Evaluación de Los Reflejos Orofaciales SN y SNN en Lactantes Prematuros y de Término de 3 y 6 Meses

Evaluacin de los Reflejos Orofaciales, Succin Nutritiva y Succin No Nutritiva en lactantes prematuros y de trmino, de 3 y 6 meses de edad
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA
EVALUACIN DE LOS REFLEJOS OROFACIALES, SUCCIN NUTRITIVA Y SUCCIN NO NUTRITIVA EN LACTANTES PREMATUROS Y DE TRMINO, DE 3 Y 6 MESES DE EDAD
INTEGRANTES: JOSELINE BOSNICH MIENERT JOCELYN DURN BARRA VALENTINA PONCE MANCILLA FABIOLA VALDS NAVARRETE
TUTOR PRINCIPAL: FLGA. MARA ANGLICA FERNNDEZ G.
TUTORES ASOCIADOS FGLA. MACARENA MARTNEZ. PROF. ILSE LPEZ.
Santiago - Chile 2010
AGRADECIMIENTOS
Queremos expresar nuestros sinceros agradecimientos a todas aquellas personas que gracias a su colaboracin, nos permitieron llevar a cabo nuestro seminario de investigacin, ya que sin su apoyo no habra sido posible lograr este desafo.
En primer lugar, agradecemos a nuestros padres por el apoyo incondicional brindado durante todo nuestro periodo acadmico, y ensearnos que en la vida todo se logra con esfuerzo y perseverancia.
A nuestra Tutora de investigacin, la Flga. Mara Anglica Fernndez por permitirnos participar de este seminario de investigacin, el cual nos ha permitido aprender no solo elementos tericos, sino tambin sobre el trabajo colaborativo que resulta indispensable para nuestro desarrollo profesional y personal posterior. Fue de vital importancia contar con su experiencia, preocupacin y confianza.
A nuestra tutora asociada, la Flga. Macarena Martnez O., por sus aportes a este seminario.
A la profesora Ilse Lpez, tutora encargada de la metodologa de este seminario, por brindarnos su asesoramiento en el marco cientfico, y por su permanente disposicin a resolver y/o aclarar nuestras dudas y dificultades durante el desarrollo de esta investigacin. Agradecemos al Centro de Salud Familiar (CESFAM) Cristo vive, en especial a la enfermera Ana Mara Salgado, por otorgarnos el espacio fsico para llevar a cabo nuestras evaluaciones a recin nacidos de trmino que asisten a dicho centro de salud.
Expresamos tambin nuestros agradecimientos al Hospital Roberto del Ro, en especial a la secretaria Alejandra Sarzoza P., por recibirnos en su lugar de trabajo y ayudarnos desinteresadamente.
Agradecemos a la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile, a sus profesores y funcionarios, por la formacin entregada durante nuestra estada en esta casa de estudios, por entregarnos las herramientas necesarias para desempearnos como futuros profesionales.
Son muchas las personas que durante el transcurso de este proceso, de una u otra forma colaboraron con nosotras brindndonos su apoyo y confianza, as que a todos Muchas Gracias.
NDICE
Resumen Abstract 1. Introduccin 2. Marco Terico 2.1 Reflejos Orofaciales 2.1.1 Definicin de Reflejo Orofacial 2.1.2 Clasificacin de los Reflejos Orofaciales 2.1.2.1 Reflejos Orofaciales Adaptativos 2.1.2.2 Reflejos Orofaciales Protectores 2.2 Funciones Orofaciales 2.2.1 Definicin Funciones Orofaciales 2.2.2 Respiracin 2.2.3 Succin 2.2.3.1 Succin nutritiva y no nutritiva 2.2.3.2 Suckling y Sucking 2.2.3.3 Modos de succin en el prematuro 2.2.3.4 Patologas que alteran la succin 2.2.4 Deglucin 2.3 Coordinacin succin-deglucin-respiracin 2.4 Amamantamiento 2.5 Rutas Alternativas de Alimentacin 2.5.1 Alimentacin enteral 2.5.1.1 Sonda nasogstrica 2.5.1.2 Gastrostoma 2.5.2 Alimentacin parenteral 2.5.3 Alteraciones producida por la alimentacin enteral 2.6 Evaluacin de Funciones Orofaciales 2.6.1 Evaluacin clnica 2.7 Clasificacin de los Recin Nacidos 8 10 10 10 11 11 12 14 14 14 15 16 17 18 19 19 21 23 26 26 26 27 27 28 29 29 32
3. Objetivos 3.1 Objetivo General 3.2 Objetivos Especficos 4. Hiptesis 5. Tipo de Diseo 6. Variables 7. Poblacin y Grupo de Estudio 7.1 Muestra 7.1.1 Caractersticas Generales de la Muestra 7.1.2 Caractersticas Especficas de la Muestra 8. Formas de Seleccin de las Unidades de Estudio 9. Procedimientos para la Obtencin de Datos 10. Instrumentos de Recoleccin de Datos 11. Anlisis de Datos 12. Resultados 13. Discusin 14. Conclusin 15. Bibliografa 16. Anexos
33 33 34 35 36 37 39 39 39 39 40 41 42 43 44 61 65 68 72
RESUMEN
El desarrollo de la alimentacin de los nios se sita dentro de un continuo en el cual, en un inicio, encontramos los reflejos orofaciales, que con el paso del tiempo se transforman en funciones orofaciales. La adecuada evolucin y ejecucin de estas funciones son importantes para el desarrollo maxilofacial del menor.
En los ltimos aos se ha incrementado el nmero de nios nacidos de pretrmino, condicin a la cual se asocian mltiples alteraciones tales como la presencia de un patrn de coordinacin succin-deglucin inmaduro, no pudiendo ser alimentados mediante pecho materno.
El objetivo de este seminario de investigacin fue comparar los reflejos orofaciales, la succin nutritiva y no nutritiva en lactantes de trmino y pretrmino de 3 y 6 meses de edad, sin dao neurolgico adems de estar estabilizados mdicamente, con el fin de observar si existan diferencias tanto cualitativas como cuantitativas en la funcin orofacial de succin.
Previo a la evaluacin, los padres y/o cuidadores debieron firmar un consentimiento informado, autorizando dicho procedimiento. Se evaluaron 20 lactantes de trmino de 3 y 6 meses de edad cronolgica y 20 lactantes de pretrmino de 3 y 6 meses de edad corregida. Se realiz una entrevista a los padres, para la obtencin de antecedentes pre, peri y postnatales relativos a la madre y al menor, y se aplic la Pauta de Evaluacin de Funciones Orofaciales, que permiti observar los patrones de succin nutritiva y no nutritiva del lactante.
Los resultados de esta investigacin evidencian una clara tendencia del grupo de pretrmino a presentar un patrn de succin nutritiva y no nutritiva dbil, en comparacin con los recin nacidos de trmino de ambos grupos etarios que presentaron un patrn de succin nutritiva y no nutritiva dentro de parmetros adecuados. En cuanto a los reflejos orofaciales no se encontr diferencias significativas en los grupos evaluados.
ABSTRACT The development of the childrens feeding lies within a constant in which, initially, we find the orofacial reflexes, which over time becomes in orofacial functions. A proper evolution and performance of these functions are important for the maxilofacial development of the child.
In recent years it has been increased the number of premature births, a condition which is associated with multiple alterations like a pattern of immature suckswallow coordination, so they often cannot be breast fed.
The aim of this research was to compare the orofacial reflexes and non-nutritive and nutritive suck in preterm and term infants at 3 and 6 months of age, without neurological damage and medically stabilized, to see if there were qualitative and quantitative differences in orofacial function of suction. Before the assessment, parents or caregivers children had to sign an informed consent, authorizing the assessment. It was assessed 20 term infants at 3 and 6 months of chronological age and 20 preterm infants at 3 and 6 months of corrected age.
A parent interview was performed, to obtain pre, peri and postnatal background of child and mother. Standard Assessment Orofacial Functions was used to evaluate infant's nutritive and non nutritive sucking patterns.
The results of this research indicate that exist a clear trend in the preterm group to present a weak pattern of nutritive and non nutritive sucking, compared with term infants of both groups, showed a pattern of nutritive and nonnutritive sucking within the appropriate parameters. Regarding the orofacial reflexes were not found significant differences in the groups evaluated.
1. INTRODUCCIN
En Chile, la fonoaudiologa es una disciplina que se encarga, desde un enfoque clnico, del diagnstico y tratamiento de trastornos relacionados con el lenguaje, audicin, habla, motricidad orofacial y voz. Dentro de las reas recin mencionadas, tambin es objeto de la fonoaudiologa, su enfoque preventivo y de promocin de la salud.
Un rea de la fonoaudiologa que en Chile an se encuentra en desarrollo es la Motricidad Orofacial, que se dedica a la evaluacin y tratamiento del Sistema Estomatogntico y sus funciones.
El Sistema Estomatogntico (SE), que actualmente se denomina Unidad Crneo Crvico Mandibular (UCCM) es la unidad morfofuncional que comprende las siguientes estructuras anatmicas: cuello, cabeza y mandbula, estudindolas tanto en su dinamismo como en su disposicin esttica. Las funciones de la UCCM son: respiracin, succin, deglucin, masticacin y fonoarticulacin. (1)
Para el quehacer fonoaudiolgico, es de gran importancia conocer las caractersticas y el mecanismo normal de las funciones del sistema estomatogntico, para as establecer los patrones de normalidad de estas funciones. Lo anterior permite anticiparse y/o detectar de forma temprana alteraciones del sistema estomatogntico, brindando as un tratamiento oportuno, evitando la aparicin de posibles anomalas morfolgicas y funcionales de la UCCM en etapas posteriores.
Para un adecuado funcionamiento y coordinacin de la respiracin, succin, deglucin, masticacin y fonoarticulacin, es necesario que exista un buen desarrollo de las estructuras anatmicas que las sustentan.
El presente seminario de investigacin pretende realizar una descripcin y comparacin de los reflejos orofaciales, la funcin orofacial de succin tanto nutritiva como no nutritiva en un grupo de lactantes chilenos, de trmino y de pretrmino, de 3 y
6 meses de edad, sin dao neurolgico adems de estabilizado medicamente. Cabe mencionar que ninguno de los lactantes de la muestra recibi estimulacin orofacial previa a la evaluacin realizada.
Este estudio contribuir al quehacer fonoaudiolgico con una informacin actualizada en el mbito nacional acerca de las funciones orofaciales en lactantes de trmino y de pretrmino.
Es relevante conocer lo que sucede en el grupo de prematuros en relacin a las funciones orofaciales, para poder ayudar en el establecimiento de un adecuado desarrollo de stas y lograr una mejor calidad de vida de este grupo.
2. MARCO TERICO
2.1 Reflejos Orofaciales
2.1.1 Definicin de Reflejo orofacial La Real academia Espaola define reflejo como la reaccin aut omtica y simple a un estmulo (2), mientras que Haines lo define como respuestas involuntarias a un determinado tipo de aferencia sensitiva. (3)
Dentro del amplio abanico de reflejos que presenta el ser humano, encontramos los reflejos primitivos, los cuales se pueden observar en las primeras etapas de vida del recin nacido, y que en etapas posteriores desaparecen. (4) (5)
Estos reflejos se encuentran siempre en los recin nacidos de trmino, sin embargo, en los recin nacidos de pretrmino, la presencia de stos no se da en todos los casos. (6)
Los reflejos primitivos o reflejos neonatales primarios son diversos. Algunos de estos son: (5) (6)
Reflejo de Moro Prensin palmar y respuesta a la traccin Marcha automtica Extensin cruzada Reflejo de succin, de bsqueda y deglucin Reflejo tnico del cuello Reflejo de paracadas Reflejos abdominales, rotuliano, cremasteriano, corneal y farngeo
10
Cuando algunos de estos reflejos estn ausentes o su presencia persiste por ms tiempo del determinado para cada uno de ellos, se insina una alteracin o anormalidad en el sistema nervioso central. (5)
Dentro de los reflejos que presentan los recin nacidos es posible encontrar reflejos orofaciales, los cuales son: reflejo de succin, reflejo de bsqueda, reflejo de deglucin, reflejo de mordida, reflejo de tos y reflejo de arcada.
2.1.2 Clasificacin de los Reflejos orofaciales
Los reflejos orofaciales se pueden clasificar en reflejos adaptativos y reflejos protectores. En el primer grupo encontramos el reflejo de bsqueda, reflejo de succin y reflejo de deglucin, los cuales se clasifican como adaptativos por su importancia en el desarrollo de la alimentacin. Los reflejos protectores son aquellos que tienen por funcin la proteccin o defensa de las vas areas durante la alimentacin. Dentro de estos ltimos encontramos el reflejo de mordida, reflejo de tos y el reflejo de arcada. (7)
2.1.2.1 Reflejos Orofaciales Adaptativos
1. El reflejo de succin aparece en la vida intrauterina. Segn Hernndez (2003), aparece aproximadamente a las 15 semanas de gestacin. Sin embargo otros autores, como Caballero, Masaln y Arratia (1998) refieren que el reflejo de succin aparece a las 20 semanas de gestacin. (4) (7)
Este reflejo consiste en un movimiento rtmico y coordinado de la lengua y la boca del lactante, siendo desencadenado al ubicar el pezn dentro de ella. (4) (7)
Ambos coinciden que este reflejo se extingue a los seis u ocho meses posteriores al nacimiento. (4) (7)
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2. El reflejo de bsqueda se desencadena al emplear un estimulo en la mejilla o con toques en el borde de la boca del recin nacido, l cual debe responder girando la cabeza en direccin hacia donde se aplic el estmulo. Este se extingue alrededor de los seis meses despus del nacimiento. (4)
3. El reflejo de deglucin se encuentra ntimamente relacionado con la succin y la respiracin, funcionando en forma integrada y coordinada. El desarrollo de este reflejo se inicia en la faringe extendindose hasta la regin anterior de la cavidad oral. En los primeros meses de vida todas las etapas de la deglucin son involuntarias y las dos primeras se tornan voluntarias cuando el lactante tiene mejor control de la succin. En los recin nacidos es difcil distinguir la fase preparatoria de la fase oral ya que la alimentacin de estos est constituida por lquidos de forma exclusiva. Este reflejo se conserva a lo largo de toda la vida. (7)
2.1.2.2 Reflejos Orofaciales Protectores
1. El reflejo de mordida se encuentra presente desde el nacimiento. Este reflejo se desencadena al ejercer presin sobre la enca y se extingue alrededor de los 7 y 9 meses donde es reemplazado por la masticacin. (7)
2. El reflejo de tos es desencadenado por dos mecanismos. El primero se activa cuando los receptores larngeos detectan la presencia de alguna sustancia extraa en la va area superior. El segundo mecanismo se desencadena por secreciones bronquiales excesivas, las cuales activan a los receptores bronquiales. (7) Esta respuesta puede gatillarse en cualquier momento durante la alimentacin, por lo que el cuidador debe estar vigilante. Tal reflejo es un requisito para una alimentacin oral segura. (7)
12
Una tos persistente y excesiva da cuenta de una alteracin en la coordinacin succin, deglucin y respiracin. Permanece durante toda la vida. (7) 3. El reflejo de arcada se presenta en forma consistente a las 32 y 33 semanas de edad gestacional. Se desencadena en la zona posterior, despus del sexto mes de vida cuando la masticacin est presente, si se encuentra exacerbado o presente en la regin anterior afecta el desarrollo de la succin y masticacin. Persiste a lo largo de toda la vida. (7)
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2.2 Funciones Orofaciales
2.2.1 Definicin Funciones Orofaciales Las funciones orofaciales son realizadas por el sistema estomatogntico y tienen una importancia fundamental para el ser humano. (8) Dentro de estas funciones se encuentra la respiracin, succin, deglucin, masticacin y fonoarticulacin (8). Para fines de este estudio no sern profundizadas las ltimas dos funciones mencionadas. El recin nacido de trmino posee slo las tres primeras funciones, ya que la masticacin no est presente como tal y se encuentra en un principio como reflejo de mordida. (8) 2.2.2 Respiracin La respiracin se define como el ciclo de la inspiracin de aire hacia los pulmones y la espiracin hacia el exterior, para mantener las funciones vitales de oxigenacin en la sangre. (9)
El aparato respiratorio se compone de dos partes esenciales: la va respiratoria superior, formada por la cavidad nasal, la cavidad oral, la faringe y la laringe; y la va respiratoria inferior, que est formada por la trquea, los bronquios, los pulmones, los bronquolos y los alvolos. La respiracin consta de dos mecanismos: inspiracin y espiracin. La inspiracin es el acto mediante el cual nutrimos de oxgeno nuestro organismo, mientras que en la espiracin expulsamos aire con alta proporcin de dixido de carbono procedente de la oxigenacin de la materia orgnica. (10)
En la respiracin existen dos aspectos importantes, el modo y el tipo respiratorio. El modo respiratorio es la va de ingreso del aire inspirado, existiendo dos modos: nasal y oral. El modo nasal es fisiolgicamente adecuado ya que calienta, humedece y filtra de impurezas el aire. Es de vital importancia que el flujo de aire
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ingrese por las vas adecuadas, ya que esta funcin se relaciona con el desarrollo craneofacial, especialmente con el tercio medio del rostro. (8) (9)
El tipo respiratorio es un subproceso de la respiracin que involucra principalmente el movimiento de una de las partes de la zona traco abdominal que interviene de forma principal en la inspiracin. Se pueden encontrar tres diferentes tipos respiratorios: costal superior, costodiafragmtico y abdominal (9). En lactantes predomina la respiracin diafragmtica. (11)
La funcin respiratoria se puede alterar por factores orgnicos como las alergias, desviacin del tabique nasal, entre otras. (8)
2.2.3 Succin
La succin es una de las principales funciones del sistema estomatogntico y una de las ms complejas habilidades sensorio-motoras del recin nacido. (12)
La especie humana desarrolla y ejercita la succin antes del nacimiento, en la vida intrauterina, siendo este el mecanismo que prolonga la relacin con la madre durante la gestacin y cuyo objetivo es la posterior alimentacin, ya que en un inicio se desarrolla principalmente para cubrir sus necesidades nutricionales (13). La succin es posiblemente el evento ms importante durante la alimentacin por pecho materno; mediante esta el nio transfiere leche desde el pecho a la cavidad oral al mismo tiempo que desencadena una serie de reflejos, como la liberacin de prolactina y oxitocina, que regulan la sntesis y el flujo de leche. (12)
Algunos
autores
plantean
que
las
16
semanas
el
feto
esboza
espontneamente el movimiento de mamar, incluso a las 27 semanas algunos succionan el dedo en el tero, por lo que, la boca del recin nacido est adaptada para la funcin esencial del amamantamiento; los labios presentan una prominencia, y en las crestas alveolares se gatillan reflejos tales como: el de bsqueda, succin y deglucin, los cuales hacen posible el amamantamiento. (13)
15
Otros autores sealan que la succin como reflejo se inicia alrededor de la 29 semana de vida intrauterina y es un modelo de conducta compleja que satisface un deseo, da una sensacin de bienestar, adems de ser considerado uno de los patrones de comportamiento complejo ms temprano en el recin nacido (13). A su vez es una de las caractersticas a evaluar para determinar cmo sienten, oyen, ven, discriminan y aprenden. (12)
Existen dos formas de succin, donde el lactante va alternando dependiendo de la presencia o ausencia de lquido; la nutritiva que posee una frecuencia de una succin por segundo y la no nutritiva, una frecuencia de dos succiones por segundo. (12)
2.2.3.1 Succin nutritiva y no nutritiva
La succin nutritiva se observa cuando el nio se alimenta a travs de lactancia materna o cuando ya ha comenzado a alimentarse con mamadera. La succin no nutritiva es usada para la regulacin, calma y organizacin, para satisfacer el deseo de succionar, y para la exploracin. Este tipo de succin es organizada en patrones de eyeccin y pausas que son propias del lactante. (14)
El patrn de succin no nutritiva apoya el desarrollo infantil temprano de numerosas formas. La mayora de los nios utilizan el acto de succionar sus dedos o chupete como un medio importante para organizarse y lograr un autocontrol cuando estn molestos o sobreestimulados. Cuando el lactante no puede llevar su dedo a la boca para succionarlo, manifiesta frecuentemente irritabilidad y dificultad para autorregularse. (14)
Durante el amamantamiento los lactantes suelen utilizar la succin no nutritiva cuando la secrecin de leche es escasa o nula, estn angustiados o necesitan ser calmados. (14)
16
Los bebs y nios pequeos que tienen dificultades con las habilidades de procesamiento sensorial, aumentan el uso del patrn de succin no nutritiva durante el da. Desde la infancia hasta la adultez, la succin y la introduccin de alimento en la boca pueden ayudar a organizar el sistema sensorial y ayudar con su regulacin. (14)
La succin no nutritiva influye en la funcin gastrointestinal durante la alimentacin por sonda. Numerosos estudios han demostrado que el chupete durante la alimentacin por sonda o con anterioridad a la succin del pezn materno ayuda al lactante prematuro a la transicin a la alimentacin por va oral. (14)
En la succin no nutritiva, la mandbula realiza dos ciclos de movimientos verticales por segundo aproximadamente. (14)
2.2.3.2 Suckling y Sucking
Existen dos patrones de succin: suckling y sucking.
Suckling, es el patrn de succin ms temprano observado en los infantes (14), esta succin se va adquiriendo gradualmente durante el segundo y tercer trimestre e implica movimientos protrusivos y retrusivos de la lengua. El lquido se introduce en la boca mediante movimientos de lamidas o anteroposteriores, combinados con la pronunciada apertura y cierre de la mandbula (15). La mandbula y el rea frontal de la lengua se elevan de manera coordinada, colocando presin sobre la base del pezn; esto proporciona una presin positiva que ayuda a extraer la leche. Los labios estn levemente aproximados y la protrusin de la lengua no se extiende ms all de las comisuras labiales. (14)
En contraste, sucking es el segundo patrn de succin que se desarrolla alrededor de los 6 meses. El cuerpo de la lengua realiza movimientos verticales con una intensa actividad de sus msculos intrnsecos. Hay una aproximacin ms firme de los labios que junto con el patrn de movimiento lingual permiten que se genere en la cavidad oral una presin negativa. La fuerza de cierre de los labios es un factor
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importante en el cambio de los patrones de la lengua de una direccin anteroposterior a una direccin vertical (15). El beb optimiza su cierre labial y hay una menor prdida de lquido durante la lactancia, la alimentacin con mamadera y alimentacin con cuchara. (14)
Hay semejanzas y diferencias que se pueden observar entre los patrones de suckling y sucking. Ambos patrones muestran una elevacin y un descenso de la mandbula y la lengua para crear la presin necesaria para extraer el lquido y llevarlo a la cavidad oral. Adems ambos extremos de la lengua se elevan para formar un surco central, ayudando en la formacin del bolo lquido y en su traslado sobre la lengua hacia la parte posterior de la boca. Las diferencias entre ambos patrones de succin radican principalmente en la direccin de los movimientos de la lengua y en el grado de apertura y cierre de los labios. La secuencia de desarrollo de suckling a sucking es uno de los pasos de preparacin para la manipulacin oral de lquidos ms espesos y comidas blandas que requieren alimentacin con cuchara. (15) El trmino sucking tiende a ser el concepto genrico que se utiliza para referirse a la ingesta organizada de un lquido o slido blando; suckling se utilizar cuando se analiza en particular una secuencia especfica de desarrollo de los movimientos de la boca. (15)
2.2.3.3 Modos de succin en el nio prematuro
En el nio prematuro se distinguen varios modos de succin. (16)
La succin llamada inmadura se caracteriza por 3 a 5 succiones sucesivas. La deglucin y la respiracin no coinciden con las succiones. (16)
La succin madura est determinada por series de 10 a 30 succiones con el modo succin-deglucin-respiracin. Entre estas series, se observan pequeas pausas y la respiracin parece continua. (16)
18
La succin de transicin, que se suele observar durante la evolucin entre estas dos fases, es en s misma desorganizada debido a la imposibilidad de regular los tres parmetros (succin-deglucin-respiracin). Se observan series de 6 a 10 succiones entrecortadas por apnea. Succin y apnea tienen la misma duracin. (16)
2.2.3.4 Patologas que alteran la succin
Una de las principales alteraciones relacionadas con la succin en el lactante prematuro es la Displasia Broncopulmonar (DBP). Es la enfermedad pulmonar crnica ms frecuente en la infancia. (17)
Corresponde a un dao pulmonar crnico secundario al manejo ventilatorio del prematuro, as como a infecciones respiratorias que inducen a mecanismos de inflamacin pulmonar con destruccin y fibrosis. Se considera portador de Displasia Broncopulmonar a un prematuro con requerimientos de oxgeno mayor de 21% durante 28 o ms das. (18)
Bancalari et al. (2002) clasifican la DBP en leve, moderada y severa, relacionando la edad gestacional (menor y mayor a 32 semanas) con los requerimientos de oxgeno y el apoyo respiratorio. (17)
2.2.4 Deglucin
Ferraz (2001), define la deglucin como una funcin biolgica, compleja y coordinada, donde las sustancias pasan a travs de la cavidad oral hasta la faringe y el esfago. En este proceso existe una conexin neurolgica y un sincronismo de acciones musculares. (19)
Miller (1986), define deglucin como una accin motora semiautomtica de los msculos de las vas respiratorias y gastrointestinales que propulsan los alimentos de la cavidad oral hasta el estmago. El transporte no es slo de alimentos sino tambin
19
de secreciones y partculas de la va respiratoria alta, previniendo de esta manera que la va respiratoria baja pueda ser afectada. (20)
La deglucin es la primera funcin que aparece en el feto, comenzando a la duodcima semana de vida intrauterina; se cree que en esta etapa slo el tronco enceflico es necesario para su ejecucin debido a que las reas corticales aun se encuentran en proceso de maduracin. (8)
El acto de la deglucin es complejo porque la respiracin, la deglucin y la fonacin comparten una misma localizacin anatmica; la regin de la faringe y la laringe. Para lograr una adecuada deglucin se requiere la coordinacin de 31 msculos, 6 pares craneales indemnes, y mltiples niveles del sistema nervioso central, incluyendo el tronco y la corteza cerebrales. (15)
El control de la deglucin es un proceso complejo que depende del sistema neuromuscular. Esta puede ser iniciada por diferentes centros nerviosos, incluso cuando existe remocin de las regiones corticales o subcorticales sobre el tronco enceflico. Esto indica que la corteza cerebral no es esencial para la fase farngea y esofgica, aunque el crtex cerebral facilita la fase oral y el inicio de la fase farngea. (21)
Para fines descriptivos, la deglucin se divide en cuatro fases. Las dos primeras, fase preparatoria oral y oral propiamente tal estn bajo el control neural voluntario. La fase farngea y la esofgica estn bajo control voluntario e inconsciente. (15) (19)
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2.3 Coordinacin succin-deglucin-respiracin
Una de las actividades ms complejas del sistema estomatogntico (SE) del recin nacido es integrar la respiracin pulmonar y establecer la coordinacin adecuada con la succin y la deglucin. (16)
La coordinacin de estas funciones est codificada genticamente para iniciar el amamantamiento, el cual se define en s como un trptico funcional coordinado y armnico de tres funciones: succin-deglucin-respiracin. Un buen acoplamiento boca-pecho es indispensable para la adecuada coordinacin de este trptico funcional. (16)
La alimentacin oral necesita ser eficiente para conservar la energa proveniente de los alimentos y as asegurar el crecimiento del menor, evitar aspiracin, y no poner en peligro la condicin respiratoria. Lo anterior es posible si la succin, deglucin y respiracin estn coordinadas apropiadamente. (22).
La seguridad en la alimentacin oral implica un mnimo riesgo de aspiracin, por lo que es necesaria una adecuada coordinacin de succin, deglucin y respiracin, adems de vas anatmicas para el aire y nutrientes. (23)
La sincronizacin normal de estas tres funciones, se lleva a cabo en el siguiente orden: succin-pausa respiratoria-deglucin; todo esto se hace por series de 20 a 30 succiones, a partir del 5 da en un nio de trmino. La sincronizacin se ve favorecida por las pausas respiratorias provocadas por la retirada de la mamadera o pecho. (16) Se describe que el recin nacido respira y deglute a la vez, ya que la posicin ms superior de la laringe en relacin con el cuello permite que el lquido se deslice en sentido lateral hacia la epiglotis, cuando sta protege el pasaje areo. (24)
21
La deglucin se produce en la pausa entre la inspiracin y espiracin, en los casos que la coordinacin de las tres funciones antes mencionadas sea la adecuada. Esto permite suponer que los lactantes degluten en el momento en que la respiracin se ve interrumpida (24). Con respecto a esto ltimo, existe evidencia de que la respiracin es interrumpida durante la alimentacin oral, observndose disminucin de la ventilacin y el volumen vital, adems del incremento de los episodios de apnea. (22)
22
2.4 Amamantamiento Algunos autores describen la lactancia como un proceso didico, bidireccional de interaccin entre la madre y su cra con efectos en ambos. (25)
Ciertas funciones realizadas por el sistema estomatogntico, como la succin, deglucin y respiracin, ocurren de forma armnica y coordinada permitiendo una alimentacin eficiente y segura. As, estas cumplen un rol de suma importancia en la supervivencia del recin nacido, estableciendo un tringulo funcional, el cual se acomoda a las condiciones presentes en cada nio al iniciar sus primeras experiencias de alimentacin. Los movimientos realizados durante la alimentacin, son
almacenados en forma de imgenes motrices de estos movimientos finos y complejos en la corteza cerebral. (26) (27)
El amamantamiento requiere que el menor haya logrado una coordinacin entre succin, deglucin y respiracin, la cual se alcanza de forma madura alrededor de las 37 semanas de gestacin. (7) (28)
Muoz (2003) pretende explicar de mejor forma, la inmadurez del neonato en la especie humana. Plantea que durante los 9 meses despus del nacimiento, el lactante humano se considera un feto en gestacin externa, ya que al terminar este determinado tiempo o periodo postnatal, el lactante recin alcanza un desarrollo neurolgico que le permite movilizarse en sus cuatro extremidades al igual que el resto de los mamferos superiores terrestres. Durante estos nueve meses postnatales, el beb es completamente dependiente de los cuidados otorgados por la madre, dentro de los cuales encontramos la lactancia, la que pasa a cumplir dentro de este constructo terico la funcin placentaria, permitiendo as la sobrevivencia del recin nacido. (25)
La lactancia materna debe iniciarse lo ms pronto posible tras el nacimiento del neonato porque ste depende nutricionalmente de ella (5) (27). La leche materna es la
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mejor fuente alimenticia para el nio desde el nacimiento hasta los 6 meses (28), ya que est adaptada especialmente a los requerimientos del recin nacido. (5)
La lactancia materna posee tres funciones esenciales. La primera es de proteccin o tambin llamada lactancia protectora o inmunolgica. La segunda funcin es de nutricin o lactancia nutritiva. Por ltimo encontramos la funcin de afecto o denominada lactancia afectiva. (25)
La secrecin y eyeccin de leche materna se ve estimulada por la succin. La succin genera un impulso que va hacia el hipotlamo, y desde aqu se dirige hacia la hipfisis, donde estimula su porcin anterior y posterior, liberndose prolactina y oxitocina respectivamente. La prolactina permite la secrecin y la oxitocina la eyeccin de la leche materna. Adems de este estmulo, la secrecin de leche materna es estimulada por el vaciamiento peridico y completo de las mamas. (5)
Luego que la madre y el nio han adoptado posiciones adecuadas para llevar a cabo el amamantamiento, es necesario que el menor adhiera o acople su boca al pecho materno. Segn Schellhorn (2007) un buen acoplamiento boca-pecho es indispensable para la adecuada coordinacin del trptico funcional. (26)
Se distinguen varios aspectos para poder lograr un buen acoplamiento, entre los cuales encontramos los siguientes: (26)
Ambos labios totalmente evertidos y adosados como ventosa alrededor de la zona areolar. La lengua adelantada apoyada en la enca y labio inferior. La punta de la lengua adosada a la zona inferior de la areola.
Una vez producido el sello del acoplamiento, la lengua se mantiene en la posicin anteriormente descrita durante todo el tiempo en el que ocurre el proceso de amamantamiento. Esta posicin deja libre el espacio retrofarngeo, permitiendo as, la coordinacin de la deglucin-respiracin de forma oportuna y sin interferencias. (26)
24
En recin nacidos de pretrmino, se observa una inhabilidad de la succin, la cual es producto de la inmadurez global con la que nace el menor. Esta inhabilidad, puede producir dificultades en el proceso de alimentacin, las que pueden generar o agravar otros problemas en el recin nacido. Se recomienda que los lactantes que hayan nacido antes de las 34 semanas de gestacin, no reciban alimentacin por va oral, en una fase inicial. (29)
25
2.5 Rutas alternativas de alimentacin
Las rutas alternativas de alimentacin permiten que el lactante crezca sin riesgos de mal nutricin, excesiva fatiga, o de aspiraciones cuando este nio no es capaz de alimentarse por va oral. (14)
Existen dos vas alternativas de alimentacin: va de alimentacin enteral y va de alimentacin parenteral.
2.5.1 Alimentacin Enteral
Esta va consiste en la administracin del alimento por va digestiva para conseguir un estado nutricional adecuado. La sonda nasogstrica es la que se utiliza con mayor frecuencia, pese a que esta suprime las fases oral y esofgica de la deglucin. (30)
2.5.1.1 Sonda nasogstrica
Puede ser utilizada desde semanas hasta varios meses, mientras que los bebs se encuentren en un hospital. Se ocupa en la mayora de los bebs prematuros, nios con problemas neurolgicos y en aquellos que durante el perodos de postoperatorio reciben alimentacin por sonda, el cual no excede de 15 a 20 das, en estos casos la transicin a la alimentacin oral se recuperara sin mayor dificultad, algunos recomiendan que las sondas deben ser sustituidos en periodos de 3 a 4 das ya que tienen variados efectos negativos, stos incluyen la inhibicin de la succin realizada previamente o de los movimientos para deglutir debido a las molestias, reduccin del reflejo de arcada debido a la adaptacin sensorial a la sonda a travs del tiempo, vmitos, reflujo gastroesofgico y una alteracin generalizada de la funcin oral. (15). Este tipo de sonda constituye un factor agravante para las apneas obstructivas. La sonda tiene un dimetro pequeo, pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal, lo cual aumenta la resistencia al flujo areo; en estos casos es
26
preferible efectuar la alimentacin de los prematuros por sonda orogstrica y extremar los cuidados para su fijacin correcta. (31)
2.5.1.2 Gastrostoma
Es la primera opcin cuando se predice que la alimentacin por sonda se extender por un periodo superior a 2 3 meses. Una ventaja importante de la alimentacin por esta va es que el rea en que se ubicar el tubo no involucra la cavidad oral, lo que puede permitir al nio a descubrir sensaciones orales agradables con mayor rapidez. Estos procedimientos han permitido reducir el nmero de nios que regresan con sonda nasogstrica a su hogar, adems, la eliminacin de la sonda nasogstrica es conveniente para potenciar la ganancia sensoriomotora oral hacia la alimentacin oral. Es importante mencionar que los cuidadores deben estar capacitados en el manejo de la sonda de gastrostoma. (15)
2.5.2 Alimentacin Parenteral
Esta va de alimentacin consiste en la administracin de nutrientes en el organismo a travs de la va endovenosa. Los pacientes que son candidatos para la utilizacin de esta va de alimentacin son aquellos sujetos con incapacidad de ingerir nutrientes por va oral para cubrir sus necesidades nutricionales ante la incapacidad de su sistema digestivo. (30)
La administracin parenteral de agua, glucosa y electrolitos forma parte de las medidas habituales de atencin del recin nacido enfermo. (32)
Se indica en los siguientes casos: (32)
Patologa gastrointestinal: recin nacido de cualquier peso con patologa gastrointestinal que requiera evitar el aporte enteral por ms de 5 das.
27
Recin nacido de muy bajo peso de nacimiento: o < 1000 gramos desde el nacimiento o 1000-1500 gramos con severo retardo del crecimiento intrauterino o con problemas de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral por ms de 3 das. Recin nacido mayor de 1500 gramos con problemas de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral por ms de 5 das, o que se prevea un aumento muy lento de la alimentacin.
2.5.3 Alteraciones producidas por la alimentacin enteral
Una desventaja importante de todas las sondas de alimentacin que parten desde la nariz o la cavidad oral hasta el tracto gastrointestinal es que producen una alta probabilidad de generar un efecto negativo en la estimulacin sensoriomotor oral. El beb puede oponerse al contacto con la cara, porque lo asocia con el tubo de insercin que es invasivo e incmodo; en general desarrollan muchas asociaciones desagradables en este lugar y alrededor de la boca. Los nios que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales de forma segura mediante la alimentacin oral slo pueden compensar sus necesidades nutricionales a travs de una variedad de mtodos no orales que incluyen tanto la alimentacin enteral como la parenteral. (15)
Respecto de las complicaciones que se pueden producir por la implementacin de la gastrostoma se encuentran la obstruccin del lumen, migracin de la sonda, infeccin, erosin, filtracin, mal vaciamiento gstrico, granuloma de los bordes, sangramiento, entre otras. (33)
28
2.6 Evaluacin de Funciones Orofaciales La evaluacin dentro del rea de la salud comienza con la anamnesis. La anamnesis, se define como conjunto de los datos clnicos relevantes y otros del historial de un paciente (2). Este trmino se relaciona con el concepto de reminiscencia, que significa traer a la memoria algo del pasado. (2)
Antes de examinar al menor, es necesario constatar la informacin recopilada anteriormente, durante la anamnesis, sobre la identificacin del lactante, datos histricos de gestacin y evolucin clnica. La confirmacin de estos datos es
importante para determinar cundo realizar la evaluacin y para comprender posibles modificaciones del comportamiento del lactante. (7)
Existen dos maneras o formas de llevar a cabo la evaluacin, distinguindose as la evaluacin instrumental y la evaluacin clnica. En la evaluacin instrumental se exploran distintos aspectos anatmicos y funcionales a travs de un instrumento, entre los que encontramos el ultrasonido, la videonasofibroscopa de deglucin, la videofluoroscopa de deglucin, electromiografa, entre otros. Para fines de este estudio no sern abordadas las evaluaciones instrumentales. Por otro lado existe la evaluacin clnica, en la cual el terapeuta utiliza principalmente sus habilidades clnicas, como la observacin. (14)
2.6.1. Evaluacin clnica
La evaluacin clnica se enmarca dentro de lo que denominamos intervencin teraputica. Durante esta evaluacin se construye una hiptesis, en la cual se basarn las estrategias de tratamiento. (7)
En el caso del nio la exploracin mdica y sobretodo la anamnesis se orientan hacia elementos ms especficamente peditricos: (34)
29
Estado de salud y edad de los padres, nmero de hermanos y hermanas Seguimiento de las incidencias del embarazo, del nacimiento (cesrea, prematuridad, bajo peso etc.) Enfermedades neonatales Edad corregida y cronolgica
En la exploracin funcional se evalan distintos aspectos: (35)
Se analizan el tipo, la calidad y el tono de los movimientos del lactante, ya que la motricidad global del nio, es decir, la del conjunto del cuerpo, va a condicionar su motricidad manual y como consecuencia su motricidad oral. Tipo y modo respiratorio Modo de alimentacin: oral (pecho, mamadera, cuchara), sonda Expresin facial: tristeza o satisfaccin, contacto ocular Saliva: cantidad, consistencia Tono de las mejillas Sensibilidad y motricidad labial Paladar duro Lengua y calidad de los movimientos linguales Reflejos: bsqueda, succin, deglucin, nauseoso, tusgeno
La succin se evala especficamente introduciendo un dedo enguantado entre los labios del lactante, tocando la lengua en su porcin anterior, la gngiva y el paladar duro. El menor reaccionara frente a este estmulo con movimientos alternados de succin que contarn con periodos de reposo. (7) (24)
30
En la evaluacin de la succin se deben observar los siguientes aspectos: (24) (25)
Integridad, aspecto y postura de los rganos fonoarticulatorios Fuerza Ritmo de la succin Cierre labial Presin intraoral Frecuencia de las succiones Ritmo respiratorio Coordinacin succin, respiracin y deglucin
En relacin al reflejo de deglucin se observa si los labios estn juntos, la contraccin del piso de la boca, si hay regurgitacin nasal, la elevacin larngea, vmitos, reflujo gastroesofgico etc. (36)
31
2.7 Clasificacin del Recin Nacido
En la actualidad, los parmetros de peso y edad gestacional que presentan los bebes al nacer, son de suma importancia, ya que estos permiten tener una visin futura sobre las posibles dificultades de salud que enfrentara el recin nacido (4). As, los recin nacidos se clasifican segn su edad gestacional, peso de nacimiento y relacin peso-edad gestacional. (4) (37)
De acuerdo a la edad gestacional del neonato, se entiende como recin nacido de trmino a todo nio que nace entre las 38 y 42 semanas de gestacin; recin nacido de pretrmino a todo nio que haya nacido antes de las 37 semanas de gestacin segn la Organizacin mundial de la salud (OMS) o bajo las 38 semanas segn la Asociacin americana de Pediatra (AAP); y recin nacido de post-trmino a todo nio que haya nacido despus de las 42 semanas de gestacin. (4) (37) (38)
Segn su peso de nacimiento encontramos una clasificacin en que la mayora de los autores concuerdan, que corresponde a recin nacidos de muy bajo peso de nacimiento (RNMBPN), que incluye a neonatos con un peso inferior a 1.500 gramos al nacer; recin nacido de bajo peso de nacimiento (RNBPN) en donde se encuentran los neonatos que pesan menos de 2.500 gramos al nacer; recin nacido de peso insuficiente es todo aquel nio que pesa entre 2.500 y 3000 gramos al nacer y recin nacido macrosmico, son todos nios que pesan ms de 4000 o 4.500 gramos al nacer. (4) (37) (38).
Los recin nacidos tambin se pueden clasificar de acuerdo a la relacin peso de nacimiento y edad gestacional, encontrando as al recin nacido adecuado a su edad gestacional (AEG) cuyo peso se encuentra entre los percentiles 10 y 90 o entre + o 2 desviaciones estndar de la curva de crecimiento intrauterino; recin nacido pequeo para su edad gestacional (PEG), cuyo peso est bajo el percentil 10 2 desviaciones estndar de la curva de crecimiento intrauterino; y recin nacido grande para su edad gestacional (GEG), cuyo un peso sobre el percentil 90 2 desviaciones estndar de la curva de crecimiento intrauterino. (4) (37) (38)
32
3.
OBJETIVOS
3.1 Objetivos Generales
1. Comparar el rendimiento de la funcin orofacial de succin en lactantes de trmino y de pretrmino de 3 y 6 meses de edad, sin dao neurolgico y que estn estabilizados mdicamente.
2. Comparar los reflejos orofaciales en lactantes de trmino y de pretrmino de 3 y 6 meses de edad, sin dao neurolgico y que estn estabilizados mdicamente.
33
3.2 Objetivos especficos
1.1 Describir la funcin orofacial de succin a los 3 meses de edad, en un grupo de lactantes de trmino y pretrmino.
1.2 Describir la funcin orofacial de succin a los 6 meses de edad, en un grupo de lactantes de trmino y pretrmino. 1.3 Comparar la funcin orofacial de succin a los 3 meses de edad, en un grupo de lactantes de trmino y pretrmino.
1.4 Comparar la funcin orofacial de succin a los 6 meses de edad, en un grupo de lactantes de trmino y pretrmino.
2.1 Describir los reflejos orofaciales a los 3 meses de edad, en un grupo de lactantes de trmino y pretrmino.
2.2 Describir los reflejos orofaciales a los 6 meses de edad, en un grupo de lactantes de trmino y pretrmino.
2.3 Comparar los reflejos orofaciales a los 3 meses de edad, en un grupo de lactantes de trmino y pretrmino.
2.4 Comparar los reflejos orofaciales a los 6 meses de edad, en un grupo de lactantes de trmino y pretrmino.
34
4. HIPTESIS
Los lactantes de pretrmino tienen ms dificultades en la ejecucin de los reflejos orofaciales y en la ejecucin de la succin nutritiva y no nutritiva en comparacin con los lactantes de trmino, dado que los lactantes de pretrmino presentan mayor grado de inmadurez y desarrollo del sistema estomatogntico y sus funciones.
35
5. TIPO DE DISEO
Es un estudio de tipo no experimental, analtico y transversal.
36
6. VARIABLES
Para cumplir los objetivos de este estudio, es necesario operacionalizar las variables edad y la funcin orofacial de succin.
a) Edad: Los lactantes de trmino y pretrmino fueron divididos en dos grupos segn su edad. En los lactantes de trmino se utiliz la edad cronolgica y en los lactantes de pretrmino se utiliz la edad corregida. En este ltimo grupo es importante utilizar la edad corregida, edad que tendra el nio si hubiera nacido a la 40 semana de gestacin, ya que es la nica forma de normalizar las valoraciones del desarrollo del lactante de pretrmino.
a. Primer grupo: 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das. b. Segundo grupo: 6.0 meses a 6.0 meses y 29 das.
b) Funciones orofaciales: Para fines de esta investigacin se evalu la funcin orofacial de succin, la que fue observada en el lactante de trmino y pretrmino.
Succin: Esta funcin se clasific de la siguiente manera:
b.1) Succin nutritiva
I. II. III.
Succin normal: Frecuencia de una succin por segundo. Succin dbil: Frecuencia de succin inferior a una por segundo. Succin ausente: Ausencia de la frecuencia de una succin por segundo.
b.2) Succin no nutritiva
I. II. III.
Succin normal: Frecuencia de dos succiones por segundo. Succin dbil: Frecuencia de succin inferior a dos por segundo. Succin ausencia: Ausencia de la frecuencia de dos succiones por segundo.
37
La clasificacin de succin normal, dbil y ausente se realiz aplicando la pauta de evaluacin de funciones orofaciales.
c) Reflejos Orofaciales: Se clasificaron segn los siguiente parmetros:
I. II. III. IV.
Adecuado: reflejo se desencadena en el lugar descrito en la literatura. Exacerbado: reflejo se desencadena en un lugar distinto al descrito. Dbil: reflejo se desencadena con menor intensidad. Ausente: reflejo no se desencadena.
Los parmetros con los cuales se clasificaron los reflejos orofaciales, fueron valorados mediante observacin directa. Para que los evaluadores tuviesen la misma apreciacin de estos parmetros, previamente se realiz un pilotaje guiado por la tutora principal de este seminario.
38
7.
POBLACIN Y GRUPO DE ESTUDIO
Se seleccion un grupo de lactantes de trmino y pretrmino, de 3 y 6 meses de edad, pertenecientes a la Regin Metropolitana.
7.1
Muestra
Se evaluaron 40 lactantes, 20 de trmino de 3 y 6 meses de edad cronolgica y 20 de pretrmino, de 3 y 6 meses de edad corregida. 10 lactantes de cada grupo. Sin dao neurolgico y estabilizados mdicamente.
7.1.1 Caractersticas generales de la muestra
Se llev a cabo un muestreo, no aleatorio, por conveniencia, en centros asistenciales de la Regin Metropolitana, pertenecientes a nivel socioeconmico medio. Se excluyeron los nios que presentaban dao neurolgico y que no estaban estabilizados mdicamente.
7.1.2 Caractersticas especficas de la muestra
1. Edad: Los lactantes de trmino se seleccionaron segn su edad cronolgica en dos grupos: de 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das, y de 6.0 meses y 6.0 meses y 29 das. Los lactantes de pretrmino se seleccionaron segn su edad corregida en dos grupos: de 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das, y de 6.0 meses y 6.0 meses y 29 das.
39
8. FORMAS DE SELECCIN DE LAS UNIDADES DE ESTUDIO
Con el fin de constituir una muestra homognea, las unidades de estudio debieron cumplir cada uno de los criterios mencionados anteriormente, para lo cual, se procedi a una seleccin a travs de los siguientes procedimientos:
Se les entreg a los padres del menor o al responsable legal de l, un consentimiento informado que otorgaba informacin sobre las caractersticas de la investigacin, de tal modo que ellos autoricen el ingreso del lactante a este estudio. Una Entrevista para padres y/o cuidadores, realizada por un examinador, la cual tena como fin la obtencin de informacin pre, peri y postnatal como antecedentes del embarazo de la madre, antecedentes mdicos generales del lactante y tambin para recopilar informacin sobre la alimentacin del nio. Se aplic la Ficha de evaluacin de Funciones Orofaciales la cual permiti evaluar la anatoma orofacial del lactante y la indemnidad de esta, reflejos orofaciales, funcin orofacial de succin, adems de la alimentacin. Dicha pauta permiti conocer los patrones de succin del lactante. Esta ficha se confeccion a partir de pautas normadas en otros pases y pautas presentes en el medio chileno, las que fueron adaptadas de acuerdo al tema que fue abordado en esta investigacin.
Previa a la evaluacin de la muestra se realiz un pilotaje mediante la aplicacin de la Ficha de evaluacin de Funciones Orofaciales con el fin de obtener una calibracin intra e inter evaluador. Este pilotaje se llev a cabo el da 04 de agosto de 2010 en el Consultorio CESFAM Cristo Vive, da en el cual se aplic la ficha antes mencionada a un grupo de 10 lactantes, 5 menores de 3 meses y 5 menores de 6 meses, que asisten a dicho consultorio, ubicado en la comuna de Recoleta de la regin Metropolitana. Este pilotaje fue supervisado por la profesora tutora de esta investigacin.
40
9. PROCEDIMENTO PARA LA OBTENCIN DE DATOS
Para la recoleccin de los datos se entreg a la madre o al cuidador del lactante el consentimiento informado para que ste autorice la ejecucin de la evaluacin. Despus de realizar esto, se procedi a realizar una Entrevista para padres y/o cuidadores y luego se aplic la Ficha de evaluacin de Funciones Orofaciales en cada grupo de lactantes. La aplicacin de la Ficha de evaluacin de Funciones Orofaciales se realiz en una habitacin o box hospitalario que cumplan con condiciones aptas para la evaluacin del lactante. Estas condiciones corresponden a un lugar aislado del ruido ambiente, con una temperatura y tamao adecuado para el lactante. La evaluacin se realiz con el lactante en posicin decbito dorsal sobre una camilla y en los brazos de la madre, lo cual permiti la evaluacin del menor en ptimas condiciones.
41
10. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS
Los instrumentos utilizados para esta investigacin se centraron en un Consentimiento informado, un Cuestionario para la madre y/o cuidador adems de una Ficha de evaluacin de Funciones Orofaciales. Consentimiento informado (Ver Anexo 1): carta dirigida a los padres o al cuidador del lactante que tiene como fin dar a conocer e informar el procedimiento que se realizaba, adems de solicitar la autorizacin para sta. Entrevista para padres y/o cuidadores (Ver Anexo 2) se realiz por medio de preguntas directas y abiertas. Ficha de evaluacin de Funciones Orofaciales (Ver Anexo 3) la que incluy los reflejos orofaciales y la funcin orofacial de succin.
Para la realizacin de dicha evaluacin se requiri de los siguientes elementos:
Algodn Guantes Cronmetro Jabn Alcohol Gel
42
11. ANLISIS DE DATOS
En una primera instancia, se pretenda analizar los datos mediante la aplicacin de la Prueba Z de comparacin de proporciones.
Dado que la muestra del grupo en estudio se debi disminuir, el tamao resultante no fue suficiente para realizar un anlisis por medio de porcentajes, por lo que el anlisis de los datos fue descriptivo.
La tabulacin de los datos obtenidos se realiz empleando tablas de distribucin de frecuencia.
43
12. RESULTADOS
Tabla 1 Caracterizacin del grupo de estudio segn peso y semanas de gestacin
CARACTERIZACIN GRUPO EN ESTUDIO (N=40) Semanas de gestacin Mn. Mx. Promedio Peso al Nacer (gramos) Mn. Mx. Promedio
PRETRMINO (N=20)
TRMINO (N=20)
26 36 30 610 2.100 1.349
37 41 38 2.320 4.400 3.035
La tabla 1 permite tener una visin general de las caractersticas de los lactantes evaluados, en relacin al peso y a las semanas de gestacin que tenan al momento de su nacimiento.
En el caso de los lactantes de trmino, estos presentaron un peso promedio al nacer de 3.035 gramos y una edad gestacional promedio de 38 semanas, mientras que en el grupo de lactantes de pretrmino el promedio de peso al nacer fue de 1.349 gramos y una edad gestacional promedio de 30 semanas.
44
Tabla 2 Tipo de alimentacin al nacer y alimentacin actual del grupo en estudio
ALIMENTACIN GRUPO DE ESTUDIO
PRETRMINO
3 meses 6 meses 9
TRMINO
3 meses 0 6 meses 0
Alimentacin alternativa
N de nios que utiliz va alternativa de alimentacin Va alternativa de alimentacin Orogstrica (N nios) Parenteral Tiempo de uso (das) Mx. promedio Motivo de uso Prematurez Otro Mn. Nasogstrica
10
5 5 0 20 50 34 10 0 0 7 3 0 0 0 0
5 3 1 1 255 60 9 0 0 2 2 2 2 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 0 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 3 4 0
Alimentacin Actual
Slo pecho materno Slo relleno en mamadera Slo leche en mamadera Pecho materno ms relleno Pecho materno ms papilla Relleno ms papilla Slo papilla
45
En cuanto a la alimentacin de los lactantes evaluados, en el grupo de trmino es posible observar que estos menores no utilizaron vas de alimentacin enteral o parenteral, en cambio en el grupo de pretrmino se observa que la totalidad de la muestra utiliz vas de alimentacin enteral o parenteral al nacer.
En relacin al grupo de pretrmino, se observa una tendencia a utilizar va de alimentacin enteral. El tiempo de uso de estas vas de alimentacin alternativa, fue de 47 das en promedio. La totalidad de este grupo utiliz esta va de alimentacin por su condicin de prematurez.
En el grupo de trmino es posible evidenciar una tendencia en su alimentacin actual de alimentarse slo por pecho materno, en contraste con el grupo de pretrmino que muestra una tendencia de alimentacin actual a tomar slo relleno en mamadera.
46
Tabla 3 Comparacin frecuencia de succiones en Succin Nutritiva en lactantes de 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das.
NIO NTS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Media 6 8 6 20 15 15 10 14 8 10 11.2
PRETRMINO TTS 7 10 7 15 16 17 11 11 10 13 11.7 FS 0.8 0.8 0.8 1.3 0.9 0.8 0.9 1.2 0.8 0.7 0.9 NTS 15 14 16 13 14 15 16 13 14 14 14.4
TRMINO TTS 13 12 14 12 13 12 10 9 11 10 11.6 FS 1.1 1.1 1.1 1.0 1.0 1.2 1.6 1.4 1.2 1.4 1.21
NTS: n trenes de succiones; TTS: tiempo empleado en trenes de succiones; FS: frecuencia succiones (succiones por segundo).
En la tabla 3 se puede observar una tendencia en el grupo de pretrmino a tener una frecuencia de succin menor a 1 succin por segundo. En el grupo de trmino se puede observar una frecuencia de succin mayor o igual a 1 succin por segundo. Las frecuencias obtenidas permiten clasificar a este grupo de lactantes como se indica en la siguiente tabla (Tabla 4).
47
Tabla 4 Rendimiento en Succin Nutritiva en lactantes de 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das
LACTANTES DE 3.0 MESES A 3.0 MESES Y 29 DAS Succin Nutritiva Pretrmino N Normal Dbil Ausente Total 2 8 0 10 100 % N 10 0 0 10 100 Trmino %
En la tabla 4 se observa una tendencia en el grupo de trmino a presentar una succin nutritiva dentro de los parmetros de normalidad, en comparacin con el grupo de pretrmino que muestra una tendencia a presentar una succin nutritiva dbil.
48
Tabla 5 Comparacin de las caractersticas de la succin nutritiva en lactantes de 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das
LACTANTES DE 3.0 MESES A 3.0 MESES Y 29 DAS

SUCCIN NUTRITIVA
Pretrmino P ML MM AL R F 4 7 3 10 10 1 0 10 10 10 10 10 10 10 10 9 1 1 9 10 10 10 10 6 10 10 10 AL PL P ML MM
Trmino AL R F AL PL
Dbil Adecuado Alterado Presente Ausente Total
10
10
10 10 10 10 10 10 10 10
P: prensin; ML: movimiento lingual; MM: movimiento mandibular; AL: acanalamiento lingual; R: ritmo; F: fuerza; AL: acumulacin de leche; PL: prdida de leche
En la tabla 5, en el grupo de pretrmino, se evidencia que las caractersticas de la succin nutritiva se encuentran adecuadas en la mayora de los casos, sin embargo, cabe mencionar que la prensin se encuentra alterada en tres nios y la fuerza se encuentra dbil en cuatro casos; a diferencia del grupo de trmino que presenta todas las caractersticas dentro de los parmetros normales.
49
Tabla 6 Comparacin frecuencia de succiones en Succin Nutritiva en lactantes de 6.0 meses a 6.0 meses y 29 das.
NIO NTS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Media 15 14 10 7 7 9 10 7 5 8 9.2
PRETRMINO TTS 11 10 8 10 9 13 13 9 8 11 10.2 FS 1.3 1.4 1.2 0.7 0.7 0.6 0.7 0.7 0.6 0.7 0.86 NTS 18 15 17 15 19 13 18 17 16 14 16.2
TRMINO TTS 13 11 11 15 12 9 14 12 15 12 12.4 FS 1.3 1.3 1.5 1.0 1.5 1.4 1.2 1.4 1.0 1.1 1.27
En la tabla 6, se observa una tendencia en el grupo de pretrmino a presentar una frecuencia de succin menor a 1 succin por segundo. En el grupo de trmino se puede observar una frecuencia de succin mayor o igual a 1 succin por segundo.
Las frecuencias obtenidas permiten clasificar a este grupo de lactantes como se indica en la siguiente tabla (Tabla 7).
50
Tabla 7 Rendimiento en Succin Nutritiva en lactantes de 6.0 meses a 6.0 meses y 29 das
SUCCIN NUTRITIVA
LACTANTES DE 6.0 MESES A 6.0 MESES Y 29 DAS Pretrmino N % N 10 0 0 100 10 100 Trmino %
Normal Dbil Ausente Total
3 7 0 10
En la tabla 7, se observa una tendencia en el grupo de trmino a presentar una succin nutritiva dentro de los parmetros de normalidad, en comparacin con el grupo de pretrmino que muestra una tendencia a presentar una succin nutritiva dbil.
51
Tabla 8 Comparacin de las caractersticas de la succin nutritiva en lactantes de 6.0 meses a 6.0 meses y 29 das
SUCCIN NUTRITIVA
LACTANTES DE 6.0 MESES A 6.0 MESES Y 29 DAS Pretrmino P ML MM AL R F 7 7 3 9 1 9 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 1 10 10 10 10 10 3 10 10 10 10 10 AL PL P ML MM Trmino AL R F AL PL
P: prensin; ML: movimiento lingual; MM: movimiento mandibular; AL: acanalamiento lingual; R: ritmo; F: fuerza; AL: acumulacin de leche; PL: prdida de leche
En la tabla 8, en el grupo de pretrmino, se observa que las caractersticas de la succin nutritiva se encuentran adecuadas en la mayora de los casos, sin embargo, cabe mencionar que la prensin se encuentra alterada en tres nios y la fuerza se encuentra dbil en tres casos. Al contrario, el grupo de trmino presenta todas las caractersticas de la succin nutritiva dentro de parmetros normales.
52
Tabla 9 Comparacin frecuencia de succiones en Succin No Nutritiva en lactantes de 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das.
NIO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Media
PRETRMINO NTS 10 10 5 12 10 9 7 10 8 9 10 TTS 6 7 5 5 4 5 6 4 7 4 5.3 FS 1.6 1.4 1.0 2.4 2.5 1.8 1.1 2.5 1.1 2.2 1.76 NTS 9 11 10 12 14 12 12 9 11 12 11.2
TRMINO TTS 4 5 4 4 7 5 6 4 5 6 5 FS 2.2 2.2 2.5 3.0 2.0 2.4 2.0 2.2 2.2 2.0 2.27
En la tabla 9, se evidencia una tendencia en el grupo de pretrmino a obtener una frecuencia de succin menor a 2 succiones por segundo, mientras que en el grupo de trmino se observa una frecuencia de succin mayor o igual a 2 succiones por segundo. Las frecuencias obtenidas permiten clasificar a este grupo de lactantes como se indica en la siguiente tabla (Tabla 10).
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Tabla 10 Rendimiento en Succin No Nutritiva en lactantes de 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das
SUCCIN NO NUTRITIVA
LACTANTES DE 3.0 MESES A 3.0 MESES Y 29 DAS Pretrmino N % Trmino N 10 0 0 100 10 100 %
Normal Dbil Ausente Total
4 6 0 10
En la tabla 10, es posible observar la tendencia que presenta el grupo de trmino a presentar una succin no nutritiva dentro de parmetros de normalidad, en comparacin con el grupo de pretrmino, en el cual se observa una tendencia a presentar una succin no nutritiva dbil.
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Tabla 11 Comparacin de las caractersticas de la Succin No Nutritiva en lactantes de 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das
SUCCIN NO NUTRITIVA
LACTANTES DE 3.0 MESES A 3.0 MESES Y 29 DAS Pretrmino P ML MM AL R F 4 7 3 8 2 9 1 10 10 10 10 10 10 10 9 1 1 9 10 2 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 6 10 10 10 10 10 AS PS P ML MM Trmino AL R F AS PS
P: prensin; ML: movimiento lingual; MM: movimiento mandibular; AL: acanalamiento lingual; R: ritmo; F: fuerza; AS: acumulacin de saliva; PS: prdida de saliva
En la tabla 11 se puede concluir que en el grupo de pretrmino las caractersticas de la succin no nutritiva se observaron adecuadas en la mayora de los casos, sin embargo, cabe sealar que las caractersticas ms afectadas son la prensin, alterada en tres casos y la fuerza se evidenci dbil en cuatro casos; por otro lado, el grupo de trmino presenta todas las caractersticas de la succin nutritiva dentro de los parmetros normales.
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Tabla 12 Comparacin frecuencia de succiones en Succin No Nutritiva en lactantes de 6.0 meses a 6.0 meses y 29 das.
NIO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Media
PRETRMINO NTS 8 11 10 7 5 10 8 5 6 7 7.7 TTS 6 5 5 5 4 6 5 5 5 4 5 FS 2.0 2.2 2.0 1.4 1.2 1.6 1.6 1.0 1.2 1.7 1.59 NTS 15 14 15 13 15 10 15 14 14 12 13.7
TRMINO TTS 6 6 7 5 7 4 6 6 7 5 5.9 FS 2.5 2.3 2.1 2.6 2.1 2.5 2.5 2.3 2.0 2.4 2.33
En la tabla 12 se observa una tendencia en el grupo de pretrmino a tener una frecuencia de succin menor a 2 succiones por segundo, mientras que en el grupo de trmino se puede observar una frecuencia de succin mayor o igual a 2 succiones por segundo. Las frecuencias obtenidas permiten clasificar a este grupo de lactantes como se indica en la siguiente tabla (Tabla 13).
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Tabla 13 Rendimiento en Succin No Nutritiva en lactantes de 6.0 meses a 6.0 meses y 29 das
SUCCIN NO NUTRITIVA LACTANTES DE 6.0 MESES A 6.0 MESES Y 29 DAS Pretrmino N Normal Dbil Ausente Total 3 7 0 10 100 % N 10 0 0 10 100 Trmino %
En la tabla 13 es posible observar la tendencia que presenta el grupo de trmino a presentar una succin no nutritiva dentro de los parmetros de normalidad, en comparacin con el grupo de pretrmino, en el cual se observa una tendencia a presentar una succin no nutritiva dbil.
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Tabla 14 Comparacin de las caractersticas de la Succin No Nutritiva en lactantes de 6.0 meses a 6.0 meses y 29 das
SUCCIN NO NUTRITIVA
LACTANTES DE 6.0 MESES A 6.0 Y 29 DAS Pretrmino P ML MM AL R F 6 6 4 7 3 9 1 10 1 9 10 10 10 10 10 10 10 2 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 4 10 10 10 10 10 AS PS P ML MM Trmino AL R F AS PS
P: prensin; ML: movimiento lingual; MM: movimiento mandibular; AL: acanalamiento lingual; R: ritmo; F: fuerza; AS: acumulacin de saliva; PS: prdida de saliva
En la tabla 14 podemos apreciar en el grupo de pretrmino que los reflejos de prensin y movimiento lingual se encuentran alterados en cuatro y tres casos respectivamente, por otro lado, la fuerza se present dbil en seis casos; el resto de las caractersticas se encuentran principalmente adecuadas.
En el grupo de trmino se aprecia que todas las caractersticas de la succin nutritiva se encuentran dentro de los parmetros normales.
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Tabla 15 Comparacin de los Reflejos Orofaciales en lactantes de 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das
REFLEJOS OROFACIALES
LACTANTES DE 3.0 MESES A 3.0 Y 29 DAS Pretrmino AP PL 1 9 B 2 8 10 M S 3 7 10 10 10 10 10 10 10 D AP PL Trmino B M S D
Dbil Adecuado Exacerbado Ausente Total
1 9
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
AP: apertura bucal; PL: protrusin lingual; B: bsqueda; M: mordida; S: succin; D: deglucin
En la tabla 15 se observa en el grupo de lactantes de pretrmino, que a pesar de que algunos reflejos orofaciales se encuentran dbiles en 3 lactantes, en la mayora de los casos estos se encuentran dentro de parmetros adecuados.
En el caso del grupo de lactantes de trmino los reflejos orofaciales se encuentran adecuados en todos los lactantes.
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Tabla 16 Comparacin de los Reflejos Orofaciales en lactantes de 6.0 meses a 6.0 meses y 29 das
REFLEJOS OROFACIALES
LACTANTES DE 6.0 MESES A 6.0 Y 29 DAS Pretrmino AP PL 3 6 1 2 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 B 4 6 M 3 5 S 4 6 10 10 10 10 10 10 10 D AP PL Trmino B M S D
Dbil Adecuado Exacerbado Ausente Total
4 6
AP: apertura bucal; PL: protrusin lingual; B: bsqueda; M: mordida; S: succin; D: deglucin
En la tabla 16 se observa que en el grupo de lactantes pretrmino no se observan tendencias en la valoracin de los reflejos orofaciales, hallndose principalmente casos dbiles y adecuados; ambos se distribuyen de una forma homognea.
En el caso del grupo de lactantes de trmino los reflejos orofaciales se encuentran adecuados en todos los lactantes.
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13. DISCUSIN
El estudio de las funciones orofaciales en lactantes prematuros y de trmino es un rea de la fonoaudiologa que no se encuentra del todo estudiada, existiendo muy poca informacin relacionada con este tema en nuestro pas.
Los resultados de este seminario se obtuvieron mediante la evaluacin clnica, tal como lo describen los autores Evans y Dunn, los cuales sealan que el terapeuta utiliza principalmente sus habilidades clnicas como la observacin para obtener los datos necesarios para realizar una investigacin. (14)
Por otra parte, Hernndez postula que antes de examinar al nio es necesario aplicar una entrevista sobre la identificacin del menor, datos histricos de la gestacin y evolucin clnica del lactante; el presente estudio sigui estos procedimientos, lo que permiti comprender ciertas conductas del lactante. (7)
Respecto a los hallazgos obtenidos en esta investigacin, en relacin a la alimentacin del recin nacido, se aprecia una tendencia por parte de los lactantes prematuros, casi en su totalidad, a utilizar la va de alimentacin enteral. Dentro de esta, la sonda nasogstrica fue la ms implementada, seguida de la sonda orogstrica; la va parenteral fue la menos utilizada. Se obtuvo un promedio de uso de 47 das, en comparacin con los recin nacidos de trmino en donde no se observ la implementacin de estas vas alternativas de alimentacin. Esto se sustenta en lo expuesto por Merino, donde seala que los nios de trmino se encuentran preparados para realizar la funcin esencial de amamantamiento, alimentndose
exclusivamente por va oral, adems de presentar los reflejos de bsqueda, succin y deglucin que hacen posible tal funcin. (13)
Respecto al uso de alimentacin enteral, Arvedson y Brodsky indican que sta produce efectos negativos, tal como la inhibicin de la succin. Esto se demostr en la muestra estudiada, ya que en el grupo de lactantes de pretrmino que utiliz esta va de alimentacin se evidenci un mayor nmero de casos de succin dbil, en
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comparacin al grupo de lactantes de trmino que no utiliz sonda. Por lo anteriormente expuesto, es posible concluir que el patrn de succin dbil se relaciona directamente con el uso de alimentacin enteral. (15)
Otro aspecto a considerar en relacin al uso de sonda, es el tiempo de utilizacin de sta. En el grupo de pretrmino de 6 meses a 6 meses y 29 das de edad existen cuatro lactantes que usaron sonda por un periodo prolongado, igual o mayor a dos meses. Los autores citados en el prrafo anterior plantean que cuando existe un periodo de uso de sonda superior a 2 3 meses, se aconseja la utilizacin de gastrostoma, ya que est no involucra la cavidad oral, permitiendo que el menor pueda percibir sensaciones orales agradables con mayor rapidez. (15)
Sera recomendable que durante el periodo de utilizacin de sonda los menores reciban estimulacin orofacial. Los autores Evans y Dunn mencionan que se ha demostrado que la estimulacin de la succin no nutritiva durante el tiempo que el menor se est alimentando con sonda o con anterioridad a que el menor succione el pecho materno, sirve de ayuda en la transicin a la alimentacin oral en el lactante prematuro. (14)
Respecto a los resultados obtenidos en el grupo de lactantes prematuros de 3 y 6 meses de edad, en relacin a la succin nutritiva y no nutritiva se observa el predominio de un patrn dbil, adems de encontrarse alteradas las caractersticas de prensin y fuerza, asemejndose a lo encontrado en la literatura de Brisque, quien seala que en los recin nacidos de pretrmino se observa una debilidad de la succin, la cual es producto de la inmadurez global con la que nace el menor. (29)
Segn Costas et al. existen dos formas de succin, succin nutritiva y succin no nutritiva, las cuales poseen una frecuencia de una succin por segundo y dos succiones por segundo respectivamente. En el grupo de pretrmino evaluado en este seminario de investigacin se observa que las frecuencias en ambos tipos de succiones tienden a tener un valor menor a los que plantea este autor; mientras que en el grupo de trmino de ambas edades se evidencia, en ambos tipos de succin,
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una frecuencia de caractersticas numricas similares a las planteadas por este autor y sus colaboradores. (12)
En cuanto a los reflejos orofaciales, Cataln plantea que, en el caso de los nios de pretrmino, la presencia de estos no se da en todos los casos, tal como se observ en el reflejo de mordida, el cual se encontr ausente en dos nios de pretrmino de 6 meses de edad. (6)
Respecto a las limitaciones del presente estudio se puede mencionar la dificultad para conseguir la cantidad de nios a evaluar. En un comienzo el tamao de la muestra era 60 nios en total, 30 lactantes de trmino y 30 lactantes de pretrmino, de 3 y 6 meses de edad. La fecha estipulada para el inicio de las evaluaciones era junio-julio 2010, periodo del ao en el cual ocurren la mayor cantidad de enfermedades respiratorias, incrementando el riesgo de adquirir algn tipo de patologa por el grupo de lactantes de pretrmino dado su condicin de vulnerabilidad, por lo cual se posterg la fecha de inicio de las evaluaciones.
En el caso de los nios de trmino, los padres y/o cuidadores no asistan junto a los lactantes a las salas cunas o jardines, debido a las patologas presentes principalmente en poca de invierno, por lo que no se pudo evaluar durante este periodo. Luego, en el mes de agosto, se comenz a evaluar en el consultorio Cristo Vive, lugar donde no se pudo avanzar en la muestra como se pretenda, debido a la baja asistencia de los padres y/o cuidadores a la evaluacin, a pesar de que se les llamaba previamente y adems se les confirmaba unas horas antes; por lo que en octubre y noviembre se comenz a evaluar directamente en casa particular, generando un retraso tambin en la obtencin de los nios ya que vivan en comunas distintas y alejadas entre s.
Por esto se sugiere continuar con este seminario de investigacin para aumentar la muestra y as obtener resultados que sean estadsticamente significativos. Esto permitira realizar un anlisis probabilstico, lo que dara la posibilidad de estimar
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la tasa de presentacin de los distintos parmetros evaluados en los lactantes de trmino y pretrmino, de 3 y 6 meses de edad, de la poblacin chilena.
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14. CONCLUSIONES
A partir del anlisis de los resultados obtenidos respecto al rendimiento de la succin nutritiva y no nutritiva se pueden establecer las siguientes conclusiones en relacin a los grupos evaluados:
En relacin a la succin nutritiva en nios de 3.0 meses a 3.0 y 29 das, se evidenci en el grupo de lactantes de pretrmino una tendencia a una succin dbil y no se observ ausencia de esta succin, mientras que el grupo de lactantes de trmino present una succin dentro los parmetros adecuados y no se observ ausencia o debilidad en esta succin.
Los resultados obtenidos a partir de la evaluacin de la succin nutritiva en nios de 6.0 meses a 6.0 meses y 29 das, sealan en el grupo de lactantes de pretrmino un predominio del patrn de succin dbil y no se observ la ausencia de esta succin, en comparacin con el grupo de lactantes de trmino que present una succin dentro los parmetros adecuados y no se observ ausencia o debilidad en esta succin.
En cuanto a la succin no nutritiva en nios de 3.0 meses a 3.0 y 29 das se observ que en el grupo de lactantes de pretrmino exista una tendencia a una succin dbil y no hubo casos de ausencia de esta succin, mientras que en el grupo de lactantes de trmino se evidenci una succin dentro los parmetros adecuados y no se observ ausencia o debilidad en esta succin.
En los nios evaluados de 6.0 meses a 6.0 y 29 das, en el grupo de lactantes de pretrmino, se evidenci un predominio de succin dbil y no se observ ausencia de esta succin, en comparacin al grupo de lactantes de trmino que evidenci una succin dentro los parmetros adecuados sin ausencia o debilidad en esta succin.
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Se observa una tendencia en los lactantes de pretrmino de ambos grupos etarios, a presentar un patrn dbil tanto en la succin nutritiva como no nutritiva, en comparacin a los resultados obtenidos en ambos grupos de trmino, los cuales presentaron una succin nutritiva y no nutritiva dentro de los parmetros normales.
Respecto al anlisis de los resultados obtenidos a partir de la comparacin de las caractersticas, tanto de la succin nutritiva como no nutritiva, se pueden establecer las siguientes conclusiones:
En relacin a la succin nutritiva en nios de 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das, en el grupo de lactantes de pretrmino se observ que las caractersticas de prensin y fuerza fueron las ms afectadas, las dems caractersticas tendieron a encontrarse adecuadas; en tanto que en el grupo de lactantes de trmino todas las caractersticas evaluadas estaban dentro de parmetros adecuados.
Respecto a la succin nutritiva en nios de 6.0 meses a 6.0 meses y 29 das, en el grupo de lactantes de pretrmino, las caractersticas de prensin y fuerza fueron las ms afectadas; las dems caractersticas se encontraron dentro de los parmetros adecuados; en cambio, en el grupo de lactantes de trmino del mismo grupo etario, se observaron todas las caractersticas de la succin nutritiva dentro de los parmetros adecuados.
Los resultados obtenidos de la evaluacin de la succin no nutritiva en nios de 3.0 meses a 3.0 meses y 29 das, sealan que en el grupo de lactantes de pretrmino las caractersticas de prensin y fuerza fueron las ms afectadas, las dems caractersticas se encontraron principalmente adecuadas; mientras que en el grupo de lactantes de trmino todas las caractersticas se hallaron dentro de los parmetros adecuados.
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En el grupo de nios de 6.0 meses a 6.0 meses y 29 das, en relacin a la succin no nutritiva, se evidenci en el grupo de lactantes de pretrmino que las caractersticas de prensin, movimiento lingual y fuerza fueron las ms afectadas; las dems caractersticas se encontraron principalmente adecuadas, en comparacin con los hallazgos obtenidos en el grupo de lactantes de trmino, en el cual todas las caractersticas se encontraron dentro de los parmetros adecuados.
Se observa una tendencia en los lactantes de pretrmino de ambos grupos etarios, a presentar alteradas las caractersticas de prensin y fuerza, tanto en la succin nutritiva como no nutritiva; en comparacin a los resultados obtenidos en ambos grupos de trmino, los cuales presentaron caractersticas de una succin nutritiva y no nutritiva dentro de los parmetros adecuados.
Respecto a los reflejos orofaciales se puede concluir que en la mayora de los nios, tanto en lactantes de pretrmino como en lactantes de trmino, los reflejos se encontraron adecuados. Cabe mencionar que en el grupo de prematuros de 6 meses a 6 meses y 29 das, se observ una mayor cantidad de reflejos dbiles, sin embargo esto no es determinante dado el tamao de la muestra.
En base a todo lo expuesto anteriormente, se corrobora la hiptesis planteada de que el grupo de prematuros presentan mayores dificultades en la ejecucin de la succin nutritiva y la succin no nutritiva. En cuanto a los reflejos orofaciales, dada la variabilidad de los resultados obtenidos, la hiptesis no se puede corroborar.
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71
16. Anexos
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ANEXO 1
Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiologa Unidad de Motricidad Orofacial
CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:
Estimados Padres y/o cuidador:
Nos dirigimos a Ud. a fin de solicitar su valiosa colaboracin en el seminario de ttulo Evaluacin de funciones orofaciales en lactantes prematuros y de trmino, de 3 y 6 meses de edad realizado por un grupo de estudiantes de IV ao de la carrera de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile. Joseline Bosnich M. C.I. 16.311.585-9; Jocelyn Durn B. C.I. 16.537.357-K; Valentina Ponce M. C.I 16.282.915-7; Fabiola Valds N.C.I. 16.094.093-K. Para este efecto solicitamos a usted responder una entrevista acerca de los antecedentes importantes del nio(a) relacionados con el embarazo de la madre, antecedentes mdicos generales del nio (a) y antecedentes acerca de la alimentacin del nio (a). Una vez realizada la entrevista y con su previa autorizacin, se realizar una evaluacin de las funciones orofaciales al nio. Esta evaluacin es de carcter no invasivo y tiene como propsito recoger informacin acerca de las caractersticas de la deglucin y succin del nio(a). Si usted accede a contestar la entrevista y que su hijo(a) participe de la evaluacin, le solicitamos que firme este documento.
Se despiden atentamente a usted, agradeciendo su colaboracin
Firma de padre y/o cuidador
Nombre del padre y/o cuidador: Nombre del nio(a):
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ANEXO 2
ENTREVISTA PARA PADRES Y/O CUIDADORES
I.
Identificacin del paciente
Nombre del nio(a):___________________________________________________________ Sexo: F_____ M_____ Domicilio: ___________________________________________________________________ Comuna: ____________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: __________________ Lugar de nacimiento: ______________________ Nombre del entrevistado(a):_____________________________________________________ Parentesco con el nio(a):______________________________________________________ Escolaridad: _________________________________________________________________ Ocupacin /Profesin: _________________________________________________________ Cargo que desempea: ________________________________________________________ Telfono y/o celular: ___________________ e-mail:_________________________________ Fecha de entrevista: _____________________________ Entrevistador: _________________________________________
II. Antecedentes del embarazo
1. Tipo de parto 2. Semanas de gestacin 3. Cunto pes el nio(a) al nacer?
normal__ cesrea__ uso de frceps__ trmino__ prematuro__ de cuntas semanas? _____Kg.
4. Durante el embarazo la madre tuvo: (si la respuesta es s indicar perodo del embarazo)
74
Cadas Golpes Accidentes de trnsito Virus Herpes Rubola Citomegalovirus Consumo de tabaco
s: ____ no: ____ perodo: _____ s: ____ no: ____ perodo: _____ s: ____ no: ____ perodo: _____ s: ____ no: ____ perodo: _____ s: ____ no: ____ perodo: _____ s: ____ no: ____ perodo: _____ s: ____ no: ____ perodo: _____ Frecuencia: ____
Consumo de alcohol
s: ____ no: ____ perodo: _____ Frecuencia: ____
Consumo de antibiticos
s: ____ no: ____ Qu antibitico?_________________________ Durante cunto tiempo?____________________ Por qu motivo?__________________________ Durante qu perodo del embarazo?_________
Consumo de drogas
s: ____ no: ____ cul(es)?______________ Frecuencia: ______________________________ Durante qu perodo del embarazo?__________
Estuvo expuesta a radiacin antes de los 3 meses de embarazo? Otra enfermedad
s: ____ no: ____
s: ____ no: ____ cul(es)?_____________
III. Antecedentes mdicos generales del nio
1. El nio(a) es alrgico a: Ltex: Leche: Otros: 2. El nio(a) ha tenido: Cadas fuertes: TEC (golpe fuerte en la cabeza) Si la respuesta es afirmativa s: ____ no: ____ s: ____ no: ____ Con prdida de conciencia? Con mareos? Con hospitalizacin? Bronquitis s: ____ no: ____ s: ____ no:____ s: ____ no:____ s: ____ no:____ s: ____ no: ____ s: ____ no: ____ s: ____ no: _____ cules?: ________
75
Neumona Asma Apnea Otras enfermedades respiratorias Hospitalizaciones:
s: ____ no: ____ s: ____ no: ____ s: ____ no: ____ s: ____ no: ____ cul(es)? si: _____ motivo: ______________________ Cunto tiempo? ______________________
3.
Tratamientos
Tratamiento fonoaudiolgico
si: ____ no: ____ Inicio tratamiento: _____________ Motivo de tratamiento____________________
Tratamiento Kinesiolgico
si: ____ no: ____ Inicio tratamiento: _____________ Motivo de tratamiento: ___________________
Tratamiento Terapia Ocupacional
si: ____ no: ____ Inicio tratamiento: _____________ Motivo de tratamiento: __________________
IV. Alimentacin
1. Alimentacin recin nacido Uso de sonda: si: ____ no: ____ Tipo: ___________________
Tiempo : ___________ Motivo: _______________________________
2. Alimentacin actual del nio: ( marque con una cruz la alternativa) Slo pecho materno: ______________ Slo relleno en mamadera: _________ Pecho materno ms papilla: _________ Slo papilla: _______ Slo leche en mamadera: __________ Pecho materno ms relleno: ________ Relleno ms papilla: _______________
76
3. Al alimentarse su hijo presenta: Nusea: Ahogo Reflujo Vmito Estreimiento Prdida de alimento Acumulacin de alimento s: ____ no: ____ s: ____ no: ____ s: ____ no: ____ s: ____ no: ____ frecuencia: _____ s: ____ no: ____ s: ____ no: ____ cunto?______ si: ____ no: ____
4. Otros Tiempo de alimentacin: _________________________________________________ Persona que lo alimenta: _________________________________________________ Lugar de alimentacin: ___________________________________________________ Frecuencia de alimentacin: _______________________________________________ Cantidad diaria de baberos: _______________________________________________
Siente molestia o dolor al amamantar?
si: _____
no:_____
Comentarios___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
_________________________ Firma entrevistador
77
ANEXO 3
Pauta de Evaluacin de Funciones Orofaciales

Nombre Completo: ________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________ Edad cronolgica: _________________________________________________________ Edad gestacional: __________________________________________________________ Evaluador: ________________________________________________________________ Fecha evaluacin: __________________________________________________________
I.
Postura del nio y del alimentador durante la alimentacin
1. Postura del nio durante alimentacin a) En brazos Alineacin de cabeza-cuello: ______ Adecuada Alineacin tronco _______Adecuada b) Sentado en silla Alineacin de cabeza-cuello: ______ Adecuada ______ Inadecuada ______ No observado ______ Inadecuada ______ No observado ______ Inadecuada ______ No observado
78
Alineacin tronco _______Adecuada ______ Inadecuada ______ No observado
2. Postura del alimentador durante alimentacin a) Sentado: Sentado al lado: ______ Adecuada Sentado al frente: ______ Adecuada b) De pie: ______ Adecuada c) Altura en relacin al nio: ______ Adecuada ______ Inadecuada ______ No observado ______ Inadecuada ______ No observado ______ Inadecuada ______ No observado ______ Inadecuada ______ No observado
II. Administracin del alimento 1. Consistencia y forma de entrega a) De lquidos: ____ Pecho ____Mamadera ____Cuchara ____Vaso ____Adecuado ____Adecuado ____Adecuado ____Adecuado ____Inadecuado ____Inadecuado ____Inadecuado ____Inadecuado
b) De semislidos y slidos: ____Cuchara ____ Mamadera ____Adecuado ____Adecuado ____Inadecuado ____Inadecuado
79
c) Textura del alimento: ____Lquido ____Licuado ____Molido con tenedor (sin espesante_____ con espesante____) (fino____ (fino____ grueso____) grueso____)
____Picado ____Entero
(fino____
grueso____)
2. Implementos: a) Tipo de cuchara ____Adecuado ____Inadecuado ____No evaluado
b) Tipo de chupete (de la mamadera) ____Adecuado c) Tipo de vaso ____Adecuado ____Inadecuado ____No evaluado ____Inadecuado ____No evaluado
3.
Tiempo empleado en la alimentacin:____________ (en minutos)
III. Caractersticas orofaciales 1. Reflejos a) Primitivos Apertura bucal ____Dbil ____Presente ____Exacerbado ____Ausente
Protrusin lingual ____Dbil ____Presente ____Exacerbado ____Ausente Bsqueda Mordida Succin Deglucin ____ Dbil ____Presente ____Exacerbado ____ Ausente ____ Dbil ____Presente ____Exacerbado ____Ausente ____ Dbil ____Presente ____Ausente ____Presente ____Ausente
80
b) Patolgicos Mordida tnica ____Presente ____Ausente
Protrusin tnica o dinmica de lengua ____Presente ____Ausente
2. Sensibilidad
a) Extraoral _____Normal _____Hiposensibilidad _____Hipersensibilidad
b) Intraoral _____Normal _____Hiposensibilidad _____Hipersensibilidad
IV. Funciones orofaciales 1. Succin no nutritiva a) Prensin _____ Adecuado b) Movimiento lingual _____ Adecuado c) Movimiento mandibular _____ Adecuado d) Acanalamiento lingual _____ Presente e) Ritmo _____ Adecuado f) Fuerza _____ Adecuado _____ Alterado _____ Dbil _____ Alterado _____ Ausente _____ Alterado ______ Ausente _____ Alterado ______ Ausente _____ Alterado ______ Ausente
81
g) Nmero de succiones entre pausas
_____________
h) Tiempo empleado en trenes de succiones ____________ segundos i) j) Frecuencia __________ (succiones por segundo) Longitud de pausa _____________ segundos
k) Acumulacin de saliva _____ Presente l) Prdida de saliva _____ Presente _____ Ausente _____ Ausente
2. Succin nutritiva Alimentacin por pecho ______ Alimentacin por mamadera ______
a) Prensin _____ Adecuado b) Movimiento lingual _____ Adecuado _____ Alterado ______ Ausente _____ Alterado ______ Ausente
c) Movimiento mandibular _____ Adecuado _____ Alterado ______ Ausente
d) Acanalamiento lingual _____ Presente e) Ritmo _____ Adecuado _____ Alterado _____ Alterado _____ Ausente
82
f)
Fuerza _____ Adecuado _____ Alterado
g) Nmero de succiones entre pausas
______________
h) Tiempo empleado en trenes de succiones ____________ i) j) Frecuencia (succiones por segundo) ________________ Longitud de pausa ______________ segundos
k) Prdida de leche
si:____
no:____
l)
Acumulacin de leche
si:_____
no:____
3. Deglucin a) Ritmo _____ Adecuado _____ Inadecuado
b) Eficiencia _____ Adecuado _____ Inadecuado
c) Prdida de comida o bebida _____ Presente _____ Boca _____ Ausente _____ Nariz
d) Tiempo desde succin hasta elevacin de laringe:__________ segundos Normal______ Retardado______ Ausente_______
83
V. Coordinacin succin deglucin Adecuado_______ Inadecuado______
VI. Amamantamiento (cuando sea pertinente) a) Acoplamiento Adecuado________ Inadecuado________ No evaluado_______
Observaciones o comentarios________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
______________________________ Firma Nombre
84

Evaluación de Los Reflejos Orofaciales SN y SNN en Lactantes Prematuros y de Término de 3 y 6 Meses

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Evaluacin de los Reflejos Orofaciales, Succin Nutritiva y Succin No Nutritiva en lactantes prematuros y de trmino, de 3 y 6 meses de edad

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

TUTOR PRINCIPAL: FLGA. MARA ANGLICA FERNNDEZ G.

TUTORES ASOCIADOS FGLA. MACARENA MARTNEZ. PROF. ILSE LPEZ.

Santiago - Chile 2010

2.1 Reflejos Orofaciales

2.1.2 Clasificacin de los Reflejos orofaciales

2.1.2.1 Reflejos Orofaciales Adaptativos

2.1.2.2 Reflejos Orofaciales Protectores

2.2 Funciones Orofaciales

2.2.3.1 Succin nutritiva y no nutritiva

2.2.3.2 Suckling y Sucking

Existen dos patrones de succin: suckling y sucking.

2.2.3.3 Modos de succin en el nio prematuro

En el nio prematuro se distinguen varios modos de succin. (16)

2.2.3.4 Patologas que alteran la succin

2.3 Coordinacin succin-deglucin-respiracin

2.5 Rutas alternativas de alimentacin

Existen dos vas alternativas de alimentacin: va de alimentacin enteral y va de alimentacin parenteral.

2.5.1 Alimentacin Enteral

2.5.1.1 Sonda nasogstrica

2.5.2 Alimentacin Parenteral

Se indica en los siguientes casos: (32)

2.5.3 Alteraciones producidas por la alimentacin enteral

2.6.1. Evaluacin clnica

En la exploracin funcional se evalan distintos aspectos: (35)

En la evaluacin de la succin se deben observar los siguientes aspectos: (24) (25)

2.7 Clasificacin del Recin Nacido

3.1 Objetivos Generales

3.2 Objetivos especficos

Es un estudio de tipo no experimental, analtico y transversal.

Succin: Esta funcin se clasific de la siguiente manera:

b.1) Succin nutritiva

b.2) Succin no nutritiva

c) Reflejos Orofaciales: Se clasificaron segn los siguiente parmetros:

I. II. III. IV.

POBLACIN Y GRUPO DE ESTUDIO

7.1.1 Caractersticas generales de la muestra

7.1.2 Caractersticas especficas de la muestra

8. FORMAS DE SELECCIN DE LAS UNIDADES DE ESTUDIO

9. PROCEDIMENTO PARA LA OBTENCIN DE DATOS

10. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS

Para la realizacin de dicha evaluacin se requiri de los siguientes elementos:

Algodn Guantes Cronmetro Jabn Alcohol Gel

11. ANLISIS DE DATOS

La tabulacin de los datos obtenidos se realiz empleando tablas de distribucin de frecuencia.

Tabla 1 Caracterizacin del grupo de estudio segn peso y semanas de gestacin

26 36 30 610 2.100 1.349

37 41 38 2.320 4.400 3.035

Tabla 2 Tipo de alimentacin al nacer y alimentacin actual del grupo en estudio

ALIMENTACIN GRUPO DE ESTUDIO

NIO NTS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Media 6 8 6 20 15 15 10 14 8 10 11.2

LACTANTES DE 3.0 MESES A 3.0 MESES Y 29 DAS

Dbil Adecuado Alterado Presente Ausente Total

NIO NTS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Media 15 14 10 7 7 9 10 7 5 8 9.2

Normal Dbil Ausente Total

LACTANTES DE 6.0 MESES A 6.0 MESES Y 29 DAS Pretrmino P ML MM AL R F 7 7 3 9 1 9 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 1 10 10 10 10 10 3 10 10 10 10 10 AL PL P ML MM Trmino AL R F AL PL

Dbil Adecuado Alterado Presente Ausente Total

Normal Dbil Ausente Total

LACTANTES DE 3.0 MESES A 3.0 MESES Y 29 DAS Pretrmino P ML MM AL R F 4 7 3 8 2 9 1 10 10 10 10 10 10 10 9 1 1 9 10 2 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 6 10 10 10 10 10 AS PS P ML MM Trmino AL R F AS PS

Dbil Adecuado Alterado Presente Ausente Total

LACTANTES DE 6.0 MESES A 6.0 Y 29 DAS Pretrmino P ML MM AL R F 6 6 4 7 3 9 1 10 1 9 10 10 10 10 10 10 10 2 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 4 10 10 10 10 10 AS PS P ML MM Trmino AL R F AS PS

Dbil Adecuado Alterado Presente Ausente Total

normal cesrea uso de frceps trmino prematuro de cuntas semanas? ___Kg.

s: __ no: perodo: _ Frecuencia: __

s: no:

s: no: cul(es)?_________

si: no: Inicio tratamiento: _ Motivo de tratamiento____________

Tiempo : _ Motivo: _____________________

Comentarios_________________________ _ __________________________________

Alineacin tronco _Adecuada Inadecuada __ No observado

b) De semislidos y slidos: Cuchara Mamadera Adecuado Adecuado Inadecuado Inadecuado

2. Implementos: a) Tipo de cuchara Adecuado Inadecuado No evaluado

b) Patolgicos Mordida tnica Presente Ausente

Protrusin tnica o dinmica de lengua Presente Ausente

a) Extraoral ___Normal _Hiposensibilidad ___Hipersensibilidad

b) Intraoral ___Normal _Hiposensibilidad ___Hipersensibilidad

c) Movimiento mandibular ___ Adecuado _ Alterado ____ Ausente

Fuerza _ Adecuado _ Alterado

3. Deglucin a) Ritmo _ Adecuado _ Inadecuado

b) Eficiencia _ Adecuado _ Inadecuado

V. Coordinacin succin deglucin Adecuado_ Inadecuado

VI. Amamantamiento (cuando sea pertinente) a) Acoplamiento Adecuado__ Inadecuado No evaluado_

Observaciones o comentarios ________________________