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Recopilacin y edicin: Dr. Ren Robles Dr. Hctor Pinargote Dr. Miguel Moreira
NDICE
SUMARIO 1 Generalidades en las tcnicas de diagnstico por imagen Los rayos X .......................................................................................................... Radiografa............................................................................................................ Tomografa axial computarizada .......................................................................... Ultrasonidos o ecografas ..................................................................................... Contrastes.............................................................................................................. SUMARIO 2 Diagnstico por imagen en trax Estudio imagenolgico del trax .......................................................................... SUMARIO 3 Imagenologa pulmonar Atelectasia ............................................................................................................ Enfisema o hiperinsuflacin ................................................................................. Infiltracin pulmonar ........................................................................................... Condensacin o consolidacin pulmonar ............................................................. Cavitacin pulmonar ............................................................................................ Calcificacin pulmonar ........................................................................................ Bronquiectasias .................................................................................................... Edema pulmonar .................................................................................................. Derrame pulmonar ............................................................................................... Neumotrax .......................................................................................................... Hidroneumotrax ................................................................................................. Carcinoma pulmonar ............................................................................................ Cuadro diferencial entre imgenes radiopacas en el trax ................................... Cuadro diferencial entre imgenes radiolcidas en el trax ................................ SUMARIO 4 Imagenologa cardiaca Silueta cardiovascular .......................................................................................... Perfiles ................................................................................................................. Cavidades ............................................................................................................. Dilatacin anormal de cavidades cardiacas .......................................................... Alteraciones valvulares cardiacas ........................................................................ SUMARIO 5 Diagnstico por imagen en abdomen Estudio imagenolgico del abdomen ................................................................... SUMARIO 6 Imagenologa digestiva y peritoneal Distensin del intestino delgado .......................................................................... Colecciones lquidas intraperitoneales ascitis ................................................ Colecciones patolgicas de gas intraperitoneal neumoperitoneo ...................
1 3 4 5 7
12 14 16 18 19 21 23 25 26 27 28 29 32 33
34 34 37 38 39
42
48 51 52
III
SUMARIO 7 Imagenologa en hgado y vescula Hgado y vas biliares ........................................................................................... Cirrosis heptica ................................................................................................... Otras patologas hepticas .................................................................................... Colecistitis aguda ................................................................................................. SUMARIO 8 Imagenologa pancretica Pancreatitis ........................................................................................................... SUMARIO 9 Radiologa contrastada del tubo digestivo Generalidades ....................................................................................................... Serie esofagogastroduodenal ................................................................................ Esfago ................................................................................................................. Estmago .............................................................................................................. Duodeno ............................................................................................................... Trnsito intestinal ................................................................................................. Enema baritado de colon ...................................................................................... SUMARIO 10 Imagenologa en aparato urinario Recuento anatmico ............................................................................................. Riones y urteres ................................................................................................ Vejiga ................................................................................................................... Prstata ................................................................................................................. Uretra .................................................................................................................... SUMARIO 11 Imagenologa ginecolgica y obsttrica Estudio ginecolgico ............................................................................................ Estudio obsttrico ................................................................................................. SUMARIO 12 Diagnstico por imagen en crneo Estudio imagenolgico del crneo ....................................................................... SUMARIO 13 Imagenologa del encfalo Atrofia cerebral .................................................................................................... Poroencefalia ........................................................................................................ Hidrocefalia .......................................................................................................... Hidranencefalia .................................................................................................... Accidente vascular cerebral (AVC) hemorrgico ................................................ Accidente vascular cerebral (AVC) isqumico ....................................................
54 56 56 57
61
65 65 65 70 72 73 74
79 79 88 90 91
92 93
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IV
SUMARIO 14 Imagenologa en columna vertebral Estudio imagenolgico de la columna vertebral .................................................. Traumatismo de columna vertebral ...................................................................... Alteraciones en la forma de la columna vertebral ................................................ SUMARIO 15 Imagenologa en segmentos seos Anatoma radiolgica del esqueleto ..................................................................... Fracturas ............................................................................................................... SUMARIO 16 Estudio imagenolgico de diversas patologas Tuberculosis ......................................................................................................... Aspergilosis pulmonar ......................................................................................... Tumores hepticos ............................................................................................... Pancreatitis crnica .............................................................................................. Litiasis renal ......................................................................................................... Carcinoma renal ................................................................................................... Neurocisticercosis ................................................................................................ Traumatismos y fracturas maxilofaciales .............................................................
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LOS RAYOS X
ORIGEN Los rayos X se forman por accin de energa radiante al calentarse un filamento alrededor del cual se van a producir electrones que al aplicar una corriente de alto voltaje van a desplazarse a una superficie para chocar bruscamente y ser desviados. Los electrones desviados constituyen los rayos X. Esta reaccin se produce en un tubo al vaco. El filamento es de tungsteno y es el que se calienta. Los electrones son frenados en un disco giratorio cortado a bisel. (Fig. 1-1) Entre ms se calienta el filamento ms electrones se producen y mientras ms electricidad se aplique (kilovoltios) ms aumentar la velocidad de emisin de electrones (ms poder de penetracin).
PROPIEDADES Propiedad de penetracin Cuando se emite un haz de rayos X, los electrones chocan contra la materia (radiacin incidente) y al pasar por el objeto una parte de estos rayos se dispersa (radiacin dispersa). Otra parte de la radiacin es absorbida por el objeto (radiacin absorbente), mientras que otra cantidad de radiacin atraviesa el objeto y sale (radiacin emergente o til), y es la que va a permitir la formacin de la imagen en la placa.
RADIOGRAFA
DENSIDADES RADIOLGICAS En lo que respecta a la imagen radiolgica se debe tener en cuenta las cinco densidades que consideraremos a continuacin: Densidad de aire Densidad de grasa Densidad de agua Densidad de calcio Densidad de metal negro gris gris blanquecino blanco blanco intenso radiolcido radiopaco
Estas cinco densidades van a obtenerse en una radiografa simple. Para que se pueda diferenciar un tejido de otro adyacente en la radiografa, ambos deben tener diferentes densidades. Densidad de aire Pertenece a aquellos elementos que no absorben la radiacin y la imagen es negra, oscura o radiolcida (aire de pulmones, vsceras huecas abdominales y vas areas). Densidad de grasa Se evidencia en aquellos objetos o elementos que absorben ms radiacin que el aire pero menos que el agua. En el cuerpo humano est representada por los planos faciales existentes entre los msculos as como alrededor de los rganos como el rin. Hay grasa abundante tambin a la altura del pice cardaco. Densidad de agua Incluye la sombra de los msculos, vasos sanguneos, corazn, vsceras slidas abdominales (hgado, bazo, rin y vejiga), las asas intestinales rellenas de lquido, las consolidaciones patolgicas del parnquima pulmonar, as como tambin la ascitis abdominal y las lesiones qusticas. Esta densidad incluye numerosas lesiones lo que bajo ningn concepto indica que estn rellenas de lquido pudiendo incluso ser slidas. Densidad de calcio Incluye todo el esqueleto, los cartlagos costales calcificados, as como la formacin nueva de hueso. Densidad de metal Puede verse en cuerpos extraos metlicos ingeridos o introducidos a travs de cavidades naturales o tras el uso de clips quirrgicos. Las estructuras del tubo digestivo rellenas de bario (medio de contraste) presentan una densidad similar al metal. A continuacin se observa una Rx estandar de trax donde se pueden distinguir las cinco densidades radiolgicas descritas. (Fig. 1-2)
Fig. 1-2: Rx estndar de trax mostrando las cinco densidades de la imagen radiolgica. Densidad de aire en pulmones (A). Densidad de grasa en planos faciales entre los msculos del cuello (B). Densidad de agua en silueta cardiovascular (C). Densidad de calcio en los huesos (D). Densidad de metal en medalla en ropa del paciente (E).
+1000 Huesos o calcio +300 Calcio +70 Sangre +40 Hgado 0 Agua -10 Grasa
-1000 Aire
Fig. 1-3: Escala de nmeros Hounsfield. Ntese los valores de densidad o atenuacin para los diferentes elementos, los mismos que van precedidos de un signo positivo o negativo de acuerdo a si su densidad es mayor o menor que el agua respectivamente.
Puede ser que en la pelcula, una imagen tenga la misma coloracin pero al medir la densidad en el ordenador, sta tiene una densidad diferente. La importancia de la TAC radica en : Permite determinar con mayor claridad la densidad de los diferentes tejidos. Podemos obtener mayor informacin; a veces de lugares del organismo tan pequeos que con la radiografa convencional, ni an con el uso de contraste, se pueden apreciar. Permite determinar el tipo de tejido que estamos apreciando. En una TAC se emplea menos radiacin que en una radiografa convencional. A continuacin se mencionan algunos ejemplos de valores de densidad que debemos tener en cuenta: Sangre cerebral Lquido cefalorraqudeo Lquido asctico Celdillas mastoideas Clculo renal Quiste renal Vescula biliar + 60 +5 + 5 a +20 300 a 600 + 200 10 a + 10 + 15 UH UH UH UH UH UH UH
ULTRASONIDOS O ECOGRAFAS
Se basan en ondas sonoras no audibles al odo humano debido a su alta frecuencia (por encima de 20000 Hz). Consisten en ondas longitudinales que se propagan en un medio fsico. De esto se concluye que el ultrasonido para el diagnstico depende de dos factores: Medio fsico, donde se desplazan las ondas (el mejor medio de desplazamiento es el lquido). Interaccin con los elementos biolgicos, que consiste en la forma en que estos sonidos mueven a las molculas o elementos biolgicos del medio donde se estn desplazando.
CONTRASTES
Se utilizan para facilitar la diferenciacin de un elemento de otro a travs de la creacin de diferentes densidades entre ellos. Los contrastes se emplean en radiografa, TAC y resonancia magntica. Los contrastes pueden ser de dos tipos: NEGATIVOS En donde se usan gases que se los aplica en cavidades (articular, abdominal, ventricular). En la actualidad ya casi no se los usa. La imagen que proporcionan es radiolcida (negra). POSITIVOS Que pueden ser administrados por va oral o rectal (baritados usados para ver tubo digestivo) y parenteral (yodados usados para ver aparato urinario rin, urteres, y vejiga ). La imagen que proporcionan es radiopaca (blanca). Los rayos X atraviesan fcilmente un medio con contraste negativo mientras que su trnsito es ms difcil en un medio de contraste positivo debido al alto peso molecular de este ltimo. Los productos yodados pueden dividirse en hidrosolubles y liposolubles. Los hidrosolubles se eliminan selectivamente por los riones y por el hgado, mientras que los liposolubles lo hacen por va biliar y se los aplica directamente con mtodos endoscpicos.
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ESTUDIO IMAGENOLGICO DEL TRAX
TCNICAS RADIOLGICAS Radiografa estndar de trax o posteroanterior En la cual el paciente est de espaldas al tubo de Rx y de frente a la placa, es tomada a 1,50 metros (distancia entre el tubo de Rx y la placa). Teleradiografa Esta tcnica se utiliza para ver silueta cardiaca, es tomada a 1,80 metros de distancia porque a esa longitud el corazn se observa de un tamao casi igual al real, con una variacin de aproximadamente 3 a 5 %. Rx lateral de trax Puede ser lateral izquierda (lado izquierdo del paciente contra la placa) o lateral derecha (lado derecho del paciente contra la placa). La imagen sale ms ntida mientras la patologa est ms prxima a la placa fotogrfica. Por ejemplo, para una afeccin cardiaca hay que tomar una lateral izquierda. Rx en posicin lordtica En donde el tubo de Rx est orientado oblicuamente. Se usa especialmente para ver vrtices pulmonares. Rx en posiciones oblicuas Las cuales pueden ser: oblicua posterior derecha (hombro derecho del paciente contra la placa fotogrfica, punta del corazn dirigida hacia la izquierda) u oblicua posterior izquierda (hombro izquierdo del paciente contra la placa fotogrfica, punta del corazn dirigida hacia la derecha).
Fig. 2-1: Izq. y Der. Esquema de la distribucin de las cisuras en los campos pulmonares; en proyeccin posteroanterior (izquierda) y lateral (derecha).
Los pulmones se dividen en segmentos (segmentos broncopulmonares): (Fig. 2-2) DERECHO Lob. Superior Lb. Medio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apical. Posterior. Anterior. Lateral. Medial. Superior. Basal medial. Basal anterior. Basal lateral. Basal posterior. IZQUIERDO 1+2 3 4 5 6 7+8 9 10 Apicoposterior. Anterior. Lingular superior. Lingular inferior. Superior. Basal anteromedial. Basal lateral. Basal posterior.
Lob. Superior
Lb. Inferior
Lb. Inferior
1 2 3 2 6 4 4 8 9 5 5 8 9 10 7 10 9 3 6 6 7+8 4 5 1
1+2
1+2
3 3 4 5 7+8 6
Vista anterior
1 1+2 2 3 3 6 6 4 5 9 8 5 7+8 4 9
Vista externa
1 2 3 6 6
1+2
4 5 10 7 4 8 9 10 7+8 9 5
Vista interna
Fig. 2-2: Representacin esquemtica de los bronquios segmentarios y segmentos broncopulmonares. Clasificacin de Boyden.
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ATELECTASIA
Es la ausencia de distensin o distensin incompleta de los alvolos pulmonares (colapso pulmonar), de todo el pulmn o de un segmento pulmonar, debida a la aproximacin de las paredes alveolares. TIPOS DE ATELECTASIA Se distinguen fundamentalmente cuatro tipos: Adinmica. Por compresin. Restrictiva. Obstructiva Adinmica Es producida sobre todo por trastornos del surfactante (en los recin nacidos) o poliomielitis (adultos). Por compresin Debida a cualquier elemento que impida la expansin pulmonar, ya sea dentro (tumor) o fuera (ascitis, atelectasia fisiolgica de las embarazadas) del pulmn. Restrictiva Debida a la fibrosis pulmonar (por tuberculosis o derrame pleural). Obstructiva Que es la ms importante y la ms rpida en instalarse, sobre todo por obstruccin debido a cuerpo extrao o tumoracin.
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Imagenologa pulmonar
SIGNOS RADIOLGICOS Signos directos Desplazamiento cisural, cuando la atelectasia es lobar, las cisuras se retraen hacia el lugar afectado. Prdida de la aireacin, que se observa como una imagen radiopaca en el lugar afectado. Signos broncovasculares, debido a la retraccin pulmonar hay apelotonamiento de vasos al nivel de la lesin. Signos indirectos Diafragma, elevado en el lado de la lesin. Traquea, desviada hacia el lado de la lesin. Mediastino, desviado hacia el lado de la lesin. Espacio intercostal, disminuido debido a que la trayectoria de las costillas, sobre todo en el extremo anterior, se hace ms oblicua. Hilio, desplazado hacia el lado de la lesin (normalmente el hilio izquierdo est ms elevado que el derecho). Enfisema compensador, debido a que el rea adyacente o el pulmn contrario sufre hiperinsuflacin. (Fig. 3-1)
Fig. 3-1: Izq. Atelectasia del lbulo superior derecho con desplazamiento traqueal, mediastnico y enfisema compensador del pulmn izquierdo. Der. Rx lateral con atelectasia de la lngula (flechas).
SIGNOS EN LA TAC Imagen hiperdensa o hiperatenuante acompaada de herniacin del pulmn opuesto (enfisema compensador) y de desplazamiento de todas las estructuras antes mencionadas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Consolidacin. Derrame pleural. Carcinoma pulmonar.
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ENFISEMA O HIPERINSUFLACIN
Es la disminucin anormal de la densidad de los pulmones con ruptura del tabique alveolar (enfisema) o sin rotura del tabique alveolar (hiperinsuflacin), debida a hiperdistensin alveolar. TIPOS DE ENFISEMA Se distinguen tres tipos: Senil. Compensador. Obstructivo. Enfisema senil Este tipo de enfisema, se produce en los ancianos y se observa mejor en Rx lateral, debido a que se produce aumento del dimetro anteroposterior del trax y aumento de la cifosis normal de la columna dorsal. (Fig. 3-2)
Fig. 3-2: Izq. Enfisema bulloso. Se aprecian grandes reas radiolcidas que ocupan los campos superiores de ambos pulmones, delimitadas en su margen inferior por lneas radiopacas. Der. Enfisema senil. Ntese el aumento del dimetro anteroposterior y la cifosis de la columna dorsal
Enfisema compensador Tpicamente se encuentra rodeando a una atelectasia o en el pulmn opuesto a la misma. Enfisema obstructivo Se produce por cualquier cuerpo extrao, tumor o bronquitis crnica que produzca un mecanismo de vlvula (en donde el aire entre pero no pueda salir), en este caso los vasos estn disminuidos en su calibre (ver signos en la TAC). SIGNOS RADIOLGICOS Imagen radiolcida en un segmento o en todo el campo pulmonar. Vasos pulmonares ms ntidos, debido al mayor contraste entre estos (radiopacos) y la imagen radiolcida del enfisema.
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Imagenologa pulmonar
Mediastino desviado al lado opuesto de la lesin. Diafragma descendido en el lado de la lesin. Espacios intercostales amplios, aumentados en el lado de la lesin. (Fig. 3-3)
Fig. 3-3: Izq. Enfisema compensador del pulmn izquierdo, secundario a atelectasia en el lbulo superior del pulmn derecho. Der. Hiperinsuflacin de ambos campos pulmonares.
SIGNOS EN LA TAC Imagen hipodensa. En caso de enfisema obstructivo, a diferencia de lo que sucede con los Rx, los vasos sanguneos son muy escasos y poco notables (debido a la disminucin de su calibre). (Fig. 3-4)
Fig. 3-4: TAC de trax que muestra enfisema del pulmn derecho.
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INFILTRACIN PULMONAR
Consiste en la insinuacin de sustancias extraas hacia el intersticio pulmonar (lquido, clulas neoplsicas, exudados sanguneos, etc.), lo que lleva a que se produzca un engrosamiento de las paredes alveolares que hace que se vean radiopacas. PATRONES DE INFILTRACIN Patrn de vidrio esmerilado Se observa como una nebulosidad homognea, se considera la fase inicial del proceso infiltrativo. Patrn nodular Es producido por ndulos de menos de 1 cm de dimetro dispersos por todo el campo pulmonar. Este patrn se diferencia de las metstasis secundarias debido a que estas ltimas tienen todas un dimetro diferente (metstasis en bala de can ver ms adelante ). El ejemplo tpico de patrn nodular, es la tuberculosis miliar, adems de la silicosis, la talcosis IV en los drogadictos y la tesaurosis. (Fig. 3-5)
Patrn reticular Formado por redes radiopacas lineales; es tpico de la asbestosis. (Fig. 3-6)
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Imagenologa pulmonar
Patrn reticulonodular Presencia de redes y ndulos como por ejemplo en la metstasis linfangtica (ver ms adelante) y en la sarcoidosis. (Fig. 3-7)
Patrn en panal de abeja Formado por quistes mayores de 5 mm de dimetro rodeados de paredes gruesas; se cree que corresponde a la fase terminal o fibrtica del proceso infiltrativo. Se da en casos de esclerosis tuberosa, asbestosis, micosis, sarcoidosis avanzada. (Fig. 3-8)
SIGNOS RADIOLGICOS Imagen radiopaca heterogenea (debido a que los alvolos continan aireados). Engrosamiento del tejido intersticial alrededor de los vasos sanguneos, bronquios y paredes alveolares. Al inicio una fina imagen reticular y sombras ms toscas (franjas) en casos avanzados. (Fig. 3-9)
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Fig. 3-9: Izq. Patrn reticular. Centro. Patrn nodular. Der. Patrn reticulonodular de infiltracin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Consolidacin. Edema pulmonar intersticial.
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Imagenologa pulmonar
Fig. 3-10: Condensacin en campo pulmonar derecho (ntese el borde bien definido).
SIGNOS EN LA TAC Imagen hiperdensa homognea y signos muy claros de broncograma areo. (Fig. 3-11)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Infiltracin. Derrame pleural. Atelectasia. Carcinoma pulmonar.
CAVITACIN PULMONAR
Es una zona definida donde hay prdida del parnquima pulmonar, limitada por una pared y rellena de lquido, aire o ambos. Los factores que predisponen a la formacin de cavidades son:
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SIGNOS RADIOLGICOS Localizacin, puede ser en cualquier parte del pulmn, pero son ms frecuentes en la periferia. Ausencia de vasos sanguneos (debido a ausencia de parnquima pulmonar). (Fig. 3-12) Segn su contenido: Llena (radiopaca, poco visible). Semillena ( hay presencia tanto de lquido como de aire, por lo que puede visualizarse el denominado nivel hidroareo). Vaca (en caso de estar llena solo de aire, se observa una imagen radiolcida). Segn sus paredes: Borde fino. Borde grueso. Segn su forma: Redondas. Ovales. En hoja de trbol.
Fig. 3-12: Izq. Cavidad pulmonar en lbulo inferior izquierdo. Der. Nivel hidroareo en cavidad del lbulo inferior izquierdo .
Es importante manifestar que debido a que las cavidades llenas son poco visibles, se pueden realizar dos maniobras para visualizarlas en la Rx de trax: Pidiendo al paciente que tosa y expectore con el fin de que algo de ese contenido se expulse y la cavidad pueda verse por la imagen radiolcida que deja.
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Imagenologa pulmonar
Haciendo una radiografa ms penetrada (con ms voltaje). La cavidad producida por la tuberculosis pulmonar se localiza en los pices pulmonares debido a que en este lugar la presin de oxgeno es ms alta. (Fig. 3-13)
En caso de que una cavidad posea un borde muy fino, puede llegar a confundirse con un quiste. SIGNOS EN LA TAC Imagen redondeada hipodensa rodeada de un borde hiperdenso y desprovista totalmente de vasos sanguneos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Neumotrax tabicado. Carcinoma cavitado.
CALCIFICACIN PULMONAR
Es la acumulacin de calcio en el tejido pulmonar. Es importante reconocer una calcificacin pulmonar debido a dos factores: Identifica un tumor como maligno o benigno (el tumor benigno presenta calcificacin). Indica la presencia de un proceso inflamatorio que se ha curado y que ha sido de larga duracin.
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Fig. 3-14: Calcificacin a nivel del hilio pulmonar derecho (Rx lateral).
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Imagenologa pulmonar
SIGNOS EN LA TAC Hay que pedir siempre la denominada ventana sea, que nos permite observar de una mejor manera el calcio (por oscurecimiento de las estructuras adyacentes). La imagen es intensamente hiperdensa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) La imagen es caracterstica de tal forma que no es necesario el diagnstico diferencial con las patologas en estudio.
BRONQUIECTASIAS
Es la dilatacin anormal e irreversible de los bronquios, los cuales en la mayora de los casos sufren peridicamente infeccin. TIPOS DE BRONQUIECTASIA Consideraremos en nuestro estudio cuatro tipos de bronquiectasia, a pesar de que no todos ellos son visibles mediante radiografa pero s a travs del empleo de la Tomografa Axial Computarizada. Cilndricas En las que no hay prdida del paralelismo de la pared bronquial, se observan sobre todo en los bronquios de mayor tamao, incluso afectando toda la extensin del bronquio. Varicosas Son tortuosas y se encuentran en los sitios de debilidad de un cartlago bronquial. Saculares Son verdaderos sacos bronquiales rodeados de una gran infiltracin, produciendo un engrosamiento de la pared de la bronquiectasia. Qusticas Se producen cuando la pared de las bronquiectasias saculares se hace fina simulando un quiste. SIGNOS RADIOLGICOS Dependen del grado de infiltracin, fibrosis y atelectasia que sufra la bronquiectasia. Solo son visibles en Rx simple de trax las bronquiectasias de tipo sacular qustico , mientras que la TAC es sensible para todos los tipos. La imagen tpica es radiopaca en caso de que el bronquio est lleno de lquido o secrecin (signo del dedo enguantado) y radiolcida en caso de no estarlo. La localizacin ms frecuente es a nivel de los lbulos inferiores (el segmento superior del lbulo inferior casi est indemne de sufrir bronquiectasia). (Fig. 3-15)
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Fig. 3-15: Bronquiectasia a nivel del segmento basal medial del lbulo inferior derecho (flecha).
SIGNOS EN LA TAC Imagen tpica en panal de abeja (hipodensa en el centro rodeada de bordes hiperdensos). En las bronquiectasias saculares es frecuente encontrar el signo de nido de paloma. Antes del aparecimiento de la TAC se usaba la denominada broncografa. (Fig. 3-16)
Fig. 3-16: Bronquiectasia en ambos campos pulmonares (ntese la imagen tpica en panal de abeja).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) La imagen es caracterstica de tal forma que no es necesario el diagnstico diferencial con las patologas en estudio.
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Imagenologa pulmonar
EDEMA PULMONAR
Es la acumulacin anormal de lquido en el tejido intersticial (edema pulmonar intersticial), que luego puede acumularse en el interior de los alvolos (edema pulmonar alveolar). Dicha acumulacin es producida por la alteracin de uno o ms de los siguientes factores: Presin hidrosttica dentro de los vasos sanguneos. Presin coloidosmtica (dependiente de las protenas). Permeabilidad de la pared vascular. SIGNOS RADIOLGICOS Edema intersticial Engrosamiento del tejido intersticial (que normalmente no se ve), dando una imagen radiopaca con borramiento de las paredes de los vasos sanguneos. Radiopacidad a nivel de los hilios pulmonares y que luego se dirige hacia fuera a manera de abanico. Edema alveolar Proporciona una imagen radiopaca a nivel del centro de los campos pulmonares que junto al abanico formado por el edema intersticial da la apariencia de alas de mariposa. Generalmente es bilateral, auque puede ser unilateral. Se observan las lneas de Kerley B, que son lneas cortas (2 cm de longitud), horizontales, localizadas en el seno costodiafragmtico y que se dirigen desde la pared pleural hacia el centro del pulmn; y lneas de Kerley A, que son lneas ms gruesas y largas (6 cm de longitud), que se localizan en cualquier parte del pulmn (sobre todo en el espacio retroesternal en Rx lateral), y que se dirigen oblicuamente hacia el hilio. Puede haber broncograma areo (ya que el edema alveolar es un tipo de consolidacin). (Fig. 3-17)
Fig. 3-17: Edema pulmonar intersticio alveolar bilateral (imagen en alas de mariposa).
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DERRAME PLEURAL
Es la presencia de una cantidad excesiva de lquido en la cavidad pleural, ya sea sangre (hemotrax), pus (piotrax) o linfa (quilotrax). SIGNOS RADIOLGICOS Borramiento del ngulo costodiafragmtico posterolateral (con 100 ml de lquido) y lateral (con 200 ml de lquido), lo cual lo diferencia de la condensacin que nunca borra dicho ngulo. A medida que el derrame va avanzando hacia arriba se lo observa como una lnea de concavidad superior llamada lnea de DIAUMOASEAU. Opacidad localizada (en caso de derrame pleural tabicado) o completa (en caso de derrame pleural masivo). Desviacin del mediastino hacia el lado opuesto y aumento de los espacios intercostales. Desviacin de la traquea hacia el lado opuesto. Diafragma plano o invertido. Aumento del hemitrax comprometido Ausencia de broncograma areo (diferencia con consolidacin). El ultrasonido se puede aplicar (sobre todo a los nios), debido al buen paso de este a travs de lquido. (Fig. 3-18)
Fig. 3-18: Derrame pleural derecho. Ntese el aumento de los espacios intercostales en el lado afectado y la lnea de Diaumoaseau.
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Imagenologa pulmonar
Importante: Hay un tipo especial de derrame denominado subpulmonar en donde el lquido (75 ml) se acumula entre el diafragma y la base pulmonar, cuando este tipo de derrame se da en el lado derecho origina una seudoelevacin del diafragma, mientras que cuando se da en el lado izquierdo origina un aumento en la distancia entre la burbuja gstrica y la base pulmonar, mayor a 2 cm. La placa en decbito lateral sirve para ver pequeos derrames y para saber si el derrame es libre o tabicado. (Fig. 3-19) En caso de sospechar un derrame pleural, una indicacin fundamental es la placa lateral de trax.
Fig. 3-19: Izq. Derrame subpulmonar derecho. Ntese la seudoelevacin del diafragma. Der. Mismo paciente en decbito lateral derecho, para comprobar si el derrame es libre o tabicado.
SIGNOS EN LA TAC Imagen hiperdensa, homognea, cncavo convexa, pegada al segmento posterior de las costillas, que se dirige desde las bases pulmonares hacia los pices. Adems la TAC permite discriminar el contenido del derrame (debido a los nmeros Hounsfield), cosa que no puede hacerse con la radiografa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Condensacin Atelectasia. Fibrosis pulmonar (sta produce tambin borramiento del ngulo costodiafragmtico, pero aqu el borde es bastante irregular).
NEUMOTRAX
Es la acumulacin de aire o gas en la cavidad pleural, produciendo la desaparicin de la presin negativa.
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SIGNOS RADIOLGICOS Imagen radiolcida, desprovista de vasos sanguneos y localizada sobre todo en la regin apical. Bandeleta radiopaca, que corresponde a la pleura visceral. Retraccin del pulmn afecto hacia el hilio pulmonar (que de acuerdo a su intensidad puede ser marginal, moderada o masiva). (Fig. 3-20) Redistribucin vascular, evidenciada por los vasos prominentes en el pulmn opuesto. Desviacin del mediastino hacia el lado contrario solo en espiracin, en caso de neumotrax de mediana magnitud y hacia el lado contrario en las dos fases de la respiracin, en caso de neumotrax de gran magnitud. Descenso o inversin del diafragma en el lado afecto. Importante: En caso de que el neumotrax sea pequeo, se debe realizar una placa en espiracin (debido a que si la tomamos en inspiracin el aire normal que entra puede confundirse con un neumotrax), para observar una semiluna radiolcida en la parte externa del pex pulmonar. Puede haber un neumotrax tabicado o enquistado que se produce por rotura de una cavidad tuberculosa o de una bulla. SIGNOS EN LA TAC Imagen hipodensa, totalmente desprovista de vasos sanguneos mas retraccin pulmonar hacia el hilio.
Fig. 3-20: Neumotrax masivo. Obsrvese la ausencia de vasos sanguneos y la gran retraccin pulmonar.
HIDRONEUMOTRAX
Es la acumulacin tanto de aire como de lquido en la cavidad pleural, dando origen a un nivel hidroareo caracterstico. Sus signos radiolgicos son similares al neumotrax, aadindose solamente el denominado nivel hidroareo. (Fig. 3-21)
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Imagenologa pulmonar
Fig. 3-21: Hidroneumotrax con un claro nivel hidroareo en el campo pulmonar izquierdo.
CARCINOMA PULMONAR
Es el desarrollo de un crecimiento neoplsico generalmente maligno, primario o secundario en el pulmn o en sus estructuras adyacentes. Existen cuatro tipos histolgicos de neoplasia pulmonar: Carcinoma epidermioide. Carcinoma de clulas pequeas. Carcinoma de clulas grandes. Adenocarcinoma CLASIFICACIN De acuerdo a su localizacin: Carcinoma central Es la localizacin ms frecuente de todas (75 %). Crece a partir de la pared bronquial hacia adentro de su luz (ms frecuentemente) o hacia fuera. Produce un agrandamiento de la sombra hiliar. Ejemplo de esta localizacin es el carcinoma epidermioide. (Fig. 3-22) Carcinoma perifrico: Se produce en un 25%. Su localizacin ms frecuente es en la periferia de los pices pulmonares. Tiene un crecimiento lento. Ejemplo de esta localizacin es el tumor de Pancoast, que es ms frecuente en el lado derecho, produciendo adems destruccin sea (primeras costillas y primeras vrtebras). (Fig. 3-23)
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Fig. 3-23: Izq. y Der. Tumor de Pancoast a nivel del pice pulmonar. Se puede observar la destruccin costal en la figura de la derecha.
De acuerdo a su origen: Primarios Son por lo general nicos y unilaterales, aunque puede haber excepciones. Secundarios o metastsicos Pueden ser de tres tipos: Metstasis nodular, que se presenta como ndulos radiopacos de contorno definido, de diferente dimetro (diferencia con patrn nodular de infiltracin), bilaterales, localizados en campos medio basales, originando el patrn en bala de can. Metstasis linfangtica, se presenta como bandas radiopacas, gruesas, bilaterales, que parten del hilio hacia la periferia y que a veces se intercalan con pequeas nodulaciones radiopacas, dando origen a un patrn reticulonodular de infiltracin. Metstasis condensativa o neumnica, que se presenta como una imagen radiopaca y homognea. SIGNOS RADIOLGICOS Imagen radiopaca uniforme, de contorno circunscrito (benigno) o espiculado y lobulado (maligno). Localizacin ms frecuente: segmento anterior del lbulo superior derecho. En caso de que se detecte una neoplasia, hay que buscar calcio (signo de benignidad) que suele localizarse en la periferia de la masa tumoral. Para esto es recomendable la ventana sea en la TAC, mas un seguimiento radiolgico adecuado. Puede producirse parlisis diafragmtica unilateral, debida al compromiso del nervio frnico por tumores mediastnicos. En Rx simple suele producirse la invaginacin pleural desde la periferia hacia adentro, originando las denominadas lneas de FLESICHNER, que son un signo de malignidad. En caso de que un tumor presente cavitacin (signo de malignidad) nos da a entender que posee un crecimiento muy agresivo, producindose esta cavidad debido a la necrosis producida por el crecimiento exagerado (su vascularizacin queda atrs). (Fig. 3-24)
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Imagenologa pulmonar
Otro parmetro importante es el signo del rabo de cometa (signo de malignidad), que se observa sobre todo en TAC y que se dirige desde el hilio hacia el tumor (correspondiendo al paquete vascular tumoral). Adems no debe olvidarse siempre inspeccionar los ganglios linfticos a nivel hiliar con el fin de encontrar calcificaciones anormales.
Fig. 3-24: Izq. Contorno espiculado caracterstico del carcinoma pulmonar. Der. Parlisis diafragmtica secundaria a compresin del frnico por un tumor mediastnico.
SIGNOS EN LA TAC Imagen hiperdensa de contorno regular (benigno) o irregular (maligno), que puede acompaarse de lneas de FLESICHNER, cavitacin o signo del rabo de cometa, adems de destruccin sea (vrtebras y costillas por tumor de Pancoast). Calcificacin (signo de benignidad), que se observa pidiendo una ventana sea. (Fig. 3-25)
Fig. 3-25: Destruccin del segmento posterior de las costillas derechas (flechas), secundaria a la invasin de un tumor de Pancoast.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ver cuadro al final del sumario) Condensacin. Cavitacin. Derrame pleural tabicado. Atelectasia.
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Consolidacin Derrame pleural Carcinoma Edema Infiltracin Calcificacin Homogneo, Homogneo, va termina desde abajo hacia bruscamente en arriba. Lnea de las cisuras o Diaumoaseau pared costal Heterogneo, Heterogneo, imagen en copos imagen en alas de algodn de mariposa (TAC) Aumentados Borrados Generalmente es bilateral Aumentado Presente en edema alveolar Tejido que los rodea engrosado Homogneo, imagen intensamente radiopaca Normal Normal Normales Normal Borrados u oscurecidos Borrados Borrado Presente Ausente Normal Presente Normal Plano o invertido Puede estar paralizado Aumentados Desviada al lado opuesto Desviado al lado opuesto Homogneo, contornos espiculados (maligno) o circunscritos (benigno)
Atelectasia
Aspecto
Mediastino
Trquea
Espacios intercostales
Estrechos
Diafragma
Vasos
Apelotonados
ngulo cardiofrnico
Pulmn opuesto
Enfisematoso
Nivel hidroareo
Broncograma areo
Volumen pulmonar
Disminuido
Vasos
Mediastino Amplios
Espacios inteercostales
Trquea
Diafragma Aumentado
Volumen pulmonar
Pulmn opuesto
Imagenologa pulmonar
Localizacin
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SILUETA CARDIOVASCULAR
Para evaluar la silueta cardiovascular se usa la tcnica radiolgica denominada telerradiografa (ver antes), la cual se debe realizar en buena inspiracin (esto quiere decir que el diafragma se encuentre por debajo del sexto arco costal). La anatoma radiolgica cardiaca se estudia basndose en perfiles (bordes, ya sea derecho izquierdo o anterior posterior) y cavidades (aurculas y ventrculos).
PERFILES
Son cuatro las proyecciones empleadas para estudio de los perfiles de la silueta cardiovascular Telerradiografa posteroanterior. Radiografa lateral izquierda. Radiografa oblicua posterior izquierda. Radiografa oblicua posterior derecha. TELERRADIOGRAFA POSTEROANTERIOR Perfil derecho 1. Arco del tronco venoso braquioceflico derecho. 2. Arco de la vena cava superior. 3. Arco de la aurcula derecha. 4. Arco de la vena cava inferior. Perfil izquierdo 5. Arco del botn artico. 6. Arco del tronco de la arteria pulmonar. 7. Arco del ventrculo izquierdo. (Fig. 4-1 y 4-2)
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Imagenologa cardiaca
1 2
5 6
3 7 4
RADIOGRAFA LATERAL IZQUIERDA Perfil anterior 5. Arco del cayado artico. 6. Arco del tronco de la arteria pulmonar. 8. Arco del ventrculo derecho. Perfil posterior 7. Arco del ventrculo izquierdo. 9. Arco de la aurcula izquierda. (Fig. 4-3 y 4-4)
8 9
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RADIOGRAFA OBLICUA POSTERIOR DERECHA Perfil anterior 5. Arco del cayado artico. 6. Arco del tronco de la arteria pulmonar. 7. Arco del ventrculo izquierdo. 8. Arco del ventrculo derecho. Perfil posterior 9. Arco de la aurcula izquierda. 3. Arco de la aurcula derecha. (Fig. 4-6 y 4-8)
No hay que olvidar que la posicin oblicua posterior derecha, se debe realizar con contraste baritado en esfago ya que en las personas obesas y en las mujeres (por superposicin de la glndula mamaria) no se puede delimitar bien el perfil posterior. En este caso, normalmente la trayectoria del esfago debe ser recta salvo una pequea muesca que le hace la aorta ascendente (fisiolgica).
5 5 E s f a g o 6 9 + 3 7 + 8
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Imagenologa cardiaca
NDICE CARDIOTORCICO Es una constante que se obtiene dividiendo el dimetro cardiaco mximo (se obtiene midiendo de un lado a otro, horizontalmente, los extremos ms sobresalientes de la silueta cardiaca) entre el dimetro torcico mximo (se obtiene midiendo de un lado a otro, horizontalmente, la zona ms ancha del trax, por dentro de las costillas y por encima del diafragma). (Fig. 4-9) El valor normal en los adultos es menor o hasta 0,50 y en los recin nacidos, menor o hasta 0,55. Otra forma de valorarlo es sabiendo que el dimetro cardiaco mximo debe ser igual o menor a la mitad izquierda del Fig. 4-9: ndice cardiotorcico. dimetro torcico mximo. Los casos en donde existe aumento aparente del tamao cardiaco son: Una telerradiografa tomada en espiracin. Ascitis o embarazo, en donde existe una elevacin del diafragma. Una placa tomada a menor distancia (estndar de trax). Cabe recalcar tambin que por ningn motivo se puede valorar de una forma correcta el ndice cardiotorcico en un paciente al que se le haya tomado una Rx en posicin decbito dorsal (pcte. encamado), ya que el tubo de Rx no sube ms de 1,20 m. y por que en esa posicin el diafragma asciende por encima del sexto arco costal.
CAVIDADES
Para el estudio radiolgico de las cavidades cardiacas se emplean igualmente las mismas proyecciones utilizadas en los perfiles de la silueta cardiovascular, es decir, la telerradiografa posteroanterior, radiografa lateral izquierda, oblicua posterior izquierda y oblicua posterior derecha, las cuales se emplean de acuerdo a la cavidad que se investigue. En posteroanterior se observa En lateral izquierda se observa En oblicua posterior izq. se observa En oblicua posterior der. se observa la aurcula derecha y el ventrculo izquierdo. el ventrculo derecho y el izquierdo ms la aurcula izquierda (pequea parte). el ventrculo derecho y el izquierdo ms la aurcula izquierda (pequea parte) el ventrculo derecho y la aurcula izquierda ms el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha (pequea parte).
Importante: La dilatacin de las cavidades cardiacas produce aumento del ndice cardiotorcico (cardiomegalia), en cambio la hipertrofia de la pared de las cavidades no lo produce, en este caso se usa la ecocardiografa que valora:
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Fig. 4-10: Ecocardiografa. Ntese el engrosamiento de las paredes de la aurcula izquierda (AI) de las vlvulas y la dilatacin auricular.
MEJORES POSICIONES PARA VALORAR CAVIDADES Aurcula derecha Aurcula izquierda Ventrculo derecho Ventrculo izquierdo Telerradiografa posteroanterior. Oblicua posterior derecha con contraste esofgico. Lateral izquierda, oblicua posterior izquierda. Posteroanterior, lateral izquierda y oblicua posterior izquierda.
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Imagenologa cardiaca
Cono de salida
Cono de entrada
Ventrculo izquierdo
Fig. 4-11: Izq. Esquema del ventrculo izquierdo mostrando el cono de entrada y salida. Der. Telerradiografa posteroanterior donde se observa elevacin de la punta del corazn con aumento del ndice cardiotorcico.
En oblicua posterior izquierda y lateral izquierda: Borramiento del espacio claro (radiolcido) retrocardiaco. DILATACIN DEL VENTRCULO DERECHO En posteroanterior: Se observa una elevacin de la punta del corazn (pero en menor grado que la dilatacin del cono de salida del ventrculo izquierdo), acompaada de una ligera convexidad en el arco inferior (tercer arco) del perfil izquierdo. En lateral izquierda y oblicua posterior izquierda: Borramiento del espacio claro (radiolcido) retroesternal. DILATACIN DE LA AURCULA DERECHA En posteroanterior: Aumento de la convexidad en el tercer arco del perfil derecho.
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INSUFICIENCIA MITRAL (Aplicable a insuficiencia tricuspdea con la orientacin adecuada) Dilatacin auricular izquierda por incremento del volumen que le viene por reflujo desde el ventrculo izquierdo en la sstole y el que le viene de las venas pulmonares en la distole. Dilatacin del cono de entrada del ventrculo izquierdo por incremento del volumen que llega desde la aurcula izquierda ya sobrecargada. Rotacin del corazn hacia la derecha con desenrrollamiento del pedculo vascular.
ESTENOSIS SIGMOIDEA ARTICA (Aplicable a estenosis pulmonar con la orientacin adecuada) No hay dilatacin sino hipertrofia del ventrculo izquierdo por incremento de la resistencia, con el fin de aumentar la fuerza de contraccin y vencer la estenosis. Por lo tanto, como solo hay hipertrofia, la silueta cardiaca no cambia y no hay aumento del ndice cardiotorcico. Hay dilatacin solo de la aorta ascendente vista en posteroanterior.
INSUFICIENCIA SIGMOIDEA ARTICA (Aplicable a insuficiencia pulmonar con la orientacin adecuada) Dilatacin del ventrculo izquierdo por incremento del volumen que ingresa desde la aurcula izquierda y el que le viene por el reflujo a partir de la aorta. Dilatacin de todo el cayado artico, visto en posteroanterior. (Fig. 4-12)
Fig. 4-12: Doopler Duplex Color. Insuficiencia artica. Ntese el reflujo en patrn de mosaico.
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Imagenologa cardiaca
Importante: Cuando hay dilatacin de las cavidades derechas, el corazn rota hacia la izquierda y el pedculo vascular se enrolla, observndoselo ms estrecho. Cuando hay dilatacin de las cavidades izquierdas, el corazn rota hacia la derecha y el pedculo vascular se desenrolla, observndoselo ms ancho. Cuando hay dilatacin tanto de cavidades derechas como izquierdas, el corazn no rota y el pedculo vascular no se altera. La imagen en zapato sueco es tpica de la dilatacin del cono de salida del ventrculo izquierdo, donde la punta del corazn se eleva mucho ms que en la dilatacin del ventrculo derecho. Si es que en una telerradiografa posteroanterior dudamos sobre esto, debemos pedir una lateral izquierda u oblicua posterior izquierda para descartar dilatacin ventricular derecha o izquierda. El espacio claro (radiolcido) retrocardiaco, est formado por el ventrculo izquierdo, la columna vertebral y el diafragma, se observa en lateral izquierda y oblicua posterior izquierda y se borra cuando existe dilatacin del ventrculo izquierdo. El espacio claro (radiolcido) retroesternal, se observa en lateral izquierda y oblicua posterior izquierda y se borra cuando existe dilatacin del ventrculo derecho. En las personas de edad avanzada, el arco de la vena cava superior (segundo arco) del perfil derecho, da la apariencia de estar aumentado de tamao, correspondiendo esto a la curvatura de la aorta ascendente que se encuentra ampliada. Los segmentos de la aorta en el trax son: aorta ascendente, cayado artico, botn artico (que corresponde a la unin del cayado con la aorta torcica), aorta torcica. El botn artico est aumentado de tamao en las personas de edad avanzada y cuando lo vemos demasiado grande, hay que pensar en un aneurisma, que se puede detectar con TAC o angiografa. DILATACIN DE CAVIDADES CARDIACAS IZQUIERDAS (Aplicable a cavidades derechas) La dilatacin de... Aurcula izquierda Aurcula izquierda Ventrculo izquierdo (cono de entrada) Ventrculo izquierdo En la... Estenosis mitral Insuficiencia mitral Insuficiencia mitral Insuficiencia sigmoidea artica Se produce por... Aumento de la resistencia y del volumen Aumento del volumen Aumento del volumen Aumento del volumen
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ESTUDIO IMAGENOLGICO DEL ABDOMEN
En el estudio del abdomen es donde mejor se complementan todas las tcnicas de diagnstico imagenolgico (Rx, TAC, US e incluso la Resonancia Magntica). En el abdomen se va a utilizar tanto la Rx simple como la contrastada (el contraste puede administrarse por va oral o parenteral). TCNICAS RADIOLGICAS Rx simple o contrastada anteroposterior en decbito dorsal. (Fig. 5-1) Rx simple o contrastada en bipedestacin. Rx en decbito dorsal con rayo horizontal. Rx en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Es importante complementar siempre con una Rx estndar de trax.
Fig. 5-1: Izq. Rx simple de abdomen anteroposterior en decbito dorsal. Der. Rx en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal.
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Rx contrastada de abdomen En caso de que sea difcil identificar una patologa con Rx simple de abdomen, se solicita la Rx contrastada de abdomen. Los contrastes pueden ser administrados por va oral o parenteral. Las patologas que no captan contraste pueden ser de origen congnito o pueden corresponder a patologas inactivas. Las patologas que captan contraste son de dos tipos: inflamatorio o tumoral. Hay que recalcar que la administracin parenteral de contraste se puede realizar en forma rpida (administracin en bolo), con la finalidad de apreciar patologas vasculares como malformaciones arteriovenosas o aneurismas. El tiempo que tarda el contraste desde que es administrado hasta llegar a la patologa es de 20 30 segundos.
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DISTENSIN DEL INTESTINO DELGADO
La acumulacin excesiva de gas en el interior del tracto gastrointestinal, puede originarse por aumento de su ingestin o por obstculo de su absorcin o trnsito. SIGNOS RADIOLGICOS Se puede encontrar una imagen caracterstica dependiendo de la causa de la distensin: Por obstruccin (leo obstructivo o mecnico). Por parlisis (leo paraltico o reflejo). (Fig. 6-1)
Fig. 6-1: Izq. leo paraltico. Ntese los niveles hidroareos al mismo nivel. Der. leo mecnico. Ntese los niveles hidroareos a diferentes niveles.
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Fig. 6-2: Distensin intestinal. Ntese las vlvulas conniventes que cruzan de un lado a otro en las asas del intestino delgado.
Rx simple en decbito lateral izquierdo o de pie En estas posiciones las asas intestinales se distribuyen a manera de horquillas (imagen en U invertida, y debido a que poseen lquido y aire forman niveles hidroareos. La razn por la cual se acumula lquido es la hipersecrecin secundaria a la hipermotilidad intestinal (fase de lucha).
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SIGNOS EN LA TAC No es el mtodo de eleccin, debido a que no nos permite valorar el grado de distensin intestinal. Sirve para ver la causa de la obstruccin o las complicaciones que pueden desarrollarse.
SIGNOS EN EL US La ecografa en tiempo real es el mtodo complementario ms importante para poder valorar obstruccin intestinal. Su empleo permite visualizar la presencia o ausencia de los siguientes signos: Acumulacin de lquido en el intestino. Aumento de tamao de la luz intestinal. Valorar el peristaltismo (identificando si es que se trata de una parlisis o una obstruccin). Engrosamiento edematoso de la pared. Masas. Ascitis acompaante. Complicaciones tales como apendicitis perforada. Importante: El colon y el intestino delgado distales a la obstruccin se vacan de gas y de heces entre las 24 y 48 horas del comienzo de la misma, por lo que la ausencia de gas ms all de la obstruccin indica que esta ya tiene cierto tiempo de evolucin. Cuando se producen burbujas de aire dentro de la coleccin gaseosa, estas pueden quedar atrapadas en el lquido, producindose una serie de imgenes de pequeo tamao que se han denominado en collar de cuentas o perlas. En la ecografa, la proyeccin de los pliegues de Kerckring en contenido lquido, vistos con mayor frecuencia en el yeyuno, constituyen el denominado signo del teclado. As mismo cuando estos pliegues se cortan tangencialmente en una asa explorada con un corte longitudinal se observa la denominada imagen en escalera. Una contraindicacin en la investigacin de distensin abdominal es el uso del contraste baritado, ya que este tiende a petrificarse agravando as un proceso obstructivo. Una forma clnica de corroborar el diagnstico de distensin intestinal es auscultando y verificando el aumento de ruidos hidroareos debido a la hipermotilidad del intestino.
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Fig. 6-4: Izq y Der. Neumoperitoneo. Obsrvese la bandeleta radiolcida entre el diafragma y el hgado (Posicin de pie).
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Fig. 6-5: Neumoperitoneo. Obsrvese la bandeleta radiolcida entre el hgado y la pared costal (Decbito lateral izquierdo con rayo horizontal).
En caso de que el paciente no se pueda movilizar se toma una Rx en decbito dorsal con rayo horizontal para ver la acumulacin de aire debajo de la pared anterior del abdomen. El signo de Chilaiditi es la insinuacin de una porcin del colon entre el hgado y el diafragma, originando una imagen radiolcida que se diferencia del neumoperitoneo por la presencia de las haustras. Cuando existe un gran volumen de aire libre intraperitoneal se sospecha de lesin en el colon, pero cuando se trata de pequeos volmenes se considera que puede originarse del intestino o incluso del estmago o del duodeno.
SIGNOS EN LA TAC No es el mtodo de eleccin ya que el aire libre intraperitoneal puede confundirse con el aire que se encuentra dentro de las asas intestinales. La posicin ms recomendable es la de decbito lateral izquierdo. Se observa una imagen hipoatenuante entre el hgado y la pared costal, que se diferencia de la ascitis porque la primera (aire) es una imagen mucho ms oscura que la segunda (lquido).
SIGNOS EN EL US Tampoco es la tcnica de eleccin para evaluar neumoperitoneo (el aire es un mal medio fsico para el ultrasonido), pero s para sus complicaciones o causas.
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HGADO Y VAS BILIARES
Uno de los primeros objetivos es la valoracin del tamao heptico. El aumento del tamao del hgado (hepatomegalia se puede detectar con Rx, TAC y US, mientras que la disminucin de su tamao solo se la puede valorar con TAC y US). RX SIMPLE DE ABDOMEN En ella el hgado no va a ser visualizado ntidamente, ya que tiene la misma densidad que la de los tejidos extrahepticos, observndoselo simplemente como una sombra radiopaca en el cuadrante superior derecho. En caso de existir hepatomegalia, a ms de observar el incremento de dicha zona densa y homognea, vamos a percibir el desplazamiento del colon (especialmente de su ngulo heptico que se desplazar hacia abajo) y de la cmara gstrica que se encontrar un poco desviada hacia la izquierda. Con Rx simple de abdomen las vas biliares no se observan, sino con el empleo de medios de contraste. El coldoco en Rx de abdomen tiene un dimetro mnimo de 6 mm y mximo de 10 mm. La radiografa no puede detectar la disminucin del tamao heptico.
TAC En la TAC se observa el hgado como una formacin semilunar, homognea, isodensa con el bazo (ver antes). La TAC constituye el mtodo ms sensible para valorar la hepatomegalia. Los conductos biliares intrahepticos normalmente no se ven, excepto cuando se encuentran dilatados (imagen hipodensa). A travs de este mtodo se ha dividido al hgado en lbulo derecho, izquierdo, caudado y cuadrado (ver antes segmentacin heptica en la TAC). (Fig. 7-1)
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Fig. 7-1: Obsrvese la segmentacin heptica normal. Lbulos hepticos derecho, izquierdo, cuadrado, y caudado (LC).
ULTRASONIDO Otro parmetro que se debe observar dentro del hgado son los vasos hepticos y los vasos porta, los cuales se diferencian porque los primeros tienen pared fina, distribucin en abanico y un calibre que va creciendo a medida que se acerca a su desembocadura en la vena cava inferior, mientras que los segundos tienen pared gruesa, REFRINGENTE (por mayor cantidad de colgeno), disposicin horizontal e igual calibre entre si. El sistema de vasos hepticos est constituido por el vaso heptico izquierdo, medio y derecho, que se observan como tres bandas sonolucentes que se dirigen desde el tejido heptico hacia la vena cava inferior. (Fig. 7-2) En condiciones normales los conductos biliares intrahepticos no se ven, salvo que se encuentren dilatados. Se los observa paralelos y muy aglomerados a nivel del hilio heptico. (Fig. 7-3) Por otro lado la hepatomegalia por ultrasonido se puede valorar indirectamente cuando, a travs de los cortes, observamos que el hgado se encuentra mucho ms abajo del reborde costal. Con US el dimetro del coldoco antes de los 40 aos es de 4 mm, antes de los 60 aos es de 6 mm y a los 80 o ms aos de edad es de 8 mm.
Fig. 7-2: Obsrvese la disposicin de los vasos hepticos derecho (D), medio (M) e izquierdo (I) y la vena cava inferior (VCI).
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CIRROSIS HEPTICA
La cirrosis heptica es la disminucin anormal del tamao del hgado acompaada de acumulacin de tejido fibroso. Puede ser localizada (lobar) o generalizada (total). En la Rx simple de abdomen, tal como lo vimos anteriormente no se detecta la disminucin en el tamao del hgado (en este caso la densidad del hgado se mantiene normal) por lo tanto, el US y la TAC se constituyen en los mtodos de eleccin. Por otro lado hay que mencionar que casi todos los casos de cirrosis heptica se acompaan de hipertensin portal y ascitis. SIGNOS EN LA TAC Disminucin del tamao heptico. Densidad heptica normal homognea (aunque puede estar un poco aumentada). Contorno heptico muy festoneado y ondulado. Imagen hipodensa, gris que separa el hgado de la pared costal y que corresponde a la ascitis acompaante.
SIGNOS EN EL US Disminucin del tamao heptico. Aumento de la sonoridad heptica (hiperrefringencia) debido a la fibrosis. Contorno bastante festoneado. Debido a la fibrosis el calibre de los vasos sanguneos (porta y hepticos) disminuye, siendo imposible identificar sus caractersticas (ver antes). Presencia de una gran rea de sonolucencia alrededor del hgado con proyeccin hacia la cavidad abdominal que corresponde a la presencia de lquido (ascitis acompaante).
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COLECISTITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda de la vescula biliar producida en el 90% de los casos por un clculo impactado en el cuello de la vescula. Esto lleva a una distensin inflamatoria e infeccin (ms frecuente por E. coli ) de la misma. El 85% de las colecistitis aguda cede espontneamente siendo su complicacin ms importante la perforacin de la vescula biliar hacia el intestino, peritoneo o tejidos pericolecistticos. SIGNOS RADIOLGICOS Rx simple de abdomen Este mtodo no es de mucha utilidad en la valoracin de la colecistitis litisica debido a que la mayora de dichos clculos observados en la vescula se forman por la precipitacin del colesterol (radiolcido). Los signos radiolgicos estn dados por rasgos indirectos ms que por hallazgos especficos. Demostracin de uno o varios clculos (con estructura geomtrica o crecimiento en capas) en el cuadrante superior derecho. En Rx simple se observan radiolcidos o radiopacos (aunque solo el 10 a 20% de los clculos tienen el suficiente contenido clcico como para ser vistos radiolgicamente) y en caso de estar cerca de la columna vertebral pueden simular clculos renales o calcificaciones pancreticas. Distensin limitada del duodeno. Distensin limitada del colon. Rx contrastada de abdomen Dicha exploracin prcticamente ha sido reemplazada actualmente por el US en tiempo real (mtodo de eleccin). Sin embargo merece mencionar las principales tcnicas de exploracin con contraste:
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SIGNOS EN EL US Es el mtodo de eleccin en la valoracin de la colecistitis aguda. Los signos tpicos son: Imagen sonolucente oval o piriforme que corresponde a la vescula biliar normal. Pared vesicular engrosada con imagen en doble contorno (contorno externo sonolucente) debido al edema de la pared. (Fig. 7-4) Imagen refringente en el interior de la vescula que proyecta sombra acstica posterior y que corresponde a clculo biliar. (Fig. 7-5) Presencia de sedimento ecognico en la luz vesicular que corresponde al espesamiento de la bilis (barro biliar o arenilla biliar). (Fig. 7-6) Pequeas colecciones lquidas perivesiculares. En caso de una vescula normal, corresponde al primer literal; vescula con clculo (colelitiasis) corresponde a los tres primeros literales y vescula inflamada corresponde a todos los literales.
Fig. 7-4: Izq. y Der. Signo del doble contorno (flechas) en una vescula inflamada (colecistitis) vista en ultrasonido.
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Fig. 7-5: Clculo en el interior de la vescula biliar (flecha blanca) que proyecta sombra acstica posterior (S).
Fig. 7-6: Izq. Barro o arenilla biliar (flechas) depositada en el fondo de la vescula biliar. Der. Arenilla o barro biliar. Ntese la distribucin con el cambio de posicin.
Importante: A medida que el proceso agudo evoluciona, la vescula empieza a impregnarse de calcio observndoselo como calcificaciones dispersas por toda la pared de la misma. Cuando estas calcificaciones confluyen, toda la pared de la vescula biliar se observa calcificada, originando la llamada vescula calcrea, en porcelana o lechada de cal. (Fig. 7-7) El clculo biliar se observa: En Rx: Imagen radiolcida En US: Imagen refringente con sombra acstica posterior. En TAC: Imagen hiperdensa o hiperatenuante. Cuando un clculo obstruye el conducto cstico o se encuentra dentro de la vescula nos encontramos frente a una colelitiasis. Estos clculos se forman por la precipitacin de cristales de colesterol debido a una alteracin en la relacin entre sales biliares, pigmentos biliares y colesterol. Uno de los principales sntomas de la colelitiasis es el dolor intermitente que se puede irradiar al dorso, zona interescapulovertebral y hombro derecho, aunque tambin suele haber escalofros, fiebre e ictericia. Una de las principales complicaciones de la colelitiasis es la colecistitis aguda (ver antes). En un 10% de los casos el clculo se enclava a cualquier nivel del trayecto del coldoco produciendo la denominada coldocolitiasis, que se manifiesta principalmente con ictericia y dolor. Una de sus principales complicaciones es la pancreatitis.
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Imagenologa pancretica
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PANCREATITIS
Las dos entidades patolgicas que ms frecuentemente afectan al pncreas son: Pancreatitis aguda. Cncer de pncreas. Las causas ms frecuentes de pancreatitis son: Pancreatitis de origen biliar (75%) .- En caso de que un clculo se enclave en la ampolla de Vater, obstruyendo tanto el coldoco como el conducto de Wirsung. Pancreatitis de origen alcohlico.- En este caso el exceso de alcohol produce estimulacin gstrica y mucho apetito y al comer demasiado se va a producir edema alrededor del conducto de Wirsung, producindose una obstruccin en la salida de las enzimas pancreticas, liberndose stas hacia el tejido pancretico e inflamndolo. Otras causas menos frecuentes son: Traumtica.- Se produce generalmente en personas que reciben golpes fuertes a nivel del epigastrio (boxeadores). Postquirrgica.- Producida por cirugas al nivel de vas biliares. Aparte de las imgenes, para el diagnstico existen las pruebas de laboratorio, tales como niveles sanguneos de amilasa y lipasa. La amilasa se eleva en una pancreatitis y persiste durante unas 48 horas para luego empezar a declinar su nivel; se la considera una enzima muy sensible pero no especfica para pancreatitis (en la apendicitis tambin se eleva la amilasa). En estos casos las lipasas tambin se elevan. SIGNOS RADIOLGICOS En general las tcnicas por imagen ayudan a evaluar la pancreatitis y sus complicaciones, sus inicios, su estado evolutivo, la severidad, la respuesta al tratamiento y su pronstico. Los signos radiolgicos pueden o no estar presentes y si lo estn, corresponder a otra patologa.
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Rx simple de abdomen Lo que podemos observar son signos indirectos de pancreatitis (ya que el pncreas normalmente no se ve en Rx): Atona duodenal.- En decbito lateral izquierdo y decbito dorsal. Es el signo radiolgico ms confiable. Distensin del intestino delgado y grueso.- Que forman asas en horquillas con niveles hidroareos. Signo del halo en los riones.- Que se produce cuando las enzimas pancreticas licuan la grasa perirrenal. Asa centinela.- Que corresponde a un asa del intestino delgado distendida a nivel del abdomen superior. Signo del colon cortado (cut off).- Que se produce por distensin del colon transverso, con terminacin abrupta a nivel del ngulo esplnico. Burbujas de gas intestinal. En casos raros puede haber migracin de las enzimas pancreticas a travs del torrente sanguneo hacia sitios como la mdula sea donde puede verse signos de osteomielitis. El derrame pleural (sobre todo izquierdo) debido a la continuidad del proceso inflamatorio a travs de la pleura, puede ayudarnos a identificar una pancreatitis. SIGNOS EN LA TAC Es el mtodo ms valioso para evaluar la pancreatitis, su estado, complicaciones, recuperacin y si es que est o no respondiendo al tratamiento. Se la indica en casos de que haya: Imposibilidad de delimitar el pncreas por ultrasonido. Cuando exista progresin de la pancreatitis. Cuando se sospeche hemorragia o formacin de abcesos. Cuando exista la sospecha de diseminacin mediastnica. Lo que nos permite evaluar de una manera correcta la pancreatitis es lo siguiente: Que la TAC sea de buena calidad con administracin adecuada de contraste, para este caso la TAC contrastada tiene dos fases: la primera que se llama TAC en bolo (se inyecta al paciente 50 ml de medio de contraste en 1 o 1 minutos, esto hace que el pncreas se impregne de contraste excepto las zonas necrticas). Alteracin de la densidad, que nos permite ver si el pncreas se pigmenta por completo o hay zonas que no se pigmentan. Dilatacin del conducto de Wirsung, que normalmente mide 2 mm. de dimetro y que se dilata cuando se obstruye. Caractersticas morfolgicas de la cabeza, cuerpo y cola.
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Imagenologa pancretica
Contorno, ya sea difuso, normal, hipoatenuante (que quiere decir que la enzima est rebasando hacia el otro lado). Edema peripancretico con colecciones de lquido. En funcin de la severidad, de la respuesta al tratamiento y del pronstico de la pancreatitis se han ideado una serie de clasificaciones para encasillarla desde el punto de vista tomogrfico. As tenemos el sistema de gradacin de Balthazar: a. Pncreas normal. b. Aumento difuso o focal del pncreas, dilatacin del conducto pancretico y focos lquidos (lagunas hipodensas). (Fig. 8-1) c. A + B + edema peripancretico. d. Coleccin nica de lquido o flemn. e. Dos o ms colecciones lquidas mas presencia de gas.
Fig. 8-1: Izq. y Der. Pancreatitis Aguda. Ntese el contorno mal delimitado del pncreas (flechas).
Un dato interesante visto en la TAC es que la recuperacin de la pancreatitis esta dada por la formacin de imgenes pseudoqusticas que se ven como imgenes redondeadas, grandes bien delimitadas e hipodensas. Estos pseudoquistes pueden en ocasiones complicarse. SIGNOS EN EL US Evala a la pancreatitis de una forma ms rpida y en funcin de su tamao, contorno y ecogenicidad. Tiene sus limitaciones, sobre todo en personas muy obesas y cuando el colon tiene demasiado gas o heces, haciendo difcil la observacin del pncreas. Otra de las limitaciones es que los US no pueden determinar el tipo de lquido alrededor o en el pncreas (si es sangre, o enzimas pancreticas destructivas). Adems la pancreatitis puede confundirse con la colecistitis o una perforacin de lcera duodenal, impidiendo en este ltimo caso la evaluacin y tratamiento inmediato (la perforacin de lcera no puede esperar, en cambio la pancreatitis s). Segn los grados de severidad y la respuesta al tratamiento la pancreatitis se clasifica en: Grado 1: Pancreatitis aguda edematosa. Grado 2: Pancreatitis necrotizante parcial. Grado 3: Pancreatitis necrotizante total
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Fig. 8-3: Izq. Ntese el aumento del tamao pancretico y las colecciones lquidas peripancreticas. Der. Pncreas de bordes imprecisos y zonas sonolucentes en su interior.
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GENERALIDADES
Dentro de las tcnicas radiolgicas con contraste que se usan a cualquier nivel del tubo digestivo tenemos: Serie esfagogastroduodenal. Trnsito intestinal. Colon por enema o enema baritado del colon. Cabe recalcar que cada una de las tcnicas antes descritas pueden ser realizadas con el denominado doble contraste que consiste en la aplicacin de bario mas aire al tubo digestivo.
SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL
Esta tcnica consiste en el estudio radiolgico contrastado del esfago, estmago y duodeno.
ESFAGO
Es un conducto cilndrico que posee de 20 a 25 centmetros de longitud, y que en condiciones normales presenta tres estrechamientos anatmicos: Cricofarngeo. Artico bronquial. Hiatal o diafragmtico. Al nivel de su mucosa presenta pliegues muy finos y en nmero de tres, observados stos sobre todo por endoscopa. Las principales patologas que afectan al esfago son: Divertculos. Hernias. Cncer. En raras ocasiones acalasia y/o inflamacin secundaria a trauma abdominal.
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Fig. 9-1: Divertculo de Zenker o divertculo faringo esofgico (Divertculo por pulsin)
Fig. 9-2: Divertculo por traccin, del esfago medio secundario a Tb pulmonar.
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Fig. 9-3: Izq. y Der. Hernia por deslizamiento. Obsrvese la imagen tpica en coliflor en la figura del lado derecho.
Importante: En ocasiones se produce una muesca o escotadura en la parte terminal del esfago por encima del diafragma que se denomina anillo de Schatzki (se evidencia solo con radiografa mas no con endoscopa) y que para muchos autores es un signo indirecto de hernia por deslizamiento. Otro de estos signos indirectos es la ampolla epifrnica (dilatacin esofgica). Hernias paraesofgicas Son menos frecuentes que las anteriores. Se producen cuando parte del estmago y del esfago se insinan a travs de los agujeros vasculares o entre los fascculos musculares del diafragma a cada lado del esfago. Se observan como pequeos capuchones llenos de contraste a un costado del esfago. Hernias por deslizamiento con esfago corto En donde el esfago (disminuido de tamao) tracciona al estmago hacia arriba a travs del hiato esofgico. (Fig. 9-4)
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Fig. 9-4: Hernia por deslizamiento con esfago corto. Ntese la presencia del estmago dentro de la cavidad torcica.
CNCER En general (y aplicndose ello a todo el tubo digestivo), existen tres variantes macroscpicas de carcinoma vistas en Rx de abdomen: Carcinoma polipoide o vegetante El cual origina una imagen de sustraccin (radiolcida) con defecto de relleno. (Fig. 9-5)
Fig. 9-5: Defectos de relleno vistos en esfago baritado por lesin intraluminal.
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Fig. 9-6: Izq. Carcinoma ulcerativo. Centro. Carcinoma infiltrativo. Der. Carcinoma polipoide o vegetante.
ACALASIA Es la dilatacin esofgica (megaesfago) debida a una incoordinacin (en el momento de la deglucin) entre la contraccin del esfago y la del cardias, haciendo que el primero se contraiga pero el segundo no se abra, impidiendo el vaciamiento esofgico hacia el estmago con la consiguiente dilatacin. La tcnica de eleccin para valorar la acalasia es la Rx estndar de trax con esfago baritado. (Fig. 9-7)
Fig. 9-7: Izq. Acalasia (dilatacin esofgica), vista en Rx de Trax. Der. Acalasia en esfago baritado.
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ESTMAGO
Posee cinco elementos: Fondo gstrico, cuerpo, antro, cardias y ploro. Aunque el mtodo de diagnstico ms usado en la actualidad para valorar estmago es la endoscopa, la Rx baritada tambin se usa para ciertos casos. Posiciones en Rx contrastada de estmago Decbito dorsal.- El antro se encuentra ms cerca de la pared anterior y ms arriba que el fondo, por tal motivo el aire se acumula en el antro y el contraste en el fondo. El estmago se encuentra enrollado. Decbito ventral.- El fondo del estmago se encuentra ms arriba que el antro, por lo cual el fondo se llena de aire y el antro de contraste. El estmago se encuentra enrollado. (Fig. 9-9) Posicin de pie.- El contraste se acumula en el antro y el aire en el fondo gstrico. Aqu el estmago se desenrolla y cuelga.
Fig. 9-9: Rx contrastada de estmago en posicin decbito ventral (Ntese el aire en el fondo y el contraste en el antro).
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Fig. 9-10: Izq. y Der. lcera benigna a nivel del estmago. Ntese la lnea de Hampton (puntas de flecha) y el signo de ojal de camisa.
lceras malignas Su localizacin es de preferencia en la curvatura mayor. Se caracterizan porque no sobresalen del contorno gstrico (se mantienen dentro de la mucosa gstrica). No encontramos la lnea de Hampton ni el signo en ojal de camisa. Los pliegues mucosos tienen forma radiada pero no llegan hasta el nicho, constituyndose sta en la caracterstica radiolgica ms importante que permite diferenciar una lcera maligna de una benigna. En las cercanas del nicho maligno hay rigidez de la pared gstrica.
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DUODENO
Posee cuatro segmentos de los cuales el bulbo duodenal es el ms importante desde el punto de vista radiolgico (se encuentra despus del estrechamiento pilrico). Dentro de sus caractersticas anatmicas podemos anotar que sus vlvulas conniventes son bastante gruesas y que a nivel de su segmento terminal (donde se convierte en yeyuno) se encurva originando el ngulo de Treitz. LCERAS DUODENALES Se asientan principalmente en las paredes anterior y posterior del bulbo duodenal y son ms frecuentes que las lceras gstricas benignas. Pueden localizarse tambin en la curvatura mayor, menor, paredes gstricas o en la base del duodeno. En sus inicios estas lceras se las observa como una excavacin que se llena de contraste, alrededor de la cual hay un halo radiolcido producido por el edema circundante. (Fig. 9-11)
Fig. 9-11: Izq. y Der. Historia natural de la lcera duodenal en fases iniciales.
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Fig. 9-12: Izq. y Der. Historia natural de la lcera duodenal en fases ms avanzadas.
TRNSITO INTESTINAL
La tcnica radiogrfica contrastada que se usa para el estudio del yeyuno e leon, se llama trnsito intestinal. En esta se deben considerar tres parmetros: Tiempo de trnsito. Patrn mucoso. Calibre. Tiempo de trnsito Que es el tiempo que transcurre desde el momento en que se da la papilla baritada hasta que la cabeza de la columna de bario llega al ciego. Normalmente tarda entre una hora como mnimo y seis horas como mximo. Patrn mucoso Est dado por el aspecto de las vlvulas conniventes, que en el yeyuno tienen la forma de plumas de avestruz, gruesas, con contornos aserrados y localizadas en el hipocondrio y flanco izquierdo, mientras que en el leo son ms delgadas, de contorno ms liso y localizadas en la parte derecha. (Fig. 9-13) Calibre Normalmente el del yeyuno es de 3 centmetros mientras que el del leon es de solamente 2 centmetros.
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Fig. 9-13: Obsrvese el aspecto de plumas de avestruz de las vlvulas conniventes del yeyuno.
Fig. 9-14: Izq. Colon por enema. Der. Colon por enema con doble contraste.
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DIVERTCULOS Son formaciones saculares que se llenan de contraste y que son producto de la evaginacin mucosa a travs de pequeas aberturas, particularmente las dejadas por el cruce de los vasos sanguneos. Cuando se presentan en gran cantidad y sin complicaciones originan la denominada diverticulosis A nivel del colon se localizan sobre todo en el sigma y colon descendente. Son ms frecuentes en personas estreidas.
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Fig. 9-16: Izq. y Der. Diverticulosis clica. Ntese la mltiples saculaciones en el contorno del colon.
COLITIS INESPECFICA Es producida por bacterias. Al inicio se producen unas granulaciones en el colon, las cuales se las observa como pequeos defectos de relleno hacia la mucosa y hacia fuera de ella y que pueden localizarse en un segmento o en todo el colon. (Fig. 9-17)
Fig. 9-17: Colitis inespecfica en fase inicial. Ntese las finas granulaciones producto del proceso inflamatorio local.
En una segunda etapa y a medida que avanza el proceso, las granulaciones se hacen ms notorias y prominentes, erosionando la mucosa y produciendo verdaderas saculaciones espiculadas a manera de dientes de sierra en el contorno del colon. En la tercera etapa debido al proceso inflamatorio y fibrtico, el colon se retrae y acorta a ms de volverse rgido, con un aspecto tubular (disminuye de calibre) debido a la fibrosis e hipertrofia de la muscular.
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Fig. 9-18: Plipo colnico. Obsrvese la imagen radiolcida (defecto de relleno) pediculada.
En funcin de ciertas caractersticas podemos determinar su malignidad o benignidad. Tamao: Un plipo menor de 5 mm tiene una malignidad de apenas 1%, el de 1 a 2 cm tiene una malignidad de 10%, mientras que el de 2 o ms cm tiene una malignidad del 20 al 40% (los plipos de mayor tamao tienden a asentar en el lado derecho, produciendo incluso un problema obstructivo).
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CNCER Tal como enunciamos anteriormente, las variables macroscpicas de carcinoma son: Infiltrativo. Vegetante o polipoide. Ulcerativo. El carcinoma polipoide puede confundirse con un plipo, diferencindose en que el pedculo del plipo tiene una base mucho ms fina que la del pedculo del carcinoma polipoide. Muchos estudios actualmente afirman que los carcinomas del lado derecho tienen ms tendencia al sangrado, mientras que los del lado izquierdo, a la obstruccin. ENFERMEDAD DE CROHN Tambin llamada iletis terminal, se asienta sobre todo en intestino delgado pero puede comprometer el colon. Se caracteriza por presentar lceras, granulaciones y principalmente fstulas que pueden abrirse hacia el intestino delgado, colon, vejiga o vagina. (Fig. 9-19)
Fig. 9-19: Izq. y Der. Enfermedad de Crohn. Ntese las ulceraciones (izquierda) y la prdida de las haustras (derecha).
Importante: Todas las radiografas contrastadas de colon se hacen en posicin decbito dorsal. La endoscopa no sirve para valorar el tiempo de trnsito intestinal pero s para valorar el patrn mucoso a nivel del intestino delgado.
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RECUENTO ANATMICO
Los riones estn situados en el retroperitoneo a ambos lados de la columna vertebral. Su tamao oscila entre 11 y 12 cm de longitud, 5 a 8 cm de ancho y 2,5 cm de espesor. La posicin de ambos riones es oblicua con el polo proximal ms medial que los polos distales que se separan de la columna. El polo superior del rin se localiza generalmente a la altura de la duodcima vrtebra dorsal. El rin derecho puede ser medio centmetro ms corto que el izquierdo y se visualiza ordinariamente uno o dos cm ms abajo que el izquierdo. La observacin del rin se establece en el inicio del msculo psoas y a la altura de la ltima costilla que lo cruza en forma oblicua. En el borde medial de ambos riones est situado el hilio renal, que comprende la pelvis renal, la arteria y las venas renales, linfticos y plexos nerviosos. La irrigacin se produce a travs de las arterias que en la mayora de los casos nacen entre la primera y segunda vrtebra lumbar. El recorrido de los urteres se hace por encima del msculo psoas, en situacin prcticamente paralela a la columna vertebral, hasta llegar a la pelvis menor donde se abren ligeramente hacia fuera, para luego entrar posteriormente en la vejiga, en los bardes laterales del trgono. Hay tres reas normales de estrechamiento del urter: en la unin ureteroplvica, en el punto donde el urter cruza el promontorio sacro al pasar los vasos iliacos y el tercero a nivel de la unin uretrovesical.
RIONES Y URTERES
TCNICAS DE ESTUDIO Abdomen simple Es una exploracin primordial en el estudio del aparato urinario, sobre todo porque su empleo permite identificar patologas (tales como los clculos) que pueden quedar encubiertas con el uso de contraste.
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TAC Es un mtodo muy til, sobre todo para valorar los riones, no as para los urteres. Cuando se introduce contraste puede diferenciarse bien la corteza de la zona medular. Ultrasonido Con US solo los clculos que estn en la pelvis o en los clices pueden ser detectados y no los que estn en el urter que nicamente muestran como signo indirecto dilatacin pielicalicial. ANOMALAS DEL RIN Este tipo de anomalas tienen relacin con el tamao del rin y la posicin del mismo. Se pueden detectar con radiografa, y en muchas ocasiones son hallazgos. Algunas veces para ver este tipo de patologas se necesita solo urograma simple sin tener al paciente en pie y en otros casos es necesario que el paciente est en pie. Ectopia simple Consiste en un cambio en la posicin normal del rin debido a una alteracin durante su ascenso en el desarrollo fetal. Muchas veces en el proceso de ubicacin final de los riones stos migran y se instalan muy arriba (casi en la regin torcica), a esto se le ha denominado, riones
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Ectopia cruzada Radiolgicamente presenta las mismas caractersticas de la ectopia simple pero adems rin ectpico se sita en el lado contrario, cruzando la lnea media. Rin en herradura Es la unin de los polos (que generalmente son los distales abrindose los proximales), a veces a travs de parnquima y en otros casos del tejido conectivo. La imagen radiolgica es aproximacin de los polos distales en la lnea media. Hipoplasia renal Se observa en nios o recin nacidos. Los riones son pequeos por desarrollo incompleto. ANOMALAS DE LA PELVIS RENAL Y DEL URTER Pueden presentarse anomalas en los sistemas excretorios pielocalicial tales como dos pelvis, dos urteres, tanto de un lado como de los dos lados. Los urteres pueden estar duplicados completamente en su trayecto a la vejiga o estar divididos en una parte del trayecto y desembocar en la vejiga en un solo conducto.
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Megaurter Consiste en un aumento del calibre del urter y puede ser: Congnito o primario.- Se produce por ausencia de inervacin, de tal forma que existe un urter de gran calibre, dilatado, rgido pero no hay elongacin. Adquirido o secundario.- Es de gran calibre, pero por mantener la inervacin hace peristalsis y se ve acodaduras en el urter (ondas peristlticas), de tal forma que su causa puede ser un clculo que ocasione reflujo. Al examen radiolgico al urter se lo observa dilatado, elongado y tortuoso. (Fig. 10-3)
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Venas calcificadas o flebolitos Hay que tener cuidado de no confundirlas con un clculo pero la diferencia estriba en que el flebolito tiene en su centro una zona radiolcida que no la tiene el clculo. CLCULOS RENALES Y URETERALES La Rx simple de abdomen y el Urograma Excretorio son los mtodos ms importantes de diagnstico por imagen. La TAC, permite observar los clculos no radiopacos, que tienen unos valores de densidad mucho ms altos que los tumores y cogulos sanguneos. En el mismo sentido el US puede demostrar la existencia de clculos no radiopacos, puesto que estos producen un patrn ecognico muy denso, con una fuerte sombra acstica posterior que los diferencia de los tumores y los cogulos que no la producen y adems se acompaan de uropata obstructiva. Clculos renales El urograma excretorio se constituye en el mtodo de eleccin para la valoracin de litiasis renal o ureteral. Los clculos renales tienen diferentes formas, uno de ellas es el denominado clculo coraliforme que son aquellos que se localizan en el sistema pielocalicial y toman la forma de este sistema. En otros casos tienen una forma redondeada, lisa o espiculada. El dato ms importante que aporta el Urograma Excretorio para el diagnstico de clculo renales, es la presencia del nefrograma por ms tiempo de lo normal. Es preferible realizar una Rx simple de abdomen antes del urograma excretorio. (Fig. 10-5)
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Fig. 10-5: Izq. Clculos en rin izquierdo. Ntese el retardo en el paso del contraste hacia el urter. Der. Clculo en rin derecho.
La TAC no es la tcnica de eleccin para la valoracin de litiasis renal (un clculo renal tiene aproximadamente 200 UH) pero s para valorar las complicaciones de la misma. (Fig. 10-6)
En US se observa una imagen refringente en el sistema pielocalicial (no olvidar que todo clculo proyecta una imagen refringente con sombra acstica posterior). Sirve para verificar si es que existe o no filtracin renal o clculos no radiopacos (que no se hayan visto en Rx de abdomen) pero que s proyectan sombra ecognica posterior. Es importante sealar que con US solo se pueden observar los clculos que se encuentran en la pelvis o en los clices renales mientras que los que se encuentran en el urter son muy difciles de apreciar. (Fig. 10-7)
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Clculos ureterales Raramente se forman de una manera primaria en el urter, procediendo habitualmente del rin y pasando posteriormente al urter. Los clculos se sitan en el urter en las zonas de estrechamiento anatmico. Los clculos mayores de un centmetro tienden a alojarse en el tercio proximal o medio mientras que los de tamao inferior a medio centmetro suelen hacerlo en el tercio distal. Para que un clculo sea visible debe ser de unos dos milmetros de tamao y es importante la ausencia de gas y hueso que puedan ocultar su presencia. En Rx simple de abdomen la inmensa mayora de los clculos ureterales son radiopacos. El Urograma Intravenoso es la prueba ms definitiva ante la sospecha de un clculo ureteral posible. El hallazgo ms comn es la dilatacin ms o menos intensa del urter situado por encima de la obstruccin, que generalmente no es completa. (Fig. 10-8)
Fig. 10-8: Clculo ureteral derecho. Ntese la dilatacin proximal del urter.
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QUISTE RENAL Son estructuras ocupantes de espacio del rin o en el sistema colector. Antiguamente estos se estudiaban a travs del urograma excretorio pero actualmente se lo hace gracias al empleo del
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VEJIGA
En los hombres la vejiga es redonda, en mujeres es oval. Actualmente el mtodo ms adecuado y prctico es la Citoscopa. Se puede evaluar por tres mtodos tres mtodos: UE, TAC y US. El Urograma Excretorio sigue siendo uno de los mejores mtodos para iniciar la investigacin de vejiga pues en este mtodo tenemos llenamiento de vejiga. Observamos a la vejiga con contornos ntidos y densidad homognea. El estudio de la vejiga se concluye con Rx postmiccional para determinar la cantidad de orina residual que puede ir desde mnimo, mediano o gran volumen, comparativo con la Rx de llenamiento de vejiga. Cuando se lo realiza (el UE) es importante ejecutar a la par una Rx simple de abdomen para descartar la presencia de un clculo vesical. (Fig. 10-11) Tambin se puede obtener estudio de vejiga por va retrgrada, con el empleo de sondas ureterales. En TAC la vejiga se observa de contorno regular, ntido, hipodenso de atenuacin acuosa. Es el mtodo por imagen que mejor permite la evaluacin de la vejiga. El US permite apreciar una gran rea sonolucente de contorno ntido, libre y tambin permite que se pueda determinar el volumen residual de la orina, comparando con la vejiga de llenamiento.
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Importante: En los carcinomas de vejiga puede observarse un defecto de relleno como ocurre con todas las masas intraluminales, puede detectarse con UE o con US mientras que con TAC podemos evaluar con mayor precisin el grado o magnitud de la extensin del tumor, incluyendo la invasin a rganos vecinos e invasin linftica. Con US podemos observar una irregularidad en el contorno de la vejiga pues el sitio en que est implantado el tumor se vuelve irregular, deflecado la pared de la vejiga. (Fig. 10-12)
En las mujeres, en especial las multparas el tero (normal, tumores fibrosos o miomas) hace una impresin sobre la cpula vesical (por el peso).
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PRSTATA
HIPERPLASIA PROSTTICA Consiste en un aumento del tamao de la prstata. Antes se evaluaba con la cistografa (ya sea por urograma excretorio o por va retrgrada se inyectaba contraste). En Urograma Excretorio se observa como una imagen radiolcida que est elevando el trgono vesical (que se observa radiopaco). (Fig. 10-13)
Con TAC podemos evaluar la prstata, observndola detrs de la vejiga, como una imagen hiperdensa de contorno muy definido muy ntido. El US es la tcnica ms empleada hoy en da para su investigacin. Los parmetros que debemos valorar son: Contorno, tamao y ecogenicidad. Se emplea la transabdominal y la transrrectal. Transabdominal: Que puede ser longitudinal o transversal. Aplicamos el transductor en la regin hipogstrica y se hace con vejiga llena. Transrectal: Que es de mayor aproximacin y al igual que ocurre con la tranvaginal tiene la ventaja de que puede hacerse sin vejiga llena.
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URETRA
Puede ser evaluada con cistoscopia pero muchas veces la patologa que est en la uretra impide la investigacin citoscpica de tal forma que una de sus contraindicaciones son los procesos infecciosos, uretritis agudas o las estrecheses (por procesos inflamatorios o traumticos). La tcnica radiogrfica empleada para su estudio, se denomina Uretrocistografa retrgrada, en la cual se le coloca al paciente una sonda de Foley en la uretra peniana y se llena un baln con agua para que no refluya, inyectndose luego el contrate hasta la vejiga. Se observa a la uretra con calibre homogneo y contorno regular cuando est normal A veces se puede utilizar la retrografa miccional pero no nos da muy buenos resultados porque el paciente en muchas ocasiones tiene vergenza y no quiere orinar. Los procesos inflamatorios causan retraccin con estrechamiento de la uretra.
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ESTUDIO GINECOLGICO
Antiguamente la investigacin ginecolgica se la hacia inyectando aire hacia la cavidad peritoneal lo que se conoca con el nombre de neumoperitoneo ginecolgico o ginecografa. Actualmente la investigacin se realiza por US HISTEROSALPINGOGRAFA Se usa para verificar la permeabilidad de las trompas. Esta tcnica se hace rpidamente para disminuir la radiacin. Consiste en introducir contraste hidrosoluble en la cavidad uterina, el cual despus va a pasar por las trompas y va a caer en la cavidad pelviana. Cuando cae nos encontramos ante un Cote positivo que indica que hay permeabilidad de las trompas. (Fig. 11-1)
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ESTUDIO OBSTTRICO
ECOGRAFA OBSTTRICA Para la evaluacin ginecolgica sobre todo del tero se usa como mtodo el US tranvaginal y transabdominal. Se utilizan dos tipos de ecografa: Ecografa transvaginal.- La vejiga debe estar vaca. Ecografa transabdominal.- Sirve para visualizar el tero, se requiere vejiga llena lo que permite una percepcin con ventana acstica (es decir la orina en la vejiga permite una mejor transmisin del sonido y tambin la vejiga llena abre las asas intestinales permitiendo que los intestinos llenos de aire no impidan la realizacin del examen). Esta tcnica se puede realizar en cualquier fecha y en cualquier paciente, mientras la transvaginal tiene sus limitaciones, pues no se debe realizar en mujeres vrgenes, durante el ciclo menstrual o procesos infecciosos, a pesar de que esta ltima proporciona informacin ms fidedigna porque el transductor est ms cerca del tero.
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Fig. 11-2: Izq. y Der. Ecografa transabdominal en corte longitudinal. Obsrvese la imagen ecogrfica y su representacin esquemtica.
EDAD EMBRIONARIA Es preciso diferenciar el perodo entre edad embrionaria y fetal, de la siguiente manera: Edad embrionaria = Hasta las 10 semanas Edad fetal = Despus de las 10 semanas La concepcin puede realizarse a nivel de las trompas o ms all de ellas. La mrula es la que penetra en el tero y se enclava en el endometrio donde forma una excavacin. En el endometrio se empieza a desarrollar la vida cuya etapa inicial y su diagnstico se lo hace por medio de la imagen del saco gestacional, ste tiene forma redondeada sonolucente con un halo refringente brillante (ste constituye el primer indicio de embarazo por ultrasonido) que se lo observa a las 5 semanas. (Fig. 11-3 y 11-4) El halo refringente del saco gestacional representa al corion el cual se va a convertir en la futura placenta. El dimetro del saco gestacional se mide de borde interno a borde interno, este dimetro nos permite calcular el nmero de semanas de embarazo, la cual es dada por el equipo de US estos equipos dan la edad de gestacin aproximada con una variacin entre la primera y la quinta semana de una semana (Ej. 5 semanas +/- 1 semana). A medida que la gestacin avanza el equipo da una variacin de hasta 3 semanas (Ej. 30 semanas +/- 3 semanas). Cuando el saco gestacional no es completamente redondo (ya que puede ser alargado u oval), hay problemas en la medicin ya que hay que hacer tres mediciones
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Fig. 11-3: Izq. y Der. Saco gestacional de 5 semanas en el espesor del endometrio con ecografa transvaginal. Obsrvese el centro sonolucente y el halo refringente.
La edad ms fidedigna para controlar el inicio y el crecimiento y progresin del embarazo es entre las primeras semanas ( 5-10 semanas ). Una vez conocido el tiempo de las primeras semanas de embarazo se sigue el control con el calendario, es decir que cuando se realiza el segundo control ecogrfico la fecha que sigue teniendo vigencia es la fecha calendario anotada por la paciente, en caso de que el equipo proporcione una edad diferente (esto ocurre porque hay variaciones en la posicin del producto y en la progresin del embarazo). A las 6 semanas se presenta un punto en el centro o a un costado del saco que es el botn embrionario. Cuando ste no se presenta entre la 6 y 8 semanas se indica una patologa que se conoce con el nombre de saco anembrionario o huevo huero. (Fig. 11-5)
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A las 7 semanas se manifiesta el primer indicio de vitalidad embrionaria que es el latido cardiaco, el segundo signo de vitalidad es el movimiento embrionario, (pero a veces ste no se produce ya que el embrin no se mueve porque duerme o descansa). (Fig. 11-6)
Fig. 11-6: Embrin de 10 semanas. Con Doppler color se visualiza el rea cardiaca.
Entre la 7 10 semanas el embrin se mueve en conjunto y nada en el lquido amnitico, debido a que la densidad del feto es menor a la de ste. Luego de las 10 semanas el movimiento ya no es en conjunto sino que a la medida que los apndices se hacen ms grandes se puede observar aisladamente movimientos de un brazo o una pierna . El movimiento embrionario est en relacin con el desarrollo del SNC es decir que un embrin o un feto que no tiene movimiento o es muy lento indica que el desarrollo del SNC es deficiente. A las 8 semanas ya tenemos un producto ms grande y podemos medir la longitud cfalo nalga. (Fig. 11-7)
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Fig. 11-7: Embrin de 12 semanas. Obsrvese los puntos a tener en cuenta para la medida de la longitud cfalo nalga.
En casos de existir un embarazo doble o mltiple, se observarn dos botones embrionarios, ya sea dentro de un solo saco o en saco gestacional individual. (Fig. 11-8)
EDAD FETAL Para calcularla hay que medir estos cuatro parmetros: Dimetro Biparietal. (Fig. 11-9) Permetro Ceflico. Permetro Abdominal. (Fig. 11-10) Longitud Femoral. (Fig. 11-11) Parmetros de edad fetal Estos parmetros deben ser coincidentes con la edad gestacional con una variacin de 1 a 2 das. De los cuatro parmetros por lo menos deben ser medidos dos, los cuales son el Dimetro Biparietal y la Longitud Femoral.
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Fig. 11-9: Medida del dimetro biparietal a nivel de un corte medio que pasa por el tercer ventrculo y los tlamos.
El Permetro Ceflico se lo mide a partir de las 12 semanas, y su valor o medida tiene que ser coincidente con el Dimetro Biparietal. Los controles ecogrficos deben realizarse como promedio tres veces en todo el perodo gestacional, salvo en que exista una indicacin especfica que recomiende aumentarlos, como problemas de vitalidad fetal o sangrado de la placenta. Los signos ecogrficos que evidencian muerte fetal son: Cabalgamiento de huesos del crneo, a partir de las 12 semanas. Ausencia de latidos. Ausencia de movimientos. Disminucin en el volumen del lquido amnitico.
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PLACENTA Es el medio por donde el feto se nutre y respira, por eso cuando sta se envejece prematuramente se produce la muerte fetal. Comienza a madurar a las 35 36 semanas y a las 40 semanas se la considera vieja (es decir es una placenta que se ha endurecido y fibrosado). En funcin de que la placenta sea homognea o contenga reas refringentes de fibrosis o calcificaciones, se puede clasificar en cuatro tipos: Grado 0. Grado 1. Grado 2. Grado 3.
Grados de maduracin Grado 0: Es una placenta joven, homognea que se presenta en todo el embarazo. (Fig. 11-12)
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Grado 2: Es una placenta en la que aparte de los puntos pequeos refringentes, se observa que los cotiledones se hacen muy marcados por el proceso de fibrosis que le produce retraccin. Esta placenta est en las 40 semanas o prxima a ellas. (Fig. 11-14)
Grado 3: Representa una placenta hipermadura (que si no hay signos de alumbramiento se procede a sacar el producto ya que corre el riesgo de morir). Se caracteriza por presentar cotiledones bien marcados como si fueran unidades aisladas con grandes depsitos de calcio y de fibrosis, adems se observan trazados refringentes que delimitan a los cotiledones. (Fig. 11-15)
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Placenta previa Es la implantacin anmala de la placenta a nivel del cuello o canal cervical (normalmente la placenta debe estar en la pared o fondo uterino). Cuando se presenta este problema la paciente sangrar todo el embarazo sin dolor. De acuerdo al sitio del implante se divide en: Placenta Previa Central: Si est en el centro del canal cervical. (Fig. 11-16)
Fig. 11-16: Izq. y Der. Placenta previa central. (OCI: Orificio cervical interno. PL: Placenta.).
Placenta Previa Lateral: Cuando no est ocluyendo el canal cervical sino a un borde del mismo. Placenta Previa Marginal: Si una parte est en el cuerpo uterino y otra en el cuello cerrando el canal cervical. (Fig. 11-17)
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Fig. 11-17: Placenta previa marginal. (OCI: Orificio cervical interno. P: Placenta.
Placenta de implante bajo Se produce cuando la placenta no cambia su situacin ya que a medida que el tero crece ste va arrastrando a la placenta (esto puede producirse tambin con la placenta previa marginal y lateral, las cuales se pueden convertir en placenta de implante bajo). (Fig. 11-18)
Desprendimiento de placenta Se produce cuando la placenta no se pega bien al tero y se desprende de l lo cual produce una hemorragia. Lo caracterstico de un desprendimiento de placenta es el sangrado retroplacentario o el hematoma retroplacentario. Este sangrado puede ser central o marginal; en el central casi toda la placenta se desprende, mientras que en el marginal solo es una lengeta de la placenta la que se desprende (el sangrado central es de origen arterial y el marginal es de origen venoso). (Fig. 11-19) No todo desprendimiento de placenta termina en aborto si se ha hecho un adecuado y oportuno tratamiento.
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Fig. 11-19: Hematoma retroplacentario en el espesor de la placenta que est situada en la cara anterior.
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ESTUDIO IMAGENOLGICO DEL CRNEO
TCNICAS RADIOLGICAS La radiografa a nivel de crneo se emplea fundamentalmente para el estudio seo de la bveda craneal junto a la base del crneo, cara y las cavidades neumticas. Su ventaja sobre la TAC es que permite evaluar mejor las fracturas. La evaluacin de las cavidades neumticas de la cara en los nios con Rx simple sigue en vigencia, en el adulto en cambio se usa tanto la Rx como la TAC. La RMN por el contrario es poco usada en estos casos debido a que es deficiente para evaluar tejido seo. La Rx de cabeza se realiza en varias posiciones: Anteroposterior. Lateral. Postura de Wather o mentonasoplaca. Postura de Cadwel o frontonasoplaca. Postura de Town. Postura de Hirst. Postura de Shuller. Postura de Stenver. Postura lateral Se emplea para evaluar los senos esfenoidales, los segmentos que integran la bveda craneal, la densidad del hueso, las suturas, el espesor de los huesos, los surcos vasculares, las depresiones del crneo y ciertas formaciones que son los lagos venosos. (Fig. 12-1) En la placa lateral el espesor de los huesos del crneo es variable, el hueso frontal y las conchas temporales son las ms finas, mientras que los parietales y el occipital son los ms gruesos. Pueden encontrarse ciertas depresiones llamadas fveas que se ven discretamente radiolcidas y que corresponden a las impresiones de las circunvoluciones cerebrales.
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Postura de Wather o mentonasoplaca Se denomina as debido a que el paciente apoya su mentn y su nariz sobre la placa. Se usa para evaluar los senos maxilares y celdillas etmoidales. (Fig. 12-2) En esta posicin los senos maxilares tienen una configuracin triangular a cada lado de la nariz con tres paredes, una superior en relacin con la rbita y que se llama piso orbitario, otra en relacin con las fosas nasales y una pared inferior hacia tejidos blandos. Normalmente los senos maxilares son radiolcidos debido a que estn llenos de aire con una ligera opacidad hacia afuera que se produce por la disposicin de la cavidad que es cortada a bisel y se contina con el hueso malar, cuando esta cavidad se llena de fluido la imagen ser radiopaca (en el caso de las sinusitis)
Fig. 12-2: Proyeccin de Wather. Ntese los senos maxilares (S) y las celdillas etmoidales (C).
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Postura de Hirst En esta posicin, el paciente est boca arriba pero con la cabeza en extensin y el rayo entra por debajo del maxilar Sirve para evaluar las estructuras de la base del crneo especialmente el peasco y el agujero occipital. Postura de Shuller En esta posicin, el paciente est bocabajo con la cabeza hacia un lado entrando el rayo en forma oblicua. Se utiliza para evaluar las celdillas mastoideas. En la cual dichas celdillas se ven como un panal de abeja perfectamente neumatizado, mientras que cuando hay un problema inflamatorio no se ven o se ven radiopacas (hay que tener en cuenta que el pabelln de la oreja a veces se superpone). Tambin con esta posicin se puede ver la articulacin temporomaxilar y el cndilo (para valorar el grado de desplazamiento del cndilo, esta posicin se realiza con boca abierta y boca cerrada).
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ATROFIA CEREBRAL
Las patologas que afectan al encfalo, desde el punto de vista de su origen, pueden ser de dos tipos: congnitas o adquiridas. La atrofia cerebral tiene mltiples causas congnitas (no tratadas en este apartado) y mltiples causas adquiridas entre las cuales se destacan los partos anormales donde el denominador comn es la hipoxia cerebral. Normalmente el cerebro adquiere su tamao adulto a los doce aos de edad pero en otras circunstancias ste no se desarrolla y no adquiere un tamao acorde con la edad, a esto se le llama atrofia cerebral. La configuracin normal del cerebro de un nio de 5 aos desde el punto de vista radiolgico (tercero, cuarto y ventrculos laterales; hendidura transtentorial; lbulos cerebrales; sustancia gris y blanca; surcos apenas perceptibles) tiene las mismas caractersticas hasta la edad de los doce aos. Cuando se producen trastornos neurolgicos como en el caso de la atrofia cerebral la configuracin del cerebro del nio es similar a la de un adulto mayor de 70 aos. SIGNOS EN LA TAC La imagen caracterstica es de retraccin cerebral, con los siguientes signos: (Fig. 13-1) Espacios entre surcos cerebrales bastante amplios. Cisternas amplias. Ensanchamiento de los ventrculos (hidrocefalia). Prdida del contacto cerebral con la tabla interna del crneo. Puede existir agenesia o hipoplasia del cuerpo calloso con una hendidura interhemisfrica amplia. Importante: Generalmente estos pacientes presentan otras patologas de tipo congnito entre las cuales resaltan:
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POROENCEFALIA
Se le llama poroencefalia a la ausencia de segmentos o gran parte de un hemisferio cerebral que origina la imagen tomogrfica de cavidades (nica o varias ) en un solo hemisferio cerebral. Teniendo la particularidad de comunicarse con los ventrculos y cisternas. SIGNOS EN LA TAC La imagen caracterstica es una cavidad o cavidades, que se observan hipodensas por estar llenas de LCR, con los siguientes signos: Puede ser nica o mltiple. Unilateral (en un solo hemisferio). Comunica con las cavidades ventriculares y cisternas. Importante: Si esta patologa es bilateral se denomina esquisencefalia. Si estas mismas cavidades no se comunican con los ventrculos y cisternas se denominan quistes subaracnoideos que pueden ser uni o bilaterales. Generalmente estas patologas, desde la poroencefalia hasta los quistes subaracnoideos, se acompaan de atrofia cerebral la cual puede coexistir con hidrocefalia.
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HIDROCEFALIA
Consiste en la dilatacin de las cavidades ventriculares por alteracin en la circulacin del LCR. Existen hidrocefalias llamadas a presin elevada en que la acumulacin de LCR es tan excesiva que origina cefaleas intensas obligando a colocar una vlvula de derivacin (conductos que se mantienen en los ventrculos cerebrales y por va subcutnea se los introduce en la cavidad peritoneal). (Fig. 13-2) SIGNOS EN LA TAC Dilatacin de las cavidades ventriculares.
HIDRANENCEFALIA
Se llama as a la ausencia del 80% de la masa enceflica y a duras penas persisten solos segmentos generalmente del lbulo occipital y de los ncleos de la base. Estando ocupada el resto de la cavidad craneana por LCR. SIGNOS EN LA TAC Ausencia del 80% de la masa enceflica. Imagen hipodensa (LCR) ocupando la mayor parte de la cavidad craneana. No se distinguen ventrculos debido a la falta de masa enceflica.
Importante: En algunos casos hay persistencia de la cavidad del septum pellucidum que normalmente debe desaparecer completamente despus del primer ao de edad. Tomogrficamente se observa una cavidad hipodensa que se interpone entre las astas frontales. Neurolgicamente esta entidad no da sntomas y casi siempre se trata de un hallazgo coincidencial.
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Efecto de masa, que es el desplazamiento y compresin de las estructuras cerebrales por estados patolgicos que ocupan espacio. Sus caractersticas tomogrficas son (de acuerdo a la magnitud del sangrado):
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HEMORRAGIAS EXTRACEREBRALES Hemorragia o hematoma epidural Imagen hiperdensa, biconvexa o lenticular, focalizada que origina efecto de masa con las caractersticas antes descritas. Dicho efecto de masa persiste aun despus de que el hematoma se ha hecho isodenso o hipodenso. (Fig. 13-4)
Cuando el sangrado es agudo la imagen que se observa es homognea, pero cuando este pasa a la cronicidad la imagen se transforma en heterognea (zonas hiper e hipodensas). La localizacin ms comn es en el lbulo temporal (por rotura de la arteria menngea media). Edema perilesional con las caractersticas antes descritas.
Hemorragia o hematoma subdural Imagen hiperdensa, cncavo convexa, distribuida de una forma ms amplia y difusa, de crecimiento lento que origina efecto de masa con las caractersticas antes descritas. Dicho efecto de masa persiste aun despus de que el hematoma se ha hecho isodenso o hipodenso. (Fig. 13-5)
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Cuando el sangrado es agudo la imagen que se observa es homognea, pero cuando este pasa a la cronicidad la imagen se transforma en heterognea (zonas hiper e hipodensas). La localizacin puede ser unilateral o bilateral, esta ltima producida por el fenmeno de contragolpe (debido a que por el traumatismo el cerebro choca contra el lado no afectado y desgarra los vasos sanguneos). Edema perilesional con las caractersticas antes descritas.
Hemorragia subaracnoidea Imagen hiperdensa, distribuida ampliamente por todos los surcos y cisternas cerebrales (valle silviano, cisterna suprasellar, cuadrigeminal), la mayora de estas hemorragias se dan en pacientes con antecedentes hipertensivos por rotura de aneurismas. (Fig. 13-6)
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Importante: En caso de sangrado parenquimatoso, debemos referirnos a el como sangrado de los ramos perforantes o perifricos de la arteria cerebral anterior, media o posterior. La hemorragia produce un dficit neurolgico menor que el producido por el infarto cerebral. Puede haber rotura de una hemorragia parenquimatosa hacia el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea secundaria) En una hemorragia cerebral, ya sea parenquimatosa o extracerebral, no se debe aplicar contraste, ya que este puede agravar y enmascarar el cuadro. Un dato importante en la TAC en el momento de valorar el cerebro son los ventrculos cerebrales que se constituyen en elementos guas (igual que el psoas en Rx de abdomen) para orientar cualquier patologa existente en el cerebro.
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Fig. 13-7: Izq. Infarto en territorio de la arteria cerebral anterior. Centro. Infarto en territorio de la arteria cerebral media. Der. Infarto en territorio de la arteria cerebral posterior.
Importante: Los infartos lacunares, son infartos que tienen menos de 1-1,5 cm de dimetro y se los localiza sobre todo en los ncleos de la base, tallo cerebral, cpsula interna, tlamo y centros semiovales. La encefalomalacia es un rea de necrosis y reabsorcin del tejido cerebral secundaria a un infarto crnico. Esta rea es luego ocupada por LCR. Se observa como una zona de alta hipodensidad (extremadamente oscura) acompaada de dilatacin de los ventrculos y cisternas. (Fig. 13-8) Los infartos pueden hacerse de tipo hemorrgico siendo sta una grave complicacin.
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ESTUDIO IMAGENOLGICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral se divide en varios segmentos: Segmento cervical Segmento dorsal Segmento lumbosacro En la evaluacin de cada uno de estos segmentos juega un rol muy importante los Rx. Es valiosa tambin la TAC y la RMN. Para evaluar la columna vertebral siempre se tiene que empezar por el mtodo ms sencillo (Rx). Es ms, en los casos en que se realice una TAC o una RMN es necesario contar con la ayuda de una Rx, ya que tanto la TAC como la RMN se basan en una serie de cortes tomogrficos y de magnetos respectivamente, a diferentes alturas (que resultaran muy numerosos si se realizaran en toda la columna vertebral) para lo cual se necesita la localizacin exacta de la patologa en toda la extensin de la columna vertebral efecto logrado gracias al empleo de la Rx. Esto permite que al realizar la TAC o la RMN se utilice menos radiacin y exista un menor costo para el paciente. Importante: Se debe pedir la evaluacin tomogrfica o por resonancia de un segmento determinado de la columna vertebral Ej de L1 a L5. En los procesos degenerativos de la columna como la espondiloartrosis, (Fig. 14-1) se evidencia sobre todo disminucin del espacio intervertebral acompaada de osteofitos, (aunque estos pueden existir de forma aislada, a lo que se conoce como espondilosis) que constituyen verdaderas proliferaciones con estructura trabecular y cortical, sin solucin de continuidad en la vrtebra que les da asiento. Su punto de implantacin se halla a poca distancia del ngulo vertebral, en el punto donde el hueso deja de estar recubierto por cartlago. Adoptan formas muy diversas desde la simple eversin del reborde vertebral hasta proliferaciones exuberantes de base ancha. Algunas veces van en busca de osteofitos de vrtebras inmediatas con lo que pueden llegar a engranar e incluso soldarse.
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Fig. 14-1: Espondiloartrosis en Rx lateral en el segmento cervical. Ntese la reduccin de los espacios intervertebrales (flechas) y los osteofitos (puntas de flecha).
Tcnicas radiolgicas En funcin de los diferentes segmentos vertebrales existen varias tcnicas a utilizar: Rx de frente o anteroposterior Rx lateral Rx oblicua Adems existen estudios funcionales (flexin, extensin, inclinacin lateral) de los diferentes segmentos que permiten evaluar el desplazamiento de cada uno de los cuerpos vertebrales. En lo referente a los distintos segmentos y las tcnicas utilizadas para su estudio, tenemos: Regin cervical Rx anteroposterior Rx lateral Rx oblicua Rx funcionales: en flexin o extensin Regin dorsal Rx anteroposterior Rx lateral Esta regin no se puede evaluar con Rx oblicua, pues la superposicin de las costillas imposibilita apreciar las estructuras vertebrales. Rx funcionales. Regin lumbosacra Rx anteroposterior Rx lateral Rx oblicua Rx funcionales: en flexin, extensin, inclinacin derecha e izquierda. Por otro lado en todas las vrtebras, hay que considerar sus dos componentes: Cuerpo vertebral Arco vertebral
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Rx lateral Se observa los cuerpos vertebrales. Los pedculos con sus apfisis articulares superiores e inferiores. Las apfisis espinosas hacia atrs (recuerde que la apfisis espinosa del axis es la ms gruesa o desarrollada por lo que se le llama apfisis en pico de loro). (Fig. 14-3)
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VALORACIN RADIOLGICA DEL SEGMENTO DORSAL Rx anteroposterior A nivel de los ngulos del cuerpo, observamos la insercin de los pedculos que son todo el conjunto seo del arco posterior que llega al cuerpo. En el centro, las apfisis espinosas y a cada lado, las apfisis transversas con dos carillas articulares para la insercin de las costillas (normalmente cada cuerpo se corresponde con dos costillas). Debe tenerse en cuenta que entre la insercin de un pedculo y otro se mantenga la misma distancia ya que cuando hay una asimetra podemos sospechar que existe un problema tumoral. Rx lateral Se observa hacia delante los cuerpos y espacios intervertebrales. En sentido posterior la articulacin costovertebral. Ms hacia atrs encontramos las apfisis espinosas. Importante: En esta regin y en la lumbosacra las Rx pueden tomarse de pie o acostado. A este nivel podemos constatar adems, que los cuerpos vertebrales son ms grandes que en la regin cervical. No se puede evaluar el segmento dorsal en posicin oblicua debido a la superposicin de las costillas (ver antes). VALORACIN RADIOLGICA DEL SEGMENTO LUMBAR Rx anteroposterior En la Rx anteroposterior, el cuerpo vertebral es casi cuadrado, observndose la insercin de los pedculos (no olvidar que debe mantenerse la misma distancia entre ellos) y en el centro la apfisis espinosa. A cada lado se localizan las apfisis transversas (en condiciones normales la tercera lumbar es la que tiene la apfisis transversa ms larga). Tambin se encuentran las apfisis articulares superior e inferior siendo el espacio entre stas de aproximadamente 2 mm; dichas apfisis articulares se encuentran presentes en
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Rx lateral Se observan los agujeros de conjuncin (que en la regin cervical se ven en posicin oblicua mientras que aqu se los ve en posicin lateral). Hacia delante, los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales (los cuales tienen que tener igual distancia entre ellos). Hacia atrs los pedculos que unen el arco posterior al cuerpo. Por encima y debajo de los pedculos las apfisis articulares superior e inferior Las apfisis espinosas ms hacia atrs. Rx oblicua Se usa para ver las lminas a travs de una imagen mnemotcnica llamada perrito escocs o de la Chapelle en el cual: (Fig. 14-5) La oreja corresponde a la apfisis articular superior. El ojo corresponde a la insercin del pedculo. La pata corresponde a la apfisis articular inferior. El cuerpo corresponde a las lminas. La importancia de la imagen descrita anteriormente radica en la presencia de un bloque seo situado entre las apfisis articulares superior e inferior (entre la oreja y la pata) llamado istmo interapofisiario, pues cuando existe fractura (espondilolisis) o no se unieron los ncleos seos en crecimiento a nivel de este istmo, se observa en esta proyeccin, una imagen conocida radiolgicamente como degollamiento del perrito de La Chapelle.
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Fig. 14-5: Rx oblicua en el segmento lumbar. Obsrvese hacia la izquierda la representacin esquemtica del perrito de La Chapelle.
Rx funcionales Dentro de las Rx funcionales tenemos las posturas en flexin, extensin e inclinacin lateral (izquierda o derecha). Igual que como sucede en la regin cervical las inclinaciones hacia delante y hacia atrs originarn ligeros deslizamientos de los cuerpos vertebrales uno sobre otro formando una especie de peldaos de escalera (ver antes). De la misma forma en las Rx funcionales laterales se observa una ligera separacin normal de los espacios intervertebrales, con un ligero ensanchamiento en un lado y estrechamiento en el otro. TAC DE COLUMNA Con la TAC los cuerpos vertebrales se observan casi redondos a diferencia de las radiografas donde se vean cuadrados, los discos intervertebrales se observan grises mientras que los cuerpos son ms densos Tambin se aprecian los pedculos, apfisis articulares superiores e inferiores (que se unen a las lminas las cuales a la vez se unen entre si para formar las apfisis espinosas), apfisis transversas y el conducto medular. La importancia de la TAC radica en la observacin del conducto medular y tambin de una serie de ligamentos que hacia la parte posterior se unen con las apfisis articulares (ligamentos amarillos). Estos ligamentos tienen 1 2 mm de ancho y cuando se engruesan contribuyen a reducir el espacio medular originando problemas neurolgicos. La RMN, es muy valiosa para observar patologas pequeas como tumores que pueden instalarse en la mdula o en la cola de caballo.
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ESCOLIOSIS Es la desviacin de la columna en sentido lateral y su evaluacin se la realiza mediante una Rx anteroposterior. Puede ser por causas congnitas o adquiridas (inflamatorias, tumorales, degenerativas o vicios de posicin en personas jvenes), orgnicas (tumor, inflamacin) o funcionales (vicios de posicin). Puede darse en cualquier segmento pero es ms frecuente en la regin lumbar. Puede ser nica, doble o ser una escoliosis de toda la columna vertebral. Siempre se toma en cuenta la convexidad de la escoliosis para nombrarla. Por ejemplo: Escoliosis lumbar de convexidad derecha. Para medir el grado de la escoliosis se utilizan dos mtodos: Mtodo de Ferguson. Mtodo de Lippman Cobb. Mtodo de Ferguson Sirve para medir escoliosis (en Rx anteroposterior) y lordosis (con placa lateral) Para la escoliosis se trazan dos lneas, una que va por el centro de los segmentos vertebrales que forman la parte distal de la escoliosis y otra lnea que pasa por el centro de los segmentos
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Mtodo de Lippman Cobb Es el mtodo ms utilizado. Se trazan dos lneas, una paralela a la plataforma superior del segmento vertebral proximal que ya no forma parte de la escoliosis y otra lnea por la plataforma inferior del segmento vertebral distal que no forma parte de la escoliosis; se proyectan las dos lneas y luego se trazan dos perpendiculares, una perpendicular a la primera lnea y otra a la segunda lnea; el cruce de las dos perpendiculares forma un ngulo que es el ngulo de la escoliosis (recuerde que las lneas van dirigidas a la concavidad de la escoliosis y que cuando existen ms de una escoliosis la medicin se la realiza de forma individual). Segn la severidad de la escoliosis puede ir desde los 10 hasta los 50 grados. (Fig. 14-8)
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CIFOSIS Se encuentra fisiolgicamente en el segmento dorsal como una curvatura de concavidad anterior. En casos patolgicos puede existir un aumento de la cifosis y su evaluacin se la realiza mediante una Rx lateral. Las causas de las cifosis son congnitas o adquiridas (vicios de posicin). Por ejemplo, la enfermedad de Scheuerman o cifosis del adolescente que se presenta en el segmento dorsal, y radiolgicamente presenta tres caractersticas: Aumento de la cifosis. Acuamiento de los cuerpos vertebrales. Ndulos de Schmorls, los mismos que consisten en la herniacin de los discos intervertebrales como consecuencia del acuamiento de los cuerpos. En la cifosis se toma en cuenta la concavidad de la curvatura.
LORDOSIS Se encuentra fisiolgicamente en la columna cervical y lumbar, como una curvatura de convexidad anterior. En casos patolgicos puede existir un aumento de la lordosis (hiperlordosis), y su evaluacin se realiza en Rx lateral. Cuando a estos dos niveles se produce una prdida de la curvatura y se hace una lnea recta en la lordosis se llama Rectificacin de la Lordosis (sta se presenta especialmente en los accidentes automovilsticos en los que la cabeza se dirige hacia delante y atrs fenmeno de latigazo y hay una contraccin enrgica de los msculos cervicales lo que produce prdida de la curvatura de la lordosis). Para medir el grado de la hiperlordosis se utilizan el mtodo de Ferguson: Mtodo de Ferguson Entre la quinta lumbar y el sacro existe un ngulo llamado lumbosacro o de Ferguson que se mide trazando una paralela a la plataforma superior de la primera sacra que confluye hacia una lnea horizontal. El mtodo de Ferguson comprende la medicin del ngulo de Ferguson y el trazo de una perpendicular que cruzando por el centro de la tercera vrtebra lumbar toque el promontorio (siendo esto normal). Segn este mtodo, se considera que existe hiperlordosis en caso de que el ngulo obtenido mida ms de 60 o la lnea que pasa por el centro de la tercera lumbar no toque el promontorio sacro.
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ANATOMA RADIOLGICA DEL ESQUELETO
CINTURA ESCAPULAR Y EXTREMIDADES SUPERIORES En lo que respecta a la cintura escapular y su relacin con las extremidades superiores, destacamos aqu a la articulacin escpulo humeral, integrada por la clavcula, la escpula y la cabeza humeral. En la escpula tenemos varios segmentos que son importantes de reconocer: el acromion y la apfisis coracoides. El acromion se articula con la clavcula que tiene una trayectoria regular, (no hay desviacin). Luego tenemos la cabeza humeral, la misma que se articula en la cavidad glenoidea de la escpula. Esta cabeza articular del hmero tiene una superficie lisa semilunar que va en la cavidad articular; y un poco ms abajo de ella tenemos un segmento ms amplio que est dado por el troqun y el troquiter del hmero. A partir del segmento descrito anteriormente empieza la difisis del hmero, que radiolgicamente se observa de la siguiente manera: la parte central o medular un poco radiolcida de color gris y la parte perifrica como dos lneas paralelas radiopacas. En el extremo distal del hmero tenemos una formacin que es la trclea y una parte lateral redonda que es el cndilo de la trclea donde se va articular el brazo. En lo que corresponde al antebrazo tenemos el cbito y el radio. El cbito es ms ancho, ms amplio en su extremo proximal y en su extremo distal se puede tornar ms fino, mientras que el radio tiene una superficie cncava un poco estrecha en su extremo proximal y en su extremo distal es mucho ms amplio. El radio y el cbito terminan en una pequea prominencia llamada apfisis estiloides, que es ms pronunciada en el cbito. Luego tenemos la mano con sus tres segmentos: carpo, metacarpo y falanges. En el carpo tenemos dos hileras de huesos con cuatro segmentos seos en cada uno de ellos; la primera hilera est dada por: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la segunda hilera est formada por: trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso. El metacarpo consta de cinco segmentos seos (metacarpianos) que se enumeran de afuera hacia adentro (1 metacarpiano, 2
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FRACTURAS
Podemos para su estudio, clasificar a las fracturas en dos grupos: De acuerdo a su causa. De acuerdo a la forma en que se presentan. FRACTURAS DE ACUERDO A SU CAUSA De acuerdo a su causa, las fracturas pueden ser: Acorde. De stress o fatiga. Patolgica. Por deslizamiento. Fractura acorde Son aquellas fracturas producidas por la accin brusca de un segmento seo. Fractura de stress o de fatiga Se debe a la accin o injuria de forma repetitiva, por ejemplo en los futbolistas. Se observa en la Rx, una lnea radiolcida transversal. Fractura patolgica Se produce en los segmentos seos por la accin de enfermedades generales o focalizadas que originan un debilitamiento del hueso y por consiguiente este, al estar debilitado se va a fracturar. Debido a que el hueso pierde la consistencia porque tambin ha perdido calcio, por lo tanto al mnimo esfuerzo se fractura la vrtebra. Enfermedades generales como la leucemia producen debilitamiento de los huesos por consiguiente se produce la fractura. En muchas ocasiones este tipo de fracturas patolgicas que ocurren en forma casuales ha servido de motivacin para hacer el diagnstico de patologas que el paciente no conoca. FRACTURAS DE ACUERDO A SU FORMA DE PRESENTACIN De acuerdo a su forma de presentacin, las fracturas pueden ser: Cerradas. Abiertas. Completas. Incompletas. Fragmentada o conminuta. Impactada. Por ablucin o arrancamiento.
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Fig. 15-1: Fractura cerrada. Ntese la lnea radiolcida en el extremo distal de la tibia.
Fractura abierta Cuando los segmentos seos o por accin de la injuria mismo producen dao de los tejidos blandos, entonces la fractura es expuesta. Estas fracturas son importantes; necesitan una accin rpida. Fractura completa Cuando hay separacin completa de los segmentos seos y prdida total de continuidad. Fractura incompleta Cuando los fragmentos seos no se separan completamente sino que quedan unidos todava, es decir, que mantienen la continuidad en alguna regin. Fractura fragmentada o conminuta Cuando la injuria sobre un segmento seo da como resultado ms de dos fragmentos. Fractura impactada En la cual al producirse la injuria o la accin violenta sobre los segmentos seos origina una impactacin de un segmento seo sobre el otro. Fractura por ablucin o por arrancamiento Se produce cuando un segmento tendinoso que se inserta en una prominencia sea y dicha prominencia es arrancada por la accin violenta del tendn. Importante: En el tratamiento de las fracturas hay que tener en cuenta dos situaciones:
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TUBERCULOSIS
Es un proceso crnico producido por la infeccin pulmonar del Mycobacterium tuberculosis, que produce un sinnmero de patrones de imagen, tales como infiltracin (patrn miliar), condensacin, neumona, cavitacin o derrame pleural El mtodo ms barato y rpido que nos ayuda a diagnosticar una tuberculosis es la Rx estndar de trax, sin embargo dicha Tb. puede diseminarse por va hematgena originando Tb de una serie de rganos (hgado, rin, cerebro, etc.). SIGNOS RADIOLGICOS El complejo primario de Ghon es la presencia de una pequea zona radiopaca (que corresponde a la primoinfeccin), ubicada por debajo de la clavcula derecha, junto a una calcificacin a nivel de los ganglios linfticos hiliares, unidos estos dos procesos por un trazo lineal de linfticos radiopacos. Una imagen caracterstica es la imagen en tienda de campaa, de forma triangular, radiopaca a nivel de las bases pulmonares y que hasta la actualidad se sigue discutiendo si es que corresponde a una retraccin pleural o a una atelectasia. Esta imagen puede estar rodeada por fibrosis. La cavitacin tpica de la Tb. es una zona radiolcida en el centro con una pared radiopaca, localizada sobre todo en los vrtices pulmonares (mayor presin de oxgeno). La zona central radiolcida corresponde al trasudado que se desprende del proceso inflamatorio. Dependiendo de la cavidad esta puede cicatrizarse y desaparecer; cuando dicha cavidad se fibrosa se puede producir desviacin de las estructuras vecinas, en otros casos la cavidad se convierte en una bulla enfisematosa pudiendo romperse y originar neumotrax. Muchos autores consideran que existen aproximadamente 97 imgenes de Tb, sin embargo si se encuentra un infiltrado micronodular (miliar), una cavidad con centro
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Importante: En ocasiones puede existir una imagen radiopaca al nivel de la base pulmonar del lado izquierdo que se asemeja a una Tb y que es comn en personas con paragonimiasis. El control del tratamiento de Tb se hace con Rx estndar de trax cada mes durante los tres primeros meses para luego realizarla cada tres meses. Esto sirve para observar la evolucin del cuadro y si es que se estn desarrollando complicaciones. Actualmente el tratamiento de la Tb es ambulatorio.
ASPERGILOSIS PULMONAR
La aspergilosis es una enfermedad producida por mohos del gnero Aspergillus. Una fuente importante de diseminacin del hongo es el polvo. El Aspergillus Fumigatus es el responsable del 85% de las infecciones humanas. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALRGICA (ABA) La radiografa de trax suele mostrar infiltrados, atelectasias y bronquiectasias centrales. En fases avanzadas puede existir fibrosis severa y cambios qusticos que comprometen primordialmente a los lbulos superiores. (Fig. 16-1)
Fig. 16-1: Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Ntese los signos tpicos de bronquiectasia.
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Fig. 16-2: Rx de trax. Ntese la presencia de aspergiloma con el caracterstico signo de Monod
Su aspecto es similar en las tomografas, porque las secciones se toman con el paciente acostado en posicin supina. Cuando la masa de los micelios ha estado presente durante largos perodos puede haberse depositado calcio en su interior. Los depsitos clcicos se observan por lo general solo en las tomografas. (Fig. 16-3)
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Fig. 16-3: Diferentes cortes tomogrficos con signos tpicos de aspergiloma. Ntese la presencia del Signo de Monod.
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA Al contrario del aspergiloma, con un curso crnico y relativamente benigno, la aspergilosis pulmonar invasiva es una afeccin de curso rpido y muchas veces fatal. Radiolgicamente se aprecian infiltrados difusos con consolidacin. (Fig. 16-4)
Fig. 16-4: Aspergilosis pulmonar invasiva. Ntese las reas de consolidacin pulmonar derecha.
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Fig. 16-5: Aspergilosis pulmonar crnica necrotizante. Ntese la presencia de cavidades e infiltracin pulmonar.
TUMORES HEPTICOS
Se describirn los dos tipos principales de tumores benignos adems de las metstasis que afectan al tejido heptico. TUMORES BENIGNOS Dentro de los tumores benignos tenemos al hemangioma y al adenoma hepatocelular. Hemangioma Es una lesin solitaria, bien definida y que se produce ms frecuentemente en la mujer. En la TAC se observa una imagen de atenuacin baja, bordes lobulados y bien definidos con realce perifrico a la aplicacin de contraste. En el US se observa una imagen hiperecognica, homognea, bien delimitada. Adenoma Hepatocelular Es una lesin benigna que est formada por hepatocitos los cuales se agrupan en cordones. En la TAC contrastada se observa una masa de atenuacin baja. En el US se aprecia un patrn ecogrfico variable (la lesin puede ser anecognica, o hiperecognica).
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En el US se aprecia una imagen redondeada, hiposonora (que corresponde a la necrosis) de paredes refringentes y de diferentes dimetros. (Fig. 16-7)
Fig. 16-7: Metstasis hepticas vista en US. Ntese los diferentes dimetro de las mismas.
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PANCREATITIS CRNICA
Constituye un proceso inflamatorio habitualmente progresivo e irreversible. Se caracteriza por la formacin de precipitados proteicos en los que ms tarde se depositar carbonato clcico dando lugar a calcificaciones. En fases avanzadas se produce la afectacin del conducto pancretico principal lo que ocasiona su dilatacin. SIGNOS RADIOLGICOS Las calcificaciones se observan como imgenes radiopacas ms o menos redondeadas o en forma de pequeos puntos que siguen la anatoma normal del pncreas por lo que se colocan en el abdomen superior en sentido oblicuo de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda.
SIGNOS EN LA TAC Alteraciones de tamao. Cambios en la atenuacin. Dilatacin del conducto pancretico. Calcificaciones.
SIGNOS EN EL US Pncreas aumentado de tamao. Heterogeneidad aumentada. Dilatacin del conducto pancretico (engrosamiento e irregularidad de sus paredes). Calcificaciones como masas focales de alta ecogenicidad que dejan sombra acstica posterior.
LITIASIS RENAL
Es la presencia de clculos a nivel del rin que pueden ser nicos o mltiples, unilaterales o bilaterales. En la mayora de los casos ocurren entre los 20 y 55 aos de edad. De acuerdo a la composicin de los clculos estos estn formados por: Fosfato y oxalato clcico Fosfato de magnesio y amonio Urato, cido rico y cistina Xantinas y silicatos SIGNOS RADIOLGICOS Antes de entrar a la valoracin de un clculo renal o ureteral, hay que establecer un diagnstico diferencial con otras situaciones: Al nivel renal puede haber calcificaciones de los arcos costales o de los ganglios linfticos en la trayectoria del urter. 66% 15% 10% 9%
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Urograma excretor Tambin llamado pielograma descendente. Es el mtodo de eleccin para la valoracin de litiasis renal o ureteral. Antes de realizarlo debemos tener presentes los siguientes parmetros: Preparacin del paciente: Que consiste en la realizacin del examen en ayunas, dieta previa, deshidratacin fisiolgica previa (para lograr una buena impregnacin de contraste) y la evacuacin de heces y gases intestinales, todo esto con el fin de impedir los falsos positivos. Rx simple de abdomen: La cual debe lograr un correcto ennegrecimiento de la placa (diferenciar densidades), estar bien centrada (con la columna vertebral en el centro), todo esto para verificar cualquier tipo de calcificacin (clculo) previo a la administracin de contraste, ya que este puede ocultarlo (debido a la misma densidad que posee). Otra de las razones fundamentales de la Rx simple es la valoracin de la posicin, tamao y forma de la silueta renal as como tambin observacin de los msculos psoas, masas, distribucin de gas intestinal y elementos seos. La inyeccin de contraste se realiza por va intravenosa a una dosis de 300 mg por kilo (el contraste que se usa es yodado e hidrosoluble). Luego de esto la secuencia radiogrfica es la siguiente: Primera: Radiografa contrastada a los cinco minutos de la inyeccin del contrate, donde se podr observar la pigmentacin del rin (nefrograma) y el inicio de la excrecin del contraste por el sistema pielocalicial. Segunda: Radiografa contrastada a los diez minutos, donde se observar el contraste en el sistema pielocalicial y en el urter. Tercera: Radiografa contrastada a los veinticinco o treinta minutos, donde se observar todo el sistema pielocalicial, urter y vejiga completamente contrastados. Cuarta: Radiografa, denominada placa postmiccional, para evaluar la cantidad de orina que queda en la vejiga (retencin urinaria). Existen aspectos muy importantes a tener en cuenta que determinarn las caractersticas de la imagen que se observar con el empleo del urograma excretor, y estos son: La dilatacin ureteral por encima de la obstruccin, que en la mayora de los casos no es completa y que se constituye el hallazgo radiolgico ms importante. Si la obstruccin es completa un signo importante es el retraso unilateral en el llenado uretero-pielo-calicial por el contraste. Los clculos tienen diferentes tamaos y su ubicacin se da sobre todo en los estrechamientos ureterales (los clculos mayores de 6 mm de dimetro tienden a alojarse en el estrechamiento proximal o medio del urter, mientras que los de menos de 6 mm de dimetro tienden a alojarse en el estrechamiento distal). Para que un clculo sea visible debe tener 2 mm o ms de dimetro. Los clculos renales tienen diferentes formas, as, una de ellas es el denominado clculo coraliforme que son aquellos que se localizan en el sistema pielocalicial y toman la forma de este sistema. En otros casos tienen una forma redondeada, lisa o espiculada. Hay que tener presente que un clculo que se encuentre dentro de la vejiga contrastada no se va a observar debido a que tienen las mismas densidades.
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Importante: Para saber si es un clculo a nivel del aparato urinario debemos reunir las siguientes caractersticas: Imagen radiopaca en la trayectoria del urter. Dilatacin ureteral por encima del clculo. Retraso de la excrecin renal unilateral hacia la vejiga. Normalmente en un urograma excretor, no vemos los urteres completamente debido a que tienen peristaltismo; hacindose visibles solo en caso de reflujo vesicoureteral (nios) o litiasis ureteral distal. La imagen de reflujo vesicoureteral puede confundirse con la dilatacin ureteral secundaria a litiasis. La diferencia estriba en que en el primero la dilatacin es bilateral y s hay reflujo, mientras que en el segundo la dilatacin es solamente unilateral y no hay reflujo. Existen algunos casos en los que se produce una dilatacin fusiforme anormal del urter distal denominada ureterocele (que se llena de contraste), la cual puede confundirse con un clculo; diferencindose de este porque el ureterocele est separado de la vejiga por una banda radiolcida. En casos de existir una dilatacin anormal del sistema pielocalicial se produce la denominada hidronefrosis (en donde los clices pierden su forma de copa y sus paredes adquieren contornos redondeados). En ciertas ocasiones un quiste renal puede confundirse con una hidronefrosis, la diferencia es que los primeros son ms redondeados y son individuales (no se comunican entre s) vistos en US y TAC. Cuando se sospecha litiasis no se debe someter al paciente a la dieta antes descrita sino que se pasa directamente a la parte nefrogrfica. SIGNOS EN LA TAC No es la tcnica de eleccin para la litiasis renal (un clculo renal tiene aprox. 200 UH) pero s para valorar las complicaciones de la misma. Sirve tambin para diferenciar los quistes renales de la hidronefrosis (ver antes).
SIGNOS EN EL US Es importante sealar que con US solo se pueden observar los clculos que se encuentran en la pelvis o en los clices renales mientras que los que se encuentran en el urter son muy difciles de apreciar. Se observa una imagen refringente en el sistema pielocalicial o ureteral (no olvidar que todo clculo proyecta una imagen refringente con sombra acstica posterior). Una indicacin importante del US es para verificar si es que existe o no filtracin renal o clculos no radiopacos (que no se hayan visto en Rx de abdomen) pero que s proyectan sombra ecognica posterior. La imagen en US de la hidronefrosis es: dilatacin del sistema pielocalicial (sonolucente) y atrofia o estrechamiento de la corteza renal.
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CARCINOMA RENAL
La mayora de los tumores slidos del rin son malignos (carcinomas o hipernefromas). El carcinoma de clulas renales es responsable del 85% de las neoplasias renales primarias. Se est detectando incidentalmente cada vez con mayor frecuencia como resultado del aumento del uso de la eco abdominal y la TAC. Usualmente el cncer de clulas renales es un tumor silencioso en estados tempranos y su hallazgo se logra de manera fortuita al realizar una eco abdominal por otras causas. Se lo conoce tambin como el tumor del internista porque a menudo la lesin se diagnostica ms por sus manifestaciones sistmicas que por las urolgicas. SIGNOS RADIOLGICOS Rx simple de abdomen Su empleo nos permite observar: Alteraciones en el tamao y forma del rin. Calcificaciones intratumorales. Mettasis pulmonares. Urograma excretor Es el mtodo que ms se emplea para el diagnstico de carcinoma renal, y nos permite valorar: Contorno renal Alteraciones en los clices (aplanamiento o desplazamiento del sistema pielocalicial). Alteraciones en la pelvis renal. Alteraciones en el urter (los tumores de polo inferior desplazan y comprimen el urter). Aumento del tamao del rin. Ausencia de eliminacin de contraste. Arteriografa renal Su empleo nos permite observar: Mayor calibre de la arteria renal del lado del tumor. Desplazamiento de la arteria principal y sus ramas. Presencia de vasos irregulares en la regin tumoral (neovascularizacin). Fistulas arteriovenosas. Aneurisma. SIGNOS EN LA TAC En la TAC se utiliza la tcnica de inyeccin en bolo en la cual se inyecta el contraste a gran presin llegando en aproximadamente 20 segundos al rin siendo la mayor o menor captacin del contraste lo que permite establecer las caractersticas de malignidad. Permite evaluar mejor el tamao del tumor y su extensin local. Es til para el diagnstico del estadiaje (Clasificacin de Robson): Estadio I: Tumor intrarrenal. Estadio II: Infiltracin a la grasa perirrenal (Interior de la paca de Gerota). Estadio III: Metstasis a ganglios regionales, infil. de las venas renal o cava. Estadio IV: Infiltracin a rganos vecinos y metstasis a distancia.
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SIGNOS EN LA RMN En general, tiene la misma utilidad que la TAC. Visualizacin de infiltracin a vena renal o vena cava (es superior a la TAC).
NEUROCISTICERCOSIS
Es una enfermedad que se produce cuando el hombre se convierte en husped intermediario del cstodo Taenia solium, popularmente conocida como solitaria al infectarse con su forma larvaria denominada cisticerco que rara vez llegan a medir ms de 10 mm. Estos cisticercos se pueden presentar en dos formas: cellulosae o forma qustica que se localiza en el parnquima cerebral y racemosa o cisternal que se ubica en las cisternas y ventrculos. El cuadro clnico depende de la respuesta inmune, del estado del cisticerco y de la localizacin y nmero de las lesiones. No hay sndrome caracterstico, pero en el 50 al 80 % de los casos la epilepsia es el signo ms frecuente y la complicacin ms comn es la hidrocefalia. El diagnstico de la neurocisticersosis puede realizarse mediante pruebas de laboratorio y a travs de pruebas imagenolgicas y de estas ltimas las que actualmente se emplean son la TAC (simple y contrastada) y la RMN. SIGNOS EN LA TAC La TAC (simple y contrastada) es ms til para detectar pequeas lesiones parenquimatosas calcificadas. Permite identificar el nmero y localizacin de las lesiones, captacin del medio de contraste (el cisticerco capta el contraste) y la presencia de hidrocefalia concomitante. Los quistes en el cerebro se observan como formaciones redondeadas, hipodensas que luego se calcifican. Alrededor del quiste se observa una formacin hipodensa que corresponde al edema inflamatorio que tiene aspecto digitiforme; si se aplica el contraste se observa una areola hiperdensa que lo rodea (debido a que el contraste se impregna alrededor del quiste por el proceso inflamatorio) indicndonos una cisticercosis activa, ya que cuando el quiste muere se fibrosa y calcifica dando una imagen hiperdensa (cisticercosis inactiva). Los quistes pueden invadir las cisternas y producir hidrocefalia. Es importante conocer que el cisticerco puede hallarse de varias formas, lo que nos indica la etapa o estadio que este atraviesa y por consiguiente el grado de actividad de la enfermedad:
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Fig. 16-8: Neurocisticercosis. Izq. Etapa vesicular. Centro. Etapa granular. Der. Etapa nodular calcificada
SIGNOS EN LA RMN Es ms sensible para detectar lesiones qusticas en la base del crneo, tronco enceflico y mdula espinal.; tambin es ms til para ver los quistes del sistema ventricular, ya que el lquido vesicular en la TAC es isodenso respecto al LCR.
Importante: El diagnstico diferencial de la neurocisticercosis incluye entidades como: meningitis crnica, hidrocefalia, lesiones ocupantes o combinacin de las anteriores y algunas patologas tales como: Hidatidosis: Son grandes y nicos. En la TAC se observa como una masa hipodensa, gran lesin qustica, esfrica y con bordes definidos y finos, no capta contraste, rara vez se calcifica, no produce edema. Tuberculoma: En la TAC se visualiza una imagen hipodensa, rara vez se calcifica, contorno irregular sin solucin de continuidad. Abceso: En la TAC se aprecian reas hipodensas, mal definidas con un anillo ms denso, capta contraste en mnima cantidad o a veces no capta, pero s se realza perifricamente una pared fina que delimita el abceso. Toxoplasma: En la TAC se observa una imagen hipodensa con refuerzo anular ms denso, mal definido, no forma cpsulas y puede presentar necrosis. Capta contraste en anillo.
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FRACTURAS DE PISO DE RBITA Se producen por el golpe violento de objetos pequeos sobre el globo ocular produciendo una hernia de los tejidos perioculares hacia el seno maxilar. En Rx se observa una imagen radiopaca (tejidos perioculares) que ocupa el seno maxilar en el lado de la lesin.
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FRACTURAS DE NARIZ Pueden ser debidas a golpes de puo, cadas frontales, choque, etc. En la Rx se observa la desviacin del tabique nasal y la radiopacidad anormal de los senos etmoidales. En la TAC se observa una desviacin del tabique nasal e hiperatenuacin de los senos etmoidales.
FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA Se deben a intensos traumatismos causados por choques automovilsticos, cadas de gran altura, aplastamientos por derrumbe, etc. Clasificacin Fracturas horizontales: Le Fort I, II y III Fracturas verticales: Fractura de Laneloine o de la lnea media anteroposterior Fracturas combinadas o complejas Fractura de Le Fort I Es producida por traumatismos en la zona alveolar o dentaria del maxilar superior, puede ser uni o bilateral. Fractura de Le Fort II Se debe al impacto anteroposterior a nivel de la regin central de la pirmide nasal (base de la nariz) y desciende oblicuamente por el seno maxilar dejando fuera al malar. Fractura de Le Fort III Se produce por un traumatismo muy violento anteroposterior, lateral u oblicuo. Desciende desde la base de la nariz y en forma horizontal y oblicua pasa por las rbitas y prcticamente produce una separacin o desprendimiento de cara y crneo. Este tipo de fracturas (de Le Fort) generalmente no se dan en forma aislada, sino que suele haber combinacin entre ellas y en muchas ocasiones en muy difcil poderlas clasificar dentro de uno de los grupos. Fracturas verticales La ms comn es la fractura media sagital de la estructura facial. Importante: Al paciente con fractura de cara debe siempre evalurselo con estudios tomogrficos (axial y coronal) ya que dicha fractura puede producir un tipo de hemorragia cerebral o hemorragia subdural (debido a que la duramadre est pegada al hueso y por la magnitud de la injuria va a producir un desgarro de esta meninge). En nios y en ancianos este tipo
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