HISTORIA CLINICA PEDIATRICA I.

Datos Generales Nombre: Matas Enrique Suazo Snchez Edad: 13 meses Sexo: masculino Fecha de nacimiento: 6 de enero 2012 Lugar de nacimiento: Tegucigalpa, Honduras, Hospital Materno Infantil Lugar de residencia: Colonia 21 de octubre, Tegucigalpa. Religin de la madre: Catlica Raza: Mestiza Informante y grado de credibilidad: Madre, confiable Lugar donde se realiz la historia: HGSF Sala: Medicina Peditrica Cama: 16 Fecha y hora de elaboracin: 14/02/2013 a las 9:00 hrs. Historiador: Keivy Joxara Ramos Daz II. Sntoma Principal: * Dificultad Respiratoria,Tos,Fiebre III. Historia de la Enfermedad Actual Madre refiere que el da martes 12 de febrero en horas de la tarde su hijo empez a presentar episodios de tos seca y fiebre de 37.5 grados C (cuantificada con termmetro de cinta) por lo que le empez a dar acetaminofn y te de manzanilla, la madre dice que esto mejoro un poco el cuadro del nio. Ya a la maana siguiente el nio empeoro su estado, ya que presentaba dificultad respiratoria y se escuchaban pequeos silbidos a la inspiracin, por lo que decidi trasladarse de emergencia al hospital materno infantil, en donde fue ingresado y recibi tratamiento de nebulizaciones con salbutamol y otro medicamento intravenoso que no recuerda.

IV. Funciones Orgnicas Generales Funcin Apetito Sed Miccin Defecacin Sueo Antes 5 veces 4 veces 4 veces 1 vez 10 hrs Durante 2 veces 3 veces 3 veces 1 vez 6 hrs Relacin disminuido disminuido disminuido igual disminuido

V. Interrogatorio por rganos, Aparatos y Sistemas: * SNC: Niega mareos, alucinaciones, convulsiones, vrtigo, paresia, temblor. * Cabeza: Niega cefalea, masas, hundimientos, protuberancias, trauma, ectoparsitos, alopecia. * Ojos: niega secreciones, niega uso de lentes, ceguera, visin borrosa lagrimeo excesivo, prurito, hiperemia. * Nariz: niega Congestin nasal, rinorrea, niega prurito, epistaxis, cacosmia, anosmia y trauma. * Boca: Niega cianosis peribucal, paladar hendido, gingivorragia, halitosis, lesiones en lengua o encas. * Odos: Niega otorrea, otorragia, otalgia, trauma, y malformaciones. * Cuello: Niega traumas, adenopatas, ingurgitacin, masas y rigidez. * Cardiovascular: Refiere disnea, niega edema, palpitaciones. * Respiratorio: Refiere dificultad respiratoria, tos (descrito en HEA). Niega hemoptisis, cianosis y edema. * Gastrointestinal: Niega vmitos, diarrea, estreimiento, ictericia, melena, hematemesis, distensin abdominal, ascitis.

* Genitourinario: Niega hematuria, poliuria, polaquiuria, coluria, anuria, secreciones. * Osteomuscular: Niega alteracin del tono muscular, deformaciones articulares, traumas. * Hematolgico: Niega petequias, transfusiones sanguneas, hematomas, equimosis, fragilidad capilar, palidez. * Linftico: Niega adenopatas. * Endocrino: Niega diaforesis, poliuria, polifagia, intolerancia al fro o al calor, temblor. * Piel y fneras: Niega ictericia, petequias, lceras, hematomas, resequedad. VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS ANTECEDENTES PRENATALES. MADRE Nombre: Marcela Snchez Edad: 23 aos Escolaridad: Primaria completa Ocupacin: ama de casa Historia ginecolgica: Gestas: 1 Partos: 1 Cesreas: 0 Abortos: 0 Hijos vivos: 1 Control prenatal: Inici control de embarazo a los 4 meses de gestacin, asistiendo 6 veces en centro de Salud Alonso Suazo, tambin refiere haber tomado acido flico y vitaminas. Duracin del embarazo: 37.5 semanas Enfermedades durante el embarazo: Ninguna Parto atendido por: medico Tipo de sangre y RH: O positivo.

ANTECEDENTES NATALES: Lugar de nacimiento en Materno Infantil, refiere haber iniciado trabajo de parto a las 7:00 p.m. con una duracin de 3 horas. Ruptura de membranas en el momento del parto, no tuvo trastornos hipertensivos, parto sin complicaciones, el nio lloro al nacer y peso 3450g (7.9 lbs.), niega cianosis, APGAR de 8 y 9, recibi apego precoz.

ANTECEDENTES POSTNATALES: Niega convulsiones, cianosis, ictericia, asfixia, sepsis, problemas en la alimentacin al pecho y dificultad respiratoria. CRECIMIENTO Y DESARROLLO rea motora : A los 3 meses sostuvo la cabeza. Se sent a los 5 meses a los 7 meses gateo y a los 11 meses camino rea del lenguaje Comenz a balbucear a los 5 meses y al ao empez a decir algunas palabras. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS Y NUTRICIONALES. Lactancia materna hasta los 6 meses de vida, luego comenz a darle bibern, con formula maternizada durante 6 meses (3 pepes en el da y dos en la noche de 3 onzas). Comidas suaves como sopitas, papillas, frutas, vegetales. DATOS SOCIOECONMICOS: Nombre: Marcela Sanchez Edad:23 aos Escolaridad: Primaria completa Ocupacin: ama de casa Nombre del padre: Pablo Suazo Castellanos Edad: 28 aos Escolaridad: secundaria completa Ocupacin: perito mercantil Ingreso mensual: aproximadamente Lps. 8, 000.00 AMBIENTE FSICO: Madre refiere que viven en su propia casa, que es de 1 habitacin, el piso es de mosaico, techo de zinc, pared de bloque, cocinan con estufa elctrica, disponen de agua potable, luz elctrica, servicio sanitario, y la basura la recoge el tren de aseo y viven 3 personas. HBITOS HIGINICOS: Adecuados, segn la madre. Preparacin de alimentos con agua tratada (agua embotellada), eliminacin adecuada de excretas, lavado de manos antes de comer. VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Enfermedades de la niez: Niega varicela, sarampin, tos ferina, difteria, escarlatina, parotiditis, anemia. VIII. ANTECEDENTES INMUNOLGICOS/ALRGICOS completo para su edad, afirma que es alrgico a las cobijitas de lana y peluches.

XI. ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS Y QUIRURGICOS Hospitalarios: Niega antecedentes hospitalarios Traumticos: Niega antecedentes traumticos Quirrgicos: Niega antecedentes quirrgicos Enfermedades de transmisin vertical: Refiere asma en to paterno. Niega diabetes, niega cardiopata, obesidad, TB, neoplasia, VIH, enfermedad mental, epilepsia. Enfermedades de transmisin horizontal: Niega TB, hepatitis, neumona, malaria, dengue y diarrea.

XI. Examen Fsico: Apariencia General Paciente lactante mayor, en decbito dorsal, luce enfermo, irritable, Lcido y consiente, Aparenta buen estado nutricional y de hidratacin. Buena higiene personal vistiendo ropa de su propiedad. Signos Vitales F C y pulso: 120/min. F R: 54/min. Temperatura: 37.5 C Antropometra Peso: 10 Kg. Talla: 74 cm. Permetro ceflico: 46 cm. * Cabeza y cara: Normocfalo, simtrico, sin lesiones evidentes, cabello de buena implantacin y distribucin, sin ectoparsitos, no presenta exostosis o masas en crneo, cara de forma simtrica sin edema. * Ojos: Cejas de buena implantacin, sin edema en parpados, ni blefaritis, sin ptosis palpebral, conjuntiva palpebral plida. Globo ocular sin exoftalmos, endoftalmos y estrabismo. Funcin motora: movimientos oculares horizontales, verticales y circulares normales. Reflejos oculares: reflejo fotomotor, consensual sin alteracion. * Odos: Pabelln auricular simtrico, de implantacin normal, sin malformaciones, conducto auditivo externo permeable con abundante cerumen, membrana timpnica de coloracin gris aperlada sin zonas hipermicas, ni hemorragias.

* Nariz: Simtrica, tabique nasal central, folculos nasales presentes, sin lesiones ni dolor a la palpacin, no plipos, cornetes nasales sin hiperemia y edema ni dolor a la palpacin, con presencia de secrecin nasal mucopurulenta. * Boca y garganta: Labios simtricos, sin queilosis, ni queilitis. Mucosa oral hidratada de color rosado. vula y lengua central. Presenta 11 piezas dentales. Encas rosadas, hmedas, no gingivorragia. * Cuello: Simtrico, no masas, no adenopatas, no retracciones, sin ingurgitacin yugular. * Trax: Trax simtrico, uso de msculos accesorios, sin adenopatas axilares ni torcicas visibles, sin alteraciones de la columna vertebral * Pulmones: Presencia de sibilancias en ambos campos pulmonares. * Corazn: Choque de punta no visible pero palpable localizado en 5to espacio intercostal, entre lnea media clavicular y lnea media paraesternal. No hay frmito palpable, R1 y R2 de normal intensidad, duracin y tono, latidos rtmicos sin desdoblamientos audibles, no hay presencia de soplos, R3 y R4. * Abdomen: Abdomen simtrico, globoso. Cicatriz umbilical central, Ruidos peristlticos: 4 ruidos por minuto. * Extremidades: Simtricas, no presenta edema, no presenta prurito ni hematomas. Pulso perifrico presente. * Piel y Faneras: Piel de color blanca sin zonas de pigmentacin, ni cicatrices ni escoriaciones, no presenta palidez, uas normales, no se observa cianosis. Examen Neurolgico Conciencia: Aparentemente normal reconoce su madre y se refiere a ella como mama con movimientos normales como respuesta a los estmulos. Ubica a los examinadores. * Pares Craneales no se identifica alteracin alguna. * Sistema motor Fuerza muscular Adecuada para la edad Tono: tono en extremidades se encontr normal * Reflejos Sin alteraciones en los reflejos profundos evaluados. Babinsky ausente en ambos pies.

DIAGNSTICOS: * ETARIO: LACTANTE MAYOR , MASCULINO * NUTRICIONAL: EUTRFICO * SOCIOECONOMICO: NO POBRE * INMUNOBIOLOGICO: COMPLETO PARA LA EDAD. * PATOLOGICO: SINDROME BRONCO OBSTRUCTIVO PROBABLE (ASMA BRONQUIAL.)

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

DR: ARMANDO PEA

ALUMNA: KEIVY JOXARA RAMOS DIAZ

N. DE CUENTA: 20041000041

TEGUCIGALPA M.D.C 27 DE FEBRERO DEL 2013