Manual de Acreditacion en Salud Ambulatorio y Hospitalario

Manual de Acreditacin en Salud
Ambulatorio y Hospitalario
Colombia
Versin 003
Descriptores
Acreditacin - Accreditation
Direccin General de Calidad de Servicios
Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud
Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad
SOGC
Programa de Reorganizacin, Rediseo y
Modernizacin de las Redes de Prestacin
de Servicios de Salud
Ministeiio de la Pioteccin Social
ISBN: 978-958-8717-33-3
Manual de acieditacin en salud, ambulatoiio y hospitalaiio. Colombia. Veisin 03
Bogot, Colombia
Octubie de 2011

El manual fue iealizado entie los anos 2008 y 2011 y apiobado poi el Consejo
de la Unidad Sectoiial de Noimalizacin en Salud el 14 de julio de 2011
Miis:rvio or i Pvo:rcci Socii
Diego Palacio Betancouit
Ministro de la Proteccin Social (hasta agosto de 2010)
Cailos Ignacio Cueivo Valencia
Vice Ministro de Salud y Bienestar (hasta agosto del 2010)
Maicela Giialdo Suaiez
Directora General de Calidad Servicios (mayo de 2007 - noviembre de 2009)
Luis Feinando Coiiea Seina
Director General de Calidad Servicios (noviembre de 2009 - junio de 2011)
Claia Mendez Cubillos
Secretaria General (hasta agosto de 2010)
Consejo de la Unidad Sectorial de Normalizacion en Salud
Blanca Elviia Cajigas de Acosta
Caiolina Londono Aiaque
Geimn Nava Gutieiiez
Seigio Luengas Amaya
Joige Julin Osoiio
Fiancisco Ral Restiepo Paiia
Elisa Caiolina Toiienegia
Seigio Augusto Velez Castano
Rodiigo Heinndez Heinandez (Suplente)
Ministerio de la Proteccin Social
Maia Isabel Riachi G.
Sandia Ines Rozo
Maitha Yolanda Ruiz
Consultoies Diieccin Geneial de Calidad de Seivicios
Joige Albeito Oidnez Susa
Piofesional especializado, Diieccin Geneial de Calidad de Seivicios
Icontec
Cailos Edgai Rodiguez Heinndez
Director de Acreditacin
Luz Nelly Buenda Riano
Nestoi Coiiea Pieciado
Equipo tcnico Direccin de Acreditacin

Agradecimiento por el apoyo logstico brindado durante el proceso
de discusin del Manual a:
Univeisidad del Bosque
Rodrigo Ospina Duque
Casa de Santandei
Carlos Ivn Rodriguez Melo
Univeisidad Nacional de Colombia
Jaime Cardona Botero
El Manual de acieditacin ambulatoiio y hospitalaiio -Colombia, fue nanciado poi el Ministeiio de la Pioteccin Social y su publicacin
fue posible giacias al Piogiama de Reoiganizacin, Rediseno y Modeinizacin de las Redes de Piestacin de Seivicios de Salud. Contiato de
piestamo BID 1742iOC-CO. - Diieccin Geneial de Calidad de Seivicios del Ministeiio de la Pioteccin Social
Queda piohibida la iepioduccin paicial o total de este documento poi cualquiei medio esciito o visual, sin pievia autoiizacin de
Ministeiio de la Pioteccin Social.
Coordinacin editorial
Jannette Bonilla T.
Consultoia Diieccin Geneial de Gestin de la Demanda en Salud
Imagen Institucional
Ocina Asesoia de Comunicaciones
Diseo, impresin y acabados
Impiesol Ediciones Ltda
www.impiesolediciones.com
Mauiicio Santa Maia Salamanca
Ministro de la Proteccin Social
Beatiiz Londono Soto
Viceministra de Salud y Bienestar
Paula Acosta Miquez
Viceministra Tcnica
Javiei Paiga Coca
Viceministro de Relaciones Laborales
Geiaido Buigos Beinal
Secretario General
Caiolina Londono Aiaque
Directora General de Calidad de Servicios
Contenido
Prlogo ..................................................................................................................................................... 9
Presentacin .............................................................................................................................................. 11
Metodologa para la elaboracin ............................................................................................................. 13
1. Os)v:o v tnmvo ov nvIItntI ...................................................................................1
z. RvquIsI:os ov vuvu:n ov v:unon ............................................................................16
. GIosnuIo .............................................................................................................................1;
(. ExvIItntI ov In vs:uut:uun ovI mnunI v vI ouov ov Ios vs:Konuvs ....18
4.1 Giupos de estndaies ............................................................................................................................... 18
4.2 Pilogos ....................................................................................................................................................... 19
4.3 Ciiteiios y estndaies ............................................................................................................................... 19
4.4 Estndai de mejoiamiento del giupo de estndaies .......................................................................... 20
. MoovIo vvnIun:Ivo .........................................................................................................z1
5.1 El modelo .................................................................................................................................................... 21

6. PvuIooo ov :unsItI .................................................................................................zz
;. Es:Konuvs ov ntuvoI:ntI ......................................................................................z
7.1 Giupo de estndaies del pioceso de atencin al cliente asistencial ............................................... 27
7.2 Giupo de estndaies de diieccionamiento .......................................................................................... 51
7.3. Giupo de estndaies de geiencia .......................................................................................................... 57
7.4 Giupo de estndaies de geiencia del talento humano ...................................................................... 63
7.5 Giupo de estndaies de geiencia del ambiente f sico ....................................................................... 71
7.6 Giupo de estndaies de gestin de tecnologa ................................................................................... 77
7.7 Giupo de estndaies de geiencia de la infoimacin .......................................................................... 81
7.8 Giupo de estndaies de mejoiamiento de la calidad ......................................................................... 87
PRLOGO
999
E
ste Manual, elaboiado en la Unidad Sectoiial de Noimalizacin en Salud a
tiaves de un amplio pioceso de consenso y con la paiticipacin de expeitos
del Ministeiio de la Pioteccin Social, del Icontec y de las instituciones pai-
ticipantes en el Comite Sectoiial, ha sido actualizado paia iespondei a las
nuevas exigencias de los estndaies inteinacionales y a la necesidad de impulsai las
instituciones hacia nuevos desaiiollos en los piocesos de calidad que enfaticen en el
enfoque diiigido a la obtencin de iesultados centiados en el paciente.
En esta lnea, se incoipoia un nuevo giupo de estndaies de apoyo Gestion de tecno-
loga y dos nuevos subgiupos de coite asistencial Seguiidad del paciente y Sedes
integiadas en ied. Asimismo, los estndaies de mejoiamiento se convieiten en un giupo
que inteiacta tanto con los estndaies asistenciales como con los de apoyo, con el piop-
sito de inciementai su enfoque sistemico e integial y su impacto en la cultuia de calidad
y seguiidad del paciente. Tambien se incoipoian nuevos estndaies de humanizacin,
piomocin y pievencin especcos, odontolgicos y paia hospitales univeisitaiios.
En este pioceso se integiaion los iequisitos de calidad supeiioi en un continuo de
atencin al usuaiio, con lo cual se hace el pioceso de implementacin ms sencillo,
peio no poi ello, menos exigente paia las instituciones.
Subsecuentemente, este nuevo Manual nos peimite iniciai el pioceso de acieditacin
inteinacional de los estndaies de acieditacin de nuestio Sistema nico de Aciedi-
tacin en Salud.
Todo este tiabajo constituye la heiiamienta paia la excelencia, que tendi sentido
en la medida en que las instituciones, tanto las acieditadas como las que estn en un
pioceso de auto evaluacin, la apiopien y se concentien en optimizai los iesultados
ya logiados y obtenei nuevos en la atencin de sus pacientes, identicando con la
ayuda de estos estndaies los piocesos que agiegan valoi, desechando los piocesos
inecientes y deteiminando a tiaves de mediciones coiiectamente iealizadas, el al-
cance de los iesultados que se obtengan tanto en lo clnico como en la iecupeiacin
de las funcionalidades del paciente, y se expiesen en la peicepcin del paciente de que
efectivamente est siendo atendido con calidad y seguiidad.
Beatiiz Londono Soto
Viceministra de Salud y Bienestar, Octubre de 2011
11 11

PRESENTACIN
11
E
l manual de estndaies paia la acieditacin de instituciones piestadoias de seivicios de sa-
lud piesenta los lineamientos que guiain el pioceso de acieditacin paia las instituciones
hospitalaiias y ambulatoiias y los estndaies de acieditacin coiiespondientes.
Los estndaies se basan en un enfoque sistemico que entiende la atencin en salud como centia-
da en el usuaiio y su familia, en el mejoiamiento continuo de la calidad y en el enfoque de iiesgo,
todos los estndaies deben sei entendidos desde la peispectiva del enfoque de iiesgo (identica-
cin, pievencin, inteivencin, ieduccin, impacto) y de la piomocin de la excelencia.
Consecuente con el enfoque del mejoiamiento continuo de la calidad, paia que una institucin
obtenga la categoia de acieditado en salud, no solamente debe exhibii buenos piocesos yio
estiuctuia, es necesaiio que estos se tiaduzcan en iesultados en salud centiados en el usuaiio.
Este manual contiene las siguientes novedades:
Integiacin de los manuales hospitalaiio y ambulatoiio.
Inclusin, como subgiupos, de estndaies de las sedes integiadas en ied y, como
giupo, la gestin de tecnologa.
Nuevos estndaies de seguiidad del paciente.
Nuevos estndaies de humanizacin del seivicio.
Nuevos estndaies paia evaluai la ielacin docencia-seivicio y la condicin de hos-
pital univeisitaiio.
Nuevos estndaies de salud oial.
Nuevos estndaies de piomocin y pievencin.
Mejoiamiento y complementacin de la iedaccin en algunos estndaies y ciiteiios.
Mejoiamiento de los estndaies diieccionndolos hacia la claiidad en la intencio-
nalidad del giupo total de estndaies al cual peitenecen.
Piecisiones sobie del modelo evaluativo.
Inclusin como nuevo giupo de los estndaies de mejoiamiento de la calidad.
Piecisiones paia el peiiodo de tiansicin en su implementacin.
Consejo Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud
14 de julio de 2011
13
Mv:oooIooIn
Se paiti de los manuales existentes apiobados
poi la Resolucin 1445 de 2006 paia instituciones
hospitalaiias, instituciones ambulatoiias, laboia-
toiios clnicos e imagenologa.
Giupos de tecnicos expeitos del Ministeiio de la
Pioteccin Social, Icontec y de empiesas contia-
tadas iealizaion:
Piopuesta de unificacin de estndaies en un
manual nico.
Piopuesta de estndaies de acieditacin paia
las actividades de piomocin y pievencin.
Piopuesta de estndaies de seguiidad del pa-
ciente a paitii de las iecomendaciones de la
Gua tcnica en Buenas Prcticas en Seguridad
del Paciente.
Se aplic una encuesta a 59 IPS pblicas que
se encontiaban en el pioceso de piepaiacin
paia la acieditacin, y se les piegunt su opi-
nin sobie la piomulgacin de un manual ni-
co. 96 de las IPS consultadas manifestaion
estai completamente de acueido y de acueido
con la estiategia de la USNS paia simplificai
la autoevaluacin y mejoiai la compiensin
de los estndaies de acieditacin con la pio-
mulgacin de un manual nico de estndaies
de acieditacin
El manual se piesent y apiob en el Conse-
jo de la Unidad Sectoiial de Noimalizacin en
Salud el 14 de julio de 2011.
METODOLOGA PARA
LA ELABORACIN
14
UNIDAD SECTORIAL DE
NORMALIZACIN EN SALUD
Comit de Estndares de Acreditacin
Manual de acreditacin
Version 003
MANUAL DE ACREDITACIN
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
Proceso de consenso
Desde 2008 se activ el Comit de Estndares de Acreditacin, el cual realiz siete reuniones, con la participacin de 240 personas
representantes de instituciones prestadoras de servicios de salud, aseguradoras, de la academia, sociedades cientficas y profesionales
independientes, de los sectores pblico y privado.
Las instituciones de las cuales provinieron las y los profesionales participantes en el proceso de consenso realizado en el Comit de
Estndares de Acreditacin de la Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud son las siguientes:
1. AGS COLOMBIA
2. ALTA CONSEJERA PARA LA REINTEGRACIN
3. AMBUQ EPSS
4. ASCOFAME
5. ASOCIACIN COLOMBIANA DE HOSPITALES Y
CLNICAS - ACHC
6. CENTRO DE GESTIN HOSPITALARIA - CGH
7. CENTRO MDICO IMBANACO
8. CENTRO POLICLNICO DEL OLAYA
9. CLNICA COLSANITAS
10. CLNICA DE MARLY
11. CLNICA FUNDADORES
12. CLNICA JUAN N. CORPAS
13. CLNICA SAN FERNANDO
14. CLNICA SAN RAFAEL
15. CLNICA SHAIO
16. CLNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
17. CLNICA UNIVERSITARIA TELETN
18. CORPORACIN IPS CORV. COODONTOLOGOS
19. ESE CENTRO DERMATOLGICO FEDERICO LLERAS
20. FAMISANAR EPS
21. FDF CONSULTING
22. FEDERACIN ODONTOLGICA COLOMBIANA
23. FUNDACIN SANTAF DE BOGOT
24. FUNDACIN VALLE DE LILI
25. FUNDONAL
26. HEGI SERVIDA
27. HOSPITAL DE SAN JOS
28. HOSPITAL FONTIBN
29. HOSPITAL GRANJA I
30. HOSPITAL GRANJA LRIDA TOLIMA
31. HOSPITAL KENNEDY
32. HOSPITAL MOSQUERA
33. HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA
34. HOSPITAL SANTA CLARA
35. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
36. HUMANA VIVIR EPS
37. ICONTEC
38. IDIME S.A.
39. INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL FRANKLIN DELA-
NO ROOSEVELT
40. MDICOS ASOCIADOS
41. RTS LTDA.
42. SANITAS EPS
43. SCARE
44. SECRETARA DE SALUD DEL CESAR
45. SECRETARA DE SALUD DE CUNDINAMARCA
46. SECRETARA DE SALUD DEL META
47. SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT
48. UNIVERSIDAD CES
49. UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
50. UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
51. UNIVERSIDAD DE LA SABANA
52. UNIVERSIDAD DE SANTANDER UDES BUCARAMANGA
53. UNIVERSIDAD DEL BOSQUE
54. UNIVERSIDAD DEL VALLE
55. UNIVERSIDAD EAN
56. UNIVERSIDAD JAVERIANA DE CALI
57. UNIVERSIDAD LIBRE DE PEREIRA
58. UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
59. UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA DE CARTAGENA
60. UNIVERSIDAD SANTO TOMS DE BOGOT
61. UNIVERSIDAD SANTO TOMS DE TUNJA
62. UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA DE NEIVA
15
Este manual aplica a las Instituciones Piestadoias de
Seivicios de Salud que ofiecen seivicios ambulatoiios,
hospitalaiios o ambos. Estan excluidas las instituciones
que ofiecen seivicios de habilitacin y iehabilitacin, a las
cuales se les aplicai el manual especco paia este tipo de
instituciones.
Igualmente, en el caso de los laboiatoiios clnicos y las
instituciones que ofiecen seivicios de imagenologa ex-
clusivamente, se les aplicai el manual especco paia esta
clase de entidades.
Fiente a cada estndai, se encuentia una columna en la
cual la institucin debe piecisai duiante su autoevaluacin
si el estndai le aplica o no. Esta decisin debe sei concei-
tada pieviamente a la evaluacin con el ente acieditadoi,
duiante el momento de aplicacin, paia la obtencin de la
ceiticacin de acieditacin.
1. OBJETO Y CAMPO
DE APLICACIN
16
Los estndaies de la acieditacin iequieien de la existencia
de condiciones bsicas que peimitan sopoitai la excelencia
y que se denominan iequisitos de pueita de entiada. Sin el
cumplimiento de estos iequisitos no es posible que una ins-
titucin inicie el ciclo de aplicacin paia el otoigamiento de
la acieditacin.
Estos iequisitos de pueita de entiada son denidos poi el
Ministeiio de la Pioteccin Social, en conjunto con el ente
acieditadoi en salud, pievio concepto del Consejo Tecnico
de la Unidad Sectoiial de Noimalizacin en Salud.
2. REQUISITOS DE
PUERTA DE ENTRADA
17
El usuaiio podi encontiai el glosaiio consensuado poi el
comite de teiminologa de la Unidad Sectoiial de Noimali-
zacin en Salud en el Obseivatoiio de Calidad de la Aten-
cin en Salud, al cual puede accedei a tiaves del vnculo
http:iiwww.minpioteccionsocial.gov.coiocs
3. GLOSARIO
18
UNIDAD SECTORIAL DE
(.1 Guuvos ov vs:Konuvs
Los estndaies se encuentian oidenados de la siguiente
maneia: una piimeia seccin en la que apaiece el Giupo de
Estndaies del Pioceso de Atencin al Cliente Asistencial,
una segunda seccin en la que se encuentian los Giupos
de Estndaies de Apoyo Administiativo-Geiencial a dichos
piocesos asistenciales y una teiceia seccin en la cual se
encuentian los estndaies de mejoiamiento de la calidad.
La piimeia seccin est disenada de acueido con el pioceso
de atencin geneiico de un paciente en una institucin hos-
pitalaiia o ambulatoiia. Est compuesta poi los subgiupos de
estndaies: deiechos de los pacientes, seguiidad del paciente,
acceso, iegistio e ingieso, evaluacin de necesidades al in-
gieso, planeacin de la atencin, ejecucin del tiatamiento,
evaluacin de la atencin iefeiencia, salida y seguimiento, y
contiaiiefeiencia. Finaliza con el subgiupo Sedes Integiadas
en Red, el cual incluye los piocesos de aiticulacin de las
difeientes sedes tomando como base la gestin de calidad
supeiioi piopuesta poi la acieditacin en salud.
La segunda seccin de los estndaies incluye aquellos
piocesos administiativos geienciales que son citicos en
la oiganizacin paia el apoyo de los piocesos asistenciales.
Esta seccin se subdivide en seis giupos de estndaies:
Direccionamiento: es el tiabajo que se ha de ieali-
zai poi paite de la oiganizacin fiente a su pioceso
de planeacin estiategica y el papel de los iganos
de gobieino de la oiganizacin.
Gerencia: es el tiabajo de las unidades funcionales y
oiganismos de gobieino de la institucin fiente a las
difeientes ieas y funciones clave que debe desaiio-
llai peimanentemente la institucin.
4. EXPLICACIN DE LA
ESTRUCTURA DEL MANUAL Y
EL ORDEN DE LOS ESTNDARES
19
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Gerencia del Talento Humano: se enfoca en la ges-
tin del talento humano, desde su planeacin hasta
su ietiio, y su pioceso de mejoiamiento continuo.
Gerencia de la Informacin: se enfoca en la inte-
giacin de todas las ieas asistenciales y adminis-
tiativas en ielacin con la infoimacin clnica y ad-
ministiativa y su uso paia la toma de decisiones en
cualquiei nivel de la oiganizacin.
Ambiente Fsico: incluye las decisiones y piocesos
que deben sei tenidos en cuenta en la oiganizacin
paia que la funcionalidad de la estiuctuia colabo-
ie con el adecuado funcionamiento de los piocesos
asistenciales.
Gestin de Tecnologa: se enfoca en la gestin in-
tegial de todos los iecuisos tecnolgicos, desde su
planeacin hasta su ienovacin, y el anlisis de los
efectos de su utilizacin.
La teiceia seccin de los estndaies est constituida poi
los cinco estndaies de mejoiamiento de la calidad que
aplican a todos los piocesos evaluados tanto en los estn-
daies asistenciales como en los de apoyo.
Grfco 1. Conceptualizacin grfca
de los grupos de estndares
Es:Xovvs ov rviovriv:o
Es:Xovvs sis:vciivs
Es:Xovvs ov vovo
Derechos de
los pacientes
Seguridad del
paciente
Acceso Registro e
ingreso
Evaluacin de
necesidades al
ingreso
Planeacin de
la atencin
Ejecuacin del
tratamiento
Evaluacin de la
atencin
Sedes integradas en red
Direccionamiento
Salidad y
seguimiento
Referencia y
contrarreferencia
Gerencia Gerencia del
talento humano
Ambiente
f sico
Gerencia de la
informacin
Gestin de
tecnologa
(.z PuIooos
Cada giupo de estndaies va piecedido poi un pilogo,
que tiene la nalidad de piesentai explcitamente la
intencionalidad con la cual ha sido disenado cada giupo.
Esto con el piopsito de oiientai a la institucin en su
autoevaluacin y denii de maneia explcita el campo de
evaluacin poi paite del evaluadoi de acieditacin duiante
el ciclo de aplicacin, paia la obtencin de la ceiticacin
de la acieditacin en salud.
Direccionamiento: es el trabajo
que se ha de realizar por parte
de la organizacin frente a
su proceso de planeacin
estratgica y el papel de los
rganos de gobierno de la
organizacin.
20
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
(. CuI:vuIos v vs:Konuvs
Cada estndai se encuentia en negiilla, con una numeiacin
que identica la posicin del estndai en el manual, a conti-
nuacin, se encuentia un cdigo que establece en cul giupo
o subgiupo de estndaies se encuentia ubicado, lo cual
peimite identicai estndaies similaies entie difeientes
manuales. La evaluacin del desempeno oiganizacional
paia el otoigamiento de la acieditacin se hace en funcin
del estndai.
Algunos estndaies incluyen unos criterios, los cuales
hacen iefeiencia a condiciones paiticulaies que deben
sei consideiadas poi la oiganizacin paia consideiai que
cumple con lo iequeiido de acueido con la intencionalidad
de cada estndai. En otias palabias, cumple la funcin de
no se le olvide.
(.( Es:Konu ov mv)ounmIv:o
ovI ouuvo ov vs:Konuvs
Al nal de cada giupo de estndaies, se piesenta un es-
tndai de mejoiamiento que tiene como nalidad evaluai
en que medida los iequisitos establecidos poi los estn-
daies del giupo de mejoiamiento se opeiativizan en los
piocesos evaluados poi el giupo especco.
Algunos estndares incluyen
unos criterios, los cuales
hacen referencia a condiciones
particulares que deben ser
consideradas por la organizacin
para considerar que cumple con
lo requerido de acuerdo con la
intencionalidad de cada estndar.
En otras palabras, cumple la
funcin de no se le olvide.
21
.1 EI moovIo
Los estndaies de este manual han sido disenados paia
que puedan sei evaluados poi medio de un pioceso con las
siguientes caiacteisticas:
a. Evaluacin orientada a resultados centrados en el
paciente/cliente: evidencia la medida en que la ins-
titucin los obtiene a tiaves de su desempeno, cen-
tindose en los piocesos o estiuctuias con alta co-
iielacin con el iesultado.
b. Evidencia del comportamiento de elementos medi-
bles: la metodologa de evaluacin tiene el piopsito
de buscai y calicai el cumplimiento de los estnda-
ies, mediante la evidencia del compoitamiento de
elementos medibles.
c. El evaluador se debe concentrar en el qu, dejando
el cmo a las instituciones: la metodologa evala
en las instituciones la maneia como han imple-
mentado sus piocesos paia el cumplimiento de los
estndaies, iespetando su autonoma paia elegii la
maneia ms adecuada segn sus condiciones espe-
ccas.
d. Seguimiento a pacientes trazadores: el metodo piin-
cipal paia la bsqueda de la evidencia es la metodolo-
ga basada en el seguimiento a pacientes tiazadoies,
a tiaves de la cual se evala el ciclo de atencin de
un usuaiio en los seivicios de salud y el desempeno
oiganizacional, que debe ocupai la mayoi paite del
tiempo de evaluacin o autoevaluacin. En el tiempo
iestante, se pueden continuai empleando las tecnicas
de veiicacin actuales: ieunin con los equipos, ie-
visin de la documentacin, iecoiiido poi las instala-
ciones y entievista con usuaiios y colaboiadoies.
5. MODELO EVALUATIVO
22
UNIDAD SECTORIAL DE
El peiiodo de tiansicin ieconoce que el tiempo
piomedio de piepaiacin de una institucin paia la
acieditacin en Colombia es de aliededoi de ties anos.
Poi lo cual se ha definido que la institucin que este
en pioceso de acieditacin no pieida lo ya adelantado,
sino que poi el contiaiio tenga un tiempo piudencial
paia aplicai a la acieditacin sin peidei los esfueizos
desaiiollados, ni geneiai cambios biuscos en su pio-
ceso. Simultneamente se peimitii a las instituciones
que lo deseen, avanzai de maneia inmediata hacia los
niveles mayoies de exigencia que iepiesenta el piesente
manual.
Las ieglas del peiiodo de tiansicin son:
a. Las instituciones en pioceso de piepaiacin
paia la acieditacin que han iealizado piocesos
de autoevaluacin con los manuales anexos de la
Resolucin 1445 de 2006 tendin un plazo de 18
meses contados a paitii de la expedicin de la
iesolucin que adopte el manual nico, paia pie-
sentaise al pioceso de evaluacin exteino ante el
ente acieditadoi.
Duiante este peiiodo de tiansicin las institu-
ciones podin piesentaise con el manual esta-
blecido en la Resolucin 1445 de 2006 o con el
nuevo manual.
b. De obtenei la acieditacin, el ciclo completo
(otoigamiento y dos seguimientos) se iealizai
confoime a los manuales de la Resolucin 1445
de 2006, y la institucin podi solicitai de ma-
neia voluntaiia la evaluacin de otoigamiento
inicial con este manual.
c. Las entidades que al momento de expedicin de
la iesolucin que adopte el nuevo manual, se en-
cuentien acieditadas, podin solicitai que sus
6. PERIODO DE TRANSICIN
23
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
seguimientos se iealicen con este manual o es-
peiai hasta el nuevo ciclo de otoigamiento.
d. Las entidades acieditadas que en el lapso de los
siguientes 18 meses a la expedicin de la iesolu-
cin que adopte este manual teiminen su ciclo
completo de acieditacin, podin solicitai la ie-
novacin de su acieditacin con los manuales de
la Resolucin 1445 de 2006.
Las instituciones en proceso de
preparacin para la acreditacin
que han realizado procesos de
autoevaluacin con los manuales
anexos de la Resolucin 1445
de 2006 tendrn un plazo de
18 meses contados a partir de
la expedicin de la resolucin
que adopte el manual nico, para
presentarse al proceso de evaluacin
externo ante el ente acreditador.
HUMANIZACIN
SEGURIDAD
S
E
G
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SEGURIDAD
DEL PACIENTE
DEL PACIENTE
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HUMANIZACIN
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SEGURIDAD
DEL PACIENTE
PACIENTE
C
A
L
I
D
A
D
C
A
L
I
D
A
D
CALIDAD
CALIDAD
HUMANIZACIN
SEGURIDAD
S
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G
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ID
A
DSEGURIDAD
DEL PACIENTE
DEL PACIENTE
H
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M
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HUMANIZACIN
H
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SEGURIDAD
DEL PACIENTE
PACIENTE
C
A
L
I
D
A
D
C
A
L
I
D
A
D
CALIDAD
CALIDAD
Grupo de estndares del proceso de atencin al cliente asistencial
Grupo de estndares de direccionamiento
Grupo de estndares de gerencia
Grupo de estndares de gerencia del talento humano
Grupo de estndares de gerencia del ambiente fsico
Grupo de estndares de gestn de tecnologa
Grupo de estndares de gerencia de la informacin
Grupo de estndares de mejoramiento de la calidad
Contenidos de los estndares de acreditacin
7. ESTNDARES DE ACREDITACIN

26
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Estndaies 1 a 74
Deiechos de los pacientes
Seguiidad del paciente
Acceso
Registio e ingieso
Evaluacin de necesidades al ingieso
Planeacin de la atencin
Ejecucin del tiatamiento
Evaluacin de la atencin
Salida y seguimiento
Refeiencia y contiaiiefeiencia
Sedes integiadas en ied
I:vtIonIIono ovI Guuvo ov
Es:Konuvs AsIs:vtInIvs (As)
El iesultado que se espeia cuando una institucin obtiene
el cumplimiento de los estndaies de este giupo, a paitii de
un enfoque de humanizacin de servicios, es:
Que durante su atencin, a los pacientes les sean res-
petados los derechos (a la infoimacin, a aceptai o
iechazai la paiticipacin en investigaciones, a la inti-
midad y condencialidad, a su buen nombie, a las de-
cisiones sobie su cueipo, a la dignidad y el iespeto poi
sus cieencias, costumbies y valoies, a la libeitad, entie
otios) y se les expliquen cada uno de estos deiechos.
Que conozcan cules son los deberes que tienen en
su condicin de usuaiios, que se piomueva el iespe-
to y el cumplimiento de estos debeies y existan me-
canismos explcitos paia solucionai contioveisias
aliededoi de dichas deniciones. Paia el efecto, la
7.1 GRUPO DE ESTNDARES
DEL PROCESO DE ATENCIN
AL CLIENTE ASISTENCIAL
27
28
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
institucin debe disenai o adoptai tanto los deie-
chos como los debeies (de confoimidad con pautas
ieconocidas nacional e inteinacionalmente), dailos
a conocei al cliente inteino y al cliente exteino (in-
cluye las estiategias paia que los pacientes, o en su
defecto sus familias o apodeiados, los entiendan),
desplegailos en los piocesos y evaluai el iespeto ha-
cia ellos.
Que los pacientes reciban la atencin que la ins-
titucin ofrece, sin discriminacin, en un tiempo
razonable, sin interrupciones y de acuerdo con su
condicin o enfermedad. Paia ello, la oiganiza-
cin debe disenai los ciclos de atencin con las
inteifaces entie los piocesos que los componen,
las iutas de pacientes cuando se tiate de iedes y
vaiios puntos de atencin, las estiategias paia eli-
minai las baiieias que pueda habei paia el acce-
so, la infoimacin que se debe dai paia oiientai
a los pacientes duiante los ciclos de atencin, la
posibilidad de la libie eleccin segn la disponi-
bilidad institucional, los tiempos de atencin paia
el acceso y la asignacin de citas. Deben desaiio-
llaise estiategias paia la difusin y el despliegue
de ciclos, iutas, inteifaces, mecanismos de infoi-
macin al paciente y tiempos de espeia. Asimis-
mo, deben estableceise estiategias de medicin y
evaluacin de los piopsitos desciitos.
Que la atencin del paciente y su familia se realice
de manera congruente con las caractersticas socio-
culturales individuales y consulte sus necesidades
y expectativas sobre la atencin. Paia tal efecto, la
oiganizacin debe contai con piocesos paia iden-
ticai y evaluai esas caiacteisticas sociocultuia-
les individuales del paciente y su familia, as como
las necesidades del paciente en el momento de su
ingieso, y documentailas paia que el equipo de sa-
lud iesponsable de su atencin las conozca y acte
en consecuencia. Esto incluye la evaluacin de las
necesidades educativas del paciente, la evaluacin
del conocimiento, las expectativas, las necesidades
de infoimacin y educacin del paciente y la fami-
lia sobie su enfeimedad, la calicacin del equipo
de salud iesponsable del paciente paia identicai y
iespondei a las necesidades y expectativas, las nece-
sidades ielacionadas con la pievencin de enfeime-
dades y la piomocin de la salud y la identicacin
de las necesidades de aislamiento del paciente.
Que cada paciente reciba atencin, cuidado y trata-
miento de acuerdo con sus condiciones especcas de
salud. Paia logiai esto la oiganizacin debe contai
con piocesos paia planeai la atencin, el cuidado
y el tiatamiento de cada paciente. Esta planeacin
debe estai basada en la mejoi evidencia disponible
y denii las acciones de diagnstico y tiatamiento y
las acciones de implementacin, desaiiollo y segui-
miento del plan, as como el consentimiento infoi-
mado sobie el plan de cuidado y tiatamiento.
Que el plan de cuidado y tratamiento sea recibido
por el paciente bajo condiciones de seguridad, respe-
to a sus derechos, de manera informada, con accio-
nes de educacin sobre su enfermedad o condicin
de salud y con el propsito de obtener los resultados
esperados de la atencin. Paia esto, la oiganizacin
debe contai con piocesos paia implementai las in-
teivenciones planeadas.
Que se evale la implementacin del plan de cui-
dado y tratamiento para que el paciente obtenga los
resultados esperados de la atencin. Paia el efecto,
la oiganizacin debe contai con piocesos de eva-
luacin individual de iesultados, la lectuia de la
peicepcin del paciente y su familia sobie la aten-
cin iecibida, la ietioalimentacin y el ajuste de los
piocesos y la monitoiizacin centializada en caso
de actuacin en ied.
Que el paciente reciba una adecuada nalizacin
del tratamiento y un plan de cuidados posterior al
egreso. Paia ello, la oiganizacin debe contai con
piocesos de egieso y de seguimiento posteiioi.
Que al paciente que requiere ser referido se le ga-
ranticen las condiciones para la continuidad de la
atencin en el lugar de referencia y, si es necesario,
el regreso a la institucin. Paia tal efecto, la oigani-
zacin cuenta con piocesos geneiales paia denii
y aplicai ciiteiios de iefeiencia y condiciones de
tiaslado del paciente, paia biindai la infoimacin
clnica y administiativa al paciente y paia que el
piofesional iemitente conozca los iesultados y lo
iegistie en la histoiia clnica. Igualmente, cuenta
con piocesos especcos paia iemisin al laboia-
toiio e imgenes diagnsticas, a uigencias, a pio-
visin de medicamentos, a seivicios ambulatoiios
de complejidad supeiioi, a hospitalizacin y a pio-
giamas de piomocin y pievencin. Cuando la ins-
titucin se compoite como la entidad ieceptoia,
tiene piocesos paia infoimai sobie la atencin del
paciente a la entidad o piofesional iefeiente.
Que el paciente se benecie de las acciones de mejo-
ramiento de los procesos de cuidado y tratamiento.
Paia el efecto, la oiganizacin desaiiolla un plan
paia mejoiai los piocesos de maneia sistemtica,
con fundamento en el ciclo de mejoiamiento con-
tinuo de la calidad.
29
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
GRUPO DE ESTNDARES ASISTENCIALES
DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estndar 1. Cdigo: (AsDP1)
La organizacin cuenta con una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes incorporada
en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin, que aplica al proceso de atencin al
cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de los pacientes y cuenta
con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes
que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y
deberes.
5 4 3 2 1
Criterios:
Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes no permiten la comprensin de su contenido
(infantes, limitaciones mentales, etc.), la organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompaante con
capacidad de comprensin (incluye versin en idiomas extranjeros o dialectos que utilice el usuario cuando aplique).
La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la condicin de paciente
e independiente de sexo, edad, valores, creencias, religin, grupo tnico, preferencias sexuales o condicin mdica.
La organizacin garantiza estrategias que permitan la participacin activa del paciente y familia en el proceso de atencin.
El comit de tica hospitalaria tiene entre sus funciones la promocin, la divulgacin y la apropiacin de los deberes y los derechos y
estudia casos en que los mismos son vulnerados.
La participacin de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptacin escrita y explcita. Previamente a esta aceptacin, se
le informar verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud, explicndole los alcances y riesgos de su participacin.
Toda investigacin amerita la reunin de un comit de tica de la investigacin; debe garantizarse que este se reuni y dio su aprobacin
formalmente mediante acta.
La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa.
La organizacin respeta la voluntad y autonoma del usuario.
Estndar 2. Cdigo: (AsDP2).
La institucin que realiza proyectos de investigacin con sus usuarios garantiza:
5 4 3 2 1
Criterios:
El respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo.
La informacin relacionada con el proyecto, su objetivo, benecios y riesgos.
Un comit que analice y avale los proyectos de investigacin en los que participa la institucin.
El anlisis de los eventos adversos derivados de los estudios de investigacin.
Las competencias tcnicas del personal que hace parte del equipo de investigacin.
Los principios ticos y parmetros internacionales y nacionales para la participacin de usuarios o personal en investigaciones clnicas.
La organizacin cuenta con un cdigo de tica y un cdigo de buen gobierno articulados con el
direccionamiento estratgico. Se evala su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.
5 4 3 2 1
Criterios:
El cdigo de tica contempla el respeto por los derechos y los deberes de los usuarios.
El cdigo de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles conictos de intereses.
Los comits de tica evalan situaciones especiales de la atencin tica de los pacientes (trasplantes, muerte cerebral, estado terminal,
entre otros).
30
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
La organizacin asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de la
modalidad de venta o contratacin de los servicios, se cumplen de igual manera los estndares de
acreditacin que apliquen a los servicios prestados.
5 4 3 2 1
Criterios:
Si la organizacin presta servicios mediante la venta de servicios parciales como hotelera, salas de ciruga u otros, cuenta con
mecanismos para asegurar que la atencin extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional prestada por terceros se presta cumpliendo
con los estndares de acreditacin en relacin con el servicio o servicios prestados.
Si la organizacin tiene responsabilidades en la atencin de grupos poblacionales o contrata servicios con terceros, cuenta con mecanismos
para asegurar que el ciclo de atencin del usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los estndares de acreditacin.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Estndar 5. Cdigo: (AsSP1)
La organizacin tiene formulada implementada y evaluada la poltica de Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue en toda la organizacin mediante:
5 4 3 2 1
Criterios:
Una estructura funcional para la seguridad del paciente.
La implementacin de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos,
la identicacin de riesgos asistenciales y la denicin de barreras de seguridad orientadas a su mitigacin.
Monitorizacin de eventos adversos.
Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeo superior.
La poltica de seguridad de pacientes se despliega en la generacin y la medicin de la cultura de
seguridad (que incluye la medicin del clima de seguridad), la implementacin de un programa de
Seguridad (que dena las herramientas) y la conformacin del comit de seguridad de pacientes.
Incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
La estandarizacin de un sistema de bsqueda de factores de riesgos, fallas y eventos adversos.
La investigacin, el anlisis, la gestin y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse,
mitigar sus consecuencias.
La organizacin identica si la actual atencin es consecuencia de un evento adverso, independientemente de donde se haya prestado la
atencin precedente.
La organizacin implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la
Gua tcnica de buenas prcticas en seguridad del paciente en la atencin en salud: procesos
institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prcticas que mejoren la actuacin de los
profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.
5 4 3 2 1
31
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
ACCESO
Estndar 8. Cdigo: (AsAC1)
La organizacin garantiza el acceso de los usuarios, segn las diferentes particularidades y
caractersticas de los usuarios. Se evalan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de
mejoramiento.
5 4 3 2 1
Criterios:
Desde el acceso, se denen mecanismos de identicacin redundante.
Desde el acceso, se hace identicacin de riesgos de la atencin de acuerdo con el tipo de usuario.
Se hace un anlisis de barreras de acceso a la organizacin (autorizaciones, administrativas, geogrcas, entre otras) y tambin dentro
de la organizacin hacia los diferentes servicios.
Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones que demuestran su reduccin
En caso de organizaciones integradas en red, se identica un rango de proveedores o puntos
de atencin en salud y de rutas de acceso. Se evalan las barreras del acceso y se desarrollan
acciones de mejoramiento.
5 4 3 2 1
Est estandarizado el ciclo de atencin del usuario desde que llega a la organizacin hasta su
egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es conocido por
todo el personal asistencial y administrativo de la organizacin; se verica el conocimiento y se
implementan acciones frente a las desviaciones.
5 4 3 2 1
Cuando un usuario solicita citas, la organizacin garantiza el derecho del usuario a solicitar la
atencin con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las opciones
ofertadas por la institucin prestadora. Cuenta con un sistema que permite vericar la disponibilidad
de dicho profesional y la oportunidad de su atencin.
5 4 3 2 1
Criterios:
En su defecto, le ofrecer al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acordes con las necesidades del usuario.
La organizacin programa la atencin de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para
respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programacin teniendo en cuenta el tiempo que se
requiera para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin; esto lo hace teniendo en
cuenta la capacidad instalada, el anlisis de demanda por servicios y los procesos de atencin; esta
programacin se evala peridicamente para vericar su cumplimiento en el marco de criterios de
calidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
5 4 3 2 1
La organizacin dene los indicadores y estndares de oportunidad para los servicios ambulatorios
y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales
denidos en el Sistema de Informacin para la Calidad.
5 4 3 2 1
Continua
32
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Criterios:
En caso de no atencin a los usuarios, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un sistema de investigacin, anlisis e
informacin sobre las causas de desatencin.
La organizacin tiene denidos los siguientes indicadores y estndares para el acceso:
Oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta.
Tiempos de espera en los diferentes momentos del acceso a los servicios administrativos y asistenciales, incluida la toma de muestras
de laboratorio y la realizacin de exmenes de apoyo (laboratorio e imagenologa).
Tiempos para la realizacin de interconsultas.
Listas de espera para las patologas que lo ameritan.
Demanda insatisfecha.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
La organizacin garantiza la informacin al usuario sobre los servicios que presta. En los casos
en los cuales el usuario no tiene derecho, la informacin debe ser explcita en relacin con la
forma para acceder a la prestacin de tales servicios no cubiertos.
5 4 3 2 1
Se tiene estandarizada la asignacin de citas y autorizacin de las mismas a los usuarios que
requieran de sus servicios.
5 4 3 2 1
Criterios:
El sistema de asignacin de citas podr estar basado en diversas modalidades conocidas en el sistema de salud (call centers, servicios
telefnicos o presenciales propios en la respectiva sede, internet, etc.). La organizacin realiza mediciones para la mejora de la efectividad
de estos medios.
El sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios con derecho a recibir servicios en la (las) entidad(es) prestadora(s),
cuando aplique.
Quien asigna la cita conoce la informacin de: disponibilidad de servicios, horarios de atencin, profesionales, especialidades y localizacin
geogrca de los prestadores en los cuales los solicitantes tienen derecho de atencin.
Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora, direccin y profesional asignado, as como la forma para cancelarla.
Se deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna la cita.
La organizacin tiene implementada una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia.
La organizacin garantiza que se entrega con anterioridad a la atencin al usuario la informacin requerida para su atencin.
La organizacin tiene estandarizado el ujo de informacin que indique el procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de exmenes
de laboratorio clnico e imgenes diagnsticas o de aquellos servicios que no requieran cita previa para su realizacin.
REGISTRO E INGRESO
Estndar 16. Cdigo: (AsREG1)
Est estandarizado el proceso de asignacin de citas, registro, admisin y preparacin del usuario,
mediante el que se le orienta sobre qu debe hacer durante la atencin. Se evala su cumplimiento
y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.
5 4 3 2 1
Criterios:
Incluye informacin al usuario acerca de los aspectos concernientes a su registro, estancia, atencin y cuidado, as como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin requerida para su ingreso y egreso.
Incluye el uso de controles de identicacin redundante.
Continua
Continuacin
33
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades:
y Identicacin del personal de la organizacin que va a estar a cargo del usuario.
y Mecanismos redundantes de identicacin del usuario.
y Denicin de riesgos de acuerdo con condicin al ingreso.
y Los pacientes son identicados antes de cualquier procedimiento por el equipo de salud.
y Priorizacin de los pacientes que deben atenderse en todos los servicios.
y Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin representa sobre la vida del paciente.
y Identicacin de los pacientes en la urgencia.
Se tiene estandarizada la preparacin previa que el usuario debe cumplir con el n de que le sean realizados los procedimientos
ordenados por el equipo de salud y se verica que se cumpla con dicha preparacin. El personal de recepcin deber informar al usuario
que no est adecuadamente preparado sobre los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, se apoyar por
los profesionales y tcnicos de la organizacin, en caso de presentarse alguna duda.
La orientacin incluye la recepcin de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atencin.
La organizacin cuenta con un proceso de asesora para la resolucin de inconvenientes, en los casos en los cuales los usuarios carezcan
de algn soporte, o no cumplan con todos los trmites administrativos pertinentes.
La organizacin monitoriza y hace gestin especca en relacin con los tiempos para el ingreso asistencial a los diferentes servicios.
Se establecen listas de chequeo para la vericacin del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados
por la institucin.
Se tiene estandarizada la informacin a entregar en el momento de ingreso al servicio del usuario
y su familia
5 4 3 2 1
Criterios:
La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al usuario y su familia en los siguientes aspectos:
y Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o preocupacin por los niveles de calidad provistos.
y Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin.
y Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y conducta ante una posible evacuacin.
y La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizarn el tratamiento.
y Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos.
y Ubicacin en la habitacin y en el entorno.
y Causas de retraso y el tiempo mximo que debe seguir esperando.
y Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos de seguridad de la atencin: informacin, reporte de situaciones
anormales, ejemplos de situaciones de riesgo, etc.
Se establecen listas de chequeo para la vericacin del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados
por la institucin.
En los servicios asistenciales se cuenta con las guas y los protocolos, con criterios explcitos, en
los que se establecen las necesidades de preparacin previa del paciente para la realizacin de
cualquier intervencin. Estas guas o protocolos:
5 4 3 2 1
Criterios:
Se encuentran y usan en los respectivos sitios administrativos y asistenciales que los requieran para la informacin oportuna de los
usuarios.
Se revisan y ajustan peridicamente. Cada actualizacin es enviada al sitio o servicio que corresponda y se realiza seguimiento de su
adherencia.
Se garantiza que se deja constancia (fsica o en el sistema de informacin) sobre las recomendaciones dadas al paciente para su
preparacin.
Se socializan y se generan acciones de mejora en caso de no cumplimiento.
Continuacin
34
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
EVALUACIN DE NECESIDADES AL INGRESO
Estndar 19. Cdigo: (AsEV1)
La organizacin identica, evala y da respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.
5 4 3 2 1
Criterios:

El equipo de salud est preparado y conoce cmo realizar una atencin culturalmente congruente con la poblacin objeto.
Se tienen en cuenta las necesidades de informacin.
La evaluacin del conocimiento, las expectativas y las necesidades de informacin y educacin del paciente y la familia frente a su
enfermedad estn plenamente identicadas en colaboracin con l, e incluye:
y Conocimiento del paciente acerca de su patologa.
y Forma de tratamiento de su enfermedad.
y Expectativas del usuario acerca del resultado de su tratamiento.
y Posibles complicaciones y riesgos.
Existe evidencia de que la evaluacin de necesidades es realizada por un equipo de salud y coordinada por el mdico tratante responsable.
La organizacin, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo de
salud cuenta con programas de promocin y prevencin en los cuales se identican y evalan
sistemticamente las necesidades relacionadas con la prevencin de enfermedades y la promocin
de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participacin de los usuarios.
5 4 3 2 1
Criterios:
Se aseguran directrices y / o procedimientos para evaluar la necesidad de la prevencin de enfermedades y promocin de la salud para
todos los usuarios independientemente del diagnstico, incluida la prevencin de infecciones.
y Se evala para cada usuario la necesidad de la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, en especial si es la primera
vez que el usuario entra en contacto con la organizacin o con el sistema de salud.
La necesidad es revisada de conformidad con los cambios en el estado del paciente o por solicitud del mismo.
y La identicacin de la necesidad de la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud se realiza atendiendo las condiciones
sociales del usuario y sus antecedentes culturales.
El equipo de salud responsable de la atencin del usuario conoce las necesidades del usuario para la prevencin de enfermedades y la
promocin de la salud.
y Se desarrollan estrategias de atencin integral que incluyen los programas de promocin y prevencin y las acciones resolutivas. Se
evala el cumplimiento de los programas de promocin y prevencin de acuerdo con la normatividad vigente y se miden la adherencia
de los usuarios y los resultados en salud.
y Se evala la adherencia de los colaboradores a las guas.
y Se toman acciones frente a las desviaciones de los resultados obtenidos.
La organizacin garantiza que est en capacidad de identicar, desde el momento mismo del
ingreso, si el paciente requiere tcnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patologa.
5 4 3 2 1
Criterios:
Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstculo para un proceso de atencin de acuerdo con lo
necesario para su enfermedad.
La organizacin, una vez identicada la necesidad del aislamiento, disea el plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y evala su
resultado de acuerdo con la decisin adoptada.
La organizacin prev mecanismos para prevenir riesgos de diseminacin de infecciones.
La organizacin realiza monitoreo permanente de la adherencia a las tcnicas especiales de aislamiento por parte de los colaboradores,
difunde sus resultados y estimula el mejoramiento continuo.
Existen tcnicas e instrucciones para que familiares y visitantes cumplan con las tcnicas de aislamiento.
Todas las personas que tengan contacto directo con pacientes en condiciones de aislamiento deben recibir capacitacin y /o entrenamiento para
minimizar los riesgos a los usuarios; esto incluye equipo de salud, personal en prctica formativa, docentes e investigadores, entre otros.
35
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
PLANEACIN DE LA ATENCIN
Estndar 22. Cdigo: (AsPL1)
Si la organizacin tiene responsabilidades en grupos poblacionales especcos, tiene procesos
de evaluacin y gerencia de riesgos en salud de la poblacin bajo su responsabilidad y establece
mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad.
5 4 3 2 1
Criterios:
Se dene el enfoque de riesgo.
Se priorizan los riesgos crticos.
Se mide el impacto.
Se gestionan y evalan los resultados
Existe un proceso de planeacin de la atencin, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el
cual incluye implementacin, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el
tipo de servicio que presta.
En cualquier tipo de organizacin, esta planeacin incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las guas de prctica clnica basadas en la evidencia
que la organizacin ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los protocolos y los procedimientos denidos por el laboratorio clnico, los
servicios de imagenologa y dems servicios de apoyo, se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atencin en salud.
En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guas deben ser explcitas en contener:
Cules son los objetivos de la gua.
Identicacin, clasicacin e interpretacin de la evidencia.
Denicin de mecanismos de consenso.
Registro de los conictos de inters de los miembros del grupo de desarrollo.
Formulacin explicita de recomendaciones.
Cada cunto se har la actualizacin.
Aplicabilidad.
Cada cunto y cmo se monitorizar la adherencia a la gua, incluido el anlisis de pares si es pertinente y necesario.
Estos procesos son parte integral de la capacitacin, induccin y reinduccin, de cada trabajador; hay evidencia del conocimiento de estos
procesos por parte de los empleados.
La organizacin cuenta con guas de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean producto de los
procesos de atencin.
En las organizaciones que prestan servicios odontolgicos se cuenta con mecanismos que
permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al xito
del tratamiento odontolgico.
5 4 3 2 1
En las organizaciones que prestan servicios odontolgicos se aseguran los mecanismos que
permitan corroborar el historial mdico del paciente y las atenciones y los medicamentos que
est recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plan
de tratamiento seguro.
5 4 3 2 1
36
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
El proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente en imagenologa incluye
implementacin, prctica y seguimiento de los exmenes y los procedimientos para la
consecucin de los resultados a los usuarios y/o a los clnicos.
5 4 3 2 1
Criterios:
Se garantizan mecanismos para la comunicacin oportuna de los resultados.
Existen mecanismos para garantizar la correlacin entre los resultados de exmenes y procedimientos y las decisiones de carcter
clnico.
Existen mecanismos de alarma para resultados crticos.
El proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente en laboratorio clnico incluye
implementacin, prctica y seguimiento de los exmenes y los procedimientos para la consecucin
de los resultados a los usuarios y/o a los clnicos.
5 4 3 2 1
Criterios:
En laboratorio clnico, se garantiza que los procesos para la toma de muestras estn basados en evidencia y son revisados y ajustados
peridicamente con base en nueva evidencia.
Se garantizan mecanismos para la comunicacin oportuna de los resultados.
Existen mecanismos para garantizar la correlacin entre los resultados de exmenes y los procedimientos y las decisiones clnicas.
Existen mecanismos de alarma para resultados crticos.
La organizacin tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para procesos
de atencin especcos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las intervenciones.
5 4 3 2 1
Criterios:
Se identican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente.
Planeacin de partos de emergencia y cuidados del recin nacido (criterio especco para servicios materno- infantiles).
Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y partos instrumentados (criterio especco para servicios
materno- infantiles).
Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pre trmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin
en recin nacidos (criterio especco para servicios materno-infantiles).
Coordinacin de la atencin entre servicios para identicar e intervenir oportunamente a maternas de alto riesgo y su hijo.
Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos como muerte cerebral,
retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio aplica solo cuando las circunstancias
anteriormente mencionadas ya estn presentes o instauradas (criterio especco para el servicio de ciruga o unidades de cuidado
crtico).
Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales, de recreacin y de comunicacin (lenguaje y audicin), si aplica.
Valoracin nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada.
Soporte nutricional especial.
Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen alternativas.
Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo.
Abordaje interdisciplinario de casos complejos.
Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas.
Se proveen actividades ldicas para infantes y adolescentes y actividades especiales para usuarios de tercera edad.
Consejera y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento, la preparacin
para las consecuencias fsicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la donacin de rganos, cuando aplique.
Apoyo espiritual o religioso.
Continua
37
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica, se realiza una valoracin anestsica prequirrgica,
brindndole toda la informacin pertinente y suciente sobre riesgos, preparacin, consecuencias, trmites, etc.
Si la organizacin presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especicar claramente los servicios que pueden prestar y
aquellos que no. En todo caso, se cuenta con un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que est explcitamente denido
como fuera de su alcance de resolucin en estos horarios.
Se garantiza el personal necesario para brindar atencin oportuna con el nivel de calidad esperado tanto en el horario diurno como
nocturno, nes de semana y festivos.
Existe un proceso para informar al personal asistencial implicado en el tratamiento el papel que debe desempear.
Se estimula la incorporacin del paciente y su familia en los programas de promocin y prevencin que les apliquen.
La organizacin demuestra la oportunidad y la efectividad en las atenciones descritas en el presente estndar.
Se verica la comprensin por parte del usuario de la informacin brindada en este estndar.
La organizacin planea, despliega y evala programas de promocin de la salud y prevencin de
la enfermedad, acordes con los problemas ms signicativos de salud pblica de la poblacin
que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la poblacin usuaria. Los
programas incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a:
5 4 3 2 1
Criterios:
Salud sexual y reproductiva.
Crecimiento y desarrollo.
Programas nutricionales y alimentarios.
Salud visual.
Salud oral.
Enfermedades crnicas y degenerativas.
Salud mental.
Enfermedades de transmisin por vectores.
Prevencin de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica aguda e infecciones respiratorias, entre otras).
La organizacin garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar competencias
en el autocuidado de su salud durante el proceso de atencin.
5 4 3 2 1
Criterios:
Sobre la base de una evaluacin de las necesidades para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, se informa
al paciente acerca de los esfuerzos conjuntos para el manejo de su enfermedad y, junto con el usuario, se presenta un plan para
las actividades correspondientes.
La organizacin asegura que las intervenciones de informacin y desarrollo de competencias son documentadas, ejecutadas y
evaluadas, incluida la evaluacin de los resultados obtenidos en relacin con los resultados esperados.
La organizacin asegura que los datos sobre las necesidades y el plan sobre promocin de la salud y prevencin de las
enfermedades se transmiten a todas las organizaciones encargadas de la salud del usuario y, cuando sea pertinente, a las
entidades de carcter nacional o territorial del Estado para la conformacin de las bases de datos clnicos de calidad o
epidemiolgicos.
La organizacin asegura que en los registros clnicos del paciente se consigna la informacin del usuario sobre la prevencin de
enfermedades y promocin de la salud.
La organizacin asegura que los usuarios, los familiares, el personal y los visitantes tienen acceso a la informacin sobre
estrategias de prevencin de enfermedades y actividades de promocin de la salud.
Existe un registro de acciones extramurales que dan respuesta a los criterios del estndar.
Continuacin
38
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
La organizacin tiene claramente denido el proceso de consecucin y vericacin del
entendimiento del consentimiento informado.
Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la informacin acerca de los
riesgos y los benecios de los procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de
manera que puedan tomar decisiones informadas.
5 4 3 2 1
Criterios:
Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de investigacin, en
el que se le explican el objetivo, los benecios y los inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no puede ser barrera
para una atencin mdica acorde con su patologa, aunque debe primar la autonoma del paciente.
Se obtiene un registro rmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o
profesional tratante.
El consentimiento informado debe incluir, como mnimo, los benecios, los riesgos y las alternativas, de acuerdo con el procedimiento
especco.
Los profesionales responsables del consentimiento informado reciben capacitacin y entrenamiento y son evaluados respecto a:
Suciencia del contenido de la informacin.
Habilidades de comunicacin y dilogo.
En los casos de reintervenciones, se actualiza el consentimiento informado.
Se evala el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento informado.
Se capacita a los profesionales tratantes acerca de su responsabilidad de comunicacin adecuada en el consentimiento informado y de
la vericacin de la comprensin por parte del paciente.
En el proceso de planeacin de la atencin, la organizacin debe tener una poltica de atencin
humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad:
5 4 3 2 1
Criterios:
Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad.
La privacidad es respetada mientras el usuario se baa, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico. (Incluye personal
en formacin).
La privacidad debe ser visual y auditiva.
Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminacin.
La organizacin asegura que existe una poltica de condencialidad frente a la informacin del usuario y que su presencia en la organizacin
no ser divulgada sin su consentimiento.
En los servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica, se debe garantizar que se mantiene la privacidad del paciente
durante la toma de muestras, realizacin del examen y entrega de resultados. A los usuarios se les provee, en los casos que as
ameriten, los elementos fsicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras
o exmenes.
Procedimientos para la denicin de horarios de visita que consulten las necesidades de los usuarios y sus preferencias, con prelacin a
nios, adultos mayores, obsttricas y pacientes en condiciones crticas.
Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta, forma de presentacin de los alimentos, horarios, etc.
Consideraciones especiales de acompaamiento al paciente moribundo y apoyo para el bien morir.
Desarrollo, a todo el personal, de habilidades para la comunicacin y el dilogo, incluida la consideracin al transmitir informacin
dolorosa para el paciente y sus familiares.
Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la informacin entregada a medios de comunicacin sobre los pacientes.
Humanizacin en los procesos de prescripcin y administracin de medicamentos, realizacin de procedimientos y toma de muestras:
horarios articulados con el reposo de los pacientes, vas de administracin que consideren comodidad y nivel del dolor.
Abordaje integral del manejo del dolor.
Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables.
Respeto del cadver y apoyo emocional a familiares.
Polticas para reducir la contaminacin visual y auditiva. Promover condiciones de silencio.
Continua
39
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Inclusin de elementos de humanizacin en el ambiente fsico de la atencin (comodidades, sealizacin, informacin, etc.).
El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los usuarios.
Condiciones locativas y tecnolgicas que promuevan atencin oportuna, reduccin de esperas y las, etc.
Desarrollo de estrategias para promover la atencin corts y respetuosa a usuarios y familiares.
Desarrollo de estrategias de cuidado con orientacin ldica, especialmente en el caso de nios, adulto mayor y de contribucin para el
uso adecuado del tiempo en hospitalizaciones prolongadas (lectura, manualidades, etc.).
El desarrollo de las actividades de este estndar se despliega a todo el personal de la organizacin, incluidos terceros contratados.
Gestin de riesgos relacionados con la falta de humanizacin en el servicio.
La organizacin garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y
asesora farmacolgica para cada paciente; incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Diseo del plan farmacolgico de tratamiento.
Aplicacin de la poltica de uso racional de antibitico.
Participacin del equipo interdisciplinario para la denicin de antibitico si la situacin lo requiere.
Participacin del servicio farmacutico.
Participacin de infectologa si la complejidad lo requiere.
Reconciliacin de medicamentos al ingreso.
Frmacovigilancia.
Seales de alarma y mecanismos para la separacin de medicamentos de aspecto o nombre similar, para evitar errores de administracin.
Revisin de todas las rdenes en esa dependencia antes de la entrega de los medicamentos.
Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de salud las necesidades especcas de medicamentos del paciente (este criterio
no aplica para los servicios ambulatorios). Estos medicamentos hacen referencia a aquellos que el paciente normalmente consume segn
un esquema teraputico por patologas o condiciones diferentes al motivo actual de atencin. El equipo de salud debe tener especial
cuidado en incorporar estos medicamentos en el plan de tratamiento y consignarlos en su historia clnica.
Mecanismos para proveer informacin al usuario o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial atencin
durante la utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identicar
signos y sntomas tempranos de estos efectos.
Mecanismo para estudiar, justicar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
La organizacin tiene denida una metodologa para la investigacin diagnstica que busque
optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaa de anlisis y valoraciones diagnsticas
que sirvan como lneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos
prescritos, si su patologa o condicin clnica lo ameritan.
5 4 3 2 1
Criterios:
La informacin de la planeacin y la investigacin diagnstica se discute entre los miembros del equipo de salud y se comunica
oportunamente al usuario y su familia. La constancia de la informacin brindada debe quedar escrita en la historia clnica.
Hay un proceso denido para referencia de las rdenes de necesidades diagnsticas, bien sea dentro de la organizacin u otra diferente, e
incluye:
Una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los exmenes de diagnstico, cmo son tomadas, identicadas, almacenadas,
transportadas las muestras y cmo se notican los resultados.
Las rdenes de exmenes de diagnstico van acompaadas de informacin clnica relevante.
Se instruye al usuario sobre la preparacin para la toma de los exmenes.
Con el n de garantizar la seguridad en la atencin, los resultados estn acompaados de una interpretacin, en letra legible, con rma,
sello, cdigo del responsable y fecha de resultados.
Se provee informacin a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta
especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados o en
estado de inconciencia.
Continuacin
Continua
40
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
La organizacin garantiza un proceso en el que se identica y designa el personal autorizado para la solicitud de exmenes de diagnstico.
El laboratorio clnico, cuando la organizacin realice la toma de muestras para ser referidas
a un laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en
buenas prcticas, que garanticen la seguridad, la conservacin, la calidad, la conabilidad y la
condencialidad de las mismas, de acuerdo con la condicin clnica del usuario.
5 4 3 2 1
Criterios:
El personal que realiza la toma o que transporta las muestras est capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los
procedimientos establecidos.
La organizacin tiene estandarizados y controla los tiempos y condiciones de traslado.
La organizacin garantiza que en el laboratorio clnico, patologa e imagenologa se asignan y
conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que denen criterios
explcitos para:
5 4 3 2 1
Criterios:
Competencias del personal responsable de la atencin y mecanismos para su evaluacin.
Marcacin de elementos.
Informacin clnica mnima que deben contener las solicitudes de exmenes (inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario
nocturno) y los reportes.
Registro de las rdenes que no cumplen con el criterio anterior; esta informacin es compartida y analizada con los profesionales que
remiten o solicitan los exmenes, incluye un sistema de asesora para el correcto diligenciamiento de las rdenes.
Vericacin de la identidad del usuario que se coteja frente a la orden mdica y a la marcacin de los insumos utilizados en los
procedimientos.
Control de tiempos de traslado de muestras.
Medicin de la oportunidad de los reportes.
Aceptacin o rechazo de muestras o imgenes. Si se aceptan muestras comprometidas o imgenes dudosas, el reporte nal debe indicar
la naturaleza del problema y precaucin al interpretar el resultado. Incluye:
y Anlisis para identicar las causas que motivaron el dao de la muestra o imagen.
y Informacin al usuario para la retoma de la muestra o imagen.
Esta informacin debe formar parte del programa de Seguridad del Paciente.
La organizacin cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de
ayudas diagnsticas (laboratorio clnico, patologa, imgenes) que garanticen la conabilidad y la
condencialidad en el manejo de la informacin. Incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Tiempos de duracin del procesamiento y entrega de resultados. Si por alguna razn los resultados se van a demorar ms de lo previsto, se
tiene un sistema para avisar al profesional y/o al usuario de dicha demora. La explicacin deber estar acompaada de informacin precisa
de cundo estar el resultado. Adicionalmente, se analizarn las causas que ocasionaron la demora y se tomarn medidas al respecto.
Para estos casos, generar un proceso de clasicacin y ordenamiento de los exmenes y los procedimientos solicitados, basados en
criterios de priorizacin, con el n de evacuarlos por orden de prioridad.
La entrega de todos los resultados de exmenes y procedimientos de manera escrita. En los casos excepcionales, cuando la entrega
se haga telefnicamente al equipo de salud, se lleva un registro de quien dicta y quien recibe. En ningn caso, el resultado puede ser
entregado de manera verbal al usuario.
Continua
Continuacin
41
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Proceso de almacenamiento y conservacin del reporte original, aun cuando los resultados escritos sean una trascripcin o grabacin y
esta no sea realizada por quien efectu el anlisis de los exmenes.
Proceso sistemtico y peridico de auditora para identicar la consistencia y la trazabilidad entre los diferentes registros.
Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al mdico tratante segn lo denido en el proceso, con pautas especcas
para la entrega de aquellos resultados que puedan inuir en la integridad de las personas (ej.: cncer, VIH, abuso de cualquier tipo,
procedimientos parte de un proceso legal, etc.).
Un proceso para evaluar la correlacin entre la clnica y los resultados de los exmenes realizados.
La asesora permanente a los profesionales que lo requieran para la correcta interpretacin de los resultados.
Procedimientos para identicar y evaluar errores en la entrega de resultados. En estos casos, se deber generar una respuesta
inmediata a los interesados dejando constancia de dicha anomala.
El anlisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de resultados para tomar acciones correctivas.
Esta informacin debe formar parte del programa de seguridad del paciente.
El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.
5 4 3 2 1
Criterios:
Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organizacin, las cuales son
conocidas y analizadas.
Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y
resultados de los controles obtenidos.
El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de prociencia contra
estndares vlidos de desempeo, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio.
El laboratorio debe vericar peridicamente la validez del intervalo de anlisis de los mtodos usados.
Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos.
En la seccin de Microbiologa, el laboratorio debe llevar registros del control de los medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas
mediante organismos ATCC
En la seccin de hematologa, el laboratorio debe procesar mnimo tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar
un registro correspondiente. En la seccin de coagulaciones, el nmero de niveles de control debe ser mnimo dos.
Se deben llevar los registros contemplados en los criterios sealados.
En la seccin de Inmunologa, el laboratorio debe realizar vericaciones del procedimiento mediante el procesamiento de controles
(positivos y negativos) cada vez que se realicen las pruebas.
El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando los resultados del control de calidad externo no cumplan con los
lmites aceptables. Qumica, dos niveles; inmunoensayos, mnimo tres niveles.
La organizacin cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevencin y el control de
las infecciones durante el proceso de atencin del usuario. Los procesos son basados en guas o
protocolos que incluyen:
5 4 3 2 1
Criterios:
Admisin y transporte intra e interinstitucional de los pacientes con infeccin.
Estandarizacin, implementacin y seguimiento a la adherencia de tcnicas de aislamiento.
Garanta del uso de tcnicas aspticas para la preparacin de medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutricin parenteral.
Prolaxis antibitica.
Uso racional de antibiticos.
Uso de perl de resistencia antibacteriana.
Protocolos de desinfeccin.
Reportes de cultivos de supercie.
Acciones del comit de vigilancia epidemiolgica.
Acciones en el caso de brotes infecciosos.
Continuacin
Continua
42
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Ajuste de guas de prctica clnica con base en perl de resistencia bacteriana.
Proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas:
y Denicin de infecciones asociadas al cuidado de la salud.
y Denicin de mecanismos de reportes y protocolos de investigacin en casos de infeccin intrahospitalaria.
y Implementacin, medicin y gestin de indicadores de infeccin de acuerdo con la complejidad y por servicio. Como mnimo, los
indicadores de acreditacin de referencia, ejemplo: infeccin asociada a catter central, infeccin de sitio operatorio, endometritis
postparto, neumona asociada a ventilador, infeccin asociada a sonda vesical.
Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes de la organizacin.
El plan de prevencin y control de infecciones est incorporado en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin.
El plan de prevencin y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo.
Estn identicadas las responsabilidades para la prevencin de infecciones.
El personal de la organizacin recibe induccin, reinduccin y entrenamiento en la prevencin y el control de infecciones.
Sistema de ventilacin para contaminantes, si aplica.
Esterilizacin acorde con las necesidades de los servicios.
EJECUCIN DEL TRATAMIENTO
Estndar 40. Cdigo: (AsEJ1)
Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el anlisis de riesgo y las
necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulacin del equipo interdisciplinario
requerido para tal n.
5 4 3 2 1
Criterios:
La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad tcnica y
cientca para cumplir con dicha funcin en un equipo de trabajo; La organiza la suciencia de personal para ejecutar el tratamiento de
acuerdo con la complejidad ofrecida.
Se realizan interconsultas en forma oportuna y se evala la efectividad de las mismas.
La organizacin promueve y evala el trabajo en equipo y la interaccin de responsables de tratamiento.
Se realiza valoracin nutricional.
Se tienen en cuenta todos los riesgos principales de los pacientes.
La organizacin garantiza que el profesional tratante provee informacin bsica al usuario y su familia como resultado de su atencin.
El usuario y su familia reciben la educacin e informacin pertinente durante la ejecucin del
tratamiento, que incluye como mnimo:
5 4 3 2 1
Criterios:
El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma:
y ptimo entendimiento y aceptacin por parte del usuario del tratamiento y sus objetivos.
y El esquema teraputico y los medicamentos que se prescriben, horarios e interacciones; se presta especial atencin durante la
utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identicar signos y
sntomas tempranos de reacciones adversas medicamentosas.
Informacin necesaria y suciente de resultados de los exmenes o los procedimientos diagnsticos, garantizando el adecuado
entendimiento por parte del usuario y/o su familia, especialmente cuando se trate de pacientes menores de edad, o con algn grado de
discapacidad fsica y/o mental.
Acompaamiento y asesora especializada para informacin de resultados en los casos de pacientes con enfermedades catastrcas,
especialmente cncer, ETS, VIH o SIDA:
y Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalizacin y necesidades despus del egreso (cuidados en casa, si aplica).
y Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, incluyendo su participacin en la prevencin de infecciones.
Participacin activa del usuario en promover su propia seguridad.
La organizacin evala el entendimiento por parte de los usuarios de toda la informacin y la educacin recibidas durante el proceso de
atencin.
Continuacin
43
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de prctica basados en la mejor
evidencia disponible.
5 4 3 2 1
Criterios:
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas realizada por pares para
efectos de monitorizacin y mejoramiento de los procesos de atencin o las guas de prctica clnica.
La organizacin cuenta con mecanismos que garantizan que los procesos de atencin o cuidados en salud a sus pacientes (as como el
manejo de sus eventos adversos) estn sujetos a las guas de prctica clnica y/o guas de realizacin de procedimientos diagnsticos,
previamente denidos.
La auditora para el mejoramiento de la calidad evala que el cuidado y el tratamiento sean consistentes con las guas, mide la adherencia,
retroalimenta y promueve medidas de mejoramiento.
Se evalan la disponibilidad, la facilidad de consulta, la actualizacin y el uso de las guas y la cobertura de las mismas.
La atencin al paciente se realiza en forma multidisciplinaria, lo cual es acorde con las guas de prctica clnica de la organizacin.
La organizacin garantiza la prestacin de los servicios de apoyo (enfermera, psicologa y terapias) en forma oportuna y efectiva.
Se evala la adherencia al plan de cuidado y al tratamiento.
La organizacin tiene estandarizado un proceso especco para identicacin de vctimas de
maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Dene y adopta criterios para su abordaje
y manejo inicial, noticacin a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejera
psicolgica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas).
5 4 3 2 1
Criterios:
La organizacin adopta la gua de cadena de custodia establecida por la autoridad competente, cuando aplique, incluyendo la seguridad
y conservacin de pruebas legales.
La organizacin tiene documentadas las estrategias para la deteccin e intervencin de estos casos de violencia y controla la adherencia
a su aplicacin.
La organizacin tiene un protocolo para la noticacin de este tipo de eventos, incluida la constancia del reporte en la historia clnica.
Los profesionales han sido capacitados para detectar los casos de maltrato infantil, abuso sexual y violencia intrafamiliar.
La organizacin tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecucin del
tratamiento el usuario tiene el derecho, si as lo solicita o requiere, a una segunda opinin
calicada de su condicin mdica. Este derecho debe ser informado a travs de cualquier
mecanismo con que cuente la organizacin, incluido el mismo profesional tratante.
5 4 3 2 1
Criterios:
El profesional tratante debe estar informado de este derecho.
La organizacin debe respetar este derecho y en ningn caso puede rechazar o limitar el acceso al usuario si este decide volver a
consultar.
La organizacin cuenta con mecanismos para analizar en forma interdisciplinaria, cuando la condicin lo amerite, casos complejos o
complicados y ofrecer alternativas de manejo.
La ejecucin del tratamiento aborda estrategias de humanizacin de la atencin.
La organizacin cuenta con estrategias estandarizadas de educacin en salud a los usuarios, las
cuales responden a las necesidades de la poblacin objeto.
5 4 3 2 1
Continua
44
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Criterios:
Los parmetros que se utilicen para denir las necesidades de educacin en salud deben estar contempladas en el contenido de las guas
de atencin.
El proceso cuenta con metas y objetivos claramente denidos, con un sistema de evaluacin (incluyendo indicadores de satisfaccin del
usuario) y un sistema proactivo de mercadeo o informacin a los potenciales usuarios.
Los programas se apoyan con materiales educativos que faciliten el cumplimiento del objetivo.
Cuando existen grupos especcos de educacin diferentes al equipo de salud tratante, debe existir un mecanismo denido de
retroalimentacin al grupo asistencial tratante. De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clnica del paciente.
La educacin al usuario incluye su participacin en la seguridad durante el proceso de la atencin.
EVALUACIN DE LA ATENCIN
La organizacin garantiza que revisa el plan individual de atencin y sus resultados tomando como
base la historia clnica y los registros asistenciales de una forma sistemtica y peridica, lo cual
permite calicar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atencin a travs de
la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos.
5 4 3 2 1
Criterios:
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas y/o registros asistenciales
por parte de pares, para los casos de eventos adversos.
Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar al equipo de salud sobre los resultados de la evaluacin de sus historias clnicas y/o
registros asistenciales.
La organizacin cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes agudos y para los inscritos en
programas de enfermedades crnicas. As mismo, cuenta con un sistema de evaluacin de las causas de no adherencia y propone,
implementa y evala sus resultados.
La organizacin evala sus resultados clnicos y los compara con indicadores de referencia, nacional e internacional.
La organizacin tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemtica y peridicamente los
comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones,
quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna
y efectiva y retroalimentar al personal de la institucin sobre el comportamiento o tendencia del
proceso y la intervencin implementada para su mejoramiento. Incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Consolidacin, anlisis y formulacin e implementacin de acciones de mejoramiento.
Conocimiento del proceso por todas aquellas personas que tienen contacto directo con pblico.
Capacitacin sobre los cambios y el mejoramiento realizados.
Indicadores de oportunidad y efectividad en las respuestas.
La organizacin cuenta con una denicin interna de lo que constituye ser un consultador crnico
de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos para cuanticar y generar acciones
encaminadas a evaluar y controlar tal situacin.
5 4 3 2 1
Criterios:
La organizacin garantiza que el personal asistencial conoce la denicin y el proceso referidos en el estndar.
El personal que interviene en el proceso lo aplica, acorde con lo denido por la organizacin.
La evaluacin de la adecuacin de la utilizacin del servicio se hace con base en criterios explcitos y priorizando la seguridad del paciente.
Continuacin
45
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
La organizacin que presta servicios de odontologa garantiza que se desarrollen en forma
sistemtica y permanente mecanismos de evaluacin de la efectividad y la continuidad del proceso
de atencin al paciente en salud oral, teniendo en cuenta entre otros los siguientes criterios:
5 4 3 2 1
Criterios:
Portafolio de servicios de la institucin.
Deteccin de necesidades y expectativas del usuario y su familia.
Mecanismos para medir la adherencia al plan de tratamiento.
Indicadores de efectividad y oportunidad.
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Estndar 50. Cdigo: (AsSAL1)
La organizacin cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes,
que garantiza al usuario y su familia la adecuada nalizacin de la atencin y su posterior
seguimiento. Incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Estrategias para identicar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despus del egreso.
Cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturacin de los
servicios.
Para los casos en que la condicin clnica, fsica y/o mental lo amerite, el egreso ser dado en compaa de un adulto responsable, previa
valoracin por el mdico tratante.
Comunicacin de toda la informacin relevante a la empresa promotora de salud, administradora, o las que se asimilen, para la
autorizacin y planicacin de la integralidad y continuidad del seguimiento.
Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar, fecha y razones de referencia y personas
que debe contactar, si aplica.
Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte nal de su estada y los requerimientos
futuros necesarios. Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
Informacin de los trmites que los usuarios deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisin o solicitud de cita con otro
prestador. Este proceso podr estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organizacin que ha sido ocialmente
delegado para realizar dicha labor. Lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad funcional.
Plan de cuidado escrito que incluye la explicacin acorde con el nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su familia acerca de
los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo informacin de los medicamentos y su administracin, uso de equipos mdicos,
alimentacin y rehabilitacin y signos y sntomas de alerta temprana de posibles complicaciones, si aplica.
El profesional tratante debe proveer informacin bsica al usuario y su familia como resultado de su atencin. Especial importancia se le
da a los cuidados y el autocuidado en casa (dietas especiales, seguimiento farmacolgico, ejercicios, rehabilitacin, etc.).
Estndar 51. Cdigo: (AsSAL2)
La organizacin asegura un plan de coordinacin con otras organizaciones y comunidades relevantes
en la prevencin de enfermedades y la promocin, proteccin y mejoramiento de la salud de la
poblacin a la que presta sus servicios.
5 4 3 2 1
Criterios:
La organizacin asegura que las polticas, directrices, procesos y procedimientos para la prevencin de enfermedades y promocin de la
salud estn alineados con las normas nacionales y territoriales de salud pblica.
La organizacin asegura la existencia y aplicacin de directrices y/ o procedimientos para el seguimiento de la prevencin de las
enfermedades y la salud despus de la salida del paciente
46
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Estndar 52. Cdigo: (AsREF1)
En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones, se
debern garantizar los siguientes procesos:
1. La organizacin cuenta con guas y criterios explcitos de qu tipo de casos se remiten,
cundo se remiten, por qu se remiten y a dnde se remiten, entre otros.
2. La organizacin garantiza que todas las remisiones cuentan con la informacin clnica
relevante del paciente.
3. Brinda informacin clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisin y los
procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se reere al usuario.
4. La organizacin garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios cuenten con
retroalimentacin del resultado de la atencin y que dicha informacin quede incorporada en
los registros mdicos del paciente.
5. Se evala la pertinencia clnica y la eciencia de los trmites administrativos de las
remisiones. Se toman correctivos de las desviaciones encontradas
5 4 3 2 1
Para remisiones a servicios especcos, segn aplique, se tendrn en cuenta los siguientes
criterios adicionales:
5 4 3 2 1
Criterios:
REMISIN AL LABORATORIO O IMGENES DIAGNSTICAS
Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cmo y qu informacin es necesaria para solicitar los exmenes de diagnstico, as
como quin cuenta con privilegios para solicitar dichos exmenes.
Se instruye, si la condicin lo amerita, al paciente sobre la preparacin para la toma de los exmenes. Esta indicacin no sustituye la que
debe brindrsele por parte del proceso de asignacin de citas.
Se informa al usuario la disponibilidad para la toma oportuna de exmenes y los procedimientos para solicitar la cita.
La organizacin debe denir previamente si los resultados se le entregan al usuario y/o al profesional que solicit el examen directamente.
En cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cundo se tendrn los resultados de los exmenes y cul es el
mecanismo para su recoleccin o entrega.
Una vez obtenidos los resultados de los exmenes se debe garantizar que:
Siempre debe quedar constancia en la historia clnica del paciente de los resultados y las conductas seguidas por el profesional tratante.
Se provee informacin a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta
especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados
mentales.
La organizacin podr denir, teniendo en cuenta situaciones especcas, si la entrega y si la retroalimentacin sobre los resultados de
los exmenes amerita la presencia fsica del paciente en una cita de control.
Deber contarse con algn mecanismo posterior de seguimiento sobre el entendimiento de la informacin dada por el profesional al
usuario.
La organizacin cuenta con mecanismos de comunicacin con los prestadores de servicios de laboratorio o imgenes, cuando los
resultados no estn acompaados de una lectura o estn en letra ilegible, sin rma o sello, sin cdigo del responsable y sin fecha de
resultados. Igualmente, se debe garantizar que entre los dos servicios exista un mecanismo de asesora y consejera en la interpretacin
de los resultados.
Se aplican los mecanismos de alarma para resultados crticos y se desarrollan medidas para la noticacin urgente y condencial al
profesional tratante, a la institucin y a los responsables de los programas especcos, si aplica.
REMISIN A URGENCIAS
Previo al traslado, se debe garantizar que la organizacin a donde se remite cuenta con la disponibilidad del servicio.
En el proceso de traslado se debe tener una informacin mnima que incluye: quin transporta, cmo se transporta, por qu se transporta,
dnde se transporta y quin recibe en la organizacin a donde se remite. El presente criterio no reemplaza aquel que solicita que en todos
los casos se acompae al paciente con una informacin clnica relevante.
Se evala la pertinencia de las remisiones y se toman correctivos de las desviaciones encontradas.
Continua
47
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
REMISIN A SERVICIOS DE PROVISIN DE MEDICAMENTOS
Orienta al usuario sobre dnde y en qu horarios se suministran los medicamentos.
La organizacin cuenta con mecanismos para vericar la completitud y oportunidad de entrega de medicamentos a los usuarios. Lo
anterior no implica que la organizacin que remite es la responsable directa de la entrega de medicamentos, solo verica los criterios
de calidad mencionados.
REMISIN A SERVICIO AMBULATORIO DE DIFERENTE COMPLEJIDAD
Los profesionales explican al usuario la pertinencia de por qu es necesario contar con una opinin especializada en su proceso de
atencin y tratamiento.
Se provee informacin sobre cmo solicitar la cita y los trmites administrativos que debe realizar.
Existen acciones coordinadas entre los servicios e instituciones para establecer parmetros de oportunidad.
REMISIN A HOSPITALIZACIN
Si el paciente es remitido directamente a una hospitalizacin, se debe garantizar la coordinacin de este proceso desde el centro
asistencial.
Se cuenta con registros de quin coordina el trmite, quin lo va a recibir, dnde se va a recibir y la disponibilidad de una cama
hospitalaria, as como de la evidencia del cumplimiento de las condiciones necesarias para la continuidad de la atencin.
La organizacin se asegura de que el usuario fue atendido por la organizacin a la cual fue remitido.
REMISIN A PROGRAMAS DE PROMOCIN Y PREVENCIN
La organizacin debe contar con procesos y criterios explcitos, conocidos por el personal de la organizacin, soportados preferiblemente
en los sistemas de informacin (sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), para remitir los pacientes a programas especiales de
promocin y prevencin. El profesional remitente debe conocer si se le hizo o no la atencin.
INFORMACIN AL MEDICO O LA ORGANIZACIN REMITENTE
Cuando la organizacin es la receptora de un paciente referido, el mdico o la organizacin que remiti al paciente es informada acerca
de la atencin del usuario referido.
La orden de remisin del profesional debe contener un resumen de las condiciones clnicas del paciente y de las indicaciones.
Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia frente a los servicios solicitados, la organizacin tiene estandarizados mecanismos de
comunicacin y acuerdo entre los profesionales remitentes, dejando siempre constancia del consenso logrado.
En caso que el profesional del laboratorio o sus directivas necesiten referir una muestra de un
usuario entre la red a un laboratorio de diferente complejidad, de su misma red de servicios o a
otra organizacin diferente, se debern garantizar los siguientes procesos:
5 4 3 2 1
Criterios:
La organizacin cuenta con protocolos y criterios explcitos para los casos que se remiten: motivos de referencia, fechas, lugares,
informacin del usuario, cundo y dnde se remiten, entre otros. Estos protocolos estn respaldados por la existencia de la documentacin
necesaria que respalde este proceso.
La organizacin garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad cuentan con la informacin clnica relevante del
paciente.
Brinda informacin clara y completa al usuario o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio al
que se reeren las muestras.
Existe un protocolo de mantenimiento y conservacin de las muestras previo al envo.
Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente confusin respecto a la muestra
e identidad.
Existe un protocolo de recepcin de muestras transportadas y se llevan estadsticas de segundas muestras por problemas preanalticos.
En imagenologa se cuenta con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atencin
al usuario, para informar sobre los trmites que se deben realizar en caso de necesitar un
proceso de remisin o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podr estar en cabeza
del profesional tratante o en otro personal de la organizacin que ha sido ocialmente delegado
para realizar esta labor. Lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad funcional
para realizar dicha labor.
5 4 3 2 1
Continuacin
48
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
En los servicios de habilitacin y rehabilitacin se cuenta con un mecanismo al egreso del proceso
de atencin al usuario para informar al paciente sobre los trmites que se deben realizar en caso
de necesitar remisin o cita con otro prestador.
5 4 3 2 1
La organizacin cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados
con el egreso del paciente, incluida la facturacin de los servicios. Se garantiza la monitorizacin
peridica del cumplimiento de estos estndares y el diseo, la aplicacin y la evaluacin de los
mecanismos correctivos, cuando se observe un patrn de comportamiento deciente frente al
estndar establecido.
5 4 3 2 1
SEDES INTEGRADAS EN RED
Estndar 58. Cdigo: (AsSIR1)
Existe una denicin explcita de las razones de conformacin de la red y el diseo est en funcin
de ofrecer facilidades de atencin al paciente y su familia.
5 4 3 2 1
Si la red de prestacin cuenta con una diferenciacin explcita de servicios por cada prestador,
esta informacin debe ser clara para el usuario, as como para el proceso de asignacin de citas.
5 4 3 2 1
Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos diseados e
implementados para determinar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los
diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinacin y la continuidad del proceso de
atencin del usuario.
5 4 3 2 1
La red cuenta con un proceso centralizado de monitorizacin de la calidad de las historias clnicas
y de los resultados clnicos obtenidos, incluyendo el anlisis de eventos adversos. Lo anterior no
excluye la participacin de personal que labora en cada una de las organizaciones que hacen parte
de la red. Se toman correctivos frente a las desviaciones detectadas.
5 4 3 2 1
Existe un proceso de direccionamiento estratgico central para la red, nico, compartido entre
todos, el cual incluye la descripcin clara de cul es el papel de cada uno de los prestadores de la
red en la consecucin de los logros comunes. Existen planes operativos de los procesos e incluyen
la contribucin de las sedes al direccionamiento estratgico general. Los planes operativos cuentan
con metas e indicadores que permiten evaluar la gestin de cada sede. Se toman correctivos
frente a las desviaciones detectadas.
5 4 3 2 1
El direccionamiento estratgico, en sus objetivos y estrategias, establece cmo se genera la
sinergia y coordinacin en torno al paciente entre los diferentes prestadores. La gerencia de
la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia. El sistema de
informacin debe proveer los datos para la evaluacin de estos mecanismos.
5 4 3 2 1
49
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Los sistemas de informacin de la red deben garantizar que se cuenta con una base de datos
unicada de los registros y las atenciones de los pacientes, a la cual puede tener acceso cada uno
de los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la atencin a los pacientes.
5 4 3 2 1
Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda consultar en varias de ellas, debe existir un
sistema para que la historia clnica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente,
sin importar si la informacin est en medio magntico o fsico (papel).
5 4 3 2 1
Criterio:
El usuario puede solicitar la cita en la IPS de su preferencia.
Los registros que son usados en los procesos de atencin a los pacientes deben estar estandarizados,
incluidos los acrnimos a ser usados tanto en la parte mdica como en la administrativa. Los
registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde se reciba y atienda el
paciente, y debe facilitar la coordinacin y continuidad de los cuidados del mismo.
5 4 3 2 1
Independientemente de la informacin que se genere y almacene en cada uno de los prestadores
de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza informacin de sus prestadores a nivel
central. Los anlisis deben poderse desagregar desde el desempeo en conjunto de la red hasta
el desempeo individual de cada prestador.
5 4 3 2 1
La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos en los que el paciente es visto con un enfoque
integral de atencin por varios prestadores de la red, que en cada una de estas atenciones se
evale el estado de salud del mismo y esta informacin quede consignada en los registros clnicos.
5 4 3 2 1
La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman recibe
informacin detallada y oportuna acerca de servicios, programas, directrices, polticas, etc., que
son emanadas desde esta gerencia.
5 4 3 2 1
La gerencia de la red debe articular las tecnologas de soporte clnico (ej. laboratorio) y de soporte
administrativo (ej. sistemas de facturacin) y evitar la duplicacin de informacin o el gasto
innecesario de recursos.
5 4 3 2 1
La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman presentan
condiciones de ambiente fsico acordes con los desarrollos planicados, las polticas organizacionales
y las exigencias de la acreditacin.
5 4 3 2 1
La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeacin y operativizacin de programas que
identiquen el mejor balance de costos y benecios en el uso de la tecnologa entre los diferentes
prestadores que hacen parte de la red, acorde con el grado de complejidad de los prestadores.
5 4 3 2 1
50
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Existe un plan de mediano plazo para la presentacin a la acreditacin de todas las sedes integradas
en red. En caso de presentacin gradual, debe precisarse el tiempo del proceso completo e incluir
en primer trmino la sede principal y las sedes en las que se atiende el mayor nmero de usuarios.
5 4 3 2 1
ESTNDAR DE MEJORAMIENTO
Estndar 74. Cdigo: (AsMCC1)
La gestin de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares, se desarrolla teniendo en cuenta:
5 4 3 2 1
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento por parte de los equipos de
autoevaluacin, equipos de mejora y dems colaboradores de la organizacin.
La articulacin de oportunidades de mejora que tengan relacin entre los diferentes procesos y grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la vericacin del cierre de ciclo y el mantenimiento y aseguramiento de la calidad.
La comunicacin de los resultados.
51
Estndaies 75 a 87
Es:Konuvs ov DIuvttIonmIv:o (DIR)
el cumplimiento de los estndaies de este giupo es:
Que la oiganizacin este alineada con el diieccio-
namiento estiategico, paia el logio de los iesultados
institucionales espeiados, en un enfoque de gestin
centiado en el cliente y de mejoiamiento continuo
de la calidad. Paia el efecto, la oiganizacin cuenta
con piocesos paia:
La lectuia del entoino.
La foimulacin y ievisin peiidica del diieccio-
namiento estiategico.
La constiuccin de un plan de diieccionamiento
estiategico.
La comunicacin, difusin y oiientacin del peisonal.
La sustentacin de la gestin del peisonal ante
la junta.
El seguimiento y evaluacin del diieccionamien-
to estiategico y del plan estiategico.
La evaluacin integial de la gestin en salud.
Esto incluye:
El enfasis en los siguientes ejes: gestin centiada en
el cliente y de mejoiamiento continuo, la seguiidad
del paciente, la humanizacin de la atencin, la ges-
tin de la tecnologa, el enfoque de iiesgos oiienta-
dos a la tiansfoimacin cultuial de laigo plazo y la
iesponsabilidad social.
DE DIRECCIONAMIENTO
52
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
La incoipoiacin de la noimatividad ielevante, los
aspectos eticos, las necesidades del usuaiio y su fa-
milia, las necesidades de los tiabajadoies, la ielacin
con la comunidad a la que siive y la inteiaccin con
otias oiganizaciones en el desaiiollo de un medio
ambiente saludable.
La poltica paia piomovei, piotegei y mejoiai la sa-
lud de la poblacin en el mbito de los seivicios que
biinda y en colaboiacin con las oiganizaciones y
comunidades ielevantes.
La aiticulacin del diieccionamiento estiategico
con los piocesos de las unidades funcionales.
La educacin continua de la junta diiectiva.
La viabilidad nancieia paia la ejecucin de los planes.
El diieccionamiento estiategico cential cuando
existen sedes oiganizadas en ied.
La confoimacin inteidisciplinaiia de los equipos
de autoevaluacin de estndaies de acieditacin.
La sostenibilidad de la cultuia de calidad, del
mejoiamiento continuo y el mantenimiento de
los iequisitos de entiada a la acieditacin defini-
dos poi el oiganismo de acieditacin.
Se espera que la organizacin
cumpla con la incorporacin de
la normatividad relevante, los
aspectos ticos, las necesidades
del usuario y su familia, las
necesidades de los trabajadores,
la relacin con la comunidad a la
que sirve y la interaccin con otras
organizaciones en el desarrollo de
un medio ambiente saludable.
53
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
Estndar 75. Cdigo: (DIR1)

Existe un proceso peridico y sistemtico para denir y replantear el direccionamiento estratgico
de la organizacin, el cual debe incluir entre otros los siguientes criterios:
5 4 3 2 1
Criterios:
La junta directiva, el equipo directivo y las personas claves de la organizacin participan en la denicin, la revisin y la actualizacin del
direccionamiento estratgico.
Aspectos ticos y normativos.
Los cambios del entorno.
La seguridad del paciente y los colaboradores.
El enfoque y la gestin de riesgo.
La humanizacin durante la atencin del usuario y su familia.
La planeacin, el desarrollo y la gestin de la tecnologa en salud.
Anlisis de los aspectos de la comunidad (valores, creencias, costumbres, barreras econmicas, geogrcas, sociales, culturales) que
orienten la prestacin de los servicios.
La sinergia y la coordinacin entre los diferentes prestadores para la atencin de los usuarios.
Responsabilidad social con el usuario, los colaboradores, la comunidad y el medio ambiente.
La misin dene claramente el propsito de la organizacin y sus relaciones con la comunidad que sirve.
La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios.
La voz del cliente interno y su responsabilidad frente a sus colaboradores.
Las necesidades del usuario y su familia.
La organizacin identica e interacta con las principales organizaciones dentro y fuera del sector para la cooperacin en el desarrollo
de un medio ambiente saludable
Ejercicios sistemticos de referenciacin comparativa y competitiva que fortalezcan el mejoramiento.
Estndar 76. Cdigo: (DIR 2)
La organizacin construye a partir del direccionamiento estratgico su plan estratgico. Su
formulacin est estandarizada, al igual que su divulgacin, seguimiento y evaluacin.
5 4 3 2 1
Criterios:
Los objetivos contenidos en el plan estratgico son priorizados, ejecutados y evaluados.
La organizacin garantiza la formulacin participativa del plan estratgico, a partir del cual se formulan los planes operativos, en
coherencia con el marco estratgico de la organizacin.
Los planes estratgicos y operativos son aprobados en la instancia que corresponda.
Se han asignado y aprobado recursos nancieros, fsicos y talento humano al plan estratgico para su implementacin.
Existe un sistema de difusin, seguimiento y monitoreo de los resultados del plan estratgico.
La junta directiva evala el cumplimiento del plan estratgico.
La organizacin garantiza el despliegue y la comprensin del direccionamiento y el plan estratgico
a todos los niveles de la organizacin y partes interesadas.
5 4 3 2 1
Criterio:
Se evalan las desviaciones encontradas y se implementan las acciones de mejora.
Estndar 78. Cdigo: (DIR.4.)
La alta direccin promueve desarrolla y evala el resultado de acciones orientadas a la atencin
centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la humanizacin de la atencin, el
enfoque y la gestin del riesgo, la seguridad del paciente y los colaboradores, la gestin de la
tecnologa en salud, la transformacin cultural y la responsabilidad social.
5 4 3 2 1
54
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Estndar 79. Cdigo: (DIR.5)
La poltica de atencin humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad es
promovida, desplegada y evaluada por la alta direccin en todos los colaboradores de la
organizacin, independientemente del tipo de vinculacin. Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
5 4 3 2 1
Estndar 80. Cdigo: (DIR.6)
La organizacin tiene diseada, implementada y evaluada una poltica de prestacin de servicios de
salud para promover, proteger y mejorar la salud de la poblacin a la que sirve, sin discriminacin. La
poltica es parte del direccionamiento estratgico y se articula con la poltica de calidad de la institucin.
5 4 3 2 1
Criterios:
La poltica de prestacin de servicios est dirigida a usuarios, familiares y colaboradores.
La poltica reeja las necesidades en salud del tipo de usuarios o de la poblacin a la que presta sus servicios y promueve el uso de la
evidencia y de buenas prcticas en atencin primaria en salud y salud pblica, segn corresponda.
La organizacin asegura que las polticas, las directrices, los procesos y los procedimientos de prevencin de enfermedades y promocin
de la salud estn alineados con las normas nacionales y territoriales de salud pblica.
Tiene denidos el despliegue y la asignacin de recursos y responsabilidades para su aplicacin, evaluacin y revisin.
El personal est familiarizado con la poltica de prevencin de enfermedades y promocin de la salud y se incluye en los procesos de
induccin del personal nuevo.
Se asegura un plan para la evaluacin de la poltica, incluidas las directrices para la recoleccin y el anlisis de datos sobre la prevencin
de las enfermedades y la promocin de la salud y se verica su cumplimiento.
Se asegura la competencia necesaria del personal asistencial y de apoyo que tiene a su cargo la implementacin de la poltica para llevar
a cabo la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud.
Se asegura la presencia de estructuras e instalaciones, incluidos los recursos, espacio, equipo, etc., a n de aplicar la prevencin de las
enfermedades y las actividades de promocin de la salud.
Existe un proceso para establecer los parmetros a partir de los cuales el plan estratgico y los
planes operativos son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad nanciera de la organizacin
a travs de la conrmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros
servicios y programas de la organizacin.
5 4 3 2 1
Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin clnica y el modelo de prestacin de la organizacin,
que con base en procesos de evaluacin de la calidad en la organizacin, le hace seguimiento a:
5 4 3 2 1
Criterios:
Resultado de los indicadores del sistema de informacin para la calidad.
Evaluacin de la gestin clnica incluyendo los resultados clnicos ajustados.
Evaluacin de los atributos de la calidad y su mejoramiento
Evaluacin de la revisin de utilizacin de los servicios: Sobreutilizacin y subutilizacin
El enfoque y los resultados de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la organizacin.
Evaluacin de gestin de riesgo.
La organizacin garantiza la orientacin al personal, la cual est alineada con el direccionamiento
estratgico de la organizacin.
5 4 3 2 1
Continua
55
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Criterios:
Desarrollo de: Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.
Induccin y reinduccin.
Evaluacin de la aplicacin del direccionamiento estratgico en el desempeo del colaborador.
Existen procesos y procedimientos de asesora y educacin continuada a la junta directiva.
5 4 3 2 1
Criterios:
Todos los integrantes de la junta directiva reciben a su ingreso orientacin de la organizacin y sus funciones y de los procesos de direccionamiento
en salud, as como sobre cmo realizar reuniones exitosas. Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo.
La educacin continuada debe estar en el contexto de la losofa, las polticas y los procesos inherentes a la atencin de los clientes y
sus familias.
Est denido cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta.
En las instituciones con sedes integradas en red, existe un proceso de direccionamiento estratgico
central para la red, nico, compartido entre todos, el cual incluye la descripcin clara de cul es el papel
de cada uno de los prestadores de la red en la consecucin de los logros comunes. Lo anterior no es
bice para que cada uno de los prestadores posea un plan estratgico de trabajo fundamentado en los
objetivos y metas del direccionamiento estratgico de la red, mencionado anteriormente.
5 4 3 2 1
Criterios:
El direccionamiento estratgico, en sus objetivos y estrategias, establece cmo se generan la sinergia y la coordinacin en torno al
usuario entre las diferentes sedes. La gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia.
El sistema de informacin debe proveer los datos para la evaluacin de estos mecanismos.
El presente estndar no exime a cada uno de los diferentes prestadores que hacen parte de la red de cumplir con los dems estndares
y secciones descritos en este manual.
La planeacin y el gerenciamiento del estndar, si bien deben ser centralizados en cabeza de una red, no implica que las instituciones que
la conforman no hagan parte de la planeacin, la monitorizacin y la mejora de dichos procesos, de acuerdo con las directrices emanadas
de la gerencia de la red.
El estndar debe ser cumplido sin importar si las instalaciones fsicas de los diferentes prestadores son propiedad o no de la organizacin
que gerencia la red
Existe un proceso para establecer los parmetros de la relacin docencia-servicio, alineados con
el direccionamiento estratgico de la organizacin. Esto incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Personal clnico-docente con formacin en pedagoga.
Experiencia docente.
Polticas de formacin y educacin continuada.
Polticas de investigacin.
Plan de desarrollo docente.
Denicin clara de roles.
Asignacin de responsabilidades.
Denicin de recursos aportados por las partes. Evaluacin de competencias.
Evaluacin de la relacin docencia-servicio por parte de la alta direccin.
Continuacin
56
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Estndar 87. Cdigo: (DIRMCC1)
5 4 3 2 1
Criterios:
La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems colaboradores de la organizacin.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la vericacin del cierre de ciclo y el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.
57
Estndaies del 88 al 102
Es:Konuvs ov GvuvtIn (GER)
Que los piocesos oiganizacionales lleven a la opeia-
cin los lineamientos estiategicos oiientados hacia
el logio de los iesultados institucionales espeiados,
con el enfoque de gestin centiada en el cliente y de
mejoiamiento continuo de la calidad. Paia tal efec-
to, la oiganizacin cuenta con piocesos de:
Identicacin de los clientes inteinos y exteinos
de los piocesos y de sus necesidades.
Denicin y monitoiizacin de metas y objetivos
poi unidad funcional, alineados con las metas y
los objetivos institucionales.
Identificacin y cumplimiento de los iequisi-
tos de entiada al pioceso de acieditacin.
Asignacin de iecuisos f sicos, financieios y
de talento humano paia las laboies de mejo-
iamiento.
La pioteccin de los iecuisos.
Si la oiganizacin delega seivicios, piocesos
paia denii, acoidai y monitoiizai ciiteiios de
alineacin entie el seivicio delegado, los linea-
mientos y las polticas institucionales y los es-
tndaies de acieditacin que apliquen, as como
el mejoiamiento de los seivicios delegados.
Esto incluye estiategias y acciones de la alta ge-
iencia paia apoyai con iecuisos y acompanai a
7.3 GRUPO DE
ESTNDARES DE GERENCIA
58
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
los niveles opeiativos en las actividades de me-
joiamiento de piocesos, un enfoque de auto-
contiol de los iesponsables de los piocesos, el
cumplimiento y el iespeto de los debeies y los
deiechos de los pacientes.
Que la oiganizacin obtenga cada vez mejo-
ies iesultados en los piocesos institucionales o
delegados en ielacin con los logios espeiados
institucionales. Paia tal efecto, la oiganizacin
desaiiolla un plan paia mejoiai los piocesos de
diieccionamiento estiategico de maneia sistem-
tica con fundamento en el ciclo de mejoiamiento
continuo de la calidad. Esto incluye:
La definicin de un plan con objetivos y estia-
tegias, basado en la infoimacin obtenida del
equipo de salud, del usuaiio y su familia.
La deteiminacin de piocesos piioiitaiios de aten-
cin e implementacin de las actividades de mejo-
iamiento en concoidancia con las piioiidades.
La monitoiizacin del mejoiamiento de los pio-
cesos mediante la medicin de iesultados.
La divulgacin y despliegue de los iesultados
del mejoiamiento entie los tiabajadoies de la
institucin.
Identificacin y iespuesta efectiva a las nece-
sidades.
La organizacin desarrolla un
plan para mejorar los procesos
de direccionamiento estratgico
de manera sistemtica con
fundamento en el ciclo de
mejoramiento continuo de
la calidad.
59
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
ESTNDARES DE GERENCIA
Estndar 88. Cdigo: (GER1)
Los procesos de la organizacin identican y responden a las necesidades y expectativas de
sus clientes y proveedores, internos y externos, de acuerdo con los objetivos de las unidades
funcionales y evala la efectividad de su respuesta a los procesos.
5 4 3 2 1
Criterios:
Una metodologa para identicar y actualizar peridicamente las necesidades y las expectativas de sus clientes y proveedores.
Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades y evaluar la efectividad de las respuestas.
La descripcin del proceso de atencin al cliente.
Estndar 89. Cdigo: (GER. 2)
La alta direccin promueve, despliega y evala que, durante el proceso de atencin, los colaboradores
de la organizacin desarrollan en el usuario y familia competencias sobre el autocuidado de su salud
mediante el entrenamiento en actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.
5 4 3 2 1
Existen polticas organizacionales para denir tipo, suciencia, cobertura, complejidad y amplitud
de los servicios que se han de proveer.
5 4 3 2 1
La alta gerencia tiene denido e implementado un sistema de gestin del riesgo articulado con el
direccionamiento estratgico el cual:
5 4 3 2 1
Criterios:
Responde a una poltica organizacional.
Cuenta con herramientas y metodologas para identicar, priorizar, evaluar e intervenir los riesgos.
Incluye los riesgos relacionados con la atencin en salud, los estratgicos y administrativos.
Realiza acciones de evaluacin y mejora.
La alta gerencia promueve la comparacin sistemtica con referentes internos, nacionales e
internacionales e incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Un proceso planicado para la referenciacin en el que se priorizan las prcticas que son objeto de esta referenciacin.
Una metodologa para identicar los mejores referentes internos y externos (parmetros de referencia, indicadores, metas, etc.).
Procesos de gestin clnica: adherencia a guas de prctica clnica, diligenciamiento de historia clnica y pertinencia diagnstica, entre otros.
Evaluacin de resultados ajustados por riesgo.
Eventos adversos.
Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.
Se implementan acciones de mejora a partir de los procesos de referenciacin realizado.
Estndar 93. Cdigo: (GER.6)
Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar
todas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad. El soporte es demostrado a
travs de:
5 4 3 2 1
Continua
60
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Criterios:
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades.
Un sistema de entrenamiento, acompaamiento y retroalimentacin.
Apoyo al desarrollo de: Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.
Identicacin y remocin de barreras para el mejoramiento.
Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin.
La organizacin garantiza un proceso estructurado, implementado y evaluado para el desarrollo y
el logro de las metas y los objetivos de los planes operativos.
5 4 3 2 1
Criterios:
Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente.
Son consistentes con el proceso de atencin del cliente y su familia.
Cuentan con un sistema para su monitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento
La gerencia de la organizacin garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales
trabajen en la consecucin de la poltica y los objetivos organizacionales, fomentando en cada
una de ellas el desarrollo autnomo de su gestin, seguimiento y medicin de los procesos. La
gerencia deber garantizar el acompaamiento permanente, sostenimiento y seguimiento de
dichos objetivos centrados en el paciente.
5 4 3 2 1
La organizacin garantiza la implementacin de la poltica de humanizacin, el cumplimiento del
cdigo de tica, el cumplimiento del cdigo de buen gobierno y la aplicacin de los deberes y los
derechos del cliente interno y del paciente y su familia.
Algunos de los derechos de los clientes internos y del paciente y su familia incluyen:
5 4 3 2 1
Criterios:
Dignidad personal.
Privacidad.
Seguridad.
Respeto.
Comunicacin.
Existe un mecanismo implementado y evaluado en el mbito organizacional para prevenir y controlar el
comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus responsables,
dirigido hacia otros clientes, familias, visitantes y colaboradores. El proceso contempla:
5 4 3 2 1
Criterios:
Una poltica clara emanada de la alta gerencia que dena las normas de comportamiento frente a los clientes y los compaeros de
trabajo.
Una poltica clara de proteccin de los colaboradores frente a comportamientos agresivos y abusivos de los clientes.
Un mecanismo para evaluar los casos y establecer las acciones a que haya lugar
Un mecanismo para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro su estancia en la
institucin. Esto incluye a todos los colaboradores de la organizacin, personal en prctica formativa, docentes e investigadores.
Un mecanismo explcito para reportar a las autoridades competentes los comportamientos agresivos y abusos.
Continua
Continuacin
61
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Los clientes internos y el paciente y su familia o responsable, conocen el mecanismo para reportar cuando son agredidos durante
su estancia en la organizacin.
La organizacin cuenta con una estrategia para educar a los colaboradores y clientes que presentaron conductas de abuso o
comportamientos agresivos hacia otras personas. Esto incluye a personal en prcticas formativas, docentes e investigadores.
La organizacin cuenta con un mecanismo de seguimiento de estos casos y una estrategia para manejar las reincidencias.
Existe un proceso para la asignacin y gestin de recursos nancieros, fsicos, tecnolgicos y el
talento humano, de acuerdo con la planeacin de la organizacin, de cada proceso y de cada unidad
funcional. Lo anterior se logra a travs de:
5 4 3 2 1
Criterios:
Revisin de prioridades en el plan estratgico.
Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atencin.
Evaluacin de los recursos disponibles.
Balance oferta-demanda.
Anlisis de los presupuestos.
Evaluacin de costos.
Existe un proceso implementado y evaluado para la proteccin y el control de los recursos,
articulado con la gestin del riesgo. Se logra mediante :
5 4 3 2 1
Criterios:
Monitorizacin del presupuesto de la organizacin, el presupuesto de los planes estratgicos y el plan operativo
Monitorizacin y gestin de la cartera.
Anlisis sistemtico y gestin sobre resultados de indicadores nancieros.
Evaluacin del impacto del plan estratgico y de los planes operativos.
Anlisis de la productividad.
Anlisis de costos.
Gestin de inventarios.
Gestin de seguros.
Fomento de la cultura del buen uso de los recursos.
Aplicacin del cdigo de tica en el uso de los recursos.
Auditora y mejoramiento de procesos.
Seguimiento de contingencias cubiertas por accidentes de trabajo, enfermedad profesional y accidentes de trnsito, entre otros,
Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.
Cuando la organizacin decida delegar a un tercero la prestacin de algn servicio, debe
garantizar que:
5 4 3 2 1
Criterios:
Previamente a la contratacin de un tercero, la organizacin tiene denidos los requisitos, acuerdos de los servicios, procesos para
la resolucin de conictos y los mecanismos de evaluacin de la calidad de la prestacin. El tercero conoce previamente los criterios
con los cuales va a ser evaluado.
El tercero contratado se articula y alinea con la losofa de acreditacin e integra en los servicios prestados administrativos y
asistenciales los estndares aplicables segn corresponda, en coordinacin con la organizacin.
La organizacin realiza sistemticamente evaluaciones a los terceros y, de acuerdo con los resultados, el tercero genera un plan de
mejoramiento al cual la organizacin le hace seguimiento en el tiempo.
Se cuentan con mecanismos participativos de mejoramiento de la calidad de los servicios prestados por el tercero.
Continuacin
62
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
La organizacin planea, desarrolla y evala la relacin docencia-servicio, prcticas formativas y la
investigacin.
5 4 3 2 1
Criterios:
Considera requisitos y normatividad vigente, especialmente la relacionada con acreditacin educativa.
Identicacin de recursos para la prctica formativa.
Desarrollo de investigaciones acorde con su complejidad y vocacin institucional que generen conocimiento.
Actividades especcas para el seguimiento de la relacin docencia-servicio y al personal en prcticas formativas.
Balance y costo-benecio de la relacin docencia-servicio y de la investigacin.
Balance y adecuacin de la infraestructura para la prestacin de servicios y el desarrollo de actividades de personal en prctica formativa.
Estndar 102. Cdigo: (GERMCC1)
5 4 3 2 1
Criterios:
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la vericacin del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.
63
Es:Konuvs ov GvuvtIn ovI TnIv:o
Humno (TH)
El iesultado que se espeia cuando una institucin
obtiene el cumplimiento de los estndaies de este
giupo es:
Que el talento humano mejoie sus competencias y
desempeno en ielacin con las metas y los objeti-
vos institucionales, paiticulaimente en la atencin
de usuaiios. Paia ello, la oiganizacin cuenta con
piocesos de:
Identicacin y iespuesta efectivas a las necesi-
dades del talento humano.
Planeacin del talento humano institucional.
Desaiiollo de estiategias paia piomovei la segu-
iidad del paciente, la humanizacin de la aten-
cin y el enfoque de iiesgo.
Educacin continuada.
Evaluacin competencias y desempeno.
Mejoiamiento de la salud ocupacional y seguii-
dad industiial.
Evaluacin sistemtica de la satisfaccin del
cliente inteino.
Desaiiollo de la tiansfoimacin cultuial.
Esto incluye:
Gaiantizai competencias del talento humano en
el iol que desempena en la institucin.
Empodeiai el talento humano paia asumii las
iesponsabilidades que le han sido asignadas.
DE GERENCIA DEL TALENTO
HUMANO
64
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Aplicai los piocesos al talento humano, incluidos
todos los colaboiadoies de la institucin, inde-
pendientemente de la modalidad de vinculacin.
Acondicionai las ieas y puestos de tiabajo paia mejo-
iai el desempeno de los colaboiadoies de la institucin.
Desaiiollai estiategias paia piomovei la comu-
nicacin y el dilogo peimanente.
Implementai estiategias paia evaluai la tians-
foimacin cultuial.
Que la oiganizacin obtenga cada vez mejoies ie-
sultados en el desempeno del talento humano ali-
neado con los objetivos y las metas institucionales.
Paia el efecto, la oiganizacin desaiiolla un plan
paia mejoiai los piocesos de diieccionamiento es-
tiategico, de maneia sistemtica, con fundamento
en el ciclo de mejoiamiento continuo de la calidad.
Esto incluye:
La denicin de un plan con objetivos y estia-
tegias, basado en la infoimacin obtenida del
equipo de salud, el paciente y su familia.
La deteiminacin de piocesos piioiitaiios de
atencin e implementacin de las actividades
de mejoiamiento en concoidancia con las piio-
iidades.
La monitoiizacin del mejoiamiento de los pio-
cesos mediante la medicin de iesultados.
La divulgacin y el despliegue de los iesultados
del mejoiamiento hacia los tiabajadoies de la
institucin.
Si la institucin piopoiciona entienamiento a pei-
sonal en foimacin, abaica:
Balance de la ielacin docencia-seivicio.
Aiticulacin de la institucin educativa en los
piocesos de acieditacin de la oiganizacin.
Desaiiollo de Investigacin.
El estandar de talento humano
incluye :
Acondicionar las reas y
puestos de trabajo para
mejorar el desempeo de los
colaboradores de la institucin.
Desarrollar estrategias para
promover la comunicacin y el
dilogo permanente.
Implementar estrategias para
evaluar la transformacin cultural.
65
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
ESTNDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO
Estndar 103. Cdigo: (TH1)
Existen procesos para identicar y responder a las necesidades del talento humano de la
organizacin consistentes con los valores, la misin y la visin de la organizacin. Estos procesos
incluyen la informacin relacionada con:
5 4 3 2 1
Criterios:
Legislacin.
Evaluacin peridica de expectativas y necesidades.
Evaluacin peridica del clima organizacional.
Evaluacin peridica de competencias y desempeo.
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo.
Anlisis de cargas de trabajo, distribucin de turnos, descansos, evaluacin de la fatiga y riesgos laborales.
Anlisis de puestos de trabajo.
Convocatoria, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro.
Polticas de compensacin y denicin de escala salarial.
Estmulos e incentivos.
Bienestar laboral.
Necesidades de comunicacin organizacional.
Aspectos relacionados con la transformacin de la cultura organizacional.
Relacin docencia-servicio.
Efectividad de la respuesta.
Existe un proceso para la planeacin del talento humano. El proceso descrito considera aspectos
tales como:
5 4 3 2 1
Criterios:
Legislacin.
Cambios en el direccionamiento estratgico.
Mejoramiento de Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa. Cambios en la estructura
organizacional.
Cambios en la planta fsica.
Cambios en la complejidad de los servicios.
Disponibilidad de recursos.
Tecnologa disponible.
Suciencia del talento humano en relacin con el portafolio y la demanda de servicios.
Relacin docencia-servicio.
Relacin de la oferta y la demanda de servicios con la docencia-servicio.
La planeacin del talento humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes, sus derechos y deberes, el Cdigo
de tica y el cdigo del buen gobierno y el diseo del proceso de atencin.
Evaluacin de necesidades de contratacin con terceros.
La asignacin del talento humano responde a la planeacin y a las fases del proceso de atencin
y tiene en cuenta:
5 4 3 2 1
Criterios:
Requisitos y perl del cargo.
Identicacin de los patrones de carga laboral del empleo.
Distribucin de turnos, descansos, evaluacin de la fatiga y riesgos laborales.
Continua
66
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Cambios en la oferta y / o demanda de servicio.
Reubicacin y promocin del personal en el evento en que una situacin as lo requiera.
Supervisin de personal en entrenamiento, si aplica.
Asignacin de reemplazos en casos de induccin, reinduccin, capacitacin, calamidades, vacaciones y permisos, entre otros.
Los procesos mencionados en el estndar deben incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los procesos inherentes a la
atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin
Existe un proceso para garantizar que el talento humano de la institucin, profesional y no
profesional, tenga la competencia para las actividades a desarrollar. Estas competencias
tambin aplican para los servicios contratados con terceros y es responsabilidad de
la organizacin contratante la vericacin documentada de dichas competencias. Las
competencias estn denidas con base en las expectativas del puesto de trabajo e incluyen:
5 4 3 2 1
Criterios:
Educacin.
Licenciamiento o certicacin, si aplica.
Experiencia requerida.
Habilidades.
Relaciones interpersonales.
Las competencias deben incluir: Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa y el mejoramiento
de la calidad.
El talento humano relacionado con docencia e investigacin tiene las competencias para las prcticas formativas asignadas.
Estndar 107. Cdigo: (TH5):
Existe un mecanismo diseado, implementado y monitoreado sistemticamente para vericar
antecedentes, credenciales y se determinan las prerrogativas de los colaboradores de la
organizacin, el cual incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Priorizacin de los colaboradores relacionados con el proceso de atencin y aquellos que participen en las actividades de prcticas
formativas, docencia e investigacin.
Se corroboran fuentes de informacin sobre antecedentes y credenciales.
En relacin con los registros de los colaboradores se garantiza:
Condencialidad y seguridad.
Control en el acceso a los registros.
Consentimiento de los colaboradores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la ejecucin de actividades
cotidianas de la gerencia del talento humano propias de la organizacin.
Existe un proceso diseado, implementado y evaluado de educacin, capacitacin y entrenamiento
permanente que promueve las competencias del personal de acuerdo con las necesidades
identicadas en la organizacin, que incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Direccionamiento estratgico.
Induccin y reinduccin.
Ambiente de trabajo y sus responsabilidades.
Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos.
Cdigo de tica y cdigo de buen gobierno.
Continua
Continuacin
67
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Continuacin
Modelo de atencin.
Portafolio de servicios.
Estructura organizacional.
Expectativas del desempeo.
Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones.
Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
Requisitos para las actividades de docencia e investigacin, si aplica.
Conceptos y herramientas de calidad y mejoramiento de procesos.
Comisiones clnicas.
La educacin continuada refuerza los conceptos, los procedimientos y las polticas relacionados con el proceso de atencin al cliente y
su familia.
El programa de capacitacin cuenta con recursos, se cumple, evala y ajusta peridicamente.
Las instituciones educativas con las cuales hay convenios docencia-servicio se articulan con el plan de capacitacin.
El programa incluye un sistema de evaluacin que permita evidenciar la comprensin de sus contenidos y resultados.
Si se cuenta con servicios contratados con terceros, la empresa contratada debe garantizar que el personal que all labora
est capacitada en los temas que la organizacin considere pertinentes. Estos temas debern estar alineados con el plan de
capacitacin institucional y las necesidades del modelo de servicio.
La organizacin garantiza la evaluacin sistemtica y peridica de la competencia y el
desempeo del talento humano de la institucin, profesional y no profesional, asistencial,
administrativo, de docentes e investigadores, si aplica, y de terceros subcontratados, si
aplica.
5 4 3 2 1
Criterios:
La competencia es evaluada desde el proceso de seleccin.
El desempeo es evaluado y documentado durante el periodo de prueba, cuando aplique.
El mejoramiento de la competencia y el desempeo es revisado y documentado peridicamente, de acuerdo con los requerimientos
legales y de la organizacin.
En el caso de personal en prcticas formativas, docentes e investigadores se evaluar el cumplimiento de las polticas
organizacionales.
Se provee retroalimentacin a los evaluados.
El sistema de evaluacin es dado a conocer a cada una de las personas desde el momento de ingreso a la organizacin.
La organizacin cuenta con estrategias que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad
encomendada a los colaboradores. Las estrategias se relacionan con:
5 4 3 2 1
Criterios:
El entrenamiento o certicacin peridica de los colaboradores de la organizacin en aspectos o temas denidos como prioritarios tales
como:
Cumplimiento de las responsabilidades a su cargo.
Pasos o fases del proceso de atencin.
Seguridad del paciente.
Humanizacin del servicio.
Habilidades comunicativas.
Enfoque de riesgo.
Gestin de tecnologas.
Protocolos y guas de atencin.
Investigacin cientca.
Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
68
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
La organizacin promueve desarrolla y evala una estrategia de comunicacin efectiva (oportuna,
precisa, completa y comprendida por parte de quien la recibe) entre las unidades funcionales,
entre sedes (si aplica) y entre servicios clnicos y no clnicos de todos los niveles. Los mecanismos
son incorporados en la poltica de talento humano.
5 4 3 2 1
En la gestin del talento humano se analiza, promueve y gerencia la transformacin cultural
institucional.
5 4 3 2 1
Criterios:
Se realiza evaluacin de la cultura organizacional.
Se identican los elementos clave de la cultura que deben ser mejorados.
Se priorizan acciones de mejora para impactar la transformacin cultural.
La organizacin promueve, desarrolla y evala estrategias para mantener y mejorar la calidad de
vida de los colaboradores. Se incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Trato humano clido, corts y respetuoso.
Consideracin del entorno personal y familiar.
Anlisis del panorama de riesgos.
Remuneraciones, incentivos y bienestar.
Medicin de fatiga y estrs laboral.
Carga laboral, turnos y rotaciones.
Ambiente de trabajo.
Abordaje de la enfermedad profesional.
Preparacin para la jubilacin y el retiro laboral.
Mejoramiento de la salud ocupacional.
Estos criterios se consideran tambin para el personal en prctica formativa, docentes e investigadores.
La organizacin cuenta con un proceso sistemtico para evaluar peridicamente la satisfaccin de
los colaboradores y el clima organizacional. Esto considera si:
5 4 3 2 1
Criterios:
Se incentiva y respeta la opinin de los colaboradores.
A partir de los resultados evaluados se generaran planes de mejoramiento, los cuales sern seguidos en el tiempo para vericar su
cumplimiento.
Se cuenta con procesos estandarizados para planeacin, formalizacin, implementacin,
seguimiento, evaluacin y anlisis de costo-benecio de las relaciones docencia-servicio e
investigacin y una prestacin de servicios de atencin en salud ptima.
5 4 3 2 1
69
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Se cuenta con procesos planeados, implementados y evaluados para la supervisin, asesora,
prerrogativas, autorizaciones y acompaamiento al personal en prcticas formativas durante los
procesos de contacto directo con el paciente, si aplica.
5 4 3 2 1
Se tiene establecido el nmero de personas en prcticas formativas por usuario, teniendo en
cuenta el respeto por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad y seguridad.
5 4 3 2 1
Estndar 118. Cdigo: (THMCC1)
La organizacin garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratgico, para
identicar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente fsico, generadas por los
procesos de atencin y por los clientes externos e internos de la institucin, y para evaluar la
efectividad de la respuesta. Lo anterior incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la vericaron del cierre de ciclo y el aseguramiento de la calidad.
70
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
71
Es:Konuvs ov GvuvtIn ovI AmsIv:v
FIsIto (GAF)
Que los piocesos institucionales, y en paiticulai los
de atencin del paciente, cuenten con los iecuisos
f sicos, tecnolgicos y de infiaestiuctuia y con las
caiacteisticas tecnicas que iespondan a las necesi-
dades. En especial que las condiciones del ambiente
f sico gaianticen la pioteccin en un ambiente hu-
manizado a los usuaiios y los colaboiadoies. Paia
ello, la oiganizacin cuenta con piocesos de:
Gestin de insumos y suministios.
Gestin de la infiaestiuctuia f sica.
Gestin ambiental.
Plan de emeigencias y desasties inteinos y ex-
teinos.
Seguiidad industiial y salud ocupacional.
Esto incluye el manejo seguio del ambiente f sico, con
enfoque de iiesgo, consistente con el diieccionamiento es-
tiategico, y la piomocin de una cultuia institucional paia
el buen manejo del ambiente f sico.
7.5. GRUPO DE ESTNDARES DE
GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO
72
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
ESTNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO
Estndar 119. Cdigo: (GAF1)
La organizacin garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratgico, para
identicar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente fsico, generadas por los
procesos de atencin y por los clientes externos e internos de la institucin, y para evaluar la
efectividad de la respuesta. Lo anterior incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Procesos consistentes con los valores, la misin y la visin de la organizacin.
Enfoque de riesgo.
Mejoramiento de la seguridad industrial.
Preparacin, evaluacin y mejoramiento de la capacidad de respuesta ante emergencias y desastres internos y externos.
La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades y considerando el balance entre oferta y demanda.
La organizacin tiene diseado, difundido e implementado un plan que garantiza la proteccin a los usuarios y a los colaboradores.
Programas de prevencin dirigidos a los usuarios y los funcionarios para riesgos biolgicos, qumicos, de radiacin, mecnicos, etc.
Condiciones para la humanizacin del ambiente fsico.
La organizacin garantiza el manejo seguro del ambiente fsico.
5 4 3 2 1
Criterios:
La organizacin cuenta con una estrategia para promover la cultura institucional para el buen manejo del ambiente fsico.
Se cuenta con programas de capacitacin y entrenamiento en el manejo del ambiente fsico para colaboradores y usuarios.
La organizacin tiene establecido un mecanismo para identicar e investigar los incidentes y accidentes relacionados con el manejo
inseguro del ambiente fsico. Derivado de lo anterior, se generan estrategias para prevenir su recurrencia.
La organizacin cuenta con protocolos de limpieza y desinfeccin que son revisados y ajustados peridicamente. Estos protocolos son
conocidos por el personal que lo aplica y por todos aquellos que la organizacin considere pertinente. El entendimiento y la aplicacin de
estos protocolos son evaluados de manera peridica.
Protocolos para casos de reso.
Proceso de esterilizacin seguro.
Directrices para el uso seguro de ropa hospitalaria y evaluacin de su cumplimiento.
Manejo seguro del servicio de alimentacin.
Condiciones del espacio fsico para aislamiento.
El cumplimiento de legislacin en materia de seguridad hospitalaria.
La organizacin garantiza procesos para identicar, evaluar y mejorar la gestin ambiental.
Incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Poltica de gestin ambiental responsable.
Fomento de una cultura ecolgica.
Uso racional de los recursos ambientales (servicios pblicos, otros).
Reciclaje.
Riesgos de contaminacin ambiental.
Aportes de la organizacin a la conservacin del ambiente.
Evaluacin del impacto ambiental a partir de la gestin de la organizacin.
73
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
La organizacin garantiza el diseo, la implementacin y la evaluacin de procesos para el manejo
seguro de desechos. Los procesos consideran:
5 4 3 2 1
Criterios:
Identicacin, clasicacin y separacin de desechos en la fuente y en el destino nal.
Denicin y aplicacin de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso o infeccioso (lquido, slido o gaseoso),
segn su clasicacin.
Impacto ambiental.
Elementos de proteccin para el personal.
Reciclaje y comercializacin de materiales.
El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los eventos adversos en el cliente.
Informacin y educacin a los usuarios y sus familiares sobre el manejo seguro de desechos, segn aplique.
La organizacin debe garantizar que existen procesos para la adecuada disposicin de desechos una vez estos abandonan las instalaciones
fsicas de la misma. Ello incluye la garanta de que estos no suponen un riesgo para ninguna comunidad fuera de la organizacin. Esta
garanta debe ser explcita, aun cuando se tenga contratada una empresa delegada encargada de la disposicin de los desechos.
La organizacin garantiza la capacitacin, el entrenamiento, la evaluacin de conocimiento y el seguimiento a la disposicin y segregacin
de los residuos a todo el personal de la institucin.
Monitorizacin peridica y sistemtica de riesgos y de adherencia en el manejo seguro de desechos e implementacin de mejoras.
La organizacin cuenta con procesos de preparacin, evaluacin y mejoramiento de la capacidad
de respuesta ante emergencias y desastres internos y externo
5 4 3 2 1
Criterios:
Desarrollo y revisin permanente del plan organizacional para preparacin en casos de emergencias y desastres.
El plan contempla todas las unidades funcionales y se articula con todas las sedes de la organizacin, si aplica.
Se realizan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres, a partir de los cuales se implementan acciones de
mejora y se asegura que las recomendaciones se implementan.
La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla los recursos y las actividades para la respuesta oportuna.
La existencia de planes de contingencia en caso de fallo de los sistemas de comunicacin.
Se recolecta y difunde la informacin necesaria para la ejecucin del plan.
Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
La institucin garantiza la informacin y educacin a los usuarios y sus familiares para su preparacin en casos de emergencias y
desastres.
Existe un proceso para la recepcin de grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre. El proceso incluye:
y Disposicin de reas para la recepcin de los afectados.
y Registro de los nombres y nmeros de identicacin de los clientes al momento del ingreso.
y Aplicacin de un sistema de triage.
Sealizacin del rea acomodada para atender al grupo de usuarios.
Activacin de protocolos de salida de los pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para acomodar a los nuevos ingresos.
Un sistema de comunicacin formal entre la organizacin que atiende la emergencia, los pacientes y sus familias.
Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios.
El proceso est acorde con los cdigos aprobados.
Educacin a los empleados de la organizacin sobre planes en casos de incendios, localizacin y uso de equipos de supresin de incendios
y mtodos de evacuacin.
Activacin de alarmas y noticacin de la emergencia a los colaboradores y clientes de la organizacin, as como al departamento de
bomberos.
Evacuacin de los usuarios en riesgo.
Instrucciones en el uso de sistemas de comunicacin y utilizacin de ascensores.
Sistemas de evacuacin.
Sealizacin de sistemas de evacuacin.
Continua
74
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Procesos de desconexin de gases o sustancias inamables en los servicios.
La institucin garantiza la informacin y educacin a los usuarios y sus familiares para su preparacin en casos de incendio.
Un sistema de evaluacin de simulacros y la denicin de acciones frente a las desviaciones encontradas.
Existen procesos diseados, implementados y evaluados para evacuacin y reubicacin de usuarios
(cuando ocurren situaciones que lo ameriten). El proceso incluye:w
5 4 3 2 1
Criterios:
Identicacin de usuarios que deben ser reubicados.
Comunicacin de esta situacin a las familias.
Sistema de transporte de los usuarios.
Arreglos de sitios alternos para la reubicacin del cliente, incluyendo al personal de atencin.
La organizacin minimiza el riesgo de prdida de usuarios durante su proceso de atencin a travs
de su infraestructura y sus procedimientos organizacionales. En el caso de prdida de un paciente,
existe un proceso diseado, implementado y evaluado para el manejo de esta situacin. El proceso
incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Identicacin de usuarios que tienen la posibilidad de deambular y perderse dentro de la institucin.
Sealizacin y sitios de encuentro que faciliten la ubicacin.
Mecanismos de seguridad para la ubicacin de pacientes.
Un sistema de comunicacin en la organizacin para la identicacin del cliente.
Designacin de un responsable de la bsqueda.
Protocolo de bsqueda en todas las reas de la organizacin.
Contacto con la Polica y la familia del paciente.
La organizacin promueve una poltica de no fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo en
las instalaciones fsicas de la organizacin.
5 4 3 2 1
La organizacin promueve, implementa y evala acciones para que el ambiente fsico garantice
condiciones de privacidad, respeto y comodidad para una atencin humanizada, considerando a
usuarios y colaboradores. Incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Condiciones de humedad, ruido, iluminacin.
Promocin de condiciones de silencio.
Sealizacin adecuada, sencilla y suciente.
Ambiente de trabajo adecuado.
Reduccin de la contaminacin visual y ambiental.
Accesos que tienen en cuenta las limitaciones de los usuarios.
Salas de espera confortables.
En las construcciones nuevas y en las remodelaciones se tienen en cuenta los avances en diseo, las
tecnologas actuales, las condiciones de seguridad, el respeto del ambiente y las normas vigentes.
5 4 3 2 1
Continuacin
Continua
75
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Criterio:
Se denen planes de contingencia para garantizar la seguridad en los procesos de remodelacin, reparacin, etc., incluyendo aislamiento
del ruido y la contaminacin.
Estndar 129. Cdigo: (GAFMCC1)
5 4 3 2 1
Criterios:
Continuacin
76
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
77
I:vtIonIIono ov Guuvo
ov Es:Konuvs ov Gvs:I
ov TvtoIooIn (GT)
Que los piocesos institucionales, y en paiticulai los
de atencin del paciente, cuenten con el iespaldo de
una gestin tecnolgica, oiientada a la eciencia, la
efectividad y la seguiidad, en un maico de aplica-
cin sensible a las necesidades de los usuaiios y los
colaboiadoies.Paia tal efecto, la oiganizacin cuen-
ta con piocesos de:
Gestin de equipos biomedicos.
Gestin de medicamentos y dispositivos medicos.
Mejoiamiento de la gestin de tecnovigilancia y
fimacovigilancia.
Incoipoiacin de nuevas tecnologas.
Gestin de tecnologas de la infoimacin.
Gestin de tecnologas de sopoite.
Esto incluye el manejo seguio de la tecnologa, con enfoque
de iiesgo, la consistencia con el diieccionamiento estiate-
gico y la piomocin de cultuia institucional paia el buen
manejo de la tecnologa.
DE GESTIN DE TECNOLOGA
78
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
ESTNDARES DE GESTIN DE TECNOLOGA
Estndar 130. Cdigo: (GT1)
La organizacin cuenta con un proceso para la planeacin, la gestin y la evaluacin de la tecnologa.
5 4 3 2 1
Criterios:
Aspectos normativos.
Anlisis de la relacin oferta-demanda.
Necesidades de pagadores, usuarios y equipo de salud.
Necesidades de desarrollo de acuerdo con el plan estratgico, la vocacin institucional, el personal disponible y la proyeccin de la
institucin.
Condiciones del mercado.
El anlisis y la intervencin de riesgos asociados a la adquisicin y el uso de la tecnologa.
El anlisis para la incorporacin de nueva tecnologa, incluyendo: evidencias de Seguridad, disponibilidad de informacin sobre
fabricacin, confiabilidad, precios, mantenimiento y soporte, inversiones adicionales requeridas, comparaciones con tecnologa
similar, tiempo de vida til, garantas, manuales de uso, representacin y dems factores que contribuyan a una incorporacin
eficiente y efectiva.
La articulacin de la intervencin en la infraestructura con la tecnologa.
La denicin de las tecnologas a utilizar para promocin y prevencin y acciones de salud pblica.
La denicin de los sistemas de organizacin, administracin y apoyo (ingeniera, arquitectura, otros) para el uso de la tecnologa.
La denicin de tecnologas a utilizar en los servicios de habilitacin y rehabilitacin.
Las facilidades, las comodidades, la privacidad, el respeto y los dems elementos para la humanizacin de la atencin con la
tecnologa disponible y la informacin sobre benecios y riesgos para los usuarios.
Personal profesional y tcnico que conoce del tema e integra a los responsables de la gestin tecnolgica en los diferentes
servicios.
El conocimiento en la gestin de tecnologa por los responsables de su uso.
La evaluacin de eciencia, costo-efectividad, seguridad, impacto ambiental y dems factores de evaluacin de la tecnologa.
La organizacin cuenta con una poltica organizacional denida, implementada y evaluada para
adquisicin, incorporacin, monitorizacin, control y reposicin de la tecnologa. Incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
La evidencia de seguridad.
Evaluacin de la conabilidad, incluyendo el anlisis de las fallas y eventos adversos reportados por otros compradores.
La denicin del tiempo de vida til de la tecnologa.
La garanta ofrecida.
Las condiciones de seguridad para su uso.
Los manuales traducidos y la informacin necesaria para garantizar el uso ptimo de la tecnologa.
El soporte, incluidos el tipo de soporte y el tiempo que se garantiza (repuestos, software y actualizaciones, entre otros).
Las necesidades e intervalos de mantenimiento.
Las alternativas disponibles.
Las proyecciones de nuevas necesidades.
La validacin por personal capacitado para comprobar que cumple con las especicaciones tcnicas, est completo y funciona en forma
correcta.
Evaluacin de costo-benecio, utilidad y costo-efectividad de la tecnologa.
La organizacin cuenta con un proceso diseado, implementado y evaluado para garantizar la
seguridad del uso de la tecnologa. Incluye:
5 4 3 2 1
Continua
79
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Criterios:
La evaluacin e intervencin de los principales riesgos de uso de la tecnologa disponible en la institucin.
La gestin de eventos adversos asociados al uso de tecnologa, incluyendo el entrenamiento en seguridad de pacientes, los
sistemas de reporte, el anlisis de ruta causal, la evaluacin de los reportes de tecnovigilancia, frmacovigilancia , hemovigilancia
y el seguimiento a las acciones de mejora implementadas y a las decisiones de terceros que se toman en relacin con la
tecnologa que se usa.
La difusin de informacin a los colaboradores sobre seguridad del uso de la tecnologa y de la prevencin de los principales
riegos asociados al uso.
La informacin a usuarios sobre riesgos de la tecnologa y su participacin en la prevencin de los riesgos asociados a su
alcance.
La revisin sistemtica del estado, mantenimiento y soporte tcnico para el funcionamiento de la tecnologa en condiciones
ptimas.
La realizacin de entrenamiento para el uso de la tecnologa, que garantiza la comprensin del profesional que la usa y el
mantenimiento de las condiciones de seguridad, de acuerdo con las especificaciones del proveedor, el reconocimiento del mal
funcionamiento y los mecanismos para corregirlos o reportarlos.
La notificacin inmediata de fallas y las medidas para evitar daos adicionales a la tecnologa o eventos adversos a las personas.
La evaluacin del inventario, vida til, disponibilidad de repuestos, partes, etc.
La continuidad de la atencin en casos de contingencia por fallas o daos.
La evaluacin, el seguimiento y el mejoramiento de las medidas implementadas.
La organizacin cuenta con una poltica denida, implementada y evaluada para la puesta en
funcionamiento, monitorizacin y control de la tecnologa.
5 4 3 2 1
La organizacin garantiza que el proceso de mantenimiento (interno o delegado a un tercero) est
planeado, implementado y evaluado:
5 4 3 2 1
Criterios:
El proceso es planicado, tiene la cobertura necesaria para toda la tecnologa que lo requiera y existen soportes y documentacin que
lo respalda.
Se evidencia que el personal encargado de esta labor cuenta con el entrenamiento necesario.
Se evalan los tiempos de parada de equipos por razones de mantenimiento o dao y se toman las medidas de contingencia necesarias.
Todas las tecnologas objeto de intervenciones de mantenimiento o reparacin cuentan con un proceso de descontaminacin previo a su
uso, si la situacin lo amerita.
Se explican al personal usuario de las tecnologas los tiempos necesarios para el mantenimiento y las intervenciones realizadas.
Se da informacin al usuario, si la situacin lo requiere.
La organizacin cuenta con una poltica denida, implementada y evaluada para la renovacin de
tecnologa en la que se incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Anlisis de los costos de reparacin o mantenimiento, obsolescencia y disponibilidad de repuestos para la tecnologa que se pretende
renovar.
Benecios en comparacin con nuevas tecnologas.
Conabilidad y seguridad.
Facilidad de operacin.
Articulacin con el direccionamiento estratgico.
Facilidades y ventajas para los colaboradores que utilizan la tecnologa y los usuarios a quienes se dirige.
Continuacin
80
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
En las instituciones con sedes integradas en red, la gerencia de la red debe propender por la
unicacin de las tecnologas de soporte clnico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo (ej.
sistemas de facturacin) y evitar la duplicacin de informacin o el gasto innecesario de recursos.
La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeacin, operativizacin y evaluacin de
programas que identiquen el mejor balance de costos y benecios en el uso de la tecnologa entre
los diferentes prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo con el grado de complejidad de
los prestadores.
5 4 3 2 1
Criterios:
El presente estndar no exime a cada uno de los diferentes prestadores que hacen parte de la red de cumplir con los dems estndares
y secciones descritos en este manual.
La planeacin y el gerenciamiento del estndar, si bien deben ser centralizados en cabeza de la red, no implica que las instituciones que
la conforman no hagan parte de la planeacin. monitorizacin y mejora de dichos procesos, acorde a las directrices emanadas de la
gerencia de la red.
El estndar debe ser cumplido sin importar si las instalaciones fsicas de los diferentes prestadores son propiedad o no de la organizacin
que gerencia la red.
La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeacin, operativizacin y evaluacin de
programas que identiquen el mejor balance de costos y benecios en el uso de la tecnologa entre
los diferentes prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo con el grado de complejidad de
los prestadores.
5 4 3 2 1
Estndar 138 Cdigo: (GT9)
La institucin debe garantizar que el uso de equipos y dispositivos mdicos de ltima tecnologa en
odontologa, laboratorio, imgenes diagnsticas, banco de sangre, habilitacin, rehabilitacin ha
sido incorporado en las guas y/o protocolos de manejo clnico.
5 4 3 2 1
Estndar 139. Cdigo: (GTMCC1)

5 4 3 2 1
Criterios:
81
I:vtIonIIono ovI Guuvo
ov Es:Konuvs ov GvuvtIn
ov In IvoumntI (GI)
el cumplimiento de este giupo de estndaies es:
Que los piocesos institucionales cuenten con la infoi-
macin necesaiia paia la toma de decisiones basada
en hechos y datos.
La implementacin de estiategias y mecanismos paia
gaiantizai la seguiidad y condencialidad de la infoi-
macin, los sistemas de evaluacin y mejoiamiento
de la geiencia de la infoimacin, las polticas y estia-
tegias paia el uso de nuevas tecnologas paia el mane-
jo de la infoimacin, las polticas y las estiategias en
el manejo de iegistios clnicos del paciente de maneia
que esten disponibles paia los equipos de salud ies-
ponsables de la atencin, la unicacin centializada
en las instituciones oiganizadas en ied y, la denicin
de planes de contingencia en caso de fallas en siste-
mas piimaiios, entie otios.
Que la infoimacin a que se ieeie esta seccin in-
cluya todos los piocesos oiganizacionales, las necesi-
dades del usuaiio, su familia y la comunidad.
Que la oiganizacin obtenga cada vez mejoies iesul-
tados en el desempeno de la gestin de infoimacin.
Paia esto, la oiganizacin desaiiolla un plan paia la
geiencia de la infoimacin, de maneia sistemtica
con fundamento en el ciclo de mejoiamiento conti-
nuo de la calidad.
DE GERENCIA DE LA
INFORMACIN
82
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Que sea til en el pioceso de infoimacin y en la
investigacin.
Paia este n, la oiganizacin iequieie de piocesos paia:
Identicacin y iespuesta efectiva a las necesida-
des de infoimacin.
Planicacin de la geiencia de la infoimacin.
Gestin de los datos y iealizacin de mineia
de datos.
Estandaiizacin de la infoimacin.
Desaiiollo y gestin de iegistios clnicos.
Tableio de mando integial institucional.
Anlisis de la infoimacin y toma de decisiones.
Anlisis de causas de las biechas obseivadas
fiente a lo espeiado.
Uso seguio y conable de la tecnologa.
Sopoite tecnolgico, iedes y licencias paia el sis-
tema de infoimacin.
Implementacin basada en piioiidades.
Almacenamiento, conseivacin y depuiacin de
la infoimacin.
Uso de la infoimacin paia la toma de deci-
siones.
Polticas de condencialidad y iespeto en la difu-
sin de infoimacin.
Evaluacin de la veiacidad y tianspaiencia de la
infoimacin.
Anlisis y evaluacin de iiesgos de la infoi-
macin.
Apoyo de la diieccin al pioceso de infoimacin.
Costos del sistema de infoimacin y pioyecciones.
Contioles de la infoimacin y seleccin de los
mismos.
Sistemas de comunicacin oiganizacionales y
efectividad de los mismos.
La organizacin desarrolla
un plan para la gerencia de
la informacin, de manera
sistemtica con fundamento en el
ciclo de mejoramiento continuo
de la calidad.
83
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN
Estndar 140. Cdigo: (GI1)
Existen procesos para identicar, responder a las necesidades y evaluar la efectividad de informacin
de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de la organizacin. Esto
incluye las necesidades:
5 4 3 2 1
Criterios:
Identicadas en los procesos de atencin.
Relacionadas con el direccionamiento y la planeacin de la organizacin.
De asignacin de recursos.
De docencia-servicio.
Investigacin.
Salud pblica.
Promocin y prevencin.
Del paciente y su familia durante su atencin.
Mejoramiento de la calidad.
Existe un proceso para planicar la gestin de la informacin en la organizacin; este proceso est
documentado, implementado y evaluado en un plan de gerencia de la informacin, e incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
La identicacin de las necesidades de informacin.
Un proceso de implementacin basado en prioridades.
La recoleccin sistemtica y permanente de la informacin necesaria y relevante que permita a la direccin y a cada uno de los procesos,
la toma oportuna y efectiva de decisiones.
Flujo de la informacin.
Minera de datos.
Almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin.
Seguridad y condencialidad de la informacin.
Uso de la informacin.
El uso de nuevas tecnologas para el manejo de la informacin.
Recoleccin sistemtica de las necesidades, las opiniones y los niveles de satisfaccin de los clientes del sistema de informacin.
Cualquier disfuncin en el sistema de informacin es recolectada, analizada y resuelta.
La informacin soporta la gestin de los procesos relacionados con la atencin al cliente de la organizacin.
Identicacin de espacios gerenciales y tcnicos para el anlisis de la informacin.
Denicin de indicadores corporativos que incluyan: Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.
Comparacin con mejores prcticas.
Sistema de medicin, evaluacin y mejoramiento del plan.
Cuando el anlisis peridico de la informacin detecta variaciones no esperadas o no deseables
en el desempeo de los procesos, la organizacin realiza anlisis de causas y genera acciones de
mejoramiento continuo.
5 4 3 2 1
Criterios:
La organizacin garantiza el diseo y el seguimiento de protocolos por cumplir, en caso de variaciones observadas.
La organizacin tiene prevista la existencia de grupos o mecanismos interdisciplinarios para evaluar variaciones no esperadas.
Realiza seguimiento a las decisiones adoptadas frente a una brecha en la informacin.
Se hace nfasis en las decisiones para el mejoramiento continuo.
Las acciones se comunican a los colaboradores de los procesos relacionados para que se hagan parte del mejoramiento.
84
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
La adopcin de tecnologas de la informacin y comunicaciones tendr en cuenta:
5 4 3 2 1
Criterios:
Los costos asociados.
El entrenamiento al personal.
Los aspectos ticos.
La relacin existente entre tecnologa y personal (nmero de equipos, cobertura, etc.).
Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados para garantizar la seguridad y
condencialidad de la informacin.
5 4 3 2 1
Criterios:
La seguridad y la condencialidad.
Acceso no autorizado.
Prdida de informacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la informacin, para nes distintos a los legalmente contemplados por la organizacin.
Deterioro, de todo tipo, de los archivos.
Los registros mdicos no pueden dejarse o archivarse en sitios fsicos donde no est restringido el acceso a visitantes o personal no
autorizado.
Existe un procedimiento para la asignacin de claves de acceso.
Existencia de backups y copias redundantes de informacin.
Control documental y de registros.
Indicadores de seguridad de la informacin.
Existe un mecanismo denido implementado, evaluado y formal para transmitir los datos y la
informacin. La transmisin garantiza:
5 4 3 2 1
Criterios:
Oportunidad.
Facilidad de acceso.
Conabilidad y validez de la informacin.
Seguridad.
Veracidad.
Existen procesos para la gestin y minera de los datos, que permitan obtener la informacin en
forma oportuna, veraz, clara y conciliada. Esto incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
La transmisin del dato.
La denicin de responsables de cada paso en la gestin del dato.
Los permisos asignados a cada responsable.
La validacin y la conciliacin entre los datos recolectados y gestionados en forma fsica y/o electrnica.
La generacin de informacin til en los niveles operativos.
La evaluacin de la calidad y coherencia de datos generados.
85
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la informacin asistencial y administrativa.
La informacin asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su
familia.
5 4 3 2 1
Criterios:
Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con la organizacin.
La informacin consolidada est disponible para la comparacin con respecto a mejores prcticas.
Existen indicadores a los que se hace seguimiento sistemtico.
Los indicadores clnicos y operativos son divulgados, conocidos y utilizados por el personal directamente responsable.
La gestin de la informacin relacionada con los registros clnicos, sea en medio fsico o electrnico,
garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los mismos. Incluye:
5 4 3 2 1
Criterios:
Orden. Legibilidad y concordancia clnico-patolgica.
Claridad y actualizacin de los registros clnicos.
Adecuado archivo de los registros clnicos y fcil disponibilidad cuando sean requeridos.
Auditora sistemtica y peridica a la calidad de forma y contenido de los registros clnicos.
Garanta de la custodia de los registros clnicos.
Unicidad de los registros clnicos para cada usuario.
Sistema de identicacin y numeracin unicado para todos los registros clnicos.
Esquema del proceso de transicin a historia clnica electrnica.
Sistemas de chequeo para evitar errores en la identicacin de los usuarios.
Sistemas de alarma redundante para las condiciones que lo ameriten.
Procesos para la entrega de los resmenes de historia clnica solicitados por las autoridades competentes o los mismos usuarios.
La organizacin garantiza que en los procesos de la gerencia de informacin es posible vericar si el usuario ha asistido previamente a
la institucin, en qu fechas, qu profesional lo ha atendido, qu exmenes se le han ordenado, etc.
Cuando se tenga un sistema mixto de registro de atenciones (electrnico y manual), se debe garantizar que haya un solo sistema de
identicacin del paciente, para que el contenido de las atenciones est disponible para cualquier prestador y se le pueda hacer auditora
integral al registro.
Existe un plan de contingencia diseado, implementado y evaluado que garantice el normal
funcionamiento de los sistemas de informacin de la organizacin, sean manuales, automatizados,
o ambos. Cualquier disfuncin en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior
incluye mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el manejo de los sistemas
de informacin en especial alarmas en historia clnica.
5 4 3 2 1
Le corresponde a la gerencia de la informacin incorporar en los sistemas informticos
o computarizados todas las listas de acrnimos o siglas denidas por la organizacin en los
procesos de atencin mdica, as como en la gestin de medicamentos. Esto incluye mecanismos
para garantizar que se previenen eventos adversos asociados al uso de acrnimos o por confusin
en las rdenes mdicas.
5 4 3 2 1
La toma de decisiones en todos los procesos de la organizacin se fundamenta en la informacin
recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la gerencia de la informacin.
5 4 3 2 1
Continua
86
Criterios:
Se cuenta con mecanismos para validar la informacin.
La informacin es comparada con referentes internacionales y se hacen los ajustes necesarios (riesgo, gravedad, complejidad, etc.).
Se articula informacin clnica y administrativa.
Se presentan resultados con base en indicadores y tendencias.
Los procesos de mejoramiento institucional estn soportados en informacin validada que articula mejoramiento asistencial y mejoramiento
administrativo.
Existen procesos diseados, implementados y evaluados de educacin y comunicacin orientados
a desplegar informacin a clientes internos y externos.
5 4 3 2 1
Estndar 153. Cdigo: (GIMCC1)

5 4 3 2 1
Criterios:

Continuacin
87

I:vtIonIIono ovI Guuvo
ov Es:Konuvs ov Mv)ounmIv:o
ov In CnIIono (MCC)
el cumplimiento de este giupo de estndaies es:
Que la institucin tenga un pioceso de calidad que
geneie iesultados centiados en el paciente, tanto en
la dimensin tecnica como en la inteipeisonal de la
atencin, supeiando la simple documentacin de
piocesos.
Que el pioceso de calidad de la institucin integie
de maneia sistemica a las difeientes ieas de la oi-
ganizacin paia que los piocesos de calidad que se
desaiiollen sean efectivos y ecientes.
Que los piocesos de calidad esten ntimamente inte-
giados en los piocesos oiganizacionales y que el me-
joiamiento oiganizacional se tiansfoime en cultuia
de calidad en la oiganizacin.
Que los piocesos de mejoia de la calidad sean soste-
nibles en el tiempo.
Que los piocesos de mejoia de la calidad geneial
pioduzcan apiendizaje que sea til tanto paia la oi-
ganizacin como paia el sistema en geneial.
DE MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD
88
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO
Estndar 154. Cdigo: (MCC1)
Existe un proceso organizacional de planeacin del mejoramiento continuo de la calidad orientado
hacia los resultados, el cual:
5 4 3 2 1
Criterios:
Tiene un enfoque sistmico.
Est documentado y se evidencia en un plan de mejora institucional.
Incluye las oportunidades de mejora identicadas en la evaluacin del cumplimiento de los estndares de acreditacin.
Incluye las oportunidades de mejora, producto de la evaluacin de los resultados de la monitora y el seguimiento de procesos e
indicadores clnicos y administrativos, y las auditoras, articuladas con los planes de mejoramiento existentes.
Articula las oportunidades de mejora identicadas en el da a da de la organizacin con todos los procesos relacionados y con los planes
de mejoramiento existentes.
Acopla los diferentes sistemas de gestin de la organizacin con el sistema nico de acreditacin.
Incluye los resultados de los procesos de referenciacin internos y externos.
Incluye las oportunidades de mejora identicadas en la relacin con terceros subcontratados.
Incluye la asignacin de los recursos humanos, los equipos de autoevaluacin, los equipos de mejoramiento, los recursos fsicos y
nancieros y los elementos necesarios para su implementacin.
Cuenta con responsables del mejoramiento continuo de los procesos organizacionales, quienes tienen las competencias necesarias para
guiar el desarrollo de las acciones de mejora.
Debe hacer explcito el impacto de las acciones de mejora sobre el usuario y su familia.
Dene los mecanismos de comunicacin del proceso y los resultados del mejoramiento.
Determina los indicadores organizacionales que van a ser mejorados a partir de la implementacin de oportunidades de mejora en
los procesos organizacionales, considerando aspectos como seguridad, continuidad, coordinacin, competencia, efectividad, eciencia,
accesibilidad y oportunidad, entre otros.
Estndar 155. Cdigo: (MCC2)
La organizacin implementa las oportunidades de mejoramiento continuo identicadas en el
proceso de planeacin, las cuales:
5 4 3 2 1
Criterios:
Son priorizadas empleando una metodologa estandarizada que considere, por lo menos, las de mayor impacto en cuanto a enfoque al
usuario y orientacin al riesgo.
Cuentan con el soporte, los recursos y los elementos necesarios para su implementacin.
Se operativizan en acciones de mejora, las cuales se realizan completas y en el tiempo asignado en un cronograma de trabajo.
Identican las potenciales barreras para implementar las acciones de mejora, con el n de tomar los correctivos necesarios.
Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos de mejoramiento con las competencias necesarias para su desarrollo.
Estndar 156. Cdigo: (MCC3):
Existe un proceso de monitorizacin permanente de la calidad y el mejoramiento continuo de la
organizacin.
5 4 3 2 1
Criterios:
Cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados, que
incluye el enfoque de riesgo.
Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identicando las causas raz de los problemas y desarrollando
los mtodos de solucin de problemas.
Realiza seguimiento a los resultados de los indicadores que correspondan a las oportunidades de mejoramiento.
Continua
89
UNIDAD SECTORIAL DE
Version 003
Hace seguimiento peridico a la implementacin de las oportunidades de mejora, incluyendo las relacionadas con terceros.
Retroalimenta a la organizacin, a los involucrados en los procesos de mejora y a los rganos de direccin para el anlisis y la toma de
decisiones.
Genera resultados que son insumo para el ajuste del proceso organizacional de mejoramiento continuo.
Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados y se consideran:
5 4 3 2 1
Criterios:
Comunicacin al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, segn aplique.
Informacin sobre las estrategias adoptadas para el logro de los resultados y sobre los resultados como tal.
Los canales apropiados para la divulgacin, socializacin e internalizacin de los resultados a travs de la gestin del conocimiento.
Estrategias para difundir y/o publicar, a travs de medios internos o externos, los resultados del mejoramiento.
Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el tiempo en la
transformacin cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la
internalizacin de los conocimientos, estrategias y buenas prcticas desarrolladas.
5 4 3 2 1
Continuacin
Este libro se termin de imprimir en Octubre de 2011
en los talleres de
Calle 78 N 29B - 44 / pbx 2508244 / Bogot, Colombia
www.impresolediciones.com / comercial@impresolediciones.com

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