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Visita Domiciliaria Integral para El Desarrollo Biopsicosocial de La Infancia 2009
Visita Domiciliaria Integral para El Desarrollo Biopsicosocial de La Infancia 2009
RESPONSABLES DE LA EDICIN: Dr. Alberto Minoletti, Jefe del Depto. de Salud Mental, DIPRECE, MINSAL. E. y M. Patricia Narvez E., profesional Depto. Salud Mental, DIPRECE, MINSAL. A.S. Anglica Caprile, profesional Depto. Salud Mental, DIPRECE, MINSAL. Ps. Miguel Cordero, Coordinador Secretara Ejecutiva Chile Crece Contigo, MINSAL, Chile Crece Contigo. EU. Luca Vergara, profesional DIVAP, MINSAL. Dra. Vernica Rojas, DIVAP, MINSAL. Vernica Silva, Secretaria Ejecutiva Sistema Intersectorial de Proteccion Social, MIDEPLAN. M. Miriam Gonzlez, Depto. de la Mujer, D. Ciclo Vital, DIPRECE. MINSAL AUTORA Y COORDINACIN Ps. Cecilia Moraga, Secretara Ejecutiva Chile Crece Contigo, MINSAL Equipo de profesionales participantes en jornada de expertos. SSM Occidente: Cecilia Acevedo, Carolina Jara. SSM Oriente: M. Teresa Flores. SSM Sur: Pabla Castillo, M. Eugenia Pobrete. SSM Suroriente: Marta vila, Eva Aceitn, Erica Sez, Claudia Nuez. SSM Norte: Marly Prado, Pilar Pinto,M. Eugenia Franco, Claudia Prez. SS Aconcagua: Claudia Valds. SS Valpo. San Antonio: Nancy Zamorano. SS Via del Mar Quillota: Alicia Otrola. SS OHiggins: Evelyn Castro, Carolina Suazo, Sandra Arenas, Karen Andrade. SS Maule: Miriam Ferrada, Elena Gallardo. Estudiantes de Psicologa en prctica: Felipe Arriet, Carolina Castillo. Emprende Mam: Ps. Erika Kopplin, AS Flor Cerpa. Programa de Paternidad Adolescente, Ponticia Universidad Catlica: Ps. Marcela Aracena, Dra. Paula Bedregal. CEANIM: Ps. M. Anglica Kotliarenko, Macarena Fissore. Diana Cordillo. EQUIPO COLABORADOR Sistema de Registro: Ps. Miguel Cordero, M. Eugenia Franco, M. Eugenia Poblete, Pilar Pinto, Pabla Castillo, Marta vila, Alicia Otarola. Jenifer Pacheco, DEIS, MINSAL. Ps. Alejandra Collao. VDI y retraso del desarrollo psicomotor: TO Sofa Valenzuela, C. Salud Recreo. VDI y fomento de lenguaje: Dra. Vernica Mingo, Programa Juguemos con Nuestros Hijos, Comuna La Pintana y Puente Alto. VDI durante gestacin y el puerperio: M. Myriam Gonzlez, Dra Soledad Daz. VDI fomento de la lactancia: Xenia Benavides, M. Miriam Gonzlez, Cecilia Moraga. VDI frente a una situacin de maltrato infantil: E. y M. Patricia Narvez. Ps. Soledad Larran, UNICEF Chile VDI y juego interactivo: Ps. Cecilia Moraga. VDI al nio o nia prematuro(a) Erika Caballero, Cecilia Reyes, Mabel Ziga, Rodrigo Lagos. Dra. Patricia Mena. Unidad de Neonatologa, Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro. Dra. Enrica Pittaluga, NINEAS, Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro. VDI y prevencin de accidentes en el hogar/VDI y conexin con oferta de servicios: Ps. Cecilia Moraga, Vernica Silva. VDI adolescente embarazada: Ps. Erika Kopplin, AS Flor Cerpa y Paz Robledo, MINSAL. VDI y consideraciones culturales en familias del pueblo mapuche y aymar: EU. Cecilia Moya Surez, Sociloga Pamela Meneses Cordero. MINSAL. VDI y Depresin en la madre: EU. Irma Rojas M., Departamento Salud Mental, MINSAL. VDI y sospecha de violencia de gnero: Dra. Carmen Lpez, Depto. Ciclo Vital, MINSAL. VDI y uso de tecnologas de la informacin: Dra. Valeria Rojas, Sociedad Chilena de Pediatra. Elisa Aguayo, DIVAP, MINSAL, Dra. Paz Robledo, MINSAL, Carmen Garcs, SSMN, Genoveva Pacheco, SSMO, Bernardita Fernndez, SSMS, Rosa Silva, SSMO. Un agradecimiento especial a todos los profesionales de salud, de regiones y Regin Metropolitana, que respondieron la encuesta de informacin sobre la ejecucin de la visita domiciliaria, cuyos aportes fueron relevantes para este documento.
Chile Crece Contigo Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia Subsecretara de Salud Pblica Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Departamento de Salud Mental
NDICE
Presentacin Introduccin Propsito y Objetivos Captulo I: Marco Conceptual
1) Antecedentes 1.1 A nivel nacional 1.2 A nivel internacional 1.3 Efectividad de programas internacionales basados en visitas domiciliarias continuas 1.4 Factores que contribuyen al xito de programas internacionales basados en visitas domiciliarias continuas 1.5 Modelos tericos de la visita domiciliaria 2) Bases conceptuales de la visita domiciliaria 2.1 Denicin de Visita Domiciliaria Integral (VDI) 2.2 Distinciones 2.3 Poblacin objetivo 3) Visin comunitaria 4) Consideraciones ticas 5 6
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8 8 8 8 10 12 13 15 15 15 16 21 22 24 25 26 26 26 28 28 29 36
5) El Registro de la VDI 5.1 Hoja de registro de visita domiciliaria integral 5.2 Registro: REM 26 5.3 Instrumento de evaluacin
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Captulo III: Recomendaciones Prcticas a los Equipos de Salud para la Ejecucin de la Visita Domiciliaria Integral Captulo IV: El Equipo de Salud
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1) Rol del profesional/tcnico del equipo de salud 2) Medidas de seguridad del equipo de salud 3) Consideraciones de autocuidado del equipo de salud
Captulo V: Requisitos de Calidad y Plan de Monitoreo de la aplicacin de las Orientaciones Tcnicas de VDI Bibliografa Anexos
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PRESENTACIN
Hace 40 aos soamos con las nias y los nios chilenos corriendo por las grandes alamedas, libres del peso de injustas desigualdades, todas y todos con las mismas posibilidades de orecer la plenitud de todos sus talentos. Hoy, ese sueo est ms cerca de hacerse realidad. Chile se desarrolla econmicamente, la pobreza disminuye y nuestro Sistema de Proteccin Social crece. Al mismo tiempo, aumenta el conocimiento sobre el desarrollo biopsicosocial en los primeros aos de vida y surgen cada vez intervenciones ms efectivas para contrarrestar las inequidades. Chile Crece Contigo es una gran esperanza para que se liberen los mejores vnculos de amor entre padres, madres, hijos e hijas, de modo que se entreguen los nutrientes de afectos, cuidados, juegos y estimulaciones, tan imprescindibles para el orecimiento de la niez. Sin embargo, esto es mucho ms fcil de decir que hacer, ya que numerosos obstculos amenazan estos procesos y tienden a perpetuar crculos viciosos infranqueables de pobreza, violencia, machismo, abuso de alcohol, drogas y trastornos mentales. Una de las herramientas poderosas de salud que puede contribuir a superar estos obstculos, probada exitosamente en numerosos pases y numerosos estudios, es la visita domiciliaria a las familias de mayores riesgos. Es as como estas orientaciones tcnicas recogen el conocimiento sobre esta herramienta, acumulados por muchos equipos de salud en nuestro pas y en el extranjero, con el n de facilitar y potenciar su aplicacin con las mejores focalizaciones y los mejores atributos tcnicos. La visita domiciliaria adquiere su mayor efectividad en el contexto de una relacin continua entre el equipo de salud primaria la familia y la comunidad. La compenetracin en los diversos aspectos que caracterizan a cada familia y su entorno social, as como la protagnica participacin de los miembros de la familia y de los miembros de la comunidad, son fundamentales para que las nias y los nios alcancen realmente un desarrollo pleno. Los objetivos y mtodos de la visita domiciliaria, son plenamente concordantes con los objetivos y mtodos del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra. Por primera vez, en los 8 aos de este Plan, se abre la oportunidad de implementar los componentes promocionales y preventivos de la salud mental, apuntando al gran propsito del desarrollo humano, donde las personas alcancen las mayores capacidades para interactuar con su medio, de modo de promover el bienestar, el uso ptimo de potencialidades y el logro de sus metas individuales y colectivas.
INTRODUCCIN
Mltiples intervenciones psicosociales durante la gestacin y la primera infancia han demostrado tener benecios funcionales y econmicos en familias en situacin de vulnerabilidad. En nuestro pas, el Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia Chile Crece Contigo ofrece un sistema integrado de intervenciones y servicios sociales de calidad que apoyan al nio, nia y su familia a alcanzar un mximo desarrollo de potencialidades. Este foco de accin del sistema la gestacin y la infancia temprana es coherente con aportes cientcos que han demostrado que este perodo es signicativo para el desarrollo biolgico, motor, cognitivo y psicosocial infantil. Los programas basados en visita domiciliaria que tienen evaluaciones de efectividad, han demostrado que esta estrategia produce efectos positivos y signicativos durante la gestacin, en el desarrollo infantil, en la relacin entre padres e hijos y en el entorno de los nios(as). Sin embargo, las caractersticas de los programas de visitas domiciliarias publicadas en la literatura presentan una amplia variedad en el foco de la intervencin, frecuencia y nmero de visitas, duracin del programa, objetivos, personal que realiza la visita, conexin con otros servicios, etc. Esta diversidad observada en los programas internacionales representa un desafo para la adaptacin de la evidencia a nuestro pas y a las caractersticas de nuestro sistema de salud. En Chile, la visita domiciliaria es una prestacin que est incorporada en distintos programas y en el quehacer de los profesionales y equipos desde los inicios de la dcada de los 50. Esta intervencin ha tenido objetivos principalmente relacionados con el apoyo, la atencin y la recuperacin de la salud, as como tambin en el bienestar social de las personas. Han sido realizadas por profesionales y tcnicos, en especial enfermeras, matronas, trabajadores sociales y monitores comunitarios. Hoy,la relevancia del desarrollo infantil temprano ha implicado avanzar desde la visin biomdica clsica del crecimiento y desarrollo hacia un modelo con mayor nfasis en la dimensin social, emocional y cognitivo del desarrollo infantil. Este documento de Orientaciones Tcnicas de Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicosocial de la Infancia, es el fruto del trabajo en conjunto de muchos expertos nacionales y profesionales del rea de la salud. Todos estos profesionales han cooperado respondiendo encuestas, participando en jornadas de trabajo, en la construccin de sugerencias prcticas y en mltiples revisiones del documento. El fruto de este trabajo se expresa en este documento y en la conviccin que la Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicosocial de la Primera Infancia es una poderosa estrategia de entrega de servicios de salud que se distingue por: * Considerar la calidad de la relacin humana que establece el (la) profesional con la madre, el padre o cuidador(a) como un factor de cambio importante. * El reconocimiento que los padres y madres son guras primarias y esenciales para el cuidado y el desarrollo de sus hijos e hijas.
* Mantener un foco de atencin en temas materno, paterno e infantil; como por ejemplo, de crianza, salud mental y fsica, competencias parentales, desarrollo integral del nio y la nia, estimulacin, calidad del ambiente, etc. * Tener un enfoque preventivo, de deteccin e intervencin precoz de dicultades, problemas y condiciones que se presentan en esta etapa. * Tener un fuerte sentido prctico para instalar sugerencias o intervenciones contingentes a la temtica de la familia y su entorno. * Tener un enfoque biopsicosocial y comunitario. * Ser competencia del equipo de salud. Esperamos que estas orientaciones sean de gran utilidad para los equipos de salud y que la experiencia en su aplicacin alimente las prximas actualizaciones del mismo.
PROPSITO
Este documento pretende ser una herramienta til para los equipos de salud en la realizacin de visitas domiciliarias a nios y nias menores de seis aos y sus familias en situacin de vulnerabilidad. La entrega de servicios de salud a travs de la estrategia de atencin en el domicilio de las personas, complementa as, otras intervenciones realizadas en el centro de salud, orientadas a alcanzar un ptimo desarrollo biopsicosocial del nio y de la nia desde el perodo de la gestacin hasta los seis aos de vida. La visita domiciliaria es una intervencin selectiva que forma parte de las acciones del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial, Componente de Salud del Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia, Chile Crece Contigo.
OBJETIVOS
* Complementar y reforzar la entrega de servicios del Centro de Salud a travs de la visita domiciliaria integral, como una estrategia conectada con la oferta de servicios del centro de salud y de la comunidad. * Entregar elementos bsicos al equipo de salud para facilitar la deteccin e intervencin precoz en el hogar de situaciones adversas de tipo individual, familiar, social y ambiental, que afecten el desarrollo integral de nios y nias de 0 a 6 aos. * Fortalecer la identicacin e intervencin temprana de los factores de riesgo y determinantes sociales que afectan negativamente el desarrollo, as como tambin, la identicacin y fomento de los factores protectores que favorecen el desarrollo infantil. * Entregar herramientas al equipo de salud que permitan ejercer un rol facilitador en el establecimiento de las relaciones vinculares de calidad entre madre, padre o cuidador(a) y nio o nia, optimizando las condiciones del desarrollo psicosocial infantil.
Un ejemplo de lo anterior fue el Modelo de Visitas Domiciliarias realizado por enfermeras entrenadas; el Nurse Family Partnership es una organizacin no gubernamental creada por el Dr. David Olds en los aos ochenta en EEUU. Este modelo se concret en varios programas con mediciones de efectividad, uno de stos fue el Proyecto Elmira, dirigido a madres adolescentes primigestas, acompaando a la dada desde el embarazo hasta que el nio o nia cumpla un ao a travs de visitas domiciliarias (VD) semanales, realizadas por una enfermera entrenada. Este programa demostr efectividad en varios resultados infantiles y maternos as como tambin en mediciones realizadas a largo plazo. Hasta el ao 2006 estaba instalado en 22 estados y han tenido una cobertura de 69.000 madres adolescentes, transformndose en una ventana de oportunidades3 para mejorar la calidad del curso de vida de estas familias (www.nursefamilypartnership.org) El programa Early Head Start, combin atencin en salud, cuidados de sala cuna y visitas domiciliarias desde el embarazo hasta el primer ao de vida del nio o nia en familias en condiciones de pobreza. Por otro lado, en Canad, se comenzaron a implementar en el ao 1998, las primeras visitas domiciliarias focalizadas a nios y nias desde la etapa prenatal hasta los 3 aos de edad, que vivan en situaciones de alto riesgo psicosocial4. Mientras que en Inglaterra fue el programa Sure Start (Comienzo Seguro), el que combin VD con entrenamiento parental, apoyo familiar y cursos de desarrollo personal para madres de nios menores de 5 aos en condicin de pobreza. Los propsitos generales y comunes de estos programas basados en visitas domiciliarias continuas fueron: promover habilidades parentales positivas, optimizar la interaccin entre padre y madre e hijos o hijas, mejorar la salud mental y fsica del nio y nia, promover un desarrollo infantil integral y facilitar el uso apropiado de los recursos comunitarios. Otra caracterstica comn de estos programas internacionales fue el tener un modelo multimodal o multicomponente, es decir, la atencin realizada a travs de la VD se complementaba con otro tipo de atencin a la familia, como la atencin en salud, acceso a sala cuna de calidad, acceso a servicios de ayuda social, vigilancia del desarrollo, educacin a padres e involucramiento activo de los padres como cuidadores primarios del nio y nia, etc. El diseo de estas experiencias fue exible, para as, poder ser adaptado y aplicado a distintas poblaciones y culturas. La mayora de los programas contaban adems con un sistema propio de mejoramiento y vigilancia de la calidad de sus servicios, lo que permite instalar replicaciones de programas adaptados al contexto de la comunidad.
3 Nurse Family Partnership, 2006. Annual Report. Helping First Time Parents Succeed. 4 Heaman, Chalmers, Woodgate y Brown, 2005.
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Adems stos tienen un equipo de expertos en desarrollo infantil que entrena y apoya al personal de cada proyecto. Estas experiencias concluyeron que los factores que mejor explicaban el cambio de las familias durante las intervenciones eran: 1) El fomento de la calidad de la relacin entre los padres y madres y sus hijos o hijas. 2) El aumento de calidad de los sistemas de servicios de salud y educacin a las familias. 3) La buena calidad de la relacin entre el profesional y los padres y madres.
5 Heaman, Chalmers, Woodgate & Brown, 2005 6 J. Barlow; H. Davis; E. McIntosh; P. Jarrett; C. Mockford; S. Stewart-Brown; 2006 7 MINSAL, Depto. Salud Mental, 2007, Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la promocin de la salud mental en familias con nios de 0 a 6 aos, una revisin sistemtica de la literatura.
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El programa Early Head Start (EHS) mostr un mejor desarrollo cognitivo, socioemocional y del lenguaje medidos a los dos aos, y a largo plazo una mayor tasa de graduacin de los nios y nias en educacin secundaria. Por otro lado, las madres mejoraron sus competencias, sensibilidad, conocimientos, y fueron capaces de mejorar la calidad del ambiente del hogar. Se observ que la tasa de lactancia en este grupo se aument a un 26% comparado con un 16% del grupo control (GC). Las madres reportaron menores tasas de maltrato infantil (47% vs. 54%) comparado con GC, as como los nios presentaron menos comportamientos agresivos (96% vs. 56%) y menores tasas de delincuencia medidas a largo plazo. Por otro lado, el programa Head Start mostr que los nios o nias del grupo intervenido presentaban a los dos aos: un mayor desarrollo cognitivo y del lenguaje, menor tasa de maltrato infantil y menos comportamientos agresivos. A su vez, los padres del programa presentaron una mayor estimulacin lectora al nio en el momento de acostarlos, ejecucin de mejoras en la calidad del ambiente del hogar, mejores relaciones madre hijo. Mediciones a largo plazo mostraron un mayor rendimiento acadmico de los nios y nias, mayores tasas de graduacin e ingreso universitario; as como tambin bajos ndices de delincuencia en seguimientos longitudinales. Entre los programas dirigidos a adolescentes destaca el proyecto Elmira, con efectos positivos en resultados de salud fsica de la madre y del nio o nia; menores tasas de hipertensin arterial en el embarazo, disminucin del consumo de tabaco, mejor nutricin materna y los bebs pesaron en promedio 400 grs. ms al nacimiento que el grupo control. Este programa mostr efectos importantes en la disminucin del maltrato infantil: de un 19% a un 4% medidos despus de la intervencin y un 32% menos de consultas a la posta de urgencia, por consultas de accidentes o maltrato/negligencia. Segn reportes de esta intervencin se disminuy el maltrato y negligencia infantil en un 48% y a largo plazo se redujo la conducta delictiva medida a los 15 aos, por ejemplo; se observ una disminucin de arrestos desde un 0.27% a un 0.16%. Por ltimo, el programa Sure Start report una disminucin de un 10% de nios que necesitaban la aplicacin de sistemas de proteccin especial, un 86% de las madres report una mejora en sus habilidades parentales y los nios de madres adolescentes presentaban mas conductas valoradas positivamente. Se comprob tambin que las visitas intensivas a familias vulnerables realizadas por profesionales, principalmente enfermeras entrenadas, son 50% ms exitosas que las realizadas por tcnicos o monitores8. Sin embargo hay otras revisiones sistemticas que han encontrado efectividad especca en algunos resultados para enfermeras y en otros resultados para tcnicos entrenados en VD, los que concluyen que lo importante es saber qu tipo de familia debera ser visitado por qu tipo de personal, si profesional o tcnico, y para qu tipo de objetivos.
8 Lowe, 2007
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En varios otros estudios controlados de intervenciones en el mbito de la prevencin en salud mental9, se encontr que la visita domiciliaria se muestra como una intervencin asociada a evidencia de efectividad en la mayora de los programas que la utilizaron continuamente. Los resultados medidos diferan en cada programa as como tambin la poblacin objetivo. En una sola RS10 no se mostr efectividad, en la que la duracin de las VD fue muy corta, (1 o 2 visitas) y fu la nica intervencin. En el Anexo 1 se presenta un resumen de la evidencia.
1.4 Factores que contribuyen al xito de programas internacionales basados en visitas domiciliarias continuas
El xito de un programa basado en visitas domiciliarias est denido por los cambios positivos desarrollados en las familias durante la participacin en la intervencin. Estos cambios se miden a travs de la diferencia de mediciones antes y despus de nalizada la intervencin, a travs de instrumentos especcos y estandarizados como cuestionarios, inventarios, tasas u otros indicadores de salud. Un estudio realizado en Canad en el ao 2005 describi los factores que determinaron el xito del programa de visita domiciliaria Baby First (Bebs Primero), los que fueron agrupados en tres categoras: 1) Caractersticas generales del programa de visita domiciliaria * Su estructura es exible. * La participacin de las familias es voluntaria. * Hay estabilidad en la entrega de servicios. * Cuenta con intervencin temprana. * Pone nfasis en la fortaleza de los participantes. * Se focaliza en los aspectos familiares positivos. 2) Actividades realizadas por el programa * Entrega de informacin sobre salud y habilidades parentales. * Monitoreo del crecimiento y el desarrollo infantil. * Conexin de los padres con los recursos comunitarios. * Realizacin de actividades creativas, destinadas a la estimulacin del nio o nia y al fortalecimiento de la relacin padre y madre - hijo o hija. 3) Caractersticas de los profesionales de salud Los profesionales que realizaron visitas son agentes claves para el xito del programa. Las habilidades requeridas son: * Entrenamiento y educacin en visita domiciliaria * Tener una cierta edad y cantidad de experiencias de vida personal: experiencia profesional, familia, etc.
9 MINSAL, Depto. Salud Mental, 2007, Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la promocin de la salud mental en familias con nios de 0 a 6 aos, una revisin sistemtica de la literatura. 10 Revisin sistemtica de la literatura
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* Conocimiento de los recursos comunitarios * Habilidades para relacionarse empticamente * Proveer la informacin pertinente en el momento adecuado * Habilidad para el desarrollo de relaciones de conanza con las familias * Habilidades para establecer lmites adecuados en el trabajo con las familias * Adaptacin a las necesidades de las familias * Respeto por la diversidad cultural
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2) Modelos basados en la informacin: Apoyo y educacin. Diseado para incrementar los conocimientos y habilidades maternas, con relacin a temas como: cuidado infantil y desarrollo fsico, social, emocional, cognitivo y lingstico del nio y nia. Las caractersticas desarrolladas tambin son conocidas como habilidades parentales, estimulacin infantil o gua para el desarrollo. Estos modelos tienen como base la creencia de que el cuidado del nio o nia y la interaccin padre-hijo o hija son el resultado del aprendizaje. A partir de esto, la entrega de informacin, a travs de distintos medios, tendra un impacto positivo en la conducta de los padres, siempre y cuando los padres estn motivados y dispuestos a dedicar tiempo a la obtencin de informacin. 3) Modelo basado en el comportamiento: Apoyo y observacin. Diseado para mejorar la relacin padre y madre-hijo e hija a travs de la observacin y posterior interpretacin de la conducta del nio / nia, para luego guiar a la madre en la respuesta ms adecuada a ese comportamiento. Por lo tanto, en este modelo las intervenciones son determinadas para cada familia, dependiendo de las necesidades y caractersticas de cada una de ellas. Requiere visitadores domiciliarios profesionales especialmente entrenados que puedan establecer una relacin con las familias rpidamente. Estos modelos han sido utilizados de manera exitosa en intervenciones a corto plazo, con familias que poseen objetivos determinados. Se ha comprobado su ecacia con familias resistentes al cambio, padres jvenes o con limitaciones cognitivas. 4) Modelo basado en la relacin: a) Asesora de apoyo. Diseada para otorgar apoyo a las familias en el largo plazo, acompandolas durante una situacin de vida particular, para lo que es necesario el establecimiento de una relacin de conanza entre el profesional que realiza la visita y la familia. Este modelo puede ser llevado a cabo por visitadores profesionales, tcnicos o monitores de salud que reciban entrenamiento y apoyo de algn supervisor. Es importante cuidar los lmites establecidos con la familia. b) Psicoterapia. Diseado para ayudar a los padres a comprender las relaciones y experiencias de vida pasadas, que puedan estar determinando su accionar actual como padres. Enfatiza la importancia de la relacin entre el visitador y los padres y el desarrollo de intervenciones preparadas especialmente para cada familia. Este acercamiento a las familias debe ser llevado a cabo por un profesional entrenado en psicoterapia.
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2. BASES CONCEPTUALES
2.1 Denicin de la Visita Domiciliaria Integral (VDI)
La visita domiciliaria integral para el desarrollo biopsicosocial de la infancia se dene como: Una estrategia de entrega de servicios de salud realizada en el domicilio, dirigida a familias desde la gestacin hasta los seis aos del nio o nia, basada en la construccin de una relacin de ayuda entre el equipo de salud interdisciplinario y las madres, padres o cuidadores primarios, cuyo objetivo principal es la promocin de mejores condiciones ambientales y relacionales para favorecer el desarrollo integral de la infancia. La visita domiciliaria integral se enmarca en un plan de accin denido por el equipo de salud de cabecera, con objetivos especcos que comandan las acciones correspondientes, los que son evaluados durante el proceso de atencin12 La atencin clsica en salud es de tipo receptiva, la familia se dirige a consultar al centro de salud para recibir atencin, en cambio, la visita domiciliaria se distingue por una atencin de tipo activa ya que el equipo de salud es quin va hacia el hogar y al entorno inmediato de las personas. Este cambio en la direccin de la atencin implica una detallada preparacin, as como tambin, el desarrollo de una actitud del profesional y tcnico que realiza la visita caracterizada por habilidades de ayuda que le permitan establecer una relacin humana de calidad con la madre, padre o cuidador principal del nio o nia. 2.2 Distinciones La visita domiciliaria permite realizar intervenciones de salud en el contexto de vida de las personas, por lo tanto, una distincin bsica ser realizar acciones que complementen aquellas realizadas en el centro de salud y no una repeticin de las mismas. En este sentido, la observacin del contexto de las relaciones interpersonales de la familia, la observacin de la calidad de la interaccin madre, padre, hijo o hija, el contexto fsico de la casa, las caractersticas del barrio, son algunos aspectos que cobran relevancia en la visita domiciliaria. Por otro lado, la visita domiciliaria integral se diferencia de otras prestaciones de salud en domicilio con otros nes; tal como lo son la visita domiciliaria integral a familia con integrante postrado, la visita para el rescate en domicilio de usuarios inasistentes y la visita para atencin en domicilio. La distincin bsica radica en que los objetivos de stas estn principalmente relacionados con el fomento de la salud, en cambio, la VDI a la familia al nio de 0 a 6 aos tiene foco en el desarrollo integral del nio o nia, lo que implica la consideracin no slo de aspectos relacionados con la salud fsica sino tambin de aspectos psicolgicos, de relacin interpersonal, social, contextual, etc. Desde el Modelo de Salud Familiar se entiende una complementareidad y no exclusin, en la realizacin simultnea de ambos tipos de visitas a una misma familia si fuera necesario.
12 Definicin de los autores de este documento: Depto. Salud Mental y Chile Crece Contigo.
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13 Que tambin incluye objetivos de promocin 14 Evaluacin Psicosocial Abreviada, Nota Metodolgica, 2008, MINSAL 15 Actualmente disponible en www.crececontigo.cl, as como tambin la Nota Metodolgica de su aplicacin.
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2) Otras situaciones de riesgo que indicaran una visita domiciliaria son: * Madres y padres o cuidador(a) principal en riesgo vital. * Retraso del desarrollo psicomotor del nio o nia. * Antecedentes de problemas de tuicin de alguno de los hijos anteriores. * Preocupacin por el bienestar del nio, por ej. sospecha de negligencia, nio o nia que no juega, nio o nia que no se comunica, problemas de alimentacin, sospecha de depresin infantil, rezago en el desarrollo, entre otras. * Madres y padresy cuidadoras(es) con trastorno de salud mental que no fue detectado en la EpsA. * Baja adherencia a controles de salud. * Notable sobrecarga emocional materna, sobrecarga de roles, (sobretodo en familias monoparentales con mujeres jefas de hogar). * Familia con nio o nia mal nutrido (por exceso o dcit). * Familia con nio menor 7 meses con score de riesgo grave de morir por neumona (IRA). * Otra razn del nio o nia, de la madre o del padre que implique algn riesgo * Invitacin y motivacin a participar en el taller de habilidades de crianza del Centro de Salud Nadie es Perfecto, o bien a otra oferta disponible en el territorio. * Otras razones REM para visita domiciliaria integral a la familia. Recuerde: Es posible que se encuentre con diferentes criterios para precisar qu tipo de riesgo implica qu grado de urgencia para planicar una visita domiciliaria. Se recomienda aplicar siempre el criterio clnico, con la consideracin de la historia familiar, la situacin actual de la familia y la evaluacin del o los factor(es) de riesgo y protectores para tomar decisiones sobre la urgencia en la realizacin de la visita domiciliaria integral.
Cul es la realidad de las familias con un hijo o hija menor de 6 aos en Chile? Al programar y realizar la vista domiciliaria es necesario tener en cuenta las caractersticas del hogar; en cuanto a la constitucin del/los grupos familiares que residen en el domicilio, a quin ejerce la jefatura, el nivel de ingreso econmico, la insercin laboral, la escolaridad, entre las principales. Es muy importante que las/los profesionales y tcnicos que visiten el hogar, estn preparados para observar y adecuar su aproximacin a las diversas circunstancias de las familias con nios pequeos, reconociendo que sus necesidades son tambin diferentes.
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En este sentido, es fundamental manejar los conceptos y conocer la realidad de las familias chilenas actuales, particularmente de aquellas que tienen nios o nias menores de seis aos. Entenderemos por domicilio el lugar fsico en que vive una persona o hacen vida en comn un grupo de personas (alojan y se alimentan juntas), con o sin vnculos de parentesco, compartiendo la vivienda, con un presupuesto de alimentacin comn y que constituye un hogar. En cambio, el ncleo familiar, es la agrupacin de todos o parte de los miembros de un hogar, y se conforma por una pareja (legal o de hecho), los hijos (dependan o no econmicamente de sus padres) que no hayan formado otro ncleo familiar propio, como tambin puede incluir a otras personas menores de 18 aos, parientes o no parientes, que dependan econmicamente de la pareja o de la o del jefe de familia reconocido por el ncleo. Sin embargo, son tambin considerados ncleos familiares todos los constituidos por personas que cumplan parcialmente algunas de las especicaciones de la denicin anterior, como por ejemplo, madres o padres solteros o separados con hijos, personas solas o con un pariente a su cargo, etc. Cada ncleo familiar tiene un(a) jefe o jefa de familia, quin suele ser la persona que aporta ms recursos al presupuesto familiar, pero estrictamente, es aquella persona reconocida como tal por el resto del grupo familiar, tanto por razones de dependencia econmica, parentesco, edad, autoridad o bien por respeto. En nuestro pas, el 30% de los jefes de hogar son mujeres, y si comparamos el estado civil de los(as) jefes de hogar observamos que el 71% de los hombres jefes de hogar son casados y slo el 15% de las mujeres jefas de hogar estn casadas16. El tamao promedio de las familias chilenas ha disminuido, siendo actualmente de 3 personas, as como tambin, ha disminuido el promedio de hijos, siendo actualmente de 1,317. En cuanto al estado civil de las parejas, un 47,8% de aquellas que conforman ncleos familiares estn casadas, porcentaje que tambin contina disminuyendo. En general, la mitad (51%) de los hogares en Chile est conformado por un grupo familiar nuclear completo, es decir por una pareja con o sin hijos solteros. Ms de uno de cada 10 hogares est conformado por un grupo familiar nuclear simple incompleto, es decir por slo un jefe o jefa de hogar y por hijos solteros sin pareja. Otra caracterstica comn de las familias chilenas, es que casi el 20% de ellas son familias extendidas, es decir estn compuestas por ms de un ncleo familiar, la mayora de ellas estn compuestas por hijos allegados al hogar de sus padres.
16 Los datos de este captulo fueron extrados del INE (www.ine.cl) y encuesta CASEN (www.mideplan.cl/ final/) 17 El nmero de hijos en familias indigentes es de 1,8 hijos, en familias pobres es de 1,7 hijos, mientras que en las familias no pobres es de 1,2 hijos.
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La jefatura femenina ha aumentado en todos los grupos socioeconmicos, pero en mayor medida en los sectores indigentes y pobres. En el decil de menores ingresos en nuestro pas, la jefatura de la mujer en el hogar llega a ser ms del doble en comparacin al decil de mayores ingresos. En las ltimas dos dcadas ha aumentado de manera signicativa la tasa de participacin laboral de las mujeres jefas de hogar, aunque el incremento es menor en el quintil de menores ingresos que en el de mayores ingresos. Las madres adolescentes constituyen actualmente un grupo de gran magnitud en Chile, un 14% de las madres de recin nacidos(as) tienen entre 15 a 19 aos y un 0,4% son menores de 15 aos. Los hogares con uno o ms nios y nias menores de 4 aos constituyen el 18,1% del total del pas. Los hogares del 40% de menores ingresos con nios y nias menores de 4 aos presentan ms indicadores de vulnerabilidad, as como tambin una mayor tasa de jefatura femenina, de analfabetismo y una menor tasa de participacin laboral femenina, por lo tanto es fundamental trabajar en apoyar el proyecto de vida de la mujer. La tasa de incidencia de la pobreza e indigencia en la poblacin menor de 4 aos supera considerablemente la tasa de pobreza nacional, a pesar que a partir de 1990 disminuye la brecha de pobreza entre hogares con nios y sin nios o nias menores de 4 aos18. La presencia de nios y nias en ncleos monoparentales es mucho mayor en los deciles de menores ingresos. Un 96,3% de los ncleos monoparentales con nios o nias menores de 4 aos tienen a una mujer como jefa de ncleo. En relacin al cuidado externo de nios slo un 3% de los nios y nias de hogares del quintil de menores ingresos asiste a sala cuna, en comparacin con un 13% de los nios de sectores de mayores ingresos. La asistencia a jardn infantil sigue el mismo patrn, puesto que en sectores de menores ingresos un 24% de las nias y nios asiste a stos, mientras que en sectores de mayores ingresos el 38% de los nios y nias de lo hace. Los establecimientos a los que asisten los nios de sectores ms pobres son casi exclusivamente dependientes de JUNJI e INTEGRA. La escolaridad de la madre est asociada al nivel de ingreso y las madres del 50% de hogares de menores ingresos tienen una escolaridad que no alcanza la educacin media completa. A igual nivel de ingreso familiar, tanto el hacinamiento como el allegamiento afectan con mayor intensidad a los hogares con nios y nias menores de 4 aos. En los hogares del 40% ms pobre en Chile, el hacinamiento es 24.7% superior y el allegamiento es 26.7% puntos porcentuales superior cuando hay nios o nias que cuando no los hay.
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Por todo lo anteriormente expuesto, ser frecuente encontrar realidades familiares que plantean problemas y desafos particulares, como por ejemplo: * Hogares monoparentales con una mujer jefa de hogar que tiene un hijo o hija menor de 6 aos. * Hogares monoparentales, de jefatura femenina, con una hija adolescente madre de un nio o nia menor de 6 aos. * Madres adolescentes, dependientes de su familia de origen o como allegadas con su pareja. * Familia extendida, con hijo(a) y con su pareja e hijos(as) como ncleo familiar allegado. En estos casos, adems de todas las consideraciones a tener en cuenta en relacin al bienestar y desarrollo del nio o nia, es importante analizar tambin la existencia de: * Sobre carga de roles y de trabajo para la madre: rol de proveedora, madre y duea de casa. * Falta de gura paterna para el nio o nia. * Conictos entre dos ncleos familiares en el mismo hogar. * Condiciones de hacinamiento. * Baja escolaridad y a veces analfabetismo. * Condiciones de pobreza o indigencia. * Cesanta, inestabilidad laboral o malas condiciones de trabajo. * Menor cobertura de cuidado externo de los nios (sala cuna o jardn infantil).
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3. VISIN COMUNITARIA
El servicio brindado a las familias a travs de visitas domiciliarias integrales es de carcter comunitario puesto que se realiza en el contexto natural donde vive la familia. Otro aspecto fundamental en el trabajo con los padres o cuidadores es el empoderamiento de ellos como guras de cuidado principal, valiosas e irremplazables en la crianza del nio o nia, lo que se logra primariamente con una aproximacin de calidad humana, respeto y empata entre el equipo y los adultos responsables del nio o nia. Por otro lado, uno de los objetivos transversales de la VDI es acercar a las personas a los recursos que su comunidad ofrece y fomentar la participacin comunitaria. Por lo tanto es de gran importancia que el equipo de salud cuente con informacin concreta sobre la oferta de servicios de tanto del sector salud como otros sectores. * Servicios intrasectoriales: son aquellos tipos de atenciones que se ofrecen desde el rea de salud y del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial, ya sea que se realicen en el centro de atencin primaria o en otros niveles. Algunos ejemplos son: atencin de especialidad, programas de alimentacin complementaria (PAC) para la madre y el nio o nia, sala de estimulacin temprana en el centro de salud, oferta de talleres de habilidades parentales Nadie es Perfecto, talleres de autocuidado, entre otros. * Servicios intersectoriales: la Red Comunal de Chile Crece Contigo es una instancia multisectorial que rene a nivel comunal al conjunto de servicios pblicos que trabajan a favor del acompaamiento de la trayectoria del desarrollo de los nios y nias. Esto se realiza a travs de la combinacin y articulacin de las prestaciones del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial y de las prestaciones diferenciadas de acuerdo a las caractersticas particulares y demandas del desarrollo de cada nio o nia. Esta Red Comunal est compuesta por una Red Bsica que comprende la participacin de Salud y Educacin temprana en el municipio, y una Red Ampliada que comprende a la Red Bsica ms otras instancias pblicas, privadas y/o comunitarias que ofrecen benecios o prestaciones que se deben activar en la medida que los nios y nias lo requieran19.
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4. CONSIDERACIONES TICAS
Los profesionales y tcnicos del equipo de salud que realizan visitas domiciliarias tienen la oportunidad de introducirse en la vida de familias y nios o nias que viven en situaciones de vulnerabilidad. El cambio del contexto de la entrega de servicios hacia el domicilio implica la consideracin de nuevos aspectos en las caractersticas de la relacin que contribuyan al xito de la visita domiciliaria, algunos de stos son: 1) La VDI debe realizarse con el acuerdo explcito de las familias, no basta realizar una buena planicacin de la fecha, hora, y contenidos, sino que debe asegurarse de que la familia a quin se visite, est de acuerdo con ser visitada. Para esto se requiere que durante al inicio de la visita, se explicite el inters por parte del equipo de salud en ofrecer esta atencin por alguna preocupacin en el desarrollo integral del nio o nia y que el adulto rme un Consentimiento Informado (ver Anexo 2). 2) A pesar que el foco temtico de la visita es el nio o nia no se debe olvidar que las intervenciones en el domicilio estn dirigidas hacia los adultos signicativos; madre, padre, abuela o cuidador permanente, por lo tanto una condicin para la realizacin de la visita es que uno de ellos est presente. Este aspecto es fundamental porque se sustenta en la evidencia y en el reconocimiento de que la relacin ms inuyente y potente en el desarrollo infantil es la que establecen madres, padres, cuidadores signicativos con el nio y la nia. 3) Consideraciones de la relacin profesional: la calidad de la relacin profesional y humana que construyan los profesionales y tcnicos con las familias es una de las herramientas ms poderosa al momento de apoyarlas y motivar para un cambio. Esto es de particular importancia en el caso de adolescentes embarazadas, la relacin que se establezca permitir generar un vnculo que podr motivar cambios de conducta y mejoras en el autocuidado. Esta relacin especial est orientada a un trabajo en conjunto con objetivos predeterminados, por esta razn tambin se llama alianza. Las relaciones exitosas con las familias a las cuales se les realizar la visita domiciliaria debern basarse en el respeto mutuo, la conanza, la aceptacin, la exibilidad y la conciencia en las diferencias culturales. La construccin de esta alianza con las familias es mutua y comienza durante el primer contacto con los padres, madres, cuidadores(as) y se va consolidando con el tiempo. 4) La condencialidad de la informacin es una de las bases para el establecimiento de una relacin de conanza y se debe explicitar para fomentar la calidad de la relacin. Es conveniente indicar la necesidad de un registro escrito de algunos aspectos de la VDI, cuya informacin queda en la cha mdica familiar. El nico motivo para no cumplir la indicacin de condencialidad es la existencia de indicadores de riesgo vital y formas graves de maltrato o negligencia infantil. En el tema de VDI a la adolescente embarazada se describen aspectos especiales a considerar en este mbito.
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5) La VDI debe contener objetivos especcos o temticas a trabajar que sean claros para los adultos responsables del nio o nia, es decir, estos objetivos deberan ser percibidos por el adulto responsable como una oferta de apoyo que le haga sentido y que motive su participacin activa en la intervencin. Cuando existe mucha distancia entre las necesidades percibidas por el profesional o tcnico y el adulto responsable del nio o nia habr que revisar si es necesario trabajar primero en crear la conciencia de problema en el adulto o bien trabajar en la adaptacin y acercamiento de los objetivos a las necesidades ms urgentes percibidas por la familia. 6) Un aspecto fundamental es que el equipo profesional tenga la exibilidad y competencia para poder responder ante eventuales situaciones de crisis familiares inesperadas, en el momento de visitar el hogar. Duelos, conictos, VIF, cesanta, son situaciones impredecibles que podran implicar una reorganizacin en los objetivos preprogramados a favor de ofrecer una atencin adecuada y contingente. Para esto es necesario conocer el modelo de intervencin en crisis, que se puede aplicar en varias temticas y tener el catastro actualizado de la oferta de servicios de su comunidad. 7) Es importante saber que la recepcin de cada familia a la visita es variable, dependiendo en gran medida de cuan preparados estn sus integrantes para participar en la intervencin. Vale recordar que cada miembro de la familia traer a la relacin sus experiencias pasadas con otros proveedores de servicios, que pueden estar teidos negativamente, as como tambin su temperamento, su personalidad, sus valores culturales y familiares; todos estos factores inuirn en la calidad de la recepcin y tambin en la manera de relacionarse con el equipo de salud. Por otro lado, el resguardo de aspectos ticos fundamentales como: la condencialidad, privacidad, fomento de la participacin, consideracin de los derechos y deberes del paciente, respeto por la autonoma y autodeterminacin de las personas; podrn fomentar la relacin de ayuda y la calidad de la recepcin de la intervencin en el hogar. 8) Resguardo de la seguridad: es probable que en ocasiones se puedan presentar situaciones difciles para el equipo, en las que el/los profesionales/tcnicos tengan que tomar decisiones rpidamente. Para este tipo de situaciones es importante tener en cuenta que lo fundamental es resguardar su propia seguridad personal, no correr riesgos innecesarios, resguardar la seguridad del nio o nia si fuera necesario, discutir sus inquietudes con su equipo de salud antes de tomar alguna decisin importante y en los procesos de seguimiento frente a dilemas ticos se sugiere contar con el apoyo del comit de tica. Ms adelante se entregan recomendaciones especcas sobre medidas de seguridad para el equipo de salud.
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CAPTULO II: LINEAMIENTOS TCNICOS DE LA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL PARA EL DESAROLLO BIOPSICOSOCIAL DE LA INFANCIA
Uno de los mayores desafos del sistema de salud chileno es el apoyo a padres, madres y cuidadores de nios y nias de familias en situacin de vulnerabilidad. La evidencia ha mostrado los determinantes de la salud tales como; nivel socioeconmico, estrs, exclusin social, desempleo, insucientes redes de apoyo social, etc.; incrementan la produccin de trastornos y enfermedades de las personas que habitan en estos contextos. Especcamente, se observa que en familias en situacin de vulnerabilidad social pueden presentarse menores habilidades para la crianza, mayor riesgo de violencia de gnero, maltrato y/o negligencia infantil, consumo de alcohol y drogas; lo que a su vez puede inuir negativamente en el desarrollo integral de los nios y nias. Las condiciones de pobreza, un entorno material perjudicial y un comportamiento de riesgo tienen efectos dainos directos sobre la salud. A su vez las preocupaciones las preocupaciones y las inseguridades de la vida diaria y la falta de entornos de apoyo tambin inuyen negativamente20. Por otra parte, los nios y nias que crecen en familias cuyos contextos estn marcados por los determinantes sociales de la salud, suelen tener un mayor riesgo de presentar problemas conductuales, problemas emocionales, fracaso escolar, delincuencia en la infancia y en la adolescencia, problemas psicolgicos y sociales durante la adultez. Esta situacin avala la urgente necesidad de realizar intervenciones tempranas de deteccin y tratamiento de problemas en el desarrollo integral de los nios y nias, considerando la interaccin con sus familias21 y su comunidad. Dentro de las intervenciones tempranas, las visitas domiciliarias se han posicionado como un acercamiento importante al apoyo de familias vulnerables, permitiendo la identicacin por parte de los padres de los factores de riesgo presentes en su familia. Esto permite la intervencin intervencin precoz y la disminucin de los efectos que stos puedan tener a largo plazo.
20 OMS, 2003. Determinantes Sociales de la Salud: Los Hechos Irrefutables. Editado por Richard Wilkinson y Michael Marmot Poltica de Salud para Todos (Health for All) en Europa. 21 Angold A, Costello E, 1995
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1. LA VISITA DOMICILIARIA COMO UNA ESTRATEGIA DE ENTREGA DE SERVICIOS EN SALUD DENTRO DE UN PLAN DE ACCIN.
La visita domiciliaria integral es una prestacin diferenciada de salud que se enmarca en un plan de accin de Intervencin Familiar denido por reuniones de equipos de salud de cabecera. Esta intervencin de salud debe contener: * Objetivos * Actividades * Resultados esperados * Responsables * Tiempo Este plan es evaluado durante el proceso de atencin. De este modo, la organizacin adecuada de la planicacin y sistematizacin de esta intervencin permitir alcanzar la mayor ecacia posible. La visita domiciliaria integral implica un cambio en la atencin tradicional en salud, puesto que se constituye como una estrategia activa de entrega de servicios en el contexto directo de vida de las personas, y se caracteriza por una actitud proactiva y sensible por parte de los profesionales hacia los nios o nias, las familias y la comunidad. Este cambio en la direccin de la atencin implica tambin un desarrollo en las competencias de relacin de ayuda del equipo. La actitud y habilidad de ayuda del profesional que realiza la visita son importantes para establecer el vnculo de conanza en una relacin horizontal con la madre, padre o cuidador(a) principal del nio o nia. Por otro lado, cuando la familia es visitada en su hogar, ve expuesta su intimidad, lo que puede producir una resistencia inicial a la intervencin que implicar la consideracin de medidas especiales en la planicacin y ejecucin de la visita para asegurar su efectividad. Alguna de las precauciones son: uso de consentimiento informado (Anexo 2), acuerdo mutuo previo en la fecha y hora de la visita, conrmacin previa de la fecha y hora acordada, claridad en los objetivo(s) la existencia de un plan de trabajo del equipo de salud. Lo anterior representa un desafo para el equipo en trminos de dar prioridad a aspectos administrativos y de planicacin para evitar errores que afecten la ejecucin de la visita, el ausentismo de la familia, domicilio falso, problemas en encontrar domicilio, entre otras.
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2) Objetivos de la VDI para el desarrollo biopsicosocial en el perodo del Puerperio y Postparto. * Fomentar lactancia exclusiva. * Fomentar la regularizacin de los ciclos siolgicos del nio o nia. * Fomentar la calidad y la adaptacin del ambiente del hogar para el desarrollo del nio y la nia. * Detectar factores riesgo para la salud mental materna. * Detectar sintomatologa en salud mental materna y paterna. * Fomentar la calidad de la interaccin entre madre/ padre y nio o nia. * Promover actividades orientadas a la activacin de redes de apoyo. * Promover adaptacin a rol materno y paterno con nfasis en la participacin de ambos en la atencin al nio o nia y en la negociacin y distribucin equitativa de tareas domsticas. * Fomentar la prevencin del segundo embarazo en madres adolescentes. 3) Objetivos de la VDI para el desarrollo biopsicosocial en el perodo de infancia/ crianza temprana. * Fomentar competencias de crianza del padre y de la madre. * Fomentar la participacin del padre en los cuidados del nio y nia o fomentar la calidad de la relacin padre y madre e hijo o hija. * Detectar interacciones vinculares inseguras entre padres y madres y sus hijos e hijas, y realizar acciones que promuevan interacciones sensibles. * Entregar conocimientos a los padres sobre desarrollo infantil integral o vigilar y fomentar el desarrollo integral del nio y nia. * Promover la estimulacin psicomotora adecuada al nio y nia o fomentar la estimulacin del lenguaje del nio y nia. * Fomentar el juego sensible entre padre y madre e hijo o hija, y el juego como una fuente de aprendizaje en varios mbitos del nio; cognitivo, lenguaje, social, emocional. * Vigilar sintomatologa de salud mental de la madre y del padre. * Pesquisar problemas de conducta internalizante y externalizante de nios y nias. * Detectar y prevenir maltrato infantil, fomentar uso de tcnicas de disciplina no violenta. * Prevenir el maltrato infantil y el cuidado negligente. * Apoyar al nio o nia con rezago en el desarrollo, integracin de la educadora en la intervencin orientada a la atencin del desarrollo infantil.
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Cabe sealar que, a mayor vulnerabilidad de la familia, es posible que otras instituciones de la red de apoyo a la familia tambin realicen visitas domiciliarias. Es por esta razn que es indispensable asegurar, sobretodo en estos casos, una estrecha vinculacin del equipo de salud con los dems equipos sociales, a travs de la Red Bsica y/o Red Ampliada del sistema Chile Crece Contigo en la comuna. Esto, contribuye a dar la mayor integralidad a la intervencin que distintos actores realizan con la familia, donde la coherencia y consistencia de las intervenciones resulta crucial para un resultado exitoso. * Materiales: las intervenciones que comprenda la visita domiciliaria van a variar de acuerdo a los objetivos de sta. El apoyo para las recomendaciones en las temticas ms frecuentes se podrn encontrar en el Captulo III de este documento. Sin embargo, hay mucha informacin de utilidad en otros documentos del sistema que ya estn siendo puestos a disposicin de los equipos, tales como: 1) Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo. 2) Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial del Nio y la Nia de 0 a 6 aos. 3) Gua para la Gestacin y el Nacimiento. 4) Cuaderno de Salud de la Nia y el Nio. 5) Material didctico para las familias: Acompandote a Descubrir I y II. 6) Taller de Habilidades Parentales Nadie es Perfecto, material de trabajo con padres. 7) Pgina web del Sistema: www.crececontigo.cl, seccin Especialistas. 8) Instrumentos de evaluacin especcos si esto fuera necesario: EEDP, TEPSI, Escala de Edimburgo, u otros.
I. PROGRAMACIN
El centro de salud deber contar con un diagnstico de salud del rea territorial atendida y con una clara dimensin de los recursos disponibles para la realizacin de VDI; recursos humanos y medio de transporte. Es importante tener claridad sobre la cantidad de horas de visitas domiciliarias disponibles al ao para asignar este recurso, de la forma ms ptima posible y tener una estimacin de la demanda de visitas domiciliarias integrales. Para la realizacin de esta prestacin, Chile Crece Contigo, a travs del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial apoya con nanciamiento directo a los municipios.
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* Criterios para la programacin de la VDI La seleccin de la familia a visitar se realiza en reuniones del equipo de cabecera. El criterio sugerido es realizar una jerarquizacin de la gravedad y urgencia de los casos asignndoles a las familias de mayor riesgo esta estrategia de entrega de atencin de salud en el domicilio. La jerarquizacin debe lograrse considerando los factores de riesgo detectados en la evaluacin psicosocial, pero tambin considerando los factores protectores y los recursos actuales de la familia. Otra fuente de informacin es la cha clnica familiar, algn problema de salud especco y fundamentalmente la preocupacin actual del profesional/tcnico que comenta el caso. Esta intervencin se enmarcar en un Plan de Trabajo en equipo, en el cual se determinar la urgencia, los objetivos, acciones y el personal a cargo. * Criterios para determinar el nmero de visitas El nmero de visitas deber ser evaluado en cada caso, considerando los recursos del centro de salud. Se debe indicar la VD en forma selectiva priorizando en primer lugar a aquellas familias en mayor riesgo, y concentrndo un mayor nmero de visitas en este tipo de casos. Por lo anterior se sugiere realizar: a) Mnimo una VDI a mujeres gestantes con calicacin de riesgo psicosocial durante el embarazo, idealmente antes de las 28 semanas de gestacin, y otra durante los primeros 15 das postparto. b) En familias de alto riesgo o con factores de riesgo acumulativos realizar una serie de VDI en conexin con controles de salud intercalados segn disponga el equipo de cabecera. Este rango puede ir de 3 a 10 visitas realizadas en un perodo que comprenda desde la gestacin hasta el segundo ao de vida del nio o nia. c) En casos de maltrato infantil, el nmero de VD debe ser mayor dada la gran complejidad de variables que median los resultados y la necesidad de abordaje activo de esta situacin que afecta negativamente el desarrollo de nios y nias. Se sugiere un nmero de 20 VD de inicio precoz, desde la gestacin hasta los dos aos de edad. d) Madres con problemas de consumo de alcohol y drogas, presentan un gran desafo de atencin, puesto que la adiccin genera muchos daos durante la gestacin y es difcil producir cambios por la dinmica inherente a la adiccin. La efectividad de la VD en estos casos no es alta pero es una herramienta poderosa en trabajar la vinculacin con la madre, lo cual ser un medio para lograr una reduccin del consumo, o una mejor adherencia a los controles.
II. PLANIFICACIN
La consideracin cuidadosa de la planicacin constituye la base para la realizacin exitosa de la visita. En esta etapa se decide la fecha y hora, se realiza un primer contacto telefnico con la familia, considerando el consentimiento informado en forma verbal de parte de sta. Se aclaran datos de ubicacin del domicilio, del trayecto y transporte, organizando los recursos que se utilizarn para efectuarla.
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Cada centro de salud realizar reuniones de equipo de cabecera. En esta instancia se asignar un responsable de la planicacin de la VDI para una familia en particular, que puede ser una de las dos personas que realizarn la visita. Esta persona deber realizar el contacto telefnico previo con la familia a visitar al nmero telefnico de contacto registrado en la cha familiar (nmero jo, nmero celular o de recados). Dentro de este momento es necesario compartir en forma estratgica con la familia el objetivo general de la visita para que sta logre visualizar los benecios y se hagan parte del proceso. Adems se puede agregar que la VDI es una forma de atencin a muchos de los nios y nias que forman parte de Chile Crece Contigo. Se sugiere conrmar la hora telefnicamente en una segunda instancia el da anterior a la realizacin de la VD. Si por algn motivo, la familia no puede ser contactada telefnicamente, se le realizar de todas maneras la visita tomando mayores precauciones y tiempo en la fase inicial de saludo, explicando que no se les pudo contactar antes y que se les solicita su consentimiento en ese momento para realizar la intervencin. El control de salud tambin es un espacio para informar sobre la posibilidad de realizar VD. Las dos personas que realizarn la visita, debern estar informadas de la situacin de la familia, conocer datos de la cha clnica y tener muy claro los objetivos de la intervencin. De la organizacin de esta informacin depende el xito de la visita, por lo tanto es de utilidad anotar previamente el plan de accin y los objetivos de la VDI. Considere tomar el tiempo de traslado para llegar puntual al domicilio, segn la hora acordada con la familia. Si por alguna razn la visita no se realizar Ud. debe avisar telefnicamente a la familia, explicando el inconveniente y agendando un nuevo horario.
III. EJECUCIN
Es la realizacin de la visita en la fecha y hora acordada. Se deber resguardar la puntualidad y las consideraciones de la organizacin anterior. La visita puede considerarse como una entrevista ampliada en la que se van insertando las acciones o intervenciones correspondientes a los objetivos, por tanto tiene fases similares a una entrevista. 1) Fase Inicial Se entiende como el saludo social y el primer intercambio personal al llegar a un hogar. Esta fase es muy importante porque puede determinar (tanto positiva como negativamente) la actitud de la madre o del padre hacia el profesional y hacia el desarrollo de la visita. Se recomienda tener presente los aspectos mencionados en el punto 1 del captulo IV, sobre Equipos de Salud, rol de los profesionales que realizan visitas y favorecer una actitud de contacto sensible y de facilitador(a) de procesos. Presntese mencionando su nombre y el de su compaero(a) con claridad, no olvide que Ud. ser percibido por la familia como un representante de su centro de salud en este contexto.
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La capacidad de observacin del profesional sirve para chequear el momento en el que el equipo que ha llegado al hogar, muchas veces sern recibidos inmediatamente pero puede suceder que les hagan esperar unos minutos antes de que abran la puerta. La mayora de las veces la familia invitar al equipo a ingresar al hogar, pero en ocasiones esto no sucede y el equipo deber preguntar si les permiten pasar al domicilio. La relacin que se va construyendo entre el profesional y la madre, padre, u otros cuidadores signicativos, es de mucha importancia y se considera como un agente de cambio esencial en la intervencin. Sin embargo, se debe considerar la necesidad de establecer un buen contacto con todos los integrantes del grupo familiar, sobretodo con aquellos que tengan poder dentro del sistema familiar como en el caso de abuelas jefas de hogar, abuelas o tas a cargo del cuidado de los nios o nias, u otros cuidadores signicativos. 2) Fase de Desarrollo Despus de la fase social inicial se realiza una exploracin o evaluacin de la situacin familiar del nio o nia, muchas veces es la madre, padre o cuidadora quin plantea un tema especco, el que deber acogerse, sea para tratarlo en la visita en desarrollo o para incluirse en la planicacin del equipo. Los temas pueden ser variados y stos deben estar acordes al plan de accin desarrollado en la reunin del equipo de cabecera. En amplitud se espera que los temas de las intervenciones traten sobre materias de inters especco para apoyar el desarrollo del nio, por ejemplo: aspectos de la crianza, dicultades para interactuar con el nio o nia, condiciones de salud mental materna, disciplina, violencia intrafamiliar, autonoma, regulacin de los ciclos de sueo, temas sobre el llanto del nio o nia, informacin de servicios, seguridad en el hogar, entre los principales. *Exploracin y accin Una de las primeras tareas al momento de entrar en contacto con las familias es realizar una exploracin del estado actual y contingente de la familia con el objetivo de identicar o reconocer cualquier situacin nueva o de crisis que implique adecuar parte de las acciones planicadas. La exploracin es una accin que permite recoger informacin a travs de observacin y de la entrevista, pero adems permite insertar paulatinamente las acciones planicadas segn los objetivos de la visita, adems de planicar futuras intervenciones o visitas domiciliarias. Los adultos signicativos que estn a cargo del cuidado del nio o nia cumplen un rol fundamental porque son la fuente de informacin primaria y los agentes de cambio ms potentes para mejorar las condiciones interaccionales o ambientales del nio o nia. Tanto la informacin obtenida en la exploracin como durante las acciones especcas de la visita, se deben utilizar para su evaluacin. Si los objetivos de la visita se cumplen se continuar con un seguimiento coordinado con los controles de salud respectivos en APS. Sin embargo, cuando el equipo evale que la familia necesitar de un proceso de visitas domiciliarias continuas a favor de lograr resultados de factores de riesgo o problemas ms complejos se necesitar la elaboracin de un plan de accin basado en visitas domiciliarias continuas.
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Este plan de accin se debe generar tambin en las reuniones de equipo de cabecera, con un planteamiento de metas y objetivos claros, con el acuerdo y entendimiento de la informacin a las familias y el registro de los cambios, progresos y resistencias encontradas. El proceso de exploracin comienza durante la construccin de la alianza con la madres y padresy cuidadoras(es) y consiste en observar al nio o nia, en la interaccin con los adultos o pares, y observar esta interaccin en aspectos de lenguaje, del contacto fsico, expresin de afectos, entre otros. Otro aspecto importante es la observacin del juego del nio o nia. Es una oportunidad para observar a qu juega, con quin lo hace, observar si los objetos o juguetes son adecuados para su edad, si hay un espacio para esto en el hogar, etc. La observacin de la interaccin del nio o nia se puede superponer a la entrevista con los adultos, entonces los temas a tratar tambin se pueden centrar en la vida del nio, en sus hbitos y rutinas cotidianas. A los adultos les resulta fcil y cmodo detallar las actividades centradas en el nio o nia, como por ejemplo: las horas que duerme, a qu hora se levanta, dnde duerme, quin lo viste, cmo toma su leche, aseo bucal, hablar de lo que almuerza y dnde le dan su comida, de las salidas fuera de la casa, del bao, siestas, del acostarlo(a) en la noche, etc. Durante esta conversacin se debe tener siempre presente la edad cronolgica del nio y saber los hitos ms importantes del desarrollo en ese rango de edad. De esta forma se podr explorar y dirigir la entrevista hacia aspectos tiles centrados en los objetivos centrales de la visita y se obtendr informacin sobre las rutinas que funcionan bien y tambin sobre las dicultades percibidas por los adultos. La existencia de rutinas o hbitos de sueo (nocturno y diurno), de alimentacin, de higiene, de juego, le permiten progresivamente al nio o nia predecir su mundo, predecir la conducta de la madre y del padre y aumentar su sensacin de seguridad interna. Adems esto favorece la regularidad de los ciclos siolgicos de los nios o nias y la organizacin de las actividades del hogar. La exploracin del ambiente fsico del hogar es de gran relevancia, de hecho esta es una oportunidad exclusiva que se logra al visitar un hogar. La observacin detallada del ambiente fsico del nio o nia permite valorar las fortalezas y debilidades del ambiente que puedan inuir en el desarrollo integral del nio o nia. Explorar si hay condiciones de hacinamiento, preguntar con quin duerme el nio, si hay peligro en el ambiente relacionado con la edad y las habilidades psicomotrices el desarrollo del nio o nia, observar dnde se cocina y las condiciones de higiene y mantencin de alimentos, observar si hay condiciones de extrema pobreza. Observar el orden y la organizacin del hogar, la ubicacin de la TV, radio, juegos electrnicos, etc. Las caractersticas del contexto del hogar, vecindario, del barrio, la existencia de plaza con juegos infantiles, oportunidades de recreacin, canchas deportivas, centros de participacin comunitarios, iglesias, son aspectos importantes de observar porque es el contexto de vida del nio o nia y de su familia.
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Las acciones que se despliegan en la visita obedecen al logro de objetivos especcos, y deben estar en coherencia con el plan de accin diseado previamente por el equipo de cabecera y el equipo que realiza la visita. El Captulo III de este documento ofrece recomendaciones de acciones frente a problemas ms frecuentes que gatillan una VDI. La visita domiciliaria no es una intervencin en s misma, sino es una estrategia para realizar intervenciones o acciones dirigidas a objetivos en el domicilio. La efectividad de la visita depende de la planicacin de objetivos claros y especcos, contingentes a los factores de riesgo detectados y del posterior seguimiento de los resultados. El slo hecho de hacer una visita vaca no constituye una prestacin efectiva. Dentro de las acciones o intervenciones ms frecuentes del equipo de salud, dependiendo siempre de los objetivos especcos de la visita, son: * Construccin de una relacin de ayuda con la madres y padres y cuidadoras(es). * Entrega de informacin sobre el desarrollo del nio o nia. * Psicoeducacin sobre tpicos especcos, problemas de salud mental, etc. * Apoyo y contencin emocional, escucha activa, desarrollo de empata. * Identicacin y comprensin de las dicultades de la familia basada en una amplia mirada de determinantes sociales, factores de riesgo, factores protectores y problemas contingentes. * Empoderamiento de los adultos como guras de cuidado irremplazables y nicas para su hijo o hija. * Fomento de esperanza y ayudar a construir alternativas de solucin a las dicultades. * Deteccin de los peligros de seguridad fsica del medioambiente y fomentar la prevencin de accidentes en el hogar. * Otorgar apoyo instrumental a travs de informacin actualizada, concreta y contingente sobre la oferta de los servicios sociales de su comunidad. * Realizar intervencin en crisis cuando sea necesario. * Fomento de la calidad y seguridad de la relacin o interaccin padre, madre y cuidadoras(es) e hijo o hija. * Fomento, psicoeducacin, y/o modelamiento de juego interactivo y estimulante entre adultos y nios o nias. * Fomento y estimulacin de la participacin activa y temprana del padre en los cuidados bsicos del nio o nia y en las labores del hogar. * Fomento de la expresin de apoyo emocional del padre hacia la madre durante la gestacin y crianza. * Fomento del nivel de reexin de madres y padresy cuidadoras(es) sobre los sentimientos y pensamientos del nio o nia que ayuden a ampliar la comprensin de sus conductas y dicultades.
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* Integracin y fomento del uso de materiales de juego, apoyo y educacin entregados por Chile Crece Contigo. * Fortalecimiento de la deteccin por parte de los adultos de situaciones de vulnerabilidades que puedan estar presentes en la familia y trabajar en la superacin progresiva de stos. * Fomentar lactancia exclusiva. * Conexin y motivacin de la familia en la participacin de prestaciones universales de salud del Chile Crece Contigo. * Apoyo individual y especco a la mujer vctima de violencia de gnero. * Apoyo especial y continuado a familias que presentan maltrato infantil. * Apoyo especial para la mujer gestante con factores de riesgo. * Apoyo y refuerzo especco de nios y nias con retraso en el desarrollo psicomotor (lenguaje, fsico, social). * Deteccin precoz de otro tipo de riesgos observados en el hogar. * Motivacin e invitacin a participar en taller de habilidades de crianza Nadie es Perfecto. * Promover en padres y madres, tcnicas de disciplina no violentas. * Otras. 3) Fase de Cierre El cierre de una visita debe realizarse con anticipacin al cierre cronolgico, unos 10 a 15 minutos antes de que terminen los 60 minutos es recomendable realizar un resumen de uno o dos puntos de importancia tratados en el desarrollo (temas tratados, ejercicios a realizar con el nio o nia, compromisos adquiridos, actividades con el nio, etc.) y mencionar cules sern los temas tentativos pendientes para la prxima visita o control de salud. En esta fase es til considerar no abrir temas importantes o con mucha carga emocional, que alargaran el cierre, sino al contrario ir despidindose progresivamente. Es recomendable acordar la fecha y hora de la prxima visita o control de salud, y si se tiene certeza de la fecha dejarla anotada a la familia.
IV. EVALUACIN
En esta etapa se analiza la apreciacin de la dupla que realiza la visita, se evala el cumplimiento de objetivos y se planican objetivos tentativos para la prxima visita o control de salud, los que se compartirn con el equipo de cabecera para una evaluacin conjunta. Se deben tomar notas en la hoja de registro de visita (ver Anexo 4).
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4. BUENAS PRCTICAS EN LA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL PARA EL DESARROLLO BIOPSICOSOCIAL DE LA PRIMERA INFANCIA
El equipo de salud deber considerar para cada visita que realice ciertas condiciones de tipo permanente en el accionar: * Evaluacin permanente de los factores protectores y de riesgo de la familia. * La construccin y el mantenimiento de una relacin de ayuda entre el equipo y los cuidadores primarios. * Fomento del acceso y uso de servicios comunitarios, para esto contar con un directorio de las redes de servicios de su localidad tanto del rea de salud como del intersector (nombre, direccin, telfono, servicios que ofrece, horarios de atencin, etc.). Ver recomendaciones en Captulo III, punto 12. * Fomento del uso de los recursos comunitarios por parte de las familias, plazas, instalaciones deportivas, bibliotecas, etc. * Fomento de la calidad del ambiente del hogar para ayudar a los padres/madres a crear oportunidades de juego/aprendizaje adecuadas. * Fomento de condiciones de seguridad del ambiente del hogar para la prevencin de accidentes, a travs de la adaptacin de ste a las caractersticas del desarrollo, por ejemplo; alejar objetos chicos de los nios y nias pequeos para evitar accidentes por asxia cuando los nios comienzan a tomar objetos, evitar a los nios y nias el acceso a enchufes o conexiones elctricas peligrosas, considerar el riesgo de cadas cuando el nio y nia inician la locomocin.
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* Enfoque de exploracin - accin, que permite al equipo a realizar de manera rpida y contingente acciones pertinentes en el mismo momento de la visita, adecuando los objetivos planicados a la realidad. En el momento inicial de la visita se debe chequear si la situacin familiar actual va a permitir llevar a cabo las acciones planicadas para esa visita en particular. En caso que la familia se encuentre atravesando una situacin de crisis normativa o no normativa, se debern ajustar los objetivos adecundose en la medida de las posibilidades a las necesidades urgentes del caso. Por ejemplo; si la familia sufre una enfermedad aguda de un miembro, se deber iniciar la conversacin tomando este tema relevante, realizar algunas acciones de intervencin en crisis y luego retomar los objetivos previamente planicados de la visita domiciliaria. * Abordaje de temas relevantes para la promocin de la salud como la nutricin y cese o disminucin de consumo de tabaco. * Observacin y deteccin de nios y nias con necesidades de cuidado especiales o con dcit en el desarrollo. * Orientacin especial a trabajar con familias que viven en comunidades rurales aisladas y que de otra forma, no pueden acceder a los servicios que necesitan. * Consideracin de aspectos culturales y tnicos (pueblos originarios, inmigrantes). * Consideracin permanente de aspectos de gnero. * Consideracin especial a familias con mujeres jefas de hogar, mujeres temporeras, mujeres en aislamiento social, madres adolescentes, madres con bajo apoyo social, familias extendidas con abuela presente, etc. * Uso del consentimiento informado de la familia, para respetar el derecho de autonoma e informacin de las stas a ser atendidas en su domicilio. Este consentimiento de debe entregar para leer y para ser rmado por el adulto responsable al inicio de cada visita domiciliaria. * Acuerdo y claridad con la familia sobre los objetivos de la visita. * Condiciones bsicas de seguridad y bienestar personal que debe tener el profesional que realiza la visita.
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5. EL REGISTRO DE LA VDI
La visita domiciliaria debe contar con un sistema de registro eciente que permita realizar un buen registro de lo observado, una evolucin del proceso, detectar avances y compromisos pendientes para darle continuidad y coherencia a la intervencin.
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CAPTULO III: RECOMENDACIONES PRCTICAS A LOS EQUIPOS DE SALUD PARA LA EJECUCIN DE LA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL PARA EL DESARROLLO BIOPSICOSOCIAL DE LA INFANCIA.
En este captulo se presentan algunas recomendaciones al equipo de salud para la ejecucin de intervenciones en el domicilio orientadas a mejorar resultados materno infantiles. Aunque las temticas no son exhaustivas, stas pretenden dar lineamientos gruesos a seguir y podrn ser perfeccionadas por el mismo equipo y complementadas con otras temticas. Este captulo se construy con la cooperacin de diferentes profesionales especialistas y se espera que sean guas de utilidad prctica. El esquema propuesto son plantillas temticas que contienen la denicin de un objetivo general, una breve introduccin y las recomendaciones. En algunas temticas las recomendaciones se han descrito por rango de edad del nio o nia, puesto que la consideracin de la etapa del desarrollo implica grandes variaciones en la interaccin; especcamente nos referimos a: lenguaje, juego y estimulacin del desarrollo psicomotor. Por otro lado, en un caso en particular puede que sea necesario usar mas de una plantilla. A continuacin se presentan recomendaciones relativas al: * Perodo de la gestacin: 1. VDI a la adolescente embarazada. 2. VDI a la mujer durante la gestacin. * Perodo del puerperio: 3. VDI durante el puerperio. 4. VDI y fomento de lactancia. 5. VDI al nio o nia prematuro: de preparacin a la llegada al hogar y de seguimiento (5a y 5b). * Fomento de la calidad de la interaccin entre padre, madre, cuidadoras(es) y nios o nias 6. VDI y fomento de juego interactivo con el nio o nia de 0 a 2 aos, subdivididos en rangos de edad de 0 a 3 meses, 4 a 9 meses y 10 meses a 2 aos (6a, 6b y 6c).
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* Atencin del rezago 7. VDI y retraso del desarrollo psicomotor a los 8 meses, 18 meses y 3 aos (7a, 7b y 7c). 8. VDI y estimulacin del lenguaje de 0 a 4 aos. * Deteccin de depresin en la madre 9. VDI y depresin en la madre. * Deteccin de violencia 10. VDI y sospecha de violencia de gnero. 11. VDI frente a una situacin de maltrato infantil. * Conexin de redes 12. VDI y conexin con oferta de servicios. * Seguridad en el hogar 13. VDI y prevencin de accidentes en el hogar. * Pueblos originarios en regiones 14. VDI y consideraciones culturales en familias del pueblo Mapuche en regiones. 15. VDI y consideraciones culturales en familias del pueblo Aymar en regiones. 16. Uso de tecnologas de la informacin y comunicacin TIC) en la familia con nios y nias.
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Introduccin
El embarazo en la adolescencia produce en la joven emociones encontradas que oscilan entre culpa, rechazo, alegra y en especial temor a la reaccin de su grupo familiar y red social, a la vez que impacta fuertemente a su crculo familiar. Paralelamente esta situacin se traduce muchas veces en la interrupcin de sus procesos educativos y de relacin con su grupo de pares. Esta nueva realidad a la que se enfrenta provoca cambios en la joven, su familia y su pareja. Por ello se hace necesario dar contencin afectiva y apoyar desde la red social e institucional ms amplia al grupo familiar, especialmente durante la primera etapa del embarazo sacando a la luz los factores resilientes para enfrentar esta crisis. Detectar si hubo posible abuso sexual.
Recomendaciones
1) Condencialidad: Dado que con frecuencia la familia tarda un tiempo en enterarse, es conveniente que la visita sea negociada con la adolescente, buscando el mejor momento para su ejecucin con el objeto de dar el tiempo necesario que ella requiera, para informar sola o acompaada, sobre su estado. Se sugiere que el/la profesional que realiza la visita solicite primero hablar con la joven en privado para conocer los antecedentes que tiene la familia respecto del embarazo antes de abordar al grupo familiar. 2) Noticia del embarazo: Si la noticia del embarazo no est compartida y/o asumida an por la familia, la visita domiciliaria puede ayudar a que la joven exponga su situacin ante otros miembros de la familia en un contexto protegido, disminuyendo de esta forma los niveles de conicto que pueda provocar la noticia. El profesional, adems, debe estar preparado para acoger las emociones que se puedan estar viviendo en ese momento y generar un espacio que favorezca una sana expresin de stas, ayudando a que la familia enfrente esta crisis en forma constructiva. Es conveniente estar preparados ante reacciones violentas de la familia, y contar con informacin previa y un plan de proteccin de la adolescente en caso de maltrato o rechazo por parte de la familia. 3) Entre los factores de vulnerabilidad o protectores que se requiere abarcar se encuentran: el grado de aceptacin de su condicin de embarazo por parte de la joven, su permanencia en el sistema escolar durante los 2 primeros trimestres de embarazo o la desercin de ste ya sea a causa del embarazo o previo a l, el grado de apoyo afectivo y/o econmico recibido por parte del progenitor de su hijo, el grado en que los padres de la joven asumen responsablemente su rol parental, la situacin de convivencia con
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Recomendaciones
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Recomendaciones
TRABAJAR EN EL PROYECTO DE VIDA DE LA ADOLESCENTE: mantener en vista que el proyecto de vida de la adolescente debe ser apoyado en su reparacin y apoyar su construccin en el tiempo de la gestacin y puerperio. Algunos componentes bsicos son: 1) Planicacin familiar: se debe motivar a la adolescente para el uso de mtodos anticonceptivos efectivos y estables para tener una planicacin familiar que postergue y distancie el segundo embarazo con el objetivo de que la adolescente logre terminar su educacin y trabajar en la construccin de su proyecto de vida. 2) Reinsercin escolar lo ms temprano posible despus del perodo de postparto o lactancia exclusiva. La idea es no prolongar la exclusin del sistema escolar y apoyar y fomentar el egreso del nivel secundario. 3) Apoyar la orientacin vocacional. 4) Fomentar habilidades parentales, en la asistencia a programas de apoyo individual o grupal. 5) Fortalecer el rol de la pareja, incluir al padre en el cuidado temprano del nio y apoyar el proceso de transformarse en padres.
Material de Apoyo
Utilice el Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo, MINSAL 2008, vaya al Captulo XV: Atencin Integral a Gestantes Adolescentes, pgina 315. Tambin es de gran utilidad leer Intervenciones Motivacionales en pgina 66.
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Introduccin
Las intervenciones prenatales preventivas favorecen la salud fsica y mental de la madre, el nio o nia y el entorno familiar. Existen estudios que han demostrado que algunas medidas preventivas proactivas realizadas durante la gestacin tienen efectos positivos. En estudios para evaluar la efectividad de la visita domiciliaria en mujeres en la etapa prenatal, se describe que es satisfactoria para las embarazadas. El contacto con el personal de salud, contribuye a establecer un vnculo y genera conanza entre el profesional y la familia. Todo embarazo implica algn grado de riesgo de presentar complicaciones, por lo cual es fundamental una adecuada vigilancia durante el proceso reproductivo. El control prenatal incorpora acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Mediante el control prenatal, se vigila la evolucin del embarazo y se puede preparar a la madre, pareja y familia para el parto y la crianza de su hijo/a, previniendo la morbimortalidad.
Recomendaciones
* Evaluar composicin familiar. * Detectar factores de riesgo personales y familiares. * Promover factores protectores. * Evaluar calidad percibida de su relacin de pareja y del apoyo recibido. * Detectar la presencia de patologas y derivar al centro de salud, si corresponde seguimiento. * Evaluar recursos para la crianza. * Fomentar adhesividad al control en el centro de salud. * Consejera antitabquica, si corresponde. * Alimentacin equilibrada.
Material de Apoyo
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Introduccin
El puerperio es la primera etapa del postparto, comienza despus de la expulsin de la placenta y se extiende hasta la recuperacin anatmica y siolgica de la mujer, lo que se produce, en promedio, a los 45 das del nacimiento. Se caracteriza por importantes cambios en el aspecto fsico, psicolgico, social y la rpida adaptacin que debe hacer la mujer a estos cambios en el que se inician y desarrollan los procesos de la lactancia y de adaptacin entre la madre, su hijo o hija y su entorno. El perodo de postparto tiene una duracin de 6 a 12 meses. Este perodo es esencial para la recuperacin de la madre, para el desarrollo de los nios y nias, para el aprendizaje de funciones parentales y para que se establezca un vnculo afectivo entre los padres y sus hijos o hijas. Es una oportunidad para inuir positivamente aumentando las habilidades parentales para la crianza. Este perodo es de alta vulnerabilidad para la mujer, dada las exigencias mencionadas y los equipos de salud deben estar conscientes de las necesidades de las madres y los nios o nias para dar los servicios necesarios y el apoyo que las familias requieren. Durante toda esta etapa la madre requiere cuidados especiales, nutricin adecuada a los requerimientos y apoyo de su red social. Por otra parte, sabemos que el nio o nia es ms vulnerable a las carencias nutricionales o afectivas en los dos primeros aos de vida, especialmente en los primeros meses, por lo que tambin requiere atencin especial. La madre y el recin nacido siguen estrechamente ligados entre s durante el perodo postparto. La glndula mamaria reemplaza muchas de las funciones de la placenta, tanto nutricionales como inmunolgicas y endocrinas por lo que la lactancia es muy importante para la salud y el desarrollo del recin nacido.
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Recomendaciones
Material de Apoyo
Utilice: 1. Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo, MINSAL 2008, vaya al Captulo XII: Atencin Integral durante el Puerperio, pgina 265. 2. Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los nios y las nias de 0 a 6 aos, Captulo III: subcaptulo Depresin y Maternidad.
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Introduccin
La lactancia tiene mltiples benecios en la nutricin y en el desarrollo integral del lactante como tambin en el vnculo materno infantil. El apoyo en lactancia a la madre primigesta en el domicilio es importante puesto que los problemas de lactancia se producen dentro de las primeras semanas postparto; la bajada de leche se produce al tercer da postparto lo que produce congestin mamaria, la tcnica de lactancia necesita ser practicada. El ensayo y error se acompaa de mucha ansiedad y ambivalencia, todo esto aumenta la necesidad de ayuda en este perodo.
Recomendaciones
Observar la tcnica de la lactancia y realizar sugerencias a la madre si es necesario. 1) Posicin: a eleccin libre, tratar de respetar que el contacto fsico entre la mujer y el nio o nia sea a travs del estrecho contacto gatita con gatita para facilitar as la succin y deglucin de la leche. El brazo del beb no debe estar interponindose entre los cuerpos sino hacia el lado como abrazando a la madre. 2) Acople: el contacto de la boca y el pezn debe resguardar ciertas caractersticas. Este acople se favorece cuando se toca la mejilla del nio o nia quin girar por reejo su cabeza hacia la bsqueda de ste, abriendo la boca. La madre favorece la introduccin del pezn si toma ella su mama con la mano y la introduce en la boca abierta con cierta profundidad. El pezn debe quedar entre la lengua del nio o nia y su paladar para favorecer que se forme el sistema de vaco necesario para iniciar la succin al cerrar su boca. Los labios del beb deben estar evertidos, es decir hacia afuera y deben abarcar no slo el pezn sino la zona prxima de la areola para evitar la formacin de suras. Para sacar al beb del pecho, se puede introducir un dedo por una comisura labial, as se pierde el vaco de la succin y se libera el pecho sin molestias. 3) Frecuencia: la frecuencia de la lactancia debe ser exible segn cada caso. La lactancia en primigestas necesita unas dos o tres semanas de ejercicio y apoyo hasta que la madre adquiera una cierta seguridad en s misma. Es as como con una mejor tcnica de lactancia, se logra un mayor llenado gstrico de leche en el beb y los espacios entre cada mamada se podrn distanciar poco a poco alcanzando una mejor regularidad en la frecuencia de las mamadas. Entonces la exibilidad se puede expresar en que al principio las mujeres den pecho cada vez que el nio o nia lo pida, cada dos o cada tres horas.
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Recomendaciones
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Recomendaciones
Material de Apoyo
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Utilice el Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo, MINSAL 2008, vaya al Captulo XIV: Promocin y apoyo en, pgina 297.
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Objetivos
Introduccin
El proceso de hospitalizacin de un recin nacido prematuro involucra una serie de aprendizajes tanto para los padres como para los posibles cuidadores del recin nacido. La tarea comienza desde el primer da de hospitalizacin, cuando el recin nacido es ingresado, generando los primeros pasos del vnculo extrauterino en los cuales los padres deben hacerse parte de ste y no un receptor de diagnsticos y rdenes medicas. Durante los prximos das, los padres y/o cuidadores irn adquiriendo conocimientos sobre este nuevo beb as se espera que ellos lo puedan atender integralmente, incluir desde cuidados de aseo y confort hasta administracin de medicamentos. Como parte del proceso se les deber dar orientaciones bsicas para el bienestar del nio(a) en el hogar. El alta del recin nacido debe ser programada, como mnimo 2 semanas de anticipacin, las que incluirn una visita por parte del equipo de atencin primaria de salud, as como tambin la capacitacin de los padres en alimentacin, medicamentos y temas especcos. Los padres, madres y cuidadoras(es) deben acostumbrarse al uso distintos equipos y materiales que puede requerir el nio o nia despus de su alta hospitalaria; es importante que aprendan su manejo, se familiaricen con el tratamiento y cuidados especcos, ya que esto aumenta su conanza y asegura un mejor cuidado adems de fortalecer los vnculos. Puede ser necesario orientar a los padres sobre el material a adquirir o alquilar. Puede ser necesario adems conocer las indicaciones de alimentacin y medicamentos, con el n de coordinar horarios de acuerdo a rutina familiar. La familia debe prepararse para llevar al nio o nia al hogar, por lo que es importante que conozcan con anticipacin el da del alta de manera que puedan realizar los arreglos necesarios en el hogar, en coordinar el transporte y ajustar los horarios laborales. Esta visita domiciliaria debe ser realizada por el equipo de salud de la atencin primaria (APS) que incluya una enfermera o matrona e informar a la unidad de neonatologa.
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Recomendaciones
* Necesidades afectivas y psicosociales del nio y la nia prematuro(a). * Estimulacin psicomotriz y neurosensorial del recin nacido. * Cuidados generales de recin nacido, que incluir toma de temperatura, aseo y bao, reconocer los patrones de miccin y deposicin. * Lactancia materna y/o tcnica de extraccin y almacenamiento de leche materna. * Lactancia articial (preparacin de formula, tcnica de alimentacin, etc.) * Evaluacin del patrn respiratorio y prevencin de IRA (campaa de invierno). * Toma de temperatura del recin nacido(a). * Patrones de deposiciones y miccin. * Utilizacin de una silla para el automvil. * Signos de complicaciones y gravedad, indicaciones de cuando contactar al pediatra por consultas de urgencia. * Dnde acudir frente a problemas de salud (telfonos, grupos de apoyo) * Vacuna (Plan ampliado de inmunizaciones segn corresponda). * Apnea (al menos en el servicio y en especial a las madres se les adiestra en las maniobras bsicas de reanimacin cardiopulmonar). * Reconocer los signos de alarma de enfermedades respiratorias (se les hace entrega del folleto de Prevencin de Enfermedades respiratorias). As como dnde acudir en caso de urgencia.
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5a
Recomendaciones
* Medicaciones (explicando su preparacin y administracin) * Postura y manejo de sonda nasogstrica * Manejo de ostoma (y fundacin de apoyo, si existe) * Oxigenoterapia (numero de la empresa distribuidora) * Sondeo vesical * Curaciones (Pauta de curacin) * Grupos de apoyo (con telfonos de contacto) Todas estas indicaciones deberan ir consignadas en el cuaderno del recin nacido, el cual debe ser ledo desde neonatologa y modicarlo de acuerdo a las necesidades y modicaciones a travs del tiempo en el seguimiento. Se sugiere contar con un archivador que contenga chas educativas y de trabajo para los padres con los contenidos propuestos, adaptados o contextualizados a la realidad local. Se debe enviar previo al alta, el informe social, informe de visita domiciliaria e informe psicolgico al policlnico de prematuros dejando una copia de respaldo para el servicio de neonatologa.
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5b
Objetivos
Introduccin
La VD de seguimiento es una actividad proporcionada en el hogar del nio o nia y tiene como fundamento identicar los problemas de salud actual o potencial que afecten al nio o nia prematuro(a), y/o a los componentes del grupo familiar para reforzar aquellas conductas positivas relacionadas con el cuidado y corregir las decientes. Adems de vericar el cumplimiento de las intervenciones realizadas en la visita previa al alta. Esta actividad permite orientar a la familia a adecuar el ambiente a los cuidados que necesita de acuerdo a su edad gestacional, apoyar en posibles daos sufridos durante su hospitalizacin y derivarla a los otros integrantes del equipo de salud cuando sea pertinente (APS y Policlnicos de Seguimiento). El integrante del equipo de salud que realiza la visita, deber informar al resto del equipo de la situacin familiar encontrada as como de las intervenciones realizadas. Para lograr los objetivos planteados, los establecimientos de Atencin Primaria deben considerar al nio o nia en forma integral, elaborando estrategias multidisciplinarias, que permitan apoyar el normal crecimiento y desarrollo del nio, permitindole expresar al mximo sus potencialidades, evitando secuelas prevenibles con una intervencin oportuna del equipo de salud. Al menos una vez al ao, se sugiere realizar reuniones entre todos los niveles de atencin de salud: APS, Policlnico de seguimiento y Neonatologa con una frecuencia que depender de los factores de riesgo detectados, para fortalecer la comunicacin, detectar errores en las intervenciones y sugerir nuevas estrategias, as como actualizar los datos como encargados del programa de atencin primaria entre otros.
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Recomendaciones
* Ejecucin de acciones especcas * Educacin: Especca: Segn factor de riesgo y/o problema. General: Reforzar indicaciones del control Policlnico de Seguimiento del Prematuro, cuidados generales del nio, medio ambiente, higiene personal, otros. Supervisin de indicaciones: Dadas por otros miembros del equipo de salud local y/o del equipo del nivel secundario, terciario y otros. Demostracin de tcnicas: Bao, amamantamiento, preparacin de mamaderas, control de temperatura, otras.
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Objetivos
Que el personal de salud fomente en la madre, padre o cuidador conductas de interaccin ldicas o conductas de juego regular con el nio o nia sobre la base de las caractersticas del desarrollo evolutivo, lo que fomentar el desarrollo del nio o nia y la calidad del vnculo entre el adulto y ste.
Introduccin
El juego es un espacio mgico de interaccin entre dos personas, a travs del cual pueden intercambiar placer, fomentar la calidad del vnculo y potenciar el desarrollo integral del nio y nia. El juego se distingue de otro tipo de interacciones entre adultos y nios o nias relacionadas con el cuidado diario porque el foco de stas es cumplir una tarea especca como alimentarle, vestirle, asearle, etc. Estas acciones de cuidado tambin pueden tener caractersticas ldicas pero el foco es cumplir una tarea, en cambio en el juego el foco es la diversin de ambos en un intercambio. El juego es el TRABAJO del nio.
* Recuerde
* El sentido del juego infantil radica en la prctica de ste, no en la realizacin de un producto nal. * Un nio o nia slo puede jugar y explorar con todo su potencial si se siente bien y querido(a). Un nio o nia que no juega necesita ser observado(a) y posiblemente evaluado. * La secuencia de los juegos es universal y semejante en cada cultura. * El nio o nia necesita sentir que mantiene el control en su juego para mantener su atencin e inters. * Cada nio o nia tiene un inters genuino e innato para jugar, aunque no todos lo hagan igual. * La diferencia de gnero al jugar est ms inuenciada por las tendencias de los adultos que por los intereses de los nios o nias en los primeros aos. * No existen juguetes exclusivos para nias y nios, ambos pueden experimentar con todo tipo de juguetes. * El rol del adulto es mostrarse como un modelo a imitar, ser compaero(a) de juego y ofrecer juguetes u objetos adecuados.
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* Recuerde
* El adulto debe respetar el desarrollo del nio o nia, para evitar que se sienta sobrepasado(a) con un juego difcil, o poco exigido con uno muy fcil. Se sugiere invitar al nio o nia a explorar exactamente ah donde est su inters y donde tenga la posibilidad de aprender con encanto. * Un juguete es cualquier objeto que sea interesante y no peligroso para el nio. * Resguarde la seguridad de los objetos, deben ser grandes, que no entren completos en la boca, sin puntas ludas, que no se quiebren y que no contenga colores de tipo txico. El equipo de salud puede: * Entregar conocimientos sobre las capacidades de los nios y nias para involucrarse en este tipo de interacciones. * Observar la forma espontnea en que juega el nio o nia y su madre o padre en su ambiente natural y realizar psicoeducacin si fuese necesario. Esta puede enfocarse a la creacin de secuencias, turnos, contingencias, eleccin de la actividad, objetos, intensidad, etc. * A veces puede servir modelar brevemente un juego con el nio o nia, para mostrar habilidades de interaccin del nio o nia. * Lea la Nota Metodolgica complementaria para profesionales y equipos de salud de Acompandote a descubrir: una serie de materiales didcticos y educativos para el fomento del desarrollo desde los 0 hasta los 2 aos. * Visitar la pgina web de Chile Crece Contigo, hay juegos interactivos, de aprendizaje y canciones infantiles para bajar: www.crececontigo.cl * Leer el Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos, anexo de juego y juguetes adecuados a la edad. Indicaciones de juego a travs del desarrollo del nio o nia 1) Juego con nios y nias de 0 a 3 meses 2) Juego con nios y nias de 4 a 9 meses 3) Juego con nios y nias de 10 meses a dos aos.
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TIPO DE JUEGO Juego social: Es un intercambio entre un adulto y el nio o nia: en el que hay fases de atencin o inters mutuo intercaladas con fases de recuperacin. Este se desarrolla mejor cuando es el adulto quien va hacia el nio o nia, llama su atencin de manera sensible y el nio o nia enfoca su atencin en el adulto, hasta que se da vuelta o pierde el inters, momento en el hay que esperar un tiempo antes de volver a estimularlo.
EJEMPLOS DE JUEGOS * Una forma efectiva de llamar la atencin del nio o nia es estar cara a cara a unos 30 cm. y exagerar los movimientos faciales, abrir los ojos, sonrer ampliamente, realizar sonidos con la boca, usar un tono de voz que atraiga su atencin, etc. * El nio o nia tiene habilidades motoras y de mmica que usar activamente en la relacin. El nio o nia puede imitar movimientos de la boca y algunos sonidos progresivamente si los adultos lo repiten. * Mantener al nio en estado de alerta, atento y relajado por perodos cada vez ms largos de tiempo. * No sobre excitar. * Calmarlo cuando est estresado transformando as el estrs en atencin.
Juego con las manos A travs de este juego el nio o nia logra conocer sus manos, y prepararse para el prximo logro que es tomar objetos que se instalar entre los 4 a 5 meses.
* El nio o nia trata de llevarse sus manos a la boca ejercitando la coordinacin mano boca. Permita que el nio o nia realice esto que es una buena exploracin de sus capacidades, mantenga las manos de su hijo limpias. * El nio o nia se observa sus manos durante bastante tiempo. Favorezca esta conducta pues permite ensayar la coordinacin ojo mano. * El nio o nia intentar tocarse sus manos lo que fomenta la coordinacin mano - mano.
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EJEMPLOS DE JUEGOS * Tambin gozan mirando mviles sobre su cuna o lugar de muda. Refuerce el buen uso del mvil de papel, entregado en el centro de salud. Ayude a armarlo y a colgarlo en un lugar en el que el nio o nia pueda verlo con detencin. * Estimule el juego de tteres de dedo, que es entregado tambin en el centro de salud, se pueden usar para atraer la atencin del nio o nia, movindolos de lado a lado y estimulando que je la mirada y que luego intente girar su cabeza para seguir el ttere. Tambin se pueden usar combinndolos y formando relaciones entre ellos, dilogos, canciones, y ms adelante historias. * El juego son las miradas, las conversaciones con los balbuceos del nio, las sonrisas y las caricias * Estimule el uso del set de chas para mostrarle al nio o nia, entregadas en el primer semestre.
Estimule a los adultos que cuidan al nio o nia, que le canten y le hablen frecuentemente. Adems de entretener al nio(a) se estimula la base de su lenguaje a desarrollar en el prximo ao. Las madres modican espontneamente su tono de voz, agudizndolo y dndole otro ritmo, esto es positivo porque atrae la atencin de los nios o nias.
MATERIALES CHILE CRECE CONTIGO 1) Materiales: Incentive a la madre, o al padre en el uso de Acompandote a descubrir: una serie de materiales didcticos y educativos para el fomento del desarrollo desde los 0 hasta los 2 aos. Los primeros paquetes se entregan a las familia en el control de la dada, en el primer control del nio o nia y en el control de los 6 meses. 2) Manual de apoyo y seguimiento para el desarrollo psicosocial del nio y la nia de 0 a 6 aos
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TIPO DE JUEGO Tomar objetos Los nios y nias empiezan a dominar su mundo explorando objetos, observndolos, tomndolos y llevndoselos a la boca. Esta necesidad es innata, muy fuerte y vital, por lo que no se deben prohibir, sino facilitar. Esto que se puede ver muy simple es de una gran dicultad inicial para el nio o nia, por lo que es bueno permitirlo, estimularlo y alabarlo.
EJEMPLOS DE JUEGOS Los objetos predilectos de los nios o nias son los que estn a su alcance, plsticos, de madera, que se usan en la cocina y no necesariamente juguetes comprados. * Primero van a poder tomar objetos con dos manos y despus con una sola mano. * En un inicio toman objetos usando toda la mano palma y dedos y despus logran tomar objetos como tijera, es decir entre el pulgar y el ndice en forma paralela. * Hasta que nalmente logran el uso selectivo de la toma de objetos como pinza, con la unin de la punta del pulgar y del ndice. Lo que constituye una serie de logros silenciosos en su motricidad na.
Juego con su habilidad de memoria Esta actividad es muy importante porque usa la atencin del nio, ejercita su memoria, su inters e iniciativa.
* Realice juego de tapar o esconder algn objeto bajo un pao y preguntarle: est?, no est?, con la repeticin aprender a gozar de esta interaccin. * Tambin Ud. puede hacer desaparecer objetos y estimular a que los encuentre. Utilice los tteres de dedos. * Jugar con pequeas secuencias que agraden al beb y repetirlas, por ej.: cosquillas suaves, avanzar con dos dedos sobre su cuerpo.
Juegos de causa y efecto A travs de ciertas experiencias el nio o nia asocia que hay relacin entre lo que l hace y lo que se produce, estableciendo relaciones causa efecto, de las que gozar experimentar.
* Cajitas o mviles, musicales con cuerda. * Juegos para arrastrar, amarre un cordn a un objeto para que lo tire sobre una mesa o suelo. * Si tiene una silla alta para comer puede amarrar objetos/juguetes para que los tire y los recoja. El jugar con tierra, arena, agua promueve la comprensin de causa y efecto. * Empujar juguetes con ruedas, autitos. * Gue al nio y a veces sgalo, turnndose en el juego, una vez Ud. otra vez el nio o nia.
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TIPO DE JUEGO Juegos motores En el aspecto fsico, el nio o nia lograr avances notables,se empezar a girar sobre su cuerpo, al estar acostado intentar sentarse, se lograr sentar apoyado y ms tarde sin apoyo, hasta que intente gatear y empezar a pararse con apoyo.
EJEMPLOS DE JUEGOS * Estimule dejarlo en posicin boca abajo. Ejercitar la musculatura de espalda, al intentar levantar su cabeza. Ponga juguetes delante y los intentar tomar e incluso avanzar. * Sintelo con apoyo de cojines desde los cuatro meses, sea constante en esto, hgalo todos los das y lograr avances. * Sintelo sin apoyo desde los 5 a 6 meses ayudndole a experimentar el equilibrio que necesita entrenar, si se cae para el lado prevea que sea apoyado por Ud. o por cojines. Haga esto sobre una supercie horizontal, no en el coche que generalmente tienen el asiento inclinado.
Juego social En esta edad los nios empiezan a rerse mucho lo que motiva la interaccin con ellos.
Descubra las secuencias de juego que le dan placer, reptalas y agregue un elemento nuevo cuando pierda la atencin. Responda cuando la/lo invite a jugar o cuando le hable. Utilice palabras, nmbrele los objetos y use frases simples y repetitivas, refuerce el uso del set de chas entregado en el segundo semestre. Si su hijo o hija le indica objetos con su dedo, nmbrelos y siga su atencin e inters.
MATERIALES CHILE CRECE CONTIGO: ACOMPAANDOTE A DESCUBRIR I Incentive a la madre, o al padre en el uso de Acompandote a descubrir: una serie de materiales didcticos y educativos para el fomento del desarrollo desde los 0 hasta los 2 aos. El tercer paquete se entrega en el control de los 6 meses: este consiste en Tteres de Dedo.
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EJEMPLOS DE JUEGOS * Contenidos o recipientes, * Permita que el nio o nia tome objetos domsticos, como objetos no peligrosos de su cocina, estos suelen ser ms atractivos que juguetes comprados.
Mezcla de objetos, arma escenarios ms complejos, estimule esta actividad y haga que diga qu es lo que hace, felictelo(a), ej. Casa.
Juego simblico Se desarrolla a travs de imitacin directa e indirecta de los adultos y se presenta en la siguiente secuencia: * Juego sobre el uso funcional de los objetos que aprende de la experiencia diaria con sus cuidadores, y aplica estos usos a s mismo. * Juego representativo: entre los 12 y 18 meses el nio realiza acciones no slo con l/ella sino que es capaz de realizarlas a las muecas o a otras personas. * Juego secuencial: realiza acciones con temtica en comn. * Juego simblico: desde los 18 meses, un objeto se usa en reemplazo de otro, o bien el nio se imagina cosas, amigos o actividades.
Intente integrar al nio en sus actividades permitiendo que haga la misma/parecida actividad que Ud., si cocina, dle tambin algo para que la imite cocinar, picar, etc. 1) Por ej. usa la cuchara solo, intenta ponerse calcetines, toma el telfono y habla, con un lpiz imita que escribe. 2) Por ej. alimenta la mueca, y ms tarde hace que la mueca haga una actividad guiada por l/ella. Juega al pap y la mam. Estas conductas expresan una representacin o imaginacin interna del juego independiente del medio y esto muy importante para su desarrollo. 3) Ej. jugar a tomar t con otra persona, ordena platos, sirve el t, echa azcar, revuelve. 4) Ej. conversa con un amigo imaginario, ordena las sillas y juega a andar en micro ordenando las sillas. Este juego es muy importante para la mente del nio, no hay que asustarse porque el nio se imagina cosas, todo lo contrario.
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TIPO DE JUEGO Juego de clasicar Las conductas de juegos que clasican aparecen entre los 18 y 24 meses y consisten en ordenar los objetos segn caractersticas comunes.
EJEMPLOS DE JUEGOS Ordena y separa los juguetes por tamao, por clase (animales, autos, etc.), por colores, por formas geomtricas, etc.
Juegos sociales Lo fascinante de esto para el nio(a) es que tiene una expectativa y l/ella supone cmo la otra persona se comportar, lo que le da placer comprobar.
Ej. Dar y recibir objetos, rodar una pelota entre dos, llenar y vaciar recipientes con pap, si su pap llena un balde con tierra y l lo vaca, el nio o nia supone que lo volver a llenar y esto le produce mucho placer. Use el humor, rase con l/ella.
Juegos fsicos Se inicia una exploracin activa, interesante y a veces riesgosa. Los adultos deben permitir la exploracin y acompaarlo, favoreciendo que haga cosas por s solo(a), consolndolo si es necesario y protegiendo el ambiente de los peligros nuevos.
Aprende a caminar y con esto inicia la exploracin de su ambiente, permita que conozca las cosas, haga su casa ms segura para l/ella, permita que se aleje y acjalo cuando se acerque a comprobar que Ud. est ah. Consulelo(a) si se cae, sin sobreprotegerlo. Inters por escaleras, acompelo(a)
MATERIALES CHILE CREC CONTIGO: ACOMPAANDOTE A DESCUBRI I Incentive a la madre, o al padre en el uso de Acompandote a descubrir: una serie de materiales didcticos y educativos para el fomento del desarrollo desde los 0 hasta los 2 aos. Los paquetes se entregan a las familia en el control de nio sano de los 12, 15, 18, 21 y 24 meses.
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Objetivos
Introduccin
La visita domiciliaria a estos nios debe considerar el intercambio dialctico de conocimientos entre los profesionales que la realizan y la familia y/o cuidadores del nio o nia en riesgo. Esta metodologa facilitar el empoderamiento de los adultos que se encuentran al cuidado del nio o nia, rescatando de su saber y accionar aquellas prcticas que favorecen su desarrollo integral. A su vez, el equipo de salud podr contribuir desde su experiencia para que esas prcticas sean enriquecidas. Por otra parte, el conocer en terreno las prcticas de las familias y cuidadoras(es), en el mbito de la estimulacin temprana, se constituir para los profesionales y tcnicos, en una fuente de saber popular, susceptible de ser aplicado y validado en otros contextos similares. Cabe destacar que cuando el equipo de salud detecta nios o nias en riesgo tambin es factible que la familia y/o cuidadores, no consideren estas dicultades como problemas, razn por la cual se requerir de un paso previo en esta intervencin, la cual apunta a problematizar con la familia sobre los riesgos detectados. Para ello es necesario explicar con un lenguaje muy simple cmo la adquisicin de ciertas habilidades es fundamental para el desarrollo del nio o nia relacionando con ejemplos concretos el impacto que pudiese observarse si stas no son superadas. Ej. Si un nio o nia de 8 meses no se sostiene en sus 4 extremidades (cuadrupedia), tampoco se podr sostener en 2, razn por la cual le costar mucho ms caminar en forma independiente. Por lo tanto, de esto se desprende que es sumamente necesario, ponerlo(la) de guatita e incentivarlo para que gatee, as fortalecer los msculos de sus piernas y brazos y podr caminar sin problemas.
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Recomendaciones
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Recomendaciones
Material de Apoyo
Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos. MINSAL. Captulo 4: Atencin del Rezago y Dcit del Desarrollo Psicomotor.
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Objetivos
Introduccin
Recomendaciones
* Evaluacin y observacin: sobre quin cuida al nio o nia, indagar acerca de su nivel educacional, intentar saber si dedica algn tiempo del da exclusivamente para estimularlo/a. Observar si el nio o nia cuenta con espacio suciente para deambular y desplazarse con facilidad, libre de peligros por la irregularidad del terreno o por el hacinamiento de muebles u objetos que pueden ser peligrosos para su edad. (Considerar que muchas familias viven en espacios muy reducidos, donde en una sola habitacin tienen la cama, la cocina, el comedor, etc. quedando muy poco espacio para que el nio o nia camine con seguridad). * Educar acerca de la importancia de que el nio o nia se desplace caminando de manera independiente, en distintas direcciones, de no contar con el espacio suciente en el hogar, estimular para que lo saquen de paseo a algn recinto donde pueda consolidar la marcha ya adquirida y el desplazamiento sobre distintos niveles y supercies, por ejemplo subir y bajar las cunetas, escaleras, pequeos montculos, etc., en un principio apoyado por el adulto, quien lo sostiene de una mano y luego de manera independiente. * Si las condiciones climticas lo permiten, estimular para que el nio o nia camine descalzo(a) sobre distintas supercies: madera, pasto, arena, cemento, etc., como una manera de brindar estimulacin desde los diversos canales sensoriales. * Utilizar juguetes con ruedas, que el nio o nia pueda tirar con un cordel, como por ej. un auto, un caballito, etc. mientras camina. * Ensearle a lanzar una pelota con ambas manos en una direccin determinada y a empujar una pelota con el pie, chutendola. * Observar si el nio o nia cuenta con juguetes y de qu tipo son. A esta edad estn indicados los juegos de encaje de tamao grande y mediano, los cubos de diferentes tamaos y texturas para que apile y realice pequeas torres de 4 a 6 cubos, los rompecabezas simples de 2 a 6 piezas, los encajes de clavijas de diferentes tamaos, los juegos para ensartar cuentas de tamao mediano.
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Recomendaciones
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Recomendaciones
Material de Apoyo
Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos. MINSAL. Captulo 4: Atencin del Rezago y Dcit del Desarrollo Psicomotor.
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Objetivos
Introduccin
Recomendaciones
* Evaluacin y observacin: sobre quin cuida al nio o nia, indagar acerca de su nivel educacional, intentar saber si dedica algn tiempo del da exclusivamente para estimularlo(la). * Educacin: es importante vericar si el nio esta adscrito al sistema formal de educacin preescolar: Jardn Infantil, Centro Abierto, Escuela de Lenguaje, Jardn Laboral, etc. Conocer con qu regularidad asiste y el desempeo que presenta (de ser necesario realizar coordinacin directa con la Directora y/o Educadora de dicho Centro de atencin preescolar). * Observar si el nio o nia cuenta con algn espacio propio (por pequeo que sea) que de cuenta de alguna zona de juego o de trabajo preescolar. De no ser as, sugerir la implementacin de un lugar adecuado a objeto de que adquiera tempranamente auto responsabilidad, hbitos de orden, y conciencia de que es una persona que ocupa un lugar en este mundo. * Observar si el nio o nia cuenta con juguetes y de qu tipo son, en esta edad estn indicados los juegos de encaje de tamao pequeo, (tipo lego) los cubos de diferentes tamaos y texturas para que apile y realice pequeas torres de 6 a 8 cubos, los rompecabezas simples de 10 a 20 piezas, los encajes de clavijas pequeas, los juegos para ensartar cuentas de tamao mediano y pequeo. * Es importante sealar que de no existir los recursos econmicos, todos estos juguetes pueden ser confeccionados en casa, con material de desecho, por ejemplo una lmina de una revista donde aparezca la gura de un perro, pegarla sobre cartulina, dividirla en 6 u 8 partes iguales y utilizarla como rompecabezas. Utilizar botones con hoyos grandes para ser ensartados con aguja punta roma, con hilo de volantn o lana, etc.
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Recomendaciones
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Recomendaciones
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Recomendaciones
Material de Apoyo
Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos. MINSAL. Captulo 4: Atencin del Rezago y Dcit del Desarrollo Psicomotor.
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Objetivos
Introduccin
El desarrollo del lenguaje del nio o nia a edades tempranas se lleva a cabo principalmente en el hogar, en las interacciones y experiencias con los adultos que lo rodean. La visita domiciliaria es un preciado espacio para modelar una interaccin con el nio o nia y para realizar sugerencias contingentes a la familia sobre cmo estimular el lenguaje en la vida cotidiana.
Evaluacin
a. Establecer las fortalezas y dicultades del lenguaje del nio o nia y de la familia y su entorno como promotores del lenguaje para dar recomendaciones ms especcas y pertinentes. b. Evaluacin de los hitos del desarrollo del lenguaje segn edad: Durante la visita se puede evaluar estos hitos mientras se interacta con el nio y se modela una interaccin que fomente el lenguaje. Esta evaluacin se puede hacer jugando con el nio, manteniendo una conversacin, leyendo un libro, utilizando lminas de lenguaje (lmina con una imagen clara, simple y que resulte familiar al nio o nia, por ej. : una familia tomando desayuno o en el parque, lminas de animales entregadas en el centro de salud), o bien, preguntndole a la madres y padres acerca de estos hitos. Generar un ambiente clido, acogedor y ldico, ubicarse posiblemente dnde el nio juega diariamente. Se puede sentar en el suelo, accesible al nio o nia. c. Evaluacin del entorno: Repasar con el cuidador lo que ste hace cotidianamente, probablemente sin darse cuenta, para estimular el lenguaje y reforzar aquellas prcticas positivas. Evaluar la presencia de materiales como fotos, revistas y libros al alcance del nio, la presencia de mundo letrado, la ubicacin de la televisin en la casa, si est siempre prendida, dnde est. Si un nio es ojito para hablar consultar por el uso de chupete. Indicar que use el chupete lo menos posible o slo en su cuna pues al tenerlo en la boca impide que se exprese verbalmente. Promover el uso restringido de la televisin y en lo posible verla en compaa de un adulto que busque el dilogo mediante preguntas abiertas como Qu es eso? Qu est haciendo? Quin est en tal parte? Y que seale imgenes, nombrando y describiendo lo que juntos ven.
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Recomendaciones
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Recomendaciones
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Introduccin
La Depresin es un trastorno emocional tratable y de buen pronstico que se presenta en todas las etapas del ciclo vital. Se trata de una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor que termina en tristeza, acompaada de diversos sntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas). El embarazo y el puerperio representan etapas en la vida de la mujer en los cuales debe enfrentar eventos vitales importantes como los cambios fsicos, de roles, etc., los que producen un alto estrs que pone en juego las capacidades de adaptacin de la mujer y la hace ms vulnerable para desarrollar una depresin.
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Introduccin
Recomendaciones
* En todas las VDI que se realizan a familias con hijos o hijas menores de 6 aos o de mujeres embarazadas, se debe observar e indagar la presencia de signos y sntomas que puedan hacer sospechar la presencia de una depresin en la mujer embarazada o durante el post parto. Ante la presencia de signos o sntomas, aplicar cuestionario de sospecha y, si el resultado es positivo, dejar agendada una hora para evaluacin diagnstica. Vea indicaciones especcas en el Manual de Apoyo y Seguimiento para el Desarrollo Psicosocial del Nio y de la Nia de 0 a 4 aos. * Realizar al menos una VDI a las mujeres embarazadas con diagnstico de depresin y a las mujeres con depresin post parto, y evale con su equipo de cabecera la necesidad de realizar un proceso de VD de apoyo y seguimiento ms largo en casos graves. * Preparar la VDI en conjunto con el equipo a cargo del tratamiento de la depresin. * Informar y educar a la mujer y a su familia sobre la depresin, sntomas, tratamientos, efectos colaterales de la farmacoterapia, pronstico, secuelas, etc. * Tranquilizar a la mujer y a su familia enfatizando en el carcter transitorio de la situacin. * Asegurar el bienestar de la madre, el recin nacido y los otros hijos menores de 6 aos.
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Recomendaciones
Material de Apoyo
Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos. MINSAL. Captulo 3: Prevencin de Problemas en el Desarrollo Psicosocial Infantil; Depresin en la Madre. Escala de Depresin Postparto de Edimburgo (EDPE).
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Objetivos
Introduccin
Violencia de Gnero es aquella que sufren las mujeres por el hecho de ser personas de sexo femenino; es decir, por la condicin subordinada que la cultura tradicionalmente les ha asignado respecto a los hombres. An hoy, una de las expresiones de esta subordinacin es la violencia que sufren las mujeres de parte de los hombres. En todas las edades, los agresores de mujeres son hombres en un 93,4%, de las denuncias por agresiones intrafamiliares un 88,5% corresponde a violencia contra las mujeres y slo un 8,6 contra hombres, mayoritariamente nios.22 Otro de los mbitos en que se expresan las desigualdades entre hombres y mujeres es la distribucin de los costos personales y sociales de la sexualidad y la reproduccin. Las mujeres tienen menor capacidad que los hombres para negociar, decidir o imponer acerca de las relaciones sexuales y son, lejos, las vctimas ms frecuentes de las violaciones. A pesar de ello, necesariamente deben asumir las maternidades no planicadas y no as los hombres: de los cerca de 130 mil nios y nias que nacen fuera del matrimonio (55% de todos los nacidos vivos), ms de 34 mil no son reconocidos por su padre. Cada ao se inician ms de 120 mil demandas por pensiones alimenticias y en el 98% de los casos, la persona demandante es una mujer y ms an, el 40% de estas demandas son difciles de sancionar porque muchos hombres impiden que se les notique. Aunque las mujeres que sufren violencia tienen mas contactos con un profesional de salud (por lesiones y sntomas fsicos, depresivos, ansiosos y psicosomticos), en comparacin con aquellas que no la sufren, es es difcil relatarles esta situacin; lo que es comprensible por las caractersticas propias del problema de la violencia de gnero: * Miedo a que revelar la violencia ponga en peligro su seguridad y a desencadenar mayor violencia si el agresor sabe que ha quedado en evidencia; o no estar segura de que se respetarn sus decisiones. * Vergenza y humillacin debido a la forma en la que es tratada. * Pensar que el maltrato es normal, que lo merece, que de alguna manera lo provoca. * Querer proteger a su agresor, quin provee recursos econmicos para ella y sus hijos y que puede ser su nica fuente de afecto cuando no es violento.
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22 Informe Nacional sobre Denuncias y Detenciones por Delito de Mayor Connotacin Social, 2005
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Introduccin
Recuerde que
* Para una mujer, hablar de la violencia que sufre no es nunca fcil y requiere condiciones de privacidad que difcilmente se dan en este tipo de visita domiciliaria, cuyas intervenciones - por ser su foco un nio o nia menor de 6 aos - estn dirigidas a los adultos signicativos del hogar y es deseable que participe la mayora de ellos. * Todo el personal de salud que realice una visita domiciliaria debe estar en condiciones de abordar una situacin de violencia de gnero, entregando una acogida emptica, informacin, evaluacin de riesgo y derivacin cuando sea necesario. * Otra de las condiciones necesarias para hablar de la violencia es que la mujer tenga la seguridad de la condencialidad de la informacin que entrega, lo que no siempre es asegurable si en la visita participa otro(a) funcionaria(o) adems de el o la profesional responsable de sta.
Sugerencias
El equipo de salud debe tener una postura clara de deteccin y primera respuesta frente a la violencia de gnero. Se debe explicitar a la mujer que ella tiene derecho a una vida sin violencia y que existe apoyo disponible para ella. Si la mujer no desea recibir este apoyo o bin no desea hablar del tema, se debe volver a tocar el tema en la prxima visita. El reconocerse como vctima de violencia es un proceso en el que se necesita ayuda externa y persistencia. * Estar atento a las seales de una posible violencia de gnero: lesiones cuya explicacin es confusa o poco creble, relato de conductas de control autoritario sobre la mujer (tener que pedir permiso, temor de no estar cuando la pareja llega a la casa, restriccin del contacto de la mujer con su familia de origen y personas amigas), preocupacin porque el nio o nia moleste, sentimientos de incapacidad para cumplir a la vez su rol de madre y de pareja, etc. Si se detectan seales como stas, registrar como posible violencia para que quin atienda a la mujer en el centro de salud aborde el tema en una prxima consulta o control, con la privacidad y condencialidad indispensables.
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Sugerencias
Material de Apoyo
El Maltrato Deja Huella. Manual para la Deteccin y Orientacin de la Violencia Intrafamiliar, Maltrato Infantil, Abuso Sexual y Violencia Domstica. Material de apoyo familiar del Programa Puente. Captulo Violencia Domstica. UNICEF, Programa Puente y FOSIS.
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23 Federacin Internacional de Planicacin Familiar, Regin del Hemisferio Occidental (IPPFRHO), 2000. Instrumento para la deteccin sistemtica de la violencia de gnero en espaol; demostr alta sensibilidad y especicidad en clnicas de salud sexual y reproductiva de 5 pases de Latinoamrica Validado para detectar situaciones de violencia de gnero en las consultas clnicas en poblacin Argentina en 2005.
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Objetivos
Introduccin
El maltrato de nios, nias y adolescentes es una violacin de sus derechos fundamentales. Son los actos de violencia fsica, sexual o emocional contra las nias y los nios, ocasionales o habituales, que ocurren en su grupo familiar o en las instituciones sociales (UNICEF, 1989). Tambin ha sido denido24 como cualquier accin u omisin no accidental, que provoque dao fsico o psicolgico a un nio por parte de sus padres o cuidadores. La visita domiciliaria en perodo prenatal y en familias con nios y nias hasta los dos aos es una excelente estrategia para prevenir el maltrato infantil detectarlo y detenerlo en forma precoz especialmente en familias vulnerables. Existen distintos tipos de maltrato segn la agresin que se ejerce contra los nios o nias, y si esta es por accin u omisin. El maltrato puede ser fsico, emocional o psicolgico, negligencia y abuso sexual. En los nios muy pequeos se puede dar el zamarreo, que consiste en sacudir violentamente a los lactantes, esto les puede llegar a producir hemorragias intracraneales y hemorragias retinianas. El maltrato a los nios y nias en Chile es muy frecuente, se da en todas las clases sociales y afecta un nmero importante de nios y nias. En un estudio sobre Maltrato infantil realizado por UNICEF en nios y nias que cursaban octavo ao bsico, se estableci que un 75,3% de los nios y nias de Chile han sido vctimas de alguna forma de maltrato en sus familias. Un 21,4% de los nios y nias ha sido vctima de violencia psicolgica, un 27,9% vctima de violencia fsica leve y un 25,9% ha sido vctima de violencia fsica grave, es decir un 53.8% de los nios y nias han recibido alguna forma de maltrato fsico.
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24 Jornadas Reg. de Salud Mental en Atencin Primaria , 1995. Ponencia Psc. Rosario Domnguez pg. 6
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Recuerde que
La manera ms adecuada para evaluar si existe o no maltrato es observar las pautas de relacin entre los adultos, los nios y nias; y si existen signos fsicos y del comportamiento del nio o nia que pudiera ser expresin de violencia fsica, psicolgica o negligencia. Si sospecha o reconoce situaciones de maltrato debe evaluar el riesgo al que est expuesto el nio o la nia y la probabilidad que la situacin de violencia se vuelva a repetir, el objetivo debe ser la detencin inmediata del maltrato. Para evaluar el riesgo se debe considerar las caractersticas que presenta el maltrato, el grado de dao sufrido por el nio o nia y la posibilidad que los hechos de violencia continen. Esta informacin permitir determinar el nivel de emergencia con el que se debe actuar. Para determinar el riesgo que la situacin contine o se agrave, es preciso evaluar la dinmica familiar, los recursos que tiene la familia para adaptarse a nuevos escenarios, tambin la existencia de soporte social y redes informales y formales en las cuales estn insertos.
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Se debe conversar con los padres, madres o cuidadores sobre sus creencias en relacin a las pautas de crianza, sus expectativas en relacin a su
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Recomendaciones
RECOMENDACIONES AL EQUIPO * Previamente identique la actitud que Usted tiene frente a la violencia y los castigos. * Al reconocer situaciones de abandono o trato negligente, concntrese en las necesidades bsicas de los nios y nias, ms que en las omisiones de los padres y madres. * Mantener siempre alternativas de comunicacin y ayuda con el nio, nia y su cuidador(a) relevante. * Aborde el tema lejos de la presencia del nio o nia. * Intente establecer una relacin emptica con el padre y la madre, aunque sea difcil. Recuerde que los padres y madres con baja sensibilidad frecuentemente han sido vctimas de experiencias difciles en su propia infancia. * Realizar un abordaje respetuoso, pero directo, con preguntas abiertas. * Realice preguntas en forma no acusatoria ni enjuiciadora, puesto que el padre o la madre o cuidador pueden no estar conciente de los hechos. Reconozca situaciones de vulnerabilidad de la madre violencia de gnero o de abuso a la mujer, o depresin. * Recuerde que el principal recurso para el cambio, es la madre, el padre, o cuidador por lo cual, Ud. debe cuidar tener una bsqueda de informacin adecuada y una actitud de ayuda que evitando el enjuiciamiento. Siempre deberamos tener presente el bien superior del nio o nia.
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Recomendaciones
Material de Apoyo
1) El maltrato deja huella. Manual para la deteccin y orientacin de la violencia intrafamiliar; maltrato infantil, abuso sexual y violencia domstica. Material para el apoyo familiar del Programa Puente. UNICEF, Programa Puente y FOSIS. Autoras: Lorena Valdebenito y Soledad Larran. Disponible en: www.programapuente.cl/Manual%20Deteccion%20y%20Orientacion%20Violencia%20Intrafamiliar.pdf 2) Material de apoyo: Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos. MINSAL, Captulo 3: Prevencin de Problemas en el Desarrollo Psicosocial Infantil; 3.5.2. Maltrato de las nias y los nios.
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Objetivos
Introduccin
El equipo de salud en el domicilio cuenta con una especial oportunidad de observar y evaluar el contexto de vida de las personas y realizar entrega de informacin til como un apoyo instrumental. Lo importante es que la informacin y los contactos que se entreguen a la familia se relacionen con sus necesidades especcas de apoyo, y que efectivamente estn disponibles en la comuna de residencia de la familia.
Recomendaciones
* En el centro de salud est la Ocina de Informacin Reclamos y Sugerencias (OIRS) que tiene por objetivo facilitar la atencin de las personas que realicen gestiones en las entidades pblicas, y se constituyen en espacios de comunicacin ciudadana que permite a las personas entrar en contacto con los diferentes servicios. Es recomendable que el equipo de salud tenga un resumen de la informacin por escrito de la oferta de servicios sociales, y que pueda ser utilizado en el momento de la VD si fuera necesario. * La oferta de servicios sociales tiene variaciones entre las comunas, por lo tanto se recomienda al equipo de salud realizar previamente a la visita, un catastro de la red local, conocer bien los servicios, su oferta concreta, el lugar donde se encuentran, telfonos de contacto, etc. Esta actualizacin puede hacerse a travs de la OIRS o directamente en la municipalidad. La Red Comunal Chile Crece Contigo tiene como una de sus funciones construir el Mapa de Oportunidades de la comuna. Este mapa contiene el detalle de la oferta de servicios y benecios, con sus respectivos requisitos y formas de acceso. Por lo tanto es muy importante que este instrumento se encuentre disponible para el equipo de salud que realiza VD. * Si Ud. considera necesario realizar una derivacin de algn miembro de la familia a un determinado lugar, asegrese de que quede muy clara la razn de esta derivacin, que la familia lo entienda y est de acuerdo con esta decisin. * Deje escrito en un papel los datos especcos y preocpese de que los datos estn actualizados. Muchas veces los trmites por informacin poco clara o informaciones errneas daan la conanza de las personas en las instituciones.
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Recomendaciones
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Introduccin
Los nios y nias se desarrollan rpidamente y van adquiriendo destrezas motoras y de exploracin que pueden someterlos a riesgos antes de que los padres estn concientes de ste. Prever los riesgos a los que se pueden someter los nios o nias permite evitar accidentes lamentables, para esto es vital considerar la edad del nio y sus habilidades en el desarrollo para realizar guas preventivas anticipatorias a los padres y cuidadoras(es).
Recomendaciones
* Muerte sbita: recomiende o refuerce la indicacin dada en el Centro de Salud sobre la posicin en la que debe dormir el nio o nia (de lado u otra). En la medida de lo posible es recomendable reforzar que el beb duerma en su cunita al lado de la cama de los padres y no en la cama de ellos por el riesgo de aplastamiento o asxia. * Ahogamiento: los nios o nias se sienten muy atrados por el agua, hay que estar concientes que los nios pequeos pueden ahogarse en pequeas cantidades de agua, por ejemplo si sumergen su cabeza en ella (en una tina de bao, en una piscina inable pequea, en un tiesto) y luego no pueden levantarla por su peso o por falta de dominio. La nica precaucin que sirve es vigilar constantemente al nio o nia cuando est en contacto con situaciones de bao o juegos con agua. * Tomando objetos: Desde el cuarto mes, cuando los nios empiecen a usar el movimiento pinza de la mano se sentirn atrados por objetos chicos que podrn tomar, llevar a la boca y tragar, el man, pastillas, medicamentos, dulces duros, colillas de cigarro y otras piezas duras debe guardarse fuera del alcance para evitar ingestin y asxia por aspiracin. Tambin alejar objetos ludos o cortantes. * Gateando: entre los 7 y 11 meses algunos nios suelen gatear o arrastrarse por el suelo, esto es muy favorable para su desarrollo y exploracin del mundo pero empiezan a descubrir y a sentirse atrados por nuevas cosas en el hogar que podran implicar riesgos, uno de estos son los enchufes, los que se pueden asegurar con tapa enchufes de plstico, otro riesgo es dejar al alcance objetos muy chicos que puedan ser tragados. Conviene alejar objetos que se puedan romper o daar, como los de vidrio, u otros que el nio querr tomar, chupar y golpear naturalmente. Cuando hay hermanos mayores hay que incluirlos en la proteccin del ambiente para que no dejen objetos chicos al alcance del nio o nia. Los lquidos son muy atractivos para los nios y ellos no dudarn en beber un trago de una botella, por lo que hay que alejar todos los lquidos txicos, como alcohol, parana, limpiadores para el aseo, cloro, etc. subiendo estos a alturas
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Recomendaciones
Material de Apoyo
Material para padres del Taller de Habilidades de Crianza Nadie es Perfecto, Captulo: Seguridad y Prevencin. (en prensa)
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Objetivos
Introduccin
Los mapuches viven en el espacio que es la Mapu que signica aire, viento, lluvia, nieve, truenos, relmpagos, ros, lagos, mar, piedras, cerros, montaas, vegetacin, animales, estrellas, luna, sol, espritus, fuerzas negativas y positivas etc. Che signica, persona, compuesta por toda esta Mapu y con las caractersticas de su entorno. Por lo tanto es gente del entorno natural que cuida el equilibrio y la relacin armoniosa con todos los seres que sustenta la Mapu. Los padres deben mantener el equilibrio con su entorno por eso a la hora de pensar en tener un hijo todos los factores inuyen. Es fundamental el deseo conjunto de tener un hijo, cuando este deseo se empieza a gestar los padres comienzan a ser guiados y aconsejados a travs del Pewma (sueos). El Pewma cumple una doble funcin, por una parte indica el sexo del futuro hijo, pero tambin permite a los padres visualizar roles y funciones, que deber asumir de acuerdo a su gnero. Luego del nacimiento del hijo, uno de los momentos ms importantes es el darle un nombre, para ello se debe tener en cuenta los Pewma, sucesos naturales que ocurrieron a lo largo de la gestacin. Se tendr en cuenta el Tuwun de los padres (ascendencia y procedencia), la familia y el territorio, cuya mxima autoridad es el Lonko quien vela por la armona entre las familias. En la cultura mapuche tradicionalmente ha sido la mujer la encargada de la crianza de los hijos e hijas, quien ha velado por la salud y la educacin de los ms pequeos. Los nios y nias generalmente permanecen al lado de su madre hasta los 3 aos quien los amamanta generalmente hasta los 2 aos. Como viven en familias extendidas en su crianza intervienen tas y abuelas. Cuando tienen ms de tres aos se les ensea a realizar pequeas tareas del campo como desgranar choclos, escarmenar lana, dar comidas a las aves. Esta distribucin de tareas viene sufriendo grandes modicaciones en las ltimas dcadas, principalmente con los cambios en la mujer que se ha insertado en el mercado laboral, quedando los nios y nias generalmente al cuidado de las abuelas. Pese a ello la mujer, quien adems de trabajar fuera del hogar lleva el orden de la casa y cuidado de los ms pequeos, son ellas quienes transmiten las tradiciones culturales del mundo mapuche en el hogar. Los abuelos se hacen cargo de transmitir el kimn mapuche (conocimiento), se transmite de generacin en generacin y se hace a travs de la comunicacin oral, desarrollo de la lengua mapudungum, artesana, comidas, msica, ceremonias etc. Tienen la misin de educar, orientar, aconsejar y conducir a los jvenes y adultos en su formacin.
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Recomendaciones
Material de Apoyo
Manual de atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo. Captulo XVI: Atencin en Salud Reproductiva de Mujeres Indgenas, pgina 323.
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Objetivos
Introduccin
En el mundo aymar existen varios dichos acerca de la importancia del cario familiar hacia el recin nacido. Por una parte existe el trmino awki chuyma que signica corazn de padre, amor paterno y el cual se sostiene sobre la idea de que apenas nace la wawa, sta debe estar junto con sus padres; es decir, el pap debe levantar en brazos a su hijo o hija para que as, la wawa quiera a su padre y viceversa. Del mismo modo se dice que no se debe separar a la wawa recin nacida de su madre, para que ambas se tengan cario si se hace lo contrario es posible que algunos bebs no tengan cario a su madre. Tener una wawa mujer u hombre no es igual. Entre las familias con menor grado de aculturacin an se cree que la o el primognito debe ser mujer para dar suerte a la unidad domstica, sin embargo, luego del primer hijo o hija es deseable tener varones. Para apoyar la lactancia en la produccin de leche (Janq wila: sangre blanca) las mujeres consumen mates de organo, alfalfa, apio, hinojo, canela y adems consumen mazamorra de tostado de maz con leche. La crianza se inicia rearmando los roles diferenciados entre hombres y mujeres. El primer perodo es el de wawa, la madre los carga hasta mas menos los dos aos, caminan al ao dos meses, al ao seis meses controlan esfnteres y comienzan a comer lentamente la comida de la casa, especialmente, qunoa, maz y carne de llamo. Cuando ya controlan los esfnteres le quitan el pecho materno y caminan solos, ya son nios o nias. Tradicionalmente el destete coincide con el primer corte de pelo de la wawa, ceremonia que marca su incorporacin a la vida cotidiana. A los tres aos ya se le empieza a formar la capacidad de ir aprendiendo a convivir y contribuir en las tareas cotidianas. Se le castiga por faltas que comete, como reprimendas o unas palmadas, tambin a hacer el doble de tarea. En esta fase es importante en la medida en que marca el gnero, las nias permanecen al lado de la madre y los nios lentamente se alejan de ella y estn ms con el padre. Se sancionan o se premian las conductas de acuerdo a lo que se espera de l o ella. Que sean respetuosos, trabajadores, independientes, tambin que no hablen con extraos. Los nios y nias son bautizados tres veces, bautizo de agua en la iglesia, de leo en la comunidad y el ms importante el tercer bautizo que es a la edad preescolar donde se le corta el pelo. A travs de esta ltima ceremonia se busca marcar la incorporacin de la nia o nia a la comunidad, el inicio del camino que seguir el futuro miembro de la familia, el padrino o madrina en un ritual ofrecido a las divinidades ofrecen regalos, cordero o una llama y desde ah se comienza a formar su propio rebao, que despus es la dote del nio y de la nia.
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Introduccin
Recomendaciones
* Lograr una buena adherencia a la realizacin de la visita, generando una relacin positiva, de conanza y respeto entre los integrantes del equipo de salud y la poblacin indgena. Para esto se recomienda contactar al Facilitador Cultural, quien podr ser una persona clave en facilitar el nexo entre la familia/ comunidad y el equipo de salud. * Vericar y cautelar que las indicaciones relativas a los cuidados del recin nacido, lactante y preescolar sean resultantes del dilogo entre lo normativo y las pautas de crianzas de cada cultura, como la incorporacin de elementos culturales propios en el proceso de enseanza y del uso de hierbas medicinales en el proceso de sanacin. * Estimular y reforzar las pautas de crianza de cada comunidad, cuentos, cantos y otros, indicndoles la importancia de hablarles en su lengua como una forma de lograr un mejor sentido de pertenencia e identidad con lo que le es propio. * Posibilitar que diferentes miembros del grupo familiar participen y asistan al control de salud, atendiendo a que ellos viven en familias extendidas, comunidades, en un territorio dado y que todos tienen responsabilidades con el nio. * Conocer, respetar y estimular sus costumbres que generalmente son protectoras de la salud y adecuados al clima de donde viven, respetar los ritmos de su accionar o creencias que cada familia tiene en la crianza de sus hijos o hijas (trato respetuoso con los adultos, desconanza con desconocidos, tipo de comidas, cuidar de exponer al nio o nia a cambios bruscos de temperatura, corrientes de aire, mantenerlos desnudos, entre otros). * Apoyarse en los facilitadores culturales y/o promotoras que trabajan en los establecimientos y comunas con mayor concentracin de poblacin indgena, para asegurar la comprensin y la comunicacin con los adultos responsables del cuidado del nio o nia.
Material de Apoyo
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Manual de atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo. Captulo XVI: Atencin en Salud Reproductiva de Mujeres Indgenas, pgina 323.
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VDI Y USO DE TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN Y COMUNICACIN (TIC) EN LA FAMILIA CON NIOS Y NIAS
Educar a padres y nios respecto a uso apropiado de TIC.
Objetivos
Introduccin
Los estudios actuales han demostrado que el cerebro cambia y madura desde el nacimiento hasta los 18-20 aos y por eso es muy importante protegerlo. Se sabe que el desarrollo de la inteligencia esta dado en parte por los genes, pero tambin el ambiente moldea su desarrollo y permite que aumente o disminuya. Numerosas investigaciones cientcas han demostrado el impacto positivo y negativo que las pantallas (televisin, videojuegos, internet, celulares, etc.) pueden tener en los nios. Lo positivo es que a travs de estas tecnologas los nios pueden adquirir nuevos conocimientos que aumentaran su cultura, sin embargo, aunque sea solo pantalla educativa esta tiene que tener un lmite ya que desplaza el tiempo necesario para otras actividades tanto o ms importantes en el desarrollo de su creatividad: lo ms importante en el nio o nia es jugar e inventar sus propios juegos. Los padres no deben temer a la palabra estoy aburrido ya que el aburrimiento lleva a la creatividad. Mientras ms creativos sean los nios, mejor es el desarrollo de su inteligencia. Si un nio ve 3 horas de TV por da cuando tenga 70 aos habr pasado 6 aos de su vida viendo TV. Investigaciones de seguimiento evaluando el desarrollo acadmico de grandes grupos de nios durante 30 o ms aos han encontrado que un tiempo de Pantalla superior al recomendado afecta la posibilidad de alcanzar estudios superiores. No slo afecta el desarrollo intelectual sino adems la conducta agresiva y violenta, obesidad, pobre autoimagen, uso de sustancias, trivializacin del sexo y la sexualidad, actividad sexual precoz, incremento de la pasividad y abulia, prdida de tiempo y de la posibilidad de aprender y ejercitar conductas sociales positivas. De ah la necesidad de educar a los nios y la familia en general en los conceptos de una saludable y apropiada relacin con las TIC.
Recomendaciones
1) Preguntar por hbitos de pantalla en la familia, por ejemplo ; - Qu programas ven sus hijos? y para precisar preguntar: qu vieron los ltimos 2 das?. Los padres en general tienden a minimizar el tiempo que sus hijos ven TV y creen que las caricaturas son inofensivas, sin embargo, est demostrado que en el horario infantil hay 20-25 actos violentos por hora, versus, en el horario de adultos que hay 2-5 actos violentos por hora. 2) A diferencia del adulto, el cerebro del nio particularmente antes de los 10 aos est en proceso de maduracin y su capacidad de razonamiento crtico y relacional es limitado. Para estos nios no son apropiadas las telenovelas ni noticieros de TV, cuyo sensacionalismo y crudeza de imge
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VDI Y USO DE TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN Y COMUNICACIN (TIC) EN LA FAMILIA CON NIOS Y NIAS
nes pueden provocar trastornos del sueo y miedos que alteran su diario vivir. Se pueden enterar de noticias a travs de medios escritos que tienen un impacto emocional menor que la pantalla ya que son procesados en partes distintas del cerebro. 3) Preguntar si tienen consolas para videojuegos,por ejemplo; Play Station o similares, computador, etc., y qu estn jugando los ltimos das. En los nios los videojuegos violentos promueven conductas violentas a corto y largo plazo, tanto en aquellos tranquilos, como en los mas impulsivos. Estos juegos tambin afectan el desarrollo de habilidades intelectuales, por lo tanto es muy importante conocer su contenido. Frecuentemente se trata de regalos o prestamos de amigos y compaeros, y si su contenido es de excesiva violencia: los padres deben conocer ver y analizar el contenido de lo que sus hijos juegan y favorecer los videojuegos de deportes como ftbol, bsquetbol, carreras de autos, etc. De las nuevas tecnologas, particularmente los videojuegos violentos son los ms nocivos en cuanto a reproducir conductas violentas en nios y adolescentes, lo que hace muy importante educar respecto a ello. 4) A nivel mundial, hay actualmente consenso sobre la necesidad de algunas recomendaciones bsicas para regular a nivel familiar la relacin de los nios y adolescentes con las TIC, y stas deben quedar muy claras tanto para los padres como para los nios: * Menores de 2 aos no deberan ver TV. (Explicar que es la etapa del mayor desarrollo psicomotor y el tiempo frente a la pantalla es un tiempo perdido en este importante proceso). * Para los nios escolares, limitar el tiempo de pantalla (TV, videojuego, PC) mximo 1,5 hr de lunes a viernes y nes de semana y festivos, como excepcin, 2 horas . * Dormir las horas adecuadas para la edad: entre los 4 y 12 aos los nios deben dormir 10 horas diarias. Recordar que la falta de sueo produce al da siguiente los mismos sntomas que un Dcit Atencional: distractibilidad, irritabilidad y falta de concentracin. * Sin Pantalla una hora antes de dormir. Destacar que durante el sueo se desarrollan procesos muy importantes, como por ejemplo, la produccin de la hormona del crecimiento: el nio debe tener la mente despejada de imgenes que permanecen y perturban el buen dormir, disminuyendo la horas efectivas de sueo. * No tener TV ni PC en pieza de nios. Si duermen todos en la misma pieza, explicar que es muy importante para el desarrollo de la inteligencia de sus hijos el cumplir estas recomendaciones y por lo tanto pedirle a los padres que no enciendan la TV cuando sus hijos hayan completado el tiempo de Pantalla o mientras se duermen.
Recomendaciones
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En nuestro pas existen experiencias exitosas de programas de visitas domiciliarias dirigidas principalmente a adolescentes primigestas realizados por monitoras comunitarias de salud. Un estudio controlado realizado en Chile de VD a adolescentes embarazadas realizado por monitoras capacitadas, mostr efectos favorables al grupo de intervencin en salud mental materna, estado nutricional de la embarazada, y desarrollo del lenguaje infantil25. El Programa Emprende Mam26 de acompaamiento por Doulas y voluntariado a adolescentes embarazadas desde la gestacin hasta el primer ao de vida (realiza reuniones grupales en centro comunitario, acompaamiento al parto, talleres educativos, apoyo y derivacin a redes, y a veces VD) reporta resultados positivos en evaluacin favorable de la experiencia del parto y una mayor tasa de reinsercin escolar de la madre. Otro programa de centro comunitario de desarrollo infantil y VD realizado por monitoras comunitarias de salud capacitadas27 en visita domiciliaria reportan resultados favorables a travs de un estudio cualitativo (focus group), las monitoras suelen tener una rpida cercana y aceptacin por parte de la familia y logran establecer una relacin de ayuda de calidad.
1. ROL DEL EQUIPO DE SALUD QUE REALIZA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL PARA EL DESARROLLO BIOPSICOSOCIAL DE LA INFANCIA.
La visita domiciliaria integral ser realizada por el equipo de salud de la atencin primaria, quienes debern recibir paulatinamente una capacitacin en esta estrategia de intervencin. Estas orientaciones tcnicas estn pensadas para el apoyo al trabajo del equipo de salud que enfrenta un escenario diferente en el hogar al acostumbrado en el centro de salud. Para esto se considera importante destacar recomendaciones generales en el acercamiento a las familias y en el rol de los profesionales y tcnicos del equipo. Algunos puntos importantes al momento de construir la alianza con las familias son: * Establecer, desde el principio de la relacin, un rol denido como experto sensible, facilitador o persona de apoyo. * Recordar siempre que el profesional que realiza la visita es un invitado y que es un gran privilegio que la familia le abra la puerta de su hogar y le permita entrar en sus vidas. * Brindar a las familias el tiempo necesario para sentirse cmodas tanto con el profesional que realiza la visita como con la visita misma y con el modo en que trabajarn juntos. Cada familia con la que se trabaje se adaptar de manera diferente. * Se sugiere utilizar el material para madres y padres y cuidadoras(es) Nadie es Perfecto como una herramienta til para realizar consejera en temas de crianza. Este material tambin se puede utilizar en forma individual.
25 Aracena et al. doc. en prensa, Programa de Paternidad Adolescente PUC. 26 Programa de Acompaamiento Psicoafectivo a Adolescentes Embarazadas en riesgo social. 27 Proyecto Centro de Desarrollo Infantil Temprano (INTEGRA CEANIM).
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* Reconocer que las caractersticas propias de cada persona del equipo que realice VDI su temperamento, sus experiencias pasadas, sus valores familiares y culturales y sus circunstancias vitales recientes tambin estarn determinando la manera de responder ante las familias. Es posible que con algunas familias se desarrolle un buen vnculo, mientras que con otras no se logre establecer una alianza adecuada, en estos casos, identicar y explicitar las dicultades en el equipo es importante para tomar medidas y reparar la relacin. * Establecer metas y promesas realistas, como mtodo para mantener la conanza en la cual fue fundada la relacin. * Escuchar de manera emptica y respetuosa a las familias, sin enjuiciar la situacin y el comportamiento de los padres y madres, reconociendo en todo momento sus habilidades y deseos de ser buenos padres. Recordar que aquellas madres y padres que presentan muy bajas habilidades parentales con sus hijos han tenido, frecuentemente, difciles experiencias de vida en su propia infancia. Recordar esta asociacin ayuda a los equipos a aumentar y ampliar su comprensin y manejar los sentimientos de enojo o rabia que produce el trabajo con madres y padres poco sensibles. * Reparticin previa de los roles del profesional y del tcnico paramdico a cumplir en el momento de la visita, ej. observacin, exploracin, ejecucin de intervenciones programadas, toma de signos vitales, registro de la informacin, interaccin con algn familiar en especial, etc.
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* El profesional y el tcnico no deben contar aspectos o informacin de las visitas en sus propios hogares, muchas veces las parejas se impresionan mucho y no pueden acogerlo(a) tan bien como lo hara su equipo, o bien, se ven en la tentacin de dar consejos que no siempre sirven. * Cuide sus espacios personales de recreacin individual y familiar. * Planique activamente su tiempo libre. Las estrategias de autocuidado de equipos se basan fundamentalmente en la organizacin y agendamiento regular de espacios de vaciamiento en los que el profesional pueda contar alguna experiencia relacionada con las visitas tanto desde los problemas relacionados con los objetivos o acciones como con lo que tenga que ver con el contenido emocional. Para esto, basta con el equipo de salud, ya que tan slo el hecho de verbalizar la experiencia al equipo produce escucha activa y la sensacin de ser comprendido por los pares. Usualmente el equipo tiene algo reconfortante que decir, el uso del humor es un recurso poderoso para poder salir de la sensacin de estancamiento, lo que generalmente sirve de alivio emocional. Si esto no fuera suciente y ante alguna seal de persistencia de malestar es importante que el personal se ponga en contacto con el equipo de cabecera o su jefatura para discutir el caso y buscar juntos las medidas necesarias a tomar. Por ejemplo, temas surgidos en el trabajo con la familia se pueden vincular estrechamente con la historia de vida del profesional, afectando negativamente su bienestar y el trabajo que este realiza. Se recomienda entonces solicitar la derivacin de la familia a otro profesional. La utilidad de contar con apoyo tcnico a los profesionales de salud que realizan visitas domiciliaras integrales. Los profesionales de salud que realizan visitas domiciliarias integrales estn expuestos a una gran intensidad y carga laboral puesto que las familias presentan mltiples determinantes sociales, factores de riesgo y tambin patologas de salud. Es por esta razn que se hace necesario contar, en la medida de lo posible, con un espacio de apoyo tcnico para los profesionales y paraprofesionales que realizan VDI. Dentro de las reuniones del equipo de cabecera se puede organizar un espacio agendado de consultas tcnicas para que los profesionales que realicen visitas puedan exponer sus problemas tcnicos, pedir ayuda, realizar consultas conceptuales, ideas de cmo instalar las acciones o exponer algn caso problema, etc. El apoyo tcnico puede ayudar a prevenir el Sndrome de Desgaste Profesional, pero tambin es un recurso para que el equipo aprenda de la experiencia de sus profesionales.
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CAPTULO V: REQUISITOS DE CALIDAD Y PLAN DE MONITOREO DE LA APLICACIN DE LAS ORIENTACIONES TCNICAS DE VDI
En la implementacin de Orientaciones Tcnicas operan factores estructurales, organizacionales, administrativos, tcnicos y culturales que darn un contexto especco a su puesta en marcha; esto hace necesario reconocer aquellos factores que la facilitarn o aquellos que podran obstaculizarla. Los equipos y sus directivos podrn evaluar entonces las mejores condiciones para su operacin. La Orientacin Tcnica de VDI espera contribuir a mejorar la calidad de la atencin integral en salud del nio o nia menor de 6 aos y sus cuidadores. Para ello, sus ejecutores reconocern que las recomendaciones y orientaciones que se ponen a disposicin de los equipos estn basadas en la evidencia y promueven buenas prcticas para el logro de sus objetivos. Asimismo, es importante denir con anterioridad a su implementacin, las herramientas del proceso evaluativo que debern acompaar su puesta en marcha. De tal modo, que tanto los directivos como los propios equipos, puedan hacer uso de estas herramientas de gestin de calidad, las que contribuirn a fortalecer y asegurar prcticas de calidad de la atencin del usuario. Lo anterior est enfocado al fortalecimiento de una cultura de auto aprendizaje en la que la evaluacin y monitoreo son herramientas indispensables para la mejora continua de la calidad, as como la satisfaccin del usuario interno y externo
PONDERACIN
1) Si se cumplen todos los requisitos la atencin brindada es de excelencia. Se cumple las orientaciones vigentes. 2) Si se cumplen 10 a 11 requisitos de calidad es muy buena. 3) Si se cumplen 9 a 8 requisitos de calidad de atencin es buena. Se sugiere revisar las situaciones problemticas. 4) Si se cumplen menos de 7 requisitos de calidad de atencin es regular. Es imprescindible revisar la aplicacin de normativa y las estrategias denidas para corregir y asegurar su cumplimiento.
REQUISITOS DE CALIDAD SI 1. La VDI forma parte de la programacin anual y se determinan con anticipacin los recursos necesarios para su ejecucin de acuerdo a poblacin en riesgo usuaria del sistema de salud. 2. La VDI est destinada a familias en situacin de vulnerabilidad con nios y nias desde la gestacin hasta los 6 aos. 3. La VDI se enmarcan en un plan de accin de Intervencin Familiar denido por reuniones de equipos de salud de cabecera. 4. Toda VDI es planicada por el equipo de cabecera o su equivalente. 5. El cumplimiento de los objetivos de la VDI realizada, es evaluado, quedando un registro de ello en la cha clnica. 6. Toda VDI realizada a familias en riesgo con nios y nias menores de 6 aos es registrada en el formulario de registro de VD en la cha clnica. 7. El equipo de salud de cabecera brinda los espacios para apoyar tcnicamente a los profesionales que realizan VDI. 8. En la VDI, son utilizadas las chas con sugerencias prcticas temticas especcas del Captulo III. 9. Toda VDI tiene acciones de seguimiento que quedan registradas en la cha del nio o nia ndice, generalmente entrelazadas con los controles de salud en su centro. 10. Toda VDI queda registrada en la hoja de estadstica diaria REM 26 A. 11. Existen estrategias institucionales de autocuidado: individuales y colectivas. 12. A nivel del establecimiento se toman las medidas de seguridad para los profesionales y tcnicos que realizan la VDI. TOTAL
NO
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TIPO DE INDICADOR % de establecimientos de APS del Servicio de Salud que tienen disponible las orientaciones tcnicas de VDI % de profesionales y tcnicos de los establecimientos APS urbanos entrenados en las orientaciones tcnicas sobre visitas domiciliarias en un ao Nmero de profesionales y tcnicos de los establecimiento urbanos entrenados en las orientaciones tcnicas sobre visitas domiciliarias / Nmero Total profesionales de los establecimientos APS urbanos en un ao x 100 Nmero de profesionales y tcnicos de los establecimientos rurales del Servicio de Salud entrenados en las orientaciones tcnicas sobre visitas domiciliarias / Nmero Total profesionales de los establecimientos APS rurales del Servicio de Salud en un ao x 100 Nmero Total de madres embarazadas con riesgo psicosocial bajo control x100 Nmero de VDI en familias en riesgo psicosocial con nios o nias menores de 2 aos Nmero Total de familias en riesgo psicosocial con nios o nias menores de 2 aos x 100 Registros de capacitacin Anual Registro de talleres de capacitacin Anual Nmero de Establecimientos APS con Orientaciones Tcnicas disponible / N total de establecimiento APS Servicio de Salud x 100 Observacin directa Anual
DESCRIPCIN
FORMATO
FUENTE DE DATO
PERIODICIDAD RESPONSABLE
Estructura
Disponibilidad
Director Establecimiento
Estructura
Competencia Profesional
Director Establecimiento
Servicio de Salud
Estructura % de profesionales y tcnicos de los establecimientos APS rurales del Servicio de Salud entrenados en las orientaciones tcnicas sobre visitas domiciliarias en un ao
Competencia Profesional
Director Establecimiento
Servicio de Salud
Accesibilidad
Sistema informacin
Semestral
Director Establecimiento
Director de Servicio
Proceso % de VDI en familias en riesgo psicosocial con nios o nias menores de 2 aos
Accesibilidad
Sistema informacin
Semestral
Director Establecimiento
Director de Servicio
TIPO DE INDICADOR % de VDI en familias en riesgo psicosocial con nios o nias de 2 a 4 aos Numero de VDI en familias en riesgo psicosocial con nios o nias Numero total en familias en riesgo psicosocial con nios o nias de 2 a 4 aos x100 Numero de familia en riesgo psicosocial con nios nias entre 2 aos y 6 aos con situacin de maltrato infantil, intervenidas y con supresin del maltrato / Numero total de familia en riesgo psicosocial con nios nias, entre de 2 aos y 6 aos con situacin de maltrato infantil, intervenidas x100 Sistema informacin N de familias en riesgo psicosocial con programa de VDI con objetivos del Plan de Accin cumplidos/ N total de familias en riesgo psicosocial x 100 Trimestral Encargado Director Establecimiento Sistema informacin Semestral Director Establecimiento Seremi Director de Servicio
DESCRIPCIN
FORMATO
FUENTE DE DATO
PERIODICIDAD RESPONSABLE
NIVEL DE DECISIN
Proceso
Accesibilidad
Proceso Centinela % de familia en riesgo con nios o nias menores de 6 aos con deteccin de situacin de maltrato en VDI
Efectividad
Servicio Proceso
Proceso % de familias en riesgo psicosocial con programa de VDI y objetivos del Plan de accin cumplidos
Efectividad
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BIBLIOGRAFA
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110
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ANEXOS
SNTESIS DE EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD DE PROGRAMAS MULTIMODALES INTERNACIONALES BASADOS EN VISITAS DOMICILIARIAS CONTINUAS
ANEXO - 01
Intervenciones para mejorar competencias parentales en grupos de riesgo (especialmente VD y grupos de padres)
Efectivas
Efectos de baja magnitud en general. Las familias con recin nacidos con bajo peso se benecian signicativamente ms (TE 0.482) que las familias genricas. Los programas dirigidos especcamente a familias con bajos ingresos exhiben escaso efecto. Habra relacin dosis-respuesta con el nmero de visitas.
Intervenciones multicomponente basadas en VD, dirigidas a la prevencin de problemas en el desarrollo cognitivo del nio en familias de riesgo Programas dirigidos a mejorar el rendimiento intelectual/ logro escolar a largo plazo, de inicio temprano en grupos vulnerables o en escolares no seleccionados Intervenciones con efectos en desarrollo del lenguaje en grupos de riesgo: programas de VD a primparas vulnerables, y madres de nios prematuros de muy bajo peso. Intervenciones de prevencin de maltrato/negligencia en poblaciones de vulnerabilidad social con nios en riesgo o con antecedentes de maltrato: VD, programas multifocales, educacin parental, apoyo en autoestima, capacidad de resolucin de problemas, autocontrol y servicios intensivos de preservacin de la familia.
Efectivas
RS de ECAs y otras variedades de estudios controlados y no controlados. RS de ECAs y otras variedades de estudios controlados RS de estudios controlados.
Efectivas
Gran heterogeneidad en el tipo de intervenciones: programas comprehensivos, multifocales, VD, apoyo, educacin, estimulacin psicosocial, etc. Efectos clnicamente signicativos en los nios.
Efectivas
Efectivas
Efectos moderados en general: * Programas multicomponentes: TE 0.58 * Intervenciones de servicios intensivos de preservacin de la familia: TE 0.38 * Intervenciones tempranas: TE 0.29 * Entrenamiento parental: TE 0.34 Tipo de poblacin (ej. Nivel SE) e intensidad de la intervencin no predice adecuadamente la magnitud del efecto (hay resultados contradictorios entre revisiones. Los efectos son de magnitud baja o moderada en prevencin primaria, y de mayor intensidad en grupos problema, con disminucin de arrestos y delincuencia.
Intervenciones dirigidas a la prevencin de conducta externalizante en nios: visitas domiciliarias, programas multifocales psicoeducacionales o psicosociales de prevencin, intervenciones en sala de clases y/o el hogar, con entrenamiento parental y/o familiar, actividades de diagnstico/evaluacin en atencin mdica peditrica primaria en salud. Intervenciones dirigidas a la prevencin de sintomatologa ansiosa depresiva/ distrs materno: Tamizaje postnatal Intervenciones dirigidas a la prevencin de sintomatologa ansiosa depresiva/distrs materno basadas en VD de corto alcance (1 o 2 visitas) en perodo post parto Intervenciones dirigidas a la prevencin de sintomatologa ansiosa depresiva/ distrs materno basadas en VD de largo plazo (20 visitas, primeros 18 meses de vida del nio) Intervenciones para prevencin de uso de sustancias en las madres: VD realizadas por enfermeras durante perodo perinatal y hasta el primer ao de vida.
Efectivas
Efectivas
RS de ECA
Efectividad observada en tamizaje seguido de apoyo telefnico, apoyo grupal y en las que usaron VD
Inefectivas
RS de ECA
Efectivas
RS de ECA
Efectivas
RS: Revisin sistemtica, RCA: Ensayo clnico aleatorizado, TE: Tamao del efecto *Nota: Resumen extrado de tablas de resumen de evidencia. MINSAL, Depto. Salud Mental, 2007, Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la prevencin de la salud mental en familias con nios de 0 a 6 aos, revisin sistemtica de la literatura. Estudio encargado por la Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades a travs del Departamento de Salud Mental del Ministerio de Salud de Chile a Medwave Estudios Ltda., disponible en www.crececontigo.cl
CONSENTIMIENTO INFORMADO VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL PARA EL DESARROLLO PSICOSOCIAL DE Nios o nias DE 0 A 6 AOS
ANEXO - 02
RUT: - ; estoy de acuerdo y autorizo la realizacin de la visita en mi domicilio, del equipo de salud del Centro (nombre del centro de salud)
Yo he sido informada(do) sobre la importancia de apoyar las condiciones del desarrollo de mi hijo / hija de 0 a 6 aos en varias reas; por ejemplo fsico, emocional, social, lenguaje, etc. y adems estoy informada(do) sobre el objetivo principal de esta visita de hoy: (escriba el objetivo principal de la visita domiciliaria)
Nombre del adulto responsable: Firma del adulto responsable: Nombre de las dos personas del equipo de salud que realizan la visita: Fecha: Hora de ingreso al domicilio:
NOTA METODOLGICA PARA EL FORMULARIO DE REGISTRO DE LA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL PARA EL DESARROLLO BIOPSICOSOCIAL DE LA INFANCIA
ANEXO - 03
Este formulario de registro se pone a disposicin para los equipos de salud que realicen visitas domiciliarias integrales dentro del Modelo de Salud Familiar. Este contiene el consenso de un grupo de profesionales de atencin primaria, incluyendo los mltiples tipos de visitas consideradas por el modelo de salud familiar, y por ello, no slo es aplicable a las visitas programadas por el Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial de Chile Crece Contigo. RECOMENDACIONES: * Imprima las copias con el nombre y cdigo de su centro de salud, as como tambin con el cdigo de su servicio y sector. * Registre marcando con una X el tipo de profesional que realiza la visita. * Incluya el genograma, sta es una herramienta de gran valor para la sntesis de informacin sobre las personas que constituyen la familia con la que trabaja. * Identicacin del caso ndice: Registre la informacin del caso ndice marcando con una X, o bien completando la informacin. * Registre con el cdigo correspondiente el motivo que origin la visita [listado del punto VI], sin perjuicio que despus se registren otras situaciones relevantes durante la visita. En caso que no corresponda un cdigo, escriba el motivo. * Para registrar los antecedentes familiares, marque con una X lo que mejor describa a ese grupo familiar. * Los problemas detectados en la visita deben ser marcados con una X, (el o los problemas detectados), tanto en el caso ndice como en otro integrante del grupo familiar. Aqu encontrar dos tipos, aquellos criterios REM para visita domiciliaria integral y otros criterios. * Identique factores protectores marcando con un SIo un NO donde corresponda. *Ambiente para el desarrollo infantil: observe y evale si en el hogar se presentan o no condiciones ambientales favorables para el desarrollo infantil, marcando con una X si corresponde SI o NO. * Informacin de la vivienda: marque con una X en el SI o en el NO segn corresponda la alternativa que calique las caractersticas estructurales del hogar. * Informacin del barrio: marque con una X en el SI o en el NO segn corresponda la alternativa que calique las caractersticas ambientales del barrio. * Diagnstico/plan de intervencin: despus de cada visita complete al mximo los problemas, el plan de accin, quin es el responsable de realizar el plan, cunto tiempo se espera para realizar la intervencin y la evaluacin. * Realice un resumen focalizando en Motivo de consulta, Intervenciones o acciones realizadas durante la visita, para esto Ud. puede leer las recomendaciones temticas del Captulo III de las OT. Registre tambin acuerdos tomados para saber en el prximo encuentro de salud como ha sido el cumplimiento de los acuerdos tomados con la familia.
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL CON ENFOQUE FAMILIAR PARA EL DESARROLLO BIOPSICOSOCIAL DE LA INFANCIA
ANEXO - 04
1. ANTECEDENTES GENERALES
Cdigo de Servicio de Salud: Cdigo Centro de Salud: Sector: Nombre Centro de Salud:
2. GENOMA FAMILIAR
4. MOTIVO DE LA VISITA
5. ANTECEDENTES DE LA FAMILIA
Tipos de familia Familia nuclear: Familia extensa: Nuclear simple: Familia compuesta: Familia unipersonal: Nuclear monoparental: Familia nuclear reconstituida: Nuclear biparental: Familia nuclear reconstituida: N de nios menores de 6 aos: Otros (especicar):
N de adultos: Abuelos
Padre
6. PROBLEMAS DETECTADOS
CDIGO PROBLEMA DETECTADO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Familia con nio prematuro Familia con nio recin nacido Familia con nio con dcit del desarrollo psicomotor Familia con nio con riesgo vincular afectivo Familia con nio menor 7 meses con score de riesgo grave de morir por neumona Familia con nio malnutrido, por exceso o dcit Familia con embarazada (cualquier edad) en riesgo psicosocial Familia con otro riesgo psicosocial Familia con adolescente en riesgo o problema Familia Con integrante con patologa crnica descompensada Familia con integrante con problema de salud mental Familia con integrante postrado, dismovilidad Familia con adulto mayor dependiente Familia con adulto mayor con demencia Familia con integrante con enfermedad terminal Visita de primer contacto Otras visitas REM (especicar) OTROS CRITERIOS 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Ausencia de redes de apoyo, ausencia de pareja, aislamiento social Baja escolaridad de la madre, padre, cuidador (menor a 6 bsico) Padre o madre con discapacidad fsica o mental permanente Abuso de alcohol y drogas Violencia intrafamiliar (Maltrato infantil, violencia conyugal, abuso sexual, etc.) Madre, padre o coudador cursando un trastorno mental Conictos con la maternidad, problemas de tuicin con hijos anteriores Notable sobrecarga emocional materna o paterna Preocupacin por el bienestar del nio (ver orientaciones tcnicas) Otras razones (especicar)
CASO NDICE
FAMILIAR
7. FACTORES PROTECTORES
FACTORES PROTECTORES
1. Red familiar activa 2. Red social activa
SI
NO
3. Trabajo estable (ingreso suciente) 4. Educacin (media completa) 5. Buena comunicacin familiar 6. Expresin de afectos en familia 7. Estructura familiar democrtica 8. Controles al dia 9. Sentido del humor en la familia 10. Identicacin de un miembro signicativo para el grupo familiar 11. Actividades familiares compartidas 12. Otras:
SI
NO
9. INFORMACIN DE LA VIVIENDA
ASPECTOS OBSERVADOS
1. Vivienda construccin slida 2. Vivienda con saneamiento bsico completo (agua pot, luz, alcantarillado) 3. Condiciones peligrosas o de riesgo de accidentes fuera del hogar 4. Dispone de espacio seguro (patio) para juego de nios o nias 5. Conexin telefonica, televisores, internet 6. Condiciones de hacinamiento 7. Buenas condiciones de higiene del hogar 8. Presencia de animales domsticos mal cuidados 9. Condiciones de aislamiento geograco o del hogar 10. Contaminacin intradomiciliaria (humo tabaco, mala ventilacin, etc) 11. Otros
SI
NO
SI
NO
Fecha:
4) Acuerdos tomados
4) Acuerdos tomados
4) Acuerdos tomados
4) Acuerdos tomados
4) Acuerdos tomados
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* Diseo y diagramacin: Vernica Rodrguez Prez www.veronicarodriguez.cl * Lnea Grca Ilustraciones: Bernardita Ojeda www.bernarditaojeda.blogspot.com *** Agosto 2009