INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE INCORPORACION Y RECAUDACION DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE FISCALIZACION Y COBRANZA DICP-01
COORDINACION DE CORRECCION Y DICTAMEN
PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S
SOLICITUD PARA REGISTRO DE CONTADORES PUBLICOS NUMERO DE SOLICITUD

UNIDAD ADMINISTRATIVA (SUBDELEGACION) Leon

REGISTRO X
MODIFICACION DE INFORMACION RUBRO I RUBRO II RUBRO III
FECHA DE ACREDITACION 1 5 0 1 2 0 0 5 Colegio de Contadores Publicos de
DEL CONTADOR PUBLICO COLEGIO PROFESIONAL QUE EXPIDE
DIA MES AÑO Leon, A.C.

I. DATOS DEL CONTADOR PUBLICO

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACION

O E L J 8 4 1 1 2 5 D S 8 O E L J 8 4 1 1 2 5 H G T R Z R 0 3

NOMBRE Ortega Lozano Jorge Luis

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

DOMICILIO FISCAL
Luis Rocha 107 Zona Centro 476-74-3-50-97
CALLE Y/O MANZANA NUMERO COLONIA Y/O POBLACION TELEFONO

San Francisco del Rincón Guanajuato 32600 j_ortega_lozano.hotmail.com

MUNICIPIO O DELEGACION ENTIDAD C. P. CORREO ELECTRONICO

TITULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR: Secretaria de Educación Publica

CEDULA PROFESIONAL NUMERO: 0340578961 DE FECHA 1 2 0 2 2 0 0 3

DIA MES AÑO

II. DATOS DEL DESPACHO AL QUE PERTENECE

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES NUMERO DE DESPACHO ANTE S. A. T.

NOMBRE DEL DESPACHO

DOMICILIO FISCAL

CALLE Y/O MANZANA NUMERO COLONIA Y/O POBLACION TELEFONO

MUNICIPIO O DELEGACION ENTIDAD C. P. CORREO ELECTRONICO

CARGO QUE DESEMPEÑA

III. DATOS DEL COLEGIO PROFESIONAL DE CONTADORES PUBLICOS AL QUE PERTENECE

NOMBRE DEL COLEGIO COLEGIO DE CONTADORES PUBLICOS DE LEON, A.C.

DOMICILIO
Blvd. Valtierra 240 Zona Centro 477-718-90-43
CALLE Y/O MANZANA NUMERO COLONIA Y/O POBLACION TELEFONO

Leon Guanajuato 37500 Colegiocpleon.cpleon.com.mx

MUNICIPIO O DELEGACION ENTIDAD C. P. CORREO ELECTRONICO

“BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, MANIFIESTO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTE FORMATO SON CIERTOS, QUE ME ENCUENTRO DENTRO DE LOS SUPUESTOS DEL ARTICULO 153 DEL
REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN MATERIA DE AFILIACION, CLASIFICACION DE EMPRESAS, RECAUDACION Y FISCALIZACION, ASIMISMO MANIFIESTO CONOCER EL CONTENIDO Y
ALCANCE DEL ARTICULO 154 DEL REGLAMENTO ANTES CITADO, RAZON POR LA CUAL ME OBLIGO A CUMPLIR CON EL Y LAS DISPOSICIONES ADMINISTRATIVAS QUE EMANEN DEL MISMO,
ESPECIALMENTE ACREDITAR A SATISFACCION DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL LA EVALUACION A QUE SE REFIERE LA FRACCION III DEL CITADO PRECEPTO Y QUE NO ME ENCUENTRO
EN LO SEÑALADO EN EL ARTICULO 9 INCISOS a) y b) DE LA LEY FEDERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS DE LOS SERVIDORES PUBLICOS, EN TAL VIRTUD, EN CASO DE SER ACEPTADA ESTA
SOLICITUD ME SUJETARE A LO ESTABLECIDO EN LA LEY DEL SEGURO SOCIAL, SUS REGLAMENTOS Y DEMAS NORMATIVIDAD.

LUGAR Leon, Guanajuato 1 5 0 1 2 0 0 6

FECHA
FIRMA DIA MES AÑO

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S. COORDINACION DE CORRECCION Y DICTAMEN

CONCLUSION REGISTRO ASIGNADO

NOMBRE DEL EVALUADOR FIRMA FECHA DE ASIGNACION

DIA MES AÑO

JEFE DEPTO. DE AUDITORIA A PATRONES FIRMA

AUTORIZACION C.C.D
FECHA DE RECEPCION NOMBRE Y FIRMA
DIA MES AÑO

ANTES DE LLENAR VER INSTRUCTIVO SE PRESENTA ORIGINAL Y 2 COPIAS

SISTEMA DE ATENCION TELEFONICA A LA CIUDADANIA (SACTEL) A LOS NUMEROS 54-80-20-00, EN EL D. F. Y AREA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPUBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01-800-00-14800.