Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Programa de formacin continua en Medicina General

HEMORRAGIAS EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Prof. Dra. M. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz La hemorragia uterina anormal, incluye la hemorragia menstrual anormal, y la ocasionada por otras causas, como enfermedades generales, cncer y embarazo. El diagnstico y tratamiento presenta algunos de los problemas ms difciles en ginecologa. Es frecuente que las pacientes no puedan diferenciar entre las hemorragias causadas por trastornos reproductivos, urolgicos o gastrointestinales. Un embarazo no diagnosticado puede ser la causa de la hemorragia. Es necesario que tengamos en cuenta los patrones estndar de la hemorragia uterina anormal: 1. La Menorragia (Hipermenorrea): flujo menstrual intenso o prolongado. La hemorragia a borbotones o a canilla abierta, SIEMPRE es anormal. Puede ser causada por: miomas submucosos, complicaciones en el embarazo, adenomiosis, hiperplasia endometrial, tumores malignos y hemorragia disfuncional. 2. La Hipomenorrea (Criptomenorrea): es el flujo menstrual excepcionalmente escaso, a veces es simplemente un manchado. Las causas pueden ser: estenosis himeneal o cervical, sinequias uterinas (Sndrome de Asherman), anticonceptivos hormonales. 3. La Metrorragia: es una hemorragia que se produce en cualquier momento del ciclo, entre los perodos menstruales, es conocida como prdida sangunea intermenstrual. Puede ser causada por: plipos endometriales, carcinoma endometrial, carcinoma cervical, terapia hormonal con estrgenos. El sangrado de la ovulacin, generalmente es una mancha sanguinolenta, no llega a ser una hemorragia. 4. La Polimenorrea: describe los perodos que se producen con demasiada frecuencia, de 2832 das, pasa a 15-21 das. Se suele relacionar con ciclos anovulatorios, y rara vez con una fase lutenica acortada en el ciclo menstrual. 5. La Menometrorragia: es una hemorragia que se produce a intervalos irregulares. La cantidad y duracin de la prdida sangunea, tambin vara. Puede ser ocasionada por cualquier causa que produzca prdidas intermenstruales. 6. La Oligomenorrea: corresponde a perodos menstruales que se producen a intervalos mayores de 35 das. Puede ser producida por ciclos anovulatorios, debido a causas endocrinas (embarazo, menopausia) o generales (prdida excesiva de peso: anorexia). Los tumores secretores de estrgenos producen oligomenorrea con anterioridad a otros patrones hemorrgicos anormales. 7. La Hemorragia por contacto (Postcoital): se explica por si sola, pero debe considerarse un signo de cncer cervical, hasta tanto se demuestre lo contrario. Otras causas son: eversin cervical, plipos cervicales e infecciones vaginales o cervicales (principalmente por Trichomonas). CMO EVALUAMOS LAS HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES? Es necesario que establezcamos la probable causa, y por lo tanto, debemos establecer varios puntos en concreto: a- Historia: es necesario tomar nota de la cantidad de flujo menstrual, duracin del ciclo y el perodo menstrual, duracin y cantidad de episodios hemorrgicos intermenstruales y por contacto. La FUM (Fecha de la Ultima Menstruacin) y la del UPMN (Ultimo Perodo Menstrual Normal). edad de la menarca y de la menopausia. Es importante el registro de los perodos menstruales, para evaluar si se trata de un sangrado anormal o una variacin de la normalidad. b- Exmen fsico: las masas abdominales y un tero aumentado de tamao, sugeriran una miomatosis. La presencia de un tero aumentado de tamao simtricamente, sugiere la posibilidad de una carcinoma endometrial. Las lesiones de cuello y vagina, se pueden ver claramente. En el embarazo precoz, puede presentarse una reaccin decidual del cuello uterino, que lo hace friable (al exocrvix), por lo que tambin se vera. c- Exmen citolgico: es importante ante hemorragias anormales, sobre todo por contacto, la toma de citologa endocervical (Papanicolaou), ya que nicamente, la exocervical o vaginal, pueden no demostrar la lesin productora del sangrado, que podra ser oncolgica. d- Biopsia endometrial: entre los mtodos tradicionales estn la Cucharilla de Duncan o la de Kevorkian, con estos no es necesaria la dilatacin cervical. Si no se poseen estas cucharillas, puede realizarse con un legrado bipsico normal, bajo anestesia. Estas tcnicas tambin se utilizan para evaluacin de infertilidad y en pacientes que van a iniciar TRH con estrgenos. e- Histerosalpingografa: est desaconsejado por la teora de propagacin de clulas oncolgicas por las trompas de Falopio.

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f- Histeroscopa: cada vez est siendo ms utilizada, como un recurso adicional. g- Dilatacin y Raspado (D y R): este es el Gold Standard (Patrn de oro), ya que se debe realizar bajo anestesia general (hipnoanalgesia), lo que permite un raspado no solo endometrial, sino tambin cervical, y una evaluacin plvica ms exhaustiva, debido a que la paciente se encuentra relajada y no tenemos dudas de la ausencia del dolor. h- Otros procedimientos: la ecografa ginecolgica (abdominal y transvaginal) y la laparotoma, cuando sospechamos de masas anexiales o uterinas. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO: En el establecimiento del diagnstico, es importante no suponer lo obvio. La historia clnica y el exmen plvico cuidadoso son imprescindibles. Deben considerarse embarazo, uso de DIU, anticonceptivos hormonales y TRH. La toma adecuada de la muestra endometrial, cuando corresponda, es esencial para el diagnstico definitivo. 1) HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL CAUSADA POR ENFERMEDADES Y TRASTORNOS GINECOLGICOS: Se pueden clasificar segn su ubicacin: A) Vulva y Vagina: vulvitis o vaginitis atrfica, laceraciones traumticas (por desgarros), infeccin (vulvovaginitis), cncer. B) Cuello uterino: eversin (ectropin), plipos cervicales, cncer y miomas pedunculados. C) tero: endometritis, hiperplasias, cncer, plipos endometriales, adenomiosis, miomas submucosos, ACO hormonal, perforacin por DIU. D) Trompas uterinas: salpingitis, tumores, embarazo ectpico. E) Ovarios: tumores productores de estrgenos, otros cnceres y tumores ovricos funcionales. El DIU debe retirarse, los ACO suspenderse; las pacientes jvenes deben registrar varios meses los episodios, para poder determinar el patrn. Al resolver la causa terica primaria, si contina la hemorragia, debe evaluarse otra causa. 2) HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL CAUSADA POR ENFERMEDADES O TRASTORNOS NO GINECOLGICOS: Pueden ser rectales o urolgicos, que pueden coexistir con las ginecolgicas. Por ejemplo, el mixedema causa amenorrea; el hipotiroidismo causa aumento de la hemorragia uterina; las hepatopatas pueden ocasionar, por interferencia en el metabolismo de los estrgenos, diferentes tipos de hemorragias; discrasias sanguneas y alteraciones en la coagulacin, pueden provocar hipermenorreas; prdida excesiva de peso, por cualquier causa, puede producir anovulacin y amenorrea. 3) HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: La mayora de las veces se produce con anovulacin. La causa exacta no est comprobada, probablemente se produce por alteracin del eje hipotalmico-hipofisario-ovrico, que causa estimulacin estrognica contnua del endometrio; esta ltima estructura excede su riego sanguneo, se destruye parcialmente y se esfacela en forma irregular. La Conversin de un endometrio proliferativo a uno secretor, corrige la mayor parte de los problemas hemorrgicos agudos y crnicos. Se deben excluir las causas orgnicas (hipotiroidismo, suprarrenales). Se produce ms comnmente en los extremos de la vida: 20% en la adolescencia, 40% en pacientes mayores de 40 aos. El tratamiento se divide segn la edad en: a) Adolescentes: la hemorragia se controla habitualmente con tres a seis ciclos de anticonceptivos orales: etinilestradiol 0,020mg. + gestodeno 0,075mg, luego de lo cual el tratamiento debe suspenderse y volver a evaluar la hemorragia. Si se repite, se puede repetir con dosis menores u otro esquema, drosperinona 3mg. + etinilestradiol 0,03mg., por un tiempo similar. b) Mujeres jvenes: luego del diagnstico, en este caso suele ser necesario la biopsia endometrial, el tratamiento hormonal es el mismo que en las adolescentes. c) Mujeres premenopusica: en los ltimos aos reproductivos, es an ms importante tener cuidado en la exclusin de las causas, debido a la posibilidad del cncer endometrial. El tratamiento hormonal se impone una vez descartado el diagnstico oncolgico. d) Medidas quirrgicas: en aquellas mujeres en las que no se puede controlar la hemorragia con tratamiento hormonal, presentan clnica de anemia y se compromete su estado general, es necesario pensar en una histerectoma abdominal o vaginal. 4) HEMORRAGIA POSMENOPUSICA: se define as a la que se produce despus de 12 a 24 meses de amenorrea, en mujeres adultas maduras. En los casos en que la mujer es joven, y presenta una falla ovrica o menopausia precoz, y luego de un ao, el sangrado se restituye, se llama tambin hemorragia posmenopusica, aunque en estos casos la ovulacin puede restituirse. Cuando se han excluido las causas no ginecolgicas de la hemorragia, se deben considerar las ginecolgicas: a) Terapia de reemplazo hormonal: es la causa ms comn de hemorragia posmenopusica. La terapia hormonal, no debe ser suspendida, sin embargo, si es indispensable buscar la causa de la hemorragia con las medidas diagnsticas definidas. De constatarse una hiperplasia endometrial hormonal, no oncolgica, se debe realizar tratamiento mdico, en princi-

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pio, con un uterotnico como la Ergotamina (Basofortina) 0,125mg. cada 8 horas, un antihemorrgico como la Ciclonamida (Impedil) 500mg. cada 6 horas, y algn Flebotnico o Capiloprotector como el Citrobioflavonoide (C.V.P. Duo) 200mg. cada 8 horas. Se extiende hasta disminuir o suspender el sangrado. Luego puede indicarse algn tratamiento hormonal como un anticonceptivo, que aporta hormona, pero en menor dosis, o suspender el tratamiento hormonal. b) Atrofia vaginal y lesiones vaginales y vulvares: una vez descartadas lesiones oncolgicas, es necesario instituir tratamiento hormonal local, con Estrgenos (Colpoestriol, Orgestriol), un vulo cada 3 das, en principio, y luego 1 vulo por semana. El tiempo y la frecuencia de colocacin del vulo, estarn relacionados con la lesin y la respuesta inicial al tratamiento. c) Tumores del aparato reproductor: deben considerarse los tumores de vagina, cuello uterino, endometrio, carcinoma, sacotas, cncer de las trompas de Falopio y tumores ovricos productores de estrgenos. En general el tratamiento es quirrgico. En la hemorragia posmenopusica, sobre todo si es recurrente, suele requerir histerectoma total, an cuando no est claro el diagnstico, ni con la obtencin de las pruebas endometriales.5) HEMORRAGIAS EN EL EMBARAZO: Se deben dividir en las hemorragias de la primera mitad del embarazo y las de la segunda mitad. 1- HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: la primera causa, constituyendo un 10% de todos los embarazos es el ABORTO. Es la interrupcin de la gestacin antes de las 22 semanas y un feto con peso inferior a los 500g. independientemente de la viabilidad y de la causa (espontneo o provocado). Se clasifican en precoces, si se producen antes de las 12 semanas de gestacin, y tardos si lo hacen entre las 12 y 22 semanas. Diagnstico: hemorragia de intensidad variable y luego aparecen dolores abdominales clicos, algunas horas o incluso das despus. Se debe realizar el diagnstico inmunolgico o ecogrfico del embarazo, y luego confirmar con especuloscopa que el sangrado proviene del tero. Se debe realizar diagnstico diferencial con A) la enfermedad trofoblstica: sangrado escaso, que se sucede con intermitencia, y sin dolor, hasta que comienza la expulsin de las vesculas, en que aparece; presentan como caracterstica, sialorrea y vmitos (hipermesis). B) embarazo ectpico: metrorragia, dolor abdominal, mal estado general y a la palpacin aumento del tero y predominantemente engrosamiento anexial. Conducta: es necesaria la hospitalizacin de la paciente, evaluacin de la patologa, vacuidad uterina, y eventualmente el vaciamiento del contenido uterino mediante legrado evacuador. Solicitar en ambos casos, Hemograma y Coagulograma, ya que de ser necesario se debe transfundir a la paciente. 2- HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo, se acompaan de mal pronstico perinatal. La mortalidad perinatal es cinco veces mayor en estos casos. Las causas ms frecuentes relacionadas con la gestacin son: PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA, (ABRUPTIO PLACENTAE) Y LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO (CUANDO SE ASOCIA A GINECORRAGIA). MUCHO MS RARO, PERO DESCRIPTA COMO OTRA CAUSA, ES LA ROTURA DE VASA PREVIA. En una revisin llevada a cabo recientemente en Inglaterra, se apreci que, analizando los factores que condicionan hemorragias graves durante la gestacin, tenemos: Desprendimiento de placenta 12.6% (rr=7.61-20.9) Placenta previa 13.1% (rr=7.47-23.0) Embarazo mltiple 4.46% (rr=3.01-6.61) Obesidad 1.64% (rr=1.24-2.17) a) PLACENTA PREVIA: Es una de las causas ms frecuentes de hemorragia en la segunda mitad del embarazo. La hemorragia provocada por esta patologa puede ser en ocasiones graves, llevando a la paciente al shock hipovolmico; otras veces, la prdida puede ser insidiosa y escasa, con mnima repercusin sobre la salud materno-fetal. Definicin: se entiende por placenta previa, la implantacin de la placenta en el segmento inferior del tero, pudiendo interponerse totalmente a la presentacin fetal. Existen varias formas de clasificar el proceso, la ms aceptada relaciona la situacin placentaria con el orificio cervical. Se diferencian 4 tipos bsicos de placentas previas: - Tipo I. Placenta previa oclusiva total (centro por centro). La placenta cubre el OCI totalmente, habitualmente se la llama Placenta central. - Tipo II. Placenta previa parcial. Cubre parte del OCI. - Tipo III. Placenta previa marginal. El borde placentario llega justo al OCI.

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Tipo IV. Placenta previa lateral. El borde placentario se implanta en el segmento inferior uterino, pero no llega al OCI. Aunque se asume que cuanto ms cubra la placenta el OCI, mayor ser la hemorragia, cualquier tipo ser de cuidado, ya que, una placenta marginal o lateral, puede cursar el embarazo sin clnica, y desencadenar una hemorragia importante durante el trabajo de parto.

TIPO IV

TIPO III

TIPO II

TIPO I

OCI

La etiologa de la placenta previa, es confusa, y no hay una explicacin convincente que justifique su aparicin, sin embargo existen dos teoras que podran aplicarse a esta patologa. 1) La primer teora, indica que la insercin primariamente es baja, y que subsecuentemente el crecimiento placentario puede ser o centrpeto (da lugar a la placenta central) o unidireccional, hacia la zona fndica ms ricamente vascularizada. La asociacin relativa entre esta entidad y la insercin velamentosa del cordn y la Vasa previa, est en consonancia con esta teora. 2) La segunda teora, indica que la insercin inicialmente estara en el fondo, pero debido a lesiones en la zona (legrados, etc.), el crecimiento sera unidireccional hacia el istmo. Sin embargo hay casos, como las primigrvidas, en las cuales la explicacin no se podra aplicar a ninguna de estas teoras, y tendramos que inclinarnos por una anomala de la capacidad histoltica del trofoblasto, lo que retardara la implantacin de la placenta, por ejemplo, y tambin probablemente el factor gentico tenga algo que ver. Con respecto a la clnica, el hecho clnico ms caracterstico de la placenta previa es la metrorragia sin dolor, en el segundo o tercer trimestre. El episodio inicial suele aparecer entre las 33 y 34 semanas de gestacin, aunque puede presentarse raramente alrededor de las 30 semanas. El inicio del sangrado suele ser sin causa aparente, posterior a una relacin sexual, un tacto vaginal, o el inicio del trabajo de parto. La sangre suele ser lquida, roja rutilante, y la cantidad inferior a 500 ml, tendiendo a parar el sangrado espontneamente. El inicio del sangrado suele estar justificado por: la formacin del segmento inferior (y consecuente desprendimiento de la placenta en la zona), la Placentitis (secundaria a RPM) y la simple diferencia entre el OCI y el espacio intervelloso. Si bien el diagnstico era radiolgico, hoy en da el diagnstico de certeza lo da la ecografa; su rapidez, inocuidad y seguridad, la definen como tcnica complementaria diagnstica de eleccin. Hay que establecer el diagnstico diferencial con el abruptio placentae. Se debe tener en cuenta: la forma de inicio de los sntomas, metrorragia, dolor, consistencia del tero, palpacin de partes fetales, percepcin vaginal de la placenta (por tacto= almohadillado placentario), signos de afectacin materna y fetal. En cuanto al tratamiento, dos hechos han mejorado el pronstico y contribuido a reducir la mortalidad perinatal; por un lado el tratamiento conservador en casos de hemorragias leves, y por otro, la intervencin de la cesrea abdominal, frente al parto vaginal. Con esto, la mortalidad materna que oscilaba en alrededor del 25-30%, ha disminuido en los ltimos 5 aos por debajo del 1%, y con respecto de la mortalidad perinatal, del 60-70% ha disminuido a menos del 15%. El manejo de la placenta previa debe seguir el algoritmo que se describe abajo, se debe tener presente que el ingreso hospitalario de la paciente debe ser inmediato. Se debe controlar al principio: 1) Signos vitales maternos. 2) Signos vitales fetales: LCF, NST (CASA). 3) Colocar PHP alternando solucin fisiolgica y solucin de dextrosa al 5%. 4) Control de dinmica uterina. 5) Administracin de profilaxis anti D si la madre es Rh (-).

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6) Laboratorio de control: hemograma, coagulograma, VDRL. 7) Solicitar sangre por lo menos 4 Unidades para reserva. Posteriormente se debe controlar (cuando ya no haya sangrado o sea escaso): Control de signos vitales por turno. Control de la prdida hemtica. Coagulograma seriado si la prdida es abundante. CASA cada 24 horas. Renovar la solicitud de sangre semanalmente, si la prdida es muy abundante.

Algoritmo de actuacin en los casos de placenta previa Hemorragia Genital

Ecografa

Otros diagnsticos Placenta previa

Ingreso Reposo

Evaluacin de la hemodinamia

Evaluacin del Bienestar fetal

Afectacin fetal

Inestable

Estable

no-afectacin fetal

Cesrea

Transfusin

Estabilizacin No-estabilizacin Control expectante

Cesrea Madurez fetal

Cesrea
Para realizar cualquier tratamiento, es necesario tener la certeza de que al menos 4 factores deben estar presentes, de tal manera que justifiquen la conducta: 1. Que no exista contraindicacin para la utilizacin de sustancias betamimticas, entre las que destacamos el desprendimiento precoz de la placenta, no siempre descartable en situaciones clnicas como sta.

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2. Que el hemodinamismo materno no est afectado. 3. Que la edad gestacional sea inferior a 36 semanas. 4. Presencia de feto vivo. El tratamiento debe integrar los siguientes lineamientos: 1- Reposo absoluto. 2- Si existen signos de hipovolemia (hipotensin, taquicardia), y hemoglobina <7 g/dl, transfusin de concentrado de hemates (habitualmente 2U). 3- Si existe APP, uteroinhibicin con Ritodrine, Indometacina o Nifedipina. Si no hay hemorragia y se usan -mimticos, hay que recordar que stos reducen el Hto y la Hgb, por lo que pueden dar una falsa anemia. La Indometacina, interfiere en los mecanismos de la coagulacin. 4- Si la metrorragia es muy importante, la conducta es finalizar la gestacin. 5- Evaluar la va del parto: Placenta previa central: madurez fetal o embarazo a trmino, cesrea electiva. Placenta previa marginal: se puede intentar la va vaginal, con una amniorrexis artificial, esta maniobra puede comprimir el borde placentario y disminuir el sangrado. Si no ocurre esto, cesrea electiva. Placenta previa lateral: no hay contraindicacin para el parto vaginal. La placenta previa puede presentar las siguientes complicaciones: 1) Placenta accreta (15%). 2) RCIU (16%). 3) Malformaciones fetales (SNC, CV, SGI y sistema respiratorio). 4) Vasa previa. 5) Aumento de la Isoinmunizacin. 6) Complicaciones en el postparto inmediato: mayor incidencia de hemorragias y de cotiledones aberrantes. B) DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI): Constituye la separacin de la placenta de su rea de insercin antes del 3 perodo del parto. La mortalidad fetal es muy alta (superior al 15%) y la materna es tres veces superior a la esperada. La aparicin frecuente de SFA, prematuridad, anemia, etc., hace que el nmero de secuelas tanto sensitivas como motoras sea alto. Desde el punto de vista materno, complicaciones secundarias a la hemorragia, a las alteraciones de la coagulacin o bien a la embolia pulmonar tambin tienen una tasa muy alta. Desde la antigedad se identific al cuadro clnico caracterizado con la trada sintomtica de hipertona, metrorragia y muerte fetal, con pronstico materno comprometido. En 1775, Ricci diferenci la separacin prematura de una placenta de insercin normal, de aquella de insercin baja; a la primera llam hemorragia accidental, y a la segunda hemorragia imprevisible. Couvelaire introdujo el trmino de desprendimiento prematuro de placenta y describi la aparicin de la apopleja uterina (tero de Couvelaire). La fisiopatologa del proceso se inicia con una hemorragia en la decidua basal. En muchos casos la hemorragia se origina por la rotura de un pequeo vaso arterial de la decidua basal; en otros el vaso que sangra es un vaso placentario. El resultado es que la decidua se diseca progresivamente por el hematoma formado quedando una fina capa de sta en contacto con la cara materna de la placenta y el resto permanece unido al miometrio. A medida que el hematoma aumenta y crece, la placenta se separa ms y se produce la compresin del espacio intervelloso vecino disminuyendo de esta manera los intercambios. Se han sugerido numerosos factores que desempean un papel causal en el abruptio placentae, pero no existe una explicacin etiolgica satisfactoria para cada uno de ellos: Traumatismo. Malformacin o tumoracin uterina. Brevedad de cordn umbilical (menor de 20 cm). Descompresin brusca del tero (RPM, expulsin de un 1 gemelo). Compresin de la vena cava inferior (sumamente raro y no demostrado). Hipertensin materna: ms del 50% de los casos de desprendimientos estn asociados a HTA. Deficiencia de cido flico. No demostrado. Tabaquismo. Asociado por la necrosis de vasos deciduales (anomalas deciduales). Paridad y edad materna. En general la asociacin de mayor edad y paridad, es no demostrable, no se puede descartar, que la paciente, por lgica, que sufre un desprendimiento, generalmente es mayor de 20 aos (no excluyente) y multpara. Sin embargo, si hay relacin en

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que la paciente que sufri un DPPNI, tiene 5 veces ms probabilidades de sufrir otro DPPNI, independientemente de la edad y paridad. Iatrogenia. Versin externa y PTC induccin. La clnica del DPPNI puede variar ampliamente, desde la forma asintomtica hasta la manifestacin ms florida: 1. Hemorragia: 60-80%, sangre roja oscura cuando es escasa y rojo vivo si es abundante. Sin cogulos siempre. Si la hemorragia es oculta (por sangrado transplacentario), la clnica de anemia es aguda y puede presentar shock (hipotensin, taquicardia, palidez, sudoracin, oliguria, prdida de conciencia, acfenos, etc.). 2. Dolor. 45%, presentan algias abdominales difusas. Otras veces puede referir dolores como de cuchilladas. Indica la extravasacin de sangre al miometrio. 3. Hipertona. La rotura vascular y la lesin de clulas deciduales ponen en marcha un mecanismo de sntesis de prostaglandinas que, a nivel local, acta sobre el miometrio provocando una contractura. No es raro observar al exmen obsttrico, sensibilidad uterina al dolor muy acusada. La morbilidad perinatal est aumentada. El LA puede ser hemtico, cuando se produce RPM, por la infiltracin sangunea hacia la cavidad uterina. Es necesario tener en cuenta, para clasificar el grado de DPPNI (segn Page): 1) Metrorragia; 2) Tono uterino; 3) Shock; 4) SFA; 5) Coagulacin; 6) Aspecto del tero en la cesrea; 7) Inspeccin de la placenta. SINTOMATOLOGIA SEGN GRADO DE ABRUPTIO PLACENTAE SNTOMA Metrorragia Tono uterino GRADO I Ligera (puede faltar) Normal (algunas zonas pueden tener leve hipertono No Raro o ligero Normal Pequeas sufusiones hemorrgicas Menos del 30% desprendida GRADO II Ms intensa Hipertono Intensa Ttanos uterino GRADO III

Shock SFA Coagulacin Aspecto del tero Inspeccin de la placenta

Ligero Grave Coagulopata compensada Entre I y II

Grave Muerte fetal Coagulopata frecuente

Generalmente tero de Couvelaire Desprendida entre Desprendida entre el 50 y el 30 y el 50% 100%

El manejo de stas pacientes es estricto y urgente: 1- Ingreso inmediato de la paciente en vigilancia a sala de partos. 2- Venopuntura. Si existen signos de shock, instaurar preferentemente dos vas, una central y otra perifrica. 3- Solucin de Ringer. 4- Monitoro de signos vitales cada 15. 5- Sonda vesical y monitoro de diuresis. Diuresis de 50 ml/h asegura perfusin perifrica correcta. Evitar diuresis inferiores a 30 ml/h. 6- Monitoro contnuo de LCF. 7- Laboratorio de urgencia: hemograma, ionograma, urea y creatinina, coagulograma. 8- Sangre como mnimo 4U para reserva (concentrado de glbulos rojos o sangre entera). 9- Ecografa obsttrica para localizar y medir el hematoma y descartar otras causas de sangrado. Dependiendo del grado de desprendimiento realizar: 1- Desprendimiento leve: sin compromiso materno ni fetal y el embarazo es de pretrmino, conducta expectante. Uteroinhibicin y maduracin pulmonar fetal.

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2- Desprendimientos moderados a severos: si hay compromiso materno o fetal u bito fetal, terminar inmediatamente la gestacin. 3- Independientemente de la va del parto, es preceptiva la prctica de la amniotoma, para reducir la presin intraamnitica y disminuir el paso de tromboplastina hstica a la circulacin y la extravasacin de sangre al miometrio. Las principales complicaciones son: 1- Hipotensin, shock hipovolmico. 2- Coagulacin intravascular diseminada. 3- Necrosis cortical y necrosis tubular aguda renal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE ABRUPTIO PLACENTAE Y PLACENTA PREVIA: PARAMETRO Comienzo del sntoma Metrorragias ABRUPTIO PLACENTAE Agudo Rojo oscura, grave desde el inicio Discordancia entre clnica y cantidad de sangre. Prdida continua con RPM Difuso. Especfico en el lugar del desprendimiento. Hipertona y aumento de sensibilidad. Aumento del tamao por el sangrado. Difcil o imposible de identificar No Habitual Frecuente PLACENTA PREVIA Generalmente lento Rojo clara. Suele ser ligera al principio. Relacin entre clnica y prdidas. Prdidas ceden tras RPM No

Dolor

tero

Normal.

Partes fetales Placenta en vagina SFA Compromiso materno

Normal. Generalmente posible. Ausente. Inusual

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