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Baha Blanca, 2005.Realizado por Licenciados en Nutricin: - Parrota, Maria Ana - Audisio, Jorge

Protocolo: SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

1. INTRODUCCION:
El Sndrome de Intestino Irritable (SII) es un trastorno motor cuyas manifestaciones clnicas consisten en la alteracin de los hbitos intestinales, la presencia de dolor abdominal y la ausencia de un proceso patolgico orgnico detectable. Los sntomas mencionados se asocian frecuentemente con determinados sucesos emocionales o perodos prolongados de estrs y se potencian si se cometen errores groseros en la alimentacin. El trmino sndrome del intestino irritable es el ms adecuado y exacto porque hace hincapi en que se trata de sndrome (no de una enfermedad) que manifiesta una actividad motora desorganizada del colon y el recto y a menudo es slo parte de un trastorno mas generalizado del intestino. Si bien el SII puede causar dolor y malestar, no predispone a otros trastornos crnicos o potencialmente fatales como una enfermedad inflamatoria intestinal o un cncer y no acorta la vida. El diagnstico del SII requiere la exclusin de enfermedades orgnicas y dado que tampoco existen correlatos precisos con la motilidad o estructurales este sndrome se define por medio de criterios clnicos. El SII se reconoce en forma amplia como uno de los trastornos gastrointestinales detectados con mayor frecuencia. Las mujeres superan a los hombres con una relacin de 2:1. Sin embargo, la preponderancia de mujeres con este diagnstico puede reflejar patrones de bsqueda de atencin mdica y de derivacin ms que la incidencia real.

2. FISIOPATOLOGIA
La imposibilidad de que los estudios de laboratorio demuestren alguna anormalidad morfolgica, histolgica, microbiolgica o bioqumica en los pacientes afectados por el SII

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avala el concepto de que este sndrome gastrointestinal.

es mas que nada un trastorno de la motilidad

Se ha demostrado que el colon es sensible a la estimulacin psicosensorial. Los cambios de la motilidad intestinal en general se correlacionan poco con los sntomas del SII. Hay algunas evidencias que sugieren que los pacientes con SII pueden tener una hiperalgesia visceral que los torna ms sensibles al espasmo y la distencin intestinales inducidos por la motilidad. Las anormalidades de la capacidad de respuesta intestinal a pptidos entricos como la colecistocinina, a la gastrina o a agonistas colinrgicos tales como la neostigmina se correlacionan poco con los sntomas en los pacientes con SII. - MOTILIDAD BASAL: en los individuos normales se ven contracciones peristalticas de gran amplitud seis a ocho veces cada 24 hs. Estas contracciones tienden a agruparse alrededor de la hora de las comidas y las deposiciones. Su frecuencia est marcadamente disminuda en el SII con constipacin predominante. Esto sugiere que la constipacin en el SII puede deberse a la disminucin de las contracciones de gran amplitud as como a la contraccin segmentaria obstaculizante excesiva.. Estas contracciones de gran amplitud en largos segmentos a menudo se registran en pacientes con SII durante episodios de dolor abdominal de tipo clico. Tambin se ha hallado hipermotilidad del intestino delgado en asociacin con el dolor y la ingestin de alimentos y ste es un motivo para preferir el trmino intestino irritable en lugar de colon irritable. La motilidad del intestino delgado tambin parece estar alterada en el SII. En un estudio se han demostrado estallidos episdicos de contracciones durante la actividad motora diurna de fase 2 del complejo motor de migracin. Estas anormalidades motoras del intestino delgado tienden a desaparecer con el sueo y son exacerbadas por el estrs. - EFECTOS DEL SUEO, EL ESTRS EMOCIONAL, LA COMIDA Y LA DISTENCION: la disminucin de la actividad motora del colon durante el sueo puede ser resultado de una reduccin de los estmulos fisiolgicos y psicolgicos que afectan a este rgano y puede explicar la poca frecuencia con la cual los pacientes son despertados del sueo por los sntomas del SII. Durante el sueo tiende a predominar la fase 1 del complejo motor de migracin, lo que sugiere que cuando nosotros dormimos nuestro intestino duerme. Si bien el estrs emocional en general se asocia con cambios en las contracciones, no es suficiente para producir el SII. El estrs puede ser slo un factor que contribuye a los

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sntomas del SII. Todava debe determinarse si es un factor necesario. Sin embargo est claro que el estrs puede exacerbar los sntomas y alterar la motilidad intestinal tanto en los individuos normales como en los pacientes con SII. En los pacientes con SII los alimentos inducen hipermotilidad colnica durante 50 minutos o ms despus del comienzo de la comida y es probable que sean responsables de algunos de los sntomas posprandiales tpicos. Este patrn motor, caracterstico del SII, difiere de la respuesta normal a las comidas en dos aspectos. En primer lugar, el incremento de la motilidad normalmente aparece tan pronto como comienza la comida, en el SII esta respuesta est amortiguada. En segundo lugar la respuesta motora inducida por la comida normalmente cede en 50 minutos, en el SII la respuesta amortiguada anormal no slo contina durante el perodo posprandial sino que adems se torna gradualmente ms intensa.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Los criterios diagnsticos conocidos como los Criterios de Roma no han sido validados pero se recomiendan para el uso en investigacin. El desarrollo de estos criterios estandarizados, de los que se careci durante muchos aos es importante para facilitar la atencin de los pacientes y la investigacin clnica. Criterios del equipo de trabajo internacional (Roma) Por los menos 3 meses de sntomas continuos o recurrentes de: 1- Dolor o malestar abdominal que se: a) alivia con la defecacin y/o b) se asocia con un cambio de la frecuencia de las deposiciones y/o c) se asocia con un cambio de la consistencia y 2- Dos o mas de los siguientes sucesos, al menos en una cuarta parte de las ocasiones o los das: a) Alteracin de la frecuencia de las deposiciones (con propsito de investigacin alteracin puede definirse como ms de tres deposiciones cada da o menos de tres deposiciones cada semana) b) Alteracin de la forma de las deposiciones (deposiciones aterronadas/duras o blandas/acuosas)

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c) Alteracin de las evacuaciones (esfuerzo para defecar, urgencia o sensacin de evacuacin incompleta) d) Eliminacin de moco y/o e) Sensacin de distensin abdominal

3. CARACTERISTICAS CLINICAS
Por definicin el dolor abdominal es comn a todos los pacientes con SII. Es ms probable que la diarrea indolora sea una entidad separada que una variante del SII. Slo el 2 al 20 % de los pacientes con hbitos intestinales crnicamente alterados tienen una diarrea indolora. Mientras que la constipacin se desarrolla lentamente y no es reconocible hasta despus de transcurridos ms de tres das entre las deposiciones, la diarrea aparece rpidamente y por lo tanto puede ser ms fcil de relacionar con antecedentes emocionales y otros antecedentes: un suceso estresante puede llevar a una diarrea inmediatamente evidente pero no a una constipacin inmediatamente evidente. La diarrea indolora parece ser mas aislada y de corta duracin, y es ms probable que represente una respuesta fisiolgica (ms que fisiopatolgica) al estrs.. Estas caractersticas de la diarrea indolora no son tpicas de los pacientes con un SII doloroso y diarrea predominante, cuyos sntomas son mas difciles de relacionar con un suceso estresante inmediatamente precedente. HABITOS INTESTINALES ALTERADOS: un cambio de los hbitos intestinales es un elemento clave en el SII. La disfuncin intestinal asociada con el SII comienza en la adolescencia o en una etapa temprana de la vida adulta. La alteracin de la funcin intestinal progresa en forma gradual y finalmente se desarrolla un patrn caracterstico que casi siempre consiste en la alternancia de constipacin (*) y diarrea, con el predominio de cualquiera de ellas. (*) Se define como constipacin a la eliminacin de menos de tres deposiciones por semana. Los pacientes afectados por el SII con constipacin predominante pueden pasar muchos das o semanas con constipacin interrumpidos por breves lapsos de diarrea. La constipacin que en un principio es episdica, finalmente puede volverse continua y cada vez ms intratable con laxantes y luego con enemas. Las deposiciones en general son duras, lo que posiblemente refleje la deshidratacin excesiva debida a su retencin prolongada en el colon.

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El dolor puede volverse ms intenso con el aumento de la duracin y severidad de la constipacin. En la mitad de los pacientes la evacuacin lleva al alivio del dolor pero con frecuencia hay una sensacin de evacuacin incompleta que conduce a intentos repetidos de defecar con un xito mnimo o nulo.. Pueden dedicarse varias horas a este proceso antes de lograr algn alivio. La mejor evidencia aportada en cuanto a la alteracin de los hbitos intestinales consiste en el relato confiable de un cambio definido de la frecuencia, la consistencia y la facilidad de eliminacin de la materia fecal. La diarrea atribuible al SII en general consiste en pequeos volmenes de heces blandas. La evacuacin es a menudo precedida por una urgencia extrema o tenesmo, que en forma tpica aparecen por la maana o despus de las comidas. La deposicin inicial puede tener una consistencia normal, ser seguida rpidamente por una deposicin uniforme mas blanda y luego por deposiciones cada vez ms blandas. La diarrea posprandial (excepto en la intolerancia a la lactosa) se correlaciona con la cantidad ms que con el tipo de alimentos. Esta diarrea a veces es explosiva, porque consiste en una mezcla de gas y lquido, y habitualmente se asocia con una urgencia extrema o dolor. DOLOR ABDOMINAL: Se requiere que haya dolor o malestar abdominal para establecer el diagnstico de SII. El dolor puede tener una intensidad variable y ser localizado o difuso. El dolor se localiza con mayor frecuencia en el cuadrante inferior izquierdo que en cualquier otro sitio y ms a menudo en el abdomen alto que en el abdomen bajo. Por lo general no irradia, pero cuando es severo puede asociarse con una dorsalgia baja. Puede haber dolor rectal o tenesmo. La distensin colnica reproduce el dolor del SII y puede ser modulada por estmulos estresantes. Rara vez el dolor despierta al paciente del sueo. Esta distincin es crucial como ayuda para diferenciar entre el dolor asociado con un trastorno funcional y el vinculado con trastornos estructurales o inflamatorios. DISTENCION ABDOMINAL, ERUCTOS Y FLATOS: la distensin abdominal es referida por los pacientes en la parte baja del abdomen. En muchos casos, los sntomas son menos molestos por la maana y van empeorando a medida que avanza el da. Tambin es comn que el paciente refiera eructos y flatos excesivos. MOCO FECAL AUMENTADO: a menudo se observa un aumento del moco fecal, que puede ser claro o blanquecino. La produccin de moco ha sido atribuida en forma diversa a

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la irritacin, el espasmo muscular y la estimulacin autonmica, sin evidencias que avalen ninguna de estas hiptesis. SINTOMAS GASTROINTESTINALES NO COLONICOS: se halla dispepsia, pirosis, nauseas y vmitos en el 25 al 50 % de los pacientes y sntomas esofgicos en el 44 a 51 %. Se ha demostrado una presin en reposo disminuida del esfnter esofgico inferior y contracciones anormales en el cuerpo esofgico. Tambin se han demostrado anormalidades motoras en el estmago, intestino delgado y vescula. RELACION CON EL CICLO MENSTRUAL: en algunos estudios se ha demostrado que es significativamente ms probable que las pacientes con un SII conocido experimenten una exacerbacin de sus sntomas durante la menstruacin. SUCESOS VITALES ESTRESANTES: los sntomas del SII aparecen durante perodos

de estrs y tensin emocional o despus de estos perodos. Es frecuente ver trastornos psicolgicos concomitantes en pacientes con SII.

3. DIETOTERAPIA
Aunque muchos pacientes con SII creen que los sntomas son causados por alimentos especficos, estas relaciones son difciles de comprobar. Muchos pacientes limitan su dieta en forma innecesaria. Las recomendaciones teraputicas iniciales generalmente se centran en medidas higinico-dietticas. Se debe realizar una profunda anamnesis alimentaria para conocer gustos, hbitos y tolerancias. Se tendr en cuenta, para planificar la dietoterapia, los estmulos del peristaltismo intestinal y su accin en esta patologa.

4. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

* Evitar la sintomatologa presente * Mantener o normalizar el estado nutricional

5. PLAN DE ALIMENTACION:

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* Requerimientos Calricos: distribucin normal de macronutrientes con un Valor Calrico Total que permita mantener un peso saludable o recuperar un estado nutricional normal. * Valor vitamnico Mineral: no requiere suplementacin de micronutrientes. *Caractersticas Fsicas: - Volumen, temperatura y consistencia: estan relacionados con el intestino a travs de la etapa gstrica (tiempo de evacuacin gstrica acelerada, las temperaturas fras y la consistencia del quimo de difcil desmonoramiento, aumentando el peristaltismo intestinal). Por lo tanto la consistencia de la dieta ser de fcil disgregacin gstrica, el volumen ser fraccionado y la temperatura de las preparaciones ser templada, evitando temperaturas extremas. * Caractersticas Qumicas: - Lactosa: en la mayora de los pacientes con SII hay intolerancia a la lactosa, debido al dficit de lactasa. Esto provoca sntomas como diarrea, dolor y distensin abdominal. Generalmente, al eliminar la lactosa de la alimentacin mejora la sintomatologa. - Fibra Diettica: en el SII la ingesta pobre de fibra se asocia con una disminucin del

volumen de la materia fecal. Al aumentar la ingesta de fibra, con el agregado de salvado de trigo y el manejo de vegetales y frutas, mejora el volumen fecal. - Almidn Resistente: los pacientes con SII generalmente tienen dficit de isomaltasa (enzima que degrada las uniones alfa 1-6), razn por la cual tienen una mala tolerancia al almidn resistente. - Hiperconcentracin de mono y disacridos: se debern manejar con precaucin, dada su accin sobre el aumento de secreciones y del peristaltismo intestinal. - Tejido Conectivo: se manejar modificado por coccin y subdivisin, y en progresin.

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- Grasas: retardan el vaciamiento gstrico y producen sintomatologa como pirosis, nuseas, epigastralgia, presentes en la mayora de los pacientes con SII. -Purinas: aumentan el peristaltismo, con aumento de las secreciones y reduccin de absorcin intestinal. - Sustancias Estimulantes: los colecistoquinticos estimulan las secreciones intestinales a nivel del entericito. -Sabor y Aroma: suaves y agradables. DIETOTERAPIA EN EL PERIODO AGUDO: en el perodo agudo del SII no se maneja ningn tipo de estmulo intestinal. DIETOTERAPIA EN EL PERIODO modificada por coccin y subdivisin. DIETOTERAPIA EN EL PERIODO ESTABLE: en el perodo estable se deber desafiar al paciente con la reintroduccin de los alimentos en forma gradual, a los efectos de ampliar la seleccin y mejorar el cumplimiento del plan de alimentacin. En esta etapa se debe manejar un rgimen con estmulos moderados del peristaltismo intestinal, para lograr una adecuada evacuacin. Luego se progresar con los estmulos intensos en forma gradual y con determinadas limitaciones (lactosa modificada, fibra insoluble). Se evitan los alimentos productores de gas. DE TRANSICION: se incorpora hemicelulosa la

6. CONCLUSIONES
El SII es un trastorno complejo con componentes fisiolgicos y psicosociales. Lo mejor es que el tratamiento se administre en forma individualizada y se ajuste a las necesidades de cada pacientes. paciente. Cada vez se comprende mejor la importancia de las intervenciones psicosociales y mdicas y stas pueden ser extremadamente tiles en el manejo de estos

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Es importante detectar y manejar los factores que favorecen la enfermedad y promueven la discapacidad. La movilizacin de los recursos sociales y otros recursos del paciente, lo que incluye a los miembros de la familia, puede promover la calidad de vida. Los grupos de apoyo para los pacientes pueden ser tiles para permitir que stos puedan manejar su propia vida y para minimizar el desamparo y la discapacidad producidos por el SII. Las medidas higinico-dietticas y el apoyo teraputico para el aprendizaje de tcnicas tendientes a manejar el estrs forman parte del tratamiento del SII.

BIBLIOGRAFIA Kevin W Orden y Marvin M. Schuster. Sndrome del Intestino Irritable. Torresani Mara Elena, Somoza Mara Ins. Lineamientos para el Cuidado

Nutricional.1 Edicin, 1999. Sleisenger & Fordtran. Enfermedades Gastrointestinales y Hepticas. 6 edicin. Tomo 2. Editorial Panamericana. Soporte Nutricional Especial. Mora. 2 Edicin. Editorial Panamericana . Stephen McPhee et al. Fisiopatologa Mdica Editorial Manual Moderno. 1997 Fuente: Drossman D. A. Functional Gastrointestinal Disorders: Diagnosis and Treatment Boston. Little Brown & Co. 1994