CURSO DE FISIOLOGIA CARDIORESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA

Fisiologa respiratoria

Los rganos respiratorios pueden dividirse en vas respiratorias superiores, vas respiratorias inferiores y pulmones.

La misin primordial del sistema respiratorio consiste en proporcionar al cuerpo oxigeno y en eliminar el dixido de carbono.

La misin mas importante de los pulmones es el intercambio de gases.

Fisiologa respiratoria

VIAS AEREAS SUPERIORES

Las vas areas superiores comprenden la cavidad nasal y la faringe.

La nariz tiene las importantes funciones de limpiar, calentar y humedecer el aire

inhalado.

La faringe puede considerarse como una va de transporte del aire. VIAS AEREAS INFERIORES
Las vas areas inferiores comprenden la laringe, la traquea y el rbol bronquial. El rbol bronquial se ramifica hasta alcanzar los pulmones, los cuales se dividen en lbulos. En la caja torcica la trquea se divide en dos bronquios principales, uno se dirige al pulmn derecho y otro al izquierdo. Los bronquios primarios se dividen a su vez en bronquios cada vez mas pequeos ( bronquios lobulares, bronquios segmentales, bronquiolos ) hasta que despus de 20 -30 ramificaciones terminan en los alveolos. Cuando el aire llega a los alveolos, cede su oxigeno a los glbulos rojos de la sangre y al mismo tiempo recoge el dixido de carbono.

Fisiologa respiratoria
LA RESPIRACION ESPONTANEA

La inspiracin es un comportamiento activo, lo que se traduce en que ha de vencerse la elasticidad de los pulmones y de la pared torcica. El msculo mas importante es el diafragma, que constituye una lmina fina y curva de msculo adosada a las costillas inferiores.

La espiracin es normalmente un movimiento pasivo por el que el aire es expulsado de los pulmones por la elasticidad de los pulmones y de la caja torcica cuando estos vuelven a su posicin primitiva despus de la inspiracin. ( En algunos casos los msculos intercostales y abdominales internos ayudan a expulsar el aire ).

El trabajo respiratorio en estado de reposo normalmente es muy pequeo, pero en ocasiones puede requerir una parte considerable de las necesidades de oxigeno del cuerpo .

Fisiologa respiratoria
Se entiende por respiracin la captacin por el cuerpo de oxigeno y la eliminacin de dixido de carbono. La respiracin puede dividirse en : VENTILACION Transporte de aire a los alveolos y desde los mismos : conveccin y difusin. CIRCULACION Y PERFUSION ( Flujo de lquido a travs de vasos sanguineos) Transporte de O2 desde los capilares pulmonares a loss tejidos del cuerpo. RESPIRACION CELULAR Transporte de O2 a la clula individual y de CO2 desde sta ( difusin de gas en el tejido). *Conveccin, movimiento de masas de gas.

MECANICA PULMONAR
PARAMETROS EMPLEADOS EN VENTILACION MECANICA
FiO2 Fraccin inspirada de oxigeno concentraciones por encima del 50% se
pueden considerar txicas.

VT Volumen tidal o volumen corriente es el volumen que entra y sale del pulmn
en cada ciclo respiratorio este debe ser algo menos de 10 ml de gas por Kg . De peso.

F Frecuencia respiratoria es la periodicidad con la que se produce un ciclo

respiratorio en un minuto.

V Flujo inspiratorio es la velocidad con la que se introduce un volumen en el

pulmn L/min.

Pmax Es la presin mxima alcanzada durante la introduccin de un volumen en el

pulmn.

PEEP Presin positiva espiratoria final. VM Volumen minuto es el producto del VT por la frecuencia.

MECANICA PULMONAR
RESISTENCIA
La presin necesaria para desplazar un determinado volumen de gas por las vas areas estar en funcin de la velocidad a la que circule ese volumen ( flujo ) y del calibre de las vas areas, constituyendo este ltimo la Resistencia de dichas vas.

P1 V

P2

R=

P1 - P2 V

( mbar / L / s )

MECANICA PULMONAR
RESISTENCIA La monitorizacin de la Resistencia en vas areas nos permite :
Detectar los cambios de presin en las vas respiratorias durante la terapia ventilatoria. Evaluar la efectividad de la terapia con broncodilatadores. Determinar si el paciente est listo para el destete ( Weaning ). Evaluar los efectos adversos del aumento de la Resistencia por causas mecnicas, como tubos ET estrechos y filtros, as como por causas fisiolgicas : secreciones excesivas y broncoespasmos.

MECANICA PULMONAR
COMPLIANCE Compliance : Grado de distensibilidad o elasticidad del pulmn.
La magnitud de presin necesaria para introducir un determinado volumen de gas en el pulmn ser el indicador de la distensibilidad de ste.

C =

VT P

> Elasticidad pulmonar < Presin para introducir el VT < Elasticidad pulmonar > Presin para introducir el VT

( ml / mbar )
C

MECANICA PULMONAR
COMPLIANCE La Compliance puede subdividirse en dos componentes : Compliance dinmica y Compliance esttica.

Compliance Dinmica ( Cd ) : Representa unicamente las caractersticas elsticas del pulmn. Compliance Esttica ( Ce ) : Representa la Compliance total del sistema respiratorio, que incluye la distensibilidad del pulmn y la caja torcica : Ctot = Cpulmonar + Ccaja torcica

MECANICA PULMONAR
COMPLIANCE La monitorizacin de la Compliance en vas areas nos permite :
Determinar los posibles cambios del estado pulmonar. Los cambios en las caractersticas elsticas del pulmn y pared torcica requieren una intervencin inmediata por parte del clnico, que deber hacer los ajustes oportunos en el respirador para poder as mantener una adecuada oxigenacin en el paciente. Determinar si el paciente est preparado para el destete ( Weaning ). Evaluar el impacto de la PEEP seleccionada y estimar si el VT aplicado es el correcto. Optimizar los ajustes en el respirador.

MECANICA PULMONAR
CONSTANTE DE TIEMPO Constante de Tiempo ( Ct ) = C R ( s )
Podemos definir la Constante de Tiempo como el grado de llenado y vaciado del pulmn. Los pulmones requieren aproximadamente 5 veces su Constante de Tiempo para llenarse y/o vaciarse.
100 % Vol

Llenado

El llenado y/o vaciado del pulmn sigue una funcin exponencial que est en relacin directa con su Compliance y Resistencia.
Vaciado
Tiempo

FISIOLOGIA RESPIRATORIA
RESPIRACION FISIOLOGICA
FASE INSPIRATORIA FASE ESPIRATORIA

Entrada del gas en los pulmones Fase Activa

Salida del gas de los pulmones Fase Pasiva

FISIOLOGIA RESPIRATORIA
RESPIRACION FISIOLOGICA
FASE INSPIRATORIA : Entrada del gas en los pulmones. FASE ACTIVA.
Contraccin musculatura respiratoria Presin Subatmosfrica Diafragma + Dimetros Trax

Flujo de gas que llena los pulmones

Paw Inspiracin fisiolgica : Presin Negativa

Presin atmosfrica

Inspiracin
Presin subatmosfrica

FISIOLOGIA RESPIRATORIA
RESPIRACION FISIOLOGICA
FASE ESPIRATORIA : Salida del gas de los pulmones. FASE PASIVA.
Relajacin musculatura respiratoria Presin Supratmosfrica Diafragma + Dimetros Trax

Flujo de gas que que sale de los pulmones

Espiracin fisiolgica : Presin Positiva Paw

Presin supratmosfrica

Espiracin
Presin atmosfrica Presin subatmosfrica

FISIOLOGIA RESPIRATORIA
RESPIRACION FISIOLOGICA CICLO RESPIRATORIO

Paw Espiracin Inspiracin Tiempo

Presin atmosfrica

VENTILACION MECANICA

EVITA

E vita 2 dura

SIM V+ A SB
Pm b ar 40

Erw .

!!! P aw hoch
total M V

V T
L /m in 14.5 10.2
M e w e rte A larm e
L

O 2 Vol.%

P A S B ber P E EP

1 00 % O2

20 0 2 V l/m in 4 ts

12.8
pea k P

T in sp
s

Pinsp
mbar

R am p e
s

m ba r 45 M a n v er 25 P pla t

Ala rm R e set

Insp . hold

E xsp . hold

60 30 0 30 60

38
P m ea n

f
b pm

P EE P
mbar

Trig ge r
L/m in

26
I :E 2 4 ts

29
FiO 2

S e ns or e n

1:2

35

K o nfig .

F low
L /m in

Info: Bild stop aktiv

Kurv en

S top

M o nitor 1 2

Au sdruck

IP PV

S IM V

B IPAP

M en M od e

DR G ER

VENTILACION MECANICA
La Ventilacin Mecnica ( VM ) es un procedimiento de sustitucin temporal de la funcin respiratoria normal realizada en aquellas situaciones en la que sta, por diversos motivos patolgicos, no cumple los objetivos fisiolgicos que le son propios. Objetivos de la VM : mantener al paciente, mientras el trastorno patolgico persista, con su funcin respiratoria conservada al mximo y en todo caso el tiempo suficiente para poder tratar la causa que ha originado su fracaso respiratorio. Un Ventilador Mecnico debe : Evitar o corregir la retencin de CO2. Corregir la hipoxemia mejorando el transporte de oxgeno. Reducir el Trabajo Respiratorio del paciente ( W.O.B.).

Esfuerzos espontneos generan presiones negativas

Emboladas mecnicas generan presiones positivas

Estas dos fuerzas nunca deben actuar una contra la otra.

VENTILACION MECANICA
En la Ventilacin Mecnica ( VM ) el llenado pulmonar se produce mediante la aplicacin de una presin positiva en contacto con las vas areas del paciente, generndose as un flujo de gas que llena los pulmones. La diferencia entre el llenado natural y artificial de los pulmones radica en la inversin de la presin durante la fase inspiratoria. En la inspiracin fisiolgica la presin intratorcica es negativa, mientras que en la Ventilacin Mecnica esta presin es positiva. La VM invierte la fisiologa normal de la ventilacin, al instaurar una presin positiva durante la fase inspiratoria. De esta inversin de las presiones se derivan afectaciones en distintos rganos y sistemas, sobre todo como consecuencia de las alteraciones hemodinmicas que comporta.

VENTILACION MECANICA
Ventilacin con el menor grado de invasividad La ventilacin adaptada al paciente : no implica nicamente la disponibilidad de un disparo (trigger) extremadamente rpido. debe evitar una lucha entre el paciente y la mquina que resulta con frecuencia de la incapacidad de reaccin del ventilador ante las demandas del paciente.

La sustentacin de la respiracin espontnea es la clave

Estudios clnicos recientes muestran el efecto negativo que ejercen tanto la relajacin como las sedaciones intensas sobre las funciones pulmonares. El mantenimiento del tono muscular respiratorio, en especial el diafragma, es un factor clave para reducir sensiblemente el riesgo de atelectasia. Una modesta colaboracin por parte del paciente al conjunto del volumen minuto suministrado, incluso a travs de pequeos volmenes corrientes (respiracin superficial), redunda en mejores valores para la relacin ventilacin / perfusin y la Capacidad Funcional Residual (CFR).

VENTILACION MECANICA
Valores de los parmetros respiratorios comnmente aplicados en la prctica para determinar la indicacin de la VM
Frecuencia respiratoria Capacidad Vital ( VC ) Presin arterial de O2 ( PaO2 ) Presin arterial de CO2 ( PaCO2 ) Fuerza inspiratoria negativa mxima ( NIF ) > 35 rpm < 15 ml/kg p < 60 mmHg > 55 mmHg < 25 mbar

Sin embargo, no debe pensarse que estos parmetros constituyen criterios nicos. Si bien son tiles, no deben nunca considerarse al margen del contexto clnico que presente el paciente y de su situacin evolutiva.

VENTILACION MECANICA
CURVA DE PRESION
RESPIRACION MANDATORIA
Paw Presin supratmosfrica

Inspiracin

Espiracin Tiempo

Presin atmosfrica

RESPIRACION ESPONTANEA
Paw Presin supratmosfrica Espiracin Inspiracin Tiempo Presin atmosfrica Presin subatmosfrica

VENTILACION MECANICA
CURVAS DE PRESION Y FLUJO
La Inspiracin se divide en dos fases : Fase de Insuflacin + Pausa Inspiratoria. Fase de Insuflacin ( 1 ) : se produce la entrega de gas a los pulmones. La Presin Pico resultante depender de la Resistencia y Compliance del paciente, as como de los ajustes de VT y flujo realizados en el respirador. La curva de flujo representa un patrn de flujo constante, en el que se mantiene durante toda la la insuflacin un valor estable de flujo con igual comienzo y fin a pesar de las posibles variaciones en las caractersticas mecnicas del paciente. Fase de Pausa o Plateau Inspiratorio ( 2 ) : Se caracteriza por un flujo cero, donde se mantiene en los pulmones el volumen entregado durante la insuflacin. La presin en la va area desciende y se mantiene esttica, como una meseta, mientras transcurre la Fase de Plateau.

Paw

P pico P plateau

2
Tiempo

Inspiracin

Flujo Inspiratorio

VENTILACION MECANICA
CURVAS DE PRESION Y FLUJO
En La Espiracin, el volumen de gas previamente insuflado sale libremente al exterior a travs de la va area del paciente y la tubuladura espiratoria del respirador. El vaciado pulmonar se produce de una forma pasiva, no interviniendo activamente el ventilador en esta fase. El flujo durante la fase espiratoria est originado por la retraccin del pulmn y caja torcica, que expelen el gas hacia el exterior, siendo la combinacin de la resistencia de la va area del paciente y la del ventilador los determinantes del flujo espiratorio. La presin en la va area se va aproximando a la presin atmosfrica hasta que desaparece el gradiente entre ambas. En ocasiones, el flujo al final de la espiracin puede no llegar a cero, debido a una PEEP intrnseca originada por una patologa pulmonar previa.

Paw

Espiracin

Tiempo

Tiempo Flujo Espiratorio

MODOS DE VENTILACION
VOLUMETRICOS IPPV IPPV + PEEP (CPPV) IPPV / Asistida CPPV / Asistida SIMV SIMV + CPAP SIMV + CPAP + ASB PRESIOMETRICOS PCV PCV + PEEP PCV / Asistida PCV + PEEP / Asistida BIPAP BIPAP + ASB BIPAP

VOLUMETRICO - PRESIOMETRICOS PLV PLV + PEEP PLV / Asistida PLV + PEEP / Asistida

Modos de Ventilacin
Evolucin de un Paciente Ventilado Mecanicamente
Trabajo de la Mquina 100 % Trabajo del Paciente 100%

50 %

50 %

IPPV Asist. PCV

SIM V / PS MMV PCV / PS PS CPAP

Ajuste del Flujo Inspiratorio

Con un Flujo Inspiratorio alto, nos aseguramos que todo el Volumen Tidal se entregue dentro del Tiempo Inspiratorio fijado, se alargar el Tiempo de Plateau y disminuir el Tiempo de Insuflacin. El Riesgo de trabajar con flujos altos es que aumenta la Presin Pico. Por consiguiente, aumentara el riesgo de barotrauma y del fenmeno fsico del Pendelluf.
Flujo Inspiratorio L/ m 100

Ajuste del Flujo Inspiratorio

Con un Flujo Inspiratorio bajo, evitamos altas presiones pico, pero tambin acortamos el Tiempo de Plateau. Practicamente todo el Tiempo Inspiratorio es Tiempo de Insuflacin. El Riesgo de utilizar flujos inspiratorios bajos es que en algn momento debido a los cambios en la mecnica pulmonar del paciente podamos hipoventilarle.

Flujo Inspiratorio L/ m 20

IPPV - Ventilacin con presin positiva intermitente

En IPPV el respirador entrega el Volumen Tidal prefijado durante el tiempo inspiratorio definido siguiendo un patrn de flujo constante. La Presin Pico resultante depender de la Compliance pulmonar y de la Resistencia, as como de otros factores, pero el Volumen Tidal permanecer constante.

IPPV - Ventilacin con Presin Positiva Intermitente

Ajustes de Parmetros : Vt, Flujo inspiratorio, F, I:E , Pmax, PEEP. Mediante los mandos de F y I:E ajustamos elTiempo Inspiratorio y Espiratorio. Con el Flujo definimos el Tiempo de Insuflacin, determinando as la fase de Plateau.

IPPV / ASISTIDA - Ventilacin mecnica asistida

Con Objeto de evitar la lucha del paciente con el respirador, se ajusta un Trigger, que reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente y le enva una embolada mecnica. Por eso podemos apreciar en el grfico como la frecuencia monitorizada es superior a la ajustada, lo que nos indica que el paciente ha disparado unas emboladas mecnicas. El riesgo de la IPPV / Asistida es la hiperventilacin, producida si el paciente dispara el trigger en exceso.

Trigger por flujo

ASB-Trigger
e.g. Flowtrigger 15 L/min
P [mbar]

Trigger
L/min
ASB Einstellwert

10

OFF/

1 ... 15 L/min (IPPV) / OFF

-0,2

-1
1 2

t [s]

-5
V [L/min]

En todas las modalidades ventilatorias el trigger esta conectado

4

20
15
12

Spontaner Spitzenflow

solo en IPPV puede ser desconectado

10
8 6 4 2

25% vom Spitzenflow

t [s]
25 ml Volumen

El Trigger esta permanentemente disponible para el paciente y el esfuerzo es indicado en el display (sw 2.05 Pat. Symbol) Una presin inicial de 0.2 mbar - gota de agua - activa el suministro del flujo al paciente para una respuesta rpida

PLV - Ventilacin Limitada por Presin a Volumen Constante

Con el mando de Pmax ajustamos el valor de Pmax 3 4 mbar por encima del valor de la Presin Plateau, con esto nos aseguramos una ventilacin volumtrica limitada por presin pero a volumen constante. Los posibles efectos de altas presiones pico, as como de pendelluf se evitan, asegurando una ventilacin ms idnea al paciente.

PCV - Ventilacin controlada por presin

En PCV el respirador entregar las emboladas mecnicas a una presin inspiratoria constante, con un patrn de flujo decelerante y a la frecuencia seleccionada. El Volumen Tidal en PCV ser el resultado de multiplicar la Compliance del paciente por el diferencial de presin entre la Presin inspiratoria y la PEEP. Las variaciones de Compliance pulmonar originarn cambios en el Volumen Tidal, pero la Presin inspiratoria siempre se mantendr constante.

BIPAP
PCV

Respiracin Espontanea

BIPAP

Ventilacin Controlada por presin combinada con respiracin espontnea

Ms confortable para el paciente, mayor facilidad para el destete Reduccin de la invasividad Ventilatoria Reduccin de la sedacin nico modo ventilatorio desde la intubacin hasta el destete

SIMV - Ventilacin Mandatoria

Ciclo de la SIMV, donde la Fase Mandatoria se define igual que en IPPV ( volumtrica ) y en la Fase de Espontnea puede ajustarse un nivel de Presin de Soporte ( ASB ).

Fase Mandatoria

Fase Espontnea

(f,I:E)

Fase donde el paciente puede respirar espontaneamente

( f IM V )

SIMV - Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ajustes de Parmetros : Para la Fase Mandatoria el Ti se ajusta con la f y la Relacin I:E, el Tiempo de Plateau con el mando de Flujo inspiratorio. Con el mando de f IMV ajustamos el tiempo de ciclo. Para la Fase de Espontnea podemos ajustar un nivel de CPAP, un nivel de Presin de Soporte (ASB) y el ajuste del flujo inspiratorio de la Presin de Soporte si sta se encuentra activada ( Tiempo de retardo de alcance de presin ).

SIMV - Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada

En esta grfica observamos como el paciente respira espontaneamente y el respirador enva unas emboladas mecnicas volumtricas segn la f IMV ajustada. La gran ventaja de la SIMV es que mantiene constante la frecuencia de emboladas mandatorias ajustadas y las sincroniza con la inspiracin del paciente.

SIMV - Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada

En esta grfica podemos observar como cada espontnea que realiza el paciente se recompensa con una Presin de Soporte previamente ajustada por el usuario. En caso que las espontneas del paciente sean dbiles, las podremos apoyar con una Presin de Soporte ( ASB ).

SIMV - PLV : Ventilacin Limitada Por Presin a Volumen Constante

Igual que en IPPV, podemos ajustar un nivel de Pmax, por medio del mando de Pmax, que nos permita limitar la Presin inspiratoria mxima manteniendo el volumen constante dentro de la fase mandatoria de la SIMV. Para la fase de Espontnea podemos ajustar un nivel de Presin de Soporte y un nivel de CPAP.

SIMV - PCV : Ventilacin Controlada Por Presin

Durante la Fase Mandataria podemos ajustar una embolada mecnica que se comporte como una PCV con el mando de la Pmax, mientras que en la Fase de Espontnea podemos ajustar un nivel de Presin de Soporte para favorecer las espontneas del paciente, as como un nivel de CPAP.

Modos de Ventilacin

Trabajo de la Mquina 100 %

Trabajo del Paciente 100%

50 %

50 %

BIPAP - BIPAP/ASB - APRV- CPAP

BIPAP - Ventilacin Regulada por Presin

Ajustes de Parmetros. Ajuste de los niveles de presin : con los mandos de Presin inspiratoria y CPAP. Ajuste de los tiempos : con los mandos de Frecuencia y relacin I:E. Regulacin del Flujo inspiratorio alpasar de CPAP a P inspiratoria : con el mando de Rampa de Presin ( ).

BIPAP - Ventilacin Regulada por Presin

La BIPAP es una combinacin de Ventilacin controlada por presin ( PCV ) y de respiracin espontnea del paciente. La respiracin espontnea se permite a cualquier nivel de presin en cada fase del ciclo respiratorio. Al igual que en la PCV, el paciente no recibe un Volumen Tidal prefijado, ste depender principalmente del diferencial de presin entre la Presin inspiratoria y la PEEP. A mayor diferencial de presin mayor VT.

BIPAP - ASB : BIPAP con Presin de Soporte

La respiracin espontnea del paciente es posible, al igual que en BIPAP, en los dos niveles de presin, permitindonos adems aplicar una Presin de Soporte en el nivel de CPAP. La duracin del ciclo viene dada por la Fimv, mientras que el tiempo inspiratorio se ajusta con los mandos de F y I:E. El mando de Tiempo de Alcance de Presin tiene dos funciones : Incremento de la CPAP hasta la Presin inspiratoria en la mandatoria e incremento de la CPAP hasta la Presin de Soporte cada vez que el paciente dispara sta.

APRV :( BIPAP) con Liberacin de Presin

Se ha observado que determinados pacientes que se encuentran en CPAP retienen CO2, lo que hace que el nivel de PaCO2 aumente. En estos caso se ha reportado en la literatura mdica que la posibilidad de liberar la presin de CPAP y pasar a una CPAP menor durante un corto espacio de tiempo permite lavar CO2 ( espiracin forzada), disminuyendo la PaCO2. Esta es la razn de la APRV .

CPAP- Respiracin Espontnea con Presin Positiva Continua

Modalidad ventilatoria donde el paciente puede respirar espontaneamente durante todo el ciclo. El ajuste de una presin positiva continua en la va area mejora las espontneas del paciente y aumenta su Capacidad Residual Funcional.

CPAP- ASB : CPAP con Presin de Soporte

Mediante la aplicacin de un nivel de Presin de Soporte ( ASB ), se consigue optimizar las espontneas del paciente. En el Evita-2 podemos regular la entrega del gas inspiratorio por medio del mando de retardo. Cuando posicionamos el mando en 0 desde el momento en que el paciente dispara la presin de soporte hasta que se alcanza el nivel ajustado se tarda 0 sg. Para conseguir esto el flujo inspiratorio es el flujo pico mximo.

CPAP- ASB : CPAP con Presin de Soporte

En este caso el ajuste del mando de retardo es de 1 sg, lo que significa que se tarda 1 sg en alcanzar el nivel de presin de soporte ajustado una vez que el paciente inicia la inspiracin. Para conseguir esto el flujo inspiratorio se regula y podemos observar como el pico de flujo es menor que en la grfica anterior. Podemos adaptar el nivel de presin soporte a cada tipo de paciente regulando el flujo inspiratorio.