UNIVERSIDAD MARÍA AUXILIADORA

Benevides de medeiros, Iwgo Venicius

Bezerra, Johnny Michel
Cardoso Júnior Costa de Oliveira, José
Farina Vernazza, Luis
Furtado de Araujo, Wagner Augusto
Martins Leite, Larissa
Pacheco dos Santos, Luiz Fernando
Rabelo Rodrigues, Francimilton
Ribeiro dos Passos, Ana Patricia
Soares Lopes, Hellen Cristina

CIRUGÍA DE DERRAMES PLEURALES

Trabajo presentado a la UMAX como

requisito para la obtención de una nota
parcial sobre la asignatura Patología
Quirúrgica II, para el sexto semestre de la
sección A. Bajo la dirección del maestro:
Dr. Daniel Waizman.

Marzo-2021
Asunción-Paraguay
ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1
2. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE DERRAMES PLEURALES .................. 3
2.1 TORACOSENTESIS .............................................................................................. 3
2.2 DRENAJE TORÁCICO CERRADO ..................................................................... 4
2.3 DRENAJE TORÁCICO ABIERTO ....................................................................... 8
2.4 TOROCOSCOPIA .................................................................................................. 9
3. CONCLUSIÓN .......................................................................................................... 12
4. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 13
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1. INTRODUCCIÓN

El espacio pleural, situado entre la pleura parietal que recubre la pared torácica y
la visceral que recubre el pulmón, está ocupado en el individuo normal por unos pocos
mililitros de líquido pleural, que actúa como lubricante entre ambas superficies. La
acumulación patológica de líquido en el espacio pleural se denomina derrame pleural
(Garrido, 2006).
El termino derrame pleural se refiere a cualquier acumulación considerable de
líquidos dentro del espacio pleural. En estados normales, se observa un equilibrio
constante entre el flujo de líquido lubricante hacia el espacio pleural y su absorción. En
situaciones normales, existen solo 15 a 20 ml de líquido pleural en un momento particular.
Cualquier alteración de estas fuerzas puede inducir un desequilibrio y la acumulación de
líquido pleural. Entre las enfermedades frecuentes en Estados Unidos que inducen la
formación de derrames pleurales están la insuficiencia cardiaca congestiva, la neumonía
bacteriana, enfermedad maligna y los émbolos pulmonares (Brunicardi, 2013).
La evaluación de un paciente portador de un derrame pleural se inicia con una
buena historia clínica y examen físico. Interesan también los síntomas de inicio del
proceso, doloroso o no, febril o afebril. Debe prestarse atención a síntomas y signos de
otros sistemas, como insuficiencia cardíaca, cirrosis, enfermedad vascular o neoplásica,
etc. En algunas oportunidades la etiología del derrame se determina fácilmente, mientras
que en otras requiere una investigación más o menos extensa (Ferraina y Oria, 1999).
Los síntomas más comunes son dolor, tos y disnea. El dolor se observa
fundamentalmente en los procesos agudos, originado por el despulimiento de la pleura
parietal. Se presenta como dolor intercostal, la clásica puntada de costado, y puede
irradiarse al abdomen simulando a la derecha un cuadro de colecistitis y aun de apendicitis
(Ferraina y Oria, 1999).
Muchos parámetros de laboratorio ayudan a la aproximación del diagnóstico. La
pregunta es: ¿Cuáles parámetros, costo efectivo, deberían ser escogidos en su primera
etapa?. El más simple es la toracocentesis. Inicialmente es diferenciar si se trata de un
trasudado o un exudado, lo cual es de significancia clínica fundamenta. Malignidad o
enfermedades inflamatorias de la pleura son poco probables en los trasudados (Benítez,
2007).
Dentre los métodos complementarios no invasivos para detección de un derrame
pleural se destaca la radiografia simple de tórax de frente y de perfil como primer
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procedimento a ser utilizado, otros métodos tambien se destacan como, ecografia,

tomografia axial computada y resonancia nuclear magnética (Ferraina Y Oria, 1999).
Este trabajo se realizó con el fin de realizar una revisión bibliográfica sobre las
principales cirugías realizadas en procedimientos de derrame pleural.
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2. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE DERRAMES PLEURALES

2.1 TORACOSENTESIS

La toracentesis, o punción pleural, es un procedimiento que puede ser realizado

por cualquier profesional médico siempre y cuando conozca la técnica de acceso a la
cavidad pleural por pinchazo para el propósito diagnóstico o terapéutico del derrame
pleural mediante la eliminación de la acumulación de líquido anormal presente allí
(Ferraina Y Oria, 1999).
El procedimiento debe realizarse en una habitación tranquila que permita el
posicionamiento adecuado y cómodo del paciente. El paciente debe estar sentado con los
brazos apoyados en mamparo, mesa o sosteniendo un soporte sérico delante de él o ella
(Figura 1). Después de preparar el material y realizar la asepsia, el médico debe
posicionarse detrás del paciente y proceder de la siguiente manera:
Anestesia: Aspirar el anestésico con una jeringa acoplada a la aguja de 40 x 12
mm, luego con la aguja 30 x 7 mm de pinchazo en el borde superior de la costilla inferior,
en la región lateral a la musculatura paravertebral y medial a la punta de la escápula
ipsilateral junto al derrame. Introducir el anestésico lentamente, siempre recordando
aspirar para comprobar que no ha perforado ningún recipiente. Todos los planos deben
ser anestesiados: piel de tejido subcutáneo, espacio intercostal y pleura parietal. Durante
el pinchazo de la aguja, ya es posible confirmar la presencia de líquido en el lugar
perforado (Ferraina Y Oria, 1999).
Punción: después de anestesiar, se debe realizar una nueva punción en el sitio
previamente anestesiado, pero esta vez con el jelco seleccionado unido a la jeringa de 20
ml. Debe introducirse lentamente bajo aspiración negativa. Después de la aspiración del
líquido pleural, y por lo tanto la confirmación del dispositivo en el espacio interpleural,
la aguja de metal debe ser retraída un poco, dejando el jelco, y recoger alrededor de 40
ml para el estudio (Ferraina Y Oria, 1999).
Después de recoger el material, retraiga todo el mandril metálico y conecte el
equipo al catéter de plástico siendo la punta distal del equipo dentro del vial para recoger
la secreción que se va a drenar. Detenga el procedimiento después de la extracción de
aproximadamente 1000 ml a 1500 ml de líquido o después de que el paciente haya tosido.
Haga un vendaje con gasa y adhesivo en el lugar de punción (Ferraina Y Oria, 1999).
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Figura 1. Ejemplo de toracocenteses. Fuente: https://rnspeak.com/thoracentesis-nursing-

procedure-2/

2.2 DRENAJE TORÁCICO CERRADO

Actualmente existen sistemas de drenaje más simplificados donde las botellas de

drenaje se reemplazan por un solo sistema, que consta de una cámara colectora, una
cámara de sellado de agua y una cámara de control de succión (Figura 2).
En su tesis, Masllorens, apresenta el concepto que en este sistema de drenaje se
utiliza el sistema de recogida no reutilizable: Se trata de un sistema compacto de recogida
de drenaje con sello de agua, que es un sistema de recogida de drenaje con sello de agua
de manejo fácil construido sobre la base del sistema convencional de montaje de drenaje
de aspiración de tres botellas (Figura 2) (Masllorens, 2012).

Figura 2. Sistema de drenaje por succión con botella colectora.

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El drenaje torácico cerrado es un sistema seguro que ocupa poco espacio al lado
de la cama del paciente, resulta fácilmente transportable y es resistente a las rupturas.
Según el autor Masllorens, este sistema de drenaje consta de un mecanismo de acción que
posse tres cámaras (Masllorens, 2012):
1) Cámara de recolección o “botella reservório”, formada por tres columnas
calibradas para controlar el volumen evacuado con capacidad total para 2.500 ml. Cuando
se llena la primera cámara, pasa a la segunda, y sucesivamente a la tercera. Permite
controlar el volumen, la velocidad y el tipo de drenaje. Posee un sellado diafragmático
que nos permite retirar muestras de drenaje para analizar sin necesidad de interrumpir el
resto del sistema. Siempre hay que limpiar el diafragma con una solución antiséptica antes
de extraer el líquido drenado.
2) Cámara del sello hidráulico o “botella sello de agua”, consta de un reservorio
para el agua y está conectada con la cámara de recolección y con la cámara de control de
aspiración.
3) Cámara de control de aspiración, se encarga de regular la intensidad de la
succión del contenido. Se utiliza un sistema de burbujeo para mantener la aspiración en
el nivel deseado. El nivel de agua está marcado, pero se puede llenar a varios niveles de
aspiración según la indicación médica o la normativa del servicio. El nivel de agua es
igual a la aspiración ejercida mientras la cámara burbujee.

DRENAJE TORACICO CERRADO – La Técnica:

Trás el artigo del Calos Felicetti, describe que la correcta introducción de un tubo
torácico reduce las molestias que sufre el paciente, no presenta dificultades para el
cirujano y asegura un correcto posicionamiento en la cavidad pleural, los seguientes
passos son (Felicetti, 2005):
Cuando se utiliza la región axilar como referencia para la introducción del drenaje
tubular, se debe evitar la transfijación de los músculos pectorales y dorsales, por un menor
riesgo de accidentes o dolor, la ubicación depende de la presencia de aire o liquido em la
cavidad:
 Drenaje de aire: entre 3º y 5º espacio intercostal.
 Drenaje de liquido: entre el 5º y 8º espacio intercostal.
La anestesia local con lidocaína debe incluir generalmente la piel, el periostio de
las costillas superior e inferior y el haz vascular-nervioso que se coloca en el borde
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inferior del arco costal (Figura 3). En esa misma ubicación, la toracocentesis ascendente
(Figura 4) identifica la complicación por aire o líquido, permitiendo introducir el drenaje
en la ubicación deseada. Un tubo torácico, sin la ayuda de una toracocentesis, puede
moverse inadvertidamente debajo del diafragma, como resultado principalmente de una
lesión en el hígado o el bazo (Felicetti, 2005).

Figura 3 – La flecha indica el Haz vasculo-nervioso durante la anestesia del periostio, de

la costilla inferior y costilla superior.

Figura 4. A - posicionamiento del paciente; B- Toracocentesis ascendente para identificar

el lugar donde se inserta un tubo torácico; C- exploración digital de la cavidad; D-
inserción de un tubo torácico.)
Se realiza una incisión transversal de 2 a 3 cm paralela a la costilla,
preferiblemente tirando de la piel antes de la incisión, en dirección craneal. Esta pequeña
maniobra favorecerá la verticalización del drenaje, orientándolo hacia el vértice de la
cavidad torácica. Algunos drenajes torácicos tienen una guía de trocar, que sirve como
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introductor, pero en la práctica, se utiliza un trocar o, más a menudo, una pinza

hemostática curva Crile (Felicetti, 2005).
Inicialmente, se introduce con la punta perpendicular al borde superior de la
costilla, con la pinza cóncava a la pared torácica, y, al pasar el músculo intercostal y la
pleura parietal, su punta se orienta hacia la pleura parietal, con su convexidad hacia la
pared torácica. Con esta maniobra reducimos los riesgos de lesionar el pulmón y el haz
nervioso. En aquellos casos en los que exista sospecha clínico-radiológica de adherencias
pleuropulmonares, es preferible sustituir la pinza por el dedo indicador, favoreciendo la
disección roma para localizar la colección pleural y, posteriormente, insertar el drenaje
(Figura 4C y 4D) (Felicetti, 2005).
Es aconsejable determinar qué tan lejos se introducirá el drenaje en el espacio
pleural. La medida aproximada se puede obtener con el propio drenaje, midiendo
externamente la línea clavicular hasta el límite de la pequeña incisión en la que se
insertará el drenaje. Los orificios laterales o "canales" no se pueden ubicar en el tejido
subcutáneo, sino al menos a 3 a 5 cm de la pleura parietal. La verificación de su correcto
posicionamiento se puede obtener con radiografías de tórax de frente y perfil, si es
necesario (Felicetti, 2005).
La fijación del drenaje a la pared torácica: La pequeña incisión transversal se
cierra con una punta en “U”, rodeando el drenaje (Figura 5). Solo se hace un nudo en el
borde superior de la piel, y el hilo trenza el desagüe, terminando con un “medio tapón”,
similar al del cordón del zapato. El otro hilo se ata en el desagüe a través del hilo trenzado
longitudinalmente. Hay pequeñas cintas adhesivas a la piel Pueden ayudar en la fijación
externa, pero nunca al hilo de sutura.
Esta maniobra permitirá el cierre del orificio cutáneo con el uso del alambre
utilizado en la fijación, cuando se dispensa el drenaje.

Figura 5 - Fijación del drenaje a la pared torácica (punto “U”) y rosca de seguridad en
un drenaje torácico.
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En resumen, esta unidad permite que el contenido extraído se recoja en un

dispositivo cerrado que permite medirlo y valorarlo, y proporciona garantías de seguridad
al paciente mientras se mantenga el drenaje. La no utilización adecuada de los
dispositivos de recogida supone riesgos e ineficacia terapéutica. Hay que tener mucho
cuidado y evitar que ocurra una infección pues es la complicación más común en este tipo
de procedimento.

2.3 DRENAJE TORÁCICO ABIERTO

El drenaje pleural del líquido parapneumónico complicado se puede hacer

mediante toracotomia (drenaje pleural aberta), que es útil para el drenaje de líquido
pleural, ruptura de adherencias y eliminación de fibrina, así como, cuando sea necesario,
resección del tejido pulmonar necrótico, o presentación de fístula broncopleural.
La toracotomía se recomenda en derrames fibrinopurulentes o de fase organizada,
y podría realizarse a través de incisión postertolateral clásica, toracotmia axilar o
minitooracotomía (Figura 6):

Figura 6. Imágenes - Toracotomia Póstero-lateral y Toracotomia Axilar.

Debido a complicaciones asociadas con el procedimiento, se realiza sólo en casos

de derrame complicado en etapa organizada. Es importante considerar que, existe
diferencia del paciente adulto, el engrosamiento pleural observado en el derrame
parapneumónico complicado en niños tiene un curso benigno, resolviendo
espontáneamente, sin necesidad de intervención quirúrgica.
De acuerdo con Ferraina y Oria (1999), la toracotomía se puede utilizar como un
método eficiente, con un alto índice de precisión diagnóstica y que pocos derrames
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pleurales permanecen sin identificación etiología. Están indicadas biopsia de la pleura por
toracotomía menor. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general con incisión
intercostal lateral de extensión mediana (6 a 8 cm), a nivel del espacio 5º o 6º. La
exploración permite, bajo visualización directa, la biopsia tanto de pleuras como,
eventualmente, del parénquima pulmonar y el mediastinum. El cierre de la toracotomía
se realiza dejando un drenaje sumergido (Figura 7).

Figura 7. Cierre de la toracotomía.

2.4 TOROCOSCOPIA

La toracoscopia o pleuroscopia es un procedimiento que consta de un endoscopio

introducido en el espacio pleural a fin de explorar las superficies pleurales, sirviendo
como diagnóstico y tratamiento para el derrame pleural. Puede ser utilizada también para
procedimientos quirúrgicos, la videotoracoscopia, que hace referencia a una cirugía con
toracoscopia guiada por video. Esta técnica es utilizada desde 1991, es semejante a la
toracoscopia, pero por tener una visibilidad mejor, permite seccionar adherencias
pleurales, liberar loculaciones, explorar y biopsiar el pulmón y el mediastino (Ferraina y
Oria, 1999).
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El toracoscopio tradicional consta de un endoscopio rígido y tiene canales

paralelos que conducen las fibras ópticas y sirven para maniobrar los instrumentos, siendo
que por medio de éste se puede aspirar el liquido del derrame e introducir las pinzas
biópsicas (Figura 8) (Dezube, 2019).

Figura 8. Pinzas biopsicas en una toracoscopia.

El procedimiento puede ser realizado con anestesia tanto local como general. El
paciente es puesto en decúbito lateral o semisentado en los casos que se presenta disnea
grave. Se hace una incisión entre el 5° y 6° espacio intercostal, en la línea axilar media o
posterior. Se ingresa a la cavidad pleural por medio de un trocar de 10 mm, que tiene
como finalidad dar paso al toracoscopio, haciéndose posible la exploración completa de
las pleuras, especialmente la parietal con su sector mediastínico y diafragmático,
viabilizando así, la biopsia de lesiones presentes y analizar su tamaño. Cuando finalizado
el procedimiento, se mantiene un drenaje pleural bajo agua por el mismo orificio utilizado
para la exploración y el tubo debe permanecer en el tórax por 1 o 2 días (Dezube, 2019).
Las posibles complicaciones de la toracoscopia:
 Fiebre post procedimiento (16%)
 Rupturas pleurales que causan con salida de ar (2%) y/o enfisema subcutáneo
(2%)
Complicaciones graves e infrecuentes:
 Hemorragia
 Perforación pulmonar
 Embolia gaseosa
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La eficacia diagnóstica tanto de la toracoscopia como de la videotoracoscopia es de

91%, de morbilidad mínima y mortalidad nula. Por eso, son considerados métodos
precisos para la exploración de un derrame pleura, sobre todo para diagnosticar lesiones
malignas (Dezube, 2019).
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3. CONCLUSIÓN

Varias enfermedades pueden inducir la formación de derrame pleural, la valoración

de la historia clínica y la exploración física del paciente son fundamentales para llegar al
diagnóstico, además de métodos complementarios como la radiografía simple de tórax,
la ecografía y la tomografía computarizada. El procedimiento quirúrgico de drenaje
torácico a realizar dependerá mucho de la situación en la que se encuentre el líquido a
drenar, por ejemplo, el líquido contenido puede ser plasma sanguíneo por un aumento de
la presión hidrostática o pus generado por una neumonía. La técnica en sí consiste en
agregar un drenaje quirúrgico en la cavidad torácica para su drenaje, y la mejor técnica
dependerá del líquido que esté presente en la pleura del paciente, si el líquido es muy
viscoso lo ideal es que se realice una toracotomía, debido a al dreno debe ser más grueso
y evitar obstrucción. En estos procedimientos ya se utilizan otros métodos robustos, como
la toracoscopia, considerada un método preciso para explorar el derrame pleural,
especialmente para el diagnóstico de lesiones malignas. Todos los procedimientos
quirúrgicos tienen sus riesgos, por lo que es necesario tener siempre mucho cuidado y
evitar que se produzcan posibles infecciones.
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4. BIBLIOGRAFÍA

BENÍTEZ, D. S., BARRERA, E. M., ARELLANO, C. C. Manejo del derrame pleural,

servicio de cirugía, hospital “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”. Guayaquil–Ecuador. Enero
de 2001–diciembre de 2003. Medicina, v. 12, n. 2, p. 133-136, 2007.

BRUNICARDI, F. C. Schwartz – Princípios de Cirurgia. 9ª ed. Librería - Thieme

Revinter, 2013.

FELICETTI, J. C., ANDRADE, C. F., CORSO, C. O., MESQUITA, C. A. C. Drenagem

Pleural. Rotinas em Pronto Socorro. Porto Alegre/Brasil: Artmed Editora, 2005, v. , p. 341-
348.

FERRAINA, P., ORIA, A. Cirugía de Michans. Librería - Editorial El Ateneo. 5ª

Edición. Reimpresión. Buenos Aires. Argentina. 1999.

GARRIDO, V. V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Archivos de

bronconeumología, v. 42, n. 7, p. 349-372, 2006.

MASLLORENS, J. M. E. Drenaje torácico cerrado. Profesor de Enfermería Clínica I.

Barcelona/España. 2012, p. 5.

DEZUBE R. Thoracoscopy and Video-Assisted Thoracoscopic Surgery. Johns Hopkins

University. MSD Manual - 8 Aug 2019. Disponible en:
https://www.univadis.co.uk/viewarticle/thoracoscopy-and-video-assisted-thoracoscopic-
surgery-459013