Signos y sntomas.

Signos y sntomas psiquitricos

En psiquiatra, al igual que en el resto de la medicina, debemos considerar una serie de sntomas y signos que presentan los pacientes y que son propios del mbito mental. En esto consiste una semiologa psiquitrica. El hecho de conocer los sntomas psiquitricos permite saber qu se est buscando y facilita esta bsqueda, hacindola ms productiva. La exploracin semiolgica psiquitrica permite finalmente conocer cul es el trastorno patolgico que tiene el paciente, es decir, permite realizar un diagnstico. Sin embargo, hay un detalle no menor: en psiquiatra es an ms relevante que en el resto de la medicina conocer cul es el significado que tiene para el paciente el padecimiento actual, qu significa en su vida cotidiana, para sus valores, para su desempeo laboral, para su autoestima, etc. Por ejemplo, cmo un paciente deprimido intenta cumplir con su trabajo pese a sus intensos sntomas, revelando su particular idea acerca de la responsabilidad, cmo una madre intenta cuidar a su hijo recin nacido a pesar de la irritabilidad que siente hacia l, y el cuestionamiento culposo que le da a este hecho, o cmo un esquizofrnico intenta vivir en su familia de un modo normal a pesar de sus delirios o alucinaciones, tratando de cumplir con su idea acerca de pertenecer a una familia. De modo que no basta con la recopilacin de sntomas y signos. Se debe intentar comprender al paciente como persona y a su mundo personal. Esta comprensin es importante no slo en el diagnstico, sino que sobre todo en el modo de ayudar al paciente a sobreponerse a sus limitaciones. Esta forma de aproximarse al paciente sin duda que es aplicable y beneficiosa en todas las dems circunstancias mdicas.

porque en su mayor parte se trata de experiencias muy subjetivas. Cabe hacer notar, sin embargo, que los etlogos han sealado como rasgo distintivo de los primates la alta capacidad para detectar e interpretar correctamente los estados afectivos del Otro, es decir, de discriminar correctamente lo que le est pasando al Otro y actuar en concordancia. Esto es posible porque los estados afectivos se expresan como conductas, actitud (postura del cuerpo) y expresin facial. La afectividad puede definirse como la suma de estados, sensaciones y tendencias subjetivas que orientan nuestra vida. La afectividad tiene cuatro caractersticas: a) se trata de vivencias que transcurren ntegramente en la intimidad del sujeto (subjetividad); b) tienen la capacidad de influir ampliamente en la corporalidad, percepciones y conductas del sujeto (trascendencia); c) este influjo se manifiesta especialmente en las conductas de relacin con los otros (comunicacin); d) y, por ltimo, son vivencias que se experimentan en ejes complementarios y contrastantes, por ejemplo, alegra-tristeza, atraccinrepulsin, energa-cansancio, ataque-huda, etc. (polaridad).

Tabla 1. Caractersticas de la afectividad

Subjetividad (transcurre en la intimidad) Trascendencia (influye sobre todo el sujeto) Comunicacin (influye sobre la relacin social) Polaridad (se da en ejes polares)

An cuando pueda resultar una separacin artificial (como casi todas las separaciones en medicina), ha resultado til distinguir dos fenmenos afectivos bsicos: emociones y estados anmicos.

Emocin

Sntomas y signos psiquitricos

Alteraciones de la afectividad Los seres humanos no percibimos los fenmenos de modo neutral. Las sensaciones que tengamos dependern de la afectividad predominante. La afectividad es uno de los fenmenos que han sido difciles de definir en la historia de la medicina, tal vez

La emocin es un estado afectivo de surgimiento sorpresivo, que ocurre normalmente como respuesta a estmulos externos (percepciones simples o complejas) o internos (imaginacin, recuerdos), que se acompaa de manifestaciones neurovegetativas (sudoracin, cambios en el ritmo cardaco y respiracin, presin arterial, palidez o enrojecimiento, etc.), de intensidad variable y suele ser de corta duracin, aunque no siempre.

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Estado de nimo
Es un estado afectivo de aparicin ms lenta a diferencia de la emocin-, no siempre surge como respuesta a un estmulo puntual, tiene un menor componente neurovegetativo pero puede alterar los ciclos biolgicos apetito, sueo, actividad sexual, ciclo menstrual- y permanece ms o menos invariable por tiempos ms largos. Usualmente se le identifica con los cambios del eje alegra-tristeza (como en el trastorno depresivo o bipolar), pero tambin son parte de l los cambios en otros ejes, como la ira y la ansiedad. Es corriente que exista una cierta confusin terminolgica y se habla de nimo y afecto como trminos ms o menos sinnimos, lo mismo que estado de nimo o estado o tono afectivo, o incluso humor mood como en la literatura anglosajona. Esto no parece demasiado grave siempre que en cada momento se tenga claro de qu cosa estamos hablando. Las alteraciones afectivas son los sntomas ms frecuentes de los trastornos psiquitricos (Tabla 2). Estos son los sntomas ms importantes en el trastorno depresivo y ansioso pero tambin pueden aparecer en toda clase de trastornos psiquitricos, y en las reacciones de las personas sanas a hechos angustiosos y a enfermedades fsicas. Tanto las emociones como los estados de nimo pueden ser normales o patolgicos. Por ejemplo, el miedo es normal en muchas circunstancias, pero aparece de un modo anormal en el trastorno de pnico. Sin embargo, el paciente con este trastorno puede tener otras emociones y un estado de nimo normal y congruente con su vida cotidiana, experimentando el pnico como crisis anormales. Hay tambin cambios de estado de nimo variables de acuerdo a las circunstancias, permaneciendo por un cierto perodo y reflejando las vivencias de una poca de la persona (y se refleja en expresiones corrientes como andar de buen o mal nimo, o estar de mal humor). Es esta flexibilidad y concordancia con las circunstancias vitales lo que suele perderse en los estados patolgicos, surgiendo entonces una alteracin del estado anmico. Hay muchas maneras de denominar y clasificar estas alteraciones. Como ya hemos hecho notar, en psiquiatra

muchas veces el trmino nimo se considera sinnimo de afecto, y es frecuente que su uso se restrinja a las alteraciones de la energa corporal (en la polaridad alegra tristeza o depresin-euforia), pero tambin suele comprender otros componentes de la emocin como la ira y la ansiedad. Esta relativa ambigedad de los trminos puede llevar a alguna confusin.

Alteraciones de la naturaleza del estado afectivo

Depresin patolgica. Disminucin intensa del estado de nimo acompaada de tristeza e incapacidad para experimentar placer (anhedonia). Euforia patolgica. Elevacin inadecuada del estado de nimo acompaada de excesiva alegra e incluso xtasis. Ansiedad patolgica. Sentimiento de aprensin desproporcionado con respecto a la situacin. Suele acompaarse de signos de hiperactividad autonmica, como palidez cutnea y sudoracin de manos, pies y axilas. Si aparece ante un estmulo especfico, se denomina fobia que se siente igual que la ansiedad normal, pero asociada con un determinado objeto, hecho o situacin particular. En la ansiedad fbica se tiende a evitar los estmulos que producen ansiedad. Incluso un individuo fbico se vuelve ansioso ante el simple recuerdo del estmulo, pero no necesariamente cuando estn presentes (ansiedad anticipatoria). Las fobias son frecuentes en gente sana; por ejemplo, fobia a las araas, ratones, polillas, tormentas y lugares elevados. Las fobias pueden aparecer como sntomas de otros trastornos ansiosos o depresivos.

Alteraciones de la variabilidad del afecto

Normalmente el tono afectivo vara segn las circunstancias que se estn viviendo, pero se vuelve rgido en la enfermedad. La disminucin de las respuestas emocionales normales se conoce como embotamiento o aplanamiento afectivo, mientras que cuando las respuestas son exageradas hablamos de humor lbil. Cuando estos cambios son muy marcados, a veces se usa el trmino de incontinencia emocional; esta alteracin a veces aparece tras un ictus o formando parte de la demencia.

Tabla 2. Alteraciones del estado de nimo (afecto o humor)

Alteraciones de la naturaleza del estado afectivo depresin euforia ansiedad ira Alteraciones de la variabilidad del estado afectivo embotamiento, aplanamiento labilidad incontinencia Incongruencia entre el afecto y el pensamiento afecto incongruente

Alteraciones en la concordancia del afecto con el pensamiento

Normalmente el tono afectivo es concordante con los pensamientos y acciones. Un individuo experimentar desnimo al recordar algo triste, o euforia al recordar algo feliz. Pero el afecto y el pensamiento pueden no ser coherentes. El sujeto puede mostrarse y sentirse feliz cuando piensa en algo triste o dramtico. Por ejemplo, un paciente que nos habla de sus ideas suicidas con una sonrisa o con una franca risa. Este fenmeno se llama afecto incongruente (tambin se le conoce como disociacin

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ideo-afectiva). Debe distinguirse de la aparente alegra que intenta ocultar el desconcierto. Algunos pacientes con trastornos depresivos no muestran la expresin facial caracterstica de la depresin aunque su nimo est muy deprimido. El fenmeno del afecto incongruente es muy significativo en la esquizofrenia. Alteraciones de la percepcin Previamente, hay que entender dos trminos. La percepcin es el proceso por el que se es conciente de aquello que se presenta a travs de los rganos de los sentidos. La imaginacin es una experiencia de la mente, normalmente sin el sentido de realidad que forma parte de la percepcin, como al recordar una cara o una pintura. La imaginacin se diferencia de la percepcin en que puede ser evocada y finalizada de manera voluntaria, y normalmente se anula por una percepcin actual de la misma modalidad. Hay cuatro tipos de alteraciones de la percepcin: 1. 2. 3. 4. cambios en la intensidad de las cosas que se perciben. cambios en la calidad de la percepcin. ilusiones. alucinaciones.

4.

Cuando existe un estado de nimo intenso como el miedo o la euforia.

Es normal que ocurran ilusiones en todas las personas, sobre todo cuando se asocian las circunstancias descritas; por ejemplo, cuando una persona asustada se encuentra en un sitio oscuro. Las ilusiones tambin aparecen con la disminucin del nivel de conciencia del delirium, sobre todo cuando el estmulo sensorial es pobre.

Alucinaciones
Una alucinacin es una percepcin que no tiene un estmulo externo del rgano sensitivo; por ejemplo, or una voz cuando no hay nadie hablando cerca del individuo. Las alucinaciones tienen dos caractersticas especiales: 1. 2. Son experimentadas como una percepcin real, no imaginaria. Parecen provenir del exterior (es decir, estn en un espacio objetivo excepto en el caso raro de las alucinaciones somticas).

Para el diagnstico, son ms relevantes las alucinaciones. Se suele denominar percepcin delirante a los cambios del significado de una percepcin, a pesar de que en realidad la percepcin es normal. En rigor este es un trastorno del pensamiento y no de la percepcin.

Cambios en la intensidad de la percepcin

Como en la mana, en que es ms intensa, o todo lo contrario en la depresin.

Cambios en la calidad de la percepcin

Puede haber distorsiones de algunas cualidades de la percepcin: forma, tamao, color, olor, etc. Un esquizofrnico puede hablar del olor a podrido de las flores. Un depresivo puede hablar del olor a podrido de su propio interior.

Ilusiones
Una ilusin es una percepcin errnea de un estmulo externo real. Las ilusiones aparecen casi siempre en cuatro situaciones: 1. 2. 3. Cuando el nivel de estimulacin sensorial es bajo (ej., en la penumbra, un tronco cado puede confundirse con un animal). Cuando la atencin no est enfocada a la modalidad sensorial (ej., una persona que est concentrada en leer puede confundir un sonido con una voz). Cuando existe disminucin del nivel de conciencia, durante una enfermedad (delirium).

Ambas deben existir para que se trate de una alucinacin. Si la experiencia no cumple estas condiciones y se da en el espacio subjetivo del individuo, constituye una pseudoalucinacin que es caracterstica de la esquizofrenia. Por ejemplo, el sujeto refiere que las voces que escucha vienen de dentro de su cabeza. Ocasionalmente las personas sanas pueden experimentar alucinaciones, sobre todo al quedarse dormidas (alucinaciones hipnaggicas) o al estar despertando (alucinaciones hipnopmpicas), siendo casi siempre breves y de un solo tipo sensorial (ej. escuchar el nombre). Entonces el individuo despierta de forma brusca y fcilmente reconoce la experiencia. Las alucinaciones pueden tener caractersticas de cualquier sistema sensorial: auditivas, visuales, gustativas, olfatorias, tctiles, cenestsicas profundas. Las visuales son ms propias de trastornos orgnicos como la epilepsia, pero pueden aparecer en trastornos afectivos graves y en la esquizofrenia. Debe descartarse un trastorno orgnico como primera medida. En cambio, las auditivas aparecen en muchos trastornos psiquitricos. En la esquizofrenia son mucho ms frecuentes las pseudoalucinaciones auditivas: el paciente siente voces dentro de su cabeza o de ninguna parte en especial, y no intenta averiguar si provienen del exterior. Alteraciones del pensamiento y lenguaje Es difcil separar los fenmenos del lenguaje y del pensamiento, ya que se puede decir que aqul es el vehculo de este. El trmino alteracin del pensamiento y lenguaje se refiere a varios fenmenos: 1. 2. Articulacin, tono y volumen. Curso o flujo: alteracin en la cantidad y velocidad.

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3. 4. 5. 6.

Forma: alteracin de la forma en la que los pensamientos estn enlazados. Delirio. Ideas sobrevaloradas. Obsesiones y compulsiones.

En general, las alteraciones del pensamiento se suelen agrupar en trastornos formales (forma) y trastornos del contenido (el resto), pero debe agregarse las alteraciones de la articulacin, tono, curso y flujo. 2.

Alteraciones de la articulacin, tono y volumen

Al entrevistar un paciente normalmente lo primero que llama la atencin es la calidad articulatoria de la palabra, que al estar alterada por lo general indica problemas orgnicos centrales o perifricos. Por ejemplo, el lenguaje farfullante del ebrio. En seguida se aprecia el volumen y tono de la voz. El volumen debe ser adecuado a la situacin de entrevista, y el tono es variable siguiendo de modo coherente los contenidos del pensamiento. Un bajo volumen fonatorio puede ser un signo de depresin, lo mismo que la monotona del timbre.

Alteraciones del curso o flujo del pensamiento

En los trastornos del curso o flujo del pensamiento estn alteradas tanto la cantidad como la velocidad de los pensamientos. Existen tres alteraciones principales: 1. Aceleracin. Los pensamientos son anormalmente rpidos, abundantes y variables. Aparece de forma caracterstica en la mana, pero tambin en la esquizofrenia. 2. Inhibicin. Los pensamientos son anormalmente lentos, escasos y poco variables. Aparece de forma caracterstica en los trastornos depresivos graves, pero tambin en la esquizofrenia. 3. Bloqueos. La mente se queda de pronto vaca de pensamientos. Las personas sanas a veces pierden el hilo de sus pensamientos (la mente se queda en blanco) por causa emocional. Slo debe diagnosticarse el bloqueo de pensamiento cuando el paciente describe la experiencia caracterstica de un vaciamiento de la mente brusco y completo con una incapacidad de retomar el hilo. Aparece sobre todo en pacientes esquizofrnicos, que pueden interpretar la experiencia de una forma extraa, diciendo que sus pensamientos han sido robados por otra persona.

Alteraciones de la forma del pensamiento

3. Existen tres trastornos principales de la forma con la que los pensamientos estn unidos entre s. 1. Fuga de ideas. En un nivel menos marcado se establecen asociaciones entre palabras que pueden ser por semntica, en que una palabra evoca a otra (p. ej. profesor-alumno; jaula-pjaro); por contraste (p. ej. noche-da; invierno-verano); por consonancia (p. ej.

cancin-sancin; alegra-simetra). Cuando el fenmeno es ms intenso y marcado los pensamientos y conversaciones varan rpidamente de un tema a otro, de forma que no son completados antes de pasar a los siguientes, y esto constituye la fuga de ideas. Debido a que los temas cambian tan rpidamente, es difcil seguir la asociacin entre ellos pero siguen siendo comprensibles. Los cambios de pensamiento pueden desencadenarse por cualquier cosa que distraiga al paciente. Falta de asociacin. Es una prdida de la conexin lgica entre las partes de un pensamiento, no explicable por el proceso descrito como fuga de ideas. Tambin se le describe como una prdida de la finalidad del discurso. Normalmente, el entrevistador se da cuenta de la falta de asociacin porque la conversacin del paciente es confusa y difcil de seguir. Este pensamiento confuso es diferente del que existe en la ansiedad o en el retraso intelectual. Las personas ansiosas se vuelven ms coherentes cuando se tranquilizan, y los individuos con retraso intelectual cuando las preguntas son fciles. Cuando existe prdida de la asociacin de ideas, el pensamiento no puede hacerse ms comprensible a pesar del esfuerzo por tranquilizar al sujeto o de reformular de un modo comprensible las preguntas. Por el contrario, cuanto ms se intenta aclarar los pensamientos del paciente, menos comprensibles se hacen. La falta de asociacin de ideas suele aparecer en la esquizofrenia. En este trastorno se han identificado varios tipos especficos de falta de asociacin de ideas y otros elementos que marcan el trastorno: metonimia (uso aproximadamente correcto pero idiosincrtico de palabras y frases normales, p.ej. tengo mi vida seccionada para referirse a contradicciones en la historia personal), neologismos (palabras novedosas inventadas por el paciente), ecolalia (repeticin automtica de una palabra que se oye), pensamiento asindtico (falta de capacidad para escoger una respuesta precisa ante un problema, por lo que se dan varias respuestas de escaso rigor lgico), pararrespuestas (frases ajenas a la pregunta), estereotipia verbal (repeticin automtica de palabras o frases absurdas, sin sentido, con rapidez). La prdida de los lazos de la oracin, ms la presencia de todos (o algunos) de estos fenmenos se conoce como pensamiento disgregado. La disgregacin del pensamiento es un signo valioso para el diagnstico de esquizofrenia. No siempre es fcil distinguir con claridad entre un pensamiento disgregado y una fuga de ideas, pero ayuda la sensacin de perplejidad que provoca el discurso disgregado en el entrevistador. Perseveracin. El sujeto repite persistentemente un mismo pensamiento, lo que se expresa en su discurso o en acciones repetitivas. Puede demostrarse haciendo al paciente una serie de preguntas; el paciente responder correctamente a la primera pregunta, pero continuar dando la misma respuesta a otras preguntas diferentes. Es ms frecuente en la demencia.

Delirio

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Un delirio es una creencia firmemente sostenida pero con fundamentos inadecuados, es incorregible con argumentos racionales o con la demostracin de lo contrario, y no es una creencia convencional que la persona podra justificar por sus antecedentes culturales y nivel de educacin. Se hace necesaria una definicin larga para diferenciar delirios de otras creencias mantenidas con fuerza por personas sanas. No hay que confundir delirio con delirium, que suele usarse para denominar una alteracin de conciencia de causa orgnica.
Delirio
Los elementos que definen un delirio son: Una creencia firmemente sostenida cuyos fundamentos son inadecuados o ilgicos. Es incorregible con argumentos racionales o con la demostracin de lo contrario. No es una creencia convencional en el contexto cultural o educacional de la persona. El hecho ms importante del delirio no es su extraeza, porque hay delirios que son ideas ms bien cotidianas (como los celos o las preocupaciones financieras), sino el modo anormal o ilgico de llegar a l.

un familiar intenta envenenar al paciente), que puede resultar ser finalmente cierta (sugerencia: ver la pelcula Hombre mirando al sudeste). Los delirios suelen aparecer como una repentina conviccin total, que se llama certeza apodctica, pero tambin es frecuente que se desarrollen de manera gradual, como una idea de la que el paciente no est al comienzo totalmente convencido. As tambin pueden desaparecer. El delirio de un paciente no necesariamente afecta a todas sus reas de funcionamiento mental. Es frecuente esta separacin entre ideas, acciones y sentimientos. Un sujeto que cree ser vctima del asedio de los desconocidos, puede iniciar por s mismo un contacto con alguien que no conoce, como otro paciente en una clnica, o con el personal mdico.
Delirios primarios y secundarios. Un delirio primario (llamado tambin idea delirante primaria) aparece de forma brusca, con conviccin completa (apodctica), y sin ninguna otra alteracin mental que le haya conducido a l. Por ejemplo, sin cambios claros de estado de nimo, o experiencias vitales extraordinarias (como una muerte de alguien querido, o presenciar un asesinato) o una enfermedad cerebral o somtica. Hay algunos delirios primarios especiales. Cuando el delirio es precedido por un cambio (no una anormalidad) de humor, y, por ejemplo, el paciente se siente amenazado sin saber porqu, busca una explicacin y despus se convence a s mismo de que est siendo perseguido. A este fenmeno se le conoce como humor delirante (aunque el humor en realidad es normal). Otro trmino especial se usa cuando un delirio comienza como una captacin errnea del significado de algo percibido. Por ejemplo, un paciente puede convencerse de que una noticia anodina en televisin indica una severa amenaza a su vida. Este fenmeno a veces se conoce como percepcin delirante (aunque se trata de un delirio sobre una percepcin normal). Un tercer trmino, memoria delirante, indica un delirio construido sobre hechos pasados reales pero con un significado alterado. Un paciente que cree que tratan de matarlo, recuerda un paseo en que un sujeto se le acerc para preguntarle algo, lo que l interpreta ahora como intento de asesinato que no result, pese a que en ese momento no fuera esa su idea. El delirio secundario (a veces llamado idea deliroide secundaria) surge comprensiblemente de una experiencia anormal previa. Esta experiencia puede ser de varios tipos como: un estado de nimo: por ejemplo, una depresin grave genera un delirio de ruina, culpa o podredumbre; una alucinacin: por ejemplo, al escuchar una voz un paciente cree que lo siguen; otro delirio: por ejemplo, una persona con el delirio de que no tiene dinero cree que le encarcelarn por no pagar una deuda.

El hecho fundamental del delirio es que se sostiene en unos fundamentos inadecuados, es decir, se llega a l a travs de un proceso de pensamiento anormal o ilgico. Por ejemplo, un sujeto piensa que tiene una misin divina que cumplir en el mundo porque un amigo le regal una Biblia. O sostiene que estn tramando algo en su contra porque tres mujeres se sentaron delante de l en una clase. En este caso lo anormal es llegar desde el regalo a sentir la misin divina sin pasar por ningn otro requerimiento. Es incorregible al no poder modificarse cuando se le presenta evidencia en contra, hecho que podra convencer a cualquier otra persona. Por ejemplo, un paciente que tiene el delirio de que su comida est envenenada, persistir en su creencia a pesar de que otras personas prueben su comida sin problema. Esto slo le indicar que pretenden engaarlo con alguna estratagema para que acepte comer y envenenarse. Por otro lado, la intensidad de la creencia no basta para que sea considerada delirio, dado que muchos individuos tienen ideas muy intensas que no se alteran con evidencias que s convenceran a otros. El ejemplo ms claro son las ideas religiosas que pueden desafiar abundante evidencia en contra que slo convencera a un no creyente. No siempre los delirios son creencias falsas. Pueden ser ciertas o hacerse ciertas con el tiempo. Un sujeto puede tener el delirio de que su mujer le es infiel, sin tener ninguna prueba ni fundamento lgico. Pero su mujer puede serle realmente infiel. La idea es delirante no porque sea falsa, sino porque proviene de un pensamiento anormal. Esta aparente dificultad en la prctica rara vez provoca problemas. El contenido de los delirios puede ser posible o imposible. Si bien las creencias delirantes suelen ser extraas, es inadecuado asumir que una idea es delirante slo por su rareza. Hay ideas que parecen extraas (ej., que

A veces los delirios secundarios integran experiencias perceptivas o delirantes anteriores, llegando a configurar una serie de delirios relacionados unos con otros como un sistema delirante.

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Desde el punto de vista semiolgico, las ideas deliroides secundarias se diferencian de las ideas delirantes primarias porque estas ltimas el sujeto tiende a ocultarlas ms en la intimidad sin argumentarlas, no se las verifica continuamente en base a coincidencias u otros hechos y tienen menos tendencia a transformarse en conductas activas, sin una lucha a favor o en contra. Por lo general slo se revelan con un interrogatorio dirigido. El sujeto con ideas deliroides tiende ms bien a ser proselitista con su idea, es decir, parece importarle darla a conocer y conseguir adeptos para su causa (Tabla 3).

Tabla 4. Temas delirantes

Persecutorio (paranoide) De referencia De grandeza o megalomanaco De culpa o inutilidad Nihilista Hipocondraco Celotpico Ertico o sexual De control Religioso Basado en la posesin de pensamientos

Tabla 3. Diferencias semiolgicas entre delirios primarios y secundarios

Primario (idea delirante) No existe un claro fenmeno previo que pueda explicarlo. Secundario (idea deliroide) Existe un fenmeno previo que puede explicarlo (nimo, otro delirio, etc.) Tienden a ser defendidas pblicamente y a buscar proslitos. Generalmente aparecen de manera espontnea en la entrevista. Tienden a ser continuamente verificadas con hechos reales. Tienden a transformarse en conductas activas.

Tienden a ocultarse en la intimidad. Slo aparecen tras un interrogatorio dirigido. No se las verifica en hechos cotidianos. No suelen transformarse en acciones concretas.

Esta diferenciacin a veces es muy relevante, porque con mayor frecuencia los delirios primarios se ven en la esquizofrenia, en cambio los delirios secundarios con gran frecuencia aparecen dentro o como consecuencia de un cuadro depresivo grave (depresin psictica), y el tratamiento y pronstico no son iguales.
Delirios compartidos. Por lo general quienes viven con un

paciente con delirio estn concientes de la naturaleza extraa de su pensamiento e intentan convencerlo de su anormalidad, aunque en ocasiones estas personas, al revs, pueden participar activamente del delirio. Esto se conoce como delirio compartido o folie deux, que suele concluir cuando la persona se separa del paciente.
Temas delirantes. A pesar de que puede haber un delirio

sobre cualquier tema, que suelen vincularse a situaciones pblicas, polticas o privadas del paciente, hay temas que se repiten (Tabla 4). Algunos temas tienden a aparecer ms con ciertos trastornos y pueden ser indicativos de estos.

Delirio de persecucin. Consiste en una creencia de que alguien (sujetos u organizaciones, detectives, la CIA, fuerzas malignas, etc.) intenta hacerle algn dao al paciente, sea a su honra, prestigio, sanidad mental o a su vida. Es importante recordar que algunas culturas o subculturas consideran lgica la idea del dao a distancia o brujera. Los delirios de persecucin son frecuentes en la esquizofrenia, y tambin aparecen en estados orgnicos y en trastornos depresivos graves. El esquizofrnico se siente ofendido por las acciones de sus perseguidores, pero el depresivo cree que se justifica por sus malas acciones. Delirio de autorreferencia. Acciones de otros, hechos u objetos, tienen un significado especial para el paciente. Por ejemplo, al ver un programa de televisin, el paciente cree que han dicho algo referido directamente a l, comentando su sexualidad o su patrimonio. Suele darse en la esquizofrenia pero tambin en la depresin. Delirio megalomanaco o de grandeza. Creencia exagerada de la propia importancia: tener poderes, dinero, fama. Frecuente en la mana. Delirio de culpa o inutilidad. Creencia de haber hecho algo vergonzoso o pecaminoso. Normalmente, se refiere a un error intrascendente que no caus sentimientos de culpa en el momento (ej. un paciente puede haber cometido un pequeo error al declarar su edad en un formulario, y creer que por ello podra ser detenido y encarcelado). Son frecuentes en los trastornos depresivos graves. Delirio nihilista. El paciente cree que perdi todo su dinero, o bienes, o su carrera. Aparecen en los trastornos depresivos graves. Delirio hipocondraco. Falsa creencia de enfermedad a pesar de todas las evidencias en contra. Son frecuentes en ancianos dada la preocupacin normal por su salud en esa poca. Suelen buscar ayuda mdica (ciruga). Aparecen con frecuencia en trastornos depresivos y esquizofrenia. Delirio celotpico. Tiene mayor incidencia en hombres y es una complicacin frecuente del alcoholismo tardo. Podra ser peligroso para la pareja. Hay que diferenciarlo de un celo normal, aunque sea intenso. La celotipia alcohlica es un delirio y no una idea exagerada. Tiene por lo tanto todas las caractersticas de los delirios. Ante un paciente alcohlico con celos no se debe diagnosticar celotipia alcohlica a menos que cumpla los criterios de delirio. Delirio ertico o sexual. Ms frecuente entre la mujer, que cree ser amada por un hombre con el que nunca ha

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hablado y habitualmente inaccesible por ejemplo, una figura pblica importante. Delirio de control. Es la creencia de que las acciones personales, los impulsos o los pensamientos estn controlados por algo externo. Los delirios de control sugieren en forma importante la existencia de esquizofrenia. Delirios religiosos. Hay delirios manacos (como tener misiones que cumplir o poderes especiales); delirios de culpabilidad (como castigos por pecados cometidos). En todos los casos se requiere explorar si la idea es coherente con algn grupo religioso al que pertenezca el sujeto, por lo que no sera entonces un tema delirante. Delirios basados en la posesin de pensamientos. Un sujeto normal no tiene dudas de que lo que piensa le pertenece, y que sus pensamientos son estrictamente privados. De hecho, esto ni siquiera es un tema. Pero es frecuente que los pacientes crean que sus pensamientos no son propios, y se dan habitualmente tres situaciones: i) creen que han sido implantados por otros delirio de insercin de pensamientos; ii) creen que han sido robados delirio de robo de pensamientos; iii) creen que son conocidos por los dems por telepata, o radiacin (como si fuera una estacin de radio) o de otras maneras delirio de emisin de pensamientos. Esta forma de delirio es frecuente en la esquizofrenia.

resistencia del sujeto es un elemento que diferencia una obsesin de un delirio, dado que este se acepta pasivamente. Las obsesiones por lo general son ideas que el sujeto encuentra angustiosas o desagradables. En las obsesiones que persisten por largo tiempo la resistencia podra debilitarse y volverla ms parecida a un delirio. Es raro, en todo caso, que se llegue a esta situacin antes de haber hecho el diagnstico. Las obsesiones deben distinguirse de: 1. 2. 3. 4. 5. Una preocupacin normal de una persona sana. Preocupaciones con carcter intrusivo en un paciente ansioso o depresivo. Pensamientos e imgenes recurrentes asociadas a trastornos de preferencia sexual. Pensamientos e imgenes recurrentes vinculadas con adiccin a sustancias (son frecuentes cuando el sujeto no tiene a mano la sustancia que suele consumir). Delirios.

Ideas sobrevaloradas
Una idea sobrevalorada es una creencia aislada que el paciente sostiene con fuerza y que domina su vida pudiendo llegar a condicionar sus acciones pero que (al contrario del delirio) deriva de un proceso mental normal. Por ejemplo, a varios amigos de un individuo se les diagnostica cncer en un breve perodo de tiempo y este desarrolla la idea de que el cncer es contagioso y acta en consecuencia. Y esto a pesar de que su mdico le asegura que es imposible. Una idea sobrevalorada puede considerarse una absolutizacin de una idea aceptada por el grupo cultural de pertenencia del sujeto, en el que no se acepta el punto de vista contrario. No siempre es fcil diferenciar una idea sobrevalorada de un delirio, dado que los dos pueden ser defendidos con igual vehemencia por el sujeto. En este caso la nica distincin es la exploracin del clnico y su propio juicio acerca de cmo se form la idea, aunque en la prctica clnica esta dificultad raramente es tan definida, porque existen multitud de otros signos y sntomas que ayudan al diagnstico.

Sin embargo, los pacientes no sienten que estas ideas sean irracionales ni se resisten a ellas, a pesar de ser desagradables o angustiosas. En general estos fenmenos son vivenciados como algo ms o menos normal por el individuo, y por eso se les llama egosintnicos. Los sntomas obsesivos, en cambio, son egodistnicos. An cuando los sntomas obsesivos constituyen el ncleo del trastorno obsesivo compulsivo, tambin pueden aparecer en otros trastornos, sobre todo en los cuadros ansiosos y depresivos. Tipos de sntomas obsesivos Las obsesiones pueden aparecer de varias formas: Pensamientos obsesivos. Son palabras o, incluso, frases enteras, de carcter obsceno o blasfemias, o pensamientos acerca de hechos angustiosos, como la contaminacin de las manos. Rumiaciones obsesivas. Es lo mismo slo que se trata de temas enteros (ej., sobre algn desastre natural). Dudas obsesivas. El sujeto siente la incertidumbre acerca de si realiz o no una accin previa (tpicamente haber cerrado las llaves del gas o la electricidad y con esto provocar algn desastre). Impulsos obsesivos. El sujeto siente el impulso de realizar una accin peligrosa (saltar desde una altura), o agresiva (apualar a un familiar) o vergonzosa (gritar alguna obscenidad en una ceremonia). El sujeto se da cuenta de lo absurdo de su impulso y no quiere realizarlo. Tambin esto lo diferencia del delirio.

Sntomas obsesivos y compulsivos

Las obsesiones son pensamientos persistentes y recurrentes, impulsos o imgenes que se introducen en la mente en contra de los deseos de un sujeto y a pesar de los esfuerzos realizados para sacarlos de ella. Por esto es que su caracterstica central es la resistencia del sujeto y la sensacin de lucha interna contra ellas, a pesar de que siente que son producidas por su propia mente y no son ajenas, dndose cuenta adems que son ridculas, o absurdas. El sujeto siente vergenza de contarlo a otras personas. La

Contenido de los pensamientos obsesivos.

Por algn motivo no conocido los temas obsesivos se agrupan en seis categoras. suciedad y contaminacin por ejemplo, tener las manos contaminadas con bacterias; acciones agresivas por ejemplo, hacer dao a otro, o gritarle de modo agresivo;

1. 2.

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orden por ejemplo, colocar las cosas de una determinada manera; enfermedad por ejemplo, tener cncer, o llegar a una enfermedad grave por contaminacin de las manos; sexo pensamientos o imgenes de acciones que la persona encuentra desagradables; y religin por ejemplo, pensamientos blasfemos, o dudas sobre Dios o sobre las prcticas de la propia religin.

Despersonalizacin y desrealizacin Estos sntomas son ms difciles de comprender que la ansiedad o la depresin, ya que raramente son experimentados por las personas sanas. Despersonalizacin. (Despersonalizacin autopsquica). Es la experiencia de irrealidad, separacin del entorno e incapacidad de sentir emociones. Un sentimiento de extraeza de s mismo, sentirse diferente, cambiado, vaco. La persona puede sentirse muerta o ser espectador de su propia actividad. Hay una prdida del sentido de la propia identidad. La prdida de las respuestas emocionales puede ser muy angustiosa. Las personas que presentan este sntoma encuentran muy difcil describirlo, y suelen usar metforas. Desrealizacin. (Despersonalizacin alopsquica). Es una experiencia similar en relacin con el ambiente que rodea al individuo: las personas parecen no tener vida, los objetos pierden sus cualidades emotivas, se perciben como alterados en su tamao y forma, pierden su familiaridad y se vuelven atemorizadores, como en un sueo, poco reales o remotos. La despersonalizacin y desrealizacin podran aparecer en personas sanas (por ejemplo en un estado extremo de agotamiento), y tambin como sntomas de cualquier trastorno psiquitrico, sobre todo trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, y esquizofrenia. Tambin pueden aparecer en la epilepsia del lbulo temporal. Sntomas y signos motores Dada la necesaria unidad entre pensamiento y cuerpo, en los trastornos mentales aparecen alteraciones motoras variadas. Hay alteraciones motoras (o psicomotoras, dado que siempre se acompaan de sntomas psquicos) que suelen aparecer en la esquizofrenia, conocidas en general como sntomas catatnicos. Entre los sntomas catatnicos se encuentran las estereotipias de movimiento (conductas repetitivas sin sentido aparente), de actitud (adoptar siempre la misma postura), de lugar (conducta que siempre ocurre en el mismo sitio), los manierismos (conductas repetitivas en las que el observador puede encontrar un sentido). Un sntoma catatnico frecuente en los esquizofrnicos es la flexibilidad crea, en que el paciente no se resiste a los movimientos pasivos (como si fuera un mueco de cera), por el contrario los contina con el ms pequeo estmulo (imantacin, porque acta como imantado por el examinador). En un grado extremo un sntoma catatnico puede llegar hasta el estupor catatnico, en que el paciente est vigil pero con rigidez motora y no responde a estmulos. Existen otros dos tipos de estupor: estupor depresivo (cuyo origen es un cuadro depresivo grave), y estupor psicgeno (que tiene en su origen un acontecimiento grave en la vida de un sujeto, p.ej. la muerte de un ser querido, una ruptura sentimental, un hecho violento en el que se haya participado; estos pacientes suelen tener alguna forma de

Compulsiones. Las compulsiones son acciones repetitivas, estereotipadas y aparentemente voluntarias que la persona se siente impulsada a llevar a cabo pero se resiste, reconociendo que son irracionales. Las compulsiones tambin se conocen como rituales compulsivos. Las compulsiones se consideran el componente conductual de las obsesiones y estn asociados a ellas. A veces son bastante lgicas, como lavarse las manos cuando se cree estar contaminado, pero otras veces no son tan lgicas. Por lo general, la accin compulsiva genera alivio de la ansiedad de manera inmediata, aunque su repeticin slo ayuda a mantener indefinidamente el problema a largo

Tabla 4. Sntomas obsesivos y compulsivos

Obsesiones pensamientos rumiaciones dudas impulsos fobias

Compulsiones (rituales) comprobacin lavado clculo vestido

plazo. De hecho, un buen tratamiento es precisamente privar a la persona de la repeticin compulsiva. Es muy frecuente que la accin compulsiva se acompae luego de dudas obsesivas acerca de si se realiz o no la accin, llevando al sujeto a repetir una y otra vez la misma accin, casi siempre con el mismo resultado, prolongando con enorme angustia la situacin incluso por horas. Por este motivo los pacientes pueden llegar a tener una vida bastante limitada. Hay cuatro temas compulsivos frecuentes: 1.
2. 3.

4.

rituales de comprobacin, que suelen ser por la seguridad (ej. comprobar de forma repetida que se ha cerrado la llave del gas); rituales de lavado como lavarse las manos o limpiar la casa de forma repetida; rituales de clculo como contar hasta un determinado nmero y rituales de vestido en los que las prendas de vestir deben ponerse o quitarse de una forma determinada.

Signos y sntomas./

trastorno de personalidad) (ver Estados Confusionales Agudos). Las tres formas estuporosas son muy similares en su presentacin: se trata siempre de un paciente vigil, que observa el ambiente con expresin de perplejidad, con casi nulos movimientos, que casi no responde a estmulos corrientes (tal vez responda a estmulos dolorosos, como la presin sobre el trapecio). Para diferenciarlos se requiere necesariamente la entrevista con un familiar o con alguien que conozca la historia reciente del paciente.
Otros signos motores

Los tics son movimientos irregulares y repetitivos que afectan a un grupo de msculos , como inclinar la cabeza. Los movimientos coreiformes son movimientos breves y coordinados pero involuntarios, como hacer muecas o mover los brazos. La distona es un espasmo muscular que a veces es doloroso y lleva a posturas extraas. Alteraciones de la memoria Existen varios esquemas de la estructura de la memoria normal. El que presentamos aqu tiene utilidad clnica, aunque no est completamente validado por las investigaciones recientes. La memoria, de hecho, es un fenmeno bastante ms complejo. Recibe informacin del entorno y se mantiene por un lapso muy breve (no ms de 0,5 seg) para luego ser procesada. Memoria de corto plazo mantiene la informacin por un plazo mayor (unos 15 a 20 seg). En este estado, la memoria puede mejorar si se repite varias veces su contenido (p.ej. un nmero telefnico). Memoria de largo plazo es la que recibe informacin seleccionada para almacenamiento a largo plazo y de hecho tiene muchsima mayor capacidad que las otras. El tipo de orden interno es por semntica o por consonancia. Esta memoria guarda estrecha relacin con los estados anmicos. Un recuerdo asociado a un hecho triste se recordar con mayor facilidad ante un nuevo hecho triste. Hay dos distinciones que tambin son tiles en esta memoria: una es entre memoria episdica (lo que ha sucedido) y memoria semntica (de palabras y significados). Otra distincin es entre el reconocimiento de un hecho o dato que se presenta y el puro recuerdo en que no hay ningn hecho presente.
Memoria inmediata.

en los traumatismos encfalo-craneanos y en la terapia electro-convulsiva. Jamais vu. Es la vivencia de falta de reconocimiento de hechos con los que ya se ha tenido contacto antes, mientras que en el dj vu el individuo reconoce hechos como familiares pese a que nunca antes haba contactado con ellos. Ambas alteraciones pueden aparecer en trastornos neurolgicos. Confabulacin. El paciente relata acontecimientos que no han tenido lugar como si realmente estuvieran en su memoria. Aparece en algunos pacientes con trastorno importante de la memoria reciente (sndrome amnsico). Se puede detectar preguntando al paciente si conoce al entrevistador (cuando no es as). El paciente que confabula suele contestar que s. Alteraciones de la conciencia Podramos definir la conciencia como la actividad mental que permite darse cuenta del mundo exterior e interior. O, en otras palabras, ser espectador del propio ser (saber que uno sabe quin es), saber dnde se encuentra espacial y temporalmente, saber y dar cuenta del transcurso temporal y dar cuenta de las vivencias interiores y estmulos del ambiente. Los internistas suelen denominarlo sensorio. Al explorar la conciencia conviene distinguir entre alteraciones cuantitativas (de la intensidad de la conciencia u obnubilacin) y alteraciones cualitativas (del campo de conciencia).
Alteraciones de la intensidad de la conciencia.

Un embotamiento del sensorio con menoscabo franco de la funcin de alerta a cualquier clase de estmulos constituye la obnubilacin. El grado discreto de obnubilacin se llama embotamiento que luego progresa a somnolencia, sopor y coma (ver captulo de Estados Confusionales Agudos), donde slo persisten funciones vegetativas. El sujeto est en una especie de sueo del que no puede ser despertado. Si se le estimula y abre los ojos con alguna respuesta motora, se habla de coma vigil. Si no lo hace o slo hay respuesta motora a estmulos violentos, se habla de coma carus.
Alteraciones del campo de la conciencia
Estado crepuscular. Se trata de un estrechamiento tubular de la conciencia que deja relativamente indemne un pequeo campo que permite al paciente comportarse de modo aparentemente normal. Puede parecer normal a un simple observador. Los estados crepusculares comienzan y terminan sbitamente, pueden durar horas o semanas, y no dejan recuerdo de lo sucedido mientras duran. Son frecuentes en sujetos con trastornos de personalidad, pero tambin ocurren en pacientes epilpticos y oligofrnicos. El estado crepuscular puede derivar hacia un estupor. Estupor. Se refiere a un estado en el que la persona est mutista, inmvil y no reacciona, pero aparenta estar conciente ya que tiene los ojos abiertos y sigue los objetos externos. (Este es su uso en psiquiatra: en neurologa este trmino suele implicar un grado de deterioro de la conciencia) (vase ms atrs)

Hay varias maneras de describir las alteraciones de la memoria: Ocurre luego de un perodo de inconsciencia, y consiste en la prdida de memoria de los hechos acaecidos entre la prdida completa de conocimiento y la recuperacin total del mismo. Amnesia retrgrada. Se trata de la prdida de memoria de hechos previos a un perodo de inconciencia. Es frecuente
Amnesia antergrada.

Signos y sntomas./ 10 Confusin o enturbiamiento de conciencia.

Se refiere a una alteracin de la conciencia vigil con alucinaciones, delirios y ansiedad. Suele utilizarse el trmino delirium para definir este sindrome (ver captulo de Estados Confusionales Agudos).

Alteraciones de la atencin y de la concentracin La atencin es la capacidad de enfocar el inters a un asunto determinado. La concentracin es la capacidad de mantener este enfoque. Ambas pueden alterarse en muchos trastornos psiquitricos, con mayor frecuencia en la ansiedad, depresin, esquizofrenia y trastornos orgnicos. Evaluar atencin y concentracin permite valorar la incapacidad del paciente. Alteraciones de la orientacin La orientacin es la capacidad de dar cuenta del lugar y del tiempo en el que se est viviendo, as como de s mismo (orientacin autopsquica) y de los dems (orientacin alopsquica). Por ltimo, la orientacin respecto al propio cuerpo se denomina somatopsquica. Introspeccin La palabra introspeccin ha tenido significados ms o menos diversos, pero en psiquiatra la introspeccin (o insight) significa tener conciencia de la propia condicin mental de uno mismo. La introspeccin no es una cualidad binaria, que se tiene o no se tiene, sino que es una capacidad que se extiende en un continuo, con varios grados. Podemos entenderla mejor considerando varios criterios: 1. 2. 3. Lo primero es tener conciencia de que uno presenta fenmenos que otros consideran anormales (por ejemplo, estar muy inquieto o exaltado). En seguida se requiere reconocer que estos fenmenos en realidad son anormales. Un nivel mayor es aceptar que estos fenmenos anormales estn causados por una enfermedad propia de la mente (y no, por ejemplo, por acciones a distancia de una oscura organizacin que quiere daar al paciente). Por ltimo, se requiere tener conciencia de que es necesario tratarse y pedir ayuda.

persiguiendo o tratando de daar, ser difcil que tome una medicacin justamente por eso. En cambio, podra ser ms sencillo que aceptara una medicacin para disminuir su angustia (que por lo general es importante), o bien para mejorar su sueo. Con el tiempo y el tratamiento farmacolgico y psicoteraputico, muchos pacientes psicticos llegan a tener un insight bastante adecuado y son capaces, incluso, de darse cuenta cundo tienen que consultar porque advierten la aparicin de fenmenos psicticos. Naturalmente que esto mejora su pronstico.

Apuntes para uso exclusivo de docencia Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Campus Sur. Universidad de Chile. 2005.

4.

La introspeccin suele ser peor en los pacientes psicticos. Un esquizofrnico que tiene pseudoalucinaciones o un delirio, probablemente (sobre todo en un primer brote) no va a aceptar que se trata de algo anormal, y menos de que se trata de una enfermedad que necesita tratamiento. Los pacientes depresivos en general logran tener una introspeccin mayor pero no siempre. Evaluar y considerar la introspeccin es sobre todo relevante para planificar el abordaje teraputico, especialmente si se piensa en la colaboracin que dar el paciente. En un paciente paranoide que sabe que lo estn