PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las lesiones osteoblásticas y osteolíticas
A. Torrijos Eslavaa y A. Hernández Sanzb
Servicio de Reumatología. aHospital Universitario La Paz. Madrid. bHospital Virgen de la Salud. Toledo.

Al interpretar una radiografía músculo-esquelética, el médico debe ser capaz, en primer lugar, de identificar la lesión ósea, para lo que es preciso ejecutar una lectura sistematizada que nos ayude a diferenciarla de la normalidad, y establecer un diagnóstico diferencial razonable de la lesión, sin olvidarnos en ningún momento del cuadro clínico del paciente. Los cuatro aspectos fundamentales a tener en cuenta para la valoración de lesiones óseas son: anomalías de densidad, alteraciones de la estructura, signos de proliferación y topografía de las lesiones. La densidad ósea puede estar alterada por exceso o por defecto. Una disminución de densidad ósea Fig. 2. Imagen de lesión esclerosa: enfermedad de es perceptible en radiografía cuanFig. 1. Imagen de lesión lítica: tumor de células giPaget. gantes. do hay una pérdida de al menos el 30% de la masa ósea. Esta disminución de la densidad puede distrilas metástasis (fundamentalmente de próstata, pulmón, vejiga, buirse de forma localizada o difusa (fig. 1). Entre las formas nasofaríngea, estómago, neuroblastoma y meduloblastoma); generalizadas hay que tener en cuenta alteraciones del metatambién podemos hallarlas en el sarcoma osteogénico, el miebolismo óseo y procesos linfoproliferativos, principalmente. loma (localización múltiple), el linfoma y el adamantinoma. La La osteopenia localizada puede ser secundaria al desuso por sospecha de malignidad debe hacerse por la coexistencia de inmovilización prolongada, distrofia simpático-refleja o Süotras alteraciones como la reacción perióstica, el acompañadeck, infecciones o neoplasias. En algunos casos de osteopemiento de lesiones líticas y la integridad de la cortical. nia localizada, ésta puede ser bilateral. Las anomalías de la estructura ósea se pueden dividir en Las lesiones óseas originadas por un aumento de la densidos tipos fundamentales: alteraciones de la textura y destrucdad se denominan lesiones blásticas. Una lesión blástica se ción o pérdida de sustancia ósea. puede producir como reacción a tratamientos radioterápicos, 1. Una disminución global del número de trabéculas, que quimioterápicos y de terapia hormonal. Podemos encontrar puede apreciarse como una trabeculación grosera del hueso, lesiones blásticas benignas generalizadas en la enfermedad de puede ser consecuencia de fenómenos de resorción, que alPaget (fig. 2), la sarcoidosis (ambas pueden dar patrones difeternan con reacciones de aposición ósea (por ejemplo, en la rentes de densidad, tanto líticos como blásticos, de múltiples enfermedad de Paget), o de una sustitución de las trabéculas localizaciones), la esclerosis tuberosa, la osteopetrosis y la osóseas por otros elementos, como pueden ser médula ósea teoesclerosis. Entre las lesiones blásticas localizadas podemos (anemia de células falciformes, talasemias, hemofilias, procedestacar: el granuloma eosinófilo, el infarto óseo, la osteomiesos mieloproliferativos) o vasos sanguíneos (hemangioma). litis, fibroma osificante, osteoma, osteoma osteoide, osteoblas2. La pérdida de sustancia ósea debida a destrucción (letoma y osteocondroma. Para diferenciar cada una de estas lesiones líticas) es el resultado de uno o varios factores, entre los siones debemos tener en cuenta la clínica acompañante y la que destacan la resorción osteoclástica, la invasión ósea direclocalización, que en algunas es característica. Entre las causas ta, la alteración de la fisiología ósea, etc. Las lesiones líticas de lesiones blásticas malignas encontramos, en primer lugar,
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Medicine. 2006;9(60):3922-3926

9(60):3922-3926 3923 . Usando esta clasificación se ha estudiado la probabilidad de malignidad asociada a cada grado. de modo que si la trabeculación presenta unas imágenes radiológicas en “burbujas” por lo general indican procesos benignos (displasias. como I-B. la del I-C del 36%. etc. menos frecuentes. su densidad y espesor dependen de su agresividad y el tiempo de evolución. Esta clasificación se divide en cinco grados. el tamaño de la lesión. con un margen uniforme o irregular. Las periostitis sólidas son una respuesta a los procesos crónicos de crecimiento lento. condroblastomas y condrosarcomas. y aparece en el osteosarcoma. sobre todo si se localiza en la cabeza humeral y en el calcáneo. quiste óseo aneurismático). Suelen ser lesiones mayores de 1 cm. Ejemplos: tumores benignos. Otra forma de reacción perióstica es la que presenta un aspecto expansivo. Determinar el tipo de destrucción ósea: una lesión geográfica corresponde a un grado I. una lesión con patrón combinado geográfico y moteado o permeativo es un grado II. pero la presencia de múltiples triángulos de Codman puede considerarse signo de malignidad (fig. la del I-B del 48%. se pensará en una displasia fibrosa. en palomitas de maíz. existen dos patrones de mineralización fácilmente distinguibles en radiografía que nos ayudan en el diagnóstico diferencial de las lesiones. Ejemplos: tumores malignos. Las únicas se pueden dar en osteomielitis. con un potencial de crecimiento rápido. Para determinar la agresividad de una lesión lítica se usan dos características radiológicas: la clasificación de Lodwick y el tipo de reacción periostal. a veces rodeado de un reborde escleroso. osteosarcoma. c) Patrón permeativo: corresponde a lesión ósea agresiva. etc. con cavidades óseas irregulares y numerosas. en histiocitosis y quiste óseo aneurismático. como el osteoma osteoide. Ante una lesión lítica hay que tener presente la posibilidad de que sea una variante de la normalidad. el triángulo de Codman. llegamos al cuarto y último paso. Evaluar la presencia de un borde circunferencial esclerótico: si está presente. histiocitosis. 3. o en forma de láminas: únicas. La mineralización de la matriz condroide presenta un aspecto tosco. Si la lesión es grado II o III se considera maligna. Los signos de proliferación se localizan en el periostio y la cortical. si no lo está. Así. 4. osteomielitis. 2. la esclerosis del margen y la respuesta del hueso. la lesión es clasificada como de grado I-B. Evaluar la expansión: si existe una expansión cortical mayor de 1 cm. Tipos de reacción perióstica. que es una elevación del periostio que forma un triángulo con la cortical. pero bien definido. y una lesión completamente moteada o permeativa es un grado III. osteomielitis y. metástasis) o en forma de abanico o “sol naciente”. Las formas amorfas. osteoma osteoide y osteoblastoma. encondromas. de bordes menos definidos y zona mayor de transición. hemorragias y tumores benignos. Las formas múltiples (que recuerda a las capas de una cebolla) se dan en sarcomas.PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLÁSTICAS Y OSTEOLÍTICAS son más fáciles de identificar en el hueso cortical debido a la estructura de éste. sarcomas y con menor frecuencia en metástasis y tumores benignos. y se encuentra en condromas. en anillos. y suelen ser un signo de benignidad. el patrón de destrucción ósea. La matriz osteoide presenta un aspecto de nube. como un seudoquiste. osteomielitis. En relación con la matriz ósea. como ocurre en tumores de crecimiento lento. en reticulosarcoma y fibrosarcoma. como cáscaras. si esto no ocurre. tumor de Ewing. amorfas o múltiples. y en las histiocitosis. metástasis. absceso osteomielítico. tratándose de una lesión inespecífica. la zona de transición. Hay que valorar la arquitectura interna de la matriz. Por último. la del grado I-A es del 6%. la del II del 97% y la del III del 100%. se clasifica como grado I-A. en caso contrario. Medicine. quedando islotes de tejido óseo en su interior. 3). y una pequeña zona de transición entre hueso normal y patológico. Los factores que incluye la clasificación de Lodwick son: la afectación de tejidos blandos. Las lesiones periósticas pueden ser sólidas o discontinuas. 2006. pobremente delimitada y mezclado con zonas de hueso sano debido a su rápido crecimiento. punteado. Las periostitis discontinuas pueden presentar diversas formas: en forma de espículas perpendiculares al periostio (Ewing. Son neoformaciones óseas de densidad uniforme y superpuestas paralelamente al periostio. lo que indica un origen cartilaginoso del tumor. como el granuloma eosinófilo. 3. Evaluar el margen de la lesión: si el margen no está bien definido se considera grado I-C. y para establecerlos se siguen cuatro pasos fundamentales: 1. mieloma múltiple. Este tipo de lesiones son frecuentes en la artropatía neumónica. espondiloartritis. Ejemplos: tumores óseos malignos. Para el diagnóstico diferencial de las lesiones líticas se han establecido varios patrones de destrucción: a) Patrón geográfico: es el menos agresivo y corresponde a una lesión de crecimiento lento. Sólidas Discontinuas Perpendicular (sol radiante) En consola sólido Perpendicular (aterciopelado) Longitudinal sólido Laminar (capas de cebolla) Ondulado sólido Triángulo de Codman Fig. b) Patrón moteado: se corresponde con procesos más agresivos. y algunos tumores benignos. En su evolución se pueden agrupar y dar lugar a una lesión destructiva mayor. osteomielitis. pero si la matriz presenta un aspecto homogéneo como de “vidrio esmerilado”. osteoporosis rápidamente progresiva. si es de grado I nos dirigimos al siguiente paso. pasamos al siguiente punto.

craneometafisal. Radiol Clin North debido a procesos infiltrativos Am. Para un estudio más amplio de lesiones agresivas y no los tumores primarios óseos son más frecuentes en jóvenes. La expanFibrosarcoma Fibroma sión de la cortical tiene relación condromixoide con un proceso de crecimiento lenDefecto cortical fibroso (fibroma no osificante) to e irregular. en osteoma osteoide o tras un traumatismo. la erosión cortical externa suele ser debida a procesos en un hueso tubular suele corresponder a un tumor primario. TABLA 1 Epifisis Metáfisis Diáfisis Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica 1. Lesión ósea esclerótica solitaria a) Relativas al desarrollo Islote óseo Displasia fibrosa Continúa en pág. que puede ser en el margen externo o en el interno. aunque en la mayoría la clave con frecuencia corresponden a hemangiomas. 1981. y los condroblastomas en epífisis. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. Así.9(60):3922-3926 . frontometafisal. la biopsia. la figura 4 se puede observar la localización de algunos de esOtros datos importantes que nos ayudan en el diagnóstitos tumores. caracterizada por una pérdida de solución de continuidad de la Encondroma Condroblastoma Condrosarcoma cortical. Lugares de origen de los tumores óseos primarios. displasia fibrosa o mielorreostosis. Densidad ósea incrementada y generalizada en niños a) Displasias Osteopetrosis Pynodisostosis Displasia craneotubular: displasia metafisal. osteodistrofia renal. la gammagrafía ósea y. inflamatorios en ligamentos. En tical. (como linfomas. un trabeculado grosero y un engrosamiento cortical nos simple. Part I: internal margins. como tumores de partes blandas. hiperparatiroidismo. osteodisplasia (Melnick-Needles) Hiperostosis craneotubular b) Metabólicas Osteodistrofia renal c) Envenenamientos Plomo Flúor Hipervitaminosis D Hipervitaminosis A crónica d) Idiopáticas Enfermedad de Caffey (hiperostosis cortical infantil) Hipercalcemia idopática de la infancia 2. tendones y cápsulas sinoviales. mientras que las metástasis y los tumores de células gigantes y a procesos extraóseos que provocan compresión de la corse localizan en diáfisis. La erosión del borde interno suele ser Fig. Modificada de Madewell JE. En huesos lardiagnóstica se basa en el aspecto de la lesión en radiografía gos. Sweet DE. 4. mielomas y leucemias) y a procesos metabólicos (como la osteomalacia. El aumenReticulosarcoma Mieloma múltiple to de grosor puede ser difuso o Condrosarcoma Adamantimoma localizado: el primero puede darse en la enfermedad de Paget. y puede ser debida a Sarcoma osteogénico procesos benignos y malignos. Ragsdale BD. ción de la lesión dentro del hueso y la edad del paciente.ENFERMEDADES ÓSEAS Las lesiones corticales se pueden presentar como engrosamienTumor de Ewing to. La Quiste óseo simple imagen radiológica es de un peOsteoblastoma Osteocondroma riostio abultado como una “cáscaTumor de células gigantes ra” y tabicaciones en su interior. En la tabla 1 puede verse el tipo de lesión radioco diferencial de las lesiones líticas y blásticas son la localizalógica observada según los diferentes procesos. Una lesión metafisaria mo). lesiones localizadas en vértebras en algunos casos. En adultos: incremento de la densidad ósea generalizada a) Mieloproliferativas Mieloesclerosis b) Metabólicas Osteodistrofia renal c) Envenenamiento Fluorosis Metales (plomo) d) Neoplásicas Metástasis osteoblásticas (más comunes: próstata y mama) Linfoma Mastocitosis e) Idiopática (más comúnmente multifocal que generalizada) Enfermedad de Paget 3. la evolución cortiEn adultos: al final del hueso cal. expansión o erosión. siguiente 3924 Medicine. En niños: metafisario Por último. 2006. la forOsteoma osteoide Displasia fibrosa ma localizada. la tomografía axial computarizada. En cuanto a la localización. algodistrofias e hipertiroidishacen pensar en enfermedad de Paget. y específicas se recomienda la resonancia magnética nuclear y las metástasis y mieloma múltiple en edad media y ancianos.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . .lesión lítica Bladder . . . . . . . .lesión lítica. . . Lesión ósea lítica en la medular. . . . . . Lesiones esclerosis óseas múltiples a) Del desarrollo Islote óseo Displasia fibrosa Osteopoiquilia Osteopatía estriata (enfermedad de Voorhoeve) Esclerosis tuberosa b) Neoplasias Metástasis (más comunes: próstata y mama) Linfoma Lesiones óseas benignas y malignas curadas o en curación (metástasis líticas seguidad de radioterapia o quimioterapia. no expansiva (indicativo de progresión lenta) Geoda (quiste subarticular) Lesión ósea maligna o benigna en curación (metástasis. . . . . . . . . . . . expansiva Tiroides . . . . . . . . . . siguiente Medicine. . . . . . . . sin expansión (la ausencia de formación ósea reactiva implica una tasa de crecimiento rápido) Metástasis (especialmente: mama. . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica Neuroblastoma .9(60):3922-3926 3925 . . . . . . . . . . . . . . . . . tumor pardo) Sarcoma óseo primario c) Vascular Infarto óseo d) Traumático Callo e) Infecciosa Osteomielitis esclerosante de Garré f) Idiopática Enfermedad de Paget (fig. . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica o mixta Útero . . . . . . Lesión ósea esclerótica solitaria con un centro lítico a) Neoplásicas Osteoma osteoide Osteoblastoma b) Infecciosas Absceso de Brodie 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . Esclerosis ósea con reacción perióstica a) Traumática Fractura en curación con callo b) Neoplásicas Metástasis Linfoma Osteoma osteoide/osteoblastoma Sarcoma osteogénico Tumor de Ewing Condrosarcoma c) Infecciosas Osteomielitis (incluyendo osteomielitis esclerosante de Garré y absceso de Brodie) Sífilis d) Idiopáticas Hiperostosis cortical infantil (enfermedad de Caffey) Mielorreostosis 6. . . . . . . . 2006. . . . . . . . granuloma eosinófilo. . . . expansiva Carcinoma . . . . 2) 4. . con esclerosis marginal. . . . . . . . . .lesión lítica. .lesión lítica. . . . . .lesión lítica o mixta Genito-urinario Carcinoma de células renales . . . . . . . . . . . . . expansiva Tracto gastro-intestinal Estómago . . . . . . . . granuloma eosinófilo. . . . . . . . . . . . . . . expansiva Tumor de Wilms . . . tumor pardo) Absceso de Brodie Tumores óseos benignos Quiste óseo simple Encondroma Condroblastoma Displasia fibrosa 11. . . . . Patrón trabecular basto Enfermedad de Paget Osteoporosis (resorción de trabéculas secundarias con acentuación de las trabéculas primarias) Hemoglobinopatías: especialmente talasemias Hemangiomas (especialmente en cuerpo vertebral) Enfermedad de Gaucher 8. . . . . . tiroides o riñón) Mieloma múltiple Granuloma eosinófilo Tumor pardo del hiperparatiroidismo Tumores óseos benignos Encondroma Condroblastoma Continúa en pág. . . . . . . . . . . . Lesiones óseas líticas en la medular. . . . .lesión litica Testículo . . ocasionalmente esclerótica Próstata . . . . . . . . . . . . . ocasionalmente esclerótica Piel Carcinoma de células escamosas . . . . . . . . . Formación excesiva de callo Terapia con esteroides y síndrome de Cushing Artropatía neuropática Osteogénesis imperfecta Estados paralíticos Osteodistrofia renal Mieloma múltiple 9. . . . granuloma eosinófilo o tumor pardo) Mieloma múltiple (esclerosis en más del 3% de los casos) Síndrome de Gardner c) Idiopática Enfermedad de Paget d) Vascular Infarto óseo e) Traumática Callos (esclerosis de numerosas fracturas) 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión esclerótica Órganos reproductores Cérvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ocasionalmente esclerótica Recto . . . . quiste óseo. . . . . . . . . . . . expansiva 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . .lesión lítica Adrenal Feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . . defecto cortical fibroso. Metástasis esqueléticas: apariencias radiológicas más comunes Pulmón Carcinoma . .PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLÁSTICAS Y OSTEOLÍTICAS TABLA 1 Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica (continuación) b) Neoplásicas Metástasis (más comunes: próstata y mama) Linfoma Osteoma/osteoma osteoide/osteoblastoma Lesiones óseas benignas o malignas curadas o en curación (metástasis lítica seguidas de radioterapia o quimioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bien definidas. . . . . . . sin esclerosis marginal. . .lesión esclerótica Mama . . . . . . . . bien definida. . . . bronquio. . . . . . . . . . . .lesión esclerótica o mixta Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica Carcinoide . . . .lesión lítica Ovario . . . . . . . .lesión lítica Melanoma .

3926 Medicine. 2nd ed. Reeder MM. Chapman S. 2006. bien definida. 1990. Heidelberg: Springer-Verlag. Afectan a hueso cortical y trabecular Neoplasias Metástasis (incluyendo neuroblastoma en niños) Mieloma múltiple Leucemia y linfomas Sarcomas de huesos largos Tumor de Ewing Reticulosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Fibrosarcoma Histiocitosis X Infecciosas Osteomielitis 18. General approach to lytic bone lesions. menos frecuente: bronquios. múltiples lesiones líticas esparcidas en varios lugares. 2003. Hueso “comido” o “apolillado”. Osteopenias Regionales Por desuso (por inmovilización) Atrofia de Sudeck Osteoporosis transitoria de cadera Osteoporosis migratoria regional Generalizadas Osteoporosis Osteomalacia Hiperpartiroidismo. Lesión lítica ósea. Lesión lítica en la medular del hueso. Tumores de huesos y articulaciones. Reeder and Felson’s Gamuts in bone joint and spine radiology. London: Bailliére Tindall. Madrid: Marbán. Madrid: Marbán. Huesos y articulaciones en imagen. Lesión lítica ósea.33:8-17. Lesión ósea lítica en la medular mal definida (modelo de destrucción agresiva) Metástasis Mieloma múltiple Osteomielitis Linfoma Sarcoma huesos largos Sarcoma osteogénico Tumor de Ewing Condrosarcoma Fibrosarcoma Reticulosarcoma 13. El-Khoury GY. Aids to Radiological Differential Diagnosis. condroblastoma y fibroma mixoide Malignos: condrosarcoma Tumores óseos (osteoide) Benignos: osteoma osteoide. 1) Quiste óseo aneurismático Encondroma Fibroma no osificante (defecto cortical fibroso) Fibroma condromixoide 14. Greenspan A. enormemente expansiva Tumores óseos malignos Metástasis (carcinoma de células renales y tiroides.ENFERMEDADES ÓSEAS TABLA 1 Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica (continuación) 12. 2004. osteoblastoma Malignos: sarcoma osteogénico Tumores de tejido fibroso Maligno: fibrosarcoma Otras Displasia fibrosa Osteoporosis circunscrita Osteomielitis con secuestro Granuloma eosinófilo 17. Nakielny R.9(60):3922-3926 . Remagen W. sin lesión central grande. conteniendo calcio o hueso Neoplásicas Metástasis (especialmente mama) Tumores cartilaginosos Benignos: encondroma. que pueden confluir. mamas y feocromocitoma) Plasmocitoma Condrosarcoma/sarcoma de células reticulares/fibrosarcoma Tumores óseos benignos Quiste óseo aneurismático Tumor de células gigantes Encondroma No neoplásicos Displasia fibrosa Seudotumor hemofílico Tumor pardo del hiperpartiroidismo Hidatidosis 15. Appl Radiol. 2002. 2001. Lesión lítica subarticular Artritis Artrosis Artritis reumatoide Artropatía por pirofosfato cálcico Gota Hemofilia Neoplásicas Metástasis/mieloma múltiple Quiste óseo aneurismático Tumor de células gigantes Condroblastoma Sinovitis villonodular pigmentaria Otras Postraumática Osteonecrosis Tuberculosis 16. Enfermedad ósea infiltrativa difusa (mieloma múltiple y leucemias) Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Bennett DL. Resnick D. expansión excéntrica Tumor de células gigantes (tipo subarticular) (fig.

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