Simposio sobre anestesia regional Rev. Arg.

Anest (2004), 62, 6: 420-434

Simposio sobre anestesia regional

Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial

Introduccin Se denominan as a todos aquellos abordajes del plexo braquial que se realizan inmediatamente por encima de la clavcula. Podemos diferenciarlos como tcnicas supraclaviculares propiamente dichas, interescalnicas bajas y paraescalnicas. Los bloqueos supraclaviculares proporcionan una anestesia completa de la extremidad superior con una inyeccin nica. La mayora fueron originalmente descritos para tratar de reducir la incidencia de neumotrax, complicacin temida y tpicamente asociada al bloqueo supraclavicular clsico de Kulenkampff1. Por cualquiera de estas vas se puede conseguir un bloqueo quirrgico adecuado del miembro superior, pero la inyeccin supraclavicular del anestsico local produce un bloqueo ms rpido y homogneo. Esto se debe a que coincide anatmicamente con el lugar donde todos los troncos se hallan agrupados entre s (estrechamiento en reloj de arena) e incluye a nervios que, como el circunflejo y el musculocutaneo, an no han abandonado la vaina, por lo cual sern difciles de bloquear con las vas ms bajas. Por este motivo se han propuesto los abordajes supraclaviculares como los procedimientos ms eficaces y uniformes para todo el plexo braquial2,3. Historia Se han descrito mltiples tcnicas para el abordaje por encima de la clavcula. La primera y ms conocida fue la supraclavicular clsica de Kulenkampff1. Pareca haber cado en desuso, pero publicaciones recientes avalan su actualidad4,5 gracias al uso del neuroestimulador. A ella la siguieron la perivascular subclavia de Winnie6, la paraescalnica de Vongvises y Panijayanond7, la de Dupr y Danel8, la de la plomada de Brown9, la supraclavicular lateral paravascular de Moorthy10, el abordaje posterior de Pippa11, la supraclavicular perivascular modificada de Ortells-Polo12 y la interesternocleidomastoidea de Pham-Dang13, entre muchas otras14.

Dr. *Carlos A. Bollini Dr. **Fernando Cacheiro Dr. ***Carlos Salgueiro Dr. ****Miguel Moreno

La gran diversidad de tcnicas con variantes mnimas deja al descubierto que ninguna de ellas es la perfecta ni est exenta de potenciales riesgos. Efectivamente, en casi todas ellas se han publicado casos de complicaciones mayores como neumotrax, lesin radicular, lesin medular, puncin vascular (vertebral, subclavia, yugular), inyeccin subaracnoidea o epidural, insuficiencia respiratoria aguda, colapso cardiovascular, bloqueo bilateral, broncoespasmo, inconsciencia, apnea, etc. Sin embargo, las tcnicas de abordaje supraclavicular son, sin ninguna duda, las ms efectivas, y las que nos van a brindar la mejor calidad, consistencia y menor tiempo de espera de bloqueo del plexo braquial para todo el miembro superior. Con estos procedimientos, el anestsico local acta a nivel de los troncos y las divisiones del plexo braquial. Son las vas de abordaje con las que se bloquea el mayor nmero de nervios que se originan en este plexo, siempre y cuando la parestesia o la neurolocalizacin haya sido efectiva. En caso de utilizarlas para la ciruga del hombro se debe bloquear aparte el plexo cervical, que da la inervacin de la piel del hombro, aunque exista cierto grado de difusin ceflica del AL. Si bien son tcnicas de fcil realizacin, son difciles de aprender y ensear, tal vez porque existen numerosas variantes sobre una misma tcnica circunscripta a una superficie triangular de 5 cm de lado, y puede llegar a ser fcil confundir la anatoma y los reparos anatmicos precisos cuando existe poca prctica. Indicaciones Cirugas por debajo del hombro (brazo, antebrazo y mano), muy tiles cuando no se puede acceder a la axila por alguna causa (tumor, infeccin, etc.). Ciruga de hombro, con la suplementacin adecuada. Fundamentalmente ciruga del codo: fracturas, artroscopa, reseccin de la cabeza del radio. Transposicin del nervio cubital.

*Mdico Anestesilogo CCPM, Docente Curso Superior AARBA-UBA, Coordinador Captulo Anestesia Regional FAAAR. **Mdico Anestesilogo, Hospital Universitario Austral. ***Mdico Anestesilogo de la Divisin Anestesiologa del Hospital Juan A. Fernndez. ****Mdico Anestesilogo, Docente del Curso Superior AARBA-UBA, Mdico Anestesilogo del Hospital Municipal Juan A. Fernndez.

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Se bloquean los nervios musculocutneo y cubital, pero se deben suplementar en la axila los nervios accesorio del braquial cutneo interno, braquial cutneo interno e intercostobraquial. Analgesia preventiva, tratamiento del dolor postoperatorio en ciruga del hombro, reduccin de luxaciones de hombro, bloqueo simptico para la distrofia simptica refleja, causalgia, ciruga vascular, sndrome de Raynaud. Equipo Compresas estriles, guantes estriles. 1 o 2 jeringas de 20 ml, 1 jeringa de 10 ml. Pote estril para la solucin anestsica local. Aguja 23 G 1inch (2.5 cm), butterfly 23G. Prolongador. Neuroestimulador, electrodo. Aguja 25 G para infiltracin de la piel. Aguja aislada de neurolocalizacin 22G 2". Adrenalina. Bicarbonato de sodio 1 molar. Anestsico local (lidocana o mepivacana al 1%, 1.5%, 2% con epinefrina. Bupivacana 0.25%, 0.5%) 40-50 ml. Jeringa de tuberculina. Preparacin de los pacientes previo al bloqueo Previo a la realizacin de cualquier bloqueo regional se debe instalar siempre un monitoreo estndar ASA (ECG, tensin arterial y saturacin de O2), una va IV en el miembro superior contralateral. Tener preparados los elementos de reanimacin. Para la mayora de las tcnicas supraclaviculares preferimos una sedacin leve con midazolam 0.01 a 0.02 mg/kg.

Bibliografa 1. 2. 3. 4. Kulenkampff D. Die Ansthesierung des plexus brachialis. Beitr Klin. Chir 1912; 79: 550-552. Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of blockade following various techniques plexus block. Anesth Analg 1983; 62: 55-58. Dupr LJ. Blocking of the brachial plexus: which technique s should be chosen? Cahiers dAnestesiologie 1995; 43: 587-600. Pande R, Pande M, Bhadani U, Pandey CK, Bhattacharya A. Supraclavicular brachial plexus block as a sole anaesthetic technique in children: an analysis of 200 cases. Anaesthesia 2000; 55: 798-802. Mak PH, Irwin MG, Ooi CG, Chow BF. Incidence of diaphragmatic paralysis following supraclavicular brachial plexus block and its effect on pulmonary function. Anaesthesia 2001; 56: 352-356. Winnie A, Collins V. The subclavian Perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 25: 353-363, 1964. Vongvises P, Panijayanond T. A paraescalene technique of braquial plexus anesthesia. Anesth Analg 1979; 58: 267-273. Dupr JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg 1982; 61: 28-31. Brown DL, Bridenbaugh LD. Physics applied to regional anesthesia results in an improved supraclavicular block: the plumb bob technique. Anesthesiology 1988; 69: A376. Moorthy SS, Schmidt SL, Dierdorf SF. A supraclavicular lateral paravascular approach for brachial plexus regional anesthesia. Anesth Analg 1991; 72: 241-244. Pippa P, Cominelli E, Marinelli C, Aito S. Brachial plexus block using the posterior approach. Eur J Anaesthesiol 1990; 7: 411-420. Ortells-Polo MA. Garca-Guiral M, Garca-Amigueti FJ, CarralOlondris JN, Garca-Godino T, Aguilar-Mojarro JA. Anestesia del plexo braquial: resultados de una tcnica supraclavicular perivascular modificada. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 94-98. Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, Meunier JF et al. A novel supraclavicular approach to brachial plexus block. Anesth Analg 1997; 85: 111-116. Winnie AP: Anestesia de Plexos Tcnicas Perivasculares de bloqueo del Plexo Braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 68-75.

5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

Bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular, tcnica de Kulenkampff

Introduccin La primera tcnica percutnea supraclavicular1 fue descrita por Kulenkampff en 1911. Tiene la particularidad de ser muy

Dr. *Fernando Cacheiro Dr. **Carlos A. Bollini

eficiente al abordar el plexo braquial en un punto donde los tres troncos se disponen en forma compacta; es tambin la va de abordaje con la que menos nervios se pierden. La administracin de un pequeo volumen de anestsico lo-

*Mdico Anestesilogo, Hospital Universitario Austral. **Mdico Anestesilogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinadoror Captulo de Anestesia Regional FAAAR.

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Frente

Perfil

Fig. 1: Tomado de Winnie AP: Anestesia de plexos tcnicas perivasculares de bloqueo del plexo braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 67.

cal producir un bloqueo ms completo, de menor latencia y mayor eficacia en cirugas de brazo, antebrazo, codo y mano, con una sola puncin. Anatoma del plexo braquial La anestesia regional del miembro superior requiere un completo y cuidadoso conocimiento de la anatoma del plexo braquial para facilitar los aspectos tcnicos del bloqueo, aumentar la efectividad y disminuir la tasa de complicaciones. Para un completo repaso anatmico nos referimos al artculo de anatoma del plexo braquial. Recordamos que los tres troncos primarios se hallan bien juntos sobre la primera costilla2,3, como en la parte ms estrecha de un reloj de arena, lo que permite que el bloqueo sea ms predecible. El rea donde se inyecta la solucin est limitada por dentro por la arteria subclavia, por fuera por la clavcula y por debajo por la primera costilla. Tambin son importantes las relaciones que mantiene el plexo a nivel supraclavicular con estructuras que pueden ser causa de complicaciones del bloqueo: el nervio frnico, el ganglio estrellado, el plexo cervical y principalmente la cpula pleural. Posicin del paciente El paciente puede colocarse sentado (Fig. 1), como originalmente lo describi Kulenkampff1, o en decbito supino, con una pequea almohada entre ambas escpulas y la cabeza girada hacia el lado contralateral. En esta posicin el plexo que est apoyado sobre la primera costilla se hace ms superficial. El brazo2 se coloca en aduccin con una discreta traccin hacia la rodilla, para identificar mejor los reparos anatmicos. Se debe identificar y marcar el punto medio clavicular, el latido de la arteria subclavia y la apfisis espinosa de D2.

Tcnica El anestesilogo (Fig. 2) se coloca del mismo lado del miembro a bloquear. Se localiza el latido de la arteria subclavia mediante palpacin y se marca el punto medio clavicular, que suele encontrarse en la interseccin de una proyeccin del trayecto de la vena yugular externa y la clavcula. Una vez identificado se realiza un habn de anestsico local justamente por encima del latido de la arteria subclavia o a 2 cm hacia ceflico del punto medio clavicular en caso de que el latido no fuera palpable. Tcnica parestsica1 Se utiliza una aguja de calibre 22 o 23G y 2.5 cm de longitud conectada a un prolongador. La direccin de la aguja debe ser hacia atrs, abajo y adentro, como si se estuviera apuntando hacia la apfisis espinosa de la segunda vrtebra dorsal (D2). Se avanza muy lentamente hasta producir una parestesia, momento en que se detiene el avance. Habitualmente el paciente se refiere a ella como que alcanza hasta la punta de los dedos, es de caracterstica elctrica y bastante molesta, y tambin puede ser referida como dolor. Se retira la punta de la aguja un milmetro y, previa aspiracin de sangre negativa, se realiza la inyeccin del total del volumen del AL. No es infrecuente que el paciente refiera una parestesia por presin, que debe ser diferenciada de una inyeccin intraneural. El comienzo de accin es muy rpido, pero se debe esperar unos 20 minutos hasta que el bloqueo sensitivo sea completo. Tcnica con neurolocalizador4 Se utiliza una aguja 22G o 24 G aislada dependiendo del grosor del cuello, se comienza con una intensidad de 1 mA,

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Desventajas Se necesita un paciente cooperador. En manos poco experimentadas es una tcnica inapropiada para la ciruga ambulatoria. Contraindicada en pacientes con patologas pulmonares. Complicaciones2-6,8 Neumotrax Es la complicacin ms temida, reportndose una incidencia entre 0.5 y 6.1%. El riesgo se reduce con la experiencia del operador, usando agujas cortas, con un buen conocimiento de la anatoma y realizando la puncin en espiracin. Hay que tener especial cuidado en pacientes delgados y altos. Debe sospecharse cuando el paciente refiere dolor torcico, disnea o tos. El diagnstico se confirma con una radiografa de trax. La mayora de los neumotrax requieren 24 horas para desarrollarse, son de pequeo tamao a moderado y no suelen causar sntomas. Un porcentaje menor de ellos se ponen de manifiesto a las pocas horas y suelen ser extensos y estar acompaados de sntomas. El tratamiento depende de la magnitud y los sntomas que produce. En los precoces y grandes se debe practicar un avenamiento pleural y en los de grados menores slo se drenan si producen sntomas. Parlisis hemidiafragmtica La incidencia es baja en los bloqueos supraclaviculares, menor que en el bloqueo interescalnico, y no est asociada con sntomas ni cambios en la funcin respiratoria. Lesin nerviosa Si bien la bsqueda de parestesias representa cierto grado de trauma directo sobre el nervio, el riesgo de lesin nerviosa puede estar ms emparentado al uso de agujas de bisel largo, a la bsqueda de ms de una parestesia y al dolor severo durante la inyeccin del anestsico local (intra-neural). Inyeccin intravascular La proximidad del plexo braquial a las estructuras vasculares contribuye a la inyeccin intravascular. Son esenciales la aspiracin frecuente y el estrecho monitoreo del paciente. Hematoma Suele tener pocas consecuencias y hay que tener especial cuidado en pacientes con trastornos de la coagulacin, donde el bloqueo est contraindicado.

Fig. 2: Posicin decbito dorsal, anestesilogo ubicado del mismo lado del miembro a bloquear

una duracin de 0.1 mseg y una frecuencia de 2 Hz, buscando una respuesta motora (RM) adecuada, la contraccin de los dedos y la mano Grado II correspondiente al nervio mediano (tronco medio). Se inyectan de 20 a 30 ml de solucin anestsica aspirando cada 5 ml para descartar una inyeccin intravascular. Se utiliza lidocana o mepivacana al 1.5% con epinefrina para ciruga, o combinaciones de sta con bupivacana. En su descripcin original, Kulenkampff1 haca hincapi en que el objetivo era alcanzar los troncos nerviosos y no la primera costilla, y que sta serva como barrera para no hacer contacto con la pleura. Es preciso redirigir la aguja hacia posterior en el caso de no encontrarse una parestesia, una RM o hacer contacto con la primera costilla. Si en la puncin se obtiene retorno de sangre arterial significa que la punta de la aguja est localizada demasiado anterior, por lo que se debe retirar la aguja, comprimir durante varios minutos y luego redirigir hacia posterior. Recordar que la primera costilla tiene una direccin anteroposterior y no lateromedial (como una cadena colgando del cuello), y si nos alejamos de ella hacia medial, haremos contacto con la cpula pleural. El hecho de obtener una RM antes que una parestesia brinda una relativa seguridad con el neuroestimulador, lo que ha revitalizado esta tcnica7. Ventajas Produce un bloqueo de mayor calidad, menor latencia y ms completo del miembro superior, fundamentado en la anatoma del plexo braquial en dicha regin, ya que los troncos nerviosos se encuentran agrupados en forma compacta. Puede ser inyectado un menor volumen anestsico.

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Conclusiones Es una tcnica de puncin nica, ideal para la ciruga de brazo, antebrazo, codo y mano. Dado que el abordaje del plexo se realiza donde los tres troncos nerviosos se encuentran en forma ms compacta, ellos pueden ser bloqueados con menor volumen de anestsico local que el necesario para otras tcnicas produciendo un excelente bloqueo y de menor latencia. Las modificaciones realizadas a la tcnica a lo largo del tiempo, como recorrer la primera costilla y aumentar el nmero de punciones y el volumen de inyeccin, slo incrementaron el nmero de complicaciones. La prctica de la neurolocalizacin ha dado a esta tcnica nueva vida y hoy vuelve a ser una alternativa para el bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular en la ciruga del miembro superior.
Bibliografa 1. Winnie AP: Anestesia de plexos. Tcnicas perivasculares de bloqueo del plexo braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 67.

2.

3. 4.

5. 6. 7.

8.

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Bloqueo interescalnico bajo, tcnica de Hadzic y Vloka1

Introduccin Los autores prefieren este abordaje al del bloqueo clsico descrito por Winnie, argumentando que el espacio interescalnico en el punto de puncin por ellos elegido es ms ancho, fcil de identificar y por lo tanto ms fcil de realizar. Es un bloqueo que se lleva a cabo inmediatamente por encima de la clavcula, en el mismo espacio supraclavicular en el que se realizan los bloqueos perivascular subclavio, el bloqueo de Kulenkampff, el bloqueo paraescalnico y la tcnica de la plomada. Las diferencias entre las distintas descripciones de los bloqueos inmediatamente supraclaviculares son mnimas, siendo la mayor de ellas la direccin de la aguja. Cada una de estas tcnicas supraclaviculares tiene sus defensores y opositores, y la eleccin final es una cuestin de preferencia personal. No se conocen trabajos comparativos que demuestren que una tcnica es superior a otra. Tcnica

Dr. *Carlos A. Bollini

Se realiza con neuroestimulador. Por la direccin de la aguja, es conveniente utilizar una ms corta (1 pulgada, 2.5 cm). Paciente sin almohada, decbito dorsal, sedacin leve, monitoreo estndar ASA, va IV Identificar cartlago cricoides (C6). Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza hacia el lado opuesto. Que trate de tocar la rodilla con la mano, que relaje el brazo y el hombro, y que levante la cabeza del plano de la mesa. Se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del m. esternocleidomastoideo, se apoyan los pulpejos de los dedos ndice y mayor por debajo del haz clavicular a la altura de C6 y se le solicita en ese momento que relaje la cabeza. A continuacin se hacen rodar ligeramente los dedos del escaleno anterior hacia el escaleno medio. Descender los dedos apoyados sobre el borde del escaleno medio hasta que el dedo distal haga contacto con la clav-

* Mdico Anestesilogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinadoror Captulo de Anestesia Regional FAAAR.

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Foto 1: Entre ambos dedos, introducir la aguja en direccin paralela a todos los planos y ligeramente a caudal.

cula o se identifique el latido de la arteria subclavia (lo ms bajo posible en el surco interescalnico). Colocar el dedo mayor o anular sobre el latido de la arteria (ver Foto 1). Entre ambos dedos (mayor e ndice, Foto 1), introducir la aguja en direccin paralela a todos los planos y ligeramente a caudal. Avanzar lentamente segn tcnica hasta obtener la RM deseada con 2 Hz, 0.5 mA y 0.1 mseg. Se debe sospechar que la direccin de la aguja es incorrecta si se han sobrepasado los 2/3 del largo y no ha habido an ninguna RM, en cuyo caso es preciso retirar y reorientar la punta; no hacia caudal o ceflico, sino hacia anterior o preferiblemente hacia posterior. La respuesta motora del nervio mediano es la mejor, tronco medio respuesta de la mano, flexin de los dedos y mueca (mediano) o extensin de los dedos (radial). Muchas veces se consigue tambin respuesta del musculo-cutneo y del deltoides (tronco superior).

Se inyectan 30-40 ml de AL, lidocana o mepivacana al 1.5% o 30 ml al 2% con epinefrina para ciruga y bupivacana 0.25% sin epinefrina para analgesia postoperatoria. Combinaciones: 15 ml bupivacana 0.5% + 15 ml lidocana 2% con epinefrina si lo que se busca es el comienzo rpido de la accin y analgesia prolongada. Complicaciones El neumotrax es posible. Parlisis del n. frnico,

Bibliografa 1. Hadzic A, Vloka JD. Peripheral Nerve Blocks Principles and Practice, Mc Graw & Hill, New York. 2004; pp. 108-122.

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Abordaje posterior del plexo braquial (Tcnica de Pippa)

Introduccin e historia El abordaje posterior usando el neurolocalizador para ciruga de hombro es muy difundido en Holanda1. Est indicado cuando se necesita realizar un bloqueo interescalnico2 o del plexo cervical3 y no puede efectuarse el acceso tpico. Kappis en 1912 y Santoni en 19164, describen un abordaje posterior del plexo braquial que requera mltiples punciones. Pippa y col. reintrodujeron este abordaje posterior usando una tcnica de prdida de la resistencia con una sola inyeccin5-6. Tcnica - El paciente es colocado en posicin sentada con la cabeza flexionada. En algunos pacientes jvenes muy nerviosos o vagotnicos el bloqueo se puede hacer en posicin acostada decbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba. - Se le solicita que flexione al mximo la cabeza, haciendo que la sptima vrtebra cervical sea la ms prominente, y se marca el proceso espinoso. - La apfisis espinosa de C6 se marca por arriba de la marca de C7 cuando la cabeza se extiende; esta apfisis se mueve hacia adelante y C7 permanece como prominente. - Desde el punto medio entre las marcas de C6-C7 se traza una lnea horizontal de 3.5 a 4 cm hacia lateral, y donde sta termina es el punto de entrada de la aguja. - Se conecta el aparato de neuroestimulacin (2 Hz; 0.1 ms; 1 mA). - Aguja aislada de 10 cm, se inserta y dirige sagitalmente apuntando hacia la parte ms alta del cartlago cricoides. No dirigirse a medial. - A una profundidad de aproximadamente de 5-6 cm se hace contacto con el proceso transverso de C7, o la aguja pasa entre los procesos transversos de C7-C6. Si se hace contacto con la apfisis transversa de C7, se retira la aguja y se redirige hacia ceflico. - A una profundidad de 6 a 7 cm se obtienen las contracciones musculares correspondientes al plexo braquial a esta altura. - Se disminuye la intensidad a 0.5 mA y se contina obteniendo RM grado II del hombro y/o del brazo. - Luego de aspirar se inyecta una dosis de prueba de 2 ml de anestsico local; la respuesta desaparece y no debe

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haber dolor, se inyecta el total del anestsico local en forma fraccionada. Anestesia local Un volumen de 30 a 40 ml de AL es suficiente. Para procedimientos cortos: lidocana o mepivacana 1.5% con epinefrina 1:200.0007. Para procedimientos prolongados: bupivacana 0.5% con epinefrina 1:200.000 o ropivacana 0.75% sin epinefrina. Otros autores usan 30-40 ml de ropivacana al 0.75% para ciruga de hombro en forma ambulatoria8. El tiempo de onset es de 5 a 10 minutos y la duracin de la analgesia de 12 a 15 horas. Los pacientes se pueden ir a su casa seguros, con el brazo en un cabestrillo y despus de recibir instrucciones claras y precisas. Ventajas del abordaje posterior Las referencias anatmicas son claras, la tcnica es simple y la aguja slo atraviesa planos musculares, lo que disminuira la incidencia de complicaciones. El porcentaje de xitos es alto y est relacionado con la experiencia y la correcta ejecucin de la tcnica. Efectos adversos y complicaciones Dagli y col.9 encontraron una reduccin de alrededor del 35% en todos los test funcionales respiratorios debido al 100% de parlisis hemidiafragmtica10 que se produce. Rucci et al11 observaron que el rea de analgesia de la tcnica clsica de Winnnie es distinta del rea posterior. Con el abordaje posterior el plexo cervical no es bloqueado habitualmente, y s lo es con la va lateral.
Bibliografa 1. 2. Jack NTM, Stienstra R. Anesthesie van de plexus brachialis: ervaringen met de posterieure benadering. Ned T Anesthesiol 1998; 11: 50-52. Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg

*Mdicos Anestesilogos de la Divisin Anestesiologa del Hospital Juan A. Fernndez. **Mdico Anestesilogo, Hospital Juan A. Fernndez, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA). ***Mdico Anestesilogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinador Captulo de Anestesia Regional FAAAR.

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3. 4. 5. 6. 7. 8.

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Bloqueo perivascular subclavio del plexo braquial

Introduccin e historia Descrito por Winnie y Collins en el ao 19641, se lo conoce tambin como bloqueo interescalnico bajo, al igual que la tcnica descrita antes por Vloka y Hadzic en el presente captulo. Este bloqueo se realiza en el espacio supraclavicular, inmediatamente por sobre la clavcula. En comparacin con otras tcnicas descritas para esta zona, coincide con ellas en el punto de puncin, variando en la direccin de la aguja, que en esta tcnica se aleja de la cpula pleural. La puncin es a nivel de los troncos, punto ms compacto del plexo. Se puede utilizar un menor volumen de anestsico local (30 ml) que con la tcnica interescalnica clsica. Su ventaja con respecto a las restantes tcnicas supraclaviculares es que la aguja accede a la fascia en su mximo dimetro, no como las otras que lo toman en su menor dimetro (Fig. 1). Tcnica Se puede realizar como se describe en la tcnica original con la bsqueda de un click fascial, buscando una parestesia o con neuroestimulador como actualmente lo hacen Franco y Winnie3. Paciente en posicin decbito dorsal, sin almohada bajo la cabeza ni entre las escpulas, Identificar cartlago cricoides (C6).

Dr. *Fernando Cacheiro Dr. **Carlos A. Bollini

Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza hacia el lado opuesto, que trate de tocar la rodilla con la mano, con el brazo y el hombro relajados, y que levante la cabeza

Fig. 1: Representacin esquemtica del trayecto de la aguja, ubicada en el eje mayor para el bloqueo perivascular subclavio e interescalnico (A) y en el eje menor (B) para el bloqueo parescalnico. Tomado de Winnie AP, Franco CD. Supraclavicular approaches to brachial plexus anesthesia. Tech Reg Anesth 1: pp. 150,19972.

*Mdico Anestesilogo, Hospital Universitario Austral. **Mdico Anestesilogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA, UBA, Coordinador Captulo de Anestesia Regional FAAAR.

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del plano de la mesa; se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del m. esternocleidomastoideo.

Se apoyan los pulpejos de los dedos ndice y mayor por debajo del haz clavicular a la altura de C6,

Introducir la aguja con el pabelln lo ms pegado y paralelo posible a la piel en direccin caudal, dirigiendo la punta hacia atrs del latido de la arteria subclavia, que se encuentra reparado por debajo del dedo ndice de la otra mano. Nunca dirigirse hacia medial, siguiendo imaginariamente lo ms paralelo posible a la direccin de los msculos escalenos (que se dirigen desde las apfisis transversas hacia la primera costilla) (Fig. 2). La parestesia del nervio mediano es la mejor (tronco medio): hormigueo o sensacin de electricidad en la punta del dedo ndice4.

se solicita al paciente que relaje la cabeza, y a continuacin se hacen rodar ligeramente los dedos del escaleno anterior hacia el escaleno medio. No hacer presin exagerada en este punto, ya que puede ser molesto y/o doloroso. Descender con los dedos apoyados sobre el borde del escaleno medio hasta identificar el latido de la arteria subclavia (lo ms bajo posible en el surco interescalnico). Colocar el dedo ndice sobre el latido de la arteria (Fig. 1).

Fig. 1: Dedo ndice apoyado sobre el latido de la arteria subclavia en el hueco supraclavicular.

Fig. 2: Referencias cutneas, posicin y direccin de la aguja

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Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial

Fig. 3: (A-E) Tomado de Franco C. The Subclavian Perivascular Block. Tech Reg Anesth5: 212-216, 1999.

Utilizando el neurolocalizador, buscar producir una respuesta de la mano, flexin de los dedos y mueca (mediano) o extensin de los dedos (radial) con ! 0.5 mA y 0.1 mseg. Si el pulso de la arteria no es palpable en el hueco supraclavicular, Franco y Winnie proponen que el sitio de introduccin de la aguja sea un punto determinado por: el transporte del ancho del haz clavicular hacia lateral y un travs de dedo hacia ceflico (Figura 3 de A a E); la direccin de la aguja aislada 22G es igual a la de la tcnica original. La inyeccin de 25 a 30 ml de Al en el espacio perivascular subclavio producen un bloqueo motor y sensitivo similar al conseguido con 50 ml en el espacio perivascular axilar. A medida que se aumenta el volumen inyectado en el espacio perivascular subclavio, aumenta la distribucin hacia ceflico con bloqueo del plexo cervical y del nervio circunflejo. Complicaciones6,7 El neumotrax es posible, Parlisis del n. frnico,

Parlisis recurrente larngeo Puncin arteria en un 25%, Hematoma 20%.

Bibliografa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Winnie A, Collins V. The subclavian Perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 25: 353-363, 1964. Winnie AP, Franco CD. Supraclavicular approaches to brachial plexus anesthesia. Tech Reg Anesth 1:144-150, 1997. Franco C, Winnie A. Subclavian perivascular block with a nerve stimulator: outcome study after 1000 blocks. RAPM 24,3 MayJune S 1999. Hickey R, Garland TA, Ramamurthy S. Subclavian Perivascular Block: Influence of Location of Paresthesia. Anesth Analg 1989; 68:767-71. Franco C. The Subclavian Perivascular BlockTech Reg Anesth 3: 212-216, 1999. Winnie AP: Anestesia de Plexos Tcnicas Perivasculares de bloqueo del Plexo Braquial, Salvat, Barcelona, 1986. 221-250. Wikinski J, Bollini C. Complicaciones neurolgicas de la anestesia regional perifrica y central. Panamericana.1999. 5153.

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Simposio sobre anestesia regional

Bloqueo paraescalnico del plexo braquial

Introduccin e historia La descripcin original de esta tcnica fue publicada en 1979 por Vongvises1, sobre una experiencia de 100 casos. El autor destaca como principales ventajas la facilidad de localizacin de los reparos anatmicos de superficie y la ausencia de neumotrax. A fin de definir la posicin de la aguja en relacin a la cpula pleural con este tipo de abordaje, el mismo autor2 realiz un estudio con cortes tomogrficos determinando que el nivel de ingreso de la aguja en el bloqueo paraescalnico es superior a la cpula pleural. En nuestro medio, los mdicos anestesilogos del Hospital Militar Central utilizan este abordaje desde principios de la dcada del 803. Asimismo, en la Revista Argentina de Anestesiologa se ha presentado la experiencia con este abordaje en un centenar de pacientes4. Su uso tambin se ha difundido en Espaa, donde Monzo ha acumulado gran experiencia con este abordaje utilizndolo para ciruga artroscpica de hombro5-7. Dalens describe su experiencia con el abordaje de Vongvises pero modificado para su uso en nios8,9 con neuroestimulacin. El nio est en posicin supina y el sitio de la puncin es el punto de unin del tercio inferior con los dos tercios superiores de una lnea que une el proceso transversal de C6 al punto medio de la clavcula. Fuera de esta diferencia con respecto al sitio de puncin, la tcnica es igual a la paraescalnica de Vongvises. Esta modificacin responde a principios anatmicos que determinan la posicin ms elevada de la cpula pleural en los nios. Tcnica Ubicamos al paciente en decbito dorsal, sin almohadas, con el brazo que va a ser intervenido extendido a lo largo del cuerpo, el hombro descendido y con ligera sedacin. Se identifican los reparos anatmicos del tringulo supraclavicular (el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, la clavcula y el borde anterior del trapecio). Se solicita al paciente que gire la cabeza ligeramente hacia el lado opuesto, que intente tocar la rodilla con la mano para descender el hombro y que permanezca relajado. Levantando la cabeza del plano de la mesa se identifican de esta manera los dos haces (clavicular y esternal) del mscu-

Dr. *Carlos Salgueiro Dr. **Miguel Moreno

lo esternocleidomastoideo. Apoyando los pulpejos de los dedos ndice y mayor por debajo del haz clavicular, se procede a palpar el surco interescalnico, el cual se halla por fuera del borde posterior del esternocleidomastoideo; luego descendemos palpando hasta encontrar el latido de la arteria subclavia en las proximidades de la clavcula. Podemos realizar ciertas maniobras para hacer evidente el espacio interescalnico, como hacer inspirar profundo al enfermo, lateralizar su cabeza hacia el mismo lado de la puncin u observar o palpar el latido de la arteria subclavia en el hueco supraclavicular10. La clave de este abordaje es la exacta identificacin del borde lateral del escaleno anterior. El ingreso a la vaina que envuelve el plexo puede evidenciarse mediante la percepcin de un click, de la parestesia o mediante una respuesta motora a la neuroestimulacin. Se efecta antisepsia de la piel con alcohol yodado o iodopovidona; se realiza un habn drmico con aguja 25 G, con lidocana 1% con epinefrina 1:200.000, en el sitio de puncin que se encuentra 1,5 a 2 cm por encima de la clavcula, en el borde lateral del escaleno anterior, por encima de la arteria subclavia y por dentro de la vena yugular externa. Los autores recomiendan para este bloqueo el uso de neuroestimulador con una aguja aislada de calibre 24G y 1 inch (2,5 cm de largo). Seguimos usando la tcnica de aguja inmvil con un ayudante que es el que realiza las maniobras con el neuroestimulador e inyecta la solucin anestsica. La aguja se introduce en el surco interescalnico en sentido anteroposterior (la punta de la aguja dirigida perpendicular al plano de la camilla), avanzndose suavemente hasta alrededor de 1-1,5 cm de profundidad (Fig. 1). Si empleamos una tcnica parestsica, la respuesta esperada debe ubicarse en el el hombro, codo o mano. Se caracteriza por ser breve, leve y suave. Puede aparecer parestesia hacia posterior (supraescapular), en cuyo caso hay que redirigir la aguja hacia delante. Si es anterior (trax) redirigir hacia atrs. Si disponemos de neuroestimulador (condicin ideal) se busca una respuesta motora en las mismas regiones. En nuestra prctica cuando obtenemos la contraccin del bceps o deltoides con un estmulo igual o menor a 0.5 mA, duracin de 0.1 mseg y frecuencia de 2 Hz, procedemos a inyectar, previa aspiracin negativa, la solucin anestsica en volmenes fraccionados crecientes de 5 ml cada uno, reptiendo entre ellos la aspiracin para evitar la inyeccin intravenosa inadvertida.

*Mdicos Anestesilogos de la Divisin Anestesiologa del Hospital Juan A. Fernndez. **Mdico Anestesilogo, Hospital Juan A. Fernndez, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).

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Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial

xito del bloqueo (Horner positivo-bloqueo positivo). Este sndrome revierte cuando se revierte el bloqueo. Menos frecuentemente se puede observar el bloqueo del nervio larngeo inferior, con expresin de voz bitonal o ronquera. Como no existen estudios prospectivos acerca de la incidencia de parlisis del nervio frnico homolateral asociada a este bloqueo, no podemos decir si su incidencia es menor a la asociada al bloqueo interescalnico decripto por Winnie. Si bien consideramos que el abordaje paraescalnico no es el ideal para la colocacin de catteres, debido al ingreso en forma perpendicular al eje mayor del plexo, Monzo10, en una extensa casustica, describe la colocacin de catteres en ciruga de hombro.
Fig. 1: Direccin de la aguja y posicin del paciente. 1. Bibliografa Vongvises P, Panijayanond T. A paraescalene technique of braquial plexus anesthesia. Anesth Analg 1979; 58: 267-273. 2. Vongvises P, Beokhaimook. Computed tomographic study of parascalene block. Anesth Analg 1997 Feb; 842:379. 3. Fernandez RO, Sanchez WJ. Nuestra experiencia con una nueva tcnica de bloqueo del plexo braquial paraescalnica. Prensa Md. Argent, 69: 890, 1982. 4. Salgueiro C, de la Pea R. Experiencia clnica con el abordaje paraescalnico para el bloqueo del plexo braquial. Indicaciones, ventajas y complicaciones. Rev Arg Anest 1996, 54,5:322327. 5. Monz E, Baeza C, Snchez ML, Rolando S, Gonzlez A, KimDarov V. Bloqueo paraescalnico continuo en la ciruga del hombro. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 377-383. 6. Call Reig L, de Vicente Sole J, Estany Raluy E. Parascalene block for shoulder arthroscopic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004 May; 515:247-52. 7. Monzo Abad E, Baeza Gil C, Galindo Sanchez F, Hajro M, Gonzalez Menndez A, Kim-Darov V. Parascalene brachial plexus block: experience of 10 years. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004 Feb; 512:61-9. 8. Dupr JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg 1982; 61: 28-31. 9. Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. A new parascalene approach to the brachial plexus in children: comparison with the supraclavicular approach. Anesth Analg 1987; 66: 12641271. 10. Bollini CA. Una maniobra til para identificar el espacio interescalnico, Rev.Ar.Anest (1997), 55,5:310-312. 11. Winnie AP. An inmovile needle for nerve blocks.Anesthesiology 1969; 31:577-579

Si la respuesta obtenida a la neuroestimulacin es la contraccin del diafragma, topogrficamente nos encontramos sobre el cuerpo del escaleno anterior, por lo que debemos retirar la aguja y reinsertar la misma ms cerca del escaleno medio. En general obtenemos respuesta motora antes de introducir la aguja 1,5 cm de profundidad aun en pacientes con cuellos voluminosos (tipo jugador de rugby). Si la aguja se profundiz ms de esta distancia se debe replantear el sitio de puncin. Si la tcnica de aguja inmvil11 ha sido respetada, no debe preocuparnos la aproximacin de los tejidos al pabelln de la aguja, dado que a medida que efectuamos la inyeccin se va formando un tumor supraclavicular por distensin de la fascia prevertebral. En los primeros minutos de finalizada la inyeccin aparecen sensaciones de hormigueo o calor con imposibilidad de levantar el brazo. Tambin puede observarse el signo de contar dinero. Efectos adversos y complicaciones Dentro de las complicaciones especificas de este abordaje tenemos la posibilidad de la puncin vascular. Frecuentemente observamos el sndrome de Claude Bernard Horner, al que atribuimos un valor pronstico de

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Tcnica supraclavicular de Dupr-Danel1

Introduccin Esta tcnica tambin se denomina como la de los reparos de superficie por las referencias anatmicas que utiliza. Los autores proponen un abordaje tangencial del plexo que facilita la colocacin de catteres y utilizan, a diferencia de las otras tcnicas, una aguja aislada calibre 18G de 5 cm de largo. Catter 20 G. Reparos cutneos A - Yugular externa B - Vrtice del tringulo de Sdillot (est dado por la unin de los dos haces del msculo esternocleidomastoideo (MECM) C - Borde interno de la insercin clavicular del fascculo clavicular del trapecio (Fig. 1). Tcnica Se solicita al paciente que eleve la cabeza del plano de la camilla en ligera rotacin hacia el lado contralateral, para poner en evidencia los reparos anatmicos. Se traza una lnea desde el vrtice ceflico del tringulo de Sedillot hasta el borde medial de la insercin clavicular del trapecio y se marca el trayecto de la vena yugular externa (en lnea de puntos en la figura). El punto de inyeccin es por delante del punto de interseccin de la lnea de la vena yugular externa con la lnea trazada entre el vrtice del tringulo y la insercin medial
*Mdico Anestesilogo, Divisin Anestesiologa. Hospital Juan A. Fernndez.

Dr. *Carlos Salgueiro Dr. *Miguel Moreno

Fig. 1: Reparos cutneos

del trapecio en la clavcula. El eje de la puncin pasa por el pabelln de la oreja. La respuesta motora habitual es una respuesta del trceps; la contraccin del bceps tambin es una excelente respuesta. La profundidad de la puncin es de 1 a 2.5 cm e inyectamos 30 ml de la solucin anestsica. El catter es colocado a 2 cm de profundidad.
Bibliografia 1. Dupr JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg 1982;61:28-31

Tcnica de la plomada (Plumb-Bob)

Descrita por Brown en 19881,2, utiliza la misma posicin y comparte las mismas indicaciones y el mismo volumen de anestsicos locales que la tcnica paraescalnica. La nica diferencia con ella est dada por el punto de ingreso de la aguja. Tcnica

Dr. *Carlos Salgueiro Dr. **Miguel Moreno

Se debe identificar el borde lateral del ECM a nivel de su insercin en la clavcula. Este se hace evidente cuando se solicita al paciente que eleve su cabeza del plano de la cama.

*Mdico Anestesilogo, Divisin Anestesiologa. Hospital Juan A. Fernndez. **Mdico Anestesilogo, Hospital Juan A. Fernndez, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).

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En los pacientes longilneos o caqucticos hay un riesgo mayor de puncin pleural. Se introduce una aguja de punta roma de 5 a 6 cm de longitud en un plano exactamente perpendicular y parasagital al plano del paciente y la camilla (la horizontal). El punto de entrada de la aguja est situado 1 a 2 cm a ceflico de la clavcula, tangencialmente al borde lateral del msculo esternocleidomastoideo. Se avanza en una direccin anteroposterior estricta. Si no se hace contacto con la primera costilla o no se obtiene ninguna parestesia, se debe modificar la direccin de la punta de la aguja hacia el sector ceflico hasta lograr un ngulo mximo de 30. Si no se obtiene parestesia, se redirige la aguja hacia los pies hasta un ngulo mximo de 30 hasta obtener una parestesia o encontrar la primera costilla3. Es probable que en esta ltima maniobra aumente la posibilidad de que ocurra el temido neumotrax, principalmente cuando es realizada por manos inexpertas.

Con respecto a la descripcin clsica de Vongvises, la nica similitud es la direccin en sentido anteroposterior (perpendicular al plano de la camilla) de la aguja. Las diferencias del abordaje propuesto por Brown es que utiliza un sitio de puncin ms bajo y medial, lo que a nuestro criterio incrementa el riesgo de puncin de la cpula pleural.
Bibliografa 1. 2. 3. Brown DL, Bridenbaugh LD. Physics applied to regional anesthesia results in an improved supraclavicular block: the plumb bob technique. Anesthesiology 1988; 69: A376. Brown DL. Atlas of regional anesthesia. Second Edition. Philadelphia: WB Saunder Company; 1999. VadeBoncouer TR, Weinberg GL. Supraclavicular brachial plexus anesthesia using the plumb bob method. Tech Reg Anesth 1:151-156, 1997.

Tcnica interesternocleidomastoidea
Introduccin En 1997, Pham-Dang1 describe un abordaje supraclavicular realmente novedoso. Lo denomin tcnica interesternocleidomastoidea y se bas en un estudio anatmico previo realizado en cadveres. Remarca la simpleza de los reparos a tener en cuenta: el tringulo formado por las dos cabezas del msculo esternocleidomastoideo, casi siempre visibles y palpables en la mayora de los pacientes. Tcnica El paciente descansa en posicin supina, con su cabeza girada en sentido contralateral al lugar del bloqueo y el brazo colocado al costado del cuerpo. Se identifica el tringulo formado entre los dos haces del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula marcndose el punto medio. El sitio de puncin se localiza en el borde interno del haz clavicular, a dos traveses de dedo (3 cm) por encima del esternn. La aguja de neuroestimulacin se dirige hacia la regin caudal, dorsal y en forma lateral al punto medio clavicular,

Dr. *Carlos Salgueiro Dr. **Miguel Moreno

pasando pegada y por debajo del vientre muscular del ECM, formando un ngulo de 40-50 con el plano de la mesa de operaciones. El plexo se ubica a una profundidad de 5 a 7 cm.

Fig. 1: Posicin y direccin de la aguja

*Mdicos Anestesilogos, Divisin Anestesiologa Hospital Juan A. Fernndez. **Mdico Anestesilogo, Hospital Juan A. Fernndez, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).

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Las respuestas musculares obtenidas son del nervio radial y del musculocutneo, esta ltima es la ms frecuente. Se inyectan 30 ml de AL cuando la intensidad es de 0.5 mA. En el caso de estimular el nervio frnico, que se evidencia por contracciones del diafragma, la aguja se redirecciona ligeramente hacia lateral. Si bien carecemos de experiencia con este abordaje, debemos destacar la potencialidad de producir tanto lesiones del nervio frnico como de los grandes vasos del cuello (yu-

gular interna, cartida). Consideramos que esta tcnica no presenta ventajas relevantes con respecto a los otros abordajes
Bibliografa 1. Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, Meunier JF et al. A novel supraclavicular approach to brachial plexus block. Anesth Analg 1997; 85: 111-116.

Direccin postal: Dr. Carlos Bollini E-mail: cabollini@fibertel.com.ar

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