M a nua l CTO

de Medicina y Ciruga
8.
a
edicin
Oftalmologa
Grupo CTO
CTO Editorial
o
0 1 . Embriologa, anatoma
y fisiologa oculares 0 1
1 . 1 . Embr i ol og a 0 1
1 . 2. Anatom a 0 2
1 . 3. Semi ol og a y expl or aci n en oftal mol og a 0 7
0 2. Refraccin 0 9
2. 1 . Fi si ologa 0 9
2. 2. Ametr op as 1 0
2. 3. Ci ruga r ef r acti va 1 1
0 3. Prpados 1 2
3. 1 . Al ter aci ones i nf l amat or i as 1 2
3. 2. Al ter aci ones d e la posi ci n 1 3
3. 3. Patol og a t u mo r al 1 4
0 4. rbita 1 6
4. 1 . Of tal mopat a t i r oi d ea 1 6
4. 2. Cel ul i ti s or bi tar i a 1 7
4. 3. T r ombof l ebi t i s del seno caver noso 1 8
4. 4. Fstula car ti do- cavemosa 1 8
4. 5. Hemor r agi a or bi tar i a 1 8
4. 6. Tu mor es or bi t ar i os 1 8
4. 7. Ps eu d ot u mor i nf l amat or i o 1 9
0 5. Aparato lagri mal 21
5. 1 . Dacr i oad eni ti s 21
5. 2. Oj o seco 21
5. 3. Dacr i oci sti ti s 22
0 6. Conj unti va 24
6. 1 . Conj u nt i vi t i s i nf ecci osas 2 4
6. 2. Conj u nt i vi t i s d e eti ol og a i nmu ne 26
6. 3. Pr ol i f er aci ones conj u nt i val es 27
0 7. Crnea y esclera 29
7. 1 . l ceras cor neal es o q uer ati ti s 29
7. 2. Di str of i as cor neal es 31
7. 3. Patologa escl er al 32
0 8. Cri stali no 33
8. 1 . Patologa d e la acomodaci n 33
8. 2. Catar atas 33
8. 3. Luxaci n y subl uxaci n d el cr i stal i no 36
VI
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0 9. Gl aucoma 38
9. 1 . Gl au c oma pr i mar i o d e ngul o abi er t o
( gl au c oma cr ni co si mpl e) 39
9. 2. Gl au c oma pr i mar i o d e ngul o est r ech o 41
9. 3. Gl au c oma congni to 42
9. 4. Gl au c oma secu nd ar i o 42
1 0 . Uvetis 44
1 0 . 1 . Uveti s anter i or es 45
1 0 . 2. Uveti s poster i or es 46
1 0 . 3. Uveti s c o mu nes 47
1 1 . Vi treo y reti na 49
1 1 . 1 . Des pr end i mi ent o d el Vi tr eo Poster i or (DVP) 49
1 1 . 2. Per si stenci a d e vi t r eo pr i mar i o
hi perpl si co 5 0
1 1 . 3. Des pr end i mi ent o d e r eti na 5 0
1 1 . 4. Reti nopat a di abti ca 51
1 1 . 5. Reti nopat a escl er oh i per tensi va 53
1 1 . 6. Ocl usi n ar ter i al r eti ni ana 5 4
1 1 . 7. Obstr ucci n venosa r eti ni ana 5 4
1 1 . 8. Degener aci ones r eti ni anas 55
1 1 . 9. Reti nopat a d e la pr emat u r i d ad
of i br opl as i a r etr ol ental 5 8
1 1 . 1 0 . Tu mor es cor i or r et i ni anos 5 8
1 2. Estrabismo 61
1 2. 1 . Fi si opatologa 61
1 2. 2. Ambl i op a 62
1 2. 3. Estr abi smo 62
1 2. 4. Parlisis oc u l omot or as 63
1 3. Neurooftalmologa 65
1 3. 1 . Campi metr a 65
1 3. 2. Pupi l a 66
1 3. 3. Ner vi o pti co 68
1 4. El VI H en oftalmologa 71
1 5. Traumati smos oculares 73
1 6. Frmacos en oftalmologa 76
Bibliografa 78
Vi l
Oftalmologa
Aspectos esenciales
L
01.
EMBRIOLOGA, ANATOMA
Y FISIOLOGA OCULARES
Orientacin
MIR
Tema poco preguntado
en el MIR. Se puede
estudi ar de forma
fracci onada, leyendo
la parte correspondi ente
a medi da que se aborde
el estudi o de los temas
de patologa.
p~] La cr nea es la capa ms ext er na d el oj o y se conti na c o n l a escl er a. Ti ene c i nc o capas, q u e se r ecu er d an
c on l a r egl a ABCDE:
a. Ar r i ba, el EPI tel i o.
b. Bo w man, Me mbr ana de.
c. Col geno, o l o q ue es l o mi smo, estr oma.
d . Descemet , Me mbr ana de.
e. ENDOt el i o, h aci a d ent r o.
r~J La vea es l a capa med i a del o j o y est c ompu est a, d e ant er i or a poster i or , por i r i s, c u er po c i l i ar y cor oi d es.
["3"] La r eti na t i ene d i ez capas, todas i r r i gadas por l a ar ter i a cent r al d e la r eti na, ex c ept o las dos ms exter nas, q u e
son l a capa d e f ot or r ecept or es y el epi t el i o pi gment ar i o, q u e l o estn por l a c or i oc api l ar . Recor d ad esto al
estudi ar l a ocl usi n d e l a ar ter i a centr al d e l a r eti na.
["4"] El h u mo r acu oso oc u pa las cmar as ant er i or y post er i or d el o j o separ adas por el i r i s. L qui do si mi l ar al pl as-
ma, se f or ma en l os pr ocesos ci l i ar es del c u er po ci l i ar y d r ena ant er i or ment e a travs d el tr abcul o y d e l a
v a uveo- escl er al .
[~5~) El vi t r eo es u n gel q u e r epr esenta el 8 0 %d el vo l u me n oc u l ar y oc u pa l a cmar a vi tr ea, l a ms post er i or del
gl obo.
jjTJ Las estr uctur as q u e atr avi esan l a h end i d u r a or bi t ar i a super i or son el I V par cr aneal , l a pr i mer a r ama del
tr i gmi no y las venas or bi tar i as super i or es por d ent r o del ani l l o d e Zi nn, y el ter cer y sexto par es cr aneal es
y l a ra z si mpti ca d el gangl i o ci l i ar por f uer a d el mi s mo . D i c h o ani l l o es el or i gen d e t od a l a mu sc u l at u r a
ext r aocu l ar , ex c ept o el o bl i c u o menor .
El Par asi mpti co hace l a pu pi l a Pequea (P =P).
Qf) El III par cr aneal abr e l os oj os med i ant e el mscul o el evad or d el pr pado super i or ; el f aci al l os ci er r a por
med i o del or bi c u l ar .
1.1. Embriologa
El oj o comi enz a a f or mar se el da 25 del desar r ol l o embr i onar i o a par ti r de las fosetas pti cas, en el prosencfalo,
di ferenci ndose entr e los das 2 6 y 2 8 en ves cul as pti cas (Fi gur a 1 ). Haci a la octava semana t er mi na la gnesi s
del esboz o ocul ar , que segui r mad u r and o hasta el noveno mes de embar az o.
Der i van del neur oect od er mo: la r eti na, el ner vi o pti co, los msculos esfnter y d i l atad or del i r i s, el epi tel i o i r i di a-
no poster i or y el epi tel i o del cuer po ci l i ar . Lo hacen del ect od er mo super f i ci al el cr i stal i no, el epi tel i o cor neal ,
la epi d er mi s pal pebr al , la glndula l agr i mal y la conj u nt i va pal pebr al .
Pr oceden de la cresta neur al o ectomesnqui ma los quer atoci tos, los f i br obl astos escl er al es, el end ot el i o del
trabeculum, el estr oma cor oi d eo y el i nd i ano, el mscul o l i so ci l i ar , las meni nges, el t ej i d o f i br oad i poso or bi t a-
r i o, el cartlago y los huesos or bi tar i os. Der i van del mesod er mo o mesnqui ma los msculos extr aocul ar es y el
end ot el i o vascul ar .
Q RECUERDA
El o j o es par te del si stema ner vi oso c ent r al . La r eti na y el ner vi o pti co t i enen or i gen neur oectodr mi co y la escl er a
conti na c o n l a d u r amad r e.
- MIR 0 3- 0 4, 1 55
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 55
- MIR 99- 0 0 , 20 6
- MIR 99- 0 0 F,1 63
- MIR 98- 99, 59
1
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8
a
. edi ci n
Cpula ptica
Fisura cor oi dea
Espaci o i ntr ar r eti ni ano
Pedculo pti co
(corte transversal)
Capa exter na
Capa i nter na
Ar ter i a hi al oi dea
Fisura cor oi dea
Pared cerebral
Conducto pti co
Ar ter i a hi al oi dea
Fibras del cr i stal i no
Epi tel i o anter i or
del cr i stal i no
Ectoder mo
Prpado
Capa pi gmentar i a de la r eti na
Capa nervi osa de la r eti na
Espaci o i ntr ar r eti ni ano
Vasos hi al oi deos
Fibras del ner vi o ptico
Mesnqui ma i ndi f er enci ado
Fi gur a 1 . Embri ol og a del gl o bo ocul ar
Asi mi smo, exi sten tres cmar as; la cmara anter i or , d el i mi t ad a por d e-
l ante por la crnea y por detrs por el i r i s; la cmara poster i or entr e el
i ri s y el cr i stal i no. Estas dos cmaras estn comuni cad as por la pu pi l a y
conti enen h u mor acuoso. La cmara vi tr ea se sita por detrs del cr i s-
tal i no, es la ms vol u mi nosa del oj o y conti ene el gel vi tr eo.
Conj unti va
ngulo de la cmara anter i or
Cmara anter i or
Msculo di l atador
de la pupi l a
Epi tel i o
pi gmentad o
Esclera
Fibras
mer i di onal es
del msculo
ci li ar
Reti na ci li ar
Fibras
ci rculares del
msculo ci li ar
Cri stal i no
' Cmara poster i or
Fi gur a 3. Anatom a del segment o anter i or del oj o
Capa externa
1.2. Anatoma
Globo ocular
El gl obo ocul ar est consti tui d o por tres capas:
Externa: f or mada por escl era y crnea.
Media: d enomi nad a vea, consti tui da por el cuer po ci l i ar y el i ri s; en
su par te anter i or , y cor oi des en su par te poster i or .
Por lti mo, la capa ms i nter na es la retina (Fi gura 2).
Arteri as ci li ares anteri ores
Cuer po ci li ar
Reti na
Coroi des
Esclera
Crnea
Ner vi o
pti co
Ar ter i a centr al
de la reti na
Cavi dad vi tr ea
Cri stal i no
Arteri as ci li ares
Dosteri ores
Fi gur a 2. Anatom a del gl o bo ocul ar
La capa exter na est consti tui da por la escl er a, la crnea y el l i mbo.
Esclera: es el sopor te estr uctur al del gl obo ocul ar y si r ve de i nser -
ci n a la muscul atur a extrnseca ocul ar . Est f or mad a en la par te
exter i or por la epi scl er a, mu y vascul ar i z ada, y en la i nter i or por
el estr oma, casi avascul ar y si n i ner vaci n. En su par te poster i or
pr esenta var i os or i f i ci os que f or man la lmi na cr i bosa, por d ond e
sal en las f i br as del ner vi o pti co, y al r ededor de sta hay otr os pe-
queos or i f i ci os par a los ner vi os y las ar ter i as ci l i ar es poster i or es. En
el ecuador muestr a aguj er os par a las venas vor ti cosas, y por del ante
de las i nser ci ones de los r ectos, par a las ar ter i as ci l i ar es anter i or es.
Crnea: uni da a la escl era, es la super f i ci e con mayor poder r ef r acti vo
del oj o. Consta de ci nco capas, or gani z adas de f uer a a d entr o de la
si gui ente maner a:
- Epitelio: f or mad o por ci nco o seis fi l as de cl ul as estr ati f i cadas.
Membrana de Bowman.
- Estroma: supone el 9 0 %del espesor cor neal , est f or mad o por
f i br i l l as de col geno r egul ar mente or denadas embebi d as en
sustanci a f u nd ament al y por al gunos quer atoci tos. Posee t er mi -
naci ones ner vi osas l i br es y es avascul ar .
- Membrana de Descemet.
- Endotelio: monoc apa de cl ul as pol i gonal es con escasa ac t i vi -
d ad mi tti ca, per o s c on capaci d ad de hi per tr of i ar se, encar ga-
das de mantener deshi dr atada la cr nea.
La crnea pr esenta funci n pti ca y de pr otecci n.
Limbo: es la z ona de transi ci n entr e la crnea y la esclera que conti e-
ne las estructuras responsabl es del dr enaj e del h u mor acuoso: trabe-
culum o mal l a tr abecul ar , si tuado en el ngulo i r i docor neal medi ante
el cual pasa el h umor acuoso hasta el canal de Schl emm, que r odea
la ci r cunf er enci a exter na de la cmara anter i or , l l egando f i nal mente a
los canal es col ector es de las venas epi scl er al es. En la cara exter na del
l i mbo se encuentr an las "cl ul as mad r e" del epi tel i o cor neal .
2
Oftalmologa
RECUERDA
De las dos lentes existentes (crnea y cri stali no), la crnea es la ms
potente.
Capa medi a o vea
La capa med i a o vea est consti tui da por la vea poster i or o cor oi des
y por la vea anter i or :
vea posterior o coroides: es un manto vascul ar si tuado entr e la es-
cl er a y la r eti na que se exti ende por del ante hasta el cuer po ci l i ar .
Conti ene abundantes mel anoci tos. Est f or mad o por la capa exter na,
que es la de los gr andes vasos cor oi deos, y la par te ms i nter na, que
se d enomi na cor i ocapi l ar y gar anti z a la nutri ci n del ter ci o exter no
de la r eti na. La membr ana de Brch es el lmi te i nter no de la cor oi des,
que separa la cor i ocapi l ar del epi tel i o pi gmentar i o r eti ni ano.
vea anterior: est consti tui d a por el cuer po ci l i ar y el i r i s.
- Cuerpo ciliar: est compuesto por el msculo ci l i ar (fi bras mus-
cul ar es li sas r adi al es y ci r cunf er enci al es que hacen posi bl e la
acomodaci n del cr i stal i no), y la porci n epi tel i al , f or mad a por
la pars pl ana (poster i or ) y la pars pl i cata o pr ocesos ci l i ar es (res-
ponsabl es de la producci n del h u mor acuoso).
- Iris: c onst i t u i d o de u n estr oma l axo c on cl ul as pi gmentad as y
muscul ar es l i sas, r od ead o de dos epi tel i os: anter i or y poster i or
o pi gment ar i o. De este l ti mo pr oced en l os mel anoci t os que
van a emi gr ar al resto del i ri s d ur ant e l os pr i mer os meses de
vi d a. La aber tur a en la par te centr al del i r i s es la pu pi l a. El di -
met r o pu pi l ar va a d epend er de la d obl e i ner vaci n vegetati va
q u e r eci ben l os mscul os del i r i s: el si mpti co, q u e i ner va al
d i l at ad or del i r i s (mi dr i asi s), y el parasi mpti co, que l o hace al
esfnter del i ri s (mi osi s).
Epi tel i o
pl gmenter l o
Fotor eceptor es
Capa exter na
gr anul osa
Granulosa
Interna
Capa pl exi f or me
i nter na
Capa de clulas
gangl l onar es
Fibras
del ner vi o
pti co
Fi gur a 4. Cor te hi stolgi co d e la r eti na
Capa i nterna o retina
Topogrfi camente (Fi gura 5), la r eti na pued e di vi di r se en las si gui entes
par tes:
Ora serrata: termi naci n anter i or de la r eti na sensor i al , de bor des
f estoneados a 5 mm del l i mbo.
Retina perifrica: rea de pr ed omi ni o de bastones.
Retina central: de unos 6 mm de di metro, si tuada en el pol o pos-
ter i or , en cu yo centr o est la mcul a. En el centr o de la mcul a est
la fvea, d ond e slo exi sten conos. Es la z ona de mxi ma vi si n.
La funci n de la capa i nter na es tr ansf or mar la l uz en un i mpu l so ner -
vi oso. Consta de d i ez capas, que de f uer a haci a d entr o estn or gani z a-
das de la si gui ente maner a (Fi gur a 4) :
1 . Epitelio pigmentario: monocapa de cl ul as cbi cas car gadas de
mel ani na, uni das entr e s por z nul as ocludens y adherens.
2. Fotorreceptores: los conos son r esponsabl es de la vi si n d i scr i mi -
nati va y del col or , se sitan sobr e t od o en la z ona poster i or y son los
ni cos f otor r eceptor es exi stentes en la fvea. Los bastones d i sc r i mi -
nan entr e la l uz y la oscur i d ad y estn r epar ti dos por toda la r eti na.
3. Membrana limitante externa: extr emos exter nos de las cl ul as de
Ml l er (clulas de sostn).
4 . Granulosa externa: ncleos de los f otor r eceptor es.
5. Plexiforme externa: si napsi s entr e clulas bi pol ar es y f otor r eceptor es.
6. Granulosa interna: capa cor r espond i ente a los ncleos de las cl u-
las bi pol ar es.
7. Plexiforme interna: si napsi s entr e cl ul as bi pol ar es y gangl i onar es y
de las cl ul as amacr i nas con ambas.
8. Capa de clulas ganglionares: ncleos de di chas cl ul as.
9. Capa de fibras nerviosas: axones de las clulas gangl i onar es.
10. Membrana limitante interna: membr ana basal mu y uni d a a los pr o-
cesos i nter nos de las clulas de Ml l er .
Ora serrata
centr al
Fi gur a 5. Topografa d e la r eti na
RECUERDA
La retina ti ene di ez capas. Los fotorreceptores consti tuyen la capa n-
mero 2.
RECUERDA
El humor acuoso se sintetiza en el cuerpo ci li ar y se reabsorbe en el
trabeculum.
1
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8
a
. edi ci n
Conteni do del gl obo ocular
El cont eni d o del gl obo ocul ar es el si gui ente:
Cristalino: l ente bi c onvex a tr anspar ente, avascul ar y car ente de
ner vi os. Consta de cpsul a o cr i stal oi d es, cor t ez a y ncl eo, f or -
mad os por f i br as q u e son cl ul as del epi t el i o q u e han per d i d o su
ncl eo; y de epi t el i o c r i st al i ni ano, detrs de la cpsul a ant er i or .
Es una capa de cl ul as q u e per mi t e el c r ec i mi ent o del c r i st al i no
d u r ant e tod a la vi d a. En su ecuad or , las cl ul as pi er d en el ncl eo
y las or ganel as y se t r ansf or man en f i br as, per mi t i end o la tr ans-
par enci a. El c r i st al i no est suj eto a l os pr ocesos ci l i ar es med i ant e
la z nul a de Zi nn. Es la segunda l ente en pot enc i a d el d i o pt r i o
oc u l ar .
Vitreo: gel tr anspar ente avascul ar que representa el 8 0 % del vol u -
men del gl obo. Es un tej i d o conj u nt i vo especi al i z ado f or mad o por
cl ul as, hi al oci tos y f i br oci tos, fi br as y sustanci a f und ament al . Ti ene
funci n pti ca y de sostn.
Humor acuoso: lqui do q u e ocupa las cmaras anter i or y poster i or
del oj o, con un 9 9 % de agua. For mado en los pr ocesos ci l i ar es ( 8 0 %
por secreci n acti va, 2 0 % por ultrafi ltraci n y al go por di fusi n). Se
dr ena en su mayor a por el si stema tr abecu/ um- canal de Sch l emm, y
en una m ni ma pr opor ci n, por una segunda v a al ter nati va, l l ama-
da veo- escleral. Es el r esponsabl e del mant eni mi ent o de la presi n
i nf r aocul ar . En relaci n c on el pl asma, pr esenta mu y pocas prote-
nas, menos ur ea, ci do ri co y az cares, i gual concentr aci n de
i ones y ms ci dos ascrbi co y lcti co. Conti ene ci do hi al urni co,
ausente en el pl asma.
Vascularizacin del gl obo ocular
Las ar ter i as del gl obo ocul ar der i van de la ar ter i a oftlmi ca, que es la
pr i mer a r ama de la carti da i nter na (Fi gura 6).
Ar ter i a y vena
muscul ares
Vena
vor ti cosa
Ar ter i a y vena
epi escterales
Ar ter i a y vena
central es
de la r eti na
Fi gur a 6. Vasculari z aci n del gl obo ocul ar
super i or e i nf er i or , cada una de las cual es se separa en nasal y en
t empor al . No hay anastomosi s entr e las r amas. En la r eti na di scur r en
por la capa de f i br as ner vi osas. Nutr en prcti camente toda la r eti na,
excepto la z ona de los f otor r eceptor es y el epi tel i o pi gmentar i o, que
es i r r i gada por la cor oi des.
Arterias ciliares posteriores (penetr an en el oj o al r ededor del ner vi o
pti co): exi sten dos ti pos: mlti ples ramas cor tas, que f or man pl exos
al entr ar , d and o l ugar a la cor i ocapi l ar ; y dos r amas largas, que l l egan
hasta el cuer po ci l i ar si n dar ramas.
Arterias ciliares anteriores: son ramas ter mi nal es de las arteri as que
i r r i gan los msculos rectos. Penetr an en el oj o del ante de la i nserci n
de los cuatr o r ectos y, j u nt o con las arteri as ci l i ar es poster i or es largas,
f or man los crculos ar ter i al es, que dan ramas par a la cor oi des peri f-
r i ca, el cuer po ci l i ar y el i r i s.
Las venas del gl obo ocul ar son tr i butar i as de las dos venas or bi tar i as
(f or madas por la vena centr al de la r eti na), las venas vor ti cosas (salen
por el ecuador del oj o y dr enan la sangr e de la vea) y las venas ci l i ar es
anter i or es, que r eci ben sangr e de la porci n anter i or de la escl er a, el
cuer po ci l i ar y el i r i s.
rbitas
Las rbi tas son cavi dades si tuadas entr e los huesos del cr neo y de la
car a (Fi gur a 7). Cada una de el l as est ocupad a por :
Grasa orbitaria.
Vasos orbitarios: la vasculari z aci n de la rbita depende de las ramas
de la ar ter i a oftlmi ca, que es, a su vez , la pr i mer a r ama de la ar ter i a
carti da i nter na. En su r ecor r i do la ar ter i a oftlmi ca atravi esa el agu-
j er o pti co y da ramas par a los msculos extrnsecos, par a los senos
etmoi dal es, la nar i z , los prpados, la f r ente y la glndula l agr i mal y la
ar ter i a centr al de la r eti na y las arteri as ci l i ar es. Las venas se renen
en dos venas or bi tar i as, la super i or sale por la hendi dur a esf enoi dal y
la i nf er i or l o hace por la hendi dur a esf enomaxi l ar , l l egando ambas al
seno caver noso.
Or i f i ci o supr aor bi tar i o
Hueso f r ontal f car a or bi tar i a)
Sutura esf enof r ontal
Hueso pari etal
Fisura or bi tar i a super i or
Hueso tempor al
Hueso esfenoi des (cara or bi tar i a)
Hueso l acri mal
Fisura or bi tar i a i nfer i or
Hueso nasal
Hueso ci gomti co o mal ar
Or i f i ci o i nf r aor bi tar i o
Cornetes nasales medi o e i nfer i or
Vmer / tabi que nasal
Espina nasal anter i or
Fi gur a 7. Anatom a or bi tar i a
Arteria central de la retina: entr a en el oj o a travs de la lmi na
cr i bosa y apar ece por el centr o de la papi l a. Se d i vi d e en dos ramas,
Nervios orbitarios: r ecor r i end o la rbi ta se encuentr an mlti ples r a-
mos ner vi osos, que i ncl uyen:
- Nervio ptico: es una extensi n del SNC.
4
Oftalmologa
Nervios lagrimal, nasal y frontal: son r amas sensi ti vas del of -
tl mi co (Va) e i nf r aor bi t ar i o, q u e es la r ama d el max i l ar supe-
r i or (Vb).
Nervio pattico (IV par craneal): que i ner va el mscul o obl i c u o
mayor , VI par craneal par a el r ecto l ater al y III par craneal, que
i ner va el resto de msculos extr aocul ar es.
Ner vi o motor
ocul ar exter no
(III PC)
Ner vi o pattico (IV PC)
Msculo
el evador
del prpado
super i or
Ner vi o motor
ocul ar exter no
(VI PC)
Nervi o motor
ocul ar comn
PC)
Ner vi o oftlmico
(VI PC)
Ner vi o maxi l ar
(V2 PC)
Ner vi o pti co
Ar ter i a
cartida
i nter na
Ner vi o
mandi bul ar
(V3 PC)
Ner vi o motor
ocul ar exter no
(VI PC)
Figura 8. Visin superior de la rbita y del seno cavernoso (MIR 99- 00,206)
Tabi que
or bi tar i o
Aponeur osi s
del el evador Msculo
el evador
del prpado
super i or
Tarso
Or bi cul ar
pretarsal
Retractores
del prpado
i nf er i or
Or bi cul ar
preseptal
Figura 9. Anatoma de los prpados
Msculos del prpado
Los msculos del prpado son los si gui entes:
Orbicular: i ner vad o por el VI I par cr aneal , y est c ompu est o por
f i br as concntr i cas a la h end i d u r a pal pebr al cuya acci n es cer r ar
los prpados.
Elevador del prpado superior: ya coment ad o, con i nser ci ones a ni -
vel de la cara anter i or del tar so y de la pi el , d ond e se f or ma el sur co
pal pebr al super i or .
Msculo de Mller: i ner vado por el si mpti co. Va desde el el evador
del prpado hasta el bor d e super i or del tar so. Ayu d a a la el evaci n
del prpado y manti ene su t ono (MI R 0 0 - 0 1 F, 1 5 5 ). La i nervaci n
si mpti ca de esta estr uctur a muscul ar expl i ca porqu en el sndro-
me de Hor ner apar ece ptosi s pal pebr al .
Aparato lagri mal
Prpados
Entre el l os se f or ma la h end i d ur a pal pebr al . La uni n de los mi smos
consti tuye los cantos i nter no y exter no. A unos 6 mm del canto i nter no,
se encuentr a el tubrcul o l agr i mal que d i vi d e el bor d e en una porci n
i nter na, si n pestaas, que al ber ga el pu nt o y el canal cul o l agr i mal , y
una porci n exter na o ci l i ar , cubi er ta de pestaas (Fi gura 9).
El bor d e pr esenta un l abi o anter i or , c on las pestaas y las gl ndul as
sebceas de Zei ss y sudorparas de Mol , y un l abi o poster i or , con
entr e 2 0 y 3 0 or i f i ci os que cor r espond en a los cond u ct os secr etor es
de las gl ndul as de Me i bo mi o .
De d el ante a atrs, el pr pado posee epi d er mi s, d er mi s, mscul o or -
bi cul ar , tar so (en c u yo i nter i or se encuentr an las gl ndul as de Me i -
bomi o, encar gadas de la secr eci n de la capa l i p di ca de la pel cul a
l agr i mal ) y c onj u nt i va, con cl ul as l i nf oi d es y gl ndul as mucosas (que
pr od u c en la capa mucosa de la pel cul a l agr i mal ).
El apar ato l agr i mal (Fi gura 1 0 ) est f or mad o por la porci n secr etor a, la
porci n excr etor a y la conj u nt i va.
Porcin secretora: consti tui d o por :
- Glndula lagrimal principal: si tuada en la por ci n anter ol ater al
del t ech o de la rbi ta, en la fosa l agr i mal . Es la r esponsabl e de
la secr eci n l agr i mal r ef l ej a acuosa.
Su estmulo se or i gi na en el ncl eo vegetati vo l ac r i momu c ona-
sal , si endo t r anspor t ad o por el ner vi o petr oso super f i ci al mayor
(r ama del f aci al ), pasando por el gangl i o esf enopal at i no hasta
l l egar a la gl ndul a l agr i mal .
- Glndulas lagrimales accesorias: si tuadas en la c o nj u nt i va,
y cad a una d e el l as c on una secr eci n espec f i ca: las cl ul as
c al i c i f or mes segr egan la capa mu c osa de la pel cul a l agr i -
mal ; las gl ndul as d e Kr ause (en l os f ond os d e saco c o nj u n-
ti val es) y d e Wo l f r i n g (cer ca d el bor d e su per i or d e l a l mi na
tar sal ), pr o d u c e n la secr eci n acu osa basal , est i mu l ad a por
el si mpti co; las gl ndul as de Me i b o mi o y Zei ss son l as en-
car gadas d e l a secr eci n d e la capa l i p di ca de la l gr i ma
(Fi gur a 1 1 ).
5
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8
a
. edicin
i nf er i or
Figura 1 0 . Anatoma del aparato lagrimal
Porcin excretora: est consti tui da por :
- Puntos lagrimales: entr ada a la v a.
- Canalculos: unen los puntos l agr i mal es super i or e i nf er i or con el
canal cul o comn, y ste con el saco l agr i mal . Constan de una
porci n ver ti cal y otr a h or i z ont al .
- Saco lagrimal: si t uad o en la por ci n i nf er oi nt er na de la base
de la rbi ta. Se conti na por abaj o c on el c o nd u c t o l acr i -
monasal , exc avad o en el max i l ar super i or , q u e se abr e en el
meat o i nf er i or de la nar i z . A ni vel d i st al , pr esenta la vl vul a
de Hassner .
Conjuntiva: mucosa del gada y tr anspar ente que tapi z a la super f i ci e
i nter na de los prpados y la cara anter i or de la escl era. Se d i vi d e en:
conj unt i va pal pebr al , frnix o f ond o de saco y conj unti va bul bar . En
el ngulo i nter no, se encuentr an el pl i egue semi l unar y la carncul a.
Presenta un epi tel i o col u mnar estr ati f i cado y un cor i on con abu n-
dante tej i do ad enoi d eo. En su espesor, se encuentr an las glndulas
accesor i as ya descri tas.
Va ptica
La v a pti ca se estr uctur a en las si gui entes partes (Fi gura 1 1 ):
Nervio ptico: f or mad o por los axones de las cl ul as gangl i ona-
res de la r eti na, adems de por cl ul as gl i al es. Pr esenta cu at r o
por ci ones:
- Intraocular: const i t ui d a por f i br as ami el ni cas que f or man la
papi l a.
- Orbitaria: que atr avi esa el c ono muscul ar y el ani l l o de Zi nn.
- Intracanalicular: en el canal pti co.
- Intracraneal: t er mi na en el qui asma.
Las tres lti mas ti enen f i br as mi el i ni z ad as y estn r ecubi er tas por las
meni nges.
Qui asma ptico: ad h er i d o por la d u r amad r e y la ar acnoi d es al
di encf al o. Se r el aci ona l at er al ment e c on la ar ter i a car ti da i n-
ter na, y por abaj o c on el d i af r agma de la si l l a t u r ca. A este ni vel
se pr od u c e la decusaci n o cr u ce de las f i br as pr oced ent es de la
r eti na nasal , mi entr as q u e las de la r eti na t empor al si guen por el
mi s mo l ad o.
Cintilla ptica: la mayora de las f i br as hacen si napsi s en el cuer po
geni cul ad o exter no. Un pequeo por centaj e abandona antes la c i nt i -
lla haci a el rea pr etectal (estas f i br as, a su vez , medi arn los r efl ej os
pupi l ar es, consti tuyend o la v a afer ente de los mi smos).
(respeto macular)
Figura 1 1 . Esquema de la va ptica
Cuerpo geniculado externo: si napsi s de l os axones d e las cl u -
las gangl i onar es. En l hay c i er t o pr oc es ami ent o de la i nf o r ma-
ci n.
Radiaciones pticas y reas visuales: desde el c u er po ge ni c u -
l ad o ex t er no hasta el r ea 1 7. For man la par ed ext er na d e l os
ventr cul os l ater al es. Las r ad i ac i ones pti cas super i or es vi aj an
por el l bul o par i et al , mi ent r as q u e las i nf er i or es l o h acen por el
t e mpo r al . Se est abl ecen c onex i ones c on las r eas 1 8 y 1 9, j u n t o
c o n ot r os cent r os de asoci aci n, par a el abor ar la per cepci n
bi no c u l ar f i nal .
Vas simpticas: c omi enz a en la regi n hi potal mi ca, desde la cual
las f i br as van al centr o ci l i oespi nal entr e C8 y D2 , d ond e hacen la
pr i mer a si napsi s. Salen de la mdula y l l evan a cabo si napsi s en
el gangl i o cer vi cal super i or . Las f i br as postgangl i onar es si guen el
pl exo carotdeo haci a el ner vi o nasal , atr avi esan el gangl i o ci l i ar
(MIR 0 3- 0 4, 1 55) si n hacer si napsi s y penetr an en el gl obo con los
ner vi os ci l i ar es que r odean el ner vi o pti co. Sus f unci ones son las
si gui entes: di lataci n pupi l ar (mi dr i asi s), vasomotor a y del mscul o
de Ml l er (Fi gura 1 2).
6
Oftalmologa
Glndula
Ar ter i a subclavi a
Figura 12. Esquema ilustrativo de la va simptica pupilomotora
1.3. Semiologa y exploracin
en oftalmologa
Los aspectos a tener en cuenta de car a a la semi ologa y a la expl or a-
ci n en oftalmologa son los si gui entes:
Agudeza visual: toda expl oraci n oftalmolgi ca debe comenz ar d e-
t er mi nand o la Agud ez a Vi sual (AV). ste es, pr obabl ement e, el pa-
rmetro que mej or r esume la funci n del oj o. Debe val or ar se tanto
en vi si n l ej ana (a sei s metr os de di stanci a) c omo en vi si n cer cana
(a la di stanci a de l ecto- escr i tur a, esto es, 3 0 cm). Se mi d e en una
escal a d eci mal en la cual 1 (l a uni dad) consti tuye la AV estadsti ca-
mente nor mal de un oj o sano, y 0 , 9; 0 , 8; 0 , 7; . . . son las f r acci ones
de esa agudez a vi sual consi der ada estadsti camente nor mal . Cu an-
d o el paci ente no es capaz de leer la f i l a de letras ms gr andes, se
d eter mi na la di stanci a a la que pued e contar los dedos o per ci bi r el
movi mi ent o de la mano. Si no es capaz de ver este movi mi ent o, se
d eter mi na si es capaz de per ci bi r l uz , y si no la per ci be, se habl a de
amaur osi s (ceguer a total ). Si n embar go, este parmetro, por s slo,
r esul ta i nc ompl et o, pues ni camente mi d e la funci n de la z ona
centr al de la r eti na.
Puesto que la causa ms f r ecuente de baj a agudez a vi sual es la pr e-
senci a de una ametropa (mi opa, hi permetropa, asti gmati smo) no
cor r egi da, esto es l o pr i mer o que debe descar tar se. En este senti do,
la uti li z aci n del aguj er o estenopei co r esul ta de gr an u t i l i d ad . Si el
paci ente mej or a su agudez a vi sual al mi r ar a travs del estenopei co,
la causa de la baj a agudez a vi sual es un def ecto de refracci n no
cor r egi d o.
Biomicroscopa: la lmpara de h end i d ur a es un di sposi ti vo consti -
t u i d o por una f uente de l uz acopl ad a a un mi cr oscopi o que per mi -
te hacer una bi opsi a en vi vo de las estr uctur as que consti tuyen el
pol o anter i or del oj o (de ah el nombr e bi omi croscop a). Se val or a
la tr anspar enci a de la crnea y del cr i stal i no, la pr of u nd i d ad de la
cmara anter i or y la pr esenci a de posi bl es l esi ones en el i r i s. El uso
de c ol i r i o de fluorescena r esul ta mu y til par a tei r posi bl es lceras
cor neal es. Este col or ante ti ene af i ni d ad por el col geno, y por eso se
va a deposi tar en las z onas desepi tel i z adas.
Q RECUERDA
Un suj eto c on r eti nosi s pi gment ar i a o gl au c oma pu ed e tener una A V 1
Presin intraocular: se suel e med i r u t i l i z and o un tonmetro de
apl anami ent o. Resulta i mpor t ant e su val or aci n en los enf er mos
con gl aucoma. Adems, de f or ma si stemti ca, a par ti r de los 40
aos, la pobl aci n sana debe someter se a una tonometra anual con
el f i n de detectar pr ecoz ment e esta enf er med ad .
Q RECUERDA
El gl au c oma cr ni co es una enf er med ad mu y f r ecu ent e y su detecci n
y t r at ami ent o pr ec oz mod i f i c an d e f or ma i mpor t ant e el cur so d e l a mi s-
ma, por l o q u e d ebe someter se a l os i nd i vi d u os sanos a pr ogr amas d e
c r i bad o.
IHHHHBBinniii^HHHI
Motilidad ocular intrnseca (pupilar): de una maner a rpi da y sen-
ci l l a, pr opor ci ona i nformaci n extr aor di nar i a acer ca del estado
de t od o el si stema vi sual . Por el carcter consensuado del r ef l ej o
f ot omot or , en cond i ci ones nor mal es, las pupi l as son i socri cas y
nor mor r eacti vas. Si exi ste dao en los si stemas si mpti co o par asi m-
pti co, se pr od u ce ani socor i a. Cu and o se l esi ona el si stema af er ente
(ner vi o pti co o r eti na), no apar ece ani socor i a, si no un def ecto p u -
pi l ar af er ente r el ati vo (pupi l a de Mar cus- Gunn). El def ecto pupi l ar
af er ente r el ati vo se expl or a i l u mi nand o las pupi l as d e f o r ma al ter na.
Al i l u mi nar la pu pi l a del oj o no l esi onado se i nd uce una mi osi s b i -
l ater al . Si n embar go, al hacer l o en el l ado l esi onado, las pupi l as no
r esponden y vuel ven a su posi ci n de r eposo, exper i ment and o una
di lataci n paradj i ca.
Motilidad ocular extrnseca: val or a la funci n de los msculos ex-
tr aocul ar es y de los ner vi os ocul omot or es. Es pr eci so deter mi nar la
al i neaci n de los oj os y si exi ste li mi taci n en la acci n de al gu-
no de los msculos. La cor r ecta al i neaci n se eval a con el cover-
uncover test, expl oraci n que consi ste en tapar de f or ma al ter na
u no y ot r o oj o, mi entr as el paci ente mi r a a un pu nt o f i j o.
Q RECUERDA
Si exi ste estr abi smo al tapar el oj o, ste pi er d e el par al el i smo c o n el o j o
no t apad o, y en el mo me n t o d e d estapar l o, r eal i z a u n mo vi mi e nt o par a
r ecuper ar la f i j aci n.
Fondo de ojo: pued e expl or ar se con el of t al moscopi o d i r ecto, o de
f or ma i deal , con el of t al moscopi o i nd i r ecto. El of t al moscopi o i nd i -
r ecto of r ece la ventaj a de poder exami nar un rea r eti ni ana mayor ,
per mi te expl or ar la per i f er i a r eti ni ana y, puesto que se tr ata de un
di sposi ti vo bi nocul ar , se per ci ben las estr uctur as i ntr aocul ar es en
tres di mensi ones. El of t al moscopi o i nd i r ecto se suel e uti l i z ar tras
haber d i l atad o la pu pi l a con gotas mi dri ti cas. Si se trata de expl or ar
7
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8
a
. edi ci n
slo el pol o poster i or (mcul a y papi l a), podra ser vl i da la of tal -
moscopi a di r ecta, per o si el paci ente r ef i er e mi odesopsi as (al ud i d o
por el paci ente c on f r ecuenci a c o mo "moscas vol antes"), es nece-
sar i o someter l o a of t al moscopi a i ndi r ecta si empr e par a detectar la
posi bl e exi stenci a de una lesi n regmatgena (un desgar r o) en la
per i f er i a r eti ni ana.
Campo visual: es posi bl e val or ar l o por confrontaci n, per o por este
pr oc ed i mi ent o r esul ta mu y i mpr eci so. Por el l o, h abi t ual ment e se
empl ea un apar ato l l amad o camp metr o, que u t i l i z and o compl ej os
al gor i tmos, d eter mi na el gr ado de sensi bi l i dad a la l uz de la r eti na
en cada pu nt o del c ampo vi sual . Esta pr ueba r esul ta mu y i mpor tante
en las l esi ones neurooftalmolgi cas y, sobr et od o, en el segui mi ento
del gl au coma cr ni co.
Q RECUERDA
En l os paci entes gl au comat osos, es mu y i mpor t ant e d et er mi nar el gr ad o
d e excavaci n pu pi l ar .
8
Oftalmologa
r
Aspectos esenciales
02.
REFRACCIN
Orientacin
MIR
Tema de medi ana i mpor tan-
ci a.
Es fundamental conocer
el concepto de cada ametropa
y entender el ti po de lente
que se usa como tratami ento.
Atencin a las asoci aci ones
de cada una de ellas.
La si nci nesi a ac omod at i va es la apar i ci n c onc omi t ant e en la vi si n cer cana d e l os f enmenos de mi osi s,
acomodaci n y c onver genc i a.
rj~J El si stema pti co del oj o se c o mp o n e d e d os l entes conver gent es: la cr nea, q u e es la ms pot ent e, y el
cr i st al i no.
[~J~j La causa ms f r ecu ent e de di smi nuci n d e la agud ez a vi sual son las ametr op as o def ectos d e r ef r acci n,
detectabl es en l a pr cti ca cl ni ca gr aci as al aguj er o est enopei co.
f j ] La causa ms h abi t u al d e ametr op a es una al ter aci n en l a l ongi t u d ant er opost er i or del gl obo. El val or nor -
mal es d e 22 mi l metr os.
Qf) El mi o pe ve mal d e l ej os; el hi per mtr ope ve mal d e cer ca. Los asti gmati smos pu ed en ser t ant o mi pi cos
c o mo hi per metr pi cos.
Se asoci an a l a mi op a el gl au c oma cr ni co si mpl e, las catar atas y las d egener aci ones r eti ni anas (con mayor
r i esgo d e d espr end i mi ent o d e r eti na).
["7"] Se asoci an a la hi per metr op a el estr abi smo conver gent e, el pseu d opapi l ed ema, la astenop a ac omod at i va y
el gl au c oma d e ngul o cer r ad o.
j~g~] La astenop a ac omod at i va se pr od u c e por u n exceso d e esf uer z o ac omod at i vo, f u nd ament al ment e en hi per -
mtropes j venes, c o n bl ef ar i ti s, o j o r oj o, nuseas, vi si n bor r osa, d ol or ocu l ar , f r ot ami ent o oc u l ar , . . .
["g~| La pr esbi ci a, c on mal a vi si n cer cana, apar ece c u and o el pod er d e acomodaci n es i nf er i or a 4 di optr as,
gener al ment e a par ti r d e l os 4 0 aos.
Q75j Las l entes CONVEx as son CONVEr gent es. Las cncavas, por t ant o, son d i ver gentes.
j T T ] El LASIK es vl i do par a el t r at ami ent o d e la mi op a, d e la hi per metr op a y del ast i gmat i smo. Si n embar go, no
es ti l par a el t r at ami ent o de la pr esbi ci a.
2.1. Fisiologa
Acomodacin: es la c apac i d ad q u e ti ene el o j o de au ment ar su pod er de r ef r acci n par a ser capaz de en-
f ocar l os obj et os pr xi mos. Se consi gu e med i ant e un au ment o de gr osor y de c onvex i d ad de la por ci n
cent r al d el c r i st al i no por contr acci n del mscul o ci l i ar . Esta contr acci n r el aj a la z nul a y per mi t e q u e
el cr i st al i no ad opt e una f or ma ms cur va. Se acompaa d e una contr acci n de ambos mscul os r ectos
i nt er nos (conver genci a) y del mscul o esfnter de la pu pi l a (mi osi s), d and o l ugar a la l l amad a si nci nesi a
ac omod at i va.
Dioptrio: se d ef i ne c o mo t od a su per f i ci e q u e separ a d os med i os c on d i st i nt o ndi ce d e r ef r acci n. Al
atr avesar l a la l u z , sta ex per i ment a u n c ambi o d e di r ecci n.
As , la dioptra es la u ni d ad q u e hace r ef er enci a al pod er de c onver genc i a o de d i ver genc i a de una
l ente par a l ogr ar q u e l os r ayos q u e l l egan par al el os, tr as atr avesar l a, c onf l u yan en u n f oc o a u n met r o
d e d i st anci a.
La pot enc i a d e u na l ente se mi d e en di optr as, y es el i nver so de su d i st anci a f oc al , expr esad a en met r os.
Por ej empl o, una l ente c onver gent e d e 3 di optr as for mar su f oc o a 1 /3 met r os, es d eci r , 33 c m detrs
d e el l a.
Q RECUERDA
Du r ant e la acomodaci n se cont r ae el mscul o ci l i ar y se r el aj a la z nul a, au ment and o el di metr o ant er opost er i or
d el cr i st al i no.
- MIR 0 2- 0 3, 53
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 54
- MIR99- 0 0 F, 1 63
- MIR 97- 98, 221
9
Manual CTO Medi ci na y Ciruga 8
a
Edi ci n
Dioptrio ocular: es el si stema de l entes del oj o. Est f or mad o b-
si camente por la crnea y por el cr i st al i no, si end o ms potente la
cr nea (43 D) q u e el cr i st al i no (1 7 D en r eposo). La d i stanci a f ocal
del d i opt r i o ocu l ar d ebe c oi nc i d i r c on la di stanci a anter oposter i or
d el oj o, q u e es de unos 2 4 mm.
Cu and o esto oc u r r e, l os r ayos pr oced ent es de obj et os si tuados
en el i nf i ni t o (a par ti r de 6 m, se pu ed e consi d er ar q u e esto se
c u mpl e) q u e l l egan par al el os al oj o pr od u c en una i magen q u e
se f oc al i z a en la r eti na. Ese oj o se d e no mi na emtr ope ( nor mal
desde el pu nt o de vi sta pti co). Cu and o esto no sucede y l os r a-
yos no se f oc al i z an sobr e la r eti na, d i c h a si tuaci n se d eno mi na
ametr op a.
Q RECUERDA
El aguj er o est enopei co r esul ta d e gr an u t i l i d ad en l a pr cti ca cl ni ca
pues per mi t e d i f er enci ar d e u n mo d o r pi do y senc i l l o si la pr di da d e
agud ez a vi sual se d ebe o no a u n d ef ect o d e r ef r acci n.
2.2. Ametropas
Las ametropas son al ter aci ones del oj o, c o mo si stema pti co, de mod o
que estando el cr i stal i no en r eposo, los rayos de l uz que l l egan par al e-
los al ej e vi sual no se f ocal i z an en la r eti na. La causa de la alteraci n
puede r esi di r en la crnea, en el cr i stal i no o en la l ongi t ud anter oposte-
r i or del gl obo, si endo este lti mo el f actor ms f r ecuente. T pi camente,
los oj os amtropes mej or an su agudez a vi sual mi r and o a travs del
aguj er o estenopei co (MIR 99- 0 0 F, 1 63).
Se di sti nguen dos ti pos de ametropas:
Esfricas: en el l as, el er r or d e r ef r acci n d el d i o p t r i o es u ni f o r -
me en t od os l os ej es d el espac i o. Son la mi op a y la h i p e r me -
tr op a.
No esfricas: en estas ametropas, el r adi o de cur vatur a de al guna
de las super f i ci es del d i opt r i o no es uni f or me, no es una esfera, y el
er r or de refracci n es di sti nto en los di f er entes ej es del espaci o. Son
l os asti gmati smos.
Hipermetropa
Los r ayos se enf ocan detrs de la r eti na, bi en por q u e el ej e del gl obo
es d emasi ad o cor t o o por que el poder de refracci n del segmento ante-
r i or (crnea- cri stali no) es menor de l o nor mal (MIR 97- 98, 2 2 1 ). El oj o
hi permtrope es, en d ef i ni ti va, poco conver gente, esta ametropa pue-
de mej or ar se med i ant e una l ente conver gente o ac omod and o, si empr e
que el i nd i vi d u o tenga an capaci d ad de acomod ar y el def ecto no sea
mu y gr ande. Los ni os son fi si olgi camente hi permtropes al nacer ,
ya que su oj o es ms cor to. Este f enmeno se va cor r i gi end o con el
cr eci mi ent o.
Dent r o de la hi per metr op a se d i st i ngu en dos c omponent es (l atente
y mani f i esta). La hi per metr op a l atente es la c ant i d ad de h i per me-
tropa q u e el suj eto es capaz de compensar ac o mo d and o . La h i per -
metrop a mani f i esta es aq u el l a en la q u e el i nd i vi d u o no es capaz
de compensar . A med i d a q u e el suj eto va envej ec i end o, va d i s mi -
nu yend o su c apac i d ad par a ac omod ar . Co mo l os ni os t i enen una
gr an c apac i d ad par a ac omod ar , pu ed en enmascar ar este d ef ect o
de r ef r acci n y, por el l o, la r efr acci n en l os ni os d ebe l l evar se
a cabo baj o c i c l opl ej i a. La apl i caci n pr evi a de gotas de un c ol i r i o
anti col i nr gi co ( c i c l opent ol at o o at r opi na) r el aj a el mscul o ci l i ar ,
h ac i end o q u e desapar ez ca la hi per metr op a l atente y q u e tod a la
hi permetrop a se convi er t a en mani f i est a.
La clnica d epend e de la ed ad , pues el pod er de acomodaci n d i s-
mi nu ye c on la mi sma, y d el gr ad o d e hi per metr op a. Si no es mu y
el evad o y el i nd i vi d u o es j oven, se pr od u c e un esf uer z o c onst an-
te de acomodaci n q u e pu ed e dar l ugar a un c u ad r o de astenop a
ac omod at i va: consi stente en el ci er r e y el f r ot ami ent o ocu l ar , d ol or
ocu l ar , vi si n bor r osa, congesti n ocu l ar c on c onj u nt i vi t i s y bl ef a-
r i ti s, estado nauseoso, etc. Puede apar ecer est r abi smo conver gent e
(por la si nci nesi a acomodaci n- conver genci a). Cu and o es mu y i m-
por t ant e, el paci ent e tambi n presentar mal a vi si n de l ej os y una
papi l a de bor d es hi per mi cos y bor r osos ( pseu d opapi l ed ema) (MIR
0 2- 0 3, 53).
El tratamiento se hace con l entes conver gentes. Para gr aduar l es, es pr e-
ci so par al i z ar pr evi amente la acomodaci n con parasi mpati colti cos
(atr opi na, ci cl opl j i co,. . . ) a f i n de desenmascar ar toda la hi permetropa
en r eal i dad exi stente (se muestr a el def ecto l atente j u nt o al mani f i esto)
(MIR 0 0 - 0 1 F, 1 5 4).
Miopa
Los rayos se f ocal i z an del ante de la r eti na, bi en por q u e el poder r ef r ac-
t i vo del segmento anter i or sea excesi vo o por q ue el ej e anter oposter i or
del oj o sea d emasi ad o gr ande. El oj o mi ope es demasi ado conver gente.
El mi ope ti ene mal a vi si n de l ej os. Hay que di sti ngui r entr e: mi opas
si mpl es o fi si olgi cas, def ectos de refracci n i nf er i or es a 6- 8 D que se
i ni ci an en edad escol ar y aument an hasta los 1 7- 20 aos, en las que
las estr uctur as ocul ar es son nor mal es; y mi opas el evadas, patolgi cas
o degener ati vas, en las que adems del def ecto de refracci n, hay una
degeneraci n del vi tr eo, de la r eti na y del cor oi des, y suel e aumentar
hasta la edad med i a de la vi d a. Esta f or ma de mi op a es un pr oceso
degener ati vo que afecta al oj o en su c onj u nt o y se asoci a a mlti ples
patologas (d espr end i mi ento de r eti na, catar ata pr ecoz , manch a de
Fuchs, gl au coma cr ni co,. . . ).
El tratamiento se r eal i z a con l entes di ver gentes, que retrasan el l ugar
en el cual conf l u yen los rayos de l uz .
Asti gmati smo
El poder de refracci n del oj o no es el mi smo en todos sus mer i d i a-
nos. Las i mgenes no se f ocal i z an en el mi smo pl ano, si no entr e las
d enomi nad as f ocal es anter i or y poster i or , en el l l amad o conoi d e de
Stur m. Au nq u e pued e ser d ebi d o a una alteraci n de cual qui er a de
los d i optr i os ocul ar es, gener al mente su causa es por una di f er enci a en
la cur vatur a de los mer i d i anos cor neal es, sobr e t od o de su super f i ci e
anter i or . Es un def ecto mu y establ e, c on pocas var i aci ones a l o l ar go
de la vi d a. Puede ser r egul ar , cu and o es posi bl e cor r egi r l o con l entes, o
i r r egul ar , cu and o esto es i mposi bl e.
La clnica var a segn el gr ad o. En l os casos l eves, pued e no haber
cl ni ca o una si mpl e astenopa tras un esf uer z o vi sual pr ol ongad o.
Cu and o el asti gmati smo es mayor , hay mal a agudez a vi sual a c u al -
qui er di stanci a.
El tratamiento se hace con l entes ci l i ndr i cas o con l entes de contacto.
1 0
Oftalmologa
Oj o mi ope Lente di ver gente
Oj o hi permtrope Lente conver gente
Figura 13. Ametropas
Presbicia
La pr esbi ci a se d ef i ne c o mo la prdi da de la capaci d ad de ac omod a-
ci n por di smi nuci n de la el asti ci dad del cr i stal i no y por descenso
de la f uer z a contrcti l del mscul o ci l i ar . Es un fenmeno fi si olgi co
asoci ado al envej eci mi ent o.
Se car acter i z a por una i ncapaci d ad par a enf ocar los obj etos cer canos.
Los pr obl emas comi enz an cu and o la capaci d ad de acomodaci n q ue-
da por debaj o de 3- 4 D, con l o que se pi er de la destr ez a par a enf ocar
obj etos si tuados a 25 - 30 c m, di stanci a habi tual de l ectur a. En el em-
tr ope ocur r e a par ti r de los 40 aos. En el hi permtrope ocur r e antes y
en el mi ope despus. Se cor r i ge con l entes conver gentes.
Dent r o d e l a ci r ug a r ef r actar i a, la tcni ca LASIK es la ms u t i l i z ad a,
ya q u e es vl i da par a la mi op a, la hi per metr op a y el ast i gmat i smo.
Consi ste en tal l ar u n pequeo flap en la cr nea, q u e se l evanta
par a apl i c ar lser sobr e el est r oma c or neal , y a conti nuaci n r epo-
si ci onar el f l ap. La tcni ca se r eal i z a h abi t u al ment e baj o anestesi a
tpi ca.
Co mo es obl i gad o dej ar un gr osor cor neal de segur i dad par a evi tar
la apar i ci n de ectasi as cor neal es, esta tcni ca slo se empl ea par a
er r or es r ef r acti vos mod er ad os (hasta oc h o di optras, en el caso de la
mi op a), au nq u e el nmer o de di optras que pu ed en el i mi nar se d e-
pender en lti ma i nstanci a del gr osor de la cr nea, y por el l o es
necesar i o, c o mo paso pr evi o, r eal i z ar una paqui metr a (una med i d a
del espesor cor neal ).
Q RECUERDA
El lser u t i l i z ad o es el lser Exci mer .
Para er r or es r ef r acti vos ms al tos, es pr eci so r ecur r i r a la ci rug a i n-
f r aocul ar . Si el paci ent e es mayor , se l e oper a, si la ti ene, la catar ata
y se i nt r od u c e una l ente i nt r aocu l ar aj ustada a la l ongi t u d axi al de
su oj o par a d ej ar l o emtr ope. Si el paci ent e es ms j oven, se i nt r o-
d u ce una l ente epi cr i st al i ni ana (del ante del cr i st al i no) o en cmar a
anter i or .
La pr esbi ci a no ti ene hoy en da tr atami ento qui rrgi co. Act ual ment e,
no exi ste ni ngn pr oced i mi ent o que per mi ta devol ver al mecani smo de
la acomodaci n la compet enci a per di da.
Si n embar go, es posi bl e, tras pr acti car la ci ruga de la catar ata, i nt r od u -
ci r dentr o del oj o unas l entes l l amadas mul ti f ocal es (par te de la pti ca
de la l ente est enf ocada de cer ca y la otr a de l ej os), y gr aci as a el l o se
evi ta que el paci ente pr eci se hacer uso de las gafas de cer ca en deter -
mi nadas si tuaci ones.
Q RECUERDA
Respetar el cr i st al i no per mi t e mant ener la acomod aci n y evi tar q u e el
paci ent e pr eci se el uso d e gafas de cer ca.
2.3. Ciruga refractiva
Desde hace unos aos, las mej or as tecnolgi cas han hecho posi bl e q
la ci ruga r ef r acti va se pr acti que con una segur i dad i mpensabl e en
pasado.
TIPO DE LSER INDICACIN
EXCIMER Ciruga refractiva
ARGN Fotocoagulacin de la retina, trabeculoplastia
YAG Opacificacin de la cpsula posterior, ridotoma
Tabla 1. Indicaciones del lser en oftalmologa
r
Casos clnicos representativos
El reflejo de la acomodacin es una sincinesia que consta de varios componentes:
1) Convergenci a ocul ar, contraccin pupi l ar y acomodacin (contraccin del ms-
cul o ci l i ar).
2) Convergenci a ocul ar, aumento de la concavi dad de la superfi ci e reti ni ana y di l a-
tacin pupi l ar.
3) Contraccin pupi l ar , aumento del dimetro anteroposteri or del cri stal i no y apl a-
nami ento reti ni ano.
4) Mi osi s, reduccin de la presin en la cmara anteri or y enoftal mos.
5) Contraccin pupi l ar y contraccin del msculo ci l i ar.
RC: 1
1 1
Oftalmologa
Orientacin
MIR
03.
PRPADOS
Aspectos esenciales
L.
Es necesari o centrarse en los
Aspectos esenciales, ya que
este tema es poco i mportante
P~] En los folculos pilosos de las pestaas de un paci ente con blefari ti s, se puede encontrar el parsito Demodex
folliculorum (DE MODA en el FOLCULO).
["2") Las blefari ti s anteriores afectan a las glndulas de Mol (sudorparas) y de Zeiss (sebceas o zeibaceas). La
blefari ti s anteri or eccematosa se asocia a dermati ti s seborreica y se trata con corti coi des, mientras que la
blefari ti s anteri or ulcerosa lo hace a dermati ti s atpica y se maneja con antibiticos.
[3") Las blefari ti s posteriores afectan a las glndulas de Mei bomi o y se asocian a acn roscea y a blefari ti s ante-
rior eccematosa. Si ti ene aspecto i nflamatori o agudo, es un orz uelo; si es crnico e i ndol or o, es un chalazin.
["4"] La causa ms frecuente de las alteraciones de la posicin de los prpados (ectropin, entropin,. . . ) es la
seni l.
[~5~| El carci noma basocelular es el tumor mal i gno ms frecuente en el prpado (90 %), especi almente el i nferi or,
por estar ms fotoexpuesto.
3.1. Alteraciones inflamatorias
Las al ter aci ones i nf l amator i as de los prpados son conoci d as c o mo bl ef ar i ti s.
La blefaritis consi ste en una i nfl amaci n crni ca del bor d e pal pebr al que suel e acompaar se de conj unt i vi t i s,
denomi nndose entonces bl ef ar oconj unti vi ti s.
Exi sten dos f or mas, eccematosa y ul cer osa, ambas c on h i per emi a d el bor d e pal pebr al , madar osi s (prdi da
de pestaas) y a veces t r i q ui asi s ( c r ec i mi ent o de las pestaas en di r ecci n al gl obo ocul ar , i r r i t and o la
cr nea y la c onj u nt i va) .
Estn pr ed i spuestos a pad ecer l a l os paci entes c on acn roscea y c on d er mat i t i s atpi ca y sebor r ei ca.
Pueden ser anter i or es (gl ndul as de Zei ss y de Mol ) o poster i or es (gl ndul as de Me i bo mi o ) .
En los folculos es posi bl e encontr ar el parsi to Demodex folliculorum.
Blefaritis anteri ores
(T) Pr egu nt as
No hay preguntas MIR
Las bl ef ar i ti s anter i or es se cl asi f i can en los si gui entes ti pos:
Blefaritis eccematosa: asoci ada a der mati ti s sebor r ei ca. Se car acter i z a por la pr esenci a de escamas bl an-
queci nas engl oband o las races de las pestaas.
Causa madar osi s t empor al y se asoci a a conj unt i vi t i s crni ca. Apar ece tambi n en def ectos de refracci n no
cor r egi dos y en desequi l i br i os de la muscul atur a ocul ar extrnseca. Mej or a c on cor ti coi des, per o r eci di va a
menu d o.
Blefaritis ulcerosa: es la i nfl amaci n supur ada, aguda o crni ca, de los fol cul os de las pestaas y de sus
glndulas asoci adas de Zei ss y de Mol .
Estn pr edi spuestos los paci entes c on der mati ti s atpi ca. Se pr od uce una necr osi s que, adems de mad ar o-
si s, pued e pr ovocar ectropi n. Causada por estaf i l ococos, se trata med i ante l i mpi ez a de las secr eci ones c on
champ suave y con anti bi ti cos tpi cos.
1 2
Oftalmologa
Blefaritis posteriores
Las bl ef ar i ti s poster i or es apar ecen en paci entes con acn roscea y en
asoci aci n con bl ef ar i ti s anter i or eccematosa. Suel en mostr ar hi perse-
cr eci n li pdi ca y qui stes sebceos (chal az i n):
Orz uelo: i nfecci n estafi locci ca aguda de las glndulas de Zei ss
o de Mol (o. exter no) o Me i bo mi o (o. i nter no). Ti ene l ugar una
i nfl amaci n l ocal que evol u ci ona a la formaci n de un absceso,
d r enand o a la pi el o a la conj u nt i va tar sal espontneamente. Se tr ata
con compr esas cal i entes, anti bi ti cos y anti i nf l amator i os l ocal es y
dr enaj e qui rrgi co, si es pr eci so.
Chalazin: i nfl amaci n gr anul omatosa crni ca de las glndulas de
Mei bomi o, con retenci n de secr eci ones. Se pal pa un nod u l o d ur o
si tuado en el tar so, no despl az abl e e i nd ol or o a la presi n. Puede
abocar a la pi el o a la conj u nt i va. A veces se i nf ecta, d and o l ugar a
i nfl amaci n supur ada.
El tr atami ento consi ste en cor ti coi d es i ntr al esi onal es o ci ruga, si no
se r esuel ve.
3.2. Alteraciones de la posicin
Las al ter aci ones de la posi ci n de los prpados son las que se enu me-
ran a conti nuaci n:
Ectropin: el bor d e del prpado se encuentr a d i r i gi d o haci a af uer a.
Es ms f r ecuente en el prpado i nf er i or (Fi gura 1 4).
Puede tener var i as eti ologas:
- Congnito: es r ar o.
- Senil: pr ovocad o por la prdi da de tensi n en las estr uctur as pal -
pebr al es; el ms f r ecuente.
- Paraltico: causado por parli si s del or bi cul ar .
- Cicatriz al: por her i das, quemad ur as, etc.
Al per der contacto el prpado y el pu nt o l agr i mal con el gl obo,
el dr enaj e de la lgri ma se d i f i cul t a, apar eci endo epfora (cada de
lgri ma por el prpado i nf er i or y la pi el de la car a que, a la l ar ga, se
eccemati z a). El paci ente, al i ntentar secarse las lgri mas, aumenta
el ectropi n, por la tracci n que gener a haci a abaj o de la pi el del
prpado. Exi ste adems una conj unt i vi t i s i r r i tati va, por sequedad de
la conj u nt i va tarsal que ha q ued ad o en contacto con el ai r e y puede,
asi mi smo, haber al ter aci ones cor neal es por desecaci n (quer ati ti s
de exposi ci n). El tr atami ento es qui rrgi co.
>
Fi gur a 1 4. Ectr opi n ci catr i ci al
Entropin: el bor d e del prpado est d i r i gi d o haci a dentr o. De nue-
vo pued e tener var i as eti ologas:
- Congnito: r ar o.
- Senil: el ms f r ecuente.
- Espstico: causado por espasmo del or bi cul ar .
- Cicatricial: pr ovocad o por l esi ones en la conj u nt i va tar sal .
Las pestaas se d i r i gen haci a dentr o (tr i qui asi s), i r r i tando la crnea y
l l egando a pr od uci r una lcera, que pued e i nf ectar se. El tr atami ento
es qui rrgi co.
Figura 15. Entropin
Ptosis: es la ca da del prpado super i or por d ebaj o de su al tur a ha-
bi t u al . Puede ser congni ta o ad q ui r i d a. Entre las adqui r i das, hay
var i os ti pos.
- Neurgena: por afectaci n del III par cr aneal o bi en por af ecta-
ci n si mpti ca, con dfi ci t f unci onal del mscul o de Ml l er en
el sndrome de Hor ner (ptosi s, mi osi s y, a veces, anhi dr osi s de
med i a car a). Suel e asoci ar se a heterocroma de i ri s (ms cl ar o el
oj o af ecto) en las f or mas congni tas.
- Migena: en la mi asteni a gravis y en la di str of i a mi otni ca o
enf er med ad de Stei nert.
- Por uso pr ol ongad o de l entes de contacto o de algn c ol i r i o (cor -
ti coi des).
- Traumtica: pr ovocad a por l acer aci ones del mscul o o de la
aponeur osi s.
> Senil involutiva: a menu d o bi l ater al , causada por degener a-
ci n de la aponeur osi s del el evador del prpado.
> Pseudoptosis: no se debe a la f al ta de funci n de los mscu-
los que el evan el prpado, si no al exceso de peso del prpa-
d o super i or . Su or i gen es, por tanto, mecni co, por tumor es,
edemas, etc. , del prpado super i or . El tr atami ento es si empr e
qui rrgi co.
Lagoftalmos: es la i ncapaci dad para el ci er r e pal pebr al por f al ta de
funci n del or bi cul ar , es secundar i a a la parlisis peri fri ca del f aci al .
Se pr od uce tambi n secundar i amente una quer ati ti s de exposi ci n.
Blefarocalasia: formaci n de bol sas en los prpados super i or es de-
bi das a la prdi da de r i gi dez del septum pal pebr al por la ed ad , con
protrusi n de grasa or bi tar i a haci a adel ante. No pr eci sa tr atami ento,
sal vo por moti vos estti cos.
Distiquiasis: hi l er a accesor i a de pestaas en los puntos de sal i da de
las glndulas de Mei bomi o. Pueden pr od u ci r i rri taci n y ul ceraci n
cor neal .
1 3
Manual CTO Medi ci na y Ciruga 8
a
Edi ci n
3.3. Patologa tumoral
La patologa t umor al de los prpados se d i vi d e en tumor es beni gnos,
l esi ones pr ecancer osas y tumor es mal i gnos.
Tumores beni gnos
Son los tumor es pal pebr al es ms f r ecuentes. Se cl asi f i can en los si -
gui entes ti pos:
Epiteliales: papi l omas (Fi gura 1 6), cuer nos cutneos (hi per quer ato-
si s), xantel asmas (pl acas amar i l l entas bi l ater al es, cer ca del ngulo
i nter no, f or madas por cl ul as car gadas de lpi dos y que apar ecen en
per sonas mayor es o j venes con di sl i pemi as).
Figura 16. Papiloma palpebral
Vasculares: h emangi oma pl ano (nevus flameus) (Fi gura 1 7), heman-
gi oma capi l ar (nevus fresa). Son manchas de col or r oj o br i l l ante,
congni tas e i ndol or as f or madas por capi l ar es di l atados que r e-
gresan espontneamente; h emangi oma caver noso, const i t ui d o por
gr andes cond uctos venosos del t ej i d o cel ul ar subcutneo, de col or
az ul ad o. No est i nd i cad o tr atami ento al guno, a menos que el pr-
pad o del t u mor ocl uya la pu pi l a y cause ambl i op a.
Figura 17. Hemangioma capilar
Nerviosos: neur of i br omas en la neur of i br omatosi s t i po I.
Pigmentarios: nevus, son congni tos, pueden o no ser pi gmentados,
y rara vez se mal i gni z an.
Lesiones precancerosas
Queratosis senil: en z onas expuestas a la acci n sol ar .
Xeroderma pigmentoso: r ar o pr oceso h er ed i t ar i o autosmi co r e-
cesi vo. Apar ecen, en l os pr i mer os aos de la vi d a, gr an nmer o
de pecas en z onas que estn expuestas al sol , segui das de tel an-
gi ectasi as, pl acas atrfi cas y t u mor ac i ones ver r ugosas q u e pu ed en
degener ar a car ci nomas, t ant o basocel ul ar es c o mo espi nocel ul a-
res.
Tumores mali gnos
Epitelioma basocelular: c onst i t u yen el 9 0 % de l os casos d e t u -
mor es mal i gnos pal pebr al es. Es ms f r ec u ent e en var ones ent r e
5 0 y 75 aos y suel en enc ont r ar se l oc al i z ad os h abi t u al ment e en
el pr pado i nf er i or . Pr ovoc an mad ar osi s.
Su aspect o ms t pi co es el d e u n no d u l o i nd u r ad o q u e se u mbi -
l i ca y se u l cer a. Su c r ec i mi ent o es l ent o; si es i nvasi vo, se l l ama
ulcus rodens (Fi gur a 1 8).
No d a metstasi s, es i nd o l o r o , t i ene peor pr onsti co si se si ta
en el ngul o i nt er no d el pr pado y es mo d er ad ament e r ad i osen-
si bl e.
Figura 18. Epitelioma basocelular
Carcinoma espinocelular: supone el 5 % de los casos de tumor es
mal i gnos pal pebr al es. Es ms f r ecuente en var ones adul tos o en an-
ci anos, se l ocal i z a en el prpado super i or .
Su aspecto y su evol uci n pueden ser si mi l ar es al car ci noma baso-
cel ul ar , aunq ue pr od u ce metstasis por v a li nfti ca y es ms r adi o-
r r esi stente.
Adenocarcinoma: se asi entan en las gl ndul as de Zei ss y de Me i -
bo mi o . Ti ene un aspecto si mi l ar a un chal az i n, d ebi end o sospe-
char se ante un chal az i n q u e r eci d i ve tras su exresi s qui rrgi ca
(Fi gur a 1 9).
1 4
Oftalmologa
Melanoma: los nevus rara vez se mal i gni z an. Se deber sospechar
mal i gni d ad cu and o aumentan de tamao o se hagan ms pi gmen-
tados o hi permi cos. Los mel anomas son mu y metastati z antes y de
pronsti co mu y mal o. El tr atami ento de todos el l os es qui rrgi co y/ o
radi oterpi co.
RECUERDA
El epi t el i oma basocel ul ar es el t u mo r pal pebr al mal i gno ms f r ecu ent e.
Af ect a h abi t u al ment e al pr pado i nf er i or por estar ms f ot oexpu est o.
Fi gur a 1 9. Ad enoc ar c i noma d e gl ndul a d e Mei bo mi o
Casos clnicos representativos
Paciente de 34 aos de edad, desde hace dos meses ha notado la aparicin de un
bulto inflamado y doloroso en el canto externo del ojo izquierdo. Respecto al trata-
miento indicado, seale la opcin ms correcta:
1) Pomada de antibitico y anti i nfl amator i o. Calor seco.
2) Pomada de aci cl ovi r .
3) Cl oxaci l i na por va or al .
4) Predni sona por va or al .
5) Cul ti vo de la lesin.
RC: 1
1 5
Oftalmologa
Orientacin
MIR
04.
RBITA
r
Aspectos esenciales
Tema de segunda lnea. Hay
que centrarse en el estudio
de la oftalmopata tiroidea,
la diferenciacin de la
celulitis preseptal, orbitaria
y tromboflebitis del seno
cavernoso, y conocer
el tumor ms predominante
segn la edad y el
comportamiento, as como
la clnica tpica de la fstula
cartido- cavernosa.
[T"| La oftalmopata ti roi dea es la causa ms frecuente de exoftalmos del adulto, tanto uni lateral como bi lateral.
En los nios, es la celuli ti s orbi tari a.
["2"] La oftalmopata ti roi dea cursa con exoftalmos, retraccin palpebral y alteraci ones de la moti l i dad. Los pa-
cientes pueden ser hi po, eu o hi perti roi deos. Los casos moderados o graves se tratarn con corti coi des.
(3"] En la celuli ti s orbi tari a, a di ferenci a de la celuli ti s preseptal, exi sten: alteracin de la moti l i dad ocular y de la
agudeza vi sual, afectacin general moderada y exoftalmos uni lateral NO REDUCTIBLE.
("4"! Los focos que ori gi nan con ms frecuenci a celuli ti s orbi tari as son los senos paranasales, sobre todo el et-
moi dal .
[~5~] Ante un paci ente traumati z ado con un exoftalmos axi al de instauracin rpida, pulstil, oj o congesti vo (en
cabeza de medusa) y aumento de la presin i nfraocular, se debe sospechar una fstula cartido- cavernosa.
|~o~] Un exoftalmos instantneo ori enta a hemorragi a orbi tari a.
["7"] Un exoftalmos de direccin i nferomedi al ori enta a tumor de la glndula lagri mal pr i nci pal .
[~Q~| El pseudotumor i nflamatori o es la segunda causa de exoftalmos en nios y adultos. Diagnstico de exclusin
que obli ga a descartar otras etiologas. Responde espectacularmente a corti coi des.
Enoftalmos: es el d espl az ami ent o del gl o bo oc u l ar h aci a atrs. Es po c o f r ec u ent e. Puede ser d ebi d o a
at r of i a de la gr asa or bi t ar i a secu nd ar i a a la ed ad o a al gn t r au mat i s mo o i nf ecci n. Tambi n pu ed e
apar ecer en f r actur as d el suel o o de la par ed i nt er na d e la rbi ta, en las q u e par te d el c o nt eni d o o r b i -
t ar i o se i nt r od u c e en el seno max i l ar o e t mo i d al , r espect i vament e.
Exoftalmos o proptosis: es el d e s pl az ami e nt o d el g l o b o h ac i a ad el ant e. Es u na d e l as mani f es t a-
c i ones cl ni cas ms f r ec u ent es en l a patol og a o r bi t ar i a. Se t r at a d e u na pr otr usi n ano r mal d e u no
o d e ambos oj os d e bi d a a la pr esenc i a d e una masa o r bi t ar i a, d e u na anomal a vascu l ar o d e u n
pr oc eso i nf l amat o r i o . Exi ste ex of t al mos c u and o l a d i st anc i a ent r e el r ebor d e o r bi t ar i o ex t er no y el
vr ti ce d e la cr nea es mayo r d e 2 0 mm, o si exi st e u na asi metr a ent r e ambas r bi tas d e ms d e 2
o 3 mm.
Q RECUERDA
La oftalmopata di sti r oi dea es la causa ms fr ecuente de proptosi s en el adul to. En el nio lo es la cel ul i ti s
or bi tar i a.
4.1. Oftalmopata tiroidea
(JJ Pr egu nt as
- MIR 0 2- 0 3, 54
- MIR 99- 0 0 , 1 0 2
- MIR 98- 99, 75
- MIR 97- 98, 21 6
Es la causa ms f r ecuent e d e exof t al mos t ant o bi l ater al c o mo uni l ater al en ad u l t os. La f or ma t pi ca apar ece
en paci entes c on enf er med ad de Cr aves- Basedow, en l os q u e es posi bl e encont r ar exof t al mos y s ndr ome
palpebro- retrcti l (Fi gur a 2 0 ) .
Este s ndr ome ocu l ar pu ed e apar ecer en paci entes eut i r oi d eos o h i pot i r oi d eos, pu d i end o const i t ui r el si gno
ms pr ecoz de una t i r ot oxi cosi s i nc i pi ent e (MI R 98- 99, 75 ).
1 6
Oftalmologa
Figura 20. Exoftalmos ti roi deo
Clnica
Se di sti nguen dos f or mas cl ni cas, que estn r esumi das en la Tabl a 2:
TIROTXICA
(hipersensibilidad
a catecolaminas)
Exoftalmos moderado depresible
Probable sndrome hi perti roi deo sistmico (caquexia,
taqui cardi a, temblor, hiperhidrosis)
Mnimo componente o ausencia de oftalmoparesi a
Edema del conteni do orbi tari o, sin fibrosis muscular
Signos caractersticos:
- Retraccin prpado superior (s. Dalrymple)
- Asinergia culo- palpebral al mirar abajo (s. Graeffe)
- Dficit de convergencia (s. Mebius)
- Parpadeo escaso (s. Stellwag)
MALIGNA
(inflamacin
orbitaria
autoinmune)
Exoftalmos i rreducti ble severo
La funcin ti roi dea puede ser normal o incluso baja
Oftalmopleji a progresiva (rectos inferior e i nterno)
Edema e hiperpigmentacin palpebral. Quemosis
conj unti val. Lagoftalmos y querati ti s por exposicin
Neuropata ptica compresiva, con prdida visual
y posible atrofia ptica
Gran infiltracin y fibrosis de grasa y vientres
musculares orbi tari os
Tabla 2. Formas de oftalmopata tiroidea
El exof tal mos par ece d ebi d o a una alteraci n de los mecani smos i nmu-
ni tar i os de or i gen genti co. Exi ste una reacci n i nmuni t ar i a h umor al y
cel ul ar contr a los tej i dos or bi tar i os, pr ovocand o, pr i mer o, i nfl amaci n
de los msculos extr aocul ar es y de la grasa or bi tar i a con el consi gui en-
te exof tal mos y, poster i or mente, f i br osi s y retracci n de los msculos
c on al ter aci ones r estr i cti vas en la mot i l i d ad ocul ar .
Las manifestaciones oculares asociadas son las si gui entes:
Sndrome de retraccin palpebral: es el r esponsabl e d el aspec-
t o at er r or i z ad o d e l os enf er mos. El pr pado su per i or se r etr ae
bi l at er al y asi mtr i camente, d ej and o vi si bl e la escl er a por e nc i -
ma d el l i mb o esc l er oc or neal (si gno d e Dal r ympl e) .
Alteraciones de la motilidad palpebral: d esd e la di smi nuci n
d el par pad eo hasta la i nmo v i l i d ad c o mpl et a de l os pr pados.
Alteraciones pigmentarias: si tuadas en los prpados.
Otras alteraciones: conj u nt i val es, c o mo h i per emi a y q uemosi s; de
la mot i l i d ad ocu l ar ; del ner vi o pti co, por el au ment o de vol u men
or bi t ar i o, pued e pr od uci r se compr esi n del ner vi o pti co, pr ovo-
cand o ed ema de papi l a y atr of i a pti ca (neuropat a pti ca d i st i r oi -
dea); r eti ni anas, c o mo i ngurgi taci n venosa y hemor r agi as.
Diagnstico
Se r eal i z a por los si gnos cl ni cos descr i tos y por expl or aci ones c ompl e-
mentar i as, c omo la exoftalmometra (medi da de la protrusi n ocul ar ),
la radi ologa (i ncr emento de la densi dad de los tej i dos bl andos), el en-
gr asami ento del vi entr e de al gunos msculos extr aocul ar es (apr eci ados
en la TC, en la RM y en la ecografa or bi tar i a) y la analti ca si stmi ca
(MIR 0 2- 0 3, 54).
Tratami ento
La base del tr atami ento la consti tuyen los cor ti coi des sistmicos cr ni -
cos par a el exof tal mos y las al ter aci ones de la MOE. En cuadr os mu y
severos, puede ser necesari a la admi ni straci n de i nmunosupr esor es, la
r adi oter api a or bi tar i a o la descompresi n qui rrgi ca de la rbi ta. Otr as
medi das tiles i ncl uyen la i nyecci n de toxi na botulni ca en el msculo
el evador del prpado super i or par a la retracci n pal pebr al , las lgrimas
ar ti f i ci al es para evi tar la sequedad ocul ar y la formaci n de lceras y el
uso de cor ti coi des tpi cos par a la i nflamaci n conj unt i val .
4.2. Celulitis orbitaria
Es una i nf l amaci n agud a de l os t ej i d os or bi t ar i os de eti ol og a i n-
f ecci osa, gener al ment e pr opagad a desde l os senos par anasal es o de
i nf ecci ones o her i das en la pi el per i oc u l ar . Ms f r ecuent e en la i n-
f anci a, en la q u e suel e pr oveni r del seno et moi d al . Los gr menes
ms h abi t ual es son: est af i l ococo d or ad o, est r ept ococo y Haemo-
philus influenzae.
Clnica
Hay q u e d i s t i ngu i r d os t i pos d e c el u l i t i s : pr esept al (Fi gur a 2 1 ) en
l a q u e l a i nf l amaci n af ecta sl o al t e j i d o pal pebr al subcutneo
(si n al ter aci n d e l a mo t i l i d ad ni d e l a agu d ez a vi su al ) , y o r b i t a-
r i a, ms gr ave, en l a q u e exi st e c o mp r o mi s o d e l as est r u ct u r as d e
l a r bi ta.
Figura 21. Celulitis preseptal como complicacin de dacriosis aguda
1 7
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8
a
. edi ci n
Pr obabl emente la cel ul i ti s or bi tar i a consti tuye la causa ms f r ecuente
de exof tal mos en la i nf anci a. Cur sa con exof tal mos uni l ater al i mpor -
tante de rpi da i nstauraci n, axi al y no r ed ucti bl e (excepto cu and o la
cel ul i ti s es pr eseptal ), ed ema pal pebr al i nf l amat or i o, quemosi s c o nj u n-
ti val , alteraci n de la mot i l i d ad ocul ar , d ol or per i ocul ar (aumenta con
la movi l i z aci n y al pr esi onar ) y al ter aci ones de la vi si n.
La afectaci n gener al es mod er ad a. Es una enf er med ad gr ave que pue-
de dar l ugar a una tr ombosi s del seno caver noso.
Tratami ento
El tr atami ento se r eal i z a con anti bi ti cos i ntr avenosos e i ngr eso h ospi -
tal ar i o. No obstante, la de t i po pr eseptal puede ser i ni ci al ment e mane-
j ada de maner a ambul at or i a, per o con estr echa vi gi l anci a.
4.3. Tromboflebitis
del seno cavernoso
La t r ombof l ebi t i s del seno caver noso es una compl i caci n sever a de
i nf ecci ones or bi tar i as y de otr as i nf ecci ones r egi onal es ( c omo por
ej empl o, o do, senos par anasal es, gar ganta, di entes, for ncul os f a-
ci al es, etc. ).
Clnica
Es un c u ad r o de i nstaur aci n vi ol ent a, c on exof t al mos r pi do, axi al
y sever o q u e, c on f r ec u enc i a, se hace bi l at er al . As i mi s mo, hay ed e-
ma de pr pados y de raz nasal , q u emosi s c o nj u nt i val , parli si s o c u -
l ar par ci al o t ot al d el III, IV y VI par es cr aneaal es, y d ol or ocu l ar
(ms t ol er abl e al pr esi onar el gl obo) y r egi onal por af ectaci n d el
tr i gmi no. El paci ente pr esenta afectaci n gener al gr ave, con f i ebr e,
taqui car d i a y posi bl e propagaci n a meni nges. Por d i c h o mot i vo, es
necesar i o hacer punci n l umbar , ante la sospecha de t r ombof l ebi t i s.
Tratami ento
Ant i bi ot er api a pr ecoz y enrgi ca, haci end o cul ti vos de nasof ar i nge, de
conj u nt i va y h emoc u l t i vo.
4.4. Fstula cartido- cavernosa
Es la r ot u r a de la ar ter i a car ti da o d e sus r amas d ent r o del seno ca-
ver noso, cr endose una fstula ar t er i ovenosa c on gr an au ment o de
presi n en el seno, q u e se t r ansmi t e a todas las venas q u e l l egan al
mi s mo ( especi al ment e a las or bi t ar i as), c on gr an di l ataci n venosa
en el t er r i t or i o y r obo de sangr e a la ar ter i a of tl mi ca. En pr i mer
l ugar , la eti ol og a ms f r ecu ent e es la tr aumti ca y, en segu nd o,
la espontnea, en paci entes c on patol og a l ocal pr evi a (ater omas)
(MI R 97- 98, 2 1 6) .
Clnica
La cl ni ca d epend e de la cuant a de la fstula (al to o baj o f l u j o) . Cur sa
con exof t al mos axi al de i nstauraci n rpi da, pulsti l, c on vasos epi es-
cl er al es per i l mbi cos mu y congesti vos (en cabez a de medusa) (Fi gur a
22) y di l ataci n venosa r eti ni ana. Es mu y caracter sti co el au ment o de
la PIO, pr od u c i d o por el i nc r ement o de la presi n venosa epi escl er al .
A veces apar ece of t al mopl ej i a y sopl o en el l ado af ecto.
El paci ente r ef i er e d ol or , di pl op a, dfi ci t vi sual y per cepci n de r u i -
d o pulsti l i ntr acr aneal . Las de baj o f l u j o son cuadr os mu c h o menos
l l amati vos (MI R 97- 98, 2 1 6) .
Figura 22. Fstula cartido- cavernosa
Q RECUERDA
Es t pi co d e l as fstulas ar ter i ovenosas la apar i ci n d e un exof t al mos
pul sti l .
Tratami ento
Los paci entes r equi er en observaci n; suel en resol verse por tr ombosi s
espontnea (sobre t od o las traumti cas). Si no es as, el tr atami ento ser
neuroqui rrgi co.
4.5. Hemorragia orbitaria
Presentan exof tal mos casi i nstantneo uni l ater al , si n otras mani f esta-
ci ones (MIR 99- 0 0 , 1 0 2). Pueden apar ecer tras anestesi a r etr obul bar o
despus del sangr ado de mal f or maci ones vascul ar es.
4.6. Tumores orbitarios
Cu and o los tumor es or bi tar i os son mayor es de 1 c m, pr ovocan exof t al -
mos y di pl op a.
1 8
Oftalmologa
Tumores orbi tari os i nfanti les
Cliomas del nervio ptico: hi stolgi camente beni gnos (hamar to-
mas), per o de c ompor t ami ent o a veces agr esi vo por af ectar al qui as-
ma, a la regi n hi potal mi ca o al ter cer ventr cul o. El 3 0 %de los
casos apar ece en el cont ext o de una neur of i br omatosi s t i po 1. Pr o-
vocan exof tal mos y aument o de tamao de los aguj er os pti cos.
Rabdomiosarcomas: mu y mal i gnos, pr od u c en exof t al mos de r-
pi d a evol uci n y si gnos i nf l amat or i os. El t r at ami ent o es la asoci a-
ci n de r ad i oter api a y q u i mi ot er api a.
Tumores qusticos: son beni gnos. Se encuentr an presentes desde el
naci mi ent o. Pr ovocan exof tal mos o pr otr uyen a travs de la c onj u n-
ti va. Los ms f r ecuentes son los qui stes d er moi d es.
Tumores metastsicos: entr e los ms habi tual es, estn las metstasis
del neur obl astoma, del sar coma de Ewi ng y del nef r obl astoma.
Tumores orbi tari os del adul to
BENIGNO MALIGNO
METSTASIS
MS FRECUENTE
Nio Hemangioma capilar Rabdomiosarcoma Neuroblastoma
Adulto
Hemangioma
cavernoso
Linfoma Mama, pulmn
Tabla 3. Patologa tumoral orbitaria. Los tumores ms frecuentes
en ambas edades son los benignos
4.7. Pseudotumor inflamatorio
El pseud ot umor i nf l amat or i o es causa de exof tal mos mu y f r ecuente-
mente. Es un cuad r o i nf l amat or i o or bi tar i o, gener al mente i di opti co,
aunq ue se puede asoci ar a enf er medades i nmunes si stmi cas (Wege-
ner , sar coi dosi s); es posi bl e que af ecte o bi en a toda la rbi ta o bi en se-
l ecti vamente a ci er tas r egi ones (mi osi ti s, pex). Se tr ata de un di agns-
t i co de excl usi n, una vez descar tados los exof tal mos t i r oi d eo, vascul ar
y t u mor al . Supone la segunda causa de pr optosi s en ni os y adul tos.
Tumores vasculares: angi omas caver nosos. Son de carcter beni g-
no. Suponen la causa ms f r ecuente de exoftalma t u mor al en el
ad u l t o.
Tumores linfomatosos: or i gi nados en el t ej i d o l i nf oi d e conj u nt i val .
For mados por l i nf oci tos B mal i gnos. Los mal i gnos, pr i mar i ament e
or bi tar i os de mayor f r ecuenci a. El tr atami ento es radi oterpi co.
Meningiomas: pr opagados u or i gi nad os en las vai nas del ner vi o
pti co, son beni gnos hi stolgi camente, per o di fci les de tr atar por
su l ocal i z aci n, extensi n y carcter r eci di vante. El tr atami ento es
qui rrgi co.
Tumores propagados desde los senos paranasales: mucocel es (be-
ni gnos), osteoma (beni gno), epi tel i omas (mal i gnos). Tr atami ento
qui rrgi co j u nt o c on el ORL.
Tumores derivados de glndula lagrimal: exi sten dos var i antes: el
ad enoma pl eomor f o, beni gno, d er i vad o de cond uct os, estr oma y
el ementos mi oepi tel i al es, que es el ms f r ecuente de los der i vados
de esta gl ndul a; y el car ci noma, mal i gno. Ambos ti enen en comn
pr od u ci r d espl az ami ento del oj o en di recci n i nf er onasal .
Tumores metastsicos: su or i gen es, en pr i mer l ugar , el car ci noma
de mama, segui do por el car ci noma de pul mn.
Cu and o el pr oceso i nf l amat or i o afecta de f or ma pr ef er ente a la h en-
d i d ur a esf enoi dal y al seno caver noso, se pr od u ce of t al mopl ej i a dol o-
rosa y se habl a de sndrome de Tol osa- Hunt. En la RM y en la TC, se
obser va un au ment o de la d ensi d ad de las z onas afectas. La respuesta
a la admi ni straci n de cor ti coi des suel e ser espectacul ar , q u ed and o la
r adi oter api a c o mo al ter nati va de segunda el ecci n.
SNTOMA
CELULITIS CELULITIS
TROMBOSIS
DEL SENO
CAVERNOSO
SNTOMA
PRESEPTAL ORBITARIA
TROMBOSIS
DEL SENO
CAVERNOSO
Edema palpebral
inflamatorio
S S S
Exoftalmos No S (monolateral) S (bilateral)
Dolor local
a la presin
S Importante Tolerable
Dolor con la
No S S
movilidad ocular
No S S
Repercusin
general
Leve Moderada Muy grave
Tabla 4. Patologa inflamatoria orbitaria. Diagnstico diferencial
Casos clnicos representativos
Mujer de 38 aos acude a nuestra consulta con un cuadro de exoftalmos axial de va-
rias semanas de evolucin, afectando fundamentalmente a su ojo derecho. En la ex-
ploracin, nos llama la atencin una conjuntiva con sntomas discretos de hiperemia
y edema, una queratitis de carcter punteado en tercio inferior corneal, y tambin
sospechamos una retraccin palpebral al observar cmo el borde del prpado supe-
rior se encuentra por encima del limbo, permitindonos visualizar la esclertica. La
paciente no manifiesta disminucin de visin ni alteraciones tipo visin doble, y su
presin infraocular est dentro de la normalidad. Cul de los siguientes diagnsticos
le parece ms compatible con el cuadro descrito?
1) Tumor i ntraocular.
2) Tumor i ntraorbi tari o.
3) Pseudotumor i nfl amatori o.
4) Enfermedad de Craves- Basedow.
5) Quer atoconj unti vi ti s epidmica.
MIR 0 2- 0 3, 54; RC: 4
En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo pulstil, varices con-
juntivales, tensin ocular de 24 mmHg (normal menos de 20), estasis venosa y papi-
lar en fondo de ojo, cul de los que se enuncian a continuacin ser el diagnstico
ms probable?
1) Tumor orbi tari o intracnico.
2) Oftalmopata ti roi dea.
3) Fstula cartido- cavernosa.
4) Pseudotumor or bi tar i o.
5) Hipertensin i ntracraneal
MIR 97- 98, 21 6; RC: 3
1Q
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
r
Casos clnicos representativos
L.
Paciente de 10 a. de edad que refiere tumefaccin y dolor ocular unilateral, malestar
general y fiebre de 39 C de tres das de evolucin. En la exploracin, se objetiva
exoftalmos unilateral, movilidad ocular dolorosa, diplopa e intenso edema palpe-
bral. En la analtica, aparece marcada leucocitosis y aumento de la velocidad de
sedimentacin. El diagnstico ms probable ser:
1 ) Enfermedad de Graves oftlmica.
2) Pseudotumor or bi tar i o.
3) Celuli ti s orbi tari a.
4) Rabdomi osarcoma con necrosis tumor al .
5) Reti noblastoma i nfectado.
RC: 3
Paciente de 45 aos de edad, desde hace unos meses ha notado un cambio en su
mirada (ver imagen). Est muy nerviosa, tiene diarrea y palpitaciones. En ocasiones
tiene visin doble, y presenta sensacin de cuerpo extrao cuando est en ambientes
secos. Con respecto al diagnstico ms probable: 1) Oftlamopata di sti roi dea.
2) Pseudotumor or bi tar i o.
3) Metstasis de cncer de mama a ambas rbitas.
4) Dermatomi osi ti s.
5) Sndrome de Tolosa- Hunt.
RC: 1
2 0
05.
APARATO LAGRIMAL
r
Aspectos esenciales
Todas las preguntas de este
tema hacen referenci a a las
dacri oci sti ti s, especi almente
a su tratami ento. Es un tema
secundari o que se puede resolver
con los Aspectos esenciales.
[~~j Ante un beb con epfora y conj unti vi ti s, se sospechar una obstruccin congnita de las vas lagri males. El
9 0 % se resuelve espontneamente. En el resto, la secuencia de tratami ento es: 1. masaje; si no, 2 sondaje;
si no, 3. ciruga.
[~2~| Las dacri oci sti ti s del adulto son tpicas de mujeres de ms de 50 aos.
rj~J Los epi sodi os agudos de dacri oci sti ti s con inflamacin del canto i nterno se tratan con antibiticos tpicos y
sistmicos y anti i nflamatori os sistmicos.
j~4~) La dacri oci sti ti s crnica se manifiesta por epfora por un componente de obstruccin y repeticin de epi so-
dios agudos. Su tratami ento es la dacriocistorrinostoma, quirrgica o endoscpica.
5.1. Dacriadenitis
La dacr i oadeni ti s es la i nfl amaci n de la glndula l agr i mal pr i nci pal .
Agudas: estn causadas por pr ocesos si stmi cos c o mo la par oti di ti s, el sarampi n o la gr i pe, o l ocal es c omo
la er i si pel a.
- Clnica: aument o de tamao de la glndula, que se hace dur a y dol or osa a la pal paci n. Se acompaa de
edema pal pebr al , con ptosi s mecni ca e i ncur vaci n del bor d e pal pebr al en f or ma de 5. Suel e tambi n
haber adenopat a pr eaur i cul ar .
- Tratamiento: es el del pr oceso causal y se pautan AI NEs si stmi cos. Si hay i nfecci n pur ul enta, se em-
pl ean anti bi ti cos, c on o si n dr enaj e.
Crnicas:
- Sndrome de Heerfordt: f i ebr e, uveti s y par oti di ti s bi l ater al . A veces asoci a parli si s f aci al y d acr i oad eni -
ti s. Es una de las var i antes cl ni cas de la sar coi dosi s.
- Sndrome de Mikulicz: tumefacci n i nd ol or a conj u nt a de las glndulas sal i val es y l agr i mal es por i nvasi n
de t ej i d o l i nf oi d e. Puede ser pr od u c i d o por sfilis, tuber cul osi s, sar coi dosi s, l i nf omas y l eucemi as.
Tanto las f or mas agudas c o mo las crni cas pued en evol uci onar haci a la atr of i a del t ej i d o gl andul ar .
5.2. Ojo seco
(JJ Pr egu nt as
- MIR 99- 0 0 , 1 0 8
- MIR 97- 98, 21 9
La pel cul a l agr i mal est f or mad a por tres capas (Fi gur a 23):
Capa lipdica: pr od u ci d a por las glndulas de Mei bo mi o y de Zei ss.
Capa acuosa: el abor ada por la glndula l agr i mal pr i nci pal y las accesor i as de Krause y Wol f r i ng.
Capa de mucina: pr od u ci d a por las clulas cal i ci f or mes y las glndulas de Henl e y Manz , esta lti ma en
cont act o c on el epi tel i o cor neal .
Dent r o del oj o seco, au nq u e los sntomas son si mi l ar es en todos los casos, es pr eci so di sti ngui r entr e dfi ci t de
la capa acuosa, o q uer at oconj unt i vi t i s seca, y dfi ci t de mu ci na.
21
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8
a
. edi ci n
Capa acuosa Glndula Capa de mucina
lagri mal pri nci pal y glndulas Clulas caliciformes
accesorias de Krause y Wolfri ng y glndulas
y glndulas de Zeiss
Figura 23. Pelcula lagri mal
Queratoconj unti vi ti s seca
Etiologa
At r of i a y f i br osi s d el t ej i d o gl and u l ar por i nfi l tr aci n d e cl ul as mo-
nonu c l ear es, pu d i e nd o apar ecer sol a o asoci ad a a af ectaci n de
otr as gl ndul as exoc r i nas ( c onst i t u yend o en ese caso el s ndr ome
d e Sj gr en). Se obser va en l esi ones gr anu l omat osas, i nf l amat or i as
o neopl si cas bl o q u e o d e l os c ond u c t os excr et or es por c i c at r i z a-
ci n c o nj u nt i val , etc. El o j o seco es la patol og a au t o i nmu ne ms
f r ec u ent ement e vi sta en paci ent es c on ci r r osi s bi l i ar pr i mar i a, y
tambi n es una patol og a mu y h abi t u al en l os paci ent es c on ar tr i ti s
r eu mat oi d e.
Clnica
Se pr esenta con i rri taci n, sensaci n de cuer po extrao, escoz or , f o-
tof obi a y vi si n bor r osa tr ansi tor i a. Apar ecen er osi ones epi tel i al es
punteadas en la par te i nf er i or de la crnea (se ti en con fluorescena),
f i l amentos en el epi tel i o cor neal (se pi gmentan con rosa de bengal a) y
di smi nuci n de la secreci n l agr i mal , detectada por un test de Schi r mer
anor mal (Fi gura 24). Este test mi d e la canti d ad de lgri ma que pr od uce
el paci ente. Gener al mente, se apl i ca una gota de anestesi a par a el i mi -
nar la secreci n r ef l ej a y se col oca una pequea ti r a de papel mi l i me-
tr ado entr e el oj o y el prpado i nf er i or . Tras c i nc o mi nutos, se val or a
el nmero de mi lmetros i mpr egnados de lgri ma. Un suj eto nor mal
"mo j a" entr e 1 0 y 1 5 mm.
Dficit de muci na
Etiologa
El dfi ci t de mu c i na es d ebi d o a la lesi n de las cl ul as cal i ci f or mes
por di ver sas causas, si endo las ms habi tual es la h i povi tami nosi s A, la
ci catri z aci n conj u nt i val por sndrome de Stevens- Johnson, el penf i goi -
de, las quemadur as qu mi cas o el tr acoma.
Figura 24. Test de Schirmer
Clnica
Es si mi l ar a la de la quer aconj unti vi ti s seca. El test de Schi r mer no ti ene
porqu ser anor mal , puesto que la canti dad de lgrima puede ser la usual .
Los sntomas apar ecen por q ue la capa acuosa per manece mu y poco
t i empo sobr e la crnea, al f al tar l e la capa de mu ci na. El t i empo de
r otur a de la pel cul a l agr i mal , por tanto, est acor tado.
Tratami ento del oj o seco
Lo ms habi tual es l l evar a cabo tr atami ento susti tuti vo con lgrimas
ar ti f i ci al es. Otr as medi das compl ementar i as c omo el uso de humi d i f i ca-
dor es, de gafas pr otector as o la tar sor r af i a pueden ayudar . En ocasi ones,
se i mpl antan tapones sobr e los puntos l agr i mal es par a i mped i r el dr ena-
j e de la lgri ma y, de este mod o, aumentar su t i empo de per manenci a.
5.3. Dacriocistitis
Del recin nacido: es la i nfecci n del saco l agr i mal por i mperforaci n
del cond uct o l acr i monasal . Se pr oduce epfora y epi sodi os r eci di van-
tes de tumefacci n y enr oj eci mi ento en la z ona del saco, adems
de supuraci n por los puntos l agr i mal es. Se trata medi ante col i r i o
anti bi ti co. En el 9 0 % de los casos, esta i mperforaci n se resuel ve
espontneamente; en el 1 0 % restante, hay i nf ecci ones r epeti das. En
pr i nci pi o, se hacen masaj es en el saco vari as veces al da. Si no se
r esuel ve, es pr eci so r ecur r i r al sondaj e de las vas (MIR 99- 0 0 , 1 0 8), y
si tras var i os sondaj es no se sol uci ona, hay que r ecur r i r a la ci ruga.
Del adulto: i nfl amaci n del saco l agr i mal . Ms f r ecuente en mu j e-
res mayor es de 5 0 aos. Presenta var i os cuadr os cl ni cos que son los
si gui entes:
- Dacriocistitis aguda supurada: i nfecci n bacter i ana con f or ma-
ci n de absceso. El ger men ms f r ecuentemente i mpl i c ad o es el
5. aureus. Es una tumoraci n i nf l amator i a en el ngulo i nter no,
c on pi el hi permi ca y ed ema que se exti ende al prpado i nf er i or
2 2
Oftalmologa
y a la mej i l l a, y que r esul ta mu y dol or osa (Fi gura 25 ). Si no se
r esuel ve, se f i stul i z a a pi el de la car a. Se tr ata med i ante anti bi -
ti cos tpi cos y si stmi cos (cl oxaci l i na or al ) y anti i nf l amator i os
si stmi cos.
Si queda obstrucci n per manente, hay que r ecur r i r a la ci ruga,
una vez r esuel ta la i nfecci n, med i ante exti rpaci n del saco (da-
cri oci stectoma) o cr eand o una nueva va q u e r esuel va la obs-
trucci n med i ant e dacri oci storri nostoma.
Dacriocistitis crnica: i nfl amaci n y obstrucci n crni ca d ond e
el sntoma pr i nci pal es la epfora. Puede suf r i r pr ocesos de r ea-
gudi z aci n. El tr atami ento es la dacri oci storri nostoma, es deci r ,
la cr eaci n de una nueva va de dr enaj e l agr i mal a travs de la
par ed sea nasal , de f or ma qui rrgi ca o, r eci entemente, v a en-
doscpi ca con lser (MI R 97- 98, 21 9).
RECUERDA
La i mper f or aci n congni ta d el c o nd c u t o nasol acr i mal es u n pr obl ema
f r ecuent e. Si no se r esuel ve espontneamente, se r ecur r e al sond aj e d e
l a v a l agr i mal . Si n embar go, en el ad u l t o, l o h abi t u al es q u e sea pr eci so
r ecur r i r a una ci rug a l l amad a dacr i oci stor r i nostom a.
Mucocele del saco: es una var i ed ad de dacr i oci sti ti s crni ca.
Tras la obstrucci n del c ond u c t o l acr i monasal , se ac u mu l an se-
cr eci ones de las cl ul as cal i ci f or mes que di l atan el saco y pr ovo-
can una tumoraci n adher i da a pl anos pr of und os, que no duel e.
Al pr esi onar , sale el cont eni d o mucoso del saco por los puntos
l agr i mal es. Se trata med i ante dacri oci storri nostoma.
Casos clnicos representativos
En una mujer de 35 aos, con dacriocistitis crnica de 3 aos de evolucin y 3) Sondaje del conducto lacri monasal.
lagrimeo continuo, el tratamiento indicado es: 4) Dacriocistorrinostoma.
5) Oclusi n de puntos lagri males.
1 ) Anti bi oterapi a l ocal .
2) Dacriocistectoma. RC: 4
?3
I
Oftalmologa
06.
CONJUNTIVA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema de i mportanci a
medi a, que parte del
diagnstico di ferenci al del
oj o roj o. Es i mportante saber
di ferenci ar los di ferentes
ti pos de conj unti vi ti s. Las
proli feraci ones conj unti val es
no han si do preguntadas en
ms de di ez aos.
p~] Las conj unti vi ti s no presentan dolor ni afectacin de la agudeza vi sual. Su hi peremi a predomi na en fondo
de saco, lejos de la crnea.
[~2""| Las papilas predomi nan en el prpado superi or, los folculos lo hacen en prpado i nferi or.
(~3~| La palabra "pur ul ento" ori enta a etiologa bacteri ana; "folculo", "adenopata preauri cular" y "acuoso" a
vrica; y "papi l a", "pr ur i to" o "mucoso/ vi scoso" a i nmune.
|~4"| Se usar col i r i o antibitico tanto en las conj unti vi ti s bacterianas (como tratami ento), i ncl uyendo Chlamydias,
como en las vricas (como profi laxi s). Las i nmunes, en general, se tratan con corti coi des tpicos.
Conj unti vi ti s por Chlamydias: tratar con tetraci cli nas tpicas y sistmicas (o con eri tromi ci na).
Los serotipos A- C producen trAComa, de curso crnico, causa muy i mportante de ceguera en el tercer
mundo.
Los serotipos D- K provocan conj unti vi ti s De inKlusin, causa ms frecuente de oftalma neonatal en pases
occi dentales. Parece una conj unti vi ti s vrica que despus se hace mucopurulenta.
fJTJ S. aureus es el patgeno ms frecuente en blefari ti s y en conj unti vi ti s bacterianas. Adems, la hi persensi bi li -
dad a sus antgenos da lugar a la conj unti vi ti s fli ctenular.
[ y ] Los portadores de lente de contacto ti enen mayor riesgo de i nfecci ones corneales. La lenti lla di fi culta la oxi -
genacin de la crnea, lo que faci li ta la aparicin de edema y neovascularizacin corneal. La conj unti vi ti s
tpica es la papi lar gigante.
Tal c o mo ya se ha vi sto anter i or mente, la conj u nt i va es una mucosa del gada y tr anspar ente que tapi z a la super -
f i ci e i nter na de los prpados y la car a anter i or de la escl er a. Las patologas de la conj u nt i va son la conj unt i vi t i s
y las pr ol i f er aci ones conj unti val es. La cl ni ca de la conj unt i vi t i s se detal l a en la Tabl a 5.
SNTOMAS
Picor, escozor o sensacin de cuerpo extrao
Sin dolor ni afectacin visual
SIGNOS
Hiperemia conjuntival (ms marcada en fondos de saco conjuntivales): responde a vasoconstrictores y
es menor al acercarnos al limbo
Secrecin: purulenta (bacteriana), serosa (vrica), o mucosa (alrgica)
Respuesta celular: papilas (alrgicas y Chlamydia en el recin nacido), folculos (virus y Chlamydia en el
adulto), flictnulas (hipersensibilidad a antgenos bacterianos)
Tabla 5. Clnica de la conjuntivitis
6.1. Conjuntivitis infecciosas
Conj unti vi ti s bacteriana aguda
(T) Pr egu nt as
Etiologa
- MIR 0 9- 1 0 , 61
MIR 0 6- 0 7, 1 47
- MIR 0 1 - 0 2, 1 40
- MIR 0 0 - 0 1 , 257
- MIR 98- 99F, 1 57, 1 59
La mayor a de las conj unt i vi t i s bacter i anas agudas estn pr od uci d as por estaf i l ococos que ocasi onan una se-
cr eci n mu copu r u l ent a:
Staphylococcus aureus: pr obabl ement e el ger men ms f r ecu ent e en c onj u nt i vi t i s y bl ef ar oc onj u nt i vi t i s
bacter i anas.
2 4
Oftalmologa
Staphylococcus epidermidis: sapr of i to que a veces se hace patgeno.
Streptococcus pneumoniae: f u nd ament al ment e en ni os.
Haemophilus nfluenzae: tambi n en ni os, c on mayor i nc i d en-
ci a en menor es de c i nc o aos.
Clnica
El per i odo de i ncubaci n es de dos a ci nco das, segn el ger men que la
cause. Cursa con secrecin pur ul enta o mucopur ul enta con formacin de
lgaas, as como con di f i cul tad para despegar los prpados por la maana.
Hi per emi a e i nyecci n conj unti val (mxima en frnices y que responde a la
instilacin de vasoconstri ctores) (Fi gura 26). Hay sensacin de cuer po ex-
trao o pi cor , per o nor mal mente no presentan dol or c omo tal , ni tampoco
habi tual mente prdida i mpor tante de visin (Fi gura 50 ) (MIR 0 9- 1 0 , 1 37).
Figura 26. Inyeccin conjuntival
Tratamiento
Conj unti vi ti s del recin naci do
Conjuntivitis gonoccica del recin nacido: apar ece entr e los dos
y los cuatr o das tras el nac i mi ent o, c on q u emosi s y gr an pr o d u c -
ci n de pus, q u e si no se tr ata, pu ed e l l egar a la ul cer aci n, a la
per f or aci n c or neal y a la pr di da d el oj o. Se tr ata c on p e ni c i l i -
na tpi ca y c ef t r i ax ona si stmi ca.
Conjuntivitis estafiloccica y neumoccica del recin nacido: el
cuad r o cl ni co es si mi l ar , apar eci end o entr e los tres y los di ez das
del naci mi ent o, con pus ms amar i l l ent o y r eacci ones ulceronecr-
ti cas y membr anosas de la conj u nt i va en el estaf i l ococo, e i nf l ama-
ci n subaguda en el neu moc oc o. El di agnsti co se r eal i z a med i ante
cul t i vo. Se tr ata con anti bi ti cos tpi cos de ampl i o espectr o.
Conjuntivitis herptica: pr od u ci d a, la mayor par te de las veces
( 70 %) , por el VHS II. El ni o se contagi a a su paso a travs del canal
del par to. En el resto de los casos, el agente causal es el VHS- I, tr as-
mi t i d o per i natal mente. La cl ni ca de esta i nfecci n es habi tual mente
i nespecfi ca, si bi en en ocasi ones apar ecen mani f estaci ones espec-
fi cas (erupci n vesi cul ar en los prpados o la lcera tpi ca, dendrti -
ca o geogrfi ca). El di agnsti co l o conf i r man los cul ti vos vi r al es. La
apari ci n de cl ul as mul ti nucl ead as gi gantes c on i ncl usi ones eosi -
nfi las es mu y caractersti ca. Se tr ata con aci cl ovi r , pr ef er i bl emente
si stmi co. La i nfecci n pued e evi tar se haci end o cul ti vos a la madr e;
si stos f uer an posi ti vos, se i ndi ca una cesrea.
Conj untivitis de inclusin del recin nacido: pr ovoc ad a por
Chlamydia trachomatis a par ti r de i nf ecci n en el cr vi x u t er i no
mat er no en el par t o. Es la causa ms f r ecu ent e de oftal m a neona-
tal en l os pases occi d ent al es. Apar ece ms t ar d e q u e la gonoc-
ci ca, entr e el spti mo y el d ec i moc u ar t o d a. Es una c onj u nt i vi t i s
aguda serosa q u e despus se hace mu c opu r u l ent a o pu r u l ent a.
Es car acter sti ca la af ectaci n del estado gener al (oti ti s, r i ni t i s,
i nc l u so neu moni t i s) . En el ni o, d ebi d o a la i nmad u r ez de su t e j i -
d o l i nf oi d e, no se f or man f ol cul os, apar ec i end o una h i per pl asi a
papi l ar c on aspecto de f r ambu esa c on t end enc i a a sangr ar . El
di agnsti co se r eal i z a med i ant e f r oti s c o nj u nt i val . Se tr ata c on
t et r ac i c l i na tpi ca y er i t r omi c i na si stmi ca. Es necesar i o tr atar a
l os pr ogeni t or es.
Lo i deal sera hacer un cul ti vo y un anti bi ogr ama, aunque suel en r emi ti r
antes de que se tenga el resul tado. Por el l o, el gr am y el cul ti vo se reser-
van para los casos graves, r eci di vantes o resi stentes. Se usan antibiticos
en col i r i o dur ante el da y en pomada por la noche (sul facetami da, cl o-
r anf eni col , gentami ci na, tobr ami ci na, o bi en las asoci aci ones neomi ci na-
pol i mi xi na- baci tr aci na y tr i metopr i m- pol i mi xi na) j unto a un AI NE tpi co.
La pr of i l axi s de la c onj u nt i vi t i s neonatal se hace ac t u al ment e c on
povi d ona yod ad a al 5 % o c on er i t r omi c i na tpi ca, mu c h o menos
i r r i t ant e q u e el ni t r at o de pl ata usado ant i gu ament e (pr of i l axi s de
Cr ed), sal vo en el caso de la c onj u nt i vi t i s her pti ca, q u e se pr evi e-
ne i nd i c and o cesrea pr ogr amad a si se d etectan c u l t i vos mater nos
posi t i vos (Tabl a 6).
GONOCCICA
ESTAFILOCCICA
Y NEUMOCCICA
HERPTICA
DE INCLUSIN
(LAMS FRECUENTE)
Agente Neisseria gonorrhoeae S. aureus, S.pneumoniae VHS II Chlamydia trachomatis
Epidemiologa Inicio 1".-4
o
. da 3."- 10da 3- 15 das 7 - 14da
Transmisin Intra parto Postparto Intraparto Intraparto
Clnica
Hiperaguda Pus amarillento
Erupcin vesicular
lcera dendrtica
o geogrfica
Dentro del contexto
de una enfermedad sistmica
(incluso de pneumonitis)
Riesgo de perforacin Riesgo de formacin de pannus
Diagnstico
Diplococos gramnegativos
en los polimorfonucleares
PMN
PMN y bacterias gigantes
Linfocitos, plasmticas
Clulas multinucleares
Cultivos virales
Linfocitos, plasmticas, inclusiones
intracelulares en el gram
Elisa
Profilaxis Povidona yodada Higiene postparto
Cesrea, si cultivos
maternos positivos
Povidona yodada
Tratamiento
Penicilina tpica y ceftriaxona
sistmica
Orientado por gram y
cultivo
Aciclovir tpico, sistmico
si afectacin sistmica
Tetraciclina tpica
y eritromicina sistmica
Tabla 6. Conjuntivitis del recin nacido
2 5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
Conj unti vi ti s por Chlamydia
Chlamydia trachomatis puede pr od u ci r di sti ntos cuadr os:
Conjuntivitis de inclusin (ser oti pos D- K):
- Del recin nacido.
- Del adulto: c onj u nt i vi t i s aguda de transmi si n sexual en la
mayor a de l os casos, c on un per i od o de i ncubaci n de c i nc o
a 1 4 das. Cur sa c on abu nd ant e secr eci n serosa y, a veces,
mu c opu r u l ent a, h i per emi a y f or maci n de fol cul os. Si no se
tr ata, pued e degener ar en c onj u nt i vi t i s f ol i c u l ar cr ni ca o en
una quer ati ti s. En el f r oti s, apar ecen los grmenes i ncl u i d os en
el ci t opl asma de las cl ul as epi tel i al es. Se tr ata con t et r aci cl i na
tpi ca y si stmi ca.
Tracoma (ser oti pos A- C) (MI R 0 6- 0 7, 1 47): es una q uer at oconj unt i -
vi ti s epi dmi ca de evol uci n crni ca, con cuatr o estadi os:
- Tipo I o inicial: conj unt i vi t i s f ol i cul ar con sensaci n de cuer po
extrao e h i per emi a.
- Tipo II o periodo de estado: apar ecen papi l as, pannus o i nvasi n
vascul ar de la crnea en su mi tad super i or . Tambi n se obser van
folculos con centr o cl ar o que se h i nch an y r evi entan. Puede
dur ar meses o aos y da l ugar a una pseudoptosi s.
- Tipo III o precicatricial: se f or man ci catr i ces que pr ovocan en-
tropi n y tr i qui asi s, c oi nc i d i end o con los fol cul os. Se pr od u cen
er osi ones cor neal es.
- Tipo IV o de secuelas: apar ecen entropi n, tr i qui asi s, pannus ci ca-
tr i z al y ci catr i ces conj unti val es, f or mand o una lnea bl anqueci na
par al el a al bor de del prpado super i or o lnea de Ar l t. La opaci f i -
caci n cor neal debi da al pannus pr ovoca dficit vi sual o ceguer a.
El tr acoma, er r ad i cad o en Espaa, es una causa i mpor tante de ce-
guer a en pases en vas de desar r ol l o. Se trata c on tetr aci cl i na o c on
er i t r omi ci na tpi cas y or al es. Act ual ment e, la az i t r omi ci na or al en
monod osi s se est usando con una ef i caci a pr ometed or a.
Regla nemotcnica: De inKlusin y tracoma.
Conj unti vi ti s virales
Fiebre adeno- faringo- conjuntival (MIR 0 0 - 0 1 , 25 7): pr od u ci d a por
los adenovi r us 3 y 7. Su i nstauraci n es br usca, c on mal estar gene-
r al , f ar i ngi ti s y f i ebr e. La afectaci n pr i mer o es uni l ater al y despus
bi l ater al , con hi per emi a, secreci n serosa y adenopatas submaxi l ar
y pr eaur i cul ar . No ti ene tr atami ento espec fi co, usndose slo ant i -
bi ti cos tpi cos par a evi tar sobr ei nf ecci ones. Dur a entr e una y dos
semanas.
Queratoconj untivitis epidmica: pr ovoc ad a por l os ad enovi -
rus 8 y 1 9. Si n mani f est aci ones si stmi cas, la af ectaci n o c u -
l ar es ms sever a. Adems de h i per emi a, i nyecci n c onj u nt i val ,
secr eci n ser osa, f ol cul os y adenopat a pr eau r i cu l ar , pu ed en
apar ecer ed ema pal pebr al , h emor r agi as petequi al es en la c o n-
j u nt i va y q uer ati ti s pu nt ead a su per f i c i al , q u e se ti e c on f l uor es-
ce na. Evol u ci ona a l a f or maci n de opaci d ad es subepi t el i al es
q u e d esapar ecen c on el t i e mpo . El t r at ami ent o es si ntomti co,
c on compr esas fras, u n AI NE en c o l i r i o y anti bi ti cos par a evi -
tar la sobr ei nf ecci n. No se empl ean c ol i r i os c or t i c oi d es, sal vo
par a las opaci d ad es subepi t el i al es en el estadi o f i nal . Son mu y
i mpor t ant es las med i d as hi gi ni cas, pues es mu y cont agi osa.
Queratoconj untivitis hemorrgica epidmica: pr od u c i d a por un
pi c or navi r u s. Su i nstaur aci n es br usca, c on secr eci ones ser osas,
gr an ed ema pal pebr al y q u emosi s, apar i ci n de f ol cul os, i ntensa
h i per emi a y f or maci n de petequi as.
Es mu y cont agi osa, or i gi nand o epi d emi as, si end o necesar i o el
ai sl ami ent o de l os enf er mos. Se r esuel ve espontneamente. Se
usan c ol i r i os anti bi ti cos par a evi tar la sobr ei nf ecci n bact er i ana
y AI NEs tpi cos (MI R 0 1 - 0 2 , 1 40 ).
Q RECUERDA
En las conj unti vi ti s vricas, es tpica la aparicin de folculos y de una
adenopata preauri cular.
6.2. Conjuntivitis
de etiologa inmune
Conjuntivitis alrgica: reacci n i nf l amator i a aguda o crni ca de la
conj u nt i va car acter i z ada por quemosi s, h i per emi a y papi l as, pr ovo-
cada por un alrgeno especfi co, gener al mente en pr i maver a. Suel e
cur sar con f i ebr e, r i ni ti s, asma o ur ti car i a. Apar ece l agr i meo, q ue-
mosi s, ed ema conj unt i val y pal pebr al , secreci n serosa y eosi nfi los
en el f r oti s (MIR 98- 99, 1 5 7).
El t r at ami ent o ms ef i caz es la el i mi naci n d el al r geno. Me j o -
ra c on anti hi stam ni cos, vasoconstr i ctor es y cor t i coi d es pautad os
d ur ant e c i nc o o si ete d as, tod os el l os por v a tpi ca. Los ant i -
hi stam ni cos or al es podr an ser ti les si adems se asoci a cl ni ca
ext r aocul ar .
Conjuntivitis por contacto: debuta tras la uti li z aci n de cosmti cos,
de frmacos tpi cos, sobr e t od o la atr opi na, de l enti I l as, etc. Apa-
r ece quemosi s, edema pal pebr al , hi per emi a, l agr i meo y pi cor . El
tr atami ento se r eal i z a con cor ti coi d es tpi cos.
Conjuntivitis vernal: i nfl amaci n conj u nt i val bi l ater al , rara y r ecu-
r r ente. Las r eci di vas son f r ecuentes en pr i maver a y en ver ano, y
en paci entes con atopi a. Ti ene mayor i nci d enci a en ni os var ones
de entr e oc h o y di ez aos, con br otes estaci onal es hasta q u e des-
apar ece en la puber tad . Exi ste aument o de IgE y mastoci tos a ni vel
conj u nt i val .
Cur sa c on gr an f ot of obi a, l agr i meo, pi cor i ntenso y sensaci n de
cu er po extrao, gr an cant i d ad de secreci n ser omucosa bl anq u e-
ci na y papi l as en c onj u nt i va tar sal , q u e ad opt an un aspecto de
emped r ad o (Fi gur a 27).
Puede c ompl i c ar se c on una queratopat a. Mej or a c on ant i h i st a-
m ni cos y cor t i coi d es tpi cos y acaba d esapar eci end o en la p u -
ber t ad . El c r omogl i c at o di sdi co, usado en fases pr ecoces, pu ed e
atenuar los s ntomas, per o no pr evi ene las r eci di vas (MI R 98- 99F,
1 5 9).
Queratoconjuntivitis flictenular: respuesta i nf l amator i a de la c o n-
j u nt i va o de la crnea, de carcter nodul ar y eti ologa i nmunol-
gi ca. Cur sa con la apari ci n de f l i ctenas, pequeas ves cul as que
estal l an espontneamente y ti end en a la cur aci n.
Cu and o son conj unti val es, pr esentan un hal o hi permi co. Pueden
asoci ar se a bl ef ar oconj unti vi ti s estafi locci ca. Se tr atan c on c or t i -
coi des tpi cos.
Conjuntivitis papilar gigante: apari ci n de papi l as en la conj u nt i va
tarsal super i or en por tador es de l enti l i as, sobr e t od o bl andas, tras
meses o aos de su uso. Cur sa c on pi cor y secr eci ones y, a veces,
c on pequeos i nf i l tr ados cor neal es. El tr atami ento consi ste en la r e-
ti r ada de la l ente.
Oftalmologa
Figura 27. Conjunti vi ti s vernal
Conj untivitis qumicas: antes er an mu y f r ecuentes, c u and o la
pr of i l axi s de la oftal m a neonatorum se hac a c on ni t r at o de pl a-
ta. Ac t u al ment e, son mu c h o ms r ar as, desde q u e se pr ef i er e usar
en la ci tad a pr of i l axi s pomad as anti bi ti cas.
SIGNO BACTERIANA VIRAL ALRGICA
Inyeccin Marcada Moderada Ligera
Exudado
Purulento
o mucopurulento
Mucopurulenta
o mucinosa
Acuosa
Papilas A veces No S
Folculos No S No
Adenopata
preauricular
Raro S No
Tabla 7. Diagnstico diferencial de las conjuntivitis
6.3. Proliferaciones conjuntivales
Pingucula: l esi n d egener at i va, bi l at er al , yuxtal mbi ca, r ed o n-
d ead a, amar i l l ent a, el evad a, si tuad a ms f r ec u ent ement e en l a
c o nj u nt i va nasal . Es una degener aci n de las f i br as el sti cas
s u bc onj u nt i val es c on depsi to d e sustanci a h i al i na amor f a. A
veces se i nf l ama. Su t r at ami ent o es qui r r gi co, si pr o d u c e mo -
l esti as.
Pterigin: pl i egu e t r i angu l ar de la c onj u nt i va bu l bar q u e avanz a
sobr e la cr nea en el r ea de la h end i d u r a pal pebr al , gener al -
ment e en el l ad o nasal , pu d i end o l l egar hasta el rea pu pi l ar
(Fi gur a 2 8) . Puede asentar sobr e la pi ngucul a y se r el aci ona c on
i r r i tantes cr ni cos c o mo la exposi ci n al sol . Suel e ser bi l at er al ,
r el at i vament e si mtr i co.
Pr ovoca un ast i gmat i smo pr ogr esi vo, y es posi bl e q u e af ecte a
la vi si n, si al canz a el rea pu pi l ar . Da l ugar a una i rri taci n
cr ni ca q u e pu ed e sobr ei nf ectar se y pr od u c i r una c onj u nt i vi t i s
cr ni ca asoci ad a. Su t r at ami ent o es qui r r gi co. Si r ec i d i van, se
u t i l i z an anti mi tti cos l ocal es.
Figura 28. Pterigin
Tumores conjunti vales
Exi sten di sti ntos ti pos de tumor es conj unti val es: beni gnos, l esi ones pr e-
cancer osas y tumor es mal i gnos.
Tumores benignos:
- Nevus: peri lmbi cos o en la carncul a. Son acmul os de clulas
nvi cas pi gmentadas que rara vez mal i gni z an. Se exti r pan por
r az ones estti cas.
- Angiomas: pued en adoptar f or ma de tel angi ectasi as di f usas, de
hemangi omas capi l ar es o de hemangi omas caver nosos.
- Dermoides: son tumor es congni tos, l i so, r ed ond o, amar i l l o y
el evad o del q u e suel en sobr esal i r pel os. Son ms una anomal a
del d esar r ol l o q u e una neopl asi a. En esta cl asi f i caci n se i nc l u -
yen l os d er moi d es, los l i pod er moi d es, los epi d er moi d es y los
ter atomas.
- Granulomas: son r eacci ones i nf l amator i as a agr esi ones exter nas,
de cr eci mi ent o l ento.
Lesiones precancerosas:
- Melanosis precancerosa: lesi n pi gmentad a y pl ana q u e apar ece
en adul tos de f or ma br usca. Puede evol u ci onar a un ver dader o
mel anoma.
Malignos:
- Espinocelular: es r ar o y suel e apar ecer en el l i mbo escl er ocor -
neal y en la uni n mucocutnea d el bor d e pal pebr al y la ca-
r ncul a. Consi ste en una f or maci n opaca mu y vascul ar i z ad a,
de aspecto gel at i noso y de rpi do c r ec i mi ent o. Da metstasi s
li nfti cas. Puede exti r par se si es pequeo; au nq u e si es de gr an
tamao, es necesar i a la enucl eaci n (exti rpaci n d el gl obo
ocul ar ) o la exenter aci n (exti rpaci n de t od o el c ont eni d o
or bi t ar i o) .
- Carcinoma "in situ": su aspecto y su l ocal i z aci n es si mi l ar al
anter i or , au nq u e es ms l i mi t ad o y de mej or pronsti co. Recu-
r r en c on f r ecuenci a.
- Melanoma maligno: es menos mal i gno que los pal pebr al es y se
pr esentan c on una pi gmentaci n var i abl e. A veces se or i gi nan
sobr e nevus pr eexi stente o sobr e mel anosi s ad q ui r i d a. Poseen
vasos afer entes gr uesos. Hay que hacer el di agnsti co di f er enci al
c on el nevus c onj u nt i val . El nevus posee, en muchas ocasi ones,
2 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
qui stes y pued e movi l i z ar se si n pr obl emas. El mel anoma, por el
contr ar i o, ti ene un aspecto ms sli do y suel e estar ad h er i d o a
pl anos pr of und os. Es r adi or r esi stente. En much os casos, se pr eci -
sa la enucl eaci n.
Casos clnicos representativos
Paciente de 62 aos de edad que acude a nuestra consulta por presentar enrojeci-
miento de ambos ojos con gran cantidad de secreciones, sensacin de cuerpo extra-
o, lagrimeo, reaccin folicular, hemorragias subconjuntivales difusas y adenopata
preauricular palpable. Comenta que, recientemente, ha padecido una infeccin de
vas respiratorias altas. Cul es el diagnstico ms probable?
1 ) Conj unti vi ti s bacteri ana.
2) Conj unti vi ti s de inclusin.
3) Conj unti vi ti s vrica.
4) Conj unti vi ti s alrgica.
5) Conj unti vi ti s txica.
MIR 0 1 - 0 2, 1 40 ; RC: 3
Paciente varn de 40 aos de edad. Ha vivido hasta hace 5 aos en Ecuador. Acude
porque desde hace un tiempo presenta una especie de telilla en ambos ojos (ver
imagen). Con respecto al diagnstico y manejo de este problema, seale la opcin
ms completa:
1 ) Presenta una pingucula, no es preci so hacer nada.
2) Presenta un pterigin, es obl i gado exti rparl o.
3) Presenta un pterigin, es aconsej able operarl o. Esta operacin no reviste apenas
riesgos.
4) Presenta un pterigin. En su caso el riesgo de reci di va es al to, por lo que puede
estar i ndi cado uti l i z ar mi tomi ci na C durante la ciruga.
5) Presenta un pterigin i noperable dado el altsimo riesgo de reci di va.
RC: 4
2 8
Oftalmologa
r
Aspectos esenciales
07.
CRNEA Y ESCLERA
Orientacin
MIR
La parte ms i mportante de
este tema se i ncl uye en el
concepto
de oj o roj o, y son las
querati ti s. Para ori entar las
di ferentes etiologas, uti l i z ad
el al gori tmo que ofrecemos.
De los otros apartados,
es sufi ci ente recordar los
Aspectos esenciales.
[J J La clni ca tpica de las querati ti s es el "oj o roj o gr ave", que tambin aparece en uvetis y gl aucomas
agudos: dol or ocul ar espstico i ntenso con f otof obi a y blefaroespasmo, e hi per emi a ci l i ar o peri que-
rtica.
QfJ El anestsico tpico slo debe ser usado en la exploracin, nunca como tratami ento. El dolor se calma con
midriticos (reducen el espasmo) y analgesia oral .
["3") Las lceras bacterianas se tratan con antibiticos concentrados tpicos cada hora hasta tener el anti bi ogra-
ma, e ingreso.
[4] Ciertos antecedentes ori entan la etiologa: traumati smo vegetal (Aspergillus), i nmunosupri mi dos (Candida),
portador de lentes de contacto o nadador [Acanthamoeba), erupcin vesiculosa peri ocular (Herpes), solda-
dura o exposicin al sol (queratitis fsica o actnica).
~5~] Una lcera en forma de dendri ta di ce tres cosas: es herptica, requi ere tratami ento con aci cl ovi r tpico y los
corti coi des estn prohi bi dos.
j j Tj Las nicas querati ti s relacionadas con el herpes donde se usan corti coi des son las de ti po i nmuni tari o, que
ti enen antecedentes de dendrticas previas.
["7") La patologa escleral se rel aci ona con las enfermedades reumticas, en especi al con la artri ti s reuma-
toi de.
7.1. lceras corneales o queratitis
Las q u er at i t i s c o ns t i t u yen u na ser i e d e c u ad r os d e mu y var i ad a eti ol og a, mor f ol og a, extensi n y gr a-
ved ad .
Clnica general
En todas las quer ati ti s, la presentaci n tpi ca es el d enomi nad o "oj o r oj o gr ave" caractersti co de cual qui er
patologa del segmento ocul ar anter i or que conl l eve repercusi n e i nfl amaci n i nf r aocul ar (quer ati ti s, uveti s
anter i or es y gl aucomas agudos); lgi camente, cuant o ms sever o sea el pr oceso, mayor ser la si ntomatologa y
los si gnos cl ni cos. La trada tpi ca es la si gui ente:
Dolor ocular: pr od u c i d o por el espasmo de los msculos ci l i ar y el esfnter del i ri s (MIR 0 4- 0 5 , 1 47).
Inyeccin ciliar o periquertica: que cor r esponde a vasos pr of und os i ngur gi tados y que no bl anq uean con
adrenrgi cos.
Prdida de visin: mu y var i abl e, por la prdi da de tr anspar enci a de las estr uctur as ocul ar es (Fi gur a 5 0 ).
Adems, las quer ati ti s caractersti camente se pr esentan c o mo una alteraci n del t ej i d o cor neal , l o q u e i mpl i c a
una prdi da de su tr anspar enci a y de su r egul ar i dad. Cuand o se afecta el epi tel i o cor neal , se habl a tambi n de
lceras cor neal es.
Mu c h as veces la morfol og a de esta l cer a y de l os si gnos ocul ar es acompaantes son cl aves par a d et er mi -
nar la eti ol og a de la af ectaci n c or neal , c o mo es el caso de las l ceras dendr ti cas t pi cas de las quer ati ti s
herpti cas.
L l Pr egu nt as
- MIR 0 9- 1 0 , 1 37
- MIR 0 8- 0 9, 1 48
- MIR 0 6- 0 7, 1 48
- MIR 0 4- 0 5, 1 47
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 56
- MIR0 0 - 0 0 F, 1 48
- MIR 99- 0 0 , 1 0 4
2 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. Edi ci n
Etiologa
En lneas gener al es, se pued en di sti ngui r las quer ati ti s de or i gen i nf ec-
ci oso (bacter i as, vi r us y hongos) y las no i nf ecci osas.
Queratitis infecciosas
lceras bacterianas (tambi n l l amadas abscesos cor neal es): se
asi entan sobr e al ter aci ones epi tel i al es pr evi as, gener al mente er osi o-
nes traumti cas que se sobr ei nf ectan con S. aureus, neumococos,
estr eptococos, Pseudomonas, Moraxella, etc.
Puede exi sti r un mal f unci onami ent o del cond u ct o l agr i mal . Tambi n
se r el aci onan con oj o seco, uso de lentes de contacto, sobr e tod o
bl andas, queratopata de exposi ci n, di abetes y edad avanz ada.
- Clnica: cur sa con i nf i l tr ad o estr omal con ed ema de bor des, de
aspecto gri sceo y suci o (Fi guras 29 y 31 ). Presenta reacci n
del segmento anter i or , con h i per emi a peri querti ca y l eucoci tos
q ue, por gr avedad, se deposi tan abaj o, gener ando un hi popi n.
El pr oceso puede cr oni f i car se y cur ar tras vascul ar i z ar se, o per -
f or ar se y ter mi nar en una panof t al mi a. Es, por tanto, un cuad r o
gr ave y se acompaa de d ol or ocul ar i ntenso. Si est af ectado
el ej e vi sual , puede haber prdi da i mpor tante de vi si n (MI R
0 9- 1 0 , 1 37). Es posi bl e que se c ompl i q u e c on una perforaci n,
la formaci n de una ci catr i z estr omal que, si es centr al , i mpi d e
la vi si n (se d enomi na nubcul a si es pequea y l eucoma si es
gr ande), o la apari ci n de si nequi as ri docorneales (anter i or es)
con gl aucoma secundar i o por obstrucci n del dr enaj e del h u -
mor acuoso, si nequi as i r i docr i stal i ni anas (poster i or es) c on apar i -
ci n de catar atas, etc.
- Tratamiento: es pr ef er i bl e hospi tal i z ar al paci ente par a hacer un
buen segui mi ento y estar segur o de que se si gue la medi caci n.
Se usan col i r i os concentr ados de vanc omi c i na y de t obr ami ci na
hasta tener el ant i bi ogr ama. Si el cuad r o es sever o, pued en ad -
mi ni str ar se adems i nyecci ones subconj unti val es di ar i as de los
mi smos anti bi ti cos. Se empl ean mi dri ti cos par a evi tar la f or -
maci n de si nequi as y d i smi nu i r el d ol or , as c omo analgsi cos
or al es. Son posi bl es las r ecur r enci as si los f actor es pr ed i sponen-
tes no se han r esuel to.
lceras herpticas: el 9 5 %del total son pr oduci das por her pes si m-
pl e (habi tual mente VHS t i po 1 y ms r ar amente el t i po 2) y el 5 %
restante por her pes zster. Los sntomas son si mi l ar es a los que apa-
r ecen en las quer ati ti s bacter i anas; pueden apar ecer l esi ones vesi -
cul adas en el prpado, la nar i z (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 48) y el rea per i bu-
cal ; f i ebr e el da anter i or , cuad r o r espi r ator i o; o no pr esentar ni ngn
sntoma pr evi o. Es posi bl e que la lcera muestr e di sti ntos patr ones,
c omo i magen dendrti ca, geogrfi ca (Fi guras 3 0 y 31 ) o punteada,
ti ndose con fluorescena o rosa de bengal a (MIR 0 8- 0 9, 1 48).
Figura 30 . lcera dendrtica
Se tr atan con anti vi r al es tpicos, especi al mente el aci cl ovi r , mi dri -
ti cos, par a r el aj ar el esfnter y el mscul o ci l i ar y anti bi ti cos tpi cos
par a pr eveni r una sobrei nfecci n bacter i ana. Est cont r ai nd i cad o
el uso de cor ti coi des. Tras var i as r ecur r enci as, es posi bl e que apa-
r ez ca, por un mecani smo au t oi nmu ne, una quer ati ti s estr omal , con
vascul ar i z aci n cor neal , i r i d oci cl i ti s e hi pertensi n ocul ar , que pue-
de dej ar l eucomas al ci catr i z ar .
Un t i po especfi co de quer ati ti s estr omal herpti ca es la d enomi na-
da quer ati ti s d i sci f or me, d enomi nad a as por el aspecto ci r cul ar que
ad qui er e el i nf i l tr ad o cor neal . En las quer ati ti s estr omal es, al ser de
natur al ez a i nmu ne, s est i nd i cad a la admi ni straci n de cor ti coi d es
tpi cos, as c o mo el aci cl ovi r por v a or al . Cu and o qued an l euco-
mas r esi dual es que af ectan a la vi si n, hay que r ecur r i r al tr aspl ante
de crnea.
Q RECUERDA
La l cer a herpti ca ti ene f or ma dendr ti ca, r epr esenta la r eacti vaci n
del vi r us y se tr ata c on ac i c l ovi r tpi co.
lceras micticas: cada vez son ms f r ecuentes. Estn causadas
por Aspergillus, especi al mente tras un t r au mat i smo vegetal . El f oc o
centr al de la lcera es de c ol or gri sceo, con l esi ones satli te, pu e-
de apar ecer hi popi n, exi sten poc o d ol or y poca r eacci n y son
resi stentes a anti bi ti cos. Es pr eci so un di agnsti co de l abor at or i o.
Se tr atan c on anf ot er i ci na B y con nat ami ci na, ambas en c ol i r i o.
Candida pued e pr od u c i r lceras en i nd i vi d u os i nmu nod epr i mi d os
o d ebi l i t ad os.
lceras por Acanthamoeba: Acanthamoeba es un parsi to pr od u c -
tor de gr aves i nf ecci ones cor neal es, sobr e t od o en por tador es de
l entes de cont act o.
3 0
Oftalmologa
LCERA HERPTICA QUERATITIS ESTROMAL
Origen
Recurrenci as VHS por j defensas
e invasin del epi tel i o
Afectaci n autoi nmune tras vari as
recurrenci as
Aspecto
Aspecto punteado, dendrtico
o geogrfi co
Estroma opaco, caseoso
Clnica
Anestesi a parci al, poco dol or
Tincin con fluorescena o rosa
de bengal a
Vascularizacin cor neal . Uvitis
Leucomas
Posi ble perforacin
Tratamiento
Antivricos en col i r i o o ungento.
No cor ti coi des
Midriticos y cor ti coi des +/ -
antivricos
Tabla 8. Afectaci n cor neal herpti ca
Querastitis no infecciosas
Las quer ati ti s no i nf ecci osas se cl asi f i can en los si gui entes ti pos:
Traumticas: por abrasi n o por erosi n si mpl e, q uemad ur a, cuer -
pos extraos o erosi n r eci di vante.
Qumicas: por sustanci as txi cas.
Fsicas: gener al mente causadas por r adi aci ones ul tr avi ol etas (sol ,
sol dadur a, etc. ) (MI R 0 0 - 0 1 , 1 56).
Otras:
- Queratitis por exposicin: debi do a un mal ci erre pal pebr al , la cr-
nea no se l ubr i ca bi en, apar eci endo una lcera cor neal que puede
i nfectarse poster i or mente. Se da en el ectropin, en la parlisis faci al
(MIR 99- 0 0 , 1 0 4), y en la anestesi a general o en los comas pr ol on-
gados en los que no hay buena oclusi n pal pebr al . El tr atami ento
es el de la causa y, mi entras tanto, se har manej o sintomtico, con
lgrimas arti fi ci al es, pomadas l ubri cantes y oclusi n (Fi gura 31 ).
- lceras neuroparalticas: se pr od u cen en crneas anestesi adas
tras lesi n del tri gmi no. Son debi das a una al teraci n en el
t r of i smo del epi t el i o por la desaferenci aci n sensi ti va. Apar ece
necr osi s ti sul ar con for maci n de lcera por dener vaci n. Se
da tras her pes zster, secci n qui rrgi ca del tri gmi no, r ad i ote-
r api a de cabez a y cu el l o, y en la sfilis. Ti enen mal pronsti co
(Fi gur a 31 ).
7.2. Distrofias corneales
Distrofias familiares: son anomal as bi l ater al es, her edi tar i as, pr o-
gr esi vas, gener al mente no dol or osas, que ocur r en si n enf er med ad
si stmi ca acompaante. La crnea degener a y se opaci f i ca, pr ovo-
cand o una di smi nuci n de la agudez a vi sual . Pueden ser epi tel i al es,
estr omal es o endotel i al es en funci n de la capa i nter esada. Su ni co
tr atami ento suel e ser la quer atopl asti a, cu and o af ectan de f or ma i m-
por tante a la agudez a vi sual .
Queratopata en banda: se desar r ol l a una opaci d ad cor neal que se
i ni ci a en el l i mbo y pr ogr esa centr al mente hasta f or mar una banda
h or i z ont al bl anco gri scea, si tuada en la h end i d ur a pal pebr al , por
depsi to de cr i stal es de hi d r oxi apati ta en la membr ana de Bowman
y en las capas super f i ci al es del estr oma (Fi gura 32). Apar ece en la
h i per cal cemi a, en la exposi ci n a al gunos txi cos y en la uveti s
anter i or crni ca, especi al mente en la asoci ada al sndrome de Sti l l ,
acompaa a cataratas y a gl aucoma. Es prcti camente asi ntomti ca,
pu d i end o pr ovocar i rri taci n ocul ar . Se tr ata med i ante lser Exci mer
o EDTA tpi co tras desepi teli z aci n cor neal .
Gerontoxn o arco senil: es un depsi to de grasa concntr i co a la
crnea en la z ona peri fri ca, per o si n l l egar al l i mbo. Si apar ece
en j venes, se suel e asoci ar a hi per col ester ol emi a. En i nd i vi d uos
mayor es, no ti ene rel aci n c on patologa si stmi ca. Car ece de tr ata-
mi ent o, per o no evol u ci ona.
I nf i l tr ado estr omal con edema.
De bor des poco claros; aspecto
grisceo y suci o. Hi popi n (pus
estril en cmara anter i or )
ABSCESO
BACTERIANO
Coli ri o de antibitico
y ciclopljicos (relajacin
atropnica del msculo ciliar)
lcera dendrti ca;
ausenci a de dol or
por anestesi a corneal
QUERATITIS
HERPTICA

Aci clovi r tpico.
Ciclopljicos.
Antibiticos profilcticos
QUERATITIS
Afectaci n del estr oma cor neal (no ti e con
fluorescena). Son por mecani smo autoi nmune
Afectaci n estr omal
de f or ma di scoi de
secundari a a una
quer atoconj unti vi ti s
herptica (tras vari os
br otes)
QUERATITIS
INTERSTICIAL
DISCIFORME
Midriticos.
Cor ti coi des tpicos
Edema estr omal
gener al i z ado;
p. ej. : en el contexto
de una sfilis
congni ta
QUERATITIS
INTERSTICIAL
DIFUSA
Midriticos.
Cor ti coi des
Quer ati ti s
que afecta al rea
cor r espondi ente a la
hendi dura palpebral
QUERATITIS
DE EXPOSICIN
Lubri cantes.
Oclusin ocular
Antecedente
de lesin
del tri gmi no
QUERATITIS
NEUROPARALTICA
Oclusin ocular
Fi gur a 3 1 . Ti pos d e quer ati ti s
31
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. Edi ci n
Figura 32. Queropata en banda
Queratocono: adel gaz ami ento de la par te centr al de la crnea con
abombami ent o de la z ona adyacente, al guna vez asoci ado a patol o-
ga del tej i d o conecti vo (Mar f an, Ehl ers- Danl os, neur of i br omatosi s,
D o wn, etc. ) o a der mati ti s atpi ca. Comi enz a con asti gmati smo i r r e-
gul ar , f uer te y pr ogr esi vo, por que la f or ma de la crnea va cambi and o
l entamente, haci ndose cada vez ms pr omi nente. A veces hay epi -
sodi os agudos con edema cor neal , d ol or y prdi da br usca de vi si n.
El di agnsti co se conf i r ma c on una topografa cor neal . En la z ona
par acentr al i nf er i or , apar ece una z ona de al ta potenci a, q u e se c o-
r r esponde c on la z ona abombad a de la crnea (Fi gura 33).
Figura 33. Topografa tpica de un queratocono
Cl si camente se ha tr atado c on l entes de contacto rgidas especi al es,
si endo necesar i o al f i nal el tr aspl ante de crnea en los casos ms gr a-
ves. Act ual ment e exi sten otras al ter nati vas teraputi cas (i mpl ante de
ani l l os i ntr aestr omal es par a devol ver a la crnea su f or ma or i gi nal ). La
admi ni straci n de vi t ami na E2 (r i bof l avi na), segui da de apl i caci n de
radi caci n ul tr avi ol eta (crosslinking), of r ece r esul tados pr ometedor es.
Se cr ee q u e acta gener ando nuevos puentes mol ecul ar es entr e las mo -
lculas de col geno y deti ene la evol uci n de la ectasi a.
7.3. Patologa escleral
En la escl er a se di sti nguen las si gui entes patologas:
Episcleritis: i nfl amaci n de la epi scl er a entr e la i nserci n de los r ec-
tos y el l i mbo, a menu d o bi l ater al . Se da c on mayor f r ecuenci a a
muj er es entr e 3 0 y 40 aos de ed ad , la gr an mayora de los casos
si n otr a afectaci n au t oi nmu ne si stmi ca. Son de c omi enz o agudo,
c on enr oj eci mi ent o que af ecta a un cuadr ante del oj o (f or ma di f usa)
o bi en apar ece una el evaci n hi permi ca r edondeada y ci r cunscr i ta
(f or ma nod ul ar ). La i nsti laci n de una gota de adr enal i na bl anquea
la hi per emi a de las epi scl er i ti s (MIR 0 6- 0 7, 1 48).
Remi te espontneamente, per o suel e r eci di var . Puede dej ar c o mo
secuel a una ci catr i z pi gmentad a con la conj u nt i va adher i da. Mej or a
h abi t ual ment e con AINEs tpi cos u or al es.
Escleritis:
- Anterior: es un cuadr o al go ms severo que el anter i or . Apar ece
d ol or y no se bl anquea con la adr enal i na. Ti ene mayor tendenci a
a la r eci di va y suele ser bi l ater al . Es ms f r ecuente en muj er es en-
tr e 40 y 60 aos. Exi sten f or mas di f usa y nodul ar . Puede pr ovocar
necrosi s escl er al . La eti ologa es en el 7 0 % de los casos descono-
ci da, y en el resto puede asoci arse a patologa sistmica (artri ti s
r eumatoi de f undamental mente, pol i cond r i ti s r eci di vante, etc. ).
- Posterior: gener al mente, est asoci ada a ar tr i ti s r eumatoi de o bi en
a una vascul i ti s sistmica (Wegener , PAN o LES).
Figura 34. Escleritis
r
Casos clnicos representativos
L
Un paciente de 15 aos acude a la consulta aquejado de dolor en ojo derecho. En
la inspeccin, se detecta la existencia de blefarospasmo en ojo derecho. Cul, de
las que a continuacin se relacionan, ser ms probablemente la enfermedad que
padece?
2) Neuropata ptica derecha.
3) Querati ti s.
4) Blefari ti s.
5) Parlisis del nervi o motor ocul ar externo (VI par).
1 ) Enfermedad de Craves- Basedow.
MIR 0 4- 0 5, 1 47; RC: 3
3 2
Oftalmologa
r
Aspectos esenciales
08.
CRISTALINO
Orientacin
MIR
Tema de segunda lnea
dentro de la asi gnatura. La
seccin ms i mportante es
la dedi cada a las cataratas,
fundamental mente la seni l,
que es la ms frecuente.
Hay que domi nar la clnica,
as como las compl i caci ones
asociadas a su tratami ento
quirrgico.
[~~| La nica causa de catarata reversible es la galactosemi a, si se di agnosti ca en fases i ni ci ales.
[~2~] Los frmacos que ms frecuentemente ocasi onan cataratas son los corti coi des y los miticos.
["J] El 9 0 %de los casos de di strofi a miotnica de Steinert presentan cataratas, bilaterales y subcapsulares poste-
riores. El 5 0 %de los pacientes con sndrome de Down muestran cataratas.
["4"] La catarata senil es la ms frecuente y es la causa ms habitual de prdida visual reversible en pases desarrollados.
Qf) La catarata senil produce una prdida de visin bi lateral y y no necesariamente simtrica, progresiva, que
empeora con luz intensa, con mayor faci li dad para el deslumbrami ento y percepcin apagada de los colores.
Puede mejorar i ni ci almente la visin cercana, aunque no si empre sucede.
QTJ Ei tratami ento de la catarata es si empre quirrgico, medi ante facoemulsificacin e i mpl ante de lente i n-
fraocular en saco.
|~7~] La complicacin ms frecuente de la ciruga de cataratas es la opacificacin de cpsula posteri or, cuya cl-
nica remeda la de la propi a catarata. Se trata medi ante lser YAC
[~3~j La complicacin ms grave es la endoftalmi ti s: estafiloccica, si es aguda, o por P. acns, si es crnica.
["g~| Una diplopa monocular debe ori entar a subluxacin de cri stali no, tpica de alteraciones del colgeno como
el sndrome de Marfan o casos traumticos.
8.1. Patologa de la acomodacin
La patologa de la acomodaci n es la q u e se ci ta a conti nuaci n:
Fatiga: d ebi d o a un esf uer z o excesi vo por un def ecto de refracci n mal cor r egi d o, el mscul o ci l i ar se f ati ga
y, al no contr aer se cor r ectamente, el i nd i vi d u o no ve bi en de cer ca.
Parlisis: r uptur a del ar co r ef l ej o, gener al mente en la v a ef er ente, l o que pr ovoca una d i f i cu l t ad par a la
vi si n cer cana. Puede apar ecer en la alteraci n del ncl eo de Edi nger - Westphal por t oxi na di ftri ca o botu-
l i smo, que pr od u ce una of t al mopl ej i a i nter na, desapar eci endo la acomodaci n y la mi osi s. Tambi n en la
anestesi a r etr obul bar , por afectaci n del gangl i o ci l i ar .
Espasmo: cuando la mi r ada per manece f i j a dur ante vari as horas, se pr oduce el espasmo, sobre tod o en nios y en
amtropes. Se pr ovoca un exceso de conver genci a y una falsa mi opa, por el l o, el suj eto ve mal de lej os. Tambi n
es posi bl e que se pr oduz ca por el uso de parasi mpati comi mti cos, uti l i z ados en el tr atami ento del gl aucoma.
8.2. Cataratas
MIR 0 9- 1 0 , 1 37
MIR 0 1 - 0 2, 1 43
MIR 0 0 - 0 1 , 1 58
MIR 99- 0 0 , 1 0 3, 1 0 6
Una catar ata es cual q ui er opaci d ad del cr i stal i no, conl l eve o no i ncapaci d ad f u nc i onal . Se pr od uce una prdi da
de tr anspar enci a por degeneraci n de la cpsula y/ o de las f i br as cr i stal i ni anas en pr ocesos que al ter en la per -
meabi l i d ad capsul ar , c o mo son:
Al ter aci ones del pH del med i o.
Agentes fsicos c omo tr aumati smos, contusi ones, cal or , fro, el ectr i ci dad, r adi aci ones i oni z antes y ul tr avi ol eta.
Procesos metabli cos gener al es, c o mo di abetes, h i per t i r oi d i smo, h i pocal cemi a, gal actosemi a.
Procesos proteolti cos d ebi d os a frmacos c o mo cor ti coi des, mi ti cos, cl or pr omaci na.
Envej eci mi ento.
33
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
CATARATA LOCALIZACIN
Senil Ncleo
Diabtica Cortical (hi perglucemi a por hiperhidratacin)
Corticoidea Subcapsular posterior
Tabla 9. Tipos de catarata
Catarata congnita
La catar ata congni ta se pr od u ce por al ter aci ones a par ti r de la cuar ta o
de la q ui nt a semana de embar az o. Apar ecen al nacer o en los pr i mer os
tres meses de vi da. Pr ovocan ms del 1 0 % de las ceguer as en edad
escol ar . Pueden ser de los si gui entes ti pos:
Hereditarias ( 1 0 - 25%): se pr esentan bi en ai sl adas o bi en asoci adas
a mal f or maci ones ocul ar es o si stmi cas. Ti enen un c ompor t ami ent o
f ami l i ar y gener al mente son bi l ater al es.
Embriopatas: causadas por i nf ecci ones i ntr auter i nas, sobr e t od o
d ur ante el pr i mer tr i mestr e de embar az o, c omo:
- Rubola: que adems pued e pr ovocar mi cr of t al mi a, cor i or r eti ni -
ti s y otras al ter aci ones gener al es.
- Toxoplasmosis: que pued en ocasi onar tambi n cor i or r eti ni ti s,
apar te de convul si ones y cal ci f i caci ones i ntr acr aneal es, f or man-
d o la trada de Sabi n.
- Citomegalovirus: que pr od u ce adems cor i or r eti ni ti s ci catr i z al
en los reci n naci dos, al ter aci ones del si stema ner vi oso centr al ,
t r omboc i t openi a y hepatoespl enomegal i a.
Metablicas:
- Galactosemia: por dfi ci t del enz i ma gal actosa 1 -P ur i d i l transfe-
rasa, que es la encar gada de tr ansf or mar la gal actosa en gal acti -
t ol . ste se deposi ta en el cr i stal i no, pr ovocand o su opaci fi caci n.
A medi da que el ni o va t omand o l eche, van apar eci endo cata-
ratas, hepatoespl enomegal i a y retraso mental . Es r ever si bl e, si se
di agnosti ca en las pr i mer as fases de la enf er medad. Ot r a f or ma
de gal actosemi a ms beni gna es el dfi ci t de gal actoqui nasa.
Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo: cu and o la c on-
centraci n de Ca
2 +
es menor de 9,5 mg/ 1 0 0 mi , se pued e or i gi -
nar catar ata.
Txicas: por cl or pr omaci na, cor ti coi des, hi per vi tami nosi s D.
Carenciales: por dfi ci t de vi t ami na A, tri ptfano, ci do fl i co o
vi t ami na B1 2 .
Cromosomopatas: sndrome de D o w n ( 5 0 %de estos paci entes pr e-
sentan cataratas), sndrome de Tur ner , tr asl ocaci ones 1 3- 1 5 y 1 6- 1 8.
Radiaciones ionizantes: en dosi s baj as.
Cu and o la catar ata es uni l ater al , ti ene mal pronsti co vi sual , por q ue
se i nstaur a una ambl i op a di fci l de tr atar . Si es bi l ater al , es pr ef er i bl e
oper ar pr onto, aunq ue la posi bi l i d ad de compl i caci ones sea mayor ,
por q ue si no, se pr od u ce ambl i op a gr ave.
Cataratas secundarias
Las catar atas secundar i as apar ecen en el cur so de pr ocesos ocul ar es o
si stmi cos:
Procesos oculares:
- Inflamatorios: c omo quer ati ti s, cor oi d i ti s o i r i d oci cl i ti s.
- Tumorales: tumor es cor oi d eos.
- Traumticos: her i das y contusi ones.
- Degenerativos: c omo d espr end i mi ent o de r eti na, gl au coma ab-
sol uto, r eti ni ti s pi gmentar i a, mi opa degener ati va y degener aci o-
nes vi tr eas.
Procesos sistmicos:
- Metablicos: en di abetes, h i per t i r oi d i smo, h i popar at i r oi d i smo,
gal actosemi a, enf er med ad de Wi l son, di str of i a mi otni ca de
Stei ner t (MIR 99- 0 0 , 1 0 6).
- Sindermatticos: en patologa dermatol gi ca: poi q u i l od er mi a,
escl er oder mi a y eccema atpi co.
- Txicos: por metal es c o mo el t al i o, la pl ata, el mer cur i o, el h i e-
r r o, el cobr e, o frmacos c omo los cor ti coi des, los mi ti cos, los
anti mi tti cos y la er gotami na.
Catarata senil
La catar ata seni l es la f or ma ms f r ecuente de catar ata y la causa ms
habi tual de prdi da vi sual r ever si bl e en pases desar r ol l ados. Son bi l a-
ter al es, aunq ue de desar r ol l o no necesar i amente si mtri co.
Clnica
Se pr od u c e una di smi nuci n pr ogr esi va de la agudez a vi sual , si n d o -
l or ni i nfl amaci n (MI R 0 9- 1 0 , 1 37). Mej or a en ambi entes poc o i l u -
mi nad os o tras i nsti l ar un mi dr i ti co y empeor a en ambi entes mu y
i l u mi nad os. En al gunos paci entes, los sntomas c omi enz an c on una
r ecuper aci n de la pr esbi ci a, por un au ment o en el ndi ce de r ef r ac-
ci n del cr i stal i no, r ef i r i end o el paci ente que ve mej or de cer ca. T am-
bi n es posi bl e q u e apar ez ca f ot of obi a, vi si n de hal os col or ead os y
di pl op a monoc u l ar (debi dos a di f er enci as de refracci n entr e z onas
de la l ente).
Puede ser nucl ear , cor ti cal (por hi perhi drataci n) o subcapsul ar poste-
r i or . Se d enomi na i nci pi ente cu and o la opaci d ad y el tr astor no vi sual
son m ni mos, mad ur a si la opaci d ad es total y el dfi ci t vi sual es sever o
(Fi gura 35 ), e h i per mad ur a, si se pr od u ce di sol uci n y l i cuefacci n de
las f i br as, per d i end o su estr uctur a y apar eci end o de col or gri s homog-
neo. La cpsula pued e pr esentar pl i egues y el ncl eo caer haci a abaj o
(MIR 0 1 - 0 2, 1 43 ; MI R 0 0 - 0 1 , 1 58).
Figura 35. Catarata senil madura
3 4
Oftalmologa
Q RECUERDA
La catarata senil es la forma ms frecuente. Es tpico que produz ca un
cambi o mipico (mejora paradjica de la visin cercana).
Complicaciones
Si la catarata no se oper a, pueden aparecer las si gui entes compl i caci ones:
Iridociclitis: por sal i da de las protenas del cr i stal i no a travs de la
cpsul a.
Glaucoma secundario agudo o facomrfico: el cr i stal i no capta
agua y aumenta de vol u men, pr ovocand o un apl anami ent o de la
cmar a anter i or y un ci er r e angul ar con aument o de PIO.
Glaucoma facoltico: protenas cr i stal i ni anas que pasan a cmara
anter i or y pr od u cen una obstrucci n de la mal l a tr abecul ar .
Luxacin del cristalino.
Diagnstico
El di agnsti co gener al de catar atas se hace bi en pr ovocand o mi dr i asi s
farmacol gi ca y obser vando a si mpl e vi sta, apar eci endo una l eucoco-
ri a en los estadi os avanz ados; o bi en obser vand o med i ante of tal mos-
copi a di r ecta a unos 3 0 c m, apreci ndose manchas oscur as sobr e el
r ef l ej o r oj o del f ond o del oj o, o i mpi d i end o ver este r ef l ej o c u and o son
madur as; l o ms r ecomend abl e, la mej or tcni ca es uti l i z ar la lmpara
de h end i d ur a, l o cual per mi te ubi car la opaci d ad d entr o del cr i stal i no.
Tratamiento
El tr atami ento es excl usi vamente qui rrgi co. La tcni ca ms ut i l i z ad a se
d enomi na facoemul si fi caci n. Tras pr acti car unas pequeas i nci si ones
cor neal es, se i nt r od uce una sustanci a en el oj o l l amad a vi scoelsti co
que evi ta el col apso del oj o y per mi te r eal i z ar la aper tur a de la cpsula
anter i or (capsul or r exi s). A conti nuaci n, se l l eva a cabo la emul si f i -
caci n del ncl eo del cr i stal i no y se aspi r a la cor tez a. Fi nal mente, se
i mpl ant a una l ente en el saco cr i stal i ni ano, que es i nt r od uci d a c on un
i nyector , par a no tener que ampl i ar la i nci si n ocul ar . De este mod o,
es posi bl e oper ar las catar atas med i ante i nci si ones de 1 ,5 mm. Nor mal -
mente no es necesar i o sutur ar la i nci si n (Fi guras 3 6 y 37).
Incisin
Ncleo
Figura 36. Facoemulsificacin
Q RECUERDA
La tcnica de eleccin actualmente es la facoestimulacin con i mplante
de LIO en cmara posteri or.
Figura 37. Secuencia habitual de la facoemulsificacin de una catarata
Mu y r ar amente, en cataratas extr emadamente duras o en pases en vas
de desar r ol l o, no es posi bl e usar esta tcni ca, recurri ndose entonces
a la reali z aci n de una extracci n extr acapsul ar del cr i stal i no. Se saca
el cont eni d o del saco capsul ar al exter i or del oj o por una i nci si n ms
gr ande, i mplantndose poster i or mente una l ente en la cmara poster i or ,
sobr e los restos de la cpsula poster i or del cr i stal i no. Las lentes i nf r ao-
cul ar es de cmara anter i or se uti l i z an ya escassi mamente, cu and o por
al guna compl i caci n qui rrgi ca no se di spone de cpsula poster i or . Si
el paci ente quedase afqui co (si n l ente i nf r aocul ar , ni cr i stal i no), se pr o-
duci ran muchas aber r aci ones pti cas al i ntentar cor r egi r l e con gafas.
Las compl i caci ones son raras. Dent r o de el l as, se d eben destacar las
si gui entes:
Intraoperatorias: r uptur a de la cpsula poster i or .
Postoperatorias:
- Endoftalmitis aguda: los grmenes ms f r ecuentes son 5. epider-
midis y 5. aureus. El pronsti co vi sual es mu y mal o (Fi gura 38).
Propionibacterium acns es un anaer obi o que, d ebi d o a su baj a
vi r ul enci a, pued e ser causa de end of tal mi ti s crni ca.
- Opacificacin de la cpsula posterior: a l ar go pl az o, es la c o m-
pl i caci n ms f r ecuente. Cursa c on una prdi da de vi si n pr o-
gr esi va que se mani f i esta a par ti r de los cuatr o o seis meses,
aunq ue puede empez ar ms tar de. Ti ene un tr atami ento ef i caz y
segur o que consi ste en la aper tur a de un or i f i ci o con lser YAG
(capsulotoma YAG) (Fi gura 39) (MI R 99- 0 0 , 1 0 3).
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8
a
. edi ci n
- Descompensacin corneal: es una compl i caci n r ar a, d ebi d a
al dao del end ot el i o cor neal (encar gado de bombear agua y
mantener la cr nea deshi dr atada), q u e pu ed e l l egar a hacer ne-
cesar i o un tr aspl ante cor neal .
Adems, esta ci ruga pr edi spone al d espr end i mi ent o de r eti na,
especi al mente si la cpsula poster i or no est i ntacta.
Figura 38. Endoftalmi ti s bacteriana aguda postquirrgica
Figura 39. Opacificacin de la cpsula posterior tras facoemulsificacin
Q RECUERDA
La endoftalmi ti s postquirrgica es la complicacin ms grave. La opa-
cificacin de cpsula posteri or es la complicacin ms frecuente tras
la ciruga de cataratas. Se trata practi cando un or i fi ci o con lser YAG
(capsulotoma YAC).
8.3. Luxacin y subluxacin
del cristalino
La l uxaci n del cr i stal i no es la prdi da de la posi ci n habi tual del mi s-
mo. Cu and o el cr i stal i no se despr ende por c ompl et o de su suj eci n
z onul ar , se habl a de l uxaci n; y de subl uxaci n, si par te de las f i br as
de la z nul a conser van su i ntegr i d ad . En este lti mo caso, se generarn
dos i mgenes en la mi sma r eti na. Por el l o, la subl uxaci n del cr i stal i no
es la causa ms i mpor tante de di plopa monocu l ar .
Figura 40 . Subluxacin de cristalino en el sndrome de Marfan
Estas patologas pued en ser de dos ti pos: congni tas y adqui r i das.
Congnitas: se d enomi nan ectopi a lentis y apar ece bi en ai sl ada o
bi en asoci ada al sndrome de Mar f an, a la h omoci st i nur i a, sndro-
me de Ehl er s- Danl os o al sndrome de Wei l - Mar chesani .
Adquiridas: son de or i gen traumti co. El cr i stal i no puede quedar su-
bl uxad o, es deci r , despl az ado del centr o pti co, per o par ci al mente
suj eto por la z nula, o l uxado, poster i or mente, haci a la cmara vi tr ea,
o anter i or mente, haci a la cmara anter i or , pud i end o pr ovocar un ata-
que agudo de gl aucoma. Todas las f or mas cur san con di smi nuci n de
la vi si n y/ o di plopa monocul ar . Un si gno tpi co es la i r i dodonesi s o
tembl or del i ri s. Su tr atami ento es si empr e qui rrgi co, tr adi ci onal men-
te con un d obl e abor daj e anter i or y poster i or con vi trectoma v a pars
pl ana. Si n embar go, desde hace unos aos, es posi bl e r eposi ci onar
el saco capsul ar medi ante el i mpl ante de un ani l l o capsul ar para, a
conti nuaci n, pr acti car una facoemulsi fi caci n convenci onal .
DIPLOPA CAUSA
Monocular Catarata, subluxacin de cristalino
Binocular
Parlisis de pares craneales, patologa
de la musculatura extraocular
Tabla 10. Causas de diplopa
Oftalmologa
r
Casos clnicos representativos
Hombre de 64 aos que acude a su consulta por notar una disminucin de la visin
en los dos ojos, de varios meses de evolucin, y refiere esta disminucin en la visin
de lejos y ms acentuada en la visin prxima o de lectura. Adems, ha notado mayor
prdida visual con luz solar intensa y se deslumhra con mayor facilidad. No refiere
alteraciones en la percepcin de los colores, aunque s cree verlos ms apagados y
tampoco refiere metamorfopsias. Cul de ios siguientes diagnsticos le parece ms
compatible con el cuadro descrito?
1) Aumento de la presbi ci a.
2) Desarrollo de degeneracin macular asoci ada a edad.
3) Desarrollo de cataratas.
4) Desarrollo de neuropata ptica anteri or isqumica.
5) Desarrollo de gl aucoma.
MIR 0 0 - 0 1 , 1 58; RC: 3
Un paciente de 64 aos fue intervenido de cataratas mediante facoemulsificacin
e implantacin de lente infraocular endosacular plegable, sin complicaciones, hace
dos aos de O.D. y tres en O.l. Acude a consulta por prdida de visin progresiva en
O.l. de seis meses de evolucin. Agudeza visual actual corregida O.D.: 0,8/ 0.1.: 0,3.
Cul es, de los siguientes, el diagnstico ms probable?
1) Edema macular ci stoi de postextraccin de cri stali no.
2) Opaci fi caci n de la cpsula posteri or.
3) Endoftalmi ti s crnica.
4) Desprendi mi ento de reti na regmatgeno.
5) Neuropata ptica crnica.
MIR 99- 0 0 , 1 0 3; RC: 2
4) Presenta un pterigin. En su caso el riesgo de reci di va es al to, por lo que puede
estar i ndi cado uti l i z ar mi tomi ci na C durante la ciruga.
5) Presenta un pterigin i noperable dado el altsimo riesgo de reci di va.
Paciente de 78 aos de edad, refiere que se oper de cataratas hace 5 aos. Desde
hace unos meses vea ms borroso (como si de nuevo tuviera la catarata). Estuvo en
la consulta de su oftalmlogo que le dio lser. Desde entonces ve mucho mejor. La
imagen que ofrece el polo anterior es la siguiente. Respecto a la tcnica que le han
practicado:
1 ) Capsulotoma YAG.
2) Iridotoma YAC.
3) Racambi o de LIO tras despegar la previ a de la cpsula posteri or uti l i z ando lser
argn.
4) Trabeculoplasti a.
5) Probablemente se le practic un LASIK para el i mi nar la graduacin resi dual.
RC: 4 RC: 1
Oftalmologa
09.
GLAUCOMA
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
ste es el tercer tema en
i mportanci a de Oftalmologa.
Ti ene dos partes bi en
di ferenci adas: por un lado,
el gl aucoma agudo, que se
debe integrar en el concepto
de oj o r oj o; y por otr o,
el gl aucoma crnico si mpl e.
Es necesari o domi nar
la definicin, la clnica
y el tratami ento de los dos
cuadros. Los glaucomas
congnito y secundari o
son accesori os, por lo que
pueden ser estudi ados
superfi ci almente.
[Y] Slo se puede hablar de glaucoma cuando existe un dao del nervi o ptico. Al contrari o de lo que se suele
pensar, el glaucoma no se defi ne como aumento de presin i ntraocular (PIO).
[~2~| Sobre el glaucoma crnico si mple:
La PIO es un factor de riesgo para glaucoma. Se consi dera normal hasta 21 mmHg, ti ene un ri tmo circa-
di ano con un mximo a las seis de la maana (PIO, PIO cantan los pajari llos), y osci laci ones normales de
4 mmHg que aumentan en los pacientes glaucomatosos.
El cri bado de glaucoma se realiza medi ante fonometra peridica a parti r de los 40 aos, o antes si existen
factores de riesgo como miopa elevada, historia fami li ar o diabetes.
El dao glaucomatoso supone una prdida de fibras nerviosas que se observa estructuralmente como un
aumento de la excavacin papi lar, y funci onalmente, como alteraciones del campo vi sual de i ni ci o per i -
frico.
La agudeza visual se conserva hasta fases avanzadas, por lo que la enfermedad es poco sintomtica.
El tratami ento i ni ci al es tpico, medi ante anlogos de las prostaglandinas (los ms potentes, pocos efectos
adversos sistmicos, pero algunos locales) o p- bloqueantes (contrai ndi cados en bronco y cardipatas).
Existen otros frmacos de segunda lnea.
Si el tratami ento tpico fracasa, se realiza tratami ento con lser (trabeculoplasti a) o bi en quirrgico (trabe-
culectoma).
rj~J Acerca del glaucoma de ngulo cerrado:
Son factores de riesgo la hipermetropa, edad superior a 50 aos y la presencia de cri stali no, que favorecen
un ngulo estrecho.
Se sospecha ante oj o roj o muy doloroso, con vegetati smo, dureza ptrea del gl obo, disminucin de agude-
za visual con visin de halos de colores y mi dri asi s medi a arreacti va.
Tratami ento i nmedi ato con hipotensores parenteraies (mani tol), orales (acetaz olami da) y tpicos,
(P- bloqueantes,. . . ), as como corti coi des tpicos para li mi tar la inflamacin, y miticos para romper el
bloqueo.
Es necesario realizar una iridotoma con lser YAG para di smi nui r el riesgo de recurrenci a; tambin en el
oj o contralateral, si el ngulo es estrecho.
El gl au coma es el c onj u nt o de pr ocesos en los que una Presi n I nf r aocul ar (PIO) el evada pr od u ce l esi ones que
af ectan f u nd ament al ment e al ner vi o pti co, pr ovocand o una prdi da de c ampo vi sual que puede l l egar a ser
total si el pr oceso no se deti ene.
La i nci d enci a del gl au coma aumenta c on la ed ad . La detecci n pr ecoz de paci entes gl aucomatosos es un pr o-
bl ema sani tar i o i mpor tante. La fi si ologa del h u mor acuoso es esenci al par a el c onoc i mi ent o de la patogeni a
del gl au coma; se pr od u ce en los pr ocesos ci l i ar es, que vi er ten d i c h o h u mor acuso a la cmara poster i or , desde
d ond e pasa a la cmara anter i or por la pupi l a y, f i nal ment e, va a evacuar se por el ngulo i r i d ocor neal , a travs
del trabeculum, del canal de Sch l emm y del si stema venoso epi scl er al .
Pr egu nt as
MIR 0 9- 1 0 , 1 36, 1 87
MIR 0 7- 0 8, 1 48
MIR 0 6- 0 7, 1 46
MIR 0 5- 0 6, 1 49
MIR 0 4- 0 5, 1 45
MIR 0 3- 0 4, 31
- MIR 0 2- 0 3, 53
MIR 0 0 - 0 1 F, 1 56
- MIR 99- 0 0 , 1 0 7
- MIR99- 0 0 F, 1 62
- MIR 98- 99, 1 54
El au ment o de la PI O pu ed e ser d ebi d o a u n i nc r ement o de la pr oducci n de h u mor acuoso, causa su-
mament e r ar a, o a una di smi nuci n de la evacuaci n, l a raz n f u nd ament al . Dent r o de sta, se pu ed e
d i st i ngu i r entr e:
Un obstcul o pr etr abecul ar , c o mo en el gl au coma por ci er r e angul ar o el ataque agud o de gl aucoma, en
gl aucomas secundar i os a al gunas i r i d oci cl i ti s o en el gl aucoma congni to.
Puede ser d ebi d o a un bl oq u eo tr abecul ar , c o mo en el gl aucoma cr ni co si mpl e de ngul o abi er to y en
al gunos gl aucomas secundar i os.
Tambi n es posi bl e q u e sea oc asi onad o por un bl oq u eo postr abecul ar , c o mo en la fstula carti do-
caver nosa, por au ment o de presi n venosa, q u e i mpi d e el d r enaj e del h u mor acuoso r ecogi d o por el
canal de Sch l em.
3 8
Oftalmologa
FACTORES QUE CAUSAN AUMENTO DE LAPIO
Aumento
de la produccin
de acuoso: son raros
Aumento del volumen hemtlco
Aumento del fluj o sanguneo en el cuerpo ciliar
p- agonistas
Disminucin
del drenaje
del acuoso
Bloqueo pretrabecular (sinequias anteriores, rubeosis, etc.)
Bloqueo trabecular (sangre, detri tus inflamatorio, etc.)
Bloqueo postrabecular (aumento de presin venosa)
FACTORES QUE DISMINUYEN LAPIO
Por el descenso
de la produccin
de acuoso
Pilocarpina (parasimpaticomimticos)
Precursores adrenrgicos
Trabeculoplastia lser
Trabeculectoma
Anlogos de prostaglandinas
Por el descenso
de la produccin
de acuoso
p- bloqueantes
Inhi bi dores de la anhidrasa carbnica
Destruccin o inflamacin de los cuerpos ciliares
Deshidratacin o disminucin del flujo sanguneo ciliar
Tabla 11. Factores que Influyen en la PIO
9.1. Glaucoma primario de ngulo
abierto (glaucoma crnico simple)
El Gl au c oma Pr i mar i o de ngul o Abi er t o (GPAA) es una enf er med ad
crni ca, bi l ater al aunq ue gener al mente asi mtri ca, en la cual se pr od u -
ce una prdi da i r r ever si bl e de f i br as ner vi osas del ner vi o pti co y al te-
r aci ones de los campos vi sual es, con ngul o de cmar a anter i or abi er to
y presi n i ntr aocul ar h abi t ual ment e por enci ma de 21 mmH g .
Es la f or ma ms f r ecuente de gl au coma (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 5 6). La preva-
l enci a es del 0 , 5 - 1 % en la pobl aci n gener al , pu d i end o l l egar al 2 - 3 %
en las per sonas mayor es de 60 aos. Exi sten f actor es de r i esgo, c omo la
mi opa el evada, los antecedentes f ami l i ar es de gl au coma y la di abetes.
Es una de las mayor es causas de ceguer a a ni vel mu nd i al .
No exi ste una ci f r a exacta de PI O que separ e a los i nd i vi d uos nor mal es
de los gl aucomatosos, puesto que la tol er anci a del oj o a la presi n vara
de un i nd i vi d u o a otr o, per o se pued en consi der ar nor mal es val or es de
hasta 2 0 mmH g, sospechosos entr e 2 0 y 2 4 mmH g y patolgi cos los
super i or es a 24 mmH g (Fi gura 41 ). La PI O suel e ser apr oxi mad ament e
i gual en ambos oj os, estando someti da a un r i t mo ci r cad i ano, c on un
mxi mo haci a las seis horas y un m ni mo sobr e las 22- 24 hor as. Las
osci l aci ones no sobr epasan los 4- 5 mmH g , aunque es habi tual la pr e-
senci a de osci l aci ones o de var i aci ones di ur nas por enci ma de estas
ci fr as en paci entes c on gl au coma (MIR 0 5 - 0 6, 1 49).
Y
21 mmHg
Y
Vigilancia
PRESIN INTRAOCULAR
Y
21 mmHg
Campimetra
Diagnstico
Segui mi ento
Excavacin
papilar
Tomografa
de coherencia ptica
RECUERDA
En la exploracin ruti nari a de un paci ente glaucomatoso, adems de
medi r la PIO, resulta obli gada la realizacin de un campo visual y la
valoracin de la papi la para determi nar el grado de lesin existente, y si
se ha produci do progresin de la enfermedad.
Patogenia
La presi n de perfusi n de los capi l ar es que nutr en la cabez a del ner vi o
pti co es de unos 2 7 +/ - 3 mmH g , con l o q u e bastan pequeos au men-
tos de la PIO par a que qued e d i f i cul t ad a su nutri ci n y se pr od u z ca con
el t i empo una atr of i a de las cl ul as de sostn y de las f i br as ner vi osas,
ori gi nndose la excavaci n papi l ar gl aucomatosa. Esta excavaci n se
esti ma oftal moscpi camente por la relaci n E/P o coci ente entr e el di -
metr o de la excavaci n (E) y el di metro de la papi l a (P), val orndose
entr e 0 ,1 y 1 . Cu and o este coci ente es menor de 0 ,3 es nor mal ; entr e
0 ,3 y 0 ,6 es sospechosa; y si es mayor de 0 , 6, patolgi ca. En fases
avanz adas, la excavaci n l l ega al bor d e de la papi l a y los vasos se ven
despl az ados haci a el l ado nasal (MIR 0 2- 0 3, 53). La asi metra de la
rel aci n E/P entr e ambos oj os super i or a 0 ,2 es patolgi ca.
Clnica
La consecuenci a f unci onal de esta destrucci n pr ogr esi va de fi br as ner-
vi osas es la apari ci n de l esi ones gl aucomatosas en el campo vi sual . Al
pr i nci pi o, se pr od ucen al ter aci ones en la z ona perifrica y en el rea pe-
r i macul ar . Despus apar ecen el escotoma de Bj er r um y el escaln nasal
de Ronne, la reducci n del campo a un i sl ote centr al y a otr o tempor al
i nf er i or , y f i nal mente queda un i sl ote tempor al y amaur osi s (Fi gura 42).
Figura 41. Cribado de glaucoma
Excavacin fisiolgica
Mancha ciega
(escotoma fisiolgico
correspondiente
a lapapila)
Excavacin glaucomatosa
moderada (0,4-0,5)
Escotoma pericentral
(rea de Bjerrum)
y escotoma perifrico nasal
de Ronne
Excavacin glaucomatosa
severa (0,8-0,9)
Isla de visin central
e isla temporal residual
Figura 42. Evolucin campimtrica y papilar del GCS
3 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
Como se conser va la vi si n centr al hasta estadi os avanz ados, y por t an-
to una buena agudez a vi sual , la enf er med ad pasa desaper ci bi da par a
el paci ente, y a veces par a el mdi co, si no pi ensa en el l a (MI R 0 9- 1 0 ,
1 37; MI R 0 3- 0 4, 31 ).
Diagnstico
Es pr eci so hacer un di agnsti co pr ecoz en t od o i nd i vi d u o mayor de
40 aos o que pr esente f actor es de r i esgo, si endo r ecomend abl e una
tonometra peri di ca. Se debe sospechar al encontr ar una PI O el evada
o una alteraci n de las papi l as en un suj eto asi ntomti co. Si n embar go,
la el evaci n ai sl ada de la presi n i ntr aocul ar , que no est acompaada
de di smi nuci n de f i br as ner vi osas, se debe consi der ar hi pertensi n
ocul ar excl usi vamente.
Se pu ed e demostr ar la prdi da de f i br as ner vi osas med i ant e eval ua-
ci n de l os campos vi sual es o campi metr a (MI R 99- 0 0 , 1 0 7), con
la val or aci n de la excavaci n papi l ar , o, r eci entemente, med i ant e
anli si s c ompu t ar i z ad os del gr osor de la capa de f i br as ner vi osas de la
r eti na (tomografa de coh er enci a pti ca, Optic Coherence Tomogra-
phy, OCT CDX, HRT, etc. ). Esta tcni ca per mi t e cuant i f i car el espesor
de la capa de f i br as ner vi osas en l os di sti ntos cuadr antes, y of r ece
una i magen mu y fci l de i nter pr etar en la que la prdi da de espesor
mod er ad a se muestr a cod i f i cad a en amar i l l o y la sever a en r oj o, j u nt o
al gr osor de la capa de f i br as ner vi osas de cada cuad r ante.
Lgi camente la i nfor maci n es mu c h o ms r epr od u c i bl e q u e la que
se obt i ene si mpl ement e del examen vi sual de la papi l a (Fi gur a 43),
y c ompl ement a la i nfor maci n obt eni d a med i ant e el c ampo vi sual .
OCT IMAGE FUNDUS IMAGE
RNFL Thickness
T 45 141
Figura 43. OCT de capa de fibras nerviosas en un paciente glaucomatoso. Mues-
tra adelgaz ami ento severo de la capa de fibras nerviosas en el sector nasal
y moderado en el temporal
B- bloqueantes (t i mol ol ): actan d i smi nu yend o la pr oducci n de
h u mor acuoso. Hay que tener especi al cautel a al uti l i z ar l os en pa-
ci entes con i nsuf i ci enci a card aca descompensada y bl oq u eo A- V,
y sobr e t od o en broncpatas y asmti cos. En al gunos casos, pued en
causar i mpot enci a y depresi n.
Anlogos de la prostaglandina F2 (l atanopr ost, bi matopr ost, tr avo-
pr ost): suponen una revol uci n en el tr atami ento del gl au coma cr -
ni co por su al ta ef i caci a y su buena tol er anci a si stmi ca. Son tambi n
frmacos de pr i mer a lnea, y ms potentes que los B- bl oqueantes.
Actan f aci l i t and o la sal i da del h u mor acuoso a travs de la v a
veo- escleral. Son frmacos con mej or per f i l de segur i dad a ni vel
si stmi co que los B- bl oqueantes. A ni vel ocul ar , pr od ucen cambi os
en la col or aci n del i ri s (hi perpi gmentaci n) e hi per emi a y aument o
del tamao de las pestaas.
Agonistas a- 2 adrenrgicos (br i moni di na o apr acl oni di na): tambi n
- de r eci ente comerci al i z aci n, son mu y efi caces. Actan d i smi nuyen-
d o la producci n de acuoso en los pr ocesos ci l i ar es. Como los i nh i bi -
dores de la anhi dr asa carbni ca, suel en uti l i z ar se en combi naci n.
Inhibidores de la anhidrasa carbnica (d or z ol ami d a): hacen que
d i smi nu ya la secreci n de acuoso. De uso tpi co (col i r i os), han de
empl ear se en combi naci n con otr os por su mod er ad a ef i caci a. Por
v a si stmi ca, son mu y potentes, per o de uti li z aci n slo tr ansi tor i a
d ebi d o a sus much os ef ectos adver sos.
Estimuladores adrenrgicos (adr enal i na y sus precursores): f aci l i tan
la sal i da del acuoso. Pr oducen mi dr i asi s moder ada, por l o que estn
contr ai ndi cados en paci entes con cmara anter i or estrecha (hiperm-
tr opes, f undamental mente anci anos) en los que podran pr ovocar un
ataque de gl aucoma agudo.
Pilocarpina: es un esti mul ante coli nrgi co que pr oduce mi osi s y acta
aumentando la sal i da del acuoso. No se uti l i z a actual mente de f or ma
gener al i z ada por que ocasi ona efectos adversos l ocal es i mpor tantes,
c omo la mi opi z aci n del oj o o las cataratas.
Si el tr atami ento mdi co f uese i nsuf i ci ente por no contr ol ar la PIO, a
pesar de combi nar var i os ti pos de col i r i os, se i ntentar abr i r una v a de
dr enaj e ar ti f i ci al . Puede r eal i z ar se med i ante una tr abecul opl asti a con
lser o bi en con una trabecul ectom a qui rrgi ca, que es mu c h o ms
ef i caz . Esta tcni ca consi ste en cr ear una comuni caci n ar ti f i ci al entr e
la cmara anter i or y el espaci o su bconj u nt i val , gener ando una estr uc-
tur a que r eci be el nombr e de ampol l a de fi ltraci n, en cu yo i nter i or se
r eabsor be el h u mor acuoso (Fi gur a 44).
Tratami ento
Figura 44. Ampolla de filtracin en una trabeculotoma
El tr atami ento es i ni ci al ment e mdi co. Es per manente, par a consegui r
que el paci ente al cance cont i nu ament e ni vel es de PI O tol er abl es por
su ner vi o pti co. Se uti l i z an col i r i os, pr i mer o sol os, l uego combi nad os.
Los frmacos empl ead os son los si gui entes:
RECUERDA
Los (i - bl oqueantes pu ed en tener ef ectos secund ar i os si stmi cos gr aves.
Los anl ogos d e las pr ostagl and i nas apenas poseen ef ectos secund ar i os
si stmi cos.
4 0
Oftalmologa
9.2. Glaucoma primario
de ngulo estrecho
La exi stenci a de un ngulo i r i d ocor neal estr echo pr edi spone al ci er r e
del mi smo, desencadenndose un ataque agud o de gl aucoma, d ebi d o
a la el evaci n de la PIO por bl oq u eo mecni co de la mal l a tr abecul ar ,
por contacto entr e la raz del i ri s y la per i f er i a de la crnea (Fi gura 45 ).
Exi ste una predi sposi ci n anatmi ca, de tal f or ma que se da en suj etos
mayor es de 5 0 aos, fqui cos (con cr i stal i no), con una cmar a anter i or
estr echa o poco pr of und a, y con oj os pequeos, que suel en ser hi per -
mtropes. La i nserci n del i ri s en el cuer po ci l i ar suel e ser anter i or y el
ngulo i r i d ocor neal es, por t od o el l o, estr echo.
Protrusin anter i or del i ri s especfico
Ci erre angul ar
Figura 45. Mecanismo de produccin del glaucoma primario
Patogenia
El ataque agud o se desencadena c u and o la pu pi l a est en mi dr i asi s
med i a (vase Fi gur a 5 0 ); en esta si tuaci n se pued e pr od u c i r un bl o-
q u eo del paso del h u mor acuoso de la cmar a poster i or a la anter i or
a travs de la pu pi l a ( bl oq u eo pupi l ar ). El h u mor acuoso empuj ar la
per i f er i a del i ri s haci a adel ante, l o que taponar la mal l a tr abecul ar
(ci er r e angul ar ), or i gi nand o el c omi enz o de un ataque agud o de gl au -
c oma. La mi dr i asi s med i a pu ed e pr od uci r se en la oscu r i d ad , en suj e-
tos ner vi osos o estr esados, c on la admi ni straci n de mi dri ti cos, con
la t oma de at r opi na o de sus d er i vad os, o c on el t r at ami ent o c on si m-
pati comi mti cos (MI R 0 6- 0 7, 1 46; MI R 99- 0 0 F, 1 62 ; MI R 98- 99, 1 5 4).
Clnica
Al no pod er sal i r el h u mor acuoso, se pr od u c e un au ment o de la
PI O. Cu and o sta super a los 3 0 mmH g , se al ter a la bomba end ot el i al
necesar i a par a la tr anspar enci a cor neal y se or i gi na ed ema cor neal .
La crnea se muestr a t ur bi a e i mpi d e vi sual i z ar el i r i s. El i nd i vi d u o
r ef i er e hal os de col or es al r ed ed or de las l uces. Cu and o se super an
l os 40 - 5 0 mmH g , se pr esenta d ol or i ntenso, que pu ed e i r r adi ar se al
t er r i t or i o del tri gmi no. Apar ecen bl ef ar oespasmo y l agr i meo, i nyec-
ci n mi xt a y sntomas vagal es c o mo br ad i car d i a, hi potensi n ar ter i al ,
nuseas y vmi tos, q u e pued en i nd u c i r a er r or es di agnsti cos, pues
es posi bl e ol vi d ar se el cu ad r o ocul ar . Si la presi n super a l os 80 - 90
mmH g , se col apsa la ar ter i a centr al de la r eti na, pr ovocndose i sque-
mi a r eti ni ana, mu c h o d ol or , di smi nuci n de la agudez a vi sual y una
gr an d ur ez a del gl obo al tacto (MIR 0 4- 0 5 , 1 45 ). Si no se r esuel ve el
cuad r o, la lesi n por i squemi a se hace i r r ever si bl e, d and o l ugar poste-
r i or ment e a atr of i a r eti ni ana (MI R 0 9- 1 0 , 1 36). El suj eto pued e haber
suf r i d o c on ant er i or i d ad ci er r es angul ar es i nter mi tentes que ced en es-
pontneamente. Son gl aucomas abor ti vos q u e cur san con cef al eas en
hemi cr neo del mi s mo l ado del gl au c oma subagud o o ci er r e angul ar
i nt er mi t ent e (MIR 0 7- 0 8, 1 48).
SINTOMAS
1) Episodios previos de cierre intermitente o glaucoma aborti-
vo: cefaleas hemicraneales
2) Halos de colores (edema corneal)
3) Dolor territorio trigmino
4) Sntomas vegetativos
5) l Agudeza visual
SIGNOS
1) Dureza ptrea globo ocular
2) Midriasis media arreactiva
3) Hiperemia mixta o ciliar
4) Nubosidad corneal
Tabla 12. Clnica de una crisis de glaucoma agudo
Tratami ento
De entr ada, es si empr e mdi co. Se empl ean di urti cos osmti cos, c omo
el mani tol y la acetaz ol ami da, para di smi nui r rpi damente la PIO; cor t i -
coi des tpi cos para l i mi tar el componente i nf l amator i o; y mi ti cos, c omo
la pi l ocar pi na, para r omper el bl oqueo pupi l ar . Tambi n estn i ndi cados
los frmacos hi potensor es tpi cos, c omo los (3- bloqueantes o los a- 2 ago-
ni stas. Los anlogos de las pr ostagl andi nas no deben uti l i z ar se por que au-
mentan la i nflamaci n, y los a- adrenrgicos no sel ecti vos tampoco, pues-
to que pr ovocan una mi dr i asi s que puede aumentar an ms el bl oqueo.
Como los factores anatmi cos persi sten a pesar de resolverse el cuadr o
agudo, hay que r eal i z ar una i ri dotoma quirrgica o con lser para evi tar
nuevos epi sodi os (Fi gura 46). Es pr eci so actuar tambi n en el oj o contr a-
lateral de f or ma profi lcti ca, pues est i gual mente pr edi spuesto al ataque.
Figura 46. Iridotoma
41
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
9.3. Glaucoma congnito
El gl au coma congni to pr esenta un i ncr ement o de la PIO por anomal a
en el desar r ol l o angul ar que or i gi na al ter aci ones morfolgi cas del gl obo
y afectaci n del ner vi o pti co, con pr oducci n de ceguer a i r r ever si bl e.
En el ni o, se consi der a patolgi ca una PI O mayor de 1 8 mmH g . Af ec-
ta a u no de cada 1 5 . 0 0 0 naci dos y es bi l ater al en el 7 5 %de los casos.
Puede ser de los si gui entes ti pos:
Aislado o primitivo: apar eci end o restos de t ej i d o embr i onar i o en el
ngul o, la d enomi nad a membr ana de Bar k an, que ocl u ye la mal l a
tr abecul ar , i mpi d i end o el dr enaj e del acuoso.
Asociado a anomalas oculares: se tr ata de un oj o con anomal as
q u e secundar i amente pued e desar r ol l ar gl aucoma, c omo en la ani -
r i d i a, el mi cr of t al mos, la mi crocrnea, etc.
Asociado a anomalas sistmicas: anomal as si stmi cas q u e pr e-
sentan al t er aci ones a ni vel oc u l ar q u e pu ed en d esar r ol l ar un
gl au c o ma, gener al ment e tar d o. Oc u r r e en anomal as mesodr-
mi cas, c o mo el s ndr ome de Mar f an, el s ndr ome de Mar c h es ani ,
la enf er med ad d e von Hi ppel - Li nd au o anomal as metabl i cas
c o mo la h omoc i s t i nu r i a, l a al c apt onu r i a, las cr omosomopat as,
etc.
Secundario: no exi ste anomal a angul ar . El gl aucoma se pr od u ce
en la evol uci n de otr o pr oceso, c o mo la embri opata rubel i ca,
la per si stenci a de vi tr eo pr i mar i o hi perplsi co, la reti nopata de la
pr emat u r i d ad , etc.
Clnica
El i ncr ement o de la PIO pr ovoca aument o de la excavaci n papi l ar , que
en pr i nc i pi o es r ever si bl e si se nor mal i z a la tensi n. Se debe sospechar
en un ni o que acud e por ed ema cor neal , l agr i meo, bl ef ar oespasmo y
f ot of obi a. A med i d a que avanz a, cr ece el di metro anter oposter i or del
gl obo (buf tal mos), pr ovocand o una mi op a axi al .
Asi mi smo, se ver un i nc r ement o del di metro cor neal (mayor de
1 2 mm) o megal ocr nea. Se pr od u c en desgar r os en la membr ana de
Descemet y au ment o en la pr of u nd i d ad de la cmar a anter i or .
Diagnstico
Por los sntomas antes descr i tos, por las al ter aci ones cor neal es y papi l a-
res, y por l os datos obteni d os de la tonometra (medi da de la PIO), de la
goni oscopi a (estudi o del ngul o i r i docor neal ) y de la bi ometra (medi da
del di metro cor neal y de la l ongi t ud axi al del gl obo).
Tratami ento
Es qui rrgi co. La ef i caci a d epend e de la pr ecoci d ad del di agnsti co,
per o el pronsti co suel e ser bastante mal o.
9.4. Glaucoma secundario
El gl au coma secundar i o se pr od u ce por aument o de la PIO que se pr e-
senta c o mo compl i caci n de otr a patologa ocul ar . El gl aucoma secun-
d ar i o pued e ser:
Facognico:
- Por cambi os en el cr i stal i no:
> Luxacin del cristalino: si se l uxa haci a adel ante, pued e pr o-
vocar un bl oq u eo pupi l ar o un empu j e del i ri s haci a adel ante
con ci er r e del ngul o.
> Facomrfico: dur ante el pr oceso de maduraci n de una cata-
rata, el cr i stal i no puede absor ber agua, aument and o entonces
su tamao y pr od u ci end o un bl oq ueo pupi l ar y empu j and o el
i ri s haci a del ante, l o que ocasi ona un ci er r e del ngulo.
> Facoltico: a par ti r de una catar ata h i per mad ur a, pued en sal i r
protenas cr i stal i ni anas que obstr uyen la mal l a tr abecul ar .
Inflamatorio:
- Uvetis anterior: en al gunos casos pued e haber un au ment o de
la PIO por formaci n de si nequi as anter i or es entr e la per i f er i a
del i ri s y la crnea, cer r and o el ngul o, o por obstrucci n de
la mal l a tr abecul ar por las protenas y las cl ul as i nf l amator i as
presentes en el acuoso.
Postquirrgico: por formaci n de si nequi as anter i or es, por obstr uc-
ci n de la mal l a tr abecul ar d ebi d o a masas cr i stal i ni anas o a vi tr eo
q u e pasa a cmar a anter i or .
Traumtico:
- Contusin ocular: por alteraci n de la mal l a tr abecul ar o por
depsi to de mater i al i nf l amat or i o o hemti co.
- Recesin angular: se pr od u ce ci catri z aci n del ngulo meses o
aos despus del tr aumati smo.
- Quemaduras qumicas: por for maci n de ci catr i ces en el l i mbo.
latrgeno:
- Por administracin prolongada de corticoides tpicos o sistmi-
cos: que pr ovocan un gl au coma de ngulo abi er to.
- Por uso de midriticos: puede desencadenar se un ataque agud o
de gl aucoma, especi al mente la atr opi na.
Vascular:
- Glaucoma neovascular: en pr ocesos que pr ovocan i squemi a r eti -
ni ana, ti ene l ugar una neoformaci n de vasos en la r eti na, y poste-
r i or mente en el i ri s, pu d i end o afectar al ngulo i r i docor neal , i nter -
f i r i end o la sal i da del acuoso. Ocu r r e sobr e t od o en la obstrucci n
de la vena centr al de la r eti na y en la retinopata di abti ca.
- Aumento de la presin venosa episcleral: en paci entes con fstu-
la carti do- cavernosa y en la enf er medad de Sturge- Weber, por
transmi si n de la presi n alta desde el ter r i tor i o venoso hasta el
si stema de dr enaj e del h u mor acuoso.
Q RECUERDA
El gl aucoma agudo afecta tpicamente a sujetos hipermtropes. El
desencadenante es la mi dri asi s. Debe tratarse de forma urgente para
evi tar la prdida vi sual i rreversi ble.
42
Oftalmologa
Casos clnicos representativos
Cul es la causa ms frecuente de una excavacin papilar con rechazo nasal de los
vasos emergentes de la misma?
1 ) Hipertensin i ntracraneal.
2) Uvetis posteri or.
3} Conj unti vi ti s crnica.
4) Gl aucoma crnico si mple.
5) Hipertensin arteri al .
MIR 95- 96, 21 8; RC: 4
Una mujer de 64 aos, hipermtrope y con cataratas en ambos ojos, acude a
su consulta con dolor intenso en ojo izquierdo, de unas horas de evolucin.
La exploracin de ese ojo pone de manifiesto una tensin ocular de 40 mmHg, reac-
cin hipermica cilio- conjuntival, midriasis y edema corneal. Cul sera la actitud
inmediata ms correcta de las que se enumeran a continuacin?
1} Mani tol i ntravenoso, asoci ado a tratami ento mitico y corti coi des tpicos.
2) Practi car una trabeculectoma.
3) Corti coi des tpicos, asociados a tratami ento midritico.
4} Operar con urgenci a la catarata de ese oj o, desencadenante del cuadro.
5) Di latar bi en el oj o para expl orar la reti na, y descartar un tumor i ntraocular.
MIR 0 4- 0 5, 1 45; RC: 1
Acude a su consulta un paciente porque dice que en los ltimos meses le ha
cambiado el color del ojo izquierdo. En la anamnesis debe insistir en el posible
consumo de alguna de las siguientes medicaciones por va tpica:
1) Col i ri os para el gl aucoma.
2) AINE.
3) Corti coi des.
4) Aci cl ovi r , pues est demostrado que puede pr oduci r hiperpigmetnacin en el iris
cuando se manti ene el tratami ento durante un per i odo muy largo de ti empo.
5) Tetraci cli na tpica.
RC: 1
43
Oftalmologa
Orientacin
MIR
10.
UVEITIS
Su i mportanci a es pareci da
al tema de rbita y cri stal i no.
Es i mportante di ferenci ar la
clnica de uvetis anteri ores
y posteri ores, las causas ms
frecuentes y las asoci aci ones
con determi nadas
enfermedades sistmicas.
Suele ser preguntado
como caso clni co;
repasad la seleccin
al fi nal del captulo.
Aspectos esenciales
Q~J La etiologa ms frecuente en las uvetis anteriores es la idioptica, mientras que en las posteriores es la
toxoplasmosi s.
f j ] La i ri doci cli ti s o uvetis anteri or se presenta como un "oj o roj o grave": dolor ocular con fotofobi a e hi pere-
mi a ci li ar. Adems, visin borrosa, miosis con bradi cori a, preci pi tados endoteli ales corneales y turbi dez del
humor acuoso (Tyndall, clulas).
f j ] La patologa mayormente asociada a uvetis anteri or en el nio es la artritis crnica j uveni l , mientras que en
el adulto lo es la espondi li ti s anquilopoytica.
[~4~] Las uvetis anteriores pueden ser granulomatosas (subagudas, poco sintomticas y con poco Tyndall y precipitados
gruesos) o no granulomatosas (agudas, muy sintomticas, con Tyndall intenso y precipitados finos).
[5"] La sarcoidosis puede dar uvetis anterior (nodulos en iris, precipitados en grasa de carnero) y/ o posterior (afecta-
cin perivascular en gotas de cera).
[5] La toxoplasmosi s supone el 30 - 5 0 % de las uvetis posteriores. Suele ser congnita, y el foco acti vo aparece
j unto a ci catri ces cori orreti ni anas previas, especi almente en mcula, por lo que compromete la visin.
QT| La candidiasis ocular, en pacientes con punciones venosas repetidas, da focos blanquecinos coriorretinianos que
en el vitreo parecen collares de perlas.
La uveti s consi ste en una i nfl amaci n uveal q u e cur sa c on oj o r oj o d ol or oso. Es i mpor tante hacer el di agns-
t i co di f er enci al con otr os pr ocesos que pued en apar ecer con oj o r oj o, c o mo son la conj unt i vi t i s (no dol or oso),
la quer ati ti s o el gl au coma agudo (ambos l o hacen con d ol or ). La di stri buci n de la h i per emi a del tamao de
la pu pi l a y la pr esenci a o no de lesi n cor neal asoci ada ayudan al di agnsti co d i f er enci al .
En los cuadros en los que existe inflamacin uveal pueden afectarse la porci n anter i or de la vea, i ncl uyend o
el i ri s, y el cuer po ci l i ar : se trata de uvetis anter i or o i r i doci cl i ti s; o la porci n poster i or : cor oi di ti s, aunque suel e
hacer l o al mi smo t i empo la r eti na, hablndose de cor i or r eti ni ti s. Cuand o se i nteresa toda la vea, se habl a de
panuveti s.
Esta locali z aci n de los pr ocesos i nf l amator i os en dos r egi ones puede tener relaci n con su apor te ar ter i al :
vea posterior: ci l i ar es cor tas poster i or es.
vea anterior: ci l i ar es poster i or es largas y ci l i ar es anter i or es.
[Jj Pr egu nt as
- MIR 0 9- 1 0 , 1 38
- MIR 0 7- 0 8, 1 49
- MIR 0 5- 0 6, 1 47
- MIR 0 3- 0 4, 27
- MIR 0 2- 0 3, 55
- MIR 99- 0 0 F, 1 60
- MIR98- 99F, 1 61 , 1 63
IRIODOCICLITIS
O UVETIS ANTERIOR
COROIDITIS
O UVETIS POSTERIOR
Clnica
Ojo rojo doloroso
Precipitados querticos, hipopin
y fenmeno de Tyndall
Moscas volantes, visin con niebla. Sin dolor, si slo
posterior
Lesiones exudativas 0 cicatrices en coroides
Tratamiento
Midriticos tpicos
Corticoides tpicos
Corticoides sistmicos
Otros tratamientos segn etiologa
Etiologa
ms frecuente
Idioptica Toxoplasmosis
Tabla 13. Tipos de uvetis
Las uveti s son ms f r ecuentes entr e los 2 0 y los 5 0 aos de ed ad . Su eti ologa es mlti ple y conf usa, por el l o,
es f und ament al r eal i z ar si empr e una anamnesi s compl et a.
4 4
Oftalmologa
A veces estos cuadr os acompaan a otr os pr ocesos si stmi cos (enf er -
medades reumatolgi cas, i nf ecci ones, etc. ) o de af ecci ones de veci n-
d ad (si nusi ti s, abscesos dentar i os). Pero la mayora son i nf l amaci ones
ocul ar es ai sl adas de causa d esconoci d a.
10.1. Uvetis anteriores
Etiologa
La mayora de las uveti s anter i or es son i di opti cas. Las dems son
debi das a pr ocesos si stmi cos. La patogeni a de las uveti s anter i or es
r eci di vantes se expl i ca por una al teraci n del si stema i nmu ne, con apa-
ri ci n de autoanti cuer pos contr a el t ej i d o uveal .
Las f or mas j uveni l es son ocasi onadas por ar tr i ti s cr ni ca j u veni l y por
abscesos dentar i os, entr e otras causas. En el ad ul t o, por espondi l i ti s an-
qui l opoyti ca (patologa ms f r ecuentemente asoci ada), tuber cul osi s,
her pes, pi el onef r i ti s, ar tr i ti s r eacti va, Behcet, Ell, les, sar coi dosi s.
Otr as causas ms raras de uveti s son: Wh i ppl e, Lyme, l epr a, VHZ,
gl omer ul onef r i ti s IgA y Vogt- Koyanagi - Har ada.
Clnica
El paci ente muestr a un sndrome ci l i ar (dol or , f ot of obi a, bl efar oespas-
mo e i nyecci n peri querti ca). La i rri taci n del esfnter del i ri s d et er mi -
na una pu pi l a en mi osi s y el ed ema i r i d i ano pr ovoca una ralenti z aci n
de sus r eacci ones o br ad i cor i a. El i ri s pued e apar ecer t umef act o y con
cambi os de col or aci n, por di l ataci n vascul ar y bor r ami ent o de sus
cr i ptas. I ncl uso es posi bl e que sangr en l os vasos i ri danos, apar eci end o
h i pema (sangre en cmara anter i or ) (vase Fi gura 50 ) (MIR 0 5 - 0 6, 1 47;
MI R 0 2- 0 3, 5 5 ; MI R 98- 99F, 1 63 ; ).
Por lti mo, hay exud ad os en la cmara anter i or , al r omper se la bar r er a
hematoacuosa por la i nfl amaci n, pasando protenas, f i br i na y clulas
al h u mor acuoso. De este mod o, se pued e obser var l o si gui ente:
Fenmeno de Tyndall: con lmpara de h end i d ur a, se ven clulas
f l ot and o en la cmar a anter i or .
Hipopin: cu and o la exudaci n es i ntensa, las cl ul as se deposi tan
en la z ona i nf er i or de la cmara anter i or , f or mand o un ni vel bl an-
q u eci no. Este hi popi n suel e ser estri l.
Precipitados retrocorneales: nor mal ment e en la z ona i nf er i or de la
crnea, di str i bui dos en f or ma de tri ngulo de vrti ce super i or . Los
pr eci pi tados var an con el t i empo de evol uci n, si endo al pr i nc i pi o
bl anco amar i l l entos y r edondos, par a despus hacer se pi gmentad os
y c on bor des i r r egul ar es.
Pueden establ ecer se adher enci as del i ri s a las estr uctur as veci nas, o
sinequias (Fi gura 47). Si se pr od u cen entr e la per i f er i a del i ri s y la
de la crnea, se l l aman goniosinequias. Es posi bl e que qued e d i f i -
cul t ad o el dr enaj e del h u mor acuoso, provocndose un gl au coma
secundar i o. O pueden ser poster i or es, entr e el i ri s y el cr i stal i no,
en el bor d e pupi l ar . Pueden pasar desaper ci bi das si no se di l ata la
pu pi l a. Al hacer l o, el i ri s qued a u ni d o al cr i stal i no en ci er tas z onas,
de maner a que la pu pi l a adopta f or mas i r r egul ar es. Es posi bl e que
apar ez ca seclusi n pupi l ar , si la si nequi a se f or ma en t od o el bor d e
pupi l ar ; se i mpi d e as la ci r cul aci n del acuoso haci a la cmara
anter i or , aumentndose la presi n en la cmara poster i or ; por el l o,
el i ri s se abomba haci a adel ante, d and o l ugar al d enomi nad o i ri s en
tomate.
Figura 47. Uvetis anteri or:
a. preci pi tados retroquerticos; b. sinequias posteriores
Oclusin pupilar: ocupaci n de t od o el rea pupi l ar por mater i al
i nf l amat or i o.
En una uveti s anter i or , la PIO puede estar nor mal ; aumentad a por se-
clusi n pupi l ar , por goni osi nequi as o por obstrucci n de la mal l a tr a-
becul ar por pr od uctos i nf l amator i os; o d i smi nu i d a por afectaci n del
cuer po ci l i ar con r educci n de la pr oducci n de acuoso (MIR 99- 0 0 F,
1 60 ). Entre los sntomas subj eti vos se encuentr a el d ol or , que es mu y
var i abl e y se debe a la mi osi s espsti ca y a la i rri taci n de los ner vi os
ci l i ar es. Puede pr eceder al resto del cuad r o y aumenta con los mo vi -
mi entos ocul ar es, la pal paci n y la acomodaci n, tambi n es posi bl e
d ebi d o a un aument o de la PIO.
Cl ni camente, pued e hacer se una di sti nci n entr e uveti s gr anu l oma-
tosas y no gr anul omatosas. En las pr i mer as, la i nstauraci n es i nsi d i o-
sa, el cur so pr ol ongad o, la i nyecci n y el d ol or son escasos, exi sten
nod ul os en el i r i s, los pr eci pi t ad os querti cos o r etr ocor neal es son
gr uesos, (en grasa de car ner o) y, si se af ecta la vea poster i or , l o hace
en f or ma de nod u l os. En las segundas, la i nstauraci n es agud a, el
cur so cor t o, exi ste i nyecci n y d ol or i mpor t ant e, l os pr eci pi t ad os r e-
tr ocor neal es suel en ser pequeos y la cor oi d es se af ecta de f or ma
di f usa.
45
Manual CTO Medi ci na y Ciruga 8
a
Edi ci n
Compli caci ones
Edema corneal: por al ter aci ones del end ot el i o.
Catarata: gener al mente subcapsul ar poster i or .
Extensin al segmento posterior d and o l ugar a una panuveti s.
Glaucoma secundario.
Ptisis bulbi: con hi potona por afectaci n del cuer po ci l i ar , q u e c o n-
d uce a la atr of i a ocul ar .
Edema macular qustico (causa habi tual de di smi nuci n de la agu -
dez a vi sual ): especi al mente en uveti s poster i or es.
Desprendimiento de retina exudativo o traccional: al i gual que la
anter i or , aunque es ms tpi ca de las f or mas poster i or es.
Queratopata en banda.
Tratami ento
El tr atami ento es eti ol gi co, si se conoce. Es si ntomti co med i ant e mi -
dri ti cos, par a evi tar si nequi as y d i smi nu i r el d ol or al r el aj ar el esfnter
del i r i s. Se apl i can cor ti coi des l ocal es, par a r educi r la i nfl amaci n, e
hi potensor es ocul ar es, en caso de au ment o de la PI O (MIR 0 7- 0 8, 1 49) .
En la uve ti s, adems d e c or t i c oi d es tpi cos, es pr eci so ad mi ni st r ar mi -
dri ti cos par a r ed uci r el d ol or .
10.2. Uvetis posteriores
Las uveti s poster i or es suel en afectar al mi smo t i empo a la r eti na supra-
yacente, causando di smi nuci n de la vi si n. Pueden dar se dos ti pos
de reacci n i nf l amator i a en la vea: aguda supur ada, con reacci n de
pol i mor f onucl ear es, o crni ca no supur ada de t i po gr anul omatoso.
Uvetis posteriores supurativas: pr ovocadas por bacter i as pi genas
y, a veces, por hongos. Son secundar i as a ci ruga ocul ar , tr aumati s-
mos y, a veces, a mbol os spti cos. Una posi bl e causa es Candida
albicans en adi ctos a la herona. Presenta los dos si gui entes cuadr os
cl ni cos:
- Panoftalmitis: i nfecci n pur ul enta de las membr anas y del c o n-
t eni d o ocul ar c on extensi n haci a la rbi ta.
- Endoftalmitis: i nfecci n l i mi tad a al cont eni d o i ntr aocul ar . Es ne-
cesar i a la hospi tal i z aci n.
Uvetis posteriores no supurativas: i nfl amaci n ti sul ar , c on i nf i l -
tr aci n de macrfagos y de cl ul as epi t el i oi d es, q u e se ext i end e a
la r eti na y gener al ment e al vi t r eo, pr ovoc and o necr osi s ti sul ar y
f i br osi s.
Clnica
En much os paci entes se di agnosti ca casual mente, aunq ue al gunos pue-
den r ef er i r vi si n c on ni ebl a o c on moscas vol antes. Rara vez hay si g-
nos de i nfl amaci n en la cmar a anter i or y se necesi ta el examen de
f ond o de oj o, d ond e se obser van opaci dades en el vi tr eo (agr egados
cel ul ar es, f i br i na y bandas de vi tr eo degener ado) con aspecto bl an-
q u eci no. Tambi n muestr an cor oi d i t i s, f oco o f ocos bl anqueci nos o
amar i l l o gri sceos, de l ocal i z aci n cor oi d ea, con ed ema de la r eti na
adyacente. A veces se acompaan de reas bl anqueci nas ci catr i ci al es y
al ter aci ones de pi gment o, o de hemor r agi as r eti ni anas. Su repercusi n
sobr e la vi si n depender de su l ocal i z aci n en la r eti na.
Etiologa
Por causas l ocal es (si nusi ti s, i nf ecci ones de vec i nd ad , etc. ) o gene-
ral es. En mu c h os casos, exi ste una al teraci n de la i nmu ni d ad c on
autosensi bi l i z aci n a el ementos pi gment ad os y vascul ar es de la vea,
l o que expl i car a la f r ecuenci a de las r eci di vas y la d i f i c u l t ad par a
encont r ar una eti ologa.
Las causas ms f r ecuentes var an c on la l ocal i z aci n geogrfi ca; en
nuestr o med i o son las si gui entes: t oxopl asmosi s ( 3 0 - 5 0 % de los ca-
sos), i di opti cas, tuber cul osi s, sar coi dosi s, CMV o Candida.
Diagnstico
En un al to por centaj e de los paci entes no se l ogr a aver i guar la et i o-
loga. Es pr eci so r eal i z ar un pr ot oc ol o de med i c i na i nter na, ORL e
i nmunol og a. El di agnsti co cl ni co se l l eva a cabo por of t al mosco-
pi a, obser vndose en el f ond o de oj o las l esi ones secundar i as a la
i nfl amaci n cor i or r et i ni ana (Fi gur as 48 y 49).
Figura 48. Uvetis posterior
Tratami ento
En pr i nc i pi o , el t r at ami ent o es el eti ol gi co, adems, de ant i i nf l ama-
t or i os ester oi deos si stmi cos o per i ocu l ar es par a l i mi t ar el pr oceso
a la menor extensi n de r eti na posi bl e. Se empl ean tambi n i nmu -
nosupr esor es.
En casos mu y r eci d i vant es o de gr an gr aved ad , se pu ed e usar la
c i c l ospor i na. Entr e las posi bl es c ompl i c ac i ones , es posi bl e q u e apa-
r ez can: ed ema mac u l ar cr ni co, extensi n al ner vi o pti co y des-
pr end i mi ent os d e r eti na exu d at i vos.
4 6
Oftalmologa
10.3. Uvetis comunes
Espondilitis anquilopoytica: el 3 0 %de los af ectados pr esenta en
algn moment o una uveti s anter i or , y a la i nver sa, el 3 0 %de los
paci entes var ones y j venes c on uveti s uni l ater al acabar desar r o-
l l and o una espondi l i ti s anqui l opoyti ca. Es la ent i d ad que ms se ve
asoci ada a uveti s anter i or , aunq ue no hay que ol vi d ar que la f or ma
ms f r ecuente de uveti s anter i or es i di opti ca. Apar ece en var ones
de entr e 2 0 y 40 aos de ed ad . Se di agnosti ca por la cl ni ca y por la
radi ologa (ar ti cul aci ones sacroi lacas y c ol u mna l umbar ). El ti paj e
HLA (asoci aci n c on el B27) apoya el di agnsti co.
Sndrome de Reiter: en var ones de 2 0 a 40 aos que pr esentan ure-
tr i ti s, pol i ar tr i ti s y conj unt i vi t i s, pudi ndose aadi r una uveti s an-
ter i or r ecur r ente bi l ater al q u e apar ece en el 2 0 %de los af ectados.
Tambi n asoci ado al HLA B27. Adems, ayudan al di agnsti co la
Rx ar ti cul ar y el cu l t i vo del exu d ad o ur etr al .
Artritis reumatoide j uvenil: en ni as de dos a 1 5 aos, c on af ec-
taci n ar t i cul ar y uveti s ant er i or de l ar ga evol uci n, pu d i end o
pr ovoc ar c ompl i c ac i ones c o mo quer atopat a en band a, gl au -
c oma secu nd ar i o, catar atas, si nequi as poster i or es extensas, etc.
Apar ece c on mayor f r ec u enc i a en la f or ma ol i goar t i c u l ar pr ecoz
( ANA+ ) , c on car cter cr ni co, si end o sta l a causa ms h abi t u al
de uve ti s cr ni ca en la i nf anci a (MI R 0 9- 1 0 , 1 38). Se si gue de la
f or ma ol i goar t i c u l ar tarda, c on evol uci n ms agud a ( r emed an-
d o la uve ti s de la EA, pues esta f or ma es HLA- B2 7+ , apar ece en
var ones de d i ez o ms aos y pr esenta entesi ti s y sacr oi l e ti s, de
maner a si mi l ar a la espond i l i t i s anq u i l osant e) . La uve ti s es me-
nos f r ecuent e en la f or ma pol i ar t i c u l ar , y menos an en la enf er -
med ad de Sti l l . Tambi n pu ed e apar ecer en la ar tr i ti s r eu mat oi d e
del ad u l t o.
Sarcoidosis: muj er es de 2 0 a 5 0 aos con f i ebr e, prdi da de peso,
ar tr al gi as y adenopatas peri fri cas c on sntomas de uveti s anter i or
y/ o poster i or . Exi sten nod ul os en el i r i s, pr eci pi tados en grasa de car -
ner o y, en las f or mas poster i or es, afectaci n per i vascul ar en f or ma
de gotas de cer a de vel a (MIR 98- 99F, 1 61 ).
Tuberculosis: uveti s gr anul omatosa anter i or o poster i or r ecur r ente
que no r esponde al tr atami ento habi tual . No suel e haber mani f esta-
ci ones si stmi cas o stas son i nespecfi cas (febrcula, asteni a, ano-
r exi a, etc. ). Es pr eci so hacer Mant ou x, Rx de trax y cul ti vos.
Toxoplasmosis: supone entr e el 3 0 y el 5 0 %de todas las uveti s
poster i or es. Es una af ecci n congni ta en la mayor a de las ocasi o-
nes, c on di smi nuci n de la vi si n si af ecta al rea macul ar , q u e es
l o ms f r ecuente. La lesi n anti gua consi ste en una o var i as pl acas
bl anco amar i l l entas con pi gment o ci catr i z al en sus bor des, c on un
rea gri scea adyacente de bor des mal d ef i ni d os q u e cor r espond e
al rea de r eacti vaci n (Fi gur a 49).
El di agnsti co se hace por el aspecto oftal moscpi co y med i ant e
deter mi naci n de anti cuer pos espec fi cos en sangr e y en h u mor
acuoso. Se tr atan las uveti s que c ompr omet en la agudez a vi sual ,
con sul f ad i aci na, pi r i met ami na y ci do fol ni co d ur ant e un per i o-
d o q u e va de las tres a las sei s semanas y cor t i coi d es si stmi cos en
dosi s baj as (MI R 0 3- 0 4, 27).
RECUERDA
El t ox opl asma es r esponsabl e d e una bu ena par te d e las uveti s post er i o-
res. Se d ebe a l a r eacti vaci n del parsi to y por eso es t pi co encont r ar
una ci cat r i z j u nt o al rea d e c or oi d i t i s.
Citomegalovirus: afecta a i nmu nod epr i mi d os, en especi al a los afec-
tados de SIDA. Pr oduce una r eti ni ti s exudati vo- hemorrgi ca con vas-
cul i ti s que se di semi na si gui endo el cur so de los vasos. Es un si gno
de mal pronsti co, afecta a paci entes con CD4 < 1 0 0 . Se trata con
ganci cl ovi r o foscar net, que consi guen la detenci n de las l esi ones
r eti ni anas.
Candidiasis ocular: f u nd ament al ment e se pr esenta en toxi cmanos
con admi ni straci n i. v. de herona, i nd epend i ent ement e de que
padez can o no SIDA, i nmu nod epr i mi d os, por tador es de catteres
i. v. , al i mentaci n par enter al , etc. En el f ond o de oj o apar ecen f ocos
exudati vos, pequeos, bl anqueci nos, de bor des mal def i ni dos que
tapan los vasos reti anos.
Ti enen tend enci a a i nvadi r el vi tr eo, f or mand o col oni as al god ono-
sas bl ancas f l otantes que se agr upan en f or ma de hi l er a de per l as. Se
tr ata con f l u conaz ol or al o anf oter i ci na i ntr avenosa, aunq ue muchas
pr eci san vi trectoma.
QUERATITIS UVETIS ANTERIOR GLAUCOMA
Hiperemia Ciliar Ciliar Ciliar
Visin Posible 4 o normal 4 4 4 4
Dolor ++ + + profundo + + + muy intenso
Pupila
i
Miosis Miosis - bradicoria Midriasis media arreactiva
Cmara anterior Normal o Tyndall leve Tyndall + + clulas Estrechada
Tabla 1 4. Diagnstico diferencial del oj o rojo
4 7
Manual CTO Medi ci na y Ciruga 8
a
Edi ci n
PRESION INTRAOCULAR
NO duele?
Conjuntivitis Glaucoma agudo
a
^
u a
de ngulo estrecho
| Inyeccin bulbar
I ytarsal
Pupila normal
Inyeccin ciliar
o mixta
Pupila normal
S
I n c a
Pupila?
Miosis
I
Tincin con fluorescena
Pupila?

Positiva
Queratiitis
Inyeccin ciliar
Pupila mitica
lcera corneal
Posible hipopin
Negativa
Uvetis
anterior
Inyeccin ciliar
Pupila mitica
Posible hipopin
No alt. corneales
Conjuntivitis aguda Queratitis Uvetis anterior Glaucoma agudo
Figura 50. Diagnstico diferencial del ojo rojo
Casos clnicos representativos
Hombre de 32 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, que acude a la consulta
por visin borrosa en su ojo derecho de 3 das de evolucin. La agudeza visual es
de 0,5, el examen del polo anterior no muestra alteraciones, y en el fondo de ojo se
observa cicatriz coriorretiniana y clulas en la cavidad vitrea. El paciente relata dos
episodios oculares similares no diagnosticados. Qu exploraciones complementa-
rias solicitara para establecer el diagnstico?
1 ) Test de Mantoux y tincin de Zi ehl- Ni elsen en esputo.
2) Serologa toxopismica.
3) Radiografa de trax.
4) Serologa lutica.
5) Radiografa de sacroilacas.
Una mujer de 40 aos que padece artritis reumatoide, tratada con sales de oro, pre-
senta hiperemia e inyeccin ciliar en ojo derecho, con visin borrosa, miosis derecha
irregular y dolor ocular, con tensin ocular normal. Cul de los diagnsticos que a
continuacin se enumeran es el correcto?
1 ) Desprendi mi ento de reti na.
2) Gl aucoma crnico si mpl e.
3) Conj unti vi ti s aguda.
4) Uvetis anteri or.
5) Depsito de sales de or o en cmara anteri or.
MIR 98- 99F, 1 63; RC: 4
MIR 0 3- 0 4, 27; RC: 2
4 8
Oftalmologa
r
Aspectos esenciales
11.
VITREO Y RETINA
Orientacin
MIR
ste es el tema ms i mportante
de la asi gnatura de cara a! MIR.
Es conveni ente emparej ar temas
para estudi ar. As se estudiar
el desprendi mi ento de vi treo
comparndolo con el de reti na,
la obstruccin venosa
comparndola con la de la arteri a,
la retinopata diabtica
y la hi pertensi va, el vi treo
hiperplsico con la retinopata
de la prematuri dad,
las degeneraci ones maculares
con las perifricas y el mel anoma
de coroi des con el reti noblastoma.
La clnica del desprendi mi ento de retina es miodesopsias y fotopsias, seguidas de visin de una corti na en
una z ona del campo vi sual. El ms frecuente es el regmatgeno, seguido del tracci onal, y fi nalmente, el
exudati vo. El tratami ento es quirrgico.
("2~| La retinopata diabtica es la causa ms i mportante de ceguera bi lateral i rreversi ble entre los menores de 65
aos en los pases occi dentales. El ti empo de evolucin es el pri nci pal factor i mpl i cado en su desarrollo. Los
mi croaneuri smas son las pri meras lesiones observables en el fondo de oj o.
3~] Los neovasos defi nen la forma proli ferati va de la retinopata diabtica, que es la ms grave y obli ga a realizar
panfotocoagulacin reti ni ana. Pueden aparecer hemovtreo (prdida de visin brusca e i ndolora), glaucoma
neovascular y desprendi mi ento de retina tracci onal por los neovasos.
[~4~| El edema macular diabtico es la causa ms frecuente de prdida de visin en ambas formas de retinopata
diabtica. Se tratar con lser focal .
[~5~[ Aunque los exudados algodonosos y las hemorragias y el edema retianos ori entan sobre la gravedad de una
retinopata hi pertensi va, lo que defi ne la hipertensin arteri al como mali gna es el edema de papi la, estadio
IV de Keith- Wagener.
["5"] La prdida brusca e indolora de visin de parte o todo el campo visual, con imagen en mancha rojo cereza en el
fondo de ojo, es tpica de la oclusin de la arteria central de la retina, con pronstico visual muy malo. La causa ms
frecuente son los mbolos de ori gen ateromatoso carotdeo. Pueden precederle episodios de amaurosis fugax.
[~7~| La trombosi s venosa reti ni ana es tpica de mujeres mayores con HTA, se produce con menor sintomatologa
y mayor frecuenci a que la arteri al, curso subagudo e imagen de tortuosi dad venosa y hemorragias en llama
en fondo de oj o.
~g"] El sndrome macular (escotoma central con prdida de agudeza vi sual, di scromatopsi a, metamorfopsi a,. . . ) es
tpico de la degeneracin macular seni l, causa ms i mportante de ceguera bi lateral i rreversi ble en los pases
occi dentales. La forma ms frecuente es la atrfica (con drusas), y la de evolucin ms rpida la exudati va
(hemorragias, membranas). Las di ferenci aremos medi ante angiografa fluorescenica u OCT.
^9~j Ante un paci ente con ceguera nocturna (hemeralopi a) y escotoma anular en el campo vi sual, se sospechar
retinosis pi gmentari a, que es la di strofi a reti ni ana ms frecuente y afecta a los bastones.
[ 1 0 1 El tumor ocular ms habi tual es la metstasis, el ocular pri mari o es el melanoma coroi deo, y el reti ni ano
pri mari o ms frecuente es el reti noblastoma.
h 1 | El reti noblastoma lo LE- ES, sus formas de presentacin ms frecuentes son LEucocoria (60 %) y Estrabismo
(20 %). Son nios de entre uno y dos aos, y la mayora presenta calci fi caci ones en el TAC. El gen alterado
est en 1 3q1 4 y se relaci ona con pi nealoblastoma y osteosarcoma.
| l 2 j El melanoma de coroi des aparece a parti r de los 50 aos y metastatiza a hgado.
11.1. Desprendimiento del Vitreo Posterior (DVP)
T ] Pr egu nt as
MIR 0 9- 1 0 , 1 37, 1 39
- MIR 0 7- 0 8, 1 51
- MIR 0 5- 0 6 , 71
- MIR 0 4- 0 5, 1 46, 1 49
- MIR 0 3- 0 4 , 29, 30
- MIR 0 2- 0 3 , 5 1 , 52
- MIR 0 1 - 0 2 , 1 42, 1 51
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 52, 1 55, 1 57
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 52
- MIR99- 0 0 F, 1 61
- MIR 98- 99, 1 52, 1 53, 1 56
- MIR 98- 99F, 1 60
- MIR 97- 98, 21 7
El vi tr eo pr esenta una seri e de adher enci as fi si olgi cas vtreo- reti ni anas a ni vel de la or a serrata y de la papi l a, y
vtreo- cri stali ni anas, que se hacen ms tenues en la edad adul ta.
Las adher enci as con la papi l a pued en r omper se, d and o l ugar a una prdi da de posi ci n del vi tr eo que pi er d e su
ancl aj e poster i or . Esto ocur r e ms f r ecuentemente en suj etos de edad avanz ada, sobr e t od o si son mi opes, y en
afqui cos. El paci ente r ef i er e per cepci n de moscas vol antes o mi odesopsi as. Es beni gno en el 8 5 - 9 0 % de los
casos, per o en un 1 0 - 1 5 % es posi bl e que se pr od u z can tr acci ones vtreo- reti ni anas peri fri cas que pued en pr o-
vocar hemor r agi as y desgar r os reti anos que pr edi sponen al d espr end i mi ent o de r eti na (Fi gur a 5 1 ). No pr eci sa
tr atami ento, sal vo el de las compl i caci ones, f ot ocoagu l and o con lser los bor des del desgar r o r eti ni ano, si ste
se pr od u ce (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 57).
4 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
Snquisis y ul ter i or despr endi mi ento de vi tr eo poster i or (a y b)
Desgarro r eti ni ano con hemor r agi a secundari a al DVP (c)
Fi gur a 5 1 . Despr end i mi ent o d e vi t r eo post er i or
11.2. Persistencia de vitreo primario
hiperplsico
Es una malformaci n congni ta en la que se obser va una masa detrs
del cr i stal i no, vascul ar i z ada o no, que cor r esponde al vi tr eo pr i mar i o
que no se ha atr of i ado y per manece hi perplsi co. Suele afectar a un sol o
oj o, y a veces se acompaa de mi cr of tal mos. Es pr eci so hacer di agns-
ti co di f er enci al con otras causas de l eucocor i a, f und amental mente con
el r eti nobl astoma.
11.3. Desprendimiento de retina
El despr endi mi ento de r eti na es una separaci n del epi tel i o pi gmentar i o
del resto de las capas de la r eti na.
Formas clnicas
Las f or mas clni cas del despr endi mi ento de r eti na son las si gui entes:
Exudativo: tal vez la menos f r ecuente de todas. La r eti na se despr en-
de por pr ocesos exudati vos de los vasos conoi deos. Puede ocur r i r en
patologas i nf l amator i as, c omo cor oi di ti s exudati vas (enf er medad de
Har ada), vascul ar es, c omo la hi pertensi n ar ter i al o neoplsi cos.
Traccional: se f or man tractos fi brosos en el vi tr eo que, al contraerse, frac-
ci onan la reti na y la desprenden. Ocur r e en casos de hemorragi a vi trea,
como en los estadi os fi nales de la retinopata diabtica pr ol i fer ati va.
Regmatgeno: es el ms f r ecuente. Apar ece un aguj er o o desgar r o
en la r eti na a travs del cual pasa lqui do al espaci o subr eti ni ano que
despega la r eti na. La mayora de los desgarros ti enen l ugar entr e el
ecuador y la ora serrata. Los aguj er os retianos pueden pr oduci r se
por degener aci ones de la r eti na perifrica que se necrosa y se r ompe,
y por al ter aci ones del vi tr eo, c omo el despr endi mi ento poster i or del
vi tr eo. Entre los f actor es de r i esgo de los desgar r os reti anos estn
la mi op a, la vej ez , los tr aumati smos, la af aqui a y las d egener aci o-
nes peri fri cas de la r eti na.
Clnica
En el d espr end i mi ent o de r eti na apar ecen mi odesopsi as o moscas
vol antes si hay r otur a de pequeos capi l ar es o en el mo ment o del
DVP. Cu and o la r eti na se va d espr end i end o, se pr od u c en f osf enos,
o vi si n de l uces, por estmulos mecni cos. Si el rea d espr end i d a
va au ment and o de tamao, apar ece una sombr a c ont i nu a en el c am-
po vi sual peri fri co q u e va pr ogr esand o haci a el cent r o. Puede pasar
d esaper ci bi d a d ur ant e bastante t i empo, si no af ecta al rea macul ar
(MI R 0 0 - 0 1 , 1 5 7).
En el f ond o de oj o se apr eci a una bol sa mvi l , bl anq u ec i na, c on pl i e-
gues y a veces c on algn desgar r o o sol uci n de c ont i nu i d ad a travs
de la cual se ve la cor oi d es (Fi guras 52 y 5 3). Si no se tr ata, acaba por
despr ender se tod a la r eti na.
Fi gur a 5 2. Despr end i mi ent o r egmatgeno d e r eti na super i or
El pr onsti co d epend e pr i nc i pal ment e d e q u e l a mcul a est o no
af ect ad a. Adems, est en f unci n d e l a pr ec oc i d ad del t r at ami en-
t o, de la exi st enci a o no de patol og a acompaante, d el tamao
de l os desgar r os (peor c u ant o mayor es son), de la l ocal i z aci n d el
d esgar r o (mal os l os t empor al es super i or es por q u e t i end en a d espe-
gar l a mcul a), y peor si hay d i f i c u l t ad es par a vi su al i z ar l a r eti na
por catar atas, opac i d ad es cor neal es o h emor r agi a vi t r ea.
Tratamiento
Hay que cer r ar la soluci n de c ont i nu i d ad med i ante cr i ocoagul aci n
o lser, q u e pr ovocan una i nfl amaci n con f i br osi s poster i or que pega
la r eti na.
Si la r eti na est muy separada de la cor oi des, es pr eci so acercar la esclera
y la cor oi des cosi endo un mater i al i nerte sobre la esclera (esponj a de siIi
cona), o bi en lo contr ar i o, acercar la r eti na a la par ed del oj o, i nyectando
gases expansi bl es (MIR 98- 99, 1 52). Cuando exi ste tracci n del vi tr eo, se
di smi nuye col ocando un cer cl aj e con banda de si l i cona al r ededor del oj o
en el ecuador . Cada vez con mayor f r ecuenci a se i ndi ca la reali z aci n de
una vi trectoma para el i mi nar el vi tr eo que tr acci ona.
50
Oftalmologa
En suj etos expuestos a padecer d espr end i mi ent o por pr esentar reas de
degeneraci n peri fri cas en la r eti na, es pr eci so hacer pr of i l axi s me-
di ante fotocoagul aci n de las mi smas con lser. En un 7 0 - 9 0 % de los
casos, se consi gue una cur aci n anatmi ca del d espr end i mi ent o. La
recuperaci n f unci onal depender de si la mcul a se ha d espr end i d o o
no y de la pr ecoci d ad del tr atami ento. En un 1 0 % de los oj os oper ados
c on xi to se pr od u cen nuevos aguj er os y r eci di va del d espr end i mi ent o.
En otr o 1 0 %, ti ene l ugar un d espr end i mi ent o en el otr o oj o.
RECUERDA
El d espr end i mi ent o d e r eti na r egmatgeno es el ms f r ecuent e. Se d ebe
a la apar i ci n d e u n aguj er o o desgar r o en l a r eti na peri fri ca a travs
del cual pasa l qui do al espaci o su br et i ni ano. El t r at ami ent o consi ste h a-
bi t u al ment e en la col ocaci n d e una band a d e si l i cona y l a apl i caci n
d e fro o lser c on el obj et i vo d e cer r ar el desgar r o.
11.4. Retinopata diabtica
Consi ste en una mi croangi opata di abti ca a ni vel r eti ni ano. Af ecta al
5 0 - 6 0 % de los di abti cos de 1 5 aos de evol uci n. Es la causa ms
i mpor tante de ceguer a bi l ater al i r r ever si bl e entr e los menor es de 65
aos en los pases occi dental es. Como consecuenci a de las l esi ones
en la mi cr oci r cul aci n, se pr od u ce una prdi da de compet enci a de la
bar r er a hemator r eti ni ana (si gno ms pr ecoz , aunque slo detectabl e en
la angi ografa fluoresceni ca) c on exudaci n y hemor r agi as, una pr-
d i d a del t ono vascul ar con apari ci n de di l ataci ones aneuri smti cas
y una h i poxi a r eti ni ana que esti mul a la proli feraci n de nuevos vasos
anmal os.
TIPO DE DIABETES Primera revisin Siguientes
DM 1 buen control 10 aos 6 meses -1 ao
DM 1 mal control 5 aos 6 meses -1 ao
DM2 Al diagnstico 6 meses -1 ao
Tabla 15. Revisiones oftalmolgicas del diabtico
Clnica
Oftal moscpi camente, se obser van :
Microaneurismas: son las l esi ones ms tpi cas y pr ecoces en of tal -
moscopi a. Se tr ata de di l ataci ones sacul ar es de la par ed vascul ar
capi l ar . A su ni vel , se pr od u ce exudaci n con ed ema y hemor r agi as.
RECUERDA
Ei mi c r oaneu r i sma es la pr i mer a lesi n q u e apar ece en l a reti nopat a
di abti ca.
Exudados duros o lipideos: son un ac u mu l o de macrfagos car ga-
dos de lpi dos y mater i al pr otei co. Tr ad ucen la exi stenci a de edema
r eti ni ano (Fi gura 5 4).
Hemorragias retinianas: son i ntr ar r eti ni anas, pu nt i f or mes o r ed on-
deadas. En las f or mas pr ol i f er antes pu ed en ser subhi al oi d eas o i n-
travtreas.
Edema macular: consi ste en un engr asami ento de la mcul a, secun-
d ar i o a una fi ltraci n excesi va de lqui do desde mi cr oaneur i mas o
capi l ar es. En los pr i mer os estadi os es r ever si bl e, per o con el t i empo
apar ecen cavi taci ones, d and o l ugar al d enomi nad o edema macul ar
qusti co (MIR 0 9- 1 0 , 1 39) (Fi gur a 60 . c).
Figura 54. Edema macular diabtico
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
Exudados algodonosos: d ebi d os a mi cr oi nf ar t os reti anos, r ef l e-
j an la exi stenci a de i squemi a.
Neovasos: t pi cos de las f or mas pr ol i f er at i vas. La i sq u emi a r et i -
ni ana extensa i nd u c e, med i ant e f actor es de c r ec i mi ent o ( c omo la
VEGF), la f or maci n de nuevos vasos sobr e la r et i na, d e estr uc-
tur a anor mal y c r ec i mi ent o d esor d enad o, c on t end enc i a al san-
gr and o en la pr opi a r eti na o en el vi t r eo (MI R 0 2 - 0 3 , 5 2 ) . Estos
vasos pu ed en apar ecer en la papi l a del ner vi o pti co o en otr as
z onas de la r et i na, gener al ment e en el pol o post er i or . A c o mp a-
ando a estos vasos, hay una pr ol i f er aci n de band as conect i vas,
q u e pu ed en r etr aer se pr o vo c and o u n d es pr end i mi ent o de r eti na
de t i po avascul ar . Cu and o la neovascul ar i z aci n af ecta al i r i s
(r ubeosi s de i r i s) y al ngul o i r i d oc or neal , d a l ugar a un gl au c o-
ma neovascul ar .
51
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
Clasificacin
La reti nopata di abti ca se cl asi f i ca en los si gui entes ti pos:
Retinopata diabtica no poliferativa: l l amada tambi n si mpl e o de
base. Es la f or ma ms f r ecuente e i ncl uye todas las l esi ones descr i -
tas, excepto la neovascul ar i z aci n. Se pr od u ce un d eter i or o vi sual
pr ogr esi vo a causa del ed ema macul ar (mot i vo ms f r ecuente de
prdi da de vi si n en ambas f or mas de reti nopata di abti ca).
Retinopata Proliferativa (RDP): pr ovoca prdi da de vi si n br usca e
i nd ol or a por hemor r agi a vi tr ea (MIR 0 5 - 0 6, 7 1 ; MI R 0 3- 0 4, 3 0 ; MI R
0 2- 0 3, 5 2). Tambi n pued e ocasi onar despr endi mi entos de r eti na
tr acci onal es, si endo en ese caso la prdi da vi sual ms pr ogr esi va:
- Juvenil: en al gunos di abti cos j venes si n reti nopata pr evi a. La
evol uci n suel e ser rpi da y f atal .
Del adulto: compl i caci n ms avanz ada de la reti nopata d i a-
bti ca si mpl e. El cur so es menos acel er ado.
Q RECUERDA
La aparicin de neovasos defi ne a la retinopata diabtica como prol i fe-
rativa y hace necesaria la panfotocoagulacin.
Diagnstico
La retinopata di abti ca se di agnosti ca cl ar amente con la exploraci n
oftalmoscpi ca, si endo los mi cr oaneur i smas las l esi ones caractersti cas.
En deter mi nadas si tuaci ones, par a val or ar los puntos de f uga que estn
pr od uci end o el edema macul ar , o par a conf i r mar la neovasculari z aci n,
es necesar i a la Angi ografa Fluoresceni ca (AFG) (MI R 0 8- 0 9, 1 5 6).
Evolucin
El t i empo de evol uci n es el pr i nc i pal f actor i mpl i c ad o en el desa-
r r ol l o de reti nopata di abti ca. En el caso de la D M t i po I, el ci t ad o
t i empo de evol uci n desde la pu ber t ad es l o q u e ms d et er mi na la
pr esenci a y d esar r ol l o de la reti nopata. Adems, hay q u e tener en
cuenta q u e:
Un buen contr ol de la di abetes retrasa su apar i ci n y enl entece el
pr ogr eso de la enf er med ad , si no est mu y avanz ada.
La enf er med ad r enal (pr otei nur i a, ni vel es de ur ea o de cr eati ni na)
son excel entes pr edi ctor es de la pr esenci a de reti nopata.
La HTA es un f actor de r i esgo i nd epend i ente.
El embar az o af ecta negati vamente a cual qui er t i po de reti nopata
di abti ca, aunq ue suel e regresar al go despus del par to.
Protegen del padeci mi ento de la retinopata di abti ca la mi opa el e-
vada, la atr ofi a cor i or r eti ni ana, c omo la que ocur r e en las reti nosi s
pi gmentar i a, la estenosi s carotdea y los gl aucomas descompensados.
Las causas de ceguer a en la reti nopata di abti ca son, en pr i mer l ugar ,
el ed ema macul ar , la hemor r agi a vi tr ea, el d espr end i mi ent o de r eti na,
y el gl au coma neovascul ar .
Tratami ento
Mdico: no est d emostr ad o que ni ngu no sea ef i caz . En t od o caso,
un buen contr ol metabl i co y de la tensi n ar ter i al d i smi nu ye el
r i esgo de apari ci n de reti nopata y, cu and o sta ya est pr esente,
r educe el r i esgo de evol uci n a f or mas ms gr aves.
En la reti nopata di abti ca pr ol i f er ati va, el tr atami ento de el ecci n
es la panfotocoagul aci n c on lser argn (MI R 0 0 - 0 1 F, 1 5 2). Tras
un epi sod i o de hemov treo, habra que esperar la reabsorci n de
la hemor r agi a y l uego i nd i car la panfotocoagul aci n (Fi gur a 5 5 ).
Si la hemor r agi a no se r eabsor be compl et ament e o el paci ente si -
gui er a sangr ando despus de un t i empo r az onabl e, estara i nd i cad a
la el i mi naci n del vi tr eo med i ant e una vi trectoma. La vi trectoma
pued e tambi n ser til en pr ol i f er aci ones f i br ovascul ar es y en des-
pr end i mi ent os de r eti na, tr acci onal es, que es posi bl e que sucedan
en la RDP. En caso de no vi sual i z ar se la r eti na est i nd i cad a la r ea-
l i z aci n de una ecografa i nmedi ata (Fi gura 56) par a descar tar la
exi stenci a de un d espr end i mi ent o de r eti na asoci ado. En este caso
la ci ruga se programar de f or ma ur gente.
En el ed ema macul ar , exi sten var i as opci ones de t r at ami ent o.
La f otocoagul aci n f ocal c on lser argn sel ecti va par a aquel l os
mi cr oaneur i smas f i l tr antes debera ser consi d er ad a en pr i mer
tr mi no. Si la fi ltraci n f uer a di f usa y no h ubi er a ni ngu na z ona
cl ar ament e r esponsabl e del f i l t r ad o, habra q u e pl antear se otr as
posi bi l i d ad es, c o mo la i nyecci n de t r i amc i nol ona i ntravtrea
( cor t i coi d e de acci n pr ol ongad a) , o en l ti mo tr mi no, c on una
vi trectom a asoci ada a la extr acci n de la membr ana l i mi t ant e i n-
ter na de la r eti na.
Figura 55. Retinopata diabtica con hemorragi a vitrea
Figura 56. Ecografa de una hemorragi a vitrea
5 2
Oftalmologa
Q RECUERDA
El ed ema mac u l ar es la causas ms i mpor t ant e d e prdi da d e agud ez a
vi sual en el di abti co. Se tr ata med i ant e lser f ocal .
PATOLOGA
PRDIDA
DE LAAGUDEZA VISUAL
TRATAMIENTO
Hemorragia
vitrea
Aguda, i ndolora
Tras 15 das de reposo
para lavado,
panfotocoagulacin
+/ - vitrectoma
Glaucoma
neovascular
Subaguda, dolorosa
Tratamiento del glaucoma
+ panfotocoagulacin
Edema macular Subaguda (2 meses), i ndolora
Catarata corti cal Crnica (2 aos), i ndolora Facoemulsificacin + LIO
Tabla 16. Causas de prdida de la visin en el diabtico
11.5. Retinopata
esclerohipertensiva
La hi pertensi n ar ter i al pued e pr od u c i r cambi os a ni vel de la c i r c u l a-
ci n cor oi d ea, r eti ni ana y del ner vi o pti co. Estos cambi os d epend e-
rn de la sever i dad y de la dur aci n de la mi sma, per o tambi n de la
edad del paci ente. Es mu y di f ci l d i f er enci ar entr e l os cambi os pr eco-
ces de la hi pertensi n y la escl er osi s ar ter i ol ar que acontece nor mal -
ment e c on la ed ad , por el l o r esul ta c ompl ej o hacer una cl asi fi caci n
de los cambi os vascul ar es reti anos d ebi d os, excl u si vament e, a la
hi pertensi n ar ter i al .
Los si gnos oftalmoscpi cos de la ater oscl er osi s r eti ni ana que apar ece
de f or ma nor mal c on el paso de los aos son los si gui entes:
Cambios de forma y calibre arterial: se pr od u ce un engr asami ento
de la nti ma (transformaci n en f i br as colgenas), que se tr aduce
por atenuaci n ar ter i ol ar . Di smi nu ye el f l u j o, por l o que las ar ter i as
apar ecen estr echas, i r r egul ar es y f i l i f or mes.
Modificaciones del color y del brillo de las arteriolas: mi entr as que
l o nor mal es un t ono r oj i z o (sangre en su i nter i or ), al aumentar el
gr osor cambi a su col or , de ah que ad opten aspecto en h i l o de cobr e
(amar i l l entas) y, si el gr osor es mayor , de h i l o de pl ata (bl anq ueci -
nas).
Modificaciones en los cruces arteriovenosos: en cond i ci ones nor -
mal es, las ar ter i as pasan sobr e las venas si n al ter ar l as. En la ate-
r oscl er osi s, d ebi d o a la hi per pl asi a de la adventi ci a comn entr e
ar ter i ol a y vnul a a ni vel de los cr uces ar ter i ovenosos, ti ene l ugar la
compresi n de la vnul a, d and o l ugar a los si gnos de cr uce (si gnos
de Cu nn) que van de un m ni mo oc u l t ami ent o de la vnul a baj o la
ar ter i ol a, hasta la apari ci n de hemor r agi as y exudados al r ededor ,
con evi dente i ngurgi taci n del extr emo di stal venul ar o i ncl uso mi -
cr otr ombosi s venosas.
Los si gnos oftalmoscpi cos de la hi pertensi n ar ter i al , d epend en de la
gr avedad de la el evaci n y de la r api dez de i nstauraci n, as c o mo del
estado pr evi o de los vasos. Son los que se ci tan a conti nuaci n:
Disminucin del calibre arteriolar: haci ndose pli das, estr echas y
rectas, i ncl uso i nvi si bl es. Puede ser gener al i z ada si n escl er osi s en la
hi pertensi n j u veni l , o segmentar i a (por vasoespasmo f ocal ), en la
del ad ul t o.
Aumento del calibre venoso: el enl ent eci mi ent o de la ci r cul aci n
venosa pr ovoca i ngurgi taci n venul ar . Di smi nu ye la relaci n arte-
r i ovenosa de 2/ 3 a 1/ 2 o menor .
Anomalas vasculares perimaculares: al cont r ar i o de l o que suel e
suceder , las vnul as apar ecen di l atadas, en ti rabuz n. Esto se c ono-
ce c omo sndrome de la mcul a hi per tensa.
El mant eni mi ent o de la hi pertensi n ar ter i al dar l ugar a escl er osi s
r eacti va, con apari ci n de l os si gnos oftal moscpi cos descr i tos an-
ter i or mente, ocasi onand o vascul opat a escl er ohi per tensi va.
Signos de malignizacin: se tr aducen en la exi stenci a de si gnos de
necr osi s i squmi ca:
- Exudados algodonosos: q u e son mi cr oi nf ar tos reti anos por
obstrucci n de la ar ter i ol a t er mi nal .
- Hemorragias retinianas: que pued en ser l i neal es, en l l ama o pre-
r r eti ni anas.
- Edema retiniano: por h i poxi a del t ej i d o r eti ni ano.
- Edema de papila, tambi n por h i poxi a, que def i ne a la hi per -
tensi n c o mo mal i gna. Cu and o apar ecen estos si gnos, hay que
suponer una gr ave repercusi n si stmi ca, especi al mente en el
ri on y el SNC (Fi gura 5 7).
Figura 57. Retinopata hipertensiva estadio IV de Keith- Wegener
(se observa edema de papila)
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
La cl asi fi caci n ms uti l i z ad a es la de Kei th- Weagener (Tabl a 1 7), por -
que auna los hal l az gos oftalmoscpi cos de la hi pertensi n ar ter i al y los
de la escl er osi s ar ter i al evol uti va, si endo capaz de cor r el aci onar l os con
el gr ado de afectaci n si stmi ca de esta enf er med ad .
GRADOS HALLAZGOS
Grado 1
Mnimo estrechami ento arterial generalizado en hilo de cobre
con signos de cruce mnimos. Sin compromi so sistmico
Grado II
Mnimo estrechami ento arterial generalizado en hilo de cobre
con reas de espasmo arterial focal y algn signo de cruce
Mnimo o nulo compromi so sistmico
Arterias estrechadas en "hi lo de plata"con ms reas de
espasmo focal y signos de cruce ms marcados. Presencia
de hemorragias y exudados. Muchos pacientes presentan
afectacin renal, cardaca o cerebrales identificables
Grado IV
Todo lo dems y edema de papila. La disfuncin renal, cardaca
y cerebral es severa
Tabla 17. Clasificacin de Keith- Wegener
53
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
11.6. Oclusin arterial retiniana
Si el dfi ci t de perfusi n es momentneo, se pr od u ce amaur osi s fugax,
prdi da br usca de vi si n q u e se r ecuper a en unos mi nutos. Si el dfi ci t
es pr ol ongad o, se ocasi ona amaur osi s d ef i ni ti va.
Etiologa
Por disminucin de la presin sangunea: d ebi d o a hi potensi n ar -
ter i al , enf er med ad de Tak ayasu, l i pot i mi a, enf er med ad de coraz n
i z q u i er d o, col apso ci r cul at or i o, enf er med ad carotdea,. . .
Por lesiones y obstruccin in situ de la arteria central de la retina
o sus divisiones: q u ed and o un ter r i tor i o si n r i ego. La obstrucci n
pued e ser ocasi onada por angi ospasmo (causa de amaur osi s fugax),
pr ovocad a por el c onsu mo de tabaco o adr enal i na en i nd i vi d uos
sanos. En i nd i vi d u os pr edi spuestos, puede pr oduci r se obstrucci n
l ocal por ar ter i oscl er osi s e hi pertensi n.
mbolos: es la causa ms f r ecuente. Gener al mente estn or i gi -
nados en ater omas de las ar ter i as carti da y oftlmi ca (MIR 0 4-
0 5 , 1 49). Pr ovocan prdi da tr ansi tor i a o per manente de la vi si n
uni l ater al . La obstrucci n se pr od u ce ms f r ecuentemente en la
l mi na cr i bosa. Otr os mbol os pueden ser card acos y val vul a-
res (par ti cul ar mente en paci entes en fi bri laci n aur i cul ar ); i nf ec-
ci osos: end ocar d i ti s; grasos: f r actur as; ai r e: ci ruga del cuel l o;
tal co: toxi cmanos; i atrgenos: angi ografa carotdea, etc.
Endarteritis: en anci anos con pr obl emas de ci r cul aci n. Exi ste
i nfl amaci n, estr echami ento de la l uz y tr ombosi s o embol i a.
Clnica
La cl ni ca debuta con prdi da br usca e i ndol or a de vi si n de par te o de
tod o el campo vi sual (MIR 99- 0 0 F, 1 61 ; MI R 97- 98, 21 7). Oftalmosc-
pi camente, l o pr i mer o que se apr eci a es una gr an reducci n del cal i br e
ar ter i al , aunque rara vez se ve esta fase, por que dur a mu y poco t i empo.
A las pocas horas, se pr od uce edema r eti ni ano: la r eti na adopta un col or
bl anq u eci no por la necr osi s i squmi ca, observndose la mcul a r oj o
cer ez a (Fi gura 58), al estar i r r i gada por la cor i ocapi l ar (MIR 0 0 - 0 1 , 1 55).
~ :
:
Figura 58. Mancha rojo cereza en la OACR
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
Si hay embol i s mo, pued en ver se los cr i stal es de col ester ol obst r u yen-
d o el vaso. Si la ocl usi n af ecta a una r ama, el ed ema se l i mi t a a ese
sector .
Despus de unos das se consol i da la prdi da de vi si n, desapar ece el
edema, las arteri as per manecen fi nas y se i nstaur a una atr of i a de papi l a.
El pronsti co vi sual d epend e del gr ado y, sobr e t od o, del t i empo de
obstrucci n. Si dur a menos de una hor a, puede haber ci er ta r ecuper a-
ci n; entr e tres y cuatr o hor as, slo hay ci er ta recuperaci n peri fri ca;
y despus, la recuperaci n es casi nul a.
Q RECUERDA
La ocl usi n d e ar ter i a centr al d e la r eti na pr od u c e una prdi da sbi ta
d e vi si n. En el f o nd o d e o j o es mu y t pi co encont r ar una manc h a r oj o
cer ez a.
Tratamiento
El tr atami ento consi ste en masaj e ocul ar o par acentesi s par a r educi r la
PIO y f aci l i tar el avance del mbol o, pr ovocar vasodi l ataci n haci end o
r espi r ar mez cl a de C 0 2 y 0 2 al 9 5 %, i nyecci n r etr obul bar de vasod i -
l atador es. El tr atami ento slo ti ene una pr obabi l i d ad de xi to si se hace
en las pr i mer as hor as, per o el pronsti co vi sual es i nf austo.
11.7. Obstruccin venosa retiniana
La obstrucci n venosa r eti ni ana es ms f r ecuente q u e la ar ter i al . Sobr e
t od o en muj er es mayor es de 60 aos, con hi pertensi n ar ter i al o PI O
el evada.
Etiologa
La obstrucci n se pr od u ce en la lmi na cr i bosa, si es la vena centr al ,
y en los cr uces ar ter i ovenosos, si af ectan a las r amas. La tr ombosi s se
or i gi na por :
Enl enteci mi ento del f l u j o venoso: pued e pr oduci r se en si tuaci ones
c o mo la HTA, la ater oescl er osi s o cu and o aumenta la PIO (gl auco-
ma) o se el eva la presi n venosa (fstula carti do- cavernosa).
Hi per coagu l abi l i d ad o hi per vi scosi dad sanguneas.
Causa l ocal : compr esi va (masa or bi tar i a) o i nfl amaci n (f l ebi ti s).
Clnica
Es menos l l amati va que en la ocl usi n ar ter i al . Puede pasar i nadver ti da
si afecta a venas al ej adas de la mcul a al conser var se en esos paci entes
la vi si n centr al . Oftal moscpi camente, se ven hemor r agi as por la z ona
de la vena obstr ui da y por toda la r eti na, si es la vena centr al . Muestr an
f ocos bl ancos al godonosos por i nf ar tos capi l ar es y venas di l atadas y
tor tuosas (MIR 98- 99, 1 5 3). Exi ste una f or ma edematosa, con ed ema
macul ar cr ni co. En las f or mas i squmi cas, pued en apar ecer neovasos.
Es posi bl e que sangr en d and o l ugar a hemor r agi as r eci di vantes en el
vi tr eo. Si los neovasos cr ecen en el ngulo camer ul ar , pr od u cen un
gl au coma neovascul ar .
54
Oftalmologa
OCLUSIN ARTERIAL RETINIANA OCLUSIN VENOSA RETINIANA
Etiologa
Casi siempre emblica (cartidas o corazn), raramente artertica o
por hipotensin
A menudo precedida de AMAUROSIS FUGAX
Por trombosi s en papila o en los cruces A- V de las venas retinianas
Ms frecuente en mujeres, mayores, con HTA e historia de PIO elevada
Clnica Cuadro muy agudo y devastador, pero ms raro
Cuadro ms subagudo, mejor pronstico, pero muy frecuente
Dos formas: isqumica y edematosa (mejor evolucin)
Fondo Mancha "rojo cereza" inicial con posterior atrofia de papila
Hemorragias y exudados muy abundantes en el terri tori o de la vena oclui da
Posteriormente se van reabsorbiendo poco a poco
Tratamiento
Masaje ocular o paracentesis evacuadora, respirar C0 2 al 5%
y vasodilatadores: casi siempre intiles
Esperar a que reabsorban las hemorragias, hacer revisiones seriadas y, si
aparecen neovasos por la isquemia, fotocoagularcon lser
Tabla 1 8. Diagnstico de las oclusiones vasculares retinianas
La angi ografa fluoresceni ca i nf or ma del l ugar y de la extensi n de la
tr ombosi s, de si es total o par ci al , y or i enta el tr atami ento con lser. En
semanas o meses, desapar ecen las hemor r agi as y los f ocos al god ono-
sos (Fi gura 59). La recuperaci n oftalmoscpi ca pued e ser casi total o
dej ar secuel as mu y seri as. La vena puede quedar bl anca, con cambi os
en su par ed. Hay que contr ol ar oftal moscpi camente al paci ente, y
si apar ecen neovasos, f otocoagul ar las reas r eti ni anas tr ombosadas.
(MIR 0 7- 0 8, 1 5 1 ).
11.8. Degeneraciones retinianas
Degeneraciones centrales o maculares
Presentan una si ntomatologa comn a la del d enomi nad o sndrome
macul ar : di smi nuci n pr ogr esi va de la agudez a vi sual , di scr omatopsi a,
metamor f opsi a, sensaci n de d esl u mbr ami ent o ante estmulos l u mi no-
sos, conservaci n del c ampo vi sual peri fri co (MIR 0 2- 0 3, 51 ).
Act ual ment e, adems de la of tal moscopi a y de las angi ografas con
contr aste, se d i spone de una tcni ca l l amad a OCT (Tomografa pti ca
de Coher enci a) que r eal i z a cor tes mu y f i nos de la r eti na y per mi te estu-
di ar de f or ma mu y pr eci sa la patologa macul ar , of r ece una resoluci n
casi hi stolgi ca y ha r evol u ci onad o por c ompl et o el di agnsti co de la
patologa macul ar . En la Fi gura 60 pued en apr eci ar se al gunas i mgenes
tpi cas de OCT.
Figura 60 . Imgenes tpicas de patologa macular obteni das con OCT.
a. Mcula sana. b. Drusa subforeal en paci ente con DMAE seca. c. Cambi os
secundari os a DMAE hmeda (membrana neovascular ci catri ci al).
d. Aguj er o macular, e. Edema macular diabtico, f. Coroidopata central
serosa, g. Membrana epi rreti ni ana
55
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
Degeneracin macular senil
Es gl obal ment e la causa ms i mpor t ant e por edades de ceguer a bi l a-
ter al i r r ever si bl e en los pases occi d ental es. Es posi bl e d i st i ngui r dos
f or mas di f er entes:
Forma seca o atrfica (80 %): car acter i z ad a por la apar i ci n de
dr usas y de pl acas de atr of i a geogrfi ca. Las dr usas son depsi tos
amar i l l ent os y r ed ond ead os de mater i al de desecho de la di ges-
ti n de la par te exter na de l os conos baj o el epi t el i o pi gment ar i o,
pu ed en ser bl andas o dur as, y apar ecer ai sl adas o c onf l u yend o
(Fi gur as 60 . b y 61 ). La apar i ci n de dr usas bl andas conf l uentes
i nd i ca al to r i esgo de degener ar a f or ma exud at i va. En gener al , esta
f or ma pr od u ce prdi das de agudez a vi sual ms pr ogr esi va, que
suel e evol u c i onar a l o l ar go de unos aos.
Figura 61 . DMAE seca con drusas maculares
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
Forma hmeda o exudativa: es menos f r ecuente que la anter i or , y
se car acter i z a por la pr esenci a de membr anas f i br ovascul ar es su-
br eti ni anas q u e dan l ugar a exudaci n, hemor r agi as subr eti ni anas,
y d espr end i mi entos de r eti na exudati vos (MIR 0 9- 1 0 , 1 3 7; MI R 98-
99, 1 56). Se tr ata de una f or ma de mu c h o peor pronsti co, con una
gr ave y rpi da di smi nuci n de la agudez a vi sual , la mayora de las
veces poco o nada r ever si bl es.
Se debe sospechar ante la apari ci n de metamor f opsi as (Fi guras
60 . c, 62 y 63) que se di agnosti can empl eand o la r ej i l l a de Amsl er
(Fi gur a 64), de tal mod o q u e el paci ente per ci be que las lneas se
i nt er r umpen o se tuer cen, si endo este lti mo fenmeno l o que se
conoce con el nombr e de metamor f opsi a. La angi ofluorescei ngrafa
ayuda a la i denti fi caci n y a la l ocal i z aci n de la membr ana f i br o-
vascul ar en las f or mas exudati vas.
Figura 63. DMAE hmeda, membrana neovascular con hemorragias
subretinianas. Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H. U. Ramn
y Cajal
Figura 64. Rejilla de Amsler
No exi ste t r at ami ent o ef i caz . La pr escr i pci n de vi t ami nas c on l u-
te na ( vi t ami na espec f i ca d e la r eti na) se u t i l i z a par a las f or mas se-
cas. Para la f or ma hmeda h ace unos aos se empl e la f ot oc oagu -
l aci n lser, la t er api a f otodi nmi ca (i nyecci n por v a i nt r avenosa
d e sustanci a f ot osensi bl e c on pr edi l ecci n por la membr ana, se-
gu i d a d e la apl i caci n d e un lser) o la i nyecci n d e t r i amc i ni l o na
i ntrav trea. Estos t r at ami ent os pu ed en f r enar en par te la evol uci n
de la f or ma ex u d at i va.
Figura 62. Degeneracin macular senil exudativa (AFG)
5 6
Oftalmologa
anul ar en el c ampo vi sual (MI R 0 4- 0 5 , 1 46) . Oftal moscpi camen-
te, se apr eci an ar ter i as estr echadas, atr of i a de papi l a y acmul os
de pi gment o de f or ma par eci da a osteoci tos en la r eti na peri fri ca
(Fi gura 65 ).
Al gunas f or mas cur san si n pi gment o y, por tanto, con un f ond o de
oj o r el ati vamente nor mal . La enf er med ad evol u ci ona haci a una
r educci n concntri ca del c ampo vi sual , y f i nal ment e ceguer a.
Adems pr esentan compl i caci ones adi ci onal es asoci adas. Es mu y
f r ecuente la apari ci n tempr ana de cataratas y la i nci d enci a de gl au -
c oma cr ni co es mu y super i or a la de la pobl aci n gener al . Ac t u al -
mente no ti ene tr atami ento.
Act ual ment e, el tr atami ento ms ext end i d o par a las f or mas exudati vas
es el uso de i nyecci ones ntravtreas peri di cas de frmacos anti - VECF
(factor de cr eci mi ent o vascul ar endotel i al c o mo bevaci z u mab o r ani bi -
z umab). Como estos frmacos adems del ef ecto anti angi ogni co que
les da nombr e, r educen la per meabi l i d ad vascul ar , se suel e pr od uci r
una r educci n i mpor t ant e del espesor macul ar .
Esta mej ora anatmi ca se tr aduce en muchas ocasi ones en una mejora
de la funci n vi sual . Si n embar go, el pr obl ema f und ament al de esta
ter api a es que el ef ecto es l i mi t ad o en el t i empo, por l o que c on much a
f r ecuenci a el paci ente pr eci sa ser someti d o a nuevas i nyecci ones. En
al gunas ocasi ones pued e estar i ndi cada la fotocoagul aci n con lser o
el uso de ter api a fotodi nmi ca.
Q RECUERDA
Hay d os f or mas d e degener aci n mac u l ar asoci ada a l a ed ad . La f or ma
ms f r ecuent e es la atrfi ca. Si n embar go, en la f or ma exu d at i va, se
pr od u c e una pr di da br usca d e vi si n d ebi d o a l a apar i ci n en el po l o
post er i or d e membr anas d e neovasos.
Otr as f or mas de degeneraci n macul ar menos f r ecuentes son: la co-
ri orreti nopata serosa centr al , el ed ema macul ar ci stoi de, el aguj er o
macul ar , la membr ana epi r r eti ni ana, los pl i egues cor oi deos, las estras
angi oi des y las maculopatas txi cas.
Los anti paldi cos de sntesis, sobr e tod o la cl or oq ui na, pr od ucen una
maculopata txi ca, dosi s dependi ente e i r r ever si bl e, d enomi nad a en
ojo de buey. Por el l o, en los paci entes que van a segui r un tr atami ento
pr ol ongad o, hay que hacer un examen oftalmolgi co pr evi o y r evi si ones
semestrales.
Q RECUERDA
El bevac i z u mab es u n f r maco q u e i nh i be la prol i feraci n vascul ar , y est
si end o u t i l i z ad o c o mo t r at ami ent o al ter nati vo a la ter api a fotodi nmi ca.
Degeneraciones perifricas
Adquiridas
Las degener aci ones peri fri cas ad q ui r i d as son de causa i nvol u t i va y
mu y f r ecuentes entr e la pobl aci n gener al , sobr e t od o entr e mi opes.
Las ms i mpor tantes son las q u e pued en dar l ugar a la f or maci n de
aguj er os o desgar r os en la r eti na peri fri ca, pr ed i sponi end o al des-
pr end i mi ent o de r eti na, c o mo la degener aci n en empal i z ad a. Son
asi ntomti cas y se tr atan med i ant e fotocoagul aci n c on lser de ar -
gn c u and o ti enen r i esgo el evad o de pr ovocar un d espr end i mi ent o
de r eti na.
Primarias
Retinosis pigmentaria: es bi l ater al , de cur so l ento y pr ogr esi vo, co-
mi enz a en la edad escol ar , pu d i end o causar ceguer a haci a los 40
aos de ed ad . Es una alteraci n de los bastones, que pued e pr e-
sentarse ai sl ada o asoci ada a otras mal f or maci ones, c omo la pol i -
dacti l i a o el s ndrome de Lawrence- Moon- ESi el d; much os casos se
d eben a mutaci ones en el gen de la r odopsi na. Se her eda baj o tres
patr ones: autosmi co r ecesi vo, d omi nant e y l i gado al sexo. Cl ni ca-
mente, pr esentan mal a vi si n noctur na (hemeralopa) y escotoma
Fi gur a 65 . Reti nosi s pi gment ar i a
Miopa degenerativa o patolgica
Tambi n l l amad a magna, mal i gna o pr ogr esi va. Es u na ver d ad e-
ra enf er med ad d egener at i va en la q u e el d ef ect o de r ef r acci n no
es ms q u e u no de l os s ntomas. Se consi d er a a par t i r de las - 6 a
- 8 di optr as. Comi enz a en la ed ad escol ar , pr ogr esa r pi damente
d u r ant e el d esar r ol l o y h aci a l os 40 aos se i ni c i an l os c ambi os
d egener at i vos y las c ompl i c ac i ones . Es u na causa i mpor t ant e de
ceguer a en pa ses oc c i d ent al es. Pr od u ce u n c r ec i mi ent o patol gi co
d esmesu r ad o del ej e ant er opost er i or d el gl obo, sobr e t od o d el seg-
ment o post er i or , c on ad el gaz ami ent o y at r of i a d e escl er a, c or oi d es
y r et i na.
Cono mipico: semi l una en el l ado t empor al de la papi l a o en el
pol o poster i or , q u e cor r esponde a un rea de ausenci a de cor oi des,
transparentndose la escl er a.
Coroidosis mipica: f ocos de degeneraci n de la cor oi des que af ec-
tan al rea papi l ar y macul ar . Apar ecen reas bl ancas entr e papi l a
y mcul a por atr of i a de cor oi des, vi ndose la escl er a (Fi gura 66).
Se pr od u ce una prdi da de vi si n centr al , conservndose el c ampo
peri fri co.
Mancha de Fuchs: hemor r agi a subr eti ni ana a ni vel macul ar por r o-
tur a de la membr ana de Br ch, con prdi da de vi si n centr al . Puede
estar i nd i cad a la i nyecci n de anti VEGF o la ter api a fotodi nmi ca,
ya comentadas en el apar tado anter i or .
5 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
Figura 66. Coroidosis mipica
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
Degeneraciones perifricas: que pr ed i sponen al paci ente a sufr i r
desgar r os reti anos y aguj er os. Estas l esi ones pued en poner en mar -
cha un d espr end i mi ent o de r eti na.
Complicaciones: adems pr esentan con f r ecuenci a degener aci ones
centr al es. La catarata apar ece a una edad ms tempr ana y se pi ensa
que el gl aucoma crni co si mpl e es ms pr eval ente en estos paci entes.
Por contr a, la atr of i a de la r eti na d i f i cul t a la apari ci n de neovasos.
No exi ste tr atami ento. Hay que r evi sar peri di camente la r eti na y la PIO
par a evi tar compl i caci ones. Cu and o apar ece una membr ana neovascu-
lar submacul ar que amenaz a o afecta a la vi si n, estara i nd i cad a la
ter api a fotodi nmi ca menci onad a en un apar tado anter i or .
11.9. Retinopata de la prematuridad
ofibroplasia retrolental
Es l a af ectaci n vascul ar pr ol i f er at i va d e la r eti na per i fr i ca aso-
ci ad a al empl eo d e oxi genaci n mecni ca de l os pr emat u r os. Son
espec i al ment e suscept i bl es l os naci d os antes de las 3 7 semanas de
gestaci n, y ms si nacen c on baj o peso y c on t r ast or nos r espi r a-
t or i os.
El ox geno sobr e l os vasos t empor al es peri fri cos (antes de las 40 se-
manas an i nmad ur os) pr ovoc a vasoconstr i cci n y obl i ter aci n de
d i ch os vasos reti anos, or i gi nndose reas i squmi cas. Al r eti r ar se el
0 2 , apar ecen neovasos, por l o que se pr od u c en exud aci ones, ed ema
y hemor r agi as r eti ni anas y vi tr eas. El l o pued e or i gi nar un d espr end i -
mi ent o t r acci onal - exud at i vo de r eti na, q u e pued e acabar c o mo una
masa f i br ovascul ar tras el cr i st al i no (vi si bl e c o mo l eucocor i a), apl a-
nndose la cmar a anter i or .
Prevencin: oxi genoter api a dur ante el menor t i empo posi bl e y mo-
ni tor i z ad a; of t al moscopi a si stemti ca, par a detectar los pr i mer os
cambi os y poder tomar medi das.
Tratamiento: cr i ocoagul aci n panr eti ni ana pr ecoz . La vi t ami na E
masi va dur ante los per i odos de h i per oxi a par ece tener un ef ecto
pr otector .
11.10. Tumores coriorretinianos
En conj u nt o, los ms f r ecuentes son los metastsicos (mama y pulmn).
Reti noblastoma
Es el t u mo r r et i ni ano pr i mar i o ms f r ec u ent e, o r i gi nad o a par t i r d e
cl ul as r et i ni anas i nd i f er enc i ad as; mu y mal i gno . Uno de l os ms
f r ecuent es en la i nf anc i a, apar ece en u no de cad a 2 0 . 0 0 0 nac i d os.
Her ed i t ar i o en el 6 % de l os casos, autosmi co d o mi nant e ( pr oba-
bi l i d ad d el 5 0 % d e tr ansmi si n a sus h i j os), c on penet r anc i a d el
9 0 %.
Cu and o se tr ata de casos espordi cos la pr obabi l i d ad de que se tr asmi ta
a la descendenci a es mu c h o menor . La pr obabi l i d ad de que padr es
sanos tengan un segundo h i j o af ectado es del 4 %. Se debe a una al ter a-
ci n genti ca l ocal i z ada en el cr omosoma 1 3; el def ecto, r el aci onad o
tambi n con el osteosar coma, par ece r esi di r en la del eci n de un gen
supr esor en el l ocus 1 3 q 1 4.
El enz i ma D- esterasa, cuyo gen est si tuado j u nt o a d i c h o l ocus, ser vi -
ra c o mo mar cador bi ol gi co de r i esgo, al estar d i smi nui d os sus ni vel es
en caso de del eci n del gen del r eti nobl astoma. Adems del osteosar -
coma, pued e asoci ar se a un pi neal obl astoma.
Clnica
La pr i mer a mani festaci n en el 5 0 - 6 0 % es la l eucocor i a (Fi gura 67), que
apar ece entr e el ao y el ao y med i o de edad. Es bi l ater al en un 2 0 % de
los casos. El segundo sntoma en f r ecuenci a es el estr abi smo, por afectar
al rea macul ar . Es i mpr esci nd i bl e val or ar el f ond o de oj o a cual qui er
ni o estrbi co. En un 1 0 % comi enz a con i nflamaci n del segmento an-
ter i or . El gl aucoma es una f or ma r el ati vamente rara de presentaci n.
Al i gual q u e l os t u mor es c or oi d eos, este t u mor pu ed e dar l ugar a un
d es pr end i mi ent o de r eti na ex u d at i vo. La pr opt osi s es el r esu l t ad o
de af ectaci n or bi t ar i a (MI R 0 3 - 0 4, 2 9; MI R 0 1 - 0 2 , 1 42 ; MI R 98-
99F, 1 60 ).
Q RECUERDA
La manifestacin i ni ci al ms frecuente en el reti noblastoma es la l eu-
cocori a. No hay que ol vi dar que puede tener un ori gen gentico. La
prueba ideal para el diagnstico es la TC, pues el tumor tpicamente
se calci fi ca.
5 8
Oftalmologa
Catarata congnita (causa ms frecuente)
Retinoblastoma
Retinopata de la prematuri dad (fibroplasia retrolental)
Persistencia de vi treo pri mari o hiperplsico
Toxocariasis ocular
Enfermedad de Coats
Tabla 19. Diagnstico diferencial de la leucocoria del nio
Diagnstico
Se r eal i z a por la hi stor i a cl ni ca, of tal moscopi a, radi ologa, TC (el 7 5 %
pr esentan cal ci f i caci ones i ntr aocul ar es (Fi gura 68), ecografa B. En el
h u mor acuoso, se pued e encontr ar aumentadas la LDH y la f osf ogl u-
coi somer asa y, en casos avanz ados, cl ul as tumor al es. La RM, aunque
no pued e val or ar la pr esenci a de cal ci f i caci ones, r esul ta super i or par a
val or ar la posi bl e i nfi ltraci n del ner vi o pti co.
Figura 68. Retinoblastoma con imgenes de calcificacin con TAC
Pronstico
En rel aci n con el ni vel soci oeconmi co del pas. Mi entr as en EE. UU. ,
el ni vel de mor t al i d ad no al canz a el 1 5 %, en pases en vas de desar r o-
l l o l l ega al 9 5 %. El pronsti co va empeor and o a med i d a que aumenta
el tamao del t umor , especi al mente si ha sal i do del gl obo y af ecta a la
rbi ta o al ner vi o pti co y a las meni nges. Pr oduce i nvasi n i ntr acr a-
neal y de senos, as c o mo metstasis li nfti cas.
Tratamiento
Hace unos aos era pr eci so enucl ear el oj o af ecto, actual mente con las
nuevas qui mi oter api as es posi bl e, en muchas ocasi ones, sal var l o.
Melanoma coroi deo
Es el t u mor ocul ar pr i mar i o con mayor i nci d enci a. El t u mor ocul ar ms
f r ecuente en gener al es la metstasis. Suel e ser uni l ater al y af ectar a
per sonas por enci ma de la q ui nt a dcada de vi d a.
Se l ocal i z a en el pol o poster i or , en el 6 0 %de los casos, pued en ser
pl anos o pr omi nentes, l evantando la r eti na. Cuand o se l ocal i z an en
la r eti na peri fri ca, no dan sntomas vi sual es. Si se si tan en el pol o
poster i or , dan l ugar a metamor f opsi a, di smi nuci n de la vi si n, des-
pr end i mi ent o de r eti na, etc.
Au nq u e ms r ar o, el mel anoma puede asentar tambi n en el i ri s o en el
cuer po ci l i ar . Cu and o l o hace en el i r i s, afecta de f or ma casi i nvar i abl e
a la mi t ad i nf er i or de ste.
Cu and o l o hace en el cuer po ci l i ar , es tpi ca la di l ataci n de l os va-
sos epi scl er al es del cuadr ante cor r espondi ente, son los l l amados vasos
centi nel a, no patognomni cos, pues pued en apar ecer en los tumor es
beni gnos del cuer po ci l i ar , per o s mu y caractersti cos. Las metstasis
ms f r ecuentes son las hepti cas.
Q RECUERDA
El melanoma es el tumor i ntraocular pri mari o ms frecuente (el tumor
ms frecuente dentro del oj o es la metstasis). El melanoma ocular es muy
tpico que metastatice al hgado.
Diagnstico
Se hace medi ante of tal moscopi a, transi lumi naci n, captaci n de fsforo
r adi acti vo, angiografa fluoresceni ca, ecografa ocul ar (muy i mpor tante)
o RM.
Pronstico
Depend e del tamao: peor cuant o mayor es, y de la hi stologa, peor si
son cl ul as epi tel i oi des o mi xtas que si son f usi f or mes.
Tratamiento
El tr atami ento se r eal i z a con ter moter api a tr anspupi l ar en los tumor es
mu y pequeos, r adi oter api a l ocal i z ada (con pl acas escl er al es r adi oac-
ti vas o acel er ador de pr otones) en la mayor a de estos tumor es.
La enucleacin se l l eva a cabo cu and o el t u mor al ter e la vi si n, sea
mayor de 1 0 mm o el oj o sea ci ego o d ol or oso. Si hay extensi n ex-
tr aocul ar , se r eal i z a exenteraci n. Si hay metstasis, el tr atami ento ser
conser vador .
5 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
r
Casos clnicos representativos
Un paciente de 68 aos de edad presenta prdida brusca y total de visin en ojo
izquierdo, 24horas antes, sin dolor y sin enrojecimiento ocular. Al explorar el fondo
de ojo, vemos la retina plida, con una mancha roja en rea macular. Cul es el
diagnstico ms probable?
1 ) Gl aucoma agudo.
2) Neuropata isqumica.
3) Obstruccin de arteria central de la reti na.
4) Obstruccin de vena central de la reti na.
5) Desprendi mi ento de reti na.
MIR 0 0 - 0 1 , 1 55; RC: 3
En un nio de 16 meses, que presenta enrojecimiento del ojo derecho, con tensin
ocular de 35 mmHg y medios opacos y desprendimiento de retina, cul de las si-
guientes actitudes es la ms indicada?
1) Medi da de la lactodeshi drogenasa en humor acuoso.
2) Hi potensores oculares y ciruga del desprendi mi ento de reti na.
3) Fotocoagulacin e inyeccin de gas ntravtreo.
4) Escner orbi tocerebral .
5) Trabeculectoma y ciruga vi trea.
MIR 98- 99F, 1 60 ; RC: 4
Una mujer de 27aos de edad, miope de 6 dioptras negativas en ambos ojos, acude
a Urgencias refiriendo visin de "moscas volantes" y "puntos brillantes", a lo largo
de las ltimas 3 semanas, en su ojo derecho, as como la aparicin reciente de una
especie de "cortina" que le impide ver con su campo visual nasal en ese ojo. Qu
afirmacin, de las siguientes, es la correcta respecto a esta enferma?
1) Lo ms probabl e es que tenga un desprendi mi ento de reti na de ti po tracci onal .
2) Se puede descartar que se trate de una uvetis.
3) Se le debe practicar un test de Jones.
4) La paci ente necesitar probabl emente tratami ento quirrgico.
5) El 9 0 %de estos cuadros reci di va precoz mente.
MIR 98- 99, 1 52; RC: 4
Una mujer de 78 aos acude a consulta por una disminucin brusca de agudeza vi-
sual en su ojo derecho, de una semana de evolucin. Refiere que, en la zona central
de su campo visual, aparece una mancha griscea, y que las lneas rectas parecen
estar torcidas y deformadas. En el fondo de ojo se aprecia una lesin sobreelevada
de la retina, de color verde grisceo, rodeada de tres hemorragias intrarretinianas
puntiformes. La lesin tiene localizacin extrafoveal. En el ojo izquierdo se observan
drusas blancas confluentes e hiperpigmentacin macular. Cul de las siguientes afir-
maciones es correcta respecto a esta paciente?
1) El riesgo de que la visin del oj o i z qui erdo di smi nuya es muy pequeo.
2) Est i ndi cado reali z ar una angiografa fluorescenica del oj o derecho.
,3) El tratami ento medi ante lser de argn no consi gue reduci r el riesgo de prdida
vi sual grave.
4) Lo ms probabl e es que se trate de una membrana epi rreti ni ana.
5) Los hallaz gos observados en ambos ojos no ti enen relacin entre s.
Paciente de 70 aos de edad, diabtico de largo tiempo de evolucin. Acude por
dolor intenso en O.D. La exploracin es la siguiente AV: 0,05, PIO: 37mmHg. El iris
ofrece el siguiente aspecto. Cul es el diagnstico ms probable?
Gl aucoma neovascular.
Gl aucoma pseudoexfol i ati vo.
Gl aucoma pi gmentari o.
Gl aucoma crnico si mpl e.
Gl aucoma agudo de ngulo estrecho.
RC: 1
Esta imagen en el FO en un paciente que refiere una prdida brusca de AV hace tres
das obliga a pedir de forma prioritaria una de las siguientes pruebas:
1) Eco- doppler de troncos supra articos.
2) RMN con gadol i ni o.
3) TC con contrate.
4) Campo vi sual.
5) OCT de capa de fi bras nerviosas.
RC: 1
MIR 98- 99, 1 56; RC: 2
60
Oftalmologa
Aspectos esenciales
12.
ESTRABISMO
Orientacin
MIR
Tema poco preguntado,
en el que debe quedar cl aro el
concepto y manej o
de la ambliopa y la causa ms
frecuente de cada parlisis
ocul omotor a.
Q~J Ambliopa es una agudeza visual por debaj o de lo esperado, en un oj o en el que no existe lesin orgnica
aparente que lo j usti fi que. Es una alteracin del desarrollo.
[~2~] El tratami ento ms efi caz para corregi r la ambliopa es la oclusin del oj o domi nante antes de los seis u ocho
aos (mejor cuanto ms temprana).
[~3~j La pri ori dad en el tratami ento del estrabismo es evitar la ambliopa, seguido de una buena funcin bi nocul ar
y un buen aspecto esttico.
(~4~j Las pri nci pales causas de parlisis oculomotoras son la diabetes y los aneurismas de la comuni cante poste-
rior para el III par craneal, los traumati smos craneoenceflicos para el pattico y la hipertensin endocraneal
para el sexto par craneal.
Qf) La mxima desviacin y diplopa en una parlisis ocul omotora se produce en la posicin diagnstica del
msculo correspondi ente.
12.1. Fisiopatologa
? Pr egu nt as
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 59
MIR99- 0 0 F, 1 64
MIR 98- 99, 1 55
i Posi ci ones diagnsticas Oj o der echo
Movimientos oculares: cada mscul o extr aocul ar ti ene una posi ci n di agnsti ca en la que su acci n es
mxi ma (Fi gur a 69), y q u e es la q u e se ut i l i z a par a expl or ar su f unci n. Si se habl a del oj o d er ech o, stas
son: r ecto super i or ar r i ba a la d er echa, r ecto l ater al a la der echa, r ecto i nf er i or abaj o a la d er echa, obl i c u o
super i or abaj o a la i z q u i er d a, r ecto med i o a la i z q ui er d a y obl i c u o i nf er i or ar r i ba a la i z qui er da. Esto q ui er e
d eci r que si un oj o no pued e r eal i z ar un d et er mi nad o movi mi ent o haci a una de las posi ci ones di agnsti -
cas, el mscul o l esi onad o o parti co ser el q u e tenga esa posi ci n di agnsti ca.
Los movi mi ent os del oj o son los si gui entes:
- Ducciones: movi mi ent o que
ej ecuta un sol o oj o.
- Versiones: movi mi ent os coor -
di nados de ambos oj os haci a el
mi smo c ampo de la mi r ada.
- Vergencias: movi mi ent os co-
or d i nad os de ambos oj os haci a
di sti ntos campos de la mi r ada.
Son dos, conver genci a y di ver -
genci a.
Las si tuaci ones posi bl es de los oj os
desde un punt o de vi sta motor son:
- Ortoforia: per f ecto eq u i l i br i o
entr e ambos oj os. Ejes vi sual es
par al el os si empr e, f i j en o no un
obj eto.
- Heterotropia o estrabismo:
prdi da de par al el i smo entr e
los ej es vi sual es. Nu nca hay
fi j aci n bi f oveal . F i g u r a 6 9 L a b e r n t 0 m e m b r an o s o
RSD OID
RLD
RID
61
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
Heteroforia o foria: estr abi smo l atente que se manti ene en par a-
l el i smo gr aci as al estmulo de la fusi n en la vi si n bi noc u l ar .
Correspondencia retiniana normal: cu and o se f i j a un obj et o con
ambos oj os, ste or i gi na dos i mgenes en puntos cor r espondi entes
de ambas r eti nas que se f u nd en en una sol a en la cor tez a cer ebr al ,
formndose la i mpresi n subj eti va de que el obj eto es vi sto por un
sol o oj o.
Desarrollo binocular: en el naci mi ent o, la mad ur ez vi sual es m-
ni ma y la pl asti ci dad es mxi ma. A los di ez o 1 2 aos, la mad ur ez
vi sual es mxi ma y la pl asti ci dad m ni ma. Cual qui er alteraci n en
la vi si n bi nocul ar debe ser cor r egi da antes de esta ed ad , pues de l o
cont r ar i o se har i r r ever si bl e.
12.2. Ambliopa
La ambl i opat a se def i ne c o mo la agudez a vi sual por debaj o de l o es-
per ado, en un oj o en el que no exi ste lesi n orgni ca apar ente que l o
j usti f i que.
Se pr od u ce cuand o, por algn mecani smo, se al ter a el desar r ol l o de
la funci n vi sual bi nocul ar nor mal d ur ante el per i od o de madur aci n
vi sual . Af ecta a ms de un 4 % de la pobl aci n.
Etiologa
La eti ologa de la ambi opata es la si gui ente:
Estrbica: el oj o desvi ado es su pr i mi d o por el oj o f i j ador , si esta
si tuaci n se cr oni f i ca.
Por deprivacin o desuso: por al t er aci ones d e l os med i os t r ans-
par entes del o j o no se f o r ma una i magen n ti da en la r et i na,
c o mo en las catar atas, las ptosi s congni tas, las opac i d ad es c or -
neal es, etc.
Ametropas y anisometropas: por q ue la i magen f or mad a es de mal a
cal i d ad .
Nistgmica: por mal a fi j aci n.
Diagnstico
El di agnsti co se r eal i z a med i ant e deter mi naci n de la agu d ez a
vi su al .
Tratami ento
Consi ste en la cor r ecci n pti ca, si es pr eci so, j u nt o con la ocl usi n del
oj o no ambl ope, q u e debe ser, constante y dur ader a, y a edades i nf e-
r i or es a seis u oc h o aos, por q u e ms tar de la recuperaci n de vi si n
suel e ser mu y pobr e.
Esto se hace par a esti mul ar las vas pti cas y la cor tez a occi pi t al d e-
pendi entes del oj o ambl ope y evi tar fenmenos de supresi n del oj o
d omi nant e sobr e el "oj o vago". Se l l ama penal i z aci n a los mtodos
compl ement ar i os al tr atami ento ocl usi vo, cuya f i nal i d ad es d i smi nu i r
la vi si n del oj o f i j ad or par a f avor ecer la recuperaci n del ambl ope.
Q RECUERDA
Resulta i mportante someter a los nios sanos a exploraci ones oftal mo-
lgicas rutinarias para detectar y tratar de la forma ms precoz posi ble
la ambliopata. El tratami ento ms efi caz para corregi r la ambliopata es
la oclusin del oj o domnate.
12.3. Estrabismo
El estr abi smo se def i ne c omo la prdida de par al el i smo entre ambos oj os.
Etiologa
Alteraciones neuromusculares idiopticas: que suponen el 60 - 65 %
de los casos. Son al ter aci ones en los si stemas supr anucl ear es que su-
puestamente cont r ol an el par al el i smo de los oj os. Son mal c onoc i -
das.
Acomodativos: r epr esentan el 1 5 - 2 0 % de los casos, basados en la
si nci nesi a acomodaci n- conver genci a. Cu and o exi ste h i per met r o-
pa, se pr od u ce una excesi va acomodaci n, pr ovocand o una c o n-
ver genci a excesi va (Fi gura 70 ).
Figura 70 . Estrabismo acomodati vo
Interferencia sensorial: por lesi n orgni ca q u e i mpi d a una cor r ec-
ta agudez a vi sual , c o mo f oco de cor i or r eti ni ti s, r eti nobl astoma, etc.
Mecnicos: por anomal as en los msculos o vai nas. En ocasi ones
las parli si s muscul ar es pued en cur ar d ej and o c o mo secuel a un es-
tr abi smo no paralti co.
Diagnstico
De visu.
Test de Hirschberg: consi ste en ver si l os r ef l ej os cor neal es pr o d u -
ci d os por i l umi naci n estn o no centr ados en ambas cr neas, en
el cent r o de las pupi l as. Si r ve par a descar tar l os f al sos estr abi smos
o pseud oestr abi mos, pr od u c i d os por el epi cantus (Fi gur a 71 ).
62
Oftalmologa
Figura 71 . Pseudoestrabismo convergente por epicantus
Test de la oclusin (cover test): se necesi ta ci er ta cooper aci n por
par te del paci ente. No debe haber fi j aci n excntri ca. Si al tapar un
oj o, el otr o no se mueve y vi cever sa, el ni o no es estrbi co (or tof o-
r i a). Si al tapar un oj o, el ot r o se mueve t omand o la fi j aci n, el ni o
es estrbi co (tropa). Si al hacer l o, ste pi er de el par al el i smo con el
que est f i j and o ( movi mi ent o de refi j aci n ai d esocl ui r l o), se tr ata
de una heter of or i a o estr abi smo l atente.
Casi todos los cuadr os de estr abi smos i nf anti l es (excepto los parti cos)
se consi der an comi tantes, por q u e el gr ado de desvi aci n ocul ar es pa-
r eci d o en todas las posi ci ones de la mi r ad a.
Diagnstico di ferenci al
El di agnsti co di f er enci al hay que l l evar l o a cabo con el epi cantus, que
si mul a un estr abi smo conver gente y c on el hi per tel or i smo, q u e l o hace
c on un estr abi smo di ver gente.
Tratami ento
Debe i ni ci ar se l o antes posi bl e. El pr i nci pal obj eti vo es una buena agude-
z a vi sual , pr evi ni end o o cor r i gi endo la ambli opa, si sta exi sti ese (ocl u-
si n). La segunda pr i or i d ad ser un buen aspecto esttico y una adecua-
da vi si n bi nocul ar . Es pr eci so cor r egi r el def ecto de refracci n, per o si
a pesar de esto persi ste la desvi aci n, hay que r ecur r i r a la ci ruga, una
vez tr atada la posi bl e ambl i op a (MI R 99- 0 0 F, 1 64; MI R 98- 99, 1 5 5 ).
12.4. Parlisis oculomotoras
Las parli si s ocul omot or as son pr obl emas neurooftalmolgi cos f r ecuen-
tes causados por una alteraci n en el ncl eo, el fasc cul o o el ner vi o
del ter cer , cuar to o sexto pares cr aneal es, o en la pr opi a muscul atur a.
Clnica
Se pr oduce li mi taci n del movi mi ento en el campo de acci n del msculo
af ecto. Se d enomi nan estr abi smos i ncomi tantes por q ue la desvi aci n
ocul ar no es i gual en todas las posi ci ones de la mi r ad a (en caso de ser-
l o se tratara de estr abi smos comi tantes), si no que sta es mayor en el
c ampo de acci n (posi ci n di agnsti ca) del mscul o parti co. Apar ece
estr abi smo por contr acci n del antagoni sta.
Puede pr oduci r se:
Diplopa binocular (desapar ece al ocl u i r uno de los oj os): por esti -
mul ar se dos puntos reti anos no cor r espondi entes.
Confusin: al i ntentar f usi onar las dos i mgenes di sti ntas pr oced en-
tes de las dos fveas. Esto i ntenta compensar se med i ante supresi n
o neutral i z aci n, mecani smo cer ebr al acti vo q u e i nh i be los est mu-
los pr ocedentes del oj o desvi ado. Evi ta la confusi n y la di pl op a.
Tortcolis: el paci ente gi r a la cabez a par a l l evar la mi r ada f uer a del
c ampo de acci n del mscul o parti co. Por ej empl o, si el paci ente
ti ene parli si s del VI par i z q ui er d o, la posi ci n ocul ar d ond e sufrir
menor desvi aci n y di pl op a ser mi r and o haci a la der echa (huye
de la acci n del VI i z qui er d o). Para segui r mi r and o al f r ente, girar
la cabez a haci a la i z qui er d a.
Tipos de parlisis
Los ti pos de parli si s son los si gui entes:
Miognicas: por mi asteni a o di str of i as muscul ar es.
Neurgenas: a ni vel peri fri co, f asci cul ar o nucl ear .
Del III par craneal: pueden ser i ncompl etas, si slo af ectan a r amas
motor as, o compl etas, si adems se ven af ectados la acomodaci n y
los r ef l ej os pupi l ar es.
Figura 72. Parlisis del III, IV y VI par craneal (ojo derecho)
fi3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
Son debi das, en pr i mer l ugar , a enf er medades vascul ar es que af ec-
tan a la mi cr ovascul atur a del ner vi o (di abetes, HTA, etc. ) y que ge-
ner al mente son r ever si bl es. En segundo l ugar , l o son por aneur i smas
de la carti da i ntr acr aneal , tumor es, e i nf l amaci ones i ntr acr aneal es.
Una parli si s compl et a del ter cer par cur sa con ptosi s y gr ave l i -
mi taci n de la mot i l i d ad ocul ar extrnseca con el oj o af ectado en
abducci n e i nfraducci n (Fi gura 72). Si la parli si s es compr esi va
habr adems mi dr i asi s por afectarse las f i br as parasi mpti cas que
son ms peri fri cas.
Del IV par: es el par craneal ms l argo y ms del gado, y el ni co c o m-
pl etamente cr uz ad o y que adems abandona el tr onco del encfalo
por su cara poster i or . La causa ms f r ecuente son los tr aumati smos
cr aneal es; el oj o af ectado est ms el evado (hipertropa) (Fi gura 73).
Suel en cursar con di plopa ver ti cal y tortcolis compensador a con la
cabez a i ncl i nada sobre el h ombr o opuesto.
Del VI par: por her ni as subtentor i al es, hi pertensi n i ntr acr aneal ,
tr aumati smos, tumor es, etc. Cursa con una li mi taci n de la abd u c-
ci n por la par esi a del r ecto exter no, con endotropa en posi ci n
pr i mar i a (Fi gura 74); los paci entes r ef i er en di pl op a hor i z ontal y l o
i ntentan compensar con una tortcoli s con la car a gi r ada haci a el
l ado del oj o af ecto.
Figura 74. Parlisis del VI par (ojo derecho)
Diagnstico
El di agnsti co se r eal i z a por la pr esenci a de estr abi smo de mayor gr ado
cu and o f i j a el oj o paralti co, la di plopa que aumenta en la posi ci n
di agnsti ca del mscul o parti co y la restri cci n del movi mi ent o en el
c ampo de acci n de d i c h o mscul o.
Tratami ento
Figura 73. Parlisis del IV par craneal (ojo derecho)
RECUERDA
La expl or aci n d e l a pu pi l a r esul ta d e gr an u t i l i d ad par a d i f er enci ar las
parli si s compr esi vas d el III par cr aneal d e las no compr esi vas.
El tr atami ento es el de la enf er medad de base, si se conoce y si exi ste
tr atami ento ef ecti vo para el l a. Es si ntomti co, tempor al , cor r i gi endo la
desvi aci n medi ante pri smas, y, si no se cor r i ge la di plopa, con oclusi n
monocul ar (MIR 0 0 - 0 1 , 1 59). Es def i ni ti vo, compensando la desvi aci n
qui rrgi camente, r ef or z ando el msculo parti co y debi l i tando el mscu-
l o antagoni sta. En los casos reversi bl es, la uti li z aci n pr ecoz de la toxi na
botulni ca i nyectada en el msculo antagoni sta al parti co pr evi ene de
f or ma consi der abl e las contr actur as resi dual es, d i smi nuyend o poster i or -
mente la necesi dad de una i ntervenci n quirrgica para r eal i near los oj os.
DEFECTO LENTE
Hipermetropa Convergente
Miopa Di vergente
Astigmatismo Cilindrica
Presbicia Convergente
I
Parlisis par craneal
Prisma
Tabla 20 . Correccin ptica
r
Casos clnicos representativos
Ante un nio de dos aos cuyos padres refieren que en ocasiones desva un ojo,
la actitud ms correcta es:
1 ) Esperar hasta los ci nco aos para evaluacin por el oftalmlogo.
2) Remi ti rle i nmedi atamente al oftalmlogo.
3) Esperar a que el nio pueda hablar y comuni carse para expl orarl o obj eti vamente.
4) Instaurar tratami ento con vi tami nas.
5) Pautar medi das de hi gi ene vi sual , evi tando fi jar la mi rada y desaconsejar que
di buj e o vea la TV.
MIR 99- 0 0 F, 1 64; RC: 2
Paciente de 20 aos de edad, acude porque desde hace unos das ha notado dolor de
cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver doble. Como antecedente personal, tan
slo destacar que tiene poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitacin de
la adduccin, elevacin y depresin de su ojo derecho y ptosis del prpado superior
de dicho ojo. En esta situacin lo ms rentable es:
1 ) Pedir una TC.
2) Explorar las pupi las.
3) Remi ti r al neurlogo para ampli ar la exploracin neuro- oftalmolgica.
4) Revisarle en una semana para ver evoluci n.
5) Pedir una RMN.
RC: 2
La pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo izquierdo 3 mm en condiciones de
alta luminosidad. En condiciones de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm
respectivamente. En esta situacin est indicado:
1 ) Pedir un RM (con angi oRM, prestando atencin al polgono de Wi l l i s).
2} No hacer nada, es un paci ente con ani socori a esenci ai que est sufri endo una
migraa.
3) No hacer nada, una pupi l a di latada nos tr anqui l i z a pues hace muy i mpr obabl e
una causa compresi va.
4) Hay que sospechar un Horner, pedi r RMN del cuel l o.
5) Es probabl e que por casuali dad hayan coi nci di do un estrabi smo y una pupi l a de
Adi . Tranqui l i z ar al paci ente y ci tar l o en el ambul ator i o.
RC: 1
6 4
Oftalmologa 1
r
Aspectos esenciales
13.
NEUROOFTALMOLOG A
Orientacin
MIR
Este es el segundo tema ms
i mportante de la asi gnatura
y est ntimamente
rel aci onado con la neurologa.
En la campimetra, es esenci al
entender la anatoma
de la va ptica y la clnica
correspondi ente segn
el ni vel de la lesin.
De las neuropatas, es
necesari o reconocer
las anteri ores y las posteri ores,
y di ferenci arlas
del papi l edema.
Son i mportantes las etiologas
de cada una de ellas.
En cuanto a la pupi l a, son
bsicos los conceptos
de ani socori a y de defecto
pupi l ar aferente. Hay que ser
capaz de ori entar el cuadro
usando slo una li nterna.
Ilumnate!
(JJ Pr egu nt as
- MIR 0 9- 1 0 , 1 36
- MIR 0 8- 0 9, 1 44
- MIR 0 6- 0 7, 1 49
- MIR 0 5- 0 6, 1 48, 1 50
- MIR 0 3- 0 4, 28
- MIR 0 2- 0 3, 53
- MIR 0 1 - 0 2, 1 41
- MIR 99- 0 0 , 1 0 5
- MIR99- 0 0 F, 59, 1 65, 260
- MIR 98- 99, 62
- MIR 98- 99F, 1 62
- MIR 97- 98, 21 8, 220
pj~| Las alteraciones unilaterales del campo visual corresponden a lesiones prequiasmticas: en retina o en nervi o
ptico del oj o afecto.
fjTj Los escotomas bi laterales, por tanto, se deben a lesiones en qui asma o DETRS de l.
[~3~) Los defectos heternimos (di sti nto lado del campo visual de cada ojo) slo pueden ser por lesiones quias-
mticas.
|~4~] Los defectos homnimos (mi smo lado del campo vi sual en ambos ojos) obli gatori amente corresponden a
lesiones retroquiasmticas.
Un defecto es tanto ms congruente cuanto ms prxima al crtex occi pi tal se halla la lesin.
Si los reflejos pupi lares estn afectados, la lesin est situada por delante del cuerpo geni culado.
f~7~j En el defecto pupi l ar aferente NO hay ani socori a. Si exi ste ani socori a, es porque hay una alteracin en la
respuesta (va eferente).
[~g~| Una anisocoria igual con luz que con penumbra orienta a causa esencial. Si la asimetra aumenta con la luz, falla
el mecani smo de miosis (parasimptico). Si la ani socori a es mayor en penumbra, falla la midriasis (simptico).
rcTJ Los defectos de miosis ms comunes son lesin del III par craneal (i mpli ca alteracin MOE), pupi la de Adi
(reaccin lenta a la luz en muj er j oven), pupi la de Argyll- Robertson (lutico, con disociacin luz convergen-
cia) y coli ri os anticolinrgicos (antecedente de instilacin).
I i o | El sndrome de Claude- ESernard- Horner consiste en miosis (con anisocoria), ptosis y sensacin de enoftalmos en
el ojo, ipsilateral a una lesin de la va eferente simptica. Puede i mpli car anhidrosis hemifacial en lesiones proxi-
males a la bifurcacin carotdea. Hay que descartar siempre la presencia de un tumor de Pancoast o pex pul mo-
nar. Cuando es congnito, se acompaa de heterocroma de i ri s. Las reacciones pupi lares son normales.
111 | El papi ledema es el edema de papi la que aparece en relacin con la hipertensin i ntracraneal, normalmente
bi lateral. Las pupi las son normales. Puede haber visin borrosa transi tori a, pero la agudeza visual slo se
afecta en casos crnicos.
[ 1 2 | Las neuropatas pticas anteriores son papi las edematosas, generalmente uni laterales, con prdida de visin
central rpida y defecto pupi lar aferente. Su etiologa depende mucho de la edad.
1 1 3 j Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas, no arterticas o arteriosclerticas, aparecen en pacientes de 55- 65
aos, con factores de riesgo cardiovascular, y son i ndoloras. Es tpica la aparicin de un escotoma alti tudi nal.
[ 1 4 | Las neuropatas pticas, anteri ores, isqumicas y arterticas aparecen en mayores de 65 aos con prdida
severa de visin, ti enen la VSG elevada y clnica de arteritis de Horton. Se pautan corti coi des en bolus para
evitar la bilateralizacin, que podra ocurri r en poco ti empo.
[ 1 5 j En nios, las papi li ti s suelen ser virales, mientras que en jvenes predomi nan las idiopticas y la esclerosis
mltiple. Las formas retrobulbares cursan con dolor a la movilizacin ocular.
1 1 5 j Las neuropatas pticas posteriores, generalmente uni laterales, cursan con prdida de visin central rpida y
defecto pupi lar aferente. El fondo de oj o es normal , por lo que "ni el paci ente ni el mdico ven nada", aunque
el paci ente refiere dolor a la movilizacin ocular.
| i 7 j Aunque la relacin entre neuri ti s ptica retrobulbar y esclerosis mltiple es estrecha, la pri mera puede apa-
recer i ndependi entemente de la segunda, por lo que sus diagnsticos no son equi valentes.
[ l 8 j Recordad que muchas otras condi ci ones pueden dar i magen de edema de papi la, por ej empl o: intoxicacin
por alcohol metlico, meni ngi oma de la vai na del nervi o ptico, HTA mali gna, hipermetropa,. . .
13.1. Campimetra
Las al ter aci ones de la va pti ca pueden detectarse medi ante el examen del campo vi sual . En el mi smo apar ecen
los d enomi nad os escotomas, que son una di smi nuci n de la sensi bi l i dad a la l uz en cual qui er punto del Campo
Vi sual (CV).
65
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
El es c ot oma pu ed e ser abs ol u t o, si la pr di da d e vi si n es c o mpl e t a
en esa r ea; o r el at i vo, si sl o est d i s mi nu i d a c on r especto a otr as
z onas.
El escotoma es posi ti vo, si el paci ente l o r ef i er e; o negati vo si slo apa-
r ece tras la expl or aci n, si n que el paci ente sea consci ente del mi smo.
Segn su l ocal i z aci n se d enomi na (Fi gur a 75):
B -
k
7T T '

k
7T T '
c
/
, C J
JE;:
W W
m
1 1 Hi
Figura 75. Algunos patrones campimtricos caractersticos: A. CV normal
correspondi ente a un paci ente sano, se aprecia la mancha ciega. B y C. Defectos
cecocentral y central tpicos de una neuri ti s. D. Defectos arciformes que
respetan la zona central, propi os del glaucoma crnico. E. Defecto alti tudi nal
muy caracterstico de la NOIA
Cuadrantanopsia: d ef ect o q u e abar ca u n c u ad r ant e c o mpl et o d el
c ampo vi su al . Puede ser nasal o t empor al , super i or o i nf er i or .
Hemianopsia: af ectaci n d e u n h e mi c amp o . Puede ser nasal ,
t empo r al , su per i or o i nf er i or . Se l l aman homni mas aq uel l as
q u e af ect an al mi s mo l ad o ( d er ech a o i z q u i er d a) d el c ampo v i -
sual d e cad a o j o .
Se pr o d u c en en l esi ones r etr oqui asmti cas. Es posi bl e q u e las
al t er aci ones campi mtr i cas homni mas sean c ongr u ent es c u an-
d o el d ef ec t o campi mtr i co d e l os dos oj os t i ene una f or ma
par ec i d a, son su per poni bl es. Son i nc ongr u ent es c u and o no son
su per poni bl es.
Las al ter aci ones son ms congr uentes cuanto ms poster i or es se l o-
cal i z an en la v a pti ca.
Se d enomi nan heterni mas cu and o se ven afectadas la mi tad i z -
qui er d a de un c ampo vi sual y la mi t ad der echa del c ampo vi sual del
otr o oj o.
Son bi tempor al es, o bi nasal es (muy r ar amente) y se pr od u cen en
l esi ones del qui asma pti co.
Las al ter aci ones campi mtri cas en la patologa de la v a pti ca son
las si gui entes: r eti na: def ectos i psi l ater al es opuestos al rea de r eti na
af ectada.
Nervio ptico: def ectos i psi l ater al es, d epend i end o su f or ma de las
f i br as af ectadas.
Quiasma: a par ti r del mi smo, los def ectos sern bi l ater al es. Es al -
teraci n bi t empor al , si se ve af ectada la par te centr al (tumor es hi -
pof i sar i os), o bi nasal , mu y rara, si l o est l ater al mente (aneur i smas
carotdeos).
Los tumor es hi pof i sar i os, que c ompr i men i ni ci al ment e las f i br as i n-
f er i or es del qui asma, suel en mostr ar cuadr antanopsi a bi t empor al ,
super i or al pr i nc i pi o (MIR 99- 0 0 , 1 0 5 ; MI R 97- 98, 21 8).
Por contr a, los cr aneof ar i ngi omas, que c ompr i men pr i mer o las f i -
bras super i or es, pr ovocan una cuadr antanopsi a bi t empor al i nf er i or
c o mo dfi ci t vi sual i ni ci al .
(Tintilla ptica: alteraci n homni ma poco congr uente. En sus 2/ 3
anter i or es pued e haber , adems, al ter aci ones pupi l ar es (hemi aqui -
nesi a).
Cuerpo geniculado: si mi l ar a la anter i or .
Radiaciones pticas: hemi anopsi as o cuadr antanopsi as homni mas
congr uentes, au ment and o la congr uenci a cuanto ms poster i or sea
la lesi n (MIR 98- 99F, 1 62).
Cortez a visual: escotomas congr uentes o alteraci n homni ma c on-
gr uente en la lesi n total de la ci sur a cal car i na, a veces con r especto
macul ar .
En la Fi gur a 76, se puede ver un cuad r o r esumen de la patologa de la
va pti ca.
13.2. Pupila
Reflejo fotomotor: par a entender las al ter aci ones pupi l ar es es f u n-
d amental un buen c onoc i mi ent o de la neuroanatoma de las vas
af er ente y ef er ente, que f uer on estudi adas en el Tema 1 .
- Directo: contr acci n de la pu pi l a del oj o i l u mi nad o.
- Consensual: contr acci n de la pu pi l a del oj o contr al ater al al i l u -
mi nad o.
Reflejo a la visin prxima: contr acci n de la pu pi l a al mi r ar un o b-
j eto cer cano, acompaado de conver genci a ocul ar y acomodaci n
del cr i stal i no.
66
Oftalmologa
EXISTE UNAALTERACIN ENEL CAMPO VISUAL (ESCOTOMA)
UNILATERAL BILATERAL
Lesin
prequiasmtica
Lesin en retina
o nervio ptico
(valorar siempre
el fondo de ojo
y la motilidad
ocular intrnseca)
Lesin
prequiasmtica
bilateral
Valorar el fondo
de ojo
y la motilidad
ocular intrnseca
Lesin quiasmtica
o retroquiasmtica
LESIN
HOMNIMA
f
Lesin
retroquiasmtica
HETERNIMA
t
Lesin
quiasmtica
Bitemporal
(lesin
medial en
el quiasma;
frecuente)
Binasal
(lesin bilateral
a ambos lados
del quiasma)
CUADRANTANOPSIA
Inferior Superior
Afectacin
de radiaciones
pticas temporales
y parietales
ipsilaterales.
Raro, necesario
una lesin extensa
para que se
produzca
Lesin cortical
a nivel
de cisura
calcarina Y
Lesin
en
radiaciones
pticas
parietales
Lesin
en radiaciones
pticas
temporales
Figura 76. Resumen de la patologa de la va ptica
Trastornos pupi lares
Los tr astor nos pupi l ar es son los si gui entes:
Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus- Gunn): h i por r eact i vi -
d ad de ambas pupi l as al i l u mi nar el l ad o l esi onad o, c on r especto
a la i l umi naci n d el l ado sano. Puede ser absol ut o o par ci al (MI R
99- OOF, 2 60 ) . Suel e exi sti r un dfi ci t vi sual asoci ad o. Cur sa si n
ani socor i a, si end o un si gno de af ectaci n del ner vi o pti co o de
la r eti na; es d eci r , de las af er enci as del ar co r ef l ej o.
Q RECUERDA
Una lesi n del ner vi o pti co o d e l a r eti na no pr od u c e ani socor i a, si no
u n d ef ect o pu pi l ar af er ente r el at i vo.
Disociacin luz- convergencia: abol i ci n de la r eacci n pu pi l ar
f ot omot or a, conser vndose el r ef l ej o a la vi si n prxi ma. Suel e
haber mi osi s bi l at er al . Se pr od u c e en l esi ones del mesencfal o
poster osuper i or , por ej empl o en t umor es pi neal es, enf er med ad
d esmi el i ni z ant e, encef al i ti s o neurosfi li s (cuand o ti ene l ugar en
ese cont ext o h abl amos de pu pi l a de Ar gyl l - Rober tson).
Midriasis paraltica: mi dr i asi s ar r eacti va, conser vndose el r ef l ej o
consensual al esti mul ar el oj o af ecto (ste no se contr ae ni al ser
i l u mi nad o, ni c on la conver genci a, ni al esti mul ar el oj o sano).
En l esi ones del ncl eo de Edi nger - Westphal , del t r onc o del III par
cr aneal , o del gangl i o ci l i ar , o por la uti l i z aci n de col i r i os anti co-
li nrgi cos.
Pupila de Adi: rara alteraci n pupi l ar que afecta a muj er es j venes
y sanas, causada por una dener vaci n par ci al , postgangl i onar , para-
si mpti ca i di opti ca (Fi gura 77).
Cur sa con ani socor i a y mi dr i asi s del l ado af ecto, c on pobr e r espues-
ta al r ef l ej o f ot omot or , c on respuesta al r ef l ej o cer cano y conver gen-
ci a al go menos af ectadas. La contr acci n pupi l ar obser vada es i r r e-
gul ar , tni ca. A veces, se acompaa de hi por r ef l exi a gener al i z ada
(sndrome de Hol mes- Adi e).
Sndrome de Horner (MI R 0 3 - 0 4, 2 8) : mi osi s (con ani socor i a) ,
ptosi s y enof t al mos en el o j o i psi l ater al a una l esi n de l a v a
ef er ente si mpti ca. Puede oc u r r i r por lesi n de la v a a c u al q u i er
ni vel (Fi gur a 77).
67
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
Primera neurona (central): ACV, s i r i ngomi el i a, t u mo r d el
t r o nc o encef l i co; segund a neu r ona ( pr egangl i onar ) : t u mo r
de Pancoast (MI R 99- 0 0 F, 1 65 ; MI R 97- 98, 2 2 0 ) ; ter cer a
neu r ona ( post gangl i onar ) : di secci n car ot dea, cef al ea en
r ac i mos, t u mo r nasof ar ngeo. Cu and o ste es congni to, se
acompaa d e heter ocr om a d e i r i s. Las r eacci ones pu pi l ar es
son nor mal es.
CON EL FIN
DE RECORDAR
EN QU
CONSISTEN
ALGUNAS
ALTERACIONES
PUPILARES
CON NOMBRE
PROPIO,
SE PROPONE
LASIGUIENTE
REGLA
NEMOTCNICA:
HOrner
ADie
Argyll- ROrbertsOn
Pupila
mitica
unilateral
Pupila
mIDItrica
unilateral
Pupila
mitica
bilateral
Figura 77. Alteraciones pupilares
RECUERDA
Lesiones muy diversas pueden produci r ei sndrome de Horner. Sin em-
bargo, si el paci ente es fumador, lo pri mero que debe sospecharse es el
tumor de Pancoast.
RECUERDA
El papi ledema es el edema de papi la que aparece en relacin con la
hipertensin craneal.
13.3. Nervio ptico
La exi stenci a de una papi l a edematosa es un si gno neurooftal mol gi co
f r ecuente que pued e pr esentar se en dos si tuaci ones cl ni cas di sti ntas
que es i mpr esci nd i bl e saber r econocer : papi l emena y las neuropatas
pti cas anter i or es.
Papiledema
Este trmi no se r ef i er e al ed ema de papi l a pr od u c i d o por la h i per t en-
si n i ntr acr aneal . Se el eva la presi n en el espaci o que r odea al ner -
vi o pti co, i nt er r u mpi end o el f l u j o axopl smi co de las f i br as ner vi osas,
edemati z ndose as la papi l a. Casi si empr e es bi l ater al , excepto que
exi sta mi opa el evada (mayor de 1 0 di optras) o atr of i a en uno de los
oj os. Suel e tar dar de uno a c i nc o das en i nstaur ar se desde el aument o
de presi n i ntr acr aneal , y tar dar de seis a oc h o semanas en desapar ecer
desde que la presi n se nor mal i z a.
Oftal moscpi camente, la papi l a apar ece el evada (ms de 2 di optras),
hi permi ca, c on bor des bor r osos y congesti va. Si se desar r ol l a pl ena-
mente, pued en apar ecer hemor r agi as y edema reti anos, si endo posi -
bl e que l l egue a f or mar una estr el l a macul ar ; pued e evol uci onar a la
atr of i a de papi l a si persi ste mu c h o t i empo.
Clnica: el paci ente no muestr a ni nguna afectaci n de la agudez a
vi sual , sal vo que el ed ema se cr oni f i q u e dur ante meses.
El enf er mo pued e r ef er i r epi sodi os agudos de vi si n bor r osa (oscu-
r eci mi entos vi sual es tr ansi tor i os); di pl op a, si se afecta el VI par ; au -
ment o de la manch a ci ega en la campi metr a y cefal eas. Los r ef l ej os
pupi l ar es son nor mal es.
Etiologa: pued e ser d ebi d o a tumor es, i di opti cos, abscesos i ntr a-
cr aneal es, meni ngi ti s, encef al i ti s, aneur i smas, hemor r agi as cer ebr a-
les, etc.
Neuropatas pticas anteri ores. Papilitis
Cur san con edema de la cabez a del ner vi o pti co, per o aqu c on af ec-
taci n de la agudez a vi sual , entr e mod er ad a y severa en ocasi ones,
d ol or ocul ar u or bi t ar i o que aumenta c on los movi mi ent os ocul ar es, as
c omo un def ecto pupi l ar af er ente. Cu and o la afectaci n del ner vi o p-
t i co es poster i or , y es ms habi tual el d ol or no habr papi l a edematosa
y es ms habi tual el d ol or (MIR 0 8- 0 9, 1 44; MI R 98- 99, 62). La al ter a-
ci n campi mtri ca que ms f r ecuentemente apar ece es un escotoma
centr al , aunque tambi n son posi bl es otr os def ectos. Suel en ser agudas
y uni l ater al es, per o en al gunos casos pued en bi l ater al i z ar se:
Infantiles: casi si empr e vi r al es. Hay antecedente de enf er med ad v i -
ral en los das pr evi os. No ti ene tr atami ento.
Del adulto j oven: i di opti cas o por escl er osi s mlti ple.
Del adulto y senil: Neur i ti s pti cas Isqumi cas Anter i or es (NOI A).
Se pr od u cen al suf r i r un i nf ar to la porci n anter i or del ner vi o pti co.
Exi sten dos f or mas cl ni cas:
- Forma no artertica: ms f r ecuente entr e los 55- 65 aos. Es
bi l ater al en el 4 0 %de los casos, tras aos de evol uci n. Ms
habi tual en paci entes hi per tensos, di abti cos o f umad or es; si n
embar go, el f actor de r i esgo ms i mpor tante es tener un di sco
pti co pequeo. No r esponden a los cor ti coi des.
- Forma artertica: ms habi tual a l os 65- 75 aos. Es bi l ater al en
el 7 5 %de los casos, si no se tr ata en pocos d as. Acompaada
de si ntomatologa gener al de la ar ter i ti s t empor al (enf er med ad
de Hor t on) , c o mo f i ebr e, asteni a, prdi da de peso, c l au d i c a-
ci n mand i bu l ar , poi i mi al gi a reumti ca, cef al ea o VSG mu y
el evada (5 0 - 1 20 mm/ 1 h). No se r ecuper a vi si n en el oj o af ec-
t ad o con la cor t i cot er api a pr ol ongad a, per o sta es f u nd amen-
tal par a evi tar la bi l ater al i z aci n y las c ompl i c ac i ones si stmi -
cas (Fi gur a 79).
Esta enf er medad es consi derada una de las mayores urgenci as en el
campo de la oftalmologa, pues es vi tal i nstaurar un tr atami ento cor-
ti coi deo i nmedi ato por va i ntravenosa para evi tar la bilateralizacin
de la neuropata e i ncl uso la muer te del paci ente (MIR 0 9- 1 0 , 1 36).
68
Oftalmologa
Figura 79. Neuropata ptica isqumica anteri or no artertica (NOIA)
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H. U. Ramn y Cajal
Otr as causas di sti ntas a la hipertensin i ntr acr aneal o la neuropata ptica
anter i or de papi l a edematosa son: hipotona ocul ar , neur or r eti ni ti s, papi -
l i ti s, uvetis; tumor es, hematomas y abscesos or bi tar i os que compr i men
el ner vi o pti co; hipertensin ar ter i al , di scrasi as sanguneas, i nsuf i ci enci a
cardaca, enf er medades i nfecci osas o alrgi cas, i ntoxi caci ones, conecti -
vopatas, que pr ovocan edema o anoxi a cer ebr al con congestin venosa.
PAPILEDEMA PAPILITIS
HIC Neuritis ptica anteri or
Edema TT bilateral Edema slo si es anterior
Pupila normal Defecto pupi lar aferente
Indolora En ocasiones dolor periocular al movi mi ento
Agudeza normal, visin
borrosa episdica
Agudeza 1 4
t t Mancha ciega Escotoma centrocecal
Tabla 21 . Diagnstico diferencial de la papila edematosa
Q RECUERDA
Las neuri ti s en los pacientes anci anos suelen tener un mecani smo isqu-
mi co. Es muy i mportante en este caso pedi r una VSG para descartar una
posi ble arteritis de la temporal .
Neuropatas pticas posteriores
Se di ce de ellas que ni el paci ente ni el mdi co ven nada ya que cur san
con una di smi nuci n de agudez a vi sual moder ada o severa, si endo el
f ond o de oj o nor mal , y su ni co si gno cl ni co es la pr esenci a de un de-
f ecto pupi l ar afer ente ( MI R 0 6- 0 7, 1 49; MI R 0 1 - 0 2, 1 4 1 ; MI R 99- 0 0 F, 5 9) .
La eti ologa ms f r ecuente en las f or mas agudas es la escl er osi s ml -
t i pl e. Pueden apar ecer tambi n en meni ngi ti s supur adas o en si nusi ti s
aguda por conti gi dad. De f or ma excepci onal , se ha descr i to una va-
r i ante poster i or de la neuropata pti ca i squmi ca que apar ece, sobr e
t od o, en si tuaci ones en las q u e se pr od u ce prdi da i mpor tante de san-
gr e e hi potensi n ar ter i al (shock, ci rugas pr ol ongadas, . . . ).
Entre las f or mas cr ni cas, estn las her edi tar i as, las toxi cometabl i cas
y, sobr e t od o, la al cohl i co- ni cot ni ca, en la que la i ngesta de al coh ol
pr ovoca dfi ci t de vi t ami na Bl 2 y de ci do fl i co, con lesi n del ner vi o
pti co por el ci anur o i nhal ad o con el h u mo del tabaco. Se tr ata con
vi t ami na E>12 y absteni ndose de f umar .
Dentr o de las her edi tar i as, hay que r ecor dar la neuropata pti ca de
Leber, tr astor no de degeneraci n bi l ater al del ner vi o pti co que afecta
a var ones j venes y se tr ansmi te a travs del A D N mi t ocond r i al de los
vul os de las muj er es por tador as.
Neuropata ptica aguda desmi eli z ante
y esclerosis mltiple ( MI R 05-06,150)
Entre las f or mas agudas, la neur i ti s pti ca d esmi el i z ant e aguda es la
ms comn de las neur i ti s pti cas. Se d ebe sospechar ante la d i s mi nu -
ci n rpi da de la agudez a vi sual con d ol or ocul ar , especi al ment e c on
l os movi mi ent os ocul ar es (la neuropata pti ca i squmi ca anter i or
no arterti ca no ti ene este d ol or ) . Adems, pr esentan def ecto pu pi l ar
af er ente r el ati vo en el oj o af ecto y el f ond o de oj o muestr a papi l a
edematosa (papi l i ti s o neuropata anter i or ) en 1/ 3 de los paci entes,
mi entr as q u e los 2/ 3 restantes apar ece papi l a nor mal (neuropat a p-
ti ca r etr obul bar ).
Adems de estudi os serol gi cos y de LCR, se debe ped i r una RM par a
descar tar otr as causas y d et er mi nar el r i esgo de progresi n a escl er o-
si s ml ti pl e (l esi ones en sustanci a bl anca).
Apr ox i mad ament e la mi t ad de l os paci entes c on EM han pr esentado
al gn epi sod i o de neur i ti s pti ca, y en hasta el 2 0 %de los casos es la
f or ma i ni ci al de pr esentaci n.
La evol uci n ms f r ecuente es haci a la recuperaci n vi sual , aunque
en much os persi ste algn dfi ci t r esi dual numer osas veces l eve. El tr a-
t ami ent o es la observaci n o pautar bol us de meti l - pr ed ni sol ona i. v.
dur ante tres das, segui do de pr edni sona or al , una o dos semanas. Esto
lti mo consi gue ni camente acel er ar el pr oceso de recuperaci n, per o
no afecta a la agudez a vi sual f i nal ni al r i esgo de progresi n a escl er osi s
mlti ple.
Si hubi er a ms de dos l esi ones en la RM, se podra pl antear , au nq u e es
cont r over t i d o, el tr atami ento con i nterfern p a, c o mo ocur r e cu and o
hay una escl er osi s mlti ple di agnosti cada.
Otr as mani f estaci ones neur ooftal mol gi cas de la escl er osi s ml ti pl e
son las par esi as oc u l omot or as (VI par cr aneal ms f r ecuente), la d i so-
ci aci n l uz - conver genci a, la of t al mopl ej i a i nt er nucl ear y otr as al te-
r aci ones supr anucl ear es de l os movi mi ent os ocul ar es.
Q RECUERDA
Las neuri ti s retrobulbares aparecen en adultos jvenes. Su mecani smo
es desmi el i ni z ante. Existe una relacin muy clara con la esclerosis
mltiple.
CAUSA EDAD
Virales Infantiles
Idlopticas o esclerosis mltiple Adulto j oven
Isqumica forma artenoclertica +/ - 60 aos
Isqumica forma artertica +/ - 73 aos
Tabla 22. Tipos de neuritis pticas. Neuritis ptica anterior
69
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
Casos clnicos representativos
La exploracin campimtrica de un paciente de 56 aos, que presenta cefalea de dos
meses de evolucin, muestra una cuadrantanopsia bitemporal superior. El diagnsti-
co ms probable, entre los siguientes, es:
1 ) Craneofari ngi oma.
2) Adenoma de hipfisis.
3) Meni ngi oma supraselar.
4) Neuropata ptica isqumica artertica.
5) ACV con afectacin profunda del lbulo tempor al .
MIR 99- 0 0 , 1 0 5; RC: 2
Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de la visin en el ojo derecho,
instaurada en 24 horas, y dolor en ese ojo, que empeora con los movimientos ocula-
res. En la exploracin, se constata la prdida de agudeza visual, con normalidad del
fondo de ojo. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es:
1) Esclerosis mltiple.
2) Neuri ti s ptica retrobubar.
3) Desprendi mi ento de reti na.
4) Enfermedad de Devi c.
5) Trombosi s de la arteria central de la reti na.
MIR 99- OOF, 59; RC: 2
Paciente de 50 aos, diabtico, que acude a Urgencias por presentar prdida sbita
de la visin del ojo derecho con prdida del campo visual superior. En la exploracin
neurolgica, se objetiva edema de papila del ojo derecho. Cul, de los siguientes, es
el diagnstico ms probable?
1 ) Neuri ti s ptica.
2) Neuropata ptica isqumica anteri or.
3) Neuri ti s isqumica secundari a a arteri ti s de clulas gi gantes.
4) Papi li ti s diabtica.
5) Papi ledema idioptico.
MIR 98- 99, 62; RC: 2
En un nio de 2 aos que presenta, en ojo izquierdo, miosis, ptosis palpebral de
1,5 mm, heterocroma de iris y enoftalmos, cul ser, de los que a continuacin se
relacionan, el diagnstico de presuncin ms adecuado?
1 ) Gl aucoma i nf anti l .
2) Uvetis anteri or.
3) Parlisis simptica ocular.
4) Parlisis del III par craneal.
5) Reti noblastoma.
MIR 97- 98, 220 ; RC: 3
Paciente de 40 aos de edad le han hecho un CV pues tiene familiares afectos de
glaucoma. Le han dicho que el CV es normal, pero no le dieron ms explicaciones.
Est preocupado porque l ve dos manchas negras muy oscuras una en cada campo
visual (ver campo visual). Qu nombre reciben estos escotomas?
' r i
1) Mancha ci ega.
2) Defecto arci forme.
3) Defecto peri central .
4) Defecto central.
5) Defecto especular heternimo.
RC: 1
Qu tipo de tumor se relaciona con ms frecuencia con un defecto de este tipo?
1 ) Prolacti noma hi pofi sari o.
2) Craneofari ngi oma.
3) Gl i oma del nervi o ptico.
4) Meni ngi oma del nervi o ptico.
5) Gl i obl astoma mul ti f or me.
RC: 1
70
Oftalmologa i
r
Aspectos esenciales
14.
EL VIH EN OFTALMOLOGA
Orientacin
MIR
Es fundamental leer
los Aspectos esenciales
de este tema.
pj~| La reti ni ti s por CMV es la infeccin oportuni sta reti ni ana ms frecuente y la pri mera causa de prdida visual y
ceguera. Aparece con CD4 < 1 0 0 . La imagen tpica en queso y tomate es la consecuenci a de una necrosis
reti ni ana edematosa con hemorragias en llama. Responde bi en a ganci clovi r.
j~2~] La manifestacin ocular ms frecuente de la infeccin por VIH es la microangiopata SIDA, una vasculi ti s
autoi nmune que i ndi ca deteri oro i nmune y se resuelve sola.
La afectaci n ocul ar por el VI H es f r ecuente y mu y var i ada. En el segmento anter i or , la bl ef ar oconj unti vi ti s de
repeti ci n, los or z uel os, etc. , son mot i vo de consul ta en i nf ectados con un buen estado i nmunol gi co. Cuand o
ste se deter i or a, pueden apar ecer querato- uveti s por her pes zster mu y severas, o abscesos cor neal es bacter i a-
nos o fngi cos de evol uci n mu y tor pe.
Pero son las af ecci ones del segmento poster i or las ms f r ecuentes y gr aves en estos enf er mos. En los i nf ectados
si n gr an deter i or o i nmunol gi co, es posi bl e encontr ar i nf ecci ones ocul ar es clsi cas (r eti nocor oi di ti s toxopls-
mi ca, si fi lti ca, candi di si ca,. . . ) que cur san de f or ma atpi ca y al go ms agr esi va.
En los enf er mos de SIDA, adems de i nf ecci ones clsi cas, l o ms caractersti co es la apari ci n de i nf ecci ones
cor i or r eti ni anas por grmenes opor tuni stas c o mo el Pneumocystis, el ci tomegal ovi r us o el hi stopl asma.
La mi croangi opata SI DA o reti nopata SI DA pued e apar ecer en ambos gr upos ( 5 0 - 60 % en el SIDA y 1 5 - 2 0 %
en estadi os pr evi os) y consti tuye la mani festaci n ocul ar ms f r ecuente de la i nfecci n por VI H . Son pequeos
exudados al godonosos, c on o si n hemor r agi as super f i ci al es, que apar ecen al r ededor de los tr oncos vascul ar es y
papi l a, y desapar ecen en cuatr o o seis semanas si n dej ar ci catr i ces. Estn pr od uci d os por una vascul i ti s au t oi n-
mune, y aunque no entraan mal pronsti co vi sual , s denotan deter i or o en la i nmu ni d ad del paci ente.
La r eti ni ti s por ci tomegal ovi r us apar ece en el 3 0 %de los paci entes con SIDA, y consti tuye la i nfecci n opor tuni sta
r eti ni ana ms f r ecuente y la pr i mer a causa de prdi da vi sual y ceguer a (MIR 0 8- 0 9, 1 30 - IF; MI R 0 7- 0 8, 1 50 - IF).
La i magen tpi ca en queso y tomate cor r esponde a una necrosi s r eti ni ana edematosa con hemor r agi as en l l ama
que si guen las arcadas vascul ar es. En ocasi ones el paci ente puede presentar un cuad r o conoci d o con el nombr e
de uveti s por reconsti tuci n i nmu ne cu and o mej or an sus cond i ci ones i nmunol gi cas al i ni ci ar la t r i pl e ter api a.
Si n tr atami ento, c ond u c e i r r emed i abl emente a la bi l ateral i z aci n y a la ceguer a. Responde bi en a la ad mi ni str a-
ci n i ntr avenosa de f oscar net, ganci cl ovi r , ci d of ovi r o a la admi ni straci n or al de val ganci cl ovi r . El tr atami ento
anti r r etr ovi r al al tamente sel ecti vo (HAART), ut i l i z ad o desde 1 996, ha r ed uci d o drsti camente el nmero de
nuevas r eti ni ti s por ci tomegal ovi r us y ha per mi t i d o contr ol ar si n pauta de mant eni mi ent o las di agnosti cadas
pr evi amente.
La necr osi s r eti ni ana aguda es un cuad r o de r eti ni ti s severa en paci entes afectos de SI DA (aunque con menor
f r ecuenci a, puede pr od uci r se en suj etos total mente sanos), cada vez ms habi tual y que se r el aci ona con la i n-
fecci n d i semi nad a por algn her pes vi r us (zster o si mpl e).
Por otr a par te, el 2 0 %de los sar comas de Kaposi en el SI DA ti enen afectaci n ocul ar (prpados, conj u nt i va,
rbi ta), y la mayora de el l os en el cur so de una f or ma d i semi nad a, de mu y mal pronsti co. Fi nal mente, en el
SI DA pued e haber apari ci n de l i nf omas, que af ecten a la rbi ta, o de neur i ti s pti cas, atr i bui das al ef ecto del
pr opi o vi r us.
? Pr egu nt as
- MIR 0 8- 0 9. 1 30 - IF
71
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
, Edi ci n
r
Casos clnicos representativos
Un paciente de 27 aos, con infeccin por VIH e nmunodepresin avanzada, refiere
prdida de visin bilateral, mayor en ojo izquierdo. El diagnstico ms probable a
descartar es:
1 ) Desprendi mi ento de reti na.
2) Coroi di ti s toxoplsmica.
3) Retinopata por VI H.
4) Reti ni ti s por CMV.
5) Degeneracin macular por i nmunodefi ci enci a.
MIR 0 8- 0 9, 1 30 ; RC: 4
La uvetis por reconstitucin inmune es una entidad:
1) Asoci ada al HLA- B27.
2) Descri ta en paci entes VI H.
3) Muy frecuente en paci entes con lupus eri tematoso sistmico.
4) Que ocurre en algunos paci entes con sfilis ocul ar tras la administracin de peni -
ci l i na.
5) Que ocurre en algunos paci entes con sarcoi dosi s tras abandonar el tratami ento
con corti coi des.
MIR 0 7- 0 8, 1 50 ; RC: 2
72
Oftalmologa
r
Aspectos esenciales
15.
TRAUMATISMOS OCULARES
Orientacin
MIR
Tema accesori o, so ha si do
preguntado dos veces en los
ltimos di ez aos.
[~T"j La presencia de sangre subconj unti val se conoce como hi posfagma, es asintomtica, banal y no requi ere
tratami ento.
["2"] El contacto de custicos con la superfi ci e ocular obli ga al lavado ocular abundante con suero o agua, lo ms
i nmedi atamente posi ble.
[~3~] Una perforacin ocular se sospecha ante hipotona o atalami a en paci ente traumtico. Debe ser envi ado al
oftalmlogo sin i nsti lar ningn col i r i o, con antibitico i ntravenoso y en ayunas, para no demorar su ci erre
quirrgico.
j~4~| La fractura del suelo orbi tari o o blow-out cursa con enoftalmos y limitacin de la mi rada verti cal por atrapa-
mi ento del recto i nterno, tpicamente tras i mpacto contuso (pelota de tenis, puetazo,. . . ).
Los tr aumati smos ocul ar es consti tuyen una causa frecuentsi ma de consul ta oftal mol gi ca. Por su var i ed ad y
c ompl ej i d ad , exceden del propsi to de esta obr a, por lo que se van a descr i bi r de f or ma escueta los cuadr os
cl ni cos ms i mpor tantes par a el mdi co gener al .
Hiposfagma: sangr ado su bconj u nt i val . Puede ser postraumti co, per o gener al mente se r el aci ona c on una
subi da de tensi n ar ter i al o con una mani obr a de Val sal va.
Erosin crneo- conjuntival: son mu y f r ecuentes y pueden estar causadas por cual q ui er obj et o i magi nabl e.
Se l i mi t an al epi tel i o y la z ona daada ti e c on fluorescena. Hay que descar tar si empr e la pr esenci a de un
cuer po extrao o de una perforaci n ocul ar , sobr e t od o baj o la z ona de hi posf agma (Fi gur a 80 ), si se afecta
la conj u nt i va. Se tr atan con 48 hor as de ocl usi n ocul ar , que f aci l i ta la reepi tel i z aci n, y con pomad a anti -
bi ti ca par a evi tar la sobrei nfecci n de la her i da.
Cuerpo extrao corneal o conjuntival: se tr ata gener al mente de pequeas motas encl avadas super f i ci al -
mente, per o la repercusi n ocul ar depender del tamao, de la natur al ez a y de la l ocal i z aci n del cuer po
extrao. Por el l o, hay que descar tar si empr e una posi bl e perforaci n ocul ar . El plsti co, el cr i stal o el acer o
se tol er an bi en, si n gr an reacci n i nf l amator i a, per o el hi er r o y el cobr e dej an un hal o de xi do que hay que
i ntentar el i mi nar . El tr atami ento consi ste en la extracci n del cuer po extrao con una t or und a, una aguj a o
un el ectroi mn, pomad a de anti bi ti co y ocl usi n.
73
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8
a
. edi ci n
Perforacin ocular: ante este evento, mu y gr ave, el mdi co gener al
ha de envi ar i nmed i at ament e al paci ente a un oftalmlogo, si n tocar
ni poner nada en el oj o. Debe sospechar se ante la desapari ci n de
la cmara anter i or o atal ami a. Se pued e pautar un anti bi ti co i ntr a-
venoso de ampl i o espectr o y mantener al enf er mo en ayunas par a
pod er cer r ar qui rrgi camente la v a de entr ada l o antes posi bl e (MIR
0 9- 1 0 , 1 36).
Quemaduras oculares:
- Por agentes fsicos: las ms habi tual es son las quemad ur as pr o-
duci das por las r adi aci ones ul tr avi ol eta absor bi das por la crnea
(sol , ni eve, sol dador es elctri cos) que pr ovocan una quer ati ti s
con gr an f otof obi a e i nyecci n unas hor as despus de la ex po-
si ci n (quer ati ti s act ni ca). El tr atami ento es pomad a de anti bi -
t i co, ms ocl usi n y mi dri ti cos si hay mu c h o d ol or o muestr a
reacci n de cmara anter i or .
- Por agentes qumicos: la afectaci n ocu l ar d epend e de la c o n-
centr aci n, del t i empo de cont act o y de la natur al ez a de la
sustanci a qu mi ca. Por el l o, la med i d a f u nd ament al en este
t i po de q uemad ur as es el l avado pr ecoz e i ntenso, c on agua
o suer o, del oj o af ectado (MI R 0 9- 1 0 , 1 3 6; MI R 0 8- 0 9, 1 49).
Di c h a med i d a no d ebe retrasarse baj o ni ngn c onc ept o y, si es
posi bl e, ha de r eal i z ar se en el l ugar del acci d ent e. Los ci dos
pr ovoc an la coagul aci n de las protenas cel ul ar es, mi entr as
q u e los l cal i s, mu c h o ms pel i gr osos, ocasi onan su d i sol u -
ci n. Segn el gr ad o de af ectaci n, las q uemad ur as se d i vi d en
en l eves (erosi n sol amente), mod er ad as o gr aves (si hay i m-
por tante necr osi s ti sul ar ). En cu al q u i er caso, hay q u e r emi ti r al
enf er mo al especi al i sta.
Traumatismos oculares contusos: la repercusi n ocul ar d epend e de
la i ntensi dad del t r aumat i smo, que pued e compr omet er cual q ui er
estr uctur a.
- Prpados: desde un ed ema o h emat oma, mu y f r ecuentes por la
gr an l axi tud ti sul ar , hasta una crepi taci n subcutnea, que har
sospechar una f r actur a de par ed or bi tar i a.
- Polo anterior: las mani f estaci ones son vari adsi mas: uveti s t r au -
mti ca, mi dr i asi s paralti ca tr ansi tor i a o per manente por lesi n
del i r i s, h i pema o sangr ado en cmara anter i or , l esi ones del n-
gu l o i r i d ocor neal , catar ata traumti ca, o i ncl uso luxaci n del
cr i stal i no. Pueden pr od uci r aumentos de la PIO, agudos o cr ni -
cos, mu y sever os.
- Polo posterior: suel en apar ecer en tr aumati smos severos y su
gr avedad vendr d eter mi nad a por la afectaci n macul ar y la del
ner vi o pti co. Es posi bl e encontr ar hemor r agi as vi tr eas o r eti -
ni anas, ed ema r eti ni ano (edema de Berln o reti nopata de Puts-
cher ), desgar r os de r eti na con d espr end i mi ent o asoci ado, r otur a
cor oi d ea o de ner vi o pti co, etc.
Fractura orbitaria: la ms caractersti ca es la f r actur a del suel o de
la rbi ta por compresi n aguda de las estr uctur as or bi tar i as por un
obj et o r omo (blow out fracture o f r actur a por estal l i do or bi tar i o) (Fi -
gur a 81 ). El suel o se f r actur a, se her ni a el cont eni d o or bi tar i o al
seno maxi l ar pr od u c i end o enof tal mos, l i mi taci n de los movi mi en-
tos ocul ar es con di plopa (al quedar atr apado el r ecto i nf er i or ) y
neumorbi ta c on crepi taci n subcutnea (Fi guras 82 y 83). El tr a-
t ami ent o es qui rrgi co. La ci ruga se l l eva a cabo de f or ma pr ogr a-
mada unos das despus (MI R 0 9- 1 0 , 1 36). La f r actur a de la par ed
medi al (pr obabl emente la ms f r ecuente) puede secci onar los c o n-
ductos l agr i mal es, l esi onar la trclea del obl i c u o super i or o atr apar
el r ecto med i o. La del pex puede daar el ner vi o pti co o pr od uci r
un sndrome de la h end i d ur a esf enoi dal . La del techo pued e pr o-
vocar lesi n de los senos par anasal es, o i ncl uso r i nor r ea de lqui do
cefal orraqu deo.
Figura 81 . Fractura de suelo orbi tari o
Figura 82. Factura orbi tari a (blow-out)
Figura 83. Fractura de suelo de rbita (TAC orbi tari o)
Q RECUERDA
La f r act ur a or bi t ar i a ms f r ecu ent e es l a med i al , mi entr as q u e la ms
caracter sti ca es l a d e suel o.
74
Oftalmologa
Casos clnicos representativos
Paciente que trabaja con la radial. Refiere desde ayer molestias en el OD. Seale la
opcin teraputica ms recomendable:
Paciente que recibe un traumatismo contuso en su OD. Este signo clnico recibe el
nombre de:
1) Qui tar el cuerpo extrao si mplemente.
2) Qui tar el cuerpo extrao y apli car pomada antibitica.
3) Qui tar el cuerpo extrao, apli car pomada antibitica y mitico.
4) Qui tar el cuerpo extrao, apli car pomada antibitica y tapar el oj o.
5) Qui tar el cuerpo extrao, apli car pomada antibitica. Es preferi ble no tapar por el
alto riesgo de infeccin.
RC: 4
1 ) Fenmeno de Tyndal l .
2) Hemorragi a i ntraestromal.
3) Hi posfagma.
4) Hi pema.
5) Hemovtreo.
RC: 4
75
Oftalmologa
Orientacin
MIR
16.
FRMACOS EN OFTALMOLOGA
Aspectos esenciales
Tema poco preguntado
y redundante con otros
apartados de nuestro manual .
Es sufi ci ente con domi nar los
Aspectos esenciales.
fJ J Esferoides: i nducen cataratas y glaucoma y favorecen la reactivacin del VHS.
[~2"~| Anestsicos: slo deben ser usados en exploracin y ciruga, nunca como tratami ento.
("3"] El etambutol produce neuropata retrobulbar.
Qfj Tamoxi feno y cl oroqui na (maculopata en oj o de buey) son txicos para la reti na.
Qf] En general, no se aconseja el uso de frmacos con efecto anticolinrgico en pacientes con cmara anterior estre-
cha por el riesgo de desencadenar un cierre angular. Esto es apli cable tambin a los administrados va sistmica.
La mayora de los frmacos en oftalmologa se usan tpicamente, ya sea en col i r i o o en pomad a, por ser sta la
va que of r ece una mej or relaci n benef i ci o/ r i esgo. Si n embar go, esto no qui er e deci r que no puedan tener ef ec-
tos secundar i os si stmi cos (los (3- bloqueantes, por ej empl o, a veces pr od u cen bl oq u eo card aco o desencadenan
una cri si s de br oncoespasmo, y la f eni l ef r i na puede ser pel i gr osa en paci entes hi per tensos o cardi patas). Asi -
mi smo, al gunos frmacos usados si stmi camente pueden pr ovocar efectos secundar i os ocul ar es (anti depr esi vos
y anti par k i nsoni anos, por sus efectos anti coli nrgi cos, es posi bl e que desencadenen una cri si s de gl aucoma de
ngulo estr echo, y los cor ti coi des pr od ucen catar ata y gl aucoma crni co si mpl e). Reci entemente se ha descr i to
el sndrome de Iris nacido intraoperatorio en relaci n con el consumo de tamsul osi na. La tamsul osi na es un bl o-
queante de los r eceptor es oc- 2 adrenrgi cos usado en el tr atami ento de la hi per pl asi a beni gna de prstata. Este
r eceptor adems de expr esar se en la prstata, es tambi n el mayor i tar i o en el msculo di l atador de la pupi l a. Por
el l o se pr od uce una prdi da mu y i mpor tante de di lataci n pupi l ar dur ante la ci ruga de catar ata.
Los gr upos pr i nci pal es son los si gui entes:
Midriticos: d i l at an la pu pi l a. Pued en actuar bi en ac t i vand o el si stema si mpti co (f eni l ef r i na), o bi en
i nh i bi e nd o el par asi mpti co ( t r opi c ami d a, c i c l opent ol at o, at r opi na) . Estos l ti mos se d i f er enc i an en
su vi d a med i a, q u e es d e tr es hor as, 1 8- 24 hor as, y mayor d e si ete d as, r espect i vament e. D ad o q u e
la i ner vaci n d el mscul o ci l i ar c or r e a car go de este si stema, estos l ti mos van a pr od u c i r en mayor
o menor gr ad o c i c l opl ej i a. La at r opi na es el ms pot ent e y el q u e t i ene u na vi d a med i a ms l ar ga.
Es pr eci so saber q u e, en per sonas mayor es, c on cmar a ant er i or estr echa, pu ed en d esencad enar u n
at aq u e de gl au c oma de ngul o est r ech o. Se usan par a ex pl or ar el f o nd o de o j o , y en las enf er med ad es
d el segment o ant er i or (uve ti s y quer ati ti s) pues, al r el aj ar l os mscul os esfnter d e l a pu pi l a y ci l i ar
r ed u c en el d ol or . Adems, en las uve ti s, evi t an la f or maci n de si neq ui as. En el d es pr end i mi ent o de
r eti na r esul tan ti les, d e f o r ma pr e y post oper at or i a, par a evi tar q u e las t r acci ones d el mscul o ci l i ar ,
l o hagan pr ogr esar . Por su acci n sobr e el c i t ad o mscul o, r esul tan mu y ti les par a est ud i ar l a r ef r ac-
ci n en ni os y en hi per mtr opes
Miticos: se usan par asi mpati comi mti cos. El ms empl ead o es la pi l oc ar pi na. Au ment an la el i mi naci n
de h u mor acuoso y, por tanto, estn i nd i cad os en el gl au c oma cr ni co de ngul o abi er t o, y en el agu d o
de ngul o estr echo. Por otr a par te, su acci n mi ti ca ayud a a r omper el bl oq u eo pu pi l ar en este l ti mo
caso.
Antibiticos: admi ni str ados por v a tpi ca par a evi tar que se pr od u z ca sensi bi l i z aci n, que i mpi d a el ul te-
r i or uso si stmi co del frmaco. Tetr aci cl i nas, pol i mi x i na B, gentami ci na, t obr ami ci na y nor f l oxaci no son los
ms usados. El ci pr of l oxaci no, por su ampl i o espectr o, se reserva par a las i nf ecci ones gr aves. El cl or anf e-
ni col , en casos excepci onal es, pued e dar anemi a apl si ca, por ser ste un ef ecto secundar i o i di osi ncrsi co
y no dosi s d epend i ente. Es aconsej abl e asoci ar una pomad a anti bi ti ca antes de acostar se pues, d ad o su
- MIR 98- 99,235 ef ecto ms d ur ad er o, hace i nnecesar i o i nt er r umpi r el sueo.
(J J Pr egu nt as
76
Oftalmologa
Aciclovir: pautad o tpi camente en las i nf ecci ones por VHS, en f or -
ma de pomad a q u e se apl i ca c i nc o veces al da, dur ante al menos
di ez das. En las quer ati ti s estr omal es, se asoci an cor ti coi d es tpi -
cos, d ebi d o a la naur al ez a au t oi nmu ne de estos cuadr os.
Anestsicos tpicos: empl ead os pu nt u al ment e en la expl or aci n
del oj o d ol or oso, en la extr acci n de cuer pos extraos y en la
ci rug a ocul ar . Si n embar go, su t ox i c i d ad ocu l ar desaconsej a su
uso mant eni d o, pues pu ed en enmascar ar el pr oceso patol gi co,
r esul tan txi cos par a la cr nea y es posi bl e q u e f avor ez can l os
t r aumat i smos al su pr i mi r el r ef l ej o cor neal . Por t od o el l o, en el
t r at ami ent o del d ol or cr ni co se pr ef i er e la ocl usi n, la c i c l opl ej i a
y la anal gesi a or al .
AINE: i nh i ben la sntesis de pr ostagl andi nas. Exi sten much os c o-
mer ci al i z ad os (ndometaci na, d i cl of enaco, k etor ol aco). Se usan en
aquel l os pr ocesos en los que exi ste i nfl amaci n ocul ar l eve (p. ej . :
conj unt i vi t i s, postoper ator i o).
Esteroides: i nd u cen el desar r ol l o de catar ata y de gl au coma cr ni co
y f avor ecen la reacti vaci n del VHS y el desar r ol l o de lceras herp-
ti cas. No d eben empl ear se, sal vo que el paci ente pr esente i nf l ama-
ci n ocul ar severa (si empr e en ci cl os cor tos y baj o contr ol estr i cto
en la lmpara de hend i d ur a).
Antihistamnicos: al i gual que los i nhi bi dor es de la degranul aci n
de los mastoci tos (cr omogl i cato di sdi co, ned ocr omi l ) , estn i nd i -
cados en el tr atami ento de la conj unt i vi t i s alrgi ca. En la fase aguda
se pr ef i er e r ecur r i r a un cor t i coi d e suave, que es ms ef i caz . Los
i nhi bi dor es de la degranul aci n de los mastoci tos pued en r esul tar
ti les en la pr of i l axi s.
Al gunos frmacos ti enen toxicidad retiniana: de el l os, los que ms
f r ecuentemente la pr od u cen son cl or oq u i na (macul opat a en oj o de
buey) (MIR 99- 0 0 , 1 0 9- RM) y el t amoxi f eno. Adems, el et ambut ol
pr od u ce neuropata r etr obul bar .
Cataratas inducidas por frmacos: cor ti coi des, cl or pr omaci na, mi-
ti cos, busulfn, ami od ar ona (MIR 98- 99, 235 ).
Toxina botulnica: se i nyecta en el i nter i or del mscul o hi per f un-
ci onant e. En la actual i d ad adems de las conoci d as i ndi caci ones
estti cas, se empl ea en el tr atami ento del estr abi smo en los ni os,
de las parli si s ocul omot or as y del bl ef ar ospasmo esenci al .
Frmacos por va intravtrea: desde hace unos aos se ha hecho muy
popul ar la administracin de frmacos empl eando esta va. Se i nyectan
uti l i z ando una aguj a muy f i na a travs de la pars pl ana, a unos 3,5- 4 mm
del l i mbo cor neal . Entrar ms anter i or mente podra daar el cr i stal i no y
hacer l o ms poster i or mente podra desgarrar la reti na (Fi gura 84).
Antibiticos y antifngicos intravtreos: se empl ean en el tr ata-
mi ent o de las end of tal mi ti s bacter i anas y fngi cas.
Triamcinolona intravtrea: se uti l i z a en el manej o del ed ema mac u -
lar (tanto di abti co c omo secundar i o a DMAE hmeda, uveti s pos-
ter i or es o tr ombosi s venosas). I nduce una mej ora espectacul ar del
ed ema macul ar , per o en muchas ocasi ones tr ansi tor i a. Adems en
much os casos se c ompl i c a con la apari ci n de hi pertensi n ocul ar .
Por el l o su uso se ha r ed u ci d o en los lti mos aos en f avor de los
frmacos anti - VEGF que no pr esentan este ef ecto secundar i o.
Frmacos antiVEGF (bevaci z umab, r ani bi z u mab, . . . ) : las i nd i c ac i o-
nes son si mi l ar es a las descr i tas par a la t r i amci nol ona i ntravtrea,
y adems pued en empl ear se en el tr atami ento de la reti nopata
di abti ca pr ol i f er ati va. El pr obl ema f und ament al es que el ef ecto
es l i mi t ad o en el t i empo y se pr eci san en mu ch os casos conti nuas
r ei nyecci ones. Por el l o no han consegui d o despl az ar al lser en el
tr atami ento de la reti nopata di abti ca. En muchas ocasi ones se u t i -
l i z an c o mo c ompl ement o al tr atami ento de la ter api a con lser. En
un pr i mer t i empo se admi ni str a el fr maco y en un segundo t i empo,
unos das despus apr ovech and o la r educci n de espesor r eti ni ano,
se pr oced e a la fotocoagul aci n de los puntos que exu d an.
77
Manual CTO Medi ci na y Ciruga 8
a
Edi ci n
BI BLI OGRAFI A
Oftalmologa
Al war d WL M. Glaucoma. Los requisitos en oftalmologa. Mad r i d . Mosby, 2 0 0 0 .
Ar r uga Gi nebr ed a J, Snchez Dal mau B. Neuropatas pticas: diagnstico y tratamiento. Mad r i d . Soci edad Espaola de Oftal mol og a, 2 0 0 2 .
Boyd BF, Luntz M. Glaucomas. etiologa, diagnstico y tratamiento. Bogot. Highlights of Ophthalmology, 2 0 0 3 .
Gl aser JS. Neuro- Ophthalmology, 3
a
ed . Phi l adel phi a. Li ppi ncott Wi l l i ams & Wi l k i ns, 1 999.
Kanski JJ. Clinical Ophtalmology. 4
a
ed . Wo bu r n: But t er wor t h - Hei nemann, 1 999.
Kauf man PL. Ad l er . Fisiologa del ojo. 1 0
a
ed . Mosby, 2 0 0 4.
Lei gh RJ, Zee DS. The Neurology of Eye Movements, 4
a
ed . New Yor k . Ox f or d Uni ver si ty Press, 2 0 0 6.
Mar t i n TJ, Cor bett JJ. Neurooftalmologa. Los requisitos en oftalmologa. 2 0 0 1 ; 2 4- 5 .
Moor e KL. Embriologa Clnica. Mxico. Nueva Edi tor i al Panamer i cana, 1 988.
Ner ad JA. Ciruga oculoplstica. Los requisitos en oftalmologa. Mad r i d . Mosby, 2 0 0 2 .
Rapuano CJ, Luchs Jl, Ki m T. Segmento anterior. Los Requisitos en oftalmologa. Mad r i d . Mosby, 2 0 0 1 .
Sadl er TW. Langman. Embriologa mdica. 5
a
ed. Mxi co. Edi tor i al Mdi ca Panamer i cana, 1 990 .
Snchez Sal or i o M, Daz - Llopi s M, Bentez del Casti l l o J M, et al . Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales. Mad r i d .
Soci edad Espaola de Oftal mol og a, 2 0 0 1 .
Solans Barr T, Gar c a Snchez J, Crceles Crceles JA, et al . Refraccin ocular y baja visin. Mad r i d . Soci edad Espaola de Oftalmologa, 2 0 0 3 .
Tr obe JD. The Neurology of Vision. New Yor k . Ox f or d Uni ver si ty Press, 2 0 0 1 .
Wr i gh t KW, Spi egel PH. Oftalmologa peditrica y estrabismo. Los requisitos en oftlamologa. Mad r i d . Mosby, 2 0 0 0 .
78