PRCTICA CLNICA / CLINICAL PRACTICE

Approach to a Case of Paranoid Schizophrenia by the Community and Social Support Group Ciudad Lineal
Resumen. Los Equipos de Apoyo Social Comunitario (EASC) pertenecen a la Red Pblica de atencin social a personas con enfermedad mental grave y duradera (Consejera de Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid). Este tipo de recursos se inician en el ao 2005 con una orientacin claramente comunitaria y que prioritariamente atiende a personas con discapacidades y deterioro de habilidades asociado al trastorno psiquitrico que les dificulta mantenerse de forma autnoma en su domicilio o domicilio familiar y a personas que no acceden o no se benefician suficientemente de la red de recursos existente, tanto sanitaria como de servicios sociales. Exponemos el caso de una persona diagnosticada de esquizofrenia con escasa vinculacin a la red de salud mental, que no ha sido atendido previamente por ningn recurso de rehabilitacin, con gran aislamiento social y alta dependencia de su familia para su funcionamiento cotidiano. Palabras clave: equipos de apoyo social comunitario, esquizofrenia, vinculacin, aislamiento social.
Equipo de Apoyo Social Comunitario Ciudad Lineal (Madrid), Espaa

Abordaje de un Caso de Esquizofrenia Paranoide desde el Equipo de Apoyo Social Comunitario (EASC) Ciudad Lineal

Carmen Acevedo Alameda y Gema de la Hoz Ortego

Las autoras son psiclogas del Equipo de Apoyo Social Comunitario Ciudad Lineal. Red Pblica de Atencin Social a personas con enfermedad mental grave y duradera. Subdireccin general de Atencin a la Discapacidad y Enfermedad Mental. (Servicio concertado entre la Direccin General de Servicios Sociales de la Consejera de Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid y la Asociacin Candelita). La correspondencia de este artculo debe enviarse a: Gema de la Hoz Ortego. Centro de da de Soporte Social y EASC. C/Sor Mara de Agreda, 47. Bajo. 28017 Madrid. E-mail: cdciudadlineal@candelita.org Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2013a5 Clnica Contempornea Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 65-76

Abstract. The Community and Social Support Groups (EASC for its name in Spanish) are part of The Community and Social Support Groups (EASC) are part of the Public Social Network of Assistance for people with serious and persistent mental illness (in theConsejera de Asuntos Sociales dela Comunidadde Madrid). These groups were established in 2005 with a community scope and the mandate to focus on people with mental illnesses who are either unable to be self-sufficient or who do not have access to enough benefitsfrom the sanitary and social resources they are entitled to. In this case study we present the situation of a person who was diagnosed with schizophrenia, who kept a very weak connection to the mental health services, and had never taken part on rehabilitation programs before. Besides, he was extremely socially isolated, and very dependent from his family for everyday activities. Keywords: social assistance community groups, schizophrenia, social isolation, social support, rehabilitation.

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La atencin comunitaria a personas que sufren enfermedades mentales graves y duraderas no se produce hasta la segunda mitad del siglo XX, anteriormente la atencin se realizaba en grandes instituciones u hospitales psiquitricos ofreciendo en su mayora una atencin asilar y custodial. El cambio de modelo de atencin a estas personas est determinado por el contexto social del momento donde las sociedades son ms democrticas y se intensifican los movimientos civiles de defensa de los derechos humanos, junto a los avances en la investigacin (psicofarmacolgica, programas de rehabilitacin psicosocial). Cada vez existe un mayor consenso para identificar las principales caractersticas que definen a las personas que sufren enfermedades mentales graves y duraderas (EMGD), una de las definiciones ms ampliamente aceptada es la definicin basada en la interaccin de tres dimensiones: diagnstico discapacidad duracin emitida por el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 (NIMH, 1987), definen a este colectivo como un grupo de personas heterogneas, que sufren trastornos psiquitricos graves que cursan con alteraciones mentales de duracin prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfuncin social, y que han de ser atendidas mediante diversos recursos sociosaniarios de la red de atencin psiquitrica y social. Aportan una visin global de las necesidades y dificultades que afectan a las personas con EMGD, que no se reduce a sintomatologa psicopatolgica, sino que afecta a su funcionamiento psicosocial y a su participacin en la comunidad. La dimensin discapacidad supone que muchas personas diagnosticadas de trastornos psiquitricos graves (esquizofrenia, trastornos delirantes, trastornos graves de la personalidad, etc.) presentan dificultades para el manejo y desenvolvimiento autnomo en las diferentes reas de la vida personal y social. Esta dimensin es la que justifica el destacado papel de la atencin psicosocial y social en la atencin comunitaria, la rehabilitacin y el apoyo a la integracin social de estas personas. El estigma, rechazo social y la insuficiencia de recursos de atencin y soporte social entre otros interactan con estas discapacidades incrementando el riesgo de desventaja social y marginacin de estas personas, (aislamiento social, desempleo, pobreza, carencia de hogar, exclusin social). De acuerdo con las teoras de la vulnerabilidad, la rehabilitacin de los trastornos psicticos y, en particular, de la esquizofrenia requiere tener en cuenta la interaccin del cerebro, la conducta y el ambiente, por tanto una atencin integral a las personas que padecen estos trastornos debe incluir intervenciones a nivel biolgico, psicolgico y social. Zubin y Spring (1977), proponen un modelo de vulnerabilidad integrador, se articula bajo tres tipos de variables: el ambiente externo, la conducta del individuo y el sustrato biolgico. La intervencin en rehabilitacin psicosocial se articula a travs de un proceso individualizado que combina, por un lado, el entrenamiento y desarrollo de las habilidades y competencias que cada persona requiere para funcionar efectivamente en la comunidad; y, por otro lado, actuaciones sobre el ambiente que incluyen desde psicoeducacin y asesoramiento a las familias hasta el desarrollo de soportes sociales destinados a ofrecer los apoyos necesarios para compensar o fortalecer el nivel de funcionamiento psicosocial del enfermo mental crnico (Liberman, 1988, 1993). En definitiva todas estas necesidades no se pueden atender solo desde el sistema sanitario sino que se hace necesaria una red mucho ms amplia de atencin. La Ley General de Sanidad de abril de 1986 en su artculo 20 apartado 3 establece que una adecuada atencin comunitaria a las personas con enfermedades mentales graves y duraderas exige la participacin e implicacin del Sistema de Servicios Sociales colaborando y complementando el sistema sanitario de salud mental. Red Pblica de Atencin Social a personas con enfermedad mental grave y duradera: Los equipos de apoyo social comunitario

Introduccin

ABORDAJE DE UN CASO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

En la Comunidad de Madrid, la necesaria participacin e implicacin del Sistema de Servicios Sociales en

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la atencin a las personas con enfermedad mental grave y duradera se concreta en la actualidad en la Red Pblica de Atencin Social a personas con enfermedad mental grave y duradera (Subdireccin General de Atencin a la Discapacidad y la Enfermedad Mental, Direccin General de Servicios Sociales, Consejera de Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid). La tipologa de Centros y recursos de atencin social a este colectivo son: Centros de Rehabilitacin Psicosocial (CRPS), Centros de Rehabilitacin Laboral (CRL), Centros de Da de soporte social (CD), Miniresidencias (MR), Pisos supervisados (PS), Plazas supervisadas en pensiones (PC), Equipos de Apoyo Social Comunitario (EASC) y Servicio de Atencin Social y apoyo a la reinsercin social de enfermos mentales crnicos sin hogar. El buen funcionamiento y mxima efectividad de esta Red implica la coordinacin y complementariedad con la Red sanitaria de Servicios de Salud Mental, a travs de los Programas de Rehabilitacin y Continuidad de Cuidados de los Servicios de Salud Mental de la Comunidad de Madrid. Siendo la nica va de acceso a estos recursos la derivacin desde los Servicios de Salud Mental de distrito que atienden a la persona con enfermedad mental. Los Equipos de Apoyo Social Comunitario (EASC) empiezan su funcionamiento en el ao 2005, con la puesta en marcha de 5 EASC dentro de las actuaciones del Plan de atencin social a personas con enfermedad mental crnica (2003-2007). El crecimiento de este tipo de recursos ha sido muy importante, en la actualidad estn en funcionamiento 38 EASC adscritos a los distritos por toda la Comunidad de Madrid, con un total de 1140 plazas, cada EASC tiene una capacidad de atencin estimada de 30 plazas. Se componen de un equipo multidisciplinar integrado por: un/a psiclogo/a director/a, un/a psiclogo/a, un/a trabajador/a social, dos educadores/as. Identificacin de las necesidades a las que dan respuesta los EASC

CARMEN ACEVEDO Y GEMA DE LA HOZ

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Los EASC se crean con el objetivo de dar respuesta a dos tipos de necesidades: En primer lugar atender a personas con dificultades para mantenerse de forma autnoma en su domicilio o domicilio familiar, favoreciendo a su vez el acceso y mantenimiento en un vivienda digna y adecuada a sus necesidades. Para organizar y definir las intervenciones desde este recurso es necesario evidenciar los diferentes factores que pueden influir en esta circunstancia, basndonos en Carling y Ridgway (1985): Las discapacidades y deterioro de habilidades asociado al trastorno psiquitrico. Los insuficientes y limitados esfuerzos de los sistemas de servicios de salud mental y servicios sociales. La discriminacin y el estigma asociado a la enfermedad mental. Los insuficientes ingresos econmicos de gran parte de estas personas. Dada la complejidad de todos estos factores los EASC necesitan para su efectivo funcionamiento y mxima rentabilidad la integracin y coordinacin con los Programas de Rehabilitacin y Continuidad de Cuidados de los servicios de salud mental, servicios sociales generales y especializados. Desde nuestro punto de vista el valor ms importante de los Equipos de Apoyo Social Comunitario es que su metodologa de trabajo, de acuerdo al modelo del Supported Housing o Vivienda con Apoyo (Ridgway y Zipple, 1990) potencia los siguientes aspectos: nfasis en la oportunidad de una casa, vivienda normal. Promocin de roles comunitarios en ambientes normales. Mayor posibilidad de participacin y control por parte de los/as usuarios/as. Integracin social normalizada. Entrenamiento en vivo de las habilidades psicosociales necesarias para vivir de forma autnoma en su domicilio. Flexibilidad e individualizacin en el apoyo y los servicios de soporte. Complementariedad con los recursos de rehabilitacin y residenciales existentes.
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En segundo lugar iniciar la atencin con aquellas personas con enfermedad mental grave y duradera que no acceden o no se benefician suficientemente por la irregularidad en la asistencia a la red de recursos existente, tanto sanitaria como de servicios sociales. Generalmente estas personas suelen tener severas prdidas en su calidad de vida, grave aislamiento social, con prdida de relaciones familiares y personales o disfuncin de las mismas. Dar respuesta a esta necesidad exige la colaboracin y coordinacin entre el EASC y los Programas de Rehabilitacin y Continuidad de Cuidados de los servicios de salud mental. Concretamente el EASC Ciudad Lineal y el servicio de salud mental al que est adscrito han realizado coordinaciones, reuniones informativas y formativas con profesionales de diversos recursos sanitarios y sociales. Estas actividades apoyan la deteccin y derivacin al EASC Ciudad Lineal de personas con ingresos psiquitricos repetidos sin acceder a las consultas ambulatorias al alta del hospital, personas atendidas desde los servicios sanitarios de atencin primaria sin acceder a la consulta del psiquiatra, as como personas detectadas desde los servicios sociales generales, bien por atencin directa desde estos servicios, bien por ponerlo en su conocimiento la familia, vecinos u otros, etc. Conseguir la vinculacin de estas personas a los recursos de atencin sanitaria y social implica no solo el trabajo directo con estas personas sino la coordinacin y colaboracin de los servicios de salud mental as como de los recursos sociales generales y especializados. Personas destinatarias

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ABORDAJE DE UN CASO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

El EASC atiende a personas de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 18 y 65 aos, que presentan enfermedades mentales graves y duraderas, y dificultades en su funcionamiento psicosocial y su integracin social. Ms concretamente podemos definir dos tipos de perfil de derivacin: 1. Personas que viven en sus domicilios o en recursos residenciales u hospitalarios con quienes se est trabajando un futuro alojamiento ms autnomo e independiente (domicilio propio o familiar), y que necesitan apoyo y supervisin por problemas de autonoma y funcionamiento psicosocial que les impidan o dificulten cubrir autnomamente las actividades de la vida cotidiana (autocuidados, automedicacin, tareas del hogar, manejo del dinero, emergencias en el hogar, ocupacin del tiempo, dificultades para las relaciones interpersonales, etc.) 2. Personas con enfermedad mental grave y crnica que se encuentra en situaciones de aislamiento social, con abandonos frecuentes o seguimiento irregular en el Servicio de Salud Mental de referencia, negativa a iniciar su atencin en los recursos de rehabilitacin, en definitiva resistentes al tratamiento psiquitrico y/o rehabilitador con escasa vinculacin al servicio de salud mental de referencia. Objetivos del EASC

Apoyar el mantenimiento en el propio domicilio y en el entorno socio comunitario y familiar en las mejores condiciones posibles. Promover el desarrollo de capacidades de autonoma personal, social y de manejo comunitario que faciliten la mejora de la situacin y calidad de vida de los/as usuarios/as en su propio domicilio y en su entorno. Evitar situaciones de marginacin y abandono. Apoyar la utilizacin de recursos (salud, sociales, culturales, no formales) Apoyar para mejorar la convivencia familiar y aliviar situaciones de sobrecarga de las familias. Colaborar en el acompaamiento y apoyo para mejorar la vinculacin con la red de atencin de salud mental y de servicios sociales.
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Como se ha comentado anteriormente la nica va de acceso a los EASC es a travs de la derivacin desde el Programa de Rehabilitacin y continuidad de cuidados de los servicios de salud mental a los que est adscrito cada EASC. Se organiza la presentacin del/la usuario/a en funcin de sus caracterstica y necesidades. En el EASC Ciudad Lineal el primer contacto con el/la usuario/a se realiza generalmente en el domicilio, la presentacin la realiza el/la responsable de continuidad de cuidados de cada persona. En otras ocasiones la presentacin se hace en el servicio de salud mental, Miniresidencia, Centros de Rehabilitacin Psicosocial, calle, etc. Aunque generalmente el/la profesional que hace la presentacin pertenece al servicio de salud mental, de forma puntual la presentacin la han realizado profesionales de otros recursos (CRPS, Miniresidencia, Agencia Madrilea para la Tutela del Adulto). A continuacin se presenta el mapa de procesos del EASC Ciudad Lineal, como puede observarse en este cuadro la atencin se inicia con la fase de acogida, vinculacin y enganche, seguida de la evaluacin inicial (psicolgica y social), planificacin de la intervencin que se concreta en el Plan individualizado de Atencin (PIA), intervencin en el domicilio y entorno (con el/la usuario/a, familia y recursos comunitario). Una vez conseguidos los objetivos del Plan Individualizado de Atencin (PIA) se organiza con el/la usuario/a un seguimiento para garantizar el mantenimiento de los objetivos conseguidos. Esta fase se coordina y complementa con la atencin realizada desde el Programa de Rehabilitacin y Continuidad de Cuidados del servicio de salud mental, especialmente en aquellos casos que se prev un seguimiento y soporte continuado, tambin se implicar a las redes sociales relacionadas con el/la usuario/a en su propio entorno. El trabajo en equipo garantiza la continuidad del proceso de atencin. Una vez finalizada la fase de seguimiento se procede al alta. A lo largo del proceso de atencin el/la usuario/a puede abandonar la atencin prestada desde este recurso as como causar baja por diversos motivos (traslado de domicilio, decisin de la familia, decisin del servicio de salud mental y EASC por no producirse avances en la consecucin de los objetivos y por tanto sin repercusin significativa en la calidad de vida del/la usuario/a, etc.).
Cuadro 1. Procesos clave u operativos del easc ciudad lineal

Proceso de atencin

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A continuacin se describir las fases del proceso de atencin en el EASC, a travs de un caso. La eleccin de este caso ha sido motivada porque el perfil de derivacin cubre los dos objetivos generales del EASC, es decir, la vinculacin a los servicios de salud mental y a los recursos de rehabilitacin, as como el mantenimiento en el domicilio. Presentacin del caso

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ABORDAJE DE UN CASO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

A. Z. es derivado en la reunin entre el Programa de Rehabilitacin y Continuidad de Cuidados y el EASC Ciudad Lineal de octubre de 2011, la derivacin efectiva a estos recursos requiere la presentacin del Protocolo de continuidad de cuidados (documento que recoge informacin relativa a: datos sociodemogrficos, datos clnicos, utilizacin de recursos especficos, necesidades, rea familiar, reas de intervencin, plan de contencin de crisis. A. Z. es un hombre de 39 aos, soltero, que vive en el domicilio familiar. No trabaja ni realiza ninguna actividad estable ocupacional ni de ocio. Est diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide. El inicio de la enfermedad se encuentra en la adolescencia, con consumos de txicos como precipitante. Tiene un primer ingreso psiquitrico en el ao 2005 a la edad de 32 aos, por episodio de agresividad en el domicilio, motivado por sintomatologa psictica positiva (alucinaciones auditivas e ideacin delirante de persecucin). Previamente existen varios aos de evolucin del trastorno durante los cuales ni la familia ni A. Z. solicitan ayuda profesional. El funcionamiento a nivel familiar de A. Z. se caracteriza por conductas agresivas continuas hacia los padres para la consecucin de dinero y evitacin de responsabilidades laborales, domsticas y familiares; llegando a desaparecer del domicilio durante varios das llevando a cabo conductas de riesgo relacionadas con el consumo de drogas sintticas. Tras el primer ingreso comienza tratamiento exclusivamente farmacolgico, con prescripcin de neurolpticos a altas dosis. No se benefician de programas de psicoeducacin que permitan una comprensin ajustada de la enfermedad, evolucin y manejo de la misma. En el ao 2011 acceden al servicio pblico en el Centro de Salud Mental de Ciudad Lineal. El psiquiatra responsable del caso disminuye las dosis de neurolptico oral, e inicia tratamiento inyectable; detecta la necesidad de modificar la funcionalidad de las relaciones familiares para posibilitar la recuperacin de habilidades de funcionamiento personal y social A. Z.. Tras las primeras citas, A. Z. abandona el seguimiento, siendo la madre quien acude a las citas con el psiquiatra. S acude a las citas con enfermera para la administracin del tratamiento inyectable, siempre acompaado por su padre. En consecuencia, se decide que el recurso idneo para atender al usuario y su familia es el EASC de Ciudad Lineal. La presentacin a los profesionales del EASC se realiza en el domicilio, lo hace la responsable de continuidad de cuidados y estn presentes tanto A. Z. como su familia (padre y madre). El proceso de atencin

En la cita de presentacin del EASC se aporta informacin acerca del recurso, se explica del proceso de atencin y se recogen expectativas iniciales. Las expectativas de la familia son el aumento de ocupacin de A. Z. El usuario, por su parte, no verbaliza ninguna. Esta ausencia de motivacin hacia el proceso ser una constante en el trabajo con A. Z., y supondr la priorizacin de este objetivo sobre otros. El proceso de enganche ha sido especialmente complicado en este caso, extendindose durante todo el proceso de evaluacin y los primeros meses de la fase de intervencin, siendo uno de los objetivos principales de su Plan Individualizado de Atencin.
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Proceso de vinculacin y enganche

En la tabla 1 se exponen las dificultades encontradas as como las estrategias que se pusieron en marcha y los resultados de las mismas.
Sobreproteccin familiar e interferencias Respuestas monosilbicas Ausencia de contacto ocular Abandono de la sesin DIFICULTAD Tabla 1 ESTRATEGIA Citas conjuntas: reforzamiento diferencial Citas con el usuario en el entorno cercano (bsqueda de reforzadores tiendas de segunda mano, bibliotecas) Disminuye interferencia familiar Aumento de informacin aportada por el usuario Aumento de la tasa de contacto ocular RESULTADO

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Llamadas de atencin mediante bsqueda de reforzadores Empleo del humor Empleo de autorrevelaciones

Preguntas abiertas Bsqueda de reforzadores (deportes de contacto, tatuajes, msica, cmics)

Flexibilidad Previsibilidad y control: pactar previamente el tiempo de duracin Dejar siempre establecida la siguiente cita Flexibilidad horarios: evitar las primeras horas Recordatorio telefnico

Aumento progresivo del tiempo de sesin, desde 10 min. en las primeras sesiones hasta la hora actual Mejora de la puntualidad en las citas con el EASC Mejora del nivel de alerta

Puede observarse como estrategia general que gua todo el proceso la flexibilidad, referida esta tanto al lugar de intervencin como a la duracin de las citas o el contenido de las mismas. Esta flexibilidad, si bien dificulta el cumplimiento de los plazos temporales para la elaboracin del PIA (45 das tras la presentacin), se hace imprescindible en casos como el que se expone. Proceso de Evaluacin

Excesiva somnolencia

Aunque exponemos este proceso en un apartado separado, se entiende que la evaluacin comienza con la recogida de informacin en la reunin con el Programa de Rehabilitacin y Continuidad de Cuidados y contina a lo largo de todo el proceso, realizndose una evaluacin continua que no termina hasta que el usuario es dado de alta del servicio. La evaluacin inicial se realiza siguiendo las directrices de la Gua de Evaluacin Psicolgica y la Gua de Evaluacin Social, instrumento elaborado ad hoc para el recurso y que recoge las principales reas de funcionamiento del usuario. Los instrumentos de evaluacin utilizados han sido: Recopilacin de informacin recogida en el Protocolo de Continuidad de Cuidados. Informes de otros profesionales (Mdico de Atencin Primaria, Informes psiquitricos al alta de la Unidad de Hospitalizacin Breve). Entrevista semiestructurada con la familia. Entrevista semiestructurada con el usuario. Observacin directa en el domicilio. Observacin directa en el entorno cercano. Escala breve de Evaluacin de la Discapacidad (DAS-I) (Organizacin Mundial de la Salud, 1992). Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG) (Asociacin Psiquitrica Americana, 1994).
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Adems de los instrumentos expuestos, se solicit la utilizacin de registros de conducta y auto-registros, pero ni A. Z. ni su familia llegaron a completarlos. Ntese que la entrevista semiestructurada fue el instrumento fundamental en la evaluacin con la familia, no siendo un instrumento eficaz en la evaluacin con el usuario, debido a las resistencias de este a aportar informacin verbal. A continuacin se exponen los resultados de la evaluacin por reas, destacando las potencialidades del usuario as como sus dficits.
HISTORIA BRIOGRFICA-CLNICA REA Tabla 2 RESULTADOS Ver presentacin del caso para datos ms relevantes. Ausencia de conocimientos por parte del usuario. Ausencia de conocimientos por parte de la familia. Sentimientos deculpa de la familia. Estigma y auto-estigma. Dficit de habilidades de afrontamiento. Dficit de habilidades sociales. Estilo comunicativo agreviso. Abuso de alcohol.

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ABORDAJE DE UN CASO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

CONOCIMIENTO DEL A ENFERMEDASD Y SU TRATAMIENTO

AFRONTAMIENTO PERSONAL Y SOCIAL CAPACIDADES BSICAS

AVDs

Higiene

AUTONOMA BSICA

Consumo de sustancias nocivas Administracin econmica Uso del transporte Gestiones Tareas domsticas

Hbitos de alimentacin

Dependencia respecto a su madre. Dependencia respecto a sus padres. No participacin, sobreproteccin familiar. Autnomo. Abuso de alcohol.

Hbitos conservados.

Empobrecimiento del lenguaje.

ACTIVIDADES OCUPACIONALES Y DE OCIO FAMILIA

No realiza ninguna gestin, son sus padres quienes se encargan de tramitar todos sus papeles. Sobreproteccin. Desestructuracin horaria. Acude a un gimnasio cercano, con instigacin. Aislamiento.

Sobreproteccin Ausencia de lmites. Dficits en habilidades de comunicacin.

En la Junta de Evaluacin, realizada a los 45 das de la presentacin de A. Z., se elabor el PIA inicial, plantendose como dos nicos objetivos de intervencin los siguientes: 1. Conseguir la vinculacin de A. Z. con el EASC, de cara a una evaluacin ms profunda de sus necesidades. Ver tabla 1 en el proceso de vinculacin y enganche para objetivos especficos, metodologa y resultados. A los seis meses del inicio de la atencin, se consigue la vinculacin de A. Z. con el EASC.

Planificacin de la intervencin

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2. Conseguir la participacin familiar en el proceso de rehabilitacin, su implicacin y aceptacin del plan de intervencin. En esta rea nos encontramos con importantes resistencias, principalmente del padre de A. Z., cuyas actitudes de negacin y rechazo hacia la enfermedad impedan comenzar un trabajo psicoeducativo estructurado (se trabaj con el material de la Gua para familiares, cuidadores y personas afectadas: Cmo afrontar la esquizofrenia, Rebolledo y Lobato, 2005). Tras cuatro sesiones de una hora de duracin en la que se aplicaron dilogo socrtico, discusin cognitiva, presentacin de datos cientficos contrastados y negociacin, se consigui la aceptacin para comenzar un trabajo estructurado como se expone en la siguiente tabla.
Tabla 3 OBJETIVO ESPECFICO METODOLOGA RESULTADOS

CARMEN ACEVEDO Y GEMA DE LA HOZ

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Aumentar conocimiento de la enfermedad: sntomas, tipos, y pronstico. Disminuir creencias disfuncionales y mitos acerca de la enfermedad mental.

Disminuir la culpa.

Entender el tratamiento farmacolgico para la esquizofrenia, efectos positivos y secundarios, y estrategias para la prevencin de recadas.

Explicacin del modelo etiolgico de vulnerabilidad-estrs. Discusin cognitiva.

Informacin sobre el funcionamiento de los psicofrmacos. Entrega de material escrito. Lectura de prospectos.

Informacin respecto a ideas errneas y estigmatizantes sobre la enfermedad mental. Discusin cognitiva.

Informacin relativa a la enfermedad mental, sntomas y pronstico en base al conocimiento cientfico actual. Entrega de informacin por escrito.

Disponen de informacin acerca de la enfermedad mental, etiologa, curso y pronstico. Disminucin de la angustia asociada al desconocimiento. Son capaces de refutar con datos los mitos acerca de la enfermedad.

Tienen informacin suficiente acerca del tratamiento farmacolgico de A. Z. Son capaces de detectar los efectos secundarios de la medicacin.

Pasan de un discurso caracterizado por la culpa por su actuacin durante el proceso de la enfermedad a un discurso ms esperanzador centrado en las posibilidades de mejora. Comunicacin a la familia extensa de la enfermedad de A. Z.

1. Disminuir la dependencia respecto a la familia en tareas cotidianas, permitiendo un aumento de autonoma. Formato de intervencin: tutoras y atenciones individuales en el domicilio, de la psicloga y el trabajador social. 2. Mejorar la convivencia familiar. Formato de intervencin: tutoras familiares de la psicloga, con frecuencia semanal, en el domicilio.

Tras seis meses de trabajo, habiendo conseguido unos resultados satisfactorios en los objetivos anteriormente mencionados, se est en condiciones de ampliar el PIA. Sin la consecucin de estos dos objetivos no habran sido posibles los avances que se detallan a continuacin:

Revisin semestral del PIA

3. Aumentar el nivel de actividad, facilitando una estructuracin del tiempo y disminuyendo el aislamiento social. Formato de intervencin: tutoras con la psicloga y con el trabajador social, tanto en el domicilio como en el entorno. Coordinacin con los profesionales de Salud Mental (psiquiatra, enfermera y continuadora de cuidados).
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Tabla 4

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ABORDAJE DE UN CASO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Adquirir el hbito de rellenado semanal del cajetn.

OBJETIVO ESPECFICO

Acudir al tratamiento inyectable sin apoyo familiar ni profesional.

Realizar las tres tomas diarias de medicacin sin necesidad de recordatorio familiar.

Intervencin a nivel familiar: Psicoeducacin Ajuste de expectativas. Intervencin individual con A. Z: Instigacin. Acompaamiento de los profesionales del EASC para realizar el tratamiento inyectable. Moldeamiento.

Intervencin a nivel familiar: Psicoeducacin. Ajuste de expectativas. Intervencin individual con A. Z: Instigacin. Entrenamiento en rellenado del cajetn.

METODOLOGA

Aumento del inters de A. Z. sobre el tratamiento (realiza preguntas acerca de los psicofrmacos), favoreciendo el inicio del trabajo de psicoeducacin con el usuario. Respecto al acompaamiento profesional, actualmente AZ acude solo hasta la salida de metro cercana al servicio de salud mental. A. Z. acude al tratamiento inyectable sin acompaamiento familiar.

El usuario rellena el cajetn de medicacin semanal sin apoyo familiar.

RESULTADOS

Intervencin familiar: entrenamiento en manejo de contingencias. Intervencin individual: entrenamiento en tcnicas de recordatorio: uso de auto-registros, uso de alarmas. Psicoeducacin.

Retomar la asistencia a las citas de seguimiento con su psiquiatra.

Tutoras: psicoeducacin. Modelado y ensayo de conducta. Instigacin. Utilizacin de soporte escrito para los temas a tratar en consulta. Apoyo durante la cita, mediante instigacin para facilitar la comunicacin con el psiquiatra. Refuerzo social.

En proceso de consecucin. A. Z. realiza la toma del medioda y de la noche de manera autnoma con una frecuencia del 80%. Este cumplimiento cae hasta el 15% en la toma de la maana, siendo necesario que su madre le despierte para que la realice. Esto se debe a que A. Z. carece de una ocupacin que aporte estructura a su da a da, por lo que suele acostarse de madrugada, y tener dificultades para despertarse por la maana.

Retoma el seguimiento de citas con su psiquiatra despus de un ao sin asistir.

Tabla 5

Disminuir expresin de crtica. Aprender a hacer y rechazar peticiones, expresar desacuerdo, expresar agrado, pedir cambios de conducta.

OBJETIVO ESPECFICO

Adquirir estrategias de manejo de conflictos. Aumentar las interacciones reforzantes en la familia.

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Planificacin de actividades reforzantes conjuntas.

Conocimiento bsico de modificacin de conducta. Entrenamiento en manejo de contingencias.

Entrenamiento en tcnicas de comunicacin: Asertividad.

Psicoeducacin: Entrenamiento en tcnicas de comunicacin. Entrenamiento en tcnicas de desactivacin fisiolgica.

METODOLOGA

Cambio de verbalizaciones crticas hostiles por empleo de un lenguaje operativo para referirse a la conducta de A. Z.

RESULTADOS

En proceso de consecucin. Mejora de la satisfaccin respecto a la comunicacin familiar.

En proceso de consecucin. Comprenden el funcionamiento de la conducta, y conocen tcnicas de modificacin de conducta, pero no las llevan a cabo de manera consistente.

En proceso de consecucin, hasta el momento no se ha conseguido la realizacin de las actividades programadas.

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Tabla 6

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RESULTADOS

Aceptar la derivacin a un CRPS, as como la posterior vinculacin al mismo.

OBJETIVO ESPECFICO

Realizar actividades gratificantes en el entorno sociocomunitario con una frecuencia al menos semanal.

Acercamiento a recursos de la red: se utilizaron los espacios del Centro de Da de Ciudad Lineal como primer acercamiento, aportando informacin acerca de los recursos de la red. Concretamente, se hizo uso de la sala de informtica con acceso a Internet. Coordinacin con los profesionales de Salud Mental. Bsqueda de reforzadores. Instigacin. Acompaamiento a recursos dispensadores de dichos refuerzos (biblioteca, comercios de la zona).

Psicoeducacin familiar. Psicoeducacin con A. Z.

METODOLOGA

La familia acepta la inclusin de A. Z. en un recurso de rehabilitacin.

A. Z. verbaliza acuerdo con la participacin en un recurso de la red. Una vez que se disponga de plaza se disear de manera concreta el plan de vinculacin con el recurso, teniendo en cuenta las caractersticas del mismo. A. Z. realiza semanalmente actividades gratificantes fuera del domicilio familiar con el EASC. Puntualmente ha realizado alguna de estas actividades de manera autnoma.

Conclusiones del caso

La atencin intensiva en el domicilio as como los apoyos en el medio comunitario posibilitan la atencin a personas como A. Z. con grave aislamiento social y deterioro de su funcionamiento psicosocial. El EASC favorece el inicio de procesos activos de rehabilitacin para personas sin vinculacin suficiente a los servicios de salud mental y a los diversos recursos de rehabilitacin. Recursos como el EASC donde son los profesionales quienes se acercan al domicilio y entorno de los/as usuarios/as facilita el acceso de estas personas a una atencin psicosocial rehabilitadora. Los/as profesionales del EASC no tiene que esperar a que el/la usuario/a y su familia demanden ayuda sino ofrecer el apoyo profesional, respetando los tiempos y consensuando el tipo e inicio de las intervenciones.

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ABORDAJE DE UN CASO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Clnica Contempornea Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 65-76

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