidos o en polvo, generalmente las fuentes de
protenas son intactas, el carbohidrato es parcialmente hidrolizado
como la maltodextrina y los lpidos son principalmente compuestos
de triglicridos de cadena larga, la mayora de estos no contienen
fibra.

Tabla 6.3. Fuentes de Nutrientes de las Frmulas Hidrolizadas

Protena

Frmulas

Lpidos

Carbohidratos

Monomricas

Aminocidos libres

Aceite de coco, azafrn y soya

Maltodextrina

Oligomricas

Soya y colgeno
Casena
Protena de suero de leche

Aceite de palma, coco, girasol y canola


Aceite de maz, soya, azafrn, MCT
Grasa lctea, aceite de maz, MCT

Maltodextrina, almidn
Polmeros de glucosa, almidn

Captulo 6. Frmulas Enterales


127

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Frmulas Especializadas para Enfermedades Especficas: son


frmulas que atienden las demandas o caractersticas de los nutrientes para una determinada enfermedad o condicin fisiopatolgica.
Contiene variaciones en la cantidad, calidad y complejidad de
determinados nutrientes. Pueden ser administradas exclusivamente.
Ejemplos:
Alteraciones digestivas y absortivas
Inmunocompromiso
Trauma/Estrs
Diabetes/Hiperglicemia
Enfermedad heptica
Enfermedad renal
Enfermedad respiratoria.
Para algunas frmulas especializadas existe poca evidencia
cientfica, ya que los estudios tienen fallas e impiden conocer con
exactitud los riesgos y beneficios asociados a estas frmulas. Muchas
de las recomendaciones estn basadas en la opinin de expertos.

Alteraciones digestivas y absortivas


Son frmulas diseadas para facilitar la absorcin de nutrientes en
pacientes con poca o ninguna digestin. Las frmulas compuestas
por di y tripptidos parecen tener ventajas en la absorcin que
aquellas compuestas slo por aminocidos libres. Se cree que la
absorcin de las frmulas enterales es mejor cuando se utilizan
pptidos que con las protenas intactas y los aminocidos, principalmente en situaciones clnicas con alteraciones en la digestin y
absorcin (enfermedad de Crohn, pancreatitis, etc.); sin embargo,
en la actualidad el uso de dietas intactas de baja osmolaridad son
bien toleradas en pacientes con compromiso absortivo, por lo tanto,
la recomendacin de usar frmulas hidrolizadas debe limitarse a
pacientes con intolerancia debido a baja produccin de enzimas
digestivas (Brown, 2015).
Caractersticas
Osmolalidad: pueden ser normo o hipertnicas (300 - 480
mOsm/L)
Densidad calrica: generalmente son normodensas (1,0 - 1,2
kcal/mL)
Protena: pueden ser normo o hiperproteicas (10 % a 18 %
de protenas del VCT).

Contienen carbohidratos hidrolizados como la maltodextrina.


Lpidos: son generalmente pobres en lpidos y contienen
aproximadamente 50 % de lpidos de cadena media.
Son frmulas diseadas para facilitar la absorcin de nutrientes en
pacientes con poca o ninguna digestin. Las frmulas compuestas
por di y tripptidos parecen tener ventajas en la absorcin que
aquellas compuestas slo por aminocidos libres. Algunos estudios
han encontrado un pequeo pero significativo aumento en las
concentraciones de fibronectina srica en los pacientes alimentados
con frmulas a base de pptidos (Rodrguez & Amaya, 2006).

Inmunocompromiso
Diversas frmulas industrializadas usan el concepto de la inmunomodulacin, variando cantidades y tipos de inmunonutrientes.
La determinacin de la frmula ideal o mejor mezcla de estos
para las diferentes poblaciones de pacientes contina siendo una
pregunta sin resolver.
Las frmulas de inmunonutricin son productos nutricionales enriquecidos con Glutamina, Arginina, cidos Grasos 3, Nucletidos
y Antioxidantes que han sealado mltiples ventajas en pacientes
en estado crtico:
Menores complicaciones infecciosas tardas
Menor uso de antibiticos
Menor tiempo de soporte mecnico ventilatorio
Menor estancia hospitalaria y en Cuidados Intensivos
Menor desarrollo de Falla Orgnica Mltiple.
Se utilizan para modular la respuesta inflamatoria sistmica y la
respuesta inmunitaria en situaciones de agresin. Los aminocidos inmunomoduladores como la glutamina exgena, puede
ser beneficiosa durante la respuesta al estrs en la recuperacin
de la prdida de msculo esqueltico para proporcionar energa
al hgado; la arginina en pacientes en estado crtico es precursora del xido ntrico, el cual regula la tensin arterial, el flujo
sanguneo y la agregacin plaquetaria y la taurina acta como
antioxidante neuromodulador y regulador de la homeostasis del
calcio y probablemente es importante en la funcin inmune y
la respuesta inflamatoria. Estudios muestran que las frmulas
con inmunonutrientes reducen las complicaciones infecciosas y la

Captulo 6. Frmulas Enterales


128

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

estancia hospitalaria fundamentalmente en pacientes quirrgicos,


pero no reducen la mortalidad (Martindale et al, 2009; Kreymann
et al, 2006; Dominioni et al, 2003 ).
A diferencia de la glutamina, la adicin de arginina a las frmulas
enterales es controversial. La literatura muestra que dietas enriquecidas con grandes cantidades de arginina pueden ser perjudiciales
en pacientes hemodinmicamente inestables y para aquellos con
falla de mltiples rganos (Martindale et al, 2009; Cynober, 2003).
Las frmulas enriquecidas con cidos Grasos 3 (EPA: cido
Eicosapentaenoico y DHA: cido Docosahexaenoico) han demostrado
reduccin de la mortalidad en pacientes en estado crtico con
Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS, por su sigla en
ingls); (Grau- Carmona et al, 2011; Pontes-Arruda et al, 2008;
Gadek, 1999); sin embargo, algunos estudios reportan que frmulas
con altas concentraciones de cidos grasos se deben administrar con
precaucin en este grupo de pacientes (Calder, 2015; Santacruz et
al, 2015; Zhu et al, 2014).
Un estudio realizado por Talvas et al (2015) sugiere que la inmunonutricin estimula la funcin inmune celular y antioxidante, y
la capacidad de defensa de los leucocitos en pacientes con cncer
de cabeza, cuello y esfago con radio y quimioterapia, a travs
de la modulacin de sus fenotipos y funciones que facilitaran la
adaptacin a la inflamacin sistmica y estrs oxidativo producido
por la quimio y radioterapia.
Los nucletidos son substratos para la sntesis de RNA y DNA, por lo
que su suplementacin es esencial para la replicacin y crecimiento
de las clulas de la mucosa gastrointestinal y de las inmunolgicas
que se dividen con rapidez.
Infortunadamente, en el procesamiento de las protenas del suero de
la leche y casena, muy utilizadas en las frmulas convencionales,
los nucletidos se pierden. La suplementacin (1,0 - 1,2 g/litro) de
nucletidos en la dieta tendra la funcin de economizar su sntesis
endgena (Martindale & Miles, 2003).
Caractersticas:
Osmolalidad: pueden ser normo o hipertnica (300 - 480
mOsm/Kg)
Densidad calrica: generalmente son normocalricas (1,0 - 1,2
kcal/ml)

Protena:
Generalmente son hiperproteicas (16 % - 25 % del VCT).
Generalmente contienen adicin de glutamina, arginina
y aminocidos de cadena ramificada.
Carbohidratos: complejos (generalmente)
Lpidos: buscan la relacin de 6:3 = 3:1, o contienen
lpidos estructurados.
Vitaminas y Minerales: generalmente contiene suplementacin
de vitamina A, E, C, zinc y selenio.

Trauma/Estrs
La intervencin nutricional temprana parece traer beneficios
metablicos a pacientes en condicin de trauma/estrs, atenuando
la deplecin severa de energa y protena (Miller et al, 2011;
Beale et al, 2008; Alexander, 1980). Las formulaciones enterales
inmunomoduladoras (suplementadas con arginina, glutamina,
cidos nucleicos, cidos grasos -3 o antioxidantes), deberan
usarse para poblaciones de pacientes seleccionados (ciruga electiva
mayor, quemados, cncer de cabeza y cuello, y pacientes crticos en
general con requerimiento de ventilacin mecnica), con precaucin
en pacientes con sepsis severa (Talvas et al, 2015; Joseph et al,
2010; A.S.P.E.N, 2009).
La suplementacin de glutamina se recomienda en condiciones de
trauma/estrs (Wischmeyer, 2003; Sacks, 2003; Buchman, 2003),
aunque puede no mejorar el metabolismo proteico muscular de los
pacientes crticamente enfermos (Gore & Wolfe, 2002). La adicin
de aminocidos de cadena ramificada (valina, leucina e isoleucina)
puede tener muchas ventajas tericas para el paciente sptico: substrato energtico, substrato para gliconeognesis, modulacin del
metabolismo proteico muscular e inmunolgico, con preservacin de
las concentraciones de glutamina y mejora de las concentraciones
plasmticas de arginina (Martindale et al, 2001).
Caractersticas:
Osmolaridad: generalmente hipertnicas (450 - 750 mOsm/L).
Protenas: son hiperproteicas (20 % 25 % del VCT).
La mayora suplementadas con glutamina, arginina y aminocidos de cadena ramificada.
Carbohidratos: pueden ser complejos o hidrolizados.
Lpidos: pueden ser normal o pobres en lpidos (20 % - 30 %
del VCT). Pueden contener solamente TCL o mezcla de TCM/
TCL; 6, 3 o lpidos estructurados.

Captulo 6. Frmulas Enterales


129

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Diabetes/Hiperglicemia
En estas frmulas se modifican la cantidad y el tipo de carbohidratos. Estudios demuestran su eficacia en el paciente diabtico (Peters
et al, 1991), as como la respuesta glicmica a bajos aportes de
carbohidratos y preferiblemente con poca o sin la adicin de fructosa
ni sacarosa por riesgo de enfermedad cardiovascular y desarrollo de
hgado graso (AHA, 2011; ADA 2008). Su aplicacin en pacientes
con otros desrdenes en el control de la glicemia es controversial.
Caractersticas:
Osmolaridad: son isotnicas (300 - 350 mOsm/L).
Densidad calrica: son normocalricas (1,0 - 1,2 kcal/mL).
Protenas: son normo o levemente hiperproteicas (14 % - 18
% del VCT). Varios estudios muestran que la protena de suero
en comparacin con la casena y la protena de soya, parece
tener ventajas en los diabticos en el control de la glicemia,
debido a que induce a la secrecin de insulina y promueve la
saciedad, entre otros beneficios (Veldhorst et al, 2009; Frid et
al, 2005; Tessari et al 2007).
Carbohidratos: son pobres en carbohidratos (> 45 % del
VCT). Pueden estar compuestas por carbohidratos complejos
o hidrolizados (maltodextrina) y fructuosa o compuestas por
fuentes de carbohidratos de bajo ndice glicmico. Aunque
controversial, las dietas con bajo ndice glicmico parecen tener
efectos pequeos, pero clnicamente tiles a mediano plazo
(Brand-Miller et al, 2003). Los almidones con alto contenido
de amilosa y bajo contenido de amilopectina, como el arroz
y la tapioca (yuca), pueden tener ventajas en el control de la
glicemia, aunque con el uso a largo plazo (Behall & Howe,
1995).
Fibra: son generalmente ricas en fibras solubles.
Lpidos: la mayora ricas en lpidos (>35 % del VCT), con alto
porcentaje de monoinsaturados y bajo en polinsaturados (Evert
et al, 2013).

Enfermedad Heptica
La terapia nutricional de pacientes con insuficiencia heptica es
problemtica debido a la intolerancia a lquidos, protenas y algunos
minerales. Con el objetivo de tratar la encefalopata heptica, las
frmulas contienen niveles aumentados de aminocidos de cadena
ramificada y bajos de aminocidos de cadena aromtica, y la cuota
proteica es relativamente baja. Sin embargo, los estudios para estas

recomendaciones no son concluyentes (Btaiche, 2003). Pacientes


con insuficiencia heptica con ausencia de encefalopata deben
recibir frmulas convencionales, de acuerdo con el estado clnico.
En caso de encefalopata y si son utilizadas las frmulas especializadas por largos perodos de tiempo, habra que adicionar otros
aminocidos y monitorizar la encefalopata. Las formulaciones
con aminocidos de cadena ramificada deben ser reservadas para
pacientes con encefalopata refractaria al tratamiento estndar con
antibiticos luminal y a la lactulosa (A.S.P.E.N., 2009).
Debido a que muchos pacientes presentan ictericia colestsica
e incapacidad de asimilar lpidos, el contenido calrico se debe
basar en carbohidratos especialmente, as como el contenido de
sodio debe ser bajo.
Caractersticas:
Osmolaridad: generalmente hipertnicas (>365 mOsm/L).
Densidad calrica: elevada (1,2 - 1,5 kcal/mL).
Protenas: normo o hipoproteica (<12 % del VCT).
Mayor proporcin de aminocidos de cadena ramificada (45
% - 50 % del total de aminocidos), pobre en aminocidos
aromticos.
Carbohidratos: pueden ser complejos o hidrolizados.
Lpidos: generalmente pobres o normales (20 % - 30 % del
VCT).

Enfermedad Renal
Antes del advenimiento de la dilisis, la meta del soporte nutricional en pacientes con falla renal aguda o crnica era dilatar el
uso de la dilisis. En la actualidad, las frmulas renales contienen
protenas completas (Riella & Gomes, 2001), de alto valor
biolgico y con modificacin en el contenido de electrolitos y en
la densidad calrica. Las frmulas bajas en protena se utilizan
por cortos perodos de tiempo, en pacientes que no se dializan y
que no estn hipercatablicos. Los estudios han demostrado que
el control dietario de fsforo y protenas tiene beneficios sobre el
hiperparatiroidismo secundario y la progresin de la enfermedad
renal en las primeras etapas (National Kidney Foundation, 2013)
as como el uso de protena de suero que tiene mejor digestibilidad
y utilizacin proteica en comparacin con la protena de soya, la
casena y el colgeno (Moughan et al, 2012).
La Asociacin Americana del Corazn y la Sociedades Europeas de
Captulo 6. Frmulas Enterales

130

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Cardiologa recomiendan aportes bajos de carbohidratos y disminuir


la ingesta de azcares para el manejo de la hipertrigliceridemia
tpica en enfermedad renal crnica (ERC). Mekki et al (2010)
estudiaron el efecto de dietas altas en grasas monoinsaturadas y
moderadas en protenas, 9 % 10 % del VCT, en personas con
ERC en predilisis y concluyeron que estas reducen la dislipidemia,
protegen contra la peroxidacin lipdica y la inflamacin.
La suplementacin con antioxidantes disminuye la progresin de
la ERC y favorece la depuracin de creatinina (Jun et al, 2012).
La terapia debe ser individualizada de acuerdo con la condicin
clnica, fase de la insuficiencia renal, estado hdrico, niveles de
electrolitos sanguneos, indicacin o no de dilisis (tipo y tiempo).
Caractersticas:
Osmolaridad: generalmente isotnicas o hipertnicas (320 650 mOsm/L).
Densidad calrica: generalmente elevada (1,3 - 2,0 kcal/mL)
Protenas: pueden ser hipoproteicas (sin dilisis), normo o
hiperproteicas (con dilisis) (10 % - 18 % del VCT).
Carbohidratos: usualmente complejos.
Lpidos: normales o elevados (21 % - 45 % del VCT), con alto
aporte de cidos grasos monoinsaturados.
Electrolitos: bajo contenido, especialmente de potasio, fsforo,
sodio y magnesio.
Vitaminas: contenido limitado de vitamina A.

Enfermedad Respiratoria
Las frmulas enterales para pacientes con insuficiencia respiratoria
y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC,
se basan en la reduccin de la produccin de CO2. Esto puede ser
alcanzado con contenido bajo en carbohidratos y alto en grasa,
aunque se ha comprobado que el exceso de caloras independiente
de la fuente, es lo que genera los efectos ms negativos en la funcin
respiratoria (St. Florian, 2009). Las frmulas muy altas en grasas
tienen el riesgo de aumentar el tiempo del vaciamiento gstrico.
Si se utilizan frmulas ricas en grasas y pobres en carbohidratos,
la monitoria del paciente debe incluir muy de cerca el estatus ventilatorio y la produccin de C02, as como evitar el exceso calrico
(Ireton-Jones et al, 1993).

Se ha observado que las frmulas con aceite de pescado, cido linoleico y antioxidantes mejoran la funcin respiratoria y la respuesta
inmune (Gadek et al, 1999; Mizock, 2001).
Adicionalmente, en cualquier tipo de EPOC se deben evitar los lpidos
omega-6 los cuales son proinfliamatorios y empeoran la condicin
del paciente, debido a la liberacin de leucotrienos y toromboxanos
2 y 4 (Vanfleteren et al, 2013). En estos pacientes existe un estado
inflamatorio en el que se producen mediadores proinflamatorios
que pueden afectar el curso de la enfermedad. Tanto ASPEN como
ESPEN y otros investigadores, han revisado varios estudios que
evalan la eficacia de estas frmulas y recomiendan una frmula
con mayor aporte de protenas y antioxidantes y lpidos modificados
para modular la produccin de eicosanoides con el fin de impedir
que la cascada inflamatoria aumente (DeBellis & Fetterman, 2012;
Anker et al, 2006).
Caractersticas:
Osmolaridad: pueden ser hipo, normo o hipertnicas (213 - 520
mOsm/L).
Densidad calrica: (1,5 - 2,0 kcal/mL).
Protenas: generalmente hiperproteicas (> 15 % del VCT).
Carbohidratos: pobres (< 40 % del VCT), pueden ser complejos
o hidrolizados.
Lpidos: elevados (40 % - 55 % del VCT).

lceras por presin


A pesar de que existen otros factores intrnsecos y extrnsecos que
condicionan la aparicin de lceras por presin, y de que no hay
estudios convincentes que la asocien directamente con el aumento
en la incidencia de stas por presin, se ha documentado que la
desnutricin favorece la vulnerabilidad de los tejidos a la presin
(Pimiento & Echeverri, 2014).
Estudios han demostrado que el soporte nutricional enteral, con
frmulas altas en protena suministradas durante dos semanas,
disminuye la incidencia de lceras de presin en un 25 % comparadas con el cuidado usual (Doley, 2010; Stratton et al, 2005).
Para cubrir los requerimientos de los pacientes con lceras de presin
o que tienen riesgo de desarrollarlas, se aconseja usar frmulas
nutricionales completas, altas en protena, no solo en pacientes con

Captulo 6. Frmulas Enterales


131

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

mal estado nutricional, diabetes, etc. (Kang & Zhai, 2015), sino
tambin en aquellos con ptimo estado nutricional, para aportar
todos los nutrientes en cantidades suficientes que permitan la
reparacin y regeneracin de tejidos (Stratton et al, 2005).
Las frmulas enterales para favorecer la cicatrizacin o prevenir
la aparicin de lceras por presin son dietas enriquecidas con
arginina, zinc, vitamina C y E (Zhang et al, 2011; Sant Anna,
2010; EPUAP, 2004).
CONCLUSIONES
Se ha visto un gran avance en el campo de las frmulas enterales
industrializadas en los ltimos aos. Muchas opciones estn
disponibles con diferentes concentraciones, composicin, costo y
modos de presentacin.
La frmula ideal para diferentes situaciones clnicas no se conoce
todava. Sin embargo, la adicin de nuevos substratos, por ejemplo,
tiene gran potencial y puede, de alguna forma, ser benfica para
la mayora de los pacientes. De tal forma que la nutricin enteral
estara pasando del soporte nutricional a considerarse verdaderamente una terapia primaria.
Mientras nuevas investigaciones no se realicen, las estrategias
basadas en evidencia y con nfasis en costo-eficacia y buen criterio
deben ser las bases que sealen el norte de la indicacin de la
frmula ms apropiada.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo Da Diretoria
Colegiada Rdc N. 21, de 13 de Maio De 2015. Publicada no DOU n
91, de 15 de maio de 2015, seo 1, pg. 28 a 31.
American Dietetic Association. Health implications of dietary fiber - Position
paper. J Am Diet Assoc. 2002;102:993-1000.
AHA Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: For
Obstetrician-Gynecologists and other Reproductive Health Professionals.
2011 Disponible en: http://www.womenshealth.gov/heart-truth/hearttruth- ocs/obgyn/508%20obgyn%20100311.pdf consultado el 12 de
octubre de 2015.
Anker SD,John M, Pedersen PU, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Cardiology and Pulmonology. Clin Nutr. 2006;25: 311 8.
A.S.P.E.N. Guas para la provisin y evaluacin del soporte nutricional
en los pacientes adultos crticamente enfermos: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral. Nutrition.
2009;33(3):277-16.

A.S.P.E.N. Enteral nutrition handbook. J. Boullata, et al (editors). Silver


Spring, MD, USA: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
2010.
American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions
for diabetes. Diabetes Care. 2008;32 (Suppl 1): S11- 66.
Arajo EM, Menezes HC. Formulaes com alimentos convencionais para
nutrio enteral ou oral. Cinc. Tecnol. Aliment. 2006;26(3): 533-8.
Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33(2):122-67.
Barrett JS, Gibson PR. Fermentable oligosaccharides, disaccharides,
monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance:
FODMAPs or food chemicals? Therap Adv Gastroenterol. 2012;5(4): 2618.
Baxter YC, Waitzberg DL, Gama Rodrigues JJ, et al. Critrios de deciso
na seleo de dietas enterais. In: Waitzberg D. Nutrio oral, enteral e
parenteral na prtica clnica. 4. ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 841-58.
Beale RJ, et al. Early enteral supplementation with key pharmaconutrients
improves Sequential Organ Failure Assessment score in critically ill patients
with sepsis: Outcome of a randomized, controlled, double-blind trial. Crit
Care Med. 2008;26:131-44.
Beserra BTS, Fernandes R, Do Rosario VA, et al. A Systematic Review and
Meta-Analysis of the prebiotics and synbiotics effects on glycaemia, insulin
concentrations and lipid parameters in adult patients with overweight or
obesity. Clin Nutr. 2015;34:845-58.
Behall KM, Howe JC. Effect of long-term consumption of amylose vs amylopectin starch on metabolic variables in human subjects. Am J Clin Nutr.
1995;61(2):334-40.
Brand-Miller J, Hayne S, Petocz P, Colagiuri S. Diabetes Care.
2003;26:2261-7.
Brown B, Roehl K, Betz M. Enteral Nutrition Formula Selection: Current
Evidence and Implications for Practice. Nutr Clin Pract. 2015;30:72-85.
Btaiche I. Branched-chain amino acids in patients with hepatic encephalopathy. Nutr Clin Pract. 2003;18:97-100.
Buchman A. The role of glutamine: counterpoint. Nutr Clin Pract.
2003;18:391-6.
Calder PC. JPEN J Parent Enter Nutr. 2015;39(7):756-8.
Carvalho MLR, Morais TB, Amaral DF, Sigulem DM. Hazard analysis and
critical control point system approach in the evaluation of environmental and
procedural sources of contamination of enteral feedings in three hospitals.
JPEN J Parent Enter Nutr. 2000;24:296-303.
Champ M, et al. Advances in dietary fiber characterisation.1. Definition of
dietary fiber, physiological relevance, health benefits and analytical aspects.
Nutrition Research Reviews. 2003;16:7182.
Cherbut C. Inulin and oligofructose in the dietary fiber concept. Br J Nutr.
2002;7(Suppl 2):S159-62.
Coppini LZ, Waitzberg DL, Campos FG, Habr-Gama A. Fibras alimentares e
cidos graxos de cadeia curta. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e
Parenteral na Prtica Clnica. 4. ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 149-68.
DeBellis H, Fetterman J. Enteral nutrition in the chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patient. J Pharm Pract. 2012; 25(6):583.
Doley J. Nutrition management of pressure ulcers. Nut Clin Pract.
2010;25(1): 50-60.
Darragh A. Protein Effectiveness Index: a new method for expressing the
value of dietary protein? 4th International Whey Conference. Chicago, 2005.
Captulo 6. Frmulas Enterales

132

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Dominioni L, Rovera F, Pericelli A, Imperatori A. The rationale of early enteral


nutrition. Acta Biomdica. 2003;74(Suppl. 2):41-4.
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Prevention and Treatment
of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline 2014. Disponible en: http://
www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/preventionand-treatment-of-pressure-ulcers-clinical-practice-guideline/ Consultado el
8 septiembre de 2015.
Evert A, Boucher J, Cypress M, Dunbar S, Franz M, et al. Nutrition therapy
recommendations for the management of adults with diabetes. Position
Statement- American diabetes Association. Diabetes Care. 2013;36:382142.
FAO/WHO/UNU. Report: Energy and protein requirements. WHO technical
Report Series No. 724. Geneve: World Health Organization, 1985.
FAO Expert Consulation. Dietary protein quality evaluation in human
nutrition. 31 March-2 april, 2011 Disponible: http://www.fao.org/ag/
humannutrition/35978-02317b979a686a57aa4593304ffc17f06.pdf
Consultado el 5 de octubre de 2015.
Frid A, Nilsson M, Holst J, et al. Effect of whey on blood glucose and insulin
responses to composite breakfast and lunch meals in type 2 diabetic subjects.
Am J Clin Nutr. m J Clin Nutr. 2005;82(1):69-75.
Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes: proposed definition of
dietary fiber. Washington, DC: National Academy Press. 2001.
Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate,
fiber, protein and amino acids. Washington DC: National Academy Press.
2002.
Gadek JE, De Michele SJ, Karslstad MD, et al. Effect of enteral feeding with
eicosapentanoic acid, gammalinolenic acid, and antioxidants in patients with
acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med.1999;27(8):1409-20.
Garca Peris P & Velasco Gimeno C. Evolucin en el conocimiento de la fibra.
Nutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):20-5.
Gore DC, Wolfe RR. Glutamine supplementation fails to affect muscle protein
kinetics in critically ill patients. JPEN J Parent Enter Nutr. 2002;26:342-50.
Gottschlich MM, Jenkins M, Warden GD, et al. Differential effects of three
enteral dietary regimens on selected outcome variables in burn patients.
JPEN J Parent Enteral Nutr. 1990;14:225-36.
Grau-Carmona T, Morn-Garca V, Garca- de-Lorenzo A, et al. Effect of an
enteral diet en-riched with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid
and antioxidants on the outcome of mechanically ventilated,critically ill,
septic patients. Clin Nutr. 2011;30:578-84.
Grundy SM. Executive summary of the third report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). J Am
Med Assoc. 2001;283(19):2486-95.
Guarner F, Khan AG, Eliakim R, et al. World Gastroenterology Organization
global guidelines: probioticis and prebiotics October 2011. J Clin Gastroenterol 2012;46:468-81.
Harmadui E, Lefkowitz R, Olender L, et al. Enteral nutrition in the early
postoperative period: a new semielemental formula versus total parenteral
nutrition. JPEN J Parent Enter Nutr. 1990;14:501-4.
International Life Science Institute ILSI Brasil. Propriedades da dieta enteral:
composio e custo/benefcio. 1 Ciclo de Debates Fora Tarefa Nutrio Clnica.
23 de agosto de 2013. Disponible en: http://www.ilsi.org/Brasil/Documents/
livreto_nutricao_clinica.pdf. Consultado el 15 de octubre de 2015.

Ireton-Jones CS, Borman K, Turner WW. Nutrition considerations in the


management of ventilator dependent patients. Nutr Clin Pract. 1993;8:60-4.
Jquier E. Response to and range of acceptable fat intake in adults. Eur J
Clin Nutr. 1999;53(Suppl 1):S84-93.
Joseph B, Wynne JL, Dudrick SJ, Latifi R. Nutrition in Trauma and Critically
Ill Patients. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010;36:2530.
Jun M, Venkataraman V, Cooper B, et al. Antioxidants for chronic Kidney
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(10).
Kang ZQ, Zhai XJ. The association between pre-existing Diabetes Mellitus
and pressure ulcers in patients following surgery: A meta-analysis. Sci Resp.
2015;5:13007.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN guidelines for enteral
nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23.
Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision
and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:
SCCM and ASPEN: executive summary. Crit Care Med. 2009;37:1757-61.
Martindale RG, et al. The use of immune enhance diet in head injury. JPEN.
2001;25(Suppl 2):S27-S28.
Martindale R, Miles J. Is immunonutrition ready for prime time? Two points
of view. Nutr Clin Pract. 2003;18:489-96.
Martnez Augustin O, Martnez de Victoria E. Protenas y pptidos en nutricin
enteral. Nutr Hosp. 2006;21(Supl. 2):1-14.
Martins C, Cardoso SP. Terapia nutricional enteral e parenteral. Manual de
rotina tcnica. Curitiba: Nutroclinica. 2000. p. 445.
Mekki K, Bouzidi N, Kaddous A, et al. Mediterranean diet improvers
dyslipidemia and biomarkers in chronic renal failure patients. Food Funct.
2010; 1: 110-5
Mizock BA. Nutritional support in acute lung injury and acute respiratory
distress syndrome. Nutr Clin Pract. 2001;16:319-328.
Moughan P, Gilani S, Rutherfurd S, et al. Report of a Sub- committee of
2011 FAO Consultation on Protein Quality Evaluation in Human Nutrition on: The Assessment of amino acid digestibility in foods for humans
and including a collation of published ideal amino acid digestibility data
for human foods. France: Food and Agriculture Organization; 2012 p.
1-58. Disponible en: http://www.fao.org/ag/humannutrition/3621604a2f02ec02eafd4f457dd2c9851b4c45.pdf Consultado el 5 de octubre
de 2015.
National Kidney Foundation. Nutrition and early kidney disease (stages
14). Disponible en: https://www.kidney.org/nutrition/Kidney-DiseaseStages-1-4 Consultado agosto 6 de 2015.
Peters AL, Davidson MB. Effects of various enteral feeding products on post
prandial blood glucose response in patients with type I diabetes mellitus.
J Parent Enter Nutr. 1991;16:69-74.
Pimiento JM, Echeverri S. Pressure ulcers and malnutrition a devasting and
common association. Nutrition. 2014;30(3):370-1.
Pontes-Arruda A, Demichele S, Seth A, Singer P. Use of an inflammationmodulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory
distress syndrome: a meta-analysis of outcome data. JPEN. J Parent Enter
Nutr. 2008;32(6):596-05.
Riella MC, Gomes P. Nutrio e insuficiencia renal aguda. In: Riella MC,
Martins C. Nutrio e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2001. p.
177-89.
Rodrguez Y, Amaya A. Frmulas enterales. En: JF Patio. Metabolismo,

Captulo 6. Frmulas Enterales


133

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Nutricin y Shock. 4. ed. Bogot: Editorial Mdica Panamericana. 2006.


p. 430-52.
Sacks GS. The data in support of glutamine supplementation. Nutr Clin Prac.
2003;18:386-90.
SantAnna LC. Composio das frmulas enterais. En: CST Matsuba & D.
Magnoni. Enfermagen em terapia nutricional. So Paulo: Sarvier. 2009.
p. 56-74.
Santacruz CA, Obregozo D, Vincent JL, Preiser JC. Modulation of dietary lipid
composition during acute respiratory distress syndrome: systematic review
and meta-anaylisis. JPEN J Parent Enter Nutr. 2015;39(7):839-46.
Santos VFN dos, Bottoni A, Morais TB. Nutritional and microbiological quality
of standardized homemade enteral diets for patients in home nutritional
therapy. Rev. Nutr. (online) 2013;26(2):205-14.
St. Florian I. Dietary Considerations for Better Breathing. Todays Dietitian.
2009;11( 2):54.
Stratton R, Ek A, Engfer M, et al. Enteral Nutritional Support in prevention
and treatment of pressure ulcers: A systematic review and meta-analysis.
Ageing Research Reviews. 2005;4:422-50.
Silk DBA. Formulation of enteral diets. Nutrition 1999;15:626-32.
Talvas J, Garrait G, Goncalves-Mendes N, et al. Immunonutrition stimulates
immune functions and antioxidant defense capacities of leukocytes in
radiochemotherapy-treated head & neck and esophageal cancer patients: a
double-blind randomized clinical trial. Clinical Nurition. 2015;34(5):810-7.
Tessari P, Kiwanuka E, Cristini M, et al. Slow versus fast proteins in the
stimulation of beta-cell response and the activation of the entero-insular
axis in type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2007; 23: 378-85.

Toyama GP. Prebiticos, probiticos y simbiticos en la dietoterapia de los


pacientes quemados. Diaeta. 2010;28(132):7-14.
Young VR. Soy protein in relation to human protein and amino acid nutrition.
J Am Diet Assoc. 1991;91:828-35.
Vasconcelos C, Fornari JV, Arari DP, et al. Comparao entre dieta industrializada e dietacaseira em relao aos custos e contaminaes microbiolgicas.
Sade em Foco, 2013;7: 41-4.
Vanfleteren LE, Spruit MA, Groenen M, et al. Clusters of Comorbidities
Based on Validated Objective Measurements and Systemic Inflammation
in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit
Care Med. 2013; 728-35.
Veldhorst M, Nieuwenhizen A, et al. Dose-dependent satiating effect of
whey relative to casein or soy. Physiol Behav. 2009;96(4-5):675-82.
Waitzberg DL, Galizia MS, Horie LM. Carboidratos. En: DL Waitzberg. Nutrio
oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4. ed. So Paulo: Atheneu.
2009. p. 55-85.
Wischmeyer, PE. Clinical applications of L-glutamine: past, present, and
future. Nutr Clin Pract. 2003;18:377-85.
Wolf WA, Kiraly LN; Ireton-Jones C. Incorporating FODMAP Dietary Restrictions: Help or Hype? Curr Nutr Rep. 2015; 4(3): 214-9.
Zhang X-j, Chinkes DL, Wu Z, et al. Enteral arginine supplementation
stimulates DNA synthesis in skin donor wound. Clin Nutr. 2011;30:391-6.
Zhu DI, Zhang Y, Li S, Gan L, Feng H, Nie W. Enteral omega-3 fatty acid
supplementation in adult patients with acute respiratory distress syndrome:
a systematic review of randomized controlled trials with meta-analysis and
trial sequential analysis. Intensive Care Med. 2014;40:504-12.

Comentarios:

Captulo 6. Frmulas Enterales


134

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 6.
1

FRMULAS ENTERALES
Instructor:

Captulo 6.
2

Objetivos
Conocer la definicin y principales caractersticas de las dietas
enterales.
Definir las indicaciones de los diferentes tipos de dietas enterales
para adultos.
Identificar las diferencias en la composicin de las dietas enterales
industrializadas para adultos disponibles en el mercado.

Captulo 6.
3

Nutricin Enteral
La administracin de nutricin enteral (NE) es destinada
a individuos que no alcanzan a satisfacer sus
necesidades nutricionales por va oral con el
objetivo de prevenir resultados indeseados
asociados a desnutricin.
Brown et al, 2015.

Captulo 6. Frmulas Enterales


135

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 6.
4

Frmulas Enterales
Seleccin adecuada
xito de la terapia Nutricional

Cumplir la meta nutricional


Volumen tolerado

Captulo 6.
5

Historia de las frmulas enterales


Dieta industrializada

1969 frmulas elementales

1980 frmulas para


enfermedades especficas

1945 suplemento lcteo


1910 - 1939 crean sondas
para alimentacin enteral y las
gastrostomas y yeyunostomias.
3500 A.C.- Enemas

Captulo 6.
6

1980

Alimentos naturales
Leche, albmina en polvo, azcar y grasas

Descubrieron los beneficios de usar el TGI se interesaron NE

Frmula nutricional enteral Definiciones


Alimento industrializado para fines especiales, apto para uso por
va oral, tubo o sonda, consumido solo bajo orientacin mdica o
del nutricionista.
Especialmente preparado o elaborado para ser utilizado en forma
exclusiva o complementaria en la alimentacin de los pacientes
con capacidad limitada de ingerir, digerir, absorber o metabolizar
alimentos convencionales, o por pacientes que poseen necesidades
nutricionales especficas determinadas por su condicin clnica.
ANVISA, 2015.

Captulo 6. Frmulas Enterales


136

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 6.
7

Componentes de las frmulas Protena


Acta como fuente de nitrgeno y energa en las frmulas enterales
Pueden contener protena intacta, hidrolizada, aminocidos libres
En frmulas especficas - aminocidos de cadena ramificada
Algunas son enriquecidas con sustratos especficos - glutamina y
arginina, entre otros.

ASPEN, 2010.

Captulo 6.
8

Componentes de las frmulas Protena


Clasificacin
Hipoproteicas

10 % del VCT

35 g/L

Normoproteicas

10 % y 15 % del VCT

35 a 50 g/L de solucin

Hiperproteicas

16 % a 25 % del VCT

mayor de 50 g/L de solucin

Algunos suplementos orales pueden contener hasta


40 % de su VCT en forma de protenas.

Captulo 6.
9

Componentes de las frmulas Carbohidratos


50 % a 70 % del VCT suministro de energa
Clasificacin

Fuente alimentaria

Caractersticas especiales

Almidones, fculas o
polisacridos

Almidones de cereales, como el maz


y la yuca

Peso molecular elevado


Requieren la accin de la amilasa pancretica
para su digestin
Baja osmolalidad

Carbohidratos parcial
o totalmente hidrolizados

Maltodextrinas, polmeros de glucosa,


almidn de maz hidrolizado

Se transforman en disacridos y monosacridos


Rpida hidrlisis intestinal
Tiene mayor influencia en la osmolalidad

Disacridos

Sucrosa y lactosa

La mayora de las frmulas enterales son


libres de lactosa.

A.S.P.E.N, 2010; Waitzberg et al, 2009.

Captulo 6. Frmulas Enterales


137

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 6.
10

Componentes de las frmulas Carbohidratos


Es importante resaltar que el alto contenido de azcares
fermentables o FODMAP que tienen pobre absorcin en el intestino
delgado, como la fructosa, lactosa, fructo-oligosacridos
(fructanos y galactanos), y polioles (sorbitol, manitol, xilitol,
maltitol), pueden producir hasta 60 % de distensin
abdominal y diarrea durante la nutricin enteral.
Wolf et al, 2015; Barret & Gibson, 2012.

Captulo 6.
11

Componentes de las frmulas Lpidos


Fuente energtica concentrada de cidos grasos
esenciales, linoleico y linolnico
Clasificacin
Hipolipdicas

15 % a 20 % del VCT

Normolipdicas

20 % a 35 % del VCT

Hiperlipdicas

mayores de 35 % del VCT

Se utilizan en caso de mala absorcin


Para asegurar la absorcin de las
vitaminas liposolubles (A y E)
Insuficiencia respiratoria
Diabetes Mellitus
SPEN 2010; Brown et al, 2015; Baxter et al, 2009;
Food and Nutrition Board, 2002; Jquer1999.

Captulo 6.
12

Componentes de las frmulas Lpidos


Triglicridos de Cadena Larga (TCL)
- cidos grasos poliinsaturados (w3 y w6)
- Monoinsaturados (w9)
- Aceite de pescado, maz, girasol, soya, canola, oliva, entre otros.
Triglicridos de Cadena Media (TCM)
- Son rpidamente absorbidos por el sistema portal
- Ejercen mayor influencia sobre la osmolalidad
- Aceite de coco y los TCM extrados industrialmente
Lpidos estruturados
- Son cidos grasos de cadena larga y media reesterificados procedentes de aceites vegetales.
Brown et al, 2015; A.S.P.E.N, 2010.

Captulo 6. Frmulas Enterales


138

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 6.
13

Componentes de las frmulas Fibra, Vitaminas, Minerales y Agua


No son hidrolizadas por las enzimas del tracto digestivo humano, ni digeridas o
absorbidas en el intestino
Soluble: pectina, muclagos y gomas, inulina, almidones resistentes, fructo
oligosacridos y galacto oligosacridos
Producen AGCC (acetato, butirato, propionato)
Insoluble: celulosa, hemicelulosa y lignina
Prebiticos Probiticos Simbiticos
Vitaminas y Minerales: 25 % en 250 mL de dieta
Agua: 1000 mL dieta = 75 % a 85 % de agua.
ASPEN 2010; Banckhead et al 2009; Coppini et al, 2009, Banckhead et al, 2009; Garca Peris &
Velasco Gimeno, 2007; Champ et al, 2003; Food and Nutrition Board, 2001;Silk, 1999.

Captulo 6.
14

Clasificacin de las frmulas enterales


Tipo - especializadas
Osmolalidad
Densidad calrica
Complejidad de los nutrientes
Composicin, fuente y cantidad de nutrientes.

Captulo 6.
15

Clasificacin de acuerdo con la


complejidad de los nutrientes
Polimricas
- 1 a 2 cal/mL; hiperproteicas o no; carbohidratos complejos o hidrolizados; diferente
cantidad y tipo de lipidos y con o sin fibra
Oligomricas o Hidrolizadas: (parcial o totalmente)
- Pueden presentar pequeos porcentajes de aminocidos libres y cadenas de pptidos
que varan segn su tamao; indicadas en pacientes con alteracin de las funciones
digestivas y absortivas
Monomricas o elementales
- 100 % AA libres; alta osmlalidad.
Baxter et al, 2009.

Captulo 6. Frmulas Enterales


139

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 6.
16

Frmulas Modulares y Suplementos


Modulares: compuestos aislados de macronutrientes y micronutrientes que pueden ser utilizados para complementar o enriquecer una
frmula completa o para combinarse y construir una frmula segn
necesidades del paciente (protenas, carbohidratos, lpidos, vitaminas
y minerales)
Los suplementos no son frmulas completas, por lo que sirven para
suplir o completar la alimentacin oral.
Fussell, 2004.

Captulo 6.
17

Frmulas especializadas - Inmunocompromiso


Son productos nutricionales enriquecidos con Glutamina, Arginina, cidos
Grasos 3, Nucletidos y Antioxidantes
Se utilizan para modular la respuesta inflamatoria sistmica y la respuesta
inmunitaria en situaciones de agresin
Generalmente son normocalricas (1,0 a 1,2 Kcal/mL) e hiperproteicas
(16 % a 25 %)
Buscan la relacin de 6:3 = 3:1
Generalmente contiene suplementacin de vitamina A, E, C, zinc y selenio.
Grau- Carmona et al, 2011; Martindale et al, 2009; Pontes-Arruda et al, 2008;
Kreymann et al, 2006; Dominioni et al, 2003.

Captulo 6.
18

Frmulas especializadas - Trauma/estrs


Hipertnicas (450 - 750 mOsm/L)
Son hiperproteicas (20 % 25 % del VCT)
La mayora suplementadas con glutamina, arginina y aminocidos de
cadena ramificada
Pueden ser normal o pobres en lpidos (20 % -30 % del VCT)

Talvas et al, 2015; Miller et al, 2011; Joseph et al, 2010; A.S.P.E.N, 2009.

Captulo 6. Frmulas Enterales


140

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 6.
19

Frmulas especializadas Diabetes/Hiperglicemia


En estas frmulas se modifican la cantidad y el tipo de carbohidratos
Son isotnicas (300 - 350 mOsm/L) y normocalricas
(1,0 - 1,2 kcal/mL)
Son normo o levemente hiperproteicas (14 % -18 % del VCT)
Son pobres en carbohidratos y ricas en fibras solubles
La mayora son ricas en lpidos (> 35 % del VCT), y en cidos grasos
monoinsaturados.
AHA, 2011; ADA 2008.

Captulo 6.
20

Otras frmulas especializadas


Enfermedad heptica
Enfermedad renal
Enfermedad respiratoria
lceras por presin
Son frmulas que atienden las demandas o caractersticas de los nutrientes
para una determinada enfermedad o condicin fisiopatolgica. Contiene
variaciones en la cantidad, calidad y complejidad de determinados
nutrientes. Pueden ser administradas exclusivamente.
Pimiento & Echeverri, 2014; National Kidney Foundation, 2013; Moughan et al, 2012; A.S.P.E.N., 2009.

Captulo 6.
21

Conclusiones
Se ha visto un gran avance de las frmulas enterales industrializadas.
Muchas opciones con diferentes concentraciones, composicin, costo
y modos de presentacin.
La frmula ideal para diferentes situaciones clnicas todava no se
conoce.
Mientras no se realicen nuevas investigaciones, las estrategias basadas en evidencia y con nfasis en costo-eficacia y buen criterio deben
ser las bases que sealen el norte de la indicacin de la frmula ms
apropiada.

Captulo 6. Frmulas Enterales


141

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

CAPTULO 7.
NUTRICIN ENTERAL. PREPARACIN, INTERACCIONES E INCOMPATIBILIDADES
EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR SONDA
Ana Mara Menndez, R.Ph., Graciela Visconti, R.D.

Objetivos
1. Describir el rea fsica y los requisitos necesarios para la preparacin y reconstitucin de las dietas enterales.
2. Identificar las normas fundamentales para lograr las buenas prcticas de elaboracin, conservacin y distribucin de
las frmulas para nutricin enteral.
3. Reconocer las diferentes interacciones nutriente - medicamento en la nutricin enteral
4. Analizar las pautas y recomendaciones para la administracin de medicamentos por sonda.
INTRODUCCIN
Las dietas para nutricin enteral (NE) son mezclas de nutrientes para
administrar por va oral o a travs de sondas, generalmente destinadas a pacientes clnicamente comprometidos. La contaminacin
de las frmulas enterales durante la preparacin, con colonizacin
o infeccin posterior del paciente, es una preocupacin para el
equipo interdisciplinario de nutricin. Por lo tanto, las instalaciones
para la preparacin de las frmulas enterales debe ser controlada
para reducir el riesgo de contaminacin (Bankhead et al, 2009).
Se ha demostrado que cuando la preparacin y administracin de
la nutricin enteral cumple con las normas de bioseguridad y procedimientos de Buenas Prcticas de Manufactura, la contaminacin
de las dietas se reduce de 53 % a 2 % (Menndez et al, 1996).
Es responsabilidad del nutricionista adaptar las indicaciones mdicas a la preparacin de las dietas o la eleccin de los productos
existentes en el mercado (Adrianza de Baptista, 2012). En el
mbito hospitalario los productos enterales son provistos por el
Servicio de Farmacia, quien realiza la adquisicin de los mismos
de acuerdo con la solicitud del Servicio de Nutricin, y colabora en
la implementacin de la estructura, el proceso y de los mtodos de
garanta de calidad, en los sectores de preparacin de las dietas.

142

La mayora de los pacientes sometidos a terapia nutricional, enteral


o parenteral, reciben en forma simultnea medicamentos para el
tratamiento de sus enfermedades crnicas y agudas (LingtakNeander, 2013). Es importante lograr que la respuesta clnica
del paciente sea ptima en trminos de efectividad y seguridad, y
esto no slo depende de la realizacin de un correcto diagnstico
y de la administracin de un tratamiento farmacolgico adecuado
(Merino Sanjun et al, 1999). Los medicamentos, por sus propias
caractersticas, pueden producir cambios en el estado nutricional de
los pacientes debido a su accin farmacolgica, efectos adversos,
caractersticas fsicas (pH, osmolaridad, etc.) y composicin qumica.
Asimismo, pueden afectar el estado nutricional de los enfermos por
modificacin del peso corporal (ganancia o prdida), alteracin de
la percepcin del gusto, reduccin de la absorcin de nutrientes,
efectos metablicos y por deplecin de vitaminas y minerales
esenciales (Gervasio, 2010).
Actualmente el uso de nutricin enteral, tanto en pacientes hospitalizados como en el domicilio, supera con creces la indicacin de
la nutricin parenteral (Matysiak-Lusnia et al, 2014). Sin embargo,
no es una va exenta de complicaciones, ya que pueden producirse

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

interacciones entre los medicamentos y la nutricin enteral. Si no se


toman una serie de medidas se pueden ocasionar dificultades tales
como: ineficacia del tratamiento, aparicin de sntomas intestinales,
reacciones adversas, obstruccin de la sonda y contaminacin
microbiana, entre otras (Boullata, 2010; Calvo Hernndez, 2009;
Toedter, 2008).
Para evitar estas interacciones es importante conocerlas, seleccionar el medicamento y la forma farmacutica que tenga menor
probabilidad de provocar complicaciones y administrar el frmaco
mediante una tcnica correcta (Lingtak-Neander, 2013). El anlisis y el manejo del paciente en estas situaciones constituyen un
desafo para el Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional
(Strausburg, 2003).
PREPARACIN DE LAS DIETAS ENTERALES
La seguridad del paciente es un objetivo internacional y est
relacionada tambin con la preparacin de las mezclas para alimentacin enteral, en las que debemos considerar la estabilidad
de los nutrientes y la contaminacin microbiana (Secretara de
Salud, Mxico, 2012).
Las frmulas para alimentacin enteral pueden ser:
Alimentos naturales licuados
Mezcla de mdulos de diferentes nutrientes
Reconstitucin de polvo con agua
Dietas lquidas listas para ser administradas.
En todos los casos se requiere la manipulacin correcta de las
dietas durante la preparacin. Actualmente, en la prctica
clnica, se utilizan dietas lquidas en envases listos para
usar provistos por la industria, que proveen mayor seguridad
microbiolgica. En todas las formulaciones y presentaciones
de las dietas enterales es necesario un riguroso cuidado para
su administracin.
En caso de utilizar dietas con algn tipo de preparacin previa
es necesario tener sectores bien definidos y que el flujo de los
insumos siga un camino adecuado para obtener los mejores
resultados. El control de la estructura fsica y de los procesos
de preparacin, distribucin y administracin debe garantizar
el nivel de calidad de la mezcla enteral (Ministerio de Salud de
Chile, 2010).

Normas para la preparacin de dietas enterales


Se deben establecer normas y procedimientos validados con el fin
de garantizar uniformidad en los procesos de preparacin. Diferentes
pases de Latinoamrica han estipulado normas de Buenas Prcticas
para la indicacin, preparacin y administracin de la Nutricin
Enteral (Secretara de Salud, Mxico, 2012; Ministerio de Salud
de Chile, 2010; Ministerio de Salud de Argentina, 2007; Ministerio
de Salud, Brasil, 2000).
A continuacin se detallarn las caractersticas y especificaciones
de la estructura fsica, instalaciones y procedimientos para la
preparacin, conservacin y distribucin de la NE.
Estructura fsica: caractersticas generales (Ministerio de Salud
de Chile, 2010)
Las reas e instalaciones destinadas a la preparacin de la NE
deben:
Estar localizadas y construidas de tal manera que sean las
adecuadas para las operaciones que se lleven a cabo y aseguren
la calidad de las preparaciones.
Poseer superficies (paredes, techos y mesadas) lisas y sin hendiduras, lavables y resistentes a diferentes agentes qumicos.
Los pisos y paredes deben ser lisos, provistos con pintura epxi
o con materiales impermeables, sellados por calor y resistentes
(tipo Armstrong).
rea de preparacin
El rea de preparacin debe contar con los siguientes sectores:
Recepcin de la prescripcin
Recepcin y almacenamiento de materia prima, materiales,
insumos y frmulas listas para usar
Vestuario
Preparacin y envasado de la NE
Almacenamiento de las mezclas enterales preparadas
Dispensacin y distribucin
rea de lavado de material de retorno.
Cuando se utiliza exclusivamente la nutricin enteral lquida en
sistemas cerrados listos para usar, no es necesario contar en el
rea de elaboracin con los sectores de vestuario, preparacin y

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

143

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

almacenamiento de las mezclas preparadas de nutricin enteral,


siempre que se respeten en forma rigurosa las especificaciones de
uso del fabricante. Sin embargo, en general, en los centros hospitalarios de internacin utilizan adems, productos farmacuticos en
polvo que deben ser reconstituidos. En estos casos la reconstitucin
de los productos en polvo debe realizarse en los sectores con las
caractersticas especificadas anteriormente que garanticen la calidad
microbiolgica de las dietas enterales (Ministerio de Salud, Brasil,
2000).

Caractersticas de los sectores del rea


de preparacin

Sector de almacenamiento o depsito (Ministerio de Salud,


Brasil, 2000)

Sector de limpieza y desinfeccin de los insumos


Debe ser contiguo al sector de manipulacin de la NE, y poseer
un lugar de paso para la entrada de insumos y materiales de
embalaje en condiciones de seguridad, distinto al de la salida de
la NE ya preparada.
Vestuario. Pre rea destinada para el cambio de la vestimenta
por ropa limpia o estril.
Debe tener ventilacin e iluminacin adecuada y un lavabo
para la antisepsia de las manos.
Las personas involucradas en la preparacin de la NE deben
vestirse con camisoln o bata, gorro, calzado y barbijo o tapa
boca descartables y de uso exclusivo en el sector, para asegurar la proteccin del producto final (Ministerio de Salud de
Argentina, 2007).
Sector de preparacin y envasado (Ministerio de Salud de
Chile, 2010)
Es el lugar destinado para la preparacin y envasado, libre del
trnsito de materiales y personas extraas al sector. Corresponde a
un rea de contaminacin controlada, cuya temperatura ambiental
no debe sobrepasar los 22C. Segn la Norma del Ministerio de
Salud de Chile debe estar delimitada y constituida fsicamente por
las siguientes sub reas o sectores:



144

Preparacin
Rotulado, envase y refrigeracin
Esterilizacin (optativo en otros pases)
Distribucin.

Se recomienda que la entrada de los insumos y la salida de la


nutricin preparada se haga por dos espacios diferentes.
Es importante asegurar una desinfeccin especfica del sector
para la correcta manipulacin de la nutricin enteral.
Debe realizarse la limpieza y desinfeccin de pisos, paredes,
techos y mesadas de trabajo siguiendo los procedimientos de
lavado, descontaminacin y desinfeccin, con rotacin de los
desinfectantes.
La entrada a este sector debe hacerse exclusivamente a travs
del vestuario o pre rea.

Debe tener la capacidad suficiente para asegurar el almacenamiento ordenado de los insumos, materiales de embalaje y
las frmulas enterales.
Para la movilizacin dentro del depsito es necesario establecer
el sistema FIFO, first in, first out, el primer producto que entra
es el primero que sale.
Una vez preparadas las frmulas enterales se deben conservar
en refrigerador y asegurar las condiciones exigidas de temperatura, humedad, etc., mediante verificaciones y controles
debidamente registrados.
El lugar de almacenamiento debe tener un espacio segregado
para los insumos, materiales de empaque y dietas enterales
desechadas o devueltas.
Sector de distribucin y dispensacin
Debe tener espacio y condiciones suficientes para las actividades
de inspeccin final y acondicionamiento para la distribucin o
transporte de la NE.
Si no hay un sector especfico, la dispensacin puede hacerse
donde se realiza la recepcin de la prescripcin mdica.
PROCEDIMIENTOS PARA LA PREPARACIN
DE LA NE Y CONTROLES DEL PROCESO
Los procedimientos deben estar escritos, validados y responder a
las Buenas Prcticas de Manufactura (Argentina, 2004; Ministerio
de Salud, Brasil, 2000).
Para validar este proceso es importante utilizar, por ejemplo, el

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

sistema de Anlisis de Peligros y Puntos Crticos de control (APPCC)


o Hazard Analysis Critical Control Points (HACCP, 2003).
La gestin de un sistema de inocuidad de frmulas en un rea de
preparacin de NE, debe ser orientada a la correcta sistematizacin,
implementacin y documentacin de los programas de prerrequisitos, tales como Desarrollo de procedimientos, Procedimientos de
monitoreo, Acciones correctivas, preventivas y Registros siguiendo
un Sistema de Gestin de la Calidad (Ministerio de Salud de Chile,
2010).
Los controles del Proceso de la preparacin de la NE son (Ministerio
de Salud, Brasil 2000; Ministerio de Salud, Argentina, 2007;
Ministerio de Salud, Chile 2010):



Seleccin de materia prima e insumos


Recepcin y almacenamiento
Preparacin (tcnica asptica); rotulacin y envasado
Conservacin y distribucin.

Adquisicin, recepcin y almacenamiento


de los insumos
Es necesario tener en cuenta lo siguiente:
Establecer las especificaciones tcnicas de los insumos necesarios para la preparacin de la NE y solicitarlos a proveedores
calificados.
Adquirir las cantidades teniendo en cuenta el consumo, el plazo
de validez y la capacidad de almacenamiento.
Los recipientes destinados al envase de las frmulas enterales
deben estar exentos de microorganismos, ser atxicos y compatibles con la NE.
Los insumos deben someterse, en la recepcin, a la inspeccin
documentada; y deben almacenarse de modo que se preserve
la identidad e integridad de los mismos.
Evaluacin de la prescripcin. Evaluar la viabilidad y compatibilidad de los componentes y concentraciones mnimas y mximas
de los nutrientes antes de su elaboracin.
Preparacin de las dietas enterales
La preparacin de las dietas enterales debe seguir una tcnica

asptica, con procedimientos escritos y validados que incluya


controles del proceso.
Si bien las frmulas enterales, listas para usar, son industrialmente estriles, debido al alto valor nutritivo y a su osmolalidad
cercana a la fisiolgica, se convierten en un excelente medio
de cultivo para la replicacin bacteriana.
Todos los envases de los insumos: mdulos de nutrientes, frmulas
enterales industrializadas y recipientes deben estar limpios y descontaminados antes de ingresar a la sala de preparacin.
Revisar que la identificacin del paciente corresponda a la
formulacin prescrita y al rtulo.

Control de calidad
Despus de la preparacin, la frmula enteral debe someterse a
diferentes controles fsicos y microbiolgicos (Secretara de Salud
Mxico, 2012):
Fsicos: inspeccin visual, para garantizar la ausencia de
partculas extraas, precipitados, separacin de fases o alteracin en el color. As mismo se debe verificar la exactitud de
la informacin del rtulo.
Microbiolgico: Se extraern muestras para la evaluacin microbiolgica. Estas deben ser estadsticamente representativas
de las preparaciones realizadas en una sesin de preparacin,
y deben fijarse lmites microbiolgicos. Segn los estndares
emitidos por la FDA en 1995 (Bankhead et al, 2009), se
considera contaminacin de frmulas en presencia de:
Crecimiento bacteriano mayor a 104 UFC/ mL
Mnimo tres muestras con ms de 103 UFC/ mL
Cualquier cultivo positivo para Bacillus cerus, listeria,
Estafilococo aureus o coliformes.
La reglamentacin brasilea recomienda reservar una muestra de
cada sesin de preparacin, para contraprueba, por lo que en este
caso, se debe conservar refrigerada (2C - 8C) durante 72 horas
despus de la fecha de caducidad establecida para la frmula
nutricional (Ministerio de Brasil, 2000).
Control microbiolgico del proceso
Establecer un sistema de control ambiental y del personal para
garantizar la calidad microbiolgica del rea de manipulacin
y preparacin.

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

145

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Evaluar en forma peridica el sector de preparacin de la NE


con el fin de asegurar la calidad de las preparaciones acorde
con el procedimiento establecido.
Descontaminar antes y despus de cada sesin de preparacin,
todas las superficies de trabajo de acuerdo con el procedimiento
establecido y registrarlo en el libro correspondiente.
Validar y verificar sistemticamente el procedimiento de lavado
de manos y antebrazos.

GESTIN DE LA CALIDAD
Su objetivo es asegurar que los productos y servicios se encuentren dentro de los estndares de calidad exigidos por las
Buenas Prcticas de Manufactura de Nutricin Enteral.
Para lograr este objetivo se debe instaurar un Sistema de
Gestin de la Calidad mediante un control efectivo totalmente
documentado y evaluado a travs de la auditora permanente
de la calidad.

Rotulacin y envasado de la NE
Establecer procedimientos operacionales escritos para la
rotulacin y envasado de la NE.
En el rtulo debe constar la siguiente informacin: nombre del
paciente, nmero de cama o habitacin, nmero de registro
hospitalario, composicin cualitativa y cuantitativa de todos los
componentes, volumen total, velocidad de administracin, va
de acceso, fecha y hora de preparacin, fecha de vencimiento,
nmero secuencial de control y temperatura para su conservacin, nombre del responsable de la preparacin.
La NE rotulada debe mantener la integridad del rtulo y permitir
su perfecta identificacin durante la conservacin, transporte y
administracin.

Una herramienta para garantizar la calidad de la dieta puede ser a


travs de la implementacin del Sistema de Anlisis de Peligros y
Puntos Crticos de Control (APPCC) o Hazard Analysis Critical Control
Points- HACCP (HACCP, 2003).
Este sistema que tiene fundamentos cientficos y carcter
sistemtico, permite identificar peligros especficos y medidas para
su control a fin de garantizar la inocuidad de los alimentos. Es un
instrumento que establece sistemas de control que se centran en la
prevencin, acentuando el control del proceso, en lugar de basarse
principalmente en los anlisis del producto final.
INTERACCIONES MEDICAMENTOS Y
NUTRIENTES EN LA NUTRICIN ENTERAL

Conservacin y transporte
Conservar las dietas para la NE preparadas, en un refrigerador
exclusivo, a temperatura de 2C - 8C.
Seguir las recomendaciones del fabricante para la conservacin
y transporte de la frmula enteral industrializada.
Preparacin de dietas lquidas y en polvo
Mantener los equipos higienizados con el fin de evitar la
contaminacin cruzada
Usar agua potable filtrada
Pesar el polvo correctamente
Homogenizar la frmula
Filtrar la solucin
Acondicionar el producto
Efectuar el control de calidad
Rotulacin y distribucin.

146

Una interaccin medicamento-nutriente se define como la alteracin


de la farmacocintica de un medicamento o un nutriente, o el compromiso del estado nutricional de un paciente como resultado de la
presencia simultnea de un medicamento. Se la define tambin,
como la relacin fsica, qumica, fisiolgica o fisiopatolgica entre
un frmaco y un nutriente (Lingtak-Neander, 2013; Menndez,
2012; Boullata, 2010).
El tratamiento integral del paciente es una responsabilidad
interdisciplinaria del mdico, la enfermera, la nutricionista y el
farmacutico. Es conveniente que todos conozcan las circunstancias
especiales en las que cada frmaco debe y puede ser administrado,
para evitar las posibles complicaciones y lograr una ptima eficacia
de los medicamentos (Ferreira Silva & Carvalho Garbi Novaes, 2014;
Gmez Lpez & Pinillos Pisn, 2008).
Las interacciones medicamento-nutriente pueden ocasionar las
siguientes consecuencias (Bankhead et al, 2009):

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Disminucin de la dosis administrada de frmaco


Alteracin de las caractersticas farmacocinticas
Disminucin del efecto teraputico
Aumento de los efectos adversos
Obstruccin de la sonda
Efectos adversos gastrointestinales
Suspensin de la nutricin enteral.

El cuidado ptimo del paciente incluye la identificacin, evaluacin


y gestin de estas interacciones para evitar consecuencias graves
que pueden tener un impacto negativo en los resultados teraputicos y nutricionales del paciente (Boullata & Hudson, 2012). Sin
embargo, se pueden prevenir los eventos adversos asociados con las
interacciones frmaco-nutriente mediante la minuciosa revisin y
evaluacin del tratamiento del paciente y una estrategia de gestin
cuidadosamente ejecutada (Lingtak-Neander, 2013).
Es importante recordar que:
Para que un medicamento produzca el efecto deseado es
necesario que est presente en la concentracin y con la
velocidad adecuada en el sitio de accin.
Los nutrientes deben estar disponibles en las cantidades
adecuadas para responder a las necesidades del paciente y
evitar deficiencias o excesos nutricionales (Merino Sanjun
et al, 1999).

Clasificacin y mecanismos de las interacciones


medicamento-nutriente
Las causas de las interacciones frmaco-nutriente clnicamente
significativas son multifactoriales. Los mecanismos responsables de
las interacciones medicamento-nutriente actan de forma conjunta
y provocan una alteracin final en la respuesta farmacolgica en
los pacientes (Menndez, 2012; Frankel, 2003).
Las interacciones se pueden clasificar segn el mecanismo primario,
responsable de la modificacin en la respuesta farmacolgica (Tabla
7.1) y segn las caractersticas, el origen de los nutrientes y el
estado nutricional del enfermo (Tabla 7.2).
Interacciones medicamentonutriente farmacocinticas:

aquellas que afectan los procesos de liberacin, absorcin,


distribucin, metabolismo y excrecin (LADME) de los medicamentos
Interacciones medicamentonutriente farmacodinmicas:
son las que provocan cambios en la respuesta farmacolgica
y en los efectos adversos de los medicamentos, sin afectar la
disposicin del frmaco en el organismo.
Tabla 7.1. Clasificacin segn el mecanismo primario

Interacciones farmacocinticas
liberacin del principio activo
absorcin gastrointestinal
distribucin corporal
procesos metablicos
excrecin renal

Interacciones farmacodinmicas
cambio cuantitativo en el efecto farmacolgico.
Tabla 7.2. Clasificacin segn las caractersticas, origen de
los nutrientes y el estado nutricional del enfermo

Alimentos naturales
composicin compensada/no compensada (comidas
grasas)
Terapia nutricional
Nutricin enteral
Nutricin parenteral
Aditivos alimentarios
Desnutricin
Obesidad

Tipos de incompatibilidades
Las interacciones entre medicamentos y nutrientes pueden ocurrir
por incompatibilidades:
Fsico-qumicas, farmacuticas, fisiolgicas, farmacolgicas y
farmacocinticas (Menndez, 2012; Rollins, 2010; Gervasio,
2010). La incompatibilidad desde el punto de vista farmacutico se
refiere a una combinacin inadecuada que puede generar cambios
fsicos, qumicos o teraputicos en una preparacin farmacutica
(Boullata, 2010).

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

147

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

1. Alteraciones fsico-qumicas que producen prdidas presistmicas de frmacos y nutrientes:


Viscosidad del medio: genera un efecto de barrera que impide
la difusin pasiva del principio activo hasta la membrana
gastrointestinal.
Inestabilidad qumica: producida por reacciones de xidoreduccin, hidrlisis, racemizacin y fotoqumicas reducen la
biodisponibilidad y origina productos de degradacin.
Incompatibilidades fsicas: adsorcin y precipitacin, o
qumicas por quelacin y complejacin, que pueden modificar
la solubilidad y la absorcin de los medicamentos y nutrientes.
Aspectos fsico-qumicos y farmacuticos: Recomendaciones
Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones (Tablas
7.3 y 7.4) (Rollins, 2010; Gervasio, 2010):
El dimetro de la sonda es un factor importante: cuando es
menor de 8 French (Fr), si bien son ventajosas para el paciente,
se obstruyen con facilidad.
Las sondas nasogstricas (8 12 Fr) o las de gastrostoma
(18 22 Fr) permiten la administracin de partculas ms
grandes de medicamentos.
Los medicamentos administrados directamente en el yeyuno
pueden presentar menor tasa de absorcin debido a la reduccin
en el tiempo de trnsito intestinal.
Para evitar las interacciones fsicoqumicas y farmacuticas entre
medicamentos y la dieta enteral es importante (Bankhead et
al, 2009):
Conocer la compatibilidad con la frmula y asegurar que
los medicamentos estn disponibles para su absorcin en

cantidades suficientes para producir el efecto teraputico


deseado
Ningn medicamento se debe adicionar directamente a
la frmula enteral
No administrar medicamentos por sonda al mismo tiempo
que la dieta
Si son varios medicamentos, administrar cada uno por
separado.
2. Interacciones Farmacuticas
Algunas formas farmacuticas no deben alterarse para ser administradas por va enteral, por ejemplo los medicamentos con cubierta
entrica no deben triturarse (Tabla 7.4). La cubierta entrica permite
que la medicacin se libere en el intestino delgado y no en el estmago para reducir la irritacin GI. Esta alteracin del medicamento
puede provocar efectos adversos o reducir la eficacia del frmaco
y los pequeos trozos triturados pueden agruparse y obstruir las
sondas enterales (Rollins, 2010; Toedter, 2008).
Las preparaciones sublinguales tampoco deben ser alteradas
porque estos medicamentos no estn diseados para la absorcin
en el tracto GI, y la trituracin para la administracin a travs de
la sonda puede resultar en la reduccin de la absorcin y falta de
eficacia del medicamento.
Los medicamentos con propiedades cancergenas, teratognicas
o citotxicas tampoco deben ser triturados. Esto puede causar la
liberacin de partculas en aerosol que potencialmente podran
afectar los trabajadores de salud.

Tabla 7.3. Interacciones Fsico-qumicas

Fsico-qumicas

Tipo

148

Caractersticas/causas
Efectos
Ocurren cuando se administra el frmaco con la frmula Impedimento o reduccin de la
absorcin del medicamento y nutriente
enteral y se producen cambios en la mezcla y en el
por quelacin
medicamento por formacin de grnulos o gel.
Alteraciones en la consistencia y
Los mecanismos de la interaccin se deben a:
viscosidad de la dieta
Disminucin del pH
separacin de fases
Obstruccin de las sondas.
aumento de la viscosidad
aumento de la osmolaridad crecimiento de
partculas
formacin de gel
ruptura de la dieta enteral
precipitados floculados
incompatibilidad en la interfase.

Ejemplos
Ciprofloxacina/norfloxacina: reduce 30 % la
absorcin en dieta enteral con alta concentracin
de calcio (por complejacin)
Carbamezapina: se reduce cerca de 10 % de
la cantidad administrada, por adsorcin a las
paredes de la sonda. Se debe diluir el frmaco
en agua antes de administrar por la sonda
Ciprofloxacina: se forman complejos con calcio de
la dieta
Tioridazina: presencia de grnulos
Sulfato ferroso solucin: formacin de gel
Sales de potasio: obstruccin de la sonda
Anticidos (Sales de aluminio): precipitacin de
las protenas de la dieta
Muclago de Psyllium: obstruccin de la sonda.

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 7.4. Interacciones Farmacuticas

Farmacuticas

Tipo

Caractersticas/causas
Se produce cuando se efecta una modificacin a la
forma farmacutica del medicamento

Efectos
Reduccin o aumento de la absorcin
del frmaco

Ejemplos
NO TRITURAR las formas farmacuticas orales:
Con cubierta entrica (aspirina)
De liberacin retardada (teofilina)
Triturar un comprimido puede ocasionar alteracin en la Aumento de la accin, toxicidad o reac- De absorcin sublingual (nitroglicerina)
mezcla enteral o modificar la accin farmacolgica, la
ciones adversas.
Tabletas efervescentes (vit C)
eficacia o tolerancia al frmaco.
Cpsulas gelatinosas blandas (nifedipina)
Antineoplsicos orales (irritantes de mucosas).

Tampoco se recomienda triturar los comprimidos de liberacin prolongada ya que destruye su mecanismo de liberacin, dando lugar
a picos potencialmente txicos del frmaco y luego concentraciones
excesivamente bajas (Menndez, 2012).
3. Interacciones Fisiolgicas
Es la respuesta fisiolgica a un medicamento que causa intolerancia
a la nutricin enteral, y no est relacionado con el propsito para
el cual fue administrado el frmaco (Tabla 7.5) o la respuesta
fisiolgica a una frmula de NE que no est relacionada con el
contenido nutricional y altera la eficacia de un frmaco (Rollins,
2010).
La hipersmolalidad de los frmacos puede causar sntomas gastrointestinales (GI) tales como diarrea, nuseas, vmitos, distensin y
dolor abdominal que en general son atribuidas a intolerancia a la
NE. La administracin de lquidos con osmolalidad mayor de 600
mOsm/kg a travs de una sonda nasoyeyunal o de yeyunostoma
puede producir distensin y diarrea o agravar la diarrea (Rollins,
2010).
En determinadas formas farmacuticas se agregan ingredientes con
la intencin de solubilizar, estabilizar, diluir, endulzar el producto.
El sorbitol, presente en algunas formas farmacuticas lquidas, es
uno de los excipientes que ms inconvenientes puede provocar en
pacientes que reciben nutricin enteral. Cantidades de 5 a 10 g de
sorbitol causan sntomas GI como distensin, flatulencia y diarrea
(Toedter, 2008). Por ejemplo el uso de furosemida en solucin
10 mg/5 mL (Lasix) con una dosis diaria a administrar de 40 mg
de furosemida contiene 9,6 g de sorbitol, mientras que la famotidina
suspensin oral (40 mg/5 mL), no contiene sorbitol (Rollins, 2010).
Definiciones tiles
Osmolaridad: se utiliza en Nutricin Parenteral y se define
como la cantidad de partculas osmticamente activas que

ejercen presin sobre el endotelio vascular y se expresa en


miliOsmoles/Litro. La principal complicacin es la ruptura de
los vasos o diuresis hiperosmolar.
La osmolaridad fisiolgica del plasma humano es entre 280 y 310.
Concentraciones mayores se denominan hiperosmolares, mientras
que concentraciones menores se llaman hipoosmolares. El suero
fisiolgico al 0,9 % tiene una osmolaridad de 308, por tal motivo
se lo denomina suero fisiolgico.
Osmolalidad: se utiliza en Nutricin Enteral y se define como la
cantidad de partculas osmticamente activas que ejercen presin sobre el tracto gastrointestinal y se expresa en miliosmoles/
kilogramo de agua. La principal complicacin es el aumento del
vaciado gstrico traducido en diarrea. La osmolalidad fisiolgica
del TGI es entre 100-1050.
La dilucin de un medicamento hiperosmolar hasta alcanzar 300
mOsm/kg aproximadamente reduce este riesgo. El volumen de agua
necesaria para alcanzar la osmolalidad deseada se puede calcular
de la siguiente forma (Rollins, 2010):
VD = OM x VM VM
OD
VD = Volumen de la dilucin
OM = Osmolalidad del medicamento (mOsm/kg)
OD = Osmolalidad deseada (de 300 a 500 mOsm/kg)
VM= Volumen del medicamento (mL)
Ejemplo: Clculo para la dosis de 10 mg de metroclopramida en
forma de jarabe (1 mg/mL) con osmolalidad de 8.350 mOsm/kg
Osmolalidad final deseada = 300 mOsm/kg [(8.350/300) x
10] 10 = 268 mL de agua los cuales se deben adicionar a
los 10 mL de la metroclopramida para reducir su osmolalidad a
300 mOsm/kg.

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

149

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 7.5. Interacciones Fisiolgicas


Caractersticas/causas
Efectos
Acciones no farmacolgicas del medicamento producen Gastrointestinales: irritacin de la
al paciente sntomas de intolerancia a la nutricin
mucosa, nuseas, vmitos y sangrado,
enteral.
alteraciones en la motilidad intestinal

Fisiolgicas

Tipo

Frmacos con alta osmolalidad: admi-

nistracin oral de medicamentos de va


intramuscular (IM) o intravenosa (IV) o por
excipientes presentes en los medicamentos
(sorbitol y manitol)

Orales y sobre el olfato: alteraciones


Antidepresivos tricclicos: menor produccin de
en la saliva y en el paladar debido a la
saliva (caries, boca seca, glositis, estomatitis)
excrecin de los medicamentos en la sa- Tetraciclinas destruccin de las bacterias orales
liva, dao de las clulas de replicacin
con crecimiento de hongos en la cavidad oral y
rpida
en el tracto digestivo superior
Antineoplsicos (cisplatino): dao de las clulas
de replicacin rpida (estomatitis, glositis)
Antibiticos (ciprofloxacina) destruccin de
las bacterias intestinales (crecimiento del
Clostridium difficile puede producir colitis
pseudomembranosa)
Cambios en el apetito

4. Interacciones Farmacolgicas
Se producen cuando el mecanismo de accin de un frmaco
interfiere con la absorcin de un nutriente o produce intolerancia
a la nutricin enteral. Para evitar este tipo de interacciones, deben
tenerse en cuenta los efectos farmacolgicos sobre el tracto GI en
la eleccin del frmaco (Tabla 7.6).
La administracin de frmacos que estimulan la motilidad GI
pueden reducir la absorcin de los nutrientes, por disminucin del
tiempo de trnsito intestinal. Por ejemplo, puede ocurrir diarrea en
pacientes que reciben eritromicina indicada para el tratamiento de
una infeccin (Rollins, 2010; Toedter, 2008).
5. Interacciones Farmacocinticas (Tabla 7.7)
En la farmacocintica de los medicamentos los procesos que tienen
mayor probabilidad de ser modificados por los alimentos son los
de liberacin, metabolismo y absorcin.
Cuando se administra un medicamento a travs de la sonda se
omiten los procesos de desintegracin y comienzo de la digestin
que ocurren normalmente en la boca y el esfago (carbohidratos).
Cuando se administran a travs de sondas en el duodeno o yeyuno

150

Ejemplos
Diarrea, nuseas, clicos abdominales, distensin, aumento del residuo gstrico por:

Antihipertensivos (captopril): prdida de la


percepcin del sabor
Antibiticos (claritromicina): sabor amargo
secretado en saliva.

se evita el paso por el estmago y, de acuerdo con la composicin


qumica, se pueden alterar sus parmetros farmacocinticos y la
biodisponibilidad, incrementando o disminuyendo la cantidad de
substancia que se absorbe (Rollins, 2010).
En las dietas orales o enterales aumenta o disminuye la respuesta
clnica del medicamento en funcin del proceso de absorcin insuficiente o excesiva, por ejemplo el uso de agentes procinticos
(metoclopramida, cisaprida) aumentan el trnsito intestinal alterando la absorcin de algunos medicamentos (Lingtak-Neander,
2013; Bobroff et al, 2009).
Para los medicamentos que requieren medio cido para su absorcin (sucralfato, ketoconazol, anticidos) es preciso confirmar
que el extremo distal de la sonda se encuentre en el estmago
(Menndez, 2012).
Evaluacin de las interacciones medicamento-nutriente
El equipo interdisciplinario de terapia nutricional debe evaluar en
forma permanente las interacciones medicamento-nutriente con
el fin de maximizar la respuesta teraputica del medicamento
sin afectar la tolerancia a la nutricin enteral (Matysiak-Lusnia &
Tysenko, 2014).

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 7.6. Interacciones Farmacolgicas

Farmacolgicas

Tipo

Caractersticas/causas
Son las ms frecuentes y ocurren por modificaciones en Diarrea
el mecanismo de accin de los frmacos al administrarse junto con la NE, alteran la tolerancia del paciente
a la dieta, produciendo:
Sntomas o signos de toxicidad

Efectos

Ejemplos
Agentes procinticos (metoclopramida, cisaprida)
la motilidad gastrointestinal y producen clicos
y diarrea
Otros: antibiticos, laxantes, doxorrubicina,
etopsido, etc.

Nuseas y vmitos

Opiceos, eritromicina, antiparkinsonianos,


antiifla-matorios y quimioterpicos

Alteraciones bioqumicas

Alteraciones bioqumicas

Hiperglicemia: fenitona, morfina


Hipoglicemia: propanolol
Hipomagnesemia: anfotericina

Actividad antagnica

Actividad antagnica

Uso prolongado de cimetidina: la absorcin


gstrica de hierro vitaminas B12 y B1.
Drogas antilipmicas (lovastina, simvastatina):
la dieta rica en lpidos antagoniza el efecto
Alta ingesta de Zinc induce la sntesis de metalotionena en la mucosa intestinal. Esta protena
se liga al cobre, alterando su absorcin.
Warfarina (terapia anticoagulante) el efecto
anticoagulante puede ser antagonizado por el
alto contenido de Vitamina K de la dieta (> de
75 a 80 g/1000 Kcal).

Efectos
Reduccin o aumento de las absorcin
del medicamento y del nutriente

Ejemplos
Fenitona y Ciprofloxacina: mayor absorcin por la
sonda nasoduodenal que nasogstrica
Metotrexato: reduce la absorcin de Vit B12,
calcio y fsforo

Tabla 7.7. Interacciones Farmacocinticas


Tipo

Caractersticas/causas
Ocurren cuando:
La NE afecta los procesos de liberacin, absorcin,
distribucin, metabolismo y excrecin (LADME) de
los medicamentos.

Farmacocintica

Los medicamentos alteran la cintica de los


nutrientes.

Aumenta el metabolismo de los nutrientes Dieta rica en protenas y pobre en carbohidratos


y se alteran las necesidades nutricionales
aumenta el metabolismo heptico y el nivel
srico de la teofilina
Fenitoina: el metabolismo del cido flico,
vitamina D y K
Antagonismo de los frmacos con
vitaminas

Antilipmicos y quelantes de cidos biliares.


Ejemplo: colestiramina, absorbe vitaminas
liposolubles
Isoniacida: inhibe la conversin de la vit B6 a
la forma activa

Alteraciones en el metabolismo heptico, Hipoalbuminemia: con medicamentos fuerteen la distribucin y en la excrecin de


mente ligados a las protenas plasmticas:
nutrientes y medicamentos.
aumenta la fraccin libre del medicamento con
aumento del efecto
Diurticos (furosemida) la excrecin de Na,
Cl, Mg, Ca
Diurticos tiazdicos aumento de la excrecin de
los electrolitos y reduccin de la excrecin del
Calcio por aumento de la reabsorcin renal
Dieta rica en sodio: Aumenta la excrecin de
litio y nivel srico. Concentracin baja de Na:
absorcin de litio y aumenta el nivel srico.

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

151

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

La incorporacin de medicamentos en forma directa a las frmulas


enterales, sean mezclas preparadas o industrializadas, puede causar
alteraciones fisicoqumicas que pueden llevar a prdidas presistmicas de los frmacos y nutrientes (Merino Sanjun et al, 1999).
Para los medicamentos que exigen ausencia de alimento en el
estmago para su completa absorcin, se debe considerar:
En la desnutricin severa la hipoalbuminemia (albmina srica
< 2,5 mg/dL) puede aumentar la fraccin libre de los medicamentos que se ligan fuertemente a las protenas plasmticas y,
de esta forma, pueden aumentar sus efectos o toxicidad.
Los factores fisiolgicos que modifican la depuracin heptica
de un medicamento (el flujo sanguneo heptico, fijacin a
las protenas plasmticas y actividades enzimticas de los
hepatocitos), las propiedades fsico-qumicas del medicamento
que inciden en su excrecin biliar, pueden estar alterados por
los nutrientes produciendo una interaccin farmacocintica de
mayor o menor repercusin clnica.
Se debe diferenciar la intolerancia gastrointestinal inducida
por medicamentos, de la provocada por el mtodo de administracin o por la frmula enteral.
En la transicin a la va oral: evaluar los efectos sobre el sabor
y olfato producidos por los medicamentos y las alteraciones en
el apetito.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR
SONDA
Tener en cuenta las siguientes recomendaciones (Pea Pedrosa et
al, 2012; Menndez, 2012; Bankhead et al, 2009):
Las formas farmacuticas lquidas son las ms adecuadas para
administrar a travs de la sonda:
Si la viscosidad de la forma farmacutica impide el paso de
un medicamento al intestino, se debe hacer una dilucin
en 15 - 20 mL de agua.
Para administrar medicamentos con formas farmacuticas
slidas:
Tabletas simples: triturar hasta obtener un polvo fino y
mezclar con 50 mL de agua (en nios diluir con menor
cantidad de agua).
Cpsulas de gelatina con polvos: abrir las cpsulas y
disolver su contenido en agua u otro diluyente adecuado.

152

Cuando es imposible administrar medicamentos lquidos


se debe preparar una disolucin o suspensin a partir de
formas slidas. La tcnica farmacutica para la preparacin
extempornea debe seguir un protocolo establecido para el
procedimiento.
Lavado de la sonda enteral: se recomienda el lavado de la sonda
enteral con 20 - 30 mL de agua (3 - 10 mL en nios), antes y
despus de administrar el medicamento, con el fin de prevenir la
obstruccin y reducir las incompatibilidades e infecciones. Ms
del 95 % de los frmacos incompatibles producen la obstruccin
de las sondas y cerca de un tercio se podra resolver mediante
el lavado de la sonda con agua (Bankhead, 2009).
Evitar la administracin simultnea de dos o ms medicamentos, a menos que la compatibilidad sea conocida: no mezclar
en la misma jeringa, pasar mnimo 5 mL de agua entre uno
y otro, administrar primero las formas lquidas y despus las
ms densas.
En medicamentos que contienen sorbitol: tener especial cuidado
de verificar la cantidad diaria total que recibe el paciente y
en caso de que le produzca diarrea, considerar otra forma
farmacutica, otra va de administracin u otro medicamento
con equivalencia teraputica.
Las interacciones medicamento-nutriente requieren mayor
atencin de los profesionales de la salud, pues no siempre
son un problema clnico menor.
Los mecanismos de estas interacciones son complejos y tanto
los farmacuticos como los enfermeros, nutricionistas y mdicos
son responsables de garantizar que la nutricin enteral indicada
no interfiera en el xito de la farmacoterapia instaurada ni en
la teraputica nutricional que recibe el paciente.
CONCLUSIONES
La preparacin de la NE se debe realizar en forma correcta,
en un rea especfica y con instalaciones destinadas para ese
fin, de acuerdo con protocolos establecidos, con el objetivo
de cumplir las Buenas Prcticas de Preparacin, para evitar
as el riesgo de contaminacin y garantizar la administracin
adecuada de los nutrientes que requiere el paciente.
En cuanto a las interacciones entre nutrientes y medicamentos
es necesario establecer mtodos que permitan identificar los
grupos de frmacos con riesgo potencial, y los pacientes en los
cuales las consecuencias clnicas sean significativas.
Los grupos de frmacos son: medicamentos de estrecho margen

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

teraputico como los antiepilpticos; los que requieren ajuste de


dosis como la digoxina, teofilina y los que requieren alcanzar
concentraciones plasmticas adecuadas para lograr la eficacia
teraputica (antibiticos).
Dentro de la poblacin con mayor riesgo estn los enfermos
que padecen diabetes, desnutricin, alcohlicos, inmunocomprometidos, insuficiencia renal o heptica, y tambin aquellos
pacientes con cambios hormonales y nutricionales como las
gestantes, los lactantes y los prematuros, entre otros.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Adrianza de Baptista G. El nutricionista-dietista en la terapia nutricional.
En: R. Anaya Prado, H. Arenas Mrquez, D. Arenas Moya. Nutricin Enteral
y Parenteral. FELANPE, 2 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. 2012.
p. 724-7.
Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. A.S.P.E.N. Board of Directors.
Enteral Nutrition Practices Recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2009;33(2):122-67.
Bobroff LB, Lentz A, Turner RE. Food/drug and drug/nutrient interactions:
What you Should Know about your Medications. University of Florida. IFAS,
Florida: A. & M. 2009. p. 1-10.
Boullata JI, Hudson ML. Drug-nutrient interactions: A broad view with
implications for practice. J Acad. Nutr. Diet. 2012;112(4):506-17.
Boullata JI. An introduction to drug-nutrient interactions. In: JI. Boullata
& VT. Armenti Handbook of drug-nutrient interactions. Second Ed. New
Jersey, USA: Humana Press Inc. 2010. p. 3-25.
Calvo Hernndez MV, Sirvent Ochando M, et al. Estndares de prctica del
farmacutico de hospital en el soporte nutricional especializado: desarrollo
y criterios de evaluacin. Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-40.
Argentina, Disposicin ANMAT2819/04, Administracin Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica de Argentina. Normas de
Buenas Prcticas de Fabricacin y Control de Calidad de Medicamentos,
2004. Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/webanmat/Legislacion/
Medicamentos/Disposicion_2004_2819.pdf Consultado el 11 de diciembre
de 2015.
Ferreira Silva R & Carvalho Garbi Novaes MR. Interactions between drugs
and drug-nutrient in enteral nutrition: A review based on evidences. Nutr
Hosp. 2014;30(3):514-18.
Frankel EH. Drug Interactions: Basic concepts. En: B. McCabe, EH. Frankel,
J. Wolfe (eds). Handbook of Food-Drug Interactions. Boca Ratn, Florida,
USA: CRC Press. 2003. p. 25-6.
Gervasio JM. Drug-induced changes to nutritional status. In: JI. Boullata
& VT. Armenti Handbook of drug-nutrient interactions. Second Ed. New

Jersey, USA: Humana Press Inc. 2010. p. 427-45.


Gmez Lpez L, Pinillos Pisn S. Gua peditrica para la administracin
de frmacos por sonda de alimentacin. Madrid, Espaa: Elsevier. 2008.
p.11-32.
Hazard Analysis and critical control point (HACCP) System and guidelines
for its application. CAC/RCP.2003;4(Annex):21.
Secretara de Salud de Mxico. IMSS-563- 2012. Gua de Prctica Clnica
(GPC)- Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin
medicamento nutriente. Evidencias y recomendaciones. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/563_
GPC_NutricixnenteralFormxlas/GER_NutricionEnteral.pdf Consultado el 11
de diciembre de 2015.
Lingtak-Neander Ch. Drug-nutrient Interactions. JPEN J Parent Enteral Nutr.
2013;37(4):450-9.
Matysiak-Lusnia K, ysenko L. Drug administration via enteral feeding
tubes in intensive therapy terra incognita? Anaesthesiol Intensive Ther.
2014;46(4):30711.
Menndez AM, Montemerlo HJ, Marcenac F, et al. Nutricin Enteral: reduccin del riesgo de contaminacin. Nutr Hospital. 1996;11(2):102-7.
Menndez AM. Interacciones de Medicamentos y nutrimentos en Nutricin
Enteral. En: R. Anaya Prado, H. Arenas Mrquez, D. Arenas Moya (Ed).
Nutricin Enteral y Parenteral. Segunda Ed. Mxico: Mc Graw Hill Interamericana. 2012:192-206.
Merino Sanjun M, Prez Ruixo JJ, Jimnez Torres N.V. Interacciones
medicamento - nutriente en nutricin enteral. En: Mezclas intravenosas
y nutricin artificial. NV. Jimnez Torres. 4. Ed. Valencia: Convaser, CEE.
1999;24:648-52.
Ministerio de Salud de Argentina. Gua de Prctica clnica de Soporte
Nutricional Enteral y Parenteral en pacientes hospitalizados y domiciliarios.
Programa Nacional de Garanta de la Calidad de la Atencin Mdica.
Resolucin 1548/2007. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/pngcam/
resoluciones/msres1548_2007.pdf
Ministerio de Salud de Chile. MINSAL. Orientacin Tcnica para Servicios
Dietticos de leche (SEDILE) y Central de Frmulas Enterales (CEFE), Exenta
N 815. noviembre 2010. Disponible en: http://web2.minsal.cl/sites/
default/files/files/Orientaci%C3%B3n%20t%C3%A9cnica%20para%20
Servicios%20diet%C3%A9ticosde%20leche%20(SEDILE)%20y%20
Central%20de%20f%C3%B3rmulas%20enterales%20(CEFE)_%20
MINSAL%202010.pdf Consultado el 11 de diciembre de 2015.
Ministerio de Sade (Brasil). RCD n63/2000. Resolucao da Directoria
Colegiada. Regulamento Tcnico para a Terapia de Nutricao Enteral.
Secretara de Vigilancia Sanitaria. Diario Oficial da Uniao (da Repblica
Federativa do Brasil), Brasilia, Seccao I, 7 de junio de 2000. Disponible
en: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61e1d38047459739
9f7bdf3fbc4c6735/RCD+N%C2%B0+63-2000.pdf?MOD=AJPERES

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

153

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Consultado el 11 de diciembre de 2015.


Pea Pedrosa JA, Santiago Prez A, et al. Gua de Administracin de
Medicamentos por Sondas de Alimentacin Enteral. Hospital Clnico San
Carlos. Comunidad Madrid: Salud Madrid, 2012:17-23.
Rollins CJ. Drug-nutrient Interactions in patients receiving enteral nutrition.
In: Handbook of Drug-nutrient interactions. JI Boullata & VT Armenti (Ed.).
New Jersey, USA: Humana Press Inc. 2010. p. 367-410.

Strausburg KM. Drug interactions in Nutrition Suppport. En: BJ McCabe, EH


Frankel, JJ Wolfe (Eds.) Handbook of FoodDrug Interactions. Boca Ratn,
Florida: CRC Press. 2003.
Toedter N. Medication Administration through Enteral Feeding Tubes. Am
J Health Syst Pharm. 2008;65(24):2347-57.

Comentarios:

154

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 7.
1

NUTRICIN ENTERAL
PREPARACIN, INTERACCIONES
E INCOMPATIBILIDADES EN LA
ADMINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS POR SONDA
Instructor:

Captulo 7.
2

Nutricin Enteral: Preparacin


Objetivos
Describir el rea fsica y los requisitos necesarios para la
preparacin y reconstitucin de las dietas enterales.
Identificar las normas fundamentales para lograr las buenas
prcticas de elaboracin, conservacin y distribucin de las frmulas
para nutricin enteral.
Reconocer las diferentes interacciones nutriente - medicamento en
la nutricin enteral.
Analizar las pautas y recomendaciones para la administracin de
medicamentos por sonda.

Captulo 7.
3

Normas de Preparacin
Se deben establecer normas y procedimientos validados con el fin
de garantizar uniformidad en los procesos.
Diferentes pases de Latinoamrica han estipulado normas de
Buenas Prcticas para la preparacin y administracin de la NE.

Secretara de Salud, Mxico 2012; Res. 1548-Ministerio de Salud-Argentina; Ministerio de Salud, Chile 2010;
RDC 63-Brasil 2000.

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

155

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 7.
4

Nutricin Enteral: Preparacin


Estructura Fsica
Deber contar con reas:
- Recepcin de la prescripcin
- Recepcin y almacenamiento de materia prima, materiales
- Insumos y frmulas listas para usar
- Vestuario
- Produccin y distribucin
- rea de lavado de material de retorno.
Ministerio de la Salud, Chile 2010.

Captulo 7.
5

Preparacin de la NE
Requisitos
Elementos y procesos
- Programa de capacitacin
- Plan de control de plagas
- Mantenimiento de instalaciones y equipos
- Plan de limpieza y desinfeccin
- Higiene de personal y procesos
- Produccin programada y procedimientos
- Uso de agua estril o potable filtrada.
Ministerio de la Salud, Chile 2010.

Captulo 7.
6

Preparacin de la NE
Controles del Proceso
Seleccin de materia prima e insumos
Recepcin y almacenamiento
Elaboracin de frmulas enterales
Rotulacin y envasado
Conservacin y distribucin
Validacin de los procesos.
Secretara de Salud, Mxico 2012; Res. 1548-Ministerio de Salud-Argentina; Ministerio de Salud Chile, 2010;
RDC 63-Brasil, 2000.

156

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 7.
7

Preparacin de la NE
Gestin de la Calidad
El proceso de preparacin debe cumplir las exigencias de las Buenas
Prcticas de Preparacin
Se recomienda, la implementacin de Sistema de Anlisis de Peligros y
Puntos Crticos de Control (APPCC o HACCP).
El sistema APPCC:
- tiene fundamentos cientficos y carcter sistemtico
- permite identificar peligros especficos y medidas de control para
garantizar la inocuidad de los alimentos
- permite establecer sistemas centrados en la prevencin
- hace nfasis en el control de los procesos, en lugar de basarse solo en
los anlisis del producto final.
Secretara de Salud, Mxico 2012; Res. 1548-Ministerio de Salud-Argentina; Ministerio de Salud Chile, 2010;
RDC 63-Brasil, 2000.

Captulo 7.
8

Preparacin de la NE
Gestin de la Calidad
Controles de calidad
Fsicos: Inspeccin visual de partculas, precipitacin, separacin de fases,
cambio de color.
Control de rtulo: para corroborar el paciente, prescripcin y composicin cualicuantitativa.

Microbiolgicos: Evaluacin peridica.
Contaminacin microbiolgica
Segn FDA/1995 se considera contaminacin de las dietas:
- Crecimiento bacteriano > a 103 UFC/mL
- 3 muestras positivas con ms de 103 UFC/mL
- Cualquier cultivo con Bacillus cereus, listeria, estafilococo aureus o coliformes.
Secretara de Salud, Mxico 2012; Res. 1548-Ministerio de Salud-Argentina; Ministerio de Salud Chile, 2010;
RDC 63-Brasil, 2000.

Captulo 7.
9

Interaccin Medicamento Nutriente


Es la alteracin de la farmacocintica de un medicamento o un
nutriente, o el compromiso del estado nutricional de un paciente
como resultado de la presencia conjunta de un medicamento.
Se la define tambin, como la relacin fsica, qumica, fisiolgica o
fisiopatolgica entre un frmaco y un nutriente.
Lingtak-Neander Chan, 2013; Boullata, 2010.

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

157

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 7.
10

Interaccin Medicamento Nutriente. Consecuencias


Disminucin de la dosis administrada de frmaco
Alteracin de las caractersticas farmacocinticas
Disminucin del efecto teraputico
Aumento de los efectos adversos
Obstruccin de la sonda
Efectos adversos gastrointestinales
Suspensin de la nutricin enteral.
Bankhead et al, 2009.

Captulo 7.
11

Interaccin Medicamento Nutriente. Clasificacin


Segn el mecanismo primario, responsable de la modificacin en la
respuesta farmacolgica, pueden ser:
Interacciones farmacocinticas: aquellas que afectan los procesos
de liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin
(LADME) de los medicamentos
Interacciones farmacodinmicas: son las que provocan cambios
en la respuesta farmacolgica y en los efectos adversos de los
medicamentos, sin afectar la disposicin del frmaco en el
organismo.
Boullata, 2010.

Captulo 7.
12

Interaccin Medicamento Nutriente. Clasificacin


Las interacciones entre medicamentos y nutrientes pueden ocurrir por
incompatibilidades:
fsico-qumicas, farmacuticas, fisiolgicas, farmacolgicas y
farmacocinticas.
Menndez, 2012; Rollins, 2010; Gervasio, 2010.

Incompatibilidad, desde el punto de vista farmacutico, se refiere


a una combinacin inadecuada que puede generar cambios fsicos,
qumicos o teraputicos en una preparacin farmacutica.
Boullata & Hudson, 2012.

158

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 7.
13

Fsico-Qumicas y Farmacuticas
Fsico-Qumicas: Ocurren cuando se administra el frmaco con
la frmula enteral y se producen cambios en la mezcla y en el
medicamento por formacin de grnulos o gel. Ejemplos: Tioridazina,
presencia de grnulos; Sales de potasio, obstruccin de la sonda;
Ciprofloxacina: se forman comlejos con calcio de la dieta.
Farmacuticas: Se producen al triturar comprimidos con cubierta
entrica, aspirina; abrir cpsulas de liberacin retard, teofilina; de
liberacin sostenida, nifedipina; sublinguales, nitroglicerina.
Bankhead, 2009; Strausburg KM, 2003.

Captulo 7.
14

Interacciones Fsiolgicas
Acciones no farmacolgicas del medicamento producen al paciente sntomas de
intolerancia a la NE.
Intolerancia intestinal (diarrea, vmitos, distensin) por la administracin de
medicamentos:
Destinados a la va IV o IM;
- Con elevada osmolalidad (Ej. pantomicina suspensin 3.475 mOsm/kg)
- Jarabes, supensiones, gotas con excipientes utilizados como edulcorantes:
sorbitol (> 5 mg)
Transicin a la va oral: evaluar los efectos de los frmacos, Ejemplos, sobre
la produccin de saliva (antidepresivos tricclicos), disminucin de apetito por
estomatitis y glositis (antineoplsicos).
Rollins, 2010; Bankhead, 2009.

Captulo 7.
15

Interacciones Farmacolgicas
Son las ms frecuentes y ocurren por modificaciones en el mecanismo de accin de
los frmacos al administrarse junto con la NE, que pueden alterar la tolerancia del
paciente a la dieta y producir:
Sntomas o signos de toxicidad: diarreas (antibiticos), nuseas y vmitos
(opiceos)
Alteraciones bioqumicas: fenitona (hiperglicemia) anfotericina
(hipomagnesemia)
Actividad antagnica: warfarina y la vitamina K de la NE
Se recomienda que el profesional en Enfermera reciba asesoramiento del Qumico
Farmacutico.
Menndez, 2012; Rollins, 2010.

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

159

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 7.
16

Interacciones Farmacolgicas
La NE puede afectar los procesos de liberacin, absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin (LADME) de los medicamentos:
Metotrexato: reduce la absorcin de Vit B12, calcio y fsforo
Fenitona: aumenta el metabolismo del cido flico, vitamina D y
K
Diurticos (furosemida) aumenta la excrecin de Na, Cloruros, Mg
y Ca.
Rollins, 2010; Menndez, 2012.

Captulo 7.
17

Administracion de
Medicamentos por Sonda
Recomendaciones:
Conocer el dimetro interno de la sonda
Analizar la compatibilidad de los medicamentos con la frmula enteral
Elegir formas farmacuticas lquidas, porque son las ms adecuadas
No mezclar el medicamento directamente con la dieta enteral
Solicitar al Servicio de Farmacia preparados extemporneos de
frmacos para administrar por sonda.
Pea Pedrosa, 2012; Bankhead et al, 2009.

Captulo 7.
18

Administracion de
Medicamentos por Sonda
Recomendaciones
Triturar las formas farmacuticas slidas, solo cuando no exista otra
alternativa
Nunca triturar medicamentos: con cubierta entrica, de liberacin
retard, de absorcin sublingual, efervescentes, de liberacin sostenida,
efervescentes, grageas y los irritantes para la mucosa
Cuando se utilicen polvos de cpsulas o tabletas que admitan
trituracin, se debe diluir con 20 - 30 mL de agua
Lavar la sonda con agua: antes y despus de administrar el
medicamento.
Menndez, 2012; Pea Pedrosa, 2012; Bankhead et al, 2009.

160

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 7.
19

Conclusiones
El proceso de preparacin de la NE debe cumplir con las
exigencias de las Buenas Prcticas de Preparacin.
Las interacciones entre medicamentos y nutrientes requieren
mayor atencin de los profesionales de la salud porque no
son un problema clnico menor.
Los mecanismos de las interacciones son complejos y el
equipo interdisciplinario es responsable de garantizar que la
farmacoterapia instaurada no interfiera con el xito de la NE
indicada.

Captulo 7. Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en


la Administracin de Medicamentos por Sonda

161

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

CAPTULO 8.
NUTRICIN PARENTERAL. PRODUCTOS, PREPARACIN, ESTABILIDAD,
INCOMPATIBILIDADES E INTERACCIONES
Ana Mara Menndez, R.Ph., Clementina Ziga, R.Ph., Carola Ortiz, R.Ph.

Objetivos
1. Reconocer los nutrientes IV utilizados para la preparacin de las mezclas de Nutricin Parenteral (NP) y los productos
con macronutrientes premezclados para nutricin parenteral existentes en el mercado.
2. Identificar los requisitos de instalaciones, recursos humanos y equipos necesarios para la preparacin de las mezclas
de NP.
3. Establecer las normas y procedimientos para alcanzar las Buenas Prcticas de preparacin y establecer sistemas de
Gestin de la calidad para lograr la ptima mezcla para cada paciente.
4. Reconocer la estabilidad de los nutrientes en las mezclas de NP y prevenir la aparicin de incompatibilidades.
5. Identificar las interacciones entre los nutrientes y los medicamentos y establecer las dosis seguras de estabilidad y
compatibilidad de los mismos en las mezclas de NP.

Caso Clnico Parte 7


En la maana del da 11, G.A.R. present una
arritmia cardiaca aguda (fibrilacin auricular), distensin e intenso dolor abdominal, acompaado
de enterorragia. Dada la mala evolucin de los
sntomas abdominales, el deterioro hemodinmico, la acidosis metablica severa y la insuficiencia
respiratoria, fue llevado de urgencia al quirfano
donde le practicaron una laparotoma exploratoria
encontrando isquemia intestinal con compromiso
de un amplio segmento del intestino delgado, con
preservacin del marco colnico y la vlvula leocecal. Una vez realizada la reseccin del trayecto
isqumico, el paciente qued con un remanente
de 1,20 m de yeyuno proximal y una sonda de
alimentacin en yeyuno proximal.

trpicos. De comn acuerdo con los mdicos intensivistas se inici la reposicin hidroelectroltica
necesaria para corregir las eventuales prdidas
por la ostoma yeyunal con solucin endovenosa
independiente de la mezcla de nutricin parenteral. La solucin de nutricin parenteral que se
prescribi, se prepar como una Mezcla 3 en 1,
conteniendo glucosa, aminocidos y lpidos, compuesta por 100 g de aminocidos en solucin al
10 %, 280 g de glucosa en solucin al 70 % y 40
de lpidos en emulsin al 20 %, con adicin de vitaminas, minerales y electrolitos, para ser infundida en forma continua durante 24 horas por medio
de una bomba de infusin con un volumen total
aproximado de 1800 mL.

El paciente regres a la UCI, evolucion en forma


adecuada y luego de 48 horas, se inici la nutricin parenteral, se retiraron la AVM y los ino-

Se verific que el filtro para la NP, enviado por el


Servicio de Farmacia, fuera de 1,2 micras, dado
que la NP contena lpidos. Se constat el funcio-

162

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

namiento de la bomba de infusin. Se comenz


con una tercera parte (1/3) de lo indicado, para
aumentar en forma progresiva, y de acuerdo con
la tolerancia, hasta completar la dosis total al llegar a las 24 horas.
Los exmenes bioqumicos sricos obtenidos despus de 24 y 48 horas de infusin de la NPT (ficha
de Monitoria Metablica), permitieron aumentar
su aporte hasta alcanzar las necesidades calricas
diarias estimadas. Se observ alto dbito por la
ostoma yeyunal (> 800 mL), lo cual retras el comienzo del aporte nutricional por va enteral. Los
octretidos agregados a la bolsa de nutricin parenteral, segn las instrucciones del Q.F. del EITN,
permitieron reducir el dbito de la ostoma. Se
prob tolerancia con una solucin semi-elemental
a travs de la yeyunostoma, logrndose aumentar
el aporte calrico-proteico por esta va, pero sin
conseguir el aporte total de las necesidades, por
lo cual debe continuar con nutricin mixta (parenteral y enteral).

Preguntas
Finalmente G.A.R. recibe una NPT que contiene
100 g de aminocidos (AA 10 %), 350 g de glucosa (G 70 %), 40 g de lpidos (al 20 %), electrolitos (sodio, potasio, magnesio, calcio, cloruros,
fosfato), vitaminas (hidrosolubles y liposolubles)
y oligoelementos o microminerales (zinc, cobre,
cromo, manganeso, molibdeno, selenio, hierro,
iodo).
1. Calcule la cantidad de kilocaloras correspondientes a los macronutrientes: carbohidratos,
protenas, lpidos y el volumen final correspondiente a los macronutrientes de la mezcla de
NPT que G.A.R. recibi por da y la cantidad de
Kcal/Kg de peso en esta ltima prescripcin.
2. Ese aporte calrico-proteico es adecuado para
cubrir las necesidades del paciente? Considera
que sera necesario modificarlas qu hara para
ajustarlas?.
3. El nitrgeno ureico en orina de 24 horas reporta 18 gramos y G.A.R. comienza a presentar
glucemias persistentes mayores de 200 mg/dl
- Calcule el balance de nitrgeno y proponga
la decisin que tomara el EITN.
4. Cules son los principales factores que alteran

la estabilidad de los lpidos y de las vitaminas


en la NP y cules son los cuidados para evitar
su inestabilidad?
5. Si bien se ha demostrado la estabilidad del
Octetrido en la NP. Qu inconvenientes puede
presentar el agregado a la bolsa con la mezcla
de Nutricin Parenteral?
6. Cules son las indicaciones y riesgos de la
administracin de medicamentos en la solucin
de NP?

Tabla 8.1. Ficha de Registro de la Monitoria Metablica


Indicadores metablicos

Al
ingreso

Glicemia (80 110 mg/dL)

125

Protenas totales (6,0 8,0 g/dL)


Albumina (3,5 5,0 g/dL)
Prealbmina (> 18 mg/dL)

5,5
3,0

BT (0,3 1,9 mg/dL)


BD (0,0 0,3 mg/dL)
TGP (< 40 U/L)
TGO (< 40 U/L)
FAL (40 140 U/L)
Colesterol (150 200 mg/dL)
Lactato (4,5 19,8 mg/dL)
BUN (7 20 mg/dL)
Creatinina (0,8 1,0 mg/dL)
PCR alta sensibilidad (< 0,1 mg/dL)
Leuccitos (4.000 10.000 mm3)
Recuento Total de Linfocitos
(800 1.500 mm3)
Neutrfilos (55 % 65 %)
Monocitos (3 % 10 %)
Na+(135 145 mEq/L)
K+ *(3,5 5,0 mEq/L)
Cl- (90 100 mEq/L)
Mg+2 (1,8 3,6 mg/dL)
Ca+2 (9 11 mg/dL)
PO4 -3 (2,4 4,1 mg/dL)
Nitrgeno Ureico Urinario
(< 5 g/24 horas)
Signos vitales
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Tensin Arterial
Frecuencia Cardiaca
Presin venosa central (PVC)

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

48 horas
despus de
la segunda
laparotoma
250

11 da

200
5,7
3,4

17,3

55

2,1
0,7
70
65
300

145
22
70
1,3
0,08
17.000
1.100
90,0
3,0
130
4,0
98
1,8
9,2
3,2
20

2,0
0,8
65
62
280
140
20
58
1,0
0,08
15.000
1.200
88
2,8
132
4,1
97
1,6
8,8
2,8
18

17 x min
37,9
140/82
74 x min.
8 cm H2O

163

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

INTRODUCCIN
Para la preparacin de las mezclas de nutricin parenteral (NP) y
participar junto al equipo interdisciplinario de terapia nutricional
en la recuperacin del paciente, es necesario conocer la estructura
qumica, los requerimientos y las dosis de cada uno de los nutrientes esenciales a ser administrados por va intravenosa (Boullata
et al, 2014).
Los nutrientes bsicos utilizados para la preparacin de NP son
glucosa, aminocidos, dipptidos, lpidos, macrominerales o
electrolitos, vitaminas y microminerales, provistos por diferentes
laboratorios farmacuticos en forma de soluciones o emulsiones
parenterales estriles de pequeo y gran volumen (Menndez &
Pita Martin de Portela, 2011).
La preparacin de NP se considera con Riesgo de Nivel 2 o medio
(ASHP, 2000). Si en la preparacin se utilizan componentes no
estriles o combinacin de mltiples componentes estriles, o no
estriles en un sistema abierto de transferencia o envase abierto
antes de la esterilizacin final, ser considerado Riesgo de Nivel 3
o de alto riesgo (USP 35-Chapter <797>, 2012 ).
Esta preparacin debe garantizar no solamente la ausencia de
contaminacin (bacterias, virus, partculas, pirgenos y minerales
txicos) sino tambin las dosis correctas de cada uno de los nutrientes, cuya deficiencia o exceso podra ocasionar serios inconvenientes
a los pacientes (Menndez & Pita Martin de Portela, 2011; Gomis
et al, 2009; Buchanan & Schneider, 2009).
Todo el proceso de elaboracin debe ser realizado o supervisado
directamente por el farmacutico, segn la legislacin vigente y
las normativas y consensos de las diferentes sociedades cientficas
(Instituto de Salud Pblica de Chile, 2010; Cardona Pera et al,
2009; Disposicin ANMAT 2592, Argentina 2003; Portara MS N
272, Brasil 1988).
Las mezclas para NP son una de las soluciones ms complejas, con
numerosos ingredientes preparadas en los Servicios de Farmacia
o Centros tercerizados de mezclas intravenosas que cuentan con
instalaciones, equipamiento y personal especializado (Peterson &
Chen, 2010; Disposicin ANMAT 2592/2003).
Dependiendo de la va de administracin (central o perifrica) las

164

formulas de las mezclas de NP tienen diferente composicin, por


lo tanto su prescripcin y elaboracin debe tener en cuenta las
posibilidades tcnicas de cada va para preveer y evitar las incompatibilidades e inestabilidad que se pueda presentar.
La eleccin de los productos, as como la preparacin de la mezcla
para llevar a cabo la terapia nutricional clnica debe evaluar e inclur
todos los aspectos de la nutricin parenteral (NP) para maximizar
los beneficios y evitar las consecuencias desfavorables para los
pacientes (Peterson & Chen, 2010).
Adems, existen productos farmacuticos para nutricin parenteral
con frmulas estndar que contienen la mayora de los nutrientes
y suelen llamarse soluciones pre-mezcladas (Garca de Lorenzo
et al, 2005).
Las interacciones entre nutrientes y medicamentos en nutricin
parenteral se han publicado durante aos, si bien algunas no son
clnicamente significativas otras pueden producir efectos adversos
y tener un considerable impacto en el resultado clnico del paciente
(Ocaa Pacheco, 2012).
NUTRIENTES BSICOS Y COMPOSICIN DE
LOS PRODUCTOS FARMACUTICOS PARA
NUTRICIN PARENTERAL
La Industria Farmacutica en los ltimos 40 aos ha acompaado los avances y conocimientos acerca de la administracin de
nutrientes por va endovenosa con el registro de productos farmacuticos con base en la investigacin cientfica. Estos fabricantes
proveen productos farmacuticos con diferente composicin, dosis,
volmenes y en envases de distintos materiales que se describirn
en las tablas a lo largo del captulo.

Nutrientes bsicos
En la teraputica nutricional por va parenteral se deben aportar las
caloras y nutrientes necesarios para reponer y mantener el estado
nutricional del paciente.
Los nutrientes se clasifican en macro y micronutrientes y en NP
deben encontrarse en su mnima composicin qumica para ingresar
directamente al torrente sanguneo. Los macronutrientes incluyen:
fluidos, hidratos de carbono (generalmente glucosa), protenas en

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

forma de aminocidos, grasa como emulsiones lipdicas y macrominerales tambien llamados electrolitos. Los micronutrientes son
las vitaminas y los oligoelementos o microminerales (Menndez &
Pita Martin de Portela, 2011).

Energa
Las necesidades energticas, expresadas en kilocaloras, son
especficas de cada paciente. Dependen del gasto energtico basal
(GEB), del gasto por actividad y del gasto por enfermedad (Gomis
Muoz & Valero Zanuy, 2010).
Para el paciente adulto se considera que la relacin caloras no
proteicas/g de N2 debe ser alrededor de 70 - 110 Kcal/g de N2 y
en el paciente adulto los requerimientos de caloras por kg de peso
de acuerdo con ASPEN-ESPEN (McClave et al, 2009; Singer, 2009)
son entre 25-30 kcal/kg de peso.

Hidratos de Carbono
En nutricin parenteral, como fuente de hidratos de carbono, se
utilizan soluciones estriles de monosacridos, fundamentalmente
de D-glucosa, aunque tambin se han utilizado fructosa, xilitol,
sorbitol y glicerol.
Glucosa: los hidratos de carbono son la fuente primaria de energa y
la glucosa es el sustrato energtico de preferencia y el mejor tolerado
por va parenteral. Puede estar monohidratada o base y se presenta
comercialmente en envases con concentraciones de 5 % a 70 % y
las ms utilizadas para la preparacin de la NP son de 50 % y 70 %.
Concentraciones superiores al 10 %, en la mezcla total, no pueden
ser infundidas en forma directa por una vena perifrica debido a
su alta osmolaridad. La D-glucosa, tambin llamada dextrosa, se
expresa como glucosa monohidratada y su contenido calrico es de
3,4 kcal/g (Menndez & Pita Martin de Portela, 2011).
Alcoholes: el glicerol es aprobado para uso clnico en humanos,
es un compuesto orgnico tambin llamado propanotriol o glicerina, es un azcar de alcohol y provee 4,3 kcal/g. Se produce
constantemente en el organismo por hidrlisis de los lpidos en el
tracto gastrointestinal. La ventaja del uso de soluciones de glicerol
radica en la escasa respuesta insulnica tras su administracin. Se
ha dejado de utilizar en forma rutinaria porque puede producir
toxicidad por hemlisis, hemoglobinuria y dao renal. No debe

superarse una dosis de 0,74 g/kg/hora.


Si se utilizan soluciones con glicerol, se debe tener en cuenta
que la mayora de las emulsiones lipdicas utilizadas en nutricin
parenteral aportan glicerol como componente de los triglicridos o
en forma libre como isotonizante (Gomis Muoz & Valero Zanuy,
2010).
Xilitol: el 70 % - 80 % es metabolizado por el hgado y se utiliza
en algunos pases en pacientes con supresin de la secresin de
insulina. Se ha demostrado que la infusin de xilitol presenta
mejor oxidacin y condiciona menor elevacin de la glucemia. Se
aconseja no administrar ms de 3 g/kg/da porque puede producir
complicaciones: formacin y precipitacin de oxalato de calcio en
los tbulos renales y arteriolas cerebrales.
En la actualidad, el aporte de fructosa y xilitol como alternativas
a la glucosa sigue siendo objeto de controversia. Por una parte,
los estudios existentes sealan la posible toxicidad de estas fuentes glucdicas alternativas, fundamentalmente acidosis lctica e
hiperbilirrubinemia (Menndez & Pita Martin de Portela, 2011).

Lpidos
Los lpidos se agregan a la NP en forma de emulsiones que contienen, una fase lipdica de cidos grasos, una fase acuosa que es
agua estril y apirgena y glicerina que torna la emulsin lipdica
isotnica y un sistema emulsificante o estabilizante constitudo
por los fosfolpidos que evitan la separacin de las fases acuosas
y lipdicas. La primera emulsin y la ms utilizada durante mucho
tiempo ha sido la emulsin de aceite de soja con lecitina de huevo
como emulsificante (Gomis Muoz & Valero Zanuy, 2010).
En la actualidad se dispone de diversas emulsiones lipdicas que se
presentan con diferentes formulaciones de lpidos disponibles en el
mercado comercial (Tabla 8.2) (Singer et al, 2009):
Aceite de soja nicamente: contienen triglicridos de cadena
larga (TCL) y se los considera incompletos.
Mezclas farmacuticas: (usualmente 50:50) de TCL de soja y
triglicridos de cadena media (TCM) de aceite de coco.
Mezclas farmacolgicas: estas son mezclas de triglicridos
en la que cada molcula de glicerol tiene una aleatoria o
predeterminada distribucin de los cidos grasos con diferentes
longitudes de cadena.

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

165

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 8.2. Composicin de Emulsiones de lpidos disponibles en el mercado


Cada 100 mL de emulsin contiene:
LCT SOYA %

MCT COCO %

OLIVA %

PESCADO %

OSMOLARIDAD (mOsm/L)

Clinoleic 1 20 %

20

80

270

Intralipid2 10 % y 20 %

100

300 - 350

Ivelip1 1 0% y 20 %

100

265 - 270

Lipofundin 3MCT/LCT 10 % y 20 %

50

50

345

Lipofundin3 N 10 % y 20 %

100

(290-320) - (350-380)

Lipoplus3 20 %

40

50

10

Liposyn4 III 20 %

100

292

Lipovenos2 20 %

100

273

Omegaven2 **

100

308- 376

SMOF lipid3 20 %

30

30

25

15

380

1-Baxter; 2-Fresenius Kabi; 3-Bbraun; 4-Hospira


*Dados fornecidos por los manufacturadores
** No se recomienda administrar a RN, prematuros y nios.
No se recomienda a pacientes con insuficiencia renal y heptica graves (Gura et al, 2006)

Mezclas (20:80) de aceite de soja y aceite de oliva.


Mezclas de lpidos con aceite de pescado (Ej: 30:30:25:15
mezclas de soja, MCT, aceite de oliva y aceite de pescado;
40:50:10 mezcla de soja, MCT y aceite de pescado)
El aceite de pescado est disponible solo y se usa como
complemento combinado con otras emulsiones.
Desde el punto de vista farmacutico, las emulsiones lipdicas que
contienen nicamente aceite de soja (TCL) son ms inestables que
las de aceite de oliva, las mezclas fsicas o qumicas de TCM/TCL
o las que contienen omega-3 de aceite de pescado. Adems, la
peroxidacin lipdica es proporcional al contenido de cidos grasos
poliinsaturados, por lo que las emulsiones lipdicas a base de TCL
generan mayor nmero de perxidos que las mezclas fsicas o
qumicas de TCM/TCL o las emulsiones enriquecidas con aceite de
oliva (Hardy & Puzovic, 2009).
Desde la clnica, se ha observado una incidencia menor de complicaciones hepticas, una mejor respuesta inmunolgica y un
mejor balance nitrogenado con el uso de mezclas de TCM/TCL, en
comparacin con TCL. En las emulsiones enriquecidas con aceite
de oliva y en las que utilizan aceite de pescado se observa un
efecto neutro o modular del sistema inmunitario y se asocian con
importantes acciones clnicas al reducir la mortalidad y la duracin

166

de la ventilacin mecnica en los pacientes crticos (Gomis Muoz


& Valero Zanuy, 2010; Manzanares et al, 2013; Manzanares et
al, 2014).
Requerimientos: en pacientes adultos que reciben NP se han establecido en 1-1,5 g/kg/da, de los cuales 1 % - 2 % debe aportarse
como cido linoleico y 0,5 % como a-linolnico. En el paciente
adulto no se deben superar los 2,5 g/kg y en el paciente en estado
crtico se recomiendan cantidades menores o iguales a 1 g/kg/da.

AMINOCIDOS
Como fuente proteica en NP se utilizan las soluciones estriles de
aminocidos libres, en su forma levgira (L). Algunos aminocidos
como la tirosina o la cistena se aportan en forma de sus precursores:
la N-acetil-L-tirosina y la N-acetil-L-cistena, para aumentar su
solubilidad en agua o disminuir su oxidacin. La glutamina y tirosina, se pueden administrar en forma de dipptidos, para mejorar
su estabilidad y solubilidad.
Las soluciones de aminocidos utilizadas son provistas por la
industria farmacutica y se clasifican en soluciones estndar y
especiales. La estndar se encuentra en concentraciones de 8,5 %
al 15 %, los mas utilizados son al 10 % (Tabla 8.3). Contienen

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

una mezcla equilibrada de aminocidos esenciales o indispensables,


no esenciales y los condicionalmente indispensables. Las soluciones
especiales contienen adems, una mezcla de aminocidos necesarios para ciertas enfermedades o edades especficas. Se consideran
condicionalmente esenciales o indispensables: la tirosina en cirrticos, la histidina en insuficiencia renal, aminocidos ramificados
en insuficiencia heptica, la glutamina en pacientes en estado crtico
y la taurina y la cistena en prematuros (Menndez & Pita Martin
de Portela, 2011).
En el individuo adulto enfermo los requerimientos de protenas
varan en funcin del grado de estrs metablico y son 1 a 2 g/
kg/da. Las soluciones estndar de aminocidos para nutricin
parenteral contienen entre 26 % y 49 % de aminocidos esenciales

o indispensables y entre 16 % y 24 % de aminocidos de cadena


ramificada. En la solucin de aminocidos, adems, se debe
valorar la relacin entre aminocidos esenciales y no esenciales,
la relacin metionina/cistena (normal 10:1/ 22:1) y la cantidad
de aminocidos condicionalmente esenciales: cistina, histidina,
taurina, arginina y glutamina, que contiene la solucin (Gomis
Muoz & Valero Zanuy, 2010).
Existen soluciones especiales para pacientes peditricos, soluciones
para encefalopata heptica, soluciones de aminocidos intravenosas enriquecidas en cistena, tirosina y serina y con menor contenido
de metionina, fenilalanina y glicina; soluciones enriquecidas en
aminocidos de cadena ramificada y aminocidos para pacientes
con insuficiencia renal (Tablas 8.4 y 8.5).

Tabla N 8.3. Composicin de Soluciones de Aminocidos al 10 %.


Cada 100 mL de emulsin contiene:
Aminocidos/Productos Travasol1 Aminosyn2 Freamine2 Aminoplasmal3
Aminosteril 10%4
L-isoleucina
600 mg
720 mg
590 mg
510 mg
500 mg
L-leucina
730 mg
940 mg
770 mg
890 mg
740 mg
L-lisina
580 mg (como HClO)
720 mg (como acetato)
620 mg
790 mg (como acetato)
660 (como acetato)
L-metionina
560 mg
400 mg
450 mg
380 mg
430 mg
L-fenilalanina
400 mg
440 mg
480 mg
510 mg
510 mg
L-treonina
420 mg
520 mg
340 mg
410 mg
449 mg
L-triptofano
180 mg
160 mg
130 mg
180 mg
200 mg
L-valina
580 mg
800 mg
560 mg
480 mg
620 mg
L-alanina
2070 mg
128 mg
600 mg
137 mg
15.000 mg
L-arginina
1150 mg
980 mg
810 mg
920 mg
12.000 mg
L-histidina
480 mg
300 mg
240 mg
520 mg
3.000 mg
L-prolina
680 mg
860 mg
950 mg
890 mg
300 mg
L-serina
500 mg
420 mg
500 mg
240 mg
15.000 mg
Glicina
1030 mg
128 mg
1190 mg
790 mg
L-cistena
-
-
20 mg como mezcla de cistena,
650 mg
-

cistina y cido clorhdrico
Ornitina
-
-
-
320 mg
Tirosina
40 mg
44 mg
-
160 mg (como N-acetil)
--------Cloruro de sodio
-
-
-
-
175 mg
Cloruro de potasio
-
-
-
-
149 mg
-
- - -
102 mg
Cloruro magnesio 6H2O
cido L-Asprtico
-
-
-
130 mg
L-Asparaginasa
-
-
-
330 mg
cido L-Glutmico
-
-
-
460 mg
cido actico
-
-
-
-
8010 mg
pH
6
5,4
no informado
6
no informado
Nitrgeno g/L
16,5
15,7
no informado
16
16, 4
Osmolaridad mOsm/L
998
1000
no informado
no informado
939
Agua para inyeccin USP
100 mL
100 mL
100 mL
100 mL
100 mL
Baxter; 2Abbott; 3BBraun; 4Fresenius Kabi. *Dados suministrados por los fabricantes

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

167

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 8.4. Composicin de Soluciones de Aminocidos de


Cadena Ramificada
Cada 100 mL de emulsin contiene:

Tabla 8.5. Composicin de Soluciones de Aminocidos


para Pacientes con Insuficiencia Renal
Cada 100 mL de emulsin contiene:

Aminocidos Hepatasol1 Aminosteril 972-A3



Hepa
L-isoleucina
9 g
10,4 g
9g
L-leucina
11 g
13,09 g
11 g
L-lisina
6,1 g
6,88 g
8,6 g
L-metionina
1 g
1,1 g
1g
L-fenilalanina
1 g
0,88 g
1g
L-treonina
4,5 g
4,4 g
4,5 g
L-triptofano
0,66 g
0,7 g
0,88 g
L-valina
8,4 g
10,08 g
8,4 g
L-alanina
7,70 g
4,64 g
7,5 g
L-arginina
6 g
10,72 g
6g
L-histidina
2,40 g
2,8 g
2,4 g
L-prolina
8 g
5,73 g
8g
L-serina
5 g
2,24 g
5g
Glicina
9 g
5,82 g
9g
L-cistena
0,20g
0,52 g
0,4 g
cido actico
-
7,25 g
Aminocidos totales
80 g
80 g
80 g
6,5
no informado
no informado
pH/
Nitrgeno
12,2 g/mL
12,9 g/mL
12,8 g/mL
785 mOsm/L
770 mOsm/L
no informado
Osmolaridad
Agua para inyeccin USP 1000 mL
1000 mL
1000 mL
Baxter Solucin de poliaminocidos a 8% (5,5% aminocidos de cadena ramificada), frasco de vidrio
de 500 mL
2
Fresenius Solucin de aminocidos a 8% (4,19% de aminocidos de cadena ramificada), frasco de
vidrio 500 mL
3
P.L.Rivero (Argentina). Solucin de aminocidos totales al 8 % (2,8 % de aminocidos de cadena
ramificada), envase de 500 mL

Aminocidos/ Renamin1 Aminosteril 969-A3


Productos Nefro2
L-isoleucina
5 g
7,52 g
5,6 g
L-leucina
6 g
11,38 g
8,8 g
L-lisina
4,5 g
9,63 g
9g
L-metionina
5 g
6,59 g
8,8 g
L-fenilalanina
4,9 g
7,75 g
8,8 g
L-treonina
3,8 g
6,78 g
4g
L-triptofano
1,6 g
2,9 g
2,125 g
L-valina
8,20 g
9,53 g
6,4 g
L-alanina
5,6 g
-
L-arginina
6,3 g
-
L-histidina
4,2 g
4,9 g
2,5 g
L-tirosina
0,4 g
-
L-prolina
3,5 g
-
L-serina
3 g
-
Glicina
3 g
-
L-cistena
-
-
0,2 g
cido mlico
-
6,53 g
Xilitol
-
25 g
Sorbitol
-
25 g
Aminocidos totales
65 g
67 g
54 g
pH
6
no informado
no informado
Nitrgeno
10 g/L
8,8 g/L
8,64 g/L
600 mOsm/L
835 mOsm/L
no informado
Osmolaridad
Agua para inyeccin USP
1000 mL
1000 mL
1000 mL

Baxter; 2Fresenius Kabi; 3P.L.Rivero (Argentina)

Glutamina

Cistena

L-glutamina es un aminocido condicionalmente esencial, acta


como precursor para la sntesis de protenas, ejerce efectos beneficiosos sobre las defensas antioxidantes, la funcin inmune y es un
importante intermediador en muchas vas metablicas, donando
nitrgeno para la sntesis de purinas, pirimidinas, nucletidos y
amino-azcares, adems de ser un precursor de la glutationa. En
los pacientes en estado crtico se utiliza una dosis de 0,5 g/kg/da,
y los efectos beneficiosos de la glutamina muestran una reduccin
de las complicaciones infecciosas, en la estancia hospitalaria y en
la mortalidad (McClave et al, 2009).

La L-cistena es un aminocido condicionalmente esencial en


determinadas situaciones clnicas, en especial para los neonatos.
Es un precursor del glutatin, un antioxidante que puede reducir las
lesiones de la oxidacin. La adicin de cistena a la nutricin por
va parenteral permite la reduccin de metionina y, de este modo,
limita la hepatotoxicidad y acidifica la solucin, lo que provoca un
aumento de la solubilidad de calcio y fosfato y una posible mejora
en la mineralizacin sea.

La glutamina se utiliza en forma de dipptidos y tienen la ventaja


de ser ms solubles como la L-alanil-L-glutamina (Gln-Ala) y
glicilglutamina (Gly-Gln) porque tienen una mayor estabilidad
trmica (Tabla 8.6).

168

Tabla 8.6. Composicin qumica de la Glutamina


N(2)-L-Alanil_L- Glutamina a
20 %

Composicin
(100 mL)

L - Alanina

8,20 g

L - Glutamina

13,46 g

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Carnitina

Tabla 8.8. Se observa la composicin qumica del fsforo


orgnico

La carnitina es un aminocido cuaternario y desempea un papel


importante en la oxidacin de los cidos grasos de cadena larga.
Est discutido su uso habitual.
MINERALES
El balance de los macrominerales depende de la funcin renal,
del equilibrio cido-base y de las prdidas gastrointestinales; por
esta razn, el suministro de minerales debe ser especfico para
cada paciente (Hardy et al, 2009; Vincent & Forceville, 2008;
Gillanders et al, 2008).
Se clasifican en macrominerales o electrolitos y microminerales
o elementos traza esenciales, tambien llamados oligoelementos.
Los electrolitos indispensables en NP son: sodio, potasio, magnesio, fsforo, calcio, acetato y cloruro que se presentan en el
mercado en productos con diferentes tipos de sales, orgnicas
e inorgnicas (Tabla 8.7).
Los oligoelementos o microminerales indispensables se encuentran en productos comerciales individuales (Tabla 8.9) o
multitraza (Tabla 8.10) (Menndez et al, 2012; Hardy et al,
2009).
Segn las Sociedades Cientficas ASPEN/ESPEN (Vanek et al, 2012;
Shenkin, 2011; Shenkin, 2009) los pacientes adultos que reciben
NP tienen los siguientes requerimientos diarios: Cromo (10 - 15

Fsforo Orgnico

Fosfato

1 mmol/mL

Sodio

2 mmol/mL

mg), Cobre (0,3 0,5 mg), Selenio (60 100 g), Zinc (2,5 - 5
mg), Molibdeno (19 - 25 mg), Manganeso (55 - 100 g), Hierro
(1,0 1,2 mg), Iodo (100 mg), Fluoruro (1 mg).
En pacientes con NPT se han descrito alteraciones en los niveles
plasmticos de estos oligoelementos, indicativos de deficiencia
aguda, as como sintomatologa clnica que, en algunos casos ha
llevado a trastornos irreversibles y a la muerte (Howard et al, 2007;
Rubio et al, 2007).
En publicaciones recientes se ha comprobado que mayores
cantidades de Selenio (en dosis de 350 a 1.000 mg/d) en pacientes internados en terapia intensiva con Sndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica (SIRS), puede resultar beneficioso porque
reduce la neumona asociada a la ventilacin mecnica (Howard
et al, 2007; Manzanares et al, 2011).
En el caso del Zinc se debe tener en cuenta que existen diversas
situaciones en las cuales est elevado el requerimiento: el estrs
metablico; las prdidas elevadas en das posteriores a un trauma;
prdidas por fstulas, que pueden representar varias veces los re-

Tabla 8.7. Composicin qumica de productos con electrolitos


Composicin de las soluciones de minerales

Productos

mEq/mL

g/L

m mol/mL

Acetato de Sodio 2 mEq/mL

16

Cloruro de Sodio a 20 %

3,42

4,06

3,42

Cloruro de Potasio a 19,1 %

2,56

200

2,56

Sulfato de Magnesio 1 mEq/mL

191

0,5

Gluconato de Calcio a 10 %

0,46

60,19

0,23

Fsforo Orgnico 1 mEq/mL

2 (de sodio)

100

1 (de fosfato)

Fosfato de Potasio 2 mEq/mL

2 (de potasio)

216,14

1,1 (de fosfato)

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

169

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 8.9. Presentacin comercial de productos multitraza


Oligoelementos

MTE 4

MTE 5

PTE 5

Zinc

1 mg/mL

5 mg/mL

1 mg/mL

1,5 mg/mL

0,327 mg/mL

0,327 mg/mL

Cobre

0,1 mg/mL

0,1 mg/mL

0.1 mg/mL

0,1 mg/mL

0,076 mg/mL

0,076 mg/mL

Manganeso

0,1 mcg/mL

0,5 mg/mL

25 mcg/ml

25 mcg/mL

55 mcg/mL

55 mcg/mL

Cromo

4 mcg/mL

10 mg/mL

1 mcg/mL

0,85 mcg/mL

1 mg/mL

1 mg/mL

Selenio

No contiene

60 mcg/mL

15 mcg/mL

No contiene

2 mcg/mL

2 mcg/mL

Molibdato

No contiene

No contiene

No contiene

No contiene

1 mg/mL

1 mg/mL

Fluoruro

No contiene

No contiene

No contiene

No contiene

57 mcg/mL

57 mcg/mL

Ioduro

No contiene

No contiene

No contiene

No contiene

13 mg/mL

13 mg/mL

Hierro

No contiene

No contiene

No contiene

No contiene

0,195 mg/mL

0,195 mg/mL

Productos Comercializados
Neotrace 4 x 2 ml1
Tracutil x 10 ml2

Ritraz 10 ml3

Laboratorio BAXTER (Fabricado por American Pharmaceutical Partners) 2Laboratorio BBraun 3Laboratorio RIVERO (Argentina)

Tabla 8.10. Presentacin individual de oligoelementos


Oligoelementos

Tabla 8.11. Requerimientos diarios de vitaminas en


adultos con NP

Productos Comercializados
5 mL1

10 mL2

Zinc, Sulfato de

1 mg/mL

1 mg/mL

Cobre, Sulfato de

0,4 mg/mL

0,4 mg/mL

Manganeso, Sulfato de

No existe

0,1 mg/mL

Cromo, Cloruro de

4 mcg/mL

4 mcg/mL

Selenio, cido selenioso

No existe

40 mcg/mL

Amonio, Molibdato

No existe

25 mcg/mL

Laboratorio FADA (Argentina)


2
Laboratorio RIVERO (Argentina)
1

querimientos normales y en quemados, que los requerimientos pueden


llegar hasta 20 mg/d (Menndez et al, 2012; Jeejeebhoy, 2009).
Debe tenerse especial precaucin con los productos multitraza
disponibles en el mercado, ya que suelen poseer dosis mayores o
menores a las que, segn las ltimas investigaciones cientficas,
requieren los pacientes que reciben NPT. Por ejemplo, se ha descrito
neurotoxicidad por exceso de Manganeso en pacientes en estado
crtico con dosis 10 veces superiores a los requerimientos (55 g
versus 550 g en los productos) (Vanek et al, 2012; Santos et
al, 2014).
VITAMINAS
La nutricin parenteral debe contener vitaminas hidro y liposolubles

170

Tiamina (B1)

6 mg

Riboflavina (B2)

3.6 mg

Niacina (B3)

40 mg

cido Pantotnico

15 mg

Piridoxina (B6)

6 mg

Vitmina B12

5 mg

Biotina

60 mg

cido Flico

600 mg

cido Ascrbico

200 mg

Vitamin A

3300 IU

Vitamin D

200 IU

Vitamin E

10 IU

Vitamin K

150 mg

(Vaneck et al, 2012; Braga et al, 2009) y los requerimientos en


el paciente adulto son (Tabla 8.11):
En la Tabla 8.12 se observa el contenido de vitaminas en algunos
de los productos que existen en el mercado farmacutico.
En pacientes que reciben nutricin parenteral prolongada, como
nica fuente de nutricin, la ausencia de vitaminas puede provocar
serias alteraciones metablicas tales como: falla cardaca congestiva

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 8.12. Composicin qumica de los productos multivitamnicos


Cada 5 mL de TREZEVIT A* - Adulto contiene:

Cerne - 12

Vitamin A (como palmitato de retinol)

3300 IU

3500 IU

Vitamin D3 (como colecalciferol)

200 IU

220 IU

Vitamin E (como acetato de alfa tocoferol)

10 IU

10,20 mg

150,0 g

Vitamin B1 (como clorhidrato de tiamina)

6,0 mg

3,51 mg

Vitamin B2 (como riboflavina fosfato sdica)

3,6 mg

4,14 mg

Vitamin B3 (como nicotinamida)

40,0 mg

46 mg

Vitamin B5 (como dexpantenol)

15,0 mg

16,15 mg

Vitamin B6 (como chorhidrato de piridoxina)

6,0 mg

4,53 mg

200,0 mg

125 mg

5,0 mL

Cada 5 mL de TREZEVIT B* - Adulto contiene:

Cerne - 12

Vitamin B7 (como biotina)

60,0 g

Vitamin B9 (como cido flico)

600,0 g

69 g

Vitmina B12 (como cianocobalamina)

5,0 g

414 g

Agua para inyectables c.s.p.

5,0 mL

6,0 g

Vitamin K1 (como fitomenadiona)

Vitamin C (como cido ascrbico)


gua para inyectables c.s.p.

y acidosis lctica por falta de vitamina B1 (Singer et al, 2009).

BOLSAS PREMEZCLADAS PROVISTAS POR LA


INDUSTRIA FARMACUTICA
Son formulaciones premezcladas, disponibles en el mercado
farmacutico, que requieren menos etapas de preparacin, antes
de su administracin a los pacientes. Estos productos contienen
soluciones de aminocidos, glucosa, algunos electrolitos, con o sin
emulsiones lipdicas, en dos o tres compartimentos separados (con
uniones termo-selladas permanentes y no permanentes) dentro de
una misma bolsa plstica multicapa. Estos productos no contienen
vitaminas ni oligoelementos y en un principio fueron diseados
para pacientes adultos, aunque en Europa existen tambin preparaciones para pediatra, y sus componentes se mezclarn previo
a la administracin al paciente (Kochevar et al, 2007; Garca de
Lorenzo et al, 2005; Llop Talavern et al, 2007). En la Tabla 8.13
se detalla la composicin qumica de algunas de las presentaciones
existentes en el mercado.

Indicaciones
Si bien en algunos centros asistenciales se indican habitualmente
en diversas situaciones clnicas, en general se prescriben para:
Cubrir las necesidades bsicas, excepto vitaminas y elementos
traza, en pacientes adultos estables, por cortos perodos de
tiempo.
n casos de emergencia, en horario que no hay farmacutico
responsable de la preparacin, en das no laborables, ausencia
o falta de personal en el Servicio de Farmacia, etc.
En hospitales que carecen de personal e insumos para la
prescripcin y elaboracin de las mezclas individualizadas y
no tienen contratado el servicio tercerizado.
Segn ASPEN (Kochevar et al, 2007) su utilizacin puede ser
difcil en:
Pacientes con compromiso renal, heptico u otros rganos
Individuos con riesgo de sndrome de realimentacin

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

171

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 8.13. Algunos productos premezclados de la industria para Nutricin Parenteral


Comparacin entre las necesidades de macro y micronutrientes en situaciones especiales y el aporte de algunas bolsas
premezcladas de NP
Productos
Estrs moderado

Nitrgeno Dextrosa Lpidos


(g/L)
(g/L)
(g/L)
12-16
250-300 50-100

Energa
(Kcal)
1500-2200

Na
mMol
100-120

K
mMol
75-100

Ca
mMol
5

Mg
mMol
10

P
mMol
10-20

Oligoele
mentos
Basal

Vitaminas Volumen
Basal
mL
Basal
2500-3000
Basal+B1
Basal+Zn+Se (10-100 g/da) 2500-3500

Estrs Agudo***

12-18

250-300

50-100

1500-2200

100-120

80-100

10

10-20

Fallo renal*
Fallo heptico**

6-12
4-10

250-300
200-250

50-70
25-60

1500-1900
1200-1700

Individual Individual
80
40-60

6
6

Individual
Individual

Individual
10-16

Individual
Individual

Sepsis

10-16

200-300

50-70

1300-1900

100

60-100

6-8

10-20

Individual

Desnutricin
grave

8-16

150-250

50-80

1200-1800

50-70

80-100

10-16

20-40

Basal+Zn,
Se,Cu

Aumentado

Individual
Basal
200-3000
Basal+B1
(10-100 g/da) 2500-3000
Aumentado

2000-2500

Insuficiencia
Cardaca

10-12

150-250

50-70

1200-1700

50-70

80-100

10-12

15-25

Diabetes

10-14

200-250

50-70

1300-1700

100

80

8-10

15-40

Basal

Basal

2500-3000

Intolerancia a las
grasas
Sndrome de
intestino corto

10-14

300-400

0-20

1500-1600

100

80

8-10

10-20

Basal

Basal

2500-3000

7-14
3,6
5,5
7,3
9,1
4,6
7,0
9,3
11,7
5,6
8,4
11,2
14
6,6
9,9
13,2
16,5

200-350
80
120
160
200
100
150
200
250
120
180
240
300
160
240
320
400

50-250
28
42
56
70
28
42
56
70
28
42
56
70
28
42
56
70

50
24
36
48
60
24
36
48
60
24
36
48
60
24
36
48
60

9
1,8
2,7
3,6
4,5
1,8
2,7
3,6
4,5
1,8
2,7
3,6
4,5
1,8
2,7
3,6
4,5

10
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5

Aumentado
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene

Olmel N9E

9,0

110

40

1070

35

30

3,5

4,0

1500-2500
1000
1500
2000
2500
1000
1500
2000
2500
1000
1500
2000
2500
1000
1500
2000
2500
2000

Olmel N7

7,0

140

40

1140

No
contiene

No
contiene

Clinomel N4

Clinomel N5

Clinomel N6

Clinomel N7

20-100 1000-2400
540
20
30
810
40
1080
50
1350
800
40
60
1200
80
1600
100
2000
880
40
60
1320
80
1760
100
2200
1040
40
60
1560
80
2080
100
2600

Basal+B1
Basal+Zn+Se (10-100
g/da) 2000-2250

10
Basal+Zn+Cu
12 (HP04-)
No contiene
18 (HP04-)
No contiene
24 (HP04-)
No contiene
30 (HP04-)
No contiene
12 (HP04-)
No contiene
18 (HP04-)
No contiene
24 (HP04-)
No contiene
30 (HP04-)
No contiene
12 (HP04-)
No contiene
18 (HP04-)
No contiene
24 (HP04-)
No contiene
30 (HP04-)
No contiene
12 (HP04-)
No contiene
18 (HP04-)
No contiene
24 (HP04-)
No contiene
30 (HP04 )
No contiene
15

No
No
contiene contiene No contiene

No contiene

No contiene

No contiene

No contiene

Olmel N5E
5,2
115
40
994
35
30
3,5
4,0
15
No contiene
No contiene
Periolimel N4E
4
75
30
700
21
16
2,0
2,2
8,5
No contiene
No contiene
Nutriflex plus
No
37,2
11,4
20
6,8 g/L
150 g/L contiene 600 kcal/L
25mEq 7,2 mEq mEq
No contiene
No contiene
(48/150)
mEq
(H2P04-)
Nutriflex Lipid
7,5
5,7
80
50
955
50
30
3
3
No contiene
0,03 Zn++
peri
(H2P04-)
Nutriflex Lipid
11,25
8,6
120
75
1435
75
45
4,5
4,5
No contiene
0,045 Zn++
peri
(H2P04-)
Nutriflex Lipid
15
Plus
6,8
150
50
1265
50
35
4
4
(H2P04-)
No contiene
0,03 Zn++
Nutriflex Lipid
22,5
10,2
225
75
1265
75
52,5
6
6
No contiene
0,045 Zn++
Plus 1
(H2P04-)
Ind.= Dosis individualizada siempre que sea necesaria.

Fuente: Basics in Clinical Nutrition, Espen, 2000
* Se recomiendan soluciones de aminocidos para pacientes renales, ** Se recomiendan soluciones de aminocidos ramificados, *** Se recomienda adicionar glutamina

172

1500
1500
1000
1500
1500
1000
1250
1875
1250
1875

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Aquellos con intolerancia a la glucosa o a los lpidos


Pacientes de neonatologa
Adultos con composicin corporal anormal
Individuos con grandes prdidas de fluido gastrointestinal
Enfermos graves
Pacientes con nutricin parenteral domiciliaria
Pacientes con grandes prdidas de volumen.
Ventajas (Bozat et al, 2014):
Ahorro de tiempo en la preparacin y de personal dedicado a
la tarea
Reduccin de costo por menor requerimiento de material
biomdico y por espacio para almacenamiento
Mayor tiempo de caducidad (6 a 24 meses)
Reduccin de las prdidas por desecho en el hospital
Mayor estabilidad, antes de agregar los nutrientes faltantes
Menor riesgo de contaminacin microbiolgica, cuando la
mezcla contiene los tres macronutrientes
Reduccin de los errores en la preparacin
Disponibilidad inmediata en la urgencia y en momentos crticos
Garanta de calidad certificada.

En el caso que no se puedan cumplir estas condiciones, el equipo


interdisciplinario de nutricin debe garantizar que los nutrientes
faltantes se administren al paciente por otra va, tomando los
recaudos para evitar la contaminacin microbiolgica por mayor
la manipulacin de las vas.

PREPARACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL


Buenas prcticas de preparacin: Requisitos generales

La elaboracin de mezclas para Nutricin Parenteral es un


procedimiento que comprende la evaluacin farmacutica de
la prescripcin mdica, realizacin de clculos, elaboracin de
etiquetas para la rotulacin, preparacin asptica, controles de
calidad, almacenamiento, dispensacin y distribucin de la mezcla.
Este proceso de responsabilidad directa del farmacutico debe ser
realizado en un rea clasificada ISO 5 (Campana de Flujo Laminar)
circundada por reas ISO 6 e ISO 7 (Tabla 8.14).
Tabla 8.14. Clasificacin de Aire para reas limpias y
ambientes controlados
Nmero de Clase ISO

Agregado de nutrientes indispensables a las bolsas


premezcladas
A estos productos prellenados, disponibles en el mercado para NP,
se les puede adicionar electrolitos, oligoelementos y vitaminas para
adecuarlos a la necesidad de cada paciente, a estas preparaciones
se les llama NP modulares (Llop Talavern et al, 2007). Para
realizar estos agregados es necesario tener en cuenta que se debe:
Preparar en una Unidad de Mezclas Intravenosas con las
mismas condiciones que para la elaboracin de una mezcla
de nutricin parenteral completa: instalaciones, equipamiento,
estricta tcnica asptica y personal tcnico capacitado bajo
supervisin farmacutica.
Confirmar la compatibilidad de cada producto o nutriente a
adicionar a la mezcla de los componentes de los 3 compartimentos.
Evaluar previamente la cantidad total de electrolitos a agregar,
para evitar la posible precipitacin y separacin de fases posteriores sin excederse en la cantidad recomendada para cada
componente y calcular la osmolaridad final de la mezcla.

Conteo de partculas

Clase ISO

ISO, m3

U.S. FS 209E, pie3

35.2

352

10

3.520

100

35.200

1.000

352.000

10.000

3.520.000

100.000

Modificada de Federal Standard N 209E, (1992) e ISO 14644-1:1999, reas Limpias y


Ambientes controlados - Part 1: Clasificacin de aire limpio.
Ejemplo: 3.520 partculas de 0.5 m por m3 (ISO Clase 5) es equivalente a 100 partculas/
pie3 (Clase 100) (1 m3 = 35.2 pie3).

Las mezclas de NP pueden contaminarse durante la elaboracin


o administracin, por lo tanto, para prepararlas se deben cumplir
requisitos especficos, cuyo objetivo es minimizar los riesgos de
contaminacin durante la elaboracin.
Es indispensable contar con instalaciones, recursos humanos,
equipamiento, normas y procedimientos escritos (USP 35-Chapter
<797>, 2012; Instituto de Salud Pblica de Chile, 2010;
Cardona et al, 2009; Disposicin ANMAT 2592, Argentina 2003;
Portara MS N 272, Brasil 1998).

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

173

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Unidad de preparacin de la Nutricin Parenteral

Validacin de la prescripcin mdica (Kochevar M et al, 2007)

Instalaciones

Toda prescripcin mdica debe ser evaluada por el farmacutico


antes de su preparacin en cuanto a la viabilidad tcnica, dosis
y compatibilidad de los componentes.

Las reas e instalaciones deben ser adecuadas y suficientes para el


desarrollo de las actividades, se deben disponer todos los equipos
y materiales de forma organizada y racional, con el objetivo de
evitar los riesgos de contaminacin, asegurar la correcta mezcla
de componentes y garantizar la secuencia de las operaciones
(Instituto de Salud Pblica de Chile, 2010; Disposicin ANMAT
2592, Argentina 2003).
Los sectores de la Central de preparacin de las mezclas para NP
son (USP 35-Chapter <797>, 2012; Disposicin ANMAT 2592,
Argentina, 2003):
rea de limpieza e higienizacin de productos farmacuticos y
material biomdico (ISO clase 7)
Vestuarios y pre-rea (ISO clase 7)
rea de elaboracin (ISO clase 7 e ISO clase 5)
Sector de liberacin y acondicionamiento
Sector de almacenamiento
rea de expedicin
Depsito de medicamentos y materiales.
Procedimiento para la elaboracin de la nutricin parenteral
Se deben cumplir las siguientes etapas:
Adquisicin y recepcin de las materias primas (productos y
materiales)
Evaluacin o validacin de la prescripcin mdica
Preparacin (tcnica asptica)
Controles de calidad
Validacin de los procesos
Garanta en la estabilidad y compatibilidad de los componentes
Todos los procedimientos deben estar escritos, validados y responder
a las Buenas Prcticas de Preparacin (Instituto de Salud Pblica
de Chile, 2010; Cardona et al, 2009; Disposicin ANMAT 2592,
Argentina 2003; Portara MS N 272, Brasil, 1998).
Adquisicin y recepcin de las materias primas
Especificacin tcnica de las materias primas que garanticen
el cumplimiento de los parmetros de calidad establecidos.

174

Basados en la prescripcin mdica se realizan los clculos necesarios


para la manipulacin de la frmula: volumen final, concentracin
de los nutrientes, va de administracin, peso final de la preparacin, etc.
Los componentes de la preparacin deben ser predeterminados
para tener como resultado un producto final que cumpla las
normas fisiolgicas de osmolalidad, pH y que sea adecuada para
administrarse por la va indicada.
Procedimiento de elaboracin
Utilizar estricta tcnica asptica para la preparacin de la
soluciones de NP. Evitar la contaminacin de contacto y en
la utilizacin de agujas, evitar tocar las partes crticas de la
jeringa (por ejemplo, mbolo, borde de la jeringa) y otros
elementos.
Higienizar y desinfectar (alcohol 70 %, alcohol isoproplico al
70 % u otro compuesto adecuado) todos los productos farmacuticos y recipientes antes del ingreso al rea de manipulacin.
Efectuar el transporte de los materiales limpios y desinfectados
a la sala de manipulacin en carros portantes o bandejas de
acero inoxidable a travs de la cmara con doble puerta (passthrough).
Todo el personal involucrado en el proceso de preparacin
de la NP debe lavarse las manos, uas y antebrazos con el
antisptico apropiado, antes de iniciar cualquier actividad en
el rea de manipulacin, despus de la descontaminacin de
los productos farmacuticos o contaminacin accidental.
Utilizar vestimenta estril: bata o camisoln, cubre-calzado, cofia o escafandra, mascarilla y guantes que no liberen partculas
o fibras para ingresar al rea y durante la preparacin. Esta
vestimenta actuar como barrera protectora de partculas por
respiracin, tos, sudor, cabello y piel.
Realizar los procedimientos aspticos durante la preparacin a
cierta distancia (15 - 17 cm) de la porcin delantera del equipo
de flujo de aire unidireccional, dejando va libre de flujo de aire
entre el filtro HEPA y los materiales de trabajo.

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Efectuar los controles de cada uno de los productos a utilizar


para verificar con precisin sus componentes y realizar la
inspeccin visual de cada uno.
Asegurar la correcta colocacin de cada uno de los nutrientes
en las bombas infusoras correspondientes en el caso de que se
utilicen dosificadores automatizados (de 6, 12 o 24 entradas),
hacer las diluciones necesarias y entrenar al personal para el
correcto uso de este equipo. De esta manera la dosificadora
garantizar la dosis correcta por verificacin de peso y densidad de cada componente mediante una balanza incorporada,
sistema informtico para confeccin de la frmula y cdigos
de barra para la identificacin de los nutrientes y del paciente.
Envasar la NP en un recipiente que garantice la estabilidad
fsico-qumica y microbiolgica de la preparacin.
Verificar el peso final de la NP, una vez finalizada su preparacin, con el fin de comprobar que el peso esperado y el peso
real del producto estn dentro de lo preestablecido.
Comprobar en forma cuidadosa, antes, durante y despus de
la preparacin de la NP, la identificacin del paciente y su
correspondencia con la formulacin prescrita.

Hacer inspeccin visual durante y al finalizar la preparacin de


la NP con el fin de asegurar la ausencia de partculas, cambio
de color, separacin de las fases o precipitacin y controlar la
integridad del empaque.
Para el control de esterilidad se realizan cultivos microbiolgicos, siguiendo un programa de muestras aleatorias que
aseguran la calidad del proceso de preparacin y garantizan
el producto final.

Rotulacin y envasado

Validacin de los procesos (Kochevar et al, 2007)

La identificacin y rotulacin de la NP debe seguir una norma


establecida y estandarizada cumpliendo los siguientes parmetros
en cuanto a unidades, informacin y consideraciones especiales
(Boullata et al, 2014; Kochevar et al, 2007):
Unidades: los macronutrientes en gramos (g); electrolitos en
miliequivalentes (mEq), milimoles (mmol) y en miligramos
(mg); los microminerales en microgramos (g) y las vitaminas
en mililitros (mL).
Informacin: nombre del paciente, nmero de habitacin,
composicin cualitativa y cuantitativa de los componentes,
osmolaridad, volumen total, velocidad de la infusin, va de
acceso, fecha y hora de la preparacin, plazo de validez, nmero
secuencial de control, condiciones de temperatura para conservacin, transporte y nombre del farmacutico responsable.
Otras consideraciones: el empaque debe permitir la perfecta
identificacin del rtulo y mantener su integridad durante su
conservacin, distribucin y transporte.

Los procedimientos de validacin deben estar escritos y documentados, con el objetivo de proveer un mecanismo que asegure que
todos los procesos, hasta llegar al producto final, son reproducibles
y con excelente calidad:

medicamentos, a temperatura de 2 C a 8 C. Para la distribucin


se la protege de la luz solar directa y de la temperatura ambiente
mediante refrigeracin hasta su administracin al paciente.
Controles de calidad: fsicos y microbiolgicos

Es necesario establecer un Programa de monitora de los equipos


con filtros esterilizantes (HEPA), el control ambiental y del personal
profesional, tcnico y auxiliar que manipulan la NP con el fin de
garantizar la calidad microbiolgica del rea de preparacin y del
producto final.

Conservacin y distribucin

Validacin de los preparadores: la preparacin debe realizarse


con tcnica asptica, asegurando que las personas cuenten
con los conocimientos y habilidades necesarias para realizar
la tcnica de manipulacin de productos estriles.
Validacin de la vestimenta estril: cultivos de los puntos crticos
de contaminacin, tales como la punta de los dedos, palma y
dorso de las manos y codos.
Validacin del ambiente: carga microbiana del aire y superficie
de trabajo.
Validacin de la preparacin: la simulacin del proceso permite
evaluar las posibilidades de contaminacin microbiana durante
los pasos de preparacin del producto. La esterilidad del producto final es una funcin acumulativa de todos los procesos
involucrados en su preparacin.

La NP debe conservarse en un refrigerador de uso exclusivo de

La implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad permite

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

175

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

alcanzar la mejora continua de los procesos y es una actividad


indispensable que tiene como objetivo aumentar cada vez ms la
eficiencia y la eficacia de las actividades y de los procesos (Jimnez
Torres et al, 1999).

ESTABILIDAD Y COMPATIBILIDAD DE LOS


NUTRIENTES EN MEZCLAS DE NP
Se considera que una mezcla es estable cuando los constituyentes no
se degradan por encima de un rango aceptado ( 10 %) durante
un perodo de tiempo definido, y que es compatible cuando los
diferentes nutrientes y medicamentos no interactan adversamente
entre s en un determinado tiempo, durante la conservacin, dispensacin y administracin (Hardy & Puzovic, 2009).
La estabilidad y compatibilidad de las mezclas de NP son responsabilidad de los farmacuticos, y constituyen factores crticos en la
administracin segura y adecuada de la NP por ser determinantes
de la viabilidad clnica y teraputica de las mezclas de macro y
micronutrientes (Boullata et al, 2014).
Aminocidos
Las soluciones de aminocidos tienen capacidad tampn o buffer,
de tal forma que la adicin de substancias cidas o bsicas en
pequea cantidad no altera el pH final de la mezcla de NP. Este
efecto, previene la inestabilidad de las emulsiones lipdicas y la
precipitacin de calcio y oligoelementos en las mezclas ternarias
(con 3 macronutrientes).
Algunos aminocidos son fotosensibles y se deterioran si se exponen
a la luz por periodos prolongados. El aminocido ms lbil es el
triptofano y su deterioro, en presencia del antioxidante bisulfito
sdico, es fcilmente reconocible por el tinte azulado o prpura
que desarrolla en la solucin de aminocidos.
La presencia de riboflavina en una mezcla ternaria incrementa la
fotooxidacin de algunos aminocidos como el triptofano, histidina,
metionina, posiblemente tambin de tirosina y cistena, y es la
vitamina C la que inhibe dicho proceso (Gomis et al, 2009).
Cuando la glucosa y aminocidos se almacenan a temperatura
ambiente puede ocurrir la reaccin de Maillard que produce la

176

disminucin de las concentraciones de algunos aminocidos. Esta


descomposicin, es visible como un cambio de color que va desde
amarillo plido en las soluciones refrigeradas, hasta rojo o marrn
oscuro. Sin embargo, la degradacin de aminocidos se produce
antes de que se desarrollen los pigmentos que proporcionan color,
y en condiciones relativamente normales se pueden alterar en especial la lisina. Tambin se pueden descomponer otros aminocidos
como los bsicos: arginina, histidina y triptfano, disminuyendo la
calidad nutricional de la mezcla. Las variables que influyen en esta
reaccin incluyen temperatura, pH, humedad, presencia o ausencia
de cationes metlicos y la estructura del azcar. El control de esta
reaccin es importante para prevenir la prdida de aminocidos
esenciales (como lisina) y adems, porque la administracin IV de
productos de la reaccin de Maillard se han asociado con aumento
en la excrecin urinaria de zinc, hierro y cobre. Se conoce que
atraviesan la barrera placentaria con efectos desconocidos en el
feto y que pueden llevar a la formacin de nitrosaminas (Cardona
Pera et al, 2009).
Se ha demostrado que la mayor estabilidad de las mezclas de
NP con lpidos es cuando los aminocidos se encuentran en concentracin 4 %, la glucosa en concentracin 10 % y los
lpidos en concentracin 2 % durante 30 horas a temperatura
ambiente (25 C) o 9 das refrigeradas a 5 C, seguidas de 24
horas a temperatura ambiente (Boullata et al, 2014).
Emulsiones Lipdicas
Las emulsiones lipdicas son termodinmicamente inestables y su
estabilidad est influenciada por los siguientes factores:
alteraciones en el pH
interacciones inicas
temperatura
disminucin del potencial Z o electrocintico de la emulsin
concentracin de cidos grasos libres
alteracin del tamao de los glbulos lipdicos.
Estos factores aumentan el tamao de la partcula grasa y se ha
establecido que el aspecto ms importante para tener en cuenta,
es que los glbulos de grasa deben ser 5 para garantizar la
seguridad final de la mezcla, ya que partculas mayores pueden
producir embolismo pulmonar en los pacientes (Boullata et al,
2014; Mhlebach & Driscoll, 2011; Gomis et al, 2009).

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

El proceso de desestabilizacin comienza con la agregacin de las


partculas de lpidos o floculacin, que se puede revertir agitando
la emulsin. La floculacin puede desplazarse hacia la parte superior del envase, por su menor densidad, formando el llamado
creaming. Cuando las gotculas lipdicas agregadas se fusionan
para formar gotas de mayor tamao se produce el proceso de
coalescencia, irreversible, que lleva a la rotura de la emulsin
(Gomis et al, 2009).
Los aminocidos estabilizan las mezclas ternarias frente a los efectos
desestabilizantes de los electrolitos y la glucosa. El efecto protector
de los aminocidos parece tener varios mecanismos: formar complejos con cationes divalentes reduciendo la actividad de estos iones,
de acuerdo con la concentracin de cada aminocido y a la cantidad
de aminocidos acdicos, neutros y bsicos. Los neutros se adsorben
a la superficie de la gota de grasa, aumentando la estabilidad de
la misma por su capacidad buffer (tampn), y disminuyen de esta
manera los efectos deletreos del bajo pH cido de la glucosa. A
mayor concentracin de aminocidos en la mezcla mayor capacidad
buffer (Mhlebach & Driscoll, 2011).

sugerido que esto puede estar relacionado con el aumento de la


viscosidad, la cual reduce la movilidad de las partculas y provoca
colisiones adhesivas.
Concentracin de electrolitos: la superficie exterior de las gotas
lipdicas es aninica (cargas negativas) por lo que, los cationes con
mayor carga, trivalentes: hierro (Fe3+) y divalentes: calcio (Ca2+)
y magnesio (Mg2+) tienen un efecto deletreo desestabilizando
la emulsin, ya que actan de puente entre glbulos de grasa
facilitando su unin. Por ello, no se recomienda aadir hierro a
las mezclas ternarias. La mayora de los productos comerciales
de elementos multitraza contienen hierro, pero en cantidades (1
a 2 mg) que resultaran estables en mezclas ternarias (Gomis et
al, 2009).
Concentraciones muy pequeas de lpidos en las mezclas de NP
tambin pueden desestabilizar la emulsin. El orden de adicin
es importante, se recomienda mezclar primero los aminocidos y
la glucosa e introducir en ltimo lugar los lpidos, para minimizar
el efecto desestabilizante del pH cido de la glucosa (Gomis et
al, 2009).

La composicin de los aminocidos afecta la estabilidad de las


emulsiones grasas y por ello no se debe extrapolar la estabilidad
de una solucin de aminocidos a otra. Los aminocidos bsicos
(arginina, lsina e histidina) incrementan la barrera mecnica de
las gotas lipdicas, dado que al pH de las mezclas de NP (5,4 a
6,5), tienen un punto isoelctrico superior a 7 y estn cargados
positivamente, por lo que incrementa la barrera mecnica de
las gotas de emulsin cargadas negativamente. Al contrario, los
aminocidos acdicos (cistena, cido asprtico y glutmico) estn
cargados negativamente en la mezclas ternarias de NP con un pH
> 5,5 y pueden tener un efecto desestabilizante en el sistema
por repeler las gotas de la emulsin y permitir a los cationes
interaccionar con el grupo fosfato del agente emulsificante cargado
negativamente. Esto disminuye el potencial de superficie con el
resultado de prdida de repulsin electrosttica y desestabilizacin
de la emulsin (Boullata et al, 2014).

La adicin de electrolitos en la preparacin de la NP presenta


problemas derivados tanto del volumen de la solucin que se va a
adicionar, as como de la naturaleza de catin (Na+, K+), del anin
(PO4H-, Acetato) y de las sales que las componen (inorgnicas u
orgnicas) (Boullata et al, 2014).

Cuando la glucosa se aade directamente a la emulsin lipdica


puede causar un aumento del dimetro de las gotas de grasa,
posiblemente debido a su carcter cido. Sin embargo, en presencia
de aminocidos, las soluciones de glucosa de elevada concentracin
(50 % - 70 %), a pesar de su pH cido, estabilizan la emulsin,
no as las de baja concentracin, al igual que el agua. Se ha

La estabilidad de los electrolitos que merecen mayor atencin son


los cationes divalentes (Ca++ y Mg++) y el anin (PO4H-), que
pueden ocasionar la precipitacin como fosfato de calcio. Para evitar
la separacin de fases de NP se considera limitante farmacotcnico
la suma de calcio y magnesio la cual debe ser >16 mEq/mL
(Boullata et al, 2014).

Se ha demostrado que las primeras emulsiones que contenan solo


cidos grasos de cadena larga (LCT) son menos estables que las que
incluyen a los de cadena media (MCT) en diferentes proporciones,
las que contienen lpidos estructurados, las basadas en el aceite de
oliva o aquellas que adems contienen aceite de pescado. Por otro
lado, las temperaturas extremas pueden disminuir la estabilidad
de los lpidos.
Electrolitos

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

177

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Factores que afectan la solubilidad o precipitacin del fosfato


de calcio
La precipitacin de fosfato clcico es uno de los principales problemas de compatibilidad que se pueden producir en una frmula de
NP. Sus consecuencias pueden ser fatales ya que la administracin
intravenosa de precipitados de tamao mayor de 5 - 6 micras
puede desencadenar embolia pulmonar en el paciente (Boullata
et al, 2014).

que presentan diferente capacidad tampn.


Aumento de la temperatura
Fuente de calcio: de preferencia usar gluconato de calcio que
se disocia menos que el cloruro de calcio.
Fuente de fosfato: los fosfatos orgnicos tienen menor probabilidad de precipitar. Si se utilizan fosfatos inorgnicos es mejor
el fosfato monobsico que el dibsico.
Presencia de magnesio: tiene un efecto positivo sobre la solubilidad de las sales de fosfato y calcio cuando aumenta el pH
y la relacin molar Mg/Ca es < 2.
Cuando se preparan mezclas de NP perifricas o peditricas de
inicio, es importante tener especial precaucin en no utilizar
concentraciones muy bajas de aminocidos.

En las mezclas de NP se pueden hallar fosfato monobsico (H2PO4-)


y dibsico (HPO42-). El fosfato clcico monobsico, Ca(H2PO4)2 es
ms soluble ya que tiene una solubilidad de 18 g/L y en la forma
dibsica CaHPO4 es de 0,3 g/L. Al pH tpico de la NP (menos
de 6,4) predomina el in fosfato monobsico que dara lugar al
fosfato clcico monobsico, forma ms soluble y con menor riesgo
de precipitacin, el cual no se ha visto implicado en complicaciones
o muerte de pacientes con NP. A pH superiores aumentan las cantidades del in fosfato dibsico que se une a los iones calcio libre,
formando fosfato clcico dibsico casi insoluble. La precipitacin
en solucin de NP sin lpidos se puede ver por inspeccin visual en
algunos casos, aunque en otros es necesario iluminacin especial
o no es posible detectarla (Calvo Hernndez, 2009).

En la prctica, existen limitaciones fsicas para detectar estos microprecipitados de fosfato clcico debido a la opacidad de la mezcla
con lpidos y adems, porque el ojo humano solo puede detectar
partculas > 50 . Sin embargo, partculas desde 5 a 20
pueden obstruir capilares pulmonares y causar complicaciones en
el paciente (National Advisory Group, 1998).

Existen tablas de estabilidad cuando se utilizan fuentes inorgnicas de fosfato y calcio orgnico, segn el tipo fosfato y de
aminocidos. Tambin hay ecuaciones segn la concentracin
de los aminocidos:

El uso de sales orgnicas de fosfato, tales como glicerofosfato


sdico reduce el riesgo de precipitacin, an en presencia de
concentraciones superiores finales de calcio (MacKay & Anderson,
2015; Cardona Pera et al, 2009).
La precipitacin de fosfato clcico se ve favorecida por los siguientes
factores (Boullata et al, 2014; Mhlebach & Driscoll, 2011; Cardona
Pera et al, 2008):
Mayor concentracin de calcio y fosfato.
Aumento del pH de la solucin: por aumento de la forma
dibsica de fosfato ms propensa a precipitar.
Composicin y concentracin de la solucin de aminocidos:

178

El uso de sales orgnicas de fosfato, tales como glicerofosfato


sdico reduce el riesgo de precipitacin, an en presencia de
concentraciones superiores finales de calcio. Adems, aumenta
la compatibilidad del calcio y fosfato ya que la concentracin de
fosfato disociado es menor y adems el glicerofosfato contribuye a
la capacidad buffer total de la solucin (MacKay & Anderson, 2015;
Cardona Pera et al, 2009).
Recomendaciones

Aminocidos > 1,5 %= Calcio (mEq/L) + Fsforo (mmol/L) 30



1 - 1,5 %= Calcio (mEq/L) + Fsforo (mmol/L) 20

< 1 %= solo Calcio o solo Fsforo

Administrar las mezclas que contienen lpidos con filtros de 1,2


m y las binarias con filtros de 0,2 m que adems de ser
esterilizantes, evitan el paso de posibles precipitados y retienen
parte del oxgeno.
Para evitar la precipitacin se debe tener en cuenta que:
Ca (mmol/L) x P (como fosfato inorgnico en mmol/L) debe
ser 72
Si se adiciona el fsforo como fosfato de potasio, puede ocurrir
precipitacin de fosfato de calcio, que es dependiente del pH
y, principalmente, de las cantidades de Ca y P en la solucin
(Mhlebach & Driscoll, 2011).

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

El fsforo orgnico en la forma de glucosa-1,6-difosfato y el glicerol-1(2) dihidrgenofosfato disdico 5H2O son compatibles con el
calcio (slo en la forma de gluconato) sin lmite de concentracin
y representan una alternativa para solucionar el problema de la
incompatibilidad entre el fosfato y el calcio en las mezclas de NP
(MacKay & Anderson, 2015; Gomis et al, 2009).
Oligoelementos
La influencia qumica de elementos traza (oligoelementos o
microminerales) agregados a la emulsin de lpidos y a mezclas
de NP, no es conocida en detalle, pero se observa un aumento de
la peroxidacin de lpidos y por lo tanto tiene un impacto sobre
el manejo de la preparacin, almacenamiento y administracin al
paciente (Fessler, 2013; Vaneck et al, 2012; Mhlebach & Driscoll,
2011; Steger & Mhlebach, 2000).

cobre sobre la vitamina C, y permite la administracin de vitaminas


y oligoelementos en la misma bolsa, siempre que se conserve adecuadamente. El periodo de administracin de la NP con vitaminas,
a temperatura ambiente, no debera superar las 24 horas para
evitar reacciones de precipitacin. Esto puede suceder con el cido
ascrbico que se degrada a cido oxlico, el cual reacciona con
los iones calcio libres formando oxalato clcico insoluble. Algunos
autores aconsejan duplicar la dosis de cido ascrbico en las mezclas
de NP para obtener dosificaciones adecuadas para el paciente, ya
que la velocidad de degradacin de vitamina C depende de varios
factores como el material de la bolsa, la temperatura ambiental
y el tiempo entre el mezclado y la infusin al paciente (Puzovic et
al, 2007; Dupertuis et al, 2002).
La tiamina es ms estable si se utilizan soluciones de aminocidos
exentas de bisulfitos.

Los elementos traza son susceptibles de participar en la floculacin


con lpidos al tratarse de cationes divalentes (Cu+2, Zn+2, Mn+2,
Mo2+) y trivalentes (Cr+3), la produccin de reacciones redox de
degradacin de vitaminas y la formacin de complejos con los aminocidos. Zinc, Cu y Mn se encuentran casi en 100 % complejados
con histidina o glicina, lo que minimiza el riesgo de precipitacin.

En cuanto a la vitamina K, el comit de AMA-FDA recomienda que


las preparaciones de multivitaminas deben contener 150 g/da.
La fotoproteccin de las mezclas de NP, adems de disminuir la
peroxidacin lipdica, minimiza la degradacin de vitaminas fotosensibles y disminuye la oxidacin de varios aminocidos (Gomis
Muoz et al, 2008).

Los oligoelementos Mn, Zn, Cr, Fe y Cu pueden precipitar como


hidrxidos, carbonatos, sulfuros y folatos. La precipitacin de los
oligoelementos como hidrxidos es pH dependiente, por tratarse
de cationes cidos y su estabilidad en disolucin exige un medio
cido. Valores de pH > 5,5, pueden producir precipitacin como
hidrxidos altamente reactivos, para evitar esto la industria los
presenta como sales de sulfatos o complejos en vez de cloruros
(Hardy et al, 2009). Las sales de selenio pueden reducirse a
selenio elemental, insoluble en presencia de cido ascrbico, pero
esta incompatibilidad es poco probable si el pH se mantiene igual
o superior a 5 (Hardy et al, 2009).

La principal causa de degradacin de vitaminas es el contenido de


oxgeno en las mezclas de NP, el cual se origina en el proceso de
llenado y tambin en la posible penetracin a travs de las paredes
de la bolsa. Por lo tanto, sera conveniente evaluar en los pacientes
parmetros clnicos relacionados a la oxidacin o reduccin de las
vitaminas (Allwood & Kearney, 1998).

Vitaminas

Por otro lado, la omisin de micronutrientes en las frmulas de NP


ha ocasionado serios inconvenientes. El dao ms dramtico por
esta causa ocurri en el ao 1988, en que la omisin de multivitamnicos result en tres muertes por acidosis lctica, asociado con
deficiencia de tiamina, la que fue acentuada por la administracin
de dextrosa en las mezclas de NP (National Advisory Group, 1998).
Tambin se han presentado graves deficiencias por falta de fosfato
en la NP y por ausencia de oligoelementos como el cobre donde

Las vitaminas son sustancias muy sensibles a diferentes factores:


luz, temperatura, presencia de oligoelementos, bisulfitos y al tipo de
material del envase (bolsas) durante la preparacin y administracin
de las mezclas (Such Daz et al, 2009).
El uso de bolsas multicapa disminuye la oxidacin producida por el

Los oligoelementos se comportan como catalizadores de la


fotodegradacin de las vitaminas hidrosolubles, pero no de las
liposolubles, mientras que los lpidos actan como protectores por
su opacidad (Hardy et al, 2009).

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

179

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

murieron pacientes por pancitopenia (Fuhrman et al, 2000; Spiegel


& Willenbucher, 1999).
Formacin de hidroperxidos o perxidos
La generacin de perxidos en mezclas de NPT (Nutricin parenteral
total) es el resultado de una reaccin entre el oxgeno y diferentes
donadores de electrones (cidos grasos poliinsaturados, vitaminas)
en presencia de la luz. Su formacin aumenta en ausencia de
fotoproteccin y an ms en neonatos con fototerapia (Gomis
Muoz et al, 2008).
Contaminantes
- En productos utilizados para preparar la NP: se ha descrito,
que algunos de los componentes usados para la elaboracin de
las mezclas de NP, presentan niveles de contaminantes minerales
esenciales (zinc, cobre, cromo, etc.) y txicos (aluminio, cadmio,
plomo) no declarados en las etiquetas de los envases, que podran
provocar toxicidad clnica en pacientes neonatos de bajo peso
al nacer, o en adultos con nutricin parenteral prolongada; que
padezcan alteraciones hepticas o renales graves y que no tengan
una funcin homeosttica normal (Menndez et al, 2014; Mirtallo,
2010).
- Envase o bolsa contenedora de la NP: las caractersticas
fsico-qumicas de las bolsas son un importante factor para la
estabilidad de las mezclas de NP (Cardona Pera et al, 2009). Los
envases de polivinil cloridrato (PVC), que contienen el plastificante
di-2-etil-hexil-eftalato (DEHP), han sido sustituidos por materiales
como Etilen Vinil Acetato (EVA) que no tiene plastificante u otras
sustancias menos reactivas. El DEHP demostr ser carcinognico en
animales de laboratorio y los lpidos contenidos en la NP liberan
el DEHP pudiendo alcanzar concentraciones txicas en el paciente.
Adems, el DEHP facilita la degradacin de ciertas vitaminas y la
desestabilizacin de la emulsin lipdica.
Por otro lado, las bolsas EVA presentan la desventaja de no ser
totalmente impermeables al oxgeno (Gomis et al, 2009). El
oxgeno, presente en las mezclas de NP proviene de la transferencia
de los productos de un compartimiento a otro, del aire residual de
los envases y del que se permeabiliza a travs de las paredes de
la bolsa durante su almacenamiento.

180

Actualmente se utilizan bolsas multicapa que estn formadas


por tres o ms capas, siendo las dos internas de un material
qumicamente inerte y la externa de un polmero impermeable
al oxgeno, al vapor de agua y adems es fotoprotector (Balet et
al, 2004). Este efecto no es completo, por lo que se aconseja la
utilizacin de bolsas fotoprotectoras que retienen las radiaciones ultravioletas, evitando reacciones de degradacin como la
peroxidacin lipdica y la degradacin de vitaminas fotosensibles
(Gomis et al, 2009).

ESTABILIDAD, COMPATIBILIDAD E
INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOS
Y NUTRIENTES EN LA NUTRICIN PARENTERAL
Los pacientes que reciben nutricin parenteral necesitan habitualmente la administracin concomitante de frmacos. En general,
estos pacientes requieren medicamentos por va IV. En estos casos
se los puede adicionar a la misma bolsa de NP, administrarlos en
Y a travs del mismo catter que se administra la NP, por otra
entrada o lumen, o instalar otra va venosa en el paciente.
Indicacin de la adicin de medicamentos a la mezcla de la
NP (Mhlebach, 2011)
Si bien la NP no es un vehculo apropiado para la administracin
de frmacos por la posibilidad de mltiples y complejas interacciones, es comn que en la prescripcin puedan estar indicados
otros medicamentos, en especial en pacientes con:



Alteraciones funcionales y anatmicas del TGI


Restriccin en aporte de fludos y electrolitos
Acceso venoso limitado
Nutricin Parenteral Domiciliaria.

Existen casos en los que la adicin de medicamentos a la mezcla


de la NP puede ser de gran utilidad, por ejemplo, pacientes con
edema agudo de pulmn o insuficiencia renal, en los que el volumen
de lquido administrado debe limitarse al mximo, pacientes con
escasos accesos venosos o con nutricin parenteral domiciliaria, en
los que es muy importante que la administracin sea lo ms sencilla
posible con el objetivo de reducir al mnimo la manipulacin y la
posibilidad de contaminacin (Gomis Muoz & Valero Zanuy, 2010).

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

La adicin de frmacos a una mezcla de NP es posible desde el punto


de vista fsico-qumico, siempre que:
El frmaco no se degrade y mantenga su concentracin inicial
(prdida a 10 %)
La emulsin lipdica sea estable en presencia del medicamento
La infusin continua del frmaco, durante 24 horas de administracin de la NP, sea adecuada desde el punto de vista
farmacocintico
La nutricin parenteral permanezca estable.
(Gomis Muoz & Valero Zanuy, 2010; Mirtallo et al, 2006)

Estas prcticas deben tratar de evitarse en la clnica diaria por los


posibles problemas de prdida de la estabilidad fisicoqumica de
la mezcla de nutrientes y qumica del propio frmaco, debido a la
interaccin con los componentes nutricionales de la mezcla (Boullata
et al, 2014; Mirtallo, et al, 2006).
Las incompatibilidades e interacciones de los medicamentos con la
Nutricin Parenteral pueden provocar:
Disminucin o inhibicin del efecto del frmaco
Oclusin del catter venoso central
Sntomas clnicos inesperados
Muerte por infusin de partculas al torrente venoso
(Mirtallo, 2010)

La bibliografa sobre estabilidad de frmacos con nutricin parenteral es amplia, esto se debe a la gran cantidad de frmacos
intravenosos que pueden ser indicados en pacientes con nutricin
parenteral. La mayora de los estudios se han realizado con un
solo frmaco, por lo que se aconseja evitar la administracin de
dos o ms frmacos con la NP. Asimismo, se debe tener en cuenta
que los estudios de estabilidad estn hechos con determinada
composicin de macro y micronutrientes y al ser tan variables,
los trabajos no aseguran la estabilidad del frmaco en todas las
frmulas de nutricin parenteral. La composicin qumica (envases,
concentraciones, excipientes, etc.) de los productos utilizados para
la preparacin de la NP as como los materiales biomdicos para
la administracin (set o gua, filtros en lnea) no son iguales en
todos los pases, por esto no se pueden extrapolar los resultados
de un estudio a otras formulaciones (Boullata et al, 2014; Gomis
Muoz & Valero Zanuy, 2010).
En conclusin, solo se pueden introducir en la bolsa de nutricin

parenteral frmacos de los cuales existan estudios de estabilidad y


compatibilidad farmacutica en la preparacin final, en las condiciones habituales de uso, y cuando los datos clnicos confirmen las
expectativas de la accin teraputica del medicamento (Boullata
et al, 2014).
Ventajas y desventajas
Adicionar los medicamentos en las mezclas de NPT presenta las
siguientes ventajas (Boullata et al, 2014; Mar & Jimnez Torres,
1999):
Reduccin del costo de la terapia intravenosa:
Menor material necesario: jeringas, agujas, soluciones.
No requiere equipo adicional: bombas de infusin, catter.
Reduccin del tiempo de enfermera.
Aumento de la eficacia y calidad de la terapia:
Mejor control en el aporte de fluidos y electrolitos.
Disminucin de los accesos venosos y complicaciones
mecnicas.
Reduccin de la contaminacin microbiolgica.
Mejora la farmacocintica de algunos frmacos, como la
ranitidina y la aminofilina.
Las desventajas son (Boullata et al, 2014; ASHP, 2000):
El mayor tiempo de contacto entre el frmaco y la nutricin
favorece la inestabilidad de la mezcla y del medicamento
Si se suspende la administracin de la NP se puede producir cada de los niveles plasmticos del medicamento,
con variaciones farmacocinticas.
Estabilidad de las emulsiones lipdicas cuando se agregan
medicamentos
Cuando se agregan medicamentos a las mezclas de nutricin
parenteral que contienen lpidos, es preciso recordar que:
Las emulsiones lipdicas son sistemas heterogneos estabilizados. Estas emulsiones poseen una fase interna oleosa en forma
de glbulos o micelas con un tamao medio de dimetro menor
de 1 micrn, dispersa en la fase acuosa externa.
Con el fin de asegurar la estabilidad las emulsiones lipdicas
comerciales incluyen en su composicin sustancias emulsifican-

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

181

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

tes (lecitina de soya), capaces de crear fuerzas de repulsin


electrosttica entre las micelas.
La mxima estabilidad de la emulsin lipdica se logra con un
pH entre 5 y 8, porque le confiere carga negativa a los glbulos
lipdicos, impidiendo que se unan entre s y generen partculas
de mayor tamao que pueden ser causa de complicaciones
graves en los pacientes.
Desde el punto de vista de la viabilidad clnica, ninguna micela de la
emulsin lipdica debe ser > de 5 m de dimetro, y el porcentaje de
glbulos mayores de 5 m no debe superar 0,5 % con el fin de evitar
posibles micro embolismos en los enfermos segn la Farmacopea de
Estados Unidos (USP, General information chapter <729>, 2012).

Se detallan a continuacin algunos de los frmacos utilizados en


forma habitual en nutricin parenteral (Boullata et al, 2014; Gomis
Muoz & Valero Zanuy, 2010):
Insulina
La insulina se adsorbe a las paredes de la bolsa de nutricin
parenteral. Sin embargo, esta disminucin de concentracin no
es tan significativa, sobre todo si la indicacin de la insulina se
ajusta por va subcutnea, despus de su inclusin en la nutricin
parenteral, ya que se ha demostrado que pacientes con insulina
en la NP muestran un buen control glucmico.
Antihistamnicos H2

Si bien existen muchos factores que influyen en la inestabilidad


de la emulsin, tales como: la temperatura, el efecto de la
glucosa, los aniones, los cationes, los aminocidos, el orden de
adicin, el pH, etc. que ya han sido detallados anteriormente;
el agregado de medicamentos suele ser una de las causas
importantes a tener en cuenta.
Por este motivo, cuando se adicionan frmacos a las mezclas
de nutricin parenteral se deben hacer, adems de los estudios
habituales de estabilidad fsico-qumica de la mezcla y la
valoracin del frmaco; el estudio del tamao y porcentaje de
los glbulos de grasa, para poder determinar con seguridad,
la estabilidad de la mezcla y la viabilidad clnica de la formulacin.
Medicamentos includos en las mezclas de
Nutricin Parenteral

Los antihistamnicos H2 son comnmente utilizados en pacientes


con nutricin parenteral. Su inclusin dentro de la bolsa tiene la
ventaja que al ser una infusin continua (durante 24 h) disminuye
la manipulacin, sobre todo en pacientes con nutricin parenteral
domiciliaria. Tanto la ranitidina como la famotidina y la cimetidina
son estables en nutricin parenteral. En el caso de la estabilidad de
la ranitidina, se ha demostrado que es mayor cuando el preparado
de nutricin parenteral lleva lpidos .
Octretido y somatostatina

Es frecuente que se agreguen a las mezclas de NP: insulina, heparina


y antagonistas de receptores de histamina tipo 2. Menos comn es
agregar albmina, digoxina, dopamina, eritropoietina, furosemida,
hidrocortisona, metilprednisolona, metoclopramida, octretido y
ondansetron (Boullata et al, 2014).
Mientras muchos de estos medicamentos han sido evaluados, las
condiciones de los estudios y los datos publicados no siempre tienen
evidencias que avalen su inclusin. Por ejemplo, se ha demostrado
que no es recomendable agregar albumina en la NP (Lester et al,
2006) y la heparina no debe incluirse en mezclas que contienen
lpidos porque hay riesgo de prdida de la integridad de la emulsin
(Johnson et al, 1989; Silvers et al, 1998).

182

La administracin IV continua de algunos frmacos en las mezclas


de NP, puede resultar ms efectiva y mantener mejor su concentracin comparada con la dosificacin intermitente.

Son medicamentos de uso habitual en pacientes con nutricin parenteral, tanto en el hospital como en domicilio, y que se benefician
de una infusin continua.
Ambos medicamentos se adsorben a las paredes de la bolsa
de nutricin parenteral disminuyendo su biodisponibilidad.
Esta adherencia al plstico se debe a que el octetrido es un
polipptido, pero no parece muy importante la reduccin de la
biodisponibilidad si la nutricin parenteral se utiliza en 24 - 48
horas (Ritchie et al, 1991).
Heparina
El agregado de heparina a la nutricin parenteral es controvertido.

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Se han postulado distintas razones para su uso:


Disminucin de tromboflebitis y tromboembolias
Mayor vida til de las vas perifricas
Mejora del aclaramiento plasmtico de los lpidos, etc.
El principal problema de la adicin de heparina a la NP con lpidos y
calcio es la posibilidad de desestabilizacin de la emulsin lipdica,
por la interaccin de cargas negativas de la heparina con las cargas
positivas de los iones calcio en la superficie de los glbulos de grasa.
La inestabilidad de la emulsin se puede producir tanto en la bolsa
de la NP como en el sistema de infusin, cuando se administran los
lpidos en Y, ya que all se unen grandes cantidades de lpidos,
con calcio y heparina, y la velocidad de infusin es lenta.
Hay varios factores que contribuyen a este proceso (Gomis Muoz
& Valero Zanuy, 2010):
Velocidad de infusin: una velocidad de infusin lenta, produce
un mayor tiempo de contacto antes de entrar en el torrente
circulatorio y mayor posibilidad de separacin de fases.
Concentracin de heparina, lpidos y calcio: a mayor concentracin mayor rapidez en la desestabilizacin de la emulsin.
Seguridad para Nutricin Parenteral de ASPEN (Ayers et al, 2014)
recomienda:
Evitar la prescripcin de medicamentos que no sean nutrientes en
las frmulas de NP.
Cuando no existe otra alternativa, se incluirn solo aquellos con
datos cientficos de estabilidad fsico-qumica y compatibilidad.
Las Organizaciones de Salud deben desarrollar normas y protocolos para ajustar las dosis de la prescripcin, cuando exista la
posibilidad de incompatibilidades.
Los cambios en la prescripcin deben ser comunicados al mdico
y registrados en la Historia Clnica del paciente.
Investigar la compatibilidad y estabilidad de los componentes de
la NP: macronutrientes, micronutrientes y medicamentos.

Administracin de medicamentos a travs de la conexin en


Y al catter por donde se administra la Nutricin Parenteral
La administracin de medicamentos por la misma va que se
utiliza para la nutricin parenteral debera tratar de evitarse. Sin
embargo, muchos pacientes tienen limitacin de accesos venosos,
lo que obliga a utilizar la misma lnea para ambas preparaciones
(Gomis Muoz & Valero Zanuy, 2010).

En un estudio sistemtico se evalu la compatibilidad de 102


medicamentos en cuatro frmulas de NPT y se hallaron 82
(80 %) fsicamente compatibles durante 4 horas a 23 C y 20
incompatibles: acyclovir, anfotericina, cefazolina, cisplatino,
ciclosporina, citarabina, doxorrubicina, fluourouracilo, furosemida, ganciclovir, midazolan metotrexato, metoclopramida,
bicarbonato, potasio, prometacina, fosfato de sodio, mitoxantrona (Trissel et al, 1997). Otra evaluacin similar de 106
frmacos mostr que 83 fueron compatibles en mezclas de NP
con lpidos (Trissel et al, 1999).
Un estudio ms reciente evalu la compatibilidad fsica entre
25 medicamentos IV con bolsas prellenadas de NPT (NuTRIflex
Lipid Special) durante 1 a 4 horas. Las partculas de lpidos
se midieron por dispersin dinmica de luz lser y oscurecimiento de la luz. Veinte frmacos fueron compatibles cuando
se administraron en Y y 5 fueron incompatibles: albmina,
tropisetron, esomeprazole, pantoprazole y 5-fluorouracilo
(Bouchoud et al, 2013).
Para aquellos medicamentos que se administran intravenosos (IV)
en forma de bolos o por infusin IV intermitente, la administracin
en Y en la misma lnea que la NP puede ser una alternativa.
No obstante, est documentado que esta forma de administracin
de medicamentos, utilizando el catter venoso central puede aumentar la incidencia de complicaciones mecnicas y el riesgo de
contaminacin microbiolgica del mismo (Kochevar et al, 2007;
ASHP, 2000).
Cuando la administracin se hace mediante la conexin en Y
al catter, la disolucin medicamentosa entra en contacto con
la mezcla de la NP por un corto perodo de tiempo, y por esto,
los procesos qumicos que llevan a la prdida de estabilidad
del medicamento podran no ser significativos.
La limitacin ocurre por fenmenos fsicos que afectan a algunos
componentes de la mezcla, por ejemplo la inestabilidad de la
emulsin lipdica causada por tetraciclinas ms vitamina C, y la
precipitacin de sales fosfato-clcicas por ampicilina, cefradina,
cefamandol, cefalotina y aminofilina.
En algunos casos, debido a la inestabilidad de los frmacos,
es conveniente utilizar otros sistemas de administracin de
medicamentos, como por ejemplo la implantacin de catteres
multilumen o administrar los frmacos por otra va.

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

183

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

CONCLUSIONES

Administracion de medicamentos con la NP: limitaciones y


contraindicaciones
Las mezclas para nutricin parenteral son sistemas complejos
termodinmicamente inestables que incluyen alrededor de 50
compuestos qumicos, y los medicamentos de administracin
endovenosa requieren condiciones especiales para conservar su
estabilidad, compatibilidad y actividad teraputica.
Las limitaciones para la adicin de medicamentos en las mezclas
de nutricin parenteral se deben a los siguientes criterios:
Farmacocinticos: es necesario que el medicamento se
pueda administrar por infusin IV continua y que los niveles
plasmticos constantes resulten de utilidad teraputica y no
produzcan efectos adversos.
Fisicoqumicos: el medicamento y los nutrientes deben
permanecer estables en la mezcla resultante y no se deben
producir interacciones entre los nutrientes y los frmacos.
Las contraindicaciones para la administracin conjunta de medicamentos con la NP:
Las reacciones adversas a los medicamentos estn relacionadas
con concentraciones plasmticas constantes
Son frmacos cuyas dosis requieren una continua evaluacin
en funcin de la respuesta clnica
Se indican de urgencia.

Para la correcta elaboracin de las mezclas de nutricin


parenteral, es necesario conocer la estructura qumica y los
requerimientos de cada uno de los nutrientes a ser administrados por va intravenosa.
Se requiere disponer de instalaciones y equipamiento especfico
para la preparacin de mezclas intravenosas estriles, adems,
es indispensable contar con personal con conocimiento y
entrenamiento en tcnica asptica para la elaboracin de NP.
Se debe tener en cuenta la composicin cuali y cuantitativa
de las formulaciones de nutricin parenteral, la estabilidad de
la mezcla y las posibles incompatibilidades e interacciones de
los nutrientes entre si.
Existen razones clnicas, prcticas y econmicas para la administracin conjunta de medicamentos con la NP y por este
motivo se debe tener en cuenta que existen limitaciones en
esta prctica.
Es importante que los profesionales del equipo interdisciplinario
de nutricin participen en monitorear a los pacientes para
optimizar las respuestas teraputicas y minimizar los efectos
colaterales y complicaciones de la nutricin parenteral.

Tabla 8.15. Compatibilidad y Estabilidad de Medicamentos en la Nutricin Parenteral (con lpidos) Mezclas 3 en 1
Medicamentos

Concentracin

Estudios realizados
Distribucin Estabilidad
de partculas qumica

Resultado

Cimetidina
Ranitidina
Digoxina

20 mg/mL en NaCl 0,9% 1:1


administrada en Y
220 mg/L
20 mg/mL en DAD 5% 1:1
administrado en Y
600 - 1800 mg/L
300 - 600 mg/L
0,25 mg/mL

Famotidina

20 - 50 mg/mL

si

Acido flico

0,2 mg/mL

si

si

Estable. La NPT puede ser vehculo adecuado para la administracin


de cimetidina
Estable a 4 C y a temperatura ambiente (TA) durante 96 horas
Compatible con la mezcla. Es estable a TA durante 24 - 72 horas y 24
horas a 4 C
Estable a 4 C durante 6 das y 24 horas a TA

Heparina sdica

1 - 3 UI/mL

si

no

Inestable, la emulsin se altera

Insulina humana

10 - 50 UI/L

no

si

Estable y compatible 24 h, 90 % - 95 %

100 mg/L

si

si

Compatible por 4 horas a 23C

Ampicilina
Carnitina
Cefotaxima sdica

Metotrexato

si

Compatible por 4 horas a 2 3 C

no

si

Estable 15 das a 4 C

si

Compatible por 4 horas a 23 C

si

si

si

si
si

Fuente: ASHP, 2000; Trissel et al, 1999; 1997

184

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Allwood M, Kearney M. Compatibility and Estability of Additives in Parenteral
Nutrition Admixtures. Nutrition 1998;14(9):697-706.
ASHP Guidelines on Quality Assurance for Pharmacy-Prepared Sterile
Products, Am J Health-Syst Pharm. 2000; 57:1150-69.
ASHP Guidelines on the Safe Use of Automated coumpounding Devices for
the Preparation of Parenteral Nutrition Admixtures. Am J Health-Syst Pharm.
2000; 57(15):1-l.
Ayers P, Adams S, Boullata JI, Gervasio J, Holcombe B, Kraft MD, Marshall N, Neal A, Sacks G, Seres D, Worthington P. A.S.P.E.N. Parenteral
Nutrition Safety Consensus Recommendations. JPEN J Parenter Enter Nutr.
2014;38(3):296333.
Balet A, Cardona D, Jans S, et al. Effects of Multilayered Bags vs Ethylvinylacetate bags on oxidation of parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enter Nutr.
2004;28(2):85-91.
Bouchoud L, Fonzo-Christe C, Klingmller M, Bonnabry P. Compatibility of
Intravenous Medications with Parenteral Nutrition. In Vitro Evaluation. JPEN
J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:416-24.
Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ,
Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B. American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition-ASPEN. Clinical Guidelines: Parenteral Nutrition Ordering,
Order Review, Compounding, Labeling, and Dispensing. JPEN Journal of
Parenteral and Enteral Nutrition. 2014;38 (3):33477.
Bozat E, Korubuk G, Onar P, Abbasoglu O. Cost Analysis of Premixed
Multichamber Bags Versus Compounded Parenteral Nutrition: Breakeven
Point. Hosp Pharm. 2014; 49(2):1706.
Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition 2009;
28:37886.
Buchanan EC, Schneider PJ. Compounding sterile preparations, 3rd ed.
Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists. 2009.
Calvo Hernndez MV, Sirvent Ochando Garca-Rodicio S, Cervera M, Sagals
M, Caba I, Gmez E, Lpez-Gil MM, Mateu J, Pedraza LA, Pieiro G. Estndares de prctica del farmacutico de hospital en el soporte nutricional
especializado: desarrollo y criterios de evaluacin. Farmacia Hospitalaria.
2009;33(Supl1):1-78.
Cardona Pera D, Cervera Peris M, Fernndez Arvalo M, et al. Consenso
Espaol sobre preparacin de mezclas de nutrientes parenterales 2008.
Farmacia Hospitalaria. 2009;33(Supl1):103-7.
Disposicin ANMAT 2592/2003: Actividades de preparacin, control,
distribucin y comercializacin en jurisdiccin nacional o con destino al
comercio interprovincial de los medicamentos clasificados como Mezclas de
Nutricin Parenteral Extempornea. Buenos Aires, Argentina, 15 de mayo
de 2003. Disponible en: https://archive.org/stream/Boletin_Oficial_Republica_Argentina_1ra_seccion_2003-06-02/2003-06-02_djvu.txt
Consultado el 23 de enero de 2016.
Driscoll DF, Baptista RJ, Mitrano FP et al. Parenteral Nutrient and admixturesas drug vehicules: theory and practice in the criticalcare setting. DICP.
1991;25:276-83.
Dupertuis Y, Morch A, Fathi M, Sierro C, Genton L, Kyle U, Pichard C. Phisycal Characteristics of Total Parenteral Nutrition Bags Significantly Affect the
Stability of Vitamins C and B1: A Controlled Prospective Study. JPEN J

Parenter Enteral Nutr. 2002;26(5):310-6.


Fessler TA. Trace elements in parenteral nutrition: a practical guide for dosage
and monitoring for adult patients. Nutr Clin Pract. 2013;28:722-729.
Fuhrman P, et al. Pancytopenia after removal of Copper from TPN. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2000; 24(6):361-6.
Garca de Lorenzo A, Mateos A, et al. Conclusiones de la 1ra. Mesa de
trabajo sobre productos listos para uso en Nutricin Parenteral. Nutr Hosp.
2005; 20:369-70.
Gillanders L, Hardy IJ, Hardy G.Is manganese an essential supplement for
parenteral nutrition? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11:289-96.
Gomis Muoz P, Valero Zanuy MA. Nutricin parenteral. En: A Gil Hernndez.
Tratado de Nutricin. Madrid: Ed. Mdica Panamericana. 2010. p. 143-69.
Hardy G, Menndez AM, Manzanares W. Suplementao de oligoelementos
na Nutrio Parenteral. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral
na Prtica Clnica. 4. Edic. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 1043-54.
Hardy G, Menndez AM, Manzanares W. Trace element supplementation in
parenteral nutrition: Pharmacy, posology, and monitoring guidance. Revista
Nutrition; 2009:1-12.
Hardy G, Puzovic M. Formulation, Stability, and Administration of Parenteral
Nutrition with New Lipid Emulsions. Nutr Clin Pract. 2009;24(5):616-25.
Howard L, Ashley C, Lyon D and Shenkin A. Autopsy tissue trace elements
in 8 long-term parenteral nutrition patients who received the current U.S.
Food and drug administration formulation. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2007;31:388-96.
Instituto de Salud Pblica de Chile. Normas de Buenas Prcticas de Elaboracin de Nutriciones parenterales en recetarios magistrales. Versin 2
Departamento Control Nacional/ Subdepartamento de Seguridad Seccin
de Productos Magistrales PROPUESTA ISP -CHILE- Agosto 2010:1-43. Disponible: http://www.ispch.cl/sites/default/files/u7/BPM_NPT_2010%20
final%208%20Sept%202010.pdf Consultado en enero de 2016.
Jeejeebhoy K. Zinc: an essential trace element for parenteral nutrition.
Gastroenterology. 2009;137:S7-S12.
Jimnez Torres VJ, et al. Mezclas Intravenosas y Nutricin Artificial. 4 ed.
Valencia, Espaa: Convaser, C.E.E. 1999. p. 366-7, 477-9, 576-7.
Johnson OL, Washington C, Davis SS, Schaupp K. The destabilization of
parenteral feeding emulsions by heparin. Int J Pharm.1989;53(3):237-40.
Kochevar M, Guenter P, Holcombe B, Malone A, Mirtallo J. ASPEN Board of
Directors and Task Force on Parenteral Nutrition Standardization. ASPEN
statement on parenteral nutrition standardization. JPEN, J Parenter Enteral
Nutr. 2007;31(5):441-8.
Lester LR, Crill CM, Hak EB. Should adding albumin to parenteral nutrient
solutions be considered an unsafe practice? Am J Health Syst Pharm.
2006;63(17):1656-61.
Llop Talavern JM, et al. Nutricin Parenteral Modular: un nuevo concepto?
Nutr Hosp. 2007;22(4):402-9.
MacKay M, Anderson C. Physical compatibility of Sodium Glycerophosphate
and Calcium Gluconate in Pediatric Parenteral Nutrition Solutions. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2015;39(6):725-8.
Manzanares W, Biestro A, Torre MH, Galusso F, Facchin G, Hardy G. Highdose selenium reduces ventilator-associated pneumonia and illness severity
in critically ill patients with systemic inflammation. Intensive Care Medicine
2011;37(7):1120-7.
Manzanares W, Dhaliwal R, Jurewitsch B, Stapleton RD, Jeejeebhoy KN

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

185

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

and Heyland DK. Alternative lipid emulsions in the critically ill: a systematic
review of the evidence. Intensive Care Med. 2013; 39(10):1683-94.
Manzanares W, Dhaliwal R, Jurewitsch B, Stapleton RD, Jeejeebhoy KN and
Heyland DK. Parenteral fish oil lipid emulsions in the critically ill: a systematic
review and meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(1):20-8.
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et
al. Clinical guidelines for the provision and assessment of nutrition support
therapy in the adult critically ill patients: Society of Critical Care Medicine
(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-16.
Menndez AM, Faras S, Servant R, Morisio Y, Misischia Y, Simon S, Weisstaub AR, Pita Martn de Portela ML. Contenido de aluminio en componentes
individuales utilizados para preparar mezclas de nutricin parenteral en
Argentina, y su comparacin con la legislacin internacional. Nutr Hosp.
2014; 29(6):1380-1387.
Menndez AM, Pita Martin de Portela ML. Composicin de las frmulas para
Nutricin Parenteral. Rev. Farmacutica 2011;153(1-2):11-32.
Menndez AM, Pita Martn de Portela ML. Necesidades de zinc y cobre en
las frmulas de nutricin parenteral para adultos. Rev. Farm. 2012; 154
(2):37-53.
Mirtallo J, Canada T, Johnson D, et al. Task Force for the Revision of Safe
Practices for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition
[published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30:177.
Mirtallo J. Aluminum Contamination of Parenteral Nutrition Fluids. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2010;34(3):346-7.
Mirtallo JM. Drug-nutrient interactions in patients receiving parenteral
nutrition. In: Boullata JI, Armenti VT (Ed.) Handbook of Drug-Nutrient
Interactions. 2nd Ed. New York: Humana Press. 2010. p. 411-24.
Mhlebach S. Drug and nutritional admixtures. In: L Sobotka, et al. Basics
in Clinical Nutrition. Fourth edition. Espen: Hause Galen. 2011. p. 392-400.
Mhlebach S, Driscoll DF. Stability and compatibility of parenteral nutrition
admixtures. In: L Sobotka, et al. Basics in Clinical Nutrition. Fourth edition.
ESPEN: Hause Galen. 2011. p. 384-91.
National Advisory Group on Standards and Practice. Guidelines for Parenteral
Nutrition. Especial Report. Safe Practice for Parenteral Nutrition Formulations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22(2):49-66.
Ocaa Pacheco MC. Interacciones frmaco-nutriente en nutricin parenteral.
En: R Anaya Prado, H Arenas Mrquez, D Arenas Moya (Ed). Nutricin
Enteral y Parenteral. Segunda Ed. Mxico: Mc Graw Hill Interamericana.
2012. p. 192-206.
Peterson S, Chen Y. Systemic approach to parenteral nutrition in the ICU.
Current Drug Safety 2010;5(1):33-40(8). Qu es este 8???
Portara 272, Brasil. SIL. Monistrio da Sade. Secretaria de Vigilancia
Sanitria. Regulamento tcnico para a terapia de nutrio parenteral.
Diario official da Unio Repblica Federativa do Brasil, Brasilia Seco I,
p.78,71-E, 15 de abril de 1999. http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/
connect/d5fa69004745761c8411d43fbc4c6735/PORTARIA_272_1988.
pdf?MOD=AJPERES. Consultado el: 23 de enero de 2016.
Puzovic M, Hardy G. Stability and compatibility of histamine H2-receptor
antagonists in Parenteral Nutrition mixtures. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
2007:10; 311-317.
Ritchie DJ, Holstad SG, Westrich TJ, Hirsch JD, ODorisio TM. Activity
of octreotide acetate in a total nutrient admixture. Am J Hosp Pharm.

186

1991;48(10):2172-5.
Rubio C, Gonzlez Weller D, Martn-Izquierdo RE, Revert C, Rodrguez I, Harridson A. El zinc: oligoelemento esencial. Nutr. Hosp. 2007;22(1):101-7.
Santos D, Batoreu C, Mateus L, Marreilha dos Santos AP, Aschner M.
Manganese in human parenteral nutrition: Considerations for toxicity and
biomonitoring. NeuroToxicology 2014; 43:3645.
Shenkin A. Selenium in intravenous nutrition. Gastroenterology.
2009;137:S61-S9.
Shenkin A. Trace elements and vitamins in parenteral and enteral nutrition.
In: Basics in Cinical Nutrition. L Sobotka, et al. Edited for ESPEN. Fourth
Ed. Prague, Czech Republic: Hause Galen. 2011. p. 273-7.
Silvers KM, Darlow BA, Winterbourn CC. Pharmacologic levels of heparin
do not destabilize neonatal parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 1998;22(5):311-4.
Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths
R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition. 2009;20:1-14. Clinical Nutrition 28
(2009) 387400 As aparece en Internet- revisar
Spiegel JE, Willenbucher RF. Rapid development of severe Copper deficiency
in a patient with Crohn s disease receiving TPN. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 1999; 23(3):169-72.
Steger P, Mhlebach S. Lipid Peroxidation of Intravenous Lipid Emulsions
and All-in-One Admixtures in Total Parenteral Nutrition Bags: The Influence
of Trace Elements. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000; 24(1):37-41.
Such Daz A, Snchez Gil C, Gomis Muoz P, Herreros de Tejada A. Estabilidad
de vitaminas en nutricin parenteral. Nutr Hosp. 2009; 24(1):1-9.
Trissel L. Calcium and Phosphate Compatibility in Parenteral Nutrition.
Houston, Texas, USA. Ed. TriPharma Communications. 2001.
Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, Baker MB, Walter WV, Mirtallo JM.
Compatibility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999;23(2):67-74.
Trissel, L, Gilbert DL, Martinez JF, et al. Compatibility of parenteral nutrient
solutions with selected drugs during simulated Y-site administration. Am J
Health System Pharmacy. 1997;54(11):1295-300.
United States Pharmacopeia-USP 35. <797> Chapter. Pharmaceutical
Compounding Sterile Preparations, Inc. Formulary 30. General Chapter
Pharmaceutical Compounding-Sterile Preparations 2012:1-39. Disponible
en: https://www.snmmi.org/files/docs/USP%20797.pdf Consultado en
enero de 2016.
United States Pharmacopeia. USP general information chapter <729>:
globule size distribution in lipid injectable emulsions. U.S. Pharmacopeia/
National Formulary, edition 35/30. Rockville, MD: United States Pharmacopeial Convention, Inc; 2012.
USP Chapter <797> Compounding Sterile Preparations. Summary of
revisions to USP Chapter <797> Developed by the American Society of
Health-System Pharmacists in collaboration with Baxter Healthcare Corporation junio 2008:1-32. Disponible en: http://www.ashp.org/doclibrary/
policy/compounding/discguide797-2008.pdf Consultado en enero de 2016.
Vanek VW, Borum P, Buchman A, et al. A.S.P.E.N. position paper recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin
and multi-trace element products. Nutr Clin Pract. 2012;27:440-91.
Vincent KL, Forceville X. Critically elucidating the role of selenium.Curr Opin
Anesthesiol. 2008;21:148-54.

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 8.
1

NUTRICIN PARENTERAL
PRODUCTOS, PREPARACIN,
ESTABILIDAD, INCOMPATIBILIDAD E INTERACCIONES
Instructor:

Captulo 8.
2

Objetivos
Reconocer los nutrientes IV para la preparacin de NP y las bolsas
premezcladas para Nutricin Parenteral.
Identificar requisitos para instalaciones y recursos humanos en la
preparacin de las mezclas.
Establecer procedimientos para cumplir las Buenas Prcticas de
preparacin y desarrollar un sistema de gestin de la calidad.
Reconocer la estabilidad y compatibilidades de los nutrientes en las
mezclas de NP.
Identificar las interacciones nutriente-medicamento y establecer
dosis seguras de los frmacos en las NP.

Captulo 8.
3

Nutricin Parenteral

Buenas prcticas
de manufactura
- Tcnica Asptica
- Documentacin
- Sistema de Calidad

Vehculo
- Fluido a infundir
- Envase (Bolsa)
Mezcla de NPT
Glucosa
Aminocidos
Lpidos
Electrolitos
Oligoelementos
Vitaminas

Administracin
- Acceso Parenteral
- Tiempo de infusin
Frmaco
- Principio activo
- Solvente
Mhlebach, 2011.

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

187

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 8.
4

Nutricin Parenteral
Nutrientes
Electrolitos

Glucosa

Na, K, Ca, Mg, P, Cl

Estabilidad limitada
Aminocidos

Oligoelementos

NPT

Glutamina

Zn, Cu, Mn, Cr, Mo, Se, F, I, Fe

Mezcla 3 en 1

Lpidos

Vitaminas

TCL, TCM, oliva, -3

Componentes de la Nutricin Parenteral (> 50)


Mhlebach, 2011.

Captulo 8.
5

Nutricin Parenteral

Requisitos para la preparacin


Instalaciones adecuadas
Manuales de procedimientos
Evaluacin de la prescripcin
Rotulacin
Empaque
Conservacin
Disposicin 2592, Argentina, 2003
USP 35-Chapter <797>, 2012
Instituto de Salud Pblica de Chile, 2010
Port. 272 Ministerio Salud, Brasil, 1998.

Captulo 8.
6

188

Nutricin Parenteral
Preparacin

Controles de Calidad

Tcnica asptica
Vestimenta adecuada
Dosificadores automticos
Evaluacin de la prescripcin

Fsicos
Microbiolgicos
- Ambiente, personal
- Preparaciones
Validacin de procesos
Sistema de Gestin de la Calidad

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 8.
7

Nutricin Parenteral

Bolsas premezcladas industriales


Es NP estndar provista por la industria, que contiene glucosa,
aminocidos, algunos electrolitos, con o sin lpidos.
Es necesario
Adicionar electrolitos, oligoelementos y vitaminas
Agregado de nutrientes: en Unidad de Mezclas IV del
hospital o se terceriza el servicio en Centros de Mezclas.
Llop Talavern et al, 2007.

Captulo 8.
8

Nutricin Parenteral

Bolsas premezcladas industriales


Dificultades en pacientes con
Compromiso renal, heptico u en otros rganos
Riesgo de sndrome de realimentacin
Intolerancia a la glucosa o a los lpidos
Composicin corporal anormal o en estado crtico
Grandes prdidas de volumen o de fluido GIT
Nutricin Parenteral domiciliaria.
Kochevar et al, 2007.

Captulo 8.
9

Estabilidad y Compatibilidad
de Nutrientes
Material de las bolsas
PVC: no usar con emulsiones lipdicas
EVA: permeable al oxgeno
EVA multilaminar: permite almacenamiento prolongado
Bolsas multilaminares: disminuyen la posibilidad de
degradacin de los componentes.
Cardona Pera et al, 2009; Gomis et al, 2009.

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

189

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 8.
10

Estabilidad y Compatibilidad
de Nutrientes
Aminocidos

Las soluciones de aminocidos tienen capacidad


tampn o buffer.
Glutamina
- Dipptido de alanil-glutamina
- Dipptido de glicil-glutamina
Reduce las complicaciones infecciosas, la estancia
hospitalaria y la mortalidad.
Kochevar et al, 2007.

Captulo 8.
11

Estabilidad y Compatibilidad
de Nutrientes
Precipitacin de Calcio y Fsforo
Fuente de calcio y de fsforo
Concentracin
Composicin de aminocidos
pH
Temperatura
Tiempo de conservacin.
Boullata et al, 2014; Muhlebach & Driscoll, 2011.

Captulo 8.
12

Lpidos:

Tipo de Emulsiones
TCL (soya): cidos grasos esenciales poliinsaturados
TCM/TCL: Aceite de coco y aceite de soya (50:50)
Mezcla de aceite de soya y oliva (20:80)
Aceite de pescado (100 %): como complemento
Mezcla de aceites de soya, pescado y oliva
Mezcla de aceites de soya, TCM, oliva y pescado.
Singer et al, 2009.

190

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 8.
13

Estabilidad y Compatibilidad
de Nutrientes
Lpidos

Estudios de estabilidad
Potencial Z; difraccin de la luz
Tipo de emulsiones
Aniones y cationes
Electrolitos y oligoelementos
Orden de adicin
Efecto de la temperatura
Tiempo de conservacin.
Boullata et al, 2014; Muhlebach & Driscoll, 2011.

Captulo 8.
14

Estabilidad y Compatibilidad
de Nutrientes
Vitaminas
pH
concentracin
luz
tiempo
tipo de empaque
adsorcin al plstico

Oligoelementos
Zn
Cu
Mn
Cr
Se
Mo
Fe, Iodo y Fluor.
Vanek et al, 2012; Hardy et al, 2009.

Captulo 8.
15

Adicin de Frmacos a las


Mezclas de NP
Especial inters en pacientes con
Alteraciones funcionales y anatmicas del TGI
Restriccin en el aporte de fluidos y electrolitos
Acceso venoso limitado
Nutricin Parenteral Domiciliaria.

Mhlebach, 2011; Gomis Muoz & Valero Zanuy, 2010.

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

191

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 8.
16

Adicin de Frmacos a las


Mezclas de NP
La NP contiene muchos compuestos activos en emulsin que representan
un complejo vehculo para adicionar frmacos
Material del
envase
Compatibilidad
Medicamentos

Componentes

Medicamento

Vehculo:
NP con lpidos

Mhlebach, 2011.

Captulo 8.
17

Adicin de Frmacos a las


Mezclas de NP
Frecuente
Insulina
Heparina
Antagonistas de
receptores H2

Poco Frecuente
Digoxina
Dopamina
Furosemida
Metoclopramida
Octretido
Ondasetron.
Boullata et al, 2014.

Captulo 8.
18

Medicamentos Estables en NP
con y sin Lpidos
Insulina humana: 10 50 UI/L
Ranitidina: 300 - 600 mg/L
Carnitina: 220 mg/L
cido flico: 20 - 40 mg/L.

Trissel et al, 1997; Trissel et al, 1999.

192

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 8.
19

Adicin de Frmacos a las


Mezclas de NP
Recomendaciones de ASPEN
Evitar la prescripcin de medicamentos en mezclas de NP
Si no hay alternativa, se incluirn aquellos con datos cientficos
de estabilidad fsico-qumica y compatibilidad
Desarrollar normas y protocolos para ajustar dosis en la
prescripcin, cuando hay posibilidad de incompatibilidad
Investigar la compatibilidad de los componentes en NP: macro,
micronutrientes y medicamentos.
Phil Ayers et al, 2014.

Captulo 8.
20

Administracin de
Medicamentos en Y
La administracin en forma de bolos o por infusin intermitente
en Y, en la misma lnea que la NP, puede ser una
alternativa.
No obstante, est documentado que aumenta la incidencia
de complicaciones mecnicas y el riesgo de contaminacin
microbiolgica del mismo.
ASHP, 2000; Kochevar et al, 2007.

Captulo 8.
21

Conclusiones
Es importante

Conocer la estructura qumica y requerimientos de los nutrientes a


ser administrados por va IV.
Disponer de instalaciones, equipamiento especfico y personal
entrenado para la preparacin de la NP.
Tener en cuenta la composicin cuali y cuantitativa de las frmulas
de NP, la estabilidad y compatibilidad de los nutrientes entre s.
Reconocer las limitaciones de la administracin conjunta de
medicamentos con la NP, ya que existen razones clnicas, prcticas
y econmicas para esta prctica.

Captulo 8. Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad,


Incompatibilidades e Interacciones

193

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

CAPTULO 9.
SISTEMAS Y DISPOSITIVOS PARA ADMINISTRAR LA TERAPIA NUTRICIONAL
Maria Isabel Pedreira de Freitas, R.N, Angelina Valdez Narbasta, R.N, Sonia Echeverri, R.N.

Objetivos
1.
2.
3.
4.

Reconocer los diferentes sistemas, tcnicas y mtodos de administracin de la Terapia Nutricional.


Identificar las indicaciones, ventajas y desventajas de cada mtodo de administracin de la Terapia Nutricional.
Enunciar los procedimientos necesarios para minimizar la contaminacin bacteriana de las frmulas de NE y NP.
Determinar las recomendaciones generales para la administracin de la terapia nutricional en forma segura, eficiente
y con calidad.

INTRODUCCIN
Despus de conocer los tipos de Terapia Nutricional, sus indicaciones,
las vas de acceso, los tipos de frmulas y su preparacin, es pertinente abordar el tema de las diferentes formas de administracin
de la NE y la NP. Los pacientes y sus familiares necesitan recibir orientacin respecto a la terapia nutricional, deben conocer sus riesgos
y la importancia de su participacin durante el proceso de curacin
de los sitios de insercin de las vas de administracin, tcnica de
insercin de la sonda o catter as como las posibles complicaciones
(Brasil, 1998; 2000). En este captulo se describen los diferentes
Mtodos de Administracin de las frmulas y de las mezclas de modo
que resulte ptimo para la condicin del enfermo, para su calidad
de vida y para hacer ms eficiente el uso de los recursos humanos y
materiales disponibles. De igual forma el Equipo Interdisciplinario de
Terapia Nutricional (EITN), en especial el profesional en Enfermera
debe estar al tanto de los resultados de las investigaciones acerca de
las implicaciones y relacin que tienen los ritmos circadianos y los
diferentes mtodos de administracin (bolos, contina, intermitente,
cclica) (Rothschild & Lagakos, 2015).
El suministro de la nutricin enteral (NE) es un proceso que comprende diversos factores. Se deben conocer los mtodos de infusin,

la metodologa a seguir para incrementar el volumen de la frmula


hasta alcanzar los requerimientos y adoptar el ms apropiado para
cada paciente segn su estado de salud, ubicacin del extremo distal
de la sonda y los equipos a su disposicin. Tanto los equipos como
el paciente deben ser controlados peridicamente para verificar que
los pacientes estn progresando, que la tolerancia a la alimentacin
sea la adecuada y que los equipos estn en adecuadas condiciones,
funcionen en forma debida para suministrar al paciente la alimentacin de forma segura y ajustada al plan de manejo nutricional.
Es una realidad universalmente reconocida que si la dieta enteral
o la solucin endovenosa no se administran de acuerdo con la
forma establecida y supervisada es imposible obtener los resultados esperados, as la terapia nutricional est indicada en forma
adecuada, que las condiciones de preparacin y manipulacin
atiendan las buenas prcticas recomendadas, los nutrientes sean
de calidad y cubran las necesidades del enfermo. El profesional en
Enfermera es el responsable de la Administracin de la Terapia
Nutricional y prescripcin de los cuidados de enfermera en el
medio hospitalario, ambulatorio y domiciliario (DiMaria-Ghalili et
al, 2007; Brasil, 2000).

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


194

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

El Profesional en Enfermera participa en la toma de decisiones en


coordinacin estrecha con los diferentes equipos multi e interdisciplinarios especialmente en las unidades de cuidado intensivo. La
decisin de iniciar terapia nutricional a un paciente en estado crtico
puede llegar a ser un punto lgido toda vez que sta puede pasar
a un segundo plano en la lista de prioridades. La gua de manejo
para la administracin y evaluacin de la terapia nutricional en
pacientes crticamente enfermos desarrollada por la Sociedad de
Medicina intensiva (SCCM, por sus siglas en Ingls) y la Sociedad
Americana de Nutricin Enteral y Parenteral (A.S.P.E.N) recomiendan iniciar la NE en estos pacientes en forma temprana (24-48
horas) y progresar hacia el objetivo nutricional en las siguientes
48 -72 horas (Taylor et al, 2016).
En este sentido y para cumplir con el objetivo de nutrir en forma
temprana estos pacientes, se ha desarrollado en los ltimos aos
una serie de nemotecnias con el fin de prevenir no solo la desnutricin, sino recordar a mdicos y enfermeras aspectos importantes
del cuidado de pacientes crticamente enfermos. Ejemplos de esta
nemotecnia son: FAST HUG Feeding, Analgesia, Sedation,
Thromboembolicprophylaxis, Head of bed elevation, stress Ulcer
prevention, and Glucose control (Vincent, 2005; Hayes et al, 2005;
Armahizer, & Benedict, 2011); CAN WE FEED? Critical illness
severity, Age, Nutrition risk screening, Wait for resuscitation,
Energy requirements, Formula selection pharmaconutrient
formulas specialty formulas, Enteral access, Efficacy, Determine
tolerance (Miller et al, 2011).
La Administracin de la Terapia Nutricional debe adaptarse a las
caractersticas y a la disponibilidad de recursos, as no sean los ms
modernos, se debe ofrecer un servicio con calidad y humanizado
acorde con las condiciones reales del paciente y de la Institucin
hospitalaria o en el domicilio (DeLegge et al, 2010).
El proceso de seleccin, estandarizacin, licitacin de equipos y
materiales usados en la administracin de la terapia nutricional
y control del paciente, se deben realizar con la participacin del
enfermero (DeLegge et al, 2010; Brasil, 2000).
La estabilidad de cada componente de la frmula de NE es
importante para mantener la integridad del producto y el estado
nutricional del paciente. Pese a que no hay estudios especficos que
examinen dicha estabilidad, se reconoce que tanto las condiciones
de almacenamiento (temperatura y exposicin a la luz y al oxgeno)

como la composicin del envase pueden tener influencia sobre


sta. En una infusin simulada (estudio experimental), se observ
inestabilidad en las grasas y los carbohidratos sin cambios en el
pH y en los equipos de infusin cuando la NE se administr por
ms de 6 horas (DeLegge et al, 2010).
La proporcin de cidos grasos insaturados en un producto y los
niveles de antioxidantes pueden en parte determinar su estabilidad
(Boullata et al, 2010). El grado de oxidacin de los cidos grasos se
incrementa con el tiempo de almacenamiento y con el incremento
en la temperatura; se observ algn grado de oxidacin cuando
eran conservadas a 4 grados centgrados. La relacin de cidos
grasos omega 6:3 tambin puede incrementar con el tiempo de
almacenamiento. La prdida de micronutrientes de las frmulas
enterales a travs del tiempo tambin ocurre, especialmente en la
actividad de la tiamina, vitamina A y E. Aunque las implicaciones
clnicas no son claras todava, esta informacin puede respaldar la
necesidad de almacenar las frmulas enterales bajo condiciones
controladas para mantener la integridad de las mismas (Boullata
et al, 2010).
Uno de los desafos ms importantes que enfrenta el Profesional
en Enfermera en la administracin exitosa de la terapia nutricional
es la interaccin entre los nutrientes y los frmacos, causada por
las alteraciones en la relacin riesgo/beneficio del uso del medicamento, potencializacin o minimizacin del efecto, dado que estas
reacciones pueden afectar la biodisponibilidad y el metabolismo de
la droga, requiriendo modificacin de la dosis del medicamento y
produciendo alteracin de la estructura molecular y en la absorcin
de los nutrientes (Captulo 7). Cerca de 94 % de estas interacciones
son inocuas, pero seis de cada 100 pueden llegar a ser potencialmente graves, riesgo que aumenta cuando no son debidamente
identificadas, llevar a fallas teraputicas o desencadenar efectos
adversos en el paciente (Matsuba & Moraes, 2009).

SISTEMAS DE ADMINISTRACIN
DE LA NUTRICIN ENTERAL
Abierto
Se refiere a la NE en polvo que requiere ser preparada, diluida y
envasada, y a la lquida, que viene en lata o frasco y requiere ser
pasada a una bolsa y equipo de infusin antes de administrarse.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


195

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Todo sistema de preparacin debe seguir normas que garanticen


la oferta de los nutrientes necesarios para cada paciente de forma
segura, y sin riesgo de contaminacin de la frmula enteral. Su
costo es menos elevado cuando se cuenta con el personal entrenado
(Figura 9.1.). Su uso es inmediato y debe seguir las recomendaciones del fabricante (Brasil, 2000).

Figura 9.1. Sistema abierto. Preparacin aplicando los principios de bioseguridad: uso de mascarilla y guantes. Tomado de: http://images.slideplayer.
es/17/5307558/slides/slide_31.jpg

Una vez preparadas y debidamente rotuladas las dietas enterales


deben ser conservadas de inmediato en un refrigerador para uso
exclusivo entre 2 C y 8 C de temperatura, la cual debe controlarse y
registrarse en forma sistemtica. El transporte se hace en recipientes
trmicos que mantienen la temperatura y las protegen de la luz solar
directa. Se debe retirar de la heladera o refrigerador entre 20 y 30
minutos antes de su administracin, pasar a temperatura ambiente.
NO utilizar calor artificial para calentar la frmula enteral (Coppini &
Vasconcelos, 2009). Las frmulas reconstituidas deben descartarse
a las 24 horas de su preparacin y no deberan estar expuestas a
temperatura ambiente por ms de 4 horas (Boullata et al, 2010).
Se pueden utilizar envases plsticos rgidos, no esterilizados,
desechables, que deben obedecer a ciertos parmetros para
favorecer una administracin con calidad (Boullata et al, 2010).
Recomendaciones para la administracin segura, eficiente
y con calidad
Lavado de manos de las personas que van a manipular las
frmulas enterales

El envase debe tener un orificio ancho que facilite la transferencia de la frmula enteral.
El rtulo debe incluir nombre del producto, tipo de dieta, volumen total, volumen por hora, fecha y hora de iniciacin, firma
del responsable de la preparacin y de la administracin.
El envase con la NE debe permanecer cerrado y transportarse
a los sitios de hospitalizacin o de administracin.
Conectar al equipo de infusin.
Tener la posibilidad de colgarla en un atril o soporte.
Permitir la observacin correcta del volumen existente.
Controlar los factores para evitar la contaminacin: ocurre por
transferencia de microorganismos de las manos, orofaringe,
fosas nasales del personal de salud que manipula las frmulas,
por presencia de contaminacin del polvo industrializado, de
la licuadora, medidor; agua contaminada; o por condiciones
inadecuadas de administracin, adems de la temperatura
externa a la que son sometidas las frmulas y el tiempo de
infusin de las mismas (Figura 9.2).
Cumplir con las normas establecidas por las autoridades de
salud pblica respecto a los controles microbiolgicos del
personal que manipula alimentos.
Se recomienda envasar slo la cantidad que se va a administrar
en 4 5 horas (Figura 9.3).
Cerrado
Es la NE industrializada, estril, acondicionada en un recipiente
hermticamente cerrado y apropiado para la conexin al equipo
de infusin (Durn Parada, 2012; Brasil, 2000).
Las frmulas enterales lquidas, listas para su uso y que son
administradas por un sistema cerrado, son las menos afectadas
por contaminacin microbiana y poseen un amplio margen de
seguridad pudiendo ser administradas en plazos de 24 horas
o ms. Se conservan y mantienen a temperatura ambiente,
no requieren refrigeracin (Costa Oliveira & Waitzberg, 2009;
Kher y col, 2002).
Que sea de fcil manipulacin para impedir que la frmula se
contamine al momento de la instalacin.
Infusin de la frmula enteral sin necesidad de aguja de aire.
Ensear al grupo de enfermera, paciente y familiares su forma
de uso con el fin de evitar errores y dao del sistema de infusin.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


196

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Figura 9.2. Puntos potenciales de contaminacin en la preparacin, dispensacin, almacenamiento, manipulacin y administracin de la nutricin enteral. Tomado
y adaptado de A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Handbook, 2010. p. 141. por S. Echeverri.

Figura 9.3. Permanencia de las frmulas enterales (en horas de exposicin (colgadas)) a la temperatura ambiente segn el sistema y fuente de preparacin. Tomado
y adaptado de Boullata, et al. A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Handbook, 2010. p. 239. por S. Echeverri.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


197

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Mtodo de Administracin de la Nutricin Enteral

Administracin intermitente

Administracin en bolos

Conocida tambin como administracin por gavaje, consiste en


la administracin de 200 a 300 mL de la dieta durante 1-2
horas, cada 4 a 8 horas. Es la infusin libre, dejndose fluir a
travs del equipo de infusin, teniendo como control la fuerza
de la gravedad. La pinza reguladora del flujo del equipo de
infusin debe permanecer totalmente abierta y la velocidad de
infusin controlada por la altura en que se coloca el frasco o
bolsa con la NE. Debe ser colocada a una altura mvil, en un
soporte o atril que permita subir o bajar el recipiente. La presin
intragstrica, determinar la altura a la que debe colgarse la
dieta enteral para obtener un flujo constante (Ceribelli, 1992).
Se puede iniciar con un volumen de 40 a 60 mL/h en 24 horas,
8 veces por da, progresando, de acuerdo con la tolerancia,
hasta alcanzar las caloras necesarias del paciente en 24 horas.
Tan pronto el paciente alcance las caloras necesarias, en lo
posible, respetar el perodo nocturno por lo menos durante 6
horas.
Evitar que el flujo de la dieta sea mayor de 140 gotas por
minuto, cuando sea administrada en el estmago ya que
velocidades superiores pueden alterar el hbito intestinal
del paciente y producir diarrea. Para sondas colocadas en el
intestino delgado la velocidad de infusin debe ser inferior
a 50 gotas por minuto, pues el intestino delgado no posee
reservorio para recibir grandes cantidades de NE en la luz
intestinal (Ceribelli, 1992).
Infundir 20 mL de agua potable despus de administrar la
frmula con el fin de evitar la oclusin de la misma (Alves &
Waitzberg, 2009). Cambiar el equipo de infusin y la jeringa
cada 24-48 horas.
En esta tcnica se utilizan frascos o bolsas, sistema abierto o
cerrado. Las ventajas de este mtodo son, entre otras, la libertad
del paciente para deambular en los intervalos, favoreciendo el
mejor aprovechamiento de los nutrientes, especialmente de la
protena. Otra de las ventajas es la disminucin de costos y la
fcil manipulacin en el domicilio.
Se evita el riesgo potencial de infundir la nutricin enteral por
un acceso venoso.
Una desventaja es el riesgo de infundir la frmula enteral a
una velocidad mayor de la indicada por el EITN, provocando
diarrea (Tabla 9.1). En general esta complicacin ocurre por

Consiste en infundir de 200 a 300 mL de la dieta enteral, con


una jeringa cada 3 a 4 horas, por lo menos durante 15 a 30
minutos, se infunde lentamente, de acuerdo con la progresin
del mbolo de la jeringa o haciendo una presin mnima contra
el mbolo (Figura 9.4). Es importante que se mantenga la
jeringa conectada al equipo de infusin o directamente a la
sonda de alimentacin a 30 - 40 cm por encima del hombro
del paciente de manera que no se haga presin adicional.
Este mtodo se recomienda slo para infusin intragstrica,
puesto que el estmago tiene capacidad de recibir el volumen
deseado, a diferencia del intestino que no tiene reservorio (Alves
& Waitzberg, 2009; Boullata, et al, 2010).
Irrigar la sonda con 20-30 ml de agua potable despus de cada
administracin. Al terminar la administracin de la nutricin,
desconectar la sonda del equipo de infusin, lavar el equipo
y la jeringa con agua potable y detergente lquido para evitar
su contaminacin, asegurar el retiro completo de los restos del
detergente. En la atencin domiciliaria se recomienda que el
equipo de infusin y jeringa permanezcan en el refrigerador
mientras no se est utilizando para disminuir la proliferacin
bacteriana relacionada con los restos alimentarios.
Por ser un mtodo simple, es fcilmente aprendido y seguido
por los familiares en el hogar.

Figura 9.4. Administracin de nutricin enteral en bolo. Tomado de: http://


cuidadosenfermeria.net/recomendaciones-para-personas-portadoras-degastrostomia/

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


198

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

la falta de entrenamiento del personal de salud que tiene a su


cargo el manejo de las dietas.
Administracin cclica
Consiste en la administracin continua de las frmulas enterales por periodos de 10 a 16 horas por da, lo que permite al
paciente deambular, hacer terapia fsica y socializar, entre otras
actividades. Puede ofrecerse en el perodo nocturno y se utiliza,
generalmente, cuando el paciente se encuentra en la fase de
transicin de enteral a oral (Boullata et al, 2010; Ukleja, et
al, 2010; Almeida Poltronieri, 2009).
Administracin continua
Es la oferta continua de los nutrientes durante las 24 horas.
Indicada para pacientes con tubos ubicados en el estmago
o yeyuno, o para disminuir el riesgo de diarrea osmtica.
Ofrecen mayor seguridad en pacientes en estado crtico y en
la fase inicial de la nutricin enteral para probar su tolerancia
(Kreymann, et al, 2006).
Para calcular la velocidad de infusin se recomienda dividir
el volumen prescrito de la NE entre 22 a 23 horas, considerando una pausa de 1 a 2 horas a lo largo del da, debido a
procedimientos generales como bao, aspiracin de secrecin
endotraqueal, hemodinamia, pausas para administracin de
medicamentos, entre otros (Almeida Poltronieri, 2009).
Segn Rothschild & Lagakos (2015): 1. Los ritmos circadianos
tienen un profundo impacto en la salud de los seres humanos. 2. El
ciclo da/noche (luz/oscuridad) es el indicador primario del reloj central o reloj interno. 3. Los patrones de la alimentacin determinan
los ritmos circadianos en los rganos perifricos, y la administracin
continua de la NE reduce la fuerza de estos ritmos. 4. Las caloras
tienen diversos efectos metablicos dependiendo de las diferentes
horas del da en que se consuman. 5. La alimentacin en el momento fisiolgicamente correcto promueve marcadores de buena
salud como el control glicmico y la reduccin de la inflamacin,
mientras que administrada en horarios equivocados produce una
discordancia interna donde el reloj central se establece en el ciclo
luz/oscuridad, mientras que los relojes perifricos se establecen en
el ciclo de alimentacin. 6. As mismo la alimentacin por bolos o
cclica diurna tendra mejores resultados de salud comparada con la
infusin contina o cclica nocturna (Rothschild & Lagakos, 2015).

En los pacientes con tubo intragstrico la elevacin de la cabecera,


con almohadas o con tacos de madera, la posicin de Fowler o
semi Fowler, mientras se est administrando la nutricin, la suspensin de la NE media hora antes y despus de la terapia fsica y
respiratoria, as como la medicin del residuo gstrico, antes de la
prxima infusin, son medidas que disminuyen el riesgo de reflujo
gastroesofgico y bronco aspiracin de la frmula (C.I.N.C, 2001).
Tcnicas de Infusin de la Nutricin Enteral
Infusin por bomba (Figura 9.5)
Consiste en la administracin de las frmulas enterales por
medio de bombas de infusin, preferentemente cuando se
tiene una sonda puesta en el intestino delgado o estmago en
pacientes en estado crtico. De esta forma es posible evitar la
diarrea osmtica, pues el flujo puede ser ms lento y constante,
la administracin de medicamentos no interrumpe el flujo de
la infusin (Alves & Waitzberg, 2009).
Esta tcnica se puede usar con sistemas abiertos o cerrados,
en bolsas o frascos.
El flujo se puede iniciar de 25 a 50 mL/h (o cantidades
mnimas como 5 mL/h) y progresar lentamente de acuerdo
con la tolerancia del paciente, hasta alcanzar sus necesidades
nutricionales (Boullata et al, 2010; Ukleja et al, 2010).

Figura 9.5. Alimentacin enteral por bomba de infusin. Tomado de: http://
es.slideshare.net/ugcfarmaciagranada/nutricin-enteral

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


199

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Antes de iniciar la infusin de la NE se recomienda verificar la


ubicacin de la sonda y la funcionalidad de la bomba infusora
(captulo 5).
Es importante observar que el uso de bombas de infusin
para administrar la NE puede restringir el desplazamiento
del paciente, aunque en la actualidad se cuenta con bombas
infusoras pequeas, livianas y cmodas que no interfieren en
las actividades y rutina del paciente.
La utilizacin de las bombas infusoras debe ser realizada por
personal de enfermera debidamente entrenado. La limpieza
de la bomba y sus accesorios, debe ser programado y formar
parte de la rutina diaria de la atencin de enfermera (Silva
Magalhes & Matsuba, 2009).
La administracin de la nutricin enteral a travs de bombas
de infusin tiene el riesgo potencial de conectar el equipo de
sta a la va de acceso venosa. Los fabricantes han tratado de
disminuir esta posibilidad alertando al personal de enfermera
acerca de este riesgo (utilizacin de seales o cdigos como
por sondas y equipos con empates de color morado o lila) y
alterando los empates de la nutricin enteral para que sea
imposible conectarlos a los equipos intravenosos.
Infusin por gravedad (Figura 9.6)
Es la oferta lenta de los nutrientes sin el uso de bomba de infusin. La mayora de las dietas enterales se pueden administrar
de esta forma y a temperatura ambiente, sin embargo, entre
ms lenta sea su administracin menor es la posibilidad de
hacerlo sin una bomba infusora.
Para obtener mejores resultados en la prevencin de las
complicaciones relacionadas con la infusin rpida de los
nutrientes, se recomienda tener en cuenta las indicaciones de
la administracin intermitente antes mencionadas (Ceribelli,
1992).

Manejo de los equipos de infusin


Lavado estricto de las manos antes de la manipulacin de las
frmulas enterales
Los equipos de infusin se deben cambiar cada 24 horas.
Aunque no hay datos disponibles precisos que determinen el
tiempo de cambio, se recomienda este lapso especialmente en
la administracin intermitente, sistemas abiertos y pacientes
inmuno comprometidos.
En los sistemas cerrados, hacer el cambio cada 24-48 horas o
de acuerdo con la recomendacin del fabricante (Boullata et
al, 2010; Ukleja et al, 2010).
Algunos sistemas cerrados (listos para usar) pueden permanecer
instalados, a temperatura ambiente durante 48 horas, siempre
y cuando no se altere su sistema cerrado. Prestar especial atencin en lugares con temperatura ambiente elevada o cuando la
NE queda expuesta a los rayos solares a travs de la ventana.
El EITN debe establecer las guas de manejo basadas en la
evidencia donde se especifique y estandarice la administracin
de la nutricin, desde su preparacin, conservacin y transporte
hasta su monitoria cuidadosa y permanente que garantice
una infusin libre de contaminacin y de complicaciones, el
uso racional y adecuado de los equipos (Boullata et al, 2010;
Ukleja et al, 2010).
Los frascos o envases plsticos que contienen las dietas se deben
descartar despus de su administracin siguiendo las normas
establecidas para el manejo de desechos hospitalarios de cada
institucin y pas.
Irrigar la sonda con agua potable (20 mL) al final de la infusin de la nutricin, antes y despus de la administracin de
medicamentos y despus de la medicin del residuo gstrico, y
registrarla en la hoja de control de lquidos as como la cantidad
de NE administrada (Silva Magalhes & Matsuba, 2009).

ADMINISTRACIN DE LA NE EN PACIENTES EN
ESTADO CRTICO

Figura 9.6. Administracin por gravedad o intermitente. Tomado de: Durn Parada, 2012. http://revgastrohnup.univalle.edu.co/a12v14n3/a12v13n3art7.pdf

La administracin de la nutricin enteral en pacientes crticamente


enfermos es un reto tanto para el Equipo Interdisciplinario de Terapia
Nutricional (EITN) como para el personal de enfermera asignado
a las Unidades de Cuidado Intensivo. Los requisitos para su inicio
han evolucionado en forma sustancial en los ltimos aos. Las
ltimas guas de manejo (SCCM y A.S.P.E.N) recomiendan (Taylor
et al, 2016):

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


200

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 9. 1. Resumen de los diferentes mtodos de administracin de la nutricin enteral, indicaciones, ventajas y
desventajas.
Caractersticas
Administracin continua
Volumen administrado en 24 horas.

Indicaciones

Ventajas

Continua
Pacientes inestables
Mejor tolerancia
Graves, con indicacin de una Reduccin del riesgo de reflujo y
rata menor de infusin
broncoaspiracin
Alimentacin pospilrica
Menor fluctuacin de los niveles
Intolerancia a la alimentacin
de insulina
intermitente.
Posibilidad de mayor aporte
nutricional.

Desventajas
Exige bomba de infusin
Mayor costo
Menor libertad de accin del
paciente
Mayor riesgo de oclusin de la
sonda.

En bolos
Administracin de 200-300 mL en Pacientes en el domicilio
estmago con jeringa (20 a 60 mL) Tubo posicionado en el estcada 3-4 horas
mago
Infusin durante 15-30 minutos
Jeringa por encima del hombro +/30-40 cm.

Fcil manejo
Equipo sencillo
Costo menor que todas las formas
de administracin
Tiempo corto de exposicin de la
frmula enteral a la temperatura
ambiente.
Intermitente
Infusin en estmago, por gravedad Preferible en la alimentacin Fcil manejo especialmente a
de 200-300 mL de la NE durante 1-2
nasogstrica o por gastrostodomicilio
horas
ma (AGA, 1999)
No exige bomba de infusin
Infusin cada 4 a 8 horas.
Pacientes estables
Mayor libertad en el paciente
El tiempo libre entre las dietas
ambulatorio
posibilita otras actividades Similar al patrn alimentario normal
como la deambulacin.
Costo menor.

La infusin rpida puede provocar


diarrea
Hay mayor riesgo de broncoaspiracin
Requiere que el vaciamiento
gstrico sea ptimo.

Mayor riesgo de intolerancia a la


alimentacin
Mayor fluctuacin en los niveles
de insulina srica
Riesgo elevado de reflujo y broncoaspiracin.

Cclica
Administracin de nutrie ntes por Pacientes estables, en tran Perodo mayor de tiempo libre Exige altas tasas de infusin en cortos
perodos de tiempo
entre las alimentaciones (10 a 16
sicin a la va oral
perodos definidos, usualmente de 10
Riesgo elevado de intolerancia y
horas por da).
Pacientes con necesidad fsica
a 16 horas
broncoaspiracin
y/o psicolgica de deambula Generalmente durante la noche
Exige dietas con mayor densidad
cin y plan de ejercicios fsicos.
Facilita la ingesta oral durante el da.
calrica (concentradas).

El uso de protocolos mejora el cumplimiento de los objetivos


calricos, por lo que se sugiere su implementacin.
La iniciacin de NE en ausencia de ruidos hidroareos, de
flatos o materia fecal. La evidencia de movimientos intestinales
(resolucin del leo clnico) no es una condicin para iniciar
NE.
Tanto la alimentacin gstrica como yeyunal son aceptables en
Cuidados Intensivos. Los pacientes en estado crtico deberan ser
alimentados por va yeyunal si existe alto riesgo de aspiracin o
despus de evidenciar intolerancia a la alimentacin gstrica.
Evaluar el riego de bronco aspiracin en los pacientes con NE. Emplee pasos para reducir el riesgo de bronco aspiracin. Cabecera
a 30-45 en paciente intubado y otras medidas antirreflujo.

La suspensin de la NE por la presencia de alto residuo gstrico


en repetidas ocasiones puede ser razn suficiente para cambiar
a alimentacin yeyunal (la definicin de residuo gstrico alto
es probable que vare de un hospital a otro de acuerdo con
protocolos institucionales individuales).
No es conveniente utilizar marcadores de broncoaspiracin
(colorantes, reactivos de glucosa)
Es conveniente monitorear la tolerancia digestiva (dolor, distensin, flatos o materia fecal, Rx de abdomen). Debe evitarse
la interrupcin innecesaria.
No utilizar la medicin del residuo gstrico como parte del cuidado nutricional de Enfermera para monitorear a los pacientes
con NE en la UCI.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


201

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

En aquellas unidades de cuidados intensivos, donde la medicin


del RG todava se utiliza en forma rutinaria, evitar suspender
la NE frente a RG < 500 mL y en ausencia de otros signos de
intolerancia.*
La presencia de diarrea durante NE amerita una investigacin
sistemtica de su etiologa (Captulo 10).
Se sugiere minimizar los periodos de ayuno para estudios
diagnsticos, el leo es favorecido por el ayuno.
*La expresin intolerancia digestiva (Feeding intolerance, FI,
por sus siglas en Ingls), se utiliza con frecuencia en la prctica
clnica, sin embargo no existe consenso en su definicin. Aunque
la intolerancia digestiva (FI) se asocia a resultados desfavorables,
no se sabe si esto se debe a que la FI per se es un marcador de
disfuncin gastrointestinal, o debido a que se considera un evento
adverso causado por una terapia nutricional inadecuada, o a que
la FI simplemente representa un epiphenomenon de la gravedad
de la enfermedad. (Reintam Blaser et al, 2015).
A pesar de que el papel de la intolerancia digestiva en la definicin
de disfuncin gastrointestinal no se ha aclarado del todo, la importancia de la funcin gastrointestinal en cuidado intensivo aumenta
de manera progresiva. Una de las definiciones de intolerancia
digestiva tiene que ver con el volumen de residuo gstrico aspirado
durante la alimentacin intragstrica, sin embargo, el lmite del
residuo gstrico aceptado vara considerablemente entre estudios
e investigadores. Otros investigadores han enfocado la definicin
de FI en la incapacidad de alcanzar por esta va la cantidad de
nutrientes que requiere un paciente (Reintam Blaser et al, 2015).

MTODOS DE ADMINISTRACIN
DE LA NUTRICIN PARENTERAL (NP)

refrigerador por pocos das. Las bolsas premezcladas tri o bicompartimentales, segn tengan o no lpidos contienen los macronutrientes y
electrolitos en tres o dos compartimientos separados, los cuales son
mezclados en el momento de iniciar la infusin, mediante el rompimiento de la divisin existe entre ellos. Las vitaminas y elementos
traza se adicionan directamente a la bolsa mezclada y lista para
instalar bajo la supervisin de un farmacutico y bajo campana de
flujo laminar. Tienen la ventaja de mayor tiempo de durabilidad: 12
meses para mezclas estandarizadas, son de fcil administracin como
menor tiempo de mano de obra especializada (Campos et al, 2009).
El xito de la terapia exige cuidados esenciales durante la administracin de la NP, puesto que existe la posibilidad de que a pesar
de cumplir con todos los requisitos de buenas prcticas, stas se
pueden anular si la administracin de la mezcla parenteral se realiza
sin seguir la gua de manejo establecida para tal fin.
Los principios de asepsia y antisepsia y el uso adecuado de equipos
garantizan buenos resultados, eficaces y con seguridad tanto para
el paciente como para la institucin de salud. Es responsabilidad
del enfermero recibir y verificar el contenido de las mezclas de NP.
Confirmar la identificacin del paciente, observar la integridad de
los empaques y la presencia de elementos extraos del producto
que va a ser utilizado (Brasil, 1998; 2000).
La NP preparada para uso no inmediato debe ser conservada en
refrigeradores exclusivos y especficos a 6 C ( 2 C), protegida
de la luz e identificada por paciente, composicin, osmolaridad,
fecha y hora de preparacin (Ciosak et al, 2009).
Administracin continua de la NP

La nutricin parenteral es una mezcla hiperosmolar (1.200 a


2.100 mOsm/L), por lo que es necesario un acceso venoso central.
Puede estar compuesta por ms de 40 a 50 elementos, macro y
micronutrientes y medicamentos, debe ser una mezcla homognea,
estable y libre de partculas y cuerpos extraos (Rocha Shoshima,
et al, 2009).
Las mezclas 3 en 1 preparadas en el hospital tienen la ventaja de ser
individualizadas segn las necesidades diarias de cada paciente, sin
embargo tienen poca estabilidad, por lo que deben permanecer en el

Consiste en la infusin continua de nutrientes durante 24 horas, con


flujo constante, sin interrupcin. Generalmente se inicia con una
infusin de 30 a 40 mL/hora (cerca de 50 % de las necesidades
proteico calricas) progresando de acuerdo con la tolerancia del
paciente, teniendo como parmetros principales los niveles sricos
de glucosa y la situacin clnica del paciente, hasta alcanzar las
necesidades nutricionales calculadas y ordenadas. Se utiliza especialmente en pacientes hospitalizados. Esta forma de infusin de
nutrientes impide los ciclos hormonales, propios del periodo prandial
y la alternancia fisiolgica de estos y los periodos postabsortivos
(Rothschild & Lagakos, 2015; Canada et al, 2009).

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


202

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Administracin cclica de la NP
Consiste en la infusin continua de la NP en perodos de 12 a 14
horas, generalmente nocturnas, manteniendo el catter heparinizado o salinizado (segn el protocolo o gua de cuidado del
catter de cada institucin) el resto del da. Es el mtodo ideal para
pacientes domiciliarios dado que la solucin se administra en la
noche permitiendo al paciente desarrollar sus actividades normales
durante el da (Vasconcelos & Kettlewel, 2009).
La infusin se inicia en forma escalonada a bajo goteo, aumentando
la velocidad cada 20 a 30 minutos hasta alcanzar el perodo de
meseta en el cual se mantiene una velocidad de infusin constante De esta manera se evita generar hiperglucemias al comienzo
de la infusin. Tambin se debe escalonar el goteo en forma
decreciente al finalizar el plan, para evitar la hipoglucemia que
se generara al interrumpir abruptamente la infusin, dado el alto
contenido de insulina circulante. Es de vital importancia realizar
controles de glicemia para prevenir estados de hiper o hipoglicemia.
Tcnicas de infusin de la nutricin parenteral Infusin por
bomba
El objetivo de las bombas de infusin es regular el flujo de lquidos
administrados al paciente, a travs de presin positiva busca
precisin y disminuir los problemas de la infusin por gravedad.
El control del flujo puede ocurrir a travs de (Silva Magalhes &
Matsuba, 2009):
Control volumtrico: unidad de volumen por unidad de tiempo
(mL/h); controla la velocidad del lquido a ser infundido;
independiente de las caractersticas de la solucin o mezcla
Control no volumtrico: nmero de gotas por unidad de tiempo
(gotas/min); contrala la cantidad de gotas liberadas; el volumen depende del tamao de la gota, del tipo de equipo, de la
temperatura, de la viscosidad y de la densidad del equipo.
Para la administracin segura de la NP se recomienda el uso
de bombas de infusin. Los dispositivos utilizados se debern
cambiar cada 24 - 48 horas, de acuerdo con la gua de manejo
de cada institucin, la cual debe estandarizar el proceso y
establecer parmetros basados en la evidencia cientfica, en
la experiencia y en los recursos propios de cada institucin.
Realizar las guas de manejo de las bombas y equipos de
infusin junto con el Comit de Control de Infeccin Hospitalaria, las cuales deben incluir las actividades para su limpieza,

desinfeccin, calibracin y manutencin. stas se registrarn y


archivarn de acuerdo con el programa de control de calidad.
Verificar y registrar cada 6 horas que la cantidad que informa el
contador del volumen de la infusin corresponda a la cantidad
realmente administrada al paciente.
Mantener la bolsa de la nutricin parenteral a una distancia
aproximada de 30 cm de la bomba, puesto que esta irradia
calor (cerca de 37 C) lo que podra inducir cambios en las
propiedades fsico-qumicas e interacciones indeseadas de las
mezclas.
Observaciones
Los siguientes son los requisitos esenciales que deben tener las
bombas de infusin tanto para nutricin enteral como parenteral:
se recomienda que la industria realice el entrenamiento tcnico
del personal responsable de la manipulacin de las bombas de
infusin para el manejo adecuado de los nuevos equipos que
ingresen a la institucin.
contener un manual de instrucciones en lenguaje comprensible
y en el idioma de cada pas.
obtener el compromiso de visita del tcnico para su mantenimiento y el entrenamiento del personal que maneja los
equipos de infusin.
tener batera propia, si es posible de larga duracin y que no
dispare falsas alarmas.
tener las especificaciones de vaco y oclusin del sistema en
su programacin; que sea porttil y liviana para facilitar la
deambulacin del paciente.
tener control regulable del flujo y ser fcil de limpiar, de
mantener y de manejar.
Infusin por gravedad y control manual del goteo
Este mtodo no se recomienda en nutricin parenteral y representa
un riesgo alto para el paciente.
Es la infusin de los nutrientes al lecho venoso usando la fuerza
de gravedad como impulsadora de la mezcla de nutrientes, con el
control manual del goteo de la infusin.
Aunque todava se observa en algunos hospitales que no disponen de bombas de infusin o en pacientes en el domicilio que
no pueden acceder a un equipo electrnico, es una tcnica que

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


203

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

exige un control estricto por parte del personal de enfermera,


o de la familia en el hogar, con el fin de evitar complicaciones
metablicas severas.
Se recomienda el uso de equipo de microgoteo para tratar
de garantizar el flujo de la infusin programada. Se inicia a
una velocidad de 30 a 40 mL/h (10-13 gotas por minuto)
progresando hasta los 80 a 140 mL/hora conforme la tolerancia
y necesidades nutricionales del paciente.
Su principal desventaja es no ofrecer un flujo constante, puesto
que la movilizacin del paciente puede provocar el desplazamiento de la llave reguladora de la infusin aumentando el
volumen de la infusin con el consiguiente riesgo de complicaciones metablicas especialmente.
La manipulacin excesiva de las lneas de infusin incrementa
el riesgo de las complicaciones infecciosas.
Recomendaciones generales para la administracin de la
nutricin parenteral (Ukleja et al, 2010; Canada et al, 2009;
Echeverri & Pimiento, 2009; Echeverri & Ceribelli, 2007):
Preparar las mezclas de nutricin parenteral para 24 horas
en la farmacia, utilizando equipos de flujo unidireccional y
estricta tcnica asptica. Entregarlas a los servicios debidamente
rotuladas e indicar: componentes, relacin, osmolaridad, goteo
y nmero de la mezcla, con el fin de mantener la continuidad
en su administracin (Captulo 8).
No adicionar otros medicamentos a la solucin preparada
(Ciosak et al, 2009).

Realizar inspeccin visual de la NP, verificando en el rtulo el


nombre del paciente, nmero de cama, historia clnica, fecha y
hora de preparacin, as como la dems informacin nutricional
pertinente. Observar la integridad de la bolsa o frasco de NP.
Mantener refrigerada, a 4 C, la mezcla que no se est administrando. Retirarla del refrigerador 1 a 2 horas antes de su
infusin, verificando que est a temperatura ambiente.
NO utilice calor para cambiar la temperatura (Ciosak, et al,
2009).
Proceder al correcto lavado de manos segn las indicaciones
del CDC (Mermel et al, 2009; Larson et al, 2007).
Conectar el equipo de bomba de infusin a la bolsa o frasco
de NP teniendo cuido de no tocar el punto de entrada de la
solucin (Del Lama De Unamuno, 2009).
Mantener la exclusividad de la va del catter que est siendo
utilizada para Nutricin Parenteral, a excepcin de los lpidos
que se pueden conectar en Y a la lnea principal (usar un
sistema libre de aguja) (Canada et al, 2009).
Los lpidos se pueden administrar a travs de una vena perifrica
dado que son isotnicos respecto al plasma, estos se deben administrar en 24 horas y desechar el equipo.
Los insumos mdicos utilizados para la administracin de la
NP deben minimizar el riesgo de puncin accidental y evitar
la exposicin al paciente y cuidador a patgenos de sangre y
derivados (Del Lama de Unamuno, 2009; Canada et al, 2009).
Un frasco o bolsa de NP u otra solucin no deben permanecer
instaladas por ms de 24 horas.

Tabla 9. 2. Resumen de las indicaciones, ventajas y desventajas de los diferentes mtodos de administracin de
la nutricin parenteral.
Mtodo de administracin

Continuo

Cclica

Indicaciones

Ventajas

Desventajas

Comn en pacientes hospitalizados


Pacientes hemodinmicamente
inestables
Con control difcil de la glicemia.

Transicin de la NP a la nutricin
enteral
Menor probabilidad de complicaciones
metablicas a corto plazo.

Restriccin para la movilizacin del


paciente, dependencia de otra persona para la realizacin de tareas si
la bomba no es transportable o no
tiene batera.

Pacientes hemodinmicamente estables, con mayor movilidad fsica.


Necesidad de perodos de tiempo
libres al da
Terapia nutricional a largo plazo.
Diminucin de la colestasis despus
de 3 a 4 semanas de NP (ASPEN).

Permite mayor movilizacin a los


pacientes durante los periodos de
no infusin
Permite la adaptacin a los ciclos
hormonales normales.

Mayor probabilidad de sobrecarga


hdrica, hiper o hipoglicemia
Dificultad para alcanzar las necesidades nutricionales en perodos ms
cortos de infusin
Necesidad de mayor instruccin al
paciente en su domicilio.

Fuente: Martins & Pierosan, 2000.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


204

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Las posibles incompatibilidades de los medicamentos indicados


al paciente y la NP debern ser analizadas entre el EITN.
No reinstale la NP que haya sido descontinuada o retirada.
Utilice dextrosa al 10 % en agua destilada cuando sea necesario
interrumpir la administracin de la NP con el fin de evitar
hipoglucemias.
No utilice la va del catter de NP para la administracin
simultnea de medicamentos, ni realice medicin de presin
venosa central o toma de muestras sanguneas.
No permita que la luz solar incida directamente sobre el frasco
o bolsa de NP.
Los filtros de 0,22 micras estn indicados en los casos en que la
nutricin parenteral contenga fosfato y calcio. Cambiar el filtro
con los equipos cada 24- 48 horas o segn las indicaciones del
fabricante.
Los filtros de 1,2 micras estn indicados cuando la nutricin
parenteral contenga lpidos. Cambiar el filtro cada 24 horas o
de acuerdo con las indicaciones del fabricante.
La oclusin del filtro durante la infusin de la NP puede indicar
presencia de microprecipitados, partculas, microorganismos,
pirgenos y aire en la mezcla parenteral. El filtro puede reemplazarse pero nunca retirarse (Canada et al, 2009).
Observar la NP que se est administrando en busca de precipitaciones y turbidez. En caso de alguna anormalidad, oclusin
del filtro, etc., no administrar la NP, contactar al farmacutico
responsable de la preparacin y devolver a la farmacia con los
equipos de infusin (Del Lama De Unamuno, 2009).
Registrar en la historia clnica datos sobre el balance hdrico,
evolucin clnica y eventos adversos relacionados con la administracin de la NP como prdida del acceso venoso por salida
inadvertida, bacteriemia relacionada con el catter venoso,
ruptura, etc. (Del Lama De Unamuno, 2009).
CONCLUSIONES
As como en la preparacin de la nutricin enteral y parenteral se
siguen normas, protocolos y recomendaciones, de igual forma su
administracin exige el seguimiento de los criterios establecidos
para evitar la contaminacin de la soluciones parenterales ricas
en nutrientes.
Despus de que se inicia la infusin de la nutricin parenteral se
recomienda que sta tenga un plazo de vencimiento mximo de
24 horas a temperatura ambiente. Durante su administracin la

solucin se debe proteger de la exposicin directa de la luz solar,


fototerapia y del calor excesivo. Una temperatura de 25 oC es la
ideal.
Los cuidados en el proceso de manipulacin de las frmulas y
mezclas estn directamente relacionados en el xito de la terapia
nutricional.
El compromiso del equipo interdisciplinario de terapia nutricional
y del equipo de enfermera sin duda aumentar la obtencin de
resultados ptimos, a travs de un mejor cuidado, menos complicaciones y una relacin costo beneficio superior (C.I.N.C, 2001).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Almeida Poltronieri MJ. Dispositivos em terapia nutricional enteral. En: CST
Matsuba & D. Magnoni. Enfermagem em terapia nutricional. So Paulo:
Sarvier. 2009. p. 89-103.
Alves CC, Waitzberg DL. Indicaes e tcnicas de Ministrao em Nutrio
enteral. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica
Clnica. 4.Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 787-98.
Armahizer MJ, Benedict NJ. FAST HUG: ICU Prophylaxis. Disponible en:
http://www.ashp.org/DocLibrary/MemberCenter/NPF/2011Pearls/FastHUG-ICU-Prophylaxis.aspx. Consultado el 14 de enero de 2012.
Boullata J, et al. (Ed) A.S.P.E.N. American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition. Enteral Nutrition Handbook. Silver Spring, MD, USA. 2010.
DeLegge M, Wooley JA, Guenter P, et al. A.S.P.E.N. Practice Management
Task Force: The state of nutrition support teams and update on current
models for providing nutrition support therapy to patients. Nutr Clin Pract.
2010;25:76-84.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 272 de 08.04. 1998. Regulamento
tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a Terapia Nutricional
Parenteral. Dirio Oficial da Unio, p.78, Braslia,15 abr. 1998.
Brasil. Ministrio da Sade. Resoluo da Diretoria Colegiada No. 063
de 06.07 de 2000. Regulamento tcnico para fixar os requisitos mnimos
exigidos para a Terapia Nutricional Enteral. Dirio Oficial da Unio, p. 89,
Braslia, 07 jul. 2000.
Campos L, Texeira da Silva ML, Waitzberg DL. Terapia de nutrio parenteral
- sistema lipdico. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na
Prtica Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 961-7.
Canada T, Crill C, Gunter P (ed). A.S.P.E.N. American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition. Parenteral Nutrition Handbook. Silver Spring, MD,
USA. 2009.
Ceribelli MIPF. Suporte Nutricional Enteral e Parenteral: Pesquisas em
Enfermagem e aplicaes em uma realidade. Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto Universidade de So Paulo. [Doutorado] Ribeiro Preto,
1992. p. 205.
Ciosak SI, et al. Cuidados de enfermagem em nutrio parenteral. En: DL
Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4. ed.
So Paulo: Atheneu. 2009. p. 1011-20.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


205

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Coppini LZ, Lamounier de Vasconcelos MI. Preparo da nutrio enteral


industrializada. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na
Prtica Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 823-30.
Costa Oliveira GP, Waitzberg DL. Contaminao microbiolgica em Nutrio
enteral. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica
Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 831-40.
Del Lama de Unamuno MR. Dispositivos em terapia nutricional parenteral.
En: CST Matsuba & D. Magnoni. Enfermagen em terapia nutricional. So
Paulo: Sarvier. 2009. p. 124-35.
DiMaria-Ghalili RA, Bankhead R, Fisher AA, et al. American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.), Board of Directors and Nurses
Standards Revision Task Force. Standards of practice for nutrition support
nurses. Nutr Clin Pract. 2007;22:458-65.
Durn Parada KL. Mtodos de administracin, sistemas de infusin e implementos
necesarios para suministrar nutricin enteral domiciliaria. Revista Gastrohnup.
2012; 14(3):128-33. Disponible en: http://revgastrohnup.univalle.edu.co/
a12v14n3/a12v13n3art7.pdf Consultado el 26 de enero de 2016.
Echeverri de Pimiento S, Pimiento JM. Acceso Venoso Central. En: Guas
para Manejo de Urgencias. Tercera edicin. Tomo III. Bogot: Ministerio
de la Proteccin Social. 2009. p. 490-505.
Echeverri S, Ceribelli MIPF. Cuidados de Enfermera en la Terapia Nutricional.
En: H. Arenas Mrquez y R. Anaya Prado (eds). Nutricin Enteral y Parenteral.
Mxico: Mc Graw Hill. 2007. p. 538-47.
Hayes CW, Ferris E, Brunet F, et al. Fast Hug for Improved Patient Safety
and Quality of Care in the Intensive Care Unit. CPSI (Canadian Patient Safety
Institute. Disponible en: http://www. patientsafetyinstitute.ca/English/
research/cpsiResearchCompetitions/2005/Documents/Hayes/ Deliverables/
Given%20a%20Fast%20Hug%20Today%20Presentation.pdf. Consultado
el 14 de enero de 2012.
Kehr J, Castillo L, Morales B y col. Contaminacin microbiana de frmulas
enterales de uso hospitalario. Rev. Chil. Pediatr. 2002;73(3)248-56.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN guidelines for enteral
nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23.
Larson El, Quiros D, Lin SX. Dissemination of the CDCs Hand Hygiene
Guideline and impact on infection rates. Am J Infect Control. 2007;666-75.
Martins C, Pierosan S. Terapia nutricional enteral e parenteral manual

de rotina tcnica, diviso suporte nutricional, Paran, Nutroclnica; 2000.


Matsuba CST, Moraes HM. Interaes droga-nutrientes e suas implicaes na
assistncia de enfermagem. En: CST Matsuba & D. Magnoni. Enfermagenem
terapia nutricional. So Paulo: Sarvier. 2009. p. 145-62.
Mermel LA, Allon M, Bouza,E, et al. Clinical Practice Guidelines for the
Diagnosis and Man-agement of Intravascular Catheter-Related Infection:
2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
2009;49:1-45.
Miller KR, Kiraly LN, Lowen CC, et al. CAN WE FEED? A mnemonic to
merge nutrition and intensive care assessment of the critically ill patient.
JPEN J Parent Enter Nutr. 2011;35(5):643-59.
Reintam Blaser A, Starkopf L, Deane AM, et al. Comparison of different
definitions of feeding intolerance: A retrospective observational study. Clin
Nutr. 2015;34(5):956-61.
Rocha Shoshima AH, et al. Composio das frmulas parenterais. En: CST
Matsuba & D. Magnoni. Enfermagem em terapia nutricional. So Paulo:
Sarvier. 2009. p. 89-103.
Rothschild J, Lagakos W. Implications of enteral and parenteral feeding
times: considering a circadian picture. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2015;39(3):266-70
Silva Magalhes A, Matsuba CST. Indicao de uso de bombas infusoras
na terapia nutricional. En: CST Matsuba & D. Magnoni. Enfermagem em
terapia nutricional. So Paulo: Sarvier. 2009. p. 124-35.
Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision
and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enter Nutr.
2016:40(2):159211.
Ukleja A, Freeman KL, Gilbert k, et al. American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition Task Force. Standards for Nutrition Support: Adult
Hospitalized Patients. Nutr Clin Pract. 2010;25(4):403-14.
Vasconcelos PRL, Kettlewell MGW. Terapia de nutrio parenteral cclica.
En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4.
Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 969-80.
Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med.
2005;33:12259.

Comentarios:

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


206

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 9.
1

ADMINISTRACIN DE LA
TERAPIA NUTRICIONAL

Instructor:

Captulo 9.
2

Objetivos
Reconocer las formas de administracin de la terapia nutricional,
los diferentes sistemas, tcnicas y mtodos de administracin de la
terapia nutricional.
Identificar las indicaciones, ventajas y desventajas de cada mtodo.
Enumerar los procedimientos necesarios para minimizar la
contaminacin de las frmulas de NE y NP.
Recomendar conductas generales para la administracin de la
terapia nutricional en forma segura y con calidad.

Captulo 9.
3

Terapia Nutricional
Administracin

Obtener el consentimiento informado


Orientar al paciente y familiares sobre:
- la importancia de su participacin activa
- las tcnicas de acceso para la administracin de la TN
- los cuidados relacionados con los cambios de los
equipos y dispositivos
- los cuidados para prevenir eventos adversos y complicaciones.
Brasil, 1998; 2000.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


207

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 9.
4

Administracin

Responsabilidad del Profesional en Enfermera


Administracin de la terapia
nutricional
Formulacin de los cuidados al
enfermo
- hospitalario
- ambulatorio
- domiciliario

Proceso de licitacin de equipos y


materiales
- Comit de compras
Supervisin de los cuidados brindados
al paciente
Elaborar y cumplir las guas de
Cuidado de Enfermera de las vas de
acceso para TN.

Boullata et al, 2010; Canada et al, 2009; DeLegge et al, 2010; Brasil, 1998; 2000.

Captulo 9.
5

Nutricin Enteral

Mtodos de Administracin
Continuo
Requiere bomba de infusin
Uso en pacientes inestables
Reduce el riesgo de reflujo
gastroesofgico
Cclico
Administracin en un perodo de tiempo
definido
Facilita la ingesta oral, la deambulacin
y ejercicios durante el da
Uso en pacientes estables
Avanzando a la va oral
Riesgo elevado de broncoaspiracin.

Intermitente
Administracin de volmenes mayores,
4-8 por da
Uso en pacientes estables con sonda
intragstrica
No requiere bomba de infusin
En bolos
200 a 300 mL en 15 a 30 minutos.

Taylor et al, 2016; Rothschild & Lagakos, 2015; Boullata, 2010; Ceribelli, 1992.

Captulo 9.
6

Nutricin Enteral
Administracin

Sistema Abierto
La NE requiere manipulacin previa
Uso inmediato (seguir las indicaciones
del fabricante)

Sistema Cerrado
NE industrializada
No requiere manipulacin
Control microbiolgico
Envasada en recipientes
hermticamente cerrados
Conexin apropiada con los equipos
de administracin.

Boullata et al, 2010; DeLegge et al, 2010; Brasil, 1998; 2000.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


208

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 9.
7

Nutricin Enteral
Tcnicas de Infusin

SInfusin gravitacional
Inicio 25-40 mL/h
Progresar lentamente
Llave reguladora totalmente abierta
Altura regulable acorde con la presin
intragstrica.

Infusin por bomba


Sirve para: sistema abierto y cerrado
Iniciar lentamente y aumentar segn
la tolerancia del paciente.

A.S.P.E.N, 2010; Ceribelli, 1992.

Captulo 9.
8

Puntos Potenciales de
Contaminacin de la NE

A.S.P.E.N., 2010 Adaptado por S. Echeverri.

Captulo 9.
9

Nutricin Enteral

Recomendaciones Generales
Verificar la localizacin y fijacin de la sonda antes de la
administracin y cada 4 horas
Cabecera de la cama elevada 35o
Suspender la nutricin enteral (intragstrica) 15 - 30antes de la
terapia fsica, respiratoria, cambios de posicin, bao del paciente
Irrigar la sonda con agua a temperatura ambiente despus de:
- administrar medicamentos, la dieta y la verificacin del residuo.
Brasil, 1998; 2000.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


209

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 9.
10

Recomendaciones pacientes
en UCI - Nutricin Enteral
En cuidados crticos, la evidencia de movimientos intestinales
(resolucin del leo "clnico") no es una condicin para iniciar NE.
Monitorear la tolerancia digestiva (dolor, distensin, flatos o materia
fecal, Rx de abdomen).
Evitar la interrupcin innecesaria.
Minimizar los periodos de ayuno para estudios diagnsticos, el leo es
favorecido por el ayuno.
Taylor et al, 2016.

Captulo 9.
11

Recomendaciones pacientes
en UCI - Nutricin Enteral
No utilizar la medicin de RG en forma rutinaria para monitorear la
tolerancia digestiva y funcin gastrointestinal.
En aquellas unidades de cuidados intensivos, donde la medicin
del RG todava se utiliza en forma rutinaria, evitar suspender la NE
en pacientes con RG < 500 mL y en ausencia de otros signos de
intolerancia debera ser evitado suspender la nutricin enteral.
La presencia de diarrea durante NE amerita una investigacin
sistemtica de su etiologa.
Taylor et al, 2016.

Captulo 9.
12

Nutricin Parenteral
Mtodos de Administracin

Infusin Continua
Flujo constante, sin interrumpir
durante 24 horas
Inicio: 30-40 mL ( 50 % de
las necesidades nutricionales
del paciente), aumente
progresivamente
Pacientes inestables hospitalizados

Infusin Cclica
Pacientes domiciliarios
Controles perifricos de glicemia
para detectar hipo e hiperglicemia.

Rocha Shorshima et al, 2009; Canada et al, 2009; Vasconcelos & Kettlewel, 2009.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


210

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 9.
13

Nutricin Parenteral
Tcnicas de Infusin

Infusin por bomba


Puede ser institucional o
domiciliario
Flujo constante predeterminado
Caractersticas de la bomba
infusora:
- Liviana
- Fcil de programar
- Batera
- Suministros completos

Control manual del goteo


Aumenta el riesgo de complicaciones,
no se recomienda
Cuando no se dispone de bomba
infusora
Insumos mdicos que cumplan las
normas de bioseguridad
Flujo variable por la manipulacin
Uso de microgoteo
Requiere control mayor.

Canada et al, 2009; Coppini, 2009; Silva Magalhes & Matsuba, 2009.

Captulo 9.
14

Nutricin Parenteral

Recomendaciones Generales
Lavado de manos y estricta tcnica asptica
Va exclusiva para la nutricin parenteral
Las mezclas permanecern instaladas slo por 24 horas
No reinstalar una NP que haya sido descontinuada
Instalar solucin glucosada al 10 % en caso de interrupcin
abrupta de la infusin
Establecer y seguir protocolos para la monitoria del paciente.
Mermel et al, 2009; Echeverri & Pimiento, 2009; A.S.P.E.N., 2010.

Captulo 9.
15

Nutricin Parenteral

Recomendaciones Generales
No medir presin venosa central o tomar muestras sanguneas a
travs de la va de la NP
Mantener refrigerada a 6 C (+ 2 C) retirar entre 1 y 2 horas
antes de iniciar la infusin de la NP
Utilizar filtros de 0,22 micras cuando se administre la NP
que contenga fosfato y calcio en cantidades lmite (mezcla 2:1)
Utilizar filtros de 1,22 micras cuando la NP contenga lpidos
(mezcla 3:1)
No permitir que la luz solar incida directamente sobre la NP.
Ciosak et al, 2009; A.S.P.E.N., 2009.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


211

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Captulo 9.
16

Conclusin
La manipulacin inadecuada de los dispositivos y equipos de
administracin de la Terapia Nutricional est directamente
relacionada con la incidencia de complicaciones tanto
metablicas como infecciosas.
Requisito Indispensable
Trabajo en equipo, entrenamiento del personal de salud y del
paciente y sus familiares para lograr el xito de la terapia
nutricional.

Captulo 9. Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional


212

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Taller 3. Frmulas Enterales


y Mezclas Parenterales

Docentes: farmacutico/ nutricionista.


Coordinadores: mdico/ enfermera.
Objetivos
1. Reconocer los componentes e indicaciones de los diferentes
tipos de frmulas enterales y mezclas parenterales
2. Mostrar el equipo bsico y los principales puntos crticos
en la tcnica asptica para la preparacin de las mezclas
de NP
3. Demostrar la estabilidad e incompatibilidades de los
nutrientes entre s y de estos con algunos medicamentos
determinados.
Metodologa
1. Formar dos estaciones con 20 personas cada una (una
para frmulas enterales y otra para mezclas parenterales)
2. En cada estacin se mostrarn los diferentes tipos de frmulas enterales y mezclas parenterales, sus caractersticas;
el equipo para la preparacin de las mezclas Parenterales
y la estabilidad e incompatibilidad de los medicamentos
y nutrientes.
Estacin E. Enteral
Conocer los componentes de las diferentes clases de frmulas
enterales y su indicacin. Tres casos clnicos. A cada uno se le
da tres o cuatro frmulas enterales.
Estacin P. Parenteral
1. Parenteral individualizada. Video para mostrar la preparacin.
2. Parenteral pre elaboradas. Mostrar las bolsas.
3. Demostrar la estabilidad y las alteraciones de compatibilidad que se presentan en la preparacin de las mezclas
parenterales.

Materiales para cada estacin


Estacin E. Enteral
Frmulas enterales, cubiertas, para adultos y pediatra, casos
clnicos.
Estacin P. Parenteral
Equipo bsico utilizado para la preparacin de la NP (bolsas,
jeringas, rtulos, soluciones de aminocidos, carbohidratos,
lpidos, viales de vitaminas, elementos traza, electrolitos,
bolsas de NP 3 en 1 premezcladas, etc.), ropa estril, guantes,
mascarillas, gasas, etc.
Tiempo total
80 minutos.
Tiempo real
36 minutos por estacin.
Actividad
1. Divisin de los grupos para visitar cada estacin.
2. El grupo E observa los diferentes tipos de frmulas enterales de adultos, y el grupo P las soluciones parenterales,
los equipos para la preparacin y la estabilidad e incompatibilidad de los medicamentos y nutrientes.
3. El grupo de la estacin E pasa a la P y la estacin P pasa
a la E, el cambio debe tardar cuatro minutos
4. Los participantes salen a receso.

213

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

MDULO III
COMPLICACIONES, MONITORIA METABLICA,
NUTRICIONAL E INDICADORES DE CALIDAD

ste mdulo consta de dos captulos cuya finalidad es definir las complicaciones que se pueden presentar con la
administracin de la terapia nutricional, la monitoria y el control de los pacientes con el objetivo primordial de
brindar una terapia con el mnimo de complicaciones, al tiempo que se plantean y verifican los procesos involucrados
en el manejo del paciente, hospitalizado o domiciliario, para de esta forma asegurar la calidad de la atencin.

Captulo 10.
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
Eduardo Ferraresi, M.D., Sergio Echenique, M.D.

Objetivos
1. Identificar los factores predisponentes y las principales complicaciones de la terapia nutricional.
2. Definir los procedimientos para la prevencin de estas complicaciones.
3. Orientar el manejo adecuado de dichas complicaciones.

Caso Clnico Parte 8


Al da 14 de estar administrando la nutricin parenteral, en la sala general, se orden la evaluacin del tramo intestinal remanente, por lo que
G.A.R. fue llevado a la Unidad Radiolgica. Para
esto se desconect temporalmente la bomba de
infusin. Accidentalmente se solt la llave reguladora del goteo de la infusin de la NPT y en forma
inadvertida se pasaron 300 mL de la mezcla de
NPT en 30 minutos. La enfermera percibi la situacin, ajust el goteo manualmente y le realiz una
glucemia capilar encontrando 270 mg/dL.

Inform al EITN sobre lo ocurrido, quienes sugirieron tomar una glicemia central, hidratacin con
suero fisiolgico, reduccin de la infusin de la
NPT a 42 mL/hora y monitoria de la glucemia capilar cada tres horas hasta su normalizacin. No
fue necesario el uso de insulina.
La atencin del EITN desde el inicio de la hospitalizacin se llev a cabo de acuerdo con un protocolo estricto de manejo, lo que evit que G.A.R.
presentase otras complicaciones relacionadas con
la terapia nutricional enteral y parenteral.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


214

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

La radiologa contrastada mostr un intestino remanente de aproximadamente 1,2 a 1,5 m. Recordemos que el paciente tiene una reseccin de
casi todo el leon, por lo cual debemos tener en
cuenta posibles inconvenientes con la absorcin
de las sales biliares, la vitamina B12, etc. como
tambin las prdidas de electrolitos, lcalis, Zinc,
etc., por ejemplo, en aquellos pacientes que como
G.A.R., presentan un alto dbito por la ostoma.

Preguntas
1. Los residuos gstricos elevados, la broncoaspiracin y la diarrea son complicaciones gastrointestinales relacionadas con la NE, mencione los
pasos a seguir para su prevencin y tratamiento.
2. Cules son las complicaciones metablicas
asociadas a la NPT?
3. La bacteriemia relacionada con el catter venoso
central es una de las complicaciones infecciosas
que pueden comprometer la vida del paciente.
Describa los mecanismos de contaminacin
del catter venoso central y la conducta para su
profilaxis y tratamiento.

INTRODUCCIN
La terapia nutricional representa beneficios importantes para los
pacientes cuando su indicacin y seguimiento son adecuados.
Es as como durante todo el proceso que involucra la evaluacin
nutricional, prescripcin, preparacin y administracin, se puede
encontrar una amplia gama de eventos adversos y de complicaciones
relacionadas (Dudrick, 2009; Serpa et al, 2009).
La terapia nutricional debe ser supervisada por un equipo de profesionales (Kaminski, 1985) con conocimientos y entrenamiento
adecuados para identificar y controlar posibles complicaciones.
Se deben establecer directrices y buenas prcticas de indicacin,
prescripcin, preparacin y administracin de la terapia nutricional
para prevenir y evitar potenciales complicaciones relacionadas con
sta (Texeira da Silva et al, 2009). Las complicaciones de la terapia
nutricional, tanto enteral como parenteral, que sern abordadas en
este captulo son comunes a todos los pacientes.

NUTRICIN ENTERAL

COMPLICACIONES
Aproximadamente entre 10 y 15 por ciento de los pacientes
sujetos a Terapia Nutricional (TN) enteral presentan algn tipo
de complicacin. Aunque la mayora de los problemas suelen ser
insignificantes, fcilmente reconocibles y corregibles, casi siempre
provocan la suspensin del aporte nutricional (Tabla 10.1).
El EITN puede prevenir las complicaciones de la nutricin enteral
a travs de la monitoria estricta; por lo tanto, este equipo debe
ser idneo y estar certificado en el proceso del cuidado integral del
paciente el cual se inicia con la indicacin, contina con la administracin y termina con la evaluacin de la terapia nutricional tanto
del resultado (observado y medido) como de la atencin brindada
al paciente (Boullata et al, 2010; Consejo de Europa, 2003).
Las complicaciones de la nutricin enteral (NE) se pueden clasificar
en (Tabla 10.1)
Mecnicas (Boullata et al, 2010)
Mala ubicacin de la sonda (Tabla 10.1)
Oclusin de la sonda (Tabla 10.2)
Desplazamiento/migracin de la sonda (Figura 10.1)
Deterioro o ruptura de la sonda
Necrosis de la pared abdominal por presin de la sonda
Irritacin/ ulceracin nasal, farngea
Desconexin accidental de la sonda

Figura 10.1. Radiografa de trax AP*. Sonda para nutricin enteral en bronquio
derecho. Fuente: Archivo particular E. Ferraresi.
* La ubicacin de la sonda se debe comprobar mediante una radiografa de
abdomen, despus de su insercin y antes de iniciar la alimentacin enteral.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


215

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 10.1. Complicaciones de la nutricin enteral segn


la duracin de la terapia nutricional enteral
Complicacin
Complicaciones
Residuo gstrico alto
Diarrea
Broncoaspiracin
Retiro de sonda

Ocurrencia
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si

n
214
166
288
92
332
48
372
8
355
25

Duracin del Soporte


X DS Mediana
12 12
10
19 17
14
14 14
10
18 14
14
13 12
10
28 22
21
15 14
11
17 19
10
15 14
11
20 16
14

P*
0,000
0,002
0,000
0,732
0,140

X DS= promedio desviacin estndar.


*U de Mann Whitney.

Fuente: Incidencia de complicaciones del soporte nutricional en pacientes crticos:


estudio multicntrico (Agudelo et al, 2011).

Gastrointestinales (Boullata et al, 2010)


Nuseas, vmito, dolor, distensin abdominal
Estasis gstrica. En pacientes en estado crtico es habitual
la atona gstrica (Coppini & Waitzberg, 2009)
Residuos gstricos elevados (van den Bosch et al, 2011;
Serpa et al, 2009)
Reflujo gastroesofgico
Broncoaspiracin
Diarrea (Tabla 10.3; Figura 10.2)
Constipacin
Malabsorcin / mala digestin
Hemorragia digestiva alta por ruptura de varices esofgicas
Otras complicaciones:
Peritonitis. Su incidencia es baja (aproximadamente 2 %)
y, en general es causada por la infusin intraperitoneal
de la dieta, en caso de anomalas en la localizacin y
funcionamiento de catteres de yeyunostoma o sondas
de gastrostoma, o por la aplicacin incorrecta de la NE
en pacientes con fugas digestivas (Taheri et al, 2011).
Otorrinolaringolgicas: irritacin y lesin por decbito, absceso del septum nasal, sinusitis, otitis, ulceraciones y estenosis
larngea, fstulas traqueoesofgicas, colonizacin traqueal por
grmenes de la flora orofarngea o gstrica (Tabla 10.4.).
Pulmonares: ubicacin o desplazamiento inadvertido de la

sonda a la va area y broncoaspiracin (Aguilar-Nascimento


& Kudsk, 2007) (Tabla 10.5).
Metablicas (Boullata et al, 2010)
Desequilibrio hidroelectroltico
Deshidratacin hiperosmolar
Alteracin cido-base
Sndrome de realimentacin
Alteraciones de la glicemia: hiperglicemia e hipoglicemia
Dislipemias
Trastornos renales, uremia, aumento de creatinina (disfuncin renal por deshidratacin)
Diuresis osmtica.
Psicolgicas (Tabla 10.6)
Un estudio de pacientes en la UCI que evalu las complicaciones de
los pacientes con NE de acuerdo con el mtodo de administracin,
continua o intermitente, por un periodo de 7 das, mostr que las
complicaciones ms frecuentes fueron el reflujo elevado (42,4 %),
seguido de distensin abdominal (28,6 %), desplazamiento de la
sonda (25 %), vmito y diarrea (14,3 %), oclusin de la sonda
y aspiracin pulmonar (3,6 %). En otro estudio brasileo de 64
pacientes cardipatas en UCI se observ que las complicaciones
relacionadas con la NE fueron constipacin (50 %), distensin
abdominal (29 %), hiperglucemia (26 %), diarrea (20 %) y
vmito (11 %); salida accidental y oclusin de la sonda 29 % y 4 %
respectivamente (Serpa et al, 2009).
La estasis gstrica (residuo gstrico) es la resultante de la
interrupcin total o parcial del vaciamiento gstrico. En terapia
nutricional enteral corresponde a la presencia de 50 % o ms del
volumen de la dieta despus de dos horas de infusin (Coppini &
Waitzberg, 2009).
La intolerancia gstrica (Reintam Blaser et al, 2015; Montejo et al,
2010) es la principal complicacin gastrointestinal de la nutricin
enteral (NE) en pacientes en estado crtico. Comparando pacientes
con y sin intolerancia gstrica, quienes la presentan reciben menos
volumen de dietas y presentan peor pronstico en trminos de
estada en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y mortalidad. La
monitorizacin del volumen de residuo gstrico (VRG) se utiliza
como un indicador de la tolerancia a la dieta en la prctica clnica.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


216

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Figura 10.2. Flujograma para el tratamiento de la diarrea relacionada con la NE. Tomado y adaptado de Coppini & Waitzberg, 2009. p. 911, por S. Echeverri y
E. Ferraresi.

Un estudio observacional que incluy a 376 enfermeras de reas de


cuidado crtico mostr que el factor de mayor impacto de la prctica
de enfermera en la nutricin enteral del paciente en estado crtico
es la medida del residuo gstrico para evaluar la tolerancia (90 %),
causando interrupcin de la NE en 65,4 %, lo cual se asoci a
subnutricin en algunos pacientes (Marshall & West, 2006).
El lmite del volumen residual gstrico normal fue propuesto por
McClave et al, 2009 en 200 mL. La recomendacin ha sido aplicada
en la prctica clnica. Sin embargo, las recomendaciones sobre el
lmite normal del VRG no es uniforme y se pueden encontrar en la
literatura valores entre 50 - 500 mL.
El estudio REGANE randomizado, multicntrico y prospectivo
realizado en 28 UCI en Espaa, incluy adultos en asistencia
respiratoria mecnica (ARM) y con indicacin de NE por al menos

5 das. La NE fue administrada por sonda nasogstrica en todos los


pacientes. Los pacientes fueron randomizados para ser incluidos
en el grupo control (VRG 200 mL) o en el grupo estudio (VRG 500
mL). La medicin del VRG fue realizada en intervalos de 6 horas
el primer da de NE, cada 8 horas el segundo da y diariamente al
tercer da de tolerancia a la NE. Se administr Metoclopramida 10
mg IV cada 8 horas como agente proquintico profilctico durante
los primeros 3 das de NE. Los resultados, despus de analizar 322
pacientes (165 control-157 estudio), mostraron una frecuencia de
complicaciones gastrointestinales ms alta en el grupo control: 63,6
% vs 47,8 % (p=0.004). Sin embargo, la diferencia se debi
solamente a la frecuencia de VRG alto que estuvo presente en 70
(42,4 %) en el grupo control, y 42 (26,8 %) en el grupo de estudio
(p=0.003). El nmero de eventos con VRG alto tambin fue ms
elevado en el grupo control. La frecuencia de las complicaciones
gastrointestinales restantes fue similar en ambos grupos. El nmero

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


217

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

de pacientes con neumona adquirida en UCI segn criterios clnicos


de ATS/IDSA fue 45 (27,3 %) en el grupo control y 44 (28 %) en
el grupo de estudio (Montejo et al, 2010).
Este estudio concluy que un valor de VRG de 500 mL puede
ser recomendado como lmite en pacientes en UCI con ARM en
tratamiento con NE por sonda nasogstrica y recibiendo concomitantemente Metoclopramida desde el inicio de la alimentacin.
(Montejo et al, 2010).

Identificacin, Prevencin y Manejo


de las Complicaciones Mecnicas
Las complicaciones mecnicas de la nutricin enteral estn relacionadas con (Tabla 10.2):
El desplazamiento o salida de la sonda
La obstruccin de la sonda.
El desplazamiento de la sonda puede ocurrir por:
Fijacin deficiente
Movilizacin y agitacin del paciente
Tos, vmito y nuseas
Retiro por parte del paciente.

La prevencin del desplazamiento de la sonda requiere bsicamente:


La fijacin adecuada de la sonda y sealar la sonda con marcador para su evaluacin diaria y detectar el desplazamiento
de la misma.
Cuidados en la movilizacin del paciente.

Identificacin y Manejo de las Complicaciones


Metablicas
Estas alteraciones son poco frecuentes, pues el tubo digestivo
tiene la capacidad, dentro de ciertos lmites, de seleccionar los
nutrientes, sales minerales y electrolitos para suplir sus necesidades. De esta manera, las complicaciones pueden ser evitadas
fcilmente, seleccionando la NE de acuerdo con las condiciones
y patologa del paciente, y monitorizando al paciente peridicamente, siguiendo el protocolo de administracin de terapia
nutricional. La glucosuria y cetonuria, inicialmente cada 6 horas
y luego cada 24 horas, es un indicador econmico y disponible
en la mayora de hospitales que permite al EITN tener una buena
aproximacin de la tolerancia del paciente a la carga de glucosa
administrada en la dieta.

Tabla 10. 2. Complicaciones mecnicas: obstruccin de la sonda de alimentacin


Factores predisponentes

Clnica

Prevencin

Conducta

Viscosidad elevada de la frmula enteral

Dificultad o imposibilidad de infundir la frmula enteral a travs


de la sonda.

Verificar la viscosidad de la dieta con


el calibre de la sonda.

Retirar, limpiar y reintroducir la sonda.

Administracin de medicamentos
Irrigacin deficiente de la sonda despus
de su manipulacin
Calibre inadecuado de la sonda
Verificacin del residuo.

No administrar medicacin concomitante con la infusin de la dieta


enteral.

Evaluar el cambio de una sonda


temporal a una permanente de mayor
calibre, como por ejemplo una sonda
nasogstrica a una gastrostoma.

Trituracin adecuada de los medicamentos, dando preferencia a


medicamentos lquidos. Solicitar al
farmacutico el cambio de la presentacin del medicamento.
Irrigacin con 20-25 mL de agua
despus de la administracin de los
medicamentos, de la verificacin del
residuo gstrico, o programada por
horario cada 2 a 4 horas.
Capacitar al personal de Enfermera
y la familia en el manejo adecuado
de los dispositivos y equipos.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


218

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 10.3. Complicaciones gastrointestinales: diarrea


Factores predisponentes

Clnica

Prevencin

Conducta

Tcnica asptica inadecuada en la


preparacin, manipulacin y administracin de las frmulas enterales (Ukleja
et al, 2010).

Gastroenterocolitis, aumento del


peristaltismo intestinal, meteorismo y diarrea.

Buenas prcticas de preparacin,


conservacin y administracin de la
frmula enteral.
Uso de sistemas cerrados.

Hidratacin adecuada.
Evaluar la disminucin o la suspensin
temporal de la nutricin enteral.
Uso adecuado de la antibioticoterapia
acorde con el Comit de Control de la
Infeccin Intrahospitalaria.

Uso generalizado de antibiticos de


amplio espectro.

Diarrea (Coppini & Waitzberg,


2009).

Uso de protocolos de antibioticoterapia especficos y monitoria diaria.

Evaluacin clnica por el Comit de


Control de la Infeccin Intrahospitalaria.
Control microbiolgico de las deposiciones. Posible cambio de antibiticos.

Frmulas enterales hiperosmolares.


Velocidad de infusin inadecuada.

Diarrea.

Frmulas enterales con osmolaridad


adecuada.
Sistema de infusin de frmulas enterales y tiempo de infusin adecuados.

Suspender la administracin de la
nutricin enteral y revaluar el tipo de
frmula enteral ordenada.

Tabla 10.4. Complicaciones del tracto superior


Factores predisponentes

Clnica

Prevencin

Conducta

Sondas de material y dimetros inadecuados como cloruro de polivinilo (PVC)


y calibre mayor de 12 Fr.
La utilizacin simultnea de sondas y
tubos orotraqueales por largos periodos
de tiempo.

Rinitis, sinusitis, nasofaringitis,


otitis y colonizacin por hongos o
bacterias de la cavidad oral.
Esofagitis, erosiones gstricas,
incompetencia del cardias o del
ploro.
Fstulas traqueoesofgicas.

Higienizacin de la cavidad oral y


nasal, gargarismo con antisptico
y aplicacin de vaselina lquida en
los labios. Ofrecer goma de mascar.
Rotacin local de la sonda al cambiar
la fijacin de la nariz.
Utilizar una sonda de material inerte
(poliuretano).

Manejo de las complicaciones.


Evaluar el cambio de sonda y de va de
acceso por ejemplo pasar de una va
temporal a una permanente (ostoma
de alimentacin).

Clnica

Prevencin

Conducta

Reflujo del contenido gstrico


hacia el esfago y orofaringe.
Vmito.
Tos.
Disnea, cianosis, fiebre (cuadro
clnico y radiolgico de neumona
aspirativa).
Observar las caractersticas de
la secrecin aspirada, especialmente color y densidad. Esta
observacin se puede acompaar
de la medicin de glucosa en
las secreciones bronquiales en
caso de sospecha de broncoaspiracin. La presencia de glucosa
es un indicador positivo de esta
complicacin.

Mantener la posicin adecuada de


sonda.
Control del residuo gstrico de acuerdo con las guas de manejo establecidas por el EITN.
Buenas prcticas de administracin
de la NE ... ). (Jimnez Torres, 1999).
Mantener en decbito elevado (30)
o sentado.
Monitoria y registro riguroso de las
manifestaciones clnicas del paciente.

Retirar y reinsertar la sonda.


Utilizar frmacos proquinticos.
Posicionar el paciente en decbito
elevado o sentado para administrar
la dieta enteral.
Disminuir el volumen y velocidad para
la infusin de la nutricin enteral.

Tabla 10.5. Complicaciones pulmonares


Factores predisponentes
Posicin inadecuada de la sonda.
Gastroparesia.
Disperistalsis esofgica.
Posicin inadecuada del paciente
(Sparks et al, 2011).

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


219

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 10.6. Complicaciones psicolgicas


Factores predisponentes

Clnica

Prevencin

Conducta

Falta de alimentacin oral.


Ausencia del sentido del gusto.
Horarios fijos para la administracin
de la dieta.

Depresin, ansiedad, dependencia.


Escasa cooperacin con el tratamiento.
Rechaza la oferta de las dietas
enterales.
Estasis gstrica.

Orientacin al paciente y a los


familiares sobre la teraputica
nutricional.
Presencia de un terapeuta especfico
en el EITN.
Orientacin y asesora continua
sobre la importancia de la TN.

Especfica para la situacin individual


del paciente.
Trazar un plan definido de soporte
psicolgico ajustado a las etapas
de la teraputica global y sus complicaciones.
Iniciar un plan de terapia ocupacional para mejorar la disposicin del
paciente al tratamiento.
Ofrecer pequeas porciones de
alimentos de preferencia in natura,
o goma de mascar.

NUTRICIN PARENTERAL

COMPLICACIONES
La terapia nutricional parenteral no est exenta de riesgos, especialmente en pacientes desnutridos; sin embargo, cuando est bien
indicada, prescrita y administrada trae beneficios importantes para
el paciente (Serpa et al, 2009; Texeira et al, 2009). El EITN, en
conjunto con un grupo de profesionales en enfermera debidamente
entrenado, reduce el uso inadecuado de NP, disminuye sus costos y
reduce la morbilidad (DeLegge et al, 2010; Goldstein et al, 2000).
La mayor parte de las complicaciones se pueden evitar cuando el
equipo (Meguid, 1993) trabaja con objetivos comunes, supervisa,
registra y controla todos los procedimientos y evala la terapia que
se brinda a los pacientes (DeLegge et al, 2010).
Clasificacin de Complicaciones de la Nutricin Parenteral
Complicaciones relacionadas con el catter (Tablas 10.7 y 10.8)
Complicaciones surgidas durante su insercin
Complicaciones mecnicas relacionadas con el catter.
Complicaciones infecciosas (Tabla 10.9)
Complicaciones metablicas (Texeira et al, 2009) (Tabla 10.10)
Sndromes relacionados con el metabolismo de la glucosa
Alteraciones de los electrolitos
Alteraciones del balance cido base
Sobrecarga de aminocidos
Insuficiencia de cidos grasos esenciales
Sndrome de realimentacin o de robo celular

Alteraciones seas
Complicaciones gastrointestinales (Tabla 10.11)
Complicaciones hepatobiliares
Atrofia de la mucosa gastrointestinal
Complicaciones psicolgicas (Tabla 10.12)
Identificacin, Prevencin y Manejo de las Complicaciones
Relacionadas con la Insercin del Catter
Relacionadas con la puncin de venas profundas (subclavia y
yugular interna) y la introduccin del catter venoso central. El
entrenamiento y la capacitacion del personal mdico es fundamental en las vas centrales y del profesional en Enfermera en la
vas perifricas para el uso de los catteres centrales de insercin
perifrica (PICC, por su sigla en ingls).
Neumotrax y hemotrax
Embolia gaseosa
Embolia de catter
Lesin del conducto torcico, especialmente cuando se intenta
puncionar la subclavia izquierda
Localizacin inadecuada del catter
Lesin arterial
Complicaciones mecnicas relacionadas con el catter (Tabla
10.7)
Trombosis venosa
Oclusin del acceso venoso
Salida accidental del cateter venoso.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


220

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Lesin Arterial

Localizacin Inadecuada

Lesin del Conducto Torcico

Embolia de Catter

Embolia Gaseosa

Neumotrax

Tabla 10.7 Complicaciones relacionadas con la insercin del catter


Factores predisponentes

Sntomas

Prevencin

Conducta

Inhabilidad del equipo mdico


(Matarese & Gottschlich, 1998).
Pacientes severamente obesos o
desnutridos.
Alteraciones anatmicas.
Hipovolemia.
Pacientes con contracturas musculares involuntarias.

Asintomtico.
Dolor torcico (agravado con la
inspiracin profunda).
Disnea.
Cianosis.
Diaforesis.
Tos persistente.

Orientacin previa del paciente.


Acceso venoso realizado por el profesional con entrenamiento (Bucley
& Lee, 1999).
Insercin del catter bajo visin fluoroscpica o ultrasonido en pacientes
de alto riesgo (Schroder, 2001).
Correccin previa de las alteraciones
de la volemia.
Posicin correcta del paciente con
colocacin de almohada debajo de
la espalda. Lecho en Trendelemburg.

Examen radiolgico.
Drenaje torcico del neumotrax
(tubo a trax).
Monitoria y cuidados despus del
procedimiento.

Inspiracin profunda del paciente


en el momento de la introduccin
del catter en la subclavia.

Dolor torcico.
Hipotensin arterial.
Taquipnea.
Cianosis.
Desorientacin.
Colapso.

Orientacin previa del paciente sobre


la maniobra de Valsalva.
Introduccin cuidadosa y lenta del catter a travs de la aguja de puncin
para el acceso venoso central.
Uso de bomba de infusin con dispositivo de alarma.

Poner el paciente en Trendelemburg lateral izquierdo.

Retiro del catter sin retirar concomitantemente la aguja.


Agitacin del paciente en el momento del procedimiento.

Constatacin del catter seccionado.


Asintomtico.

Retirar cuidadosa y lentamente el


catter junto con la aguja del acceso
venoso central.

Retiro transvenoso del catter.

Puncin de la subclavia izquierda.

Drenaje de linfa en el sitio de


la puncin.
Infiltracin subcutnea.
Quilotrax.

Evitar puncin supraclavicular izquierda.


Tcnica de puncin adecuada.
Insercin del catter bajo visin fluoroscpica o ultrasonido en pacientes
de alto riesgo (Schroder, 2001).

Apsito compresivo.
Drenaje del quilotrax.
Tratamiento mdico.
Retiro del catter si es necesario.
Limitacin de la ingesta oral de
alimentos ricos en grasa.

Posicin inadecuada del paciente.


Inhabilidad del equipo mdico.

Seales de tromboflebitis.
Edema e infiltracin del tejido
celular subcutneo o en el sitio
de insercin del catter.

Posicin adecuada del paciente.


Acceso venoso realizado por profesional con entrenamiento.
Solicitar al paciente que rote la
cabeza a la posicin normal al iniciar
la introduccin del catter a travs
de la aguja.
Mantenimiento del bisel de la aguja
hacia abajo.

Retirar y reinsertar el catter.

Inhabilidad del equipo mdico


(Matarese & Gottschlich, 1998).
Alteraciones anatmicas.
Mala posicin del paciente y escasa
colaboracin durante la realizacin
del procedimiento.
Obesidad.

Retorno de sangre rojo vivo con


presin aumentada y pulstil.

Entrenamiento del equipo, con el


seguimiento estricto de los pasos
tcnicos de insercin adecuados.
Posicin adecuada del paciente.
Anlisis de la estructura anatmica
del paciente.

Retiro inmediato de la aguja con


ubicacin del paciente en posicin
de Fowler.
Compresin digital de la arteria
contra la primera costilla (tubrculo
de Lis-franc) por 5 a 10 minutos.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


221

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

El uso de tcnicas de insercin que minimicen el dao del endotelio


vascular (uso de ultrasonido en pacientes de alto riesgo o acceso
difcil) (Schroder, 2001), catteres del calibre ms pequeo compatible con el tipo de infusin indicada, la ubicacin del extremo
distal del catter lo ms cerca de la unin cavo atrial (Petersen
et al, 1999) y el uso de profilaxis con dosis diaria de heparinas de
bajo peso molecular nicamente en pacientes con alto riesgo de
trombosis son medidas que ayudan a prevenir las complicaciones
mecnicas, especialmente las trombticas (Pittiruti et al, 2009).
Complicaciones spticas
Las complicaciones spticas representan una de las complicaciones
ms graves de la NP, llegando a comprometer la vida del paciente.
Las infecciones en el sitio de insercin pueden ocurrir durante la
insercin del acceso venoso, en la asistencia al paciente o pueden

ser provocados por fuentes de infecciones secundarias presentes


(Mermel el al, 2009).
El Staphylococcus epidermidis es el responsable de ms de 42 % de
las bacteriemias relacionadas con el catter venoso (BRC), microorganismo que hace menos de 20 aos era considerado flora normal
cutnea ha emergido como patgeno predominante en infecciones
relacionadas con elementos biomdicos. El estafilococo coagulasa
negativo puede producir un biofilm compuesto de exopolisacridos,
conocido tambin como slime. Las clulas estafiloccicas envueltas
en esta capa estn protegidas de la accin de las clulas fagocticas
del husped, de los anticuerpos y antibioticoterapia. Adems, algunas cepas de S. epidermidis productoras de biofilm con frecuencia
expresan resistencia fenotpica a los agentes antimicrobianos
tradicionales. En consecuencia, la presencia de este biofilm en
una BRC incrementa la dificultad para el tratamiento exitoso de la

Tabla 10.8. Complicaciones mecnicas relacionadas con el catter venoso


Factores predisponentes

Sntomas

Prevencin

Conducta

Trombosis venosa con / sin tromboflebitis


Materia prima del catter (trombognico)
(Orr, 1999).
Localizacin inadecuada de la punta del
catter (en una vena de menor calibre).
Administracin de solucin hipertnica
(> 500 mOsm/L) en una vena de
menor calibre.
Precipitacin de sales minerales irritando
el endotelio vascular.
Patologa de base del paciente.

Dolor en la regin del acceso venoso central o perifrico, edema,


asociado con rubor.
Puede haber edema del miembro
correspondiente al lado del acceso
venoso.
Seales locales de infeccin en el
trayecto de la yugular cuando la
punta del catter se localiza en
este vaso.

Usar catteres de material inerte.


Control adecuado de la posicin del
extremo distal del catter.
Administracin de soluciones con
osmolaridad compatible. Disminuir
la osmolaridad usando lpidos.
Evitar medicaciones incompatibles.
Utilizacin de filtros: 0,22 o 1,2
micras (Mckinnon, 1996).

Cambio del catter y de va de insercin. Recolocacin en la va contralateral.


Uso de substancias fibrinolticas y
anticoagulante (Matarese & Gottshclich, 1998).
Tratamiento mdico para la tromboflebitis.

Oclusin del catter venoso


Sndrome de pinzamiento.
Precipitacin de drogas y minerales.
Acceso venoso realizado y manejado por
profesional sin entrenamiento.

Interrupcin del flujo.


Precipitacin de sales de calcio.
Velocidad aumentada en la infusin de NP.

Utilizacin de filtros de 0,22 - 1,2


micras.
Evaluacin de la localizacin del
catter entre la primera costilla y
la clavcula.

Utilizacin de agentes antitrombticos


(Haire & Herbst, 2000).
Remocin del catter.

Salida accidental del catter venoso


Fijacin inadecuada del catter.
Curacin del sitio de insercin del catter
y cambio de equipos de infusin.
Agitacin del paciente.

Manipulacin cuidadosa del paciente


y del catter durante la movilizacin
del paciente y curacin del sitio de
insercin.
Educacin al personal de enfermera
y al paciente sobre el proceso de
manejo del catter.

Insertar un nuevo catter si fuese


necesario.
Solicitar al paciente y familia su
colaboracin.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


222

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 10.9. Complicaciones infecciosas relacionadas con el catter venoso (Mermel et al, 2009; Canada et al, 2009).
Factores predisponentes

Clnica

Prevencin (E.S.P.E.N, 2009)

Conducta

Relacionadas con el Huesped


Imunosupresin.
Desnutricin grave.
Diabetes Mellitus.
Fstulas intestinales o infecciones en
otros zonas.
Utilizacin de antibiticos por tiempo
prolongado.

Fiebre, temblor generalizado,


escalofro.

Antisepsia de las manos.


Mximas barreras de proteccin
durante la insercin, buenas prcticas
de insercin, manipulacin y administracin de la NP .
Uso de protocolos y guas de manejo
actualizados para llevar a cabo la
valoracin diaria.

Antibioticoterapia.
Toma de hemocultivos para determinar el microorganismo comprometido.
Cuidados con el catter de acuerdo
con el protocolo de manejo diseado
por el EITN y el Comit de Infecciones
Intrahospitalarias.

Relacionadas con las soluciones utilizadas


Contaminacin de las soluciones (rara) o
el equipo de infusin.
Utilizacin de lpidos.

Fiebre, temblor generalizado,


escalofro.

Uso de clorhexidina al 2 % en la antisepsia de la piel durante la insercin


y en las curaciones.
Seleccin del sitio ptimo de insercin
del catter.
Revisin diaria del sitio de insercin
y del catter.
Remocin pronta de lneas innecesarias.
Uso de apsitos transparentes.

Retiro de la NP y anlisis microbiolgico de la mezcla y estudio epidemiolgico del sitio de preparacin.


Control de calidad de la mezcla
parenteral.
Administracin de dextrosa al 10 %
en agua destilada.

Relacionadas con el catter/Va de administracin


Cuidado inadecuado del catter y de la
va de administracin.

Rubor y dolor tipo ardor en la


regin de insercin del catter.
Presencia de secrecin purulenta.

infeccin sin la remocin del catter (Mermel et al, 2009; Canada


et al, 2009; Speziale et al, 2008).
Medidas generales que evitan la ocurrencia de complicaciones
spticas
Cambio del apsito. Segn el protocolo de Bacteremia Zero el
apsito debe cambiarse cada 5 a 7 das o en caso de que est
sucio, mojado o levantado.
Usar mscara y guantes para cambiar el apsito curativo.
Observar y anotar todas las caractersticas del sitio de insercin
del catter.
Seguir las instrucciones del Comit de Control de Infecciones
Intrahospitalarias para la realizacin de la curacin (Ciosak et
al, 2009; Mermel et al, 2009; Orr, 1999).

Uso exclusivo de la va del catter


para la NP.
No tomar muestras de sangre, ni
medir la presin venosa central a
travs de la va de acceso de la NP.

Cambio de catter y envo de la punta


del catter a estudio microbiolgico.
Seguimiento estricto de las guas de
manejo establecidas en la institucin.

Inspeccionar el sitio de insercin del catter, verificando si hay


eritema, edema, suturas sueltas o drenaje.
En caso de encontrar exudado tomar una muestra para cultivo
microbiolgico. Avisar al mdico para la toma de decisiones.
Usar catteres de elastmero (poliuretano y silicona) para
el acceso venoso permanente y otros catteres con potencial
trombognico limitado (cloruro de polivinilo, tefln y vialn)
para acceso temporal a corto plazo.
Conducta del Equipo de Terapia Nutricional en las Complicaciones del Acceso Venoso
Frente a un caso o sospecha de bacteriemia relacionada con el
catter, verificar si la contaminacin tiene origen en la solucin de

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


223

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

la NP. Existen datos que demuestran que la va de administracin


acta como fuente de contaminacin (Ceribelli, 1992). Cuando se
sospecha sepsis sistmica la monitoria debe incluir hemocultivos
para aerobios y anaerobios.
Las muestras para hemocultivar se deben tomar de venas perifricas
(Mermel et al, 2009), y a travs del catter venoso. El extremo distal
del catter, en caso de retirada, y el exudado presente en el sitio de
insercin del catter, se deben enviar para anlisis microbiolgico,
al igual que la solucin de NP.
Frente a los resultados del anlisis microbiolgico y de
esterilidad
Si los resultados de los hemocultivos y del catter son negativos,
se puede mantener el acceso venoso (Canada et al, 2009; CDC,
2002; Hickey, 1992)
Si los resultados de los hemocultivos y del catter son positivos
se debe retirar el catter y cambiar el sitio de insercin del
acceso venoso (CDC, 2002).
Las indicaciones para la remocin o cambio del catter y del
sitio de insercin, incluyen (CDC, 2002; Mermel, et al, 2009)
(Figuras 10.3 y 10.4)

Material purulento en el sitio de insercin


Sepsis de origen desconocido
Staphylococcus epidermidis, aureus, o fungemia.
Complicaciones spticas Sospecha de solucin
contaminada
Retirar la solucin de NP del paciente y enviarla al laboratorio
(unidad de preparacin) junto con la lnea de infusin con los
siguientes datos:
Identificacin de la unidad (paciente, registro clnico, etc.)
Horario de inicio de la solucin y del evento sospechoso, volumen infundido
Otros medicamentos administrados en forma concomitante.
Los datos se deben registrar e iniciar la investigacin epidemiolgica
de la solucin, la cual debe incluir:
Anlisis macroscpico de la solucin (aspecto, presencia de
partculas, color e integridad de la bolsa que la contiene)
Anlisis microbiolgico de la solucin de NP
Identificacin de los lotes de las materias primas utilizadas en
la solucin
Identificacin y certificacin del personal que manipula las
soluciones o mezclas parenterales

Figura 10.3. Algoritmo de manejo para pacientes con un catter venoso central. Adaptado de L.A. Mermel et al. Infectious Diseases. 2009; 49:145

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


224

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Staphylococcus spp.
Coagulasa negativo
CVC no tunelizado
- Quitar el CVC y tratar con ASA por 5 a
7 das.
- Se puede dejar el CVC y tratar con ASA
por 5 a 7 das y con TLA por 10 a 14
das.
CVC tunelizado o implantado
- Se puede dejar el CVC y tratar con ASA
por 5 a 7 das y con TLA por 10 a 14
das.
- Si las manifestaciones empeoran o
persisten, quitar el CVC y tratar.

Staphylococcus aureus
CVC no tunelizado
- Se recomienda quitar el CVC.
- ASA por no menos de 14 das si
ETE es negativo.
CVC tunelizado o implantado
- Si ETE es negativo, tratar con ASA
y TLA por no menos de 14 das.
- Quitar el CVC si la infeccin se
complica con endocarditis, sepsis,
trombosis y tratar con ASA por 4 a
6 semanas.

Bacilos gramnegativos
CVC no tunelizado
- Se recomienda quitar el CVC.
- ASA por 14 das.
CVC tunelizado o implantado
- Se recomienda quitar el CVC.
- Si no se tiene otro acceso vascular,
tratar con ASA y TLA por 14 das.
- Retirar el CVC en caso de deterioro
clnico o falta de respuesta luego de
10 a 14 das.

Candida spp
CVC no tunelizado y tunelizado
- Se recomienda quitar el CVC.
- Tratar con antifngico apropiado
por 14 das despus del ltimo
hemocultivo positivo.

Si la bacteria o fungemia persisten, o se observa falta de respuesta luego de 3 das desde la remocin del CVC y un apropiado tratamiento ATB.
Investigar tambin la posibilidad de:
- Trombosis sptica
- Endocarditis infecciosa
- Otra infeccin metastsica (p. ej., osteomielitis)

DPT: Siglas en ingls de Tiempo Diferencial de Positividad


ATB: Antibitico
ASA: Antibitico Sistmico Apropiado
TLA: Tratamiento con Lock Antibitico
ETE: Ecocardiograma Trans Esofgico.

Figura 10.4. Algoritmo de manejo para pacientes con un catter venoso central. Adaptado de L.A. Mermel et al. Infectious Diseases. 2009; 49:145

Anlisis de las condiciones ambientales.


Perodo de tiempo comprendido entre la presentacin del
cuadro sptico y la instalacin de la solucin de la NP. Cuando
la solucin est contaminada la reaccin es inmediata.
El control riguroso en el aporte de los nutrientes con velocidades
de infusin constantes favorece el anabolismo proteico, previene
complicaciones metablicas y garantiza la calidad de la nutricin
parenteral.
Las buenas prcticas de manipulacin del sitio de insercin del
acceso venoso y de las lneas de infusin de los nutrientes, y la
monitoria de las complicaciones son demostracin de la eficiencia
del trabajo del Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional.
Sndrome de Realimentacin (Boateng et al, 2010; Mora, 2002)
El sndrome de robo celular o de realimentacin, segn Fischer, ocurre en
pacientes desnutridos graves o en ayuno prolongado sometidos a terapia
nutricional no balanceada en fase de anabolismo celular.
Este sndrome se define como el conjunto de trastornos clnicos
secundarios a la deplecin de micro nutrientes especialmente el

fsforo, magnesio, potasio, tiamina, y a la alteracin en la homeostasis de los lquidos y del metabolismo de la glucosa (Mora, 2002).
En sntesis, en la clula los micronutrientes en dficit (minerales,
vitaminas, electrolitos) son desviados del lquido extracelular al
intracelular, provocando depleciones que pueden comprometer
la vida del paciente (Boateng et al, 2010; Mehanna et al, 2009;
Texeira et al, 2009).
El sndrome de realimentacin puede producir una amplia variedad
de alteraciones metablicas durante la nutricin parenteral y enteral
(Tabla 10.13). El metabolismo acelerado de la glucosa incrementa
la utilizacin de la tiamina y puede precipitar sntomas y signos de
deficiencia de esta vitamina.
La insulina tiene un efecto antinatriurtico, el cual, junto con el
incremento de sodio y la ingesta de lquidos durante la realimentacin puede causar una expansin rpida del volumen extracelular
en algunos pacientes.
De igual forma la disminucin de los niveles de electrolitos plasmticos puede inducir arritmias, y en pacientes con disfuncin cardiaca
previa puede ocasionar falla cardiaca.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


225

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 10.10. Complicaciones metablicas de la NP


Factores predisponentes

Clnica

Prevencin (E.S.P.E.N, 2009)

Conducta

Hiperglicemia
Hipercatabolismo
Sepsis
Pancreatitis
Estrs
Infeccin
Diabetes Mellitus
Infusin rpida de la NP.

Mucosas deshidratadas
Diuresis osmtica
Cefalea
Estupor
Confusin
Coma
Glicemia > 200 mg/dL
Deshidratacin
Acidosis metablica con poliuria
Polidipsia
Coma hiperglicmico hiperosmolar
no cetsico (Mora, 2002).

Monitoria del paciente, signos vitales,


balance de lquidos administrados,
peso, para la deteccin temprana de
signos de infeccin.
Glucosuria por horario
Administracin de la NP a velocidad
constante
Uso de bomba de infusin.

Controlar la glicemia
Monitoria de la velocidad de infusin
Inicio progresivo de la NP
Corregir el metabolismo intermediario
(insulina) (E.S.P.E.N., 2009)
Control riguroso de la diuresis.

Hipoglicemia
Suspensin abrupta de la NP
Insulina en exceso.

Evaluacin adecuada de las necesidades del paciente


Suspender la NP en forma gradual
Monitoria de la glicemia.

Ansiedad
Temblor
Sudoracin
Mareo
Cefalea
Palpitacin
Palidez
Taquicardia.

Administrar glucosa al 10 % a la misma


velocidad de infusin de la NP.

Hipovolemia
Administracin inadecuada de fluidos
Poliuria.

Evaluacin adecuada de las necesidades del paciente


Monitoria del paciente con registro
riguroso
Observacin de las caractersticas de
la diuresis.

Deshidratacin
Sed
Membranas mucosas secas
Bajo dbito urinario
Prdida de peso.

Adecuar el equilibrio hidroelectroltico.

Hipercapnia
Exceso de carbohidratos.

Elevacin del CO2 en sangre.

Buenas prcticas de evaluacin y


prescripcin de la NP
Administrar la NP sin cantidad excesiva
de caloras
Aporte energtico mixto (glucosa y
lpidos).

Reducir la ingestin de glucosa


Cumplir las necesidades energticas
aportando lpidos.

Deficiencia de cidos grasos esenciales


Terapia nutricional parenteral sin lpidos.

Descamacin de la piel
Cada del cabello
Dificultad en la cicatrizacin de
las heridas
Mayor sensibilidad a las infecciones
Hepatomegalia.

Buenas prcticas de evaluacin y


prescripcin de la NP.

Administrar emulsin lipdica.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


226

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Alteraciones seas
Terapia nutricional parenteral por tiempo
prolongado.
Aporte deficiente de calcio.
Aporte deficiente de vitamina D.

Parestesias.
Tetania.
Irritabilidad.
Arritmia ventricular.

Aportar calcio y fsforo en la NP.


Maximizar la retencin de nutrientes.
Estimular la deambulacin
Monitoria del uso de nutrientes y
medicamentos.
Iniciar un programa de terapia fsica
junto con la administracin de la terapia
nutricional
Favorecer la exposicin del paciente al sol.

Administrar soluciones de fosfato y


acetato balanceadas.

Prevencin (E.S.P.E.N, 2009)

Conducta

Tabla 10.11. Complicaciones gastrointestinales de la NP


Factores predisponentes

Clnica

Esteatosis heptica
Formacin de clculos en la vescula por
estasis biliar, inflamacin periportal, exceso
de glucosa, metabolismo txico del triptofano, deficiencia de colina y ausencia de
estimulacin heptica en la secrecin biliar.

Infiltracin de grasa en el tejido


heptico
Enzimas hepticas aumentadas en
las primeras tres semanas de NP
Colestasis
Bilirrubina aumentada
Fosfatasa alcalina elevada.

NP cclica
Aporte cuidadoso de la glucosa
Oferta concomitante de NE en pequeas
dosis
Monitoria metablica de la funcin
heptica
Observacin de la coloracin de las
escleras y la piel del paciente.

Reducir las caloras o la fraccin de


carbohidratos
Suspender inmediatamente la NP e
iniciar la NE, si es posible
Administracin cuidadosa de sales
biliares.

Atrofia gastrointestinal
Ayuno
Atrofia de las vellosidades intestinales
Hipoplasia colnica.

Presencia de bacterias entricas en


los ndulos linfticos mesentricos
(in vitro)
Desarrollo de bacteriemia entrica y
sepsis sin fuente clara y otra causa sptica (Matarese & Gottschlich, 1998).

Iniciacin temprana de la nutricin


enteral.

Iniciacin temprana de la nutricin


enteral.

Hiperacidez gstrica
Secrecin gstrica cida sin la terapia
correspondiente.

Gastritis
lcera de estrs.

Iniciacin temprana de la nutricin


enteral.

Receptores antagonistas de H2
Iniciacin temprana de la nutricin enteral.

Tabla 10.12. Complicaciones psicolgicas de la NP


Factores predisponentes

Clnica

Prevencin

Conducta

Falta de alimentacin va oral (ausencia del


sentido del gusto)
Presencia y dependencia de la bomba
perfusora.

Depresin
Ansiedad
Temor
Escepticismo
Sentimiento de desilusin
Sensacin de aislamiento frente a
los enfermeros, durante la interrelacin enfermero-paciente
Cooperacin deficiente en el tratamiento.

Presencia de un terapeuta especfico


en el equipo de terapia nutricional
(Boullata, 2010)
Orientacin al paciente y familiares
sobre la teraputica nutricional
Orientacin sobre el funcionamiento
general y sobre las expectativas propias.

Ofrecer pequeas porciones de alimentos


de preferencia in natura o goma de mascar
Anotar y evaluar el apetito especfico
para determinados alimentos confrontando con las necesidades nutricionales
(control de ingesta)
Administrar la NP en forma cclica
nocturna de manera que el paciente
tenga periodos largos de libertad para
deambular y hacer terapia fsica
Entrenar al personal de enfermera, a la
familia y al paciente sobre los cuidados
y manejo de los pacientes con terapia
nutricional.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


227

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Tabla 10.13. Manifestaciones clnicas del Sndrome de Realimentacin


Manifestaciones clnicas

Hipofosfatemia

Hipopotasemia

Hipomagnesemia

Metabolismo de la
glucosa

Cardiacas: falla cardiaca y arritmias, falla congestiva y muerte


repentina, sensibilidad aumentada a los digitlicos, hipotensin
ortosttica, cambios electrocardiogrficos.

Hematolgicas: alteracin en la morfologa de los glbulos


rojos, anemia hemoltica, disfuncin de glbulos blancos,
trombocitopenia, funcin plaquetaria disminuida, hemorragia.

Neuromusculares: parlisis arreflxica aguda, confusin, parlisis


de los nervios craneales y del sensorio, convulsiones, sndrome
de Guilln Barr, letargia, parestesias, rabdomiolisis, debilidad
y depresin respiratoria, fasciculaciones, irritabilidad, temblores
musculares, cambios de personalidad.

Disfuncin heptica (en cirrosis).


Respiratorias: falla ventilatoria aguda.

Signo de Trousseau
(+), tetania, vrtigo,
debilidad

Coma no cetsico
hiperosmolar

X
Retencin de CO2,
depresin respiratoria

Gastrointestinales: leo, diarrea, exacerbacin de la encefalopata


heptica, dolor abdominal, anorexia.

Hemodinmicas: deshidratacin, sobrecarga de lquidos e


hipotensin.
Renales: disminucin de la capacidad de concentracin renal y
de la filtracin glomerular, polidipsia, mioglobinuria, secundaria
a rabdomiolisis.
Metablicas: intolerancia a la glucosa, alcalosis metablica e
hipopotasmica, azotemia.

Hgado graso
X

Diuresis osmtica,
azoemia pre renal
Hiperglicemia,
hipernatremia, acidosis
metablica.

Fuente: Adaptado de Mora R, 2002.

Otros efectos metablicos pueden incluir hipercapnia, esteatosis


heptica, disfuncin neuromuscular y defectos inmunolgicos
(Boateng et al, 2010; Mehanna et al, 2009; Ziegler, 2009; Stanga
et al, 2008).
En pacientes desnutridos severos o en ayunos prolongados no se
debe hacer replecin nutricional enrgica, debe ser manejada por
el equipo interdisciplinario de salud aplicando guas de manejo
perfectamente establecidos con el fin de evitar el Sndrome de
Realimentacin, como as tambin la sobrealimentacin.
CONCLUSIONES
La terapia nutricional forma parte importante de la atencin del
paciente especialmente en estado crtico, sin embargo, por ser
altamente especializada no est exenta de complicaciones, por lo

que requiere un manejo interdisciplinario, con trabajo en equipo y la


definicin de normas y recomendaciones que tendrn como objetivo
brindar al paciente una atencin con el mnimo de iatrogenia.
Es indispensable que el EITN tenga dentro de su gua de manejo
polticas perfectamente establecidas para impartir docencia y
entrenamiento al personal de salud que atiende a los pacientes
con nutricin especializada.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Agudelo GM, Giraldo NA, Aguilar N, et al. Incidencia de complicaciones del
soporte nutricional en pacientes crticos: estudio multicntrico. Nutr Hosp.
2011;26(3):537-45.
Aguilar-Nascimento JE, Kudsk KA. Clinical costs of feeding tube placement
JPEN J Parent Enteral Nutr. 2007;31(4):269-73.
Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, Crook M. Refeeding syndrome: treatment considerations based on collective analysis of literature case reports.

Captulo 10. Complicaciones de la Terapia Nutricional


228

Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.) - FELANPE

Nutrition. 2010;26(2):156-67.
Boullata J, Carney LN, Guenter P (editors). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition
Handbook. Silver Spring, MD, USA: A.S.P.E.N. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2010.
Bucley CJ, Lee SD. Placement of vascular access devices for parenteral
nutrition. Nutrition in Clinical Practice 1999; 14(4):194-1.
Canada T, Grill C, Guenter P (editors) A.S.P.E.N. Parenteral Nutrition Handbook. Silver Spring, MD, USA: A.S.P.E.N. American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition. 2009.
Centers for Disease Control and prevention. Guidelines for prevention of
intravascular catheter-related infections. MMWR 2002:51 (No. RR-10):1-29.
Ceribelli MIPF. Suporte nutricional enteral e parenteral: pesquisas de
enfermagem e aplicaes em uma realidade, Ribeiro Preto (SP): Escola
de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo;1992.
Ciosak SI, et al. Cuidados de enfermagem em nutrio parenteral. En: DL
Waitzberg. Nutri-o oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4. ed.
So Paulo. 2009. p.1011-20.
Consejo de Europa. Resolucin ResAP (2003)3 Sobre alimentacin y atencin
nutricional en hospitales. Comit de Ministros. 12 de noviembre de 2003.
htpp://wcm.cor.int/rsi/cm/index.jsp
Coppini LZ, Waitzberg DL. Complicaes em nutrio enteral. En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4. Ed. So
Paulo: Atheneu. 2009. p. 907-17.
DeLegge M, Wooley JA, Guenter P, et al. A.S.P.E.N. Practice Management
Task Force. The state of nutrition support teams and update on current
models for providing nutrition support therapy to patients. Nutr Clin Pract.
2010;25:76-84.
Dudrick SJ. History of Parenteral Nutrition. Am Coll Nutr. 2009; 28(3):24351.
Goldstein M, Braitman LE, Levine GM. The Medical and Financial Costs
Associated with Termination of a Nutrition Support Nurse. JPEN 2000;
24:323-327.
Haire WD, Herbst SL. Use of Alteplase (tPA) for the management of thrombotic catheter dysfunction: Guideline from a consensus Conference of the
NAVAN. NCP 2000; 15:265-75.
Hickey MS. Parenteral nutritional therapy guidelines. In: Handbook of
Enteral, Parenteral, and ARC/AIDS Nutritional Therapy. St. Louis: Mosby-Year
Book, 1992 p. 110-173.
Jimnez Torres NV. Mezclas intravenosas y nutricin artificial. 4th ed.
Valencia (Spain): Editorial Convaser;1999.
Kaminski MV Jr (ed). Hyperali