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Protocolo diagnóstico de las lesiones osteoblásticas y osteolíticas

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las lesiones osteoblásticas y osteolíticas
A. Torrijos Eslavaa y A. Hernández Sanzb
Servicio de Reumatología. aHospital Universitario La Paz. Madrid. bHospital Virgen de la Salud. Toledo.

Al interpretar una radiografía músculo-esquelética, el médico debe ser capaz, en primer lugar, de identificar la lesión ósea, para lo que es preciso ejecutar una lectura sistematizada que nos ayude a diferenciarla de la normalidad, y establecer un diagnóstico diferencial razonable de la lesión, sin olvidarnos en ningún momento del cuadro clínico del paciente. Los cuatro aspectos fundamentales a tener en cuenta para la valoración de lesiones óseas son: anomalías de densidad, alteraciones de la estructura, signos de proliferación y topografía de las lesiones. La densidad ósea puede estar alterada por exceso o por defecto. Una disminución de densidad ósea Fig. 2. Imagen de lesión esclerosa: enfermedad de es perceptible en radiografía cuanFig. 1. Imagen de lesión lítica: tumor de células giPaget. gantes. do hay una pérdida de al menos el 30% de la masa ósea. Esta disminución de la densidad puede distrilas metástasis (fundamentalmente de próstata, pulmón, vejiga, buirse de forma localizada o difusa (fig. 1). Entre las formas nasofaríngea, estómago, neuroblastoma y meduloblastoma); generalizadas hay que tener en cuenta alteraciones del metatambién podemos hallarlas en el sarcoma osteogénico, el miebolismo óseo y procesos linfoproliferativos, principalmente. loma (localización múltiple), el linfoma y el adamantinoma. La La osteopenia localizada puede ser secundaria al desuso por sospecha de malignidad debe hacerse por la coexistencia de inmovilización prolongada, distrofia simpático-refleja o Süotras alteraciones como la reacción perióstica, el acompañadeck, infecciones o neoplasias. En algunos casos de osteopemiento de lesiones líticas y la integridad de la cortical. nia localizada, ésta puede ser bilateral. Las anomalías de la estructura ósea se pueden dividir en Las lesiones óseas originadas por un aumento de la densidos tipos fundamentales: alteraciones de la textura y destrucdad se denominan lesiones blásticas. Una lesión blástica se ción o pérdida de sustancia ósea. puede producir como reacción a tratamientos radioterápicos, 1. Una disminución global del número de trabéculas, que quimioterápicos y de terapia hormonal. Podemos encontrar puede apreciarse como una trabeculación grosera del hueso, lesiones blásticas benignas generalizadas en la enfermedad de puede ser consecuencia de fenómenos de resorción, que alPaget (fig. 2), la sarcoidosis (ambas pueden dar patrones difeternan con reacciones de aposición ósea (por ejemplo, en la rentes de densidad, tanto líticos como blásticos, de múltiples enfermedad de Paget), o de una sustitución de las trabéculas localizaciones), la esclerosis tuberosa, la osteopetrosis y la osóseas por otros elementos, como pueden ser médula ósea teoesclerosis. Entre las lesiones blásticas localizadas podemos (anemia de células falciformes, talasemias, hemofilias, procedestacar: el granuloma eosinófilo, el infarto óseo, la osteomiesos mieloproliferativos) o vasos sanguíneos (hemangioma). litis, fibroma osificante, osteoma, osteoma osteoide, osteoblas2. La pérdida de sustancia ósea debida a destrucción (letoma y osteocondroma. Para diferenciar cada una de estas lesiones líticas) es el resultado de uno o varios factores, entre los siones debemos tener en cuenta la clínica acompañante y la que destacan la resorción osteoclástica, la invasión ósea direclocalización, que en algunas es característica. Entre las causas ta, la alteración de la fisiología ósea, etc. Las lesiones líticas de lesiones blásticas malignas encontramos, en primer lugar,
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Medicine. 2006;9(60):3922-3926

pero la presencia de múltiples triángulos de Codman puede considerarse signo de malignidad (fig. La matriz osteoide presenta un aspecto de nube. Ante una lesión lítica hay que tener presente la posibilidad de que sea una variante de la normalidad. la del II del 97% y la del III del 100%. Los signos de proliferación se localizan en el periostio y la cortical. y algunos tumores benignos. Usando esta clasificación se ha estudiado la probabilidad de malignidad asociada a cada grado. 2006. pobremente delimitada y mezclado con zonas de hueso sano debido a su rápido crecimiento. a veces rodeado de un reborde escleroso. Las formas amorfas. se clasifica como grado I-A. llegamos al cuarto y último paso. de modo que si la trabeculación presenta unas imágenes radiológicas en “burbujas” por lo general indican procesos benignos (displasias. Las periostitis discontinuas pueden presentar diversas formas: en forma de espículas perpendiculares al periostio (Ewing. pero bien definido. absceso osteomielítico. etc. y suelen ser un signo de benignidad. el patrón de destrucción ósea. el tamaño de la lesión. Evaluar la expansión: si existe una expansión cortical mayor de 1 cm. Evaluar la presencia de un borde circunferencial esclerótico: si está presente. metástasis. pero si la matriz presenta un aspecto homogéneo como de “vidrio esmerilado”.9(60):3922-3926 3923 . 3). como cáscaras. b) Patrón moteado: se corresponde con procesos más agresivos. la del I-B del 48%. quedando islotes de tejido óseo en su interior. en palomitas de maíz. Ejemplos: tumores benignos. 4. Son neoformaciones óseas de densidad uniforme y superpuestas paralelamente al periostio. Por último. lo que indica un origen cartilaginoso del tumor. Los factores que incluye la clasificación de Lodwick son: la afectación de tejidos blandos. Hay que valorar la arquitectura interna de la matriz. la esclerosis del margen y la respuesta del hueso. como un seudoquiste. En su evolución se pueden agrupar y dar lugar a una lesión destructiva mayor. y en las histiocitosis. 3. punteado. y se encuentra en condromas. osteosarcoma. la del grado I-A es del 6%. amorfas o múltiples. Este tipo de lesiones son frecuentes en la artropatía neumónica. osteomielitis. tratándose de una lesión inespecífica. histiocitosis. hemorragias y tumores benignos. Las lesiones periósticas pueden ser sólidas o discontinuas. menos frecuentes. Ejemplos: tumores malignos. Tipos de reacción perióstica. osteomielitis. y para establecerlos se siguen cuatro pasos fundamentales: 1. Determinar el tipo de destrucción ósea: una lesión geográfica corresponde a un grado I. una lesión con patrón combinado geográfico y moteado o permeativo es un grado II. su densidad y espesor dependen de su agresividad y el tiempo de evolución.PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLÁSTICAS Y OSTEOLÍTICAS son más fáciles de identificar en el hueso cortical debido a la estructura de éste. tumor de Ewing. la lesión es clasificada como de grado I-B. espondiloartritis. etc. Esta clasificación se divide en cinco grados. como el osteoma osteoide. 3. encondromas. Para determinar la agresividad de una lesión lítica se usan dos características radiológicas: la clasificación de Lodwick y el tipo de reacción periostal. osteomielitis y. si no lo está. mieloma múltiple. Para el diagnóstico diferencial de las lesiones líticas se han establecido varios patrones de destrucción: a) Patrón geográfico: es el menos agresivo y corresponde a una lesión de crecimiento lento. la del I-C del 36%. Las formas múltiples (que recuerda a las capas de una cebolla) se dan en sarcomas. Así. se pensará en una displasia fibrosa. en histiocitosis y quiste óseo aneurismático. Otra forma de reacción perióstica es la que presenta un aspecto expansivo. en caso contrario. Medicine. osteoma osteoide y osteoblastoma. Ejemplos: tumores óseos malignos. existen dos patrones de mineralización fácilmente distinguibles en radiografía que nos ayudan en el diagnóstico diferencial de las lesiones. la zona de transición. Si la lesión es grado II o III se considera maligna. 2. en anillos. con un potencial de crecimiento rápido. Las periostitis sólidas son una respuesta a los procesos crónicos de crecimiento lento. Suelen ser lesiones mayores de 1 cm. y una pequeña zona de transición entre hueso normal y patológico. osteoporosis rápidamente progresiva. osteomielitis. c) Patrón permeativo: corresponde a lesión ósea agresiva. y aparece en el osteosarcoma. el triángulo de Codman. si es de grado I nos dirigimos al siguiente paso. Las únicas se pueden dar en osteomielitis. y una lesión completamente moteada o permeativa es un grado III. de bordes menos definidos y zona mayor de transición. con cavidades óseas irregulares y numerosas. metástasis) o en forma de abanico o “sol naciente”. quiste óseo aneurismático). que es una elevación del periostio que forma un triángulo con la cortical. con un margen uniforme o irregular. pasamos al siguiente punto. o en forma de láminas: únicas. Sólidas Discontinuas Perpendicular (sol radiante) En consola sólido Perpendicular (aterciopelado) Longitudinal sólido Laminar (capas de cebolla) Ondulado sólido Triángulo de Codman Fig. condroblastomas y condrosarcomas. como ocurre en tumores de crecimiento lento. Evaluar el margen de la lesión: si el margen no está bien definido se considera grado I-C. La mineralización de la matriz condroide presenta un aspecto tosco. sarcomas y con menor frecuencia en metástasis y tumores benignos. como el granuloma eosinófilo. si esto no ocurre. como I-B. en reticulosarcoma y fibrosarcoma. sobre todo si se localiza en la cabeza humeral y en el calcáneo. En relación con la matriz ósea.

la forOsteoma osteoide Displasia fibrosa ma localizada. En cuanto a la localización. tendones y cápsulas sinoviales. caracterizada por una pérdida de solución de continuidad de la Encondroma Condroblastoma Condrosarcoma cortical. algodistrofias e hipertiroidishacen pensar en enfermedad de Paget. la biopsia. mielomas y leucemias) y a procesos metabólicos (como la osteomalacia. en osteoma osteoide o tras un traumatismo.9(60):3922-3926 . expansión o erosión. Part I: internal margins. En niños: metafisario Por último. y puede ser debida a Sarcoma osteogénico procesos benignos y malignos. la tomografía axial computarizada. En huesos lardiagnóstica se basa en el aspecto de la lesión en radiografía gos.ENFERMEDADES ÓSEAS Las lesiones corticales se pueden presentar como engrosamienTumor de Ewing to. TABLA 1 Epifisis Metáfisis Diáfisis Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica 1. En la tabla 1 puede verse el tipo de lesión radioco diferencial de las lesiones líticas y blásticas son la localizalógica observada según los diferentes procesos. aunque en la mayoría la clave con frecuencia corresponden a hemangiomas. 2006. y los condroblastomas en epífisis. (como linfomas. frontometafisal. Lugares de origen de los tumores óseos primarios. la gammagrafía ósea y. la evolución cortiEn adultos: al final del hueso cal. La Quiste óseo simple imagen radiológica es de un peOsteoblastoma Osteocondroma riostio abultado como una “cáscaTumor de células gigantes ra” y tabicaciones en su interior. Lesión ósea esclerótica solitaria a) Relativas al desarrollo Islote óseo Displasia fibrosa Continúa en pág. Para un estudio más amplio de lesiones agresivas y no los tumores primarios óseos son más frecuentes en jóvenes. Ragsdale BD. Radiol Clin North debido a procesos infiltrativos Am. La erosión del borde interno suele ser Fig. En tical. 1981. 4. inflamatorios en ligamentos. Modificada de Madewell JE. La expanFibrosarcoma Fibroma sión de la cortical tiene relación condromixoide con un proceso de crecimiento lenDefecto cortical fibroso (fibroma no osificante) to e irregular. ción de la lesión dentro del hueso y la edad del paciente. hiperparatiroidismo. El aumenReticulosarcoma Mieloma múltiple to de grosor puede ser difuso o Condrosarcoma Adamantimoma localizado: el primero puede darse en la enfermedad de Paget. Una lesión metafisaria mo). y específicas se recomienda la resonancia magnética nuclear y las metástasis y mieloma múltiple en edad media y ancianos. En adultos: incremento de la densidad ósea generalizada a) Mieloproliferativas Mieloesclerosis b) Metabólicas Osteodistrofia renal c) Envenenamiento Fluorosis Metales (plomo) d) Neoplásicas Metástasis osteoblásticas (más comunes: próstata y mama) Linfoma Mastocitosis e) Idiopática (más comúnmente multifocal que generalizada) Enfermedad de Paget 3. la figura 4 se puede observar la localización de algunos de esOtros datos importantes que nos ayudan en el diagnóstitos tumores. como tumores de partes blandas. Densidad ósea incrementada y generalizada en niños a) Displasias Osteopetrosis Pynodisostosis Displasia craneotubular: displasia metafisal. lesiones localizadas en vértebras en algunos casos. que puede ser en el margen externo o en el interno. Así. osteodisplasia (Melnick-Needles) Hiperostosis craneotubular b) Metabólicas Osteodistrofia renal c) Envenenamientos Plomo Flúor Hipervitaminosis D Hipervitaminosis A crónica d) Idiopáticas Enfermedad de Caffey (hiperostosis cortical infantil) Hipercalcemia idopática de la infancia 2. craneometafisal. la erosión cortical externa suele ser debida a procesos en un hueso tubular suele corresponder a un tumor primario. siguiente 3924 Medicine. mientras que las metástasis y los tumores de células gigantes y a procesos extraóseos que provocan compresión de la corse localizan en diáfisis. Sweet DE. osteodistrofia renal. displasia fibrosa o mielorreostosis. un trabeculado grosero y un engrosamiento cortical nos simple. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions.

. bien definida. . . . . . . ocasionalmente esclerótica Piel Carcinoma de células escamosas . . . . . . . .lesión esclerótica Órganos reproductores Cérvix . . . . . . . .lesión lítica. . . . .lesión lítica Bladder . tiroides o riñón) Mieloma múltiple Granuloma eosinófilo Tumor pardo del hiperparatiroidismo Tumores óseos benignos Encondroma Condroblastoma Continúa en pág. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tumor pardo) Sarcoma óseo primario c) Vascular Infarto óseo d) Traumático Callo e) Infecciosa Osteomielitis esclerosante de Garré f) Idiopática Enfermedad de Paget (fig. . . 2) 4. . . . bronquio. . . . . . . . . . . . . no expansiva (indicativo de progresión lenta) Geoda (quiste subarticular) Lesión ósea maligna o benigna en curación (metástasis. . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . . . . expansiva Tumor de Wilms . . . . . . tumor pardo) Absceso de Brodie Tumores óseos benignos Quiste óseo simple Encondroma Condroblastoma Displasia fibrosa 11. . . . . . . . . . .lesión lítica Ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patrón trabecular basto Enfermedad de Paget Osteoporosis (resorción de trabéculas secundarias con acentuación de las trabéculas primarias) Hemoglobinopatías: especialmente talasemias Hemangiomas (especialmente en cuerpo vertebral) Enfermedad de Gaucher 8. ocasionalmente esclerótica Recto . . . . . . . . . . .9(60):3922-3926 3925 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . .lesión lítica. . . . . . . . . . . . granuloma eosinófilo. . . . con esclerosis marginal. . . . . . . . . . . . . . . . . . siguiente Medicine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesión lítica o mixta Útero .lesión lítica Adrenal Feocromocitoma . expansiva Tiroides . . . . .lesión lítica. .lesión lítica Melanoma . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . . . Lesiones óseas líticas en la medular. . . . . . defecto cortical fibroso. . sin esclerosis marginal. . . . . . . . Lesiones esclerosis óseas múltiples a) Del desarrollo Islote óseo Displasia fibrosa Osteopoiquilia Osteopatía estriata (enfermedad de Voorhoeve) Esclerosis tuberosa b) Neoplasias Metástasis (más comunes: próstata y mama) Linfoma Lesiones óseas benignas y malignas curadas o en curación (metástasis líticas seguidad de radioterapia o quimioterapia. . . . . . . . . . . . . . ocasionalmente esclerótica Próstata . . . . . . .lesión lítica Carcinoide . . . . . . . . . . . . expansiva Tracto gastro-intestinal Estómago . . . . . granuloma eosinófilo. . . . . . . . . . . . . .lesión lítica. . . . . . . . . . . expansiva 10.lesión esclerótica o mixta Colon . . . . . Lesión ósea esclerótica solitaria con un centro lítico a) Neoplásicas Osteoma osteoide Osteoblastoma b) Infecciosas Absceso de Brodie 7. . . . . . . . . . . . . . . . . Esclerosis ósea con reacción perióstica a) Traumática Fractura en curación con callo b) Neoplásicas Metástasis Linfoma Osteoma osteoide/osteoblastoma Sarcoma osteogénico Tumor de Ewing Condrosarcoma c) Infecciosas Osteomielitis (incluyendo osteomielitis esclerosante de Garré y absceso de Brodie) Sífilis d) Idiopáticas Hiperostosis cortical infantil (enfermedad de Caffey) Mielorreostosis 6. . . . . . . . sin expansión (la ausencia de formación ósea reactiva implica una tasa de crecimiento rápido) Metástasis (especialmente: mama. . . . . . Metástasis esqueléticas: apariencias radiológicas más comunes Pulmón Carcinoma . . . . . . . . . . . . . Formación excesiva de callo Terapia con esteroides y síndrome de Cushing Artropatía neuropática Osteogénesis imperfecta Estados paralíticos Osteodistrofia renal Mieloma múltiple 9. . . . . . . . .lesión lítica o mixta Genito-urinario Carcinoma de células renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bien definidas. . . . . . . . . . . . . 2006.lesión litica Testículo . . .lesión lítica. . . . . . . . . . . granuloma eosinófilo o tumor pardo) Mieloma múltiple (esclerosis en más del 3% de los casos) Síndrome de Gardner c) Idiopática Enfermedad de Paget d) Vascular Infarto óseo e) Traumática Callos (esclerosis de numerosas fracturas) 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . expansiva Carcinoma . .lesión esclerótica Mama .PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLÁSTICAS Y OSTEOLÍTICAS TABLA 1 Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica (continuación) b) Neoplásicas Metástasis (más comunes: próstata y mama) Linfoma Osteoma/osteoma osteoide/osteoblastoma Lesiones óseas benignas o malignas curadas o en curación (metástasis lítica seguidas de radioterapia o quimioterapia. . . Lesión ósea lítica en la medular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . quiste óseo. . . . . . . . . .lesión lítica Neuroblastoma . . . . . . . . . . . . . . .

Reeder MM. Lesión ósea lítica en la medular mal definida (modelo de destrucción agresiva) Metástasis Mieloma múltiple Osteomielitis Linfoma Sarcoma huesos largos Sarcoma osteogénico Tumor de Ewing Condrosarcoma Fibrosarcoma Reticulosarcoma 13. condroblastoma y fibroma mixoide Malignos: condrosarcoma Tumores óseos (osteoide) Benignos: osteoma osteoide. bien definida. Madrid: Marbán. Tumores de huesos y articulaciones. Lesión lítica ósea. 1990. Remagen W. Appl Radiol. El-Khoury GY. Lesión lítica en la medular del hueso. 2002. menos frecuente: bronquios.33:8-17. General approach to lytic bone lesions. Hueso “comido” o “apolillado”. múltiples lesiones líticas esparcidas en varios lugares. sin lesión central grande. enormemente expansiva Tumores óseos malignos Metástasis (carcinoma de células renales y tiroides. Osteopenias Regionales Por desuso (por inmovilización) Atrofia de Sudeck Osteoporosis transitoria de cadera Osteoporosis migratoria regional Generalizadas Osteoporosis Osteomalacia Hiperpartiroidismo. Chapman S.9(60):3922-3926 . London: Bailliére Tindall. mamas y feocromocitoma) Plasmocitoma Condrosarcoma/sarcoma de células reticulares/fibrosarcoma Tumores óseos benignos Quiste óseo aneurismático Tumor de células gigantes Encondroma No neoplásicos Displasia fibrosa Seudotumor hemofílico Tumor pardo del hiperpartiroidismo Hidatidosis 15. Huesos y articulaciones en imagen. Lesión lítica subarticular Artritis Artrosis Artritis reumatoide Artropatía por pirofosfato cálcico Gota Hemofilia Neoplásicas Metástasis/mieloma múltiple Quiste óseo aneurismático Tumor de células gigantes Condroblastoma Sinovitis villonodular pigmentaria Otras Postraumática Osteonecrosis Tuberculosis 16. Enfermedad ósea infiltrativa difusa (mieloma múltiple y leucemias) Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Bennett DL. 1) Quiste óseo aneurismático Encondroma Fibroma no osificante (defecto cortical fibroso) Fibroma condromixoide 14. Madrid: Marbán. 2nd ed. Heidelberg: Springer-Verlag. osteoblastoma Malignos: sarcoma osteogénico Tumores de tejido fibroso Maligno: fibrosarcoma Otras Displasia fibrosa Osteoporosis circunscrita Osteomielitis con secuestro Granuloma eosinófilo 17. 2004. conteniendo calcio o hueso Neoplásicas Metástasis (especialmente mama) Tumores cartilaginosos Benignos: encondroma. Nakielny R. Lesión lítica ósea.ENFERMEDADES ÓSEAS TABLA 1 Lesiones líticas y esclerosas: esquemas de diagnósticos diferenciales según el tipo de lesión radiológica (continuación) 12. Aids to Radiological Differential Diagnosis. 2001. que pueden confluir. Reeder and Felson’s Gamuts in bone joint and spine radiology. expansión excéntrica Tumor de células gigantes (tipo subarticular) (fig. Afectan a hueso cortical y trabecular Neoplasias Metástasis (incluyendo neuroblastoma en niños) Mieloma múltiple Leucemia y linfomas Sarcomas de huesos largos Tumor de Ewing Reticulosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Fibrosarcoma Histiocitosis X Infecciosas Osteomielitis 18. Resnick D. 2003. 3926 Medicine. 2006. Greenspan A.

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