PROMOCIN DE LA SALUD Y EL ROL DE LA FAMILIA Vernica Gubbins Claudio Venegas Sabine Romero Marzo 1999 I.

- INTRODUCCIN El presente documento contiene el resultado de la revisin bibliogrfica realizada en el marco del proyecto Promocin de Salud para Padres: Metodologa y Material Educativo. La primera parte da cuenta del contexto en el que se desarrolla el concepto de Promocin en Salud considerando la evolucin y discusin en torno a la definicin de Salud, base del mismo; las diferencias y similitudes con la Prevencin hasta llegar a caracterizar de manera ms precisa el enfoque Promocional el que se cristaliza en los acuerdos internacionales en la materia y en las estrategias generales que implica. A partir de estas ltimas, nos pareci til adems, desarrollar algunos aspectos vinculados al tema que, sin ser parte de las polticas internacionales o la discusin acadmica respecto de la Promocin en Salud, resultan importantes complementos como lo son los factores promocionales o aquellos aspectos asociados a la potenciacin de las capacidades de las personas. La segunda parte considera aquellos aspectos referidos a la familia en tanto sujeto-objeto del proyecto MINSAL-CIDE, que fundamentan y justifican su importancia y potencialidades respecto del desarrollo humano en general y, ms especficamente, respecto de la Salud y su Promocin. La ltima parte pretende aportar al debate sobre el tema avanzando en algunas proposiciones conceptuales desarrolladas por el equipo ejecutor a partir de la revisin y anlisis de la bibliografa consultada, con el propsito de colaborar con insumos para la elaboracin de un modelo de Promocin de la Salud desde y para la familia. Se adjunta un documento anexo el que sintetiza los aspectos metodolgicos utilizados en la revisin y anlisis de los materiales educativos y tericos, recabados para la organizacin del catastro de materiales referidos al tema.

II.- FUNDAMENTOS TERICOS DE UN ENFOQUE PROMOCIONAL DE SALUD II.1.- CONCEPTO DE DESARROLLO HUMANO a) Enfoque del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Segn lo planteado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), en su Informe acerca del Desarrollo Humano en Chile 1998, el concepto de Desarrollo Humano alude a la persona como sujeto del proceso social. Esto significa que no habra modernidad al margen de la persona, de sus valores y afectos, de sus conocimientos y motivaciones, de sus miedos y proyectos. La subjetividad (en este caso), abarcara a la personalidad individual, pero tambin a sus pautas socioculturales y su 1 sociabilidad cotidiana. Por otra parte, la modernidad se basara de manera importante en los procesos de diferenciacin en el plano de lo subjetivo, en lo que respecta al desarrollo de la individualidad en sus mltiples modalidades, y en lo objetivo, en lo que se relaciona con la diferenciacin de los distintos sistemas sociales como es el caso de la economa, la educacin, la salud, la previsin, la ciencia, el derecho, etc. Estos procesos de diferenciacin se integraran desde el punto de vista de lo social, en base a valores y normas sociales, que cohesionaran a los sujetos en cuanto identidades colectivas, y desde el punto de vista sistmico, al incorporar a las personas a las lgicas internas del sistema poltico, econmico, 2 cultural. El Desarrollo Humano representara entonces, la acumulacin de capacidades que las personas pueden lograr en el tiempo, gracias al sano equilibrio o complementariedad entre las condiciones sociales. Este equilibrio o complementariedad entre modernizacin y subjetividad, entre diferenciacin e integracin se expresara en la mayor o menor Seguridad Humana, lo que a su vez, encarnara, a juicio de este Informe, el crculo virtuoso del Desarrollo Humano. En el caso chileno, el mismo informe plantea que se estara desarrollando una supremaca de la economa, que estara afectando de manera importante a la subjetividad individual y colectiva, lo que, a su vez, estara favoreciendo un malestar social que atentara contra las posibilidades de mejorar el Desarrollo Humano en Chile. b) Desarrollo a Escala Humana En esta misma lnea, y como un intento de operacionalizar un poco ms el factor subjetivo planteado por el PNUD en su Informe, es que proponemos, para los efectos de este trabajo, complementar lo anterior, con el Enfoque de Desarrollo a Escala Humana desarrollado por investigadores de organizaciones como 3 el CEPAUR . Esta plantea que, tradicionalmente, el desarrollo tiende a medirse en base a indicadores tales como el Producto Geogrfico Bruto es decir, indicadores relacionados con el crecimiento de objetos. A juicio de este Enfoque, el desarrollo debiera aludir de manera central a las personas y no solo a los objetos. En este sentido, se hara necesario incorporar indicadores que dieran cuenta del crecimiento cualitativo de las personas. Para estos investigadores, el mejor proceso de desarrollo ser aquel que permita elevar ms la calidad de vida de las personas (determinada en gran parte) por las posibilidades que las personas tengan de
1 2

PNUD: Informe Desarrollo Humano en Chile: Las Paradojas de la Modernizacin. Marzo de 1998. PNUD (1998): Op Cit. 3 CEPAUR: Centro de Alternativas de Desarrollo es una organizacin profesional no gubernamental de proyeccin internacional, dedicada, mediante investigaciones de tipo transdisciplinario y proyectos de accin, a reorientar el desarrollo a travs de la promocin de formas de autodependencia local y de la satisfaccin de necesidades humanas fundamentales y, en un sentido ms general, a promover un Desarrollo a Escala Humana.

satisfacer adecuadamente sus necesidades humanas fundamentales . Es decir, una adecuada complementariedad entre satisfaccin de necesidades humanas fundamentales y condiciones sociales, daran cuenta de un proceso de desarrollo de carcter ms humano. Este enfoque se inserta en una visin sistmica de la persona como un ser de necesidades mltiples e interdependientes. Por ello, las necesidades debieran entenderse como un sistema en que estas se interrelacionan e interactan. Comprendidas en un sentido amplio, las necesidades pueden ser concebidas como carencias y a la vez como potencialidad. Concebir las necesidades tan slo como carencia implicara, a juicio de estos autores, restringir su espectro a lo puramente fisiolgico. Es decir, sobre la base de la sensacin de falta de algo. Sin embargo, en la medida en que las necesidades comprometen, motivan y movilizan a las personas, expresaran un componente de potencialidad en trminos de recursos importantes para el desarrollo individual y social. Este enfoque propone adems, que las necesidades humanas pueden desagregarse conforme a mltiples criterios y en este sentido las ciencias humanas ofreceran variada evidencia que contribuiran a una mejor identificacin de estas sobre la base de dos categoras: existenciales y axiolgicas. La combinacin de ambas categoras permitira distinguir aquellas necesidades relacionadas con el Ser, Tener, hacer y aquellas relacionadas con la Subsistencia, Proteccin, Afecto, Entendimiento, Participacin, Ocio, Creacin, identidad y Libertad. Por otra parte, esta clasificacin permitira distinguir necesidades de satisfactores de esas necesidades. Por ejemplo, la alimentacin y abrigo como satisfactores de necesidades fundamentales de subsistencia; la educacin (ya sea formal o informal) como satisfactores de necesidades de entendimiento; los 5 sistemas de salud y la prevencin como satisfactores de necesidades de proteccin. No habra una correspondencia biunvoca entre necesidades y satisfactores. Un satisfactor puede contribuir simultneamente a la satisfaccin de diversas necesidades o a la inversa, una necesidad puede requerir de diversos satisfactores para ser satisfechas. Variando incluso de tiempo, lugar y circunstancias. A su vez, entendidas como carencia y potencia, las necesidades no se satisfaceran de manera lineal, sino se tratara de un proceso dinmico y circular donde sera incluso ms apropiado 6 hablar de vivir y realizar necesidades de manera continua y renovada. Cada sistema econmico, social y poltico adoptara, a juicio de estos autores, diferentes estilos para la satisfaccin de las mismas necesidades humanas fundamentales. Cada sistema satisfacera o no, a travs de la generacin (o no generacin) de diferentes tipos de satisfactores.... lo que cambia no son las necesidades sino) la eleccin de cantidad y calidad de los satisfactores, y/o las posibilidades de 7 tener acceso a los satisfactores requeridos. En trminos de las necesidades, estas pueden satisfacerse a niveles diferentes y con distintas intensidades y en contextos diferentes: 1. En relacin con uno mismo 2. En relacin con el grupo social 3. En relacin con el medio ambiente Desde esta perspectiva entonces, se plantea que cualquier necesidad humana fundamental, no satisfecha de manera adecuada, producira una patologa, lo que en trminos del desarrollo individual y colectivo plantea la necesidad de desarrollar y poner en marcha estrategias para el tratamiento de ellas. En este sentido, no se tratara de relacionar necesidades solamente con bienes y servicios que presuntamente las satisfacen, sino de relacionarlas adems con prcticas sociales, formas de
4

CEPAUR, Fundacin Dag Hammarskjld: Desarrollo a Escala Humana: una opcin para el futuro. Development Dialogue. Nmero Especial. 1986. 5 CEPAUR (1986): Op Cit. 6 CEPAUR (1986): Op. Cit. 7 CEPAUR (1986): Op. Cit.

organizacin, modelos polticos y valores que repercuten sobre las formas en que se expresan las necesidades. Una poltica de desarrollo orientada a la satisfaccin de las necesidades humanas, entendidas en el sentido amplio que este enfoque proporciona, trascendera la racionalidad econmica ya que comprometera al ser humano en su totalidad. Asumir una perspectiva como la descrita favorecera la construccin de una poltica de desarrollo autnticamente humanista. c) Enfoque de la Psicologa Humanista El enfoque humanista experiencial representa un movimiento amplio y de lmites difusos que no slo abarca terapeutas, grupos y escuelas que difieren en tcnicas, estilos y modalidades de trabajo, sino que forma parte de un movimiento ms amplio que se extiende mucho ms all de la psicologa y la psicoterapia. Sin embargo, detrs de esta gran diversidad subyace un espritu comn el que no slo le da unidad, sino que es el fundamento de la diversidad. Este espritu se basa en la constatacin de que en el hombre contemporneo y en la cultura occidental existe un error fundamental, un desorden bsico 8 y que se puede describir como la separacin de su verdadera naturaleza . Frente a esta constatacin, se desarrollan diversos movimientos a los que las liga un eje comn; algunos de los componentes de dicho eje son los siguientes: La naturaleza expresa una sabidura mayor: la sabidura del universo. El hombre como expresin de ella debe encontrar su lugar en el mundo viviendo en armona con la totalidad de la que forma parte, y con la otras partes, sin intentar controlarlas, dominarlas o explotarlas. Apuntan a restaurar la armona a travs del desarrollo de una actitud amorosa hacia nosotros mismos y hacia el resto de la creacin. La preocupacin de la ecologa es una de las expresiones de esta actitud. La bsqueda y creacin de sentido son fundamentales para la salud y felicidad humanas; y ese es un objetivo central del enfoque humanista. Para el enfoque humanista, las personas son organizaciones complejas y contradictorias dentro de la cual existen estructuras parciales que actan armnica o desarmnicamente, compiten o 9 cooperan, se reconocen o se niegan . De aqu que la recuperacin de lo que cada uno de nosotros alienta de s mismo y el movimiento hacia una identidad ms amplia y abarcativa, es otra forma fundamental de expresar la bsqueda del enfoque Humanista. En esta teora se considera la existencia de una unidad fundamental mente-cuerpo. Nuestro cuerpo es una fuente constante de mensajes acerca de lo que somos, cmo estamos, actuamos y nos sentimos, y asimismo recibe y expresa lo que ocurre en nuestras imgenes, pensamientos, emociones e intenciones.

El centro del quehacer Humanista es, en sntesis, el desarrollo y crecimiento personal. El buscar ser ms uno mismo, conocerse mejor, desarrollar la expresin y la creatividad. Buscar la comunicacin con lo trascendente, vivir en armona con el universo, desarrollarse en forma ms sana y ms completa 10 superando los desequilibrios que supone la vida civilizada . El enfoque Humanista promueve en la persona encontrar la ayuda en s mismo, a descubrir que existen fuentes de direccin y sentido dentro de uno mismo. Esto le permite hacer una alianza ms completa y Kalawski, A., Avances en el Enfoque Humanista-Experiencial. En Integracin en Psicoterapia. CECIDEP, 1992. Kalawski, A.; Algunas reflexiones sobre las emociones bsicas: una enseanza y sus aplicaciones. Revista de Terapia Psicolgica. Ao II. N2, 1983. 10 Op. Cit 8
9 8

leal consigo mismo y descubrir que, sorprendentemente, su parte ms vulnerable y rechazada, es una gran fuente de recursos. De esta manera la crisis es revalorizada, ms all el sufrimiento y la prdida que pueda conllevar, como una oportunidad de aprender, elegir y re-decidir. La idea es encontrar un estilo de vida que le permita vivir de manera ms serena y equilibrada y cuidar su salud. La psicologa humanista enfatiza la naturaleza positiva de la persona, de la cual surgen por ejemplo sus inclinaciones hacia la libertad interior, autodeterminacin y realizacin, una identidad nica, necesidad de afecto incondicional y transformacin creativa del medio-ambiente, junto con el desarrollo de la responsabilidad social. , uno de los fundadores del movimiento humanista de los aos sesenta, el ser Para A. Maslow humano por definicin es un animal que escoge, decide y busca; tiene una "sabidura biolgica" que no necesita ser controlada, moldeada y enseada en el viejo sentido de la palabra. Plantea que es necesario confiar en la tendencia de la mayora de los individuos hacia la salud. II.2.- EL CONCEPTO DE SALUD Antes de abordar directamente el tema Promocin de Salud, resulta pertinente mostrar, aunque sea brevemente, las definiciones y debates construidos en torno al concepto de salud.
12 En 1948 la OMS defini la salud no slo como la ausencia de enfermedad sino como el estado completo de bienestar fsico, mental y social siendo consecuentes con el pensamiento de la poca que haba redefinido las grandes funciones de la medicina para superar las aplicaciones centradas en lo 13 curativo y acercndose a una visin ms ampliada de la promocin de la salud , aunque fuera de manera conceptual. 11

Esta definicin gener crticas por ser utpica, demasiado general y poco operacionalizable, sin embargo 14 ayud a abrir el debate respecto al tema y propici el surgimiento de nuevos aportes . A partir de la utopa contenida en la definicin de la OMS (de completo bienestar), surgen propuestas como la de Howard S. Hoyman: Salud es la capacidad personal ptima para llevar una vida plena, creativa y fructfera. Ms cercano a la ecologa, Ren J. Dubos plantea: Salud es la expresin de la extensin a la cual el individuo y el medio social mantienen alerta los recursos que requieren para afrontar las exigencias del individuo. Desde una perspectiva estadstica, Cristopher Boorse seala: Salud es el funcionamiento normal desde el punto de vista estadstico, que se define como la capacidad de llevar a cabo funciones tpicas con una eficiencia tpica En esta misma lnea Hernn San Martn seala que si lo normal en biologa se expresa mejor en trminos de variacin que como un promedio fijo, no pueden existir lmites netos entre la salud y la enfermedad. El autor agrega: El concepto de salud involucra ideas de balance y adaptacin; el de enfermedad, de desequilibrio y desadaptacin. As no podra admitirse que la salud es la ausencia de enfermedad o viceversa. Existe entre ambos estados una distancia limitada en un extremo por la variacin
11 12

Maslow, A.: La personalidad creadora. Editorial Kairs. Barcelona. 1990. Organizacin Mundial de la Salud, Carta de Constitucin, Ginebra, 1948. 13 Romero, M.I.; Evolucin de los Conceptos de Promocin y Prevencin. 14 Ibid 10

que llamamos enfermedad y por el otro por la adaptabilidad que llamamos salud. Otro autor, Herbert Dumm, plantea que: la salud y la enfermedad deben ser concebidos como una escala graduada, que ira desde la negacin absoluta de la salud que es la muerte hasta la mxima salud. Por otra parte, existe el ambiente, que puede ir desde el ms hostil hasta el ms favorable. El grado de salud se puede expresar segn el ambiente en que se encuentre el individuo. El informe del Grupo de Trabajo del Programa de Salud del Adulto de la OPS, del cual Romero extrae todas estas definiciones, alude a un enfoque residual que afirma que la salud es lo que queda cuando no hay enfermedad. Desde este punto de vista y considerando el avance tecnolgico para realizar exmenes mdicos, la salud se volvera una rareza. Agrega Romero en su anlisis que, desde otra perspectiva, otros autores (Mc Clary, Zarth, entre otros) postulan un modelo integrador, positivo en que salud y enfermedad son el resultado del ciclo vital y se expresa en bienestar, en sentirse bien (Wellness). Se oponen de este modo, al enfoque negativo con que se ha manejado la salud, en el que se ensea por ejemplo, lo que debe evitarse para enfermar sin considerar lo que debe hacerse para ser saludable: La salud es un estado que ocurre en un momento y lugar dado, mientras que el bienestar es un proceso que contina mientras hay vida, ya que siempre existe un potencial para lograr el bienestar. El bienestar es una conquista personal, que depende de la iniciativa, acciones, actitudes, decisiones, juicios de valor y otros procesos concientes e inconcientes de cada individuo influido por el ambiente. La operacionalizacin de algunas de las definiciones existentes presentan una limitacin al percibir la salud como un valor absoluto e indivisible, ya que stas variaran de acuerdo con la edad, sexo, funcin social, realidad cultural, caractersticas tnicas y nivel socioeconmico, por lo cual deberan existir conjuntos diferentes de criterios para los diversos grupos de poblacin, en funcin de valores ticos como el derecho a la salud, la equidad y el respeto a la dignidad de la persona. En sntesis, podramos plantear que el concepto SALUD evoluciona desde la perspectiva de no estar enfermo (centrada en el enfoque mdico-epidemiolgico), hacia otro que considera otros parmetros para evaluarla como el de bienestar, amplindose, al mismo tiempo, hacia la consideracin de otros factores como los sociales, ambientales, psicolgicos, entre otros. En este mismo sentido de ampliacin del concepto, se considera la salud un factor fundamental del progreso y desarrollo humano en general rompiendo con la perspectiva individualista enfatizando y potenciando la responsabilidad y protagonismo de los sujetos en el desarrollo de la salud en equilibrio con el medio ambiente. II.3.- CONCEPTO DE PREVENCIN EN SALUD As como ha ido evolucionando el concepto de Salud, lo han hecho tambin las estrategias, enfoques y acciones concretas para materializar dichas conceptualizaciones. En este contexto, cabe mencionar algunos aspectos respecto de la que ha sido, hasta hoy, uno de los enfoques ms aplicados en el mbito de las intervenciones en Salud, y que implica no slo acciones especficas sino que encierra una visin acerca de la Salud misma y de cmo entenderla y desarrollarla: la Prevencin. Romero plantea acerca del tema ,en el mismo documento, que en trminos conceptuales, si se revisan las diferentes aproximaciones o enfoques para abordar la prevencin, desde la llamada medicina integral (dcada de los 40) hasta la sistematizacin de la intervencin individual y poblacional, se encuentran variados elementos, tiles y complementarios.

La perspectiva de niveles de prevencin de Leavel y Clarke de la dcada de los 50, sustentada en la teora y prctica de la Medicina Preventiva de la poca, tiene una base individual; de ella puede inferirse una proyeccin grupal dentro de ciertos lmites. Tal proyeccin podra ser vlida para las enfermedades transmisibles prevenibles por vacunas, por ejemplo, en que la sumatoria de acciones de prevencin especfica dada por la inmunizacin en coberturas tiles constituye tambin una intervencin de impacto poblacional. La extensin de los conceptos de Leavel y Clarke, sin embargo, es inapropiada para el caso de las enfermedades crnicas no transmisibles o para desrdenes psicosociales. En ellas, la conceptualizacin 15 de Morris , que tiene un sustrato epidemiolgico ms claro, permite plantear la teora y los objetivos de un espectro amplio de intervenciones (primaria, secundaria, terciaria y promocional de la salud), hasta incluir aquellas en que las poblaciones son consideradas como unidades en s mismas y no como agregados de individuos. El informe del Cirujano General sobre Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad sealaba que: La Prevencin empieza con una amenaza a la salud -una enfermedad o un peligro ambiental- y busca proteger a tantas personas como sea posible de las consecuencias dainas de dicha amenaza16. Agregaba que la atencin mdica comienza con el enfermo y busca mantenerlo vivo, mejorarlo y minimizar su incapacidad. Se le critica porque define promocin como modificacin de estilos de vida para prevenir enfermedades, introduciendo un elemento de confusin entre los conceptos de promocin y prevencin. Consecuentemente con esta mirada, la perspectiva Preventiva est ntimamente asociada al enfoque de riesgo que se desarrolla a partir de la nocin de factor de riesgo como una caracterstica o circunstancia cuya presencia aumenta la probabilidad de que se produzca dao o un resultado no deseado en los individuos, familias, etc.. Dentro del concepto de Prevencin, se pueden distinguir niveles (primaria, secundaria y terciaria), que dan cuenta de mbitos y acciones distintas segn sea el caso. El desarrollo por la OMS del concepto de prevencin primordial (fines de los 70), fue una propuesta eminentemente poblacional inspirada en la historia natural de las enfermedades cardiovasculares y derivada de la disyuntiva de los pases del tercer mundo ante el objetivo de lograr los beneficios del desarrollo sin sus riesgos. La prevencin primordial implica la accin preventiva en poblaciones, antes que estas adopten comportamientos que conlleven riesgos a la salud (tabaquismo por ejemplo). Esto abre tambin posibilidades de accin en nios an no expuestos al riesgo, en el intento de modificar la morbimortalidad de etapas tardas de la vida. De acuerdo a Serrano , la Prevencin Primaria se ocupa de proteger a las personas del efecto de factores asociados con altas probabilidades de dao o con resultados no deseados para los individuos. Por ejemplo, desercin escolar, embarazo en adolescentes, consumo indebido de alcohol, consumo de drogas, enfermedades de transmisin sexual asociadas con prcticas sexuales riesgosas, entre otros. Intentara impedir daos biolgicos, psicolgicos y perjuicios sociales y sus secuelas. En el plano comunitario, la prevencin primaria se basara en la aplicacin del enfoque de riesgo en las comunidades a travs de estrategias comunicacionales organizadas, formacin y actuacin de agentes de salud en el mbito local, entre otros. La Prevencin Secundaria, tendra por objeto disminuir la incidencia de determinados problemas o
15 16 17

Morris, J.N.; Uses of Epidemiology. The williams and Wilking Co. Baltimore, 1964. The Surgeon General`s Report on Health Promotion and Disease Prevention: Healthy People, 1979. 17 Serrano, C.; La Salud integral de los jvenes y adolescentes. Documento sin referencia.

enfermedades. Requiere una accin concertada y coordinada a nivel intersectorial. Segn Lpez y 18 Aranda , este nivel apunta a la fase pre-sintomtica y a la fase clnica propiamente tal e incluye acciones como el diagnstico precoz, los exmenes en masa, el examen de una comunidad dada, entre otras. Por ltimo, la Prevencin Terciaria, intenta evitar que una persona en estado grave a causa de afecciones nicas o complejas, muera o resulte con secuelas importantes. Para los autores recin mencionados, este nivel se asocia a la fase de invalidez y se orienta a limitar la incapacidad, rehabilitar fsica y psquicamente y a la reinsercin social de ser posible.

II.4.- CONCEPTO DE PROMOCIN EN SALUD En primer lugar, resulta importante destacar que tiende a confundirse con el de prevencin, situacin que se da, principalmente, porque los lmites prcticos de cada uno de ellos tienden a complementarse y/o a superponerse. Las estrategias especficas de promocin de salud, comienzan o incluyen acciones 19 de prevencin de enfermedades , de este modo, en su implementacin concreta, suelen ser responsabilidad de un mismo servicio. Sin embargo, persiguen lograr niveles distintos de salud. La promocin lo hace desde la perspectiva de una salud positiva y de bienestar; en cambio, la prevencin lo hace situando su punto de vista en la 20 enfermedad . De lo anterior se infiere que la promocin en salud da cuenta del tema desde una perspectiva mayor que involucra los distintos aspectos que inciden o determinan la salud: medio ambientales, higinicos, culturales, relacionales, etc. y que incluye a la prevencin. Siendo insuficiente y compleja la operacionalizacin del concepto de salud, lo es tambin el de Promocin en Salud. Antes de entrar en las definiciones propiamente tales, resulta conveniente revisar algunos elementos que surgen tanto a partir del debate acadmico y cientfico como de la sistematizacin de algunas experiencias en el marco de la Promocin de salud, y que dan luces para comprender la definicin del concepto. Segn Romero, es posible imaginar un continuum de prestaciones sobre un continuum de saludenfermedad con dos polos: SALUD <---------> POSITIVO <---------> MUERTE NEGATIVO

As, cualquier dao (enfermedad) se manifestara por una desviacin o alejamiento del polo positivo de mayor o menor magnitud. La prestacin de servicios sociales y de salud en esta lgica, tendra un gran objetivo: mantener a la poblacin en el lado positivo; y slo dos grandes grupos de intervenciones: a) Intervenciones en presencia de desequilibrio (enfermedad) que tendra cuatro rdenes de efectos en el plano individual o colectivo, que responderan a la demanda de la poblacin o a la denuncia de deterioro del ambiente (recuperacin), o seran parte de mecanismos de mayor penetracin y cobertura: 18

regresin total al punto inicial regresin parcial detencin en el punto al que se lleg enlentecimiento de la velocidad de progresin en el sentido negativo

Lpez, L. Y Aranda, J.; Promocin de salud: Un enfoque en Salud Pblica. Escuela andaluza de salud Pblica. Espaa, 1994. 19 MINSAL, Estrategias Innovadoras en Salud. La Reforma Programtica y Financiera Chilena. 1998. 20 Ibid

b) Intervenciones en ausencia de desequilibrio realizadas en ausencia de enfermedad o de exposicin al riesgo y que tendran como objetivo: evitar la ocurrencia de daos en individuos y poblaciones (prevencin y poblacional, respectivamente) o de factores de riesgo en la poblacin (prevencin primordial) o llevar el estado de salud ms hacia el lado positivo o hacia ideales de la salud). primaria de alto riesgo deseables (promocin

Por su parte, Lpez y Aranda (1994) desde el anlisis de distintas experiencias promocionales, plantean para esclarecer los principios de la promocin una lectura dicotomizada respecto del modelo mdico-etiolgico a partir de las siguientes categorizaciones: a) Positiva/Negativa El enfoque clnico tradicional se ha centrado en las enfermedades en su dimensin individual. La medicina preventiva ampla la mirada al considerar tambin factores de riesgo comunitario. La mirada promocional avanza incorporando el malestar como percepcin subjetiva (relacionada o no con la enfermedad) y la salud como hecho positivo (tanto en su dimensin subjetiva -bienestar- como objetiva) a los objetos de la planificacin/intervencin. b) Cientfico/Cultural La Promocin recupera el concepto de salud como valor moral y otorga poder a las personas y comunidades para definir sus propios estndares de salud. La Salud deja de ser un valor absoluto (objetivo cientficamente), se hacen explcitas, entonces, la dimensin cultural y las condiciones especficas de las personas considerando recursos sociales, personales, fsicos, ambientales, relacionales, entre otros elementos. c) Esttica/Dinmica La Promocin en Salud dinamiza su perspectiva al considerar una visin histrica del proceso. Reconoce, por lo tanto, que el substrato del sujeto y de la comunidad, es producto no slo de su herencia sino tambin de su historia, y que es el que condiciona la respuesta del individuo y del grupo social al medio. Cabe complementar este punto con que la Promocin es un proceso de aprendizaje que dura toda la vida, de ah la importancia de comenzar a intervenir a partir de la infancia cobrando particular relevancia espacios como la familia y los establecimientos educacionales. d) Presente/Futuro Prevenir significa anticiparse, poner la mirada en un futuro que, implcitamente, enfatiza como potencialmente negativo. La Promocin, por el contrario, recupera el valor del presente, al definir la Salud no slo como una meta sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana, es decir, una Salud que se crea, vive y re-crea en el marco de la vida cotidiana. Por ltimo, cabe mencionar algunas dificultades concretas para la implementacin del enfoque de Promocin en Salud, que ponen de manifiesto que, ms all de los importantes avances tericos y prcticos, hacen que el tema an represente un punto de llegada ms que uno de partida: Dificultad de operacionalizar conceptos por amplitud de temas que abarca y, al no ser considerada la salud como un valor absoluto desde este enfoque, implica un gran dinamismo en lo que respecta a la implementacin de aciones concretas as como en su evaluacin.

La urgencia hace que siga siendo ms importante el tratamiento y recuperacin de enfermedades que la promocin (continua primando el enfoque mdico tradicional) tanto para la dictacin de polticas pblicas como para la propia gente. La Promocin no tiene efectos inmediatos, por el contrario, tiene ms visibilidad poltica el enfoque curativo. Dificultades de coordinacin intersectorial.

II.5.- ACUERDOS INTERNACIONALES An considerando las dificultades tericas y prcticas para definir de manera unvoca conceptos tan complejos como Salud y Promocin en Salud y estando el tema en permanente discusin, el debate en torno a los mismos se ha cristalizado en una serie de acuerdos en el marco de instancias internacionales que, sin ser definitivas, son las conceptualizaciones que han servido para orientar las polticas concretas en salud en la mayora de los pases del mundo. Un aporte importante en este sentido lo constituye la Declaracin de Alma Ata de 1978 , en la que se plantea que la salud es: un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado ms alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realizacin exige la intervencin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del de salud. Posteriormente, la Carta de Otawa de 1986 se constituye en una carta de navegacin importante hasta hoy formalizando la propuesta de Promocin de la Salud como: La Promocin de la Salud consiste en el proceso que proporciona a las poblaciones los medio necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y as poder mejorarla Sustentada en una perspectiva acerca de la Salud que se asocia a la capacidad de de un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de 22 modificar o adaptarse al medio ambiente . Para cumplir con este objetivo, la propuesta de Otawa plantea la necesidad de incidir sobre cinco campos de accin: Desarrollar polticas saludables desde el sector pblico Reforzar la accin comunitaria Desarrollar habilidades personales a travs de educacin Crear entornos que contribuyan a la salud Reorientar los servicios de salud siendo una de sus nuevas responsabilidades, el estimular a otros sectores sociales para intervenir en salud pblica
21

Ms recientemente, la Cuarta Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud realizada en Jakarta, profundiza, operacionaliza y proyecta esta visin, definiendo cinco prioridades para
21

OMS Atencin Primaria en salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre atencin Primaria. Alma Ata. Ginebra, 1978. 22 WHO, Ottawa Charter of Health Promotion. Health and Welfare Canada. Ottawa: Canadian Public Health Association, 1986.

10

cumplir este objetivo en miras al siglo XXI: Promover la responsabilidad social por la salud Aumentar las inversiones en el desarrollo sanitario Consolidar y ampliar las asociaciones en pro de la salud Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo Consolidar la infraestructura necesaria para la promocin de la salud

En este mismo sentido, el documento de Orientaciones Estratgicas y Prioridades Programticas de la OPS (1990), plantea que la promocin de la salud abarca campos y enfoques diversos, aunque complementarios, entre los que se incluyen: la educacin, la informacin, la comunicacin social, la legislacin, la formulacin de polticas, la organizacin, la participacin de la poblacin, y la bsqueda de una reorientacin de los servicios de salud. ...La promocin de la salud no concierne exclusivamente al sector salud, sino que constituye un quehacer intersectorial.

II.6.- ESTRATEGIAS DE LA PROMOCION EN SALUD La promocin de la salud, para ser eficaz, requerira una combinacin de estrategias a diferentes niveles, adems de la inclusin de una variedad de sectores y acciones individuales, grupales, 23 organizacionales, comunitarias y gubernamentales . Las acciones individuales y grupales se referiran a actividades de educacin y adiestramiento de trabajadores legos, as como los grupos de autoayuda y apoyo. Las acciones organizacionales incluiran aspectos tanto sociales como fsicos del entorno de las personas. Abarcan programas de promocin de la salud en el lugar de trabajo, a la seguridad laboral, en relacin a los cambios ambientales, entre otros. Las acciones comunitarias, vistas como procesos empleados por los promotores y los educadores sanitarios para ayudar a que las comunidades identifiquen metas o problemas comunes, movilicen recursos y formulen y ejecuten estrategias para alcanzar sus metas. Estas acciones incluyen el desarrollo de la localidad, para aumentar el sentido de identidad de la comunidad; la planificacin social, que recalca la solucin racional de los problemas; y la accin social, para aumentar la capacidad de resolucin de problemas de las comunidades. Las acciones gubernamentales, como aquellas en las cuales los gobiernos desempean una funcin primordial, como la promocin de la colaboracin intersectorial e interdisciplinaria o las propias legislaciones, entre otras. En este sentido, la OPS y sus gobiernos miembros presentan lneas de accin y polticas para el desarrollo de la promocin en salud, abarcando los mbitos de: la poltica, salud y programas sociales, organizacin comunitaria y empoderamiento, educacin e investigacin. ODonnell (1986) ha propuesto un modelo til que demuestra los componentes de los programas integrales de promocin de la salud. Aunque originalmente se concibi para el lugar de trabajo, tambin es aplicable a la comunidad. Un programa integral de promocin de la salud incluira tres componentes: 1.- Actividades para promover la toma de conciencia: crear un entorno favorable a los cambios en las organizaciones y en el comportamiento (boletines informativos, campaas de radio y televisin, etc.)
23 24

OPS, Promocin de la Salud: Mejoramiento del estado de salud de la mujer y promocin de la equidad. Comit ejecutivo del Consejo Directivo. 13 reunin, Washington D.C., 1993. 24 Ibid

11

2.- Programas para cambiar los estilos de vida: brindar adiestramiento y apoyo para favorecer cambios en el estilo de vida (clases de cocina de alimentos sanos, cursos para dejar de fumar, etc.) 3.- Creacin de entornos propicios: lo que incluye : a) polticas que protejan la salud, b) entornos fsicos propicios a la salud y c) estructuras y programas en curso (ejemplo: sala cuna en el lugar de trabajo). a) Estilos de Vida Saludable Las estrategias de Promocin en Salud se materializan en un concepto clave que es el desarrollo de estilos de vida saludable. Segn Puentes-Markides (1991)25, para la OMS, estilos de vida es un concepto integral, donde los valores y las creencias, es decir, donde la cultura, por una parte, y las oportunidades y limitaciones de contextos socioeconmicos definen los comportamientos y las prcticas de la salud. Esta conceptualizacin implica que la eleccin de un estilo de vida particular no es una eleccin puramente individual, sino que est condicionada por la cultura del individuo y su grupo, el nivel de ingreso y la subsecuente adscripcin a una clase social, y en menor medida por los bienes y servicios disponibles de salud. Esta misma autora plantea que, estilos de vida, es un concepto complejo. Por un lado, incluye consideraciones sobre la organizacin social (tipo de familia, etnia, clase social, etc.). Por otra parte, incluye un componente que se podra llamar material (tipo de vivienda, ropa, acceso tecnolgico, etc.). Y un tercer nivel donde se perciben los estilos de vida individuales como determinados por los valores y creencias compartidas por los miembros de una clase social o grupo tnico. Los conceptos culturales generan un comportamiento especfico del grupo con respecto a todas las actividades de su vida diaria, por ejemplo como se perciben, producen, manipulan, consumen, etc., los alimentos. En sntesis, los estilos de vida, en trminos generales, responden a una necesidad adaptativa por un grupo humano ante las circunstancias antes descritas. En este contexto, si bien el concepto de responsabilidad tiene un componente individual importante, un factor crucial en el logro de estilos de vida ms saludables lo encarnan el Estado y las sociedades en su conjunto.

II.7.- FACTORES PROMOCIONALES DE SALUD Se denomina factores protectores a las circunstancias, caractersticas, condiciones y atributos que facilitan el logro de la salud integral de los individuos, sus relaciones con la calidad de vida y el desarrollo de estos como individuos y como grupo. Algunos de estos factores pueden radicar en las personas mismas (autoestima, autocuidado y sentido de pertenencia), otros pueden estar presentes y operar en el mbito de la familia (comunicacin oportuna y efectiva, ayuda mutua y uso adecuado de redes sociales de apoyo), otros aparecer como caractersticas del grupo o de las comunidades y sus organizaciones (micro-ambientes saludables y favorecedores de la expresin y desarrollo de sus miembros), en los programas de los diversos sectores de beneficio social (salud, educacin, trabajo, recreacin, promocin social, legislacin, justicia, comunicaciones, etc.). Autores como Serrano , plantean que la existencia, la salud, el bienestar , el desarrollo y las actividades de los seres humanos, dependen de la interrelacin entre distintos sistemas: biolgico, psicolgico, social, ecolgico y ambiental.
25 26

Puentes-Markides, C.; Las Polticas de Promocin de salud: Un nuevo desafo para la cooperacin internacional. Primera Conferencia Latinoamericana de Cs. Sociales y Medicina, OPS. 1991. 26 Serrano, C:La salud integral de los adolescentes y los jvenes. Documento sin referencia.

12

El sistema biolgico y todos los elementos que lo componen se relacionara con el proceso de crecimiento y desarrollo fisiolgico: el estado fsico y funcional y su correspondencia con la salud fsica; el control de las enfermedades y de la discapacidad; los aspectos genticos y las alteraciones cromosmicas; la calidad de la alimentacin; las necesidades de la salud reproductiva, el cuidado corporal y otros. El sistema psicosocial con todas las acciones de los sectores de beneficio social (salud, educacin, trabajo, economa), con los aspectos culturales, estilos de vida, comportamientos de riesgo, y grados de desarrollo psicosocial, estrechamente relacionado con el proceso de crecimiento y desarrollo funcional orgnico. El sistema ecolgico y la mayor parte de sus componentes tendran importancia para la prevencin de enfermedades fsicas y la promocin de la salud integral, comenzando por los microambientes familiares, la escuela, el trabajo, la recreacin y el uso del tiempo libre. Cada uno de estos sistemas incluira una serie de elementos interrelacionados dentro de un estado dinmico que no sera necesariamente armnico en cuanto a su intensidad ni a su velocidad de cambio. A su vez, cada uno de estos factores puede interrelacionarse con uno o ms elementos de otro sistema. Por ejemplo, cita el autor, el estado fsico y funcional del organismo puede estar vinculado con el grado de desarrollo social, la capacidad productiva, los aspectos demogrficos, los estilos de vida, los microambientes, la vivienda y la calidad del ambiente social en general. Un cambio desfavorable en uno o ms elementos de un sistema puede alterar otros elementos de este o de otro sistema. Por otra parte, el dinamismo y sentido de los cambios pueden compensarse o descompensarse y originar situaciones o circunstancias pasajeras o crnicas en sentido positivo o negativo. Esas circunstancias determinaran la aparicin de factores vinculados con la salud, el bienestar y el desarrollo. Desarrollar un enfoque ms amplio y sistmico de la salud facilitara el conocimiento y la comprensin de las interrelaciones entre sistemas y sus componentes y mejorar as el poder de intervencin en pos de un mejoramiento de condiciones de vida y desarrollo. Por otra parte, un enfoque como ste contribuira a visualizar la salud como un recurso para la vida cotidiana y no solo cuando el riesgo irrumpe en ella. Para ello, no bastara con la entrega de informacin sino la apropiacin por parte de la comunidad de un cambio cultural para un mejor y mayor control de 27 sus procesos de vida. Este mismo planteamiento ha sido reforzado por Elvira Mndez, Mdica italiana especialista en educacin sanitaria, la informacin sola, sin estar acompaada por un proceso de educacin, puede reforzar sentimientos de inseguridad, impotencia y ansiedad... Deben ser los jvenes (y los ciudadanos en general) quienes a partir de los elementos que les podamos brindar, y de aquellos que encuentren en su transcurrir cotidiano, los que forjen su propio estilo de vida, ya que existen mltiples estilos que conducen a la salud y cada uno vivir desde aquel que han podido construirse... Las estrategias de promocin de la salud deben renunciar a prescribir modelos de vida, pero deben dar instrumentos de 28 observacin, autoobservacin y crtica. En efecto, se tratara de un enfoque positivo que identifica y potencia recursos y potencialidades a nivel individual y de los sistemas sociales en el cual el individuo se encuentra inserto, lo que no excluye la necesidad de integrar un enfoque de riesgo. De esta manera, el enfoque promocional de salud no alude solo a ausencia de enfermedad. Para este enfoque el concepto de saludable es toda experiencia que posibilita el desarrollo de la persona, su autoafirmacin y su crecimiento, tanto a nivel individual y grupal.
27 28

Gojman, I.: Promocin de Salud en la Escuela. Artculo sin referencia Mndez, E.: Promocin de la Salud en los jvenes: conceptos bsicos y objetivos. Seminario Construccin Social de la Salud. Buenos Aires. 1991.

13

El concepto positivo de salud apunta a favorecer el surgimiento de una conciencia activa, capaz de operar en la realidad integrando al sujeto como protagonista de su propia historia personal y de los 29 procesos de cambio y transformacin que se dan en su entorno. a) Promocin en Salud: Una apuesta por las capacidades de las personas Es posible plantear, a partir de lo desarrollado hasta el momento, que el enfoque Promocional hace una apuesta explcita por las capacidades (potenciales y reales) y recursos (de manera ms amplia que lo referido a los estrictamente socio-econmico) con que cuentan las personas, las agrupaciones sociales (como la familia) y las comunidades en general. Si bien las polticas internacionales revisadas respecto del tema no hace alusin a un modelo conceptual especfico respecto de esta perspectiva, existe evidencia terica y prctica, desarrollada por otros campos del saber -especficamente las Ciencias Sociales- desde enfoques distintos, que sustentan y respaldan esta visin parecindonos importante mencionar algunos de ellos: el empoderamiento, la habilitacin y la resiliencia. Empoderamiento La OPS en su documento Promocin de Salud: Mejoramiento del estado de Salud de la mujer y promocin de la equidad (1993), explcita que un concepto clave para el xito de las polticas promocionales es el de empoderamiento de la poblacin el que se define como: Un proceso de accin social que promueve la participacin de las personas, las organizaciones y las comunidades hacia el logro de un mayor control individual y comunitario, de una mayor eficacia poltica, de una mejor calidad de la vida comunitaria y de la justicia social. Las personas con suficientes recursos en su vida, como el poder de toma de decisiones, el dinero o el acceso al sistema, pueden afrontar adecuadamente las exigencias psicolgicas y concretas de la vida... las personas en posiciones socioeconmicas y jerrquicas inferiores tienen mayores limitaciones estructurales y menos oportunidades de obtener acceso a los recursos... la ampliacin de la capacidad individual para afrontar los problemas (promocin de la salud) con miras a mejorar la vida comunitaria 30 conduce al empoderamiento de la comunidad misma (Wallerstein, 1992 ). Habilitacin Dentro de los trabajos vinculados a la superacin de la pobreza, en los ltimos aos, ha emergido el concepto de habilitacin definido como las posibilidades individuales de surgir socio-econmicamente. De esta manera, se plantea que los pobres habilitados son aquellos que muestran condiciones objetivas de haber alcanzado un xito socio-econmico relativo, a pesar de sus actuales restricciones 31 econmicas . A pesar que los autores citados, desarrollan el concepto en el contexto de una investigacin exploratoria centrada en considerar la potencialidad que las personas pobres tienen como sujetos de su propio desarrollo para poder superar las condiciones socio-econmicas en las que viven, la integralidad del concepto abordado en el mencionado estudio, en trminos de las dimensiones operativas que considera, plantea un mbito de inters para los efectos de intentar operacionalizar las dimensiones que implica un enfoque promocional de la salud.

Gojma, I: Op Cit. Op cit. 23 31 Irarrzaval, I. Et al: Habilitacin, Pobreza y Poltica social. Centro de Estudios Pblicos. Documento de Trabajo N 234. Junio 1995.
30

29

14

Dicha investigacin asocia el proceso de surgimiento socio-econmico de las personas pobres con la presencia de ciertos indicadores familiares y de las personas que las componen. Los resultados arrojados por la investigacin sumado a lo que aporta la teora psicolgica, plantea que existiran ciertas caractersticas psicolgicas de los individuos que contribuiran a una mejor calidad de vida y mayor capacidad para salir de la situacin de pobreza. A este respecto, se menciona la dimensin psicosocial como la base de las restantes dimensiones en trminos de la presencia de sentimientos de vala personal, alto sentimiento de autoconfianza y atribucin al propio esfuerzo y responsabilidad, el poder surgir. Caractersticas personales como la capacidad de establecer metas desarrollando con esfuerzo y constancia los pasos necesarios para lograrlas, la capacidad de organizacin, la creatividad, la capacidad de asumir responsabilidades y trabajar con constancia se relacionan con la capacidad de la persona para surgir. En el rea afectiva, la autoestima apareci como la variable clave para diferenciar entre personas ms y menos preparadas para surgir, lo que a su vez permite tener relaciones afectivas positivas. En el rea espiritual, la fe y el 32 sentido de la vida aparecieron como las principales caractersticas habilitantes. Otra de las acciones consideradas relevantes para surgir es tener una familia unida que apoya, adems de la participacin y estabilidad laboral, la responsabilidad e iniciativa en el trabajo y disponer de educacin. En trminos de la dinmica interna familiar, destaca la unin y estabilidad de la pareja. Las familias habilitadas tendran una pareja bien avenida en que cada uno valora al otro, toman las decisiones entre los dos y comparten metas. El hombre participa de la familia y asume su rol como parte integrante de ella; la mujer lo apoya y lo valora. Hay apoyo y valoracin mutuos, metas claras, resolucin de conflictos a travs del dilogo y por ltimo amor y unin familiar. No hay presencia de alcoholismo ni de violencia entre los miembros de la familia. De las anteriores las que aparecen ms significativas estadsticamente, para los efectos de este estudio, son la avenencia conyugal, acuerdo en la crianza de los hijos, calificacin positiva de la pareja, lo que alude a un grado importante de satisfaccin a nivel del subsistema conyugal. Resiliencia Resiliencia es un trmino que surge de la metalurgia y se refiere a la capacidad de los metales de resistir 33 un impacto y recuperar su estructura. En el campo de la medicina , la osteologa usa el concepto para 34 expresar la capacidad de los huesos de crecer en el sentido correcto, despus de una fractura. Adaptado a las Ciencias Sociales, es la capacidad humana de hacer frente a las adversidades de la vida, 35 superarlas y salir de ellas fortalecido o incluso transformado. Esta capacidad se prueba en situaciones de stress severo y prolongado como por ejemplo: la guerra, catstrofes naturales, prdidas afectivas, enfermedad, maltrato, tortura, abuso, cesanta, extrema pobreza. Bajo estas circunstancias se configuran condiciones biopsicosociales y culturales que generan mayor resistencia o vulnerabilidad. La resistencia o vulnerabilidad de individuos y grupos no es permanente ni absoluta; cambia dependiendo de las condiciones especficas en que ocurre la crisis: rasgos de personalidad, estado de salud (el funcionamiento del sistema nervioso, aspectos sociogenticos, etc), etapa del ciclo vital, 36 factores protectores o de riesgo del contexto especfico. Irarrzaval, I (1995): Op Cit. Romero, S.: Resiliencia: Enemigo o Aliado para el desarrollo Humano?. Documento de Trabajo N 9. Centro de Investigacin y Desarrollo de la Educacin. CIDE. 1998. 34 Ojeda, N.: Resiliencia o capacidad de sobreponerse a la adversidad. Revista Medicina y Sociedad. N 3. Volumen 16. Julio-Septiembre. Buenos Aires. Argentina. 1993. 35 Grotberg, E.: Gua de promocin de la resiliencia en los nios, para fortalecer el espritu humano. Fundacin Bernard Van Leer. 1996. 36 Romero, S. (1998): Op Cit.
33 32

15

La resiliencia parte de la base que todo ser humano tiene un potencial de recursos manifiestos y/o latentes para vivir y desarrollarse, aun en condiciones adversas. Encontramos aqu el optimismo antropolgico que subyace a la orientacin humanista. Este enfoque plantea, adems que aun en circunstancias precarias y restringidas, el ser humano tiene un grado de libertad para elegir y hacerse responsable de s mismo y parcialmente responsable por los otros y el entorno. Esto significa que somos autnomos y simultneamente interdependientes, producindose equilibrios cambiantes entre estos dos 37 aspectos en tensin. El tema de la resiliencia surge de algunos cientficos como Werner, E y Rutter, F, Lsel y otros que observan que algunos nios expuestos a condiciones de vida altamente stresantes, logran sobreponerse constructivamente, mientras otros terminan siendo adultos daados. A partir de esta observacin los investigadores han ido identificando factores protectores y de riesgo que favorecen o perjudican el desarrollo de la resiliencia. En la bibliografa revisada, aparecen factores protectores que actan como moderadores y que incluyen tanto recursos personales como sociales que el nio tiene para enfrentar situaciones de estrs agudo y prolongado. Estos moderadores seran una especie de muro de contencin por medio del cual algunos nios reciben el impacto del estmulo estresante sin que les impida ser capaces de recuperar su estado 38 de normalidad, sea frente a estresores normales o anormales. Bajo el concepto de resiliencia, entendido como la capacidad humana para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas, salir fortalecido e incluso transformado se ha podido complementar el enfoque de riesgo, destacando la capacidad del ser humano para transformar factores adversos en elementos de estmulo y de proyeccin, particularmente para la atencin primaria. Se desplaza el foco 39 de atencin desde un modelo centrado en el dao a uno basado en el desafo. Lo clsico en cuanto a factores de riesgo era pensar que los problemas en una familia determinaban daos que llevaban al nio a sucumbir o a transformarse en un adulto patolgico. Este era un enfoque enfermizador, de carcter mdico y focalizado en la enfermedad. El modelo del desafo asume que los problemas, los factores de riesgo, las adversidades, encuentran en el nio no slo debilidades sobre las que actan, sino tambin cierta capacidad de enfrentamiento. Por esta razn, algunos de estos factores adversos logran rebotar y en vez de destruir a la persona, pueden transformarla positivamente. Metabolizar las agresiones para transformarlas en elementos de superacin. Este modelo contribuira de manera importante al campo de la promocin de la salud, entendida como el proceso de capacitar a los individuos para que controlen y mejoren la salud y el desarrollo humano. En este contexto, el concepto de resiliencia contribuye a fortalecer factores o condiciones positivas para lograr el desarrollo humano. Fortaleciendo los factores protectores se estara promoviendo la salud en un sentido ms amplio y sistmico.

37 38

Mahr, A.: Die Strungspriorittsregel in TZI-Gruppen. Verlag fr Medizinische Psychologie. Alemania. 1979. Ver en Kotliarenco, M.A. et al.: Resiliencia, construyendo en adversidad. CEANIM. Santiago. 1996. 39 Wolin, S.J. y Wolin, S.: The Resilient Self. New York: Villard Books. 1994.

16

III.- FUNDAMENTOS TERICOS ACERCA DEL ROL DE LA FAMILIA Y LA PROMOCIN EN SALUD III.1.- IMPORTANCIA DE LA FAMILIA PARA EL DESARROLLO HUMANO Ms o menos explcitamente, los aportes bibliogrficos presentados en este documento ponen de relieve el rol que juega la FAMILIA como agente de promotor de la salud. Distintos estudios aportan evidencia emprica y terica, a partir de los cuales es posible caracterizar a la familia como un actor de relevancia que, desde distintas perspectivas, ha ido cobrando una legitimidad estratgica en procesos que van desde la superacin de la pobreza, hasta otros mbitos ms especficos, pero no por eso menos importantes, como su rol en el aprendizaje de los nios y nias, o el mejoramiento de la educacin. (Feuerstein R., 1980; Lau S. et al., 1992; Edwards M., 1993; Irarrzabal, I., 1993; Subercaseaux, M.T., 1995; Bralic S. et al., 1989; Masselam V. et al., 1990; Arancibia V., 1994; Crouter A., 1990; Zigler, E.F. et al., 1995). A partir de dichos estudios, podemos inferir que, por un lado, se parte de la base que en este espacio habra una motivacin inicial bsica y natural hacia la implementacin de acciones que promuevan el desarrollo de cada uno de sus miembros; por otro, la familia representa un potencial educativo visto desde la perspectiva de la comunidad de aprendizaje, especialmente de los menores de edad; y por ltimo, la familia posee un potencial social desde el punto de vista de la organizacin y la participacin a travs de distintas instancias: centros de padres y apoderados, juntas de vecinos, etc.. Gran parte de los recursos que el individuo dispone para definir sus relaciones humanas y sociales provienen en primera instancia de las relaciones establecidas con los miembros y los distintos subsistemas de su hbitat familiar. Dentro de los recursos se encuentran las personas, parientes o aquellos percibidos como tales por el individuo, y aquellos de carcter simblico expresados entre otros por derechos, obligaciones, historias y vivencias compartidas, patrones morales y cognitivos. Estos recursos contribuiran en gran medida a la satisfaccin de necesidades biolgicas, psicolgicas y sociales, requisitos relevantes para el desarrollo integral del ser humano. A su vez, influiran el desarrollo de creencias, hbitos e indicadores de riesgo para el desarrollo de actitudes y conductas frente a la alimentacin, las relaciones interpersonales, el entorno social y ambiental, la enfermedad y la muerte, entre otros. Dentro de los consensos en relacin al tema familia, est la consideracin y reconocimiento de la familia como unidad o clula bsica de la sociedad. Los aportes de la antropologa han permitido demostrar que la familia, como institucin social aparece en todas las sociedades conocidas, siendo un todo para los individuos que la integran. Pese a que gradualmente va perdiendo ese carcter por necesidades propia del desarrollo vital que impele a la asociatividad con otros individuos y sistemas sociales externos al grupo familiar, siempre se es perteneciente a una familia a lo largo de la vida. De acuerdo a lo planteado por Horwitz, N. y Florenzano, R. en 1984, pese a sus variaciones culturales, ya Malinowsky en 1930 sealaba que el nico rasgo universal que permite diferenciar a la familia del resto de los grupos sociales, es el llamado principio de legitimidad segn el cual en todas las sociedades 41 existen personas encargadas de la socializacin. Esta permanencia interaccional marca una de las influencias ms relevantes del desarrollo humano. Es desde la psicologa clnica que se han desarrollado fundamentaciones relevantes adicionales, acerca del 42 valor, importancia y funciones que la familia tiene en relacin al desarrollo humano. Horwitz, N. Y Florenzano, R.: La Familia en la Atencin Primaria: un Ensayo de Integracin entre las Ciencias Sociales y de la Salud. Comisin de Estudios en Aspectos Psicosociales de la Atencin Primaria (CEAP). Documento de Trabajo N 16. Agosto 1984. 41 Malinowsky, B: Parenthood the Basis of Social Structure. The New Consideration. New York. 1930. 42 Ver por ejemplo los aportes hechos desde el Psicoanlisis por Sigmund Freud, la Psicologa Evolutiva de Jean Piaget, Kohlberg y Erikson, la terapia familiar sistmica (Escuela Interaccional, Estructural, Intergeneracional, entre otros); en las Ciencias Sociales, ver los aportes realizados por la Escuela Estructural Funcionalista de Parsons, los
40 40

17

En efecto, el desarrollo de una persona se encuentra marcado por las relaciones, significaciones y sentidos que la familia va desarrollando en los distintos momentos de la vida cotidiana y las etapas que 43 va cruzando en las distintas fases de su ciclo de vida. III.2.- LA FAMILIA COMO SISTEMA Es desde la Teora General de Sistemas, desarrollada a fines de los aos 20 por el bilogo Alemn Ludwig Von Bertalanffy, que se ha podido ir avanzando en el conocimiento y la comprensin del funcionamiento de sistemas complejos autnomos. Dentro de las aplicaciones que esta Teora ha tenido en los ltimos aos, se encuentran las escuelas de Terapia Familiar Sistmica. Interesadas por la relacin del ser humano con su entorno inmediato la familia- estas han contribuido de manera importante a desplazar y complementar el foco de atencin, tradicionalmente puesto en los individuos y su desarrollo personal e intrapsquico a las relaciones entre individuos y el contexto en el que estas relaciones se llevan a efecto. Uno de los resultados de este cambio de foco ha sido el gran desarrollo e importancia que ha ido teniendo la comunicacin en cuanto vehculo de los procesos interpersonales a nivel micro y macrosocial. Desde esta perspectiva la familia es vista como compuesta por individuos en mutua y constante interrelacin. Estas interacciones, en la medida se van reproduciendo permiten el desarrollo de un entramado de pautas interaccionales que favorecera la configuracin de una historia en comn. La unidad bsica a partir de la cual se desarrollan las mencionadas interacciones es la conducta, la que en interaccin con la conducta de otros/as generara influencias recprocas entre los involucrados. El resultado de estas interacciones se expresara en aprendizajes de distinto tipo (morales, afectivas, sociales, entre otros). La mayor o menor necesidad para interactuar con otros/as se encontrara, a su vez, fuertemente influida por los requerimientos que trae consigo el desarrollo personal y social. Es as que la satisfaccin de necesidades bsicas, emocionales y sociales contribuira al establecimiento de interacciones que al hacerse peridicas, sistemticas y organizadas facilitaran la configuracin de sub-sistemas y sistemas. III.3.- EL ROL DE LA FAMILIA y la SALUD La familia est especialmente implicada en las situaciones de salud y enfermedad de sus integrantes, no solamente debido a la transmisin de pautas culturales al respecto. El proceso de influencia recproca que acontece a nivel de la dinmica interna familiar, plantea bases para decir que si por ejemplo, un integrante de la familia se enferma, su estado afecta en mayor o menor medida al resto de los integrantes del grupo. Se ha desarrollado evidencia para destacar el papel de la familia como agente etiolgico de desrdenes 44 emocionales y de la conducta. Autores como Laing y Cooper , por ejemplo, han sostenido, la dimensin psicopatologizante de la familia. Para la antipsiquiatra, la esquizofenia no sera una enfermedad sino una respuesta a ciertas pautas interaccionales presentes a nivel de la dinmica interna de algunas familias. Una tesis similar plantean autores como Minuchin, Haley y otros, representantes de las escuelas de Terapia Familiar Sistmica de gran auge y desarrollo en los ltimos aos. Para estas escuelas el desarrollo de un desorden o patologa en un miembro de la familia sera funcional al desarrollo de ciertos patrones interaccionales a nivel de la dinmica interna y/o de la dinmica interaccional con otros sistemas sociales, en algunas familias. estudios desde la perspectiva de Gnero, entre otros. Florenzano, R: El Ciclo Vital Familiar y sus Etapas. Documento de Trabajo CEAP N 12. Divisin de Ciencias Mdicas Oriente. Universidad de Chile. Santiago. 1983. 44 Laing, R. And Esterson, A: Sanity, Madness and the Family. Harmondsworth. Penguin Book. 1964.
43

18

El grado en que la familia pueda verse afectada por la enfermedad de uno de sus miembros, depender de mltiples factores. Entre ellos podemos destacar el grado de cohesin interna del sistema y a nivel de cada uno de sus sub-sistemas; autoconocimiento y significados socio-culturales atribudos al malestar experimentado; informacin de la relacin entre malestar y enfermedad; entre otros. Por otra parte, vista la familia desde un punto de vista positivo (no centrado en la enfermedad), hay que considerar el concepto de apoyo social, el que describe la ayuda que el individuo obtiene y presta de la red de relaciones sociales en la cual est inmerso. Esta ayuda puede ser de tipo emocional; de tipo instrumental (bienes, servicios, dinero) o de tipo informativo. La familia es uno de los componentes bsicos de la red o sistema de apoyo social de la cual disponen las personas. Desde el punto de vista emocional, la familia es la primera y ms importante fuente de afecto y confianza de las persona sobre las que se desarrollan todos los dems aspectos y recursos para enfrentar las distintas etapas de la vida. Es posible suponer que este mbito de apoyo constituye la clave para el desarrollo de salud mental de cada uno de sus miembros. Paralelamente, considerando el aspecto informativo, es la familia la que entrega los datos e informaciones bsicas en la ms amplia gama de temas que sirven de primera orientacin y aproximacin al mundo para sus integrantes. En este sentido, es aqu donde se reciben las nociones bsicas acerca del cuidado de la salud. Desde el punto de vista instrumental, dentro de los servicios que se entregan a nivel de las familias, est la ayuda en caso de crisis o enfermedad. Este proceso que principia con la mayor o menor capacidad para reconocer claves que dan cuenta de un estado sano hasta lo que puede ser considerado como una desviacin del estado basal en que se encuentran cada uno de los miembros del grupo familiar. Una vez reconocido el estado en que se encuentra el sujeto, sano o enfermo, se desarrolla el proceso de toma de decisiones para mantener o producir cambios en el estado definido. Es as que para el caso en que se defina una desviacin como enfermedad, las decisiones de validar la definicin realizada como el proceso de pedir ayuda dentro o fuera de la familia, acontece en primera instancia al interior mismo de la dinmica interna de cada familia. Por lo general, asumido de manera preferente por la madre o por aquellos adultos responsables del cuidado de los dependientes menores del sistema. Slo despus la familia se ve impelida a buscar recursos fuera de ella, como podra ser el caso de consultas mdicas, consultorio, entre otros.

19

IV.- BASES PARA LA CONSTRUCCIN DE UN MODELO DE PROMOCIN DE SALUD DESDE Y HACIA LAS FAMILIAS. La revisin realizada ha permitido dar cuenta del desarrollo de algunos enfoques y conceptos, aportados por distintas disciplinas que, para los efectos de este informe y de la definicin de contenidos para la elaboracin de una metodologa educativa para las familias en el mbito de la Promocin de la Salud, aparecen de gran inters y relevancia. Nuestra opinin es que podran constiturse en parte de los fundamentos conceptuales para la elaboracin de un modelo de Promocin de Salud desde y hacia las familias. Dentro de las discusiones que se han expuesto en este informe, particularmente desde el sector Salud, se encuentran, dentro de otras, aquellas relativas al concepto de salud y enfermedad. En este contexto, la dificultad para poner lmites claros y objetivos entre Salud y enfermedad (San Martn, H.) ha planteado la necesidad de promover un cambio paradigmtico entre un enfoque de carcter lineal, cual es concebir la Salud como estado y basado en la ausencia de... a uno ms dinmico y procesal donde la Salud y la enfermedad aparecen insertas en un continuum, situando en un extremo la Salud como estado de equilibrio y bienestar dinmico, pasando por gradientes de progresivo desequilibrio (enfermedad) hasta la muerte. Este enfoque, desarrollado entre otros autores, por Romero, M.I. y conocido como residual en interrelacin con una visin ms sistmica de los procesos humanos y sociales, propone una segunda dimensin relevante de considerar, en el intento de ubicar grados de Salud en las personas, el Contexto. A este respecto, se plantea que a mayor hostilidad del medio, mayor probabilidad de desequilibrio. Asimismo, a menor hostilidad mayor bienestar y por lo tanto mayor Salud. (Ver cuadro adjunto).

20

Grados de Salud de acuerdo al Enfoque Residual Equilibrio Contexto favorable Salud

Desequilibrio

Aparicin de Enfermedad Contexto hostil Muerte Esta perspectiva ha permitido complementar la perspectiva bio-mdica y epidemiolgica centrada en la prevencin y tratamiento del dao, con una visin ms integral de la Salud como proceso asinttico y cuya expresin sera el resultado de la interrelacin de factores de carcter biolgicos, psicolgicos y sociales. Desde estos fundamentos es que proponemos tomar cuenta la necesidad de integrar la visin preventiva de daos o enfermedades de relevancia epidemiolgica al interior de una visin ms ampliada y dinmica de la Salud. Es desde esta ltima visin que se ha estado debatiendo y acuando el concepto de Promocin de Salud. La revisin bibliogrfica realizada ha dado cuenta de que este es un concepto que dara cuenta de una visin ms ampliada y sistmica de esta. Entendida como proceso que llevara a gradientes progresivos de salud o hacia ideales deseables de este, la referencia al estado de completo bienestar fsico, mental y social, aportada por la Carta de Otawa, permite avanzar en el esfuerzo de operacionalizacin del concepto. Por otra parte, los estudios y debates realizados en el campo de los estilos de vida de las persona ha dado cuenta de la presencia de variables adicionales, relevantes de tomar en consideracin en trminos de contenidos y metodologas educativas en el campo de la promocin de Salud. Considerado como un concepto integral y complejo, su cualificacin en trminos de estilos de vida ms o menos saludables, se ha visto relativizado en funcin de factores socio-culturales, como los valores y creencias de los sujetos involucrados y las oportunidades y limitaciones de los contextos socioeconmicos en que estos/as se desarrollan. Estos factores contribuiran de manera importante a definir patrones conductuales y prcticas sociales que se expresaran en diversos estilos de vida, todos, en su contexto, legtimos y vlidos. Optar por estilos de vida ms o menos saludables no sera solo el resultado de elecciones individuales o del mayor o menor acceso a bienes y servicios disponibles en salud, sino estara fuertemente determinado por factores culturales, econmicos y sociales. En consecuencia, la necesidad de avanzar hacia una mayor operacionalizacin del concepto Promocin de Salud planteara un segundo nivel de consideracin: la necesidad de promover una concepcin de la salud vista como proceso dinmico y estado ideal de alcanzar y dependiente de la relacin entre factores de carcter biolgico, psicolgico, social, cultural y econmico. Una de las teoras que ha contribudo fuertemente al desarrollo de una visin promocional y positiva del ser humano ha sido la Teora Humanista (PONER CITA). Esta plantea que uno de los grandes desafos
45 45

Opcit. 25

21

del Hombre moderno es encontrar su lugar en el mundo, viviendo en la mayor armona posible con la naturaleza de la que forma parte. La idea de bsqueda de armona como estilo de vida sobre la base del desarrollo de una actitud amorosa hacia s mismo, los otros y el entorno natural, denota aspectos epistemolgicos similares a lo desarrollado desde el Sector Salud en trminos del Enfoque Promocional de la Salud. Estas semejanzas las podramos situar en el mbito de la humanizacin expresado en la bsqueda de equilibrios como sentido ltimo del desarrollo de la persona y de la sociedad. Para los propios humanistas, la idea es encontrar un estilo de vida que permita vivir y desarrollarse de manera armnica y saludable consigo mismo, los dems y la naturaleza. Lo interesante de esta teora es que, ha desarrollado evidencia que permite fundamentar la importancia de la unidad mente-cuerpo, el desarrollo y crecimiento personal y el establecimiento de relaciones interpersonales directas, honestas y empticas como dimensiones centrales de estilos de vida ms saludables. Ha favorecido tambin el desarrollo de una conciencia ecolgica para una convivencia ms armnica y saludable con el medio ambiente, que no requiera controlarla, dominarla , explotarla o destruirla. En este mismo sentido, es que podran ubicarse los aportes del Enfoque de Desarrollo a Escala Humana, promovidos de las Ciencias Econmicas, en trminos de un intento articular el crecimiento econmico con el crecimiento cualitativo de las personas como sujeto y no como un objeto ms y que, sin un entorno natural y social adecuado, el individuo no podra satisfacer sus necesidades humanas ms fundamentales. Es desde esta teora que, articulado con los aportes del sector salud en el campo de la Promocin, proponemos integrar un tercer nivel de consideracin para la elaboracin de un eventual modelo, para la Promocin de Salud desde y hacia las familias. Es decir, incorporar contenidos relativos a la armonizacin creciente entre la dimensin corporal, biolgica y psicolgica de la persona con elementos promocionales de una mayor calidad de vida en el mbito de las relaciones interpersonales y de la relacin con el ambiente natural y social en que este individuo se desarrolla. Por otra parte, y fuertemente documentado por el Informe de Desarrollo Humano del PNUD la necesidad de un equilibrio creciente entre desarrollo personal e integracin social, sobre la base de relaciones crecientemente armnicas entre la persona y los sistemas sociales como es el caso del mundo laboral, la educacin, entre otros. Por otra parte, el Enfoque Eco-Sistmico desarrollado a partir de teoras y mtodos derivados de la Teora General de los Sistemas, la Ciberntica y la Ecologa, ofrece una perspectiva complementaria para integrar el sistema relacional o social del cual los individuos forman parte. Desde esta perspectiva, cualquier conducta y entre ellas las conductas rotuladas como patolgicas- no aparecen solo como una manifestacin exterior de la dinmica intrapsquica o biolgica de los sujetos, sino como resultado de patrones comunicativos en el marco de sistemas relacionales. Para esta visin, la comprensin aumenta cuando se incluye el contexto en el cual dicho fenmeno tiene lugar. As, el foco se desplaza del individuo artificialmente aislado hacia la relacin entre este y las partes de un sistema ms amplio, es decir, hacia las pautas que conectan la conducta de una persona con la conducta de otra. A la base de esta perspectiva se haya la superacin de la epistemologa de las ciencias basado en una visin mecanicista-causal de los fenmenos (epistemologa lineal-causal o newtoniana) y el desarrollo de una nueva basada en una visin circular o dialctica de la realidad. En este marco es que se han ido desarrollando aportes significativos en trminos del conocimiento y la comprensin de la dinmica interna de las familias y de la relacin entre familia y sociedad como sistemas que afectan y son afectados por la interaccin de los sujetos y sistemas sociales de los cuales las personas forman parte.

22

A este respecto es que complementar una perspectiva humanista con una ecosistmica permitira acceder a una mejor comprensin de los patrones relacionales a nivel de las familias que resultaran ms promocionales para un estilo de vida saludable de las personas. Hay aqu un cuarto nivel de consideracin para los efectos de la definicin de contenidos bsicos para un material educativo de Promocin de Salud. Este adquirira an ms sentido en la medida se ha tomado como principal grupo etreo de inters de este trabajo, menores de la Educacin Bsica. En su calidad de dependientes econmicos y emocionales, la familia aparece como el sistema ms relevante y determinante de su socializacin y por lo tanto, agente promocional de estilos de vida particulares. En este contexto es que resultara de gran inters incorporar en la definicin de contenidos el enfoque 46 sistmico para una conceptualizacin de familia sana . En esta visin conceptos como integrar el eje sincrnico de las relaciones intrafamiliares, desde una perspectiva biolgica, psicosocial y socio-cultural con el eje diacrnico y del ciclo de vida y desarrollo familiar aparecen como fundamentos relevantes de tomar en cuenta en trminos de los contenidos del material. Finalmente, es importante destacar que se han estado desarrollando una serie de investigaciones en los ltimos aos en nuestro pas, que hemos mencionado en este trabajo, que permiten fundamentar empricamente el valor y la importancia que tendra elaborar un modelo multidimensional y sistmico para la Promocin de superacin de la pobreza desde el punto de vista socio-econmico y de la capacidad humana de hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y salir fortalecido o incluso transformado por ellas. A este respecto podemos citar los aportes desde la perspectiva de la 47 48 Habilitacin y la Resiliencia respectivamente. Estos trabajos demuestran la importancia de desarrollar ciertas dimensiones de carcter psicosocial como son la autoestima o sentimientos de vala personal, el autoconcepto, sentimientos de autoconfianza en el esfuerzo y responsabilidad personal, el desarrollo de competencias bsicas y habilidades sociales, la creatividad y el humor. Desde el mbito relacional, el valor de los vnculos afectivos en las relaciones familiares y particularmente el efecto que produce en el desarrollo de los sujetos contar con progenitores bien avenidos. Este ltimo factor se expresara por valoracin, apoyo y respeto mutuo en el proceso de toma de decisiones y desempeo de responsabilidades familiares y laborales. Desde la Resiliencia destacan adems la importancia de contar con redes sociales de apoyo a nivel del entorno familiar y comunitario. Finalmente, el desarrollo de valores que contribuyan a darle sentido a la vida ya sea a travs de la religin, creencias ideolgicas y/o polticas o como resultado del amor profundo hacia una persona significativa. De lo anterior emergen dimensiones que, transferidos al campo de la Promocin de Salud, aparecen de gran valor para la elaboracin de un eventual modelo de trabajo educativo en el tema, particularmente en el mbito familiar. Es as que, desde los enfoques y teoras tratados hasta aqu, aparecen, a nuestro juicio, fundamentos suficientes para sentar algunas bases para la elaboracin de un modelo tentativo y de carcter propositivo para la definicin de contenidos y metodologas de carcter educativo para la promocin de Salud desde y hacia las familias. Como una forma de hacer distinciones con otros enfoques desarrollados en el Area, proponemos denominarlo Modelo de carcter Bio-Psico-Social-Eco-Familiar. Como una forma de colaborar con el lector a una mejor comprensin de los factores y dimensiones involucradas en esta proposicin y a modo de sntesis de lo tratado hasta aqu, es que nos hemos permitido elaborar el cuadro siguiente como un soporte visual al planteamiento de las dimensiones
46

Ver aportes de Villaseca, P: Bases conceptuales para un Plan y un Programa de Desarrollo en Salud y Medicina Familiar. Facultad de Medicina. Universidad de Concepcin. S/f Ver tambin Fontaine, P: Familles Saines. Centre Chapello aux Champs. Woluw. Blgica. 1992. 47 Ver Irarrzaval, I (1995). Op. Cit. 48 Ver los trabajos de Florenzano, Ramn. Y Valds Macarena. Y Romero, Sabine (CIDE).

23

mnimas y necesarias que debiera contener la elaboracin de un eventual modelo como el mencionado, para el trabajo educativo con familias:

24

Bases para la elaboracin de un modelo Bio-Psico-Social-Eco-Familiar de carcter Sistmico-Humanista para el trabajo educativo con familias en Promocin de Salud (Gubbins, V. Venegas, C. y Romero, S. 1999):

Dimensin Corporal y Biolgica

Dimensin Psicosocial

Dimensin Epidemiolgica o de la Prevencin

Dimensin Trascendente

Modelo Bio-PsicoSocial-Eco-Familiar Dimensin Ecolgica Dimensin Relacional

Dimansin de la Integracin Social

Dimensin de la Dinmica Interna Familiar

25

A continuacin presentamos un cuadro resmen de los conceptos claves que se relacionaran con cada una de las dimensiones que proponemos incorporar en este Modelo: DIMENSION EPIDEMIOLOGICA PREVENCIN O DE LA DIMENSION PSICOSOCIAL DIMENSION RELACIONAL DIMENSION FAMILIAR DE LA DINAMICA INTERNA Sida Alcohol y Drogas Tabaquismo Planes de vacunacin Enfermedades cardiovasculares Enfermedades alimenticias Otros Actividad Fsica Estilos de Alimentacin y alimentacin saludable Higiene Importancia del sueo y momentos de reposo Claves para la escucha del ritmo y dinmica corporal. Autoestima Competencias y habilidades sociales Uso del tiempo y auto-cuidado Uso del tiempo libre, el valor del silencio y el uso de adictivos (entre ellos la televisin) Expresin de sentimientos y creatividad. Importancia de los valores y el desarrollo moral El valor del sentido en la vida diaria El valor del sentido en el proyecto de vida personal Crisis, sufrimiento, prdidas y muerte. Habilidades comunicativas para establecer relaciones interpersonales directas, honestas y empticas. Conflictos y estrategias para la resolucin no-violentas de estos. Vnculos afectivos y confianza mutua La familia como sistema con lmites permeables. Sub-sistemas, desempeo de roles, toma de decisiones y cumplimiento de tareas. Lmites y fronteras entre familia y entorno social y comunitario. Lmites y fronteras entre sub-sistemas familiares. Ciclo de vida de la familia, crisis normativas y no-esperadas y situaciones lmites. Desarrollo vital y Derechos de los nios y nias. Comunicacin funcional y efectiva Jerarqua, normas y ejercicio de autoridad Redes sociales y apoyo familiar Informacin y participacin para una integracin efectiva Valor y relacin con el trabajo Valor de la educacin y relacin con la

DIMENSION CORPORAL Y BIOLOGICA

DIMENSION TRASCENDENTE

DIMENSION DE LA INTEGRACION SOCIAL

26

DIMENSION ECOLOGICA

escuela Derechos sociales y civiles de las mujeres Produccin de desechos Explotacin y cuidado de reas verdes Contaminacin

Hemos presentado aqu un intento de operacionalizacin de aquellas dimensiones y contenidos mnimos que podran estar considerados en el concepto Promocin de Salud, particularmente aplicadas al trabajo educativo con familias desde una perspectiva Sistmico-Humanista. Sabemos que el debate en este campo no ha concludo. Es as que, proponemos desde esta mirada nuestra y particular, elementos adicionales para el debate y elaboracin de un Modelo operacionalizable en esta materia.

27

VI.- BIBLIOGRAFIA DE REFERENCIA Arancibia, V., coordinadora (1994). Proyecto Medicin de la calidad de la educacin en Amrica Latina: resultado de logros en 7 pases. Unesco-Orealc-Cide-Puc. Santiago, Chile. Bernales, S.. Comentario al artculo: Apoyando a los nios y a las familias en los colegios: La Escuela del Siglo 21. En Revista De Familias y Terapias. Ao 5 N9, Junio de 1995. Instituto chileno de Terapia Familiar. Santiago Chile. Bralic, S.; Segel, X.; Edwards, M.; Atalah, E. y de Amesti, A. (1989). Actitudes maternas y circunstancias familiares asociadas con prcticas de crianza y alimentacin en sectores pobres. Proyecto Fondecyt 020/88. Documento CEDEP. Santiago, Chile. CEPAUR (1986). Fundacin Dag Hammarskjld: Desarrollo a Escala Humana: una opcin para el futuro. Development Dialogue. Nmero Especial. Crouter, A.; MacDermid, S; McHale, S; Perry-Jekins, M. (1990). Parental monitoring and perceptions of childrens school performance and conduct in dual -andsingle- earner families. Devolopmental Psychology 26, N4 649-657. Edwards, M. (1993). Percepcin de la Familia y de la Formacin de los Hijos. Estudios Pblicos N52, 191-214. Feuerstein, R. (1980). Instrumental enrichment: an intervention program for cognitive modifiability. Baltimore University Park Press. USA. Fontaine, P. (1992). Familles Saines. Centre Chapello aux Champs. Woluw. Blgica. Florenzano, R. (1983). El Ciclo Vital Familiar y sus Etapas. Documento de Trabajo CEAP N 12. Divisin de Ciencias Mdicas Oriente. Universidad de Chile. Santiago. Fundacin W.K. Kellogg (1997). Comunidad de Aprendizaje. Iniciativa de educacin Bsica. Gojman, I.. Promocin de Salud en la Escuela. Artculo sin referencia Grotberg, E. (1996). Gua de promocin de la resiliencia en los nios, para fortalecer el espritu humano. Fundacin Bernard Van Leer. Horwitz, N. Y Florenzano, R.. La Familia en la Atencin Primaria: un Ensayo de Integracin entre las Ciencias Sociales y de la Salud. Comisin de Estudios en Aspectos Psicosociales de la Atencin Primaria (CEAP). Documento de Trabajo N 16. Agosto 1984. Ibarra J.C. coordinador (1997). Proyecto de Articulacin de la Educacim Pre- Escolar y Bsica. CIDE. Irarrzabal, I., coordinador (1993). Informe de Avance N1 Proyecto Descentralizacin, Desarrollo Social y Pobreza. Centro de Estudios Pblicos. Chile. Irarrzaval, I. et al. (1995). Habilitacin, Pobreza y Poltica social. Centro de Estudios Pblicos. Documento de Trabajo N 234. Kalawski, A. (1992). Avances en el Enfoque Humanista-Experiencial. En Integracin en Psicoterapia. CECIDEP. Kalawski, A. (1983). Algunas reflexiones sobre las emociones bsicas: una enseanza y sus

28

aplicaciones. Revista de Terapia Psicolgica. Ao II. N2. Kotliarenco, M.A. et al. (1996). Resiliencia, construyendo en adversidad. CEANIM. Santiago. Laing, R. And Esterson, A: Sanity, Madness and the Family. Harmondsworth. Penguin Book. 1964. Lau, S. y Leung, K. (1992). Relations with parents and school and chinese adolescents self-concept delinquency and academic performance. British Journal of Educational Psychology 62, 193-202. Lpez, L. y Aranda, J.; Promocin de salud: Un enfoque en Salud Pblica. Escuela andaluza de salud Pblica. Espaa, 1994. Mahr, A.: Die Strungspriorittsregel in TZI-Gruppen. Verlag fr Medizinische Psychologie. Alemania. 1979. Malinowsky, B: Parenthood the Basis of Social Structure. The New Consideration. New York. 1930. Maslow, A.: La personalidad creadora. Editorial Kairs. Barcelona. 1990. Masselam, V.; Marcus, R.; Stunkard, C. (1990). Schooling disadvantaged children racing against catatrophe. Teachers College, Columbia University. USA. Mndez, E.: Promocin de la Salud en los jvenes: conceptos bsicos y objetivos. Seminario Construccin Social de la Salud. Buenos Aires. 1991. MINSAL (1995). Salud con la Gente. Programa de Reconocimiento y Apoyo a las Organizaciones Sociales de Salud. MINSAL (1996). Situacin de la Salud en Chile. Tarjeta de Presentacin. MINSAL (1996). Situacin de la Salud. Chile 1996. MINSAL (1996). Participacin Social en Salud: Orientaciones de Polticas y Balance de Gestin. MINSAL (1997). Programa Salud con la Gente. Resumen Ejecutivo. MINSAL (1997). Atencin Primaria. MINSAL (1997). Plan Regional de la Salud 1998-2000. Propuesta Metodolgica. MINSAL (1997). Metas Plan Nacional de Promocin de Salud. MINSAL (1997). Planes Regionales Promocin de Salud. Metas 1998.. MINSAL (1998). El Modelo de Atencin Atencin Primaria de Salud. MINSAL (1998). Estrategias Innovadoras en Salud. La Reforma Programtica y Financiera Chilena. Morris, J.N.; Uses of Epidemiology. The williams and Wilking Co. Baltimore, 1964. Ojeda, N.: Resiliencia o capacidad de sobreponerse a la adversidad. Revista Medicina y Sociedad. N 3. Volumen 16. Julio-Septiembre. Buenos Aires. Argentina. 1993. Organizacin Mundial de la Salud, Carta de Constitucin, Ginebra, 1948. OMS Atencin Primaria en salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre atencin Primaria. Alma Ata. Ginebra, 1978. OPS, Promocin de la Salud: Mejoramiento del estado de salud de la mujer y promocin de la equidad.

29

Comit ejecutivo del Consejo Directivo. 13 reunin, Washington D.C., 1993. Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud (1998). Planificacin Local Participativa. Metodologas para la Promocin de la Salud en Amrica Latina. PNUD: Informe Desarrollo Humano en Chile: Las Paradojas de la Modernizacin. Marzo de 1998. Puentes-Markides, C.; Las Polticas de Promocin de salud: Un nuevo desafo para la cooperacin internacional. Primera Conferencia Latinoamericana de Cs. Sociales y Medicina, OPS. 1991. Romero, M.I.; Evolucin de los Conceptos de Promocin y Prevencin. Romero, S.: Resiliencia: Enemigo o Aliado para el desarrollo Humano?. Documento de Trabajo N 9. Centro de Investigacin y Desarrollo de la Educacin. CIDE. 1998. Serrano, C.; La Salud integral de los jvenes y adolescentes. Documento sin referencia. Subercaseaux, M.T. (1995). La Familia y su Rol Protagnico en la Calidad de la Educacin. Seminario de Ttulo, Pontificia Universidad Catlica de Chile. The Surgeon General`s Report on Health Promotion and Disease Prevention: Healthy People, 1979. Villaseca, P: Bases conceptuales para un Plan y un Programa de Desarrollo en Salud y Medicina Familiar. Facultad de Medicina. Universidad de Concepcin. S/f WHO, Ottawa Charter of Health Promotion. Health and Welfare Canada. Ottawa: Canadian Public Health Association, 1986. Wolin, S.J. y Wolin, S.: The Resilient Self. New York: Villard Books. 1994. Zigler, E.F. et al .Apoyando a los nios y a las familias en los colegios: La Escuela del Siglo 21.En Revista De Familias y Terapias. Ao 5 N9, Junio de 1995. Instituto chileno de Terapia Familiar. Santiago Chile.

HACIA UN CONCEPTO DE SALUD FAMILIAR DESDE LA PERSPECTIVA SISTEMICO-CLINICA. Cuando se piensa en el concepto de salud mental tan ampliamente usado por las diferentes disciplinas, surge inmediatamente la idea de bienestar personal, armona de funciones, donde los procesos fisiolgicos transcurren de manera silenciosa. Sin embargo, alude tambin a la salud de lo mental y en ese sentido limita la referencia de salud a lo meramente psicolgico e individual. Hay tras esta 49 conceptualizacin un pensamiento que divide al ser humano en soma por un lado, y psique por otro. Hoy, todo el desarrollo cientfico plantea que ya no es posible separar lo psicolgico de lo somtico, ambos se influyen de manera estrecha.

49

Gubbins, V. et al: Hacia un concepto de Salud Mental desde la Perspectiva Sistmica. Seminario de Tesis para optar al ttulo de Terapeuta Familiar. Centro de Estudios y Terapia Sistmica (CTS). 1992.

30

Existe adems, una amplia terminologa que suele usarse y que resulta a la larga equivalente para el lego: estar sano, normal, asintomtico, funcional, adecuado o adaptado. Sin embargo, todos ellos resultan ser conceptos discutibles segn donde se site el observador. Por ejemplo, si el observador utiliza un marco estadstico, punta dentro de la normalidad a quienes presentan cualidades o funciones posedas por la mayora de los hombres, siendo entonces anormales, quienes se alejan de manera significativa del promedio o tendencia central. El peligro de privilegiar el criterio estadstico, es que puede concebirse como normal fenmenos que son frecuentes, pero que no necesariamente dan bienestar al involucrado. Por ejemplo, el estrs laboral. Otro marco que se ha utilizado para intentar definir lo que es sano o normal, es el valorativo. Este supone un modelo ideal de hombre, de relacin, considerando anormal todo aquel que se desve de ese ideal. Sin embargo, es evidente que lo que resulta deseable o significativo para una cultura, no necesariamente lo es para otra. En ambos casos, la normalidad es concebida como un estado a alcanzar por el individuo, y en el cual se accede a una especie de equilibrio o bienestar que resulta idntico para todos. Pero qu ocurre en el caso de las familias? Es posible hablar de salud mental familiar?, De la familia sana, normal, adecuada o adaptada?. CONCEPTO DE SALUD FAMILIAR EN LA ATENCIN PRIMARIA Gran parte de la atencin de salud ocurre en el mbito familiar.Con frecuencia, muchos episodios de enfermedad no llegan al dominio profesional, y cuando lo hacen, las decisiones acerca de cuando y a quien consultar, la adhesin al tratamiento y su cumplimiento permanecen en el contexto familiar. Ya sea por razones sociales o econmicas, el peso fundamental en el cuidado de los enfermos se lo lleva la familia. La importancia del rol de la familia en la salud y en la atencin primaria ha sido integrada en la 50 concepcin de salud familiar . El enfoque sistmico aplicado a funcionamiento familiar que enfatiza las relaciones interpersonales ms que la estructura familiar o condicin intrapsquica de sus miembros, ha contribudo de manera importante al desarrollo de este concepto. Vista como totalidad interactuante con identidad propia y de carcter diferente a la simple suma de las caractersticas y atributos de cada uno de sus miembros o componentes, ha facilitado el conocimiento y consideracin de la Salud Familiar como una dimensin ms amplia e integradora de fenmenos de carcter diferente a la incidencia y/o prevalencia de enfermedad en cada uno de sus componentes. La Salud Familiar permitira describir el funcionamiento de la familia como grupo social. Considerando que los criterios de Salud y Enfermedad han sido desarrollados a partir de una concepcin centrada en el individuo estos no seran aplicables al funcionamiento familiar. En este contexto es que algunos autores han estado aplicando el concepto de familias sanas entendido como aquella unidad social socialmente efectiva que permite a las personas vivir juntas y criar nios que sean sanos y tengan cualidades aceptadas como deseables por la comunidad pertinente. El cumplimiento efectivo de esta funcin est tambin influda por variables biolgicas, sociales, 51 econmicas y culturales.
50 Florenzano, R. Y Horwitz, N: Salud Familiar: Desarrollo Conceptual y su Aplicacin. Proyecto de Atencin Primaria y Medicina General Familiar. Divisin de Ciencias Mdicas Oriente. Documento de Trabajo CEAP N 12. Universidad de Chile. Santiago. 1983. Horwitz, N. Y Florenzano, R.: La Familia en la Atencin primaria: un ensayo de integracin entre las Ciencias Sociales y de la Salud. Divisin de Ciencias Mdicas Oriente. Documento de Trabajo CEAP N 16. Universidad de Chile. Santiago. 1984. 51 Miller, F.J.W: The epidemiological approach to the Family as a unit in health statistics and the measurement of community health. Soc. Sci. & Med. Vol. 8. 1974.

31

Segn Horwitz y Florenzano (1984) el modelo epidemiolgico que entenda la salud del individuo como el equilibrio ecolgico entre ste y su medio, destacando la trada conformada por el husped, el ambiente y los agentes (internos o externos), sera vlido para evaluar el estado de salud de la familia en un momento determinado de su ciclo vital (Ver grfico adjunto).

52

AMBIENTE: Fsico; Psicolgico; Econmico; Cultural HUESPED: Sistema Familiar AGENTES: Enfermedades;Acontecimientos vitales; Promocin de Salud

Estado de Ajuste Familiar

Este ajuste presentara caractersticas propias para cada familia de acuerdo al principio de equifinalidad propio de los sistemas complejos. Este principio alude a....(DESARROLLAR)) lo que implica que frente a estmulos similares los sistemas las vivenciaran de manera distinta. Para estos autores complementar una visin sistmica del desarrollo familiar con la epidemiolgica permitira integrar la variable temporal y dimensin dinmica de la vida familiar con la especificidad de cada familia desde una perspectiva ms transversal en su desarrollo. Al mismo tiempo inclur el estado de salud fsica y mental individual y el nivel de interaccin entre los miembros de la familia como criterios 53 de Salud Familiar. Desde el punto de vista de los indicadores de Salud Familiar a nivel de las relaciones interpersonales estos autores tomaron en su momento los cinco componentes de la Salud Familiar descritos por 54 Smilkstein: 1. Adaptabilidad: Capacidad de utilizar recursos familiares y comunitarios para resolver situaciones de crisis. 2. Participacin: Capacidad de compartir los problemas y de comunicarse para explorar frmulas de resolucin de stos. 3. Gradiente de Crecimiento: Capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo la individualizacin y separacin de los miembros de la familia. 4. Afectos: Capacidad de experimentar cario y preocupacin por cada miembro de la familia, y de demostrar distintas emociones tales como afecto, amor, pena o rabia. 5. Resolucin: Capacidad de instrumentalizar los elementos anteriores compartiendo el tiempo y recursos especiales y materiales de cada miembro de la familia Estos componentes se operacionalizaron en un instrumento denominado APGAR Familiar que ha permitido conocer la percepcin de un integrante de la familia sobre su funcionamiento familiar y emplear este conocimiento como un recurso diagnstico relevante en el mbito de la atencin primaria con enfoque familiar. A este respecto, los propios autores plantean haber observado una relacin importante entre patologa individual y nivel de funcionamiento famliar no as entre patologa e implicacin familiar. Es decir, cuanto se cohesiona y/o colabora una familia frente a la patologa de uno de sus miembros. A este respecto, la variabilidad parece ser importante. En todo caso, la evidencia de la relacin entre
52 53

Horwitz, N. Y Florenzano, R. (1984). Op Cit. Horwitz, N. Y Florenzano, R (1984): Op Cit. 54 Smilkstein, G: The Family Apgar: A proposal for a family function test and its use by physicians. The Journal of Family Practice . Vol 6. N 6. 1978.

32

emergencia de patologa y funcionamiento familiar y el aporte que estos autores han realizado en trminos del esfuerzo por operacionalizar indicadores de funcionamiento familiar saludable plantean la necesidad de tomarlos en consideracin para los efectos de un material educativo de promocin de salud para las familias.

MODELO CIDE PARA LA PROMOCION DE LA SALUD EN LA FAMILIA BUSCAR FACTORES PROTECTORES PLANTEADOS POR FUNDADORES RESILIENCIA Y AL FINAL INTEGRAMOS LO QUE NUESTRO EQUIPO CONSIDERA LOS MS CLAVES Y CONSTRUIMOS NUESTRO PROPIO MODELO PARA JUSTIFICAR LAS UNIDADES TEMATICAS DEL MATERIAL (BASADOS FUERTEMENTE EN EL MODELO DE SABINE DE RESILIENCIA: Auto-estima y autoconcepto; Vnculo Afectivo; Humor y Creatividad; Red Social y de pertenencia; Ideologa personal y voluntad de sentido). YO AGREGARA AQU ALGO DEL MANDALA DE LA SALUD Y EL CONCEPTO DE SULTOGENESIS QUE ALUDE A RESILIENCIA COMUNITARIA. (ver paper sin autor qu tengo sobre resiliencia comunitaria). Propuesta de ejes para nuestro modelo: RESPONSABILIDADES INDIVIDUALES, COLECTIVAS Y SOCIALES. 1. EJE EPIDEMIOLOGICO O DE LA PREVENCIN DEL DAO: problemas cardiovasculares; tabaquismo; alcohol; drogas VER OTROS (ENFOQUE BIO-MDICO Y BIO-PSICOSOCIAL). 2. EJE INTRAINDIVIDUAL: Auto-estima y autoconcepto; Autocuidado; uso del tiempo; seales corporales; VER OTROS (ENFOQUE HUMANISTA; OTROS) ATRIBUTOS PERSONALES: Hay aspectos o atributos de las personas que indudablemente son importantes para el buen funcionamiento del sistema familiar. Aqu agrupamos caractersticas biolgicas, psicolgicas o intrapsquicas, entendemos por intrapsquico aspectos intelectuales, afectivos y cognitivos. Para el ser humano es muy importante el sentimiento que va adquiriendo con respecto a s mismo, que se forma en la interrelacin continua con otros y que lo va a hacer sentirse de una determinada manera consigo mismo y con los dems, la autoestima. 1. Deseamos recalcar en primer lugar que la auto estima se adquiere en el proceso interrelacional. En ella estn presente los siguientes factores: La confirmacin: te veo en forma similar a como t te ves. La confianza que la persona tiene sobre su propio valor. La capacidad para confiar en otros y para expresar lo que piensa y siente. La capacidad que tiene para desenvolverse si slo, la que podemos definir con autonoma para actuar. La capacidad para desarrollar sentimientos de compromiso y responsabilidad. La capacidad para hacer frente a las situaciones, buscando formas de resolucin de ellas.

1. El sujeto con buena auto estima es capaz de dar, pedir y recibir afecto, expresar sentimientos y aceptar la expresin de sentimientos de otros, desarrollar el sentido de pertenencia (sentir ligazn afectiva con otros) y tambin sentirse libre para buscar reas personales de realizacin. Actuar de acuerdo a sus creencias, ideas y perjuicios aprendiendo normas de cmo actuar y sentir, pero al mismo tiempo tendr flexibilidad para realizar acomodaciones o revisiones de ellas segn las circunstancias del presente, as como tambin aceptar que otros acten de manera distinta.

33

2. Una buena autoestima va a desarrollarse en sistemas donde hay seguridad, confianza y tolerancia. En estos, las personas que los integran se sienten bien perteneciendo a ellos dando cuenta que hay un clima distendido, clido y agradable, el que tambin contagia a un observador. Los miembros de estos sistemas lo pasan bien juntos. As, el clima o ambiente del sistema va a influir y ser influido a la vez por el grado de auto estima de sus componentes, y cada miembro la ir adquiriendo en el proceso interrelacional que se da entre los sujetos del sistema familiar. Esto no se puede medir o cuantificar y se aprecia por resonancias afectivas de los comunicantes y de ellos con los observadores. 1. EJE INTERACCIONAL-FAMILIAR O DE LA DINAMICA INTERNA: Vnculos; comunicacin; cohesin-individuacin; VER OTROS (ESCUELAS DE TERAPIA FAMILIAR; APORTES DE LA SALUD FAMILIAR) Cualquier sistema humano se desarrolla en un espacio y en un tiempo de modo tal que la familia como sistema, se nos aparece en el punto de interseccin de ambos ejes, constituyndose en el presente y en el ahora de l. En este contexto, los atributos personales de cada miembro, as como al proceso interaccional que establecen entre ellos emergen como componentes relevantes para el establecimento de un cierto tipo de funcionamiento. Los sistemas familiares estn formados por individuos, relacionndose entre s en un lugar pero tambin en un tiempo determinado, producindose en la interseccin de ambas variables, los encuentros entre ellos. As, las personas interactan y se comunican con sus peculiaridades individuales, al comienzo de manera azarosa, pero a poco andar estableciendo entre ellas secuencias de interaccin, las que si bien 55 tienden a repetirse en el tiempo, nunca sern exactamente iguales. El sistema se desarrolla en el tiempo, y estar sometido a cantidad de estmulos, influencias, demandas, etc., tanto internas como externas a l, hacindosele necesario desarrollar patrones de interaccin de carcter predecible para sus miembros, y a la vez, adquirir formas diferentes de responder. Para ello, el sistema conserva y modifica gran parte de sus peculiaridades y sobre la base de lo ya existente en l, realiza su existencia, desarrollo y evolucin integrando ambos procesos en un interjuego continuo de integracin en espiral entre cambio y conservacin. EJE ESPACIAL: Aqu veremos que es favorable que el sistema, est abierto hacia el exterior insertndose en una red social ms amplia que le brinde posibilidad de desarrollo personal de sus miembros apoyo, contencin, alternativas de aprendizaje, etc. pero a la vez, despliegue ciertos cierres que lo protejan y le permitan desarrollar algunos espacios propios; Es conveniente que el sistema posea un espacio propio en cual se desarrolle. Los subsistemas deben poseer un espacio y un tiempo propio que faciliten el encuentro entre sus miembros, el intercambio emocional y expresiones de afecto. As tambin, cada miembro de la familia necesita un espacio personal, que sea respetado por los otros, un espacio para estar con otro y un espacio para estar todos juntos. Aqu se ve la importancia de la vivienda y sus caractersticas fsicas y su relacin con la cantidad de miembros de la familia, as como la consideracin al uso del tiempo individual y en familia para la generacin de espacios recreativos, de trabajo, de intimidad, etc.
55

Dictionnaire Clinique de Thrapies Familiales (1990): Op. Cit.

34

Las posiciones de cercana y distancia de los miembros entre s, son aspectos adicionales a considerar; el permanecer en forma rgida ya sea todos los miembros o de algunos de ellos, en uno de estos polos, puede ser disfuncional, aun cuando hay circunstancias en las cuales esto puede ser lo ms favorable para el sistema familiar. El sistema para funcionar se organiza en subsistemas, realizando funciones que le son propias y necesarias para la vida y el desarrollo del sistema. Los subsistemas deben ser fcilmente diferenciables, con lmites claros, firmes y flexibles a la vez. Es deseable que los miembros de un mismo subsistema tengan un nivel similar de influencia. En forma anloga, las tareas que los miembros de un subsistema realizan, deberan repartirse de manera equilibrada, sin que esto fuese impedimento para que se puedan intercambiar cuando la ocasin lo aconseje. Las funciones de cada subsistema son de orden diferente; sin embargo, frente a una eventualidad mayor ya sea externa o interna al sistema, los subsistemas pueden reagruparse reorganizando sus funciones para resolver la situacin. Es conveniente que exista la posibilidad para formar subsistemas flexibles independientemente de los permanentes (conyugal, parental, filial, fraternal), en torno a un hobby, al cumplimiento de una tarea, o a otra circunstancia. Los miembros de los subsistemas sienten libertad para establecer alianzas flexibles en forma alternativa entre ellos; por el contrario las alianzas rgidas o coaliciones permanentes producen desbalances que afectan al sistema completo. No hay alianzas rgidas transgeneracionales, parentalizacin de un hijo o tringularizacin de un hijo por parte de los padres. Hay aceptacin de diferencias, permitindose a los miembros que realicen actividades distintas y se muestren como son. La relacin de los miembros de un subsistema debe ser mayoritariamente recproca. MIEMBRO PRESENTE AUSENTE: La presencia mantenida de un miembro que fsicamente est en el sistema familiar pero que emocionalmente encuentra distante o desligado es un factor de desbalance. MIEMBRO AUSENTE PRESENTE: Igual cosa puede decirse de miembros, ausentes fsicamente y que sin embargo estn presentes en el sistema, ej.: miembros de la familia de origen o un tercer ausente. La relacin de los miembros de los subsistemas entre s, como con los de los otros subsistemas deben ser directa, sin desviaciones ni omisiones, como tampoco sin una central de comunicaciones centrada en una persona que haga las veces de filtro de mensajes. EJE TEMPORAL: Los sistemas se encuentran en forma simultnea insertos en el tiempo en varios niveles diferentes a la vez, y es as que: Cada persona de un sistema se encuentra en una etapa de su ciclo evolutivo. Cada persona posee un ritmo propio, un tiempo interno que le es particular, as como su velocidad de reaccin, por ej. es diferente a la de otros, lo es tambin la que necesita para aceptar proposiciones de cambio.

35

Una familia como sistema, tiene un pasado, un presente y un futuro, encontrndose en un momento determinado de su ciclo vital. Est inserta en un medio ms amplio que a su vez est constituida por N sistemas los que se encuentran cada uno en diversas etapas de sus propios ciclos de vida. La familia es un sistema que se encuentra en un proceso de cambio permanente, cambio que se origina desde dentro de ella pero que tambin puede producirse por influencias externas a ella. Aqu no podemos dejar de hacer notar que nuestra poca se caracteriza por estar experimentando en forma continua y tal vez vertiginosa una serie de cambios de los cuales nadie puede sustraerse y que influyen tanto en los pases como tambin en la vida domstica. En forma permanente estamos siendo informados de continuos avances cientficos, tecnolgicos y tambin sobre dificultades, problemas etc. del mundo. Llegados a este punto, nos preguntamos, qu pasa con familias que aparentemente tienen poca capacidad para aceptar los cambios, o lo que pueda ser. Lo mismo, necesitan de mayor tiempo que otras para ajustarse a ellos?. Es posible que este tipo de familias tenga un mayor riesgo a enfermar por quedarse encapsuladas en tiempos que ya pasaron, aplicando reglas o conductas que pueden haber perdido el sentido. Tambin es dable pensar que a periodos de cambios en los sistemas vienen perodos de estabilidad para la consolidacin de ellos, pudiendo ser esta una poca especialmente adecuada para que no se pueda realizar el proceso de consolidacin tanto a niveles macro, como micro, quedando entonces los sistemas expuestos en mayor medida a la inestabilidad producto de la incapacidad para incorporar y consolidar demasiados cambios. Frente a esto pudiesen existir familias que aparentemente se organizan de modo que no se ajustan a marcos legales o socio culturales y tal vez sea porque su capacidad de aceptacin de cambios se encuentra sobrepasada. En forma simultnea, el nivel de expectativas de la sociedad con respecto a la respuesta de las familias, puede ser mucho ms alto que lo que se da en la realidad, producindose un desajuste que se convierte en factor de riesgo. Pensando circularmente, a la vez las familias pueden tambin tener niveles de expectativas sociales que la sociedad no puede cumplir o bien ella tambin puede estar aplicando leyes o normas, etc., que no se ajustan al presente. Puede darse como una mera de solucionar este impasse una adaptabilidad que funcione en 2 planos: Obediencia literal de la expectativa social O bien en familias creativas y generadoras de respuestas alternativas, desarrollo de estrategias de ser adaptativos (mostrarse como s), an cuando no estn compartiendo esa regla.

Podra producirse complementariedad rgida y/o desacuerdo relacional encubierto entre la sociedad y algunos sistemas familiares o miembros de una familia, lo que podra originar comportamientos desaptativos de estos. Ej: mensajes comunicacionales consumismo sexualidad adolescente embarazos, etc. Habra tambin menos riesgo a enfermar, en aquellos perodos del ciclo familiar en los que hay mayor estabilidad; a la inversa, el riesgo aumenta fuertemente en aquellos momentos de la vida del sistema en los cuales este debe incorporar nuevas formas de relacin y de resolucin de situaciones, derivadas de cambios que sufre el sistema (Ej: incorporacin de un nuevo miembro, abandono del sistema por parte de uno de ellos, etc). EJE RELACIONAL: Este es un proceso que abarca la interrelacin continua que establece cada miembro del sistema familiar con los dems miembros, as como, con otros ms all de su propio sistema (red social).

36

Pieza central de esta rea es el proceso de comunicacin tanto en sus aspectos verbales y analgicos como en los contenidos transmitidos que sern importantes por el significado dado (mapas del mundo similares o diferentes). En sistemas de bajo riesgo a enfermar suelen darse las siguientes caractersticas comunicacionales. a niveles verbal y analgico, congruencia en la comunicacin en ambos planos. congruencia entre los niveles analgico y de contenidos. comunicacin directa entre los diferentes miembros de un sistema. comunicacin clara de lo que se quiere comunicar. comunicacin explcita: no dar contenido por sabidos o extendidos. comunicacin en la que se permite hablar de todo. ausencia de secretos o tabes ya sea sobre una persona de la familia actual, de la familia de origen, o de algn tema particular. comunicacin sobre acuerdos pero tambin sobre conflictos. Lo importante no es tanto el conflicto sino la manera de enfrentarlo y resolverlo. comunicacin: - en la que se defina la relacin de los miembros. - entre los miembros del sistema, en la que predomine el acuerdo relacional sobre los desacuerdos y que estos sirvan para producir cambios que posteriormente beneficien el sistema. comunicacin del sistema familiar y de sus miembros con otros sistemas en los que el primero se encuentra inserto. Los enlaces que establezca con la sociedad van a formar una cierta estructura que es llamada red social que sirve de instancia de apoyo, contencin, ayuda etc. El pertenecer y el ser un sistema abierto, (con espacios propios reservados) al exterior va a determinar mayores posibilidades de flexibilidad y creatividad para generar respuestas alternativas.

Este intento de sistematizacin de caractersticas de sistemas con poco riesgo a enfermar, ha sido una primera aproximacin al tema, quedando muchas cosas sin tratar. Creemos que es difcil y complejo tanto por las caractersticas propias de los sistemas humanos ya que son organizaciones que estn en procesos dinmicos; como por los mltiples factores que estn en interjuego. Es conveniente tomar en cuenta que cada sistema es nico y se hace indispensable considerar de manera flexible y relativa los puntos desarrollados. (CORREGIR LO ANTERIOR) 5. EJE COMUNITARIO: redes sociales de apoyo; VER OTROS (RESILIENCIA; HABILITACIN; DESARROLLO HUMANO; SALUTOGENESIS) 1. EJE SOCIAL: Relacin con el trabajo, la salud, la sociabilidad y la educacin y la participacin. (CAPITULO 9 DESARROLLO HUMANO Y APORTES DE HABILITACIN) 7. EJE ECOLOGICO: Contaminacin intradomiciliaria; basuras; reas verdes (VER OTROS). CAPTULO III, IV Y V DE SABINE PARA FUNDAMENTOS DEL DISEO METODOLOGICO A PROPONER? NO PARA ESTE INFORME QUE ES SOLO PARA DEFINIR LAS UNIDADES TEMTICAS.

ANEXOS:

37

Por otra parte, segn sean los atributos que posean los miembros de un determinado grupo familiar, la resultante de su convivencia resultara impredecible para cualquier observador externo. La vida familiar constituira un proceso lleno de encuentros e intimidad, pero tambin de conflictos y dificultades que, bien llevados, resultaran a la postre positivos y enriquecedores para cada uno de sus integrantes y la totalidad. As, no sera posible dar criterios generales y categricos sobre lo que se considera deseable y esperable para una familia. La salud no constituira un estado a alcanzar como una posibilidad en constante cambio y evolucin. La direccin que sta tome la ira decidiendo el propio sistema de acuerdo 56 a su organizacin, momento vital y contexto en que se encuentre inserta. A pesar de las consideraciones anteriores es posible encontrar en la literatura revisada de Terapia Familiar Sistmica, que la mayor parte de las escuelas clnicas, plantean la existencia de ciertos factores y condiciones que resultaran comunes a diversas familias y que permitiran hablar de familias ms o menos sanas.

As, el aspecto saludable de este eje se expresara en un vivir en equilibrio dinmico entre estabilidad y flexibilidad. El aspecto patolgico se encontrara en la rigidez y repeticin de lo mismo, frente a circunstancias que requieren de reacciones diferentes. Lo anterior, tanto a nivel de la cotidianeidad diaria, como del ciclo vital de la familia, que requiere muchas veces de cambios estructurales cualitativamente diferentes. Otro eje interesante de destacar, y complementario a los anteriores, como criterio referencial para la construccin de un concepto de Salud Familiar de carcter sistmico, es la sensacin de mayor o menor bienestar expresada por los propios integrantes de un grupo familiar en particular. La experiencia con familias de diferente nivel socio-econmico ha permitido constatar la existencia de familias que, parecieran tener dificultades para adaptarse socialmente o por desinters por acercarse y abrirse a otros sistemas o por el uso de estrategias consideradas inadecuadas por lo social (consumo de alchol y drogas, por ejemplo) y, sin embargo, manifestar sentirse bien y cmodos en esa posicin. En contraposicin otras familias que se alarman con facilidad frente a situaciones que les toca enfrentar y estn continuamente examinndose si lo estn haciendo bien o mal o lo que tambin es frecuente, acuden a especialistas buscando soluciones alternativas (casi de manera indiscriminada) sobre la base de cualquier malestar o incomodidad experimentada. Es que el primer tipo de familias funciona adecuada y sanamente y el segundo, desaptativamente y de manera disfuncional?. Tal vez, y haciendo una simple analoga, pudiramos pensar que as cuando estamos sanos no sentimos nuestros rganos o alguna parte de nuestro cuerpo sino que por el contrario, tenemos nuestra atencin dirigida hacia el goce, la alegra, el encuentro, la creatividad y tinde a predominar una sensacin de bienestar. En una familia o sistema familiar, un buen indicador de salud sera el compartir un sentimiento de agrado, de que las cosas andan bien y as no sera necesario dirigir la energa al anlisis permanente del tipo de relacin entre sus miembros. La energa se encontrara dirigida entonces, hacia el encuentro, la intimidad, en complementariedad con la necesidad de autonoma, y diferenciacin. Si adems este sentimiento es compartido por un observador externo al sistema, permitira dar ms confiabilidad a la subjetividad familiar como componente relevante de Salud Familiar.
56

Fontaine, P: Familles Saines. Centre Chapelle aux Champs. Woluw. Blgica. 1992.

38

Es as como hablar de normalidad familiar o salud familiar resulta de alta complejidad, difcil y de gran relatividad. De ah tal vez la dificultad para encontrar en la bibliografa, estudios sistemticos sobre este tema y la falta de un concepto equivalente al de salud mental, en el campo sistmico. No obstante, si pudiramos aventurarnos a iniciar el camino de una conceptualizacin, podramos concebir la salud familiar como un proceso dinmico, posible de inferir del nivel de salud individual de sus miembros, las caractersticas estructurales de la familia, su historia, el nivel de flexibilidad, creatividad y sabidura propia para enfrentar los distintos acontecimientos y conflictos de la vida humana y la referencia subjetiva de cada uno de sus integrantes como de un observador externo a su funcionamiento.

En el caso de la familia nos encontramos con que lo ms frecuente es que se constituya el sub-sistema conyugal o pareja, formado por la pareja. Este se hace cargo del bienestar y desarrollo de cada uno de los miembros de la pareja as como satisfacer sus necesidades personales en el plano afectivo, sexual y econmico. En la medida van llegando los hijos e hijas se va formando, la mayor parte de las veces por los mismo individuos que conforma el subsistema conyugal, aunque no siempre, el subsistema parental. Su funcin es la crianza, la educacin y la proteccin de los hijos e hijas. Sus reglas de funcionamiento a nivel del desempeo de roles y establecimiento de normas va cambiando en la medida que los hijos crecen y cumplen distintas etapas en su desarrollo psicosocial. Si se entra a observar con ms detenimiento otras redes interaccionales al interior de este sistema que se va organizando, se observa la creciente configuracin del sub-sistema fraternal. Constitudo por el grupo de hijos/as, en algunos casos de hermanastros/as, el que facilita el aprendizaje de patrones de conductas de carcter psicosociales relevantes para la vida social (relacin con la autoridad, cooperacin, competencia, entre otros).

57

57

Entenderemos familia como aquel grupo humano compuesto de individuos de diferente edad y sexo, unido por vnculos de afecto, matrimonio o parentesco, que teniendo el mismo domicilio, dependen econmicamente unos/as de otros/as. Dentro de esta categora podemos reconocer, de acuerdo al Censo de Poblacin y Vivienda, diversas configuraciones conocidas como familias nucleares bi-parentales, familiares nucleares mono-parentales y familias extensas. En el mbito de la Psicologa Clnica se ha estado acuando en los ltimos aos la categora de familias reconstitudas para identificar aquellas familias constitudas de parejas, que aportan hijos/as de uniones anteriores.

39