TERAPIA DE CONDUCTA EN NIOS TERAPIA DE CONDUCTA INFANTIL.

RASGOS DIFERENCIALES La terapia de conducta infantil (TCI) posee una serie de caractersticas diferenciales de la orientacin general de la que parte. Se deriva del mbito de estudio en el que nos vamos a desenvolver, el comportamiento infantojuvenil y el contexto social en el que el nio se desenvuelve Conductas problema y Desarrollo El terapeuta de conducta infantil (TCI) tiene que enfrentarse a la hora de decidir si una conducta tiene un carcter adaptativo o desadaptativo, a 2 cuestiones: Valorar la conducta dentro del contexto del desarrollo Ej. Una enuresis infantil no se puede empezar a tratar antes de los 4 aos porque su SNC no est maduro todava. Si el nio es menor no es una conducta problema. b) Conocer el curso del desarrollo de los problemas infantiles Ej. Si hay un retraso en lenguaje, pero tiene una buena comprensin, es una conducta normal que hace innecesario la intervencin, porque el desarrollo har que se instaure el lenguaje. Lo mismo ocurre con las rabietas a los 23 aos: el curso del desarrollo hace que desaparezcan. La tartamudez es normal hasta los 4 aos Autonoma para desarrollar ayuda Victoria del Barrio, 84 afirmaba: Un nio no se interpreta a s mismo como necesitado de ayuda. Son los adultos que le tienen a su cargo quienes forman ese juicio. La informacin mayor o menor, y la permisividad mayor o menor de los adultos que evalan al nio son algunos de los criterios que intervienen en la calificacin que estos hacen de la conducta de los nios. Lo primero que tiene que decidir el TCI es si realmente el nio se puede ver beneficiado con el tratamiento o si va a dotar al nio de unas estrategias de control. Son los adultos que les rodean los que inician una solicitud de tratamiento. SCHWARZ (85) destaca las siguientes razones por las que los adultos deciden llevar a los nios a tratamiento: Que la conducta del nio es molesta para las personas que interactan con l (negativistas, hiperactividad, terrores nocturnos,...). Las conductas externalizadas (hiperactividad) generan un mayor nmero de consultas que los problemas internalizados (como la depresin). De ah se deduce que uno de los primeros problemas a determinar en la clnica infantil es saber si el cambio de la conducta del nio beneficia al nio, o si el tratamiento que se solicita parte de la peticin de unos padres rgidos que quieren incrementar el grado de control sobre la conducta del nio o del adolescente. Estos problemas, junto con los del desarrollo son uno de los principales motivos por los que se consultan en clnica infantil, y prevalece sobre otros problemas internalizados como ansiedad y depresin 1

 El comportamiento del nio suscita preocupacin, porque los adultos advierten malestar o sufrimiento en el nio (fobia escolar), o lo anticipan en el futuro (aislamiento social, tartamudez). En estos casos se tarda mucho en acudir a consulta. Con independencia del problema, los padres deben ser informados siempre de lo que le pasa al nio, y hasta donde sea posible, del por qu le pasa y que se puede hacer. El hecho de que unos padres soliciten ayuda a un profesional, pone de relieve: o bien su falta de conocimiento o bien su falta de recursos para afrontar el problema Muchas veces slo se requiere una intervencin educativa, explicando la normalidad de la conducta y aconsejando sobre cual es la forma ms razonable de comportarse ante ella. Ej. Nios de 2 aos que se tocan los genitales. Es normal que exploren su cuerpo como exploran otras cosas. En las rabietas, igual que han venido desaparecern. Hasta los 78 aos, salvo excepciones, la intervencin en nio se centra fundamentalmente en producir cambios en el comportamiento de los adultos que mantienen una estrecha relacin con el nio. A partir de esta edad, las intervenciones se van desplazando cada vez ms al nio y a partir de los 12 aos aproximadamente las intervenciones ya pueden ser muy similares a las de los adultos. El estado psicolgico de un adulto y la concepcin que tenga del problema influye tanto en la decisin de solicitar ayuda como en su flexibilidad y habilidades para tratar el problema del nio y colaborar en el programa de intervencin. Ej. En la enuresis, si un padre ha tenido enuresis y la corrigi con el tiempo, ser ms tolerante con el problema de su hijo. En cuanto al estado psicolgico de los padres puede ocurrir que la madre tenga una depresin que pueda estar entreteniendo o produciendo el problema de conducta en el nio. En este sentido, PATTERSON pone de relieve que muchos padres definen como conducta problema los intentos propios del nio de ser independiente (esto es ms corriente en los adolescentes). Los padres definen como problema, conductas evolutivas. Desarrollo infantil y necesidad de tratamiento La edad y desarrollo evolutivo de un nio es un aspecto que el clnico infantil debe tener siempre presente, tanto a la hora de evaluar como a la hora del tratamiento. Por eso es necesario que conozca las pautas normativas del desarrollo del nio en cada una de las edades. La edad y el nivel de desarrollo del nio van a hacer variar su nivel de comprensin del problema por el que acuden a consulta y tambin su capacidad para comunicarnos lo que le pasa al nio. Todo esto hace que sea totalmente inadecuado aplicar automticamente procedimientos que han sido diseados para los adultos. El conocimiento de los patrones de desarrollo apropiado permitir establecer un juicio sobre el pronstico. Ej. Conductas oposicionistas y negativistas. Si estn afianzadas, cuanto antes se corrijan mejor. Es ms grave un trastorno orno de conducta cuanto ms pronto aparezca. De ah la necesidad de intervenir cuanto antes. 2

Esto supone que ante un problema de conducta por el que consultan unos padres, dado el nivel de desarrollo del nio no tenga por qu ser considerado como patolgico. Se asesorar a la familia sobre normas de actuacin para que las conductas no se mantengan. Ao pasado Existe poca continuidad entre la psicopatologa infantil y la del adulto. Gran parte de la patologa infantil va a desaparecer con el simple paso del tiempo, incluso sin tratamiento. Ej. en la mili no hay casos de enuresis, o muy pocos Si bien los trastornos comportamentales, como dficit de atencin con hiperactividad, se mantienen en la edad adulta y por eso van a requerir atencin inmediata. Tambin los trastornos generalizados del desarrollo, como el autismo y retraso mental son crnicos. A pesar de que parece obvio el hecho de que una conducta normal o anormal deba valorarse en un contexto de desarrollo, slo a partir de los aos 60, tanto psiclogos como psiquiatras han empezado a tenerlos en consideracin. Enfasis en la conducta manifiesta De todo lo anteriormente expuesto se deduce que el papel prioritario en TCI se ponga en la conducta manifiesta, tanto en la evaluacin como en el tratamiento. Por eso las tcnicas ms utilizadas sern las del Condicionamiento Operante El uso de estrategias cognitivas est reservado para nios de ms de 10 11 aos, y adems, su xito depender de la capacidad intelectual del nio. Por eso el trabajo ms comn en clnica infantil se llevar a cabo proporcionando instrucciones detalladas a los responsables del cuidado del nio Colaboracin de Paraprofesionales La necesidad de colaboracin adulta es especialmente importante dadas las limitaciones que el desarrollo impone al nio en el control interno de sus acciones (los nios son totalmente situacionales y eso les impide interiorizar el trabajo hecho con l en consulta y por tanto no generaliza). KAZDIN (85) seala las siguientes razones que justifican el uso de adultos como paraprofesionales: Los problemas infantiles se asocian a situaciones especificas y concretas, por lo que lo ms realista ser modificarlas en el contexto en el que aparecen. Ej. Nio con mutismo que no habla en el colegio pero s en casa con los padres. Nia con miedo a estar sola en casa pero que en el cole no tiene ningn problema. Nios con compulsiones de orden en casa y en el cole no las tienen. El tratamiento ser ms efectivo en el contexto natural del nio en el que padres y educadores tienen acceso inmediato y directo a las conductas problema y controlan los reforzadores ms potentes para el nio el afecto y la atencin dispensada. Sin el afecto, ningn nio se desarrolla con normalidad. Otros reforzadores materiales se extinguen fcilmente. Los nios viven el aqu y el ahora. Las posibilidades de controlar su conducta fuera del entorno en el que sta se produce son bastante difciles, porque slo a medida que avanza el desarrollo, los nios desarrollan el autocontrol sobre ella.

 Los padres o profesores siempre contribuyen en alguna medida al desarrollo y mantenimiento de una conducta, si bien no tienen porque ser ellos los causantes de la misma. HABILIDADES BASICAS DEL TERAPEUTA INFANTIL Las 2 cuestiones bsicas en torno a las que giran las actuaciones del TCI son: Lograr la mayor adaptacin y autonoma del nio en su entorno Respeto a los derechos del nio Estas dos cosas requieren: Conocer el desarrollo infantojuvenil para poder discriminar la gravedad de un problema y establecer objetivos teraputicos. Muchas de las consultas en clnica infantil se derivan de la falta de ajuste del nio al patrn de desarrollo esperado para su edad. El TCI debe conocer los trastornos psicolgicos que afectan a los adultos por la incidencia que stos pueden tener sobre la conducta del nio. Ej. Una madre deprimida que exige un estricto cumplimiento de normas al nio. Si esto es as hay que hacer ver a los padres la relacin entre sus propios trastornos y la incidencia en los nios, para derivarlos a un tratamiento especializado. Si los padres van a trabajar como coterapeutas habr que saber reconocer su patologa para decidir si puede invalidar la posibilidad de que sobre ellos recaiga el peso del tratamiento al nio. El objetivo ser siempre mejorar la situacin del nio, lo que supone respetar una serie de derechos del nio que son sealados por GELFAND y HARTMAN: Derecho a ser informado, a que se le diga siempre la verdad ajustndose al nivel de desarrollo de lenguaje del nio. Derecho a ser tomado en serio, nunca hay que ridiculizar un problema que plantee un nio, aunque los padres no lo consideren como tal. Derecho a la confidencialidad. Hay que saber respetar sus confidencias. Hay que respetar la privacidad del nio para que los padres no reaccionen ante ello. Hay que advertir a los padres que las cosas que nos cuenten (los adolescentes sobre todo) no se las transmitiremos a ellos. Derecho a participar en la toma de decisiones que le van a afectar directamente. Si el nio no es participe se puede sentir como una marioneta y negarse a participar en las decisiones. Nunca dotar a los padres de estrategias para controlarlos mejor TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN ENURESIS Y ENCOPRESIS Ensear a los nios a no ensuciarse (pis y caca) es uno de los primeros pasos que los padres deben conseguir en el desarrollo de la autonoma de sus hijos. Para el nio supone iniciarse en el control de sus funciones corporales. La secuencia habitual de la adquisicin de control de esfnteres pasa por conseguir: La continencia fecal nocturna La continencia fecal diurna 4

 La continencia urinaria diurna La continencia urinaria nocturna Existe una gran variabilidad en cuanto al momento en que los nios consiguen el control intestinal y de la vejiga. Por regla general, esto se consigue en la mayor parte de los nios entre los 18 y los 36 meses. Los padres tambin varan en cuanto a la edad que consideran oportuna comenzar la enseanza del control de esfnteres. Esta decisin est relacionada con valores culturales, actitudes y tambin presiones sobre los padres (guarderas que no admiten a los nios que no controlan los esfnteres). Factores que contribuyen a un aprendizaje eficaz: Que el nio est preparado evolutivamente para comenzar este aprendizaje. En torno a los 2 2,5 aos los nios ya pueden informar sobre la necesidad que tienen de evacuar. Que los padres sean capaces de llevar la preparacin adecuada: armndose de paciencia eliminando los paales usando ropas fciles de quitar dejar que al nio sin paales durante unos das para que vaya experimentando sensaciones que quedan amortiguadas con el paal controlar el tiempo que aguanta el nio entre cada miccin (suele ser entre 11,5 h). sentarle en el orinal todos los das a las horas habituales en que suele defecar Mantener una actitud relajada y, de forma habitual, elogiar y proporcionar reforzadores positivos por la conducta de evacuar en el lugar apropiado Un buen momento para iniciar el control de los esfnteres es el primer verano despus de haber cumplido el segundo ao. Entre 2 y 4 semanas se tarda en conseguir el control. ENURESIS Consiste en la emisin de orina de da o de noche en momentos y lugares considerados socialmente inadecuados cuando el nio ya cuenta con una edad suficiente para haber adquirido un adecuado control sobre su vejiga urinaria y sin la existencia de patologa orgnica que la determine El DSMIV la define como: emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos ya sea de forma voluntaria (para los clnicos infantiles esto es trastorno de conducta) o inintencionada. Para que sea clnicamente significativo, tiene que tener una frecuencia de 2 episodios semanales durante al menos 3 meses consecutivos, o bien que provoque malestar social o acadmico, clnicamente significativos. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos y el comportamiento no se debe a efecto de una sustancia (diurticos) ni a enfermedad mdica (diabetes, espina bfida, TOC). Si se debiera a algunos de estos trastornos no se considerara enuresis. La DSM IV distingue si la enuresis es nocturna, diurna o mixta. El hecho de considerar como enuresis tanto la emisin voluntaria como intencionada no es aceptado por la inmensa mayora de los clnicos infantiles, ya que si bien es cierto que existen casos aislados de nios que mojan la cama voluntariamente, este tipo de conductas se encuentra dentro del tipo de conductas oposicionistas o desafiantes, y las pautas de tratamiento sern radicalmente distintas y en ese caso dirigidas a 5

conseguir unas adecuadas pautas de interaccin entre padres e hijos. La definicin del CIE10 es la que seguiremos. CIE10: la enuresis no orgnica se caracteriza por la emisin involuntaria de orina durante el da o durante la noche, que es anormal para la edad mental del nio, y no es consecuencia de una falta de control vesical debido a un trastorno neurolgico o a alguna anomala del tracto urinario. No existe acuerdo sobre la frecuencia con que la enuresis nocturna debe considerarse problema. Lo habitual es que los enurticos mojen la cama casi a diario y a veces ms de una vez. Con respecto a la edad, los datos mdicos sugieren que a los 3 aos el nio ya est neurolgicamente maduro para conseguir el control urinario diurno y nocturno. El 85 % de los nios a los 5 aos consiguen el control vesical nocturno, por tanto, esa es la edad sugerida para hablar propiamente de enuresis nocturna. La prevalencia es muy superior en varones. En stos el control se consigue ms tarde que en las nias. Esto ha llevado a que algunos autores indiquen que en varones se retrase la edad de corte de enuresis hasta los 8 aos. El tratamiento de la enuresis depende de la motivacin del nio El inicio del tratamiento de un nio enurtico depender de las caractersticas del nio y de la familia. De si lo acepta bien, si no le ridiculizan, si el nio no sufre por ello, Tipos de Enuresis Enuresis Primaria Si el nio se muestra incontinente desde su nacimiento sin perodos significativos de control vesical. Se habla entonces de enuresis primaria continua o persistente. Su gnesis se ha relacionado con factores madurativos y con disfunciones biolgicas. Se da con mayor frecuencia en varones Enuresis Secundaria Si el trastorno enurtico aparece tras una temporada de control (6 12 meses) se denomina enuresis secundaria, regresiva o adquirida. Respecto a su aparicin, parece haber un perodo sensible entre los 5 7 aos, en que posibles factores precipitantes (nacimiento de un hermano, cambio de cole) suponen estrs en sujetos predispuestos que pueden desencadenar el trastorno enurtico. Pasado este perodo se hace progresivamente ms difcil la aparicin de este tipo de enuresis. La enuresis secundaria parece estar precipitada por situaciones de estrs (separacin de los padres, nacimiento de un hermano y hospitalizacin de la madre), pero tambin se ha encontrado con frecuencia asociada a problemas conductuales. Hay una mayor incidencia de nias y, tambin en ocasiones, se ha asociado con infecciones urinarias. Habitualmente, el tratamiento es el mismo para ambos tipos de enuresis, si bien algunos autores sealan que 6

hay que analizar los factores asociados al inicio del problema por si hay que realizar una intervencin psicolgica previa al tratamiento de la enuresis. ENURESIS NOCTURNA Y ENURESIS DIURNA Enuresis Diurna Es la no adquisicin del control voluntario de la miccin durante el da despus de una edad en la que ya debera haberse conseguido. En estos casos, los nios experimentan una excesiva urgencia de orinar y con frecuencia realizan un vaciado incompleto de la vejiga. Es ms frecuente en nias pero de forma aislada. Es un trastorno muy poco frecuente Suele aparecer conjuntamente con la enuresis nocturna y hace que el tratamiento sea menos eficaz. Siempre que acuda a consulta un nio o una nia con enuresis diurna aislada, es aconsejable derivar a un urlogo para descartar cualquier patologa orgnica. Pero hay que remitir ineludiblemente al nio a un urlogo si adems hay disuria (evacuacin dolorosa de orina) o infecciones urinarias de repeticin. Enuresis Nocturna Emisin involuntaria de orina durante la noche. Es el tipo ms frecuente Enuresis tipo 1 y tipo 2 Esta clasificacin parte de los estudios de WATANABE y AZUMA (89) que analizaron los patrones de EEG y de cistometras (electromiografa que evala la actividad de la vejiga, que es un msculo) durante el sueo, encontrando 3 patrones distintos que denominaron: enuresis tipo 1, tipo 2, y tipo 2b. E. Tipo 1 La dilatacin vesical y el patrn de EEG son normales. Al llenarse la vejiga se modifica el patrn del EEG y el sueo pasa (de ser profundo) a las fases 1 y 2 (sueo ligero). Pero a diferencia de los nios normales, que pasados entre 6 y 16 minutos se despiertan y van al bao a orinar, los nios enurticos no se despiertan y se orinan. Consideran que este tipo de enuresis est causada por un trastorno del despertar de grado leve. Este tipo es el ms frecuente y ocurre en el 61 % de los nios enurticos. E. Tipo 2a Tanto la dilatacin vesical, cistometra y patrn de EEG son normales. Pero al llenarse la vejiga no se modifica el EEG (no se pasa a las fases de sueo ligero). Pasados entre 7 y 15 minutos del llenado de la vejiga, los nios enurticos se orinan sin despertar. Tambin habra alteracin del mecanismo del despertar. Ocurre en el 11 % de los nios evaluados. E. Tipo 2b La dilatacin vesical y el patrn de EEG son normales, pero en la cistometra se registran contracciones vesicales continuas, no slo cuando la vejiga est llena, sino de forma independiente del llenado de la vejiga. 7

Cuando la vejiga est llena, el EEG no cambia y el nio enurtico se orina y no se despierta. En estos casos (28 % de los sujetos evaluados), adems de la patologa de los mecanismos del despertar habra adems una alteracin en el funcionamiento de la vejiga. Estos nios, una vez dormidos cuesta mucho despertarlos. Esta lnea de investigacin an continua EPIDEMIOLOGA DE LA ENURESIS Los estudios epidemiolgicos sobre la incidencia de la enuresis son difcilmente comparables (no hay acuerdos) por las dificultades de definicin. Lo que s se sabe es que es uno de los trastornos ms comunes en la clnica infantil. Los estudios de nios de 5 aos dicen que entre el 10 y el 15 % tendrn enuresis. Es ms frecuente en nios que en nias, independientemente del rango de edad estudiado. La enuresis nocturna disminuye progresivamente a medida que aumenta la edad elegida en el estudio. Esto indica que el problema remite espontneamente con el tiempo sin necesidad de tratamiento (es trastorno madurativo que desaparece en el tiempo si no va acompaado de patologa orgnica). En un estudio clsico de FORSYTHE y REDMON (74) se sigui la evolucin de 1.129 nio enurticos sin tratamiento seguidos anualmente. Encontraron que cada ao descenda la tasa entre el 14 y el 16 %. Slo un 3% de los nios estudiados mojaba la cama despus de los 20 aos de edad. En ese estudio se incluyeron la enuresis nocturnas y las mixtas. MECANSMOS FISIOLGICOS DE LA MICCIN La vejiga urinaria es un rgano con la apariencia de un globo invertido que tiene 2 partes: el cuerpo donde se recoge la orina el trgono zona triangular situada en la parte superior donde desembocan los urteres, que son los conductos que transportan orina desde los riones hasta la vejiga. Las paredes de la vejiga estn formadas por el msculo detrusor, que hace que la vejiga se distienda a medida que se va llenando de orina. Durante el reflejo de miccin el detrusor se contrae para conseguir que la vejiga se vace. La vejiga desemboca en la uretra, que es el conducto por donde se expulsa la orina al exterior Entre la vejiga y la uretra se encuentran los esfnteres: Esfnter interno: mantiene el cierre de la uretra evitando o previniendo el vaciado de orina hasta que la presin de la orina alcanza un umbral crtico que vence al tono muscular. No est sujeto a control voluntario. Esfnter externo: est sujeto a control voluntario. Previene o frena la miccin slo durante algn tiempo, incluso con la presencia de reflejos involuntarios de vaciado. El llenado de la vejiga se produce lentamente, a un ritmo de 1 mililitro / min. La cantidad de orina liberada por los riones depende de la cantidad ingerida, tanto de lquidos como de slidos, de la temperatura y humedad del aire, del ejercicio muscular y del estrs emocional. 8

La produccin de orina est regulada por la hormona antidiurtica o vasopresina. La produccin de orina esta influida por los ritmos circadianos (por la noche se segrega menor cantidad de orina). Cuando la vejiga alcanza su capacidad funcional mxima (CFV), aproximadamente 300 ml., el msculo detrusor deja de relajarse e inicia una serie de contracciones rtmicas en respuesta al aumento de la tensin intravesical, dando lugar a la percepcin del deseo de orinar, que tambin puede desencadenarse ante la presencia de otros EE (sonido del agua, cisterna, susto, nerviosismo,). Esta percepcin del deseo de orinar es crucial para que el nio no moje la cama mientras duerme, ya que slo si lo percibe se pondrn en marcha los mecanismos que impiden la miccin que son: inhibir la necesidad de orinar de forma voluntaria contrayendo el esfnter externo y despertarse para ir al bao El inicio de la miccin se encuentra bajo control voluntario. En general, cuando el volumen de orina alcanza los 200300 ml. la presin intravesical es capaz de iniciar el reflejo de miccin. La adquisicin de control voluntario es un fenmeno complejo que requiere la maduracin del SNC. Su desarrollo sigue las siguientes pautas: Durante los 6 primeros meses de vida el vaciado de la vejiga se produce automticamente cuando la cantidad de orina es aproximadamente de 30 ml. Entre los 1y 2 aos el nio comienza a tener conciencia de su necesidad de orinar, reconociendo las seales de llenado de la vejiga. Esto se observa porque los nios cuando tienen ganas se paran y dejan de hacer lo que estaban haciendo. La capacidad funcional de la vejiga se va incrementando, el reflejo de miccin es menos frecuente y al final de este perodo el nio es capaz de comunicar su deseo de hacer ps. Hacia los 3 aos la mayora de los nios son capaces de inhibir durante un corto espacio de tiempo el vaciado de la vejiga cuando sta est llena, y son capaces de iniciar voluntariamente la miccin (como te vas a acostar, orina aunque no tengas la vejiga llena). Entre los 46 aos los nios son capaces de iniciar la evacuacin cualquiera que sea el nivel de llenado de la vejiga. Entre los 3 y 4,5 aos aproximadamente, la capacidad vesical se duplica alcanzando los 300 ml, y se adquiere la continencia nocturna. Se asume que el control inhibitorio diurno se transfiere a las horas de sueo. La menor produccin de orina durante la noche y el hecho de que aumente la capacidad funcional de la vejiga hace posible la continencia nocturna. En aquellas ocasiones en que la presin vesical excede la capacidad funcional de la vejiga, las sensaciones de llenado vesical despertarn al nio antes de que se dispare el reflejo de miccin. ETIOLOGA DE LA ENURESIS NOCTURNA Todas las explicaciones sobre la etiologa de la enuresis sugieren cierta disfuncionalidad o alteracin de los factores implicados en el proceso de adquisicin del control vesical. Se han formulado numerosas hiptesis, y como ninguna consigue explicar totalmente el proceso de enuresis, lo que se supone es que la enuresis tiene una etiologa multicausal debida a factores fisiolgicos, genticos, madurativos y de aprendizaje. TORO (psiquiatra y psiclogo clnico) en una revisin que hace en el 92, resume las hiptesis explicativas de la enuresis: 9

Explicaciones fisiolgicas Parte del hecho de que los nios enurticos fracasan en el control de la miccin durante el sueo a pesar de haber conseguido un control diurno. Seala 4 hiptesis: Enuresis como alteracin de los mecanismos sueodespertar. La enuresis sera consecuencia de un trastorno del sistema de alerta que permite al sujeto despertar ante una estimulacin fuerte como son las contracciones de la vejiga llena. La mayora de los padres de nio enurticos, con mucho sentido comn, atribuyen el problema a que sus hijos duermen profundamente y son difciles de despertar. Los patrones de sueo en nios enurticos no varan significativamente de los que no lo son. Lo que si se ha encontrado es que estos nios fracasan al responder ante la estimulacin interoceptiva de la vejiga llena no despertndose. Enuresis por escasa capacidad funcional de la vejiga (CFV) Esta hiptesis plantea que en la enuresis nocturna existe una CFV pequea. Un estudio de Carmen Bragado (82) comprob la existencia de este factor manifestada en que los nios enurticos expulsan menos cantidad de orina que los nios normales, orinaban ms frecuentemente y experimentaban mayor urgencia de orinar que los nios normales. Los nios con enuresis mixta (nocturna y diurna) muestran una CFV todava menor que los nios con slo enuresis nocturna. Los datos anteriores se han interpretado como que la enuresis se debe a un retraso madurativo de los centros corticales que inhiben el reflejo de miccin. La cantidad de orina retenida (pequea en los enurticos) que desencadena el reflejo de miccin, provoca contracciones del detrusor de escasa intensidad para provocar la respuesta del despertar. Tambin se ha sugerido que la CFV disminuida puede ser un hbito adquirido el nio habra aprendido a vaciar la vejiga ante volmenes de orina pequeos. Enuresis por Disfuncin de la actividad del detrusor Se encontr que algunos nios enurticos mostraban durante el sueo un patrn de contracciones vesicales no inhibidas (independientes del nivel de llenado), sugirindose la hiptesis de que los nios enurticos tienen una vejiga inestable que produce contracciones incontroladas del detrusor durante el proceso de llenado antes de que la vejiga est completamente llena o distendida. Poliuria nocturna La poliuria se define como la eliminacin de una gran cantidad de orina que supera los 3 litros en las 24 h. Esta hiptesis sugiere que los nios enurticos tienen un fallo renal que provoca que se concentre la produccin de orina durante la noche, por lo que se producira una gran cantidad que excedera su CFV. ltimamente esto se ha asociado con el funcionamiento de la vasopresina. En la enuresis nocturna habra una 10

alteracin en el ritmo de produccin de esta hormona. Durante la noche, en los nios enurticos no se producira el aumento en la produccin de esta hormona como ocurre en los nios no enurticos. El grupo de Norgaard lleva aos trabajando con esta hiptesis y con resultados que la apoyan. Administra a los nios desmopresina (vasopresina sinttica) de forma inhalada y se controla la enuresis nocturna. Pero no se logra eliminar el problema totalmente porque slo funciona mientras se inhala. Explicaciones genticas La fuerte asociacin entre historia familiar de enuresis y la probabilidad de que algunos de los hijos (con padres enurticos) manifieste el problema, ha llevado a plantear la hiptesis de una predisposicin gentica en este tipo de trastorno. Aunque se desconoce el mecanismo gentico del problema. Explicaciones de maduracin y desarrollo Muchos autores entienden la enuresis nocturna 1 como un retraso en la maduracin del SNC. A favor de esta hiptesis est el que nios con bajas puntuaciones en escalas de desarrollo (en cualquier aspecto) entre los 1 y 3 aos, tienen mayor probabilidad de padecer enuresis nocturna. Tambin est apoyada esta hiptesis por el hecho de que sea ms frecuente la enuresis en nios que en nias, dado que los varones tienen una pauta de desarrollo ms lenta que las nias en la 1 infancia, y tambin por el hecho de que disminuya con la edad sin tratamiento. Formulaciones conductuales Este tipo de aproximaciones, sin negar la existencia de factores fisiolgicos, enfatiza el papel de procesos de aprendizaje. Lo que se plantea es que en estos nios, hay fracaso en el aprendizaje por alguna de las siguientes razones: Porque existe un bajo nivel de condicionabilidad (estos nios necesitan muchos ensayos para aprender). Porque no se dan las condiciones ambientales necesarias para que el aprendizaje tenga lugar. Porque se han aprendido unos hbitos inadecuados para el vaciado de orina (ensearle a orinar ante niveles bajos de presin vesical). Porque el aprendizaje se ha podido ver interferido por la presencia de estresores (los nios cuando se incorporan a la guardera pueden perder el control iniciado en sus casas. EVALUACIN DE LA ENURESIS NOCTURNA Lo primero a valorar es si se trata de una enuresis funcional u orgnica. Esta segunda es poco frecuente y la mayora de los casos que acuden a la clnica infantil ya han descartado previamente la patologa orgnica. Si no se ha descartado previamente la patologa orgnica es aconsejable remitir al pediatra. Cuando las micciones son escasas, dolorosas, ha tenido infeccin, o hay incapacidad de iniciar y cortar el flujo de orina es aconsejable remitir al urlogo. Los datos requeridos para evaluar la enuresis son: Delimitar el tipo de enuresis (saber si es 1 o 2) 11

 Enuresis 1 el nio nunca ha controlado el esfnter durante la noche Enuresis 2 en algn momento ha controlado el esfnter durante la noche Delimitar si es una enuresis nocturna o diurna Si se trata de una enuresis 2 habr que investigar los factores asociados a la aparicin del problema por si hay que llevar a cabo un tratamiento adicional (Ej. Enuresis 2 asociadas al nacimiento de un hermano que deriva la atencin de los padres hacia el pequeo). Explorar si el nio, durante el da, ha adquirido las habilidades necesarias relativas al control vesical, es decir, si es capaz de discriminar el nivel de llenado, si es capaz de retener la orina y demorar la necesidad. Si esto no lo consigue durante el da tiene que aprenderlo. Averiguar la frecuencia de la enuresis (n de veces que aparece durante un tiempo determinado). Establecer si hay H familiar de enuresis. Saber si otros miembros de la familia la han padecido puede ayudar a analizar las actitudes y expectativas de los padres con respecto a la resolucin de la enuresis (si uno de los padres la ha padecido la actitud es ms tolerante con el nio (existen escalas para evaluar en nivel de tolerancia de los padres: Bragado). Recabar informacin sobre los mtodos empleados por los padres para corregir el problema de forma espontnea (normalmente empleando la restriccin de lquidos por la noche, o bien despertando al nio durante el sueo. Tambin pueden emplear amenazas, ensear las sbanas mojadas a sus amigos,). Recabar informacin sobre las reacciones de los padres sobre la conducta enurtica y tambin sobre si la situacin familiar es la ptima para iniciar el tratamiento (una situacin que genere estrs en los padres enfermedad, dificultan el inicio). Evaluar si hay otros problemas que deben ser tratados antes o al mismo tiempo (Ej. Miedo del nio a la oscuridad, nios oposicionistas o negativistas, con limitaciones en la interaccin social por la enuresis). Averiguar el grado de motivacin, tanto de los padres como del nio. Establecimiento de la lneabase Para establecer una lneabase hay que llevar a cabo una serie de registros sobre la frecuencia de la enuresis (registrando el n de noches mojadas y si dentro de esa noche se moja una vez o ms miedo a las manchas). Si adems de enuresis nocturna, tambin hay enuresis diurna, o un n elevado de micciones durante el da y el nio tiene dificultades para demorar la miccin, es conveniente evaluar la capacidad funcional de la vejiga. La manera ms cmoda de hacerlo es, mientras el nio est en casa, medir la cantidad de orina emitida durante el da. Lo normal est entre 250 y 300 ml. Se anota la cantidad, se divide por el n de veces que ha hecho pis y resulta la cantidad media de orina. La duracin del registro de la lneabase tiene que ser de aproximadamente 2 semanas, y los datos que utilizaremos sern los de la 2 semana (para descartar la reactividad del nio durante la 1 semana). Por ltimo, es muy til aplicar la Escala de Tolerancia Materna de Morgan y Young (75). Son 20 tems que recogen una serie de afirmaciones sobre las actitudes de las madres ante el problema. Puntuaciones elevadas en esta escala implicaran intolerancia y eso es un importante predictor del abandono prematuro del tratamiento. Lo primero a conseguir es un cambio de actitud de la madre ante el problema. TRATAMIENTO DE LA ENURESIS Mtodo de la alarma (pipstop) Es el mtodo ms utilizado para corregir la enuresis nocturna. El primero en disearlo fue un pediatra alemn llamado PJAUNDLER, en 1904. Estaba diseado para avisar a las enfermeras cuando los nios se hacan pis, y as prevenir irritaciones en la piel. El autor descubri que este sistema haca disminuir la frecuencia con que los nios mojaban la cama. El desarrollo posterior de este procedimiento, como hoy lo conocemos, se debe a 12

Mowrer y Mowrer (38). El pipstop consiste en una rejilla colocada debajo de la cama con un sensor de humedad que al mojarse daba una alarma elctrica y produca un ruido (con nios sordos, en vez de sonidos, el aparato emite vibraciones). Los aparatos han variado con el tiempo. Los actuales son una especie de cajita pequea con un sensor de humedad. Se coloca en el dodotis y ante la emisin de orina activa un timbre y se despierta el nio. El nio se despierta con el ruido y corta la emisin de orina (se produce un proceso de CC). A pesar de los resultados incuestionables de esta tcnica, sigue siendo una asignatura pendiente saber porqu funciona el mtodo de alarma. Los pipstop los comercializa TEA por un precio aproximado de 15.000 ptas. Tambin se encuentran en farmacias. El xito de este mtodo de alarma se sita en torno al 71 %, con un 32% de recadas en los 6 meses posteriores, que con un segundo entrenamiento responden bastante bien. Si fallan se debe a factores motivacionales o familiares. Es el mtodo ms eficaz frente a otros procedimientos como el entrenamiento en retencin o el mtodo del despertar, y es ms eficaz que los frmacos (Anafranil, Tofranil son antidepresivos con propiedades antidiurticas). Procedimiento para la aplicacin del pipstop Explicar con detalle al nio y a los padres el funcionamiento del aparato y lo que perseguimos (que aguante la noche sin hacer pis o que se despierte y lo haga en el WC), haciendo hincapi en que debe ser el nio quien aprenda a utilizar el aparato (se responsabiliza del tratamiento), y avisando que se va a poner sin descanso hasta que se consigan 14 noches secas ininterrumpidas (n ptimo). No restringir los lquidos durante la noche Indicar a los padres que cuando suene la alarma se levanten para supervisar las actuaciones del nio (no para sustituirle) que debe apagar l slo el aparato e ir al bao a terminar de orinar. Si los primeros das el nio no oye el ruido, los padres deben despertarle, pero es el nio quien debe apagarlo. Solicitar al nio que una vez haya ido al bao, se vuelva a colocar el aparato (al nio hay que entrenarlo previamente). Reforzar socialmente al nio, y si son pequeos, utilizar tambin reforzadores materiales para animarlos y motivarlos para que sigan el tratamiento. El coste de la Enuresis tiene que ser mayor que el coste que representa el pipstop. Para paliar el efecto de las recadas es aconsejable llevar a cabo uno de los procedimientos adicionales: Sobreaprendizaje: Proporcionar unos ensayos adicionales de condicionamiento, incrementando la ingestin de lquidos antes de dormir, una vez se hayan producido 14 noches secas. Retirada escalonada del aparato: Supone que tras 14 noches secas, el aparato se colocar 1 noche s y otra no durante una semana. A la siguiente semana, 1 noche si y 2 noches no, y as hasta llegar a 1 noche por semana. Los mejores resultados se obtienen con el sobreaprendizaje, pero es bueno combinarlo con la retirada escalonada.

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La cooperacin parental inapropiada es la causa ms frecuente del fracaso. Perfil del candidato ptimo al tratamiento con alarma Segn el estudio de Baret y Guiseris es: Nio mayor de 8 aos que es capaz de asumir responsabilidades bsicas sin necesidad de supervisin. Nio que muestra cierto nivel de alerta (ocasionalmente se ha despertado alguna vez para orinar estando seco, o porque est mojado) Nio que no ha sido tratado previamente de su enuresis Que los padres sigan adecuadamente las instrucciones teraputicas Entrenamiento en Retencin Voluntaria Este tipo de tratamiento surge con el propsito de ofrecer una respuesta teraputica a la hiptesis de que la enuresis es consecuencia de una CFV disminuida. Los autores Muellner (60) y Muellner y Kimmel en el 70 sugirieron que aumentando la capacidad vesical, es decir, consiguiendo que el nio, una vez informada su necesidad de orinar, retuviera la emisin de orina durante perodos de tiempo cada vez ms largos, se eliminara la enuresis. Su eficacia es muy limitada, pero puede ser beneficiosa cuando se utiliza conjuntamente con el mtodo de la alarma en los siguientes casos: Cuando hay una frecuencia de miccin diurna o nocturna excesiva Cuando hay urgencia de miccin (el nio no puede aguantar las ganas Enuresis diurna Cuando hay dificultades para iniciar y cortar el chorro de orina (incompetencia de esfnteres). Procedimiento de aplicacin de la Retencin Voluntaria: Cuando el nio sale por la tarde del colegio y llega a casa, se le recuerda que tiene que intentar orinar aunque no tenga muchas ganas. Despus de haber vaciado la vejiga se le anima a beber cantidades proporcionales a su peso (30 ml por Kg. de peso) de su bebida favorita (siempre que no tenga cafena y que no sean bebidas carbonatadas, por los gases que producen). un mximo de litro si el peso del nio es inferior a 25 Kg. y hasta un mximo de 1 litro si pesa ms de 25 Kg. Se instruye al nio para que informe cuando sienta un deseo irrefrenable de orinar, y se le pide que demore la miccin lo que pueda, estableciendo ese tiempo como lneabase (inicialmente puede que este tiempo sea slo segundos). Antes de que orine, se alaba su capacidad de retencin, y se repite la secuencia animando y reforzando la retencin de orina hasta que el nio logre retenerla un mximo de 30 40 minutos. El entrenamiento en retencin se suele acompaar de la instruccin de que el nio cada vez que orine, interrumpa la miccin varias veces, para ejercitar el control voluntario del esfnter externo, a fin de fortalecer la musculatura responsable de la inhibicin de la orina. Entrenamiento en cama seca Este procedimiento fue concebido inicialmente por Azrin, Sneed y Fox (73) para corregir la enuresis nocturnas en adultos retrasados e institucionalizados. No es el tratamiento de eleccin para enurticos, slo 14

para casos urgentes Un ao ms tarde, Azrin comenz a aplicarlo a nios con enuresis nocturna, con una media de 8 aos de edad, consiguiendo buenos resultados, y en un tiempo ms breve que con el procedimiento de Mowrer. Componentes del entrenamiento en cama seca: Uso del aparato de alarma Despertar escalonado: cosiste en despertar al nio de una forma programada para que aprenda a despertarse ante EE progresivamente ms tenues, facilitando as que mejore su capacidad para despertarse ante la necesidad de orinar Ingesta de lquidos la 1 noche del entrenamiento para que la prctica sea intensiva. Entrenamiento en retencin: a diferencia del mtodo de Kimmel, se realiza durante 1 noche completa (la 1 noche) Consecuencias aversivas por mojar la cama: Reprimenda verbal Entrenamiento en limpieza: el nio debe cambiarse el pijama y las sabanas, llevarlas al cesto de la ropa sucia, secar el aparato de alarma, ponerse otro pijama y hacer la cama con sbanas limpias. Prctica positiva: que el nio se acueste con la luz apagada, cuenta en voz baja hasta 50, se dirige al bao, se sienta en la taza para orinar (puede que no orine) y se vuelva a la cama (esto se aplica cuando el nio se ha orinado). Consecuencias positivas por tener la cama seca Atencin social y reforzadores sociales Empleo de reforzadores materiales () a los ms pequeos Procedimiento de aplicacin del entrenamiento en cama seca Consta de 3 fases acordadas con el nio: 1 fase: Una noche de entrenamiento intensivo Exige un gran esfuerzo, por lo que se recomienda hacerlo en un fin de semana. esta 1 fase tiene 3 etapas: Una hora antes de ir a la cama se recuerda al nio las etapas del tratamiento, haciendo hincapi en las ventajas de no mojar la cama. Se coloca el aparato de alarma recordando otra vez su funcionamiento. El nio debe realizar 20 ensayos de prctica positiva, beber 12 vasos de su bebida favorita y acostarse. Cada hora se despierta al nio empleando una estimulacin lo ms suave posible. Las primeras veces se le puede ayudar a levantarse o incorporarse. Esto tiene el propsito de que aprenda a despertarse sin ayuda. El nio debe ir al bao. Si esta adormilado, se le conduce dicindole que tiene que ir deprisa al bao si no quiere mojar la cama. En la puerta del bao los padres se detienen y le preguntan si es capaz de aguantar 1 hora ms. Si contesta que SI se le alaba y se permite que regrese a la cama. Si contesta que NO, se le intenta convencer de que aguante unos minutos ms, alabndole por haber aguantado las ganas de orinar. Cuando el nio hace pis se le alaba por hacerlo en el lugar apropiado. Se vuelve a la cama, se le pide que compruebe si la cama est seca, que se coloca otra vez el aparato. Se le pide que repita lo que va a pasar 1 hora despus, que beba otro vaso de lquido y que se acueste. Si el nio, a pesar de todo lo anterior, se hace pis en la cama, como la alarma sonar, los padres la desconectan, le despiertan y le regaarn por hacerse pis. El nio debe ir al bao a terminar de orinar, debe 15

realizar el entrenamiento en limpieza y hacer 20 ensayos de prctica + 2 fase: Supervisin postentrenamiento Esta fase se mantiene hasta que se consigue un criterio de 7 noches consecutivas secas. En esta fase el procedimiento es: Antes de que el nio se acueste se coloca el pipstop. Si durante la noche anterior ha mojado la cama, tiene que realizar 20 ensayos de prctica +. Se le pide que repita las instrucciones y que recuerde lo que tiene que hacer. Despertar escalonado: 3 horas despus de que se haya acostado se le despierta para que vaya al bao a orinar. Despus de cada noche seca se adelanta h. la hora de despertar, despertndole a las 2 de haberse acostado. Si se consigue otra noche seca se le despierta a las 2 h. y as sucesivamente. Si la cama no est seca por la maana, se mantiene la hora del despertar de la noche previa. Este procedimiento se contina hasta que el tiempo de despertar coincida con una hora posterior al tiempo de acostarse el nio, y as se suspende el despertar escalonado. Cuando suena la alarma se hace lo mismo que en la noche de entrenamiento intensivo. Despus de cada noche seca los padres deben alabar al nio 3 fase: Rutina normal Una vez superada la fase anterior el aparato se retira y ya no se despierta al nio. Si el nio moja la cama debe realizar el entrenamiento en limpieza y los ensayos de prctica + antes de acostarse la noche siguiente Si el nio, durante 1 semana, se hiciera pis 2 noches, se vuelve a la 2 fase. Cuando se consiguen 7 das secos se retira el tratamiento. Los trabajos indican que de los mtodos descritos, el ms efectivo es este, pero tiene el ndice de abandonos ms elevado. Investigaciones posteriores han encontrado que la combinacin de: alarma + prctica positiva + sobreaprendizaje + reforzamiento positivo alcanzan la misma eficacia que el entrenamiento en cama seca, por lo que constituyen el tratamiento de eleccin frente al anteriormente descrito basado en el castigo, al ser su ndice de abandonos menor. 22300 Problemas que pueden surgir en los tratamientos de la Enuresis: Si los padres siguen correctamente las instrucciones, el tratamiento funciona bien y adems se obtienen resultados en poco tiempo (aproximadamente en 2 meses se consigue que la enuresis remita. Pero nunca es aconsejable avisar de la duracin aunque los padres lo pidan, porque si no se cumple se pueden desanimar tanto el nio los como la familia. Tambin debe avisarse a los padres, sobre todo si los nios son pequeos, que al principio el tratamiento para ellos puede ser un juego, y los padres tienen que mantener la motivacin, que puede ir disminuyendo a medida que el tratamiento avanza. Por eso, en esos casos, es esencial el uso del refuerzo positivo, sobre todo el refuerzo social. En terapia infantil el mayor esfuerzo debe ir encaminado a conseguir que los padres entiendan el 16

procedimiento a aplicar, y que adopten una actitud comprensiva con respecto al nio, sobre todo de cara a entender que si el nio se hace pis en la cama es porque no puede dejar de hacerlo sin ayuda ENCOPRESIS El trmino se emplea para hacer referencia a una pauta de defecacin inadecuada, que consiste en que el nio evacua el intestino en un lugar socialmente inadecuado, (encima) cuando ya tiene edad para defecar en el sitio correcto y no padece una enfermedad orgnica que pueda explicar su conducta El DSMIV define la encopresis como un trastorno de la eliminacin cuya caracterstica esencial consiste en la eliminacin repetida de heces en lugares inadecuados (la ropa o el suelo) cuando el nio ha alcanzado los 4 aos de edad o nivel de desarrollo equivalente. El DSMIV indica que lo normal es que la defecacin se produzca de forma involuntaria, aunque en ocasiones el nio puede defecar en la ropa intencionadamente. Como criterio de exclusin para dar este diagnstico se establece que la incontinencia no debe ser provocada por la ingestin de sustancias como los laxantes o por la presencia de enfermedades que no sean el estreimiento. El problema debe suceder al menos 1 vez al mes durante un perodo continuado de al menos 3 meses. La encopresis es un trastorno psicofisiolgico cuyo abordaje requiere habitualmente la intervencin conjunta de profesionales mdicos (pediatras o gastroenterlogos) y de salud mental. Esta necesidad parte de: La necesidad de establecer un diagnstico diferencial con patologas como el megaclon congnito o enfermedad de Hirschsprung, o el megaclon anatmico (por tumores). En ocasiones es necesario el uso de enemas o laxantes, sobre todo en las etapas iniciales del tratamiento de la encopresis, que requieren un control mdico. TIPOS DE ENCOPRESIS Por afinidad con la enuresis, la distincin entre encopresis 1 y encopresis 2 es una de las ms aceptadas. Encopresis 1 En ella el nio nunca ha manifestado un control intestinal adecuado desde que naci Encopresis 2 Su aparicin va precedida de un perodo de continencia de por lo menos 1 ao. Aunque por el momento, no se ha demostrado que precisen un tratamiento diferente, ni tampoco que sirvan para predecir el curso del trastorno o el xito del tratamiento, es til en la prctica clnica saber si el nio la padece desde el nacimiento, ya que entonces habr que ensearle las habilidades necesarias para lograr la continencia. Por el contrario, si el nio se muestra incontinente despus de un perodo de continencia, habr que averiguar por qu no pone en prctica las habilidades adquiridas.

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La distincin entre encopresis retentiva y no retentiva se establece en funcin de la presencia o ausencia (respectivamente) de estreimiento, y es fundamental para explicar el origen del trastorno y la seleccin del tratamiento apropiado. Encopresis retentiva O rechazo al orinal Se caracteriza por la existencia de estreimiento crnico, de deposiciones poco frecuentes, retencin fecal y mltiples episodios de ensuciamiento con heces pobremente estructuradas (por eso es absolutamente involuntaria). El ensuciamiento se encuentra determinado por las alteraciones fisiolgicas que provoca el estreimiento en el funcionamiento anorectal, que son las siguientes: El recto se dilata El recto pierde tono muscular Se deteriora la sensacin de distensin rectal por la presencia continuada de heces Disminucin de la contractibilidad para conseguir una evacuacin eficaz El 80% de los nios encoprticos tienen encopresis retentiva Encopresis no retentiva Es aquella en la que no hay evidencia de estreimiento. Est menos definida clnicamente, encontrndose asociada a un entrenamiento inadecuado, a una reaccin fisiolgica ante el estrs ambiental, y tambin dentro de conductas de oposicin ante normas establecidas. Este grupo de encopresis no retentiva es ms frecuente en varones y adems suele ser una encopresis primaria. Diagnstico Diferencial El diagnstico de encopresis requiere descartar la presencia de trastornos orgnicos como parlisis cerebrales, mielomeningocele, espina bfida, hipotiroidismo, diabetes, hipercalcemia, enfermedad de Crhn. Si hay diarrea, un cuadro grave de estreimiento, vmitos, dolor abdominal intenso o heces en cinta, no puede obviarse la necesidad de acudir al pediatra o al gastroenterlogo para que haga un estudio diferencial. Epidemiologa Su prevalencia no es muy elevada: 1,5 4,7 %. Es mayor en hombres que en mujeres en una proporcin doble o ms. Hay una distribucin igual entre los diferentes grupos sociales. Es un trastorno que desciende con la edad y es prcticamente inexistente al final de la pubertad y la adolescencia, independientemente de la clase social. Las encopresis por definicin son funcionales (si hay una causa orgnica no es encopresis). Problemas asociados a la Encopresis Es poco frecuente que la encopresis ocurra de forma aislada. Suele ir acompaada de otras alteraciones que suelen ser previas (trastorno de conducta) o que pueden ser secundarias al desarrollo de la incontinencia (aislamiento social).

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La encopresis es un trastorno difcil de ocultar y que ocasiona rechazo en el mbito en el que aparece (familia o escuela). En el colegio las reacciones de los compaeros van a ser de burlas, humillaciones y marginacin, y, en la familia puede ocurrir lo mismo. Por eso, el mayor problema asociado a la encopresis se deriva del impacto que puede tener en el nio el hecho de ser ridiculizado, avergonzado y culpabilizado por una situacin que escapa a su control. La presencia de ciertos hbitos peculiares como esconder la ropa manchada, ser reacio a utilizar el water escolar o permanecer poco tiempo sentado en el water merma la paciencia de los padres, y contribuyen al deterioro familiar. Por ello, en estos nios es frecuente encontrar ansiedad, baja autoestima y retraimiento social o aislamiento. En las ocasiones en que la incontinencia es deliberada se observan rasgos de trastorno de conducta (oposicionismo, negativismo o conductas antisociales). MECANISMOS FISIOLGICOS DE LA DEFECACIN El recto, el msculo puborectal y los esfnteres externo e interno son las estructuras anatmicas directamente involucradas en la continencia y en la defecacin. Secuencia Defecatoria: La distensin del recto por la llegada de heces produce un aumento del peristaltismo (movimiento impulsor de las heces hacia el ano), la relajacin refleja de esfnteres y el deseo de defecar. Esta es una cadena involuntaria. El sujeto puede inhibir voluntariamente la defecacin mediante la contraccin del msculo puborectal en sincrona con el esfnter externo hasta que disminuya la necesidad de defecar, o bien iniciar evacuacin contrayendo los msculos abdominales y torcicos al mismo tiempo que se relaja el esfnter externo. El mantenimiento de la continencia requiere la integridad de los siguientes mecanismos: Capacidad para percibir la distensin rectal y distinguir la naturaleza del contenido fecal (si son heces o gases). Capacidad del recto para adaptarse a las heces, acomodndose y adaptndose al bolo fecal Contraccin voluntaria de los msculos puborectal y esfnter externo. Motivacin para ejecutar las RR adecuadas y mantenerse continente. Proceso de adquisicin del control intestinal La adquisicin del control intestinal depende del desarrollo neuromuscular y del aprendizaje de hbitos defecatorios. El momento en que un nio est maduro para iniciar el control voluntario ser cuando: El nio posee cierto control sobre los msculos estriados. Esto tiene lugar cuando comienza a caminar de forma autnoma (deambulacin). Adems el nio tiene que ser capaz de comunicarse y poder comprender instrucciones sencillas (esto 19

suele ocurrir en torno a los 2 aos). Un buen momento para entrenarle en el control de esfnteres es el primer verano una vez cumplidos los 2 aos. El control de los esfnteres conviene hacerlo de una sola vez y de manera tajante, no poco a poco en varios intentos. La actitud parental es fundamental para un buen entrenamiento. La paciencia y la buena disposicin emocional de los padres son los 2 aspectos claves para lograr el objetivo junto con una rutina regular. El momento ms apropiado para que los nios defequen suele ser h. despus del desayuno, que es cuando el peristaltismo es ms activo y fuerte. Como no todos los nios lo hacen a esas horas, lo aconsejable es registrar cul es la hora en que hace las deposiciones y sentarle en el orinal durante unos minutos que nunca deben exceder de los 10 15. Esto se hace repetidamente para conseguir un condicionamiento gradual. Cuando defeca en el orinal se le refuerza. Si lo hace fuera se le limpia pero no se le regaa (situacin neutra). Hay que tener especial cuidado con el trnsito o momento de cambio del orinal a la taza del water, ya que puede disparar mltiples miedos (caerse dentro y ser tragados por el agujero, o que salga algo de l) y originar una encopresis retentiva. Por eso se aconseja utilizar un adaptador. Como el proceso de adquisicin es bastante lento, la atencin y el reforzamiento son inexcusables, y si se consigue que el nio tenga una pauta regular de defecacin se evitarn problemas en el futuro. ETIOLOGA DE LA ENCOPRESIS Como sucede con la mayora de los trastornos infantiles, la etiologa es multicausal. Entre los factores determinantes de su aparicin se encuentran: Factores fisiolgicos: asociados al ciclo estreimiento ensuciamiento Factores de predisposicin constitucional de estreimiento Factores de aprendizaje: relacionados con la inadecuacin del entrenamiento intestinal, temor a la defecacin, experiencias o sucesos estresantes, y problemas de conducta. Factores Fisiolgicos asociados a la Encopresis Funcional Asociados al ciclo estreimiento ensuciamiento. El estudio de las alteraciones fisiolgicas se ha centrado en el estreimiento como explicacin causal de la encopresis retentiva. Ahora bien, slo algunos nios estreidos llegan a ser encoprticos. Un estreimiento prolongado incrementa el riesgo de padecer encopresis. Estreimiento se define como la dificultad o demora en el trnsito de las heces El estreimiento no slo se refiere a la frecuencia de emisin de las heces, tambin a la consistencia de ellas que, al defecar, sean duras, secas, produzcan dolor o dificultad al expulsarlas, y que tambin produzca la sensacin de que la defecacin no ha concluido. El estreimiento puede producirse aunque el sujeto realice una deposicin al da, aunque lo ms frecuente es que la deposicin se demore das. El estreimiento funcional se ha asociado a una serie de factores como son: la dieta (pobre en fibra, o dieta blanda o excesiva en productos lcteos que reducen la motilidad 20

intestinal). poca ingestin de lquidos. pautas retentivas provocadas por situaciones estimulares (Ej. La vergenza de usar baos escolares). Tambin puede ser secundario a la ingestin de frmacos, como analgsicos y antipirticos. Tambin influye el estado emocional del nio. Factores Conductuales La encopresis no retentiva se producira porque el nio no ha adquirido habilidades o requisitos que facilitan la integracin de los reflejos defecatorios, o a que los hbitos de aseo no han sido suficientemente reforzados. In estreimiento demasiado permisivo o inconsistente impide la discriminacin e integracin de los reflejos fisiolgicos retrasando el aprendizaje del control intestinal. El Modelo Conductual contempla la adquisicin del control intestinal como una habilidad compleja de coordinacin muscular que se puede aprender cuando el nio ha alcanzado cierto grado de madurez. Conductas Requisito Para que la secuencia de defecacin transcurra correctamente tiene que darse las siguientes conductas requisito: Discriminar las seales corporales que conducen a la defecacin Retener las heces y encontrar un lugar adecuado para defecar Controlar la musculatura abdominal y pectoral para facilitar la expulsin de las heces Ser capaz de realizar unas conductas de higiene (saber limpiarse el culete,). El reforzamiento positivo de cada uno de los pasos de esta cadena de conductas requisito es el elemento responsable del aprendizaje La encopresis no retentiva se explicara produce porque el nio no ha adquirido los hbitos requisito que facilitan la integracin de los reflejos defecatorios o a que los hbitos de aseo no han sido suficientemente reforzados. Un entrenamiento demasiado permisivo o inconsistente impide la discriminacin e integracin de los reflejos fisiolgicos, retrasando el aprendizaje La encopresis retentiva se explicara por los principios del aprendizaje de evitacin. El nio aprende a retener las heces por reforzamiento negativo (para reducir la ocurrencia de una defecacin desagradable o dolorosa). Una vez aprendida esta pauta, el nio ante la necesidad de defecar contrae automticamente los msculos del suelo plvico, manteniendo el ciclo estreimientoensuciamiento. En la encopresis retentiva el ensuciamiento es involuntario. Determinadas prcticas parentales pueden interferir en el proceso de aprendizaje. Una enseanza demasiado rgida, coercitiva, o a una edad inapropiada puede ocasionar experiencias desagradables que el nio tratar de evitar, oponindose al entrenamiento y aprendiendo pautas retentivas que favorecen el estreimiento. Modelo de Levine La aportacin ms interesante de este autor es analizar la influencia de determinados factores de riesgo en 3 perodos evolutivos que considera crticos en la gnesis de la encopresis:

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1er perodo: 02 aos. Experiencia temprana y predisposicin Determinadas experiencias, como una intervencin quirrgica (para corregir anomalas de nacimiento del tracto gastrointestinal como el ano imperforado), o bien estreimiento ocasionado por condiciones congnitas (como la motilidad intestinal lenta) o estreimiento transitorio (pocos lquidos). Cualquiera de estas condiciones que conlleve administracin de enemas o supositorios puede ocasionar una sensibilidad especial en el nio que considerar como amenazantes cualquier suceso relacionado con el control intestinal. Tambin una penetracin anal en un abuso sexual en la infancia puede producir un C C aversivo, el cual es un mecanismo inconsciente porque no pasa por la corteza cerebral. 2 perodo: 25 aos. Entrenamiento y autonoma Los nios que han tenido experiencias tempranas desagradables asociadas a la defecacin son ms propensos a sentir miedo al water cuando se les ensea el control de esfnteres, y un miedo exagerado favorecera conductas de evitacin que conllevan a la retencin fecal y oposicin a ser entrenados. 3 perodo: a partir 6 aos. Primeros aos escolares En este periodo la evitacin del bao escolar (puertas sin cerrojos y que no llegan hasta el suelo que impiden la intimidad), la modificacin de la dieta (con un exceso de leche, chocolate, bollera industrial), dificultades atencionales y el estrs situacional que la escuela conlleva, son factores de riesgo para el desarrollo de la encopresis. EVALUACIN DE LA ENCOPRESIS La encopresis es un problema fisiolgico que requiere evaluacin mdica y psicolgica Evaluacin Mdica de la Encopresis Su objetivo es descartar la presencia de cuadros orgnicos que pueden ser responsables de la incontinencia. El protocolo de evaluacin mdica sigue una secuencia: H mdica En ella se recogen: Los hbitos de defecacin (cuantas veces hace al da o a la semana). Si hay pautas retentivas Cules son los hbitos dietticos del nio (fibra, dieta blanda). Si est tomando frmacos (los antipirticos producen estreimiento). La presencia de STM indicativos de organicidad (vmitos, dolor abdominal). Examen fsico para ver si hay fisuras en el ano y para ver si tiene un tono y reflejos adecuados. Analtica para descartar alteraciones metablicas o endocrinas En los casos en que haya estreimiento grave y duradero habr que llevar a cabo estudios complementarios (radiografas de colon, E.M.G.,). Evaluacin Conductual de la Encopresis Se centra en averiguar si se han aprendido hbitos adecuados de defecacin e higiene y, en evaluar tambin las condiciones personales y ambientales que pueden interferir en el correcto aprendizaje o mantenimiento de la continencia.

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En la entrevista con el nio habr que tener en cuenta que puede resistirse a hablar del tema (suele sentir vergenza). Hay que ser muy delicado y cuidadoso con el nio. En la entrevista con los padres debe recogerse informacin sobre si la encopresis es primaria o secundaria. Si es primaria habr que conocer cules han sido los mtodos utilizados por los padres para que el nio adquiera control de esfnteres, las dificultades con las que se han encontrado y los remedios que han puesto. Con esto se trata de averiguar si han presionado en exceso al nio, si han considerado las vv. fisiolgicas, o si han empleado castigos excesivos para controlar accidentes.. Si la encopresis es secundaria habr que determinar cules son las circunstancias desencadenantes. Las ms frecuentes son el nacimiento de un hermano y el inicio de la escolaridad. El siguiente tema a abordar en la entrevista sera la presencia/ausencia de estreimiento. Para establecer si la encopresis es retentiva o no se recogen informacin sobre la frecuencia de las heces, las quejas del nio de dolor o malestar al defecar y la presencia de heces duras. Tambin se recoger informacin sobre la resistencia del nio a utilizar el water del colegio por si existe una fobia al mismo. Tambin se debe indagar si el nio percibe las seales de distensin rectal que indican la necesidad de defecar. El siguiente paso ser determinar los hbitos de alimentacin, sobre todo la existencia de una ingestin excesiva de colas y chocolate. Tambin se debe recoger informacin sobre hbitos de higiene que incluye: las pautas actuales del uso del water el tiempo que permanece sentado, si dispone de hbitos apropiados para limpiarse despus de defecar y las costumbres matinales de la familia para ver el horario de despertar, cuando desayuna el nio y cuanto tiempo pasa desde que desayuna hasta que sale para el colegio (si el nio tiene tiempo de ir al bao despus de desayuno). Los reflejos de defecacin se ponen en marcha despus del desayuno, por eso hay que esperar un ratito a que aparezca dicho reflejo. Lo que busca el tratamiento es que el nio defeque antes de ir al colegio, para que vaya con el intestino vaco y no defeque en el colegio donde pueden haber EE que le hagan retener. El ltimo punto que debe recogerse en la entrevista es la presencia de problemas concurrentes, en especial la existencia de aislamiento o dificultades en la relacin con otros nios. Tambin se explorar las alteraciones de conducta como el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad o el oposicionismo desafiante (esto es frecuente en nios con normas familiares muy rgidas donde se da la encopresis no retentiva). Estos problemas se tratarn antes de tratar la encopresis. Para evaluar esto es la escala CBCL de Achenbach y Edelbura) importante. TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS Los tipos de tratamiento pueden ser: mdicos, conductuales o mixtos Tratamiento Mdico Se han centrado en la encopresis retentiva y han abordado el tema del estreimiento y su correccin para 23

restaurar el tono muscular del recto y promover defecaciones regulares no dolorosas. Los componentes teraputicos se basan en el uso de laxantes, enemas y supositorios junto con ciertas indicaciones dietticas que son el aumento de fibra en la dieta y la ingestin de frutas, verduras y lquidos y la recomendacin de defecar en perodos prefijados de tiempo. Como pauta general, estos tratamientos se desarrollan en 2 fases: Fase inicial de desimpactacin o limpieza fecal: Normalmente se emplean enemas para conseguir la completa evacuacin de las heces retenidas a fin de que el recto recupere su tamao y tono muscular. Si los enemas se rechazan se recurre a laxantes orales en dosis elevadas. En los nios el ms utilizado es el Duphalac (contiene lactulosa que prcticamente no se absorbe por el tracto intestinal, aumenta el bolo fecal por efecto osmtico y estimula el peristaltismo). Lo que hace es retener el agua en el coln, con lo que se ablandan las heces y su expulsin no provocar dolor. Es el ms usado porque adems no produce efecto rebote (primero expulsar las heces y luego estrie). Esta fase no suele durar ms de 2 semanas Fase de mantenimiento En ella se siguen dando laxantes, en menor cantidad, para promover una evacuacin intestinal regular. Esto se prolonga en el tiempo durante 36 meses o incluso 1 ao en los casos de estreimientos persistentes. Se trata con ello de conseguir que la defecacin, que antes estaba condicionada al dolor por estreimiento, sea indolora y se elimine el condicionamiento al dolor. Se dan pautas de modificacin de la dieta (fibra, verduras, fruta, lquidos) y se recomienda que el nio se siente en el water 1 2 veces al da despus de las comidas durante 10 min. El protocolo de Levine es un ejemplo de este tratamiento. Introduce ciertas modificaciones a los tratamientos mdicos tradicionales. Consiste en: Antes de iniciar el tratamiento introduce una fase de orientacin y consejo inicial para desmitificar el problema e informar de forma asequible cmo funciona el intestino y las consecuencias negativas de retener las heces, haciendo hincapi en la necesidad de acudir diariamente al bao. La fase de desimpactacin se justifica ante el nio por la necesidad de que la musculatura intestinal recobre la fuerza y el tono perdidos por las masas fecales retenidas. Mediante una radiografa intestinal se comprueba que el colon y el recto estn libres de residuos fecales para iniciar la fase de mantenimiento en la que adems del uso de laxantes, el nio debe sentarse en el water 1 2 veces al da. Tratamientos Conductuales Los procedimientos empleados se apoyan casi exclusivamente en el condicionamiento operante. Las tcnicas empleadas de forma aislada en el tratamiento de la encopresis son: Tcnicas de Reforzamiento: El reforzamiento + o se hace contingente a las conductas de sentarse en el inodoro en momentos prefijados y defecar en el water. Esto a veces se ha empleado dentro de un programa de economa de fichas. Tcnicas de Castigo: Las ms empleadas son las denominadas entrenamiento en limpieza (Fox y Azrin). 24

Consiste en que el nio se lave o se bae, y lave tambin toda su ropa cuando se ensucie con las heces. Entrenamiento en hbitos de defecacin / uso del retrete / control de EE: El control de EE tiene especial relevancia para instaurar hbitos regulares de defecacin, y consiste en organizar las condiciones ambientales y fisiolgicas que anteceden a la defecacin para conseguir una rutina defecatoria cotidiana. Para reforzar la conducta de defecacin en el water, es necesario que el nio se siente y defeque, para que se produzca una asociacin entre ambas, y as el water, se convierte en Ed de la conducta de defecar adecuadamente. Por ello debemos sentar al nio en el water en el momento que sea ms probable el deseo o las ganas de defecar. Esto ocurre tras la ingestin de alimentos. Por eso se instruye al nio a que, transcurridos entre 15 y 20 minutos despus de las comidas, se siente durante 510 minutos en el water. Si defeca se le reforzar, y si no lo hace no se refuerza. Con ello se pretende instaurar una cadena de conductas cuyo objetivo es que la conducta de sentarse en el water y la defecacin queden bajo el control de EE dd pertinentes que son las sensaciones de distensin rectal que preceden a la defecacin. En algunas ocasiones se ha recurrido al uso de laxantes, enemas o supositorios para ayudar a que las sensaciones de ganas de defecar sean ms fuertes y al mismo tiempo garantizar la evacuacin intestinal y por tanto el reforzamiento. Nunca se puede iniciar un tratamiento sin el consentimiento del nio Tcnicas de Biofeedback: Los hallazgos de Benning (94) de que un elevado n de nios encoprticos, estreidos o no, presentaban una contraccin paradjica del esfnter externo en el momento de la defecacin impidiendo la expulsin de las heces o dando lugar a una defecacin dolorosa, ha llevado a investigar el biofeedback para ensear a relajar el esfnter externo durante la defecacin. Los resultados indican que este tipo de tratamiento tiene una escasa repercusin en la resolucin de la encopresis. 26400 PAQUETES DE TRATAMIENTOS Programa de Crowly y Armstrong (1977) Este paquete de tratamiento es til para la encopresis no retentiva en la que claramente se observa que hay una falta de adquisicin de hbitos adecuados. Los pasos son: Ensayos de conducta con los padres: para ensearles a elogiar verbalmente las conductas correctas y aprender a aplicar un tono emocional neutro cuando ordenen al nio lo que debe hacer cuando se ensucia. Ensayos de conducta con los nios: van destinados a ensearles cmo utilizar expresiones verbales de excusa que les permita abandonar actividades sociales en el momento en el que sienten ganas de defecar, sin sentirse incmodos por ello (cmo pedir permiso al profesor para ir al bao,...) Entrenamiento en hbitos defecatorios: Incluye sentarse 15 minutos en el water despus de cada comida y hacer ejercicios de contraccinrelajacin del esfnter para fortalecerlo y evitar que tengan escapes no deseados en momentos distintos de los de estar sentados en el aseo. Consecuencias por ensuciarse: los padres deben revisar la ropa del nio 5 veces al da: antes del desayuno, comida, cena, al volver de clase y antes de ir a la cama. Se retiran todos los calzoncillos o 25

braguitas del nio, salvo 7 (uno para cada da de la semana), para evitar que se cambie y evitar el castigo por haberse ensuciado. Si se detecta un episodio de ensuciamiento, el nio debe realizar el entrenamiento en limpieza que incluye: Lavarse a s mismo Lavar su ropa Lavar la toalla con la que se ha secado 3 ensayos de prctica positiva que consisten en: sentarse 10 minutos en un lugar de la casa neutro (no cuarto oscuro) sin hacer nada y acudir al bao y estar otros 10 minutos sentado intentando defecar (castigo). Motivacin: Para incrementar la motivacin en el curso del tratamiento se negocian contratos de conducta con el nio en el que hasta que no se reduzcan en un 50% los accidentes no se podr realizar ninguna actividad de fin de semana extraordinaria (cine, parque,). Programa de Wright Es un paquete de tratamiento para la encopresis retentiva primaria o secundaria. Es un programa mixto que combina tratamiento medico y conductual. Consigue un % muy elevado de xitos: 85 90 % Las recadas suelen ser del 15 20%, pero responden bien al reentrenamiento La duracin del tratamiento es entre 15 y 20 semanas El tratamiento consta de las siguientes partes: Desimpactacin inicial: consiste en administrar 1 2 enemas la noche anterior al inicio del tratamiento. Incluir cambios dietticos: Aumentando la ingestin de frutas, verduras y cereales, y, reduciendo la ingestin de productos lcteos. Por la maana al levantarse (levantar al nio con tiempo) los padres deben animar al nio a que intente defecar en el water: Si el nio defeca una cantidad aproximada de de copa, se le refuerza verbal y materialmente Si no es capaz de defecar se le pone un supositorio de glicerina. El supositorio comenzar a hacer efecto mientras desayuna y se prepara para ir al colegio, ofreciendo una 2 oportunidad para que el nio defeque en casa y luego no tenga escapes en el cole. Si lo consigue se le proporcionar un reforzador ms pequeo que cuando defeca sin la ayuda del supositorio. Si esto no funciona se le administrar un enema pero ya no se le dar reforzador. El objetivo es que acuda al colegio con el intestino vaco para evitar el manchado Comprobaciones rutinarias: al final del da y a la misma hora (antes del bao o de irse a dormir), los padres examinarn la ropa, reforzando si est limpia y castigando si no lo est. Este rgimen se mantiene sin interrumpir hasta que se consigan 2 semanas consecutivas sin ensuciarse Retirada: conseguido el criterio inicial con xito (2 semanas consecutivas sin ensuciarse), se programa una fase de reduccin graduada de supositorios y enemas de la siguiente forma: Un da de la semana (lunes) no se emplean ni supositorios ni enemas, haga caca o no. 26

 Si el resto de la semana permanece limpio, la siguiente semana se eliminan supositorios y enemas 2 das alternos. Ej. martes y jueves. Si durante toda la semana no se ensucia, a la siguiente se eliminan supositorios y enemas 3 das alternos Y as sucesivamente hasta que deje de ensuciarse. Si hay algn escape se vuelve a lo que se ha hecho la semana anterior. La duracin media del tratamiento es entre 15 y 20 semanas Refuerzos y castigos: Los refuerzos se aplican a 3 conductas: Defecar naturalmente Defecar con la ayuda de un supositorio Permanecer limpios Los autores aconsejan utilizar el refuerzo social y que se utilice tiempo con los padres, que consiste en que durante 20 30 minutos el nio elija lo que quiere hacer con los padres (el nio como Rey de la casa). Si son ms mayores se puede negociar con ellos actividades de juego (videoconsola,). Como castigos, los autores aconsejan aplicar el coste de RR suprimiendo algn privilegio, o el tiempo fuera de reforzamiento (entre 10 y 15 minutos), siendo lo aconsejable como norma general, aplicar 1 minuto de tiempo fuera por cada ao del nio. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Conceptos de Ansiedad y Miedo La ansiedad es una RR del organismo ante amenazas reales e imaginarias + o difusas, que preparan al organismo para reaccionar ante situaciones de peligro CAMPBELL (86) la diferencia del miedo por acontecer ante situaciones menos especficas y por ser ms difusa y anticipatoria MILLER (83) plantea que la ansiedad ocurre sin una amenaza externa evidente El miedo constituye un primitivo sistema de alarma que ayuda al nio a evitar situaciones potenciales peligrosas (separacin, animales) Inicialmente se plante que el miedo era una respuesta instintiva y universal que aparece en todos los nios (sin aprendizaje previo). Desde esta perspectiva los miedos seran: Miedo a EE intensos (ruidos fuertes o dolor) Miedo a EE desconocidos (a los extraos) Miedo a la ausencia de EE (oscuridad) Miedo a EE potencialmente peligrosos para la especie humana (alturas, o algunos animales, separacin de los adultos) Miedo a las interacciones sociales con desconocidos Pese a esta universalidad y a este carcter instintivo, la investigacin posterior ha puesto de relieve que esa extensin (a todos los nios) no es tan amplia (como el miedo a los extraos porque est modulado por la 27

situacin). Ej. En una investigacin realizada por TORO (86) estudi el miedo a los extraos, que se da aproximadamente en nios de 68 meses, y vio que, frente a lo que se esperaba, no aparece en muchos nios, y que su aparicin depende de factores como: conducta amigable del extrao, que el extrao sea mujer (produce menos miedo) y el contexto de la situacin (si la acogida de la madre al extrao es positiva, disminuye el miedo). Desde una perspectiva evolutiva, y con la cautela de que no todos los miedos aparecen siempre, si que hay una serie de miedos evolutivos que aparecen en determinados momentos del desarrollo y que igual que vienen se van (desaparecen con el desarrollo, no forzando que se expongan a ellos para superarlo porque lo sensibiliza a l). Lo que hay que hacer es tolerarlo y dejar que desaparezcan. Los miedos evolutivos son: El nio desde que nace hasta el ao responde con llanto y miedo a EE intensos y desconocidos as como cuando cree estar desamparado. De los 2 a los 4 aos aparece el miedo a los animales. De los 4 a los 6 aos aparece el temor a la oscuridad, catstrofes, seres imaginarios (brujas, fantasmas) y a la desaprobacin social. A medida que el nio crece y desarrolla la capacidad para recordar el pasado y anticipar el futuro, los miedos se centran en peligros imaginarios o remotos que no les afectan directamente, pero que le pueden afectar en el futuro. Entre los 7 y 8 aos aparece el temor al dao fsico y al ridculo en actividades deportivas o acadmica. Entre los 9 y los 12 aos aparece otra vez el miedo a posibles catstrofes o accidentes, a contraer graves enfermedades, a conflictos entre los padres, y a la violencia familiar (todo esto sin que haya ocurrido nunca). En la adolescencia (a partir de los 12 aos) aparecen temores relacionados con la autoestima personal (aspecto fsico, capacidad intelectual) y con las relaciones interpersonales. Estos miedos expuestos son muy frecuentes, afectan al 4045 % de los nios. Son normales (aparecen sin estar desencadenados por acontecimientos traumticos y desaparecen con el transcurso del tiempo). La madurez del nio, que supone el desarrollo de nuevas capacidades cognitivas y motoras, y las diferentes experiencias de aprendizaje con esos EE temidos, terminan por hacerlos desaparecer. Los procesos evolutivos de aumento de las capacidades cognitivas explican por qu nios con retraso mental o autistas, padecen numerosos miedos, que suelen durar periodos ms largos de tiempo que en los nios normales. En la vida adulta hay 2 miedos que se inician en la infancia (antes de los 7 aos), y que si persisten ms all de los 7 aos, van a continuar en la vida adulta. Son: el miedo a la sangre y a las heridas el miedo a los animales MARKS es el autor que ms sabe sobre miedos, fobias y ansiedad. Seala que las escasas fobias a animales que comienzan en la adolescencia y en la edad adulta estn asociadas a traumas (mordedura de perro), sin 28

embargo, en los nios pueden aparecer sin que haya habido ningn acontecimiento traumtico (entonces no es un miedo evolutivo, es una fobia que va a necesitar tratamiento). CARACTERSTICAS DE LOS MIEDOS INFANTILES MORRIS y KRATOCHWILL sealan 3: El miedo forma parte del desarrollo normal del nio (para aprender estrategias defensivas). La mayora de los miedos son transitorios y no interfieren en el funcionamiento cotidiano del nio. Las experiencias y emociones asociadas a los miedos evolutivos proporcionan al nio habilidades para enfrentarse y adaptarse posteriormente a estresores vitales. Criterios diagnsticos: Adecuacin de los criterios a la infancia El hecho de que algunos trastornos de ansiedad aparezcan en la infancia ha llevado consigo el inters de los clnicos por delimitar y diferenciar estos trastornos de los que ocurren en la edad adulta. La DSMIII fue el primer sistema diagnstico que identific trastornos especficos de la infancia y la adolescencia. Sin embargo en la DSMIII R el nico trastorno de ansiedad exclusivo de la infancia es el Trastorno de Ansiedad por separacin que incluira la fobia escolar. El DSMIV mantiene los mismos criterios y considera la fobia escolar como una ansiedad por separacin. Adems del trastorno de ansiedad por separacin, se pueden diagnosticar en el nio cualquiera de los trastornos de ansiedad que aparecen en los adultos La ausencia de criterios clasificatorios en la infancia hace que los estudios epidemiolgicos sean muy poco precisos (se tienen pocos datos sobre ellos). De los nios que acuden a consulta de Salud Mental con edades de 1012 aos, el 37% lo hacen por trastornos de ansiedad. Trastornos Fbicos Fobias especficas Para Marks, la fobia especfica es una forma especial de miedo que se caracteriza por: Es desproporcionada respecto a los desencadenantes de la situacin. Es irracional (no se puede explicar). Queda fuera del control voluntario del sujeto. Lleva a emitir RR de evitacin ante las situaciones temidas Si se aplican estos criterios a la infancia, los miedos evolutivos normales se consideraran como reacciones fbicas. Por eso, Miller propone los siguientes criterios para hablar de fobias y no de miedos evolutivos: Que las reacciones de temor persisten durante largos periodos de tiempo Que sean reacciones desadaptativas No correspondan a la edad o estadio evolutivo en el que se encuentra el nio Graziano (84) propone que para que un miedo en la infancia sea considerado como clnico, es decir, que 29

requiera ayuda profesional, debe tener una duracin de al menos 2 aos y tener una intensidad tal que interfiera la vida del nio, provocndole sufrimiento o perturbaciones a l o a la familia. En ambos casos estara indicada la intervencin teraputica El pronstico de las fobias es bueno en general, ya que tienden a disminuir espontneamente con el paso del tiempo (entre 1 y 4 aos). La maduracin neurolgica, as como las experiencias de aprendizaje adquiridas con la exposicin directa y la observacin de los EE temidos explicaran la atenuacin gradual de los miedos. Las fobias ms frecuentes en la infancia son: A los animales: sobre todo a los perros A la oscuridad y a dormir slo A los mdicos y a los dentistas (aparecen con cierta frecuencia) Respecto al sexo, hay evidencia de que son ms frecuentes en nias que en nios. Aunque la prevalencia de los miedos infantiles es elevada, el % de nios con miedos de naturaleza fbica es muchos menor. Slo un 3 4% de los nios que acuden a consulta de salud mental tienen fobias especficas. En los nios pequeos aparecen fobias a la alimentacin (comida) por acontecimientos traumticos (padres que fuerzan la alimentacin). 38 Ej. Enuresis. Se corrige a los 8 aos ms o menos. Si un nio va a consulta con esta edad tendr un pronstico muy + Ej. patrones de conducta alterados (robos), si aparecen en edad temprana suelen desembocar en conductas antisociales crnicas Si aqu la consulta se demora en el tiempo, la cronicidad har que sea mucho menor la probabilidad de xito de la intervencin El grado de desarrollo cognitivo del nio va a jugar un papel determinante en la eleccin de las tcnicas que podamos emplear. Hay que ensear a la familia a afrontar estos problemas para que no se generen otros, pero no se pueden resolver Las tcnicas para el tratamiento de nio llevan muy poco tiempo y la disciplina de psicopatologa infantil es prcticamente nueva La tolerancia que tengan ante el problema tambin contribuye notablemente a la adaptacin del nio. Ej. Poner dodotis en la enuresis contribuye al mantenimiento del problema. Nunca hay que ridiculizar los problemas de los nios, aunque nos parezcan que son cosas tontas, que no tienen ningn valor o importancia. Esta hiptesis est derivada de los estudios de Watanabe y Azuma de la enuresis tipo 1 y 2. Parece bastante probable que las estructuras nerviosas responsables del hecho de dormir y despertar estn involucradas en la enuresis nocturna. Pero no se tiene explicacin de por qu este mecanismo fracasa. 30