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LINEAMIENTOS PARA EL

CUIDADO NUTRICIONAL
Maria Ehma Torresanf - Maria Ins Somoza

.,

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~udeba

Torresani, Maria Elena


Lineamientos para el cuidado nutriconal / Maria Elena Torresani y Maria Ins Somoza. - 3a ed, la. reirnp. Buenos Aires : Eudeba, 2011.
936 p.; 18x25 cm. - (Manuales)
ISBN 978-950-23-1679-6
l. Nutricin. l. Somoza, Maria Ins 11. Ttulo
CDD 613.2

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Eudeba
Universidad de Buenos Aires
3 edicin: agosto de 2009
3 edicin, 1 reimpresin: junio 2011

N INV,
ToP

2.1 ~q \,

61) .2

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DESTINO

UNIVERSIDAD FASTA r
2009
Editorial Universitaria de Buenos Aires
Sociedad de Economa Mixta
Av. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad Autnoma de Buenos Aires
Tel.: 4383-8025 I Fax: 4383-2202
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Impreso en Argentina.
Hecho el depsito que establece la ley 11. 723

LA FOTOCOPIA
MATAL LIBRO

!fj

No se permite la reproduccin total o parcial de este libro, ni su almacenamiento


en un sistema informtico, ni su transmisin en cualquier forma o por cualquier
medio, electrnico, mecnico, fotocopia u otros mtodos, sin el permiso previo
del editor.

Con especial cario, a nuestras familias,


en reconocimiento al apoyo brindado
para que nuestro sueo se haga realidad.

NDICE

Prlogo
Prefacio
Caractersticas de la tercera edicin
CAPTULO

l.

23

25
27
29

PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

1. Proceso del cuidado nutricional

29

1) Valoracin del estado nutricional


2) Determinacin de los objetivos del tratamiento
3) Planificacin de estrategias para lograrlos objetivos
4) Determinacin de las necesidades nutricionales
5) Monitoreo nutricional

29

30
30
31
32

2. Valoracin del estado nutricional


1) Historia clnica y diettica
2) Valoracin antropomtrica
3) Valoracin bioqumica
4) Valoracin inmunolgica
5) Valoracin del grado de catabolismo
6) Indicadores de riesgo nutricional
7) Evaluacin nutricional funcional

33
33
38
46
48
49
52
53

,
.:

3. Otros mtodos para evaluar la composicin corporal

61

1) Tomografa axial computerizada


2) DEXA (Absorciometra dual de energa por rayos X)
3) Resonancia m,agntica nuclear
4) Densitometra
5) Bioimpedancia
6) Mtodo de fraccionamientoantropomtrico

:
.:

4. Determinacin de las reservas corporales por


fraccionamiento antropomtrico. Doctor J. M. Basaiutzo

1) Mtodo de fraccionamientoantropomtrico
2) Tcnicade medicin
. 3) Clculo de las masas corporales
4) Interpretacinde los resultados

.'

1) Estimacin de las necesidades calricas


2) Estimacinde las necesidades proteicas
3) Interaccin entre caloras y nitrgeno

.-

,
,

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6. Manejodeia precripcin dietoterpica ante situaciones clnicas


. l. Caracteres fsicos del rgimen
2. Caracteres qumicos del rgimen

,
,

64
64
67
70
73

5. Estimacinde las necesidades calrixas y proteicas

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61
61
61
62
62
63

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77
77
83

84

87
87
90

CAPTULO

2.

CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES~DE MALNUTRICIN

93

1. Introduccin

93

2. Cuidado nutrconal en anemias

98
98

l)Anemias nutricionales
2) El hierro en el organismo
3) El hierro en los alimentos
4) Biodisponibilidad del hierro

:
:

5) Prevencin de la deciencia de hierro

, .. :

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3. Cuidado nutrlcional en pacientes desnutridos


1) Introduccin

: :

: . .'

1) Introduccin
,
2) Proceso del cuidado nutricional

.'

115

'.

129
129

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136

175
176

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I) Introduccin

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196

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5) Educacin alimentaria

1 ~6

5. Cuidado nutricional en trastornos de la conducta alimentaria

118

.,, .. ; .. ,

7) Dietas de muy bajo valor calrico

2) Anorexia nerviosa
3) Bulimia nerviosa
'4) Trastornos no especficos

3) Panacea de la obesidad
4) Consejeranutricional en el paiente obeso
5) xitos y fracasos en el tratamiento de la obesidad
6) Obesidad mrbida

203
212
217

."

224

CUIDADO NUTRICIONAL EN PATOLOGAS DE RIESGO CARDIOMETABOLICO .. ,

1. Introduccin

2. Factores de riesgo cardovascular


l. Clasificacin de los factores de riesgo

:i. Factores de riesgo

segn el poder predictivo

..

). Factores <le riesgo segn posibilidad de intervencin

111

115.
"

4. Cuidado nutricional en sobrepeso y obesidad

3.

.'

2) Proceso del cuidado nutricional

CAPTULO

, 103
..104
106

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Apndice 11

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3. Factores de riesgo no contemplados en la mayora de las escalas


4.~esgo metablico

_.

:
,

2. Estratificacin del riesgo carcliovascular

. Apndices:
Apndice 1

3.Riesgo global de un individuo


l. Cuantificacin del riesgo global

.'

229

:.. 246
:::, 249

, .. , , .. '.

251

'

4. Cuidado nutrconal en dislipemias

1) Introduccin .. ,
2) Nuevas normas para el control lipdico
3) Anlisis del ATP 111
4) Proceso del cuidado nutricional

252

252
254
256

:
,

, ,

_.

5. Cuidado nutricional en hipertensin arterial

262

'.

1) Introduccin
2) Clasificacin de la presin arterial
3) mbitos para la toma de la presin arterial
4) Determinacin del riesgo global del individuo hipertenso
5) Factores interactuantes sobre la presin arterial
6) Pilares del tratamiento

1) Proceso

.-

285
285
286

,.,
'

290

:. ,

,
,

291

292
297

, .. , .. :

del cuidado nutricional

:.. 299

6. Cuidado nutricional en insuficiencia cardaca congestiva

7. Cuidado nutricional en infarto agudo de miocardio

8. Cuidado nutricional en ciruga cardaca y trasplante cardaco .:


9. Cuidado nutricional en sndrome metablico

313

.,

::.:

1) Introduccin
:
: .. :
:
2) Diagnstico de insulinorresistencia
3) Definicin clnica del sndrome metablico segn diferentes organismos

310

315

319
:

::

319
322
324

.:
:

327

4) Proceso del cuidado nutricional

10. Cuidado nutricional en pacientes diabticos

332

1) Introduccin
. 2) Actualizacin en la clasifica~in de diabetes
3) Criterios diagnsticos
4) Proceso del cuidado nutricional,
:
5) Complicaciones dela diabetes

379

11. Cuidado nutricional en la patologa renal


1) Introduccin
_
2) Insuficiencia renal aguda (IRA)
, 3) Sndrome nefrtico
4) Sndrome nefrtico
:
5) Insuficiencia renal crnica (IRC)
6) Dilisis
:
7) Trasplante renal
8) Nefrolitiasis

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4.

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387

387

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396
'.. 401
402
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.'

_ .. .'412

Apndice: Sistemas combinados de evaluacin del estado nutricional


en el paciente con insuficiencia renal
:
:
:
:
.'
CAPTULO

332
333
336
336

.'

.: 423
427

:.. 430

CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES CLNICS PREVALENTF.SE'.N LA MUJER

1. Introduccin

:.:

2. Cuidado nutriclonal en sndrome premenstrual :.. .'.. ..'

:. 433

.'
'

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.'

i :

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..

433
435

1) Criterios diagrsticos

436

2) Fsiopatologa
3) Tratamiento

438
439

4) Nutricin y sndrome premenstrual

439 ..

3. Cuidado nutricional en sndrome ovario poliqustico

444

1) Criterios diagnsticos
_
2) Etiologa y cuadro clnico
3) Factores de riesgo cardiovasculares en SOP

444
:

445

448

4) Manejo teraputico en SOP

450

4. Cuidado nutricional en disfuncin tiroidea


1) Introduccin
2) Hipotiroidismo
3) Hipertiroidismo
4) Yodo y alimentacin
5) Trastornos por carencia de yodo

455
455
462
464
465
466

:
.'
,

6) Prevencin de los trastornos por carencia de yodo

470

5. Cuidado nutricional en complicaciones del embarazo

473

1) Introduccin
2) Hiperemesis gravdica
3) Anemia y embarazo
4,) Disfuncin tiroidea en el embarazo

473
473
478
482

'(s'\Diabetes y. embarazo...............................................................................................................................
~Jnfennedadhipertensivaenelembarazo

488

499

6. Cuidado nutricionaJ en el climaterio

504

1) Introduccin

,......

. .. ..

. . .. .. . . .

2) Climaterio y menopausia
3) Modificaciones en el climaterio
4) Climaterio y nutricin

504
506
508

_.

518

5)Avances en nutricin y climaterio

519

7. Cuidado nutricional en osteoporosis

530

1) Introduccin
2) Tipos de osteoporosis
3) Prevencin de la osteoporosis
4) Modificacin de la densidad mineral sea a travs del tiempo
5) Calcio en el organismo
6) Calcio en Ios alimentos
7) Biodisponibilidad del calcio consumido
,
8) Estrategias para reducir la incidencia de osteoporosis

530
,
..

..

.. .. ..

534
535
.. .. 539
550

555

558
,

5. CUIDADOS PARA EL APOYO. NUTRICIONAL ..........................................


1. Introduccin :
2. Cuidado nutricional en alimentacin enteral

561

CAPITULO

567
567

572

'

1) Indicaciones de alimentacin enteral

575

2) Planificacin de la alimentacin enteral

580

3) Clasificacin de las frmulas enterales

581

4) Componentes de las frmulas enterales


5) Administracin de la alimentacin enteral

583
587

6) Complicaciones de la alimentacin entera!

592

3. Cuidado nutricional en alimentacin parenteral

596

1) Clasificacin de la alimentacin parenteral


2) Determinacin de necesidades nutricionales

598
600

3) Soluciones de nutrientes para alimentacin parenteral


4) Implementacin de la alimentacin parenteral

.. .. ..

606
613

5) Complicaciones de la nutricin parenteral

616

4. Organizacin de una unidad de apoyo nutricional..

623

l) Materiales y equipamientos

623

2) Contaminacin

6. CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES CATABLICAS


l. Introduccin
2. Situacin de Ayuno, Trauma y Sepsis. Doctor J. M. Basoluzzo
CAPTULO

624
629

629
631

1) Reservas energticas
2) Utilizacin de las reservas energticas
3) Cambios endocrino-metablicos durante el ayuno

63 1

4) Cambios endocrino-metablicos durante el trauma y la infeccin


5) Cambios endocrino-metablicos durante el trauma sin infeccin

636
638

6) Cambios endocrino-metablicos

639

631
634

durante la infeccin

7) Consideraciones teraputicas en relacin al ayuno, trauma y sepsis

640

3. Cuidado nutricional en pacientes quemados

, .. ,,

643

1) Introduccin
2) Evaluacin de las quemaduras
3) Tratamiento general del paciente quemado

643
644
649

4) Proceso del cuidado nutricional

650

4. Cuidado nutricional en pacientes infectados por Virus


de Inmunodeficiencia Humana

657

1) Introduccin
2) Alteraciones nutricionales
3) Proceso del cuidado nutricional

657
658
666

4) Complicaciones que afectan el proceso de la nutricin

673

5. Cuidado nutricional en pacientes con cncer

676

l) Introducci~

2) Consecuencias del tratamiento anticncer

~:
.:

3) Proceso del cuidado nut.ricional


4) Problemas alimentarios comunes en los pacientes con cncer

6~6
6 6
677
679

5) La nutricin como factor causal del cncer

680

6. Cuidado nutricional en pacientes con enfermedad pulmonar


obstructiva crnica (EPOC)

683

1) Introduccin
2) Nutricin y disfuncin muscular
3) Prceso del cuidado nutricional
CAPTULO

7.

683
685
688
695

CUIDADO NUTRICIONAL EN PATOLOGAS DEL APARATO DIGESTIVO

l. Introduccin

695

2. Estmulos del aparato digestivo

696

1) Estmulos altos
2) Estmulos bajos

696
697

3. Fibra alimentaria

701

1) Componentes de la fibra alimentaria


2) Clasificacin de la fibra alimentaria
3) Digestin de la fibra alimentaria
4) Funciones de la fibra diettica en el organismo
Apndice: Suplementos farmacolgicos

701
706
706
707
709

.,
,

4. Cuidado nutricional en trastornos de la deglucin


1) Introduccin .. :
2) Evaluacin del estado nutricional
3) Objetivos de la terapianutrcional
4) Caracteres del rgimen
5) Modificacinde la consistenciade las preparaciones

713

713
715
-716
716
718

S. Cuidado nutricional en patologas esofgicas

719

1) Introduccin
2) Patologasesofgicas
3) Proceso del cuidado nutricional

719
720
727

6. Cuidado nutricional en patologas gstricas


1) Introduccin
2) Patologas gstricas
3) Proceso del cuidado nutricional

731
731
732
73 5

7. Cuidado nutricional en patologas intestinales


1) Introduccin
2) Enfermedades intestinales
3) Diarreas
4) Constipacin
_.
5) Sndromede intestino irritable (SII)
6) Enfermedad diverticular
7) Enfermedadcelaca EC) . .'
8) Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

741

"

_.

741
742
744
748
750
754
755
765

s. Ctrldado

ggf:;;~;~:::::: : : : : : : : : : ::::
nutricional en patologas hepticas

..

770

5) Esteatosis heptica: enfermedad del hgado graso no alcohlico (EHGNA)


6) Trasplante heptico

776
.. .. 777

9. Cuidado nutricional en patologas biliares

781

i\E:;::~: : : : : ::::: : : : : : : : : :m
4) Complicaciones de las patologas biliares

785

10. Cuidado nutricional en patologas pancreticas

787

~; :;::::~~n;~~;::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:::::::::::::::::::::::::::::: ~:;
3) Cuidado nutricional en pancreatitis aguda
4) Pancreatitis crnica
5) Cuidado nutricional en pancreatitis crnica
6) Complicaciones de ambas pancreatitis
CAPTULO

8.

.. 792
.. 798
.. 799
.. 802

CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES PERIOPERATORIAS. ..

Int ro ducc1on....................................................................
.,
1.
2. Cuidado nutricional en cirugas digestivas

.. 807

807
-- 808

1) Introduccin
.. .. .. .. 808
2) Generalidadesdel tratamiento nutricional en el paciente quirrgico
810

!~~~III I :'.: : : :i :: :::::::I::i::/: : :


g;g~~~~~~;~~;: : : : : : . : : : : : : m

3. Cuidado nutricional en cirugas baritricas

5) Cuidado nutricionalperioperatorio
6) Cambio de la conducta alimentaria
7) Montoreonutricionalpostquirrgico

CAPTULO

9.

830

.. 839
.. .. 84 l
.. .. .. 842

INTERACCIN FRMACONUTRIENTE

l. Introduccin
2. Vas de administracin de los frmacos

.. ..

845
845

847

3. Formas de presentacin de los frmacos

849

4. Efecto de las drogas sobre los alimentos y nutrientes

851

1) Efecto sobre la ingesta alimentaria


2) Efecto sobre la absorciny el m~tabolismo de nutrientes

851
852

5. Efecto de los alimentos y nutrientes sobre las drogas

854

1) Alteraciones en la absorcin de las drogas


2) Alteraciones en la accin de las drogas
CAPTULO

10. LA

854
854

CONSULTA AL NUTRICIONISTA Y EL DEVENIR DEL TRATAMIENTO

Berta Klin y Norma Llarin.

857

1) Introduccin
2) Sujeto que es demandado: el profesional
3) Sujeto que demanda: el paciente
4) Condicionamientosubjetivo de "la enfermedad"
ANEXOS

, .....................................................

857
858
859
860

--~

863

Anexo l. Tablas de composicin qumica de alimentos


- Tabla N 1 : Composicin qumica de macro y micronutrientes
- Tabla N 2: Composicin qumica de fibra diettica :
- Tabla N 3: Fibra diettica promedio por 100 g de alimentos
-Tabla N 4: Contenido de sodio y potasio de vegetales y frutas
- Tabla N 5: Composicin qumica de cidos grasos y colesterol
-TablaN 6: Composicin qumica de cidos grasos Omega-3
- Tabla N 7: Composicin qumica de purinas
- Tabla N 8: Composicin qumicade oxalatos

865

Anexo 11. Tablas de composicin qumica de productos dietticos

881

=Actualizacionesen el rotulado nutricional


-Tabla de composicin qumica de productos dietticos

883
887

Anexo 111. Tablas de composicin qumica de productos nutracuticos


-Tabla de composicin qumica de frmulas enterales
- Tabla de composicinqumicade suplementos orales
-Tabla de principios nutritivos de las frmulas enterales
-Tabla de principios nutritivos de suplementos orales

Anexo IV. Lecturas temticas recomendadas y sitios de inters

866
872
874
875
877
878
879
880

903

904
906
908
911
915

PRLOGO

cuando las autoras de esta obra me invitaron -muy generosamente- a prologar su libro, sent

una enorme emocin, pues se trata de dos muy queridas amigas y colegas.
Fueron primero mis alumnas, luego excelentes colaboradoras en los Trabajos Prcticos de
Tcnica Dietoterpica, y desde entonces hasta hoy compaeras de muchas tareas compartidas en
a Escuela de Nutricin de la Universidad de Buenos Aires y en otros mbitos acadmicos y
cientficos. Ambas siempre se han destacado por su compromiso, responsabilidad, seriedad profesional y dedicacin. Su profesionalismo se vuelca entero en este texto, que destinan tanto a los
estudiantes de la carrera como a los profesionales dedicados a la nutricin.
Las asignaturas Dietoterapia y Tcnica Dietoterpica son fundamentales en la formacin del
licenciado en Nutricin, pues son herramientas bsicas para el desempeo de la profesin en el
rea de la teraputica nutricional. Este texto es sin duda un valioso aporte a la escasa bibliografa
nacional existente en nuestro medio, y es significativo adems por el enfoque prctico, conciso,
actualizado y didctico de todos los temas relacionados con el proceso del cuidado nutricional del
individuo que sus autoras nos proponen.
La tarea de escribir un libro es laboriosa, lenta y muy exigente. Supone revisar, aadir,
cortar y/o reescribir una y otra vez; todo ello demanda tiempo, un precioso tiempo, muchas veces
sustrado a los seres queridos y a otras actividades placenteras. Sin embargo es una tarea creativa,
y como tal, cuando se concreta, resulta muy gratificante.
No dudo que este libro ser muy reconocido y de gran utilidad para nuestros estudiantes,
para los profesionales de la nutricin y para otros integrantes del equipo de salud interesados en
el cuidado nutricional de sus pacientes.
Deseo para esta obra y para sus autoras el mayor y ms merecido de los xitos.
Elsa N. Longo
Licenciada en Nutricin
Profesora de Tcnica Dietoterpica
Escuela de Nutricin UBA
1979 - 1994

23

CAPTULO 1
PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

1. Proceso del cuidado nutricional


El cuidado nutricional significa todo un proceso que abarca diferentes pasos, etapas o

-.

momentos.
Esta atencin nutricional implica cumplir con las necesidades del individuo, las que podrn
ser estables o cambiantes, segn su momento biolgico y su estado de salud o enfermedad.
Este proceso abarca cinco pasos:

1)

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Debe ser practicado en todo paciente ambulatorio u hospitalizado. En este ltimo caso deber llevarse a cabo en los primeros das de ingreso al servicio asistencial.
Una valoracin inicial rpida y sencilla, permite a priori detectar a aquellos pacientes con
riesgo nutricional, en los cuales se profundizar la valoracin para poder adecuar mejor la intervencin nutricional.
La valoracin nutricional es fundamental y permite arribar a un diagnstico nutricional y
poder implementar el tratamiento correspondiente.

I Valoracin nutricional I
Diagnstico nutricional

--+-

Tratamiento nutriconal j

Para llegar a un correcto diagnstico nutricional, especialmente en los pacientes crticos, en


la valoracin nutricional se deber determinar por un lado la valoracin antropomtrica (comprobar si est normopeso, con dficit o exceso) pero adems el estado metablico (si se encuentra
con algn grado de catabolismo)'.
j

Valoracin antropomtrica

Estado metablico

\ Diagnstico nutricional

Un diagnstico nutricional completo ser por ejemplo: "Paciente con dficit nutricional grado
l con grado de catabolismo leve" y no simplemente "Paciente con dficit nutricional grado I".

29

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

2)

DETERMINACIN DE LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Se debern establecer los objetivos a perseguir con el tratamiento y se los priorizar en


funcin de las necesidades.
Se determinarn segn el caso, objetivosa corto y largo plazo.
Con el paciente se trabajarn las metas cortas, posibles de alcanzar, para estimular su cooperacin en el tratamiento y lograr la adherencia al mismo.
Fundamentalmente deben ser adecuados a las condiciones del paciente, tanto econmicas
como sociales.

3)

PLANIFICACIN DE ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LOS OBJETIVOS

Abarcar todas las intervenciones, las estrategias que se pondrn en marcha o los pilares
donde se apoyar el tratamiento, para cumplir los objetivos propuestos.
El manejo de las distintas estrategias variar frente a cada situacin fisiopatolgica presente.
Se podr manejar:
.
- Dietoterapia.
- Educacin.
- Actividad Fsica.
- Psicoterapia.
- Farmacoterapia.
Siendo tan amplios los pilares a irr.iplementar, es en este punto del proceso donde el trabajo
interdisciplinario cobra importancia. Todos los miembros del equipo de salud debern trabajar integrados, tener acceso e informacin sobre eltratamiento y especialmente a la evolucin del paciente.
Las posibles estrategias a implementar en el mbito de la Dietoterapiaabarcarn todas las posibilidades de alimentacin, tanto sea para mantener o recuperar el estado nutrcional del paciente.

Objetivos del tratamiento y prescripcin dietoterpica


segn el diagnstico nutricional
En el manejo de la clnica, una vez determinado el diagnstico nutricional (dado por la
valoracin antropomtrica y el estado del metabolismo) se deber asociar con el diagnstico
clnico, surgiendo as tres objetivos y tres prescripciones dietoterpicas correspondientes:

Objetivos del tratamiento


1) Para la valoracin antropomtrica (mantener peso, disminuirlo o .replecionarlo).
2) Para el estado metablico (mantener el balance metablico o lograr el anabolismo).
3) Para el diagnstico clnico (normalizar los valores de tensin arterial, normalizar el lipidograma, disminuir la secrecin gstrica, etctera, segn corresponda).

30

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NU';'RICIONAL [CAPfTULO

1,

J) Proceso del cuidado nutricional.]

Prescripcin Dietoterpica
l) Para la valoracin antropomtrica (Rgimen normo, hipo o hipercalrico).

2) Pata el estado metablico (Rgimen normo o hiperproteico).


3) Para el diagnstico clnico (Rgimen hiposdico, segn normas ATP 111. adecuado gstrico,
etctera, segn corresponda).
Nota: Si el paciente no tiene afectado su estado metablico, se obviar tanto el objetivo como la
prescripcin correspondiente, quedando slo dos aspectos a contemplar.
Valoracin
Antropomtrica

Estado
Metablico

Normal o eutrfico.

Normal.

Norma] o eutrfico.

Alterado (catablico).

Bajo peso o
desnutricin.

Normal.

Bajo peso o
desnutricin.

Alterado (catablico)

Sobrepeso.

Normal.

Sobrepeso.

Alterado (catablico).

4) DETERMINACIN

Objetivos del
Tratamiento

Prescripcin
Dietoterpica

Mantencin del
peso corporal.
Mantencin del peso
corporal. Lograr el
anabolismo.
Replecin del peso
corporal.
Replecin del peso
corporal. Lograr el
anabolismo.
Disminucin del
peso corporal.

Plan hipercalrico.

Mantencin del
peso corporal. Frenar
el catabolismo.

Plan normocalrico
hiperproteico.

Plan normocalrico,
Plan hipercalrico
hiperptoteico,

Plan hipercalrico
Hiperptoteico,
Plan hipocalrico.

DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES

Una vez determinados ]os objetivos del tratamiento y teniendo en claro cules sern las
estrategias que acompaarn al manejo nutricional, se debern identificar las necesidades nutricionales y establecer los requerimientos del paciente.
De acuerdo a estas necesidades (Prescripcin Dietoterpica) se realizar un plan de alimentacin adecuado no solo a estas necesidades, sino tambin a una serie de factores personales, tales
corno nivel de comprensin, disponbilidad alimentaria, gustos e intolerancias digestivas, cultura
y religin (Realizacin de la Alimentacin).
Se debe manejar la modificacin delos hbitos alimentarios, de la forma ms prudente
posible, para permitir Ja adhesin del paciente a los mismos.
La seleccin de alimentos se debe encarar por el aspecto positivo, es decir trasmitir al
paciente lo que puede comer y no slo lo que no puede.
El trmino "prohibido" en lo posible deber ser sustituido por otros menos duros y terminantes, tales como "desaconsejado", "inadecuado" o "desfavorable".
Caer en la prctica del manejo de alimentos prohibidos aumenta la imagen de censura que
muchas veces acompaa al nutricionista.
31

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Es necesario motivar al paciente acerca de la importancia del cumplimiento de] plan .de
alimentacin acorde a su enfermedad, y sobre las consecuencias, tanto positivas como negativas,
que pueden derivar por respetar o no el mismo.

5) MONITQREO

_NUTRICIONAL .

Este paso del proceso sea quiz el ms importante. No basta con planificar e implementar el
tratamiento nutricional.

Se debe realizar una evaluacin de los resultados y el seguimienjo del paciente para hacer los
ajustes necesarios.
..
Este monitoreo nutricional deber llevarse a cabo con una 'frecuencia Variable segn 'cada
caso y deber ser informado por escrito ya sea en la historia clnica o la hoja de alimentacin
dentro de la misma, para que est al alcance de todo el equip de salud y pueda resultar una
herramienta til para adecuar los dems pilaresdel tratamiento.
Segn que el proceso se aplique a unapersona sana o a un enfermo, sern diferentes los
pasos que debern seguirse.
En un organismo sano slo es necesario el primer paso del proceso (evaluacin nutricional)
e implementar estrategias de educacin alimentaria para prevenir la aparicin de futuras ~nfermedades influenciables por la alimentacin.
En un organismo enfermo, en cambio, cobran importancia todos y cada uno de los pasos del proceso.
Es fundamental no olvidar que el centro de todo este proceso siempre deber ser el paciente.
Frente al poderoso avance tecnolgico, a la mayor sofisticacin en el sistema de salud, a: la
incorporacin cada vez ms frecuente de la informtica para completar registro de datos,
historias clnicas o anamnesis alimentarias, se deber trabajar e implementar estrategias adecuadas, para evitm- la tambin creciente "deshumanizacin en la atencin del paciente".

Referencias bibliogrficas
Alpers, D. H.; Clouse, R. E., Stenson, W. F.: Manual de Teraputica Nutricional. V. E. de la 2
Ed. 1990; 149-207.
Anderson, L., Dibble, M. V., Turkki, P. R., Mitchell, H.S., Rynbergen, H. J.: Nutricin y Dieta
de Cooper. Interamericana. V. E. de la 17 Ed. 1985; 440-450.
Blackburn, G. L., Bistrian, B. R.: "Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized
patient". JPEN, 1997; 1 (1): 11-22 ..
Dudrick, S.: Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Vol. 3: "Estrategias Actuales de la Nutricin
en Ciruga". Jnteramericana. 1991; 459~467.
Hopkins, 'B.: Assessment of nutritional status in nutrition support dietetics core curriculum, 2 Ed.
Gottschlich, M. M., Matarese, CE.; Shronts, E. P. (eds.), ASPEN, Silver Spring, MD, 1993.
Mora, R. J, F.: Evaluacin Nutricional en Soporte NutricionalEspecial. Panamericana. 3 Ed.
2002; 81-95.

32

LINEAMIENTOS PARA EL CUID,ADONlJ rRICIONAL [CAPITULO

1, 2) Valoracin del estado nutricional.]

2. Valoracin del estado nutricional


Investigaciones recientes han demostrado que la desnutricin en pacientes hospitalizados es mucho ms frecuente de lo que se pens en un tiempo: de un 25 a 50% de los
pacientes mdico quirrgicos han presentado varios grados de desnutricin en el transcurso de por lo menos dos semanas.
La capacidad de un paciente para responder al estrs no solo depende de su estado fisiolgico, sino tambin de su estado nutricional, el cual condiciona la evolucin y el pronstico de
los pacientes. Al mejorar el estado nutricional y aumentar la capacidad del paciente para responder al estrs y la terapia, se han reducido la morbilidad y la mortalidad.
En general la infeccin es ms frecuente y ms grave en personas malnutridas. A su vez, el
estado infeccioso contribuye a disminuir el estado nutritivo; por lo tanto se puede establecer un
crculo vicioso entre los dos factores que tenga graves consecuencias para el individuo a menos
que se adopten medidas correctoras.
n condiciones ideales, todos los pacientes deberan ser sometidos a una evaluacin nutricional al momento de ser ingresados al hospital y antes de practicrseles terapia mayor. Pero es
evidente que no todos estn desnutridos y, por lo tanto, en funcin de los recursos disponibles/no
est justificado valorarlos detalladamente a todos.
La historia clnica y diettica del paciente, adems de algunas mediciones antropomtricas
simples y de poco costo, generalmente bastarn para alertar sobre una posible desnutricin.
Llegado este punto, entonces s, continuar la valoracin utilizando mtodos ms complicados.
La Valoracin Nutricional debe incluir:
- Historia clnica y-diettica,
- Pruebas antropomtricas.
- Pruebas bioqumicas.
Pruebas inmunolgicas.
Es fundamentaldarle un sentido dinmico a esta valoracin.
Se deben efectuar mediciones seriadas, con intervalos de 10 a 14 das, para poder evaluar la
respuesta del paciente a la enfermedad y a la teraputica tanto mdica como nutricional.

1)

HISTORIA CLNICA Y DIETTICA

Se deben registrar y analizar los siguientes datos:


- Sexo y edad.
- Talla.
Peso actual.
- Peso habitual.
- Cambios de peso corporal.
Datos de la ingesta diaria reciente.
- Cambios en el apetito (anorexia).
- Disfunciones gastrointestinales:

33

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


- nuseas,
- vmitos,
- disfagia,
- diarrea,
- constipacin.

Importanciade la anamnesisalimentaria
Los hbitos alimentarios de cada individuo se adquieren desde la infancia y se van modificando con el transcurso de los aos, segn las circunstancias en que se ingieren los alimentos, el
prestigio social de los mismos, as como el bienestar y el placer que su consumo supone.
Al planificar una dieta, todo cambio brusco de alimentacin puede afectar tanto fsica como
psicolgicamente al individuo.
Por lo tanto es necesario, antes de su realizacin, obtener el ms amplio conocimiento acerca
de la alimentacin habitual del paciente, a fin de que esta dieta resulte totalmente personalizada
y adecuada a su persona.
Por otra parte, una dieta impresa estandarizada, aunque a veces sea equilibrada en su composicin y adecuada a la patologa del paciente, difcilmente se adaptar a sus hbitos, influyendo
en forma negativa en el seguimiento de la misma.
Se debe conocer a fondo no solo lo que come el paciente, sino cmo, dnde, con quin
y por qu lo come, ya que es importante tener en cuenta todo el aspecto afectivo que tiene
connotaciones con la alimentacin.
De todo esto surge la importancia de insistir en el interrogatorio, encuesta o "Anamnesis
alimentaria". sta debe ser exhaustiva y procurar una idea de la alimentacin que est realizando
el paciente, tanto cualitativa como cuantitativa.

Realizacin de la anamnesis
El interrogatorio consiste en realizar una serie de preguntas para poder obtener una informacin objetiva, que refleje la historia diettica del paciente, a partir de la cual se podr indicar o
modificar su alimentacin.
Debe constar de las siguientes partes:

Datos personales
Sexo, edad, peso, talla, constitucin corporal, ejercicio fsico y actividad.
Estos datos servirn para poder determinar su valoracin antropomtrica y sus necesidades energticas.

Historia diettica: el interrogatorioalimentario debe permitir conocer


- Consumo de alimentos, siguiendo un orden por grupos y haciendo hincapi en los ms
significativos de cada grupo. Dependiendo de la finalidad de la anamnesis, se insistir
ms en un grupo u otro.
34

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRfCIONAL [CAPTULO

1, 2)

Valoracin del estado nutricional.]

- Rechazo de alimentos y causas. A veces la exclusin de determinados alimentos se debe a


intolerancias digestivas, gustos o hbitos. Pero otras, a una incorrecta informacin nutricional. Esto es importante detectarlo, para poder brindar una informacin acertada y desterrar
mitos o tabes que pueden existir al respecto.
- Preferencia entre dulce o salado, para as tener orientacin
brios nutricionales.

sobre posibles desequili-

- El consumo del "grupo accesorios" con las comidas, tales como pan o galletitas, azcares y
bebidas. Estos alimentos frecuentemente el paciente acostumbra a olvidarlos o a no tenerlos
en cuenta en su registro diario de comidas.
Ritmo alimentario .(comida nica, ausencia del desayuno, alimentacin fraccionada, picoteo entre comidas, etctera).
Horario de comidas.
- Modo de alimentacin (en familia, en el trabajo, en bares o restaurantes).
- Apreciacin de la carga afectiva de la comida y deteccin de posibles anomalas de comportamiento alimentario, como Sndrome de descontrol alimentario, anorexia y bulimia. Se debe
conocer el valor que tiene la alimentacin en la vida de la persona que se est tratando.
- Adecuacin de la anamnesis a la patologa del paciente. Se enfocar el interrogatorio segn la
situacin fisiopatolgica presente. Frente a una osteoporosis interesa saber no slo el consumo de alimentos fuentes de calcio, sino cmo son combinados los mismos para mejorar su
aprovechamiento. Pasa lo mismo frente a un cuadro de anemia. Sin embargo, en un paciente
diabtico, la anamnesis alimentaria debe estar orientada especialmente a registrar el consumo de los hidratos de carbono pero tambin su manejo en cuanto al tipo y fraccionamiento.
La valoracin del consumo alimentario individual con adecuada validez es una tarea compleja, inherente al licenciado en Nutricin. Es fundamental la habilidad profesional para llevar
adelante el interrogatorio, quien sabr dirigirlo cuando haga falta mediante preguntas cerradas, o
bien dejar expresarse al paciente libremente si lo cree conveniente.
No se debe olvidar que a veces el paciente no es sincero, ya sea consciente o inconscientemente, y esto debe ser captado por el profesional.
En la prctica clnica, la valoracin del consumo alimentario representa un instrumento de
cribado que permite implementar acciones preventivas. Poder conocer los hbitos alimentarios
de un individuo, ya sea en forma general o de un determinado grupo de alimentos, permitir
promocionar una alimentacin saludable, de acuerdo con los objetivos nutricionales y las guas
alimentarias correspondientes a la poblacin a aplicar.

Si bien no existe un mtodo ideal que valore de forma exacta la ingesta alimentaria, se
cuenta con diversos modelos para estimarla con diferentes grados de exactitud. Los mtodos ms
utilizados son las encuestas de consumo alimentario mediante el registro diettico, recordatorio o
frecuencia de consumo durante un perodo de tiempo determinado.
Como cada uno de ellos presenta ventajas e inconvenientes, su eleccin depender del tipo
de informacin que se desea obtener, del tipo de paciente a la que vaya dirigida y de la pericia de
quien ha de realizarla.
Los modelos ms habituales son:

35

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Registros o diarios dietticos


Es un mtodo prospectivo y consiste en que el paciente registre todos los alimentos consumidos, ya sea en gramos o unidades de medidas que luego se debern estandarizar.
Generalmente se hace el registro de tres das pudi_endo llegar a realizarse de una
semana completa.

Recordatorio de 24 o 48 horas
Es un mtodo retrospectivo. Se basa en el recuerdo del paciente sobre los alimentos consumidos ya sea en uno o dos das del pasado inmediato. Esos das deben ser representativos del consumo
habitual. Se obtienen datos cuantitativos a travs del manejo de porciones estandarizadas.

Frecuencia de consumo
Tambin es un mtodo retrospectivo. Se investiga a travs del recordatorio del paciente la
frecuencia con que son consumidos todos los alimentos o bien un grupo de ellos en un tiempo
determinado (diariamente, semanal, quincenal o espordica).
Si bien se obtienen datos cualitativos, es posible a travs de la estandarizacin de porciones,
transformarlo en un mtodo semicuantitativo, obteniendo no solo el nmero de veces en que se
consumen los alimentos investigados en un determinado perodo de tiempo, sino tambin la
cantidad aproximada de nutrientes contenidos en ellos.
Permite clasificar a los individuos en funcin de categoras de consumo, diferenciando
aquellos que nunca lo consumen o lo hacen rara vez.

36

LINEAMIENTOS PARA EL CUfDADO NL TRICIONAL (CAPTULO

l,

2)

1'"loracin del estado nutricional.]

a1

e:

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37

Maria Elena Torresani y Mara Ins Somoza

2) VALORACIN

ANTROPOMTRICA

Se basa en la determinacin de la talla, peso, pliegues cutneos y perimetro braquial; y en


base a estos datos se pueden aplicar determinados ndices 'o-indicadores.

Peso corporal

Es el parmetro del estado 'nutricional ms ampliamente usado; y representa un indicador


valioso para detectar la inminencia de la desnutricin proteica calrica.
Es un indicador global del estado nutricional. Una prdida del peso igual o superior al 10%
ya es significativa. Cuanto mayor sea el porcentaje de masa corporal-magra perdida, ms grave
ser la desnutricin proteica-calrica.
,
Es importante determinar la composicin fsico-qumica del peso perdido: la prdida
de masa magra tiene mayor importancia (tanto fisiolgica y patolgicamente) que una prdida igual de tejido adiposo.
El simple ayuno, o inanicin, por s solo, no tiene gran mortalidad hasta que se ha
perdido el 40% del peso corporal.
En cambio la inanicin sumada a una enfermedad, lesin o ambas, conlleva mucho peligro
de muerte cuando slo se ha perdido el 25% del peso corporal.
La inanicin acompaando al traumatismo acelera la prdida de peso y provoca una prdida relativamente mayor de masa corporal magra, en comparacin con el tejido adiposo.
Las mediciones de prdida de peso por s solas no son suficientes para discriminar y ser
confiables para una valoracin nutricional. Se necesita tambin tomar en cuenta la composicin,
la velocidad y la causa de la prdida de peso.
Por lo tanto dicha prdida suele combinarse con otras mediciones de valoracin nutricional
para interpretar su importancia.
Tambin es un buen indicador a utilizar durante el monitoreo nutricional, ya que representa el
reflejo de la terapia nutricional en aquellos pacientes que deben hacer replecin de su peso.
Durante el perodo de replecin nutricional el mximo de ganancia de peso es de. 250 g/da.
Un incremento mayor debe asumirse como retencin hdrica, excepto que el paciente se encontrara deshidratado inicialmente.

Determinacin del peso ideal


El peso ideal del paciente se calcula en base al sexo y talla pudiendo determinarlo a
travs de frmulas; o segn el sexo, la talla y contextura, a travs de tablas confeccionadas
segn estudios poblacionales.

Por frmulas
Se usan para determinar de manera rpida el peso ideal aproximado que una persona debera tener. Generalmente no tienen en cuenta datos individuales tales como la contextura fsica, si
bien algunas frmulas contemplan el sexo y la talla.

38

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Bcuacion de Hamwi
Mujer= 45,5 Kg para los primeros 150 cm de talla aumentar 2,27
Kg por cada 2,5 cm que aumente la talla
por encima de 150 cm.
Hombre 47,7 Kg para los primeros 150 cm de talla aumentar 2,72
Kg por cada 2,5 cm que aumente la talla por encima de 150 cm.

El uso de esta ecuacin es muy comn en los hospitales de los Estados U nidos, aunque puede
no ser til en sujetos de estatura muy alta o muy pequea, por lo que segn proponen Hopkins y
Blackburn, el resultado debe ser corregido de la siguiente manera:
Restar o sumar 4,5 Kg al resultado final, si el sujeto es de contextura pequea o grande respectivamente.
En los sujetos de talla baja, restar 2,3 a 2,7 Kg al valor 45,5 o 47,7 Kg
segn el sexo, por cada 2,5 cm por debajo de 150 cm de talla.

Los lmites apropiados sern un 10% en ms o en menos respecto al valor obtenido.

Por tablas
Tienen en cuenta la talla, sexo y contextura fsica. Fueron elaboradas por compaas norteamericanas de seguros de vida, determinando en una poblacin de referencia el "peso ideal" con
el cual cada individuo alcanzara mayor expectativa de vida.
Las tablas ms utilizadas son las de la Metropolitan Lije lnsurance Company, publicadas en
1959 y modificadas en 1983 (Tabla 1 ).
Para usarlas es necesario determinar la contextura corporal, segn la circunferencia de la mueca.

Constitucin corporal
Se emplea la siguiente frmula y se refiere luego a los valores de estndares:
Talla (cm)
circunferencia de la mueca ( cm)
Contextura
Pequea
Mediana
Grande

Varones

> 10,4
9,6 a 10,4
<9,6

Mujeres
> 11,0
10,1 a 11,0
< 10,1

Indicadores de peso
Para valorar la importancia de la prdida de peso, se compara el peso corporal actual con
los pesos corporales ideal y habitual.
Para interpretar estos cambios de peso se usan las siguientes frmulas:

39

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Porcentajede peso ideal (PPI)


PPI

==

Peso actual
Peso ideal

100

Expresa el peso actual de un individuo como porcentaje de la variacin de su peso ideal


(PI'I o ndice Peso/Talla).
.
.
Este ndice es ms valioso que el peso aislado; se le da mayor importancia Y pernute
relacionarlo con valores estndares o modelos de referencia.
El inconveniente es que se usa como patrn tablas norteamericanas y esto limita la interpretacin cuando se evala poblacin latinoamericana.
PPI {%)

Interpretacin

~ 180
140-179
120-139
110-119
90-109
85- 9
75-84
<75

Obesidad mrbida
Obesidad II
Obesidad!
Sobrepeso
Normal o estndar
Desnutricin leve
Desnutricin moderada
Desnutricin severa

Porcentajede peso usual (PPU)


PPU

Peso actual x 100


Peso usual

El peso usual o habitual representa el "normal" para el paciente en cuestin y el "actual" el


efecto de su enfermedad. El habitual es el peso recordado por el paciente estando en condiciones
de salud y la mayor parte de su vida; estas cifras son por lo general bastante confiables, pero
muchas veces es un dato difcil de conseguir, especialmente en aquellos pacientes que se encuentran en UCI y los familiares desconocen este dato.
En forma prctica, los valores obtenidos se pueden correlacionar con los estndares
manejados para PPI.
Es un muy buen indicador ya que permite comparar el paciente consigo mismo Y no
con un patrn ideal.

Porcentajede cambio de peso (PCP)


PCP == Peso usual - Peso actual x 100
Peso usual

Expresa el cambio de peso reciente (en los seis ltimos meses) con relacin al peso usual
(PCP). Es el ndice al cual se da la mayor importancia desde el punto de vista clnico, especialmente en patologas catablicas.
40

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

1, 2) Valoracin

del estado nutricional.]

Suele suponerse que todo enfermo que haya perdido en forma involuntaria un 10% de su peso
corre riesgo de desnutricin, y el que est un 30% debajo de su peso corre grave riesgo de morir.
Siempre se debe investigar el peso anterior de cada paciente.
Si bien en forma general se considera prdida significativa de peso a valores iguales o
superiores al 10%, en-forma ms exacta y en relacin al tiempo en que se produzca esa
disminucin, se podr determinar si la prdida de peso es significativa o grave.
Tiempo
1
1
3
6

Prdida de Peso (%)


Significativa

Grave

la2
5
7,5
10

>2
>5
> 7,5
> 10

semana
mes
meses
meses

Fuente: Adaptado de Robles Gris, 1996.

A partir de la prdida del peso corporal, se propone una estimacin de la prdida de protenas corporales, obteniendo informacin no slo del compartimento proteico global, sino tambin del compromiso funcional orgnico.
Relacin entre prdida de peso y deplecin proteica
Prdkla de peso
(en%)

Prdida de protena
corporales total (en%)

11,2 - 16,8

10
15

15,2 - 20,8

20

23,0 - 29,0

25

26,8 - 33,2

19,2 - 24,8

Fuente: adaptado de Hill, 1992.

ndice de masacorporalo de Quetelet (IMC)


Quetelet fue el primer autor en publicar este ndice en el ao 1871 con el nombre de ndice
de Quetelet, pero fue popularizado ms recientemente por Keys en el ao 1972 con el nombre
de ndice de Masa Corporal (IMC) en ingls: Body Mass Index (1;3MI).
Representa el mtodo ms prctico en la evaluacin antropomtrica con una muy buena
correlacin con el grado de adiposidad.
Permite relacionar el peso actual del individuo con su talla. La determinacin del mismo se basa en la relacin del peso (expresado en kilogramos) con la altura (expresada en
metros) elevada al cuadrado.
IMC

Peso actual
Talla (m)2
41

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Este ndice es considerado una de las herramientas diagnsticas y pronsticas ms sencillas
y efectivas utilizadas en el campo de la nutricin, siendo independiente del sexo, de la edad y de
la contextura fsica. Entre los aspectos ms destacados se encuentran la facilidad y reproductibil dad
de su determinacin, el escaso margen de error y la implementacin tcnica de bajo costo.
Mantiene una buena correlacin con la masa grasa (0,7-0,8), siendo quiz este uno de los factores decisivos por lo que es universalmente utilizado en la prctica de la nutricin.
Segn los datos del NHANES II (Second National Health and Nutrition Examination
Survey), los riesgos crecen progresivamente con los distintos grados de obesidad segn el
sexo comenzando en:
- un IMC ~ 27 ,3 Kg/m2 en mujeres,
- un IMC ~ 27 ,8 Kg/m2 en hombres.
En el ao 1998 el Panel de Expertos en Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del
Sobrepeso y la Obesidad en Adultos del Instituto Nacional de la Salud (NIH) de los Estados
Unidos adopt la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud para establecer el
diagnstico nutricional.
IMC

< 18,5
18,5 a24,9
25,0 a29,9
30,0 a34,9
35,0 a39,9
:?:.40,0

Interpretacin
Delgadez o bajo peso
Peso normal, sano o saludable
Sobrepeso
Obesidad grado I
Obesidad grado U
Obesidad grado III o mrbida

Fuente: OMS, 1998.

Si bien es uno de los indicadores nutricionales que mejor correlaciona con la masa grasa de
un individuo, su utilizacin presenta limitaciones, especialmente al no permitir diagnosticar la
distribucin de la misma a nivel corporal (ver Sobrepeso y Obesidad en Captulo 2).
A pesar de ello, sigue siendo uno de los indicadores ms utilizados, por su facilidad en la
determinacin clnica, la baja variabilidad interindividual en los evaluadores y su poder de
aplicacin tanto a nivel individual como epidemiolgico.

Pliegues cutneos
La medicin de los pliegues cutneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco) se
usa para estimar las reservas calricas de un paciente. Son indicadores Je masa 1rasa.
El pliegue tricipital es el que tiene mayor valor predictivo, y puede relacionarse con
estndares (Tabla 2).
La medicin no es vlida en pacientes con anasarca (edemas generalizados) o con edemas
en miembros superiores.
A travs de la sumatoria de los 4 pliegues mencionados se puede calcular el porcentaje de
masa grasa empleando la tabla de Dumin (Tabla 4).
42

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

1, 2) Valoracin del estado nutricional. J

Val~res superiores a 30% en mujeres y 25% en hombres indican la presencia de un alto


porcentaje de masa grasa.
En base a este porcentaje puede determinarse la masa grasa y por diferencia la masa magra.
Masa Grasa (Kg): Peso (Kg) x % Masa Grasa
Masa Magra (Kg): Peso (Kg) - Masa Grasa (Kg)

. Se ha encontrado una buena correlacin entre el pliegue tricipital, la sumatoria de los


pliegues Y la masa grasa obtenida por impedanciometra, por lo que cualquiera de estos mtodos
puede ser empleado para estimar la masa grasa.

Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Se emp~ea como indicador del compartimento muscular-esqueltico y del compartimento proteico corporal.
Se calcula en base a la siguiente ecuacin, valindose de la circunferencia del brazo en
su punto m~dio, o permetro braquial y del grosor del pliegue tricipital, en relacin a la
constante Pi. Al valor del pliegue tricipital se le aplica la constante Pi (0,314 ...) para descartar la participacin del hueso.
I

CMB

PB (cm) - (0,314 x PT (mm))

Su valor se expresa en cm y se compara con los valores estndares (Tabla 2).


Es probablemente el dato menos seguro; existen diferencias de hasta 35% entre varios observadores Y del 10% para un mismo observador. Esto se debe a que si no se determina exactamente el punto medio, el brazo tiene forma fusiforme y de ah las diferencias significativas.
. Toda~ las determinaciones antropomtricas estn sujetas a variaciones inherentes a su medicin Y su mterpretacin puede estar limitada en pacientes con retencin hdrica.

Limitaciones en la toma del peso y la talla en los pacientes

Peso

Paciente postrado

, Si resultara imposible pesar al paciente porque se encuentra postrado,' se puede aplicar la


formul~ de Behnke, que permite estimar el peso corporal a
de la medicin de la talla y de
12 penmetros corporales. El error de estimacin del peso por este mtodo es de aproximadamente 700 g para mujeres y 600 g para hombres con relacin al peso real.

partir
2

Peso {Kgj

= [ Suma de los permetros {cm} ]

X Talla (dm)

339
Fuente: Pea, J., Rev Chil Nutr, 1989, 17.

43

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Los 12 permetros que se consideran son:
-Hombros.
-Trax.
-Abdomen normal (relajado y a media espiracin).
-Abdomen mximo (en mxima inspiracin y distensin).
-Caderas.
-Muslo.
-Rodilla.
-Pierna.
-Tobillo.
-Brazo.
-Antebrazo.
-Mueca.
Otra alternativa es el empleo de camas mtablicas que incluyen una bscula. Permiten
evaluar los cambios de peso diarios. Son muy costosas y resulta engorroso su calibrado, por lo
cual slo se recomendar su manejo en unidades de cuidados intensivos (UCI).

Paciente con edemas

Los frecuentes trastornos de lquidos en pacientes crticos, en general por exceso, requieren

que el peso sea evaluado con cautela para determinar el estado de nutricin.
Ante la presencia de ascitis o edemas perifricos, de acuerdo a la severidad de los mismos, se
' puede estimar el peso seco descontando al peso actual los valores que propone Child:
Edemas perifricos

Grado

Ascitis

Leve

2,2Kg

1 Kg

Moderado

6,0Kg

SKg

Grave

14,0Kg

lOKg

Pacientes con amputaciones

Para poder determinar el peso en aquellos pacientes que presentan amputaciones de algn
sector del cuerpo, es necesario tener en cuenta esta prdida corporal, en funcin de cmo contribuye dicho sector en el peso general del paciente.
Conociendo los porcentajes de los sectores amputados se aplica la siguiente frmula:
Peso medido
Peso

100%

X 100

- % amputacin

100

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Se puede utilizar para su medicin un comps de hoja ancha, colocando una de sus hojas
bajo el taln del pie y la otra sobre la superficie anterior del muslo, por encima de los cndilos
del fmur en posicin proximal a la rtula.
A partir de esta medida obtenida, se puede estimar la talla empleando las siguientes frmulas:
- Varones:
59 ,O 1 + (2,08 x altura de la rodilla en cm)
-Mujeres:
75,00 + (1,91 x alturadelarodillaencm)

- (0,17 x edadenaos)

Estas ecuaciones se derivaron de los datos obtenidos en una muestra representativa de


personas ambulatorias de 60 a 80 aos de edad.
En el caso de los hombres, la inclusin de la edad en la ecuacin no aade nada a su valor
predictivo. En cambio en el caso de las mujeres, aumenta la exactitud.
A travs de diferentes trabajos de investigacin no se observaron diferencias significativas
entre los valores de talla obtenidos por tallmetro o por la altura de la rodilla.
C

3) VALORACIN

BIOQUMICA

El anlisis e interpretacin de las pruebas bioqumicas se deber hacer cuando la valoracin


antropomtrica d alterada y solo con el objetivo de complementarla, dando un valor pronstico.

Albmina
La albmina corresponde aproximadamente al 50% de las protenas sricas y es la principal
protena que produce el hgado; sirve para estimar el estado de las protenas viscerales. Su vida
media es de aproximadamente 20 das y por lo tanto no es indicadora confiable de una carencia
reciente de protenas. Sus principales funciones son:
-Transportar sustancias en la sangre (bilirrubina, cidos grasos, metales, hormonas, drogas,
etctera).
-Mantener la presin onctca plasmtica.
Constituye un indicador poco sensible de desnutricin calrico-proteico, sin embargo la
literatura correlaciona significativamente los niveles bajos de albmina con malos resultados
clnicos y aumento de morbimortalidad.
La deshidratacin produce un falso incremento en el valor plasmtico de la concentracin de albmina; en la sobrehidratacin en cambio se produce un efecto dilucional con una
disminucin artificial de su concentracin.
Aportes proteicos insuficientes (soluciones glucosadas por das o semanas) producen
hipoalbuminemia; pero.esta tambin puede ser secundaria a situaciones de estrs (ciruga,

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO

1, 2) Valoracin del estado nutrcional.]

infecciones, traumas) o en enfermedades crnicas (cirrosis heptica, insuficiencia renal o


insuficiencia cardaca avanzada).
En pacientes desnutridos crnicos, con prdida significativa de peso a expensas de
tejido adiposo y masa muscular, los niveles de albmina se mantienen relativamente normales o mostrando solo un leve descenso. Por otro lado, los pacientes con estrs severo mantienen sus reservas corporales con hipoalbuminemia aguda severa, incluso administrando
un soporte nutricional adecuado.
Los pacientes con hipoalbuminemia tienen una mortalidad intrahospitalaria significativamente mayor.
En resumen, el dosaje de albmina es un indicador de pronstico general, asociado a
dficit nutricional (Tabla 2).

Transferrina
La transferrina srica es una betaglobulina con un depsito corporal pequeo y una vida
media de 8 a 10 das y por esto puede variar ms rpidamente reflejando cambios ms recientes
que los deducidos por la alburninemia. Como su funcin principal es ligar y transportar el hierro
srico, sus niveles tambin pueden depender de factores no nutricionales como carencia de hierro, hipoxia crnica, prdida crnica de sangre y embarazo (situaciones en que se encuentra
aumentada).
Su utilidad tambin se encuentra limitada porque sufre alteraciones por diferentes situaciones
clnicas. Puede estar disminuida en desnutricin, enfermedad heptica, infecciones crnicas,
neoplasia, sobrecarga de hierro, enfermedad renal, enteropatas, sndrome nefrtico, quemaduras,
corticoides y uso de testosterona. Pueden incrementar sus valores deficiencia de hierro, embarazo, hipoxia, prdida crnica de sangre, estrgenos (Tabla 2).
Las protenas viscerales, tanto albmina como transferrina, son sintetizadas por el hgado y
luego circulan por la sangre. Cuando la concentracin de ellas disminuye se interpreta como una
menor sntesis heptica. Pero no siempre esta menor sntesis se debe a una desnutricin. Puede
depender de la captacin metablica, excrecin, grado de volemia, perfusin de protenas, etc.
En condiciones de estrs hipermetablico, se produce una reorganizacin a nivel heptico, de la produccin proteica. Hay un aumento de la produccin de varias protenas, llamadas
"protenas de la fase aguda" (antitripsina, fibringeno, antquimiotripsina, sistema de complemento, ceruloplasmina, glcoprotena, etctera) con la consiguiente elevacin plasmtica de
ellas. Tienen por funcin la proteccin del medio interno en situacin de estrs. El hgado, por
efecto directo, frena la sntesis de otras protenas llamadas "protenas negativas de la fase aguda"
cuyas concentraciones plasmticas caen (albmina, prealbrnina, protena fijadora de retinol).
Debido a este manejo en el organismo es que se ha denominado a la albmina "adaptador metablico".
Mientras persisten los niveles de estrs, los niveles sricos de albmina irn decreciendo hasta llegar a muy bajas cifras, las cuales constituirn un ndice de la duracin del estrs
y de su severidad. Por el contrario, el incremento de sus niveles en sangre indica una
correccin del grado de estrs.
Es por este motivo que se hace hincapi en que la albuminemia es un indicador del estrs
o del pronstico del paciente y no de su estado nutricional.

47

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Dado que cualquier ciruga induce un estado de estrs, la medicin de la albmina en el
posoperatorio no reflejar las reservas proteicas del paciente y no deber ser usada como
parmetro de evaluacin nutricional.
Niveles de albuminemia inferiores a 3,5 g/100 ml implican un aumento del riesgo
de morbimortalidad.
Cifras plasmticas de Albmina y Transferrina en estados de desnutricin
Grado de Desnutricin

Transferrina (mg/100 mi)

Albmina (g/100 mi)


2,1 a 3,0

150 a 175
100 a 150

< 2,1

< 100

3,0 a 3,5

Leve
Moderado
Grave
Fuente: adaptado de Robles Gris, 1996.

Prealbmina
La prealbmina ligadora de tiroxina, al igual que la albmina y la transferrina, es un
indicador de sntesis de protenas viscerales. Tiene un depsito corporal ms pequeo que el
de la transferrina y una vida media muy corta, de 2 a 3 das, lo que la hace un indicador ms
sensible. Su principal funcin es transportar la hormona tiroidea tiroxina, as como servir
como transportador para la protena ligadora de retinol. Es un indicador muy sensible de
desnutricin calrico-proteica temprana.
Diversos factores no nutricionales incrementan inmediatamente la sntesis proteica, tales
como sangrado o infeccin, disminuyendo en forma aguda los niveles de prealbmina, condicionando su valor como indicador nutricional. Factores como estado de hidratacin y la disfuncin tiroidea pueden causar confusin en la interpretacin de los niveles sricos.

4) VALORACIN

INMUNOLGICA

Las carencias afectan tempranamente a la inmunidad. Se puede estudiar la funcin inmunitaria, como marcador de un estado de nutricin.

Linfocitos
El recuento de linfocitos sirve para estimar el estado de protenas viscerales y evaluar la
.nmunidad celular.
~,l. malnutricin proteica-calrica es la causa ms comn de inmunodeficiencia adquirida.
Ante una deplecin proteica el recuento de linfocitos (la mayora son linfocitos T) est disminuido y ello se asocia a mayor morbimortalidad.
Su estimacin es simple, a partir del hemograma:
Recuentode linfocitos = Total de leucocitos

48

% linfocitos

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

1, 2) Valoracin del estado nutricional.]

Una vez estimado el total de linfocitos, se refieren los valores a los estndares (Tabla 2).
Un valor inferior a 1.200 clulas por mm indica linfoctopenia severa con morbimortalidad
alta por sepsis si el paciente va a ser operado.
Otros factores, tales como trauma, radioterapia, ciruga y medicamentos inmunosupresores, pueden producir linfocitopenia.
El recuento de linfocitos es una prueba esttica de la inmunidad.

Reaccin de hipersensibilidadcutnea
Evalan la respuesta de hipersensibilidad retardada dependiente de la respuesta inmunolgica especfica mediada por clulas. Esta, a su vez, est relacionada principalmente con la
resistencia adquirida a los microorganismos.
Son un buen ndice para identificar a los pacientes quirrgicos con alto riesgo de desarrollar sepsis o infeccin en el posoperatorio.
Estas pruebas se practican inyectando en forma .intradrmica, por lo menos dos antgenos
en la cara anterior del brazo, cuya dermorreaccin se mide a las 24 y 48 horas.
La prueba resulta positiva cuando la induracin da igual o superior a 5 mm.
La falta de respuesta a los antgenos se denomina anergia.
Reaccin

Condicin

Anergia total

Prueba negativa a todos los antgenos.

Anergia parcial

Prueba positiva a un solo antgeno y


reaccin menor a 5 mm.

Positiva

Prueba positiva a dos o ms antgenos.

La anergia o falta de respuesta a los antgenos es frecuente en la desnutricin proteica,


aunque tambin puede presentarse en pacientes con cncer, postciruga, trauma, uremia, terapia
inmunosupresora o corticoidal.
Una anergia implica riesgo de complicaciones quirrgicas, sepsis y mayor mortalidad en
los pacientes internados.
Las pruebas cutneas son dinmicas y complementan al recuento de linfocitos.

5) VALORACIN

DEL GRADO DE CATABOLISMO

La determinacin de parmetros catablicos adquiere particular importancia en pacientes


crticamente enfermos, o con situaciones o estados clnicos con alto estrs y riesgo de desnutricin calrica-proteica.
Si bien unos de los parmetros catablicos ms importantes es el Nitrgeno Ureico
Urinario (cantidad de nitrgeno urinario excretado en 24 horas), tambin se requiere conocer la cantidad de nitrgeno que ingresa al organismo para la determinacin del metabolismo proteico del paciente.

49

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Balance de nitrgeno (BN)


Evala el equilibrio entre la degradacin proteica y la reposicin exgena.
El balance de nitrgeno no evala el estado nutricional, sino la adecuacin del soporte O
apoyo nutricional en un momento dado y el grado de catabolismo del paciente.
En un individuo normal el balance debe ser igual a O; es decir, que la ingesta est en
equilibrio con la excrecin.
En situaciones de estrs hipermetablico o ayuno, el balance es negativo, ya que la degradacin de protenas es siempre mayor que el anabolismo o construccin.
El balance negativo es indicador de disminucin de la masa proteica del organismo. En
estos casos la reposicin exgena nunca equilibra la degradacin y el intentarlo en estas condiciones, sobrecarga el trabajo metablico del organismo en general.
En los estados de incremento de la masa proteica: embarazo, crecimiento, replecin proteica consecutiva a malnutricin, etctera, el balance de nitrgeno debe ser positivo, es decir que el
nitrgeno ingerido debe ser mayor que el excretado.
En pacientes con deplecin de protenas que estn recibiendo soporte nutricional, el objetivo suele ser alcanzar un balance nitrogenado positivo de 4 g a 6 g. Este margen indica que el
paciente est en situacin anablica.

BN

N 1 (g/d) -

NE (g Id)

NI: Nitrgeno ingerido: Protenas exgenas por da/ 6,25


NE: Nitrgeno excretado: NUU + 4
NUU: Nitrgeno ureico urinario:
Urea (gil) x diuresis x 0,467
(A la excrecin ureica de 24 horas se le aplica el factor 0,467 ya que aproximadamente la mitad de
la urea es nitrgeno) .
Factor 4: Equivale a prdidas de nitrgeno fecal y cutneas (1 a 2 g/da) y nitrgeno urinario no
ureico (amonio, creatinina, cido rico, etctera: 1 a 2 g/da).
Se usa factor 4 cuando se emplea en el paciente alimentacin por va oral o enteral. Sin
embargo, de emplearse alimentacin parenteral, las prdidas son de 2 g.
La medicin del Balance de nitrgeno no resulta vlida en pacientes con enfermedad renal
y en los que presentan prdidas anormales de nitrgeno como consecuencia de diarrea, fstulas
gastrointestinales y exfoliacin cutnea.

Grado de catabolismo
Se determina a travs del Nitrgeno Ureico Urinario (NUU). Pero como las protenas
ingeridas influyen significativamente sobre este valor, debido a que aproximadamente la mitad
de su valor es nitrgeno, es necesario contemplar en el momento de la determinacin, si el
paciente consume o no protenas en su alimentacin.

50

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

1,

2) Valoracin del estado nutricional.]

En base a esto hay dos maneras de determinar el grado de catabolismo de un paciente:

a) Segn NUU (para pacientes que no reciben ~rotenas en su alimentacin)


Directamente se determina el grado de catabolismo en base al NUU de 24 horas.
Nivel Estrs

NUU (g/1)

Catabolismo

Ayuno
Ciruga electiva

10-15

Trauma

> 15

Sepsis

Normal
Leve

<5
5-10

Moderado
Severo

Estado Clnico

Fuente: adaptado de Robles Gris, 1996.

b) Segn ndice Catablico de Bistrian (1 C) (para pacientes que reciben protenas)


Para calcular el grado de catabolismo en pacientes que realizan una alimentacin habitual,
alimentacin
parenteral total o completa, se aplica el ndice Catablico (IC) o ndice de Estrs
O
(IS) mediante la siguiente frmula:
~~~~~~~~~~~~~~~~'---,

IC

NUU (glda)
Catabolismo
Normal
Moderado
Intenso

(0,5 x

NI + 3)

IC

<1
1-5
>5

Fuente: adaptado de Robles Gris, 1996.

En pacientes crticos el objetivo ser mantener un balance equilibrado y, en la fase anablica, como en la replecin de un desnutrido, un balance de nitrgeno positivo equivalente a 150 a
300 gramos de masa corporal por da como mximo.

ndice creatinina/talla (ICff)


La creatinina es un metabolito muscular, proveniente de la creatina muscular y excretada en
orina (un 2% de la creatina muscular es transformada en creatinina cada 24 horas).
Su excrecin urinaria (con funcin renal normal), refleja masa muscular y evala el
compartimento proteico.
Una reduccin de la masa muscular disminuir la creatinina producida y excretada.
Relacionando la creatinina diaria urinaria con la creatinina ideal (segn sexo y talla) se
determina esta evaluacin del compartimento proteico.
La creatininuria disminuye con la edad, hasta bajar mucho en los ancianos, sin que ello
implique necesariamente desnutricin.
Este ndice se altera en la malnutricin proteica, dao renal, ejercicio severo y exceso
de la ingesta de carnes.
Creatinina urinaria real /da
I C / T = Creatmma
. . unnana
.
. 1"d ea l /dta x 100
51

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


La creatnina urinaria ideal para la talla se puede obtener de la Tabla 3, o bien estimndola
en base al peso corporal.
Aproximadamente:
- el hombre sano excreta 23 mg de creatinina/Kg de peso,
la mujer sana excreta 18 mg de creatnina/Kg de peso.
Una vez determinado el IC/T, se comparan los valores con estndares (Tabla 2).

6)

INDICADORES DE RIESGO NUTRICIONAL

En base a todos los parmetros analizados, algunos de ellos cobran ms importancia que
otros a la hora de hacer una determinacin rpida del riesgo nutricional que presenta el paciente.
Se consideran factores de riesgo:

a) Prdida significativa e involuntaria de peso en un tiempo menor a 6 meses (mayor o igual a


un 10% del peso).
b) Enfermedad prolongada por ms de 3 semanas, especialmente si produce un catabolismo con
aumento de las necesidades nutricionales.
e) Reduccin significativa de la ingesta alimentaria.
d) Albuminemia menor a 3,5 g/dl.
e) Recuento total de linfocitos inferior a l.500/mm3.
Conociendo los valores bioqumicos e inmunolgicos se puede determinar en forma precisa
el riesgo nutricional, que afecta directamente a la morbimortalidad, especialmente en pacientes
que deben ser sometidos a cirugas, o con alto grado de estrs.
Este riesgo se determina a travs del ndice de Pronstico Nutricional.

ndice de pronstico nutricional (INP)


Resulta de la integracin de indicadores nutricionales. Relaciona el riesgo de morbimortalidad quirrgica con el estado nutricional.
Determina la probabilidad, expresado en porcentaje, de que ocurra una complicacin en un
paciente posquirrgico.
Orienta a la indicacin de asistencia o apoyo nutricional en el preoperatorio, si la
ciruga es electiva.
INP

= 158 - (16,6 X A)-(0,78 x PT)-

Donde:
A: Albmina (g/dl)
PT: Pliegue tricipital (mm)

(0,2 X T) -(5,8

X TC)

L[NEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRlCIONAL [CAPTULO

T: Transferrina (mg/dl)
anergia (sin reaccin)

re: Test cutneo

=O

1,

2) Valoracin del estado nutricional.]

par~i~ (i~duraci~~ < 5 mm) 1"


{ positiva (induracin > 5 mm)= .tINP

Morbilidad Posoperatoria
Riesgo alto

~ 50
40a49

Riesgo intermedio

<40

Riesgo bajo

Fuente: adaptado de Buzby, 1980.

7) EVALUACIN

NUTRICIONAL FUNCIONAL

Cada vez ms se le est dando mayor inters a la evaluacin funcional. La misma se


refiere a la capacidad funcional de los diversos rganos y sistemas, en relacin con su
integridad nutricional.
.
Las deficiencias nutricionales muchas veces pueden alterar la funcin de un rgano en
forma temprana, anticipndose a la observacin de cambios en su estructura o composicin.
Las pruebas funcionales ms empleadas son:

Dinamometra
Se basa en la mxima fuerza voluntaria de presin con la mano, o la presin ejercida por el
dedo pulgar del paciente sobre un dinammetro.

Estimulacin elctrica del nervio cubital


Por medio de la estimulacin elctrica del nervio cubital a nivel de la mueca, se produce
la contraccin-relajacin del msculo aductor policis: La funcin de este msculo puede considerarse representativa de la funcin de la musculatura general.
. .
Se puede evaluar cmo en pacientes con dficit calrico-proteico se produce una relajacin
muscular ms lenta y aparece una fatgabilidad muscular aumentada.

Evaluacin Global Subjetiva (Subjective GlobalAssessment, SGA)


Es un mtodo clnico sencillo, diseado para detectar pacientes ya desnutridos Y aqullos con riesgo nutricional, para poder e~tablecer una intervencin precoz. Es _u.na herramienta desarrollada originalmente por Jeejeebhoy en 1984 para evaluar y clasificar a ~os
pacientes quirrgicos, de manera sistemtica a partir de la historia clnica Y el ex~~en f1s~co. Dadas su confiabilidad, utilidad y validez se ha extendido su uso a la evaluacin nutncional de diversas poblaciones clnicas.
.
.
Su objetivo es identificar el riesgo que presenta el paciente de sufrir complicaciones por
su estado nutricional.
53

Maria Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Para su implementacin se tienen en cuenta 5 aspectos o parmetros (Tabla 5):
1) Cambio de peso: evaluar prdida de peso en los ltimos 6 meses y alteracin en las ltimas 2
semanas (PPU y PCP). Si no se tienen los datos absolutos se puede utilizar la impresin
subjetiva del paciente y/o familiares.
2) Ingesta alimentaria: evaluar cambios intencionales o no en su patrn alimentario, al igual
que severidad de la modificacin y duracin del _cambio.
3) Sntomas gastrointestinales: evaluar presencia de vmitos, diarreas, nuseas, anorexia, disfagia y odinofagia. Se considerarn positivos si se presenta alguno de ellos en forma diaria y
por ms de 2 semanas. Los episodios espordicos no deben ser tenidos en cuenta.
4) Capacidad funcional: evaluar el grado de capacidad para realizar las actividades de rutina.
Tambin se tendrn en cuenta factores provenientes del examen fsico que puedan interactuar
negativamente en la obtencin y/o procesamiento de los alimentos (alteraciones en boca,
dientes, encas, masticacin, deglucin, etctera).
5) Relacin de la enfermedad 'con las necesidades nutricionales: evaluar la prdida de masa
grasa subcutnea y masa magra. El grado de prdida se evaluar por observacin y en forma
subjetiva. Este aspecto es la variable que mayor dificultad presenta para estandarizarse, por
lo cual en 1994 Deksty modifica la original SGA y la retira del cuestionario.
Esta evaluacin clnica, tiene una buena correlacin con los datos antropomtricos y
bioqumicos.
La SGA es un proceso de clasificacin para determinar qu pacientes requirieren asistencia
nutricional y/o una evaluacin nutricional ms exhaustiva.
La SGA debera aplicarse a todos los pacientes con algn nivel de riesgo tratados en una
institucin.. Correlaciona parmetros generales de la evolucin del paciente y permite hacer una
aproximacin a la situacin nutricional del enfermo.
En aquellos pacientes donde con este mtodo se diagnostique riesgo nutricional mayor, as
como pacientes en recuperacin o para estudios especficos, se sugiere realizar la Evaluacin
Nutricional Objetiva, que es ms completa y exhaustiva, ya que incluye: revisin de hitsria
clnica, entrevista con el paciente: confeccin de la historia clnico-nutrcional, evaluaci n de
la ingesta, examen fsico, mediciones y evaluaciones antropomtricas, evaluacin bioqu ica,
pruebas funcionales, pruebas inmunolgicas y anlisis de la composicin corporal.
Debe ser realizada por especialistas en nutricin y requiere personal entrenado y
equipamiento.

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NlTfRICIONAL[CAPTULO I, 2) Valoraci6n del estado nutricional.)

:ReferenciasBibliogrficas
Buzby GP et al. "Prognostic nutritional ndex in gastrointestinal surgery". Am J Surg. 1980; 139: 160.
Chumlea W. C., Guo S. "Equatons for predicting stature in white and black elderly individuals".
J Gerontol. 1992; 47: 197.
Chumlea W. C., Roche A. F., Steinbaugh M. L. "Estimating stature from knee beigt for persons
60 to 90 years of age". J Am Geriat Soc. 1985; 33: 116.
Clnica[ Guidelines on the ldentification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in
Adults. The Evidence Report. National lnstitutes ofHealth. Obes Res 1998; 6 (suppl. 2):51S.
Desky A. S. et al. What is subjetive global assesment of nutricional statu~? JPEN,1987; 11:8-13.
Jeejeebhoy K. N. "Objective measurements of nutricional deficit". JPEN. 1984; 8.
Nutrition Screening Initiative, a Project of the American Academy of Famly Physicians, the
American Dietetic Association and the National Council of aging; Ross Laboratories:Washington D. C.,1991.
Pea J. et al. "Reemplazo de la balanza por una frmula para estimar el peso corporal". Rev Chil
/
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Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

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Marta Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Tabla2
Tablas de evaluacin nutricional
Diagnstico del estado nutricional
Compartimiento

Parmetro

Estndar ST

Proteico y calrico

ndice peso talla(%)

90 - 110

Calrico

Varn
Espesor pliegue subcutneo trlcpes (mm) Mujer
Varn
Circunferencia muscular brazo (cm)
Mujer

Desnutricin
Moderada
84- 75

<75

65-55%st

54-40%st

<40%:

90-85 st

84-75%

<75%

89 - 75

75 - 40

<40

Albmina (g/dl)

>3,5

2,9 - 2,5

<2,5

Trasferrina (mg/dl)

>200

199 - 100

>20

Prealbmina (mg/dl)

>3

Antgenos cutneos (N" de respuestas

<3
1499-1200

1999-1500

Tabla3
Estndares para establecer el ndice de creatinina/talla
Valores ideales de creatinina urinaria
Mujeres

Hombres
Talla
(cm)

Creatinina

Talla
(cm)

157.5

1288

147.3

830

160.0

1325

162.6
165.1

1359
1386

149.9
152.4
154.9

851
875

167.6
170.2

1426
1467
1513
1555
1596
1642
1691

172.7
175.3
177.8
180.3
182.9
185.4
188.0
190.5
193.0

Creatinina

900
925
949
977
1006
1044
1076

157.5
160.0
162.6
165.1
167.6
170.2

1739

172.7
175.3

1785
1831

177.8
180.3

1891

182.9

1109
1141
1174
1206
1240

Deplecin
ndice creatinina-talla

Normal
90- 110%

Leve

89- 75%

l
1

Moderada

40- 75%

< 1.200

<2

>2

positivas de un total de 5)

< 100

< 10

> 2.000

Linfocitos totales (por mm)

89- 85

3,4- 3,0

Protena fijadora de Retino! (mg/dl)

58

Severa

>90%

ndice creatina/talla (%)

Proteico

12,5
16,5
25,3
23,2

Leve

Severa
<40%

1
1

(
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUfRICIONAL[ CAPITULO 1, 2) Valoraci6n del estado nutricional.]

Tabla4
contenido porcentual de grasa copara! de va_ronesy muieras de diferentes edades
para un rango de valores resultantes de la suma de cuatro pliegues subcutneos
(bceps, subescapulary suprailaoo)
Pliegues
(mm)
15
20
25
30
35
40
45
50

55

1
1

60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
l20
125
130
135
!40
145
150
155
160
165
170
17S
180
185
190
195
200
205
2!0

17 a29
4,8
8,1
10,5
12,9
14,7
16,4
17,7
19,0
20,l
21,2
22,2
23,l
24,0
24,8
25,5
26,2
26,9
27,6
28,2
28,8
29,4
30,0
30,5
31,0
31,5
32,0
32,5
32,9
33,3
33,7
34., 1
34,5
34,9
35,3
35,6
35,9

Porcentaje de grasa
Varones
16 a 29
40 a 49
50+
30 a39
(aos)
122
14,2
16,2
17,7
19,2
20,4
21,5
22,5
23,5
24,3.
25, l
25,9
26,6
27,2
27,8
28,4
29,0
29,6
30,1
30,6
31,l
31,5
31,9
32,3
32,7
33,1
33,5
33,9
34,3
34,6
34,8

12,2
15,0
17,7
19,6
21,4
23,0
24,6
25,9
27,1
28,2
29,3
30,3
31,2
32, l
33,0
33, 1
34,4
35,1
35,8
36,4
37,0
37,6
382
38,7
39,2
39,7
40,2
40,7
41,2
41,6
42,0

12,6
15,6
18,6
20,8
22,9
24,7
26,5
27,9
29, 2
30,4
31,6
32,7
33,8
34,8
35,8
36,6
37,4
38,2
39,0
39,7
40,4
41,1
41,8
42,4
43,0
43,6
44, I
44,6
45, l
45,6
46.1

10,5
14,1
16,8
19,5
21,5
23,4
25,0
26,5
27,8
29,l
30,2
31,2
32,2
33,1
34,0
34,8
35,6
36,4
37, 1
37,8
38,4
39,0
39,6
40,2
40,8
41,3
41,8
42.3
42,8
43,3
43,7
44,1

Mujeres
30a39
40 a 49
(aos)
17,0
19,4
. 21,8
23,1
25,5
26,9
28,2
29,4
30,6
31,6
32,5
33,4
34,3
35,l
35,8
36,5
37,2
37,9
38,6
39, l
39,6
40,1
40,6
41, l
41,6
42,1
42,6
43, 1
43,6
44,0
44,4
44,8
45,2
45,6
45,9
46,2
46,5

19,8
22,2
24,5
26,4
28,2
29,6
31,0
32,1
33,2
34,l
35,0
35,9
36,7
37,5
38,3
39,0
39,7
40,4
41,0
41.5
42,0
42,5
43,0
43,5
44.0
4 4,5
45,0
45,4
45,8
46,2
46,6
47,0
47,4
47,8
48,2
48,5
48,8
49, I
49,4

50+

21,4
24,0
26,6
28,S
30,'3
31,9
33,4
34,6
35,7
36,7
37,7
38,l
39,6
40,4
41,2
41,9
42,6
43,3
43,9
44,5
45,I
45,7
46,2
46,1
47,2
47,7
48,2
48,7
49,2
49,6

so.o

50,4
50,8
51,2
51,6
52,0
52,4
52,7
53,0

'1

Tornadode J. V. G. A. Dumin y Wornersley, "Body fat assessed from total body density an its estimation from skinfold
thickness: Measurements on 841 meo andwomen aged from 16 to 72 years'", en Br. J. Nutr. 32-77, 1974).

59

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza.


Tabla5
Evaluacin global subjetiva (SGA)

Categora estado nutricional


Parmetro

Cambio de peso

lngesta
alimentaria
Sntomas
gastrointestinales
Capacidad
funcional
Relacin de la
enfermedad y
necesidades
nutricionales
Clasificacin final
estado nutricional

Bien nutrido

Moderadamente desnutrido
o riesgfo de desnutricin

No sigificativa < de 5% en Potencialmente significativa del 5 al


los ltimos 6 meses, o > del 10% en forma rpida, o > del 10%
10% pero con ganancia de pero con recuperacin evidente.
peso en el ltimo mes.
Resolucin moderada de la ingesta
Por boca.
sin mejora aparente. ExclusivamenMejora de la ingesta.
te lquida.

Severamente
desnutrido

~
1

'significativa > al 10 %, r- \
pida y continua en los me- [
ses anteriore~ ,Y sin signos \
de recuperacron.

in-1

Resolucin severa de la
gesta. Ayuno o lquidos hipocalricos.
.

Sntomas persistentes y graSin sntomas a corto plazo Sntomas persistentes pero moderaves.
dos
en
su
gravedad.
(menos de 2 semanas).
Deterioro grande de las acSin limitaciones. Mejora en Actividades restringidas debido a
tividades fsicas (en cama).
las actividades funcionales. fatiga y debilidad.
Prdida grade de grasa y
Sin prdida de grasa sub- Signos de prdida en algunas regio- masa muscular en varias regiones.
cutnea y masa muscular. nes, pero no en todas.

Fuente: Adaptado de Detsky A. S.


Se debe selecionar una categora en funcin de la prioridad de las sumatorias obtenidas

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

4) 0ENSITOMETRA
Valora la composicin corporal midiendo la densidad corporal total. Asume densidades
constantes para el tejido graso y magro, siendo respectivamente 0,9 g/cm3 Y 1,1 g/cm3.
Dentro de la densitometra se pueden diferenciar dos tcnicas:

Hidrodensitometra
Durante muchos aos ha sido el gold standard, o mtodo de referencia a partir del cual se
validan otras tcnicas.
Mide el volumen corporal por medio del desplazamiento de agua segn el principio de
Arqumedes.
.
,
.
La metodologa consiste en pesar al individuo primero en el aire y despues sumergido en un
tanque de agua. SP- le instruye para que expulse todo el aire de los pulmones antes de llevar a
cabo el pesaje en inmersin.
.
.
Es un mtodo rpido y reproducible, pero de alto costo y que requiere l~ col~bo~acin del
paciente. Asimismo es difcil la inmersin en pacientes muy obesos y no. es vlido si existe tercer
espacio o embarazadas, y por ltimo, requiere instalaciones muy amplias.

Pletsmograa
Mide el volumen corporal por medio del desplazamiento de are, segn las leyes de gases en
cmaras, en presencia del cuerpo del sujeto.

.
Mide el volumen corporal por medio de cambios de presin que se van a producir
cuando la cmara est vaca y cuando el sujeto est dentro de la cmara. As, el volumen del
sujeto es igual al volumen de la cmara vaca menos el volumen de la cmara cuando el
sujeto se haya dentro de la misma.
. .,
, .
No requiere preparacin especfica por parte del individuo, no con~leva ra?ia~1on, es rapido y se puede realizar con nios, embarazadas, minusvlidos y en obesidad mor~1da.
.,
Su costo es elevado, requiere la cooperacin del paciente y puede generar posible sensacin
de claustrofobia en pacientes propensos. No vlido si existe tercer espacio o en embarazadas. Su
utilizacin est an en experimentacin.

5) BIOIMPEDANCIA
Se basa en el comportamiento del organismo ante el paso de una corriente alterna. La
capacidad conductora de los tejidos depender de su contenido e~ ~gua Y ele~trolit~s, por. lo que
el parmetro biolgico que en realidad es objeto directo de la bioimpedancia, e~ta relacionado
con el contenido corporal de agua, y luego a partir de un software que trae mcorporado el
aparato de medicin, calcula la masa magra y la masa grasa.
La grasa, aislante, va a ser mal conductor, mientras que la masa magra va a ser
buen conductor.
.
Es un mtodo indoloro, no invasivo, transportable, econmico, de poca dificultad tc_mca
y que guarda buena correlacin con tcnicas ms complejas. Sin embargo es poco reproducible,

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

1, 3) Otros mtodos para evaluar la... ]

depende del grado de hidratacin del paciente, el cual se encuentra alterado en el caso del
paciente obeso, y por ltimo, no es vlido si existe tercer espacio o edemas importantes.
Requiere la preparacin previa del paciente para evitar medir en momentos de sobre o deshidratacin.
En general, la bioimpedancia es vlida para el estudio de la composicin corporal de
sujetos sanos, con normopeso o peso estable y para sujetos con obesidad media-moderada.
No parece que sea til para valorar cambios longitudinales en un nico individuo ni para
estudiar la obesidad mrbida.

6) MTODO

DE FRACCIONAMIENTO ANTROPOMTRICO

Este mtodo surgi en 1921 a partir de las investigaciones del fsico antropologista Jindrich
Magtiegka, quien propuso el fraccionamiento del cuerpo en cuatro componentes: masa esqueltica, grasa, muscular y residual o masa visceral,
Al comienzo, el mtodo fue empleado con fines deportolgicos para valorar el estado
de las masas corporales de atletas de alta competicin. En 1988 se logr establecer, mediante varios estudios, que los resultados podan ser extrapolados a poblacin sedentaria
e incluso .a pacientes enfermos.
Desde entonces el mtodo de fraccionamiento antropomtrico propuesto por Drinkwater
y Ross y modificado en nuestro pas fue por el Dr Basaluzzo (ENFA), permite cuantificar el
estado de las reservas, tanto calrica como proteicas del organismo, a travs de la tomade 25
medidas de superficie y la valoracin de la composicin corporal en cinco compartimentos
(masa esqueltica, masa grasa, masa muscular, masa visceral y masa residual).
Resulta un mtodo incruento, factible, de bajo costo, con sensibilidad y reproducibilidad
y se utiliza en la prctica mdica, permitiendo el estudio de la composicin corporal a partir
de los 6 aos de edad.

63

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

4. Determinacin de las reservas corporales por fraccionamiento


antropomtrico
PoR EL DR. J.

M. BAsALuzzo

El peso corporal expresa el valor en kilogramos del contenido orgnico, pero no abre
juicio sobre el estado de las reservas calrico-proteicas. El contenido orgnico est representado por la sumatoria de las masas esqueltica, muscular, visceral Y. grasa, a la que se suma en
ciertas circunstancias fisiolgicas o patolgicas, el agregado de una masa residual variable
representada por retencin hdrica en los tejidos. Por lo tanto, resulta poco aceptable considerar a la prdida o ganancia del peso corporal como parmetro vlido para evaluar el estado
de las reservas, mxime cuando la variacin de una de las masas puede estar oculta por la
modificacin simultnea de otra.
De la misma manera, el espesor del pliegue tricipital y la medida de la circunferencia del
bceps han sido propuestos para determinar el estado de las reservas calrico-proteicas, siendo
sin duda de valor para su aplicacin con fines poblacionales pero carecen de especificidad y
sensibilidad para valorar sujetos en forma individual.
Numerosos mtodos bioqumicos han sido propuestos con la intencin de ser empleados para
evaluar el estado de las reservas proteicas, tanto a nivel muscular como visceral, destacndose la
excrecin de la creatinina urinaria y su relacin con el peso o la talla y los niveles plasmticos de
protenas de rpido recambio. Sin embargo, la gran variabilidad en la excrecin de la creatinina
en situaciones fisiolgicas y patolgicas, como un nivel plasmtico de protenas variable por
circunstancias ajenas al estado de las reservas han limitado su valor como mtodo diagnstico.
La aplicacin de istopos radioactivos como el agua tritiada y la determinacin del sodio y
potasio intercambiable, permiten establecer la valoracin y diferenciacin de un componente
celular magro, dentro del cual se encuentran la masa esqueltica, visceral y muscular de otra
extracelular cuya sumatoria representa la masa libre de grasa. La medida de la masa grasa surge,
en este mtodo, por la diferencia entre el peso corporal y la masa libre de grasa.
Su implementacin resulta engorrosa y de costo elevado, siendo considerado un mtodo de
referencia para ser utilizado solo con fines de investigacin.

Frente a esta carencia de mtodos accesibles y confiables para establecer el estado


nutricional, surgen diferentes opciones como la impedancia, resonancia magntica nuclear,
etc. que revelan el inters cientfico en el tema, y la necesidad de disponer de un elemento
de medida que permita el diagnstico del estado de las reservas y sus posibles modificaciones con la teraputica nutricional.

1)

MTODO DE FRACCIONAMIENTO ANTROPOMTRICO

Reseahistricay adaptacina la clnica


En 1921 el fsico antropologista Jindrich Magtiegka propuso el fraccionamiento del cuerpo en cuatro componentes: masa esqueltica, grasa, muscular y residual o masa visceral (1),

64

L1NEAMIEN1:SPARA EL qrrDADO NUTRICJONAL [CAPTULO

I,

4) Determinacin de las reservas ... ]

obtenido a travs de ecuaciones y coeficientes basados en medidas de superficie para la estimacin del peso de los tejidos. Desde entonces unos pocos investigadores como Brozek, J.(1960);
Behnke, A. R.; Wilmore, J. H.(1974) y Parizkov, J. (1977) fueron quienes otorgaron relevancia a los estudios iniciales de Magtiegka, J., reconociendo la validez del mtodo para el clculo
de las masas, con la sola correccin de algunas de sus constantes para la estimacin de la grasa.
La validez del mtodo fue realizada en la Universidad de Vrije de Bruselas en 1980, a travs del
estudio de la composicin anatmica de 25 cadveres, con edades entre 55 y 94 aos. Se pudo
comprobar que la ecuacin desestimaba la piel, tejido adiposo y el msculo, con sobreestimacin del hueso, proponindose cambios de los coeficientes originales. Esta ecuacin modificada
sirvi de base para la estimacin de la masa muscular y sea de sujetos adultos, siendo de menor
exactitud para valorar otros tejidos.(2)
Drinkwater, D. T. y Ross, W. D.(3) proponen el mtodo de fraccionamiento de la masa
corporal, con algunas modificaciones descriptas-por Ross y Wilson en 1974 (4), referido al
"Phantom" por ellos concebido.

El Phantom es un modelo unisexo basado en medidas de grandes muestras poblacionales


(resume el promedio de 23,512 personas, de ambos sexos con edades comprendidas entre los 6
y 69 aos, correspondientes a 13.440 familias seleccionadas con criterio geogrfico en el mundo), que sintetiza las caractersticas de la proporcionalidad humana.(5)
Este mod~lo unisexo proporciona un valor medio y su correspondiente desvo para cada
una de las medidas de superficie, que permite su comparacin con el sujeto en estudio, estableciendo un valor z para cada una de ellas que es luego empleado para el clculo de las masas.
Desde 1980 el mtodo fue empleado con fines deportolgicos para valorar el estado de las
masas corporales de atletas de alta competicin, hasta que en 1988 se trata de establecer si estos
resultados podran ser extrapolados a poblacin sedentaria y an ms, a sujetos portadores de
patologa. Con esa finalidad, se efecta un estudio comparativo con el mtodo isotpico demostrando buena correlacin (6). Desde entonces, se dispone de un mtodo incruento, factible, de
bajo costo, con sensibilidad y reproducibilidad, que puede ser utilizado en la prctica mdica.
Pero hasta este momento, solo se obtena el valor en kilogramos de cada masa, sin
determinar si esa cantidad era suficiente o no para el sujeto en estudio. Este hecho, que
resulta de poca utilidad para la valoracin de atletas de alta competicin, ya que se
supo~e parten de un aumento de masa muscular y una reduccin de la masa grasa, adquiere primordial importancia en sujetos sedentarios, con o sin patologa demostrable en
donde_ la re.duccin de una masa proteica puede resultar oculta por un aumento de la grasa
o en situaciones que se acompaan de retencin hdrica en donde ambas pueden estar por
debajo de valores normales con un peso normal. .
Resultaba entonces necesario, establecer un valor normal tanto para la reserva proteica
como para la calrica. Se pens que para ello resultaba conveniente utilizar los valores del
modelo Phantom, pe; ser el promedio de una gran muestra poblacional supuestamente sana.
Luego de estudios comparativos entre las diferentes masas, se concluy que la masa muscular
esqueltica (en donde se encuentra la mayor disponibilidad de la reserva proteica), presenta na
excelente correlacin con el esqueleto al que debe transportar (7).Surge as, que el concepto de
reserva proteica resulta de la relacin entre la masa muscular y la masa del esqueleto, considerndose normal las variaciones establecidas por el modelo Phantom, resultando patolgicas en
65

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


exceso o defecto aquellas relaciones que excedan de ese lmite, siendo de grado moderado
cuando se encuentren entre 1-2 DS y de grado severo cuando superen los 2 DS. De la misma
manera. se consider que la masa grasa deba estar en relacin con la masa esqueltica y que su
variacin deba expresar un aumerito moderado o severo de la reserva calrica. (8)
Si bien esta relacin se ajusta en la valoracin de sujetos adultos, no ocurre lo mismo cuando
se trata de medir a nios y adolescentes entre los 6-18 aos. Durante este perodo, la relacin entre
la masa muscular y el peso del esqueleto resulta menor, aumentando progresivamente hasta entrar
dentro del rango del adulto pasados los 18 aos. Fue necesario entonces, disponer de una poblacin de referencia en nios y adolescentes para cada edad y sexo entre los 6 Y 18 aos, que
permitiera conocer si en ellos se mantena la relacin entre la masa muscular y el esqueleto y cual
era el comportamiento de la reserva calrica en funcin a la edad y sexo. Se dispuso para ello de
un estudio ("COGRO"-Coquitlam Growth Study) efectuado en Vancouver sobre 919 nios, (446
mujeres y 473 varones), pertenecientes a 3 escuelas de clase media de la municipalidad de esa
ciudad, que resulta representativo de la poblacin heterognea de la costa oeste del Canad.(9)
Este estudio demostr que los valores considerados normales para el adulto no son
extrapolables a la edad infantojuvenil, debiendo ser evaluada la reserva proteica en funcin a la
edad y la reserva calrica segn edad y sexo (10).
Tambin se observ, que la aplicacin del mtodo en sujetos con una relacin peso -talla
cercano al valor Phantom, presentaba gran sensibilidad en el clculo de las masas corporales.
Sin embargo, cuando es aplicado a personas que se alejan a la relacin Phantorn. el clculo de
las masas se asocia a un error que altera el peso estructural y su correspondencia con el peso real.
Esta discordancia hace que su aplicacin con fines clnicos resulte limitada. debindose
excluir sujetos que se alejan de la relacin peso-talla del Phantom, como tambin situaciones
fisiolgicas o patolgicas que modifiquen.la masa visceral y el volumen extracelular, Este inconveniente pudo subsanarse mediante la incorporacin de un factor de correccin en el clculo
de los valores z de cada uno de los pliegues grasos.(11)
En circunstancias fisiolgicas como el embarazo, o patolgicas como tumores abdominales, visceromegalias o ascitis, la masa visceral no presenta las variaciones esperadas cuando se
emplea el mtodo original. Esto responde a que dicha masa, se encuentra basada en la medicin
de dimetros seos que no fluctan con las variaciones del contenido tracoabdominal.
La masa visceral se encuentra limitada a una caja osteomuscular constituida por la cavidad
torcica y abdominal, teniendo como nica variable de volumen un incremento del permetro
abdominal. Esta situacin ha hecho necesario incorporar en el clculo de la masa visceral, la
medida del permetro abdominal a nivel umbilical.
Si bien, la incorporacin del permetro umbilical Je otorga cierta variabilidad a la masa
visceral, ella resulta de escasa ponderacin al ser promediada con el resto de los dimetros
seos, representando un aumento de 45 g por cm de permetro abdominal.(11)
Tanto en el mtodo original, donde se acepta la existencia de 4 componentes (masa esqueltica, muscular, grasa y visceral o residual) como aquellos que consideran la subdivisin en 5
componentes (12) (masa de la piel, muscular, sea, adiposa, residual o visceral), se demuestra
que existe el concepto de aceptar como sinnimos la masa visceral y residual.
Resulta lgico esperar que en condiciones de salud y en sujetos entrenados no exista
diferencia entre el peso estructural y el peso real, pero en ciertas situaciones clnicas (edema,
66

LINEAMIENTOSPARA ELCUlDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

1,

4) Determinacin de las reservas... ]

sobrevolemia, lquido amnitico, etctera). la diferencia entre ambos pesos puede resultar
significativa y de valor clnico.
En estos casos, es donde conviene reservar el concepto de masa residual. para considerar la
diferencia entre el peso de la balanza y la sumatoria del resto de las masas.
La toma de medidas ha sido establecida en el mtodo original, con el sujeto en posicin
erecta, situacin que limita su empleo en pacientes que deben permanecer en cama. Sin embargo, un estudio realizado que compar las masas corporales y el estado de las reservas, en sujetos
de pi y en posicin supina pudo demostrar que el mtodo puede ser empleado en estas circunstancias, debindose considerar que tiende a subestimar la masa grasa y sobrestimar la masa
muscular. De todas maneras, a los fines clnicos, permite valorar las reservas y disponer de un
medio que cuantifica los cambios producidos en las masas como consecuencia de la enfermedad
y la teraputica nutricional.(13)
Las modificaciones realizadas al mtodo original permiten adaptar1o a las necesidades clnicas, habindose transformado en una herramienta de primera lnea en el diagnstico del estado
de las reservas orgnicas y de su modificacin
a travs de la terapia nutricional
(14)(15)(16)(17)(18).

2) TCNICA

DE MEDICIN

A) Altura: Se tomar de pie con los talones juntos, cuidando que el mentn se encuentre
recogido de manera que el borde inferior de la cavidad orbitaria se encuentre en lnea
horizontal con la parte superior del trago de la oreja.( Se utilizar altmetros de precisin
controlada por el operador a travs de una cinta rntrica.)
B) Altura del tronco o talla sentada: Se utilizar un banco con superficie rgida y con una
altura de 50 cm para facilitar el clculo. Si se emplea el altmetro de la balanza, debe
tenerse en cuenta que el banco no posea una estructura que impida su colocacin sobre
la plataforma y debe sumarse a la medida obtenida, la altura entre la plataforma de la
balanza y el piso. (La talla sentada ser la diferencia entre el valor que marque el
altmetro y la altura del banco.)
C) Medida del peso corporal: El paciente deber estar en ropa interior, siendo preferible
efectuarlo en ayunas, luego de haber evacuado el recto y la vejiga. (La balanza deber ser de
uso clnico con sensibilidad para medir de 0-150 Kg.)
D) Medida de los pliegues grasos: Estando el paciente de pie, se medirn los pliegues correspondientes al hemicuerpo derecho, con excepcin del abdominal. (Se emplear el calibre de
Lange o Harpenden) Si bien ambos calibres determinan resultados comparables en sujetos
delgados, en pacientes obesos el calibre de Harpenden origina determinaciones menores con
el consecuente "robo" de masa. grasa, por su mayor potencia de cierre.
Todas las medidas se efectuarn comprimiendo el pliegue de grasa entre los dedos
pulgar e ndice de la mano izquierda, tratando de separar el plano muscular mediante movimientos laterales. Con el pliegue formado, se aplicar las ramas del calibre inmediatamente por debajo de la pinza digital, efectuando la lectura cuando se estabilice el descenso de la aguja. La medida deber ser en no ms de 3 segundos, ya que la presin del
67

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


calibre continuar disminuyendo la medida por desplazamiento del conte~ido en agua
a pie
1 y el celular subcutneo Mientras _ se realice la . medida no . debe
al. comprnrur
_ ,

d.
ital
de
la
mano
izquierda
La
maniobra
de
medida
se
repetir
3
soltarse 1 a pmza 1g1

_
_ . _

t.
as
tomndose
el
valor
promedio
o
aquel
que
se
repita.
Se
insiste,
que
veces consecu 1v ,
.
el mayor error en el clculo de las masas corporales corresponde a la masa grasa, por lo
cual deber extremarse las precauciones al realizarla.
1) Trceps: En zona dorsal del hmero 1/3 medio, formando un pliegue en direccin al
eje del hueso.
.
.
.
2) Subescapular (diagonal): En la punta del omplat_o, e~ect~~ndo u_n pliegue diag~nal
a 45 grados con respecto al plano horizontal con nclnacin hacia afuera y abajo,
3) Bicipital: En zona anterior del hmero 1/3 medio, formando pliegue en direccin al
eje del hueso.
4) Suprailaco: En cara lateral del tronco por encima de la cresta ilaca. El pliegue ser
paralelo a la misma.
5) Abdominal (umbilical): Se efectuar un pliegue vertical en el borde externo del recto
anterior del abdomen izquierdo, en el cruce con una lnea horizontal que pase por el
ombligo.
6) Muslo (anterior): Se efectuar un pliegue en el sentido del hueso y en su 1/3 medio.
7) Gemelo: Se efectuar un pliegue en el sentido de los huesos de la pierna, en la zona de
mayor dimetro de la pantorrilla y en su cara lateral externa.
E) Medid de .los dimetros seos: Se efecta con un calibre Mit~toyo (~) de 300 mm o
similar, siendo necesario que las ramas del calibre sean de una medi?a supenor a_los 6 cm para
poder tomar la medida del dimetro de fmur y tobillo. Se efectuaran con el paciente sentado.
Las siguientes medidas son utilizadas para el clculo de la masa esqueltica.
1) Hmero (biepicondilar): Se ordena que el paciente eleve y flexione el miembro
superior derecho en ngulo recto hasta llevar el cod~ a la_ altur~. del hombro. Se
aplican las ramas del calibre sobre la epitroclea y el epicndllo, utilizando los ded~s
ndices de ambas manos para reconocimiento anatmico del punto correcto a medir.
2) Mueca: Se mide el dimetro entre ambas apfisis estiloides.
3) Fmur (biepicondilar): Estando el paciente sentado con la pie~a fl~xio~ada Y apoyada en el piso, se efecta la medida del dimetro entre ambas sahenc_ias oseas. Por la
caracterstica de la zona, es habitual que el sitio anatmico de la medida se encuentre
oculto por una capa de grasa que ser mayor en relacin a la obesida~ d~l sujeto.
evitar error, se aconseja orientar las ramas del calibre con los dedos ndices de_ an_iba
manos y efectuar la medida mientras se efecta la compresin sobre la superficie osea,
solicitando al paciente que avise cuando experimente dolor por el filo de las r~
del
calibre. Una medida inadecuada, puede determinar un dimetro mayor al real ongmando
error en el clculo del esqueleto.
4) Tobillo: Se medir el dimetro entre ambos malolos.

Par:

68

LrNEAMIENTOS'PARAEL CUIDADO NlITRICIONAL [CAPTULO

1, 4) Determinacin

de las reservas ... ]

Se completan los dimetros seos mediante la utilizacin del pelvmetro externo de


Collins o similar, siendo utilizadas estas medidaspara el clculo de la masa visceral.
Aprovechando que el paciente est sentado, se efectan las medidas biacromiales y
anteroposterior del trax, realizando las restantes con el sujeto de pie.
5) Biacromial: Se efecta de frente al paciente, ayudndose el observador con los dedos
ndices para buscar el extremo externo de ambos acromin.
6) Trax (A-P): El observador se coloca de costado y coloca las ramas del pelvmetro
sobre la apfisis espinosa de la 3 - 4 vrtebra dorsal y la media esternal entre la
3 y 4 costillas.
7) Biliaco: Con paciente de pie; el observador se coloca por delante o por detrs. Se
colocan las ramas del pelvmetro sobre el dimetro mayor transverso de las crestas
ilacas, con la ayuda de los dedos ndices.
8) Bitrocantereo: El observador colocado de manera similar al anterior, efecta la medida colocando las ramas del pelvmetro sobre los trocnteres mayores de ambos
fmures, con ayuda de los ndices para localizar el sitio anatmico. En caso de dificultad para reconocer el sitio adecuado, suele ser de utilidad hacer flexionar el miembro una y otra vez hasta percibir el trocanter.
F) Medida de permetros seos: Se efecta solamente entre los 6-18 aos, con una cinta
mtrica tipo Lufkin (MR), tomndose el permetro de la mueca y del tobillo.
G) Medida de los permetros corporales: (Se emplea una cinta mtrica tipo Lufk:in (MR) o
similar, estando el paciente de pie)
1) Bicipital (relajado): Se mide en 1/3 medio del hmero, con el brazo cado al lado del

cuerpo.
2) Bicipital (contrado): Se hace flexionar el miembro superior derecho efectuando
contraccin del bicipital. Se mide el permetro mximo.
3) Antebrazo (relajado): Se extiende el miembro superior derecho y se efecta la medida a 1 cm por debajo del pliegue del codo.
4) Muslo: Se mide el permetro del muslo a 1 cm por debajo del pliegue del glteo.
5) Gemelo: Se mide su permetro en la zona de mayor masa muscular.
6) Trax: Se coloca la cinta mtrica rodeando el trax a la altura del 3er espacio intercostal.
Se solicita al paciente que inspire y luego expire totalmente el aire, siendo la medida
correcta aquella correspondiente al final de la expiracin.
7) Abdomen: Se mide el permetro abdominal a nivel umbilical.
8) Glteo: Se mide su permetro al nivel mximo de la zona gltea. Este valor slo se toma
con finalidad esttica, ya que no es utilizado para la determinacin de la masa muscular.
Los valores de las medidas son volcados en una tarjeta que permite disponer a manera
de ficha individual en su anverso, los datos de filiacin, diagnstico y el resultado de
las masas y estado de las reservas de cuatro estudios consecutivos. En el reverso,
permite detallar del valor de las medidas, mostrando el valor promedio del Phanton
para cada una de ellas (ver grfico 1).
69

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

3)

CLCULO DE LAS MASAS CORPORALES

1 tlzacin de un pequeo programa de


Para el clculo de las masas resulta convemente a u 1
.
d "ENFA"
.
. .
1
lt d
uestro caso utilizamos el denomma o
que
si ser evaluado un sujeto adulto o si se trata de un

:~:;: ~c~~:r'!~: ~~~~~~:~s~ni~i:i~:n:e

,
mujer de hasta 18 aos.
d 1 Ph
varon o
.
rama utilizar tablas de valores incorporadas con los d~tos e . antom
para ~:::~e::::u;!::~g
emplear la tabla con las medias y desvos para cada sexo y edad en
aquellos con 18 aos O menor edad.
. .
l
a en forma secuenL .
rporacin de los datos se encuentra facilitada, ya que e program
.,
a meo
did
'ti ndo al final la supervisin y correccin de los
cial solicita al operador cada me da, pderrml e
el esado de las reservas. Estos resultados

t de mostrar los resulta os e as masas Y


mismos an es
. . d d , establecer el desvo del valor z de cada variable con
d
er impresos permuen o a emas,
.
11
pue en s
,
1
fil d 1 paciente al poner en evidencia aque os
relacin al valor estndar, dando un e aro p~r. ~
lugares con exceso o defecto de masa (ver grfico ). f
1 al clculo de las masas
En ausencia de un programa, se puede acceder en orma manua
de la siguiente manera:

Clculo de la masa grasa


Se comienza obteniendo el valor (z), para cada uno de los pliegues
(segn frmula 1):
Frmula 1
z -

l/S(V(l70.18/H)

[(Peso/H-100) I (PesoPh/HPh-100)1-

Donde:
z Valor del pliegue evaluado.
S = DS para el Phantom de V.
V = Valor medido de cada pliegue.
H = Altura del sujeto en cm.
p = Media del Phantom del pliegue evaluado.
Peso/H = peso y altura del sujeto.
PesoPh/H Ph = Peso y altura del Phantom.

P) (l)

' que :;e


, ha introdu., (P /H-100 IP so Ph/H Ph-100), es un coeficiente de correccion
La relacin eso
e
.
lculo
de
la masa grasa
cido en el clculo de los valores z de los pliegues, para evitar error en e1 ca
en sujetos con estatura alejada al valor Phantom. (Ver Tabla l.)

70

LrNEAMIE~TOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [ CAPTULO 1, 4) Determinacin de las reservas ... ]

T~bla1
Talla Parada ( cm)
Talla sentada (cm)
Peso (Kg)

170,18 6,29
89,92 4,50
64,58 8,60

Pliegues de grasa en (mm)


Trceps
Subescapular

15,40 4,47
17,20 5,07

Bicipital

8,00 2,00

Suprailaco
Abdominal
Muslo (anterior)
Gemelo

15,40 4,47
25,40 7,78
27,00 6,33
16,00 4,67

Dimetros seos (cm)

Hmero (biepicondilar)
Mueca (dimetro)

Fmur (biepicondilar)
Tobillo (dimetro)
Biacromial

9,52 0,48
6,68 0,36
38,04 1,92

Biilaco

28,84 1,75

Bitrocantereo
Trax (A-P)

32,66 1.80
17,50 1,38

Permetros Musculares (cm)


Bceps (relajado)
Bceps (contrado)
Antebrazo (relajado)
Muslo
Gemelo

6,48 0,35
5,21 0,28

Trax
Abdomen (umbilical)

*
*
*
*
*

22,05 1,91
29,41 2,37
25,13 1,41
47,34 3,59
30,22 1,97
82,46 4,86
79,06 6.95

(*) Permetros con descuento de grasa (-3,1416 * medida del pliegue graso).

Calculado el valor z de cada pliegue se suman los resultados para obtener en primer lugar
el z total, dividindose luego por el nmero de pliegues para llegar al z medio.
Luego se procede al clculo de la masa grasa (M) segn frmula:
M == (Z medio

S + P) / (170.18 / H)3

Clculo de la masa esqueltica, visceral y muscular


Se procede de la misma manera, utilizando para la esqueltica las medidas de los dimetros
del hmero, mueca,fmur y tobillo. Para la masa visceral el valor de los dimetros biacromial,
biilaco, bitrocantereo y trax (A-P) y el permetro abdominal, mientras para el clculo de la
masa muscular se emplean los permetros musculares correspondientes al bceps relajado y
contrado, antebrazo, muslo, gemelo y trax, a quienes se les resta la medida del pliegue graso
correspondiente a cada zona multiplicada por 3,1416; El valor de z de estas masas se realiza sin
la aplicacin del coeficiente de correccin aplicado para los pliegues grasos. (ver Frmula l.)
Una vez conocido el peso de cada masa se puede precisar el peso estructural que resulta de:
Peso Estructural (Kg) == Masa grasa (Kg) + Masa esqueltica (Kg) +
Masa visceral (Kg) + Masa muscular (Kg)

El mtodo de fraccionamiento original considera que la masa visceral es sinnimo de


residual. Sin embargo, en ciertas situaciones fisiolgicas y patolgicas de sujetos sedentarios
como: perodo menstrual, embarazo, ascitis, insuficiencia cardaca y otras que se caractericen
por un aumento del agua retenida, la suma de las masas resulta inferior al peso real. debindose
aceptar que esta diferencia (peso residual o masa residual) est ocupada por exceso hdrico.
71

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Peso residual = Peso real - Peso estructural

6 18 aos, resultan necesarias si se desea conocer el


Las tablas_ por edad Y sexo entre los Y
d
V couver (COGRO) y el estado de las
d
di da con relacin al modelo toma o en an
.
desvo de ca a me i .
.
1 l ulo de las masas corporales.
reservas, resultando mnecesanas para e e e

Clculo de la reserva proteica

masa esqueltica. En sujetos


.
tre la masa muscu 1 ar Y la
Se la. cefine como 1 a re 1 act n en
di tes a las masas del Phantom (masa
lean los valores correspon en
di
mayores de 18 anos se emp
. . _
Kg) Si se toman los valores me os
49
10
K + 2 99 y masa esqueltica ,

muscular 2 5 ' 55 g - '


1 d la reserva proteica es de 2,43 con un rango
.
bas
masas
se
obtiene
que
el
valor
norma
e
entre am

oscilacin entre 2,72 Y 2,15.


d. d
ando su valor flucta entre 2,72-3,0 Y
Se considera aumentada en grado roo era o cu
Severo cuando es~ 3,0.
d
encuentre por debajo del rango de normaEstar disminmda: en grado moderado cuan o se
lidad (2, 15 - 1,87) y severo cuan~o ~ea. ~1,d87. (8) la relacin masa muscular I masa esquelPara menores de 18 aos sin dstncton e sexos:,
.
tica tendr su valor normal segn la siguiente ecuac1on:
[ y - 1,44 + 0,05 (X)

DS = 0,22 (10)

en donde (X) :::: edad en aos.

Clculo de la reserva calrica


.,
.
rasa la masa esqueltica, utilizndose para
Se la define como la relacin entre la masa g
y
_ l2 13 Kg 3 25) (Masa
al
d 1 s masas Phantom (Masa grasa , .
,
mayores de 18 aos los v ores e
d 116 (l 47 _ o 85). Se considera aumen1
,
10 49 K ) resultando un valor norma e '

'
l
1 78) Se
esqueletica = ,
g ,
1 47 _ 1 78 y severo cuando resu ta> ,
tada en grado moderado cuando se encuentra en~;
O 54) y severa cuando es menor a 0,54. (8)
considera disminuida en grado moderada en~e 1'
al;res normales establecidos segn edad y
Para menores de 18 aos se deben emp ear os v
sexo en tablas derivadas del "COGRO". (10)

85 -

72

LJNEAMIEJIITOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL

[CAPITULO

l,

4)

Determinacin de las reservas ... ]

Tabla2
Valor Normal de Reserva Calrica por Edad y Sexo
Edad
(aos)

4)

Masculino
(DS)

Femenino
(DS)

Edad
(aos)

Masculino
(DS)

Femenino
(DS)

0,71-0,77

0,91-0,99

13

0,34-0,84

0,57-1,13

0,46-0,74

0,67-0,97

14

0,36-0,72

0,66-1,18

0,45-0.81

0,62-0,82

15

0,35-0,83

0,82-1,18

0,44-0,70

0,62-0,84

16

0,34-0,76

0,73-1.23

10

0,40-0,72

0,62-1,16

17

0,52-0,64

0,80-1,32

11

0,43-0,79

0,62-1,12

18

0,44-0,64

0,97-1,27

12

0,59-1,03

0,61-0,99

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

El mtodo de fraccionamiento antropomtrico permite valorar cuantitativamente las masas


corporales y el porcentual de cada una de ellas sobre e1 peso total.
Como todo mtodo, posee un error en el clculo que puede aceptarse hasta un 5 % para la
grasa y solo del 1 % en la medida de los dimetros y permetros.
La masa grasa revela el monto de reserva calrica al ser relacionada con la masa esqueltica. Puede aceptarse que en condiciones sedentarias, esta relacin es cercana a la unidad
(1,16 0,31) en sujetos con edad superior a los 18 aos, siendo variable cuando se trata de
nios y adolescentes tanto por edad y sexo.
Esta relacin cercana a la unidad, permite fcilmente determinar el exceso o defecto de
masa grasa y con ello la cantidad que debe ser modificada para llevar la relacin a un nivel
tericamente considerado normal.
El nivel ptimo resulta variable, ya que en algunos deportistas la masa grasa representa
un lastre que no es conveniente durante la competicin, siendo aceptable que no supere el 8
% del peso corporal, mientras en un sujeto sedentario se acepta un aumento hasta un 20 %.
Dentro de estos mrgenes, se puede adaptar al sujeto en relacin a la edad, patologa asociada
0 condicin esttica deseada.
La masa esqueltica se encuentra ligada al sexo y la edad, mostrando un crecimiento
similar por edad en ambos sexos hasta los 14 aos, para luego diferenciarse por un mayor
crecmiento en el sexo masculino.
La masa muscular se encuentra en relacin al peso del esqueleto, circunstancia que hace
comparable al hombre y la mujer hasta la adolescencia.
La actividad fsica y el estado nutricional son factores que inciden en la modificacin de la
relacin entre la masa muscular y el peso del esqueleto, siendo un parmetro de real significacin para establecer el grado de malnutricin o entrenamiento.
La masa visceral suele no presentar cambios de consideracin por estar relacionada con
:iarmetros seos, siendo su nica variable de ajuste la modificacin del permetro abdominal.

73

r,

Mara Elena Torresani Y Mara Ins Somoza


id al debe ser cercana a cero en condiciones normales, aumentando en cie1tas
. L_a mas~ r_es1, ~
barazo remestrual) o patolgicas (Hipotiroidismo, edemas de orsituaciones f1s10log1cas(em
. , id
ulatorios anablicos) que se asocien con retencin
itis toma de corticoi es, anov
,
.,
gen di verso, asc1; ,
, tr de inestimable valor para la deteccin y la evolucin de
hdrica, trasformandose en un parame o
,
trastornos hidrosalinos.
.
pato 1ogias con
l
l . f rmacin con el estudio comparativo de las medidas tomadas y
El programa comp eta a m o
.
bl
.
al valor medio poblacional expresadr.s en un valor z. ~llo p~rm1te esta. ecer
las correspond.entes
di . di
do el exceso o defecto de cada medida, circunstancia que
el perfil del sujeto en estu 10, m ican
facilita la orientacin teraputica.

Lir&'I.\MIJ'..f'iTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO

1, 4) Determinacin de las reservas ... ]

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75

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


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76

LrNEAMIEN;J-OS PARA EL CUIDADO


'.

NUTRCIONAL [ CAPITULO
'

1, 5) Estimacin de las necesidades calrica/.]

s. Estimacinde las necesidades calricasy proteicas


1) ESTIMACIN

DE LAS NECESIDADES CALRICAS

La estimacin de las necesidades de energa, constituye un paso fundamental en el


cuidado nutticional de todo paciente internado. Llegar al valor ms exacto posible se ha
convertido en un parmetro de importancia en los pacientes ingresados en unidades de
cuidados intensivos, dado que tanto la sobrealimentacin como la infraalimentacin pueden
determinar circunstancias adversas.
Mediante la calorimetra indirecta es posible determinar con bastante exactitud el gasto
calrico del paciente en base a la medicin de su consumo de oxgeno. Pero, debido a la
complejidad tcnica para realizarla, es posible llegar a una aproximacin aceptable, a travs
del clculo factorial.
En la prctica clnica no se mide el gasto energtico basal (GEB) sino el gasto energtico de reposo (GER), que requiere condiciones menos estrictas durante la medicin y un
perodo ms corto de ayuno.

Gasto Energtico Basal (GEB)


Corresponde al gasto energtico del paciente en condiciones basales: puede medirse durante el sueo profundo y en estado preabsortivo de 8 a 12 horas (perodo de ayuno).

Gasto Energtico en Reposo (GER)


Corresponde al gasto energtico del paciente despierto y alerta en situacin posabsortiva.
Este valor supera en aproximadamente un 10% al GEB.J' que incluye la accin ter-'!?-~~~
de los alimentos.
~e
utilizar ambos trminos en forma indistinta, sin embargo debido a que la
mayora de las estimaciones se llevan a cabo sin tener las condiciones estrictas de ayuno, lo
correcto es hablar de GER.
El clculo factorial del GER se realiza considerando los siguientes factores:

l(~l=

GER

x FA x FI

GET: Gasto Energtico Total.


GER: Gasto Energtico en Reposo.
FA: Factor de Actividad,
FI: Factor de Injuria.
Si en lugar de factores, se consideran porcentajes del GER, la frmula ser:

GET

GER + % A

+ %I
77

Mara Elena Tarresani y Mara Ins Somoza


Se irn analizando a continuacin cada uno de los componentes para el clculo del
Gasto Energtico Total.

GER (Gasto Energtico en Reposo)


El GER representa el mayor componente del GET.
Si bien la forma ideal de calcularlo es a travs de la calorimetra indirecta, puede ser estimado por medio de diferentes ecuaciones:
a) Ecuacin

de Harris-Benedict (se basa en sexo, talla, peso y edad) ~

Esta ecuacin surgi del estudio de 249 sujetos sanos, resultando de aplicacin prctica y de uso corriente. Por otra parte, es la que mejor correlacin presenta con la calorimetra indirecta considerada como estndar de oro, no presentando el resto de las frmulas
obtenidas superioridad clnica.
Hombres = 66 + (13,7 P) + (5 T) - (6,8 E)
Mujeres

= 655 + (9,7 P)

+ (1,8 T)

- (4,7 E)

l
j

P: Peso en Kg.
T: Talla en cm.
E: Edad en aos.
Daly y cols. pudieron comprobar que la Frmula de Harris-Benedict desarrollada en el ao
1919 sobreestima el GER de un 7% a un 24%. En consecuencia Mifflin y cols., en el ao 1990,
desarrollan una ecuacin para corregir esta sobreestiniacin en aproximadamente 10% al 20%.
Se puede estimar con ella el Gasto Energtico Basal (GEB ) y se utiliza en adultos de 19 a 78
aos, en condiciones basales, donde se consume slo la energa mnima para el sostn de las
actividades mecnicas de los procesos vitales, tales como respiracin y circulacin, mantenimiento de las necesidades metablicas del sistema y de la temperatura corporal.

Ecuacin de Mijjlin
Hombres
Mujeres

P = peso en Kg.~

T == talla en cm.
E= edad en aos.

78

10 P + 6,25 T - 5 E + 5

= lOP + 6,25 T - 5 E - 161

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [~ CAPTULO

b) Ecuacin

d&Ms

(se basa ensero, peso y edad) ____,.,~SS-~~


Edad (aos)
0-3

1 , 5) E sumacion

, de las necesidades cal .

Varones
60,9 P-54

Mujeres
61,0P 51

3 -10

22,7 P+ 495 22,5 P + 499

10 - 18

17,5P+651

18 - 30

15,3 P + 679 14,7 P + 496

30- 30

11,6 P + 879 8,7 P+ 829

>60

13,5 P + 487

12,2 P + 746

10,5 P + 596

Fuente: FAOIOMS, .!001.

P: Peso en Kg.

e) Segn la excrecin de creatinina


Esta medida expresa el gasto energtico en reposo y adems la termogenesis. por injuria.
. . .
1

0,48 X + 964 i

X: Excrecin urinaria de creatinina en 24 horas (en mg) (ver Tabla N 3, pgina 58)

d) Segn el grado de catabolismo


Grado de catabolismo

Normal o sin grado de catabolismo

KcalKg/da

'1
1

25 (*)

Leve

35

Moderado a Grave

45

1
1

(*) El valor 25 corresponde en forma redondeada al


, .
Kcal/Kg/hora) para una persona entre 20 50 ga~to calonco basal propuesto por Gunther (1
y 70 aos se considerarn 20 Kcal/Kg/d y
anos, pudiendo ser corregido segn la edad. Entre 50
ra y en personas con ms de 70 aos 15 Kcal/Kg/dta.

Empricamente en la mayora de los pacientes el 1


,
..
balance energtico es el rango intermedio de 35 Kc:~/;r :~s. ut!hzado para mantener un
destacar que cuanto ms g
g ta, sm embargo es necesario
obtener un balance positi::v~~e ;ncuentre. el paciente ms aventurada es la decisin de
paciente, siendo ms perjudi~ial\:
el ~~ceso cal.rico son beneficiosos para el
crticos Iograr un balance positivo. g da situacin, no debiendo intentar en los pacientes

s:y::o '"

Alcanzar

, certeramente posible el gasto por la


injuria
resenteel balance neutro ' y l ograr estimar
lo mas
detenni:acin de~:e~~~;:g~~;1Jee:::~:.ser el principal objetivo a la hora de establecer la

79

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Factores que afectan al GER en el paciente crtico


.
1 nivel absoluto del GER, tanto en ms como en
Existen varios factores que afe~tan e.,
1 fi bre y el hipertiroidismo; y disminuye
umenta con el trauma, la meccon, a ie
A
menos.
. .,
con la edad, el ayuno y la desnutricrnAumentan el GER
Trauma O Injuria ( s/severidad)
Procedimientos rutinarios de
Enfermerfa (20% a 3 6%)
Fallas respiratorias (hasta 25 %)
Alimentacin intermitente (8% a 10%)

Disminuyen el GER
AsistenciaRespiratoriaMecnica (ARM)
(hasta2%)
Anestesia general ( l 0% 20%)
Sedantes y analgsicos (12% a 15%)
Alimentacin continua (4% a 8%)

Factor de Actividad (FA)


Ajusta el incremento del GER impuesto por la movilidad del paciente.
Grado de Actividad

Factor (GER x)

o/o(GER+)

Muy leve

Varn: 1,3
Mujer: 1,3

30

Leve

Varn:1,6
Mujer: 1,5

50

Moderada

Varn: 1,7
Mujer: 1,6

75

Intensa

Varn: 2,1
Mujer: 1,9

100
1

Fuente: Adaptada de Food and Nutrition Board, Nat1onal Research Counci '

NAS: Recommended Dietary Allowances. 1989.

80

LtNEAMffiN'tOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL

[CAPfTULO 1,

5) Estimacin de las necesidades calricas... ]

Categoras de actividad segn la clasificacin del


Nacional Research Council, 1989
Grado de
Actividad
1

if

Categora de Actividad

Muy leve

Actividades en posicin sentada y de pie, sedentarias: pintar - manejar trabajo


de laboratorio - oficinista - coser - planchar - cocinar.

Leve

Actividades de pie, en ambiente cerrado y templado o a la intemperie, sin


mayor desgaste: caminata moderada - trabajos en cocheras - trabajos
elctricos carpintera- trabajos en restaurantes - limpieza de la casa - cuidado
de los nios docentes - profesionales - golf vela tenis de mesa.

. Moderada

Actividades al aire libre, con bastante desgaste: caminata intensa - Llevar una
carga ciclismo esquiar - tenis -bailar,

Intensa

Actividades a la intemperie, con intenso desgaste: caminata en pendiente


haca arriba tala de rboles - excavacin manual intensa - portuarios
basquetbol escalar ftbol americano ftbol soccer.

Fuente: datos tomados de NRC, 1989.

En las actuales recomendaciones de energa de FAO 2001, la clasificacin del estilo de vida
en relacin a la intensidrd de la actividad fsica habitual, presenta mnimas variaciones con
respecto a las publicadas por el NRC en 1989.
Categora de AF habitual
Sedentariao actividad fsica leve

FA (valores)
1,40 - 1,69

Moderadamenteactiva

1,70 - 1,99

Vigorosamente activa

2,00 - 2,40 (*)

Fuente: FAO,2001.
(*) Valores de FA > 2,40 son difciles de mantener por un largo perodo de tiempo.

Manejo del factor de. actividad en pacientes con reposo


Cuando los pacientes se encuentran confinados a la cama, se deber ser muy cauteloso de no
sobreestimar las necesidades energticas en funcin al grado de actividad a considerar.
Coeficientes de actividad para pacientes en reposo
Factor (GER x)

%(GER+)

Absoluto

1
1,1

10

Relativo

1,2

20

Reposo
Basal

81

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Reposo absoluto
Se considerar reposo absoluto cuando el paciente se encuentra postrado, inmovilizado y
confinado a la cama las 24 horas.

Reposo relativo
Se considerar reposo relativo cuando el paciente puede deambular tramos cortos, permanecer parte del tiempo sentado en una silla y el resto del da permanecer en la cama.
Para pacientes en reposo absoluto si se determina el GET por cualquiera de los mtodos
que determinan GER, no se deber agregar factor de actividad, pues las condiciones del
paciente ya son en reposo.
En cambio, para pacientes en reposo relativo si se utiliza cualquiera de los mtodos que
determinan GER, se deber agregar el factor de actividad 1,2% 20%.
Cuando el aporte calrico fue determinado por el grado de catabolismo, tanto si el paciente
se encuentra en reposo absoluto como en relativo, se deber agregar el coeficiente de actividad
correspondiente (1,1 o 1,2 respectivamente) para la determinacin del GET.

Factor de Injuria (FI)


Es la correccin impuesta al GER debido al tipo, severidad y extensin del proceso
patolgico de base.
Tipo de Injuria

Factor

Desnutricin leve - Avuno


Ciruga no complicada
Traumaleve
Infecciny Traumamoderado
Sepsis severa y politraumatismos
SCQ
20% SCQ
30% SCQ
Quemados 10%
40% SCQ
50% SCQ y+
Fiebre
Hipercatabolismo leve

(GER ~)

0,70 - 1,00
1,00- 1,0)
1,05 - 1,2:.,
1,25 - 1,30

% (GER+)

1
1

10
20-30
20 - 60

1,25
1,50
1,70
1,85
2,00

40 - 100

e
0-20
141

20-50

Hipercatabolismo severo

> 50

adaptado de Mora, R.,

20-50

1,30-1,55

Hipercatabolismo moderado

Fuente:

1992.

Los mtodos para determinar las necesidades energticas segn la excrecin de creatinina y segn el grado de catabolismo ya contemplan el factor de injuria, razn por la cual
solo se les deber agregar el factor de actividad. Pero si el paciente presenta grado de
catabolismo normal y se quiere utilizar el mtodo segn grado de catabolismo (en este

82

I.,JNEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRIOONAL

[ CAPTULO

l , 5) Estimacin

de las necesidades calricas ... ]

caso 25 Kcal/Kg). se deber agreg~r el factor de actividad y el factor de injuria acorde a la


patologa base que presente el paciente.

En resumen:
Aplicacin del FA y FI segn mtodo para determinar GET

Mtodo para GET


Mifflin(*)
Harris-Benedict
FAO-OMS
, Gradode catabolismo
Excrecin de creatinina

Factor Actividad
Absoluto Relativo u otro
No
No
S
No
S
No
S
S

S
S
S
No
No

(*) Recordar que la ~cuacin de Miff.Iin slo se usa ~a

--

Factor de Injuria

pacientes en condiciones basales, en

condiciones experimentales y en estado de ayuno.

2) ESTIMACIN

DE LAS NECESIDADES PROTEICAS

Las necesidades proteicas de un paciente pueden calcularse de tres maneras:

1. Segn el estado patolgico o grado de estrs


Grado de Estrs

Protenas (g/Kg/da)

C/N

Normal
Leve
Moderado

1,0

150

1,5
2,0

100
100

Grave

2,5

80

Fuente:

adaptadode Cerra, F. B., 1983.

2. Segn el balance nitrogenado


El requerimiento de protenas se obtiene por convertir el nitrgeno total excretado en protenas; para ello:

x 6,25

Para mantencin

(NUU + 4)

Para anabolismo o replecin

(NUU + 8) x 6,25

Para determinar el NUU de 24 horas, el paciente no debe recibir protenas durante ese
perodo; y as poder determinar el requerimiento proteico.
83

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

3. Segn el C/N buscado


En base al trauma o estrs que presente el paciente y cul sea el cociente caloras no
proteicas que se desee alcanzar (C/N), se determinar la cantidad de protenas para \nparln.
empleando la siguiente frmula:
Protenas

:::::

Kilocaloras totales
C/N

6,25

+ 25

25: 1 g N representan 25 Kcal proteicas.

Manejodel peso corporalparael clculo de las necesidades nutricionales


Los mtodos utilizados para determinar el gasto energtico y las necesidades proteicas en
los pacientes crticos pueden valerse del peso ideal, siempre y cuando el peso actual oscile
dentro de los rangos del peso ideal. Caso contrario se deber manejar siempre el peso actual.

3)

INTERACCIN ENTRE CALORAS Y NITRGENO

Cuando los requerimientos de energa exceden la energa disponible proveniente de carbohidratos y grasas de la frmula de alimentacin, se utilizan las protenas para la produccin de
energa. Entonces, se dispone de menos nitrgeno para la incorporacin a la protena corporal.
Para evitar la desnutricin proteico-calrica e incrementar la sntesis de protenas corporales, el metabolismo energtico as como tambin el balance de nitrgeno deben ser considerados al planear una dieta.
La cantidad de nitrgeno retenido es proporcional a la cantidad extra de energa incorporada a la dieta. Sin embargo, el efecto beneficioso del incremento calrico sobre la sntesis proteica puede ser inhibido si el aporte de protenas es insuficiente.
A la inversa, una dieta con alto contenido proteico sin el aporte correspondiente de kilocaloras no proteicas, no produce un balance nitrogenado positivo ya que el exceso de protenas es
utilizado como fuente de energa en detrimento de la sntesis proteica.
La determinacin de los requerimientos energticos y proteicos de cada paciente, es uno
de los problemas ms complejos en el manejo nutricional, debido a esta interdependencia kcal
por gramo de nitrgeno.
Una manera de evaluar la adecuacin de los nutrientes es la relacin kcal no. proteicas
aportadas por gramo de nitrgeno (C/N) que ndica una, relacin cuantitativa.

Su frmula es:
CIN

==

Caloras no proteicas (Hidratos de carbono + grasas)


NI

El grado de catabolismo, la enfermedad de base y los objetivos nutricionales determinan


relacin C/N que se ha de emplear.
84

!:i

LrNEAMIE!lffOSPARAEL CUIDADONlITRIOONAL [CAPTULO

1 ' 5) Estimacin de las necesi'dades ca toancas


- ...]

. La ~ayor patte de los pacient~s .que sufren una injuria requieren una relacin C/N
baJa debido a ~ue tanto los requenrmentos energticos como proteicos estn aumentados
pero no de la misma manera.
'
,
. Dietas con relacin
,
. C/N de 200. pueden aportar cantidades inadecuadas de pro temas
en el
paciente
, con estres; mientras que . dietas
.
con coeficiente C/N por debajo de 100 pue d en aportar
.
protemas
en exceso que sern. utilizadas como fuente de energa , si no exis te una mJuna
que
reqmera un a 1 to aporte proteico.
. para que un paciente entre en anab oliismo, se a 1 canzan
Los requerimientos proteicos
d
150
cuan do e l C/N es e
.
Sin embargo,
actualmente
se considera que cuanto mayor sea la 1nJuna,

' sera, el
.
.
meJor
aprovecharmento proteico, cuanto ms bajo sea el C/N (de 80 a 100).
C/N utilizado en diferentes situaciones clnicas
C/N

Situacin Clnica

T 120 isd

Adulto normal

250a300

Nio normal
Ayuno
Ciruga electiva

150
100

Trauma

100

Spticos

80 a 100

Renales

250 a450

Hepticos

80a 150

Fuente: adaptado de Robles Gris, 1996.

85

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

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86

LINEAMIENTOS PARA EL.CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

1,

6) Situaciones clnicas]

6. Manejo de la prescripcindietoterpicaante situacionesclnicas


El plan de alimentacin en muchas patologas resulta ser el pilar fundamental del tratamiento
del paciente, ya que muchos pueden controlar su enfermedad exclusivamente con dieta, sin necesidad
de medicacin. En otros casos, ser uno de los pilares del tratamiento que deber ser acompaado de
otros como es el caso de farmacoterapia, cirugas, etctera.
Intentar hacer dietoterapia frente a una situacin fisiopatolgica presente, no es simplemente
hacer el plan de alimentacin correspondiente. El diseo y elaboracin del mismo se debe adecuar
a las necesidades individuales de cada paciente, debe respetar su diagnstico clnico y nutricional.
aportar sus necesidades nutricionales y responder Jo mejor posible a sus gustos y hbitos.

Rgimen dietoterpico
"Es aqul que puede o no apartarse de cualquiera de las tres
primeras leyes de la alimentacin, pero nunca de la cuarta".

Es decir que un rgimen dietoterpico siempre debe ser "adecuado" para ser considerado correcto.
Se deber contemplar las necesidades individuales de cada paciente: no solo el aporte calrico adecuado a su valoracin nutricional previa, sino tambin Ia calidad de la alimentacin
brindada a travs de una correcta prescripcin del manejo fsico y qumico de la alimentacin.
En la prescripcin dietoterpica, los caracteres del rgimen en general hacen referencia al
manejo cualitativo de la alimentacin. La especificacin de cada uno ellos permitir llevar a
cabo una correcta seleccin de alimentos y forma de preparacin de los mismos, mejorando la
adhesin del tratamiento por parte del paciente.

1)

CARACTERES FSICOS DEL RGIMEN

Consistencia
Hace referencia exclusivamente a la consistencia externa del alimento o preparacin. Estar
referida a la textura y al poder de masticacin en la alimentacin oral y a la viscosidad en el
manejo de la alimentacin enteral.
La consistencia podr ser:
- Normal (incluye todas las formas).
- Que exija masticacin.
- Blanda o semislida.
A

Lquida.

87

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Digestibilidad
Hace referencia al comportamiento de los alimentos o preparaciones a nivel gstrico.
La digestibilidad podr ser:
Normal (incluye todas las formas).
- De difcil disgregacin gstrica.
- De fcil disgregacin gstrica .

Temperatura
Hace referencia a la temperatura del alimento o preparaciones en el momento de su servicio.
La temperatura podr ser:
Normal (incluye todas las formas).
- Normal, incluyendo lquidos fros en ayunas.
Normal, preferentemente caliente.
- Templada.

'Fraccionamiento y volumen de las comidas


Hace referencia al nmero de comidas a administrar y al tamao de las porciones segn
la capacidad gstrica o el objetivo buscado. As, debern ser disminuidas en situaciones
donde el apetito tambin est disminuido, o en patologas gstricas, como se ver ms
adelante, y debern aumentarse cuando se quiere conseguir saciedad.
El fraccionamiento de la alimentacin podr ser:
- Fraccionamiento normal: las 4 comidas habituales.
- Fraccionamiento aumentado: ms de 4 comidas.
- Fraccionamiento disminuido: menos de 4 comidas.
Cada vez que con alguna finalidad dietoterpica se tenga que disminuir o aumentar el
tamao de porciones, se debern dar recomendaciones generales acerca del manejo de preparaciones acuosas y la cantidad de lquidos en las comidas como bebida.
Se deber considerar el grado de apetito del paciente, para dar o no saciedad precoz con las
porciones servidas. Se trabajar con el concepto de la densidad calrica. (Ver en Desnutricin,
Captulo 2, Clasificacin de alimentos segn su densidad calrica).

Densidad Calrica (OC)


Hace referencia a la concentracin calrica aportada por mililitro o gramo de alimento
servido o ingerido.
Si bien no es lo mismopeso que volumen,a los fines prcticos y de su clculo, cada vez que sea
necesario determinar la DC del rgimen, de un alimento o de una preparacin, se deber considerar:

88

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 1, 6) Situaciones clnicas]

Energa
DC=-Masa

La energa ser expresada en kilocaloras y la masa en gramos toda vez que las preparaciones o los alimentos sean de consistencia slida, y en cm3 cuando sean lquidas.
La DC de la alimentacin podr ser:
DC normal= 1 (igual manejo de volumen que el aporte calrico).
- DC baja=< 1 (volumen aumentado con baja concentracin calrica) .
DC alta=> 1 (volumen disminuido con alta concentracin calrica).
Para su clculo se deber tener en cuenta el agua que absorben algunos alimentos durante su
coccin, con el consiguiente aumento del volumen. Tal es el caso de cereales y legumbres en los
que, en promedio, puede observarse un aumento del volumen durante la coccin del 160%
(multiplicar el peso neto en crudo por el factor 2,6). (Ver en Desnutricin, del Captulo 2, la
modificacin del volumen de los alimentos por coccin).
Otro aspecto a considerar ser el manejo de la leche en polvo, el cual variar segn con qu
finalidad se la utilice: como tal, como base de una preparacin lquida o para enriquecer preparaciones ya sean lquidas o slidas.
- Cuando se la utiliza como tal o como base de una alimentacin lquida, se la deber considerar
ya reconstituida a los fines de considerar bien el volumen.
- Cuando se la utiliza para enriquecer preparaciones, se la deber considerar como cantidad de
polvo, sumado al gramaje total de la preparacin a contabilizar.
Mientras que en el manejo dietoterpico del sobrepeso u obesidad se buscar una DC de 0,7
a 0,8, con el objetivo de lograr saciedad en cada una de las comidas, en pacientes que requieran
un plan hipercalrico y que presenten algn grado de anorexia, se buscar una DC por comida
cercana a 1,3 para no dar una saciedad precoz.

Residuos
Hace referencia fundamentalmente
tejido conectivo.

al manejo cualicuantitativo de fibra alimentaria y

Fibra alimentaria
Cobra importancia fundamentalmente para la seleccin de vegetales, frutas y cereales y
especialmente la progresin de los mismos.
Se har referencia al predominio o no de cada uno de los tipos de fibra (soluble e insoluble).

Tejido conectivo
Slo cobra importancia en los casos donde se necesite aumentar el colgeno, o no manejar
tejido conectivo.
El manejo de residuos de la alimentacin podr ser:
89

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


- Fibra aumentada a predominio de celulosa preferentemente sin modificar por coccin.
Fibra disminuida a predominio de hemicelulosa, modificada por coccin y subdivisin.
- En progresin incorporar alimentos con predominio de celulosa, modificada por coccin y
subdivisin.
- Sin tejido conectivo.
- Con tejido conectivo a predominio de colgeno, modificado por subdivisin.

2)

CARACTERES QUMICOS DEL RGIMEN

Aspecto sensorial de la alimentacin


Hace referencia al sabor y al aroma de las preparaciones, dado fundamentalmente por la
presencia de aceites esenciales, compuestos aromticos que se forman durante la preparacin, o
el agregado intencional de condimentos.
El sabor y aroma de la alimentacin podrn ser:
- Normal (incluye todos los manejos de preparacin y formas de condimentacin en las cantidades habituales).
- Suave, agradable no irritante ni excitante.
- Aumentado, estimulante o excitante.
En base al objetivo buscado se utilizarn tcnicas de preparacin para concentrar o disminuir las sustancias extractivas presentes en el interior de los alimentos, muchas veces responsables de su sabor propio, as como el manejo o no de los condimentos a utilizar.

Vitaminas y minerales
Hace referencia al manejo normal o particular de alguna vitamina o mineral, con finalidad
dietoterpica.
Se deber expresar en este caso la prescripcin cuantitativa especfica.
Tambin se deber expresar si ser cubierta la prescripcin con alimentos o preparaciones
naturales, o con suplementos en forma farmacolgica.

Manejo de macronutrientes
En determinados planes alimentarios se puede requerir un manejo particular de alguno de
los macronutrientes (Carbohidratos, Protenas o Grasas), ya sea desde el punto de vista cuantitativo, cualitativo o ambos.

Carbohidratos
Se deber expresar tipo y porcentaje de carbohidratos a manejar en planes de alimentacin
para diabticos, as como el fraccionamiento de los mismos en cada comida.
90

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPTULO 1, 6) Situaciones clnicas]

Protenas
Se deber expresar con protenas hidrolizadas o parcialmente hidrolizadas en determinados planes de alimentacin, donde se necesita favorecer el mximo el proceso de
digestoabsorcn de nutrientes.

% de protenas de alto valor- biolgico (AVB)


Deber ser expresado cada vez que sea necesario, en pacientes renales, manejar
restriccin proteica.
Mientras en una alimentacin normal idealmente se debe aportar aproximadamente el 50%
de protenas de AVB, en planes hipoproteicos para pacientes renales se buscar una relacin
inversa, es decir que a menor tenor proteico, mayor ser el aporte de protenas de AVB.

Colesterol y tipo de cidos grasos


Se debern expresar cada vez que sea necesario aplicar desde el punto de vista dietoterpico
un plan de alimentacin que responda a las normativas de ATP 111.

Referencias bibliogrficas
Lpez, L., Surez, M.: "Plan de Alimentacin". Fundamentos de Nutricin Normal. El Ateneo.
2002; Cap. 18: 399-403.
Longo, E., Navarro, A.: "Introduccin a la Tcnica Dietoterpica". Tcnica Dietoterpica. El
Ateneo. 1998. 2 ed. Cap. 1: 1-13.
91

CAPTUL02
CUIDADO NUTRICIONALEN SITUACIONES
DE MALNUTRICIN

1. Introduccin
La malnutricin es un concepto amplio que abarca tanto dficit como excesos nutricionales.
Casi el 30 % de la poblacin mundial sufre alguna forma de malnutricin, provocando que
muchos seres humanos no tengan la energa necesaria, ni los nutrientes fundamentales para llevar
adelante una vida sana y activa. Esto provoca un aumento en enfermedades y mortalidad, lo cual,
adems de afectar a la salud, a la larga crea problemas mundiales severos.
La malnutricin puede ser una causa o una consecuencia, es decir, algunas enfermedades
pueden provocar algn grado de malnutricin o esta puede ocasionar algn padecimiento.

Malnutricin

1
1

Malnutricin

Transicin

por dficit

epidemiolgica

Malnutricin
por excesos

(doble carga)

Desnutricin

Sobrepeso y Obesidad

calrica

Disbalances

proteica

nutricionales

TRANSICIN NUTRICIONAL

A nivel mundial, la mayor parte de los pases ya estn haciendo frente a la doble carga de
las enfermedades transmisibles y no transmisibles. En las regiones del mundo con alta mortalidad, casi la mitad de la carga de morbilidad es actualmente atribuible a las enfermedades no
transmisibles. El envejecimiento de la poblacin y los cambios en la distribucin de los factores
de riesgo han acelerado estas epidemias en la mayor parte de los pases en desarrollo. Su evolucin es sigilosa pero rpida, en particular la de enfermedades cardiovasculares, la epidemia
mundial del tabaquismo y de la obesidad.

93

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


La transicin nutricional es una etapa caracterizada por la modificacin de los patrones de
alimentacin, las modificaciones en las necesidades nutrcionales promedio de la poblacin, la
disminucin de las manifestaciones agudas de desnutricin y el aumento de la prevalencia en el
retraso crnico de crecimiento, la obesidad, las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT)
y las carencias de nutrientes especficos.
En la realidad actual se observa desde el punto de vista alimentario un alejamiento de
alimentos y mtodos de preparaciones tradicionales, la incorporacin de alimentos procesados y producidos industrialmente que son ms ricos en grasas y caloras y con tenor aporte
de fibra y rnicronutrientes.
A su vez, desde el punto de vista econmico, los alimentos industrializados son cada vez
ms baratos y los alimentos frescos son cada vez ms caros. Se observa un cambio en el tamao
de las porciones y la aplicacin por parte de las industrias alimenticias de la tcnica del "mercadeo por valor", es decir mayor tamao de las porciones por igual precio o mnimas diferencias.
Pero justamente esto no se observa en los alimentos frescos y considerados saludables.

Contextos mundial y regional


El nmero absoluto de personas que padecen hambre alcanza a 860 millones. Esa cifra aumenta
en 4 millones de personas I ao (FAO, 2007).
Ms de 3,5 millones de madres y nios < 5 aos mueren innecesariamente cada ao como consecuencia de la desnutricin (Serie Lancet 2008).
El 53 % de las muertes infantiles tiene como causas sinrgicas la desnutricin y las deficiencias
de micronutrientes (Bryce et al., 2005).
178 millones de nios menores de 5 aos sufren retardo en talla (Serie Lancet 2008).
2.000 millones de personas sufren carencias de micronutrientes (Food and Nutrition Bulletin 28,
1; 2007).
Cerca de la mitad de embarazadas del mundo sufren de anemia. El 40% de las muertes maternas
perinatales estn relacionadas con la anemia (OMS, 2001).
Alrededor del 10% - 20% de preescolares en pases desarrollados, y 30% - 80% en los pases en
vas de desarrollo, son anmicos durante el primer ao de edad.
La crisis mundial por el alza de precios de los alimentos agrava la situacin y genera "un nuevo
rostro del hambre" y la desnutricin.
En ALC ms de 9 millones de nios padecen retardo en talla y una cifra similar est en riesgo.
53 millones de personas estn subnutridas (FAO, 2007).
250.000 a 500.000 nios quedan ciegos cada ao por dficit de vitamina A.
50 millones de personas en el mundo tienen dao cerebral por deficiencia materna de yoduro.
1.000 millones de personas consumen agua contaminada.
Los pases en desarrollo llevan el 93% de la carga mundial de enfermedades, pero slo gastan
11 % de los recursos para cuidados de la salud.

94

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCJONAL [CAPTULO

2,

1) Introduccin]

Impacto de la malnutricin en todo el ciclo de vida


La malnutricin, por falta o por exceso, tiene consecuencias nefastas en el sistema inmune y,
por ende, en la respuesta del organismo ante las enfermedades,

r "
~

Embarazadas
Y feto

Impacto en:
Salud, Educacin,
Productividad y <.
Desarrolo de Pases

Adultos
( especialmenre
mujeres en
edad frtil)

.--...._ Recin nacidos


y mujeres
lactantes

.,,,,..-,r

Adolescentes
(principalmente
mujeres)

~-- ,,,..

Preescolares

Escolares

Deficiencias mundiales de micronutrientes crticos


- Hierro.
- Zinc.
- Vitamina A.
Diversas vitaminas del complejo B.
Yoduro.
Situacin de deficiencias de micronutrientes

a nivel mundial

..
reas de Alto Riesgo

Deficiencia de hierro
Deficiencia de hiero y vit. A
Deficiencia de hierro, Vit. A y yotfo

. ...~
95

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Disparidades y limitaciones de estadsticas sobre la deficiencia de micronutrientes


. Los datos globales ocultan disparidades extremas entre regiones, subregiones, y entre relevamientos nacionales, subnacionales y locales.
- Varios datos no tienen representatividad nacional (son muestras locales).
- Existen datos desactualizados (estudios con ms de 20 aos).
- Hay discrepancia en grupos etarios estudiados.
- Se observan diferencias en puntos de corte para los diagnsticos.
~ Hay diferencias metodolgicas a la hora de comparar estudios.
_ Son insuficientes los estudios y las encuestas demogrficas- a nivel de las naciones.

Estrategias e intervenciones para combatir las deficiencias de micronutrientes


- Fortificacin de alimentos de consumo masivo.
Fortificacin de alimentos complementarios.
- Fortificacin de alimentos a nivel del hogar.
- Suplementacin medicamentosa o profilctica.
~ Biofortificacin.
- Servicios bsicos de salud (L. M., desparasitacin, clampeo tardo del cordn umbilical, otros).
- Diversificacin de la dieta.
Un informe del Banco Mundial del ao 2006 titulado "Repositioning Nutrition as Central
to Development" (Revalorizacin del papel fundamental de la nutricin para el desarrollo),
advierte que a menos que se mejore la nutricin de un nio durante los primeros dos aos de
su vida, este sufrir un dao irreparable que, a la larga, afectar en forma negativa el crecimiento econmico del pas.
El informe, sostiene que la malnutricin contina siendo uno de los problemas ms
graves del mundo.
La malnutricin es la causa de ms de la mitad de todas las muertes infantiles a nivel
mundial -una proporcin que no tiene parangn con ninguna otra enfermedad infecciosa
desde la peste negra.
.
La malnutricin no es un problema exclusivo de los pases pobres. No es simplemente
una cuestin de acceso a alimentos, ya que el mundo desarrollado enfrenta asimismo la otra
cara de Ia malnutricin, la obesidad.
El otro aspecto de la malnutricin, corno es el sobrepeso, se encuentra relacionado muy
estrechamente con las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y ciertos tipos de cncer.
Existe una ventana de oportunidad muy limitada entre la concepcin y los primeros dos
aos de vida. En consecuencia, el nfasis de cualquier programa encaminado a combatir la
malnutricin debera ponerse en la poblacin vulnerable, especialmente las mujeres embarazadas y en los nios menores de dos aos.
96

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL [CAPTULO 2, 1) Introduccin]

Segn el citado informe del Banco Mundial, la comunidad internacional debera replantearse la importancia que confiere al valor de la nutricin. Sostiene que se debera
seguir el ejemplo de la labor de la comunidad mundial con el VIH/SIDA por ms de una
dcada, y poner finalmente a la nutricin en el centro del desarrollo para poder realizar una
amplia gama de mejoras econmicas y sociales que dependen de la nutricin.
La nutricin es una cuestin de inversin. Es algo que puede estimular el crecimiento
econmico, ms que beneficiarse del mismo, porque est demostrado que los nios que estn
bien alimentados tienen un potencial mucho ms alto de ingresos al llegar a la edad adulta.
Acciones a gran escala Uevadas a cabo en el plano nacional e internacional para abordar
la malnutricin mejoraran la nutricin y permitiran aumentar de 2% a 3% los ndices de
crecimiento de los pases pobres.

... Se cuenta con los conocimientos y los recursos necesarios para acabar
con la malnutricin en el mundo. Esto constituye un imperativo tico y
moral, adems del impacto en las personas y en el desarrollo de los pases ...
(Adaptado de PMA -Programa Mundial de Alimentos-, Serie de Informes
sobre el Hambre en el Mundo, 2007).

97

2. Cuidado nutricionalen anemias


La anemia es un trastorno caracterizado por la disminucin de la hem~glo~ina sa~gunea
hasta concentraciones inferiores a los lmites normales, provocando una disminucin en a capacidad de los eritrocitos para transportar oxgeno.
_
_
Debido a la disminucin del transporte de oxgeno en el paciente aparecen.
- fatiga;
disnea de esfuerzo;
vrtigos;
- cefaleas;
- insomnio;
_ palidez, especialmente en las mucosas.

Causasde anemias
l. Disminucin en la produccin de hemoglobina o de hemates.
2. Aumento en la destruccin de hemates.
3. Prdidas anormales de sangre.
Clasificacin de las Anemias
S/conrenido hemoglobina de los hemates
Normocrnica
Hipocrnica
S/diferencia de tamao de los hemates
Macroctica
Nonnoctrica
Microctrica

1) ANEMIAS

NUTRICIONALES

Trastorno caracterizado por la produccin inadecuada de hemoglobina o eritrocitos debido


a la deficiencia nutricional de hierro, cido flico o vitamina B 12.
. .
.
ara la
Estos tres nutrientes son constituyentes importantes de los gl_bulos IOJOS, necesanos p bi
ordenada maduracin de las clulas. La deficiencia de cualquiera de ellos produce cam ros
morfolgicos reconocibles en el glbulo rojo adulto.
.
,
. .
El cido Flico y la Vitamina B 12 actan como coenzimas en ~a s1~tes1s del ~DN.
_
Ante la deficiencia relativa o absoluta de estos nutrientes, su sntesis qu:da 1etrasa~a res
pecto al crecimiento de la clula, obtenindose un glbulo rojo de gran tamano (rnacrocito),
98

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 2) Cuidado nutricional en anemias]

Ante un dficit de hierro, se reduce la produccin de hemoglobina, originndose glbulos


rojos pequeos, distorsionados y plidos.
Si bien la deficiencia de estos tres nutrientes es la causa ms comn de las anemias nutricionales, tambin pueden deberse a otros trastornos nutricionales tales como hemorragias digestivas, interaccin frmaco-alimentos, sndromes de malabsorcin, gastrectomas.
Anemia por dficit de hierro

==

Anemia ferropnica (hipocrmica y microctica)

Anemia por dficit de cido flico

=
=

Anemia megaloblstica (macroctica)

Anermia por dficit de vitamina B12

Anemia megaloblstica perniciosa (macroctica)

Existen otros dos tipos de anemia con produccin de glbulos rojos hipocrrnicos y
microcticos, necesarias de ser diferenciadas de la anemia ferropnica.
Anemia Sideroblstica: condicin en que se bloquea la adecuada incorporacin y utilizacin del hierro.
Talasemia: anormalidad gentica en la que se reduce la produccin de globina.

Causas de la deficiencia de hierro


l. Aporte inadecuado de hierro en la dieta segn las necesidades.
2. Insuficiente absorcin de hierro a nivel de aparato digestivo.
3. Prdidas aumentadas de hierro.

Grupos vulnerables
La anemia ferropnica es el dficit nutricional ms frecuente y difundido a nivel
mundial, siendo prevalente no solo en los pases en va de desarrollo, sino tambin en
los altamente industrializados.
Como consecuencia de la deplecin de los depsitos de hierro a partir de los 4 a 6 meses de
edad, y la dependencia del aporte de hierro diettico, los nios menores de 2 aos de edad
constituyen el grupo ms vulnerable a esta deficiencia nutricional. Esta deficiencia afecta a, por
lo menos, un 20% a 25% de los bebs del mundo.
Tambin son considerados grupos vulnerables los adolescentes, especialmente las mujeres,
acentundose ms an si son dietantes o embarazadas (ver Necesidades s/edad),
La deficiencia de hierro producida en el nio durante la lactancia se ha asociado con dificultades en el aprendizaje, obteniendo calificaciones ms bajas en las pruebas de desarrollo
mental y motoras realizadas a largo plazo, en comparacin con sus iguales que presentaron en
ese perodo un mejor estado de hierro.

99

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Grados de deficiencia del hierro


1 er. Grado:

Movilizacin y disminucin de la reserva corporal,


disminucin de la concentracin srica de Ferritina,
aumento de las necesidades del hierro, aumento
de la eficiencia de la absorcin intestinal.

2 Grado:

Alteracin de los mecanismos de transporte del hierro,


disminucin de concentracin del hierro srico, aumento de la capacidad total de fijacin del hierro
por la transferrina, disminucin del hierro disponible para la eritropoyesis.

3er. Grado: Compromiso de la sntesis de hemoglobina, disminucin de la concentracin de hemoglobina y hematocrito.


Aparicin de alteraciones morfolgicas de los eritrocitos.
Manifestaciones clnicas y funcionales por deficienca del hierro.

Anemia Ferropnica

Valores normales de hemoglobina, hematocrito y ferritina srica


Sexo

Hemoglobina(g/dl )

Mujeres

12- 16

37-43

40

Varones

13,5-18

43-49

80

ematocrito(%)

Ferritina srica(ug/L)

Estos parmetros pueden variar segn los mtodos de laboratorio empleados.


Si bien los niveles de hemoglobina en sangre constituyen el indicador ms frecuentemente
utilizado para diagnosticar la anemia producida por deficiencia de hierro, previamente a este
descenso se debieron agotar las reservas de hierro del organismo, pudindose detectar a travs
de la medicin de los valores de ferritina srica (menores a 12 mg/1).

Hemoglobina
Se compone de dos partes bsicas: una cadena protenica de globina y el anillo Hem,
el cual contiene hierro.
Debido a que su principal funcin es el transporte de oxgeno a los tejidos, sus valores varan de acuerdo con la altitud del lugar con respecto al nivel del mar. Tambin
varan con el hbito de fumar.
100

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 2) Cuidado nutricional en anemias]

Cuanto m~yor sea la altitud, menor s~r la tensin del oxgeno ambiental y el organismo respondera con una mayor concentracin de hemoglobina corporal.
Esto es importante cuando se comparan los valores de hemoglobina de un individuo
aislado con los patrones de referencia establecidos al nivel del mar.
Situacin similar ocurre en los fumadores.

Hematocrito
Se expresa como el volumen de glbulos rojos expresado como porcentaje del volumen
sanguneo total. Resulta de gran valor para estimar el grado de anemia.
Tanto la hemoglobina como el hematocrito son indicadores de anemia con baja sensibilidad,
ya qu~ _s~ concentracin disminuye recin en la tercera etapa de la deficiencia de hierro y de baja
especificidad ya que los valores se alteran ante la presencia de otros factores como variaciones
diurnas (valores ms bajos por la tarde), tabaquismo (valores rns concentrados) y deshidratacin.

Ferritina Srica
Protena cuya concentracin en el suero representa la magnitud de la reserva corporal del
hierro, principalmente la heptica.
Dada la baja sensibilidad y especificidad de la hemoglobina y el hematocrito para poder
hacer el diagnstico temprano de la deficiencia de hierro, se utiliza la ferritina srica como
nico indicador del estado de nutricin del hierro, que puede reflejar su estado de deficiencia en forma temprana.
La ferritina srica permite determinar la reserva corporal de hierro.
1 ug/l de ferritina srica= 8 a 10 mg de hierro almacenado

Las reservas de hierro son muy variables, pudiendo considerarse para un adulto normal
entre 500 Y 1500 mg y para una mujer entre 300 y 1.000 mg. Estos valores estn directamente
relacionados con el estado nutricional.
Cuando los valores de ferritina srica son menores a 12 ug/1 ya se habla de un
dficit de la reserva.
Sus valores se alteran en la primera etapa de la deficiencia de hierro por lo cual constituye un indicador bastante sensible desde el inicio de la situacin.
No. obstante, agotadas las reservas, la ferritina srica ya no refleja la severidad de la
deficiencia y es necesario combinar con otros indicadores ms sensibles a las etapas ms
avanzadas como la hemoglobina y el hematocrito.
Se debe ser cauteloso al interpretar las reservas de hierro por los valores de ferritina srica en
presencia de situaciones que pueden alterar su valor (valores en suero falsamente elevados que
pueden enmascarar muchas veces una deficiencia de hierro), por ser un reactante de la fase aguda.
Entre otras:
- infecciones
- inflamaciones
- enfermedades neoplsicas
101

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


- enfermedades hepticas agudas o crnicas
- leucemias

cuan do 1 a concentracin de hemoglobina en


Segn la OMS, se acepta que existe
anemia
sangre es inferior a los siguientes valores:
Punto de Corte para el diagnstico de anemia en adultos (*)
Varones

Valores

Mujeres no embarazadas

Hemoglobina (g/dl)

12

13

Hematocrito (%)

35

40

Ferritina (ug/1)

12

12

(*) A nivel del mar.

Dado que el fumar la altitud del lugar de residencia aumentan los valores de hemoglobina
y hematocrito, se requiere frente a estas situaciones hacer un ajuste en el punto de corte.
Ajuste de los valores de Hb y Hto segn la altura y el hbito de fumar
Hemoglobina( G/DL}

Hematocrito(%)

llz a 1 atado/da

+ 0,3

+ 1,0

1 a 2 atados/da

+ 0,5

+ 1,5

+ de 2 atados/da

+ 0,7

+ 2,0

Hbito de fumar

:::. :bre el nivel de mar

+ 1,0
+ 2,0

a3.000m

1
De acuerdo a los valores lmites diferenciales de hemoglobina, ~egn sexo Y. edad, la OMS
establece una clasificacin de anemias en base a criterios de severidad de la misma.
Clasificacin de anemias segn concentracin de hemoglobina
Clasificacin de anemias

Concentracin de

Leve

10 a 12

Moderada

7,0 a 9,9

Severa

< 7,0

Hb

(g/dl)

Fuente: OMS, 2001.


tu rdad la anemia ferropnica es la principal deficiencia nutricional, en Argentina
E 1
n a ac a I
'
d d
d d 1 6 a 23 meses
a nivel mundial, particularmente en el segmento de e a q~~ va es e os
or
y Se n datos de la ENNyS (Encuesta Nacional de Nutricin y Salud), lle~~da a cabo_ P
el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin en el ao 2005, 16,5% de los runos argentmos

102

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2, 2) Cuidado nutricional en anemias]

entre 6 meses y 5 aos presenta anemia, siendo esta prevalencia ms elevada en los nios
menores de 2 aos (34%).
En el caso de las mujeres en edad frtil estas cifras se centran en valores del 18,1 %, sin
observarse diferencias significativas segn las condiciones de pobreza o indigencia en los hogares seleccionados (con o sin NBI). De este total de mujeres anmicas, el 88,3% present anemia
de grado leve, el 11,3% moderada y el 0,5% grado leve.
Los sntomas de la deficiencia de hierro sonnespecficos, y se manifiestan dependiendo de
la gravedad de la misma. A mayor grado de deficiencia aparece apata, palidez, menor tolerancia al ejercicio, alteraciones en el sistema inmunolgico, menor rendimiento escolar en el caso
de los nios y reduccin de la capacidad de trabajo en los adultos.

2) EL HIERRO

EN EL ORGANISMO

El hierro es un mineral que interviene en la mayora de los procesos de xido-reduccin,


razn por la cual resulta fundamental para la vida.
Si bien la cantidad total de hierro en un individuo es variable, puede considerarse entre 25
y 55 mg/Kg de peso corporal.
El hierro total presente en el organismo se encuentra distribuido de la siguiente manera:
70% en la hemoglobina
25% como reserva (ferritina y hemosiderina)
4% en msculos (mioglobina)
1 % en formacin de enzimas
NECESIDADES DE HIERRO SEGN EDAD

El recin nacido a trmino generalmente presenta una reserva de hierro adecuada para
satisfacer sus necesidades durante los primeros 4 a 6 meses de vida, pero despus de este
tiempo se agotan las reservas tisulares del beb.
Adems, durante el primer ao de vida, la gran expansin del volumen sanguneo y el
gran crecimiento de la masa muscular provoca una enorme necesidad de hierro para la formacin de hemoglobina y mioglobina.
Durante el resto de la infancia, las necesidades de hierro son menores, si bien siguen siendo altas.
A esto se debe el gran aumento de las necesidades de hierro a partir de los 6 meses, las
cuales prcticamente se equiparan a las del adulto. Pero es necesario no olvidar la capacidad
gstrica del nio, para tomar conciencia de cmo se dificulta su aporte.
Tambin en la adolescencia como consecuencia de la aceleracin del crecimiento, aumentan las necesidades de hierro, para satisfacer la sntesis de hemoglobina, acentundose an
ms en la mujer adolescente al iniciar la prdida menstrual.
Igual situacin se presenta en la mujer embarazada, donde las necesidades aumentan
para satisfacer la expansin de la masa globular materna y adems para el crecimiento de
los tejidos fetales.
103

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Debido a qu~ la absorcin del hierro es tan limitada, las recomendaciones de este mineral
son muy superiores a los requerimientos.
Estas recomendaciones fueron actualizadas por el National Researcn Council, en el ao 2001.
Recomendaciones dietticas de hierro segn edad
Hierro (mg/da)

Edad

Grupos de edad
Infantes

Hasta 6 meses
7 a 12 meses

0,27
11

Nios

1 a3 aos
4 a 8 aos

7
10

Varones

9 a 13 aos
14 a 18 aos
19 aos y+

8
11
8
8
9

Mujeres

9 a 13 aos
14 a 18 aos
19 a SO aos
51aosy+

18
8

Embarazo
Lactancia

Todas las edades


::;; 18 aos
19 aos y+

27
10
9

Fuente: NRC, 2001.

Origen del hierro para la sntesis de hemoglobina segn edad


Edad
Nios hasta 1 ao
Adultos

Por recirculacin
70 %
95 %

Diettico
30%
5%

En los datos obtenidos por la ENNyS, las mujeres en edad frtil a nivel nacional llevaban a cabo un aporte de hierro de 12,43 mg, siendo el valor de la mediana para el hierro
hemnico de 0,92 mg.
El porcentaje de mujeres de hogares indigentes con ingesta inadecuada de hierro fue del
24% y el porcentaje de mujeres de hogares no pobres fue del 17 ,7%.

3)

EL HIERRO EN LOS ALIMENTOS

El hierro dietario est presente tanto en los alimentos de origen animal como vegetal. Las principales fuentes de hierro animales son las carnes, vsceras, mariscos y huevos. Las mejores fuentes vegetales son las leguminosas, verduras verdes, frutas secas,
panes y cereales enriquecidos.

104

LINEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

Alimento

2, 2) Cut"dado nutricional
..
en anemias]

Contenido en hierro (mg %)


de cerdo
de cordero
vacuno

19,2

Rin

de cordero
vacuno

7,6
7,4

Carne

de cordero
vacuna
ovina
de cerdo
de pollo o pavo
de pescado

6,7
3,4
2,5
1,5
1,5
1,3
2,6
2,3
0,8
1,6
4,5
2,1
3,1
0,9
9,4
14,9
1,1
2,3
7,3
3,6
3,4
3,1
5,4

Hgado

10,9

6,5

Jamn crudo o cocido


Huevo
Arroz
Arroz integral
Avena arrollada
Maz
Trigo
Harina de trigo
Germen de trigo
Sal vado de trigo
Pan comn
Pan integral
Legumbresy harinas
Frutas secas
Vegetales verdes de hoja
Perejil
Brotes de Alfalfa y soja

-~

Fuente: promedio de las siguientes tablas Tabla de C


.. ,
, .
AmricaLatna(INCAP 1961) C
.. ,f"
omposrcion Qumica de Alimentos para
. .,
' ompositton oJ 'foods Agric H db k N" 8
sicion Qumica de Alimentos del Institut o Nacron
. al de Nutricin.
. . , an 0
Y Tabla de Campo-

bt

Nota: dentro de los vegetales verdes de hoia s


perejil fue considerado por separado porque ~i
p~omediar~: los v_al~res de acelga y espinaca. El
como alimento-condimento.
en tiene canti ades similares de hierro, es consumido

105

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

4) 810DISPONIBILIDAD

DEL HIERRO

.
. .
a establecer si el alimento es o no bue~a fuente de
El contenido de hierro no es suf1c1ente par d
. . es decir la cantidad de hierro que se
dicho mineral. Es su biodisponibilidad la que lo eterrmna,
absorbe a partir de los alimentos. .
b b dependiendo esto de tres factores:
Es una pequea cantidad del hierro la que se a sor e,

La biodisponibilidad depende de

_ tipo de hierro
- estado de los dep?sitos
{
- factores intralurmnales

Tipo de hierro
El hierro en los alimentos se encuentra en dos formas:
.
.
de la hemoglobina o mioglobma animal.
- Hem o hemnico: es el que forr;1. parte
d. f
te de cualquier otro compuesto.
no hemnico o inorgamco: cuan o orma par
.
- No Hem,
. roa' s o menos constante aproxi.
b b rse en una proporci n
El hierro Hem se caractenza por a sor e
1 25nt dependiendo del estado de los
nt
di
endo llegar hasta e
vo,
.
.,
madamente en el orden de1 lo 70, pu 1
dam te f vorezcan o inhiban esta srtuacion.

f tares que marca


en
h d
depsitos sin que existan otros ac
.
y algunas vsceras como iga o,
'
.
H
n las carnes mariscos
.
Slo se encuentra hierro eme
5(',t ,al 10% del hierro aportado por la dieta.
,
tando no ms de un -10
o
,
f
rin y corazon, represen
1
. , d 1 hierro contenido en las vsceras, re 1. h
u nado la uh zacion e
.
Diversos estudios an cues o
1 ontenido en las carnes rojas que
b
,
mucho menor que e c

riendo que su porcentaje de a sorc1on es


ta diferencia se debe a que la mayor parte
,
d
l
30o/i

se
cree
que
es
..
ab sorcion e
o,
hi
de depsito es decir como ferr1tma.
P ueden alcanzar una
.
,
as
pertenece
a
ierro
'
al
del hierro contemdo en 1 as viscer
, d 1
1 mentos de origen vegetal t es como
tr
la mayona e os a 1
El hierro no Hem se encuen a en
al
di amentosas o los preparados farmavegetales, cereales, leguminosas, ~rutas se::;Jo sene;;~ i:xgena.
cuticos. Representa el 90% del hierro ap
, . o interviniendo en ella una serie de
. , . ,1 d 12% O al 5% 0 10% como max1m ,
.,
. d
Su absorc10n es so o e

d
menor proporc1on hacen o en
O
factores intraluminales que dificultan la solub1hda e::;:::porcin.
consecuencia que el hierro se absorba en mayor o _me al es independiente de la absorcin del
.,
1 h"
h mnico en la mucosa intestm
.,
b
La absorcin de ierro e
.
.
l ecanismo de absorc10n de am os
. d
ta esta dif erenc1a en e m

.
hierro no hem.nico. Temen o en cuen
. .
1 porcentajes de hierro absorbidos.
tipos de hierro, es razonable aceptar las vanac1ones en os
ESTADO DE LOS DEPSITOS

.,
t del hierro nc.,.. como no Hem,
En situaciones de deficiencia, aumenta la absor~~:n tan o
1

siendo este ltimo el ~ue aumenta e_n .mayor p:~faf:~:~centracin de apotransferrina, ~ es esta
Cuando se deplec10nan los depositos au~
.
.
la velocidad y eficiencia de la
nivel intestmal nterviene en
d
protena de membrana 1 a que a
., f t
estados de deficiencia podra ser uno e
.
S
ayor
concentrac10n
ren
e
a
.
absorcin del hierro. u m
b
. del hierro en estas circunstancias.
los factores relacionados con el aumento de la a sorci n
106

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 2) Cuidado nutricional en anemias]

Depsitos agotados

I Depsitos

repletos

----->~
1

----->~

Mxima abosrcin intestinal


Menor aborcin intestinal

Es decir que la concentracin de ferritina srica guarda una relacin inversamente proporcional con la absorcin del hierro, siendo la misma mayor en estados .de deficiencia y menor
cuando los depsitos de hierro estn saturados.
Asimismo, hay una mayor sntesis de los receptores para el hierro ubicados en el enterocito,
aumentando la absorcin cuando los requerimientos fisiolgicos se ven incrementados para poder
mantener un balance neutro. Consecuentemente, hay ms hierro libre disponible, y se mantienen
los depsitos en buen estado pese al recambio que deben afrontar los mismos por el aumento
de las necesidades corporales. De este modo se contribuye a prevenir la deficiencia de hierro.
FACTORES INTRALUMINALES

En condiciones normales, la absorcin del hierro est muy bien regulada por los mecanismos regulatorios de la mucosa intestinal. A medida que aumenta la ingesta de hierro, el
porcentaje de absorcin disminuye proporcionalmente.
Distintos factores intraluminales se relacionan con la absorcin del hierro, tanto favorecindola como inhibindola.
Los factores intraluminales son endgenos relacionados con las secreciones digestivas: pH
estomacal, proteasas gstricas y pancreticas que tienen por funcin mantener la solubilidad del
hierro colaborando en la estabilizacin del estado ferroso.
Afectan la absorcin la hipoclorhidria o aquilia gstrica, el aumento del trnsito intestinal,
los sndromes de malabsorcin con esteatorrea y presencia de determinados compuestos o sustancias dietaras a nivel de fa luz intestinal.
El hierro hemnico, de mayor biodisponibilidad, permanece en forma de complejo durante
su trayecto por el tracto gastrointestinal, por lo que la accin de los factores dietarios sobre su
absorcin es menor. La absorcin es por un proceso activo en el cual el complejo es reconocido
por factores especficos que permiten su endocitosis y por accin de una oxigenasa es liberado
en el interior de la clula intestinal y pasa a formar parte, junto al hierro no hemnico, del pool
comn de hierro dentro del enterocito .
La forma de absorcin del tipo de hierro depende no solo de la estructura qumica del
mineral sino tambin de los factores facilitadores e inhibidores que la condicionan.
Ambos tipos contemplan el estado de los depsitos de hierro, observndose una relacin
inversa, es decir que cuanto menores son las reservas de hierro mayor es la absorcin posible
tanto del hierro hemnico como no hemnico .

107

Mara. Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Factores nutricionales involucrados en la absorcin del hierro


Promueven la absorcin
cido ascrbico
Hierro hemnico (carnes)
Alcohol

Afectan la absorcin
cido Ftico (fitatos)
Polifenoles
Fosfatos
Sustancias alcalinas

Factores facilitadores de la absorcin


cido ascrbico
El cido ascrbico o vitamina C es el ms potente facilitador de la absorcin del hierro no
hemnico. Presenta la propiedad de reducir el hierro y evitar as la for~acin _de sales ins~lubles.
A mayor concentracin de Vitamina e mayor ser el po~centa~e de hierro absorbido. _La
adicin a la comida de pequeas dosis de cido .!3-SCrbico perrmte el mcreme~to d.e l~ abs~rcin
del hierro no hemnico, pudiendo observarse en los estudios realizados cambios significati vos a
partir del agregado de 25 mg.
.
.
.
Se ha podido comprobar que la forma sinttica acta en igual magnitud que la contenida
naturalmente en los alimentos.

Carne
Carne vacuna, pollo, pescado y productos de mar actan como promo~ores de la absorcin
del hierro no hemnico, si bien an no se han podido determinar los mecamsmos por los cuales
se hace posible dicho efecto.

Alcohol
Diferentes estudios demuestran que el alcohol incrementa la absorcin del hierro no hemnico en su estado frrico (Fe3+). Este incremento ha sido atribuido a la estimulac~n_d_e l~ secre.,
, trica Se ha observado un incremento en la absorcin estadsticamente significativo coc1on gas
. . . 1
l'f
1
rrespondiente al 23 %. Sin embargo, seguramente debido al efecto mhib1ton_o de os po 1 eno es,
este incremento es relativo cuando el consumo de alcohol es en forma de vmo.

Factores inhibidores de la absorcin


Fitatos
Los fitatos presentes en granos, semillas, vegetales, frutas y races, inhiben fuertemente la
absorcin del hierro no hemnico, siendo su accin dosis dependiente.
_ .
Los fitatos capturan al hierro, dando lugar a compuestos insolubles que se ehrmnan en las
heces interfiriendo as con la absorcin.
_ .,
_
Debido al alto poder de inhibicin, el efecto es intenso frente a_ l~, adic1~n. de pe~ue_nas
cantidades del mismo. Sin embargo este efecto es modificado por la adicin de cido ascrbico,
qu~ puede inhibir a su vez esta accin.

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2, 2) Cuidado nutricional en anemias]

Debido a que los productos de fermentacin utilizados en la panificacin pueden degradar completamente la estructura qumica de los fitatos, la accin de los mismos en los
panificados integrales es relativa.

Polifenoles
Los polifenoles son compuestos presentes en las plantas. Hay gran variedad de estos
compuestos, sin embargo los que mayor efecto tienen sobre la inhibicin de la absorcin del
hierro son los que tienen cido glico unido a grupos fosfatos que conforman los taninos.
Estos grupos se encuentran en concentraciones importantes en t, caf y cacao. Dentro de los
vegetales los que contienen considerables cantidades de este compuesto son los vegetales de
hoja verde como la espinaca, hierbas y especias como el organo.
Los polifenoles inhiben la absorcin del hierro no hemnico debido a que en la luz intestinal forman complejos insolubles, es decir actan como quelantes impidiendo de esta forma que
el hierro se encuentre biolgicamente disponible para ser absorbido.
Debido al alto contenido de polifenoles, las infusiones de t y caf son las que mayor
efecto tienen sobre la absorcin del hierro. Sin embargo el efecto vara segn el tipo de
infusin utilizada, las variedades de las mismas y la forma de preparacin, al modificarse la
concentracin de los polifenoles.
Los polifenoles disminuyen la absorcin del hierro no hemnico aproximadamente en
promedio un 50%. Sin embargo cuando se encuentran en altas concentraciones los valores
pueden ser superiores, observndose a travs de estudios que aproximadamente la ingesta de 1
taza de 200 m1 de t disminuye la absorcin entre 75% y 80% y 1 taza de caf de 150 m1
disminuye la absorcin aproximadamente en un 60%.
Los polifenoles presentes en el vino, sobre todo el vino tinto, influyen negativamente
sobre la absorcin del hierro no hemnico, variando la concentracin segn la variedad de
los vinos existentes en el mercado.
El efecto de los polifenoles puede ser disminuido o contrarrestado con la adicin de cido
ascrbico o de carnes a la alimentacin. As, con la adicin de 50 mg de cido ascrbico la
absorcin aumenta en un 50% es decir, que reduce el efecto de los taninos en un 25%; mientras que la adicin de 100 mg de cido ascrbico se anula la inhibicin de los polifenoles .
Por otra parte, cuando los vinos tintos ricos en polifenoles son servidos en una comida
con 100 g de carne, el efecto inhibitorio de los polifenoles se reduce en un 50%.

Fosfatos o compuestosfosforados
Los compuestos fosforados inhiben la absorcin del hierro no hemnico, especialmente las fosfoprotenas presentes en el huevo, la lecitina presente en la SOJa y el cido
ftico presente en los cereales.
El huevo por su alto contenido de fosfoprotenas ejerce un efecto inhibitorio sobre el hierro
no hemnico. Su accin se desencadena por la unin del hierro con los grupos fosfatos a nivel de
la luz intestinal, resultando compuestos altamente insolubles que terminan con la precipitacin
de los mismos. Sin embargo es importante considerar la diferencia de partes del huevo: mientras
el huevo entero inhibe la absorcin del hierro no Hem en 22%, la ovoalbmina, protena prin-

109

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


cipal de la clara del huevo, lo hace en un 39%.
Las protenas de soja adicionadas a la comida reducen la fraccin de hierro no hemnico absorbido, seguramente debido al alto contenido de fitatos en dicho alimento. Si
bien puede lograrse la disminucin del contenido de tatos mediante el uso de soluciones
cidas o del agregado de enzimas desfitasas, disminuyendo as su accin inhibitoria y
aumentando la biodisponibilidad, la protena de soja sigue considerndose inhibidor de la
absorcin del hierro no hemnico.

Calcio o sustancias alcalinas


El calcio ingerido interfiere significativamente en la absorcin de los dos tipos de hierro,
hemnico y no hemnico.
Las sustancias alcalinas neutralizan la secrecin gstrica e inhiben la absorcin del hierro. Dentro de estas sustancias los lcteos son los que ms se destacan, pero debe diferenciarse
la leche humana que muy probablemente debido a la seroprotena presente favorece la absorcin, siendo considerada de alta biodisponibildad. En el intestino se encuentran receptores
para la lactoferrina humana y no as para la lactoferrna bovina, influyendo esto probablemente en la biodisponibilidad de la leche materna.
En el caso del hierro no hemnico la absorcin es inhibida por mecanismos distintos a los
observados con fitatos y polifenoles, producindose la inhibicin por efecto competitivo del
calcio y el hierro por los receptores ubicados en la clula intestinal. Esta interaccin en la
absorcin se produce cuando son consumidos en la misma comida, pero si en el consumo de
ambos hay una diferencia mnima de una hora el efecto es anulado. Teniendo en cuenta esto, el
efecto puede ser minimizado y mejorar de esta forma la absorcin de ambos nutrientes. Una
forma prctica de lograrlo es preferir para almuerzo y cena las fuentes de hierro y para desayuno
y merienda las fuentes de calcio fundamentalmente leche y quesos.
En un trabajo realizado por Konkachuichai y cols, se mostr como la coccin modifica el
contenido de hierro: a medida que el tiempo de coccin se incrementa, la concentracin de
hierro Hem decrecera, mientras que la de hierro no Hem se incrementara, lo cual estara dado
por la alteracin de las estructuras de hemoglobina y mioglobina, quedando de esta forma
"liberado" y expuesto el hierro, ya sin el grupo Hem, adquiriendo as similares condiciones que
el hierro no Hem para su absorcin (expuesto a factores facilitadores e inhibidores).

Tipos de dietas segn su biodisponibilidad


Dada la gran complejidad de la absorcin del hierro, y teniendo en cuenta que el individuo
consume una alimentacin mixta, ms o menos variada y con presencia o no de los factores
favorecedores e inhibidores, un comit de expertos de FAO/OMS, reunidos en 1985, recomienda
dividir a las comidas ms habituales del mundo en tres categoras, segn su biodisponibilidad:

110

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO

!
'

Biodisponibilidad

2' 2) Cuidado
.
nutricional en anemias
. J

Caractersticas de la Dieta

Alta W.% absorcin)

Dieta variada con cantidades generosas de


carnes de todo tipo Y aporte de vitamina C

Intermedia (10%absorcin)

lDieta a base de cereales


.
' races y lo tubercuos con aporte bajo de carnes y vitamina C.
Dieta a base de cereales, races y/o tubrc los con aporte insignificante o nulo de e;nes Y vitamina C.

Baja (5% absorcin)

Una dieta de b10disponibilidad naja puede conve .


.
~umentan los factores favorecedores de la absorci
rtrse en mt~rmedia, Y esta en alta, si se
Iidad alta puede convertirse en intermedi
on. Por el contrario una dieta de biodisponibilos factores inhibidores de la absorcin. a, y esta a su vez en baja, si se encuentran aumentados

Recomendaciones para mejorar la absorcin


l. Contrarrestar
los factores que int erfiieren con la abs
.
. d 1 h.
.
era de aquellos que la promueven.
orci n e ierro por medio de la presen2. Procurar que los factores que promueven la ab

los que la inhiben.

.,
sorcion se encuentren en mayor proporcin de

3. No es necesario ni conveniente eliminar


.
que contengan sustancias que interfier:or c~mp~eto ~e la ahmentacin aquellos alimentos
4. Cuando una comida
.
.
n en a a sorcin del hierro.
.
es nea en hierro He
f
mhibidores.
m no a ecta la presencia simultnea de factores
5. Cuando una comida es rica en hierro no Hern debe e
factores facilitadores.
star acompanada simultneamente con los
6. Evitar . el consum o d e m
f us10nes
con aporte de t
7

.
.
1 aninos, en forma mmediata a las comidas ricas
por o menos despu d
h
. Cuando se ingieren supleme t d hi
s e una ora de esas comidas.
.
n os e ierro para e

. .
anemia, es conveniente que se acompaen d .
or~e~1r una deficiencia de hierro o una
consuman lejos de infusiones con aport d etJu~os ctricos por el aporte de vitamina C Y se

e e amnos.
en hierro no Hem, Se podrn consumi

5) PREVENCIN

ir

DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

I M
,
. ejorar ~ traves del manejo de los factores favore
. . .
de la ahmentacin habitual.
cedores e mh1b1dores, la biodisponibilidad
2. Recurrir al manejo de los alimen
f ..
3. Suplementar en for
d.
tos ortificados en los grupos vulnerables.
.
ma me icarnentosa compuestos d h.
mfancia y en embarazadas ya aue por las alt
d rerro y vitamina C durante la primera
de hi erro con 1 a ingesta habitual.
'
,
as necesi ades no se su eI e cubnr. 1 a recomendacin
111

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


4. Corregir lo antes posible las prdidas excesivas de hierro presente en situaciones ta~es como
diarreas crnicas, parasitosis, hemorragias digestivas, prdidas menstruales en mujeres con
dispositivo intrauterino.

Fortificacin alimentaria
La fortificacin alimentaria resulta una de las estrategias ms apropiadas para la prevencin
de las carencias de micronutrientes. Consiste en la incorporacin del nutriente deficitario en
alimentos consumidos habitualmente por la poblacin.

Condiciones ideales para unprograma de fortificacin


- La carencia del nutriente debe ser general.
- Debe existir un vehculo apropiado.
- Los compuestos de fortificacin deben tener adecuada biodisponibilidad.
- Los compuestos de fortificacin deben ser tecnolgicamente aptos para incorporar.

Caractersticas del vehculo defortificacin


- Tener un consumo universal.
- Fcilmente disponible en la poblacin vulnerable.
- No se deben alterar sus propiedades organolpticas.
- Su costo debe ser mnimo sobre el producto final.
La absorcin del compuesto de hierro incorporado a los alimentos se ve influenciada por
los mismos factores que el hierro no Hem presente en los alimentos.
Para que el hierro incorporado a los alimentos se absorba, es necesario que se encuentre en
forma soluble y para ello debe encontrarse en forma reducido (sales ferrosas) ya que la forma
frrica al ser insoluble no puede ser absorbida a nivel de la luz intestinal.
Por otro lado se debe asegurar que estas sales se encuentren acompaadas de cido ascrbico para que el hierro se mantenga en su estado reducido.
El sulfato ferroso es el compuesto ms ampliamente utilizado, y considerado el patrn de
referencia, ya que es el compuesto de mejor absorcin, no altera el color ni el sabor del alimento
a fortificar, conserva su biodisponibilidad independientemente del alimento utilizado, resiste
altas temperaturas y mantiene su estabilidad a travs del tiempo.
En la Argentina, segn la ley 25.630 se debe fortificar obligatoriamente la harina de trigo
con sulfato ferroso: 30 mg/Kg, adems de cido flico: 2,2 mg/Kg, tamina o vitamina B 1: 6,3
mg/Kg, riboflavina o vitamina B2: 1,3 mg/Kg y niacina: 13 mg/Kg, y la leche que se entrega a
travs de los programas de salud y desarrollo social.

112

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 2) Cuidado nutricional en anemias]

Productos fortificados con hierro


Fortificacin
Hierro (mg%)

Producto
Leche fluida ent o Dese. fortificada con Fe

1,0 a 1,5

Leche en polvo ent o Dese. fortificada con Fe

13,0

Yogur saborizado fortificado con Fe

1,8

Yogur con frutas fortificado con Fe

2,4

Postre de leche con Fe (1)

2,6

Cereales infantiles fortificados (2)

12

Arroz fortificado (3)

4,0 a5,0

Fuente: empresas elaboradoras.

(1) Postres de leche fortificados con Fe: promedio de postre Serenito de La Serensima y postre Petit
Nestum Hierro Plus de Nestl.
(2) Cereales infantiles: promedio de cereales para el desayuno de las empresas Nestl y Kelloggs.
(3) Arroz fortificado marcas Mximo y Gallo.

Suplementacin farmacolgica
Constituye una estrategia a corto plazo para el tratamiento de la anemia ferropnica.
Tambin representa una estrategia de prevencin en las poblaciones vulnerables, especialmente cuando no es posible satisfacer las recomendaciones nutricionales de hierro a travs
de los alimentos fortificados.
La absorcin del compuesto de hierro utilizado en la suplementacin tambin se ve influenciada por los mismos factores que el hierro no Hem de los alimentos, razn por la cual
debe ser preferentemente administrado fuera de las comidas y, de ser posible, acompaado de
una fuente de cido ascrbico.
Si bien esta estrategia ha demostrado adecuados niveles de eficacia, existe una limitacin
considerable en lo referido a la adherencia al tratamiento, dado por lo general por las intolerancias o efectos adversos referidos segn la formulacin de hierro utilizado.

113

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somo za


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Durn, P.: "Anemia por deficiencia de hierro: estrategias disponibles y controversias por resolver". Arch. Argent. Pediatr. 2007; 105 (6): 488-490.
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Salud de la Nacin, 2006.
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Ziegler, E.; Efectos adversos de la introduccin precoz de la leche entera de vaca en la infancia.
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114

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2, 3) Pacientes desnutridos]

3. Cuidado nutricionalen pacientes desnutridos


1)

INTRODUCCIN

As corno la malnutricin por exceso ya es considerada un problema para la salud pblica,


no deja de serlo la malnutricin por dficit, variando la magnitud del problema segn las zonas
geogrficas y especialmente los perodos biolgicos de la vida.
La desnutricin representa un problema mundial, y si bien esta situacin est presente en
los pases industrializados, la mayor prevalencia se registra en las naciones en vas de desarrollo.
Se presentan serias dificultades para establecer esta prevalencia en cada zona, y esto se debe
sin duda a la diferencia de criterios para diagnosticarla, y a la falta de datos estadsticos publicados.
Los grupos ms vulnerables son los menores de cinco aos y la poblacin gerente, no
dejando de observarse dficit en otras edades.
Con frecuencia la desnutricin no solo es un problema por falta de disponibilidad de alimentos, sino tambin un tema de insalubridad y malas condiciones de vida en general.
FACTORES INDIRECTOS RELACIONADOS CON LA DESNUTRICIN

Escasa escolaridad de los padres.


Situacin ocupacional de la familia.
- Viviendas sin acceso a red pblica de agua.
- Viviendas sin retrete con descarga de agua.
- Viviendas sin cloacas.
- Falta de luz y mtodos de refrigeracin.
- Descomposicin de alimentos perecederos.
Falta de lactancia materna o abandono precoz de la misma.
Ablactacin temprana o tarda (antes del segundo mes de vida o despus del sexto).
- Uso inadecuado de los sucedneos de la leche materna.
Condiciones

socioeconmicas

desfavorables

Aumento de prevalencia de diarreas

Aumenta la Dehidratacin

Aumenta la desnutricin

115

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


A nivel hospitalario, la desnutricin tambin representa un problema de salud, aumentando
la prevalencia de la desnutricin secundaria a procesos patolgicos, donde al igual que en la
desnutricin primaria se produce el sinergismo "desnutricin-infeccin".
A travs de diferentes estudios se han obtenido datos sobre la prevalencia de la desnutricin
hospitalaria, llegando estos valores hasta el 30 % y 50 % (Coats, 1993).
Existe una alta asociacin entre el grado de desnutricin del paciente Y los resultados negativos de la teraputica utilizada, implicando ello mayor uso de los recursos profesionales y
mayores costos al sistema de salud.
La desnutricin de un paciente hospitalizado tiene relacin directa con:
Tiempo de curacin
Tiempo de hospitalizacin
Grado de complicaciones
Riesgo de morbimortalidad
Costo de los Servicios de Salud

Sin tener en cuenta los factores socioeconmicos, y pensando solo en el balance energtico,
las principales causas de desnutricin en un paciente son:
1.
2.
3.
4.

Ingesta insuficiente de nutrientes.


Deficiente digestin y/o absorcin de nutrientes.
Gasto calrico excesivo.
Enfermedades con aumento del metabolismo.
Las principales causas de la desnutricin intrahospitalaria son:

l. La enfermedad en s que exige la hospitalizacin.


2. Estudios diagnsticos o procedimientos teraputicos mdicos o quirrgicos que requieren el
ayuno del paciente.
3. Inadecuada prescripcin dietoterpica.
4. Preparacin y/o distribucin incorrecta de los alimentos.
.
5. Falta de adecuacin de la alimentacin a las condiciones y necesidades del paciente.
Se deben tener en cuenta dos situaciones netamente diferenciadas:
Enflaquecimiento
Prdida de peso de un paciente hasta el momento normopeso, a expensas del consumo de las
reservas, sin alteraciones del metabolismo ni de los humores.
Desnutricin
Prdida de peso del paciente enflaquecido, a expensas del consumo de sus propios tejidos, por
encontrarse ya agotadas sus reservas. Supone perturbaciones metablicas Y modificaciones
fundamentales de tejidos y hormonas.

116

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]

El enflaquecimiento, la mayora de las veces, es de causa conocida, dependiendo de ella su


intensidad y su gravedad.
Los pacientes enflaquecidos presentan inmunidad normal, sin alteracin en el metabolismo
basal ni en los requerimientos energticos basales. Sin embargo tienen, a veces, tendencia a la
deshidratacin.
Segn la causa y la intensidad del enflaquecimiento, se deber evaluar si es necesario e
indispensable recuperar o no al paciente en su peso.
Para ello se debern diferenciar dos tipos de pacientes enflaquecidos:

a)Delgado constitucional sano


Desarrollo y distribucin vertical de la masa corporal. Presentan cuello largo y delgado,
con tronco estrecho y alargado.
Poseen buena musculatura. Son resistentes a las enfermedades y presentan un adecuado
equilibrio neurovegetativo y emocional.
No requieren tratamiento nutricional para revertir la situacin.

b) Delgado constitucional enfermizo


Desarrollo y distribucin vertical de la masa corporal. Presentan cuello largo y delgado,
con tronco alargado y estrecho pero en el sentido anteroposterior. Hombros cados, escpulas
salientes y abdomen sinuoso.
Poseen un sistema muscular pobre y el sistema nervioso excitable.
Al igual que los pacientes desnutridos, requieren tratamiento nutricional para poder ser
recuperados, dificultndose muchas veces el mismo, por el estado general que presentan.
La repercusin de una desnutricin durante los primeros aos de vida en la edad adulta
representa llegar con dficit de talla, extremidades inferiores cortas en relacin al tronco, tendencia a la obesidad y bajo rendimiento intelectual para la edad.
Durante las ltimas dcadas se ha podido observar en la Argentina una disminucin notable
de la desnutricin de los primeros aos de vida, como consecuencia de intervenciones en el rea
de salud, nutricin, educacin y saneamiento ambiental. Sin embargo, en un porcentaje importante (30% de las familias) contina actuando el efecto negativo de la pobreza, la distorsin de
la familia, y los bajos niveles educacionales y culturales de los padres. A esto se agrega el actual
incremento de los embarazos no deseados de madres adolescentes, que no estn preparadas ni
fsica ni emocionalmente para la maternidad.
Se hace indispensable desarrollar medidas preventivas, que permitan actuar sobre el nio, la madre
Y la familia, ya desde el momento de la concepcin y luego durante los primeros dos aos de vida.

Desnutricin en el pas de la abundancia


La disponibilidad de alimentos de la Argentina, segn datos de la FAO, presenta valores
cercanos a las 3.000 kilocaloras diarias por habitante. Es decir que la vulnerabilidad alimentaria de ciertos grupos se debe a la falta. de acceso econmico a los alimentos.
Las clases ms bajas arman su men familiar a partir de alimentos "rendidores", como pan,
cereales, papas, azcar, arroz y un poco de aceite: ricos, baratos y que sacian; luego viene la
carne, con sus cortes ms baratos y grasos: falda, tapa de asado y tambin hgado y mondongo.
117

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


La problemtica nutricional del pas es compleja, demostrado recientemente en la Encuesta
Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS) cuyos resultados se han publicado en el ao 2006.
La misma se orient a la poblacin materno-infantil: nios de 6 meses a 5 aos, mujeres
embarazadas y mujeres en edad frtil de 10 a 49 aos.
Los resultados de la misma muestran:
- Sobrepeso y obesidad en todos los grupos de edad encuestados.
- Entre un 12% y un 15% de los nios son desnutridos crnicos, no agudos.
- Ms de un 25% tienen deficiencias de ingesta de nutrientes comprobadas
(calcio, vitamina.A, vitamina C, hierro).
- Los nios son cada vez ms bajos de estatura.
- La anemia por deficiencia de hierro es la patologa nutricional prevalente en
nios pequeos, adolescentes y embarazadas.

2)

PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

Valoracin del estado nutricional


Historia clnica y diettica
Adems de los datos clnicos, es fundamental la realizacin de una minuciosa anamnesis
alimentaria para poder determinar:
- el VCT que el paciente ingera hasta el momento.
- gustos alimentarios.
- intolerancias digestivas.
- grado de apetito y presencia de anorexia.
- desgaste corporal (trabajo fsico, mental y actividad fsica).
- entorno psicosocial a la comida (preparacin de la comida y compaas en el acto de comer son
dos factores determinantes en el grado de ingesta de la poblacin geronte).

Valoracin antropomtrica
Se habla de deficiencia ponderal cuando existe una prdida del peso estndar de al
menos un 15% a un 20%.

Esta deficiencia es importante que sea evaluada en cuanto a indicadores, tales como el IMC,
PPI o PPU, PCP, resultando este ltimo el mejor indicador que refleja el cambio de peso en el
ltimo tiempo (ver Evaluacin nutricional en Captulo 1).
Se sabe que cuanto mayor sea el dficit de peso, mayor ser el riesgo de morbimortalidad en
el paciente hospitalizado.
118

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]

Como muchas veces la prdida de peso puede estar enmascarada por la presencia de
edemas, el profesional deber evaluar peridicamente otros parmetros adems del peso,
tales como espesor del pliegue tricipital, circunferencia media del brazo y circunferencia
media muscular del brazo.
Es importante evaluar el grado de catabolismo presente en el paciente, ya que al agotarse las
reservas, el organismo comienza a utilizar protenas tisulares, con balance negativo de nitrgeno.
Para ello se determinar el ndice Catablico de Bistrian (IC) (Ver Captulo 1).
En pacientes que deben ser sometidos a una intervencin quirrgica cobra importancia la aplicacin del ndice de Pronstico Nutricional (IPN) que permite determinar el
riesgo quirrgico del paciente.
Los valores bioqumicos, tales como la albmina y transferrina sricas, debern ser evaluados en cuanto a los datos antropomtricos y nunca para hacer diagnstico nutricional, sino para
complementarlo y poder establecer el pronstico del paciente.

Determinacin de los objetivos del tratamiento


El tratamiento del paciente enflaquecido enfermizo o del desnutrido debe perseguir los
siguientes objetivos:

I Replecin del peso

corporal

Replecin de los depsitos adiposos


Ganancia de la masa magra, logrando el anabolismo tisular.
Mejoramiento
de la fuerza y tonismo muscular.
{
Evitar las complicaciones

Mantenimiento del peso alcanzado

Los objetivos planteados deben ser a corto plazo, de manera que sean concretos y realizables.
Es muy difcil de entrada llegar al peso ideal, ya que muchas veces est presente la anorexia
en el paciente u otras sintomatologas posingestas tales como sensacin de plenitud gstrica
precoz, reflujo gastroesofgico o distensin abdominal.
En cambio si la meta es aumentar en forma gradual el peso, y sobre todo formar masa
magra, ser posible alcanzar el segundo objetivo referido al mantenimiento del peso replecionado,
mejorando significativamente la evolucin del paciente y sin que represente una sobrecarga para
el aparato digestivo.
El planteo de objetivos a largo plazo depender fundamentalmente de la existencia de
patologas de base que provocaron el catabolismo con el consiguiente descenso de peso.

Planificacin de las estrategias

Para lograr los objetivos propuestos, se propone como estrategia fundamental y nica a que
debe apuntar el tratamiento el manejo nutricional del paciente, evaluando cuidadosamente si se
trata de un paciente que es candidato a recibir apoyo nutricional (ver Cuidados para el apoyo
nutrcional, Captulo 5).
119

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Se deber manejar una alimentacin hipercalrica, adecundola a las necesidades del paciente.
Se preferir siempre que sea posible manejar la va oral, pero cuando esta no sea suficiente
est
obstruida por otra patologa de base, sin prdidas de tiempo se debern implementar las
O
vas de excepcin (entera! por sonda y/o parenteral).
Una alimentacin hipercalrica es fcil de prescribir, pero muchas veces es difcil de llevar
a la prctica. La gran dificultad consiste en su adecuacin al aparato digestivo.
.
Se deber buscar la adecuacin calrica del individuo, en primer lugar para cubrir la cuota
de mantenimiento y luego s en forma gradual buscar la replecin. Pero tambin se tendr en
cuenta la calidad de la alimentacin brindada, ya que muchas veces el dficit nutricional est
dado por los nutrientes, especialmente las protenas y no tanto por las caloras.

Determinacin de las necesidades nutricionales


Caloras
Dentro de la planificacin de la dietoterapia para el paciente con bajo peso, el primer
componente a pensar ser el VCT, de manera tal de lograr un balance energtico positivo.
El agregado de kilocaloras deber ser leve y gradual para permitir la adaptacin en el
paciente. Se deber tener en cuenta su situacin para determinar la urgencia que tenga de llegar
al peso corporal mnimo para disminuir los riesgos de .morbimortalidad.
Existen diferentes formas o mtodos a utilizar para lograr el aumento calrico:
l. Por anamnesis alimentaria
Se determina lo ms aproximadamente posible, a travs de un recordatorio de 24 a 48
horas, la ingesta calrica actual del paciente. Sobre ella se plantea un aumento del 20% al 30%
del VCT, pero comenzando en forma gradual por un aumento del 5% al 10%.
Este mtodo exige que en el correr del tiempo se realicen los ajustes correspondientes, en
funcin del aumento de peso que se vaya experimentando.
Se corre el riesgo de partir de datos falsos, ya que no siempre los pacientes refieren con
exactitud sus ingestas, o no tienen fiel registro consciente de ellas.
El principal problema es el volumen referido de las ingestas, ya que lo relacionan en cuanto
a su grado de apetito. Como muchas veces este est disminuido, refieren un volumen normal
cuando en realidad consumen un volumen muy bajo, logrando enseguida valor de saciedad.
2. Por frmula SNCB
VCT

:::::

VCB

PA

3. Kcal/Kg de peso segn grado de catabolismo

Lii.~
120

45 Kcal/PA

PI

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]

4. Segn el factor de injuria de la patologa base


GET = GER x FA X FI

GER: Gasto energtico en reposo obtenido por cualquier mtodo habitual.


FA: Factor de actividad.

FI: Factor de injuria de la patologa base o grado de estrs (ver Proceso del Cuidado Nutricional
Captulo 1).

'
Factor de Actividad: en los casos de gran adelgazamiento, y debilidad muscular, se deber indicar
el reposo para disminuir lo ms posible el desgaste corporal, reduciendo as al mnimo los requerimientos energticos del individuo. El reposo a indicar ser ms estricto cuanto ms acentuado
sea el grado del dficit ponderal. Segn el caso, entonces se deber indicar y considerar para
determinar el gasto calrico total, un reposo relativo o reposo absoluto. No obstante, ni bien se
observe una mejora en el paciente y recuperacin gradual del peso, se debern indicar ejercicios apropiados para asegurar el desarrollo muscular, as como tambin la distribucin grasa.

Carbohidratos
Su manejo es muy provechoso en un rgimen hipercalrico.
Los carbohidratos especialmente los concentrados, son un gran recurso para aumentar de peso.
- Tienen baja A. D. E. (6%) lo cual aumenta considerablemente su rendimiento.
- Permiten el ahorro proteico reduciendo al mnimo su consumo metablico.
- Tienen bajo valor de saciedad, lo que permite manejar gran cantidad de ellos.
Sin embargo no se aconseja superar los 400 g/da, ya que los concentrados podran
provocar o aumentar dispepsias fermentativas y trastornos de la evacuacin; y los complejos
aumentaran demasiado el volumen de la alimentacin.
Se deben manejar entre el 50% y 60% del VCT, dependiendo de cul sea el requerimiento calrico.
Si el VCT de la alimentacin es muy elevado se manejar menor valor de carbohidratos para no abusar de los concentrados y para que el volumen de los alimentos aportados no sea excesivo.

Protenas
En general se trata de dar un rgimen hiperproteico ya que las protenas son necesarias no
solo para reponer tejido sino tambin para formar reserva, aun cuando el individuo solo est
enflaquecido y todava no presente signos de desnutricin.
La cantidad de protenas a administrar depende del grado de prdida de peso, si bien hay
un lmite fisiolgico para su manejo. Un exceso importante de protenas representa una sobrecarga metablica para el hgado y el rin (cantidad mxima a utilizar por el organismo con
funcin plstica: 4,5 g/Kg/da).
Se aconseja manejar entre 1 y 1,5 g/Kg de peso ideal por da.
121

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

\ ,

Como el aumento de la ingestin de protenas se acompaa de un aumento de la excrecin


nitrogenada, slo se aconseja superar esta cantidad y manejar valores su~erior o igual a 2g/K~/da
cuando el organismo est utilizando las protenas tisulares, el balance nitrogenado da negativo y
se busca positivarlo como objetivo del tratamiento.,
. .
,
Se podr determinar la cantidad exacta de protemas a administrar ~~gun el ~rado de cat~bolismo, utilizando la cuota de reparacin (factor 8) o buscando una relacin caloras no proteicas/
g de nitrgeno (CN) menor o igual a 150.
_
. , .
Por otro lado se deber tener en cuenta la calidad proteica, o sea su valor biolgico. Cuanta
mayor reparacin tisular se deba obtener, mayor deber ser la calid~d biolgic~ por el aporte de
aminocidos esenciales (se debe buscar que un 60% y 70% del total de protemas sean de alto
valor biolgico, es decir de origen animal).
.
.
Al seleccionar los alimentos se debe tener en cuenta el aporte proteico Y sus formas de
preparacin, ya que este principio nutritivo otorga alto valor de saciedad a la alimentacin.

Grasas
El manejo de este principio nutritivo proporciona varias ventajas:
- aportan alto valor calrico.
son los principios nutritivos con mayor densidad calrica.
- tienen escasaADE (4%).
_ el exceso se deposita como tal sin requerir etapas intermedias como las protenas y los carbohidratos.
Sin embargo su manejo se ve dificultado, por un lado por los hbitos alimentarios y por otro
debido al gran valor de saciedad que provocan.
_
. .
Se aconseja no superar el 30% del VCT, si bien a veces debido al alto requen~~ento
energtico y a limitaciones para aumentar los carbohidratos, con una buena seleccin se
podr manejar hasta el 35% del VCT.

Valorvitamnico y mineral
Con frecuencia el adelgazamiento enfermizo y la desnutricin estn acom~aados de des:
hidratacin. Si se tiene en cuenta el alto porcentaje de agua presente en los tejidos, se le dara
suma importancia a este componente para el aument~ de p~s-o.
.,
De los minerales el ms importante, por esta deshidratacin, es el Na y su relacin c_o~ el K
Se deber dar un aporte aumentado de Na y disminuido de K, para permitir una
buena relacin Na/K.
El resto de los minerales y vitaminas deben mnimamente cubrir el 100% de las RDA Y
en casos necesarios suplementarios.

Caracteresfisicos del rgimen


Consistencia y digestibilidad
Se deber manejar la consistencia habitual, salvo que exista anorexia o hipore~i~ Y entonces
ser lquida, semilquida o slida pero de fcil disgregacin gstrica, para permmr un menor
122

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]

trabajo gstrico, menor permanencia en el estmago y por lo tanto menor valor de saciedad (ver
Valor de saciedad en este mismo captulo).
Si fuera necesario aplicar una alimentacin entera] por senda o parenteral, se debern
seguir los lineamientos dados en el captulo de apoyo nutricional (Captulo 5) con los requerimientos nutricionales anteriormente vistos.
Temperatura
Se permitirn todas las temperaturas, pero se har hincapi en el uso de la temperatura
templada para favorecer la digestibilidad y evitar el retardo de la evacuacin gstrica, disminuyendo el valor de saciedad.
Volumen
Se deber manejar disminuido, especialmente cuando se presenta anorexia o hiporexia, para
producir menor secrecin, menor tiempo de evacuacin y por lo tanto menor sensacin de saciedad.
El cociente gramo/kilocalora debe ser menor a 1 y por consiguiente la densidad calrica mayor a este valor.
Cuanto mayor sea el valor calrico manejado y menor sea el grado de apetito, mayor
deber ser la densidad calrica de la alimentacin y menor el cociente g/Kcal.
Se recomienda en estos casos manejar una densidad calrica superior a 1,3 para obtener un
bajo valor de saciedad y permitir en el paciente su adherencia al tratamiento, sin ocasionar
sintomatologa digestiva asociada.
El valor de la densidad calrica del rgimen es un perfecto indicador para determinar si el
volumen de la alimentacin es el adecuado.
Cobra mucha importancia las formas de preparacin de los alimentos, ya que muchas de
ellas modifican sustancialmente el peso y el volumen de los mismos, tanto sea aumentndolos
(cereales y legumbres) como disminuyndolos (carnes, vegetales y frutas).
Fraccionamiento
Se debern indicar por lo menos cuatro a seis comidas, segn el VCT manejado.
Se podrn manejar colaciones o comidas entre horas, como recurso para disminuir el
volumen por comida. Pero no se aconseja un fraccionamiento menor a 3 horas entre las
ingestas, para no provocar una sensacin de saciedad permanente debido a la falta de tiempo
para la evacuacin total de los alimentos del estmago.
Cuanto menor sea cada porcin, mejor ser tolerada. Es conveniente para elJo manejar
la densidad calrica de cada preparacin y no solo del rgimen total. Tambin se buscar
que cada porcin tenga una DC lo ms cercana a 1,3, especialmente cuanto menor sea el
grado de apetito que presente el paciente.
La clave para lograrlo ser manejar el mismo volumen de preparacin que estaba consumiendo el paciente, concentrando en l las caloras.
El lquido que acompaa a las preparaciones (tanto como forma de preparacin o como
bebidas) modifica sustancialmente el volumen y por consiguiente la DC disminuyndola.
Se aconsejarn formas de preparacin con bajo contenido acuoso y consumir las bebidas
alejadas de las comidas, usando en ellas la menor cantidad de lquido posible.
123

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Se debe ir aumentando en forma gradual, tanto sea el volumen como el nmero
de comidas.
Se deber educar al paciente lentamente y sin presiones, para que llegue a consumir el
volumen adecuado en cada comida.
Residuos
Es importante disminuirlos en la alimentacin por los inconvenientes que representa su
manejo. Aumentan el volumen, aumentan el tiempo de permanencia gstrica provocando mayor
valor de saciedad.
En consecuencia, el manejo aumentado de verduras y frutas, salvo que se implementen las
formas de preparacin adecuadas, disminuyen la densidad calrica de la alimentacin.

Caracteres qumicos del rgimen


Sabor y aroma
Debe ser spido, aromtico y agradable. Se debe buscar estimular el apetito a travs
de la fase ceflica.
Se evitar la monotona y el aburrimiento de las preparaciones, buscando manejar tanto
los condimentos como las preparaciones que ms le gusten al paciente.
Los alimentos debern ser preparados con un valor hednico (no pensando solo en su
contenido nutricional, sino tambin preparados para agradar y gustar).

Clasificacin de alimentos segn su densidad calrica (DC)


Alimentos con densidad calrica baja(~ 0,79)
- Leche flida o en polvo, entera o descremada, con dilucin estndar.
- Yogures descremados naturales, saborizados, frutados y e/cereal.
- Yogur entero natural.
- Quesos untables sin grasa.
- Clara de huevo.
- Vegetales "A" y "B". (>
- Frutas frescas y enlatadas dietticas.
- Flanes, helados, Gelatinas y Postres de leche dietticos.

Alimentos con densidad calrica normal (0,80 a 1,29)


- Yogures enteros saborizados, frutados o con cereal.
- Quesos untables descremados.
- Vsceras = mondongo.v"
- Vegetales "C". (')
- Fruta desecada cocida. ,
- Mermeladas.jaleas y dulces dietticos.
- Cereales y derivados. <'>
- Legumbres. e>

124

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 3) Paciente I.t'Wutndn,f

Alimentos con densidad calrica alta (1,30 a .:,S9l


- Quesos untables semidescremados y tipo crema.
- Ricota entera o descremada.
- Quesos maduros descremados.
- Huevo entero o yema.
- Carnes vacuna, de pollo o pescado (*)
- Frutas desecadas sin coccin.
- Fiambres = j arnn crudo o cocido.
- Salchicas comunes o dietticas.
- Vsceras = Hgado y lengua.
- Cereales en copos.
- Pan comn blanco o integral.
- Pan lacteado blanco o integral.
- Galletitas.
- Azcar y dulces comunes.
- Cuerpos grasos dietticos(manteca, margarina,
mayonesa y salsa golf)
- Crema de leche.

Alimentos con densidad calrica muy alta ( ~ 5,0)


- Frutas secas.
- Cuerpos grasos: manteca, margarina, mayonesa, salsa golf y aceite.

(*) La D C de estos alimentos fue obtenida en cuanto a la modificacin del vnlurnen que los ,ni'i:mo~
sufren al ser sometidos a coccin.

125

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Modificacin del volumen de alimentos por coccin
Alimentos

Modificacin de
Volumen en%

Cereales
Arroz blanco

+200

Arroz integral
Harinas finas o fculas

+ 150

+ 30
+ 300 a 500

Harinas gruesas
Fideos

+ 135

Mos""hoks
Municiones

+200

Espaguetis

+ 170

oquis

+ 25

Ravioles

+ 80
Legumbres

+225

Carnes
Rojas

-35

Pollo

30

Pescado

20

Vegetales

"A" y "B"

{ De hoja, cocidos
Con forma, cocidos

-15
-10
-5

"C"
Frutas

Frescas, cocidas

-10

Desecadas, cocidas

+ 120

Fuente: adaptado de Tanoira (1988) y Jimnez (1998).

Monitoreo nutricional
Periodicidad de los controles
. di id d
que se realizarn los controles.
Se debe establecer la peno ict a con . . .
1
cada 15 a 20 das, de acuerdo a la
Se propondrn controles semanales al 1mc10, y uego
necesidad de cada paciente.
. , mientras se asegure el profesional, por lo menos, que
Los controles semanales se manejaran
1 e la estabilizacin y comience la
.
diendo peso Una vez que se ogr
.
d
el paciente no sigue per
.
.,
drn ampliar los controles al inicio ca a
segunda etapa del tratamiento, o sea la replecin, se po a
15 das, luego cada 3 semanas hasta llegar al control mensual.
126

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]

Curva de aumento del peso


Es fundamental planificar con el paciente el aumento de la curva de peso, de manera de
poder manejar sus expectativas.
El aumento de peso esperado deber ser entre 200 y 300 gramos por semana. Un aumento
superior debe presuponer la retencin hdrica, la cual deber evitarse.

Prediccin de la ganancia de peso


En funcin de la ingesta calrica y al gasto calrico de un individuo, se podr valorar su
variacin semanal de peso. Para ello se emplea la ecuacin del balance energtico.
Recurdese que se necesita un valor calrico de 7500 kcal adicionales por semana para
provocar el aumento de I kilogramo de peso.

Ecuacin del balance energtico


a) Estimar el ingreso calrico diario en kilocaloras {I)
b) Estimar el egreso o gasto calrico total diario en kilocaloras (E)
e) Estimar la variacin calrica semanal en kilocaloras
d) Estimar la variacin de peso semanal en kilogramos.
(1-E)

x7

7.500

Suplementos nutricionales
Siempre que sea posible se buscar enriquecer la alimentacin con alimentos naturales para lograr una alta densidad calrica, pero a veces esto no es posible debido al
rechazo del paciente o a las intolerancias que presenta. Se deber recurrir entonces a los
productos nutracutcos disponibles en el mercado, usados como suplementos o complementos de la alimentacin habitual.
.
La disponibilidad de ellos es cada vez mayor, encontrndose productos que aportan
una densidad calrica variable desde 0,5 hasta llegar a 2 kilocaloras por mililitro o
gramo de producto.
Se presentan en el mercado en polvo, para reconstituir, o lquidos listos para consumir.
La ventaja de los productos en polvo es que si bien cada empresa elaboradora recomienda una reconstitucin determinada, el profesional podr variarla {concentrarla o diluirla) segn las necesidades individuales de cada paciente.
Los productos lquidos en cambio, al presentarse listos para usar, pueden ser diluidos, si
bien se aumentara el manipuleo de los mismos, pero no pueden ser concentrados cuando se
necesite una mayor necesidad de nutrientes. (Ver Productos Nutracuticos, Anexo 111).

127

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Referencias bibliogrficas
Hojas de Balance de Alimentos, FAO, 2002.
.
INDEC: Incidencia de la pobreza y de la indigencia en el aglomerado Gran Buenos A~res. 2001.
Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares, Regin Metropolitana del Gran Buenos Aires. 1998;
Volumen 3 INDEC, Buenos Aires.
Encuesta Nacional de Nutricin y Salud, ENNyS 2006. www.msal.g~v.ar
,,
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g luciditco. Are' a de Produccin de Alimentos
. Hospital Alemn, Escuela de Nutricin, UBA, 1998.

128

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2, 4) Sobrepeso

y obesidad]

4. Cuidado nutricionalen sobrepeso y obesidad

1)

INTRODUCCIN

El problema de la obesidad crece notablemente y se ha transformado en uno de los desafos


de la Medicina en el comienzo del siglo XXI.
Las investigaciones en obesidad se multiplican en todo el mundo y, actualmente, conforman
uno d~ los campos de la ciencia en ms rpido crecimiento. Sin embargo, se enfrentan en la
poblacin dos fenmenos opuestos: por un lado la obesidad, siendo cada vez mayor su incidencia, y en el otro extremo, el deseo de delgadez enfermizo y patolgico.
La obesidad comienza a ser vista como un problema para la salud pblica. Ha dejado de ser
una condicin esttica, para convertirse en un factor de riesgo para la salud.
Afecta a casi todos los aspectos de la vida de la persona, no solo a su salud, sino tambin a
su autoestima y a su bienestar social.
Esta enfermedad est aumentando tanto en los pases desarrollados como subdesarrollados,
si bien es mucho ms frecuente en los niveles socioeconmicos bajos.
Afecta en mayor medida a las mujeres que a los hombres, especialmente a partir de los 50 aos.
Del mismo modo, la obesidad infantil tambin ha ido en aumento en estos ltimos aos.
Debido a la modificacin del estilo de vida y al crecimiento de las riquezas, al avance de la
tecnologa y paralelamente al menor desgaste fsico, el futuro no es prspero: la obesidad seguir en aumento con el correr de las dcadas.
Las estadsticas muestran cifras en aumento en la mayora de los pases, lo que llev al
concepto de epidemia global de la obesidad.
En el reciente estudio latinoamericano CARMELA (Cardiovascular Risk Factor Multiple
Evaluation in Latn America), se determin la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en 7 ciudades latinoamericanas: Barquisimeto (Venezuela); Bogot (Colombia); Buenos
Aires (Argentina); Lima (Per); Ciudad de Mxico (Mxico); Quito (Ecuador) y Santiago de
Chile (excepto Barquisimeto, todas capitales de sus respectivos pases). Constituyeron la muestra
11.550 personas de ambos sexos, con edades entre 25 y 64 aos y pudo observarse que las dos
ciudades que ms se destacaron por la prevalencia de obesidad fueron Mxico y Santiago
(definida como un IMC ~ 30 Kg/m2).

129

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Prevalencia de obesidad en ciudades de Latinoamrica
Poblacin
Ciudades

Varones%

Mujeres%

Barquisimeto (Venezuela)

23,5

26,l

Bogot

12,8

22,0

Buenos Aires

23,1

16,8

Lima

21,1

23,4

Mxico D. C.

31,7

30,4

Quito

10,3

22,4

Santiago

23,6

29,4

Fuente: Am J Med, 2008; 121 (1).

En la Argentina, hasta hace pocos aos no se dispona de estudios nacionales acerca de la


prevalencia de obesidad, pero s de estudios regionales o sectoriales.
Entre los aos 2004 y 2005 el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin llev a cabo la
Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS) cuyo procesamiento dependi de la Direccin
Nacional de Salud Materno Infantil del citado Ministerio.
En los datos arrojados se observ que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las mujeres
frtiles aumenta con la edad, particularmente a partir de los 20 aos, y es ms prevalente en los
hogares con NBI, en quienes reciben asistencia alimentaria y en quienes cuentan con cobertura
de salud exclusivamente pblica.
Ambas situaciones clnicas estn fuertemente asociadas al permetro abdominal, presentando el 29,2 % de las mujeres entre 15 y 49 aos una circunferencia de cintura superior al percentilo
90 (IC: 27,0-31,5), siendo las regiones de Cuyo y Noreste Argentino (NEA) las nicas que
presentan prevalencias por debajo del promedio nacional.
En las mujeres no obesas, el 16 % tambin present un permetro abdominal superior
al percentilo 90.
Se encontr una relacin directa entre el IMC y los valores de tensin arterial y una relacin inversa entre el IMC y el sedentarismo.
Aunque la obesidad no se registra como causa principal de muerte, se conoce el
nivel de interaccin y mediacin que hay entre las Enfermedades Crnicas No Transmisibles (ECNT) y la obesidad, y en consecuencia la influencia que tiene en la rnorbimortalidad generada por otras condiciones.
Segn la Asociacin Americana de Obesidad, slo en los Estados Unidos, los costos de la
atencin directa de salud debido a la obesidad superan los 100 mil millones de dlares al
ao. Si a esto se le suma el estigma social, el deterioro psicolgico, y la discriminacin
econmica que a menudo sufren los obesos, los costos resultantes son altos, tanto para la
salud, como para la calidad de vida.
130
/

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Se define al Sobrepeso como un aumento del peso corporal en relacin a la talla


Se define a la Obesidad como un aumento excesivo de la grasa corporal

Segn Braguinsky, una definicin propuesta de obesidad es "un incremento en el porcenta-

J~ de gras~ ~orporal, generalmente acompaado de aumento de peso, cuya magnitud y distribucin condicionan la salud del individuo".
Per? una definicin ms amplia de obesidad es la que propone Valenzuela, quien hace
referencia a "~~a enfermedad crnica de origen multifactorial caracterizada por un aumento
anormal del tejido graso, secundario a un aumento de la energa absorbida con respecto a la
gastada, que conlleva riesgos para la salud".
Esta ltima definicin involucra varios conceptos importantes de analizar:
La obesidad es una enfermedad crnica, que se puede controlar pero no curar.
En su etiologa participan varios factores, no siendo la sobrealimentacin el nico factor ni
estando siempre presente, por ejemplo ante la disminucin del gasto calrico.
'
El compartimento alterado es el graso y no otro, como puede suceder en personas con alto
desarrollo muscular o con retencin de lquidos.
- Implica riesgos para la salud, siendo este uno de los conceptos de mayor importancia.
Composicin corporal normal aproximada
% del Peso
Componentes

Mujeres

Varones

Masa Magra

80

85

M asa ce 1u 1 ar { Msculos
Vsceras

35
10

37
10

Protenas plasmticas

Lquido extracelular

20

23

Esqueleto

10

10

20

15

Masa Grasa

Normalmente la grasa corporal presenta importantes variaciones cuanticualitativas (cantidad Y distribucin) segn la edad y el sexo: el porcentaje de grasa corporal aumenta con la edad,
tanto en los varones como en las mujeres. Esta variacin se estabiliza alrededor del 20% al 25%
e~ la mujer adulta Y entre el 15% y 20% en el hombre adulto, ubicndose fundamentalmente a
nivel p~rifrico en la mujer (femorogltea) y a nivel central en el hombre (abdominal).
Mientras que la forma femorogltea es exclusiva de la mujer, la distribucin central es
predominante en los hombres, pero la pueden presentar tambin las mujeres, fundamentalmente
al llegar a la etapa perimenopusca.
. Bray propone llegar a un diagnstico de obesidad en base a la cantidad de masa grasa
estimada segn el sexo:
131

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


% de Grasa corporal s/ sexo
Categora

Varones

Mujeres

Normal

24a 30

12 a20

Borderline o Lmite

31 a 33

21 a25

Obesidad

> a33

> a25

Fuente: Bray, G.,-2003.


Clasificacin de la Obesidad
Tipo de obesidad

Criterio

De etiologa determinada (2 % a 5 % de los casos).


Etiologa

Enfermedades endcrinas - Lesiones hpotalmicas.


De etiologa indeterminada (95 % a 98 % de los casos).
Factores genticos - Factores ambientales.

Anatoma segn
nmero de
adipocitos

Hipertrfica (aumento de tamao de adipocitos),


Hiperplsica o hipercelular ( aumento de tamao y nmero
de adipocitos).
Difusa o Armnica

Segn distribucin
de masa grasa

Abdominal o Androide (predominio del


tejido adiposo en la mitad superior del
cuerpo y cintura).
Localizada

Femorogltea o Ginoide (predominio del tejido adiposo en la mitad mferior del cuerpo).

Distribucin del tejido adiposo


La localizacin de la grasa en el cuerpo humano reviste importancia decisiva en el riesgo
metablico y v~scular. La grasa corporal se encuentra distribuida en ~I organismo generalmente
en dos grandes sectores: la grasa subcutnea (bajo la piel) y la grasa profunda (rodeando a los
diversos rganos internos).
_ La grasa subcutnea representa cerca del 80% de la grasa total, dividind~se anat_mi~ame~,te
a nivel abdominal y gluteofemoral. En la mujer no obesa predomina la distribucin
gluteofemoral con respecto al hombre. Sin embargo en este tiende h distribuirse unif?rmemente en el individuo no obeso, aunque vara con la edad y aumenta en forma progresiva en
1a regin abdominal con el envejecimiento.
La grasa profunda se subdivide en visceral (omental y mesentrica) y retroperitoneal, no
presentando grandes diferencias sexuales en individuos no obesos. Representa entre un
15% y un 20% de la grasa corporal total.

132

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Estas diferentes localizaciones del tejido adiposo presentan variaciones en su nivel metablico, y en base a ello Bjorntorp clasific a este tejido en tres grupos:
- Tipo I: metablicamente lento.
- Tipo II: metablicamente intermedio.
- Tipo Ill: altamente metablico.
Diferencias fisiolgicas y metablicas del tejido adiposo
Caractersticas

Tipo!

Tipo II

Localizacin

Femoroglteo

Subcutneo
abdominal,
mamario,
retroperitoneal y
probablemente
nuca, cuello,
hombros y espalda.

Uplisis

Baja

Intermedia

Fisiologa

Tipo III

Reserva para
embarazo y
lactancia.

Visceral:
omental y
mesentrico.
(intraabdomnal
o vsceroportal).

Alta
Disponibilidad
inmediata.
1

En los ltimos aos se ha comenzado a considerar al tejido adiposo como un rgano


extendido a .lo largo del cuerpo que desempea un papel importante en la regulacin
metablica y endocrina.
En la distribucin del tejido adiposo participan numerosos factores, destacndose los genticos, nerviosos, endocrinos y metablicos.
}-:-~lip~proteinlipasa (LPL) juega un papel importante en la localizacin de la grasa, l::i!.qlle
es la eilz~ma encargada de captar los tnghcndos circulantes y almacenarlos. may;-;~;tivdad
de la enzima iayoTetera1riiacnm1e1-de grasa.
. n el adipocito el ni~] decortiscl insna promueve acumulacin de lpidos por intermedio de la actividad de la LPL, mientras que la testosterona, la hormona de crecimiento y
probablemente los estrgenos ejercen efectos opuestos.
Las hormonas sexuales en la mujer desempean un papel fundamental en el aumento de la
actividad de la lipoproteinlipasa, localizada especficamente en el tejido adiposo subcutneo
femoroglteo (tipo I), siendo responsables del aumento de grasa en esta regin.

1:a -~~~~~~.:_.I:~~~ no experimenta v~l~s~~


durante el ciclo menstrual, pero s
durante ~Le_rnba~~zo (a.~menta en forma considerable para asegurar depsito de grasa como
~.a....fie eE~~gft._p~r<! ~r:~~ida-e"J' ra=cfancia:dnd.laactvidad de la LP"L -,Hsmye
progresivamente). En la menopausia, se observa una disminucin de la actividad de la LPL a
la mitad, igualndose a la de los hombres. Por otro lado, los estrgenos promueven la sntesis
de leptina y tienden a atenuar el apetito.

133

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


En la grasa omental o visceral la progesterona compite con el cortisol por los receptores
glucocorticoideos y disminuye los efectos de la LPL. Durante la etapa reproductiva de la mujer
hay mayor actividad de la LPL y menor liplisis, estimulada por las catecolaminas, en la regin
femorogltea con respecto a la visceroabdominal, en tanto que despus de la menopausia se
pierde la especificidad regional. Sin embargo estas diferencias tienden a restablecerse cuando
las mujeres posmenopusicas son suplementadas con estrgenos y progesterona, aunque la progesterona parecera ser la mayor responsable del depsito graso subcutneo.
Segn autores como Pascot y Raikkonen, se ha comprobado que con el aumento de la edad,
la grasa viscero-abdominal puede incrementarse casi tres veces ms en el hombre que en la
mujer, pero la influencia de la menopausia hace que se igualen ambps sexos.
La obesidad androide se asocia con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
ater()e~~~$i~JiiR~ffiri.e~~~ --- . . . . --- - - . .
. . . . . .. . . . - ------ ....
La adiposidad abdominovisceral, independientemente del_ grado de sobrepeso y del
seX(),-se"asoacocomplicaciones.c.ardio!.2g,i~~tb_l~-~~s:_Hay una movil1zac1onrpidad~-cTdos-grasosTbiswalvefde1tejido adiposo portal, estimulando la gluconeognesis e inhibindose la captacin perifrica de insulina (se produce un aumento en la
sntesis de VLDL, LDL, glucosa e insulina).
Esta distribucin grasa depende de los niveles hormonales diferentes en cada sexo. Esta es
L~ razn R.~la cu~nJID!l$!,.Y!_~~J.~?_..}~ distribucin g_~~~-~e_g;~i:_los cambios hormonales
experimentados en sus distintos momentos biolgicos. El nivel de estr~~
senta un -factor preventivo del riesgoc;-diovascular y metablico.

Obesidad

Aumenta el riesgo de

Diabetes Mellitus
Enfermedades cardiovasculares
Dislipoproteinemias
Complicaciones quirrgicas
Complicaciones en embarazo y parto
Alteraciones osteoarticu lares
Litiasis vesicular

Disminuye la calidad de vida

134

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2,

4) Sobrepeso y obesidad]

TIPOS DE OBESIDAD SEGN LA DISTRIBUCIN GRASA

El endocrinlogo Jean Vague en 1947 seal las diferencias entre dos tipos de obesidad
(androide Y ginoide) determinadas fundamentalmente por los esteroides sexuales. Segn esta
distribucin grasa, C. Bouchard y cols. clasificaron a la obesidad en 4 tipos:
Tipo de obesidad

Denominacin

Localizacin exceso de grasa

Tipo 1

Difusa

Por todo el cuerpo

Tipo2

Androide

Central o troncoabdominal

Tipo3

Visceral o vsceroportal

Abdominovisceral

Tipo4

Ginoide

Femorogltea

Fuente: Bouchard, 1990.

La importancia de la ubicacin del tejido adiposo radica en la variacin de la velocidad y el comportamiento con que los diferentes tejidos reciben a los cidos grasos liberados por el tejido adiposo.
Desde el punto de vista metablico, el tejido adiposo visceral es considerado como el ms
activo, por un lado por la mayor respuesta a los estmulos lipolticos y lipognicos, y adems
por la mayor concentracin de receptores B adrenrgicos y la disminucin de los receptores
insulnicos en sus adipocitos.
El recambio de cidos grasos es ms rpido en la grasa visceral cuyos cidos grasos llegan al
hgado en primer lugar (van directamente al sistema venoso portal, donde se produce un aumento
importante de su concentracin, con alteraciones de la neoglucognesis.). En cambio, la grasa perifrica o adipocitos subcutneos, los vierte ms lentamente, se diluyen en la circulacin general o
sistmica, llegando primeramente al tejido muscular, sin producir un efecto metablico importante.
Obesidad central

Acumulacin de TG en
depsitos centrales

Aumento de AGL

Cuando el tejido graso visceral se encuentra aumentado, los cidos grasos libres llegan
directamente al hgado, ocasionando una repercusin metablica y clnica: se produce una disminucin del clearance heptico de insulina (el hgado normalmente metaboliza alrededor del
50 % de la insulina que llega desde el pncreas, pero los cidos grasos libres bloquean esta
funcin) conjuntamente con un aumento de la gluconeognesis y de la sntesis de los triglicridos. Estas alteraciones metablicas actan como disparadoras de los siguientes cambios clnicos:
hiperglucemia, dislipemia e hiperinsulinismo.
135

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

2)

PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

l. Valoracin del estado nutricional


Si bien a veces resulta dificultoso realizar la valoracin antropomtrica del paciente obeso,
este paso constituye el eslabn inicial del tratamiento, para que este sea bien encarado Y poder
alcanzar resultados satisfactorios.
Edad
Momento biolgico
Factores fundamentales a considerar ( Peso actual y talla
Distribucin de grasa
Enfermedades asociadas
Evolucin del peso en los distintos momentos de su vida
Tratamientos anteriores
Ingesta alimentaria habitual
Intolerancias digestivas
Conductas alimentarias (pesquisar seales de alarma)
Priorizacin de las funciones de los alimentos
Gasto calrico (ritmo de vida-trabajo-actividad fsica)

Se debe indagar sobre

Funciones de los alimentos


Fisiolgica

~I

Sociabilizacin

1/

<,

Alimento

Teraputica

Placer

Resulta fundamental para mantener un balance calrico que la funcin de sociabilizacin como la de obtener placer a travs de los alimentos no se encuentren acentuadas.
Se deber educar al respecto y trabajar para que sean situaciones espordicas Y no de
manejo diario en la vida del ser humano.
Tambin se deber evaluar el gasto calrico y en base a l, cmo es el balance energtico del paciente.
Balance Energtico
[Egreso Energtico

136

[L____G_a_s_to_E_n_e_rg__u_
c_o~

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2,

4) Sobrepeso y obesidad]

Debe ser registrado a travs de anamnesis alimentarias o autorregistro de alimentos.


El problema planteado para determinar el consumo en los pacientes obesos es el subregistro
que presentan de sus ingestas, muchas veces porque ocultan lo que comen y otras ni siquiera son
registradas en su conciencia,
Sin embargo hay obesos uue consumen menos que una persona normopeso.

/
Gastoenergtico~

-e"'{(?

A-7"'"

0-

,._;

El gasto calrico o energtico en un individuo est dado por tres componentes: el ndice
Metablico Basal, la termognesis y la actividad fsica.

ndice Metablico Basal o Gasto Energtico en Reposo (GER) :::-~<'?:,,., .

(e:,

c...---

.
Incluye el gasto energtico para el mantenimiento de los sistemas ~anismo
y la homestasis
de la temperatura corporal en reposo. Representa aproximadamente ~
del gasto calrico total.
Depende de:
Edad: el gasto mayor corresponde a los lactantes, disminuyendo gradualmente durante la niez,
y una disminucin ms lenta (del 2% por dcada) durante la vida adulta (a partir de la
segunda dcada de vida).
Sexo: el gasto metablico es menor en las mujeres, debido seguramente a la menor proporcin
de masa magra en relacin a los hombres.
Momento biolgico: el gasto metablico flucta en la mujer adulta, en relacin a su ciclo
menstrual. Aumenta en promedio 150 kcal/da en la segunda mitad del ciclo. Tambin
aumenta la tasa metablica durante el embarazo, debido a los procesos de crecimiento
uterino, placentario y fetal.
Peso o masa magra: a mayor peso o mayor proporcin de masa magra, corresponde un mayor
ndice metablico ya que la reduccin de calor depende del rea cutnea total.
Clima: el metabolismo basal de las personas que viven en climas tropicales es hasta un 20%
superior al de las personas que viven en climas templados.
Temperatura corporal: por cada grado centgrado superior a los 37 C, el metabolismo basal
aumenta aproximadamente el 10 %.
Patologas hormonales: el ndice metablico de reposo depende del estado hormonal de tiroides
Y de la actividad del sistema nervioso simptico. Una glndula tiroidea con funcin disminuida (Hipotiroidismo) puede decaer el metabolismo basal hasta el 30 % y 50 %. En cambio
su hiperactividad (Hpertiroidismo) puede aumentarlo hasta un 100 %.

Termognesis
Representa el gasto energtico proveniente de los procesos metablicos provenientes
ante el consumo de alimentos (Efecto Trmico de los Alimentos -ETA- o Termognesis
Inducida por la Dieta -TID-).
137

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Significa entre un 10% y un 15% del gasto energtico total.
Est dada por dos componentes:
Termognesis obligatoria
Dada por el costo metablico del procesamiento de los nutrientes.
Termognesis adaptativa o facultativa
Dada por la cantidad de nutrientes ingeridos y adems influenciada por la actividad fsica
posingesta, el fro, la nicotina y la cafena.

Aaividadfisica

El gasto calrico producido por la actividad fsica, si bien es el componente ms variable.


representa entre un 15% y un 30% del gasto calrico total.
El gasto energtico de una actividad determinada es proporcional al peso corporal, por
lo tanto una persona con sobrepeso gasta ms energa en realizar cualquier movimiento que
una persona con peso normal, y si bien en general, los obesos son menos activos que los de
peso normal, este menor tiempo dedicado a la actividad fsica, no supone necesariamente
una reduccin del gasto calrico.
En base a lo planteado, y al balance analizado, matemticamente podra decirse que la
obesidad estara dada por un balance energtico positivo, entre el ingreso y el gasto energtico.
Sin embargo este balance no es esttico, sino dinmico e interactuante.
Nada mejor para demostrarlo que observar a personas que por largos aos ingieren excesos
moderados de alimentos, sin registrarse un aumento de peso proporcional a la ingesta. Y esto se
debe a que este balance energtico positivo, produce mayor desarrollo de masa magra y grasa,
las cuales a su vez producen mayor gasto energtico, balanceando as el mayor consumo.
Balance energtico
moderadamente positivo

Mayor desarrollo
masa magra y grasa

Balance de energa
(Adecuado para el nuevo peso)

Mayor gasto energtico

Estos sistemas compensatorios son explicados por la teora del genotipo ahorrador descripta
por el genetista y diabetlogo norteamericano Neel en 1962 y revisados recientemente. Si bien Neel
hablaba de un gen ahorrador, no se ha encontrado ningn gen aislado que acte "0mo tal, sino que
se observa una estrategia genrnica de defensa de las reservas energticas ,.,11 L=v ue las hambrunas
alimentarias. Son numerosos genes los que interactan con otros genes desarrollando una estrategia
ahorradora. El ejemplo ms grfico es el caso de la leptina presentado en 1994 por Friedman y
colaborado~es como una adipocitoquina con accin hormonal producida en el tejido adiposo
blanco, en forma proporcional a su magnitud, actuando sobre sitios especficos del hipotlamo,
con efecto catablico, disminucin significativa del apetito y aumento del gasto energtico.
138

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Ante un tratamiento hipocalrico, al disminuir la masa grasa, disminuira significativamente la leptina, aumentando paralelamente el apetito y reducindose el gasto energtico, con el
consiguiente riesgo de la recuperacin de peso. Recientemente, en el ao 2003, Friedman seala
que justamente la activacin de esta respuesta metablica a la prdida de peso es lo que dificulta
un adelgazamiento exitoso en el mediano o largo plazo.
Existira la posibilidad de que en la obesidad se produzca una resistencia a la Ieptina, por
causas hasta ahora desconocidas, por lo cual a pesar de la hiperleptinemia presente en los
obesos, no se inhiba la obesidad.
Frente a este paradigma, se encuentra un medio con alta disponibilidad alimentaria y
un sedentarismo obligado cada vez ms marcado, por lo que la obesidad resulta una consecuencia natural y previsible.

Valoracin Antropomtrica
Valoracindelpeso corporal
El peso corporal es un parmetro global, siendo varias las denominaciones de peso que se
manejan en un paciente obeso.
Se deber evaluar:
Peso Actual (PA): es el que presenta el paciente en el momento de la entrevista.
Peso Habitual o Usual (PU): es el que refiere el paciente que ha mantenido en los ltimos aos.
Peso Deseado (PD): es el que el paciente aspira a alcanzar, donde considera que se sentir mejor.
Peso Ideal (PI): es el dado por tablas o frmulas, en relacin a una talla, edad y contextura, en
el cual se obtiene mayor expectativa de vida.
Peso Ideal Corregido (PIC): es el calculado en funcin al porcentaje de masa grasa metablicamente activa que presenta el paciente.
Peso Posible (PP): es el posible o factible de alcanzar y mantener luego del tratamiento, en
funcin de variables que se van presentando a medida que transcurren los aos.

Para qu se utiliza cada peso


- El peso actual y el usual o habitual se usan para realizar la valoracin antropomtrica.
El peso ideal se emplea para la determinacin del peso ideal corregido, el cual se utiliza para
la determinacin de las necesidades energticas, segn el mtodo empleado.
El peso deseado y el posible se tienen en cuenta para establecer las metas del tratamiento, y
responder a la expectativa del paciente sobre cunto debe o puede pesar.
Datos de inters para recordar:
1 libra
1 pulgada

0,453 kilogramos.
0,025 metros.

139

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Determinacin del peso ideal


El clculo del peso ideal puede ser determinado por tablas confeccionadas segn estudios
poblacionales, en base a una poblacin de referencia, o estimado por una serie de frmulas
matemticas que se han desarrollado relacionando el peso actual de la persona, su talla, la
contextura, el sexo y la edad.

Estimacin del Peso ideal por tablas


Se tiene en cuenta la talla, sexo y contextura fsica. Las tablas disponibles fueron elaboradas por las compaas norteamericanas de seguros de vida, determinando en una poblacin de
referencia el "peso ideal" con el cual cada individuo alcanzara mayor expectativa de vida.
Se basa en las tablas utilizadas por la Metropolitan Life Insurance Company, publicadas en
1959 y modificadas en 1983 (ver Captulo 1).
Para usarlas es necesario determinar la contextura o constitucin corporal, segn la
circunferencia de la mueca.

Estimacin del Peso ideal por frmulas


Se usan para estimar de manera rpida el peso ideal aproximado que una persona deberla tener.
Las frmulas ms utilizadas son la Ecuacin de Hamwi, la Frmula de Lorentz, el ndice
de Bracea, la Frmula de la Metropolitan Life Insurance Company y segn el IMC deseable.
Al analizar los resultados obtenidos para cada una de estas frmulas, se han observado
diferencias significativas entre unas y otras. En tal sentido, como su nombre lo indica es un
valor "ideal" por lo que no hay que olvidar que este debe interpretarse solo en forma orientativa.
Cuantas ms variables contemple la ecuacin o frmula, mejor estimar y ms se adaptar a la realidad de cada paciente.

Porfrmulas
Se usan para determinar de manera rpida el peso ideal aproximado que una persona debera tener.

a) Ecuacin de Hamwi

Tiene en cuenta las variables talla y sexo y puede ser corregida en base a la contextura y a
la presencia de talla baja (ver Captulo 1).
b) Frmula de Lorentz
Tiene en cuenta las variables talla y sexo.
P = T (cm) - 100- (T (cm) -150)
K

K varones "' 4
K mujeres "'2

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2 , 4) S o b repeso y obesidad

e) Frmula de Broca
Slo tiene en cuenta la variable talla.
P = T (cm) - 100

d) Fr!~ de la Metropolitan Lije Insurance Company.


Solo tiene en cuenta la variable talla.
PI "' 50 + (0,75 x talla (cm) -100)

e) Segn IMC deseable


Tiene en cuenta las variables talla e IMC buscado como buen pronstico de riesgo.
PI = IMC deseable . Talla (m) x Talla (m)
f) Otras frmulas

P=T -

105 (para contextura chica)


100 (para contextura media)
95 (para contextura grande)

Determinacin del peso ideal corregido


Debido_ a que el tejido adi~~so no es metablicamente activo como la masa libre de grasa,
para deterrm~ar el gasto energtico del paciente obeso, es necesario corregir su peso ideal.
Se considera que la masa magra es aproximadamente 4 veces metablicamente ms activa
que la.masa grasa: es decir que del peso corporal excesivo, un 25% es activo metablicamente.
, Si se ~etermmara el gasto energtico por el peso actual del paciente, el mismo resultana _d~masiado elevado. Si en cambio se utilizara el peso ideal, no se contemplara el gasto
suficiente
para

..
. el sostn de 1 a masa corpora 1 magra
que se reqmere
como soporte estructural
del tejido adiposo adicional.
so Por esta razn es que se _hace necesario corregir el peso ideal, en funcin al grado de
d brep~so que presente el paciente, para estimar el gasto calrico del paciente obeso y luego
eterrninar sus necesidades calricas.

Siempre que la frmula o mtodo a emplear pida como dato el peso ideal (PI) deber ser
reemplazado por el valor del peso ideal corregido (PIC).
'

Frmula de Wilkens para corregir el peso ideal


PIC

(PA - PI) x 0,25 + PI

141

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Determinacin del peso posible


Variable a contemplar por sobre ei peso ideal
1 Kg e/ dcada despus de los 20 aos
1 Kg c/10 Kg de sobrepeso
1 Kg e/ 10 aos de sobrepeso

1 Kg el hijo (para las mujeres)

Para obtenerlo se deben agregar 1 kilo al valor del peso ideal. de acuerdo a cada una de las
siguientes variables presentes:

Valoracin de la masa grasa


Tal como se expres anteriormente, el aumento de masa grasa es lo que determina la obesidad, razn por la cual se hace necesario determinar en primer lugar el tenor de esta masa grasa
y luego su distribucin corporal.

Cuantificacin de la masagrasa
' d e t'ec~t~~s
o mtodos
El porcentaje de masa grasa del organismo puede obtenerse a traves
.:
,
sofisticados o con relativa precisin utilzando mtodos sencillos como la medicin de ciertos
pliegues cu;neos, o con el auxilio de frmulas o tablas que permitan estima~ su calcularlo._.
Tal como se vio el en Captulo 1, se puede estimar la masa grasa a travs _de uno o ~anos
pliegues cutneos. Uno de los mtodos ms utilizados es la ~c~a~in d_e _Durnm que estima la
densidad corporal a partir de lo sumatoria de los pliegues bicipital, tricipital, subescapular Y
suprailaco. O bien aplicar la frmula de Deurenberg, como se ver ms adelante.

Distribucin de la masa grasa


Se puede establecer la distribucin grasa o la localizacin de la misma, a travs de varios
indicadores que determinan a su vez el riesgo de presentar complicaciones por el sobrepeso
presente y su distribucin.

ndicecintura/cadera
El contorno de la cintura tiene relacin con la grasa abdominal, Y el contorno_ de la cadera
con la grasa subcutnea, por lo que al medir la relacin cintura/cadera se est midiendo la relacin grasa abdominal/grasa subcutnea.

ICC

142

Permetro cintura abdominal


Permetro cadera

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2,

4) Sobrepeso y obesidad]

Se establecen las siguientes categoras:


Sexo

Superior o androide

Inferior o ginoide

Varones

> 0,95

< 0,75

Mujeres

> 0,85

<0,70

Circunferenciade la cintura
Determina la adiposidad abdominal, o sea la distribucin de grasa a nivel del tronco, siendo el parmetro ms sencillo para lograrlo. Permite evaluar el riesgo, siempre
asociado a otros indicadores.
~

C = superior a 100 cm

Riesgo

En forma generalizada se considera riesgo a un valor superior a 100 cm, pero si se relaciona
la circunferencia de la cintura con el sexo, la OMS en 1998 establece el grado de riesgo metablico o de aparicin de complicaciones:

Riesgo cardiometablico
Bajo
Aumentado
Muy uumentado

Permetro de cintura segn sexo


Mujeres
< 80cm

Varones
!

<94cm

80-88cm

94-102 cm

> 88 cm

> 102cm

Fuente: Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of Overweigtn and
Obesity in Adults. NIH Publication N 98, I 998.

Existen tres lugares anatmicos diferentes para determinar el valor de la circunferencia de


la cintura, segn la altura tomada como punto de referencia:
Cintura menor: corresponde al dimetro ms estrecho.
Cintura umbilical: corresponde a la altura del ombligo
Cintura recomendada por la OMS: corresponde al punto medio entre el reborde costal (la
duodcima costilla) y la cresta ilaca.
La cintura recomendada por la OMS es el patrn de medida de cintura ms aceptado y
utilizado a nivel internacional.
Este indicador pierde su poder de prediccin cuando el BMI es ;;;,; a 35 Kg/m2, ya que estos
pacientes generalmente exceden los puntos de corte mencionados, y por otra parte se dificulta la
ubicacin del lugar en pacientes con alto grado de obesidad.
143

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


DIMETRO SAGITAL

Permite determinar la grasa intraabdominal, considerndolo uno de los parmetros ms


representativos, ya que al encontrarse el paciente en posicin supina, la grasa subcutnea tiende
a desplazarse hacia los flancos, mientras que la intraabdominal tiende a permanecer en el centro,
elevando as la medida del dimetro sagital.
,
Se determina permaneciendo el paciente acostado en decbito dorsal y se realiza la medicin
en espiracin, desde la base de la camilla hasta la parte ms alta del abdomen, ayudndose con un
nivel perpendicular al eje del paciente colocado sobre el abdomen.
La medicin del dimetro sagital presenta una buena correlacin con la acumulacin
adiposa abdominovisceral.
Riesgo metablico segn dimetro sagital
Mujeres

> a 25 cm

Varones

> a 23 cm

DIAGNSTICO DE OBESIDAD

El diagnstico de obesidad puede establecerse a simple vista en forma subjetiva, o por varias
frmulas utilizadas en forma prctica; los mtodos ms reconocidos son:

a) Segn porcentaje de sobrepeso


Mediante la siguiente ecuacin se puede determinar el porcentaje de sobrepeso, pero sin
tener en cuenta los componentes del mismo:

% de sobrepeso . ,

PA -

PI

PI

Y en base a este porcentaje diagnosticar la obesidad:

% Sobrepeso

144

Diagnstico

Hasta20 %

Sobrepeso

20a29 %

Obesidad media

30 %y+

Obesidad grave

100

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL [CAPTULO

2,

4) Sobrepeso y obesidad]

b) Segn la determinacin de la masa grasa


Frmula de Deurenberg y colaboradores:
% de masa grasa

1,2 (IMC)+ 0,23 (edad) - 10,8 (sexo) - 5.4

Sexo Femenino= valor O.


Sexo Masculino = valor l.
Esta frmula estima en aproximadamente un 80 % la masa grasa, con un error estndar bajo (4 %)
con lo cual predice y no diagnostica a la obesidad. Adems, una de las limitaciones fundamentales
de esta ecuacin es que pierde prediccin a medida que aumenta la edad, ya que en esta etapa
bolgicaes normal el aumento de masa grasa a expensas de una disminucin de la masa magra.
Obesidad segn sexo y% de masa grasa
Sexo

\,

% de masa grasa

Mujeres

> al 33%

Varones

> al 25%

e) Segn IMC o ndice de Quetelet


En e] ao 1998 el Panel de Expertos en Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del
Sobrepeso y la Obesidad en Adultos del Instituto Nacional de la Salud (NIH) de Estados Unidos
adopt la clasificacin de la OMS para la definicin y clasificacin del grado de obesidad, segn
los valores del IMC o ndice de Quetelet.
Por otro lado, las recomendaciones generales para el tratamiento de la obesidad se
basan en el IMC.
Clasificacin de sobrepeso y obesidad segn IMC (OMS)
IMC (Kg/m2)

< 18,5

Diagnstico
Delgadez

18,5 a 24,9

Peso normal, sano o saludable

25,0 a 29,9

Sobrepeso

30,0a34,9

Obesidad Grado I

35,0 a 39,9

Obesidad Grado II

;::40,0

Obesidad Grado lII Mrbida

Tambin podra determinarse diagnstico y rangos de obesidad a partir de la valoracin del


PPI y PPU (ver Captulo 1).
La Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) en su ltimo consenso del
ao 2007, presenta dos diferencias importantes con respecto a la clasificacin de la OMS del ao
1998: Por una parte, el rango que abarca el sobrepeso lo divide en dos categoras, calificando al
sobrepeso de grado II como preobesidad. Una segunda diferencia es la introduccin de un
nuevo grado de obesidad: obesidad grado IV (u obesidad extrema) para aquellos pacientes
145

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


con un IMC = 50 Kg/m- y que son tributarios de indicaciones especiales en la eleccin del
procedimiento de ciruga baritrica aconsejable.
Clasificacin de sobrepeso y obesidad segn SEEDO 2007
IMC (Kg/m2)
< 18,5

Diagnstico
Peso insuficiente

18,5 a24,9

Normopeso

25,0 a26,9

Sobrepeso grado I

27,0 a29,9

Sobrepeso grado I1 (Preobesidad)

30,0 a 34,9

Obesidad grado I

35,0 a 39,9

Obesidad grado II

40,0 a49,9

Obesidad grado III o mrbida

50

Obesidad grado IV o extrema

>

Obesos con Peso Normal (OPN)


Un aumento de peso que permita alcanzar y pasar un IMC de 30 Kg/m 2 es ccnsi'derado obesidad, puesto que prcticamente no existe tejido que no sea el graso que pueda
elevarlo por encima de estos valores.
.
Por otra parte, valores de IMC entre 25 y 29,9 Kg/m2 son considerados como sobrepeso,
puesto que muchas veces es la masa magra la que est incrementada, como ~ucede e? pe:so_nas
robustas y de importante musculatura. En este grupo de poblacin para precisar el diagnostico,
se debe referir ms al porcentaje graso que a su relacin peso~talla. .
'.
.
.
Debido a la alta asociacin del tejido adiposo intraabdommal o visceral con hiperinsulinemia, intoleranci~ a la glucosa, diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia, niveles elevados d~ colesterol LDL y niveles reducidos de colesterol HDL, es que independienteme~te_d~ la cantidad total
de grasa corporal se presente O no sobrepeso, es conveniente que a todo individuo que presente
distribucin alter~da de su masa grasa por algunos de los indicadores visto~, s_e lo, som.eta a
tratamiento para la reduccin y/o redistribucin de esta grasa visceral y disminuir as1 el nesgo
de las enfermedades metablicas.
.
Entonces si al determinar la masa grasa corporal, se diagnostica un aumento de la misma
especialment; dado por un aumento de la grasa visceral, por ms que a tr~vs ?el IMC no se
determine sobrepeso, se diagnostica obeso con peso normal (OPN) Y requiere igualmente ser
tratado como el paciente obeso.

Obesidad y riesgos para la salud


La obesidad se ha considerado en los ltimos aos como un factor de riesgo de pr~mera
magnitud en relacin a las enfermedades crnicas ms preva!entes, Y_ de manera especial su
papel en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y la diabetes tlp~ 2. Numer~sos estudios como el de Framingham, el de compaas de seguros y de la Sociedad Americana del
Cn~er, demuestran que a mayor grado de sobrepeso existe una mayor tasa de mortalidad. Por
el contrario, una reduccin de la mortalidad para los dos sexos, se observa cuando el peso
corporal est un 10% por debajo del promedio.
146

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2,

4) Sobrepeso y obesidad]

Segn algunos autores (Bray, 1976) y el NHANES (Relevamiento Nacional de Exmenes


de Salud y Nutricin) realizado por el NCHS (Centro Nacional de Estadsticas de Salud), a
partir de un valor.de IMC superior a 27 Kg/m2 (27,8 para los hombres y 27,3 para las mujeres)
ya se considera obesidad con riesgo de que surjan complicaciones mdicas.
Si bien hay estudios prospectivos que indican que la mortalidad comienza a incrementarse
a partir de valores de IMC superiores a 22 23 Kg/m2, hasta el momento el criterio utilizado
por el gobierno de los Estados Unidos es un IMC aproximado de 27 Kg/m2 como lnea divisoria
entre peso saludable y no saludable, a menos que el individuo tenga riesgos para la salud especficos, que puedan agravarse por el exceso de peso, tales como hipertensin arterial y diabetes tipo 2.
Coincidentemente, la Asociacin Americana de Obesidad (AOA) ha presentado recomendaciones para la intervencin y el tratamiento, en base a 6 categoras de riesgo para la salud
relacionadas con el peso, desde mnimos, hasta extremadamente altos.
Categoras de riesgo para la salud segn el IMC
IMC
<25

Riesgo
Mnimo

25 a e 27

Saludable o bajo

27 a e 30

Moderado

30 a <35

Aumentado al alto

35 a e 39,9

Severo o muy alto

400 ms

Muy severo o extremadamente alto

Sin embargo, la evaluacin del riesgo no slo depende del IMC, sino tambin de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo. Un paciente con un IMC entre 25 y 27 Kg/m2puede
tener un bajo riesgo, pero pasara a formar parte de otra categora si existieran factores de
riesgo asociados. De la misma manera, un individuo con un IMC entre 27 y 30 Kg/m2 pasa a
tener un riesgo alto si existen comorbilidades.

Riesgo ajustado segn fas alteraciones metablicas


As como el IMC predispone a anormalidades metablicas, en sentido inverso, estas ltimas
pueden modificar el riesgo que corresponde a un IMC determinado. Por esta razn, Bray propone
un ajuste del riesgo correspondiente al IMC, teniendo en cuenta las siguientes variables;
a) Permetro de la cintura.
b) Valor de la tensin arterial,
e) Relacin de la trigliceridemia y el HDL colesterol.
d) Glucemia en ayunas.
e) Apnea del sueo.
f) Nivel de actividad fsica.
g) Peso ganado desde los 18 aos.
147

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


El clculo del Riesgo Ajustado por el IMC tiene un importante valor epidemiolgico Y es til
por su orientacin predictiva; sin embargo a nivel clnico, debe evaluarse en forma individual la
repercusin del incremento de peso y la sobrecarga que representa sobre el estado metablico.
Poder obtener en el paciente obeso a qu categora de riesgo pertenece resulta de utilidad en
el momento de decidir cundo son apropiadas las diferentes estrategias u opciones de tratamientos como veremos ms adelante en este mismo mdulo.
lMC ajustado en func1n a variables metablicas
Puntaje a agregar al IMC
Variables metablicas

+2

+4

Ganancia de peso (Kg)


desde los 18 aos

<5

5 - 15

> 15

Relacin TG/HDL (mg!dl)

<5

5-8

>8

140-160
90- 100

> 160

95 - 126

> 126

80 - 88
94- 102

> 88
> io2

Tensin arterial (mm Hg)


Glucemias en ayunas (mg/dl)

Sist: < 140


Diast: <90
<95

Permetro de cintura (cm)

Fem: < 80
Mase: <94

Apnea del sueo

Ausente

Actividad

Regular

> 100

Presente
Sedentaria

Fuente: Bray, 1998.

Se hace necesario considerar que el IMC ajustado por la presencia de diferentes variables
metablicas modifica la categora de riesgo que presenta el paciente pero de ningn modo cambia la categora del diagnstico antropomtrico ya establecido por el IMC inicial.

Riesgo de apneas obstructivas del sueo segn la masa grasa


Es frecuente que en la obesidad central se observe una acumulacin de grasa en fa rei;itn
cervical. La distribucin central de la grasa medida por el permetro del cuello constituye el
factor antropomtrico individual que mejor se relaciona con l(g.robabilidad de tener apneas del
sueo, dada la relacin directa que se encontr entre obesidad central, circunferencia del cuello
y SAOS (Sndrome de Apneas Obstructivasdel Sueo) en pacientes obesos.
Los pacientes con alto riesgo de tener apnea del sueo, son aquellos que tienen 2 de _los 3
siguientes criterios: ronquido, somnolencia diurna y obesidad o hipertensin arterial sistmica.
Ben-Noun, L. y colaboradores encontraron una muy buena correlacin entre el permetro del
cuello y el IMC, con altos niveles de sensibilidad, especificidad y exactitud para ambos sexos.
La apnea del sueo ocurre en ms del 10% de los hombres y mujeres con un IMC 2 30 Kg/rrr'.
y 65% - 7 5% de los individuos con apnea obstructi va del sueo son obesos. Las pruebas de
148

2, 4) Sobrepeso

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

y obesidad]

[uncin respiratoria revelan anormalidades cuando la sobrecarga ponderal es considerable; la disminucin del volumen residual, volumen respiratorio mximo por segundo y
volumen pulmonar son constantes en estos pacientes dando por resultado alteraciones en
la relacin ventilacin-perfusin.
Segn Chaska se considera genricamente que hay sospecha de SAOS cuando el permetro
del cuello es superior a 43 cm en los hombres y a 40 cm en las mujeres.
Los valores de la circunferencia del cuello 2 37 cm en los hombres o 2 34 cm en las
mujeres requieren la evaluacin adicional del exceso de peso o la obesidad.
La medicin del permetro del cuello debe realizarse con centmetro no extensible, a nivel
del cartlago cricoides, donde se aprecia una escotadura, permaneciendo la cabeza del sujeto en
el Plano de Frankfort.
Esta medicin deben ser ajustada en pacientes con hipertensin arterial sistmica (se aumentan4 cm), en el roncador habitual (se agregan 3 cm) y si se reporta que se despierta jadeando por las noches (se aumentan 3 cm). Una vez obtenido el valor final del permetro, se deber
evaluar el riesgo en funcin de los siguientes puntos de corte:
Riesgo de apnea

Permetro del cuello (cm)

Bajo

< 43

Intermedio

43 a48

Alto

> 48

Fuente: Ben-Noun, L. et al., 2001.

2. Determinacin de los objetivos del tratamiento


El tratamiento del paciente obeso debe perseguir los siguientes objetivos:

Reduccin de los depsitos adiposos


Prdida del peso corporal

Mejoramiento de la percepcin corporal


( Mejoramiento del desempeo social
Evitar las complicaciones de la obesidad

Mantenimiento del peso alcanzado

Se debe buscar un proceso de cambio, necesitando para ello motivacin y aprendizaje.


Los objetivos planteados deben ser a corto plazo, de manera que sean concretos y realizables.
Si de entrada se pretende llegar al peso ideal, el paciente puede verlo como algo irreal, lo
cual disminuye su motivacin y la adherencia al tratamiento es menor.
En cambio s la meta es disminuir en principio un 10% del peso actual, y mantenerlo
durante un ao, se logra que aumente la motivacin y mejore significativamente l.a calidad de
149

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


vida del paciente. Un tiempo razonable para lograr esa prdida de peso son seis meses; luego
del mismo la velocidad de prdida disminuye debido a un menor gasto energtico ocasionado
por el menor peso corporal.
Se pueden plantear entonces objetivos a largo plazo tales como mantener el peso alcanzado
por cinco aos, considerndose esta situacin un xito a largo plazo, con muy baja probabilidad
de rebote o recuperacin del peso inicial.
En los pacientes incapaces de lograr una reduccin significativa de peso, se-perseguir
como objetivo evitar un aumento posterior del mismo.

3. Planificacin de estrategias para lograr los objetivos


Para lograr los objetivos propuestos, se proponen estrategias o pilares a los que debe
apuntar el tratamiento.

11

'

-.

Farmacoterapia

11

l!:I/

==C=iru=g==a =='l

Segn cul sea el nivel de riesgo que presente el paciente obeso, sern diferentes los momentos en que se utilicen cada una de estas estrategias.
La AOA ha presentado recomendaciones para la intervencin y el tratamiento segn las
diferentes categoras de riesgo:

150

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR[CIONAL [CAPTULO

2,

4) Sobrepeso y obesidad]

Estrategias de tratamiento segn los niveles de riesgo


Riesgo

IMC Kg/m2

Tratamiento
Educacin alimentaria

Mnimo y bajo

< 27

Aumento actividad fsica


Cambios estilo de vida
Educacin alimentaria

Moderado

27 a e 30

'

Aumento actividad fsica


Cambios estilo de vida
Rgimen hipocalrico
Educacin alimentaria
Aumento actividad fsica

Alto y muy alto

30 a e 35

Cambios estilo de vida


Rgimen hipocalrico
Tratamiento farmacolgico

Extremadamente alto

400 +

Educacin alimentaria
Aumento actividad fsica
Cambios estilo de vida
Rgimen hipocalrico
Tratamiento farmacolgico
Intervenciones quirrgicas adecuadas.

Alimentacin
En cuanto a la alimentacin, se debe pensar en tres aspectos fundamentales:
a) Adecuacin calrica: la reduccin calrica va a permitir un balance calrico negativo y
por consiguiente un consumo de los depsitos adiposos.
b) Mejorar la calidad de la alimentacin: se debe pensar no solo en reducir el ingreso
calrico, sino tambin en mejorar la calidad de la alimentacin brindada, pensar en la
distribucin de los principios nutritivos, el aporte de fibra, sodio, colesterol, como una
forma de prevenir complicaciones, pero tambin de brindar valor de saciedad y otorgar
una baja densidad calrica en cada seleccin de alimentos que se realice.
e) Reeducacin alimentaria: este punto es fundamental en el tratamiento de la obesidad. Si
el profesional no pone nfasis en l y no logra realizar el cambio de hbitos alimentarios,
la modificacin de conductas y la incorporacin de una nueva forma de comer, est
comprobado que una vez que el obeso llega al peso meta, recupera inmediatamente el
peso perdido, volviendo al punto inicial del tratamiento. Se debe lograr que el paciente
tenga una participacin activa en el tratamiento. Que no sea un receptor pasivo, siendo
esto totalmente contraproducente para que se produzca el proceso de cambio.
151

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Actividad sica
El manejo de la actividad fsica dentro del tratamiento de la obesidad resulta un recurso
importante para el aumento del gasto calrico, ya que representa el principal componente de este
trmino del Balance Energtico.
Beneficios de la actividad fsica
Aumenta el gasto calrico
Aumenta la termognesis
Facilita la movilizacin de lpidos y su oxidacin de los depsitos.
Disminuye la masa grasa y conserva o aumenta la masa magra.
Disminuye otros factores de riesgo
Requiere menor restriccin calrica en la alimentacin

Tipos de ejercicios segn el sistema energtico empleado


Tipo de ejercicio
Aerbico
Anaerbico

Sistema energtico
Gluclisis aerbica
(requiere 02)
Gluclisis anaerbica
(no requiere O)

Caractersticas del ejercicio


De resistencia
Con esfuerzos prolongados
Explosivos o de alta potencia
Con esfuerzos intensos

Los ejercicios aerbicos producen grandes cantidades de ATP a nivel de las mitocondrias,
pero sin subproductos que originen fatiga.
No permiten trabajar a altas velocidades pero s prolongarlos en el tiempo.
De la intensidad y duracin del ejercicio, depende el tipo de combustible que se utilice.
Ejercicios de baja intensidad (menos del 65% del V02 mx.): grasa como combustible.
Tiempo necesario para iniciar la movilizacin de la grasa de los depsitos: 10 a 15 minutos
iniciales (es lo que se conoce como tiempo de calentamiento). Durante este primer momento
utiliza los hidratos de carbono como combustible.
Ejercicios de moderada intensidad (entre 65% y 80% del V02 mx.): glucgeno muscular como energa.
Ejercicios de alta intensidad (mayor al 80% del V02 mx.): luego de los tres minutos
aparece cido lctico y fosfocreatina como principal combustible para la resntesis de ATP
siendo a su vez responsables del agotamiento y fatiga.
Es decir que a medida que aumenta la intensidad del ejercicio y disminuye su duracin, la
produccin de ATP se desplaza hacia el metabolismo anaerbico.

152

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Ejercicios aerbicos
Caminata
Trote
Saltos
Natacin
Ciclismo
Maratn
Ftbol(>
Bsquetbol e>
Tenis<>
Vleibol <>
Bisbol <"J
Esgrma C'
GolfCJ

Ejercicios anaerbicos
Pesas
Carrera de 100 m llanos
Lanzamiento de bala
Lanzamiento de disco
Boxeo
Lucha

Hckey CJ
(*) Determinados ejercicios representados por partidos que requieren un tiempo de prueba o duracin,
abarcan los dos sistemas de energa: el aerbico le proporciona la energa para la resistencia y la

duracin, en cambio por perodos intermitentes, cuando se realizan saltos, tiros y defensas, entra en
juego el sistema anaerbico ya que representan movimientos breves de gran intensidad.

Caractersticas de la actividad fsica


Se deber planificar la realizacin de la actividad fsica; es decir que esta debe ser programada. Se deber comenzar en forma lenta, paulatina y gradual.
Deber ser programada segn cuatro aspectos o factores:
l. Intensidad.
2. Duracin.
3. Densidad.
4. Periodicidad.

Intensidad
Se refiere a la velocidad o tipo de esfuerzo realizado. Se debe graduar segn el consumo de
oxgeno realizado en la unidad de tiempo (V02 mx.) o la frecuencia cardaca.
El ejercicio fsico a una intensidad mxima solo puede realizarse por algunos minutos, de
ah que en ejercicios de larga duracin o en entrenamientos, se deba trabajar a un valor por
debajo del consumo mximo de oxgeno.
Existe una relacin inversa entre la duracin del ejercicio y el porcentaje del V02 mx. que
se utiliza para mantenerlo.
Ejemplo: carrera de 100 m llanos: intensidad del 95% del V02 mx.
Prueba de maratn: intensidad no mayor al 75% - 80% del V02 mx.
A travs de la frecuencia cardaca se puede determinar de manera prctica, el sistema energtico que est en juego en el individuo.
153

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Ante una frecuencia cardaca de 70 u 80 se est en presencia de un sistema aerbico.
Sin embargo cuando esta llega a 170 el cido lctico comienza a acumularse y se entra en
un sistema anaerbico.
Umbral anaerbico = 170 de frecuencia cardaca

Clculo de la frecuencia cardaca durante la actividad fsica


La frecuencia cardaca adecuada a cada edad se establece como entre el 70% y 80% de la
frecuencia cardaca mxima para esa edad.
Frecuencia cardaca basal o de reposo (FCB): aproximadamente 70 a 80 latidos/ minuto.
Frecuencia cardaca mxima (FCMx): 220 latidos J minuto-edad.
Reserva cardaca (RC): Frecuencia mxima-Frecuencia basal o de reposo.
Frecuencia cardaca de entrenamiento
cardaca basal.

(FCE): 70% de la reserva cardaca + frecuencia

Ejemplo:
Individuo de 40 aos:
FCB = 80 latidos por minuto.
FCMx = 220 - 40: 180.
RC = 180 - 80:100.
FCE = 70 % de 100 + 80:150.

Duracin
Se debe realizar como mnimo 20 a 30 minutos, para que logre utilizarse la grasa
como combustible.
No se debe llegar a ms de 60 minutos de actividad ya que ello ocasiona mayor riesgo, sin
obtener mejores beneficios.
Densidad
Se refiere al tiempo permitido entre las sesiones de actividad, para lograr la recuperacin.
Se pueden manejar distintas densidades:
1/1 = (1 da de actividad/I da de recuperacin)
211 = (2 das de actividad/1 da de recuperacin)

= (4 das de actividad/1 da de recuperacin)


1/0 = (1 da de actividad/O da de recuperacin)

4/1

El tiempo de recuperacin es fundamental para el msculo. Si este no existe, no hay rendimiento o este disminuye y el ejercicio deja de aportar los efectos beneficiosos descriptos.

154

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Periodicidad o Frecuencia
Se refiere al nmero de veces semanales. El efecto del entrenamiento se logra con no
menos de 3 veces por semana y dura hasta 72 horas, dependiendo del grado de entrenamiento
del individuo. Es por este motivo que se debe indicar una prctica regular y programada. La
frecuencia se establece en funcin de la intensidad y duracin del ejercicio.
Tambin se deber tener en cuenta la condicin fsica del paciente:
_ A peor condicin fsica, mayor deber ser la frecuencia semanal pero de menor duracin.
_ Cuando mejora la condicin fsica, se podr bajar la frecuencia semanal pero se deber aumentar la duracin.
Sin embargo, este manejo depender del objetivo perseguido en la actividad fsica: para
bajar de peso, lo ideal ser aumentar la frecuencia semanal.
Esquema de ejercicio de entrenamiento
Calentamiento

Caractersticas
Intensidad

Menos de 70 % de la FCM

70% a 85 % de FCM

Enfriamiento
Menos de 70 % de la FCM

De 3 a 5 veces por semana

Frecuencia
Duracin

Perodo de estmulo
(Condicionamiento)

5 a 10 minutos

20 a 30 minutos

5 a 10 minutos

Fuente:Valenzuela, 1999.

Actividad fsica y descenso de peso corporal


Se debe tener en cuenta que al inicio no siempre se observar un descenso del peso corporal, por un lado porque a veces el estar ms activo hace que aumente el apetito, con lo cual se
ingieren ms caloras, y por otro lado el mayor desarrollo de masa muscular hace que incluso a
veces el peso aumente. Esta capacidad del msculo de expandirse es limitada y solo podr
ocurrir en las etapas iniciales del trabajo fsico.
La actividad fsica regular se asocia fundamentalmente a disminucin de peso a expensas de masa grasa. Sin embargo, la disminucin de peso en el obeso, debida solo a una
restriccin calrica, sin actividad fsica concomitante, conduce a una disminucin de la
grasa corporal pero fundamentalmente a expensas del componente muscular, lo que finalmente se traduce en una disminucin del metabolismo basal, con la consiguiente posibilidad de recuperacin rpida del peso perdido.
Resulta entonces imprescindible complementar los dos pilares del tratamiento, actividad
fsica y restriccin calrica, para permitir el mantenimiento a largo plazo y otorgar una mayor
efectividad al tratamiento de la obesidad.
Los ejercicios aerbicos son los ideales a realizar por un obeso, ya que despus de transcurridos los primeros 15 minutos de actividad permanente, comienza a acumularse el cido lctico
y se debe apelar al uso de la grasa almacenada en los depsitos como forma de combustible.
155

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Se deber aconsejar el uso de ropa y calzado cmodos, adecuados, flexibles y el empleo de
telas absorbentes tales como el algodn.
Cuando el paciente es demasiado inactivo, conviene comenzar aumentando la actividad con
cambios en los hbitos cotidianos, tales como reemplazar en parte los medios de transportes por
el desplazamiento a pie, el uso de escaleras en lugar de ascensores, realizar movimientos mientras se permanece frente al televisor (bicicleta fija, escalador, cinta transportadora).
La actividad fsica se debe adecuar a cada individuo, tomando en consideracin el tipo y
grado de obesidad, la edad, la motivacin y la presencia o no de enfermedades asociadas.
Dentro de las actividades aerbicas, la que tiene mejor aceptabilidad por parte del obeso es
la caminata, la cual no requiere entrenamiento previo, da seguridad al paciente en poder realizarla y no representa peligro cardiovascular.
Sin embargo, cuando el sobrepeso es muy importante, siempre se deber recomendar un
chequeo previo al inicio de la actividad, especialmente en aquellas personas que hasta el momento fueron totalmente inactivas.

Psicoterapia
Mediante este pilar se tratar de llevar a un reequilibrio emocional, especialmente
tratndose de aquellos pacientes que priorizan las funciones de los alimentos relacionadas
con la sociabilizacin y el placer.

Pacienteobeso
Sensaciones
Satisfaccin primaria
(Succin- ingesta)

Paciente no obeso
~saciados al nacer

para

Se separan y discriminan
evolutivamente

Amortiguar el llanto

~
Frente al dolor (displacer)
Frente al placer
Frente al enojo (ira)

156

Paciente obeso
Asociados al nacer

Persisten confundidos
con modos
reaccionales
indferenci ados

Llanto

Llanto+ hiperfagia

Risa

Risa+ hiperfagia

Gritos y respuestas
agresivas

Hiperfagia

!
1

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CA-PTULO

2,

4) Sobrepeso y obesidad]

Generalmente todo obeso presenta

Necesidad (ligada al alimento) Demanda (ligada al afecto)

Segn Hamburger (1951) existen posibles causas psicolgicas de sobreingesta, destacndose cuatro:
Sobrealimentacin
Como respuesta a:

Tensiones emocionales no especficas

Sustituto gratificante en situaciones vitales intolerables

Sntoma de enfermedad mental subyacente

Adiccin a la comida

Familia del paciente obeso


En la familia se. debe analizar el manejo de las actitudes
/ Actitudes

Alimentarias

Emocionales

Ambas actitudes deben presentarse equilibradas. El predominio de una actitud sobre la otra
da origen a dos tipos diferentes de familias:
- Familias con predominio de actitudes alimentarias:
Ofrecen al individuo una mala alimentacin y no necesariamente una sobrealimentacin.
Familias con predominio de actitudes emocionales:
Intentan sobre el sujeto una proteccin nula o ineficaz desde la funcin materna, independientemente de quien la cumpla. Son familias mal protectoras.
157

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Mencin especial merece la poblacin de adolescentes, ya que constituyen un grupo vulnerable y proclive al desarrollo tanto de la obesidad como de alteraciones en la conducta alimentaria.
Esto se debe fundamentalmente a que en ese perodo de la vida se atraviesan duelos debido
a cuatro causas:
l. Por el cuerpo perdido.
2. Por el nio que deja de ser.
3. Por el ideal de lo que quiere ser y no logra.
4. Por los padres que no lo son.
Es por lo expuesto que se deber prestar atencin en esta poblacin a las siguientes situaciones:
- Consulta por sobrepeso inexistente.
- Gran expectativa sobre la imagen corporal.
- Madres preocupadas exageradamente por el peso y la forma del cuerpo de sus hijas.
- Presencia de mitos y tabes alimentarios.

Farmacoterapa
La terapia farmacolgica slo debera estar indicada cuando los valores del IMC y los
factores de riesgo asociados, implican un riesgo para la salud.
Efecto

Nivel de accin

Tipo de droga

Centro del apetito

Dopaminrgicos y
Noradrenrgicos
(mazindol)
(Sibutramina)

Anorexgenos

Serotoninrgicos
(fenfluramina y dextrofentluramina
- fluoxetina - sibutramina)

Centro de la saciedad
1

Termognicos

lnhibidores
Enzimticos

Simpaticomimticos

Compuestos tiroideos

T3 yT4

Amilasa
absorcin carbohidratos
Lipasa
absorcin de las grasas

Efedrina + cafena

i
1
1

1
1

(Acarbose)

1
1

(Orlistat)

La FDA aprob el uso de algunas drogas, siempre y cuando se combinen con dieta y
actividad fsica, en paciente con IMC ~ 30 Kg/m2 sin factores de riesgo, y en pacientes con
IMC ;.,; 27 Kg/m2 con factores de riesgo.
158

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2,

4) Sobrepeso y obesidad]

Los factores de riesgo que justifican la farmacoterapia en este ltimo caso son: la hipertensin, las dislipemias, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y apnea nocturna.

Ciruga
En cuanto a la indicacin quirrgica, se deber diferenciar los dos tipos de cirugas
que se manejan:
a) Ciruga esttica: su objetivo ser el mejoramiento esttico del paciente. Requiere que el
paciente est en tratamiento nutriciona], haya descendido de peso, se asegure su mantenimiento y modifique los hbitos alimentarios.
Existen distintos tipos de cirugas reparadoras y modeladoras, debiendo ser el cirujano plstico el profesional indicado para el asesoramiento, la instrumentacin y el
control de las mismas.
b) Ciruga bartricas su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir las
complicaciones patolgicas del paciente con obesidad mrbida.
Para su aplicacin se deber asegurar el fracase de los otros pilares del tratamiento.
Existen distintas tcnicas quirrgicas que se basan en la reduccin de la capacidad gstrica
(siendo las ms comunes la derivacin gstrica y gastroplasta). Al presentar el paciente
menor reservorio gstrico se ve obligado a una menor ingesta y menor absorcin de nutrientes. (Ver Cirugas Baritricas en Captulo 8).
Bariatra = campo de la medicina que se ocupa del tratamiento y control de la obesidad y
enfermedades asociadas.
Despus de operado, el paciente debe recibir en principio una dieta lquida inicial y luego
paulatinamente ir aumentando la consistencia durante 2 a 3 meses. Con posterioridad se dar
una dieta libre, donde el aspecto a cuidar ser el volumen.
A travs de la modificacin de los hbitos alimentarios, se pueden disminuir las posibles
complicaciones posoperatorias. Estas se presentan en un 20% de los casos, si bien la mayora de
las veces se pueden resolver satisfactoriamente. Posterior a la ciruga, se logra aumentar la
calidad de vida del paciente, cuando en forma paralela se obtiene una reduccin ponderal de
peso, disminucin del riesgo metablico y cardiovascular y reduccin del empleo de la medicacin.

159

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Algoritmo de tratamiento para pacientes obesos y con sobrepeso

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Fuente: The Naiional Heart, Lung and Blood Instiuae Expert Panel on the identification, evaluation and treatment of
overweight and obesity inAdults. JADA Vol. 98, 1998

160

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2, 4) Sobrepeso y obesidad]

4. Determinacin de las necesidades nutricionales


Restriccin calrica
Dentro de la planificacin de la dietoterapia para el paciente obeso, el primer componente a
pensar ser el valor calrico total (VCT), de manera tal de lograr un balance energtico negativo.
Esta restriccin podr ser leve, moderada o extrema, dependiendo del grado de sobrepeso
que presente el paciente, de los hbitos alimentarios, y de la urgencia que tenga de llegar al
peso corporal posible y saludable .
Si bien genricamente se dice que un rgimen es hipocalrico cuando aporta menos de
1.500 kcal/da, existen diferentes formas o mtodos a utilizar para lograr la restriccin calrica
en forma individual y adaptada a cada paciente.
1. Por anamnesis alimentaria
Se determina lo ms aproximado posible, a travs de un recordatorio de 24 a 48 horas, la ingesta
calrica actual del paciente. Sobre ella se plantea una reduccin del 20% al 30% del VCT.
Este mtodo generalmente se utiliza para los primeros momentos del tratamiento, especialmente en aquellos individuos que ingieren una cantidad calrica muy elevada, y cuyo grado de
sobrepeso tambin es importante. Exige que en el correr del tiempo se realicen los ajustes correspondientes, en funcin al descenso de peso que se vaya experimentando.
Se corre el riesgo de partir de datos falsos, ya que no siempre los pacientes refieren con
exactitud sus ingestas, o no tienen fiel registro consciente de ellas.
2. Frmula de Knox
, <,
VCT "' PIC x 22 1
PIC = Peso ideal corregi4?
22 = Factor proveniente de considerar un gasto. energtico
(0,90 Kcal/hora).

basal inferior a 1 Kcal/hora

Esta frmula no tiene en cuenta la actividad fsica del individuo. Para que la reduccin
sea significativa, se recomienda no contemplarla y de esta manera se estara indicando un
VCT menor al gasto basal.
3. Frmula de Gastinau
Esta frmula parte de la base de la cantidad de gramos en peso que el profesional aspira a
que el paciente disminuya por semana.

Al gasto energtico total determinado por cualquiera de los mtodos habituales, por
ejemplopor la Ecuacin de Harris-Benedict (ver Captulo 1), se le debe reducir el valor
obtenido por esta frmula.
En: el clculo del gasto total antes de hacer la reduccin, se deber contemplar el gasto
calrico correspondiente a la actividad fsica realizada por el paciente.
Gramos a disminuir por semana (en Kg)
0,0009

161

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Ejemplo:
Si en una persona se busca un descenso de peso semanal de 1.000 gramos, el valor a restar
a su VCT determinado por cualquier mtodo habitual ser de 1.100 Kcal (~,111 exactamente).
4. Por Frmula segn Gasto Energtico en Reposo (GER)
VCT

GER x PI

PA

5. Kcal/g de peso
ste es el nico mtodo para determinar las necesidades energticas en el paciente obeso
que utiliza el peso actual.
10 a 15 Kcal / PA

6. Reduccin calrica segn los kilos de sobrepeso


Se parte de una cifra fija de kcal, dependiendo de los kilos de sobrepeso que presente el
paciente. Este mtodo contempla tambin el sexo.
Sexo

Kilos de sobrepeso

Aporte calrico

Hasta 5 a6 Kg

1.200 Kcal

Entre 6 y 15 Kg

1.500 Kcal

Ms de 15 a Kg

1.800 Kcal

Hasta 15 Kg

1.500 Kcal

Ms de 15 Kg

1.800 Kcal

Mujeres

Varones
1

Clasificacin

de regmenes segn la restriccin

Rgimen hipocalrico

hpocalrica

Restriccin calrica

Moderado VCT

1.200 a 1.500 Kcal/da

BajoVCT

800 a 1.200 Kcal/da

MuybajoVCT

< a 800 Kcal/da

Los planes de alimentacin ms usados son los de moderado y bajo v~lor calrico. Los de
muy bajo valor calrico tienen un manejo especial, consensuado por la Asociacin Diettica
Americana -ADA- para ser utilizados y resultan tiles en forma transitoria, como alternativa
vlida para desestabilizar al paciente en las llamadas etapas de meseta.
Su uso prolongado no solo est contraindicado por los riesgos rndico-nutricionales que
conllevan, sino tambin porque no permiten reeducar el cambio de hbitos alimentarios. (Ver
ms adelante dietas de muy bajo valor calrico).
162

LINEAMIENTOS ?ARA EL CUIDADO NUTRICH 1:-s .\ l

ll

\J l

rm,o 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Segn estudios realizados por Wadden, con una dieta hipocalrica convencional, de aproximadamente 1.200 Kcal/da combinada con un plan de actividad fsica, se logr una prdida de
peso de aproximadamente 8,5 Kg en 20 semanas de tratamiento. Un ao despus se mantenan
las 2/3 partes del peso perdido, producindose un incremento en la recuperacin del peso fuera
de este perodo. La mayora de los pacientes volvan a su peso inicial dentro de los 5 aos de
finalizado este tipo de alimentacin.
Segn estudios de Atkinson, cuando se llevan a cabo planes de alimentacin con reduccin
calrica ms estrictos, se promedia una prdida de peso aproximada de 20 kg entre las 16 y 20
semanas de iniciado el tratamiento. Alrededor de la mitad o del 75 % de los pacientes mantienen
esta reduccin durante el siguiente ao. Pero a pesar de estos resultados a corto plazo, la mayora malogran el xito mostrado entre 3 y 5 aos despus. Slo un 3% de los pacientes mantienen
la prdida de peso despus de los 5 aos.
En funcin del grado de restriccin calrica que se maneje en el plan de alimentacin para el paciente obeso, se producirn diferentes cambios en la conducta alimentaria y de estilode vida.
Cuando al inicio del tratamiento se decida comenzar con un plan de alimentacin ms
estricto, se lograr un rpido descenso de peso inicial que motivar al paciente a continuar con el tratamiento.
Cuando al inicio, en cambio, se manejen planes de alimentacin poco restringidos en caloras, se lograr que el paciente no experimente sensacin de angustia y ansiedad por las limitaciones impuestas a su alimentacin habitual.
La eleccin de una u otra estrategia para planificar el pJan de alimentacin del paciente
obeso depender de la condicin del paciente, de su personalidad, de su motivacin inicial,
caractersticas todas que debern detectarse a travs del interrogatorio inicial realizado.

Principios Nutritivos. Macronutrientes


Carbohidratos
Su valor no debe ser bajo, para evitar la cetosis (se considera que el sistema nervioso necesita 2 gramos de glucosa por kilogramo de peso ideal para evitar esta situacin).
Se aconseja no manejar cifras inferiores a 100 g/da (con 60 g/da ya se habla de un
rgimen cetognico).
Se recomienda manejar un aporte de 50% a 60% de las caloras totales. Este rnacronutriente prcticamente no acta sobre el valor de saciedad, salvo los carbohidratos complejos
con aporte adecuado de fibra.

La fibra alimentaria, adems de su efecto sobre la saciedad, acta a nivel metablico, reduciendo valores de colesterol y normalizando valores de glucemia. Las recomendaciones actuales
de fibra son de 20 a 30 g/da,

Protenas
En general se trata de dar un rgimen ligeramente hiperproteico ya que las protenas
especialmente si presentan estructura celular, permanecen ms tiempo en estmago aumentando as el valor de saciedad.
163

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Se aconseja manejar no menos de 1 a 1,2 g/Kg de peso ideal por da, con aporte de alto
valor biolgico, lo que supone aproximadamente del 15% al 20% del total calrico.
Se debern seleccionar alimentos que aporten protenas con menor contenido lipdico, tales
como carnes magras, lcteos descremados y semidescremados y legumbres. La clara de huevo
resulta un alimento ptimo en el manejo del paciente obeso, dado su incomparable valor biolgico, su nulo aporte de lpidos, su alta posibilidad de utilizacin en la gastronoma, su bajo costo
y su alta aceptacin por parte de la mayora de los pacientes.

Grasas
Debido al retardo de evacuacin gstrica que producen, este principio nutritivo otorga gran
valor de saciedad. Si bien es importante tener en cuenta este aspecto, no debe olvidarse que son los
nutrientes que ms densidad calrica aportan, y por otro lado, estimulan la ingesta (baja saciacin)
desatando un mecanismo hiperfgico. Adems se debern manejar con seleccin, disminuyendo las saturadas para prevenir o reducir las complicaciones cardiovasculares o dislipemias.
Las recomendaciones actuales indican que las grasas saturadas no superen el 7% de las
caloras totales, y las grasas totales no ms del 30% del valor calrico total.
Adems de seleccionar alimentos sin grasa visible, se deben vigilar las tcnicas de preparacin de alimentos, para disminuir el aporte de las grasas como condimentos, favoreciendo el
consumo d alimentos crudos, coccin al vapor, horno, plancha o brasas, evitando aquellas
preparaciones en las que se utilice cuerpos grasos como medio de coccin.

Caracteres del rgimen


La prescripcin y manejo correcto de cada uno de los caracteres del rgimen, permitir hacer una adecuada seleccin de alimentos y formas de preparacin para facilitar la
adherencia al tratamiento.

C:aracteresj'sicos
Consistencia y digestibilidad
Deber ser aumentada, que exija masticacin y de difcil disgregacin gstrica. Los alimentos que exigen mayor masticacin producen mayor volumen secretorio, llevan a un mayor tiempo evacuatorio y tienen mayor valor de saciedad. A su vez, los alimentos que
requieren mayor trabajo gstrico, tienen mayor permanencia en el estmago y por lo
tanto mayor valor de saciedad.
Temperatura
Los alimentos calientes retardan la evacuacin por aumento de la secrecin gstrica, aumentando el valor de saciedad.
Se permitirn todas las temperaturas, pero se har hincapi en el uso de la temperatura
caliente para todas aquellas preparaciones que lo permitan.
164

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

De todas formas se deber ser cauteloso con esta indicacin ya que en muchos casos por el
abuso o el manejo de temperaturas extremadamente calientes se provocan lesiones a nivel de las
mucosas esofgicas y gstricas.
Fraccionamiento
Se debern indicar por lo menos cuatro comidas, detectndose que la mayora de los obesos
realizan solo una o dos comidas al da, hbito que deber corregirse.
Se podrn manejar colaciones o comidas entre horas, siempre y cuando el paciente manifieste la necesidad de estas ingestas.
Se observa en la prctica diaria que muchas veces se implementan seis comidas como
mnimo, siendo el profesional muy riguroso en la indicacin de ingerir alimentos cada 2 a 3
horas, consiguindose a menudo que el paciente no corrija sus malos hbitos alimentarios, que
piense permanentemente en la comida, que est pendiente de estas ingestas extras a veces sin
necesidad y hasta de los horarios para hacerlas.
Se deber educar al paciente lentamente para que llegue a tener un fraccionamiento normal,
de acuerdo a patrn cultural del lugar de residencia, y a lo que se considera dentro de una
alimentacin saludable, es decir cuatro comidas, que no coma entre horas y le d al acto de
comer el lugar justo que debe tener dentro de las prioridades bsicas del individuo.
El tamao de las porciones se deber manejar aumentado ya que a mayor volumen se
produce mayor secrecin y mayor tiempo de permanencia gstrica y por lo tanto mayor
sensacin de saciedad.
Densidad Calrica (DC)
La densidad calrica debe ser menor a 1 y por consiguiente deber buscarse un aumento de
volumen en relacin a la concentracin calrica, para aportar saciedad.
Cuanto menor sea el valor calrico empleado, menor deber ser la densidad calrica de la
alimentacin. Si no hay patologas concomitantes que limiten este manejo, se recomienda manejar una densidad calrica aproximada de 0,7 para obtener un buen valor de saciedad y permitir en el paciente su adherencia al tratamiento.
En cambio, cuando se presentan patologas y/o sintomatologas digestivas asociadas, se
buscar una densidad calrica levemente menor a uno, para no aumentar tanto el tamao de las
porciones y no acentuar las intolerancias del paciente.
Residuos
Es importante considerarlos en el plan alimentario por las ventajas que representa su manejo, ya sea en aumentar el tamao de las porciones, aumentar el tiempo de permanencia gstrica
con el consiguiente mayor valor de saciedad, permiten dar variacin a las preparaciones y
especialmente poder trabajar el cambio de hbitos alimentarios.
Es comn que en los pacientes obesos sea muy bajo el consumo de verduras y frutas,
hecho este que deber intentar gradualmente revertirse ya que es un grupo de alimentos fundamentales para el aporte de residuos y poder lograr una baja densidad calrica. No se debe
olvidad adems el aporte de vitaminas y minerales de la fibra y su funcin metablica necesarias en la mayora de los pacientes obesos.
165

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Caracteres qumicos
Sabor y aroma
Debe ser suave y agradable. Es el aspecto de la alimentacin que permitir evitar la monotona y el aburrimiento de las preparaciones.
Pero no se deber abusar, ni aportar una condimentacin excesiva, ya que esta actuar como
estimulante del apetito desde la fase ceflica.
Tampoco se deber caer en el otro extremo, y que todos los alimentos y preparaciones sean
desabridos y desagradables. Se deber ensear a buscar la armona, el equilibrio, la gratificacin
visual, a travs del colorido de los alimentos seleccionados, las formas de presentacin y la
vajilla empleada para el servicio.
A travs de la seleccin de las formas de preparacin (tales como formacin de costra
tostada en los alimentos que las contengan, para impedir su liberacin al exterior durante el
proceso de coccin), se debern conservar las sustancias extractivas presentes en determinados
alimentos, mejorando el aspecto spido de la preparacin y adems aumentado la secrecin
gstricas y as el valor de saciedad.

Vitaminas y minerales

Son constituyentes imprescindibles en una alimentacin saludable y debe tratarse de aportarlos a travs de una alimentacin variada y equilibrada en el paciente obeso.
Este objetivo es difcil de alcanzar cuando las dietas hipocalricas son menores a 1.200
Kcal/da, fundamentalmente hierro, zinc, magnesio y vitaminas del grupo B. Se aconseja entonces, cuando se manejen estas reducciones calricas por tiempos prolongados, aportar un complejo polivitamnico y mineral.
En los ltimos tiempos est cobrando importancia en la lucha contra la obesidad el manejo
del calcio. Segn un estudio publicado en el Journal de la Asociacin Mdica de EE. UU.,
Shamik y colaboradores sugieren que el consumo de 1 porcin diaria de productos lcteos
disminuira un 20% el riesgo de obesidad, hipertensin y resistencia a la insulina, y el consumo
de 2 o ms porciones puede reducir el riesgo de obesidad hasta en un 70 %. No se observaron los
mismos resultados cuando la incorporacin de calcio a la dieta fue a travs de suplementos.

Consideraciones bsicas para lograr la restriccin calrica


l. Eliminacin o limitacin marcada de fuentes calricas concentradas.
2. Incorporacin de alimentos ricos en fibra y bajos en caloras.
3. Manejo de la DC de la alimentacin para causar saciedad.
4. Cambios en la preparacin de los alimentos.

Valor de saciedad
Es un aspecto subjetivo del rgimen, que mientras persiste en el individuo, no presenta el
deseo de comer.
La actividad fisiolgica del estmago y del duodeno incide por va refleja sobre el centro de
saciedad a nivel hipotalmico.
166

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

En esta actividad desde el punto de vista de los alimentos, son tres los aspectos
que ms actan:
Sacedad
Tiempo de permanencia del alimento en el estmago
Cantidad de jugo gstrico segregado
Accin sobre el peristaltismo

A su vez para un mismo alimento, estos tres factores varan segn el volumen ingerido y la
forma de preparacin utilizada que influye sobre el grado de digestibilidad.
Saciedad relacin directa con

Digestibilidad
Permanencia
gstrica
{
Secrecin gstrica

Cuanto mayor sea la restriccin calrica, mayor deber ser el valor de saciedad logrado con
la alimentacin brindada para posibilitar la adherencia al tratamiento.
Tiempo de permanencia gstrica de algunos alimentos
Alimento

Cantidad (g)

Tiempo permanencia
gstrica (horas)

100

3a4

250

4a5

Pollo hervido

230

3a4

Pescado hervido

250

3a4

Carne asada

Leche

200

la2

300

2 a3

crudo

1 u

pasado por agua

lu

1,30

duro

lu

hervidas

250

asadas
con papas

200

50

con papas

100

Arvejas

200

4a5

Lentejas

150

4a5

Huevo
Papas
Carne 50g

Vegetales
Caf
Helados

150 a 200
solo
con crema

200
200

de frutas

l porcin

de crema

1 porcin

2 a3
la2
2a3
2a3
3,5

Fuente: adaptado de Press, L., 1982.

167

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Volumen de secrecin gstrica producida por algunos alimentos
Alimento

Cantidad (g)

Volumen secrecin gstrica (mi)

100

244

250

536

200

85

300

150

Carne asada
Leche

Caldo
Pan

Manteca

200

91

300

210

50

138

100

147

50

334

100

630

Fuente: adaptado de Press, L., 1982.

Se observa que no siempre el aumento de volumen tiene una relacin proporcional con la
secrecin gstrica

Hambre y apetito
Hambre: instinto que se regula por mecanismos homeostticos, cuyos centros se encuentran en
el hipotlamo.
Apetito: es la intelectualizacin del instinto del hambre. Es caracterstico del hombre y est
influenciado por el medio social (hbitos, modas, tabes, religin, prejuicios).
Diferencias ms importantes entre hambre y apetito
Apetito

Hambre
Reflejo incondicionado

Reflejo condicionado

Es subconsciente

Es consciente

No es selectivo

Es selectivo

No es modificado por
estmulos ambientales

Es modificado por
estmulos ambientales

Tiene manifestacin somtica

No tiene manifestacin somtica

Patologa predominante

168

Desnutricin

Patologa predominante

Obesidad

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Regulacin del apetito


Cada alimento consumido tiene diferentes grados de capacidad de suprimir el hambre e
inhibir el momento de inicio de una nueva ingesta. Aparecen, en funcin de esto dos conceptos:

Saciedad
Es la inhibicin del hambre que ocurre despus de la ingesta y que determina el tiempo entre
las comidas. Controla los perodos interingestas.
Comer - Volver a comer
Las grasas son los nutrientes que producen ms saciedad.
Las protenas, en cambio, son las que producen menos saciedad.

Saciacin
Es el control del tamao o cantidad de cada comida y determina el tiempo de cada comida.
Controla las ingestas.
Comer - Parar de comer
Las protenas son los nutrientes que producen ms saciacin.
Las grasas, en cambio son las que producen menos saciacin.

Regulacin de la conducta alimentaria


Est dada por cuatro fases o seales. Cada una de ellas ejerce distintos aspectos sobre la
regulacin del apetito y la conducta alimentaria.
l. Fase preingesta: seales psicolgicas dadas por la visin y el olfato (fase ceflica del apetito)
antes que el alimento llegue a la boca. La funcin de esta fase es anticiparse a la ingesta.
2. Fase Prandial: en esta fase se produce el mayor control del apetito. Las seales generadas
por la comida en cada sector del aparato digestivo, son estimulantes o inhibitorias de la
ingesta en distintos grados:
Feed-backdigestivos
Aparato digestivo
Boca
Estmago
Intestino delgado

Estimulan ingesta
+++

Inhiben ingesta
+

+++

++++

Cuando el alimento llega a la boca es cuando ms deseos de comer se siente.


En cambio, al llegar al intestino delgado, es cuando ms se inhibe este deseo.

169

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


3. Fase posingestiva: el control posingesta del apetito est dado por seales de saciedad enviadas por va aferente al cerebro, a travs de los quimiorreceptores del tracto gastrointestinal.
Est estrechamente relacionado con la fase anterior.
4. Fase posabsortiva: est dada por los nutrientes digeridos y absorbidos, una vez que pasan al
torrente sanguneo.
En base a estas cuatro fases es que puede hablarse de dos tipos de saciedad:
Saciedad preabsortiva

Saciedad postabsortiva

Caractersticas

14
14

Saciedad psicosensorial

Saciedad metablica

Carba hidratos

1--.1
1--.1

Protenas

Saciacin

Saciedad

Grasas

Capacidad de depsito
en ~I organismo

Baja

Baja

Alta

Forma de depsito

Glucgeno

Protenas

Triglicridos

Autorregulacin entre
la ingesta y la oxidacin

Muy buena

Muy buena

Muy pobre

Densidad calrica

Baja

Baja

Alta

Baja a intermedia

Intermedia a alta

Alta

Intermedia

Alta

Baja

Capacidad de saciedad
Capacidad de saciacin

La autorregulacin que hace el organismo entre la ingesta y la oxidacin de los


macronutrientesdepende de la capacidad de depsito para cada uno de ellos: as para las protenas no tiene capacidad de expandir su depsito, y para los carbohidratos, esta capacidad es
muy limitada, y est dada por el depsito como glucgeno (400 g a 500 g entre el hgado y
msculos), debiendo a su vez asegurar el aporte de glucosa permanente a la corriente sangunea. Esto hace que la autorregulacin de ambos macronutrientes sea muy buena.
En cambio, las grasas se depositan como triglicridos ante un exceso energtico. Su
autorregulacin es muy pobre, y la oxidacin depende en gran medida de las oxidaciones
de los otros macronutrientes: si el requerimiento calrico de un individuo es cubierto en
gran parte por los carbohidratos y por las protenas, se limita la oxidacin de las grasas,
las cuales deben depositarse.

170

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Control neural del apetito


Estimulan

Inhiben

Noradrenalina

Serotonina

Galanina

Glucagn

Neuropptido Y

CCK

Melanina

Neurotensina

Insulina

Enterostatina

Cortisol
Aldosterona

Aliestesi~: es la sensacn o sentido diferente entre las personas, en cuanto a lo que se siente por
un alimento. Se pueden presentar dos tipos de sensaciones:
-Aversiones gustativas.
- Preferencias gustativas.
Con el entrenamiento se vence la aversin gustativa.
El ser humano nace con el sabor dulce predeterminado (preferencia gentica). Todos los
dems sabores son preadquiridos y por lo tanto reeducables.
El_ sabor salado aparece al cuarto mes de vida. De ah que se logra ms fcilmente educar a
un paciente a comer sin sal que a eliminar los dulces.

5) MONITOREO

NUTRICIONAL

Qu evaluar en la primera consulta y qu en los controles?


Primera consulta

Controles

- Tratamientosanteriores

- % de ausentismo

- Causas de fracasos anteriores

- Cumplimiento del plan

- Empleo de medicacin

- Toleranciasalimentarias

- Patologasconcomitantes

- Modificacin hbitos alimentarios

- Gustos y hbitos alimentarios

- Horario y nmero de comidas

- Tolerancias alimentarias

- Estado de nimo

- Mitos y tabes alimentarios

- Lugar de comidas

- Disponibilidad alimentaria

- Grado de apetito y saciedad

- Horarios y nmero de comidas

- Incorporacin de actividad fsica

- Lugar o mbito fsico de comidas

Grado de descenso del peso

- Grado de apetito y saciedad


- Realizacin actividadfsica

171

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Periodicidadde los controles


Se debe establecer junto con el paciente la periodicidad con que se realizarn los controles.
stos representan la clave del tratamiento, ya que es el momento que permite al profesional conocer con profundidad al paciente, controlar su cumplimiento, alentarlo a vencer
las dificultades que se presenten y por sobre todo educarlo para que se produzcan los cambios de hbitos alimentarios.
Se propondrn controles cada 15 a 20 das, de acuerdo a la necesidad y personalidad
de cada paciente.
Los controles semanales solo debern reservarse para cuando se emplean regmenes de muy
bajo valor calrico y solo por poco tiempo, ya que como se busca un descenso lento de peso, el
control de este descenso semanal, muchas veces enmascarado por mnimas retenciones lquidas,
desalienta al paciente y constituye uno de los motivos del abandono del tratamiento.

Curvade descenso de peso


Es importante planear con el paciente la curva de descenso del peso. Por un lado la esperada
y, por otro, la real que se va obteniendo en cada control.
Es comn que en la primera semana de tratamiento o en los primeros 15 das, el descenso
de peso sea mayor por la prdida de agua. Esto se debe a que en las primeras semanas de un
ayuno o una restriccin rigurosa de la ingesta, se utilizan fundamentalmente las reservas de
glucgeno del hgado y msculo, y el glucgeno est mucho ms asociado a agua que la grasa.
Una vez que las reservas de glucgeno son menores (despus de 1 a 2 semanas), disminuye la
velocidad de prdida de peso y esta solo est dada por la diferencia entre el gasto y la ingesta
energtica.
Es fundamental que el paciente sepa esta situacin para manejar mejor sus expectativas,
especialmente despus de esta etapa del tratamiento.
El descenso de peso esperado deber ser entre 500 a 1.000 gramos por semana.
Sin embargo en situaciones donde el metabolismo basal est disminuido, tales como patologas tiroideas, edad o momento biolgico, se debe esperar un menor descenso de peso semanal, considerndose aceptable entre 200 y 300 gramos por semana.

Prediccin de la prdidao ganancia de peso


En funcin de la ingesta calrica y del gasto calrico de un individuo, se puede valorar
aproximadamente la variacin semanal de peso que sufrir, en ms o en menos.
Para ello se emplea la ecuacin del balance energtico.
Se considera que cada kilogramo de peso corporal est formado por 300 g de tejido magro
y 700 g de tejido graso, lo cual corresponde a un valor calrico de 7 .500 Kcal. Se necesitara
este dficit calrico semanal para provocar el descenso de 1 Kg/semana.

172

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICINAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Ecuacin del balance energtico


a) Estimar el ingreso calrico diario en kilocaloras (1).
b) Estimar el egreso o gasto calrico total diario en kilocaloras (E).
e) Estimar la variacin calrica semanal en kilocaloras.
d) Estimar la variacin de peso semanal en kilogramos.
(I-E).7

7.500

Meseta y mecanismos adaptativos


Se debe prevenir al obeso que a veces la curva de peso aparece en forma de meseta; obtenindose una curva descendente pero en forma escalonada. Esta situacin ser considerada normal, habiendo semanas en que el paciente prcticamente no baja de peso y s lo hace la prxima
semana. Esto depender fundamentalmente del grado del cumplimiento que lgicamente ir variando a lo largo del tratamiento, como tambin variar el grado de motivacin hacia el mismo.
Tambin se producirn las variaciones semanales en el descenso de peso, en funcin al
recambio de los lquidos extracelulares del organismo.
Por otro lado el organismo implementa una serie de mecanismos adaptativos, modificando
el gasto calrico en funcin de la reduccin calrica implementada.
Slo se deber hacer un ajuste calrico, o sea, una mayor reduccin energtica, cuando estos
perodos de meseta se prolongan en el tiempo y a travs de varios controles el peso no se modifica.
De todas formas, antes de llegar a esta instancia se deber rastrear el grado de cumplimiento, la motivacin que presenta el paciente, las transgresiones alimentarias que comete O la menor
actividad fsica que est realizando, ya que la mayora de las veces son las principales causas de
las llamadas mesetas, no necesitando reducir an ms las caloras. Con esta actitud profesional
lo nico que se conseguira sera menor motivacin, mayor nmero de transgresiones y menor
cumplimiento del plan dietoterpico.
Como profesional se deber evaluar los distintos momentos o.etapas que atraviesa el paciente, y ser tolerantes y contenedores de estas situaciones.
Est comprobado que todo cambio brusco perturba, no permite la adaptacin necesaria y
no conlleva a resultados duraderos y satisfactorios. Sin embargo el profesional deber ser lo
suficientemente equilibrado y atento para lograr detectar las trampas que muchas veces se hacen
los pacientes a s mismos y al profesional.

Ei paciente en general intentar mantenerse en una situacin pasiva, donde no ponga nada
de s para lograr los cambios necesarios y solo espere recibir el resultado del tratamiento para l
considerado solo como "el descenso de su peso".

Causas de abandono
Existen una serie de variables que sin duda influyen en lo que se conoce como la adherencia

al tratamiento por parte del paciente obeso.

173

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Por el contrario estas mismas variables manejadas en forma negativa constituirn las principales causas de abandono del tratamiento.

Las causas ms frecuentes son

Objetivos de tratamiento muy amplios y poco realistas


Dietas demasiado hipocalricas
Dietas no adecuadas a las necesidades individuales
Falta de acompaamiento familiar
Profesional poco flexible e intolerante
Profesional demasiado pemrisivo
Falta de abordaje multidisciplinario

Cmo ayudar al paciente a lograr la adhesin al tratamiento


l. Orientar el tratamiento hacia la bsqueda de un peso razonable
Buscar un peso no razonable para el paciente genera frustracin, abandono y recuperacin del peso.
2. Correcta eleccin del tipo de tratamiento
A veces se produce, por parte del paciente, una incorrecta eleccin del tipo de tratamiento
a''fealizar (generalmente buscan lograr el objetivo con el mnimo esfuerzo), pero otras veces
la mala eleccin depende del profesional tratante, lo cual predispone mal al paciente para
futuras bsquedas de otros tratamientos.

3. Lograr la motivacin para el tratamiento


La motivacin debe estar presente desde el primer momento. Si esto no sucede, a veces es
preferible postergar el inicio del tratamiento hasta que se logre una buena motivacin.
Esta motivacin se acenta sin esfuerzos, cuando al problema de la esttica se agreg,an
alteraciones o complicaciones en la salud.
4, Control de estmulos
Los obesos son mucho ms sensibles a los estmulos ambientales que los no obesos.
5. Buscar una red social
En ella se debe incluir tambin a la familia, para que acompae en el tratamiento. A veces
la sola presencia de un acompaante ayuda a su adhesin.

Mantenimiento
Llegar a esta etapa del tratamiento sea quiz el principal objetivo de un obeso.
Tal como se plantearon los objetivos del tratamiento, a corto plazo se busca disminuir en
principio un 10% del peso actual, y mantenerlo durante un ao, logrando as que aumente la
motivacin y mejore significativamente la calidad de vida del paciente.
Pero en segundo lugar se debern plantear los objetivos a largo plazo para mantener el peso
alcanzado por lo menos durante cinco aos, considerndose a esta situacin ~orno xito del
tratamiento, con muy baja probabilidad de rebote o recuperacin del peso inicial.
Slo se llegar a dar esta circunstancia si se logr modificar en el paciente los hbitos
alimentarios, educarlo en un nuevo estilo de vida y cambiar su ritmo y gasto calrico.
174

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPTULO

2, 4) Sobrepeso y obesidad]

En muchos pacientes no se podr llegar nunca a dar el valor calrico correspondiente a su


gasto calrico, sino que se deber estar por debajo del gasto basal, debido a los mecanismos de
adaptacin qui el organismo implementa y cmo se vio que se adecua a la nueva ingesta calrica.
Tambin se deber disminuir las expectativas del paciente, el cual muchas veces piensa que
cuando llegue a su peso podr volver a comer como antes de iniciar el tratamiento.
El obeso ser un paciente recuperado mientras mantenga los nuevos hbitos y estilo de vida
que ha adquirido durante todo su tratamiento. Ni bien los abandone o vuelva a recuperar su
conducta anterior sufrir las clsicas recadas con la consiguiente recuperacin del peso perdido.

3)

PANACEA DE LA OBESIDAD

Dietas de moda
El paciente obeso, en el afn de obtener resultados rpidos y milagrosos a su problema,
donde justamente se le permita permanecer pasivo, y no sea l el centro del tratamiento sino la
nueva posibilidad que le surge, apela a las consideradas "dietas de moda" que surgen del comercio, la inescrupulosidad de profesionales no especialistas en el tema, artistas o famosos con el
objetivo de promocionarse.
La moda diettica aparece en la dcada del sesenta, con la incorporacin en el mercado de los
edulcorantes, y a partir de all fue avanzando hasta hacerse masiva con distintas denominaciones.
Las primeras dietas de moda fueron confeccionas por mdicos adquiriendo el nombre de su autor
(Dieta de Atkins, Dieta de Scarsdale, etc.). Luego incursionaron en ellas actrices y deportistas
famosos. Y por ltimo, se bautizan con distintos nombres segn el aspecto o el alimento que la
caracteriza: dieta del agua, dieta de la manzana, del astronauta, antidieta, disociada, etctera.
La poblacin obesa, con un sobrepeso, y muchas veces personas con normopeso, van probando estos distintos ofrecimientos, entrando en un conocido crculo vicioso.
/
Nueva dieta

Placer bienestar
Aburrimiento

~Aban!no

Todas estas dietas, si bien en principio logran resultados satisfactorios, debido a la alta
motivacin inicial, al grado de cumplimiento, y a la importante restriccin calrica impuesta,
no cumplen con la Ley de Adecuacin por no adaptarse a las caractersticas individuales de cada
adepto, conllevan muchas veces riesgo de la salud y lo que es definitorio, no contribuyen al
cambio de hbitos alimentarios, elemento clave para la recuperacin nutricional.

Productos dietticos
Se deber educar al paciente sobre la diferencia entre productos dietticos, productos light y
sin caloras (ver Anexo N JI).
175

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Si bien muchas veces se recomienda el consumo libre de productos sin caloras o con muy
bajo aporte de ellas, siempre se deber tener en cuenta el concepto de IDA. (Ingesta Diaria
Admisible) especificado para cada tipo de edulcorantes, ya que a veces, especialmente los pacientes considerados dietantes, abusan de ellos superando los valores recomendados.

Nutracuticosy otrashierbas
Existen en el mercado nutracuticos con caractersticas hipocalricas, que ofrecen una
baja densidad calrica, pero que deben ser tomados en reemplazo de una comida.
Su manejo no permite la educacin alimentaria, ni el cambio de hbitos alimentarios,
marginando muchas veces al paciente, excluyndolo de la comida familiar.
Tambin existe una serie de productos a base de fibra alimentaria cuyo objetivo es
brindar valor de saciedad, diurticos que slo permiten la eliminacin de lquidos, productos
que "disuelven" grasas, etc.
.,
.
A todos estos productos el paciente acude en busca de una solucin mgica. Se lo
deber alertar al respecto y concientizarlo _sobre que el nico camino posible ser un
cambio en el estilo de vida, y que todos los tratamientos elegidos debern apuntar a ello,
para lograr su recuperacin.

Masajes
Se debe educar y corregir sobre el grado de confusin que presenta la poblacin con
respecto a esta tcnica. Si bien pueden resultar de utilidad complementaria a los pilares del
tratamiento ya referidos, esta es muy por debajo de la que le atribuyen el grueso de la poblacin obesa y con sobrepeso.

Tcnicas grupales de tratamiento


Si bien las tcnicas grupales de tratamiento son recomendables, especialmente en los pacientes adultos, obtenindose mayor adherencia, mejores resultados y menor grado de abandono, no
son aplicables a todos los pacientes, ni en todos se obtienen los mismos beneficios.
Estos encuentros grupales deben ser llevados a cabo por profesionales capacitados para ello.
El paciente no adquiere la adherencia ni se siente profesionalmente contenido cuando los
encuentros son conducidos por pacientes recuperados o en va de ello.
Por otro lado, si bien estos encuentros le permiten al paciente compartir su situacin y ver
que otros tienen vivencias similares a las suyas, no siempre le permiten sentirse contenido, encontrar su espacio y la resolucin de su contexto personal.
Se deber evaluar muy bien y ser cautelosos sobre qu paciente puede manejarse en forma
grupal y cules requieren de la entrevista personal.

4) CONSEJERA

NUTRICIONAL EN EL PACIENTE OBESO

Lograr en un paciente modificaciones en su estilo de vida y, dentro de este, cambios de los


hbitos alimentarios, es uno de los desafos ms difciles en el tratamiento del paciente obeso,
debido a que la mayora de ellos se fueron definiendo en las primeras etapas de la vida.

176

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Esto hace que sea tan importante la consulta nutricional, el rol que adquiere el profesional
en la misma y la interaccin que se logre entre profesional-paciente.
Se deber trabajar para que cada paciente logre su autocuidado y que adopte un rol activo
en la intervencin de su propio tratamiento. El profesional deber ayudarlo a desarrollar la
conciencia de la necesidad del cambio y a planificar estrategias para lograrlo.
A todo este proceso se lo conoce como Consejera o Counseling Nutricional. Para el manejo de esta herramienta el profesional deber reunir las siguientes caractersticas fundamentales:
.Aceptacin del paciente tal cual es con sus fortalezas y debilidades.
- Congruencia.
- Comprensin.
- Habilidad para trasmitirle al paciente la empata.
Se debe buscar alcanzar la empata y trasmitirla tanto con el lenguaje verbal como el no
verbal.
El proceso general de Consejera comprende 4 etapas:
l. Compromiso:abarca el alcance de la empata y la construccin de una relacin de confianza
entre el profesional y el paciente. En esta etapa el profesional solamente acta de soporte y
escucha sin emitir opiniones ante la apertura del paciente.
2. Exploracin: comienza recin cuando el profesional detecta que se ha alcanzado la empata y
la confianza. Abarca alcanzar un conocimiento profundo del problema del paciente que lo
lleva a consultar. El profesional podr ayudarlo a que hable a travs de diferentes recursos
y asegurarse haber entendido bien lo expuesto por el paciente.
3. Resol~cin o bsqueda de soluciones: se debern plantear acciones y estrategias para alcanzar
los cambios y resolver el problema. El profesional debe acompaar en esta etapa al paciente
sin olvidarse que l es el que debe tomar el rol activo. Lo ayudar a que l mismo sea el que
establezca los objetivos y las estrategias de accin para alcanzarlos, alentndolas si estn
bien planteadas, o haciendo ver las debilidades de las mismas cuando el paciente ha elegido
tanto un objetivo como una estrategia inadecuada.
4. Conclusiones: consiste en verificar que el paciente haya interpretado adecuadamente el plan
de accin propuesto, y que a su vez coincida con lo planteado o sugerido por el profesional.
Especficamente referida al paciente obeso, la consejera nutricional es utilizada para
mejorar factores de riesgo, mejorar la actitud alimentaria, lograr mayor descenso de peso y
mejor mantenimiento.
Muchos trabajos presentan al counseling o consejera como herramienta fundamental
en el tratamiento del sobrepeso y obesidad. Un modelo de tratamiento propuesto por
Serdula, Khan y Dietz se basa en llevar a cabo 5 pasos, los mismos utilizados para el
tratamiento para dejar de fumar:
1. Evaluar el riesgo de la obesidad.
2. Averiguar sobre la disposicin del paciente para perder peso.
177

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


3. Aconsejar para disear un programa de control de peso.
4. Asistir al paciente con la intervencin apropiada.
5. Organizar el seguimiento, tanto para la prdida de peso como para su mantenimiento.
Como profesional, se deber evaluar los distintos momentos o etapas que atraviesa el paciente, y ser tolerantes y contenedores de estas situaciones. Est comprobado que todo cambio brusco
perturba, no permite la adaptacin necesaria, y no conlleva a resultados duraderos y satisfactorios. Sin embargo, el profesional deber ser lo suficientemente equilibrado y atento para lograr
detectar las trampas que muchas veces se hacen los pacientes a s mismos y al profesional.
El paciente muchas veces probar al profesional, y tratar de posicionarse en una situacin pasiva, donde no ponga nada de s para lograr los cambios necesarios, y solo espere
recibir el resultado del tratamiento para l considerado solo como "el descenso de su peso".

5) XITOS

Y FRACASOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Mientras que en una afeccin aguda el tipo y forma de tratamiento estn marcados por la
prescripcin del profesional tratante, en una enfermedad crnica lo decisivo es la negociacin
entre el profesional y su paciente.
Diversos autores estudiaron este tema y se han desarrollado distintos modelos para poder
establecer en qu momento o etapa de cambio se encuentra el paciente.
Siendo la obesidad una enfermedad crnica, requiere un tratamiento continuo. Al suspenderlo, el obeso recaer.
Slo podr mantener el peso bajado, aquel paciente que mantenga en el tiempo un
cambio en el estilo de vida y una alimentacin adecuada. La mantencin en el tiempo de los
cambios de hbitos alimentarios y de la incorporacin de las nuevas conductas.eperrnitir
que se mantenga el nuevo peso.
G,
Poder establecer en qu etapa de cambio se encuentra el paciente permitir que el profesional pueda establecer objetivos concretos que sean realizables. Quiz este sea un punto clave en la
adherencia del paciente al tratamiento y en el xito o fracaso del mismo.

178

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Etapas de cambio propuestas por Prochaska


Etapa

Caractersticas

Pre contemplativa

No hay proyectos de cambios en el futuro inmediato. Hay


negacin del propio esquema corporal.

Contemplativa
de consideracin

Se admite el problemapero no se est en condiciones para


los cambios. Se citan "obstculos insuperables"

Preparacin

Consciencia del problema e intencin de resolverlo en un


futuro cercano.

Accin

Se toman medidas para intentar el cambio y se enfrentan


las dificultades del proceso. En esta etapa es fundamental el
apoyo, la contencin y la comprensin.

Mantenimiento

Etapa a la que se llega a los seis meses de mantener un


proceso de cambio.

Recada

Esta etapa se considera parte del proceso y puede ocurrir en


cualquier momento del mismo. El paciente debe aprender a
manejar estrategias para no abandonar en alguna de ellas.

Fuente: Prochaska y col., 1986.

Este modelo es fundamental para conocer con qu paciente contamos, para encarar el plan
de tratamiento en forma conjunta y con las herramientas de trabajo adecuadas.

Criterios predictivos a largo plazo

Favorables
- Buen adelgazamiento en los primeros tres meses de tratamiento.
- Modificacin del estilo de vida.
- Aumento de la actividad fsica.
- Tratamiento con seguimientos prolongados.

Desvaforables
- Varios intentos de tratamientos anteriores sin buenos resultados.
- Falta de motivacin inicial.
- Presencia de atracones frecuentes.
- Intensa presin familiar o social para adelgazar.
-Alto grado de obesidad (severa o mrbida).
- Obesidad desde la infancia.

179

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Indicadores de xito en el tratamiento de la obesidad


Para poder definir un tratamiento exitoso en la obesidad, se debern tener en cuenta diferentes situaciones: por un lado el tipo de obesidad o situacin clnica; y por el otro el grado de
restriccin calrica impuesta.

Segn tipo de obesidad o situacin clnica


1) Sobrepeso ginoide esttico
Es caracterstico de las mujeres jvenes, con pocos kilos de ms, referido a los cnones
estticos actuales que preconizan a la mujer muy delgada.
Representa un alto porcentaje de la consulta diaria y resulta una situacin de angustia
para las pacientes involucradas. Muchas veces el profesional minimiza la situacin, no indicando tratamiento para ello, y el verdadero riesgo para la salud sern entonces los "eventuales" tratamientos alternativos que buscar la paciente, ms que los propios kilos que presente.
Debe ser considerado como un problema mdico ya que Brown, en Australia, en el ao
1998, comprob cmo las mujeres de mediana edad, con un IMC de 19 a 24 Kg/m2, tenan
menos hipertensin arterial, colecistectomas, menos histerectomas, menos dolor de espalda y en general, menos consultas mdicas.
La figura femenina joven es, histricamente, de cintura estrecha, con busto y caderas redondeadas. En la historia evolutiva del ser humano, esta anatoma es considerada atractiva
para el sexo opuesto, siendo ndice de fertilidad. La figura as constituida indica al macho el
nivel hormonal y que frente al apareamiento tendr ms posibilidades de futura descendencia.
Las mujeres con figuras extremas, muy flacas o muy gordas, disminuyen su atrativo sexual.
Definicin de xito en el sobrepeso ginoide esttico: obtener Ujll IMC menor o
igual a 24 Kg/m2 y mantenerlo.
''
2) Obesidad ginoide
Se caracteriza por presentar bastantes kilos de ms, generalmente con un IMC superior a
30 Kg/m2 La distribucin de grasa es inferior y en general no se asocia con afecciones
metablicas frecuentes.
Representa un problema mdico que requiere tratamiento, siendo los riesgos para la
salud: artrosis de rodillas, litiasis vesicular, apnea del sueo, lesiones de intertrigo, depresin psquica, mayor incidencia de determinados tumores, etctera.
Definicin de xito en la obesidad ginoide: obtener un descenso del 50% del exceso o
un 15% del total, con un mantenimiento de estas cifras al menos durante un ao.
3) Obesidad androide
Este tipo de obesidad se caracteriza por la distribucin de grasa superior, especialmente
a nivel abdominovisceral.
Si bien es habitualmente masculina, tambin puede ser observada en mujeres, especialmente en el perodo perimenopusico, y relacionado ntimamente con la fisiopatologa
del sndromede resistencia a la insulina.
180

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Es fundamental considerar el riesgo que representa para la salud, ya que esta distribucin grasa es la causante de las afecciones metablicas, tales como dislipemias, diabetes
e hipertensin arterial.
Definicin de xito en la obesidad androide: no tiene que ver tanto con el descenso de
peso, sino con la normalizacin de parmetros bioqumicos como glucemia, lipidograma y
modificacin de los valores de tensin arterial. Esto se logra con un descenso entre el 5% y
el 10% del peso y su posterior mantenimiento.

Segn grado de restriccin calrica


Se debern buscar cambios duraderos en la conducta, donde se incluya mayor actividad
fsica para poder lograr y mantener los resultados exitosos a largo plazo.
En funcin al grado de restriccin calrica que se maneje en el plan de alimentacin para el
paciente obeso, se producirn diferentes cambios en la conducta alimentaria y de estilo de vida.
1) Restriccin calrica moderada o convencional
Segn estudios realizados porWadden, con una dieta hipocalrica convencional, de aproximadamente 1200 Kcal/da combinada con un plan de actividad fsica, se logr una prdida
de peso de aproximadamente 8,5 Kg en 20 semanas de tratamiento. Un ao despus se
mantenan las 2/3 partes del peso perdido, producindose un incremento en la recuperacin
del peso fuera de este perodo. La mayora de los pacientes volvan a su peso inicial dentro
de los 5 aos de finalizado este tipo de alimentacin.
2) Dietas de muy bajas caloras y ayunos
Segn estudios de Atkinson, cuando se llevan a cabo planes de alimentacin con reduccin
calrica ms estrictos, se promedia una prdida de peso aproximada de 20 Kg entre las 16 y
20 semanas de iniciado el tratamiento. Alrededor de la mitad o del 75 % de los pacientes
mantienen esta reduccin durante el siguiente ao. Pero a pesar de estos resultados a corto
plazo, la mayora malogran el xito mostrado entre los 3 y 5 aos deRm1p~ Slo un 3 % de
los pacientes mantienen la prdida de peso despus de los 5 aos.
Elementos del tratamiento que predicen un mayor descenso del peso
- Modificacin del estilo de vida.
- Tratamientos con seguimientos prolongados.
- Incorporacin y/o aumento de la actividad fsica.
- Manejo de la farmacoterapia.
1

- Modificacin de la conducta alimentaria.


Dificultades para implementar el plan de alimentacin
Por parte del profesional
- Desconocimiento de la composicin qumica de los alimentos y productos alimenticios disponibles en el mercado.
181

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


- Desconocimiento de los efectos que cada nutriente ejerce en el organismo, especialmente a
nivel de la saciedad y saciacin.
- Dificultad para transmitir los conceptos fundamentales al paciente.
Por parte del paciente
- Limitaciones educacionales para comprender o aceptar consignas dadas.
- Limitaciones psicolgicas para encarar un tratamiento.

LI

In
_

-A
_

- Limitaciones sensoriales.
- Costumbres y creencias populares que le hacen desconfiar continuamente del profesional.

Por parte del alimento

- Etiquetas de difcil acceso.


- Informacin inadecuada, mal expresada, confusa o engaosa.
- Publicidad masiva basada solo en intereses econmicos.

Replanteo del fracaso en el tratamiento de la obesidad


Siempre el profesional especialista en nutricin deber apostar al xito del tratamiento; el
mismo deber ser definido a travs de objetivos posibles y alcanzables.
Pero cuando uno se enfrenta al fracaso, deber hacer un replanteo acerca de cunto hay
de incurable en las alteraciones que se intentan corregir, o cunto hubo de iatrogenia en no
alcanzar el xito buscado.
Se deber replantear:
- El paciente no est cumpliendo el tratamiento impuesto por el profesional.
- El paciente no est cumpliendo el tratamiento elegido de comn acuerdo.
- El paciente no est suficientemente motivado y con voluntad para cumplirlo.
- El paciente no ha sido suficientemente motivado para cumplirlo.
- Al paciente no se le ha explicado correctamente el tratamiento.
- El paciente no ha sido considerado como persona, con sus limitaciones, sus necesidades y sus
sentimientos.
Poder seleccionar el mejor tipo de alimentacin para el paciente obeso y la mejor alternativa de teraputica, requiere por parte del profesional:
- Conocimientos y habilidades en el manejo de la obesidad.
Trabajo sereno.
Sensibilidad.
- Experiencia en el manejo.
A travs del interrogatorio se debe captar cmo influye la enfermedad sobre la vida
del paciente obeso, para poder adecuar el tratamiento y no actuar con todos en forma
sistemtica y repetida.
182

INEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2,

4) Sobrepeso y obesidad]

ndicadores del fracaso


Bajo grado de cumplimiento del tratamiento pautado.

Alto porcentaje de ausentismo a los controles.


Frecuente nmero de tratamientos anteriores sin resultados.
Muchas veces. lo considerado

xito desde el punto de vista del profesional,

no lo es

desde la perspectiva del paciente.


Segn un trabajo de Gary Foster y Thomas Wadden, donde se analiz la expectativa
del descenso de peso, sobre un grupo de 60 mujeres con un peso medio de 110 Kg, se

obtuvieron los siguientes datos:

el descenso de peso aspirado: 32%.

_ el descenso de peso soado: 38%.

el descenso de aceptable: 25% (pero no satisfechas).


_ el descenso de peso decepcionante: 17% (considerado nada exitoso).
Despus de 48 semanas de tratamiento y obtenindose una prdida aproximada de 18 Kg, la
mitad de las mujeres estudiadas todava no haban alcanzado ni siquiera el peso considerado
como decepcionante.
.
En la prctica diaria se deber lograr que el paciente se sienta satisfecho con un descenso de
peso inferior al idealizado.
El fracaso aparecer cuando se pretenda alcanzar un objetivo irreal, cuando se busque
llegar a un peso ideal, en lugar de trabajar la aceptacin del propio cuerpo.
La imagen corporal negativa y la baja autoestima se relacionan -con metas de peso
irreales. Pero esta autoestima puede ser transformada, ya que es una imagen construida en
la historia psicolgica del sujeto.
En la obesidad, la imagen corporal daa severamente a la autoestima del sujeto, pues en la
mayora de las culturas se valora el cuerpo estilizado.
.
.
Se suman a esto las limitaciones sociales que implica el sobrepeso, pues el aislamiento Y las
restricciones de conductas impiden que el sujeto se ponga a prueba, lo cual siempre es una
oportunidad para incrementar la autoestima.
En el tratamiento de la obesidad es de utilidad tener en cuenta los diferentes factores que
pueden modificar la autoestima del paciente.
Factores que pueden disminuir la autoestima
- Dietas sacrificadas o muy estrictas.
- Ejercicios o actividad fsica forzada.
- Baja autoestima del profesional en su tarea.
Factores que pueden aumentar la autoestima
- Participar con el profesional en la eleccin del tratamiento.
- Valorar los avances en el tratamiento.
- Observar los cambios en la imagen corporal.
- Alta autoestima del profesional en su tarea.

183

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


El paciente y el profesional debern ser socios en la eleccin del tipo y modo de tratamiento.
Para establecer una correcta relacin profesional-paciente se deber:
- Ser tolerante.
- Promover una actitud distendida.
- Ser comprensivo.
- Generar la confianza en el paciente.
- Ser flexible pero no permisivo.
- Ofrecer una atencin incondicional.
Cmo preservar el prestigio y el accionar profesional en el tratamiento?
- Ser cautelosos sobre un peso meta imposible de alcanzar, restricciones calricas muy estrictas y
ejercicio fsico desmedido.
- No trasladar al apaciente las ambiciones personales no concretadas.
- Re'.1:1izar peridicamente un autocontrol profesional.
- Trabajar en equipo interdisciplinario.
Derivar un caso que no progrese o donde no se ha establecido un buen vnculo profesional-paciente.
La nica clave para lograr el xito en el tratamiento de la obesidad, es que el paciente obeso
se convierta en el centro del tratamiento, que ocupe un rol protagnico, que podamos convencerlo como profesionales que es l quien tiene que hacer y no recibir. "

6) OBESIDAD

MRBIDA

Segn la Asociacin Baritrica Americana y la Asociacin Mdica Americana, se define obesidad mrbida cuando el individuo presenta un peso mayor o igual a dos veces su
peso ideal, o cuando tiene cien libras de peso por encima de su peso ideal (definido de
acuerdo con los estndares de talla y peso determinados en 1983 por la Compaa Metropolitana de Seguros de Vida).
La obesidad mrbida tambin puede ser definida en funcin de la grasa corporal total,
considerndola cuando se presenta un 40 % o ms del peso corporal. total en grasa. En el
ao 1997 la Sociedad de Ciruga Baritrica establece categoras para el IMC y clasifica
distintos tipos de obesidad extrema.
Grados de obesidad mrbida segn el IMC
Clasificacin

Rangos de IMC Kg/m2

Obesidad mrbida

40-50

Sper obesidad

50-60

Sper/ sper obesidad

Ms de 60

Fuente: Sociedad Americana de Ciruga Baritrica.

184

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

La obesidad extrema representa un serio problema para la salud pblica, dados los graves
trastornos que produce, la asociacin con otras enfermedades y los altos gastos que ocasiona. Estos
motivos han logrado que en los Estados Unidos haya comenzado a ser vista como una patologa y no
como un problema esttico.
En los ltimos 10 aos ha aumentado la incidencia de esta enfermedad, estimndose que por lo
menos 7 millones de estadounidenses presentan obesidad mrbida.
La prevalencia de la obesidad mrbida es mayor en el sexo femenino, siendo su frecuencia 8
veces superior a la de los hombres; pero cuando hay hombres obesos, es mucho ms frecuente que se
encuentren dentro de la categora de superobesos.
Existe una relacin directa entre el grado de obesidad y la incidencia de enfermedades.
Algunos ejemplos:
- La incidencia de hipertensin arterial en los pacientes con obesidad mrbida es el triple que en la
poblacin normal. Tambin es mayor la incidencia de enfermedad coronaria y accidentes cerebrovasculares.
. En la obesidad mrbida est incrementada la incidencia de colelitiasis del doble al triple que en la
poblacin general.
- La incidencia de diabetes mellitus es 5 veces mayor.
. Son ms comunes las formas incapacitantes de artritis y de insuficiencia respiratoria (la mortalidad
excede el 30% cuando un paciente desarrolla el sndrome de hipoventilacin de Picwick como
consecuenciade la obesidad mrbida).

- Segn el estudio de Framingham, se pudo correlacionar la obesidad mrbida con mayor incidencia
de muerte sbita, la cual va en aumento.

- Segn un estudio de la Administracin de Veteranos de los Estados Unidos, se vio cmo aumenta
la tasa de mortalidad en los pacientes con obesidad mrbida, respecto a los hombres de peso
normal (se estudiaron 200 pacientes con la enfermedad). Esta tasa de mortalidad tambin se la
relacion con la edad.
Aumento de la tasa de mortalidad segn edad, en los individuos con obesidad mrbida
Edad (en aos)

Tasa de
mortalidad (*)

25 a 34

12

35 a44

45 a54

55y ms

(*) Mltiplo sobre la tasa de mortalidad de personas normales.

Se ha demostrado cmo aumenta la prevalencia de muerte en los obesos severos: 2 a 3 veces


mayor para los obesos moderados, pero mucho ms en los obesos severos.
El promedio de expectativa de vida en los pacientes obesos con IMC mayor a 40 Kg/m2 est
reducido en 10 a 15 aos y existe 12 veces ms mortalidad entre los 25 y 34 aos, 5 veces ms
185

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


mortalidad entre los 35 y los 44 aos, 3 veces ms entre los de 45 y 54 aos, y 2 veces ms en
los mayores de 54 aos, comparados con los de peso normal.
Adems de la relacin directa y comprobada entre este tipo de obesidad y las enfermedades
mdicas (hipertensin, colelitiasis, diabetes mellitus, formas incapacitantes de artritis, insuficiencia respiratoria, muerte sbita), los pacientes con obesidad mrbida sufren fuertes depresiones, son vctimas de la ridiculizacin. tienen limitado el acceso a los lugares pblicos, y se
encuentran marginados para determinadas actividades tanto sociales como laborales, aumentando considerablemente la tasa de suicidio:
- La tasa de suicidio entre los pacientes con obesidad mrbida es ceroa de 5 veces superior a la de
la poblacin normal.
- La incidencia de depresin es por lo menos 10 veces mayor.
Si bien en estos pacientes cobra importancia el tratamiento farmacolgico y quirrgico,
paralelamente se han obtenido buenos resultados implementando un plan de alimentacin con un
aporte calrico de 800 Kcal/da, 1 g de protenas por Kg de peso ideal por da, suplementado con
vitaminas, minerales y electrolitos, prcticamente libre de grasas e hidratos de carbono.
Este plan permite producir la cetoacidosis por inanicin, movilizndose la grasa corporal
como fuente de energa, con proteccin de la masa magra dada por el consumo oral de protenas.
Requiere un esfuerzo mximo de realizacin, tanto por parte del paciente para lograr la
aceptacin, como de los profesionales para impedir las deficiencias nutricionales concomitantes a la prdida de peso.
Slo es aplicable a los pacientes con este tipo de obesidad, y se requerir de un minucioso control profesional.

7) DIETAS

DE MUY BAJO VALOR CALRICO

Las dietas altamente hipocalricas, ms conocidas por la abreviatura VLCD (Very Low Calorie
Diets), son por definicin las que tienen un aporte energtico inferior a las 800 kcal/da, aunque
en la prctica las ms utilizadas no suelen superar las 500 Kcal/da. Tambin pueden ser definidas
como aquellas frmulas dietticas que aporten 10 o menos Kcal/Kg de peso ideal/da.
Las primeras descripciones de este tipo de dietas se remontan a 1924 y 1929; en los
aos 50 renaci el inters por ellas como mtodo para perder peso y en la dcada del 70 su
uso se populariz.

Historia de las VLCD


- En 1915 Folin y Denis estudiaron los efectos del ayuno total en dos mujeres obesas, y Benedict
describe a un hombre de peso normal que ayun durante un mes.
- En 1924 Mason utiliza dietas de 500 Kcal. Las lleva a cabo por perodos cortos de hasta 100
das, registrando un descenso de peso en ese tiempo de 31 Kg a 43 Kg, pero sin efectuar los
controles metablicos especficos.
- En 1929 Evans y Strang publican el primer trabajo cientfico con dietas de aproximadamente
400 Kcal. Se llevaron a cabo por un perodo de 6 meses, con un aporte proteico de 50 g y se
obtuvo una prdida de peso de 1,2 Kg / semana aproximadamente.
186

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

- En 1959 Bloom publica una experiencia con 9 pacientes obesos, que ayunaron durante una
semana, logrando una prdida de peso de alrededor de 8,4 :-::6, sin efectos adversos,
. En 1966 Bollinger en los Estados Unidos y Apfelbaum en Francia utilizan como suplemento
proteico la albmina de huevo, con la finalidad de frenar fa. prdida de nitrgeno, logrando
un balance en equilibrio con un aporte de 40 g a 60 g de protenas por da.
. En 1973 Blackburn utiliza un suplemento de carne magra y albmina como aporte proteico.
. En 1974 Baird y Howard, lo mismo que Genith y Vertes, agregan pequeas cantidades de
carbohidratos y suplementos de vitaminas y minerales.
En 1976 se utiliza en gran escala la "dieta lquida de protenas" formulada en base a colgeno
hidrolizado. Como consecuencia de la falta de supervisin y control mdico, y por contener
protenas de bajo valor biolgico, se producen numerosas muertes por el uso inadecuado de estas
dietas. Este hecho hizo que a partir de este momento las frmulas se vayan perfeccionando.
- En 1987 el Departamento de Salud y Seguridad Social del Reino Unido establece las caractersticas que deben poseer las VLCD para ser consideradas seguras.

Mecanismos de accin. adaptacinmetablica al ayuno


-Ante la ausencia de glucosa exgena y ante la continua utilizacin de glucosa endgena. disminuyen los niveles de glucosa circulante.
- Esto altera el medio hormonal, reduciendo la produccin de insulina y aumentando la
de glucagn.
- Este cambio hormonal induce al consumo del glucgeno almacenado y la utilizacin de cidos
grasos y sus derivados (las cetonas) como fuente principal de energa.
- Se incrementa la produccin de glucosa, inicialmente para soportar el gasto energtico de los
rganos que dependen de ella, pero en un corto plazo (10 das o menos) el cerebro se adapta
para utilizar cetonas en lugar de glucosa, lo cual reduce la gluconeognesis y se preserva as,
al menos temporalmente, el desgaste proteico.
- El medio hormonal modula la respuesta metablica a travs de la disminucin de la actividad
de las hormonas tiroideas, con lo que el metabolismo basal disminuye hasta en un 30%.
- Si bien hay una disminucin de la sntesis y degradacin de protenas, su prdida es inexorable
mostrando una declinacin inicial que se estabiliza despus de varias semanas.
- La prdida de nitrgeno puede ser 2 a 3 veces mayor en los primeros das de ayuno y esto se asocia
con la diuresis producida por la carencia de carbohidratos, producindose as una dramtica
prdida de peso inicial, que luego se estabiliza en aproximadamente 0,3 a 0,5 Kg/da.

Objetivo nutricionalde las VLCD


El objetivo de este tipo de dietas es aportar un mnimo de energa conservando un
aporte vitamnico y mineral correcto, as como una cantidad de protenas adecuadas para
evitar prdidas de masa magra, potencialmente peligrosa.
A la vez, la restriccin de grasas es casi total y el aporte de carbohidratos mnimo.
Todo ello con la finalidad de conseguir una rpida prdida de peso a expensas, sobre
todo, del tejido adiposo.
187

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Indicaciones
La utilizacin de este tipo de dietas est justificada siempre que se necesite una prdida de
peso importante y rpida.
Las indicaciones ms frecuentes son:
a) Obesidad mrbida (IMC

2::

40 Kg/m2)

b) Obesidad de grado II o III (IMC de 29,9 a 39,9 Kg/m2) "refractaria" a la restriccin calrica
convencional.
e) Paciente obeso con necesidad de ser sometido a alguna ciruga.
d) Obesidad complicada con enfermedades que plantean situacin de riesgo para el paciente, y
susceptibles de mejorar si lo hace la obesidad.
- Diabetes tipo 2 con hiperglucemias importantes y persistentes, a pesar de dosis mximas de
hipoglucemiantes orales.
- Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) que pone al paciente obeso en situacin
de riesgo vital y disminuye su calidad de vida.
- Dislipemias,
- Hipertensin arterial.
- Miocardiopata dilatada.

no

Ante la falta de respuesta a dietas hipocalricas habituales, en los casos de obesidad


mrbida refractaria al tratamiento convencional, aumentan los sefltimientos de fracaso, induciendo a situaciones depresivas. El uso en estos casos de las VLCD ser beneficioso para demostrar al paciente que no es refractario a la dieta y que es capaz de perder peso, o bien para evaluar
la posibilidad de tratamientos ms radicales como la ciruga baritrica, y en ltima instancia
para producir una mejora psicolgica.
En los pacientes en los que es necesario que sean sometidos a una intervencin quirrgica, la
obesidad aumenta el riesgo de complicaciones anestsicas y quirrgicas, por lo que la mayora de las
veces cuando la ciruga es programada, se busca en primera instancia lograr una prdida de peso. Es
frecuente en casos de hernias, litiasis biliar no complicada, vrices en extremidades inferiores,
cirugas ortopdicas como prtesis de cadera o rodilla, etc. En todas estas situaciones una prdida de peso importante y a corto plazo mejorara las perspectivas de estos enfermos, disminuyendo su riesgo operatorio y aumentando las posibilidades de buenos resultados a largo plazo.

Contraindicaciones
Absolutas
- Estados fisiolgicos (infancia, adolescencia, embarazo, lactancia y ancianidad).
- IMC < 25 Kg/m2
- Personas no obesas que quieren alcanzar un peso menor al deseable. Indagar en pobla~in
de riesgo, tales como mujeres jvenes con riesgo de anorexia, o que la han padecido,
bailarinas o atletas.
188

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2, 4) Sobrepeso y obesidad]

_ Pacientes con historia previa de alteraciones psicolgicas graves (trastornos del comportamiento alimentario, adiccin al alcohol o a otras drogas).
. Enfermedades en las que la restriccin alimentaria pueda precipitar la alteracin de disfuncin metablica grave (porfirias, neoplasias, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia heptica o renal).

Relativas
En las siguientes situaciones su uso es posible, pero bajo una estricta vigilancia mdica:
- Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (a diario se har necesario ajustar las dosis de insulina,
corrindose el riesgo de hipoglucemias graves).
- Cardiopatas isqumicas (los obesos que han sufrido un infarto de miocardio no deben emplear
este tipo de dietas, durante las primeras semanas de ocurrido el episodio).

Caractersticas de este tipo de dietas


En general deben aportar alto volumen y alto ndice de saciedad con una ingestin mnima
de agua de 200 cm3.

Aporte calrico
Muy bajo.
Por definicin debe estar por debajo de las 800 Kcal/da. En la prctica en general se
manejan por debajo de las 500 Kcal/da. Pero no deben aportar menos de 200 a 300 Kcal/da.

Aporte proteico
Alrededor de 1 g/Kg eje peso ideal/da, de acuerdo a las recomendaciones internacionales de
la OMS (de 0,8 a 1,5 g/Kg/da) Se recomienda aportar protenas de alto valor biolgico procedentes de la leche, el huevo o la carne.
A pesar de cubrir este valor, durante-el monitoreo de una dieta altamente hipocalrica hay
siempre una prdida de masa magra concomitantemente a la prdida de grasa. Esto se debe en
mayor medida a la prdida de agua ligada al glucgeno que se pierde durante los primeros das
de la dieta, y en menor medida al catabolismo proteico presente.
Con el fin de preservar lo ms posible esta masa magra, es que se debe recomendar en
forma conjunta un programa de actividad fsica.
El porcentaje y la calidad proteica ingerida, parecen ser los principales determinantes de la
cantidad de nitrgeno retenido. Segn Forbes y Drenick, un obeso en ayuno pierde en promedio
10 g de nitrgeno por Kg de peso perdido. Se lograra un balance en equilibrio con un aporte de
60 a 70 g/da de protenas de lato valor biolgico.

Aporte de carbohidratos
El uso o no de los carbohidratos en este tipo de dietas es objeto de controversias.
189

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Su uso:
- Tienen efecto ahorrador de protenas.
Evitan la cetosis.
- Previenen la hiperuricemia.
Disminuyen la intensidad de la diuresis con retencin de electrolitos.,
Su no uso:
- Mantienen un elevado grado de cetosis y bajos niveles de insulina plasmtica.
- Disminuyen la neoglucognesis, al ser sustituida la glucosa utilizada por e] cerebro, por los
cuerpos cetnicos.
- Se aumenta la movilizacin de las grasas, ya que los bajos niveles de insulina se asocian con
mayor liberacin de cidos grasos del tejido adiposo.
Con 50 a 60 g diarios de carbohidratos se logra la mxima conservacin de las protenas,
una moderada cetosis y se evita la hiperuricemia.
Este escaso aporte de carbohidratos explica la importante prdida de peso, a causa de la
prdida de agua ligada a la deplecin del glucgeno,

Aporte de lipidos
Su aporte es prcticamente nulo si bien este tipo de dietas deben contener como mnimo 10
mi de aceite con el objetivo de cubrir los cidos grasos esenciales-y las vitaminas liposolubles.

Aporte de vitaminasy minerales


"

La gran prdida de agua producida en funcin de la deplecin inicial del glucgeno ocasiona un aumento de la diuresis osmtica con arrastre de todos los elementos hidrosolubles (vitaminas hidrosolubles y sales minerales como sodio y potasio). Por este motivo se deben suplementar con cantidades oportunas de vitaminas, elementos trazas y sales minerales.
Se suplementa diariamente con:
CINa: 3 a 5 g
K: 3 g o 60 mEq
Ca: 400 a 800 mg
Zinc y cpsula multivitamnica
En resumen las caractersticas de estas dietas son:

190

1,JNEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

Parmetro

2,

4) Sobrepeso y obesidad]

Caractersticas
Mnimo: 200 a 300 Kcal/da.
Mximo: 600 a 800 Kcal/da.

VCT
Protenas

1 g/Kg peso ideal/da (con alto% de AVB).

Carbohidratos
Lpidos

Mnimo de 50 g/da.
Mnimo de 10 ml de aceite/da.

Vitaminas y minerales
Agua

Suplementadas.
Mnimo 2.000 cm3/da.

Tipos de dietas de muy bajo valor calrico


Segn su aporte

Segn su preparacin

Proteicas

Autopreparadas

Balanceadas

Dietas de frrnulas

Proteicas
Contienen elevada cantidad de protenas, de alto valor biolgico, provenientes de casena,
albmina de huevo o carne magra. Aportan un mnimo de carbohidratos (menos de 50 g/da), por
lo que son consideradas cetognicas.
Balanceadas
Aportan un contenido armnico de protenas y carbohidratos, encontrndose este ltimo macronutriente en mayor proporcin (50 a 100 g/da).
Con este tipo de dietas se logra preservar el balance nitrogenado y prevenir los efectos adversos.
Autopreparadas
Estn constituidas por alimentos convencionales. Se caracterizan por ser naturales,
variadas y econmicas.
No se cubren todas las vitaminas y minerales, resultando incompletas y por lo tanto
necesaria la suplementacin.
Dietas de frmulas
Son polvos para reconstituir con agua o leche. Presentan una composicin qumica definida.
Son montonas en color, olor y sabor. Tienen un costo relativo.
Son completas en vitaminas y minerales, por lo cual no necesitan ser suplementadas.

Prdida de peso esperado


En la primera semana de implementado este tipo de dietas se observa una prdida aproximada de 5 Kg. Luego se produce un descenso menor, calculado entre 1,5 a 2 Kg/sernana en el
hombre, y 1 a 2 Kg/semana en la mujer.
191

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Duracin del tratamiento


El tiempo ideal de utilizacin de este tipo de dietas es entre 4 y 6 semanas, siendo el tiempo
mximo por un tiempo de 12 a 16 semanas.
Su uso prudente sera no superar perodos de 8 semanas, debido a que la inevitable prdida
de masa magra que se produce podra causar graves complicaciones en la vida del paciente. Se
las debe utilizar como el primer eslabn dentro de un amplio programa de tratamiento integral
de la obesidad, el cual debe mantenerse a lo largo de toda la vida.

Monitoreo nutricional
- Control mdico semanal.
- Hemograma y electrocardiograma cada dos semanas (para detectar precozmente posibles arritmias).
La realimentacin debe ser gradual para evitar efectos adversos (alteraciones electrolticas,
arrirmias cardacas, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, etc.).
De nada servira que un obeso sometido a este tipo de alimentacin reinicie su estilo
de vida anterior, puesto que en pocos meses recuperara su peso inicial, incluso probablemente un poco ms.
Esta rpida recuperacin de peso que se observa es en gran parte debida a la retencin
de agua y sodio.
Estas dietas altamente hipocalricas deben estar precedidas de 2 a 4 semanas por
dietas de 1.200 Kcal.
.,}
El seguimiento individual y la terapia grupal son fundamentales para el xito del mantenimiento del peso bajado.
La educacin alimentaria para el cambio de conductas y la actividad fsica se deben
continuar por un mnimo de 3 a 4 meses, e idealmente continuarlo por 6 a 12 meses.

Complicaciones o efectos adversos de las VLCD


- Muerte sbita.
- Constipacin y exarcerbacin de hemorroides.
- Barro biliar, precursor de litiasis biliar.
- Hiperuricemia.
- Irregularidades menstruales.
- Cefaleas, dificultades en la concentracin, fatiga, desgano, letargo, debilidad, inquietud, calambres musculares, hipotensin ortosttica.
- Riesgos psicolgicos.
- Arritmias cardacas.

Beneficios clnicos alcanzados con la prdida de peso


Sobre la presin arterial
Se observa tanto una reduccin de la presin arterial sistlica como la diastlica, desde los
primeros das del tratamiento, sin estar relacionado con la magnitud de la prdida de peso.
192

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]

Sobre el colesteroi srico


Se regi_s~an descensos del colesterol plasmtico, en el orden del 10 al 25% con respecto a
los valores iniciales, con una magnitud de descenso de peso del 10 % al 20%.
Sobre los triglicridos
Pueden observarse mejoras del 10% al 38%, con prdidas de peso mayores al 20%.
Sobre la diabetes tipo 2
Un~ prdida_ de peso_ ~ayor al 5 % mejora el control glucmico en estos pacientes, y se
acampana d~ me~or_ pron?stico a largo plazo. A su vez, un restringido control de la glucemia
puede reducir la incidencia de retinopata diabtica hasta en un 70%.
Sobre la mejora del SAOS
P:?idas del ~0% d~l ~e.so ~nicial disminuyen la frecuencia y la duracin de las apneas,
producindose mejoras significativas en la calidad de vida.

Es importante recordar
Las VLCD son una herramienta ms a utilizar en el paciente con grados importantes de sobrepeso.
Su eficacia ha sido demostrada,
fallado otros enfoques teraputicos.

especialmente

en aquellos pacientes en los que han

El desarrollo actual de este tipo de dietas representa un avance en el tratamiento de las


obesidades moderadas a graves.
Estas dietas aparecen como eficaces y seguros recursos teraputicos cuando son utilizadas por cortos perodos' de tiempo, y bajo estricta supervisin del especialista en nutricin.
Los resultados obtenidos son alentadores. especialmente si se acompaan de actividad
fsica y cambios conductuales.
Debido a que es elevado el porcentaje de recadas a largo plazo, se debe trabajar ms
sobre el enfoque para que se mantenga el peso logrado.

193

.Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

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LINEAMIENTOS

PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2.

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195

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

5. Cuidado nutricional en trastornos de la conducta alimentaria

1)

INTRODUCCIN

El modelo actual de mujer, descripto como "la mujer light", le otorga a la apariencia fsica
el valor supremo. Vive en funcin de su imagen y de su cuerpo. Se pregona un culto al cuerpo.
En las mujeres se observa una lucha por ocupar un lugar diferente en la sociedad, por la
igualdad y por el reclamo de uniformidad. De ah que todas las mujeres se parec_en cada vez
ms; se tiene un solo patrn de belleza, un solo molde que incluye conductas, actitudes Y una
visin del mundo, donde lo que importa es "pertenecer".
'
,
La imagen fsica de "la mujer light" es la de un cuerpo adelgazado y esculpido. Para
lograrlo, la mujer cuenta con una batera de dietas y programas de ejercicios, cirugas Y productos ofrecidos por los laboratorios.

Pero el precio de la delgadez, muchas veces se paga en trminos de salud mental.


Las mujeres, y especialmente las adolescentes, para poder lograr este modelo, se someten a
regmenes cada vez ms hipocalricos y a nuevas dietas de moda que aparecen.
La poblacin va probando estas distintas dietas u ofrecimientos, provocando un crculo
vicioso difcil de romper.
Para este modelo lo que importa es estar bien, y el bienestar se traduce en la apariencia.
Pero todo este ideal de belleza resulta cada vez ms inalcanzable, ya que las modelos que
aparecen en tapas o pginas centrales de las revistas, y que son referentes de este tip~ de pob~acin, fueron perdiendo en el ltimo tiempo, un kilo por ao. De manera que una mujer comun,
sin estar con sobrepeso, pesa 10 Kg ms que una modelo de su misma estatura.
Esta distancia con la modelo, hace que muchas mujeres se sientan insatisfechas con
su propio cuerpo.
Algunas cifras:
- Segn la OMS el 60% de las mujeres hacen dieta. El 75% de las mujeres se sienten gordas,
aunque slo la cuarta parte de ellas presenta realmente sobrepeso.
- El 85% de las personas que hacen tratamiento para adelgazar son mujeres.
- El 60% de las que se someten a algn tipo de ciruga esttica, tambin son mujeres.
- La demanda de la lipoescultura aument en los ltimos aos en un 40%.
_ El negocio del adelgazamiento mueve 50 mil millones de dlares al ao en todo el mundo.

Imagencorporala travsdel tiempo


,

Cada cultura a lo largo del tiempo ha tenido un estereotipo de imagen corporal.


Actualmente, la cultura occidental promueve "la belleza del cuerpo" como meta para
conseguir el xito social.
.
. .
La relacin de la mujer con su cuerpo se ha ido modificando con el cambio de su imagen a
travs del tiempo, lo cual determina una mayor exigencia que parte de su necesidad de autoestima, pero tambin de las presiones externas.
196

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[ CAPTULO

2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]

Miles de aos atrs, una mujer obesa simbolizaba la esperanza de supervivencia para la
especie, sin embargo con el tiempo, este concepto se fue modificando.
La.estatuilla humana ms antigua, de unos 25.000 aos, hallada en el actual territorio de
Austria, en la regin de Willendorf representa a una mujer obesa, la Venus de Willendorf Seguramente esta mujer fue un modelo destacado por la cultura de ese pueblo, acosado por la incertidumbre alimentaria y la consecuente amenaza de extincin.
Con el desarrollo de la agricultura y la ganadera -entre 10.000 y 5.000 a. C.-, la
provisin de alimentos fue ms regular y segura y la necesidad de la obesidad como protectora de la especie humana fue disminuyendo. Las figuras encontradas de esta poca muestran imgenes femeninas ms delgadas, con menos centmetros de busto, cintura y cadera
que aquella Venus de Willendorf.
Paulatinamente, la figura obesa fue perdiendo valor sociocultural como ideal de belleza. Progresivamente los gustos populares fueron cambiando y ejerciendo presin sobre
el individuo, al tiempo que los cambios conseguidos realimentaban la ambicin de nuevos y ms exigentes modelos.
Por ejemplo, miss Suecia en 1951 pesaba 68,5 kilos, y la elegida en 1980 pesaba 49 kilos,
y era 4 centmetros ms alta que la de 1951. Con slo 29 aos de diferencia, se puede observar
el enorme cambio en la figura femenina deseable.
Ante la mirada masculina, la figura femenina ideal es aquella en la cual el permetro de
la cadera supera en un tercio al de la cintura, proporcin que sera la traduccin visible de
un equilibrio hormonal asegurador de la reproduccin y la supervivencia de la especie. Esta
seal tiende a perderse con la actual persecucin de una figura femenina que se va alejando
de estas proporciones.
Para las culturas "occidentalizadas", la delgadez es considerada un sinnimo de belleza, y la
gordura de fealdad. La belleza tiene tanta fuerza y repercusin social que para alcanzarla- se
suele recurrir a tratamientos mgicos que alteran la salud, en bsqueda de modificar la figura.
Sin embargo esto no es igual en todas las culturas. Para los nigerianos, expuestos a la subalimentacin y como contrapartida de la connotacin negativa que conlleva la delgadez, la obesidad es
un signo de prosperidad y de salud.
En algunas culturas en que la ganancia de peso antes del casamiento es un prerrequisito
para asegurar la buena evolucin del embarazo y la lactancia, como en la de los kenianos
Kipsigis, se acostumbra a engordar a las adolescentes en condiciones de cautiverio, hasta
convertirlas en obesas.
Alcanzar este estado para contraer matrimonio, puede llevar hasta 2 aos de prcticas
alimentarias hipercalricas y de reduccin de la actividad fsica. Estas novias obesas son
ms valorizadas, porque la obesidad femenina es tomada como un smbolo de maternidad y
de seguridad para la descendencia.
La obesidad de la mujer ha tenido un significado cambiante para las culturas con relacin a
las condiciones de vida en los diferentes momentos evolutivos de la humanidad.
La imagen se convirti en un elemento clave como punto de referencia para establecer
juicios en la escala de valores social. Como enfermedad fue desconsiderada durante largo tiempo, hasta que la demostracin de su repercusin sobre la salud est obligando a los sistemas de
salud a prestarle la debida atencin.
197

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Definicin de imagen corporal


Hay varias definiciones acerca de la imagen corporal, siendo quiz la ms clsica la
referida por Schilder que la describe como la representacin mental del cuerpo que cada
individuo construye en su mente.
Segn Gardner la imagen corporal se observa a travs de dos percepciones o componentes:

-Perceptivo
Que hace referencia a la estimacin del tamao y apariencia.

-Actitudinal
Que recoge los sentimientos y actitudes haca el propio cuerpo.
Una concepcin ms dinmica la define Thompson quien concibe el constructo de imagen
corporal constituido por tres componentes:

-Un componente perceptual


Precisin con que se percibe el tamao corporal de diferentes segmentos corporales o del
cuerpo en su totalidad.

-Un componente subjetivo (cognitivo-afectivo)


Actitudes, sentimientos, cogniciones y valoraciones que despierta el cuerpo, principalmente el tamao corporal, peso, partes del cuerpo o cualquier otro aspecto de la apariencia fsica (ej.
satisfaccin, preocupacin, ansiedad, etctera).

-Un componente conductual


Conductas que la percepcin del cuerpo y sentimientos asociados provocan (ej. conductas de
exhibicin, conductas de evitacin de situaciones que exponen el propio cuerpo a los dems, etc.).
Normalmente, la imagen corporal coincide con la realidad, lo cual significa que uno se
ve tal como es.

Distorsin de la imagen corporal


En los ltimos aos, la preocupacin por la figura corporal, se ha ido acentuando.
La figura femenina ha ido cambiando a travs del tiempo: las formas curvas que antes eran
consideradas atractivas en una mujer, fueron reemplazadas por una delgadez extrema y se consider a la.figura de modelo como sinnimo de belleza.
Una consecuencia observable es la importancia que los jvenes dan a su cuerpo. En el
intento por alcanzar el ideal esttico se est produciendo un aumento en los casos de trastornos de la conducta alimentaria en la poblacin adolescente. Por ello, los efectos en la salud
asociados a una autovaloracin de la imagen corporal insatisfactoria han tenido una creciente atencin en los ltimos aos.
198

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]

Desde la dcada del 60, la investigacin sobre la imagen corporal ha recibido una
importante atencin. Si bien en los primeros aos era una problemtica prioritariamente
femenina, estudios recientes muestran que los hombres tambin padecen preocupaciones
por su propia imagen. Toro y cols. sostienen que en la adolescencia la percepcin de la
figura corporal vara ampliamente entre los dos sexos. Mientras las mujeres tienen como
ideal una imagen delgada, los hombres tienen como ideal una imagen representativa ms
voluminosa. Sin embargo, las expectativas culturales actuales estaran contribuyendo a los
trastornos de la imagen corporal en ambos sexos.
Se utiliza a menudo la percepcin de la imagen corporal como medida de la autoestima y
del grado de satisfaccin con la propia imagen corporal.
Diversos autores han demostrado que la insatisfaccin de la imagen corporal es un fuerte
predictor de trastornos alimentarios en adolescentes, destacndose la anorexia y bulimia nerviosa en la mujer, y la vigorexia en el varn.
Segn Stice y Shaw, poseer una satisfaccin corporal alta disminuye el riesgo de padecer
patologas de la conducta alimentaria.
Ante una distorsin de la imagen corporal se ven afectadas ambas percepciones:
- Perceptual: hay un grado de inexactitud de la imagen corporal.
- Afectiva o emocional: hay un grado de insatisfaccin con el propio cuerpo.
Se produce una distorsin entre lo que piensa que es y lo que realmente es.
Generalmente, cuando esto sucede es como si se viera reflejado en los espejos que agrandan
la figura, presentes en los parques de diversiones.
Diferentes estudios han analizado varios indicadores que influyen en la insatisfaccin corporal y que deben ser tenidos en cuenta para el diagnstico e intervencin en los trastornos de la
imagen corporal: edad, sexo, composicin corporal y actividad fsica.

Edad
Los cambios en la adolescencia son considerados como el perodo ms crtico de la insatisfaccin corporal debido a que el desarrollo puberal entra en conflicto con el ideal esttico dentro
del contexto social en el que conviven. Tal como lo afirma Rosenblum en el perodo entre los
13-18 aos, la satisfaccin corporal disminuye mantenindose posteriormente.

Sexo
Si bien en los aos 80 la preocupacin por la imagen corporal fue seala como un problema nicamente de mujeres, estudios recientes han mostrado la creciente preocupacin masculina por su imagen corporal. An as, la mayora de los estudios en adolescentes muestran
como las mujeres tienen mayor insatisfaccin con su cuerpo que los varones. Tambin Cohane
y Pope han podido observar como existen diferencias entre la aspiracin corporal de ambos
sexos: mientras las mujeres en general prefieren ideales ms delgados, los varones tienen
preferencia por tener un cuerpo ms musculoso.

199

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Composicin corporal
En la valoracin de las relaciones entre insatisfaccin corporal y composicin corporal. la
mayora de los estudios utilizan el ndice de Masa Corporal (IMC) para identificar a la poblacin
de estudio. Trabajos que han considerado ambas variables, han encontrado resultados bast~nte
contradictorios. Mientras algunos seala al IMC como indicador importante para predecir la
satisfaccin corporal, observndose que a mayor IMC mayor es la insatisfaccin corporal, otras
investigaciones contradicen estos resultados al no encontrar diferencias significativas que relacionen la insatisfaccin corporal y el IMC.

Actividad fsica
Algunos de los beneficios que la prctica de actividad fsica produce en la salud son conseguir una mayor satisfaccin corporal y una autoimagen corporal ms real. , .
. _
De un modo similar a lo que sucede con el IMC, los resultados sobre practica de actividad
fsica e insatisfaccin corporal, probablemente presentan resultados contrapuestos debido. a la
multitud de factores que inciden en la realizacin dela actividad fsica. Si bien estudios como Is
llevados a cabo por Camacho y KirKcaldy han demostrado un efecto inmediato en la mejora de
la imagen corporal durante la edad escolar, otros liderados por Janka~skien y Kardelis destacan
que no es un factor importante.

Factores que intervienen en la distorsin de la imagen corporal


Si bien es verdad que la preocupacin por la apariencia fsica alcanza su punto ms
alto en la adolescencia, el culto al cuerpo es una variable que se mantiene ms o menos
constante a lo largo de toda la vida.
..
En el intento de dar una explicacin al aumento de las tasas de insatisfaccin corporal en la
poblacin general, se encuentran varias hiptesis:
l. Influencia familiar.
2. Evolucin psicolgica.
3. Presin sociocultural.
Estos mismos factores son los que pareciera que inciden directamente en el desarrollo de los
Desrdenes Alimentarios.

Influenciafamiliar
Algunos expertos sostienen que la familia excesivamente protectora constituye un hito en los
antecedentes de los desrdenes alimentarios.
Estos padres suelen sugerir a sus hijos lo que deben pensar y sentir, de modo que nunca
llegan a vivir sus propias vidas. La madre no distingue las diferentes necesidades fsic_as Y
emocionales del bebe y toda seal es interpretada como hambre. Esto hace confundir al
nio y no aprende a diferenciar l mismo sus distintas necesidades, ni a reconocer cuando
tiene hambre o cuando est satisfecho.
El padre, por otro lado, desempea un rol paterno muy pobre; suele ser inmaduro, impulsivo, malhumorado y hostil.
200

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]

Madre sobreprotectora - Padre ausente


Estos modelos familiares inapropiados, pueden actuar como desencadenantes para que el
hijo manipule la comida en forma destructiva.

Evolucin psicolgica
Existen otras teoras que centran el rechazo a la comida como resultado de tensiones sociales y sexuales, generadas por los cambios fsicos asociados con la pubertad.
En este perodo hay una lucha respecto de la identidad y el control. Presentan miedo a las
situaciones nuevas, las cuales generalmente son evitadas.

Presin sociocultural
Existe una disparidad entre los valores sociales que se estimulan en la mujer (autonoma e
independencia) y la experiencia real (cuidado de la casa, de los hijos, etctera).
Este choque de roles puede producir temor, culpa, sensacin de estar equivocada o
haciendo lo indebido.

La mujer se ve envuelta en una dualidad de responsabilidades que a veces la confunden.


Esta dualidad o dobles mensajes, son enviados permanentemente por la sociedad, a travs
de los medios de comunicacin.
Las teoras socioculturales otorgan un peso muy importante al papel que ejercen los medios
de comunicacin como transmisores de falsas creencias o mitos generalizados alrededor de la
esttica. Su enorme poder de difusin, unido al creciente fenmeno de las globalizaciones econmicas, est propiciando la expansin del modelo esttico corporal occidentalizado a sociedades como la asitica o la africana.
Durante los ltimos aos, se han producido fuerte corrientes migratorias, producto
de la bsqueda de mejores alternativas de vida de quienes estn en pases con menores
oportunidades de bienestar y que, idealizadamente, ven en otras tierra posibilidades de
rehacer y mejorar su existencia.
La forma en que se adaptan las personas que emigran a la sociedad de acogida y, en concreto, cmo asumen el modelo esttico imperante en la sociedad de destino es un aspecto poco
estudiado hasta el momento.
En sociedades como la americana, donde la tradicin migratoria es ms antigua, Rodrguez y Cruz estudiaron cmo el ideal corporal de las mujeres latinoamericanas. tanto las
nacidas en Latinoamrica como las nacidas en los Estados Unidos, es ms voluminoso que el
de las mujeres blancas no latinas.

Evaluacin de la imagen corporal


El estudio de la imagen corporal, y en concreto de la insatisfaccin corporal, tanto en
poblacin que padece algn Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA) como en poblacin no
clnica, ha sido objeto de numerosas investigaciones.
En los ltimos aos, se han descrito numerosos instrumentos que permiten evaluar la percepcin y la satisfaccin de la imagen corporal, as como el nivel de ansiedad que se experimenta
en relacin con el cuerpo y el peso corporal.
201

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Por una parte instrumentos que intentan una valoracin de las alteraciones perceptuales, y
por otra, una gran cantidad de escalas de autoinformacin o entrevistas estandarizadas, para
evaluar los aspectos subjetivos de la imagen corporal.
La mayora de las escalas propuestas han sido realizadas en contexto anglosajn, existiendo
numerosas escalas realizadas en los Estados Unidos, Gran Bretaa y Canad.
La alteracin del componente perceptual de la imagen corporal da lugar tanto a sobreestimacin (percepcin del cuerpo en unas dimensiones mayores a las reales) como subestimacin
de la misma (percepcin de un tamao corporal inferior al que realmente corresponde).
La hiptesis planteada por Pope es que el cuerpo masculino est aumentando en importancia como
una marca de masculinidad, con las posibles consecuencias clnicas y culturales que ello significa:
Segn Leit, el ideal cultural hipermesomrfico sera tan peligroso para los varones como lo
es el ideal anorxico para las mujeres.

Trastornos de la conducta alimentaria


Hbitos y conducta alimentaria
"El comer" es un acto cotidiano, una de las necesidades bsicas del organismo. Todos los
das debemos hacerlo, e incluso varias veces por da. Todos los meses y gos de nuestra vida,
desde que nacemos hasta que morimos. No extraa entonces pensar, que un acto que se repite
tantas veces durante nuestra existencia, ejerza una poderosa influencia sobre la estructura y el
funcionamiento del organismo.
De ah entonces, el conocido dicho que dice que indudablemente, a largo plazo "somos
lo que comemos".
La alimentacin ha ido variando a travs de los tiempos. En realidad, no existe sociedad
humana que organice sus comidas teniendo en cuenta solo el valor nutritivo de Ios alimentos o
la disponibilidad de los mismos.
En general, la conducta alimentaria, es tambin el resultado de una serie de factores, que
desde el punto de vista social y psicolgico, va cambiando con el correr del tiempo, la mentalidad y la modalidad con que esta conducta se lleva a cabo.

Factores determinantes de los hbitos alimentarios


l. Culturales.
2. Sociales.
3. Psicolgicos.
"Los seres humanos no comemos slo por necesidad biolgica o para vivir''

Desviacin de la conducta alimentaria


Existen varias formas de comer, siendo la mayora de ellas aceptables.
En nuestra sociedad, como integrantes de las culturas occidentales, lo habitual es realizar
una forma de comer que comprenda cuatro ingestas diarias.

202

LINEAMIENTOS

PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2.

5) Trastornos de la conducta alimentaria]

Sin embargo, existen ocasiones donde la conducta alimentaria adquiere otras modalidades
y a veces hasta se aparta de los lmites racionales, presentando caractersticas anormales.
'
Esta anormalidad tanto se puede dar en la cantidad, calidad o distribucin de las comidas y
se la conoce con el nombre de "trastornos de la conducta alimentaria".
Trastornos de la conducta alimentaria
- Relacin anormal y contraproducente con la comida
- Grave desviacin de los hbitos alimentarios
- Afecta a la salud fsica y emocional del individuo
- Perjudican su desempeo social

De acuerdo a cul sea la modalidad de comer, ser como evoluciona la curva de peso
de cada individuo.

Diagnstico de trastornos de la conducta alimentaria


La American Psychiatric Association (Asociacin Psiquitrica de los Estados Unidos) (APA),
mediante el Manual Disgnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales tDiagnostic ami Statistical
Manual of Mental Disorders - DSM) lleva a cabo una clasificacin de los trastornos mentales con
el propsito de proporcionar descripciones claras de las categoras diagnsticas.
Si bien hasta el momento la edicin vigente es la cuarta (DSM-IV, 2000), la APA est
trabajando sobre su revisin y se prev que para el ao 2012 se encontrar finalizado el proyecto
de DSM-V Criterios Diagnsticos.
Se describirn a continuacin las desviaciones o desrdenes de la conducta alimentaria ms frecuentes actualmente.

2) ANOREXIA

NERVIOSA

. S~drome psiquitrico diferenciado, con una patognesis compleja. Aparece una imagen
distorsionada del cuerpo, con un "temor mrbido a engordar".
Generalmente no se pierde el apetito, pero se niega la sensacin de hambre. La controlan
voluntariamente, ingiriendo menor cantidad de alimentos que los necesarios para cubrir sus
necesidades nutricionales, con lo cual pierden peso progresivamente.
En algunas ocasiones se produce una verdadera dificultad para identificar la sensacin de hambre.
Hay una prdida de la autoestima y una negacin de la enfermedad.
El aumento de la incidencia de esta enfermedad, constituye un motivo de preocupacin
desde hace algunos aos.
Se observa una mayor incidencia en las clases sociales medias y altas, as como en los pases
ms desarrollados.
La poblacin negra se ve mucho menos afectada que la blanca. Tambin hay escasas referencias de casos en el mundo oriental.

203

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


La aparicin ms frecuente es en la adolescencia, dndose generalmente entre los 12 y 25
aos. Predomina ms en la mujer que en el hombre (95% a 5% respectivamente).
Criterios de diagnstico segn DSM IV
l. Negativa a mantener el peso corporal en el peso mnimo normal o mayor para la edad y altura.
2. Miedo intenso a aumentar de peso, aun pesando menos del peso esperable.
3. Disturbio en la forma de experimentar su propio cuerpo o figura.
4. Amenorrea durante por lo menos 3 ciclos menstruales ..

Amenorrea (por hipogonadismo hipotalrnico)


Osteoporosis (por hipercortisonismo)
Bradicardia

Biolgicamente presentan

Hipotensin
Lanugo
Caractersticas de la anorexia nerviosa
- Alteracin del esquema corporal.
- Obsesin por el cuerpo y la comida.
- Restriccin severa de alimentos.
- Cumplidores y obedientes.
- Elevada inteligencia.
.

- Desconcentracin y fracaso escolar .


- Hiperactivos pero ineficaces.
- Mayor dedicacin a la limpieza.
- Rechazo a la vida sexual.
- Insomnio.
- Depresin.
- Aislamiento.

204

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[CAPITULO

2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]

Conducta alimentaria en la anorexia nerviosa

Cuando finalmente debe comer


pone en prctica rituales:

,...

Evita alimentarse

Cortar en trocitos los alimentos

--....

1 Comer a escondidas

--....

Masticar y escupir

--....

Esconder los alimentos

-...

.1

.1

.1

Rechazarlos por supuestas fallas


en su elaboracin

~
.1

Tipos de Anorexia Nerviosa


Segn el DSM IV, la anorexia nerviosa puede presentarse bajo dos formas:

l. Restrictiva
Constituye el cuadro clsico de la enfermedad. La paciente para lograr la delgadez extrema,
limita su alimentacin hasta un mnimo por debajo de lo indispensable para subsistir. Tiene un
control total de la situacin.

2. Bulimarexia
Son las anorxicas que en determinados momentos de su enfermedad, presentan
sntomas bulmicos. Esta situacin se da aproximadamente en el 50% de las anorxicas
(ver Bulimia Nerviosa).

Tratamiento
Dada la multideterminacin de la enfermedad, en la cual convergen factores sociales, culturales, familiares, del desarrollo, individuales y biolgicos, el tratamiento de estos pacientes
requiere un marco institucional y un equipo multidisciplinario.
Los aspectos clnicos y psicolgicos se integran en todo momento, por lo cual los profesionales no deben trabajar aislados en el seguimiento de estos casos.

Objetivos del tratamiento


l. Estabilizacin del estado clnico.
2. Expectativa de incremento de peso.
3. Cambios en la conducta alimentaria.
4. Modificacin de sntomas psiquitricos.
205

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Pilares del tratamiento


1. Teraputica nutricional.
2. Psicoterapia (individual o grupal).
3. Terapia de apoyo familiar.
La evaluacin del estado clnico permitir decidir si se puede encarar un tratamiento
ambulatorio, o el paciente requiere ser hospitalizado para el mismo.
La tendencia es comenzar el tratamiento en el medio familiar del paciente, con un
seguimiento intenso y cercano. Solo se recomienda la internacin cuando existe alguna
complicacin clnica de riesgo.

Teraputica nutricional
Deber ser encarada por un profesional idneo y especializado en el tema.
Para manejar este aspecto del tratamiento con xito, se- deben seguir en forma minuciosa
cada uno de los pasos del proceso del cuidado nutricional.

Valoracin del estado nutricional


En primer lugar se intentar valorar al paciente a travs del peso y la talla. Si bien, es
necesario tener en cuenta que el peso es una variable insuficiente en esta enfermedad.

Peso
Por un lado, algunos presentan una relacin problemtica con la balanza (en este caso ser
necesario pesarlos de espalda a la misma, para que no se enteren de su peso) y en otros casos, es
necesario controlar minuciosamente determinados factores a los que suelen recurrir los pacientes para disimular su bajo peso (pesas en los bolsillos, ingestas de lquidos y/o slidos previas al
pesado, contencin urinaria prolongada, etctera).

Talla
El control evolutivo de la talla es necesario en los pacientes que an no han completado su crecimiento.
Frente a una desnutricin severa, en general se detiene el crecimiento, existiendo poca
probabilidad que los centmetros perdidos en esa etapa sean recuperados.

Mapeo de la deficiencia de peso


Con el peso actual del paciente, y su relacin con el peso esperado para su edad y talla, se
puede construir un "mapa de referencia" en cuanto a la deficiencia de peso.
Este mapeo permite suministrar al profesional, la informacin suficiente de cmo piensa el
paciente, cmo se experimenta a s mismo y al mundo que lo rodea.

206

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL [CAPTULO

2.

5) Trastornos de la conducta alimentaria]

Porcentaje Corporal Promedio Esperado (PCPE)

CPCPE= PA I PI x

100

Mapeo de la deficiencia de peso segn PCPE

PCPE
80%
Hasta 78%

Caractersticas
Umbral de comunicacin.
Se observa delgadez, si bien este aspecto fsico no causa preocupacin.

75%

Se comienza a apreciar el cuadro el nico de la anorexia nerviosa.

69%

La enfermedad es evidente, tanto fsica como psquicamente.

68% al 63%

Demacracin y peligro,

60% al 50%

Urgencia r.idica.

Siendo la determinacin del peso un parmetro ineficiente para valorar a estos pacientes, por la dificultad que en determinadas situaciones representa su medicin, se aconseja
complementar la valoracin antropomtrica con la medicin de los pliegues cutneos (tricipital, subescapular y suprailaco) para cuantificar el tejido graso y el permetro braquial
para determinar la masa muscular.
La valoracin antropomtrica siempre debe ser complementada con la evaluacin de los
signos vitales, y la determinacin completa de los parmetros bioqumicos.

Caractersticas del paciente segn el mapeo de la deficiencia del peso


Umbral de comunicacin
Se produce un cambio de pensamiento y aparecen problemas de comunicacin.
Su aspecto fsico no causa preocupacin. Por lo general presenta aspecto despierto, mirada
abierta, actitud alerta, gran energa y mayor despliegue de actividad fsica.

Hacia el cuadro clsico


Se comienza a apreciar el cuadro clsico de la anorexia nerviosa.
El aspecto fsico es precario, las extremidades se presentan como las ramas de un
rbol, las clavculas prominentes, al igual que los huesos de la columna vertebral, del
cuello, cadera y de las manos.
La piel es plida, llegando a veces a estar azulada como signo de acrocianosis, ya que el
cuerpo trata de conservar el calor cerrando el suministro de sangre a sus periferias.
Piel reseca y fra. Uas y cabellos resecos, frgiles y quebradizos.
Se presenta lanugo en zonas que generalmente no son pilosas, como mejillas y espalda.
A la consideracin de los dems, es un paciente delgado a secas, y en el caso de las
mujeres se suele decir que tienen "silueta de modelo".
Usan numerosas prendas de vestir, grandes, abultadas y superpuestas. Por un lado para
disimular la delgadez, y por otro, para mantener el calor corporal.

207

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Cada vez es ms intensa la necesidad de mantener el control de la ingesta, pero es mayor
su temor a perderlo.
Pasa a un plano secundario el trabajo, la vida profesional y la educacin.
Cada vez le cuesta ms relacionarse con sus semejantes.
Mientras ms baja de peso, menos consciente est de lo que sucede a su alrededor.
Cada vez es ms torpe y olvidadizo.
-

Demacracin y peligro
Su apariencia es cada vez ms esqueltica. Se debilita fsicamente y cada vez se es ms
propenso a los accidentes.
Representa un riesgo hasta conducir un automvil. Percibe la luz roja del semforo,
pero este color no tiene significado.
Cada vez presenta ms posibilidades de sufrir un colapso fsico.
Se pone en peligro su vida, dependiendo del ritmo al que pierde peso.

Urgencia mdica

'

Si el paciente no come puede morir en cualquier momento.


El grado de demacracin ya no se disimula con ropa. Su cuerpo parece una percha,
de la cual cuelga su piel.
Presenta una "desconexin" con el mundo real; parece existir "cierta locura".
Llegado a este punto, es imposible lograr que coma. Ya no le interesa nada, excepto su dieta.
Desaparecen por completo las funciones cerebrales menos complejas, que son las que tie. nen que ver con la memoria, el control de los movimientos corporales y la capacidad de ubicarse
en relacin con el resto del mundo.

Determinacin de los objetivos nutricionales


Los objetivos a establecer para llevar a cabo la teraputica nutricional sern:
- Estabilizar el patrn alimentario.
Modificar pensamientos acerca de los alimentos.
- Recuperar el peso hasta por lo menos un valor en que se normalicen las funciones fisiolgicas
(cercano al 85% del PCPE).

3. Implementacin de las estrategias


Las estrategias a implementar para lograr los objetivos propuestos, son dos:
- Educacin alimentaria.
- Diseo del plan de alimentacin.

208

LINEAMIENTOSPARAEL CUIDADO NUTRICIONAL[ CAPTULO

2. 5) Trastornas de la conducta alimentaria]

Educacin alimentaria,
Se educar al paciente acerca de:
_ Hbitos alimentarios correctos.
_ Nmero y horario de comidas.
_ Errores conceptuales y mitos populares sobre los alimentos.

Plan de alimentacin
Se deber diagramar en base a las necesidades nutricionales anteriormente determinadas,
con el fin de lograr una realimentacin lenta y una recuperacin ponderal del peso corporal.
Se manejar un volumen reducido en cada comida, incluyendo dos a tres colaciones entre comidas.
Se seleccionar a los alimentos en funcin de su densidad calrica, intentando que sta
sea lo ms alta posible.
Cada comida o colacin deber tener una densidad calrica entre 1,5 y 2.
Para poder lograrlo, es necesario tener en cuenta que los principios nutritivos calricamente
ms concentrados son las grasas. Pero debido a que estas aumentan considerablemente el valor
de saciedad, por su alta permanencia gstrica, es necesario utilizar tambin a los hidratos de
carbono concentrados, para aumentar la densidad calrica de la alimentacin.
Se debe indicar una alimentacin individual, personal y adecuada a cada paciente, buscando su confianza en lo indicado, de manera que lo cumpla con tranquilidad.
No siempre se le permite participar en la seleccin de los alimentos, su compra o preparacin.
Si est bien manejado, en general los pacientes aceptan la indicacin alimentaria que se realiza.
Se debe tender a poner en prctica el plan de alimentacin dentro del mbito familiar .
Slo se indicar la internacin cuando el paciente est clnicamente en riesgo (hipotensin
severa, deshidratacin o desequilibrio hidroelectroltico). Deber ser por el menor tiempo posible y no con pacientes que presenten la misma enfermedad, ya que se corre el riesgo que se
adopten conductas presentes en los pares.
A veces se requiere realizar un apoyo nutricional a travs de medidas extraordinarias,
ya sea como complementacin o suplementacin de la alimentacin oral (alimentacin
entera! o parenteral).

Identificacin de las necesidades nutricionales


Aporte calrico
Se debe estimar considerando el gasto metablico en reposo ms lo necesario para la recuperacin nutricional.
La actividad fsica se limita de acuerdo a la gravedad de la desnutricin, para evitar un gasto extra.
Se deben establecer pautas tambin sobre el estudio, trabajo, vida social, cantidad de
cuadras que puede caminar diariamente. Todas las actividades deben ser contempladas y
analizadas cuidadosamente.
Se estima que la paciente anorxica requiere 8301 2272 Kcal para ganar 1 Kg de peso corporal.
Si se considera como aceptable un incremento de peso de 150 a 200 g/da, se deber aportar
entonces un valor calrico de 1.000 a 1.500 Kcal/da.

209

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Se deber inicialmente determinar por anamnesis cul es el consumo calrico real, y la
progresin calrica para llegar al valor necesario, se har en forma gradual, no aumentando ms
de 100 a 200 Kcal/semana.

Macro nutrientes
En cuanto a la composicin de la dieta, esta deber ser equilibrada, para contribuir a la
recuperacin del paciente y a su reeducacin alimentara.
- Carbohidratos = 50% a 55% del VCT.
- Protenas= 15% a 20% del VCT.
- Grasas = 30% a 35% del VCT.

Micro nutrientes
En algunos casos se hace necesario suplementarlos, siempre por indicacin mdica y luego
de una cuidadosa explicacin al paciente, ante su desconfianza permanente de recibir medicamentas que puedan llegar a ser capaces de incrementar su apetito.

Lquidos
Se debe controlar su ingesta, ya que algunos pacientes presentan "patomana" (hbito de
ingerir agua de manera considerable), perturbndose el manejo de la densidad calrica de la dieta
y ocasionando plenitud gstrica con el consiguiente valor de saciedad.
Esto en general no constituye un problema serio, y puede ser controlado fcilmente, estableciendo pautas en las cantidades a tomar.
I

Monitoreo nutricional
Se deber controlar al paciente al principio en forma semanal y luego quincenal.
Al realizar un control peridico, el aspecto general del paciente, suele ser el mejor indicador de la evolucin del tratamiento.
Siempre se deber intentar diagramar la evolucin de la curva del peso.
Se controlar que el incremento de peso sea gradual.
Se debe recordar e informar al paciente, pero especialmente a su familia, que un aumento
de peso demasiado rpido no es recomendable. Por un lado, porque puede ser indicador de
edemas perifricos, y adems, porque el paciente es ms proclive a las recadas.
Aumento de peso
114 g/da

Buena

114 a 342 g/da

Ideal

> a450 g/da

210

Consideracin

Demasiado rpida

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPTULO

2. 5) Trastornosde la conducta alimentaria]

Se controlar que la curva de peso ascienda hasta llegar al peso objetivo o peso mnimo
posible para restablecer las funciones fisiolgicas.
El hecho que el paciente sepa que llegar a este peso mnimo, muchas veces representa la posibilidad de recuperar la menstruacin en las mujeres y la libido sexual en los varones, representa el
nico motivo suficiente para que acepten iniciar el tratamiento y lograr la recuperacin nutricional.
Generalmente se acepta como peso mnimo un 10% menos que el rango inferior del peso
ideal obtenido segn la edad, sexo, talla y contextura.
Otros autores hablan de llegar a un 85% del PCPE.
En los menores de 25 aos, como an no han terminado su crecimiento, ]a talla deber ser
controlada en forma mensual.
Tambin se deber monitorear la modificacin de las pautas alimentarias, tales como nmero y horario de comidas, porciones de alimentos o preparaciones, tiempo que tarda en ingerir
cada porcin, etctera.
Se pedirn autorregistros de las ingestas.
Se implementarn las modificaciones necesarias y las medidas a tomar si la paciente no
cumple con lo pautado y por consiguiente no se observa el incremento de peso esperado (limitar
salidas, disminuir o suspender la actividad fsica, etctera).
La duracin total del tratamiento suele ser de 3 a 5 aos, observndose cifras altas de recadas, llegando estas hasta un 50%. Una buena manera de prevenirlas es mantener un seguimiento
riguroso, an habiendo llegado al peso mnimo esperado.
Bajo ningn punto de vista se le dar el alta al paciente,sino que se ampliara el tiempo de los controles
a 3, 6 y 12 meses, siempre y cuando no se presente en este lapso una variacin de peso significativa.

Problemas asociados a la recuperacin nutricional


Durante la recuperacin nutricional, pueden presentarse complicaciones; algunas leves y
pasajeras, sin embargo otras por su gravedad, requieren ser detectadas y tratadas de inmediato.

Complicaciones leves
- Sensacin de plenitud posprandial (por el enlentecimiento del vaciamiento gstrico durante el
perodo de restriccin alimentaria).
- Molestias intestinales difusas (son comunes despus de la ingesta de lcteos, aconsejndose
disminuir o eliminar la lactosa).
. Constipacin (se presenta frecuentemente. Est relacionada con la baja ingesta y mejora al
aumentar el volumen de la alimentacin y la cantidad de residuos de la dieta).
Estas complicaciones leves, generalmente desaparecen con la recuperacin nutricional.

Complicaciones graves
- Insuficiencia cardaca.
- Arritmias y muerte sbita.
- Enfisema mediastinal (ruptura alveolar como consecuencia de aumento de la presin dentro del
alvolo pulmonar por cualquier mecanismo que genere un esfuerzo: toser, levantar pesos,
defecar, vomitar, etctera).
211

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

3)

BULIMIA NERVIOSA

Bulimia es un trmino que significa comilona, es decir un episodio caracterizado por la


ingestin rpida de grandes cantidades de comida en un corto tiempo. A veces esta comilona
puede ser social y no siempre necesariamente compulsiva.
La compulsin es vivida como algo indebido y perjudicial.
En la bulimia siempre se come, en el momento de los atracones, de manera compulsiva,
habitualmente en forma secreta.
Se presenta tanto en personas con peso normal como en obesos.
Esta conducta no es constante, sino que suele darse espordicamente.
En la bulimia nerviosa, en cambio, la comilona compulsiva es una conducta habitual y lleva
implcito un cuadro de alteraciones psiquitricas.
Estos pacientes, tambin con distorsin del esquema corporal, aunque en un grado menor
que la anorxica, presentan un gran anhelo de adelgazar en exceso, pero.omo no pueden controlar las compulsiones, recurren a conductas compensatorias.
Segn cules sean estas conductas compensatorias, la bulimia nerviosa puede ser de dos tipos:
a) Tipo 1 o purgativa: uso de diurticos, laxantes, vmitos provocados.
b) Tipo 2 o no purgativa:ejercicios fsicos extenuantes, largos perodos de ayuno, dietas estrictas.
Esta enfermedad, al igual que la Anorexia Nerviosa, se presenta con mayor frecuencia en las
clases socioeconmicas media y alta. Su aparicin es ms frecuente en los pases occidentales. La
edad de aparicin es al final de la adolescencia y principios de la juventud (17 a 20 aos), siendo
tambin ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino (relacin 5/1).
Criterios de diagnstico segn DSM IV
1. Presencia de atracones, caracterizados por:
a) ingesta aumentada de alimentos en corto tiempo.
b) sensacin de prdida del control sobre este tipo de ingesta de alimentos.
2. Conductas compensatorias purgativas o no purgativas.
3. Los atracones y las conductas compensatorias,deben tener lugar como promedio,
al menos dos veces a la semana durante un perodo de tres meses.
4. Preocupacinpersistente por la figura y el peso corporal.

Biolgicamente presentan
- Alteraciones digestivas (distensin y dilatacin gstrica, esofagitis).
- Alteraciones cardiovasculares (hipopotasemia, hipotensin).
- Alteraciones renales y electrolticas (deshidratacin y alcalosis).
- Alteraciones dentales (deterioro del esmalte dental).
Psicopatologa asociada (ansiedad y depresin).
212

[CAP1TULO 2.

J_,!NEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRICIONAL

5)

Trastornos de la conducta alimentaria]

Caractersticas de la bulimia nerviosa


- Alteracin del esquema corporal.
- Obsesin por el cuerpo y la comida.
- Episodios recurrentes de comilonas.
- Conductas compensatorias luego de las
comilonas compulsivas.
- Altos niveles de ansiedad y compulsividad.
- Sentimiento de culpabilidad.

Bulimarexia
Aproximadamente el 50% de los pacientes anorxicos presentan sntomas bulmicos.
No pueden refrenar sus deseos de comer y pierden el control, realizando comilonas y
mecanismos compensatorias. Todos comienzan con la restriccin alimentaria y eso es lo que
posteriormente los llevan al atracn.
Patrn alimentario

/1

Qurga

Restriccin

1,
i

411(

Atracn

Los tres patrones de conducta de estos pacientes son:


a) Inanicin voluntaria.
b) Ejercicios intensos.
e) Conductas purgativas.
El individuo se desplaza de una conducta a otra, de manera parecida al desplazamiento que
realiza un jugador por los cuadros de un tablero de juego.
Cuadros del tablero
l. Inanicin

voluntaria

2. Ejercicios
agotadores

4. Ingesta
3. Vmitos
compulsiva
autoinducidos

Manejo del control en cada cuadro del tablero:


Cuadro 1: Control.
Cuadro 2: Control.
Cuadro 3: Control intermitente.
Cuadro 4: Prdida del control.
213

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


La mayor parte del tiempo el paciente permanece en el cuadro 1, pero tiende a incursionar
con cierta frecuencia en el cuadro 2 y a ello le ayuda la hiperactividad que presenta.
El cuadro 4 corresponde al paciente que come de tal manera, que siente que ha perdido el control. Esta posicin trata de eludirla a toda costa, pero si cae en ella, har todo lo
posible por escapar cuanto antes de esa situacin, y para ello dispone de los recursos
correspondientes al cuadro 3.
Aunque el individuo se desplaza por todos los cuadros del tablero, su consigna siempre es el
cuadro l. De preferencia opta por el cuadro 1, 2 o ambos. Sin embargo, en algunos casos, no
puede mantener el modo de control y comienza a utilizar el cuadro 3.

Comparacin entre anorexia nerviosa y bulimia berviosa


En ambas situaciones, los pacientes piensan obsesivamente en el pesoy el esquema corporal.
Tambin piensan constantemente en la comida, pero mientras los bufhric.os tienen un intenso temor a no poder parar de comer, y realmente no pueden ya que pierden el control de la
situacin; los anorxicos pueden controlar ese temor no comiendo.
Diferencias ms importantes entre ambas situaciones
Bulimia nerviosa

Anorexia nerviosa
Rechazo a mantener peso mnimo.
Pacientes ms jvenes.
Negacin del problema.
Ms autocontrol.
Rituales alimentarios.
Introvertidos.
Mortalidad: 5% al 15%.

Peso normal o sobrepeso.


Pacientes ms adultos.
Reconocimiento conducta anormal.
Ms impulsivas.
Forma normal de comer cuando no hay compulsin.
Extravertidos o introvertidos.
Gran incidencia de suicidios.

Tratamiento
Al igual que en la anorexia nerviosa, debido a la faz multifactica de la enfermedad, en la
cual tambin convergen factores sociales, culturales y familiares, el tratamiento de estos pacientes debe manejarse a travs de un equipo multidisciplinario y en un marco institucional.
Los aspectos clnicos y psicolgicos se integran en todo momento, por lo cual los profesionales no deben trabajar aislados en el seguimiento de estos casos.

Objetivosdel tratamiento
1. Estabilizacin del patrn alimentario.
2. Modificar pensamientos y sentimientos.
3. Modificacin de sntomas psiquitricos.
4. Prevenir recadas.
214

LINEAMIEN1DS

PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO

2. 5)

Trastornos de la conducta alimentaria]

filares del tratamiento


l. Teraputica nutricional.
2. Psicoterapia (individual o grupal).
3. Terapia de apoyo familiar.

Teraputica nutricional
Al igual que en la anorexia nerviosa se deben seguir los pasos del Proceso del Cuidado

Nutricional.

1. Valoracin del estado nutricional


Este punto no presenta demasiada dificultad. Generalmente el paciente: presenta normopeso
o sobrepeso, llegando a ganar hasta 10 Kg en los Qerodos de crisis, si los mecanismos
compensatorios no son proporcionales a los atracones.
Se valorar con las tcncas antropomtricas habituales.
No siempre es recomendable el uso de la balanza, especialmente en perodos de crisis, para
no aumentar la angustia del paciente.

2. Determinacin de objetivos
a) Normalizar el patrn alimentario.
b) Modificar los mitos y tabes que rodean a los alimentos.
e) Mantencin del peso (no buscar disminucin en una primera etapa del tratamiento, por ms
que presente sobrepeso. Slo cuando se van controlando los atracones o desaparecieron se
podr pensar en un plan de alimentacin hipocalrico).

3. Implementacin de estrategias
a) Educacin alimentaria.
b) Plan de alimentacin.

Educacin alimenta.ria
Se educar al paciente acerca de:
- Hbitos alimentarios correctos.
- Nmero, horario y modalidad de comidas.
- Lugar, situacin y acompaante de las comidas.
- Errores conceptuales y mitos populares sobre los alimentos.

Plan de alimentacin
Se diagramar segn las necesidades nutricionales determinadas, pero no buscando una disminucin del peso, con el fin de no provocar a travs de la restriccin alimentaria, un aumento
del descontrol y provocacin de mayores episodios de atracones.
215

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Se manejar un volumen reducido en cada comida, incluyendo dos a tres colaciones entre
comidas s es necesario.
Frente a pacientes que por las actitudes compensatorias, presenten bajo peso, se deber
aumentar el VCT de la alimentacin. Para cubrirlo se seleccionar a los alimentos en funcin de
su densidad calrica, intentando que esta sea lo ms alta posible.
Cada comida o colacin deber tener una densidad calrica entre 1,5 y 2.
Para poder lograrlo, es necesario tener en cuenta que los principios nutritivos calricamente
ms concentrados son las grasas. Pero debido a que estas aumentan considerablemente el valor
de saciedad, por su alta permanencia gstrica, es necesario utilizar tambin a los hidratos de
carbono concentrados, para aumentar la densidad calrica de la alimentacin.
En cambio si hay sobrepeso, y se est en el momento adecuado para implementar el plan
hipocalrico, se manejar una densidad calrica baja menor a 1, para lograr valor de saciedad.
Se debe indicar una alimentacin individual, personal y adecuada.a cada paciente, buscando su confianza en lo indicado, de manera que lo cumpla con tranquilidad.
Se debe trabajar para lograr recuperar el patrn de horarios normales de comidas, ya que la
mayora de estos pacientes comen una sola vez al da.
Se debe aconsejar que coman en compaa y en familia. Les asusta estar solos, por no
ser capaces de controlar en forma posterior a las ingestas alimentarias, el -manejo de
conductas compensatorias.

4. Determinacin de las necesidades nutricionales


Aporte calrico
No debe ser muy bajo, ya que valores muy restrictivos aumentaran el manejo del descontrol alimentario. Se aconseja no manejar cifras inferiores a 1.500 Kcal/da.

Macro nutrientes
Se debe manejar una distribucin normal de nutrientes.
- Carbohidratos = 50% a 55% del VCT.
Protenas= 15% a 20% del VCT.
- Grasas= 35% a 25% del VCT.

5. Monitoreo nutricional
Se controlar al paciente al principio en forma semanal y luego quincenal.
Se deber acordar con el paciente, y con su familia, que en la primera etapa del tratamiento
no se manejar el control del peso, salvo que este sea por debajo del esperado para su talla. En
esta etapa se trabajar en el manejo y la reeducacin de las conductas almentarias, forma, lugar
y modalidad de comer. Una vez que estas se comiencen a modificar, que cedan las conductas
compensatorias, recin entonces en una segunda etapa se pensar en el peso corporal.
Se descartar al peso como indicador del tratamiento.
Tambin se deber monitorear la modificacin de las pautas alimentarias, tales como nmero y horario de comidas, porciones de alimentos o preparaciones, etctera.
216

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL

[CAPTULO

2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]

Se pedirn autorregstros de las ingestas, de las compulsiones o atracones, del estado emocional acompaante y de las conductas compensatorias.

4) TRASTORNOS No EsPECF1cos (TANE)


Sndrome de Descontrol Alimentario (SDA)
Este sndrome es conocido como Binge Eating Disorder o BED.
Binge Eating es traducido como atracn, o sea como la ingestin en un tiempo breve,
generalmente inferior a 2 horas, de una gran cantidad de comida, en forma desordenada y
rpida, y fundamentalmente, con una sensacin de prdida de control sobre el tipo de ingesta
y la cantidad de la misma.
El SDA se caracteriza por la recurrencia de los episodios de atracones, pero que no se
acompaan de conductas compensatorias inapropiadas.
Generalmente se da en personas obesas en tratamiento, aunque no todos los obesos presentan
estos episodios. La prevalencia aumenta en los obesos bajo tratamiento, dependiendo del grado
de obesidad y del grado de restriccin calrica.
Es ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino (relacin 3/2).
Criterios de diagnstico segn DSM IV
1. Presencia de atracones, caracterizados por:
a) ingesta aumentada de alimentos en corto tiempo.
b) sensacin de prdidadel control sobre este tipo de ingesta de alimentos.
2. Los episodiosde desorden alimentario se asocian por lo menos con tres de los siguientesrangos:
- Comer mucho ms rpido que lo normal.
- Comerhasta sentirse totalmente lleno.
- Comer abundantementesin sensacin de hambre.
- Comer solo por sentirse avergonzado de la actitud.
- Sentir culpa o depresin despus de la sobrealimentacin.
3. Marcado malestar, afliccin o angustia por el descontrol alimentario.
4. Los atracones ocurren en promedio, al menos 2 veces a la semanadurante un perodo de seis meses.
5. No presentaconductas compensatorias.

Estos pacientes presentan:


- Baja autoestima.
- Dietismo permanente.
- Mayor capacidad gstrica.
Malestar general, nuseas o dolor epigstrico luego del atracn.
9

Sensacin penosa de culpa o autorreproche.

217

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Tratamiento
Si bien muchos encaran el tratamiento simplemente como para un paciente obeso, su mane.
jo es mucho ms dificultoso cuando presenta SDA.
El enfoque para el tratamiento del SDA debe ser el mismo que para el paciente con
bulimia nerviosa.

Recomendaciones para elprofesional en el manejo de trastornos alimentarios


Es fundamental que el Licenciado en Nutricin se haga a s mismo un autocontrol profesional. Deber tener la humildad suficiente para derivar a otro colega un caso que no progresa. Esta
actitud preservar la vida del paciente, pero tambin su prestigio profesional.
Se deber trabajar en equipo interdisciplinario, siendo cap~z de mantener al paciente
en condiciones mnimas de riesgo, en espera de que avancen o se'obtengan resultados en los
otros pilares del tratamiento.
El profesional deber reunir determinadas caractersticas de su personalidad, de
manera que le permita ser tolerantes, promover una actitud distendida y ofrecer una
atencin incondicional.
Se buscar generar un vnculo con el paciente, ganando en todo momento su confianza.
Por otro lado, todo profesional de la Salud, deber ser cauteloso al aconsejar, especialmente
a adolescentes, sobre el peso ideal que deber tener un individuo, sobre dietas, obesidad, los
beneficios del ejercicio fsico, etc.
Muchos formulan estos consejos como aseveraciones cientficas, cuando en realidad lo que
se hace es quizs, reflejar las propias inclinaciones o preferencias.

Sndrome del Comedor Nocturno


El Sndrome del Comedor Nocturno, conocido por sus siglas en ingls NES (Night
Eating Syndrome), an no ha sido considerado como un TCA en el DSM IV, por falta de
uniformidad en los criterios.
Este sndrome se caracteriza por presentar alteraciones patolgicas del comportamiento de
comer, sumadas a variaciones en los patrones del sueo.
El NES fue descrito por primera vez por Stunkard en 1955, en un estudio realizado sobre
la resistencia al tratamiento para disminuir de peso en pacientes con obesidad severa. A partir de
ello se vincula al NES con pacientes que presentan algn tipo de obesidad, debido a que la
exacerbacin de la sintomatologa del sndrome coincide con perodos de ganancia de peso y
episodios de vida estresante con alteracin en la calidad de vida del paciente.
Segn Scheck y Mahowald su prevalencia es ms frecuente en mujeres (66%), cuya causa
permanece desconocida. Con respecto a la edad se manifiesta regularmente durante la adultez
temprana con edad media de 39 aos, y en personas con ndice de masa corporal de 26,7 4,6
o con 20% de exceso de peso (43,7%). Si bien puede manifestarse en la poblacin en general
con una prevalencia del 1,5%, se ha observado que a mayor ndice de masa corporal (IMC) y
adiposidad mayor incidencia del mismo (43%).
218

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL [ CAPTULO2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]

El sndrome de comedor nocturno se caracteriza por presentartres puntos fundamentales:


.Anorexia matutina.
.Hiperfagia nocturna.
.Insomnio.
Autores como Gluck y colaboradores, no reportan uniformidad en la forma como se
presenta cada criterio, y presentan a la depresin asoc_iada fuertemen~e al _mismo. P...proximadamente el 45% de los pacientes con NES han expenmentado un episodio depresivo mayor
en algn momento de su vida y un 30% adicional ha experimentado alguna forma de depresin descrita con la presencia de sentimientos de tristeza o estrs, desconociendo si esta
sintomatologa es causada por el mismo o por una causa externa, lo que si se ha establecido
es que afecta la habilidad del individuo para controlar y afrontar el NES. Gluck sostiene
que este patrn alimentario debe presentarse con una frecuencia de 3 o ms veces por
semana para hacerse el diagnstico del sndrome.
El NES se diferencia de la bulimia nerviosa o del comedor compulsivo por la frecuencia y
cantidad de la ingesta, particularmente en horario nocturno.
Segn Birketveldt y colaboradores, en contraste con la cantidad de veces que se levantan en
la noche los pacientes con NES, aquellos con diagnstico de comedor compulsivo lo hacen muy
poco. Por otra parte las porciones de las ingestas de los pacientes c~n NES es mucho ~enor que
en los pacientes con bulimia o trastorno por atracn, de hecho se estima que en los pacientes con
diagnstico de NES presentan un consumo aproximado entre 2?0 y
calo~as por noche
(representando aproximadamente el 35% de las necesidades calnca~ diar~as), mientras que l?s
individuos con Bulimia o comedores compulsivos pueden llegar a mgenr durante un atracan
entre 2.000 y 3.000 caloras o ms.
.
Por otro lado, tambin es necesario diferenciar al NES de otro desorden del sueo llamado
Desorden del sueo relacionado con la ingesta nocturna (Nocturnal Sleep. Related Eating Disorder
. NS-RED). Si bien en ambos trastornos la persona come durante la noche, la diferencia ms
relevante radica en la conciencia y el tipo de la ingesta realizada. Las personas con NS-RED por
Jo general llevan a cabo el episodio de ingesta en forma inconciente, no recordando durante ~a
maana siguiente haber comido algo durante la noche anterior. Adems tienden a consumir
alimentos poco usuales, incluso algunos no considerados como comida, pueden presentar un
aumento de la frecuencia de sufrir algn dao durante la preparacin de la comida, como
quemarse o cortarse, no presentan tendencia a la sobreingesta durante la noche ni humor depresivo, como los pacientes con NES.
Allison ha reportado que del 10% al 15% de los comedores compulsivos presentan NES
siendo una de las explicaciones propuestas, la de que la mayora de los pacientes con este sndrome
cursan con sobrepeso como sucede con los pacientes con trastorno por depresin y NES.

~O?

Caractersticasfisiopatolgicas
Existen diversos mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la etiologa del mismo, aunque an se debate si esa etiologa es primariamente psicolgica o fisiolgica.
.
.
Segn Birketveldt y colaboradores, el NES se describi como una respuesta diurna pa~ticular al estrs caracterstico de personas obesas, relacionado con alteraciones del comportamiento
219

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


alimentario del sueo y del humor y asociado a una alteracin de la funcin endocrina y d
patrn del ritmo circadiano.
e
La exacerbacin de la sintomatologa de dicho sndrome se vincula con una respuesta ins _
tisfactoria al tratamiento para la disminucin del peso, en pacientes que presentan conflict a
familiares, ruptura de relaciones sentimentales y aislamiento socioemocional.
os

Alteracin del patrn neuroendcrino


Birketveldt encontr que estos pacientes presentan un patrn neuroendocrino determinado:
- Hay cambios en los ciclos circadianos siendo las hormonas involucradas el cortisol, la meltonina Y lep~ina, las cu~les tienen funcin reguladora con nrmoslcrcadanos propios que
modulan diversas funciones metablicas y psicolgicas.
Hay alteraciones del eje Hipfisis Pituitario Adrenal (HPA), que dirige y controla numerosas
funciones biolgicas.
Mientras los ritmos circadianos representan un reloj biolgico endocrino, el eje HPA representa la respuesta biolgica inducida por estrs.
Durante la noche se produce una atenuacin del aumento usual de los niveles plasmticos
de i_nela~onin~, lo que contribuye al mantenimiento del insomnio y Ia depresin. Esta hpomela.
tonrnemia es la que lleva a la alteracin del sueo.
Por otro lado se observa una inhibicin del aumento plasmtico nocturno de la leptina, Jo cual
limita la supresin del apetito durante la noche y conduce a la instauracin de impulsos de hambre.
Ye] aumento de la secrecin de cortisol se produce durante las 24 horas, lo que refleja la
impresin clnica de este sndrome durante perodos de estrs.
La alteracin del ritmo circadiano est asociada a alteraciones del humor, especialmente de
carcter depresivo. Se caracteriza por estar normal o ligeramente disminuido durante la maana
~ por ir mermando en horas de la tarde, acentundose la decadencia durante la noche, al contrano de lo que ocurre en el patrn de la depresin de sujetos sin diagnstico de NES.
El insomnio se presenta como la dificultad para conciliar el sueo o la interrupcin frecuente ~el mismo acompaado de hiperfagia nocturna, donde el paciente se levanta en mltiples
oportunidades para comer, no pudiendo muchas veces conciliar el sueo nuevamente si no
ingiere algn alimento. El horario de esta conducta es variable y puede extenderse hasta las dos
y tres de la maana con una frecuencia de 3 a 4 veces por semana.

Alteracin delpatrn alimentario


Como se mencion se presenta anorexia matutina e hiperfagia nocturna.
Con respecto a la anorexia matutina, se caracteriza por un ayuno o ingesta poco abundante
durante el horario de la maana, explicado como consecuencia de la alteracin del ritmo biolgico, lo que retarda la aparicin del apetito. Es frecuente que estos individuos no manifiesten
apetencia durante las primeras horas del da; incluso pueden dejar de almorzar o sentir muy poca
sensacin de hambre hasta la tarde.
En cuanto a la hiperfagia nocturna, se presenta como respuesta a la anorexia matutina,
pudiendo aumentar el consumo de alimentos en las ltimas horas del da, despus de la ltima
comida, variando el horario segn el lugar geogrfico y, costumbres propias de cada regin.
220

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUfRICIONAL [CAPTIJLO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]

Mientras que las personas con patrones de alimentacin adecuados tienen un consumo calrico menor del 10% de su requerimiento total posterior a la cena, los pacientes con NES pueden
alcanzar de un 35% hasta ms del 50% de las caloras diarias en un perodo ubicado entre ocho
de la noche y seis de la maana.
Las.ingestas nocturnas se caracterizan por ser de alta densidad calrica, ricas en carbohidratos, especialmente de absorcin rpida y refinados, con una relacin carbohidratos: protena de
7:1. Esto sugiere que podra ser un mecanismo compensatorio para restaurar la interrupcin del
sueo, aumentando la disponibilidad de triptfano para convertirse en serotonina, la cual facilita
la conciliacin del sueo.

Tipos de comedor nocturno


Stunkard propone categorizar a los comedores nocturnos en 4 subgrupos diferentes de
acuerdo a los patrones preponderantes, lo cual permite un abordaje ms individualizado a la
hora de evaluar e instaurar el tratamiento.

a) Comedor compulsivo de tarde y noche


Reportan aproximadamente el 15% de los pacientes con NES que no seIevantan en la
noche a comer. Slo presentan hiperfagia nocturna y anorexia matutina, tendiendo a consumir la mayor parte de su requerimiento en horas de la tarde y de la noche. y continan
hacindolo hasta el momento de conciliar el sueo.

b) Comedor nocturno ansioso


Se caracteriza por presentar sentimientos de ansiedad durante el episodio de la comida,
generalmente relacionados con situaciones que sucedieron durante el da o que causan inquietud. El proceso cognitivo adoptado consiste en la sensacin de que comer les permite tranquilizarse y consiguientemente dormir.

e) Comedor nocturno por antojos


Presenta "antojos" (cravings) similares a los que experimentan las personas adictas al alcohol o a las drogas. Este tipo de comportamiento es psicolgico y no se explica por razones
fsicas. El patrn de ingesta se caracteriza por satisfacer las necesidades con respecto a alimentos
especficos que son de la preferencia del sujeto.

d) La creencia del todo o nada sobre el comedor nocturno


Este subgrupo enfoca principalmente haca sus pensamientos y creencias, acerca de los
efectos del insomnio y del sueo insuficiente. Justifican sus interrupciones del sueo con la
conviccin de que estn muy cansados, de que comer los ayudar a relajarse y podrn volvera
dormir. Lo que realmente les preocupa es no obtener las suficientes horas de descanso, semejante a como sucede con las personas que sufren de insomnio; con la diferencia de que estos ltimos
no comen cuando se levantan durante la noche.
221

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


El diagnstico de NES cobra importancia para decidir el tratamiento multidisciplinario
adecuado que coadayuve al xito de su recuperacin. En la mayora de los casos, el tratamiento
se fundamenta en el apoyo pscicolgico en forma conjunta con tratamiento cognitivo condue.
tual, para modificar el patrn de conductas alimentarias y el estilo de vida del paciente. Desde el
punto de vista nutricional, se debe ser muy cauteloso en la aplicacin .de restricciones dietticas,
especialmente cuando el paciente presenta algn grado de sobrepeso, ya que el uso de dietas
restrictivas muy bajas en caloras pueden agravar la condicin pato!.gica preexistente.

Ortorexia nerviosa
En la actualidad, cada vez se le da ms valor a una alimentacin sana, ya sea para prevenir
o para curar enfermedades. Sin embargo, esta conducta puede transformarse en una obsesin y
entonces se convierte en un trastorno alimentario llamado "ortorexia nerviosa".
El nombre deriva de los trminos griegos orthos (significa recto) y orexis (significa correcto).
Este trastorno alimentario est aumentando su prevalencia en los pases de Europa. La
Asociacin Suiza para la Alimentacin considera que en su pas, este trastorno est aumentando
en forma significativa. Tambin mdicos espaoles han hecho estudios sobre este nuevo trastorno, cuya caracterstica es la obsesin por la calidad de la comida .y no por la cantidad, como
sucede en la anorexia nerviosa o la bulimia.
La "ortorexia nerviosa" fue descripta en 1977 por el doctor Steve Bratman, mdico naturista que observ en sus pacientes una preocupacin exagerada respecto a la calidad de la comida.
es decir que lo que comenz como algo que poda curarlos o mejorarlos de una enfermedad, se
transform en un trastorno de la alimentacin.

Caraeteristicas conductuales
Los pacientes que sufren este trastorno elaboran sus propias reglas alimentarias, autoimponindose una dieta libre de grasas, conservantes o colorantes porque consideran que
estos elementos la transforma en impura. El tener que comer en restaurantes o fuera de su
casa, les supone un problema porque no pueden cumplir con la dieta, Jo que puede traerles
problemas de relacin social.

Caractersticaspsicolgicas
Ejercen un gran autocontrol para seguir la dieta, pudiendo llegar a sentirse superiores, por
la fuerza de voluntad que tienen para no consumir determinados alimentos. Sienten culpa cuando no cumplen la dieta, lo que los lleva a castigarse con una dieta estricta o bien con la abstinencia de alimentos. El consumo de grasas les produce miedo, pudiendo llegar a desarrollar fobias
ante ciertas sustancias qumicas (conservantes por ejemplo). Pueden tener una conducta obsesiva-compulsiva respecto al tipo de alimentos que ingieren. Tambin se pueden presentar dependencia al tipo de alimentos, como aparece en los adictos a las drogas.

Manifestacionesclnicas
Debido a que dejan de comer alimentos esenciales porque creen que no son "puros", se
producen en el organismo situaciones clnicas por carencias nutricionales, tales como osteoporosis, anemia, etctera.

222

LINEAMIEN1DS

PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [ CAPTULO

2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]

El perfil de una persona ortorxica incluye:


- Son personas que emplean ms de 3 horas para organizar su alimentacin.
- La alimentacin sana les aumenta su autoestima.
- Prefieren comer alimentos que consideran sanos, renunciando a comer alimentos que les gusta.
- Se sienten culpables cuando se salen de la dieta.
No les gusta comer fuera de su casa para no salirse de la dieta.
- Se aslan socialmente.
Slo se sienten seguros cuando comen comida sana.

Tratamiento
Se trata de desterrar la obsesin por la comida sana, con un tratamiento psicolgico.
Tambin debe intervenir especialistas en trastornos alimentarios, para ayudarlos a recuperarse
en el desorden fsico, intentando incorporar a su alimentacin todo tipo de alimentos.

Vigorexia
La vigorexia es un trastorno alimentario caracterizado por la presencia de una preocupacin obsesiva por el fsico y una distorsin del esquema corporal (dismorfofobia).
Aunque los varones son los principales afectados por la vigorexia, es una enfermedad que
tambin afecta a las mujeres.

Existe un aislamiento social y laboral, ya que este trastorno emocional puede evolucionar a
un cuadro obsesivo compulsivo, al que se suma una alteracin nutricional y metablica y una
deformacin corporal.
Todas estas son caractersticas comunes a la anorexia, pero tambin existen otras diferencias muy marcadas: podemos decir que la autoimagen en la anorexia es de obesidad, mientras
que en la vigorexia la autoimagen es de debilidad y falta de tonicidad muscular. En lo que al
uso de medicacin se refiere, cuando existe anorexia se usan laxantes y diurticos y ante la
vigorexia, anablicos.
No cabe duda de que los factores socioculturales, como el culto al cuerpo y los modernos cnones de belleza, son decisivos en el desarrollo de estos trastornos emocionales
y de alimentacin. Pero tambin hay ciertas alteraciones bioqumicas en los neurotransmisores a nivel cerebral relacionados con este tipo de patologas.
Ha aumentado su prevalencia en los ltimos aos, ya que mientras anteriormente slo 2 de
cada 10 sufran, ahora la cifra asciende a 4 de cada 10.
La vigorexia, no est reconocida como enfermedad por la comunidad mdica internacional, pero se trata de un trastorno o desorden emocional donde las caractersticas fsicas
se perciben de manera distorsionada, al igual de lo que sucede cuando se padece de anorexia
nerviosa, pero a la inversa.
Este trastorno o desorden psquico asocia belleza con aumento de masa muscular. La mayor
parte de las horas del da estn dedicadas a realizar ejercicio fsico y a pensar en poder llevar a
cabo una dieta rica en alimentos proteicos para as aumentar la musculatura del cuerpo. Este
cuadro se ve agravado con el consumo de productos anablicos o esteroides que faciliten o
mejoren ese aumento de proporciones corporales.

la

223

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Esto implica una adiccin a la actividad fsica (especialmente dedicada a la musculacin):
los vigorxicos suelen realizar ejercicio fsico excesivo, a fin de lograr un desarrollo muscular
mayor de lo normal, pues de lo contrario se sienten dbiles.
Como consecuencia de la realizacin de ejercicio fsico de manera obsesiva compulsiva y
la utilizacin de pesas, cada da y de manera continuada, en la mayora de los casos el cuerpo se
desproporciona, adquiriendo una masa muscular poco acorde CO!} su talla y contextura fsica.
A esta exigencia se suma un trastorno de la alimentacin reflejado en el seguimiento de una
ingesta poco equilibrada, en donde la cantidad de protenas y carbohidratos consumidos es
excesiva mientras que la cantidad de grasas se reduce. Esto puede ocasionar alteraciones metablicas importantes, con el consiguiente aumento del riesgo de enfermedades hepticas, carda,
cas, disfuncin erctil, problemas de fertilidad y cncer de prstata, entre otras.
El perfil de una persona vigorxica incluye puntualmente:
- Obsesin por un cuerpo musculoso, pero al extremo, ya que aunque ya lo haya conseguido, su
visin esta tan distorsionada, que frente al espejo sigue vindose dbil.
- Distorsin de la imagen corporal.
- Baja autoestima.
- Entrenamiento con dedicacin compulsiva y casi exclusiva, dejando de lado otros asuntos y
eventos de orden social, laboral y cultural.
- Adiccin a (la consulta de) la balanza.
- Tendencia a la automedicacin.
- Alimentacin muy alta en aporte proteico, en la mayora de los casos complementada con
productos anablicos y esteroides.
El tratamiento de este trastorno es interdisciplinar, centrndose sobre todo en terapias cognitivo-conductuales destinadas a modificar la autoestima, la imagen corporal que el vigorxico
tiene de s mismo, y conductas tales como pesarse varias veces al da, entrenar muchas horas
seguidas o ingerir gran variedad de suplementos alimenticios.
Si bien fundamentalmente el tratamiento debe ser del tipo psicolgico, ya que se debe
intentar modificar la conducta de la persona afectada, su autoestima y su pnico a un posible
fracaso, el acompaamiento nutricional resulta fundamental para intentar balancear la alimentacin lo ms posible. No se debe olvidar, que al igual como en la anorexia y bulimia nerviosa, la
prevencin y el trabajo profesional anticipado son la mejor solucin.

5)

EDUCACIN ALIMENTARIA

La educacin es la mejor herramienta para evitar la aparicin cada vez ms frecuente de


las enfermedades que aparecen con relacin a los trastornos de la alimentacin.
Esta prevencin debe ser dirigida a todos los niveles:
- a los hijos;
- a los padres;
- a los profesionales de la salud.
224

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPITULO

2.

5) Trastornos de la conducta alimenlaria]

' Se deber hacer distintos tipos de prevencin:

!.Primaria
Es la que tiene una accin directa sobre la disminucin de la incidencia de los Trastornos.
Se debe hacer a travs de un programa que abarque los siguientes aspectos:

a) Informaciny educacin
La correcta informacin ser aquella dirigida hacia los factores desencadenantes de la enfermedad, y no a los aspectos psicopatolgicos de la enfermedad en s.
Deber ser dirigida a la poblacin en general, pero especialmente a la poblacin de
riesgo y su familia.
b) Modificacin de conductas que acten como factores desencadenantes de la enfermedad.
e) Identificacin de los grupos de riesgo.

2. Secundaria
Es la que tiende a reducir el tiempo entre la aparicin del trastorno y el inicio del tratamiento.
Debe abarcar:
a) Diagnstico y tratamiento precoz.
b) Tratamientos correctos (no solo debe ser un tratamiento precoz, sino tambin el adecuado).
e) Recurso asistencial eficaz.

3. Tereara
Es la que acta sobre los sntomas graves y complicaciones de la enfermedad, favoreciendo la supervivencia.

225

Mara Elena Torresani

y Mara Ins Somoza

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226

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRlCIONAL (CAPTIJLO JI, U. Cuidado nutricional en anemias)

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227

CAPTUL03
CUIDADO NUTRICIONAL EN PATOLOGAS
DE RIESGO CARDIOMETABLICO

1. Introduccin
La esperanza de vida en el mundo se ha incrementado en forma significativa, por lo que
est aumentando considerablemente la proporcin de adultos mayores y con ello la frecuencia
de las enfermedades correlacionadas con la edad.
Segn la publicacin de la Organizacin Mundial de la Salud ( OMS), sobre la salud en el
mundo en el ao 2007, los hombres de San Marino son los que tienen la mayor esperanza de
vida del mundo (80 aos), seguidos de Despus de San Marino, los pases donde los hombres
son ms longevos (79 aos) son Australia, Islandia, Japn, Suecia y Suiza (79 aos), Canad,
Israel, Italia, Mnaco y Singapur (78 aos), Espaa (74 aos), encontrndose el hombre argentino en una edad promedio de 72 aos.
En el caso de las mujeres, son las Japonesas las que presentan mayor esperanza de vida (86
aos), seguidas de las mujeres de Mnaco con 85 aos, las espaolas, italianas y las francesas,
con 84 aos, encontrndose la mujer argentina en una edad promedio de 78 aos.
Esperanza de vida en hombres y mujeres a nivel mundial 2006
Esperanza de vida en mujeres
Edad en aos
Pases
Japn
Mnaco
Espaa
Italia
San Marino
Francia
Andorra
Australia
Canad
Austria
Finlandia
Israel
Chile
Estados Unidos
Costa Rica
Cuba
Panam
Argentina

86
85
84
84
84
84
84
84
83
83
82
82
81
80
80
80
79
78

Esperanza de vida en varones


Edad en aos
Pases
San Marino
Australia
Islandia
Japn
Suecia
Suiza
Canad
Israel
Italia
Mnaco
Singapur
Espaa
Andorra
Austria
Francia
Finlandia
Estados Unidos de A.
Argentina

Fuente: World Health Statistics 2008. World Health Organization. 2008.

80
79
79
79
79
79
78
78
78
78
78
77
77
77
77

76
75
72

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Los valores globales son para los varones 65 aos y par alas mujeres 69 aos. Cabe destacar
que en esta publicacin, la OMS sostiene como principales factores que contribuyen a este
aumento de la esperanza de vida, al tipo de alimentacin y lo destinado al gasto en salud.
El estudio de la salud mundial llevado a cabo por la OMS, ponede manifiesto las desigualdades que existen en la salud, las cuales son cada vez mayores. En cada Informe sobre la salud
en el mundo emitido por la OMS se afirma que la tarea decisiva de la comunidad mundial de la
salud, consiste en reducir esas disparidades.
Para que se logren progresos reales en materia de salud, se requieren sistemas mejores
basados en la atencin primaria, los cuales deben integrar la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades por un lado, y el tratamiento de las enfermedades agudas y la atencin de
las enfermedades crnicas, por otro.
Hoy en da, los pases en desarrollo, se ven afectados por una doble carga de morbilidad,
resultante de la combinacin de las enfermedades infecciosas tradicionales, con un rpido crecimiento de una nueva epidemia de Enfermedades Crnicas no Trnsmisibles (ECNT).
Segn la OMS, a nivel mundial las afecciones cardiovasculares cobran anualmente 12
millones de vidas, lo que representa la cuarta parte del nmero de defunciones. Anteriormente
se pensaba que este tipo de enfermedades eran caractersticas de los pases industrializados; sin
embargo, se sabe que en los pases en desarrollo mueren aproximadamente 6 millones de personas debido a esta enfermedad, independientemente de su nivel socioeconmico.
En Amrica Latina, los datos epidemiolgicos, revelan que en los ltimos 20 aos se ha
experimentado un proceso llamado de transicin epidemiolgica, en el que las principales causas
de muerte ya no son las enfermedades infecciosas sino las enfermedades crnicas degenerativas. En
la mayora de los pases de Amrica Latina, la principal causa de muerte es la Enfermedad Cardiovascular (ECV), particularmente las cardiopatas coronaras y los accidentes cardiovasculares.
Segn las proyecciones realizadas por la OMS y publicadas en 2006, el mundo experimentar en los prximos aos, un cambio substancial en la distribucin de muertes, de las
categoras ms jvenes de edad a las ms viejas, y de las enfermedades transmisibles a las
enfermedades no transmisibles.
Aunque se proyecta una declinacin de los ndices de mortalidad para la mayora de las
enfermedades no transmisibles, el envejecimiento de la poblacin global dar lugar a aumentos
significativos en el nmero total de las muertes causadas por la mayora de las enfermedades no
transmisibles durante los 30 aos prximos.
Las principales cuatro causas de muerte global en 2030 se proyectan para la enfermedad cardaca isqumica, enfermedad cerebrovascular, Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) Sndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC).
Segn responsables de los profesionales que integran la Red Temtica de Investigacin
Cooperativa en Enfermedades Cardiovasculares (RECAVA), la importancia de las enfermedades cardiometablicas plantea varios retos tanto a la comunidad cientfica como a la
sociedad en su conjunto:
- El reto cultural de modificar saludablemente los estilos de vida desde la infancia.
- El reto sanitario de optimizar los recursos preventivos y asistenciales para reducir el impacto
de estas enfermedades en la salud de los ciudadanos.
230

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL [CAPfTULO

3, 1) Introduccin]

- El reto acadmico de instaurar una formacin multidisciplinaria en' medicina cardiovascular que posibilite la atencin integral a pacientes que, por definicin, tienen enfermedades sistmicas.
El reto cientfico de desarrollar un modelo de investigacin que haga posible la aplicacin
de los recursos cientficos actuales a la generacin de conocimientos innovadores con
traduccin sanitaria real.
En el mar~o de la Asamblea Mundial de la Salud desarrollada en Ginebra (Suiza), la OMS ha
presentado ~u _mforme anual Estadstica Mundial de la Salud 2008, observndose que las enfermedades cromcas, tales como las cardacas y cerebrovasculares, se han convertido en la principal causa de muerte en todo el mundo.
La ~Ita prevalenci,a ~e mor~imortalidad de origen cardiovascular en el ltimo siglo
llev a liderar, en las ultimas decadas, el ranking de enfermedades en los pases del primer y tercer mundo.
La enfermedad coronaria constituye uno de los problemas de salud ms serios de numero~os pases._ A la morta.lda~ y .mor~ilidad elevadas hay que sumarle el costo econmico alto, que
~nclu~e metodos de diagnostico, mternaciones, tratamientos farmacolgicos y procedimientos
~nvas1vos ~orno la ciruga de revascularizacin miocrdica y la angioplastia coronaria. De ah la
importancia de desarrollar estrategias que prevengan el desarrollo inicial de la aterosclerosis y
reduzcan adems la frecuencia de los episodios recurrentes.
Se disponen de numerosas pruebas sobre cuya base se pueden iniciar acciones eficaces a
ni~el nacional Y mundial para promover y proteger la salud cardiovascular, mediante medidas
onentadas a la poblacin para prevenir los principales factores de riesgo comunes a todas las
enfermedades no transmisibles.
Pero antes de la aplicacin de cualquier accin, es necesario identificar los determinantes
de esta enfermedad Y los sujetos en riesgo, para utilizar en ellos medidas preventivas, realizando
as la denominada estrategia de alto riesgo.

231

2. Factores de riesgo cardiovascular


El trmino riesgo es utilizado como sinnimo de probabilidad, pero combinado con la
ocurrencia de un evento negativo. Es decir que riesgo es el dao potencial que puede surgir,
o la posibilidad de que un peligro pueda llegar a materializarse ya sea por un proceso presente o un suceso futuro.
A diferencia de las enfermedades transmisibles, donde generalmente se conocen las causas
que las producen, en las ECNT, si bien la mayora de las veces no se identifica una causa que la
provoque, existen condiciones individuales que pueden aumentar el riesgo de desarrollarlas,
conocidas como factores de riesgo.
La asociacin entre distintos factores individuales y el riesgo de desarrollar cardiopata
coronaria se estableci por primera vez en uno de los estudios epidemiolgicos a largo plazo ms
antiguos y ms respetados: el estudio de Framingham.
En 1948, bajo la direccin del National Heart Institute se dio comienzo a un proyecto
destinado a investigar los orgenes de la ECV, persiguiendo como objetivo principal identificar
las caractersticas individuales que contribuan a la aparicin posterior de ECV, mediante la
estrategia de seguir su desarrollo a largo plazo en un grupo importante de personas que hasta el
momento no hubieran tenido infarto ni eventos cerebrovasculares y que tampoco hubieran presentado sntomas de ECV ni cerebrovasculares.
A tal fin, el Dr. Willians Castelli inicia una investigacin prospectiva, en la poblacin industrial de Frarningham en el estado de Massachussets. Comenzaron el estudio 5.209 adultos de 30 a
62 aos que fueron seguidos y examinados cada 2 aos, y en el ao 1985 an vivan 2.500 personas.
El trmino factor de riesgo fue acuado a raz del Estudio de Framingham, siendo ste
el estudio ms productivo para la determinacin de los factores de riesgo que llevan a una
cardiopata coronaria.
'
En esta investigacin se haUaron los factores asociados con mayor frecuencia a la ECV.
Debido a la alta asociacin, exstent, se reconoci en estos factores un valor predictivo importante y por ello se los llam Factores de Riesgo.
Con el tiempo este trmino se volvi de uso comn en epidemiologa, no slo para ser
aplicado a ECV, sino para cualquier padecimiento colectivo.
Entre los primeros factores de riesgo de ECV, identificados en el estudio de Framhingam, se
encuentran la HTA -hipertensin arterial-, la hipercolesterolemia y el tabaquismo. Este estudio
fue el primero en identificar a la hipertensin arterial como causa principal de los ACV-Accidentes Cardiovasculares, Tambin se observ una relacin positiva con el grado de adiposidad y el
sedentarismo. Ms adelante.se identificaron las relaciones con las diferentes fracciones lipdicas.
Desde la dcada del 50, a partir de los resultados del Estudio de Framingham, desde el punto
de vista estrictamente epidemiolgico, se han podidoidentificar cerca de un 50% a un 70% de
los individuos con riesgo de sufrir patologa cardiovascular y sus consecuencias, a partir de los
factores de riesgo causales.
Sin embargo, a partir del estudio internacional Interheart, se lleg a la conclusin de que se
puede predecir el riesgo de un evento cardiovascular en el 90% de los casos.
Cerca del 50% de todas las enfermedades cardiovasculares se deben a los factores de riesgo
clsicos, pero en los ltimos aos se han descubierto nuevos factores de riesgo que se relacionan
con el aumento de la incidencia de estas enfermedades.

232

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3, 2) Factores

de riesgo cardiovascular]

En el ao 2005, el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin llev a cabo la primera


"Encuesta Nacional de Factores de Riesgo", determinando la prevalencia de cada uno de ellos en
forma total y por sexo. Pudo registrarse como principales factores de riesgo en ambos sexos al
sedentarismo, al sobrepeso y obesidad. A su vez, la HTA y el sedentarismo fueron ms prevalentes en las mujeres que en los varones.
Prevalencia de factores de riesgo de ECV en la Argentina
Factores de riesgo

Prevalencia
Mujeres(%)

Varones(%)

Total (IC 95 %)

Sobrepeso/obesidad

41,0

57,4

49,1 (47 ,9-50,2)

Sedentarismo

47,0

45,3

46,2 (44.7-47.5)

Bajo consumo de frutas y verduras

30,1

40,9

35,3 (34.0-36.S)

Hipertensin arterial

25,3

21,8

34,4 (33.3-35.S)

Tabaquismo

24,9

35,1

33,4 (32, 1-34,5)

Colesterol elevado

27,8

27,7

27,8 (26,5-29,0)

Diabetes

11,5

12,4

11,9 (10,9-12,8)

Fuente: Adaptada de Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005. Ministerio de Salud y Ambiente
de la Nacin.
En el Estudio Interheart fueron incorporados pacientes y controles argentinos. Por otra
parte, si adems se tienen en cuenta los datos de prevalencia de los factores de riesgo aportados por otros estudios, por ejemplo el Redifa, Presea, y la actual Encuesta de Factores de
Riesgo 2005, puede decirse que en Argentina ya se cuenta con adecuada informacin para
disear estrategias de prevencin de las ECV.
Sin embargo, ante las distintas realidades que vive el pas, frente al extenso territorio, la
disponibilidad de recursos de la ms alta tecnologa para la prevencin y tratamiento del IAM Infarto Agudo del Miocardio, dista de poder extenderse al grueso de la poblacin. De all
radica la importancia de las recomendaciones de los investigadores del estudio Interheart,
cuando hacen referencia al cambio en los estilos de vida, donde se necesitan menores inversiones para implementarlos. Esto simplemente puede lograr obtener resultados con alto impacto epidemiolgico, reduciendo la incidencia y la mortalidad de las ECV.

1)

CLASIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo cardiovascular, pueden ser clasificados segn su calidad o poder
predictivo y segn sean posibles de intervenir sobre ellos y modificar.
A tal efecto pueden ser clasificados en dos grandes grupos:

233

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Clasificacin

Factores de riesgo
Mayores.

Segn su poder predictivo

Causales.

,,;

Predisponentes.
Emergentes.

Segn su poder de intervencin

2) FACTORES

No modificables.
Modificables.

DE RIESGO SEGN EL PODER PREDICTIVO

Los factores de riesgo cardiovascular se diferencian en funcin de su poder predictivo de


desarrollar arteriopata aterosclertica.
Aquellos que tienen una relacin independiente con la enfermedad se denominan factores
de riesgo mayores, los cuales si no son tratados, y se mantienen por muchos aos, potencialmente pueden producir enfermedad coronaria por s mismos. La clasificacin de factores de
riesgo mayores est basada en datos derivados del estudio de Frarningham, pero la American
Heart Association (AHA) y el National Colesterol Education Program (NCEP) clasifican la
obesidad y al sedentarismo como factores mayores.
Algunos investigadores creen que deberan llamarse causales, pues representan el grado ms
alto de asociacin entre un factor de riesgo y la aparicin de enfermedad. Estos factores de riesgo
mayores, cuya contribucin al desarrollo de enfermedad aterosclertica no presenta dudas incluyen: antecedentes familiares de enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, colesterol HDL disminuido, HTA, diabetes, tabaquismo y edad avanzada.
Hay otros factores de riesgo, cuya principal contribucin a la enfermedad aterosclertica
depende de su capacidad de empeorar los factores de riesgo mayores y se los denomina predisponentes. Estos incluyen la adiposidad abdominovisceral, la obesidad, el sedentarismo y factores psicosociales (estrs y otros).
Finalmente, en un cuarto grupo se encuentran aquellos que, aunque pueden aumentar el
riesgo, no tienen tan bien documentada su actividad independiente o su fuerza de relacin con el
desarrollo futuro de enfermedad aterosclertica. Son los nuevos factores de riesgo o factores
emergentes: la hipertrigliceridemia, el tamao de las partculas de colesterol-LDL, los niveles
de homocistena y de lipoprotena (a), los factores trombognicos (fibringeno) y los marcadores de inflamacin: Protena C Reactiva (PCR) ultrasensible entre otros.

234

LINEAMIENTOS PARA

3)

EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 2) Factores de riesgo cardiovascular]

FACTORES DE RIESGO SEGN POSIBILIDAD DE INTERVENCIN

Factores no modificables
Son constitutivos de la persona la que siempre tendr ese factor de riesgo siendo imposible
revertirlo o eliminarlo.
Edad
El riesgo cardiovascuiar aumenta significativamente con el paso de los aos, conforme
envejece el individuo. Se ha establecido que los hombres desde los 45 aos y las mujeres desde
los 55 aos aumentan notoriamente su riesgo de desarrollar ECV.
Sexo
Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria, mientras que las mujeres tienen
el efecto protector estrognico. La incidencia de enfermedad prematura en varones de 35 a 44
aos, es 3 veces mayor que la observada en mujeres de la misma edad.
. En las mujeres el mayor riesgo se observa despus de los 55 aos, igualndose prcticamente
el nesgo al del hombre cuando la mujer llega a la menopausia.
La menopausia prematura constituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
Se considera antecedente familiar positivo a la aparicin de infarto de miocardio o muerte
sbita antes de los 55 aos en parientes de primer grado varones, o de 65 en parientes de primer
grado mujeres (padres, hermanos o hijos).
Antecedentes personales
_Las personas que tienen ya una enfermedad coronaria diagnosticada, presentan mayor riesgo
cardiovascular, es decir, mayor probabilidad de desarrollar un nuevo episodio de enfermedad
coronaria de otros vasos arteriales.

Factores modificables
Pueden ser corregidos o eliminados a travs de cambios en el estilo de vida.
Hipertensin arterial
La hipertensin agrava el proceso ateroesclertico. Cuanto ms alta sea la presin arterial
mayor ser el riesgo de cardiopata coronaria. En general la hipertensin suele coexistir con otros
factores de riesgo como obesidad e hipercolesterolemia.
Los estudios epidemiolgicos establecen una asociacin positiva entre los niveles de presin
arterial, tanto sistlica como diastlica y el riesgo de padecer ECV. Esta relacin tiene forma
lineal Y continua, independiente de otros factores de riesgo, reconocindose un riesgo menor con
valores tensionales inferiores. Pero a su vez el riesgo global es mayor cuando la hipertensin se
asocia con otros factores de riesgo o enfermedades, como ocurre muy frecuentemente.
Por cada incremento de 20/10 mmHg de los valores de presin arterial (sistlica/diastlica)
a partir de 115/75 mmHg, se duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular.

235

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Niveles elevados de colesterol
Existe una estrecha relacin entre los niveles de colesterol y la enfermedad aterosclertca
coronaria. El riesgo de ataque cardiovascular se incrementa marcadamente con niveles de colesterol total mayores a 200 mg/dl. Diversos estudios han demostrado que pr cada 1 % de reduccin del colesterol total hay una disminucin de eventos cardacos del 2% al 5%.
La composicin de la alimentacin es el principal factor exgeno que influye sobre la
cantidad y composicin de lpidos y lipoprotenas que circulan en sangre.
Los trabajos de Mattson y colaboradores, hallaron una relacin lineal entre la ingesta y
cambios en la colesterolemia. En todos los experimentos se observ que la elevacin de la
colesterolemia por dietas ricas en colesterol, aumentan sobre todo el colesterol-LDL, con un
efecto ms reducido sobre el colesterol HDL.
Segn Mattson, un cambio de 100 mg de colesterol en la dieta por cada 1.000 kilocaloras,
produce una modificacin de 12 mg/dl en la colesterolemia.
Esta disminucin de riesgo parece ejercer su efecto beneficioso estabilizando a las placas
vulnerables, evitando la rotura con sus consecuencias de morbimortalidad.
Tabaquismo
Desde el punto de vista clnico el tabaquismo acta a travs de distintos mecanismos
pudiendo producir ECV:
1. La nicotina desencadena la liberacin de las hormonas adrenalina y noradrenalina que producen dao en la pared interna de las arterias.
2. La nicotina produce alteraciones de la coagulacin, aumenta la capacidad de las plaquetas
para unirse y formar cogulos (agregabilidad plaquetaria).
3. El hbito de fumar disminuye los niveles de HDL-C en un promedio de 6 a 8 mg/dl y
aumenta los niveles de VLDL-C.
El tabaquismo tiene accin sinrgica con otros factores de riesgo, aumentando tambin el
riesgo segn el nmero de cigarrillos fumados diariamente.
La nicotina y los productos secundarios de Ia combustin del tabaco intervienen en el inicio
y la progresin de la ateroesclerosis. De ah que el fumador pasivo tambin est expuesto a
mayor riesgo de desarrollar ECV.
Est demostrado que la incidencia de enfermedad coronaria es tres veces mayor en los
fumadores que en las personas que no tienen este hbito.
La OMS considera.fumador a la persona que consume tabaco, en cualquiera de sus formas
durante el ltimo mes y sin tener en cuenta la cantidad. As mismo considera ex fumador a quien
lleva ms de un ao sin fumar.
En mujeres y varones jvenes que dejaron de fumar, el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye a la mitad cuando ha transcurrido un ao sin fumar, equiparndose prcticamente
al de no fumadores despus de 2 a 3 aos de abandonar el hbito.
A los ex fumadores, por motivos prcticos, se los debera considerar como no fumadores a
la hora de calcular su riesgo, aunque segn el tiempo transcurrido, ste sea superior.
Fumador Pasivo es quien sin fumar voluntariamente, aspira el humo del tabaco por tener
que permanecer un tiempo en ambientes y lugares donde fuman otras personas. Y segn un
236

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPTULO 3, 2) Factores de riesgo cardiovascular]

documento de la OMS el fumador involuntario est expuesto "a los mismos agentes cancergenos" que el fumador voluntario.
Ms del 30% de las personas no fumadoras son fumadoras pasivas en el lugar de trabajo,
y ms del 15% en el hogar, considerados tambin los nios, incluidos los que todava se
encuentran en el seno materno.
Se ha calculado que una persona que permanezca 5 horas al da en una habitacin de 30
metros cuadrados, en la que se fumen 2 cigarrillos cada hora, y en la que se renueve el aire una
vez cada hora, inhala el equivalente a un cigarrillo.
Se estima que la dosis media de nicotina que recibe una persona no fumadora cuando se
consume un cigarrillo a su lado, es de un 0,5% a 2% de la que inhala el fumador activo.
Las cantidades de nicotina en la orina y saliva de los no fumadores que trabajan en un
medio laboral con un contenido medio-alto de humo del tabaco, en un tiempo de 4 horas, son
similares a las detectadas con los fumadores activos de formas light (1-10 cigarrillos/da).
Se ha calculado que los nios cuyos padres son fumadores pueden inhalar al ao una cantidad de humo semejante al consumo de 30, 50, u 80 cigarrillos, dependiendo si solo fuma el
padre, la madre o ambos, respectivamente.
Los hijos de padres fumadores, incluidos los que todava se encuentran en el seno materno,
son un grupo especial de riesgo ya que pueden sufrir a largo plazo disminucin de la funcin
pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Los estudios ms recientes demuestran que el riesgo de muerte por cardiopata isqumica
aumenta entre un 20% a 30% para la persona que no fuma siendo su cnyuge fumador. Este riesgo
del no fumador aumenta cuanto mayor sea el nmero de cigarrillos consumidos por su pareja.
El humo ambiental de tabaco (HAT) es la mezcla del humo que exhala el fumador (humo
primario) y el humo que emana el cigarrillo encendido (humo secundario). El humo secundario tiene una mayor concentracin de txicos ya que se produce a altas temperaturas y no pasa
por ningn tipo de filtro.
El HAT contiene ms de 4.000 productos qumicos que son irritantes (cianuro, dixido de
azufre, monxido de carbono, amonaco y formaldehdo, entre otros). Tambin contiene unas
50 sustancias que producen cncer (arsnico, cromo, nitrosaminas y benzo(a)pireno, entre otros).
En 1992, la Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos clasific al HAT como
un carcingeno de clase A. Este tipo de sustancias que producen cncer son las ms dainas ya
que no tienen un nivel mnimo de exposicin que sea seguro para la salud.
El humo respirado por las personas que no fuman es una mezcla de componentes con cuatro
orgenes diferentes:
a) el humo exhalado por el fumador.
b) el emitido por el cigarrillo en su combustin espontnea.
e) los contaminantes emitidos por el cigarrillo en el momento de fumar.
d) los que se difunden a travs del papel del cigarrillo entre las caladas.
Dado que el humo de tabaco ambiental contiene todas las sustancias cancergenas y agentes txicos, la exposicin involuntaria al mismo, causa las mismas enfermedades en las personas sanas no fumadoras.

237

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


La nicotina y los productos secundarios de la combustin del tabaco intervienen en el inicio
y la progresin de la ateroesclerosis. De ah que el fumador pasivo tambin est expuesto a
mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.
La exposicin al HAT aumenta un 20% a 30% el riesgo de cncer de
pulmn y de enfermedad coronaria en no fumadores.
En la Argentina, la exposicin al HAT es muy alta. De hecho, la Encuesta Nacional de
Factores de Riesgo de 2005 muestra que el 56,4% de la poblacin est expuesta en forma habitual al humo ambiental de tabaco.
Por otra parte, distintas encuestas realizadas en nuestro pas muestran que 7 de cada 10
adolescentes convive con un fumador.
Sedentarismo
La inactividad fsica se considera uno de los mayores factores de riesgo en el desarrollo de
las enfermedades cardacas, incluso se ha establecido una relacin directa entre el estilo de vida
sedentario y la mortalidad cardiovascular.

El individuo sedentario tiene un riesgo 2 veces mayor de presentar ECV que la. persona
activa. y la magnitud de dicho riesgo es comparable con el que se observa en personas con
hipercolesterolemia o el hbito del tabaquismo.
Segn la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, en el ao 2005, sobre 41.392 encuestas
realizadas, el 46,2 % de la poblacin argentina realizaba baja actividad fsica.
Segn la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS), en los aos 2004-2005, sobre
un total de 7.200 mujeres en edad frtil, el 54% eran sedentarias.
Sin duda este factor es uno de los riesgos que ms fcilmente. puede ser modificado.
La Asociacin Norteamericana del Corazn recomienda realizar entre 30 a 60 minutos diarios de ejercicios aerbicos para reducir el riesgo de sufrir un IAM.
El ejercicio regular disminuye la presin sangunea, aumenta el colesterol HDL. y ayuda a
prevenir el sobrepeso y la diabetes. Por otro lado colabora en disminuir el estrs, considerado
como otro factor que favorece la aparicin de complicaciones.
Grado de adiposidad
Hay una relacin positiva entre el IMC y la cardiopata coronaria. Se sabe. qu~ el 70%
aproximadamente de los casos de ECV en obesos, son atribuibles a su grado de adip~sidad:

Quiz la forma en que la obesidad influya sobre la aterognesis se deba a la coexistencia de


otros factores de riesgo que surgen en el obeso, principalmente hipertensin arterial, dislipemias,
intolerancia a la glucosa y diabetes.
.
.
La distribucin ponderal tambin predice el riesgo de ECV, modificando a su vez los niveles
de lpidos y la tolerancia a la glucosa.
.
El incremento de 0,15 de la relacin cintura/cadera en cada sexo, se ha relacionado con un
riesgo 60% mayor de muerte por todas las causas.
Sin embargo algunos autores han rebatido la utilizacin de esta relacin para determinar el
riesgo cardiovascular, resultando los niveles de circunferencia oc la cintura y la medicin del
dimetro sagital, mejores indicadores de riesgo.

238

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3, 2) Factores de riesgo cardiovascular]

Diabetes
Tanto en 'os DBT 1 --diabticos tipo 1- como en los DBT 2--diabticos tipo 2-, se agrava el
riesgo de ECV, siendo sta la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas diabticas. Aproximadamente el 75% - 80% de las personas diabticas adultas mueren a consecuencia
de enfermedades cardiovasculares.
El riesgo anual de muerte por ECV es 2 a 3 veces superior en personas diabticas que en las que
no lo son. Los diabticos tienen 2 a 3 veces ms riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular
o arteriopata coronara y 5 veces ms riesgo de presentar enfermedad vascular perifrica que
las personas sin diabetes.
A su vez, la ECV no slo se presenta con mayor frecuencia en fa poblacin diabtica,
sino que su aparicin es ms precoz, de evolucin ms rpida y de mayor severidad que en
las personas sin diabetes.
El riesgo cardiovascular vinculado a la diabetes se incrementa considerablemente cuando
concurren otros factores de riesgo, fundamentalmente hbito tabquico, hipertensin arterial o
dislipemias. Adems, estos dos ltimos factores aparecen con mayor frecuencia entre la poblacin diabtica. Otras alteraciones que ocurren ms frecuentemente en los diabticos y que tambin favorecen la ECV son: obesidad, hiperinsulinemia, anormalidad en la funcin plaquetaria y
alteraciones en la coagulacin de la sangre.
Las personas con tolerancia disminuida a la glucosa tienen mayor riesgo de padecer ECV y
doble mortalidad por enfermedad coronaria que los individuos con tolerancia normal a la glucosa.
La presencia de microalbuminuria o proteinuria es un importante factor de prediccin de
mortalidad total y por ECV en los diabticos.
Por otro lado, la HTA, adems de ser un factor de riesgo cardiovascular, tambin incrementa el riesgo, en personas diabticas, tanto de la aparicin como de una peor evolucin de la
retinopata y nefropata diabtica.
Alcohol
El alcohol no es un nutriente esencial. Las consecuencias fisiopatolgicas de su consumo dependen de las condiciones de su ingesta (crnica o aguda), las cantidades ingeridas, el
patrn de consumo (con las comidas o slo los fines de semana) as como los factores individuales tales como sexo, edad, susceptibilidad gentica, etctera. El consumo de alcohol
est relacionado al riesgo aumentado de ACV hemorrgico y en su mayor grado a stroke
isqumico lo cual depende de la dosis.
El consumo excesivo de alcohol, en estudios observacionales y clnicos han demostrado
un relacin directa, dependiente de la dosis, entre ingesta y presin arterial y elevacin de
triglicridos plasmticos.
La ingesta moderada de vino tinto, mximo dos copas diarias, puede elevar los niveles
de colesterol HDL.
La reduccin en la mortalidad coronaria, se relaciona por el efecto del alcohol sobre el HD L-C,
la intolerancia a la glucosa y el fibringeno.

239

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Estrs
Se ha reconocido que el estrs aumenta el riesgo de desarrollar ECV.
El estrs no puede eliminarse totalmente, siendo una reaccin normal de las personas ante un
evento externo. No es perjudicial en s mismo, pero cuando se hace inmanejable, puede generar
un desequilibrio que puede llevar a aumentar el riesgo cardiovascular.
El estudio INTERHEART seal la importancia de varios factores estresantes como el estrs hogareo y laboral y la frecuencia con que eran experimentados: el nivel de estrs financiero, la ocurrencia de eventos mayores (separacin o divorcio, prdida de trabajo, fracaso en los
negocios, violencia, conflictos familiares, enfermedad grave propia o de un familiar, muerte de
un cnyuge) y la presencia de depresin (trastornos de sueo o concentracin, pensamientos de
muerte, prdida de inters en las cosas cotidianas, alteraciones en el peso).
Adems, el bajo nivel socioeconmico potencia los efectos de las respuestas exageradas
al estrs en la progresin de la ECV.

Factores psicosociales
Existe una creciente evidencia cientfica que demuestra que los factores psicosociales contribuyen independientemente al riesgo de enfermedad coronaria.
El bajo nivel socioeconmico, la falta de soporte social y el aislamiento social, el stress
en la vida cotidiana, en el trabajo y en la familia, las emociones negativas que incluyen
depresin y hostilidad, han sido demostrados como factores que incrementan el riesgo para
desarrollar enfermedad cardiovascular.
Los factores de riesgo psicosociales de un individuo se relacionan con su historia per.sonal y su momento histrico-social.
Las vivencias traumticas sinposibilidad de elaboracin, la falta de sostn afectivo y el
desamparo social pueden producir cambios en el organismo y desencadenar o agravar la
enfermedad coronaria.
Estos cambios pueden manifestarse por contracturas musculares, dificultades paradormir, compulsin a fumar, beber y/o comer, cambios de carcter como irritabilidad, fatiga,
tristeza y falta de concentracin mental.
En los pacientes con alto riesgo psicosocial, se deben implementar programas de tratamiento y seguimiento, con la finalidad es transmitir informacin y concientizar, en la medida
de las posibilidades del equipo tratante, sobre todos aquellos aspectos psicolgicos y sociales
llamados factores de riesgo, que inciden en la aparicin de la enfermedad cardiovascular.

'

240

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3, 3) Riesgo global de un individuo]

3. Riesgo global de un individuo


En el Estudio de Framingham otro aspecto importante que pudo observarse fue el aumento
de la probabilidad de ECV futura en las personas con niveles elevados de colesterol o con
presin arterial elevada o que fumaban, especialmente en los que tenan los tres factores de
riesgo. Esto hizo concluir que los factores de riesgo mltiples tenan un impacto mucho mayor
sobre el riesgo de ECV que los factores de riesgo individuales.
Este concepto de sinergismo hizo que hoy en da, se determine la valoracin global (o
total) del riesgo cardiovascular, el cual tiene en cuenta tanto a los factores de riesgo modificables como los no modificables.
La determinacin del riesgo global de un individuo, debe ser parte de la evaluacin que el
profesional tratante haga en la consulta con cada paciente. El inters debe centrarse en la evaluacin del riesgo global, y no en la identificacin aislada del nmero de factores de riesgo.
El riesgo coronario, cardiovascular y cardiometablico son conceptos diferentes:
Riesgo coronario se refiere slo a la probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria. Dentro
del concepto de riesgo coronario se distinguen dos tipos: el riesgo coronario total y el riesgo
de infarto. Dentro de riesgo coronario total se incluye la angina de pecho estable, el infarto
de miocardio silente o clnicamente manifiesto, la insuficiencia coronaria (angina inestable)
y la muerte por enfermedad coronaria. Por su parte, dentro del trmino riesgo de infarto
solo se considera el infarto de miocardio sintomtico y la muerte por causa coronaria.
Riesgo cardiovascular hace referencia a la probabilidad de padecer una enfermedad coronaria
y cerebrovascular: enfermedad isqumica del corazn, enfermedad cerebrovascular, arteriopata perifrica y otras enfermedades aterosclerticas.
Riesgo cardiometablico es el riesgo global de desarrollar DBT 2 y ECV. Se determina por la
presencia de factores de riesgo tradicionales, as como por un conjunto de marcadores
emergentes relacionados con la resistencia a la insulina (protena C reactiva y adiponectina
disminuida) frecuente en los pacientes con obesidad abdominal.
Se ha identificado a la obesidad abdominal como una causa subyacente de factores de riesgo
cardiometablicos como triglicridos elevados, colesterol HDL bajo y glucemia aumentada.
Si bien la obesidad se determina comnmente con el IMC, los hallazgos recientes del
estudio internacional IDEA - lntemational Day far Evaluation of Abdominal Obesity, concluyen que mediciones ms sensibles a la determinacin de la grasa abdominovisceral como la
circunferencia de cintura, es una medida adecuada a esta localizacin grasa y no est correlacionada con la altura pero si con el IMC y la grasa corporal total.
Frente a lo expuesto, se observa que el riesg<? cardiometablico engloba al cardiovascular Y
este a su vez al coronario.
Reiteradamente, en la mayora de la literatura suelen verse utilizados los trminos riesgo
coronario y cardiovascular como sinnimos.
El trmino cardiometablico es de muy reciente utilizacin, y su uso comenzar a incorporarse cada vez ms en el manejo diario tanto desde el punto de vista clnico como de la prevencin.
241

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

1)

CUANTIFICACIN DEL RIESGO GLOBAL

La experiencia acumulada en el Estudio de Framingham ha permitido construir modelos


mediante los cuales se puede predecir de manera bastante aproximada el riesgo de sufrir enfermedad coronaria en n futuro.
El clculo del riesgo absoluto tiene su importancia clnica ya que representa una herramienta til para identificar a los pacientes con alto riesgo, sirve para motivar a los pacientes
en el cumplimiento del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico; para modular el
esfuerzo en el control de los factores de riesgo cardiovascular, y para valorar eficientemente la introduccin de tratamiento farmacolgico en pacientes que no han padecido un acontecimiento cardiovascular.
Las principales sociedades cardiolgicas internacionales han recomendado para la prediccin de eventos cardiovasculares en prevencin primaria, el uso del conocido en castellano
ndice de Riesgo Cardiovascular de Framingham y en ingls Cardiovascular Risk Index Score,
el cual permite calcular el riesgo de morir como consecuencia de un evento coronario en los
prximos 10 aos. (Apndice 1).
Para Valorar la magnitud de la interaccin entre los distintos factores de riesgo, pases de
Europa como Estados Unidos han aplicado a sus poblaciones el clculo de riesgo cardiovascular
global, a travs de mtodos matemticos que estiman la probabilidad que tiene un individuo de
presentar una ECV en un perodo de tiempo determinado.
Las estimaciones se realizan a partir del modelo pionero de Framingham, desarrollado hace
ms de 3 dcadas, pero como los factores de riesgo no se distribuyen homogneamente, ni tienen
el mismo efecto en todas las poblaciones, dicho mtodo pierde la agudeza para determinar el
riesgo absoluto debido a la heterogeneidad de las distintas poblaciones en las que se aplica.
Todos los mtodos cuantifican.el riesgo en pacientes sin enfermedad coronaria o cardiovascular previa, es decir que su uso es vlido solo para prevencin primaria. Un paciente que
requiere prevencin secundaria, ya ele por s tendr un riesgo alto por el hecho de sufrir una
cardiopata isqumica, una enfermedad cerebrovascular, una arteriopata perifrica o diabetes y
necesitar tratamiento intensivo para disminuir el riesgo.

2) ESTRATIFICACIN

DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Lograr estratificar el riesgo cardiovascular mediante escalas es un pilar central para tomar
decisiones teraputicas en prevencin cardiovascular, y tal como propone el ATP III - Adult
Treatment Panel JI/, un principio bsico de la prevencin es que la intensidad del tratamiento de
reduccin del riesgo se ajuste al riesgo absoluto de cada persona.
Las tablas de estimacin de riesgo coronario del Score de Framingham, propuestas en las
nuevas directrices del NCEP - National Colesterol Education Program, tienen en cuenta el efecto
de mltiples factores de riesgo para su clculo: edad, sexo, colesterol total y HDL-C, presin
arterial sistlica y tabaquismo durante el ltimo mes. A cada componente se le adjudica un puntaje
y mediante la sumatoria de los puntajes individuales se estima el riesgo absoluto de eventos coronarios en los siguientes diez aos.
242

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 3) Riesgo global de un individuo]

Se consideraron 3 categoras de riesgo cardiovascular:


Categora de riesgo
Categora I o Riesgo Alto
Categora II o Riesgo Moderado
Categora Ill o Riesgo Bajo

Riesgo a 10 aos

>20%
10% a20%

< 10%

En el Apndice I se presenta el cuadro con los puntos de corte y puntajes asignados para
cada factor de riesgo individual considerado.

Riesgo alto
Esta categora de mximo riesgo consiste en cardiopata coronaria establecida o equivalente
de riesgo de cardiopata coronaria.
Se considera paciente con riesgo alto al que presenta un riesgo coronario total superior al 20%
en los prximos 10 aos, es decir que ms de 20 de cada 100 de estos individuos desarrollarn
cardiopata coronaria o tendrn un evento recurrente de cardiopata coronaria dentro de los 10 aos.
Se considera riesgo equivalente de cardiopata coronaria:
_ Otras formas clnicas de enfermedad ateroesclertica (arteriopata perifrica, aneurisma de la
aorta abdominal y enfermedad sintomtica de la arteria cartida).
- Diabetes Mellitus o enfermedad renal.
- Mltiples factores de riesgo que confieren un riesgo de cardiopata coronaria a los 10 aos > 20%.
El paciente con riesgo cardiovascular alto requiere un seguimiento ms estrecho, estrategias de prevencin ms especficas e intervenciones ms intensas, precisando, en la mayora de
las ocasiones, un tratamiento farmacolgico de algunos de los factores de riesgo si no se logra
una reduccin estable del mismo con medidas de actuacin sobre el estilo de vida.
En este momento hay consenso general que los pacientes sin enfermedad coronaria establecida con riesgo absoluto de infarto del miocardio mayor del 20% a 10 aos deben tratarse igual
que los pacientes que necesitan prevencin secundaria.
Si bien actualmente sigue vigente la clasificacin tradicional de ATP III (tres categoras de
riesgo), el NCEP public en el ao 2004 un reporte denominado lmplications of Recent Clinical
Trialsfor the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines, en
el cual da recomendacin para modificar el algoritmo del ATP III.
Dentro de la categora de alto riesgo propone un subgrupo de muy alto riesgo para los
cuales se persigue un objetivo de LDL colesterol < a 70 mg/dl.
Las intervenciones de educacin sanitaria, referidas a cambios en el estilo de vida pueden
ser insuficientes en un paciente con riesgo cardiovascular muy alto y alto, por lo cual se hace
casi imprescindible el uso de frmacos. Lo ms importante es que las medidas que se tomen
logren un efecto multifactorial por actuar simultnea mente sobre los factores de riesgo, a fin de
ocasionar un beneficio considerable en el riesgo cardiovascular.
243

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Riesgo moderado
~a p~es~ncia de.uno o varios factores de riesgo elevados (tabaquismo, HTA, hipercolesterolenua) indica un nesgo cardiovascular moderado siempre y cuando el riesgo coronario n 0
supere el lmite del 20% de riesgo en los prximos 10 aos.
.Estas personas reque~en una vigilancia especial para comprobar la evolucin de su riesgo
car~:ov~scular Y un tratamiento basado en medidas higinico-dietticas. Cuando exista una elevaci~n importante de un factor de riesgo, aunque su riesgo coronario no sea alto, s que debe
considerarse el tratamiento con frmacos.
Las medidas de educacin sanitaria cobran una especial relevancia en este grupo de riesgo, ya que de ellas depende fundamentalmente la reduccin que se produzca del riesgo.

Riesgo bajo
Cuando no existe ningn o solo un factor de riesgo cardovascular. Las personas que se
encuentran en esta categora tienen un riesgo coronario a los 10 aos x 10%.
En este tipo de pacientes son necesarias las medidas de promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, ~ecomendadas para su edad y sexo, ya que tambin en estos pacientes de bajo riesgo se
van a producir casos de enfermedad cardovascular, debiendo ser por ello, objeto de atencin.
La ~ctuacin preventiva sobre este grupo de personas se basa en la aplicacin de medidas
Y consejos que favorezcan cambios en los estilos de vida hacia otros ms saludables.
~stas .re~omendacones o directrices son elaboradas por diversos grupos de expertos, en
fu~~10n pn~c1palment~ de la edad y el sexo, siendo diseadas para ser integradas en la prctica
clnica habitual, centrandose en un grupo de actividades que han demostrado ser eficaces.
Segn e! TP III, las personas que pertenecen a Categora 111 o bajo riesgo cardiovascular, con un nesgo < 10%, deben ser reclasificadas segn la sumatoria de factores de riesgos
mayores adicionales al LDL-C:
- Las personas con O a 1 Factor de Riesgo mayores adicionales al LDL-C las deja en Categora
de riesgo cardiovascular.

- Las personas con 2 o ms factores de riesgo mayores adicionales al LDL-C son ubicadas en la
Categora II de riesgo cardiovascular.
El ATP III considera como factores de riesgo mayores adicionales:
- Edad z 55 aos.
- HDL-C bajo < 40 mg/dl.

(*)

- HTA con valores ~ 140/90 mmHg o con medicacin antihpertensiva.


- Fumador actual.
- Antecedente f~liar de cardiopata coronaria prematura de un familiar de primer grado (de
sexo masculmo antes de los 55 aos y sexo femenino antes de los 65 aos).
'> ATP l!I in~i~a que si el HDL-C ~ a 60 mg/dl se considera como un factor de riesgo "negativo", por Jo que su
presencia elimina un factor de riesgo del recuento total.

244

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL

[CAPTULO

3,

3) Riesgo global de un individuo]

Si bien las principales sociedades cardiolgicas internacionales han recomendado el uso del
fndice o Score de Framingham clsico para la prediccin de eventos coronarios en prevencin
primaria, organismos como el Grupo Latinoamericano de la Oficina Internacional de Informacn en Lpidos (ILIB LA) cuestionan la subestimacin del riesgo en determinadas poblaciones.
Por el contrario, a travs de diferentes estudios se sabe, que excepto en el Norte de Europa,
el Score de Framingham sobreestima el riesgo en la mayora de poblaciones europeas, sobre todo
en las mediterrneas.
Por tal motivo, diferentes sociedades cientficas proponen realizar estudios de cohortes poblaconales en reas especficas, para obtener escalas propias o adaptar las existentes.

3) FACTORES

DE RIESGO NO CONTEMPLADOS EN LA MAYORA DE LAS ESCALAS

Las escalas no contemplan factores de riesgo cardiovasculares hoy en da considerados


importantes, tales como obesidad, distribucin de grasa corporal especialmente circunferencia de la cintura, antecedentes familiares de primer grado de enfermedad coronaria precoz,
bipertrigliceridernia, resistencia a la insulina-intolerancia hidrocarbonada y los nuevos factores de riesgo emergentes como la homocistena, concentraciones de lpoprotena (a), fibringeno y protena e-reactiva.
La presencia de factores de riesgo cardiovascular no contemplados en las diferentes escalas,
deberan advertir de un riesgo ms elevado en determinadas poblaciones.
La historia familiar de enfermedad coronaria prematura confiere un riesgo aumentado a
cualquier nivel de factores de riesgo. La asociacin se ha demostrado en el estudio de Framingham pero la magnitud absoluta del incremento de riesgo permanece incierta y por esto no se tiene
en cuenta en las ecuaciones.
El antecedente de enfermedad coronara prematura familiar hace necesario que se estudien
todos los familiares del paciente para buscar factores de riesgo y enfermedad coronaria prematura.
Algunos autores recomiendan con respecto a los antecedentes familiares, multiplicar el riesgo por 1,3 cada vez que estos se encuentren presentes.
En los pases de Latinoamrica an no se han realizado estudios prospectivos que permitan
el desarrollo de modelos predictivos con datos poblacionales propios. Sin embargo, diversos
autores recomiendan que en la prctica clnica, la comunidad cientfica aplique alguna de las
herramientas validadas, seleccionando la ms sencilla y la que considere los factores de riesgo de
mayor evaluacin en el nivel de prevencin primara.
Un caso particular es la de los pacientes que presentan Sndrome Metablico, ya que algunos
de los componentes definitorios de este sndrome no se incluyen en los modelos predictivos, por
lo que el clculo del riesgo cardovascular sea probablemente inadecuado en estos pacientes.
Si bien no hay acuerdo universal, se han sugerido diversas posturas de manejo: mientras que
determinados autores recomiendan elevar la categora de riesgo cardiovascular como mtodo de
correccin, el ATP III no incluye a esta patologa en ninguna de las categoras de riesgo. Lo
reconoce como blanco secundario de tratamiento de reduccin de riesgos, despus del blanco
primario: el colesterol LDL. Esta postura podra subestimar el riesgo cardiovascular del sndrome
metablico ya que en algunos individuos puede ser el objetivo primario del tratamiento.

245

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somora

Si se estimara el riesgo segn el Score de Framingham, este podra ser muy bajo ya que en
l no se contempla si hay obesidad, triglicridos ni glucemia en su sistema de puntaje.
A su vez, como los objetivos de tratamiento del ATP 111 se basan en la determinacin del
colesterol LDL, en condiciones de hipertrigliceridemia mayor de 400 mg/dl, no se podra
aplicar la Frmula de Friedewald para calcular el C-LDL y esto sucede comnmente en
pacientes con hiperlpemias mixtas y en diabticos. En estos casos el uso del colesterol no
HDL evitara las limitaciones del C-LDL.
Por otra parte el ILIB LA (Grupo Latinoamericano de la Oficina Internacional de Informacin en Lpidos) propone que el sndrome metablico sea considerado como un riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular (del 10% al 20% proyectado a 10 aos).
Quiz entonces, la posibilidad ms acertada sera buscar e1 modelo predictivo que utilice el mayor nmero de variables metablicas, de manera tal de brindar una visin ms
amplia que el riesgo cardiovascular, y determinar el riesgo cardometablico del paciente,
pudiendo aportar datos ms reales del mismo.

4) RIESGO

METABLICO

ndice de Masa Corporal Ajustado (Apndice 11)


En el ao 1988, Bray propone, en funcin de la presencia de variables metablicas, una
visin ms amplia que determinar solo el riesgo cardiovascular del paciente, y sostiene que as
como el IMC -ndice de Masa Corporal- predispone a anormalidades metablicas, en sentido
inverso, estas ltimas pueden modificar el riesgo que corresponde a un IMC determinado.
Por esta razn, propone un ajuste a las 6 categoras de riesgo para la salud segn el IMC,
dadas por los NIH - National Institutes of Health, teniendo en cuenta variables como el permetro de la cintura, el valor de la tensin arterial, la relacin de la triglicerdemia y el C-HDL, los
valores de glucemia en ayunas, apnea del sueo, el nivel de actividad fsica y el peso ganado
desde los 18 aos. (Ver Captulo 2, Sobrepeso y obesidad).
De esta manera por sumatoria de puntajes, se puede establecer el Riesgo Cardiometablico
desde mnimo a extremadamente alto, en funcin de estos nuevos valores.
El clculo del riesgo cardiometablico determinado por el IMC ajustado propuesto por
Bray aporta un importante valor epidemiolgico y resulta til por su orientacin predictiva. Sin
embargo a nivel clnico, debe evaluarse en forma individual la repercusin del incremento de
peso y la sobrecarga que representa sobre el estado metablico.

24:'

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 3) Riesgo global de un individuo]

Referencias bibliogrficas
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Abdominal Obesity (IDEA): A Study of Waist Circunference, Cardiovascular Disease,
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248

1 ... ~.

LINEAM;~NTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3,

3) Riesgo global de un individuo]

APNDICES
I

APNDICE

Score de Framingham
Puntaje

Parmetro

3
6
8
10
11
12

3
6
8
10
12

14

16

13

HDL-C (mg/dl)

Mujeres

Varones
-1

~60
50- 59
40-49
<40

''<.120
120 - l29
130 - 1~9
140 159
~ 160
coi Total
(n'lg/dt)

-7
-3

-9
-4

20- 34
35 - 39
40 - 44
45 -49
50- 54
55 - 59
60- 64
65 - 69
70- 74
75 - 79

Presn
Sistlica
(mm Hg)

Mujeres

Varones

Edad

- l

o
1
2

1
2

Mujeres

. Varones
Tratados

No Tratados

l
2
2

1
2
3
4

3
4
5
6

o
o
1

20-39

< 160

160 - 199
200 - 239
240 279
> 280
Tabaquismo

4
7
9
11

20-39

Tratadas

No Tratadas

Edad en aos
40-49 50-59 60-69

Edad en aos
70-79

o
o
o

3
5
6
8
40-49

3
4
5
50-59

l
l
2
3
60-69

70-79

2()-39

4
8

11

13
20-39

4049

50-59

60-69

3
6
8
JO
40-49

2
4
5
7
50-59

1
2
3
4
60-69

2
2
70-79

70-79

o
1

No Fumador

Fumador

249

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Riesgo absoluto, segn Resultados de Framingham
Varones
Total de puntos

Mujeres

Riesgo a los 10 aos (en %)

<0

Total de puntos

Riesgo a los 10 aos (en%)

<9

<1

<1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
10
12
16
20
25
;:,, 30

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
;:,, 17

10
11

1
1

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
;:,, 25

11

14
17
22
27
;:,, 30

En forma generalizada y resumida, puede decirse:


Puntaje segn nivel de riesgo y sexo

Riesgo

Mujeres

Varones

Bajo
Moderado
Alto

O a 11 puntos
12 a 15 puntos
16 o ms puntos

< 9 a 19 puntos
20 a 22 puntos
23 o ms puntos

Interpretacin del riesgo a los 1 O aos


Interpretacin
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado o Intermedio
Riesgo Alto

250

Categora
III
11
I

l
2
2
3
4
5
6
8

Riesgo a 1 O aos
<10%
10% a20%
>20%

{-'. .

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO

3, 3) Riesgo global de un individuo]

APNDICE II

Las categoras de riesgo para la salud, establecidas en base al IMC, no solo dependen del
peso corporal, sino tambin de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo.
As, un paciente con un IMC entre 25 y 27 puede tener un bajo riesgo, pero pasara a formar
parte de la categora de moderado si existieran factores de riesgo asociados. De la misma manera, un
individuo con un IMC entre 27 y 30 pasa a tener un riesgo alto si existen comorbilidades.
Bray propone un ajuste del riesgo correspondiente al IMC, teniendo en cuenta sumatoria de
puntajes segn la presencia o no de las siguientes variables:
IMC ajustado por variables metablicas
Puntaje a agregar al IMC

Variables metablicas

+2

+4

Ganancia de peso (Kg)


Desde los 18 aos

<5

5 - 15

> 15

Relacin TG/HDL (mg/dl)

<5

5-8

>8

Sist: < 140


Diast: <90

140-160
90-100

> 160
> 100

< 95

95 - 126

> 126

Fem: < 80
Mase: <94

80 - 88
94 - 102

> 88
> 102

Apnea del sueo

Ausente

Presente

Actividad

Regular

Sedentaria

Tensin arterial (mmHg)


Glucemiasen ayunas(mg/dl)
Permetro de cintura (cm)

Fuente: Bray, 1998.

Al IMC inicial del paciente, obtenido por su valoracin antropomtrica. se le suma el


puntaje correspondiente en funcin de las variables metablicas presentes, obtenindose el IMC
ajustado el cual deber ser valorado nuevamente dentro de las siguientes categoras de riesgo:
Categoras de Riesgo para la salud segn el IMC
Riesgo

IMC

Mnimo

< 25

Saludable o Bajo

25 a< 27
27 a e 30

Moderado

30 a< 35

Aumentado o Alto

35 a<40

Severo o Muy Alto

40 o ms

Muy severo o ExtremadamenteAlto

Fuente: NHI, 1998.

251

4. Cuidado nutricionalen dislipidemias

1)

INTRODUCCIN

Las dislipemias o dislipidemias, con.sisten en alteraciones cualitativas o cuantitativas en las


diversas familias de lipoprotenas plasmticas.
Las dislipemias primarias son aquellas que se deben a errores genticos que afectan a las
apoprotenas, a las enzimas que intervienen en su metabolismo -lipoproteinlipasa (LPL), lipasa
heptica (LH), lecitina colesterolaciltransferasa (LCAT)- o a los receptores celulares de las Jipoprotenas circulantes.
Las dislipemias secundarias se producen por alteraciones adquiridas en la funcin de alguno
de estos componentes por efecto del tipo de alimentacin, de frmacos o de patologas subyacentes. Estas etiologas alteran las distintas etapas del transporte lipdico.

Clasificacin de dislipidemias de Fredrickson


La fenotipificacin (Tipos I a V de Fredrickson), utilizada durante aos para la clasificacin
de las dislipemias, reviste hoy en da solo un carcter orientativo.
Esta clasificacin si bien no tiene en cuenta los niveles de C-HDL, es til a los fines de
determinar el origen de los triglicridos plasmticos aumentados (provenientes de la dieta, presentes en los quilomicrones, o de origen endgeno -VLDL producido a nivel heptico).
Fenotipo

Lipoprotena
aumentada

Quilomicrones

Colesterol
plasmtico
Normal o

jj

II a

LDL

II b

LDLyVLDL

111

IDL

IV

VLDL

Normal o

VLDLyQ

Aterogenicidad

jjjj

No

ti

+++
+++

+++
+
+

Normal

it
i

Triglicridos
plasmticos

Ji

jjj
jj

Fuente: adaptado deILIB, 1998.

Nueva clasificacin de las dislipidemias


En forma prctica las dislipemias, tanto primarias como secundarias, pueden ser clasificadas
teniendo en cuenta el lpido preponderante en:
Hipercolesterolemias (aumento de colesterol).
- Hipertrigliceridemias (aumento de triglicridos).
- Dislipemias mixtas (aumento de triglicridos y colesterol).
252

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL ( CAPTULO

3, 4) Dislipidemias)

Dislipemias primarias
Entre las hipercolesterolemias primarias ms frecuentes encontramos: aumento de
LDL-C familiar o polignica.
En las hipertrigliceridemias primarias: aumento de quilomicrones o de VLDL.
Y en las dislipemias mixtas primarias: la hiperlipidemia combinada con aumento de VLDL
y LDL y la disbetalipoproteinemias con aumento de remanentes de quilomicrn y de IDL (Lipoprotena de Densidad Intermedia).
En todos los casos puede existir disminucin de HDL. En pocos pacientes se encuentra
disminucin de HDL como nica alteracin (hipoalfalipoproteinemia pura).

Dislipemias Secundarias
Se muestra a continuacin cmo el estilo de vida, diferentes enfermedades subyacentes y ei
efecto de frmacos pueden alterar ms usualmente el perfil lipdico.
Se considerar "efecto neutro": H
Vinculadas a
estilo de vida

TG

LDL-C

HDL-C

Consumo excesivo
de alcohol

Alimentacin rica en
GR saturadas y colesterol

Obesidad Central
(Sndrome Metablico)

_[,

Tabaquismo

.t

Vinculadas a
enfermedades
subyacentes
Diabetes tipo 2

LDL-C

TG

HDL-C

.t

_[,

Sndrome nefrtico

r
r

Colestasis

Hipotiroidismo

Anorexia Nerviosa

Disglobulinernias

Insuficiencia renal

253

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Vinculadas al
uso de frmacos
Diurticos tiacdicos
Algunos beta
bloqueantes

TG

LDL-C

.i

Andrgenos
(anablicos)

r
r
r
r

Progestgenos

Corticoides

--+

Ciclosporina A
Estrgenos

HDL-C
H

j,

j,

j,

r
r

J,

f--7

1
1

J,

Fuente: Comisin de Dislipemias, SAC, 2001.

2)

NUEVAS NORMAS PARA EL CONTROL LIPDICO

El NCEP (National Cho/esterol Education Program) concluye en mayo del 2001 el tercer informe del panel de expertos para la evaluacin y el manejo del colesterol. El ATP III
(Panel Adult Treatment III) constituye las pautas actualizadas y es un informe basado en la
evidencia que brinda el fundamento cientfico para las nuevas recomendaciones contenidas
en el resumen ejecutivo. (Caractersticas del ATP, 111. Third Report of the National Cho/esterol
Education Program NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatrnent o/ High
Blood Cho/esterol in Adults).
El nuevo reporte centra sus objetivos en:
a) Prevencin primaria a personas con mltiples factores de riesgo.
b) Equipara en el riesgo a las personas con diabetes mellitus a aquellas que ya han padecido un
evento cardiovascular (los incluye en el grupo de prevencin secundaria).
e) Utiliza las evaluaciones del Estudio de Framingham para identificar a las personas con mltiples factores de riesgo, que requieren un tratamiento intensivo.
d) Efecta recomendaciones severas de cambios de estilo de vida a las personas con Sndrome
Metablico, y propone medidas teraputicas.

Modificaciones de la clasificacin de los Ipldos y las lipoprotenas


- Identifica al LDL-C < 100 mg/dl como ptimo
- Eleva el concepto de HDL-C bajo, desde <35 mg/dl hasta <40mg/dl.
- Reduce los puntos de corte de la clasificacin de triglicridos (TG) para dar ms atencin a las
elevaciones moderadas, considerando como normales a valores inferiores a 150 mg/dl.

254

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO

3, 4) Dislipidemias)

Soporte para la implementacin


Recomienda un perfil completo de lipoprotenas como prueba inicial preferida, en lugar del
screening de colesterol total y HDL-C aislado.
- Recomienda el uso de estanoles/esteroles vegetales y fibra viscosa (soluble) como opciones
nutricionales teraputicas para aumentar la reduccin del LDL-C.
- Presenta estrategias para promover la adherencia a los cambios teraputicos en el estilo de vida
y los tratamientos farmacolgicos.
Recomienda el tratamiento ms all de la reduccin del LDL-C, para las personas con
TG ~ 200 mg/dl.

Evaluacin del riesgo


Un principio bsico de la prevencin es que la intensidad del tratamiento de reduccin del
riesgo debe ser ajustada al riesgo absoluto de una persona. Por lo tanto el primer paso, al seleccionar el tratamiento para reducir el colesterol LDL es evaluar el estado de riesgo de una persona.

Prevencin primaria
El enfoque clnico de la prevencin primaria se fundamenta en el enfoque de salud pblica
que exige cambios en el estilo de vida, lo cual incluye:
- reduccin de la ingesta de grasas saturadas y colesterol;
- aumento de la actividad fsica;
- control del peso.
El enfoque clnico intensifica las estrategias preventivas para las personas de mayor riesgo.

Prevencin secundaria
Las dos principales modalidades de tratamiento de reduccin del LDL-C son los cambios
teraputicos en el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico.
Quien ha padecido algn evento vascular tiene mayores posibilidades de repetirlo, si se Jo
compara con personas que an no lo han tenido. Incluso en el futuro, la persona que tiene un
aneurisma o una obstruccin cardaca o cerebral, ya que las lesiones de aterosclerosis son universales (comprometen todo el rbol arterial). A estos pacientes se les debe ofrecer tratamientos
de prevencin secundaria con mayor intensidad, de acuerdo a la estrecha relacin entre el nivel
de riesgo e intensidad del tratamiento.
Otra categora, en trminos de riesgo futuro, es la de los pacientes que no han padecido
eventos vasculares. No es homognea, ya que cuando se los sigue en el tiempo, hay pacientes
que desarrollan infarto y otros que no lo hacen.
Si se pudiera diferenciar estos dos subgrupos antes de la aparicin del evento vascular, el
mdico estara en condiciones de hacer una prevencin primaria ms intensa, para evitar que
esto suceda, en el subgrupo de ms riesgo.
Otra tctica podra ser un tratamiento igualmente intenso para todos los pacientes, para
proteger al subgrupo de mayor riesgo. Sin embargo, esto tambin implica un sobretratamiento
del subgrupo de menor riesgo, con todas sus desventajas.

255

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


La deteccin de los sujetos con mayor riesgo de infartarse entre los aparentemente sanos,
ha sido uno de los mayores desafos de la medicina preventiva, teniendo en cuenta la alta
frecuencia de la enfermedad aterosclertica. Ya sealamos al tabaquismo, la hipercolesterolemia, la hipertensin arterial y la diabetes como alguno de los factores de riesgo mayores para
el desarrollo de enfermedad arterial.
En la Argentina, como en otras poblaciones occidentales, la cantidad de personas que
tienen uno o varios factores de riesgo es muy alta.

3) ANLISIS

DEL ATP

III

El ATP III se fundamenta en los resultados de numerosas investigaciones clnicas recientes,


y sus principales propuestas incluyen:
1) Equiparar el riesgo de los pacientes con diabetes, aterosclerosis perifrica, sujetos asintomticos con un riesgo calculado mayor al 20% a 10 aos y enfermos coronarios, y considerar en
todos ellos un manejo hipolipemiante igualmente intensivo.
2) Establecer un nivel de LDL-C < 100 mg/dl como valor ptimo (y como objetivo en
sujetos de alto riesgo).
3) Aumentar el umbral para la definicin de HDL-C bajo a

< 40 mg/dl.

4) Brindar mayor atencin a las alteraciones de los triglicridos, HDL-C y dems componentes
del sndrome metablico.
A travs de estas pautas, el ATP 111 perfecciona la categorizacin del riesgo absoluto de cada
paciente, propone categorizar la indicacin e intensidad del tratamiento hipocolesterolemizante
de acuerdo a este riesgo, y extiende su cuidado al control de los otros componentes de la dislipemia combinada como objetivo complementario a la normalizacin de los niveles de LDL-C.
En funcin a ello eATP III introduce un enfoque ms amplio del control lipdico, en el que
los niveles de LDL-C siguen siendo el blanco primario del tratamiento, atendiendo secundariamente a la hipertrigliceridemia y a otros componentes del sndrome metablico.

Pasos para el enfoque del ATP III


Para abordar a un paciente con el denominado enfoque ATP III, se deben seguir 5 pasos:
- 1 Paso: Detectar causas secundarias de dislipemias.
- 11 Paso; Evaluar el riesgo.
- III Paso: Tratar el LDL-C de acuerdo al riesgo individual.
- IV Paso: Considerar TG, HDL-C y otros elementos del sndrome metablico.
- V Paso: Promover la adherencia al tratamiento.

256

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL (CAPTULO

3, 4) Dislipidemias'}

J Paso: Detectar causas secundarias de dislipemias


El consenso establece la necesidad de una evaluacin clnica y de laboratorio apropiada,
para todo paciente dislipmico, a los fines de excluir: diabetes, hipotiroidismo, colestasis, patologa renal o efecto iatrognico de frmacos, y tratar estos casos de acuerdo a la etiologa.

II Paso: Evaluar el riesgo


El ATP 111 es coherente con guas europeas y americanas previamente publicadas, y
establece que la intensidad de las intervenciones hipolipemiantes debe ser acorde al riesgo
individual absoluto.
Se establecen, como se vio anteriormente, 3 categoras de riesgo, como muestra el
siguiente cuadro:
Categoras de riesgo
Presencia de riesgos

Categora de riesgo

Cardiopata coronaria y equivalentes


de riesgo de cardiopata coronaria

Categora I

Mltiples (2 6 +) factores de riesgo


mayores adicionales

Categora II

O a 1 factor de riesgo mayor adicional

Categora III

Cules son c~nsiderados riesgos mayores adicionales?


Factores de Riesgo mayores adicionales al nivel de LDL-C
- Consumo de cigarrillos
- Presin arterial ~ 140/90 mmHg o uso de tratamiento antihipertensivo
- HDL-C < 40 mg/dl
- Familiares de primer grado con enfermedad coronaria antes de los 55 aos en hombres 6 65 aos en mujeres.
- Edad z 45 aos en hombres o de 55 aos en mujeres.

Anlisis de las tres categoras de riesgo


- La primera categora de riesgo comprende a los pacientes coronarios y a sujetos no coronarios que presentan "riesgo equivalente a presencia de enfermedad coronaria", e incluye a:
- Sujetos con enfermedad aterosclertica perifrica, aneurisma de aorta abdominal y enfermedad
carotdea sintomtica.
Personas diabticas o con enfermedad renal.
Personas con 2 o ms determinantes de riesgos mayores adicionales y un riesgo de IAM o muerte
coronaria calculado de acuerdo al Seo re de Framingham de ms de 20% en los prximos .1 O aos.
- La segunda categora de riesgo comprende sujetos con dos o ms determinantes de riesgos
mayores adicionales y un riesgo de IAM o muerte coronaria calculada de acuerdo a los
Resultados de Framingham del 10% al 20% en los prximos 10 aos.

257

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


- La tercera categora de riesgo incluye a personas con O a 1 determinante de riesgos mayores
adicionales, con un riesgo de IAM o muerte coronaria calculado de acuerdo al Score de
Framingham menor al 10% en los prximos 10 aos. Dentro de este grupo merecen consideracin aparte, debido a su mayor riesgo, los casos en los que la dislipemia es severa
(hipercolesterolemia familiar o muy bajo HDL-C) o el factor de riesgo adicional es severo
(tabaquismo intenso, hipertensin arterial pobremente controlada o fuerte historia familiar
de enfermedad coronaria precoz).
El ATP III reconoce que el riesgo individual no est condicionado solamente por los determinantes mayores adicionales listados anteriormente. Mientras los factores de riesgo relacionados al estilo de vida (obesidad, sedentarismo y dieta aterognica) constituyen blancos de intervencin, los factores de riesgo emergentes (niveles elevados de lipoprotena (a), homocistena,
glucemia entre 110 y 126 mg/dl, factores protrombticos y proinflamatorios o aterosclerosis
subclnica) no modifican, segn esa gua, la categora de riesgo del sujeto. Sin embargo, acepta
que pueden ser tenidos en cuenta al momento de la toma de decisiones teraputicas.

ID Paso: Tratar el LDL-C de acuerdo al riesgo individual


En general el manejo de frmacos es sucesivo al intento no farmacolgico de entre 6
y 12 semanas, iniciando los lineamientos que se indican en el V Paso, para el seguimiento
del paciente dislipmico.
Sin embargo, la introduccin de cambios teraputicos en el estilo de vida (plan de
alimentacin, ejercicio fsico y control de peso) y el manejo de frmacos, puede en algunos
casos ser simultneo, especialmente cuando se estime improbable alcanzar el LDL-C objetivo solamente con tratamiento no farmacolgico y, segn algunos expertos, al alta de internaciones por eventos vasculares agudos.
Objetivos de LDL-C
Categora de riesgo

Objetivo del LDL-C (mg/dl)

Cardiopata coronaria y equivalentes de


riesgo de cardiopata coronaria

< 100 < 70

Mltiples ( +2) factores de riesgo

<130

O a 1 factor de riesgo

<160

Como resumen de estos objetivos se puede decir que:


- El tratamiento no farmacolgico est indicado cuando LDL-C supera el objetivo para cada
categora de riesgo.
- Los frmacos se aconseja iniciarlos con niveles superiores al objetivo de LDL-C en 30 mg/dl
para cada categora, aunque queda a juicio mdico su utilizacin en el rango de valores
comprendidos entre un umbral y el otro.

258

~LINEAi1:IBNTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO

3,

4) Dislipidemias)

Cambios teraputicos en el estilo de vida


Si bien se hablar de los cambios a abordar en el estilo de vida en forma detallada ms
adelante, en forma genrica estos cambios a implementar deben ser:
1) Reduccin en la ingesta de alimentos que elevan el colesterol plasmtico.
Grasas Saturadas

Menos del 7% de las caloras totales

Colesterol

Menos de 200 mg/da

2) Opciones teraputicas para el descenso de LDL-C


Fibra soluble
Estanoles/esteroles vegetales

10 a 25 g/da,
2 g/da.

3) Reduccin de peso.
4) Incremento de la actividad fsica.

IV Paso: Considerar TG, HDL-C y otros elementos del sndrome metablico.


El ATP 111 define una nueva clasificacin para los niveles de triglicridos que jerarquiza las
hipertrigliceridernias moderadas y sugiere ponderar el colesterol no-HDL como blanco secundario de tratamiento en las personas con TG elevados y HDL-C bajo, siendo stas expresiones
lipdicas tpicas del sndrome metablico.
El colesterol No-HDL es el colesterol contenido en VLDL + LDL y se lo calcula restando
el HDL del colesterol total. Los valores objetivo de colesterol No-HDL son 30 mg/dl superiores
a los establecidos para LDL-C en cada categora de riesgo.
Segn el ATP III, cuando el tratamiento no farmacolgico resulta insuficiente para normalizar el colesterol No-HDL, se sugiere aumentar la dosis de estatinas o asociar un fibrato o cido
nicotnico, con la cautela que esto requiere por el aumento del riesgo de toxicidad. Ante trglicridos muy elevados, los dos ltimos frmacos son los de primera eleccin.

V PASO: Promover la adherencia al tratamiento


El ATP III enfatiza sobre la importancia de la continuidad del tratamiento hipolipemiante
para obtener una reduccin en el riesgo cardiovascular, y propone medidas para mejorar la
adherencia dirigidas al paciente, a los profesionales y al sistema de salud.
Si por el contrario el paciente no logra un resultado satisfactorio, el profesional puede
encontrarse frente a dos circunstancias:
- Que se trate de un paciente con significativo exceso de peso con un sndrome metablico, en
cuyo caso habr que intensificar las medidas, para intentar corregir este cuadro (se volver
sobre el tema en este mismo captulo).

259

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


-Que se trate de un paciente con un peso corporal adecuado para su edad, en cuyo caso habr que
considerar el tratamiento farmacolgico del mismo.
Desde la publicacin del ATP III, fueron realizados y publicados importantes estudios de
terapia con estatinas.
Las nuevas guas norteamericanas recomiendan utilizar altas dosis de frmacos en los pacientes con riesgo cardiovascular para disminuir los niveles de LDL-C hasta 70 mg/dl (doble
inhibicin de las dos fuentes del colesterol: inhibidor de la absorcin del colesterol a nivel
intestinal y reductor de su sntesis a nivel heptico). El NCEP public un reporte denominado
Implications of Recent Clinical Trials far the National Cho/esterol Education Program Adult
Treatment Panel JI/ Guidelines, en el cual la ms importante recomendacin para modificar el
algoritmo del ATP III es la siguiente:
- Los cambios teraputicos en el estilo de vida continan siendo la principal estrategia para el
tratamiento de las hipercolesterolemias.
- En las personas con alto riesgo, el LDL-C recomendable es < 100 mg/dl.
- Un objetivo de LDL-C < de 70 mg/dl es una opcin teraputica sobre la base de la evidencia
clnica, especialmente para los pacientes con muy alto riesgo.
- Si el LDL-C es > a 100 mg/dl, se indica un frmaco para el descenso del LDL-C simultneamente con los cambios en el estilo de vida.
- Si la persona con alto riesgo tiene triglicridos altos o HDL-C bajo, la recomendacin es
combinar un fibrato o cido nicotnico con un frmaco para el descenso del LDL-C.

.,

- Para personas con riesgo moderado (2 ms factores de riesgo y un riesgo a 10 aos


segn el Score de Framingham del 10% al 20%), el objetivo de LDL-C recomendado
es < a 130 mg/dl.
- En los pacientes diabticos con factores de riesgo, el LDL-C objetivo es <100 mg/dl y
en los pacientes diabticos con enfermedad coronaria y factores de riesgo mayores el
LDL-C es < 70 mg/dl.

260

LI~_l3AMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO 3, 4) Dislipidemias)


{

,_..

Objetivos de LDL-C y niveles de corte (Modificacin y Revisin del ATP 111/2004)


Categora de riesgo

Objetivos de LDL
(mg/dl)

Iniciar modificaciones del


Considerar drogas, si
Estilo de Vida si LDL (mg/dl)
LDL (mg/dl)

Muy alto riesgo


Sndrome Coronario
Agudo.
DBT con antecedentes

Menor de 70

Mayor o igual a 70

Mayor o igual a 70

Menor de 100
(Objetivo opcional
menor a 70)

Mayor o igual a 100

Mayor o igual a lOO


(si el valor es menor a
100 el uso de frmacos
es opcional)

Menor de 130

Mayor o igual a 130

Mayor o igual a 130


(si el valor est entre
100 y 129 el uso de
frmacos es opcional)

Menor de 130

Mayor o igual a 130

Mayor o igual a 160

Mayor o igual a 160

Mayor o igual a 190


(si el valor est entre
160 y 189 el uso de

coronarioso mltiples FR.


Alto riesgo
Coronarios o riesgo
equivalente a 10 aos
mayor al 20%.
Moderado alto riesgo
2 6 ms FR con riesgo a
10 aos del 10% al 20%.
Moderado riesgo
2 6 ms FR con resgo a
10 aos menor al 10%.
Bajo riesgo

1 FRo menos.

Menor de 160

frmacos es opcional).
Fuente: Circulation 2004. 11 O. American Heart Association.

Si bien actualmente sigue vigente la clasificacin tradicional de ATP III (tres categoras de
riesgo), para el manejo farmaclogico de los pacientes catalogados de muy alto riesgo, se persigue un objetivo de LDL colesterol < a 70 mg/dl y siempre estn medicados para lograr alcanzar
dicho objetivo. Las medidas de cambio en el estilo de vida, siempre se mantienen.
Desafos actuales (Segn Dr. Vilario J., Rev Fac 2008; 37:283-294):
-El 70% de los EVC mayores ocurren en los pacientes con riesgo intermedio o bajo.
-Cuatro de cada diez IAM acontecen en individuos asintomticos.
-El 50% de los ECV ocurren en pacientes con colesterol normal.
-10% a 20% de los pacientes no tienen factores de riesgo clsicos.

Objetivos en 5 aos para el LDL-C (segn el Dr. Valentn Fuster de la AHA):


-Alcanzar un LDL-C de 50 mg/dl en poblacin de alto riesgo.
-Alcanzar un LDL-C de 75 mg/dl en poblacin de riesgo intermedio a bajo.
261

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

4)

PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

Valoracin del estado nutricional


Antropometra
Se utilizan los indicadores: peso actual, peso habitual, talla y el IMC.
Si el resultado de la valoracin nutricional da sobrepeso u obesidad, el paciente debe
primero normalizar su peso corporal hasta alcanzar el peso "saludable".
Como es frecuente la asociacin entre las dislipemias y la obesidad, cobra importancia en
esta valoracin antropomtrica, la medicin de pliegues cutneos, l determinacin de la masa
grasa, como as tambin su distribucin, los permetros y circunferencias
Historia clnica y diettica
Se deben registrar y analizar los siguientes datos:
- Resultados de la valoracin antropomtrica.
- Cambios de peso corporal.
- Pruebas bioqumicas.
- Requerimiento nutricional.
- Diagnstico y enfermedades concomitantes.
- Medicacin.
- Nivel de actividad fsica.
- Funcin gastrointestinal.
- Alergias alimentarias.
- Recordatorio alimentario de 24 horas.
- Uso de suplementos.
Enfoque del paciente dislipmico:
Un primer enfoque acabado debera considerar la prctica de un relevamiento familiar del
perfil lipdico, un interrogatorio exhaustivo sobre antecedentes familiares de dislipemias, factores de riesgo cardiovascular asociados o manifestaciones precoces de enfermedad aterosclertica
o muerte sbita, as como un examen fsico dirigido a la deteccin de signos caractersticos o ..
indicaciones de la existencia de afectacin vascular (soplos carotdeos, abdominales o femorales,
ausencia de pulsos, latidos abdominales, etctera).
Antes de considerar la posibilidad de una dislperna familiar, adquiere enorme relevancia la deteccin o exclusin de una causa secundaria o de factores agravantes de una alteracin gentica subyacente.
La alimentacin del paciente, en particular en cuanto a su consumo calrico, de grasas
saturadas y colesterol deben ser investigadas, preferiblemente con el apoyo de un nutricionista,
como tambin los hbitos de vida y la actividad fsica. Una cuidadosa anamnesis y una completa
semiologa por sistemas permiten, en ocasiones no poco frecuentes, descubrir y tratar la causa
primaria y controlar de esta manera la disliperna secundaria.
262

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO

3,

4) Dislipidemiasy

1) Manifestaciones clnicas
Las dislipemias raramente presentan signos clnicos caractersticos, y es frecuente diagnosticarlas
cuando aparece alguna complicacin: alteraciones por aterosclerosis o pancreatitis.
Entre los hallazgos que podran considerarse tpicos, los ms frecuentes son los depsitos
de lpidos en la piel y tendones, llamados xantomas.
Teniendo en cuenta su evolucin (tiempo de instalacin e involucin ante el tratamiento)
estos xantomas pueden ser;
Crnicos: tendinosos, xantelasmas, planos y subperisticos.
Intermedios: tuberosos, tuberoeruptivos, striata palmaris.
- Agudos: eruptivos.
2) Pruebas bioqumicas
Valores en sangre
Los valores considerados normales, de los distintos parmetros, por lo general presentan variaciones. Estas dependen de las caractersticas propias del grupo del cual se han
obtenido, de las tcnicas de laboratorio empleadas y de muchas otras variables. De ah que
en cada caso deben ser interpretados con precaucin.
De acuerdo con los consensos de investigadores de todo el mundo, en la actualidad
se diagnstica hipercolesterolemia cuando la cifra de colesterol total en sangre iguala o
supera a los 200 mg/dl.
Perfil lipdico
Como una primera aproximacin al conocimiento del estado del metabolismo lipdico, el
perfil plasmtico bsico comprende:
a) observacin del aspecto del suero

debe ser lmpido

b) colesterol total

:s 200mg/dl

e) triglicridos

:s 150 rng/dl

d) HDL-C

> 40 mg/dl

e) LDLC

s: 130mg/dl

f) ndice de riesgo aterognico: COL. Total/ HDL-C

<4,5

El ATP 111 establece los siguientes puntos de cortes para el colesterol total, LDL-C,
HDL-C y TG:
Colesterol total

Niveles

< 200 mg/dl

Deseable

200 - 239 mg/dl

Borderline alto

:2:240mg/dl

Alto

263

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Colesterol LDL

Niveles

< 100 mg/dl

ptimo

100 - 129 mg/dl

Deseable

130 - 159 mg/dl

Borderline alto

160 - 189 mg/dl

Alto

190 mg/dl

Muy alto

<!:

Colesterol HDL

Niveles

<40 mg/dl

Bajo

60 mg/dl

Alto

<!:

Triglicridos TG

< 150 mg/dl

Niveles
Normal

150 - 199 mg/dl

Levemente
awnentados

200 - 499 mg/dl

Elevados

> 500mg/dl

Muy elevados

Este perfil lipdico debe ser realizado en todo individuo adulto con antecedentes de enfermedad ateroesclertica, manifestaciones clnicas de dislipemias y/o presencia de otros factores
de riesgo, con frecuencia anual.
A los que presentan antecedentes familiares de coronariopata precoz, o dislipemia familiar, el screening debe hacerse cada dos aos. A su vez, se recomienda que todo individuo mayor
de 20 aos sin otras manifestaciones de enfermedad aterosclertica, controle su colesterol
total y HDL-C cada 5 aos.
Idealmente el perfil lipdico debe ser determinado despus de un lapso de ayuno de 12 a 14
horas, para que se produzca la desaparicin de los quilomicrones, es decir, para asegurarse un
estado post absortivo.
No se recomienda suspender drogas hipolipemiantes ni otros medicamentos que constituyan tratamientos prolongados o de por vida. En caso de haber ocurrido alguna situacin de
estrs, como un infarto de miocardio o una intervencin quirrgica, el estudio lipdico deber
realizarse despus de transcurridas por lo menos 8 semanas.
As mismo, si hubo modificaciones dietticas o de peso corporal dentro de las 2-3 semanas
previas a la extraccin o hubo indicacin de algn tratamiento
circunstancial con drogas que afectan el metabolismo lipdico (por ej. corticoides) conviene
diferir el estudio 3 semanas.
Dada la variabilidad biolgica es importante realizar por lo menos 2 determinaciones de
lipidos con diferencia de 1 semana, antes de diagnosticar una dislipemia a un individuo.

264

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO

3, 4) Dislipidemias)

Otros datos de laboratorio

Es prudente realizar inicialmente un estudio hematolgico y de parmetros hepticos basales para excluir hepatopatas crnicas, antes de responsabilizar al tratamiento con frmacos
hipolipemiantes potenciales efectos adversos observados durante el seguimiento (enzimas hepticas, recuento leucocitaria).

Las hormonas tiroideas ser prudente determinarlas ante las disbetalipoproteinemias en pacientes sin historia familiar clara de dislipemias, en sujetos con historia personal previa o familiar de tiroideopatas y en aquellos con sntomas o signos clnicos de hipotiroidismo.
Resulta tambin fundamental contar con valores de glucemia, creatinina y un examen completo de orina del paciente.
Para conocer, adems del colesterol total, los valores de LDL-C y HDL-C, se cuenta con
varios recursos relativamente simples:
a) Medir directamente el colesterol HDL: Por medio de examen de laboratorio.
b) Establecer la relacin numrica entre colesterol total y colesterol HDL.
Indicador

de riesgo o ndice de Castelli

Cuando se correlaciona el Colesterol total con las HDL, se obtiene un indicador de riesgo de
cardiopata coronaria, que es considerado uno de los ms prcticos y confiables como predictor.
Colesterol total (rng/dl) I HDL (mg/dl)

Puntos de corte:
- Mujer:
< 4,5
- Hombre: < 5,0
e) Estimar la cantidad de colesterol LDL.
-Por medio de examen de laboratorio.
-Por frmula numrica:
Para esto es necesario conocer los valores de:
- Colesterol total.
- Colesterol HDL.
- Triglicridos.
Conociendo estos valores, se aplica la Frmula de Friedewald
Col LDL =

(*)

Col T - Col HDL - (TG/5)

C*l Esta frmula no es aplicable si el paciente presenta valores de TG superiores a 400 mg/dl.

265

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Ejemplo:
- Colesterol total: 240 mg/dl.
- Colesterol HDL:

42 mg/dl ____

- Triglicridos:

170 mg/dl,

..._ Colesterol LDL:

164 mg/dl.

d) Determinar el colesterol no-HDL


El colesterol No-HDL es el colesterol contenido en VLDL + LDL y se calcula restando el
HDL del colesterol total. Los valores objetivo de colesterol No-HDL son 30 mg/dl superiores a
los establecidos para LDL-C en cada categora de riesgo.
Categora de riesgo

Cardiopatacoronariay equivalentes
de riesgode cardiopatacoronara

Objetivo del no HDL-C (mg/dl)

< 130 < 100

Mltiples(+2) factoresde riesgo

<160

O a 1 factor de riesgo

<190

Determinacin de los objetivos


Objetivos generales
- Normalizar el peso corporal.
- Mantener el colesterol total por debajo de 200 mg/dl y los triglicridos sricos por debajo de
los 150 mg/dl,

Objetivos especficos
- Tipo l. Minimizar la formacin de quilomicrones. Disminuir los triglicridos. Prevenir los
clicos abdominales resultantes de la ingestin de grasas. Los cidos grasos de cadena media (TCM) son bien tolerados.
- Tipo 2 a. Disminuir la ingesta de grasas saturadas y de colesterol dietario.
- Tipo 2b y 3. Reducir el peso a travs de un rgimen hipocalrico. Disminuir la ingesta de
colesterol dietario.
- Tipo 4. Reducir el peso a travs de un rgimen hipocalrico. Restringir la ingesta de hidratos
de carbono refinados y de alcohol, as como la de colesterol dietario.
- Tipo 5. Reducir el peso a travs de un rgimen hipocalrico. Disminuir la ingesta de colesterol
y de grasas.

Planificacin de estrategias
1) Dietoterapia.
2) Modificacin del estilo de vida.

3) Farmacoterapia.

266

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO 3, 4) Dislipidemias)

Dietoterapia
Se manejarn las recomendaciones nutricionales propuestas por el Programa Nacional de
Educacin para el Control del Colesterol (NCEP) en su tercer reporte (ATP III) diseadas para
reducir en forma gradual la ingestin de grasas saturadas y colesterol.
Debe ser puesto a prueba por un tiempo mnimo de 3 meses.
Se debe normalizar el peso corporal.
Es importante comprender que el rgimen debe ser adoptado en forma gradual, por etapas,
involucrando a todo el grupo familiar.
Modificacin del estilo de vida
La educacin del paciente no slo debe apuntar hacia el cambio de hbitos alimentarios, sino
que tambin se debe promover una modificacin general en el estilo de vida, fundamentalmente
dirigido hacia le abandono del hbito de fumar y la incorporacin de actividad fsica.
Se inducir a realizar actividad fsica de tipo aerbica, con los grandes grupos musculares, en
ejercicios tales como: caminata, trote, calistenia, bicicleta, remo, natacin. Es necesario que estas
actividades sean practicadas en forma regular de 3 a 5 veces por semana, con una duracin
ptima de 30 a 60 minutos por sesin.
Recomendaciones de ejercicio de la European Atherosclerosis Society (EAS)
Descripcin del Ejercicio

Cantidad

FrecuenciaCardacaadecuada s/edad:
1. Establecerla frecuenciacardacadeseada

2. Calentamiento

20 a 29 aos ;115-145
30 a 39 aos = l l O - 140
40 a49 aos = 105 - 130
50 a 59 aos .:, 100 - 125
60 a 69 aos ,,,_ 95 - 115
5 a 10 minutosde elongaciny amplitud
de movimiento.

3. Fase aerbica (caminata, trote, cinta,

ciclismo,bicicleta esttica, natacin, esqu,


danzaaerbica, subirescaleras,calistenia,
calisteniacon levantamientode pesaslivianas)

4. Relajacin

Fuente:

- Si se. practica 4 a 5 veces por semana =


20 a 30 minutos.
- Si se practica 2 a 3 veces por semana =
45 a 60 minutos.
5 a 10 minutos de disminucingradual de la
intensidad del ejercicio.

Adaptado de ILIB (1998).

267

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Farmacoterapia
Como este pilar escapa de los fines de libro, y dada la amplitud y cambios vertiginosos en
este tema, slo se clasificarn las drogas hipolipemiantes en funcin a su accin sobre los Ipidos:
Drogas que reducen principalmente el colesterol total y el LDL-C
- Estatinas: lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina.
- Resinas de intercambio inico (drogas no absorbibles). En la Argentina colestiramina; en el
exterior colestipol y colesevelam.
- Ezetimibe (azetidinona) es un inhibidor selectivo de la absorcin de colesterol a nivel intestinal.
Drogas que reducen principalmente los triglicridos
- Fibratos: clofibrato, gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato, clinofibrato.
- cido nicotnico.
- cidos grasos Omega-3.
Drogas que aumentan el HDL-C
- cido nicotnico.
- Fibratos.
- Estatinas.

Determinacin de las necesidades nutricionales


Las caractersticas fundamentales del plan de alimentacin para el control de la hipercolesterolemia son las siguientes:
- Debe ser reducido en grasas saturadas.
- Debe ser reducido en colesterol.
- Debe guardar una proporcin entre grasas monoinsaturadas y grasas poliinsaturadas.
- Debe aportar estanoles/esteroles vegetales.
- Debe ser rico en fibra vegetal de tipo soluble.

268

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO 3, 4) Dislipidemiasy

Normas dietoterpicas para el control de las dislipemias


VCT

Ajustado para lograr o mantener un peso saludable

H. de C.

Entre. 50% y 60% de las caloras totales

Protenas

Aproximadamente 15% de las calorastotales

Grasas

Entre 25% y 30% de las caloras totales

AG Saturados

Menos del 7% de las caloras totales

AG Monoinsaturados

Hasta el 20% de las caloras totales

AG Poliinsaturados

Hasta el 10% de las caloras totales

Ac.Gr. Trans

Menos del 1 % de las caloras totales

Colesterol

Menos de 200 mg/da

Poli/Sat.

la2

Vitaminas

Cubrir las RDA

Fibra soluble

10a25 g/da

Protenas de la soja

25 a50 g/da

w6/w3 ideal

5al

Estanoles/esteroles
Vegetales

2 g/da

--

Fuente: ATP III.

Los caracteres fsico-qumicos del rgimen sern normales, a excepcin cie la fibra diettica soluble que debe estar aumentada. La misma se indicar por su efecto hipolipemiante en
forma progresiva: 25 a 50 gramos de salvado de avena o 10 a 30 gramos de psyllium o 100
gramos de legumbres secas.
Con un plan alimentario con estas caractersticas el LDL-C puede disminuir de un 15% - 20%.
La respuesta es variable, depende del sexo y de la respuesta individual.
Alimentos con alto contenido en fibra soluble
-Legumbres, porotos de soja, porotos, garbanzos.
Avena, cereales integrales (especialmente de avenay cebada).
- Frutas ctricas, manzana, zanahoria, brcoli.
-Maz.

Prebiticos como opcin para el agregado de fibra soluble


Los prebiticos son carbohidratos naturales que favorecen, a nivel intestinal, el crecimiento
de las bacterias beneficiosas para la salud bifidobacterias a nivel colnico.
A diferencia de los probiticos, que son organismos vivos, los prebiticos son carbohidratos de cadena corta y larga no digeribles. No se ven afectados por las acciones digestivas,

269

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


llegando as a lo largo del intestino grueso, donde en forma selectiva estimulan el crecimiento o la activacin del metabolismo de una o varias bifidobacterias all presentes. La
fermentacin de los prebiticos por parte de estas bacterias, producen altos niveles de cidos grasos de cadena corta (actico, propinico y butrico), que hacen disminuir el pH del
colon. De esta forma se inhibe an ms el crecimiento de las bacterias dainas, previniendo
y mejorando las funciones del intestino.
Dos de los prebiticos ms estudiados son la inulina y los fructooligosacridos (FOS) o la
'oligofrucrosa, que a su vez son derivados de la inulina. Actualmente existen en el mercado
una gran cantidad de alimentos con agregado de fibra soluble.

Efecto de los diferentes tipos de grasas sobre el perfil lipdico


Grasas saturadas
Estn compuestas por cidos grasos que no tienen dobles ligaduras. Actan reduciendo el
nmero de receptores celulares para la LDL y aumentando la sntesis intracelular de colesterol.
Son fuentes de grasas saturadas la grasa lctea; el aceite de coco y de palma; la manteca de
cacao; las grasas de las carnes vacuna, de cordero, cerdo y piel de pollo.
cidos grasos monoinsaturados
Disminuyen el colesterol LL sin reducir la fraccin HDL
Son fuentes de grasas monoinsaturadas el aceite de oliva y el aceite de canola, el aceite de soja,
las frutas secas, la palta, aceitunas, y dentro del reino animal, la yema de huevo y la piel del pollo.
cidos grasos polnsaturados
Son esenciales y se dividen en 2 grupos:
Omega-6 = -Linoleico y araquidnico.
Estn presentes en la mayora de las semillas, granos y sus
derivados, especialmente en los aceites vegetales.
Omega-3

-Linolnico: de origen vegetal presente principalmente en la soja y frutas secas.


-Eicosapentaenoico

(EPA): procedente de pescados y mariscos.

-Decosahexaenoico

(DHA).

Los cidos grasos Omega-6 reducen el nivel plasmtico de colesterol LDL y tambin el de
colesterol HDL, mientras que los de la serie Omega-3 tienen un efecto antitrombognico.
Las recomendaciones de la FAO de octubre de 1993 concernientes a la ingesta de cidos
grasos esenciales sugieren que la relacin adecuada entre cido linoleico y cido alfa linolnico en la dieta debera ser entre 5/1 y 10/1.
Los individuos con un exceso en esta relacin deberan aumentar el consumo de alimentos
ricos en Omega-3 tales como pescados y otros productos marinos.
Es tal la importancia de esta proporcin de cidos grasos que la industria alimentaria se
ha volcado al enriquecimiento de alimentos de consumo masivo como por ejemplo leche y
huevos con Omega-3.
270

t,
!

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO

3, 4) Dislipidemias)

Otros efectos favorables de los cidos grasos Omega-3 son:


- el riesgo para arritmias.
- el riesgo para trombosis, lo que puede originar ataque cardaco y
accidente cerebro vascular.
-Disminuye

- los triglicridos y los niveles de lipoprotenas remanentes.


- la tasa de crecimiento de la placa ateroesclertica.
- levemente la presin arterial.

- Reduce la respuesta inflamatoria.


- Mejora la funcin endotelial.
Grasas alimentarias: su efecto sobre los lpidos y la agregacin plaquetaria
cidos
Grasos
prevalentes

Tipo

-+

Efecto sobre las


lipoprotenas
plasmticas
VLD

LDL

HDL

Efecto sobre la
agregacin
plaqueta ria

Grasa Lctea.
Manteca, crema

14:0 mirstico
16:0 palmtico

J..

it

Grasa animal
(vacuno)

16:0 palmtico
18 :O esterico

-+

ti

Grasa del cacao


y del cerdo

18:0 esterico

Sin
efecto

-+

Grasa pescado de
mar (agua fra)

20:5
eicosapentanoico

J,J,

Sin
efecto

Sin
efecto

Aceite de oliva

18: 1 oleico

Aceite de
semillas
(maz, girasol)

18: 2 linoleico

J,

cidos
Grasos Trans.

Trans. Eladico 18:1

Sin
efecto

jj

1
1

J,J,

-+

J!

J,

it

J,

1'

Sin efecto

= Efecto neutro.
Cmo lograr consumir cidos grasos Omega-3
- Consumir pescados, principalmente los grasos.
- Consumir aceites vegetales con relacin adecuada W 6 / W3.
Consumir alimentos enriquecidos con PUFA (cidos grasos
polinsaturados).

Los expertos recomiendan consumir pescados 2 veces por semana, de los cuales por lo
menos una vez se debern seleccionar pescados grasos (con alto contenido de Omega-3).
271

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


En el caso de nios, embarazadas y mujeres en perodo de lactancia, se debern consumir no
ms de una vez por semana, debido al riesgo de intoxicacin con metilmercurio .
Contenido aproximado de Omega-3 en los pescados
Pescados

Omega-3 (mg %)

Caballa

2500

Arenque

1600

Salmn

1200

Atn

500

Bacalao

300

Camarn

300

Lenguado

200

Merluza

200

Fuente: Salinas. 1993.

Beneficios de los pescados de ro


Los peces de ro con excepcin del sbalo, son una fuente rica de cidos grasos poliinsaturados, que reportan beneficios a la salud y contienen una menor proporcin de cidos
grasos saturados, segn revela un estudio realizado por investigadores de la Universidad
Nacional del Litoral. El estudio se realiz en pescados amarillos, moncholos, pates, surubes,
armados, sbalos y bogas. Fue llevado a cabo por investigadores de la Facultad de Bioqumica y Ciencias Biolgicas del Instituto de Tecnologa de Alimentos y de la Facultad de Ciencias Veterinarias. Sin embargo, a pesar de su aporte en cidos grasos polinsaturados, los
pescados de ro no aportan Omega-3.

Clasificacin de los pescados segn contenido en grasas


Pescados Magros
(<2,5 g grasa%)

Pescados Semigrasos
(de 2,5 a 6 g grasa%)

Pescados Grasos
(> de 6 g grasa%)

Abadejo - Bacalao Brtola - Corvina blanca Corvina negra - Chernia Lenguado - Merluza Merluza negra - Mero Pejerrey de mar Pescadilla - Pez ngel Pez palo - Raya - Rubio

Anchota - Besugo - Bonito Castaeta - Congrio Comalito - Corvina colorada


- Pargo - Pez gallo - Sbalo
Salmn de mar - Sargo Trilla

Arenque - Atn o bonito Caballa - Cazn - Gatuzo


Jurel - Lacha - Llisa Palometa pintada - Pez
limn - Sardina argentina

Fuente: Salinas. 1993.

272

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL (CAPTULO

3, 4) Dislipidemias)

Con referencia al consumo de aceites con adecuada relacin w6/w3 nuevamente se dispone en
el mercado del aceite de canola, que es un aceite rico en cidos grasos moninsaturados. Contiene
una adecuada relacin de cidos grasos. El aceite de canola se obtiene de semillas no genticamente
modificadas y se produce la extraccin del aceite por prensado a fro. Aporta un 11 % de w3, un
21 % de omega 6 y un 61 % de omega 9. Es ideal para condimentar u hornear los alimentos.
<,

Contenido en Omega-3 de alimentos enriquecidos


Alimentos enriquecidos

Huevos
Leche
Margarina

Omega-3 (mg %)
400
80
70

cidos grasos Omega-3 y enfermedad cardiovascular


Nuevas Recomendaciones de la American HeartAssociation
Gran cantidad de estudios epidemiolgicos sugieren que las personas en riesgo de enfermedad cardiovascular son beneficiadas por el consumo de cidos grasos Omega-3 provenientes de
fuentes marinas y vegetales. Aunque la cantidad ideal a consumir no ha sido an establecida, la
evidencia proveniente de estudios en prevencin secundaria sugiere que una ingesta de EPA. +
DHA de 0,5 g a 1,8 g por da (ya sea de pescados grasos o de suplementos) reduce significativamente el nmero de muertes por causa coronaria. Estos datos sostienen las Guas Dietaras de la
A. H. A. 2000 que recomienda al menos 2 porciones semanales de pescados y mariscos (especialmente pescados grasos).
Para el alfa linolnico, una ingesta total de 1,5 a 3 gramos por da sera tambin beneficiosa,
aunque son necesarios ms datos provenientes de estudios prospectivos, clnicos randomizados

Colesterol
Antes de abordar el manejo de los alimentos y el colesterol, se sintetizarn los principios
bsicos del equilibrio del colesterol en el organismo y cmo esto se relaciona con la regulacin de
los niveles plasmticos del colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL-C).
Un punto clave en el balance del colesterol, es la existencia de dos fuentes del mismo:
alrededor de 300 mg/da provienen del ingreso dietario y 900 mg/da de la sntesis endgena
del colesterol. La mayor parte de ste ltimo es sintetizado en los rganos perifricos y, en
condiciones de equilibrio, se vuelca al torrente sanguneo, es depurado por el hgado y
finalmente trasladado hacia el intestino en forma de cidos biliares que son el producto de
degradacin del colesterol a nivel heptico. Este contenido de cidos biliares es preservado
por transportadores presentes a nivel intestinal, y retomados eficientemente.
El colesterol ingresa a la luz del intestino delgado proveniente de la dieta y de los
cidos biliares. Sin embargo, la mayor cantidad que se absorbe es de origen biliar y no
dietario. De ah que en la teraputica de las hipercolesterolemias, no se piense slo en
restringir el aporte del colesterol proveniente de los alimentos, sino en buscar estrategias
para aumentar la eliminacin a nivel intestinal.

273

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Tambin en condiciones de equilibrio, la cantidad de colesterol provisto por la alimentacin y por la sntesis, es esencialmente igual a la cantidad excretada; en consecuencia no habra
acumulacin neta de colesterol en el cuerpo, excepto una pequea cantidad que pueda haberse
incorporado a las paredes de los vasos sanguneos.
Su ingestin en exceso induce, al igual que las grasas saturadas la reduccin en el nmero de receptores LDL.
El contenido en colesterol de los alimentos puede consultarse en las tablas de referencia, si
bien a continuacin se presentan los de mayor contenido.
Alimento

Colesterol (mg %)

Caviar

500 a 600

Yema de huevo

500

Vsceras

250a600

Manteca

220

Crustceos

134

Crema de leche (40%)

120

Carnes en general

82

Carne vacuna

60 a 100

Carne de pollo

77 a 81

Carne de pescado

40 a 70

Carne de cerdo

60 a 70

Moluscos

50

Crustceos

(Cuerpo cubierto por costra)


Langosta - Langostino - Centolla {
Cangrejos - Camarones

Moluscos

(Cuerpo protegido por valvas)


Pulpo - Caracol - Calamares - Ostras
{
Almejas - Vieiras - Mejillones - Berberechos

Mariscos

Dentro de la clasificacin de los mariscos, tanto los crustceos como los moluscos, tienen
bajo tenor graso y a su vez son ricos en cidos grasos poliinsaturados, especialmente Omega-3.
Por ser adems los moluscos una variedad de mariscos con bajo contenido eri colesterol,
resultan un excelente sustituto de la carne para poder incorporar a la alimentacin del paciente.

274

LINEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRICIONAL (CAPTULO 3, 4) Dislipidemias)

Clasificacion dealimentos segun contenido en colesterol


Contenido en colesterol
./

Moderado
(50 a 99 mg %)

Muy elevado
(> a 200 me %)

-Carnes
Mayonesa
-Moluscos

Caviar
Vsceras
Embutidos y fiambres grasos
-Manteca
Quesos de alta maduracin

Bajo
(< a 50 mg %)

Elevado
(100 a 200 mg %)
- Quesos de mediana maduracin
- Quesos untables tipo crema
- Quesos de baja maduracin
- Manteca diettica
- Crema de leche
- Fiambres magros
Crustceos

- Leche entera o semidescremada


- Quesos untables descremados
- Quesos untables semidescremados
Galletitasde agua
Nulo
- Todos los alimentos de origen vegetal
y sus derivados, siempre y cuando
en su elaboracinno contengan
grasas animales.

Segn Mattson un cambio en la dieta de 100 mg de colesterol cada 1.000 kilocaloras,


produce una modificacin de 12 mg/dl en la colesterolemia.
Por lo general, al disminur la colesterolemia en un 1 %, el riesgo de enfermedad cardiovascular se reducir en un 2% a 3%.
Y por cada miligramo (mg/dl) de aumento del C-HDL, el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye tambin de un 2% a 3%.
Clasificacion de los cidos grasos

Corta*

Media*

hasta 4 C C6-C12
Coco

Butrico

Poliinsaturados

Monoinsaturados

Saturados
Larga*
C14-C24
Grasas lcteas

Palma

Grasas vacunas

TCM

Manteca/cerdo
Manteca/cacao

Oleico

Linoleico

C18

W6

Aceite oliva
Aceite girasol
Alto oleico

Aceite maz
Aceite girasol
Aceite uva

alfa - Linolnico
W3
DHA-EPA
Aceite Soja
Aceite canola
Aceite pescado
(safmn,caballa)

"Cadenas

Hidrogenacin
Estearinas, shortenings, margarinas, aceites
(Ver en Anexo I la composicin qumica de cidos grasos en los alimentos)
275

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

cidos Grasos Trans

La mayora de los cidos grasos insaturados presentes en los alimentos, se encuentran en la


forma de ismeros-cis (los hidrgenos estn ubicados del mismo lado que la doble ligadura o
dicho de otra forma la molcula gira sobre s misma)
A travs de la hidrogenacin gran parte de los cidos grasos cis, se transforman en cidos
grasos trans (hidrgenos cruzados unos a otros, por ejemplo, la forma trans del cido oleico es
el cido eladico) los cuales inhiben los procesos de desaturaci6n y elongacin del cido linoleico y linolnico para formar los cidos grasos esenciales.
Las fuentes de cidos grasos trans son de origen dietario y de origen tecnolgico.

Fuente de Ismeros Trans


Biolgica
Tecnolgica

Leche y derivados
Carnes y grasa animal
Aceites vegetales parcialmente hidrogenados

En cuanto a la fuente biolgica, estos cidos grasos se encuentran en los alimentos procedentes de los rumiantes, debido a la hidrogenacin de compuestos cis a partir del hidrgeno
generado por la accin microbiolgica a nivel de la panza o primer estmago de las cuatro
cavidades que se presentan. Como consecuencia todos los productos derivados de animales que
son poligstricos (familia de los animales bvidos, crvidos, jirfidos, antilocpridos y
traglidos), presentarn una pequea proporcin de cidos grasos trans. Se calcula que entre
un 3% y 5% de la grasa que contiene la carne, leche y derivados lcteos de estos animales,
presentan la isomera trans.
Si bien tradicionalmente se desaconsejaba el consumo de carne de cerdo en pacientes
disliprnicos, en la actualidad se sabe que, siempre eliminando la grasa visible, su parte magra es
rica en cidos grasos monoinsaturados, por lo que puede permitirse su consumo con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana. Por otra parte no posee ismeros trans en su composicin.
En cuanto a la fuente tecnolgica, la industria, a travs de los procesos de hidrogenacin de
los aceites lquidos, con el objetivo de obtener productos semislidos y ms estables frente a la
oxidacin, transforma los alimentos ricos en cidos grasos poliinsaturados, en monoinsaturados
o en saturados (segn el grado de hidrogenacin). Con este proceso se aumenta el punto de fusin
y se aumenta la consistencia del aceite, hasta transformarlo en una grasa semislida o slida.
Las fuentes alimentarias de cidos grasos trans obtenidos por procesos tecnolgicos son
fundamentalmente las margarinas y los alimentos elaborados con grasas hidrogenadas.
Las industrias alimenticias en su afn de desarrollar mejores productos y a la vanguardia en
la produccin de alimentos saludables, se han comprometido con la Estrategia Mundial de la
OMS para la prevencin de ECNT, y reemplazaron, el aceite vegetal parcialmente hidrogenado
por aceite vegetal rico en Omega-9 (girasol alto oleico), logrando productos libres en cidos
grasos trans, saludables y agradables.
El aceite de girasol "alto oleico" rico en Omega-9 se obtiene a partir de una variedad de
semilla de girasol especial -no modificada genticamente-, rica en dicho cido.

276

LINEAMIENTOS PARA ~L CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO

3,

4) Dislipidemias)

Efecto de ismeros trans en el metabolismo de las lipoprotenas


Cada vez resulta ms evidente que el consumo de cidos grasos trans provoca cambios en el
perfil lipdico que contribuyen al desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, siendo sus
efectos similares al de los cidos grasos saturados:

i los niveles de colesterol plasmtico LDL


.,J..

los niveles de colesterol plasmtico HDL

la razn LDL I HDL

los niveles de lipoprotenas A

Son numerosos los estudios epidemiolgicos que coinciden en demostrar los efectos adversos sobre este tipo de cidos gr:;u.o~ sobre las lipoprotenas plasmticas.

ndice aterognico
Es un indicador propuesto por Zilversrnit, en 1979, que relaciona el contenido en colesterol de
los alimentos con el aporte de grasas saturadas de los mismos.
Determina el efecto aterognico potencial que tiene un alimento.
De esta forma se permite manejar con mayor flexibilidad la seleccin de alimentos, ya que se
puede incluir alimentos con alto contenido en colesterol y bajo apo~ de cidos gras?s. saturados,
tales como los moluscos y crustceos. Estos alimentos presentan _un bajo e:e~to aterogem~o..
A Ja inversa, se pueden observar alimentos con alto potencial aterogemco, ya que si bien son
libres en colesterol presentan altos valores de cidos grasos saturados.
ste es el caso del coco y la manteca de cacao.
Frmula para determinar el ndice Aterognico (de 100 g de alimentos)
1,01 X g. AGS

+ 0,05

mg COL.

Fuente: Lancet. (1986)

Se recomienda no superar, por porcin, un ndice aterognico de 9 en las porciones grandes


y 5 en las chicas.

Esteroles vegetales
Los esteroles vegetales o fitoesteroles son sustancias naturales presentes en pequeas cantidades en las clulas vegetales, similares en su estructura al colesterol presen~e en las gr~sas
animales. Sin embargo presentan un comportamiento diferente al colesterol ammal en el sistema digestivo, ya que no son absorbidos por el tracto gastrointestin_al.
Comprenden a los fitoesteroles propiamente dichos y a los fitoestanoles que son formas
similares ms estables.
.
Actan reduciendo la absorcin del colesterol en sangre, a travs de dos mecanismos:

277

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


a) Limitando la absorcin del colesterol de origen dietario en la circulacin sangunea.
b) Eliminando el exceso de colesterol plasmtico, al reducir la reabsorcin del colesterol biliar
o endgeno.
Normalmente cerca de la mitad de colesterol que ingresa al tracto digestivo es eliminada,
mientras que la otra mitad es absorbida por el cuerpo. Cuando los fitoesteroles son utilizados
y se encuentran a nivel del tracto gastrointestinal, cerca del 80% del colesterol es eliminado y
slo un 20% es absorbido.
Los esteroles/estanoles vegetales son las nuevas herramientas nutricionales que mejoran la
eficacia de la dieta reductora del LDL-C con 50 aos de fundamento cientfico y con eficacia
comprobada en diferentes grupos: ms de 20 estudios publicados en hombres y mujeres, pacientes
con enfermedad coronaria, diabticos tipo 2 y pacientes en tratamiento con estatinas y resinas
La ingesta diaria habitual en la dieta de esteroles vegetales es de 0,2 g a 0,3 g, principalmente proveniente de los aceites, margarinas y semillas. Pero los estudios clnicos controlados y
randomizados demuestran que la ingestin de 2 g a 3 g de estanoles/ esteroles vegetales disminuyen el LDL-C en valores en un 15% aproximadamente.
Se necesitaran 30 g diarios de margarinas enriquecidas (2 cucharadas soperas) o 300 cm3
de leche enriquecida (1 vaso grande) o 1 pote de 80 cm3 de bebida lctea enriquecida, para
cubrir aproximadamente la recomendacin.

Otros componentes del plan de alimentacin


Los carbohidratos deben ser predominantemente polisacridos complejos, debido a que el exceso de mono y disacridos produce un aumento moderado de triglicridos. Se ha discutido
mucho sobre la necesidad de restringir los hidratos de carbono simples de la dieta de los
pacientes con hipertrigliceridemias. Se sabe que estos macronutrientes en grandes cantidades,
estimulan la sntesis heptica de triglicridos, y favorecen la liberacin heptica de VLDL,
proceso que puede verse acentuado en estos pacientes. Probablemente, por esta restriccin, un
grupo importante de ellos pueda beneficiarse, por presentar respuesta exagerada de la insulina.
Las protenas deberan ser predominantemente de origen vegetal. Hay una gran variedad de
estudios que demuestran su efecto hipocolesterolemiante, efecto que se atribuye a otras
sustancias presentes en los alimentos de origen vegetal, como la fibra soluble, las isoflavonas o el cido ftico.

Isoflavonas
Tanto los estudios en humanos como en animales y cultivos celulares, indican un excelente
papel para los fitoestrgenos en la prevencin de sntomas menopusicos, osteoporosis, cncer y
afecciones cardacas.
Los fitoestrgenos son componentes dietarios vegetales no esteroides de di versas estructuras
que producen respuesta estrognica. Por presentar esta actividad estrognica, estas sustancias
son comnmente denominadas fitoestrgenos. Han sido caracterizados como estrgenos dbiles, por lo que tambin pueden ser activos como antiestrgenos en bajas concentraciones.
Hay tres tipos de fitoestrgenos: isoflavonas, cumestanos y lignanos,
278

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO

3, 4) Dislipidemias)

: Las isoflavonas, son sustancias fitoqumicas, que pertenecen a la familia de los polifenoles, los cuales poseen importantes actividades biolgicas tales como: actividad antioxidante,
propiedades estrognicas y anticancergenas.
Si bien las isoflavonas estn ampliamente distribuidas en el reino vegetal, las concentraciones de estas sustancias son altas en las legumbres y, particularmente en la soja. Los principales
compuestos de las isoflavonas que integran la soja son: genistena, daidzena y glicitena,
siendo la genistena la ms abundante (60%). Si bien existen ms de 200 tipos de isoflavonas,
son a estas tres a las que se le adjudican importantes beneficios fisiolgicos: se trata de
fitoqumicos potencialmente anticancergenos e inhibidores de la enzima tirosina-quinasa.
Propiedades de las isoflavonas
Se destacan fundamentalmente dos propiedades:
a) Regularizacin de los lipidos

Muchos son los estudios que han sido unnimes en sus conclusiones: las isoflavonas
disminuyen los niveles de colesterol total, disminuyen la fraccin de LDL y aumentan la
fraccin de HDL en plasma. Parecera ser que el mecanismo de accin es beneficiando la
mayor captacin heptica del LDL colesterol, incrementando la elasticidad arterial Y mejorando el tono vasomotor arterial.
Anderson y colaboradores publicarnn en el New England Journal of Medicine. un meta
anlisis correlacionando el consumo de soja y la reduccin del riesgo de las enfermedades
cardiovasculares. Se evaluaron los resultados de 38 estudios clnicos que investigaron los efectos de la protena de soja sobre los lpidos sricos, y concluyeron que un mnimo de 25 g de
protena de soja por da, reduce los niveles de colesterol total en un 9,3%, el LDL-C en un
12,9 % y los triglicridos en un 10,5%.
b) Accin antioxidante
Dado que en la patognesis de la arterioesclerosis, la oxidacin de las lipoprotenas de baja
densidad (LDL-C) juega un rol importante, la accin antioxidante de las isoflavonas podra ser
valorada en su prevencin: la genistena, por tener propiedades antioxidantes de mayor potencia
que la dadzena, parece ser responsable de muchos beneficios cardiovasculares.
Tambin las isoflavonas podran disminuir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad
cardiovascular a travs de la disminucin de los procesos trombticos plaquetarios.
En agosto de 1988, la FDA (Food and Drug Administration) aprob a la protena de soja
como alimento saludable, por su contenido en isoflavonas que acta en la reduccin del riesgo de
enfermedad cardiovascular. Fij en 25 g/da como la cantidad mnima necesaria de protenas de
soja para la reduccin del colesterol
Las vitaminas y minerales deben cubrir las RDA. Se sugiere aumentar el consumo de alimentos
ricos en vitaminas C y E, pues previenen la oxidacin del colesterol LDL, as como el
consumo de alimentos que aporten vitaminas B6, B12 y cido flico pues son ca-factores en
el metabolismo de la homocistena (Aminocido ligado al riesgo de trombosis).
Alcohol: si bien es posible que moderadas cantidades de alcohol (30 g. de etanol) tengan un
efecto de elevacin de la fraccin HDL 2 y 3 del colesterol, tambin se asocia al aumento de
279

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


triglicridos, por lo tanto no es aconsejable su consumo. El contenido etlico en el vino
comn es de8 % a 14%. Las bebidas destiladas (whisky, vodka, gin y otras) incluyen hasta un
50% de graduacin alcohlica.
Efectos de la ingesta de alcohol
a) Favorables

Ingestin de 2 medidas o 30 g de etanol en el hombre y 1 medida o 15 g de etanol


en la mujer.

HDL y apolipoprotena Al y A2.

Efecto antioxidante (flavonoides del vino tinto).


.l.Agregacin plaquetaria.
b) Desfavorables

- Hipertensin Arterial.
- Miocardiopata dilatada.
-ACV hemorrgico.
- Ciertos tipos de cncer.
- Dao heptico.
- Patologas gastrointestinales.
- Suicidios.
- Accidentes.
Violencia.
Principales efectos del tratamiento sobre los lpidos y lipoprotenas plasmticas
Intervencin

Beneficios sobre los lpidos

J.. C-LDL J..

-!, Colesterol diettico

J.. Grasas saturadas

TG

Normalizar el peso

T Actividad fsica

Dejar de fumar

C-HDL

X
X
X

Fuente: ILIB (1998).

Monitoreo nutricional
Se debe controlar en forma peridica al paciente, si es posible hacer un seguimiento
mensual, para evaluar los niveles lipdicos, asesorar al paciente e identificar efectos adversos del tratamiento.
280

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL (CAPTULO 3, 4) Dislipidemias'[

Se deber hacer educacin alimentaria continua a travs de informacin acerca del etiquetado de alimentos, recetas, comidas fuera del hogar, productos bajos en grasas, utilizacin
de fibras, cursos de cocina tnicas, compras.
Se evaluarn los elementos que dificultan la adherencia al plan de alimentacin y las
estrategias para mejorar el cumplimiento.
La evaluacin del Plan de Alimentacin se har a corto plazo, primero al mes y luego
cada tres meses. Y en la evaluacin a largo plazo, se har al inicio trimestralmente, disminuyendo luego a dos veces por ao.

Recomendaciones Prcticas para cumplir las premisas del plan de alimentacin


Para:
- Reducir la ingesta de grasas a menos del 25 % 30 % de la energa total.
- Reducir la in[?esta de grasas saturadas a menos del 7 % de la ingesta calrica total.
Evitar manteca, margarina, leche entera, crema de leche, helados de crema, quesos tipo
crema, queso de rallar, quesos grasos, carnes grasas, fiambres, embutidos, productos que
contienen aceites vegetales parcialmente hidrogenados, aceite de palma, aceite de coco,
manteca de cacao y de man.
Para:
- Incrementar el uso de cidos grasos monoinsaturados (hasta el 20 % de la ingesta energtica
total) y de cidos grasos poliinsaturados (hasta el 10 % de la energa total).
Elegir y combinar: aceite de ol va, aceite de canola, aceite de girasol alto oleico
con aceite de girasol, aceite de soja o aceite de maz.
Realizar aderezos y salsas con: palta, aceituna, frutas secas: nueces, almendras,
avellanas, pistachos.
Disminuir el consumo de alimentos con alto contenido en cidos grasos Trans (por
ejemplo, margarinas, aderezos comerciales, shortenings, grasas parcialmente hidrogenadas
de galletitas y amasados).
e

Para:

- Reducir el colesterol dietario.


Restringir el consumo de vsceras (seso, hgado, rin, molleja, corazn,)
(langosta, camarn, langostino, cangrejo.)
e

y de crustceos

Para:

- Aumentar el consumo de fibra diettica soluble y de polisacridos complejos.


Elegir hortalizas y frutas preferentemente crudas y legumbres como arvejas, garbanzos,
porotos, soja y lentejas; arroz integral, pastas semoladas sin huevo, cereales (incluir salvado de
avena en amasados y rebozados ), cereales como quinoa y amaranto, pan francs e integral Y
alimentos enriquecidos con inulina: leche, queso, harinas integrales.
281

Mara Elena Torresani

y Mara Ins Somoza

e Para:

- Elegir fuentes de protenas que aporten bajo contenido en grasas saturadas


Consumir pescado, carnes vacunas magras, pechuga de ave sin piel, cordero patagnico O
fueguino, cortes magros de cerdo, conejo, productos lcteos descremados, clara de huevo, legumbres corno soja y cereales integrales.
Para:
- Incorporar estanoles/esteroles vegetales
Consumir alimentos enriquecidos con fitoesteroles: leche, bebida lctea, margarina, aceites, panes y tambin semillas de ssamo, de girasol, almendras, porotos de soja, uvas.
Para:
- Incorporar Omega-S
Incrementar el consumo de pescados de mar de aguas fras ricos en Omega-3 tales como
salmn, caballa, atn, anchoa, arenque, sardina y mariscos.
Incorporar semillas de lino y cha, amasados con harina de cha.
Incorporar aceite de canola.
Frutas secas como nueces y almendras.
Al Preparar los alimentos:
Utilizar mtodos de coccin que no requieran grasas (vapor, horno, parrilla, plancha, microondas).
Evitar los salteados y frituras pues hay mayor velocidad de degradacin de los cidos grasos
poliinsaturados presentes en el aceite, hay transferencia de materia grasa del alimento al
bao de fritura y hay una absorcin de aceite por el alimento.
Las milanesas y los escalopes, por ejemplo, absorben de un 10% a un 15 % respectivamente, del cuerpo graso utilizado en la coccin, sobre el peso del alimento (Brandoni,
Surez, Torresani; 1996).

282

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO

3, 4) Dislipidemias)

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283

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


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LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]

5. Cuidado nutricionalen hipertensinarterial

1)

INTRODUCCIN

La minora de los pacientes hipertensos (2 al 5%) tiene como causa de su hipertensin


arterial a enfermedades renales o de la glndula suprarrenal. En el resto de los pacientes an
existe incertidumbre acerca de los mecanismos fisiopatolgicos que la producen, por eso es
que se la llama Hipertensin esencial.
La hipertensin arterial (HTA) es la enfermedad que ms prevalece en el mundo occidental, sin embargo el 50% de los hipertensos ignoran su condicin. De los que la conocen, la
mitad recibe tratamiento, y de estos, apenas el 50% tiene la presin controlada.
La Organizacin Mundial de la Salud la define como "enfermedad silenciosa" y en su
informe de la Salud Mundial del ao 2002, pone de manifiesto que la hipertensin arterial es
una de las tres causas que producen ms mortalidad en el conjunto de la poblacin y que el
control de la misma reducira a la mitad su tasa de enfermedad cardiovascular.
En la primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, llevada a cabo en el pas el
ao 2005 con la finalidad de estimar a nivel nacional los principales factores de riesgo de
morbimortalidad para enfermedades cardiovasculares, se encontraron valores elevados de
presin arterial en el 34,4% de la muestra (en personas que se controlaron), de las cuales
el 63,5 % reciba tratamiento.
Por otro lado en la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS) llevada a cabo en
mujeres en edad frtil por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin entre los aos 20042005, se encontr que presentaban Prehipertensin arterial el 32,8% de la muestra, mientras que
Hipertensin Arterial Grado I el 8,9% y Grado II el 3,8%.
Siendo uno de los problemas mas frecuentes en la atencin mdica primaria, la falta de
deteccin, tratamiento y control de la hipertensin arterial, sin duda representa esta enfermedad
uno de los factores de riesgo con mayor impacto en las enfermedades cardiovasculares.
La HTA es una enfermedad controlable, de etiologa mltiple, que disminuye la calidad y la
expectativa de vida. La Presin arterial (PA) se relaciona en forma lineal y continua con el riesgo
cardiovascular. Visto el incremento significativo del riesgo asociado con una PA sistlica> 140 mm
Hg, una PA diastlica> 90 mrnHg, o ambas, esos valores se consideran el umbral para el diagnostico, si bien se reconoce que el riesgo es menor con valores tensionales inferiores. El riesgo global es
mayor cuando la HTA se asocia con otros factores de riesgo (FR) o enfermedades, como ocurre
muy frecuentemente.
Varios mecanismos estn involucrados en el mantenimiento de los valores normales de
la presin arterial; sin embargo la alteracin de ellos puede jugar un rol en el desarrollo de
la hipertensin esencial.
Muchas veces estos factores pueden encontrarse interrelacionados, pudiendo diferir
de un individuo a otro.

285

Mara Elena Torresani

y Mara Ins Somoza

Factores involucrados en el desarrollo de la hipertensin arterial


- Ingesta de sal.
Obesidad e insulinorresistencia.
Sistema Renina -angiotensina-aldosterona.

- Sistema nervioso autonmico.


- Factores genticos.
- Disfuncin endotelia.l
- Bajo peso al nacer.
- Nutricin intrauterina.
-Anormalidadesneurovasculares.

El sistema renina-angiotensina representa el sistema endocrino mas importante que afectan el control de la presin arterial.
Se ha reportado en sujetos hipertensos y en nios de familiares hipertensos, incrementos de
los niveles plasmticos de angiotensingeno. Este es un sustrato proteico sobre el que acta la
renina para generar Angiotensina 1, la cual es rpidamente convertida en Angiotensina 11. A su
vez la Angiotensina II es un potente vasoconstrictor que estimula la secrecin de Aldosterona
de la zona glomerulosa de la glndula suprarrenal, lo que provoca un aumento ulterior en la
presin arterial relacionada con la retencin de agua y sodio.
La hipertensin es dos veces ms comn en sujetos que tienen uno o dos parientes hipertensos.
Estudios epidemiolgicos sugieren que los factores genticos constituyen aproximadamente el 30% de las variaciones en la presin arterial en distintas poblaciones. Alguna concordancia
familiar es debida no obstante a estilos de vida compartidos, sobre todo factores dietarios.
La HTA es raramente encontrada en reas rurales o tribales de frica, pero es muy comn
en las ciudades africanas y en las poblaciones negras inglesas y norteamericanas. Mientras que
las diferencias rural/urbana son claramente debidas a diferencias en los estilos de vida y factores
dietarios, el hallazgo de que la HTA sea mucho mas comn en la raza negra que en la blanca
debe hacer considerar la influencia de bases genticas.
El peso al nacer puede ser determinante de la presin arterial en la vida adulta. Segn la
Hiptesis de Barker los nios que son mas chicos de lo normal para su edad son tambin proclives a tener anormalidades metablicas asociadas al desarrollo ulterior de hipertensin arterial y
enfermedad cardiovascular, tales como la insulinorresistencia, diabetes, hiperlipidemia y obesidad abdominal en la vida adulta.
Por otro lado la insulinorresistencia contribuye a la elevada prevalencia de enfermedad
coronaria que se ve en los adultos con bajo peso al nacer.

2) CLASIFICACIN

DE LA PRESIN ARTERIAL

Las nuevas guas europeas de manejo para la hipertensin arterial publicadas en el ao


2007 por la Task Forcefor the Management of Arterial Hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), se basaron en

286

LINEAMIENTOS

PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL

[CAPTULO

3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]

estudios donde se demostr que el dao arterial y el incremento del riesgo de enfermedad
cardiovascular, pueden iniciar antes de registrarse los niveles de presin arterial considerados
hasta ese momento como normales.
La clasificacin de la hipertensin arterial de las guas de 2007 de la ESH/ESC mantiene la
clasificacin de las guas del 2003, con las salvedades siguientes:
1) Cuando la presin arterial sistlica y la diastlica de un paciente encajan en diferentes categoras, se aplicara la categora ms alta para cuantificar el riesgo cardiovascular total, tomar
decisiones acerca de la farmacologa y valorar la eficacia del tratamiento.
2) La hipertensin sistlica aislada debe graduarse (grados 1, 2 y 3) con arreglo a los mismos
valores de presin arterial sistlica para la hipertensin sistlica-diastlica.
3) El umbral de hipertensin arterial (y la necesidad de farmacoterapia) debe considerarse
flexible basndose en el grado y perfil de riesgo cardovascular total.
Clasificacin europea de la presin arterial (mm Hg) en mayores de 18 aos
PAS (mmHg)

ptima

< 120

Normal

120 - !29

y/o

80- 84

Normal Alta

130 - 139

y/o

85 - 89

Nivel 1

140 159

y/o

90- 99

Nivel 2

160 - 179

y/o

100 -109

Nivel 3

;;, 180

y/o

;;, 110

;;, 140

< 90

Categora

PAD (mmHg)

< 80

Hipertensin

HTA sistlica aislada

Fuente: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension; The Task
Forcefor the Management ofArterialHypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

La hipertensin sistlica aislada ha de graduarse (1, 2 3) con arreglo a los valores de presin arterial
sistlica en los intervalos indicados, siempre que los valores diastlicos sean < 90 mm Hg.
PAS: Presin arterial sistlica.
PAD: Presin arterial diastlica.

Objetivo del estudio del pacientehipertenso


Una vez diagnosticada y confirmada la presencia de HTA, el plan de estudio del paciente
hipertenso tiene como objetivos:
1) Establecer el riesgo cardiovascular global, en funcin de identificar:
a) Otros factores de riesgo.
b) La presencia de dao de rgano blanco (DOB).
e) Condiciones clnicas asociadas.

287

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza.


2) Identificar posibles causas de hipertensin arterial secundaria
Las variables clnicas mas frecuentes que deben utilizarse para estratificar el riesgo, se
basan en factores de riesgo (caractersticas demogrficas, antropometra, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, presin arterial, tabaquismo, variables de
glucosa y lpidos), las medidas de lesin de rganos vulnerables y el diagnostico de diabetes
y procesos clnicos acompaantes.
Adems en las nuevas Guas del ao 2007 se destacan los siguientes puntos:
1) Se menciona el Sndrome Metablico porque representa un conjunto de factores de riesgo que
se asocia con frecuencia a hipertensin arterial, lo que incrementa el riesgo cardiovascular.
2) Se ha hecho mayor hincapi en la identificacin de lesiones de rganos vulnerables, ya que
indican progresin en el espectro continuo de la enfermedad cardiovascular.
3) Se ha ampliado la lista de marcadores renales de lesin orgnica.
4) Se considera que la oligoalbuminuria es un componente esencial en la evaluacin de la
lesin orgnica.
5) La hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo se ha identificado como el parmetro
estructural cardaco que incrementa el riesgo cardiovascular de una forma notable.
6) Se recomienda medir la lesin orgnica en diferentes tejidos.
7) Se agrega el aumento de velocidad de la onda del pulso a la lista de factores que influyen en
el pronstico como un ndice precoz rigidez de las arterias de gran calibre.
8) Se cita un cociente bajo de presin arterial entre tobillo y brazo ( < 0,9) corno un
marcador relativamente fcil de obtener de enfermedad aterosclertica y mayor riesgo cardiovascular total.

288

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]

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289

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

3) MBITOS

PARA LA TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL

Existen tres instancias diferentes de medicin de la presin arterial:


1) La presin de consultorio: es la que se utiliza para el diagnstico y tiene gran importancia
clnica ya que la mayora de los estudios epidemiolgicos estn basados en este tipo de
registro. Se debe utilizar para su medicin la tcnica adecuada recomendada por la American Heart Association, para minimizar los errores tcnicos y que los valores sean reproducibles.
2) La presin domiciliaria: en general los valores son sistemticamente menores a los registrados en el consultorio. Es fundamental conocer la tcnica correcta, pues se corre el riesgo
que los registros sean inexactos.
Las ventajas de esta medicin son:
- Distinguir la hipertensin sostenida de la "hipertensin por bata blanca".
- Obtener numerosos registros que permiten evaluar la eficacia del tratamiento.
- Estimulan la participacin del paciente en el control de su enfermedad.
- Mejoran la adherencia al tratamiento.
- Se reducen los costos de la asistencia mdica.
3) El monitoreo ambulatorio (MAPA): permite a travs de un presurmetro, registrar la
presin arterial en forma automtica, a intervalos programados. Este mtodo se difunde
cada vez ms como indicacin de los profesionales, al buscar discriminar mejor las variaciones observadas en los valores de presin arterial, pudiendo ofrecer informacn til en
determinadas situaciones especiales:
- Presin arterial muy variable.
- Evaluacin de la presin arterial nocturna.
- Hipertensin arterial resistente.
- Sospecha de "hipertensin por bata blanca".
- Sntomas de hipotensin durante el tratamiento.
Al comparar las distintas mediciones, pueden surgir diferencias establecindose dos grupos
importantes de pacientes:
a) Hipertensos "por bata blanca": cuando slo las mediciones clnicas son elevadas.
b) Hipertensos "ocultos": cuando slo las mediciones domiciliaras o el monitoreo ambulatorio presentan valores elevados.
Existen discrepancias acerca de cmo tratar a estos dos grupos de pacientes, pero segn
estudios epidemiolgicos, las mediciones con mayor valor pronstico favorecen de manera
consistente a las ambulatorias y domiciliaras.
En base a esto sera razonable no tratar farmacolgicamente a los hipertensos por bata
blanca, pero s a los hpertensos ocultos.

290

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

4)

3, 5) Pacientes con hipertensin anerial]

DETERMINACIN DEL RIESGO GLOBAL DEL INDIVIDUO HIPERTENSO

Cuando estn presentes de forma simultnea, la presin arterial y los factores de riesgo
metablicos, se potencian entre s lo que da lugar a un riesgo cardiovascular total que es mayor
que la suma de sus componentes individuales.
La determinacin del riesgo global de cada paciente, permite ajustar su tratamiento.
Se maneja para ellos la estratificacin de riesgo y pronstico de la OMS/ISH (Sociedad
Internacional de Hipertensin Arterial) que establece cuatro categoras de riesgo para determinar el pronstico de que se produzca un evento cardiovascular en los prximos 10 aos;
Probabilidad a 10 aos de sufrir
un evento cardiovascular

Categora de riesgo
Bajo

Menos del 15%

Moderado

15% a20%

Alto

20% a30%

Muy Alto

Ms del 30%

Segn los niveles de la presin arterial (basndose en las Guas Europeas) y los factores de
riesgo asociados, vara en qu categora es ubicado cada paciente:
Factores de
riesgo e Historia
Clnica
SinFR
l a2 FR
3 ms FR o DBT
oDOB
ECV

'

Presin arterial
Grado r
Hipertensin leve

Grado II
Hipertensin moderada

Bajo Riesgo

Gradolll
Hipertensin severa

Moderado Riesgo

Alto Riesgo

Moderado Riesgo

Muy Alto Riesgo

Alto Riesgo

Alto Riesgo

Muy Alto Riesgo

Muy Alto Riesgo

Muy Alto Riesgo

Muy Alto Riesgo

Moderado Riesgo

1
1
1

i
1

FR: Factores de Riesgo.


DBT: Diabetes.
DOB: Dao de rganos blancos susceptibles.
ECV: Enfermedad cardiovascular clnicamente significativo como accidente cerebrovascular, ataque
squmico transitorio, coronariopata, enfermedad vascular perifrica o retnopatas en fase III o IV.

291

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

5) FACTORES

INTERACTUANTES SOBRE LA PRESIN ARTERIAL

Existen factores nutricionales que pueden interactuar con los valores de la tensin arterial,
ya sea en una relacin directa o inversa.
Relacin de los factores interactuantes con la presin arterial
Relacin directa
Sobrepeso
Consumo excesivo de sodio
Consumo de alcohol

Relacin inversa
Consumo de potasio
Estilo Dieta DASH
Actividad fsica

Consumo de cafena
Hbito del tabaco

Factores directos
Sobrepeso
El sobrepeso est directamente relacionado con el desarrollo de la hipertensin arterial.
La fuerte asociacin existente entre la obesidad y la hipertensin arterial, hace que se
considere la prdida de peso como el primer tratamiento que se debe implementar en el paciente
que es hipertenso y presenta sobrepeso u obesidad.
Los actuales datos de referencia indican que el IMC ideal o saludable debe estar entre
18,5 y 24,9 Kg/m2 a cualquier edad, con una circunferencia abdominal <102 cm en hombres y <88 cm en mujeres.
Cuando se evalan los resultados teraputicos, hay que tener en cuenta qu reducciones
leves de peso, aun sin llegar al peso ideal, producen una reduccin de la presin arterial til
como medida preventiva, ya que por cada kilo de descenso de peso se observa una reduccin
de 1 mm Hg de la PAS tanto en hipertensos como en normotensos y el descenso es mayor, a
mayor grado de sobrepeso inicial.

Sodio
La importancia de una ingesta excesiva de sodio en la gnesis de la hipertensin arterial se
basa en estudios epidemiolgicos, trabajos de investigacin bsica y ensayos clnicos controlados.
A travs de ellos, se ha visto que en los pacientes con predisposicin gentica para padecer
hipertensin arterial, existira una incapacidad del rin para eliminar una determinada carga de
sodio con una presin arterial sistmica normal. Se producira en consecuencia una retencin de
sodio y agua, con expansin del lquido extracelular, del volumen plasmtico y del gasto cardaco.
Por el mecanismo de autorregulacin (aumento del tono vascular al aumentar el flujo sanguneo a un rgano), aumenta la tensin arterial y como consecuencia la presin de perfusin renal,
restablecindose as la normal secrecin de sodio y agua. A este mecanismo se lo denomina

292

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]

natriuresis por presin, el cual se deteriora con el paso de los aos. Por tal motivo cada vez son
necesarias mayores presiones arteriales para mantener la homestasis correspondiente.
Por otro lado, ante ingestas elevadas de sodio, se modula la respuesta de la angiotensina II
tisular: se suprime la secrecin adrenal de aldosterona, aumenta la respuesta vascular a la angiotensna 11 fundamentalmente a nivel renal, aumenta el flujo plasmtico renal y por consiguiente
aumenta la eliminacin de sodio.
En consecuencia, el exceso de sodio, ya sea a travs de la natriuresis por presin O la
modulacin, contribuye a la evolucin de la hipertensin arterial. Pero solo aproximadamente
un 40 a 50% de los casos de hipertensin, son considerados "sodio-sensibles", dndose esta
prevalencia especialmente en las personas de mayor edad.
El efecto de la reduccin de sodio sobre la presin arterial, es mayor en hipertensos, diabticos, pacientes con enfermedad renal y en la raza negra.
Segn autores como Kotchen, la sensibilidad a la sal se define como la respuesta en la
disminucin de ~ 1 O mmHg de la presin arterial, por deplecin de sal despus de haber efectuado
una carga con esta, o al aumento de ms del 5% de la presin arterial durante la restitucin de la
sal despus de su restriccin.
Como no es fcil poder determinar la sensibilidad a la sal en los individuos (pruebas de
eliminacin y reaccin), para corregir o prevenir la hipertensin arterial, se recomienda disminuir la ingesta de sal en todos los pacientes hipertensos, y en la poblacin en general, a travs de
las recomendaciones formuladas por las guas alimentarias propias de cada pas.
Las ltimas investigaciones demuestran que la disminucin del sodio en la dieta, disminuye
los valores de la tensin arterial en una proporcin del 30%, produciendo el mismo efecto que
los frmacos contra la hipertensin arterial.

Alcohol
Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol no aumentan los valores de la
presin arterial y tendra su efecto positivo para disminuir el riesgo cardiovascular, en cantidades mayores se correlaciona en forma lineal con el incremento de los valores de presin
arterial, pudiendo a su vez provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo.
Hasta un 10% de los hombres que sufren de presin arterial deben su problema a la
ingesta exagerada de alcohol. El consumo de alcohol es un factor de riesgo independiente
para la hipertensin arterial.
El alcoholismo es el ms importante contribuyente a la morbimortalidad por enfermedad
hipertensiva por predisponer a accidente cerebrovascular (ACV).
El exceso de alcohol no solo aumenta la presin arterial, sino que tambin produce
dao miocrdico, aumento de los triglicridos, arritmia y mayor riesgo de muerte sbita.
Por otro lado, en aquellos pacientes en tratamiento con frmacos antihipertensivos , atena el efecto de dichos frmacos.
El efecto del alcohol sobre la presin arterial es mayor sobre la presin sistlica. Para
prevenir este efecto es conveniente no sobrepasar los 30 g de etanol por da, lo que equivale a
600 cm3 de cerveza (al 5% de graduacin alcohlica), y 250 cm3 de vino (al 12% de graduacin
alcohlica) o 75 mi de whisky (al 40% de graduacin alcohlica). Dicho en forma prctica, se
puede traducir en 1 botella de cerveza, 2 copas de vino o 1 medida de whisky.

293

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Estos valores lmites de consumo recomendados, deben ser reducidos al 50% en las mujeres
y en las personas delgadas. Es importante destacar que la cantidad referida al vino no vara en
cuanto a si es blanco o tinto.

Cafena
Aumenta en forma directa la presin arterial, probablemente debido al aumento que provoca en la secrecin de renina plasmtica y catecolaminas.
Sin embargo, estudios epidemiolgicos llevados a cabo por Stamler y cols. no han demostrado que el consumo habitual de infusiones con cafena influyan sobre la presin arterial.
Segn Myers y cols., el tomar 2 tazas de caf aumenta la ~resin arterial sistlica y
diastlica en alrededor de 2 y 5 mmHg respectivamente, en las personas que no lo hacen
habitualmente. Este aumento puede durar hasta dos horas posteriores al consumo. En
cambio, en los bebedores habituales de esta infusin, parecera ser que no se produce este
ascenso, debido a la tolerancia.

294

LINEAMIENTOS

PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL

[CAPTULO 3, 5) Pacientes con hiper-tensin arterial]

Contenido en cafena de las bebidas e infusiones habituales


Fuente

Porcin

Cafena
(en mg/ porcin)

Caf
Caf
Caf
Caf
Caf
Caf

en granos
de filtro
expresso
instantneo o soluble
descafeinado

100 g
150 mi
30ml
150 mi
150 mi

900
60-180
30- 50
30 - 120
2-5

100 g
150 mi
150 mi
240 mi

1.600
20- 90
25- 50
45- 50

100 g
30 g de yerba

600
200 - 420

T en hebras
T hervido
T soluble
T fro

1
1

Mate
Yerba mate
Mate cebado
Bebidas energizantes
Bebidas a base de cola
Bebidas a base de cola diet
Bebidas energizantes
Aguas cafeinadas

250
250
250
250

mi
mi
mi
mi

8 - 53
8 - 53
28 - 85
30 - 65

Bebidas con cacao


Bebidas con cacao
Leche chocolatada

150 mi
240 mi

2 - 20
2-7

Chocolate
Chocolate con leche
Chocolate amargo
Chocolate familiar

30 g
30 g
30 g

1 - 15
5 35
2 30

Otros
Cafiaspirina
Cafaspirina plus
Anticidos

1 unidad
1 unidad
1 sobrecito

40
65
50

Fuente: Intemational Food Information Councl (IFIC); Melgarejo, M., nfasis N 6, 2004.

Tabaco
El tabaco constituye un factor de riesgo muy elevado para la cardiopata isqumica y la
enfermedad vascular cerebral y perifrica. Contribuye al aumento de los trglicrdos y a la
disminucin del HDL, situacin que se acenta si el paciente es obeso.
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular. Este riesgo se duplica en
hombres fumadores menores de 65 aos. Si se deja de fumar antes de los 35 aos, el riesgo se
iguala con el de los no fumadores.

295

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Cada cigarrillo que se fuma induce un incremento de la presin arterial y de la frecuencia
cardaca, que dura aproximadamente 15 minutos, aunque no est probado que el tabaquismo
crnico aumente la presin arterial en forma sostenida.
El efecto nocivo del tabaco no vara segn la forma en que se lo consuma (cigarrillos o
puros). Segn Glantz y cols., el tabaquismo pasivo tambin aumenta el riesgo cardiovascular,
comprobndose que el humo del tabaco en el ambiente, presenta ms dixido de carbono.
alquitranes, metano y nicotina que el inhalado por el fumador activo.
Los beneficios por dejar de fumar ya son evidentes al ao. Segn Khoury y cols., los
suplementos de nicotina, utilizados para ayudar a dejar de fumar, generalmente no aumentan
los valores de la tensin arterial.
La OMS considera fumador a la persona que ha fumado durante el ltimo mes,
incluso un cigarrillo.

Factores indirectos
Potasio
Las dietas pobres en sodio, en general son ricas en potasio. Se ha comprobado en poblaciones indgenas que consumen preferentemente vegetales y frutas, que la presin art~rial se mantiene invariable a pesar de los aos.
El aporte de potasio aumenta la natriuresis en forma fugaz y moderada. Adems, reduce la
resistencia vascular perifrica, por vasodilatacin arterial directa, subiendo la secrecin de renina
plasmtica y antagonizando su transporte celular. Desde el punto de vista epidemiolgico, se ha
determinado un efecto protector de accidentes cerebrovasculares agudos.
No se recomienda el uso de suplementos farmacolgicos de potasio en el tratamiento hipertensivo.

DietaDASH
Hay slidas evidencias cientficas de que la dieta denominada DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension), compuestas principalmente por frutas, verduras, cereales, lcteos descremados, cidos grasos monoinsaturados, pescado, aves, nueces y pobre en cidos grasos saturados,
carne roja, bebidas azucaradas, y dulces tiene per se un efecto hipotensor, independientemente
de la restriccin de sal y del descenso de peso. Esta dieta produce un descenso promedio de
5,5/3,5 mm Hg para PAS/PAD, respectivamente.
El efecto hipotensor mximo se alcanza aproximadamente a las dos semanas de implementada. La asociacin de la restriccin sdica a la dieta DASH aumenta su efecto hipotensor.
En las ltimas Guas Europeas de HTA 2007 se recomiendan altas dosis de ~mega 3 (como
suplementos de aceite de pescado) pues se observ que disminuye las cifras de presin arterial en
individuos hipertensos. Este efecto ha sido observado solo con altas dosis (3 g/da).

Actividadfsica
El ejercicio aerbico produce vasodilatacin perifrica, disminucin de la renina, de la
viscosidad sangunea y de las catecolaminas, y un aumento de las prostaglandinas y betaendorfinas cerebrales (sensacin de bienestar y euforia).

296

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]

Una adecuada actividad aerbica no solo resulta benfica para la prevencin, sino tambin
para el tratamiento de la hipertensin arterial. El sedentarismo aumenta la incidencia de hipertensin arterial entre un 20% y un 50%.
Adems con la actividad fsica, tambin se obtienen otros beneficios tales como la disminucin de los triglicridos, aumento del colesterol HDL y probable disminucin del colesterol
LDL. Tambin reduce las respuestas exageradas a situaciones de estrs.
El ejercicio fsico continuo induce un descenso de 6-7 mm Hg de la presin arterial, tanto
sistlica como diastlica, siendo su efecto independiente de la reduccin de peso.

6) PILARES

DEL TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento antihipertensivo en pacientes hipertensos esenciales


no complicados
Al indicar el tratamiento antihipertensivo se deber procurar el logro de los siguientes objetivos:
- Reducir la morbimortalidad cardiovascular con buena calidad de vida.
- Reducir el riesgo cardiovascular global, reduciendo el impacto de otros FR aunque no tengan
impacto directo sobre la PA.
- Lograr al menos reducir la PA. <140/90 mm Hg en todos los pacientes.
La indicacin del tratamiento antihipertensivo requiere que previamente se establezca el
riesgo cardiovascular global del paciente.
Los cambios en el estilo de vida y la correccin de los factores de riesgo se indica en
todos los pacientes.
Se manejarn tres pilares como estrategias para el tratamiento de la hipertensin arterial:
a) Modificacin del estilo de vida.
b) Dietoterapia.
e) Farmacoterapia.
Visto de otro modo, la utilizacin de las estrategias, puede dividirse en:
a) Estrategias no farmacolgicas.
b) Estrategias farmacolgicas.

Estrategias no farmacolgicas
Incluyen un conjunto de medidas higinico dietticas estrechamente relacionadas con el
estilo de vida del paciente. Por ello, se lo denomina actualmente "modificaciones al estilo de
vida". El Nutricionista debe estimular a sus pacientes para que acepten estas indicaciones ya que,
adems de ser efectivas para disminuir los valores de presin arterial, inducen la correccin de
otros factores de riesgo y reducen la incidencia de complicaciones cardiovasculares.
Las medidas higinico-dietticas deben ser implementadas en el tratamiento de todos los
hipertensos, por ser de bajo costo, no generar efectos colaterales indeseables y potenciar la

297

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


medicacin antihipertensiva. El efecto hipotensor se sostiene si las medidas se mantienen a largo
plazo. Su suspensin se acompaa de un rpido incremento de la presin arterial.

Modificaciones del estilo de vida


En los pacientes hipertensos es fundamental una anamnesis detallada acerca del estilo de
vida que lleva, e indicar las modificaciones que sean convenientes.
Se deber buscar que los cambios producidos se mantengan de por vida, ya que facilitarn un mejor control de la presin arterial, requiriendo menor dosis o nmero de frmacos
en los pacientes tratados.
Se trabajar en las siguientes reas:
- Incrementar la actividad fsica programada, de acuerdo al estado individual de cada paciente.
Se recomendar la prctica de ejercicio aerbico, durante 20 a 30 minutos, 4 a 5 veces por
semana. En determinados pacientes ser conveniente una evaluacin cardiolgica inicial,
para determinar la intensidad de actividad fsica a la que podrn ser sometidos.
- Se debern tomar las medidas adecuadas para prevenir o corregir el aumento de peso, particularmente en los pacientes que presentan adiposidad central.
- Estimular el abandono del hbito de fumar y la disminucin del consumo de alcohol, particularmente en determinadas poblaciones ..
- Tambin deber evitarse el tabaquismo pasivo.

Dietoterapia

El manejo de la alimentacin integral del paciente hipertenso es fundamental, debiendo ser


acompaada de una fuerte educacin alimentaria para reducir los riesgos de enfermedad coronaria o ateroesclertica.
Se deber implementar un rgimen con las siguientes caractersticas:
Hiposdico.
Con aporte calrico adecuado para la normalizacin del peso corporal.
- Aporte adecuado de K.
Estas pautas son tenidas en cuenta en la dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension)
que resulta de eficacia antihipertensiva comprobada.
En los estudios que trabajaron este tipo de alimentacin se manej la base de un programa
isocalrico, en el cual todos los pacientes recibieron 3 gramos de sal por da, y se compar una
dieta rica en vegetales, frutas y lcteos descremados con una dieta con alto contenido en grasas.
Se enrolaron hipertensos limtrofes, un 60% de ellos de origen afroamericano. Los valores de la
presin arterial comenzaron a disminuir a partir de la segunda seman: :. ,< 1,; -uuvo as todo el
estudio (8 semanas). El grupo que incluy vegetales y frutas fue el que alcanz mayor descenso
tensional (- 5,5/- 3 mmHg) con la misma presin arterial en ambos grupos al inicio del estudio.
El cumplimiento de estos dos pilares del tratamiento, modificacin del estilo de ;ida y
dietoterapia, permitirn una reduccin de la presin sistlica de 5 a 10 mmHg, lo que equivale al
descenso promedio logrado con la monoterapia medicamentosa.

298

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[CAPTULO

3,

5) Pacientes con hipertensin arterial]

Estrategias farmacolgicas
El manejo ser individual, valorizndose la idoneidad y responsabilidad del profesional
mdico, para decidir cundo tratar con frmacos y cules emplear inicialmente.
La eleccin del frmaco depende de varios factores, entre los cuales la experiencia previa
del paciente con otros frmacos antihipertensivos, el costo del tratamiento, y la presencia de
comorbilidades son elementos que debern considerarse.
Siempre ser necesario recordar al paciente que el tratamiento farmacolgico no reemplaza
a los cambios en el estilo de vida, y que si estos se producen no solo se logra disminuir el riesgo
cardiovascular, sino tambin a veces disminuir la dosis de los frmacos a administrar.

7) PROCESO

DEL CUIDADO NUTRICIONAL

Valoracin del estado nutricional


En la poblacin hipertensa cobra importancia la valoracin nutricional, y dentro de ella la
valoracin antropomtrica, debido a la comprobacin ya analizada acerca de la relacin directa
del peso con los valores de la presin arterial.
Se implementarn indicadores antropomtricos especficos para determinar el componente
graso dentro de la composicin corporal, y la distribucin del mismo, cobrando importancia la
circunferencia de la cintura, la relacin cintura/cadera y el dimetro sagital.

Objetivos del tratamiento


Se perseguir como objetivos lograr normalizar los valores de la tensin arterial y disminuir
los factores de riesgo asociados.

Determinacin de las necesidades nutricionales


Prescripcin dietoterpica
Se indicar un rgimen hiposdico, normo o hipocalrico (segn el peso corporal) y Preventivo de Factores de Riesgo Cardiovascular segn las normas ATP 111.
Caloras
Adecuado a la valoracin antropomtrica, siempre teniendo en cuenta de normalizar el
peso corporal.
Carbohidratos
Se preferir aumentar los complejos a travs de la seleccin de frutas y verduras, para buscar
un aumento de la fibra diettica y el potasio.
Protenas
Se manejarn segn la causa de la hipertensin arterial; en una hipertensin secundaria a una
enfermedad renal o cardaca se prescribir un aporte proteico adecuado a la patologa. Si l,,
hipertensin es primaria se podr manejar aproximadamente el 15% del VCT.

299

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Grasas
Se buscar manejar las pautas ATP III, respetando el 30% del VCT, con control de las
grasas saturadas, colesterol y cidos grasos trans.

Caracteres del rgimen


- Fsicos: normales si el rgimen es normocalrico, o bien adecuados a un plan hipocalrico.
- Qumicos: cobran importancia el sabor y aroma, los cuales deben ser spidos y aromticos
para incrementar el sabor de las preparaciones.
Se buscar concentrar las sustancias extractivas a travs de formas de preparacin que
acentan el sabor.
Se deber limitar el consumo de bebidas con alto aporte de cafena y medicamentos que la
contengan en los bebedores no habituales.
Valor vitamnico y mineral
Se deber contemplar especialmente el aporte de Na y K.
Na

= menos de 2500 mg/da (segn situacin)

K::: 4 a 5 g/da
La recomendacin de la American Heart Association acerca del consumo de sodio es no
pasar los 6 gramos de sal (cloruro de sodio) por da (2.400 miligramos de sodio).
El aporte de potasio deber ser menor en pacientes con diabetes, insuficiencia renal crnica, Insuficiencia cardaca, insuficiencia suprarrenal, y en aquellos medicados con IECA, ARA
II, antiinflamatorios no esteroides y diurticos ahorradores de potasio.
Al ser el potasio el principal catin intracelular, se encuentra altamente distribuido en los
alimentos, ya que es un componente esencial de todas las clulas vivas.
Las principales fuentes son los alimentos no procesados (durante la mayora de los mtodos
de procesamiento de los alimentos se tienden concentrar el sodio y a disminuir el potasio), en
especial las frutas, los vegetales, las legumbres y las carnes frescas.
..

Alimentos
Legumbres,
frutas desecadas,
chocolate

> 1.000

Espinaca, batata, papa,


frutas secas

1.000- 500

Otras frutas y verduras


Carnes, cereales, huevo

490 - 100

Lcteos, azcar
Fuente: Lpez, Surez, 2002.

300

Contenido en K (mg %)

< 100

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]

Rgimen hiposdico
"Es el que provee menos de 2.500 mg de Na por da."

Se debe recordar que:


1 g ClNa contiene {

aoo mg Na
600 mg Cl

- Para saber la cantidad de Na (en g) presente en los gramos de CINa:


Multiplicar los g de ClNa por 0,4
- Para saber la cantidad de ClNa ( en g) que representa una cantidad determinada de Na:
Multiplicar los mg de Na por 0,25%
1 mEq de Na: 23 mg de Na
A veces la prescripcin del sodio se da en mEq de Na, mg de Na o g. de ClNa, pero
siempre para la realizacin del rgimen se debe hacer la conversin a mg de Na, ya que en
todas las tablas de composicin qumica de alimentos se presentan los valores en esta unidad
de medida. (Ver Anexo 1).

Niveles de restriccin de sodio


De acuerdo a su contenido en sodio, las dietas hiposdicas se pueden dividir en cuatro
categoras: severas, estrictas, moderadas y leves.
Clasificacin de dietas hiposdicas
Dieta

mgNa

mEqNa

Gramos CINa

Severa

200-500

10-20

0,5 - 1,25

Estricta

500- 1000

20-43

1,25 - 2,5

Moderada

1.000-1500

43 65

2,5-4

Leve

1.500- 2000

65-90

4-5

lngesta de sodio segn el tipo de alimentacin


El hombre primitivo, cuando fue vegetariano puro, tena una ingesta de sodio de aproximadamente 10 mEq diarios; en cambio los que fueron carnvoros por excelencia, elevaron
este consumo a 60 mEq/da.
Una dieta civilizada racional debera contener aproximadamente 85 mEq/da. Sin embargo,
si bien el consumo de sodio vara de una regin a otra, en promedio asciende hasta 260 mEq/da
en las "dietas occidentales civilizadas". Se sugiere a travs de estudios epidemiolgicos, que de
este alto sodio consumido, un 25 a 50% proviene de la sal de mesa agregada ya sea a la coccin
301

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


o a la preparacin lista; solo un 10% proviene del sodio natural contenido en los alimentos y el
valor restante provendra del sodio agregado por la industria, a los alimentos manufacturados
(como saborizante, conservante, estabilizante, espesante, etctera).
Consumo promedio de sodio segn tipo de alimentacin
Tipo de alimentacin

Consumo diario de sodio


mg de Na
g deCINa
mEq de Na

Vegetariana pura

10

110

0,6

Estrictamente carnvora

60
85

1.400

3,5

"Occidental racional o moderada"

2.000

"Occidentales civilizadas"

260

6.000

15

Posibilidades de ingreso de sodio al organismo


En general, son seis las diferentes posibilidades de ingreso de sodio al organismo:
l. Sal (de cocina o gruesa y de mesa o fina).
2. Alimentos "salados":
- Fiambres y embutidos.
- Alimentos en salmuera.
- Productos snacks.
- Caldos y sopas concentradas.
- Conservas.
Mariscos.
3. Sodio contenido naturalmente en los alimentos.
Segn el contenido natural de sodio en los alimentos, a estos se los clasifica en tres grupos:
con muy bajo, bajo a moderado y alto contenido en sodio.
4. Agua.
5. Aditivos utilizados por la industria alimenticia.
6. Compuestos utilizados por la industria farmacutica.

302

3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL [CAPTULO

Clasificacin
~-

de Alimentos segn su contenido en Na


Alimentos

Contenido en Na

- Cereales y harinas.
- Vegetales y Frutas frescas.
-Aceites.

Muy bajo:
(< 40 rng %)

- Azcar y dulces caseros.


- Infusiones naturales.
- Panificados sisal, con levadura.
-Aguas con muy bajo tenor en sodio.

1
1

- Leche, Yogur y Crema de leche


- Carnes y Huevo.

Bajo y moderado:
(~ 40 mg %
v= 240 rng %}

Quesos con bajo contenido en Na.


- Vegetales ricos en Na.
(acelga, apio, achicoria, escarola,
espinaca, radicheta y remolacha).
- Aguas con bajo y alto tenor en sodio.
- Quesos de mesa o rallar

Alto:
(~ 240 rng %)

- Manteca y margarina.
- Productos de panificacin con sal.
- Agua Mineral Villavicencio Sport

Compuestos sdicos en los productos industrializados


En la elaboracin o el procesado y la conservacin de los productos industrializados se
utilizan diversos compuestos de sodio, con finalidades especficas:
Compuesto

Utilidad

Productos industrializados

Conservante

Condimentos, salsas, margarinas

Saborizantes

Gelatinas, golosinas, bebidas

Propionato sdico

Blanqueador

Productos congelados

Alginato de sodio

Suavizante

Benzoato sdico
Citrato sdico y
Glutamato monosd.ico

Bicarbonato de sodio

Mltiple

Helados, cremas y bebidas lcteas


Dulce de leche, medicamentos

Es importante leer las etiquetas de los productos alimenticios_ que se compran, ya


que no necesariamente un producto industrial debe ser "salado" para contener un aporte significativo de sodio.
En lo posible estos productos industrializados deben ser evitados ante la indicacin de
una dieta hiposdica estricta, ya que aporta "sodio oculto" a la alimentacin habitual.
303

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Productos salados ''tipo snacks" con alto contenido en sodio
Producto
Palos de harina de maz con queso

750

3 D (tringulos de harina de maz)

1.160

Papas fritas clsicas o saborizadas

800

Palitos

800

Manes pelados

400

Galletitassaborizadas tipo Chipits

Contenido en Na (mg %)

1.250

Fuente: segn empresas elaboradoras.

Manejo de agua en los regmenes hiposdicos


Los pacientes sometidos a una rgimen hiposdico estricto, podrn consumir agua de red o
potable, previa consulta al Departamento de Sanidad Pblica de su zona de residencia, sobre el
contenido en sodio del abastecimiento local de agua. Si el contenido es superior a las 40 partes por
milln (40 mg Na/1), se deber seleccionar aguas comerciales con muy bajo contenido en Na.
Una determinada agua mineral es considerada salina cuando el aporte de cloruro de sodio
supera los 0,6 gil (240 mg Na/1).
Contenido en sodio de las aguas comerciales
Tipo de agua
Muy Bajo contenidoen Na
Eviam
.Dasani
Eco de los Andes
Glaciar

Contenido mineral (mg/1)


Na
6,5
10,0
10,0
10,0

Ca

Mg

80,0
s/d
30,0
40,0

26,0
5
3,0
4,0

27,0
51,5
39,2
25,0
21,0
19,0
160,0
13,5
25,9

7,0
5,2
40,8
15,0
13,0
12,0
60,0
4,5
23,6

Bajo a Alto contenidoen Na


Ivess
Nestl Pureza Vital
Villavicencio
Cellier
Bell's
Villa del Sur
Ser
Sierra de los Padres
Villavicencio Sport
Fuente: Segn empresas embotelladoras.

304

55,0
79,6
128,0
134,0
153,0
164,0
164,0
205,0
274,0

1
1

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRJONAL [CAPTULO 3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]

Manejo de sales en los regmenes hiposdicos


"La prescripcin de Na no es un objetivo a cumplir, sino un tope de manejo."
Se recomienda mantenerse por debajo del valor prescripto, teniendo en cuenta que la
distribucin de la alimentacin se har por porciones, no pudiendo establecerse con precisin los gramos de alimentos aportados; y por otro lado para prever posibles transgresiones por parte del paciente.
Es conveniente, que al confeccionar los regmenes hiposdicos, se seleccionen los alimentos, de manera tal que la suma de su contenido en
Na sea inferior a la cantidad prescripta en por lo menos un 10%.

Cuando la prescripcin del rgimen es amplia, este margen es mayor y permite utilizar ClNa
como condimento en las preparaciones. La cantidad a utilizar debe ser calculada en funcin al
aporte de sodio de la sal seleccionada dentro de los diferentes tipos disponibles en el mercado.
Tipos de sales disponibles en el mercado
Tipo de sal

Dietticas

Modificadas

Sellos

Caracterstica

Sin sodio

Con bajo sodio

Sal comn
dosificada

Nombre comercial

%Na+

%CINa

Na(mg/g sal)

Cosalt
Eugusal
Genser diettica
Saludable
Argendiet sabor ajo

100
100
100
100
100

o
o
o
o

Dharem Singh, natural


o saborizada

100

66

33

131

Dos Anclas light


Dos Anclas light, especiaso hierbas

o
o
o

1
1
1

!
1

70

30

Sal marina lquida

75

25

98

Celusal light
Genser Regular
Genser Light
Genser sport
Genser condimentada
finas hierbas

66
66

33
33
50
57

130
131
184
224

70

30

114

100

400

Preparado
Magistral

50

43

122

!
1

1
1

Fuente: segn empresas elaboradoras.

305

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Sales dietticas
Son libres de ClNa, a base de ClK o ClNH4. Si bien no aportan nada de Na, no pueden ser
utilizadas en todas las patologas.
Para seleccionar sales de potasio, se debe asegurar que exista buena diuresis y que no haya
compromiso renal. Para usar sales de amonio no debe existir compromiso heptico.

Sales modificadas
Son sales con menor contenido de ClNa. La sal Genser se presenta en sobres de 1 g y
salero, en cambio, Dos Anclas Light, Celusal Light, Genser Light y Genser Sport, slo en
salero, lo cual puede dificultar su dosificacin. Lo mismo sucede con la sal marina, que se
presenta en forma lquida.
Las sales modificadas que aportan aproximadamente un 70% menos de Na, presentan la
siguiente composicin:
- 1/3 ClNa (33% = 330 mg CINa) }
1 g Sal modificada=
- 2 /3 ClK ( 66 o/co= 660 mg C]K)

132 mg Na

Las sales modificadas que aportan aproximadamente un 50% menos de Na, presentan la
siguiente composicin:
- 1/2 ClNa (50% = 500 mg ClNa) }
_ 1/2 ClK (50% = SOO mg CIK)

1 g Sal modificada= 180/200 mg Na

Sellos comerciales
Los sellos comerciales son ClNa dosificado. Natrium se presenta en sellos de 0,5 g de
C]Na y viene ranurado para poder ser fraccionado en dos cuartos.
Tanto las sales dietticas, las modificadas, como los sellos, deben. ser utilizadas en la
comida ya servida, ya sea para no modificar su sabor por calor en el caso de las dietticas o
modificadas, como para no desperdiciar durante la coccin, en el caso de los sellos.
Si existe poco margen de manejo, por lo cual deben ser utilizadas en baja cantidad, se
debern usar en aquellos alimentos que lo necesitan perentoriamente (caso de papas y pastas).
Se debe reservar el ClNa para los alimentos ms inspidos, siguiendo un orden de manejo:
agregar en las ltimas preparaciones, debido al fenmeno de persistencia de las sensaciones
gustativas. Se deben adecuar las preparaciones en orden creciente de sabor y aroma.

Formas de preparacin en los regmenes hiposdicos


Se debe tratar de resaltar los sabores propios de los alimentos y acentuar el uso de otros
saborizantes o condimentos exentos de sodio.
La coccin al vapor permite conservar mejor el gusto de los alimentos. que otras
formas de coccin, por ejemplo el hervido, donde una gran parte de los nutrientes pasan al
agua de ebullicin. Sin embargo este ltimo mtodo ser el indicado cuando lo que nos
interesa es disminuir el contenido en sodio u otros micronutrientes, gue forman parte del

306

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONA.L[CAPTULO 3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]

alimento; para ello el alimento que se someter a ebullicin se incorporar al agua fra, de
manera de aumentar esta prdida.
Es importante que los alimentos tengan buena presencia, que los platos sean coloridos y
vistosos, de manera de estimular el apetito y permitir que se saboreen alimentos ms sabrosos.

Monitoreo nutricional
Vista la elevada proporcin de pacientes que abandonan el tratamiento por diferentes causas,
se considera "tratamiento efectivo" a aqul que el paciente sostiene a lo largo de aos.
En presencia de diabetes, enfermedad renal con microproteinuria, o macroproteinuria, u
otra condicin de alto riesgo, los valores objetivos de los niveles de la tensin arterial deben ser
menores, pudiendo por ende, indicarse el tratamiento farmacolgico ms tempranamente.
Objetivo del tratamiento antihipertensivo en diferentes poblaciones
Situacin

Objetivo de la PA (mmHg)

Pacientes con riesgo alto o


muy alto de ECV

< 130/80

Diabetes

< 130/80

Insuficiencia renal

< 130/80

'1

Insuficiencia renal con


proteinuria > 1 g/24 horas

< 12sns

Ancianos

< 140/90

Fuente: Guas Europeas, 2007.

Los objetivos teraputicos fijados para cada paciente se deben alcanzar de manera gradual y
progresiva. Una vez logrado los valores deseados, se los debe tratar de mantener en el tiempo con
control mdico peridico.

Periodicidad de los controles


Los pacientes deben retomar a la consulta para seguimiento y ajuste de tratamiento hasta que
se adquiera la meta de valores de presin arterial.
Se deben instaurar controles ms frecuentes para hipertensin secundaria o con comorbilidades.
Se debe controlar la kalemia y creatinina 1 a 2 veces al ao.
Una vez que se obtiene la meta de los valores y se logra estabilizar, se deben planear
visitas de control cada 3 a 6 meses. S hay diabetes o insuficiencia cardaca los controles
deben ser" ms frecuentes.
Adherencia a la dieta hiposdica
Luego de 2 a 4 meses de restriccin en la sal, el gusto por ella disminuye y los pacientes se
acostumbran a comer sin sal.
"Un hbito que fue aprendido puede ser reeducado."

307

Mara Elena Torresani

y Mara Ins Somoza

Sin embargo, desafortunadamente, la experiencia ha demostrado que establecer recomendaciones para disminuir el sodio en la dieta es mucho ms sencillo que lograr su implementacin.
Un~ forma de determinar el cumplimiento de la dieta hiposdica por parte del paciente, es
por medio del control del ionograma en orina de 24 horas.
Cmo se obtiene?
Los mEq de Na/24 hs que se eliminan por orina se dividen por el factor 17 y as se obtienen
los gramos de sal que el paciente consumi en un da.
Por ejemplo si el Na urinario es de 56 mEq/1 y la diuresis es de 2100 mI en 24 horas.
El clculo es:
(56 X 2, 1) J 17 = 6,9 g de sal conswnidos en 24 horas

Consenso de HTA-Sociedad Argentina de Cardiologa (SAC) 2007


- Control del peso corporal (con los puntos de cortes habituales del IMC y de CC).
Reduccin en el consumo de sodio ( < 5,5 g de sal diarios).
- Aumento en el consumo de potasio (4 a 5 g diarios). No se recomienda usar
suplementos.
- Dieta DASH.
-Actividad fsica aerbica peridica (30 a 45 minutos de 4 a 6 veces por semana).
- Supresin del tabaquismo.
- Disminucin del consumo de alcohol (hasta 2 vasos para los varones y hasta 1 vaso
para las mujeres).

308

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]

Referencias bibliogrficas
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Ferrante, D., Virgolini, M.: "Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005: Resultados principales
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the European Society of Cardiology (ESC)". Joumal of Hypertension 2007, 25: 1105-1187.
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Ohasama", Blood Pressure Monit 1 (suppl 2) 1996.
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Nesbitt, S. D., Amerena, J. V. et al.: "Home blood pressure as a predictor of future blood pressure
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Eduardo Braun Menndez", rea de Normatizaciones y Consensos. Sociedad Argentina
de Cardiologa, 2007.
Stamler, J. et al.: "Relation of body mass and alcohol, nutrients, fiber and caffeine intakes to
blood pressure in the special intervention and usual care groups in the Multiple Risk Factor
Intervention Tria!". Am J Clin Nutr 1997; 65 (suppl 1).
"The Dash Diet: A Clinical Succes Story in Hypertension Control". Clinical Cardiology. Vol 22,
N 7, July 1999 (Supplement III).

309

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

6. Cuidadonutricionalen insuficienciacardaca congestiva


La i-rsuficiencia cardaca congestiva (ICC) est caracterizada por la prdida de las clulas
miocrdicas funcionantes luego de una injuria al miocardio, la cual puede deberse a un infarto
agudo de miocardio, a toxinas (alcohol o drogas citotxicas), infeccin viral o bacteriana o
estrs cardiovascular prolongado por hipertensin arterial o enfermedad valvular ..
Para compensar la prdida de clulas miocrdicas, se activan mecanismos neurohormonales
y hemodinmicos para mejorar la fuerza contrctil del msculo cardaco y preservar la funcin
cardaca. Sin embargo, la debilidad progresiva del miocardio, hace que este sea incapaz de
mantener una adecuada circulacin. Este disbalance en los fluidos, causa edema, especialmente
edema pulmonar, el cual a su vez produce disnea o dificultad respiratoria.
Debido al descenso del gasto cardaco hay: hipermetabolismo e incapacidad para absorber
los nutrientes de manera eficiente.

Objetivos del tratamiento


1) Restablecer la estabilidad hemodinmica.
2) Eliminar o reducir el edema.
3) Evitar la elevacin y distensin del diafragma, pues se reduce la capacidad vital miocrdica.
4) Mantener el peso lo ms cercano al ideal para disminuir la necesidad de oxgeno y las demandas tisulares de nutrientes.
5) Replecionar la masa magra si es necesario.
6) Limitar los estimulantes cardacos.

7) Prevenir la caquexia cardaca, la hipotensin arterial, la anorexia, las nuseas y vmitos.


8) Corregir los dficits nutricionales.

Planificacin de estrategias
El tratamiento de la ICC abarca el tratamiento mdico-farmacolgico y el tratamiento nutrcional.
El tratamiento mdico incluye la oxigenoterapia, la disminucin de la actividad fsica y
la indicacin de:
1) agentes diurticos para controlar la congestin de fluidos en los pulmones.
2) digitlicos para favorecer la contractilidad del msculo cardaco.
Los diurticos derivados de la thiazida y de la furosemida disminuyen el potasio y el
magnesio sricos. La spironolactona es un diurtico ahorrador de potasio.
Los digitlicos aumentan la excrecin urinaria de potasio, producen diarrea y anorexia.
Otras drogas utilizadas son:
Los anticoagulantes (disminuir la ingesta de vegetales tales como berro, brcoli, espinaca,
acelga y nabiza a 1 porcin diaria 3 veces por semana). Y los antihipertensivos como hidralazina
que aumentan la excrecin urinaria de vitamina B6, por lo cual se debe suplementar.
310

LINEAMIENTOS PARA EL CUI.DADONUTRICIONAL [CAPTULO

3.

6) Insuficiencia cardaca congestiva]

Detoterapa
El tratamiento nutricional comprende:
l. Determinacin de un VCT adecuado para normalizar el peso corporal.
2. Implementar un rgimen hiposdico.
3. Manejar la consistencia y el fraccionamiento adecuado.
4. Controlar el aporte adecuado de potasio y magnesio.

Determinacin de las necesidades nutricionales


Prescripcin dietoterpica
Rgimen hiposdico severo a estricto, norma, hipo o hipercalrico (segn el peso corporal)
y adecuado gstrico.
Caracteres del rgimen
Fsicos
Consistencia: de fcil desmoronamiento a nivel gstrico. Alimentos y preparaciones suaves,
blandas, que requieran poca masticacin.
Temperatura: templada, evitar las temperaturas extremas que producen congestin de mucosa
gstrica y por ende disnea.
Fraccionamiento: aumentado con el objetivo de disminuir el volumen de las porciones. Se manejarn 4 comidas y 2 o ms colaciones.
En pacientes con edema refractario puede estar indicada la restriccin hdrica: se manejarn
0,5 mi de lquidos/Kcal./da.
Residuos: modificados por coccin y subdivisin. Aporte de fibra diettica soluble de acuerdo a
tolerancia. Evitar la constipacin. Disminuir el tejido conectivo interfibrilar.
Qumicos
Sabor y aroma: spido, agradable, con especias y aderezos sin sal.
Sodio: 500 mg al comienzo y luego progresar a 1.000 mg con la remisin del edema.
Potasio y Magnesio: segn tipo de diurtico indicado monitorear balance.
Evitar la cafena y el alcohol.
Evitar los alimentos que produzcan distensin (formadores de gas).
Si hay restriccin hdrica, distribuir los lquidos adecuadamente, evitar los alimentos y las
.preparaciones con exceso de agua, tales como: infusiones, yogures, caldos, sopas, gelatinas,
sorbetes, guisos, cazuelas, compotas, etctera.

311

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Referencias bibliogrficas
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with severe stroke". JADA 1989; 89: 1092.
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Practicioners from the adult treatment Panel Recomendations". JADA 1985; 85: 586.
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Sapera, G. y cols.: "Diet in the Coronary Care Unit''. Practical Cardiology 1983; 9: 57.
Williams, Sue R.: Nutrition and Diet Therapy. Eighth edition. Mosby. 1997.
Wilson, D. y cols.: "Metabolic rates and weight loss in COPD". JEPN 1990; 14: 7.
Wilson, D. y cols.: "Nutritional aspects of COPD". Clin. Chest Med. 1986; 7: 643.

312

LINEAMIENTOS

PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3, 7) Cuidado

ruuricional en infarto agudo ... ]

7. Cuidado nutricionalen infarto agudo de miocardio


El infarto agudo de miocardio (IAM) es la necrosis del msculo cardaco causada por el
aporte inadecuado de oxgeno a la clula miocrdica.
El tratamiento inicial del IAM o del ataque cardaco, comprende la indicacin de analgsicos
para aliviar el dolor, oxigenoterapia y reposicin de fluidos endovenosos para controlar el shock.
Tambin se utilizan: lidocana, que es una droga antiarrtmica, para reducir el riesgo de la
fibrilacin ventricular, diurticos para evitar el edema pulmonar y beta bloqueantes para disminuir la fuerza y la velocidad de la frecuencia cardaca y evitar el dao cardaco mayor.
En centros cardacos de alta complejidad, se utilizan drogas trombolticas (estreptoquinasa)
que disuelven los cogulos, especialmente los localizados en arterias cardaca o pulmonar y
permiten la reperfusin de las mismas.

Objetivos del tratamiento


1) Promover el reposo cardaco.
2) Evitar los alimentos y preparaciones que produzcan distensin.

3) Prevenir las arritmias administrando las comidas a la temperatura corporal.


4) Evitar la constipacin y las flatulencias.
5) Evitar la cafena.
6) Reducir el sobrepeso u obesidad y controlar las dislipidemias.

Planificacin de las Estrategias


La dietoterapia se enfoca en 3 etapas

aguda
subaguda
{
de rehabilitacin

Etapa aguda
Inicialmente, se indica dieta lquida restringida con moderado contenido de sodio, con el
objetivo de promover el reposo cardaco, y reducir al mnimo el riesgo de aspiracin por vmitos.
En esta etapa puede haber necesidad de restringir la ingesta de lquidos de acuerdo a balance.

Etapa subaguda
En esta etapa que dura entre 2 y 7 das, no se cubre el VCT para evitar la sobrecarga
cardaca.
Se indica un plan de alimentacin de 1.000 a 1.200 Kcal., de fcil desmoronamiento gstrico, de volumen reducido y fraccionado en 6 ingestas, con residuos modificados en progresin e
hiposdico moderado.
Se evitan la cafena y los alimentos formadores de gas. Se evitan las temperaturas extremas.

313

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Etapade rehabilitacin
Se inicia en el perodo final de internacin y contina cuando el paciente es dado de alta.
El objetivo bsico es el de realizar prevencin secundaria de los factores de riesgo cardiovascular y la modificacin del estilo de vida.
Se comienza a implementar el plan de alimentacin de la American Heart Asociation
(Fase I y 11).

Clculo del agua en insuficiencia cardaca


Mientras que en una dieta normal se debe proveer 1 a 1,5 ml. de agua/Kcal, y aproximadamente 2.000 a 3.000 ml/da, en un cardaco se reduce esta cifra a 0,5 ml/Kcal y no ms de 1.000
a 1.500 ml de agua/da.
Es fundamental vigilar mucho la volemia.
Algunos alimentos que son slidos a la temperatura ambiente, se lican a la temperatura
orgnica. A este efecto las gelatinas deben considerarse como un 100% de agua, las cremas y
yogures como un 75%, los helados de fruta como un 50% y los de crema como un 33%.
Los nutrientes deben aportarse en el menor volumen lquido posible. Si el paciente recibe
alimentacin enteral se deber manejar una DC lo ms cercana posible a 2.

314

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL(CAPTULO

3, 8) Cirugia cardaca y trasplante cardaco]

8. Cuidado nutrlclonal en cirugacardaca

r trasplantecardaco

Los potenciales candidatos a trasplante cardaco son aquellos pacientes portadores de enfermedad cardaca terminal que no responden a tratamientos mdicos y/o quirrgicos convencionales y que tienen un mal pronstico y una calidad de vida deteriorada.
Las etapas del trasplante son:
pretrasplante;
- postrasplante inmediato;
- postrasplante tardo;
OBJETIVOS DEL PRETRASPLANTE

- Normalizar el funcionamiento cardaco y prevenir la morbimortalidad.


- Mantener o mejorar el estado nutricional. Favorecer la replecin de la masa magra.
- Mantener un balance hdrico adecuado.

Planificacin de estrategias
Plan de alimentacin hiposdico severo a estricto, adecuado en caloras de acuerdo a la
valoracin nutricional.
Es importante eri estos paciente, realizar una evaluacin nutricional adecuada.
Se presenta a continuacin un ejemplo de cuestionario de valoracin nutricional del paciente candidato a trasplante cardaco:

315

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Evaluacin objetiva en pacientes candidatos a trasplantes cardacos
Diagnstico:
Edad:.................

.
Sexo:

--------------------------1. Parmetros antropomtricos:


Talla:
.
Peso actual:
Peso usual:
Peso deseable:
Presencia de ascitis o edemas: s:
no:
.
Peso seco estimado:
.
Cambio de peso:
s:................ no:
.
Cambios de peso en los ltimos 6 meses: s:
no:
Cambios de peso en las ultimas 2 semanas: s:
no:
Porcentaje de prdida de peso en los ltimos 6 meses:
..
Pliegue tricipital:
Circunferencia braquial:
Circunferencia muscular del brazo:
.

.
.
.

--------------------------

2. Sntomas gastrointestinales que persisten por mas de 2 semanas:


Vmitos:
Esteatorrea:
Anorexia:
Acidez gstrica:
Diarrea:
Cambios en el gusto:
Distensin:

.
.

---------------------------~
3. Capacidad funcional:
Sin disfuncin (realiza las actividades habituales)...
Disfuncin y semanas de duracin de la misma......
Disminucin en la capacidad de trabajo.................
Deambula pero no trabaja
,...........
Reposo absoluto

I
1

O
O
O
O

--------------------------

4. Patologas asociadas que incrementen los requerimientos nutricionales:

5. Laboratorio:
Albmina:
Transferrina:
Hemograma completo
Hepatograma completo
Nitrgeno ureico urinario

.
.
.
.
.

----------------

6. Medicacin:

Sodio Plas.:
Potasio Plas.:
Calcio Plas.:
Magnesio Plas.:
PC02:
,......--

__

_...,.

--------------------------~

7. Historia Alimentaria:
Recordatorio Alimentario de 24 horas.
Alergias alimentarias.
lngesta de suplementos dietarios/ vitamnico-minerales.

316

.
.
.
.
.

......,._

,
1

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL(CAPTULO3, 8) Ciruga cardaca y trasplante cardaco]

Esta informacin se cotejar con la evaluacin subjetiva del paciente, lo cual permitir
arribar al diagnstico del estado nutricional del paciente en lista de espera para el trasplante.

Determinacin de las necesidades nutricionales


Aporte calrico de acuerdo a valoracin nutricional. Agregar al requerimiento estimado un
30% por ciruga mayor.
Protenas: 1 a 1,5 g / Kg peso/ da.
Carbohidratos: 50% a 60% del VCT.
Grasas: 30% del VCT.
Vitaminas y minerales: duplicar las RDA para cubrir las necesidades aumentadas por estrs,
prdidas por malabsorcin e hipercatabolismo.
El sodio se indica de 500 a 1.000 mg I da.
Evitar el alcohol y la cafena.
El rgimen ser fraccionado en 6 ms comidas.
Si la ingesta esta disminuida por anorexia, se debe plantear un soporte nutricional por va
enteral con una frmula de densidad calrica cercana a 2.

Objetivos del postrasplante inmediato


- Prevenir las infecciones y la sepsis.
- Disminuir el potencial rechazo del injerto.
- Prevenir las complicaciones, como hipertensin arterial, falla renal o heptica y diabetes.
- Promover la adecuada cicatrizacin quirrgica, prevenir las dehiscencias.
- Evitar la desnutricin intrahospitalaria.
Se manejar un Plan de Alimentacin que no difiere de otros posoperatorios, pero siempre
adems, tener en cuenta los objetivos.
El rgimen deber ser microbiolgicamente seguro.

Objetivos del postrasplante alejado


Evitar o retardar la aparicin de la enfermedad coronaria arteriosclertica avanzada.
- Controlar los efectos colaterales de las drogas administradas: fundamentalmente los inmunosupresores, que afectan el balance de fluidos y de nitrgeno; y los esteroides que afectan los
niveles de sodio y potasio.
- Indicar un plan de alimentacin seguro desde el punto de vista microbiolgico, y cuidando los
lineamientos del ATP III.

317

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Cuidados postras plante en relacin a la manipulacin de alimentos
- Lavarse las manos con agua caliente y jabn antes de comenzar a preparar los alimentos y
despus de cualquier interrupcin durante la preparacin.
- Si se ha estado preparando alimentos crudos, tales como carnes, verduras o frutas, se deber
lavar nuevamente las manos, antes de manipulear alimentos ya cocidos.
- No utilizar tablas de picar de madera (se aconsejan las de tefln o plstico) y si fuera posible
tener una para carnes y otra para vegetales y frutas.
- Evitar el contacto de alimentos crudos con cocidos. Se puede producir una contaminacin
cruzada, ya sea por los alimentos entre s, o por usar los mismos utensilios en su preparacin.
- Controlar la fecha de elaboracin y de vencimiento de los alimentos y productos alimenticios.
- Mantener la higiene estricta del lugar donde se preparan los alimentos, as como tambin de
la vajilla que se utiliza, los utensilios para preparar y los trapos de rejilla, paos y repasadores, los cuales deben ser cambiados cada da y perfectamente lavados con detergente o
lavandina segn el caso.
- Utilizar agua segura. Si existen dudas sobre su pureza, se deber hervir antes de usar o
desinfectarla con el agregado de 3 gotitas de lavandina por litro de agua.
- No indicar el consumo de alimentos crudos, tales como verduras, hortalizas y frutas, huevos
como tal o en preparaciones donde se encuentra poco cocido. al igual que las carnes.
- Solo se deben usar las leches pasteurizadas o esterilizadas.
- El descongelamiento de alimentos se debe hacer en la heladera, en los estantes inferiores,
lejos de los alimentos cocidos, entre 4 e y 6 C.
Nunca se debe descongelar a temperatura ambiente o debajo del chorro de agua caliente.
- No dejar los alimentos cocidos a temperatura ambiente. Si no se van a consumir en el
momento, deben ser refrigerados o congelados en porciones pequeas.
- No es aconsejable guardar en la heladera comidas elaboradas por ms de 24 horas.

318

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [APTULO

3,

9) Sndrome metablico]

9. Cuidado nutricionalen sndrome metablico

1)

INTRODUCCIN

La localizacin de la grasa en el cuerpo humano reviste importancia decisiva en el riesgo


metab6lico y vascular.
El endocrinlogo Jean Vague en 1947 seal las diferencias entre dos tipos de obesidad
(androide y ginoide) determinadas fundamentalmente por los esteroides sexuales y adrenales.
Segn esta distribucin grasa, C. Bouchard y cols. clasificaron a la obesidad en 4 tipos:
Tipo de Obesidad
Tipo 1

Denominacin

Localizacin exceso de grasa


Por todo el cuerpo

Difusr

Tipo2

Andro.de

Central o troncoabdominal

Tipo3

Visceral o visceroportal

Abdominovi sceral

Tipo4

Femoroltea

Ginoide

La importancia de la ubicacin del tejido adiposo radica en la variacin de la velocidad y el comportamiento con que los diferentes tejidos reciben a los cidos grasos liberados por el tejido adiposo.
Desde el punto de vista metablico, el tejido adiposo visceral es considerado como el
ms activo, por un lado por la mayor respuesta a los estmulos lipolticos y lipognicos, y
adems por la mayor concentracin de receptores B adrenrgicos y la disminucin de los
receptores insulnicos en sus adipocitos.
El recambio de cidos grasos es ms rpido en la grasa visceral cuyos cidos grasos
llegan al hgado en primer lugar (van directamente al sistema venoso portal). En cambio, la
grasa perifrica los vierte ms lentamente y a la circulacin general o sistmica, llegando
primeramente al tejido muscular.
Obesidad central

Acumulacin de TGn depsitos centrales

Aumento de AGL

Cuando el tejido graso visceral se encuentra aumentado, los cidos grasos libres llegan
directamente al hgado, ocasionando una repercusin metablica y clnica: se produce una disminuci6n del clearance heptico de insulina (el hgado normalmente metaboliza alrededor del 50%
de la insulina que llega desde el pncreas, pero los cidos grasos libres bloquean esta funcin)
319

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


conjuntamente con un aumento de la gluconeognesis y de la sntesis de los triglicridos. Estas
alteraciones metablicas actan como disparadoras de los siguientes cambios clnicos: hiperglucemia, dislipemia e hiperinsulinismo.
La obesidad en cualquiera de sus formas, da origen al desarrollo de la hipersecrecin de
insulina con hiperinsulinemia, atribuida en gran medida al aumento de los cidos grasos libres.
Pero especficamente las formas centrales de obesidad, especialmente la visceral, agrega factores para que progresivamente se genere un cuadro de resistencia a la insulina.
Se ha demostrado que esta insulinorresistencia es el principal mecanismo patognico que
asocia a la Obesidad con la Diabetes tipo 2.
El sobrepeso puede disminuir la sensibilidad a la insulina aproximadamente en un 23% y la
obesidad visceral, reducirla en un 55% o ms.

Insulinorresistencia
Se define insulinorresistencia al estado en el que se requieren cantidades anormalmente
mayores de insulina, para provocar una respuesta cuantitativamente normal.
Hay una anormalidad en la captacin, metabolismo o almacenamiento de la glucosa como
consecuencia de la resistencia a los efectos de la insulina, por trastornos de la seal de la hormona.
Hay una accin disminuida de la insulina en sus rganos blancos, especialmente adiposo,
muscular y heptico, y por consiguiente un impedimento en la captacin celular de la glucosa.
Ante la situacin de insulinorresistencia, en un intento por mantener la homestasis glucdica, se produce una hiperinsulinemia como respuesta compensadora. Sin embargo la misma se
acompaa de trastornos en el ritmo secretorio, ocasionando contrarregulacin debida a la disminucin de la expresin del receptor de la insulina lo que a su vez puede llevar a una ulterior
disminucin de la insulinosensibilidad. Este hiperinsulinisrno, que en general en los obesos
viscerales aumenta entre 2 a 4 veces, representa el costo de mantener la normoglucemia en los
sujetos insulinorresistentes.
I nsulinorresistencia

Hiperinsulinemia

Intolerancia a la glucosa

En el origen de la insulinorresistencia intervienen factores genticos y ambientales o adquiridos, siendo la obesidad la causa ms frecuente de la insulinorresistencia adquirida.
La alimentacin produce hiperinsulinemia que promueve la acumulacin perifrica de la
grasa y al mismo tiempo tiende a suprimir la ingesta, interviniendo de este modo, en la regulacin central del apetito. De acuerdo a esto, cualquier reduccin en la accin de la insulina,
disminuye la saciedad y estimula la ingesta, pudiendo ser la insulinorresistencia la causante del
apetito y la ganancia de peso ..
Frecuentemente la insulinorresistencia constituye el nexo en la transicin de la obesidad haca
la diabetes. Las estadsticas demuestran que aproximadamente del 60% al 80% de los diabticos
tipo 2 son obesos. A su vez, en las personas con IMC de 35 Kg/m2 o ms, hay 80 veces ms riesgo
320

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPTULO

3,

9) Sndrome metablico]

de diabetes tipo 2 que en aquellos con IMC menor a 23 Kg/m2. Se sospecha que la insulinorresistencia precede en varios aos a la disfuncin de las clulas beta, por lo cual el diagnstico de la
Diabetes Mellitus debera hacerse precozmente, dando preferencia a los dos ajes de insulinernia y la
respuesta insulnica con carga posprandial de glucosa (75 g). Varios estudios prospectivos demuestran cmo la insulinorresistencia es un buen predictor de una futura diabetes tipo 2.
Pocos sujetos en riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2, presentan
solo un factor de riesgo; por lo general, en un individuo se renen diversas anormalidades hemodinmicas y metablicas. Varias combinaciones de estos factores han recibido el nombre de sndrome
X o sndrome metablico. Pero dado que la resistencia a la captacin de glucosa, estimulada por la
insulina pareciera ser un mecanismo primario subyacente a estas anormalidades, el trmino recomendado actualmente es Sndrome de insulinorresistencia o Sndrome de resistencia a la insulina.
Este es definido como la ocurrencia concomitante de hiperinsulinemia, dislipemia e hipertensin.
Reaven impuso este conocimiento, definiendo al Sndrome Metablico o de Insulinorresistencia como una serie de enfermedades metablicas que se agrupan en un sndrome, teniendo como factor comn la insulinorresistencia y como consecuencia el aumento significativo
del riesgo de enfermedad cardiovascular.

lnsulinorresistenciay sobrepeso u obesidad


La sensibilidad celular a la insulina disminuye progresivamente con el incremento del
IMC, aunque solo lo hace de manera significativa cuando este alcanza un valor de 27 Kg/rrr'. En
un estudio multicntrico (KIHD: Estudio de Factores de Riesgo de Enfermedad Cardaca Isqumica de Kuopio en Finlandia) se observ cmo el incremento de peso en el orden del 5% por
sobre el declarado a los 20 aos, estaba asociado con un riesgo casi un 20% mayor de sndrome
de resistencia a la insulina a una edad mediana promedio de 53 aos.
La probabilidad de desarrollar hacia la edad madura las anormalidades hemodinmicas y
metablicas que caracterizan al sndrome de resistencia a la insulina, resultaron tanto mayores
cuanto mayor fue el incremento de peso en los 30 aos precedentes.
Obesidad visceral

Sndrome de insulinorresistencia
I nsulinorresistencia
Hiperinsulinemia

Hipertensin

Dislipidemia

Enfermedad vascular

321

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

lnsulinorresistencia e hipertensin arterial


La insulinorresistencia y/o el hiperinsulinismo disparan mecanismos hipertensivos como la
alteracin funcional de las bombas de la membrana celular, aumento de la actividad del sistema
simptico y activacin del sistema renina-angiotensina (aumento de la reabsorcin renal de sodio
y agua con el consecuente aumento del volumen intravascular).
Esta asociacin entre la presin arterial y los niveles de insulina se produce con independencia
del peso corporal. Aproximadamente el 50% de los hipertensos presentan insulinorresistencia,
El aumento de la tensin arterial, a su vez, es un factor agresivo para la pared arterial y
repercute especialmente sobre las arterias cerebrales.

Insulinorresistenciay dislipidemias
La obesidad y la insulinorresistencia no producen modificaciones significativas en las cifras
del colesterol total y de la fraccin LDL-colesterol. S en cambio, la tpica dislipoproteinemia
consecuente de la grasa visceral, se caracteriza por un aumento de triglicridos, disminucin de
la fraccin HDL-colesterol y alteraciones cualitativas de las LDL, las cuales son ms pequeas.
densas y oxidables, lo que eleva el potencial aterognico y en ocasiones el aumento de la apolipoprotena B. Esta es de alto poder aterognico, por lo cual es recomendable dosarla, cuando
existen antecedentes y presencia de otros factores agresivos de la pared arterial.

Insulinorresistencia y enfermedad vascular _ ,


El hiperinsulinismo y el exceso de triglicridos circulantes. actan sobre el endotelio arterial, disminuyen la fibrinlsis y predisponen en forma aguda a la trombognesis y en forma
crnica a la ateroesclerosis.

Diagnstico del sndrome de insulinorresistencia


El sndrome de insulinorresistencia no siempre presenta una manifestacin clnica. En ocasiones puede ser sospechado a travs del interrogatorio clnico o por examen fsico, buscando la
acantosis nigricans el cual es un signo clnico del hiperinsulinismo caracterizado por la hiperqueratosis y la hiperpigmentacin de la piel en los pliegues y en las zonas de roce. Sin embargo los
datos concluyentes los proporcionan valores de laboratorio.

2) DIAGNSTICO

DE INSULINORRESISTENCIA

Mtodos prcticos para diagnosticar la insulinorresistencia


Mtodo
Insulina basal
Insulina tras carga de glucosa
ndice HOMA-R
ndice de Legro (G I 1)

322

Punto de corte
20mU/ml
< lOOMu/ml
2,5
4,5

1
1

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3,

9) Sndrome metablico]

Una insulina basal superior a 20 mU/dl o poscarga glcida de 100 mU/dl o mayor, deben
hacer presuponer insulinorresistencia.
La insulinorresistencia puede ser evaluada a travs de mtodos donde se relaciona la glucemia en ayunas con la insulinemia.
a) ndice

HOMA-R (Homeostatic ModelAssessment)

En normales este ndice est alrededor de 1,25 pero en los obesos el valor puede hasta
triplicarse (promedio 3,9).
Valores superiores a 2,5 hablan de resistencia a la insulina.
GL (ms/1)/18 x I (mU/ml)

HOMA-R

= --------22,5

Siendo:
GL: glucemia en ayunas
I: insulinemia basal

b) ndice de Legro (G / 1)
Valores superiores a 4,5 hablan de resistencia a la insulina.
GL (mg/dl)
Gil=----I (mU/ml)
Siendo:
GL: glucemia en ayunas.
1: insulinemia basal.
En la deteccin del sndrome metablico o de resistencia a la insulina, se ven involucrados
factores de origen lipdicos y no lipdicos de origen metablico:
- Obesidad en sus formas centrales, especialmente la visceral (medida por la circunferencia de la
cintura).

- Hiperinsulinernia y resistencia a la insulina.


- Glucemia en ayunas alterada, Tolerancia a la glucosa alterada o diabetes tipo 2.
- Dislipemias: hipertrigliceridemia y HDL disminuido.
- Hipertensin arterial,
- Alteraciones de la homestasis, fibrinlisis y coagulacin arterial.
A los fines del ATP 111, el diagnstico del sndrome metablico o de insulinorresistencia
se hace cuando se presentan 3 o ms de estos factores, evaluados a travs de los siguientes
niveles definitorios:

323

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Parmetro
Circunferencia de la cintura
Tensin arterial

3) DEFINICIN

Nivel definitorio
Fem.: >88cm
Masc.: > 102 cm
Sist.: ~ 130 mm Hg
Dias.t: ~ 85 mm Hg

Glucemia basal (no DBT)

~ 110 mg/dl

Trigliceridemia

~ 150mg(dl

HDL-Colesterol

Mase.: < 40 mg/dl


Fem.: < 50 mg,'dl

CLNICA DEL SNDROME METABLICO

SEGN DIFERENTES ORGANISMOS

Pocos sujetos en riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2, presentan solo un factor de riesgo; por lo general, en un individuo se renen diversas anormalidades
hemodinmcas y metablicas. Varias combinaciones de estos factores han recibido el nombre de
sndrome X o Sndrome Metablico (SM). Pero dado que la resistencia a la captacin de glucosa,
estimulada por la insulina pareciera ser un mecanismo primario subyacente a estas anormalidades, el trmino recomendado actualmente es Sndrome de Insulinorresistencia (SIR) o Sndrome
de Resistencia a la Insulina.
Reaven impuso este conocimiento en 1988, definindolo como sndrome X y posteriormente se lo conoci como sndrome metablico o de insulinorresistencia. Es una constelacin de
varios signos, que no necesariamente deben estar todos presentes en el mismo individuo. Los
estudios epidemiolgicos mostraron que cada uno de los componentes presentes en forma aislada, estaba asociado con un aumentado riesgo de cardiopata isqurnica.
No existe internacionalmente un nico criterio para la definicin de sndrome metablico.
Los principales criterios diagnsticos fueron propuestos en 1998 por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), en el 2001 por el Programa Nacional de Educacin para el Colesterol en su
tercer reporte (NCEP - ATP III), en el 2002 por el Grupo Latinoamericano de la Oficina
Internacional de Informacin en Lpidos (ILIB LA) y en el 2005 por la Federacin Internacional de Diabetes (IDF).

l. Segn un grupo consultor de la OMS


Para el grupo de la OMS, se define al sndrome metablico a la presencia de regulacin
alterada de glucosa o diabetes y/o resistencia a la insulina y 2 ms de los siguientes componentes:

324

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

Factores de riesgo

3,

9) Sndrome metabfico]

Valores de referencia

Hipertensin Arterial

140/90 mm Hg

Triglicridos elevados

150 rng/dl

C-HDL bajo

< 35 mg/dl en hombres y < 40 mg/dl en mujeres

Obesidad Central

Relacin cintura/cadera> O, 90 en hombres o>


0,85 en mujeres y/o IMC > 30 Kg/m2.

Microalbumnura

Excrecin z 20 mg/min o relacin Albmina/


Creatinina en orina a 30 mg/g

2. Segn el ATP 111- NCEP


A los fines del ATP 111, el diagnstico del sndrome metablico o de insulinorresistencia se
hace cuando se presentan 3 o ms de estos parmetros o factores de riesgo, evaluados a travs de
los siguientes niveles definitorios:
Parmetro

Nivel definitorio

Circunferencia de la cintura

Fem.: >88cm
Masc.r 102 cm

Tensin arterial

Sist.: ~ 130 mm Hg
Diast.: ~ 85 mmHg

Glucemia basal (no DBT)

~ llOmg/dl

Trigliceridemia

~ 150mg/dl

HDL-Colesterol

Mase.: <40mg/dl
Fem.: < 50mg/dl

Recin en esta tercera versin o reporte, el NCEP considera al Sndrome Metablico como
una entidad separada, considerndolo como un objetivo secundario de la terapia despus de
reducir el colesterol LDL.

3. Segn ILIB LA (Grupo Latinoamericano de la Oficina Internacional de


Informacin en Lpidos)
Define el sndrome metablico pr la sumatoria de 3 puntos o ms basados en el puntaje
atribuido a cada uno de los factores de riesgo:

325

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Factores de resgo

Valores de referencia

Puntaje

Regulacin alterada de
glucosa o Diabetes.

Gl ayunas ~ 110 mg/dl y/o


~ 140 mg/dl despus de 2
horas de una carga oral
de glucosa.

2 puntos.

Hipertensin Arterial

~ 130/85 mm Hg.

1 punto.

Triglicridos altos

~ 150mg/dl.

1 punto.

C-HDL bajo

< 40 mg/dl en hombres


y < 50 mg/dl en mujeres.

1 punto.

Obesidad abdominal

Relacin cintura /cadera


> 0,90 en hombres o> 0,85
en mujeres y IMC > 30 kg/m2

1 punto.

4) Segn la InternationalDiabetes Federation(IDF)


En el ao 2005 la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) define el sndrome metablico cuando se presenta Obesidad Central definida por la circunferencia de cintura segn etnia y
dos de los siguientes factores de riesgo:
Factores de riesgo

'valores de referencia

Regulacin alterada de
glucosa o Diabetes

Gl ayunas ;::: 100 mg/dl.

HipertensinArterial

;::: 130/85 mm Hg

Triglicridos altos

~ 150 mg/dl

C-HDL bajo

< 40 mg/dl en hombres y


< 50 mg/dl en mujeres

Los valores definidos de circunferencia de la cintura varan segn la etnia, con consideraciones al respecto de su uso.

Circunferencia de la cintura segn etna


Grupo tnico

Valores de referencia

Europeos

Varones: ~ 94 cm
Mujeresr e 80 cm

Sudasiticos

Varones: ~ 90 cm
Mujeres: ~ 80 cm

Chinos

Varones: ;::: 90 cm
Mujeres: ~ 80 cm

Japoneses

Varones: ;::: 85 cm
Mujeres: ~ 90 cm

Nota: se recomienda que EE.UU. siga utilizando los valores dados por ATP III (> 102 cm en varones Y
> 88 cmen mujeres) y que Sudamrica y Amrica Central utilicen.los valores de los sudasiticos.
326

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

4)

3, 9) Sndrome metablico]

PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

Objetivos del tratamiento


Prevenir y tratar la obesidad equivale a prevenir y tratar a la insulinorresistencia.
Por otro lado, controlar a la insulinorresistencia es prevenir enfermedades como la diabetes,
dislipemias, hipertensin arterial, aterognesis y enfermedad cardiovascular.
Es necesario como estrategia de salud pblica, identificar tempranamente a los individuos
en riesgo, antes de que se produzca un aumento importante de peso y se hayan desarrollado
otras situaciones que conducen a enfermedades declaradas, tales como afecciones cardiovasculares y diabetes tipo 2.

Planificacin de las estrategias


Los pilares a utilizar en la teraputica son:

1) Dietoterapia
A travs de un plan de alimentacin se perseguirn varios objetivos:
a) Disminucin del peso corporal en exceso y/o la grasa visceral.
b) Normalizacin del lipidograma.
e) Estabilizacin de los valores de tensin arterial.
d) Normalizacin de los valores de la glucemia pre y posprandial.
La disminucin del peso corporal reduce la cantidad de cidos grasos liberados por los
adipocitos, con lo cual mejora la sensibilidad a la insulina.
Una disminucin del 10 % del peso corporal, logra disminuir el 30 % de la grasa visceral.
En este punto, es fundamental la modificacin en la calidad de la alimentacin y de
los hbitos alimentarios.
Prescripcin dietoterpica
El rgimen deber ser adecuado segn cules fueran los factores metablicos presentes:
- Rgimen hipocalrico si hay sobrepeso, obesidad o es obeso con peso normal. Se aportar un
plan no menor a 800 a 1200 Kcal.
Con control de los carbohidratos concentrados si hay hipertrigliceridemia y/o intolerancia a la
glucosa (suprimir o limitar los hidratos de carbono concentrados y el alcohol).
- Hiposdico si hay hipertensin arterial o prehipertensin.
Aplicar A. T. P. III est o no el lipidograma alterado (disminuir las grasas saturadas, los cidos
grasos trans y el colesterol, y aumentar los cidos grasos mono y poliinsaturados, como la
fibra soluble, las isoflavonas y esteroles vegetales. Mejorar la relacin W6/W3).

327

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Determinacin de las necesidades nutricionales


Caloras
Adecuado a la valoracin antropomtrica,
peso corporal.

...
siempre teniendo en cuenta normalizar el

Carbohidratos
Se preferir aumentar los complejos a travs de la seleccin de frutas y verduras, para b~scar
un aumento de la fibra diettica, especialmente la soluble por su efecto metablico.
Se limitarn o disminuirn los carbohidratos concentrados, segn los valores de triglicridos plasmticos.
En el cas~ de presentarse intolerancia a la glucosa y/o diabetes tipo 2 ya declarada, el manejo
de los carbohidratos se manejar en funcin al tratamiento farmacolgico acompaante.

Protenas
Se manejar aproximadamente el 15 % del valor calrico total.

Grasas
Se buscar manejar el programa ATP III, respetando entre el 25 o/o y 30% de las caloras
totales, con control de las grasas saturadas, colesterol y cidos grasos trans.

Fibra diettica
Se deber manejar aumentada, tratando de aportar entre 10 y 25 g/da de fibra soluble.
La fibra aumenta los efectos de los frmacos para el tratamiento de enfermedades cardacas.
Un estudio presentado en las Sesiones Cientficas de la American Heart Association (AHA), que
se celebran en Nueva Orleans, muestra que las personas que aaden suplementos de fibra a su
dieta obtienen el mismo efecto que si duplicaran los efectos de las estatinas.
_ Investigadores de la Robert Wood Johnson Medica! School explicaron que los suplementos
de fibra pueden ser una alternativa para prevenir efectos secundarios asociados al uso de altas
dosis de frmacos hipolipemiantes.
El estudio presentado, con 68 pacientes, muestra que tres dosis diarias de un suplemento de fibra comercializado como Metamucil, redujo en un 6% los niveles de colesterol
LDL a lo largo de 2 meses. Segn los autores, es el mismo efecto que se obtiene al doblar
la dosis de una estatina.
En el estudio, los pacientes que tomaban 10 mg diarios de simvastatina redujeron los niveles
de colesterol LDL en un 29 % a lo largo de 8 semanas. Aquellos que recibieron la estatina y el
sup_lemento d_e _fibra _lo redujeron en un 36%, que es aproximadamente la reduccin que se
obtiene al recibir dosis diarias de 20 mg de simvastatina.

328

.,

..
r

-+
1

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3, 9)

Sndrome metablico]

2) Aumento de la actividad fsica


La prctica de ejercicio (preferentemente el aerbico practicado por 90 minutos diarios) es
sin duda el mejor medio para aumentar la sensibilidad a la insulina. Este tipo de actividad
disminuye la insulinorresistencia y permite el ingreso de la glucosa en el msculo, hgado y
tejido adiposo, pero especialmente en el msculo, por una va no insulina dependiente.
Este beneficio de la actividad fsica se produce independientemente de los cambios en el
peso y en la composicin corporal.
Por otro lado la prctica de una actividad fsica provoca una disminucin de los triglicridos
y un aumento de la fraccin colesterol HDL.

3) Farmacoterapia
Esta estrategia de tratamiento est indicada cuando los cambios alimentarios y la actividad fsica no pueden ser aplicados, o bien despus de implementados no se obtienen los
resultados esperados.
Se deber evaluar qu tipo de frmaco ser necesario, segn los valores de laboratorio: frmacos antiobesidad, antihipertensivos, hipolipemiantes o para mejorar la sensibilidad insulnica.
Actualmente se cuenta con frmacos seguros que actan contribuyendo al descenso de peso,
ya sea a nivel intestinal reduciendo aproximadamente en un 30% la absorcin de las grasas
ingeridas (Orlistat) o a nivel central (Sibutramina) que acta a nivel del sistema nervioso aumentando la saciedad producida por los alimentos.
Con respecto a las drogas antihipertensivas han demostrado su utilidad los inhibidores de la
enzima conversora, los inhibidores de los canales clcicos, los inhibidores de los receptores a la
angiotensina 1 y los diurticos, solos o combinados, segn el cuadro clnico del paciente.
En cuanto a los hipolipemiantes sern los fibratos la droga de eleccin, solos o combinados
con cido nicotnico y cidos grasos W-3.
En sujetos con sobrepeso, sean o no diabticos, la rnetformina aparece como la droga de
eleccin en el tratamiento farmacolgico de la insulinorresistencia, ya sea como nica droga o
asociada con sulfonilureas o insulina. La metformina tendra efectos insulina sensibilizantes
sobre el tejido muscular, incrementando las vas no oxidativas (conversin de la glucosa en
glucgeno, en lactato o incorporacin a los triglicridos).

Monitoreo nutricional
El control clnico constituye uno de los aspectos fundamentales del tratamiento del sndrome de insulinorresistencia. La implementacin de las diferentes estrategias manejadas como
tratamiento, producen mejora manifiesta de las alteraciones metablicas.
A mediano plazo se deben buscar y monitorear las modificaciones de cada alteracin metablica, considerando en cuanto a los valores obtenidos, diferentes grados de control.

329

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Grado de control

ptimo

Bueno

Regular

Malo

<25

26 a 30

31 a 35

> 35

130/85

< 139/89

> 139/89

> 150/95

HDL-C (rng/dl)

> 55

> 45

> 35

< 35

LDL-C (mg/dl)

< 100

< 130

< 160

> 160

Triglicridos (mg/dl)

<140

< 160

<200

> 200

Parmetro
IMC (Kg/m2)

TensinArterial (mmHg)

. .
1' .
tratar de inducir al paciente a que desemPor otro lado, ser parte del seguumento e imco,dad
pee un papel activo en el tratamiento de su enferme
.

Prevencin

.
. reventivo de la obesidad para evitar que el pacie~te con
La mejor estrategia es el manejo p
. b
llitus En este contexto sena nece.
dr . de desarrolle dia etes me
.
.
'bl
acumulacin de grasa de upo an ~1
d . .d d
da paciente y guiarlo para que le sea pos1 e
sario estudiar los hbi~os alimentarios ~o~:\: ~~:dad abdominal.
.
obtener resultados exitosos en el manej
. if
. amente el riesgo. Es importante hacer
, di inuye srgm icanv
Con las medidas de prevencin s~ . ndose realizar un estudio metablico completo.
un diagnstico adecuado y oportuno, sugme id d
1 nios con tendencia a desarrollarla.
Tambin se recomienda preve~ir la ob~s1 ~ :. ~a en pacientes con obesidad abdominal.
se sugiere medir la ms me
omomedidas Concretas

330

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

1 O. Cuidadonutricionalen pacientesdiabticos
1)

INTRODUCCIN

"La, diabetes es un disturbio metablico crnico caracterizado por la mayor o menor capacidad del organismo de utilizar la glucosa."
Estas alteraciones metablicas se producen por un desequilibrio endcrino como consecuencia de la carencia de insulina efectiva disponible, que interfiere a su vez .con la
actividad de otras hormonas.
La insulina es segregada por las clulas B de los islotes de Langerhans del pncreas. Es la
hormona anablica ms importante del organismo e interviene en el almacenamiento de los
carbohidratos, ya sea en hgado y msculo como glucgeno. o en tejido adiposo como grasa.
Hgado

Vaso
sanguneo
Grasa
Tejido
di poso

El pncreas del paciente diabtico no produce insulina, o la produce en cantidad insuficiente, y adems el organismo es incapaz de utilizarla del modo adecuado, permaneciendo en
el torrente sanguneo.
En el desarrollo de la diabetes estn involucrados varios procesos patognicos, que van
desde la destruccin autoinmune de las clulas B del pncreas. resistencia perifrica a la insulina,
hasta anomalas en el metabolismo de hidratos de carbono, protenas y grasas, por la accin
deficiente de insulina sobre los tejidos.
Accin deficiente de Insulina

-----~Secrecinalterada de Insulina

Respuesta deficiente del tejido


sobre el que acta la Insulina

332

LINEAMIENTOS

PARA EL CUIDADO

NUTRICIONAL

[CAPTULO

3, 9) Sndrome metablico]

Referencias bibliogrficas
Alberti, K. G., Zimmet, P., Shaw, J.: "IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The
metabolic syndrome. A new worldwide definition". Lancet. 2005; 366 (9491): 1059-62.
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WHO consultation: "Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications". WHOINCDINCS2199.

331

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

2. ACTUALIZACIN

3, 10) Pacientes diabticos]

EN LA CLASIFICACIN DE DIABETES

Clasificacin anterior
(Por NNDG: National Diabetes Data Group en 1979.)
1) Segn

manifestaciones clnicas y tratamiento

Diabetes tipo I o insulina dependiente o juvenil.


Diabetes tipo II o insulino no dependiente o del adulto.
Estadio de intolerancia a la glucosa.

2) Segn la patognesis
Diabetes gestacional.
Diabetes asociada a malnutricin.

Nueva clasificacin
(Revisada por Comit Experto Internacional -ADA- en 1985.)
La clasificacin anterior no tuvo en cuenta la etiologa de la enfermedad.
Las modificaciones propuestas para la clasificacin actual son:
1) Se eliminan los trminos insulina dependientes o no dependientes.
2) Se mantienen los tipos 1 y 2 pero reemplazando los nmeros romanos por arbigos.
3) Se elimina la clasificacin Diabetes por malnutricin, la que fue reclasidicada como Enfermedad del pncreas excrino.
4) Se mantiene el estadio intolerancia a la glucosa.
5) Se mantiene la Diabetes gestacional.

Diabetes tipo 1
Abarca a todas las formas de diabetes que se originan por destruccin de las clulas B del
pncreas y que son propensas a la cetoacidosis.
Incluye:
a) Procesos autoinmunes;
b) ldioptica o de etiologa desconocida.
No incluye a los procesos que provocan destruccin, pero por causas conocidas no autoinmunes (por ejemplo, fibrosis qustica).
Este tipo de diabetes, si bien se puede presentar a cualquier edad, generalmente se inicia en
la infancia, adolescencia o juventud.
333

':vtara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Debido a la destruccin de las clulas B, el organismo no genera insulina y sta debe ser
aportada en forma exgena.
Existe un componente gentico, de predisposicin, pero tambin un factor ambiental qie es
el predominante, de manera tal que si ste no existe, el proceso no se desencadena, por ms que
existan antecedentes familiares o predisposicin gentica.
El factor ambiental generalmente es un virus. Se produce un fenmeno de autoinmunidad
en el cual se generan anticuerpos que atacan a las clulas pancreticas productoras de insulina.
Este tipo de diabetes afecta al 10 % de los pacientes diabticos, siendo el 99 % de ellos,
adolescentes y jvenes.
Generalmente son delgados y con normopeso, presentando marcada sintomatologa.

Progresin de los procesos.fisiopatolgicos


l. Hiperglucemia
Aumento en sangre de la glucosa por encima de los valores normales, como onsecuencia de
la menor cantidad o falta de insulina circulante y la consiguiente disminucin de la capacidad de
hgado, msculos y tejidos para aprovechar la glucosa y depositarla.
2. Glucosuria
Mientras la glucosa sangunea no sobrepase los 180 mg % (umbral renal) el rin reabsorbe
toda la glucosa filtrada. Si se superan estas cifras, tal como sucede en la diabetes no controlada, aparece en la orina.
3. Poliuria
Al sobrepasar la glucosa la capacidad de reabsorcin del rin y debido a la presin osmtica que ejerce, el organismo extrae agua de los tejidos para diluirla y eliminarla; de ah el
awpento de la diuresis.
Es el primer sntoma apreciado por el paciente.
4. Polidipsia
Es la sed excesiva que el paciente siente por la intensa poliuria (hay deshidratacin tisular).
5. Polifagia
Es el hambre excesivo debido a la falta de utilizacin de la glucosa por parte de los tejidos.
6. Adelgazamiento
Se produce por la movilizacin que hace el organismo de protenas y grasas corporales para
formar glucosa. La movilizacin proteica produce un balance negativo de nitrgeno.

Diabetes tipo 2
En este tipo de diabetes la alteracin bsica reside en la resistencia a la accin de la insulina
a nivel de los tejidos, fundamentalmente en el hgado y los msculos.
Generalmente cursa con dficit relativo de.insulina y raras veces se requiere de su aporte
exgeno para sobrevivir.
334

]
i

LINEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]

Afecta a entre el 85 % y el 90 % de los diabticos, presentndose con mayor frecuencia


entre los 30 y 40 aos.
No se cor.oce la etiologa, pero s que existen factores desencadenantes, tales como la obesidad y el embarazo. Existe un fuerte factor gentico, ms que en la diabetes tipo 1, si bien an no
han sido definidos.
La mayora de los afectados son obesos y esta condicin, en s misma produce algn
grado de resistencia a la insulina.
Es asintomtica y la hiperglucemia se va desarrollando muy lentamente, sin ser al inicio de
la enfermedad lo suficientemente grave para que el paciente perciba los sntomas clsicos. Debido a esto, aproximadamente el 50 % <le estos pacientes ignoran su situacin.

Otras formas especficas de diabetes


Defectos genticos de las clulas beta
Suele comenzar con una leve hiperglucemia a temprana edad (generalmente antes de
los 25 aos).
Este tipo de diabetes recibe el nombre de Maturity Onset Diabetes ofthe Young (MODY).
Es hereditaria, por un patrn autosmico dominante. Es frecuente encontrar tres generaciones de una misma familia afectadas y en general no necesitan insulina al menos en los 5 aos
posteriores al diagnstico.

Defectos genticos en el mecanismo de accin de la insulina


Se puede deber a mutaciones en los receptores para insulina.

Enfermedades del pncreas excrino


Producidas por cualquier proceso que lesione al pncreas, tales como pancreatitis, carcinoma, reseccin, infeccin, trauma o fibrosis qustica.

Endocrinopatias
Producidas por secrecin excesiva de hormonas antagnicas de la insulina, tales como hormona de crecimiento, cortisol o glucagn.

Diabetes inducida por medicamentos o qumicos


Determinadas drogas precipitan la diabetes en pacientes con resistencia a la insulina.

Infecciones
Algunos virus fueron asociados con la destruccin de las clulas beta, como en pacientes
con rubola congnita.
335

Mara Elena Torresani

3) CRITERIOS

y Mara Ins Somoza

DIAGNSTICOS

Existen tres mtodos o datos de laboratorios, fundamentales para realizar el diagnstico de la enfermedad. Cada uno de ellos debe ser confirmado al da siguiente, por alguno
de los tres mtodos:
1) Glucemia en ayunas: se considera ayuno cuando no hubo ingesta calrica desde por lo
menos 8 horas.
2) Glucemia casual (sin importar el tiempo transcurrido desde la ltima comida) asociada a
sntomas clsicos de diabetes.
3) Glucemia posterior a carga de glucosa o prueba de tolerancia a la gl~cosa (se admi?istra en
forma oral, solucin al 75 % de azcar y a las dos horas se determman los valores).
En base a estas tres comprobaciones se puede establecer a qu categora pertenece
cada organismo.
Prueba
Glucemia en ayuno

Normal

< 110 mg/dl

Intolerante a
la glucosa

Diabetes

~ 110 y

~ 126 mg/dl

< 126 mg/dl


~ 200mg/dl

Glucemia casual
Prueba de tolerancia
oral a la glucosa

< 140mg/dl

~ 140y
< 200mg/dl

~ 200 mg/dl

Fuente: ADA, 1997.

En el ao 2005 la IDF (Federacin Internacional de Diabetes) propuso como punto de


corte para la intolerancia a la glucosa 2: 100 rng/dl, cifra que actualmente se enc~entra en
discusin por parte de otros organismos internaciones, y no consensuada por la Sociedad Ar
gentina de Diabetes (SAD) en el ao 2006.

4)

PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

Valoracin del estado nutricional


De este paso cobra importancia, por un lado la reali~acin de ~a anam~esis ~limentar~a, para
detectar errores en su alimentacin, y la valoracin antropomtnca segun el tipo de diabetes,
para valorar el peso en cuanto a su talla y as determinar si presenta normopeso, grado de sob1:epeso O grado de dficit nutrcional. Siempre se tratar de buscar el peso saludable y no necesanamente el peso ideal del paciente.
.
.
Dentro de la valoracin bioqumica, los valores ms representativos sern la glucemia en
ayunas y la sobrecarga de tolerancia oral. Tambin se deber tener .en ~uenta e~ ~erfil lipdico Y
la microalbuminuria para poder determinar la existencia de complicaciones crorucas.

336

. ..

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]

Como puede verse en el monitoreo nutricional, la hemoglobina glicosilada y la


fructosamina sern los valores de laboratorio con los cuales se podr controlar al paciente
en la evolucin de su enfermedad.

Determinacin de los objetivos


Los objetivos del tratamiento sern:
a) Corregir las alteraciones metablicas y las manifestaciones clnicas si existen.
b) Prevenir las complicaciones agudas y retardar la aparicin de las complicaciones crnicas.
e) Efectuar una correcta educacin al diabtico y a su familia.
Los resultados del Diabetes Control and Complication Tria! (DCCT) y del Control and
Complications Trial and United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) muestran que un
control estricto de la glucemia reduce en gran medida la morbilidad diabtica general, especialmente la enfermedad microvascular, tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2. En consecuencia, el ptimo control de la glucemia constituye uno de los principales objetivos del tratamiento.
Mientras el objetivo de final del siglo fue mejorar el control de la diabetes, las metas en
el nuevo siglo se centran en la prevencin de la enfermedad y en el reemplazo de la funcin
de las clulas beta.

Planificacin de las estrategias


Los pilares en que se basa el tratamiento para cumplir con estos objetivos son:
l. Plan de alimentacin.
2. Farmacoterapia.
3. Actividad fsica.
4. Educacin diabetolgica.
En un paciente diabtico, ninguno de estos pilares cobra ms importancia que otros
sino que se deben manejar con un encadenamiento lgico para obtener una respuesta
favorable al tratamiento .
De todos modos, los mtodos teraputicos para alcanzar el objetivo del control glucrnico, pueden ser distintos en la diabetes tipo 1 y en la tipo 2. Mientras que la insulina es un
componente obligado en el tratamiento de la diabetes tipo 1, el control diettico debe adaptarse para cada estilo de vida y rgimen medicamentoso. En el tratamiento de la diabetes
tipo 2, el cuidado principal recae sobre la modificacin de la dieta, el ejercicio y el control
del peso corporal. La dieta y el ejercicio son las piedras angulares del tratamiento de la
diabetes tipo 2, y la dietoterapia es claramente considerada costo eficiente. Pero sucede que
para los pacientes es extremadamente difcil atenerse en forma continua al autocontrol, y
son estos factores del paciente los que tienen enorme incidencia en la ineficacia de la terapia
nutricional. La simplificacin de los planes de comidas aumenta la probabldad de que el
paciente realice los cambios dietticos necesarios.
337

.
Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza
La simplificacin de la planificacin diettica mediante la oferta de opciones nutricionales puede mejorar el cumplimiento, disminuir en parte la necesi~ad de tratamiento medicamentoso y prevenir episodios de hper o hipoglucemias en los pacientes que reciben insulina o antidiabticos orales.

l. Plan de alimentacin

,.

La dieta es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes, ya que muchos pacientes


pueden controlar su enfermedad exclusivamente con dieta. sin necesidad de medicacin. Los que
no responden solamente a la dietoterapia, deben continuar con un plan especial de alimentacin,
ms la medicacin necesaria (sean antidiabticos orales o insulina).
Antiguamente se manejaba un rgimen hipohidrocarbonado aduciendo a que los carbohidratos son el principal principio nutritivo que son mal metabolizados.
Con el correr del tiempo se vio que si no se suministra la cantidad suficiente de ellos, el
organismo para obtener energa utiliza las protenas produciendo un balance negativo de nitrgeno.
La disminucin de los hidratos de carbono, por otro fado, se haca en funcin del aumento
de grasas. Esto cada vez ms tiende a revertirse para hacer la prevencin correspondiente de las
complicaciones coronarias.
En la actualidad, se tiende de una manera cada vez ms firme a ser generosos en el suministro de carbohidratos, de modo que la cantidad se acerque al valor normal. La base de estos
regmenes est dada por la demostracin de que estos macronutrientes, suministrados en cantidad
normal, producen una estimulacin de la secrecin endgena de insulina.

Perspectiva histrica de las recomendaciones nutricionales


Ao

Distribucin de caloras %
Carbohidratos %

Hasta 1921

Protenas%

Grasas%

Ayuno

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

12- 20

<30

10- 20

< 10% Sat,

1986
1994

:5

60

s/Valoracin
Nutricional

..

1
1
1

Fuente: ADA - Clinical Practice Recommendations, 1999.

Se ver ms adelante en detalle la determinacin actual de las necesidades nutricionales.

2. Farmacoterapia
Algunos pacientes logran controlar satisfactoriamente sus niveles de glucemia dentro de
valores aceptables, slo con la dieta y modificaciones en el estilo de vida. Pero otros, o estos
mismos si fracasan los pilares anteriores, deben incorporar lo ms pronto posible, y en ocasiones
desde el inicio del tratamiento, la farmacoterapia como pilar teraputico para alcanzar las metas
del control glucmico y metablico.

338

..

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRTCIONAL [CAPTULO

3,

lO) Pacientes diabticas]

Segn Litwak y Jadzinsky se proponen diferentes algoritmos paro lograr un control metablco aceptable.
Algoritmos de tratamiento

j Dietoterapia +ejercicio+ educacin

Fracaso

Monoterapia con Antidiabticos Orales (ADO)

Fracaso

Tratamiento combinado
(2 6 3 ADO o I + ADO

Insulinoterapia
convencional

lnsulinoterapia
intensificada

ADO: Antidiabticos Orales; 1: Insulina.

El anlisis detallado de la farmacoterapia y la dietoterapia, como estrategias de tratamiento, se detallarn por separado, dada la necesidad del conocimiento y uso de los diferentes
frmacos para la aplicacin de la dietoterapia correspondiente.

3.Activladfisica
El ejercicio acrecienta el consumo de glucosa por parte de los msculos. Aumenta la
sensibilidad a la insulina, permitiendo que el organismo haga una mejor utilizacin de la
glucosa y disminuyendo la insulinorresistencia.
Por este motivo es un mtodo eficaz y econmico para disminuir los requerimientos teraputicos habituales (insulina o hipoglucemiantes). Adems, retarda la aparicin de complicaciones, especialmente las cardiovasculares.
El ajuste adecuado es fundamental para el diabtico cuando realiza actividades fsicas.
La hipoglucemia inducida por el ejercicio hace necesario reducir la dosis de insulina o hipoglucemiantes que recibe el paciente, cuando realiza esta prctica en forma
constante y programada.
339

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Siempre que una persona que toma insulina deba practicar una actividad fsica vigorosa y no
planificada, ser necesario que consuma, para evitar la hipoglucemia. una cantidad extra de
hidratos de carbono antes y/o durante el ejercicio.
Resumiendo, las ventajas del ejercicio en diabticos son:
- Disminucin del requerimiento insulnico (debido a la mayor utilizacin de la glucosa por el
tejido muscular).
- Mejora el control de la glucemia.
Es fundamental que toda actividad fsica indicada al paciente diabtico sea adecuada a la edad
y al grado de control metablico de la enfermedad. Se deber llevar a cabo en forma lenta y
progresiva y con un examen previo y detenido, descartando alguna causa que impida la actividad.
Es comn que la realizacin de ejercicios en un paciente no bien educado, ocasione un
descontrol de la glucemia en ms o en menos, por un lado a causa de no regular adecuadament~
el esquema insulnico, y adems por un dficit o exceso de la alimentacin suministrada.
Si el ejercicio se practica regularmente se debe planificar e incluir en el esquema
diario de alimentacin.
Se debe determinar el tiempo y la intensidad del ejercicio y de acuerdo a ello, disminuir la
dosis de insulina par que su pico de accin corresponda al momento del ejercicio, aumentando
razonablemente la ingesta. Muy comnmente se sobrestima esta necesidad de comida:
Si el ejercicio es ocasional se deber consumir una colacin 1 a 2 horas antes del mismo,
conteniendo entre 25 y 30 g. de hidratos de carbono. Dependiendo de la intensidad y duracin de
la actividad, ser aconsejable otra dosis de hidratos de carbono. durante o despus de la misma.
Lo ideal es complementar los hidratos de carbono con protenas y grasas, para que la velocidad de absorcin sea menor.
Manejo de colaciones segn glucemia y grado de actividad
Actividad
Leve

Glucemia {mg/dl)

Colacin (H. de C.)

80 a 100

10 a 15 g

> a 100
< 80a 100

Moderada

Intensa

100 a 180

10 a 15 g

180 a 300

> a300

no ejercicio

< 80 a 100

50g

100 a: tso

25 a 50 g

180 a300

10 a 15 g

> a300

no ejercicio

Fuente: Franz M. J. (1987)

340

20a25g

.
.

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3, 10) Pacientes

diabticos]

4. Educacin diabetolgica
El paciente diabtico debe ser ayudado a sobrellevar el hecho de que su enfermedad no
puede ser curada; pero con una dieta adecuada y con el uso de la medicacin conveniente, puede
llevar una vida normal y productiva.
La educacin es una medida preventiva as como un medio de rehabilitacin. La educacin
diabetolgica es la base fundamental del tratamiento y debe ser una responsabilidad compartida
por todo el equipo de salud.
La Organizacion Mundial de la Salud considera la educacin como la piedra fundamental
en el tratamiento de la diabetes y que resulta vital para la integracin del paciente a la sociedad.
Quines deben recibir instruccin?
Sin duda la persona ms vida de instruccin ser el propio paciente. Sin embargo, para
llegar a l la educacin debe dirigirse primero a los educadores, a fin de que stos puedan actuar
como multiplicadores de esa educacin.

De manera ideal, el procedimiento de educacin diabetolgica se puede representar por una


pirmide en la cual cada nivel se halla en contacto con el siguiente, exponiendo los conocimientos hacia el paciente y todo su entorno.

Miembros del
equipo de salud

Paciente, familia y
poblacin general

Fuente: Adaptado de Stolarza Z. (2001)


Como puede observarse, esta educacin deber ser extensiva al paciente, a sus familiares
inmediatos y a toda la poblacin en general para facilitar la resolucin de urgencias.
Metas educativas
El primer objetivo ser incrementar los conocimientos, ya que sin ellos la conducta no vara.
En segundo lugar se buscar el cambio de actitud por que sin motivacin, el conocimiento
adquirido no se pone en prctica.
El resultado final ser la modificacin del comportamiento y la colaboracin en la atencin.
Y como consecuencia se obtendr una mejor calidad de vida .
La motivacin debe ser constante. El individuo deber convencerse de que vale la pena
cambiar su estilo de vida. Lo esencial ser la comunicacin: es importante en este aspecto recordar que el paciente recuerda mejor las pautas escritas.
341

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Qu debe ensearse?
Cuando se ensea al paciente es importante no retacear informacin, pero tampoco abrumarlo,
dado que! demasiados conocimientos en poco tiempo perturban el sistema de aprendizaje.
Se debern ir incorporando los conocimientos en forma gradual, en la medida en que puedan ser aceptados por el paciente.
La educacin debe abarcar el siguiente aprendizaje:
a) Aprendizaje cognitivo (adquisicin del conocimiento)
- Nociones ms importantes de la enfermedad.
- Rgimen alimentario con equivalencias ms comunes para evitar la monotona.
- Dosaje de glucemia y cetonuria mediante tiras reactivas.
- Accin de la insulina y antidiabticos orales.
- Sntomas de las complicaciones agudas.
- Conducta en complicaciones.
b) Aprendizaje psicomotor (dominio de ciertas habilidades y destrezas psicomotoras)
Dosaje de glucosuria y cetonuria mediante tiras reactivas.
- Dosaje de glucemia plasmtica a travs del automonitoreo glucmico capilar.
- Inyeccin de insulina y cuidado de las jeringas.
- Cuidado de los pies.
- Evaluacin anual de la sensibilidad de las extremidades inferiores.
, e) Aprendizaje afectivo (adquisicin del autocontrol responsable)
- Manejo de grupos de apoyo
- Trabajo dentro del contexto cultural del paciente.
Inclusin de los miembros de la familia en el refuerzo psicolgico.
Promocin de actitud y refuerzo positivo.
Dentro del contexto de esta educacin es necesario tener en cuenta que los cambios de
hbito_s c_onstituyen un proceso gradual, lento y a largo plazo, para que se puedan alcanzar
los objetivos,
La educ~cin es una de las principales estrategias adoptadas por la OMS para prevenir
los casos e~~tables de la enfermedad. Y esta prevencin debe encabezar todos los programas de accion.
A travs de la educacin se puede motivar al paciente para que asuma un rol activo
adopta~do hbitos_y actitudes preventivas que contribuyan al xito de las medidas teraputica~
y a mejorar su calidad de vida.
Se debe enfatizar tambin este trabajo en las personas intolerantes a la glucosa. Es fundam~nt~ _en ell?s poder hacer una prevencin y una deteccin temprana, ya que sin llegar a ser
dsiabticos, tienen elevada posibilidad de serlo.
342

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]

Farmacoterapia
En el tratamiento farmacolgico de los pacientes con diabetes se pueden emplear:
-Antidiabticos orales.
-Insulina o sus anlogos.
Increti no-mimticos.
Mientras tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes gestacional constituyen formas sujetas al
tratamiento con insulina, la diabetes tipo 2 admite tratamiento por va bucal; aunque muchos
pacientes pueden requerir tratamiento insulnico como consecuencia de la natural progresin de
la enfermedad o bien, en forma transitoria, en circunstancias de estrs metablico importante o
imposibilidad para la administracin de medicacin por va oral.

1.Antidiabticos orales
Intentan contrarrestar las fallas producidas por el mecanismo hormonal. En los ltimos
aos se han producido avances significativos en su desarrollo. Muchos de ellos se utilizan para
incrementar la eficacia especfica de cada uno y disminuir la dosis necesaria, para que a su vez
disminuyan los efectos adversos.
Segn su mecanismo de accin, los frmacos orales destinados al control metablico de la
diabetes tipo 2 se agrupan en tres tipos:
1. Destinados a estimular la insulinosecrecin (insulinosecretores)
a. Sulfonilureas.
b. Megltinidas y anlogos: repaglinida, nateglinida.
2. Destinados a reducir la insulinorresistencia (insulinosensibilizadores)
a. Biguanidas: metformina.
b. Tiazolidinodionas: pioglitazona, rosiglitazona.
3. Destinados a enlentecer la absorcin de hidratos de carbono: inhibidores de las alfa
glucosidasas
Intestinales (acarbosa, etctera).
Antiguamente, a todos los frmacos orales se los denominaba "hipoglucemiantes orales".
Pero en funcin de su mecanismo de accin, los verdaderos hipoglucemiantes orales son los que
aumentan la insulinosecrecin, es decir las sulfonilureas y las meglitinidas.
Los restantes agentes antidiabticos orales difcilmente ocasionen por s mismos una hipoglucemia; en general, se comportan como "normoglucemiantes" o "antihiperglucemiantes".

Frmacos insulinosecretores
En este grupo se encuentran las sulfonilureas y las meglitinidas. Actan sobre las clulasbeta estimulando la secrecin de insulina preformada, sin inducir su sntesis. Se los conoce
343

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


como "secretagogos" al incidir sobre la liberacin de la hormona, siendo un prerrequisito para
alcanzar su efecto la posesin, por parte del paciente, de una cierta reserva funcional pancretica.
Si bien son las drogas ms usadas, pueden llagar a producir el agotamiento del pncreas.
Respecto de las sulfonilureas hay tres tipos, clasificadas por un criterio generacional. segn
las caractersticas farmacodinmicas de los principios activos.
De primera generacin: son las ms antiguas y las primeras que aparecieron. Se absorben rpidamente en el tracto gastrointestinal, se metabolizan en el hgado y se eliminan por orina.
Comienzan su accin a la hora de haber sido absorbidas. Tienen efecto acumulativo y la
accin hipoglucemiante dura aproximadamente de 35 a 60 horas.
De segunda generacin: aparecieron en los ltimos aos; tienen menor cantidad de droga por
comprimido y actan a menor concentracin. Se absorben tambin en el tracto gastrointestinal, se metabolizan en el hgado pero se eliminan por materia fecal, lo cual permite su uso en
pacientes con afecciones renales. Alcanzan su pico mximo de concentracin plasmtica entre
las 2 y 6 horas de ingestin. Tienen una vida inedia biolgica de aproximadamente 1 O horas.
De tercera generacin: Mientras las de primera y segunda generacin pueden presentar como
efectos adversos hipoglucemias y exceso ponderal, stos pueden ser atenuados con la utilizacin de las sulfonilureas de ltima generacin. El aumento de peso como exceso adverso,
probablemente se deba a la mejora del control metablico que generan y a la reduccin de
la prdida calrica por correccin de la glucosuria. Estudios reportados por Lechleitner y
colaboradores han demostrado que las de ltima generacin tienen un efecto neutro sobre
el peso corporal, promoviendo en muchos casos, una reduccin favorable del mismo.
Las sulfonilureas de tercera generacin, tales como glimepiride permiten, debido a la mnima actividad biolgica de los productos hepticos de su degradacin, liberar la insulina de manera ms fisiolgica que los frmacos anteriores. En general, los frmacos de segunda o tercera
generacin tienen mejor patrn de actividad y mayor penetracin a la clula beta.
Esto hace que las drogas de tercera generacin presenten significativamente menor frecuencia de hipoglucemia como efecto_ adverso.
El efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas puede ser potenciado por el alcohol, las
sulfodrogas, los antiinflamatorios no esteroideos cidos, los fibratos, etc.
Por otra parte, los betabloqueantes pueden incrementar la hipoglucemia de ayunas tanto
como la hiperglucemia posprandal, en los sujetos que reciben sulfonilureas.
En cuanto a las meglitinidas, constituyen un nuevo grupo de agentes orales secretagogos de
insulina, de accin corta, que slo actan en presencia de glucosa exgena, por lo cual se consideran ideales para satisfacer los requerimientos fisiolgicos de insulina en el momento de cada
comida. Su comienzo de accin es rpido y su duracin breve, controlando los picos posprandiales
observados en los diabticos tipo 2 despus de ingerir una comida.

Frmacosinsulinosensibilizadores
A este grupo pertenecen las biguanidas y las thiazolidinedionas o glitazonas. Sediferencian
de las drogas insulinosecretoras porque actan en forma totalmente diferente a ellas; no estimulan el pncreas para la liberacin de insulina y por lo tanto, no necesitan clulas B funcionantes.
344

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3,

10) Pacientes diabticos]

su mecanismo de accin es aumentar la sensibilidad de los tejidos a la accin de la insulina


(aumenta la efectividad de la hormona). Disminuyen la insulinorresistencia por distintos mecanismos de accin.
En cuanto a las biguanidas, la ltima droga en uso es la Metformina. sta no modifica la
liberacin de insulina, sino que facilita su accin. Inhibe a nivel heptico la produccin de
glucosa, lo que provoca una disminucin de la hiperglucemia en ayunas. Tambin eleva la sensibilidad de insulina a nivel muscular, aumentando su captacin de glucosa. Requiere para su
accin de niveles circulantes de insulina. Tiende a disminuir los lpidos y como posee efecto
anorexgeno, son ideales para el manejo de pacientes diabticos que son obesos.
Se absorben inmediatamente a nivel del tracto gastrointestinal y su accin normoglucemiante
comienza antes de las 3 horas. La vida media oscila entre 2 y 3 horas aproximadamente. La
duracin de su efecto va de 6 u 8 horas hasta 12 o 14 horas.
En cuanto a las thiazolidinedionas actan estimulando a los receptores activadores de la proliferacin de peroxisomas (PPAR) que se encuentran a niveles del hgado, msculos, tejido adiposo y
riones. Estos receptores activados aumentan la transcripcin de diversos genes, que controlan la
sntesis de enzimas que participan en el metabolismo de los hidratos de carbono y lpidos.
As, estas drogas favorecen la formacin de los transportadores de glucosa Glut 1 y Glut 4,
y frenan la produccin de enzimas neoglucognicas. Su potencia de accin se relaciona con la
capacidad de aumentar la sensibilidad a la insulina sin modificar su secrecin pancretica o
disminuyndola en los casos de hiperinsulinemia. Por estos mecanismos, al nivel que ms actan
es disminuyendo principalmente las glucemias de ayunas y en menor medida las posprandiales.
Estas drogas alcanzan, por su carcter de terapia gnica, su accin mxima a las 6-8 semanas
de iniciado el tratamiento.
Dentro de los efectos adversos de los pacientes tratados con thiazolidinodionas. se observa
un incremento del peso corporal, y debido a que son agentes metabolizados a nivel heptico,
puede aparecer cierta hepatotoxicidad, lo cual requiere el monitoreo del tratamiento a travs
de la realizacin de hepatogramas, informndose acerca de la aparicin de anemia (probablemente dilucional) y edemas.
Frmacos nhbdores de las alfa-glucosidasas
En este grupo se encuentran la acarbosa y el miglitol.
Actan a nivel del tracto gastrointestinal, disminuyendo o enlenteciendo el tiempo de
hidrlisis de los hidratos de carbono complejos o polisacridos y su posterior absorcin
como monosacridos.
Este enlentecimiento induce a menores niveles de glucemias posprandiales, con escaso efecto sobre las glucemias en ayunas. No producen malabsorcin, ya que los monosacridos se absorben pero en una parte ms distal del intestino delgado.
Se utilizan generalmente cuando se busca una reduccin de los niveles mximos de glucemia
posprandial anormalmente elevados. Como no afectan a la insulina ni la sensibilidad a la insulina, la hipoglucemia no es un efecto secundario.
Pueden provocar molestias gastrointestinales, que son dosis dependiente, es decir que deber
iniciarse con dosis bajas e incrementar gradualmente. Los principales efectos son: meteorismo, flatulencia, dispepsia, distensin abdominal y diarrea. Se presentan aproximadamente

345

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


en el 50 % de los casos, lo que con frecuencia obliga a abandonar el tratamiento y a limitar el
empleo de este tipo de drogas.
Mecanismos de accin de los antldlabticos orales
Tipo

Accin

lnsulino-secretoras

Secrecin de insulina

Insulino-sensibilizadores

Efectividad de insulina

-.!, Absorcin intestinal de los


lnhibidores de alfa-glucosidasas
1

monosacridos provenientes
de la hidrlisis de los
carbohidratos complejos.

2. Insulina o sus anlogos


La insulina fue aislada por Banting y Best en el ao 1921.
Su administracin exgena al organismo debe reproducir todos los efectos fisiolgicos. a
pesar de que, en general, es dispuesta inicialmente en el tejido subcutneo, o en algunas circunstancias administrada por va intravenosa o intramuscular, y no en el territorio portal.

Uso de la insulina
Se utiliza con un triple criterio:
l. Curativo (protector)
a) al comienzo de la enfermedad, con el fin de proteger a los islotes de Langerhans del
sobreesfuerzo y ponerlos en reposo funcional relativo.
b) En diabticos obesos, con el objeto de proteger al pncreas mientras se consigue la reduccin
del peso corporal. pudiendo luego continuar el tratamiento solo con dieta.
2. Sustitutivo
Para suplir, en los diabticos, la deficiencia relativa o absoluta de insulina endgena.

3. Profilctico
En la diabetes leve que est regulada solamente con dietoterapia, se aplica insulina para
evitar la progresin del cuadro hiperglucmico, en las siguientes situaciones: infecciones, intervencin quirrgica, traumatismos, embaraza, trauma psquico.

Tipos depreparadosinsulnicos
Actualmente los preparados insulnicos pueden ser de dos tipos:
Convencionales (la secuencia aminoacdica corresponde a la de alguna especie existente en
la biologa).

LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]

Anlogos de las insulinas (se obtienen por ingeniera gentica, a partir de la incorporacin de genoma humano modificado a microorganismos que, de ese modo, producen
una insulina cuya secuencia difiere de la nativa del hombre -por lo cual presenta propiedades farmacolgicas distintas).

Insulinas convencionales
Las insulinas convencionales empleadas en la prctica clnica pueden clasificarse:
l. Segn su origen
a. Insulinas animales
- Bovinas.
- Porcinas.
b. Insulinas humanas
- Insulinas humanas semisintticas, transpeptidadas o "humanizadas".
- Insulinas humanas biosintticas, por ingeniera gentica.
Las insulinas bovinas al ser administrada en humanos, presentan potencialmente mayor
antigenicidad sobre las porcinas, ya que difieren de la insulina humana en tres aminocidos, a
diferencia de la porcina que difiere en slo uno.
Las insulinas humanas transpeptidadas o semisintticas se obtienen a travs de un proceso
enzimtico (transpeptidacin), que permite la sustitucin, en una molcula porcina, del aminocido que difiere de la humana.
Las insulinas obtenidas por ingeniera gentica pueden proceder de:
a) la introduccin de genoma humano codificante en Escherichia coli, o bien,
b) la incorporacin del material gentico en Saccharomyces cerevisciae (levadura de cerveza).
2. Segn su duracin de accin
a. Insulinas de accin corta (o rpida)
- Insulina corriente, regular o cristalina.
- Insulina semilenta.
b. Insulinas de accin intermedia
- Insulina NPH (Neutral Protamin Hagedorn).
- Insulina Lenta.
c. Insulinas de accin prolongada
- Insulina Zinc- Protamina (PZI).
- Insulina ultralenta.

347

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Las diferentes formulaciones difieren en el tiempo de duracin de la accin, dependiendo
del comportamiento autoasociativo de la insulina. As, las propiedades fisicoqumicas de la insulina actan especialmente en su comportamiento cintico.
Bajo ciertas condiciones, dependiendo de la concentracin.de la insulina en el tejido subcutneo donde la insulina es depositada, o en el frasco, dos molculas de insulina tienden a asociarse a travs de uniones hidrofbicas. conformando dmeros. stos a su vez, en presencia de zinc,
tienden a conformar hexmeros.
La forma monomrica es la de ms fcil absorcin, por lo cual se requiere un tiempo hasta
que la insulina se despolimerice y se absorba con rapidez. Ese tiempo es el principal determinante de la constante de absorcin, y por tanto, del tiempo medio de absorcin de la insulina.
Sustancias como el zinc o la protamina (protena bsica nuclear de salmnidos). favorecen
el estado polimrico y retrasan la absorcin de la insulina.
Todos los preparados pueden administrarse por va subcutnea. Pero la insulina corriente,
regular o cristalina es una solucin de cristales de insulina transparente "como el agua" y totalmente
soluble, por lo cual es la nica insulina que adems puede administrarse por va intravenosa.
Es ideal para hacer correcciones de la glucemia en un corto perodo de tiempo, o para
solucionar situaciones de emergencia.
Generalmente, las insulinas de accin prolongada son utilizadas para llevar a cabo mezcla de
preparados de distinta duracin de accin, que el paciente puede realizar por s mismo o bien
adquirir como premezclas comerciales.
Por razones de estabilidad, la premezcla ms popular entre las insulinas convencionales es la
que resulta de la combinacin de insulina corriente con NPH.
En general se utilizan mezcla 2/1 (70% inulina NPH y 30% insulina rpida).
Existe una elevada variabilidad nter e intraindividual en el tiempo de duracin de accin de
los preparados insulnicos disponibles. Esto provoca una gran dispersin del efecto hipoglucemiante
en el mismo sujeto a pesar que la insulina se administra en condiciones similares (ejemplo, misma
hora de inyeccin, igual zona de aplicacin, iguales condiciones de actividad fsica, etctera).

Anlogos de insulina
Son agonistas insulnicos (estimulan al receptor insulnico) que derivan de modificaciones
introducidas en el genoma que codifica para la sntesis de insulina humana. A travs de E. Coli o
S. Cerevisciae se introducen cambios en la secuencia aminoacdica de la molcula de insulina,
producindose una reduccin de la tendencia autoasociativa (en los anlogos ultrarrpidos), o
bien un incremento del tiempo de despolimerizacin, con absorcin estable y sin picos (en los
anlogos ultralentos).
Se persigue as un efecto metablico con menor variabilidad, y ms predecible, con menores
tasas de hipoglucemias, especialmente las severas y las nocturnas.
Los anlogos de las insulinas pueden clasificarse de la siguiente manera:
-Anlogos de accin rpida (o ultrarrpida):
- Insulina Lispro,
Insulina Asprtica,
- Insulina Glulisina.

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3,

10) Pacientes diabticos]

Anlogos de accin prolongada (o ultralentos):


- Insulina Glargina,
- Insulina Determir.
En los anlogos ultrarpidos, a travs de las modificaciones genmicas se impide la formacin
de las uniones hidrofbicas requeridas para la formacin de dmeros, se altera el comportamiento autoasociativo de la insulina, comportndose a nivel del tejido subcutneo como
monomricas, lo que acelera la absorcin de Ia molcula.
Resultan insulinas adecuadas para el control metablico prandial, con baja tasa de hipoglucemia y adecuada estabilidad.
En los anlogos de accin prolongada, o bien se cambia el punto isoelctrico de la insulina
(como en el caso de la Glargina) -lo que retrasa la absorcin y promueve un incremento
constante, casi sin picos, de la insulina administrada de manera subcutnea- o bien, como en
el caso del Determir, a travs de la adicin de una molcula del cido graso mirstica, el cual
presenta una notable afinidad por la albmina, por lo cual el Determir se fija a la alb~~a
del tejido subcutneo, enlenteciendo esta asociacin la absorcin del frmaco. La duracin
de su accin parece ser algo ms breve que la de la Glargina, por lo que mientras la mayora
de los pacientes que reciben Glargina requieren slo de una nica administracin diaria, la
mayora de los que reciben Determir necesitan ms de una administracin diaria.
El anlogo Glargina no puede ser mezclado con otra insulina, dado que esto modificara el
pH in vitro, promoviendo su precipitacin en frasco.

Dosis de insulina
La insulina se presenta en diferentes concentraciones, siendo variable la dosis a utili~ar
en cada paciente, dependiendo del objetivo y tipo del tratamiento. Sin embarg~. se admite
que en general las dosis 'usuales oscilan entre 0,3-1 unidad internacional por kilogramo de
peso corporal y por da.

Factores que hacen variar el requerimiento de insulina


1. Lo aumentan

T Actividad metablica.
Ej.: hipertiroidismo, infecciones.

i Masa total viviente.


Ej: en los nios.
2. Lo disminuyen

Ejercicio.
Vmitos o diarreas (por mala absorcin de los glcidos).
Diabticos obesos que bajan de peso.

349

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Tiempos de accin segn tipo de insulina
Tiempos de Accin

Accin

Inicio

Ultrarrpida
(anlogos)
Rpida

< 15 minutos

0,5 a 1,5 h

30 minutos

2a 4h

Intermedia

2a4h

(NPH)

Prolongada
Ultralenta
(anlogos)

Mximo

'!

i
1

4a6h
6a8h

10 h

Final

-!

14 a 18 h

Glargne

1h

Determir

1h

lO a 16 h

20 a 24 h

Ia4h

18 h

Fuente: Modificado de Physician's Desk Reference. 2001


Curvas de accin segn tipos de insulina

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8 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4

6 8 10 12 14 re 18 20 22 24

Factores que modifican la velocidad de absorcin de la Insulina


Mayor velocidad absorcin

350

Menor velocidad absorcin

Insulina humana

Insulina animal

Aplicacin en abdomen

Aplicacin en miembros

Inyeccin intramuscular

Inyeccin subcutnea

Soluciones ms diluidas

Soluciones concentradas

1
1

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3,

10) Pacientes diabticos]

Tipos de Insulinoterapia
La indicacin de insulina en pacientes diabticos, se limita a 3 posibilidades:
1) Tratamiento combinado.
2) Tratamiento convencional con insulina.
3)

Tratamiento intensificado de insulina (con inyecciones mltiples o con infusin continua


mediante bombas).

Cualquiera sea el esquema, se debe intentar imitar la secrecin de insulina endgena sin
provocar excesivas situaciones de hipoglucemia, buscando como objetivo lograr HbAlc < 6,5%.
Por este motivo, el paciente deber aplicarse diferentes tipos de insulina, con distintas velocidades de accin. de acuerdo con los momentos del da y los horarios en que ingiere alimentos.

Tratamiento combinado
Es el mtodo ms comnmente utilizado en diabticos tipo 2. Se prescribe en pacientes que
utilizando dosis mximas de agentes orales, no alcanzan los objetivos teraputicos.
La insulina puede utilizarse con una o dos drogas, siendo las de accin intermedia las
ms empleadas. Actualmente el anlogo ultralento de insulina glargina, ha demostrado ventajas sobre las anteriores.
En el tratamiento combinado la administracin de insulina basal ms drogas sensibilizadoras
controlan la glucemia basal. en cambio las drogas secretoras controlan los picos de hiperglucemia.
El mtodo combinado permite un aumento de peso menor que con insulina solamente. Lo
mismo ocurre con las hipoglucemias que se presentan con mucho menor frecuencia.

Tratamiento convencional.
Clsicamente se indicaba insulina intermedia en una dosis a la maana. Y solo dos dosis por
da (a la maana y a la noche) cuando se superaban las 60 U de insulina, ya que la recomendacin es no superar las 40 U en cada aplicacin.
Hoy en da, para mejorar el control de la diabetes y evitar el desarrollo de las complicaciones, se sugiere comenzar con dos dosis de insulina NPH (mezclas 1/1 o 2/1), distribuidas en una
dosis por la maana antes del desayuno (generalmente las% partes del total de la dosis) y otra
dosis antes de la cena (la 1/.i parte restante), o bien una sola dosis de insulina glargina administrada antes de la cena o antes del desayuno.
Cuando en el tratamiento convencional se utilizan mezclas de insulina rpida o ultrarrpida
con lenta, ya sea en proporcin 1,1 o 2/1 actan de la siguiente manera:

Dosis antes del desayuno


- I.R.
- Intermedia

= maneja la carga glucdica del desayuno.

= maneja la carga glucdica de los alimentos suministrados en el almuerzo y merienda.

Dosis antes de la cena


- I.R
- Intermedia

= cubre

la sobrecarga de la cena.

= permite tener una insu]inemia

basal nocturna y antes del desayuno.


351

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


La ventaja del mtodo convencional es el nmero menor de aplicaciones y el clculo tradicional de la dosis de comienzo.

Tratamiento intensificado
A fines de 1980, cuando se logra introducir en la prctica clnica diaria el automonitoreo
glucmico capilar (AGC), se desarrollan los primeros algoritmos de la Terapia lnsulnica
Intensificada (TII) ya sea con mltiples aplicaciones de insulina o con bombas portables de
infusin de insulina.
La TII implica la aplicacin de un programa, ya que no slo se basa en el manejo de una
manera diferente de administrar insulina, sino tambin en el establecimiento de pautas dietticas, actividad fsica y AGC.
Este programa se basa en un balance de cuatro variables:
1) Dosis y tipo de insulina.
2) Alimentacin (conteo de los carbohidratos consumidos).
3) Actividad fsica realizada posterior a la ingesta.
4) Automonitoreo glucmico capilar previo a cada ingesta.
Se maneja una a dos dosis basal de insulina intermedia o prolongada y bolos de insulina de
accin rpida antes de las comidas, segn los niveles de glucemia previos a la ingesta, el conteo
de los carbohidratos que se consumirn y la actividad a realizar posteriormente.
A travs de estudios se demostr, como con insulinoterapia intensificadase reduce el riesgo
de aparicin o la progresin de las complicaciones en Diabticos tipo l.
Los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en 1993 y las conclusiones del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) en 1998, fueron contundentes
en demostrar cmo la aparicin y el desarrollo de las complicaciones micro y macrovasculares
estn claramente asociadas al descontrol glucmico (hiperglucmias).
Estos estudios pusieron de manifiesto dos aspectos a considerar:
a) Mejora significativa de los niveles glucmicos con los tratamientos intensivos.
b) Disminucin del riesgo, a partir de este mejor control metablico, de la aparicin y desarrollo
de las complicaciones micro y macrovasculares; si bien este descenso fue estadsticam~nte
significativo para las primeras, tales como las retinopatas, nefropatas y neuropatas.
Si bien est demostrado que intensificar el tratamiento reduce las hiperglucemias, el mismo
se debe implementar de tal forma que no aumenten significativamente las hipoglucemias.
Requisitos para la implementacin del programa TII
- Convencimiento por parte del profesional tratante y del paciente.
- Entorno familiar y social adecuado.
- Nivel adecuado de entendimiento.
- Estar psicolgicamente apto.
Disponibilidad de los recursos necesarios.

352

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]

Contraindicaciones para la implementacin de TII


- Relacin inadecuada del paciente con el equipo tratante.
- Imposibilidad de participar en la educacin diabetolgica.
- Incumplimiento de las pautas dietoterpicas.
- Trastornos psiquitricos.
- Gran labilidad glucmica.
El tratamiento intensificado puede ser llevado a cabo a travs de dos formas:
Con mltiples dosis o inyecciones mltiples
Se maneja una insulina basal de accin intermedia o prolongada, y bolos precomidas, en
tres o ms dosis de anlogos de insulina rpida, en forma intensificada, de acuerdo al grado de
control de la diabetes, es decir segn los niveles de glucemia previos a la ingesta, el conteo de los
carbohidratos que se consumirn y la actividad a realizar posteriormente.
Con infusin continua mediante bombas
Permite una infusin contnua, conectndola al paciente a travs de una tubuladura y una
aguja, al tejido subcutneo. Contiene una pequea computadora y un reservorio para la insulina,
y puede ser programada para liberar pequeas descargas por da. Se usa las 24 horas del da.
Se maneja solamente insulina rpida o ultrarrpida y se logra la dosis basal y las dosis
preprandiales, por las diferencias en la velocidad de inyeccin. As durante el da administra una
cierta cantidad de insulina basal, liberando por ejemplo 1 U por hora, y antes de cada comida al
accionar el paciente un dispositivo, en base a los valores del automonitoreo capilar, producindose sin necesidad de inyecciones, una liberacin ms rpida del preparado.
El clculo de la dosis a administrar no vara segn se manejen mltiples dosis o se maneje la
bomba. Para el manejo deliN;,omba se expresa en Unidades de insulina por hora y la ventaja es
que se puede administrar de a
unidad de insulina. El catter de la bomba se cambia cada 3 a
4 das, con lo cual disminuye notoriamente el nmero de pinchazos.
Requiere apoyo mecnico, buena motivacin del paciente y una correcta educacin diabetolgica.

1./2

Esquema de lnsulinizacin
Insulina

Convencional

Intensificada

Dosis

1 a 2 aplicaciones diarias

3 a 4 aplicaciones diarias

Tipo

Intermedia o Mezclas

Rpida o ultrarrpida

Uso

Sincronizada con losAlimentos

Flexible segn estilo de vida

lncretino-mimticos
Como se ha mencionado anteriormente, tanto los secretagogos de insulina como los insulino-sensibilizadores, promueven la liberacin de insulina preformada a nivel de las clulas
beta o aumenta la efectividad de la hormona, pero no incrementan la tasa de biosntesis de

353

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


insulina y no favorecen un aumento de la masa betacelular pancretica, notablemente cada vez
ms deteriorada en los pacientes diabticos.
As, los tratamientos pierden eficacia con el tiempo, atribuida a la progresin de la enfermedad.
Frente a este panorama, y a la necesidad de restaurar una insulinosecrecin eficiente en los
pacientes con DM2, la investigacin farmacolgica ha continuado en la bsqueda de mejores
secretagogos de insulina.
Surge as un nuevo grupo de drogas que mimetizan el potente efecto insulinosecretor que
normalmente tienen determinadas clulas intestinales.
A nivel intestinal el Pptido Glucagn-Smil-1 ("Glucagon-like Peptide 1" o GLP-1) pertenece a una familia de pptidos de origen intestinal conocida como "incretinas". Dentro de ellas,
merecen destacarse dos subfamilias que actan en la secrecin de insulina:
l. La del pptido insulinotrpico glucosa-dependiente (GIP), segregado especialmente por las
clulas K del duodeno.
2. La de los pptidos glucagon-like, originados en las clulas L, ubicadas en leon, (pero tambin
en yeyuno y colon), que incluye a GLP-1 y a GLP-2.
. Los GLP se originan a partir del proglucagon; el proceso postranslacional del proglucagon
a nivel de las clulas del islote de Langerhans origina el glucagon, pero a nivel de las clulas L
ileales, da lugar a GLP-1, GLP-2 y glicentina.
GLP-1 presenta efecto insulinotrpico dependiente de la glucemia, es decir que cuando se
reduce la glucemia su efecto secretagogo decrece, por lo que el riesgo de hipoglucemia se minimiza.
GLP-1 presenta receptores propios, y aumenta la biosntesis de insulina, pudiendo as diferenciar los efectos de GLP-1 respecto de los de los secretagogos convencionales.
Adems, tiende a reducir la secrecin de glucagon, modulando de este modo la gluconeognesis heptica y presenta acciones supresoras del apetito, tanto en animales como en humanos,
retardando a su vez, el vaciamiento gstrico.
Su vida media es muy corta (1,5 minutos), siendo rpidamente desactivado por una enzima
conocida como Dipeptidil-Peptidasa IV (DPP-IV), que presenta actividad de proteasa postprolina
o postalanina. Por este motivo no es fcil administrarlo directamente al humano para buscar su
efecto insulinotrpico.
La industria farmacolgica recurri a tres estrategias para aprovechar las propiedades farmacolgicas del GLP-1:
- El empleo de un anlogo que -si bien puede sintetizarse- se encuentra naturalmente en la saliva
del Heloderma suspectum venum (conocido como "Gila monster"): exenatide.
El diseo de anlogos biosintticos del GLP-1 resistentes a la degradacin por DPP-IV
(liraglutide).
El desarrollo de inhibidores de la DPP-IV (sitagliptina, vildagliptina).
Mientras que el empleo de anlogos requiere de la necesidad de la administracin subcutnea, los inhibidores de DPP-IV cuentan con la ventaja del uso como agentes de uso bucal.
Si bien es necesario tener presente que esta enzima no degrada solamente al GLP-1, sino que
se encarga del clivaje de otros pptidos importantes (sustancia P, NPY, bradiquinina, PYY, etc),
hasta el momento, la seguridad de los inhibidores DPP-IV es buena, permitindose su empleo en
la teraputica de la diabetes tipo 2.
354

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]

Su administracin mejora el perfil de secrecin insulnica. tanto de la primera fase (0-10


minutos) como de la segunda (10-180 minutos), acercndolo a las condiciones de normalidad.
En consecuencia tambien se han visto mejoras en los niveles de glucemia en ayunas, glucemia
posprandial y hemoglobina glicosilada.
Pueden asociarse a otros frmacos antidiabticos.
Parece probable que todo este grupo de frmacos sean capaces de moderar la tasa de apoptosis
betacelular que se encuentra incrementada en DM2.

Determinacin de las necesidades nutricionales


En los ltimos 10 aos, las investigaciones sobre las necesidades nutricionales en los pacientes diabticos, han cuestionado el manejo de una prescripcin diettica rgida que no permita un
control metablico ptimo en todos los pacientes.
La Asociacin Diabtica Americana (ADA) es uno de los organismos de mayor autoridad
que prescribe cantidades y tipos de nutrientes, para alcanzar como objetivo promover en el
paciente una nutricin ptima. En sus ltimas recomendaciones publicadas en el 2008 expresa lo
aconsejable para manejar frente a cada principio nutritivo.

Caloras
Dentro de la planificacin de la dietoterapia para el paciente diabtico, el primer componente a pensar ser el valor calrico total (VCT), debiendo manejarse en funcin a su valoracin
nutricional y al tipo de diabetes.
Siempre se deber intentar normalizar el peso corporal, sabiendo que la mayora de las veces
en los pacientes Diabticos tipo 2 se deber lograr un balance energtico negativo, debido a la
asociacin tan frecuente con sobrepeso u obesidad e insulina resistencia.
Un Rgimen Hipocalrico que produzca un descenso de peso moderado (5 a 9 Kg), ha
demostrado incrementar la sensibilidad de la insulina y disminuir la hiperglucemia, las dislipidemias y la hipertensin arterial.
Independientemente del peso del paciente, una moderada restriccin calrica (reduccin de 350
- 500 caloras diarias por debajo del nivel de mantenimiento), permitira una prdida de 0,35 a 0,5
Kg por semana, logrando aumentar la sensibilidad a la insulina y mejorar el control glucmico.
La restriccin calrica podr ser leve, moderada o extrema, dependiendo del grado de sobrepeso que presente el paciente, de los hbitos alimentarios, y de la presencia de comorbilidades
que exijan mayor urgencia en llegar al peso corporal posible y saludable.
Segn el caso, se podrn utilizar mtodos especficos para determinar el VCT, o bien se
aplicar Harris Benedict o algn otro mtodo para determinar el GMR, agregndole el factor de
actividad y el de injuria si fuera necesario.

Macronutrientes
Protenas
La recomendacin de protenas no difiere en los pacientes diabticos de la que rige para la
poblacin general: se aconseja manejar entre 0,8 a 1,0 g/Kg de peso ideal por da, lo que supone
355

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


aproximadamente del 15% al20% del VCT. No se recomienda aumentar los valores por encima
del 20 %, ya que aumentara as el riesgo de desarrollar nefropata diabtica.
Cuando hay microalbuminuria se debe "manejar no ms de 0,8 g/Kg peso/da y cuando el
filtrado glomerular comienza a descender, o sea con nefropata diabtica manifiesta, se trabajar
con valores menores a 0,8 g/Kg/da.
Las evidencias disponibles muestran que un aporte proteico de 0,8 g/Kg de peso/da, debera
estabilizar o reducir la albuminuria, enlentecer la declinacin del filtrado glomerural y podra
prevenir llegar al estadio 5 de la Insuficiencia renal, en aquellos pacientes diabticos que ya
presentan nefropata diabtica en estadios 1 a 4.
En los pacientes que ya comienzan con falla renal (estadio 5 segn K/DOQI), muchos autores
prefieren no disminuir de 0,8 g/Kg de peso /da para no acentuar an ms el deterioro nutricional.
Se debern seleccionar alimento que aporten protenas con bajo contenido lipdico, tales
como carnes magras, lcteos descremados y semidescremados y legumbres.
Grasas
Se aconseja manejar seleccin de las grasas, aumentando los cidos grasos mono y
polinsaturados y disminuyendo el consumo de cidos grasos saturados y colesterol para prevenir.
o reducir las complicaciones cardiovasculares o dislpemias.
Si bien la ADA da recomendaciones especficas para cantidad total de grasas y tipo de cidos
grasos as como para colesterol, ser prudente seguir las recomendaciones dadas por el ATP III
del Programa Nacional para el Control del Colesterol -NCEP- aplicadas como prevencin de
factores de riesgos cardiovasculares, especialmente si se tiene en cuenta que este consenso considera a la Diabetes como enfermedad equivalente ubicando al paciente en Categora I de Riesgo
Cardiovascular segn el Score de Framingham.
Las recomendaciones actuales son que las grasas saturadas no superen el 7 % de las caloras
totales, las grasas totales no ms del 30 % de ese total, debiendo minimizarse la ingesta de grasas
trans y estar por debajo de un aporte de colesterol dietario de 200 mg/da.
Adems de seleccionar alimentos sin grasa visible, se deben vigilar las tcnicas de preparacin de alimentos, para disminuir el aporte de las grasas como condimentos, favoreciendo el
consumo de alimentos crudos, coccin al vapor, horno, plancha o brasas, evitando aquellas preparaciones donde se utilice cuerpos grasos como medio de coccin.
. Carbohidratos
Se recomienda manejar un aporte de 45% a 65% de las caloras totales, siendo e!.. Yalor ms
usual el promedio de 55% del VCT. No es recomendable utilizar menos de 130 gramos diarios
para evitar hipoglucemias y cetosis (se considera que el sistema nervioso necesita 2 gramos de
glucosa por kilogramo de peso ideal para evitar esta situacin).
Segn las ltimas recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes, importa ms
la cantidad total de los carbohidratos de la dieta, no siendo la fuente de ellos lo que causa el
mayor impacto sobre el control glucrnico,
Se reservarn los carbohidratos de absorcin rpida para aquellos casos donde sea necesario
restituir glucosa rpidamente (ejercicios, hipoglucemias, acidosis), o para aquellas situaciones
sociales donde se disfrute de incluir postres o refrigerios dulces en el plan de alimentacin. En

356

LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3,

10) Pacientes diabticos]

estos casos, se debe controlar el efecto de este tipo de alimentos sobre la glucemia y
aprender a hacer los ajustes necesarios mediante la actividad fsica, la insulina rpida y/o
la ingestin de alimentos.
Fibra Diettica
ltimamente se ha insistido en la importancia que tiene la mayor incorporacin de fibra en
la dieta del diabtico. Se ha demostrado que las dietas con alto contenido de fibra diettica,
actan con efectos positivos sobre la saciedad, el peristaltismo intestinal, a nivel metablico
reduciendo los valores de colesterol, mejorando el control glucmico y permite adems reducir
la dosis de insulina o antidiabticos orales.
Se sugiere que la fibra diettica, especialmente la soluble, disminuye la glucemia posprandial
permitiendo as un manejo menos estricto de los carbohidratos. Se recomienda un aporte de 25 a
35 g/da, proveniente de diferentes fuentes como verduras, frutas, granos y cereales integrales.
En resumen, la Asociacin Americana de Diabetes (AAD) recomienda que los pacientes
diabticos limiten la ingesta de glucosa o de alimentos que la contengan, disminuyan la ingesta
de grasas y de colesterol, y a travs del consumo de carbohidratos complejos aumenten el uso de
alimentos que contengan fibra. Da una recomendacin de la misma, la cual sugiere que no sea
menor de 14 g cada 1.000 Kcal que aporte el plan de alimentacin.
Micronutrientes
Vitaminas y Minerales
Los pacientes diabticos deben cubrir cantidades adecuadas de vitaminas y minerales a partir
de los alimentos naturales. Se deben cubrir las RDA. Con una alimentacin variada y una ingesta
adecuada no es necesaria la suplementacin.
Deficiencias de ciertos minerales, tales como K, Mg y posiblemente Zn y Cr, podran agravar la intolerancia a los carbohidratos.
Se recomienda una ingesta diaria de calcio de 1.000 a 1.500 mg diarios, especialmente en
la poblacin de adultos mayores. Este valor aparece como seguro en la reduccin de la osteoporosis en este rango etario.
Recientes estudios han concluido que el uso de altas dosis de vitamina E en suplementos se
asocia a un incremento del riesgo de muerte. Sin embargo, un nuevo trabajo publicado en Diabetes Care por Levy y colaboradores, seala que, al menos en determinados pacientes diabticos, las
altas dosis de esta vitamina previene el riesgo de infarto de miocardio y de mortalidad cardaca.
Los pacientes diabticos con hiperglucemia incontrolada estn en riesgo para estrs oxidativo y complicaciones. La reduccin de la hiperglucemia reduce el estrs oxidativo, y la reduccin
de los niveles de radicales libres puede mejorar la funcin metablica de las clulas B, las clulas
grasas, musculares y plaquetas. Descender la glucosilacin y la oxidacin de protenas puede
reducir la aterosclerosis, la retinopata, la nefropata y la neuropata atribuible a estos procesos.
Por otro lado, los pacientes diabticos que no son controlados requieren cantidades mayores
de cido ascrbico en su dieta. La cantidad normal para proporcionar proteccin antioxidante
(ingesta dietara recomendada) es de 90 mg y 75 mg para los varones y mujeres, respectivamente, y est basado en la excrecin urinaria mnima de ascorbato. El fumar aumenta los requerimientos en 35 mg/da. La hiperglucemia aumentar el requerimiento tanto o ms como el fumar.

357

Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Parecera prudente no complementar con vitamina A o carotenos a menos que los niveles
sean bajos. La vitamina E a 400 unidades sera segura en ausencia de una historia de sangrado
significativa o de anticoagulacin.
En cuanto al sodio, no se debe exceder el aporte de 3.000 mg/dfa. En pacientes que presenten hipertensin arterial, no se darn ms de 2.400 mg/da.
Para los pacientes con nefropata diabtica se recomienda no superar los 2.000 mg/da.
Manejo del alcohol

Slo se permitir el empleo de alcohol en diabticos que se automonitoreen. Siempre deber


ingerirse acompaado de alimentos, dada su posibilidad de inducir a una hipoglucemia.
La AD recomienda que en los pacientes diabticos tipo 1 se podr manejar hasta 2 vasos
por da. Y en los diabticos tipo 2 se indicar no ms de 1 vaso por da para las mujeres y dos
vasos por da para los varones, sustituido por caloras aportadas por alimentos grasos.
Su uso estar contraindicado en pacientes diabticos que presenten obesidad, dislipemias
especialmente hipertrigliceridemia, pancreatitis y neuropatas.
Si bien el consumo de alcohol se asocia con ciertos riesgos entre los diabticos, pareciera ser que ante un consumo moderado, los beneficios superaran a los riesgos segn trabajos
reportados por Tanasescu.
A su vez, Burge y colaboradores demostraron que durante el ayuno prolongado y en presencia de sulfonilureas el alcohol puede inducir hipoglucemia. De manera inversa, durante el estado
posprandial, infusiones de altas dosis de etanol pueden inducir hiperglucemia. Se ha demostrado
en numerosos estudios clnicos que no se produce una alteracin de la homestasis de la glucosa
en el paciente diabtico cuando consume alcohol en cantidad moderada con las comidas.
En los pacientes que llevan a cabo el tratamiento con insulina intensificada, no debern
contemplar para el clculo de insulina el consumo de bebidas alcohlicas que no poseen carbohidratos, tales como gisqui, gin, coac, jerez, champaa o vodka. Sin embargo si forman parte de
"tragos" que contienen azcares o jugos de frutas, es necesario calcular la dosis de insulina para
poder llevar a cabo su consumo.
Sin embargo, si el consumo es moderado y a posterior se realiza una actividad Isica, tal
como bailar o caminar, tal vez no sea necesario que calcule unidades de insulina por su consumo.
de manera de no correr el riesgo de sufrir una hipoglucemia.
Bebidas como cerveza o sidra, al tener menor graduacin alcohlica, hace que su consumo
sea mayor, y por lo tanto deben contemplarse dentro del clculo de unidades de insulina, ya que
tienen de elevar rpidamente la glucemia. Por cada lata de cerveza o 1 copa de sidra debe
calcularse 1 unidad de insulina.

Calidad de los carbohidratos en la alimentacin


Ya desde las recomendaciones nutricionales del 2001, la American Diabetes Association
afirma que existen firmes evidencias que la cantidad total de carbohidratos presentes en las
comidas es ms importante que la fuente o tipo. Desde hace ms de 20 aos, los investigadores
vienen desafiando la teora de que para el tratamiento nutriconal de un paciente con diabetes,
deben suprimirse el azcar de mesa o sacarosa como tal o en preparaciones, y algunos alimentos
358

LINEAMIENTOS

PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO

3,

10)

Pacientes diabticos]

que la contienen en forma natural. Se descubri que la cantidad total de carbohidratos era tan
importante como la fuente de la que provenan, no encontrndose diferencias entre la sacarosa y
el almidn, siempre y cuando los gramos de carbohidratos aportados fuesen los mismos. Esto
hizo que los organismos internacionales admitieran la incorporacin de pequeas cantidades de
azcar, dependiendo del control metablico y del peso corporal. El uso con cautela de los mismos, sin embargo, es un buen consejero nutricional para toda la poblacin, tenga o no diabetes.
Se aconseja manejar:

Carbohidratos 55 %

50% Carbohidratos complejos


5 % Carbohidratos simples

Indice glucmico
El ndice glucmico (IG) constituye una herramienta til para determinar hasta qu punto
un alimento genera un aumento de la glucosa en sangre.
Fue propuesto por el doctor David Jenkins en 1981 como "una base fisiolgica para el
intercambio de carbohidratos".
Permite clasificar a los alimentos por la respuesta glucmica posprandial en individuos
sanos y con diabetes, comparndola con la de un alimento de referencia.
Con este ndice se demostr que los efectos fisiolgicos de los carbohidratos pueden variar
segn el tipo de alimentos que los aporta.
La OMS aval toda la evidencia cientfica y en 1997 da la siguiente definicin:
"El ndice glucmico es el incremento del rea bajo la curva de respuesta de glucosa en sangre que produce la ingesta de carbohidratos
del alimento testeado, expresado como un porcentaje de la respuesta
de la misma cantidad de carbohidratos de un alimento estndar".
Se le asigna valor patrn de 100 al pan blanco o a una bebida con glucosa que contenga
igual cantidad de carbohidratos.
Mientras las evidencias cientficas no sugieren que los alimentos con un alto ndice glucmico no deben consumirse jams, se recomienda seleccionar los alimentos que contengan un
bajo ndice glucmico.

IG=

Glucemia despus de consumir el alimento a evaluar x 100


Glucemia despus de consumir el alimento patrn

Tanto para el alimento a evaluar como para el alimento patrn, se debe utilizar una cantidad
tal que aporte 50 g de carbohidratos.
El alimento patrn tiene un valor de 100, y a partir de l se ubican los diferentes alimentos
tanto en forma tanto ascendente como descendente, pudiendo construir una tabla al respecto
para facilitar su bsqueda.

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Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza


Se puede utilizar como patrn tanto el pan blanco como la glucosa. Si el patrn utilizado es el
pan blanco, se obtendrn valores de IG alrededor de 1,4 veces superiores que si se utiliza glucosa.
Un ndice glucmico de 80 por ejemplo, indica que al consumir el alimento en cuestin
provoca un aumento de la glucemia del 80% del provocado por la ingesta del alimento de
referencia (glucosa pura/pan blanco).

AlimenJo de refere11cia

Alime1to tesbado

100 %

140%

, t~UiHU1t#1h.
Glucose, GI score = 100

Lenols, GI score = 40

El ndice glucmico se encuentra influenciado por diversos factores, entre ellos:


- La naturaleza y propiedades de los glcidos.
- La presencia de otros nutrientes.
- La textura del alimento.
- El procedimiento de elaboracin del alimento.

Naturalezay propiedades de los glcidos


a) Carcter cristalino del grano de almidn
- Un alto grado de cristalinidad favorece una ms lenta digestin del almidn.
- La desorganizacin de )a estructura del almidn puede ser producida por el tratamiento tecnolgico durante la coccin, proceso en el cual es posible lograr un mayor grado de gelatinizacin y como consecuencia mayor ndice glucmico.
b) Cantidad de amilasa y amilopectna
Las dos formas de almidn no presentan el mismo grado de digestibilidad:
- La amilopectina es digerida ms rpidamente, mientras que la amilasa es ms lenta.
- Los panificados elaborados con harinas ricas en amilosa (70 % ) presentan una: respuesta glucmica
reducida en comparacin con los panes elaborados con harinas ms ordinarias (25 % de
amilasa) (Grandfelt y col., 1995).
e) El tamao de las partculas
- A menor tamao de las partculas, mayor es el ndice glucmico.
- El pur de papa presenta un ridice glucmico mayor que la papa en trozos.
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LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]

d) Encapsulamiento del almidn


_ En las legumbres el almidn se encuent