DISFAGIA

Autores: Luis A. Vzquez Pedreo, Juan M. Ruiz Ruiz, Elena Garca Ruiz. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Autor responsable: Luis Vzquez Pedreo. C/Juan de Rihuerga, 16, bloque 5, 4D. CP. 29010 Telfono: 952275231- 610795901

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NDICE I. INTRODUCCIN ..................................................... I.1. FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN .................... I.2. FISIOPATOLOGA .............................................. 3 3 4

II.

DIAGNSTICO ......................................................... II.1. CLNICA ............................................................. II.2. EXPLORACIN FSICA .................................... II.3. DATOS DE LABORATORIO ............................ II.4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .....

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III.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFAGIA III.1. CAUSAS DE DISFAGIA ORAL ....................... III.2. CAUSAS DE DISFAGIA FARNGEA ..............

III.3. CAUSAS DE DISFAGIA ESOFGICA ............ 16

IV.

ACTUACIONES DESDE EL REA DE URGENCIAS.17 IV.1. DISFAGIA AGUDA .......................................... IV.2. DISFAGIA CRNICA ...................................... 17 17 18 18 19 23

V.

TRATAMIENTO ....................................................... V.1. MEDIDAS GENERALES ................................... V.2. TRATAMIENTO ESPECFICO .........................

VI.

ALGORITMO ..............................................................

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I.

INTRODUCCIN
El trmino disfagia indica una dificultad en la deglucin de los alimentos. Este

sntoma expresa la existencia de una alteracin orgnica o funcional en el trayecto que sigue el bolo alimenticio desde la boca al estmago, aunque la presencia de trastornos psiquitricos concomitantes pueden potenciarlo. La mayora de los pacientes hacen referencia a una deglucin anormal en forma de sensacin de que los alimentos se clavan, pegan o atascan o bien simplemente que la comida no desciende bien. Hay que diferenciar disfagia de odinofagia y globo histrico. La primera alude a la presentacin de dolor de localizacin retroesternal en los 15 segundos siguientes a la deglucin y puede asociarse o no a un retraso en el vaciamiento esofgico. Por otra parte, se denomina globo histrico a la sensacin de nudo o cuerpo extrao referido a nivel de la unin faringoesofgica habindose sugerido como causa del mismo la existencia de una hipertona primaria del esfnter esofgico superior (EES).1

I.1. FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN

El proceso de la deglucin comienza con una fase voluntaria (bucal) durante la cual el bolo alimentario es impulsado al interior de la faringe por la contraccin lingual. Dicho bolo activa los receptores sensoriales orofarngeos, los cuales inician la fase involuntaria (farngea y esofgica) o reflejo de la deglucin. Este reflejo est compuesto por una compleja serie de acontecimientos y sirve tanto para impulsar el alimento a travs de la faringe y el esfago como para impedir el paso del mismo a las vas respiratorias. Cuando el bolo es impulsado hacia atrs por la lengua, la laringe se mueve hacia adelante y se abre el esfnter esofgico superior. Al llegar el bolo a la faringe, la constriccin del constrictor farngeo superior contra el paladar blando contrado inicia una contraccin peristltica que avanza rpidamente hacia abajo para desplazar el bolo a travs de la faringe y el esfago. El esfnter esofgico inferior se abre cuando el alimento entra en el esfago y permanece abierto hasta que la contraccin peristltica acta para que el bolo desemboque en el estmago. La contraccin peristltica en respuesta a una deglucin implica la inhibicin, seguida por la contraccin secuencial de los msculos situados a lo largo de todo el pasaje de la deglucin; esto se denomina peristaltismo primario. La inhibicin que precede a la contraccin peristltica se denomina inhibicin deglutoria. La distensin local del

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esfago debida a los alimentos activa reflejos intramurales en la musculatura lisa y da lugar a un peristaltismo secundario limitado al esfago torcico. Las contracciones terciarias no son peristlticas, ya que se producen simultneamente en un gran segmento del esfago. Las contracciones terciarias pueden aparecer en respuesta a una deglucin o a distensin esofgica o bien de forma espontnea.

I.2. FISIOPATOLOGA
El transporte normal del bolo ingerido a travs del conducto deglutorio depende del tamao del bolo ingerido, el dimetro de la luz del pasaje de la deglucin, la contraccin peristltica y la inhibicin deglutoria, que comprende la relajacin normal de los esfnteres esofgicos superior e inferior durante la deglucin. La disfagia ocasionada por un bolo de gran tamao o por estrechamiento de la luz se denomina disfagia mecnica, mientras que la disfagia debida a falta de coordinacin, a debilidad de las contracciones peristlticas o a una inhibicin deglutoria alterada, se denomina disfagia motora. A/ Disfagia mecnica: La disfagia mecnica podra estar causada por un bolo de alimento muy grande, una estenosis intrnseca o una compresin extrnseca de la luz. En el adulto, la luz esofgica puede distenderse hasta un dimetro de 4 cm debido a la elasticidad de la pared esofgica. Cuando el esfago no es capaz de dilatarse ms de 2.5 cm de dimetro puede aparecer disfagia para slidos, que est siempre presente cuando la distensin esofgica no es superior a 1.3 cm. Las lesiones circulares producen disfagia ms a menudo que aquellas que afectan solamente a una porcin de la circunferencia de la pared esofgica, ya que los segmentos no afectados conservan su distensibilidad. Las causas habituales son estenosis benignas de distinta naturaleza, neoplasias incluido el carcinoma y el anillo esofgico inferior. B/ Disfagia motora (neuromuscular): La disfagia motora puede ser consecuencia de una dificultad para iniciar la deglucin o de anomalas en el peristaltismo y en la inhibicin deglutoria debidas a enfermedades de los msculos esofgicos estriados o lisos. 1/ Las enfermedades de los msculos estriados afectan a la faringe, al esfnter esofgico superior y al esfago cervical. La disfagia motora de la faringe es consecuencia de trastornos neuromusculares que ocasionan parlisis muscular,

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contraccin no peristltica simultnea o prdida de la apertura del esfnter esofgico superior. La falta de apertura de dicho esfnter est causada por parlisis del geniohioideo y otros msculos suprahioideos o por prdida de la inhibicin deglutoria del msculo cricofarngeo. Dado que cada lado de la faringe est inervado por nervios ipsolaterales, una lesin de neuronas motoras producida solamente en un lado ocasiona parlisis farngea unilateral. Aunque las lesiones de la musculatura estriada afectan tambin a al porcin cervical de esfago, las manifestaciones clnicas de disfuncin farngeas suelen oscurecer las manifestaciones debidas a afectacin esofgica. 2/ Las enfermedades de la musculatura lisa afectan a la porcin torcica del esfago y al esfnter esofgico inferior (EEI). El msculo liso est inervado por el componente parasimptico de las fibras vagales, preganglionares y las neuronas postganglionares de los ganglios mientricos. Estas vas participan en el tono de reposo del EEI, as como en la apertura del mismo inducida por la deglucin y en la inhibicin seguida de las contracciones peristlticas del esfago. Aparece disfagia cuando las contracciones peristlticas son dbiles o no son peristlticas o cuando el esfnter inferior deja de abrirse normalmente. La prdida de la fuerza contrctil se produce por debilidad muscular, como ocurre en la esclerodermia. Las contracciones no peristlticas y la alteracin en la relajacin del EEI son consecuencia de un defecto en la inervacin vagal inhibitoria y explican la disfagia de la acalasia.2

II.

DIAGNSTICO II.1. CLNICA

Se estima que la causa de la disfagia se puede determinar con una exactitud de

aproximadamente el 80% en base nicamente a la historia clnica. Desde el punto de vista clnico podemos distinguir la disfagia como sntoma aislado y, por otra parte, la presencia de sntomas acompaantes que nos alertar sobre la existencia de posibles etiologas o complicaciones. A/ Disfagia: Existen unas preguntas clave cuyas respuestas nos pueden dar la llave del diagnstico en los pacientes con disfagia. 1/ Es la disfagia para alimentos slidos, lquidos o ambos? Enfermedades de la mucosa esofgica y del mediastino que afectan al esfago distal producen disfagia por estrechamiento de la luz esofgica. Tales estrechamientos habitualmente producen poco

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obstculo al paso de lquidos y por tanto estas enfermedades caractersticamente producen disfagia slo para alimentos slidos. Por el contrario, enfermedades que alteran el peristaltismo por afectacin del msculo liso y su inervacin pueden producir disfagia para slidos y lquidos. En la acalasia, la contraccin mantenida del esfnter esofgico inferior (EII) causa una obstruccin mecnica completa que persiste hasta que el esfnter se relaja o la presin hidrosttica del material retenido excede la presin generada por el msculo del esfnter. Incluso en ausencia de peristaltismo la gravedad puede vaciar el contenido lquido con efectividad si el EII est relajado. Adems, pacientes que tienen una alteracin en el peristaltismo o una hipotensin severa del EII con frecuencia no experimentan disfagia o la disfagia es solo para alimentos slidos. 2/ Dnde percibe el paciente que el material deglutido se atasca? Los pacientes con obstruccin esofgica con frecuencia perciben que el material deglutido se detiene en un punto que est por encima o a nivel de la lesin causante de la obstruccin. No es comn que el paciente perciba que el material deglutido se detiene en un nivel por debajo de la lesin que produce la obstruccin. En un reciente estudio endoscpico de 139 pacientes con disfagia causada por estenosis esofgicas, la percepcin del paciente del nivel de la obstruccin coincida con la localizacin endoscpica de la estenosis con una exactitud de +/- 4 cm en el 74% de los casos. El 15% de los pacientes con estenosis del esfago distal localizan la obstruccin en el esfago proximal, mientras que slo el 5% de los pacientes con estenosis esofgica proximal perciben la obstruccin en el esfago distal. Por tanto, la percepcin de que el bolo deglutido se detiene por encima del escaln supraesternal es de escaso valor para la localizacin de la obstruccin ya que esta sensacin puede ser causada por una lesin localizada en cualquier lugar desde la faringe hasta el esfago distal. Sin embargo, si el paciente localiza la obstruccin en un punto inferior al escaln supraesternal, las posibilidades de que la causa de la disfagia sea una alteracin del esfago distal son grandes. 3/ Existen sntomas de disfuncin orofarngea? La disfagia orofarngea con frecuencia es resultado de enfermedades que afectan al msculo estriado de la orofaringe o su inervacin (por ejemplo distrofias musculares, accidentes cerebrovasculares). Los pacientes con estas enfermedades neuromusculares pueden experimentar dificultad en iniciar la deglucin y la deglucin puede acompaarse de regurgitacin nasofarngea, aspiracin pulmonar y sensacin de material residual en la

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faringe. Si cualquiera de estos sntomas est presente, la evaluacin de la disfuncin orofarngea debe preceder a las pruebas para estudio del esfago. 4/ Es la disfagia intermitente o progresiva? Los pacientes que tienen un anillo mucoso esofgico inferior (Schatzki) tpicamente se quejan de disfagia intermitente y no progresiva. Estos pacientes caractersticamente experimentan episodios breves y autolimitados de disfagia para alimentos slidos, con frecuencia durante una comida copiosa (generalmente carne) en un restaurante o una reunin social (sndrome de bistec). Los episodios pueden estar separados por semanas, meses o aos y el paciente tpicamente no presenta dificultad en la deglucin entre dichos episodios. Por el contrario, las estenosis esofgicas generalmente causan disfagia que es progresiva en frecuencia y severidad. En las estenosis benignas, la progresin es tpicamente lenta e insidiosa (perodos de meses a aos) y la prdida de peso es mnima. Las estenosis esofgicas malignas producen disfagia rpidamente progresiva (perodo de semanas a meses) y la prdida de peso puede ser importante. 5/ Tiene el paciente historia de pirosis crnica? La pirosis es el sntoma cardinal de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y una historia de ardor retroesternal crnico sugiere la posibilidad de que la disfagia pueda estar causada por una estenosis pptica. Sin embargo la historia de pirosis debe ser interpretada con precaucin ya que la sensacin de quemazn o ardor retroesternal no es especfica para la ERGE. Por ejemplo, pacientes con acalasia con frecuencia se quejan de ardor retroesternal que puede estar causado tanto por una actividad motora anormal como por la exposicin esofgica al cido. A la inversa, muchos enfermos que desarrollan estenosis pptica secundaria a ERGE no tienen antecedentes de pirosis. En un estudio de 154 pacientes con estenosis esofgica benigna (la mayora ppticas), slo el 75% de los pacientes cuentan una historia de ardor retroesternal crnico. Finalmente, aproximadamente dos terceras partes de los casos de disfagia causada por un adenocarcinoma sobre un esfago de Barrett tienen una historia de pirosis de larga evolucin. Aunque la historia de pirosis proporciona una informacin clnica til, las conclusiones en cuanto a la etiologa de la disfagia en un paciente concreto no se deben basar inicialmente en al presencia o ausencia de pirosis. 6/ Ha tomado el paciente medicamentos que pueden producir esofagitis? Ciertos frmacos que se ingieren en forma de comprimidos pueden ser potencialmente custicos para el esfago y pueden producir lceras profundas con posterior formacin de estenosis en caso de contacto prolongado con la mucosa esofgica. Aunque la lista de
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medicamentos que pueden producir esofagitis es grande, la mayora de los casos recogidos en Estados Unidos han sido causados por antibiticos (por ej. doxiciclina), preparaciones de clorato potsico, AINEs, o quinidina. Recientemente se han atribuido ciertos casos de esofagitis al alendronato sdico, un agente utilizado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopusicas. 7/ Tiene el paciente historia de enfermedades colgeno-vasculares? Enfermedades colgeno-vasculares tales como la esclerodermia, artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistmico pueden afectar al esfago distal y producir alteraciones en la motilidad. La dismotilidad esofgica en estas enfermedades con frecuencia se asocia con el fenmeno de Raynaud. En la esclerodermia y dems enfermedades colgenovasculares, la fibrosis y la obliteracin vascular del msculo liso del tubo digestivo produce una pobre contractilidad y debilidad del esfago que predispone a una severa ERGE. Adems, los pacientes con estas enfermedades son tratados con frecuencia con frmacos tales como los AINEs que pueden producir esofagitis medicamentosa. Por tanto, la disfagia asociada con enfermedades del colgeno puede ser resultado de alteraciones en la motilidad esofgica, ERGE severa, esofagitis medicamentosa o combinacin de estas anomalas. 8/ Est el paciente inmunodeprimido? Las esofagitis infecciosas ocurren con frecuencia en pacientes con compromiso inmunolgico severo debido a infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad maligna terminal o en pacientes trasplantados a los que se administran potentes frmacos inmunosupresores. Se estima que el 30-40% de los pacientes con infeccin por el VIH desarrollan sntomas de enfermedad esofgica. La mayora de las infecciones esofgicas son causadas por uno solo o combinacin de estos tres organismos: cndida, citomegalovirus y virus herpes simple. La odinofagia es generalmente el sntoma predominante en pacientes con esofagitis infecciosa, aunque la mayora de los pacientes tambin refieren disfagia. La estenosis esofgica es una complicacin poco comn de la esofagitis infecciosa.3 B/ Sntomas acompaantes: 1/ Vmitos y regurgitacin: el vmito es una eyeccin activa del contenido gstrico con nuseas y contraccin de la musculatura abdominal. La regurgitacin es un proceso pasivo de retorno sin esfuerzo de contenido gstrico o esofgico a la boca. Los pacientes con frecuencia describen la regurgitacin como vmitos. Las nuseas pueden ser causadas por contacto del contenido esofgico regurgitado con la mucosa farngea. La regurgitacin de contenido esofgico a la boca ocurre con el decbito o la flexin del
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tronco. La distincin entre los dos sntomas es posible por el sabor del material que penetra en la boca. El sabor es cido o amargo si el contenido procede del estmago y no es desagradable si proviene del esfago, a menos que haya permanecido en el mismo durante mucho tiempo y se haya iniciado su descomposicin. 2/ Tos: la tos que se inicia inmediatamente despus de la deglucin sugiere disfagia farngea o una fstula esfago-traqueal. La regurgitacin de residuos alimenticios esofgicos puede producir tos nocturna y manchar la almohada. 3/ Odinofagia: la odinofagia es dolor experimentado en los 15 segundos siguientes a la deglucin y puede estar asociado o no con un retraso en el trnsito esofgico. a) La odinofagia sin retraso ocurre a veces en la esofagitis por reflujo o en las enfermedades inflamatorias de la mucosa esofgica y mediastino (por ejemplo en la mediastinitis y abscesos mediastnicos). Tambin puede ocurrir en ausencia de alteraciones demostrables en el llamado sndrome del esfago sensible, cuando puede ser provocado al beber lquidos calientes o alcohol. b) La odinofagia con retraso en el trnsito esofgico se ve en ocasiones en el contexto del espasmo esofgico difuso o el reflujo gastroesofgico. Con ms frecuencia se asocia con obstrucciones mecnicas por una estenosis pptica secundaria a esofagitis por reflujo o a una estenosis maligna producida por un carcinoma. El intervalo de tiempo entre la deglucin y el inicio del dolor aporta una informacin til del lugar de la lesin. El dolor aparece inmediatamente tras la deglucin en enfermedades farngeas, mientras que hay un retraso de varios segundos en caso de afectacin esofgica. 4/ Hipo: el hipo se produce por irritacin de la mucosa del esfago inferior y con frecuencia acompaa a la disfagia cuando el sitio de obstruccin est cercano al cardias o en el mismo. Se puede inducir por distensin del esfago inferior tras la deglucin de alimentos. 5/ Eructos: los eructos molestos son un sntoma de reflujo gastroesofgico. No se producen en el caso de obstruccin esofgica completa, pero son comunes cuando la disfagia es consecuencia de una esofagitis con espasmo.4 6/ Sntomas de alarma: como se ha comentado previamente, ante toda disfagia ser necesario una detenida anamnesis, prestando especial atencin a la presencia de signos de alarma que puedan estar indicando la presencia de un proceso grave. Por ejemplo, si objetivamos una anemia importante acompaada de epigastralgia severa y datos de hemorragia digestiva alta (hematemesis o melenas), deberemos sospechar una
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ulceracin sobre una estenosis pptica previa en el contexto de una ERGE. Los pacientes mayores de 50 aos que consultan por disfagia rpidamente progresiva asociada a una prdida de peso importante en un corto periodo de tiempo, nos pondrn tras la pista de un posible carcinoma esofgico.

II.2. EXPLORACIN FSICA

A/ Enfermedades musculoesquelticas, neurolgicas y bucofarngeas:

Deber investigarse cuidadosamente la presencia de signos de parlisis bulbar y pseudobulbar tales como disartria, disfona, ptosis, atrofia de la lengua y contracciones mandibulares hiperactivas, adems de signos de enfermedad neuromuscular generalizada. Deber examinarse el cuello en busca de tiromegalia o de una anomala de la columna cervical. La inspeccin cuidadosa de boca y faringe permitir descubrir lesiones que puedan interferir en el paso del alimento por la boca o el esfago a causa de dolor u obstruccin.2 B/ Enfermedades cutneas que producen afectacin esofgica: Las alteraciones cutneas y de extremidades pueden sugerir el diagnstico de esclerodermia y de otras enfermedades colagenovasculares o bien enfermedades mucocutneas tales como el penfigoide o la epidemlisis ampollosa que pueden afectar al esfago. Comentamos brevemente los hallazgos exploratorios ms tpicos de estas enfermedades. 1/ Enfermedades ampollosas: las enfermedades ampollosas pueden ser causa importante de disfagia cuando se presentan lesiones mucosas en la faringe o el esfago. Destacamos el sndrome de Stevens-Johnson, frecuentemente de etiologa medicamentosa, con las tpicas lesiones es escarapela afectando mucosa oral, ocular y gnito-anal y la epidermolisis ampollosa en su variante distrfica o dermoltica que produce mayor afectacin esofgica. 2/ Enfermedades del tejido conectivo como la dermatomiositis con el tpico exantema en heliotropo y las ppulas de Gottron en el dorso de los dedos o la esclerosis sistmica con el fenmeno de Raynaud (90% de los pacientes) y la acroesclerosis. 3/ Enfermedades infecciosas: la candidiasis esofgica se puede acompaar de candidiasis cutnea, ungueal y los espectaculares granulomas candidisicos en la edad infantil.

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4/ Enfermedades cutneas con predisposicin a cncer de esfago: el sndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly produce disfagia por membrana faringoesofgica a nivel postcricoideo acompandose de coiloniquia, queilitis marginal y lengua depapilada debiendo hacerse seguimiento evolutivo de la membrana ya que degenera a cncer de esfago en un 5-10% de los casos. Por ltimo, tambin predispone a cncer de esfago la exposicin al arsnico que produce queratosis puntiformes palmo-plantares, enfermedad de Bowen de la piel y pigmentacin moteada en el dorso.5

II.3. DATOS DE LABORATORIO

En la mayora de los casos la etiologa subyacente de la disfagia se puede conocer con una historia clnica exhaustiva. A/ Analtica disponible desde urgencias: 1/ Hemograma: la presencia de leucocitosis nos orientar el cuadro hacia una etiologa infecciosa o la presencia de complicaciones (neumona por aspiracin) y, por otro lado, la leucopenia indicar inmunodepresin del paciente. El hallazgo de anemia nos indicar signo de alarma. 2/ Bioqumica: nos permitir hacer una valoracin acerca del estado de hidratacin y nutricin del paciente (uremia e hipoalbuminemia). B/ Otros estudios: 1/ Disfagia orofarngea: en el caso de la disfagia orofarngea, la etiologa suele ser evidente en el momento de la presentacin debido a la asociacin temporal con un evento traumtico o neurolgico. Con menos frecuencia, la etiologa no es clara en el momento de la presentacin. En estos casos, los datos de laboratorio pueden proporcionarnos una informacin diagnstica til. Vamos a comentar los datos de laboratorio disponibles (no en analtica de urgencias) para la deteccin de los trastornos ms comnmente asociados con la disfagia orofarngea. a) El diagnstico de miastenia gravis se confirmar mediante la deteccin serolgica de los Ac antireceptores de la acetil colina, presentes en un 85% de los casos. El hallazgo de estos Ac es altamente especfico y virtualmente diagnstico. Sin embargo, pueden estar ausentes hasta en un 50% de los pacientes sin signos oculares de miastenia. El test de estimulacin con edrofonio (Tensiln) puede ser positivo en dichos casos.

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b) El diagnstico de miopata inflamatoria se har objetivando alteraciones serolgicas de una o ms de las enzimas musculares por electromiografa o por biopsia muscular. Los niveles sricos de creatinin fosfoquinasa (CPK) se elevan en aproximadamente el 70% de los casos en el momento de la presentacin siendo el indicador enzimtico ms sensible. Elevaciones en plasma de la PCR y la VSG son tambin bastante comunes aunque inespecficas. c) Las miopatas txicas y metablicas se deben considerar como causas potenciales de disfagia orofarngea. El hipertiroidismo siempre debe ser tenido en cuenta, sobre todo en pacientes jvenes en los que los datos clsicos de tirotoxicosis pueden estar ausentes, ya que es una causa reversible de disfagia. Ciertos frmacos tambin pueden producir miopata txica o inflamatoria reversible y por tanto disfagia tales como la amiodarona o los inhibidores de la HMG-CoA reductasa.6 2/ Disfagia esofgica: existen pocos datos de laboratorio especficos para el diagnstico de disfagia esofgica ya que las causas ms frecuentes de la misma no producen alteraciones analticas. a) Enfermedades mucosas tales como la ERGE, anillos y tumores esofgicos, esofagitis custica (por ingestin de custicos y medicamentosas), radiacin, esofagitis infecciosas etc.., se diagnosticarn fcilmente mediante una historia clnica cuidadosa y pruebas de imagen complementarias (seriada EGD, endoscopia alta), siendo necesarios pocos datos de laboratorio. b) Enfermedades mediastnicas: tumores como el cncer de pulmn o el linfoma e infecciones como la tuberculosis o la histoplasmosis pueden producir disfagia esofgica. Los datos de laboratorio que encontraremos sern los marcadores tumorales e infecciosos habituales para dichas enfermedades confirmndose el diagnstico mediante pruebas de imagen. c) Enfermedades que afectan al msculo liso esofgico y su inervacin (acalasia, esclerodermia y otros trastornos motores esofgicos) suelen diagnosticarse tambin por la clnica y la exploracin fsica. Como datos de laboratorio sern de ayuda, en el caso de la esclerodermia, hallazgos inespecficos como el aumento de la VSG, anemia, hipergammaglobulinemia, y anticuerpos antinucleares (ANA), positivos en el 95% de los casos, siendo el ms especfico el Ac antitopoisomerasa (Scl-70 o Scl-1) que slo existe en un 20% de los pacientes. Como en casos anteriores, el diagnstico se confirmar mediante pruebas complementarias (seriada EGD, endoscopia y manometra).
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II.4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DISPONIBLES DESDE URGENCIAS

A/ Placas simples de cuello con tcnica para partes blandas y Rx de trax: Ante toda disfagia ser obligada la realizacin de Rx de trax. En urgencias, la gran mayora de las disfagias agudas sern debidas a la presencia de un cuerpo extrao impactado en esfago. Tras investigar el tipo de cuerpo extrao ingerido, la Rx de cuello y trax nos permitir descartar la presencia de perforacin (neumomediastino) en caso de objeto impactado punzante o cortante o bien alimentos con huesos o espinas. As mismo permitir identificar cuerpos extraos radiopacos (pilas, clips metlicos, monedas...).7 La radiografa simple de trax tambin es til para el diagnstico de enfermedades mediastnicas (linfoma) o pulmonares compresivas tumorales o infecciosas, as como demostrar infiltrados sugestivos de neumona por aspiracin o abscesos de pulmn.4 B/ Rx seriada EGD con bario: Durante dcadas se ha debatido si la seriada EGD debe ser la primera prueba en la evaluacin de la disfagia o si aporta un mayor beneficio proceder directamente al examen endoscpico, ya que ste casi siempre es necesario en la evaluacin de la disfagia esofgica. Esto es debido a que la Rx EGD generalmente no proporciona una informacin suficiente y adems tiene un riesgo de exposicin a la radiacin. Sin embargo, para otros autores, la Rx EGD proporciona una valiosa informacin anatmica del esfago que puede ayudar al enfoque teraputico y evitar otros estudios ms complejos. A pesar de todos estos datos, la realizacin precoz de la seriada EGD para la evaluacin de pacientes con disfagia esofgica es til ya que parece ser ms sensible que la endoscopia en la deteccin de pequeas estenosis esofgicas tales como aquellas producidas por anillos y estenosis ppticas de ms de 10 mm de dimetro. Adems, el examen con fluoroscopia puede identificar alteraciones en la motilidad esofgica y es especialmente til para el diagnstico de acalasia y espasmo esofgico difuso, condiciones que pueden ser difciles de identificar endoscpicamente en estadios precoces. Tambin puede identificar lesiones que pueden crear confusin para el endoscopista tales como un gran divertculo de Zenker o grandes hernias paraesofgicas.

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Es importante recordar que el uso de contraste baritado en Rx de urgencias est contraindicado ya que dificulta la realizacin de endoscopia posteriormente en caso de que sea necesaria. As mismo, ante la sospecha de perforacin se sustituir el bario por contraste hidrosoluble (gastrografn). C/ Endoscopia digestiva alta: Con escasas contraindicaciones, el estudio endoscpico se recomienda para la mayora de los pacientes con disfagia de origen esofgico para establecer o confirmar el diagnstico, buscar datos de esofagitis, excluir malignidad y cuando es necesario realizar terapetica. Permite obtener biopsias y citologa por cepillado de lesiones esofgicas facilitando el diagnstico de neoplasia, infeccin, etc. La endoscopia es ms sensible que la radiologa para identificar lesiones mucosas esofgicas de pequeo tamao (por ejemplo esofagitis leves causadas por reflujo gastroesofgico o infeccin).3 As mismo es especialmente til y resolutiva realizada en urgencias para la extraccin de cuerpos extraos esofgicos. D/ Nasoendoscopia: Se realiza introduciendo un pequeo fibroscopio o videoendoscopio transnasal que permite la visualizacin directa de toda la mucosa de la cavidad oral, nasofaringe, faringe y laringe. Este examen es el mtodo ptimo para identificar lesiones estructurales intracavitarias as como identificacin y biopsia de lesiones mucosas. El endoscopio se posiciona a nivel del paladar blando para ver la base de la lengua, la epiglotis y la cara farngea superior. Posteriormente se coloca bajo la epiglotis para visualizar el vestbulo larngeo. Recientemente el nasoendoscopio se ha modificado para comprobar la integridad de los reflejos farngeos mediante la expulsin de un discreto chorro de aire que provoca la aduccin de la glotis.6 E/ Otras pruebas: Comentamos ahora brevemente otras exploraciones complemetarias de gran utilidad pero que no se realizan habitualmente con carcter urgente. 1/ Manometra esofgica: es la tcnica de eleccin para el estudio de los desrdenes de la motilidad esofgica siendo especialmente til para establecer el diagnstico de acalasia y espasmo esofgico difuso, as como para detectar anomalas motoras esofgicas asociadas con enfermedades colgeno-vasculares.3 2/ Videofluoroscopia: es una excelente tcnica para el estudio de la funcin oral y farngea permitiendo detectar y analizar la alteracin funcional del mecanismo de la deglucin. Proporciona evidencias de los cuatro datos clave de la disfuncin
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orofarngea: imposibilidad o retraso en el inicio de la deglucin farngea, aspiracin de alimento a pulmn, regurgitacin nasofarngea y presencia de residuo del material ingerido en la cavidad farngea tras la deglucin. 3/ Trnsito esofgico por escintigrafa (el paciente ingiere agua marcada con tecnecio99) y la manofluorografa constituyen otras pruebas menos importantes.6

III.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFAGIA III.1. CAUSAS DE DISFAGIA ORAL

La disfagia oral se produce por problemas en iniciar la deglucin o por

alteraciones masticatorias con dificultad en la formacin del bolo alimenticio. Obedece fundamentalmente a dos mecanismos: A/ Aquinesia y/o debilidad muscular: Enfermedad de Parkinson. Poliomielitis bulbar. Enfermedad de la neurona motora. Siringomielia. Distrofia muscular. Candidiasis. Herpes simple. Tumores de la lengua o boca. Traumatismos.

B/ Masticacin dolorosa:

III.2. CAUSAS DE DISFAGIA FARNGEA

Puede ser debida a distintos tipos de lesiones: A/ Lesin bilateral de la neurona motora superior (p. ej. ACV): Disfagia pseudobulbar por parlisis muscular espstica. Esclerosis lateral amiotrfica. Enfermedad de la neurona motora. Siringobulbia. Poliomielitis.
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B/ Dao medular:

C/ Debilidad del msculo estriado: Miastenia gravis. Dermatomiositis. Distrofia miotnica. Carcinoma postcricoideo. Divertculo farngeo. Obstruccin cricofarngea y acalasia. Tonsilitis. Candidiasis. Herpes simple. Globo histrico. Depresin.

D/ Obstrucciones mecnicas:

E/ Inflamacin:

F/ Psicolgicas:

III.3. CAUSAS DE DISFAGIA ESOFGICA

A/ Enfermedades neurolgicas: Acalasia y enfermedad de Chagas. Espasmo esofgico difuso. Hipertona del esfnter esofgico inferior. Neuropata autonmica (p. ej. diabetes). Esclerosis mltiple. Esclerosis sistmica (esclerodermia). Lupus eritematoso sistmico. Distrofia miotnica. Anillos: disfagia sideropnica. Estenosis fibrosas: reflujo gastroesofgico, anillo de Schatzki, ingestin de frmacos o venenos corrosivos, enfermedad de Behet, radioterapia. Cuerpos extraos: particularmente en nios y enfermos mentales. Neoplasias: carcinoma de esfago o cardias, leiomioma.

B/ Enfermedades musculares:

C/ Obstrucciones mecnicas:

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Compresiones extrnsecas: carcinoma bronquial, adenopatas mediastnicas, bocio torcico, aneurisma de aorta, postciruga (funduplicatura). Divertculos esofgicos. Esofagitis por reflujo gastroesofgico. Disfagia sideropnica. Candidiasis. Herpes simple.4

D/ Enfermedades inflamatorias:

IV.

ACTUACIONES DESDE EL REA DE URGENCIAS IV.1. DISFAGIA AGUDA

En cualquier disfagia aguda con o sin antecedentes previos de disfagia se

consultar con el especialista. A/ Si se trata de una disfagia crnica que se ha reagudizado de forma brusca y existen datos de que el origen del problema se encuentra a nivel esofgico se consultar con el especialista de aparato digestivo. B/ Si por la anamnesis se sospecha un cuerpo extrao impactado en esfago se realizar Rx de cuello y trax avisndose posteriormente al especialista de digestivo una vez descartada la perforacin. En caso de diagnosticarse una perforacin (enfisema subcutneo, neumoperitoneo, datos de mediastinitis... etc), se consultar urgentemente con adjunto de urgencias y especialista de ciruga. Si junto a la disfagia por cuerpo extrao esofgico el paciente presenta disnea se avisar al especialista de O.R.L. y al de digestivo para descartar impactacin de cuerpo extrao en va area superior y asegurar la permeabilidad de la misma.

IV.2. DISFAGIA CRNICA

Ante un enfermo con disfagia de larga evolucin que acude a un Servicio de Urgencias nos plantearemos dos posibilidades: A/Existen sntomas de alarma? Como ya comentamos anteriormente hay datos que nos ponen alerta de que puede existir una enfermedad grave como son la presencia de anemia importante, cuadro constitucional, edad > 50 aos, epigastralgia persistente o sospecha de hemorragia digestiva alta (hematemesis o melenas). En cualquiera de estos casos se consultar con el especialista de aparato digestivo.

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B/ Si el paciente consulta por disfagia de larga data y no existen sntomas de alarma ni interferencia con la alimentacin el cuadro clnico se orientar, una vez descartadas complicaciones, hacia una enfermedad benigna (anillo esofgico inferior, divertculos esofgicos, trastorno motor esofgico o estenosis pptica) y se dar al enfermo de alta, tras consultar con adjunto de urgencias, remitindose a consulta externa de digestivo para estudio con carcter preferente. En el siguiente cuadro se describe de forma resumida el protocolo de actuacin en el rea de urgencias ante un paciente con disfagia.

DISFAGIA

AGUDA con o sin antecedentes (cuerpo extrao)

CRNICA con sntomas de alarma sin sntomas de alarma

ESPECIALISTA DIGESTIVO

ESPECIALISTA DIGESTIVO

CONSULTA EXTERNA DIGESTIVO

V. TRATAMIENTO V.1. MEDIDAS GENERALES

A/ Valoracin del estado general y nutricional: El grado y duracin de la disfagia determina la magnitud de la prdida nutricional. La alimentacin inadecuada conlleva a una malnutricin protico-calrica con adelgazamiento. La medida del peso corporal es un ndice poco til para la monitorizacin del adelgazamiento, ya que la hipoalbuminemia puede producir edemas que enmascaran la prdida de peso. Por tanto, el grosor del pliegue cutneo y el dimetro muscular del brazo indicarn la masa corporal grasa y magra respectivamente. La desnutricin produce inmunodeficiencia con fallo de la inmunidad mediada por clulas incrementndose de forma importante el riesgo de infeccin. La depleccin proteica y los bajos niveles sricos de albmina producirn un retraso importante en la

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cicatrizacin de las heridas en caso de que el paciente precise una intervencin quirrgica. Por todo esto, en casos de disfagia con un grado de desnutricin importante ser necesaria la sueroterapia intravenosa pudiendo recurrirse a la alimentacin entera a travs de un tubo de fino calibre e incluso a la canalizacin de una va venosa central para administracin de nutricin parenteral. Cuando la disfagia es severa, incluso los lquidos pueden no ser ingeridos en cantidad suficiente produciendo deshidratacin y uremia. B/ Complicaciones respiratorias: La aspiracin de alimentos al rbol respiratorio puede ocurrir durante la deglucin o ser resultado de la regurgitacin de contenido esofgico debido a una lesin obstructiva. Esto producir tos con episodios de fiebre, dolor costal y presencia de infiltrados en la radiografa de trax debidos a una neumona por aspiracin que puede progresar a absceso de pulmn. Las complicaciones respiratorias de la disfagia conllevan una considerable mortalidad, agravado por la inmunodeficiencia en los casos en que se asocie a dficit nutricional. En estos casos se iniciar oxigenoterapia, tratamiento antibitico intravenoso de amplio espectro que cubra grmenes aerobios y anaerobios, adems de las medidas generales comentadas anteriormente (sueroterapia, nutricin parenteral, analgesia...etc). Si el paciente acude a urgencias por disfagia acompaada disnea aguda habr que realizar examen ORL para asegurar la permeabilidad de la va area superior. La aspiracin masiva puede producir muerte sbita y constituye un riesgo constante en pacientes con un gran residuo alimenticio en esfago.4

V.2. TRATAMIENTO ESPECFICO

A/ Disfagia orofarngea: La mayora de las causas de la disfagia orofarngea no son susceptibles de terapia directa. En los pacientes con disfagia avanzada, los objetivos ms importantes del tratamiento son la proteccin de las vas areas y el mantenimiento de la nutricin. Puede obtenerse una mejora sintomtica significativa con diversas maniobras diseadas para maximizar la eficacia de la deglucin y minimizar el riesgo de aspiracin. Tambin puede conseguirse un cierto alivio prestando una atencin detallada a la naturaleza y consistencia de los alimentos ingeridos, as como al mtodo de administracin. Cuando
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estas medidas no surten efecto, la aspiracin sigue constituyendo un riesgo significativo y llega a comprometerse la nutricin; por consiguiente, hay que considerar medios alternativos de soporte nutricional. Los pacientes con enfermedad neurolgica avanzada, por ejemplo, requieren habitualmente una gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) con el fin de permitir la nutricin enteral. En individuos altamente seleccionados en los que la disfagia parezca ser consecuencia principalmente de la imposibilidad de abrir el esfnter esofgico superior debe plantearse la conveniencia de una miotoma quirrgica. B/ Disfagia esofgica: 1/ Trastornos motores esofgicos: vamos a comentar los enfoques teraputicos de los tres trastornos motores primarios o clsicos del cuerpo esofgico: acalasia, espasmo esofgico difuso y esclerodermia. a) Acalasia: entre los tratamientos farmacolgicos figura la administracin de bloqueantes de los canales del calcio y nitratos. Aunque estos agentes pueden proporcionar un alivio transitorio y a corto plazo, no hay pruebas de que sean eficaces a largo plazo por lo que no pueden recomendarse de forma crnica. Una innovacin reciente ha sido la inyeccin de toxina botulnica por va endoscpica directamente en el esfnter esofgico inferior, pero los estudios de seguimiento a largo plazo han resultado poco alentadores ya que, aunque se logra un alivio sintomtico, no existe mejora en la funcin y el vaciado esofgicos. Por ahora, las principales opciones teraputicas consisten en la dilatacin neumtica y la miotoma quirrgica. La dilatacin con buja proporciona un alivio sintomtico transitorio, mientras que la dilatacin neumtica vigorosa puede deparar alivio a largo plazo. La miotoma de Heller puede practicarse actualmente por medios poco invasivos (abordaje toracoscpico y laparoscpico) abandonando el paciente en hospital a las 24-48 horas del postoperatorio con una respuesta sintomtica igual a la del abordaje quirrgico abierto. b) Espasmo esofgico difuso (EED): en muchos pacientes con ERGE se han descrito caractersticas radiolgicas y manomtricas indistinguibles de las del espasmo esofgico difuso clsico. Por tanto, en los pacientes con EED debera buscarse la presencia de reflujo y tratarse si se encuentra. De lo contrario, el tratamiento sigue siendo esencialmente sintomtico. Se han
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utilizado nitratos, bloqueantes de los canales del calcio, dilataciones con bujas e incluso miotoma, pero ninguna de estas alternativas ha obtenido una aceptacin generalizada. c) Esclerodermia: como ya se ha comentado, la esclerodermia e asocia a reflujo gastroesofgico y progresa rpidamente a complicaciones como esofagitis avanzada, estenosis pptica y esfago de Barrett, a veces incluso en ausencia de sintomatologa destacada. El tratamiento se dirige principalmente al reflujo y a sus complicaciones.8 2/ ERGE y estenosis pptica: Los objetivos del tratamiento inicial son aliviar los sntomas y curar la esofagitis (s existe). La mejor forma de alcanzar estos objetivos es reducir la influencia del factor ms nocivo para la mucosa esofgica; el cido. a) Recomendaciones apropiadas de estilo de vida: elevar la cabecera de la cama, evitar el uso de prendas de vestir muy ajustadas, restringir el consumo de alcohol, dejar de fumar, dieta alimentaria, reducir el peso, no acostarse despus de comer y evitar las comidas antes de la hora de dormir, as como estimular la salivacin con chicle o pastillas. b) Anticidos y combinaciones de anticidos/procinticos: se emplean para el alivio sintomtico a corto plazo. c) Antagonistas de los receptores H2 (ARH2): son capaces de controlar los sntomas en muchos pacientes con grados leves de la enfermedad. A dosis de prescripcin, los ARH2 no son efectivos en el tratamiento de la ERGE entre moderada y grave, incluida la esofagitis erosiva usndose en estos casos dosis mayores a las utilizadas habitualmente para la lcera duodenal con tasas de curacin del 80% despus de 12 semanas con ranitidina (150 mg. 4 veces al da). d) Inhibidores de la bomba de protones (IBP): suelen ser muy eficaces para aliviar los sntomas y curar la esofagitis erosiva demostrndose invariablemente superiores a lo ARH2. En la actualidad se est prestando una atencin creciente a la administracin precoz de IBP en los pacientes con pirosis o ERGE no erosiva que no han sido tratados previamente con ARH2. e) Tratamiento de mantenimiento: en la mayora de los pacientes es necesario un tratamiento de mantenimiento a largo plazo con ranitidina (150 mg. 2 veces al da), omeprazol (20 mg. al da) o lansoprazol (15 mg. al da) siendo tiles las combinaciones de stos con procinticos.

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f) Ciruga laparoscpica antirreflujo: sigue siendo una alternativa real para el tratamiento eficaz a largo plazo de la ERGE, reservndose para pacientes seleccionados como individuos jvenes y sanos con un gran volumen de reflujo y sntomas pulmonares o ORL asociados.9 g) Dilataciones endoscpicas con balones neumticos o bujas: sern tiles en pacientes con ERGE de larga evolucin que desarrollen estenosis pptica.10 3/ Lesiones neoplsicas: el tratamiento de los tumores esofgicos depender de la estirpe de los mismos tras la confirmacin anatomopatolgica y del diagnstico de extensin. En tumores operables se utilizar ciruga en combinacin con quimio y/o radioterapia. Para los tumores inoperables existen prtesis autoexpandibles intraesofgicas como tratamiento paliativo. 4/ Cuerpos extraos: ante una fundada sospecha de ingestin de cuerpo extrao se debe realizar endoscopia con el fin de confirmar el diagnstico y posteriormente proceder a su extraccin. Es muy importante solicitar previamente un estudio radiogrfico de trax y/o abdomen. Estos estudios nos van a permitir localizar los cuerpos extraos radiopacos, al tiempo que nos avisarn de una complicacin tan grave como temida como es la perforacin. Por tanto, todo cuerpo extrao susceptible de extraccin debe ser retirado endoscpicamente, sobre todo si son punzantes o cortantes. 5/ Estenosis esofgicas de etiologa custica: se localizan fundamentalmente a nivel de las estrecheces fisiolgicas del rgano, sobre todo en pacientes que presentaron lesiones de tercer grado. Las dilataciones endoscpicas con bujas se realizarn semanalmente al principio, espacindolas posteriormente en funcin de la respuesta de cada caso. Aquellos pacientes que presenten estenosis esofgicas refractarias a dilataciones con bujas o tengan retracciones gstricas severas sern tratados quirrgicamente.7 6/ Membranas y anillos: para la dilatacin de membranas y anillos mucosos de esfago distal (Schatzki) se utilizarn bujas o balones neumticos. Tras la dilatacin, en caso de aparecer esofagitis por reflujo gastroesofgico, se iniciar tratamiento mdico agresivo. La recurrencia de la disfagia es frecuente siendo necesarias sucesivas dilataciones en el futuro.10

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VI. ALGORITMO
DISFAGIA
Dificultad para iniciar la deglucin (tos, sofocacin y regurgitacin nasal). DISFAGIA OROFARNGEA Alimentos que se detienen o atascan al tragarlos

DISFAGIA ESOFGICA

Slo alimentos slidos Obstruccin mecnica

Alimento slido o lquido Trastorno neuromuscular

Intermitente

Progresiva

Intermitente

Progresivo

Sin prdida de peso Pirosis crnica

Pirosis crnica

Pan/Carne

Edad > 50 Prd. de peso

Dolor torcico

Regurgitacin no cida Prdida de peso

Anillo esofgico inferior

Estenosis pptica

Carcinoma

Espasmo Esclerodermia Acalasia esofgico difuso

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BIBLIOGRAFA
1.- Ritcher JE. Pirosis, disfagia, odinofagia y otros sntomas esofgicos. En: Sleisenger MH, Fordtran JS, dirs. Enfermedades gastrointestinales: Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. Volumen I. Buenos Aires: Editorial mdica Panamericana; 1994. P.339-48 2.- Goyal RK. Disfagia. En: Fauci AS, Braunwald E, Jsselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL et al, eds. Harrison. Principios de Medicina Interna. Volumen I. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa, S.A.U; 1998. P.261-63 3.- AGA technical review on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999;17:233-254 4.- Atkinson M. Dysphagia. En: Misiewicz JJ, Pounder RE, Venables CW, eds. Diseases of the gut and pancreas. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1987. P.315 5.- De Moragas JM. Manifestaciones cutneas de las enfermedades digestivas. En: Vilardell F, Rodes J, Malagelada JR, Pajares JM, Prez Mota A, Moreno Gonzlez E, Puig la Calle J et al, eds. Enfermedades digestivas. Tomo I. Madrid-Barcelona: Libros Princeps. Biblioteca aula mdica; 1998. P.119-126 6.- AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116:455-478 7.- Yez Lpez J, Gmez Balado M, Vzquez-Iglesias JL. Lesiones por agresin externa. En: Vzquez-Iglesias JL, dir. Endoscopia digestiva alta. Volumen I. Diagnstico. La Corua: Galicia Editorial, S.A; 1992. P.79-90 8.- Quigley EMM. Manifestaciones y tratamiento de los trastornos de la motilidad digestiva. En: Freston JW, Jacobson ED, Quigley EMM, eds. Digestive Diseases Self-Education Program. Edicin en espaol. Motilidad del aparato digestivo. Barcelona: Medical Trends, S.L; 2000. P.15-43 9.- Howden CW. Aspectos clnicos de la enfermedad por reflujo gastroesofgico y la lcera pptica. En: Freston JW, Jacobson ED, Quigley EMM, eds. Digestive Diseases Self-Education Program. Edicin en espaol. Trastornos relacionados con el cido. Barcelona: Medical Trends, S.L; 2000. P.21-33 10.- American Gastroenterological Association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999;117:229-232
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CUESTIONARIO
1.- Cul de los siguientes sntomas asociados a la disfagia no se considera de alarma? a) Epigastralgia. b) Melenas. c) Fiebre. d) Prdida ponderal. e) Anorexia. 2.- La primera exploracin a realizar en un paciente con disfagia asociada a tos ser: a) Rx seriada esfago-gastro-duodenal. b) Endoscopia digestiva alta. c) Rx de trax. d) Exploracin O.R.L. e) Hemograma. 3.- El sntoma predominante en la esofagitis infecciosa es: a) Disfagia. b) Regurgitacin. c) Pirosis. d) Odinofagia. e) Vmitos. 4.- Indicar la afirmacin falsa en la enfermedad por reflujo gastroesofgico: a) La pirosis es el sntoma cardinal. b) La ausencia de pirosis en una disfagia excluye el reflujo como causa de la misma. c) La estenosis pptica afecta fundamentalmente al tercio inferior esofgico. d) El reflujo gastroesofgico puede asociarse a adenocarcinoma esofgico. e) La endoscopia constituye la tcnica ms especfica para el diagnstico de la estenosis pptica.

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5.- La prueba de eleccin para el diagnstico de la acalasia es: a) Radiologa esfago-gastro-duodenal. b) Gastroscopia. c) Manometra esofgica. d) Escintigrafa esofgica. e) Manofluorografa. 6.- La tcnica ms especfica para el diagnstico de la disfagia por miastenia gravis es: a) Niveles sricos de creatn-fosfosquinasa. b) Elevacin en plasma de la PCR. c) Determinacin de anticuerpos anti msculo liso. d) Determinacin de anticuerpos anti receptores de la acetil-colina. e) Ninguna de las anteriores es cierta. 7.- Cul no se considera una causa implicada en la patogenia de la disfagia asociada a esclerodermia? a) Reflujo gastroesofgico. b) Afectacin de la motilidad esofgica. c) Infeccin esofgica. d) Esofagitis medicamentosa. e) Hipotona del esfnter esofgico inferior. 8.- La odinofagia no asociada a retraso en el trnsito esofgico no se relaciona con: a) Procesos inflamatorios de la mucosa esofgica. b) Mediastinitis. c) Estenosis esofgica pptica. d) Sndrome del esfago sensible. e) Espasmo esofgico difuso. 9.- La disfagia no se asocia habitualmente a: a) Esclerodermia. b) Artritis reumatoide. c) Dermatomiositis. d) Enfermedad de Behet. e) Sndrome de Sjgren.
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10.- Sealar la entidad predisponente al desarrollo de carcinoma esofgico: a) Sndrome de Sweet. b) Sndrome de Plummer-Vinson. c) Sndrome de Schonleich-Henoch. d) Sndrome de Stevens-Johnson. e) Sndrome de Gianotti-Crosti. 11.- Qu frmaco no se considera implicado en la patogenia de la ulceracin esofgica medicamentosa? a) Quinidina. b) Lidocaina. c) Clindamicina. d) cido ascrbico. e) Bromuro de emepronio. 12.- La causa ms frecuente de disfagia intermitente resuelta es: a) Estenosis esofgica pptica. b) Acalasia. c) Compresin esofgica extrnseca. d) Miopatas. e) Anillo de Schatzki. 13.- Mujer sin antecedentes de inters que acude a urgencias por disfagia brusca para slidos y lquidos mientras estaba comiendo. Cul ser la primera exploracin complementaria a realizar? a) TAC toracoabdominal con contraste oral e intravenoso. b) Manometra esofgica. c) Endoscopia digestiva alta. d) Radiologa de cuello con tcnica para partes blandas y radiologa de trax. e) Ninguna de ellas si el paciente se encuentra afebril.

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14.- Cul es la tcnica de eleccin para el estudio de los desrdenes de la motilidad esofgica? a) Endoscopia digestiva alta. b) Nasoendoscopia. c) Rx seriada esfago-gastro-duodenal. d) Ecoendoscopia. e) Manometra esofgica. 15.- Cul de las siguientes afirmaciones es cierta? a) Ante toda disfagia sbita que acude a urgencias ser obligada la realizacin de Rx de trax. b) La Rx seriada esfago-gastroduodenal proporciona una valiosa informacin anatmica del esfago. c) La endoscopia digestiva alta es ms sensible que la radiologa para identificar lesiones mucosas esofgicas de pequeo tamao d) Todas son ciertas. e) Ninguna es cierta. 16.- Entre las causas de disfagia oral se encuentran: a) Enfermedad de Parkinson. b) Hipertona del esfnter esofgico inferior. c) Anillo de Schatzki. d) Herpes simple. e) Slo a y d son ciertas. 17.- Con respecto al diagnstico diferencial de la disfagia esofgica, Cul de las siguientes patologas no se incluir? a) Tumores de boca o lengua. b) Espasmo esofgico difuso. c) Divertculo esofgico. d) Aneurisma de aorta ascendente. e) Estenosis pptica secundaria a E.R.G.E.

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18.- Ante un paciente que acude a urgencias por disfagia de ocho meses de evolucin, Qu datos nos harn sospechar que se trata de una patologa grave? a) Hemoglobina de 9.5 gr/dl. b) Prdida de ms de diez Kg de peso en seis meses. c) Edad mayor de 50 aos. d) Datos de hemorragia digestiva alta (hematemesis o melenas). e) Todas son ciertas. 19.- Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta con respecto al tratamiento de la disfagia orofarngea? a) Los objetivos ms importantes del tratamiento son la proteccin de las vas areas y el mantenimiento de la nutricin. b) El aprendizaje de maniobras diseadas para maximizar la eficacia de la deglucin y minimizar el riesgo de aspiracin puede proporcionar una mejora sintomtica. c) La gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) est contraindicada en pacientes con enfermedad neurolgica avanzada. d) La miotoma quirrgica es una opcin terapetica en pacientes seleccionados. e) La mayora de las causas de disfagia orofarngea no son susceptibles de terapia directa. 20.- Cul de las siguientes medidas teraputicas es til en enfermos con acalasia? a) Tratamiento farmacolgico con bloqueantes de los canales del calcio y nitritos. b) Inyeccin de toxina botulnica por va endoscpica en el esfnter esofgico inferior. c) Dilataciones del esfnter esofgico inferior con balones neumticos. d) Miotoma quirrgica. e) Todas las medidas anteriores son tiles.

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21.- Con respecto al tratamiento de los trastornos motores esofgicos primarios, Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta? a) La miotoma quirrgica de Heller constituye el tratamiento de eleccin de la esclerodermia. b) El tratamiento farmacolgico de la acalasia puede proporcionar un alivio transitorio de la sintomatologa. c) En los pacientes con espasmo esofgico difuso deber buscarse la presencia de reflujo y tratarse si se encuentra. d) El tratamiento de la esclerodermia de dirige principalmente al reflujo y sus complicaciones. e) El tratamiento farmacolgico del espasmo esofgico difuso no ha obtenido una aceptacin generalizada. 22.- En los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico se recomendar: a) No elevar la cabecera de la cama. b) Utilizar prendas de vestir ajustadas. c) Acostarse inmediatamente despus de comer. d) Ingerir alimentos fritos, picantes y muy especiados. e) Perder peso. 23.- Cules de las siguientes medidas teraputicas son tiles en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico? a) Anticidos y combinaciones de anticidos/procinticos. b) Antagonistas de los receptores H2. c) Inhibidores de la bomba de protones. d) Ciruga laparoscpica antireflujo. e) Todas son ciertas.

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24.- Con respecto a los cuerpos extraos esofgicos, Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta? a) Ante una fundada sospecha de ingestin de cuerpo extrao debe realizarse endoscopia digestiva alta. b) La radiologa de trax y abdomen no son tiles. c) La radiologa de trax nos permitir localizar cuerpos extraos radiopacos. d) Los estudios radiolgicos sern tiles para diagnosticar perforacin esofgica. e) Todo cuerpo extrao susceptible de extraccin debe ser retirado endoscpicamente. 25.- Cul de las siguientes afirmaciones con respecto a la estenosis esofgica de etiologa custica es cierta? a) Se localizan fundamentalmente a nivel de las estrecheces fisiolgicas del esfago. b) Son ms frecuentes en pacientes que presentan lesiones de tercer grado. c) Las dilataciones endoscpicas con bujas o balones son tiles. d) Los pacientes con estenosis refractarias a dilataciones sern tratados quirrgicamente. e) Todas son ciertas.

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RESPUESTAS 1. C 2. C 3. D 4. B 5. C 6. D 7. C 8. C 9. D 10. B 11. B 12. E 13. D 14. E 15. D 16. E 17. A 18. E 19. C 20. E 21. A 22. E 23. E 24. B 25. E

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