TRAUMATISMOS DE ABDOMEN

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El teneo, !uenos ires "200#$

EPIDEMIOLOGA El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios. El abdomen es la tercera regin del organismo ms frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervencin quirrgica. El 2% de las consultas por trauma corresponden a la regin abdominal. e ellas, el !0% requieren internacin, y el "0% sern sometidas a una laparotom#a e$ploradora. %or otra parte, las lesiones abdominales no reconocidas son la causa ms frecuente de muerte postraumtica evitable. &a mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por accidentes automovil#sticos' el resto corresponde a ca#das de altura, accidentes deportivos o agresiones civiles.

CLASIFICACIN
E$isten dos categor#as bsicas de traumatismos abdominales( penetrantes y no penetrantes. En toda lesin penetrante del abdomen la consulta quirrgica es mandatoria. &as armas de fuego )an reempla*ado a las armas blancas como causa ms )abitual de trauma penetrante, aunque la eleccin del tipo de arma depende de caracter#sticas culturales y geogrficas. Es importante recordar que una )erida abdominal alta puede )aber atravesado la cavidad torcica, y que una lesin penetrante por debajo de las tetillas o del v+rtice de la escpula es ms probable que produ*ca una injuria intraabdominal que torcica. &as )eridas de bala pueden tener trayectos capric)osos, con compromiso de mltiples rganos no contiguos. El traumatismo cerrado o no penetrante es muy dif#cil de evaluar, especialmente en el paciente inconsciente. ,i el paciente tiene signos peritoneales evidentes o se encuentra en estado de s)oc-, debe ser e$plorado quirrgicamente. ,i el e$amen es equ#voco o si el paciente tiene un estado mental alterado, o requiere una anestesia general para tratar lesiones no abdominales, se debe recurrir a estudios diagnsticos especiales para descartar la lesin abdominal.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES NO PENETRANTES

&a identificacin de una patolog#a grave en el paciente con traumatismo cerrado de abdomen se dificulta por dos ra*ones( primero, muc)as lesiones pueden no manifestarse durante el per#odo de evaluacin y tratamiento inicial' y segundo, el mecanismo lesional con frecuencia produce otras lesiones, que pueden dirigir la atencin del equipo tratante y )acer pasar inadvertida una patolog#a intraabdominal potencialmente grave.

FISIOPATOLOGA &as lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismos primarios( fuer*as de compresin y fuer*as de desaceleracin. &as fuer*as de compresin pueden resultar de un impacto directo o de la compresin e$terna contra un objeto fijo, como el cinturn de seguridad o la misma columna vertebral. .abitualmente, estas fuer*as producen rupturas y )ematomas subcapsulares en las v#sceras slidas. Estas fuer*as tambi+n pueden deformar a las v#sceras )uecas y aumentar en forma transitoria la presin intraluminal, condicionando la ruptura. Este es un mecanismo comn de lesin del intestino delgado en el trauma cerrado. &as fuer*as de desaceleracin crean reas de ci*allamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes mviles intraabdominales. Estas fuer*as longitudinales tienden a romper las estructuras en dic)os puntos de unin. &as lesiones caracter#sticas por fuer*as de desaceleracin son los desgarros a nivel del ligamento falciforme en el )#gado, y las lesiones intimales de las arterias produciendo trombosis, en particular en las arterias renales y mesent+ricas.

CUADRO CLNICO En los pacientes con traumatismo grave, se deben reali*ar en forma simultnea los e$menes de evaluacin y las maniobras de reanimacin. En general, no es posible obtener una )istoria detallada )asta despu+s de )aber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terap+utica. ,in embargo, es esencial recabar informacin sobre el mecanismo lesional, para poder predecir el tipo de lesiones e identificar los posibles errores de evaluacin. Es conveniente obtener informacin sobre algunos )ec)os espec#ficos( antecedentes de alergias o medicaciones, )istoria m+dica previa, ltima ingesta, y medidas implementadas desde el momento del traumatismo )asta el ingreso. El e$amen inicial debe estar dirigido al clsico esquema /01 de la resucitacin inicial( 2#a a+rea, 3espiracin y 1irculacin, que se describen en el cap#tulo de /tencin inicial del politraumati*ado. 1umplida esta primera etapa, la atencin se dirigir al abdomen. En pacientes con s)oc- o peritonismo evidente, y reconocido el origen abdominal del padecimiento, se proceder a la cirug#a de urgencia. En el otro e$tremo del espectro estn los pacientes con trauma cerrado que

tienen un abdomen 4inocente5 en la presentacin inicial. 6uc)as lesiones pueden estar inicialmente ocultas y slo manifestarse al pasar el tiempo. &os e$menes seriados frecuentes, en asociacin con los estudios diagnsticos apropiados, son esenciales en un paciente que presenta un mecanismo de injuria significativo. &a inspeccin puede brindar algunos datos de inter+s, en particular signos e$ternos de lesin. ,e deben reconocer reas de equimosis o de abrasin. &a presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturn de seguridad se correlaciona con la e$istencia de rupturas de v#sceras )uecas 78ig. 9:. &a presencia de respiracin abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torcico o medular.

8ig. 9.; &esin abrasiva por cinturn de seguridad. El paciente present seccin de ambos msculos rectos anteriores, arrancamiento de los msculos transversos desde la cresta il#aca, y efraccin de vasos mesent+ricos.

&a palpacin abdominal permite el reconocimiento de masas anormales, dolor y deformidades. &a distensin y el empastamiento pueden indicar )emorragia intraabdominal. &a presencia de crepitacin o inestabilidad en la parte inferior de la caja torcica debe )acer sospec)ar lesin )eptica o espl+nica asociada con fracturas costales. &os signos de peritonitis, dolor espontneo y a la palpacin, en particular a la descompresin, que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesin de v#scera )ueca con p+rdida de contenido intestinal. &a peritonitis secundaria a la )emorragia intraabdominal puede demorar varias )oras en )acerse evidente. El e$amen de la sensibilidad de la pared torcica y abdominal permite evaluar la posibilidad de lesin medular. &as lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluacin del abdomen por disminucin o abolicin de la percepcin del dolor.

LABORATORIO &os estudios de laboratorio comnmente recomendados incluyen( recuento globular completo, glucosa, urea y creatinina, amilasa s+rica, anlisis de orina, estudios de coagulacin,

grupo y factor sangu#neos, gases en sangre arterial, e investigacin de alco)ol y drogas si se presume into$icacin. &a presencia de un valor de )emoglobina y )ematocrito normal no permite descartar la presencia de una )emorragia significativa. ,e debe recordar que los pacientes pierden sangre entera, y )asta que se produce la dilucin )omeosttica o inducida por la administracin de fluidos, no se evidencia la anemia. E$isten controversias respecto a la utilidad de la determinacin de amilasa en presencia de trauma abdominal cerrado. <n valor elevado inicial no se )a demostrado sensible ni espec#fico para el reconocimiento de lesin pancretica. ,in embargo, un valor anormal luego de cuatro a seis )oras del trauma puede tener mayor e$actitud. El dosaje de gases en sangre provee informacin importante en la mayor#a de las v#ctimas de trauma. En adicin a la informacin respecto a la o$igenacin 7%a=2, ,a=2: y a la ventilacin 7%a1=2:, este e$amen brinda una informacin adecuada sobre la disponibilidad de o$#geno. &a presencia de un d+ficit de base mayor de ;" mEq>l es indicativo de acidosis lctica por inadecuada perfusin, y debe orientar a una resucitacin agresiva y a la investigacin de la causa del disbalance entre la oferta y la demanda de o$#geno. &os pacientes traumati*ados con alteraciones en el nivel de conciencia deben ser evaluados para alco)ol y drogas, a fin de descartar a +stos como factores contribuyentes.

EVALUACIN DIAGNSTICA En la evaluacin del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesin intraabdominal que requiera una laparotom#a de urgencia, y luego el definir el tipo particular de lesin rgano espec#fica. &os pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia obvia de abdomen agudo, )emorragia intraabdominal, o signos cl#nicos o radiogrficos de neumoperitoneo deben ser sometidos a una laparotom#a e$ploradora sin ms estudios. ,i el e$amen cl#nico es dudoso o el paciente no est en condiciones de brindar una )istoria adecuada a causa de la ingestin de alco)ol o drogas, por traumatismo de crneo o espinal, o si es necesario reali*ar una anestesia general para tratar otra lesin, conviene recurrir a un m+todo objetivo que permita e$cluir una lesin abdominal. Lavado peritonea ?ntroducido por 3oot en 9!@", contina siendo un m+todo rpido, barato, e$acto, seguro y fcil de reali*ar para la evaluacin de pacientes con traumatismo cerrado de abdomen. Este m+todo se utili*a para reconocer la presencia de sangre u otros fluidos en la cavidad peritoneal. Es particularmente til en los pacientes inestables, con lesiones mltiples, donde el e$amen abdominal es dificultoso o equ#voco.

El m+todo para llevar a cabo el lavado peritoneal fue estandardi*ado por &a*arus y colaboradores ,e procede a vaciar el estmago y la vejiga mediante la insercin de una sonda nasogstrica y un cat+ter de 8oley. ,e rasura y se desinfecta el rea subumbilical en la l#nea media. ,e introduce una aguja AB 9C en la cavidad peritoneal. ,i al aspirar se obtienen ms de 90 ml de sangre fresca, se considera que el e$amen es positivo y el procedimiento se da por concluido. ,i se aspiran menos de 90 ml, se procede a introducir en la cavidad peritoneal 9.000 ml de solucin de 3inger en los adultos y 9" ml>-g en los niDos. ,e deja salir luego el l#quido por declive, debiendo obtenerse un retorno de al menos E"0 ml, y se env#a una muestra al laboratorio para reali*ar un recuento de glbulos rojos y glbulos blancos, dosaje de amilasa y bilis, y tincin de Fram. En la Gabla 9 se indican los criterios para considerar un lavado peritoneal positivo. Gabla 9.; 1riterios para considerar un lavado peritoneal positivo /spiracin de ms de 90 ml de sangre al introducir el trocar 3ecuento de glbulos rojos de ms de 900.000>mmH 3ecuento de glbulos blancos de ms de "00>mmH /milasa superior a 9E" <>dl %resencia de bilis, bacterias o restos alimenticios ,alida de l#quido de lavado por sonda vesical u otros drenajes

9. 2. H. I. ". @.

%ara la reali*acin del lavado peritoneal, se recomienda tener en cuenta algunas consideraciones( a.; En presencia de una incisin quirrgica previa en la l#nea media, el mismo debe ser reali*ado en el cuadrante inferior i*quierdo del abdomen. b.; En la mujer embara*ada, la incisin debe reali*arse por encima del ombligo. c.; En presencia de fractura pelviana, la incisin debe reali*arse por encima del ombligo. d.; &a )emostasia quirrgica de la incisin debe ser e$tremada, para evitar resultados falsos positivos por pasaje de sangre a la cavidad abdominal a partir de la misma. e.; En niDos no se recomienda su reali*acin, debiendo recurrirse en caso de dudas, a la tomograf#a computada abdominal. &as contraindicaciones relativas del lavado peritoneal son la presencia de un embara*o avan*ado o de cirug#a abdominal previa. &a nica contraindicacin absoluta es la e$istencia de una clara indicacin de laparotom#a. El inconveniente ms importante del lavado peritoneal es que puede confundir los e$menes por imgenes, si queda aire o l#quido libre en la cavidad luego de su reali*acin. En una revisin reciente de la literatura, F.Fome* y colaboradores comprobaron que sobre un total de ".E9" pacientes con traumatismo de abdomen en los cuales se utili*aron los criterios consignados en la Gabla 9 para indicar la laparotom#a e$ploradora, la precisin diagnstica fue del !E,"%, con una incidencia de complicaciones del 9,@%. &a e$actitud del lavado negativo

para descartar una lesin intraabdominal lleg, en la misma serie, al !C%. &a mayor cr#tica que se )a )ec)o al lavado peritoneal es que con su reali*acin no se puede cuantificar la cantidad de sangre perdida, y en tal caso, es posible que se realice un nmero elevado de laparotom#as e$ploradoras que no brindan utilidad terap+utica, entre el 2" y el I"% segn las distintas series. En los pacientes con lavado peritoneal positivo pero estables )emodinmicamente, es recomendable complementarlo con una tomograf#a de abdomen. E!o"ra#$a a%do&ina &a ecograf#a es un m+todo diagnstico de gran difusin en la actualidad, )abiendo despla*ado en muc)os centros al lavado peritoneal como primer m+todo de evaluacin en el traumatismo cerrado de abdomen. &a utilidad inobjetable de la ecograf#a en el trauma abdominal, )a determinado que muc)os centros de trauma cuenten con este m+todo en la sala de recepcin, siendo reali*ados los estudios por los mismos m+dicos de emergencias o cirujanos de trauma. El denominado 6+todo 8/,G 7%ocused bdominal &ono'rap() on *rauma: propuesto por 3o*yc-i y col. en el aDo 9!!@, )ace referencia al entrenamiento bsico que se obtiene en diagnstico ecogrfico para el reconocimiento de l#quido libre en el peritoneo, cavidad pericrdica y fondos de saco costopleurales. <na de las ventajas fundamentales de la ecograf#a es que el e$amen se puede reali*ar a la cabecera del paciente, sin necesidad de traslado' y que el aprendi*aje de la t+cnica para la evaluacin de l#quido libre, que es el dato ms importante que la misma brinda en estos pacientes, se puede obtener con muy pocas )oras de entrenamiento. &as indicaciones de la ecograf#a son( a.; 1omo m+todo inicial de evaluacin, a los efectos de detectar l#quido libre intraperitoneal o )emorragia intraparenquimatosa en rganos slidos. b.; En pacientes con signos cl#nicos dudosos, en los cuales otras modalidades radiogrficas o an el lavado peritoneal no permiten el diagnstico. c.; En pacientes con lesin e$traabdominal, antes de la anestesia general para la instrumentacin destinada a tratar otras patolog#as. d.; 1omo m+todo de seguimiento en pacientes con traumatismo grave o que )an sido sometidos a cirug#a. En estos casos se pueden diagnosticar abscesos abdominales, evaluar obstrucciones del tracto biliar o urinario, y aspirar l#quido de ascitis, posibles abscesos o empiemas. El e$amen ecogrfico 78ig. 2: se inicia en el cuadrante superior derec)o del abdomen y en el flanco derec)o, con el paciente en posicin decbito. En adicin a la inspeccin del )#gado, riDn derec)o y parte derec)a del espacio retroperitoneal, se debe prestar especial atencin al receso de 6orrison, un rea donde primero se colecciona el l#quido intraabdominal en los casos de ruptura )eptica o lesiones de los rganos del abdomen superior. 3o*yc-i y colaboradores comprobaron que el cuadrante superior derec)o es el sitio en el cual ms frecuentemente se detecta el )emoperitoneo. &uego se e$aminan el cuadrante superior i*quierdo y el flanco i*quierdo, donde se visuali*an el ba*o, riDn i*quierdo, cola del pncreas y rea retroperitoneal i*quierda. En la l#nea

media se puede identificar el cuerpo del pncreas. &a presencia de fluido peripancretico combinado con fluido retrocolnico a lo largo del colon ascendente y descendente es de inter+s para el diagnstico de ruptura pancretica. El abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en su parte media, y de preferencia con la vejiga llena, para reconocer la presencia de l#quido libre en el fondo de saco de ouglas. <na ve* completado el e$amen abdominal se deben evaluar los fondos de saco costofr+nicos, en busca de derrame pleural. <na visin sub$ifoidea puede ser til para la deteccin de l#quido en la cavidad pericrdica. El objetivo del e$amen 8/,G es la deteccin de l#quido libre' sin embargo, durante el procedimiento, ocasionalmente se pueden visuali*ar lesiones en rganos espec#ficos. &a sensibilidad reportada para la deteccin de )emoperitoneo es cercana al !0%, la especificidad al 900%, y la e$actitud al !E%. En uno de los estudios ms grandes sobre el empleo de ultrasonidos, %orter y colaboradores anali*aron 9.@H! pacientes traumati*ados que requirieron un estudio de diagnstico por imgenes por trauma abdominal. El !!,"% de los pacientes fueron evaluados con ultrasonido, 0,"% con G/1, y ningn paciente con lavado peritoneal. Estos autores encontraron que el e$amen inicial con ultrasonidos tuvo una sensibilidad del !H% y una especificidad del !0% con respecto a la necesidad de una laparotom#a. <n nuevo e$amen ecogrfico aument la sensibilidad de la t+cnica al !@,"%.

8ig. 2.; 6etodolog#a de estudio ecogrfico en el trauma cerrado de abdomen.

/lgunos autores )an establecido, adems, una correlacin entre los )alla*gos ecogrficos y la necesidad de laparotom#a. ,egn Flaser y colaboradores, si se encuentran menos de "00 ml de sangre despu+s de tres )oras del trauma, no e$iste indicacin de laparotom#a en pacientes con funciones vitales estables o que requirieron menos de tres unidades de sangre para la estabili*acin. %or otra parte, la presencia de ms de "00 ml de sangre a los H0 minutos del trauma es una indicacin formal para laparotom#a. .uang y col., por su parte, proponen un escore para la evaluacin de l#quido libre mediante la asignacin de un puntaje segn la cantidad )allada en cada locali*acin intraperitoneal 7Gabla 2:. &os pacientes con un escore <,F mayor o igual a H

7corresponde a ms de 9.000 ml de sangre: requieren de una laparotom#a en el !@% de los casos, en cambios los que tienen menos de H slo la requieren en el H@%:. Gabla 2.; 1lasificacin ecogrfica del )emoperitoneo 7.uang y col.:.
2 9 8ondo de saco de ouglas 2 9 %eriespl+nico 9 Fotera parablica 9 ?nterasa 9 J( ms de 2 mm de l#quido libre' JJ( menos de 2 mm de l#quido libre 8osa de 6orrison ,ignificativoJ 6#nimoJJ ,ignificativoJ 6#nimoJJ

En nuestro medio, 0allesteros y col. propusieron una clasificacin para cuantificar las colecciones abdominales y retroperitonealos en los traumatismos cerrados, con significacin pronstica y terap+utica. &a misma utili*a cinco grados progresivos de gravedad. En los casos correspondientes a los Frados ? y ?? con estabilidad )emodinmica, se considera que el tratamiento conservador es el indicado inicialmente, y en la e$periencia de los autores fue el definitivo en el 900% de los casos. En los casos de Frado ??? el tratamiento conservador es menos seguro, ya que en el "0% de la serie anali*ada se debi reali*ar una laparotom#a por descompensacin )emodinmica. En todos los casos de Frados ?2 y 2 se debi reali*acin una laparotom#a terap+utica debido a la inestabilidad )emodinmica, inicial o en el periodo de observacin de un tratamiento conservador. urante el primer e$amen de un paciente traumati*ado )abitualmente es imposible detectar por ultrasonograf#a las lesiones viscerales. En efecto, la presencia de cogulos de sangre fresca en los rganos rotos, tales como )#gado, ba*o o riDn, es dif#cil de distinguir del aspecto del rgano normal, debido a que los cogulos inicialmente tienen una imagen similar a aquel en ultrasonograf#a. ,lo luego de dos a cuatro )oras la visibilidad de los cogulos se )ace evidente por las alteraciones de la )emoglobina. &a t+cnica tampoco es sensible para la identificacin de las lesiones de v#sceras )uecas. ,e debe insistir, sin embargo, que la utilidad fundamental de la ecograf#a en la evaluacin del per#odo agudo del trauma reside en su capacidad de detectar y cuantificar la cantidad de l#quido libre intraperitoneal, permitiendo definir la conducta conservadora o quirrgica inicial. To&o"ra#$a a'ia !o&p(tada 6uc)os autores consideran que la tomograf#a a$ial computada 7G/1: es el m+todo de eleccin para la evaluacin de los pacientes con traumatismo de abdomen +ue est,n estables (emodin,micamente. ado el tiempo requerido para su reali*acin, los pacientes sometidos a este e$amen deben ser adecuadamente controlados para detectar signos de descompensacin durante todo el estudio. En este sentido se debe destacar la gran ventaja de la G/1 )elicoidal, que permite reali*ar una evaluacin completa del paciente politraumati*ado en pocos minutos. &a G/1 permite una evaluacin muy certera de todo el abdomen, incluyendo los compartimentos intraperitoneal y e$traperitoneal. 1on este m+todo se puede determinar la naturale*a y la e$tensin de las lesiones parenquimatosas, as# como la presencia de )emoperitoneo o

aire libre en la cavidad. En algunas instituciones, la G/1 )a reempla*ado al lavado peritoneal en la evaluacin de pacientes con traumatismo abdominal cerrado cuando no e$iste indicacin de laparotom#a de urgencia. El m+todo es de gran utilidad para reali*ar tratamiento conservador no operatorio en presencia de lesiones de v#sceras slidas sin compromiso )emodinmico. Es imprescindible reali*ar la G/1 con una t+cnica ptima. Es necesaria la inyeccin de un bolo de material de contraste yodado para acentuar las diferencias de densidad tisular entre las reas de par+nquima normal y las *onas de lesin. Es importante evaluar todo el abdomen, incluida la pelvis, ya que la mayor parte de la sangre libre en la cavidad peritoneal se locali*a en los fondos de saco pelvianos. ,e debe administrar una solucin diluida de contraste oral a trav+s de una sonda nasogstrica inmediatamente antes del e$amen, para evaluar las lesiones del duodeno y de la cabe*a del pncreas. /nte la sospec)a de lesin colnica, se debe reali*ar una enema de sustancia de contraste. &a t+cnica de triple constraste, consistente en la administracion de material de contraste oral, ?2 y rectal, permite una adecuada evaluacin de todas las potenciales lesiones abdominales. /l terminar el estudio, se recomiendan reali*ar algunos cortes a nivel del tra$, para descartar la presencia de un neumotra$ que puede no )aber sido reconocido en la radiograf#a simple de tra$. En la tomograf#a de abdomen pueden pasar inadvertidas ciertas lesiones del diafragma y perforaciones del tracto gastrointestinal. &as lesiones pancreticas pueden no identificarse en la tomograf#a inicial, pero en general son detectadas en los e$menes de seguimiento reali*ados en los pacientes con alto riesgo. / pesar de estas limitaciones, en la actualidad se considera que la G/1 abdominal es el e$amen que brinda mayor cantidad de criterios para el diagnstico de lesin gastrointestinal. El reconocimiento del )emoperitoneo traumtico es una de las mayores ventajas de la G/1 abdominal. El mismo puede ser detectado con este m+todo en cualquier lugar de la cavidad abdominal 78ig. H:. Knudson y col., calculan la cantidad de )emoperitoneo segn la ocupacin de los distintos espacios en( leve 72"0 ml' presencia de m#nima cantidad de l#quido subfr+nico o sub)eptico:' moderado 72"0 a "00 ml' lo anterior ms sangre en alguna gotera:' y grave 7ms de "00 ml' lo anterior ms sangre en la pelvis:. &a medicin de la atenuacin tomogrfica del fluido intraperitoneal es sumamente til para su caracteri*acin, ya que el mismo no siempre representa sangre. En efecto, puede tratarse de l#quido intestinal, biliar u orina en el caso de una ruptura vesical intraperitoneal. 1uando un paciente est sangrando activamente, la e$travasacin del contraste ?2 puede ser visto flotando dentro y me*clado con la sangre o los )ematomas de menor grado de atenuacin. &a demostracin tomogrfica de la e$travasacin del medio de contraste es reconocida como uno de los signos ms importantes en la G/1 de pacientes con trauma abdominal. En prcticamente todos los casos indica sangrado activo y la necesidad de una cirug#a o de una emboli*acin angiogrfica de emergencia.

8ig. H.; G/1 de abdomen. ,e observa l#quido libre 7sangre: rodeando al )#gado y al ba*o en paciente con laceracin espl+nica de pequeDa magnitud.

&a presencia de gas e$traluminal en la cavidad peritoneal en los pacientes con trauma abdominal )a sido atribuida clsicamente a la ruptura intestinal, y la demostracin radiolgica o tomogrfica de aire libre se )a considerado una indicacin para la laparotom#a de urgencia. ,e reconoce en la actualidad, sin embargo, que la presencia de aire libre e$traluminal en la G/1 en muc)os pacientes con trauma cerrado no est determinada por una ruptura de v#scera )ueca. Ganto en la serie de Kane como en la de .amilton, la mayor#a o todos los pacientes con aire libre en la G/1 no tuvieron lesin visceral. &a mayor#a de estos pacientes presentaban trauma torcico asociado con neumotra$ o tubos de tra$, o se encontraban en ventilacin mecnica. ,e postula que el neumoperitoneo en estos casos es producido por la diseccin de aire desde el tra$ a la cavidad peritoneal. &os otros mecanismos propuestos para el neumoperitoneo es que se origina en microperforaciones intestinales que rpidamente se cierran luego de la injuria sin secuelas cl#nicas. &os datos recientes de &ivingston y colaboradores, en un estudio prospectivo multic+ntrico reali*ado en EE.<<., demostraron en forma concluyente que los pacientes con una G/1 abdominal obtenida con un tomgrafo )elicoidal o espiral, que no demuestre lesiones orgnicas ni l#quido libre en peritoneo, pueden ser dados de alta desde el epartamento de Emergencia sin necesidad de un per#odo de internacin para observacin. En efecto, el valor predictivo negativo de este estudio alcan* al !!,@H%. ,e debe tener en cuenta, sin embargo, que la G/1 es notoriamente inadecuada para el diagnstico de lesiones mesent+ricas y tambi+n puede soslayar injurias de v#sceras )uecas. En pacientes con riesgo de lesiones mesent+ricas o de v#sceras )uecas el lavado peritoneal es un test ms apropiado. <na G/1 negativa en estos pacientes no e$cluye satisfactoriamente una lesin intraabdominal. Radio"ra#$a )i&p e de a%do&en &a radiograf#a simple de abdomen se reali*a una ve* que se )a estabili*ado al paciente. &a misma permite reconocer lesiones de partes seas, que pueden )acer sospec)ar lesiones viscerales concomitantes. &as fracturas de las ltimas costillas pueden asociarse con traumatismo )eptico o espl+nico. &as fracturas de las apofisis transversas de las v+rtebras lumbares pueden acompaDarse de traumatismos renales' las fracturas y diastsis pelvianas de lesiones uretrales, vesicales o vasculares.

&a presencia de aire libre en la cavidad se asocia con lesiones de v#sceras )uecas' y la observacin de aire retroperitoneal demarcando los bordes del psoas o una burbuja suspendida a la altura de las v+rtebras lumbares, pueden ser las nicas manifestaciones de una ruptura retroperitoneal del duodeno o de las porciones fijas del colon. En la Gabla H, modificada de &.8ernande* y col., se indican las ventajas y desventajas del lavado peritoneal diagnstico, la ecograf#a y la tomograf#a como modalidades diagnsticas en el trama cerrado de abdomen. Gabla H.; 2entajas y desventajas del lavaje peritoneal, la ecograf#a y la tomograf#a en el diagnstico del tramatismo abdominal cerrado 78ernande* &. y colaboradores:
Giempo requerido para el diagnstico definitivo %rocedimiento invasivo 3equiere translado 3epetibilidad fcil ,ensibilidad Especificidad E$actitud 1omplicaciones 1ontraindicaciones o limitaciones &imitaciones diagnsticas &avaje peritoneal H a 2" minutos ,i Ao Ao CE;!! % !E;!C % !";!! % &aceracin de venas o arterias, perforacin de intestino o vejiga =peraciones previas, embara*o avan*ado, trastorno de coagulacin ?njuria retroperitoneal, ruptura de diafragma Ecograf#a 9 a 90 minutos Ao Ao ,i CH;CE % !E;900 % !E;!C % Ainguna =besidad marcada, enfisema subcutaneo &esin de mesenterio o intestino Gomograf#a /pro$imadamente @0 minutos Ao ,i Ao EI;!E % !C;!! % !2;!! % 3eaccin al+rgica al contraste intravenoso 0roncoaspiracin %aciente no cooperativo, alergia al contraste, requiere transporte fuera de <G? o sala de emergencia &esin de intestino o mesenterio

Video aparo)!op$a En la actualidad est ganando aceptacin el empleo de la videolaparoscop#a para la evaluacin de las lesiones abdominales en casos de traumatismo penetrante de abdomen, y tambi+n se reconoce su utilidad en presencia de traumatismos cerrados. ebe descartarse la presencia de lesin diafragmtica por el peligro de provocar un neumotra$ a tensin, y en los pacientes con traumatismo de crneo e )ipo$ia, el aumento de la presin venosa central y de la presin intracraneana constituye un riesgo adicional a tener en cuenta para el daDo cerebral secundario. En este caso tambi+n la estabilidad )emodinmica debe guiar la decisin en cuanto al empleo de la t+cnica. <n paciente estable con signos abdominales indefinidos, o en coma, o que requiera otros procedimientos quirrgicos, o con fracturas pelvianas graves, o con un episodio aislado de )ipotensin, o con trauma penetrante toracoabdominal con signos vitales estables, puede ser sometido a una laparoscop#a. En este caso se debe tener presente que las lesiones de v#sceras )uecas con frecuencia pasan inadvertidas, no constituyendo una t+cnica sensible para su deteccin.

En algunos casos, la laparoscop#a puede ser no solo diagnstica sino tambi+n terap+utica, como en presencia de una lesin tipo ? o ?? del ba*o que puede resolverse con la colocacin de un apsito )emosttico sobre la regin lacerada, o para la sutura de una lesin diafragmtica. El perfeccionamiento de los equipos y el mejor entrenamiento de los operadores sin duda abrirn un nuevo e interesante aspecto al diagnstico y al tratamiento del traumatismo abdominal mediante esta t+cnica. En la 8ig. I, modificada de ,mit) y col., se describe un algoritmo aceptable para la evaluacin diagnstica del traumatismo cerrado de abdomen. Graumatismo cerrado de abdomen Estable Ecograf#a diagnstica
7l#quido libre o lesin orgnica:

*e&odin+&i!a&ente

?nestable &avado peritoneal diagnstico o ecograf#a diagnstica

7l#quido libre en peritoneoL:

7M: G/1 de abdomen 3uptura de v#scera )ueca &aparotom#a e$ploradora

7;: =bservacin Eventual alta inmediata &esin de v#scera maci*a Estable =bservacin .ematocrito estable =bservacin ,angrado activo &aparotom#a, emboli*acin ?nestable &aparotom#a e$ploradora .ematocrito en descenso &aparoscop#aL /ngiograf#aL

7M: &aparotom#a e$ploradora

7;: eterminar origen e$tra;abdominal del sangrado

,in sangrado activo =bservacin

8ig. I.; /lgoritmo diagnstico en traumatismo cerrado de abdomen.

En una conferencia de consenso llevada a cabo en el aDo 9!!! 7,calea y col.: sobre la performance de la ecograf#a en el trauma se e$amin la cuestin de los estudios positivos y negativos y como aplicar los mismos en la prctica cl#nica. El informe sugiere las siguientes gu#as( en pacientes inestables )emodinmicamente, un e$amen 8/,G positivo generalmente debe ser seguido por una laparotom#a, y un e$amen negativo e$ige nuevos e$menes en busca de una fuente e$traabdominal de )emorragia. En pacientes estables )emodinmicamente, un e$amen positivo debe ser seguido por una tomograf#a abdominal para definir mejor la lesin, y un e$amen negativo debe ser seguido por e$menes seriales cada seis )oras y eventualmente una nueva ecograf#a o una tomograf#a, dependiendo del escenario cl#nico. /unque el paradigma precedente no )a sido validado, representa un consenso entre e$pertos. ,in embargo, es )abitual que se produ*can variaciones en esta prctica, las cuales dependern del paciente en particular, del mecanismo del traumatismo y del centro de asistencia. En este ltimo aspecto, es importante conocer la disponibilidad de e$pertos y de m+todos de diagnstico para establecer el algoritmo de diagnstico.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD LESIONAL &os pacientes deben ser categori*ados a su ingreso con el Escore 3evisado de Grauma, de modo de tener un parmetro de comparacin con el reali*ado en el lugar del episodio o durante el traslado. Esta determinacin incluye la escala de FlasgoN, la tensin sistlica y la frecuencia respiratoria 7Gabla I:, brindando un primer aspecto evolutivo e infiriendo una apro$imacin al estado de gravedad. <na ve* sometidos a la sistemtica de atencin inicial )ospitalaria descripta en el 1ap#tulo de /tencin inicial del politraumati*ado, y completada la secuencia de e$menes complementarios, se deber efectuar la puntuacin correspondiente a las diversas regiones segn la escala de severidad de lesin. Gabla I.; El Escore revisado de trauma 7,3G:.
Escore de FlasgoN 9H;9" !;92 @;C I;" H %resin arterial sistlica OC! E@;C! "0;E" 9;I! 0 8recuencia respiratoria 90;2! O2! @;! 9;" 0 2alor codificado I H 2 9 0

En 9!CE, la /merican /ssociation for t)e ,urgery of Grauma 7//,G: cre un 1omit+ con el objetivo de desarrollar una escala comprensiva de lesiones orgnicas espec#ficas. El 1omit+ )a desarrollado escores de ?njuria =rgnica 7=?,: para las lesiones viscerales, vasculares y de tejidos blandos del cuello, tra$, abdomen y e$tremidades.

6oore y col., por su parte, )an desarrollado un #ndice basado en los )alla*gos intraoperatorios en la laparotom#a para identificar a los pacientes con trauma abdominal de alto riesgo. ,e asigna un factor de riesgo de complicacin a cada rgano y +ste se multiplica por el grado de la lesin estimada para el rgano en cuestin 7Gabla ":. En el anlisis de las lesiones rgano espec#ficas se )ar referencia a los distintos grados lesionales propuestos para cada rgano en particular. El factor de riesgo de complicacin, variable entre 9 y ", se basa en la incidencia reportada de morbilidad luego de una lesin orgnica espec#fica. &a severidad lesional para cada rgano, por su parte, se grada entre 9 y "' a saber( 9 P m#nimo' 2 P menor' HP moderado, IPmayor, y "Pm$imo. &a suma de los escores individuales de cada rgano permite obtener el ?ndice de trauma abdominal. / pesar de su simplicidad, el ?ndice de trauma abdominal )a probado ser sensible y ra*onablemente espec#fico para predecir la morbilidad del traumatismo abdominal grave. &os escores menores de 9" reflejan un bajo riesgo de morbilidad s+ptica, entre 9@ y 2" indican un riesgo moderado y escores mayores de 2" reflejan un alto riesgo. Gabla ".; ?ndice de trauma abdominal 76oore y colaboradores:.
8actor de riesgo por rgano( 9. 2ejiga, genitales, tejidos blandos 2. ?ntestino delgado, riDn, estmago, diafragma H. 0a*o, ur+ter, v#a biliar e$tra)eptica, fractura vertebral I. uodeno, )#gado, vasos mayores, fractura de pelvis ". 1olon, pncreas ,everidad de lesin espec#fica 72er luego para cada rgano:( 9. 6#nima 2. 6enor H. 6oderada I. 6ayor ". 6$ima 1lculo del ,core de trauma abdominal( =rgano 9( 8actor de riesgo $ severidad de lesin( ,core 9 =rgano 2( 8actor de riesgo $ severidad de lesin( ,core 2 =rgano n( 8actor de riesgo $ severidad de lesin( ,core n ,core de trauma abdominal( suma de escores

TRATAMIENTO Trata&iento pre,o)pita ario 1omo en el caso de otras lesiones que comprometen la vida, el cuidado pre)ospitalario del trauma abdominal cerrado se debe orientar a evaluar los problemas graves, iniciar medidas de resucitacin limitadas y disponer el pronto transporte al )ospital apropiado ms cercano. &os pacientes que son incapaces de mantener su v#a a+rea y aquellos con riesgo potencial de asfi$ia deben ser intubados por v#a endotraqueal, si ello es posible. Esto debe ser reali*ado mientras se mantiene inmovili*ada la columna cervical. ,i el paciente presenta compromiso respiratorio, la respiracin debe ser apoyada con ventilacin artificial y una 8i= 2 elevada. &a o$imetr#a de pulso debe ser mantenida por encima de !0;!2%. 3ara ve* se comprueba la presencia de una )emorragia e$terna en asociacin con un trauma abdominal, pero si la misma est presente, debe ser co)ibida por compresin directa. ,e debe considerar la presencia de una )emorragia intraperitoneal en todo paciente con evidencias de s)oc- )emorrgico y en ausencia de una )emorragia e$terna evidente. /l momento actual se discute si se debe iniciar una resucitacin con cristaloides en el lugar del accidente, o disponer el traslado inmediato a un centro asistencial. &a administracin de solucin salina )ipertnica podr#a ser de eleccin en estos casos 72er cap#tulo de ,)oc- )ipovol+mico:. &os pacientes con un traumatismo que pueda comprometer la columna vertebral deben ser sometidos a una inmovili*acin completa. ,i se presume una demora significativa para el traslado, puede tener indicacin el pantaln antis)oc-. Trata&iento en e departa&ento de e&er"en!ia ,e debe reali*ar un e$amen rpido para detectar las lesiones que pueden comprometer la vida. ,i el paciente tiene problemas respiratorios, y no se encuentra intubado, se proceder a la intubacin previa reali*acin de un e$amen neurolgico m#nimo. ,e continuar con la inmovili*acin de la columna cervical. &os pacientes en apnea o )ipoventilacin deben ser sometidos a asistencia respiratoria mecnica, al igual que los pacientes con taquipnea. &a disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios debe orientar )acia la presencia de )emo o neumotra$, y proceder a una rpida evaluacin con radiograf#a de tra$ y gases en sangre. &a identificacin de )ipovolemia y signos de s)oc- )ace necesaria la implementacin de una vigorosa resucitacin y la bsqueda de la causa del sangrado. eben ser colocadas al menos dos l#neas perif+ricas de grueso calibre. &os accesos preferibles son femoral o braquial, siempre que no se disponga de l#neas percutaneas accesibles. ebe ser evaluada la respuesta a la administracin inicial de fluidos, y si persisten los signos de s)oc- o de p+rdida persistente de sangre luego de la infusin de dos a tres litros de solucin salina, se debe administrar sangre. &os pacientes con evidencia de trauma abdominal cuyos signos vitales no retornan a lo normal luego de la administracin precedente, o que requieran la administracin de sangre, deben ser inmediatamente trasladados al departamento quirrgico para el control de la )emorragia intraabdominal.

&os estudios radiogrficos iniciales deben ser ordenados en base al mecanismo de lesin y al e$amen f#sico inicial. En general, las radiograf#as iniciales incluyen columna cervical, tra$ y pelvis. &a inmovili*acin de la columna cervical debe continuar )asta que se descarte la presencia de fracturas espinales. %ueden ser indicadas radiograf#as adicionales en funcin de los )alla*gos f#sicos. &uego de la evaluacin inicial y del inicio de la resucitacin, se debe reali*ar una segunda evaluacin destinada a identificar todas las injurias presentes o potenciales. El paciente debe ser rotado de costado para el e$amen de la espalda y la palpacin de toda la columna. 1ualquier signo lesional debe ser detectado e investigado. En este momento es recomendable la reali*acin de un e$amen rectal y vaginal en la mujer. ,i persisten signos de s)oc- o de inestabilidad )emodinmica luego de la administracin de dos a tres litros de soluciones cristaloides, se debe administrar sangre de tipo = r. negativo en mujeres en edad de procrear, y =;3) positivo en todos los dems. ,i est disponible, se utili*ar sangre biocompatible. ,i se dispone de un ecgrafo y personal entrenado, es recomendable la reali*acin de una ecograf#a de 4protocolo rpido5, destinada fundamentalmente a evaluar la presencia de sangre intraperitoneal. ,i la misma es negativa o equ#voca, se puede recurrir a un lavado peritoneal si el paciente persiste inestable. &os pacientes que estn )emodinmicamente estables luego de la evaluacin y reanimacin inicial, y plantean dudas diagnsticas, deben ser investigados con una tomograf#a computada de abdomen y pelvis siguiendo la rutina descripta. Con)( ta -(ir.r"i!a &os mejores resultados terap+uticos se obtienen cuando los pacientes politraumati*ados son evaluados por un equipo con entrenamiento en trauma. En este sentido, la consulta con el cirujano se impone en las siguientes situaciones( 9. .istoria de trauma abdominal cerrado, s)oc- o signos vitales anormales( taquicardia, )ipotensin. 2. Evidencia de s)oc- sin p+rdida e$terna de sangre. H. Evidencia de peritonismo( dolor abdominal, dolor a la percusin o al retiro de la palpacin. I. ,ignos consistentes con lesin intraabdominal potencial( lesin cutnea por cinturn de seguridad, fractura de costillas inferiores, fractura de columna lumbar. ". /lteracin del nivel de conciencia, ya sea por trauma craneoenceflico o medular, o por la ingesta de drogas o alco)ol. @. %acientes que requerirn prolongadas intervenciones quirrgicas por otra patolog#a, Ej.( procedimientos ortop+dicos o neuroquirrgicos.

E. %resencia de signos positivos en el lavado peritoneal o en la ecograf#a abdominal. C. %resencia de aire e$traluminal en la radiograf#a directa de abdomen. !. Evidencia de lesiones de rganos slidos o de l#quido libre en la G/1. ,i bien e$iste una tendencia )acia el manejo conservador de las lesiones )epticas, espl+nicas y renales en los pacientes )emodinmicamente estables, de ningn modo este )ec)o implica que el cirujano no participe del tratamiento conjunto de estos pacientes. 90. %resencia de fracturas pelvianas. 99. Evidencia de ruptura de vejiga en el cistograma con contraste, o de )ematuria microscpica. 92. /umento de en*imas )epticas. Trata&iento !on)ervador /unque el tratamiento quirrgico contina siendo la terap+utica de eleccin para los pacientes con lesin por traumatismo cerrado del )#gado o del ba*o con inestabilidad )emodinmica, e$iste una marcada tendencia )acia el manejo no quirrgico de estas lesiones en los pacientes estables. 6ltiples informes sugieren que todos los pacientes )emodinmicamente estables con lesiones por trauma cerrado de estos rganos pueden ser manejados con seguridad en forma no quirrgica, independientemente del grado de lesin. .a sido informada una frecuencia de +$ito mayor del !0% para ambos tipos de lesiones con el manejo conservador. ,in embargo, esta metodolog#a puede fracasar. istintos autores )an tratado de e$aminar los factores que pueden predecir el fracaso del tratamiento no quirrgico. &a edad mayor de "" aDos, un #ndice de injuria alto, un volumen grande de )emoperitoneo, el grado de injuria, y la presencia de un pseudoaneurisma en la G/1 se )an asociado con un alto grado de fracaso del tratamiento conservador. En la actualidad se admite que la e$istencia de un traumatismo combinado de rganos slidos es un marcador de lesin ms severa que puede predecir el fracaso del manejo no quirrgico. Aance y colaboradores, por su parte, comprobaron una mayor incidencia de lesin de v#scera )ueca cuando e$isten mltiples rganos slidos lesionados. ,e especula que cuando se reali*a tratamiento conservador en pacientes con lesiones de mltiples rganos slidos, puede aumentar la posibilidad de pasar por alto o retardar el diagnstico de una lesin asociada de v#scera )ueca. En una serie reciente de 6al)otra y colaboradores, anali*ando lo ocurrido en dos grandes centros de trauma de EE.<<., se evaluaron 9.2CC pacientes con trauma cerrado del )#gado, ba*o o ambos. En el C0% de los casos se reali* tratamiento conservador, con un +$ito global del !I%. entro del grupo con trauma de un solo rgano, el manejo no quirrgico se utili* en el CE% de las lesiones )epticas, con un +$ito del !"%' y en el E@% de las lesiones espl+nicas, con un #ndice de +$ito del !H%. En los pacientes con trauma combinado, se pudo reali*ar tratamiento conservador en el @!% de los casos, con +$ito en el C!% de los mismos. El tratamiento no operatorio debe interrumpirse en caso de constatarse deterioro )emodinmico, o la persistencia del requerimiento de transfusiones, o ante la aparicin de signos de

peritonitis. &a sospec)a de lesin de v#scera )ueca o de lesin vascular mesent+rica obliga a la implementacin de tratamiento quirrgico inmediato. Contro de da/o En pacientes que requieren una laparotom#a de urgencia por trauma abdominal, se deber proceder siguiendo un orden a trav+s de tres etapas( 9: control del daDo, 2: identificacin de las injurias, y H: reparacin y reconstruccin de los rganos. <n pequeDo grupo de pacientes, que se encuentran in e-tremis al arribar al )ospital y al iniciar la laparotom#a, presentan un estado fisiolgico que )ace imposible que toleren una intervencin quirrgica prolongada. El agotamiento fisiolgico, evidenciado por )ipotermia, coagulopat#a y acidosis, )ace mandatorio terminar la operacin, cerrar rpidamente la pared con clips, reali*ar una resucitacin secundaria en la unidad de cuidado intensivo, y retornar a la sala de cirug#a en un segundo tiempo para la reparacin definitiva de las lesiones 78ig. ":. /nte este tipo de pacientes, slo se puede llevar a cabo la primera etapa de la intervencin quirrgica, que a partir de ,tone 79!CH: se conoce como etapa de control del daDo 7dama'e control:. El control del daDo est destinado a controlar la )emorragia, controlar la contaminacin e identificar las injurias. Estos tres elementos son la primera prioridad y los nicos componentes mandatorios de la celiotom#a por trauma que deben ser reali*ados en el d#a de la injuria. El primer paso en el control del daDo es el control temporario de la )emorragia y de la contaminacin. Esto permite al cirujano e$poner las v#sceras, evaluar las injurias y desarrollar un plan estrat+gico para el resto de la operacin. El control temporario de la )emorragia se puede lograr por taponamiento de los cuatro cuadrantes del abdomen, lo cual permite detener la )emorragia y absorber la sangre libre del peritoneo. Este proceso toma de tres a cuatro minutos y puede ser muy til en el trauma cerrado. El sangrado quirrgico de vasos mayores e$ige la ligadura o al menos el control distal y pro$imal del mismo. <na ve* que se )a logrado el control temporario de la )emorragia, se debe reali*ar una e$ploracin sistemtica del abdomen, lo cual permite identificar las lesiones intra y retroperitoneales. ,i se identifican lesiones del intestino, la contaminacin se puede controlar colocando pin*as de 0abcoc-. &a reparacin de los rganos y la reconstruccin slo se deben llevar a cabo si el paciente tiene suficiente reserva fisiolgica como para tolerar el resto de la operacin. Es evidente que no e$iste un modelo nico que pueda predecir el momento en el cual se debe cambiar la tctica operatoria, para pasar de una cirug#a reglada a una de 4control del daDo4. 6oore )a descripto la presencia de una coagulopat#a progresiva como la ra*n ms fuerte para concluir con la cirug#a programada, teniendo en cuenta que el objetivo ms importante de la institucin preco* de un control del daDo es la sobrevida del paciente. 3ecientemente, /sensio y colaboradores )an propuesto una serie de gu#as para instituir el control del daDo, que se indican en la Gabla @.

Parte 012 3(ir4#ano 1ontrol de la )emorragia 1ontrol de la contaminacin Gaponamiento intraabdominal 1ierre temporario

Parte 512 3(ir4#ano 3emocin del taponamiento 3eparacin definitiva

Parte 612 Terapia Inten)iva 3ecalentamiento corporal 1orreccin de la coagulopat#a Estabili*acin )emodinmica ,oporte ventilatorio ?dentificacin de lesiones

8ig. ".; &a secuencia de control del daDo.

Gabla @.; Fu#as para instituir una cirug#a de control del daDo. .ipotensin sostenida %. menor o igual a E,20 Aivel de bicarbonato menor o igual a 9" mEq>& .ipotermia Gemperatura menor o igual a HIQ1 1oagulopat#a observada cl#nicamente 2olumen de transfusin Flbulos concentrados igual o mayor de I.000 ml 3eempla*o total de sangre igual o mayor a ".000 ml 3eempla*o total de fluidos igual o mayor de 92.000 ml ?njurias asociados con mala evolucin ?njurias vasculares torcicas ?njurias vasculares abdominales ?njurias )epticas complejas que requieren taponamiento %acientes que requieren toracotom#a de urgencia

1uando se reconoce que el paciente est en esta situacin, se debe terminar la operacin de una manera ordenada. &os rganos slidos son taponados en forma definitiva, y el sangrado

arterial controlado por ligadura vascular. Ao se debe reali*ar ningn esfuer*o por cerrar la fascia, la piel se cierra con clips. El paciente es transportado rpidamente a la unidad de terapia intensiva para la resucitacin secundaria. &a restauracin de la reserva fisiolgica en el paciente in e-tremis comien*a cuando el abdomen es cerrado. &a urgencia de la resucitacin est determinada por la presencia de la tr#ada mortal de )ipotermia, coagulopat#a y acidosis. &a resucitacin secundaria incluye el recalentamiento agresivo, el reempla*o de sangre y factores de coagulacin, la correccin del estado cido base, y el uso agresivo de soporte cardiopulmonar. .ipotermia. &a )ipotermia se define como una temperatura corporal por debajo de H"B1. &as causas de )ipotermia en los pacientes traumati*ados son numerosas. <na causa principal es la resucitacin con fluidos no calentados. &a p+rdida de calor es proporcional a la masa de fluido utili*ado y el gradiente de temperatura entre el paciente y el fluido. &as recomendaciones de tratamiento de los pacientes traumati*ados establecen que el paciente debe ser totalmente e$puesto. Esto resulta en mayor p+rdida de calor por convencin y radiacin. &as incisiones quirrgicas producen significativa p+rdida de calor por evaporacin desde la superficie peritoneal o pleural. &a p+rdida de calor por evaporacin es proporcional a la superficie e$puesta y a la duracin del procedimiento. &a p+rdida de sangre, por ltimo, resulta en una disminuida produccin de calor por el organismo. &a )ipotermia en los pacientes traumati*ados se )a asociado con una mala evolucin. &a mortalidad aumenta significativamente en los pacientes traumati*ados con una temperatura central por debajo de HIQ1, y alcan*a al 900% en pacientes traumati*ados con una temperatura central menor de H2Q1. &a )ipotermia afecta a todos los sistemas orgnicos. &os efectos desfavorables incluyen disminucin de la frecuencia cardiaca y del volumen minuto cardiaco, aumento de la resistencia vascular sist+mica, arritmias, disminucin de la reabsorcin de sodio, depresin del sistema nervioso central y trastornos de la coagulacin. El tratamiento de la )ipotermia involucra una estrategia dual( prevencin de p+rdidas adicionales de calor y proveer ganancia neta de calor. &a administracin de fluidos se debe reali*ar a trav+s de sistemas de calentamiento previo a una temperatura de I0B1. ,e debe mantener una adecuada temperatura en el medio ambiente, y reali*ar calentamiento de la superficie corporal con dispositivos adecuados. En casos e$tremos se )a recomendado el empleo de bypass venovenoso con calentamiento e$terno. Correccin de la coa'ulopata ) trans/usin masiva. &a coagulopat#a es el segundo componente de la tr#ada )allada en pacientes in e-tremis. ,e evidencia en la sala de cirug#a por sangrado en napa de todas las superficies e$puestas. &a presencia de coagulopat#a en los pacientes con trauma resulta de una compleja interaccin de mltiples factores que sern anali*ados en el cap#tulo de s)oc- )ipovol+mico, donde tambi+n se describirn las pautas terap+uticas. Mane0o cardiopulmonar. &a resucitacin cardiopulmonar est destinada al reconocimiento y tratamiento del d+ficit de perfusin perif+rica. El mismo se logra mediante el estudio de la relacin entre disponibilidad y consumo de o$#geno, y su adecuada correccin con el aporte de volemia o el empleo de drogas vasoactivas 72er cap#tulo de ,)oc- )ipovol+mico:. Es obvio que

estos pacientes deben ser mantenidos en asistencia respiratoria mecnica a fin de asegurar una adecuada o$igenacin y disminuir adems el trabajo respiratorio. !alance ,cido base. El d+ficit de base y el nivel de lactato s+rico son indicadores adecuados del estado de la perfusin tisular. El d+ficit de base es un indicador sensible tanto del grado como de la duracin de una perfusin inadecuada. 3ut)erford y colaboradores demostraron que un d+ficit de base de ;9" mEq>l en un paciente menor de "" aDos de edad sin traumatismo de crneo es un marcador para identificar al paciente in e-tremis. &a curva de mortalidad sugiere que la intervencin quirrgica debe ser terminada si el d+ficit de base se apro$ima a ;9" mEq>l. &a mortalidad se despla*a )acia la i*quierda en los pacientes ancianos y en los que tienen traumatismo de crneo, sugiriendo que en estos casos el valor cr#tico del d+ficit de base es ;C mEq>l. El fracaso en normali*ar ya sea la concentracin de lactato o el deficit de base por IC )oras luego de la injuria se )a correlacionado con una mortalidad entre el C@ y el 900%. El d+ficit de base y el lactato s+rico son puntos finales complementarios para ju*gar sobre la necesidad de interrumpir la cirug#a, para evaluar la progresin de la resucitacin, para predecir la evolucin, y para monitori*ar la resucitacin secundaria. ,olamente cuando estos valores se )an normali*ado el paciente estar en condiciones de retornar a la sala de cirug#a para continuar la reconstruccin. Medidas 'enerales. urante la resucitacin secundaria todos los pacientes debern recibir antibiticos en forma emp#rica, profila$is de lceras de estr+s, y compresin neumtica en miembros inferiores. E retorno de (r"en!ia a !ir("$a El interrogante principal en los pacientes in e-tremis con sangrado persistente es cuando volver a intentar la reparacin quirrgica. Godos los pacientes con sangrado quirrgico deben ser controlados en el departamento operatorio, pero el problema fundamental en este tipo particular de pacientes es distinguir el sangrado quirrgico del sangrado m+dico. En alrededor del 9"% de los pacientes es necesario reali*ar una reoperacin de urgencia durante el per#odo de resucitacin secundaria 7Gablas E y C:. 6orris y colaboradores establecen que todo paciente normot+rmico que sangra ms de dos unidades por )ora a pesar de un adecuado reempla*o de factores o todo paciente )ipot+rmico con trauma penetrante que sangra ms de 9" unidades de concentrados globulares luego de la celiotom#a para control del trauma debe retornar inmediatamente al quirfano. &os pacientes con trauma cerrado de abdomen que persisten )ipot+rmicos, no deben ser retornados al quirfano, independientemente del requerimiento de transfusin, )asta no lograr normali*ar la temperatura corporal.

Gabla E.; ?ndicaciones para el retorno de urgencia al quirfano. Tra(&a !errado Tra(&a penetrante Aormot+rmico pero sangrando O 2 unidades >) ,angrado de O 9" unidades e )ipotermia ,#ndrome compartimental abdominal con Aormot+rmico pero sangrando O 2 unidades>) sangrado persistente ,#ndrome compartimental abdominal con sangrado persistente Gabla C.; ?ndicaciones para el retorno electivo al quirfano.
Gemperatura 1oagulacin 1ardiovascular %ulmonar 0alance cido base O H@B1 Giempo protrombina R 9" seg. %laquetas O E".000>mmH ,v=2 O @"% ?ndice card#aco O H," l>min>m2 .ematocrito O H"% ,a=2 O!"% 8i=2 R 0,I" 8raccin de s)unt R H0% &actato s+rico normal

En los pacientes con sangrado persistente la angiograf#a con emboli*acin selectiva de los vasos sangrantes puede ser una alternativa potencial. Esta es una opcin adecuada en pacientes in e-tremis que no tienen un nivel elevado de presin intraabdominal. &a cirug#a en estos casos es sumamente a*arosa, ya que dif#cilmente el cirujano podr cerrar nuevamente el abdomen, y la t+cnica de abdomen abierto dificulta el control posoperatorio de la temperatura y disminuye el efecto de los taponamientos. ,e )an descripto dos complicaciones propias de la celiotom#a para control del daDo durante el per#odo de resucitacin secundaria( la evisceracin del intestino delgado y el s#ndrome compartimental abdominal. &a evisceracin del intestino delgado se produce en apro$imadamente el 90% de los pacientes, y en general resulta de una sedacin inadecuada. 1omo medida preventiva, todos los pacientes deben encontrarse en asistencia respiratoria mecnica y sedados agresivamente para proteger el cierre de la )erida, disminuir el consumo de o$#geno y mantener el confort. &a sedacin se reali*a con una infusin continua de 90 a 20 mg>) de morfina o 900 a "00 g>) de fentanilo suplementado con ben*odiacepinas de accin corta. En caso necesario tambi+n se podrn utili*ar relajantes musculares. &os pacientes in e-tremis )abitualmente requieren ms de 20 unidades de productos sangu#neos y 2" litros de cristaloides durante la resucitacin secundaria. Esta carga de cristaloides se distribuye a trav+s del espacio e$tracelular, produciendo un edema generali*ado. El s)ocprolongado, la isquemia>reperfusin intestinal, y la e$cesiva administracin de cristaloides establecen la g+nesis del s#ndrome compartimental abdominal. &os pacientes ingresan a <G? con

una )ipertensin abdominal, y aquellos que continan siendo e$pandidos con soluciones )idroelectrol#ticas desarrollan un s#ndrome compartimental completo. 6iller y col. )an considerado que la morbilidad dependiente del abdomen abierto en la cirug#a de control del daDo resulta de varios componentes nicos relacionados con este proceso( 9: prolongada e$posicin atmosf+rica del contenido abdominal' 2: isquemia intestinal por el s#ndrome compartimental abdominal y>o la resucitacin retardada' y H: la magnitud de la respuesta inflamatoria del )u+sped.

TRAUMATISMOS PENETRANTES DE ABDOMEN

EPIDEMIOLOGA ,i bien la mayor causa de mortalidad por trauma contina siendo el accidente automovil#stico, su frecuencia )a disminuido en forma relativa en los ltimos aDos, en particular por la implementacin de una mayor seguridad dentro de los ve)#culos. En concordancia, se )a producido un aumento considerable de los traumatismos penetrantes en la prctica civil. En EE.<<, el traumatismo abdominal penetrante afecta apro$imadamente al H"% de los pacientes que son admitidos a los centros urbanos de trauma, y al 9;92% de los admitidos a los centros suburbanos o rurales. El mecanismo subyacente al trauma penetrante( )erida de arma de fuego, arma blanca, empalamiento' est relacionado con el modo de injuria( accidental, intencional, )omicidio, suicidio. Es claro que la lesin intencional o por ataque armado es el modo predominante de injuria en esta poblacin. &a lesin accidental es ms comn en los niDos. El suicidio por penetracin traumtica abdominal es muy infrecuente.

ANATOMA PATOLGICA &as lesiones descubiertas en el abdomen en el momento de la e$ploracin dependen del tipo de agente agresor y de la direccin que sigue el mismo, pero e$isten ciertas patentes caracter#sticas de frecuencia en cuanto a lesiones viscerales y vasculares. En general, las lesiones por penetracin producen lesin en la direccin directa del agente ofensor, aunque slo el HH% de las )eridas penetran en la cavidad peritoneal. ,lo el "0% de las violaciones de la cavidad peritoneal requieren intervencin quirrgica. &os elementos importantes a considerar en este tipo de )eridas son el sitio anatmico, el nmero de )eridas, el tipo y tamaDo del arma utili*ada y el ngulo en el cual el paciente fue )erido. Es importante recordar que la lesin peritoneal se puede producir por )eridas penetrantes del tra$ inferior y del dorso, en la medida en que el diafragma asciende durante la espiracin al nivel del cuarto espacio intercostal anterior y @Q o EQ espacio posterior.

1on las )eridas por armas de fuego, cualquiera sea el origen de las estad#sticas, militares o civiles, los tres rganos ms frecuentemente lesionados son el intestino delgado 7"0%:, el colon 7HH%:, y el )#gado 72"%:. El nmero de rganos involucrados es un buen factor predictivo de la sobrevida. &as injurias vasculares abdominales incluyen a las principales estructuras( aorta, vena cava inferior, tronco cel#aco, arteria y vena mesent+rica superior, arterias y venas renales, arteria )eptica, vena porta y vasos il#acos. 1onsiderando el tamaDo de estos vasos, la vida de la v#ctima est inmediatamente en riesgo. &a diferencia en incidencia de estas injurias es notable en la e$periencia militar y civil. En la cirug#a de guerra, las mismas son raras( 2 a H% de todas las lesiones vasculares. En la prctica civil, en cambio, constituyen del 20 al H0% de todas las lesiones vasculares, y estn presentes en el 90 al 2"% de todas las )eridas abdominales. En las )eridas por arma blanca la patente de lesin orgnica es distinta. &as series recientes muestran el siguiente orden( v#sceras slidas 7I!%:, v#sceras )uecas 7H0%:, diafragma 792%: y estructuras vasculares 790%:.

FISIOPATOLOGA 12rdida de san're. &a e$sanguinacin es el riesgo inmediato para la vida ms importante en las )eridas penetrantes abdominales. &as lesiones de vasos mayores, o de v#sceras slidas, como el )#gado, ba*o, riDn y pncreas, son responsables de )emorragia masiva. En la guerra se estima que el 90% de todos los soldados muertos en accin mueren de )emorragia abdominal antes de poder ser asistidos. 12rdidas de /luidos. 1ualquier trauma abdominal genera una p+rdida de fluidos intra y e$travascular considerable. Esta es secundaria a la transferencia de l#quidos al interior de la cavidad peritoneal y a la lu* gastrointestinal, y a las p+rdidas e$ternas provocadas por los vmitos. &a irritacin peritoneal es responsable de un ileo paral#tico que se asocia con distensin intestinal. &a consecuencia cl#nica ms visible es una progresiva distensin abdominal que puede ser en parte controlada con un tubo nasogstrico. Esta descompresin es especialmente necesaria si la v#ctima va a ser evacuada por v#a a+rea. 1eritonitis. &a perforacin del tracto gastrointestinal a varios niveles se asocia con el pasaje de contenido intestinal a la cavidad peritoneal. Esto tiene varias consecuencias, en particular la produccin de una peritonitis qu#mica o en*imtica. &a perforacin visceral tambi+n se asocia con una contaminacin bacteriana masiva de la cavidad peritoneal. En presencia de un medio de cultivo ptimo tal como la sangre, el inculo bacteriano rpidamente crece, dando lugar a una peritonitis fecal. =tras fuentes de infeccin son los g+rmenes e$ternos conducidos por los cuerpos e$traDos, la p+rdida de pared abdominal, o la prolongada e$posicin de las v#sceras.

CUADRO CLNICO &a )istoria relacionada con los )ec)os condicionantes del trauma penetrante de abdomen es importante para establecer las caracter#sticas de las lesiones y para determinar las prioridades terap+uticas. En tal sentido, es importante determinar el tipo de objeto productor de la lesin, la locali*acin de la injuria, el nmero de )eridas, el tiempo transcurrido desde el episodio, as# como la posicin de la v#ctima en el momento de la injuria, a fin de determinar la trayectoria del objeto agresor. <na )istoria adecuada permite reconocer la presencia de lesiones secundarias as# como de compromiso de mltiples cavidades, ya que muc)as v#ctimas son agredidas en forma compleja y presentan distintas lesiones adems del trauma penetrante. En el e$amen f#sico se determinarn inicialmente el estado de perfusin, la e$istencia de )emorragia e$terna, la presencia de evisceracin, el nivel de conciencia y la mecnica respiratoria. El tratamiento inicial estar destinado a asegurar la circulacin, la ventilacin y la respiracin. <na ve* completada esta primera apro$imacin, se proceder a una evaluacin ms detallada. E$isten varios indicadores obvios de lesin intraabdominal luego del trauma penetrante. Estos signos y s#ntomas pueden ser convenientemente agrupados en las siguientes categor#as( anormalidades de los signos vitales, caracter#sticas del dolor, trastornos de la auscultacin y percusin, cambios en el contorno del abdomen, p+rdida de la integridad de la pared abdominal y e$amen vascular. &a presencia de )ipotensin, taquicardia y taquipnea en el conte$to de un trauma penetrante de abdomen es evidencia de una lesin intraabdominal significativa que seguramente requerir una evaluacin quirrgica. ,e deben descartar un neumotra$ a tensin o un infarto agudo de miocardio en el conte$to del trauma abdominal. &a presencia de dolor creciente, signos peritoneales, o dolor difuso y pobremente locali*ado que no se resuelve con sedacin y analgesia tambi+n es indicativa de la necesidad de una e$ploracin abdominal. El dolor abdominal central caracter#sticamente se refiere al intestino, mientras que el dolor lateral o bajo corresponde al compromiso colnico. El dolor interescapular es referido por irritacin diafragmtica. &as caracter#sticas del dolor deben ser evaluadas reiteradamente a trav+s del tiempo. &a presencia de timpanismo puede ser indicativa de perforacin de v#scera )ueca, en particular cuando se obtiene sobre la superficie )eptica. &a presencia de matide* a la percusin puede indicar la e$istencia de sangre u otro fluido en la cavidad abdominal. &a presencia de distensin abdominal asociada a )ipotensin que no se resuelve con el aporte de fluidos o sangre es otro e$celente indicador de una catstrofe intraabdominal. .abitualmente e$iste una injuria vascular en combinacin con una penetracin de v#scera )ueca o maci*a. &a presencia de una evisceracin es una clara indicacin para la cirug#a. El rea de evisceracin se debe cubrir con una gasa mojada est+ril )asta ser tratada en el quirfano.

&a presencia de pulsos desiguales en los miembros inferiores debe )acer sospec)ar una injuria vascular. &os e$menes de laboratorio que se deben solicitar en presencia de un traumatismo penetrante de abdomen no difieren de los indicados al describir los traumatismos cerrados.

E78MENES COMPLEMENTARIOS &os estudios de imgenes difieren en cada caso, segn la estabilidad )emodinmica del paciente y las injurias asociadas. Godos los pacientes con trauma penetrante del abdomen deben ser evaluados con una radiograf#a de tra$ para establecer la presencia de una injuria torcica as# como para reconocer la locali*acin de cualquier dispositivo intratorcico, tal como tubo endotraqueal o sonda nasogstrica. En los pacientes estables se debe reali*ar una radiograf#a de abdomen para documentar la presencia de cuerpos e$traDos, fracturas o sombras anormales. Estos pacientes tambi+n deben ser sometidos a estudios complementarios por imgenes si se constata penetracin de la fascia para evaluar la e$tensin de la injuria. &a mayor#a de las )eridas abdominales producidas por armas de fuego deben ser e$ploradas quirrgicamente. En algunos casos, cuando los )alla*gos cl#nicos son m#nimos, la reali*acin de un lavado peritoneal y la evaluacin repetida pueden justificar una conducta ms conservadora. %or el contrario, las )eridas por arma blanca pueden ser manejadas en forma ms conservadora, ya que )asta el "0% de las mismas no requieren cirug#a. En los pacientes inestables que no se pueden transportar para la reali*acin de una G/1 abdominal, se recomienda la reali*acin de una ecograf#a o de un lavado peritoneal para evaluar la presencia de l#quido libre intraperitoneal. ,i estos e$menes son positivos, el paciente deber ser sometido a una laparotom#a e$ploradora. ,i los mismos son negativos, se podr repetir la ecograf#a en tiempos prudenciales, mientras se investigan causas adicionales de )ipotensin arterial( neumotra$ a tensin, taponamiento card#aco, into$icacin por drogas, o un infarto de miocardio en curso. ,e debe tener en cuenta que un lavado peritoneal negativo no descarta las lesiones retroperitoneales, en especial las que involucran el pncreas, la pared posterior del duodeno y el colon ascendente y descendente. &a ecograf#a, por su parte, rara ve* contribuye al manejo de pacientes con trauma penetrante abdominal. En los pacientes estables )emodinmicamente, el e$amen ms efica* es la tomograf#a computada de abdomen con contraste oral y endovenoso. En la misma se debe prestar particular atencin a las lesiones e$traperitoneales( retroperitoneal y colnica o rectal. En los ltimos aDos se est prestando particular inter+s a la videolaparoscop#a para la evaluacin de los pacientes con traumatismo penetrante de abdomen. 1omo ya fue descripto anteriormente, se debe tener en cuenta que la misma puede dar resultados falsos negativos en presencia de lesiones de v#sceras )uecas. /nte la sospec)a de este tipo de lesin, la mayor#a de los autores coinciden en la necesidad de la reali*acin de una laparotom#a e$ploradora.

TRATAMIENTO &a resucitacin de los pacientes con trauma penetrante del abdomen se basa en los estndares de la /G&,, independientemente del tipo de lesin. 1omo en cualquier otro paciente traumati*ado, se debe resolver el /01( v#a a+rea, respiracin, circulacin. En la 8ig. @, por su parte, se propone un algoritmo diagnstico y terap+utico en el trauma abierto de abdomen 76ontenegro 3., /lejandre ,.:.

TRAUMA ABIERTO

3eanimacin ?nestable
&/%/3=G=6?/

Estable 1l#nica, 3$, Eco, G/1, e$ploracin local %enetrante %enetrante dudoso % 2ideolaparoscopia A% Ao penetrante Gratamiento no operatorio

Srgano maci*o Gratamiento no operatorio 3esangrado

&/%/3=G=6?/

Ao e$itosa %eritonitis /ngiograf#a diagnstica y terap+utica E$itosa

%( penetrante' A%( no penetrante

8ig. @.; /lgoritmo diagnstico y terap+utico en el trauma abierto.

1ualquier paciente con una ra*n obvia para laparotom#a 7evisceracin, abdomen r#gido, )ipotensin: debe ser trasladado directamente al departamento quirrgico luego de una evaluacin inicial y una terap+utica de resucitacin en el rea de emergencia. En los traumatismos abdominales abiertos, en los cuales las lesiones de rganos slidos y v#sceras )uecas son frecuentes, e$iste el criterio predominante de que su enfoque terap+utico deber#a ser e$clusivamente quirrgico. ,in embargo, se )a comprobado que la e$ploracin

quirrgica sistemtica conduce a una tasa variable de cirug#as innecesarias, del I0% en las )eridas de arma blanca y del 2"% en las de armas de fuego. /nte esta circunstancia, en muc)os centros se )an comen*ado a utili*ar tratamientos conservadores en grupos seleccionados de pacientes con traumatismos abiertos, penetrantes o no penetrantes, en ausencia de descompensacin )emodinmica y donde no e$isten signos de peritonitis. 1omo se adelant, es )abitual que toda )erida penetrante abdominal por arma de fuego sea e$plorada quirrgicamente. En la prctica civil, esta metodolog#a se asocia con un " a 9"% de laparotom#as negativas. /nte esta circunstancia, algunos autores )an propuesto mantener una conducta conservadora en las siguientes circunstancias( 9: )eridas tangenciales, con o sin orificio de salida, cuando no )ay signos cl#nicos de penetracin y que pueda ser confirmado por la tomograf#a' 2: proyectiles alojados en rganos slidos con orificio de entrada del mismo lado' y H: trauma penetrante con )erida de entrada o de salida en proyeccin de reas de rganos slidos 7)#gado, ba*o o riDn:. &as )eridas por arma blanca pueden ser manejadas de manera ms conservadora. ,)or y col., recientemente reportaron que de H0H pacientes, slo el IE% requirieron una laparotom#a, mientras que el resto fue observado y dado de alta sin necesidad de cirug#a. &a e$ploracin de la )erida, seguida o no de lavado peritoneal y e$amen f#sico seriado, constituye la base del manejo selectivo de las )eridas por arma blanca en la prctica civil. 1uando es evidente que la laceracin es superficial, se deber reali*ar una e$ploracin local de la )erida utili*ando una anestesia local. Este debe ser un procedimiento as+ptico reali*ado con todos los requisitos de la t+cnica. <na ve* esterili*ada la *ona con povidona iodada y reali*ada la anestesia, la )erida ser debridada adecuadamente y se establecer su trayecto y profundidad. ,i se constata una violacin de la fascia, se deber proceder a evaluar la presencia de lesiones intraperitoneales.

TRATAMIENTO DE LESIONES RGANO ESPECFICAS En la presente seccin se detallarn los tratamientos espec#ficos de las lesiones orgnicas individuales, )aciendo referencia a los rganos intraperitoneales y a los rganos locali*ados en el retroperitoneo. 1ada rgano ser anali*ado siguiendo la descripcin de la /merican /ssociation for t)e ,urgery of Grauma 7//,G: de injuria orgnica 76oore E., y col., 1urrent =pinion 1rit 1are 2(I"0;9!!@:, la que permite utili*ar un lenguaje comn para clasificar las lesiones.

*GADO El )#gado es el rgano ms comnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal, en especial en aquellos que afectan la regin toracoabdominal. e todos los pacientes con trauma cerrado del abdomen, entre el 9" y el 20% tienen compromiso )eptico. En el trauma )eptico, los )alla*gos f#sicos pueden ser m#nimos. En pacientes jvenes es posible la ausencia de signos e$ternos de contusin que denoten grados altos de lesin )eptica. El

e$amen puede ser inocente, aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 9.000 ml, no e$istiendo reaccin peritoneal ni distensin manifiesta. El l#quido libre en la cavidad es puesto en evidencia fcilmente mediante la ecograf#a, apareciendo en los puntos ms declives de los recesos peritoneales, vecinos al )#gado, ba*o y fondo de saco de ouglas. 1on equipos de buena resolucin se pueden reconocer imgenes en el rgano )eterog+neas, )iper o )ipoecog+nicas, compatibles con diversas lesiones )epticas. &a G/1 es el e$amen ms sensible para detectar y caracteri*ar la injuria traumtica del )#gado. En la Gabla ! se indica la gradacin lesional segn la //,G. 6s del C0% de las lesiones )epticas se encuentran en los grados ?, ?? o ???. Gabla !.; Escala de injuria )eptica.
Frado J ? ?? Gipo de ?njuria .ematoma &aceracin .ematoma &aceracin ??? ?2 2 .ematoma &aceracin &aceracin &aceracin 2ascular 2? 2ascular escripcin de la injuria ,ubcapsular, R 90% del rea de superficie 3uptura capsular, R 9 cm de profundidad en el par+nquima ,ubcapsular, 90% a "0% del rea de superficie' intraparenquimatoso R 90 cm de dimetro 3uptura capsular, 9 a H cm de profundidad en el par+nquima, R 90 cm en e$tensin ,ubcapsular, O "0% del rea de superficie o ruptura subcapsular o )ematoma parenquimatoso' )ematoma intraparenquimatoso O 90 cm o en e$pansin O H cm de profundidad en el par+nquima isrupcin parenquimatosa involucrando 2"% a E"% de un lbulo )eptico o 9;H segmentos de 1ouinaud isrupcin parenquimatosa involucrando O E"% de un lbulo )eptico o O H segmentos dentro de un nico lbulo &esin venosa yu$ta)eptica' ej. vena cava retro)eptica o venas )epticas centrales mayores /vulsin )eptica

J/van*ar un grado para injurias mltiples )asta el grado ???

El sitio de injuria ms frecuente es el segmento posterior del lbulo derec)o, en parte por su tamaDo, y en parte porque est cercano a las costillas y columna. &as lesiones del lbulo )eptico i*quierdo son menos comunes que las del lbulo derec)o, frecuentemente son de orientacin vertical y resultan de la compresin de esta porcin del rgano contra la columna vertebral. ,e asocian ms frecuentemente con daDo del retroperitoneo 7duodeno o pncreas:, y del colon transverso. &os )alla*gos tomogrficos de lesin )eptica incluyen( contusiones, )ematomas subcapsulares e intraparenquimatosos, laceraciones, e$travasacin en curso 74flus)5: y fracturas 78ig. E, C y !:.

8ig. E.; G/1 de abdomen. Graumatismo abdominal, con )ematoma subcapsular de )#gado y lesin desgarrada posterior en lbulo derec)o. 3uptura de ba*o. .emo; peritoneo. Gratamiento conservador.

8ig. C.; /ngiograf#a selectiva de la arteria )eptica que demuestra una f#stula )eptico; portal postraumtica 7mismo caso de 8ig. E:.

8ig. !.; G/1 de abdomen. Fran traumatismo de lbulo derec)o de )#gado, efraccin en lbulo i*quierdo.

&a *ona desnuda del )#gado es un rea irregular, romboidal, locali*ada sobre la superficie posterior del rgano, que est desprovista de cobertura peritoneal. &as laceraciones del )#gado que se e$tienden )asta la superficie en este rea producen un sangrado e$traperitoneal en el retroperitoneo, ms que )emorragia peritoneal. &os )alla*gos peritoneales clsicos en el e$amen f#sico pueden estar ausentes, y el lavaje peritoneal ser negativo. En la G/1 se debe evitar confundir esta lesin con un trauma de rganos retroperitoneales. En la tomograf#a se pueden reconocer lesiones asociadas en otros rganos maci*os, mesos, retroperitoneo, pelvianas y de v#sceras )uecas, que son esenciales para definir la conducta terap+utica conservadora. En relacin a las perforaciones de v#sceras )uecas, en especial del intestino delgado, debern sospec)arse ante la presencia de pequeDas cantidades de aire

intraperitoneal. %ueden e$istir, adems, otros )alla*gos como la presencia de gas en el sistema portal y venas supra)epticas. &os estudios ms recientes )an demostrado que ms de la mitad de los adultos que presentan lesin )eptica por traumatismo cerrado y la mayor#a de los pacientes estables como para poder ser sometidos a una G/1 abdominal pueden ser tratados en forma conservadora' que no e$iste un aumento de la morbimortalidad asociada con este tipo de terap+utica cuando se la compara con el tratamiento quirrgico' y que el tratamiento preferible tanto de las lesiones menores 7grados ? y ??: como de las de grado ??? y ?2 en pacientes estables es el no quirrgico, especialmente si el tipo de lesin involucra una disrupcin posterior del lbulo derec)o o una lesin interlobar. En las lesiones de grado ?2 y 2, sin embargo, siempre se debe estar atento a la necesidad de una operacin de urgencia. &os requerimientos para decidir un manejo no quirrgico )an sido bien definidos, e incluyen estabilidad )emodinmica, estadificacin de la lesin orgnica por G/1, ausencia de signos peritoneales u otra posible indicacin de la necesidad de una e$ploracin quirrgica. &os pacientes )emodinmicamente estables, pero con signos de )emorragia en curso o )alla*gos de e$travasacin en la G/1 con contraste, pueden ser sometidos a una angiograf#a y posible emboli*acin transcat+ter. 2arios investigadores )an demostrado el rol de la emboli*acin en pacientes con injurias graves del )#gado. El )#gado es un rgano favorable para la emboli*acin transcat+ter debido a su aporte )emtico doble. ,i e$iste oclusin de la vena porta, la emboli*acin trascateter puede estar contraindicada. En lo posible, es deseable la reali*acin de una emboli*acin selectiva del sitio de lesin. &os agentes emboli*antes utili*ados )abitualmente son coils y esponjas de gelatina. ,e )a comunicado que la angioemboli*acin preco* disminuye la necesidad de transfusiones de sangre y el nmero de cirug#as, pero no mejora el pronstico de los pacientes que requieren tratamiento quirrgico. /dems de esta emboli*acin 4preco*5, la t+cnica puede ser utili*ada luego de intervenciones quirrgicas para control del daDo, en las cuales no se )a podido lograr una solucin definitiva del proceso, y cuando persiste el sangrado a trav+s de tubos de drenaje. &a presencia de sangre y>o bilis en la cavidad peritoneal puede producir una respuesta inflamatoria local con dolor difuso, temperatura mayor de HCQ1 y leucocitosis. Estos pacientes, compensados )emodinmicamente, que presentan signos peritoneales, aumento de la tensin abdominal o )ipertensin intraabdominal, con dificultad respiratoria o #leo prolongado, pueden requerir un tratamiento laparoscpico. Este procedimiento permite evaluar la superficie del rgano, aspirar sangre, cogulos libres y bilis, y en ocasiones, reali*ar )emostasia de alguna *ona de la cavidad peritoneal. En caso de reali*arse una laparotom#a e$ploradora, una ve* e$puesta la cavidad, se debe dividir el ligamento falciforme, remover los cogulos, y e$plorar manualmente la superficie del )#gado. ,i se encuentra un gran defecto, se debe reali*ar compresin manual que controlar la )emorragia mientras se colocan gasas de taponamiento. En la Gabla 90 se indican los procedimientos estndar para el control de la )emorragia )eptica. &a e$periencia reciente con el manejo no quirrgico de los )ematomas subcapsulares definidos por G/1 indica que cuando son descubiertos en la cirug#a no deben ser e$plorados. En adicin, las lesiones cerradas y penetrantes que no estn sangrando en el momento de la cirug#a no requieren tratamiento.

&a maniobra de %ringle, consistente en el clampeo del ped#culo )eptico para suspender la irrigacin del rgano, es imprescindible para el tratamiento de las lesiones )epticas graves. ,e )a documentado que el tiempo de isquemia caliente que tolera el )#gado en estos casos puede e$ceder los @0 minutos. Este es un tiempo suficiente para reparar las lesiones grado ??? y ?2. &a descripcin de las t+cnicas respectivas de control escapan a los objetivos de la presente obra. &as lesiones de la regin cava retro)eptica son raras, complejas, y )abitualmente se acompaDan de )emorragia e$sanguinante. En pacientes con este tipo de lesiones se )an propuesto mltiples opciones terap+uticas, incluyendo el taponamiento peri)eptico, la )epatotom#a con reparacin directa, el empleo del s)unt atriocavo, el aislamiento vascular total y el empleo de bypass veno;venoso. Gabla 90.; =pciones terap+uticas para el control de la )emorragia )eptica.
Frado ?, ?? ??? =pcin terap+utica 1oagulacin con arco de argn Empleo de agentes )emostticos 1oagulacin con arco de argn Empleo de agentes )emostticos 6aniobra de %ringle y )epatotom#a con fractura digital y ligadura ebridamiento y reseccin 1obertura con epipln viable 1oagulacin con arco de argn Empleo de agentes )emostticos 6aniobra de %ringle y )epatotom#a con fractura digital y ligadura ebridamiento y reseccin 1obertura con epipln viable Gaponamiento peri)eptico

?2

&as complicaciones descriptas luego del trauma cerrado del )#gado incluyen colecciones biliares intra)epticas, f#stulas biliares, bilemia y )emobilia. En las lesiones perif+ricas o abiertas a la cavidad abdominal se pueden producir abscesos )epticos o subfr+nicos, )emorragia persistente y coagulopat#as. /dems, se pueden producir complicaciones e$traabdominales, en especial respiratorias y renales. &a mortalidad por trauma )eptico )a disminuido en los ltimos aDos, tal como se comprueba en la Gabla 99, tomada de 0oone y col. En la serie reciente de Ting;mou Fao y colaboradores, que incluy HIC casos con 29C pacientes incluidos en los tipos ???;2, la mortalidad total fue del 99,C%. ,trong y colaboradores, por su parte, comprobaron que utili*ando todas las modalidades quirrgicas, incluyendo la lobectom#a, la mortalidad total en HE pacientes fue del C,9%, y la mortalidad de los pacientes sometidos a )emi)epatectom#a alcan* al 99,9%. Gabla 99.; 6ortalidad reportada por trauma )eptico severo.

,erie 6oore y col. 9!C" 1ogbill y col. 9!CC %atc)er y col. 9!!9 6eredit) y col. 9!!H 0oone y col. 9!!"

AB de pacientes E2 290 92C 99@ 92C

Frado ??? % ",C 2" @ 9@ !

Frado ?2 % IH," I@ @ 92," 0

Frado 2 % @@,@ C0 IH 2! @E

Ko*ar y col., por su parte, anali*ando un total de HHE pacientes con injurias de Frado ???, ?2 y 2, comprobaron que el @C% pod#an ser tratados con tratamiento no operatorio, con una mortalidad del I,H% para este ltimo subgrupo. &a incidencia de complicaciones fue del 99%, incluyendo episodios de sangrado, complicaciones del tracto biliar, s#ndrome compartimental abdominal y abscesos locales. &as lesiones de la porta (epatis 7Gabla 92:, que contiene la vena porta, la arteria )eptica y el col+doco son raras, generalmente letales por e$sanguinacin, y pueden pasar inadvertidas en una celiotom#a inicial. &as lesiones de esta *ona tienen una alta mortalidad y pueden ser manejadas con venorrafia simple si es posible, o ligadura de los vasos. &a ligadura de la arteria )eptica produce un 90% de incidencia de necrosis )eptica lobar y una elevada incidencia de colecistitis isqu+mica. &as lesiones del col+doco pueden repararse o )acer necesaria la reali*acin de anastomosis biliodigestivas de mayor o menor complejidad. Gabla 92.; Escala de injuria del rbol biliar e$tra)eptico.
FradoJ ? escripcin de la injuria 1ontusin o )ematoma vesicular 1ontusin de la triada portal ?? /vulsin parcial de la ves#cula del lec)o )eptico' c#stico intacto &aceracin o perforacin de la ves#cula ??? /vulsin completa de la ves#cula &aceracin del c#stico ?2 &aceracin parcial o completa de los conductos biliares principales &aceracin parcial de R "0% del col+doco 2 Granseccin de O "0% del col+doco Granseccin de O "0% de los conductos )epticos principales, solos o combinados &esin de conductos biliares intraduodenal o intra)eptica J /van*ar un grado para lesiones mltiples )asta el grado ???

Godo paciente que )a sido sometido a una ligadura de la vena porta o a una reparacin venosa asociada con una marcada constriccin de la misma presentar un requerimiento de fluidos e$traordinario en el periodo postoperatorio inmediato, el cual deber ser guiado por un cat+ter de arteria pulmonar. &a mayor#a de los pacientes desarrollan un marcado edema intestinal, algunos tienen riesgo de un infarto venoso intestinal. /nticipando estas consecuencias de la ligadura de la vena porta o de su trombosis aguda en caso de reparacin, se debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de un s#ndrome compartimental abdominal, teniendo en cuenta que el edema intestinal alcan*a su m$imo en las primeras 2I a IC )oras. En estos casos, un procedimiento de second3loo4 puede ser indicado. &a administracin de anticoagulantes para prevenir la trombosis mesent+rica no

parece estar justificada por la evidencia e$istente. En cambio, es recomendable el seguimiento de la reparacin de la vena porta utili*ando la ultrasonografia abdominal. ,e )an demostrado complicaciones tard#as en cerca del 20% de los pacientes con traumatismo )eptico. Estas complicaciones incluyen( infecciones, sangrado recurrente, f#stula arterioportal, pseudoaneurismas, bilomas e ictericia obstructiva por efecto de masa provocado por un )ematoma o un biloma. &a reali*acin de una G/1 de control antes de dar de alta al paciente puede ser ms importante en el caso de lesin )eptica que espl+nica, debido al gran nmero de complicaciones tard#as referidas.

BA9O El ba*o es frecuentemente lesionado en los pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado, representando alrededor del I0% de las lesiones orgnicas abdominales. El trauma espl+nico debe ser considerado en pacientes que )an sufrido un impacto sobre la parte inferior del )emitra$ i*quierdo o en el cuadrante superior i*quierdo del abdomen. &as fracturas de las costillas inferiores i*quierdas son sugestivas de esta lesin, aunque una caja torcica intacta de ningn modo e$cluye la lesin espl+nica. El diagnstico cl#nico de lesiones traumticas del ba*o puede ser dificultoso, pudiendo el paciente presentar dolor en )ipocondrio i*quierdo, o referido al )ombro )omolateral, )ipotensin y s)oc-. %or su parte, la tr#ada clsica de signos radiogrficos indicativa de ruptura aguda espl+nica 7elevacin del )emidiafragma i*quierdo, atelectasia basal i*quierda y pequeDo derrame pleural i*quierdo: es inespec#fica y muy pocas veces est presente, por lo que en un paciente con evidencia cl#nica de ruptura espl+nica, un e$amen radiolgico de tra$ y abdomen normal, no e$cluye la posibilidad de )emorragia espl+nica, requiri+ndose la reali*acin de otra metodolog#a de diagnstico por imgenes. &a ecograf#a es til para el diagnstico de trauma espl+nico, aunque es menos precisa que la G/1. El )alla*go ms importante es el reconocimiento de la presencia de l#quido libre intraabdominal, compatible con )emoperitoneo. En estado agudo, las laceraciones y )ematomas aparecen ecog+nicos por la presencia del cogulo de sangre, aunque tanto la sangre fresca como la crnica puede verse )ipoecoica. /ctualmente el principal rol de la ecograf#a es en el seguimiento de los pacientes tratados en forma conservadora. &a G/1 permite un diagnstico de certe*a del trauma espl+nico, detectando la e$tensin de la lesin, estimando el volumen del )emoperitoneo, e identificando las lesiones asociadas en el tra$, diafragma, riDn i*quierdo y otras estructuras adyacentes 78ig. 90 a 9H:. El trauma espl+nico se demuestra mejor con una tomograf#a reali*ada con contraste intravenoso, que opacifica el par+nquima espl+nico para revelar laceraciones, )ematomas, y sangrado activo. ,e debe tener en

8ig. 90.; G/1 de abdomen. Graumatismo con )ematoma intraespl+nico. Gratamiento conservador.

8ig. 99.; G/1 de abdomen. Grauma; tismo con )ematoma intraespl+nico y )emorragia periespl+nica.

8ig. 92.; G/1 de abdomen. Grauma; tismo con efraccin completa del ba*o.

8ig. 9H.; G/1 de abdomen. Grauma; tismo con )ematoma intraespl+nico.

Gabla 9H.; Escala de injuria espl+nica

Frado : ? escripcin de la injuria ,ubcapsular, R 90% del rea de superficie 3uptura capsular, R 9 cm de profundidad en el par+nquima ?? ,ubcapsular, 90% a "0% del rea de superficie' intraparenquimatoso, R " cm de dimetro &aceracin 3uptura capsular, 9 a H cm de profundidad en el par+nquima sin involucrar los vasos trabeculares ??? .ematoma ,ubcapsular, O"0% del rea de superficie o en e$pansin' ruptura subcapsular o )ematoma parenquimatoso' )ematoma intraparenquimatoso O " cm o en e$pansin &aceracin O H cm de profundidad en el par+nquima o involucrando los vasos trabeculares ?2 &aceracin &aceracin involucrando vasos segmentarios o )iliares produciendo desvasculari*acin mayor 7O 2"% del ba*o: 2 &aceracin 0a*o completamente destruido 2ascular &esin vascular )iliar con desvasculari*acin del rgano J/van*ar un grado para las lesiones mltiples )asta el grado ??? Gipo de ?njuria .ematoma &aceracin .ematoma

cuenta que la G/1 no es definitoria para establecer el tratamiento, el cual depende fundamentalmente del estado )emodinmico del paciente. El tratamiento de las lesiones espl+nicas se basa en el grado de lesin del rgano y en la condicin fisiolgica del paciente en el momento de la e$ploracin. &a Gabla 9H muestra el sistema de gradacin //,G para el ba*o, y la 8ig. 9I resume las opciones terap+uticas en funcin del estado )emodinmico y de aspectos evolutivos.

Tra(&a a%do&ina !errado ; )o)pe!,a de tra(&a e)p <ni!o

TAC para dia"n4)ti!o ; "rada!i4n de e)i4n

,)oc- profundo 7%/, <E0 mm .g: sin respuesta a la administracin de fluidos

FAST

.emodinmicamente estable =bservacin en <G? por 2I>IC )oras

3espuesta a la administracin de fluidos con alguna de las siguientes caracter#sticas( 9. .emoperitoneo significativo y>o e$tra; vasacin de contraste en la G/1 2. .ipotensin recurrente pese a la adminis; tracin de fluidos H. &esin espl+nica grado ?2>2.

Evidencia de deterioro cl#nico( 9. escenso del )ematocrito 2. Aecesidad progresiva de transfusiones

,i Estudio angiogrfico y eventual angioemboli*acin

Ao E$ito 01 Tran)#eren!ia a pi)o 61 Dieta ora 51 Dea&%( a!i4n O%)erva!i4n en UTI 8racaso Laparoto&$a

8ig. 9I.; /lgoritmo de manejo de la lesin espl+nica en traumatismos cerrados del abdomen 7%o %ing &iu y colaboradores:.

&as lesiones aisladas de grado ?, ??, y ??? rara ve* requieren cirug#a. &as injurias incidentales del ba*o que no sangran no requieren terap+utica e$cepto que el paciente presente una coagulopat#a. ,mit) y colaboradores )an propuesto los siguientes criterios para la reali*acin de una laparotom#a en los pacientes con lesin espl+nica( 9: inestabilidad )emodinmica 7%/,R!0 mm .g y 81O990: luego de administrar 2.000 ml de fluidos' 2: e$amen f#sico abdominal positivo' H: G/1 con grado lesional ?2 y 2' I: trauma craneano severo asociado' y ": edad mayor de "" aDos. %ara el paciente in e-tremis, an las lesiones menores del ba*o deben ser tratadas con esplenectom#a.

6eguid y colaboradores, por su parte, consideran que los criterios para el tratamiento no quirrgico de los traumatismos de ba*o son( 9: estabilidad )emodinmica en la admisin o luego de la resucitacin inicial con dos litros de solucin cristaloide, 2: ausencia de )alla*gos f#sicos o de otra injuria asociada que requiera laparotom#a, y H: un requerimiento de transfusin atribuible a la lesin espl+nica de menos de dos unidades de glbulos rojos concentrados. En los ltimos aDos se )a insistido en la distinta evolucin de los traumatismos espl+nicos en los niDos y en los adultos, aceptndose que en los primeros, por el mecanismo de injuria, es ms probable que e$istan lesiones locali*adas que )agan posible la preservacin del rgano. El manejo no operatorio del traumatismo espl+nico constituye la modalidad aceptada en los niDos, con una incidencia de fracaso del 2 al "%. En los adultos, en cambio, el #ndice de fracaso del manejo no operatorio var#a entre el C y el 2I%. / pesar de ello, en la actualidad se tiende a aceptar que el criterio definitorio de la conducta a adoptar debe ser el estado )emodinmico del paciente y no un l#mite arbitrario de edad. .asta el !9% de los pacientes con injuria espl+nica que estn estables )emodinmicamente pueden ser tratados m+dicamente, especialmente si se trata de pacientes jvenes. Este rgano presenta una alta capacidad de cicatri*acin, an despu+s de fragmentacin del mismo, lo cual avala el manejo no quirrgico. El grado de lesin tomogrfica se relaciona con el tiempo de cicatri*acin. &os grados bajos de injuria se cicatri*an )abitualmente dentro de los cuatro meses, mientras que las lesiones tipo ?2 y 2 pueden requerir entre seis y 99 meses para la cicatri*acin definitiva. 3ecientemente 2elma)os y colaboradores )an establecido la incidencia de fracaso del tratamiento no quirrgico inicial en pacientes con traumatismo de ba*o. &os autores concluyen que el sangrado retardado en el ba*o es frecuente' si se ofrece un tratamiento conservador a todos los pacientes independientemente del grado de injuria, al menos uno de cuatro eventualmente requerir esplenectom#a. En presencia de una lesin espl+nica con un 8/,G positivo, la presencia de una cantidad estimada de fluido libre en la G/1 de abdomen por encima de H00 ml. y el requerimiento de transfusiones de sangre, eleva el fracaso del tratamiento conservador al !@%. ,i estos factores estn ausentes, el riesgo de fallo es de slo el 2%. %eit*man y colaboradores, por su parte, reali*aron un estudio multic+ntrico que incluy 9.IEC pacientes adultos 7edad >9" aDos: provenientes de 2@ centros. El manejo no quirrgico fue intentado en el @9%, con una incidencia de fracaso del 90,I%. El fracaso se asoci con la edad avan*ada, el grado de injuria espl+nica y la cantidad de sangre en el peritoneo. e los pacientes que resangran y pueden requerir laparotom#a, aquellos con lesiones de Frado ? y ?? comprenden menos del "% y 90%, respectivamente. ,i la G/1 demuestra una gran porcin del par+nquima no perfundido, una )emorragia activa o acumulacin del material de contraste en el par+nquima, o la presencia de un seudoaneurisma, es altamente probable que se requiera un tratamiento quirrgico. En el E/,G 6ulticenter ,tudy, de los pacientes que no respondieron al tratamiento conservador, los dos tercios debieron ser intervenidos dentro de las 2I )oras de la admisin, y el C@% dentro de los primeros cuatro d#as. <na G/1 con contraste, a trav+s de la deteccin de e$travasacin o lesin vascular espl+nica, puede ayudar a predecir cual paciente )emodinmicamente estable podr no responder al tratamiento conservador, y requerir una intervencin a trav+s de una emboli*acin transcateter,

optimi*ando la c)ance para un diagnstico preco* y un e$itoso manejo no quirrgico. En la angiograf#a, si se identifican la e$travasacin o la injuria vascular, se debe reali*ar una emboli*acin trascateter. &a t+cnica a emplear puede ser pro$imal, distal o una combinacin de ambas en el territorio de la arteria espl+nica. ent y colaboradores presentaron un grupo de 9@C pacientes con lesin espl+nica, de los cuales 2C debieron ser sometidos a cirug#a de urgencia, oc)o fueron sometidos a una emboli*acin preco*, y 9H2 fueron observados. e estos, cinco requirieron una emboli*acin tard#a y dos una cirug#a tard#a. En definitiva, el +$ito con el tratamiento no quirrgico alcan* al C2% del total de los pacientes. 6ltiples estudios reali*ados en animales y en )umanos )an establecido que el autotransplante espl+nico reali*ado durante el acto quirrgico es un procedimiento sencillo y seguro, que determina el retorno de ciertos parmetros )ematolgicos e inmunolgicos de funcin espl+nica a los valores basales. / pesar de ello, se desconoce en que medida esto se puede trasladar en una reduccin real en la morbilidad y mortalidad por sepsis fulminante. ebido al riesgo de la sepsis fulminante posesplenectom#a, todos los pacientes que )an sido sometidos a esplenectom#a deben recibir vacuna antineumoccica, anti)emop)ilus y antimeningococo. Ao e$iste consenso en la literatura sobre el empleo de estudios por imgenes para el control de los pacientes con trauma espl+nico. ,e )a cuestionado la reali*acin de una ecograf#a o una tomograf#a de control rutinaria en ausencia de indicaciones cl#nicas. ,e )a recomendado, sin embargo, el empleo de una G/1 de control en pacientes con )ematomas subcapsulares, lesiones de alto grado o lesiones con p+rdida de material de contraste en la G/1 inicial. Ao e$iste consenso sobre cuanto tiempo el paciente debe permanecer internado, pero un estudio multic+ntrico comprob que los casos en que el tratamiento conservador no fue e$itoso, la descompensacin )emodinmica se produjo entre los seis y oc)o d#as luego de la lesin. &a mayor#a de los centros consideran de E a 90 d#as de internacin como la media aconsejada en las lesiones espl+nicas, dependiendo del grado de lesin, las posibilidades de asistencia en caso de descompensacin y el nivel social del paciente. &uego del alta, se debe aconsejar no reali*ar deportes por dos a seis meses por el riesgo de impacto en la regin espl+nica.

ESTMAGO E INTESTINO DELGADO &as lesiones del estmago por trauma cerrado son raras, ocurriendo en el 0,! al 9,E% de los casos, siendo ms frecuentes en los niDos que en los adultos. El diagnstico puede ser dificultoso, debido a que el aire intraperitoneal puede estar ausente y los )alla*gos peritoneales estar oscurecidos por otras lesiones. En la G/1 se puede constatar la presencia de neumoperitoneo, as# como material de contraste oral e$travasado o material amorfo, correspondiente a restos alimenticios, en la cavidad libre. En la Gabla 9I se indica la clasificacin de la //,G de las lesiones gstricas.

Gabla 9I.; Escala de injuria gstrica.

FradoJ ? escripcin de la injuria 1ontusin o )ematoma &aceracin parcial de la pared ?? &aceracin R 2 cm en la unin gastroduodenal o p#loro R " cm en el 9>H pro$imal del estmago R 90 cm en los 2>H distales del estmago ??? &aceracin O 2 cm en la unin gastroduodenal o p#loro O " cm en el 9>H pro$imal del estmago O 90 cm en los 2>H distales del estmago ?2 %+rdida tisular o desvasculari*acin R 2>H del estmago 2 %+rdida tisular o desvasculari*acin O 2>H del estmago J /van*ar un grado para las lesiones mltiples )asta el grado ???

&os traumatismos de duodeno tienen una frecuencia del ",9% en pacientes con trauma abdominal cerrado. El 9I al 20% de los mismos son de tipo contuso. &os mecanismos responsables de lesin duodenal pueden ser contusivos directos o por fuer*as de ci*allamiento, afectando generalmente a la segunda o tercera porcin del rgano. &a muerte asociada con trauma duodenal se debe a s)oc- )emorrgico por lesiones vasculares asociadas o compromiso del pncreas o la porta (epatis. &a diferenciacin entre perforacin duodenal y )ematoma duodenal 78ig. 9": es importante debido a que la perforacin requiere cirug#a de emergencia, mientras que el )ematoma puede ser tratado en forma conservadora. En presencia de ruptura duodenal se constata la presencia de aire o material de contraste e$travasado en el espacio pararenal derec)o anterior del retroperitoneo, en general con e$tensin a otros compartimentos retroperitoneales. 1uando la perforacin se produce cerca del ngulo de Greit*, el material e$travasado puede verse dentro de la cavidad peritoneal. En pacientes con )ematoma duodenal, la G/1 puede mostrar una masa dentro de la pared duodenal, comprimiendo la lu*. ebido a que las lesiones duodenales se asocian con frecuencia con injurias pancreticas, es necesario evaluar estrec)amente el pncreas en estas situaciones.

8ig. 9".; .ematoma subseroso de duodeno. / la i*quierda se visuali*a la imagen de falta de relleno en la radiograf#a seriada gastroduodenal. / la derec)a, en la G/1 de abdomen, la flec)a gruesa indica la presencia del )ematoma, y la flec)a fina el desfiladero de sustancia de contraste en la lu* del rgano.

En la Gabla 9" se indica la clasificacin de la //,G de las lesiones duodenales. &as opciones terap+uticas en el trauma duodenal son mltiples, dependiendo del tipo de lesin, las caracter#sticas del paciente y la presencia o no de lesiones asociadas 7Gabla 9": Gabla 9".; Escala de injuria duodenal y tratamiento
Frado J ? Gratamiento =bservacin 1ierre ?? =bservacin 1ierre' drenaje ??? 1ierre' drenaje' e$clusin pilrica isrupcin "0;900% de la circunferencia de 1ierre' drenaje' e$clusin 9, H o I pilrica ?2 &aceracin isrupcin O E"% de la circunferencia de 2 1ierre' drenaje' e$clusin involucrando ampolla o porcin distal del pilrica' duodenopacrea; col+doco tectom#a 2 &aceracin isrupcin masiva del complejo duodeno; uodenopancreatectom#a pancretico 2ascular esvasculari*acin del duodeno uodenopancreatectom#a J/van*ar un grado para lesiones mltiples )asta el grado ??? Gipo de injuria .ematoma &aceracin .ematoma &aceracin &aceracin escripcin de la injuria ?nvolucrando una sola porcin duodenal 3uptura parcial sin perforacin ?nvolucrando ms de una porcin duodenal isrupcin R "0 de la circunferencia isrupcin "0;E"% de la circunferencia de 2

/unque las v#sceras )uecas pueden ser lesionadas )asta en el !0% de los traumatismos abdominales penetrantes, slo se debe esperar una incidencia del " al 90% en los traumatismos cerrados. &a frecuencia de lesin del intestino delgado en una serie de 9.!90 casos de trauma cerrado del abdomen fue de slo el H,@%. &a mortalidad asociada con esta lesin, sin embargo, es

elevada, alcan*ando al 2" al HH%. En la Gabla 9@ se indica la clasificacin de la //,G de las lesiones del intestino delgado y del colon. El mecanismo patog+nico de la ruptura del intestino delgado es variable y controvertido. 6uc)os autores consideran que la causa principal en la mayor#a de los casos es la compresin directa de una v#scera llena de aire y l#quido contra la columna vertebral. En este caso, el tronco del pasajero queda apresado y se despla*a parcialmente entre el cinturn de seguridad y la columna fija. &a compresin produce un desgarro mesent+rico y la eventual ruptura visceral. Gabla 9@.; Escala de injuria del intestino delgado y del colon.
Frado J ? escripcin de la injuria 1ontusin o )ematoma sin desvasculari*acin &esin parcial sin perforacin ?? &aceracin R "0 % de la circunferencia ??? &aceracin O "0 % de la circunferencia sin transeccin ?2 Granseccin del intestino delgado o del colon 2 Granseccin del intestino delgado o del colon con p+rdida segmentaria de tejido 2ascular ,egmento desvasculari*ado J /van*ar un grado para injurias mltiples )asta el grado ??? Gipo de injuria .ematoma &aceracin &aceracin &aceracin &aceracin &aceracin

El diagnstico de la lesin del intestino delgado es uno de los aspectos ms complejos y controvertidos del tratamiento del politraumati*ado. ependiendo del rgano afectado, la aparicin de los s#ntomas relacionados con una lesin intestinal aislada se puede demorar muc)as )oras. ,e debe tener un alto grado de sospec)a de este tipo de lesin en pacientes que presentan lesiones abrasivas de la piel del abdomen en la *ona del cinturn de seguridad. &as radiograf#as de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesin intestinal. &a ruptura de una v#scera )ueca puede producir aire libre, ya sea intra o retroperitoneal, aunque este )alla*go es relativamente infrecuente en las primeras fases de valoracin. El lavado peritoneal diagnstico es un m+todo sensible para identificar la presencia de l#quido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma. ,e )a recomendado establecer la relacin entre glbulos blancos y eritrocitos en el fluido de lavaje dividido por la relacin de los mismos parmetros en la sangre perif+rica ante la sospec)a de una lesin de v#scera )ueca. <na relacin de menos de 9 es improbable que indique una injuria de v#scera )ueca. <n anlisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el l#quido tambi+n puede ser til para detectar este tipo de lesin. El lavado peritoneal se )a propuesto como el e$amen de eleccin en pacientes con inestabilidad )emodinmica. Aeugebauer y colaboradores jerarqui*an el rol de la ecograf#a. En su serie, en el !2% de los casos se reconoci la presencia de l#quido intraperitoneal, y en combinacin con un seguimiento cl#nico estricto por un cirujano entrenado, permiti la indicacin de la laparotom#a de urgencia.

&a sensibilidad general de la G/1 para detectar injurias intestinales var#a entre C2 y !2% con una e$actitud de )asta el !I%. Galton y colaboradores, sin embargo, indican que e$iste un HH a C0% de resultados falsos negativos con la G/1. /lgunos de los )alla*gos de la G/1 que se correlacionan con los )alla*gos quirrgicos son( presencia de aire e$traluminal, e$travasacin de material de contraste oral, presencia de l#quido libre intraperitoneal, cogulo centinela adyacente al intestino comprometido, infiltracin del mesenterio y engrosamiento de la pared intestinal. &a presencia de fluido libre peritoneal sin evidencia de lesin de rganos slidos documentada por la G/1 parece ser el signo ms til de una lesin intestinal o mesent+rica aislada. <na revisin sistemtica reciente demostr que la incidencia de fluido libre aislado es muy baja, alcan*ando a solamente el 2,C% de las G/1 por trauma cerrado abdominal. %al y colaboradores, en un estudio de 90 aDos que incluy 9.HCC pacientes, encontraron CE lesiones de v#scera )ueca, )abiendo identificado la G/1 a C" de las mismas. &os )alla*gos principales fueron( l#quido libre 7CI pacientes:, neumoperitoneo 7@C:, engrosamiento de la pared intestinal 7"9: y )ematoma mes+nterico 7H2:. &a locali*acin de la lesin fue ms frecuente en yeyuno e ileo, seguida por el mesenterio ileal y el colon. &a elevada mortalidad de las lesiones del intestino delgado luego del trauma abdominal cerrado justifica una apro$imacin agresiva al diagnstico y tratamiento de las mismas. En un estudio reciente 70roNnstein y colaboradores: evaluando la conducta de cirujanos de trauma en pacientes con e$amen f#sico no definido y presencia de liquido libre aislado en la cavidad abdominal, se comprob que el 2C% de los mismos adoptan una conducta e$pectante, 92% repiten la G/1 de abdomen, I2% reali*an un lavaje peritoneal diagnstico y 9@% adoptan una conducta quirrgica. <na ve* reali*ada la laparotom#a, el intestino delgado debe ser inspeccionado desde el ligamento de Grei* )asta la vlvula ileocecal. &os sitios ms comunes de perforacin son el borde antimesent+rico del yeyuno pro$imal y el ileon distal. &as lesiones serosas en el intestino delgado se deben tratar por simple imbricacin de las paredes y sutura. &as lesiones completas deben ser tratadas mediante reparacin o por reseccin. &os pacientes con lesin traumtica del intestino delgado tienen un 2@% de incidencia de infeccin de la )erida operatoria. %or tanto, se debe prestar atencin a este )ec)o y reali*ar una adecuada cobertura con antibiticos y aporte nutricional. En los pacientes traumati*ados es recomendable colocar en el acto operatorio un tubo de yeyunostom#a para poder reali*ar nutricin enteral preco*.

COLON &as lesiones de colon en el trauma cerrado abdominal son raras 70,H%, con una incidencia del 9H% en los pacientes sometidos a laparotom#a: y el diagnstico pocas veces se )ace antes de la operacin. &as injurias colnicas frecuentemente resultan de la compresin en el abdomen superior. &os sitios ms frecuentes de lesin son el colon transverso, el sigmoide y el ciego. &as lesiones del colon transverso pueden causar )ematomas intramurales y laceraciones de la serosa sin p+rdida del

contenido colnico. &as laceraciones colnicas pueden ser directas o secundarias a la disrupcin del flujo sangu#neo en las lesiones del mesenterio o en las injurias vasculares. &a G/1 tiene menos del "0% de valor predictivo negativo para el diagnstico de lesin colnica. ,u valor predictivo positivo es mayor, aunque es menor del E"% 7Uilliams y col.:. Ai la e$travasacin del contraste oral ni la presencia de fluido libre sin lesin de rgano slido resultan muy tiles para el diagnstico definitivo. En otras series, sin embargo, se )a postulado una mayor utilidad de la G/1. &a diferencia posiblemente se encuentre en un mayor #ndice de sospec)a por parte del cirujano interviniente. El 8/,G, por su parte, no parece ser ms til que el e$amen f#sico correcto para el diagnstico de lesin colnica. El lavado peritoneal parece ser particularmente til, alcan*ando una sensibilidad de )asta el !E%. esgraciadamente, ningn e$amen individual ni combinacin de los m+todos diagnsticos disponibles es adecuado para detectar con seguridad una lesin traumtica del colon. &a laparotom#a )abitualmente se reali*a por lesiones asociadas o por la aparicin de signos peritoneales. En pacientes con lesiones penetrantes del colon, el retardo quirrgico por ms de 92 )oras no se asocia con un aumento de la morbilidad relacionada con la infeccin. &uego de la laparotom#a, el colon intraabdominal debe ser inspeccionado en su totalidad comen*ando en la vlvula ileocecal y progresando distalmente )asta la refle$in peritoneal. &as lesiones no penetrantes pueden ser suturadas localmente. ,i se identifica un )ematoma pericolnico, el colon debe ser movili*ado, el )ematoma abierto, y la superficie serosa inspeccionada para e$cluir la presencia de una efraccin. &a e$periencia militar con lesiones por misiles de alta velocidad estableci que las lesiones colnicas deb#an ser tratadas con una colostom#a o e$teriori*acin. .asta )ace algunos aDos, las lesiones en la prctica civil se trataban de igual modo. ,in embargo, en las lesiones por armas de menor velocidad, la destruccin tisular es menos severa. El reparo primario por sutura o la reseccin con anastomosis primaria sin colostom#a se )a constituido en el m+todo ms utili*ado en la actualidad. ,e )a comprobado un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias en los pacientes que presentan s)oc-, que requieren ms de seis unidades de sangre, que presentan una contaminacin prolongada o mltiples injurias asociadas. En los pacientes in e-tremis la contaminacin y la lesin tisular deben ser controladas rpidamente con pin*as ad)erenciales. &as anastomosis deben ser demoradas )asta que las condiciones fisiolgicas del paciente mejoren 72er control del daDo:. En este momento es recomendable la reconstruccin con anastomosis primaria ms que con colostom#a. 1uando se combinan todos los estudios prospectivos y retrospectivos que comparan la reparacin primaria con la colostom#a en el manejo de las lesiones no destructivas del colon, la incidencia de de)iscencia de sutura es del 9,@% para la reparacin primaria. &a incidencia de abscesos intraabdominales es del I,!% para la reparacin primaria y del 92% para la colostom#a. &a incidencia total de complicaciones es del 9I% para la reparacin primaria y del H0% para la colostom#a, con una mortalidad del 0,99% y del 0,9I%, respectivamente. Estos )alla*gos muestran claramente la superioridad de la reparacin primaria para las lesiones no destructivas del colon, sin la morbilidad asociada con la colostom#a.

&as lesiones destructivas son aquellas que requieren una reseccin segmentaria debido a la p+rdida de la integridad colnica o a una desvasculari*acin segmentaria debida a una lesin mesent+rica. El manejo es menos claro debido a que estas lesiones son menos frecuentes y por lo tanto la informacin disponible es escasa. ,in embargo, en un estudio multic+ntrico de emetriades y colaboradores, el autor postula que estas lesiones deben ser manejadas por reparacin primaria independientemente de los factores de riesgo.

RGANOS DEL RETROPERITONEO &os s#ntomas de lesin de las estructuras retroperitoneales son generalmente tard#os, oscurecidos por otras lesiones ms dramticas, e inespec#ficos. 1onsecuentemente, la presencia de una injuria retroperitoneal con frecuencia pasa inadvertida. &as claves para el diagnstico de una lesin retroperitoneal incluyen un alto #ndice de sospec)a y una apro$imacin diagnstica organi*ada. El elemento ms caracter#stico de la lesin retroperitoneal, tanto en los e$menes por imgenes como en el acto operatorio, es el )ematoma retroperitoneal. ?dealmente, la presencia de un )ematoma retroperitoneal deber#a ser detectada antes de la operacin. .abitualmente, sin embargo, el )ematoma retroperitoneal es descubierto en el momento de la celiotom#a. 1on el fin de establecer las caracter#sticas lesionales del trauma retroperitoneal, el retroperitoneo se puede dividir en tres *onas anatmicas. &a *ona ? corresponde a la porcin media central del retroperitoneo e incluye dos rganos viscerales, el duodeno y el pncreas, y los vasos intraabdominales mayores. &a *ona ?? es lateral a la *ona ? e incorpora los riDones y la porcin retroperitoneal del colon y sus mesenterios. &a *ona ??? incluye la totalidad de la pelvis' las fracturas pelvianas producen la mayor cantidad de lesiones de esta rea. En la prctica cl#nica, los grandes )ematomas retroperitoneales pueden abarcar varias *onas, pero el origen de la lesin )abitualmente puede ser detectado. &os pacientes con trauma penetrante en el torso que se encuentran )emodinmicamente inestables o que presentan signos peritoneales requieren una laparotom#a inmediata, sin que se pueda evaluar radiogrficamente el retroperitoneo. En pacientes con trauma cerrado, el diagnstico preoperatorio de )ematoma retroperitoneal puede ser sospec)ado por el e$amen f#sico o la radiograf#a de columna y pelvis, y confirmado por G/1. &a cl#nica que presenta el paciente portador de un )ematoma retroperitoneal traumtico es ms comnmente debida a los rganos lesionados que al )ematoma en si. &os signos y s#ntomas ms frecuentemente )allados son( dolor abdominal, s)oc-, dolor p+lvico, )ematuria, #leo paral#tico, equimosis y edema lumbar o suprapbico, y ausencia de pulsos en miembros inferiores. El s)oc- est presente en alguno de sus grados entre el H0 y el I"% de los pacientes, y su e$istencia determina la gravedad del traumatismo. 1uando se presenta al ingreso del paciente, la mortalidad oscila entre el 20 y el I0%, pudiendo ascender al E0% si se requiere trasfundir ms de ".000 ml de sangre. <na complicacin seria del )ematoma retroperitoneal es el s#ndrome compartimental abdominal.

&a radiograf#a simple de abdomen puede mostrar borramiento del psoas, despla*amiento del gas visceral normal por una masa radioopaca, presencia de aire libre en el cuadrante superior derec)o por encima del polo superior del riDn o aire frente a la primera v+rtebra lumbar en la placa de perfil. &a presencia de aire libre denota la e$istencia de una lesin de v#scera )ueca. &a ecograf#a puede mostrar el )ematoma en ms del C"% de los casos y evaluar la relacin de vecindad con las distintas estructuras retroperitoneales. Es til para evaluar alteraciones morfolgicas, sobre todo del riDn. &a G/1 es el m+todo ms efectivo para el diagnstico preoperatorio de lesin retroperitoneal. &a tomograf#a define el tamaDo del )ematoma retroperitoneal asociado con una fractura de pelvis y sugiere la necesidad de una estabili*acin inmediata de la fractura o una emboli*acin de los vasos sangrantes. &a G/1 tambi+n es muy sensible para diagnosticar y establecer la magnitud de las lesiones renales. &a arteriograf#a, adems de identificar el origen del sangrado, sirve para reali*ar tratamiento mediante emboli*acin. &as lesiones arteriales pasibles de tratamiento por angioemboli*acin son las que afectan a las arterias glteas, pudenda interna y obturatri*. El lavado peritoneal, la laparoscopia y la resonancia magn+tica por imgenes son estudios que rara ve* se utili*an en la evaluacin y toma de decisiones terap+uticas en las lesiones del retroperitoneo. / continuacin se anali*ar la conducta terap+utica en patolog#as traumticas que afectan a distintos rganos del retroperitoneo.

P8NCREAS &as lesiones pancreticas se producen en el H,C al ",E% de los pacientes que tienen un traumatismo abdominal significativo, pero la incidencia de mortalidad alcan*a del 20 al H0%, lo que depende de las dificultades in)erentes a su manejo. 6s del E0% de los casos se producen como consecuencia de traumatismos penetrantes. En los traumas cerrados, el mecanismo )abitual de lesin es un impacto anterior en la l#nea media, )abitualmente por golpe con el volante en los accidentes automovil#sticos, causando la compresin del pncreas contra la columna vertebral. &as fuer*as compresivas producen una contusin, )ematoma, laceracin o fractura del rgano. El pncreas, en virtud de su pro$imidad anatmica con otros rganos importantes, rara ve* se lesiona en forma aislada. El )#gado es el rgano que ms frecuentemente se lesiona en asociacin con el pncreas, seguido por el estmago, el ba*o, el colon y el duodeno. En la mayor#a de los casos, CH,!% en el estudio de %atton y col., el diagnstico de la lesin pancretica se )ace en el momento de la laparotom#a durante la e$ploracin de rutina. En los pacientes que no son v#ctimas de trauma penetrante y que no tienen otras indicaciones para la laparotom#a, el diagnstico de una lesin pancretica aislada es muy dificultoso.

&as manifestaciones de lesin pancretica aguda pueden incluir dolor abdominal, distensin, vmitos, leucocitosis e )iperamilasemia. esgraciadamente, estos elementos son de escasa sensibilidad y especificidad. &a contusin de la pared abdominal, con signos de abrasin por el cinturn de seguridad, debe )acer sospec)ar lesin pancretica. %uede detectarse un aumento en los valores de la amilasemia en )asta el E0% de los pacientes con injurias pancreticas contusas, sin embargo, el mismo tiene escaso valor predictivo positivo y su elevacin se puede encontrar en pacientes sin lesin pancretica. Gampoco un valor normal de amilasa permite descartar un traumatismo pancretico. &a ecograf#a presenta dificultades t+cnicas en un paciente politraumati*ado que no colabora, limitndose su utilidad al )alla*go, ya descrito, de l#quido libre en la cavidad peritoneal. Es muy frecuente la asociacin de lesiones )epticas, espl+nicas y renales, con la posibilidad de desarrollo de )emoperitoneo. Gambi+n se pueden identificar colecciones l#quidas ocupando los espacios peripancreticos y los espacios pararrenales anterior y posterior. En el rgano se puede reconocer un aumento del tamaDo, p+rdida de definicin de los bordes e )ipoecogenicidad glandular no )omog+nea, asociada a colecciones vecinas. &a G/1 es la metodolog#a por imgenes ms efectiva para el diagnstico de las lesiones pancreticas, pero para ello se requiere un alto #ndice de sospec)a, porque los )alla*gos pueden ser m#nimos. /lgunos autores considerar que la G/1 subestima la severidad de la lesin. ,i luego de una G/1 negativa, la posibilidad de un trauma persiste, se debe reali*ar una segunda G/1 en 92;2I )s, ya que algunos signos pueden aparecer tard#amente. El espectro de )alla*gos tomogrficos incluyen( edema o l#quido peripancretico, agrandamiento focal o difuso del par+nquima, irregularidad del contorno o l#nea de fractura con separacin a trav+s del eje a$ial del pncreas en el cuerpo o cuello. ,ignos ms indirectos son( la presencia de l#quido alrededor de la arteria mesent+rica, l#quido en mesocolon transverso o saco menor, l#quido entre el pncreas y la vena espl+nica y engrosamiento de la fascia pararrenal anterior i*quierda 78ig. 9@:. &a presencia de coleccin l#quida retroperitoneal sugiere la disrupcin del conducto pancretico, lo cual puede requerir la reali*acin de una colangiopancreatograf#a retrgrada endoscpica o una colangioNirsungraf#a por 36? para su diagnstico.

8ig. 9@.; Graumatismo grave de pncreas. isrupcin del conducto de Uirsung. 8ormacin de una coleccin que se e$tiende por el espacio retroperitoneal i*quierdo y penetra en el tra$, produciendo un derrame pleural i*quierdo.

&as injurias pancreticas se pueden clasificar por su magnitud 7Gabla 9E: o por su locali*acin. En este sentido, las que se producen a la derec)a de los vasos mesent+ricos se definen como pro$imales, y las que ocurren a la i*quierda se definen como distales. En el momento de la laparotom#a, si se reconoce una lesin pancretica es fundamental establecer si e$iste o no lesin ductal. &os indicadores de injuria ductal son la visuali*acin directa de la lesin, la transeccin completa de la glndula, la laceracin de ms de la mitad de la glndula, la presencia de una perforacin central o de una severa maceracin. El estado de la lesin ductal puede clasificarse como lesin ductal obvia, alta probabilidad de lesin, baja probabilidad de lesin, o ausencia de lesin ductal. Gabla 9E.; Escala de injuria pancretica y tratamiento
Frado J ? ?? Gipo de injuria escripcin de la injuria .ematoma 1ontusin menor sin injuria ductal &aceracin &aceracin superficial sin injuria ductal .ematoma 1ontusin mayor sin lesin ductal ni p+rdida de tejido &aceracin &aceracin mayor sin lesin ductal ni p+rdida de tejido &aceracin Granseccin distal o lesin parenquimatosa con injuria ductal &aceracin Granseccin pro$imal o lesin parenquimatosa involucrando la ampolla &aceracin Gratamiento =bservacin renaje renaje renaje renaje uodenopancreatectom#a si la ampolla est destruida' cierre del conducto pro$imal' pancreatectom#a distal uodenopancreatectom#a vs. e$cisin de la cabe*a del pncreas

??? ?2

isrupcin masiva de la cabe*a del pncreas : /van*ar un grado para las lesiones mltiples )asta el grado ???

,i bien la sensibilidad de la G/1 para el diagnstico de todos los grados de lesin pancretica es aceptable 7E9,"%:, su utilidad para establecer la presencia de una lesin ductal es ms que limitada.

&a pancreatograf#a endoscpica retrgrada 7%E3: se considera de muc)a utilidad en los pacientes en los cuales se sospec)a una lesin pancretica aislada, tal el caso de la presencia de )iperamilasemia o un pncreas agrandado en la tomograf#a. &a demostracin de una disrupcin ductal )ace necesaria la e$ploracin quirrgica. En pacientes con un sistema ductal intacto, se puede continuar con una conducta conservadora. El trauma del conducto pancretico puede inducir la autodigestin del tejido adyacente por las secreciones e$ocrinas, lo que conduce al riesgo de la erosin de las estructuras vasculares y viscerales adyacentes cuando se retarda el tratamiento. &a lesin del conducto pancretico mayor es la principal determinante de la evolucin en los casos de trauma pancretico. &a causa principal de muerte preco* luego del trauma pancretico est relacionada con la presencia de lesiones asociadas, en particular injurias vasculares' mientras que la muerte tard#a es producida fundamentalmente por las complicaciones s+pticas. &as complicaciones que siguen al traumatismo de pncreas pueden ser infecciosas o no infecciosas. &as complicaciones infecciosas son el absceso pancretico surgido de novo en la *ona lesional, o secundario a una infeccin ascendente a trav+s de los tubos de drenaje. &as complicaciones no infecciosas incluyen la pancreatitis, el pseudoquiste pancretico, las estenosis del conducto pancretico con o sin f#stula y las f#stulas pancreticas. Estas ltimas pueden ser mayores, cuando drenan ms de 900 ml por d#a por ms de H9 d#as, o menores, cuando drenan menos de 900 ml por d#a durante 9I a H9 d#as. &in y colaboradores )an propuesto una serie de criterios para el manejo de los pacientes con trauma pancretico. ,e debe reali*ar una G/1 abdominal para la visuali*acin del pncreas y la evaluacin de la severidad de la lesin cuando se sospec)a trauma de la glndula. ,i se comprueba una transeccin del par+nquima pancretico o una laceracin que e$ceda el "0%, se debe sospec)ar una lesin del conducto de Uirsung y la cirug#a debe ser reali*ada en forma inmediata. ,i e$iste una laceracin profunda de menos del "0%, es recomendable reali*ar una %E3. ,e debe reali*ar una reseccin pancretica para la disrupcin distal del conducto 7lesin grado ???:. %ara las lesiones pro$imales 7grado ?2:, se )an descripto mltiples procedimientos de drenaje y reseccin distal. &a colocacin de un stent pancretico puede ser una alternativa para el tratamiento de las lesiones pro$imales del conducto pancretico. &a colocacin de un stent en el conducto pancretico puede ser recomendable para tratar las f#stulas pancreticas postraumticas, pero se debe tener en cuenta que pueden producirse estenosis ductales en forma crnica. &a colocacin de un stent en forma aguda puede retardar la intervencin quirrgica y la reparacin definitiva de una lesin grave. Gabla 9C.; ?ndicaciones de la duodenopancreatectom#a.
,angrado masivo incontrolable a nivel de la cabe*a del pncreas, en las estructuras vasculares adyacentes, o en ambos &esin ductal masiva y no reconstruible en la cabe*a del pncreas &esiones combinadas no reconstruibles de( uodeno y cabe*a del pncreas uodeno, cabe*a del pncreas y col+doco

&as lesiones combinadas pancretico;duodenales deben ser manejadas segn los criterios descriptos para el manejo del trauma de los rganos individuales. ,iempre que sea posible se debe evitar la duodenopancreatectom#a. En la Gabla 9C se indican los casos en los cuales es indispensable la reali*acin de esta operacin. &a e$clusin pilrica es un componente importante en el manejo de estas injurias. El octretido se )a demostrado til para el tratamiento de pacientes sometidos a resecciones pancreticas electivas. El soporte nutricional es esencial. /unque e$iste controversia respecto a la ruta preferente, la alimentacin por yeyunostom#a se )a demostrada segura y efectiva en el conte$to de las lesiones pancreticas, y se asocia con menos complicaciones s+pticas que la nutricin parenteral total.

APARATO URINARIO El riDn se ve afectado entre el C y el 90% de todos los traumatismos abdominales. El compromiso es ms frecuente en )ombres entre la segunda y la tercera d+cada de la vida, con predominio en el lado i*quierdo. En su conjunto, la lesin renal es ms probable que ocurra en relacin con un trauma cerrado que con un traumatismo penetrante. En un estudio, el !0% de todas las lesiones renales fueron consecuencia de un trauma cerrado y slo el 90% se debieron a una )erida penetrante. ,in embargo, cuando ocurren lesiones penetrantes, tienden a ser ms graves que las causadas por un mecanismo cerrado. &as lesiones renales raramente se producen en forma aislada. En efecto, del !" al 900% de todas las lesiones renales mayores se acompaDan de afectacin de otros rganos. En la Gabla 9! y en la 8ig. 9E se indica la clasificacin de la //,G de los traumas renales, y la metodolog#a terap+utica recomendada.

Gabla 9!.; Escala de injuria renal y tratamiento recomendado.

FradoJ ? escripcin de la injuria .ematuria microscpica o macroscpica con estudio urolgico normal .ematoma ,ubcapsular, no e$pansivo, sin laceracin parenquimatosa ?? .ematoma .ematoma perirenal no e$pansivo confinado al retroperitoneo &aceracin R 9 cm de profundidad en el par+nquima o corte*a renal sin e$travasacin de orina ??? &aceracin O 9 cm de profundidad en el par+nquima o corte*a renal sin ruptura del conducto colector o e$travasacin urinaria ?2 &aceracin &aceracin parenquimatosa que se e$tiende a trav+s de corte*a, m+dula y sistema colector 2ascular &esin de la arteria o vena renal principal con )emorragia contenida 2 &aceracin Granseccin completa del riDn 2ascular /vulsin del )ilio renal con desvasculari*acin renal J /van*ar un grado para lesiones bilaterales )asta el grado ??? Gipo de injuria 1ontusin Gratamiento =bservacin =bservacin =bservacin =bservacin, drenaje perirenal ebridamiento M cierre' drenaje perin+frico, cobertura con epipln 3eparacin del sistema colector' debridamiento' cierre cortical' drenaje perin+frico' nefrectom#a Aefrectom#a vs. reparacin Aefrectom#a Aefrectom#a vs. reparacin

,i bien la presencia de )ematuria no es un elemento sensible ni espec#fico para establecer la magnitud de una lesin traumtica del aparato urinario, su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario. &os )alla*gos del e$amen f#sico, tales como fracturas de las ltimas costillas, de la columna lumbar, de los procesos transversos o abrasiones o equimosis en el flanco, pueden ser indicativos de una lesin renal. &as )eridas penetrantes en la parte inferior del tra$, flancos o abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal. En las lesiones pediculares y en efracciones renales e$tensas, se puede presentar s)oc- )ipovol+mico dominando el cuadro cl#nico.

8ig. 9E.; 1lasificacin de la //,G de las lesiones traumticas del riDn.

&as fracturas pelvianas pueden asociarse con lesiones de la vejiga y de la uretra. &a presencia de sangre en el meato, una posicin anormal de la prstata en el tacto rectal y un )ematoma del pene, escroto o perin+ deben plantear la sospec)a de una posible injuria uretral. En muc)os casos, sin embargo, el e$amen f#sico no revela la presencia de injuria urolgica, siendo necesario recurrir a estudios complementarios. 1lsicamente, las lesiones genitourinarias eran evaluadas con el urograma e$cretor, la cistograf#a estndar y la uretrograf#a retrgrada. 1on la disponibilidad de la G/1 estos e$menes tienen un rol ms limitado debido a su escasa sensibilidad para el reconocimiento de una lesin orgnica, menor sensibilidad para la deteccin de la e$travasacin de contraste y capacidad nula de deteccin de otras lesiones. El urograma puede utili*arse si no se dispone de G/1, en pacientes inestables que requieren cirug#a inmediata o si el paciente ya se encuentra en el quirfano. ,e reali*a como pielograma intravenoso en un tiempo, que consiste en una radiograf#a directa y una placa inmediatamente despu+s de la inyeccin de contraste y otro 90 minutos despu+s. El urograma puede demostrar la p+rdida de los l#mites renales en relacin con la sombra del psoas si e$iste una )emorragia perirrenal, la disminucin de la e$crecin, o la e$travasacin de contraste en un riDn lesionado. &os ur+teres pueden ser visuali*ados, permitiendo evaluar si e$iste lesin o si estn despla*ados.

&a evaluacin de los pacientes con sospec)a de injuria renal )a cambiado significativamente con el uso difundido de la tomograf#a computada y de la ultrasonograf#a. ebido al empleo de estas t+cnicas, la prctica pasada de obtener un urograma e$cretor de rutina en todos los individuos con traumatismos graves antes de la cirug#a se )a dejado de emplear. &a ultrasonograf#a puede ser utili*ada como primer m+todo diagnstico para evaluar un trauma abdominal cerrado, pero presenta muc)as limitaciones para establecer la magnitud del daDo renal. En este sentido, la ultrasonograf#a no es recomendable como t+cnica para evaluar a los pacientes con sospec)a de trauma renal. ,u rol principal reside en la evaluacin seriada de las lesiones renales estables tales como la resolucin de urinomas o )ematomas. ,i por la evaluacin inicial se sospec)a una lesin urolgica, y e$isten dudas respecto a una lesin abdominal asociada, se debe reali*ar una G/1 para visuali*ar mejor las lesiones parenquimatosas 78ig. 9C, 9! y 20:. &a G/1 define adecuadamente la locali*acin de las lesiones, detecta fcilmente las contusiones y los segmentos desvitali*ados, visuali*a todo el retroperitoneo y cualquier )ematoma asociado, y simultneamente provee una visin del abdomen y de la pelvis. ,i se requiere una G/1 para evaluar otras injurias abdominales, es conveniente reali*ar un bolo de contraste intravenoso para la concurrente evaluacin renal. / pesar de esta utilidad de la G/1, se debe tener presente que su especificidad es de slo el @"%, o sea que pueden visuali*arse imgenes compatibles con lesiones renales que en realidad no se corresponden con tales.

8ig. 9C.; Graumatismo renal con )ematoma subcapsular contenido 7Frado ???:

8ig. 9!.; ?nfarto renal postraumtico.

8ig. 20.; ,evero traumatismo renal con destruccin completa del rgano.

&a angiograf#a deber#a reali*arse en los pacientes que presentan anulacin funcional renal unilateral por un estudio previo 7tomograf#a o urograma:, y ante signos cl#nicos de sangrado persistente, con e$travasacin importante del contraste, )ematuria persistente o recidivante o si e$iste sospec)a de pseudoaneurisma o f#stula arteriovenosa. 6ediante la misma tambi+n se puede reali*ar la angioemboli*acin y la reparacin endovascular con stents, pudiendo obviarse la cirug#a vascular mayor o resecciones en lesiones de grado ??? y ?2. &a angiograf#a tambi+n es el e$amen de eleccin para evaluar la lesin de las venas renales. ,e )a recomendado el manejo terap+utico e$pectante luego de una evaluacin radiogrfica completa de las lesiones del aparato urinario por G/1, si bien dic)o manejo debe ser establecido individualmente, con reevaluacin regular y nuevos estudios de imgenes si se considera necesario. &a evidencia de un sangrado continuo o una p+rdida urinaria con signos de sepsis debe conducir a un tratamiento ms agresivo. / pesar de la tendencia universal al tratamiento conservador del trauma renal, en una serie reciente de 9.H@0 pacientes adultos con laceraciones renales, el 2H% debieron ser operados, y el @I% de estos fueron sometidos a una nefrectom#a 7Uessells y col.:. &a emboli*acin angiogrfica selectiva puede ser til en casos de )emorragia persistente. &a emboli*acin de las ramas de la arteria renal es altamente e$itosa para controlar la )emorragia, con una incidencia de +$ito de entre el C0 y el 900%. Aumerosos centros )an utili*ado la inestabilidad )emodinmica como el nico criterio absoluto para la intervencin quirrgica inmediata en el trauma renal, tanto en adultos como en niDos. &a presencia de una masa perirenal en e$pansin, un )ematoma perirenal pulstil, sugestivo de una injuria vascular Frado 2 y la lesin ureteral o de la pelvis renal, son indicaciones de e$ploracin quirrgica, pero en general, debe intentarse al menos un ensayo de terapia no quirrgica. =tras indicaciones de cirug#a que )ab#an sido anteriormente consideradas como absolutas, en la actualidad se consideran como indicaciones relativas, a saber( presencia de un riDn

multilacerado, e$travasacin urinaria con un segmento desvitali*ado, imposibilidad de estadificar la lesin, y lesiones intraperitoneales asociadas. En la 8ig. 29 se propone un algoritmo para el tratamiento de la lesin traumtica renal 7,antucci y 8is)er:. &as lesiones de desaceleracin pueden producir la oclusin traumtica de la arteria renal. &os )alla*gos en la G/1 incluyen ausencia del nefrograma parenquimatoso del lado afectado. ,e pueden observar infartos segmentarios como resultado de la oclusin traumtica de una o varias arterias segmentarias. En la serie de &eNis y colaboradores, ninguno de H0 sobrevivientes que presentaron esta lesin e$periment )emorragia secundaria o deterioro de la funcin renal, indicando que los infartos segmentarios pueden ser manejados en forma conservadora. &a trombosis traumtica de la vena renal aparece como un nefrograma persistente en las placas retardadas, y el trombo puede visuali*arse directamente dentro de la vena renal, en particular si se utili*a la G/1 )elicoidal. &a )ipertensin renovascular postraumtica es una complicacin infrecuente del trauma renal. ,u incidencia precisa es dif#cil de establecer. ,e )a atribuido a la oclusin de la arterial renal, estenosis de la arteria renal con o sin un desprendimiento intimal, compresin de la arteria renal, contusin renal severa, f#stula arteriovenosa o formacin de un pseudoaneurisma, y a un )ematoma subcapsular crnico contenido. En los pacientes con sospec)a de )ipertensin renovascular los estudios preferidos son la angiograf#a renal selectiva y la determinacin de renina plasmtica.

Tra(&ati)&o) !errado) o penetrante) de ri/4n .emodinmicamente estable ,in criterio para G/1 .ematuria macroscpica .ematuria microscpica con )ipotensin arterial Grauma penetrante /lta sospec)a de trauma renal G/1 con>sin contraste /usencia de lesin ure; teral o en pelvis renal Estabilidad )emodinmica &esin ureteral o en pelvis renal 6asa retroperitoneal no pulstil, no e$pansiva, estable ,in lesin ureteral ni de la pelvis renal Estabilidad )emodinmica E$ploracin y reparacin Gratamiento conservador no quirrgico .emodinmicamente inestable Aormal E$ploracin en cirug#a con urograma 6asa pulstil 6asa retroperi; toneal e$pansiva &esin ureteral &esin pelvis renal E$ploracin /normal

3eposo )asta que aclare la )ematuria

8ig. 29.; /lgoritmo de tratamiento de las lesiones del par+nquima renal.

&as injurias traumticas de la vejiga deben ser subdivididas en penetrantes versus cerradas e intraperitoneales versus e$traperitoneales 7Gabla 20:. Gabla 20.; Escala de injuria vesical y tratamiento.
FradoJ ? escripcin de la injuria 1ontusin, )ematoma intramural esgarro parcial ?? &aceracin de la pared R 2 cm e$traperitoneal ??? &aceracin &aceracin de la pared e$traperitoneal 7O2 o cm: o de la pared intraperitoneal 7R 2 cm: ?2 &aceracin &aceracin de la pared intraperitoneal O 2 cm 2 &aceracin &aceracin parietal comprometiendo el cuello vesical o los orificios ureterales 7tr#gono: J /van*ar un grado para lesiones mltiples )asta el grado ??? Gipo de injuria .ematoma &aceracin &aceracin Gratamiento =bservacin 1ierre, drenaje con sonda de 8oley 1ierre, drenaje con sonda de 8oley 1ierre, drenaje con sonda de 8oley 1ierre, drenaje con sonda de 8oley 1ierre, drenaje con sonda de 8oley' reparo ureteral M stent

&as lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayor#a de los casos, variando entre el @0 y el C"%. &a ruptura de la vejiga en el conte$to de un trauma cerrado puede ser clasificada

como ruptura intraperitoneal, en la cual la superficie peritoneal se rompe con la consiguiente e$travasacin de orina en el abdomen' o ruptura e$traperitoneal, con p+rdida de orina limitada al espacio perivesical. &as lesiones combinadas intra y e$traperitoneal pueden ocurrir )asta en el 20% de los casos. &a misma divisin se puede aplicar al trauma penetrante, aunque debido a que todos los traumas abdominales penetrantes requieren de la e$ploracin quirrgica, esta divisin es menos til. &a lesin de la vejiga intraperitoneal resultante de un trauma cerrado se asocia con la aplicacin de una fuer*a de gran intensidad, y debido a la severidad de las lesiones asociadas se caracteri*a por una mortalidad elevada 720 al I0%:. &a ruptura de la vejiga se produce )asta en el 90% de todos los pacientes con lesin abdominal significativa. &a ruptura intraperitoneal se produce cuando la fuer*a del impacto es transmitida a una vejiga llena, aumentando la presin intraluminar. 1uando esta presin e$cede los H00 mm.g, la pared vesical puede romperse. El mecanismo de injuria ms comn en la ruptura intraperitoneal de la vejiga es un accidente automovil#stico. &a ruptura e$traperitoneal de la vejiga casi siempre se asocia con fracturas de la pelvis. &a lesin vesical ocurre en el " al 90% de todas las fracturas de pelvis. El daDo de la vejiga comnmente se asocia con laceraciones del rgano por esp#culas de )ueso. Gambi+n puede asociarse con la ruptura de los ligamentos de fijacin. El signo cl#nico ms importante en relacin con una injuria vesical es la emisin inicial de orina )ematrica luego de la colocacin de una sonda de 8oley. 6s del !C% de los pacientes con lesin vesical significativa se presentan con )ematuria macroscpica. &a lesin de la vejiga puede ser e$cluida con seguridad en ausencia de )ematuria significativa en individuos sin fracturas de la pelvis. En los pacientes con una fractura del anillo pelviano, la )ematuria microscpica puede ser considerada como un posible marcador de una laceracin vesical, debiendo reali*arse una evaluacin ms completa. =tros signos asociados con la presencia de una injuria vesical incluyen la presencia de sangre en el meato uretral, la incapacidad de orinar, la presencia de un globo vesical, as# como dolor suprapbico o ausencia de diuresis cuando se coloca una sonda de 8oley. &a evaluacin de la vejiga se puede reali*ar con una G/1 o con una cistografia convencional. ,e debe asegurar la ausencia de una injuria uretral antes de la colocacin de una sonda de 8oley para reali*ar una cistografia retrgrada. &a ruptura intraperitoneal se caracteri*a por la presencia de material de contraste en el abdomen y alrededor de las asas intestinales. En la ruptura e$traperitoneal, en cambio, el contraste queda contenido dentro de la pelvis y se puede observar mejor en la placa post;evacuacin. &a G/1 estndar con contraste intravenoso se asocia con un I0% de resultados falsos negativos en presencia de lesiones vesicales. ,i se sospec)a una lesin de la vejiga, se debe reali*ar un cistograma convencional o un cistograma con G/1. &uego de la tomografia convencional, el paciente puede ser evaluado con una cistograf#a por G/1 sin necesidad de retirarlo del tomgrafo. &a cistograf#a por G/1 se obtiene llenando la vejiga con una solucin de yodo diluido y reali*ando el escner cuando la vejiga est totalmente distendida. En la misma se pueden distinguir las rupturas e$traperitoneales, intraperitoneales o combinadas. &as contusiones simples de la vejiga no requieren ninguna intervencin. &os pacientes con laceraciones incompletas deben ser drenados con sonda de 8oley )asta que la lesin cicatri*a.

2arios autores )an informado sobre la utilidad del manejo conservador de la ruptura e$traperitoneal de la vejiga en presencia de orina est+ril. &a vejiga se deja cateteri*ada por dos semanas )asta la cicatri*acin, e$cepto que sea necesaria la e$ploracin quirrgica por otras ra*ones, en cuyo caso se procede a la reparacin quirrgica. El edema o la equimosis escrotal y la presencia de sangre en el meato uretral son signos tard#os de la disrupcin uretral en el )ombre. En forma similar, la imposibilidad de orinar o de insertar un cat+ter urinario con facilidad son signos de disrupcin uretral. En una revisin retrospectiva de I0" pacientes varones con fracturas de pelvis, &oNe y col., identificaron una incidencia del "% de injurias uretrales, especialmente en pacientes con fracturas despla*adas de las ramas del pubis y disrupcin de la articulacin sacroil#aca. El autor comprob que los signos f#sicos sugestivos de injuria uretral estaban ausentes en el "E% de los pacientes y ello se relacionaba en forma directa con el intervalo desde la injuria, por lo que recomienda la reali*acin de una uretrograf#a retrgrada en pacientes varones con la combinacin de fracturas de las ramas pubianas y disrupcin sacroil#aca antes de instrumentar la uretra. El adecuado reconocimiento y manejo de estas lesiones tiene un significativo impacto en la morbilidad subsecuente.

LESIONES VASCULARES /unque el sistema //,G es til para guiar el manejo quirrgico en la mayor#a de las situaciones de trauma abdominal, el mismo no es recomendable para la toma de decisiones en pacientes con trauma vascular abdominal 7Gabla 29:.

Gabla 29.; Escala de injuria vascular abdominal.

Frado J ? escripcin de la injuria 3amas innominadas de la arteria mesent+rica superior o de la vena mesent+rica superior 3amas innominadas de la arteria mesent+rica inferior o de la vena mesent+rica inferior /rteria o vena fr+nica /rteria o vena lumbar /rteria o vena gonadal /rteria o vena ovrica =tras arterias o venas innominadas /rteria )eptica derec)a, i*quierda o comn /rteria o vena espl+nica /rterias gstricas derec)a o i*quierda /rteria gastroduodenal /rteria mesent+rica inferior, o vena mesent+rica inferior 3amas primarias de la arteria mesent+rica superior o de la vena mesent+rica superior =tros vasos grandes que requieran sutura o ligadura Gronco de la vena mesent+rica superior /rteria o vena renal /rteria o vena il#aca /rteria o vena )ipogstrica 2ena cava infrarenal Gronco de la arteria mesent+rica superior Gronco cel#aco 2ena cava, suprarrenal e infra)eptica /orta infrarenal 2ena porta 2enas )epticas e$traparenquimatosas 2ena cava retro)eptica o supra)eptica /orta suprarrenal subdiafragmtica.

??

???

?2

J&a clasificacin precedente se aplica a las lesiones vasculares e$traparenquimatosas. ,i la lesin vascular est 2 cm dentro del par+nquima de un rgano, se debe referir a la escala de injuria del rgano espec#fico. /umentar un grado para injurias mltiples de grado ??? o ?2 involucrando O del "0% de la circunferencia del vaso. isminuir un grado si R 2"% de la circunferencia del vaso est involucrado en una laceracin de grado ?2 o 2.

6orris y colaboradores sugieren que el manejo del trauma vascular abdominal se oriente en funcin de la anatom#a. &os )ematomas retroperitoneales de la Vona ? sugieren laceracin artica o cava, y deben ser e$plorados. <na e$tensin )acia la i*quierda del )ematoma indica que la e$ploracin debe comen*ar con la e$posicin de la aorta, mientras que la e$tensin a la derec)a debe orientar la investigacin )acia la vena cava. ,i luego de una adecuada inspeccin ninguno de estos vasos est daDado, se deben buscar lesiones viscerales. &as lesiones vasculares responsables de )ematoma retroperitoneal deben ser abordadas por cirujanos con alto entrenamiento en cirug#a vascular, ya que con frecuencia requieren el empleo de prtesis o reparaciones in situ.

LAS LESIONES INADVERTIDAS ,i bien en el presente cap#tulo se )an descripto las lesiones de los rganos peritoneales y retroperitoneales por separado, e$isten situaciones que pueden generar dilaciones en el diagnstico, modificando el pronstico al no reali*arse una terap+utica adecuada en forma temprana. <na lesin inadvertida 7missed in0ur): es una injuria que no se descubre durante la evaluacin inicial ni durante los e$menes reali*ados en el departamento de emergencia, o incluso en el quirfano. &a incidencia de injurias traumticas inadvertidas se )a estimado que oscila entre el 9% y el 20% en la poblacin peditrica y entre el 9% y el @"% en la poblacin adulta. Este amplio rango refleja diferencias en los diseDos de estudio y en las definiciones de lesiones inadvertidas. El tiempo medio )asta el diagnstico tambi+n tiene un amplio rango. &as injurias intraabdominales inadvertidas presentan un riesgo adicional debido a que el retraso en el diagnstico se asocia con cirug#as adicionales y con una mortalidad por encima del "0%. &as lesiones retroduodenopancreticas y las perforaciones del recto, ambas lesiones de locali*acin e$traperitoneal, frecuentemente son diagnosticadas en forma tard#a por pasar inadvertidas no slo en la evaluacin inicial, sino incluso en una laparotom#a cuando no se sospec)a su presencia. Geniendo en cuenta la fuer*a necesaria para daDar el )#gado o el ba*o, otros rganos intraabdominales se encuentran en riesgo de ser lesionados. &os datos disponibles de estudios de G/1 informan una incidencia de lesin asociada intraabdominal del H al 9H% en presencia de lesiones del )#gado o del ba*o. 1on el aumento creciente del tratamiento conservador, e$iste la posibilidad que estas lesiones asociadas pasen inadvertidas, contribuyendo a la morbilidad o a la mortalidad. En el estudio de 6iller y colaboradores, se comprob que esto es particularmente cierto en presencia de lesiones cerradas del )#gado, e$istiendo una mayor frecuencia de lesiones asociadas del intestino y del pncreas. &a mortalidad en estos casos es elevada, alcan*ando en la serie citada al IH%. El diagnstico de estas lesiones puede verse particularmente dificultado en pacientes en asistencia respiratoria mecnica, en coma o con traumatismos mltiples. En forma caracter#stica estos pacientes presentan fiebre de comien*o a las 2I;IC )oras del trauma, y s#ntomas de irritacin peritoneal, coincidiendo con una tomograf#a normal o con cambios m#nimos. En un estudio reciente de ,orensen y colaboradores, sobre H.H@! pacientes admitidos con trauma cerrado de abdomen, !0 72,E%: requirieron una laparotom#a, de las cuales 2@ 72!%: se llevaron a cabo cuatro o ms )oras despu+s de la admisin. Estas cirug#as que se reali*aron luego de un periodo de observacin, manteniendo inicialmente un manejo no operativo, se agruparon en cuatro categor#as( lesiones e$traperitoneales, fracaso del tratamiento no operatorio, laparotom#a no terap+utica y lesiones del tracto gastrointestinal. &as lesiones e$traperitoneales de la vejiga, uretra, tejidos blandos del perin+ y del recto en general se asocian con fracturas pelvianas. En muc)os pacientes, estas lesiones pueden ser manejadas con sondaje vesical y taponamiento de las lesiones abiertas. En ocasiones, sin embargo, no )ay certe*a de la ausencia de posibles lesiones de rganos intraperitoneales. =tra indicacin

potencial de cirug#a es la necesidad de una derivacin intestinal para proveer un campo quirrgico limpio para cualquier fijacin sea. &a laparotom#a no terap+utica es aquella en la cual, por el e$amen cl#nico o por los e$menes complementarios 7G/1, lavaje peritoneal: el cirujano dispone reali*ar una laparotom#a diagnstica, no encontrando ninguna causa para reali*ar un acto terap+utico. &a laparotom#a no terap+utica contina e$istiendo pese a los avances en el tratamiento del trauma abdominal. El fracaso del tratamiento no operatorio se produce )abitualmente en pacientes con lesiones de v#sceras maci*as que inicialmente no se presentan en s)oc- o que responden rpidamente al tratamiento de e$pansin de volumen, con ulterior descompensacin. En estos casos la lesin sangrante ms )abitual es la del ba*o, requiri+ndose con frecuencia una esplenectom#a terap+utica. &a mayor parte de pacientes sometidos a laparotom#a tard#a son aquellos con lesiones del tracto gastrointestinal. &a lesin ms comn se produce en el mesenterio del intestino delgado. &a mayor#a de estos pacientes tienen un cuadro peritoneal frustro al ingreso, con una G/1 no diagnstica. En el devenir de las )oras, el cuadro peritoneal se e$acerba, constituy+ndose en el motivo de la laparotom#a. En estos casos, el e$amen cl#nico repetido contina siendo un m+todo importante y confiable de diagnstico de lesiones inicialmente ocultas. En los pacientes con un e$amen equ#voco, el lavado peritoneal con recuento diferencial de glbulos rojos y blancos puede ser de utilidad.

LA INFECCIN EN EL TRAUMATISMO ABDOMINAL En el curso de los ltimos 20 aDos se )an producido avances significativos en el tratamiento de los pacientes traumati*ados. El establecimiento de sistemas de asistencia al traumati*ado, as# como la constitucin de 1entros de Grauma, )a permitido reducir en forma significativa el nmero de muertes evitables en esta patolog#a. En la medida en que )a disminuido la mortalidad preco* por la lesin inicial, se )an )ec)o evidentes otros problemas, en particular la muerte tard#a por infeccin y falla pluriparenquimatosa. En la actualidad, la sepsis con falla multiorgnica subsecuente es la causa principal de muerte no neurolgica en los pacientes que sobreviven a las primeras IC )oras que siguen al traumatismo. &as infecciones continan siendo la mayor complicacin en los pacientes con traumatismo abdominal severo. Estas infecciones incluyen aqu+llas que complican el trauma en el momento de su produccin' las que siguen al acto operatorio, incluyendo las infecciones de la )erida operatoria y las complicaciones infecciosas intraabdominales' y las infecciones nosocomiales remotas al sitio del trauma. Fa!tore) de rie)"o &os factores de riesgo de desarrollo de infeccin en los pacientes politraumati*ados son multifactoriales, debiendo destacarse los siguientes(

9.; &a presencia de laceraciones de las estructuras tegumentarias y de los tejidos blandos, y la introduccin de cuerpos e$traDos vinculados al mecanismo causal de la injuria. 2.; &as peritonitis y los abscesos abdominales es ms probable que se produ*can cuando la magnitud de la contaminacin bacteriana en la cavidad abdominal es elevada. &a variable aislada ms importante para establecer la posibilidad de infeccin abdominal es la presencia de una injuria intestinal, en particular del colon y recto. &as lesiones colnicas tienden a ser ms frecuentes en el trauma penetrante, mientras que la disrupcin colnica en el trauma abdominal cerrado es relativamente rara. En tal sentido, se debe esperar una mayor incidencia de sepsis abdominal en los pacientes con lesiones penetrantes que con lesiones cerradas del abdomen. H.; El tamaDo del inculo bacteriano es de suma importancia, necesitndose un inculo de 90" ufc para el desarrollo de infeccin. Este nmero disminuye considerablemente en presencia de tejidos desvitali*ados o de cuerpos e$traDos. El factor adjuvante local ms importante para la produccin de abscesos e infeccin invasiva es la )emoglobina. &a )emoglobina est presente como consecuencia de cualquier injuria, y puede estar en considerable cantidad en pacientes con lesiones )epticas o espl+nicas, o con fracturas pelvianas. I.; El s)oc- y la )ipo$emia, frecuentes en esta patolog#a, provocan por s# mismos una depresin de las funciones inmunolgicas. El trauma induce una disminucin de la respuesta inmune sist+mica y local. %or su parte, el s)oc- )emorrgico deprime la respuesta inflamatoria local de los neutrfilos y mononucleares por 2I )oras o ms, y se asocia con un aumento de la traslocacin bacteriana desde el tracto gastrointestinal. 1laridge y colaboradores )an comprobado que la incidencia de infeccin es mayor en pacientes que presentan un periodo prolongado de )ipoperfusin oculta, definida por la persistencia de una elevacin del cido lctico en ausencia de signos cl#nicos de s)oc-' y que la )ipoperfusin oculta puede ser un marcado til para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar infeccin. ".; Es probable que una serie de variables sist+micas aumenten el riesgo de infecciones postoperatorias. &a edad del paciente es una variable importante, ya que la edad avan*ada es un factor que se asocia con la disminucin de los mecanismos de defensa. =tros factores que promueven la infeccin son la presencia de alco)olismo crnico, diabetes, terapia corticoidea concomitante, y malnutricin pree$istente. @.; El nmero de transfusiones de sangre es un factor independiente para el riesgo de infeccin postraumtica o postoperatoria en los pacientes con trauma abdominal. Esta asociacin no depende de la presencia de s)oc- )ipovol+mico. &as transfusiones de sangre presentan, en los estudios e$perimentales, un efecto supresor de las defensas orgnicas. E.; &as mltiples instrumentaciones que requieren los pacientes con traumatismo grave, incluyendo intubacin de la v#a a+rea, sondaje vesical, drenajes de tra$, accesos venosos y arteriales, constituyen una puerta de entrada de los g+rmenes causales de infeccin )ospitalaria. C.; <na manera til de establecer el riesgo postoperatorio de infeccin, es utili*ando un escore combinado como el propuesto por 1ulver . y colaboradores, en el cual se incluye un #ndice de riesgo general, tal como el escore preoperatorio de la /sociacin /mericana de /nestesistas' la calidad de la operacin 7limpia, limpia;contaminada, sucia: y el tiempo operatorio.

C a)i#i!a!i4n e acuerdo con .. 1orrea, es conveniente clasificar a las infecciones en los pacientes traumati*ados de acuerdo al principal mecanismo determinante, a saber( 9. ?nfecciones provocadas directamente por el trauma. 2. ?nfecciones tempranas, desarrolladas antes del quinto d#a, en las que predomina la flora del propio paciente, generalmente sensible a los antimicrobianos de primera l#nea. H. ?nfecciones )ospitalarias, a partir del quinto d#a de internacin. Estas se adquieren en forma e$gena, por la manipulacin poco cuidadosa del paciente y de los elementos de monitoreo o terap+uticos' o endgena, a partir de la coloni*acin del aparato digestivo. En el presente cap#tulo se )ar referencia en forma e$clusiva a las infecciones abdominales subsecuentes al trauma. Dia"n4)ti!o de a in#e!!i4n a%do&ina / pesar de la aplicacin de todas las estrategias preventivas reconocidas en los pacientes traumati*ados, contina e$istiendo una incidencia significativa de infecciones abdominales postoperatorias. El diagnstico de infeccin intraabdominal en los pacientes traumati*ados puede ser muy dificultoso. &os signos f#sicos tradicionales 7dolor locali*ado, defensa y contractura:, pueden estar enmascarados por la situacin propia del postoperatorio. &a palpacin de colecciones es dif#cil o imposible. El tacto rectal puede ser til en pacientes seleccionados para identificar una coleccin pelviana' pero en la mayor#a de los casos, el e$amen f#sico del abdomen no permite establecer el diagnstico. &a evaluacin de los signos generales, tales como la fiebre y la leucocitosis, carecen de especificidad, ya que la presencia de lesin de tejidos blandos, )emorragia y s)oc-, mltiples transfusiones, e infecciones en otros sitios, se asocian con dic)as alteraciones. &a presencia de fiebre y leucocitosis no es espec#fica para establecer una conclusin definitiva respecto al origen intraabdominal de una sepsis postoperatoria. En estos pacientes la infeccin en el abdomen reconoce tres patentes caracter#sticas. En la primera, el paciente presenta una peritonitis difusa a partir de la contaminacin asociada con la lesin intestinal. Este es un diagnstico de presuncin y se asume que est presente cuando la contaminacin en el lugar del procedimiento original es masiva. En estas circunstancias, se tratar al paciente en forma emp#rica con antibiticos por v#a sist+mica con una pauta terap+utica, durante un tiempo variable, que en la actualidad se admite que no debe superar los cinco a siete d#as. En la segunda, el paciente puede presentar una respuesta s+ptica severa en los d#as inmediatos que siguen a la laparotom#a, reflejando una sepsis abdominal incontrolada. Esta infeccin puede evidenciar una p+rdida fecal masiva con inflamacin severa, secundaria a una carga bacteriana elevada, una injuria no reconocida, o el fracaso de las suturas intestinales en el procedimiento inicial. &a G/1 y otros estudios de imgenes son de limitado valor en los primeros

siete d#as que siguen a la laparotom#a por trauma. En estas circunstancias, se deben jerarqui*ar una serie de signos menores( ileo persistente, )iperglucemia, )ipo$emia, )iperbilirrubinemia, poliuria inapropiada, fibrilacin auricular aguda, confusin mental, etc+tera, que alertarn sobre la presencia de esta complicacin, cuya nica solucin es la relaparotom#a inmediata. &a tercera forma de presentacin es como abscesos abdominales. Esta es una complicacin generalmente tard#a, que aparece luego de los siete d#as de la cirug#a, y que requiere del empleo de m+todos imagenolgicos para establecer el diagnstico. &a tomograf#a a$ial computada de abdomen es el e$amen de mayor valor diagnstico, permitiendo una adecuada delimitacin anatmica de las reas de supuracin, y en ocasiones la reali*acin de un drenaje percutaneo de las mismas. Preven!i4n &a prevencin de la infeccin de la cavidad abdominal luego del traumatismo abdominal requiere una apreciacin bsica sobre la patog+nesis del proceso infeccioso 7ver factores de riesgo:. En este sentido, se deben utili*ar una serie de estrategias espec#ficas que pueden tener efectos substanciales sobre la incidencia de sepsis abdominal en el periodo postoperatorio. &a resucitacin rpida y adecuada, con restauracin del volumen sangu#neo, el mantenimiento de una presin de perfusin normal y de una apropiada o$igenacin sist+mica, son de valor en la prevencin de la infeccin postoperatoria. <na serie de medidas quirrgicas tambi+n son de particular utilidad. &a erradicacin de la )emoglobina de la cavidad peritoneal en el momento de la operacin es una estrategia preventiva importante. &os tejidos necrticos que aparecen como consecuencia de la desvasculari*acin del omento y otros tejidos dentro del abdomen pueden mantener la infeccin cuando e$iste una contaminacin significativa. esde el punto de vista quirrgico, la eliminacin de los cuerpos e$traDos y de los tejidos no viables reduce la probabilidad de infeccin. /unque la transfusin de sangre )abitualmente es necesaria en el trauma abdominal, es importante la reevaluacin permanente de las indicaciones de transfusin en los pacientes traumati*ados, en funcin de los conceptos establecidos del efecto inmunosupresor de la transfusin por si misma. 2arias estrategias intraoperatorias pueden ser tiles para reducir potencialmente el nmero de microorganismos contaminantes, pero ms importante an para disminuir los efectos adyuvantes locales que pueden facilitar la infeccin. En este sentido, el empleo de la irrigacin intraabdominal durante el acto operatorio con soluciones salinas es una t+cnica recomendable para remover grasa, fibrina, cogulos, y material e$traDo. El agregado de antibiticos a las soluciones de irrigacin no )a demostrado ser de utilidad. El empleo de drenajes en el postoperatorio se )a utili*ado durante d+cadas, aunque no e$istan estudios controlados que permiten avalar su utilidad. ,u empleo, sin embargo, quedar determinado por el )bito particular del cirujano. &a nica recomendacin importante es que para reducir las infecciones postoperatorias los drenajes deben ser retirados lo antes posible, una ve* que )an dejado de cumplir su funcin. &os drenajes abdominales constituyen fuentes potenciales de entrada de bacterias en la cavidad abdominal, y se )a comprobado un aumento de los abscesos abdominales con &.aureus y otros microorganismos )ospitalarios cuando los mismos se dejan en pla*a durante periodos prolongados.

El empleo de antibiticos profilcticos por v#a sist+mica es una consideracin cr#tica para prevenir la infeccin del sitio quirrgico, particularmente en pacientes con traumatismo penetrante. 8ullen y colaboradores demostraron los beneficios de los antibiticos sist+micos iniciados antes de la incisin quirrgica en el trauma abdominal penetrante. &os antibiticos preoperatorios reducen las infecciones de las )eridas y pueden reducir la incidencia de abscesos intraabdominales, aunque no se )a demostrado que disminuyan la mortalidad. &os esquemas antimicrobianos recomendados deben cubrir tanto la flora aerobia como anaerobia. En este sentido, se )an utili*ado con resultados similares la cefo$itina, la ampicilina; sulbactam, la ticarcilina;clavulanato, la asociacin de clindamicina;gentamicina, y metronida*ol; ciproflo$acina. En adicin a la actividad antimicrobiana de un antibitico, es importante considerar la vida media de eliminacin cuando se elige la droga. &os pacientes traumati*ados que reciben grandes volmenes de resucitacin tienen un aumento considerable en su volumen de distribucin. Esto )ace que el volumen en el cual el antibitico se distribuye en el momento de la administracin sea muc)o mayor, resultando en niveles de concentracin pico muc)o menores que los )abituales. En estos casos, se deben reali*ar ajustes de dosis y de tiempo de administracin, recomendndose inclusive la administracin por infusin intravenosa continua. E$isten muy pocas estrategias preventivas para eliminar el riesgo de peritonitis o abscesos durante el periodo que sigue a la laparotom#a por una injuria traumtica. /lgunos grupos )an defendido el empleo de antibiticos sist+micos durante un tiempo prolongado, intentando abortar la aparicin de los abscesos u otras complicaciones infecciosas en el abdomen. ,in embargo, no e$isten datos que muestren claramente que la administracin prolongada de antibiticos sist+micos en los pacientes con traumatismo abdominal redu*ca la estad#a )ospitalaria o la morbilidad infecciosa. El nico )ec)o demostrado en este sentido es la necesidad de que los antibiticos se administren antes del momento de la incisin quirrgica y que e$ista una concentracin adecuada de los mismos durante el curso de la intervencin. &a administracin preventiva de antibiticos en el postoperatorio en los pacientes con lesiones colnicas cambia el carcter de la coloni*acin bacteriana del paciente. &as infecciones nosocomiales subsecuentes se )arn con bacterias resistentes a los antibiticos administrados. Trata&iento En muc)as laparotom#as por traumatismo abdominal, la magnitud de la contaminacin abdominal permite establecer que el paciente desarrollar una peritonitis durante el periodo postoperatorio. En estos casos, es necesario continuar la terap+utica antibitica contra los patgenos presuntamente responsables, considerando el lugar de contaminacin. &a seleccin de los antibiticos se debe reali*ar en funcin de la altura de la injuria en el tracto gastrointestinal. &as lesiones gstricas se acompaDan de infeccin por los aerobios y anaerobios de la boca. &as injurias del intestino delgado se asocian primariamente con una contaminacin por g+rmenes Fram negativos, mientras que el #leon terminal y el colon presentan una flora mi$ta de g+rmenes aerobios y anaerobios obligados. &as lesiones del tracto biliar con frecuencia presentan como bacterias predominantes la E.coli y la 5lebsiella sp.

&a duracin del tratamiento antibitico en estos pacientes es muy dif#cil de establecer. En general, los antibiticos deben continuarse )asta que el paciente presente evidencias cl#nicas de recuperacin, tal como la disminucin del recuento de glbulos blancos y la disminucin de la temperatura. Gambi+n es aconsejable que se )aya restablecido el trnsito intestinal. ,e debe evitar el uso de esquemas r#gidos de tiempo. %or otra parte, tampoco conviene prolongar e$cesivamente la duracin de la administracin de antibiticos, a la espera de una normali*acin absoluta de todos los parmetros. 2elma)os y colaboradores )an e$presado claramente este concepto( 4&a administracin profilctica de ms de un antibitico por ms de 2I )oras luego del trauma no ofrece proteccin adicional contra la sepsis, la falla orgnica o la muerte, pero aumenta la probabilidad de infecciones con g+rmenes resistentes5. En los pacientes con tratamiento antibitico que persisten con fiebre, leucocitosis, y otros signos de infeccin luego de los siete d#as de una contaminacin abdominal, se debe sospec)ar la presencia de un absceso. En tal caso, se debe recurrir a un m+todo de diagnstico por imgenes, y en caso de constatar tal complicacin, se debe establecer la conducta terap+utica a seguir( operacin a cielo abierto versus drenaje percutaneo. /lgunos pacientes seleccionados pueden requerir reoperaciones regladas luego de la e$ploracin inicial, debido a la alta probabilidad de la persistencia de pus o tejidos desvitali*ados. En los pacientes con )eridas por misiles de alta velocidad, o en aqu+llos que sufren traumatismos abiertos por ca#da desde alturas, es )abitual que la contaminacin sea masiva, que persistan )emoglobina, cogulos y tejidos desvitali*ados, y que sea necesario recurrir a este tipo de reoperaciones en tiempos reglados o a necesidad. %or fin, algunos pacientes desarrollan una peritonitis terciaria. &a misma se produce en individuos masivamente infectados, en los que se desarrolla una capa fibrinopurulenta sobre la superficie intestinal que mantiene la infeccin, requiriendo una t+cnica de abdomen abierto o sucesivas reoperaciones. &a seleccin de antibiticos en la peritonitis terciaria es e$traordinariamente dificultosa 72er 1ap. ?nfecciones intraabdominales:.

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