Caso clnico: TDAH y Angustia de separacin

Carmona, M

INFORME DE VALORACIN
FICHA DE IDENTIFICACIN: Nombre del paciente: RQC Edad: 5 aos 7 meses Fecha de nacimiento: 08 de Septiembre de 1996 Escolaridad: Colegio Kennedy Grado: Kinder 2 Sistema: Bilinge Fecha de Evaluacin: Se realizaron 5 sesiones de evaluacin. En la primera se realiz la entrevista a la madre para obtener informacin referente al motivo de consulta y desarrollo en general. Despus se procedi a evaluar al nio durante 4 sesiones, los das 7, 12, 15, 22 de Marzo del ao 2002. Complementariamente se realiz observacin de campo dentro de las instalaciones escolares previas a la evaluacin con Roberto en dos ocasiones 1 1/2hr c/u. Nombre de la madre: JCP /40 aos /Educadora /Hogar. Nombre del padre: RQC / 42 aos /Lic. Derecho / Negocio mueblero. Fecha del informe: 09 de Abril del 2002

ANAMNESIS: Roberto es el hijo menor de la familia. Sus hermanas mayores se llaman F de 14 aos y P de 10 aos de edad, ella ha presentado problemas del lenguaje y dficit de atencin. En casa viven el padre, la madre con sus tres hijos y el personal de servicio. Producto a trmino de gestacin a los 36 aos de edad de la madre. Peso y talla promedio. Recibi lactancia materna durante dos semanas. Al nacimiento present ictericia recibiendo el tratamiento necesario. Durante su primer ao no padeci enfermedades significativas. La madre padeci depresin posparto y recibi apoyo mdico. La familia contrat una enfermera durante el primer ao y medio de vida del nio para que se encargara de cuidarlo, sobre todo por las noches. En el rea motora refieren que en cuanto a coordinacin gruesa su avance fue normal, gateando a los 7-8 meses y caminando al ao aproximadamente. En el rea motora fina reporta dificultad. Control esfnteres diurnos a los 2 aos. El paal nocturno lo dejo hace 7 meses a la edad de 5 aos. Ocasionalmente moja la cama por las noches. Desde pequeo ha dormido poco, en el da lo baaban con hojas de lechuga para que se relajara y conciliara el sueo. Ahora duerme solo en su propia habitacin, sin embargo

cuando despierta por las noches va a la recamara de sus paps, esto sucede un promedio de 6 de 7 noches. Usa chupn para conciliar el sueo y concentrarse en sus tareas. Esta integrado a la dieta familiar, sin embargo toma 4 biberones de leche al da como complemento de sus alimentos. En relacin al uso del lenguaje refieren que desde pequeo habl fluidamente y con una correcta pronunciacin. Su mam describe a R la madre le llama con diminutivo- como un nio muy chiqueado por ella, el rey de la casa, muy deseado por ser varn, carioso, generalmente esta contento y de buen humor, tranquilo en los momentos de juego, mas sin embargo distrado en otras actividades, por ejemplo: necesita movimiento y se levanta al bao con frecuencia a la hora de comer y a veces eso la desespera y termina gritando. Siente que no lo sobreprotegen, pero que s recibe la atencin que demanda. Nunca se queda solo, lo cuida la muchacha, sus hermanas o su mam. En casa procuran llevar buenos hbitos de aseo y normas de educacin; los castigos que recibe consisten en irse a su habitacin por 10 minutos o no recibir un dulce o juguete. A veces llora cuando sus paps salen por las noches y se queda al cuidado de su hermana. Inici en maternal a los 2 aos por iniciativa de la madre, sin embargo lloraba mucho, asisti a 3 diferentes instituciones, pero en todas sucedi lo mismo. Al entrar al colegio actual, e incluso el ao escolar pasado que era su segundo ao, llor por las maanas los tres primeros meses aproximadamente. Recibi apoyo extraescolar por parte de la maestra para regularizarlo en relacin al programa y por presentar problemas de atencin el ao escolar pasado y el actual. En casa se le supervisa la tarea y se le corrige ya que a veces le da flojera hacerla. Por las tardes asiste 3 veces por semana a clases de tenis. En el informe del maestro, se refiere a l como un nio con lapsos de atencin cortos de aproximadamente 5 minutos en cada clase. El maestro observa que en los cuentos aumenta su atencin. Se torna distrado cuando est en grupo ya que platica con quien tenga a un lado, lo que tiene como consecuencia un bajo rendimiento acadmico. Es obediente, amigable, comparte, espera su turno, acepta cambios de actividad. El maestro informa que su atencin sostenida ha ido en decremento. Es querido y aceptado por sus compaeros. Se ha modificado la ubicacin y dinmica con Roberto dentro del saln de clases para favorecer su aprendizaje, su desempeo mejora cuando se le asla del grupo sentndolo en un escritorio individual ubicado al centro del aula; adems se les ha sugerido a los padres una serie de ejercicios y dinmicas en casa que apoyen al nio en el rea de atencin. En orden de importancia, las conductas problema dentro del saln de clase referidas por el maestro son: su falta de atencin, el que se distrae con cualquier cosa y que se precipita a

dar una respuesta antes de que el maestro termine de hacerla, sucediendo esto en casi todas las materias, incluso con la maestra de psicomotricidad. En la observacin de campo realizada en el colegio se registraron conductas de bajo rendimiento en comparacin al nivel de su grupo debido a su inquietud e impulsividad dentro del aula. R demanda mucha atencin del maestro y compaeros, interrumpe constantemente la clase con comentarios ya sea sobre su trabajo o el de los dems movindose sobre la competitividad y el constante aviso en relacin a las faltas cometidas por los dems nios. Presenta conductas inmaduras y regresivas tales como no respetar el dialogo de otros, habla en un tono de voz mas alto que el promedio del grupo, gesticula, hace ruidos y se victimiza para llamar la atencin y lo logra. Es un nio creativo y entusiasta que socializa durante los juegos en grupo con material libre. En las sesiones de observacin tuvo algunos roces con otros compaeros por la eleccin del material y el tema del juego sometindose a las ideas de otros y/o haciendo berrinche. Se mantiene cerca de otros nios y establece contacto fsico frecuente lo que en ocasiones molesta a los dems. El volumen de voz del maestro es alto y tiende a hablar y dar instrucciones con rapidez. El lugar en el que estaba sentado R era al centro del saln en un escritorio individual, en las ocasiones posteriores se sent en la mesa correspondiente al equipo que pertenece, levantndose y cambiando de postura y lugar frecuentemente, interrumpiendo las conversaciones y el trabajo de sus compaeros. El ambiente del saln fue tranquilo, con algunos nios hablando y en movimiento. Se observ el trabajo de R en las materias de psicomotricidad, ingls y espaol siendo similar su ejecucin, sin embargo la demanda de atencin e interrupciones a la clase fueron indirectamente promovidas y reforzadas por la maestra de ingls, ya que al tratar de controlarlo y ayudarlo le ofrece ms atencin, contacto individual y privilegios que al resto del grupo. Por su parte R esta muy pendiente de los comentarios que la maestra realiza hacia los dems nios y cuando esto sucede nuevamente interrumpe y demanda atencin exclusiva para l. La observacin se realiz durante el periodo de evaluaciones escolares por lo que los nios permanecan dentro del saln con la auxiliar realizando actividades acadmicas y recreativas mientras el maestro evaluaba individualmente a sus alumnos fuera del saln. En otra ocasin el maestro realizo la evaluacin dentro de las instalaciones mientras la mitad del grupo fue a clase de artes. Se observ a R durante su evaluacin en el rea de vocabulario. Su estado durante la misma fue inquieto, respondiendo impulsivamente antes de que el maestro terminara de realizar la pregunta. Fue necesario invitarlo a tranquilizarse y darle apoyo para que pudiera responder acertadamente en algunos casos. Posteriormente mientras el maestro evaluaba a otro compaerito l se dedico a interrumpir la evaluacin, decir las respuestas y victimizarse en relacin a que no le hacan caso, terminando por estar

sentado junto a la maestra interfiriendo significativamente con el proceso de evaluacin de su otro compaero.

MOTIVO EXPUESTO POR LOS PADRES: La mam de R acude a evaluacin tras recibir un informe de la escuela solicitando apoyo profesional por las conductas del nio dentro del saln de clases. PROCEDIMIENTO: Se aplicaron los siguientes mtodos para obtener informacin: Entrevista con los padres. Informe de Historia Clnica. Observacin de campo realizadas en la escuela en dos ocasiones. Entrevista con el nio, observacin del juego y dibujo libre. Permite conocer rasgos de la percepcin del mundo del nio, figuras significativas y proyeccin emocional en ste. Manejo de su cuerpo en el espacio, coordinacin motora gruesa y fina, esquema corporal, habilidades y actitudes. Informe del maestro/Escala de medicin conductual Conners Proporciona medidas para identificar una variedad de problemas conductuales en nios de 3 a 12 aos. Dibujo de la Figura Humana, Koppitz. Evaluar aspectos de la maduracin grafolgica, cognoscitiva y emocional de los nios mayores de 5 aos. Dibujo de la Familia. L.Corman /LLuis (DF) Revela la manera cmo el nio percibe el ambiente familiar y su persona dentro del mismo e integra esto a su vida efectiva. Test Gestltico Visomotor, BENDER (Koppitz) Evala la percepcin y coordinacin visomotora as como el nivel de maduracin del nio de 5 a 11 aos. Escala Wechsler para la medicin de la inteligencia para preescolar y primaria (WPPSI). Cuestionario Neuropsicolgico QNST Valora la presencia de signos neurolgicos suaves y hace posible la canalizacin del paciente a interconsulta. RESULTADOS: R es un nio agradable a la vista, de complexin delgada, su arreglo personal al asistir a las sesiones fue pulcro, mostrando ubicacin en tiempo y espacio. Presento angustia de separacin ante la figura materna verbalizando dulcemente que si su mam se iba el no se sentira cmodo. Durante la primera sesin busco a su madre en 2 ocasiones a travs de la ventana del despacho sonriendo al ver el auto afuera. Las sesiones posteriores estuvo nuevamente al pendiente a travs de la ventana y al no ver el auto de su madre inmediatamente pregunt la hora de finalizar las actividades.

Su actitud hacia las pruebas fue de resistencia mostrando poca confianza en si mismo, conductas regresivas y de indefensin (sensacin de no puedo). Sus perodos de atencin fueron cortos, presento susceptibilidad a estmulos ajenos a las pruebas con poca habilidad para discriminar la actividad principal a ejecutar. Habla y se mueve mientras trabaja. Fue necesario repetir las consignas varias veces para que fueran escuchadas y comprendidas, la emisin de sus respuestas anticipaban el final del planteamiento echo por el terapeuta y en ocasiones la respuesta era incorrecta o no tenia relacin alguna con el tema. El rendimiento intelectual medido a travs de la Escala WPPSI corresponde a Normal Promedio (CI total/ 106). En el anlisis de sus funciones no se encontraron diferencias significativas en los coeficientes de las escalas verbal (100) y de ejecucin (111). La diferencia de 11 puntos entre ambas escalas es significativa en cuanto a su habilidad para trabajar en tareas concretas y guiadas por estructuras propias de la escalas de ejecucin. Cualitativamente muestra en la escala verbal dificultad para prestar y mantener su atencin, retener y reproducir conceptos en memoria a corto plazo, ansiedad ante las preguntas, fuga de ideas, respuestas impulsivas y evidente falta de informacin y vocabulario para poder estructurar y expresar lo que piensa, fallas en la percepcin espacio-temporal. Los resultados especficos de las diferentes tareas se incluyen a continuacin: ESCALA VERBAL / C.I. 100 Informacin Vocabulario Aritmtica Semejanzas Comprensin ESCALA DE EJECUCIN / C.I. 111 Casa de los animales Figuras incompletas Laberintos Diseos con prismas C.I. TOTAL PUNTUACION NORMALIZADA 9 7 10 11 13 PUNTUACION NORMALIZADA 10 12 13 10 106 /NORMAL PROMEDIO

En el DFH se observa un desempeo normal bajo con madurez grafolgica y percepcin corporal por debajo del promedio para su edad. (R=4 /4 de los indicadores de desarrollo/ninguno excepcional). En su narracin presenta a un nio que llama la atencin de los dems por sus conductas disruptivas, lo cual es reflejo de la manera en la que l se mueve en los distintos ambientes. En el anlisis del Dibujo de la Familia (DF) Su trazo fue impulsivo y estereotipado sin establecer diferencias de gnero o tamao a los distintos miembros del clan. Su narracin refiere una dinmica familiar disfuncional dividida por bandos donde la jerarqua parental no esta del todo definida. Se detectan patrones de sobreproteccin e indulgencia donde el trato

que recibe es el de un nio de menor edad. Se refiere a si mismo como el mas gratificado por la proteccin y complicidad de mam, dice ser el consentido al que no castigan ni regaan. Presenta a su hermana P como el chivo expiatorio de la familia a la cual se le acusa siempre de las peleas y problemas familiares aun cuando no sea ella la responsable. Se percibe a si mismo infantilizado con rasgos de beb lo que indica inmadurez emocional. Los resultados del BENDER (R=15) lo ubican en un nivel madurativo en el limite correspondiente a su edad (5 a 5 1/2 aos). Su ejecucin presenta orden confuso en la disposicin de las figuras sobre el papel y fallas en la integracin que pueden ser justificadas por la impulsividad al realizarlas; mostr dificultad para mantener la atencin, decodificar y reproducir la figura. En la prueba neuropsicolgica QNST obtuvo un resultado de 21 considerado aun dentro de los limites normales de ejecucin (0 a 25). Sin embargo obtuvo puntuacin significativa en los tems caractersticos de pacientes con Trastorno Primario de Atencin (correspondientes a 4, 5, 11). Durante la entrevista se describe a s mismo dentro del ambiente escolar como un nio que es malo para poner atencin, dice que no le gusta porque es noms ver el pizarrn todo el rato, menciona que lo que mas le gusta es jugar en el patio. Durante su juego libre demanda constante atencin y ayuda para actividades bsicas tales como abrir recipientes los del material, establecer temas de juego, atarse las agujetas. Esto hace evidente la costumbre que tiene que un adulto interactu con l y lo apoye en la solucin de problemas. En la Escala Conners para maestros se observa que efectivamente las conductas de R tienden a ser poco controladas, notndose como significativos los tems referentes a autocontrol, impulsividad y atencin. En la Escala Conners para padres respondida por su madre no presenta nivel de significancia en ninguna de estas reas. IMPRESIN DIAGNSTICA: R presenta Trastorno Primario de Atencin e Hiperactividad. Angustia de separacin por Trastorno Del Apego Crnico.

SUGERENCIAS: Se sugiere interconsulta con especialista en paidopsiquiatra para confirmar diagnstico de T.P.A.H. y recibir el apoyo medico necesario. Evidentemente hay que trabajar directamente con el apego y la relacin establecida con su madre. Presenta conductas y hbitos de crianza que requieren de modificacin relacionados con el sueo, alimentacin, eliminacin y uso el del chupn. Su historia clnica

revela angustia de separacin ante las figuras de seguridad y definitivamente la dinmica de sobreproteccin en la relacin contribuye a los mismos sntomas. R demanda atencin de los adultos en exceso y se frustra cuando no la recibe en el momento o cantidad que l quiere... Es necesario rastrear y modificar los modelos de sobreproteccin en relacin al rea de autoayuda en casa y escuela. Abstenerse de resolverle los problemas. Modificar la manera en la que se relacionan con l brindndole la atencin que necesite cuando la pida de una manera adaptativa. Ayudarlo a controlar sus impulsos estableciendo lmites claros y consistentes. Tanto en casa como en escuela hay que trabajar de manera consistente en los siguientes puntos: Capacidad de demora (ayudarlo a esperar su turno, respetar las conversaciones y de otros sin interrumpir etc.) Tolerancia a la frustracin. Responsabilizarse por las consecuencias de sus actos. Internalizar controles. Atencin y concentracin. Autoayuda. Iniciar terapia psicolgica desde el enfoque cognitivo-conductual para apoyar estas mismas reas a nivel profesional despus de tener los resultados del mdico. INFORME DE SEGUIMIENTO FICHA DE IDENTIFICACIN: Nombre del paciente: RQC Edad: 6 aos 2 meses Fecha de nacimiento: 08 de Septiembre de 1996 Escolaridad: Colegio Kennedy Grado: Pre-first Sistema: Bilinge Nombre de la madre: JCP /40 aos /Educadora /Hogar. Nombre del padre: RQC / 42 aos /Lic. Derecho / Negocio mueblero. Fecha del informe: 29 Noviembre del 2002 ANAMNESIS R fue evaluado en el mes de Abril 2002 recibiendo por su edad diagnstico reservado de Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad tipo predominantemente impulsivo y Trastorno de Angustia por Separacin. Recibi tratamiento teraputico individual de enfoque cognitivo conductual para reforzar el rea de atencin a partir del da 9 de mayo 2002 al 20 de junio del mismo ao (aproximadamente 6 sesiones) dejando de asistir por ser el periodo vacacional de la familia.

Reinicio el tratamiento el da 28 de agosto del 2002, mismo al que actualmente acude de manera casi constante. Hasta la fecha presenta angustia por separacin antes de entrar a su sesin teraputica semanal habiendo en ocasiones la necesidad de trabajar con l a puerta abierta con la presencia de mam. Algunas veces cuando la negativa a entrar al consultorio es firme, su madre ha decidido llamar por telfono al padre para que lo reprenda y entre a sesin. Una vez que iniciamos se muestra relativamente tranquilo y cooperador, sin embargo se mantiene al pendiente de los ruidos del exterior que le pudieran sealar la presencia/ausencia de su madre y la hora final de la sesin. En la revisin de su historia de desarrollo encontramos que desde beb presentaba poca estabilidad en sus patrones de sueo. En casa lo describen como un nio que se levanta frecuentemente de la mesa y le cuesta trabajo quedarse quieto a hacer sus tareas. Refieren que R en casa tambin ha presentado sntomas de ansiedad cuando sus paps salen por la noche a hacen algn viaje, lo que sucede de manera frecuente. Se sugiri a la madre tener en cuenta y modificar ciertos puntos dentro de la crianza, tales como el alimentarle con bibern como complemento de su dieta diaria, el uso del chupn, paal/enuresis nocturna, visita a la cama de los padres. Brindarle seguridad en los momentos de la separacin y proponer mayor cercana afectiva en los momentos de convivencia. Establecer lmites y consecuencias de sus actos de manera congruente con su edad y la situacin especifica.

PROCEDIMIENTO RE TEST Se aplicaron los siguientes instrumentos para dar seguimiento del proceso de terapia: Entrevista con el maestro y personal del departamento psicopedaggico escolar. Observacin de campo realizadas en la escuela en dos ocasiones por lapsos de 45min C/vez. Entrevista con el nio, observacin del juego y dibujo libre. Permite conocer rasgos de la percepcin del mundo del nio, figuras significativas y proyeccin emocional en ste. Manejo de su cuerpo en el espacio, coordinacin motora gruesa y fina, esquema corporal, habilidades y actitudes. Escalas de medicin conductual Conners (versin larga) para padres y maestros. Evalan de manera objetiva el desempeo conductual del nio en ambos ambientes: familiar y escolar. Arrojan posible diagnostico de TDA-H y otros trastornos de conducta. Dibujo de la Figura Humana, Koppitz. Evaluar aspectos de la maduracin grafolgica, cognoscitiva y emocional de los nios mayores de 5 aos. Escala CHIPS. Entrevista para sndromes psiquitricos en nios y adolescentes.

RESULTADOS Y OBSERVACIONES A partir del mes del 29 de octubre 2002 se incluye en grupo de trabajo en habilidades sociales y atencin de las funciones ejecutivas, agravndose los sntomas de ansiedad de manera significativa. Se realiz observacin de campo y entrevista con el maestro y personal del departamento psicopedaggico de la escuela para actualizar su desempeo dentro de la escuela y valorar las observaciones realizadas por ellos durante el presente ciclo escolar. R ha presentado desde su primer ao en la escuela ( hace 3 ciclos escolares en el nivel Kinder I) sntomas de angustia por separacin. En este ao escolar ya no llora por separase de su madre, mas sin embargo el maestro lo reporta como un nio muy ansioso y distrado, inquieto y poco concentrado. En general se lleva bien con su maestro y compaeros. En orden de importancia la maestra comenta que presenta mucha ansiedad, distraccin, falta de atencin y temor. La maestra percibe que no le gusta participar o incluirse en las actividades de grupos as como ser invitado a fiestas o paseos escolares. Adems de que presenta nerviosismo constante, le cuesta trabajo esperar su turno, se mueve casi constantemente en su lugar y se muerde las uas o chupa las cosas muy frecuentemente. Todos estos se interpretan clnicamente como sntomas de ansiedad e impulsividad. Esta descripcin coincide con la observacin de su maestra del ciclo anterior en casi todos los sntomas, aunque en lo referente a la ansiedad parece ser ms evidente en este ciclo. Las observaciones del ciclo escolar anterior se incluyeron en el reporte de valoracin entregado a los padres en el mes de abril 2002. Su desempeo acadmico es regular teniendo un rendimiento escolar promedio de 7/10. Termina sus trabajos escolares aunque no siempre son de calidad. En la observacin de campo se registra avance en el control de su impulsividad en comparacin con su desempeo en el ciclo escolar anterior. Permanece mas tiempo sentado en su lugar, termina sus trabajos, sus interrupciones y demanda de atencin hacia el maestro ya no son tan evidentes. A continuacin se reportan los resultados del anlisis de las escalas Conners para padres y maestros en las siguientes tablas: CUADRO DE INTERPETACION CONNERS PARA PADRES Y MAESTROS Conductas OPOSICIONISTA DISTRACCION HIPERACTIVIDAD PAPAS* MAESTROS* Media total* 47 47 47 56 59 50 76 53 57

ANSIEDAD

57

61 21 47

59 34 55

PERFECCIONISMO 48 PROBL. SOCIALES 63

CONNERS TDAH CONNERS IMPULSIVO CONNERS EMOCIONAL CONNERS TOTAL

58

67

62

54 48 52

65 49 60

59 48 56

DSM IV 52 DESATENTO DSMIV 59 IMPULSIVIDAD DSM IV TOTAL 55

60 70 67

56 64 61

medias totales en puntaje T.

VALORES DE INTERPRETACIN:

56-60 61-65 66-70 71-90

leve moderado atpico severo

80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20

paps maestros media

A-T

C. Tdah

C. Imp

C.Emo

C total

Estos resultados altamente significativos en el rubro correspondiente a hiperactividad e impulsividad nos indican dificultad para trabajar en una tarea por tiempo prolongado, suele evadir responsabilidades mas fcilmente que otros nios de su edad, tiene necesidad de movimiento y cambios de postura. El resultado medido en el rea de ansiedad indica que R suele tener mas preocupaciones y miedos comparndolo con la poblacin de su mismo grado escolar y edad. Propenso a ser muy emocional y llorar ante situaciones desconocidas o que vive como angustiosas, sensible a la critica y en ocasiones aparenta ser retrado. Sin embargo el conflicto es mucho mas marcado en el ambiente escolar segn se hace evidente en la grfica ya que en contraste con su grupo de compaeros es posible que se disparen estas conductas.

Las medias totales se correlacionaron con el DSM-IV y la Escala Copeland donde los resultados fueron significativos en las reas correspondientes a impulsividad, hiperactividad y atencin.

CUADRO INTERPRETACION COPELAND PADRES Y MAESTROS CONDUCTAS INATENCION IMPULSIVIDAD PAPAS 23 43 MAESTROS 52 55 86 30 40 25 8 28 14 5 No evala PROM TOTAL 37 49 57 27 31 16 4 29 11 6 se No se computa

HIPERACTIVIDAD 28 HIPOACTIVIDAD LIMITES BUSQUEDA ATENCION INMADUREZ 25 23 DE 8 0 31 8 8 10

HABILIDADES COGNOSCITIVAS TRASTORNO EMOCIONAL RELACIONES COMPAEROS PROBLEMAS FAMILIARES VALORES DE INTERPRETACIN: 0 - 34% no significativo 35 - 49% leve a moderado 50 69% moderada a severa > 70 % crtica

En el Dibujo de la Figura Humana obtiene un resultado de madurez normal bajo (4 indicadores esperados/ ninguno excepcional/ ninguno emocional) lo que en complemento con su narracin refleja el lento proceso de separacin / individuacin que esta viviendo Roberto, donde l se percibe a si mismo como un nio menor y con necesidad de ser cuidado y protegido. IMPRESIN DIAGNOSTICA Se confirma mediante comparacin de resultados, observacin clnica, aplicacin de la Escala CHPIS (Entrevista para sndromes psiquitricos en nios y adolescentes basada en los criterios

establecidos por el DSM-IV) que R presenta rasgos caractersticos del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad predominantemente impulsivo sin embargo estos no se dan de manera significativa en ambos ambientes siendo mas evidente su presencia en el ambiente escolar, lo que no permite establece el diagnstico como definitivo por presentar comorbilidad de Trastorno por Angustia de Separacin mismo que puede interferir con la medicin pura de los sntomas. SUGERENCIAS

R ha avanzado en la obtencin de estrategias para autocontrol de un ciclo escolar a otro. Sin embargo sigue presentando pautas de hiperactividad, impulsividad e inatencin tanto en el ambiente escolar como en casa. El factor que mas alerta en estos momentos es la presencia de la sintomatologa de ansiedad que interfiere en sus contactos sociales, aprovechamiento acadmico y bienestar en general.

1. Es necesario que R contine tratamiento teraputico trabajando en el rea de autocontrol y funciones ejecutivas. 2. Se solicita consulta con mdico especialista en Paidopsiquiatra para que de apoyo alpata para control de la sintomatologa de ansiedad, impulsividad, hiperactividad e inatencin.

Lic. Margarita Carmona Domnguez Asesora, valoracin y tratamiento psicolgico infantil. Santa Ana # 3600 Las Fuentes Tel. 36 34 63 37 Cdula estatal #333(11-8) Cedula profesional # 2205833 COMENTARIOS Buen caso para ver una exploracin evaluatoria muy completa, con gran carga de pruebas objetivas y aplicacin de criterios clnicos muy pertinentes. Es un caso tpico donde lo psicoeducativo y clnico se entrecruzan y aparecen espitas para pensar. Por qu el TVI se ha visto como co-mrbido? Parece ms bien que el TVI es un trastorno muy nuclear y bsico, constitutivo y, por lo tanto, generalizado. En este caso este sera el trastorno fundamental. Visto as, el TDAH podra considerarse dentro del perfil evolutivo comportamental propio de estos procesos. En este sentido la ansiedad de separacin podra considerarse como integrante del proceso TVI. Recomiendo en psiquiatria.com buscar mi artculo sobre ansiedad de separacin. Empezamos a debatir J.L. Pedreira