RevistadeEspecialidadesMdico-Quirrgicas2008;13(2):60-68

Artculo original

Traumatismo craneoenceflico en nios: relacin entre los hallazgos tomogrficos y el pronstico

LizbethBejaranoMondragn,*DanielRamrez,*MaraMagdalenaRamrez* RESUMEN
Objetivo: dilucidar la relacin existente entre los hallazgos tomogrficos (clasificacin de Marshall), el tratamiento establecido y las secuelasdeltraumatismocraneoenceflicoennios. Material y mtodos:seestudiaronloscasosdetraumatismocraneoenceflicoatendidosenelserviciodepediatradelHospital Regional 1 de Octubre del ISSSTE, y se registraron los datos generales de los sujetos, como: sexo, edad, escolaridad, causa y mecanismo del traumatismo, calificacin obtenida en la escala de Glasgow, diagnstico de gabinete por tomografa axial computarizada de crneo (escala Marshall) y tratamiento aplicado. El anlisis estadstico se realiz con medidas de tendencia central y la asociacindevariablesconjicuadrado. Resultados: se incluyeron 40 pacientes, 60% del sexo femenino y 40% del masculino; el mayor grado de escolaridad fue primaria; el lugar del accidente ms frecuente fue el hogar. La mitad de los traumatismos se consideraron leves; 15%, severos y slo 10% requirieron tratamiento neuroquirrgico; 11 nios sufrieron complicaciones a largo plazo. De acuerdo con la escala de Marshall, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas. El puntaje de Glasgow fue menor de 8. Todos los pacientes tuvieron secuelas (p = 0.014). Conclusiones: la escala de coma de Glasgow sigue siendo una herramienta til para planear el tratamiento, en tanto que la escala deMarshallnotieneningnvalorparapredecirsecuelas. Palabras clave: traumatismo craneoenceflico; escala de Glasgow; escala de Marshall; secuelas; Mxico.

AbSTRACT
Objective: To assess the effectiveness of Marshall Classification for CT Scan (Computed Tomography), related treatment and disability. Material and methods: An observational, cross-sectional, retrospective and descriptive study including 40 paediatric patients was carried out. Registered data were: sex, age, schooling, mechanism of injury, Glasgow score, computed tomography (Marshalls Classification) and treatment. Statistical analysis included central tendency measurement and chi-square test for variables association. Results: 40 patients were enrolled, 60% were female and 40% male; the most common (50%) mechanism of injury was fallings at home. Children in elemental school were the most frequently injured. Half of the traumatisms was considered slight; 15%, severe and only 10% required neurosurgical treatment; 11 children underwent complications in the long term. The correlation between Marshalls classification and prognosis did not show a significant difference; therefore Glasgows score lesser than 8 had correlation with disabilities development (p = 0.014). Conclusion: Glasgow score is the best clinical evaluation for head injury, whereas Marshall scale does not have any prognosis value. Key words: head injury; Glasgows score; Marshall scale, Mexico. * HospitalRegional1deOctubre,Pediatra,UTIP,ISSSTE, Mxico,DF.

Correspondencia:Dra.LizbethBejaranoMondragn.UnidadHabitacional El Ppila, edificio Hidalgo, departamento 8, CP 58000, Morelia,Michoacn.E-mail:dra_bejarano@hotmail.com Recibido:febrero,2008.Aceptado:abril,2008. Este artculo debe citarse como: Bejarano ML, Ramrez D, RamrezMM.Traumatismocraneoenceflicoennios:relacin entre los hallazgos tomogrficos y el pronstico. Rev Esp Med Quir2008;13(2):60-68. Laversincompletadeesteartculotambinestdisponibleen: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

l traumatismo craneoenceflico es una de las principales causas de ingreso al servicio de urgencias del rea de pediatra del Hospital 1 de Octubre, que en algunas ocasiones, dependiendo de su gravedad, amerita hospitalizar en la unidad de terapia intensiva peditrica a las pacientes que lo han sufrido. En nuestro pas, los accidentes en general constituyen la tercera causa de muerte en nios menores de un ao de vida, y la primera en personas de uno a 18 aos de

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edad, en el caso de accidentes de trnsito (14.9 por cada 100 mil habitantes en el ao 2001). De todos los traumatismos, los craneoenceflicos tienen mayor potencial de morbilidad; por fortuna, el desarrollo en diferentes pases del mundo de sistemas de atencin al traumatizado ha mejorado el cuidado hospitalario disminuyendo la morbilidad y la mortalidad.1 En la Ciudad de Mxico, los accidentes han aumentado; hecho que se refleja en el creciente nmero de nios lesionados atendidos en el Hospital 1 de Octubre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Esta situacin ha generado la necesidad de ampliar la capacidad del rea de ciruga peditrica y asignar mayor cantidad de recursos humanos y materiales; tambin influy, en gran parte, en la apertura de la unidad de terapia intensiva peditrica (1997). La mortalidad de pacientes con traumatismo craneoenceflico cerrado grave es elevada y se incrementa an ms si se agregan las complicaciones. Los estudios epidemiolgicos indican una incidencia de 200 por cada 100 mil habitantes, y una mortalidad en casos graves que puede llegar, incluso, al 50%.2 Algunos factores pronsticos son: clasificacin, escala de coma de Glasgow, riesgo de mortalidad, variables acordes con la fisiopatologa, indicios de dao cerebral revelados por tomografa computarizada y la administracin de medicamentos neurolgicos.3 El tratamiento del traumatismo craneoenceflico ha experimentado muchos cambios en los ltimos 30 aos, como: la hiperventilacin, el uso de corticoesteroides y la restriccin de lquidos, que an no han producido resultados concluyentes.4 Despus de la publicacin de la escala de Glasgow, en 1974, se disearon unos algoritmos para su tratamiento. Al igual que la clasificacin de Becker, divide al traumatismo craneoenceflico en cuatro categoras segn las manifestaciones clnicas: I. Prdida transitoria del estado de alerta, sin dficit neuronal. El paciente puede tener sntomas como: cefalea, nusea y vmito. II. Disminucin del estado de alerta. El paciente puede obedecer rdenes simples; incluso puede estar alerta, pero con dficit neurolgico circunscrito.

III. El sujeto es incapaz de seguir una orden sencilla debido al deterioro del estado de alerta; puede usar las palabras, pero lo hace de manera inapropiada. La respuesta motriz vara desde una reaccin localizada al dolor hasta una postura de descerebracin. IV. No hay indicios de funcin cerebral (muerte cerebral). La prevalencia, la morbilidad y los costos son aspectos relevantes del traumatismo craneoenceflico que incluye: el sitio de estabilizacin del paciente, los criterios de neuroimagen, las indicaciones de hospitalizacin, el papel de la terapia anticonvulsiva y el tiempo de inicio de las secuelas neurolgicas.5 El dao cerebral se clasific, inicialmente, con la escala de coma de Glasgow (cuadros 1 y 2).6 Menne y Teasdole dividieron al traumatismo craneoenceflico en tres categoras, segn su gravedad, mediante la escala de Glasgow: Menor: de 13 a 15 puntos. Moderado: de 9 a 12 puntos. Grave o severo: menor de 8 puntos. La morbilidad y la mortalidad se incrementan cuando hay dao cerebral severo, y se ha reportado que la mitad de los pacientes con traumatismo craneoenceflico lo sufren como consecuencia del desequilibrio homeosttico, el traumatismo y una serie de mecanismos
Cuadro 1. Escala de coma de Glasgow I. Respuesta ocular Aperturaocularespontnea Aperturaalaorden Aperturaaldolor Noapertura II. Respuesta motora Obedecerdenes Localizaeldolor Flexinporretirada Flexinanormal Extensin Noresponde III. Respuesta verbal Orientado,conversa Desorientado,conversa Palabrasinapropiadas Sonidosincomprensibles Noresponde Total

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 1 3-15

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Cuadro 2. Escala de Glasgow modificada (en menores de 24 meses) Criterio I. Apertura ocular Espontnea Alsonidodelavoz Alestmulodoloroso Ninguno II. Expresin verbal Ruidosrespiratorios Llantoalestmulodoloroso Gime al estmulo doloroso Ninguno III. Respuesta motora Movimientosespontneos Retiroaltacto Retiroanteeldolor Flexinanormal Extensinanormal Ninguna Total Puntaje

4 3 2 1 5 4 3 2 6 5 4 3 2 1 3-15

fisiopatolgicos (mediadores de la inflamacin), adems del aumento de la presin intracraneal.7 En estudios recientes sobre el dao cerebral severo se utiliza como marcador la cuantificacin srica de la protena S-100B.8 Se ha observado que la adecuada perfusin cerebral, monitorizada por la medicin de la presin intracraneal, puede disminuir la mortalidad; sin embargo, no deben administrarse corticoesteroides para reducir la presin intracraneal.9 Si al dao cerebral severo se agrega traumatismo mltiple, hipercarbia o hipotensin, la mortalidad puede ser, incluso, del 90%.10 El grado del dao no discierne el proceso patolgico, a saber: afectacin axonal difusa, contusin parenquimatosa, hemorragias intraparenquimatosas y hematomas intracraneales. En este estudio se usaron cuatro criterios para definir el dao cerebral: 1. Mecanismo inapropiado de dao cerebral sbito. 2. Signos y sntomas neurolgicos. 3. Puntuacin en la escala de coma de Glasgow de 13 o ms. 4. Paciente menor de 18 aos de edad.

La tomografa axial computarizada es el estudio de eleccin para identificar anomalas estructurales ocasionadas por un traumatismo craneal agudo. Detecta cualquier dao clnicamente significativo, por lo que vuelve innecesario realizar una gran cantidad de estudios.11 Debe hacerse tomografa computarizada en todos los casos de traumatismo craneoenceflico con puntuacin Glasgow igual o menor de 13. En los pacientes con valores de 14 y 15 puntos slo se recomienda despus de comprobar la prdida transitoria de la conciencia o alteracin de las funciones cerebrales superiores, cuando aparezca cualquier signo de deterioro neurolgico o exista fractura craneal en la radiografa simple. A menos que haya signos de herniacin cerebral (midriasis uni o bilateral, pronoextensin uni o bilateral, o brusca cada de la conciencia) se efectuar una vez que se hayan estabilizado las funciones respiratoria y hemodinmica del paciente.12 En la figura 1 se muestra una clasificacin tomogrfica del traumatismo craneoenceflico. La tomografa computarizada tiene una importancia decisiva en la evaluacin inicial, en el seguimiento del enfermo y en el establecimiento del pronstico.13 El banco de datos estadounidense public recientemente una nueva clasificacin de comas de origen traumtico, basada en los hallazgos de la primera tomografa realizada tras el traumatismo craneoenceflico (cuadro 3). Esta clasificacin destaca el estado de las cisternas mesenceflicas en la desviacin de la lnea media y en el efecto expansivo; permite detectar a los pacientes en mayor riesgo y establecer su pronstico.14 Asimismo, identifica sujetos con probabilidad de padecer hipertensin intracraneal, lo que permite predecir tempranamente la evolucin, una descripcin ms precisa de las lesiones y dilucidar la relacin entre el patrn cerebral determinado por la tomografa y el examen clnico. El objetivo de esta nueva clasificacin es lograr mayor certeza en el diagnstico de traumatismo craneoenceflico severo en pacientes en riesgo de deterioro, y predecir el resultado final. Puede ser, incluso, ms precisa si se utiliza en conjunto con otras herramientas, como la escala de coma de Glasgow.15 El traumatismo craneoenceflico grave sigue siendo la principal causa de muerte y discapacidad en la edad peditrica; de la misma manera, es el factor determinante

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Tipo de Lesin n=94

L. Difusa tipo I 2.1 % TAC normal

L. Difusa tipo II 27.2 % Pequeas lesiones Llnea media centrada y cisternas visibles)

L. Difusa tipo III 20.2 % Swelling bilateral (Ausencia de cisternas de la base)

L. Difusa tipo IV 2.1 % Swelling unilateral (Lnea media desviada 20 mm)

Masa Evacuada 24.5 % Cualquier lesin evacuada

Masa no Evacuada 13.8 % Lesin > 25cc no evacuada

Caractersticas radiolgicas

TC ejemplo de cada tipo

Incidencia de hipertensin intracraneal

______

28.6%

63.2%

100%

65.2%

84.6%

Buenos resultados Malos resultados GOS

100 - 0%

667 - 333%

044 - 556%

0 - 100%

074 - 526%

23.1 - 769%

Figura 1. Clasificacin de Marshall de las lesiones neurotraumticas (n: 94) de la unidad de neurotraumatologa del Hospital Universitario Vall dHebron. TAC: tomografa axial computarizada.

en el pronstico de nios con traumatismo multisistmico que no slo ocasiona decesos, sino que lleva tambin a estados limtrofes entre la vida y la muerte, los llamados estados vegetativos.16 Las complicaciones mdicas agudas ms comunes que incrementan la mortalidad son: alteraciones hidroelectrolticas, infecciones nosocomiales e insuficiencia respiratoria aguda. El choque, las infecciones respirato-

rias, las alteraciones hidroelectrolticas y la insuficiencia multiorgnica, as como una puntuacin Glasgow menor de 8, se vincularon de manera ms estrecha con el aumento de mortalidad. El choque ms frecuente fue de origen sptico, y la septicemia habitualmente se origin en las vas respiratorias.17 En este trabajo se busc correlacionar la gravedad del traumatismo y su mecanismo de lesin, con el manejo

Cuadro 3. Clasificacin de comas de origen traumtico basada en los hallazgos de la primera tomografa Categora I.LesindifusaI(sinalteracinvisible) II.LesindifusaII III.LesindifusaIII(tumefaccin) IV.LesindifusaIV a.Lesionesenmasadrenada b.Lesionesenmasanodrenada Definicin Sinalteracionesintracranealesvisiblesenlatomografaaxialcomputarizada Cisternascondesviacindelalneamedia0-5mmolesionesdensas>25cmque incluyen fragmentos seos o cuerpos extraos Compresin de cisternas o ausencia, con desviacin de la lnea media 0-5 mm. Lesindensa>25mm Desviacindelalneamedia>5mm,lesindensa>25mm Lesionesdrenadasquirrgicamente Lesionesdensas>25mmnodrenadasquirrgicamente

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y la evaluacin radiolgica mediante tomografa computarizada, que es una herramienta que permite valorar oportunamente al paciente y predecir las secuelas y sustentar la decisin neuroquirrgica. El objetivo principal fue reportar la correlacin existente entre la extensin del dao cerebral identificado por tomografa y las secuelas clnicas, as como informar el tipo de lesiones verificadas tomogrficamente ocasionadas por traumatismo craneoenceflico en nios menores de 14 aos seis meses en el Hospital Regional 1 de Octubre; la relacin entre el mecanismo de dao y la lesin; si se diagnostican y clasifican adecuadamente los diferentes tipos de lesiones en el servicio de pediatra; cul es el manejo habitual en urgencias y en la unidad de terapia intensiva peditrica; si los recursos radiolgicos se utilizaron con criterios de optimizacin; si la estadificacin de Marshall tiene relacin con el pronstico y las secuelas reportadas; y cules son las complicaciones a corto y largo plazo. La adecuada estadificacin del traumatismo craneoenceflico con base en los algoritmos preestablecidos para su tratamiento en el servicio de pediatra, de acuerdo con la clasificacin Marshall, permite detectar complicaciones y secuelas. MATERIAL Y MTODOS Estudio observacional, transversal y retrospectivo fundamentado en la hiptesis de una posible relacin entre el estadio del traumatismo craneoenceflico evaluado con la escala de Marshall y el 60%, como mnimo, de las secuelas de los pacientes. Los criterios de inclusin fueron: pacientes con traumatismo craneoenceflico atendidos en el Hospital 1 de Octubre de enero de 2003 a marzo de 2005; menores de 14 aos seis meses de edad y mayores de un mes, en quienes se hubiera usado algn algoritmo preestablecido en el manual de procedimientos del hospital; con valoracin neurolgica de acuerdo con la escala de coma de Glasgow y la tomografa axial computarizada (TAC); con expedientes completos y que hubieran terminado su tratamiento en cualquiera de las reas de este hospital. Los criterios de exclusin fueron: sujetos con padecimientos neurolgicos previos o trasladados a otra unidad hospitalaria.

Se registraron los siguientes datos: edad, sexo, domicilio, escolaridad, motivo de ingreso, causa y tipo del traumatismo y mecanismo de la lesin; as como los valores en la escala de coma de Glasgow, los diagnsticos agregados, la clasificacin radiolgica mediante valoracin de Marshall, el manejo instituido segn los algoritmos preestablecidos y el seguimiento en la consulta externa de neurologa peditrica (figura 2). En el anlisis estadstico se usaron medidas de tendencia central y de dispersin, y para la comparacin de variables de grupo se utilizaron ji cuadrado, U de Mann Whitney, Kruskal Wallis y Wilcoxon. El nivel de significacin se fij en 0.05. RESULTADOS Se estudiaron 40 pacientes de entre uno y catorce aos seis meses de edad (media siete aos). De ellos, 60% (n = 24) eran del sexo masculino y 40% (n = 16) del femenino; 47.8% (n = 19) tenan escolaridad primaria, 15% (n = 6) secundaria y 20% (n = 8) an no haban cursado ningn grado. En 55% de los casos los accidentes sucedieron en casa; 35% en la va pblica y 10% en otros sitios. La causa ms frecuente fueron las cadas. Todos los pacientes se atendieron, inicialmente, en el servicio de urgencias; 10% (n = 4) se trataron ah mismo, 17.5% (n = 7) se enviaron a terapia, y 72.5% (n = 29) a hospitalizacin. Al ingreso al servicio de urgencias se valor el estado de alerta con la escala de coma de Glasgow, segn la cual 77.5% (n = 31) tena una puntuacin normal de 15 a 13 puntos (cuadro 4).
Cuadro 4. Descripcin de la Escala de coma de Glasgow en los pacientes.Hospital1deOctubre,ISSSTE;2003-2005 Puntuacin 13-15 9-12 <8 Nm. de pacientes (%) 31(77.5) 5(12.5) 4 (10)

Se tom una radiografa simple de crneo a 37 pacientes y se les realiz un estudio de tomografa computarizada a todos. De acuerdo con la escala de Marshall, 32.5% estaba en estadio I; 50% en estadio II; 15% en III y 2.5% en IV. La mayora tena lesiones mixtas como: fractura, hematoma, edema cerebral, herida de la piel, etctera.

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Glasgow < 10

Evaluacin y tratamiento de ABCDE Estabilizar la columna cervical Sedacin Relajacin neuromuscular Lidocana Intubacin endotraqueal

TAC de crneo con patologa quirrgica S

No

Monitoreo de PIC

IC a Neurologa S

Cabeza a 30 Analgesia Sedar Valorar relajacin neuromuscular

PIC < 20 mmHg PPC > 50 mmHg

No Miosis Midriasis Anisocoria Hipertensin arterial Bradicardia Sedacin, analgesia y relajacin NM FIO2 100%, PaCO2 32-35 mmHg

No

Drenaje de LCR

S Terapia hiperosmolar: osmolaridad srica < 320 mOsm/L Manitol 0.25-1g, IV Furosemida 0.25 mg/kg FiO2 100%, Pa CO2 32-35 mmHg Sedacin, relajacin neuromuscular continua Uso de aminas vasoactivas Contina con hipertensin intracraneana: osmolaridad srica < 360 mOsm/L PIC > 23 mmHg, PPC < 40 mmHg

Solucin salina al 3% 0.1-1 mL/kg/h Tiopental 5 mg/kg, dosis oral 20 mg/kg I:C: 1-5 mg/kg/h 6 aos propofol 1-2 mg/kg, dosis inicial 1-3 mg/kg/h

PERSISTE CON CRITERIOS DE HIPERTENSIN INTRACRANEANA Y ES RECUPERABLE, TAC EDEMA SEVERO

Cranectoma descompresiva

Figura 2.AlgoritmodetratamientodeltraumatismocraneoenceflicoseveroenlaUnidaddeTerapiaIntensivaPeditrica,delHospital Regional1deOctubre,ISSSTE.TAC:tomografaaxialcomputarizada;IC:interconsulta;PIC:presinintracraneana;LCR:lquido cefalorraqudeo; NM: neuromuscular; FIO2: fraccin inspirada de oxgeno; PaCO2: presin arterial de bixido de carbono; PPC: presinparcialcentral.

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Al ingreso de los pacientes a las diferentes reas de hospitalizacin se clasific con traumatismo craneoenceflico leve al 50% (n = 20), con moderado al 35% (n = 14) y con severo al 15% (n = 6). A todos se les hicieron exmenes de biometra hemtica, qumica sangunea y electrlitos sricos. Las pruebas de coagulacin se reservaron para los sujetos con susceptibilidad de recibir tratamiento neuroquirrgico (19 = 47.5%). El 90% (n = 36) de los casos requiri tratamiento mdico y 10% (n = 4) quirrgico; al 42.5% (n = 17) se le administraron corticoesteroides (dexametasona); al 57.5% (n = 23) diurticos de asa; al 12.5% (n = 5) aminas; al 12.5% (n = 5) anticomiciales (difenilhidantona). Los esteroides no modificaron la evolucin clnica de los pacientes (p = 0.27; cuadro 5). El 27.5% (n = 11) de los pacientes tuvo complicaciones a largo plazo; las ms frecuentes fueron: epilepsia postraumtica (54.5%) y trastornos sensitivomotrices (45.5%). No se observaron diferencias estadsticamente significativas en relacin con el servicio en el que fueron atendidos (p = 0.57; cuadro 6). En cuanto a la valoracin en la escala de Marshall, el grado de traumatismo y las lesiones a largo plazo, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas (p = 0.209); sin embargo, todos los pacientes (n = 4) con puntuacin menor de 8 en la escala de Glasgow sufrieron secuelas neurolgicas a largo plazo (p = 0.014; cuadro 4).

El periodo de hospitalizacin vari de 1 a 53 das, con una media de 6.7 (DE 8.82); los que permanecieron ms tiempo internados fueron los que ingresaron a la unidad de terapia intensiva peditrica. DISCUSIN En este hospital el traumatismo craneoenceflico y la lesin cerebral traumtica constituyen un serio problema de salud que se refleja en el alto porcentaje de ingresos al servicio de urgencias peditricas. Como coment Gonzlez Valero,15 pese al perfeccionamiento de la atencin de urgencia, la creacin de nuevos medios de diagnstico y monitorizacin, la introduccin de nuevos frmacos neuroprotectores y la especializacin neurointensiva, este tipo de traumatismo contina presentando el mayor potencial de morbilidad y mortalidad entre todos los tipos de traumatismos. Adems, es indudable que con la introduccin de escalas de valoracin y manejo a las unidades de cuidados intensivos se ha incrementado la supervivencia de los pacientes con traumatismo craneoenceflico, ya que pueden ser valorados en forma oportuna. Esto optimiza la estadificacin adecuada del grado de lesin y, concomitantemente, permite el inicio de un tratamiento apropiado; no obstante, esta situacin ha trado consigo aumento en la morbilidad y en los costos del tratamiento. Las enfermedades que se manifestaron como consecuen-

Cuadro 5. Lesin a largo plazo, de acuerdo con la escala de coma de Glasgow. Hospital Regional 1 de Octubre 2003-2005 Glasgow 13-15 8-12 <8 Total Prueba ji cuadrado = 0.014. Cuadro 6.TratamientoconesteroidesenpacientesconTCE.Pediatra,HospitalRegional1deOctubre Tratamiento No S Total Pruebajicuadrado=0.27. Leve 11 9 20 Moderado 10 4 14 Severo 2 4 6 Total 23 (57.5%) 17 (42.5%) 40 (100%) Ninguna 25 4 0 29 Epilepsia 3 1 2 6 Trastornos sensitivo-motrices 3 0 2 5 Total 31 (77.5%) 5 (12.5%) 4 (10%) 40 (100%)

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cia de estos progresos fueron las crisis convulsivas y los trastornos sensitivomotores.1 En este estudio las principales causas de las secuelas a largo plazo fueron la epilepsia postraumtica y los trastornos sensitivomotores. No se hall una relacin directa con los datos obtenidos al ingreso gracias a la clasificacin de la lesin tomogrfica segn Marshall; con esto no se pretende afirmar que carece de utilidad como apoyo diagnstico, sino nicamente que es un factor pronstico poco fiable. La escala de Marshall no es un factor predictor de secuelas neurolgicas producidas por traumatismo craneoenceflico; sin embargo, diversos estudios reportan que esta clasificacin se ha usado exitosamente para determinar la asociacin con la hipertensin intracraneal.6 La clasificacin de Glasgow es un buen parmetro para valorar de inmediato el traumatismo craneoenceflico en el servicio de urgencias y el estado neurolgico de los pacientes peditricos, como se seala en los estudios realizados por Kama. Se considera conveniente seguir el algoritmo para traumatismo craneoenceflico leve y severo con la finalidad de determinar a cul servicio derivar al paciente, ya que, como se encontr en este estudio, un gran porcentaje de pacientes hospitalizados en pediatra deberan haber sido referidos en primera instancia a la unidad de terapia intensiva peditrica.27 La atencin mdica de los enfermos se rige por diversos criterios, entre ellos: la escala de coma de Glasgow, las lesiones inmediatas, los hallazgos radiolgicos, el estado hemodinmico, el deterioro neurolgico, etctera. Se ingresan a la UTIP pacientes con lesin cerebral severa, Glasgow menor de 8 y riesgo neurolgico elevado, que ameritan intubacin endotraqueal y apoyo con aminas vasopresoras. En este estudio se observ que la prescripcin de diurticos es alta, en especial de furosemida. No se comprob que los corticoesteroides tuvieran efectos positivos en la lesin cerebral, por lo que no se recomiendan, salvo indicaciones precisas, como en los casos reportados por Gobiet.27 Es factible identificar complicaciones y secuelas nicamente con la escala de coma de Glasgow, siempre que se use de manera adecuada. Este estudio revel que la clasificacin tomogrfica no influye en la prediccin de complicaciones o secuelas a largo plazo, y que la to-

mografa computada sustenta la decisin de intervencin neuroquirrgica. CONCLUSIONES No se encontr ningn elemento en la escala de Marshall (estadificacin tomogrfica) que sirviera para pronosticar la aparicin de secuelas a largo plazo en pacientes peditricos con traumatismo craneoenceflico. Se demostr que la escala de coma de Glasgow sigue siendo un factor decisivo para determinar el tratamiento del paciente infantil con traumatismo craneoenceflico; por lo tanto, influye en la toma de decisiones y en la aplicacin de los algoritmos establecidos en el servicio de pediatra. Se comprob, sin embargo, que estos algoritmos no se siguen de manera estrecha, ya que un gran porcentaje de pacientes que deberan referirse a la UTIP ingresan a hospitalizacin. En otros estudios se afirma que la Escala de Marshall puede detectar hipertensin intracraneal; no obstante, no es til para determinar si el paciente sufrir alguna secuela. Se sugiere que los algoritmos se sigan con mayor apego y que se lleve a cabo una evaluacin minuciosa del paciente a su ingreso. Se desaconseja la administracin de corticoesteroides y se insiste en el valor de la adicin de anticomiciales. Si se cuenta con los recursos debe efectuarse tomografa computada de todos los pacientes con traumatismo craneoenceflico severo, deterioro neurolgico sbito, signos de hipertensin intracraneal, etctera, o bien indicar la realizacin de la misma en otra institucin, ya que de otra manera no podra asegurarse que un traumatismo craneal no haya producido dao cerebral.
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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen13,Nm.2,abril-junio,2008