HISTORIA CLÍNICA - PSICOLOGÍA

HISTORIA CLINICA
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I. DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos: Laura Bustamante

Edad: 23 años Lugar y fecha de nacimiento: Florencia, mayo 27 de 1996
Documento de identidad N°: xx Estado civil: soltera
Dirección: xx Teléfono / Celular: xx
Ocupación: Técnica en sistemas Nivel de escolaridad: técnico

II. MOTIVO DE CONSULTA

“Me siento muy angustiada, no sé qué hacer con esta tristeza que tengo hace meses por
la muerte de mi hermano”

III. DEFINICION DEL PROBLEMA (Evolución, causas, acciones realizadas en

busca de la solución, implicaciones en las distintas áreas)

La paciente empezó a presentar síntomas vagos tales como sentimiento de angustia

constante, dificultades para dormir, disminución del apetito, aislamiento, sentimientos
de tristeza y pesadillas, después de la muerte violenta de su hermano mayor, la cual
presenció junto a sus padres y hermanos menores, generándole un fuerte impacto
emocional, además de tener que desplazarse a una nueva ciudad, debido a las
amenazas hacia su integridad y la de su familia.
Posteriormente, aunque logró empezar a adaptarse a la vida citadina, vinculándose
tanto académica como laboralmente, presenta una crisis emocional con agravamiento
de los síntomas, tales como malestar psicológico significativo y exacerbado con
recuerdos y sueños recurrentes sobre algunas partes de la escena de homicidio de su
hermano mayor, los cuales son involuntarios e intrusivos, evitando hablar de cualquier
tema en el que pudiese estar vinculado su hermano. También, sentimientos de
angustia, culpa, terror e irritabilidad en la relación con su familia (con anterioridad tenía
una relación muy cercana con sus padres y compartía constantemente con sus
hermanos menores), distanciamiento de sus amigos, aislamiento y una reacción
disociativa que generó un mayor deterioro.
Ante lo ocurrido, la paciente busca apoyo externo, en pares e institución religiosa,
además de retomar su formación académica, con adecuado rendimiento, aspectos que
hablan de los recursos de la paciente, identificando la necesidad de ayuda frente a lo
que le ocurre.

IV. HISTORIA FAMILIAR

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Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)

Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los
miembros y el paciente) Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente.

GENOGRAMA

DESCRIPCION FAMILIAR:
Familia extensa conformada por tía segunda materna, padres y tres hijos, siendo la
mayor, la paciente identificada. Conviven en el barrio San Alonso de la ciudad de
Bucaramanga, después del desplazamiento debido a la violencia de grupos armados, de
la joven adulta y su familia nuclear. El padre es la principal figura de autoridad,
especialmente con los hijos menores, la madre ejerce un rol más pasivo frente a las
normas, sin embargo, es una figura afectiva y cercana para toda la familia.
Laura ocupa el segundo puesto entre los hijos, después del fallecimiento del hijo mayor.
Rivaliza en algunos momentos con sus padres, especialmente con la figura paterna al
ejercer un rol de autoridad ocasional para sus hermanos; presenta comportamientos
conflictivos y ambivalencia en la relación con su familia. Sin embargo, en general antes
del suceso ocurrido las relaciones se caracterizaban por la confianza y comunicación
asertiva, compartiendo espacios de esparcimiento a nivel familiar.

V. DIMENSIONES

COMPORTAMENTAL:
La paciente está vinculada a espacios deportivos y culturales, en los que se permite la
socialización y la construcción de relaciones significativas. Presenta conductas de
autocuidado, logra identificar factores de riesgo y protección.
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Puede evidenciar un comportamiento evitativo ante situaciones conflictivas y

angustiantes, conductas desafiantes ocasionales, aislamiento, y temor a perder el control
tanto de sí misma como del otro.

AFECTIVA:

Se le dificulta expresar abiertamente sus emociones, especialmente después del suceso

traumático que vivió y que le ocasionó un impacto y posterior crisis emocional, situación
que le genera angustia, culpa, tristeza, terror, irritabilidad y ansiedad, desbordando sus
recursos narcisísticos y su capacidad de afrontamiento, influyendo en su posterior
comportamiento.
Se le ha dificultado el acercarse afectivamente a sus otros significativos, lo cual se ve
influido por su estilo evitativo frente a situaciones que le generan frustración. De igual
manera, se devalúa de forma reiterada, lo cual contrasta con la valoración que
evidenciaba frente a sí misma anterior al suceso traumático.

SOMATICA:

Presenta síntomas asociados a la somatización, tales como dolores de cabeza, inquietud

motora, temblor en sus manos en situaciones que le generan estrés, como cuando intenta
hablar de su hermano.

COGNITIVA:

La joven adulta se encuentra en la etapa de las operaciones formales, con un

pensamiento hipotético deductivo, lo que le permite analizar doctrinas filosóficas y
políticas, reconocer que muchas situaciones no tienen respuestas definidas (Papalia y
otros, 1992), tomar decisiones personales difíciles teniendo presente diferentes
alternativas y las consecuencias para sí misma y para los otros, y reconocer las causas
de sus comportamientos (Shaffer, 2000).

SOCIAL:

En el momento actual, la joven adulta se ha distanciado de sus pares e instituciones en

las que se encontraba vinculada y lograba socializar, como en la iglesia, trabajo y centros
deportivos.
Como factor protector reconoce figuras de apoyo, fundamentales para e afrontamiento de
situaciones conflictivas o angustiantes.
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ANTECEDENTES PERSONALES
MEDICOS:

No aplica.
PSICOLÓGICOS:

Fue atendida en dos ocasiones en la Comisaria de Belencito después del fallecimiento

violento de su hermano.

ANTECEDENTES FAMILIARES
MÉDICOS:

Madre- padece diabetes

Padre- Hipertensión

PSICOLÓGICOS:

Asesoría psicológica de los padres en la Comisaria de Belencito después del fallecimiento

violento de su hermano.

VI. EXAMEN MENTAL

Joven adulta de 23 años de edad, con apariencia saludable y acorde con su edad. Su
vestimenta es organizada y limpia. Presenta una actitud cooperativa durante la sesión
respondiendo a las preguntas realizadas; se puede observar en ella, que llega con un
pedido de ayuda, asociado a los síntomas presentados. Durante la sesión se puede
evidenciar síntomas de angustia, ansiedad, con silencios prolongados y dificultades para
expresar en palabras su malestar psicológico. Se le dificulta hablar del evento traumático,
el cual tiene que ver con la muerte de su hermano mayor, la cual presenció junto a su
familia.
Se conserva un pensamiento coherente, tipo abstracto, con claridad en ideas. Se
encuentra ubicada en tiempo y espacio.

VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Joven adulta de 23 años, con síntomas asociados a una crisis emocional, después de la
ocurrencia de un evento traumático que desbordó la capacidad de afrontamiento de la
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paciente, quien se ha caracterizado por su tristeza, culpa, terror, ansiedad y angustia

recurrentes, con distanciamiento de sus relaciones significativas y espacios de
socialización, que influyen negativamente en la etapa del desarrollo en la que se
encuentra.
Como recursos de la paciente se evidencia su interés académico y laboral, su capacidad
de análisis frente a las situaciones acontecidas y reconocimiento de figuras de apoyo.

IX. PLAN DE TRATAMIENTO

ÁREAS DE INTERVENCIÓN:

Es importante realizar intervención a nivel personal y emocional, para el afrontamiento de

la crisis emocional, asociado a evento traumático y a nivel social, de tal forma que se
facilite su adaptación en el nuevo contexto y el fortalecimiento de sus redes de apoyo.
MODELO TERAPEÚTICO:

Se parte de un enfoque psicodinámico, centrado en el análisis de los conflictos

intrapsíquicos de la paciente de sus relaciones objetales.

OBJETIVOS TERAPEÚTICOS:

•Fomentar la expresión de sus pensamientos y emociones que incidan en la

resignificación de su historia de vida, y con ésta en la confianza tanto en sí misma como
en el otro.
•Influir en el desarrollo de una consciencia de cuidado personal y en sus vínculos.
•Posibilitar el desarrollo de mayores recursos narcisísticos de la adolescente que influyan
en su valoración personal.
•Incidir en el proceso de integración de aspectos de las representaciones del sí mismo y
del objeto.
•Incidir en el alcance de una mayor autonomía a partir de la utilización de estrategias de
afrontamiento asertivas por parte de la paciente, en la resolución de situaciones
conflictivas y angustiantes.

TÉCNICAS TERAPEÚTICAS:

Técnicas verbales de entrevista

Focalización
Catarsis
Silla vacía
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APLICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS:

Figura humana
TAT

ELABORADO POR: _______________________________

AVALADO: _____________________________________

DOCENTE ASESOR: _______________________________

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EVOLUCIÓN

INTERVENCIÓN (OBJETVO Y FIRMA O HUELLA

# SESIÓN FECHA
DESCRIPCIÓN) DEL PACIENTE