PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las lesiones osteoblásticas y osteolíticas
A. Torrijos Eslavaa y A. Hernández Sanzb
Servicio de Reumatología. aHospital Universitario La Paz. Madrid. bHospital Virgen de la Salud. Toledo.

Al interpretar una radiografía músculo-esquelética, el médico debe ser capaz, en primer lugar, de identificar la lesión ósea, para lo que es preciso ejecutar una lectura sistematizada que nos ayude a diferenciarla de la normalidad, y establecer un diagnóstico diferencial razonable de la lesión, sin olvidarnos en ningún momento del cuadro clínico del paciente. Los cuatro aspectos fundamentales a tener en cuenta para la valoración de lesiones óseas son: anomalías de densidad, alteraciones de la estructura, signos de proliferación y topografía de las lesiones. La densidad ósea puede estar alterada por exceso o por defecto. Una disminución de densidad ósea Fig. 2. Imagen de lesión esclerosa: enfermedad de es perceptible en radiografía cuanFig. 1. Imagen de lesión lítica: tumor de células giPaget. gantes. do hay una pérdida de al menos el 30% de la masa ósea. Esta disminución de la densidad puede distrilas metástasis (fundamentalmente de próstata, pulmón, vejiga, buirse de forma localizada o difusa (fig. 1). Entre las formas nasofaríngea, estómago, neuroblastoma y meduloblastoma); generalizadas hay que tener en cuenta alteraciones del metatambién podemos hallarlas en el sarcoma osteogénico, el miebolismo óseo y procesos linfoproliferativos, principalmente. loma (localización múltiple), el linfoma y el adamantinoma. La La osteopenia localizada puede ser secundaria al desuso por sospecha de malignidad debe hacerse por la coexistencia de inmovilización prolongada, distrofia simpático-refleja o Süotras alteraciones como la reacción perióstica, el acompañadeck, infecciones o neoplasias. En algunos casos de osteopemiento de lesiones líticas y la integridad de la cortical. nia localizada, ésta puede ser bilateral. Las anomalías de la estructura ósea se pueden dividir en Las lesiones óseas originadas por un aumento de la densidos tipos fundamentales: alteraciones de la textura y destrucdad se denominan lesiones blásticas. Una lesión blástica se ción o pérdida de sustancia ósea. puede producir como reacción a tratamientos radioterápicos, 1. Una disminución global del número de trabéculas, que quimioterápicos y de terapia hormonal. Podemos encontrar puede apreciarse como una trabeculación grosera del hueso, lesiones blásticas benignas generalizadas en la enfermedad de puede ser consecuencia de fenómenos de resorción, que alPaget (fig. 2), la sarcoidosis (ambas pueden dar patrones difeternan con reacciones de aposición ósea (por ejemplo, en la rentes de densidad, tanto líticos como blásticos, de múltiples enfermedad de Paget), o de una sustitución de las trabéculas localizaciones), la esclerosis tuberosa, la osteopetrosis y la osóseas por otros elementos, como pueden ser médula ósea teoesclerosis. Entre las lesiones blásticas localizadas podemos (anemia de células falciformes, talasemias, hemofilias, procedestacar: el granuloma eosinófilo, el infarto óseo, la osteomiesos mieloproliferativos) o vasos sanguíneos (hemangioma). litis, fibroma osificante, osteoma, osteoma osteoide, osteoblas2. La pérdida de sustancia ósea debida a destrucción (letoma y osteocondroma. Para diferenciar cada una de estas lesiones líticas) es el resultado de uno o varios factores, entre los siones debemos tener en cuenta la clínica acompañante y la que destacan la resorción osteoclástica, la invasión ósea direclocalización, que en algunas es característica. Entre las causas ta, la alteración de la fisiología ósea, etc. Las lesiones líticas de lesiones blásticas malignas encontramos, en primer lugar,
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Medicine. 2006;9(60):3922-3926

Evaluar la presencia de un borde circunferencial esclerótico: si está presente. Son neoformaciones óseas de densidad uniforme y superpuestas paralelamente al periostio. Evaluar la expansión: si existe una expansión cortical mayor de 1 cm. una lesión con patrón combinado geográfico y moteado o permeativo es un grado II. si es de grado I nos dirigimos al siguiente paso. en histiocitosis y quiste óseo aneurismático. la lesión es clasificada como de grado I-B. Los signos de proliferación se localizan en el periostio y la cortical. 3. como I-B. tratándose de una lesión inespecífica. o en forma de láminas: únicas. mieloma múltiple. sobre todo si se localiza en la cabeza humeral y en el calcáneo. como el osteoma osteoide. menos frecuentes. en caso contrario. En relación con la matriz ósea. osteosarcoma. Las formas múltiples (que recuerda a las capas de una cebolla) se dan en sarcomas. En su evolución se pueden agrupar y dar lugar a una lesión destructiva mayor. Si la lesión es grado II o III se considera maligna. espondiloartritis. osteomielitis. si esto no ocurre. Otra forma de reacción perióstica es la que presenta un aspecto expansivo. como el granuloma eosinófilo. absceso osteomielítico. condroblastomas y condrosarcomas. tumor de Ewing. con un margen uniforme o irregular. Sólidas Discontinuas Perpendicular (sol radiante) En consola sólido Perpendicular (aterciopelado) Longitudinal sólido Laminar (capas de cebolla) Ondulado sólido Triángulo de Codman Fig. Las periostitis sólidas son una respuesta a los procesos crónicos de crecimiento lento. se pensará en una displasia fibrosa. en reticulosarcoma y fibrosarcoma. el triángulo de Codman. en anillos. punteado. Ante una lesión lítica hay que tener presente la posibilidad de que sea una variante de la normalidad. de modo que si la trabeculación presenta unas imágenes radiológicas en “burbujas” por lo general indican procesos benignos (displasias. 2. que es una elevación del periostio que forma un triángulo con la cortical. quiste óseo aneurismático). c) Patrón permeativo: corresponde a lesión ósea agresiva. la del grado I-A es del 6%. y aparece en el osteosarcoma. Suelen ser lesiones mayores de 1 cm. Así. 3). y una pequeña zona de transición entre hueso normal y patológico. hemorragias y tumores benignos. Usando esta clasificación se ha estudiado la probabilidad de malignidad asociada a cada grado. Las formas amorfas. Evaluar el margen de la lesión: si el margen no está bien definido se considera grado I-C. metástasis. la del I-C del 36%. y suelen ser un signo de benignidad. como cáscaras. Los factores que incluye la clasificación de Lodwick son: la afectación de tejidos blandos. Tipos de reacción perióstica. La matriz osteoide presenta un aspecto de nube. la del I-B del 48%. la zona de transición. 2006. Ejemplos: tumores malignos.PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLÁSTICAS Y OSTEOLÍTICAS son más fáciles de identificar en el hueso cortical debido a la estructura de éste. de bordes menos definidos y zona mayor de transición. etc. Esta clasificación se divide en cinco grados. y para establecerlos se siguen cuatro pasos fundamentales: 1. su densidad y espesor dependen de su agresividad y el tiempo de evolución. Este tipo de lesiones son frecuentes en la artropatía neumónica. Las únicas se pueden dar en osteomielitis. pero si la matriz presenta un aspecto homogéneo como de “vidrio esmerilado”. y en las histiocitosis. llegamos al cuarto y último paso. como ocurre en tumores de crecimiento lento. Para determinar la agresividad de una lesión lítica se usan dos características radiológicas: la clasificación de Lodwick y el tipo de reacción periostal. encondromas. existen dos patrones de mineralización fácilmente distinguibles en radiografía que nos ayudan en el diagnóstico diferencial de las lesiones. metástasis) o en forma de abanico o “sol naciente”. si no lo está. como un seudoquiste. etc. y se encuentra en condromas. Las lesiones periósticas pueden ser sólidas o discontinuas. se clasifica como grado I-A. amorfas o múltiples. osteoma osteoide y osteoblastoma. 4. Ejemplos: tumores benignos. osteomielitis. la del II del 97% y la del III del 100%. Ejemplos: tumores óseos malignos. quedando islotes de tejido óseo en su interior. Determinar el tipo de destrucción ósea: una lesión geográfica corresponde a un grado I. histiocitosis. osteoporosis rápidamente progresiva. con cavidades óseas irregulares y numerosas. Por último. La mineralización de la matriz condroide presenta un aspecto tosco. en palomitas de maíz. con un potencial de crecimiento rápido. pasamos al siguiente punto. lo que indica un origen cartilaginoso del tumor.9(60):3922-3926 3923 . pero bien definido. el tamaño de la lesión. Las periostitis discontinuas pueden presentar diversas formas: en forma de espículas perpendiculares al periostio (Ewing. osteomielitis y. osteomielitis. b) Patrón moteado: se corresponde con procesos más agresivos. Hay que valorar la arquitectura interna de la matriz. 3. y una lesión completamente moteada o permeativa es un grado III. Medicine. pero la presencia de múltiples triángulos de Codman puede considerarse signo de malignidad (fig. sarcomas y con menor frecuencia en metástasis y tumores benignos. el patrón de destrucción ósea. la esclerosis del margen y la respuesta del hueso. a veces rodeado de un reborde escleroso. pobremente delimitada y mezclado con zonas de hueso sano debido a su rápido crecimiento. y algunos tumores benignos. Para el diagnóstico diferencial de las lesiones líticas se han establecido varios patrones de destrucción: a) Patrón geográfico: es el menos agresivo y corresponde a una lesión de crecimiento lento.

la gammagrafía ósea y. caracterizada por una pérdida de solución de continuidad de la Encondroma Condroblastoma Condrosarcoma cortical.9(60):3922-3926 . la figura 4 se puede observar la localización de algunos de esOtros datos importantes que nos ayudan en el diagnóstitos tumores. 2006. Ragsdale BD. Lesión ósea esclerótica solitaria a) Relativas al desarrollo Islote óseo Displasia fibrosa Continúa en pág. Para un estudio más amplio de lesiones agresivas y no los tumores primarios óseos son más frecuentes en jóvenes. En adultos: incremento de la densidad ósea generalizada a) Mieloproliferativas Mieloesclerosis b) Metabólicas Osteodistrofia renal c) Envenenamiento Fluorosis Metales (plomo) d) Neoplásicas Metástasis osteoblásticas (más comunes: próstata y mama) Linfoma Mastocitosis e) Idiopática (más comúnmente multifocal que generalizada) Enfermedad de Paget 3. hiperparatiroidismo. la erosión cortical externa suele ser debida a procesos en un hueso tubular suele corresponder a un tumor primario. aunque en la mayoría la clave con frecuencia corresponden a hemangiomas. y puede ser debida a Sarcoma osteogénico procesos benignos y malignos. osteodisplasia (Melnick-Needles) Hiperostosis craneotubular b) Metabólicas Osteodistrofia renal c) Envenenamientos Plomo Flúor Hipervitaminosis D Hipervitaminosis A crónica d) Idiopáticas Enfermedad de Caffey (hiperostosis cortical infantil) Hipercalcemia idopática de la infancia 2. y los condroblastomas en epífisis. El aumenReticulosarcoma Mieloma múltiple to de grosor puede ser difuso o Condrosarcoma Adamantimoma localizado: el primero puede darse en la enfermedad de Paget. Lugares de origen de los tumores óseos primarios. TABLA 1 Epifisis Metáfisis Diáfisis Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica 1. 1981. la tomografía axial computarizada. En cuanto a la localización. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. mielomas y leucemias) y a procesos metabólicos (como la osteomalacia. En niños: metafisario Por último. En la tabla 1 puede verse el tipo de lesión radioco diferencial de las lesiones líticas y blásticas son la localizalógica observada según los diferentes procesos. Densidad ósea incrementada y generalizada en niños a) Displasias Osteopetrosis Pynodisostosis Displasia craneotubular: displasia metafisal. frontometafisal. la biopsia. ción de la lesión dentro del hueso y la edad del paciente. inflamatorios en ligamentos. y específicas se recomienda la resonancia magnética nuclear y las metástasis y mieloma múltiple en edad media y ancianos. En tical. mientras que las metástasis y los tumores de células gigantes y a procesos extraóseos que provocan compresión de la corse localizan en diáfisis. Así. como tumores de partes blandas. La Quiste óseo simple imagen radiológica es de un peOsteoblastoma Osteocondroma riostio abultado como una “cáscaTumor de células gigantes ra” y tabicaciones en su interior. Sweet DE. (como linfomas.ENFERMEDADES ÓSEAS Las lesiones corticales se pueden presentar como engrosamienTumor de Ewing to. que puede ser en el margen externo o en el interno. osteodistrofia renal. algodistrofias e hipertiroidishacen pensar en enfermedad de Paget. La expanFibrosarcoma Fibroma sión de la cortical tiene relación condromixoide con un proceso de crecimiento lenDefecto cortical fibroso (fibroma no osificante) to e irregular. 4. En huesos lardiagnóstica se basa en el aspecto de la lesión en radiografía gos. en osteoma osteoide o tras un traumatismo. Part I: internal margins. displasia fibrosa o mielorreostosis. la forOsteoma osteoide Displasia fibrosa ma localizada. tendones y cápsulas sinoviales. lesiones localizadas en vértebras en algunos casos. Modificada de Madewell JE. Una lesión metafisaria mo). Radiol Clin North debido a procesos infiltrativos Am. La erosión del borde interno suele ser Fig. craneometafisal. siguiente 3924 Medicine. la evolución cortiEn adultos: al final del hueso cal. un trabeculado grosero y un engrosamiento cortical nos simple. expansión o erosión.

.lesión lítica. . . . . . . . . . Esclerosis ósea con reacción perióstica a) Traumática Fractura en curación con callo b) Neoplásicas Metástasis Linfoma Osteoma osteoide/osteoblastoma Sarcoma osteogénico Tumor de Ewing Condrosarcoma c) Infecciosas Osteomielitis (incluyendo osteomielitis esclerosante de Garré y absceso de Brodie) Sífilis d) Idiopáticas Hiperostosis cortical infantil (enfermedad de Caffey) Mielorreostosis 6. . . ocasionalmente esclerótica Piel Carcinoma de células escamosas . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. Metástasis esqueléticas: apariencias radiológicas más comunes Pulmón Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formación excesiva de callo Terapia con esteroides y síndrome de Cushing Artropatía neuropática Osteogénesis imperfecta Estados paralíticos Osteodistrofia renal Mieloma múltiple 9. . . . . . . . siguiente Medicine. . . . . . quiste óseo. Lesiones esclerosis óseas múltiples a) Del desarrollo Islote óseo Displasia fibrosa Osteopoiquilia Osteopatía estriata (enfermedad de Voorhoeve) Esclerosis tuberosa b) Neoplasias Metástasis (más comunes: próstata y mama) Linfoma Lesiones óseas benignas y malignas curadas o en curación (metástasis líticas seguidad de radioterapia o quimioterapia. . . . . .lesión lítica. . . . . . . defecto cortical fibroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin expansión (la ausencia de formación ósea reactiva implica una tasa de crecimiento rápido) Metástasis (especialmente: mama. . . . expansiva 10. . . . .lesión lítica o mixta Útero . . . . . . . . . .lesión lítica Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9(60):3922-3926 3925 . . . . . . . . . .lesión lítica Adrenal Feocromocitoma . . . tumor pardo) Absceso de Brodie Tumores óseos benignos Quiste óseo simple Encondroma Condroblastoma Displasia fibrosa 11.lesión lítica Neuroblastoma . .PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLÁSTICAS Y OSTEOLÍTICAS TABLA 1 Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica (continuación) b) Neoplásicas Metástasis (más comunes: próstata y mama) Linfoma Osteoma/osteoma osteoide/osteoblastoma Lesiones óseas benignas o malignas curadas o en curación (metástasis lítica seguidas de radioterapia o quimioterapia. . . . . . . . . . . .lesión esclerótica o mixta Colon . . . . . . . . . . 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesión ósea esclerótica solitaria con un centro lítico a) Neoplásicas Osteoma osteoide Osteoblastoma b) Infecciosas Absceso de Brodie 7. . .lesión litica Testículo . . . . . . . expansiva Tiroides . . . . . . expansiva Tumor de Wilms . . .lesión lítica Bladder . . . . .lesión lítica. . . tumor pardo) Sarcoma óseo primario c) Vascular Infarto óseo d) Traumático Callo e) Infecciosa Osteomielitis esclerosante de Garré f) Idiopática Enfermedad de Paget (fig. . . . . . . . . . . . bien definida. . . . . . . . . . granuloma eosinófilo. . . Lesiones óseas líticas en la medular. . . . . . con esclerosis marginal. . . . . . . . . . sin esclerosis marginal. . . . . . no expansiva (indicativo de progresión lenta) Geoda (quiste subarticular) Lesión ósea maligna o benigna en curación (metástasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . granuloma eosinófilo o tumor pardo) Mieloma múltiple (esclerosis en más del 3% de los casos) Síndrome de Gardner c) Idiopática Enfermedad de Paget d) Vascular Infarto óseo e) Traumática Callos (esclerosis de numerosas fracturas) 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica o mixta Genito-urinario Carcinoma de células renales . . ocasionalmente esclerótica Próstata . . . . . . . Lesión ósea lítica en la medular. . ocasionalmente esclerótica Recto . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . tiroides o riñón) Mieloma múltiple Granuloma eosinófilo Tumor pardo del hiperparatiroidismo Tumores óseos benignos Encondroma Condroblastoma Continúa en pág. . granuloma eosinófilo. . . . . . . . . . . . . . bien definidas. .lesión lítica Ovario . . expansiva Tracto gastro-intestinal Estómago . . . . .lesión lítica Carcinoide . Patrón trabecular basto Enfermedad de Paget Osteoporosis (resorción de trabéculas secundarias con acentuación de las trabéculas primarias) Hemoglobinopatías: especialmente talasemias Hemangiomas (especialmente en cuerpo vertebral) Enfermedad de Gaucher 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bronquio. . . . . . . . . . . . . .lesión esclerótica Órganos reproductores Cérvix . . .lesión lítica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . . . expansiva Carcinoma . . .lesión esclerótica Mama . .

enormemente expansiva Tumores óseos malignos Metástasis (carcinoma de células renales y tiroides. que pueden confluir. 1990. Afectan a hueso cortical y trabecular Neoplasias Metástasis (incluyendo neuroblastoma en niños) Mieloma múltiple Leucemia y linfomas Sarcomas de huesos largos Tumor de Ewing Reticulosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Fibrosarcoma Histiocitosis X Infecciosas Osteomielitis 18. Resnick D. Hueso “comido” o “apolillado”. Tumores de huesos y articulaciones. Heidelberg: Springer-Verlag. Chapman S. General approach to lytic bone lesions. 1) Quiste óseo aneurismático Encondroma Fibroma no osificante (defecto cortical fibroso) Fibroma condromixoide 14. Appl Radiol. 2001. Lesión ósea lítica en la medular mal definida (modelo de destrucción agresiva) Metástasis Mieloma múltiple Osteomielitis Linfoma Sarcoma huesos largos Sarcoma osteogénico Tumor de Ewing Condrosarcoma Fibrosarcoma Reticulosarcoma 13. 3926 Medicine. El-Khoury GY. 2004. múltiples lesiones líticas esparcidas en varios lugares. sin lesión central grande. Madrid: Marbán. Nakielny R. Madrid: Marbán. 2003. condroblastoma y fibroma mixoide Malignos: condrosarcoma Tumores óseos (osteoide) Benignos: osteoma osteoide.ENFERMEDADES ÓSEAS TABLA 1 Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica (continuación) 12. 2002. menos frecuente: bronquios. Huesos y articulaciones en imagen. osteoblastoma Malignos: sarcoma osteogénico Tumores de tejido fibroso Maligno: fibrosarcoma Otras Displasia fibrosa Osteoporosis circunscrita Osteomielitis con secuestro Granuloma eosinófilo 17. London: Bailliére Tindall. Osteopenias Regionales Por desuso (por inmovilización) Atrofia de Sudeck Osteoporosis transitoria de cadera Osteoporosis migratoria regional Generalizadas Osteoporosis Osteomalacia Hiperpartiroidismo. Reeder MM. conteniendo calcio o hueso Neoplásicas Metástasis (especialmente mama) Tumores cartilaginosos Benignos: encondroma. Greenspan A. Lesión lítica subarticular Artritis Artrosis Artritis reumatoide Artropatía por pirofosfato cálcico Gota Hemofilia Neoplásicas Metástasis/mieloma múltiple Quiste óseo aneurismático Tumor de células gigantes Condroblastoma Sinovitis villonodular pigmentaria Otras Postraumática Osteonecrosis Tuberculosis 16. Reeder and Felson’s Gamuts in bone joint and spine radiology. Lesión lítica ósea. mamas y feocromocitoma) Plasmocitoma Condrosarcoma/sarcoma de células reticulares/fibrosarcoma Tumores óseos benignos Quiste óseo aneurismático Tumor de células gigantes Encondroma No neoplásicos Displasia fibrosa Seudotumor hemofílico Tumor pardo del hiperpartiroidismo Hidatidosis 15. Remagen W. expansión excéntrica Tumor de células gigantes (tipo subarticular) (fig.9(60):3922-3926 . Aids to Radiological Differential Diagnosis.33:8-17. Enfermedad ósea infiltrativa difusa (mieloma múltiple y leucemias) Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Bennett DL. Lesión lítica en la medular del hueso. bien definida. 2nd ed. Lesión lítica ósea. 2006.

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