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CESFAM ROMERAL

ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE ROMERAL DEPARTAMENTO DE SALUD MUNICIPAL CENTRO DE SALUD FAMILIAR ROMERAL

ESTUDIO DE FAMILIA

FAMILIA: RIESGO :

EQUIPO SECTOR:

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I. IDENTIFICACION Nombre de la Familia: Domicilio: CESFAM: Fecha de inicio del Estudio: Datos del caso ndice: Nombre (sin apellido) Edad Escolaridad Ocupacin Estado civil Religin II. MOTIVO DE INGRESO

Sector:

III.

GENOGRAMA

IV.

DESCRIPCIN FAMILIAR Integrantes: Tipologa familiar: Etapa del ciclo vital: Informacin sociodemogrfica de la familia: Informacin socioeconmica de la familia: Caracterizacin de la vivienda:

V.

ESTRUCTURA FAMILIAR Normas o reglas Lmites


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Roles Coaliciones y alianzas Liderazgo Familiar Poder y autoridad Subsistemas VI. VII. COMUNICACIN FAMILIAR DINAMICA FAMILIAR a. Cohesin b. Adaptabilidad

VIII.

HISTORIA FAMILIAR

IX.

APLICACIN DE INSTRUMENTOS DE FAMILIA Ecomapa Apgar Familiar Otros (segn necesidad del caso)

X.

HIPOTESIS SISTEMICA

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XI.

PLAN DE INTERVENCION PLAN DE CUIDADO FAMILIAR ACORDADO CON LA FAMILIA


PROBLEMAS OBJETIVOS RESULTADOS MEDIBLES ESTRATEGIAS ACTIVIDADES MEDICAMENTOS CALENDARIZACI ON RESPONSA BLE RECURSOS A MOVILIZAR RESULTADOS OBTENIDOS

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ANEXO PAUTA DE ESTUDIO DE FAMILIA Declaracin de intencin del documento y responsables Se ha mencionado que la prctica de la medicina familiar se basa en tres elementos esenciales: el estudio de la familia, la continuidad de la atencin y la accin anticipatoria fundamentada en un enfoque de riesgo. El primero de stos es considerado como una de las estrategias caractersticas de la prctica mdica familiar. La trascendencia de esta actividad se observa en la utilidad de la informacin obtenida para identificar y clasificar a las familias considerando aspectos demogrficos, que reflejan su estructura, enfermedades que padecen, roles intrafamiliares, caractersticas generales de cada integrante del grupo familiar y relaciones afectivas que componen su funcionalidad. La realizacin de la actividad mencionada repercute, necesariamente, tanto en la calidad de la atencin que los equipos otorgan, como en la solucin de la problemtica sanitaria de las familias que se encuentran bajo su cuidado. Se podra considerar al estudio de salud familiar como eje inicial de la actividad caracterstica del mdico familiar, la cual propicia el desarrollo de los otros dos ejes de accin, mediante el seguimiento de los resultados de sus intervenciones preventivas, teraputicas y de rehabilitacin. Debe tomarse en cuenta que la realizacin del Estudio Salud Familiar, representa un ejercicio acadmico, convirtindose en un espacio para que los equipos puedan poner en prctica todos los conocimientos adquiridos durante su formacin y experiencia previas. Dos consideraciones bsicas del trabajo realizado FAMILIA: Grupo social, unido entre s por vnculos consanguneos, filiacin (biolgica o adoptivo) y de alianza, incluyendo las uniones de hecho cuando son estables; es por ello que se es miembro de una familia en la medida que se es padre o madre, esposo o esposa, hijo o hija, abuelo o abuela, to o ta, etc. (Comisin Nacional de la Familia). ESTUDIO DE FAMILIA: Metodologa del equipo de salud que tiene por objetivo PROFUNDIZAR en el conocimiento y anlisis de la estructura, la dinmica, redes de apoyo los factores de riesgo y protectores de la familia, para planificar una intervencin integral de los problemas. FAMILIAS OBJETO DE UN ESTUDIO: Cuando en la solucin de un problema individual se considera indispensable la intervencin de la familia, como ser; situaciones de alto riesgo, de disfuncin familiar, problemas de salud con gran impacto familiar, familia policonsultante, problemas que se hacen crnicos y todos aquellos que puedan llegar a formar parte de criterios de inclusin para estudio y determinados por los equipos. Equipo de elaboracin
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RESPONSABLES DE ESTA PAUTA Nancy Gonzlez Daz, Enfermera, Directora CESFAM de Romeral, Diplomado en Salud Familiar. Mariela medina Muoz, Matrona CESFAM de Romeral, Diplomado en Salud Familiar. Lorena Pasten Muoz, Odontologa CESFAM de Romeral, Diplomado en Salud Familiar. Jorge Godoy Muoz, Nutricionista CESFAM de Romeral, Diplomado en Salud Familiar. Ral Andrade Lser, Mdico CESFAM de Romeral, Especialista en Salud Familiar.

FUNDAMENTOS 1. Como actividad de Salud Familiar y dentro de las exigencias de acreditacin el CESFAM de Romeral, ha venido aplicando estudios a alguna s familias de los usuarios que atiende, en reunin equipo tcnico de Abril se plantea necesidad de revisar pauta de estos estudios. 2. Se acuerda que profesionales que cuentan con capacitacin avanzada en Salud Familiar revisen y propongan nueva pauta. 3. Este documento es producto de la propuesta de estudio en base a lo acordado por los responsables, antes mencionados y constituyen las indicaciones a nivel Establecimiento para la aplicacin de Estudios de Familia, que los equipos de cabecera deben aplicar. 4. Constituye una Pauta y tiene un fin de orientacin y orden del trabajo, pero puede por consideracin de los equipos o modificaciones. motivos que un profesional considere necesario o por solicitud de usuario y / o familia, sufrir excepciones y por tanto

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DESCRIPCION DE TERMINOS 1. FICHA DE IDENTIFICACIN 1.1 Nombre de la familia: Se anotan apellidos de la familia. 1.2 Domicilio: Calle, Villa, Comuna 1.3 CESFAM. Nombre del establecimiento 1.4 Sector: Nombre sector donde reside el usuario, de acuerdo a divisin del CESFAM 1.5 Fecha de inicio del estudio: Fecha en que se da por iniciado el estudio, sin importar que se realiza 1.6 Datos del caso ndice: Registrar Nombre (sin apellido) Edad Escolaridad Ocupacin Estado civil Religin 2. MOTIVO DE CONSULTA Precisar el o los motivos de ingreso a estudio, expresados por el paciente y su familia o por decisin del equipo en base a acuerdo de reunin de consejo tcnico, en donde se hace listado de problemticas a incluir en estudios.

3. GENOGRAMA El genograma es un instrumento utilizado antiguamente para el conocimiento de su familia, quines eran los antepasados y sus historias. La salud familiar ha transformado este instrumento en una Rx de la familia para el equipo de salud. Es un instrumento clnico prctico que facilita el abordaje sistmico en la atencin del paciente, proporcionando al profesional y al paciente una muestra grfica de la familia, incluyendo los patrones de enfermedad de la familia y los problemas biomdicos y psicosociales. Es por ello que tambin se le da el nombre de familiograma. Tambin ayuda a establecer relaciones con los pacientes y empatizar con ellos.
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El genograma es un modelo para dibujar un rbol familiar, que recopila informacin grfica acerca de los miembros de la familia y de sus relaciones a travs de en general a lo menos dos generaciones. El familiograma bsico est constituido por los datos de los miembros de la familia (nombre, fecha de nacimiento, problemas de salud, oficio u profesin, factores de riesgo y protectores), que por smbolos estandarizados son desplegados segn sexo y por generaciones segn su descendencia. Estos datos son en general relativamente estables. A este genograma bsico se puede agregar informacin relacional o de dinmica, cuando una consulta lo requiere, o sea con una simbologa tambin estandarizada de lneas se grafica las relaciones de mayor o menor vnculo y conflicto entre los miembros. Ejemplo de simbologa a utilizar:

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UTILIDADES Estructura familiar Ciclo vital familiar Patrn de repeticin a travs de las generaciones Eventos de la vida y funcionamiento familiar Patrones de relacin y tringulos Equilibrio y desequilibrio familiar

4. DESCRIPCION FAMILIAR
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4.1 Integrantes de la familia: Anotar en orden cronolgico descendente, los o parientes del caso ndice. Para cada uno especificar: Nombre sin apellido Edad Parentesco Escolaridad Ocupacin Estado Civil Religin 4.2 Tipologa Familiar: Sustentar qu tipo de familia es segn los ejes de clasificacin de: Las familias pueden clasificarse de diferente manera dependiendo del aspecto que se est estudiando, por tal motivo existe un sin nmero de tipos de familias por lo que es importante tener claro los conceptos que definen a esta familia. Observando la tipologa familiar de Irigoyen encontramos las siguientes definiciones: a) Segn el desarrollo Moderna: se refiere a la familia en la que la madre trabaja en iguales condiciones que el padre o aquella sin figura paterna donde la madre trabaja para sostener la familia. Tradicional: es aquella en la que el padre en el nico proveedor de sustento para la familia y la madre se dedica al hogar y a los hijos. Arcaica: su prototipo es la familia campesina que se sostiene con los productos de la tierra que trabajan. b) Segn su demografa Rural: habita en el campo y no cuenta con todos los servicios intra domiciliarios (agua potable, luz elctrica, drenaje, etc). Suburbana: tiene las caractersticas del medio rural pero est ubicada dentro de medio urbano. Urbana: se encuentra en una poblacin grande y cuenta con todos los servicios. c) Segn su integracin: Integrada: ambos conyugues viven en la misma casa y cumplen con sus funciones respectivas. Semi integrada: ambos conyugues viven en la misma casa pero no cumplen adecuadamente sus funciones. Desintegrada: los conyugues se encuentran separados. d) Por su composicin Nuclear: cuenta con esposo, esposa con o sin hijos.
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Extensa: conyugues e hijos que viven junto a otros familiares consanguneos, por adopcin o afinidad. Extensa compuesta: los anteriores que adems conviven con otros sin nexo legal (amigos, compadres, etc) e) Por su ocupacin Este tipo de familia se refiere a la ocupacin del padre o del jefe de familia, puede definirse como campesina, obrera, comerciante, empleada, etc. f) Por sus complicaciones Interrumpida: aquella en la que la unin conyugal se disuelve ya sea por separacin o divorcio. Contrada: cuando fallece uno de los padres. Reconstruida: se aplica a la familia en la que uno o ambos conyugues tuvo una pareja previa. 4.3 Etapa del ciclo vital Individual y familiar: Describir con argumentos, en qu etapa(s) se encuentra. a) Ciclo vital Individual

Recin Nacido: Lactante 0-2 aos Preescolar: 2 5 aos Escolar: 5 - 10 aos Adolescencia: 10 - 19 aos

Adultez joven: 20 - 40 aos Adultez media: 40 - 60 aos Adultez Mayor: 60 + aos

b) Ciclo vital Familiar La familia como todo ser vivo nace, crece, se reproduce y muere, y en cada etapa hay distintas caractersticas que el mdico familiar puede y debe entender. Al pasar de una etapa a la otra se presentan cambios o "crisis" que la definen y deben ser superadas para evitar disfunciones. El saber reconocer la fase que atraviesa la familia determinar el enfoque que el mdico use para acercarse a esa familia, de ah viene la importancia de identificar cada fase adecuadamente.

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Una de las clasificaciones del ciclo familiar ms usadas es la creada por Duvall la cual consta de 8 etapas: 1. Pareja sin hijos: conyugues recin casados que inician una familia, enfocarse en la adaptacin fsica y emocional de la pareja. 2. Nacimiento del primer hijo: puede tomarse en cuenta desde que se enteran del embarazo, inicia la preparacin para la paternidad y la adaptacin a un tercer integrante 3. Hijo mayor en etapa preescolar (2.5 a 6 aos): pareja con hijos en edad preescolar, se inicia la etapa de padres de familia, el hijo sale de casa por primera vez hacia un ambiente con otros nios de su edad. 4. Hijo mayor en etapa escolar (6 a 13 aos): adems de los padres los maestros toman un rol de formadores de los hijos por lo que la cooperacin debe ser abierta. 5. Hijo mayor adolescente (13 a 19 aos): etapa tpica de rebelda de los hijos, buscan independencia y los padres sufren por falta de entendimiento, es necesario adaptarse a los tiempos y las necesidades de ambas partes. 6. Desprendimiento: el hijo mayor sale de la casa para iniciar una familia por su propia cuenta o bien para fortalecer su independencia (estudiar fuera, trabajar, etc. 7. Padres solos: los padres an en etapa productiva se quedan solos en la casa porque los hijos ya han salido, se le llama tambin etapa "del nido vaco", se debe apoyar a la familia a mantenerse unida y abrazar a los nuevos miembros (familia poltica y extensa), se presentan con ms frecuencia las enfermedades crnicas. 8. Padres ancianos: etapa de retiro y muerte de los padres, es en esta etapa cuando se presentan las complicaciones de las enfermedades crnicas por lo que el papel de "cuidador" pasa de los padres a los hijos.

4.4 Informacin sociodemogrfica de la familia: Registrar los siguientes aspectos. Utilizacin de servicios de salud y sociales. Acceso a transporte, a colegios, salud, etc Participacin comunitaria: servicios y redes sociales, deportes, asociaciones, participacin religiosa, etc. 4.5 Informacin socioeconmica de la familia: Estrato socioeconmico, Ingreso econmico familiar y su distribucin. Aspectos laborales.

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4.4 Caracterizacin de la vivienda: Ubicacin, describir el barrio, tipo de vivienda, caractersticas, tenencia, nmero de habitaciones, hacinamiento y condiciones sanitarias. 5. ESTRUCTURA FAMILIAR a) Las normas o reglas establecen cmo, cundo y con quin, cada miembro de la familia se relaciona regulando la conducta de los miembros de ella. Estas definen las relaciones de los miembros del sistema. Pueden implcitas o explcitas. La familia es un sistema gobernado por reglas. Entendemos las reglas, como acuerdos relacionales que prescriben o limitan los comportamientos individuales en una amplia gama de acciones comportamentales que ocurren en la familia y van organizando su interaccin en un sistema razonablemente estable. Entre los posibles modelos de reglas pueden destacarse: 1. Reglas conocidas. Son las reglas que se han establecido explcitamente y de manera directa y abierta al iniciarse la relacin que origina la familia. 2. Reglas implcitas. Estas reglas facilitan funcionamientos sobreentendidos sobre los que la familia no tiene la necesidad de hablar de modo explcito. 3. Reglas secretas. Son las ms difciles de descubrir al estudiar una familia. Desencadenan modos de actuar con los que un miembro de la familia bloquea las acciones de otro de ellos. Ejemplo: en la familia de Juan est casado con Luisa y tiene 3 hijos de 10, 15 y 17 aos siempre comen juntos, nunca se habla de dinero ni se pelea, todos los domingos van donde los abuelos, no est permitido fumar cigarrillo ni menos drogas, a todos les tiene que ir bien en el colegio, slo las mujeres hacen las labores de la casa, slo los hombres hacen deportes peligrosos. b) Los lmites o fronteras determina quienes participan y de qu manera en una interaccin. Tienen la funcin de proteger la diferenciacin del sistema. Todo subsistema familiar posee funciones y demandas especficas y algn grado de independencia del resto de los subsistemas. Por ejemplo: la acomodacin de los esposos requiere la no interferencia de los parientes ni de los hijos. Para que el funcionamiento familiar sea adecuado los lmites de los subsistemas deben ser claros y deben ser definidos con suficiente precisin, como para permitir a sus miembros el desarrollo de sus funciones sin interferencias indebidas, pero adems el contacto de sus miembros con los de otros subsistemas y del sistema como un todo en relacin a la adaptacin de las demandas del exterior. La claridad de los lmites en el interior de una familia constituye un parmetro til para la evaluacin de su funcionamiento (ver Dinmica Familiar). Mientras menor sea la apertura de un sistema ms protegida estar su organizacin de las demandas externas
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que puedan desestabilizarlo (lmites rgidos). Una apertura intermedia del sistema permite mantener la identidad, la autonoma del sistema, pero flexibiliza su funcionamiento con entorno aceptando las propuestas de cambio (espectro normal). Una apertura excesiva del sistema reduce su diferenciacin y perjudica su funcionamiento porque sus fronteras se fusionan con el contexto que lo rodea (lmites difusos). A lo largo de la evolucin del sistema familiar este modifica sus lmites segn las necesidades del ciclo familiar. Ejemplo: Juan y Luisa resuelven en conjunto los problemas que tiene como pareja y no permiten que nadie se entrometa en ellos (lmite interno del subsistema conyugal). A su vez ellos son muy respetuosos de las decisiones que toman sus hijos en cuanto a los turnos para usar el computador o ver TV (lmite interno del subsistema fraterno). Padres e hijos planifican juntos los paseos de fines de semana. Esta familia es muy cercana a sus familias de origen y cada vez que necesitan ayuda estn seguros que pueden recurrir a ellos. Los abuelos son muy cariosos con sus nietos, pero no se les tiene permitido opinar en su crianza (lmite externo). c) Los roles definen las tareas que se esperan que cada miembro de la familia cumpla en la organizacin familiar, y stos estn en parte definidos por la cultura y en parte por los significados familiares. Ejemplo: Juan es el proveedor de la familia, adems cumple con el rol de padre y esposo; Luisa est a cargo de las tareas del hogar, una mujer no puede trabajar fuera de su casa. Los hijos de esta familia son todos estudiantes, el mayor est a cargo de lavar el auto todos los domingos, el del medio debe cortar el pasto y el ms chico es el acompaante de la mam cuando va a la feria. Los tres hijos se turnan para sacar la basura cuando pasa el camin recolector. d) Coaliciones y alianzas: la estructura familiar opera con distintas alineaciones entre sus miembros para poder resolver las diferentes tareas que enfrenta. Esta dimensin incluye las alianzas (unin de dos o ms personas para lograr una meta o inters comn) y las coaliciones (proceso de unin en contra de un tercero, a nivel consciente. Cuando los alineamientos se producen dentro de un subsistema en forma de alianza, stos pueden ser muy funcionales y promover el desarrollo de sus miembros y el cumplimento de las funciones del subsistema, en cambio si transgreden los lmites generacionales o permanecen por mucho tiempo, en general, se transforman en disfuncionales, se rigidizan y se pueden perpetuar a travs de las generaciones. Ejemplo: cuando el mayor de los hijos de Juan y Luisa quiere permiso para ir a una fiesta habla con sus hermanos y les pide ayuda para conseguirlo, ellos siempre lo ayudan a cambio de algunos favores (alianza funcional dentro del sub sistema fraterno) La cuada de la seora Luisa se lleva muy mal con ella, siempre le ha tenido envidia.
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Una vez junto a su otra hermana inventaron una tremenda mentira para que Luisa se peleara fuertemente con Juan (coalicin cuada cuada en contra de Luisa). Liderazgo Familiar Poder y autoridad: Un sistema funcional se organiza jerrquicamente, es decir, en relacin con el manejo y distribucin del poder y da cuenta de la influencia de cada miembro de la familia en el resultado de una actividad. Idealmente el poder debe residir en la persona que ocupa una posicin de autoridad en el sistema, aunque a veces esto no ocurre. El poder debe considerarse no slo dentro de los lmites de la familia nuclear, sino que desde una perspectiva trans-generacional. Ejemplo: Juan siempre ha dicho que l es el jefe de la familia y que l es el que manda. Sus hijos y su seora tambin lo reconocen (autoridad), pero todos saben que se hace siempre lo que Luisa quiere (poder). Subsistemas El sistema familiar se diferencia y desempea sus funciones a travs de sus subsistemas". Los individuos son subsistemas en el interior de una familia. Las dadas, como la de marido-mujer, madre-hijo o hermano-hermana, pueden ser subsistemas. Los subsistemas pueden ser formados por generacin, sexo, inters o funcin. Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferentes niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. As, por ejemplo, el "subsistema conyugal" (matrimonio), se constituye cuando dos adultos de sexo diferente se unen con la intencin expresa de constituir una familia. La pareja debe desarrollar pautas en las que cada esposo apuntala la accin del otro en muchas reas. Debern ceder parte de su individualidad para lograr un sentido de pertenencia. Este se constituye cuando una pareja se une con la intencin expresa de constituir una familia. Posee tareas o funciones especficas vitales para el funcionamiento de la familiar. La pareja da vida a un nuevo sistema, forma su centro vital y le imprime un sello particular creando los principios fundamentales que orientan a todo el sistema familiar. La pareja es el mbito donde la mayora de las personas pueden gratificar sus ms variadas necesidades. La proteccin afectiva de la pareja da fuerza para sobrevivir a las exigencias del mundo y cumplir con las diversas tareas dentro y fuera de la familia. Requiere complementariedad y acomodacin mutua, ambos deben ceder en parte su individualidad para tener sentido de pertenencia. Este subsistema debe tener lmites claros que lo protejan de las demandas de otros subsistemas, especialmente cuando hay hijos.
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El "subsistema parental" (padres), se constituye al nacer el primer hijo. El funcionamiento eficaz requiere que los padres y los hijos acepten el hecho de que el uso diferenciado de autoridad constituye un ingrediente necesario del subsistema parental. Ello se convierte en un laboratorio de formacin social, para los nios, que necesitan saber cmo negociar en situaciones de poder desigual. Cuando nace el primer hijo se forma un nuevo nivel de formacin familiar. El subsistema conyugal debe diferenciarse entonces para desempear las tareas de socializar un hijo sin renunciar al mutuo apoyo que caracteriza al subsistema conyugal. Se debe trazar un lmite que permita el acceso de los hijos a ambos padres, pero que los excluya del sistema conyugal. Este subsistema se caracteriza por la desigualdad necesaria para que los padres puedan proteger y guiar a sus hijos. Al asumir esta desigualdad los padres pueden ensear a sus hijos como desenvolverse en sistemas donde hay diferencias de jerarquas. Cuando la madre y el padre comparten y complementan la tarea parental, por un lado fortalecen la autoridad conjunta y por otro muestran a sus hijos dos estilos personales y dos visiones distintas e igualmente vlidas de la realidad. El "subsistema fraterno o filial" (hermanos), es el primer laboratorio social en el que los nios pueden experimentar relaciones con sus iguales. En el mundo fraterno, los nios aprenden a negociar, cooperar y competir. Los hermanos al formar un sistema de iguales, tienen la primera experiencia de vida donde interactan con otros del mismo nivel de autoridad. Es el mejor laboratorio para aprender a negociar, a expresar rabia, celos o envidia, defender una opinin diferente, mostrar afecto o para mostrar solidaridad. El aprendizaje que adquiere le da seguridad para desenvolverse en otros grupos de iguales. 6. COMUNICACIN FAMILIAR La comunicacin familiar es la dimensin facilitadora de la dinmica familiar. Las habilidades para la comunicacin positiva descritas son: empata, escucha reflexiva, comentarios de apoyo, etc. y permiten que las parejas y familias compartan sus necesidades y preferencias, en tanto se relacionen con la cohesin y la adaptabilidad. Las habilidades negativas son: doble vnculo, doble mensaje y crticas. stas reducen la capacidad de los cnyuges o miembros de una familia para compartir sus sentimientos, restringiendo sus movimientos en las otras dos dimensiones. Los estilos y estrategias de comunicacin de un matrimonio o de una familia, estn muy relacionados con la cohesin y la adaptabilidad. Se establece que si se introducen cambios en estas estrategias, tambin es posible modificar el tipo de cohesin y de adaptabilidad. Se trata por tanto de una variable facilitadora del cambio. 7. DINAMICA FAMILIAR
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La dinmica familiar analiza la forma en que una familia funciona para lo cual considera las siguientes dimensiones: cohesin, adaptabilidad y comunicacin familiar. Adems considera las pautas de vinculacin afectiva, los mecanismos de adaptacin, el proceso evolutivo familiar e individual y las formas de resolucin de problemas. a. Cohesin La cohesin familiar definida como la vinculacin emocional de sus miembros entre si. Existen varios conceptos o variables especficas para diagnosticar y medir las dimensiones de cohesin familiar: cercana y compromiso, lealtad y distanciamientoproximidad, lmites, alianzas y coaliciones, ligazn emocional, fronteras, tiempo, espacio, amistades, toma de decisiones, intereses tiempo dedicado a la familia y a la recreacin. El equilibrio de todos estos elementos es lo que puede considerarse una familia cohesionada. Dentro de la dimensin de cohesin es posible distinguir dos extremos: 1 1. Desvinculada o desligada (muy baja cohesin), es una familia con lmites internos rgidos, con dificultades de contacto y proximidad afectiva, sus miembros desarrollan al extremo la independencia y la separacin emocional. Predomina el tiempo, espacios e intereses individuales, y los miembros son incapaces de brindarse apoyo mutuo y de resolver problemas conjuntamente. 2 2. Enmaraada o aglutinada (muy alta cohesin), es una familia con lmites internos difusos, no se define claramente el territorio de cada cual. En general es difcil desarrollar autonoma, tener opiniones propias y tomar decisiones sin consultarle a los dems miembros de la familia. Existe una fuerte exigencia de fidelidad y lealtad hacia la familia, hay una falta general de distancia personal y se permite poco espacio privado. La mayor parte de la energa de las personas est centrada en el sistema familia y hay pocos amigos o intereses fuera del mismo.

b. Adaptabilidad La adaptabilidad o flexibilidad familiar es definida como la capacidad de un sistema familiar de cambiar su estructura de poder, relaciones de roles y reglas de relacin, en respuesta al estrs situacional o evolutivo. Esta dimensin incluye conceptos tales como poder (capacidad de afirmacin, control, disciplina), estilos de negociacin, relaciones de roles y reglas de relacin de la familia. Dentro de la dimensin de adaptabilidad es posible distinguir:
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1. Adaptabilidad flexible, se establece una relacin de tipo estructurada con un liderazgo bsicamente democrtico, con capacidad de negociacin entre sus miembros. Los roles son estables, con cierta participacin de los otros. Las reglas pueden cambiar, aunque hay algunas firmemente establecidas y hay un cambio fluido en las reglas cuando es necesario 2. Adaptabilidad Rgida (muy baja adaptabilidad), relacin muy controladora, ejercicio de un liderazgo de tipo autoritario, las negociaciones son limitadas y la posibilidad de cambio en los liderazgos, roles y reglas son escasas. A estos sistemas les resulta difcil adaptarse a los eventos estresantes. 3. Adaptabilidad Catica (adaptabilidad muy alta); relaciones con un liderazgo limitado o errtico, las decisiones son impulsivas y no bien pensadas o anticipadas, los roles son confusos y cambian de una persona a otra, las reglas varan con frecuencia. Hay escasa consistencia en el otorgamiento de premios y castigos.

Ambas caractersticas se obtienen de aplicar el cuestionario de FACES III Describa a su familia: 1. 2. Nunc Casi a nunc a 3. Algun as veces 4. Casi siemp re 5. Siemp re

1. Los miembros de nuestra familia se apoyan entre si 2. En nuestra familia se toman en cuenta las sugerencias de los hijos para resolver los problemas 3. Aceptamos las amistades de los dems miembros de la familia 4. Los hijos pueden opinar en cuanto a su disciplina 5. Nos gusta convivir solamente con los familiares ms cercanos 6. Cualquier miembro de la familia puede tomar la autoridad 7. Nos sentimos ms unidos entre nosotros que
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con personas que no son de la nuestra familia 8. Nuestra familia cambia el modo de hacer sus cosas 9. Nos gusta pasar el tiempo libre en familia 10. Padres e hijos se ponen de acuerdo en relacin con los castigos 11. Nos sentimos muy unidos 12. En nuestra familia los hijos tomas las decisiones 13. Cuando se toma una decisin importante, toda la familia est presente 14. En nuestra familia las reglas cambian 15. Con facilidad podemos planear actividades en familia 16. Intercambiamos los quehaceres del hogar entre nosotros 17. Consultamos unos con otros para tomar decisiones 18. En nuestra familia es difcil identificar quien tiene la autoridad 19. La unin familiar es muy importante 20. Es difcil decir quien hace las labores del hogar Se pide al entrevistado que responda las preguntas de acuerdo con la escala de calificacin que aparece en la parte superior del cuestionario (de 1 a 5), considerando cada aseveracin con relacin a su familia. Se debe contestar el cuestionario en cuanto a la forma en que el entrevistado considera que su familia reacciona en forma habitual, no de la manera en que piensa que debera reaccionar. El encuestado se abstendr de dar lectura al cuestionario, permitiendo que la persona entrevistada lo haga por s misma. No obstante, podr aclarar las dudas que surjan con relacin al significado de palabras o aseveraciones, evitando sugerir respuestas. La calificacin de cohesin es igual a la suma de los puntajes de los tems nones y la de adaptabilidad a la de los tems pares, calificndolas segn la siguiente tabla: Disgregada 10 a 34 Adaptabili dad Catica 29 a 50 Caticament e Cohesin Semirrelacion ada 35 a 40 Caticament e Relacionada 41 a 45 Caticament e
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Aglutinada 46 a 50 Caticamente aglutinada

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semirrelacio relacionada nada Flexible Flexiblemen Flexiblemen Flexiblemen Flexiblement 25 a 28 te te te e aglutinada disgregada semirrelacio relacionada nada Estructura Estructural Estructural Estructural Estructuralme da mente mente mente nte 20 a 24 disgregada semirrelacio relacionada aglutinada nada Rgida Rgidamente Rgidamente Rgidamente Rgidamente 10 a 19 disgregada semirrelacio relacionada aglutinada nada

disgregada

En esta tabla los espacios en rojo se toman como familias con disfuncin grave, los espacios en naranjo como disfuncin leve y los espacios en azul son familias funcionales. 8. HISTORIA FAMILIAR Historia de la familia: Analizar las motivaciones para formar la pareja familia, noviazgo, aspiraciones, expectativas, convenios, empleos, nacimientos, cambios de residencia, etc. Interrelacionar lo anterior en cada etapa del ciclo vital familiar, con los valores, la satisfaccin y cumplimiento de las expectativas individuales, de pareja y de grupo. 9. APLICACIN DE INSTRUMENTOS DE FAMILIA ECOMAPA El ecomapa dibuja al individuo y a la familia en su espacio de vida, representando en forma dinmica el sistema ecolgico que rodea al familiar: las conexiones importantes, los lmites intrasistmicos, los conflictos, los recursos, las carencias, adems de la naturaleza e intensidad de las relaciones familiares con los sistemas externos, o sea en sus relaciones con el suprasistema, la sociedad, y/o con otros sistemas. Para su graficacin se parte con el genograma en su forma ms simple (Grfico con los nombres) en un crculo o rectngulo central grande. A su alrededor se dibujan tantos crculos o rectngulos como interacciones con sistemas externos tenga la familia en su totalidad o cada uno de sus componentes: salud, educacin, deporte, recreacin, cultura, religin, poltica, relaciones afectivas y /o sociales, laborales, familia extensa o de origen. Las conexiones se realizan a travs de lneas que unen a la familia o a uno o varios miembros con los crculos externos y dan cuenta de la naturaleza de las relaciones (fuertes, tenues, dbiles y estresantes o conflictivas), y su intensidad, es decir el flujo de energa, visualizado por flechas. Utilidad:
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Seala las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo rodean en forma grfica y resumida. Permite identificar posibles motivos de estrs o de conflicto. Sugiere recursos para movilizar en momentos de crisis. Indica si algunas personas tienen buenas relaciones con elementos externos a la familia. Indica si la familia en conjunto o alguno de sus miembros estn aislados de aquellas fuentes de recreacin, educacin, salud, social, etc. Modo de elaboracin: Puede ser elaborado por el mdico familiar, por la enfermera, por la trabajadora social, por la psicloga, etc. Consta de un crculo central que contiene el genograma de la familia que vive bajo el mismo techo; alrededor del crculo central se ubican otros crculos que representan los amigos, las instituciones de salud y de educacin, el trabajo, la familia extensa, etc., El tamao de los crculos que rodean el genograma puede ser variable y debe ajustarse a las necesidades del diseo. Las lneas se dibujan entre la familia y los crculos externos a ella, para indicar la naturaleza de las conexiones que existen. Las lneas punteadas indican conexiones tenues. Las lneas quebradas indican relaciones estresantes. Las lneas ms anchas indican mayor unin. Las flechas que se utilizan se pueden dibujar a lo largo de las lneas, indicando el flujo de energa y de los recursos. Los crculos adicionales pueden dibujarse si se necesitan, dependiendo del nmero de contactos significantes que tenga la familia. El tipo de relacin entre los crculos puede ser: Positiva _____________________ Intensa: Espordica: ___ ____ ___ ___ ____ Conflictiva: =================== APGAR FAMILIAR El acrnimo APGAR hace referencia a los cinco componentes de la funcin familiar: adaptabilidad (adaptability), cooperacin (partnertship), desarrollo (growth), afectividad (affection) y capacidad resolutiva (resolve). El APGAR familiar sirve para poner al mdico sobre la pista de una posible disfuncin familiar, no para diagnosticarla. Para establecer los parmetros por los cuales la salud funcional de la familia pudiera ser medida, se escogieron cinco componentes bsicos de la funcin familiar. Vamos a definirlos: Adaptability (ADAPTABILIDAD), mide la utilizacin de los recursos intra y extra familiares para la resolucin de los problemas cuando el equilibrio familiar ha sido modificado (situaciones de crisis).
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Partnership (PARTICIPACIN), mide la cooperacin de los miembros de la familia, en la toma de decisiones y en la divisin del trabajo; el cmo comparten los problemas y el cmo se comunican para explorar la manera de resolverlos. Growth (GRADIENTE DE CRECIMIENTO), mide la maduracin fsica, emocional y social que se lleva a cabo a travs del apoyo mutuo y direccin (conducta). Este gradiente evala la capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo la individualizacin y separacin de los diferentes miembros de la familia. Affection (AFECTO), mide las relaciones de cuidado y cario que interaccionan entre los integrantes de un grupo familiar y la demostracin de distintas emociones como afecto, amor, pena o rabia entre ellos mismos. Resolve (RESOLUCIN), mide la tarea de compartir el tiempo, de dedicar recursos materiales y especiales para apoyar a todos los miembros de la familia. APLICACIN: El cuestionario se aplica a personas mayores de 10 aos, que sean miembros de familias con hijos y que sepan leer y escribir. Escala de 10 puntos Nunc a Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algn problema y/o necesidad Me satisface la forma como mi familia habla de las cosas y comparte los problemas conmigo Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones como rabia, tristeza o amor Me satisface cmo compartimos en familia el tiempo de estar juntos, los espacios en la casa o el dinero Cada pregunta se punta de 0 a 2. 0: nunca 1: a veces 2:siempre. Si es igual o superior a 7 se considera una familia normo funcionante, entre 4 y 6 disfuncin familiar leve y si es igual o inferior a 3 se clasifica como disfuncin familiar grave. Otros (segn necesidad del caso) HOLMES y RAHE (ESCALA DE AJUSTE SOCIAL)
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Algunas veces

Siemp re

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Este cuestionario es auto administrado y se trata de que el encuestado rellene con un crculo el nmero o nmeros que corresponde en al/los acontecimiento/os que haya padecido en el ltimo ao. FACES La Escala de Evaluacin de Adaptabilidad y Cohesin Familiar III (FACES III. Fue desarrollado con la finalidad de facilitar el enlace entre la prctica clnica, la teora y la investigacin con familias. Integra tres dimensiones de la funcionalidad familiar. 1- Adaptabilidad: habilidad de un sistema familiar para cambiar su estructura de poder, sus roles y sus reglas de relaciones en respuesta al estrs situacional o de desarrollo. 2- Cohesin: grado de vinculacin emocional que tienen los miembros de los sistemas familiares entre s; grado de autonoma individual que puede experimentar una persona dentro de la familia. 3- Comunicacin: la cohesin y la adaptabilidad son las dimensiones principales, en tanto que la comunicacin favorece el mantenimiento ptimo de las otras dos. El FACES III un instrumento de auto aplicacin que evala las dos principales funciones a travs de 20 reactivos (10 para adaptabilidad y 10 para cohesin).
CUESTIONARIO MOS (ESCALA DE APOYO SOCIAL)

A travs de este cuestionario se pretende analizar los recursos de apoyo social con que cuenta el individuo y la familia para hacer frente a los acontecimientos vitales estresantes, y el contenido real de los recursos que se pueden obtener a travs de la red social. As entendido el apoyo social es el proceso por el cual el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental o econmica de su red social. El apoyo social tiene dos componentes: Los componentes cuantitativos y estructurales: cantidad de apoyo que efectivamente se recibe Los componentes cualitativos o funcionales: la percepcin de la calidad del apoyo que se recibe y la sensacin de tener apoyo cuando se precisa. El cuestionario MOS, consta de 20 tems en cuatro subescalas: Apoyo emocional/informativo (tems 3, 4, 8, 9, 13, 16,17 y 19) Apoyo instrumental o ayuda material (2, 3,12 y 15) Interaccin social positiva (ocio y distraccin) (7, 11, 14,18) Apoyo afectivo (6,10 y 20) CIRCULO FAMILIAR Es un instrumento que permite obtener en forma grfica y esquemtica informacin de la familia tal como es percibido por el miembro que la dibuja. Es una tcnica que ayuda al paciente y al profesional a comprender mejor sus relaciones, a colocarlo dentro del marco familiar y a encontrar un nuevo sentido a los problemas de salud.
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Es un mtodo grfico en que se enfatiza los eventos ms importantes en la vida de una familia. Correlaciona los eventos familiares con la salud de los miembros. Usndolo en conjunto con el genograma aporta informacin de manera rpida y fcil. 10. HIPOTESIS SISTEMICA (Ver caso clnico)

Sistema: (del griego sistema = reunido en un todo): se puede considerar como un conjunto muy complejo y estructurado, compuesto de partes relacionadas, que se comportan como una unidad en s, o un todo orgnico coherente. En teora de sistemas, los diversos complejos de acciones significativas que estn vinculadas entre s por su sentido y se pueden delimitar respecto a un entorno (N Luhmann). La construccin de la hiptesis clnica sistmica requiere de coherencia dentro de los niveles: epistemolgico, de los modelos y las teoras. Y tambin, requiere tener presentes a los supuestos bsicos de los que se parte en dicha teora. Es oportuno aclarar que la hiptesis clnica, se trata de un supuesto del que partimos y construimos a partir del problema presentado por la familia o paciente, ms la observacin de las conductas. Etimolgicamente, "hiptesis" significa lo que est debajo, es decir, la propuesta que sirve de base a una construccin conceptual. Es, por tanto, una suposicin que se hace como base de un razonamiento, sin referencia a su verdad, como punto de partida para una investigacin. Y en los estudios de familia, toda hiptesis que formulemos deber ser sistmica, es decir, deber incluir a todos los componentes de la familia y proporcionarnos una suposicin relativa a todo el funcionamiento relacionar. Llegar a la formulacin de una hiptesis sistmica sobre el problema de la familia, requiere de conectar la conducta de cada miembro de la familia con la de todos los dems. Elaboracin de hiptesis: Antes de la primera entrevista con la familia, y en base a las informaciones recogidas en la "ficha", el equipo teraputico se rene para elaborar una primera hiptesis. Entonces es elaborada, a partir de la informacin previa que tiene el profesional (conocimiento inicial de la persona y su familia, valoracin de la situacin), tiene la funcin de facilitar la actividad del mismo durante la intervencin, de tal modo que le permita indagar las pautas relacionales en torno al problema. CMO GENERAR UNA HIPOTESIS SISTEMICA? Ordenar los datos biopsicosociales obtenidos
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Debe ser formulada de tal forma que tenga sentido en el marco de relaciones familiares, Las hiptesis no son verdaderas ni falsas. Una hiptesis intil en un momento, puede ser til en otro. Deben ser contrastadas y hacerse ms complejas a medida que avanza la investigacin. Se debe trazar un mapa de las relaciones en las que figure la posicin de los distintos individuos en la familia y de esta dentro de otros sistemas. Deber incluir a todos los componentes de la familia, No debe estar enfocada en una persona como si fuera el problema o la causa de los problemas, Deber ser elaborada partiendo de la ampliacin del campo de observacin y ofrecer una visin ms amplia y articulada de los problemas que se presentan en la familia. Pueden surgir otras hiptesis alternativas. Relacin del sntoma con las formas de relacionarse de la familia Se expresa circularmente La hiptesis se va reconstruyendo, redefiniendo. Tener en cuenta los principios para formular hiptesis sistmicas: Circularidad, Neutralidad (no tomar partido, No hacer juicios moralistas, no hacer alianzas)

11. PLAN DE INTERVENCION En relacin con el diagnstico integral, la jerarquizacin de problemas e identificacin de factores de riesgo y proteccin. Igualmente mencionar la participacin de la familia y el equipo de salud con acciones concretas y compromisos especficos de cada uno. Explicar la utilizacin de los recursos para el logro de las metas a corto, mediano y largo plazos. Priorizar el enfoque preventivo y las actividades educativas. Predecir la posible evolucin de las situaciones establecidas hasta la fecha, estimando los factores de riesgo y proteccin, problemas que podran presentarse, situaciones resueltas y compromisos no cumplidos, en relacin con el contexto y los recursos individuales, familiares y sociales.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO TRABAJO CON LA FAMILIA Familia: ______________________________________________________________________________________ Sr. (a): ______________________________________________________________________________________ JEFE DE FAMILIA RUT: _______________________ ________________________________________________________ Domicilio:

Nivel educacional: ____________________Sector:____________________________________________________ Telfono: ________________________________ DECLARO He sido informado de la existencia del nuevo modelo de atencin en salud y sus diferentes prestaciones, en especial del estudio de familia. El funcionario (a)____________________________________ Me ha explicado los beneficios del trabajo directo con la familia y la comunidad, y la importancia de participar en los procesos de salud. AUTORIZO
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Al equipo de cabecera de mi sector para realizar ESTUDIO DE FAMILIA y las intervenciones necesarias para el mejoramiento de la calidad de vida de mi familia.

En_____________________________________

_________________________________ __________________________________ FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DE JEFE DE FAMILIA

CASO CLINICO Y EJEMPLO DE HIPOTESIS


El Caso de Patty.Tratemos ahora de ejemplificar lo anterior con un caso concreto extrado de nuestra experiencia. Patty es una nia de seis aos de edad. Es llevada a consulta porque desde hace dos meses presenta una mana, tal como la define su madre. Dicha mana consiste en que Patty moja con saliva los dedos de su mano derecha y los introduce en los orificios nasales compulsivamente. Repite esta conducta en series de tres o cuatro veces, se tranquiliza unos minutos y luego los reinicia. Este proceso se da en cualquier momento del da, pero sobre todo ante situaciones ansiosas para la nia, y predominantemente en casa. Luego de consultar con diversos mdicos y descartar cualquier etiologa orgnica, fueron derivados a un Equipo de Intervencin Familiar. A la primera consulta se presentaron Patty (6), su mam (37) ama de casa e hija nica, y el padre (40), polica. Rossy (18), la hija mayor, se niega a acudir a las consultas aduciendo falta de tiempo, debido a que asiste a la universidad en el horario de atencin del CESFAM. Los padres tampoco no se muestran muy interesados en que vaya a consulta con toda la familia porque no quieren perturbar sus estudios ni forzarla. La historia familiar puede resumirse del siguiente modo. Desde que se casaron, siendo muy jvenes y a raz del embarazo de la seora, la vida conyugal estuvo marcada por constantes separaciones debido al trabajo del padre. Estas separaciones podan darse por
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periodos de tres a cuatro aos, en los que el padre se daba escapaditas de dos o tres das para ver a la familia, con intervalos de varias semanas entre cada una. Luego el seor era cambiado a la ciudad de origen por lapsos de uno a dos aos, reunindose as con la familia, para luego ser destinado nuevamente a otra ciudad, repitindose la misma situacin de separaciones y reuniones espordicas y efmeras. Debido a ello, y a fin de darles un hogar estable y protegido a sus hijas, la pareja decidi que la esposa y las nias se queden a vivir con los abuelos maternos. Al momento de la consulta la familia llevaba viviendo junta seis meses, luego de una separacin de tres aos y medio, con las visitas intermitentes ya descritas. No obstante, en esta ocasin la situacin se muestra distinta, ya que el padre regresa destacado a un puesto en el que deber permanecer no menos de cinco aos (ascenso). Desde hace cuatro meses decidieron mudarse de casa de los suegros e irse a vivir a un pequeo departamento de dos dormitorios. En uno de ellos duerme Rossy, que goza de un cuarto ms amplio gracias a la deferencia especial de la familia para con ella. El argumento que esgrimen los padres es que es mayorcita y necesita ms espacio; adems, no soporta dormir con su hermana menor porque es pequeita y sus cosas se las desordena. Entonces en la otra habitacin se acomodan los esposos y la nia. Esta y la madre acostumbraban dormir juntas en la misma cama durante las largas ausencias del padre. Se hacan mutuamente compaa, y al parecer no estaban dispuestas ayudadas por la necesidad de espacio de Rossy- a modificar esta costumbre de aos. Cabe acotar que la hija mayor cumpla la misma funcin de acompaante de la madre hasta que Patty naci y la sustituy en el rol, desplazndola en el inters de la progenitora y liberndola de la demanda materna de compaa. La madre explicaba este hecho aduciendo que desde que Rossy entr en la adolescencia ya no se poda contar con ella tanto. Cabe destacar la estoica aceptacin del padre a esta simbiosis madre-hija -que respeta y no intenta modificar ningn momento-, y a ver recortado e invadido su espacio conyugal sin reclamar su derecho a la intimidad. No deja de ser sospechoso que de buena gana acepte mantener esta situacin, teniendo en claro que su permanencia en el hogar, esta vez s, va a ser prolongada. Ello, sumado a la gran consideracin que la familia tiene hacia la hija mayor, que ayuda a mantener este estado de cosas, induce a hipotetizar que la permanencia de Patty en el cuarto (y en la relacin) de los esposos es importante por alguna razn. Diagnstico Tradicional.Si se intentara conocer y explicar el problema de Patty utilizando el paradigma tradicionallineal de diagnstico (biomdico), se hubiera procedido posiblemente de la siguiente manera: 1. Estudiar a la nia de manera exhaustiva: anamnesis, examen mental, observacin, tests psicolgicos, escalas de observacin conductual, etc. 2. Identificar y clasificar sus signos, sntomas y conductas desadaptativas segn patrones pre-establecidos para ver en cul de ellos encajan.
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3. Elaborar un diagnstico funcional estableciendo el estado de desarrollo y funcionamiento de Patty en las esferas intelectual, efectiva y de personalidad, y buscando hallar en ellas la etiologa de su conducta. 4. Elaborar un diagnstico, colocndole el estigma psiquitrico ms adecuado a su caso. De esta manera se podra elaborar y aplicar un plan de tratamiento desde cualquier enfoque que el clnico maneje, y que sea consecuente con el mismo paradigma usado en el diagnstico (psicoanaltico, conductual-cognitivo, humanista, existencial u otro basado en el modelo lineal), buscando aliviar los sntomas de la nia. Posiblemente nos daramos por satisfechos si deja de mojar su dedo con saliva y de introducrselo en las fosas nasales. Pero no sera extrao que al poco tiempo das, semanas o hasta meses despusregrese a consulta con el mismo problema o estrenando un sntoma nuevo. O que la familia presente a un nuevo integrante como paciente identificado, portando esta vez un sntoma diferente. Veamos ahora cmo sera el anlisis del caso siguiendo el modelo de diagnstico tradicional: 1. Uso del paradigma causa-efecto, propio de los modelos mdico y psicolgico: se considerara que Patty est enferma; que algo le sucede a ella, por alguna razn tambin intrnseca a ella. Si el contexto familiar y social que la rodean es tomado en cuenta sera slo como referencia o influencia, buscando elementos perturbadores que la hayan afectado a ella. 2. Se pensara entonces que el sntoma, enfermedad o trastorno que sufre Patty es efecto de alguna causa (interna y/o externa) que la contamina y afecta. 3. Colocaramos a Patty bajo un microscopio. Se la observara y evaluara en profundidad pero descontextualizadamente. De ser competentes y de mentalidad abierta, se ampliara un poco el foco de nuestro microscopio e incluiramos en l a elementos del contexto familiar, pero solo para complementar el panorama. La atencin principal sigue centrada en la nia. Nos guste o no, si somos consecuentes con esta lnea metodolgica, aceptaremos que el problema es ella o est en ella. 4. Inevitable consecuencia: obtenemos una visin parcial y recortada de la situacin real. Por ver el rbol analticamente descuidamos el bosque que nos permitira entenderlo cabalmente. El diagnstico sistmico.Como se dijo lneas arriba, el objetivo del diagnstico sistmico es pasar del paciente identificado y de sus caractersticas intrnsecas, al sistema familiar y su entramado de
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relaciones como factor comprensivo de la conducta sintomtica. Digmoslo de otro modo: es la relacin del paciente en conjuncin sinrgica con el sistema familiar lo que nos va a permitir entender el problema; el paciente solo no es suficiente. La conducta y la mente son relacin de la patologa tambin (Bateson, 1972; Vsquez, 1999). La finalidad es liberar al paciente portador del sntoma del estigma que acarrea el diagnstico tradicional, y comprender el carcter circular y secuencial del ciclo sintomtico. En estos casos la conducta perturbada es connotada positivamente, como una forma de ayuda o sacrificio que el paciente hace en pro de sus seres queridos y de la estabilidad familiar. Se busca un cambio en la comprensin del problema por parte de la familia; un ensanchamiento de su visin percibindose a s misma como un todo en el que el paciente es slo un engranaje ms del mecanismo familiar. El problema que motiva la queja, entonces, no es slo de l, sino de toda la familia. Si se ha de culpar a alguien es a la forma de organizacin familiar pero no a ninguno de sus miembros y menos al paciente identificado. El caso de Patty a la luz del diagnstico sistmico.Volviendo al caso de nuestra nia, intentemos efectuar algunas explicaciones sobre lo que est pasando con ella, desde la ptica sistmica. Podra decirse en primer lugar que la presencia del padre es una intromisin, una especie de cuerpo extrao, en el sistema familiar, puesto que por razones laborales ms estaba fuera que dentro de l. Antes era tolerado porque sus lapsos de permanencia eran cortos y no constitua una amenaza al equilibrio; este mismo hecho no permita que el sistema le hiciera un espacio, lo acomodara y se acomodara en torno a l, reconocindolo como miembro de la familia con plenos derechos. El pap, funcionalmente hablando, es una novedad en el hogar; novedad que amenaza con quedarse, exigiendo a todos as un esfuerzo muy grande de reorganizacin. Esto implica, desde el plano subjetivo, miedo, recelo, desconfianza, capacidad de tolerancia, deseos de explorarse y conocerse, y temores muy grandes de fracasar en el intento. El miedo a la intimidad entre los cnyuges est latente pero no se habla de ello (es habitual en las familias hablar de lo anecdtico pero no de lo esencial). La presencia de Patty en el habitacin conyugal minimiza el riesgo de acercamientos o demandas afectivo-sexuales peligrosas, para las que no se sienten an preparados (da a uno u otro de los esposos el pretexto de decir no), por eso se la tolera, y por eso tambin se respeta tanto la intimidad de la hija mayor: si Patty duerme con Rossy, mam y pap se quedan solos, uno frente al otro, y ello los enfrentara con el reto de revisar sus sentimientos y trabajar en conjunto para fortalecer las fronteras del subsistema conyugal. Los padres cuentan con humor cmo la pequea cela a la madre y no permite que los padres se besen o se den muestras de afecto frente a ella. Cuando ello sucede trata de llamar la atencin de diversa manera, siendo la novedad la conducta presentada como motivo de consulta. As parece cumplir la funcin de censor, mediador, salvavidas y
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modulador de la distancia marital, cuando alguno de los esposos se siente muy exigido o incomodo por los afectos o apetitos del otro. Al solicitrsele a Patty que identifique a los miembros de su familia como animales, hizo la siguiente asociacin: mam es como un conejito blanco, por lo bonita, suave y delicada. Pap es como un oso, por lo grande y corpulento. Rossy es como un mono porque siempre se escapa por los rboles. Y ella misma se identific como un gato. Es importante resaltar la perspicacia de la nia y lo atinado de estas identificaciones. En efecto, la impresin que la madre deja en el terapeuta es el de una mujer de apariencia frgil y sensible, sofisticada, delgada, atractiva, con un estilo de comunicacin suave y refinada. Produce la sensacin, pese a su edad, de ser una nia-mujer; de haber sido criada a la antigua, para ser madre y esposa, y de necesitar de alguien que la cuide o en quien apoyarse. El padre, alto y corpulento, contrasta marcadamente frente a la esposa. De aspecto bonachn, es afectuoso y tranquilo, y aparenta seguridad. Se muestra permisivo frente a la nia, quiz en exceso. Las referencias de Rossy dan a entender que se trata de una joven difcil y hasta rebelde, que trata de mantenerse alejada de casa y especialmente de la madre. Se opone a compartir su habitacin con la hermana, ante la aliviada complacencia de sus progenitores. Despus de observar la situacin, se llega a la siguiente hiptesis: La pareja conyugal, conformada apresuradamente cuando los esposos eran muy jvenes debido al embarazo de la esposa, no ha podido consolidarse a pesar de los aos transcurridos debido a varios factores: 1) el haberse saltado una etapa en el ciclo evolutivo familiar, como es el de la luna de miel, periodo de varios meses donde la pareja recin constituida inicia la convivencia sin la presencia de hijos para poder interrelacionarse y acomodarse mutuamente; este etapa es bsica y establece los cimientos de lo que vendr despus, lazos de confianza y reconocimiento mutuo. Permite a los recin casados diferenciarse de sus familias de origen y establecer las fronteras de su nuevo sistema. En este caso, no tuvieron mucho tiempo para pensar en funcin de dos y debieron aprender sobre la marcha a pensar en funcin de tres; 2) a ello se agrega lo intermitente de su convivencia. Al poco tiempo el padre inicia su periplo de viajes, y en lugar de llevar consigo a su esposa la deja al cuidado de sus suegros (recordemos: la esposa es hija nica, y adems mimada por los padres), con lo cual la incipiente relacin se estanca y empieza a erosionarse, y la esposa en lugar de dirigir sus demandas afectivas hacia el cnyuge las dirige hacia sus hijas, primero Rossy y luego Patty; el esposo, por su parte, se habita a vivir solo, delegando en su seora la responsabilidad por el cuidado de la familia; 3) en concordancia con las presiones evolutivas propias de su edad, que la hacen desear mayor autonoma y espacio personal, Rossy vivencia negativamente las exigencias de compaa y seguridad de su madre, y aprovecha la llegada al mundo de su hermana para establecer distancias. El sistema se reestructura: del binomio Rossy-madre, se pasa al
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binomio Patty-madre; el pap sigue sin ser incluido y permanece como elemento perifrico; 4) se produce el retorno del padre, con un carcter de permanente; ello impacta en el marco de referencia familiar y desestabiliza el sistema, produciendo desconcierto, incertidumbre, temor y expectativas positivas y de las otras- en todos, pero especialmente en la madre. Entre los esposos se intercambian seales analgicas de alarma, las mismas que son captadas por Patty y Rossy, aunque con efectos contrapuestos: Rossy se aferra a su independencia (quiz la actitud ms saludable de todas, pues concuerda con lo que se espera para alguien de su edad) y Patty a su madre. La mam tambin se refugia en la pequea, con el pretexto de que es la nia quien la busca, obteniendo una intermediaria entre ella misma y el marido (casi un extrao despus de aos de verse solo como visita). Que el esposo tolere esta situacin deja intuir que el temor de la esposa es compartido por l, y que tras la fachada de oso bonachn y tranquilo, que podra inspirar seguridad y estabilidad, se esconde alguien tambin temeroso de lo que pueda resultar con la relacin. Patty resiente, entre otras cosas, el perder su estatus de compaera de mam y todos los privilegios que ello supone; estamos aqu ante lo que los terapeutas estratgicos llaman jerarquas incongruentes (Haley, 1993; Madanes, 1984). Es en este contexto que luego de cuatro meses de convivencia con toda la familia, la tensin se acumula sobrepasando el umbral de tolerancia familiar, y entonces Patty irrumpe con su sntoma, inmovilizando a la familia y rescatndola del difcil proceso de reorganizacin por el que estn atravesando. All radicara la utilidad de la mana de la nia. Entre las funciones que cumple el sntoma de Patty se pueden mencionar los siguientes: 1. Concentra la atencin de los esposos en ella, mediante el proceso conocido como difusin de conflicto (Fishman, 1994). 2. Modula la distancia marital de los padres, mantenindolos equidistantes y a salvo de la intimidad. 3. Protege el espacio individual de Rossy. 4. Preserva su propio estatus dentro del esquema jerrquico familiar. 5. Indirectamente trae a la familia a consulta, logrando as que se hable del problema, favoreciendo la metacomunicacin que no se puede alcanzar en el contexto familiar. Cabe aclarar que las relaciones entre los padres de Patty no son malas. No se producen discusiones ni agresiones. Quiz, incluso, la preocupacin por lo que le sucede a Patty los mantiene ms unidos que nunca; pero como padres, no como esposos. Existe amor entre ambos pero falta experiencia en la convivencia. Al no haber metacomunicacin, su
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percepcin de la dinmica familiar es limitada. Cada uno punta los acontecimientos desde su peculiar perspectiva, y es as que no pueden escapar del problema en el que estn atrapados; antes bien, tienden a perpetuarlo y a mantener vigente la sintomatologa de la nia. Como vemos, el paradigma sistmico nos permite ir ms all de la conducta individual, y lograr explicaciones que trasciendan el modelo causa-efecto que es, en s mismo, limitado y limitante. Si concebimos el diagnstico como aquel proceso destinado a obtener informacin, sistematizarla y utilizarla para orientar nuestra actividad en el mbito clnico, entonces el diagnstico sistmico es el que permite obtener mayor informacin -contextualizada y amplia- y guiar una praxis ms eficiente y eficaz. Es as que un cambio de paradigma es imperioso para mejorar nuestra actividad como profesionales de la salud mental.

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