CONTROL Y TRATAMIENTO DEL EVC

ZOILA CRYSTHELL ALEJANDRO OVANDO R1 MEDICINA INTEGRADA

ACTUAR A TIEMPO Y CON EFICACIA

EVC ISQUEMICO

Abordaje del paciente con stroke Fase hospitalaria

1. Tratamiento en fase aguda
1. Medidas generales 2. Modificar las alteraciones bioqumicas que de la cascada isqumica (Neuroproteccin) 3. Restaurar el flujo sanguneo cerebral (trombolsis)

2. Prevencin secundaria

MANEJO INICIAL: Medidas generales

ABC, Va area, soporte ventilatorio, O2 si lo requiere
Manejo de la glucemia: la hiperglucemia estara relacionada con peor pronstico. Indicar control de glucemia y correcciones an a no DBT

Fiebre
Monitoreo cardiolgico

MANEJO INICIAL: Medidas generales

Manejo de TA

Disminucin de la perfusin en la zona isqumica Disminuir edema

Disminuir riesgo de transf. Hemorragica

Prevenir mayor dao vascular

NO BAJAR LA TENSION ARTERIAL AGRESIVAMENTE

MANEJO INICIAL: Medidas generales

MANEJO DE TA
Cundo se trata la TA?

Compromiso de rgano blanco, encefalopata hipertensiva, diseccin artica, IRA, EAP, IAM
TAS> 220 o TAD >120 Cunto se baja? 10-15% Cmo se baja? DROGAS TITULABES: labetalol nicardipina NPS: 0.5 microg/kg/min IV

FIEBRE
Se asocia con mayor morbimortalidad. An no hay recomendacin especfica para el uso de hipotermia como protector en estos pacientes. Antipirticos

HIPERGLICEMIA
El incremento de la glicemia se asocia a mayor compromiso neurolgico y mayor mortalidad (favorece el dao tisular secundario)

Esquemas para administrar insulina cristalina

Monitoreo estrecho de las fluctuaciones de la glucemia

SOPORTE NUTRICIONAL Y ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS

Depende del tipo de secuelas posteriores al evento, el riesgo y cuidados especiales. Disfuncin deglutoria broncoaspiracin alimentacin enteral o por sonda gstrica Deber mantener un balance hidroelectroltico de acuerdo al estado hemodinmico y cardiovascular.

r TPA

MANEJO INICIAL: Medidas especficas

SE DEBE SER ESTRICTO CON LA SELECCIN DE PACIENTES PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA TROMBOLISIS ENDOVENOSA.

FIBRINOLISIS o TROMBOLISIS: Consiste en recanalizar precozmente una arteria intra o extracraneal ocluida mediante la lisis del trombo o cogulo que la obstruye, mediante la conversin del plasmingeno en plasmina, lo cual resulta en degradacin de la fibrina y disolucin del cogulo.

FIBRINOLTICOS
3 Grupos: Fibrinolticos de primera generacin: Estreptocinasa, urocinasa Fibrinolticos de segunda generacin: t-PA, u-PA de cadena nica. Fibrinolticos de 3 generacin (variantes del t-PA): TNK-t-PA, reteplasa, lanoteplasa, activador plasmingeno obtenido del murcilago. del

TROMBOLISIS ENDOVENOSA
- Aumenta 10 veces la posibilidad de hemorragia (de 0,6 a 6,4 siendo la mitad mortales) - Hay factores de riesgo para padecerla: Edad avanzada TA aumentada TAS > 180 Infarto extenso; N.I.H. Alto Demora del tratamiento Uso previo de AAS o Heparina Trombocitopenia

TROMBOLISIS ENDOVENOSA
Indicaciones de uso del rt-PA
1- ACV isqumico de comienzo cierto dentro de 3hs
2- Dficit neurolgico medido con escala del NIH 3- TC que no muestre hemorragia o causas no isqumicas que produzcan el dficit. 4- Edad mayor de 18 aos.

TROMBOLISIS ENDOVENOSA
Si presenta alguna de estas condiciones usar rt-PA con precaucin o directamente no usarlo:

1- ACV extenso con escala del NIH mayor de 22

2-TC que muestra infarto en zona de ACM.

TROMBOLISIS ENDOVENOSA
Contraindicaciones para uso rt-PA:
1- Sntomas menores o que recuperan rpidamente. 2- Convulsiones como comienzo del ACV. 3- Otro ACV o trauma de crneo dentro de 3 meses. 4- Ciruga mayor dentro de los 14 das. 5- Antecedentes de Hemorragia intracraneana o Sntomas de HSA. 6- TA sistlica mayor de 185 y diastlica de 110 mmhg. 7- Hemorragia gastrointestinal o urinaria dentro de los 21 das

TROMBOLISIS ENDOVENOSA

8- Puncin arterial: lugar no compresible dentro de 7 das 9- Elevado KPTT o Tiempo protrombina mayor: 15 (o haber recibido Heparina dentro de las 48 hs). 10-Plaquetas menores a 100000.

11-Glucemia menor de 50mg/dl o mayor 400 mg/dl.

Tratamiento
Fase aguda:
0,9 mg/Kg de activador tisular del plasmingeno humano (rt-PA) IV.
Evolucin funcional con recuperacin completa o casi completa.

El riesgo de HIC sintomtica posterior, es mayor en NIHSS >20 y datos de IC en TAC inicial.

Mecanismo de Accin de rt-PA

a: Formacin del cogulo b: Lisis del cogulo por rt-PA

Tratamiento
Prevencin secundaria:
Modificacin y tx de factores que aumentan la recurrencia (HAS, DM y dislipidemia). Antiagregantes plaquetarios: IC por ateroesclerosis. Aspirina 75-325 mg. Clopidogrel 75 mg. Aspirina + Dipiridamol de liberacin prolongada. A largo plazo, en IC cardioemblicos e hipercoagulabilidad reduce riesgo de recurrencia.

Tratamiento
Prevencin secundaria:
Estatinas:
Reducen col tot y LDL. Reduce el riesgo relativo de recurrencia de EVC en 18%. Atorvastatina 80 mg/da. Su suspensin se asocia a riesgo de recurrencia de eventos vasculares.

EVC HEMORRGICO

ACV hemorrgico:Tratamiento

BUSCAR AL NEUROCIRUJANO

HIP: Tratamiento
Objetivos: Reducir PIC. Evitar complicaciones. Tx de HAS si es >220 mmHg. Manejo de PIC: Manitol al 15% (100-150 cc a goteo libre) manteniendo Osm srica a 300-320 mOsm/Kg. Evitar hipovolemia.

HIP: Tratamiento quirrgico

Pacientes con hematomas lobares ubicados <1 cm de la superficie cortical. Pacientes jvenes con HIP lobar de tamao moderado/severo con deterioro neurolgico progresivo.

 El tratamiento quirrgico es controvertido (valor riesgo-beneficio) NO candidatos a ciruga:

Hematomas >10cc Dficit neurolgico mnimo

 Candidatos a ciruga
Hemorragia cerebelosa compresiva de tallo Malformacin de fcil abordaje y buen pronstico Hemorragias cerebelosas > 3 cc con deterioro neurolgico o hidrocefalia Pacientes jvenes con hemorragia lobar extensa que produzca deterioro neurolgico.

Pronstico
Grave. Mortalidad de casi el 50% a las 48h. Depende de:
Ubicacin de la lesin: Peor para las profundas, para las del tronco y las volcados a ventrculos y/o que produzcan hidrocefalia. Tamao. Trastorno de conciencia grave: Mortalidad 90% ingreso en coma. Intensidad y duracin de la crisis HAS.

BIBLIOGRAFA
Bibliografa:
http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Ne urologia/HEMORRAGICOS.PDF http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Ne urologia/ISQUEMICO.PDF http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un2012/un123c.pdf