COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

Dr. Fernando Gonzlez Peruggi Obstetricia y Ginecologa Universidad de Concepcin

SINONIMIA
Colestasia Intraheptica del embarazo (CIE) Prurito Gravdico Ictericia Idioptica del embarazo Ictericia Benigna del embarazo Colestasia Obsttrica

DEFINICION
La CIE es una patologa obsttrica que se caracteriza por la presencia de prurito palmoplantar, de predominio nocturno, que aparece durante la segunda mitad de la gestacin, persiste su sintomatologa durante todo el embarazo y desaparece despus del parto

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de la CIE es variable segn el rea geogrfica estudiada Va de 1-2/10.000 embarazos en Estados Unidos, Asia y Australia, a 10-200/10.000 embarazos en Europa La incidencia ms alta se encuentra en Chile y Bolivia, con un 5-15% de los embarazos, especialmente entre los indios Auracanos (24%), as como en Escandinavia y los pases Blticos (1-2%)

GENERALIDADES
Se caracteriza por la ocurrencia de prurito generalizado, predominantemente palmas y plantas, con predominio nocturno Se inicia en el tercer trimestre, cediendo postparto

Se asocia a Ictericia en un 2 a 20% El diagnstico es clnico

El marcador bioqumico mejor conocido es el aumento plasmtico de los cidos biliares Primarios de la bilis (Clico-quenodeoxiclicos)

La histopatologa evidencia colestasia Intraheptica, con ensachamiento del canalculo biliar

Suecia

Chile

?????????

ETIOLOGIA
FACTORES AMBIENTALES
GENETICOS HORMONALES

COLESTASIA INTRAHEPATICA

SINTOMATOLOGIA (PRURITO) ACTIVIDAD UTERINA AUMENTADA

Factores Endocrinos

Factores genticos

Factores ambientales

FACTOR HORMONAL
Enfermedad exclusiva del embarazo Tendencia a recurrir Mayor frecuencia en embarazo mltiple Cuadro similar con ingesta de anticonceptivos hormonales

FACTOR HORMONAL
Parece que la enfermedad intraheptica colestsica es probablemente resultado de una predisposicin gentica a un aumento de sensibilidad a estrgenos y progesterona, que seran el factor desencadenante. La CIE ocurre principalmente durante el tercer trimestre, cuando las concentraciones sricas de estrgenos alcanzan sus valores ms elevados

La CIE es 5 veces mayor en embarazos con niveles de estrgenos altos Es ms frecuente en embarazos gemelares o mltiples, que se asocian con unos valores circulantes de estrgenos ms altos

Pacientes con CIE desarrollan sintomatologa similar con el uso de ACO

Estrgenos alteraran la fluidez de membrana en el lado basolateral

La sntesis de progesterona se mantienen normal, pero aumentan sus metabolitos sulfatados

FACTOR GENETICO

Mayor frecuencia de algunos grupos tnicos Predisposicin familiar Prevalencia similar de la enfermedad a lo largo del pas

FACTOR GENETICO
La distribucin geogrfica que presenta sugiere mutaciones en esas poblaciones

Es ms frecuente en pacientes con parientes cercanos con historia de CIE

Se han descrito mutaciones entres genealogas. Las madres heterocigotas de dos nios afectados con PFIC-3 (Colestasia intraheptica familiar progresiva infantil tipo 3). Tenan sntomas consistentes con CIE

FACTOR GENETICO
El polimorfismo de genes q ue expresan protenas de transporte hepatobiliar o su regulacin nuclear se han relacionado con el desarrollo de CIG. Asi hay descritas mas de 10 mutaciones heterocigotas para el gen del ABCB4, encargado del transporte de fosfatidilcolina.

Transporte de Ac Biliares, colesterol y fosfatidilcolina por bombas ATP dependientes(ABC) 3. Las principales son ABCB4 (MDR3) y ABCB11 (BSEP)2. Descritas> 10 mutaciones heterocigotas de ABCB43.

FACTOR AMBIENTAL

Variaciones estacionales Variaciones temporales

FACTOR AMBIENTAL
En Chile slo un 60% de los pacientes que desarrolla CIE presentar esta condicin en un embarazo subsiguiente La intensidad de la colestasia cambia durante el embarazo

La prevalencia de la enfermedad tienen una distribucin geogrfica y estacional, con un aumento en el nmero de los casos durante la primavera En algunas mujeres el trastorno puede aparecer despus de embarazos asintomtico Pesticidas, cido ersico, deficiencia de selenio

RIESGOS
Riesgo Materno
Ninguno Molestia propia del prurito

Riesgo Fetal
Prematurez Meconio Muerte fetal

Impacto materno
Aumenta concentracin de prolactina Cambio en el metabolismo de hidratos de carbono Alteracin de la funcin a nivel renal y gastrointestinal

Poco frecuente, leve y pasajero (intrascendente)

Esteatorrea y disminucin de los factores de coagulacin

Impacto placentario y uterino

Aumento de 4 veces de la tasa de parto prematuro

Un aumento significativo en la actividad contrctil uterina que ha sido relacionada con parto prematuro

Impacto fetal
Existe una asociacin entre mal resultado perinatal y CIE

-Edad de inicio Factores de riesgo -Tiempo de evolucin -Edad gestacional al parto -Niveles de Bilirubina El parto prematuro es el resultado de la -SGOT activacin prematura de la va de la ocitocina-receptor de ocitocina a -Ictericia travs de un mecanismo que involucra -Meconio
los cidos biliares

ANATOMIA PATOLOGICA
No hay dao celular Dilatacin canalculo biliar Lesin en microvellosidad del hepatocito

DIGNOSTICO
CLINICA LABORATORIO

CLINICA
PRURITO
Palmo plantar o generalizado, intermitente, nocturno, leve a invalidante

ICTERICIA-COLURIA AUSENCIA LESIONES CUTANEAS PRIMARIAS SIGNOS DE GRATAJE

Caractersticas del prurito

Aparece en el tercer trimestre de la gestacin. Pricipalmente de ubicacin palmo plantar De predominio nocturno No es atenuado por los antihistamnicos Sin lesiones primarias de la piel

LABORATORIO

Fosfatasas Alcalinas Sales Biliares Transaminasas Bilirrubina

oN oN

Acidos biliares
Su determinacin (+) confirma el diagnstico de CIE en ausencia de otra patologa hepatobiliar. Aumentan en CIE en forma precoz. Aumentan las contracciones uterinas, la sensibilidad a la occitocina y el tono uterino. Altas concentraciones de cidos biliares producen aumento del peristaltismo intestinal y prdida de meconio. Niveles elevados se relacionan con mayor severidad. Producen hepatotoxicidad.

CIE
SALES BILIARES DE AYUNO NORMALES: 45% (50% SE ALTERAN POST PRANDIAL)

Lopez J., Glasinovic J.C., Marinovic I.,et all REV. CHIL. OBSTET. GINECOL. 1982: 47:215-21

NO HAY RELACION ENTRE LOS NIVELES DE ACIDOS BILIARES MATERNOS Y UN MAL RESULTADO PERINATAL
LAATIKAINEN T., TULENHEIMO A., INT. J. GYNAECOL. OBSTET. 1984: 22:91-4

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PRURITO
Alergias Infecciones Patologa dermatolgica

ICTERICIA
Coledocolitiasis Hepatitis Drogas Hemlisis

Condiciones de mayor riesgo

CIE en embarazos anteriores con mortalidad perinatal. Antecedentes de patologa heptica crnica. Ictericia. Inicio antes de las 32 semanas . Patologa concomitante: S.H.E. Signos de disfuncin placentaria :meconio.

 Y por que se mueren los fetos antes de tiempo?

La tasa de mortalidad fetal es el doble de la poblacin normal No existe una causa etiolgica definitiva
No existe demostracin de restriccin de crecimiento intrauterino

No existen alteraciones de las pruebas de vigilancia antenatal

 Qu es lo que se sabe?
Los cidos biliares pueden inducir contracciones de los vasos corinicos
El meconio tiene un efecto toxico directo sobre los vasos del cordn umbilical

Estudios doppler no muestran alteraciones en estas pacientes

El meconio no tendra un rol en la patognesis de estas pacientes

El Cardiomiocito en cultivo obtenido del corazn de la rata recin nacida se demostr que el cido clico altero la velocidad y el ritmo

La administracin de cido ursodeoxiclico es capaz de revertir dicha situacin

Alteracin gentica

Un ambiente adecuado

Aumento estrgenos en el embarazo

Acumulacin de cidos biliares

Alteracin en la fluidez de membrana baso lateral del hepatocito

Arritmias fetales Fibrilacin ventricular

Aumento de los receptores de ocitocina y respuesta a ellos

Muerte Fetal

Parto prematuro

Manejo CIE.
Policlnico perifrico:
Pesquisa oportuna. Derivacin a ARO II.

Policlnico ARO II:

Confirmacin diagnstica. Precisar edad gestacional. Pesquisar condiciones de severidad. Hospitalizacin oportuna.

Manejo CIE ARO III.

Tratamiento sintomtico.
Reposo. Rgimen hipograso. Inhibidores de la contractilidad uterina. Corticoterapia. 24-34 sem Estudio de la Unidad feto-placentaria. Controles peridicos. Decidir va del parto.

Manejo ARO III

Feto Inmaduro: Estudio de la Unidad Feto-placentaria. A.-NORMAL: Esperar madurez Tratamiento sintomtico. B.- ANORMAL: Cesrea.

Manejo CIE ARO III

FETO MADURO: (1) Condiciones Obsttricas favorables:
UFP normal: Induccin monitorizada. UFP anormal Cesrea. (2) Condiciones Obsttricas desfavorables: Cesrea. No prolongar la gestacin mas all de las 38 semanas.

MANEJO
EVALUACION UNIDAD F-P
Clnica
Monitoreo materno movimientos fetales Percepcin de contractilidad uterina aumentada Procedimientos habituales del control prenatal

Laboratorio
RBNS Perfil Biofsico

MANEJO

MANEJO
Antihistamnicos

Proporciona un escaso alivio sintomtico, no mejora las alteraciones bioqumicas y no modifica el pronstico para el feto pueden agravar las dificultades respiratorias de los recin nacidos pretrmino.

MANEJO
Dexametasona Suprime la produccin fetoplacentaria de estrgenos,

MANEJO
COLESTIRAMINA Es una resina de intercambio aninico que se une a los cidos biliares en el intestino, reduciendo su absorcin ileal e incrementando su excrecin fecal. Debe iniciarse con dosis bajas, que deben incrementarse gradualmente(8-16 g/da) Aunque reduce el prurito en la madre, su efecto es limitado y no mejora los parmetros bioqumicos ni la evolucin del feto Puede empeorar el pronstico maternofetal porque provoca esteatorrea, exacerbando la deficiencia de vitamina K, con el riesgo subsiguiente de coagulopata y en algn caso de hemorragia cerebral fetal

MANEJO
S-adenosil-metionina (SAMe) Precursor del glutatin Su mecanismo de accin consiste en reducirla inhibicin del flujo biliar por el etinil-estradiol e incrementar la sulfuracin de los cidos biliares para su detoxificacin

MANEJO
AUDC es un cido biliar terciario que modifica la composicin biliar de cidos biliares y disminuyendo la absorcin de cido clico y quenodesoxiclico incrementa el flujo biliar Los estudios iniciales en CIE, as como los ensayos controlados, han demostrado que el AUDC mejora el prurito y los parmetros bioqumicos sin efectos adversos para la madre o el nio No existen datos suficientes en la literatura que apoyen el uso de UDCA para mejorar en forma efectiva los resultados perinatales.

MANEJO
Tratamiento
Reposo (SPP) Tratamiento del prurito EL UNICO TRATAMIENTO

Interrupcin del Embarazo

Causa Materna Causa Fetal

DEFINITIVO ES LA INTERRUPCION DE LA GESTACION

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

SI

ICTERICIA

NO

PATOLOGIA ASOCIADA
NO SI NO SI

Control semanal ambulatorio

hospitalizar

Control semanal ambulatorio

hospitalizarr

> 36 sem

> 38 sem

36-38 sem

GRACIAS