Examen del fondo ocular.

Generalidades. El diagnstico de estructuras normales sobre patolgicas, es el primer punto de todos los procedimientos de diagnstico fsico y para lo cual se requerir el conocimiento anatmico del fondo ocular. Esta diferenciacin puede ser relativamente difcil en presencia de variantes normales poco frecuentes, que pueden asemejar de manera superficial la apariencia de varios padecimientos graves. El reconocimiento de estas variantes normales, como tales, significa un gran valor prctico. Aunque al principio puede no resultar fcil visualizar las estructuras del fondo de ojo es muy importante la perseverancia, la habilidad en la oftalmoscopia se obtiene a travs de la prctica. El examinar los ojos de todos los pacientes, nos conducir rpidamente aun buen nivel de destreza en esta disciplina y la habilidad de reconocer variantes normales. Cuando se utiliza un oftalmoscopio para mirar dentro del ojo, obtiene la siguiente imagen del fondo de ojo: En el lado nasal de la retina se encuentra un rea de forma circular u oval que mide aproximadamente 2 x 1.5 mm. Esta zona se denomina disco ptico y corresponde al nervio ptico. Desde la porcin central del disco ptico emergen los vasos sanguneos que llegan a la retina (arteria central de la retina). A unos 17 grados (4.5-5 mm) a la derecha del disco ptico se encuentra una zona tambin ovoidea, con una coloracin rojiza, que carece de vasos sanguneos denominada mcula.

Imagen 1. Fondo de ojo.

a) Fotografa de fondo de ojo normal.

b) Esquema fondo de ojo normal. Se denomina regin central de la retina a la porcin de retina que se encuentra alrededor de la mcula (unos 6 mm alrededor de la mcula). El resto es retina perifrica y llega hasta la zona de la ora serrata (que esta a unos 21 mm desde el centro del disco ptico). El dimetro total de la retina es aproximadamente de 42 mm.

Fondo de ojo normal. En el estudio de fondo de ojo normal es importante distinguir cuatro grandes estructuras: 1. El disco o papila ptica en donde habr de estudiarse el tamao, su forma, bordes, coloracin, presencia y tamao de la excavacin fisiolgica (depresin central o temporal) en la que puede manifestarse la lmina cribosa, y la emergencia de los vasos. Al valorarlo, considere: - El tamao, con poca experiencia se logra reconocer el tamao normal del disco ptico. Slo se debe considerar las ametropas que provocan modificaciones aparentes. - La forma, normalmente es redonda u ovalada, con eje mayor vertical. - El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual; su centro puede ser blanco o grisceo. - Los bordes del disco ptico estn bien definidos, de una coloracin distinta a la retina y perfectamente diferenciados. La parte nasal por lo comn, puede verse algo borrosa.

- Las dimensiones de la excavacin fisiolgica, cuando existe. Esta excavacin normalmente es de color blanco amarillento. Su dimetro horizontal suele ser menor de la mitad del dimetro horizontal del disco. - El disco ptico y la retina deben estar siempre en un mismo plano. - La simetra de los ojos en trminos de estas observaciones descritas. - La relacin excavacin/disco ptico (E/D) se refiere al tamao relativo de la excavacin con respecto dimetro del nervio ptico. Esta medida se toma preferentemente en su dimetro vertical. - El tamao de la excavacin se expresa por porcentaje, no debe exceder ms de 30% del total del tamao del disco ni ha de llegar al borde temporal. Otras formas de medir la relacin excavacin-disco ptico - La excavacin fisiolgica con respecto a su dimetro total es de 3/10 no debiendo sobrepasar en ningn caso los 6/10. - Se describe en dcimas, que ocupan el meridiano vertical la excavacin fisiolgica respecto al disco ptico. Normalmente esto ocupa 2 a 3 dcimas del dimetro vertical del disco. - Tambin puede expresarse como un decimal. Por ejemplo: si el dimetro vertical de la excavacin es aproximadamente un tercio del disco ptico, esta medida se anota como E/D 0.3. La excavacin en ambos ojos no debe diferir significativamente. La razn para observar la relacin E/D es la investigacin de glaucoma, que causa un aumento en la excavacin de la papila, con atrofia secundaria.

Imagen 2. Diagrama de la papila y excavacin fisiolgica, vista de perfil y de frente. El ancho de la excavacin fisiolgica dividida por el ancho del disco ptico, es la "proporcin de excavacin de disco", en esta papila es alrededor de 0.5.

Se debe tomar el diametro vertical para determinar la relacin E/D.

2. Se les estudiarn a los vasos retinianos su forma, calibre, coloracin, trayecto, pared vascular, su distribucin y patrn, intersecciones de las venas y arterias (cruces que tienen las arterias cuando pasan sobre las venas). Se deben identificar arteriolas y vnulas y seguir los vasos hacia la periferia buscando si

hay estrechamientos en segmentos arteriolares.

Considere: - Distribucin y patrn vascular: en condiciones normales el curso arteriolar presenta suaves ondulaciones, pero no presentan tortuosidad. - Coloracin: el color de las arteriolas es de hecho transparente y no se observa su pared vascular; el color rosado que en ellas se aprecia deriva del de la sangre oxigenada que por ellas circula; el de las vnulas es rojo oscuro. - Calibre: las arteriolas retinianas tienen un calibre uniforme y constante que disminuye del centro a la periferia en la medida que se dividen o emiten colaterales, ramas delgadas que asimismo exhiben un calibre constante. El calibre venular normal es siempre ligeramente mayor que el de las arteriolas, por lo que se puede decir que la relacin arteria-vena (las dimensiones de las arteriolas con respecto al dimetro de las venas) es de (o de 2/3 a 4/5 dependiendo referencia). - Reflejo arteriolar: cuando se proyecta la luz del oftalmoscopio en el fondo de ojo, se produce una reflexin en el dorso de las arteriolas y vnulas que recorre a manera de una lnea brillante central toda su longitud (se debe a reflexin de la luz en su superficie cilndrica convexa). En condiciones normales este reflejo es uniforme y es ms evidente en las arteriolas, ocupando 1/3 del ancho de estas. - Cruces arteriovenosos: normalmente los cruces entre las arterias y venas retinianas se hacen en ngulos agudos, no provocan desviaciones en su trayecto ni variaciones en su calibre. La arteriola puede pasar sobre la vnula o viceversa. Ms informacin 3. La mcula es generalmente es de color ms oscuro que el resto de la retina, y slo tienen vasos en su periferia; en su porcin central se observa como un punto diminuto, brillante, correspondiente a la fvea.

Imagen 3. Fotografa y diagrama correspondiente a un fondo de ojo normal. Ntese que todos los vasos retinianos se detienen antes de llegar a la fvea y no la atraviesan. 4. Periferia y fondo general, la retina es de color rosado uniforme y su textura es finamente granular; sin embargo, la cantidad de pigmento del individuo puede modificar esta caracterstica dentro de ciertos lmites. Identifique cualesquiera de estas lesiones de la retina vecina y compruebe sus dimensiones, forma, color y distribucin. Descripcin de las caracteristicas de las estructuras del fondo del ojo normal Consideraciones generales: - A veces, la excavacin fisiolgica casi no existe; en estos casos, el color rosa del disco es ms uniforme y es posible que los vasos centrales se hayan bifurcado antes de llegar a la superficie. - Una relacin excavacin-disco ptico mayor del 50% debe tomarse con precaucin, ya que esto se presenta solamente en el 5% de los ojos normales. - Los vasos reciben el nombre segn el cuadrante que ocupan: superior o inferior y temporal o nasal. - El estudio de las arterias retinianas no se debe practicar en las inmediaciones de la papila, ya que en este sitio existe abundancia de tejido conectivo neurolgico perivascular que les imprime un aspecto diferente, lo que en ocasiones confunde al explorador con un falso estado patolgico. - Al revisar los vasos retinianos, debe efectuarse un acercamiento sistemtico para asegurar que ninguna porcin del padecimiento vascular se pase por alto. Un excelente mtodo es seguir cada vaso a lo largo desde la papila hasta la periferia, regresar a la papila y localizar el siguiente vaso y as subsecuentemente, siguiendo la secuencia del reloj. - Al determinar la relacin arteria vena, hay que tener presente que pueden existir variaciones anatmicas individuales en los nios y jvenes y considerar cualquier factor hematolgico, metablico y endocrinoptico que provoquen dilatacin y estasis venosa, ya que inducen un elemento de error en esta medicin. - La importancia clnica de la mcula radica en ser la parte de la visin fina del ojo. - Cuando se observa a travs de un oftalmoscopio, la retina sensorial es transparente excepto en

lo que se refiere a los vasos sanguneos. - En circunstancias normales la coroides no puede ser observada debido a la pigmentacin melnica del epitelio pigmentado de la retina que la cubre. En caso de ser visibles, no hay dificultad para distinguir los vasos coroideos de los retinianos; los primeros estn separados y son semejantes a listones, sin reflejo central; se anastomosan libremente; los retinianos no se anastomosan. Adems, en algunas partes, su distribucin anatmica es caracterstica. - Reflejos luminosos: los reflejos centelleantes luminosos, movibles, son debidos a ondulaciones de la superficie retiniana; son paralelos caractersticamente a los vasos y a menudo rodean la mcula. Los reflejos luminosos son ms prominentes en personas jvenes que en los ancianos. Los reflejos son fcilmente diferenciados de los exudados u otra patologa fija, ya que cambian con el movimiento del oftalmoscopio. - Durante la evaluacin rutinaria de todas las reas del fondo, est alerta constantemente de la pigmentacin normal y del moteado vascular del fondo. Su ausencia denota enfermedad. Descripcin fondo de ojo normal

Anatoma del segmento posterior Generalidades.

Para su estudio anatmico el globo ocular se divide en dos segmentos (anterior y posterior), en este caso se estudiar el segmento posterior el cual involucra a las siguientes estructuras: humor vtreo, retina y nervio ptico, adems a la coroides por estar adyacente a la retina.

Humor vitreo
El humor vtreo o cuerpo vtreo es un tejido conjuntivo transparente con las propiedades fsicas de un gel, que consiste en una malla delicada de colgeno; es avascular, llena la cmara mayor del ojo, llamada cavidad vtrea. Esta cavidad es un espacio interno del ojo que esta limitado por delante por la cara posterior del cristalino, sus fibras zonulares y el cuerpo ciliar, ms hacia atrs por la retina y la papila ptica.

El humor vtreo comprende aproximadamente dos tercios del volumen (4 ml) y unas tres cuartas partes del peso del ojo. Forma un soporte semislido para la retina. Permite que la luz llegue recta a la retina (permite la transmisin de alrededor del 90% de las longitudes de onda de la luz comprendidas entre los 300 y los 1400 nm, las longitudes de onda superiores o inferiores a este intervalo son bloqueadas y no alcanzan la retina.) y constituye un medio para que los nutrientes se difundan al cristalino y la retina. Esta constitudo, con un 99% de agua, es un gel fisiolgico y biolgico. Su retculo de colgena contiene molculas largas y enroscadas de cido hialurnico (mucopolisacrido hidrfilico) que retienen agua y proporciona su viscosidad. Existen pocas clulas grandes y planas, los hialocitos, que actan como macrfagos del tejido conjuntivo. Este gel no es importante para mantener la forma o el "tono" del ojo. En realidad, aparte de su papel en la oculognesis, el vtreo no tiene funcin bien comprobada, de modo que un ojo desprovisto de gel no est adversamente afectado. La parte cortical del gel vtreo presenta un mayor contenido de cido hialurnico y colgeno, en comparacin con el gel central, que es menos denso. Adems, el gel muestra "condensaciones" tanto en el interior de su sustancia como a lo largo de sus lmites. Las condensaciones de los lmites se denominan "membranas" hialoideas anterior y posterior, mientras que el gel ms central se divide en "tractos". Durante la oculognesis y despus se establecen importantes zonas o puntos de fijacin entre el vtreo y las estructuras circundantes. La base del humor vtreo mantiene una fijacin firme durante toda la vida al epitelio de la pars plana y a la retina que se sita justo por

detrs de la ora serrata. La fijacin a la cpsula del cristalino y a la papila es firme en etapas tempranas de la vida pero pronto desaparece y su viscosidad vara con la edad. En otros puntos el gel cortical que constituye la membrana hialoidea posterior se adhiere a la retina a travs de la "lmina limitante interna", siendo esta insercin ms fuerte en la ora serrata, en la papila y en la zona foveal.

Ms informacin: Retina

La retina es una capa fina y delicada de tejido que reviste la pared posterior interna del ojo.

Se extiende desde el nervio ptico, en el polo posterior del ojo y finaliza en la ora serrata. Es ms fina en la periferia y se va engrosando de forma progresiva hacia polo posterior. Su grosor es aproximadamente 0.1 mm en la periferia, 0.14 mm en la periferia media y 0.23 mm en la parte perifrica de la mcula. La retina es bastante fina en el centro de la fvea (0.10 mm) y alcanza el mximo grosor en las inmediaciones de la papila del nervio ptico.

Imagen 1. Perfil que indica el grosor de la retina en varias localizaciones. La retina tiene un grosor de aproximadamente 0.1 mm en la mayora de las zonas, aunque se incrementa hasta 0.23 mm en la mcula perifrica. La retina es bastante delgada en el centro de la fvea. La retina humana es una estructura con una organizacin muy compleja, constituida por capas alternas de cuerpos celulares y prolongaciones sinpticas. A pesar de su tamao compacto y simplicidad aparente, cuando se le compara con estructuras nerviosas del tipo de la corteza cerebral, la retina tiene un nivel de potencia de transformacin muy elaborado y complejo.

Estructura
La retina es una tnica de mltiples capas, semitransparente, delgada, de tejido nervioso, que se adosa a la coriocapilar y a la coroides. Corresponde a la capa ms interna del ojo y recubre los dos tercios posteriores de la pared del globo ocular. Esta constituida por dos capas fundamentales: capa sensorial y epitelio pigmentario. La retina sensorial est estratificada en muchas capas, pero el epitelio pigmentario consta slo de una capa. Las capas de la retina ms prximas a la coroides son las externas, y las ms prximas al vtreo son las capas internas. En la mayor parte de las reas, la retina sensorial y el epitelio pigmentado retiniano se pueden separar con facilidad, formando en esos casos un espacio subretiniano, pero a nivel de la papila

ptica y la ora serrata, la capa sensorial y el epitelio pigmentado retiniano estn unidos entre s con fuerza.

Imagen 2. Divisin anatmica de la retina en un corte histolgico La retina sensorial (pars optica retinae), es conocida tambin como neuroepitelio, retina neurosensorial o sensitiva; esta formado por 9 capas. Esta capa es transparente; el color rojo del fondo es consecuencia de la sangre de los coriocapilares tamizada por el epitelio pigmentario de la retina. La superficie interior de la retina sensorial est en contacto con el humor vtreo. La superficie exterior de la retina sensorial se halla en contacto con el epitelio pigmentado retiniano y, por tanto en relacin con la membrana de Bruch la coroides y la esclertica. Se nutre por los vasos retinianos, por detrs de la capa plexiforme externa. Esta conformada por capas de conos y bastones (fotorreceptores), clulas bipolares, clulas ganglionares y de fibras nerviosas. El epitelio pigmentario retiniano es una monocapa celular que se extiende desde el nervio ptico a la ora serrata, donde se funde con la continuacin anterior de la retina sensitiva y contina hacia delante como el epitelio ciliar pigmentado. Se le considera como la capa ms externa de la retina, se adosa a la capa sensorial de la retina por dentro y a la coriocapilar por su superficie externa. Su base se encuentra adyacente y est firmemente adherida a la membrana de Bruch.

Gracias al color negro de esta capa se retiene la energa calorgena de la luz, que se transmite a los vasos coroideos para disiparla de este modo y evitar el sobrecalentamiento del neuroepitelio. Ms informacin:

Regiones de la retina:
Se puede dividir a la retina, en retina central y retina perifrica. Nota: En otras referencias se divide la retina en una regin ecuatorial, la cual involucra el rea de las arcadas retinianas.

Imagen. Anatoma macroscpica de la retina

Retina central.
Esta regin, tambin es conocida como retina de fondo o polo posterior (rea central anatmica). Es una regin especializada de unos 6 mm de dimetro, que se extiende entre las arcadas vasculares temporales, en cuyo centro esta la mcula ltea (mancha amarilla); esta comprende anatomicamente a la fovea y a la foveola. La mcula ltea es una zona amarilla con un dimetro horizontal de unos 2 mm y vertical de 0.9 mm y est cerca de la insercin del msculo oblicuo inferior. El color oscuro y amarillo de la mcula se debe a que las clulas del epitelio pigmentario son ms columnares en esta regin y tienen, por tanto, una mayor concentracin de melanina y lipofucsina que el resto de la retina, y a la presencia de pigmento, xantfila, localizado en las capas ms internas de la retina (desde la capa nuclear externa hacia dentro). La regin macular se nutre por medio de ramas de las arterias temporales superior e inferior y ramas pequeas que provienen de la papila y coroides, de manera directa. En ocasiones, algunas arterias pequeas ( ciliorretinianas) que derivan del sistema ciliar cercano al borde papilar, que se dirigen hacia el centro y doblan hacia fuera, en direccin de la mcula.

Imagen 3. Puntos de referencia anatmica de la mcula.

a) Mcula (circulo azul) es un rea redondeada en el polo posterior con un dimetro de 5.5 mm; fvea (circulo amarillo) es una depresin en la superficie retiniana interna en el centro de la mcula con un dimetro de 1.5 mm.

b) Fvea (circulo amarillo); zona avascular de la fvea (circulo rojo); foveola (circulo lila) forma el suelo central de la fvea y tiene un dimetro de 0.35 mm, es la parte ms delgada de la retina; umbo (punto blanco central) es una mnima depresin en el mismo centro de la fovola.

c) Corte transversal de la fvea. Anatomistas y clnicos usan de forma diferentes los trminos mcula y fvea. La mcula clnica o fvea anatmica, es la regin ms importante de la retina que presenta unas particularidades histolgicas y funcionales que la diferencian del resto. Esta zona de la retina es responsable de los niveles ms refinados de agudeza visual y de la visin de color. Es la parte central de la retina y est situada en correspondencia al eje visual. Corresponde a un rea retiniana de mayor espesor avascular y con menos elementos de sostn.

La mcula clnica corresponde aproximadamente con el rea de la mcula ltea.

En el centro de la mcula est la fvea clnica o foveola anatmica. Corresponde a la concavidad central de la retina de 1.5 mm (1.500 micras) de dimetro; los lados de esta depresin forman el clivus. Se nutre nicamente de la coriocapilar de la coroides y no contiene capilares de la retina sensitiva. El centro de la foveola es un rea de 0.35 mm de dimetro (350 a 500 micras) y un grosor de slo 0.13 (0.25) mm, constituida slo por conos. No contiene el pigmento xantofila, ya que carece de las capas internas de la retina. Es la nica regin de la fvea en la que no se encuentran bastones.

Nota: En la fovola, la densidad de los conos es la mayor ( 15 000 mm2), descendiendo hasta unos 4000 - 5000 mm2 en la periferia. Los bastones alcanzan su mayor densidad en un zona situada a unos 20 respecto a la fijacin. La foveola corresponde a la zona avascular retiniana pues los capilares retinianos se detienen un poco antes de llegar a esta, a 500 micras del centro de la misma, formando un crculo anastomtico capilar perifoveal. Si cruzaran por ella distorsionaran la percepcin clara de la luz. A nivel histolgico la foveola, corresponde una depresin de la retina en las que han sido desplazadas las capas ms internas de la retina sensorial y comprende cuatro capas: membrana limitante interna, plexiforme externa, nuclear externa y la de los conos y bastones. Tiene una proporcin entre los conos y bastones de uno a uno. La capa plexiforme externa de la foveola tambin tiene una configuracin nica, en el sentido de que los axones de los conos la atraviesan casi en ngulo recto hasta los cuerpos de los fotorreceptores, de manera que su trayectoria es casi paralela a la superficie de la retina. Esta caracterstica anatmica reduce al mnimo la dispersin de la luz en la foveola.

Retina perifrica y ora serrata.

La ora serrata es el lmite anterior de la retina, est formada por un borde dentado adyacente a la pars plana, y est localizada a 6 mm por detrs del limbo esclerocorneal del lado nasal y a 7 mm del lado temporal. Las inserciones esclerales de los msculos rectos interno y externo marcan la localizacin nasal y temporal de la ora serrata. En esta zona la retina sensorial pierde abruptamente su estructura laminada. En la retina perifrica los fotorreceptores son principalmente bastones.

Imagen 4. Hacia la periferia, la retina se hace ms delgada y la capa de clulas ganglionares menos densa. En la ora serrata, las capas de la retina interna se pierden y los fotorreceptores se acortan y se hacen ms escasos hasta que finalmente la retina se pierde para fundirse con la monocapa no pigmentada de la pars plana, que discurre hacia los procesos ciliares.

Aporte sanguneo.

La retina posee una circulacin independiente de las dems partes del globo ocular. Recibe su aporte sanguneo de dos orgenes: los coriocapilares, justo por fuera de la membrana de Bruch, que abastecen el tercio externo de la retina sensorial adyacente a la coroides, incluyendo el epitelio pigmentado retiniano; y ramas de la arteria central de la retina que dan un aporte sanguneo a los dos tercios internos. La frontera entre el aporte sanguneo de la retina y el de la coroides est a nivel de la capa plexiforme externa de la retina. No hay aporte sanguneo doble (ambas circulaciones deben permanecer intactas para mantener la funcin de la retina). Los grandes vasos sanguneos de la retina se sitan en la capa de fibras nerviosas, y los plexos capilares estn en esta capa y en la capa nuclear interna. Arterias. La arteria central de la retina, es la primera rama de la arteria oftlmica dentro de la rbita, penetra por el lado inferomedial del nervio ptico unos 12 mm posterior al ojo, a travs de la lmina cribosa y sube a la porcin nasal de la excavacin fisiolgica junto a la vena retiniana central, situada temporalmente.

Imagen 6. Arteria central de la retina. Es una arteria de mediano calibre, 0.2 a 0.3 mm de dimetro, que posee bien desarrolladas las capas ntima, muscular y adventicia. Segn pasa a travs de la lmina cribosa, su pared se reduce a la mitad de su espesor previo, pierde la lmina elstica interna y el msculo de la media se hace incompleto. Por tanto, sus principales ramas dentro del ojo son arteriolas y no arterias. Dentro del nervio ptico, la capa adventicia es reforzada por la piamadre y se divide en las ramas papilares superior e inferior. Estas ramas papilares se bifurcan en el interior del nervio ptico o en la superficie del disco ptico para dar las ramas temporal o externa y nasal o interna; estas ramas se capilarizan y conforman redes, una superficial y una profunda. Las ramas nasales siguen un curso relativamente recto hacia la periferia. Los vasos temporales se arquean por encima y por debajo de la fvea centralis y pasan hacia la periferia. La arteria central de la retina abastece a todas las clulas de la retina neural, con la excepcin de

los fotorreceptores, que reciben su aporte metablico de la coroides mediante transporte activo a travs del epitelio pigmentario de la retina. Las ramas arteriolares dan lugar a un rico plexo capilar en toda la retina que est presente en dos o tres capas diferentes dentro de los dos tercios internos del tejido retiniano. Las ramas arteriales principales discurren en la capa de fibras nerviosas por debajo de la membrana limitante interna. A menudo la arteria central de la retina, muy cerca de su origen, da una o ms arteriolas que se dirigen a la regin macular (arterias maculares). Algunas ocasiones existe una rama de las ciliares posteriores( arteria ciliorretiniana). Estos vasos pueden aparecer a partir de la mitad temporal de la papila y discurrir hasta la zona macular. Estos vasos se originan en el circulo vascular de Zinn, detrs de la papila, en la esclertica, y estn formados por ramas de las arterias ciliares posteriores cortas. Representan anastomosis entre la circulacin coroidea (ciliar) y la retiniana. No se comunican con la arteria central de la retina

Capilares. Derivan de las ramas de la arteria central de la retina y se distribuyen en una red
superficial al nivel de la capa de fibras nerviosas y en una red intrarretiniana en la capa nuclear interna. Los capilares intrarrretinianos reciben sangre de los capilares de la capa de fibras nerviosas. En torno a las arteriolas hay una zona libre de capilares.

a) Las arteriolas retinianas abastecen las capas capilares principales de la retina: una en la capa de fibras nerviosas y otra en la capa nuclear interna. Los fotorreceptores, junto con sus cuerpos celulares en la capa nuclear interna y el tercio externo de la capa plexiforme externa, estn alimentados por la coriocapilar de la coroides.

Su pared vascular contiene pericitos (clulas murales) separados por el endotelio por su membrana basal. Las clulas endoteliales se mantienen unidas mediante barras terminales y constituyen, junto con las uniones estrechas del epitelio pigmentario de la

retina, la barrera hematorretiniana. Esta barrera entre sangre-retina es similar a la barrera hematoenceflica.

Imagen 8. Esquema de las barreras hematorretinianas. Las clulas endoteliales que tapizan los vasos de la retina no estn fenestrados y estn muy juntos entre s, lo que conforma la barrera hematorretiniana interior. La barrera hematorretiniana exterior esta ubicada a nivel del epitelio pigmentado retiniano. El lado venoso del lecho capilar est compuesto por vnulas que se anastamosan para formar vasos mayores que terminan en la vena central de la retina en la papila ptica.

Venas. Las venas de la retina siguen un curso similar a las arterias, pero no son exactamente
paralelas. Consisten en una capa endotelial sustentada por una pequea cantidad de tejido conjuntivo. La vena central de la retina se origina en las redes capilares que salen por la papila y desembocan en las venas oftlmicas superiores y en ocasiones de manera directa en el seno cavernoso. Sale del nervio ptico ms o menos al mismo sitio por el que entra la arteria central de la retina, unos 12 mm por detrs del globo.

Imagen 9. Esquema del drenaje venoso de la retina es por medio del seno cavernoso y del plexo pterigoides. Nota: La perfusin normal requiere que la presin vascular en las arterias, capilares y venas de la retina, supere la presin intraocular, para evitar el colapso.

Nervio ptico
El nervio ptico emerge de la superficie posterior del globo a travs del agujero (foramen) esclertico posterior, que esta recubierto por la lmina cribosa, ese agujero se localiza ms o menos a 1 mm por debajo y 3 mm del lado nasal del polo posterior del globo. La lmina cribosaest formada por tejido fibroso de la esclertica, tejido elstico de la coroides y de la membrana de Bru

Imagen 10. Cortes histolgicos del nervio ptico.

a) Corte sagital.

b) Corte transversal. El nervio ptico se extiende desde el disco ptico al nivel de la capa de fibras nerviosas de la retina en el interior del ojo hasta el quiasma ptico.

Estructura.
El nervio ptico contiene entre 1.1 y 1.3 millones de axones aferentes de clulas ganglionares de la retina responsables de la visin, el reflejo pupilar y los movimientos oculares. Los axones que se originan en la mitad de cada retina en el lado nasal de la fvea central se decusan en le quiasma ptico. Continan despus en el tracto ptico con axones de la mitad temporal de la retina opuesta. Los axones del tracto ptico acaban en el cuerpo geniculado lateral (visin y movimiento) y los ncleos pretectales (pupila). Los axones se cubren de una vaina de mielina tan pronto como abandonan el ojo. El 80% del nervio ptico, son fibras visuales que hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral con neuronas cuyos axones terminan en la corteza visual primaria de los lbulos occipitales; 20% de las fibras corresponden a fibras pupilares, que rebasan al cuerpo geniculado con direccin al rea pretectal. Los axones de las clulas ganglionares de la fvea pueden proporcionar cerca del 90% de los axones del nervio ptico. La mielinizacin del nervio ptico comienza en el quiasma aproximadamente a las 24 semanas de vida fetal, habiendo alcanzado en el nacimiento un punto inmediatamente posterior a la lmina cribosa. Las fibras del nervio ptico no suelen estar mielinizadas en su porcin intraocular. Al mielinizarse las fibras nerviosas del nervio ptico, aumenta en dimetro de 1.5 mm (dentro de la esclertica) a 3 mm (dentro de la rbita).

Aporte sanguneo.

Procede de diversas fuentes. La capa superficial de la cabeza del nervio ptico recibe sangre de ramas de las arteriolas retinianas. El resto del nervio antes de la lmina cribosa capta ramas de los vasos coroides peripapilares. En la regin de la lmina cribosa (porcin intraocular) el riego arterial procede de las arterias ciliares posteriores cortas que van produciendo ramas segn penetran en la esclertica para formar el crculo anastomtico (parcial) de Haller-Zinn. La arteria central de la retina no da ramas al nervio ptico en esta zona.

Imagen 11. Irrigacin arterial de la papila ptica y el nervio ptico distal.

Imagen. Riego sanguneo del nervio ptico. La porcin intraorbitaria del nervio tiene un aporte sanguneo perifrico y posiblemente uno axial. Los vasos perifricos proceden de los de la piamadre y derivan de los vasos sanguneos vecinos. Los vasos axiales proceden de la arteria central de la retina. El sistema vascular axial nutre las fibras retinianas centrales. Las porciones intracanalicular e intracraneal del nervio ptico son nutridas por la malla fibrovascular pial de las ramas de la cartida interna.

Ms informacin:

Coroides

La coroides es una estructura de tejido esponjoso conformada por vasos y tejido conjuntivo (colgeno elstico) que soporta a la retina tanto de manera estructural como funcional. Es el segmento posterior de la vea. El pigmento de los melanocitos y la sangre en los vasos perfundidos le dan a la coroides el caracterstico color prpura de una uva, de donde se deriva el nombre de vea (del latn). La etimologa de coroides proviene del griego corion (cubierta de piel o cuero o membrana corinica).

Es la capa ms gruesa (400 a 500 um) y vascularizada del polo posterior, situada entre la esclertica y la retina. Se extiende anteriormente desde la ora serrata, donde se contina con el borde posterior de la pars plana ciliar, hasta el canal esclertico del nervio ptico. Est firmemente adherido a la esclertica en la regin del nervio ptico por donde penetran las arterias ciliares posteriores en el ojo y en el punto de salida de las venas del vortex. Pero se encuentra poco adherida al resto de la esclertica y forma un espacio virtual supracoroideo que se contina con el espacio supraciliar. Estos espacios se extienden desde el espoln escleral por delante hasta el borde alrededor del nervio ptico en la parte posterior. En el espacio supraciliar slo se encuentran algunos vasos esclerales perforantes, mientras que en la coroides posterior existen mltiples vasos ciliares adheridos a la esclertica al igual que a la entrada de las venas vorticosas. Su espesor es mximo (0.25 mm) en el polo posterior y se va haciendo cada vez menor anteriormente (0.10 mm) y menos vascularizada. Proporciona el aporte sanguneo al epitelio pigmentario y a la mitad externa de la retina sensorial adyacente, a la vez que desempea un papel importante en la regulacin de la temperatura. La mayor parte de la sangre dentro del ojo est en la circulacin coroidea, la cual se caracteriza por una velocidad alta de flujo, regulacin autnoma y un ordenamiento anatmico, con ramificaciones colaterales y capilares grandes, todos los cuales tienen fenestraciones en yuxtaposicin con la membrana de Bruch. La unidad funcional de la coroides es el capilar y conforma una capa adyacente a la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario denominado coriocapilar. Su disposicin anatmica en los lobulillos, aunada a la composicin arquitectnica de sus vasos fenestrados, permite que exista una muy alta concentracin de oxgeno en esta regin. Adems de nutrir y oxigenar al neuroepitelio capta energa calorgena de la luz proyectada sobre la retina con lo cual evita un sobrecalentamiento y la necrosis coagulativa.

Imagen 12. Corte transversal de la coroides.

Coroides Estructura

Las tres capas de vasos sanguneos de la coroides tienen estructuras de soporte en ambos lados: la supracoroides (lmina fusca) en la cara externa (esclertical) y la lmina basal (membrana de Bruch) en la cara interna (retiniana). La capa ms externa, la supracoroides (lmina fusca), est compuesta de lamelas formadas por fibras elsticas y colgenas que forman un sincitio denso por detrs y se hace ms laxo anteriormente. En esta capa abundan los melanocitos (fibroblastos que contienen pigmento), que disminuyen en nmero en las capas vasculares, adems de fibras musculares lisas, fibroblastos, clulas endoteliales, arterias ciliares posteriores largas y cortas y nervios. Las arterias ciliares posteriores cortas siguen slo un corto trayecto en la supracoroides extendindose directamente a la capa coriocapilar.

Imagen CO-1. Microscopia elctronica de los vasos coroideos. La capa de vasos sanguneos tiene 3 componentes: 1) la capa vascular externa (prxima a la esclertica), que consiste en grandes venas que conducen hacia las venas del vortex y no tiene vlvulas; 2) la capa vascular media, que consiste en venas de mediano calibre y algunas arteriolas, y que contiene un estroma de colgeno laxo con numerosas fibras elsticas, fibroblastos y melanocitos, y 3) la coriocapilar, que consiste en grandes capilares fenestrados que forman una red densa y plana que se extiende desde el disco ptico hasta la ora serrata. La coriocapilar tiene una estructura lobular caracterstica con una arteriola adherente en el centro y vnulas de drenaje en la periferia del lbulo.

Imagen CO-2. Seccin transversal de la coroides. La capa vascular externa (de Haller) llega hasta las venas del vortex; la capa vascular media (de Sattler) drena en la coriocapilar. La lmina basal coroidea (membrana de Bruch) tiene unas 7 um de espesor y separa la coriocapilar del epitelio pigmentario de la retina. Est compuesta por capas aportadas tanto por la coriocapilar como por el epitelio pigmentario de la retina. La capa ms externa, prxima a la coroides, est compuesta por la membrana basal de las clulas endoteliales de la coroides. Adyacente a ella se encuentra una fina capa de colgeno. En el centro hay una capa de fibras de tejido elstico que se extiende hacia el exterior para formar la estructura de soporte de la coriocapilar. La capa interna (cuticular), se origina en el EPR y est compuesta por fibras de colgeno rodeadas por glucosaminoglucanos. Descansando sobre esta capa se encuentra la fina membrana basal del EPR.

Aporte sanguneo.
El aporte sanguneo de la coroides procede de las arterias ciliares posteriores cortas, las 2 arterias ciliares posteriores largas y las 7 arterias ciliares anteriores. Las arterias ciliares posteriores cortas se originan como 2 3 ramas de la arteria oftlmica. Estas ramas se subdividen en 10 a 20 ramas que perforan la esclertica alrededor de la circunferencia del nervio ptico. La mayor parte de ellas pasa con rapidez a la coroides y comunica directamente con la capa coriocapilar. Las 2 arterias ciliares posteriores largas perforan la esclertica justo medial y lateral al nervio ptico. Se extienden hacia delante en el espacio supracoroideo. (entre la coroides y la esclertica) en los lados medial y lateral del globo hacia el cuerpo ciliar. All cada una se divide en 2 ramas que se extienden circunferencialmente para formar el crculo arterial mayor del iris, localizado en el cuerpo

ciliar. Sus ramas coroidales recurrentes se extienden posteriormente para terminar en la coriocapilar.

Imagen CO-3. Esta preparacin vista desde el lado coroidal en las proximidades de la papila ptica muestra las arterias y las venas que nutren a los coriocapilares. Las arterias ciliares anteriores son ramas terminales de las 2 arterias musculares de cada msculo recto (excepto el msculo recto lateral, que slo tiene una arteria muscular). Las arterias ciliares anteriores se bifurcan en vasos que penetran en la esclertica y en vasos que no lo hacen y se extienden hacia la crnea. Los vasos penetrantes proporcionan el aporte sanguneo al cuerpo ciliar y mandan ramas recurrentes a la extremidad anterior de la coriocapilar y al crculo arterial mayor del iris. Los vasos no penetrantes se extienden hacia delante en la episclera como arterias conjuntivales anteriores, se anastomosan con las arterias conjuntivales posteriores y terminan en los plexos pericorneales superficial (conjuntival) y profundo (episcleral). El drenaje venoso de la lmina coriocapilar atraviesa una serie de venas colaterales hacia la ampolla central, localizada inmediatamente detrs del ecuador cerca de la mitad de cada cuadrante. Las venas vorticosas pasan posteriormente desde all a la superficie episcleral, a travs de la esclertica. La sangre venosa de la coroides, el cuerpo ciliar y el iris se rene mediante una serie de venas de dimetro progresivamente mayor, hasta desembocar a 4 o ms grandes venas del vortex (vorticosas) localizadas detrs del ecuador del globo. Las venas del vortex localizadas se vacan en las venas oftlmicas superior e inferior, cada una de las cuales drena en el seno cavernoso.

Imagen CO-4. Aporte vascular de la coroides por parte de las circulaciones ciliares anteriores y posteriores.

Inervacin.
Est inervada principalmente por los nervios simpticos que atraviesan el ganglio ciliar sin hacer sinapsis y se distribuyen a travs de los nervios ciliares cortos (aproximadamente 10 nervios, que penetran en la esclertica en torno al nervio ptico y al polo posterior del globo ocular). Segn penetran en la supracoroides, pierden su vaina de mielina y se dividen repetidamente para formar un plexo. Hay muchas vesculas adrenrgicas. Sus terminaciones nerviosas contactan con las clulas pigmentarias y con msculo liso en la pared de las arteriolas.

Arterias y nervios ciliares.

Hay de 15 a 20, o ms, arterias ciliares cortas y unos 10 nervios ciliares que penetran en la esclertica en torno al nervio ptico y al polo posterior del globo ocular. Estas arterias y nervios proporcionan el aporte sanguneo y la inervacin de la coroides. Tambin hay dos arterias y nervios posteriores largos, un par situado temporal y otro nasalmente. Penetran en la esclertica en un punto 3.5-4 mm temporal y nasal al nervio ptico en los meridianos horizontales y discurren anteriormente por el espacio supracoroideo.

Imagen. Vista posterior del globo ocular, donde se muestra las arterias y nervios ciliares.

Historia del Oftalmoscopio

Invencin:

Antes del desarrollo del oftalmoscopio el reconocimiento de las anomalas del fondo de ojo dependa de la observacin de las alteraciones del reflejo rojo que se observaba en la pupila. El reconocimiento de las patologas que afectaban las estructuras del fondo del ojo se limitaba a las observaciones histolgicas. Probablemente haya sido Mry quien, en 1704, haya realizado la primera observacin oftalmoscpica del fondo de ojo en un gato sumergido bajo el agua. Mry estudiaba las reacciones pupilares de un gato bajo el agua; a medida que el gato se ahogaba sus pupilas se dilataban, y el fondo de ojo se poda ver fcilmente ya que el poder refractivo de la cornea era neutralizado por la superficie plana del agua. Sin embargo Mry no logr ver la importancia de este fenmeno y fue de la Hire quien lo describi en 1709. Babbage en 1847, matemtico ingls, construy un instrumento que permita ver el segmento posterior del ojo humano. Babbage no supo ver la importancia de este descubrimiento por lo que no public los detalles del mismo hasta varios aos despus (1854), y Hermann von Helmholtz lo reinvent en 1850. Antes de esa fecha se saba que existan enfermedades del fondo de ojo como el desprendimiento de retina pero no fue sino hasta que von Helmholtz describi por primera vez el cuadro oftalmoscpico de una oclusin de la vena central de la retina al cual llam "apopleja retiniana".

Imagen 1. Oftalmoscopio de Helmholtz.

En 1850 Helmholtz presenta en la sociedad mdica de Berln el primer oftalmoscopio y un ao mas tarde publica la descripcin de su invento. Helmholtz denomin a su invento Augenstegel En las primeras publicaciones en lengua inglesa fue denominado speculum por ser similar a un instrumento utilizado en Inglaterra. En 1853 aparece por primera vez en la literatura inglesa el trmino oftalmoscopio y tres aos despus dicho trmino comienza a ser empleado en la literatura americana.

El desarrollo del oftalmoscopio permiti el estudio clnico de las enfermedades del fondo de ojo con lo que surgieron diversas teoras sobre la patogenia de estas enfermedades, en particular el desprendimiento de retina. Antes de la invencin del oftalmoscopio se consideraba que los rayos luminosos no eran devueltos al exterior sino que el pigmento uveal los absorba y por ello la pupila siempre se vea negra. En realidad lo que ocurra (y fue demostrado por Helmholtz), es que la cabeza del observador al colocarse frente al ojo en estudio impeda el paso de los rayos luminosos que van directo al ojo, por lo cual el fondo de ste se ve negro; pero si se ilumina el ojo problema siguiendo el eje visual del observador, al reflejarse en la retina esta luz es recogida por el ojo del explorador y se ve el fondo del ojo estudiado. Esto lo logro por un simple espejo que refleja la luz al ojo en revisin y permite recogerlos al salir de ste, viendo por un orificio en el centro del espejo. En el estudio original Helmholtz us una lmina de cristal para reflejar la luz y observar su salida. Su oftalmoscopio original era una simple placa plana de cristal. Se colocaba una fuente de luz a un lado del ojo a observar y la placa frente a l, en direccin oblicua, para que una parte de la luz se reflejara en la superficie de la placa hacia el ojo. El observador poda captar algunos de los rayos del fondo al mirar a travs de la placa transparente, y as obtener una imagen del fondo que se iluminaba. La iluminacin era dbil, ya que slo una parte pequea parte de la luz se reflejaba en la superficie de la placa. Luego Von Helmholtz aument la cantidad de luz que se reflejaba al sobreponer tres placas planas. Despus, plate la parte posterior del cristal y lo convierto en un espejo ms potente; para que el observador pudiera mirar, se dej un rea pequea sin platear o se haca un orificio al espejo.

Imagen 2. Esquema de las bases del mecanismo de observacin y de las partes del oftalmoscopio de Helmholtz.

La iluminacin an era dbil porque los rayos que se reflejan en un espejo plano son divergentes. Por eso Reute (1852) introdujo un espejo cncavo con un orificio, el cual an tiene uso general. El ltimo cambio fue la adicin de un grupo de lentes pequeos de distintos poderes, los cuales se colocan detrs de la abertura. Las muchas formas de oftalmoscopios slo son variedades mecnicas para hacer el proceso ms cmodo. Creado el principio, el aparato evolucion en forma rpida y variada pero conservndose dos tipos de oftalmoscopio: el indirecto en que se interpone una lente entre el foco emisor de la luz (o espejo) y el ojo observado, dando una imagen real, invertida y pequea del ojo en estudio y el directo que no necesita lente intermedia y da una imagen recta, virtual y grande de la retina explorada. Este ltimo es el ms prctico y til para el mdico no oftalmlogo.

Imagen 3. Tipos de oftalmoscopio.

a) Oftalmoscopio directo.

b) Oftalmoscopio indirecto.

Evolucin:

El oftalmoscopio de Helmholtz estaba compuesto por tres cristales que funcionaban como espejos de reflexin parcial. La luz proveniente de una fuente luminosa prxima se reflejaba en estos cristales y se diriga al interior del ojo del paciente. La luz reflejada en el fondo de ojo se diriga, atravesando los cristales (esta vez sin reflejarse en ellos), hacia el ojo del observador. Para lograr enfocar mejor la imagen el observador colocaba lentes entre su ojo y el oftalmoscopio.

Imagen 3. Esquema del dispositivo para examinar el interior del ojo de Helmholtz. La luz de una fuente es reunida por una lente (L) y dirigido por la mitad de un espejo plateado (S) hacia el ojo del examinado. La luz reflejada fuera del ojo del examinado pasa por el espejo hacia el ojo del examinador, donde la imagen del fondo del ojo del examinado es captada por la retina del examinador. A: Examinador. B: Examinado. C: Lente interpuesta entre el A y B. En los aos que siguieron se produjeron importantes mejoras en el oftalmoscopio de Helmholtz y en las tcnicas de observacin del fondo de ojo. Entre 1851 y 1880 se disearon ms de 70 oftalmoscopios diferentes.

La primera modificacin importante la realiz Ruete en 1852. Este nuevo instrumento empleaba un mtodo indirecto de exploracin con el que se vea una porcin mayor del fondo de ojo que con el invento de Helmholtz, pero con la imagen invertida. Este puede considerarse como el primer oftalmoscopio til en la prctica clnica. Ruete incorpor un espejo cncavo que aumentaba la cantidad de luz dirigida hacia el interior del ojo y colocaba una lente convergente entre el paciente y el oftalmoscopio.

En ese mismo ao Rekoss (quien haba fabricado el oftalmoscopio de Helmholtz) agrega al oftalmoscopio de Helmholtz dos discos mviles con lentes que facilitaban el enfoque.

Un ao despus, Coccius describe un instrumento que combinaba los oftalmoscopios de Helmholtz y de Ruete y que poda usarse para oftalmoscopia directa o indirecta.

Giraud-Teulon desarrolla en 1861 el primer oftalmoscopio binocular indirecto. El observador utilizaba una lente convergente por delante del instrumento con lo que obtena una imagen pequea, virtual e invertida del fondo de ojo.

En 1869, Loring describi el primero de varios oftalmoscopios monoculares mas sofisticados, que tena como particularidad el presentar mayor flexibilidad en la seleccin de las lentes para la observacin del fondo de ojo. Dise este instrumento como oftalmoscopio directo, pero aadiendo una lente convergente funcionaba como indirecto. Adams desarroll un oftalmoscopio monocular indirecto que se sostena por delante del ojo del observador a travs de una cinta que se sujetaba a la cabeza (1883), con lo que, a diferencia de los anteriores instrumentos, quedaba libre la mano del observador. En 1885, Dennett diseo el primer oftalmoscopio elctrico.

Imagen 5. Evolucin del oftalmoscopio. La mayora de las modificaciones del oftalmoscopio de Hemholtz, fueron con respecto a la oftalmoscopia indirecta.

Lawrence-Heisch 1862. Oftalmoscopio binocular indirecto.

Loring 1865. Oftalmoscopio monocular.

Loring 1869. Oftalmoscopio monocular.

Beale 1869. Oftalmoscopio monocular indirecto.

Galezowski 1885. Oftalmoscopio monocular indirecto.

Oldham 1886. Oftalmoscopio monocular.

Generalidades. El fondo de ojo se encuentra formado por un universo de estructuras con orgenes endodrmicos, mesodrmicos y ectodrmicos que integran un aparato nervioso, vascular y ptico, transductor fundamental entre el mundo y el cerebro. Este sistema acta en un orden casi perfecto en combinacin de movimientos y correspondencias retinianas que conforman la visin binocular. Este sistema es vulnerable a mltiples padecimientos primarios y secundarios de orgenes metablicos, vasculares, neurolgicos, autoinmunitarios, txicos, traumticos, etc.

La oftalmoscopia es una tcnica objetiva de suma importancia en la exploracin clnica que permite no slo el diagnstico de alteraciones oculares, sino tambin incluso el de enfermedades sistmicas que pudieran haber pasado desapercibidas hasta ese momento (puede detectar los estados iniciales y los efectos fisiolgicos tempranos de estas enfermedades); por lo que, adems del diagnostico, este examen nos puede proporcionar informacin muy valiosa para el control evolutivo de la enfermedad. Se considera que posee un 90 a 95% de precisin. El fondo de ojo es la nica parte del organismo donde se puede observar en vivo el lecho vascular, de una manera sencilla y con magnificacin mediante la oftalmoscopia, lo que permite sacar ciertas conclusiones en cuanto a cul es el estado de los vasos en otros rganos y sistemas. Entre las mltiples enfermedades que pueden evidenciarse mediante este examen, tenemos la diabetes, la hipertensin sangunea, enfermedad cerebral, alteraciones renales, metstasis tumorales, leucemias, etc., por esta razn, este examen debe llevarlo a cabo todo mdico general, endocrinlogo, cardilogo, neurlogo, pediatra, etc. El examen del fondo de ojo requiere de entrenarse en la prctica de la oftalmoscopia directa, para llegar a sacar provecho de todos los beneficios que este procedimiento puede aportar, por lo que es fundamental el conocimiento y correcto manejo del oftalmoscopio directo El realizar una buena oftalmoscopia depende de una tcnica exploratoria adecuada y de prctica constante para poder observar el fondo de ojo, inclusive en condiciones no ideales de exploracin. Hay diversas maneras de explorar el fondo de ojo, algunas de ellas pertenecen a la esfera del especialista, pero el mdico general debe dominar la tcnica de la oftalmoscopia directa para poder separar lo normal de lo patolgico y por ende derivar a todo paciente en el que se encuentre una anormalidad. Como cuando el diagnstico preliminar de una inminente condicin peligrosa del ojo, es hecho por el examinador, la referencia pronta a un oftalmlogo puede prevenir un dao irreversible. O en condiciones menos urgentes, tal como deterioro visual, el reconocer la causa, permite que el paciente pueda ser confortado y referido. Ms informacin

Caractersticas de la oftalmoscopia directa.

En este caso el fondo de ojo se observa como a travs de una lupa, como imagen recta y de forma directa ya que no hacen falta ayudas pticas adicionales. Su principio ptico, consiste en la proyeccin de la luz procedente del oftalmoscopio en el interior del ojo para que mediante su reflexin en el fondo el observador pueda obtener una imagen de las estructuras internas.

Imagen 1. El oftalmoscopio directo, incorpora una luz centrada directamente sobre la retina a travs de un pequeo espejo angulado, que llena la mitad o toda la abertura.

Proporciona una imagen directa de las estructuras retinianas amplificadas unas 15 veces. Una exploracin satisfactoria puede hacerse por lo general a travs de una pupila no dilatada siempre que los medios (crnea, acuoso, cristalino, vtreo) sean transparentes; sin embargo, con la pupila dilatada puede explorarse una extensin mayor del segmento posterior perifrico. El mximo poder de resolucin de la oftalmoscopia directa es de unas 70 um, no siendo posible ver objetos menores de este tamao, como capilares, pequeas hemorragias o

microaneurismas (dependiendo del equipamiento del oftalmoscopio). La retina perifrica extrema es inaccesible con este medio, y para su estudio debe recurrirse a otras tcnicas especializadas. Al realizar este examen se describen las caractersticas del fondo de ojo normal o las principales manifestaciones morfolgicas de los distintos padecimientos que lo afectan. Imagen 2. Comparativo de la imagen del fondo de ojo, entre la oftalmoscopia directa e indirecta.

a) Oftalmoscopia directa. El campo de visin es bastante pequeo, aproximadamente 6 (de 10 a 15 con dilatacin pupilar), con un aumento de x15; la imagen est derecha y real.

b) Oftalmoscopia indirecta.. El tamao de la imagen vara segn la potencia de la lente

indirecta; cuando mayor sea la potencia del lente, menor ser la imagen. Una lente de +14 aumenta la retina aproximadamente 2 veces y media.
Indicaciones del examen oftalmoscpico.

La oftalmoscopia se practica como parte de un examen fsico de rutina o de un examen ocular completo con el fin de detectar y evaluar los sntomas de las enfermedades oculares, como opacidad del humor vtreo, glaucoma, degeneracin o edema del nervio ptico, desprendimiento de retina y degeneracin macular entre otros, o si se sospecha la existencia de enfermedades sistmicas. Todas estas situaciones justifican la realizacin de un examen de fondo de ojo, con el objeto de encontrar alteraciones ya sea a nivel de retina, de los vasos sanguneos, arteriolas y vnulas del fondo de ojo o bien del disco ptico. Algunas condiciones adicionales bajo las que se puede realizar este examen son: Cefalea, antecedentes de traumatismo ocular, traumatismo craneoenceflico o presencia de disminucin de la agudeza visual y los cambios en la percepcin del color. En caso de prematurez o posibilidad de enfermedad hereditaria, infecciosa o malformacin general se debe realizar esta prueba con objeto de ayudar al diagnostico.
Oftalmoscopio directo Introduccin. El oftalmoscopio es un instrumento, con varias lentes y espejos que ilumina el interior del ojo a travs de la pupila y cristalino, permitiendo el examen de la retina o del fondo de ojo. Existen muchas formas, siendo la ms comnmente utilizada la del oftalmoscopio manual diseado para la visin amplificada (15x) directa, con una fuente de luz proyectada por medio de un espejo o un prisma al fondo del ojo del paciente, que se refleja en la retina y que coincide con la lnea de visin del observador a travs de la abertura. El aumento que se obtiene al usar el oftalmoscopio directo se debe a que el ojo mismo sirve de lente de aumento simple (por la crnea y el cristalino). Su principal aplicacin es la observacin del fondo de ojo, aunque tambin pueden examinarse el resto de estructuras oculares, desde los prpados y el segmento anterior del ojo hasta los medios intraoculares y la retina. El oftalmoscopio directo consta de dos porciones:

Un sistema de iluminacin consistente en un foco situado en el propio instrumento, alimentado por bateras o corriente elctrica (como casi todos los instrumentos de examen clnico porttiles, tienen alojado en el mango la fuente de energa), cuya luz se focaliza por una lente convexa condensadora y va a un prisma que enva sta al ojo en estudio. Y un sistema de observacin formado por un orificio o porcin transparente en la parte superior del prisma, ante la cual se superponen lentes de valor distinto cncavas o convexas insertadas en un disco que se puede mover a voluntad haciendo girar el disco para enfocar con precisin las estructuras del fondo.

Imagen 1. Componentes del oftalmoscopio.

El haz de luz generado en una lamparilla elctrica que en algunos modelos llega a 9 voltios se refleja en un espejo inclinado 45 o en un prisma que hace la misma funcin y se dirige hacia la pupila pasando por la mitad inferior de sta. La luz refleja en el fondo de ojo, vuelve a salir por la mitad superior de la pupila y pasa rasante sobre el espejo, y la recibe el observador que mira por un orificio situado inmediatamente por encima del espejo. El centro del espejo no es plateado, de forma que a travs del mismo se puede ver la retina iluminada. Para que la luz que incide sea reflejada del fondo de ojo del paciente a la retina del explorador, la luz debe originarse en o muy cerca de la pupila del observador.

Imagen 2. Sistema ptico del oftalmoscopio.

Componentes del oftalmoscopio: Consta de cabezal, cuello y mango. Cabezal:

1.Cara anterior: - Orificio destinado a observar e iluminar en forma simultnea. - Juego de filtros y diafragmas que se interponen en el sistema de iluminacin 2. Cara lateral: - Juego de lentes esfricas (disco Rekoss/dial) que se interponen en el sistema de observacin. Por lo general, se cuenta con un juego de lentes positivas de +1 a +40 dioptras y uno de negativas de -1 a -25 dioptras. 3. Cara posterior:

- Orificio de observacin.

- Cojn para regin ciliar. - Indicador iluminado de lentes, en el que se muestra la potencia de la lente empleada en la apertura de observacin. Cuello: - Interruptor para encender y apagar el instrumento. - Restato, que permite graduar la intensidad de luz. Mango:

- Deposito de la fuente de energa ya sea corriente elctrica o bateras (Imagen ).

Ensamble del oftalmoscopio: La cabeza del oftalmoscopio se coloca en el mango introduciendo el anclaje de ste en el correspondiente receptculo de la cabeza, y girando sta en el sentido de las manecillas del reloj al tiempo que se aprietan suavemente ambos componentes entre s. Al completar el movimiento de giro, las dos piezas quedan ensambladas. Para activar el oftalmoscopio se oprime el interruptor de encendido y se gira el anillo de restato en el sentido de las manecillas del reloj hasta lograr la adecuada intensidad de iluminacin.

Usos de los dispositivos del oftalmoscopio: Los dispositivos con los que cuenta el oftalmoscopio, permiten ajustar la intensidad, color y tamao del punto de la luz de iluminacin, as como el punto de foco del examinador. - Dial o disco de enfoque: Es un disco giratorio en el oftalmoscopio, que se interpone entre el ojo del observador y del paciente. Este disco contiene una serie de lentes pequeos de poder negativo y positivos, graduados con diferencia de una dioptra y colocados en forma secuencial y creciente partiendo del cero. Estas lentes sirven para enfocar las diferentes estructuras oculares y permiten la concentracin del haz de luz en la retina. Nota: Una dioptra es una unidad que mide el poder de una lente para producir convergencia o divergencia. En la cara posterior de la cabeza del oftalmoscopio se encuentra un indicador iluminado en el que se muestra la potencia de la lente empleada en la abertura de observacin. El nmero, que va de +- 20 a +- 40, corresponde a la potencia de magnificacin de la lente en dioptras. Los valores positivos (lentes convergentes) llevan nmero de identificacin

en color negro (blanco, verde, azul dependiendo el tipo y marca de oftalmoscopio), en tanto que los negativos (lentes divergentes) aparecen con nmeros en rojo (independientemente del tipo y marca de oftalmoscopio). La rotacin del selector de lentes en el sentido de las manecillas del reloj selecciona valores crecientes positivos, mientras que el giro en el sentido inverso selecciona valores crecientes negativos. El sistema de lentes positivas y negativas puede compensar la miopa o hipermetropa tanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede compensarse. Tambin neutraliza el desenfoque del ojo observado o del observador. El error de refraccin del paciente y los ojos del examinador determinaran el poder de lente necesario para llevar el fondo a un foco ptimo. Recurdese que los nmeros rojos corresponden a focos que se alejan y los negros a focos que se acercan. Aberturas del oftalmoscopio: El haz de luz del oftalmoscopio elctrico habitual produce en el fondo de ojo un crculo luminoso que permite observar un rea que vara de 10 a 17. Los crculos luminosos puede disminuirse interponiendo diafragmas que permiten observar con mayor claridad algunos detalles. El crculo de iluminacin amplio se emplea para la observacin del polo posterior. El crculo de iluminacin pequeo disminuye el rea de iluminacin y es til para la observacin del rea macular, en pupilas estrechas o enfermas con gran sensibilidad luminosa. El comienzo del examen se realiza con la abertura pequea o intermedia y se cambia a la abertura grande cuando se adapta a la luz la pupila. Las distintas aberturas se seleccionan girando el correspondiente dial. Pueden transformarse en una estra luminosa (hendidura), muy til para apreciar diferencias de nivel (elevaciones, depresiones o prdidas de continuidad) y comparar el calibre de los vasos. Adems es til para la exploracin de la cmara y porciones anteriores del ojo. La luz de los oftalmoscopios es de color blanco comn, pero pueden interponerse filtros que la transforman en luz verde (aneritra: sin rayos rojos), que permite observar mejor ciertos detalles del fondo de ojo, en especial los vasos y hacer evidentes lesiones rojas. As, la retina que es transparente a los rayos corrientes se observa opaca y de color blanco verdoso con estos filtros; los reflejos retinianos son ms numerosos por acentuarse toda pequea diferencia de nivel en la superficie retiniana. Es una luz que permite apreciar mejor la disposicin de las fibras nerviosas debido a los reflejos que provoca la estriacin caracterstica de su disposicin anatmica. Los vasos sanguneos retinianos se aprecian con nitidez dado que aparecen oscuros y con su reflejo central acentuado, y pueden seguirse hasta sus ms finas ramificaciones por el gran

contraste de colores que los destaca del resto del fondo de ojo. De este modo se comprueba que los ms grandes pasan siempre delante de las fibras nerviosas, en cambio aqullos ms finos son recubiertos por ellas. Las hemorragias retinianas se tornan ms visibles por aparecer negras. Los detalles coroides desaparecen ms o menos por completo, aun los hemorrgicos. Adems es til para explorar la papila ptica (nos ayuda a delimitar sus bordes y la excavacin fisiolgica). Imagen 4. Usos de la luz aneritra.

a) Visualizar las fibras nerviosas de la retina.

b) Identificar y valorar la integridad de los vasos retinianos.

c) Delimitar lesiones del fondo de ojo.

d) Delimitar la excavacin fisiolgica en el disco ptico.

e) Delimitar los bordes del disco ptico. Tambien el oftalmoscopio cuenta con un retculo (o cuadricula) que se proyecta en el fondo de ojo, el cual tiene dos lneas cruzadas perpendicularmente y graduadas, que se utilizan especialmente para medir procesos patolgicos y seguir sus variaciones de tamao y adems permite un fcil diagnstico de fijacin excntrica si al hacer mirar al paciente el punto donde se cruzan las lneas, sta no cae directamente en la mcula. Para evaluar esta condicin en otros oftalmoscopios, existe una estrella que debe caer exactamente en la mcula cuando el paciente fija la mirada. Nota: Antes accionar las diferentes aberturas y filtros, retire el instrumento lejos de la cara de paciente para prevenir el contacto con el dedo o con el interruptor. La mayor parte de los oftalmoscopios cuentan con restatos que permiten variar la intensidad de la luz, lo cual puede ser de utilidad para el estudio de algunos detalles. La iluminacin con el oftalmoscopio directo moderno es tan brillante que no es posible ver algunas estructuras transparentes. Otras caractersticas, es que la luz no es tan amarillenta con los oftalmoscopios actuales como cuando se usaba luz de gas.

Imagen 5. Aberturas del oftalmoscopio. A. Crculo luminoso pequeo. B. Crculo luminoso intermedio. C. Crculo luminoso amplio. D. Retculo. E. Estrella de fijacin. F. Luz aneritra. G. Hendidura. H. Luz azul de cobalto.

Ventajas: - Permite ver las estructuras con una imagen real. - Proporciona una magnificacin de la imagen de los medios oculares y del fondo, con lo cual podemos observar los detalles de las alteraciones (papila, mcula). - Es fcil de manejar y transportar. Desventajas: - Proporciona una imagen monocular del fondo, por lo cual no permite la visin estereoscpica, - La amplitud del campo a observar es reducida (slo el polo posterior), - No permite la visualizacin a travs de medios turbios. - No es eficaz en los ojos con grandes defectos astigmticos, intensa miopa (15 dioptras o ms).

Otros usos del estuche de diagnostico:

Con frecuencia, el estuche de diagnstico cuenta con otoscopio. En oftalmologa, oftalmoscopio y otoscopio tienen otras aplicaciones: Examen de los medios transparentes: con el oftalmoscopio podemos explorar la crnea, cristalino y vtreo para descubrir opacidades y estudiar sus caracteres. El oftalmoscopio es de gran utilidad para estudiar opacidades de la crnea y especialmente el cristalino retroiluminado. En muchas ocasiones la observacin directa con cualquier fuente de iluminacin no detecta dichas opacidades. Sin embargo, si se ilumina y observa en la misma direccin, esto es, a travs del oftalmoscopio en "0", las pequeas o grandes opacidades de crnea y cristalino resaltarn contra un fondo rojo plido, que es el reflejo del fondo de ojo (reflejo rojo).

Disminuyendo la potencia de la lente de + hacia -, la profundidad del foco se har mayor, de modo que el explorador puede moverse progresivamente desde el segmento anterior a travs de las estructuras hasta alcanzar el vtreo y la retina. Se podrn discernir en la crnea y el iris, cuerpos extraos e irregularidades de la pupila, adems el mdico podr verificar ante la duda de una respuesta pupilar. Observar opacidades o lesiones en el cristalino y las opacidades vtreas (tales como hemorragias y partculas flotantes) pueden ser discernidas manteniendo la mirada del paciente hacia arriba y hacia abajo, a la derecha y a la izquierda. Las opacidades vtreas se vern mviles a travs del rea de pupilar al cambiar la posicin del ojo o regresa a la posicin primaria. Para evaluar alteraciones de las membranas externas en se usaran lentes convergentes, de tal modo que proporcione una vista amplificada de la conjuntiva y crnea, (con la lente de +20 dioptras), iris y cristalino (con +10,+12) hasta cuerpo vtreo (entre +4,+6,+8).

Imagen. Con el oftalmoscopio a 5 cm delante del ojo, los lentes en la rueda que gira produce visin clara en los puntos indicados en el esquema del ojo.

Finalmente el oftalmoscopio sirve como caja de lentes. Al paciente en quien se sospecha ametropa de tipo esfrico se le pide que observe una cartilla de pruebas a travs del oftalmoscopio y gire el disco de lentes hasta obtener la mejor visin posible. Si el paciente logra una franca mejora con lentes negativas, se trata de miopa, y si lo consigue con lente positivas, de una hipermetropa.
El otoscopio, al que se le ha quitado el cono de exploracin, constituye una fuente excelente de iluminacin. En su porcin posterior se encuentra una lente de +13 dioptras, de gran utilidad en la exploracin de las membranas externas. En el sujeto faco sin ametropa previa importante, la visin mejora notablemente si se le hace ver a travs de esa lupa. Adems, la fuente luminosa es til para revisar los reflejos pupilares y sirve de punto de fijacin en la exploracin de la movilidad ocular o del campo por confrontacin.

Mtodos para la visualizacin del fondo de ojo:

Hay dos tcnicas utilizadas en la oftalmoscopia: En primer lugar, con el oftalmoscopio en 0, el explorador observa el rea pupilar del paciente a unos 50 cm de ella. Sin perderla de vista, se acerca a unos 2 o 3 cm, con lo que aparecer en ese momento en su campo de iluminacin la imagen del fondo de ojo enfocada con bastante nitidez. De ser necesario se gira a uno y a otro lado el disco de lentes hasta obtener una imagen perfectamente enfocada. La otra tcnica consiste en poner +20 en el disco de lentes, con lo que se logra una observacin ntida de la crnea a la distancia de 3 cm aproximadamente. En ese momento se hace girar el haz de luz hacia la pupila y se cambia a +10 la lente de observacin, con lo que queda enfocado el cristalino. Despus se hace disminuir progresivamente la graduacin y al momento que da enfocada la retina. La primera tcnica referida es la ms empleada, por lo que ser descrita a continuacin. Tcnica para la oftalmoscopia directa: - Paciente sentado o acostado (en caso de ser necesario) con ambos ojos abiertos y examinador de pie. Con la luz de la habitacin apagada o tenue. Nota: Si el examinador utiliza anteojos puede dejrselos o quitrselos y el sujeto examinado no deber llevar anteojos. - El paciente debe dirigir la vista de ambos ojos a un punto a distancia, fijo y al frente. - El mdico tomar el oftalmoscopio con su mano diestra, en forma vertical, abarcando el mango con toda la mano y manteniendo el ndice sobre el disco de cambio de lentes correctoras para poder anteponer stas fcilmente haciendo girar el disco sin cambiar la posicin de la mano. - Encendido el oftalmoscopio, seleccione la abertura de haz grande y situamos la rueda de enfoque de la cabeza del oftalmoscopio en el nmero 0 y lo colocamos delante de nuestro ojo de tal forma que el borde superior toque nuestra ceja, con el rayo de luz dirigido hacia el paciente. - Viendo a travs de la abertura del oftalmoscopio a unos 50 cm enfrente del paciente, iluminamos las pupilas de ambos ojos y valoramos el reflejo rojo. - El explorador se sita a la derecha del paciente llevando en la mano diestra el oftalmoscopio cuando explore el ojo derecho del paciente y en la mano izquierda cuando revise el ojo izquierdo, ubicado a la izquierda del paciente. - La mano libre del examinador se mantiene aparte. - Se coloca la abertura de luz en el haz intermedio y viendo a travs de la abertura del oftalmoscopio, el examinador aborda el ojo a 45 desde el lado temporal y debe acercarse hasta una distancia aproximada de 20 cm del paciente, dirigiendo la luz hacia la pupila para identificar el reflejo del fondo de ojo. Mantenga el haz de luz enfocado en el reflejo rojo, muvalo 15 hacia la pupila hasta que su oftalmoscopio est muy cerca del ojo, casi en contacto con las pestaas. - En caso de perder de vista el reflejo, volveramos otra vez a situarnos a 20 cm y a acrcanos gradualmente al ojo del paciente. - Cuanto ms cerca nos encontremos mayor ser el campo de retina al que tendremos acceso por

lo que nos acercaremos todo lo posible quedndonos a 2 5 cm aproximadamente del ojo del paciente. En este momento es muy probable que visualicemos alguna estructura del fondo (vasos o disco ptico) aunque pueda estar desenfocada. Para enfocar giraremos a uno u otro lado la rueda de enfoque hasta conseguir una imagen ntida y ya slo nos quedara ir desplazando el haz de luz por las distintas zonas de la retina teniendo en cuenta que si queremos mirar el sector izquierdo debemos de girar nuestra cabeza a la derecha y viceversa.

Imagen 1. Pasos de la tcnica de la oftalmoscopia.

a) Colocados a 50 cm frente al paciente con la habitacin en penumbra, viendo a travs del oftalmoscopio iluminamos ambos ojos, para revisar el reflejo rojo del paciente.

b) Al valorar el ojo derecho del paciente, tomamos el oftalmoscopio con la mano derecha y vemos a travs de este con nuestro ojo derecho. Le pedimos al paciente que va a un punto a la distancia. Nos colocamos a 45 desde el lado temporal a una distancia aproximada de 20 cm del paciente. Identificamos el reflejo rojo y siguindolo, nos acercamos al paciente.

c) Conforme nos acercamos al paciente no vamos dirigiendo a 15 de la pupila de este.

d) Nos acercaremos lo ms posible al ojo del paciente, de 2 a 5 cm. - Una vez enfocado algn elemento del fondo de ojo, lo primero que debe tratarse es identificar la papila. Si la luz del oftalmoscopio se dirige hacia el interior del ojo en una posicin de 15 grados, hacia la parte temporal, con la mirada del paciente recta al infinito, el disco ptico ser el primer detalle que veremos. Si no se localiza de inmediato, entonces para ello al iniciar la exploracin primero se buscan los vasos de la retina y localizado alguno de ellos, girando el disco para ponerlo en foco, se sigue el trayecto del vaso hacia donde el calibre se torna mayor o si vemos una bifurcacin nos dirigiremos hacia su origen.

Imagen 2. Visualizacin del disco ptico a la oftalmoscopia directa.

- Otra forma que facilita la visualizacin del disco ptico, es solicitndole al paciente que dirija su mirada por encima de nuestro hombro, con lo cual el disco ptico queda por dentro del eje visual que parte de la mcula. - Partiendo del disco ptico examinaremos a continuacin una a una las cuatro arcadas vasculares (arterias temporales y nasales superiores e inferiores) y seguidamente haremos un recorrido por el resto de zonas de la periferia de la retina que alcancemos a visualizar.
- Por ltimo, para explorar el rea macular se enfoca el disco ptico y se desplaza un poco el haz de luz hacia el lado temporal o se pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio; con ello la mcula se coloca directamente en el trayecto de la luz de observacin. Nota: Con objeto de que la exploracin del fondo sea sistemtica, sgase una rutina observando las estructuras en el siguiente orden: disco ptico, vasos sanguneos, mcula, periferia. Seguir siempre este orden de la exploracin permite minimizar las molestias que causa la oftalmoscopia y facilitar la identificacin de las estructuras del fondo de ojo Consideraciones generales. - La visin del fondo de ojo puede estar deteriorada por medios oculares turbios, como una catarata o una dilatacin pupilar insuficiente. - Es un procedimiento cansado, por lo cual deber conceder al paciente algunos breves intervalos de descanso y sobre todo el examen en nios requiere ciertapreparacin. - Si el dimetro de la pupila es estrecho, cambie la apertura pequea del lente para tener una mejor visibilidad, acrquese tanto como pueda al ojo del paciente. Recuerde que el examen del fondo se optimiza al sujetar el oftalmoscopio tan cerca de la pupila del paciente como sea posible. - El colocar al paciente en una habitacin en penumbra es necesario para obtener una mejor dilatacin pupilar, observar con mayor contraste y nitidez los detalles intraoculares, sin la dispersin luminosa que provoca un ambiente plenamente iluminado. - Encienda la luz del oftalmoscopio y adecuelo para un haz de luz redondo luminoso de luz blanca. Si dirige esta luz al dorso de su mano, puede comprobar que seleccion la luz que necesita y que la carga elctrica del oftalmoscopio es ptima. - Algunos pacientes consideran que la luz de los oftalmoscopios modernos es muy viva, evite la aplicacin de una luz excesivamente brillante. Disminuyendo un poco la intensidad de la luz suele mejorarse su comodidad y cooperacin, sin cambiar o modificar las observaciones. Adems al reducir la intensidad de luz del aparato, la poca iluminacin evita el reflejo fotomotor. - El reflejo pupilar normal de cierre ante la luz asociado con el reflejo luminoso corneal impiden una buena visualizacin de las estructuras del segmento posterior, por lo cual el paciente podra requerir midriasis farmacolgica - Es preferible dilatar la pupila cuando no haya patologa que la contraindique, pero mucha informacin puede ser obtenida en una pupila sin dilatar. En caso de provocar la dilatacin pupilar, puede observarse el fondo de ojo hasta poco antes del ecuador, lo cual permitir un mejor examen

de la retina perifrica. - Sostenga el oftalmoscopio en la mano correspondiente al lado del ojo con que explora. El no realizar la tcnica de esta manera deja a ambos frente a frente en una posicin incomoda para la exploracin. - Para evitar roces de la nariz del paciente con el oftalmoscopio, al manejar ste se deber dirigir hacia abajo y ligeramente lejos del paciente, posicin que se logra por la inclinacin de la cabeza del examinador. - Usted debe ver con nitidez a travs de la abertura, si no es as revise que la abertura no este sucia o que el disco de enfoque este colocado neutro. - La abertura de visin debe estar colocada exactamente frente a su ojo. Tanto la posicin del oftalmoscopio como la del mdico, no deben modificarse en ningn momento. El explorador debe colocarlo apoyado en su regin ciliar y mover la cabeza en varias direcciones, mientras mira a travs de la abertura. Si no se hace lo anterior, resultar una mala alineacin entre el ojo y el orificio del oftalmoscopio con la consecuente prdida de la visin del fondo. - La falta de reflejo rojo suele deberse a incorrecta colocacin del oftalmoscopio La prdida del reflejo rojo durante la etapa de aproximacin indica que la luz se ha desplazado de la pupila (el oftalmoscopio no esta colocado en la posicin correcta) y que su direccin debe ser corregida. Otra posible causa de prdida del reflejo rojo es el parpadeo del paciente. - Si el paciente no es capaz de mantener el ojo abierto o parpadea en exceso, levante el prpado con el dedo pulgar de su mano libre. Adems con esto usted podr disponer de una gua proprioceptiva extra al acercarse ms al paciente, pero esta maniobra no es esencial.

- De vez en cuando debe recordrsele que vuelva a fijar la mirada en un objeto lejano para evitar que la acomodacin interfiera con el nivel de enfoque del observador dentro del ojo. Como el paciente se encuentra a 2 cm, el examinador puede hacer convergencia y acomodarse, es importante acostumbrarse a relajar su acomodacin (para esto debe imaginar que se mira un objeto distante; en esta forma reducir al mnimo la borrosidad fluctuante que causan sus propios intentos automticos de enfoque). De lo contrario el esfuerzo sostenido de acomodar cansa al observador, le obligar a usar constantemente lentes cncavas correctoras en el oftalmoscopio y stas le inhabilitarn de calcular

mediante las dioptras que anteponga del oftalmoscopio, lo planos diferentes a que estn las estructuras que estudia. - Si el paciente y el mdico son emtropes la retina se enfocar con nitidez con una lente en 0 o en 2 dioptras, y se observara la imagen de la retina difusa, de ser amtropes el mdico o el paciente, por lo que se necesitar anteponer lentes correctoras del oftalmoscopio hasta lograr el enfoque deseado. - Preferentemente el examinador que lleve habitualmente lentes correctoras, debe acostumbrarse a utilizarlas cuando realiza una oftalmoscopia.

- Cuando examina un enfermo que sufra de miopa, es necesario utilizar lentes con un foco mayor. Para ello, gire en sentido contrario de las manecillas del reloj el disco de las lentes para acceder a las identificadas con nmeros rojos, lo cual indica dioptras negativas. Se necesita una lente con foco ms corto, para lo cual gire el disco en sentido de las manecillas del reloj para seleccionar las lentes de dioptras positivas, sealadas con nmeros negros (p. ej., +1 o +2), para ojos hipermtropes. Al examinar un paciente con presbicia o uno quien se le extirpo el cristalino, tambin se requerirn dioptras positivas. - Si usted usa lentes por gran miopa o astigmatismo avanzado, no se los quite. Si los pacientes tienen tales errores de refraccin y usted no puede enfocar con claridad sus fondos de ojo, quiz resulte ms fcil examinarlos con los lentes de los enfermos puestos (si el ojo es muy miope, su punto remoto se localiza en algn sitio entre el mismo ojo y el oftalmoscopio, por lo que ser imposible obtener una imagen ntida del fondo con cualquier correccin). - Los pacientes con lentes de contacto deben conservarlos puestos. El observar el fondo de ojo en estas condiciones, requiere cierta prctica debido a los reflejos que se producen. - Los ojos con afaquia deben explorarse con una lente de +8 a +12 para visualizacin del fondo con el oftalmoscopio mantenido junto al ojo del paciente. - Cuando el cristalino se extirpo quirrgicamente, no existe su accin amplificadora. Entonces las estructuras de la retina se observan mucho menores que de ordinario y

usted puede visualizar una superficie mucho mayor del fondo. - El enfoque de los dems segmentos del fondo de ojo requiere diferentes lentes. Cuanto ms adelante se explore, o sea cuanto ms perifrica sea la retina o bien para enfocar la parte ms saliente de una papila prominente (por ej. edema de papila), se requerirn lentes positivas. En cambio, para enfocar el fondo de la excavacin fisiolgica de la papila se necesitarn lentes ms negativas que para el resto de la papila. - Cualquier detalle que encontremos primero, debe de enfocarse claramente haciendo girar la rueda de lentes hasta donde sea necesario. - Recuerde que todos los detalles del fondo aparecen aumentados quince veces debido al efecto de enfoque de la crnea y cristalino. Por lo que en cada momento slo observar una pequea porcin de la retina. El campo de visin del oftalmoscopio es bastante pequeo, el disco ptico quiz llenar su campo de visin o incluso lo exceder. Bajo condiciones de midriasis el campo de visin corresponder aproximadamente a 2 o tres dimetros de papila, lo que equivale a una circunferencia de unos 5 mm de dimetro.

- El rea del fondo que es posible ver con la oftalmoscopia directa vara con la distancia entre el observador y el ojo, as como con la refraccin. Aumenta conforme se acerca uno al ojo, es mayor en la hipermetropa, menor en la miopa e intermedio en la emetropa. As, se observa la mayor rea al menor aumento en la hipermetropa y la menor rea al mayor aumento en la miopa. En el astigmatismo, el aumento es mayor en el meridiano ms miope; menor en el ms hipermtrope, por lo que no existe una figura clara de todo el campo. Solo las lneas perpendiculares al meridiano corregido se ven de manera clara. - Recuerde, cuando busque la retina, mueva su cabeza y el instrumento juntos, utilizando la pupila del paciente como un punto de palanca imaginaria. Si la luz del oftalmoscopio se mueve de una a otra parte de la retina, el principiante perder a menudo la visin completa del fondo. Esto se debe a que la luz se ha desplazado tanto, que ya no entra a la pupila. La iluminacin de otra parte de la retina requiere los movimientos del oftalmoscopio en direccin opuesta, as, la rotacin del haz luminoso se centrar en la pupila. La retina adyacente a la papila podr verse siguiendo el haz de

luz del oftalmoscopio, en diferentes direcciones, se logra observar la totalidad del fondo de ojo, moviendo el oftalmoscopio de manera adecuada. - Recuerde que la dilatacin farmacolgica de la pupila permite observacin mayor de la periferia de la retina. Para esto se le pide al paciente que vea en direccin del cuadrante que se desee examinar. Por tanto, la retina temporal del ojo derecho se observaba cuando el paciente dirige la mirada temporal a la derecha, mientras que la retina superior se aprecia cuando el paciente dirige la mirada hacia arriba. El principio acta, debido a que el globo ocular gira alrededor de un punto en el centro del ojo, la retina y la cornea se mueven en direcciones opuestas. Esta rutina revelar casi cualquier anormalidad que ocurra en el fondo de ojo.

Nota: Para examinar adecuadamente la periferia del fondo de ojo, es decir la retina comprendida entre el ecuador y la ora serrata, se requiere oftalmoscopia binocular indirecta.

- Se exploraran los distintos cuadrantes del fondo, tomando siempre como referencia de partida del disco ptico. - Es conveniente que al examinar los vasos retinianos principales, se siga su trayecto hasta los lmites ms perifricos que el examen oftalmoscpico permite. - Al tiempo que se explora el trayecto vascular se debe observar el parnquima retiniano del polo posterior. - Al momento de examinar la mcula la luz del oftalmoscopio reflejada en la crnea es posible que nos dificulte su visualizacin o la iluminacin en est zona en general provoca ms molestia al paciente y una miosis ms intensa si la pupila no est en midriasis (por este motivo se deja la exploracin del rea macular al final del examen oftalmoscpico) y por lo cual conviene esperar un momento mientras se enfoca la mcula, disminuir el tamao del crculo luminoso interponiendo el diafragma correspondiente (sin embargo, esto reducir el rea iluminada de la retina o bien disminuir la intensidad de la luz; estos procedimientos disminuyen la miosis. Estas reflexiones tambin pueden evitarse moviendo el oftalmoscopio ligeramente de un lado a otro, para que no coincidan la direccin del rayo luminoso y el eje visual del mdico o colocando un filtro especial del oftalmoscopio. - El enfoque de la mcula exigir el empleo de lentes positivas o negativas segn sea la refraccin del paciente y del explorador. La localizacin de la mcula se puede confirmar por la ausencia focal de vasos retinianos o pedirle al paciente que mire directo a la luz. La regin foveolar se aprecia en el estudio oftalmoscpico como un reflejo brillante (reflejo foveolar) que se desplaza en sentido contrario al movimiento de la luz del oftalmoscopio.

Generalidades Sinnimos: resplandor pupilar, fulgor pupilar o reflejo del fondo Si la iluminacin del oftalmoscopio se alinea sobre el eje visual de la pupila, el espacio pupilar aparecer como un color homogneo rojizo-naranja brillante. Este llamado reflejo rojo, es un reflejo del color del fondo de regreso a travs de los medios oculares transparentes. La observacin del reflejo rojo no slo nos ayuda a alinear el oftalmoscopio correctamente

ante el ojo del paciente durante la oftalmoscopia, sino tambin nos proporciona una informacin inmediata de la salud de los medios transparentes del ojo; descartando prcticamente todos los problemas de la porcin axial de la crnea, humor acuoso, cristalino y vtreo. Esto es importante por que la transparencia de los medios pticos permite al mdico ver directamente arterias, las venas, nervio ptico y la retina. Esta dado, por el color combinado de la vasculatura y pigmentacin de la coroides y de la retina. Adems, la presencia de los reflejos rojos con buena intensidad (brillantes) y uniformes, es una indicacin de que no hay un defecto de refraccin muy grande y que los ojos estn alineados.

Imagen 1. Reflejo rojo presente de buena intensidad.

Cualquier opacidad situada a lo largo de esta va ptica central bloquea la totalidad o parte de este reflejo brillante y aparece como una mancha oscura o sombra. Estas zonas oscuras pueden visualizarse de manera parcial y total. An la ms pequea opacidad producir una sombra oscura fcilmente visible. Tcnica del examen del reflejo rojo. Nos colocamos frente al paciente a una distancia aproximada de 40-50 cm. Situamos la rueda de enfoque del oftalmoscopio en el nmero 0 y lo colocamos delante de nuestro ojo de tal forma que su borde superior toque nuestra ceja. Miramos a travs de la abertura de la cabeza del oftalmoscopio y dirigimos el haz de luz hacia la pupila del paciente de tal forma que cuando lo hayamos logrado veremos el color rojo-naranja del fulgor pupilar. En caso necesario haremos girar la rueda de enfoque del oftalmoscopio con el dedo ndice enfocando al plano del iris, hasta que el reflejo naranja y los bordes de la pupila

aparezcan ntidos. Esta observacin se debe de realizar en iluminando ambos ojos al mismo tiempo o consecutivamente (para realizar comparaciones), en una habitacin en penumbra.

Consideraciones generales. Con una pupila pequea, el reflejo rojo resulta menos visible, lo que limita la utilidad de esta prueba. Ser ms fcil de ver cuanto mayor sea el tamao de la pupila. Por lo que podremos

obtener mejor informacin si la realizamos en midriasis farmacolgica. Este es ms claro en personas rubias y ms oscuro en personas morenas. Debido a que el fondo rojo del fondo ocular se debe a la sangre de la capa coriocapilar de la coroides, su visibilidad variar dependiendo de la cantidad de melanina del epitelio pigmentario de la retina. Por lo que ms que valorar el color debemos prestar ms atencin a la intensidad del reflejo rojo. Sobre el reflejo rojo se ven por contraluz y en color oscuro las opacidades que ocupan los medios transparentes por interceptar el paso de la luz, por lo que el aspecto de las opacidades variarn de acuerdo con su densidad y la cantidad de luz que se refleja en sus superficies; si son muy densas, se vern negras contra el reflejo rojo de fondo, pero si son semitransparentes parecern rojas o blanquecinas, segn la cantidad relativa de luz que se transmita del fondo y se refleje en su superficie. A travs del reflejo se apreciar incluso la forma de la opacidad Por lo general, el examinador puede decir si la causa de un defecto en el reflejo rojo es superficial o profunda dentro del ojo, simplemente por observacin oftalmoscpica. Anteponiendo lentes positivas en el oftalmoscopio podr ir observando las distintas estructuras donde puede estar localizada la opacidad, desde la retina a la crnea o viceversa. Consideraciones especiales Anomalas del reflejo rojo. La presencia de zonas oscuras localizadas o incluso total ausencia del reflejo rojo habitualmente se debe a opacidades de los medios pticos. Algunas de las causas ms comunes de opacidades de los medios comprenden cataratas, opacidades de la crnea y opacidades del humor vtreo (flotadores, hemorragias, etc.). Con menor frecuencia en cmara anterior (tyndall importante, hipema, etc.). Los cuerpos flotantes en el vtreo pueden observarse en forma de estras oscuras a diversos niveles entre el fondo y el cristalino. La hemorragia en el vtreo o catarata densa, puede hacer desaparecer el reflejo rojo por completo. El reflejo rojo disminuye en ojos con hipermetropa importante y en estados patolgicos donde la retina se desplaza hacia delante, como en el desprendimiento de retina o en un tumor. En un desprendimiento de retina el reflejo se ver rojo o blanco, segn su grado de transparencia. En un ojo artificial no habr reflejo rojo.

Imagen 3. Anormalidades reflejo rojo.

a) Variacin importante en el color del reflejo rojo al comparar ambos ojos, la cual podra estar condicionada por un desprendimiento de retina o una masa intraocular.

b) Ausencia de reflejo rojo monocular, por la presencia de estrabismo.

c) Disminucin del reflejo rojo binocular, por presencia de opacidades en cristalino.

d) Ausencia del reflejo rojo monocular. Ms imgenes Imgenes reflejo rojo.

a) Reflejo rojo normal.

b) Reflejo rojo disminuido.

c) Reflejo rojo ausente.

d) Opacidades parciales en el reflejo rojo.

e) Reflejo rojo en ojos pseudofaquicos (con lente intra ocular).

Examen del fondo ocular.

Generalidades. El diagnstico de estructuras normales sobre patolgicas, es el primer punto de todos los procedimientos de diagnstico fsico y para lo cual se requerir el conocimiento anatmico del fondo ocular. Esta diferenciacin puede ser relativamente difcil en presencia de variantes normales poco frecuentes, que pueden asemejar de manera superficial la apariencia de varios padecimientos graves. El reconocimiento de estas variantes normales, como tales, significa un gran valor prctico. Aunque al principio puede no resultar fcil visualizar las estructuras del fondo de ojo es muy importante la perseverancia, la habilidad en la oftalmoscopia se obtiene a travs de la prctica. El examinar los ojos de todos los pacientes, nos conducir rpidamente aun buen nivel de destreza en esta disciplina y la habilidad de reconocer variantes normales.

Cuando se utiliza un oftalmoscopio para mirar dentro del ojo, obtiene la siguiente imagen del fondo de ojo: En el lado nasal de la retina se encuentra un rea de forma circular u oval que mide aproximadamente 2 x 1.5 mm. Esta zona se denomina disco ptico y corresponde al nervio ptico. Desde la porcin central del disco ptico emergen los vasos sanguneos que llegan a la retina (arteria central de la retina). A unos 17 grados (4.5-5 mm) a la derecha del disco ptico se encuentra una zona tambin ovoidea, con una coloracin rojiza, que carece de vasos sanguneos denominada mcula.

Imagen 1. Fondo de ojo.

a) Fotografa de fondo de ojo normal.

b) Esquema fondo de ojo normal. Se denomina regin central de la retina a la porcin de retina que se encuentra alrededor de la mcula (unos 6 mm alrededor de la mcula). El resto es retina perifrica y llega hasta la zona de la ora serrata (que esta a unos 21 mm desde el centro del disco ptico). El dimetro total de la retina es aproximadamente de 42 mm.

Fondo de ojo normal. En el estudio de fondo de ojo normal es importante distinguir cuatro grandes estructuras: 1. El disco o papila ptica en donde habr de estudiarse el tamao, su forma, bordes, coloracin, presencia y tamao de la excavacin fisiolgica (depresin central o temporal) en la que puede manifestarse la lmina cribosa, y la emergencia de los vasos. Al valorarlo, considere: - El tamao, con poca experiencia se logra reconocer el tamao normal del disco ptico. Slo se debe considerar las ametropas que provocan modificaciones aparentes. - La forma, normalmente es redonda u ovalada, con eje mayor vertical. - El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual; su centro puede ser blanco o grisceo. - Los bordes del disco ptico estn bien definidos, de una coloracin distinta a la retina y perfectamente diferenciados. La parte nasal por lo comn, puede verse algo borrosa.

- Las dimensiones de la excavacin fisiolgica, cuando existe. Esta excavacin normalmente es de color blanco amarillento. Su dimetro horizontal suele ser menor de la mitad del dimetro horizontal del disco. - El disco ptico y la retina deben estar siempre en un mismo plano. - La simetra de los ojos en trminos de estas observaciones descritas. - La relacin excavacin/disco ptico (E/D) se refiere al tamao relativo de la excavacin con respecto dimetro del nervio ptico. Esta medida se toma preferentemente en su dimetro vertical. - El tamao de la excavacin se expresa por porcentaje, no debe exceder ms de 30% del total del tamao del disco ni ha de llegar al borde temporal. Otras formas de medir la relacin excavacin-disco ptico - La excavacin fisiolgica con respecto a su dimetro total es de 3/10 no debiendo sobrepasar en ningn caso los 6/10. - Se describe en dcimas, que ocupan el meridiano vertical la excavacin fisiolgica respecto al disco ptico. Normalmente esto ocupa 2 a 3 dcimas del dimetro vertical del disco. - Tambin puede expresarse como un decimal. Por ejemplo: si el dimetro vertical de la excavacin es aproximadamente un tercio del disco ptico, esta medida se anota como E/D 0.3. La excavacin en ambos ojos no debe diferir significativamente. La razn para observar la relacin E/D es la investigacin de glaucoma, que causa un aumento en la excavacin de la papila, con atrofia secundaria.

Imagen 2. Diagrama de la papila y excavacin fisiolgica, vista de perfil y de frente. El ancho de la excavacin fisiolgica dividida por el ancho del disco ptico, es la "proporcin de excavacin de disco", en esta papila es alrededor de 0.5.

Se debe tomar el diametro vertical para determinar la relacin E/D.

2. Se les estudiarn a los vasos retinianos su forma, calibre, coloracin, trayecto, pared vascular, su distribucin y patrn, intersecciones de las venas y arterias (cruces que tienen las arterias cuando pasan sobre las venas). Se deben identificar arteriolas y vnulas y seguir los vasos hacia la periferia buscando si

hay estrechamientos en segmentos arteriolares.

Considere: - Distribucin y patrn vascular: en condiciones normales el curso arteriolar presenta suaves ondulaciones, pero no presentan tortuosidad. - Coloracin: el color de las arteriolas es de hecho transparente y no se observa su pared vascular; el color rosado que en ellas se aprecia deriva del de la sangre oxigenada que por ellas circula; el de las vnulas es rojo oscuro. - Calibre: las arteriolas retinianas tienen un calibre uniforme y constante que disminuye del centro a la periferia en la medida que se dividen o emiten colaterales, ramas delgadas que asimismo exhiben un calibre constante. El calibre venular normal es siempre ligeramente mayor que el de las arteriolas, por lo que se puede decir que la relacin arteria-vena (las dimensiones de las arteriolas con respecto al dimetro de las venas) es de (o de 2/3 a 4/5 dependiendo referencia). - Reflejo arteriolar: cuando se proyecta la luz del oftalmoscopio en el fondo de ojo, se produce una reflexin en el dorso de las arteriolas y vnulas que recorre a manera de una lnea brillante central toda su longitud (se debe a reflexin de la luz en su superficie cilndrica convexa). En condiciones normales este reflejo es uniforme y es ms evidente en las arteriolas, ocupando 1/3 del ancho de estas. - Cruces arteriovenosos: normalmente los cruces entre las arterias y venas retinianas se hacen en ngulos agudos, no provocan desviaciones en su trayecto ni variaciones en su calibre. La arteriola puede pasar sobre la vnula o viceversa.

Consideracin especial:
Pulsacin vascular

En condiciones normales no es posible ver el pulso en las arterias retinianas. Sin embargo, en cerca de 10 a 20% de las personas, se puede ver la pulsacin venosa retiniana cerca del borde del disco ptico, o donde las venas presenten una curva pronunciada. Esto se debe a la transmisin de la presin intraocular. La presin venosa ms baja est en el punto cercano al disco ptico y existe cierto grado de obstruccin al paso de la sangre en cuanto los vasos atraviesan el cuello estrecho de la lmina cribosa. Con cada pulso arterial, la presin intraocular se eleve un poco de manera sbita, por lo que las venas tienden a colapsarse por el aumento de presin sobre la superficie de sus paredes. Esto ocasiona un obstculo mayor al flujo sanguneo que sale del ojo durante la sstole, pero la circulacin venosa se recupera durante la distole arterial. Cuando esta pulsacin fisiolgica est ausente, puede ser provocada con un ligero aumento de la

presin intraocular apretando el globo ocular con el dedo ndice a travs de los prpados, durante el examen oftalmoscpico, al dar lugar a un colapso venoso o pulsacin (slo en la parte final de la vena, en el disco ptico) en todos los ojos normales. Sin embargo, esta manipulacin no forma parte del examen de rutina.

3. La mcula es generalmente es de color ms oscuro que el resto de la retina, y slo tienen vasos en su periferia; en su porcin central se observa como un punto diminuto, brillante, correspondiente a la fvea.

Imagen 3. Fotografa y diagrama correspondiente a un fondo de ojo normal. Ntese que todos los vasos retinianos se detienen antes de llegar a la fvea y no la atraviesan.

4. Periferia y fondo general, la retina es de color rosado uniforme y su textura es finamente granular; sin embargo, la cantidad de pigmento del individuo puede modificar esta caracterstica dentro de ciertos lmites. Identifique cualesquiera de estas lesiones de la retina vecina y compruebe sus dimensiones, forma, color y distribucin. Descripcin de las caracteristicas de las estructuras del fondo del ojo normal Consideraciones generales: - A veces, la excavacin fisiolgica casi no existe; en estos casos, el color rosa del disco es ms uniforme y es posible que los vasos centrales se hayan bifurcado antes de llegar a la superficie. - Una relacin excavacin-disco ptico mayor del 50% debe tomarse con precaucin, ya que esto se presenta solamente en el 5% de los ojos normales. - Los vasos reciben el nombre segn el cuadrante que ocupan: superior o inferior y temporal o nasal. - El estudio de las arterias retinianas no se debe practicar en las inmediaciones de la

papila, ya que en este sitio existe abundancia de tejido conectivo neurolgico perivascular que les imprime un aspecto diferente, lo que en ocasiones confunde al explorador con un falso estado patolgico. - Al revisar los vasos retinianos, debe efectuarse un acercamiento sistemtico para asegurar que ninguna porcin del padecimiento vascular se pase por alto. Un excelente mtodo es seguir cada vaso a lo largo desde la papila hasta la periferia, regresar a la papila y localizar el siguiente vaso y as subsecuentemente, siguiendo la secuencia del reloj. - Al determinar la relacin arteria vena, hay que tener presente que pueden existir variaciones anatmicas individuales en los nios y jvenes y considerar cualquier factor hematolgico, metablico y endocrinoptico que provoquen dilatacin y estasis venosa, ya que inducen un elemento de error en esta medicin. - La importancia clnica de la mcula radica en ser la parte de la visin fina del ojo. - Cuando se observa a travs de un oftalmoscopio, la retina sensorial es transparente excepto en lo que se refiere a los vasos sanguneos. - En circunstancias normales la coroides no puede ser observada debido a la pigmentacin melnica del epitelio pigmentado de la retina que la cubre. En caso de ser visibles, no hay dificultad para distinguir los vasos coroideos de los retinianos; los primeros estn separados y son semejantes a listones, sin reflejo central; se anastomosan libremente; los retinianos no se anastomosan. Adems, en algunas partes, su distribucin anatmica es caracterstica. - Reflejos luminosos: los reflejos centelleantes luminosos, movibles, son debidos a ondulaciones de la superficie retiniana; son paralelos caractersticamente a los vasos y a menudo rodean la mcula. Los reflejos luminosos son ms prominentes en personas jvenes que en los ancianos. Los reflejos son fcilmente diferenciados de los exudados u otra patologa fija, ya que cambian con el movimiento del oftalmoscopio. - Durante la evaluacin rutinaria de todas las reas del fondo, est alerta constantemente de la pigmentacin normal y del moteado vascular del fondo. Su ausencia denota enfermedad.

Descripcin de fondo de ojo normal.

Ejemplos: Ejemplo No.1. Ojo derecho.

Disco ptico: forma redonda, bordes regulares color naranja; excavacin fisiolgica localizada ligeramente hacia el lado temporal, relacin E/D: 30-40%. Variante normal: se aprecia pigmentacin del lado Vasos retinianos: ntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo brillante, las venas de un color rojo ms oscuro, relacin arteria-vena 2/3. Variante normal: En paralelo a los vasos retinianos se aprecian fibras nerviosas mielinizadas. Mcula: bordes mal limitados, color marrn oscuro homogneo, se observa la fvea de color ms intenso. Fondo general:retina integra, de color rojo/naranja heterogneo. Ejemplo No.2. Ojo izquierdo.

Disco ptico:forma ovalada, bordes regulares, color naranja; excavacin fisiolgica localizada centralmente, relacin E/D: 10-20%. Vasos retinianos:ntegros, forma arqueada (aunque la arcada temporal inferior se aprecia ligeramente rectificada), las arterias aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violceo, relacin arteria-vena 2/3; se observa cruce venoarterioso en la arcada temporal inferior entre las 8:00 y 9:00. Mcula: bordes mal delimitados, color rojizo homogneo, se observa la fvea de color ms intenso. Fondo general:retina integra, de color rojo/naranja heterogneo. Ejemplo No.3. Ojo derecho.

Disco ptico:forma redonda, bordes regulares color naranja; excavacin fisiolgica no apreciable. Variante normal: se aprecia pigmentacin del lado temporal del disco ptico. Vasos retinianos:ntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo brillante, las venas de un color levemente violceo, relacin arteria-vena 2/3, cruce arteriovenoso en arcada temporal superior entre la 1:00 y las 2:00 y otro del mismo tipo localizado en la arcada temporal inferior entre las 4:00 y 5:00, uno ms localizado entre las 5:00 y 6:00.. Mcula:bordes bien limitados, forma circular, color naranja homogneo, se observa la fvea de color ms intenso. Fondo general: retina integra, de color naranja homogneo. Ejemplo No.4. Ojo izquierdo.

Disco ptico: forma ovalada, bordes irregulares en porcin superior e inferior del disco ptico, color naranja; excavacin fisiolgica no apreciable. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadas en procin superior e inferior del disco ptico. Vasos retinianos: ntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violceo, relacin arteria-vena 2/3; se observa cruce arteriovenoso en la arcada temporal superior entre las 9:00 y 10:00 y en arcada temporal inferior se aprecia cruce venoarterioso entre las 7:00 y 8:00. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadas paravasculares principalmente cerca del rea peripapilar. Mcula:bordes mal delimitados, color naranja homogneo, se observa la fvea de color ms intenso. Fondo general:retina integra, de color naranja homogneo. Ejemplo No.5. Ojo derecho

Disco ptico:forma redonda, bordes regulares color naranja; excavacin fisiolgica localizada ligeramente hacia el lado temporal, relacin E/D: 20-30%. Variante normal: se aprecia un halo pigmentacin peripapilar y fibras mielinizadas en el rea peripapilar. Vasos retinianos: ntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo brillante, las venas de un color rojo ms oscuro, relacin arteria-vena 2/3. Se observa cruce arteriovenoso en la arcada temporal superior entre la 1:00 y 2:00 y se observa otro cruce del mismo tipo en la arcada temporal inferior entre las 4:00 y 5:00. Variante normal: En paralelo a los vasos retinianos se aprecian fibras nerviosas mielinizadas. Mcula: bordes regulares, forma ovalada, color marrn oscuro homogneo, se observa la fvea de color ms intenso. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadas perimaculares. Fondo general:retina integra, de color rojo/naranja heterogneo. Ejemplo No.6. Ojo izquierdo.

Disco ptico: forma redonda, bordes irregulares en porcin superior e inferior del disco ptico, color naranja; excavacin fisiolgica localizada centralmente, relacin E/D: 10-20%. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadas en porcin superior e inferior del disco ptico. Vasos retinianos: ntegros, forma arqueada los vasos temporales, las arterias aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violceo, relacin arteria-vena 2/3; se observa cruce venoarterioso en la arcada temporal superior entre las 11:00 y 12:00. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadas paravascularas. Mcula:bordes mal delimitados, color marrn heterogneo, se observa la fvea de color ms intenso. Variante normal: se aprecia fibras mielinizadas perimaculares y en regin macular del lado nasal. Fondo general: retina integra, de color rojo/naranja heterogneo. Ejemplo No.7. Ojo derecho.

Disco ptico:forma redonda, bordes regulares, color naranja; excavacin fisiolgica no valorable (no se aprecia). Vasos retinianos: ntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violceo, relacin arteria-vena 2/3; se observa cruce venoarterioso en la arcada temporal superior entre la 1:00 y 2:00. Mcula: bordes mal delimitados, color rojizo homogneo, no se aprecia adecuadamente la fvea. Fondo general: retina integra, de color rojo/naranja heterogneo. Variante normal: se aprecia fondo coroideo (atigrado o desgarrado). Ejemplo No.8. Ojo izquierdo.

Disco ptico: forma ovalada, bordes regulares, color naranja; excavacin fisiolgica localizada centralmente, relacin E/D: 10-20%. Variante normal: se aprecia anillo escleral en regin temporal del disco ptico. Vasos retinianos: ntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violceo, relacin arteria-vena 2/3; se observa cruce arteriovenoso en la arcada temporal inferior a las 12:00. Mcula:bordes mal delimitados, color rojizo heterogneo, no se aprecia adecuadamente la fvea. Fondo general:retina integra, de color rojo/naranja heterogneo. Variante normal: se aprecia fondo coroideo (atigrado o desgarrado).

Anormalidades del fondo de ojo:

Las anomalas se reconocen por los cambios en sus aspectos. Anormalidades del humor vitreo:

El estudio del vtreo es de competencia exclusiva del especialista. Se estudia con un oftalmoscopio indirecto y una lente convexa, de forma que se ven las opacidades contra el fondo de ojo. Pueden estudiarse mediante una lmpara de hendidura y una lente de contacto de o bien 40 o bien 50 dioptras equipada con espejos inclinados para estudiar la periferia ocular. Pero con un oftalmoscopio directo puede verse grandes opacidades vtreas.

Con frecuencia aparecen condensaciones vtreas que, en las ms de las veces, carecen de importancia clnica, se presentan en jvenes por restos embrionarios. Las condensaciones vtreas tambin corresponden especialmente en individuos de edad avanzada y en miopes altos. El envejecimiento, la enfermedad y las lesiones alteran el equilibrio que suspende agua en el humor vtreo y hace que degenere (se lice). Con la prdida de la estructura del gel, las fibras finas, las membranas y los agregados de protenas, aunque casi transparentes, se hacen visibles. En la enfermedad, crecen nuevos vasos sanguneos desde la superficie del hialoide o invaden la cavidad vtrea. Los nuevos vasos sanguneos no entran nunca en el cuerpo vtreo normal, el cual debe estar contrado o lquido para permitir que los nuevos vasos sanguneos entren y proliferen. La superficie hialoide del vtreo proporciona, a veces, el armazn sobre el cual prolifera la gla retiniana y las clulas adventicias de los vasos sanguneos (proliferacin vtreo retiniana). La retinopata diabtica proliferativa, lesiones penetrantes y una variedad de otros trastornos causan cicatrizacin del vtreo. La contraccin de las bandas de vtreo cicatrizal pueden desgarrar la retina en sus puntos de insercin. Slo un pequeo porcentaje de desgarros de la retina ocurre por este mecanismo, pero es importante el reconocerlos porque habitualmente conducen a un desprendimiento extenso de la retina. Aunque el cuerpo vtreo se encuentre degenerado, lquido y desprendido de su superficie interna se puede decir que las clulas del epitelio pigmentario y la coroides constituyen la llamada bomba coroidoepitelial, que mantiene una corriente de agua proveniente del vtreo hacia los espacios subretiniano, coriocapilar, coroideo y escleral. El sistema tambin se mantiene gracias a la presin coloidosmtica que ejercen las protenas de la coroides. Cualquier estructura elevada dentro de la cavidad vtrea, es anormal. Como ejemplo tenemos la neoplasia, el desprendimiento de retina y la retinopata proliferativa diabtica. Las alteraciones del humor vtreo son el resultado de: 1) clulas, membranas y agregados de protenas; 2) prdida de la estructura de gel con la transformacin total o parcial del vtreo en lquido, y 3) traccin de las fibrillas vtreas sobre la retina sensorial. Degeneraciones. El vtreo sufre con el envejecimiento alteraciones fsicas y bioqumicas significativas. Las alteraciones son la licuefaccin (sinresis) y el desprendimiento posterior del vtreo.

Imagen HV-1. Imgenes de degeneraciones del humor vtreo.

a) Sineresis.

b) Desprendimiento de vtreo posterior. Aunque el cuerpo vtreo se encuentre degenerado, lquido y desprendido de su superficie interna se puede decir que las clulas del epitelio pigmentario y la coroides constituyen la llamada bomba coroidoepitelial, que mantiene una corriente de agua proveniente del vtreo hacia los espacios subretiniano, coriocapilar, coroideo y escleral. El sistema tambin se mantiene gracias a la presin coloidosmtica que ejercen las protenas de la coroides. Opacidades vtreas. Muchas sustancias extraas pueden quedar suspendidas en el cuerpo vtreo: 1) material exgeno, como parsitos o cuerpos extraos, o 2) sustancias endgenas, como leucocitos o eritrocitos sanguneos, pigmento, clulas tumorales, colesterol o sales de calcio. El sangrado en el interior del humor vtreo es el resultado de la rotura de neovasos, que se originan en la papila ptica o de la retina. La neovascularizacin puede estar producida por un traumatismo, por tumores o por la rotura de una hemorragia retiniana subhialoidea secundaria a una hemorragia subaracnoidea. La hemorragia puede ser prerretiniana o estar dispersa difusamente en la cavidad vtrea. La sangre puede dispersarse equitativamente por el humor vtreo, localizarse o distribuirse en lminas. En una persona joven, la resorcin puede ser rpida, pero las hemorragias persistentes o recurrentes van seguidas de la aparicin de restos blancos o amarillos que parecen exudado inflamatorio, una endoftalmitis o un tumor intraocular. Algunos componentes de la sangre como plaquetas y leucocitos contribuyen probablemente al desarrollo de membranas vtreas patolgicas. La hemorragia vtrea y la formacin de membranas se

observan en numerosos procesos oculares. La retinopata diabtica es la causa ms importante, seguida de desgarro retiniano. Otros procesos pueden ser el desprendimiento de vtreo posterior, la oclusin de la vena retiniana, la retinopata de clulas falciformes, las anomalas vasculares retinianas congnitas, las lesiones maculares disciformes, el melanoma maligno coroideo y la hemorragia subaracnoidea. La hemorragia vtrea puede producir una opacificacin persistente, inflamacin, glaucoma, siderosis o proliferacin de tejido fibroso, que contrae produciendo desprendimiento de retina.

Imagen HV-2. Hemorragia en vtreo. Inflamacin. La respuesta del vtreo est caracterizada por licuacin, opacificacin y retraccin, cualquiera que sea la agresin inflamatoria. El vtreo es un excelente medio de cultivo bacteriano y asiento de endoftalmitis. La presencia de leucocitos produce la aposicin de tejido conectivo fibroso y diversos grados de proliferacin capilar. La organizacin de estas membranas puede producir una membrana cicltica, formada por clulas del cuerpo ciliar y de la retina adyacente y localizadas a lo largo del plano de la superficie hialoidea anterior. Las membranas ciclticas conducen a menudo a desprendimiento retiniano completo. Adems de bacterianos y fngicos, en las infecciones parasitarias pueden observarse abscesos del vtreo con intensa eosinofilia, por ejemplo, cisticercos o microfilarias, y en invasiones por nematodos como toxocara canis y toxocara cati.

Imagen HV-3. Vitreitis.

Anormalidades del disco ptico 1.- Tamao: en la mayora de los casos, la apariencia de un disco ptico excesivamente grande se debe a patologa adyacente, que puede confundirse y considerarse como parte del disco ptico. Este es un error fcil de cometer y se evita determinando si el disco ptico por s mismo, es de un tamao normal. Atrofia coriorretiniana, creciente mipica y coloboma de papila son algunas causas a considerar. 2.- Forma: adems de alterar el tamao real o aparente de la papila, el coloboma y la miopa degenerativa cambia su forma. Debido al alargamiento nasal de la retina en una papila mipica, sta puede verse de forma angosta y verticalmente oval. Nota: Cabe recalcar que las irregularidades notables en forma y tamao no deben interpretarse como partes del disco ptico, sino como consecuencia de padecimientos adyacentes. Imagen 1. Anormalidades del tamao y de la forma del disco ptico.

a) Atrofia coriorretiniana.

b) Creciente mipica.

b) Coloboma nervio ptico. 3.- Color: la palidez de la papila sugiere varios tipos de atrofia ptica, en cambio, la hiperemia puede sugerir papiledema o neuritis ptica. Dada la gran variedad de cambios normales, solamente el blanco acentuado o el enrojecimiento extremo de la papila, permiten el diagnstico basado nicamente en el color. La ausencia total de vasos en toda o en parte de la periferia de la papila, nos permite efectuar el diagnstico de atrofia. De lo contrario, una dilatacin anormal e ingurgitacin de estos vasos, es el signo ms temprano de papiledema o neuritis ptica. El comparar los nervios pticos es de gran ayuda para estimar el significado de los hallazgos. Imagen 2. Alteraciones del color del disco ptico.

a) Atrofia ptica.

b) Neuritis ptica.

c) Papiledema. 4.- Excavacin fisiolgica: La excavacin fisiolgica puede aumentar su tamao en grado variable, en condiciones patolgicas (glaucoma) o desaparecer en cuadros de inflamacin o estasis del nervio ptico (neuritis y edema); en estos casos de inflamacin, la excavacin fisiolgica se rellenade tejido edematoso y el disco mismo puede volverse prominente. El nivel de la papila con respecto al plano retiniano cambiar de estar al mismo nivel en casos normales a volverse prominente, proyectandose hacia la cavidad vtrea algunos milmetros. Imagen 3. Alteraciones de la excavacin fisiolgica.

a) Glaucoma.

b) Neuritis ptica.

c) Papiledema. Un incremento de la relacin excavacin papila, precisa otros estudios diagnsticos (tonometra y campimetra) para descartar la existencia de un posible glaucoma. 5.- Bordes: edema de la papila (que puede deberse a trauma, inflamacin, isquemia o papiledema, causa que los bordes se vuelvan indistintos y borrosos. La papila o tejido retiniano edematoso, es menos transparente y ms gris que lo normal, puede aparecer ligeramente engrosado y, a menudo, tiene una superficie centelleante refleja. El tejido cicatrizal de cualquier causa (postinflamatorio), retinitis proliferante diabtica o remanentes embrionarios, pueden depositarse sobre la papila y oscurecer sus bordes.

magen 4. Alteraciones de los bordes del disco ptico.

a) Edema de papila.

b) Tejido cicatrizal. El borramiento general del fondo ocular, causado por opacidades dentro de los medios transparentes del ojo, no debe confundirse con patologa local de la papila o cualquier otra porcin del fondo; el examen de reflejo rojo ayuda a identificar el borramiento debido a estas opacidades. Signos de enfermedad del nervio ptico

Anormalidades de los vasos retinianos Durante el examen de los vasos retinianos pueden observarse variaciones en la distribucin, patrn, calibre, color y pulsacin de los vasos. 1.- Distribucin y patrn vascular: La neovascularizacin constituye la mxima distorsin del patrn vascular retiniano. Los vasos neoformados no siguen el patrn ordenado de ramificaciones caracterstico de los vasos retinianos; por lo contrario, los vasos de neoformacin siguen un curso tortuoso en zigzag. Estos mltiples y pequeos vasos tortuosos estn, por lo regular, intercomunicados o paralelos uno con otro. Estos nuevos vasos se agrupan, de ah que formen zonas localizadas. Los nuevos vasos retinianos se forman predominantemente en el lado venoso de la circulacin. Probablemente, el estmulo es un factor difusible porque se puede estimular la formacin de nuevos vasos en la papila ptica y el iris. El humor vtreo tambin contiene un factor que normalmente inhibe la neovascularizacin. Los nuevos vasos estn formados por tubos endoteliales fenestrados que dejan escapar protenas y tienden a sangrar. Los nuevos vasos originados a partir de venas de la retina pueden tapizar la superficie interna de la retina sensorial o de la papila ptica, o extenderse a la cavidad del humor vtreo como una red de canales endoteliales (rete mirabile) con tejido fibroso acompaante (retinopata proliferativa). Los nuevos vasos originados a partir de los coriocapilares pueden extenderse entre stos el epitelio pigmentario y la retina sensorial. Los nuevos vasos subretinianos originados a partir de los coriocapilares proliferan a travs de fallos en la membrana de Bruch. La neovascularizacin de la retina se observa en diversos trastornos en los que la circulacin est alterada: estasia producida por disminucin del flujo o hiperviscosidad sangunea, oclusin vascular (especialmente trombosis venosa), enfermedad de clulas

falciformes, inflamacin, enfermedad de Eales, vitreorretinopata exudativa familiar, embolia por talco, sarcoidosis, diabetes y retinopata del prematuro. Este fenmeno se observa con mayor frecuencia en los casos de oclusin venosa, retinopata diabtica y algunos tipos de coriorretinitis crnica. El diagnstico diferencial entre estas tres condiciones se hace fcilmente observando la localizacin de la neovascularizacin y los cambios patolgicos asociados.

Imagen 5. Neovascularizacin retiniana.

La tortuosidad vascular es frecuente y puede ser evidente, sobre todo en las arterias pequeas cercanas a la mcula, las cuales asumen formas de sacacorchos o en espiral, en especial cuando existe fibrosis prerretiniana. Es posible que ocurran alteraciones luminales, que se observa como irregularidades en el tamao y amplitud de las arterias; zonas estrechas en los vasos se alternan con segmentos normales o dilatados. Estos cambios se deben a proliferacin endotelial en la ntima. La tortuosidad congnita de los vasos retinianos se refiere a una trayectoria excesivamente sinuosa de los grandes vasos. Esto difiere de la apariencia de neovascularizacin, ya que los vasos no se intercomunican y no se agrupan y el modelo de tortuosidad no se limita a un rea pequea de la retina. Las hemorragias, los microaneurismas, los exudados y otras anormalidades no se asocian con tortuosidad

congnita, pero pueden existir asociadas con aneurismas congnitos de los vasos cerebrales o con coartacin de la aorta.

Imagen 6. Tortuosidad vascular.

a) Giros vasculares.

b) Tortuosidad vascular congnita. La elevacin de los vasos con su desplazamiento hacia delante determina que se vean borrosos y difciles de reconocer a travs del oftalmoscopio, a menos que se cambien las lentes conforme se sigue su trayecto. El fenmeno se debe a desprendimiento de la retina, a melanoma de la coroides o tumores metastsicos. La retinopata proliferativa de la diabetes puede determinar que los vasos de grueso calibre crezcan hacia delante penetrando a la cavidad vtrea. Imagen 7. Elevacin de los vasos.

a) Giro vascular.

b) Desprendimiento de retina.

c) Melanoma de coroides.

d) Metstasis.

El desplazamiento de los vasos retinianos desde su posicin normal, es raro. En la retinopata del prematuro, la retraccin del tejido conectivo que prolifera dentro de la periferia temporal, puede causar que la mayora de los vasos retinianos sean traccionados hacia el lado temporal. La mayor parte de vasos retinianos que se ven, proceden del lado temporal de la papila, pasan directamente a travs de la mcula (que es por lo general avascular) y prosiguen un curso recto no comn, hacia la periferia temporal. El prolapso de la retina a travs de una herida penetrante o avulsin del nervio ptico, puede tambin desplazar los vasos retinianos. Imagen 8. Desplazamiento de los vasos.

a) Retinopata del prematuro.

b) Cicatriz fibrosa de la retina. 2.- Calibre: ningn nmero puede darse como dimetro estndar de arteriolas y venas retinianas, ya que el tamao vara en forma inversa al nmero de ramas. En general, si una arteriola y una vena suministran a la misma rea, la arteriola tendr aproximadamente dos tercios o tres cuartos de anchura en comparacin con la de la vena. La valoracin del estado vascular en el fondo de ojo debe fundamentarse en las modificaciones de la relacin de calibres arteria-vena. Notas: - Hay que tener presente que la relacin arteria-vena es ms anatmica y metablica que tensional. - Los vasos de la retina carecen de control nervioso y su contraccin y dilatacin es una respuesta de autorregulacin (presin resistencia intravascular y presin parcial de dixido de carbono). - El aumento del calibre vascular se observa en los padecimientos que determinan un aumento en la circulacin ocular o impiden la salida de sangre. Se incluyen en estos padecimientos: policitemia, fstula seno cavernoso-arteria cartida, oclusin de la vena central de la retina o alguna de sus ramas y edema de la papila. En las dos primeras condiciones tanto la arteriola como la vena estn dilatadas, mientras que, en las otras dos, slo se dilatan las venas. - Una mayor presin venosa, una presin intraocular muy reducida, o la hiperviscosidad de la sangre producen dilatacin venosa. La pared de los vasos se ensancha en las tres dimensiones y los vasos se hacen tortuosos. Se observan venas dilatadas en cualquier estadio de la diabetes (hiperglucemia clnica o prediabtico), en el edema de papila, en la obstruccin de la vena retiniana central, en los tumores vasculares de los vasos retinianos, y en los sndromes de hiperviscosidad sangunea.

La ateromatosis diabtica afecta de igual manera vnulas y arteriolas, dilatando las primeras y estrechando las segundas. Nota: El aumento del calibre vascular en la mayora de los casos, se presenta en las venas. Imagen 9. Aumento del calibre vascular.

a) Papiledema.

b) Retinopata de bajo flujo. - La disminucin del calibre arteriolar puede deberse a constriccin funcional de las paredes vasculares, a reduccin del flujo sanguneo al ojo o a atrofia de la retina. Las causas ms frecuentes de hipertensin maligna, hiperlipidemias, la eclampsia, la oclusin de la arteria central de la retina, la retinosis pigmentaria y en una variedad de otras raras degeneraciones e intoxicaciones retinianas especficas poco frecuentes. Los disturbios pigmentarios coriorretinianos son, por lo general, acompaantes sobresalientes de estos padecimientos. La presencia de espasmos focales en las arteriolas es indicativa de hiperreaccin tensional o de hipertensin de reciente evolucin, y la aparicin de compresiones arteria-

vena indica esclerosis ocasionada por hipertensin de mediana o mayor antigedad. Cuando los angiospasmos aumentan de grado, sus paredes sufren lesiones ateromatosas y se convierten en estrechamientos irreversibles. En este momento se inicia el estado de compresin de los cruces arteriovenosos. Imagen 10. Disminucin del calibre arteriolar

a) Oclusin de la rama de la vena central de la retina.

b) Retinopata por preeclampsia.

c) Retinopata hipertensiva.

c-1) Estrechamiento arterial focal en una hipertensin.

c-2) Estrechamiento arteriolar generalizado en una hipertensin. - Normalmente en los puntos de la retina en los que las arterias se cruzan con las venas (cruces arteriovenosos) los vasos se mantienen juntos gracias a una vaina adventicia comn, estando las paredes de los dos vasos ntimamente unidas. Esta cubierta adventicia comn, es factor en la gnesis del cierre de las ramas venosas y de la esclerosis venosa en los cruces venas-arteriolas. Esta capa adventicia a veces aparece engrosada pudiendo ocultar la vena subyacente a la arteria. Observe sobre estos puntos de interseccin de las arteriolas y venas que sus caractersticas pueden modificarse en presencia de hipertensin. El "estrechamiento" de los cruces arteriovenosos se refiere a la localizacin aparente o estrechamiento real de la vena porque sta disimulada o comprimida por la arteriola adyacente.

Los cambios arteriosclerticos por efectos de presin son ms fcilmente reconocidos en estos sitios (estrechamientos, identaciones o muescas). El estrechamiento es signo conspicuo y temprano de esclerosis arteriolar. En la esclerosis, las paredes arteriolares pierden su transparencia y la vena que esta debajo se oscurece; apareciendo cambios en los cruces arteriovenoso. Al final la arteria oprime a la vena, lo que obstruye el flujo sanguneo. Casi todas las oclusiones de ramas venosas se presentan en los cruces arteriovenosos. La disminucin de la transparencia de la retina probablemente contribuya al primero de los dos cambios que se indican a continuacin. a) Ahusamiento: la vena va hacindose ms estrecha a cada lado de la arteriola. b) Ocultacin o muesca arteria-vena: la vena parece interrumpirse bruscamente a cada lado de la arteriola. c) Torsin inclinada: la vena se tuerce en el lado distal de la arteriola y forma un nudillo ancho de color oscuro. d) A veces parece que la arteria empuja hacia un lado la vena en el cruce; en casos graves, la vena diverge y cruza a la arteria en ngulo agudo, que es la ruta ms corta, ya sea que la vena pase por arriba o por debajo de la arteria. Nota: En ocasiones se ven aneurismas miliares diminutos a nivel de los cruces.

Imagen 11. Cruce arteriovenoso.

ignos de cruce arteriovenosos.

Los signos de cruce son doblemente importantes en el diagnstico de la retinopata hipertensiva: son fciles de observar y se encuentran a todo lo largo del fundo ocular.

Las 2/3 partes de las ocasiones la arteriola cruza por encima de la vnula y en los cruces normales no se observan cambios de direccin, dimetro o color en los vasos. En la hipertensin se produce un adelgazamiento de la capa media de la arteriola y proliferacin del tejido perivascular que desembocan en un aumento de tamao y un mayor endurecimiento de la adventicia. A nivel del cruce estos cambios comprimen y deforman la pared de la vnula ya que es de menor consistencia. Esto es debido a que en el cruce arteriovenoso la adventicia comun engrosada y endurecida hace de cinturn que constrie conjuntamente la arteriola y la vnula. Mientras la arteriola, con una pared vascular mayor, resiste, la vnula con unas paredes vasculares mas dbiles, se deforma y sufre un estrechamiento de su luz. Este estrechamiento de la luz venular va a provocar una alteracin vascular con dificultad del retorno venoso a nivel del cruce. Todo esto se traduce a nivel oftalmoscpico en dos alteraciones: 1.- Disminucin de la columna sangunea a nivel del cruce con estasis vascular distalmente al mismo. 2.- Variaciones del trayecto venoso a nivel del cruce. La primera alteracin origina el llamado signo de Gunn, quien lo describi por primera vez en 1892. En sntesis este signo observa la deformacin del calibre venular a nivel del cruce y por ende la facilidad/dificultad circulatoria a ese nivel. Se divide en 4 grados: - Grado I: Existe un ocultamiento de la columna sangunea venosa a nivel del cruce arteriolo-venular. - Grado II: La vena parece como si estuviera cortada, hay una falta de columna sangunea antes y despues del cruce. - Grado III: Debido a la dificultad de paso de la corriente sangunea se produce una dilatacin del cabo distal venoso. - Grado IV: Sumamos a los anteriores hallazgos la presencia de exudados y hemorragias a nivel del cruce. Este es un signo de pretrombosis. Las variaciones del trayecto venoso a nivel del cruce se conocen por el signo de Salus. Este se basa en que al aumentar la resistencia al flujo venoso a nivel del cruce, la vena, que normalmente forma un ngulo agudo con la arteria, se cruza cada vez de forma ms perpendicular e incluso llega a invertir la direccin en el cruce. Se divide en 3 grados: - Grado I: Encontramos una ligera desviacin del segmento venoso. La vena no se cruza de manera tan aguda y se hace algo ms perpendicular. - Grado II: El segmento venoso a nivel del cruce con la arteria se hace perpendicular a sta. A este tipo d e cruce se le conoce como cruce en bayoneta. - Grado III: Existe una inversin de la direccin venosa a nivel del cruce. Tambin se le conoce como cruce en Z. Adems de los dos signos de cruce principales, los ya descritos de Gunn y de Salus, se pueden encontrar otros menores, como el fenmeno de cruzamiento inverso y el signo paralelo de Gunn: - Fenmeno de cruzamiento inverso : En este signo la vena cruza sobre la arteria presentando, adems, una serie de anomalas como la formacin de un arco, estrechamiento localizado y opacidad a nivel del entrecruzamiento. - Signo paralelo de Gunn : la vena se estrecha en el momento de iniciar un recorrido paralelo al de la arteria, sin llegar a cruzarse con ella. Al analizar el fenmeno de cruzamiento vascular hay que tener en cuenta algunas consideraciones generales como son que toda observacin situada a una distancia inferior a medio dimetro papilar

de la papila debe ser desechada y si hay diferencias en el grado de afectacin de los dos fondos de ojo, o en el mismo fundus, la descripcin de las anomalas debe basarse en las ms graves. Este ltimo es un principio aplicable a todos los signos.

- La irregularidad del calibre venosose refiere a dilataciones irregulares segmentarias de los vasos retinianos, que le dan un aspecto de rosario. La neovascularizacin, los microaneurismas y la irregularidad de calibre venoso se presentan en la oclusin venosa, retinopata diabtica y varios tipos de coriorretinitis crnica.

Imagen 12. Irregularidad del calibre venoso (aspecto de rosario de los vasos retiniano). 3.- Color: las evaluaciones crticas revelarn que parte de la impresin del color de un vaso se debe a la anchura de su banda refleja. La banda refleja es una propiedad de la transparencia y reflectividad de la pared del vaso. Uno de los signos tempranos y definitivos de la esclerosis arteriolar es el aumento de la anchura de la banda refleja arteriolar (aumento del brillo arteriolar) a un tercio o ms del calibre del vaso, porque la pared del vaso pierde de manera gradual su transparencia y se vuelve visible y la columna de sangre se ve ms ancha. Los vasos se esclerosan al infiltrarse las paredes de las arteriolas con lpidos y colesterol. Con el aumento progresivo de la severidad de la esclerosis arteriolar, los vasos retinianos cambiarn del rojo hacia anaranjado rojizo, rojo grisceo y, finalmente, gris sucio. Aun cuando las paredes del vaso son tan densamente esclerticas que ninguna columna sangunea puede ser vista, la sangre puede continuar circulando a travs de la luz. Los productos grasos de color amarillo grisceo en el vaso se mezclan con el rojo de la sangre de la columna, producen un aspecto tpico de hilos de cobre lo cual indica una arteriosclerosis moderada. Al progresar la esclerosis, la reflexin de la luz en la pared del vaso es completa, el reflejo es blanco brillante y no se aprecia la columna de sangre, semejando hilos de plata. Este cambio se presenta de manera tpica en ramas menores e indica una arteriosclerosis intensa, a veces, aun puede producirse oclusin de una rama arteriolar.

Imagen 13. Anomalas en el color de los vasos retinianos.

a) Hilos de cobre.

b) Hilos de plata.

- El envainamiento de las arteriolas o venas retinianas se refiere a infiltracin celular de los espacios perivasculares. Esto produce una decoloracin segmentaria irregular griscea de los vasos. La vasculitis, produce un engrosamiento de las paredes de los vasos y hace que los lados de las arterias aparezcan como lneas blancas.Se puede presentar en perivasculitis asociada con coriorretinitis, leucemia y algunas veces, en oclusin de los vasos.La policitemia causa una apariencia oscura, ciantica, tanto de la arteriola como de la vena. La lipidemia retinalis (como se ve en la acidosis diabtica severa) ocasiona que todos los vasos retinianos adopten un color rosa cremoso. Imagen 14. Envainamientos vasculares.

a) Angitis.

b) Perivasculitis relacionada con retinitis.

c) Retinitis.

d) Lipidemia retinalis. - Hiperemia: puede ser arterial o venosa. La hiperemia arterial, que se caracteriza por plenitud y tortuosidad de las arterias, no slo acompaa a la inflamacin retiniana, sino tambin la de las estructuras vecinas, sobre todo el tracto uveal. La de tipo venoso presente dilatacin y tortuosidad, se produce por la obstruccin al retorno venoso al corazn. Se puede originar por congestin venosa general, la cual se encuentra en su forma ms grave en las malformaciones cardacas congnitas (cianosis retiniana), o por causas locales. Estas ltimas afectan con ms frecuencia a las venas de la papila; un grado moderado se encuentra en el glaucoma y la neuritis ptica, y la situacin extrema se ve en la trombosis de la vena central de la retina. Tambin el aumento de la presin intraocular, como el que produce un tumor, puede impedir el retorno venoso del ojo. Las venas aumentan de tamao y se oscurecen en la policitemia, y se ingurgitan en la leucemia. Imagen 15. Hiperemia vascular.

a) Macroglobulinemia.

b) Retinopata del prematuro.

c) Coroiditis.

Pulsacin arterial.
La pulsacin arterial visible siempre es patolgica. Si la presin intraocular excede a la presin arterial diastlica, las arteriolas retinianas se colapsan durante la distole. La presencia de una arteria pulstil indica o bien una presin arterial extremadamente alta, como en la insuficiencia artica, o bien una mayor presin intraocular. Existen dos tipos de pulsaciones arteriales patolgicas: 1) una onda pulstil verdadera, que se acompaa de movimiento de los vasos; 2) un flujo intermitente de sangre o pulso de presin. El pulso arterial verdadero ocurre en la insuficiencia artica, aneurisma o bocio con exoftalmos y no es exclusivo de la papila. En el pulso de presin, las arterias slo se llenan con los latidos cardiacos y se vacan en el intermedio; esto slo es visible en la papila y se puede producir en un ojo normal con la presin del dedo sobre el ojo, a travs del prpado. Este tipo de pulso es un fenmeno presivo puro, se origina por aumento considerable de la presin intraocular con tensin arterial normal o baja, como en el glaucoma, o cualquier baja de la tensin arterial con presin intraocular normal, como en el sncope o tumores orbitarios. La pulsacin capilar slo se ve en la insuficiencia artica, como enrojecimiento de la papila en la sstole y palidez en la distole. En casos de estasis venosa, como en el edema papilar, neuritis ptica u oclusin venosa, la pulsacin venosa espontnea desaparece y hay considerable resistencia al colapso de la vena mediante la presin externa.

Enfermedades vasculares
Aspectos patolgicos: Las anomalas arteriales (hipertensin vascular) tienden a afectar a los capilares del plexo de fibras nerviosas, mientras que las venosas (como la diabetes mellitus) tienden a afectar a los capilares de la capa nuclear interna.

Hemorragias: Las hemorragias retinianas son el resultado probablemente de la deficiencia de oxigeno que produce un aumento de permeabilidad capilar y mayor diapdesis. Sus aspectos morfolgicos dependen del tamao, sitio y grado de lesin del vaso. Cualquier padecimiento que altera la integridad de las clulas endoteliales, causa hemorragias. Suelen indicar cierta anormalidad del sistema vascular retiniano y deben considerarse posibles factores sistmicos en relacin con: 1) Enfermedades de las paredes vasculares (p. Ej., hipertensin, diabetes), 2) Trastornos hematolgicos (p. Ej., leucemia, policitemia) y 3) Reduccin del riego sanguneo (p. Ej., fstula cavernosa carotdea, prdida de sangre aguda). Las hemorragias retinianas aparecen por anomalas de la pared vascular, presin intravascular excesiva, fragilidad de la neovascularizacin retiniana y subretiniana, enfermedades de la sangre o traccin del vtreo sobre un vaso sanguneo. Las causas oculares incluyen traumatismos, obstruccin vascular y vasculitis. Las causas sistmicas son diabetes, hipertensin y discrasias sanguneas. Recurdese que las hemorragias intraoculares son cambios relativamente inespecficos y se deben a una gran variedad de padecimientos oculares y sistmicos. Como las capas de la retina sensorial son transparentes, las hemorragias son inicialmente de color rojo brillante y se vuelven amarillentas durante su reabsorcin. Las hemorragias entre los coriocapilares y el epitelio pigmentario de la retina son marrones oscuras y bien circunscritas. A veces estn elevadas y pueden simular una neoplasia. La sangre puede salir a retina sensorial y aparecer como una brillante media luna roja en el margen de la membrana neovascular subretiniana. Cuando las hemorragias de los vasos retinianos son pequeas no salen de esta tnica (hemorragias intrarretinianas). Adquieren un aspecto caracterstico segn su localizacin, porque asumen la estructura anatmica de la capa en que se encuentran. Las hemorragias intrarretinianas se absorben en forma muy lenta, y gradualmente se vuelven blancas; es raro que se pigmenten. Cuando son superficiales, en la capa de fibras nerviosas, tienen forma de estras o flama; son redondas o irregulares cuando estn en estratos ms profundos. Cuando el sangrado se origina en un vaso grande se esparce entre la superficie de la retina y vtreo (hemorragias prerretinianas o subhialoideas); por lo general esas hemorragias ocurren en la vecindad de la mcula y pueden ser muy grandes.

Imagen EV-1. Hemorragias retinianas.

a) Hemorragia preretiniana.

b) Hemorragia intraretiniana.

Tipos de hemorragias.
A. Hemorragias prerretinianas: - Hemorragia subhialoide (subhialina): stas se deben a daos en los vasos superficiales de la papila o retinianos, por lo general son grandes, con produccin de un nivel lquido. Es una hemorragia de dimensiones mayores que las hemorragias de la retina, tiene relieve, se localiza en el espacio relativo entre la retina y vtreo,

muestra un nivel horizontal y oscurece los vasos retinianos y el rea de la retina, subyacentes. Tienden a formar un menisco porque la sangre no se coagula y queda confinada en forma libre. La gravedad causa que los glbulos rojos se sedimenten en la parte inferior y el plasma en la parte superior, estando separadas por una lnea horizontal ms o menos bien definida. Habitualmente las hemorragias se reabsorben sin secuelas Las causas incluyen un brusco incremento de la presin intracraneal, discrasias sanguneas no controladas. Una hemorragia prerretiniana adyacente a la papila ptica puede ser signo de hemorragia subaracnoidea Si la hemorragia llega al vtreo, los glbulos rojos se dispersan en forma difusa en todo el vtreo. Esta distribucin de clulas oscurece los detalles del fondo y aun puede desaparecer el reflejo rojo. Las hemorragias vtreas son frecuentemente causadas por un trauma y son caractersticas de los agujeros retinianos que preceden al desprendimiento de retina.

Imagen TH-1.

Hemorragia prerretiniana.

Hemorragias subhialoideas. B. Hemorragias retinianas: - Hemorragias lineales: Por lo regular, estas pequeas hemorragias se encuentran en las capas superficiales de las fibras nerviosas, por tanto tienen un aspecto lineal, con frecuencia denominado forma de flama que se conforma con el alineamiento de las fibras nerviosas, en cualquier rea particular del fondo de ojo. A veces, las hemorragias se acumulan y simulan una hemorragia ms voluminosa, pero las estras lineales en los bordes muestran su verdadera naturaleza. Se observan en caso de hipertensin intensa, edema de papila y oclusin de la vena de la retina, entre otros trastornos. En el glaucoma, aparece a veces una pequea hemorragia en forma de flama en el borde de la papila. Imagen TH-2.

Hemorragia retiniana.

Hemorragias lineales (en flama). C. Hemorragias intrarretinianas:

- Hemorragias puntiformes (en mancha o moteada): Las hemorragias ms profundas en la sustancia de la retina son puntiformes, adems derivan de capilares y vnulas ms pequeas. El aspecto circular se relaciona a la disposicin anatmica de las estructuras en la retina. Quedan confinadas, por las clulas de Mller, a la capa externa y a las fibras de las capas plexiformes interna y externa. Una causa frecuente es la diabetes mellitus. Imagen TH-3.

Hemorragia intrarretiniana.

Hemorragias puntiformes (en mancha). D. Hemorragias subretinianas: Estas hemorragias son menos habituales, debido a que por lo general no existen vasos sanguneos entre la retina y la coroides. Ocurren entre retina y epitelio pigmentario o coroides y son extensas y de color oscuro.Estas hemorragias son grandes y rojas, con un margen bien definido y su nivel lquido. Se observan en relacin con la papila y cualquier padecimiento, en el cual hay vasos anormales que pasan de la circulacin coroidea a la retiniana. Imagen TH-4.

Hemorragia subretiniana.

Hemorragias en el epitelio pigmentario de la retina.

Hemorragias en coroides. E. Hemorragias debajo del epitelio pigmentario:

Suelen ser oscuras y grandes, por lo cual deben diferenciarse de los melanomas y hemangiomas coroideos.

Imagen TH-5. Hemorragia bajo el epitelio pigmentario. F. Hemorragias blancas centrales (manchas de Roth): Las hemorragias retinianas superficiales con centros plidos o blancos, formado por fibrina. No son patognommicas de alguna enfermedad, pero pueden originarse en diversas circunstancias: 1) infarto retiniano (manchas algodonosas) con hemorragia circundante, 2) hemorragias retiniana en combinacin con extravasacin de leucocitos (p. Ej., leucemia), y 3) hemorragia retiniana con resolucin central.

Imagen TH-6. Hemorragias blancas centrales (manchas de Roth). Microaneurismas Los microaneurismas corresponden a dilataciones aneurismticas de la pared capilar y se manifiestan como pequeas manchas de color rojo. Se forman al lesionarse el endotelio capilar y aumentar la tensin venosa. Se presentan comnmente cerca de las reas de neovascularizacin; se observan frecuentemente, pero no exclusivamente en el rea macular y a su alrededor. Aparecen como puntos rojos minsculos,de bordes netos con reflejos en su superficie, con un promedio general de 20 a 60 micras de dimetro (el calibre de un vaso grande en la papila es de cerca de 100 mu) y representan dilataciones localizadas de la red capilar. Son demasiado pequeas para poder ser vistas con el oftalmoscopio directo convencional (su poder de resolucin es de unos 75 um). Los microaneurismas se diagnostican con certeza por angiografa con fluorescena o examen histolgico. Oftalmoscpicamente aparecen como diminutos puntos rojos sin cambios de aspecto, no relacionados con los vasos sanguneos visibles. Permanecen sin alteraciones durante meses pero acaban convirtindose en diminutos puntos blancos o desapareciendo. Las pequeas y profundas hemorragias circulares, con un aspecto similar, se reabsorben ms rpidamente y desaparecen sin dejar rastro. Por regla general son asintomticos excepto cuando confluyen en el rea macular y deterioran la visin central. Los microaneurismas dejan escapar plasma y estn a menudo rodeados de edema, lo que confiere a la retina un aspecto deslucido. A veces, duros depsitos amarillos (restos

de edema) rodean los microaneurismas. Aunque estos ltimos aparecen en muchos procesos, slo se dan en grandes cantidades en la diabetes, principalmente situados en el polo posterior, caractersticamente en el lado venoso de la red capilar. Casi siempre son patognmonicos de diabetes. Sin embargo, pueden aparecer en la retinopata la hipertensiva y en la mayor parte de los trastornos asociados a estasia venosa retiniana como la obstruccin de la vena central o de sus ramas, enfermedad de Coats, periflebitis e hiperviscosidad sangunea.

Imagen EV-2. Microaneurismas.

mbolos retinianos:

Los mbolos se ven ocasionalmente en pacientes con padecimientos cardiacos o provenientes de sitios de degeneracin ateroesclertica de la arteria cartida interna. Los mbolos aparecen como manchas grises centelleantes vistas dentro de la luz de la arteriola. Por lo general, el vaso es definitivamente ms estrecho distalmente al mbolo. Casi siempre, el mbolo se encontrar en un sitio de bifurcacin arteriolar, una localizacin lgica, ya que viajar perifricamente hasta llegar a una rama tan pequea que no le permitir pasar ms all. Tipos principales: 1. mbolos de colesterol: stos se conocen tambin como placas de Hollenhorst y se originan a partir de una placa ateromatosa en la arteria cartida, se constituyen de colesterol y fibrina. Se alojan en la bifurcacin de las arteriolas retinianas, son refractarios y pueden aparecer de un tamao mayor, que el del vaso que las contiene. 2. mbolos calcificados: stos se originan en vlvulas cardiacas lesionadas, se alojan dentro de la arteriola al producir una oclusin completa e infarto de la retina distal. Los mbolos calcificados son slidos y se presentan en las personas ms jvenes, con diversas lesiones cardiacas. 3. mbolos de plaquetas-fibrina: La mayor parte de los casos de amaurosis fugaz se debe quizs al trnsito de agregados plaquetarios, a travs de la retina y de las circulaciones coroideas. Los mbolos suelen romperse al atravesar la circulacin retiniana, por tanto, se ven pocas veces, aunque en ocasiones producen infarto retiniano. Se originan en anormalidades del corazn o de los grandes vasos, adems se producen con frmacos que reducen la coagulabilidad plaquetaria (p. Ej., cido acetilsalicilco). Los mbolos plaquetarios se originan con mayor frecuencia en enfermedad de la arteria cartida. Es necesario considerar un posible origen cardiaco como fibrilacin auricular, prolapso de la vlvula mitral o endocarditis infecciosa subaguda, sobre todo en pacientes menores de 40 aos de edad, o en aquellos con antecedente de cardiopata.

Imagen EV-3. mbolos retinianos.

a) mbolos de colesterol (placas de Hollenhorts).

b) mbolos clcicos.

c) mbolos fibrinoplaquetarios.

d) Oclusiones vasculares (vasos exsanges).

Aterosclerosis y arteriosclerosis: La arteria central de la retina es una verdadera arteria y como tal puede sufrir aterosclerosis, que puede producir, por ejemplo, su trombosis. Los diversos tipos de esclerosis que se observan en los vasos de la retina pueden clasificarse como producidos por arteriosclerosis de la vejez y por aterosclerosis. - La arteriosclerosis se caracteriza por un aumento en la reflexin de la luz, perdida de la transparencia, atenuacin focal e irregularidad del calibre. Estos signos tambin se observan en las arteriolas de pacientes normotensos de edad madura (por lo general ocurre en sujetos mayores de 50 aos). La afeccin inicial es en la capa muscular por la accin de fibroblastos difusos e hialinizacin vasos menores (es decir <300um). Son vasos retinianos localizados ms all de la papila; por tanto, la afeccin de las arteriolas retinianas. - El proceso de aterosclerosis se produce en los vasos ms grandes (arteria central de la

retina y sus ramas mayores) y se debe a infiltracin grasa en placas (placas ateramotasos) que se producen en la ntima, adems se relacionan con fibrosis. Los cambios los cambios aterosclerosos en el vaso central pueden alterar el curso de los vasos de la retina de manera que parece que los retraen hacia la papila; pierden su curvatura normal y se aplanan, a la vez que aumenta la angulacin de sus ramificaciones. La aterosclerosis es un cambio progresivo que se desarrolla en el segundo decenio, con estras lpidas en los vasos ms grandes, los cuales progresan a la formacin de placas fibrosas en el tercer decenio. En la cuarta y quinta dcadas de la vida se producen ulceracin, hemorragias, trombosis y la lesin puede calcificarse. La distribucin de los elementos elsticos y musculares de la capa media origina dilatacin y rotura de los vasos grandes, aunque en los vasos ms pequeos suele verse obstruccin. Los resultados clnicos de la aterosclerosis se aprecian varios decenios despus del inicio del proceso. Los factores que contribuyen al ateroma incluyen hiperlipidemia, hipertensin y obesidad. Los signos retinianos de arteriosclerosis se clasifican en: Grado 1. Aumento del reflejo luminoso arteriolar. Grado 2. Compresiones en los cruces arteriovenosos: cruces en ngulo recto. Grado 3. Arteriolas en alambre de cobre. Grado 4. Arteriolas en alambre de plata, sin coloracin rojiza.

Imagen EV-4. Grados de arteriolosclerosis.

Ejemplos de arteriolosclerosis.

Notas: - En los ancianos con aterosclerosis e hipertensin leve relacionada resulta difcil diferenciar los cambios de la arteriosclerosis, de aquellos de la hipertensin. - Los niveles de lpidos en la sangre se manifiestan a travs del tiempo, sobre todo en el grado de esclerosis arteriolar, mientras que los factores genticos, diabticos y la hiperglucemia se reflejan ms en el calibre y estado venular. Comunicacin arteriovenosas en la retina. En su forma primaria, se trata de malformaciones congnitas unilaterales que casi nunca progresan. El cuadro del fondo de ojo vara de una anastomosis temprana pequea que se pasa por alto, al aspecto de bolsa de gusanos. Las comunicaciones arteriovenosas pequeas y medianas carecen de significado sistmico.

Imagen EV-5. Comunicacin arteriovenosa.

Anormalidades de la retina perifrica: Aunque no es posible valorar la retina perifrica extrema con la oftalmoscopia directa, se describirn a continuacin sus alteraciones. Regma: abertura de espesor completo en la retina sensorial. Las aberturas podran corresponder a desgarros, agujeros o rupturas Una bsqueda cuidadosa suele revelar una o ms roturas de la retina, como un desgarro en herradura, un agujero atrfico redondo o un desgarro circunferencial anterior (dilisis retiniana: separacin de la capa sensorial de la retina en la ora serrata). Las aberturas retinianas aparecen frecuentemente a largo del borde posterior de la base vtrea (a nivel de la ora serrata) y su localizacin vara de acuerdo con los tipos, los desgarros en herradura son ms frecuentes en el cuadrante supratemporal, los agujeros atrficos en los cuadrantes temporales y la dilisis retiniana en cuadrante infratemporal. Cuando hay mltiples roturas retinianas, suelen ubicarse dentro de un ngulo de 90 entre s. Los desgarros de la retina son consecuencia de la traccin del vtreo o de la retina sensorial, a partir de una vitreorretinopata proliferativa, tras degeneracin, y tras

laceracin o contusin del ojo. Los desgarros producidos por traccin del vtreo son en forma de herradura o redondos. El vtreo permace pegado a la lengeta (operculum) de un desgarro con forma de herradura y eleva sus bordes. La degeneracin de la retina produce pequeos agujeros redondeados sin oprculo, proceso puramente degenerativo o atrfico sin traccin del vtreo. Estas rupturas se presentan adyacentes a reas tratadas previamente. Las roturas retinianas se presentan con mayor frecuencia en pacientes con miopa ya que es probable que tengan degeneracin en celosa, que tiene una relacin gentica con la miopa. Estas aberturas pueden evolucionar al desprendimiento de retina (regmatgeno). Sobre todo los agujeros en herradura.

Desgarros retinianos: a) En forma de herradura, b) y c) lineales, d) oprculo, e) dilisis.

Imagen 16. Regmas. Nota: El resto de anomalas de la retina perifrica, como lo son el edema, hemorragias, exudados, entre otras; son alteraciones que podemos encontrar en el fondo general. Por lo cual se revisarn en ese apartado. Anormalidades de la mcula: El uso de un midritico es necesario, a menudo, para lograr una adecuada visualizacin macular. Examine la mcula en busca de:

- Drusas (pequeos depsitos amarillentos en la retina profunda) - Gliosis (pequeas reas blancas de reparacin) - Hemorragias - Infiltrados (grandes reas blancas de inflamacin) El reflejo foveolar, se atena o desaparece por causas patolgicas (toxicidad retiniana medicamentosa) o seniles que alteran la depresin foveolar La degeneracin macular senil es una causa importante de trastornos de visin central en personas de edad avanzada. Adopta varias formas, entre otras hemorragias, exudados, quistes y agujeros. Las hemorragias maculares pueden corresponder a microaneurismas, frecuentes en la retinopata diabtica. En el edema macular, el lquido extracelular se puede acumular en la regin foveal por el escape de los capilares locales. El espacio extracelular de la retina es vaco en condiciones normales, puede extenderse ms a nivel de la mcula por lo que las enfermedades que causan acumulacin de material extracelular originan un engrosamiento considerable de esta rea. En casos severos de ambliopa por supresin, asociada con estrabismo, la fvea del ojo que se suprime, no se usa para la fijacin; en su lugar, alguna parte adyacente de la retina se orienta falsamente por el cerebro, para mantener una direccin recta. La fijacin puede tener un error hasta de dos grados y a veces ms. Puede reconocerse el grado ms acentuado de excentricidad pidindole al paciente que mire al centro de la luz del oftalmoscopio, durante el examen de fondo. Si el centro de la luz cae ahora en alguna porcin de la retina adyacente a la fvea, se denomina fijacin no foveal. Imagen 17. Anormalidades de la mcula a) Signos.

a-1) Fotocoagulacin a nivel macular.

a-2) Drusas.

a-3) Estrella macular.

a-4) Agujero macular.

a-5) Hemorragia macular.

a-6) Mancha color rojo cereza.

a-7) Edema macular.. b) Maculopatias.

b-1) Degeneracin macular relacionada con la edad (DMRE)..

b-2) Atrofia macular por DMRE.

b-3) Retinopatia serosa central.

b-4) Toxoplasmosis activa.

b-5) Cicatriz macular posttoxoplasmosis. Anormalidades del fondo general: Generalidades. Conviene recordar que la retina es totalmente transparente, salvo en su capa pigmentaria, y slo pueden apreciarse al interponer en su seno elementos anormales (sangre, exudados) o al ser levantada de su sitio por edema o desprendimiento que ponga atrs un fondo no transparente contra el cual resalta la retina. En circunstancias normales la coroides no puede ser observada debido a la pigmentacin melnica del epitelio pigmentado de la retina que la cubre. El borramiento o encubrimiento de este pigmento y de los vasos es siempre anormal e indica la presencia de una opacidad entre el oftalmoscopio y el epitelio pigmentario de la retina. Coroides y retina, sufrirn alteraciones diversas de manera aislada o conjunta. Independientemente de la etiologa, estas estructuras manifestarn sus alteraciones

segn ciertos patrones. As, las lesiones se clasifican en circunscritas y difusas, planas o con cambios de nivel. Lesiones focales en el fondo general a la oftalmoscopa: Rojas: hemorragias, neovascularizacin, microaneurismas. Blancas: exudados duros o blandos, edema, drusas. Negras: acmulo o migracin de pigmento, nevo o melanoma de coroides, hiperplasia epitelio pigmentario. Mixtas: - Blancas con negro (cicatrizacin retiniana): cicatrices de lser, procesos inflamatorios inactivos. - Rojas con blanco: manchas de Roth.

Imagen 18. Lesiones focales en el fondo general.

a) Rojas (hemorragias).

b) Blancas (exudados).

c) Negras (melanoma coroidal).

d) Mixtas negro con banco (Cicatriz).

e) Mixtas, rojo con blanco (manchas de Roth)

Lesiones focales en el fondo general.

Lesiones circunscritas planas rojas: - Hemorragia: Casi cualquier mancha roja encontrada en la retina ser una hemorragia y casi todas las hemorragias son rojas. Se producen por delante, en su espesor o por detrs de la retina. Las hemorragias obedecen a alteraciones locales como inflamaciones, degeneraciones, tumoraciones o traumatismos, quirrgicas o no, alteraciones sistmicas como hemopatas, hipertensin arterial, trombosis vasculares o infecciones generales. Algunas veces, una mancha de neovascularizacin se confunde a primera vista con una hemorragia. Una inspeccin ms cuidadosa revelar sus vasos individuales. La gran vena vorticosa de la periferia medial coroidal podr verse en individuos rubios y pueden confundirse con hemorragia, a menos que se reconozcan las venas tributarias, Una hemorragia coroidea en la parte inferior de un epitelio pigmentario normal, ser de color morado oscuro, a menudo, sin huella de color rojo visible. - Mancha cereza macular: cuando la mcula adquiere un color rojo vivo y est rodeada de una

corona blanca lechosa de retina, se describe como mancha cereza. Esta lesin obedece a una tumefaccin turbia que respeta el rea macular, como ocurre en la obstruccin de la arteria central de la retina. La irrigacin macular proviene esencialmente de la coroides y en estos casos el aspecto oftalmoscpico de la mcula es normal. La sintomatologa es, sin embargo, la prdida total de la visin, ya que las capas ms externas de la retina han sufrido la isquemia propia del accidente vascular.

Imagen LF-1. Lesiones circunscritas planas rojas.

a) Hemorragias.

b) Neovascularizacin.

c) Mancha color rojo cereza. Lesiones circunscritas planas blancas: - Edema: Es la acumulacin anormal de lquido intracelular o extracelular entre las capas de la retina. El edema intracelular ocurre en los casos de obstruccin de arteria central y puede acompaarse de clulas muertas o hichadas. El extracelular se presenta por derrame de los capilares de la retina, como ocurre en la trombosis de la vena central de la retina, en la retinopata diabtica, en la retinopata hipertensiva y en el edema cistoide de la mcula por afaquia o uvetis crnica. El edema de la retina le da un aspecto de menor transparencia y una coloracin griscea as como un brillo especial a su superficie. La densidad de esta decoloracin gris vara con la cantidad de edema de un cambio obvio a una ligera falta de claridad que puede reconocerse nicamente por la comparacin de la retina opuesta. La superficie de una retina edematosa muestra ms reflejos que lo normal, aunque en las personas jvenes, reflejos similares son fisiolgicos. Los reflejos se identifican como tales porque se mueven y brillan cuando la posicin del oftalmoscopio se cambia. En contraste, en un caso de patologa definida como el de un exudado, no se mueve como lo hacen los reflejos. Puede ser difuso y focal. Es posible que exista edema general que se manifiesta como un resplandor dbil y difuso, el cual desdibuja los detalles, de modo que una opacidad plida reemplaza el color rojo brillante normal. El edema est presente nicamente alrededor de lesiones recientes o recidivantes y de aqu que sea un signo de padecimiento activo. Adems, el edema se localiza en la porcin enferma de la retina. En el papiledema o en neuritis ptica, el edema se localizar en la regin de la papila. El edema rodear a una coriorretinitis activa, pero desaparecer cuando la inflamacin sea inactiva. El edema se extiende en forma difusa en todas partes de la retina, en la retinopata hipertensiva, oclusin de la arteria central de la retina, contusin ocular y otros padecimientos. Cuando se presenta el edema retiniano difuso, la decoloracin gris es siempre ms pronunciada posteriormente, ya que la retina es ms gruesa en las cercanas de la mcula y de la papila. El edema puede presentarse de manera transitoria durante ciertos estadios de degeneracin macular senil. El edema est presente en casi todos los padecimientos retinianos agudos. En la regin macular el edema tiende a plegar la retina en una forma radial, semejante a los rayos de una estrella, a causa de la disposicin de las fibras: ese aspecto puede alcanzar niveles sorprendentes en la retinopata hipertensiva y el papiledema. - Exudados: Aunque los exudados son signos visibles de enfermedad, son una ayuda en absoluto para efectuar un diagnstico etiolgico. Los exudados pueden presentarse en todos los tipos

de padecimientos inflamatorios o degenerativos de la retina y son causados por muchos padecimientos sistmicos, incluyendo la diabetes, hipertensin y enfermedades de la colgena. Se define como exudados a infiltrados retinianos localizados, densos y grisceos. Por su morfologa y distribucin se dividen en blandos (manchas algodonosas) y duros (lardceos, creos). Esta nomenclatura impropia, que no puede verificarse por palpacin, no obstante es muy til, ya que identifica dos tipos distintos de infiltrado retiniano. - Los exudados blandos son microinfartos de las capas internas retinianas (capa de fibras nerviosas) y se deben a la oclusin de minsculas ramas arteriolares precapilares. Dichas oclusiones pueden ser demostradas histolgicamente, pero los vasos involucrados no son reconocibles mediante el oftalmoscopio. Consisten en un cmulo de orgnelos celulares y reflejan obstruccin del flujo axnico en la capa de fibras nerviosas de la retina. Se muestran oftalmoscpicamente como opacidades retinianas de color blanco o grisceo, son ovoides, con bordes irregulares, nmero variable y dimensiones moderadas (de tamao mayor que los exudados duros), pero generalmente son menores que el disco. Las placas algodonosas se dan en la retina tras traumatismos retinianos y en la hipertensin arterial grave, la anemia intensa, leucemia, el edema de papila, la retinopata diabtica, la carcinomatosis generalizada, el lupus eritematoso sistmico agudo y la dermatomiositis. Pueden ser primer sntoma clnico de SIDA (no contienen partculas infecciosas). - Los exudados duros son relativamente discretos, se observan como lesiones redondas, cremosas amarillentas, con bordes relativamente bien definidos y superficies lisas de apariencia slida; no son translcidos. Son exudados pequeos, pero pueden establecer coalescencia creando manchas irregulares mayores. Representan depsitos lipoideos intrarretinianos producto de la alteracin de la permeabilidad de los vasos terminales, que estn formndose en forma gradual dentro de reas retinianas enfermas. Frecuentemente se observan acumulados o en forma circular, lineal o estrellada, como en la retinopata diabtica. - Como podra esperarse, los exudados blandos pueden aparecer ms rpidamente, en tanto que los duros; pueden ser causa del mismo padecimiento retiniano y de ah que frecuentemente coexisten. - Los procesos inflamatorios agudos se manifiestan igualmente como exudados son de color blanco pero no tienen forma de algodn.

- Drusas: Se ven con frecuencia sobre la membrana elstica entre la retina y la coroides, (membrana de Bruch) son depsitos degenerativos hialinos benignos. Aparecen como puntos o manchas pequeas discretas, redondas, grises o blanquecinas y translcidas, de tonalidad ligeramenta ms intensa que la retina. Estn distribuidas al azar, pero pueden concentrarse en el polo posterior. Con el tiempo aumentan de tamao y se vuelven ms amarillas. Se confunden con frecuencia con exudados duros. Hacer esta diferenciacin es muy importante, ya que la manifestacin de exudados indica la presencia de un padecimiento sistmico u ocular que requiere mayor investigacin. La semejanza entre estas dos entidades es tan estrecha que la descripcin de sus diferencias es difcil aparentemente. Una de las caractersticas ms claras, es que los exudados forman a menudo patrones circulares o lineales, mientras que las drusas estn distribuidas al azar. Las drusas no implican padecimiento sistmico, ni interfieren con la visin (los exudados maculares causan por lo regular, considerable trastorno visual; sin embargo, la degeneracin macular senil se presenta ms frecuentemente en pacientes con drusas maculares extensas). Pueden observarse en gran cantidad de situaciones que afectan los estratos pigmentarios de la retina, pero lo ms frecuente es que sean consecuencia del envejecimiento, y pueden ser precursores de la degeneracin macular senil. Imagen LF-2. Lesiones circunscritas planas blancas.

a) Edema.

b) Drusas. c) Exudados:

c-1) Exudados blandos.

c-2) Exudados duros. Lesiones circunscritas planas negras: Las alteraciones pigmentadas incluyen retina, coroides o ambas. La morfologa de la lesin corresponde a dispersin, conglomeracin y proliferacin de estos pigmentos. En general, cualquier padecimiento es susceptible de producir estas lesiones, aunque en algunos cuadros es caracterstico. - Nevos: Por una gran diferencia la alteracin pigmentaria ms comn de la coroides, es el nevo benigno. El nevo coroidal se presenta aproximadamente en el 1% de la poblacin. Una buena midriasis ayuda en gran modo a su deteccin. El tamao vara sobre dimetros papilares a ms de 4 dimetros papilares (se presentan ms pequeos, pero no son fciles de reconocer oftalmoscpicamente). Son por lo comn toscos crculos u valos y por lo general del tamao de los suedpodos. Los bordes son definidos pero no ntidos debido al pigmento retiniano sobrepuesto. La ausencia de alteraciones pigmentarias

irregulares en sus mrgenes, ayuda en su diferenciacin de patologa inflamatoria. Naturalmente, el color y su distincin dependen de la densidad de la pigmentacin retiniana sobrepuesta, ya sea albino, negro o intermedio. El nevo coroidal es por lo general de color gris azulado, que slo oscurece en forma parcial el patrn vascular coroidal. Lesiones circunscritas ntidas, planas, de color negro azabache, son por lo general variaciones congnitas de la capa de epitelio pigmentario retiniano. Muy comnmente, las drusas se encuentran depositadas en un nevo coroidal. La presencia de estas drusas puede ser de importancia diagnostica, dado que establecen con seguridad que tal lesin ha existido por un considerable espacio de tiempo. La interferencia con la nutricin coriocapilar de las capas retinianas externas puede dar por resultado un escotoma relativo. El nevo benigno, sin embargo, no causa un escotoma denso o defecto progresivo del campo visual. No son elevados y no inducen a neovascularizacin, edema, exudados o hemorragia. El nevo coroidal tiene un origen embrionario. Los nevos pueden degenerar en melanomas por lo que su presencia debe vigilarse estrecha y peridicamente. Un melanoma maligno, se reconoce por el hecho de que est elevado, en cambio, el nevo benigno est plano. Imagen LF-3. Lesiones circunscritas planas negras.

a) Nevo coroidal.

b) Melanoma coroidal. Otras lesiones circunscritas: - Reflejos: Al practicar la oftalmoscopia, se aprecia un reflejo circular alrededor de la mcula, uno puntiforme a nivel de la fvea y reflejos espejeantes paravasculares, principalmente en nios. En las maculopatas desaparecen estos reflejos. - Con cambio de nivel: pliegues y bandas Casi todas corresponden a desprendimiento de retina. Las bandas obedecen a proliferacin de tejido fibroso de color blanco con o sin neovascularizacin que tiran de la retina. Se hallan por delante de los vasos retinianos y por lo tanto, los enmascaran. Frecuentemente aparecen en hemorragias de vtreo, traumatismos y retinopata diabtica proliferativa. - Con cambio de nivel: prominencias Estas alteraciones se dividen en dos grandes grupos. Las prominencias slidas generalmente corresponden a neoplasias pigmentadas, como melanomas o nevos, o no pigmentadas, como retinoblastomas, angiomas, melanomas amelnicos o neoplasias metastsicas. Algunos procesos inflamatorios causan lesiones de este tipo. Las prominencias no slidas corresponden a formaciones qusticas (quistes de retina, cisticerco) o a desprendimiento de retina. - Con cambio de nivel: depresiones. Los estafilomas corresponden a lesiones degenerativas que se acompaan de

adelgazamiento de la esclertica, en tanto que los colobomas corresponden a ausencia congnita de partes o de la totalidad de la coroides a nivel de la hendidura embrionaria.

Lesiones mixtas Lesiones circunscritas en el fondo de color blanco con negro, suelen corresponder a lesiones cicatrizales de la retina o de la retina y coroides. La aplicacin de lser en la retina como en la fotocoagulacin, suele dejar este tipo de lesiones cicatrizales y se localizan por lo general en el rea circundante a las arcadas vasculares. Cuando la coriorretinitis cesa, deja una cicatriz en la retina y coroides que estn parcialmente destruidas, el pigmento se agrega dentro de conglomerados irregulares que a menudo delinean el borde de la lesin, se deposita un tejido cicatrizal ms o menos gris y la esclera puede ser parcialmente visible. Una mancha blanca o gris de esclera visible, dentro de un a cicatriz antigua y atrfica puede identificarse fcilmente porque est atrs de los grandes vasos coroidales, algunos de los cuales persisten por lo comn dentro de la cicatriz o cerca de sus bordes. Una mancha gris de tejido glial proliferante, puede semejar esclera, pero obviamente no puede serlo, ya que el tejido glial se deposita frente a los vasos coroidales. Imagen LF-4. Lesiones mixtas.

a) Corioretinitis.

b) Fotocoagulacin. Lesiones difusas Estas lesiones afectan a la totalidad de las membranas internas. Padecimientos locales como retinitis o coriorretinitis, as como padecimientos sistmicos del tipo de anasarca, se acompaan de edema retiniano que se traduce en una coloracin gris difusa con aumento de los reflejos normales. Por otro lado, isquemia retiniana da origen a una tumefaccin turbia de color blanco lechoso que borra los vasos de la retina. Estas ltimas alteraciones son semejantes a las observadas en las contusiones retinianas. Los cambios difusos en la pigmentacin acompaan a la melanosis ocular y a padecimientos como retinosis pigmentaria. Imagen LF-5. Lesiones difusas.

a) Contusin retiniana.

b) Coroiditis.

c) Retinitis.

d) Retinosis pigmentaria.

e) Melanosis ocular. Nota: Aun considerando que muchas lesiones del fondo no son especficas para ninguna etiologa dada, son manifestaciones valiosas en el examen ocular, ya que son signos sobresalientes de enfermedad.

Alteraciones del fondo de ojo por localizacin anatmica.

a) Opacidades de la retina sensorial: - Los exudados inflamatorios retinianos son opacidades que resultan de la inflamacin retiniana o de la coroides. A menudo, se ven oscurecidos por clulas inflamatorias del vtreo. Aparecen con reas blanco-grisceas con bordes poco definidos. El epitelio pigmentario de la retina subyacente y la coroides pueden estar destruidos y puede haber proliferacin de las clulas del epitelio pigmentario de la retina. - Depsitos retinianos (exudados duros, tambin llamados exudados grasos, restos de edema crnico) aparecen en reas localizadas de edema de retina. Se dividen en los siguientes tipos:

1) anillo o parte de un anillo en la retinopata circinada (exudados duros que aparecen como un anillo alrededor de un rea de filtracin local), 2) una estrella en la fvea 3) depsitos irregularmente repartidos en trastornos como la diabetes o la telangectasias retinianas de Coats. Aparecen en la unin entre los capilares retinianos normales y los que dejan escapar exudado. Los depsitos retinianos en el polo posterior pueden tener un patrn circular o arqueado (circinado) que rodea a un vaso permeable como un aneurisma, fstula o rea de neovascularizacin. Puede verse un patrn circinado en la diabetes, la hipertensin vascular y otras retinopatas. Los depsitos en esa porcin de la capa externa plexiforme que rodea la fvea central (capa de Henle) producen estrella en la fvea, que aparece como lneas quebradas en forma de radios desde la fvea central. El patrn se observa en la hipertensin vascular acelerada, el edema de papila y la papilitis. Los depsitos difusos de lpidos (restos de edema crnico) son similares a los depsitos de la retinopata circinada, pero no tienen un patrn circular y aparecen como regiones amarillentas o blanquecinas desigualmente distribuidas de tamao variable y bordes muy definidos. En la enfermedad de Coats hay una liberacin masiva de lpidos, principalmente colesterol, en y bajo la retina. El edema cistoide central de la retina se produce en una gran variedad de procesos que causan una permeabilidad anmala de los capilares que rodean la fvea central. La retina se muestra ligeramente elevada y blanca, con un patrn cistoide de edema visible oftalmoscpicamente. Placas o manchas algodonosas (anteriormente llamados cuerpos cistoides): observadas principalmente en el fondo de ojo posterior. Microscpicamente, las placas algodonosas aparecen en los axones de la capa de fibras nerviosas de la retina. Membranas epirretinianas: las membranas en la superficie vitral de la retina son resultado de la proliferacin de uno ms de tres elementos retinianos: 1) astrocitos fibrosos 2) fibrocitos y 3) clulas del epitelio pigmentario de la retina. En el polo posterior del ojo pueden aparecer membranas epirretinianas localizadas, sin signos clnicos o con intensa prdida de visin como consecuencia del recubrimiento, distorsin o desprendimiento de la fvea central. Las membranas epirretinianas pueden producir escapes vasculares y edema secundario de la retina. En individuos jvenes, algunas membranas epirretinianas parecen tener su origen en el desarrollo y aparecen en ojo por dems normales. La mayor parte ocurren en asociacin con agujeros retinianos, contusiones oculares o inflamacin retiniana, o tras ciruga ocular. Se denominan de varias formas: fibrosis prerretiniana; retinopata superficial de pliegues, cuando es leve; arruga macular, si es grave; y proliferacin masiva prerretiniana cuando es muy extensa.

Imagen LA-1. Opacidades de la retina sensorial. a) Depsitos retinianos.

a-1)Exudados inflamatorios.

a-2) Estrella macular.

a-3) Exudados algodonosos.

a-4) Membrana epiretiniana.

a-5) Edema macular.

a-6) Retinopata circinada.

b) Depsitos irregularmente repartidos.

b-1) Retinopata diabtica.

b-2) Enfermedad de Cotas. b) Alteraciones en la posicin de la retina sensorial: Anormalmente la retina sensorial que tapiza el globo ocular, se puede encontrar con elevaciones o distorsiones. En la mayor parte de las reas, la retina y el epitelio pigmentado retiniano se pueden separar con facilidad, formando en esos casos un espacio subretiniano, como sucede en el desprendimiento de retina, pero a nivel de la papila ptica y la ora serrata, la retina y el epitelio pigmentado retiniano estn unidos entre s con fuerza, lo que limita de esa manera la propagacin del lquido subretiniano en el desprendimiento de retina. Esto contrasta con el espacio supracoroideo virtual entre la coroides y la esclertica, que se extiende hasta el espoln escleral. Por tanto, los desprendimientos coroideos se extienden ms

all de la ora serrata, bajo la parte plana y la parte plegada. El desprendimiento de retina, puede estar afectada toda la retina sensorial o una parte de ella. El rea de desprendimiento pierde su lustre y el reflejo rojo de la coroides se vuelve gris. El aporte de la sangre total de la mcula ltea depende de los coriocapilares y es posible que sufra un dao irreparable cuando se desprende la retina. En la retinosquisis (del griego schisis: divisin) la retina sensorial se divide en dos capas a nivel de la capa plexiforme interna. Se da principalmente como una forma extrema de degeneracin qustica retiniana perifrica. Existe otra forma que aparece como anomala ligada al cromosoma X. Imagen LA-2. Alteraciones en la posicin de la retina sensorial.

a) Desprendimiento de retina.

b) Retinosquisis. c) Anomalas del epitelio pigmentario de la retina: El epitelio pigmentario de la retina oscurece la observacin de los coriocapilares, y la cantidad de melanina en sus clulas determina el grado de enrojecimiento del fondo de ojo normal. La disminucin de la pigmentacin ocurre en la vejez, miopa y atrofia de los

coriocapilares. La melanina (pero no la clula pigmentaria) falta en el albinismo. Los vasos coroides son claramente visibles, y puede verse la esclertica blanca. En las lesiones inflamatorias destructivas que afectan tanto la coroides como a la retina, pueden estar destruidas todas las capas coroideas y retinianas, por lo que se hace visible la esclertica. La proliferacin del epitelio pigmentario de la retina est estimulada en los procesos inflamatorios, con formacin de una intensa pigmentacin negra que rodea habitualmente a un rea de coriorretinitis. En las degeneraciones tapetorretinianas, el pigmento tiene a menudo un ncleo central con dendritas (pigmentacin de espcula sea) y es ms intenso en el ecuador. En el desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina, un fluido seroso o hemtico se acumula entre el epitelio pigmentario y la membrana de Bruch, lo que eleva la retina sensorial en esa rea. Imagen LA-3. Anomalas del epitelio pigmentario retiniano.

a) Albinismo.

b) Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina.

c) Atrofia de coriocapilares. Imagen LA-3. Anomalas del epitelio pigmentario retiniano.

a) Albinismo.

b) Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina.

c) Atrofia de coriocapilares.

d) Anomalas de la membrana de Bruch (lamina basal coroidea): Las principales anomalas observadas por oftalmoscopia son roturas de la capa elstica de la membrana de Bruch, reemplazadas por tejido fibroso, lo que produce estras angioides y drusas. Ambos procesos favorecen la formacin de una membrana neovascular subretiniana

Imagen LA-4. Anomalas de la membrana de Bruch.

a) Estras angioides.

b) Drusas. c) Membrana neovascular.

c-1) Estras angioides.

c-2) Degeneracin macular relacionada con la edad.

Consideraciones generales:

El observador experimentado cambiar el foco del oftalmoscopio directo con el fin de permitir una mejor definicin del tamao, forma, color, distribucin y profundidad de las lesiones. Los cambios y alteraciones que pueden observarse en la retina son mltiples, con frecuencia se acompaan con trastornos vasculares; que pueden observarse con cambios en su apariciencia o en el color de la retina que indican la presencia de una enfermedad. Dentro de esos cambios, los que ms frecuencia el medico general se encuentra son en primer lugar la retinopata diabtica, la retinopata hipertensiva y los problemas oclusivos vasculares.

Descripcin fondo de ojo anormal

Consideraciones generales Topografa de las lesiones del FO: - Determinacin del tamao y localizacin de una lesin retiniana:

Para calcular la topografa de las lesiones encontradas en el fondo ocular, se refieren stas a husos horarios y siguiendo el sentido de las manecillas del reloj al hacer la descripcin: una hemorragia de IV a VII horas, es de sitio inferior; pero descrita de VII a IV horas, sugiere una topografa superior. Otra forma es tomar de referencia el dimetro del papila ptica (DP), el cual sirve como parmetro de medida del tamao o localizacin de las lesiones. Recordando que la papila ptica tpica por lo general tiene un dimetro aproximado de 1.5 a 2 mm. Por ejemplo, as se habla de "tumores de 4 a 6 dimetros papilares", lo que se logra calcular con bastante aproximacin el tamao con cierta prctica. Asimismo para localizar (determinar las distancias del fondo) lesiones en sentido anteroposterior o del ecuador, se expresan en dimetros papilares, tomando de referencia la papila ptica. Por ejemplo: a 4 dimetros papilares de la papila ptica sobre el meridiano de las 4 horas, habla de una lesin inferior del polo posterior. Otro ejemplo, una cicatriz retiniana puede describirse como que es de 3 dimetros papilares y se localiza a 5 dimetros del lado nasal de la papila a la 1:00. Tambin la localizacin de las lesiones las relacionamos con la proximidad a una de las cuatro arterias y venas principales de la retina. As pues, hablamos de lesiones localizadas a nivel de la arcada vascular temporal superior, nasal inferior y as sucesivamente. Tomando en cuenta lo anterior, uno puede describir un "rea de hemorragia de 1 DP situada a 2.5 DP de la arcada inferotemporal. Consideraciones especiales - Determinacin de la profundidad o elevacin de una lesin retiniana: Es posible medir con exactitud la diferencia de nivel, la mencionaremos expresando el nmero de dioptras antepuestas al oftalmoscopio para enfocar correctamente la lesin partiendo del plano retiniano. Para enfocar el fondo de una lesin se necesitarn lentes ms negativas; por el contrario,

para enfocar la parte ms saliente de lesin prominente, se necesitarn lentes positivas. El empleo de diferentes lentes para enfocar los distintos niveles del fondo de ojo, o sea la diferente refraccin entre dos puntos, se aprovecha, por ejemplo, para medir la protrusin de un edema papilar o de un tumor, o para determinar la profundidad de la excavacin de la papila. En efecto, enfocando de manera exacta en la parte ms saliente de un edema papilar y luego en la retina circundante se puede medir la diferencia en dioptras que se exigen para los dos enfoques. La elevacin de un cambio de lente de 3 dioptras equivaldra aproximadamente a 1 mm de elevacin real. Ejemplo, si el enfoque de la papila edematosa es a +3 dioptras y el enfoque en la retina sana es a -1, la elevacin del disco es de 4 dioptras. Es importante acercarse al ojo tanto como sea posible, para medir diferencias de nivel y relajar la acomodacin; slo con estas condiciones se logra un clculo preciso. Para eliminar el efecto de la acomodacin del explorador, se deben elegir lentes negativas ms bajas o las convexas ms altas que permitan una visin clara cuando se calculen medidas. Si existe diferencia de nivel entre dos puntos del fondo, tambin se manifiesta en el mtodo directo por desplazamiento en el paralelaje si el observador se mueve un poco hacia algn lado; un objeto ms lejano siempre se mueve en sentido contrario al movimiento de la cabeza del observador. Al realizar suaves movimientos de lateralidad se aprecia que los elementos se desplazan con distinta velocidad: con mayor rapidez los situados adelante y ms lentamente los situados ms atrs. Esta diferente velocidad de desplazamiento tambin nos da una idea clara de las diferencias de nivel. Ejemplos: Ejemplo No. 1. Ojo derecho.