UNIVERSIDAD SAN PEDRO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE MEDICINA

COLANGITIS

ROBLES CASTRO, Rodolfo Brayan ROMERO DE LA CRUZ, Emily Janet

DEFINICIN
Inflamacin de la va biliar secundaria a una infeccin bacteriana, asociada con una obstruccin habitualmente mecnica del flujo biliar
Fiebre Intermitente con escalofros Dolor en Hipocondrio derecho Ictericia

Fiebre Heptica 1877: Charcot

Triada de Charcot

1959: Reynolds

Pentada de Reynolds Hipotensin Alteraciones neurolgicas

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

RECUENTO HISTORICO
1877 Charcot, uso el termino Fiebre heptica y primero en reconocer clnicamente la colangitis aguda, con su famosa triada de fiebre, ictericia y dolor

1903

Rogers inicio tratamiento quirrgico de la CA, mediante extraccin de clculos y descomprensin del arbolo biliar, con colocacin de un tubo de vidrio, lo cual tenia alta mortalidad

1940

Aprecia importancia de las bacterias y se inicia administracion de antibioticos como medida terapeutica inicial, con una reduccion importante en la mortalidad

RECUENTO HISTORICO
1959 Reynolds y Dargan, describieron una forma grave de colagitis que incluia la hipotension y las alteraciones neurologicas, formando la Pentada de Reynoldscausada por obstruccion biliar

70s

Longmire, utilizo el termino colangitis supurativa, pero no todos los pacientes presentaban pus en conductos ni todos los pacientes con bilis purulenta presentaban choque septico, por lo que se prefirio termino colangitis toxica describir trastorno situado extremo mas grave del espectro clinico

2007

Clasificacion de acuerdo gravedad dio consenso internacional en Tokio

COLANGITIS
CLASIFICACIN

CLASIFICACIN DE LONGMIRE

Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda Colangitis no supurativa aguda Colangitis supurativa aguda
MAS HISTORICO Y CARECE DE FUNCIONALIDAD PRACTICA

Colangitis supurativa aguda obstructiva Colangitis supurativa aguda con absceso heptico

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

COLANGITIS
CLASIFICACIN

CLASIFICACIN DE TOKIO

Colangitis leve (grado I) Colangitis moderada (grado No No Si II)

Si No NoIII) Colangitis severa (grado en tratamiento de soporte general y antibiticos Severidad de la colangitis aguda Moderada (grado Leve (grado I) Severo (grado III) II)

Criterio

Comienzo de la disfuncin orgnica Respuesta al tratmiento mdico iniciala

aConsistente

Wada K, ET AL, Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):52-8

COLANGITIS
CLASIFICACIN
LEVE (GRADO I) MODERADO (GRADO II)
colangitis aguda que responde al tratamientoamdico inicial colangitis aguda que no responde al tratamientoa mdico inicial y no se acompaa de disfuncin orgnica

CLASIFICACIN DE TOKIO

colangitis aguda que se asocia con la aparicin de disfuncin de al menos uno de los siguientes rganos/sistemas: SEVERO 1. Sistema cardiovascular: Hipotensin (GRADO III) que requiere dopamina >/= 5 ug/kg por minuto, o cualquier dosis de dobutamina 2. Sistema nervioso: Alteracin de la consciencia 3. Sistema respiratorio: relacin PaO2/FiO2 <300 4. Renal: creatinina srica > 2,0 mg/dl 5. Hgado: TP-RIN > 1,5 Wada K, ET AL, Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. 6. Sistema hematolgico: plaquetas J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):52-8 <100 000 /u

COLANGITIS
ETIOLOGIA
El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100% Bacteriemia asociada en 20-80% El microorganismo detectado en bilis coincide con el hemocultivo en 33-84%

Obstruccin Biliar

Infeccin Biliar

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 Medicine 2004; 9(10): 633-637

COLANGITIS
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO

Coledocolitiasis
Responsable del 30-70% de los casos de colangitis

Neoplasias Malignas
Responsable del 10-50%

Incidencia tras CPRE de 0.7-5.4% Edad media 50-60 aos H=M Mortalidad 3-10%
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.

COLANGITIS

Esterilidad: Esfnter de Oddi Flujo antergrado Actividad bacteriosttico sales biliares. IgA Factores inmunolgicos hepticos

Obstruc cin VB

Bacte rias

Bactero bilia

Presin de la VB NORMAL: 7 14 cm H2O

> 20 cm H2O

Colonizacin bacteriana por siembra hematgena Sistema Venoso portal Linfticos periductales

REFLUJO COLANGIOVENOSO

COLANGITIS

ANTECEDENTES: Historia previa patologa biliar Antecedente de colangitis Edad media del Px. 50-60 aos M=H

Triada de Charcot 50% Pentada de Reynolds 314%

Fiebre >90%
Alteracin nivel de conciencia

Ictericia 60-70%

Alteracin hemodinmica

Dolor HD 70%

COLANGITIS CRITERIOS DIAGNSTICOS

COLANGITIS

DIAGNSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
Ms del 90% de los pacientes con CA se presentan con hiperbilirrubinemia de predominio directo y

elevacin de fosfatasa alcalina.

En estadios precoces puede encontrarse un aumento

desproporcionado de transaminasas.
La PCR, el recuento de leucocitos se encontrarn elevados

COLANGITIS

DIAGNSTICO
ECOGRAFIA
Es la tcnica de eleccin inicial.

TCNICAS DE IMAGEN

Aunque su sensibilidad para el diagnstico de litiasis vesicular es muy elevada.

La eficacia de la ecografa para la deteccin de la presencia de obstruccin biliar es del 96%.

COLANGITIS

DIAGNSTICO
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
TC es muy til cuando la causa de la colangitis es un tumor pancretico.

TCNICAS DE IMAGEN

Puede documentar dilatacin de la VB o complicaciones como un absceso heptico con sensibilidad de 85-97% y especificidad de 88-96% para detectar clculos en va biliar. Desventajas tienen coste superior, la emisin de radiaciones. contraindica su uso durante el embarazo.

COLANGITIS

DIAGNSTICO
COLANGIORESONANCIA MAGNTICA

TCNICAS DE IMAGEN

La CRM es superior en la deteccin de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localizacin de la obstruccin de las vas biliares. Con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%. Sus desventajas son el costo, no puede aplicarse en pacientes con prtesis metlicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje de la va biliar.

COLANGITIS

DIAGNSTICO
Colangio - Pancreatografa Retrograda Endoscpica (CPRE):
La CPER es el procedimiento ms sensible, tanto para el diagnstico de la presencia de obstruccin (97%) como de litiasis coledocal (98%). Dado que es un procedimiento invasivo. Complicaciones: el propio riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacin y pancreatitis. No muy recomendable como tcnica diagnstica.

TCNICAS DE IMAGEN

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Colecistitis aguda absceso heptico

lcera duodenal penetrante o perforada

apendicitis aguda Pielonefritis derecha neumona lbulo inferior derecho Pancreatitis hepatitis

COLANGITIS

TRATAMIENTO
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
estabilizar el paciente. Rehidratacin.

TRATAMIENTO MDICO INICIAL

iniciar tratamiento antibitico.

definir el momento de la intervencin para el drenaje de la va biliar. correccin de alteraciones hidroelectrolticas. correccin de coagulopatas. monitorizacin de signos vitales y diuresis. inicio de tratamiento antibitico y reevaluacin permanente.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
TERAPIA ANTIBITICA:
Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h) Piperacilina/Tazobactam. Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h) Quinolonas y Carbapenmicos.

Todos los esquemas antibiticos se deben ajustar segn el resultado de cultivos. En cuanto a la duracin del tratamiento, es de mnimo 5 a 7 das yhemocultivos positivos por 10 a 14 das.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
DRENAJE DE VIA BILIAR
mediante 3 procedimientos:

por va endoscpica
sistema de acceso percutneo transheptico.

ciruga abierta biliar.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
DRENAJE BILIAR ENDOSCPICO
CPRE:
permite tomar cultivos y muestras de tejidos y el tratamiento definitivo.

El objetivo del procedimiento es lograr una canulacin adecuada del coldoco que permita la descompresin, adems de establecer un mtodo de drenaje de la va biliar.
Para establecer el drenaje de la VB se dispone de dos elementos: la prtesis biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB).

COLANGITIS

TRATAMIENTO
COLOCACIN DE STENT SONDA NASOBILIAR

COLANGITIS

TRATAMIENTO
Drenaje biliar transheptico con acceso percutneo. (DBTP) consiste en la colocacin de un catter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intraheptico y/o en el coldoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. 90% de xito para la desobstruccin del rbol biliar, en especial si se encuentra dilatado. COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotrax y pancreatitis.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
Drenaje biliar quirrgico:

En este tipo de ciruga se realiza una coledocotoma y se inserta un tubo en T para la descompresin del rbol biliar. Su realizacin de emergencia est reservada a pacientes con fracaso de las tcnicas de drenaje biliar previas.

GRACIAS