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UNIVERSIDAD NACIONAL
DE PIURA
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA

HEMORRAGIA
DIGESTIVA

Ortiz Aquino Bryant Manuel

DEFINICIN
Prdida de sangre que
se origina en
cualquier segmento
del tubo digestivo.
desde el esfago
hasta el ano.

Pseudohemorragia: es aquella situacin


que simula hemorragia de origen intestinal. se
puede considerar deglucin de sangrados de
rinofaringe, gingivorragias o tambin por
alimentos pigmentados como remolacha,
betarraga, etc.

+
FORMAS DE PRESENTACIN

Hematemesis : Emisin
de sangre de origen
gastroduodenal la cual puede ser:

Roja

Oscura. A veces en grumos comparado con borra de caf


(pozos de caf), que puede contener o no alimento o
secreciones.

Melena: Deposiciones negras pegajosas, brillantes,


pastosas,

ftidas

similar

la

brea

.Sangre

desnaturalizada y en la mayora de los casos proviene


del tracto digestivo alto .En aproximadamente el 10%
de las veces puede provenir del tracto digestivo bajo.

+
FORMAS DE PRESENTACIN

Hematoquecia: Pasaje de sangre


roja brillante o rojo vinoso con las
deposiciones.

Indica localizacin hemorrgica de


tracto digestivo terminal o clonico.
Sin embargo, 11-20% de los casos de
hemorragia originada en el tracto
gastrointestinalalto

+
FORMAS DE PRESENTACIN

Rectorragia :Consiste en la prdida de sangre roja o


fresca a travs delano, bien sola o asociada a las
heces. El origen de este sangrado suele localizarse en
el colon descendente, sigmoides y en elrecto.

Perdidas ocultas de sangre en el aparato digestivo

Anemia o perdida de sangre * Antes de que se halla


producido la exteriorizacin de sangre por el tubo
digestivo.

CLASIFICACION DE LAS
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
HDA
Segn el sitio de
origen

Angulo de
treitz
HDB
Hemorragia
visible

Segn visibilidad de
la causa

Hemorragia
oculta
Grado I - leve

Segn cuanta de la
hemorragia

Grado IImoderada
Grado III-grave
Grado IV-masiva

+
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA

DEFINICIN
La hemorragia digestiva alta es la
extravasacin de sangre en cualquier
segmento del tubo digestivo, desde el
esfago hasta el ngulo
de Treitz.
La HDA es mas frecuente en
hombres que en mujeres,
aproximadamente en una proporcin

Esfnter
esofgic
o
superior

de 2/1.

Angulo
de

CLASIFICACIN DE LAS HDA

ETIOLOGA

CAUSAS DE HDA EN EL PER


CAUSA

PORCENTAJE

Ulcera duodenal

24,5%

Ulcera gstrica

19.8%

Varices esofgo-gstricas

15%

Gastritis hemorragica

6.4%

Enfermedad diverticulaar cronica

5.3%

Gastropatia hipertensiva portal.

3.6%

Cancer gastrico

2.6%

Hemorragia digestiva baja de


origen desconocido

2,2%

Lesion de Dieulafoy gstrica

1.5%

Otra (esofagitis de reflujo,


lesiones de Mallory-Weiss, fistulas
aortoentericas, diverticulos
yeyunales)

19%

ULCERAS

+
DEFINICIN
Es la perdida de la integridad
de

La mucosa del estomago o del duodeno


que

Produce un defecto local o excavacin


a

Causa de inflamacin activa

Se producen en el estomago o
duodeno
Con frecuencia son de

naturaleza crnica

+
BASES FIOSIOPATOLOGICAS
La Ulcera pptica
Comprende las ulceras de localizacin

tanto

Gstricas

Duodenales

Son una rotura de la superficie de la mucosa > 5 mm de tamao


que

En profundidad alcanza la submucosa

+
ANATOMA PATOLGICA
Ulceras Duodenales
Se asientan sobre todo en la primera porcin de duodeno (> 95%)
Alrededor del 90% estn localizadas
en

Los primero 3 cm del ploro


Por lo comn miden 1 cm de dimetro, pero pueden alcanzar a medir de 3 a 6 cm (ulcera
gigante)
Son delimitadas y en ocasiones alcanzan la muscularis propia
La base de la ulcera suele estar formada por necrosis eosinfila
con

Fibrosis circundante

ANATOMA PATOLGICA

Ulceras Gstricas
Pueden ser malignas
Las UG benignas

se

Localizan distales a la unin


entre

son

El antro y la mucosa secretoria cida


Raras en el fondo e histolgicamente guardan semejanza
con

Las Ulceras Duodenales

Origen H.
pyloricon gastritis antral
Asocian

No se asocian a gastritis crnica activa

Origen NSAID

+
ULCERA GSTRICA

Generalmente se producen por


estrs en pacientes graves (postquirrgicos, traumatismos
crneoenceflicos con hipertensin
intracraneal, grandes quemados,
sepsis y fracaso multiorgnico).

Otras causas que pueden ser


reconocidas como
desencadenantes de lcera o
gastritis son: medicaciones (el
sangrado digestivo se documenta
en el 75% de los nios que toman
AINES durante ms de 2 meses),
tcnicas invasivas (tubos de
gastrostoma), ventilacin mecnica
e in-gesta de cuerpo extrao.

Mencin aparte merece el


Helicobacter pylori que es la
causa ms comn de gastritis
en la infancia.
La lesin ms habitual que
produce este organismo es la
gastritis nodular.

+
SNDROME DE MALLORY WEISS

El aumento sbito de la
presin intraabdominal por
vmitos, produce laceraciones
en la mucosa gstrica o
esofgica distal.

Generalmente existir una


historia previa de: nuseas y
vmitos no hemticos y
posteriormente se presentar
la hematemesis en grado
variable.

ESOFAGITIS

La etiologa ms comn de esofagitis


en los nios es la esofagitis pptica
causada por reflujo gastroesofgico.

Menos frecuentes, y propias de


pacientes inmunodeprimidos, son las
esofagitis virales producidas por VIH,
por citomegalovirus, o ms raramente,
por virus varicela-zster.

+
VARICES ESOFGICAS

Se producen por
hipertensin portal,
generalmente originada
por causas bien intra o
extrahepticas, y ms
raramente, por
enfermedad cardiaca
congestiva.
La causa ms comn de
hipertensin portal es la
cirrosis heptica. Causas
ms raras de hipertensin
portal son la trombosis
vascular o las parasitosis
(esquistosomiasis).

La clnica ms frecuente es la hemorragia


digestiva alta, a menudo severa. Otros sntomas
y signos asociados son: esplenomegalia (bien
asintomtica o con datos de hiperesplenia),
circulacin colateral, hepatomegalia, etc.
El diagnstico se realiza mediante endoscopia
que permitir su tratamiento mediante esclerosis

+ TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO


ALTO

Cncer esofgico:

Disfagia: en el siguiente orden: slidos,


semislidos, lquidos y saliva.
Prdida de peso
Compresin del nervio larngeo

Cncer gstrico:

Saciedad, sobre todo tras


comidas
copiosas
si
obstruye la regin pilrica
Dolor en presencia de
lcera
en
curvatura
menor
Disfagia por obstruccin a
la salida del esfago
cuando la localizacin es
el cardias
Como consecuencia:
Prdida de peso
Astenia

Ronquera
Parlisis de la cuerda vocal

Odinofagia
Vmitos
Hematemesis
Melena
Anemia por dficit de hierro
Aspiracin
Tos
Neumona
Adenopatas de la yugular interna,
cervicales,
supraclaviculares
y
mediastnicas

Restriccin diettica por:

Hematemesis o melena masiva


infrecuente pero puede originar
anemia 2 por la prdida oculta de
sangre

HEMORRAGIA DIGESTIVA

ANATOMA

Hemorragia Digestiva
Baja
Sangrado valorable distal al

EPIDEMIOLOGA
Representa el 20 a 30 % de las HD
> en el sexo masculino
La incidencia se con la edad
Cerca del 80% cesan
espontneamente
80% origen colnico
< repercusin hemodinmica
comparada con la HDA

Cesacin

Espontaneamente
Tratamiento

Ubicacin
Colon
ID

>
<

Mortalidad 10-20%
Medscape Reference. Burt Cagir. MD, FACS. Lower Gastrointestinal Bleeding.
www.enedicine.medscape.com/article/188478

Etiologa mas frecuente de HDB,


distal al ligamento de Treiz HDB

Medicina Interna. Farreras Rozman 14 Edicion. 2000

CAUSAS MAS FRECUENTES


POR EDAD

DIVERTCULO
Bolsa ciegaS
(0.5 a 1cm) revestida por

mucosa y que comunica con la luz


intestinal.
Adquiridos: todo el TGI. >Colon
izquierdo.
Personas mayores de 60 aos
La debilidad focal de la pared
intestinal (Penetracin de vasos
sanguneos) permite evaginacin de
la mucosa cuando hay un aumento de
la presin intraluminal.

Hemorragia Divertculos: repentino,


Asintomticos, Inflamacin o Sangrado
Divertculo de colon derecho NO INFLAMADO

Dieta Pobre en
Fibras

Heces ms
Compactas
MAYOR
PRESION

Alteracin: conectivo
Zonas dbiles de la pared

DIVERTICULOS

Sigmoides
estrecho
Contracciones Segmentaras
En regiones `ms pequeas

Enfermedad Diverticular
Localizacin

Clnica

Dx

Tratamiento

95% sigmoides

Asintomtico

Enema Opaco

Dieta con fibra

Diverticulitis
Aguda

Colon izquierdo

Apendicitis
izquierda

Fase aguda
Clnica
TC

Reposo
Lquidos IV. Antibiticos
Recidivas/ complicaciones: Qx

Hemorragia
Diverticular

Colon derecho
NO INFLAMADO

HDB

Colonoscopia

80% Espontaneo
20% Qx

Divertculos

Tabla 23. MiniManual CTO. Digestivo y ciruga General

Dr. Elias Lazo. Mdico clnico Gastroenterlogo. Guayaquil; Ecuador.


www.flickr.com/people/75466669@N00

Sintomatologa
Dolor

abdominal que alivia con la


defecacin.
Alteracin del hbito intestinal
Distensin abdominal
Moco en las heces.
La

exploracin fsica as como las pruebas de


laboratorio son normales.

ANGIODISPLASIA
Ectasias vasculares difusas en mucosa y
submucosa intestinal. Lesiones
Degenerativas:
Dilatacin, tortuosidad y fstulas de
venulas y capilares. Despus 60 a
Lesiones mltiples < 5mm
Ciego, colon derecho e ileon
distal.
Sangrado leve.

Patogenia:

Factores mecnicos que


ocluyen los pequeos vasos y
factores degenerativos
Asociado a :
Estenosis artica
Cirrosis heptica
IRC

Producen hemorragia no brusca, indolora, tiende a ser intermitente y no


suele ser masiva, de modo que se manifiesta como sangrado de origen
oculto

Presentacin Clnica:

La mayora no tienen expresin clnica.

10

a 15 % anemia ferropnica.
15 % presentan una hemorragia aguda.

ENFERMEDA
D DE CROHN
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Afectacin segmentaria y
discontinua del TGI.
A - ileal,
B - ileocolnica
C - colnica

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.

COLITIS
ULCEROSA

Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Lesin SIEMPRE continua
Colon

PLIP
Cualquier
OSlesin que

haga protrusin hacia


la luz intestinal
Neoplsicos y no
neoplsicos
P Hiperplsicos: proliferacin normal de la
mucosa intestinal, < 5mm y asintomtico. No
son neoplsicos
P Inflamatorios: con colitis ulcerosa, no
neoplsicos
P Adenomatoso: son neoplsicos.
asintomatico; hemorragia

Mutacin del cromosoma 5,


siendo todos de transmisin
Autosmica Dominante.

Herencia
Autosmica
dominante

TUMORES
El

potencial de malignizacin,
aunque existe, es bajo.

Poliposis adenomatosa familiar:


trastorno autosmico dominante,
con adenomas que tienen alto
grado de malignizacin y que se
sitan, sobre todo, en el colon.
Sndrome

de Gardner: plipos
adenomatosos con tumores seos
(osteosarcoma)
y
quistes
epidermoide y sebaceos.

Sndrome

de
Peutz-Jeghers:
trastorno autosmico dominante
que asocia lesiones mucosas
hiperpigmentadas con
plipos
hamartomosos, fundamentalmente
en intestino delgado.

PLIPOS Y TUMORES

Los plipos juveniles, causa


ms frecuente de sangrado
rectal en la infancia.
Son hamartomas benignos, no
hereditarios, incidencia max. 5
y 11 aos. Localizados rectosigma y colon descendente y
no malignizan.
La rectorragia es indolora.

El sndrome de poliposis
juvenil, trastorno autosmico
dominante, en el cual existen
mltiples
(>
de
6)
o
recurrentes
plipos,
de

Enterocolitis Infecciosa
Bacterias, protozoo, helmintos, virus, etc

Colitis
Bacteriana
Shigella spp.

Clostridium difficile

Enterocolitis
Pseudomembranosa

Colitis Amebiana
Entamoeba histolytica

Colitis
Isqumica
Afectacin del flujo sanguneo
Embolo, trombo, bajo gasto o
vasoespasmo
Afectacin del flujo arterial de la
AMS isquemia de la mucosa
intestinal que se inicia en las
microvellosidades, alterando la
absorcin, y posteriormente
afecta a todas las capas del
intestino Infarto del intestino
delgado y/o del colon derecho.

DIVERTICULO DE MECKEL
Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el leo.
Puede
contener remanente de Tejidos estomacales o Pancreticos. cierre
incompleto
del conducto vitelino.

Divertculo verdadero (Mucosa, submucosa y muscular


propia)
Persistencia del conducto vitelino.

La radiologa convencional con contraste baritado o la gammagrafa suelen


localizar esta lesin.

Es la causa ms frecuente de HD grave en el lactante


previamente sano y que no presenta sntomas de
obstruccin intestinal.
Constituye,
en ocasiones, una urgencia mdica al presentarse
como hemorragia masiva e indolora, shock y anemia
aguda. La sangre eliminada tiene caractersticas

Hemorroides
Dilatacin Plexos
venosos
H internas: dilatacin
venas rectales
superiores y medias
H externas: dilatacin
de venas hemorroidales
inferiores, mas
frecuentes.

+
Aunque las hemorroides son la causa ms frecuente de
hemorragia digestiva baja, las caractersticas peculiares
de la prdida sangunea causada por estas lesiones y el
fcil acceso a la zona ano-rectal permiten que el
diagnstico diferencial con otras lesiones sea
relativamente fcil.

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.

Trayecto inamatorio con un


oricio externo perianal, y otro
interno en el conducto anal a nivel
de la lnea dentada. Se originan en
recto y llegan a piel. La mayora de
los pacientes tienen un antecedente
de absceso anorrectal, asociado a
drenaje intermitente.

Fisuras Anales
Desgarro de la mucosa anal por debajo
de la lnea dentada

desde la lnea pectnea o dentada hasta el


borde anal.

+
Las lceras solitarias del recto o del ciego
pueden ser causa de hemorragia.
Las primeras se encuentran
en asociacin con stasis
fecal rectal prolongada
(pacientes inmovilizados por
traumatismo o ACV,
demencia, etc.).
En su etiologa se involucran
la lesin por decbito de
fecalomas en la mucosa
rectal y/o el traumatismo por
cnulas de enemas
administrados con intento de
vaciar el recto.
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.

Dx de Hemorragia
Digestiva
Estrella Mestres Bazn

+
Anamnesis

Edad

Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia.

Tiempo transcurrido desde el inicio.

Presencia de cortejo vegetativo. (sudoracin profusa, mareo, pulso lento, nuseas y vmitos ...)

Ingesta de txicos (ej. alcohol, custicos...)

Ingesta de medicacin gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.)

Ingesta de medicacin que dificulte la recuperacin hemodinmica del paciente (ej. Betabloqueantes)

Existencia o no de hepatopata.

Identificacin de otros sntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patologa asociada
(ej. Angor).

Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas inducidas por algunos alimentos o medicamentos como
sulfato ferroso.

Dolor Abdominal

Dolor rectal

Manchas de sangre en papel higinico o en inodoro

Antecedentes

Enfermedades o intervenciones quirrgicas previas

Episodios hemorrgicos previos

Patologa vascular arterial extensa

Existencia de otra patologa asociada (ej. Cardiopata, neumopata...)

Cambio de ritmo deposicional: Constipacin no habitual

Perdida de peso

La Organizacin Mundial de Gastroenterologa (O.M.G.E.)


acepta como criterio diagnstico de HDA la referencia por
parte del paciente de vmitos de sangre fresca o con
cogulos, pero cuando el propio enfermo o sus familiares
refieren vmitos oscuros o en "posos de caf" o melenas,
exige su comprobacin por parte de personal sanitario
cualificado

+
Examen Fisico
Inspeccin

Constantes: TA, FC, FR.

Coloracin cutneo-mucosa.

Color de la piel

Exploracin nasofarngea buscando

Sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos)

Sangrado procedente de las amgdalas (hipertrofia, congestin amigdalar)

Cortejo vegetativo acompaante

Estigmas de enfermedad heptica (araas vasculares, telangiectasias, ascitis...)

Presencia de equmosis y/o petequias, que orienten a una enfermedad hematolgica


de base

La existencia de lesiones drmicas que sugieran ciertas enfermedades que pueden


ser causa de HDA, como angiomas en la enfermedad de Rendu-Osler, manchas
melnicas cutneo-mucosas peribucales en el sndrome de Peutz-Jeghers,
hiperlaxitud cutnea caracterstica de la enfermedad de Enhler-Danlos, entre otras.

Cardiovascular

Estimacin de las prdidas:

Modificacin de los valores de presin arterial y frecuencia cardaca con los


cambios posturales (paso de decbito a sedestacin o bipedestacin). Esta
maniobra, conocida como "tilt test" o test del ortostatismo.
Normal (Tilt test - )

Ligero incremento del pulso


Ligero incremento de
presin arterial diastlica
Discreta disminucin de la
presin arterial sistlica

Tilt Test +

Disminucin de la presin
arterial sistlica superior a
10 mm Hg
Aumento de la frecuencia
cardaca superior a 20
latidos por minuto

Abdominal

Zonas dolorosas

Signos de irritacin peritoneal

Masas abdominales

Visceromegalias

Oleada asctica

Aumento del peristaltismo intestinal.

La sensibilidad epigstrica es un dato frecuente en la HDA por


lcera pptica si bien no es especfico de sta.

De otra parte, el incremento del peristaltismo que se observa


en la HDA es consecuencia del estmulo que la presencia de
sangre provoca sobre la motilidad del tracto gastrointestinal

Tacto Rectal

Buscando identificar lesiones perianales, fisuras,


hemorroides,... y confirmar la existencia de
sangrado (rectorragia, melenas o hematoquecia)
Ausencia no excluye diagnostico

Sondaje Gstrica

Mtodo fcil y rpido para verificar el sangrado digestivo alto


en caso de que se obtenga un aspirado de sangre evidente
(fresca o en "posos de caf")
Ausencia no excluye diagnostico
Hemorragia pudo cesar
Hemorragia no llega al estomago

Enfermedades y sus hallazgos


clnicos

+
Endoscopia

Se debe realizar una endoscopia


digestiva alta en todo paciente con
HDA a no ser que existan
contraindicaciones.

Es el mtodo de eleccin en el
diagnstico de la hemorragia
digestiva alta. Identifica el punto
sangrante hasta en un 90% de los
casos, determina la intensidad de la
hemorragia y la posibilidad de
posteriores episodios hemorrgicos
(valor pronstico).

A veces es til con fines teraputicos.

+
Colonoscopa

Constituye el mtodo de eleccin


diagnostica ya que permite la visin
directa, la toma de biopsias y
teraputica.

La posibilidad de hallar el sitio de


sangrado es mayor si el estudio se
realiza dentro de las primeras 24 hs de
la presentacin. El porcentaje
diagnostico ronda ente el 72 y 86 %.

Lo mejor es efectuarla en pacientes


cuyo estado clnico se haya estabilizado.

La preparacin mediante purgas


intestinales previo a la colonoscopia es
un tema de debate actualmente. Muchos
autores sostienen que incrementa el
riesgo de perforacin intestinal.