CUESTIONARIO PROGRAMA ERGONOMICO

(DIAGNOSTICO INICIAL)

Empresa:____________________________________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Edad:________ Antiguedad en la empresa:__________ No.Trab.:___________

Fecha:__________________

Turno: Fijo ( ) Rotatorio ( )

Horario de trabajo:__________________________________ Puesto:___________________________

Departamento:____________________________

* Favor de responder colocando un X cuando la pregunta indique SI NO como respuesta. Las preguntas abiertas respondelas lo mejor posible. 1. Durante los ltimos 3 das ha realizado algn esfuerzo fsico importante fuera de su trabajo? SI ( ) NO ( ) 2. Ha padecido alguna enfermedad durante los ltimos 7 das? SI ( ) NO( )

En caso de ser afirmativo describala________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Cantos aos y meses tiene realizando el trabajo actual? 4. Te quedas a trabajar tiempos extras? SI ( ) Aos_____ Meses_______

NO ( ) No. de Horas promedio por semana___________ NO ( )

Si la respuesta es NO pase a la pregunta # 13

5. Has tenido alguna molestia muscular durante el ltimo ao? SI ( ) 6.Favor de poner un X a la palabra que mejor describa tu problema. ( ) Prdida de calor ( ) Adormecimiento ( ) Comezn ( ) Dolor ( ) Debilidad ( ) Calambre ( ) Rgidez ( ) Otros

( ) Ardor ( ) Hinchazn

1. MARCA las partes en la figura, donde sientas alguna molestia. 2. Usa la escala de numeracin que se muestra abajo y aade un nmero en la tabla correspondiente a la(s) parte(s) donde sientas alguna molestia, ya sea anterior o posterior.
Sin molestia PARTE AFECTADA cuello hombro Demasiado molestia
0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10

ANTERIOR

POSTERIOR
cuello hombro hombro espalda alta espalda baja cadera

DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO

antebrazo Mueca mano

torax

abdomen cadera muslo

rodilla pierna Tobillo pie

cuello hombro torax abdomen codo antebrazo mano mueca cadera muslo rodilla pierna tobillo pie espalda alta espalda baja otro

antebrazo Mueca mano

muslo pierna Tobillo pie

7. Cando notaste por 1a. vez el problema? Aos

Meses

8. Canto dura cada episodio? (Marque con una X sobre la lnea) horas 1 da 1 semana 1 mes 6 meses Ms de 6 meses

9. Cantos episodios separados has tenido en el ltimo ao?

10. Qu piensas que caus el problema?

11. Cmo calificarias este problema? (Marque con una X en la lnea) ACTUALMENTE: Ningn problema Insoportable

12. Ha tenido que faltar a su trabajo a causa de este problema? SI_____ NO_____ En caso de ser afirmativo especfique el No. de das de incapacidad________

13. Cmo consideras tu puesto de trabajo? Tomando en cuenta que el 1 es demasiado ligero y el 10 es demasiado pesado. (Marca con una X)

10

En caso de que la respuesta haya sido demasiado pesado describa el porque considera as su puesto de trabajo____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Nombre y firma del Entrevistador