Neoplsies torciques (I)

Dr. Jordi Bechini Bernad Hosp. Germans Trias i Pujol CARCINOMA BRONCOGENICO. TIPOS HISTOLOGICOS. DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN. A pesar de los avances en el diagnstico y tratamiento del carcinoma broncognico, ste sigue siendo la neoplasia ms frecuente a nivel mundial y la primera causa de muerte por cncer. El principal factor responsable de la aparicin del cncer de pulmn es el tabaco. Evitando el consumo de tabaco podra disminuirse la incidencia de estos tumores, pero las campaas antitabaco promovidas desde 1970 no han conseguido este objetivo. La supervivencia global del cncer de pulmn a los cinco aos es inferior al 15% y su pronstico est ntimamente ligado al estadio. El diagnstico de la enfermedad neoplsica en estadio precoz, tributaria de tratamiento quirrgico, es la piedra angular para mejorar ostensiblemente el pronstico de estos pacientes. Desgraciadamente en la actualidad no existen programas eficaces de diagnstico precoz del carcinoma broncognico. Tanto el broncoscopio de autofluorescencia que permite detectar lesiones precancerosas en el epitelio bronquial, como el uso del TC, no han sido aceptados unnimemente como mtodos eficaces en el screening del carcinoma broncognico. LESIONES PRE-NEOPLASICAS Se consideran lesiones precursoras o pre-malignas de la mucosa bronquial: hiperplasia, metaplasia, displasia y carcinoma in situ. Representan los cambios en el epitelio bronquial en relacin a la irritacin crnica producida por el tabaco y su evolucin natural conduce al carcinoma escamoso, aunque en un porcentaje elevado de casos el epitelio regresa a la normalidad. Estas lesiones precursoras no poseen capacidad de invasin ya que no afectan a la membrana basal y por tanto, no pueden progresar por la va linftica. En enfermos fumadores es necesario encontrar un mtodo para identificar estas lesiones precursoras. El broncoscopio de autofluorescencia (AF) tiene una capacidad tres veces mayor en la deteccin de lesiones pre-neoplsicas que el broncoscopio de luz blanca y permite el estudio histolgico as como su reseccin o cauterizacin. En el momento actual no existe ningn mtodo de diagnstico por la imagen que pueda detectar estas lesiones de la mucosa bronquial.

La hiperplasia adenomatosa atpica (HAA) o adenoma bronquioloalveolar es una lesin pulmonar que evoluciona a carcinoma bronquioloalveolar / adenocarcinoma. Es una afectacin pulmonar focal perifrica producida por una proliferacin celular en bronquiolos respiratorios y alveolos. La HAA puede verse en la TC como un rea focal redondeada de ground glass que en ocasiones presenta una pequea imagen nodular en su interior.

CARCINOMA BRONCOGENICO: TIPOS HISTOLOGICOS Los tipos histolgico ms frecuentes son el carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de clulas grandes y carcinoma de clulas pequeas. Los tres primeros se denominan carcinomas de no clula pequea debido a las diferencias en su comportamiento biolgico y de respuesta al tratamiento con respecto a los carcinoma de clula pequea. 1.- CARCINOMA ESCAMOSO: Neoplasia relacionada con el tabaquismo y a sus consecuecias sobre el epitelio bronquial (metaplasia displasia- carcinoma in situ). Es un tumor de localizacin central y es el nico que puede diagnosticarse mediante citologas de esputo. El carcinoma escamoso es el tipo histolgico diagnosticado con ms frecuencia con exploraciones radiolgicas negativas. La manifestacin radiolgica ms frecuente es la tumoracin hiliar y / o atelectasia. El tumor de Pancoast es una masa apical que invade los cordones inferiores del plexo braquial y la cadena simptica. El carcinoma escamoso es el tipo histolgico ms frecuente. Suele presentarse como una masa apical con invasin de la pared torcica. La resonancia magntica est indicada en estas situaciones.

2.- ADENOCARCINOMA: Es el tipo histolgico ms frecuente en pacientes no fumadores y en mujeres. Tumor de localizacin perifrica y se asocia a cicatrices pulmonares (scar - carcinoma). El ndulo pulmonar solitario es el hallazgo radiolgico ms frecuente. El carcinoma bronquioloalveolar (CBA) es un subtipo bien diferenciado de adenocarcinoma. El CBA presenta un crecimiento en las paredes alveolares con preservacin de la arquitectura pulmonar. Es una neoplasia de localizacin perifrica y su presentacin radiolgica es ariable: ndulo pulmonar ground glass focal (43%), afectacin de espacio areo (30%) y ndulos pulmonares mltiples (27%).

3.- CARCINOMA DE CELULAS GRANDES: Tumor muy indiferenciado y agresivo que suele diagnosticarse cuando la enfermedad est diseminada. Con frecuencia su diagnstico histolgico es por exclusin. Una masa pulmonar perifrica de gran tamao es el hallazgo radiolgico ms tpico.

4.- CARCINOMA DE CELULA PEQUEA : Tumor neuroendocrino de naturaleza sistmica directamente emparentado con el consumo de tabaco. Es el tipo celular que se asocia con ms frecuencia a sndromes paraneoplsicos. Aproximadamente el 90% de los carcinomas de clulas pequeas son de localizacin central y se originan en la mucosa bronquial. Estos tumores tienden a crecer en la submucosa para invadir posteriormente los tejidos peribronquiales manteniendo una mucosa aparentemente lisa al estudio broncoscpico. Es el carcinoma broncognico con mayor componente adenoptico y debe considerarse este diagnstico ante la presencia de una masa mediastnica de aspecto agresivo en un paciente fumador.

CARCINOMA BRONCOGENICO : MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

1.- TUMORES CENTRALES: Son aquellas tumoraciones que surgen cerca del hilio bronquios segmentarios. AUMENTO DEL TAMAO HILIAR: Pueden producirse por el propio tumor que invade la mucosa submucosa y posteriormente al tejido conectivo peribronquial, por adenopatas hiliares o por una combinacin de ambas. ATELECTASIA: Ante un paciente que presenta una atelectasia sin existir un contexto clinico conocido de afectacin crnica de la va area, debe descartarse el proceso neoplsico endo o peribronquial mediante la prctica de broncoscopia. El signo de la S de Golden consiste en una alteracin de la morfologa de un lbulo colapsado por una masa pulmonar. La cisura desplazada por la prdida de volumen pulmonar presenta una convexidad hacia el pulmn debido por la propia masa pulmonar.

ATELECTASIA Y AFECTACION DE ESPACIO AEREO: La obstruccin bronquial produce atelectasia y retencin de secreciones distales dando como resultado la presencia de una combinacin de hallazgos radiolgicos (colapso pulmonar acompaado de consolidacin parenquimatosa). El cncer responsable con mayor frecuencia de esta asociacin es el carcinoma escamoso. En ocasiones resulta difcil diferenciar entre neumona y neumonitis obstructiva. Debe sospecharse lesin endobronquial neoplsica como causa de neumona en las siguientes situaciones: Neumona lobar con atelectasia. Signo de la S de Golden. Tumoracin endobronquial o estenosis visible por TC. Neumona persistente de ms de dos semanas de evolucin. Neumona recidivante en el mismo lbulo.

ATRAPAMIENTO AEREO: Las radiografas espiratorias pueden demostrar atrapamiento areo en paciente afectos de neoplasia de pulmn de localizacin central. No es un signo radiolgico til para el diagnstico del carcinoma broncognico. BRONCOCELE: Ocasionalmente los carcinomas bronquiales pueden presentarse como una dilatacin bronquial. La sombra tubular resultante representa la dilatacin bronquial por el propio tumor o bien por secreciones intrabronquiales.

2.- TUMORES PERIFERICOS: Son aquellas tumoraciones que nacen distales a los bronquios segmentarios.

LOCALIZACION: Los carcinomas broncognicos perifricos son ms frecuentes en los lbulos superiores. TAMAO: Este dato es poco relevante para determinar la naturaleza benigna o maligna de un ndulo pulmonar. Desde un punto de vista terico se considera una masa pulmonar aquella imagen nodular mayor de 3 centmetros de dimetro y un ndulo pulmonar cuando su dimetro es inferior a tres centmetros. FORMA Y CONTORNOS: Los carcinomas broncognicos perifricos adoptan la morfologa esfrica u oval. Los contornos de un ndulo pueden orientarnos para conocer si una lesin nodular corresponde a un carcinoma pulmonar. La lobulacin y umbilicacin son signos que indican un crecimiento desordenado y desequilibrado de la lesin nodular lo cual sugiere proceso neoplsico aunque en un porcentaje de ocasiones pueden verse en lesiones benignas. La presencia de fibras que se extienden desde el ndulo al pulmn circundante se describe como contorno espiculado y suele ser indicativo una infiltracin tumoral e indican peor pronstico. Sin embargo estos hallazgos radiolgicos tambin pueden presentarse en granulomas pulmonares y lesiones cicatriciales postinflamatorias. Se denomina signo de la cola pleural a una prolongacin lineal que conecta al ndulo pulmonar con la superficie pleural. Era un signo radiolgico clsico de malignidad, pero puede verse tambin en procesos benignos. Tericamente una imagen de contornos lisos implicara un crecimiento expansivo no infiltrativo y debera verse en patologas benignas. El 20% de los carcinomas broncognicos se presentan como un ndulo pulmonar de bordes bien definidos. De todo lo expuesto hasta ahora puede concluirse que ni la forma ni los contornos de una lesin pulmonar son signos definitivos de benignidad o malignidad. CALCIFICACION: La presencia de calcio en el interior de un ndulo no es sinnimo de benignidad .La TC demuestra calcio en el 6 10% de las neoplasias de pulmn y un tercio de los carcinoides poseen calcificaciones . La calcificacin excntrica es signo de sospecha de malignidad. Son signos de benignidad: calcificacin en palomitas de maz , la calcificacin central y la calcificacin de todo el ndulo pulmonar. CAVITACION : Una lesin cavitada de pared gruesa e irregular con nodularidad mural o con cavitacin excntrica indica proceso maligno, especialmente el carcinoma escamoso. El carcinoma de clula pequea cavita excepcionalmente. Estos hallazgos tambin pueden verse en abscesos pulmonares. BRONCOGRAMA AEREO: Los adenocarcinomas y carcinomas bronquioloalveolares pueden contener broncograma areo y burbujas areas intratumorales que estn en relacin a pequeos bronquios permeables o a mnimos espacios qusticos intratumorales. GROUND GLASS NODULAR : Se denomina ground glass a una opacidad pulmonar mal definida que no borra los vasos pulmonares ni las estructuras bronquiales, debido a un relleno incompleto alveolar, engrosamiento intersticial o a la combinacin de ambos. Puede verse en la hiperplasia adenomatosa atpica, adenocarcinoma y CBA entre los procesos neoplsicos. Tambin en la fibrosis intersticial focal, aspergiliosis, neumona eosinoflica, BOOP, entre otros. En muchos de estos casos el PET es negativo. Patrn simple : Corresponde a un rea nodular de ground glass sin otros hallazgos acompaantes. En el 34% de los casos se observa en lesiones malignas. Patrn mixto nodular : Se presenta como un ground glass focal con ndulos en su interior asociados a reas de colapso alveolar o a proliferacin fibroblstica en el CBA. Implica peor pronstico ya que en el 50% de los casos la etiologa es maligna.

De una forma general podra establecerse el siguiente criterio en aquellos pacientes que presentan por TC ground glass nodular: 1. Las lesiones benignas suelen ser sintomticas y se resuelven o disminuyen de tamao a los tres meses. 2. Los procesos neoplsicos son asintomticos y mantienen o aumentan su tamao a los tres meses. En estos casos est indicado el estudio histolgico de la lesin.

GRASA INTRATUMORA: La presencia de grasa en el interior de un ndulo pulmonar es un dato que sugiere benignidad. Valores de atenuacin negativos, que indican la presencia de grasa intranodular, son muy caractersticos de hamartoma y neumona lipoidea TASA DE CRECIMIENTO: Es un dato relevante para determinar la naturaleza benigna o maligna de un ndulo pulmonar. El tiempo de duplicacin de una lesin pulmonar es el tiempo en das necesario para que un tumor duplique su volumen. Si el volumen de una esfera es 4/3 de pi por el radio del ndulo al cubo, implica que mnimas variaciones del radio de estas lesiones comportan aumentar considerablemente su volumen. El aumento del 25% del dimetro de un ndulo pulmonar equivale a doblar su volumen. Tiempo de duplicacin maligno : Entre 1 18 meses. Tiempo de duplicacin benigno : Menor de 1 mes y mayor de 18 meses La disminucin de tamao o ausencia de crecimiento en dos aos es sinnimo de benignidad.

El ndulo pulmonar solitario en muchas ocasiones es un hallazgo casual en un estudio radiolgico rutinario realizado por un motivo banal. En estas situaciones el paciente suele estar asintomtico, no posee ningn estudio radiolgico previo y la lesin nodular ofrece dudas razonables de su posible etiologa. En el momento actual el PET/TAC es una herramienta ampliamente utilizada para caracterizar las lesiones nodulares pulmonares ya que permite conocer su actividad metablica. La FDG (fluoro-deoxi-glucosa) administrada por va endovenosa se incorpora al tejido tumoral que posee un consumo elevado de glucosa y mayor vascularizacin. El SUV (Standard uptake value) es el ndice cuantitativo de la captacin estndar de una lesin . Si el SUV es superior a 2,5 se considera patolgico. El PET/TAC est tambin especialmente indicado en la estadificacin inicial del carcinoma broncognico, en la evaluacin de la recurrencia y respuesta al tratamiento. Falsos negativos del PET/TAC: Ndulos de dimetro inferior a 7-8 mm. Carcinoide. Carcinoma bronquioloalveolar. Ndulos necrticos o cavitados. Falsos positivos del PET/TAC: Procesos infecciosos e inflamatorios.

Como conclusin final podemos decir que el diagnstico por la imagen en el estudio del carcinoma broncognico permite caracterizar las lesiones y elaborar una hiptesis diagnstica sobre la naturaleza benigna o maligna de una lesin pulmonar, pero el diagnstico definitivo del cncer de pulmn implica la obtencin de material histolgico.