Cuestionar io Nrd ico Nombre Empresa Cargo / Funcin E-Mail de contacto Historia

Evaluador

Fecha

En los ltimos tres meses, ha tenido molestias en.........? Parte del cuerpo Cuello Hombro derecho Hombro izquierdo Espalda Codo - Antebrazo derecho Codo - Antebrazo izquierdo Mano - mueca derecho Mano - mueca izquierda NO S Observaciones/Comentarios:

Si todas las respuestas a la pregunta anterior han sido "NO", terminar la encuesta.

Dr. Miguel Acevedo macevedo@ergonomia.cl

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Cundo tiempo est con molestias? 1 mes o menos de 2 a 3 meses de 4 a 6 meses de 7 a 9 meses 10 a 12 meses

Ha debido cambiar de PT(1)?

Duracin molestias los ltimos 3 m Permanente 8 a 30 das 1 a 7 das >30 das, discont <1 hora

Duracin del episodio de dolor 1 a 7 das 1a4 semanas > 1 mes 1 a 24 horas

Das incapacidad ltimos 3 m 1 a 7 das 1a4 semanas > 1 mes

Tto Med lt 3 m (2)

NO

0 da

NO

Cuello Hombro derecho Hombro izquierdo Espalda Codo - Antebrazo derecho Codo - Antebrazo izquierdo Mano - Mueca derecha Mano - Mueca izquierda molestias ltimos 7 das Intensidad molestias (1 leve; 4 muy fuerte) Das incapacidad ltimos 3 m 1 a 7 das 1a4 semanas > 1 mes 0 da A qu atribuye estas molestias

NO

Cuello Hombro derecho Hombro izquierdo Espalda Codo - Antebrazo derecho Codo - Antebrazo izquierdo Mano - Mueca derecha Mano - Mueca izquierda

(1) PT = Puesto de Trabajo. (2) Tto Med lt 3 m = Ha recibido tratamiento mdico en los ltimos tres meses?

Dr. Miguel Acevedo macevedo@ergonomia.cl

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