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Fisiologa Cardiovascular & Perfusin Tisular

Diego Andrs Daz Guio Medicina Critica y Cuidado Intensivo

El Primer Paso Para Aplicar el Mtodo Cientfico, es Sentir Curiosidad por el Mundo
Linus Pauling

Evolucin de las Especies

Fisiologa

Claude Bernard (18131878)

Modelo Hidrulico

Fluido

Bomba

Circuito

Sistema Cardiovascular
Bomba (contractilidad) Circulacin Mayor Circulacin Menor Precarga Postcarga Resistencia

El Corazn

1/3

2/3

El Corazn

El Corazn

Contraccin/Relajacin

Cmaras Cardiacas

Cmaras Cardiacas

Apical 4 Cmaras

Apical 4 Cmaras

Propiedades del Corazon


1. 2. 3. 4. 5. Batmotropismo = Excitabilidad Dromotropismo = Conductibilidad Cronotropismo = Frecuencia Inotropismo = Contractilidad Lusitropismo = Relajacin

Ciclo Elctrico

Conduccin Elctrica

Fases del Ciclo Cardiaco


1. 2. 3. 4. 5. Sstole Auricular Contraccin Ventricular Isovolumetrica Expulsin Ventricular Relajacin ventricular Isovolumetrica 2 Llenado Ventricular
1 5

Ganong W. Fisiologa Medica, ed 22. 529-538,Manual Moderno

Ciclo Mecnico

http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html

Agua Corporal

PULMN

PULMN

Despopoulos, Color Atlas of Physiology

Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3

Venas contienen el 70% del contenido vascular. 30 veces mas complacientes que las arterias. Cambios en el volumen generan poco cambio en presion. Lecho cutaneo y esplacnico Lecho esplacnico recibe 25% de GC. Impacto importante generado por presin intratoraxica e intrabdominal.

Capacitancia Venosa y Compliance

Venous Compliance : V/P

Anesthesiology 2008; 108:73548

Volumen Estresado

30% 70%
Anesthesiology 2008; 108:73548

Modelo de 2 Compartimentos

Anesthesiology 2008; 108:73548

Modelo de 2 Compartimentos

Anesthesiology 2008; 108:73548

Pulmones
Aurcula Derecha Aurcula Izquierda

Ventrculo derecho

Ventrculo Izquierdo

Cerebral Coronaria Renal

15% 5%

25%

V. Cava

Digestiva
100%
Msculo Esqueletico

25% 25%

Aorta
100%

Piel

5%

Flujo Sanguneo Regional


rgano Rin Hgado Corazn Peso (Kg) 0.3 1.5 0.3 Flujo Sanguneo (L/min) 1.2 1.4 0.25 Flujo Sanguneo (L/Kg/min) 4 0.9 0.8

Cerebro
Musculo Piel

1.4
2.5 30

0.75
0.2 0.9

0.5
0.08 0.03

Micro circulacin
Vasos < 100um. 10 Billones de Capilares. Area de ST de 700m2 Ninguna Celula esta a mas de 30 um de un capilar Gradiente menor de O2. < Hematocrito. 90% endotelio. Liberacin de sustancias. Procesos de intercambio. Difcil evaluar. Heterogeneidad

Unidad Microcirculatoria Arteriola

Capilar

Venula

Densidad Capilar
Numero de Capilares Presentes por masa de rgano 1. Requerimiento de O2 2. Funcin Fisiolgica

Ley de Starling de los Capilares


El control del intercambio de agua entre el plasma y el lquido intersticial se basa en cuatro presiones:
1. la presin coloidosmtica y la presin hidrosttica de la sangre, a un lado de la membrana capilar 2. la presin hidrosttica del lquido intersticial y la presin coloidosmtica, al otro lado.

Q = K[(PmvPpmv) (mvpmv)]

Q: Flujo Transvascular K: Permeabilidad de la membrana Pmv: Presin Hidrosttica en micro vasculatura. Ppmv: Presin Hidrosttica en intersticio peri micro
vascular. mv: Presin Osmtica en la circulacin. pmv: Presin Osmtica en intersticio peri micro vascular.

Equilibrio

P. Hidrosttica

P. Oncotica

Intersticio
Clula

Gasto Cardiaco
Cantidad de Sangre que expulsa el corazn por minuto

GC: VS x Frecuencia Cardiaca

Desempeo Cardiaco
Frecuencia

Precarga

GASTO CARDIACO

Postcarga

Contractilidad

Frecuencia Cardiaca

Precarga

VS

Postcarga
3

Contractilidad

Precarga

Precarga Derecha
Contraccin auricular

PVC a

llenado auricular y sstole ventricular

v
vaciamiento auricular con apertura de tricspide

continua la contraccin con cierre de la tricspide

y x
apertura de vlvula pulmonar

Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3

Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3

Postcarga

Presin Arterial

Contractilidad

Fraccin de Eyeccin

LVED LVES ___________ x 100 LVED

Monitoria de la Funcin CV
Determinante Precarga Postcarga Contractilidad Frecuencia Medicin PVC, PCP, VVS, PP, VFD TAM, PPM, IRVS, IRVP FEVI, FEVD, ITVI, ITVD, IVS Pulso, Visoscopio, EKG

Resumen Mecnica Cardiovascular

Relacin Perfusin - Oxigenacin


Gasto cardiaco Oxigenacin Arterial

Flujo Sanguneo Regional

Micro circulacin

Oxigenacin Tisular

Flujo Sanguneo de nutrientes

Extraccin Celular de O2

Metabolismo Celular

Aporte de O2: DO2


Es la cantidad de oxigeno que se transporta y lleva hasta los tejidos. Depende del Gasto Cardiaco y el contenido arterial de Oxigeno ( CaO2)

DO2 = CaO2 x GC x 10

Aporte de O2: DO2


El transporte de oxgeno es una evaluacin general de la disponibilidad de oxgeno en el organismo pero no asegura la entrega adecuada de oxgeno a sistemas orgnicos especficos como el intestino, el rin o el msculo-esqueltico

DO2 = CaO2 x GC x 10

Contenido Arterial de O2
CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (0.0031 x PaO2)

O2 Unido a Hb

O2 Disuelto

Contenido Venoso de O2
CvO2 = (1,34 x Hb x SvO2) + (0.0031 x PvO2)

O2 Unido a Hb

O2 Disuelto

Contenido Capilar

CcO2 = (1.34 x Hb x 1) + (0.0031 x PAO2)

Presin Alveolar:
PAO2 = FiO2 x (PB 47) (PaCO2/0.8)

Parmetros Derivados
Tasa de Extraccin: Text = [(CaO2 CvO2) / CaO2] x 100

Diferencia Arteriovenosa: Da-vO2 = (CaO2 CvO2)

Cortocircuito (Shunt): Qs/Qt = (CcO2 CaO2) / (CcO2 CvO2) x 100

Consumo de O2: VO2


Es la cantidad de oxigeno que consumen los tejidos. No se puede medir directamente. Inferido del Aporte en el lado arterial y su diferencia en el retorno al lado venoso

VO2 = (Da-vO2) x GC x 10

Relacin DO2/VO2

3
DO2 VO2

Respiracin celular
Proceso final en el transporte de O2 desde la Atmosfera hasta la Mitocondria. Participacion del O2 final en la Fosforilacion Oxidativa para Producir ATP. Capa Interna de la Mitocondria Mayor Eficiencia si hay O2.

Produccin de Energa
Glucosa:
Glicolisis

36 ATP
Ciclo de Krebs

Cadena de Transporte de electrones

N Engl J Med 348; 2003

Eficiencia

El cuidado del paciente crtico y su adecuada monitorizacin deben basarse por tanto en la premisa de la indisolubilidad del vnculo entre ventilacin, intercambio gaseoso, circulacin, respiracin celular y produccin de energa

Eugenio Matijasevic, Cuidado Critico cardiovascular, Pg. 155-173

Dependencia Fisiolgica del Oxigeno


Consumo de Oxigeno (VO2)
Regin Dependiente Regin Independiente

Punto Critico

Deuda de O2

Aporte de Oxigeno (DO2)

Mizock BA. Crit Care Med. 1992;20:80-93.

Estados de Shock
Cerebral

Compensacin
Coronaria

Renal

Digestiva

Musculo

Piel

Evaluando la Perfusin Tisular

O2 IVO2

Lactato

IDO2

IC

Becf

CO2

Estado Alterado
Shock Sepsis Isquemia / Reperfusin Microtrombosis Regulacin Local Regulacin sistmica

Anaerobiosis
Shock Circulatorio. Dficit de Oxigeno. Va de Emergencia: Piruvato a Lactato. Menor eficiencia Energtica. Consumo de Fosfatos de Alta y Media Energa. Produccin de Hidrogeniones. Acidosis Metablica.

Perfiles Hemodinamicos

Fisiopatologa del Shock

Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3

T. Arterial

Sensorio

Pulsos

Patrn Respiratorio
SpO2

G. Urinario Piel

Conclusin: Se demuestra la estrecha relacin entre la deuda de oxigeno, la falla de rganos y la mortalidad. La sobrevida puede mejorar si se corrige en forma temprana la deuda con aumento del DO2.
Chest 1992;102;208-215

Chest 1992;102;208-215

Lactato Srico

> 2 mmol/l

N: 1287 TAS > 90 + Lactato > 2.5: Hipo perfusin oculta lactato 2.5 4: 2.2 veces probabilidad de morir. lactato >4: 7.1 veces probabilidad de morir. TAS > 90 no es indicativo de normo perfusin.

Valores de Perfusin
VARIABLE SvO2 Da-vO2 IDO2 IVO2 IDO2/IVO2 > 70% 4.5 5.5
520 720ml/min/m2 100 170 ml/min/m2 3.3

NORMAL

Text Lactato Serico

< 30% < 2.2mmol/L

Base Exceso

Summary: Despite the large number of endpoints available to the clinician, none are universally applicable and none have independently demonstrated improved survival when guiding resuscitation

Current Opinion in Critical Care 2006, 12:569574

SvO2
La SvO2 hace referencia a la relacin entre el aporte y la demanda de O2. Puede ser utilizada para evaluar la oxigenacin tisular.

Current Opinion in Critical Care 2006, 12:263268

SvO2

Vs

SvcO2

Reinhart K, Intensive Care Med 2004; 30:15721578

SvO2

Reinhart K, Intensive Care Med 2004; 30:15721578

SvO2

Gasto cardiaco Precarga Postcarga FC Contractilidad

Oxigenacin Ventilacin. Falla Respiratoria Falla de Extubacion

SvO2
Consumo de O2 Quemados Fiebre Escalofri Convulsiones Trabajo respiratorio Sepsis

Hemoglobina Sangrado Externo Sangrado Interno Coagulopatia

Consumo de O2: VO2

Conclusin: 1. Probablemente las variables macrohemodinamicas (TAM, SvO2. ScvO2, Lactato, Becf, IC, DO2, DO2/VO2) no sean suficientes para monitorizar la perfusion tisular. 2. La visualizacin directa de la micro circulacin podra orientar mejor la reanimacin.

Micro circulacin
1 2 3

Critical Care 2007, 11:R101

Micro circulacin
Caractersticas de Imagen Ideal Punto 1 Detalles Cinco sitios por rgano

2
3 4 5

Evitar artefactos por presin


Eliminar secreciones Ajuste de Foco y contraste adecuado Calidad alta de grabacin

Critical Care 2007, 11:R101

MODS

Respuesta de alarma ante la injuria.

Mediadores de Inflamacin.

Respuesta Inflamatoria Exagerada.

Dao Orgnico.

Disfuncin Inmune.

Disfuncin Orgnica.

Muerte

J Intensive Care Med 2007; 22; 63

Shock!

Reanimacin Agresiva?

Evitar MODS?

Esa es la Cuestin!

SIRS + Infeccion TAS < 90mmHg Lactato > 4mmol/L

Protocolo de Reanimacin temprana Guiada por Metas


N Engl J Med, 2001;345:1368-77

ABC, M.O.L, SV, Laboratorios Cultivos TAI, CVC

Cristaloides
Sedacin IOT

PVC 8 - 12

< 8 mm Hg Coloides < 65 mm Hg

TAM > 65

Vasoactivos

SvO2 > 70%

< 70 %

GRE si HTO < 30%

Inotropicos
No
Metas Cumplidas

Si

Hospitalizar

Monitoria del Paciente en Shock

Arch Surg. 2000;135:1323-1327

Resultados
Pacientes
Medicos
Administrativos