PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las lesiones osteoblásticas y osteolíticas
A. Torrijos Eslavaa y A. Hernández Sanzb
Servicio de Reumatología. aHospital Universitario La Paz. Madrid. bHospital Virgen de la Salud. Toledo.

Al interpretar una radiografía músculo-esquelética, el médico debe ser capaz, en primer lugar, de identificar la lesión ósea, para lo que es preciso ejecutar una lectura sistematizada que nos ayude a diferenciarla de la normalidad, y establecer un diagnóstico diferencial razonable de la lesión, sin olvidarnos en ningún momento del cuadro clínico del paciente. Los cuatro aspectos fundamentales a tener en cuenta para la valoración de lesiones óseas son: anomalías de densidad, alteraciones de la estructura, signos de proliferación y topografía de las lesiones. La densidad ósea puede estar alterada por exceso o por defecto. Una disminución de densidad ósea Fig. 2. Imagen de lesión esclerosa: enfermedad de es perceptible en radiografía cuanFig. 1. Imagen de lesión lítica: tumor de células giPaget. gantes. do hay una pérdida de al menos el 30% de la masa ósea. Esta disminución de la densidad puede distrilas metástasis (fundamentalmente de próstata, pulmón, vejiga, buirse de forma localizada o difusa (fig. 1). Entre las formas nasofaríngea, estómago, neuroblastoma y meduloblastoma); generalizadas hay que tener en cuenta alteraciones del metatambién podemos hallarlas en el sarcoma osteogénico, el miebolismo óseo y procesos linfoproliferativos, principalmente. loma (localización múltiple), el linfoma y el adamantinoma. La La osteopenia localizada puede ser secundaria al desuso por sospecha de malignidad debe hacerse por la coexistencia de inmovilización prolongada, distrofia simpático-refleja o Süotras alteraciones como la reacción perióstica, el acompañadeck, infecciones o neoplasias. En algunos casos de osteopemiento de lesiones líticas y la integridad de la cortical. nia localizada, ésta puede ser bilateral. Las anomalías de la estructura ósea se pueden dividir en Las lesiones óseas originadas por un aumento de la densidos tipos fundamentales: alteraciones de la textura y destrucdad se denominan lesiones blásticas. Una lesión blástica se ción o pérdida de sustancia ósea. puede producir como reacción a tratamientos radioterápicos, 1. Una disminución global del número de trabéculas, que quimioterápicos y de terapia hormonal. Podemos encontrar puede apreciarse como una trabeculación grosera del hueso, lesiones blásticas benignas generalizadas en la enfermedad de puede ser consecuencia de fenómenos de resorción, que alPaget (fig. 2), la sarcoidosis (ambas pueden dar patrones difeternan con reacciones de aposición ósea (por ejemplo, en la rentes de densidad, tanto líticos como blásticos, de múltiples enfermedad de Paget), o de una sustitución de las trabéculas localizaciones), la esclerosis tuberosa, la osteopetrosis y la osóseas por otros elementos, como pueden ser médula ósea teoesclerosis. Entre las lesiones blásticas localizadas podemos (anemia de células falciformes, talasemias, hemofilias, procedestacar: el granuloma eosinófilo, el infarto óseo, la osteomiesos mieloproliferativos) o vasos sanguíneos (hemangioma). litis, fibroma osificante, osteoma, osteoma osteoide, osteoblas2. La pérdida de sustancia ósea debida a destrucción (letoma y osteocondroma. Para diferenciar cada una de estas lesiones líticas) es el resultado de uno o varios factores, entre los siones debemos tener en cuenta la clínica acompañante y la que destacan la resorción osteoclástica, la invasión ósea direclocalización, que en algunas es característica. Entre las causas ta, la alteración de la fisiología ósea, etc. Las lesiones líticas de lesiones blásticas malignas encontramos, en primer lugar,
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Medicine. 2006;9(60):3922-3926

En su evolución se pueden agrupar y dar lugar a una lesión destructiva mayor. como un seudoquiste. la del I-C del 36%. Así. como I-B. si no lo está. Para el diagnóstico diferencial de las lesiones líticas se han establecido varios patrones de destrucción: a) Patrón geográfico: es el menos agresivo y corresponde a una lesión de crecimiento lento. Ejemplos: tumores benignos. punteado. a veces rodeado de un reborde escleroso. osteomielitis. con un potencial de crecimiento rápido. Por último. la del grado I-A es del 6%. y suelen ser un signo de benignidad. amorfas o múltiples. Las formas múltiples (que recuerda a las capas de una cebolla) se dan en sarcomas. pero la presencia de múltiples triángulos de Codman puede considerarse signo de malignidad (fig. el triángulo de Codman. Las únicas se pueden dar en osteomielitis. pobremente delimitada y mezclado con zonas de hueso sano debido a su rápido crecimiento. Evaluar la expansión: si existe una expansión cortical mayor de 1 cm. Los signos de proliferación se localizan en el periostio y la cortical. en histiocitosis y quiste óseo aneurismático. 4. c) Patrón permeativo: corresponde a lesión ósea agresiva. en caso contrario. en anillos. Ante una lesión lítica hay que tener presente la posibilidad de que sea una variante de la normalidad. Si la lesión es grado II o III se considera maligna. etc. etc. osteoporosis rápidamente progresiva. pero bien definido. de modo que si la trabeculación presenta unas imágenes radiológicas en “burbujas” por lo general indican procesos benignos (displasias. con cavidades óseas irregulares y numerosas. con un margen uniforme o irregular. la lesión es clasificada como de grado I-B. osteosarcoma. encondromas. osteomielitis. 3. Evaluar la presencia de un borde circunferencial esclerótico: si está presente. metástasis) o en forma de abanico o “sol naciente”. condroblastomas y condrosarcomas. se clasifica como grado I-A. como cáscaras. Otra forma de reacción perióstica es la que presenta un aspecto expansivo. En relación con la matriz ósea. sobre todo si se localiza en la cabeza humeral y en el calcáneo. 3. pasamos al siguiente punto. la esclerosis del margen y la respuesta del hueso.PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLÁSTICAS Y OSTEOLÍTICAS son más fáciles de identificar en el hueso cortical debido a la estructura de éste. o en forma de láminas: únicas. llegamos al cuarto y último paso. una lesión con patrón combinado geográfico y moteado o permeativo es un grado II. Para determinar la agresividad de una lesión lítica se usan dos características radiológicas: la clasificación de Lodwick y el tipo de reacción periostal. quedando islotes de tejido óseo en su interior. Hay que valorar la arquitectura interna de la matriz. y una lesión completamente moteada o permeativa es un grado III.9(60):3922-3926 3923 . b) Patrón moteado: se corresponde con procesos más agresivos. 2006. Evaluar el margen de la lesión: si el margen no está bien definido se considera grado I-C. como el osteoma osteoide. Las formas amorfas. y una pequeña zona de transición entre hueso normal y patológico. quiste óseo aneurismático). si es de grado I nos dirigimos al siguiente paso. Este tipo de lesiones son frecuentes en la artropatía neumónica. osteomielitis y. lo que indica un origen cartilaginoso del tumor. de bordes menos definidos y zona mayor de transición. Usando esta clasificación se ha estudiado la probabilidad de malignidad asociada a cada grado. Las periostitis sólidas son una respuesta a los procesos crónicos de crecimiento lento. y para establecerlos se siguen cuatro pasos fundamentales: 1. metástasis. tratándose de una lesión inespecífica. Esta clasificación se divide en cinco grados. la del I-B del 48%. Tipos de reacción perióstica. en reticulosarcoma y fibrosarcoma. Determinar el tipo de destrucción ósea: una lesión geográfica corresponde a un grado I. su densidad y espesor dependen de su agresividad y el tiempo de evolución. espondiloartritis. La matriz osteoide presenta un aspecto de nube. la del II del 97% y la del III del 100%. y se encuentra en condromas. el tamaño de la lesión. Medicine. Ejemplos: tumores óseos malignos. en palomitas de maíz. 2. Ejemplos: tumores malignos. 3). osteomielitis. se pensará en una displasia fibrosa. menos frecuentes. y algunos tumores benignos. sarcomas y con menor frecuencia en metástasis y tumores benignos. y aparece en el osteosarcoma. histiocitosis. si esto no ocurre. que es una elevación del periostio que forma un triángulo con la cortical. Sólidas Discontinuas Perpendicular (sol radiante) En consola sólido Perpendicular (aterciopelado) Longitudinal sólido Laminar (capas de cebolla) Ondulado sólido Triángulo de Codman Fig. Los factores que incluye la clasificación de Lodwick son: la afectación de tejidos blandos. existen dos patrones de mineralización fácilmente distinguibles en radiografía que nos ayudan en el diagnóstico diferencial de las lesiones. Las periostitis discontinuas pueden presentar diversas formas: en forma de espículas perpendiculares al periostio (Ewing. hemorragias y tumores benignos. y en las histiocitosis. La mineralización de la matriz condroide presenta un aspecto tosco. Suelen ser lesiones mayores de 1 cm. pero si la matriz presenta un aspecto homogéneo como de “vidrio esmerilado”. tumor de Ewing. Son neoformaciones óseas de densidad uniforme y superpuestas paralelamente al periostio. osteoma osteoide y osteoblastoma. Las lesiones periósticas pueden ser sólidas o discontinuas. mieloma múltiple. como ocurre en tumores de crecimiento lento. como el granuloma eosinófilo. la zona de transición. absceso osteomielítico. el patrón de destrucción ósea.

En niños: metafisario Por último. algodistrofias e hipertiroidishacen pensar en enfermedad de Paget. la gammagrafía ósea y. Sweet DE. ción de la lesión dentro del hueso y la edad del paciente. la forOsteoma osteoide Displasia fibrosa ma localizada. la evolución cortiEn adultos: al final del hueso cal. 1981. y específicas se recomienda la resonancia magnética nuclear y las metástasis y mieloma múltiple en edad media y ancianos. la biopsia.9(60):3922-3926 . Así. tendones y cápsulas sinoviales. en osteoma osteoide o tras un traumatismo. frontometafisal. osteodistrofia renal.ENFERMEDADES ÓSEAS Las lesiones corticales se pueden presentar como engrosamienTumor de Ewing to. la tomografía axial computarizada. La expanFibrosarcoma Fibroma sión de la cortical tiene relación condromixoide con un proceso de crecimiento lenDefecto cortical fibroso (fibroma no osificante) to e irregular. En cuanto a la localización. la figura 4 se puede observar la localización de algunos de esOtros datos importantes que nos ayudan en el diagnóstitos tumores. Para un estudio más amplio de lesiones agresivas y no los tumores primarios óseos son más frecuentes en jóvenes. 2006. aunque en la mayoría la clave con frecuencia corresponden a hemangiomas. La Quiste óseo simple imagen radiológica es de un peOsteoblastoma Osteocondroma riostio abultado como una “cáscaTumor de células gigantes ra” y tabicaciones en su interior. Part I: internal margins. hiperparatiroidismo. un trabeculado grosero y un engrosamiento cortical nos simple. La erosión del borde interno suele ser Fig. y puede ser debida a Sarcoma osteogénico procesos benignos y malignos. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. siguiente 3924 Medicine. lesiones localizadas en vértebras en algunos casos. TABLA 1 Epifisis Metáfisis Diáfisis Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica 1. la erosión cortical externa suele ser debida a procesos en un hueso tubular suele corresponder a un tumor primario. En adultos: incremento de la densidad ósea generalizada a) Mieloproliferativas Mieloesclerosis b) Metabólicas Osteodistrofia renal c) Envenenamiento Fluorosis Metales (plomo) d) Neoplásicas Metástasis osteoblásticas (más comunes: próstata y mama) Linfoma Mastocitosis e) Idiopática (más comúnmente multifocal que generalizada) Enfermedad de Paget 3. displasia fibrosa o mielorreostosis. Radiol Clin North debido a procesos infiltrativos Am. (como linfomas. Ragsdale BD. y los condroblastomas en epífisis. Densidad ósea incrementada y generalizada en niños a) Displasias Osteopetrosis Pynodisostosis Displasia craneotubular: displasia metafisal. craneometafisal. que puede ser en el margen externo o en el interno. mielomas y leucemias) y a procesos metabólicos (como la osteomalacia. En huesos lardiagnóstica se basa en el aspecto de la lesión en radiografía gos. El aumenReticulosarcoma Mieloma múltiple to de grosor puede ser difuso o Condrosarcoma Adamantimoma localizado: el primero puede darse en la enfermedad de Paget. inflamatorios en ligamentos. Una lesión metafisaria mo). mientras que las metástasis y los tumores de células gigantes y a procesos extraóseos que provocan compresión de la corse localizan en diáfisis. osteodisplasia (Melnick-Needles) Hiperostosis craneotubular b) Metabólicas Osteodistrofia renal c) Envenenamientos Plomo Flúor Hipervitaminosis D Hipervitaminosis A crónica d) Idiopáticas Enfermedad de Caffey (hiperostosis cortical infantil) Hipercalcemia idopática de la infancia 2. Modificada de Madewell JE. caracterizada por una pérdida de solución de continuidad de la Encondroma Condroblastoma Condrosarcoma cortical. En la tabla 1 puede verse el tipo de lesión radioco diferencial de las lesiones líticas y blásticas son la localizalógica observada según los diferentes procesos. Lugares de origen de los tumores óseos primarios. 4. Lesión ósea esclerótica solitaria a) Relativas al desarrollo Islote óseo Displasia fibrosa Continúa en pág. En tical. como tumores de partes blandas. expansión o erosión.

. . . . . . . . . . . . . . . Patrón trabecular basto Enfermedad de Paget Osteoporosis (resorción de trabéculas secundarias con acentuación de las trabéculas primarias) Hemoglobinopatías: especialmente talasemias Hemangiomas (especialmente en cuerpo vertebral) Enfermedad de Gaucher 8. . . . . .lesión lítica. . . . . . . . . siguiente Medicine. . . . . . . .lesión lítica Carcinoide . . . . . . . . . . . .lesión lítica o mixta Genito-urinario Carcinoma de células renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . expansiva Tumor de Wilms . . . . . . . . . . . Esclerosis ósea con reacción perióstica a) Traumática Fractura en curación con callo b) Neoplásicas Metástasis Linfoma Osteoma osteoide/osteoblastoma Sarcoma osteogénico Tumor de Ewing Condrosarcoma c) Infecciosas Osteomielitis (incluyendo osteomielitis esclerosante de Garré y absceso de Brodie) Sífilis d) Idiopáticas Hiperostosis cortical infantil (enfermedad de Caffey) Mielorreostosis 6. . . .lesión lítica Ovario . . . Formación excesiva de callo Terapia con esteroides y síndrome de Cushing Artropatía neuropática Osteogénesis imperfecta Estados paralíticos Osteodistrofia renal Mieloma múltiple 9. . . . . . . . . . . . . .lesión litica Testículo . . . . . . . . quiste óseo. . tiroides o riñón) Mieloma múltiple Granuloma eosinófilo Tumor pardo del hiperparatiroidismo Tumores óseos benignos Encondroma Condroblastoma Continúa en pág. . . . . . . . bronquio. . . . . . sin esclerosis marginal. .lesión lítica. . . . . . . . . . . Lesión ósea esclerótica solitaria con un centro lítico a) Neoplásicas Osteoma osteoide Osteoblastoma b) Infecciosas Absceso de Brodie 7. .lesión lítica Neuroblastoma . . . . expansiva Tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica Bladder . expansiva Tracto gastro-intestinal Estómago . . . . .lesión lítica. . . . . . . . . . . . . . no expansiva (indicativo de progresión lenta) Geoda (quiste subarticular) Lesión ósea maligna o benigna en curación (metástasis. . . tumor pardo) Absceso de Brodie Tumores óseos benignos Quiste óseo simple Encondroma Condroblastoma Displasia fibrosa 11. . . . . . . . tumor pardo) Sarcoma óseo primario c) Vascular Infarto óseo d) Traumático Callo e) Infecciosa Osteomielitis esclerosante de Garré f) Idiopática Enfermedad de Paget (fig. . . . . .PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLÁSTICAS Y OSTEOLÍTICAS TABLA 1 Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica (continuación) b) Neoplásicas Metástasis (más comunes: próstata y mama) Linfoma Osteoma/osteoma osteoide/osteoblastoma Lesiones óseas benignas o malignas curadas o en curación (metástasis lítica seguidas de radioterapia o quimioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión esclerótica Órganos reproductores Cérvix . . .lesión esclerótica Mama . . . . . . . . . . . . . . . . ocasionalmente esclerótica Recto . . . . . . . . . . . Metástasis esqueléticas: apariencias radiológicas más comunes Pulmón Carcinoma . . . . . . . . . . bien definida. . . . . . . .lesión lítica Adrenal Feocromocitoma . . . . 2) 4. . sin expansión (la ausencia de formación ósea reactiva implica una tasa de crecimiento rápido) Metástasis (especialmente: mama.lesión lítica. . . . . . . . . . . Lesiones esclerosis óseas múltiples a) Del desarrollo Islote óseo Displasia fibrosa Osteopoiquilia Osteopatía estriata (enfermedad de Voorhoeve) Esclerosis tuberosa b) Neoplasias Metástasis (más comunes: próstata y mama) Linfoma Lesiones óseas benignas y malignas curadas o en curación (metástasis líticas seguidad de radioterapia o quimioterapia. . . . . . bien definidas. . . . . . . . . . con esclerosis marginal. . . . . . . . . Lesión ósea lítica en la medular. . . . . . . . . . . . . . . . . ocasionalmente esclerótica Próstata . . . . . . . . .lesión lítica.9(60):3922-3926 3925 . . . defecto cortical fibroso. Lesiones óseas líticas en la medular. . . . . . . . . .lesión esclerótica o mixta Colon . 2006. . . . . . . . . . expansiva 10. . . . . . . . . . . . .lesión lítica o mixta Útero . . .lesión lítica. . . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . . . . . . . granuloma eosinófilo. . . . . . . . . . .lesión lítica Melanoma . . . . . . . . . . granuloma eosinófilo. . . . . . . . . . . . . granuloma eosinófilo o tumor pardo) Mieloma múltiple (esclerosis en más del 3% de los casos) Síndrome de Gardner c) Idiopática Enfermedad de Paget d) Vascular Infarto óseo e) Traumática Callos (esclerosis de numerosas fracturas) 5. . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . expansiva Carcinoma . ocasionalmente esclerótica Piel Carcinoma de células escamosas . . . . . . .

1990. London: Bailliére Tindall. 3926 Medicine. expansión excéntrica Tumor de células gigantes (tipo subarticular) (fig. osteoblastoma Malignos: sarcoma osteogénico Tumores de tejido fibroso Maligno: fibrosarcoma Otras Displasia fibrosa Osteoporosis circunscrita Osteomielitis con secuestro Granuloma eosinófilo 17. El-Khoury GY. Appl Radiol. Afectan a hueso cortical y trabecular Neoplasias Metástasis (incluyendo neuroblastoma en niños) Mieloma múltiple Leucemia y linfomas Sarcomas de huesos largos Tumor de Ewing Reticulosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Fibrosarcoma Histiocitosis X Infecciosas Osteomielitis 18. sin lesión central grande. Madrid: Marbán. Remagen W. Osteopenias Regionales Por desuso (por inmovilización) Atrofia de Sudeck Osteoporosis transitoria de cadera Osteoporosis migratoria regional Generalizadas Osteoporosis Osteomalacia Hiperpartiroidismo. 2006. Huesos y articulaciones en imagen. Greenspan A. 2001. enormemente expansiva Tumores óseos malignos Metástasis (carcinoma de células renales y tiroides. bien definida. Lesión lítica ósea. condroblastoma y fibroma mixoide Malignos: condrosarcoma Tumores óseos (osteoide) Benignos: osteoma osteoide. que pueden confluir. Heidelberg: Springer-Verlag. General approach to lytic bone lesions. Lesión lítica subarticular Artritis Artrosis Artritis reumatoide Artropatía por pirofosfato cálcico Gota Hemofilia Neoplásicas Metástasis/mieloma múltiple Quiste óseo aneurismático Tumor de células gigantes Condroblastoma Sinovitis villonodular pigmentaria Otras Postraumática Osteonecrosis Tuberculosis 16. Madrid: Marbán. mamas y feocromocitoma) Plasmocitoma Condrosarcoma/sarcoma de células reticulares/fibrosarcoma Tumores óseos benignos Quiste óseo aneurismático Tumor de células gigantes Encondroma No neoplásicos Displasia fibrosa Seudotumor hemofílico Tumor pardo del hiperpartiroidismo Hidatidosis 15. menos frecuente: bronquios. Nakielny R. Tumores de huesos y articulaciones. conteniendo calcio o hueso Neoplásicas Metástasis (especialmente mama) Tumores cartilaginosos Benignos: encondroma. Reeder and Felson’s Gamuts in bone joint and spine radiology. 1) Quiste óseo aneurismático Encondroma Fibroma no osificante (defecto cortical fibroso) Fibroma condromixoide 14. Resnick D. 2002. 2004. 2nd ed. Lesión lítica ósea. Aids to Radiological Differential Diagnosis. Hueso “comido” o “apolillado”. Lesión ósea lítica en la medular mal definida (modelo de destrucción agresiva) Metástasis Mieloma múltiple Osteomielitis Linfoma Sarcoma huesos largos Sarcoma osteogénico Tumor de Ewing Condrosarcoma Fibrosarcoma Reticulosarcoma 13.33:8-17. Reeder MM. Enfermedad ósea infiltrativa difusa (mieloma múltiple y leucemias) Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Bennett DL. Chapman S. 2003.9(60):3922-3926 . Lesión lítica en la medular del hueso. múltiples lesiones líticas esparcidas en varios lugares.ENFERMEDADES ÓSEAS TABLA 1 Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica (continuación) 12.

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