REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

LXIV (580) 139-143; 2007

RADIOLOGIA

PRINCIPIOS RADIOLOGICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TUMORES SEOS CON RADIOLOGA CONVENCIONAL (REVISION BIBLIOGRAFICA)

Rafael Obregn Bez *

U M M A R Y

This review it is mainly for us to know how to differentiate bone lesions, that can be divided into two important groups: benign and malignant. Malignant tumors con further be subclassified into primary malignant tumors, secondary malignant tumors, and metastatic tumors. In most instances, the standard radiographic views specific for the anatomic site under investigation, in conjunction with conventional tomography, suffice to make a correct diagnosis, which can subsequently be confirmed by biopsy and histopathologic exami-

nation. (2) With so many imaging techniques available to diagnose and further characterize the bone tumor, radiologists and clinicians are frequently at a loss as to how proceed in a given case, what modality to use in this particular problem, in what order of preference to use the modalities, and when to stop. It is important to keep in mind that the choice of techniques for imaging the bone or soft tissue tumor should be dictated not only by the clinical presentation and the techniques expected effectiveness, but also by equipment availability, expertise, cost, and restrictions applicable to individual patients.

NTRODUCCIN

Para poder comprender mejor la terminologa aplicada a los tumores del hueso, es importante redefinir ciertos trminos pertinentes a la lesin en si y su localizacin en el hueso. El trmino tumor generalmente significa masa; en el lxico comn radiolgico y ortopdico, sin embargo es equivalente al trmino neoplasia.(6) Por definicin, la neoplasia demuestra crecimiento autnomo; si adems produce metstasis local o a distancia, se define como neoplasia maligna o tumor maligno. En el hueso en crecimiento, es importante la valoracin de la difisis, metfisis, cartlago de crecimiento y epfisis. En un paciente con una

* Mdico General.

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lesin sea, la ms importante decisin diagnstica es definir si la lesin es benigna o maligna; tambin en el diagnstico diferencial deben considerarse las lesiones pseudotumorales.
C ARACTERISTICAS

peristica 6-Naturaleza y extensin al tejido blando en vecindad 7-Naturaleza solitaria o mltiple de la lesin (2,5) 1- Localizacin de la lesin: El sitio o localizacin esqueltica de una lesin sea es fundamental para una interpretacin correcta de las alteraciones detectadas con una radiografa convencional, ya que algunos tumores tienen predileccin por huesos especficos o sitios especficos del mismo. La localizacin de ciertas lesiones son tan caractersticas que se puede hacer un diagnstico basado solo en esto; ms an, algunas patologas pueden ser excluidas del diagnstico diferencial basndose en la localizacin. Por ejemplo las lesiones de la vrtebra en el adulto se relacionan con ms frecuencia con las metstasis, el mieloma mltiple, los hemangiomas, los linfomas y la osteomielitis, otros ejemplos seran tumoracin seo en falanges distales, los diagnsticos probables son el quiste de inclusin, el tumor glmico y las metstasis. Entre las lesiones agresivas que se pueden desarrollar en la difisis incluyen el sarcoma de Ewing y las de caracterstica benigna el fibroma no osificante, el quiste seo simple, el quiste seo aneurismtico, el encondrorna, el osteoblastoma y la displasia fibrosa. Las lesiones metafisiarias incluyen el fibroma no osificante, el fibroma condromixoide, el

quiste seo simple, el osteocondroma, el absceso de Brodie, el osteosarcoma y el condrosarcoma.(5) 2Caractersticas del borde: La evaluacin de los mrgenes de la lesin es crucial para determinar si sta es de crecimiento lento (posible benigno) o de crecimiento rpido (agresivo). Las lesiones de crecimiento lento tienen un borde esclertico bien definido; mientras las lesiones agresivas o malignas tpicamente tienen bordes muy mal definidos e irregulares, con mnimo o sin esclerosis reactiva. 3- Tipo de matriz tumoral: Algunos tumores producen una matriz que se calcifica u osifica. Las reas radiodensas resultantes deben distinguirse de las calcificaciones que se pueden desarrollar en las lesiones del tejido necrtico o degenerativo, de la formacin de callo que indica la presencia de una fractura patolgica y de la respuesta esclertica del hueso no neoplsico frente al tumor adyacente. Todos los tumores seos estn compuestos de tejido caracterstico. Solo dos tipos pueden ser demostrados claramente por radiografa convencional, osteoblstico o cartilaginoso. Ciertos tumores cartilaginosos se asocian con calcificaciones de la matriz. Se incluyen los condromas. los condroblastomas y los condrosarcomas.(5) La calcificacin de la matriz

RADIOLOGICAS DE TUMORES OSEOS Estas lesiones generalmente pueden ser divididas en dos grandes grupos: benignas o malignas. Adems el grupo de los tumores malignos se puede subdividir en tumores malignos primarios, secundarios (transformacin maligna de un proceso benigno) y metastticos. Todas estas lesiones tambin se pueden clasificar de acuerdo a su origen histopatolgico. Las lesiones benignas se presentan usualmente con bordes bien definidos, reaccin peristica ininterrumpida, destruccin sea en forma geogrfica y no hay lesin de tejido blando. Las lesin maligna por otro lado tiende a mostrar bordes no bien definidos con una amplia zona de transicin reaccin peristica interrumpida y por lo general masa en tejido blandos. Las caractersticas radiogrficas que ayudan a diagnosticar una lesin sea incluyen: 1-Localizacin 2- Bordes 3-Tipo de matriz ( composicin del tejido tumoral 4-Tipo de destruccin 5-Tipo de respuesta

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cartilaginosa se localiza con frecuencia en el centro de la lesin y se puede manifestar como reas radiodensas en forma de anillo, lobulacin o puntiformes. 4. Tipo de destruccin sea: La destruccin sea producida por una lesin tumoral esta en ntima relacin con el grado de crecimiento de ese tumor. Se han identificado tres patrones radiogrficos de destruccin sea para tumores benignos o malignos: geogrfica, moteado y permeativo. a- La destruccin geogrfica: es el patrn con menor agresividad, que generalmente es de crecimiento lento, con destruccin sea uniforme, con bordes bien

definidos y con una pequea zona de transicin entre el hueso normal y el patolgico. Generalmente los tumores benignos presentan este tipo de estruccin sea, sin embargo algunos malignos como el mieloma mltiple, las metstasis y las osteomielitis por infecciones granulomatosas pueden mostrar un patrn de destruccin similar. (Ver figura N. 1) (2,5,6) b- La destruccin sea de aspecto moteado: indica una destruccin sea ms agresiva que la anterior, ya que presenta bordes irregulares mal definidos y una zona de transicin mayor entre el hueso normal y el anormal. Este tipo de destruccin

se presenta con mayor frecuencia en tumores seos malignos y osteomielitis, pero tambin se puede presentar en tumores benignos como el granuloma eosinfilo. (Ver figura N. 2) (2,5,6) c- Destruccin sea permeativo: se presenta en lesiones ms agresivas con un crecimiento rpido. El aspecto es pobremente delimitado y se puede mezclar de forma imperceptible con las zonas de hueso sano. El sarcoma de Ewing es un ejemplo claro de tumor maligno que puede exhibir un patrn permeativo de destruccin sea. (Ver Figura N.3.) (2,5,6)

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5. Tipo de respuesta peristica de la lesin: La respuesta peristica a una lesin neoplsica en el hueso se puede categorizar en lesin ininterrumpida o interrumpida. El tipo ininterrumpida se muestra una reaccin peristica slida que se nos demuestra un proceso benigno de larga evolucin como en osteoma osteoide, osteoblastoma, condroblastoma, quiste aneurismtico del hueso. La reaccin ininterrumpida tambin se puede observan en lesiones no neoplsicas como osteomielitis, granuloma eosinofilico, y en fracturas que estn consolidando. El tipo de reaccin peristica interrumpida es sugestiva de malignidad. Puede presentar patrones como capas de cebolla, patrn en sol naciente, patrn en cepillo, o triangulo de Codman, estos patrones se han visto comnmente en lesiones malignas como osteosarcoma o el sarcoma de Ewing .(2) 6- Naturaleza y extensin del tejido blando involucrado: Generalmente los tumores benignos y lesiones pseudotumorales no exhiben extensin de tejido blando, por lo que casi invariablemente una masa de tejido blando nos sugiere lesin agresiva y maligna. Sin embargo hay que tener en mente que ciertas patologas no neoplsicas como osteomielitis que tambin pueden afectar tejido blando pero la masa es usualmente pobremente definida. En cambio en los procesos y otras lesiones del hueso.

malignos, la masa tumoral es bien definida. En los casos de lesiones seas asociadas con masa de tejido blando, siempre es importante determinar cual de estas lesiones inici primero. 7- Naturaleza solitaria o mltiple de la lesin Las lesiones mltiples usualmente indican enfermedad metstasica (mieloma mltiple o linfoma) .Muy pocas veces debido a una lesin primaria maligna como osteosarcoma o sarcoma de Ewing presentan enfermedad multifocal. Las lesiones benignas por otro lado tienden a afectar mltiples sitios, como lo hace en por ejemplo osteocondromas mltiples, endocromatosis, granulomas esoinofilico, hemangiomas.(5). Algunas lesiones solitarias de los huesos tubulares muestran una propensin remarcable a desarrollarse en localizaciones especficas, como las epfisis, metfisis y difisis. Ejemplos de lesiones que afectan la epfisis en el adulto son el condrosarcoma de clulas claras, las metstasis, el lipoma.

cuando detenerse. Es importante tener en cuenta que a la hora de elegir una tcnica de imagen para tumores seos o de tejido blando no solo debe estar basado en la presentacin clnica ni en la efectividad de la tcnica, sino tambin en el equipo disponible, en la experiencia, el costo y las restricciones aplicables a cada paciente en particular, por ejemplo alergia a medio de contraste, paciente con marcapaso lo que impide el uso de Resonancia Magntica, o estados fisiolgicos tales como el embarazo. No importa cul tcnica de imagen o modalidad se vaya a utilizar, la radiografa convencional siempre debe estar disponible para comparacin. Es de suma importancia comparar estudios radiogrficos recientes con estudio previos, ya que esta comparacin no solo nos revela la naturaleza de la lesin sea sino tambin su agresividad, la cul es un factor crtico para un seguimiento diagnstico.

ONCLUSION

E SU M E N

Con tantas tcnicas de imagen disponibles para diagnosticar y caracterizar tumores seos, los radilogos y clnicos frecuentemente se encuentran en un dilema en como proceder en un caso especfico, que tcnica de imagen se utiliza para un problema en particular, en que orden de preferencia se utilizan las modalidades y Las caractersticas mor-

En un paciente con una lesin sea, la ms importante decisin diagnstica es definir si la lesin es benigna o maligna; tambin en el diagnstico diferencial deben considerarse las lesiones pseudotumorales. Las tcnicas de radiologa convencional siguen teniendo una importancia fundamental en el anlisis de los tumores folgicas de estos procesos

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proporcionan una informacin diagnstica importante respecto al comportamiento agresivo o no de los tumores. Estas caractersticas cuando se combinan con la informacin relacionada con la localizacin o la distribucin en el esqueleto permiten proporcionar uno o varios diagnsticos que son ms probables para un determinado paciente. Tambin es esencial la informacin clnica, incluyendo la edad del paciente y en algunos casos los datos histolgicos y de laboratorio tambin son importantes. Los hallazgos radiolgicos proporcionan una informacin fiable en cuanto a la agresividad o tasa de crecimiento de las lesiones y esta informacin,

junto con los datos que reflejan la localizacin de dicha lesin y la edad del paciente, permiten formular un diagnstico razonable en la mayora de los casos. B
IBLIOGRAFIA

4- Meschan Isadore: Roentgen Signs in Clinical Practice: Editorial. Sunders Company, USA 1966 5- Resnick, Donaid: Huesos y Articulaciones en Imgenes, segunda edicin; Editorial Marban Libros, Madrid Espaa 2001 6- Schajowicz F: Tumors and Tumor Like lesions of Bone and Joints, Saunders Company, New York, 1981 7- Spju HJ: Tumors of bone and cartilage, Armed forces institute of pathology, Washington 1971 8Squire Lucy Frank: Fundamentals of Radiology. Cuarta edition; editorial Common Wealth Fundation, USA 1988 9- Sundaram Mcleod: MRI imaging of tumor and tumor like lesions of bones and soft tissues. Amj Roentgenolgy 155: 817, 1990

1-Codwick GS: The bones and Joints, Atlas of Tumor Radiology, Year Book Medical Publishers, Chicago, 1971 2- Greesnpam, Adam: Orthopedic Radiology. Segunda edicin, editorial Medical publishing, USA, 1992. 3- Meschan, Isadore: Normal Radiographic Anatomy. Editorial Saunders Company, USA, 1957