Casos Clinicos en Imagenes CTO

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ndice
Prefacio
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VII 01 19 43 61 69 77 85 101 109 131 147 159 165 175 185 193 201
01. Cardiologa
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02. Dermatologa 03. Digestivo
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04. Endocrinologa 05. Ginecologa
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06. Hematologa 07. Infecciosas 08. Nefrologa
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09. Neumologa 10. Neurologa
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11. Oftalmologa
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12. Otorrinolaringologa 13. Pediatra
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14. Reumatologa 15. Traumatologa 16. Urologa
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Plantilla de respuestas correctas
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IX
Caso 01
Un paciente de 60 aos, con antecedentes de dislipemia e hipertensin, consulta en el Servicio de Urgencias por disnea y dolor torcico de carcter opresivo, irradiado a miembro superior izquierdo, que comienza en reposo hace aproximadamente una hora. Se acompaa de sudoracin y sensacin nauseosa. A su llegada, la presin arterial es de 80/40 mmHg, saturacin del 89%. En la exploracin fsica destaca la presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares inferiores, as como tercer ruido. Se realiza un ECG con los hallazgos que se muestran en la imagen adjunta. Disponemos de un ECG de una revisin rutinaria hace dos meses, que es rigurosamente normal. Seale la respuesta INCORRECTA con respecto a este paciente [Figura 1a]:
1. En esta situacin, la angioplastia primaria sera preferible a los fibrinolticos, en caso de estar disponible. 2. Podra tratarse de un infarto agudo de miocardio. 3. Estara indicado comenzar tratamiento con aspirina. 4. La imagen muestra una taquicardia ventricular, posiblemente por reentrada. 5. Es posible que las troponinas, en este momento, sean normales.
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Cardiologa
Figura 1a.
Ante un cuadro clnico como el que nos mencionan, es prioritaria la realizacin de un electrocardiograma. En l, nos encontramos un claro ensanchamiento del QRS, aunque no se trata de una taquicardia ventricular (respuesta 4 falsa). Observa que, aparte del ensanchamiento, podemos observar que todos los QRS van precedidos de una onda p, por lo que no se trata de un ritmo de origen ventricular. El motivo del ensanchamiento es un trastorno de la conduccin, concretamente un bloqueo completo de rama izquierda (observa el patrn RR en precordiales izquierdas). A continuacin, te mostramos una autntica taquicardia ventricular monomorfa, que entre otras etiologas, puede aparecer en la fase crnica de un infarto de miocardio por mecanismo de reentrada. En un sndrome coronario agudo con elevacin del ST, estara claramente indicada la terapia de reperfusin. No obstante, tambin lo estara cuando observamos un bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin, como es el caso (de ah que nos insistan en la normalidad del ECG en una revisin previa). Dados los signos de gravedad (disnea, crepitantes, hipotensin), sera preferible la angioplastia a la tromblisis como tratamiento de reperfusin.
Figura 1b. Taquicardia ventricular monomorfa.
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Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Una mujer de 63 aos consulta por palpitaciones y sensacin disneica. A su llegada a Urgencias est plida, mal perfundida, con una presin arterial de 58/37 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos campos pulmonares, as como tonos cardacos arrtmicos, aproximadamente a 170 lpm. Tiene tambin un soplo diastlico irradiado a axila. Se muestra parte del ECG en la imagen adjunta. Cul de las siguientes recomendaciones sera la ms adecuada en estos momentos? [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Administrar 300 mg de amiodarona. Solicitar marcadores de lesin miocrdica, para descartar sndrome coronario agudo. Administrar 300 mg de flecainida. Administrar acenocumarol. Cardioversin elctrica.
Figura 2a.
Analizando el electrocardiograma que se nos muestra, encontramos datos claramente sugestivos de fibrilacin auricular. Se aprecia una actividad auricular desorganizada y ausencia de ondas P . Como corresponde a esta arritmia, la conduccin a los ventrculos es irregular, como puedes comprobar si mides la distancia entre las ondas R, que es variable a lo largo del trazado electrocardiogrfico. Las palpitaciones, motivo por el que consulta, son frecuentes en el contexto de una fibrilacin auricular. Sin embargo, la disnea no es tan comn, ni tampoco una tolerancia hemodinmica tan mala (TA 58/37 mmHg). La explicacin ms probable en esta paciente es la existencia previa de una estenosis mitral (soplo diastlico irradiado a axila) que se ha descompensado por la prdida de la contraccin auricular en un llenado diastlico ya comprometido por la estenosis mitral. Dado
el deterioro hemodinmico, la actitud ms adecuada sera la cardioversin elctrica, como recoge la respuesta 5. Al margen de este caso clnico, es posible que te planteen el flutter como posible diagnstico diferencial en una pregunta test. Aprovechamos la ocasin para mostrarte un electrocardiograma modelo y recordarte las caractersticas de esta arritmia, para que puedas distinguirlas. El flutter tpico mostrar una actividad auricular en dientes de sierra (ondas F) visible en la cara inferior. Para distinguirlo de la fibrilacin auricular, es importante que recuerdes que el flutter puede mostrar un ritmo ventricular regular (distancia constante entre las diferentes ondas R). En algunas ocasiones, como se muestra en el ejemplo, cuando el nodo AV conduce irregularmente, es posible que los QRS del flutter no sean regulares.
Figura 2b. Flutter auricular tpico.

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Cardiologa
Caso 03
Un varn de 32 aos, fumador de un paquete diario, acude a Urgencias por dolor torcico izquierdo, irradiado a hombros, desde hace 48 horas. El dolor ha ido empeorando progresivamente y va en aumento con la inspiracin profunda y el decbito. Asimismo, el paciente refiere que, durante los ltimos das, haba presentado un cuadro de infeccin respiratoria con odinofagia, para lo que haba tomado, por iniciativa propia, amoxicilina y paracetamol. Se realiza un ECG, obtenindose la imagen adjunta. Con respecto al cuadro que padece este paciente, es FALSO [Figura 3a]:
1. La etiologa del cuadro habitualmente es idioptica. 2. Es recomendable pedir troponinas en la analtica, para valorar dao miocrdico. 3. Dados los hallazgos electrocardiogrficos, se debera realizar un cateterismo cardaco cuanto antes. 4. En caso de recurrencia los corticoides no deberan emplearse. 5. El tratamiento del dolor de este paciente se basa en los AINE.
Figura 3a.
Las caractersticas del dolor no son, en absoluto, sugestivas de sndrome coronario agudo, a pesar del hbito tabquico del paciente, como tampoco lo es el antecedente de infeccin respiratoria reciente. El diagnstico ms probable es el de pericarditis aguda, cuyo electrocardiograma tiene cierto parecido con el del sndrome coronario agudo, con el que la pregunta trata de confundirnos. Recuerda que el roce pericrdico no siempre est presente. El electrocardiograma que se nos muestra resulta bastante tpico de pericarditis aguda. Observa, en especial, estos dos detalles: La elevacin del ST afecta a muchas derivaciones. Cuando se trata de un sndrome coronario agudo, habitualmente slo lo veremos en las derivaciones que
miran la cara que se est infartando (por ejemplo, en II, III y aVF, si afectase la cara inferior). La morfologa del ST, cuando se trata de una pericarditis aguda, suele ser cncava. En cambio, una elevacin del ST de origen isqumico suele mostrar una convexidad. En algunos libros lo describen como en lomo de delfn. Pura poesa. Otros autores lo han comparado con una aleta de tiburn. En cualquier caso, convexo en vez de cncavo. Otro dato sugestivo de pericarditis aguda es el descenso del PR. Es infrecuente, pero muy especfico cuando aparece. En las pericarditis no se observan cambios especulares. En caso de pericarditis suele elevarse ms el ST en la derivacin DII que en DIII.
PERICARDITIS AGUDA
IAM
ECG
ST PR Cambios evolutivos Dolor Fiebre
Elevacin difusa del segmento ST (cncavo) A veces descenso 4 fases. T no negativa hasta que ST vuelve isoelctrico Pleurtico, punzante, cambios posturales, irradiado a trapecios Frecuente en das previos o simultnea
Elevacin localizada (generalmente con cambios recprocos) Muy raro ascenso T negativa con ST todava elevado, desarrollo ondas Q Opresivo, asociado frecuentemente a cortejo vegetativo, irradiacin a MSI, mandbula, etc. Si se produce, generalmente es en los das posteriores al IAM
Figura 3b. Diagnstico diferencial entre la pericarditis aguda y el IAM.
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Caso 04
Un varn de 68 aos, con antecedentes de hipertensin arterial mal controlada, acude al Servicio de Urgencias con un dolor centrotorcico brusco y desgarrador, irradiado a espalda. La presin arterial es 200/110 mmHg. En la radiografa de trax se aprecia lo que se muestra en la imagen adjunta. Con respecto a este caso, la actitud ms correcta sera [Figura 4a]:
1. Ingresarlo en la Unidad Intensiva, controlar la hipertensin y monitorizacin electrocardiogrfica. 2. Realizar una TC y someterlo a tratamiento percutneo. 3. Administrar fibrinolticos. 4. Realizar TC con contraste o un ecocardiograma transesofgico, avisando adems al cirujano cardiovascular. 5. Realizar una TC torcica e ingresar en la Unidad Intensiva.
Figura 4a.
Ante este cuadro clnico, lo primero que deberas plantearte es una diseccin artica. Recuerda que, en un sndrome artico agudo, existe asociacin con HTA aproximadamente en un 75% de los casos. De hecho, en este caso enfatizan el mal control de su hipertensin. Desde el punto de vista exploratorio, resulta muy tpica la asimetra de los pulsos, que en este caso no nos mencionan. La imagen clnica acompaante nos muestra un claro ensanchamiento del mediastino. ste es el hallazgo radiolgico ms frecuente cuando se realiza una radiografa de trax en este tipo de pacientes. A veces, tambin podramos encontrarnos un derrame pleural, habitualmente izquierdo, por extravasacin de sangre. No olvides que, hasta en un 20% de los casos, la radiografa torcica puede ser totalmente normal. Tal como dice la respuesta 4, deberamos realizar una TC con contraste y avisar al cirujano cardaco, ya que lo ms probable es que se trate de una diseccin de aorta ascendente (tipo A de Stanford), cuyo tratamiento es quirrgico. En caso de realizarse una TC, podramos encontrar una imagen como la que se muestra a continuacin. Presta atencin a las flechas, que sealan la falsa luz en la que se muestra la diseccin. Recuerda que si la diseccin es tipo B, el tratamiento es conservador.
Figura 4b. Imagen de TC con reconstruccin anatmica que muestra una diseccin en la falsa luz
(flechas).
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Cardiologa
Caso 05
Un varn de 84 aos ha presentado en varias ocasiones, durante las ltimas dos semanas, episodios de prdida de conciencia. Se realiza un electrocardiograma, donde aparece una bradicardia sinusal a 52 lpm. Seguidamente, se monitoriza el ritmo cardaco (holter 24 horas), apareciendo el siguiente hallazgo al mismo tiempo que un presncope (vase imagen adjunta Figura 5a) y el siguiente hallazgo coincidiendo con un sncope [Figura 5b]. Cul sera el tratamiento definitivo?
1. Angioplastia y colocacin de un stent. 2. Ciruga de bypass. 3. Recambio protsico de su vlvula artica, preferentemente con vlvula biolgica. 4. Marcapasos definitivo. 5. Implantacin de un DAI.
Figura 5a.
Figura 5b.
El cuadro corresponde a un sndrome del nodo sinusal enfermo. En condiciones normales, el nodo sinusal es el marcapasos del corazn, por tener una frecuencia de despolarizacin ms rpida que el resto de las estructuras del sistema de conduccin cardaco. En esta entidad, las clulas del nodo sinusal pierden capacidad de excitacin automtica, existe un bloqueo sinoauricular o ambas cosas. En el sndrome del nodo sinusal enfermo pueden ocurrir tres hechos: Bradicardia sinusal. La frecuencia de despolarizacin es menor de 50-60 lpm y no se acelera con estmulos normales, como el ejercicio, la ansiedad o la administracin de atropina. Pausa o parada sinusal. Se produce una ausencia de la generacin del impulso y, por tanto, de la onda p en el ECG.

Sndrome bradicardia-taquicardia. Alternan una o las dos alteraciones anteriores con episodios paroxsticos de taquicardia supraventricular, siendo las ms frecuentes la fibrilacin y el flutter auricular.
La clnica ms frecuente son los mareos paroxsticos, presncopes y hasta sncopes, producidos por las pausas sinusales o bloqueos sinoauriculares. En el sndrome bradicardia-taquicardia, podramos encontrar palpitaciones. Para hacer el diagnstico correcto, lo ms importante es la correlacin entre los sntomas y los datos del ECG. Por eso, el holter es la herramienta habitual para valorar la funcin del nodo sinusal. Si se confirma, el tratamiento consiste en la colocacin de un marcapasos definitivo.
Bloqueo bifascicular o trifascicular Disfuncin sinusal Bloqueo AV primer grado Bloqueo AV segundo grado tipo I Bloqueo AV segundo grado tipo II Bloqueo AV dealto grado Bloqueo AV de tercer grado Bloqueo alternante de ramas
Slo cuando haya sntomas secundarios a la bradicardia (astenia, sncope o presncope de repeticin) Ocasionalmente para poder tratar posteriormente la enfermedad del paciente con frmacos frenadores
SIEMPRE Hipersensibilidad del seno carotdeo Sncope neuromediado cardioinhibidor puro Arritmias ventriculares por bradicardia Terapia de resincronizacin cardaca
Otras situaciones
Figura 5c. Indicaciones generales de los marcapasos.
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Caso 06
Durante un estudio realizado por otro motivo, se encuentra incidentalmente la alteracin electrocardiogrfica que puede verse en la imagen adjunta. El paciente tiene 31 aos, no tiene enfermedades conocidas y est asintomtico desde el punto de vista cardiolgico. Cul sera su diagnstico? [Figura 6a]:
1. 2. 3. 4. 5. Bloqueo AV de primer grado. Bloqueo completo de rama izquierda. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. Disociacin AV.
Figura 6a.
Los bloqueos AV de primer grado se traducen en el ECG en una prolongacin del segmento PR. El PR se considera normal hasta 200 ms, aunque en ancianos se puede aceptar hasta 220 ms. En la imagen que se nos muestra, nos encontramos precisamente esto: un segmento PR superior a 200 ms, sin ninguna otra alteracin electrocardiogrfica. Como puedes ver, todas las ondas P se siguen de un QRS, es decir, todas conducen. Esto no ocurrira en un bloqueo de segundo grado (unas conducen y otras no), ni en uno de tercer grado (ninguna conduce: la aurcula y el ventrculo estaran disociados). Estos bloqueos de mayor entidad se estudiarn en un caso clnico posterior.
Figura 6b. Bloqueo AV de primer grado. Las flechas marcan el segmento PR.
Figura 6c. Bloqueo AV de tercer grado.

Imagen procedente del Examen Mir 11-12.
Figura 6d. Bloqueos AV de segundo grado.

Arriba, Mobitz I; abajo, Mobitz II.
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Cardiologa
Caso 07
La digoxina puede producir bradiarritmias o taquiarritmias y se utiliza para disminuir la respuesta ventricular en pacientes con fibrilacin auricular rpida. Nos planteamos su uso en un paciente, cuyo trazado electrocardiogrfico en DII se muestra a continuacin, pero finalmente se descarta esta posibilidad. A cul de las siguientes situaciones corresponde este trazado? [Figura 7a]:
1. Paciente con fibrilacin auricular bloqueada. 2. Paciente con bloqueo AV completo, portador de marcapasos definitivo. 3. Paciente con fibrilacin auricular y respuesta ventricular rpida. 4. Paciente en ritmo sinusal. 5. Paciente con flutter auricular y respuesta ventricular rpida.
Figura 7a.
Un trazado electrocardiogrfico muy interesante. Si lo analizas con atencin, vers que no existen ondas P y que la lnea de base no es isoelctrica, sugestivo de una fibrilacin auricular. Sin embargo, a diferencia de lo que suele ocurrir en una fibrilacin auricular, vemos que la distancia entre los QRS es homognea, apareciendo stos regularmente. Cmo es esto posible, si la fibrilacin auricular se caracteriza precisamente por lo contrario?
Lo que sucede en este caso es que, adems de la fibrilacin auricular, existe un bloqueo auriculoventricular. Por este motivo, ninguno de los impulsos elctricos producidos en la aurcula conduce al ventrculo. En consecuencia, se ha instaurado un ritmo de escape; por eso encontramos que la distancia entre los QRS es homognea. Dado que los QRS son estrechos, hay que pensar que el ritmo de escape es nodal (suprahisiano). De haber sido infrahisiano, hubisemos encontrado complejos QRS anchos.
Figura 7b. Fibrilacin auricular. Comprese la irregularidad del ritmo con el que se nos muestra en el caso clnico.
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Caso 08
Cul es el tratamiento ms eficaz para prevenir las recurrencias de la arritmia que se muestra a continuacin (DII)? [Figura 8a]:
1. Buen control de la hipertensin arterial que con frecuencia padecen estos pacientes. 2. Digoxina asociada a un frmaco que disminuya la conduccin en el nodo AV (antagonistas del calcio o betabloqueantes). 3. Ablacin del istmo cavotricuspdeo. 4. Insercin de un marcapasos. 5. Tratamiento con amiodarona.
Figura 8a.
Aunque solamente se nos muestra una derivacin del ECG, es suficiente como para identificar que se trata de un flutter auricular tpico. Esta arritmia se caracteriza por la aparicin de ondas F, en diente de sierra, visibles en derivaciones de cara inferior (II, III, aVF). En el ECG que se nos muestra, los intervalos RR tienen una duracin constante. Esto significa que el nodo AV est permitiendo el paso de estmulos en una cadencia regular.
En el caso de un flutter tpico, la ablacin del istmo cavotricuspdeo obtiene un porcentaje de xito cercano al 95%, porque el circuito de reentrada pasa precisamente por el istmo cavotricuspdeo. No obstante, tambin se puede prevenir las recurrencias mediante los mismos frmacos que suelen emplearse en la FA, como la amiodarona, si bien la eficacia sera menor. En el caso de un flutter atpico la ablacin tiene peores resultados, ya que el circuito no est tan definido.
Figura 8b. Flutter tpico. En este caso, los intervalos RR son de duracin variable, debido
a que el nodo AV est conduciendo irregularmente. Ondas F muy claras en cara inferior.
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Caso 09
Un paciente de 22 aos presenta en ocasiones taquicardias repentinas y recurrentes, no controladas con frmacos antiarrtmicos, y el electrocardiograma basal que se muestra a continuacin. Cul sera, entre los siguientes, el tratamiento de eleccin en caso de confirmarse el diagnstico de sospecha? [Figura 9a]:
1. Implantacin de un marcapasos definitivo en modo VVI. 2. Ablacin de la va accesoria mediante catter. 3. Ciruga con circulacin extracorprea para escisin de la va anmala. 4. Ablacin por catter del nodo auriculoventricular. 5. Sustitucin quirrgica de la vlvula mitral.
Figura 9a.
En este electrocardiograma, llaman la atencin fundamentalmente dos hechos: Acortamiento del PR. QRS ancho. Observa que la morfologa del QRS no es sugerente de taquicardia ventricular ni de bloqueo de rama. Lo que puede apreciarse en l es la presencia de una onda delta, es decir, un empastamiento inicial.
Estos datos electrocardiogrficos deben sugerirte un sndrome de preexcitacin. Dado que adems asocia taquicardias paroxsticas, hablaramos de sndrome de Wolff-Parkinson-White. La respuesta correcta es la 2. La ablacin de la va accesoria con un catter de radiofrecuencia es un tratamiento eficaz y se asocia a escasas complicaciones, por lo que suele ser el tratamiento de eleccin en casos como ste.
Figura 9b. ECG de 12 derivaciones de un paciente con sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

por una va accesoria septal superior derecha. Las alteraciones de la repolarizacin son habituales en los pacientes con este sndrome.
Figura 9c. PR corto y empastamiento

inicial del QRS.
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Caso 10
Una mujer de 25 aos acude a Urgencias por palpitaciones. El ECG se muestra en la imagen adjunta. En el pulso venoso yugular se detecta una onda a aumentada. La realizacin de maniobras vagales determina el cese brusco de la taquicardia. Cul es el diagnstico ms probable? [Figura 10a]:
1. 2. 3. 4. 5. Fibrilacin auricular. Flutter auricular. Taquicardia sinusal. Taquicardia ventricular. Taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada intranodal.
Figura 10a.
El ECG nos muestra un ritmo regular, supraventricular (QRS estrecho), con una frecuencia aproximada de 160 lpm. No existen ondas P delante de los QRS, lo que significa que no existe actividad sinusal. Si integramos estos hallazgos con los datos del enunciado (ondas a aumentadas y cese brusco de la taquicardia mediante maniobras vagales), la respuesta correcta resulta ser la 5. La paciente, una mujer joven, tambin encajara como protagonista de un cuadro como ste. Recuerda que obedecen a la existencia de una doble va de conduccin. Bajo ciertas condiciones, se establece entre ellas un circuito de reentrada. Pensamos que la reentrada es intranodal, y no aurculo-ventricular, por la presencia de la despolarizacin y posterior contraccin auricular justo despus del QRS, que nos producir una onda a can. Con respecto al resto de las opciones, debemos ser capaces de descartarlas a partir de estos datos. La fibrilacin auricular no producira ondas a, ya que no existe contraccin auricular efectiva. Por otra parte, el ritmo no sera regular, ni cedera bruscamente mediante
maniobras vagales (podra ralentizarse la frecuencia cardaca, pero no ceder). El flutter tampoco producira ondas a. Aunque el sustrato electrofisiolgico del flutter es una macrorreentrada, no se abortara bruscamente con maniobras vagales, ya que el circuito implicado no pasara por el nodo AV. En una taquicardia sinusal, hubisemos visto ondas P en el ECG. No habra razones para encontrarnos ondas a aumentadas en el pulso venoso yugular. Las maniobras vagales podran haber reducido transitoriamente la frecuencia cardaca, pero no habran producido una detencin brusca. La taquicardia ventricular se descartara con este ECG, porque hubiese mostrado complejos QRS anchos. Tampoco hubiese cedido con maniobras vagales.
La taquicardia supraventricular paroxstica por reentrada intranodal suele tener un comportamiento recurrente. Como profilaxis de nuevos episodios, se suele recurrir a frmacos que frenan el nodo AV, como betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridnicos. El tratamiento mediante ablacin es seguro y eficaz.
Figura 10b. Flutter auricular tpico. Ritmo regular, QRS estrecho. En el flutter tpico, las ondas F son especialmente visibles en derivaciones inferiores,
como en este ejemplo (D II).
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Figura 10c. Fibrilacin auricular. Ritmo irregular, QRS estrecho, sin ondas P.
Figura 10d. Taquicardia sinusal. Ondas P precediendo a cada QRS. Se aprecian mejor en D I, V2 y V3.
Figura 10e. Taquicardia ventricular. La anchura de los complejos QRS hacen que la opcin 4 sea
la ms alejada de la solucin correcta.
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Caso 11
De los siguientes frmacos, cul podra producir con mayor probabilidad un cuadro de prdida de consciencia asociado al electrocardiograma que puede verse en la imagen adjunta? [Figura 11a]:
1. 2. 3. 4. 5. Amoxicilina. Atenolol. Omeprazol. Clopidogrel. Amiodarona.
Figura 11a.
Cul de las siguientes medidas podra resultar til?

1. 2. 3. 4. 5. Procainamida. Sulfato de magnesio. Disopiramida. Sotalol. Amiodarona.
Lo que nos muestra el ECG es una taquicardia ventricular con QRS ancho. Se trata de una taquicardia polimorfa, ya que estos QRS presentan una morfologa heterognea: cambian de amplitud y duracin, produciendo un patrn de oscilaciones sobre la lnea basal que recuerda a una hlice. Por ello, este tipo de taquicardia tambin recibe el nombre de taquicardia helicoidal o torsade des pointes. La taquicardia helicoidal es muy rpida. Cuando es autolimitada, puede producir un sncope, como en el caso que nos plantean. Sin embargo, tambin puede degenerar en fibrilacin ventricular y producir muerte sbita.
Este tipo de taquicardia se asocia con situaciones en las que se prolonga el intervalo QT. Puede tratarse de sndromes de QT largo congnitos. No obstante, en sujetos predispuestos, el QT tambin puede prolongarse en relacin con ciertos frmacos (respuesta correcta 5). El tratamiento de las torsade des pointes que no se autolimitan es la cardioversin elctrica. No obstante, tambin son tiles el sulfato de magnesio o ciertas medidas para taquicardizar al paciente (ya que la taquicardia acorta el QT y disminuyen los episodios). Por lo tanto, la respuesta correcta de la segunda pregunta sera la 2. Las otras cuatro opciones son posibles causas de prolongacin del QT, por lo que no tienen sentido.
ISQUEMIA ALTERACIONES ELECTROLTICAS FRMACOS ANTIARRTMICOS FRMACOS PSIQUITRICOS PROCESOS INTRACRANEALES OTROS FRMACOS BRADIARRITMIAS QT LARGO CONGNITO
Infarto de miocardio u otros sndromes coronarios agudos Hipocalcemia Hipopotasemia Hipomagnesemia Clase Ia Clase III Antidepresivos tricclicos Haloperidol Fenotiacinas
Hemorragia subaracnoidea, hipertensin intracraneal Macrlidos, quinolonas, antihistamnicos, etc. BAV tercer grado, etc. S. Jervell-Large-Nielsen (autosmico recesivo, sordera) S. Romano-Ward (autosmico dominante, no sordera)
Figura 11b. Torsade des pointes.

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Figura 11c. Etiologa del sndrome del QT largo.
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Caso 12
Un paciente con dolor torcico irradiado a brazo izquierdo, acompaado de cortejo vegetativo, consulta en el Servicio de Urgencias. Se realiza un electrocardiograma, que muestra elevacin del ST en II, III, aVF , V5 y V6. A las pocas horas aparece bradicardia e hipotensin. El ECG que presenta en ese momento es el que se muestra a continuacin. El ecocardiograma descarta complicaciones mecnicas. Cul de los siguientes frmacos se empleara como tratamiento por va intravenosa? [Figura 12a]:
1. 2. 3. 4. 5. Digoxina. Atropina. Propranolol. Lidocana. Verapamilo.
Figura 12a.
El ECG nos muestra un IAM inferoposterolateral. Observa que los QRS no van precedidos de ondas P , ni stas van seguidas de QRS. Se trata, por lo tanto, de una disociacin AV: estamos ante un bloqueo de tercer grado. Los BAV de los IAM inferiores suelen estar localizados a nivel suprahisiano, y suelen tener
BLOQUEOS AV POST-IAM Ritmo escape Tipo IAM Respuesta a atropina Pronstico
un origen vagal, por lo que responden a atropina. Sin embargo, los BAV de los IAM anteriores suelen estar localizados al nivel del haz de His o incluso por debajo. Habitualmente, obedecen a necrosis extensa del sistema de conduccin. Por eso, el pronstico es peor y no responden al tratamiento con atropina (respuesta correcta 2).
SUPRAHISIANO 40-60 lpm (estrecho) Inferior Responde Bueno
INFRAHISIANO < 40 lpm (ancho) Anterior No responde Malo
Figura 12b. Bloqueos auriculoventriculares en el infarto de miocardio.
Figura 12c. Causas y tratamiento del infarto inferior con hipotensin arterial.
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Caso 13
Paciente de 67 aos, sin antecedentes de inters, acude a un Servicio de Urgencias por sufrir dolor torcico intenso con irradiacin a cuello de 4 horas de duracin. El ECG es el que se muestra a continuacin. Cul sera la estrategia ptima para tratar a este enfermo? [Figura 13a]:
1. Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intracoronario nicamente. 2. Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intravenoso ms cido acetil saliclico (AAS). 3. Tratamiento tromboltico con TNK intravenoso ms heparina. 4. Angioplastia primaria. 5. Heparina de bajo peso molecular en dosis teraputicas y AAS.
Figura 13a.
El cuadro clnico que nos plantean podra resumirse como un sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST) que, como puedes ver, est elevado en V3, V4 y, en menor medida, en V5. Corresponde, por tanto, a un IAM de cara anterior.
El tratamiento de eleccin es la angioplastia primaria. La fibrinlisis debe considerarse si no disponemos de angioplastia, y adems limitando su empleo por criterios temporales. Por otra parte, debemos utilizar tambin antiagregantes, combinando AAS y clopidogrel, ya que esta combinacin ha demostrado mejorar la supervivencia con respecto al uso de un solo antiagregante. La respuesta 5 hubiera sido adecuada ante un sndrome coronario agudo SIN elevacin del ST.
Figura 13b. Actuacin inicial en el SCACEST.

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Caso 14
A un paciente con un infarto agudo de miocardio, de localizacin inferior y 40 minutos de evolucin, se le ha administrado tratamiento con fibrinolticos. Veinte minutos despus aparece en el electrocardiograma lo que se muestra en la imagen adjunta. Qu sospechara? [Figura 14a]:
1. 2. 3. 4. 5. Que el infarto se ha extendido a cara lateral. Que ha desarrollado un tromboembolismo pulmonar. Que est complicndose con insuficiencia cardaca. Que el diagnstico de infarto agudo de miocardio fue errneo. Que la arteria coronaria se ha repermeabilizado.
Lo que se muestra en esta imagen corresponde a un ritmo idioventricular acelerado (RIVA). Como su nombre indica, es un ritmo de origen ventricular y, por lo tanto, expresa QRS ancho. Lo que expresa el RIVA es una irritabilidad miocrdica, con aparicin de automatismo ectpico, cuya frecuencia es inferior a la que aparecera en una TV (en este caso, alrededor de 80 lpm).
Habitualmente, la aparicin de un RIVA es un signo de reperfusin (respuesta 5 correcta). Suele ser autolimitado y es excepcional que produzca sntomas importantes o alteraciones hemodinmicas. No suele precisar tratamiento.
Figura 14a.
ARRITMIA FV en las primeras 24-48 horas
TRATAMIENTO Desfibrilacin
PREVENCIN SECUNDARIA Reperfusin -bloqueantes Amiodarona 24-48 horas
PREVENCIN PRIMARIA Reperfusin -bloqueantes Reperfusin -bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca Implante de DAI si: - FEVI < 40%, TVNS y TVMS inducible - CF II-III y FEVI < 35% - CF I y FEVI < 30% Reperfusin -bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca Reperfusin -bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca Reperfusin -bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca Reperfusin Corregir electrlitos
FV o TVMS mal tolerada ms all de las 48 horas
Desfibrilacin/cardioversin
Revascularizacin si est indicada Implante de DAI Tratamiento de la insuficiencia cardaca Amiodarona o ablacin en casos especiales
TVMS bien tolerada con FEVI normal o casi normal
Cardioversin Antiarrtmicos (procainamida o amiodarona)
No
-bloqueantes Ablacin de la TV Considerar DAI Amiodarona en casos especiales -bloqueantes Amiodarona o ablacin en casos especiales Valorar si existe indicacin de DAI como prevencin primaria -bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca Valorar si existe indicacin de DAI como prevencin primaria Reperfusin Magnesio Acortar el QT (marcapasos, isoproterenol) Corregir electrlitos
TVNS sintomticas
-bloqueantes Amiodarona en casos refractarios
TVNS asintomticas o extrasstoles ventriculares
-bloqueantes Evitar antiarrtmicos del grupo Ic
Torsade des pointes
Desfibrilacin si sostenida
No
RIVA
No (indica reperfusin)
Figura 14b. Tratamiento de las arritmias ventriculares en el SCACEST.
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Caso 01
Un paciente de 81 aos consulta por una lesin papulosa, de evolucin progresiva a lo largo de los ltimos tres aos. No le produce prurito, dolor ni otras molestias subjetivas. Le ha sangrado en tres o cuatro ocasiones. Ante la insistencia de sus familiares, finalmente ha decidido consultar. Con respecto a la enfermedad que padece el paciente, seale la respuesta CORRECTA [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Es el cncer de piel ms frecuente. La afectacin mucosa es habitual. El pronstico es malo y probablemente nos obligue a utilizar quimioterapia adyuvante. No existe asociacin con la exposicin solar. Histolgicamente, encontraramos un infiltrado drmico de linfocitos atpicos en banda, con epidermotropismo.
02
Dermatologa
Dada la imagen y los datos clnicos, el paciente padece un epitelioma basocelular casi con total seguridad. En muchos casos, intentarn confundirte con el carcinoma epidermoide, uno de sus diagnsticos diferenciales ms importantes. Para distinguirlos con facilidad, no debes olvidar la siguiente tabla. Como puedes ver, el carcinoma epidermoide tpico tiene unas caractersticas distintas. No olvides fijarte en la localizacin. En este caso, al estar en el labio, el epitelioma basocelular quedara descartado.
Figura 1a.
EPITELIOMA BASOCELULAR Datos tpicos Localizacin Brillo perlado Telangiectasias superficiales CARCINOMA EPIDERMOIDE Aspecto verrucoso, ms queratsico Puede afectar mucosas
Nunca en mucosas
Figura 1b. Carcinoma epidermoide en labio. Aspecto verrucoso, hiperqueratsico, con tendencia
a la ulceracin.
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Caso 02
Una mujer de 25 aos consulta por dolor en ambas piernas. Dice notarse bultos que le duelen ms cuando se los palpa. Durante los ltimos das, ha notado sensacin distrmica, por lo que se tom la temperatura, siendo sta de 37,8 C. Teniendo en cuenta el diagnstico ms probable, cul de las siguientes opciones no se ha relacionado como posible causa de esta entidad? [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Blastomicosis. Mononucleosis infecciosa. Amiloidosis. Tuberculosis. Lepra.
Figura 2a.
Lo que nos describe este caso es un eritema nodoso, la ms frecuente de las paniculitis. Histolgicamente, encontraras inflamacin en los septos, preservndose los lobulillos y sin datos de vasculitis. Recuerda que, en las paniculitis, la lesin cutnea caracterstica es el ndulo, que se detecta por palpacin ms fcilmente que mediante inspeccin visual. Resolver esta pregunta es sencillo. Incluso sin saber el diagnstico exacto, existen cuatro
opciones que tienen un factor comn (1, 2, 4 y 5): son enfermedades infecciosas. En cambio, la respuesta 3 quedara fuera del grupo, lo que podra constituir una posible pista. El principal diagnstico diferencial del eritema nodoso es la vasculitis nodular. Podrs distinguirla fcilmente a partir de los datos que se muestran en la tabla adjunta (Figura 2b).
ERITEMA NODOSO
VASCULITIS NODULAR
Datos clnicos
Cara ANTERIOR de las piernas Dolor No produce lceras No deja cicatriz Afectacin SEPTAL No existe vasculitis
Cara POSTERIOR de las piernas Indoloro (o escaso dolor) Puede producir lceras Puede producir cicatriz Afectacin LOBULILLAR S existe vasculitis
Datos histolgicos
Figura 2b. Diagnstico diferencial del eritema nodoso.
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2ME
Dermatologa
Caso 03
Un paciente de 32 aos consulta por la aparicin de laslesiones que se muestran en la imagen adjunta hace menos de 24 horas. Entre sus antecedentes personales destaca una insuficiencia renal crnica, secundaria a una glomerulonefritis mesangiocapilar. Est en hemodilisis, en lista de espera para ser trasplantado. Cul sera el tratamiento ms adecuado para la dermatosis por la que consulta? [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. 5. Zidovudina. Lamivudina. Estavudina. Aciclovir. Brivudina.
Figura 3a.
La imagen que nos presentan es muy representativa de la dermatosis que padece el paciente. Se trata de un herpes zster. Observa que la lesin fundamental es la vescula, con tendencia a la agrupacin y distribucin metamrica. Normalmente, el herpes zster afecta a metmeras del tronco y no sobrepasa la lnea media. La respuesta correcta es la 5, ya que el paciente padece insuficiencia renal y, en tal caso, no resulta adecuado utilizar aciclovir, por su carcter nefrotxico. Ten cuidado con las tres primeras opciones, porque son antirretrovirales. Sin embargo, la brivudina, aunque su nombre puede recordarnos a los inhibidores de la transcriptasa inversa, en realidad es un frmaco que se utiliza para el herpes zster. Como no es nefrotxico, puede emplearse sin peligro en pacientes con insuficiencia renal. Por ltimo, es importante que aprendas a distinguir qu datos, en un herpes zster, podran sugerirte inmunosupresin subyacente. De hecho, en la clasificacin clnica de la infeccin por VIH (criterios CDC), el herpes zster aparece en la categora B, si tiene carcter recidivante o afecta a ms de un dermatoma. Otro dato que debe sugerirte una posible inmunosupresin es el carcter ulceronecrtico. En la siguiente fotografa, puedes apreciar un herpes zster muy distinto del que padeca el paciente del caso que nos ocupa.
Figura 3b. Herpes zster ulceronecrtico en paciente inmunodeprimido.
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Caso 04
Una mujer de 70 aos consulta por las lesiones dermatolgicas que pueden observarse en la imagen. Durante la anamnesis, no destaca ningn antecedente de inters, salvo tendencia a sonrojarse fcilmente desde su juventud, ya sea por situaciones que implican cierta tensin emocional, como por otros precipitantes (ambientes calurosos y bebidas calientes). Comenz con este problema hace ms de 30 aos. Ha ido en aumento poco a poco. Nunca ha consultado, porque ha asumido que su piel es as. Seale, entre las siguientes opciones, cul sera menos probable encontrar como consecuencia de la enfermedad que padece [Figura 4a]:
1. 2. 3. 4. 5. Ppulas inflamatorias. Pstulas. Telangiectasias perinasales. Comedones. Hiperplasia de tejidos blandos.
Figura 4a.
Lo que se nos muestra en esta imagen es una roscea, con eritema difuso en ambas mejillas, insinundose en la derecha algunas lesiones ppulo-pustulosas, as como telangiectasias. Por este motivo, sera inslito encontrarnos comedones (respuesta correcta 4). Es en el acn donde su aparicin es frecuente y tpica, pero no aparecen en el contexto de una roscea. Es posible que la respuesta 5 te haya hecho dudar, ya que la hiperplasia de tejidos
blandos (rinofima, otofima, gnatofima) es ms propia de varones con roscea, y en este caso nos describen una mujer. No obstante, aunque son improbables en el sexo femenino, nos preguntan la opcin menos probable, por lo que es preferible la respuesta 4. La imagen que se muestra a continuacin corresponde a un paciente con acn, en cuyo caso s puedes encontrar comedones.
Figura
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4b. Acn. Observa la presencia de comedones en el dorso nasal.
Figura 4c. Rinofima.
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Dermatologa
Caso 05
Un varn de 35 aos consulta por la aparicin paulatina de estas lesiones desde hace aproximadamente un ao. Durante todo este tiempo, a pesar de lo aparatoso del cuadro, no ha consultado porque apenas le molestan (refiere un leve prurito ocasional). Su mdico de atencin primaria le ha prescrito recientemente corticoides tpicos, sin obtener ninguna mejora. Entre sus antecedentes, destaca una hiperlipemia familiar que le obliga a tratarse con atorvastatina en dosis altas. De las opciones teraputicas que a continuacin se muestran, cul le parece ms adecuada para la dermatosis por la que consulta? [Figura 5a]:
1. 2. 3. 4. 5. Ciclosporina. Metotrexato. Adalimumab. Terbinafina. Itraconazol.
Figura 5a.
la pregunta que se plantea, existe otro diagnstico dermatolgico para este paciente. En la axila puedes apreciar una placa marroncea, de aspecto aterciopelado. Se trata de una acantosis nigricans. Aparece con ms frecuencia en personas obesas, diabticas y en zonas de pliegues.
Si analizas las cinco opciones, observars que las tres primeras corresponden a tratamientos sistmicos para la psoriasis. En cambio, las respuestas 4 y 5 son frmacos antifngicos. La clave, por lo tanto, estara en distinguir si se trata de una psoriasis o de una dermatomicosis. Las lesiones que nos muestran en esta fotografa son claramente circinadas, es decir, con un borde inflamatorio mucho ms activo que el centro. No vemos placas descamativas que nos planteen dudas con una posible psoriasis. Por este motivo, habra que considerar una tia como principal diagnstico diferencial. Las opciones a valorar, por lo tanto, seran la 4 y la 5. Dado su tratamiento con atorvastatina, debemos decantarnos por la terbinafina. No olvides que el itraconazol, si se combina con atorvastatina, incrementa el riesgo de rabdomilisis, por lo que sera desaconsejable. Recuerda que la terbinafina por va oral slo es eficaz frente a hongos dermatofitos. En cambio, el itraconazol extendera su espectro a otros hongos, como Candida. Antes de terminar el anlisis de este caso clnico, aunque no tiene ninguna relacin con
FRMACO Griseofulvina Oral Oral y tpico Imidazlicos VA ESPECTRO
Figura 5b. Tia facial. Observa el borde de la lesin, ms eritematoso y sobreelevado

que el resto.
COMENTARIO Barato y seguro en nios No cubre Candida! Ketoconazol: hepatotxico Antiandrognico Fluconazol: ms til en candidiasis mucosas Otros: itraconazol, sertaconazol, etc.
Slo tias (dermatofitos) Tias + Candida
Terbinafina
Oral y tpico
Oral: slo tias Tpico: Candida y tias
No usar frente a Candida va oral
Figura 5c. Antifngicos de uso frecuente.
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Caso 06
Una madre le trae, angustiada, a su hijo de 6 aos. Padece dermatitis atpica. Recientemente, le han aparecido pequeos granos que cada vez se le extienden ms. Dice que el nio va a la piscina del colegio, donde han aparecido ms casos entre sus compaeros. Seale el diagnstico ms probable [Figura 6a]:
1. 2. 3. 4. 5. Molluscum contagiosum. Enfermedad mano-pie-boca. Sndrome de Gianotti-Crosti. Verrugas vricas. Foliculitis por Pseudomonas.
Figura 6a.
El antecedente de la piscina nos hara pensar, por s solo, en las opciones 1 y 5. Sin embargo, la imagen que se nos muestra no tiene nada que ver con una foliculitis, por lo que la respuesta 5 queda descartada. Recuerda que Pseudomonas produce un cuadro conocido como foliculitis de las piscinas o foliculitis del bao caliente, pero no es el caso. Los granos de los que habla la madre son ppulas. Si te fijas bien en ellas, apreciars una depresin central. Por ello, son conocidas como ppulas umbilicadas, y nos haran pensar en un Molluscum contagiosum. Por otra parte, tenemos el dato de que padece dermatitis atpica, entidad que predispone a la aparicin de Molluscum. De hecho, si observas con atencin, estamos ante una zona tpica de dermatitis atpica infantil (pliegue anterior del codo) y existe tambin un eccema subagudo, con liquenificacin. El sndrome de Gianotti-Crosti, tambin llamado acrodermatitis papular infantil, es una reaccin dermatolgica a la infeccin por diversos virus. Aunque inicialmente se vincul al virus de la hepatitis B, actualmente se sabe que otros pueden estar implicados, como el virus de Epstein-Barr. Clnicamente, se caracteriza por ppulas de superficie plana, monomorfas, que se distribuyen en mejillas, frente y superficie extensora de las cuatro extremidades.
Figura 6b. Sndrome de Gianotti-Crosti en mejillas.
Figura 6c. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades inferiores.

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Figura 6d. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades superiores.
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Dermatologa
Caso 07
Un paciente de 38 aos, obeso, nos consulta durante el verano por sensacin de escozor en ambas ingles, de varios das de evolucin. Dice haber tenido algn episodio parecido, pero no tan intenso como el actual. En la exploracin, nos muestra las lesiones dermatolgicas que pueden apreciarse en la imagen adjunta. El diagnstico ms probable sera [Figura 7a]:
1. 2. 3. 4. 5. Tia cruris. Candidiasis. Eritrasma. Psoriasis invertida. Dermatitis seborreica.
Figura 7a.
De las cinco posibles opciones, resulta sencillo decantarse por la respuesta 2, dado lo tpico de la imagen que se nos muestra. En ella, podrs encontrar las tpicas lesiones satlites del intertrigo candidisico, que se extienden ms all de los lmites de la lesin. Adems, en el enunciado de la pregunta, nos dan dos datos que favorecen la infeccin por Candida: es obeso y estamos en verano. Estos dos factores favorecen una mayor sudoracin y humedad en regiones de pliegues, lo que nos predispone al cuadro en cuestin. Otro dato muy caracterstico del intertrigo candidisico, aunque no puede apreciarse en esta imagen, es la presencia de una fisura ms o menos profunda en el fondo del pliegue. Distinguir entre las respuestas 1 y 3 probablemente te resultara ms complicado. Aunque pueden parecerse, recuerda que el eritrasma carece de descamacin en el borde, que s estara presente en la tia inguinal.
Figura 7b. Tia inguinal.
Figura 7c. Eritrasma.
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Caso 08
Un paciente de 81 aos consulta por numerosas lesiones como la que se muestra en la imagen adjunta, distribuidas preferentemente en reas fotoexpuestas (cuero cabelludo, frente, dorso de la nariz y dorso de las manos). De las siguientes opciones, seale la respuesta FALSA [Figura 8a]:
1. Debemos aconsejarle evitar, en lo posible, la exposicin solar. 2. Un posible tratamiento sera el imiquimod en crema al 5%. 3. Este tipo de lesiones pueden evolucionar a epitelioma basocelular, por lo que debemos recomendar revisiones peridicas. 4. Histolgicamente, sera lgico esperar cierto grado de atipia en los queratinocitos. 5. Los pacientes trasplantados que presentan este tipo de lesiones requieren una vigilancia ms estrecha.
Figura 8a.
La imagen nos muestra una queratosis actnica bastante tpica. Las queratosis actnicas son lesiones queratsicas persistentes, muy habituales en pases soleados. Normalmente, las veremos en pacientes ancianos de piel clara, si se han expuesto al sol lo suficiente durante su vida.
No olvides que la queratosis actnica es la dermatosis preneoplsica ms frecuente, pero el cncer al que predispone es el carcinoma epidermoide, no el epitelioma basocelular (respuesta 3 falsa).
Figura 8b. Carcinoma epidermoide. Paciente con mltiples queratosis actnicas.

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Dermatologa
Caso 09
Una mujer de 35 aos consulta por prdida capilar progresiva. No dice perder abundantes cabellos al peinarse o lavarse el pelo, pero se ha dado cuenta de que ha perdido pelo al revisar fotografas antiguas. En la exploracin, usted aprecia lo que puede verse en la imagen adjunta. Con respecto a esta entidad, seale la respuesta INCORRECTA [Figura 9a]:
1. Podramos clasificar la gravedad mediante los grados de Ludwig. 2. Se trata de una alopecia cicatrizal. 3. Este tipo de alopecia se debe al efecto combinado de la predisposicin gentica y de los andrgenos sobre los folculos pilosos. 4. La prdida capilar es gradual, no brusca ni masiva. 5. Los pelos afectos tienen un ciclo angeno acortado, con miniaturizacin progresiva de los folculos pilosos.
Figura 9a.
La imagen adjunta nos muestra un caso muy claro de alopecia andrognica de patrn femenino. Esta entidad no pertenece al grupo de las alopecias cicatrizales, por lo que la respuesta 2 es incorrecta. Las alopecias cicatrizales son aquellas causadas por malformacin, dao o destruccin del folculo piloso, por lo que son definitivas. En cambio, lo que sucede en la alopecia andrognica es una miniaturizacin del mismo, donde el pelo terminal va perdiendo grosor, siendo sustituido
por vello progresivamente ms fino, hasta su total desaparicin. Recuerda que, en las mujeres, el patrn de prdida es mucho ms difuso que en el varn. Con frecuencia, el primer signo clnico apreciable es el aumento de la separacin entre los pelos. Con el paso del tiempo, el dimetro de los mismos se hace cada vez menor, hasta llegar a manifestarse como podemos verlo en esta imagen.
Figura 9b. Alopecia andrognica femenina. Escala de Ludwig. FAGA 1 (mnima), FAGA 2 (moderada),
FAGA 3 (intensa).
ALOPECIAS CICATRIZALES Liquen plano Lupus cutneo crnico Esclerodermia Dermatomiositis Tias inflamatorias Pseudopelada de Brocq Mucinosis folicular
ALOPECIAS NO CICATRIZALES Alopecia areata Psoriasis Dermatitis seborreica Sfilis secundaria Tias no inflamatorias
Figura 9c. Alopecias cicatrizales y no cicatrizales.
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Caso 10
Un paciente le consulta por lesiones labiales como las que se muestran en la imagen. Dice haberlas tenido en varias ocasiones, pero ltimamente se producen con mayor frecuencia, por lo que empieza a alarmarse. De las siguientes recomendaciones teraputicas, seale cul NO le parece adecuada [Figura 10]:
1. Cuando la frecuencia es muy importante, puede plantearse un tratamiento supresor con aciclovir o derivados, entre seis meses y un ao. 2. Para episodios ocasionales, el aciclovir tpico resulta una opcin eficaz. 3. Un apsito hmedo con agua fra disminuye el eritema y contribuye a eliminar las costras, para favorecer la curacin. 4. El tratamiento con L-lisina es ineficaz. 5. La aparicin recurrente de este problema a veces se asocia a la aparicin de eritema multiforme.
Figura 10a.
Lo que nos muestra este caso clnico es un herpes labial simple. El aciclovir tpico no es aconsejable para tratar el herpes labial en adultos inmunocompetentes, debido a su falta de eficacia. De hecho, el empleo de antivricos tpicos puede potenciar la resistencia al tratamiento, por lo que no se debe recomendar su uso. Tampoco es adecuado en inmunosuprimidos, por la misma razn, y en este caso indicaramos aciclovir o derivados por va oral. Recuerda que, a nivel labial, el virus implicado con mayor frecuencia es el VHS tipo 1. Lo mismo ocurre en las encefalitis herpticas en adultos. Sin embargo, el herpes genital suele
deberse al VHS tipo 2. Las encefalitis herpticas neonatales tambin se relacionan con el VHS tipo 2, ya que el contagio del recin nacido habra tenido lugar en el canal del parto. Tal como explica la respuesta 5, el eritema multiforme minor a veces aparece en relacin con infecciones por herpes simple. Suele producirse despus de una latencia de alrededor de dos semanas, y se caracteriza por lesiones eritematoedematosas en forma de diana. En este caso, se habla de eritema exudativo multiforme minor. Hay que distinguirlo de la forma mayor (Stevens-Johnson), que asocia intensa afectacin mucosa y repercusin sistmica.
Figura 10b. Eritema multiforme minor. Lesiones en diana tpicas.

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Dermatologa
Caso 11
Le traen a consulta un nio de 2 aos, con una lesin como la que se muestra en la imagen adjunta. Es asintomtica, pero en ocasiones se enrojece, aumenta de tamao y le pica mucho. Cuando le ocurre esto, habitualmente se resuelve en unas pocas horas. Seale el diagnstico ms probable [Figura 11a]:
1. 2. 3. 4. 5. Mancha caf con leche. Lentigo simple. Mastocitoma solitario. Dermatofibroma. Queratosis seborreica.
Figura 11a.
El mastocitoma solitario es un tipo de mastocitosis. De los diferentes tipos que existen, es la forma clnica ms frecuente en la primera infancia, involucionando de forma tpica hacia los 3-4 aos de vida. Clnicamente, se manifiesta como una ppula o ndulo nico, de coloracin marroncea. Es frecuente la aparicin del llamado signo de Darier, que consiste en la formacin de un habn (eritema, edema y prurito) tras la estimulacin mecnica del mastocitoma, como en la imagen que se muestra a continuacin. No debes confundir el mastocitoma solitario con la urticaria pigmentosa, que es otro tipo de mastocitosis. En ella, encontraramos lesiones del mismo aspecto que el mastocitoma solitario (ppulas-ndulos marronceos), pero ms pequeos y mltiples. La urticaria pigmentosa es la forma ms frecuente de mastocitosis. A diferencia del mastocitoma solitario, desaparece ms tarde, normalmente en la adolescencia. A veces, determinados factores pueden favorecer la degranulacin de los mastocitos, producindose un aparatoso cuadro urticarial, en el que los habones se superponen a las lesiones que se muestran en la imagen, como puede ser el consumo de AINE u opiceos (presentes, por ejemplo, en jarabes antitusgenos, como la codena o el dextrometorfano).
Figura 11b. Signo de Darier en una mastocitosis.
Figura 11c. Urticaria pigmentosa.
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Caso 12
Una mujer de 28 aos consulta por la aparicin de lesiones cutneas como las que se muestran en esta imagen. No le producen ningn sntoma. Se distribuyen en codos y, de forma aislada, encontramos alguna en el abdomen. Usted le prescribe corticoides tpicos, que utiliza durante varias semanas. No ha respondido al tratamiento y las lesiones se han extendido, ocupando el 50% de la superficie cutnea. Cul de los siguientes tratamientos recomendara a esta paciente, teniendo en cuenta que adems est embarazada? [Figura 12a]:
1. 2. 3. 4. 5. Corticoides sistmicos. Metotrexato. Acitretino. Ustekinumab. Ciclosporina.
Figura 12a.
Las lesiones que se muestran en la imagen corresponden a placas eritematosas, descamativas y bien definidas. Se trata, por tanto, de una psoriasis. Un posible diagnstico diferencial podra ser un eccema en placas, pero debes recordar que los bordes no seran tan netos, no sera tan descamativo y normalmente se acompaara de prurito. Respecto al tratamiento de esta paciente propuesto en las diferentes opciones, debes considerar: Los corticoides sistmicos no deben utilizarse en la psoriasis. Pueden producir un importante efecto rebote, a veces incluso en forma de psoriasis pustulosa, una de las variantes ms graves.
Metotrexato y acitretino son frmacos altamente teratognicos, por lo que no seran planteables. El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal de reciente aparicin. Todava no existe experiencia de uso durante el embarazo y, por lo tanto, no sera aconsejable. Recuerda que, a diferencia de otros anticuerpos monoclonales, tambin empleados en la psoriasis (infliximab, adalimumab), su efecto se limita exclusivamente a la piel. Acta sobre IL-12 e IL-23.
La respuesta correcta es, por lo tanto, la 5. La ciclosporina es el frmaco ms seguro en el embarazo, entre los que nos ofrecen, si tuviramos que decantarnos por alguno de ellos.
Figura 12b. Eccema en placas.

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Dermatologa
Caso 13
Una paciente de 41 aos consulta por la aparicin de unas lesiones muy pruriginosas, como las que se muestran en estas imgenes. No las atribuye a ninguna circunstancia en especial, aunque reconoce estar sometida a un importante estrs laboral ltimamente. Con respecto al diagnstico que probablemente padece, seale la respuesta correcta [Figuras 13a y 13b]:
1. Histolgicamente, encontraramos adelgazamiento epidrmico, en caso de practicar una biopsia cutnea. 2. Esta dermatosis se caracteriza por su mayor frecuencia en varones ancianos. 3. Aunque normalmente la causa es desconocida, algunas veces se relaciona con determinados frmacos, como las tiacidas. 4. Habra que evitar los esteroides tpicos como tratamiento, ya que no aportan ningn beneficio y tienen importantes efectos secundarios cutneos. 5. Es improbable que encontremos afectacin mucosa.
Figura 13a.
El caso clnico corresponde claramente a un liquen plano. El liquen plano es una entidad de causa desconocida, pero algunas veces se vincula a frmacos (tiacidas, antipaldicos, sales de oro), en cuyo caso la evolucin suele ser peor. Es fcil reconocerlo cuando es un caso tpico. Fjate siempre en las siguientes caractersticas: La lesin fundamental es la ppula. Con mucha frecuencia, estas ppulas brillan cuando son fotografiadas, como sucede en este caso. Localizacin habitual: cara flexora de muecas y antebrazos. Tambin puedes encontrarlo en tobillos, flancos y en regin lumbosacra. Observa que, en este caso, tambin existe afectacin en el dorso de la mano (zona de extensin). Con respecto a las opciones incorrectas, debes saber:
Histolgicamente, existe acantosis, es decir, engrosamiento de la epidermis a expensas del estrato espinoso. Es ms frecuente en la edad media de la vida, como en la paciente de la pregunta. Afecta a ambos sexos por igual. Los corticoides tpicos constituyen el tratamiento habitual en casos leves. La afectacin mucosa es muy habitual (ms de la mitad de los casos). Las lesiones mucosas, a diferencia de las cutneas, normalmente son asintomticas.
Figura 13b.
Existen dos formas especiales de liquen plano que debes recordar: la variante anular y la hipertrfica, que puedes ver en las imgenes adjuntas.
Figura Figura 13d. Liquen plano hipertrfico. Placas sobreelevadas en cara anterior de las piernas.
13c. Liquen plano anular en su localizacin habitual. Ntese el carcter circinado.
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Caso 14
Un varn de 50 aos acude a usted porque, esta maana, cuando se lavaba los dientes, se ha percatado de la existencia de unas lesiones en mucosa oral (vase imagen adjunta). Nunca antes las haba tenido, al menos no conscientemente. Entre sus antecedentes personales, no padece ninguna enfermedad conocida y siempre ha gozado de buena salud. No es fumador ni bebedor. Seale el diagnstico ms probable [Figura 14a]:
1. 2. 3. 4. 5. Carcinoma epidermoide. Candidiasis oral. Liquen plano. Leucoplasia oral vellosa. Mucocele.
Figura 14a.
Una buena oportunidad para revisar el diagnstico diferencial de las lesiones blanquecinas en la mucosa oral. El aspecto reticulado de la lesin debera sugerirte un liquen plano, que es la enfermedad que padece el paciente. Aunque no es el caso, recuerda que a veces puede producir lesiones erosivas en mucosas, en cuyo caso puede degenerar en carcinoma epidermoide. El carcinoma epidermoide suele cursar como una lesin ulcerada, de bordes mal definidos y consistencia dura. En este caso no se aprecia ulceracin alguna, ni tiene factores de riesgo para carcinoma epidermoide (recuerda que el 90% de los casos son fumadores).
Para el padecimiento de una candidiasis oral, normalmente hubieran mencionado algn factor de riesgo (inmunodepresin, toma de corticoides, etc.). Por otra parte, la candidiasis oral mostrara un aspecto distinto, formndose grumos blanquecinos, que en algunos libros comparan con el requesn. La leucoplasia vellosa oral es una entidad tpica de pacientes infectados por VIH, con cierto grado de inmunosupresin. La afectacin tpica estara en las caras laterales de la lengua. Por ltimo, el mucocele es una coleccin de mucina, procedente de una glndula salival, con frecuencia traumatizada de alguna manera. Suele ser traslcido o azulado.
Figura 14b. Carcinoma epidermoide.

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Figura 14c. Candidiasis orofarngea.
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Dermatologa
Figura 14d. Leucoplasia oral vellosa en cara lateral de la lengua. Paciente con VIH.
Figura 14e. Mucocele.
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Caso 15
Un nio de 15 aos presenta, en primavera, una mancha circinada color salmn. Esta mancha tiene descamacin central y afecta al tronco. Cuando pasan unos das, aparecen lesiones similares, ms pequeas, diseminadas por el tronco, como las que se muestran en las imgenes adjuntas. No hay prurito ni afectacin palmoplantar. El diagnstico ms probable sera [Figura 15a y 15b]:
1. 2. 3. 4. 5. Rosola sifiltica. Psoriasis guttata. Pitiriasis rosada. Pitiriasis versicolor. Tinea corporis.
Figura 15a.
La pitiriasis rosada es una enfermedad eritematodescamativa, ms frecuente en personas jvenes, que aparece habitualmente en primavera. El curso clnico es caracterstico, con la aparicin inicial de una lesin (medalln herldico), seguida de otras muchas ms pequeas, pero de morfologa similar. De las opciones que nos ofrecen, el carcter circinado de las lesiones podra hacernos pensar en una tia. No obstante, en este caso, la descamacin tendra un carcter perifrico. No olvides que, en la pitiriasis rosada, la descamacin central resulta un dato muy tpico. La rosola sifiltica puede asemejarse bastante a una pitiriasis rosada. Sin embargo, el enunciado de la pregunta insiste en que no se afectan palmas ni plantas, por lo que la opcin 1 resultara improbable. Con respecto a la pitiriasis versicolor, habra descamacin, pero la coloracin no sera salmn. Tampoco encaja la evolucin de las lesiones, y la estacin del ao en la que normalmente aparece es durante el verano.
Con respecto a la psoriasis en gotas, la erupcin suele aparecer a la vez. No sigue, por lo tanto, el curso que aqu se describe. Recuerda que, en la pitiriasis rosada, te hablaran de una lesin inicial, ms grande, seguida de otras a los pocos das.
Figura 15e. Tinea corporis. Lesiones de carcter

circinado, con menor actividad inflamatoria a nivel central.
Figura 15b.
Figura 15c. Pitiriasis versicolor. Cortesa de

Teleclnica Online.
Figura 15d. Psoriasis en gotas.
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2ME
Dermatologa
Caso 16
Deportista moreno de 19 aos con pequeas manchas blancas en pecho y espalda. Han aparecido en verano durante un viaje a un pas tropical. Cul es el diagnstico ms probable? [Figura 16a]:
1. 2. 3. 4. 5. Vitligo. Pitiriasis alba. Pitiriasis versicolor. Lepra indeterminada. Liquen escleroatrfico.
Nos presentan un caso tpico de pitiriasis versicolor. El trmino pitiriasis hace referencia al componente descamativo, ya que estas lesiones desprenden pequeas escamas cuando se raspan con un depresor lingual o, como se haca clsicamente, con las uas (signo de la uada). Por otra parte, el trmino versicolor hace referencia al cambio de color que produce esta dermatosis. As, si se trata de una persona morena, aparecen mculas blanquecinas, mientras que en una persona de piel ms clara, se veran ms oscuras. La pitiriasis versicolor aparece en jvenes con mayor frecuencia que en adultos, por ser la piel ms grasa en este grupo de edad. Por otra parte, suele diagnosticarse durante el verano, por la mayor sudoracin en esta poca del ao y porque la piel de alrededor se pigmenta ms, con lo que las mculas blanquecinas resultan ms evidentes. No te confundas con la respuesta 2. La pitiriasis alba es una manifestacin de dermatitis atpica, muy frecuente en nios, en la que tambin encontraremos lesiones blan-
quecinas, pero de lmites mucho ms difusos y localizadas generalmente en la cara. El vitligo se caracteriza por mculas acrmicas, cuya distribucin tpica es en la cara (alrededor de boca y Figura 16a. ojos), dorso de las manos y genitales. Tambin es frecuente su aparicin en la superficie extensora del cuello, as como en las axilas. Con respecto a la lepra, en alguna de sus variedades podemos encontrar lesiones hipocrmicas. Esta enfermedad fue preguntada en el MIR hace ms de una dcada, y se insisti en su carcter hipoestsico como pista fundamental, ya que la lepra afecta piel y nervios. No obstante, no se trata de una enfermedad cuyo estudio merezca demasiada dedicacin para este examen, dada su escasa rentabilidad.
Figura 16b. Pitiriasis alba. Lesiones hipocrmicas mal definidas en

ambas mejillas. Paciente con dermatitis atpica.
Figura 16c. Vitligo.

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2ME
Caso 17
Una mujer de 70 aos consulta por una lesin facial pigmentada de crecimiento lento y progresivo, como la que puede verse en la imagen adjunta. Apareci hace aproximadamente dos aos, creciendo lentamente hasta adquirir el aspecto actual. Qu diagnstico le parece el ms probable en este caso? [Figura 17a]:
1. 2. 3. 4. 5. Queratosis seborreica. Lentigo maligno melanoma. Lentigo solar. Nevus azul. Melanoma nodular.
Figura 17a.
Aunque la edad de la paciente, la localizacin y la evolucin tambin seran compatibles con un lentigo maligno melanoma, la imagen no lo es en absoluto. De hecho, la fotografa nos revela una tpica queratosis seborreica, con sus habituales tapones crneos, bordes claramente delimitados y el aspecto grasiento o
untuoso, palabras con las que suele describirse la superficie de este tipo de lesiones. A continuacin, te mostramos imgenes clnicas del resto de las opciones, que en adelante deberas ser capaz de distinguir a golpe de vista.
Figura 17b. Melanoma nodular. La lesin es sobreelevada, semiesfrica, con especial tendencia al
sangrado y a la ulceracin.
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2ME
Dermatologa
Figura 17C. Nevus azul. Debido a la localizacin drmica del pigmento, este
tipo de lesiones pigmentarias tienen un tono azulado.
Figura
17d. Lentigo maligno melanoma. Ntese la irregularidad de los bordes y la heterocroma.
Figura 17e. Lentigo solar (o lentigo actnico). Frecuente en pases soleados,

en personas de fototipos bajos. A veces plantea problemas de diagnstico diferencial con el lentigo maligno.
Figura 17f. Queratosis seborreica tpica.
2ME
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Caso 01
Varn de 50 aos, bebedor importante desde los 25, que acude al Servicio de Urgencias por dolor epigstrico continuo irradiado a ambos hipocondrios y espalda, que empeora con la ingesta, nuseas y vmitos. Se realiza la radiografa de trax mostrada en la imagen. Qu prueba entre las siguientes estara indicada para confirmar el diagnstico de sospecha? [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. TC abdominal. Determinacin de grasa en heces. Prueba de la secretina. CPRE. Ninguna.
03
Digestivo
Figura 1a.
El caso nos expone una clnica que, junto con los antecedentes de etilismo del paciente, nos debe hacer sospechar por s sola una posible pancreatitis crnica. Recuerda que el consumo excesivo de alcohol es la causa ms frecuente de esta enfermedad. Por otra parte, la imagen que nos ofrecen no hace ms que ratificar que se trata de este proceso. Como puedes ver, existen numerosas calcificaciones difusas en epigastrio. Esta combinacin de datos clnicos y radiolgicos son ms que suficientes para el diagnstico (respuesta correcta 5). Con respecto a las calcificaciones pancreticas difusas, stas indican que se ha producido una lesin significativa, por lo que no precisamos la prueba de la secretina. Las calcificaciones no son exclusivas de la pancreatitis crnica alcohlica, ya que tambin pueden apreciarse en la malnutricin calrico-proteica grave, pancreatitis hereditarias, traumticas, en el hiperparatiroidismo, etc.
Pero, como decamos, en este contexto quedan pocas dudas sobre el origen de estas calcificaciones. Un dato clnico muy tpico es el dolor epigstrico que se irradia a la espalda. A menudo aumenta con el alcohol y con la ingesta de comidas pesadas. Son frecuentes la prdida de peso, las heces anormales y otros signos y sntomas sugerentes de malabsorcin. De esta pregunta, debes recordar la imagen tpica y que el diagnstico de la pancreatitis crnica es fundamentalmente clnico.
Figura 1b. TC abdominal. Calcificaciones pancreticas difusas.

Pncreas atrfico.
2ME
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Caso 02
En ocasiones, cuando se realiza una TC de abdomen, se utiliza contraste para visualizar mejor determinadas estructuras. Teniendo esto en cuenta, cul sera la fase del contraste yodado intravenoso que corresponde a esta imagen de TC abdominal? [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Fase arterial. Fase portal. Fase tarda. Unos 30 minutos despus de la administracin del contraste. Doble fase (arterial y portal).
Figura 2a.
Tal como expone el enunciado de la pregunta, en ocasiones recurrimos al contraste yodado cuando realizamos una TC abdominal. El contraste se administra normalmente a travs de una vena perifrica. Despus de un tiempo, alcanzar las cmaras cardacas derechas y despus la circulacin pulmonar. A continuacin, llegar a las cmaras izquierdas y seguidamente estar en la aorta. En este momento, se dice que est en fase arterial, y veremos una importante concentracin del contraste dentro de la aorta y sus ramas directas, ya que todava no ha habido tiempo para que alcance los tejidos. La siguiente sera la fase portal. En ella, el contraste ya se habra repartido por los teji-
dos y, por lo tanto, no lo encontraremos en la aorta. Despus de repartirse por las diferentes vsceras abdominales, acabar mayoritariamente en la vena porta, que es la que drena este territorio. Es la fase en la que veremos mejor el parnquima heptico, ya que el hgado recibe todo el flujo portal. Despus de la fase portal, est la fase tarda. Observaremos que el contraste ya se estara eliminado a travs del rin. Lo encontraremos, por tanto, dentro de los urteres. Por ltimo, cuando pasan unos 30 minutos desde la administracin del contraste, se sigue viendo en rin y urteres, pero tambin en la vescula biliar y coldoco, puesto que el contraste tambin se acaba eliminando por va biliar (eliminacin vicariante del contraste).
Figura 2b. A: fase arterial. B: fase portal. C: fase tarda. D: 30 minutos despus.
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2ME
Digestivo
Caso 03
Cul de los siguientes tumores malignos del hgado, cuya imagen se nos muestra a continuacin, es el ms frecuente en los pases desarrollados? [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. 5. Colangiocarcinoma. Hepatocarcinoma. Metstasis de cncer de estmago. Metstasis de cncer de pncreas. Metstasis de cncer de colon.
Una pregunta de respuesta directa, incluso sin analizar la imagen, ya que lo que se nos pregunta es la opcin ms frecuente. Lo que nos muestran es una TC abdominal, donde se observa el hgado y el bazo. Dado que no vemos contraste dentro de la aorta, estamos en fase portal. En el parnquima heptico se aprecian ndulos mltiples de aspecto redondeado, lo que resulta sugerente de metstasis. Recuerda que, cuando se trata de un hepatocarcinoma, normalmente veremos una sola lesin, de contornos ms irregulares. Debes recordar que el hgado es uno de los rganos donde son ms frecuentes las metstasis que los tumores primarios. Entre estos ltimos, el ms frecuente es el hepatocarcinoma. De los metastsicos, la procedencia suele ser el tracto digestivo y, dentro de ellos,
los tumores colorrectales, seguidos por el cncer gstrico. La tcnica diagnstiFigura 3a. ca de primera eleccin es la ecografa, donde se visualizan la mayora de las lesiones ocupantes de espacio. Incluso es posible hacer una biopsia dirigida por ecografa, para intentar filiar el tumor. Como dato de laboratorio, es frecuente el patrn denominado de colestasis disociada, donde encontraremos especialmente elevada la fosfatasa alcalina. El tratamiento de las metstasis hepticas habitualmente es paliativo. No obstante, en algunos casos de cncer colorrectal se puede tratar con intencin curativa.
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Caso 04
Una de las siguientes enfermedades NO se asocia a la patologa que se nos muestra en esta imagen. Seale cul [Figura 4a]:
1. 2. 3. 4. 5. Hepatotoxicidad por paracetamol. Hemocromatosis. Cirrosis por virus de la hepatitis B. Administracin de andrgenos. Ingesta de aflatoxina.
Figura 4a.
La imagen que nos presentan corresponde a una TC abdominal en fase arterial (el contraste est en la aorta). Observa que el parnquima heptico tiene un aspecto heterogneo y sus bordes no son lisos, sino nodulares. Aunque el diagnstico definitivo de cirrosis heptica implica confirmacin histolgica, estos datos sugieren que nos encontramos ante un hgado cirrtico. En los segmentos posteriores hepticos, encontramos una lesin nodular que est captando contraste. Cuando un ndulo heptico capta contraste en fase arterial, resulta muy sugerente de hepatocarcinoma. Con respecto a la etiologa de este tumor, cabe destacar: En su mayor parte, subyace un hgado cirrtico, cuyas causas ms habituales son el alcohol, las hepatitis crnicas de origen vrico (VHB, VHC) y la hemocromatosis. Sin
embargo, es raro que asiente sobre una cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson o hepatitis autoinmune. En Espaa, la infeccin crnica por VHC se considera el factor subyacente detectado con mayor frecuencia en pacientes cirrticos con hepatocarcinoma. La aflatoxina B1 es una potente micotoxina producida por Aspergillus flavus. Produce una mutacin en el oncogn supresor p53, lo que justifica su potencial carcinognico. En pacientes cirrticos con hemocromatosis, el riesgo relativo de desarrollar hepatocarcinoma es de 200 con respecto a la poblacin general.
Sin embargo, el paracetamol no se relaciona con una mayor incidencia de hepatocarcinoma. En dosis muy elevadas puede producir necrosis hepatocelular, especialmente en la zona III (la ms cercana a la vena centrolobulillar), incluso fallo heptico grave, pero no induce la aparicin de tumores.
Figura 4b. Hepatocarcinoma. Hipercaptacin de contraste en fase arterial. Lavado precoz en fase
venosa. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.
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2ME
Digestivo
CARACTERSTICAS CLINICOPATOLGICAS Necrosis hepatocelular Colestasis
DAO AGUDO
FRMACOS
EVOLUCIN CRNICA Hepatitis crnica activa Fibrosis y cirrosis Sndrome de desaparicin de los conductos biliares Colangitis esclerosante
FRMACOS Metotrexato Amoxicilinacido clavulnico Clorpromacina Amiodarona Tamoxifeno
Canalicular Hepatocanalicular Ductular Microvesicular Macrovesicular
Estrogenos Amoxicilinacido clavulnico Valproico Tetraciclinas
Esteatosis Fosfolipidosis
Esteatohepatitis no alcohlica
Amiodarona Alopurinol Carbamacepina Sulfonamidas Amoxicilina-cido clavulnico Fenitona Sndrome de Budd-Chiari Peliposis heptica Fibrosis perisinusoidal Adenomas Angiosarcoma Colangiocarcinoma Contraceptivos orales Esteroides anabolizantes Contraceptivos orales Vitamina A Contraceptivos orales Esteroides anabolizantes
Hepatitis granulomatosa
Lesiones vasculares
Tumores
Figura 4c. Expresin clinicopatolgica de la hepatotoxicidad por frmacos.
2ME
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Caso 05
Una paciente de 70 aos acude a Urgencias por dolor clico abdominal, nuseas y vmitos. Entre las pruebas de imagen que se realizan, se hace una TC que se muestra en la imagen adjunta. Cul sera el diagnstico ms probable? [Figura 5a]:
1. 2. 3. 4. 5. Perforacin gstrica. Perforacin de colon. leo biliar. Cncer de colon. Vlvulo de colon.
Figura 5a.
La imagen adjunta a este caso clnico es una TC abdominal y nos muestra aire en la va biliar, es decir, aerobilia. La presencia de aerobilia en un paciente con estas manifestaciones clnicas debera hacernos sospechar un leo biliar (respuesta 3 correcta). Observa que, en la parte inferior de la imagen, puedes apreciar tambin la misma densidad radiolgica, que corresponde al aire. Se trata de las bases pulmonares (dorsalmente descienden ms que en su regin anterior). Si se tratase de una Rx abdominal, en un leo biliar tambin podramos haber visto dilatacin del intestino delgado y niveles hidroareos.
El leo biliar consiste en una obstruccin mecnica intestinal por un gran clculo biliar, que se impacta en leon terminal. ste migra desde la va biliar, normalmente a travs de una fstula bilioentrica. El clculo biliar va aumentando su tamao a su paso por el intestino, debido a la sedimentacin del contenido intestinal sobre su superficie. El leo biliar es ms frecuente en mujeres de alrededor de 70 aos. En ms de la mitad de los casos, tendrn antecedentes conocidos de patologa biliar. Dada la dificultad diagnstica y la avanzada edad, la mortalidad de este cuadro es elevada.
Figura 5b. Patogenia del leo biliar.

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2ME
Digestivo
Caso 06
La mayora de los pacientes con el problema que se muestra en la imagen adjunta son mujeres, en muchos casos con sobrepeso. Los factores que relacionan la obesidad con el problema en cuestin son bien conocidos. Uno de ellos es que las obesas, en comparacin con las delgadas [Figura 6a]:
1. 2. 3. 4. 5. Llevan una vida ms sedentaria. El colesterol total srico suele ser mayor. Ingieren una mayor cantidad de grasas saturadas. Sintetizan ms colesterol y lo secretan a la bilis en mayor cantidad. Presentan menor proporcin de dexosicolato.
En una radiografa abdominal donde se nos muestran calcificaciones en hipocondrio derecho, debemos pensar en una colelitiasis. En una TC abdominal, estas calcificaciones se corresponderan a las que te mostramos a continuacin (imagen izquierda). Sin embargo, si la calcificacin se limita a la pared de la vescula, se habla de vescula en porcelana, en cuyo caso existe indicacin de realizar colecistectoma, puesto que la vescula en porcelana implica cierto riesgo de malignizacin. Normalmente, en la bilis existe un equilibrio entre la concentracin de colesterol, sales biliares y fosfolpidos. Lo que ms predispo-
ne a la formacin de clculos es la ruptura de este equilibrio. La bilis litognica es, con mucha frecuencia, el resultado del aumento de la secrecin del Figura 6a. colesterol a la bilis (respuesta 4 correcta). La secrecin biliar de colesterol aumenta con la edad y con otros factores, como el sobrepeso. Sin embargo, el riesgo de litiasis no se correlaciona con el colesterol total srico, aunque s lo hace con la disminucin del HDL colesterol y con el aumento de triglicridos.
Figura 6b. Calcificacin en capas de cebolla,

en el interior de la vescula.
Figura 6c. Calcificacin de la pared vesicular.

Vescula en porcelana.
FACTORES PREDISPONENTES A LA FORMACIN DE CLCULOS DE COLESTEROL Obesidad Prdida rpida de peso Frmacos: estrgenos, clofibrato, ceftriaxona, somatostatina Resecciones ileales Edad avanzada Hipomotilidad de la vescula Enfermedades asociadas: cirrosis, DM, Crohn, ciertas dislipemias, hemlisis Ciertas zonas geogrficas: pases escandinavos, Chile
Figura 6d. Coledocolitiasis. Ecografa de vas

biliares. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.
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Caso 07
Un paciente de 20 aos acude a Urgencias por la maana por dolor en fosa ilaca derecha. Refiere dolor periumbilical el da anterior, con dos vmitos a lo largo de la noche. Est afebril y, en la exploracin fsica, presenta dolor abdominal a la palpacin en fosa ilaca derecha. Los sonidos intestinales son normales. La Rx de abdomen se muestra en la imagen adjunta. Analtica: 10.000 leucocitos/ml, con 5-10 leucocitos por campo en el sedimento urinario. Seale lo ms apropiado con respecto a la interconsulta a ciruga [Figura 7a]:
1. 2. 3. 4. 5. Debe solicitarse inmediatamente. Debe solicitarse si desarrolla fiebre. Debe solicitarse si aparece sensibilidad de rebote. Debe solicitarse si los leucocitos aumentan a 15.000/ml. No es necesaria.
Figura 7a.
El cuadro clnico, en principio, resulta tpico de apendicitis aguda. No obstante, te ofrecemos la Figura 7c. Con ella, podrs revisar el diagnstico diferencial del dolor en hemiabdomen inferior. A la hora de contestar, es importante leer con atencin. No te estn preguntando por la decisin de operar o no, sino si procede consultar a otro especialista, en este caso el cirujano. Dado que el cuadro es sugestivo de apendicitis aguda, est claro que la consulta es procedente, aunque todava no muestre signos claros (por ejemplo, falta la fiebre y la leucocitosis con desviacin izquierda). Vamos a revisar el cuadro caracterstico de apendicitis aguda. Suele iniciar como un dolor abdominal difuso, de localizacin epigstrica o periumbilical. Casi siempre asocia anorexia; de hecho, muchos cirujanos dicen que sin anorexia, no hay apendicitis. Son frecuentes las nuseas y, en algunos casos, incluso habr vmitos. Eso s, cuando los vmitos precedan al cuadro doloroso, debes dudar seriamente del diagnstico de apendicitis. A medida que el cuadro evoluciona, el dolor se localiza en fosa ilaca derecha y van apareciendo los signos de irritacin peritoneal.
Con frecuencia existe fiebre y leucocitosis, aunque a veces estn ausentes. El diagnstico de apendicitis aguda es fundamentalmente clnico. Cuando se realiza una radiografa abdominal, lo ms frecuente es que sta sea normal. Sin embargo, en unos pocos casos, encontraramos una calcificacin tpica en la radiografa de abdomen, un apendicolito, como el que se nos muestra en la imagen de este caso. En casos dudosos, sobre todo en ancianos, nios y mujeres, a veces se recurre a la TC (mayor sensibilidad) o ecografa (preferible en nios y mujeres jvenes).
Figura 7b. Apendicolito.
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2ME
Digestivo
Figura 7c. Diagnstico diferencial del dolor en hemiabdomen inferior.
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Caso 08
En la siguiente imagen radiolgica se aprecia una alteracin que apoyara uno de los siguientes diagnsticos. Seale cul [Figura 8a]:
1. 2. 3. 4. 5. Absceso del psoas. Colelitiasis. Litiasis ureteral. Neumoperitoneo. Sacroiletis.
Figura 8a.
Dada la total ausencia de datos clnicos, dependemos nicamente de lo que se nos muestra en la imagen. En ella, no encontramos calcificaciones anmalas en hipocondrio derecho, por lo que no habra motivos para pensar en una posible colelitiasis (respuesta 2 incorrecta). Tampoco las encontramos a nivel renal ni en el trayecto de los urteres (respuesta 3 incorrecta). Recuerda que existen algunos tipos de litiasis que no se expresan en la radiografa abdominal por ser radiotransparentes, como sucede con las de cido rico.
No obstante, bajo este punto de vista tampoco sera correcta la respuesta 3, ya que no encontramos ningn hallazgo que apoye este diagnstico. Respecto a la respuesta 4, no encontramos ningn dato que sugiera la presencia de aire extraluminal. Tampoco se aprecia un borramiento de las articulaciones sacroilacas, lo que descarta la respuesta 5. Lo que s podemos apreciar en esta imagen es un borramiento de la lnea del psoas derecho. Si lo comparas con el psoas izquierdo, en su caso apreciamos la lnea con bastante nitidez, estando ausente la del msculo contralateral. Este dato apoyara un posible absceso del psoas (respuesta 1 correcta).
Figura 8b - 8c. A la izquierda, una Rx abdominal normal donde se aprecian ambas lneas del psoas.
La imagen de la derecha es la del caso clnico, mostrando el borramiento.
Figura 8d. TC abdominal del mismo paciente, donde

se aprecia con mayor claridad el absceso del psoas.
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2ME
Digestivo
Caso 09
La siguiente imagen corresponde a una radiografa simple de abdomen en decbito supino, de un paciente con neumoperitoneo. De los cinco hallazgos radiolgicos que se enumeran a continuacin, cul corresponde a lo que se seala en la imagen adjunta? [Figura 9a]:
1. 2. 3. 4. 5. Disminucin de la densidad heptica. Signo de Rigler. Ligamento redondo. Ligamento falciforme. Aire en el receso de Morrison.
Para detectar la presencia de neumoperitoneo, la radiografa de trax en bipedestacin tendra una mayor sensibilidad que la de abdomen en decbito, ya que permite detectar el aire fcilmente, por debajo del diafragma (vase Figura 9b). Sin embargo, la radiografa simple de abdomen tambin puede mostrarnos ciertos signos reveladores. En una radiografa simple de abdomen, cuando existe gas intraluminal, se delimita la superficie mucosa de las asas intestinales. Sin embargo, no podemos ver la superficie serosa, porque estara en contacto con otras estructuras de densidad radiolgica similar, como serosas de asas adyacentes, rganos slidos o la pared abdominal. Cuando existe neumoperitoneo, no slo hay gas intraluminal, sino tambin extraluminal. Como la densidad radiolgica del gas es inferior a la de la pared intestinal, la superficie externa de las asas intestinales se ver claramente, por la presencia de gas en
contacto con ella. Esto se llama signo de Rigler o de la doble pared (respuesta 2 correcta). Es la presencia de gas extraluminal lo que posibilita la aparicin de dicho signo, y es lo que se seala en la imagen de este caso clnico.
Figura 9a.
Del resto de las opciones, algunas tambin son visibles en esta radiografa y pueden encontrarse cuando existe gas extraluminal (vase figura). El signo de Rigler ya supuso en una ocasin la pista fundamental para detectar la presencia de gas extraluminal en un Examen MIR, de ah la importancia de conocerlo. Reproducimos a continuacin la imagen clnica de aquella pregunta, que se podra haber resuelto mediante el conocimiento de este signo.
Figura 9d. Signo de Rigler. Imagen procedente del

MIR 09-10.
Figura
9b. Aire libre por debajo del diafragma.
Figura 9c. Flecha amarilla, disminucin

de la densidad heptica. Flecha azul, ligamento redondo. Flecha roja, aire en el receso de Morrison o hepatorrenal.
2ME
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Caso 10
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo clico, vmitos, distensin abdominal e incapacidad para evacuar gases y heces. La radiografa simple de abdomen nos muestra asas dilatadas de intestino delgado. Seguidamente, se le realiza la radiografa que se muestra a continuacin. Cul de las siguientes opciones habra que considerar como primer diagnstico? [Figura 10a]:
1. 2. 3. 4. 5. leo paraltico. Obstruccin intestinal. Colecistitis aguda. Apendicitis aguda. Diverticulitis aguda.
Figura 10a.
Ante la sospecha de obstruccin, debes evitar la tentacin de valorar en primer lugar la radiografa de abdomen, buscando signos como niveles hidroareos. En esta valoracin, debes tener en cuenta, en primer lugar, las manifestaciones clnicas. Si el paciente es capaz de evacuar gases y heces, evidentemente no est obstruido.
A continuacin, suponiendo que las manifestaciones clnicas indiquen obstruccin intestinal, realizaramos una radiografa simple de abdomen. Date cuenta de que, en el enunciado de la pregunta, han seguido tambin estos pasos. La radiografa simple de abdomen se realiza en decbito supino, el rayo entra por el abdomen y la placa est detrs del paciente. En esta radiografa, lo que debemos valorar es la presencia de dilatacin de asas. Consideramos dilatacin un dimetro de las asas de ms de 3 cm en intestino delgado, ciego mayor de 9 cm Figura 10b. Niveles en cuentas de rosario o, en el resto del colon, superior a 6 cm. Dependiendo de dnde se encuentre la dilatacin, tendremos una orientacin sobre las causas ms probables de la obstruccin.
SLO INTESTINO DELGADO Adherencias postquirrgicas En pacientes sin antecedentes de ciruga abdominal, hernias
Cuando se trata de una obstruccin de colon con vlvula cecal incompetente, sta permite el paso de aire al intestino delgado. Es tpico encontrar a nivel del leon distal un patrn en miga de pan, debido a que la vlvula no slo dejara pasar el aire, sino tambin las heces, y su expresin radiolgica sera sta. Otra posibilidad sera el leo paraltico, en cuyo caso habra una dilatacin independiente de colon e intestino delgado. Piensa en l cuando se trate de un paciente recin operado. A continuacin, pasaramos a valorar la presencia de niveles. stos pueden apreciarse en una radiografa de abdomen en bipedestacin o en decbito lateral, como la que aqu se nos muestra. Los niveles hidroareos pueden aparecer en diversas circunstancias, no slo en caso de obstruccin. Por ejemplo, una causa muy frecuente de niveles en el colon es el uso de enemas, y tambin pueden verse en muchas otras patologas abdominales. Sin embargo, pueden ser muy tiles, como en este caso, para distinguir un leo paraltico de una obstruccin mecnica. Cuando se trata de un leo, normalmente aparecern grandes niveles, mientras que en la obstruccin los encontraremos de menor tamao. En la imagen que se nos muestra, vemos niveles cortos. Presta especial atencin a los que sealamos con la flecha: muy cortos y prximos entre s, lo que conocemos como niveles en cuentas de rosario. Resultan muy indicativos de obstruccin mecnica. La respuesta correcta, por lo tanto, es la 2.
AMBOS DILATADOS Obstruccin de colon con vlvula leocecal incompetente leo paraltico
SLO COLON Cncer de colon
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2ME
Digestivo
Caso 11
Un paciente de 70 aos consulta por alteraciones del trnsito intestinal y prdida de 5 kg de peso durante los ltimos dos meses. Analticamente, encontramos una anemia ferropnica. Se realiza una colonoscopia y encontramos lo que se muestra en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 11a]:
1. 2. 3. 4. 5. Diverticulitis colnica. Cncer de colon. Plipo. Angiodisplasia de colon. Hemorroides internas.
Los datos de prdida de peso y cambios en el hbito intestinal en un paciente anciano deberan hacernos pensar, por s solos, en un cncer colorrectal. Dado que el adenocarcinoma de colon es el cncer ms frecuente del tubo digestivo, que tiene un pico de incidencia hacia los 70 aos y que puede producir un sangrado crnico (y por lo tanto anemia ferropnica), deberamos pensar en l como primer diagnstico. La imagen endoscpica nos muestra una masa endoluminal de carcter muy irregular, que corresponde a un adenocarcinoma colorrectal. Es importante recordar que la clnica que produce el cncer de colon depende en gran medida de su localizacin: En ciego y colon ascendente: anemia por sangrado oculto. No es frecuente que obstruya, porque las heces a este nivel todava son bastante lquidas. En colon transverso, sntomas obstructivos. Colon descendente, recto-sigma: obstruccin, hematoquecia, tenesmo.
El 70-80% de los carcinomas colorrectales asientan en colon izFigura 11a. quierdo (colon descendente, rectosigma), y en el 50% de los casos son accesibles al rectosigmoidoscopio. Sin embargo, se considera que la prueba diagnstica de eleccin es la colonoscopia completa, dado que, si descubrisemos un tumor por sigmoidoscopia, deberamos igualmente estudiar el colon entero, para asegurarnos de que es el nico que existe. Otras tcnicas diagnsticas para el cncer de colon son el enema opaco (imagen tpica en corazn de manzana) y la ultrasonografa endoscpica. En el caso de la ultrasonografa endoscpica, nicamente sirve para la estadificacin del cncer de recto o de sigma bajo, ya que el ecoendoscopio es muy rgido y no sobrepasa las angulaciones del sigma. Recuerda que los marcadores tumorales (CEA) tienen mayor inters para el seguimiento que como diagnstico.
Figura 11b. Imagen endoscpica de un plipo

colnico.
Figura 11c. Imagen en corazn de manzana

tpica de un cncer de colon.
2ME
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Caso 12
Hombre de 69 aos de edad con antecedentes de diabetes mellitus y consumo moderado de alcohol desde haca aos, que acude a Urgencias por dolor abdominal tipo clico, de 7 das de evolucin en hemiabdomen superior, ms localizado en hipocondrio derecho. Asocia prurito generalizado que le dificulta el sueo y orinas oscuras en los ltimos dos das. En la exploracin fsica destacaba TA 130/61, FC 102 Ipm, T. 36,8 C. El abdomen estaba blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda. Sensacin de masa en el hipocondrio derecho. Los anlisis de sangre muestran protena C reactiva 12,0 mg/dl, glucosa 115 mg/dl, urea 45 mg/dl, creatinina 0,72 mg/dl, bilirrubina total 8,45 mg/dl, electrolitos normales, ALT (GPT plasma) 45 U/l, GGT 112 U/l, LDH 110 U/l, lipasa 16 U/l. Leucocitos 9,3 10E3/microlitro, hemates 4,08 10E6/microlitro, hemoglobina 12,3 g/dl, hematocrito 35,9%, VCM 87,9 fL, recuento de plaquetas 217 10E3/microlitro, (N 69,3%, L 26,2%, M 4,5%, Eo 0,0%, B 0,0%). Se efectu una ecografa abdominal que se muestra en la imagen. Cules son los hallazgos de la ecografa? [Figura 12a]:
1. 2. 3. 4. 5. Vescula biliar distendida con litiasis en su interior. Engrosamiento de la pared de la vescula biliar. Inflamacin hipoecoica de la cabeza del pncreas. Litiasis y dilatacin del coldoco. Aumento del calibre de la vena cava.
Figura 12a.
Cul es la actitud ms recomendable en este momento?

1. 2. 3. 4. 5. Ciruga abierta urgente de la va biliar. Antibioterapia y medidas sintomticas. Colangiografa retrgrada endoscpica con papilotoma. Plantear colecistectoma diferida. Solicitar ecoendoscopia para valorar el pncreas.
Este caso clnico procede del MIR 11-12. Resulta novedoso, ya que anteriormente nunca se haban incluido imgenes de ecografa de vas biliares. El cuadro que nos presentan es sugerente de clico biliar. Estos clicos suelen manifestarse despus de la ingesta, con dolor opresivo, continuo y progresivo. Se localiza en hipocondrio derecho o epigastrio. En ocasiones, se irradia al flanco derecho y a la espalda, y puede acompaarse de nuseas y vmitos. En este caso, se acompaa adems de prurito e hiperbilirrubinemia, lo que sugiere obstruccin litisica de las vas biliares. El diagnstico de clico biliar se basa en la sospecha clnica, que despus se confirma demostrando la presencia de litiasis. En este caso, nos muestran una imagen ecogrfica que analizaremos a continuacin. Es un corte a nivel del hilio heptico, por donde entra el coldoco.
Se visualiza un coldoco marcadamente dilatado. La causa de la dilatacin es una litiasis de gran tamao, que ocupa toda la luz del coldoco (de ah el prurito y la hiperbilirrubinemia del paciente). Observa que la litiasis se aprecia hiperecognica (blanca) y detrs de ella no deja pasar adecuadamente los ultrasonidos (sombra acstica posterior).
La respuesta correcta es, por tanto, la 4. La duda razonable, teniendo en cuenta las manifestaciones clnicas, sera la colelitiasis (respuesta 1), pero se descarta por la imagen ecogrfica. En una colelitiasis, hubisemos visto los clculos en la vescula biliar, no en el coldoco. Ecogrficamente, la vescula se visualiza dentro del hgado. Aunque realmente no est en su interior, s est apoyada sobre l, y en una imagen bidimensional parece estar en su interior. En una colelitiasis,
58
2ME
Digestivo
lo habitual es encontrar imgenes hiperecognicas mltiples con sombra acstica en todas ellas (vase Figura 12b). Respecto a la segunda pregunta, el tratamiento de eleccin de la coledocolitiasis
consiste en la extraccin del clculo por va endoscpica, a travs de la papila (CPRE con papilotoma, respuesta 3 correcta). La ecoendoscopia nos permite obtener imgenes de mayor calidad de las vas biliares.
Figura 12b. Ecografa abdominal. Colelitiasis.
Figura 12c. Vescula biliar normal.
Figura
12d. Vescula con barro biliar en su interior.
Figura 12e. Vescula con litiasis.
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Caso 01
Paciente de 42 aos, diabtico tipo 1 desde su adolescencia, viene a consulta por una revisin rutinaria. Sus cifras de glucemia parecen correctas y mantiene su HbA1c dentro de los lmites deseables. Cuando est a punto de salir de la consulta, se acuerda de consultarle por unas lesiones cutneas indoloras que le han aparecido recientemente. Qu diagnstico le sugieren? [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Escleredema. Necrobiosis lipodica. Dermopata diabtica. Granuloma anular. Xantomas eruptivos.
04
Endocrinologa
Una pregunta muy til para repasar el diagnstico visual de las alteraciones cutneas tpicas de la diabetes mellitus. El escleredema es una lesin frecuente en la diabetes, pero no tiene nada que ver con lo que nos muestra la imagen. Consiste en un engrosamiento de la piel de los hombros y de la parte superior de la espalda. La piel no se deja pellizcar ni deprimir fcilmente, adquiriendo una consistencia parecida al cuero. Es muy difcil que te pregunten esto mediante una fotografa, ya que la palpacin juega un papel fundamental en su evaluacin clnica. La necrobiosis lipodica es una lesin en forma de placa, con centro amarillento, atrofia cutnea, telangiectasias superficiales y bordes oscuros, como se aprecia en la fotografa del caso. Es ms frecuente en mujeres. Suele aparecer en la cara anterolateral de la pierna, aunque puede encontrarse en otras localizaciones. Su curso es independiente del control glucmico. De hecho, observa que en este caso clnico se insiste en que es adecuado. La dermopata diabtica se considera la manifestacin cutnea ms frecuente en la diabetes mellitus, aunque tiene un carcter poco especfico, ya que tambin puede apreciarse en pacientes sin esta enfermedad. Es ms frecuente en varones, de localizacin pretibial. Inicialmente, cursa en forma de ppulas o vesculas aisladas o en grupos, que con el tiempo se transforman en manchas hiperpigmentadas con atrofia cutnea. No precisan tratamiento ni producen ningn sntoma.
Figura 1a.
El granuloma anular, como su nombre indica, produce lesiones redondeadas, con los bordes sobreelevados y piel aparentemente sana en el centro. La localizacin tpica es el dorso de la mano, aunque tambin pueden encontrarse en codos, rodillas y otras localizaciones. Los xantomas eruptivos se relacionan con las alteraciones metablicas de los lpidos que a veces padecen los pacientes diabticos (hipertrigliceridemia). Aparecen de forma sbita (de ah eruptivos), por incremento de los quilomicrones en sangre, y desaparecen con el buen control de los mismos. Debes recordar que, con respecto a las cinco dermatosis descritas, su aparicin es ms frecuente en diabticos, pero tambin podemos encontrarlas en pacientes sin esta enfermedad.
Figura 1b. Dermopata diabtica.
Figura 1c. Granuloma anular.
Figura 1d. Xantomas eruptivos.

63
2ME
Caso 02
Con respecto a la imagen gammagrfica que se muestra en la figura adjunta, seale la afirmacin INCORRECTA [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) es til en su estudio. En general, este tipo de ndulos tiroideos son benignos. No es adecuada la intervencin quirrgica sin haber practicado antes la PAAF. La presencia de ganglios regionales palpables no orienta para el diagnstico. El haber recibido radiacin previamente sobre la tiroides en la adolescencia hace ms probable que sea maligno.
Figura 2a.
La presencia de un cncer de tiroides slo ocurre en un pequeo porcentaje de casos, dentro de los pacientes con ndulos tiroideos (respuesta 2 correcta). Sin embargo, a la hora de hacer el estudio de un ndulo tiroideo, la prioridad es descartar que sea maligno. Algunos datos clnicos pueden ser importantes: El sexo del paciente. En un varn, la lesin nodular es maligna con mayor probabilidad que en la mujer. El crecimiento rpido de una masa tiroidea ha de hacernos sospechar malignidad. El antecedente de radiacin de cabeza o cuello durante la infancia tambin hace ms probable que sea maligno, dado que representa un factor de riesgo para cncer de tiroides (respuesta 5 cierta). La coexistencia de adenopatas regionales es un signo clnico importante (respuesta 4 falsa), ya que al menos debe hacernos sospechar que sean metstasis de un ndulo tiroideo maligno. No se debe olvidar que, en los nios, estas adenopatas no entraan un pronstico sombro, como en una ocasin se ha preguntado en el MIR. Otros datos que tambin pueden tener valor seran los que se exponen a continuacin.
Ecografa. Una lesin puramente qustica suele ser maligna con menos frecuencia que una de aspecto slido. Las pruebas de laboratorio no se alteran, salvo la calcitonina, que aumenta en el carcinoma medular de tiroides TSH, T3 y T4 son normales. La radiografa del cuello, en ocasiones, revela calcificaciones dentro de los tejidos blandos, lo que sugiere la presencia de un carcinoma (calcificaciones finas, cuando es papilar; densas y gruesas, cuando es folicular). La demostracin en la gammagrafa de que el ndulo es no captante (ndulo fro, como el de la imagen adjunta) hace ms probable que se trate de un carcinoma. No obstante, debes recordar que slo el 20% de los ndulos fros son carcinomas.
Sin embargo, para una adecuada valoracin del ndulo, adems debemos realizar una PAAF. Esta prueba nos da suficiente informacin para orientar el estudio (respuestas 1 y 3 ciertas) y aplicar el tratamiento adecuado. Recuerda que, cuando se obtiene celularidad folicular, no puede distinguirse si se trata de un adenoma o de un carcinoma folicular, precisando la demostracin histolgica de la invasin vascular, para lo que se necesita la obtencin de tejido mediante ciruga.
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2ME
Endocrinologa
Caso 03
Una paciente de 28 aos, diagnosticada de bocio simple desde hace tres aos, acude a consulta para revisin. Est asintomtica. Analticamente, sus determinaciones hormonales son completamente normales. No refiere ningn tipo de sntoma ni molestia. En la exploracin, se evidencia un discreto aumento del tamao de la glndula tiroides, que no parece haber crecido con respecto a controles previos. Por lo dems, normal. Aporta una radiografa de trax reciente que se le solicit por otro motivo. Usted recomendara [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. 5. Continuar con sus revisiones peridicas. Radioyodo. Tratamiento quirrgico. Antitiroideos. Levotiroxina oral en dosis supresoras.
Figura 3a.
El bocio simple se caracteriza precisamente por eso, porque simplemente es bocio. Nada ms. Los niveles de hormonas tiroideas (T3, T4) son normales por definicin, as como la TSH. Si no lo fuesen, no podramos hablar de esta entidad. La nica manifestacin clnica posible es el aumento del tamao tiroideo, que puede acompaarse o no de sntomas compresivos (disfagia, molestias locales, etc.). En casos extremos, estos pacientes pueden presentar el signo de Pemberton, que consiste en la aparicin de congestin facial al elevar los brazos, debido a la compresin que a veces se asocia a los grandes bocios endotorcicos. Aunque el manejo del bocio simple a veces consiste nicamente en revisiones rutinarias, en la radiografa que nos muestran se aprecia una imagen que debe hacer que nos planteemos la ciruga: el desplazamiento traqueal hacia la derecha. Mediante la realizacin de una TC, apreciaramos mejor la extensin y relaciones anatmicas del bocio endotorcico que seguramente presenta pero, en cualquier caso, debe considerarse un dato de compresin, por lo que la respuesta correcta es la 3.
Figura 3b. Desplazamiento de la trquea hacia la derecha. Ampliacin y detalle

de la Figura 3a.
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Caso 04
Un nio de 11 aos es visto por usted en su consulta de obesidad infantil, enviado por su pediatra habitual. La madre le comenta que es el ms bajito de su clase y que ltimamente se queja de cefaleas ocasionales, sin otros datos de inters. La talla de ambos progenitores es normal. Usted realiza una RM y obtiene la imagen que se adjunta. Cul de los siguientes diagnsticos encajara con este cuadro clnico? [Figura 4a]:
1. 2. 3. 4. 5. Sndrome de la silla turca vaca. Craneofaringioma. Adenoma hipofisario. Meningioma. Pinealoma.
Figura 4a.
En el enunciado de la pregunta existe un dato bastante llamativo, que es la combinacin de obesidad y talla baja. Una de las primeras manifestaciones del aumento de grasa corporal en los nios es la aceleracin de la velocidad de crecimiento, ya que la obesidad produce un adelanto en el inicio de la pubertad. Por eso, como promedio, los nios obesos suelen ser ms altos que sus compaeros. Sin embargo, dado que se adelanta la pubertad, tambin lo hace el cierre de las metfisis, por lo que la talla adulta ser similar (e incluso ligeramente ms baja, ya que este cierre ocurre ms precozmente). Dado que se trata de un nio de 11 aos, si se tratase de una obesidad exgena, sin patologa asociada, no tendra por qu ser el ms bajito de su clase. Por otra parte, las cefaleas que nos describen seguramente tendrn algo que ver con el diagnstico. La clave est en la imagen que nos ofrecen. Observa que la masa no est en el nivel hipofisario, sino por encima de ste, en el hipotlamo (respuesta 3 falsa). De hecho, si te fijas
bien, puedes ver que la hipfisis est donde le corresponde, sobre la silla turca (que por lo tanto no est vaca, respuesta 1 falsa). Tampoco cabra pensar en un meningioma, que es un tumor tpico de mujeres de mediana edad. Para estudiar la expresin radiolgica de este tumor, encontrars un caso clnico dedicado al mismo en el Captulo de Neurologa. Por ltimo, el pinealoma se ubicara en una regin posterior (respuesta 5 falsa). Si observas con atencin, puedes distinguir la glndula pineal, que est indemne. El craneofaringioma afecta sobre todo a nios y adolescentes. Con frecuencia, la pared est parcialmente calcificada, lo que justifica una imagen tpica en las radiografas craneales (calcificaciones en parntesis). Clnicamente puede producir disfuncin neuroendocrina, expresndose a veces como talla baja. Tambin puede ocasionar alteraciones campimtricas, por su proximidad al quiasma, as como hipertensin intracraneal, si compromete la circulacin normal del lquido cefalorraqudeo.
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2ME
Endocrinologa
Figura 4b. Macroadenoma hipofisario.
Figura 4c. Pinealoma.
Figura 4d. Meningioma de la convexidad.
Figura 4e. sndrome de la silla turca vaca.
Figura 4f. Sndrome de la silla turca vaca. Radiografa de crneo procedente del MIR 11-12.
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Caso 05
Un paciente de 70 aos, en estudio por un cuadro de hipertiroidismo, presenta la siguiente gammagrafa tiroidea. Seale el diagnstico ms probable [Figura 5a]:
1. 2. 3. 4. 5. Enfermedad de Graves. Bocio multinodular txico. Adenoma txico. Hipertiroidismo facticio. Tiroiditis subaguda.
Figura 5a.
El bocio multinodular hiperfuncionante es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en el anciano. Aunque no seas capaz de interpretar la gammagrafa adjunta, hubiese bastado la edad del paciente para que te decantases por la opcin 2. Vamos a analizar a continuacin cmo seran las imgenes gammagrficas en el resto de los casos: Enfermedad de Graves. Hubiese mostrado una hipercaptacin homognea y difusa del radiotrazador. El tamao del tiroides estara globalmente aumentado. Bocio multinodular txico. Mostrara hipercaptacin en forma de diversos n-
dulos, que suprimen el resto de la glndula. Adenoma txico. Se manifiesta como un ndulo caliente (hipercaptante) que suprime al resto de la glndula tiroidea. Hipertiroidismo facticio y tiroiditis subaguda (u otras formas de tiroiditis). Mostraran una glndula globalmente hipocaptante. Sin embargo, puedes ver cmo el radiotrazador se acumula en otras zonas, como sucede en la imagen adjunta, en la que es captado por las glndulas salivales.
Las siguientes figuras te muestran la imagen que hubieses visto en el resto de las opciones.
Figura 5a. Bocio multinodular txico.
Figura 5b. Adenoma txico. Hipercaptacin

nodular, el resto de la glndula no capta.
Figura 5c. Gammagrafa hipocaptante.

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Figura
5d. Enfermedad de Graves con hipercaptacin difusa.
2ME
Caso 01
Ante un registro cardiotocogrfico en el que encontramos lo que se muestra en la imagen adjunta, seale cul de las siguientes respuestas podra justificarlo con mayor probabilidad [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Hipoxemia y acidosis. Insuficiencia de la placenta para efectuar adecuadamente el intercambio gaseoso. Compresin de la cabeza fetal. Disminucin del aporte de oxgeno al feto. Hipertona uterina.
05
Ginecologa
Dado que se trata de una pregunta directa, el enunciado no aade datos que puedan orientarnos. Dependemos completamente de nuestra capacidad para interpretar la imagen. Sin embargo, podemos apoyarnos en las posibles respuestas para encontrar la solucin. Las respuestas 1, 2 y 4 hablan de situaciones que produciran hipoxia fetal. Por lo tanto, en las tres situaciones, la alteracin esperable seran las DIP tipo II. Aunque no sepas reconocerlas, podras imaginarte que no estamos ante este tipo de deceleraciones, ya que podran ser producidas al menos por estas tres respuestas, y evidentemente las tres no pueden ser correctas a la vez. En consecuencia, lo que vemos en esta imagen no pueden ser DIP tipo II. Respecto a la respuesta 5, la hipertona uterina podra producir dificultades para el intercambio gaseoso, por la compresin que el miometrio producira sobre los vasos, al estar hipertnico. Por lo tanto, esta respuesta tiene un factor comn con la 1, 2 y 4, as que no deberamos confiar en ella. Sin embargo, la opcin 3 queda suelta. Incluso sin grandes conocimientos sobre el tema, podra identificarse por exclusin como respuesta correcta.
Lo que se muestra en la imagen son DIP tipo I. Como ves, los descensos en la frecuencia cardaca son totalmente sincrnicos con respecto a las contracciones uterinas, sin que exista entre ellas ningn tipo de decalaje. Suelen asociarse a la compresin de la cabeza fetal, y se deben a estimulacin vagal, por lo que ceden con atropina. Las DIP tipo II s que presentan tal decalaje, suFigura 1a. perior a 20 segundos entre el descenso de la frecuencia cardaca y la contraccin uterina. Obedecen a acidosis fetal, por lo que tienen peor pronstico que las DIP tipo I. De hecho, la aparicin de las DIP tipo II son indicacin de estudiar el pH fetal mediante microtoma. A continuacin, puedes comparar las DIP tipo I con las DIP tipo II; distinguirlas resulta sencillo, si se trata de una imagen tpica.
Figura 1b. DIP I.

BUEN PRONSTICO Frecuencia cardaca fetal Variabilidad Ascensos Deceleraciones Prueba de Pose pH sangre fetal Saturacin O2 por pulsioximetra 120 a 160 10 a 25 Presentes DIP I < 20% DIP II en 10 contracciones 7,25 a 7,45 > 30%
Figura 1c. DIP II.

PRONSTICO INTERMEDIO > 160 5 a 10 Ausentes DIP umbilicales 20 a 30% DIP II en 10 contracciones 7,20 a 7,25 10-30% < 120 < 5 o sinusoidal Ausentes DIP II > 30% DIP II en 10 contracciones < 7,20 < 10% MAL PRONSTICO
Figura 1d. Evaluacin del bienestar fetal.
2ME
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Caso 02
Paciente de 26 aos, fumadora, sin hijos ni pareja estable, es remitida a su consulta por una citologa positiva para HSIL (lesin intraepitelial de alto grado). Usted realiza una colposcopia y obtiene la imagen que se muestra a continuacin. Ante semejante hallazgo, seale la conducta ms adecuada [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Vacunacin frente a VPH (virus del papiloma humano). Tratamiento con antiinflamatorios locales. Estudio de extensin de la enfermedad. Biopsia de la lesin. Conizacin cervical.
Una pregunta relativamente sencilla, ya que puede responderse fcilmente mediante el algoritmo que mostramos a continuacin.
Figura 2a.
Ante el hallazgo de una citologa positiva, el siguiente procedimiento a realizar sera una colposcopia, que ya se ha llevado a cabo segn el enunciado de la pregunta. La imagen que nos presentan se conoce como epitelio acetoblanco, es decir, las le-
siones adquieren un color blanquecino mediante el uso de cido actico. Esto se considera un hallazgo colposcpico anormal, por lo que debemos biopsiar la lesin (respuesta 4 correcta). Recuerda que, entre los hallazgos colposcpicos anormales, estara el epitelio acetoblanco, el epitelio yodonegativo, los cambios de coloracin o leucoplasia, la presencia de neoformaciones vasculares y la superficie irregular con prdida de epitelio normal.
Figura 2b. Diagnstico y tratamiento de las displasias cervicales.
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Ginecologa
Caso 03
Una primigesta de 21 aos, con amenorrea de 12 semanas, prueba de embarazo positiva y cuadro de emesis gravdica, acude a consulta por presentar metrorragia moderada. En la exploracin, se encuentra un tero mayor que amenorrea, ausencia de latido fetal y se realiza una ecografa (vase imagen adjunta). La radiografa PA de trax es rigurosamente normal. Se indica evacuacin uterina, que deber ir seguida de [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. 5. Controles semanales del ttulo de beta-hCG. Histerectoma. Monoquimioterapia. Poliquimioterapia. Radioterapia.
Figura 3a.
se realizan determinaciones semanales de beta-hCG hasta remisin completa del cuadro (cese de la hemorragia, involucin uterina, anejos normales y beta-hCG normal durante tres semanas). Ms adelante, las determinaciones de beta-hCG se van espaciando en el tiempo. En la mayor parte de los casos, la enfermedad regresa despus de la evacuacin, con rpido descenso de la beta-hCG.
La imagen ecogrfica que acompaa a esta pregunta corresponde a una tpica mola hidatiforme, concretamente una mola completa, dada la ausencia de estructuras embrionarias. Por lo tanto, el diagnstico sera el de enfermedad trofoblstica. La ecografa es la tcnica diagnstica de eleccin para esta entidad, aunque el diagnstico de certeza sera histolgico, tras el legrado. Se observa una cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al tejido trofoblstico proliferado. Es lo que tpicamente se conoce como imagen en copos de nieve. La esencia de esta enfermedad es una proliferacin anormal del trofoblasto. Normalmente, ste detiene su crecimiento cuando encuentra una zona rica en oxgeno. Sin embargo, cuando una zona del trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca vasos sanguneos, la transmisin de oxgeno es ineficaz, y la tendencia a proliferar permanece, lo que caracteriza a la enfermedad trofoblstica. Es importante que recuerdes las siguientes caractersticas: La metrorragia suele ser el motivo de consulta, como sucede en este caso. En algunas ocasiones, se expulsan tambin vesculas. Es infrecuente, pero definitorio de la enfermedad en caso de aparecer. La produccin de beta-hCG es superior a un embarazo normal. Por ello, es ms frecuente la presencia de nuseas, vmitos e hipermesis gravdica. Puede aparecer hipertiroidismo, por la similitud estructural entre hCG y TSH. En la exploracin, el tero es mayor de lo que correspondera al tiempo de amenorrea. El tratamiento consiste en la evacuacin de la mola, que ya se ha realizado. Posteriormente,
Figura 3b. Tratamiento de la enfermedad trofoblstica.
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Caso 04
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomtica, presenta una cifra de beta-hCG de 2.500 mU/ml y la ecografa que se muestra a continuacin. Ante estos datos, en primer lugar habra que pensar en [Figura 4a]:
1. Gestacin de evolucin normal correspondiente a la amenorrea. 2. Gestacin normal con menor tiempo de evolucin del correspondiente a su amenorrea. 3. Gestacin ectpica de evolucin asintomtica. 4. Aborto precoz completo con expulsin total de restos ovulares intrauterinos. 5. Embarazo molar de inicio, sin signos ecogrficos intrauterinos.
Figura 4a.
En la imagen ecogrfica que acompaa a esta pregunta, lo que nos muestran es un tero vaco. Teniendo en cuenta los otros dos datos (amenorrea y elevacin de la beta-hCG), analicemos cada una de las opciones. La primera opcin a considerar es la presencia de un embarazo. Sin embargo, la demostracin de que el tero est vaco en la sptima semana nos debera hacer pensar que la evolucin no es normal, lo que descarta las dos primeras respuestas. No olvides que la ecografa vaginal es un mtodo muy sensible y precoz para el diagnstico de gestacin, hasta tal punto que puede detectar la vescula gestacional a la quinta semana, y el embrin a la sptima. La presencia de un tero sin evidencia de ocupacin va en contra del diagnstico de embarazo molar, lo que invalida la respuesta 5. La mola hidatiforme cursa con la imagen tpica en torbellino de nieve. Adems, los niveles de beta-hCG estaran desmesuradamente altos (2.500 mU/ml es un nivel bajo para la edad gestacional). El aborto precoz cursa con una hemorragia en el primer trimestre y con una supresin de los niveles de beta-hCG, por lo que tambin puede ser descartado.
Por lo tanto, la respuesta que mejor se adapta a este caso clnico es la gestacin ectpica de evolucin asintomtica (respuesta 3 correcta). Explica la amenorrea y es compatible con los niveles de beta-hCG. stos estn elevados, pero no tanto como corresponde a un embarazo normal, dato tpico de una gestacin ectpica.
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2ME
Ginecologa
Caso 05
Una paciente de 56 aos acude a consulta de ginecologa para revisin. Entre sus antecedentes destaca la existencia de mastodinia cclica con aumento de densidad mamaria actualmente asintomtica. En la exploracin no se objetivan tumoraciones a nivel de las mamas ni adenopatas axilares. Se realiza mamografa de la mama derecha en la que aparece lo que se muestra en la imagen. Cul sera la conducta teraputica ms apropiada? [Figura 5a]:
1. La mamografa es normal. Continuaremos con el screening normal, siendo el siguiente control a los dos aos. 2. Aplicacin percutnea de un gel de progesterona si vuelve a aparecer la mastodinia. 3. Complementar el estudio con ecografa y, si sta es normal, control dentro de un ao. 4. Puncin de la lesin en consulta, con estudio citolgico del resultado de la misma. 5. Biopsia diferida, previo marcaje con arpn.
Aunque en esta paciente no encontramos ningn ndulo en la palpacin, la mamografa nos revela un aumento de densidad de bordes imprecisos, de localizacin focal. Este hallazgo debe considerarse sospechoso de malignidad, por lo que es imperativo tomar una muestra para estudio histolgico. Teniendo esto en cuenta, la duda razonable estara entre las opciones 4 y 5. La respuesta 4 no puede ser correcta: no puede realizarse una PAAF, porque no existe ninguna zona identificable al tacto. Observa que el enunciado insiste en que no existe ndulo palpable. Realizar la puncin sera, por tanto, como pinchar a ciegas. Por lo tanto, necesitaremos marcar la zona con arpn, para obtener la biopsia de la regin que nos interesa (respuesta 5 correcta). La mamografa es el mtodo en el que se basa actualmente el screening del cncer de
mama. A continuacin, describimos los signos mamogrficos que se consideran de posible malignidad: 1. El signo sospechoso de malignidad que aparece ms precozmente en la mamografa son las microcalcificaciones. stas estaran agrupadas anrquicamente, en nmero de cinco o ms, no diseminadas, lineales o ramificadas, de distribucin segmentaria y tamao simtrico. Presencia de un ndulo denso, espiculado, de bordes imprecisos, con retraccin o edema cutneos. El edema sera debido a la obstruccin de los ganglios linfticos subdrmicos por las clulas tumorales. Clnicamente, la manifestacin tpica es la piel de naranja. Prdida de la arquitectura normal del tejido mamario. Densidades focales asimtricas.
Figura 5a.
2.
3. 4.
Figura 5b. Microcalcificaciones agrupadas.
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Caso 01
Un paciente de 50 aos consulta por debilidad. En la exploracin, se evidencia cierta palidez cutaneomucosa. Entre las diferentes pruebas que se realizan, encontramos el frotis que se muestra en la imagen adjunta. El diagnstico menos probable es [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Hepatopata. Hemoglobinopata C. Talasemia. Esplenectoma. Mielofibrosis.
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Hematologa
En este caso, la imagen clnica corresponde a un frotis, donde podemos ver estomatocitos. Como sabes, los hemates normales tienen forma de lente bicncava. Pues bien, los estomatocitos son hemates cuya concavidad slo existe en una cara, y se hacen convexos por la otra. Esto produce una zona hendida en el centro del hemate, que a veces se describe como en boca de pez (la raz griega estomato significa boca). Esta alteracin suele obedecer a cambios de la permeabilidad de la membrana del hemate para ciertos iones (sodio, potasio), con la consiguiente sobrehidratacin celular, ya que tiende a entrar sodio en ella, arrastrando consigo algo de agua por efecto osmtico. La aparicin de estomatocitos puede ser debida a circunstancias muy diversas. Por ejemplo, existe una forma hereditaria, la estomatocitosis congnita, que se produce por una carencia de la protena 7.2 de la membrana eritrocitaria, conocida tambin como estomatina. Sin embargo, dentro de las causas secundarias, las hepatopatas y el consumo de alcohol estn entre las ms frecuentes. Tambin pueden verse, en ocasiones, en otras enfermedades como talasemias, hemoglobinopatas o pacientes esplenectomizados.
Figura 1a.
El diagnstico menos probable sera la mielofibrosis (respuesta 5). En esta enfermedad, el dato ms destacado es la fibrosis de la mdula sea, que produce la aparicin de dacriocitos (hemates en lgrima), morfolgicamente muy distintos a los que nos muestran en esta imagen. No olvides que los dacriocitos tambin pueden apreciarse en otras circunstancias donde la mdula sea resulte invadida, por ejemplo en un cncer metastsico.
Figura 1b. Algunas anomalas eritrocitarias en el frotis.
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Caso 02
Un paciente en estudio por anemia presenta en la exploracin una llamativa esplenomegalia, hepatomegalia moderada y el hemograma siguiente: Hb 7 g/dl, VCM 84 fl, leucocitos 15.000/microlitro, 70% neutrfilos, 4% basfilos, 3% cayados, 2% metamielocitos, 1% mielocitos, 15% linfocitos, 5% monocitos, plaquetas 600.000/microlitro y normoblastos aislados. El frotis sanguneo es el que se adjunta en la imagen. El aspirado medular ha resultado seco. Entre los siguientes, seale el diagnstico MENOS probable [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Aplasia de mdula sea. Mielofibrosis primaria. Tuberculosis con afectacin de la mdula sea. Tricoleucemia. Enfermedad de Hodgkin.
Figura 2a.
Despus de haber estudiado el caso clnico anterior, no deberas haber tenido ningn problema para reconocer la alteracin que se muestra en el frotis. Como puedes ver, son hemates cuya morfologa recuerda una lgrima, es decir, se trata de dacriocitos. Cuando encuentres esta alteracin, debes pensar que la mdula sea estar ocupada por cualquier proceso patolgico que distorsiona su arquitectura normal, es decir, un sndrome mieloptsico. Este trastorno hace que salgan clulas inmaduras a la sangre perifrica. As, encontraramos normoblastos y reticulocitos (serie roja), cayados, mielocitos y metamielocitos (serie blanca), as como plaquetas gigantes. En este caso, el diagnstico menos probable es la aplasia de mdula sea (respuesta 1). La aplasia se caracteriza por la disminucin del tejido hematopoytico, por lo que el estudio de la mdula sea ser hipocelular. En este sentido, el aspirado seco sera compatible con la aplasia medular, aunque
tambin puede encontrarse en el resto de las patologas mencionadas. Sin embargo, existen dos datos que van en contra de la respuesta 1. El frotis que nos presentan no resulta para nada sugestivo de aplasia. Y, sobre todo, tampoco lo sera la esplenomegalia (de hecho, enfatizan: llamativa esplenomegalia). Este dato prcticamente descarta la aplasia medular, detalle que ya se ha preguntado en el MIR en alguna ocasin. Por ltimo, tampoco encontramos entre los datos clnicos ninguna causa aparente de aplasia medular. Es posible que te hayas planteado marcar la tricoleucemia (respuesta 4) como respuesta porque suele producir leucopenia (y aqu tenemos leucocitosis), pero la presencia de esplenomegalia y de dacriocitos (por la fibrosis medular que se puede producir) s que podran encajar. Y, como nos preguntan la respuesta MENOS probable, es preferible la 1.
AGENTE ETIOLGICO Frmacos Txicos Radiaciones ionizantes Virus Enfermedades autoinmunitarias Gestacin VHC, VHB, CMV, VEB, herpes virus (VHH-6), togavirus, rubola, VIH y parvovirus B-19 Cloranfenicol, sulfamidas, sales de oro, tiacidas, antidiabticos orales, hidantonas, pirazolonas, quinidina, antitiroideos, quimioterpicos como los agentes alquilantes: ciclofosfamida, clorambucilo, melfaln, busulfn Benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, DDT, insecticidas, pegamentos
Figura 2b. Etiologas ms frecuentes de las aplasias adquiridas secundarias.

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Hematologa
Caso 03
Un paciente diagnosticado de infeccin por VIH est en estudio por adenopatas cervicales y axilares y prdida reciente de peso. En la exploracin se aprecia tambin esplenomegalia. En vista de que los resultados microbiolgicos son negativos, se procede a la biopsia de una adenopata cervical, cuya imagen se muestra. Este resultado es compatible con el diagnstico de [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. 5. Linfoma de Hodgkin. Linfoma linfoblstico no Burkitt. Linfoma de clulas del manto. Linfoma de cavidades. Linfoma linfoblstico tipo Burkitt.
Figura 3a.
Dada la hipercelularidad que aparece en esta imagen, te mostramos con flechas aquello en lo que debes fijarte. Con esto, la dificultad de esta pregunta se simplifica mucho. Lo que sealan las flechas son clulas de Reed-Sternberg. El linfoma de Hodgkin se define precisamente por la presencia de tales clulas, aunque debes tener en cuenta que no son patognomnicas de esta enfermedad (en ocasiones, incluso pueden verse en determinadas infecciones vricas, como a veces ocurre en la mononucleosis infecciosa). Como se muestra en esta imagen, son clulas grandes, con abundante citoplasma y ncleo bilobulado. Dentro del ncleo, se ve perfectamente su gran nuclolo, que tie intensamente de azul mediante la tincin de Giemsa. La respuesta correcta es la 1.
Entre los datos del enunciado destaca que el paciente est infectado por VIH. La infeccin por VIH es un factor de riesgo para el padecimiento de varias neoplasias, muchas de las cuales sern linfomas. Normalmente, sern linfomas B de alto grado, como el inmunoblstico, el de Burkitt o el cerebral primario. Tambin incrementa el riesgo de enfermedad de Hodgkin. Dada la complejidad y la enorme cantidad de imgenes histopatolgicas que pueden producir los linfomas, tratar de abarcarlas todas no resultara rentable. Merece la pena que recuerdes la imagen de la clula de Reed-Sternberg (enfermedad de Hodgkin) y del linfoma de Burkitt, su tpica imagen en cielo estrellado que te mostramos a continuacin. Observa que, en el linfoma de Burkitt, las clulas son de tamao muy pequeo, con un ncleo proporcionalmente mayor al citoplasma.
Figura 3b. Enfermedad de Hodgkin: clula de

Reed-Sternberg.
Figura
3c. Linfoma de Burkitt: imagen en cielo estrellado.
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Caso 04
Ante la imagen de este frotis de sangre perifrica como nico dato, todas las siguientes pruebas complementarias estaran indicadas, EXCEPTO [Figura 4a]:
1. 2. 3. 4. 5. Prueba de fragilidad osmtica eritrocitaria. Prueba de Coombs. Anticuerpos antinucleares. LDH srica. Test de Ham.
Figura 4a.
En este frotis, encontramos dos tipos de hemates morfolgicamente anmalos: esferocitos y estomatocitos. Los hemates con menor volumen y ms coloreados corresponden a esferocitos. Recuerda que los esferocitos tienen un volumen corpuscular medio inferior a un hemate normal, por lo que la hemoglobina estar ms concentrada, ya que la cantidad es semejante, pero se almacena en un volumen ms pequeo. Con respecto a los estomatocitos, son hemates con una superficie cncava y la otra convexa, con lo que se forma una depresin central que recuerda a la boca de un pez. Su aparicin puede deberse a causas muy
diversas. Para ms informacin sobre los estomatocitos, dirgete al Caso n. 1 de esta seccin de Hematologa. Los esferocitos pueden aparecer en el contexto de una enfermedad hereditaria (esferocitosis hereditaria) o en el contexto de otras muchas enfermedades. Debemos considerar sobre todo las anemias hemolticas de origen inmune. Otras situaciones donde tambin pueden encontrarse seran los grandes quemados, en la hipofosfatemia, algunos casos de hiperesplenismo y en la sepsis por Clostridium welchii. No obstante, se trata de situaciones ms o menos excepcionales, por lo que deberamos centrarnos en las dos ms probables: esferocitosis hereditaria y anemias inmunohemolticas. La prueba de fragilidad de hemlisis osmtica (respuesta 1) se utilizara pensando en la esferocitosis hereditaria. En esta enfermedad, los hemates tienen aumentada su permeabilidad al sodio y al agua. La prueba consiste en colocar los hemates en un medio hipoosmolar. La hemlisis se produce antes que en una persona sin esferocitosis, porque al ser ms permeables de lo normal, los hemates permiten ms fcilmente la entrada de agua y sodio. La prueba de Coombs (respuesta 2) sera til para estudiar una posible anemia hemoltica autoinmune. Esta prueba puede detectar inmunoglobulinas o complemento sobre la membrana del hemate (Coombs directo) o anticuerpos circulantes en plasma (Coombs indirecto). Como se ha comentado, las anemias hemolticas de origen inmune pueden
Figura 4b. Fisiopatologa de la esferocitosis.

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Hematologa
Figura 4c. Prueba de Coombs directo.

producir esferocitos, por lo que la prueba de Coombs tendra sentido. Respecto a la respuesta 4, la LDH srica estara elevada en las anemias hemolticas. Los anticuerpos antinucleares (respuesta 3) podran orientar una posible causa de anemia inmunohemoltica (por ejemplo, pueden encontrarse en el lupus). La prueba que quedara fuera de lugar es la respuesta 5. La prueba de Ham, o de la hemlisis cida, va dirigida al estudio de la hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN). Esta enfermedad puede producir una anemia hemoltica, pero no es de origen inmunolgico. El frotis que nos presentan no sera sugestivo de HPN y, por lo tanto, no habra razones para investigar en este sentido. Recuerda que, en la actualidad, existe un mtodo diagnstico superior al test de Ham, que es la determinacin de CD55 y CD59 mediante citometra de flujo, protenas que encontraremos ausentes en la membrana del hemate.
Figura 4d. Prueba de Coombs indirecto.
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Caso 05
Una paciente de 55 aos consulta por debilidad de varias semanas de evolucin y molestias abdominales inespecficas. En la exploracin se aprecian adenopatas cervicales, axilares e inguinales y en la TC grandes adenopatas retroperitoneales. La biopsia de una adenopata se muestra en la imagen. El patlogo hizo el diagnstico de linfoma, cuyo apellido debe poner usted. Verosmilmente los siguientes estudios realizados por el patlogo fueron positivos EXCEPTO [Figura 5a]:
1. 2. 3. 4. 5. CD20. CD15. CD10. t(14;18). Bcl-2.
Figura 5a.
Aunque aparentemente difcil, se trata en realidad de una pregunta asequible, incluso sencilla. Podra adivinarse la respuesta correcta sin ni siquiera mirar la imagen histolgica. Despus la analizaremos, pero siempre que puedas debes apoyarte en este recurso. Bastaba darse cuenta de un par de detalles: Cuando existe la traslocacin t(14;18), se sobreexpresa el Bcl-2. Dado que la pregunta nos pide qu opcin NO habr sido positiva, sabemos por tanto que cuatro s lo han sido. Y estas dos opciones, 4 y 5, si son positivas, tendran que serlo a la vez. Por lo tanto, no son la respuesta que buscamos, pero sabemos que el paciente S las tiene Y, por consiguiente, el diagnstico ya lo sabemos: un linfoma folicular.
Como el linfoma folicular es de estirpe B, las respuestas 1 y 3 deberan tambin estar presentes. CD10 y CD20 son marcadores B.
La respuesta que queda suelta es la 2, el CD15, que aparece en otro tipo de neoplasias hematolgicas (tpicamente, en la enfermedad de Hodgkin). Lo que se observa en la imagen es el tpico aspecto del linfoma folicular. En esta neoplasia, las clulas malignas (estirpe B) se agrupan formando agregados cuya morfologa recuerda a los folculos linfoides. Estos folculos estn rodeados de clulas no malignas, que en su mayora seran linfocitos T. El linfoma folicular es un representante tpico de linfoma indolente. La tendencia a agruparse en folculos es un comportamiento bastante parecido al de la clula benigna de la que el tumor deriva, el linfocito B. Por esta razn, las clulas recirculan entre diferentes rganos del sistema linftico y mdula sea, y esto facilita que el linfoma est diseminado en el momento del diagnstico. Sin embargo, como son clulas con un comportamiento parecido al del linfocito B maduro (con cierto grado de diferenciacin), la tasa de reduplicacin es lenta, con un comportamiento poco agresivo. Por la escasez de mitosis, el linfoma concede un pronstico de vida ms o menos prolongado, pudiendo incluso fallecer por otra causa con el paso de los aos (a los 5 aos siguen vivos aproximadamente el 75% de los pacientes). Sin embargo, al mismo tiempo es menos sensible a la quimioterapia, por lo que resulta difcil conseguir la remisin completa.
Figura 5b. Linfoma folicular.

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Caso 01
Una mujer de 34 aos consulta por fiebre de 38,5 C, acompaada de escalofros, odinofagia y tos persistente con escasa expectoracin, de 4 das de evolucin. Se realiza una radiografa de trax, que se muestra a continuacin. Nos comenta que, desde hace una semana, su hijo de 4 aos presenta tos sin ningn otro sntoma. Cul de los siguientes le parece el tratamiento ms adecuado? [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Eritromicina. Amoxicilina-cido clavulnico. Cotrimoxazol. Ofloxacino. Tigeciclina.
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I n fe c c i o s a s
Este cuadro debera resultarte sugestivo de una infeccin por Mycoplasma pneumoniae. Este microorganismo es una causa frecuente de traqueobronquitis y otros sndromes respiratorios. Por ejemplo, se ha implicado en faringitis, e incluso en bronquiolitis. Los sntomas pueden persistir durante varias semanas. La transmisin de M. pneumoniae se produce a travs de las secreciones respiratorias de una persona a otra. La incidencia de M. pneumoniae es mxima entre nios de 3 o 4 aos de edad. En los adultos, justifica un 10-20% de las neumonas adquiridas en la comunidad. El cuadro clnico cursa habitualmente como una neumona atpica, con fiebre, odinofagia, cefalea, escalofros y malestar general. La Rx de trax suele mostrar infiltrados reticulonodulares difusos o intersticiales, normalmente distribuidos en lbulos inferiores. En este caso, vemos que afectan a ambas bases y tambin borran la silueta cardaca derecha. Teniendo en cuenta el patrn radiolgico y las manifestaciones clnicas, estamos ante una neumona atpica. No debes confundir este cuadro con una neumona neumoccica. El neumococo produce una neumona tpica, con tos y expectoracin muy abundante y fiebre elevada. Radiolgicamente, veramos infiltrados alveolares, en ocasiones con broncograma areo, ya que el material purulento ocupa los alvolos, pero no los bronquiolos. La respuesta correcta es la 1. El tratamiento de M. pneumoniae se realiza con macrlidos.
Figura 1a.
Figura 1b. Neumona tpica por S. pneumoniae.
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Caso 03
Un paciente de 27 aos, infectado por el VIH, es trado al hospital por 2 semanas de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En las ltimas 48 horas, se aade cefalea de creciente intensidad con leve dificultad para la flexin del cuello. La Rx de trax se muestra a continuacin. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostr 270 clulas por ml (75% linfocitos), glucosa de 2 mg/dl y protenas de 1,47 g/l. Cul considera el agente etiolgico ms probable? [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. 5. S. pneumoniae. Cryptococcus neoformans. P . jiroveci. Mycobacterium tuberculosis. Listeria monocytogenes.
Figura 3a.
Si analizas la radiografa de trax que corresponde a este paciente, vers una lesin parcialmente cavitada en el lbulo superior derecho, con prdida de volumen y desplazamiento traqueal hacia ese lado. Naturalmente, estos hallazgos resultan muy sugestivos de tuberculosis pulmonar (respuesta 4 correcta). El lquido cefalorraqudeo tambin sera compatible con meningitis tuberculosa (hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y celularidad con predominio linfoctico). Estos datos tambin podran aparecer en el contexto de una meningitis por criptococo, pero no explicara las lesiones radiolgicas que vemos en la placa de trax (respuesta 2 falsa).
REACTIVACIN Segmentos apicales y posteriores de lbulos superiores (cavitacin) Insidiosa (febrcula, malestar general, prdida ponderal, tos persistente ocasionalmente hemoptoica)
Actualmente, la infeccin por VIH representa el principal factor de riesgo para padecer tuberculosis. Cuando se afectan los lbulos superiores, normalmente se trata de una reactivacin. La clnica suele ser insidiosa, con febrcula, malestar general, prdida de peso, sudoracin nocturna y tos persistente. En ocasiones, tambin existe hemoptisis. En el paciente VIH, la neumona ms frecuente es la producida por S. pneumoniae, no P . jiroveci, que slo veramos cuando la inmunodepresin es muy avanzada. Sin embargo, la radiografa de trax no es sugestiva de ninguno de ellos. El lquido cefalorraqudeo tampoco sugiere meningitis neumoccica, ya que en este caso la clula predominante es el polimorfonuclear. En la convocatoria del MIR 10-11, apareci un caso de tuberculosis que mostramos a continuacin (vase Figura 3c). En esta radiografa de trax, podemos ver infiltrados pulmonares bilaterales e hiperclaridad pulmonar lateral y basal izquierda (neumotrax espontneo izquierdo). Cuando se trata de una tuberculosis miliar, la radiografa de trax suele presentar un patrn micronodular tpico en grano de mijo (vase Figura 3d). No obstante, debes tener en cuenta que en ocasiones es normal.
PRIMOINFECCIN Lbulos medios o inferiores y adenopatas hiliares (complejo primario de Ghon) Derrame pleural Asintomtica o paucisintomtica (neumonitis inespecfica)
Figura 3b. Formas de afectacin clnica y radiolgica en la tuberculosis pulmonar.
Figura 3c. Imagen procedente del MIR 10-11.

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Figura 3d. Tuberculosis miliar.
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Caso 04
Varn de 41 aos consulta en el Servicio de Urgencias por disnea y malestar general de 2 semanas de evolucin, acompaada de tos no productiva. PaO2 58 mmHg, PaCO2 32 mmHg. Vive en la calle y reconoce estar infectado por el VIH. No realiza seguimiento ni tratamiento alguno. Se realiza una radiografa de trax que se muestra a continuacin. Se realiza un lavado broncoalveolar y, sobre el material obtenido, se confirma el diagnstico con azul de toluidina. Con respecto al diagnstico, seale la respuesta FALSA [Figura 4a]:
1. El tratamiento de eleccin es trimetoprim-sulfametoxazol, aunque sera aconsejable aadir esteroides al tratamiento. 2. El cuadro es producido por un microorganismo ubicuo que se considera un hongo, segn las ltimas clasificaciones taxonmicas. 3. Cuando el cuadro se resuelva, se le recomendar al paciente profilaxis secundaria de esta infeccin. 4. La confirmacin diagnstica exige el cultivo de este microorganismo. 5. Analticamente, es caracterstica la elevacin de la LDH.
Figura 4a.
Una pregunta relativamente sencilla, que podramos resolver prcticamente sin ver la imagen adjunta. En cualquier caso, lo que se muestra en ella son infiltrados intersticiales de carcter difuso, que afectan a ambos pulmones. Teniendo en cuenta este patrn radiolgico en el contexto de un paciente VIH positivo, la primera posibilidad sera una neumona por Pneumocystis. Por si quedasen dudas, despus nos comentan que el diagnstico se confirma mediante azul de toluidina, uno de los colorantes empleados para visualizar este microorganismo. Con respecto a las cinco opciones, cabe mencionar lo siguiente: El tratamiento de eleccin es el cotrimoxazol. En este caso, efectivamente deberamos plantearnos asociar corticoides, ya que tenemos una PaO2 inferior a 70 mmHg. Al aadirlos, pretendemos disminuir en lo posible el edema intersticial que se produce en esta neumona, facilitando la oxigenacin (respuesta 1 verdadera).
Actualmente, P . jiroveci (antiguamente llamado P . carini) se encuadra dentro de los hongos, en las clasificaciones taxonmicas ms recientes (respuesta 2 verdadera). Resuelto el cuadro, habra que recomendar profilaxis secundaria con cotrimoxazol, el mismo antibitico que empleamos para el tratamiento (respuesta 3 verdadera). Desde el punto de vista analtico, es frecuente la elevacin de la LDH (respuesta 5 verdadera).
El diagnstico de esta infeccin se realiza visualizando el microorganismo en el esputo inducido o, como en este caso, en el lavado broncoalveolar. Para ello, se utilizan tinciones como el azul de toluidina o la tincin de Gomori (plata-metenamina). Algunos autores comparan la forma de estos quistes con la de una taza de caf. Sin embargo, lo que no se puede hacer es cultivar Pneumocystis, porque es un hongo no cultivable (respuesta 4 falsa).
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Caso 05
Una mujer de 28 aos, usuaria de drogas por va parenteral, diagnosticada hace un ao de infeccin por VIH y tuberculosis ganglionar, consulta en la actualidad por crisis convulsivas de repeticin en las ltimas 24 horas, de inicio focal con generalizacin posterior. Se realiza una TC con contraste que se muestra a continuacin. Qu diagnstico debemos sospechar en primer lugar? [Figura 5a]:
1. 2. 3. 4. 5. Abscesos pigenos. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Criptococosis menngea. Toxoplasmosis cerebral. Encefalopata VIH.
Figura 5a.
La causa ms frecuente de convulsiones en el paciente VIH es la encefalopata VIH. Sin embargo, sta no puede ser la respuesta correcta, ya que la imagen que nos ofrecen es incompatible con este diagnstico. La encefalopata VIH (complejo demencia-SIDA) nos mostrara atrofia cortical y dilatacin secundaria de los ventrculos cerebrales, que aqu no vemos. La segunda causa ms frecuente de convulsiones en estos pacientes es la toxoplasmosis cerebral. El cuadro tpico consiste en abscesos cerebrales, como el que puede verse en la imagen adjunta. Se muestran como lesiones redondeadas, con captacin de contraste alrededor, y un importante edema vasognico en la periferia de este anillo, que se ve hipodenso con respecto al parnquima cerebral sano. La respuesta correcta es, por tanto, la 4.
En la prueba de imagen, los abscesos pigenos daran una imagen similar a los de la toxoplasmosis. Sin embargo, la toxoplasmosis es ms frecuente en este colectivo como causa de convulsiones, y no tenemos ningn origen claro de esos posibles abscesos pigenos. Con respecto a la leucoencefalopata multifocal progresiva, es producida por el virus JC en pacientes con una intensa inmunodepresin celular. Como la toxoplasmosis, producira lesiones mltiples en las pruebas de imagen, pero afectan solamente a la sustancia blanca, y sin efecto masa alrededor. Por ltimo, la afectacin neurolgica habitual que se produce en la criptococosis es una meningitis. De hecho, es la causa ms frecuente de meningitis en el paciente con SIDA. En la prueba de imagen, normalmente no encontraramos abscesos, aparte de que la clnica suele ser distinta (meningitis subaguda, no convulsiones).
Figura 5b. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Lesiones en la sustancia blanca. A diferencia

de los abscesos de la toxoplasmosis, no existe edema perilesional ni efecto masa.
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Caso 06
Una paciente de 32 aos consulta en Urgencias por fiebre elevada, mialgias y cefalea intensa de 24 horas de evolucin. Como nico antecedente de inters, nos comenta que ha vuelto hace 3 das de sus vacaciones en Repblica Dominicana. Se ha limitado a visitar Santo Domingo, sin salir al campo en ningn momento. Hemograma: Hcto. 37%, leucocitos 3.700/ml (82% neutrfilos, 12% linfocitos). Plaquetas 110.000/ml. Rx trax normal. En la exploracin fsica presenta lesiones dermatolgicas como las que se muestran en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 6a]:
1. 2. 3. 4. 5. Paludismo. Dengue. Fiebre tifoidea. Amebiasis. Neumona por Legionella.
Figura 6a.
La aparicin de fiebre, mialgias y cefalea intensa es poco especfica. Podramos encontrarnos con este cuadro incluso en un sndrome gripal, por lo que seguramente no constituye el dato clave. Lo que s tiene mayor relevancia es el antecedente del viaje, y sobre todo la imagen que se nos muestra. El exantema propio del dengue, como el que aqu vemos, tiene las siguientes caractersticas: Eritema generalizado con islotes de piel no afectada (islotes blancos sobre un mar rojo). Es frecuente que asocie edema en tronco y extremidades, por lo que el paciente muchas veces refiere sensacin de hinchazn. Las artralgias y las mialgias acompaan al cuadro con frecuencia. A veces son muy intensas, lo que le ha valido el nombre de fiebre quebrantahuesos. El dengue es frecuente en pases del centro y sur de Amrica y es transmitido por el mosquito Aedes. Este mosquito se encuentra tambin en las ciudades, no slo en el campo, como se demuestra en este caso, cuya estancia se limit a la capital. Como el dengue tiene un periodo de incubacin corto (unos
10-15 das), slo debemos sospecharlo ante sndromes febriles durante las primeras 2 semanas despus del regreso de una zona endmica. En este caso, observa que ha vuelto hace 3 das. El virus del dengue tiene tropismo por el endotelio vascular. De ah la tendencia a producir edema. Otras manifestaciones que debes conocer son la alteracin de las enzimas hepticas y, sobre todo, la trombopenia que muchas veces se muestra en el hemograma. Dado que no hay vacuna ni tratamiento especfico, lo ms eficaz para luchar contra el dengue es evitar las picaduras.
Figura 6b. Dengue (misma paciente). En la regin lumbar, islotes de piel no afectada sobre
eritema difuso.
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Caso 07
Una paciente de 36 aos, de profesin prostituta, le consulta por la aparicin de las lesiones que se muestran en la imagen adjunta. Dice que le han aparecido poco a poco, siendo cada vez ms numerosas, a lo largo de las ltimas semanas. Las lesiones no le producen dolor ni ningn otro sntoma. Teniendo en cuenta el diagnstico ms probable, qu actitud considera ms adecuada? [Figura 7a]:
1. 2. 3. 4. 5. Serologa VIH. Biopsia de una de ellas para descartar carcinoma epidermoide. Cultivo viral, ya que probablemente se trata de un herpes genital. TC abdominoplvica para estadificacin. Tratamiento con permetrina.
Figura 7a.
Lo que se muestra en la imagen es una siembra muy abundante de condilomas acuminados, tambin conocidos como verrugas genitales. Como sabes, son producidos por el virus del papiloma humano. En la actualidad, son la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente. En el caso que nos presentan, el nmero de lesiones es casi incontable, distribuyndose por la prctica totalidad de los genitales externos. Teniendo en cuenta que, adems, la paciente es prostituta, debemos descartar inmediatamente una posible infeccin por VIH (respuesta 1 verdadera). Aunque la infeccin por VPH predispone al cncer de crvix, en este caso no encontramos ningn motivo para sospechar, de entrada, que nos hallamos ante un carcinoma
epidermoide (respuestas 2 y 4 falsas). Tampoco parece tratarse de un herpes genital (respuesta 3 falsa). Las lesiones tpicas del herpes genital son vesculas o lceras con tendencia a la agrupacin, habitualmente de levosas. De hecho, es ms frecuente que se presente como ulceraciones en el momento de la consulta, debido a que la mucosa genital es frgil y las vesculas se rompen con facilidad. Por ltimo, la respuesta 5 hace referencia a la escabiosis, cuyo tratamiento habitual es la permetrina. Es difcil pensar en ella en este caso, ya que no existe prurito. Es posible que la sarna produzca lesiones en los genitales, que son los ndulos escabiticos, pero tienen un aspecto bastante diferente a lo que se nos muestra en este caso (vase Figura 7b).
Figura 7b. Ndulos escabiticos.

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Caso 08
Un paciente de 26 aos, que trabaja de camarero en un bar de copas, consulta por una lesin indolora en genitales, que se muestra en la imagen adjunta. Reconoce haber tenido relaciones sexuales de riesgo, la ltima hace unos 20 das. En la exploracin fsica encontramos adenopatas inguinales bilaterales, no dolorosas a la palpacin. Cul considera el diagnstico ms probable? [Figura 8a]:
1. 2. 3. 4. 5. Chancro blando. Herpes genital. Sfilis. Linfogranuloma venreo. Condiloma acuminado (verruga genital).
Figura 8a.
En esta imagen podemos ver la lesin caracterstica de la sfilis primaria, es decir, el chancro duro (respuesta correcta 3). Recibe este nombre porque, a diferencia del chancro blando, tiene una consistencia fibroelstica, parecida al cartlago. El chancro sifiltico aparece en el punto de inoculacin, aproximadamente a las 3 semanas del contacto sexual. En la mayor parte de los casos, se acompaa de adenopatas inguinales bilaterales e indoloras, no supurativas, de consistencia dura. De las opciones que nos ofrecen, el chancro blando sera su principal diagnstico diferencial, pero podemos descartarlo fcilmente por los siguientes motivos: Las adenopatas que acompaan al chancro blando suelen ser unilaterales.
El chancro blando suele ser mltiple. El chancro blando normalmente se acompaa de dolor. El periodo de incubacin es mucho ms corto, menos de una semana.
El chancro sifiltico desaparece espontneamente, aunque no se trate. Tras una fase asintomtica de 6-8 semanas, entraramos en la siguiente fase, la sfilis secundaria. En ella, la infeccin se generaliza, pudiendo aparecer fiebre y signos de afectacin de diversos rganos. Las lesiones cutneas caractersticas de esta fase son la rosola sifiltica (con afectacin palmoplantar), lengua en pradera segada, alopecia parcheada y condilomas planos, entre otras.
Figura 8b. Sfilis secundaria. Lengua

en pradera segada.
Figura 8c. Sfilis secundaria. Alopecia

parcheada.
Figura 8d. Sfilis secundaria. Rosola sifiltica.
Figura 8e. Sfilis secundaria. Lesiones

palmares. Collarete descamativo caracterstico.
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Caso 09
Un varn de 26 aos consulta a principios del verano por esta lesin cutnea. Comenta que al principio era ms pequea, pero poco a poco ha ido extendindose, hacindose cada vez ms grande. Es monitor de tiempo libre y dice haber estado recientemente en una acampada. Seale el diagnstico ms probable [Figura 9a]:
1. 2. 3. 4. 5. Leptospirosis. Enfermedad de Lyme. Leishmaniasis cutnea. Fiebre botonosa mediterrnea. Fiebre Q.
Figura 9a.
sta es una pregunta que repasa las caractersticas bsicas de la enfermedad de Lyme, muy preguntada en el MIR. Lo que nos muestran en la imagen es el conocido eritema crnico migratorio, caracterstico de la primera fase de la enfermedad. Consiste en una lesin maculosa, eritematosa, con palidez central y mayor actividad inflamatoria en el borde. Con frecuencia es indoloro y aparece en el mismo lugar de la picadura de la garrapata (Ixodes), que es el vector que transmite la enfermedad. El agente causal es Borrelia burgdorferi. Es necesario conocer bien las tres fases clnicas que presenta la enfermedad: la inicial o cutnea, de la que es caracterstico el eritema migratorio; la fase intermedia, que produce
afectacin neurolgica y cardaca, y la etapa tarda, en la que predomina la clnica articular. Respecto al resto de las opciones, es difcil confundirte con la respuesta 1. La leptospirosis produce fiebre, cefalea, mialgias y fenmenos hemorrgicos en diferentes rganos (por ejemplo, hemorragias conjuntivales, dato muy caracterstico). En casos graves, cuando existe afectacin heptica, se acompaa de ictericia (sndrome de Weil). La leishmaniasis es transmitida por la picadura del Phlebotumus, la mosca de la arena. Su forma cutnea produce una ppula o ndulo, que en cuestin de semanas se ulcera, forma una costra y cura dejando cicatriz. Se conoce como botn de Oriente y aparece en la regin de la picadura.
Figura 9b. Borreliosis de Lyme.

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La fiebre botonosa, producida por Rickettsia conorii y transmitida por una garrapata, tambin produce una lesin tpica en el punto de inoculacin, que es la mancha negra. Adems, como otras rickettsiosis, suele acompaarse de un exantema maculopapuloso generalizado, con afectacin palmoplantar. Por ltimo, la fiebre Q no produce manifestaciones dermatolgicas especficas, por lo que
difcilmente podra causar una lesin como la que aqu se muestra. Recuerda que es producida por Coxiella burnetti y que no precisa vector intermedio para su transmisin. Clnicamente produce un cuadro febril, con afectacin pulmonar y frecuente elevacin de las transaminasas.
Figura 9d. Fiebre botonosa mediterrnea. Figura 9c. Botn de Oriente.

Mancha negra (arriba) y exantema maculopapuloso (abajo). Imagen procedente del Examen MIR 11-12.
Figura 9e. Fiebre botonosa mediterrnea. Mancha negra.
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Caso 10
Un joven de 18 aos acude al hospital por fiebre y cefalea de varias horas de evolucin. Durante los das previos, se haba notado dolor de garganta y tos. Se objetiva tendencia al sueo, rigidez de nuca, conjuntivitis y las lesiones dermatolgicas que se muestran a continuacin. El LCR era turbio y contena 36.000 leucocitos/ml, 200 mg/dl de protenas y 20 mg/dl de glucosa (glucemia simultnea, 120 mg/dl). El examen con Gram fue negativo. Seale cul de las siguientes afirmaciones NO es correcta [Figura 10a]:
1. El diagnstico ms probable es meningitis meningoccica. 2. Los meningococos son siempre sensibles a la penicilina, y por lo tanto, la penicilina G sera el tratamiento de eleccin. 3. Dado que un significativo porcentaje de meningococos del grupo C son resistentes a la penicilina, la cefotaxima es un tratamiento ms seguro. 4. El empleo de dexametasona reduce el riesgo de secuelas neurosensoriales en nios con meningitis bacteriana, pero su uso en un caso como ste es cuestionable. 5. Se debe administrar rifampicina a las personas que conviven estrechamente con este paciente.
Figura 10a.
En este caso, nos presentan un cuadro de meningitis con su clnica tpica: cefalea, fiebre, vmitos y rigidez de nuca. Adems, la presencia de estas lesiones dermatolgicas (equimticas) debera hacernos pensar en un meningococo como agente causal. Si hubieran sido de carcter petequial, tambin deberas haber sospechado un meningococo. Por otra parte, las caractersticas bioqumicas del LCR orientan a meningitis bacteriana.
Aunque no supisemos nada, la solucin slo puede ser la 2 o la 3, ya que son opuestas y, por lo tanto, no pueden ser correctas a la vez. Hasta 1983, en Espaa nunca se haban descrito cepas de N. meningitidis resistentes a penicilina. No obstante, en la actualidad existe un porcentaje de resistencias relativamente alto, por lo que el tratamiento de eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona). La respuesta falsa, por lo tanto, es la 2. En estudios realizados en nios, se ha demostrado que la administracin de corticoides simultneamente con la primera dosis de antibitico disminuye la incidencia de complicaciones, al reducir la inflamacin menngea, principalmente en la base del crneo y en infecciones producidas por H. influenzae. Tambin se ha demostrado de forma ms reciente su utilidad en adultos, en especial en la meningitis neumoccica. Recuerda que el meningococo puede causar una necrosis hemorrgica de las glndulas suprarrenales (sndrome de Waterhouse-Friderischen), cuya mortalidad es muy elevada. Con frecuencia se acompaa de lesiones equimticas como las que aqu se muestran.
PMN GLUCOSA Bacteriana Listeria Ocasionalmente en: - Tuberculosa precoz - Viral precoz - Algunos virus
LINFOCITOS GLUCOSA Tuberculosa Listeria Fngica Neurosfilis Neurobrucelosis Algunos virus: - Parotiditis - VCML
LINFOCITOS GLUCOSA NORMAL Viral Encefalitis viral* Leptospirosis Infecciones paramenngeas (pueden presentarse con PMN)
Causas infecciosas
Causas no infecciosas
Qumica Behet
Carcinomatosis Sarcoidosis
Encefalomielitis postinfecciosas Enfermedades desmielinizantes
: de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja : VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria *: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la secundaria a virus herpes, puede contener hemates
Figura 10b. Caractersticas del LCR segn la etiologa.

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2ME
Caso 11
La radiografa que se adjunta corresponde a un paciente de 24 aos, adicto a drogas por va parenteral, que presenta un cuadro clnico de 3 semanas de evolucin de disnea, fiebre, tos y dolor torcico, sugerente de un proceso infeccioso. Cul sera, entre los siguientes, el primer diagnstico a considerar? [Figura 11a]:
1. 2. 3. 4. 5. Aspergilosis pulmonar angioinvasora. Tuberculosis pulmonar bilateral. Embolismo sptico pulmonar por Staphyloccocus aureus. Infeccin pulmonar por Nocardia. Neumona bilateral por Pseudomonas.
Qu sustrato clnico o inmunolgico tiene, entre los siguientes, una relacin etiopatognica ms estrecha con el proceso actual de este paciente?
1. 2. 3. 4. 5. Alteracin profunda de la inmunidad humoral. Endocarditis tricuspdea. Hepatitis por virus C. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Leucopenia grave.
Figura 11a.
Pregunta procedente del Examen MIR 11-12. En primer lugar, debemos buscarle algn sentido al antecedente del paciente: adicto a drogas por va parenteral. Cuando se nos ofrece un dato as, es para tenerlo en cuenta, por lo que debemos elegir una respuesta que tenga alguna relacin epidemiolgica. La radiografa de trax nos muestra opacidades nodulares dispersas, algunas de ellas cavitadas. Tambin podemos apreciar imgenes triangulares con base orientada a pleura en ambas bases, compatibles con infartos pulmonares. Probablemente, el dolor torcico tendra relacin con este hallazgo. Considerando las manifestaciones radiolgicas y que el paciente es ADVP , deberamos
pensar en una endocarditis tricuspdea, cuyo agente causal ms frecuente es S. aureus. Recuerda que, en el paciente ADVP , la vlvula afectada con mayor frecuencia en una endocarditis es la tricspide (en la poblacin general, sera la vlvula mitral). Normalmente, estas endocarditis de cavidades derechas son menos graves que las que afectan a cmaras izquierdas, y con frecuencia no encontraremos soplo en la auscultacin cardaca, como sucede en el paciente de esta pregunta. En las endocarditis tricuspdeas, son tpicas las embolias spticas pulmonares, que se pueden complicar con el desarrollo de infiltrados cavitados. La mortalidad es ms baja que en una endocarditis izquierda y el tratamiento suele consistir en una combinacin de cloxacilina y un aminoglucsido.
2ME
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Caso 01
Paciente de 65 aos con antecedentes de hipertensin arterial y fibrilacin auricular en tratamiento con dicumarnicos, consulta por un cuadro de dolor lumbar derecho, fiebre, leucocitosis, hematuria y niveles sricos elevados de lactato deshidrogenasa (LDH). Se realiza una TC abdominal, que muestra la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Pielonefritis aguda izquierda. Clico nefrtico secundario a litiasis renoureteral. Nefropata tubulointersticial aguda alrgica. Oclusin arterial aguda de arteria renal derecha. Infiltracin parenquimatosa renal por linfoma.
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Nefrologa
La clnica de este paciente es muy sugestiva de embolia arterial aguda: dolor lumbar, fiebre, leucocitosis y hematuria. En ocasiones, puede incluso acompaarse de vmitos. Por otra parte, la elevacin de la LDH tambin contribuye a hacernos pensar en un infarto renal. Observa que, adems, el paciente padece una fibrilacin auricular, lo que predispone a la aparicin de embolias sistmicas (respuesta correcta 4). La TC nos muestra varias anomalas, como el hgado rodeado de lquido libre. Tambin apreciamos algo de lquido en la parte inferior del bazo (que no llega a verse con claridad), pero sobre todo debes fijarte en ambos riones y en las diferencias que existen entre ellos. Como puedes ver, estamos en fase arterial (la aorta se aprecia llena de contraste), pero la captacin del mismo es muy distinta de un rin a otro. El rin izquierdo lo capta de forma normal, pero el derecho est hipocaptante. Este hallazgo respalda nuestra sospecha de infarto renal derecho, ya que no recibe contraste a travs de su arteria renal. El tratamiento consiste en la eliminacin del mbolo mediante ciruga o fibrinlisis local. En general, se prefiere este segundo mtodo, por su menor agresividad. A partir de las 6 horas desde el comienzo del cuadro, el resultado funcional es cada vez peor.
Figura 1a.
CLICO NEFRTICO LDH Rx abdomen Ecografa renal Electrocardiograma Ecocardiografa Antecedentes de embolismo renal Normal Con frecuencia, imgenes radioopacas Litiasis Ocasionalmente dilatacin Elevada Normal
EMBOLISMO RENAL
Normal Ocasionalmente edema renal
Anodino Normal No
Frecuente FA paroxstica Valvulopata mitroartica Hasta en el 30% de los casos
Figura 1b. Diagnstico diferencial entre clico nefrtico y embolismo renal.
2ME
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Caso 02
Un paciente de 45 aos se realiza una radiografa simple de abdomen por otra causa, en la que se objetiva un aumento del tamao de ambas siluetas renales. Nos menciona que su padre, ya fallecido, padeci algo del rin, pero desconoce el diagnstico exacto. Entre las determinaciones analticas, destaca una Hb de 17 g/dl, Hcto 55%. No es fumador. Se realiza una ecografa que se puede observar a continuacin. De las siguientes opciones, seale el diagnstico ms probable [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Enfermedad poliqustica del adulto. Poliquistosis renal autosmica recesiva. Nefronoptisis. Enfermedad qustica medular. Rinn esponjoso medular.
Figura 2a.
En el diagnstico de la enfermedad renal poliqustica del adulto, la prueba principal es la ecografa renal. Puede resultar til tanto para el diagnstico de los enfermos como para el screening en familiares asintomticos. A medida que avanza la edad, aumenta la probabilidad de diagnosticarla cuando se padece (80-90% en mayores de 20 aos, y alrededor del 100% por
encima de los 30). Para el diagnstico, hay que tener un mnimo de entre 3 y 5 quistes en cada rin. La TC abdominal resulta ms sensible que la ecografa, pero su uso generalizado no es razonable, por su mayor coste. Otra opcin es el anlisis gentico. En la poliquistosis del adulto, existen varias alteraciones genticas posibles. La ms frecuente afecta al gen PKD1 (cromosoma 16), aunque actualmente se sabe que existe al menos otra mutacin (gen PKD2, localizado en el cromosoma 4). El anlisis gentico suele reservarse para familiares de un paciente ya diagnosticado, que se encuentran en situacin de ser donantes de rin y en quienes las pruebas de imagen no encuentran hallazgos. Con respecto a las opciones 1 y 2, si tienes problemas para distinguirlas entre s, puedes observar sus diferencias en la tabla adjunta (Figura 2b). La nica tubulopata hereditaria que no se diagnostica mediante ecografa es el rin esponjoso medular, en el que se utiliza la urografa intravenosa. A veces, incluso en la radiografa abdominal, si existen calcificaciones podramos apreciar la caracterstica imagen en cepillo. Respecto a la nefronoptisis y la enfermedad qustica medular, opciones 3 y 4, son dos entidades con gran similitud clnica, fisiopatolgica e histolgica. Hoy da, suele hablarse del complejo nefronoptisis/enfermedad medular qustica. En ambos casos, se trata de enfermedades crnicas hereditarias que evolucionan a insuficiencia renal terminal (Figura 2c).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Presentacin Progresin a ERCT Clnica Historia familiar Afectacin extrarrenal
ENFERMEDAD POLIQUSTICA DEL ADULTO 60 aos Lenta Antecedentes familiares de poliquistosis Quistes extrarrenales Aneurismas cerebrales En nios, rin normal Macroquistes Riones asimtricos Superficie rugosa del rin Dilatacin vas biliares y fibrosis periportal
POLIQUISTOSIS AUTOSMICA RECESIVA Neonatal Progresin rpida
Rpida No antecedentes Hepatoesplenomegalia Hipertensin portal y varices esofgicas Nefromegalia bilateral Microquistes Riones simtricos Superficie lisa del rin
Ecografa
Figura 2b. Diagnstico diferencial entre la enfermedad poliqustica del adulto y la poliquistosis
autosmica recesiva.
ENFERMEDAD QUSTICA MEDULAR AD Evoluciona a ERC en adultos
NEFRONOPTISIS 1/50.000 Recin nacidos vivos AR Evoluciona a ERC en infancia
Figura 2c. Caractersticas diferenciales entre la nefronoptisis y la enfermedad qustica

medular.
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2ME
Nefrologa
Caso 03
Un paciente de 60 aos acude al hospital por un cuadro de expectoracin hemoptoica de 2 das de duracin, acompaada de hematuria y disminucin de la diuresis durante las ltimas 24 horas. Nos menciona que trabaja en un taller, donde pinta coches. Se realiza una placa de trax que se muestra a continuacin. Los anticuerpos antimembrana basal glomerular resultan positivos. La biopsia renal muestra numerosos glomrulos con semilunas y la inmunofluorescencia evidencia un patrn lineal con la IgG. Seale la afirmacin correcta en relacin con este caso [Figura 3a]:
1. En esta enfermedad no deben realizarse trasplantes renales, puesto que la enfermedad daar el injerto. Figura 3a. 2. El trasplante puede realizarse si la produccin de anticuerpos antimembrana basal ha cesado. 3. Debe seguir siendo tratado indefinidamente con inmunosupresores para proteger su pulmn. 4. Debe seguir siendo tratado indefinidamente con esteroides para proteger su pulmn. 5. La funcin renal se recuperar cuando dejen de producirse autoanticuerpos antimembrana basal.
La enfermedad de Goodpasture es una de las patologas renales en las que se puede hacer un trasplante como parte del tratamiento, sin miedo a la recidiva de la enfermedad primaria en el injerto (respuesta 1 falsa). No obstante, para ello es una condicin indispensable el cese en la produccin de anticuerpos durante al menos 2-3 meses previos al trasplante. Por lo tanto, la respuesta 2 es claramente correcta. Las respuestas 3 y 4 no son correctas. El tratamiento inmunosupresor no es necesariamente indefinido. Se modifica dependiendo de la funcin renal y pulmonar, y del ttulo de anticuerpos antimembrana basal. La radiografa de trax suele mostrar, como en este caso, infiltrados alveolares bilaterales, ya
que los alvolos pulmonares estaran ocupados por sangre. Con cierta frecuencia, lo mismo que en consolidaciones alveolares de otro tipo, podemos encontrar broncograma areo. El diagnstico se confirma con la biopsia renal percutnea, que suele mostrarnos proliferacin extracapilar difusa con semilunas. Mediante inmunofluorescencia, se demuestran depsitos lineales de inmunoglobulinas (normalmente IgG) y complemento (C3) a lo largo de la membrana basal glomerular. Por ltimo, debes saber que la enfermedad de Goodpasture se pregunta en el MIR con mucha frecuencia ltimamente. Incluso se han llegado a ver dos preguntas sobre esta enfermedad en una misma convocatoria, por lo que debes conocerla bien.
Figura 3b. Proliferacin extracapilar (semiluna epitelial) que rodea

todo el ovillo glomerular. Imagen procedente del MIR 11-12.
Figura 3c. Depsitos lineales de inmunoglobulinas.
2ME
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Caso 04
Un paciente de 48 aos acude al hospital por dolor abdominal y malestar general. Entre sus antecedentes, destaca que se le realiz una angioplastia coronaria el da anterior. Exploracin fsica: TA 190/100 mmHg, pulsos pedios conservados. Se aprecian unas lesiones cutneas que mostramos a continuacin. Analtica: creatinina 6,6 mg/dl, leucocitosis con eosinofilia y microhematuria en sedimento urinario. Hipocomplementemia. El diagnstico de sospecha ms probable, entre los siguientes, sera [Figura 4a y 4b]:
1. Glomerulonefritis proliferativa en relacin a endocarditis bacteriana tras intervencin intravascular. 2. Trombosis de arteria renal principal. 3. Necrosis tubular aguda secundaria a contrastes yodados. 4. Fracaso renal agudo secundario a ateroembolias de colesterol. 5. Hipertensin arterial maligna.
Figura 4a.
Esta pregunta nos propone el caso clnico de un paciente que, tras una angioplastia coronaria, manifiesta un cuadro de fracaso renal agudo (mal estado general, elevacin de la creatinina) asociado a livedo reticularis y afectacin de pequeos vasos (dedos azules en ambos pies, con pulsos pedios conservados). Todas las manifestaciones clnicas, incluyendo las dermatolgicas (livedo reticularis) se deben a la afectacin de la microvasculatura por embolismo de colesterol (respuesta 4 correcta). Esta entidad, hace algunos aos, se preguntaba en el Examen MIR con relativa frecuencia. Durante las ltimas convocatorias, su presencia en el MIR se ha reducido bastante. Con respecto a ella, debes recordar: La sospecha se basa en el antecedente reciente de exploracin vascular invasiva, que pudo haber roto alguna placa de ateroma, la cual habra liberado pequeos cristales de colesterol al torrente sanguneo. En la analtica, es muy caracterstica la aparicin de eosinofilia. La hipocomple-
mentemia es tambin un dato analtico frecuente e importante (60-70% de los casos). Con respecto al resto de las opciones: La trombosis de la arteria renal (respuesta 2) no justifica los hallazgos dermatolgicos que se nos muestran en la imagen. La GN proliferativa secundaria a endocarditis bacteriana no parece probable, puesto que faltan datos de endocarditis (no hablan de fiebre, soplo ni otras manifestaciones clnicas sugestivas). Tampoco hemos de pensar en una necrosis tubular aguda secundaria a contrastes yodados, ya que hace un mes que le hicieron la angioplastia y en este cuadro acostumbra a aparecer abruptamente, tras la mencionada exploracin (respuesta 3). La HTA maligna asocia anemia, trombopenia, clnica neurolgica y alteraciones tpicas en el fondo de ojo (hemorragias, exudados, edema de papila), por lo que la respuesta 5 no parece probable tampoco.
Figura 4b.
NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTE Inicio Recuperacin Eosinolia Complemento LDH, CPK, amilasa Piel Retina Estado general A los 3 o 4 das Entre 7-10 das Ausente Normal Normales Normal Normal Normal
ATEROEMBOLIA RENAL A las 12 o 14 horas Fallo progresivo Presente Bajo Suelen elevarse Livedo, prpura, necrosis distal mbolos de colesterol Malestar general
Figura 4c. Diagnstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste y ateroembolia renal.
106
2ME
Nefrologa
Caso 05
Un varn de 75 aos con DM tipo 2 de unos 3 aos de evolucin, en buen control metablico con dieta, y al parecer no hipertenso en un control realizado 2 aos antes, consulta por cefalea. En la exploracin fsica encontramos un galope por cuarto tono y el fondo de ojo que se muestra a continuacin. TA 220/120 mmHg. En la radiografa de abdomen se aprecia una asimetra en el tamao de las siluetas renales, siendo la derecha de aproximadamente 8 cm de longitud. Qu diagnstico debemos sospechar en primer lugar? [Figura 5a]:
1. 2. 3. 4. 5. Trombosis de la vena renal derecha. Nefropata diabtica. Pielonefritis crnica unilateral. Estenosis arteriosclertica de la arteria renal derecha. Uropata obstructiva.
Figura 5a.
Con respecto a la hipertensin que padece este paciente, es muy probable que se trate de una hipertensin secundaria. Recuerda que la hipertensin esencial suele aparecer entre los 30 y los 50 aos. En cambio, las formas secundarias suelen manifestarse en los extremos de la vida. Teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular (edad avanzada y diabetes mellitus), probablemente la hipertensin tenga su origen en una estenosis ateromatosa de una arteria renal. Como existe asimetra entre las siluetas renales, siendo el rin ms pequeo el derecho, la respuesta correcta sera la 4. El fondo de ojo respalda todava ms esta respuesta. En l, encontramos una retinopata hipertensiva grado IV en la clasificacin de Keith-Wagener-Barker (edema de papila). Se pueden encontrar tambin datos de estadios ms precoces, como los signos de cruce arteriovenosos (signo de Gunn) o los cambios que se aprecian en las arteriolas (se hacen ms rectas, plidas y estrechas). Puedes compararlo con un fondo de ojo normal si revisas el Captulo de Oftalmologa. Por los datos que nos aportan, otros rganos tambin parecen haber sido afectados por la HTA, aparte del fondo de ojo. Por ejemplo, nos mencionan un cuarto tono, debido a una probable hipertrofia miocrdica, que producira un aumento del grosor de la pared ventricular y, por lo tanto, una mayor rigidez. Entre los datos que nos ofrecen, mencionan una diabetes mellitus tipo 2. Es posible que, por este antecedente, hayas considerado marcar la respuesta 2. Sin embargo, existen varias razones para no confiar en ella: La evolucin de la diabetes es solamente de 3 aos. Este tiempo resulta insuficiente para desarrollar nefropata, por ser de muy lenta instauracin. Recuerda que, en sus primeras fases, encontraremos microalbuminuria, que al principio es intermitente y despus se hace constante. La nefropata diabtica afectara a ambos riones, que en este paciente son asimtricos. Adems, en la nefropata diabtica no se reduce en tamao de los mismos (de hecho, incluso puede estar aumentado). Las alteraciones del fondo de ojo corresponden a una retinopata hipertensiva. La retinopata diabtica tendra un aspecto diferente (microaneurismas, exudados, edema macular y, en las formas proliferativas, neovasos).
2ME
107
Caso 01
Varn de 52 aos, pendiente de ser operado de hernia inguinal, se somete a un estudio preoperatorio en el que nos encontramos los siguientes datos. Gasometra basal: pH 7,37, pO2 41 mmHg, PCO2 46 mmHg, saturacin de oxgeno 74%. La radiografa de trax es la que se muestra en la imagen adjunta. Desde el punto de vista clnico, el paciente se encuentra asintomtico. La exploracin fsica es anodina. Cul de las siguientes situaciones es ms probable? [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Embolia pulmonar. Enfisema pulmonar. Bronquitis crnica. Neumona. Muestra venosa.
09
Neumologa
En este caso clnico, lo que llama la atencin es la discordancia entre las manifestaciones clnicas (paciente asintomtico) y los datos gasomtricos. Por otra parte, la radiografa de trax es completamente normal, y la exploracin clnica no revela datos patolgicos, lo que tampoco concuerda con la gasometra. Existen cuatro opciones que pueden descartarse por exclusin: Una embolia pulmonar normalmente se acompaara de disnea y taquipnea, especialmente si llegase a producir una hipoxemia como la que aqu nos describen (pO2 41 mmHg). Respuesta 1 incorrecta. Los pacientes con enfisema suelen ser fumadores de larga evolucin, aunque en algunos casos pueden no serlo (como en el dficit de alfa-1-antitripsina). Los pacientes enfisematosos normalmente se quejan de disnea y presentan importantes alteraciones radiolgicas en la placa de trax (vase caso clnico 2). Respuesta 2 incorrecta. La definicin de bronquitis crnica es clnica, y se caracteriza por tos y expectoracin durante al menos 3 meses al ao, durante 2 aos consecutivos. Siendo un paciente asintomtico, y teniendo en cuenta la normalidad radiolgica y exploratoria, se descarta esta posibilidad (respuesta 3 incorrecta). El diagnstico de neumona no es compatible con la normalidad clnica y radiolgica, lo que descarta la opcin 4. Teniendo en cuenta todos los datos que nos ofrecen, las alteraciones gasomtricas podran justificarse si, en el estudio preoperatorio, se hubiese tomado por error una muestra venosa, cuando se pretenda obtener sangre arterial. Sera extraordinario encontrarnos estos valores gasomtricos en sangre arterial sin que el paciente padezca ninguna alteracin clnica ni radiolgica. La respuesta correcta es, por tanto, la 5. En este caso, la imagen radiolgica corresponde a una placa rigurosamente normal. De hecho, sera lo esperable en un paciente por lo dems sano que vamos a operar por una hernia
Figura 1a.
de forma programada. El problema radica en que las alteraciones gasomtricas pueden inducirnos a ver anomalas que no existen. Por eso, haca falta cierto nivel de confianza para dar por normal esta radiografa. No obstante, debes recordar que, en el Examen MIR, a veces nos han planteado enfermedades respiratorias potencialmente graves que pueden acompaarse de radiografas normales, como suele ocurrir en las crisis asmticas (salvo en casos graves), y a veces sucede en el tromboembolismo pulmonar.
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Caso 02
Paciente de 50 aos, fumador de dos paquetes al da desde su juventud, con antecedentes de infecciones respiratorias frecuentes, consulta porque presenta tos productiva desde hace varios aos, con esputos purulentos no muy abundantes. Refiere adems disnea leve. Hcto 57%, PaCO2 54 mmHg, PaO2 58 mmHg y una Rx de trax como la que se muestra a continuacin, padecer con mayor probabilidad una de las siguientes [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Enfisema pulmonar. Bronquitis crnica. Asma. Enfermedad intersticial pulmonar. Sarcoidosis.
Figura 2a.
Los antecedentes de tabaquismo importante deben hacernos pensar, en primer lugar, en una EPOC. Por otra parte, la clnica que predomina es la tos con expectoracin. Slo con esto, incluso sin analizar la radiografa,
podramos sospechar que probablemente se trata de una bronquitis crnica, y no de un enfisema. Recuerda que, en el paciente con enfisema, predominan los sntomas disneicos, de ah que se le describa como rosado y soplador: PP , pink puffer. En cambio, los bronquticos crnicos se definen como BB en la literatura anglosajona (blue and bloated, azules y abotargados). Desde el punto de vista radiolgico, que es lo que ms nos interesa, es fundamental que aprendas a reconocer los datos caractersticos de la bronquitis crnica, y sobre todo distinguirlos de la radiografa del paciente enfisematoso. A continuacin, te ofrecemos un ejemplo de cada caso, con las caractersticas radiolgicas ms importantes en forma de tabla. En la radiografa de este paciente, encontramos cierto engrosamiento de las paredes bronquiales y aumento de la trama broncovascular, que a veces se describe como trax sucio. No se aprecia cardiomegalia.
Figura 2b. Bronquitis crnica.

Hiperinsuflacin (menos que en enfisema)
Figura 2c. Enfisema.

Importante hiperinsuflacin. Aumento de la altura del pulmn derecho, aplanamiento diafragmtico, horizontalizacin de la parrilla costal, aumento del espacio claro retroesternal Oligohemia (pulmn hiperclaro) Trquea en vaina de sable Disminucin de la silueta cardaca (corazn en lgrima), salvo cuando existe cor pulmonale crnico Datos de hipertensin pulmonar (menos frecuente)
Engrosamiento de las paredes bronquiales Aumento de la trama broncovascular, sobre todo en bases Cardiomegalia. Cor pulmonale crnico ms frecuente que en el enfisema Datos de hipertensin pulmonar (ms frecuente)
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2ME
Neumologa
Caso 03
Una paciente de 35 aos acude a Urgencias por disnea. Refiere una historia de asma bronquial, pero nunca ha precisado asistencia ventilatoria. En los ltimos das, ha presentado una disnea sibilante, y durante las ltimas 12 horas ha utilizado su inhalador de salbutamol unas 10-15 veces. En la exploracin, se muestra bien perfundida y coloreada, frecuencia cardaca 130 lpm y frecuencia respiratoria de 35 rpm. Tiene tiraje supraclavicular e intercostal. Presin arterial 140/80 mmHg. Se objetiva pulso paradjico. Auscultacin pulmonar: disminucin global del murmullo vesicular. La Rx de trax tiene el aspecto que se muestra a continuacin. Apenas se escuchan sibilancias. La auscultacin cardaca es anodina. Gasometra arterial basal: pH 7,46, pCO2 44 mmHg, pO2 58 mmHg, bicarbonato 16 mmol/l. Cul de los siguientes planteamientos es el ms adecuado? [Figura 3a]:
1. Es una crisis asmtica leve. Debemos aadir esteroides inhalados, remitiendo a la paciente a consultas externas para control mdico. 2. Se trata de un abuso de betamimticos. Debemos desaconsejar su uso abusivo y asociar una xantina o ipratropio. 3. Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamimticos. Hay que ajustar la dosis a las recomendadas y aadir una benzodiacepina. 4. Es una crisis asmtica severa que puede precisar asistencia ventilatoria de forma inmediata. 5. Es un cuadro de somatizacin, por lo que habra que solicitar una interconsulta psiquitrica.
Figura 3a.
Desde el punto de vista radiolgico, lo ms frecuente en una crisis asmtica es la radiografa de trax normal, tanto en fase estable como durante las crisis. No obstante, cuando se trata de una crisis grave, podemos encontrar datos de hiperinsuflacin torcica. En este caso, podemos encontrar horizontalizacin de las costillas, ensanchamiento de los espacios intercostales e hipertransparencia pulmonar. No obstante, la gravedad del cuadro no viene definida por las manifestaciones radiolgicas, o al menos no principalmente. Lo que realmente debe llamar nuestra atencin son las alteraciones gasomtricas. Como sabes, en una crisis asmtica, debido al broncoespasmo, existe una respuesta compensatoria que es la hiperventilacin. Por ello, cabra esperar un descenso de la PaCO2. Sin embargo, esta paciente tiene la PaCO2 en 44 mmHg, es decir, en el lmite superior de la normalidad. Esto significa que su musculatura respiratoria est empezando a claudicar. Cuando los msculos respiratorios llevan cierto tiempo hiperventilando, acaban por cansarse y esto se refleja en la gasometra porque la PaCO2 se normaliza y, si no hacemos nada, seguir subiendo. Por consiguiente, la paciente precisa asistencia ventilatoria, ya que es incapaz de mantenerla por s misma (respuesta 4 correcta).
Otros datos de gravedad que nos encontramos en este caso seran el pulso paradjico y el uso de los msculos accesorios (tiraje supraclavicular e intercostal). En la auscultacin, el dato ms caracterstico del asma son las sibilancias, normalmente espiratorias. Cuando la obstruccin es grave, pueden ser poco audibles e incluso desaparecer.
LEVE Disnea Habla Sibilancias Uso de musculatura accesoria Nivel de consciencia Frecuencia respiratoria Frecuencia cardaca FEV1/PEF* Saturacin O2 PaO2 PaCO2 Pulso paradjico MODERADA GRAVE De reposo Palabras Intensas S Agitado > 30 > 120 < 60% < 90% < 60 mmHg > 45 mmHg > 25 mmHg Ausente (fatiga muscular) Bradicardia Silencio auscultatorio Respiracin paradjica Disminuido/ confuso PARADA INMINENTE
Al andar, puede Al hablar recostarse Prrafos Moderadas, teleespiratorias No Normal Aumentada 60-100 > 80% > 95% Ausente (< 10) Frases Intensas S Normal/agitado Aumentada 100-120 60-80% 91-95% > 60 mmHg < 45 mmHg 10-25 mmHg
* PEF medido tras la administracin de un broncodilatador
Figura 3b. Clasificacin de la exacerbacin del asma segn su gravedad.
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Caso 04
Un hombre de 55 aos acude a su mdico con asma, febrcula, astenia de 2 meses de evolucin y una radiografa de trax como la que se muestra en la imagen adjunta. Las nicas alteraciones analticas consisten en una eosinofilia del 15% y una VSG de 100 mm a la primera hora. El diagnstico ms probable, entre los que se ofrecen a continuacin, sera [Figura 4a]:
1. 2. 3. 4. 5. Granulomatosis de Wegener. Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Neumona eosinfila crnica. Sndrome de Loeffler. Panarteritis nodosa.
Dada la presencia de eosinofilia, el diagnstico diferencial deberamos plantearlo entre tres de las posibles respuestas: 2, 3 y 4. Es improbable que el paciente padezca un sndrome de Loeffler. Este sndrome se describi en el contexto de una infeccin parasitaria y cursa como una neumona eosinfila de carcter agudo. Los parsitos que pueden producirlo pueden ser varios, como Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercolaris o Ancylostoma duodenale, entre otros. No nos ofrecen datos sugerentes de tal infeccin. Por otra parte, la evolucin del cuadro es relativamente prolongada (lleva 2 meses), por lo que descartaramos esta opcin. La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) ha sido preguntada en el Examen
Figura 4a.
MIR, como diagnstico diferencial de la neumona eosinfila crnica. En ambas puede haber asma, eosinofilia, infiltrados pulmonares Pero, si realmente quieren que respondas ABPA, te hablarn de bronquiectasias proximales. Tambin pueden mostrrtelas en la radiografa de trax, lo que resultara menos probable (y ms difcil de reconocer). Se manifiestan como opacidades en dedo de guante, trmino que utilizaron para describirlas hace varias convocatorias. En la TC se visualizan ms claramente (vanse Figuras 4b-4c). La respuesta correcta es la neumona eosinfila crnica. Esta entidad justifica todos los datos clnicos que nos ofrecen, as como la eosinofilia y la radiografa adjunta. La imagen caracterstica consiste en infiltrados perifricos, respetando las regiones prximas a los hilios. Por ello, clsicamente se dice que produce una imagen negativa del edema agudo de pulmn, ya que en el edema se afectan preferentemente los hilios, y menos la periferia (vanse Figuras 4d-4e).
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Figura 4b-c. Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Bronquiectasias proximales.
Figura 4d-e. A la izquierda, neumona eosinfila crnica (infiltrados perifricos). A la derecha, edema agudo de pulmn (infiltrados perihiliares).
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Caso 05
Un paciente de 30 aos acude al hospital con expectoracin hemoptoica de 3 das de evolucin. Durante los ltimos 2 aos, haba sufrido episodios autolimitados de caractersticas parecidas en cuatro ocasiones. La orina haba sido oscura, coincidiendo con estos episodios. No era fumador. En los ltimos meses, haba comenzado a notar disnea de esfuerzo. Laboratorio: anemia microctica de moderada intensidad, urea srica aumentada, microhematuria y cilindruria hemtica en el sedimento urinario. La Rx de trax se muestra a continuacin. Qu prueba, entre las siguientes, solicitara? [Figura 5a]:
1. Anticuerpos antimembrana basal, hierro srico y saturacin de la transferrina. 2. Anticuerpos antinucleares y antimsculo liso. 3. Electroforesis de protenas e inmunoglobulinas. 4. Electroforesis de hemoglobinas y TC torcica. 5. Ecografa renal y puncin torcica transparietal.
Figura 5a.
La coexistencia de hemoptisis y orinas oscuras con cilindros hemticos sugiere un sndrome renopulmonar. De las opciones que nos ofrecen, la respuesta 1 va dirigida claramente a una entidad que podra producirlo, la enfermedad de Goodpasture. La radiografa que nos ofrecen revela infiltrados difusos en ambos campos pulmonares, en re-
lacin con el sangrado alveolar que se produce en esta enfermedad. Existen otras entidades que pueden producir un sndrome renopulmonar. A continuacin, te las enumeramos en la siguiente tabla. En el Captulo de Nefrologa, puedes ampliar informacin acerca de la enfermedad de Goodpasture (vase Caso n.o 3).
ENFERMEDAD Enfermedad de Churg-Strauss
MANIFESTACIONES PRINCIPALES Y SEROLOGA Sinusitis. Glomerulonefritis. Ndulos pulmonares c-ANCA Asma Infiltrados pulmonares Ndulos cutneos. Neuritis p-ANCA Glomerulonefritis Infiltrados pulmonares Lesiones cutneas (lceras, prpura) p-ANCA A veces, c-ANCA Artritis Cutneas Serositis Glomerulonefritis ANA Hipocomplementemia Glomerulonefritis Ac anti-MBG Trombocitopenia Hemlisis Insuficiencia renal Encefalopata
AFECTACIN PULMONAR Ndulos cavitados Infiltrados difusos Infiltrados migratorios Derrame pleural Asma
HISTOLOGA RENAL HABITUAL
Granulomatosis de Wegener
GN necrosante focal
GN necrosante focal
PAN microscpica
Hemorragia pulmonar
GN necrosante focal
Lupus eritematoso sistmico
Infiltrados Derrame Neumonitis intersticial Hemorragia pulmonar
Variable
Enfermedad de Goodpasture
Hemorragia pulmonar
GN extracapilar Depsito lineal de Ac y complemento
Prpura trombtica trombocitopnica
Hemorragia pulmonar
Microangiopata trombtica
Figura 5b. Enfermedades que pueden producir sndrome renopulmonar.
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Caso 06
Mujer de 19 aos, no fumadora, consulta por tos seca, febrcula, astenia, artralgias y lesiones cutneas sugerentes de eritema nodoso. La Rx de trax se muestra a continuacin. La fibrobroncoscopia evidencia inflamacin difusa de la mucosa bronquial. El lavado broncoalveolar evidencia una linfocitosis del 32%, con un cociente CD4/CD8 superior a 3. Cul de las siguientes es el diagnstico ms probable y la actitud a seguir? [Figura 6a]:
1. Linfoma pulmonar. Debe tratarse con MOPP . 2. Tuberculosis pulmonar. Iniciar tratamiento antituberculoso a la espera de resultado del cultivo en medio de Lwenstein. 3. Posible alveolitis alrgica extrnseca. Obtener una muestra de tejido pulmonar para descartarla. 4. Sarcoidosis en estadio I. No precisa tratamiento especfico de su enfermedad respiratoria. 5. Sarcoidosis en estadio I. Es imperativo comenzar tratamiento inmediato con glucocorticoides para evitar la progresin de la enfermedad.
Figura 6a.
Una pregunta bastante sencilla, que incluso nos permite imaginarnos el diagnstico con bastante probabilidad de acierto, ya que los datos clnicos y de laboratorio resultan lo suficientemente tpicos. La presencia de eritema nodoso y el predominio de los CD4 en el lavado broncoalveolar deberan ser suficientes para que consideremos una posible sarcoidosis. No obstante, para afirmar que se trata de un estadio I, debemos examinar con atencin la radiografa de trax. Hablamos de estadio I porque, aparte de las adenopatas hiliares bilaterales que podemos observar, no vemos infiltrados en los campos pulmonares. Tal vez no te hayas percatado, pero esta imagen es la que utiliz el Ministerio en la convocatoria 09-10 del Examen MIR, la primera en incluir imgenes, y correspondi tambin a una mujer joven con sarcoidosis. La respuesta correcta es la 4. El tipo de sarcoidosis que padece esta paciente es un sndrome de Lfgren. Normalmente cede sin tratamiento especfico (basta administrar algn
AINE y analgsicos), siendo el curso autolimitado. Los corticoides se reservan para casos ms severos, en los que encontrsemos, por ejemplo, afectacin pulmonar parenquimatosa. Con respecto a la opcin 3, la alveolitis alrgica extrnseca producira un predominio de CD8 sobre CD4 en el lavado broncoalveolar. Y, en la radiografa, no tendramos por qu encontrar adenopatas hiliares. La tuberculosis pulmonar puede producir adenopatas, pero no tienen por qu ser simtricas, aparte de que existen otras muchas posibles anomalas en la radiografa de trax que aqu no encontramos. En el Captulo de Infecciosas, estudiaremos las manifestaciones de esta enfermedad. El linfoma tpicamente cursara como una masa mediastnica, ms que como adenopatas bilaterales. De hecho, se incluye entre las cuatro T del mediastino anterior: Tiroides, Timoma, Teratoma y el Terrible linfoma (vase Caso n.o 9).
Figura
Figura
6b. TC con ventana de mediastino. En esta imagen tambin se manifiestan con claridad adenopatas hiliares bilaterales.
6c. TC de sarcoidosis en estadio II. En este caso, se puede apreciar afectacin parenquimatosa (infiltrados pulmonares micronodulares en ambos pulmones).
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Caso 07
Una mujer de 35 aos, en tratamiento con anticonceptivos orales, acude a Urgencias por disnea. En la exploracin se detecta disminucin del murmullo vesicular en campo inferior del hemitrax derecho. La auscultacin cardaca revela un incremento de la intensidad del segundo tono. T. 37,8 oC. El ECG revela taquicardia sinusal. La Rx de trax es la que se muestra en la imagen adjunta. La toracocentesis demuestra un lquido serohemorrgico, con pH 7,33, protenas 3,6 g/dl, glucosa 78 mg/dl, LDH 320 UI/l, Gram y Ziehl negativos, ANA negativos y ADA 2 UI/l. Qu tratamiento es el ms oportuno en este contexto? [Figura 7a]:
1. 2. 3. 4. 5. Macrlidos. Insercin de tubo de trax. Dicumarnicos. Heparina. Corticoterapia.
Figura 7a.
Ante un cuadro de disnea aguda, junto con factores de riesgo para hipercoagulabilidad (toma de anticonceptivos orales), deberamos valorar un posible tromboembolismo pulmonar (TEP). De hecho, en este enunciado existen datos que refuerzan esta sospecha, como la presencia de lquido serohemorrgico en la toracocentesis. La respuesta correcta, por tanto, es el tratamiento con heparina. El refuerzo del segundo tono sera a expensas de su componente pulmonar, por el aumento de presin en vasos pulmonares producido por el TEP . Desde el punto de vista radiolgico, antiguamente se crea que la radiografa ms frecuente en los pacientes con TEP era la placa de trax normal. Con el paso del tiempo, se descubri que, en la mayor parte de los casos, existan en realidad pequeas altera-
ciones radiolgicas, muchas veces inespecficas. Por eso, no es raro encontrarnos atelectasias laminares, discretas elevaciones de un hemidiafragma, pequeos derrames pleurales, etctera. En la radiografa que nos ofrecen, encontramos un derrame pleural derecho sin condensaciones parenquimatosas. Es una de las posibles manifestaciones radiolgicas del TEP . Tambin puede manifestarse mediante pequeas atelectasias laminares, elevacin de un hemidiafragma e incluso, como se ha dicho, con una radiografa normal. Actualmente, la tcnica de eleccin ante la sospecha de TEP es la TC espiral con contraste, altamente sensible y especfica, que permite visualizar arterias de hasta sexto orden.
Figura 7b. Tromboembolismo pulmonar. TC con contraste. Defecto de replecin en arteria pulmonar.
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Caso 08
Un paciente de 21 aos, deportista, sin hbitos txicos, acude a Urgencias. Refiere un dolor de instauracin brusca en hemitrax izquierdo, con ligera disnea y tos, que se calma con el reposo. Presenta tambin ortopnea. Nada ms llegar, se agudizan sus sntomas y presenta una disnea muy intensa con hipotensin y bradicardia. La radiografa de trax se muestra en la imagen adjunta. Cul es el diagnstico ms probable entre los siguientes? [Figura 8a]:
1. 2. 3. 4. 5. Tromboembolismo pulmonar. Neumotrax a tensin. Derrame pleural derecho masivo. Infarto agudo de miocardio. Diseccin artica.
Figura 8a.
El diagnstico diferencial del dolor torcico brusco es bastante amplio y podra justificarse por las cinco opciones que nos ofrecen. Sin embargo, la edad del paciente nos ayuda bastante, haciendo poco probable un infarto agudo de miocardio o una diseccin artica. Con respecto a estos diagnsticos y sus manifestaciones radiolgicas, encontrars informacin en el Captulo de Cardiologa. Tampoco parece probable un tromboembolismo pulmonar, ya que no existe ningn antecedente que pudiera predisponer al mismo (encamamiento, sndromes de hipercoagulabilidad hereditarios, etc.). Puedes encontrar un caso de TEP en este mismo captulo (Caso n.o 7). Vers que su expresin radiolgica es tambin muy distinta de lo que aqu se nos muestra. Un neumotrax consiste en la presencia de aire en la pleura, como puede verse en la imagen de este caso clnico (respuesta 2 correcta). En esta radiografa, vemos el pulmn derecho prcticamente colapsado. Entre la pared torcica y el pulmn derecho, la densidad radiolgica es diferente a la del otro hemitrax (slo vemos aire, no vasos ni bronquios, ya que el pulmn est colapsado). En cambio, en el hemitrax izquierdo s que podemos apreciar la trama broncovascular propia del pulmn. Con respecto a la respuesta 3, aunque un derrame pleural puede producir dolor torcico, la placa de trax sera completamente diferente (densidad agua), como se muestra a continuacin.
Figura 8b. Izquierda: neumotrax a tensin. Derecha: derrame pleural bilateral, especialmente importante en hemitrax derecho.
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Caso 09
Seale el diagnstico etiolgico ms probable en un paciente con anemia normoctica, normocrmica, reticulocitos bajos y dficit de precursores hematopoyticos en el aspirado medular. La serie blanca y la plaquetaria son completamente normales. Se realiza una radiografa de trax que puede verse a continuacin [Figura 9a]:
1. 2. 3. 4. 5. Linfoma. Carcinoma embrionario. Coriocarcinoma. Timoma. Tumor carcinoide.
Figura 9a.
Una pregunta que puede enfocarse de dos maneras. Una de ellas, haciendo caso omiso a la radiografa de trax. Basta darse cuenta de que nos hablan de una aplasia selectiva de serie roja, que es una de las posibles manifestaciones hematolgicas del timoma. En un examen real, bastara esto para solucionar la pregunta, ya que no resulta sugestivo de ninguno de los otros diagnsticos (respuesta correcta 4). Sin embargo, el propsito de este libro no es precisamente olvidarnos de las imgenes. Esta radiografa de trax nos muestra una masa mediastnica. La proyeccin lateral tiene gran valor para ubicarla en su posicin exacta, que en este caso corresponde a la parte anterior del mediastino. Felson, en su
clebre tratado de radiologa torcica, siembre insiste en las cuatro T del mediastino anterior: Tiroides, Timoma, Teratoma y el Terrible linfoma. En este caso, dadas las alteraciones hematolgicas, habra que considerar un timoma. Por otra parte, recuerda que el timoma es el tumor ms frecuente del mediastino anterior. Ten cuidado con la respuesta 5. El tumor carcinoide no suele manifestarse como masa mediastnica. Su crecimiento es endobronquial, por lo que puede producir colapso del lbulo o segmento que corresponda a ese bronquio, e incluso neumona. En otras ocasiones, ms que por su crecimiento endobronquial, da la cara por los efectos de la serotonina que libera a sangre: diarrea, sibilancias, hipotensin, rubefaccin cutnea, etctera.
Figura 9b. Timoma en el mediastino anterior. Detalle del caso.

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COMPARTIMENTO
MASA Timoma
CARACTERSTICAS La ms frecuente del compartimento Asociaciones: - Cushing - Aplasia pura serie roja - Miastenia gravis - Agammaglobulinemia
Anterior
Tiroides Teratoma y otros tumores de clulas germinales Linfoma Quistes de desarrollo: Pericrdicos Broncgenos Linfoma Hernia de Morgagni De nervios perifricos: neurofibroma De los ganglios simpticos: - Ganglioneuroma - Neuroblastoma De los paraganglios: - Paraganglioma - Feocromocitoma Localizacin ms frecuente: ngulo cardiofrnico derecho Calcificaciones en la masa Asociacin: ginecomastia, hipoglucemia, tirotoxicosis
Asociacin: hipercalcemia Los ms frecuentes del compartimento
Medio
Todos ellos son tumores neurgenos Los ms frecuentes del compartimento
Posterior
Linfoma Esfago Quistes entricos Otros: - Pseudoquiste pancretico - Hernia de Bochdaleck - Meningocele - Hematopoyesis extramedular
Figura 9c. Masas mediastnicas.
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Caso 10
Una paciente de 41 aos presenta desde hace 6 meses cuadros de rubefaccin cutnea repentina, broncospasmo y diarrea. No es fumadora. Hace una semana tuvo un episodio de hemoptisis. La Rx de trax se muestra a continuacin. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 10a y, 10b]:
1. Carcinoma microctico de pulmn. 2. Carcinoide endobronquial. 3. Carcinoma epidermoide pulmonar con sndrome paraneoplsico endocrino asociado. 4. Hamartoma bronquial. 5. Neumona lobar por Mycoplasma.
Figura 10a.
Figura 10b.
La presencia de rubefaccin cutnea, broncoespasmo y diarrea son efectos claramente serotoninrgicos y deben hacerte pensar de inmediato en un tumor carcinoide. Aunque nos hablen de un episodio de hemoptisis, eso no significa que deba tratarse necesariamente de un cncer de pulmn, ya que el tumor carcinoide est muy vascularizado y tambin podra producirla. Por otra parte, puedes haber pensado que las clulas del sistema APUD, de las que deriva el tumor carcinoide, son las mismas de las que procede el carcinoma microctico de pulmn, lo que tal vez te haya hecho dudar. Sin embargo, debes recordar que la aparicin de sndrome carcinoide sera inslita en el contexto de un carcinoma microctico. ste se manifiesta ms bien por otros sndromes paraneoplsicos de tipo endocrino, como el sndrome de Cushing (por produccin de ACTH), el SIADH, etctera. En la radiografa de trax podemos observar un colapso del lbulo superior derecho, que se muestra opacificado con respecto al resto del parnquima pulmonar. Podemos observar signos indirectos de prdida de volumen
del hemitrax derecho, como la desviacin traqueal hacia el lbulo colapsado y la elevacin diafragmtica del mismo lado. El colapso es debido al crecimiento endobronquial del tumor carcinoide (estas neoplasias suelen ser lesiones intrabronquiales de crecimiento lento y localizacin central). En la TC que se muestra a continuacin (Figura 10c), correspondiente al mismo caso, se aprecia un aumento de densidad radiolgica en el lbulo superior derecho. Para hacerte una idea de la altura del corte, observa que podemos ver el cayado de la aorta, las escpulas y el comienzo de la bifurcacin traqueal. En el Examen MIR 11-12, apareci una imagen muy similar a la radiografa comentada, por si deseas consultarla. Se trataba de un paciente fumador, con manifestaciones neurolgicas (dolor, disestesias y parestesias en miembros superiores) y datos compatibles con SIADH (hiponatremia de 119 mEq/l, hipoosmolaridad plasmtica). Teniendo en cuenta estas manifestaciones paraneoplsicas, el diagnstico de sospecha era un carcinoma microctico de pulmn. Respecto a la radiografa de trax, te la mostramos a continuacin (Figura 10d). En ella, puedes observar un aumento de densidad en campo pulmonar superior izquierdo, as como signos indirectos de colapso en ese hemitrax (elevacin del hemidiafragma izquierdo y desplazamiento traqueal hacia la regin colapsada). Recuerda que el tumor carcinoide y el carcinoma microctico de pulmn derivan del mismo tipo celular (clula de Kulchitsky, perteneciente al sistema APUD). De ah que, tanto uno como otro, al originarse en grandes bronquios, puedan manifestarse como colapso lobar.
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Figura 10c. TC de la misma paciente. Ventana de mediastino (imagen izquierda) y ventana pulmonar (imagen derecha).
Figura 10d. Imagen procedente del MIR 11-12. Colapso en lbulo superior
izquierdo.
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Caso 11
Un paciente, ingresado por pancreatitis aguda necrotizante, comienza con taquipnea, taquicardia, sudoracin y cianosis progresivas. La PaO2 es de 55 mmHg. La Rx de trax se muestra a continuacin. La presin de enclavamiento pulmonar es normal. Su situacin clnica no mejora a pesar de la oxigenoterapia. Cul es el diagnstico ms probable? [Figura 11a]:
1. 2. 3. 4. 5. Neumona nosocomial. Insuficiencia cardaca. Distrs respiratorio del adulto. Tromboembolismo pulmonar. Embolia grasa.
Figura 11a.
El sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) tambin se conoce como sndrome de distrs respiratorio agudo. Se caracteriza por disnea, insuficiencia respiratoria grave y un infiltrado pulmonar difuso alveolointersticial. Entre los datos que nos ofrecen, destacan dos hechos fundamentales: No responde a oxigenoterapia. Esto denota que el mecanismo productor de hipoxemia es un shunt. Es uno de los criterios diagnsticos del SDRA. La presin de enclavamiento es normal. Es un dato muy til para distinguirlo del edema pulmonar cardiognico, en el que estara elevada. La causa ms frecuente de SDRA es la sepsis de origen bacteriano. Aunque en esta ocasin no lo mencionan claramente, tenemos un dato que la hace posible, ya que las
pancreatitis implican un riesgo importante de sepsis cuando son de carcter necrotizante. Si adems consideramos la Rx de trax que nos ofrecen (infiltrados alveolares difusos y bilaterales), resulta claro que la respuesta correcta es la 3. La opcin 2 se descarta por la presin de enclavamiento, que estara elevada. La respuesta 4 tampoco es probable (puedes revisar las caractersticas radiolgicas del TEP en el Caso n.o 7 de este mismo captulo). Aunque la embolia grasa puede producir una imagen radiolgica similar a la que aqu se muestra, no parece probable en ausencia de fracturas, lo que descarta la opcin 5. Por ltimo, la neumona nosocomial no parece probable. En el Captulo de Infecciosas, Casos n.o1 y n.o2, puedes revisar la expresin radiolgica de los diferentes tipos de neumona.
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Caso 12
Una joven de 30 aos, no fumadora y sin otros hbitos txicos, sufre un episodio de neumotrax espontneo. Refiere adems disnea de moderados esfuerzos durante los ltimos meses. Se recupera del episodio agudo y es remitida a las consultas de Neumologa, puesto que la radiografa de trax, aparte del neumotrax, mostraba un patrn reticulonodular poco especfico, pero que llam la atencin cuando fue vista en Urgencias. Se realiza la TC que se muestra a continuacin. Seale el diagnstico ms probable [Figura 12a]:
1. 2. 3. 4. 5. Neumonitis por hipersensibilidad. Sarcoidosis. Histiocitosis X. Tuberculosis miliar. Linfangioleiomiomatosis.
Figura 12a.
La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad rara, que afecta de forma prcticamente exclusiva a mujeres jvenes (20-40 aos), y en cualquier caso antes de la menopausia. La manifestacin clnica ms frecuente es la disnea. En ocasiones, como le ha sucedido a esta paciente, sufren neumotrax espontneos por rotura de quistes. A veces, pueden padecer tambin quilotrax a medida que progresa la enfermedad. Aunque es una enfermedad intersticial, debes saber que los volmenes pulmonares no
disminuyen. Se mantienen normales e incluso aumentan. En la radiografa de trax suele apreciarse un patrn reticular o reticulonodular. La radiografa slo refleja la presencia de quistes en alrededor del 50% de los casos. En cambio, la TC los detecta siempre que existen. En el Examen MIR, con cierta frecuencia te plantean tres diagnsticos diferenciales: linfangioleiomiomatosis, histiocitosis X y fibrosis pulmonar idioptica. Te ofrecemos a continuacin una tabla comparativa con sus principales caractersticas.
Figura 12b. Linfangioleiomiomatosis.

Mujeres jvenes Patrn reticulonodular Quistes areos. Hiperinsuflacin Campos medios/inferiores A veces, neumotrax o quilotrax
Figura 12c. Histiocitosis X.

Varones jvenes fumadores Patrn reticulonodular Quistes areos. Campos superiores A veces, neumotrax
Figura 12d. Fibrosis pulmonar idioptica.

Varn 50-70 aos Patrn reticular o reticulonodular Campos medios/inferiores Pulmn en panal en fases avanzadas
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Caso 13
Un varn de 36 aos, no fumador, asintomtico, se realiza una Rx de trax en la que se intuye una imagen compatible con ndulo pulmonar. Para una mayor precisin, se realiza una TC que se muestra a continuacin. Seale, entre las siguientes opciones, cul sera el diagnstico ms probable [Figura 13a]:
1. 2. 3. 4. 5. Carcinoma epidermoide. Hamartoma. Enfermedad de Wegener. Metstasis de adenocarcinoma. Tumor carcinoide.
Figura 13a.
Dentro de los tumores benignos pulmonares, cabe destacar los adenomas bronquiales, por ser los ms frecuentes, y el hamartoma, cuyo patrn radiolgico es muy caracterstico y es el que se muestra en esta imagen. Se trata de las calcificaciones en palomita de maz, que se consideran patognomnicas del hamartoma. Tambin podemos encontrar densidad grasa en algunas regiones del interior del tumor, aunque resulta mucho menos apreciable y, siendo tan tpicas las calcificaciones, con frecuencia es un dato que pasa desapercibido (respuesta correcta 2). Histolgicamente, el hamartoma consiste en una malformacin, en la que encontramos entremezclados distintos tipos de tejido: msculo, grasa, cartlago, hueso Es frecuente que se acabe realizando una reseccin quirrgica para descartar una neoplasia maligna. Sin embargo, cuando aparece alguno de los datos radiolgicos descritos (densidad grasa o calcificaciones en palomita de maz), no es necesario llegar a esto. Recuerda que los adenomas bronquiales son ms frecuentes que el hamartoma. En torno al 80% de los adenomas, son tumores carcinoides; un 10-15% son cilindromas (tumor adenoide-qustico) y, en un pequeo porcentaje de casos, carcinomas mucoepidermoides. La mayora son lesiones intrabronquiales de crecimiento lento y localizacin central, como se muestra en la imagen adjunta (Figura 13b).
Figura 13b. Carcinoide endobronquial.

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Caso 14
Entre las variedades histopatolgicas de cncer primario de pulmn que mostramos a continuacin, seale cul resultara ms compatible con esta imagen radiolgica obtenida mediante TC [Figura 14a]:
1. 2. 3. 4. 5. Carcinoma epidermoide. Adenocarcinoma. Carcinoma de clulas grandes. Adenoma carcinoide. Carcinoma microctico.
En esta imagen que se nos muestra, destacan dos datos claramente anormales en el pulmn derecho: Ndulo pulmonar. Derrame pleural. Aunque ambas manifestaciones podramos encontrarlas en cualquiera de las variedades histolgicas de cncer de pulmn, el ms probable sera el adenocarcinoma (respuesta correcta 2). Acerca de sus caractersticas radiolgicas, debes recordar que suele aparecer en regiones perifricas de
los campos pulFigura 14a. monares, y que es el que con ms frecuencia se asocia a derrame pleural maligno. A diferencia de ste, el carcinoma epidermoide y el microctico generalmente asientan en regiones ms centrales, en torno a los bronquios principales. A continuacin, te ofrecemos una tabla-resumen sobre las caractersticas ms importantes de los distintos tipos histolgicos del cncer primario de pulmn.
CLNICA
CAVITACIN
RX CENTRALES
CARACTERSTICAS CENTRALES
Carnicoma epidermoide
Tos Expectoracin hemoptoica Neumonitis obstructiva Tos Expectoracin hemoptoica Neumonitis obstructiva Adenopata + tumor central
Se cavita 20% (el ms frecuente)
Atelectasia o neumona
El ms frecuente Causa ms frecuente de sndrome de Pancoast El ms maligno El que ms tendencia tiene a generar metstasis El que produce ms sndromes paraneoplsicos Causa ms frecuente de sndrome de vena cava superior
Oat cell o Anaplsico de clulas pequeas
Rara Atelectasia o neumona PERIFRICOS
Anaplsico de clulas grandes
Afectacin pleural
Ndulo pulmonar perifrico El ms frecuente en no fumadores No relacin con el tabaco Asienta sobre cicatrices El que ms frecuentemente causa derrame pleural maligno El tipo bronquioloalveolar produce grandes cantidades de esputo El que ms tendencia tiene a diseminarse por va hematgena (de los no microcticos)
Adenocarcinoma
Ndulo o masa perifrica con afectacin pleural
Ocasional
Ndulo pulmonar perifrico
Figura 14b. Clasificacin y caractersticas de los principales tumores malignos de pulmn.
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Caso 15
Un hombre de 67 aos, no fumador, acude a consulta por tos seca y disnea progresiva desde hace ao y medio. En la exploracin, presenta crepitantes tipo velcro en bases y acropaquias. Una gasometra arterial basal muestra pH 7,36, pCO2 34 mm Hg, pO2 62 mmHg. Los valores de una espirometra son FVC: 1.550 ml (48% del valor terico), FEV1 1.320 ml (54% del valor terico) y FEV1/FVC 84%. Se realiza una TC torcica que se muestra en la imagen. Qu diagnstico es el ms probable en este caso? [Figura 15a]:
1. 2. 3. 4. 5. Sarcoidosis. Fibrosis pulmonar idioptica. Silicosis. Histiocitosis X. Neumonitis intersticial inespecfica.
Figura 15a.
En relacin con la enfermedad del caso anterior, cul de las siguientes afirmaciones es la correcta?
1. Est indicada la realizacin de una gammagrafa pulmonar con galio-67 para establecer el diagnstico definitivo. 2. La difusin pulmonar (DLCO) habitualmente estar disminuida. 3. Una biopsia pulmonar mostrar un patrn histolgico de neumonitis intersticial descamativa. 4. La causa ms frecuente de muerte es la infeccin respiratoria. 5. Los esteroides suelen modificar la evolucin de la enfermedad.
Son preguntas procedentes del MIR 11-12. La fibrosis pulmonar idioptica es un cuadro de origen desconocido, cuyas manifestaciones tpicas son, en esencia, las que nos muestran en este caso clnico: Suele aparecer entre los 50 y 70 aos. Clnicamente comienza como disnea de esfuerzo y tos seca, de lenta evolucin. Las acropaquias son un signo tardo y aparecen en ms de la mitad de los pacientes. En la auscultacin, la mayora de los pacientes presentan crepitantes secos teleinspiratorios, tipo velcro. La presencia de acropaquias y el nivel de hipoxemia denotan que la enfermedad ya est avanzada. Observa que la PaCO2 se encuentra ligeramente disminuida, lo que estara en relacin con que el paciente hiperventila. La respuesta correcta a la primera pregunta es la 2. El resto de las opciones se descartaran por los siguientes motivos: R1. La sarcoidosis suele debutar en personas ms jvenes, habitualmente con adenopatas hiliares bilaterales. Es muy raro que se acompae de acropaquias. Encontrars ms informacin sobre esta enfermedad en el Caso n.o 6 de este mismo Captulo de Neumologa. R3. La silicosis sera consecuencia de una exposicin profesional prolongada (minera,
canteras, tneles). Recuerda el tpico dato radiolgico de las adenopatas en cscara de huevo, preguntado en el MIR en dos ocasiones. R4. La histiocitosis X suele afectar a varones jvenes fumadores, con predominio en campos superiores y, en general, una evolucin bastante ms benigna que el cuadro que nos presentan. R5. La neumonitis intersticial inespecfica consiste en una inflamacin intersticial crnica, de predominio linfocitario, con un grado variable de fibrosis. Es rara la aparicin de acropaquias. Radiolgicamente, la TC suele mostrar opacidades en vidrio deslustrado, pero no es frecuente el pulmn en panal. El pronstico es mejor que en la fibrosis pulmonar idioptica y responde a corticoides.
En la fibrosis pulmonar idioptica, la Rx de trax suele mostrar un patrn reticular, aunque tambin puede ser reticulonodular. Con el paso del tiempo, acaban apareciendo mltiples espacios qusticos (pulmn en panal o queso suizo). Tambin puede intuirse prdida de volumen, normalmente en fases avanzadas. La iconografa asociada nos muestra una TC torcica, con imgenes reticulares, engrosamiento irregular de los septos y, a nivel
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Neumologa
subpleural, zonas de pulmn en panal. Estos datos, junto con un cuadro clnico caracterstico, permiten establecer el diagnstico sin necesidad de biopsia pulmonar. Cuando la enfermedad progresa, los volmenes pulmonares disminuyen. Se trata, por tanto, de una alteracin ventilatoria restrictiva. En esta lnea, encontramos un claro descenso de la FEV1 y de la capacidad vital forzada (FVC, o CVF). La relacin FEV1/CVF (ndice de Tiffeneau) suele estar normal o aumentada. Dado que existen trastornos de la difusin como consecuencia de la fibrosis, la DLCO est disminuida en la prctica totalidad de los casos. La respuesta correcta a la segunda pregunta es la 2. De hecho, el descenso de la DLCO es muy sensible y puede preceder a la disminucin de los volmenes pulmonares. El resto de las opciones de la segunda pregunta son incorrectas, por los motivos siguientes: R1. La gammagrafa pulmonar con galio-67 puede mostrar que el istopo se concentra en el pulmn, en relacin con la inflamacin, pero esto puede ocurrir en otras entidades y no resulta suficientemente especfico como para emitir un diagnstico definitivo. R3. La biopsia pulmonar mostrar un patrn de neumona intersticial usual. La neumona intersticial descamativa se asocia al hbito tabquico y el pronstico es mucho mejor. R4. La muerte suele relacionarse con la evolucin de su enfermedad pulmonar, no con las infecciones. R5. No existe evidencia firme que respalde la eficacia de los corticoides ni de los inmunosupresores.
Figura 15b. Fibrosis pulmonar idioptica (Rx de trax).
Figura 15c. Fibrosis pulmonar idioptica (TC torcica).
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Caso 01
Un paciente sufre un politraumatismo por accidente de trfico. Su situacin ha ido empeorando progresivamente desde el momento del accidente, hace unas cuatro horas, y comienza a acusar un deterioro rpido progresivo del nivel de consciencia, midriasis unilateral y hemiparesia en el lado contrario a la midriasis. Se realiza una TC cerebral que puede verse en la imagen adjunta. El diagnstico sera [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Hematoma subdural agudo. Conmocin cerebral. Hematoma cerebeloso. Hematoma epidural. Hemorragia subaracnoidea.
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Neurologa
El hematoma epidural es una coleccin de sangre entre la duramadre y el hueso craneal (extradural). Como la duramadre se ancla al hueso a nivel de las suturas, los hematomas epidurales quedan limitados por ellas. Por este motivo, al no poder expandirse lateralmente, la coleccin hemtica despega la duramadre del hueso y se acumula produciendo una compresin del cerebro. El aspecto radiolgico caracterstico es el de una coleccin hiperdensa (la sangre aguda es hiperdensa en la TC) con forma de lente biconvexa (respuesta correcta 4). Los hematomas epidurales se asocian a fracturas de crneo. Suelen producirse por lesiones arteriales, normalmente de la arteria menngea media (ms frecuentes en las fracturas de la escama temporal). Normalmente, despus del momento del traumatismo, existe un periodo en el que el paciente est neurolgicamente indemne, lo que se conoce como intervalo lcido. Cuando se acumula la suficiente cantidad de sangre, se produce una compresin y desplazamiento del parnquima cerebral. Lo ms caracterstico es la aparicin de sintomatologa por la herniacin del uncus del lbulo tem-
poral a travs de la hendidura tentorial (herniacin uncal): compresin del III par craneal ipsilateral (de ah la anisocoria con midriasis ipsilateral) y de la va piramidal a nivel del pednculo cerebral en el mesencfalo (de ah la hemiparesia contralateral, ya que la va piramidal se decusa ms Figura 1a. abajo, a nivel de las pirmides bulbares). El tratamiento consiste en la evacuacin quirrgica urgente del hematoma mediante una craneotoma. En caso de no ser tratado, la evolucin clnica esperada es un empeoramiento progresivo de la situacin neurolgica por disfuncin de tronco, con aparicin de midriasis bilateral, muerte enceflica y eventualmente parada cardiorrespiratoria.
Figura 1b. Leyenda del esquema: rojo-duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.
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Caso 02
Un hombre de 50 aos sufre un traumatismo craneal mientras trabaja (es albail y se ha cado de un andamio). En la exploracin, se evidencia una herida en cuero cabelludo como consecuencia del impacto. No responde con coherencia a las preguntas que se le hacen y, segn sus compaeros de trabajo, est as desde el momento del accidente. Se realiza una TC en el Servicio de Urgencias (vase imagen asociada). Cul de las siguientes opciones es correcta? [Figura 2a]:
1. El tratamiento requiere la evacuacin quirrgica por craneotoma urgente. 2. El origen del sangrado ser probablemente arterial, por rotura de la menngea media. 3. La TC muestra un sangrado difcil de apreciar, ya que es isodenso con respecto al parnquima cerebral. 4. La mortalidad de este cuadro es inferior al 10%. 5. La TC muestra una hemorragia subaracnoidea de origen traumtico.
Figura 2a.
El cuadro que nos describen corresponde a un hematoma subdural agudo. En este caso, el hematoma se sita entre la duramadre y la aracnoides. Al estar entre ellas, se distribuye empujando la duramadre hacia el hueso craneal y la aracnoides hacia el interior, separndolas y adoptando forma de semiluna. A diferencia del hematoma epidural, puede sobrepasar las lneas de sutura, ya que se sita profundo a la duramadre. Desde el punto de vista radiolgico, se visualiza distinto dependiendo del tiempo de evolucin: Agudo. Hiperdenso con respecto al parnquima cerebral, como en este caso. Subagudo (pocas semanas despus del traumatismo). Isodenso. Se distingue con dificultad, salvo que utilicemos contraste. Crnico. Hipodenso (ms oscuro).
Normalmente, obedece a lesiones venosas, y no arteriales, como sucede en el hematoma epidural (respuesta 2 falsa). El pronstico es malo, con una mortalidad por encima del 50% a pesar del tratamiento (respuesta 4 falsa). El hematoma que vemos en la imagen es hiperdenso con respecto al parnquima cerebral, ya que estamos en fase aguda (respuesta 3 falsa). Por ltimo, el diagnstico que menciona la respuesta 5 est equivocado. En un caso posterior, estudiaremos las caractersticas radiolgicas de la hemorragia subaracnoidea. La respuesta correcta es la opcin 1, ya que el hematoma subdural agudo representa una emergencia quirrgica. El tratamiento de eleccin es la craneotoma urgente con apertura de la duramadre para evacuar el hematoma.

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2ME
Neurologa
Caso 03
Una mujer de 40 aos sufre una cefalea intensa, de brusca instauracin. Pocos minutos despus, pierde la consciencia y cae al suelo. Slo responde a estmulos dolorosos. Cuando llega al hospital, est estuporosa, la cefalea persiste y presenta vmitos y rigidez de nuca, sin focalidad neurolgica. Se realiza la TC que puede observarse a continuacin. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA? [Figura 3a]:
1. La causa ms probable del cuadro es la rotura de un aneurisma intracraneal. 2. Una causa menos probable podra ser la rotura de una malformacin arteriovenosa. 3. La prdida transitoria de consciencia podra explicarse por un incremento brusco de la presin intracraneal por el sangrado. 4. Es necesario realizar una puncin lumbar, ya que la TC no ha sido suficiente para respaldar el diagnstico de sospecha. 5. En el estudio posterior, habra que plantearse una angiografa cerebral.
Este caso clnico nos describe una hemorragia subaracnoidea. En este caso, la coleccin hemtica se sita en el espacio subaracnoideo y, por tanto, por debajo de la aracnoides y superficialmente a la piamadre. Dado que la piamadre est en ntima relacin con la superficie cerebral, y puesto que la sangre est en contacto directo con ella, la TC nos mostrar una imagen de hiperdensidad (sangre aguda) en las cisternas de la base y en los surcos cerebrales. Esta diferencia es fundamental para distinguirla del hematoma epidural y subdural (en el primero la sangre es extradural, y en el segundo es intradural pero no se introduce en los surcos ni en las cisternas de la base). Con respecto a las opciones de esta pregunta, la respuesta falsa es la 4. Realizaremos la puncin lumbar slo cuando la TC no sea capaz de demostrar la hemorragia subaracnoidea y, a pesar de ser negativa, seguimos considerndola muy probable. En este caso, no existe indicacin de puncin lumbar, ya que la imagen adjunta demuestra claramente la existencia de sangre en las cisternas y entre los surcos y cisuras cerebrales. En cambio, s sera imprescindible una angiografa cerebral, ya que la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea espontnea es la rotura de un aneurisma en alguna de las arterias cerebrales. La angiografa permitir demostrar la existencia de lesiones aneurismticas y determinar su localizacin y morfologa para poder abordar su tratamiento y prevenir el resangrado.
Figura 3a.
Figura
3b. Leyenda del esquema: rojoduramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.
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Caso 04
Un anciano de 85 aos, diagnosticado de enfermedad de Alzheimer, es llevado a Urgencias por sus familiares por deterioro neurolgico y cefalea. El cuadro comenz hace aproximadamente 30 minutos, siendo leve al principio, pero empeorando de forma paulatina. Ha tenido sensacin nauseosa y un vmito. La TC muestra la imagen que puede verse a continuacin. Seale el diagnstico ms probable [Figura 4a]:
1. 2. 3. 4. 5. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intraparenquimatosa. Hematoma epidural. Hematoma subdural. Trombosis del seno venoso longitudinal superior.
Figura 4a.
Despus de haber analizado los tres casos anteriores, seguramente no te habr supuesto demasiada dificultad. Como su nombre indica, el hematoma intraparenquimatoso es una coleccin de sangre que se produce en el interior del propio parnquima cerebral, como se aprecia en la imagen de la pregunta. Como puedes observar, el sangrado se aprecia hiperdenso con respecto a los tejidos circundantes y dentro de los lmites del propio cerebro (respuesta correcta 2). A diferencia de los ictus isqumicos, donde el dficit neurolgico se instaura de forma brusca, en las hemorragias intraparenquimatosas la evolucin es progresiva, a lo largo de minutos, a medida que se acumula ms sangre. Otra diferencia es que los hemorrgicos asocian cefalea, como en el paciente de la pregunta, puesto que
la sangre ocupa espacio y esto facilita que se produzca una hipertensin intracraneal. Con respecto a la etiologa, probablemente se trate de una microangiopata congfila o angiopata amiloide. Es la causa ms frecuente de hemorragia espontnea no hipertensiva en pacientes ancianos, y suele ser de localizacin lobar subcortical, como en este caso. Es frecuente que se asocie a la enfermedad de Alzheimer que, como sabes, produce depsitos de amiloide a nivel cerebral (esto debilitara la pared de los vasos, lo que predispone al sangrado). El diagnstico de certeza slo puede obtenerse mediante la necropsia, identificando material amiloide Rojo Congo positivo en las arterias cerebrales. En cualquier caso, dados los antecedentes y la localizacin del hematoma, ste sera el diagnstico de presuncin ms probable.
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2ME
Neurologa
Caso 05
Con respecto a la tumoracin intracraneal que se visualiza en esta RM, seale la respuesta INCORRECTA [Figura 5a]:
1. 2. 3. 4. 5. Constituyen el 20% de los tumores intracraneales. Se ha recomendado quimioterapia en el tratamiento de los malignos. Su localizacin es el principal factor determinante de su evolucin. Suelen debutar sintomticamente hacia la quinta o sexta dcada de la vida. Las formas angioblsticas tienden a recidivar.
La lesin que nos muestra esta imagen corresponde a un meningioma de convexidad cerebral. Este tumor es extraaxial y se origina en las leptomeninges (piamadre y aracnoides). Como puedes ver en la imagen, el meningioma presenta un marcado realce cuando administramos contraste. Se comporta de esta manera debido a que es un tumor muy vascularizado. Puedes apreciar tambin sus bordes bien definidos, con un buen plano de separacin con el parnquima cerebral, al que habitualmente deforma pero no infiltra porque generalmente es benigno, como lo era en el caso del que procede esta imagen. Fjate tambin en su relacin con la meninge, con unas llamativas colas durales en los extremos superior e inferior de la imagen. Con respecto al meningioma, debes recordar las siguientes caractersticas: Supone el 20% de los tumores intracraneales (respuesta 1 correcta). Es el segundo tumor intracraneal primario ms frecuente, despus de los gliomas. Es el tumor extraaxial ms frecuente.
Es ms frecuente en mujeres, especialmente en las que tambin han padecido cncer de mama. Sus localizaciones ms frecuentes son la convexidad cerebral parasagital y la hoz cerebral.
Figura 5a.
Existen mltiples subtipos histolgicos, algunos de ellos con mayor tendencia a recidivar, como las variantes angioblstica, atpica y maligna (respuesta 5 correcta). Es caracterstica la aparicin de cuerpos de psammoma, que se ven como calcificaciones en las pruebas de imagen. La localizacin determina su evolucin porque, en determinadas localizaciones, es ms difcil conseguir una extirpacin completa (por ejemplo en los meningiomas de base de crneo) Con respecto al tratamiento, la reseccin total puede ser curativa. La radioterapia se ha recomendado en meningiomas malignos, as como en tumores sintomticos y en los extirpados de forma incompleta. Sin embargo, la quimioterapia no es eficaz, como en general ocurre en tumores de crecimiento muy lento (respuesta 2 falsa).
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Caso 06
Con respecto a la RM que se muestra en la imagen adjunta, seale la respuesta incorrecta [Figura 6a]:
1. 2. 3. 4. 5. El tumor parece localizado en el ngulo pontocerebeloso. Histolgicamente, se trata de un neurinoma. Puede producir hipoacusia neurosensorial. Puede producir sntomas compresivos. Aunque el tratamiento en general es quirrgico, la radioterapia es una alternativa.
Figura 6a.
Lo que nos muestra esta RM es una lesin que es denominada habitualmente neurinoma del acstico. Sin embargo, no es exactamente ni una cosa ni la otra. A pesar de su nombre, desde el punto de vista histolgico se trata realmente de un schwannoma, por lo que la respuesta incorrecta es la 2. Y tampoco es del acstico, porque habitualmente crecen desde el componente vestibular del VIII par craneal. Por eso, la denominacin ms correcta sera schwannoma vestibular o schwannoma del VIII par. Con respecto a lo que te mostramos en esta imagen, debes recordar los siguientes detalles: Aparece en el ngulo pontocerebeloso, como el de la imagen.
Puedes reconocerlo como una lesin habitualmente nodular, que capta contraste y se introduce por el conducto auditivo interno dilatndolo, dando una imagen tpica de copa de helado. En esta RM se ve muy bien: parte del tumor est dentro del conducto (lo que correspondera al cono del helado). Una lesin en la misma localizacin, pero que no se introduce por el conducto, sera ms sugestiva de meningioma (segunda lesin en frecuencia en el ngulo pontocerebeloso). Si fuese bilateral, deberas pensar en neurofibromatosis tipo II. Realza con la administracin de contraste (RM con gadolinio).
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2ME
Neurologa
Caso 07
Si le mostrasen esta imagen radiolgica, con independencia de datos clnicos de ningn tipo, cul de los siguientes diagnsticos le parecera ms probable? [Figura 7a]:
1. 2. 3. 4. 5. Meningioma. Glioblastoma multiforme. Craneofaringioma. Pinealoma. Neurinoma del acstico.
El glioblastoma multiforme es el tumor cerebral primario ms frecuente en el adulto. Es lo que podemos observar en esta imagen (respuesta 2 correcta). Recuerda que, si consideramos primarios y secundarios, las metstasis superan en frecuencia a cualquier otro tumor. Histolgicamente, el glioblastoma multiforme es un astrocitoma de alto grado de malignidad (grado IV de la OMS). La imagen nos muestra una masa nica, muy heterognea, con un importante edema vasognico alrededor. Como puedes ver, se aprecia una importante captacin de contraste en la periferia de la lesin, con reas centrales hipodensas que corresponden a reas de necrosis. Se describe como caracterstica la captacin de contraste en anillo, aunque tambin puede verse en otras lesiones malignas como las metstasis cerebrales y el linfoma cerebral, y en infecciones como la toxoplasmosis y los abscesos cerebrales. Con respecto al resto de las opciones, el aspecto radiolgico sera bastante diferente. El meningioma suele mostrarse como una masa extraaxial (extraparenquimatosa) bien
definida, con realce homogneo tras administrar contraste, como ya se ha explicado en uno de los casos anteriores (vase Figura 7b). El craneofaringioma es un tumor que aparece por encima de la hipfisis, a nivel supraselar. Slo con este dato, no es posible confundirte con el que se muestra en la imagen de esta pregunta, que est en el lbulo temporal izquierdo. En el Captulo de Endocrinologa, encontrars un caso clnico donde se explica detalladamente este tumor (vase Figura 7c). Tampoco resulta factible la confusin con un pinealoma, ya que este tipo de tumores se localizan en lnea media en la regin de la glndula pineal, en la porcin posterior del tercer ventrculo. Suelen producir hidrocefalia por compresin del acueducto de Silvio, sin focalidad neurolgica o con incapacidad para la elevacin de la mirada (sndrome de Parinaud). Por ltimo, el neurinoma del acstico nos mostrara una imagen muy tpica a nivel del ngulo pontocerebeloso, llamada en copa de helado, que se ha explicado en el caso clnico anterior (vase Figura 7d).
Figura 7a.
Figura 7b. Meningioma del surco olfatorio.
Figura 7c. Craneofaringioma.
Figura 7d. Neurinoma del VIII par craneal.
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Caso 08
Un paciente de 61 aos es llevado a urgencias por una crisis convulsiva. Se realiza una TC, que nos muestra la siguiente imagen. Cul de las siguientes opciones le parece correcta en relacin con el diagnstico ms probable? [Figura 8a]:
1. 2. 3. 4. Habitualmente, las lesiones se localizan en la unin corticosubcortical. Son ms frecuentes en la infancia que en la edad adulta. Suelen ser lesiones solitarias. Radiolgicamente, son lesiones hiperdensas cuya pared apenas realza con la administracin de contraste. 5. Suelen localizarse con mayor frecuencia en el cerebelo que en los hemisferios cerebrales.
Figura 8a.
Esta imagen nos muestra un caso tpico de metstasis cerebrales mltiples. Puedes verlas en el hemisferio izquierdo (es decir, en la mitad derecha de la imagen). Se muestran como lesiones nodulares y mltiples (respuesta 3 falsa), con un importante edema vasognico alrededor, que se ve hipodenso con respecto al parnquima cerebral circundante. Cuando se utiliza contraste, se aprecia una importante captacin en forma de anillo alrededor de estas lesiones (respuesta 4 falsa), como puede observarse en la siguiente figura.
Las metstasis son los tumores cerebrales ms frecuentes en la edad adulta. Sin embargo, en la infancia resultan excepcionales (respuesta 2 falsa). Con frecuecia son lesiones mltiples. Suelen localizarse en la unin corticosubcortical de los hemisferios cerebrales (respuesta 5 falsa, respuesta 1 correcta). Con respecto a su origen, las ms frecuentes proceden de tumores malignos pulmonares, especialmente el microctico. Sin embargo, el tumor que tiene ms tendencia a producir metstasis en el cerebro es el melanoma.
Figura 8b. Metstasis cerebrales mltiples de carcinoma de pulmn

con captacin de contraste en anillo.
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Neurologa
Caso 09
Observe con detalle esta imagen radiolgica (TC sin contraste). Si se fija bien en ella, identificar un signo muy orientativo de uno de los siguientes diagnsticos [Figura 9a]:
1. 2. 3. 4. 5. Trombosis de un seno venoso. Hemorragia subaracnoidea. Isquemia cerebral aguda. Enfermedad de Parkinson. Hematoma subdural.
Una pregunta difcil. La ausencia de datos clnicos hace que dependamos por completo de nuestra capacidad para reconocer la imagen. Como puedes imaginar, sta probablemente nos muestre algo muy tpico. Intntalo una vez ms, si no has dado con ello. Aprovecha el hecho de que el SNC, en condiciones normales, debera verse totalmente simtrico, y en este caso existe una diferencia muy clara. La dificultad est en que, muchas veces, slo se ve lo que se sabe. Ante un ictus isqumico, es posible que la TC sea normal durante las primeras horas. De hecho, con frecuencia lo es. No obstante, otras veces podremos encontrarnos datos anormales. Por ejemplo, como consecuencia del edema citotxico secundario a la isquemia, pueden borrarse los lmites entre sustancia gris y sustancia blanca, o al menos hacerse ms difusos. Tambin puede haber un borramiento de los surcos cerebrales. Sin embargo, es difcil que nos planteen imgenes de este tipo en un examen como el MIR. Para ver esto, hace falta una imagen de gran calidad.
Existe otro signo de isquemia aguda, que es el que podemos apreciar en la imagen de este caso, mucho ms preguntable mediante una imagen clnica: hiperdensidad en la arteria cerebral media. Recuerda Figura 9a. que, cuando hablbamos del hematoma epidural y otros hematomas intracraneales, decamos que se vean hiperdensos con respecto al parnquima cerebral. Si tenemos una trombosis en el interior de la cerebral media, podramos encontrar una imagen parecida, mostrndose hiperdensa, debido al trombo que alberga en su interior. As, en la imagen que nos ofrecen podemos ver una clara asimetra. Lo habitual es que la arteria cerebral media apenas destaque, mientras que en este caso una de ellas resulta mucho ms evidente que la otra (a pesar de que no hemos administrado contraste, como dice el enunciado).
Figura 9b. Hiperdensidad en la arteria cerebral media.
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Caso 10
Varn de 78 aos, que presenta cadas frecuentes desde hace 2 meses. La familia refiere deterioro cognitivo progresivo desde hace aproximadamente un mes, que ponen en relacin con una de las cadas. Hace una semana, asocia incontinencia de esfnteres. En la exploracin, slo se detecta rigidez, una base de sustentacin ampliada e inestabilidad de la marcha. Se realiza la TC que se muestra a continuacin. Seale la respuesta CORRECTA [Figura 10a]:
1. El diagnstico ms probable es el de atrofia cerebral, con hidrocefalia ex vacuo. 2. La causa ms probable de la hidrocefalia es un stop en el sistema ventricular. 3. Podra realizarse una prueba teraputica mediante una puncin lumbar evacuadora. 4. El deterioro cognitivo se debe a un hematoma subdural crnico. 5. El tercer ventrculo no se hallar dilatado.
Figura 10a.
En este caso clnico, puedes apoyarte en los siguientes tres datos para resolver la pregunta: Deterioro cognitivo. Incontinencia de esfnteres. Inestabilidad de la marcha, aumento de la base de sustentacin. Estos tres datos, que adems han aparecido desde hace relativamente poco, constituyen la trada de Hakim-Adams, dato tpico de la hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia crnica del adulto. ste sera el diagnstico de presuncin para este paciente. Aunque no existen datos patognomnicos de esta entidad, s que resultan bastante sugestivos. Respecto a la imagen clnica, nos muestra una intensa dilatacin de los ventrculos cerebrales. Esta dilatacin tambin podramos encontrarla en la hidrocefalia ex vacuo, que es un aumento compensador del tamao de los ventrculos, tpico de ancianos con importante atrofia cerebral. Sin embargo, las manifestaciones clnicas que nos mencionan no tendramos por qu verlas, si slo se tratase de una hidrocefalia ex vacuo. Otra diferencia importante es la dilatacin del tercer ventrculo, que no se vera en la hidrocefalia ex vacuo, pero s en la hidrocefalia normotensiva. Por ltimo, observa que apenas se aprecian los surcos cerebrales. Este dato tambin sugiere hidrocefalia normotensiva, ms que hidrocefalia ex vacuo (en este caso esperaramos encontrar amplios surcos por la atrofia cerebral). La respuesta correcta es la 3. Una puncin lumbar evacuadora puede ser til para comprobar si su realizacin se sigue de una mejora clnica significativa. Otra maniobra diagnstica que puede utilizarse es el test de infusin. Consiste en introducir suero en el espacio intratecal mediante una puncin lumbar, a una velocidad determinada, registrndose la presin en el espacio subaracnoideo durante un tiempo. Con los datos obtenidos, se valora la resistencia a la salida del LCR, que en la hidrocefalia crnica estar aumentada.
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2ME
Caso 01
Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de la visin en el ojo derecho, instaurada en 24 horas, y dolor que empeora con el movimiento en ese mismo ojo. En la exploracin se constata la prdida de agudeza visual con el siguiente fondo de ojo. El diagnstico ms probable entre los siguientes es [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Esclerosis mltiple. Neuritis ptica retrobulbar. Desprendimiento de retina. Enfermedad de Devic. Trombosis de la arteria central de la retina.
Oftalmologa
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El dato ms importante que nos ofrecen en esta pregunta es el fondo de ojo, precisamente porque es normal. No esperamos que te conviertas un experto, pero al menos debes aprender a reconocer las estructuras principales. Un fondo de ojo normal, en el contexto de una prdida de agudeza visual con dolor al mover el ojo, debe sugerirte una neuritis ptica retrobulbar (respuesta 2 correcta). Es la clsica situacin en la que ni el paciente ni el mdico ven nada, por la prdida de visin y la falta de hallazgos anormales en el fondo de ojo. Ten cuidado con la respuesta 1. Los pacientes con esclerosis mltiple pueden padecer este problema con cierta frecuencia, pero en este caso no tenemos ningn dato clnico ni radiolgico que respalde la existencia de esta enfermedad. No es imposible que la desarrolle con el tiempo, porque en algunos casos debuta con una neuritis retrobulbar, pero en este momento no se puede decir que la padezca. Tampoco deberas haber confiado en la respuesta 4, ya que la enfermedad de Devic es un trastorno desmielinizante del mismo espectro de la esclerosis mltiple. De hecho, se considera una forma ptico-espinal de esta enfermedad, que con frecuencia afecta a ambos ojos y asocia mielitis transversa. Las opciones 3 y 5 no tienen sentido ante un fondo de ojo normal. En captulos posteriores te mostraremos fondos de ojo alterados, pero de momento debes aprender a distinguir las estructuras que se detallan en la figura adjunta (Figura 1b).
Figura 1a.
Figura 1b. Fondo de ojo normal.
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Caso 02
Un paciente afectado de SIDA consulta por prdida de agudeza visual indolora, desde hace aproximadamente 24 horas. No sigue tratamiento antirretroviral ni se realiza ningn seguimiento mdico. En la exploracin encontramos un fondo de ojo como el que se muestra en la imagen adjunta. Seale la causa ms probable del problema [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Coriorretinitis por Toxoplasma. Coriorretinitis por CMV. Coriorretinitis por Aspergillus. Coriorretinitis por P . jiroveci. Neuritis retrobulbar.
Figura 2a.
La retinitis por CMV aparece en el 30% de los pacientes con SIDA. Es la infeccin oportunista retiniana ms frecuente, y la primera causa de prdida visual y ceguera en este tipo de pacientes. En el fondo de ojo podemos apreciar la tpica imagen que, si no has reconocido, deberas tratar de recordar. En ella, nos encontramos una retina edematosa, con hemorragias en llama, que siguen el trayecto de las arcadas vasculares, as como exudados amarillentos. De ah que se haya descrito como imagen en queso y tomate o, ms apetecible, imagen en pizza margarita. El tratamiento debe instaurarse cuanto antes. De lo contrario, se hace bilateral y conduce a la ceguera. Despus de lo comentado en el anterior caso clnico, esperamos que nadie haya pensado en la opcin 5, cuyo fondo de ojo sera rigurosamente normal. Por otra parte, es importante que aprendas a distinguir la retinitis por CMV de la coroiditis por Toxoplasma (opcin 1). No resulta nada difcil, como vers a continuacin. Cuando se trata de una toxoplasmosis, veras una o varias placas cicatriciales, blanco-amarillentas, con un pigmento cicatricial en los bordes, como se aprecia en la imagen adjunta (Figura 2b)
Figura 2b. Coriorretinitis por Toxoplasma.

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2ME
Oftalmologa
Caso 03
Un paciente de 74 aos consulta por ceguera sbita, completa e indolora en un solo ojo. El fondo de ojo es el que se muestra a continuacin. Seale el diagnstico ms probable [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. 5. Desprendimiento de retina. Oclusin de la arteria central de la retina. Oclusin de la vena central de la retina. Glaucoma de ngulo abierto. Glaucoma de ngulo cerrado.
La ausencia de dolor descarta la respuesta 5, ya que el glaucoma de ngulo cerrado, que se manifiesta en forma de crisis agudas, produce un importante dolor ocular. Puede llegar a ser muy intenso y producir cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, palidez). Un desprendimiento de retina podra producir diferentes tipos de afectacin visual. Cuando el desprendimiento es incompleto, se perdera parte del campo, en forma de cortina. En otros casos, cuando se desarrolla un desprendimiento completo, la prdida visual sera total. Puede evolucionar a lo que se llama desprendimiento en embudo, en el que la retina est completamente desprendida y slo queda anclada al polo posterior del ojo alrededor de la papila. De todas formas, la instauracin no sera tan sbita como la que aqu se describe, ni tampoco encontraramos un fondo de ojo como el que nos muestran. Se descarta, por consiguiente, la respuesta 1. Con respecto al glaucoma de ngulo abierto, la evolucin es crnica y el deterioro de la agudeza visual se produce muy tardamente. Al principio, el paciente va perdiendo campo perifrico, siendo objetivable sola-
mente mediante una campimetra. Por otro lado, el fondo de ojo de un paciente con glaucoma no tiene nada que ver con el que aqu se muestra, como veremos en un captulo posterior.
Figura 3a.
La principal enseanza de este caso clnico es cmo hacer diagnstico diferencial entre la oclusin arterial retiniana y su equivalente venoso. En el fondo de ojo que se nos muestra, apreciamos la tpica mancha rojo cereza, propia de la oclusin de la arteria central. El carcter sbito, completo e indoloro no deja duda de que la respuesta correcta es la 2. En la imagen encontramos una palidez generalizada, ya que la arteria central de la retina est ocluida. Sin embargo, la regin macular tambin est irrigada por la coriocapilar, de ah que permanezca con su tono rojizo habitual. Como en este momento destaca ms que normalmente, al estar plido el resto del fondo de ojo, hablamos de la tpica mancha rojo cereza.
Figura 3b. Oclusin arterial retiniana.

Origen emblico Infrecuente Muy aguda y muy grave Mancha rojo cereza inicial; posteriormente, atrofia de papila
Figura 3c. Oclusin venosa retiniana.

Origen trombtico Frecuente Curso subagudo, mejor pronstico Hemorragias, exudados, ingurgitacin y tortuosidad venosa. Con el tiempo, se reabsorben los exudados
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Caso 04
Un paciente con un fondo de ojo como ste, probablemente padecer [Figura 4a]:
1. 2. 3. 4. 5. Hipertensin intracraneal. Fosfenos. Escotoma central. Hemeralopa. Diplopa.
Figura 4a.
El fondo de ojo que aqu se muestra es muy tpico. Corresponde a un depsito de pigmento en la retina perifrica. Los depsitos adoptan forma de osteocito (espculas seas), lo que debera ser suficiente para sugerirte el diagnstico correcto, una retinosis pigmentaria. La retinosis pigmentaria es una enfermedad de origen gentico, que puede heredarse
siguiendo varios patrones: autosmico recesivo, dominante y ligada al sexo. Clnicamente, destaca la mala visin nocturna (hemeralopa, respuesta 4 correcta) y la prdida de campo visual perifrico (escotoma anular, no central, por lo que la respuesta 3 es falsa). Aprovechamos la ocasin para compararla con otra entidad completamente distinta, que es la degeneracin macular senil (DMAE). Hacer diagnstico diferencial entre ellas no requiere ningn esfuerzo, pero las caractersticas son tan opuestas que creemos que la comparacin puede ser til para aprender una a partir de la otra.
Figura 4b. Retinosis pigmentaria.

Este fondo de ojo muestra los depsitos pigmentarios tpicos, en forma de osteocitos. Su distribucin se produce en regiones perifricas, respetando el centro
Figura 4c. Degeneracin macular senil.

Esta imagen corresponde a una DMAE seca Observa el rea macular, donde vers numerosos depsitos amarillentos, redondeados, de pequeo tamao. Son drusas y corresponden a material de desecho de la digestin de los conos Pacientes ancianos Degenerativa Muy frecuente Afecta a los conos Afectacin macular, prdida de agudeza Sndrome macular (metamorfopsia, discromatopsia, deslumbramiento fcil)
Pacientes jvenes Gentica Infrecuente Afecta a los bastones Afectacin perifrica, prdida de campo Dato tpico: hemeralopa
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2ME
Oftalmologa
Caso 05
Luisa es una mujer de 77 aos que consulta por disminucin bilateral y progresiva de agudeza visual de varios aos de evolucin. Sin embargo, ahora es capaz de leer sin sus gafas de presbicia. Cul es el diagnstico ms probable?
1. 2. 3. 4. 5. Presbicia. Catarata senil. Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE). Desprendimiento de retina. Neuropata ptica isqumica.
Luisa acude a Urgencias tres das despus de la ciruga. Ahora consulta por ojo rojo, dolor ocular intenso e importante disminucin de la visin, que haba recuperado despus de la ciruga (vase imagen adjunta). Tiene tal turbidez vtrea que resulta imposible distinguir las estructuras del fondo de ojo. Qu complicacin posoperatoria presenta? [Figura 5a]:
1. 2. 3. 4. 5. Glaucoma por sinequias iridocorneales. Opacificacin de la cpsula posterior. Desprendimiento de retina. Endoftalmitis bacteriana. Hernia de iris.
Figura 5a.
La catarata senil (Figura 5b) es la forma ms frecuente de catarata y, en los pases desarrollados, la causa ms frecuente de prdida visual reversible. Aunque son bilaterales, su desarrollo no es necesariamente simtrico, pudiendo estar ms desarrolladas en un ojo que en otro. Clnicamente, se produce una disminucin progresiva e indolora de la agudeza visual. Tiende a mejorar en ambientes poco iluminados y se deslumbran con facilidad. Como sucede en este caso, algunos pacientes refieren una recuperacin de la presbicia, porque las cataratas aumentan el ndice de refraccin del cristalino, mejorando la visin cercana. En definitiva, la mera frecuencia del proceso, la mejora de la presbicia y la edad
de la paciente son suficientes motivos para confiar en la respuesta 2. La segunda pregunta nos describe una complicacin posoperatoria, que es una endoftalmitis aguda (respuesta correcta 4), cuyos microorganismos causales suelen ser S. epidermidis y S. aureus. En la imagen adjunta, podemos apreciar inyeccin ciliar, hipopion y turbidez del humor acuoso. El pronstico visual es infausto. No creas que la ciruga de las cataratas es una idea de los ltimos aos. Aunque la tcnica se ha depurado mucho hasta llegar a la facoemulsificacin, se practica desde hace siglos (no siempre con mucho xito). Por ejemplo, J. S. Bach se someti a este tipo de ciruga en pleno siglo XVIII, pero falleci en el postoperatorio. Despus, Haendel sufri el mismo problema y tambin fue operado, quedando ciego hasta en final de sus das. Resulta curioso que ambos compositores nacieron el mismo ao Pero lo ms sorprendente es que ambos fuesen operados por el mismo cirujano.
Figura 5c. J. S. Bach.
Figura 5b. Catarata senil madura.
Figura 5d. G. F. Haendel.

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2ME
Caso 06
Paciente de 35 aos con diagnstico de espondiloartropata HLA B27 positiva, tratado en Reumatologa, que acude a Urgencias oftalmolgicas por disminucin de la agudeza visual en ojo derecho de 24 horas de evolucin, con ojo rojo y dolor. En la exploracin, la agudeza visual es de 0,3 en dicho ojo. La imagen asociada a este texto es lo que observamos en la lmpara de hendidura. La presin intraocular es de 10 mmHg y el fondo de ojo se distingue con dificultad. La exploracin del ojo izquierdo es normal. Cul es el diagnstico ms probable en el ojo derecho? [Figura 6a]:
1. 2. 3. 4. 5. Queratoconjuntivitis infecciosa. Uvetis anterior aguda. Distrofia corneal. Queratopata bullosa. Glaucoma agudo.
Figura 6a.
Basndonos en el caso de la pregunta anterior, se debe instaurar tratamiento lo antes posible para evitar complicaciones. Cul es el tratamiento ms efectivo?
1. 2. 3. 4. 5. Antiinflamatorios no esteroideos sistmicos. Antibiticos sistmicos de amplio espectro. Antivricos tpicos y, a veces, sistmicos. Corticoides tpicos y midriticos. Lgrimas artificiales a demanda.
Preguntas procedentes del Examen MIR 11-12. El diagnstico diferencial del ojo rojo doloroso es uno de los temas ms clsicos del MIR, dentro de la asignatura de Oftalmologa. No obstante, esta pregunta supuso el primer caso de ojo rojo con imagen clnica en la historia del examen. Los datos clnicos del enunciado son suficientes para formarnos una sospecha concreta. Un varn joven con una espondiloartropata B27 positiva nos hara considerar una posible
espondilitis anquilosante. En esta enfermedad, la uvetis anterior aguda es la manifestacin extraarticular ms frecuente. Por otra parte, la uvetis anterior tambin puede presentarse en el contexto de otras espondiloartropatas. En la imagen asociada podemos ver inyeccin ciliar, probable edema corneal y que la pupila est mitica. Recuerda que, en el glaucoma agudo, estara en midriasis media. Aparte, podemos observar flare o turbidez del humor acuoso, que sera esa especie de telilla blanquecina que vemos en cmara
Conjuntivitis aguda
Queratitis
Uvetis anterior
Glaucoma agudo
Figura 6b. Diagnstico diferencial del ojo rojo.
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2ME
Oftalmologa
anterior, formada principalmente por fibrina. Utilizando mucho mayor aumento, muy probablemente encontraramos clulas flotando en cmara anterior, lo que se conoce como fenmeno de Tyndall. No obstante, en esta imagen no disponemos de suficiente aumento como para apreciarlo. La solucin de la primera pregunta sera la respuesta 2, uvetis anterior aguda.
En cuanto al tratamiento ms adecuado, la opcin correcta sera la 4: Corticoides tpicos, para reducir el componente inflamatorio. Midriticos, que serviran para evitar la formacin de sinequias y tambin tendran un papel analgsico, al relajar el esfnter del iris.
Uvetis anterior unilateral Fractura-luxacin de vrtebras cervicales C5, C6, C7
Dilatacin de la raz artica
Fibrosis pulmonar de lbulos superiores
Rigidez Prostatitis crnica
Entesopata
Inflamacin intestinal
Sacroiletis
Figura 6c. Queratitis herptica. lcera dendrtica.
Figura 6d. Espondilitis anquilosante.
2ME
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Caso 07
Ante un paciente cuyo fondo de ojo se muestra a continuacin, cul de los siguientes diagnsticos le parece el ms probable? [Figura 7a]:
1. 2. 3. 4. 5. Desprendimiento de retina. Oclusin arterial de la arcada temporal inferior. Miopa magna. Glaucoma crnico simple. Edema de papila en el contexto de HTA maligna.
Figura 7a.
En este fondo de ojo apreciamos una papila cuya excavacin supera con creces los lmites de la normalidad. La excavacin papilar se estima comparando el dimetro de la excavacin (E) con el de la papila (P), valorndose entre 0,1 y 1. La valoracin de este cociente (E/P) sera: Menor de 0,3: normal. De 0,3 a 0,6: sospechoso. Mayor de 0,6: patolgico.
pila representa una porcin muy pequea, si lo comparas con su dimetro total. Respecto a la posicin de los vasos, en el fondo normal no son rechazados (empujados) hacia la regin nasal de la retina (Figuras 7b y 7c). Recuerda que el glaucoma no se define como un aumento de la presin intraocular (PIO). De hecho, incluso existen glaucomas con PIO normal. Para hablar de glaucoma, debe existir un dao en el nervio ptico. La prdida de fibras nerviosas puede demostrarse mediante campimetra, valorando la excavacin papilar o, ms recientemente, mediante anlisis computarizados del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (tomografa de coherencia ptica). Esta tcnica permite cuantificar el espesor de fibras nerviosas en los diferentes cuadrantes de la retina, ofreciendo una imagen de fcil interpretacin, en la que se muestra la prdida de espesor. Respecto al resto de las opciones ofrecidas en la pregunta, te mostramos a continuacin sus fondos de ojo caractersticos.
En este caso, la excavacin llega casi al borde de la papila. Adems, los vasos quedan rechazados hacia el lado nasal, signo muy caracterstico del glaucoma crnico simple (respuesta 4 correcta). Si tienes dificultad para identificar los problemas descritos, a continuacin puedes comparar la imagen propuesta con el fondo de ojo de un paciente sano. Observa que, en el fondo de ojo normal, la excavacin de la pa-
Figura 7b-7c. A la izquierda, el paciente de la pregunta. A la derecha, fondo de ojo normal. Comprese el tamao de la excavacin.
Vasos rechazados hacia el lado nasal en la imagen izquierda.
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2ME
Oftalmologa
Figura 7d. Desprendimiento de retina.
Figura 7e. Oclusin arterial de origen emblico (arcada

temporal inferior).
Figura 7f. Miopa magna.
Figura 7g. HTA maligna. Edema de papila.
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Caso 01
Un paciente de 74 aos consulta por hipoacusia bilateral, que ha ido progresando en los ltimos aos. Refiere or, pero no entender, especialmente cuando hay ruido ambiente. En la otoscopia se aprecia lo que se muestra en la imagen adjunta (la exploracin otoscpica es similar en ambos odos). La audiometra tonal muestra una hipoacusia neurosensorial bilateral, y casi simtrica para ambos odos, por afectacin de los tonos agudos. Se comprueba una disminucin de la inteligibilidad en el audiograma verbal. Cul es, de los siguientes, el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Enfermedad de Mnire bilateral. Presbiacusia. Laberintitis bilateral. Colesteatoma bilateral. Insuficiencia vertebrobasilar.
Otorrinolaringologa
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La pregunta nos ofrece un caso clnico que podramos resumir de la siguiente manera: hipoacusia neurosensorial bilateral en un paciente anciano. Por este motivo, la imagen otoscpica que nos presentan es rigurosamente normal. Te resultar til para aprender a distinguir las estructuras normales en este tipo de exploracin (vase Figura 1b). Con respecto a las opciones que nos presentan, debemos considerar: La ausencia de vrtigo hace improbable una enfermedad de Mnire, la laberintitis bilateral y la insuficiencia vertebrobasilar. Por consiguiente, no deberamos decantarnos por las respuestas 1, 3 ni 5. Aunque no es imposible, la hipoacusia neurosensorial sera bastante rara en un colesteatoma bilateral (respuesta 4 falsa). Ten en cuenta que los colesteatomas suelen producir hipoacusias de transmisin. Por otra parte, la respuesta 2 resulta preferible por simple cuestin de probabilidad. Los datos que nos ofrecen sugieren presbiacusia. Existen mltiples datos sugestivos de esta entidad: La hipoacusia neurosensorial bilateral y simtrica, con predominio de tonos agudos, es muy tpica de la presbiacusia. La disminucin de la inteligibilidad. Es tpico que se afecte ms la audicin verbal que la tonal, lo que el paciente suele expresar como oigo, pero no entiendo. Suele empeorar con el ruido ambiente. Aunque no lo mencionan en este caso clnico, estos pacientes suelen comprender mejor los monoslabos que las palabras largas o las frases enteras, lo que se conoce como esquizoacusia.
Recuerda que el tratamiento de la presbiacusia se realiza con prtesis auditivas, rehabilitacin y aprendizaje de la lectura labial.
Figura 1a.
Figura 1b. Otoscopia normal. A: apfisis corta del martillo. B: mango del martillo.
C: umbo. D: articulacin incudoestapedial. E: cono luminoso. F: regin correspondiente al tico (no se observa directamente).
2ME
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Caso 02
Una paciente de 35 aos, con antecedentes familiares de hipoacusia, acude por presentar hipoacusia progresiva bilateral ms marcada en el odo izquierdo, que se ha agravado a raz de un embarazo. La acumetra muestra un Rinne negativo en el odo izquierdo y un Weber lateralizado hacia la izquierda. La timpanometra muestra una disminucin de la complianza y ausencia del reflejo estapedial. En la otoscopia el odo derecho es normal y el izquierdo se muestra en la imagen adjunta. Seale la respuesta CORRECTA [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Malformacin de la cadena osicular. Hipoacusia neurosensorial hereditaria de expresin tarda. Otosclerosis. Timpanosclerosis cerrada. Otitis serosa.
Figura 2a.
El caso clnico descrito se corresponde muy bien con la presentacin tpica de la otosclerosis, enfermedad muy comn que aparece con ms frecuencia en mujeres adultas, y que caractersticamente es bilateral, asimtrica, crnica y progresiva. Hasta un 60% de los casos tienen antecedentes familiares (herencia autosmica dominante con penetrancia incompleta). En su patogenia, cuya esencia es desconocida, se han implicado factores hormonales, dado que muchas mujeres describen el inicio de su enfermedad tras el embarazo y la lactancia. Conociendo estos datos, no resultaba demasiado difcil (en el Examen MIR, embarazo + hipoacusia = otosclerosis, es un clsico). Lo que se aprecia en la otoscopia es una mancha rojo-azulada que se visualiza por transparencia a travs del tmpano. Este hallazgo no es frecuente, pero s muy tpico de la otosclerosis, y se conoce como signo de Schwartze. Cuando aparece, se asocia a una mayor gravedad, ya que traduce una neovascularizacin bastante intensa en la zona del promontorio y, por lo tanto, una mayor actividad formadora de hueso a este nivel.
Figura Figura 2b. Signo de Schwartze.
2c. Aunque la causa de la sordera de Beethoven sigue siendo una incgnita, algunos autores han sugerido la otosclerosis como posible diagnstico.
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2ME
Otorrinolaringologa
Caso 03
Un paciente consulta por un cuadro de otorrea ftida derecha de larga evolucin e hipoacusia del mismo lado. Se realiza una otoscopia y aparece la imagen adjunta. La finalidad principal del tratamiento de esta enfermedad es [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. 5. Mejorar la agudeza auditiva. Evitar complicaciones. Eliminar la otorrea. Restaurar la anatoma normal del odo. Evitar la malignizacin.
La imagen que se nos muestra corresponde a un colesteatoma. En la otoscopia, ste suele expresarse como una imagen polipoide en el conducto auditivo externo, que encontraremos en la porcin superior (atical) del tmpano, como puede apreciarse en la figura. En fases ms avanzadas, puede manifestarse como una masa de la que pueden desprenderse escamas de queratina, e incluso producirse ulceraciones del tejido sano por contigidad. El tratamiento del colesteatoma es quirrgico. Puede realizarse mediante timpanoplas-
tia con mastoidectoma abierta o cerrada, reconstruyndose posteriormente el tmpano y la cadena osicular. No obstante, el objetivo del tratamiento no es recuFigura 3a. perar ni mejorar la audicin. Se trata, principalmente, de evitar las complicaciones que a largo plazo puede producir el colesteatoma (fstulas del conducto semicircular lateral, erosiones seas en el odo medio, infecciones secundarias, etc.). Respuesta 2 correcta.
Figura 3b. Colesteatoma con ulceracin del tejido sano.
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Caso 01
Un recin nacido con sndrome de Down, de 36 semanas de edad gestacional y 1.900 gramos de peso, cuya gestacin se acompa de polihidramnios, tiene vmitos verdosos desde el nacimiento, con escasa distensin abdominal y con ausencia de deposicin. Se realiza una radiografa abdominal que se muestra a continuacin. Cul de los siguientes sera el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Atresia de esfago. Atresia de duodeno. Atresia de yeyuno. Atresia de leon. Atresia anorrectal.
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Pediatra
Un tercio de los casos de obstruccin intestinal en el neonato y el lactante se deben a atresias o estenosis. El sndrome de Down asocia atresia duodenal con mayor frecuencia que el recin nacido sano, y tambin ano imperforado. En la mayor parte de los casos, la atresia duodenal asocia vmitos biliosos sin distensin abdominal. En ocasiones, los vmitos repetidos pueden dar lugar a deshidratacin y alcalosis metablica. Clsicamente, como se muestra en la figura del caso, en la radiografa se observa una imagen de doble burbuja. Es frecuente la existencia de polihidramnios durante la gestacin, debido a que la atresia hace imposible la deglucin de lquido amnitico por parte del feto. El signo de la doble burbuja es debido al aire que queda contenido en dos zonas: cmara gstrica y parte proximal del duodeno. Ob-
serva que, salvo estas dos burbujas, no se aprecia nada de aire en el resto del tubo digestivo. En algunos casos, aparte de las dos burbujas, podemos encontrar algo de gas distribuido distalmente, lo que sugiere estenosis, y no una atresia completa, ya que en tal caso no podra pasar nada de aire. Recuerda otra circunstancia donde tambin puede verse una doble burbuja, que es el pncreas anular. Se trata de una malformacin pancretica en la que el pncreas abraza la segunda porcin del duodeno, dificultando el paso de aire a travs de ste, y en algunos casos impidindolo por completo. El signo de la doble burbuja nos permite distinguir la atresia duodenal de la atresia pilrica (menos frecuente), en la que solamente encontraramos una burbuja, ya que el aire no podra progresar ms all de la cmara gstrica.
Figura 1a.
Figura 1b-1c. A la izquierda, atresia duodenal, con signo de la doble burbuja. Comprese con la atresia pilrica (derecha) cuya burbuja es nica.
2ME
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Caso 02
Un prematuro de 32 semanas, durante la primera hora de vida, presenta un cuadro de disnea progresiva con cianosis y tiraje. La radiografa es la que se muestra en la imagen. A pesar de la ventilacin, oxigenoterapia y antibiticos, contina mal. Qu medida teraputica indicara? [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Surfactante endotraqueal. Indometacina. Prednisona. Bicarbonato. Glucosa intravenosa.
Figura 2a.
El caso que se nos plantea es el de un prematuro con distrs respiratorio progresivo, con una radiografa compatible con una enfermedad de la membrana hialina (EMH). Observa la presencia de broncograma areo, que destaca sobre unos pulmones muy poco ventilados, prcticamente blancos, como consecuencia del colapso de los alvolos por falta de surfactante. Estos pacientes pueden precisar asistencia respiratoria para mantener los alvolos abiertos. En ocasiones, es suficiente con el uso de presin positiva continua (CPAP) y, si no es suficiente, se debe recurrir a la intubacin y ven-
tilacin mecnica para conseguir una adecuada ventilacin y oxigenacin pulmonar. Aparte de las medidas descritas, en la enfermedad de la membrana hialina tambin se utiliza surfactante por va endotraqueal. Esto mejora la oxigenacin y, por lo tanto, la supervivencia de estos neonatos. Por ltimo, tambin se administran antibiticos (ampicilina + gentamicina) hasta obtener los resultados de los cultivos, ya que una sepsis con participacin pulmonar podra producir un cuadro prcticamente indistinguible de una EMH, no slo clnicamente, sino tambin desde el punto de vista radiolgico. En el Examen MIR, es frecuente que te planteen diagnstico diferencial entre la EMH y la taquipnea transitoria del recin nacido (pulmn hmedo). A continuacin, te mostramos una imagen de cada una y una tabla con las caractersticas diferenciales entre las dos situaciones.
Figura 2b. Taquipnea transitoria del recin Figura 2c. Enfermedad de la membrana
nacido. Parto Fisiopatologa Clnica 35-38 semanas Cesrea o parto rpido Escasa reabsorcin del lquido pulmonar Polipnea Algo de tiraje Aumento de la trama broncovascular Lquido en cisuras Oxgeno (buena respuesta) hialina. Parto pretrmino Hijo de madre diabtica Falta de surfactante. Poca distensibilidad. Atelectasia, edema intersticial y alveolar. Polipnea Cianosis Tiraje Patrn reticulonodular (vidrio esmerilado) Broncograma areo (ver flechas) Oxgeno (escasa respuesta) Surfactante Antibiticos Prevencin: corticoides a la madre
Radiologa Tratamiento
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2ME
Pediatra
Caso 03
Neonato de 32 semanas de edad gestacional, presenta a los 10 das de vida un cuadro de distensin abdominal, deposiciones hemorrgicas e inestabilidad hemodinmica. En sus antecedentes personales destaca un cuadro de distrs respiratorio del recin nacido (enfermedad de la membrana hialina) que precis intubacin endotraqueal. Inicia alimentacin enteral con frmula adaptada a los 3 das de vida. Se realiza una Rx abdominal. Analtica: leucocitos 5.000 (neutrfilos 40%, linfocitos 40%, cayados 15%, basfilos 5%), Hb 10 g, plaquetas 80.000 por ml. Seale la actitud ms adecuada [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. 5. Sonda rectal por posible clico del lactante. Dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica y antibioterapia. Cambiara a hidrolizado de protenas. Observacin y repetir la exploracin en unas horas. Mantener la alimentacin oral y recoger coprocultivo.
La enterocolitis necrotizante consiste en una lesin isquemiconecrtica que afecta especialmente al leon distal y al colon proximal, ya que son zonas poco vascularizadas en comparacin con otras regiones del tubo digestivo. Puede complicarse con una sepsis, a partir de la sobreinfeccin bacteriana de las regiones necrticas. Aunque en la mayor parte de los casos no se identifica ningn microorganismo responsable, los ms frecuentes son enterobacterias gramnegativas, anaerobios y S. epidermidis. Clnicamente, se manifiesta durante las dos primeras semanas de vida. El signo ms caracterstico es la distensin abdominal. Se acompaa de deposiciones sanguinolentas. Es frecuente que se complique con una sepsis, pudiendo producir la muerte del neonato. Como observamos en la radiografa, se aprecia distribucin anmala del aire y edema
de las asas intestinales, que adems estn dilatadas. En fases ms avanzadas, sera posible encontrarnos neumatosis intestinal, que consiste en la presencia Figura 3a. de aire en la pared del intestino. En esta entidad, es frecuente la aparicin del patrn en miga de pan. Cuando existe perforacin, aparecen signos de neumoperitoneo, o gas en vena porta (neumatosis portal) que en este caso no se observa. El tratamiento consiste en las medidas siguientes: Dieta absoluta, fluidoterapia y sonda nasogstrica, para descomprimir. Antibiticos que cubran gramnegativos y anaerobios. Si existe perforacin o sepsis refractaria al tratamiento mdico, se recurrir al tratamiento quirrgico.
FACTORES PREDISPONENTES DE LA ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Prematuridad Policitemia Inicio temprano de la alimentacin con elevados volmenes y concentraciones Hipoxia Bajo gasto
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Caso 04
Recin nacido de 32 semanas y 1.800 gramos de peso. A las 48 horas de vida presenta ictericia, hepatoesplenomegalia y lesiones cutneas de aspecto petequial. En el hemograma, se aprecia anemia con eritroblastosis y trombocitopenia. Se realiza una radiografa de crneo y, en estudios radiolgicos posteriores, se obtiene la imagen adjunta. Cul considera el diagnstico ms probable? [Figura 4a]:
1. 2. 3. 4. 5. Rubola congnita. Citomegalovirosis congnita. Toxoplasmosis congnita. Enfermedad hemoltica del recin nacido. Sfilis congnita.
Figura 4a.
Para resolver esta pregunta, la interpretacin de la imagen resulta de gran importancia, debido a que el resto de los datos que nos ofrecen resultan ms o menos inespecficos, ya que pueden observarse en diversas infecciones connatales. En cambio, las calcificaciones que se aprecian alrededor de los ventrculos cerebrales resultan fuertemente sugestivas de una infeccin por CMV (respuesta 2 correcta). De las opciones que nos ofrecen, puedes haber dudado con la respuesta 3, ya que la toxoplasmosis congnita tambin cursa con calcificaciones cerebrales, pero la distribucin es difusa y no periventricular.
El CMV es la causa ms frecuente de infeccin congnita. Debes recordar que, cuanto ms precoz es la infeccin durante el transcurso el embarazo, ms graves sern las manifestaciones clnicas. As, cuando se produce en la primera mitad, la clnica tpica consiste en coriorretinitis, calcificaciones cerebrales periventriculares y microcefalia. Afortunadamente, la mayora de las infecciones por CMV se producen en la segunda mitad de la gestacin, siendo en su mayor parte asintomticas. No obstante, algunas pueden manifestarse como hipoacusia neurosensorial bilateral.
Figura 4b. Infeccin connatal por CMV.

Calcificaciones cerebrales periventriculares.
Figura 4c. Toxoplasmosis cerebral.

Calcificaciones cerebrales difusas.
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Pediatra
MOMENTO DE ADQUISICIN
VA DE ADQUISICIN
ESTIGMAS CARACTERSTICOS Trada de Gregg: catarata, sordera, cardiopata (ductus sobre todo) Otros: coriorretinitis, retinopata sal-pimienta, estenosis pulmonar perifrica, prpura trombocitopnica Calcificaciones periventriculares cerebrales, microcefalia, coriorrenitis Muchos asintomticos (con o sin secuelas tardas: la ms frecuente es la sordera) Precoz: CIR, vesculas, alteraciones neurolgicas y oculares (queratoconjuntivitis) Tarda (en parto): sepsis, encefalitis con lesin del lbulo temporal, alteracin ocular (sobre todo queratoconjuntivitis y vesculas cutneas) Calcificaciones cerebrales perifricas Ttrada de Sabin: coriorretinitis, hidrocefalia, convulsiones, calcificaciones Precoz: cicatrices, atrofia de miembros, malformaciones oculares y cerebrales Tarda: vesculas, afectacin visceral y dificultad respiratoria Precoz (< 2 aos): pnfigo sifiltico, hepatoesplenomegalia, rinitis (trada de la sfilis precoz) Tarda (> 2 aos): trada de Hutchinson (sordera + queratitis + alteraciones dentarias), articulacin de Clutton, periostitis
Rubola
Sobre todo 1.er trimestre
Placentaria
CMV (la ms frecuente)
Ms frecuente en 3.er trimestre Ms grave en 1.er trimestre: ms clnica
Placentaria, canal, leche
VHS (75-95% VHS II) Ms frecuente en parto Canal, transplacentario, posparto (90%)
Toxoplasmosis
Ms grave en 1.er trimestre, ms frecuente en el 3.er trimestre
Placentaria
Varicela
Ms grave en 1.er trimestre. Si se presenta en el 3.er trimestre, es ms grave cuanto ms cerca del parto
Placentaria
Sfilis Sobre todo en 3.er trimestre Placentaria
Figura 4d. Infecciones connatales.
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Caso 05
Un nio de 6 aos es llevado a Urgencias por fiebre de una semana de evolucin. En la exploracin fsica se evidencia un eritema urticariforme, as como conjuntivitis y una llamativa adenopata laterocervical (unos 2,5 cm). Pocos das despus, comienza con las lesiones que se muestran en la imagen adjunta. Cul le parece en diagnstico ms probable? [Figura 5a]:
1. 2. 3. 4. 5. Faringoamigdalitis por estreptococo A. Mononucleosis infecciosa. Infeccin por parvovirus B19. Enfermedad de Kawasaki. Sarampin.
Figura 5a.
Una pregunta relativamente sencilla. De las opciones que nos ofrecen, podramos descartar la 1, 2 y 3 por la presencia de conjuntivitis, puesto que en ellas normalmente no aparece. Tanto la enfermedad de Kawasaki como el sarampin pueden producir conjuntivitis, pero la adenopata cervical unilateral y mayor de 1,5 cm, la ausencia de cuadro catarral acompaante y la imagen que se nos muestra (descamacin palmar) apuntan al diagnstico de enfermedad de Kawasaki (respuesta 4). Recuerda que el diagnstico de la enfermedad de Kawasaki es fundamentalmente clnico. No en vano recibe el nombre de sndrome mucocutneo ganglionar, que resume bastante bien sus manifestaciones clnicas. Conjuntivitis bilateral no purulenta. Adenopatas cervicales. Suele tratarse de una adenopata cervical grande, unilateral, no dolorosa y no supurativa.
Labios eritematosos, secos y fisurados. Exantema polimorfo y de carcter variable (morbiliforme, urticariforme, maculopapuloso). Dolor, tumefaccin y edema en manos y pies, as como eritema palmoplantar. En fase tarda, descamacin palmoplantar y en las puntas de los dedos. Fiebre de al menos 5 das de duracin
Las complicaciones ms graves son las cardiolgicas, que aparecen en el 20% de los pacientes no tratados, y que consisten en una vasculitis coronaria. A partir de ella, pueden producirse aneurismas coronarios y complicarse en el futuro con infarto agudo de miocardio. Esto puede evitarse si se administra gammaglobulina intravenosa durante los primeros 10 das de evolucin, que adems produce una rpida desaparicin de los sntomas. Debe asociarse aspirina al tratamiento como profilaxis de trombosis en dichos aneurismas.
Figura
5b-5c. Parvovirus B19. En adultos jvenes puede producir una distribucin tpica, en guante y calcetn. En cambio, en nios produce un eritema en ambas mejillas en bofetn.
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2ME
Pediatra
Caso 06
Un nio de 10 aos est en estudio por torpeza motora de reciente aparicin. Los padres explican que sufre cadas frecuentes y les da la sensacin de sus movimientos son descoordinados. En la exploracin, usted objetiva cierta hipotona en miembro superior derecho. Se realiza una RM que se muestra en la imagen adjunta. Cul considera el diagnstico ms probable? [Figura 6a]:
1. 2. 3. 4. 5. Ependimoma. Siringomielia. Astrocitoma. Meduloblastoma cerebeloso. Craneofaringioma.
El diagnstico ms probable corresponde a un astrocitoma piloctico de cerebelo (respuesta 3 correcta). Este tumor representa la neoplasia cerebral ms frecuente en nios. Suele aparecer hacia los 10-12 aos, sobre todo en los hemisferios cerebelosos, mostrndose en la RM con una imagen como la que aqu nos presentan. Suelen manifestarse como una lesin qustica, con un ndulo captante en su interior, que asienta en este caso en el hemisferio cerebeloso derecho. El tratamiento es quirrgico y el pronstico es excelente si se consigue la reseccin completa. De las opciones que nos ofrecen, es posible que hayas dudado con la 4, el meduloblastoma de cerebelo. Este tumor suele aparecer
en nios ms pequeos, alrededor de los 5 aos. Radiolgicamente, existen importantes diferencias con el astrocitoma piloctico, que te mostramos Figura 6a. a continuacin (vanse Figuras 6b y 6c): Suele localizarse en lnea media (vermis). Tiene aspecto de masa homognea. Dado que el meduloblastoma es un tumor maligno (es la neoplasia intracraneal maligna ms frecuente en la infancia), el tratamiento no se basa solamente en la extirpacin quirrgica. Tambin se utiliza radioterapia y quimioterapia.
Figura 6b-6/c. Izquierda: astrocitoma piloctico de cerebelo (hemisfrico, qustico). Derecha: meduloblastoma (en vermis, slido y homogneo).
2ME
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Caso 01
Un nio de 10 aos, despus de presentar un proceso catarral hace aproximadamente dos semanas, comienza con dolor clico abdominal y las lesiones dermatolgicas que se muestran a continuacin. Refiere asimismo artralgias. Cul es el diagnstico ms probable entre los que se enumeran a continuacin? [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Prpura trombocitopnica idioptica. Prpura anafilactoide. Trombastenia. Artritis reumatoide juvenil. Panarteritis nodosa.
Reumatologa
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El cuadro nos describe una prpura anafilactoide, tambin conocida como prpura de Schnlein-Henoch. La tabla que se muestra a continuacin te ofrece una sntesis de los datos ms caractersticos de esta entidad (Figura 1b). Con respecto al resto de las opciones: La prpura trombocitopnica idioptica es un cuadro que cursa con fiebre, trombopenia con sangrado, anemia hemoltica microangioptica, disfuncin renal y neurolgica. Estas manifestaciones no se corresponden con el enunciado, por lo que se descarta la respuesta 1. La trombastenia o enfermedad de Glanzmann es una enfermedad de las plaquetas que produce una importante alteracin de la hemostasia primaria, produciendo episodios repetidos de hemorragia grave, que con frecuencia afecta a las mucosas, por tanto, la respuesta 3 es incorrecta. El diagnstico de artritis reumatoide juvenil (respuesta 4) precisa que la artritis sea de larga evolucin (ms de 6 semanas), hecho que no sucede en este caso clnico. La panarteritis nodosa (respuesta 5) es una rareza en nios. Aunque no es im-
Figura 1a.
posible, por mera frecuencia habra que preferir la respuesta 2. En cualquier caso, cursara con un cuadro de astenia, anorexia, prdida de peso y dao renal, que no se corresponde con el caso de la pregunta.
EDAD SEXO ANTECEDENTES PERSONALES
Tpicamente entre 2 y 8 aos Ms frecuente en el varn Procesos infecciosos previos Alteraciones cutneas (100% de los casos). Lesiones purpricas de predominio en nalgas y miembros inferiores Lesiones articulares (80% de los casos) Clnica digestiva (70%). Suele consistir en dolor abdominal de carcter clico Alteraciones inespecficas del sedimento urinario (20-50%)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Figura 1b. Prpura de Schnlein-Henoch.
2ME
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Caso 02
Mujer de 30 aos, asmtica desde los 20 y con historia de rinitis alrgica desde la adolescencia. Analticamente se ha encontrado eosinofilia inexplicable en diferentes analticas durante los ltimos aos, solicitadas con motivo de revisiones de empresa. En el momento actual, consulta por dolor abdominal y exantema cutneo. Se realiza una radiografa de trax que se muestra en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Granulomatosis de Wegener. Lupus eritematoso sistmico. Enfermedad de Churg-Strauss. Esclerodermia. Linfangioleiomiomatosis.
Figura 2a.
El cuadro clnico de esta paciente es una enfermedad de Churg-Strauss, una vasculitis granulomatosa con infiltracin de eosinfilos en tejidos, en la que predominan clnicamente sus manifestaciones pulmonares, con la presencia de crisis asmticas graves, acompaadas de infiltrados pulmonares fugaces. Asimismo, afecta con frecuencia a muchos otros rganos, por ejemplo la piel, cosa que ocurre en el 70% de los casos (exantema cutneo, prpura, ndulos); el aparato cardiovascular (60-65%); los riones; el sistema nervioso perifrico (mononeuritis mltiple) y el tracto gastrointestinal. Tambin puede producir alteraciones inespecficas, como fiebre, malestar, anorexia y prdida de peso, entre otras. Recuerda que el dato de laboratorio ms caracterstico es una intensa eosinofilia perifrica, con niveles superiores a 1.000 clulas por microlitro. Este dato est presente en ms del 80% de los pacientes. Otro dato frecuente es la asociacin a la presencia de p-ANCA.
El rgano que ms se afecta en la enfermedad de Churg-Strauss es el pulmn. La radiografa nos muestra infiltrados bilaterales de carcter migratorio, no cavitados. Es importante distinguirla de la radiografa tpica de la enfermedad de Wegener, con la que a veces intentan confundirnos en las preguntas del MIR. En esta ltima, tambin podemos encontrar infiltrados pulmonares bilaterales, pero de carcter fijo (no migratorios) y con tendencia a la cavitacin. El pronstico, aunque es mejor que en la PAN o en la enfermedad de Wegener, tambin es malo si no se trata. En ausencia de tratamiento, la supervivencia a los 5 aos es slo del 25%. A diferencia de la PAN clsica, la causa de muerte habitual est relacionada con la afectacin cardaca y pulmonar, ms que con las manifestaciones renales o gastrointestinales, como sucede en sta. El tratamiento de eleccin son los glucocorticoides. Si stos fracasan o se trata de un cuadro muy grave, se pueden combinar con ciclofosfamida.
Figura 2b-2c. Izquierda: enfermedad de Churg-Strauss. Derecha: enfermedad de Wegener, con opacidades nodulares, sobre todo en pulmn derecho.
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2ME
Reumatologa
VASCULITIS NECROTIZANTES SISTMICAS PAN Rin (AP) Articulaciones (clnica) Churg-Strauss Pulmn Asma Infiltrados migratorios Eosinofilia Arterias de pequeo y mediano calibre, capilares, vnulas postcapilares y venas
VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
WEGENER
VASCULITIS DE CLULAS GIGANTES A. Temporal A. Takayasu Troncos supraarticos Asimetra de pulsos y TA
rganos
Piel (prpura palpable) Schnlein-Henoch (prpura, artralgias, dolor abdominal, hematuria)
Vas altas + Pulmn + Rin Arterias de pequeo y mediano calibre, capilares, vnulas postcapilares y venas
Cefalea, claudicacin mandibular y ceguera
Vasos
Arterias musculares de pequeo y mediano calibre Segmentaria Bifurcaciones Lesiones en distintos estadios Muy destructiva (aneurismas) VHB Tricoleucemia
Capilares y vnulas
Arterias grandes
Anatoma patolgica
Eosinofilia tisular y perifrica Granulomas intravasculares y extravasculares
Leucocitoclastia Todas las lesiones en un mismo estadio
Granulomas intravasculares y extravasculares
Granulomas con clulas gigantes Afectacin parcheada
Asociaciones
p-ANCA
c-ANCA
Ancianas occidentales con polimialgia reumtica
Jvenes asiticas
AP similar en Kawasaki y sndrome de superposicin
Behet: similar AP , pero Dx clnico
Buerger: varn joven, oriental y fumador, con claudicacin en EE Microabscesos en los vasos
Figura 2d. Diagnstico diferencial clnico-patolgico de las distintas vasculitis.
2ME
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Caso 03
Un paciente de 42 aos consulta por astenia, anorexia y prdida de peso, asociados a febrcula. Refiere tambin dolor abdominal de reciente instauracin. TA 165/115 mmHg. Se realiza una radiografa de trax que se muestra a continuacin. Analticamente, encontramos los siguientes resultados: leucocitos 12.000 por ml (68% neutrfilos, 23% linfocitos, 5% monocitos, 1% eosinfilos). Creatinina 1,8. Los p-ANCA resultan negativos y la VSG est elevada. Cul de las siguientes entidades le parece ms probable? [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. 5. Lupus eritematoso sistmico. Panarteritis nodosa microscpica. Panarteritis nodosa clsica. Granulomatosis de Wegener. Angetis de Churg-Strauss.
Figura 3a.
La panarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis sistmica necrotizante que afecta a las arterias de pequeo y mediano tamao, sobre todo a nivel renal y visceral. Se caracteriza por producir lesiones segmentarias, que tienden a afectar preferentemente a las bifurcaciones. La PAN clsica no suele afectar a las arterias pulmonares, aunque los vasos bronquiales s que pueden estar lesionados. Tampoco afecta a las vnulas. En caso de ocurrir esto, habra que sospechar una poliangetis microscpica o un sndrome de superposicin de poliangetis. La edad de comienzo suele ser alrededor de los 45 aos, siendo un poco ms frecuente en varones. Clnicamente, la mitad de los casos cursan con fiebre, prdida de peso y malestar general. Los pacientes suelen consultar por sntomas vagos y molestias relacionadas con la afectacin vascular de un determinado rgano o aparato. Por ejemplo, en este caso vemos que la presin arterial est elevada, probablemente como consecuencia de la afectacin renal. Por otra parte, el paciente refiere dolor abdominal, lo que resulta lgi-
co, si tenemos en cuenta que la PAN afecta con frecuencia a este nivel. Sin embargo, la radiografa de trax es completamente normal, como la que aqu nos muestran. Si no lo fuese, habra que sospechar otra vasculitis sistmica, ya que la PAN no afecta a los vasos pulmonares. Los rganos y sistemas ms afectados en la PAN clsica son el aparato musculoesqueltico (artralgias, artritis, mialgias), el rin (HTA, insuficiencia renal), el sistema nervioso perifrico (mononeuritis mltiple) y el tubo digestivo (dolor abdominal). En el Examen MIR, la PAN casi siempre la presentan como un varn de mediana edad, con hipertensin y dolor abdominal. Respecto a los datos de laboratorio, es excepcional encontrar c-ANCA positivos. Recuerda que son muy tpicos de la granulomatosis de Wegener. Respecto a los p-ANCA, lo habitual es que no estn presentes, ya que slo se elevan en un 10% de los pacientes con PAN. Sin embargo, en la poliangetis microscpica podramos encontrarlos hasta en un 60% de los casos.
c-ANCAs Tincin Antgeno Descrito en Difusa Citoplasma Proteinasa 3 Enfermedad de Wegener Algunas glomerulonefritis Poliangetis microscpica (rara vez)
p-ANCAs Localizada Perinuclear Mieloperoxidasa Churg-Strauss Poliangetis microscpica PAN
Figura 3b. c-ANCA y p-ANCA.

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2ME
Reumatologa
Caso 04
Un paciente de 60 aos consulta por una monoartritis como la que se muestra en la imagen adjunta. Teniendo en cuenta la etiologa ms probable, seale la respuesta FALSA con respecto a los ataques que se producen en el contexto de esta enfermedad [Figura 4a]:
1. 2. 3. 4. 5. En los nios suelen afectarse las rodillas. Los ataques pueden estar en relacin con el uso de diurticos. Puede afectarse en ocasiones la fascia plantar. Pueden tratarse con AINE. En ocasiones son poliarticulares.
Lo que nos muestra la imagen es un caso muy claro de podagra. As es como se llama a la artritis de la primera articulacin metatarsofalngica, y es debida a una artritis por cido rico. Los pacientes suelen presentar dolor, calor, rubor, impotencia funcional y una gran hiperestesia al tacto (slo el roce de las sbanas ya les molesta). Para descubrir la respuesta falsa, es til que repases las caractersticas ms importantes de la gota: La artritis suele afectar a una sola articulacin, tpicamente la primera metatarsofalngica. A veces, sobre todo en mujeres, puede producir una alteracin poliarticular, lo que hace que la respuesta 5 sea correcta. Recuerda que se pueden afectar otras articulaciones perifricas de las extremidades inferiores, como la fascia plantar (respuesta 3 correcta), la insercin del tendn de Aquiles, otras tenosinoviales o, incluso, los ndulos artrsicos de Heberden en personas mayores que ya los tienen. Con mucha menor frecuencia, puede haber artritis de articulaciones como el manubrio esternal, las sacroilacas o la columna vertebral, pero estaramos hablando de excepciones. Respecto al tratamiento, se suele emplear la colchicina. No obstante, debes recordar que es mal tolerada por sus frecuentes efectos gastrointestinales. Los AINEs actan de forma menos especfica, pero tambin son eficaces y se utilizan con mucha frecuencia. Lo que debes tener muy claro es que, en un ataque de gota agudo, no se debe administrar nunca alopurinol. Este frmaco puede utilizarse en el tratamiento de la gota intercrtica cuando se asocia a hiperuricemia, y debes aadir tambin colchicina, para que las variaciones de urato plasmtico no provoquen un ataque agudo. A continuacin, repasaremos brevemente cmo se produce una artritis gotosa agu-
da. sta suele deberse a un cambio brusco Figura 4a. en la concentracin de urato plasmtico. Por ello, cualquier factor que produzca un rpido ascenso o descenso de la uricemia puede precipitar una artritis. Esto incluye diurticos (respuesta 2), que aumentaran su concentracin plasmtica. Sin embargo, lo ms frecuente es que la artritis gotosa obedezca a un descenso de la uricemia. La prevalencia de hiperuricemia en la poblacin general oscila entre el 2 y el 15%. Sin embargo, la prevalencia de gota oscila entre el 1 y el 4%. Esto es as porque no todos los hiperuricmicos tienen gota. De hecho, hace falta una hiperuricemia mantenida durante unos 20-40 aos para provocar una artritis gotosa. Esto explica que el paciente tpico sea un varn de 40-60 aos (en las mujeres, aparece ms bien despus de la menopausia). Por ello, la respuesta 1 es falsa. La gota no aparece en nios, puesto que requiere una hiperuricemia sostenida durante muchos aos, ms de los que dura la infancia.
Figura 4b. Gota.
2ME
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Caso 05
Un varn de 86 aos consulta por dolor en la rodilla derecha, as como en la raz del muslo. En la exploracin se detecta que la pierna de ese lado es ms corta que la izquierda, unos 3 centmetros. La tibia est discretamente arqueada. Pruebas de laboratorio normales, salvo fosfatasa alcalina 385 U/l (normal hasta 120). Se realiza un estudio radiolgico que puede verse a continuacin. En la gammagrafa sea, el extremo proximal del fmur, la tibia y la rodilla se muestran hipercaptantes. Entre las siguientes opciones teraputicas, la ms adecuada es [Figura 5]:
1. 2. 3. 4. 5. AINE. Antiandrgenos. Bifosfonatos. Vitamina D y calcio. Abstencin teraputica.
Figura 5a.
Una pregunta bastante sencilla, en la que la radiografa ocupa en realidad un papel meramente complementario. La presencia de un aumento de la fosfatasa alcalina en un paciente anciano, acompaado de dolor y deformidad sea, debe hacernos sospechar el diagnstico de enfermedad de Paget. En la radiografa encontramos un engrosamiento de la cortical, secundario a la formacin de nuevo hueso cortical subperistico. Este hallazgo es prcticamente constante en esta enfermedad. La enfermedad de Paget se caracteriza por una alteracin del metabolismo seo, en la que identificamos tres fases: 1. Fase osteoltica. 2. Fase mixta, con un equilibrio entre la formacin y resorcin sea. 3. Fase osteoblstica. Clnicamente, se manifiesta como dolor seo y deformidad. Puede haber sntomas compresivos por afectacin de la mdula en la base del crneo, prdida de audicin y trastornos de la marcha. La angiognesis que se produce en el tejido seo representa
una sobrecarga para el aparato circulatorio, apareciendo a veces insuficiencia cardaca de alto gasto. La complicacin ms grave es la aparicin de un osteosarcoma, a lo que estos pacientes estn predispuestos. Desde el punto de vista analtico, destaca la elevacin de la fosfatasa alcalina. A diferencia del mieloma mltiple, no habr alteraciones del hemograma ni de la VSG. Lo que s podramos encontrar es hipercalcemia e hipercalciuria en las fases iniciales, cuando existe mucha actividad. El tratamiento de eleccin de la enfermedad de Paget son los bifosfonatos (respuesta 3 correcta). Pueden asociarse a vitamina D y calcio. La calcitonina no deja de ser un tratamiento alternativo y no muy empleado. Por ltimo, el papel de los AINE es sintomtico, para paliar el dolor seo. En pacientes asintomticos, no estara indicado pautar tratamiento alguno, pero en este caso s se justifica, por las molestias dolorosas y las deformidades. A continuacin, te ofrecemos una figura donde se representan visualmente las diversas manifestaciones de la enfermedad de Paget, as como sus datos radiolgicos ms tpicos, procedente del Manual CTO 8. edicin.
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Reumatologa
Figura 5b. Manifestaciones de la enfermedad de Paget.
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Caso 06
Varn de 42 aos que, un ao antes, present lesiones eritematosas y descamativas en la superficie extensora de ambos codos, sin prurito asociado. Seis meses despus, not hinchazn y dolor en la interfalngica del 1.er dedo de la mano derecha y en las interfalngicas de 2., 3. y 4. dedos del pie derecho. No tiene antecedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, citica, iritis ni uretritis. El examen fsico muestra las lesiones cutneas referidas en los codos y en el cuero cabelludo. Junto con los fenmenos inflamatorios articulares descritos, se comprueba deformidad en salchicha (dactilitis) en las interfalngicas de 3. y 4. dedos del pie izquierdo. Las uas presentan lesiones punteadas, oniclisis y surcos horizontales palpables. Laboratorio: ANA, factor reumatoide y serologa lutica negativos. Hiperuricemia moderada. IgA elevada. PCR++, VSG 30 mm en la 1. hora. Se realiza una Rx que se muestra en la imagen adjunta. Con mayor probabilidad, el paciente presenta [Figura 6a]:
1. 2. 3. 4. 5. Artritis reumatoide. Artritis psorisica. Lupus eritematoso sistmico. Artropata amiloide. Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Figura 6a.
Figura
6b. Artritis reumatoide con afectacin avanzada del carpo. Erosiones y osteopenia yuxtaarticular. Desviacin de los dedos hacia cubital.
Nos encontramos ante un caso clnico en el que aparecen prcticamente todos los datos tpicos de la artropata psorisica. De hecho, la imagen clnica que lo acompaa tambin es muy caracterstica. En ella, puedes ver la destruccin en lpiz y copa de las interfalngicas distales (adelgazamiento del extremo distal de la segunda falange y dilatacin de la base de la tercera). Observa que el hueso afecto tiende a esclerosarse. Es una diferencia muy importante con respecto a la artritis reumatoide, donde se producira osteopenia. Cuando se reabsorben los dos extremos de las falanges afectas en la artropata psorisica, se habla de imagen de lpiz-lpiz. En el caso clnico destaca la presencia de lesiones eritematodescamativas en la cara
extensora de los codos. Evidentemente, nos estn describiendo una psoriasis, cuyas imgenes puedes estudiarlas en el Captulo de Dermatologa. Por otra parte, nos hablan de lesiones ungueales tpicas (piqueteado ungueal, oniclisis). La psoriasis es una enfermedad dermatolgica muy frecuente. Afecta en torno al 1-2% de la poblacin general. Sin embargo, la prevalencia en personas que padecen artropatas seronegativas aumenta hasta un 20%. A su vez, los pacientes psorisicos tambin registran una mayor prevalencia de artropatas que la poblacin general. A continuacin, te ofrecemos una tablaresumen de los diferentes tipos de artropata psorisica (Figura 6d).
HLA DR4 B17; Cw6 CLNICA No afectacin ocular. Similar a la artritis reumatoide, pero sin ndulos Afecta a la IFD en extremidades superiores e inferiores Afectacin de IFD y la ua. Evoluciona a formas oligo o poliarticulares Se acompaa de afectacin articular perifrica, tendinitis aqulea. Infrecuente afectacin ocular El 30% presenta manifestaciones intestinales Reabsorcin falngica. Puede aparecer aislada o asociarse a las anteriores. Frecuente sacroiletis
Figura 6c. Onicodistrofia psorisica

grave. Poliarticular simtrica Oligoartritis asimtrica Afectacin de ifd
FRECUENCIA 40% 30% 15%
SEXO M V=M V
Espondilitis
10%
B27
Forma mutilante
5%
Figura 6d. Tipos de artropata psorisica.

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2ME
Caso 01
Un paciente varn de 29 aos acude a su consulta refiriendo dolor en regin inguinal derecha de 3 semanas de evolucin, con claro empeoramiento nocturno que le impide descansar y afectando ello a su calidad de vida. El dolor no mejora con el reposo, con buena respuesta a los AINE. En la exploracin fsica presenta un dolor a la palpacin de la cara anterior de su cadera derecha con maniobras de rotacin claramente dolorosas. No existen otros hallazgos significativos. Atendiendo a las imgenes radiolgicas que se muestran y a esta presentacin clnica, cul es el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Osteosarcoma. Quiste seo aneurismtico. Quiste seo esencial. Condrosarcoma. Osteoma osteoide.
Traumatologa
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El osteoma osteoide suele aparecer en personas jvenes. Produce, como en este caso, un dolor de predominio nocturno, con buena respuesta a los AINE. Su aspecto radiolgico es muy caracterstico, con un nidus ltico de pequeo tamao (< 1 cm) rodeado de una zona de hueso engrosado y denso. Cuando se trata de un hueso largo, suele localizarse en la zona central o al final de la difisis. Es posible que estos tumores se resuelvan de forma espontnea en un plazo de unos 5 aos. Por lo tanto, una posible actitud es observar al paciente durante este tiempo y tratar sintomticamente el dolor con los AINE. Si no desaparece, habra que plantearse otra actitud distinta. Aunque clsicamente se optaba por la ciruga, en la actualidad se estn obteniendo excelentes resultados mediante ablacin con radiofrecuencia, por lo que resulta preferible.
Figura 1a.
LOCALIZACIONES TPICAS DEL OSTEOMA OSTEOIDE Fmur proximal: la ms frecuente Falanges de las manos Elementos vertebrales posteriores
2ME
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Caso 02
Una madre acude a su consulta con su hijo de 6 aos muy preocupada porque ste presenta, estando previamente bien, cojera desde hace 5 das junto con dolor en la cadera izquierda. El paciente mide 1,20 m y pesa 59 kg. Las constantes del paciente son: temperatura 37,6 C, PA 121/83, FC 67 latidos por minuto. La movilidad tanto activa como pasiva de cadera es dolorosa, en especial a las rotaciones. Usted le solicita una radiografa de pelvis anteroposterior, resultado de la cual se muestra en la imagen adjunta. Cul es su diagnstico de presuncin? [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Enfermedad de Perthes. Sinovitis transitoria de cadera. Artritis sptica. Displasia de cadera en desarrollo. Epifisiolisis femoral proximal.
Figura 2a.
Una pregunta de dificultad media sobre el diagnstico diferencial de la cadera infantil. Si la has fallado, utiliza la tabla adjunta para revisar este tema. La enfermedad de Perthes se origina como consecuencia de una isquemia en el extremo proximal del fmur durante el crecimiento. Produce una osteonecrosis parcial y, en una segunda fase, se revasculariza y reosifica (es en esta fase de reosificacin cuando aparecen las deformidades). Suele aparecer alrededor de los 4-8 aos, ms frecuente en varones y casi siempre unilateral. En algunos casos, se asocia a un retraso constitucional del crecimiento y a tabaquismo pasivo. Clnicamente, se presenta como una claudicacin de la marcha, con dolor y limitacin en la movilidad de la cadera, sobre todo en abduccin y rotacin interna. Como la afectacin bilateral es muy infrecuente, cuando aparece debemos plantearnos otros diagnsticos (displasia epifisaria mltiple, enfermedades inflamatorias, anemias hemolticas como la falciforme, etc.). El objetivo inicial del tratamiento es recuperar el rango de movilidad. El primer episodio doloroso se debe a isquemia sea y precisa reposo, para no deformar la cabeza del fmur. Los episodios posteriores obedecen a un aumento de la presin intrasea en la fase de revascularizacin (est hipervascularizada). En este momento, se recomienda ejercicio continuo para evitar el sobrecrecimiento seo. Conseguido esto, existen dos opciones: Observacin, en casos leves y nios menores de 10 aos. Algunos autores incluso defienden observar a todos los casos menores de 6 aos. Procedimientos de contencin (ortesis o incluso osteotomas).
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2ME
Traumatologa
DISPLASIA CONGNITA DE CADERA RN
ARTRITIS SPTICA RN y lactante
SINOVITIS TRANSITORIA 3-8 aos
ENFERMEDAD DE PERTHES 4-9 aos
EPIFISILISIS FEMORAL PROXIMAL Adolescente
Edad
Factores de riesgo
Sexo femenino Laxitud familiar Presentacin nalgas Macrosoma Oligohidramnios Barlow + Ortolani + Limitacin de la abduccin Asimetra de pliegues Ecografa (eleccin) Rx a partir de los 3 meses < 6 m: arns de Pavlik 6 m-24 m: osteotomas femorales y/o acetabulares > 24 m: reduccin abierta y osteosntesis
Distribucin hematgena S. aureus Estreptococos del grupo B Cuadro sptico Inmovilizacin del miembro afectado Ecografa Artrotoma
Sexo masculino Infeccin va respiratoria
Sexo masculino Alt. coagulabilidad sangunea Factores mecnicos Claudicacin Limitacin de la rotacin interna y abduccin Marcha dolorosa Rx Ecografa RM (diagnstico precoz) Buen pronstico: Observacin y tto. sintomtico Mal pronstico: Conservador ortesis de centraje Qx osteotoma
Sexo masculino Obesidad Alt. maduracin sexual Alt. endocrinas Dolor crnico Limitacin de la rotacin interna y dolor sin traumatismo previo
Clnica
Dolor irradiado a la rodilla Marcha dolorosa Cojera
Diagnstico
De exclusin
Rx
Tratamiento
Artrotoma urgente + AB i.v.
Sintomtico
Epifisiodesis in situ < 1/3 = sin reduccin previa > 1/3 reduccin previa Osteotoma, si est muy avanzado
Figura 2b. Cadera infantil y del adolescente.
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Caso 03
Una paciente de 48 aos con hbito alcohlico importante acude a su consulta por un dolor inguinal derecho importante de 1 semana de evolucin asociada a cojera y disminucin del permetro de la marcha. Al interrogar sobre los antecedentes de la paciente, sta le comenta que ha sido diagnosticada recientemente de una enfermedad dermatolgica cuyo nombre no recuerda, pero le comenta que toma prednisona desde hace 3 semanas. La movilidad pasiva de cadera se halla reducida con dolor importante a la rotacin interna. Usted solicita una radiografa anteroposterior de cadera derecha que se muestra en la imagen. Cul sera su actitud a continuacin? [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. Con esta imagen se descartara patologa articular en la cadera derecha. Solicitara una ecografa de cadera derecha. Recomendara reposo como nica medida. La orientacin diagnstica ms probable en este caso sera de trocanteritis. 5. Solicitara una resonancia magntica nuclear de cadera derecha.
Figura 3a.
La paciente padece una necrosis avascular de la cabeza del fmur. sta puede aparecer por traumatismos o por situaciones en las que se compromete la irrigacin de la misma, siendo las ms frecuentes el alcoholismo y la toma de corticoides. Es ms frecuente en varones de mediana edad. Consultan por un dolor sordo, intermitente y de comienzo gradual. Con frecuencia aparece en la ingle, pero tambin puede referirse a nalgas o rodilla. La exploracin fsica suele objetivar una limitacin dolorosa de la movilidad de la cadera, sobre todo medial. Ante la sospecha de este cuadro, realizaremos radiografas simples anteroposteriores y axiales de ambas caderas, ya que es bilateral en ms de la mitad de los ca-
sos. Hay datos muy tpicos que permiten establecer el diagnstico (colapso de la cabeza femoral, radiolucencia subcondral crescent sign o secuestro anterolateral). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la radiografa simple a veces muestra cambios muy tenues e incluso inaparentes, como sucede en este caso (estadio I de Ficat y Arlet). Tal como menciona la respuesta 5, dado que la sospecha clnica es clara y que no puede descartarse a pesar de la inexpresividad de esta imagen, debemos realizar una RM, por ser mucho ms sensible. En los primeros estadios, podemos plantearnos tratamientos como el forage. Consiste en realizar perforaciones en la cabeza del fmur desde la cortical. Esto descomprime parte de la presin a la que est sometida. Incluso se puede aportar injerto seo autlogo, para estimular la vascularizacin. En las fases ms avanzadas (estadios III y IV), el nico tratamiento indicado en la actualidad es la artroplastia total de cadera, cuando el dolor interfiere en la vida normal del paciente.
Figura 3b. Osteonecrosis de cadera con fractura

subcondral y colapso.
ESTADIO I II III IV
DATOS RADIOLGICOS Normalidad en la radiografa simple Remodelamiento seo: reas qusticas de reabsorcin y cambios osteoesclerticos en zonas de reparacin Colapso subcondral con aplanamiento de la cabeza del fmur Cambios degenerativos indicativos de artrosis secundaria
TRATAMIENTO Forage (+ autoinjerto)
Artroplastia
Figura 3c. Estadificacin de la necrosis avascular de Ficat y Arlet.

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2ME
Traumatologa
Caso 04
Paciente de 53 aos que acude a su consulta por presentar dolor en la pierna derecha. Refiere como antecedente fractura de tibia que fue intervenida en otro centro hace 2 aos. Desde entonces el dolor va en aumento, observando tambin deformidad progresiva en esa pierna. El estudio radiolgico se muestra en la imagen. Respecto a la patologa que presenta este enfermo, seale la respuesta correcta [Figura 4a]:
1. Se trata de una ausencia de consolidacin atrfica, que requiere tratamiento con factores de crecimiento osteognicos. 2. Se trata de una ausencia de consolidacin hipertrfica. 3. El origen del problema es la mala vascularizacin del hueso fracturado. 4. Todava podemos esperar la consolidacin de la fractura, dado que se trata de un retraso en la consolidacin. 5. Es recomendable iniciar un tratamiento con calcitonina para favorecer el pronstico.
Lo que se nos presenta en este caso es una ausencia de consolidacin. Dentro de este problema, podemos distinguir dos tipos: atrfica e hipertrfica. La imagen radiolgica es de gran ayuda para saber de cul de las dos se trata: Atrfica: el principal problema consiste en una vascularizacin precaria del foco de fractura, con frecuencia asociada a lesin de partes blandas. Radiolgicamente, veremos que los extremos seos estn adelgazados y afilados (en hoja de sable). Hipertrfica: el problema radica en un exceso de movilidad del foco, por falta de estabilidad. La imagen radiolgica nos muestra un ensanchamiento de los dos extremos seos, lo que se ha comparado con una pata de elefante. Aunque es frecuente utilizar los trminos pseudoartrosis y ausencia de consolidacin como sinnimos, no es estrictamente correcto. Hablamos de pseudoartrosis cuando, en una ausencia de consolidacin, se forma una cavidad con lquido en su interior y una membrana pseudosinovial. El tratamiento de las ausencias de consolidacin suele ser quirrgico. En el tipo atrfico, donde el problema consiste en una vascuAUSENCIA DE CONSOLIDACIN Localizacin tpica Causa Clnica Radiologa Tratamiento
larizacin precaria, debemos aumentar la capacidad osteognica, lo que puede conseguirse mediante un autoinjerto o con factores de crecimiento. En cambio, en las hipertrficas es fundamental conseguir una mejor estabilizacin del foco, sin que sea necesario normalmente recurrir a injertos o abordar directamente sobre el foco.
Figura 4a. Ausencia de consolidacin

hipertrfica.
Figura 4b. Ausencia de consolidacin

atrfica.
ATRFICA Difisis hmero Mala vascularizacin del foco No ha consolidado tras 6 meses de tratamiento Hoja de sable Injerto seo vascularizado y osteosntesis
HIPERTRFICA Difisis tibial Excesiva movilidad del foco Similar a la atrfica Pata de elefante Estabilizacin rgida del foco (placa + tornillos, clavos)
Figura 4c. Tipos de ausencia de consolidacin.
2ME
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Caso 05
Paciente varn de 62 aos, con antecedentes personales de HTA y alergia a betalactmicos, es trasladado a Urgencias por miembros del 061, por dolor e impotencia funcional en MII, tras golpearse accidentalmente contra el armazn de su cama en la pierna izquierda. Refiere que el traumatismo no ha sido gran cosa, pero que tiene un dolor insoportable, que no le deja mover ni la rodilla, ni el tobillo. Al hacer un estudio radiolgico encontramos lo que se muestra a continuacin. Debemos sospechar como primera posibilidad [Figura 5a]:
1. 2. 3. 4. 5. Un osteosarcoma. Un sarcoma de Ewing. Un condrosarcoma. Una metstasis. Un osteoma osteoide.
Figura 5a.
Este caso podra resumirse en slo dos palabras: fractura patolgica Y hemos de asumir que el origen de esta fractura es tumoral, puesto que las cinco opciones que nos ofrecen son tumores seos. Existen dos razones principales para elegir la respuesta 4: Las metstasis son el tumor seo ms frecuente por encima de los 50 aos. La imagen radiolgica es altamente sugestiva de malignidad: una fractura de tibia, cuyo extremo proximal tiene un aspecto apolillado, con reaccin peristica y rotura de la cortical.
La metstasis sea ms frecuente en el varn es la procedente del cncer de prstata, seguida de la procedente del pulmn, rin y tiroides. La mayor parte de las metstasis asientan en la columna vertebral. En orden de frecuencia, despus iran dos huesos largos: fmur y hmero proximales. Una posible forma de presentacin es, como aqu, una fractura patolgica. No obstante, en otras ocasiones producen un cuadro de dolor, acompaado de hipercalcemia y, si son de localizacin vertebral, alteraciones neurolgicas. Recuerda que, cuando el origen es prosttico, es frecuente que las metstasis tengan un carcter osteoblstico (formador de hueso). Sin embargo, el patrn que aqu nos muestran es mixto, con reas blsticas y otras lticas.
PATRN RADIOLGICO Geogrco con bordes bien delimitados, escleroso o no Geogrco con mrgenes festoneados
TUMORES QUE LO PRESENTAN Tumores y lesiones paratumorales benignas Osteomielitis Fibroma no osificante Encondroma Metstasis Linfomas histiocticos Fibrosarcoma Osteomielitis Osteosarcoma (en ocasiones) Osteosarcoma Sarcoma de Ewing Metstasis Linfomas Fibrosarcoma Condrosarcoma Osteomielitis (a veces) Otras lesiones muy agresivas
Apolillado o moteado
Permeativo
Figura 5b. Patrones radiolgicos tpicos en los tumores seos.

192
2ME
Caso 01
Un paciente de 42 aos se realiza una ecografa abdominal por otro motivo. Durante el estudio, se observa a nivel renal una imagen como la que se muestra a continuacin. Seale cul considera el diagnstico ms probable [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. Hidronefrosis. Hipernefroma. Quiste renal simple. Absceso renal. Angiomiolipoma.
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Urologa
Cuando se realizan exploraciones complementarias abdominales, especialmente ecografas, es frecuente encontrarse masas renales de forma incidental. Tal es as que, actualmente, el nmero de carcinomas renales detectados de forma casual supera el nmero de carcinomas renales sintomticos. Sin embargo, en este caso no se trata de un hipernefroma, sino de una entidad completamente benigna: el quiste renal simple (podemos apreciar dos en la ecografa que nos muestran). La ecografa abdominal permite distinguir una masa slida de una qustica. Este rasgo es fundamental para el estudio de las masas renales, puesto que la mayor parte de las masas slidas corresponden a adenocarcinomas, mientras que las qusticas son casi siempre quistes renales simples. El quiste renal simple es una masa de carcter benigno, no neoplsica y de contenido lquido. Es muy frecuente, ya que afecta a ms de la mitad de la poblacin mayor de 55 aos. Para hacer un diagnstico de certeza, deben cumplirse los siguientes criterios: Pared no perceptible ecogrficamente. Que sus lmites estn bien definidos. Densidad agua, sin ecos internos.
Figura 1a.
Presencia de refuerzo posterior en la ecografa. En caso de realizarse una TC o una urografa endovenosa, no debe haber evidencia de captacin de contraste.
2ME
195
Caso 02
Un hombre de 35 aos consulta porque se ha palpado una masa en testculo izquierdo. No tiene antecedentes de traumatismo ni relaciones sexuales de riesgo. En la exploracin se confirma la existencia de una masa y se realiza la ecografa que se adjunta. Cul es la actitud ms adecuada a seguir? [Figura 2a]:
1. PAAF de la masa. 2. Biopsia quirrgica de la masa. 3. Orquiectoma por va inguinal, previa toma de muestra sangunea para determinar AFP y b-hCG. 4. Orquiectoma transescrotal con reseccin del hemiescroto. 5. Vigilancia ecogrfica, ya que se trata de una imagen testicular normal.
Figura 2a.
Los tumores testiculares son las neoplasias malignas ms frecuentes en varones de 20 a 35 aos, excluyendo las leucemias. La forma ms frecuente de presentacin clnica es como masa escrotal. La ecografa testicular es un mtodo sencillo y fiable para distinguir masas slidas y qusticas. Tambin es muy til para comprobar si depende del testculo o de los anejos testiculares, as como su posicin intratesticular. En la ecografa que nos muestran, se aprecia una desestructuracin muy intensa del parnquima testicular, de aspecto francamente heterogneo. A continuacin, te mostramos el aspecto de una ecografa testicular normal, para que aprecies las diferencias. Cuando, a pesar de la exploracin clnica y la ecografa no queda claro el diagnstico, se recurre a la exploracin quirrgica por va transinguinal. Si la exploracin confirma
la presencia de una masa, se debe extirpar el testculo (respuesta 3 correcta). En conjunto, el 70% de los tumores testiculares manifiestan algn marcador. Su determinacin es importante no slo desde el punto de vista diagnstico, sino sobre todo para el seguimiento posterior, ya que su elevacin nos podra alertar precozmente de una recidiva. Por ello, antes y despus de la orquiectoma debemos medir los niveles de hCG y AFP . Las concentraciones elevadas de hCG y AFP descienden de acuerdo con una cintica de primer orden; la vida media de la hCG es de 24-36 horas y la de la AFP es 5-7 das. Estos dos marcadores deben analizarse de manera seriada durante y despus del tratamiento. Si se observa que uno cualquiera de estos marcadores, o los dos, vuelven a elevarse o no descienden de acuerdo con la semivida prevista, habra que pensar en la persistencia tumoral o en una recidiva.
Figuras 2b-2c. A la derecha, testculo normal, cuyo parnquima se visualiza homogneo en la

ecografa. En cambio, en la imagen izquierda se aprecia un parnquima desestructurado, con ecogenicidad heterognea y alguna calcificacin, lo que sugiere malignidad.
196
2ME
Urologa
Caso 03
Paciente de 56 aos, con antecedentes de ataques agudos de gota desde hace 2 aos y cido rico de 9 mg/dl, consulta por dolor clico en fosa renal derecha, irradiado a ingle, acompaado de nuseas, vmitos y sudoracin. Afebril. Se realiza una Rx abdominal, que se muestra en la imagen adjunta. Se detecta hematuria en el sedimento urinario, as como aglomerados amorfos de cristales con una birrefringencia intensamente negativa. Seale la respuesta INCORRECTA [Figura 3a]:
1. El manejo agudo consistir en el control del dolor. 2. Se trata de un clico nefrtico de origen litisico, tal como puede verse en la radiografa simple de abdomen. 3. El estudio de imagen se completar con otras tcnicas, como una ecografa renovesicoureteral. 4. Este problema es ms frecuente en el sexo masculino. 5. El pH urinario es muy importante en la gnesis de este tipo de litiasis.
Lo que nos describen en este caso corresponde claramente a un clico nefrtico, que es la manifestacin clnica ms tpica de las litiasis renales. Los clculos renales ms frecuentes son los de oxalato clcico (55-60%) seguidos por los de fosfato clcico (alrededor del 15%). En estos casos, dada la mayor densidad radiolgica del calcio, suelen apreciarse en las radiografas simples de abdomen. Sin embargo, en este caso la litiasis est compuesta de urato. Por este motivo, dado que los cristales de esta composicin son radiotransparentes, la radiografa de abdomen no nos permite verlos. En consecuencia, la respuesta 2 es falsa, al
SALES CLCICAS
decir que la litiasis pueFigura 3a. de verse en la radiografa de abdomen, porque en ella no aprecia absolutamente nada. Se trata de una radiografa normal. Recuerda que las causas de litiasis radiotransparentes se recogen en la regla mnemotcnica SIUX. La ms preguntada en el MIR es la de urato, pero debes conocer las siguientes: S: Sulfamidas. I: Indinavir. U: Urato. X: Xantinas.
ESTRUVITA (FOSFATO AMNICO MAGNSICO) 10-15% Mujer Infeccin por grmenes ureasa (+) Alcalino Radioopacos Formas prismticas polimrficas Cristales en atad 5-10% Varn Gota (50%) Idioptica (< 50%) Hiperuricemias secundarias CIDO RICO 1-3% Varn = Mujer Cistinuria CISTINA
Frecuencia Sexo Etiologa pH Radiologa
Oxalato clcico: 55-60% Fosfato clcico: 10-15% Hipercalciuria idioptica Idioptica Hiperuricosuria (20%)
Varn
Alcalino. Para el oxalato, indiferente Radioopacos
cido Radiotransparentes Aglomerados de cristales desorganizados, a veces formando masas continuas
cido Radiolcidos Cristales hexagonales en prismas o lminas
Morfologa de los cristales
Cristales de fostato Ca
Cristales de OxCa Hipercalciuria idioptica: tiacidas Hiperoxaluria 1.a: piridoxina Hiperoxaluria 2.a: colestiramina
Cristales de estruvita cido propinico y cido acetohidroxmico Antibioterapia En ocasiones ciruga
Cristales de cido rico Alcalinizar la orina Alopurinol (si hay hiperuricemia) Dieta de bajo contenido proteico
Cristales de cistina Forzar diuresis (ingesta hdrica) Alcalinizar orina D-penicilamina (si no hay respuesta)
Tratamiento
Figura 3b. Tabla-resumen de las nefrolitiasis.
2ME
197
Caso 04
Paciente de 53 aos, hipertenso, sin otros antecedentes patolgicos de inters. A partir del estudio por su hipertensin, se realiza un estudio con TC abdominal cuyas imgenes resultantes se muestran a continuacin. El paciente no presenta ninguna sintomatologa. Ante este hallazgo, seale la opcin ms adecuada a seguir [Figura 4a]:
1. Remitir al paciente a Urgencias por riesgo de sangrado agudo y realizar una embolizacin selectiva del rin derecho. 2. Solicitar un estudio con renograma con diurtico para valorar la funcionalidad renal. 3. Realizar una puncin-biopsia de la lesin para poder diagnosticar al paciente y decidir el tratamiento ms adecuado. 4. Programar una nefrectoma radical tras realizar un estudio de extensin. 5. Dada la ausencia de sintomatologa, plantear una conducta expectante.
Figura 4a.
Cul es el diagnstico ms probable del paciente del caso anterior?

1. 2. 3. 4. 5. Oncocitoma. Carcinoma de clulas claras. Angiomiolipoma. Pielonefritis xantogranulomatosa. Quiste renal complicado Bosniak IV.
Este caso clnico procede del Examen MIR 1011 y nos muestra una TC abdominal. Durante las ltimas convocatorias, la aparicin de imgenes de TC de abdomen es cada vez ms frecuente, por lo que debes acostumbrarte a distinguir, al menos, las principales estructuras. Con respecto al uso del contraste y sus diferentes fases, recomendamos que revieses el Caso n.o 2 del Captulo de Digestivo. La imagen nos muestra una masa en el rin derecho. Es posible que, sin contraste, no acabes de verla con total claridad (imagen superior izquierda), pero con l resulta mucho ms obvia, ya que observamos tambin la distorsin de la arquitectura renal. Dicha masa se visualiza con claridad en la reconstruccin (imagen inferior derecha). El diagnstico ms probable es el de adenocarcinoma renal o hipernefroma, que es el tumor slido ms frecuente (representa el 90% de los casos).
Figura 4b. Algoritmo diagnstico de las masas renales.

198
2ME
Urologa
Respecto a sus manifestaciones clnicas, clsicamente se hablaba de una trada tpica: hematuria, dolor y masa en flanco. Sin embargo, esto slo sucede en un 10% de los pacientes, y suele corresponder a casos avanzados. En la actualidad, cada vez es ms frecuente el diagnstico de hipernefroma como hallazgo incidental, al realizarse ecografas o TC abdominales por otra causa. En algunas series, esta forma de diagnosticarlo llega a superar la mitad de los casos. En la pgina anterior (Figura 4b), te presentamos el algoritmo que habitualmente se utiliza en el diagnstico de las masas renales. Normalmente, la primera prueba de imagen que se solicita es una ecografa. Sin embargo, dado que ha sido descubierto casualmente mediante una TC, queda claro que se trata de una masa renal slida. Recuerda que la TC es el mejor mtodo aislado para evaluar una masa renal.
Teniendo en cuenta la altsima probabilidad de que se trate de un hipernefroma, la solucin de la primera pregunta sera la respuesta 4: nefrectoma radical tras estudio de extensin. Es la actitud habitual frente a una masa renal slida, lo que se ha preguntado en el MIR en numerosas ocasiones. Observa que, desde el punto de vista epidemiolgico, presenta los datos caractersticos de un paciente con hipernefroma: un varn fumador de mediana edad. Con respecto a la segunda pregunta, la respuesta correcta es la 2. Dentro de las variedades histolgicas del hipernefroma, la ms frecuente es la de clulas claras. En estos casos, es frecuente que exista una delecin en el cromosoma 3. Existen otros tipos histolgicos (carcinoma papilar, cromfobo, de conductos colectores), pero representan una rareza, ya que la variante de clulas claras supone un 70-80% del total (Figura 4c).
Figura 4c. Adenocarcinoma renal de clulas claras. El aspecto de las clulas se debe a la riqueza de
su citoplasma en glucgeno y lpidos.
2ME
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02. Dermatologa 03. Digestivo

04. Endocrinologa 05. Ginecologa

06. Hematologa 07. Infecciosas 08. Nefrologa

09. Neumologa 10. Neurologa

12. Otorrinolaringologa 13. Pediatra

14. Reumatologa 15. Traumatologa 16. Urologa

Plantilla de respuestas correctas

Figura 1b. Taquicardia ventricular monomorfa.

Figura 2b. Flutter auricular tpico.

ST PR Cambios evolutivos Dolor Fiebre

Figura 3b. Diagnstico diferencial entre la pericarditis aguda y el IAM.

Figura 5c. Indicaciones generales de los marcapasos.

Figura 6c. Bloqueo AV de tercer grado.

Figura 6d. Bloqueos AV de segundo grado.

Figura 9b. ECG de 12 derivaciones de un paciente con sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

Figura 9c. PR corto y empastamiento

Cul de las siguientes medidas podra resultar til?

Figura 11b. Torsade des pointes.

Figura 11c. Etiologa del sndrome del QT largo.

SUPRAHISIANO 40-60 lpm (estrecho) Inferior Responde Bueno

INFRAHISIANO < 40 lpm (ancho) Anterior No responde Malo

Figura 12b. Bloqueos auriculoventriculares en el infarto de miocardio.

Figura 13b. Actuacin inicial en el SCACEST.

ARRITMIA FV en las primeras 24-48 horas

PREVENCIN SECUNDARIA Reperfusin -bloqueantes Amiodarona 24-48 horas

FV o TVMS mal tolerada ms all de las 48 horas

TVMS bien tolerada con FEVI normal o casi normal

Cardioversin Antiarrtmicos (procainamida o amiodarona)

-bloqueantes Amiodarona en casos refractarios

TVNS asintomticas o extrasstoles ventriculares

-bloqueantes Evitar antiarrtmicos del grupo Ic

Torsade des pointes

Figura 14b. Tratamiento de las arritmias ventriculares en el SCACEST.

Figura 2b. Diagnstico diferencial del eritema nodoso.

Figura 3b. Herpes zster ulceronecrtico en paciente inmunodeprimido.

4b. Acn. Observa la presencia de comedones en el dorso nasal.

Figura 4c. Rinofima.

Figura 5b. Tia facial. Observa el borde de la lesin, ms eritematoso y sobreelevado

Slo tias (dermatofitos) Tias + Candida

Oral: slo tias Tpico: Candida y tias

No usar frente a Candida va oral

Figura 5c. Antifngicos de uso frecuente.

Figura 6b. Sndrome de Gianotti-Crosti en mejillas.

Figura 6c. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades inferiores.

Figura 6d. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades superiores.

Figura 7b. Tia inguinal.

Figura 7c. Eritrasma.

Figura 8b. Carcinoma epidermoide. Paciente con mltiples queratosis actnicas.

Figura 9c. Alopecias cicatrizales y no cicatrizales.

Figura 10b. Eritema multiforme minor. Lesiones en diana tpicas.

Figura 11b. Signo de Darier en una mastocitosis.

Figura 11c. Urticaria pigmentosa.

Figura 12b. Eccema en placas.

13c. Liquen plano anular en su localizacin habitual. Ntese el carcter circinado.

Figura 14b. Carcinoma epidermoide.

Figura 14c. Candidiasis orofarngea.

Figura 14e. Mucocele.

Figura 15e. Tinea corporis. Lesiones de carcter

Figura 15c. Pitiriasis versicolor. Cortesa de

Figura 15d. Psoriasis en gotas.

Figura 16b. Pitiriasis alba. Lesiones hipocrmicas mal definidas en

Figura 16c. Vitligo.

17d. Lentigo maligno melanoma. Ntese la irregularidad de los bordes y la heterocroma.