PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las lesiones osteoblásticas y osteolíticas
A. Torrijos Eslavaa y A. Hernández Sanzb
Servicio de Reumatología. aHospital Universitario La Paz. Madrid. bHospital Virgen de la Salud. Toledo.

Al interpretar una radiografía músculo-esquelética, el médico debe ser capaz, en primer lugar, de identificar la lesión ósea, para lo que es preciso ejecutar una lectura sistematizada que nos ayude a diferenciarla de la normalidad, y establecer un diagnóstico diferencial razonable de la lesión, sin olvidarnos en ningún momento del cuadro clínico del paciente. Los cuatro aspectos fundamentales a tener en cuenta para la valoración de lesiones óseas son: anomalías de densidad, alteraciones de la estructura, signos de proliferación y topografía de las lesiones. La densidad ósea puede estar alterada por exceso o por defecto. Una disminución de densidad ósea Fig. 2. Imagen de lesión esclerosa: enfermedad de es perceptible en radiografía cuanFig. 1. Imagen de lesión lítica: tumor de células giPaget. gantes. do hay una pérdida de al menos el 30% de la masa ósea. Esta disminución de la densidad puede distrilas metástasis (fundamentalmente de próstata, pulmón, vejiga, buirse de forma localizada o difusa (fig. 1). Entre las formas nasofaríngea, estómago, neuroblastoma y meduloblastoma); generalizadas hay que tener en cuenta alteraciones del metatambién podemos hallarlas en el sarcoma osteogénico, el miebolismo óseo y procesos linfoproliferativos, principalmente. loma (localización múltiple), el linfoma y el adamantinoma. La La osteopenia localizada puede ser secundaria al desuso por sospecha de malignidad debe hacerse por la coexistencia de inmovilización prolongada, distrofia simpático-refleja o Süotras alteraciones como la reacción perióstica, el acompañadeck, infecciones o neoplasias. En algunos casos de osteopemiento de lesiones líticas y la integridad de la cortical. nia localizada, ésta puede ser bilateral. Las anomalías de la estructura ósea se pueden dividir en Las lesiones óseas originadas por un aumento de la densidos tipos fundamentales: alteraciones de la textura y destrucdad se denominan lesiones blásticas. Una lesión blástica se ción o pérdida de sustancia ósea. puede producir como reacción a tratamientos radioterápicos, 1. Una disminución global del número de trabéculas, que quimioterápicos y de terapia hormonal. Podemos encontrar puede apreciarse como una trabeculación grosera del hueso, lesiones blásticas benignas generalizadas en la enfermedad de puede ser consecuencia de fenómenos de resorción, que alPaget (fig. 2), la sarcoidosis (ambas pueden dar patrones difeternan con reacciones de aposición ósea (por ejemplo, en la rentes de densidad, tanto líticos como blásticos, de múltiples enfermedad de Paget), o de una sustitución de las trabéculas localizaciones), la esclerosis tuberosa, la osteopetrosis y la osóseas por otros elementos, como pueden ser médula ósea teoesclerosis. Entre las lesiones blásticas localizadas podemos (anemia de células falciformes, talasemias, hemofilias, procedestacar: el granuloma eosinófilo, el infarto óseo, la osteomiesos mieloproliferativos) o vasos sanguíneos (hemangioma). litis, fibroma osificante, osteoma, osteoma osteoide, osteoblas2. La pérdida de sustancia ósea debida a destrucción (letoma y osteocondroma. Para diferenciar cada una de estas lesiones líticas) es el resultado de uno o varios factores, entre los siones debemos tener en cuenta la clínica acompañante y la que destacan la resorción osteoclástica, la invasión ósea direclocalización, que en algunas es característica. Entre las causas ta, la alteración de la fisiología ósea, etc. Las lesiones líticas de lesiones blásticas malignas encontramos, en primer lugar,
3922
Medicine. 2006;9(60):3922-3926

la esclerosis del margen y la respuesta del hueso. pobremente delimitada y mezclado con zonas de hueso sano debido a su rápido crecimiento. con un potencial de crecimiento rápido. la del II del 97% y la del III del 100%. con un margen uniforme o irregular. menos frecuentes. 4. la del grado I-A es del 6%. una lesión con patrón combinado geográfico y moteado o permeativo es un grado II. pero la presencia de múltiples triángulos de Codman puede considerarse signo de malignidad (fig. Son neoformaciones óseas de densidad uniforme y superpuestas paralelamente al periostio. y una pequeña zona de transición entre hueso normal y patológico. Evaluar el margen de la lesión: si el margen no está bien definido se considera grado I-C. como cáscaras. quedando islotes de tejido óseo en su interior. el tamaño de la lesión. Los factores que incluye la clasificación de Lodwick son: la afectación de tejidos blandos. el patrón de destrucción ósea. Los signos de proliferación se localizan en el periostio y la cortical. espondiloartritis. c) Patrón permeativo: corresponde a lesión ósea agresiva. existen dos patrones de mineralización fácilmente distinguibles en radiografía que nos ayudan en el diagnóstico diferencial de las lesiones. pero bien definido. Tipos de reacción perióstica. pasamos al siguiente punto. amorfas o múltiples. o en forma de láminas: únicas. quiste óseo aneurismático). osteomielitis. tumor de Ewing. sarcomas y con menor frecuencia en metástasis y tumores benignos. Sólidas Discontinuas Perpendicular (sol radiante) En consola sólido Perpendicular (aterciopelado) Longitudinal sólido Laminar (capas de cebolla) Ondulado sólido Triángulo de Codman Fig. de bordes menos definidos y zona mayor de transición. Por último. Para el diagnóstico diferencial de las lesiones líticas se han establecido varios patrones de destrucción: a) Patrón geográfico: es el menos agresivo y corresponde a una lesión de crecimiento lento. la del I-B del 48%. sobre todo si se localiza en la cabeza humeral y en el calcáneo. histiocitosis. b) Patrón moteado: se corresponde con procesos más agresivos. lo que indica un origen cartilaginoso del tumor. Si la lesión es grado II o III se considera maligna. Ejemplos: tumores malignos. si esto no ocurre. tratándose de una lesión inespecífica. Las formas múltiples (que recuerda a las capas de una cebolla) se dan en sarcomas. Las lesiones periósticas pueden ser sólidas o discontinuas. Las periostitis discontinuas pueden presentar diversas formas: en forma de espículas perpendiculares al periostio (Ewing. y aparece en el osteosarcoma. como I-B. Así. Evaluar la presencia de un borde circunferencial esclerótico: si está presente. se pensará en una displasia fibrosa. como un seudoquiste. Este tipo de lesiones son frecuentes en la artropatía neumónica. y para establecerlos se siguen cuatro pasos fundamentales: 1. 2. Hay que valorar la arquitectura interna de la matriz. y se encuentra en condromas. Usando esta clasificación se ha estudiado la probabilidad de malignidad asociada a cada grado. Evaluar la expansión: si existe una expansión cortical mayor de 1 cm. En su evolución se pueden agrupar y dar lugar a una lesión destructiva mayor. en palomitas de maíz. Las formas amorfas. metástasis) o en forma de abanico o “sol naciente”. en histiocitosis y quiste óseo aneurismático. condroblastomas y condrosarcomas. 3). si no lo está. la del I-C del 36%. osteosarcoma. osteomielitis. en caso contrario. osteoma osteoide y osteoblastoma. osteoporosis rápidamente progresiva. el triángulo de Codman. Suelen ser lesiones mayores de 1 cm. como el osteoma osteoide. se clasifica como grado I-A. Otra forma de reacción perióstica es la que presenta un aspecto expansivo. Las periostitis sólidas son una respuesta a los procesos crónicos de crecimiento lento. Para determinar la agresividad de una lesión lítica se usan dos características radiológicas: la clasificación de Lodwick y el tipo de reacción periostal. etc. llegamos al cuarto y último paso. Ejemplos: tumores benignos. la lesión es clasificada como de grado I-B. como el granuloma eosinófilo. a veces rodeado de un reborde escleroso.9(60):3922-3926 3923 . como ocurre en tumores de crecimiento lento. su densidad y espesor dependen de su agresividad y el tiempo de evolución. 3. osteomielitis y.PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLÁSTICAS Y OSTEOLÍTICAS son más fáciles de identificar en el hueso cortical debido a la estructura de éste. absceso osteomielítico. La matriz osteoide presenta un aspecto de nube. hemorragias y tumores benignos. Esta clasificación se divide en cinco grados. punteado. encondromas. y una lesión completamente moteada o permeativa es un grado III. pero si la matriz presenta un aspecto homogéneo como de “vidrio esmerilado”. osteomielitis. La mineralización de la matriz condroide presenta un aspecto tosco. en anillos. de modo que si la trabeculación presenta unas imágenes radiológicas en “burbujas” por lo general indican procesos benignos (displasias. Las únicas se pueden dar en osteomielitis. Ejemplos: tumores óseos malignos. etc. Ante una lesión lítica hay que tener presente la posibilidad de que sea una variante de la normalidad. la zona de transición. y en las histiocitosis. en reticulosarcoma y fibrosarcoma. mieloma múltiple. 3. En relación con la matriz ósea. con cavidades óseas irregulares y numerosas. 2006. metástasis. Medicine. si es de grado I nos dirigimos al siguiente paso. y algunos tumores benignos. y suelen ser un signo de benignidad. Determinar el tipo de destrucción ósea: una lesión geográfica corresponde a un grado I. que es una elevación del periostio que forma un triángulo con la cortical.

Sweet DE. la gammagrafía ósea y. La expanFibrosarcoma Fibroma sión de la cortical tiene relación condromixoide con un proceso de crecimiento lenDefecto cortical fibroso (fibroma no osificante) to e irregular. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. Lesión ósea esclerótica solitaria a) Relativas al desarrollo Islote óseo Displasia fibrosa Continúa en pág. la biopsia. un trabeculado grosero y un engrosamiento cortical nos simple. La erosión del borde interno suele ser Fig. la forOsteoma osteoide Displasia fibrosa ma localizada. 4. En huesos lardiagnóstica se basa en el aspecto de la lesión en radiografía gos.9(60):3922-3926 . (como linfomas. y puede ser debida a Sarcoma osteogénico procesos benignos y malignos. La Quiste óseo simple imagen radiológica es de un peOsteoblastoma Osteocondroma riostio abultado como una “cáscaTumor de células gigantes ra” y tabicaciones en su interior. expansión o erosión. ción de la lesión dentro del hueso y la edad del paciente. aunque en la mayoría la clave con frecuencia corresponden a hemangiomas. Densidad ósea incrementada y generalizada en niños a) Displasias Osteopetrosis Pynodisostosis Displasia craneotubular: displasia metafisal. la erosión cortical externa suele ser debida a procesos en un hueso tubular suele corresponder a un tumor primario. y específicas se recomienda la resonancia magnética nuclear y las metástasis y mieloma múltiple en edad media y ancianos. En adultos: incremento de la densidad ósea generalizada a) Mieloproliferativas Mieloesclerosis b) Metabólicas Osteodistrofia renal c) Envenenamiento Fluorosis Metales (plomo) d) Neoplásicas Metástasis osteoblásticas (más comunes: próstata y mama) Linfoma Mastocitosis e) Idiopática (más comúnmente multifocal que generalizada) Enfermedad de Paget 3. inflamatorios en ligamentos. caracterizada por una pérdida de solución de continuidad de la Encondroma Condroblastoma Condrosarcoma cortical.ENFERMEDADES ÓSEAS Las lesiones corticales se pueden presentar como engrosamienTumor de Ewing to. lesiones localizadas en vértebras en algunos casos. Part I: internal margins. que puede ser en el margen externo o en el interno. En tical. craneometafisal. displasia fibrosa o mielorreostosis. 1981. TABLA 1 Epifisis Metáfisis Diáfisis Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica 1. y los condroblastomas en epífisis. en osteoma osteoide o tras un traumatismo. siguiente 3924 Medicine. mientras que las metástasis y los tumores de células gigantes y a procesos extraóseos que provocan compresión de la corse localizan en diáfisis. la figura 4 se puede observar la localización de algunos de esOtros datos importantes que nos ayudan en el diagnóstitos tumores. Así. como tumores de partes blandas. mielomas y leucemias) y a procesos metabólicos (como la osteomalacia. algodistrofias e hipertiroidishacen pensar en enfermedad de Paget. Ragsdale BD. frontometafisal. Lugares de origen de los tumores óseos primarios. 2006. Para un estudio más amplio de lesiones agresivas y no los tumores primarios óseos son más frecuentes en jóvenes. Radiol Clin North debido a procesos infiltrativos Am. hiperparatiroidismo. Modificada de Madewell JE. la tomografía axial computarizada. El aumenReticulosarcoma Mieloma múltiple to de grosor puede ser difuso o Condrosarcoma Adamantimoma localizado: el primero puede darse en la enfermedad de Paget. tendones y cápsulas sinoviales. En niños: metafisario Por último. En cuanto a la localización. En la tabla 1 puede verse el tipo de lesión radioco diferencial de las lesiones líticas y blásticas son la localizalógica observada según los diferentes procesos. osteodisplasia (Melnick-Needles) Hiperostosis craneotubular b) Metabólicas Osteodistrofia renal c) Envenenamientos Plomo Flúor Hipervitaminosis D Hipervitaminosis A crónica d) Idiopáticas Enfermedad de Caffey (hiperostosis cortical infantil) Hipercalcemia idopática de la infancia 2. la evolución cortiEn adultos: al final del hueso cal. Una lesión metafisaria mo). osteodistrofia renal.

. . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . .lesión esclerótica Órganos reproductores Cérvix . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. tiroides o riñón) Mieloma múltiple Granuloma eosinófilo Tumor pardo del hiperparatiroidismo Tumores óseos benignos Encondroma Condroblastoma Continúa en pág. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión esclerótica Mama .lesión lítica Neuroblastoma . . . . . . . ocasionalmente esclerótica Piel Carcinoma de células escamosas . . . . . . . . . . . . . . . . Lesiones esclerosis óseas múltiples a) Del desarrollo Islote óseo Displasia fibrosa Osteopoiquilia Osteopatía estriata (enfermedad de Voorhoeve) Esclerosis tuberosa b) Neoplasias Metástasis (más comunes: próstata y mama) Linfoma Lesiones óseas benignas y malignas curadas o en curación (metástasis líticas seguidad de radioterapia o quimioterapia.lesión lítica Carcinoide . bien definida. . . . . . .9(60):3922-3926 3925 . . . . . . . . . 2) 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . quiste óseo. . . . expansiva Tiroides .lesión litica Testículo . . . . . . defecto cortical fibroso. . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . . . . . . . . . . . tumor pardo) Absceso de Brodie Tumores óseos benignos Quiste óseo simple Encondroma Condroblastoma Displasia fibrosa 11. . . . . . . . . . . . . Formación excesiva de callo Terapia con esteroides y síndrome de Cushing Artropatía neuropática Osteogénesis imperfecta Estados paralíticos Osteodistrofia renal Mieloma múltiple 9. . . granuloma eosinófilo. . . . . . . Lesión ósea lítica en la medular. . . .lesión lítica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . . . . . . . . . . . . no expansiva (indicativo de progresión lenta) Geoda (quiste subarticular) Lesión ósea maligna o benigna en curación (metástasis. . . . . . . bien definidas. . expansiva Carcinoma . . . . . . . . Metástasis esqueléticas: apariencias radiológicas más comunes Pulmón Carcinoma . Patrón trabecular basto Enfermedad de Paget Osteoporosis (resorción de trabéculas secundarias con acentuación de las trabéculas primarias) Hemoglobinopatías: especialmente talasemias Hemangiomas (especialmente en cuerpo vertebral) Enfermedad de Gaucher 8. . . . . . . . . . . . . granuloma eosinófilo. Esclerosis ósea con reacción perióstica a) Traumática Fractura en curación con callo b) Neoplásicas Metástasis Linfoma Osteoma osteoide/osteoblastoma Sarcoma osteogénico Tumor de Ewing Condrosarcoma c) Infecciosas Osteomielitis (incluyendo osteomielitis esclerosante de Garré y absceso de Brodie) Sífilis d) Idiopáticas Hiperostosis cortical infantil (enfermedad de Caffey) Mielorreostosis 6. . . . . .lesión lítica o mixta Útero . . . sin expansión (la ausencia de formación ósea reactiva implica una tasa de crecimiento rápido) Metástasis (especialmente: mama. con esclerosis marginal. . . . . . . . . . . . . . . . . . expansiva Tumor de Wilms . . siguiente Medicine. . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesión ósea esclerótica solitaria con un centro lítico a) Neoplásicas Osteoma osteoide Osteoblastoma b) Infecciosas Absceso de Brodie 7. expansiva Tracto gastro-intestinal Estómago . . . . . . . . . .lesión lítica Ovario . . ocasionalmente esclerótica Próstata . . . . . . 2006. .lesión lítica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLÁSTICAS Y OSTEOLÍTICAS TABLA 1 Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica (continuación) b) Neoplásicas Metástasis (más comunes: próstata y mama) Linfoma Osteoma/osteoma osteoide/osteoblastoma Lesiones óseas benignas o malignas curadas o en curación (metástasis lítica seguidas de radioterapia o quimioterapia. . . . . .lesión lítica Bladder . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica o mixta Genito-urinario Carcinoma de células renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesiones óseas líticas en la medular. granuloma eosinófilo o tumor pardo) Mieloma múltiple (esclerosis en más del 3% de los casos) Síndrome de Gardner c) Idiopática Enfermedad de Paget d) Vascular Infarto óseo e) Traumática Callos (esclerosis de numerosas fracturas) 5.lesión esclerótica o mixta Colon . . . . . . . . . . . . . . . . bronquio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . expansiva 10. . . sin esclerosis marginal. . . . . . tumor pardo) Sarcoma óseo primario c) Vascular Infarto óseo d) Traumático Callo e) Infecciosa Osteomielitis esclerosante de Garré f) Idiopática Enfermedad de Paget (fig.lesión lítica. . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica Melanoma . . . . . . ocasionalmente esclerótica Recto . . . . . . . . . . . . .lesión lítica Adrenal Feocromocitoma . . . . . . . . . . .

2004. Lesión lítica en la medular del hueso. Madrid: Marbán. 2002. osteoblastoma Malignos: sarcoma osteogénico Tumores de tejido fibroso Maligno: fibrosarcoma Otras Displasia fibrosa Osteoporosis circunscrita Osteomielitis con secuestro Granuloma eosinófilo 17. 2nd ed. Hueso “comido” o “apolillado”. Reeder and Felson’s Gamuts in bone joint and spine radiology. conteniendo calcio o hueso Neoplásicas Metástasis (especialmente mama) Tumores cartilaginosos Benignos: encondroma. Lesión lítica subarticular Artritis Artrosis Artritis reumatoide Artropatía por pirofosfato cálcico Gota Hemofilia Neoplásicas Metástasis/mieloma múltiple Quiste óseo aneurismático Tumor de células gigantes Condroblastoma Sinovitis villonodular pigmentaria Otras Postraumática Osteonecrosis Tuberculosis 16. Huesos y articulaciones en imagen. Appl Radiol. Lesión ósea lítica en la medular mal definida (modelo de destrucción agresiva) Metástasis Mieloma múltiple Osteomielitis Linfoma Sarcoma huesos largos Sarcoma osteogénico Tumor de Ewing Condrosarcoma Fibrosarcoma Reticulosarcoma 13. 2006. Lesión lítica ósea.9(60):3922-3926 . menos frecuente: bronquios.ENFERMEDADES ÓSEAS TABLA 1 Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica (continuación) 12. sin lesión central grande. Nakielny R. Osteopenias Regionales Por desuso (por inmovilización) Atrofia de Sudeck Osteoporosis transitoria de cadera Osteoporosis migratoria regional Generalizadas Osteoporosis Osteomalacia Hiperpartiroidismo. El-Khoury GY. 1990. London: Bailliére Tindall. Remagen W. 2001. Chapman S. 2003. General approach to lytic bone lesions. Madrid: Marbán. expansión excéntrica Tumor de células gigantes (tipo subarticular) (fig. enormemente expansiva Tumores óseos malignos Metástasis (carcinoma de células renales y tiroides. 1) Quiste óseo aneurismático Encondroma Fibroma no osificante (defecto cortical fibroso) Fibroma condromixoide 14. 3926 Medicine. Tumores de huesos y articulaciones. múltiples lesiones líticas esparcidas en varios lugares. Aids to Radiological Differential Diagnosis. bien definida. Resnick D. que pueden confluir. Afectan a hueso cortical y trabecular Neoplasias Metástasis (incluyendo neuroblastoma en niños) Mieloma múltiple Leucemia y linfomas Sarcomas de huesos largos Tumor de Ewing Reticulosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Fibrosarcoma Histiocitosis X Infecciosas Osteomielitis 18. Lesión lítica ósea.33:8-17. mamas y feocromocitoma) Plasmocitoma Condrosarcoma/sarcoma de células reticulares/fibrosarcoma Tumores óseos benignos Quiste óseo aneurismático Tumor de células gigantes Encondroma No neoplásicos Displasia fibrosa Seudotumor hemofílico Tumor pardo del hiperpartiroidismo Hidatidosis 15. Enfermedad ósea infiltrativa difusa (mieloma múltiple y leucemias) Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Bennett DL. Reeder MM. condroblastoma y fibroma mixoide Malignos: condrosarcoma Tumores óseos (osteoide) Benignos: osteoma osteoide. Heidelberg: Springer-Verlag. Greenspan A.