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Shock Sptico en Pediatra

Dr. David Reina lvarez Msc . Urgencias medicas, especialista en pediatra, pediatra intensivista
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Hospitalizaciones peditricas.
Aproximadamente

el 25% de todas las admisiones hospitalarias son por infecciones. El 5% de los nios ingresados por patologas no infecciosas pueden adquirir una infeccin nosocomial.

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SEPSIS

Esta caracterizada por la asociacin del SRIS con un sitio de infeccin demostrado aunque el hemocultivo necesariamente no sea positivo .

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Criterios de Bone(1991)reafirmados por2001 International Sepsis Definitions Conference

Infeccin:
Respuesta Inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de tejidos del husped normalmente estriles

Bacteriemia:
Presencia de bacterias viables en la Sangre
Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 40 publicado en
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S.I.R.S.
Respuesta inflamatoria Sistmica a diversas agresiones clnicas graves. Est caracterizada por dos o ms de los siguientes hechos:
Temperatura > 38o C < 36o C Frecuencia Cardiaca > 90 latidos / mto Frecuencia Respiratoria > 20 Resp/mto PaCO2 < 32 Toor Leucocitos >12,000 <4000/mm3, ms de 10% de cayados publicado en
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S. I. R. S. (Fischer y Fanconi 1996)


Edad F.Respiratoria F.Cardiaca Temperatura

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Adecuacin de parmetros a los diferentes grupos de edad


Conteo de leucocitos,banda

15 A

2O/min

90/min

38c O 36 c

12X109/L 4X109/L O,1b 12X109/L 4X109/L O,1b 12X109/L 4X109/L O,15b 15X109/L 4X109/L O,15b 15X109/L 4X109/L O,15b 15X109/L 4X109/L O,20b 20X109/L 4X109/L O,25b 35X109/L 4X109/L O,30b

12-15A

25/min

100/min

38.5c O 36c

5-12A

30/min

120/min

38.7c O 36c

2- 5A

35/min

130/min

39 c O 36c

1-2 A

40/mjn

140/min

39c

O 36c

1-12M

45/min

160/min

38,5 c O 36c

1M

60/min

190/min

38c O 35,5c

5D

60/min

190/min

38c O 35,5

Sepsis Severa
Uniformemente definida como sepsis asociada a disfuncin orgnica

La mayor parte de la literatura peditrica incluyen la hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en pacientes hipotrmicos), la evidencia de infeccin y al menos uno de los siguientes signos: Alteraciones del estado mental Hipoxemia Pulsos saltones Incremento del lactato.
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SHOCK SPTICO
Definido como infeccin con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteracin del estado mental, en presencia al menos de uno, pero usualmente ms, de los siguientes signos: Llene capilar relampagueante (Sh. caliente) Prolongacin >2 seg. llene capilar (Sh. fro) Disminucin de los pulsos perifricos comparados con el central (Sh. fro) Extremidades fras o moteadas (Sh. fro) Disminucin de la diuresis < 1 ml/Kg/h Hipotensin: No es necesaria para el diagnstico del Shock Sptico Es Tarda--(Sh. Descompensado)
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Medicine Clinical Guidelines for hemodynamic support of neonates and children with septic shock. (Jun. 2002)

Defini actualmente el Shock acorde a la respuesta teraputica:


Shock Refractario a Fluidos/Resistente a Dopamina Shock Resistente a Catecolaminas Shock Refractario
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Fallo Multiorgnico
Definido como todo paciente con ms de un rgano en fallo

A mayor nmero de rganos en fallo, mayor riesgo de mortalidad


Mas frecuente en pacientes con Shock Sptico en que hubo demora en la resucitacin y/o terapia inadecuada Puede observarse tambin en pacientes con inmunodeficiencia primaria o adquirida la cual impide la erradicacin de la infeccin. publicado en
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Shock Sptico
Consecuencias cardiovasculares

Disfuncin miocrdica. Alteraciones del tono vascular. Anomalas de la permeabilidad capilar. Metabolismo y liberacin de O anormal.
2
Tabbut S.Crit Care Med 2001;10:1-13.
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Disfuncin miocrdica
Se desarrolla en casi todos los pacientes con

Shock sptico.
del ndice de trabajo sistlico de VI en

pacientes despus de la reanimacin con


volumen
Jardin F et al.Crit Care Med 1990;18:1055-1060
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En el shock sptico el GC se mantiene por:

de las presiones intramiocrdicas.


Taquicardia. Dilatacin ventricular.
Martin C et al.Crit Care Med 1999;27:1708-1713

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Cardiodepresin (2 Teorias)

Shock Sptico

A.- global de la perfusin miocardica dao isqumico. En nios con choque sptico por meningococo los nivelesde Troponina CI, correlacionan inversamente con la FeVI.

Estudios en adultos con choque sptico han demostrado un Isquemia miocrdica celular secundaria a anomalas
microcirculatorias?.
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flujo coronario N o , con de la extraccin de O2 (metabolismo anormal del miocito ms que liberacin inadecuada de O2).

B.-Substancias depresoras de miocardio:

Atenan la respuesta a catecolaminas. Atenan la respuesta contrctil.


Wiggers CJ et al.Am Heart J 1947;33:633-650. Parrillo JE et al.J Clin Invest 1985;76:1539-1553.

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El VI en Sepsis y Shock Sptico


La disminucin de la contractilidad es el factor principal de la
depresin miocrdica en sepsis.

Existen evidencias recientes de que las anomalas de


distensibilidad cardiaca pueden ser tambin importantes ( disfuncin diastlica ).

La depresin miocrdica alcanza su pico en los primeros das


del shock sptico y se resuelve en 7 a 10 das en los sobrevivientes.
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Myocardial Dysfunction in Sptic Shock. Crit Care Clinics 2000;16:1-28

Otras causas de cardiomiodepresin en shock sptico

Acidosis. Anemia. Hipoxemia. Hipocalcemia. Hipofosfatemia.


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Solo 1 de cada 5 de los nios con shock sptico


refractario a lquidos son hiperdinmicos, los otros 4

Shock Sptico

hipodinmicos.

Como los adultos, los nios con shock sptico hipodinmico son
capaces de mantener el GC durante el Tto con vasopresores,
algunos sin embargo necesitan Inotrpicos.

La disfuncin miocrdica progresiva es la causa ms comn de


shock sptico persistente en nios.(A diferencia de los adultos que es la vasoparlisis ).
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Tratamiento
A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del shock sptico sigue siendo muy elevada . En nios el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansin con lquidos y frmacos vasoactivos es el factor ms importante para disminuir la mortalidad

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El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos


Eliminacin del microorganismo con tratamiento antibitico o antifngico. Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria. Mantenimiento de los rganos y sistemas daados secundariamente.

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SHOCK SPTICO
Support of neonates and children with septic shock.(Jun 2002)

Debe Garantizarse una Inmediata Resucitacin(1era Hora) Mediante: Optimizar Va area y Respiracin Resucitacin con Volumen Terapia Cardiovascular Tratamiento de la Insuficiencia Adrenal publicado en www.Portalesmedicos.com Tratamiento Antibitico
Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 40

SHOCK SPTICO
Va Area y Respiracin R. N. y nios requieren de Ventilacin mecnica en ms del 80% de los casos mantener saturacin superior al 95 % Realizar reanimacin e intubacin segn normas de RCP Guiarse por el cuadro clnico (distres respiratorio, inestabilidad hemodinmica) no por gasometra Ventilacin Mecnica: Para la intubacin se pueden utilizar frmacos con poco efecto depresor miocrdico, como el etomidato o la ketamina. Seguir la estrategia de la Ventilacin Protectiva
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Ventilacin Protectiva
Utilizacin de bajos volmenes tidales de 6 a 8 ml/kg , evitar valores de presin meseta o plateau por encima de 35 cm de H2O. hipercapnia permisiva manteniendo un ph por encima de 7.25 siempre y cuando exista una estabilidad hemodinmica y metablica contraindicada en la hipertensin endocraneana y en la pulmonar.

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Accesos vasculares

Para ello es necesaria la canalizacin rpida de una va venosa de grueso calibre (si es posible dos), y/o una va venosa central si existe shock. En los lactantes en shock puede ser muy difcil la canalizacin de una va venosa perifrica. En estos casos puede estar indicada inicialmente, previa sedacin por va intranasal o rectal, la canalizacin de una va intrasea o una va venosa central.
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SHOCK SPTICO
Resucitacin con Volumen Se requiere resucitacin agresiva con volumen 20 60 ml/Kg de cristaloides o coloides en los 1eros 15 mtos. Algunos nios han necesitado hasta 200 ml/Kg en la 1era hora. Si no hay respuesta y la PVC es menor de 10-12 mmHg se realizar nueva expansin y si la PVC es superior se iniciar la perfusin de frmacos vasoactivos

Vigilar y si ocurre no proseguir: Aumento de tamao del hgado Aparicin de estertores crepitantes Ritmo de galope
Medir calcio y glucosa, debe evitarse la hipocalcemia y la hipoglucemia, esta ltima por las desvastadoras consecuencias sobre el publicado en SNC.
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Tipo de lquidos

Se puede iniciar la expansin con cristaloides (suero salino o Ringer), ya que son accesibles, baratos y con escasos efectos secundarios. El bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock con acidosis metablica importante . Los coloides se pueden utilizar en el shock que no mejora con cristaloides . En algunos estudios se ha utilizado suero salino hipertnico al 3-6 % o dextrano-70 al 6 % ms ClNa al 7,5 % . Los sueros hipertnicos tienen la ventaja de conseguir igual expansin con menor volumen de lquidos (4 ml/kg) ,hay que administrarlos por va central debido a su elevada osmolaridad y pueden producir hipernatremia e hipercloremia. publicado en
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Tipo de lquidos
El plasma fresco congelado debe quedar reservado para los nios con shock y coagulopata de consumo, y el concentrado de hemates cuando el hematocrito sea inferior al 30 %. Hay pocos estudios que comparen la eficacia de los cristaloides y coloides en el shock sptico en nios

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Tabla IV: Lquidos utilizados en el tratamiento del shock sptico en nios.


Nombre Tipo Caracterstica Poder de expansin Volumen inicial Ventajas Efectos secundarios

Suero salino isotnico (0,9%)

Cristaloide

Lquido equilibrado con Na y Cl

Moderado, corta duracin

20 ml/kg

Barato, accesible, escasos efectos secundarios


Barato, accesible, escasos efectos secundarios

Aporte excesivo de Na

Ringer lactato

Cristaloide

Lquido equilibrado con iones

Moderado, corta duracin

20 ml/kg

Aporte excesivo de lactato

Suero salino hipertnico 37,5%

Cristaloide

Lquido con Na y Cl

Alto

4 ml/kg

Barato, accesible, expansin potente con bajo volumen

Escasa experiencia en nios, hiperosmola r

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Bicarbonato 1/6 M

Cristaloide

Bicarbonato y sodio

Moderado, corta duracin

20 ml/kg

Barato, accesible, escasos efectos secundarios Barato, accesible

Aporte excesivo de sodio

Dextranos

Coloide

Polmero de glucosa con o sin Na y Cl

Alto, larga duracin

20 ml/kg

Volumen limitado, reacciones anafilcticas coagulopata insuficiencia renal

Almidones

Coloide

Almidn con Na y Cl

Alto, larga duracin

20 ml/kg

Escasos efectos secundarios

Leve alteracin de la coagulacin hiperamilas emia Rara reaccin anafilctica

Gelatinas

Coloide

Gelatina

Alto, larga duracin

20 ml/kg

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Escasos efectos secundarios, volumen sin lmite

Albmina

Coloide

Protenas humanas en suero salino

Alto, larga duracin

20 ml/kg

Protenas humanas, de larga duracin

Infeccin, cara, rara reaccin anafilctica

Plasma fresco congelado

Coloide

Plasma humano

Alto, larga duracin

15 ml/kg

Aporta factores de coagulacin

Reaccin anafilctica, infeccin, caro

[*] Adaptado de referencia 32. Dextranos: Rheomacrodex, Macrodex. Almidones: Elohes, Expafusn. Gelatinas: Gelafundina, Hemoce.
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SHOCK SPTICO Terapia cardiovascular


Ceneviva y col. encontraron que a diferencia de los adultos que tienen predominantemente Shock con alto G. C. / RVS disminuida, los nios con Shock refractario a fluidos/

resistente a Dopamina tienen variedad de


estados hemodinmicos: Bajo G. C./Alta RVS (60%) Bajo G. C./Baja RVS (20%) Alto G. C./Baja RVS (20%)

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Estos estados pueden cambiar con el tiempo

SHOCK SPTICO

Terapia cardiovascular
Tambin a diferencia de los adultos:
La muerte por Shock est ms comnmente asociada a fallo cardiaco progresivo y no a fallo vascular R. N., lactantes y nios son frecuentemente insensibles a la dopamina o dobutamina y responden a epinefrina ( Shock fro) o Nor-epinefrina (Shock caliente) Los adultos pueden duplicar la FC y mejorar el G. C., pero los R. N. no pueden; dependen del incremento del tono vascular publicado en para mantener la presin sangunea

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Frmacos vasoactivos

Efecto: mejoran la disfuncin miocrdica y el gasto cardiaco. Redistribuyen el flujo sanguneo hacia los rganos vitales. Indicaciones: en el shock sptico que no responde a la expansin inicial con lquidos. En el nio deben utilizarse precozmente.
Tipos: El frmaco ms utilizado inicialmente en nios es la dopamina a 5 mcg/kg/min , que se aumenta de 5 en 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min segn la respuesta. Si no mejora se aade dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) hasta conseguir una tensin arterial y una perfusin tisular adecuadas.
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Tabla V: Frmacos vasoactivos en el shock sptico en la infancia .

Frmaco

Accin

Dosis (mcg/kg/min)

Presentacin

Efectos secundarios

Dopamina

<5: inotropo y vasodilatador esplcnico; 5-10: inotropo >10: inotropo y vasoconstrictor

5-20

1 ml = 20 mg 1 ml = 40 mg

Taquicardia, hipertensin cefalea, arritmias, necrosis cutnea si extravasacin

Dobutamina

Inotropo. Vasodilatador y cronotropo leve

5-20
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20 ml = 250 mg

Taquicardia a dosis altas, arritmias

Adrenalina

Inotropo y vasoconstrictor

0,05-2

1 ml = 1 mg

Taquicardia, arritmias, hipertensin, hemorragia cerebral

Noradrenalina

Vasoconstrictor potente

0,05-2

10 ml = 10 mg

Hipertensin, insuficiencia cardiaca

Milrinona

Inotropo dbil y vasodilatador

Bolo 50 mcg/kg en 15 min 0,4-0,8


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1 ml = 1 mg

Arritmia ventricular, hipotensin con el bolo

Nitroprusiato

VasodilatadoR

0,5-1

5 ml = 50 mg

Hipotensin, metahemoglobin emia, cefalea, intoxicacin por tiocinanatos y cianuro

Vasopresina

Vasoconstrictor

0,03-0,2 u/kg/h

1 ml = 20 u

Isquemia cutnea

Terlipresina

Vasoconstrictor

5-10 mcg/kg/h

1 ml = 1 mg

Isquemia cutnea

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Insuficiencia Adrenal Falta de respuesta a la epinefrina o nor-epinefrina puede ser causada por insuficiencia adrenal o deficiencia tiroidea Nios con riesgo de esta condicin Meningococcemia o prpura fulminante Tratamiento esteroideo anterior

SHOCK SPTICO

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corticoides

Dosis: no se sabe cul es la dosis ms adecuada para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria a la sepsis. Las dosis utilizadas varan de 1-2 mg/kg/6-8 h de hidrocortisona hasta 2 mg/kg en bolo inicial, continuando con una perfusin continua de 0,2 mg/kg/h . Se recomienda mantener el tratamiento durante 5 a 7 das o hasta la resolucin de cuadro clnico, con disminucin progresiva posterior. publicado en
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SHOCK SPTICO

Antibiticos
Necesarios para la erradicacin de la Infeccin, pero nunca deben anteponerse a la resucitacin de volumen y cardiovascular
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Antibiticos

Se debe iniciar lo antes posible, por va intravenosa y a dosis altas, utilizando inicialmente antibiticos de amplio espectro

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Tabla VI: Tratamiento antibitico emprico de la sepsis en nios mayores de un mes.

Foco

Antibitico

Ninguno, respiratorio o urinario

Cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima, ceftriaxona)

Sistema nervioso central

Asociar vancomicina o teicoplanina si se sospecha neumococo resistente

Abdominal

Aadir metronidazol o clindamicina

Ninguno en paciente tratado previamente con antibitico emprico

Imipenem

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Medidas generales
Mantener normotermia La hipotermia es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes spticos . Los nios, sobre todo los lactantes, tienen mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor superficie corporal y a un peor control de la regulacin trmica. Por ello es importante asegurar un ambiente trmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia
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Sedacin y analgesia

Para adaptacin a la ventilacin mecnica y disminucin del consumo calrico . En los nios con shock sptico es necesario titular las dosis de sedantes cuidadosamente por el mayor riesgo de hipotensin.

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Correccin de trastornos electrolticos

Acidosis metablica: la acidosis secundaria a la hipoperfusin deprime la funcin miocrdica y disminuye el efecto de los frmacos inotrpicos. En caso de acidosis grave (pH inferior a 7,2), est indicada la administracin de bicarbonato 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilizacin de sueros bicarbonatados.
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Hipocalcemia:

la hipocalcemia es frecuente en el shock sptico tanto en adultos como en nios , y est relacionada con un aumento de los precursores de la calcitonina . En estos pacientes la administracin de calcio puede mejorar la tensin arterial por efecto vasoconstrictor y la contractilidad ventricular, sin incrementar las necesidades de oxgeno
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Alteraciones de la glucemia

la hipoglucemia es ms frecuente en lactantes pequeos . En adultos y nios mayores crticamente enfermos la hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad , y en algunos estudios en adultos la correccin de la hiperglucemia de estrs con perfusin de insulina ha mejorado el pronstico
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Proteccin gstrica

Los nios con sepsis, sobre todo si presentan coagulacin intravascular diseminada tienen mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesin aguda de la mucosa gstrica. Por ello deben recibir tratamiento profilctico con ranitidina 2-4 mg/kg/da una vez al dia y/o sucralfato

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Nutricin

Salvo que exista dao intestinal grave se puede iniciar en las primeras 24-48 horas la nutricin enteral, sin pretender inicialmente alcanzar un aporte calrico completo. La nutricin enteral es generalmente bien tolerada, permite mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgnico
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Transfusin racional de hemoderivados

La transfusin de hemates aumenta el transporte de oxgeno a los tejidos, pero puede tambin liberar gran cantidad de citokinas proinflamatorias. Aunque no existen estudios comparativos el consenso de expertos recomienda mantener en los nios con sepsis grave y shock sptico una Hb superior a 10 g/dl
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Tratamiento de la insuficiencia renal

Las tcnicas de depuracin extrarrenal continua no solo actan depurando urea y creatinina, sino que mejoran la hemodinmica al disminuir la precarga y eliminar lquidos y mediadores inflamatorios. Estas tcnicas deben iniciarse precozmente en los nios con sepsis con diuresis insuficiente, independientemente de las cifras de urea y creatinina, sin esperar al desarrollo de una insuficiencia renal oligoanrica
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Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID)


Anticoagulantes La protena C humana activada recombinante (drotrecogina-alfa activada) a dosis de 24 mcg/kg/h en perfusin continua durante 96 h, ha demostrado disminuir en un 19% el riesgo relativo de muerte y en un 6 % la mortalidad en un estudio multicntrico en adultos con sepsis grave, siendo el efecto mayor en los pacientes ms graves
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El frmaco aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con trombopenia, y un 2,5% presenta hemorragia intracraneal . En nios existe todava poca experiencia pero su farmacocintica, seguridad e incidencia de efectos secundarios es similar a la descrita en adultos
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SHOCK SPTICO

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Cambios en el manejo del Shock Sptico y DMO

Antes
No dar ms de 20 ml/kg en la resucitacin de fluidos No usar epinefrina o Nor-epinefrina Esteroides son malos Pacientes con alto G. C./ Baja RSV mueren de fallo vascular

Ahora
Dar 60 ml/kg de fluidos o ms Usar epinefrina o Nor-epinefrina Dar hidrocortisona para ambos, si insuf. adrenal Nios pueden tener varios estados hemodinmicos y comnmente mueren de fallo cardiaco ECMO se maneja

ECMO no se manejaba

Cambios en el manejo del Shock Sptico y DMO

Antes
i NO no se usaba Mantener PaCO2 normal Hemodilisis en IRA infrecuente Terapia con O2 temprana no era importante No preocupacin por la hiperglucemia

Ahora
i NO se usa en HPPN Hipercapnia Permisible Hemodilisis diaria en IRA Mantener no solo presin de perfusin normal, sino tambin SVC 02 > 70% Garantizar normoglucemia usar insulina

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Algoritmo de Tratamiento en Nios

Algoritmo de Tratamiento en RN

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