Habilidades e Teraputica

Apuntes de ecografia: higado (II)

Apuntes de ecografa: higado (II)

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Dr. Vicente Fernndez Rodrguez

Mdico de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua

Dra. Carmen Paz Martnez

MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua

Dra. Dolores Gomez-Ulla Astray

MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua
Cad Aten Primaria Ano 2008 Volume 15 Px. 305-310

Dra. Sabela Graa Fernndez

MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua

Habitualmente la ecografia hepatobiliar es la primera prueba de imagen a realizar ante un paciente con alteracin de la pruebas de funcin heptica (citolisis y/o colostasis) o tras palpar una hepatomegalia. Aunque las enfermedades que afectan de manera difusa al hgado suelen tener una apariencia ecogrfica poco especfica y a menudo se precisa su confirmacin histolgica, la ecografa nos permitir excluir lesiones focales, descartar causas obstructivas en caso de ictericia/colostasis y a la vez nos puede mostrar signos de enfermedad heptica difusa. Como vimos en el artculo anterior el hgado normal es homogneo, con ecos finos, ligeramente hiperecoico en relacin a la corteza renal e hipoecoico comparado con el bazo. Revisaremos a continuacin diversas patologas difusas (esteatosis, hepatitis aguda y crnica, cirrosis, higado de estasis, higado metasttico) en las que puede alterarse esta ecoestructura, pero antes un breve apunte sobre un importante signo clnico: la hepatomegalia.

La evaluacin ecogrfica del tamao heptico puede ser difcil por la localizacin subcostal del rgano y la constitucin del paciente (obeso o astnico) pero de manera simplificada podemos hablar de hepatomegalia: - si el dimetro longitudinal a nivel de la linea medioclavicular es superior a 150 mm

FIGURA 1
Corte longitudinal. Dimetros craneocaudal y AP de LHD

1. HEPATOMEGALIA
Las causas de hepatomegalia por orden de frecuencia se resumen en la tabla 1. TABLA 1
Causas de hepatomegalia

- cuando en un corte transversal el dimetro anteroposterior del LHI es mayor de 50 mm Signos indirectos tiles pueden ser la prolongacin del borde inferior del lbulo heptico derecho ms abajo del polo inferior del rin.

FIGURA 2
Corte longitudinal LHD

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de atencin primaria

la prdida del ngulo agudo del borde inferior heptico, que adquiere una morfologa redondeada

El aumento de reflectividad de la grasa de traduce ecogrficamente en un incremento de la ecogenicidad (higado brillante) en relacin al rin o al pncreas, a la vez que la atenuacin snica que produce se manifiesta como una prdida de visualizacin de las estructuras intrahepticas y del diafragma. Segn la severidad hablamos de: - Esteatosis leve: hgado con mnimo incremento de la ecogenicidad y normal visualizacin de vasos y diafragma

FIGURA 3
Borde inferior heptico normal

FIGURA 6
Esteatosis grado I o leve

FIGURA 4
Borde inferior redondeado

- Esteatosis moderada, con aumento ms marcado de la ecogenicidad y ligera prdida en la visualizacin de los vasos intrahepticos y del diafragma

2. HIGADO GRASO
La enfermedad heptica por depsito de grasa o esteatosis es un trastorno metablico adquirido en el que se acumulan triglicridos y cidos grasos dentro de los hepatocitos. Se asocia a mltiples procesos patolgicos (obesidad, DM, hiperlipemia), consumo de txicos (alcohol, frmacos como el metotrexato o el tamoxifeno) y tambin puede aparecer tras procedimientos quirrgicos como la gastroplastia por obesidad mrbida o la derivacin intestinal. El hgado graso no alcohlico es probablemente la causa ms comn de hipertransaminasemia en pacientes adultos.

FIGURA 7
Esteatosis grado II o moderada

- Esteatosis grave: marcado incremento de la ecogenicidad y mala o nula visualizacin de vasos y diafragma

FIGURA 5
Hgado graso con distribucin panlobulillar de la esteatosis. Van Gieson, 400x

FIGURA 8
Esteatosis grado III o severa

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de atencin primaria

La infiltracin grasa habitualmente es un proceso difuso pero en algunos casos puede presentarse como una lesin focal y simular un proceso neoplsico. Algunas caractersticas ayudarn a diferenciarla, siendo preciso en ocasiones recurrir a otras exploraciones como RNM o TC: suele presentar bordes geomtricos tiende a localizarse en el hilio heptico, anterior a la vena porta no modifica el trayecto ni el calibre venoso puede mostrar cambios rpidos en el tiempo

hepatitis aguda, aunque cada vez cobran mayor relevancia otras etiologas como el alcohol, los frmacos hepatotxicos o las infecciones por virus del grupo herpes. En la mayora de los casos de hepatitis aguda el aspecto ecogrfico del hgado es normal, y la indicacin de la ecografa se justificara con el fin a descartar otros diagnsticos (ictericia obstructiva, sindrome de Budd-Chiari, abscesos hepticos, etc) La inflamacin heptica puede reflejarse ecogrficamente en una hipoecogenicidad difusa con aumento del brillo de las triadas portales (imagen en cielo estrellado)

FIGURA 9
Infiltracin grasa focal

Tambin con frecuencia nos encontramos con un hgado graso en el que existen una o ms zonas de parnquima respetado, que aparecer hipoecoico en ese contexto de hgado brillante. Estas zonas de respeto graso focal tienen predileccin por la regin periportal del segmento medial del LHI, la fosa vesicular y los bordes hepticos y a veces plantean el mismo dilema referido en el caso de la infiltracin focal haciendo necesario el uso de tcnicas complementarias.

FIGURA 11
Cielo estrellado

que puede acompaarse de hepatomegalia y de edema de la pared de la vescula biliar

FIGURA 12 FIGURA 10
Respeto graso focal Vescula biliar con pared engrosada y estratificada

HEPATITIS CRNICA 3. HEPATITIS HEPATITIS AGUDA

La hepatitis vrica secundaria a la infeccin por virus hepatotrpicos (fundamentalmente virus A, B y C) es la causa ms frecuente de La hepatitis crnica es la va final comn de distintas enfermedades hepticas que se caracterizan por un curso clnico indolente con elevacin persistente de las transaminasas (superior a 6 meses) y un cuadro histolgico en el que coexisten grados variables de necrosis hepatocelular, infiltrado inflamatorio y fibrosis. Habilidades e Teraputica 307

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Entre las mltiples posibilidades etiolgicas (infecciosa, autoinmune, metablica) sin duda las infecciones crnicas por los virus hepatotrpicos constituyen la inmensa mayora, siendo el virus C el responsable del mayor nmero de casos en nuestro medio. De nuevo lo ms frecuente es que nos encontremos con una apariencia ecogrfica normal. En otros casos veremos cambios en la ecoestructura heptica, con un patrn grosero, lobulacin ligera del contorno heptico o incipiente dilatacin de la vena porta, que anticipan los cambios morfolgicos de la cirrosis.

La ecografa tiene una capacidad diagnstica global entre el 82-88% para el diagnstico de cirrosis y junto con otras tcnicas como la elastografa (que permite valorar la fibrosis de manera no invasiva) han restringido la indicacin de biopsia a casos seleccionados (para filiacin etiolgica y/o estadificacin). Tambin es til para la deteccin de complicaciones como la HT portal y se propone como tcnica de eleccin para el screening del hepatocarcinoma (mediante ecografas seriadas cada 6 meses). Los patrones ecogrficos asociados a la cirrosis son: - Cambios en el volumen heptico, con incremento de tamao en fases iniciales y posterior atrofia, fundamentalmente del LHD, con un aumento relativo del lbulo caudado que determina un ndice lbulo caudado/lbulo derecho de >0,65. Ms til y sencillo puede resultar la valoracin aislada del tamao del lbulo caudado, cuya sensibilidad en el diagnstico de cirrosis clnicamente silente ronda el 50 % con una especificidad por encima del 90 %. Se consideran patolgicas medidas superiores a 35 mm de dimetro anteroposterior y de 50 mm en el craneocaudal.

FIGURA 13
Hepatitis crnica: ecoestructura inhomognea

4. CIRROSIS HEPATICA
La cirrosis heptica consiste en una alteracin histolgica difusa caracterizada por la presencia de fibrosis y ndulos de regeneracin, y que se traduce en dos sndromes responsables de las manifestaciones clnicas de la enfermedad: insuficiencia hepatocelular e hipertensin portal. En nuestro medio ms del 90% de los casos se deben a los virus hepatotropos B y C y al alcohol. Durante la fase compensada el paciente est asintomtico u oligosintomtico, apareciendo ictericia, ascitis o hemorragia por varices a medida que progresa la enfermedad. FIGURA 15
Cirrosis: lbulo caudado aumentado (dimetro anteroposterior)

- Aumento de la ecogenicidad del parnquima y ecoestructura grosera

FIGURA 14
Cirrosis: imagen laparoscopica

FIGURA 16
Cirrosis: alteracin de la ecoestructura

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- Ndulos de regeneracin y fibrosis, difciles de identificar en el seno del parnquima por su carcter iso o hipoecoico, pero fcilmente visualizables cuando existe ascitis ya que la superficie heptica adopta un contorno aserrado o irregular

5. HIGADO DE ESTASIS
En el hgado de estasis se producen una congestin heptica pasiva y necrosis heptica centrolobulillar como consecuencia del aumento de presin venosa en la aurcula derecha, secundaria a patologa cardaca (IC dcha, valvulopatas, pericarditis constrictiva) o pulmonar (cor pulmonale, HTP primaria) Clnicamente se presenta como hepatomegalia dolorosa y sntomas disppticos con moderada elevacin de las transaminasas. En un 2025% puede detectarse ascitis, ictericia o esplenomegalia.

FIGURA 17
Cirrosis: ascitis y contorno nodular

La presencia de complicaciones evolutivas como la Hipertensin portal se reflejarn en la ecografa como esplenomegalia, circulacin venosa colateral o ascitis. FIGURA 20
VCI dilatada

FIGURA 18
Colaterales portosistmicas

FIGURA 21
Venas suprahepticas dilatadas

FIGURA 19
Esplenomegalia

FIGURA 22
Insuficiencia tricuspdea severa

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de atencin primaria

Ecogrficamente debe sospecharse cuando la hepatomegalia se asocia con una dilatacin de las venas cava inferior (>25mm, con disminucin o prdida del colapso inspiratorio) y suprahepticas (>10mm)

6. HIGADO METASTASICO
La desorganizacin difusa del parnquima heptico refleja una forma infiltrativa de enfermedad metastsica y puede resultar difcil de detectar en la ecografa dada la ausencia de parnquima normal como referencia. Esta situacin viene a complicarse an ms cuando se produce sobre en un paciente con una esteatosis originada por los citostticos. Por ello suele ser necesario completar el estudio con una TC o RNM. Los tumores primarios que con mayor frecuencia dan lugar a este patrn difuso son los carcinomas de mama y pulmn y el melanoma maligno.

FIGURA 23
Higado metastsico

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