POLIRRADICULOPATIA DESMIELINIZANTE POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

RESUMEN: Las polirradiculopatia, se encuentran entre las alteraciones neurolgicas ms frecuentes, siendo que aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con degeneracin combinada sub-aguda de la medula espinal presentan Polineuropata, esta incluye casos clnicos con anemia perniciosa y otros sin cambios hematolgicos. Esta patologa se ha descrito despus de gastrectomas totales aun parciales tipo Billroth II y en el sndrome de asa ciega, y su diagnostico definitivo se hace por la determinacin de los niveles sricos de la vitamina b12 y por la prueba de Schilling. La B12 incluye entre sus funciones principales Las sntesis de metionina y timidina en la duplicacin del ADN y la sntesis de acetil CoA para la Mielinizacin del SNC. Siendo esta de vital importancia metablica, su dficit aunque no muy comn, puede afectar nervio perifrico, mdula espinal, nervio ptico o cerebro, asimismo en algunos casos puede traer consigo problemas hematolgicos (anteriormente mencionado) como la anemia perniciosa, con atrofia de las clulas parietales gstricas y ausencia del factor intrnseco importante para la absorcin de la vitamina b12. Sus signos y sntomas pueden ser tanto sensitivos como motores, y entre ellos encontramos debilidad en las piernas, perdida sensorial leve y retencin urinaria. De acuerdo a la gravedad de la enfermedad, si el trastorno es leve puede ser reversible, pero en los casos severos puede ser permanente y poner en peligro la vida.

Abstract Polyradiculopathies are between the more frequent neurological alterations, being than approximately the 20 percent of the patients with combined degeneration subacute of the spinal marrow presents polyneuropathy, this includes clinical cases with pernicious anemia and others without hematologic changes. This pathology has described after total gastectromys, even partial type Billroth II and in the blind loop syndrome, and its definitive diagnose becomes by the determination of the vitamin b12 serics levels and by the test of Schilling. The B12 includes between its main functions the syntheses of methionine and thymidine in the duplication of the DNA and the synthesis of acetyl-CoA for the mielinization of the SNC. Being this of vital metabolic importance, its deficit although not very common, can affect the peripheral nerve, spinal marrow, optical nerve or brain, also in some cases it can bring with itself hematologic problems (previously mentioned) like the pernicious anemia, with atrophy of the gastric parietals cells and absence of the intrinsic factor, important for the vitamin b12 absorption. Their signs and symptoms can be as much sensitive as motor, and among them we found weakness in the legs, lost sensorial slight and urinary retention. According to the gravity of the disease, if the disorder is slight can be reversible, but in the severe cases it can be permanent and it can put in danger the life.

INTRODUCCION: La Polirradiculopatia, una afeccin del sistema nervioso perifrico, de naturaleza bien sea inflamatoria o degenerativa, es una enfermedad con modalidad polineuropatica de los nervios , es decir, los afecta de forma simultnea, encontrndose entre las alteraciones producidas desde una simple anormalidad sensorial ligera hasta trastornos paralticos fulminantes, con posterior peligro para la vida. En el presente trabajo, focalizaremos nuestra atencin en la posible manifestacin de esta Polirradiculopatia por deficiencia de b12, recordando que esta vitamina es vital para el funcionamiento optimo del sistema nervioso y en la divisin o reproduccin celular, tambin tenemos como base, el conocer los problemas hematolgicos que trae su deficiencia, resaltando la anemia perniciosa, con atrofia de las clulas parietales gstricas y ausencia del factor intrnseco importante para la absorcin de la vitamina b12. El tipo de Polineuropata presentado en nuestro caso clnico, es degenerativa subaguda de la medula espinal, acompaado de una desmielinizacin y combinado con neuropata ptica en paciente con anemia perniciosa, todo originado en un marcado dficit de b12.

OBJETIVO GENERAL: Conocer e Identificar cules son los principales sntomas que se manifiestan en la degeneracin combinada subaguda de las neuropatas perifricas y ptica en un paciente con anemia perniciosa, teniendo como base el conocimiento de las principales causas de deficiencia de b12 y las posibles alteraciones que comprometen los nervios perifricos habiendo conocido la importancia del metabolismo de esta vitamina en la sntesis de DNA y Mielinizacin.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: Tener un conocimiento adecuado acerca de las causas y diagnostico patolgico de esta enfermedad, para saber cmo enfrentarnos a un cuadro clnico por deficiencia de b12 que compromete el sistema nervioso perifrico. Comprender y relacionar la sintomatologa de esta enfermedad, de modo tal que podamos distinguir entre cada una de las manifestaciones y todas como una sola degeneracin combinada subaguda, por el mismo dficit de la mencionada vitamina.

Resaltar la importancia de los elementos que consumimos en la dieta para la regulacin del normal funcionamiento de nuestro metabolismo, refirindonos de manera principal a la cianocobalamina como coenzima en muchas de nuestras reacciones vitales.
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PRESENTACIN DEL CASO Varn de 38 aos de edad quien consult a esta institucin por un cuadro clnico que se inici aproximadamente tres meses antes del ingreso caracterizado por adormecimiento, parestesias, disestesias y ardor en palmas y plantas que fueron ascendiendo hasta comprometer los antebrazos y los muslos respectivamente. Igualmente refiere desde hace una semana, deposiciones diarreicas en escasa cantidad, 2-3 veces por da sin moco ni sangre y el ltimo da fiebre no cuantificada. Como antecedentes relata asma intermitente con uso ocasional de salbutamol y beclometasona inhalado, y consumi en los ltimos meses de trazodone, ibuprofeno y tiamina ocasional. Bebedor de licor y fumador ocasional hasta hace 7 aos. Al momento del ingreso se encuentra taquicrdico, afebril, con palidez mucocutnea marcada, sin hallazgos importantes al examen cardiopulmonar, abdomen levemente doloroso, sin signos peritoneales ni visceromegalias. En el examen neurolgico se encontr un defecto campimtrico nasal inferior izquierdo con disminucin de la agudeza visual 20/100 ipsilateral- La fuerza estaba conservada con reflejos +++/++++ en miembros superiores y ++/++++ en miembros inferiores; signo de Hoffman (+) bilateral, respuesta plantar flexora bilateral, con hipoestesia para dolor, temperatura y tacto superficial, en guante y bota largos, simtrica y compromiso de sensibilidad para vibracin y propiocepcin en las 4 extremidades. Marcha con ataxia propioceptiva. Como ayudas diagnsticas se reportaron: un hemograma con pancitopenia (leucocitos 2200 N 22% L73% Plaquetas 59000 Hb 4.7 VCM 112, hiperbilirrubinemia leve a expensas de la indirecta (BD 1.3 BI 1.1), VDRL no reactiva, niveles de vitamina
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B12 menores de 100 pg/ml, niveles de cido flico normales, ELISA para VIH (-). El mielograma y la biopsia de mdula sea fueron negativos para infiltracin tumoral, evidencindose hipercelularidad con hiperplasia eritroide y cambios megaloblsticos en la lnea eritroide y granuloctica. La endoscopia de vas digestivas altas mostr atrofia gstrica difusa y la biopsia, gastritis crnica antral difusa y atrofia leve. de Dentro cuatro de los estudios neurofisiolgicos las neuroconducciones extremidades mostraron compromiso

polineuroptico mixto (ms sensitivo que motor) de predominio axonal. En los potenciales evocados visuales se encontr compromiso de la conduccin a travs de ambos nervios pticos mayor en el lado izquierdo. Se concluy que el paciente padeca una anemia perniciosa y como resultado del dficit de vitamina B12, degeneracin combinada subaguda, Polineuropata perifrica y neuritis ptica retrobulbar bilateral; por tanto se inici tratamiento con vitamina B12 IM y observacin ambulatoria de la respuesta clnica posterior. DIAGNOSTICO Al paciente se le realizaron pruebas neurolgicas los cuales indicaron un defecto campimtrico nasal inferior izquierdo con disminucin de la agudeza visual 20/100 ipsilateral lo cual nos indica que hay deterioro en las fibras nerviosas y los mecanismos fisiopatognicos son varios: compromiso del transporte axonal en un ojo con canal escleral pequeo con desgaste gradual secundario de las fibras del (NO), compresin directa de las fibras prelaminares por las drusas e isquemia en la cabeza del (NO).9 La fuerza estaba conservada con reflejos +++/++++ en miembros superiores y ++/++++ en miembros inferiores estos usualmente se encuentran ausentes pero cuando hay compromiso neurolgico se encuentran exaltados. Tambien se le realizo la prueba del signo de Hoffman cuyo resultado fue: (+) bilateral esta se realiza para reconocer una afectacin de un segmento largo de la medula espinal. Esta prueba se realiza golpeando la ua del dedo medio mantenido en flexin, la positividad de esta consiste en la flexion de los dedos pulgar, ndice o ambos ipsilaterales. 10 Entre otros sgnos encontramos una respuesta plantar flexora bilateral, con hipoestesia para dolor, temperatura y tacto
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superficial, en guante y bota largos, lo cual nos indica un trastorno de la percepcin que consiste en una distorsin sensorial a causa de una disminucin de la intensidad de las sensaciones, de tal forma que los estmulos se perciben de una forma anormalmente atenuada, estas eran simtrica y con compromiso de sensibilidad para vibracin y propiocepcin en las 4 extremidades esto ltimo hace referencia a la capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y posicin de las articulaciones.11 Como ayudas diagnsticas se reportaron: un hemograma con pancitopenia (leucocitos 2200 (5000 10000) N 22% ( 0 5%) L73% ( 23 35%) Plaquetas 59000(150000 450000) Hb 4.7 (13 18) VCM 112 (86 - 98) (Pancitopenia: Es la disminucin de todos los elementos celulares de la sangre). 12 El paciente tenia hiperbilirrubinemia leve a expensas de la indirecta (BD 1.3 BI 1.1), VDRL no reactiva, niveles de vitamina B12 menores de 100 pg/ml, es decir esto nos va dirigiendo a una deficiencia de vitamina b12 como causante de los trastornos neurolgicos, tambin encontramos niveles de cido flico normales, ELISA para VIH (-). El mielograma y la biopsia de mdula sea fueron negativos para infiltracin tumoral, evidencindose hipercelularidad con hiperplasia eritroide y cambios megaloblsticos en la lnea eritroide y granuloctica, es decir anemia perniciosa por esto explicamos la pancitopenia. La endoscopia de vas digestivas altas mostr atrofia gstrica difusa y la biopsia, gastritis crnica antral difusa y atrofia leve. Dentro de los estudios neurofisiolgicos las neuroconducciones de cuatro extremidades mostraron compromiso polineuroptico mixto (ms sensitivo que motor) de predominio axonal. En los potenciales evocados visuales se encontr compromiso de la conduccin a travs de ambos nervios pticos mayor en el lado izquierdo. Se concluy que el paciente padeca una anemia perniciosa y como resultado del dficit de vitamina B12, degeneracin combinada subaguda, Polineuropata perifrica y neuritis ptica retrobulbar bilateral. DISCUSIN La deficiencia de vitamina B12 no son frecuentes en pacientes que tienes una ingesta normal de productos animales (carnes y lacteos), pero en personas que son estrictamente vegetarianos si se presenta, y esta puede resultar en
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compromiso neurolgico afectando nervio perifrico, medula espinal, nervio ptico o cerebro. Pero en este caso la deficiencia de vitamina B12 podra deberse a una absorcin alterada de la vitamina por deficiencia en el factor intrnseco. La deficiencia de esta vitamina en el ser humano produce dos problemas graves: anemia megaloblstica y trastornos neurolgicos. Sin embargo una deficiencia en esta vitamina se considera como rara ya que se requieren concentraciones muy bajas. Un adulto sano normal puede sobrevivir ms de una dcada sin vitamina B 12 diettica y sin sntomas de deficiencia obvios. Sin embargo, la anemia se produce rpidamente en pacientes que presentan alguna patologa en el sistema de absorcin de dicha vitamina. Una absorcin pobre puede deberse a una deficiencia en el factor intrnseco o a una enfermedad primaria intestinal, causada por diversas razones. Las anemias que resultan de una insuficiencia de vitamina B 12 en muchos casos se denominan anemias perniciosas (si se debe a problemas con el factor intrnseco) por que no responden al tratamiento con hierro; Los sntomas corresponden a cansancio, disnea, lengua inflamada, parestesia, estreimiento, anorexia, dolor de cabeza y palpitaciones. La anemia megaloblstica se caracteriza por una baja concertacin de hemoglobina, glbulos rojos anormalmente grandes y eritroblastos anormales en la medula sea, todo ello probablemente causado por una incapacidad para producir suficiente sadenosilmetionina en la medula, para transferir grupos metilo en la formacin de nucletidos para la sntesis de DNA. La neuropata que afecta a los nervios perifricos, as como al sistema nervioso central, probablemente se debe a una ausencia de metionina para la transferencia de metilo para obtener colina para los fosfolpidos y esfingomielinas necesarias en la formacin de mielina.
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http://www.oftalmo.com/seo/archivos/maquetas/6/07DAEF43-7EBF-ED89-42000000696EC246/articulo.pdf Ortopedia de Netter, Walter B. Greene Frank H Netter, Pag. 261) http://74.125.113.132/search? q=cache:GxZpo4n958UJ:www.efisioterapia.net/articulos/leer92.php+propiocepcion&cd=2&hl=es&ct=clnk& gl=co http://www.consultasmedicas.com/hemograma.htm

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Op. Cit. Newsholme.

En el duodeno, contenidos gstricos son mezclados con la bilis, el cual contiene una concentracin aproximadamente de 0,5 nmol/L de cobalmina. El IF se encuentra disponible a unirse tanto a la vitamina B 12 como la cobalamina secretada por la bilis en el duodeno. De esa manera, cerca del 90% de la vitamina B12 excretada en la bilis es reabsorbida. Esta recirculacin enteroheptica brinda una conservacin eficiente de la vitamina B 12, brindado una gran reserva de esta en el hgado. Las deficiencias de vitamina B12 se presentan a largo plazo por su capacidad de acumularse en el hgado. Anemia usualmente se presenta alrededor de 5-7 anos despus de una deficiencia de vitamina B 12, por una mal absorcin, por deficiencia de B12 en la dieta, u otras causas. Entre los sntomas que presentaba el paciente: Parestesia: Es la sensacin anormal de los sentidos o de la sensibilidad general, que se expresa como un hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patologa en el sistema nervioso central o perifrico. El entumecimiento y hormigueo son sensaciones anormales que se pueden producir en cualquier parte del cuerpo, pero son ms usuales en las manos, pies, brazos y piernas. Disestesias: Trastorno de la sensibilidad, especialmente del tacto. Taquicardia: Incremento del ritmo cardaco es decir, cuando la frecuencia cardaca es superior a cien latidos por minuto en reposo. Est asociada a procesos patologicos tales como anemia, hemorragias, etc. As que este sntoma es atribuido a la anemia del paciente. Pancitopenia: Condicin mdica en la que hay una reduccin en el nmero de clulas sanguineas. La pancitopenia se debe generalmente a enfermedades que afectan a la mdula sea, entre las entidades que hacen fallar a la mdula sea se incluyen mielofibrosis, leucemia, y la forma maligna de osteoporosis. En

raras ocasiones, los medicamentos (antibiticos, la presin arterial medicacin, la medicacin del corazn) puede ocasionar pancitopenia. Hiperplenismo: la hipercatividad de la funcin esplnica que origina la eliminacin acelerada de cualquiera o la totalidad de todos los elementos celulares sanguneos circulantes con la resultante de anemia, leucopenia o trombocitopenia, solas o combinadas, se denomina hiperplenismo. Cuando existen los tres sndromes citados se habla acerca de panhiperesplenismo. Las caractersticas que definen el hiperesplenismo son: a) existencia de esplenomegalia. B) Presencia en sangre periferica de anemia, leucopenia o trombocitopenia. Puede haber un descenso de dos elementos celulares o de los tres. C) Aparicin en la mdula sea de una hiperplasia de las clulas deficitarias, o bien puede ser una medula normal. D) Buena respuesta hematolgica tras la esplenectoma. No obstante en la prctica clnica se asocian todas las manifestaciones mencionadas. Mielofibrosis: Desarrollo rpido de la fibrosis medular obliterante Hiperbilirrubinemia: Trastorno cuya caracterstica es una cantidad excesiva de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es el producto final de la destruccin de la Hemoglobina presente en los Glbulos Rojos. Hiperplasia eritrocitaria: Es el aumento en la produccin de clulas eritrocitarias. Atrofia gastrica: Afeccin en la cual se encogen y debilitan los msculos del estmago. Las glndulas digestivas (ppticas) tambin pueden encogerse, lo cual resulta en una falta de jugos gstricos. Gastritis cronica astral difusa: no es atrofica o es muy leve. La gastritis como tal se define como la inflamacin de la cmara gstrica se presenta gradualmente y esta presente durante un tiempo prolongado. La mucosa gstrica se encuentra enrojecida y puede llegar a conducir al sangrado por dao en esta
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mucosa, El abuso de alcohol y tabaco, son unas de las primeras causas de la gastritis. En la gastritis antral difusa se observa un denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario que ocupa todo el espesor de la mucosa antral, estas clulas inflamatorias adems expanden la lmina propia y separan las glndulas gstricas, creando la falsa apariencia de prdidaglandular y atrofia. Anemia perniciosa: Es una disminucin en los glbulos rojos que ocurre cuando el cuerpo no puede absorber apropiadamente la vitamina B12 del tubo digestivo. Esta vitamina es necesaria para el desarrollo apropiado de los glbulos rojos. La anemia perniciosa es un tipo de anemia megaloblstica. La anemia perniciosa es causada por una carencia del factor intrnseco, una protena producida por el estmago que se fija a la vitamina B12. La combinacin de la vitamina B12 y el factor intrnseco es absorbida en la parte inferior del intestino delgado. Cuando el estmago no produce suficiente factor intrnseco, el intestino no puede absorber la vitamina en forma apropiada. NEUROPATA OPTICA RETROBULBAR BILATERAL: Inflamacin de la porcin del nervio ptico situado en la parte posterior del globo ocular. Degeneracion combinada subaguda: Es un trastorno que involucra debilidad, sensaciones anormales, problemas mentales y dificultades en la visin. La degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal es causada por una deficiencia de vitamina B12. No est clara la forma como la falta de la vitamina B12 daa los nervios. Sin embargo, los expertos creen que la falta de esta vitamina provoca la formacin de cidos grasos anormales alrededor de las clulas y los nervios. Polineuropata perifrica: Es un problema con los nervios que llevan la informacin hasta y desde el cerebro y la mdula espinal. Esto puede producir dolor, prdida de la sensibilidad e incapacidad para controlar los msculos.

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"Perifrica" significa nervios que se encuentran lejos del centro del cuerpo, distantes del cerebro y la mdula espinal. "Neuro" significa nervios. "Pata" significa anormal.

Polirradiculpatia desmielinizante por dficit de vitamina B12 La Polineuropata es un trastorno en la funcin de los nervios perifricos

simultneamente, que se caracteriza por ser un proceso simtrico y diseminado, normalmente distal y gradual, con prdida sensitiva, debilidad muscular o una combinacin de ambas. Aunque este deterioro implica una alta gama de procesos simtricos, usualmente distales y graduales, son totalmente diferentes debido a que varan en el tiempo de evolucin, en el grado de afeccin, en la mezcla de sntomas sensitivos y motores, y en la presencia o ausencia de sntomas. Se entiende por degeneracin combinada subaguda de la medula espinal la degeneracin de los cordones espinales posteriores y laterales, producidos por un
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dficit de vitamina B12 (cianocobalamina). Aunque se han utilizado numerosos trminos para denominar este proceso, en los ltimos aos ha adquirido popularidad en algunos pases como neuropata B12. La mayora de los casos de degeneracin combinada subaguda son consecuencias de una anemia perniciosa con atrofia de las clulas parietales gstricas y ausencia de factor intrnseco. El mismo cuadro neurolgico puede aparecer en cualquier proceso en el cual se encuentre disminuida la absorcin de la B12 o en que su ingesta en la dieta sea insuficiente. Etiologa En el ser humano existen dos sntomas principales de carencia de B12 (hematopoytica y neurolgica), cuando es neurolgica, Los nervios perifricos responden de dos maneras dependiendo del objeto de la agresin: las clulas de schwan o el axn. Las enfermedades que afectan principalmente a las clulas de schwan llevan a la perdida de mielina, que se denomina desmielinizacin segmentaria. Por el contrario, el compromiso primario de la neurona y de su axn lleva a la degeneracin axonal. En algunas enfermedades la degeneracin axonal se contina con una regeneracin axonal y reinervacin del musculo. Los dos principales procesos patolgicos que se observan en el musculo esqueltico son la atrofia por denervacin, la cual sigue a la prdida de los axones, y aquellos procesos que se deban a una alteracin primaria de la fibra muscular en si misma que se denomina neopata. La desmielinizacin segmentaria se presenta cuando existe una difusin de las clulas de schwan (sndrome de Guillain-Barr) o una lesin en la vaina de mielina (Por ejemplo: neuropata hereditaria sensitivo motora), pero no existe una alteracin primaria del axn. El proceso afecta algunas clulas de schwan y sus correspondientes internados, respetando a otras clulas. La mielina en desintegracin es fagocitada inicialmente por las clulas de schwann y ms tarde por los macrfagos. El axn desnudo estimula la remielinizacin. Una poblacin de clulas en el interior del endoneuro tiene la capacidad de reemplazar a las clulas
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de schwann lesionadas. Estas clulas proliferan y rodean al axn, y con el tiempo, remielinizan la porcin afectada. Los internados mielticos formados nuevamente son mas cortos de lo normal, y se necesitan varios para rellenar la regin demielinizada. La nueva vaina de mielina tambin es delgada en proporcin al dimetro del axn. Con episodios repetidos de desmielinizacin y de remielinizacin, se producen una acumulacin de hileras de prolongaciones de clulas de schwann, que en el corte transversal aparecen como capas concntricas de citoplasma de clulas de schwann y membrana basal redundante, que rodean un axn con una vaina de mielina muy adelgazada. Con el tiempo, la mayor parte de las neuropatas desmielinizantes crnicas se asocian tambin con un dao axonal. La degeneracin axonal y atrofia de la fibra muscular es el resultado de la destruccin primaria del axn, con la desintegracin secundaria de su vaina de mielina. El dao axonal puede deberse a un evento focal ocurrido en algn punto a lo largo de la extensin del nervio (tal como un trauma o isquemia), o una alteracin mas generalizada que afecta al cuerpo neuronal (neuropata) o a su axn (axonopatia). Cuando se produce una degeneracin axonal como consecuencia de una lesin focal, como la acepcin traumtica de un nervio, se produce en la proporcin distal de la fibra una degeneracin walleriana (desestructuracin del axn y de su vaina de mielina tras una lesin en la parte proximal del axn o del soma neuronal ). Al cabo de unos das, el axn comienza a degradarse y las clulas de schwann afectadas comienzan a catabolizar la mielina y mas tarde a fagocitar los fragmentos axonales, formando pequeos compartimientos ovales (ovoide de mielina). Se reclutan macrfagos en el rea, los que participan en la fagocitosis de los detritus derivados del axn ( Residuos derivados del axn y la mielina). En las neuropatas o en las axonopatas de evolucin lenta la evidencia de degeneracin axonal es escasa debido a que solo unas pocas fibras se degeneran activamente en un momento determinado. Cuando se produce la degeneracin axonal, las fibras musculares dentro de las correspondientes unidades motoras pierden su aferencia neural y sufren una
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atrofia por denervacin. La enervacin del msculo lleva a la ruptura de la miosina y actina, con una disminucin en el tamao de la clula y una reabsorcin de las miofibrillas, pero las clulas permanecen viables. En el corte transversal, las fibras atrficas son ms pequeas de lo normal y tienen una forma mas o menos triangular. Tambin se produce una reorganizacin del citoesquelo de algunas fibras musculares, las cuales llevan a la aparicin de una zona redondeada de filamentos desorganizados en el centro de la fibra (fibra Diana). La atrofia especfica de este tipo es caracterstica de algunos estados patolgicos. La atrofia de las fibras del tipo II es un hallazgo relativamente comn y se asocia a la inactividad o a la falta de uso. Este tipo de atrofia por desuso puede suceder despus de la fractura de un miembro y de la aplicacin de un molde de yeso en la degeneracin del tracto piramidal o en las enfermedades neurodegenerativas. La reinervacin de las fibras musculares atroficas dentro de una unidad motora daada ocurre cuando los axones pertenecientes a una unidad motora vecina no afectada extienden brotes para reinervar los miocitos denervados e incorporarlos en la unidad motora sana. El nmero de fibras musculares dentro de la unidad motora sana que lleva a cabo la reinervacin aumenta. Adems, debido a que el tipo de fibra muscular lo determina, la neurona que lo inerva, las fibras reinervadas asumen un tipo de fibra similar a la de sus vecinos que la rodean. El resultado de la reinervacin es la prdida del patrn habitual en el tablero y la aparicin de grupos de miositos contiguos que tienen el mismo grupo histoquimico. La atrofia en el grupo aparece cuando un determinado grupo de fibras del mismo tipo presentan una degeneracin durante la progresin de una enfermedad. En las degeneraciones subagudas por la deficiencia de la vitamina B12, se

presenta un precoz sntoma de hinchazn de la mielina en los cordones posteriores cervicales inferiores o dorsales. A lo cual mas tarde se produce una desmielinizacin y destruccin axonal y posteriormente se afectan los cordones laterales y las vas espinocerebelosas. Cabe mencionar una degeneracin ascendente en los cordones posteriores y una degeneracin descendente en la va corticospinal. Se observan pequeos focos dispersos de desmielinizacin en la
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sustancia blanca cerebral y en el nervio ptico. Puede haber degeneracin secundaria de las vas de asociacin. Los nervios perifricos sufren alteraciones leves, y se ha informado tambin de la existencia de afectacin de las neuronas corticales.2 MANIFESTACIONES CLINICAS Los sntomas generales ms frecuentes de la anemia perniciosa son la fatigabilidad, prdida de peso, molestias abdominales, diarreas y glositis. En la exploracin se encuentran glositis y un tinte amarillento de la piel. 3 Unas causa posible de dficit de vitamina B12 consiste en el defecto de la absorcin de vitamina por parte del destino delgado terminal (ilen), esto puede ocurrir por la existencia de bacterias abundantes o de parsitos en el intestino que consumen y roban as la vitamina disponible de los alimentos que van llegando de la digestin; tambin pueden suceder por prdida del trastorno del intestino encargado de la absorcin como sucede en aquellas personas a las que se les ha extirpado el ilen o en enfermedades inflamatorias intestinales crnicas (colitis ulcerosa y enfermedad de crohn).4 La enfemedad de crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, y tiende a tener compromiso segementario o salteado. Las zonas mas frecuentemente comprometidas son el intestino delgado distal (Ilen) el colon y le regin perianal. Esta enfermedad se produce por una inflamacin de toda la pared del tubo digestivo, la que se evidencia por una pared inflamada (Enrojecida), con la presencia de erosiones, aftas, ulceras, estenosis (Estreches) o perforaciones del intestino manifestadas por fisura fistulas o abscesos.5
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http://books.google.com.co/books? id=VOQHw0sz38AC&pg=PA460&dq=sindrome+de+asa+ciega#v=onepage&q=&f=falsehttp://books.google.com.co/books? id=VOQHw0sz38AC&pg=PA460&dq=sindrome+de+asa+ciega#v=onepage&q=&f=false

Netter H. Frank. Coleccin Netter de ilustraciones mdicas: Ilustraciones sobre anatoma normal y patologa. Volumen 2. 4 www.netdoctor.es/XML/verArticuloMenu.jsp?XML=000076 5 www.intestino.cl/chron.htm

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La Glositis es una afeccin en la cual la lengua se hincha y cambia de color. Hay una Irritacin y sensibilidad lingual, junto con una dificultad para hablar, deglutir o masticar. Las proyecciones Digitiformes sobre la superficie lingual (llamadas papilas) se pierden, haciendo que la lengua tenga una apariencia lisa. Las causas del cambio de la apariencia pueden ser una afeccin primaria o pueden ser sntomas de una afeccin secundaria (Sntomas de otros trastornos). El color de la lengua depende de lo que cause esta afeccin. Si es una anemia perniciosa toma un color plido, y si es causada por la dficit de vitaminas del complejo B es rojo fuerte o un rojo encarnado.6 La Parestesia son sensaciones anormales de adormecimiento u hormigueo que pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo pero con frecuencia se sienten en manos, pies, brazos o piernas. Algunas causas de esta manifestacin son las lesiones de algn nervio o en su defecto a niveles bajos de la vitamina B12, debido a la baja en los niveles de sensibilidad, una extremidad entumecida es ms susceptible a una lesin accidental por cualquier causa. 7 El signo de Lhermitte es una manifestacin medular sensitiva por afectacin de las columnas posteriores, los que manifiestan este sntoma, presentan unas sensaciones dolorosas en forma de descarga elctrica que afectan a todo el cuerpo por debajo del cuello. La patogenia del signo de Lhermitte se supone que es debido a una lesin reversible de la mielina de los haces sensitivos ascendentes de la mdula espinal, que causa una sensibilidad anormal de los axones a la deformacin mecnica.8 La espasticidad se refiere a msculos tensos y rgidos con reflejos tendinosos profundos y exagerados. La afeccin puede interferir con la actividad de caminar, el movimiento o el lenguaje. La espasticidad generalmente resulta de daos en la
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www.mercksource.com/pp/us/cns/cns_hl_adam.jspzQzpgzEzzSzppdocszSzuszSzcnszSzcontentzSzadamfull zSzadam_ency_espzSzzPzzSzzPzzSzzPzzSzzPzzSz5zSz001053zPzhtm 7 http://parestesias.blogspot.com/ 8 Tsementzis. Diagnostico diferencial en neurologa y neurociruga. Elsevier, Espaa 2002.

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parte del cerebro que controla el movimiento voluntario o tambin se presenta cuando ha ocurrido un dao en los nervios que recorren desde el cerebro hasta la mdula espinal. La espasticidad puede tambin interferir con el habla. La espasticidad severa y prolongada puede conducir a la contractura de los msculos, ocasionando la flexin de las articulaciones en una posicin fija. 9 En caso que la enfermedad de base no se trate aparece una parapleja acompaada de incontinencia fecal y urinaria. La cual consiste en la prdida de las fuerzas de ambas extremidades inferiores, Su etiologa se puede encontrar en la medula, en la raz, plexo, nervio perifrico y menos comnmente a nivel de la corteza cerebral. La causa mas frecuente que encontramos en la paraplejia son las lesiones intraespinales en la partes superior de la medula espinal dorsal o en una zona debajo de ella. En los casos que la paraplejia se presenta de forma aguda puede llegar a ser difcil poder diferenciar las patologas de la medula espinal de aquellas que afectan el cerebro. Cuando la lesin se trata de una lesin de una moto neurona de nivel superior de la medula esta patologa se acompaa de incontinencia fecal y urinaria y falta de sensibilidad de los miembros inferiores y tronco. En las fases agudas de los traumatismos con compresin medular hay bajo tono muscular (hipotona) y falta de reflejos.10 Resumen Anatmico de las neuropatas El sistema nervioso perifrico SNP, comprende los pares craneanos del III al XII y los 31 pares de nervios espinales. La nocin que el SNP es la parte del sistema nervioso que est fuera del eje cerebro- espinal , es inexacta porque su componente motor proviene de las motoneruronas del tronco cerebral y del asta anterior y la porcin sensitiva, originada en los ganglios craneanos y espinales, contribuye a la formacin de los cordones medulares posteriores. Este concepto anatmico es indispensable para comprender las alteraciones patolgicas reciprocas y las manifestaciones clnicas asociadas de mielopatia y neuropata
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www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003297.htm www.blogfisioterapia.com/archivo/perdida-de-fuerza-de-ambas-extremidades-inferiores-paraplejia

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que ocurren en las neuropatas perifricas crnicas y en algunas enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Las races espinales anterior y posterior se fusionan a la entrada del agujero de conjugacin para formar el nervio espinal. En ese sitio van rodeadas por la duramadre y la leptomeninge. Esta relacin anatmica es importante para mantener las manifestaciones clnicas radiculares del sndrome menngeo, y las menngeas de los sndromes radiculares y probablemente tambin la atrofia radicular resultante del edema de la raz dada la rigidez del manguito dural, que como la esclertica, es responsable de la atrofia del nervio ptico en la papilitis. Como por ese mismo canal dural pasan las venas radiculares, su comprensin produce estasis y dao endotelial con paso de las protenas plasmticas al LCR, por simple fenmeno de dilisis, responsable de la disociacin Albumino citolgica de las polirradiculopatias y de los sndromes de bloqueo del espacio subaracnoideo espinal. Por la raz anterior, adems de los axones de las motoneuronas alfa y gamma, emergen las fibras simpticas motoras procedentes del asta medular lateral, que pasan al rami-comunicante blanco. Esta relacin explica los sntomas simpticos de las radiculopatias. En el ganglio espinal o craneano las neuronas seudounipolares estn rodeadas de una doble envoltura: la externa, de clulas endoteliales, se contina con el perineurio; la interna est formada por las clulas satlites, muy similares a la oligodendroglia. Las anastomosis que sufren los nervios espinales antes de su distribucin perifrica forman los plexos. De all en adelante se individualizan los troncos nerviosos perifricos, que van envueltos en una membrana fibroelstica llamada epineurio. En su interior las fibras nerviosas se agrupan en fascculos, recubiertos a su vez por el perineuro. Entre ambas membranas queda un espacio virtual que permite la difusin de agentes patgenos, como el M leprae y aprovecha para estudios radiolgicos contrastados con la neurografa. Ya en intimo contacto con el axoplasma y las clulas de Schwan hay una tercera membrana dde tejido
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conectivo especializado, el endoneurio, formado por endotelio capilar fibroblasto y mastocitos. La vasa nervorum se distribuye entre las tres envolturas, formando plexos inte e intrafasciculares. Las prolongaciones axodendriticas van envueltas por la vaina mielinica, que ees una estructura concntrica multilaminar formada por la aposicin de la membrana plasmtica de la clula de schwann. A trechos, determinados por los extremos de estas clulas, la vaina mielinica, presenta estrangulaciones denominadas ndulos de ranvier. Los axones de la motoneurona alfa pierden la mielina en la proximidad de la placa motora, entre un repliege piriforme, de sarcolema que se denomina columna de Doyre, donde se ramifican de manera que cada axn inerva de 30 a 1200 fibras musculares de acuerdo con el tipo de musculo. Por su parte el axn de la motoneurona gamma termina en la porcin contrctil del huso muscular. En los nervios sensitivos, la cubierta endoneural participa en la formacin, tanto de los receptores sensitivos perifricos (corpsculos de Paccini y de Meisner), como de la capsula del huso muscular. Desde dichas terminaciones los impulsos nerviosos se dirigen por las prolongaciones dendrticas de distinto calibre (fibras AB-C) y a diferente velocidad hasta los tractos sensitivos medulares, sin hacer sinapsis en el ganglio espinal. Clasificacin Desde el punto de vista clnico las neuropatas se clasifican en agudas, subagudas y crnicas segn su forma de instalacin y evolucin, y en progresivas y recurrentes segn su curso. De acuerdo con el predominio de la sintomatologa se denominan motoras, autonmicas y mixtas. Con base en la distribucin anatmica se dividen en radiculopatias que pueden ser nicas: monoradiculopatias como el caso de la ernia discal o mltiples: polirradiculopatias, como el sndrome de Guillain-Barr. Cuando la afeccin se limita a un tronco nervioso se denomina mononeuropatia que puede ser craneana como la parlisis facial idioptica, o perifrica como la parlisis radial y la cubital. Si hay disfuncin de varios troncos nerviosos perifricos bien sea simultanea o sucesivamente, se denomina
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mononeuropatia mltiple, como sucede en la lepra, en algunos casos de diabetes y de manera muy caracterstica en la poliarteritis nodosa. La Polineuropata mal llamada polineuritis, se caracteriza por el compromiso simtrico sensitivo-motor y distal de los nervios perifricos; es la manifestacin tpica de los procesos metablicos, txicos y carenciales. Muy raramente las lecciones se circunscriben a un plexo; la llamada neuritis branquial, es mas bien una lesin radicular. Desde el punto de vista patolgico las neuropatas se denominan

parenquimatosas cuando la lesin produce dao axonal o mielino e intersticiales cuando se afecta primariamente el tejido intersticial conectivo vascular. 14 Vitamina B12 La estructura de la vitamina B12 (cobalmina) y su papel en el metabolismo humano fueron descubiertos por el estudio de la anemia perniciosa (AP). Aunque la AP fue descrita en 1870, no fue hasta 1926 que George Minot y William Murphy demostraron que los sntomas de este fatal padecimiento podan ser aliviados con la intervencin nutricional, especficamente con la ingesta de grandes cantidades de hgado. Tambin, en la dcada de 1920, fue reconocida la relacin entre la AP con la atrofia de la mucosa gstrica. Estas observaciones permitieron a William Castle en 1928 postular la hiptesis que el estomago produce una sustancia (factor intrnseco) que acta con algunas sustancias dietticas (factor extrnseco) para prevenir la AP. El facto extrnseco, luego fue llamado vitamina B12, se obtuvo en forma cristalina en 1948. Su estructura final fue determinada por Dorothy Hodkins usando cristalografa de rayos-X, logro que la hizo merecedora de un Premio Nobel en qumica en 1964. La vitamina B12 est compuesta por un anillo de corrina plana que contiene un solo tomo de cobalto en el centro. El sistema anillo de corrina, que se parece a los anillos de porfirina del hemo, est compuesto por cuatro anillos de pirrol, un grupo dimetilbenzimidazol, y un sexto ligando, que puede ser un cianuro, un hidroxilo, un metilo o un adenosil.

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Debido a que la vitamina B12 es sintetizada en la naturaleza casi completamente por bacterias, los humanos debemos obtener la vitamina de la dieta. Las ms ricas fuentes de vitamina B12 son los rganos, como el hgado y los riones. En menor medida est presente en mariscos, peces, pollos, carnes de msculos y productos lcteos. Las plantas no contienen cobalmina a menos que estn infectadas con bacterias, y la comida contaminada con microorganismos frecuentemente provee de la nica fuente de B12 para vegetarianos estrictos, como los veganos del sur de India. La reservas corporales de cianocobalamina son de 2 a 5 miligramos (aprox. la mitad en el hgado); en consecuencia, se necesitan para varios aos desarrollar la deficiencia luego de alteraciones en la absorcin o cese de la ingesta. _______________________
14. Betancur M. Sigifredo, Neurologia. Fundamentos de Medicina. Segunda Edicion. Capitulo 42. Enfermedades del Sistema nervioso perifrico.

Las

dos

coenzimas

activas

en

el

metabolismo

humano

son

la

5`adenosilcobalamina y la metilcobalamina. La adenosilcobalamina es la forma principal de vitamina B12 en los tejidos. La cianocobalamina, la forma teraputicamente activa de vitamina B12, es producida por la segmentacin del inestable enlace entre el grupo 5`desoxiadenosil y el ion de cobalto durante su almacenamiento en el hgado. El grupo adenosil es reemplazado por una molcula de cianuro que es filtrado por la columna de carbn usado en el procedimiento de purificacin. La cianocobalamina, que no fisiolgicamente activa, es fcilmente hidrolizada en los tejidos a hidroxicobalamina, esta luego es convertida en adenosilcobalamina por las reacciones sucesivas de dos reductasas dependientes de flavoprotenas, las cuales reducen Co3+ a Co1+, un poderoso nucleofilo. Luego el Co1+ ataca el carbono 5 del adenosin trifosfato (ATP), produciendo un anin trifosfato y 5`adenosilcobalamina.11

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Op. Cit. Glew

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Se han comunicado casos en vegetarianos estrictos y pacientes con Esprue, enfermedad de Crohn, fstulas en el intestino delgado, o infestacin por filarias, o sometidos a reseccin intestinal o gastrectoma. .12 Funciones metablica de Vitamina B12 La vitamina B12 es requerida solo para dos enzimas de los mamferos, metionina sintetasa y L-metilmalonil-Coenzima A (CoA) mutasa. Metionina sintetasa tiene un requerimiento de metilcobalamina y cataliza la conversin de homocisteina a metionina. Metiltetrahidrofolate, el cual es formado por una reaccin irreversible catalizada por metilen- THF- reductasa, es convertida simultneamente convertida a THF en esta reaccin. Esta reaccin catalizada por la vitamina B12 es la nica forma en que la THF puede regenerarse a partir de 5-metil-THF en humanos. Por esto, en la deficiencia de vitamina B12, el acido flico puede terminar atrapada en la forma 5-metilfolato, y THF no estar disponible para la conversin a otras formas coenzimaticas requeridas para la sntesis de purinas, pirimidinas y aminocidos. Todas las reacciones dependientes de folato son deficientes en la deficiencia de vitamina B12, resultando en las indistinguibles anormalidades hematolgicas en ambas deficiencias. El catabolismo de ciertos aminocidos (por ejemplo, valina, isoleucina, metionina) y el intercambio de cidos grasos producen propionil- CoA. Propionil- Coa entra al ciclo de Krebs luego de su conversin a succinil-CoA. Propionil-CoA primero es carboxilada para producir D-metilmalonil-CoA, la cual luego es epimerizada a Lmetilmalonil-CoA, la cual luego se convierte a succinil-CoA en una reaccin de reorganizacin intramolecular catalizada por la L-metilmalonil-Coa mutasa, una enzima dependiente de vitamina B12. Como consecuencia la deficiencia de vitamina B12, incrementa los niveles celulares tanto de propionil-Coa como de metilmalonil- CoA. Propionil-CoA puede ser sustituida por acetil-CoA en la sntesis de cidos grasos, produciendo caractersticos cidos grasos compuestos por un
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Newsholme, E. A. Leech, A. R. Bioqumica medica. EMALSA, Madrid Espaa 1986. Netter Frank H. , Coleccin Netter de ilustraciones mdicas: ilustraciones sobre anatoma normal y patologa, Volumen 2, Elsevier Espaa, 2001

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anormal nmero de carbonos. Similarmente, metilmalonil-CoA puede ser sustituida por malonil-CoA en la sntesis de cidos grasos, resultando en la sntesis de de cadenas ramificadas de cidos grasos. La Mielinizacin es esencial a la funcin normal de neuronas sensoriales. Porque la sntesis de mielina normal es dependiente en la disponibilidad de cidos grasos especficos, la inclusin de de cidos grasos anormales en mielina puede alterar la funcin neural o causa prematura de desmielinizacin. Esta hiptesis ha sido utilizada para explicar los impedimentos neurolgicos observados en la deficiencia de vitamina B12. La metionina, por conversin subsecuente a s-adenosilmetionina, es requerida para la sntesis de colina y fosfatidilcolina y para la metilacin de protena bsica de mielina. Este es el mecanismo responsable del desarrollo de problemas neurolgicos resultantes de una deficiencia de vitamina B12 que no ha sido definido. El defecto en el metabolismo de la metionina tambin contribuye a complicaciones neurolgicas en pacientes deficientes en vitamina B12. La vitamina B12 proporciona grupos prostticos a dos clases de enzimas. Una de ellas la metilmalonil-CoA mutasa, la cual cataliza la transferencia de un grupo carboxilo intramolecular (isomerizacin) utilizando la forma coenzimatica desoxiadenisilcobalamina de la B12; convirtiendo el L-metilmalonil-CoA en Succinil-CoA. Mientras que la segunda, Metionina sintasa, cataliza una reaccin de metil transferencia entre la forma coenzimatica N5-metiltetrahidrofolato de la vitamina B9 y la homocisteina utilizando como intermediario la metilcobalamina, la cual es una de las forma coenzimatica de la B12. La deficiencia de esta vitamina en el ser humano produce dos problemas graves: anemia megaloblstica y trastornos neurolgicos. Sin embargo una deficiencia en esta vitamina se considera como rara ya que se requieren concentraciones muy bajas. Un adulto sano normal puede sobrevivir ms de una dcada sin vitamina B 12 diettica y sin sntomas de deficiencia obvios. Sin embargo, la anemia se produce rpidamente en pacientes que presentan alguna patologa en el sistema
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de absorcin de dicha vitamina. Una absorcin pobre puede deberse a una deficiencia en el factor intrnseco o a una enfermedad primaria intestinal, causada por diversas razones. Las anemias que resultan de una insuficiencia de vitamina B 12 en muchos casos se denominan anemias perniciosas (si se debe a problemas con el factor intrnseco) por que no responden al tratamiento con hierro; Los sntomas corresponden a cansancio, disnea, lengua inflamada, parestesia, estreimiento, anorexia, dolor de cabeza y palpitaciones. La anemia megaloblstica se caracteriza por una baja concertacin de hemoglobina, glbulos rojos anormalmente grandes y eritroblastos anormales en la medula sea, todo ello probablemente causado por una incapacidad para producir suficiente sadenosilmetionina en la medula, para transferir grupos metilo en la formacin de nucletidos para la sntesis de DNA. La neuropata que afecta a los nervios perifricos, as como al sistema nervioso central, probablemente se debe a una ausencia de metionina para la transferencia de metilo para obtener colina para los fosfolpidos y esfingomielinas necesarias en la formacin de mielina. Absorcin y transporte de Vitamina B12 En la dieta, la vitamina B12 se encuentra unida a protenas. Parte de la hidrolizacin de la vitamina B 12 unida a protenas en la comida comienza en la boca, pero casi toda la hidrolizacin ocurre en el estomago cuando est expuesto al jugo gstrico y la enzima proteoltica pepsina. Por esta razn, hipoclorhidria (concentraciones anormalmente bajas en el jugo gstrico de HCl) o aclorhidria (ausencia de HCl en el jugo gstrico) puede disminuir la disponibilidad de vitamina B12 para su absorcin previniendo la activacin del pepsingeno a pepsina, la enzima responsable de la protelisis en el estomago. Pacientes aclorhdricos con una adecuada produccin del IF pueden tener bajas concentraciones de vitamina B12 en el suero, aunque la absorcin de b12 marcada (test de Schilling) puede ser normal. La absorcin de la vitamina b12 por su receptor en el intestino y su llegada a ese sitio requiere de una protena transportadora de vitamina B 12. Las dos principales
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protenas transportadoras de B12 son el IF y las protenas R. Las protenas R hacen parte de una familia glicoprotena que pueden ser fraccionadas en base a su contenido de acido silico. Acido silico es una azcar acdico de nueve carbonos. Las protenas R son principalmente sintetizadas en los granulocitos, pero tambin estn presentes en saliva, plasma, bilis, lgrimas y la leche. Fueron llamadas protenas R en base a su rpida migracin comparada al IF en una electroforesis. La afinidad de las protenas R por la vitamina B 12 a un pH de 2 es alrededor de cincuenta veces mayor que el IF. Adems, el complejo protena RB12 es resistente a la degradacin proteoltica por la pepsina en ese pH bajo. Por lo tanto, la mayora de la vitamina b12 se una a la protena R durante mientras permanece en el estomago, y de esa manera proteger la vitamina b12 de la hidrlisis. El IF es una glicoprotena de 60mil Da que es sintetizada y secretada por las clulas parietales gstricas. La secrecin del IF es estimulada por muchos agentes endgenos incluida la insulina, la gastrina, la histamina, y la acetilcolina. Aunque la secrecin del IF es paralelo con la secrecin del acido gstrico, cada uno es secretado por diferentes mecanismos. La secrecin del IF y el acido gstrico disminuye por atropina o por vagotoma, otros agente, tanto como secretina y omeprazol, que son drogas antagonista de la bomba de protones la cual inhibe la secrecin de HCl pero no la del IF. La concentracin del IF en el jugo gstrico es de 1g/ml, y es secretado en cantidades que son aproximadamente cincuenta veces ms grandes de la necesidad fisiolgicas estimada. Cuando el contenido gstrico llega al duodeno y el pH es aumentado hasta neutralizarlo, la protena R se hace susceptible a la degradacin por las enzimas pancreticas proteolticas, causando la liberacin de la vitamina B 12: la vitamina B12 libre se une inmediatamente al IF. En presencia de una disfuncin pancretica, la carencia de enzimas proteolticas pueden ser la causa de una mala absorcin de B12 por estar unida aun a las protenas R, ya que este complejo no es reconocido por los receptores de las clulas del leon, resultando en una prdida de B 12 en el colon, donde no puede ser absorbido. El IF tiene dos sitios de unin, uno para la
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vitamina B12 y otro para el receptor ileal, el cual reconoce el complejo IF- B 12. El IF es altamente especfico para la vitamina B12 y no se une a anlogo de cobalamina no funcionales ingeridos en la comida o excretado en la bilis. En el duodeno, contenidos gstricos son mezclados con la bilis, el cual contiene una concentracin aproximadamente de 0,5 nmol/L de cobalamina. El IF se encuentra disponible a unirse tanto a la vitamina B 12 como la cobalamina secretada por la bilis en el duodeno. De esa manera, cerca del 90% de la vitamina B12 excretada en la bilis es reabsorbida. Esta recirculacin enteroheptica brinda una conservacin eficiente de la vitamina B 12, brindado una gran reserva de esta en el hgado. Las deficiencias de vitamina B 12 se presentan a largo plazo por su capacidad de acumularse en el hgado. Anemia usualmente se presenta alrededor de 5-7 anos despus de una deficiencia de vitamina B 12, por una mal absorcin, por deficiencia de B12 en la dieta, u otras causas. En el leon, el complejo IF- B12 se une a receptores especficos para el IF en las clulas absortivas resultando de una absorcin del complejo por endocitocis mediado por receptores. La vitamina B12 unida a formas defectuosas de IF no es absorbida. Una vez dentro de la clula, la vitamina se combina con un receptor intracelular antes de su liberacin a travs de la membrana vaso lateral en el torrente sanguneo, donde se une a la transcobalamina (TCII). La TCII es una betaglobina con un peso molecular de 50 mil Da, la cual es sintetizada por una variedad de tejidos (principalmente en el hgado) y la protena transportadora de vitamina B12 recin absorbida. El suero normal contiene 0.7-1.5 nmol/L de TCII, el cual es capaz de unirse 600-1300ng de vitamina B 12; sin embargo, solo del 10 al 20% de esta capacidad de unin es usada en cualquier tiempo. A diferencia de TCI y TCIII, las otras protenas transportadoras de vitamina B 12, la TCII no es una glicoprotena. El complejo B12-TCII es reconocido por receptores especficos de alta afinidad de la membrana plasmtica de las clulas. Despus de una internalizacin, el complejo es transferido a los lisosomas, donde la TCII es rpidamente degradada de la vitamina B 12 es liberada. Alrededor del 20% de la vitamina B12 presente en el plasma est unida a la TCII. El resto de la vitamina B 12
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en el plasma es transportada por la TCI y III, principalmente en la forma de 5 metilcobalamina. La funciones especficas de TCI y TCIII no han sido determinadas, sin embargo, se cree que transportan anlogos txicos de cobalamina al hgado para que se excreten por va biliar. El exceso de vitamina B12 que no es capaz de unirse a las protenas transportadoras es excretada en la orina. Vitamina B12 marcada radiosotpicamente es usada para medir la tasa de filtracin glomerular en humanos. En la deficiencia temprana de B 12, la cantidad de B12 unida a CTII disminuye indistintamente de cualquier disminucin en el nivel de B 12 en el suero. La concentracin total de B12 en el suero comienza a caer solo cuando la saturacin de TCII cae un 5%. La reduccin de la saturacin de TCII es uno de los indicadores tempranos de la deficiencia de B 12 y puede ser una caracterstica clnica para poder diagnosticar una deficiencia de B 12 durante el desarrollo de enfermedades clnicas. Las concentraciones elevadas de acido metilmalnico en suero y orina pueden servir para el mismo propsito. La disponibilidad total de B12 en humanos vara de 2 a 5mg, del cual la mayora es almacenada en el hgado. La concentracin total de vitamina B 12 en el suero refleja las reservas del cuerpo de vitamina B 12 solo cuando las concentraciones caen menores de 0.6 g/g del peso hmedo (normal, 0.6-1.5 g/g del peso hmedo). Concentraciones moderadamente bajas de vitamina B 12 en el suero (110148pmol/l) podran ser no especficos a deficiencias de B 12; sin embargo, concentraciones de vitamina B 12 en el suero menor de 74 pmol/l son la mayora de las veces asociados a deficiencias de vitamina B 12. Prdidas diarias de vitamina B12 son usualmente 1-3 g/da, con aproximadamente 0.1% de las reservas totales del cuerpo. Esas prdidas ocurren principalmente por la excrecin de vitamina B 12 en la bilis y durante la regeneracin epitelial de las clulas de la mucosa gastrointestinal. Aunque una ingesta diettica de 1 g/da es probablemente suficiente para el requerimiento diario en adultos, se recomienda una ingesta de 2 g/da para asegurar el mantenimiento de las reservas del cuerpo. La dieta de un americano promedio contiene 5-30 g/da de vitamina B 12. Pacientes ancianos
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aclorhdricos con una secrecin normal de IF, pero con bajas concentraciones de vitamina B12 en el suero son usualmente tratados con un complejo multivitamnico, conteniendo 10 g de cianocobalamina acuosa. En resumen la absorcin de esta vitamina se da en varios pasos, en el estomago y la luz del intestino delgado, se hidroliza en sus enlaces con ayuda de protenas y se une a ella misma el factor intrnseco gstrico, glicoprotena de peso molecular alrededor de 50.000; dicha glicoprotena es secretada por las clulas parietales del estomago, para formar as un complejo de dos molculas de factor intrnseco y dos molculas de vitamina B12. En esta forma se transporta dentro del leon y se une a la superficie del borde en cepillo de las clulas absortivas. La B12 se libera del factor intrnseco, probablemente en la superficie del borde en cepillo, pero posiblemente dentro de la clula absortiva. Ahora la vitamina encuentra su camino dentro de la sangre venosa portal, donde se une a las protenas enlazante de vitamina B 12 (de las que hay tres tipos, transcobalamina I, II y III). La meticobalamina parece ser la forma principal de transporte srico, mientras que la deoxiadenosilcobalamina parece ser la forma principal de depsito en hgado y rin.17 Cuando hay fallas en la absorcion de vitamina B12 se corre el riesgo de adquirir:

Anemia perniciosa Trastornos del intestino delgado, como enfermedad de Crohn Afecciones de mala absorcin, que pueden presentarse despus de una ciruga gastrointestinal.

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____________________
17

Op. Cit. Newsholme.

TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas y depende de la severidad de stos, entre otras cosas. El tratamiento ms agresivo generalmente se reserva slo si hay dificultad para caminar o si los sntomas interfieren con la capacidad de la persona para cuidar de s misma o desempearse laboralmente. El aporte de Vitamina B12 corrige totalmente la anemia que se d por el dficit de esta Vitamina. Los cortico esteroides pueden ayudar a reducir la inflamacin y aliviar los sntomas y, para algunos casos graves, tambin se pueden usar otros medicamentos que inhiben el sistema inmunitario. La plasmafresis puede beneficiar a algunos pacientes. Otra opcin eficaz puede ser la inmunoglobulina intravenosa En el caso secundario a gastritis, se inhibe la bomba de protones, se puede utilizar Misoprostol para este caso. Tambin es recomendable terapia fsica para la rehabilitacin del paciente como complemento al tratamiento primario.

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Desafortunadamente, los trastornos neurolgicos por dficit de Vitamina B12 suelen ser irreversibles. Los mismos se caracterizan por desmielinizacin de la columna dorsal y lateral de mdula y nervios perifricos y ocasionalmente de nervios craneales y sustancia blanca. Plasmafresis: Se extrae la parte lquida de la sangre (plasma) que contiene anticuerpos y se reemplaza con lquidos o plasma donado libre de anticuerpos. Cortico esteroides: Los corticosteroides son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las glndulas suprarrenales) y sus derivados. Los corticosteroides estn implicados en una variedad de mecanismos fisiolgicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamacin, el sistema inmunitario el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de protenas, los niveles electrolticos en plasma y, por ltimo, los que caracterizan la respuesta frente al estrs.

ANEXOS

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32

Signo de Hoffman

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