HISTORIA CLINICA

ENFERMEDAD ACTUAL

Filiacin Completa: edad, sexo, estado civil, ocupacin.

Modo de inicio, duracin, patrn de progresin de la sintomatologa. Inicio: Insidioso (E. A.), Brusco (A. Sptica, Gota) Duracin: Aguda (ataque de gota), Crnica (A. R-, O. A.) Patrn de Progresin: Intermitente: R. Palindrmico. Aditivo: progresivo, sumatorio. Migratorio: F. Reumtica.

HISTORIA CLINICA
Dolor: Fecha y forma de inicio (brusco, insidioso) Duracin (diaria, continua) Localizacin: simtrica, asimtrica Tipo: lancinante, punzante Intensidad: Leve, moderado, severo.
Nmero de artic.: Mono, oligo, poliarticular Tumefaccin o hinchazn

Rigidez Matutina: naturaleza y localizacin, tiempo y duracin.

HISTORIA CLINICA
Fatigabilidad, debilidad, limitacin para el movimiento. Revisin del tratamiento mdico recibido: nombres, dosis, tiempo, efectos favorables, reacciones adversas y tolerancia del paciente. Investigar repercusin que ha producido la enfermedad en lo personal, familiar, econmico, social, laboral 1. OTRA SINTOMATOLOGA: Piel, Sistema Nervioso, Respiratorio, Digestivo, Cardiovascular, Urogenital. 2. REVISIN DEL SISTEMA: averiguar otra patologa que pudiera presentar el paciente para un mejor plan de tratamiento. 3. ANTECEDENTES PATOLGICOS: adems medicaciones reumticas tomadas, motivos de suspensin.

HISTORIA CLINICA
4. HISTORIA FAMILIAR: De carcter hereditario (Gota), De agregacin familiar (EMTC, Seronegativas, OA).

5.

HISTORIA SOCIAL: Relaciones con la familia, amigos, centro de trabajo. Patrones de dieta, sueo, diversiones culturales, forma como se presenta el estrs.
EXAMEN FSICO: Observacin: actitud del paciente, estado de nutricin, facilidad para desvestirse, levantarse o sentarse. Examen parado, sentado, decbito, se registrar ex. Art. Perifrico, axial, muscular.

6.

EXAMEN ARTICULAR
DOLOR: 1. ausencia de dolor al movimiento y/o palpacin 2. El paciente se queja de dolor. 3. El paciente se queja de dolor y muestra expresin de dolor. 4. Expresin de dolor y reaccin de defensa (retira la articulacin afectada).

EXAMEN ARTICULAR
TUMEFACCIN:
1. Ausencia de tumefaccin 2. Leve, aquella detectada solo por palpacin. 3. Moderada, tumefaccin visible, conservando los contornos normales de la articulacin. 4. Severa, es cuando la tumefaccin compromete ms all de la articulacin.

EXAMEN ARTICULAR
LIMITACIN: 0 Normal 1 Prdida menor al 10% 2 Prdida del 10 al 19 % 3 Prdida del 20 al 49% 4 Prdida del 50 al 99% 5 Prdida al 100%

EXAMEN ARTICULAR
DEFORMACIN: Booutoniere o dedo en ojal Cuello de cisne Desv. Cubital MCF Desv. Cubital muecas Xifoescoliosis Genovaro Genovalgo Pie plano, pie prono Hallus Valgus Inestabilidad Articular

EXAMEN ARTICULAR
TIEMPO DE CAMINATA: Tiempo para caminar 15 metros. Se considera como uno de los criterios de actividad de A. R.

FUERZA DE PRESIN: Se mide con el mango del tensimetro enrollado. Se hace 3 intentos y se promedia. Se considera como criterio de actividad A. R.
MARCHA: Se observa como la realiza y si requiere de apoyo con bastn, muletas, andador, etc.

 EXAMEN MUSCULAR:
0
1 2 3 4 5

Ausencia de contraccin
Indicio de contraccin Pobre movimiento con gravedad eliminada Regular movimiento contra la gravedad Buen movimiento contra resistencia Normal

ARTICULACIONES: RANGOS DE MOVIMIENTOS

HOMBRO Extensin Rotacin Ext. Abduccin CODO Extensin Supinacin MUECA Extensin Lateral Radial MCF Extensin IFP Extensin IFD Extensin 50 90 180 0 90 70 20 30 0 0 Flexin 180 Rotacin Int. Aduccin Flexin 160 Pronacin Flexin 90 Lat. Cubital Flexin Flexin Flexin 90 50

90

55 90 120 80

ARTICULACIONES: RANGOS DE MOVIMIENTO CADERA

*Con rodilla extendida: Extensin

10

Flexin

90

*Con rodilla flexionada: Extensin 0 Abduccin 45 Rotacin Int. 40 RODILLA Hiperextensin Flexin

Flexin Aduccin Rotacin Ext.

120 30 40

15 130

Extensin

TOBILLO Dorsiflexin 20 Extensin (flexoplantar) 45 Inversin 30 Eversin 20 (articulacin subtalar. Talocalcnea)

ARTICULACIONES: RANGOS DE MOVIMIENTO

COLUMNA Cervical Lumbar CERVICAL Extensin Lateral LUMBAR Extensin Inclin. Lateral 7 5 Dorsal Sacrocoxis 12 9

55 70

Flexin Rotacin

45 70

30 35

Flexin Rotacin

75-90 30

Disminucin del espacio articular

Osteofitos

Sindesmofitos

Subluxacin atlanto-axial

CRITERIOS DE ACTIVIDAD DE ARTRITIS REUMATOIDEA

INGRESO N HORAS RIGIDEZ MATUTINA N ARTICULACIONES DOLOROSAS N ARTICULACIONES HINCHADAS FUERZA DE PRENSIN (mn llg) D I TIEMPO CAMINATA 15 M. (segundos) VELOCIDAD SEDMINENTACIN GLOB. ALTA

CRITERIOS DE ACTIVIDAD DE ARTRITIS REUMATOIDEA

LEVE N HORAS RIGIDEZ MATUTINA N ARTICULACIONES DOLOROSAS N ARTICULACIONES HINCHADAS 0 <2 0 MODERADA 1.5 12 7 SEVERA >5 >34 >23

FUERZA DE PRENSIN hombres mujeres

TIEMPO CAMINATA 15 M. (segundos) VELOCIDAD SEDMINENTACIN GLOB.

>250 >180
<9 <11

140 100
13 41

<55 <45
>27 >92

SIGNOS TILES EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ARTRITIS

SIGNOS DEGENERATIVA Sensibilidad usualmente presente Localizada Sobre la articu lacin afect. Hinchazn derrame comn, poca reaccin sinovial INFLAMATORIA casi siempre el mas sensible ndice de inflamacin PSICGENA todo sensible actitud de No me toquetiende a alejar/agarrar mano examin. derrame muy comn ninguna a menundo prolifera cin sinov./engrosam. ms comn ninguno medianas a finas no existe, salvo cuando hay artrosis no hay salvo cuando coexis te artrosis

Calor/eritema inusual pero puede ocurrir Crepitaciones gruesas a medianas

Espolones seos

comunes

a veces, usual con anteced. De artrosis

DIFERENCIAS ENTRE ARTRITIS Y REUMATISMO EXTRARTICULAR

MANIFESTACIN Dolor Signos flogsicos ARTRITIS A la mov. Activa y pasiva comn, distribuido en toda la articulacin R. EXTRARTICULAR A la mov. Activa ocasional, distribuido solo en estructura afectada No Normal N. o calcificaciones partes blandas

Derrame Articular VSG RX

Comn Acelerada Normal o alterado

SNDROMES ARTICULARES MAYORES

Segn el nmero de articulaciones afectadas: *Monoartritis *Oligoartritis *Poliartritis Segn ubicacin de la articulacin: *Axial *Perifrica: Simtrica y Asimtrica Segn patrn de instalacin: *Aditiva *Migratoria

ETAPAS PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFECCIONES REUMTICAS

ENFERMO CON DOLOR MUSCULOESQUELTICO

La Artritis viene definida por dos de los siguiente signos: Dolor a la presin, sobre la propia articulacin. Tumefaccin. Disminucin de la amplitud de movimientos.

CAUSAS HABITUALES DE MONOARTRITIS

Traumatismos Infeccin: *Sptica *Granulosa Microcristalina: *Gota *Pseudogota Poliartritis (de comienzo monoarticular)

ETAPAS PARA EL DIAGNSTICO DE LA MONOARTRITIS

1. Confirmar la presencia de Artritis. 2. Distinguir la monartritis de la poliartritis. 3. Anlisis del lquido sinovial. 4. Reevaluacin del caso si es preciso. 5. Biopsia sinovial, si es necesaria.

M O N O A R T R I T I S

CAUSAS DE MONOARTRITIS CRNICA

1. Infecciones crnicas: *Artritis Tuberculosa *Artritis mictica 2. Artrosis 3. Desorden articular interno 4. Artritis inflamatoria no infecciosa 5. Osteonecrosis 6. Tumores

CAUSAS DE OLIGOARTRITIS
Espondiloartropatas: E. Anquilosante, Reiter, A. Psoritica Enfermedades del Tejido Conectivo: ARJ., S. Sjogren, Vasculitis Miscelnea: Gota, F. Reumtica, A. Sptica, Artritis asociada a leucemia o linfoma.

FASES EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLIARTRITIS

Paciente con proceso poliarticular* Reumatismo no articular Invest. Ulteriores pertinentes

FASE1

Artritis

FASE2

Tumefaccin blanda (inflamatoria)

FASE3

Tumefaccin dura sea (degenerativa)

Tumefaccin modular firme

Afectacin simtrica de las pequeas articulaciones

Enfermedad <2 meses

Afectacin asimtrica de las pequeas articulaciones, grandes articulaciones, vrtebras

Enfermedad >2 meses

DIAGNSTICO Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Poliomiositis

Esclerosis sistmica progresiva

DIAGNSTICO Virus (p.e. hepatitis, rubola) Sarcoidosis Enfermedad del suero.

DIAGNSTICO Espondilitis Sndrome de Reiter Artritis psorisica Artritis enteroptica

DIAGNSTICO Artrosis Primaria O secundaria

DIAGNSTICO Gota Amiloidosis Hiperlipoproteinemia Tipo II Reticulohistiocitosis multicntrica

*En ocasiones en los procesos que se presentan tpicamente como monoartritis puede afectarse ms de una articulacin (p. e. artritis infecciosa, gota, pseudogota).

ETAPAS EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS MONOARTRITIS

ETAPA 1 Artritis ETAPA 2 Monoartritis ETAPA 3 Poliartritis Estudio ulterior
DIAGNSTICO

Enfermo con sntomas monoarticulares Heumatismo extraarticular Estudio ulterior

Anlisis del lquido sinovial

ETAPA 4
Historia y exploracin sugestivas de infeccin

GOTA-cristales de urato monosdico Hallazgos microscpicos PSEUDOGOTA-cristales de pirofosfato de calcio ARTRITIS INFECCIOSA-tincin de las bacterias gram positivas TRAUMATISMO-lquido hermtico y antecedentes positivos Cultivo positivo Cultivo negativo Sin derrame articular subsgt.

Ausencia de signos

Sin indicios de infeccin

Tratar el caso como 1 artritis infecciosa hasta conocer resultado de cultivos ETAPA 5

Reevaluacin tras obtener resultado de cultivos

Diagnstico: Artritis Infecciosa

Es necesario proseguir la inv.

Monoartritis persistente

Reacumulacin del lquido Sin diagn. Tras repetir etapas 2y3 Remisin espontnea
DIAGNSTICO: Infeccin Granulomatosa (p. e. Tuberculosis) Sinovitis Villonodular pigmentada Neoplasia Sinovial

Es necesario proseguir la inv.

Biopsia sinovial Enviar al paciente a un reumatlogo

Hallazgos especficos

P O L I A R T R I T I S
TIPO SIMTRICO

P O L I A R T R I T I S
TIPO ASIMTRICO

POLIARTRITIS AGUDA
Artritis Virales: Hepatitis B, Rubeola, Varicela. Fiebre Reumtica Sndrome de Reiter Enf. Del tejido Conectivo: A. R. , A.RJ., Lupus. Otros: A. Sptica, Gota, Brucella.

POLIARTRITIS CRNICA
Enfermedades del tej. Conjuntivo: A. Reumatoidea, Lupus, Dermatomiosistis, A. R. J., Esclerodermia, Vasculitis Sistmica. Espondiloartropatas: E. Anquilosante, S. de Reiter, A. Psoritica. Artritis por microcristales: Gota, Pseudogota. Otros: Artrosis, Osteoartropata hipertrfica pulmonar.

ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVO

A. Artritis Reumatoide B. Artritis Reumatoide Juvenil 1. Inicio Sistmico (enfermedad de Still) 2. Inicio poliarticular 3. Inicio oligoarticular C. Lupus Eritematoso sistmico D. Esclerosis Sistmica E. Polimiositis/Dermatomiositis

ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVO

F. Vasculitis Necrotizante y otras Vasculitis 1. Grupo Poliarteritis Nodosa (incluye arteritis asociada a Virus B de la Hepatitis. Churg Strauss) 2. Vasculitis por Hipersensibilidad (incluye Henoch Schnlein, Hipocomplementmica, otras) 3. Granulomatosis de Wegener 4. Arteritis d clulas gigantes: a. Arteritis de la Temporal b. Arteritis de Takayasu 5. Enfermedad de Kawasaki 6. Enfermedad de Behcet 7. Crioglobulinemia 8. Dermatomiositis juvenil

ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVO

G. Sndrome de Sjgren H. Sndromes de superposicin (incluye no diferenciado y enfermedad mixta del tejido conectivo). I. Otros (Polimialgia Reumtica, Eritema Nodoso, Paniculitis, Policondritis Recidivante, Fasciitis Eosinoflica, Still del adulto).

ARTRITIS ASOCIADAS CON ESPONDILITIS

A. Espondilitis Anquilosante B. Sndrome de Reiter C. Artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal D. Artritis Psorisica

ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA (OSTEOARTROSIS, OSTEOARTRITIS)

A. Primaria (incluye osteoartrosis erosiva) B. Secundaria

ARTRITIS, TENOSINOVITIS Y BURSITIS ASOCIADAS CONA GENTES INFECCIOSOS

A. DIRECTA 1. Bacteriana a. Cocos Gram + (Estafilococo y otros) b. Cocos Gram (Gonococo y otros) c. Bacilos Gram d. Mycobacteria e. Espiroquetas (incluye Enfermedad de Lyme). f. Otras, incluyen Lepra y micoplasma. 2. Virus, incluyen hepatitis.

ARTRITIS, TENOSINOVITIS Y BURSITIS ASOCIADAS CONA GENTES INFECCIOSOS

3. Mictica 4. Parasitaria 5. Desconocida, sospechada (Enf. De Whipple)

B. INDIRECTA (REACTIVA)
1. Bacteria (fiebre reumtica, shigella post disentrica, yersinia y otras.) 2. Viral (Hepatitis B)

ENFERMEDADES METABLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS CON PROCESOS REUMATOLGICOS

A. Asociada a microcristales 1. Monourato de sodio (Gota) 2. Pirofosfato de calcio (Pseudogota, Condrocalcinosis). 3. Hidroxiapatita y otros fosfatos bsicos de calcio. 4. Oxalato

ENFERMEDADES METABLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS CON PROCESOS REUMATOLGICOS

B. Anomalas Bioqumicas 1. Amiloidosis 2. Escorbuto 3. Dficit enzimticos especficos (Fabry, Faber, otros). 4. Hipertipoproteinemias 8Tipos II, IIa, otros) 5. Mucopolisacaridosis 6. Hemoglobinopatas 7. Enfermedades congnitas del tejido conectivo (Ehler Danlos, Marfan, Osteognesis imperfecta, Pseudoxantoma Elstico). 8. Hemocromatosis 9. Enfermedad de Wilson 10. Ocronosis 11. Enfermedad de Gaucher

ENFERMEDADES METABLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS CON PROCESOS REUMATOLGICOS

C. Endocrinas 1. Diabetes Mellitus 2. Acromegalia 3. Hiperparatiroidismo 4. Enfermedad tiroidea (Hipotiroidismo, Hipertiroidismo). 5. Otros.

ENFERMEDADES METABLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS CON PROCESOS REUMATOLGICOS

D. Inmunodeficiencias primarias o adquiridas E. Otras enfermedades hereditarias: 1. Sndrome de Hipermotilidad 2. Miositis osificante progresiva. 3. Artrogriposis mltiple congnita.

NEOPLASIAS
A. B. C. D. E. F. G. Primaria (sinovioma, sinoviosarcoma) Metastsica Mieloma Mltiple Sinovitis villonodular Leucemia, Linfoma Osteocondromatosis Otras

DESRDENES NEUROPTICOS
A. Artropata de Charcot B. Neuropata por compresin: 1. Neuropatas por atrapamiento (Tnel del Carpo, otros). 2. Radiculopatas 3. Estenosis espinal C. Distrofia simptico refleja D. Otros

ENFERMEDADES SEAS Y CARTILAGINOSAS ASOCIADAS CON MANIFESTACIONES ARTICULARES

A. Osteoporosis 1. Generalizada 2. Localizada (regional, transitoria) B. Osteomalacia C. Osteoartropata Hipertrfica D. Hiperostosis Esqueltica Idioptica difusa E. Osteitis 1. Generalizada: Osteitis deformante. Enfermedad de Paget. 2. Osteitiss localizada: Osteitis condensante del iliaco, osteitis del pubis.

ENFERMEDADES SEAS Y CARTILAGINOSAS ASOCIADAS CON MANIFESTACIONES ARTICULARES

F. Osteonecrosis G. Osteocondritis (Osteocondritis disecante) H. Displasias seas y Articulares I. Costocondritis (incluye Sndrome Tietze) J. Ostelisis y Condrlisis K. Osteomielitis

REUMATISMO NO ARTICULAR
A. Sndromes Miofasciales 1. Generalizado (Fibrosistis, fibromialgia) 2. Regional B. Dolor lumbar y trastornos de los discos intervertebrales C. Tendinitis, Tenosinovitis o Bursitis: Subbacromial, bicipital, bursitis olecraneana, epicondilitis, tenosivitis de De Quervain, Capsulitis Adhesiva, Tenosinovitis Flexora, otras.

REUMATISMO NO ARTICULAR
D. E. F. G. Ganglin Fascitis Laxitud muscular y ligamentaria crnica Trastornos vasomotores 1. Eritromelalgia 2. Enfermedad o fenmeno de Raynaud H. Miscelnea (incluye sensibilidad al fro, Reumatismo psicgeno).

MISCELNEA
A. Trastornos frecuentemente asociados con Artritis 1. Post trauma 2. Enfermedad pancretica 3. Sarcoidosis 4. Reumatismo palindrmico 5. Hidrartrosis intermitente 6. Eritema nodoso 7. Hemofilia

MISCELNEA
B. Otras condiciones 1. Paniculitis nodular 2. Fiebre Familiar del Mediterrneo 3. Sndrome de Goodpasture 4. Hepatitis crnica activa 5. Sndrome inducido por drogas 6. Sndromes asociados a dilisis 7. Sinovitis por cuerpo extrao 8. Acn e hidraadenitis supurativa 9. Pustulosis palmar y plantar 10. Sndrome de Sweet 11. Otras

EXMENES AUXILIARES MS COMUNES EN REUMATOLOGA

Hemograma Hematocrito VSG cido rico, srico y urinario Examen de orina Test de Latex, Test de Waaler-Rose Anticuerpos Antinucleares Anlisis de lquido sinovial Radiografa de articulaciones afectadas

EXAMEN DE LQUIDO SINOVIAL

TIPO Aspecto NORMAL Transp.Incoloro Alta 200 25% Neg. casi = a sangre I Trans. Amarillo Alta 200 Opaco Baja 5000-75000 II III Opaco amarillo verdoso Variable mayor de 5000

Viscosidad Leucocitos/ Mm 3 FMN Cultivo Glucosa mg/ dL Enfermedades

25% 50% 75% Neg. Neg. Fresco positivo casi = a 15% + que 25% + bajo que sangre sangre sangre Artrosis AR ADTC: Infecciones Traumatismo LES, AJ Cristales Neuropata ESP, PM, DM S. Vellonodular E. Seronegativas LES EA, Psoriasis F. Reumtica Reiter, Gota, Seudo Eritema gota, F. Reumtica Nodoso

MEDICION DE ARTICULACIONES