Atlas Mamografico

ATLAS MAMOGRAFICO
Sistema de Lectura del

Programa de Prevencin
de Cncer de Mama
en la Comunidad Valenciana
Edita
Generalitat Valenciana
Conselleria de Sanitat
Para cualquier informacin
agradeceramos se dirigieran a:
Direccin General de Salud Pblica
Unidad de Prevencin del Cncer
C/ Rodrguez Fornos, 4
Telfono: 96 386 66 01
46010 VALENCIA
I.S.B.N.: 84-482-1896-5
Depsito Legal: V - 4.619 - 1998
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Santo Cliz, 7 - 46001 VALENCIA
Tel. 96 391 23 04* - Fax 96 392 06 39
E-mail: marimontanyana@pmcmedia.com
ATLAS MAMOGRFICO
Sistema de Lectura del
Programa de Prevencin
de Cncer de Mama
en la Comunidad Valenciana
(PPCMCV)
EDITORES
FRANCISCO RUIZ-PERALES
Jefe de Seccin del Servicio de Radiodiagnstico.
Hospital Universitario La Fe. Radilogo Coordinador del PPCMCV
ISIDRO VIZCANO ESTEVE
Jefe de Seccin del Servicio de Radiodiagnstico.
Hospital Universitario Dr. Peset. Radilogo Asesor del PPCMCV
PRESENTACIN
La Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana ha desarrollado el Programa de Prevencin de Cncer de Mama
en la Comunidad Valenciana (PPCMCV). Diseado como un Programa de implantacin progresiva segn los resultados
obtenidos, se ha ido extendiendo mediante la creacin de Unidades de Prevencin de Cncer de Mama (UPCM), ubicadas
estratgicamente en toda la Comunidad. En ellas, las mujeres de edad comprendida entre 45-65 aos son citadas per-
sonalmente utilizando los censos poblacionales, y se realiza un estudio sistemtico mediante mamografa bilateral asocia-
da a examen fsico selectivo. La mamografa se repite cada dos aos e incluye doble proyeccin inicial en la 1 vuelta; cr-
neo-caudal (CC) y oblicua-medio-lateral (OML), y una nica proyeccin en vueltas sucesivas (OML). Todas las mamografas
son interpretadas en un sistema de doble lectura independiente con un consenso posterior de los dos lectores.
El PPCMCV se inici en 1992-1993 con la creacin de cinco UPCM piloto: Alcoi, Valencia- Fuente de S. Luis, Alicante,
Castelln y Xtiva. En el ao 1994 se cre una segunda UPCM en Castelln conveniada con la Asociacin Espaola Con-
tra el Cncer (AECC), en 1995 comenz a funcionar una UPCM en el Hospital General de Requena, en junio de 1996 en el
Hospital de Vinaroz, y en diciembre una segunda UPCM en Alicante conveniada con la AECC. En 1997 se abrieron tres UP-
CM, una en Elda, otra en Elche y la tercera en Valencia, esta ltima a travs de un convenio con la AECC.
En el primer semestre de 1998 se abrieron las UPCM en el Hospital de Sagunto y en Orihuela, y en el ltimo semestre
de este mismo ao est prevista la apertura de las UPCM correspondientes a las reas de salud 5 y 6, en Burjassot y Va-
lencia, y la del rea 12 ubicada en Denia, estando ya prxima la cobertura total de las 450.000 mujeres en la edad de crib-
ado definida, residentes en la Comunidad Valenciana.
Estas unidades han obtenido unos resultados incluso por encima de los objetivos fijados; la participacin es mayor del
76%, se detectan entre 4 y 5 tumores de cada mil mujeres estudiadas y en estadios precoces: los tumores menores de 2 cm
suponen aproximadamente el 74% del total y los tumores sin afectacin ganglionar se sitan en torno al 75 %. Estos datos
permiten confiar en que en un futuro podremos observar un descenso de la mortalidad debida al cncer de mama.
Dentro del procedimiento global de evaluacin del PPCMCV, dadas sus caractersticas de programa de cribado mamo-
grfico, reviste particular inters asegurar la calidad de las actividades de diagnstico por la imagen, que es el procedi-
miento de deteccin precoz que permite identificar una determinada condicin (la alta probabilidad de padecer cncer de ma-
ma).
Por ello los estudios mamogrficos constituyen el ncleo central de un proceso que se inicia con la citacin de las mu-
jeres y culmina con la confirmacin diagnstica y la intervencin teraputica en los hospitales de referencia.
En la calidad del estudio mamogrfico los elementos bsicos que intervienen, complementndose mutuamente, son el
sistema diagnstico empleado y el observador. Por lo tanto, los mecanismos para garantizar la calidad de los estudios
mamogrficos, en cuanto a su seguridad y su validez, abarcan fundamentalmente dos perspectivas: la obtencin de imgenes
y su interpretacin.
Para conseguir un alto grado de homogeneidad en la lectura, se estableci un sistema de lectura, que se ha ido actualizando
y consensuando, a travs del trabajo en equipo del conjunto de lectores (primeros y segundos lectores) del PPCMCV. Fru-
to de este proceso de trabajo es el sistema de lectura acompaado de las imgenes correspondientes que se describe en
el presente atlas mamogrfico.
sta sistematizacin del proceso de lectura mamogrfica, creemos que puede ser de gran utilidad no slo a todos aque-
llos profesionales que desarrollan su actividad como lectores en los programas de cribado, sino tambin, a radilogos en for-
macin y a estudiantes de Medicina.
Francisco J. Bueno Caigral
El Director General de Salud Pblica
INDICE DE AUTORES
Luis A. Andreo Hernndez, Mdico Adjunto de Radiodiagnstico. Hospital Virgen de los Lirios, Alcoi. Francisco Ardoy
Ibez, Radilogo de la UPCM de Orihuela. Margarita Coll de la Vega, Mdico de la UPCM de Xtiva. M Jos Fuster Sel-
va, Radilogo de la UPCM de Elda. Leopoldo Gadea Boronat, Mdico de la UPCM de Alcoi. Teresa Garca Redn,
Mdico de la UPCM, Castelln I de Castelln. Angel Hernndez Jimnez, Mdico de la UPCM, Alicante I. Flix Martn Dez,
Jefe de Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Lluis Alcanyis, Xtiva. Manuel Montes vila, Mdico Adjunto de Radiodiag-
nstico. Hospital General San Juan, Alicante. Manuel Nuez de Bobadilla, Radilogo de la UPCM, Castelln II de Castelln.
Ramn Olage de Ros, Jefe de Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General, Requena. Carlos Ort Tarazona, Radilo-
go de la UPCM, Elche. Rosa Piqueras Olmeda, Mdico Adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General, Caste-
lln. Marta Redondo Ibez, Mdico Adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Gran Via, Castelln.
COLABORADORES
Issa Musa Abderramn. Jos Cervera de Val. Luis Concepcin Moscard. Mara Luisa Cubells Martnez. Pilar Estells
Lerga. Federico Ferrando Valls. Amparo Ferriols Ballester. Margarita Garca Franco. Joaquin Galant Herrero. M Jess
Martnez Prez. Virgilio Morote Muro. Mara Teresa Olmos Martnez. Concepcin Ortega Gutierrez. Carmen Palop Jon-
queres. Jos M Prez Clavijo. Isabel Perona Zuriaga. Juan Sebastin Vidal Lluch. Pascual Vidal Ferrer. Eduardo Zaragoz
Cardells
COMISIN COORDINADORA DEL PPCMCV
PRESIDENTE:
Francisco J. Bueno Caigral, Director General de Salud Pblica. Consellera de Sanitat.
VOCALES:
Dolores Salas Trejo. Jefa de la Unidad de Prevencin del Cncer de la Direccin General de Salud Pblica.
M Dolores Cuevas Cuerda. Tcnica de la Direccin General de Atencin Especializada.
Monserrat Snchez Lorente. Tcnica de la Direccin General de Atencin Primaria.
Francisco Ruiz-Perales. Radilogo Coordinador.
Isidro Vizcano Esteve. Asesor de Radiologa.
Ignacio Aranda Lpez. Asesor de Anatoma Patolgica.
Vicente Torres Gil. Asesor de Anatoma Patolgica.
Ignacio Petschen Verdaguer. Asesor de Oncologa Radioterpica.
Ana Lluch Hernndez. Asesora de Oncologa Mdica.
Constantino Herranz Fernndez. Asesor de Oncologa Mdica.
Carlos Vzquez Albadalejo. Asesor de Ciruga.
Ignacio Villaescusa Blanca. Asesor de Proteccin Radiolgica.
AGRADECIMIENTO
Queremos expresar un agradecimiento especial a los fotgrafos Sres. D. Salvador Peir, D. Ricardo Acosta y D. Fran-
cisco Ara, por su colaboracin desinteresada en la realizacin de la totalidad de las figuras que componen este atlas.
NDICE Pgs.
CAPITULO I. EL INFORME MAMOGRFICO ........................................................................................9
CAPITULO II. CATEGORIA 2. NORMAL ............................................................................................12
CAPITULO III. CATEGORIA 3. BENIGNA ..........................................................................................17
CAPITULO IV. CATEGORIA 4.PROBABLEMENTEBENIGNA ........................................................22
CAPITULO V. CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA ..........................................................26
CAPTULO VI. CATEGORIA 6. MALIGNA ..........................................................................................31
CAPTULO VII. MISCELANEA ..............................................................................................................34
ANEXO I. PROTOCOLO DIAGNSTICO ................................................................................................39
ANEXO II. FICHA DE LECTURA ............................................................................................................47
FIGURAS:
NORMAL ............................................................................................................................................49
BENIGNA ............................................................................................................................................62
PROBABLEMENTE BENIGNA ..........................................................................................................79
PROBABLEMENTE MALIGNA ..........................................................................................................94
MALIGNA ............................................................................................................................................116
MISCELANEA ....................................................................................................................................125
INDICE DE FIGURAS ..............................................................................................................................137
INDICE DE TERMINOS ............................................................................................................................142
8
CAPITULO I.
EL INFORME MAMOGRFICO
F. Ruiz-Perales
El informe mamogrfico no es igual en un programa de cribado que en una unidad de diagnstico de patologa ma-
maria, en sta ltima los informes suelen presentarse en forma de texto libre, en ocasiones utilizando trminos histolgicos
tales como displasia, cuando la correlacin entre la imagen y la patologa es simplemente una impresin subjetiva, y en
otras refirindose al resultado de aplicar varias tcnicas, frecuentemente la mamografa con la ecografa para obtener un in-
forme conjunto (1,2,3).
En un programa de cribado el informe mamogrfico tiene como objetivo separar a las personas libres de cncer de
aquellas con posibilidad de tenerlo y al mismo tiempo clasificar a ste ltimo grupo segn presenten mayor o menor proba-
bilidad.
Las clasificaciones pueden ser variadas, pero el objetivo de stas es la toma de decisiones que permitan establecer el
diagnstico final de cncer o no-cncer. Naturalmente las actitudes sern ms agresivas cuanto mayor sea la probabilidad
de padecerlo y ms conservadoras cuanto menor sea sta probabilidad (1).
Deberemos conocer que existen cnceres que no son visibles en la mamografa, excepcionalmente porque son invisi-
bles, y con mayor frecuencia porque se encuentran inmersos en mamas densas, con abundante tejido fibroglandular que en
ocasiones dificulta o hace imposible su identificacin radiolgica. Hay cnceres que son palpables antes de que puedan ser
identificados por sus signos radiolgicos (1,4,5). Este hecho es real, pero no autoriza a profetizar la existencia de cncer en
ausencia de signos radiolgicos.
En un sistema de cribado el informe mamogrfico debe basarse en una recogida de datos lo mas objetiva posible, que
no permita interpretaciones variadas, descripciones confusas y mucho menos actitudes equivocas o ambivalentes.
El informe de cribado mamogrfico debe ser sencillo, utilizando el menor nmero de trminos posible, definiendo cada
uno de ellos para utilizarlos con propiedad, permitir la recogida de los datos del modo y manera ms simple, dedicando un
tiempo mnimo a la escritura en favor del tiempo mximo que debe dedicarse a la lectura de las mamografas. Debe procu-
rarse que la recogida de los datos pueda transcribirse con facilidad a un soporte informtico (1,6,7,8).
La mayora de los programas de cribado han adoptado un sistema de lectura y lo han protocolizado, desarrollndolo en
funcin de las necesidades que se les han presentado. Cuando se pretende homogeneizar los informes de varias unidades,
los protocolos de lectura deben ser desarrollados con minuciosidad, aplicndolos a la prctica en ensayos previos, y re-
visndolos continuamente entre los lectores que los utilizan.
Aunque todos los sistemas de lectura tienen un objetivo comn y la tasa de deteccin de cncer de los programas de criba-
do es el mejor aval de su eficacia, difieren en la metodologa de recogida de datos y a veces en los trminos utilizados, re-
sultando muy difcil si no imposible, la homologacin de la lectura en todos los programas de cribado.
Algunos sistemas de lectura han sido desarrollados para resolver una situacin concreta, mientras que en otros, se pro-
pone la adopcin de un sistema universal, y si se consiguiera este objetivo, no cabe duda que se aportara un beneficio
para todos y no slo por permitir recoger un gran nmero de casustica sino tambin porque servira de control de calidad
de la lectura y sera la base de la enseanza para la interpretacin de las mamografas (1,4,5,6,7,8).
La pretensin de este Atlas Mamogrfico es mostrar el sistema de lectura utilizado en el Programa de Prevencin del
Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana (PPCMCV), ilustrndolo con imgenes que sirvan de ejemplo a todos aque-
llos mdicos que estn interesados en los programas de cribado, pero sobre todo a los que lo estn por la lectura de las mamo-
grafas, a los radilogos y tambin a los distintos especialistas que intervienen en stos programas multidisciplinarios, en los
que necesariamente, debemos conocer los trminos utilizados por cada especialidad.
ste sistema de lectura se basa en las sugerencias publicadas en los trabajos de Svane en 1993 (9) y de Kopans en 1992
(10), y se desarrolla en las reuniones de trabajo del grupo de lectores del programa, que se publican en forma de protoco-
lo en las Monografas Sanitarias, Serie E, n14 (4), Serie E, n19 (5) y Serie E, n25 (1).
Indice
9
Se utilizan trminos sencillos en el menor nmero posible y todos perfectamente definidos, no slo en su acepcin mdi-
ca, sino en su significado por el Diccionario de la Lengua de la Real Academia Espaola. De este modo esperamos que no
haya otras interpretaciones que las que describimos (11, 12).
Despus de aceptar y definir la normalidad, hemos procurado incluir en las categoras benigna y maligna la patologa
en la que existe una correspondencia entre la lectura y la Anatoma Patolgica, utilizando trminos descriptivos en todos los
casos. Las mujeres con alguna probabilidad de tener cncer de mama han sido clasificadas en las categoras probablemente
benigna y probablemente maligna, segn exista menor o mayor posibilidad de padecerlo.
La eleccin de stas categoras tiene como objetivo la adopcin de actitudes diferentes para cada una de ellas. En la cate-
gora normal, las mujeres son revisadas de nuevo a los dos aos, que es el tiempo de intervalo entre vueltas del PPCMCV.
La categora benigna, desde el objetivo del programa de cribado, se revisar a los dos aos, no obstante la patologa incluida
en esta categora puede precisar de algn tipo de tratamiento por el mdico o especialista (ejemplo: mastitis, hematoma-trau-
matismo o un quiste simple).
Las categoras probablemente benigna y probablemente maligna son el problema de los programas de cribado. Las
pacientes incluidas en ellas deben someterse a estudios complementarios (proyecciones adicionales, ecografa, citas pre-
coces, estudio citolgico y/o estudio histolgico) para obtener un diagnstico definitivo. Se intentan actitudes proporcionadas
a la probabilidad de padecer cncer, con procedimientos conservadores en la probablemente benigna e intervencionistas en
la probablemente maligna (1,2,4,5).
Las mujeres con cnceres avanzados que se diagnostican por la clnica y que se encuentran en ocasiones en los pro-
gramas de cribado por diferentes causas que no analizamos aqu, deben ser remitidas a los Servicios Hospitalarios corres-
pondientes para proceder a su tratamiento.
El actual sistema de lectura ha sido modificado peridicamente segn los resultados obtenidos en el programa y esto hace
suponer que seguir modificndose, en parte por sta causa y en parte porque la tecnologa esta continuamente avan-
zando. Debido a estos motivos conocidos y posiblemente a otros que ahora desconocemos, harn cambiar el sistema, que
deber adaptarse continuamente a las nuevas exigencias.
El sistema de lectura que se muestra como Anexo 1 al final del Atlas Mamogrfico, se ha utilizado como guin y re-
sumen de los captulos conservando dgitos y encabezamientos, ste sistema no difiere esencialmente del que se utiliza en
la actualidad y que se encuentra en el Programa de Prevencin del Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Mono-
grafa Sanitaria. Serie E. Nm. 25, Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 1998 (1). sta ltima actualizacin ha si-
do consensuada en el grupo de trabajo de Diagnstico por la Imagen en las Jornadas de Encuentro que tuvieron lugar en
Valencia en Noviembre de 1997.
El sistema de lectura adquiere modificaciones o simplemente matizaciones para su mejor comprensin a medida que se
analizan las observaciones de los que lo utilizan.
Aunque seguimos manteniendo el esquema primitivo para la localizacin de las lesiones en la mama, utilizando un cr-
culo dividido en cuatro cuadrantes y sealizando la lateralidad con el empleo de dos crculos que corresponden a la mama
derecha y a la mama izquierda, ya se ha propuesto de forma mayoritaria, el empleo de dibujos esquemticos que representen
las proyecciones oblicuamedio-lateral y crneo-caudal, para localizar cualquier lesin en el lugar exacto en el que la ve-
mos en la radiografa correspondiente (pg. 50) (1,2).
En la exposicin actual se han aadido algunas observaciones necesarias para explicar mejor determinadas situa-
ciones, por ejemplo: considerar los traumatismos e infecciones en la fase clnica como lesiones benignas y sus secuelas (cica-
trices) en mamas normales.
La asimetra de tejido se considera normal cuando adems de ser asintomtica, est en situacin retroareolar o en los
cuadrantes supero-externos y benigna cuando se presenta en otra situacin o est relacionada con patologa benigna.
Se aade la retraccin del msculo pectoral y se cambia el trmino de esfrica por el de granular en las microcalcifica-
ciones con caracteres de malignidad.
Indice
10
En la lectura mamogrfica no estaban contemplados los tumores intraqusticos ni los papilomas intraductales, por no ser
visibles en las mamografas y requerir tcnicas que no se realizan en la actualidad en las Unidades de Prevencin de
Cncer de Mama (UPCM), sino en los Hospitales. Se han aadido estas lesiones en la Categora Probablemente Benigna.
Finalmente hemos tratado de resumir la conducta que genera la mamografa, conservando la idea fundamental y omi-
tiendo algunas recomendaciones de tipo tcnico en las que exista alguna dificultad para conseguir una conducta total-
mente homognea.
Todas estas modificaciones que han de ser sometidas a la crtica de los lectores, se muestran en el Anexo 1 en letra cur-
siva, en negrita y entrecomillada, para que el lector pueda apreciarlas.
Finalmente el agradecimiento a todos aquellos que han contribuido a la realizacin del sistema de lectura del PPCMCV.
Una relacin de los lectores actuales y de los que en algn momento trabajaron en el PPCMCV y que contribuyeron a la rea-
lizacin de este protocolo, figura al comienzo de la exposicin del texto actual de lectura que se expone a continuacin.
Bibliografa
1. Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografa Sanitaria. Serie E, Nm.
25. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana, 1998.
2. Screening de mama. Libro de Resmenes del I Curso Internacional de la Sociedad Espaola de Diagnstico por
Imagen de la Mama (SEDIM). Madrid; Farmapress, Grupo Aula Mdica S.A. 1998.
3. Homer M.J. Editorials: Mammography Report. A.J.R. 1984; 142: 643-644.
4. Programa de Prevencin del Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografa Sanitaria. Serie E. n14,
Conselleria de Sanitat i Consum. Generalitat Valenciana, 1993.
5. Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografa Sanitaria. Serie E, n 19.
Conselleria de Sanitat i Consum. Generalitat Valenciana, 1996.
6. Homer, MJ. The Mammography Report. Mammographic Interpretation. A Practical Approach. New York; Mc.Graw-
Hill Inc, 1997; 27-33.
7. American College of Radiology (ACR). Breast Imaging reporting and data system (BI-RADS
tm
). Second Edition. Res-
ton [VA]: American College of Radiology; 1995.
8. Bassett, L.W. Standardized Reporting for Mammography: Bl-RADS
tm
. The Breast Journal 1997; 3: 207-210.
9. Svane C, Potchen J, Sierra A, Azavedo E. How to interpret a mammogram. En: Patterson A, ed. Screening Mam-
mography: Breast cancer diagnosis in asymptomatic women. St. Louis, Mo: Mosby Year Book,1993; 152-153.
10. Kopans,D.B. Standardized Mammography Reporting. Radiol. Clin North Am 1992; 30: 257-264.
11. Diccionario de la Lengua Espaola. Real Academia Espaola. Madrid; Espasa-Calpe 1984.
12. Diccionario de Sinnimos y Antnimos. Madrid; Espasa-Calpe 1994.
Indice
11
CAPITULO II.
CATEGORIA 2. NORMAL
R. Olage de Ros
Introduccin
Si norma se aplica a lo que sirve de norma o regla, que la mama sea un rgano dinmico sometido a un variado espectro
de cambios histolgico/mamogrficos, motiva la dificultad de definirla como tal. A los cambios de tipo proliferativo, en la
menstruacin, embarazo y lactancia, e involutivos a partir de los 30 aos, se aaden los motivados por la terapia hormonal
sustitutoria, habitualmente en el periodo postmenopusico (1,2). El problema se complica si tenemos en cuenta la variabili-
dad de la respuesta individual de la glndula mamaria a los cambios mencionados. Como seala Homer, la mama es como
una huella dactilar, cada una es nica (3,4). No obstante, siendo pragmticos en la confeccin del protocolo, designare-
mos como normal aquella mama que en la mamografa no muestre signos de carcter patolgico, considerando como sig-
nos patolgicos los que conforman la descripcin o lectura mamogrfica (ndulo / masa, desestructuracin, calcificaciones,
asimetras y alteraciones de la piel o pezn), en el sentido en que se definen respectivamente dentro de las categoras be-
nigna, probablemente benigna, probablemente maligna y maligna (5).
Aunque los clsicos patrones de lectura mamogrfica pueden reducirse a tres tipos (graso, denso y mixto) en relacin
con la mayor o menor presencia de tejido fibroglandular, en nuestro protocolo de lectura, dentro de la categora normal s-
lo hemos establecido dos subcategoras:
CATEGORIA 2. l. NORMAL GRASA:
Se refiere a una mama con importante componente graso, o escaso tejido glandular, mamogrficamente radiolucente,
de tal forma que difcilmente puede enmascarar ndulos, alteraciones de densidad o neodensidades (Fig. 1, pag. 63).
CATEGORIA 2.2. NORMAL DENSA:
Incluye cualquier mama normal con parnquima visible, de tipo homogneo, macro o micronodular, parcheado, etc.,
que puede enmascarar ndulos o alteraciones de densidad (Fig. 2 a y b, pgs. 63 y 64).
Los trminos utilizados, grasa y densa, se refieren a la densidad radiolgica de la grasa y del agua, con la misma sig-
nificacin que tienen en la radiologa clsica. Es cierto que en ocasiones, sobre todo en los patrones mixtos, sin un claro pre-
dominio del componente glandular sobre el graso y viceversa, el establecimiento de una subcategora es un motivo de dis-
cordancia entre los lectores. Sin embargo, siempre que el patrn asignado no enmascare ndulos o alteraciones de densidad,
la discrepancia no tiene mayor importancia, al no implicar actuaciones diferentes.
La introduccin de las subcategorias dentro de la mama normal es importante, y su implicacin prctica evidente, dado
que la mama densa disminuye la sensibilidad de la lectura en la deteccin del cncer de mama. Un seno radiolgicamente
denso es ms difcil de interpretar porque la densidad puede ocultar la presencia de una desorganizacin estructural, no percibir
un aumento de densidad respecto al estroma circundante, o dificultar la deteccin de microcalcificaciones (6). Una lectura
mamogrfica ms minuciosa, la exploracin clnica, y la ecografa mamaria, contribuirn al establecimiento de la categora
correspondiente y la actuacin derivada de sta. No hemos de olvidar que cerca del 9% de los cnceres operables tienen
informes mamogrficos negativos y entre las causas de error est la falsa interpretacin del cncer como lesin benigna y
la dificultad de su diagnstico en las mamas densas (7).
NDULOS EN LA CATEGORIA NORMAL:
01. Ganglios linfticos axilares o intramamarios que por su morfologa y tamao se consideran normales.
La mayor parte del drenaje linftico de la mama se realiza por los ganglios axilares. En la mamografa es habitual el
descubrimiento de uno o ms ndulos en el cuadrante supero-externo (CSE), en la cola axilar o lnea axilar media, en
relacin topogrfica con los msculos pectorales, y que corresponden a los ganglios linfticos axilares. Los consideraremos
como parte de la anatoma normal si renen las siguientes caractersticas mamogrficas:
CATEGORA 2. NORMAL Indice
12
- Ndulo de densidad mixta, baja densidad y centro radiolucente, de contornos bien definidos, forma redonda, oval o arri-
onada, y en ocasiones con muesca hiliar (Fig. 3, pg. 64).
- Su dimetro mayor no ha de sobrepasar el 1,5 cm, excepto cuando hay infiltracin grasa, que puede sobrepasarlo
(Fig. 4, pg. 65).
Cuando ocasionalmente se presenten dudas, la proyeccin localizada con magnificacin es til para identificar mejor las
caractersticas referidas, en particular el hilio graso radiolucente (8) (Fig. 5, pg. 65).
Con la compresin vigorosa los ganglios axilares pueden extenderse caudalmente desde la axila hasta el plano del
pezn, e incluso adoptar una situacin intramamaria.
Tpicamente estos ganglios linfticos intramamarios estn situados en el CSE y en general en la periferia del cono glan-
dular. El problema se plantea cuando en ocasiones asientan en otros cuadrantes. Si mantienen las caractersticas mamo-
grficas mencionadas para los linfticos axilares, entrarn en la categora normal; si no es as, entrarn a formar parte de otras
categoras; benigna si son de menos de 0 y 5 cm, de baja densidad y contornos ntidos en todas sus proyecciones, y proba-
blemente benigna si son mayores de 0,5 cm y tienen las mismas caractersticas que el anterior, requiriendo su seguimien-
to correspondiente.
Las caractersticas mamogrficas son en la mayora de los casos suficientes para establecer el diagnstico de los linfticos
axilares e intramamarios; en contadas excepciones recurrimos a la ecografa como prueba complementaria, aunque son dif-
ciles de identificar en las mamas grasas. Las caractersticas ecogrficas son: ndulos ovoides hipoecicos, de menos de 1,5
cm de dimetro mximo con hilio central ecognico.
Los ganglios linfticos mayores de 1,5 cm, esfricos y de alta densidad han de considerarse patolgicos (Fig. 6, pg. 66).
Dada la inespecificidad de stos hallazgos, que pueden corresponder tanto a patologa benigna (dermatolgica, infecciosa,
enfermedad del colgeno), como maligna (linfoma, metastsica) (Fig. 7, pg. 66), debern valorarse dentro del contexto
global de la lectura mamogrfica y el anlisis de sus caractersticas concretas, entrando a formar parte de la categora
probablemente benigna o probablemente maligna, como ya veremos en su apartado correspondiente, y debern ser siem-
pre biopsiados si no logramos establecer claramente la naturaleza benigna. Por supuesto que los mrgenes mal definidos
y las infrecuentes calcificaciones en su interior, son signos sospechosos de malignidad.
01. Verrugas o lesiones en la piel, identificadas si es posible con seal metlica.
Es importante que el tcnico en Radiologa (TER), tras la inspeccin mamaria de la paciente, le indique al radilogo la
presencia de cualquier lesin o artefacto drmico. Las lesiones elevadas en la piel como las verrugas, nevus y los neurofi-
bromas pueden proyectarse en las mamografas como procesos intramamarios. Se manifiestan como masas bien definidas
de densidad media o baja, en al menos una de las proyecciones. Al comprimirlas, el aire queda atrapado alrededor de las
mismas dando lugar a un caracterstico halo radiolucente que las rodea (Fig. 8, pg. 67). Si la superficie es irregular, como
ocurre en la queratosis seborreica, el aire atrapado en su superficie puede manifestarse en la mamografa como una den-
sidad mixta con aspecto de empedrado. Por igual mecanismo, como veremos en el capitulo de miscelneas, los polvos
higinicos o cremas drmicas depositados en su interior pueden simular microcalcificaciones sospechosas. En caso de du-
da, se identificarn con marcadores metlicos o baritados, (Fig. 9, pg. 67). o bien se analizarn en proyeccin tangencial.
Los quistes epidermoides de inclusin o los quistes sebceos suelen localizarse en la zona areolar o porciones inferiores
de la mama. Son ndulos bien circunscritos, de asiento subcutneo, de densidad media o alta (Fig. 10 a y b, pg. 68), y oca-
sionalmente pueden calcificar.
DESESTRUCTURACION EN LA CATEGORIA NORMAL:
02. Estrellas producidas por la superposicin de estructuras.
Las seudoestrellas o imgenes construidas se producen por la superposicin de las estructuras fibroglandulares nor-
males al proyectarse la glndula mamaria sobre un slo plano. No se aprecian ms que en una sola proyeccin mamogrfica,
pero hay que tener cuidado pues algunos cnceres de pequeo tamao pueden comportarse de la misma manera. En ca-
so de duda podemos repetir la proyeccin mamogrfica cambiando ligeramente el ngulo de incidencia del haz, o realizar
una proyeccin focalizada con compresin (9) (Fig. 11 a y b, pg. 69).
13
CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA NORMAL:
03. Calcificaciones vasculares
Las calcificaciones vasculares estn situadas en la pared de los vasos arteriales, presentan un aspecto tpico en rail o doble
lnea paralela, y habitualmente no plantean ningn problema diagnstico (10) (Fig. . 12, pg. 7 0). nicamente en las fases
precoces del proceso arterioesclertico, cuando las lneas calcificadas paralelas no estn del todo formadas, pueden si-
mular unas microcalcificaciones intraductales agrupadas. La proyeccin focal con magnificacin nos ayudar a resolver el
problema (Fig. 13, pg. 70).
03. Calcificaciones drmicas
La calcificacin de las glndulas sebceas, aunque son de asiento drmico, al situarse en un rgano flcido de fcil
compresin, puede simular en las proyecciones mamogrficas bsicas, la situacin en el parnquima mamario (11). No
obstante una lectura cuidadosa de las mismas en proyeccin magnificada nos mostrar las siguientes caractersticas tpicas:
- Su tamao es el de un poro cutneo, forma poligonal y centro radiolucente
- Orientacin lineal y localizacin perifrica.
- Mantienen una relacin constante entre ellas, cuando comparamos proyecciones similares, aunque se hallan obtenido
en diferentes pocas (signo del tatuaje) (12) (flecha de Fig. 13 y Fig. 14 a y b, pgs. 70 y 71). Las proyecciones tangenciales
con marcador metlico, nos confirmarn la localizacin superficial de las mismas.
Algunos desodorantes, pomadas o polvos drmicos pueden dejar trazos que simulen microcalcificaciones, como se
describe en el capitulo de miscelneas (13).
03. Calcificaciones cicatriciales.
Durante los primeros meses despus de una biopsia, tumorectoma o procedimientos de reduccin , no es infrecuente
que observemos calcificaciones debidas fundamentalmente a cambios distrficos o necrosis grasa. Estas calcificaciones
postquirrgicas estn situadas en el lecho cicatricial, existiendo una clara concordancia en las mamografas si empleamos
marcadores metlicos de superficie. De morfologa variada, en general son groseras y grandes, aunque en ocasiones son
pequeas e irregulares simulando malignidad cuando estn agrupadas. Las calcificaciones de las suturas quirrgicas son
caractersticamente lineales o curvilneas. Las proyecciones magnificadas y tangenciales nos ayudarn para confirmar la natu-
raleza benigna y localizacin superficial de las mismas (Fig. 15, pg. 72).
03. Calcificaciones microqusticas
Las calcificaciones microqusticas son un hallazgo muy frecuente. Son calcificaciones anulares (redondas con centro ra-
diolucente), entre 0,5 y 5 mm, nicas o mltiples, y generalmente representan microquistes por liponecrosis, aunque en
otras ocasiones su naturaleza es incierta. Recordemos que las calcificaciones con centro radiolucente son siempre benig-
nas (Fig. 16, pg. 72).
ASIMETRAS EN LA CATEGORIA NORMAL:
04. Asimetras producidas por parnquima normal.
Las asimetras producidas por el parnquima mamario normal se observan en el 3% de las mamas normales. Han de
reunir las siguientes caractersticas:
- Ser asintomticas y no palpables.
- De localizacin en CSE o subareolares (asimetra ductal).
- Isodensas con respecto al parnquima vecino y con contenido graso en su interior.
- No volumtrica (necesidad de una 31 proyeccin: compresin focalizada o la estndar con diferente oblicuidad), sin dis-
torsin estructural, ni mrgenes definidos, ni microcalcificaciones agrupadas. Merece mencin aparte el tejido mamario ac-
cesorio en la axila, que puede manifestarse como una densidad asimtrica y como tal puede ser asiento de patologa tan-
to benigna como maligna (14) (Fig. 17, pg. 73).
14
04. Asimetra vascular no asociada a otros signos.
La deteccin de una asimetra vascular de tamao o de distribucin, en un estudio rutinario de cribado, debe considerar-
se normal si la paciente est asintomtica y no presenta otras anomalas mamogrficas. Aceptndolo como variante normal,
hemos de sealar que su presencia puede ser debida a un diferente grado de compresin al realizar el estudio mamogr-
fico. Entre los procesos benignos que causan asimetra vascular est el desarrollo de circulacin colateral por obstruccin
de la vena subclavia o cava superior (15) (Fig. 18, pg. 73).
04. Asimetra de volumen, no asociada a otros signos.
Los cambios postquirrgicos (biopsia o tumorectomia) pueden crear un defecto glandular en el sitio de la excisin y
provocar secundariamente una densidad asimtrica del tejido normal de la mama contralateral (Fig. 19, pg. 74).
ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA NORMAL:
05. Secuelas cicatriciales de traumatismos, ciruga o infeccin conocida y demostrada.
Los traumatismos mamarios leves de tipo contusivo, pueden causar cambios sutiles en el estroma con discreto en-
grosamiento trabecular y cutneo. Si el traumatismo ha sido ms severo la esteatonecrosis secundaria puede provocar
una retraccin cutnea (16).
Las cicatrices benignas, postquirrgicas la mayor parte de ellas, pueden provocar una retraccin cutnea o del pezn.
La inflamacin benigna que puede producir engrosamiento cutneo, focal o difuso, ser tratada en el capitulo de cate-
gora benigna.
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16
CAPITULO III.
CATEGORIA 3. BENIGNA
F Martn Diez y M. Coll de la Vega
Introduccin
Incluiremos en la categora Benigna aquellas lesiones que por sus caractersticas radiolgicas son inequvocamente be-
nignas, bien definidas inicialmente con las proyecciones convencionales o tras efectuar alguna proyeccin complemen-
taria, ya sea una compresin localizada, magnificada, lateral, con rotacin, etc. Por tanto no van a generar ninguna otra
conducta o actuacin diagnstica (1,2), aunque algunas lesiones benignas puedan precisar una actuacin teraputica, co-
mo ocurre con las mastitis.
Quizs, entre todas las categoras mamogrficas de nuestro protocolo, la Benigna es la que conlleva una mayor res-
ponsabilidad para el lector, puesto que, como antes hemos mencionado, el estudio termina aqu, citndose a la mujer para
una nueva revisin a los dos aos. En cambio, las categoras Probablemente Benigna, y por supuesto las Probablemente
Maligna y Maligna, llevan inherente el inicio de una nueva secuencia de estudios.
Algunas veces, nos resultar difcil considerar un determinado hallazgo como 1esin y por tanto dudaremos en incluir-
lo en las categoras Normal Benigna, existiendo un solapamiento entre ambas, que no es en realidad importante,
puesto que, ninguna de ellas va a precisar de nuevos estudios, debiendo realizarse el prximo control en el intervalo de
cribado previamente determinado, que en el caso del PPCMCV es cada dos aos. Ejemplos:
- Pequeo ndulo de forma ovalada o poco denso.
- Liponecrosis calcificadas y mastitis de clulas plasmticas que las podramos incluir en cualquiera de las dos cate-
goras, Normal o Benigna (Fig. 1, pg. 77).
- Pequeo fibroadenoma calcificado.
En ocasiones, ante un determinado hallazgo radiolgico, estudiado incluso con proyecciones complementarias en la
propia UPCM, consideramos a una mama desde el punto de vista de la lectura radiolgica como Probablemente Benigna
o incluso Probablemente Maligna, y esto va a generar por tanto una conducta determinada, bien sea una cita precoz, o es-
tudios complementarios a realizar en el hospital de referencia (ecografa, puncin o biopsia quirrgica), pero tras stos,
llegamos a la conclusin de que son lesiones benignas, y por tanto en las siguientes revisiones ya las incluiremos en la
categora de Benigna a pesar de su aspecto (3, 4). Veamos algunos ejemplos:
- Ndulo de contorno mal definido que por ecografa, o bien tras la puncin, evacuacin del liquido y neumoquistografa,
se corresponde con un quiste (Fig. 2, pg. 77).
- Zonas de asimetra que tras seguimiento permanecen estables, o bien que tras una ecografa se demuestra un quiste.
- Grupo de microcalcificaciones 11 probablemente benignas con seguimiento de 2 aos, sin cambios.
- Ndulos slidos o asimetras puncionados, con diagnstico histolgico benigno.
- Imagen estrellada con mamografas aportadas por la paciente de hace mas de 2 aos en que ya estaba presente.
Las caractersticas de una lesin qustica en ecografa son: anecica, de contorno ntido y con refuerzo posterior (Fig. 3
a y b, pg. 78). En nuestro programa, todos los ndulos que son estudiados por ecografa, son slidos y mayores de 0,5 cm,
deben considerarse en la categora probablemente benigna (5,6,7,8) (Fig. 4, pg. 79).
En una muestra inicial de 61.009 exploraciones, en la categora benigna quedan incluidas el 27% de las mamografas
ledas en nuestro programa, con un valor predictivo de 0 para cncer de mama. De las 16.606 lecturas consideradas be-
nignas, un 48,45% eran ndulos, 41,32% calcificaciones, 6,85% asimetras, 0,2% alteraciones de la estructura, y en el
3,16% de los casos no se hizo la descripcin de la lesin que daba lugar a esta categora.
El protocolo de lectura en el PPCMCV podr parecer excesivamente estricto o riguroso para el Radilogo muy habitua-
do a la lectura mamogrfica, pero ha sido elaborado para intentar unificar criterios entre todas las Unidades, no generar
dudas y eliminar en lo posible el factor subjetivo. As, por ejemplo, somos conscientes de que existen ndulos superiores a
0,5 cm pero que son de contorno perfectamente definido en ambas proyecciones, poco densos, dejando ver muy bien el resto
del parnquima a travs de ellos, incluso no son palpables a la exploracin clnica, y estamos seguros de que se trata de un
Indice
17
ndulo benigno, pero siguiendo estrictamente nuestro protocolo, como ahora veremos, debemos considerarlos, por su
tamao, como probablemente benignos (Fig. 5, pg. 79).
Siguiendo el protocolo de lectura del PPCMCV, cuando consideremos que nos encontramos ante una lesin benigna, nos
podemos encontrar con una de estas Descripciones Radiolgicas (9):
NDULO / MASA EN LA CATEGORA BENIGNA:
En funcin de su densidad podremos considerar que estamos ante ndulos de caractersticas benignas (2):
0 1. Densidad agua: Para considerar un ndulo de densidad agua como benigno, deber reunir las siguientes caractersticas:
- Menor de 5 mm de dimetro.
- Densidad baja, homognea y trasparente.
- Contorno ntido en todas las proyecciones (Fig. 6, pg. 80).
01. Densidad grasa: Las lesiones encapsuladas que son radiolucentes en su totalidad o que contienen islotes de tejido
mamario, son siempre benignas (10):
- Hamartoma o Fibroadenolipoma: suele ser fcil de diagnosticar puesto que se presenta de forma caracterstica como
una masa de densidad mixta por su doble contenido en tejido graso radiolucente y tejido fibroadenomatoso denso, envuel-
to por una cpsula fibrosa, bien definida, que ha sido descrita desde hace muchos aos como en rodaja de salchichn (11)
(Fig. 7, pg. 80). A veces, la cpsula fibrosa puede ser difcil de identificar y podra incluso pasar desapercibida.
- Lipoma: se trata de lesiones totalmente grasas, rodeadas por una fina cpsula a veces difcil de diferenciar de las tra-
beculaciones normales en las mamas muy grasas. En cambio, se ven mejor en las mamas con ms tejido glandular, permitiendo
ver la distorsin por ocupacin de espacio que produce sobre las estructuras vecinas que a veces lo moldean dada su
poca consistencia (Fig. 8 a y b, pg. 81). Por lo tanto, los lipomas son blandos y se mueven libremente, caractersticas s-
tas que lo pueden diferenciar de los quistes oleosos y de los galactoceles que son mas duros y redondeados.
- Galactocele. Se trata de un ndulo redondeado, bien definido, de densidad grasa, que a veces podra mostrar un nivel
si se realiza una proyeccin medio-lateral (Fig. 9, pg. 82), y de localizacin normalmente retroareolar. Suele presentarse en
periodos de lactancia o en mujeres con tasas elevadas de prolactina.
- Quiste oleoso. Es la entidad mas frecuente, normalmente debida a necrosis grasa postraumtica. Pueden ser fciles
de detectar clnicamente a la palpacin y en cambio ser difciles de evidenciar en la mamografa (Fig. 10, pg. 82).
Incluiremos tambin en este apartado a los ndulos considerados benignos al ser revisados en la segunda vuelta,
porque sabemos que tras un primer estudio en el que fueron incluidos en otra categora superior, se les realiz una ecografa
o una puncin, o bien no sufrieron cambios tras una serie de seguimientos precoces tal como hemos referido, por lo que a
partir de ahora, a estos ndulos, los incluiremos en la categora Benigna.
DESESTRUCTURACION EN LA CATEGORA BENIGNA:
02. Alteracin de estructura debida a traumatismo, ciruga o infeccin.
Tan solo podremos considerar benignas las desestructuraciones del parnquima debidas a cambios postquirrgicos
(Fig. 11, pg. 83), postraumticos, o postinfecciosos debidamente probados con ms de dos aos de seguimiento sin cam-
bios evolutivos sospechosos; o bien si se aportan por parte de la paciente mamografas previas tambin de mas de dos aos
en las que ya estaba presente el hallazgo, sin cambios evolutivos (12). No obstante, en las sucesivas series o revisiones, en
las que persiste la misma imagen, podramos considerar a la mamografa como sin hallazgos, y por lo tanto, incluirla en la
categora Normal .
Aunque algunos autores consideran que la tpica imagen de estrella sin ncleo central denso, incluso mas bien graso,
de espculas largas, finas y homogneas es caracterstica de la Hiperplasia Ductal Esclerosante o Cicatriz Radial, nosotros
las consideraremos siempre como Probablemente Maligna, y nunca deben incluirse en esta categora Benigna, salvo que
se disponga de estudios previos de mas de dos aos, no observndose ningn cambio evolutivo (13).
CATEGORA 3.BENIGNA Indice
18
CALCIFICACIONES EN LA CATEGORA BENIGNA:
Los depsitos de calcio en la mama son extremadamente frecuentes, asentando siempre sobre algn cambio histolgico
previo (2).
03. Fibroadenoma calcificado. A veces, en las mamas densas, son el nico signo indicativo de que all hay un fi-
broadenoma (Fig. 12 a y b, pgs. 83 y 84).
03. Liponecrosis qusticas. Son calcificaciones esfricas producidas por un proceso inflamatorio con saponificacin grasa
y posterior precipitacin del calcio (Fig. 13, pg. 84).
03. Granulomas a cuerpos extraos. Suele ocurrir en el caso de las suturas que adems han estado sometidas a ra-
dioterapia, presentndose morfolgicamente como calcificaciones paralelas de aspecto tubular o polimorfas (Fig. 14, pg.
85).
03. Ductales o periductales muy extensas por mastitis de clulas plasmticas. Se orientan segn las lneas ductales, rara-
mente se ramifican, y suelen tener un dimetro mayor de 0,5 mm. Corresponden a una forma de depsito secretorio, que
posteriormente se calcificara, bien en ductos normales o dilatados, o bien en el estroma periductal por reaccin inflamato-
ria de alrededor (Fig. 15, pg. 85).
03. Leche de calcio en quiste. El calcio precipita dentro de los acinis dilatados de forma qustica, observndose en la proyec-
cin crneo-caudal con un aspecto borroso, mal definido o puntiforme que podra llegar a ser sospechoso, pero si reali-
zamos la proyeccin medio-lateral se observar tpicamente depositado en la parte ms declive en forma de media luna, taza
de t o simplemente lineal (Fig. 16 a y b, pg. 86).
03. Microcalcificaciones dispersas, bilaterales, con tendencia a la distribucin simtrica, y que no forman grupos (Fig. 17,
pg. 87). Deberemos tener mucho cuidado de no pasar por alto ningn pequeo grupo de microcalcificaciones que sea
diferente y pueda representar algn foco de malignidad. Las microcalcificaciones que no guardan una distribucin bilateral
y simtrica deben ser estudiadas con proyeccin magnificada (14).
ASIMETRIAS EN LA CATEGORA BENIGNA
04. Asimetras del parnquima.
Inicialmente podramos considerar benignas las asimetras del parnquima debidas a episodios clnicos recientes y
claros como podran ser los traumatismos o las infecciones que han condicionado la presencia de asimetras muy probablemente
debidas a hematomas o abscesos. Pero siendo rigurosos, solo consideraremos benignas las asimetras del parnquima o
ductales que despus de un seguimiento de al menos dos aos, durante los cuales han estado incluidas en la categora Proba-
blemente Benigna, no han presentado modificaciones (Fig. 18 a y b, pgs. 87 y 88), o bien antes de este tiempo, en alguno
de los controles, nos aparecen las imgenes tpicas de la necrosis grasa postraumtica, o simplemente han desaparecido
los hallazgos sospechosos que condicionaban su seguimiento. Es decir que siendo estrictos toda asimetra la deberamos
considerar con la lectura radiolgica inicial, al menos como Probablemente Benigna y hacer un examen fsico y/o citacin
precoz.
En otras ocasiones sera posible evitar el seguimiento de una zona de asimetra, que insistimos, con la lectura mamogrfica
inicial es Probablemente Benigna, si se realiza una ecografa en la que nos encontramos hallazgos inequvocamente be-
nignos, como por ejemplo una zona con diversas pequeas formaciones qusticas, o bien se realiza una PAAF o biopsia con
aguja gruesa dirigida por ecografa de la zona, tomando varias muestras, y el informe, preferiblemente histolgico, es sin lu-
gar a dudas de benignidad. (17) (Fig. 19 a y b, pgs. 88 y 89).
No obstante, podemos considerar desde un principio como Benigna o incluso Normal a la asimetra que rene las siguien-
tes condiciones: no es palpable (toda asimetra debe ser clnicamente explorada), localizada preferentemente en los cuadran-
tes supero-externos, tiene una densidad similar al resto del parnquima, incluso contiene zonas de densidad grasa, y no es
volumtrica, es decir que tan solo la observamos en una proyeccin, o bien que desaparece con una compresin localiza-
da (15,16).
19
ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA BENIGNA:
05. Los engrosamientos de la piel podrn ser de carcter local o general (18). Entre las causas ms frecuentes de en-
grosamiento local de la piel nos podemos encontrar con la infeccin local (abscesificada o no), el traumatismo y la cicatriz
postquirrgica (Fig. 20 a y b, pgs. 89 y 90).
Los engrosamientos difusos de la piel son ms frecuentes, asociado a edema generalizado que suele deberse a mas-
titis tanto aspticas como bacterianas (Fig. 21, pg. 90). o bien a radioterapia previa. El sndrome de edema-piel engrosa-
da difuso y bilateral suele deberse a causa dermatolgica, insuficiencia cardiaca congestiva o a fracaso renal.
La mayor dificultad estriba en poder diferenciar la Mastitis del Carcinoma Inflamatorio y el simple eczema de pezn del
Paget, tal como se describir en el capitulo correspondiente a la categora Maligna.
COMBINADAS / MLTIPLES
06. Esta descripcin radiolgica se incluye para describir dos situaciones concretas:
- Para explicar que dos o ms de los hallazgos anteriormente descritos de caractersticas benignas, estn presentes en
la misma lesin (normalmente se trata de un ndulo con calcificaciones). En ste caso, los dos hallazgos combinados, que
habrn sido reflejados previamente con su cdigo correspondiente, habrn sido analizados por separado y considerados am-
bos benignos (Fig. 22, pg. 91).
- Porque uno de estos hallazgos, de caractersticas benignas, que tambin habr sido reflejado previamente con su
cdigo correspondiente, se presenta de forma numerosa en la misma mama. Por ejemplo, los mltiples ndulos de carac-
tersticas benignas, mamas con numerosos quistes (Fig. 23, pg. 91) y/o fibroadenomas.
OTRAS
07. Fundamentalmente emplearemos esta descripcin para hacer notar que existe algn otro hallazgo en la mamo-
grafa que no es el que est dando lugar a la clasificacin en la categora Benigna, sino que debera incluirse en una cate-
gora inferior, es decir en la categora Normal. Por ejemplo, una mama con calcificaciones tpicamente benignas y que
tiene adems calcificaciones vasculares normales (Fig. 24, pg. 92).
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21
CAPITULO IV.
CATEGORA 4.PROBABLEMENTE BENIGNA
I. Vizcano Esteve
Introduccin.
Como se describe en el sistema de lectura del PPCMCV (1), se definen como lesiones probablemente benignas aque-
llas que presentan un bajo riesgo para cncer y que por lo tanto tienen un bajo Valor Predictivo Positivo (VPP) que oscila en
general del 0,5 al 2% (2,3). Se trata de la categora diagnstica de mayor frecuencia dentro de las lecturas de anormalidad
y representan el mayor porcentaje (5- 11 %) de entre todas las lecturas que se pueden considerar positivas (probablemente
benigna, probablemente maligna y maligna) (4,5,6). Es la categora diagnstica ms inespecfica, y debido a este hecho, los
hallazgos positivos o anormales de la mamografa en la mujer asintomtica presentan un rendimiento diagnostico para
cncer del 4 al 18%, dependiente de la edad (7).
Previamente a situar una lesin en la categora de probable benignidad, sta se debe estudiar mediante proyecciones
localizadas en el caso de ndulos y asimetras y con proyeccin magnificada para las microcalcificaciones. Posteriormente
se precisa de una valoracin adicional definida por el examen clnico (8) y la ecografa (9), para en determinados casos, es-
tablecer definitiva normalidad o benignidad incluyendo las lesiones en la categora correspondiente de 2. NORMAL o de 3.
BENIGNA.
Segn el nivel de formacin y experiencia de los lectores existira un aumento excesivo del diagnstico de lesiones
probablemente benignas al inicio de la lectura mamogrfica que disminuira con la prctica (3).
Dada la cantidad de variables a considerar en los signos mamogrficos, existen imprecisiones ineludibles para determinar
la clasificacin de una lesin como probablemente benigna, no obstante nosotros hemos adoptado los siguientes criterios
(1,2,3):
NDULOS EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA:
01. Ndulos de 0,5-2 cm, redondos, ovales, lobulados, de contorno ntido bien definido visible total o parcialmente debido
a la superposicin con el tejido glandular que le rodea, sin grasa en su interior, con o sin signo del halo (Fig. 1 a y b, pg. 95;
2 a y b, pg. 96; y 3, pg. 97). Tambin se incluiran aquellos ndulos que muestran lesiones intraqusticas (Fig. 4, pg.
97), demostradas por ecografa y que precisan de estudio citolgico o histolgico posterior.
CALCIFICACIONES EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA:
03. Microcalcificaciones agrupadas.
Se consideran como caracteres de probable benignidad los siguientes:
- Forman grupos poco numerosos (inferior a 5 partculas)
- Esfricas, redondas u ovales de contornos bien definidos (Fig. 5, pg. 98).
- Homogneas en forma, tamao y densidad, aunque tambin se incluyen a aquellas que presentan variaciones de
tamao y densidad (Fig. 6, pg. 98).
Se incluyen en ste apartado a las microcalcificaciones puntiformes y a las agrupaciones de microcalcificaciones pequeas,
amorfas, en copos o borrosas, constituidas por pocos elementos (n 5-10) (Fig. 7, pg. 99).
Las descripciones de microcalcificaciones combinaciones de las anteriores que no pueden ser consideradas como de-
finitivamente benignas, indeterminadas o de difcil clasificacin, tambin deben ser incluidas, ya que en la actualidad han de
ser tratadas como lesiones de bajo riesgo (Fig. 8 a y b, pgs. 99 y 100).
Indice
22
ASIMETRA EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA:
04. Asimetras de parnquima, focales, similar al parnquima adyacente, con efecto volumtrico (visible en dos proyec-
ciones), que no se modifican con la compresin localizada, sin grasa interpuesta en ellas y sin efecto masa o alteracin es-
tructural asociada.
Se consideran para ser incluidas en ste apartado cuando no cumplen las condiciones expuestas en las asimetras de
carcter benigno, son de nueva aparicin, en relacin a THS, (Fig. 9 a y b, pgs. 100 y 101), se asocian a clnica, son pal-
pables o se sitan en cuadrantes internos (Fig. 10 a y b, pgs. 101 y 102).
04. Patrn ductal asimtrico, visualizado como imgenes tubulares desde el pezn que no siempre coinciden con la di-
latacin de los conductos en ecografa o en galactografa, aunque stas tcnicas pueden demostrar la causa (Fig. 11 a y b,
pgs. 102 y 103).
06. Lesiones mltiples (ms de 2) y/o bilaterales constituidas por ndulos (Fig. 12, pg. 103), y microcalcificaciones dis-
persas (Fig. 13, pg. 104), o en mltiples grupos (Fig. 6, pg. 98), se incluyen como probablemente benignas.
Cuando existe una combinacin de stas descripciones o simultaneidad de lesiones se clasifican por el hallazgo ms promi-
nente, aunque cada lesin se debe valorar de forma aislada.
OTRAS
07. Utilizamos este apartado para sealar que coincidiendo con lesiones probablemente benignas encontramos imgenes
clasificadas en las categoras de normal y benigna.
Conducta que genera la categora probablemente benigna
A diferencia del sistema de lectura BI-RADS (10), en el que despus de completar estudio con imagen, proyecciones com-
plementarias y ecografa, si la lesin se considera probablemente benigna es sinnimo de seguimiento mamogrfico a cor-
to plazo, en nuestro sistema de lectura consideramos solamente la lectura mamogrfica inicial con proyecciones comple-
mentarias (sin ecografa) para la clasificacin en la categora probablemente benigna con los criterios descritos en los
apartados 01, 03 04, 06 y 07, teniendo siempre que seguir estudio a partir de sta clasificacin con la posibilidad de realizar
ecografa, citologa / biopsia de cilindro, o un seguimiento a corto plazo o ambas posibilidades en algoritmo diagnstico,
pudiendo reclasificar la lesin como benigna como resultado de las pruebas o del seguimiento (7).
Toda lesin probablemente benigna debe ser estudiada para establecer definitiva benignidad y excluir cncer. Se acon-
seja en general la Cita Precoz cada seis meses (11,12,13) (Fig. 14 a y b, pgs. 104 y 105), hasta cumplir los 2-2,5 aos de
seguimiento, aunque hay que tener en cuenta que ciertas lesiones malignas pueden permanecer estables en estos perio-
dos (14,15) (Fig. 15 a y b, pgs. 105 y 106).
Existe una limitacin obvia de las posibilidades de estudio citolgico o histolgico de lesiones constituidas por mltiples
ndulos probablemente benignos de similares caractersticas uni o bilaterales (Fig. 12, pg. 103), o de aquellas lesiones cons-
tituidas por microcalcificaciones un o bilaterales dispersas o distribuidas en mltiples grupos (Fig. 13, pg. 104), hallazgos
en los que exclusivamente con un seguimiento mamogrfico precedido de palpacin y ecografa se puede establecer la
definitiva benignidad. La puncin con aguja fina dirigida por estereotxia, coordenadas o por ecografa es muy til en las le-
siones probablemente benignas (16,17,18) (Fig. 16 a, b y c, pgs. 106 y 107). Las asimetras de densidad focales deben ser
estudiadas siempre mediante palpacin y ecografa para objetivar / descartar masa y realizar estudio citolgico o histolgi-
co posterior, no siendo recomendable el uso del seguimiento a corto plazo (Fig. 17 a y b, pg. 108).
Las microcalcificaciones definidas en nuestro trabajo como lesiones probablemente benignas constituyen un grupo muy
heterogneo que se encuentra actualmente en revisin para correlacionar los hallazgos histolgicos. En el momento actual
sera recomendable la prctica de citologa y de la biopsia de cilindro, conjuntamente o en sucesin diagnstica en el estu-
dio de las agrupaciones de microcalcificaciones probablemente benignas, asociando el seguimiento mamogrfico cada 6 meses
en caso de negatividad de stas pruebas (19,20).
CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA Indice
23
Debido a que la categora probablemente benigna incluye a un grupo muy variado de lesiones se presenta un dilema en
la conducta a seguir, no pudiendo establecer una valoracin homognea para todas ellas, debindose considerar siempre
la posibilidad de la bsqueda activa del carcinoma.
En una muestra inicial de 61.009 mamografas del PPCIVICV, las lesiones clasificadas como probablemente benignas
fueron 4.306 (7,05%), de las cuales 2.741 (64%), fueron ndulos, 947 (22%), microcalcificaciones y 559 (13%), asimetras.
En 59 casos (1%), la descripcin no fue disponible. El VPP del total de las lesiones probablemente benignas fue 1,38%.
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25
CAPITULO V.
CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA
L.A. Andreo Hernndez, L. Gadea Boronat, MV. Fuster Selva,
C. Ort Tarazona y F. Ardoy Ibez.
Introduccin
La categora 5 hace referencia a lesiones que presentan un aspecto mamogrfico con un alto grado de sospecha, si bi-
en no puede correlacionarse completamente la imagen y la anatoma patolgica, ya que dicho aspecto puede encontrarse,
aunque ms rara vez, en lesiones benignas (1). En nuestro Programa, sobre una muestra inicial de 61.009 exploraciones mamo-
grficas, 155 (0,25%) se clasificaron en esta categora.
Las lesiones deben tener lo que llamamos efecto de volumen, es decir que deben presentar una estructura tridimen-
sional reconocible en dos proyecciones, puesto que la superposicin de estructuras normales de la mama puede adoptar un
aspecto sospechoso de falsa estrella o ndulo. Las proyecciones adicionales como la compresin localizada o la magnificada
ayudan a confirmar la existencia de la lesin, y a decidir sobre su posible aspecto sospechoso de malignidad (2).
Puede que alguna de las caractersticas sospechosas slo sea visible en una de las proyecciones realizadas, como
ocurre en algn caso de contorno parcialmente mal definido o en casos raros de masas o lesiones en forma de estrella
aplanadas, las cuales pueden presentar su menor dimetro en una de las proyecciones (Fig. 1 a y b, pg. 11l). Tambin aqu
son tiles las mamografas localizadas y las proyecciones adicionales, o girando la mama en sentido horario o antihorario (3).
Cuando decimos que una imagen es probablemente maligna estamos indicando que se trata de una lesin de la que de-
beremos obtener en todos los casos un diagnstico anatomopatolgico. La diferenciacin entre lesin benigna y maligna
depende en gran parte de la experiencia del lector y de la rigurosidad en la interpretacin de las lesiones que se incluyen en
este apartado (4,5). En la actividad inicial de nuestro programa el VPP de la categora probablemente maligna fue del
46,57%, es decir que en casi uno de cada dos casos en los que se hizo esta lectura se diagnostic un cncer.
El procedimiento a emplear para llegar al diagnstico depender del tipo de lesin, siendo en general preferible, siem-
pre que se pueda, la realizacin de puncin-biopsia ya que se trata de lesiones que tienen una alta probabilidad de malig-
nidad. Sobre el mtodo usado para la obtencin de la muestra, biopsia de cilindro o PAAF, no existe un acuerdo unnime
(6,7,8,9), dependiendo en muchos casos de las posibilidades y de la disponibilidad en cada centro, de los requisitos tcni-
cos y humanos, as como de la localizacin y caractersticas de la lesin.
Repasaremos las Descripciones Radiolgicas de las lesiones que entran en la categora Probablemente Maligna (1).
NDULOS EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA:
01. Ndulos / masas. Clasificamos como probablemente malignos a los ndulos de cualquier tamao, generalmente
de alta densidad, que presentan el contorno espiculado, irregular o polilobulado (Fig. 2, pg. 112), y que pueden tener o no
una extensin en forma de cola de cometa (Fig. 3, pg.112). En nuestro programa de screening los ndulos o masas han
supuesto el 44,5% de las lesiones probablemente malignas, bien como ndulos de contorno irregular (27,7%) o espiculado
(16, 7%).
El hallazgo de un ndulo en una mamografa de screening siempre es relevante debindose determinar con exactitud la
naturaleza del mismo. Hay que realizar en primer lugar un anlisis sistemtico de sus caractersticas para clasificarlo en
una de las categoras diagnosticas y delimitar una actitud posterior. Entre estas caractersticas destacan el tamao, localizacin
y densidad, as como la forma. Pero especialmente importante es analizar el contorno, ya que cuando ste es mal definido
o espiculado hay un alto riesgo de que la lesin sea maligna (10). La presencia de espculas en el borde de la lesin es un
signo particularmente sospechoso, presentndose ndulos densos desde los que se proyectan lneas ms o menos largas.
Cuando las espculas son de pequeo tamao se denomina borde en cepillo (Fig. 4, pg. 113).
A veces ocurre que la espiculacin en el contorno de un ndulo no es igual de aparente en todas las proyecciones, de
ah la importancia de la doble proyeccin y de las proyecciones adicionales siempre que se ve algo sospechoso en el mar-
gen de una lesin nodular (Fig. 5 a y b, pgs. 113 y 114). Hay que tener presente adems, que la borrosidad, irregularidad,
Indice
26
espiculacin o mala definicin de una parte del contorno, confirmada mediante varias proyecciones y con compresin localizada,
ya es un criterio para clasificarlo como Probablemente Maligno (Fig. 6 a y b, pg. 114 y 115).
En esta categora entran por tanto todos los ndulos o masas de contorno espiculado (Fig. 7 a y b, pgs. 115 y 116), o
mal definido (Fig. 8, pg. 116), sea cual sea su tamao, densidad o forma. Cuando un ndulo es de pequeo tamao o se
encuentra en una mama densa que lo oculta parcialmente, la compresin localizada, con magnificacin o sin ella, puede mejo-
rar la visualizacin de sus bordes (Fig. 9 a y b, pg. 117). Algunas. patologas benignas pueden presentar contornos mal
definidos e incluso espiculacin, como la fibrosis cicatricial, la necrosis grasa, la elastosis y tumores infrecuentes como los
desmoides extraabdominales y los tumores de clulas granulares (11). Sin embargo no hay ningn signo mamogrfico que
permita hacer la diferenciacin entre estas lesiones y una neoplasia maligna, por lo que, como se ha dicho antes, el hallazgo
de un ndulo de estas caractersticas obliga en todos los casos a la realizacin de una biopsia quirrgica.
Los ndulos de contorno lobulado, especialmente cuando las lobulaciones son numerosas y pequeas, tienen tambin
un alto grado de sospecha de malignidad (10), habindose relacionado recientemente el contorno microlobulado con tumores
de alto contenido en mucina (12) (Fig. 10, pg. 118). Pueden encontrarse otros signos en conexin con el efecto desmoplsico
de las tumoraciones malignas, como la retraccin del parnquima circundante o una prolongacin en cola de cometa (Fig.
3, pg. 112).
Con respecto a la densidad es importante tener en cuenta que depende en gran medida del tamao de la tumoracin,
y que no es infrecuente encontrar tumores malignos de pequeo tamao y baja densidad (Fig. 11 a y b, pg. 119). Aunque
los ndulos; malignos generalmente son ms densos que los benignos del mismo tamao (13), esta caracterstica no es de-
terminante en la actitud a tomar por lo que, por ejemplo, un ndulo slido de nueva aparicin de baja densidad, es sospe-
choso de malignidad y debe biopsiarse.
Es importante recordar que algunos tumores malignos pueden presentar en ocasiones un contorno bien definido, entre
ellos el carcinoma mucinoso o coloide (Fig. 12, pg. 120), el medular, el papilar y el carcinoma ductal (14), y que la Ecografa
y la PAAF son las tcnicas ideales para el estudio de la naturaleza de estas lesiones.
DESESTRUCTURACIN EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA:
02. Estrellas. Cuando el hallazgo mamogrfico es una alteracin de la estructura en forma de estrella se clasifica siem-
pre como lesin probablemente maligna (Fig. 13, pg. 120).
Una lesin en estrella es un rea de distorsin de la arquitectura mamaria que presenta mrgenes irregulares y adop-
ta una morfologa radiada, sin ncleo central tumoral. Es un hallazgo mamogrfico que puede ser consecuencia de una
gran variedad de procesos, tanto benignos como malignos, siendo los ms frecuentes el carcinoma, la cicatriz radial, la
adenosis esclerosante, la necrosis grasa y las alteraciones postquirrgicas, adems de la patologa infecciosa (4,15). El
21,3% de las imgenes que se leyeron como lesiones probablemente malignas en el PPCMCV eran estrellas .
Dado que la mayora de las desestructuraciones de morfologa en estrella corresponden a neoplasias malignas, y que
los criterios mamogrficos de benignidad y malignidad no permiten un diagnstico especifico, catalogamos estas lesiones
como probablemente malignas en todos los casos, requiriendo por tanto biopsia (16). Como se ha dicho anteriormente al tratar
de las lesiones Benignas, nicamente cuando existe un antecedente traumtico o quirrgico documentado con mamo-
grafas podemos adoptar una actitud conservadora mediante control mamogrfico.
En las mamas densas puede ocurrir que se aprecie la distorsin sin evidenciarse claramente la morfologa radiada, por
lo que es muy til realizar una compresin localizada, la cual pondr de manifiesto la estrella en muchos casos (Fig. 14 a y
b, pg. 121).
02. La desestructuracin de la arquitectura de la mama puede presentarse en una zona sin masa asociada. El hallazgo
mamogrfico es sutil y puede pasar desapercibido si no se comparan con meticulosidad y de forma simtrica las distintas proyec-
ciones. La causa ms comn de desestructuracin arquitectural sin masa es la cicatrizacin postquirrgica, y el diagnsti-
co diferencial ms importante el carcinoma, especialmente el carcinoma lobular infiltrante (17) (Fig. 15 a, b y c, pgs. 122 y
123.
CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA Indice
27
CALCIFICACIONES EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA:
03. Microcalcificaciones. Denominamos microcalcificaciones a las calcificaciones menores de 0,5 mm (18), que con fre-
cuencia son un signo precoz de cncer de mama, lo que las convierte en un hallazgo de suma importancia en la mamografa
de screening. Han supuesto en nuestro caso el 16,8% de las lesiones ledas como probablemente malignas.
En estudios de cribado poblacional,,el 90% de los carcinomas in situ no palpables y el 70% de los carcinomas menores
de 0,5 cm, pudieron detectarse gracias a la visualizacin de microcalcificaciones como nico signo (19,20). Debido a su
pequeo tamao es esencial realizar mamografas magnificadas para hacer un anlisis adecuado de la morfologa de las mis-
mas (21, 22), que permita adscribiras a la categora probablemente maligna (23) (Fig. 16 a y b, pgs. 123 y 124).
Las calcificaciones que podemos considerar tpicas del cncer de mama son pequeas, agrupadas y de morfologa li-
neal, curvilnea o ramificada (18) (Fig. . 17, pg. 124). El aspecto pleomrfico de las agrupaciones es un dato importante, da-
do que las calcificaciones malignas tienden a presentar una marcada heterogeneidad en cuanto a forma, tamao y densi-
dad (Figs. 18 y 19, pg. 125). En un estudio de 400 casos de microcalcificaciones B. de Lafontan y colaboradores vieron que
este criterio de pleomorfismo, junto con la morfologa vermicular y la ramificada o lineal permita diagnosticar correctamente
el 90% de los carcinomas (24). La distribucin no es un criterio definitivo para asignar un alto o bajo grado de sospecha, si
bien las agrupaciones, sobre todo cuando son muy numerosas y pequeas, granulares (Fig. 20, pg. 126), y la distribu-
cin segmentaria sugiriendo depsitos clcicos en un conducto y sus ramas, elevan el ndice de sospecha y deben hacer valo-
rar la posibilidad de una biopsia (Fig. 21 y 22, pgs. 126 y 127).
En mamografa de screening es muy importante el concepto de estabilidad de manera que si una imagen no cambia de
aspecto a lo largo del tiempo, podemos asumir que se trata de un proceso benigno. Se han descrito casos, sin embargo, de
microcalcificaciones malignas estables en seguimiento de ms de 5 aos, siendo esto ms frecuente en el carcinoma duc-
tal in situ que en el carcinoma infiltrante (25). De igual forma el aumento del nmero de calcificaciones o la aparicin de
nuevas no implica necesariamente malignidad, puesto que puede ocurrir en lesiones benignas como la adenosis. Por tan-
to, an siendo importante, la estabilidad de las microcalcificaciones no es un dato seguro en la totalidad de los casos, sien-
do ms decisivo el anlisis de la forma y distribucin de las mismas (22).
ASIMETRA EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA:
04. Asimetra tumoral. Consideramos asimetras probablemente malignas a las densidades asimtricas de tipo tumoral,
en ocasiones palpables y con sntomas clnicos, volumtricas y asociadas o no a calcificaciones o alteraciones de estructura
(Fig. 23 a y b, pg. 127 y 128).
Aunque la asimetra tisular es un hallazgo muy frecuente, generalmente se trata de restos fibroglandulares, sin hallazgos
exploratorios ni aspecto tumoral. La asimetra de aspecto tumoral es un hallazgo raro (26), tan slo representan el 1,3% de
las lesiones de esta categora (Fig. 24, pg. 128), y se suele manifestar como una tumoracin, palpable o no, localizada en
una zona donde no es habitual encontrar restos tisulares (4).
La conducta ante una asimetra sospechosa depende de la presentacin clnica de la misma, debiendo realizarse en to-
dos los casos exploracin fsica de la mama como primer paso. Si la asimetra es palpable se proceder a tomar una mues-
tra de la misma. En caso de asimetra no palpable y visible en Ecografa puede usarse sta como aparato gula para la rea-
lizacin de PAAF o biopsia (27) (Fig. 25 a, b y c, pgs. 129 y 130).
COMBINADAS / MLTIPLES.
06. En este apartado entran todas las lesiones anteriores, es decir ndulos, asimetras, desestructuraciones y micro-
calcificaciones, cuando se dan conjuntamente o bien una de ellas aparece de forma mltiple. La presentacin conjunta de
varias lesiones probablemente malignas, como por ejemplo una estrella con microcalcificaciones y retraccin cutnea la
consideramos como una lesin maligna, por lo que nos centraremos en las lesiones mltiples.
Se trata de la aparicin en una mama o en ambas de dos o ms lesiones, cada una de las cuales se puede catalogar co-
mo probablemente maligna, bien sean estrellas, ndulos o agrupaciones de microcalcificaciones Hay que tener en cuenta
que en el 15% de casos el carcinoma es multifocal o multicntrico en el momento de la deteccin mamogrfica (28) (Fig. 26,
pg. 130).
28
OTRAS
07. Como ocurre con las dems categoras se incluyen en este apartado las referencias a hallazgos secundarios o de
menor importancia que acompaan a los signos probablemente malignos. Para realizar una lectura lo ms completa posi-
ble de la mamografa anotamos estos hallazgos de menor importancia patolgica bajo el epgrafe 07. Otras .
Conducta que genera la categora probablemente maligna
Como se ha comentado previamente la lectura de una lesin como probablemente maligna implica en todos los casos
la realizacin de un procedimiento que permita obtener una muestra histolgica de la misma. La mujer deber ser remitida
al Hospital de Referencia para realizar el diagnstico anatomopatolgico.
Con las prevenciones que ya se han expuesto y teniendo en cuenta que cada caso hay que estudiarlo individualmente,
se pueden establecer unas pautas generales de actuacin segn la imagen mamogrfica de que se trate:
- Ndulo / masa. Se realizar PAAF o biopsia que, en el caso de que no sea palpable, ser dirigida por Ecografa. En los
raros casos en los que el ndulo no sea palpable y no sea visible ecogrficamente, sern opciones adecuadas la biopsia o
la PAAF mediante estereotxia o la biopsia quirrgica previa localizacin con arpn o gancho.
- Estrellas. Siempre se debe realizar biopsia excisional dado que no tenemos la seguridad de realizar un adecuado
muestreo de la lesin cuando se realiza una biopsia de cilindro y, menos an, una PAAF.
- Microcalcificaciones. En este caso al tratarse de lesiones generalmente no palpables, las alternativas son la biopsia ex-
cisional y la biopsia de cilindro dirigida por estereotxia.
- Asimetras. Si la asimetra es palpable se realizar PAAF o biopsia. Si no lo es, depender de que sea visible ecogr-
ficamente, en cuyo caso se intentar una PAAF o biopsia dirigida, o que no lo sea, con lo que habr que recurrir a una biop-
sia excisional, mediante localizacin prequirrgica.
Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de este captulo corresponden a carcinomas histolgicamente
comprobados.
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30
CAPTULO VI.
CATEGORA 6. MALIGNA
M. Montes vila y A. Hernndez Jimnez
Introduccin
En nuestra clasificacin incluimos dentro de esta categora aquellas lesiones mamarias que por sus caractersticas ra-
diolgicas, pueden ser etiquetadas a priori como lesiones malignas, si bien, el diagnstico de certeza lo obtendremos, co-
mo en el resto de patologas revisadas en captulos anteriores, por el estudio citolgico y / o histolgico de las mismas.
En esta categora se clasifican los cnceres con manifestaciones clnicas que por definicin no deberan diagnosticarse
en los programas de prevencin de cncer de mama. Desgraciadamente algunas mujeres acuden a la invitacin para par-
ticipar en los programas con sntomas que no han valorado o han interpretado errneamente.
Dentro de esta categora estarn incluidas aquellas patologas que se manifiesten como la combinacin de lesiones
probablemente malignas asociadas a alteraciones de la piel y pezn. En una muestra de 61.009 lecturas obtenida en la
actividad inicial del PPCMCV, se encontraron 14 (0,02%) lesiones clasificadas en la categora de maligna, con un VPP para
cncer del 90,47 %.
NDULOS EN LA CATEGORA MALIGNA:
01. Ndulo o masa de contornos espiculados, irregulares, polilobulados o mal definidos.
Muchos carcinomas de mama, especialmente los de origen ductal, se manifiestan radiolgicamente como ndulos, ha-
bitualmente de alta densidad, de contornos espiculados (1). Las espiculaciones pueden ser cortas o largas, tener diferente
grosor y traducen zonas de fibrosis en relacin con la reaccin desmoplsica que provocan algunos tumores sobre el teji-
do sano circundante. En ellas podemos encontrar microscpicamente clulas tumorales (2). Estas espiculaciones pueden
llegar a contactar con la piel o con el msculo pectoral, provocando un engrosamiento y retraccin de los mismos (Figs. 1
y 2, pg. 133). Cuando la masa o ndulo estrellado es de localizacin retroareolar, puede condicionar una retraccin del pezn
(Fig. 3, pg. 134). En ocasiones existen de forma asociada microcalcificaciones de caractersticas radiolgicas malignas, sien-
do en estos casos el diagnstico de malignidad prcticamente seguro (Figs. 4 y 5, pgs. 134 y 135).
DESESTRUCTURACIN EN LA CATEGORA MALIGNA:
02. El patrn arquitectural del tejido glandular normal adopta una morfologa que caractersticamente se dirige desde la
periferia hasta el pezn siguiendo la direccin de los conductos galactforos. Cuando esta disposicin se altera, y en la
mamografa observamos que parte del tejido glandular se dirige a un punto excntrico al pezn, hablaremos de una distor-
sin de la arquitectura glandular. El cncer de mama no siempre se presenta como un ndulo de contornos mal definidos y/o
espiculados, o como microcalcificaciones de caractersticas malignas, en ocasiones, el nico signo radiolgico por el cual se
manifiesta es por una distorsin arquitectural. Este tipo de presentacin radiolgica tambin pueden ocasionarla lesiones be-
nignas como la necrosis grasa, cicatrizacin postquirrgica, y otras entidades como la adenosis esclerosante o la cicatriz ra-
dial. Estas imgenes hemos de considerarlas como sospechosas de malignidad, salvo en el caso de que se trate de una ci-
catriz postquirrgica conocida y mamogrficamente documentada. El grado de sospecha de malignidad aumenta cuando una
zona de distorsin arquitectural se asocia con calcificaciones radiolgicamente malignas (Fig. 6, pg. 135), o con un en-
grosamiento y/o retraccin de la piel y/o del pezn, si bien esta ltima asociacin es menos frecuente.
ASIMETRA EN LA CATEGORA MALIGNA:
04. Densidad asimtrica tumoral.
Esta forma de presentacin del cncer de mama es menos frecuente que las que anteriormente revisadas. Radiolgi-
camente apreciaremos una zona de mayor densidad en comparacin con la misma zona de la mama contralateral, que
suele visualizarse en las dos proyecciones rutinarias (CC y OML), si bien, de forma ocasional, nicamente es visible en
una de ellas. La zona ms densa corresponde al centro de la lesin, y va atenundose hacia la periferia.
Indice
31
Consideraremos una zona de densidad asimtrica como sugestiva de malignidad cuando sea palpable, o se asocie a una
alteracin de la arquitectura glandular, calcificaciones con caracteres de malignidad, o con engrosamiento y/o retraccin
de la piel. La densidad asimtrica tumoral que incluimos en esta categora es la asociacin de asimetra y desestructuracin,
con otros signos de malignidad y clnica de palpacin tumoral (Fig. 7 a y b, pg. 136).
ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA MALIGNA
05. Carcinoma inflamatorio. Sndrome de la piel de naranja. El carcinoma inflamatorio de mama es una variedad infre-
cuente de cncer de mama localmente avanzado (3). Su diagnstico se realizar valorando conjuntamente los hallazgos clni-
cos, radiolgicos e histolgicos, siendo los primeros de especial relevancia, tanto en este tipo de tumor como en la enfermedad
de Paget. Clnicamente suele presentarse como un aumento de tamao de la mama con cambio de coloracin de la piel, que
puede variar desde una tonalidad rojiza a violcea con aspecto equimtico, en al menos un tercio de la mama (4,5,6), o bi-
en aparecer como piel de naranja , denominada as por el aspecto que condiciona un aumento de las depresiones que rodean
a los folculos pilosos, como consecuencia del edema de la piel existente (9) (Foto 1, pg. 139). La mama es sensible y
dolorosa a la exploracin, pudiendo palparse una verdadera masa o una zona de induracin. Tambin puede existir un au-
mento de la temperatura y retraccin del pezn. Es frecuente encontrar adenopatas axilares palpables homolaterales
(5,6,8). En estadios muy avanzados existe ulceracin cutnea. Esta forma de presentacin clnica del cncer de mama
puede ocasionarla cualquiera de los tipos histolgicos que provocan carcinoma mamario, pero para hacer un diagnstico de
carcinoma inflamatorio es imprescindible que los linfticos drmicos presenten invasin tumoral (3).
El conjunto de hallazgos mamogrficos de masa o densidad tumoral y/o calcificaciones malignas, asociado a cambios
inflamatorios como edema, engrosamiento de la piel (Fig. 8, pg. 137), aumento global de la densidad y engrosamiento
trabecular difuso debe hacernos pensar en un carcinoma inflamatorio (Fig. 9 a y b, pgs. 137 y 138). (8). Cuando nicamente
encontremos signos inflamatorios, probablemente se tratar de otra patologa como: mastitis, absceso mamario, mama
sometida a tratamiento conservador con radioterapia o ciruga reciente, linfomas, seudolinfomas o enfermedad metastsi-
ca, que pueden provocar afectacin primaria de la mama por infiltracin directa, o secundaria por obstruccin linftica axi-
lar maligna (4).
05. Enfermedad de Paget. Es una variante especial de carcinoma ductal, en la cual las clulas tumorales se extiende dis-
talmente por el conducto galactforo hasta la superficie epitelial del pezn (9). La edad de presentacin es superior a la de
los otros tipos de cncer de mama, siendo su incidencia mxima por encima de los setenta y seis aos.
Las pacientes suelen presentar cambios eczematosos en el pezn que pueden ser imposibles de diferenciar del eczema
de pezn de etiologa no tumoral (Foto 2, pg. 13 9), (9, 10, 1 l).
La mamografa puede ser normal, o bien mostrar un engrosamiento del complejo pezn-areola, un ducto dilatado, cal-
cificaciones de tipo maligno, o una masa espiculada de localizacin retroareolar (Fig. 10, pg. 138). De forma ocasional
puede existir telorrea sanguinolenta, y aparecer por primera vez al comprimir la mama para realizar una mamografa (9,12).
Hay que destacar que la apariencia clnica del pezn no tiene nada que ver con la presencia o ausencia radiolgica de
carcinoma subyacente, por tanto, una mamografa negativa en presencia de alteraciones clnicas sospechosas en el pezn,
no excluye el diagnstico de enfermedad de Paget (9,10).
06. Prcticamente los carcinomas incluidos en la Categora Maligna son el resultado de la combinacin de varias im-
genes que de forma aislada seran consideradas probablemente malignas.
06. De la misma forma que se describe en la categora probablemente maligna, tambin puede presentarse multifocali-
dad y multicentricidad.
OTRAS
07. Adems de los cnceres, pueden consignarse la existencia de otras lesiones de inferior categora.
CATEGORA 6. MALIGNA Indice
32
Conducta que genera la categora maligna
Es obligatorio en todos los casos obtener un anlisis citolgico / histolgico de la lesin, bien por puncin / biopsia de cilin-
dro o quirrgica segn los protocolos de los comits de mama hospitalarios multidisciplinarios de referencia, para decidir la
estrategia teraputica adecuada (quimioterapia, radioterapia y ciruga). En la enfermedad de Paget, puede ser til el frotis del
pezn, y en el carcinoma inflamatorio, la biopsia de la piel para demostrar la infiltracin neoplsica.
Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de este captulo corresponden a carcinomas histolgicamente
comprobados.
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33
CAPTULO VII
MISCELANEA
M. Redondo Ibez, T Garca Redn, R. Piqueras Olmeda y J. Nez de Bobadilla.
Introduccin
Incluimos en este capitulo la descripcin de artefactos, algunos relativamente frecuentes, como los producidos por cre-
mas o pomadas, que pueden inducir a errores en la lectura mamogrtica. Se describen tambin los cuerpos extraos que
se pueden encontrar tras ciruga previa o de forma accidental.
El uso creciente de la ciruga reconstructora mamaria nos obliga a conocer algunos datos acerca de los hallazgos mamo-
grficos especficos relacionados con los materiales utilizados. Por ltimo incluimos en este capitulo la descripcin de tumores
malignos poco frecuentes, tanto primarios como metastsicos.
Artefactos y superposiciones
Determinadas sustancias aplicadas en la piel pueden ser radiopacas y simular microcalcificaciones, como cremas, po-
madas o ungentos que lleven en su composicin xido de cinc (1,3), desodorantes y polvos de talco tienen similares
caractersticas y pueden aparecer igualmente simulando calcificaciones. Incluso se han descrito artefactos producidos por
jabones que lleven aditivos como el sulfato de bario, el hidrxido sdico y potsico, as como el lavado con aguas muy
duras y ricas en sales de calcio (4). Aparecen como densidades granulares muy finas sobre la superficie de las mamas o en
pliegues axilares o inframamarios (Fig. 1, pg. 143). Si hay una sospecha clara se debe lavar bien la zona y repetir las
mamografas.
Las sales de oro administradas por va intramuscular a pacientes afectos de Artritis Reumatoide desarrollan depsitos
de oro en ganglios linfticos intramamarios y axilares que simulan microcalcificaciones (1).
Las marcas de tatuaje en piel tambin pueden simular microcalcificaciones (4).
Otros artefactos como huellas dactilares en las placas, polvo en las hojas de refuerzo o pelo proyectado sobre el parn-
quima mamario son fcilmente reconocidos (2).
Sustancias abrasivas tipo antimitticos (5-fluoracilo) administrados tpicamente pueden provocar lceras cutneas que
pueden confundirse con ulceraciones en el seno de un carcinoma (incluimos un caso de autolesiones con Efudix) (Foto 1,
pg. 143).
Cuerpos extraos
En ocasiones se encuentran cuerpos extraos conocidos por los pacientes o ignorados pero asintomticos, como agu-
jas (Fig. 2, pg. 144), cristales, puntas de lpiz, proyectiles (Fig. 3, pg. 144), y otros (3).
Suturas tras biopsias quirrgicas, tumorectomas, o mamoplastias reductoras pueden calcificar. Se vern como calcifi-
caciones, lineales o en forma de nudo (Fig. 4, pg. 145), (15). Se debe correlacionar la situacin de la cicatriz quirrgica con
la zona de calcificaciones.
Dentro de las complicaciones descritas en el uso de los arpones para las biopsias de las lesiones no palpables, estn la
seccin y prdida de fragmentos dentro de la mama (Fig. 5, pg. 145), por lo que si no se recupera o identifica el fragmen-
to tras la ciruga, se debe hacer una mamografa para su bsqueda, tan pronto como sea posible, y verificar la estabilidad
del fragmento en mamografas seriadas a los tres y seis meses. Esta actitud es lgica ya que habitualmente los fragmentos
intramamarios son asintomticos y su localizacin requerirla la colocacin de un segundo arpn y una nueva ciruga. Adems
no se han descrito complicaciones con fragmentos de arpones a no ser que dichos fragmentos queden en el msculo pec-
toral (5). Como medida preventiva se debera evitar la colocacin de arpones cerca del msculo pectoral, la gua debe ser
lo suficientemente larga como para que no quede sumergida en la mama tras la descompresin inicial y el extremo exter-
no ha de quedar bien fijado. Se debe usar una tcnica quirrgica adecuada y evitar cortar el arpn (dejar la aguja junto con
Indice
34
el arpn ya anclado puede servir de ayuda) (17). El radilogo debe comprobar siempre la presencia del arpn en la pieza quirr-
gica (5).
Se han publicado tambin casos de partculas metlicas similares a las de los arpones de localizacin tras la realizacin
de biopsias con arpn, pero su etiologa es incierta (6).
Los marcapasos en localizacin subpectoral se pueden superponer al msculo pectoral en proyeccin OML (Fig. 6,
pg. 146). En algunos pacientes tras la retirada del marcapasos se han visualizado microcalcificaciones en la cavidad del mis-
mo.
La vaina de Dacron de los catteres Hickman (usados para administracin de antibiticos o quimioterapia por va cen-
tral) se utiliza para anclar el catter al tejido subcutneo. Esta vaina puede quedarse tras la retirada del catter, ser palpable
y aparecer en la mamografa en CSE de la MD (2,7) (Fig. 7, pg. 146).
En el caso de que aparezcan cuerpos extraos sospechosos de gasas, drenajes o fragmentos de agujas (Fig. 2, pg. 144),
hay que investigar los antecedentes quirrgicos (15).
Prtesis mamarias y ciruga reductora.
Cada vez hay un mayor nmero de mujeres que recurren a las prtesis, tanto para reconstruccin postmastectoma, co-
mo por fines puramente estticos. Determinados tipos de prtesis pueden representar un obstculo frente al diagnstico pre-
coz de cncer de mam ya que debido a su opacidad pueden ocultar lesiones.
Hasta el ao 1950 se practicaba la inyeccin de parafina; en 1959 comienzan a utilizarse esponjas de polivinil alcohol.
De 1950 a 1960 la tcnica utilizada era la inyeccin de silicona (Fig. 8, pg. 147). Desde 1962 se utilizan las prtesis de sili-
cona. En 1976, la FDA establece la necesidad de control, y en 1991 establece los riesgos y la relacin con enfermedades
inmunitarias y del colgeno. En 1992 la FDA acepta las prtesis bajo estricto control clnico.
Existen los siguientes tipos de prtesis:
ENVOLTURA CONTENIDO
Silicona Silicona
Poliuretano y silicona Silicona
Silicona Suero fisiolgico
Silicona Combinaciones de suero silicona o inversa silicona o inversa
Silicona Aceite de soja (Triglicrido)
Silicona Hidrogel
Las prtesis que contienen silicona son las ms opacas; las de suero tienen una opacidad intermedia y las de triglicri-
dos son las ms radiotransparentes.
Generalmente las prtesis tienen una vida variable y no muy larga, de 5 a 10 aos aproximadamente, por lo que se re-
comienda su control.
Las prtesis se clasifican segn su localizacin en:
- Submuscular, colocada debajo del msculo pectoral (Fig. 9 a y b, pgs. 147 y 148).
- Subglandular: colocada debajo de la glndula y delante del pectoral, tambin llamadas intramamarias (Fig. 10 a y b, pgs.
148 y 149).
- Subcutneas: colocadas debajo de la piel.
Los problemas que nos podemos encontrar en las mamas portadoras de prtesis son:
- Rotura capsular con prdida de contenido y de volumen (Fig. 11, pg . 149).
- Exudacin de contenido con cpsula intacta.
MISCELANEA Indice
35
- Contraccin capsular fibrosa.
- Alteraciones inmunitarias y enfermedades del colgeno (Lupus eritematoso sistmico, Esclerodermia, Sndrome de
Sjegren, Artritis Reumatoide, Poliartritis inflamatoria, Polimiositis, Dermatomiositis...) aunque son poco frecuentes.
- El riesgo de induccin de cncer de mama ha sido mencionado en alguna publicacin.
- Dificultad en el diagnstico precoz: Las prtesis de mama interfieren en el diagnstico precoz de cncer de mama por
su opacidad, lo que supone una dificultad en la visualizacin del parnquima mamario en su totalidad. Hay que tener en cuen-
ta que las prtesis de localizacin submuscular y las ms radiotransparentes son las que plantean menores problemas
para el diagnstico mamogrfico, por este motivo son las ms recomendables desde el punto de vista radiolgico. Las
prtesis que ofrecen mayor impedimento para la lectura son las subglandulares y subcutneas de silicona.
Las proyecciones recomendadas en mamas con prtesis son:
- Proyeccin oblicua-medio-lateral con tcnica libre.
- Proyeccin crneo-caudal retirando la prtesis hacia atrs (maniobra de Eklund) (Figs. 9 b y 10 b, pgs. 148 y
149).
Si la prtesis ofrece un impedimento total para la lectura mamogrfica, existe una sospecha clnica fundada, hay riesgo
familiar importante, o la paciente padece cancerofobia se pueden utilizar otros mtodos de diagnostico por imagen como la
Resonancia Magntica con contraste.
La ciruga reductora mamaria puede estar indicada en alteraciones relacionadas con un gran volumen mamario como
pueden ser: problemas posturales, procesos dolorosos de pared torcica y mamarios, esfuerzo respiratorio exagerado que
puede inducir compromiso pulmonar, intertrigo en pliegues inframamarios, asimetra mamaria, problemas psicolgicos etc.
Se han descrito varias tcnicas quirrgicas, pero bsicamente consiste en resecar tejido mamario y piel, recolocando el
complejo pezn-areola. Se realiza una incisin en forma de T invertida con una parte vertical desde el pezn hacia abajo y
otra horizontal que va a lo largo del pliegue inframamario. En la mamografa, en proyeccin OML se ver desplazamiento in-
ferior del tejido mamario, con una configuracin anillada o retorcida, as como angulacin o elevacin del pezn, y en-
grosamiento drmico en la incisin vertical entre el pezn y el pliegue inframamario. En proyeccin CC y OML se pueden ver
bandas densas resultantes de fibrosis en localizacin retroareolar, as como redistribucin y asimetras atpicas o focales del
tejido mamario (Fig. 12 a y b, pg. 150), (16).
Tumores poco frecuentes
Incluiremos aqu los sarcomas, linfomas y metstasis.
Sarcomas
Son tumores malignos originados en el estroma mamario. Son raros, constituyendo menos de un 1% de todos los tumores
malignos de la mama. Aparecen entre 45 a 55 aos. Incluyen formas mas diferenciadas como el fibro, angio y liposarcomas,
o sarcomas de clulas muy inmaduras en los que se puede presentar tejido cartilaginoso u seo (Fig. 13, pg. 151).
Clnicamente se presentan como grandes masas con rpido crecimiento del tamao mamario, casi simulando un proceso
inflamatorio, y con distorsin del contorno mamario (14). Son masas mviles y no adheridas. 1
Mamogrficamente aparecen como grandes ndulos redondeados o lobulados bien definidos y densos (18). Metasta-
tizan por va sangunea, generalmente a pulmn.
Diferenciamos el angiosarcoma por sus distintas caractersticas clnicas y radiolgicas. Es una lesin maligna muy rara
(0,04% de todos los tumores malignos de mama). Tiene muy mal pronstico. Puede aparecer a cualquier edad aunque es
ms frecuente en mujeres jvenes. Puede tambin aparecer tras radioterapia. La enfermedad bilateral suele ir asociada a
embarazo. Los signos clnicos son inespecficos, como masa indolora o aumento difuso mamario. El signo ms especifico
que es la coloracin rojo violcea o azul de la piel adyacente que slo ocurre en el 17-35% de los casos.
En las mamografas los hallazgos son variables, puede aparecer como una masa de contornos mal definidos o lobula-
dos, y no se asocian microcalcificaciones ni espiculaciones. Un 35% pueden tener mamografa negativa. A causa de su gran
vascularizacin puede ocurrir una hemorragia tras la biopsia. Tienden a una rpida diseminacin metastsica (9).
MISCELANEA Indice
36
Tumor Phillodes
Tumor potencialmente maligno que se diferencia de los sarcomas por contener estructuras de tejido epitelial. Repre-
senta menos de un 1% de los tumores mamarios.
La gran proliferacin de sus elementos epiteliales y del estroma, produce elongacin y distorsin de los conductos, que
originan hendiduras o grietas y espacios qusticos dentro del tumor. Aparece entre los 30 y 50 aos. La mayora de estas le-
siones son benignas, pero la diferenciacin entre benignidad o malignidad slo es posible mediante estudio histolgico,
valorando actividad mittica, atipia celular, celularidad, crecimiento del estroma y caractersticas de los bordes (8,3).
Estos tumores pueden ser localmente invasivos y recurrir si no se extirpan adecuadamente, siendo las recurrencias en
ocasiones ms agresivas que el tumor original. Si metastatiza lo hace por va hematgena y no por va linftica. Las mets-
tasis de tumor phillodes se comportan igual que los sarcomas.
Se presenta como una masa de crecimiento rpido, de contornos lisos o lobulados y con cierta movilidad. En mamografa
son indistinguibles de otras lesiones mamarias bien delimitadas, no tiene espiculaciones ni microcalcificaciones, y se distinguen
por su gran tamao (Fig. 14, pg. 151). Ecogrficamente es idntico a los fibroadenomas, bien delimitado. A veces pueden
visualizarse zonas qusticas.
El tratamiento de eleccin es escisin amplia y si recurre se debe realizar mastectoma.
Linfoma
El linfoma primario de mama es muy raro, 0, 1-0, 5%. Es ms frecuente la afectacin secundaria, y la distincin entre ellos
se basa en que la forma primaria requiere para su diagnstico tejido mamario normal alrededor de un foco de linfoma en una
paciente sin ninguna otra evidencia de afectacin sistmica por este proceso (18).
A la exploracin puede presentarse como una masa palpable no dolorosa.
Los hallazgos mamogrficos del linfoma no son especficos, y adems no hay ningn signo radiolgico que distinga el
linfoma primario del secundario (18). El hallazgo ms comn es la presencia de un ndulo o masa y menos frecuentemente
varias masas o ndulos, no calcificados, de contorno circunscrito, ovoide o lobulado, o incluso poco definido, y casi nunca
espiculado (10) (Fig. 15 a, b y c, pgs. 152 y 153).
Menos frecuentemente se han descrito como asimetras de densidad en combinacin con engrosamiento de la piel. Si
existen adems grandes adenopatas axilares o torcicas hay que descartar siempre la posibilidad del linfoma generaliza-
do (3), y puede aparecer linfedema y patrn intersticial con engrosamiento de piel por obstruccin al drenaje linftico (18).
Generalmente es unilateral, aunque puede ser bilateral. Ecogrficamente aparece como una masa hipoecoica in-
especfica altamente vascularizada (19).
Metstasis
En la mamografa la mayora de las lesiones metastsicas simulan ndulos benignos como quistes o fibroadenomas. Las
metstasis en mama son nicas en un 85%, unilaterales en un 75%, y con predileccin por los CSE. Excluyendo las mets-
tasis de carcinomas de mama contralaterales y el grupo de linfomas, la mayora de las metstasis provienen de melanoma,
carcinoma bronquial, carcinoma de ovario, rin y sarcomas de partes blandas (11, 12).
Aparecen en la mamografa como uno o mltiples ndulos bien definidos, redondeados (Fig. 16, pg. 153), o lobulados,
con rpido crecimiento entre mamografas secuenciales.
Deben sospecharse tambin cuando encontramos un ndulo bien definido, localizado en la grasa subcutnea y no en
la propia glndula mamaria, o cuando su localizacin es inusual o excntrica. Las lesiones metastsicas generalmente no
se acompaan de cambios en la piel o espculas por la ausencia de reaccin desmoplsica (13). Muy pocas veces se
acompaan de microcalcificaciones (si en las metstasis del carcinoma de ovario, o del carcinoma medular de tiroides)
(12). La citologa es de utilidad para diferenciar las metstasis del carcinoma de mama primitivo.
MISCELANEA Indice
37
Todas las lesiones tumorales mamarias descritas en este capitulo requieren diagnstico histolgico definitivo.
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carcinoma of the breast. AJR 1997; 168: 511-512.
14. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. The Breast in: Robbinss Pathologic Basis of Disease. Philadelphia. W.B.Saun-
ders Company. 1989; 1181-1201.
15. Iribar M, Vilarrasa A. Alteraciones Radiolgicas de la mama tratada. En Monografas de Diagnostico por Imagen 1992,
1:101-125.
16. Cardenosa G, Eklund GW. Imaging the altered breast . En: Taveras JM y Ferrucci JT eds. Radiology Diagnosis Ima-
ging Intervention. Philadelphia, J.B.Lippincott Company. 1994.
17. Homer MJ. Needle localization: Pitfalls. En: Mamographic interpretation. A Practical approach. New York. Mc Graw-
Hill Inc. 1997.
18. DOrsi CJ, Feldhaus L, Sonnenfeld M. Unusual lesions of the breast. The Radiol Clin of North Am 1983; 67-69.
19. Kizitelpe TT Breast metastasis from non Hodgkins lymphoma: evaluation with color doppler sonography (letter)
AJR 1996; 167:1595-1596.
MISCELANEA Indice
38
ANEXO I.
PROTOCOLO DIAGNSTICO
7.1.- ESTUDIOS DE DIAGNSTICO POR LA IMAGEN
7. 1. 1. MAMOGRAFIA: IMGENES Y CATEGORAS MAMOGRFICAS
La mamografa es la tcnica de imagen utilizada habitualmente para detectar un carcinoma de mama clnicamente ocul-
to. Aproximadamente 80-85% de todos los cnceres de mama pueden detectarse slo por mamografa. El examen fsico puede
detectar 18-25% de los cnceres de mama. Una combinacin del examen fsico y la mamografa puede mejorar la detec-
cin hasta un 90-95%. El 5% restante que no se detecta est constituido por lesiones difusas, infiltrativas, que no forman masa.
Examen fsico y mamografa deben correlacionarse, puesto que un carcinoma puede estar oculto por un tejido glandular den-
so en la mamografa. Por lo tanto, una masa palpable en una paciente con una mamografa negativa debe ser investigada
con ultrasonido y estudio citolgico o histolgico.
La pauta de actuacin en este programa es la siguiente: Se realiza una mamografa bilateral en doble proyeccin (cr-
neo-caudal y oblicua-medio-lateral) en la primera vuelta, y proyeccin nica (oblicua medio lateral) en vueltas sucesivas.
Se hace una doble lectura: una primera lectura por parte del mdico o radilogo de la unidad, y una segunda lectura in-
dependiente, del radilogo de referencia. Ambas deben ser ciegas; en caso de no-coincidencia se establece un consenso
entre ambos.
Los resultados de las mamografas pueden tener las siguientes categoras:
1. - NO REALIZADA.
2. - NORMAL:
2.1. - NORMAL GRASA.
2.2. - NORMAL DENSA.
3. - BENIGNA.
4. - PROBABLEMENTE BENIGNA.
5. - PROBABLEMENTE MALIGNA.
6. - MALIGNA.
Las categoras son cada uno de los conceptos o jerarquas que se establecen desde la normalidad hasta el cncer de
mama.
Para la clasificacin de los estudios mamogrficos en categoras se emplea un sistema de lectura basado en la des-
cripcin de las imgenes que comprende los siguientes trminos:
01. - NDULO / MASA.
02. - DESESTRUCTURACIN
03. - CALCIFICACIONES.
04. - ASIMETRA.
05. - ALTERACIONES PIEL / PEZON.
06. - COMBINADAS / MULTIPLES.
07. - OTRAS
08. -MISCELNEA
En el apartado OBSERVACIONES se puede recoger cualquier anotacin que el sistema de lectura no contemple.
La situacin en las mamas se indica sobre el siguiente esquema anotando sobre el mismo el nmero o nmeros corres-
pondientes a la descripcin de las imgenes encontradas.
Indice
39
A continuacin se definen los trminos utilizados en la descripcin:
01. - NDULO / MASA
Son lesiones ocupantes de espacio que pueden ser vistas en dos proyecciones. El ndulo es concreto, de pequeo
tamao y se puede individualizar de cuanto le rodea. La masa es de gran volumen. El lmite de tamao para considerar una
lesin ndulo o masa puede establecerse arbitrariamente en 2 cm. (dimetro mximo del T-1).
02. - DESESTRUCTURACIN
Alteracin de la estructura o distribucin armnica de las partes que forman un cuerpo. Se refiere fundamentalmente a
los elementos fibrilares. Una forma de alteracin de estructura es la estrella. Se describe con este nombre por su similitud
con la figura de una estrella. Consiste en una imagen con rayos que confluyen en un punto distinto del pezn.
03. - CALCIFICACIONES
Transformacin que sufren los tejidos por depositarse en ellos sales de calcio. Estos depsitos son visibles e identifica-
bles en las mamografas, aun siendo de un tamao mnimo, mensurable en micras.
04. - ASIMETRA
La asimetra es la falta de simetra. Consideramos la simetra como una armona de posicin entre las partes o puntos
similares, unos respecto a otros y con referencia a un punto, lnea o plano determinado. Se refiere fundamentalmente al teji-
do fibroglandular.
Siguiendo este concepto valoramos la simetra de densidad radiolgica colocando las proyecciones de las mamas de for-
ma que una sea la imagen en espejo de la otra, y analizamos la distribucin de las densidades en cada proyeccin comparando
ambas mamas.
05. - ALTERACIONES PIEL / PEZN
Alterar es cambiar la esencia o forma de una cosa. Analizamos sobre todo el cambio en el espesor o grosor de la piel y
del pezn, estudiados de forma comparativa, as como la retraccin, hundimiento o alteracin en su contorno.
Para relacionar o individualizar las lecturas anteriores (01- Ndulos; 02- Desestructuracin; 03- Calcificaciones; 04-
Asimetra; 05- Alteraciones piel / pezn) adems de estos cdigos deben utilizarse los siguientes:
Indice
40
06. - MULTIPLES / COMBINADAS
Se utilizar cuando las lesiones descritas se den conjuntamente o en ntima relacin y sean de la misma categora.
Tambin cuando sean mltiples y de las mismas caractersticas. No debe utilizarse para relacionar dos categoras diferen-
tes.
07. - OTRAS
Se utilizar siempre que se quiera sealar cualquier alteracin, de las mencionadas en el sistema de lectura, que no ten-
ga ninguna relacin con la descripcin que ha originado la categora.
O8.- MISCELNEA
Artefactos producidos por cremas, pomadas, etc.
Prtesis de mama.
Cuerpos extraos.
Cistosarcomas.
Sarcomas.
Linfomas.
Metstasis de otros tumores no mamarios.
Para consignarlos en el sistema de lectura es necesario conocer previamente el diagnstico (linfomas, metstasis, etc.)
OBSERVACIONES
Texto libre. Se anotarn las excepciones, no contempladas en la lectura.
Las categoras en que se clasifican las mamografas son las siguientes:
CATEGORA 2. NORMAL:
Dada la dificultad que existe para definir la normalidad, designaremos como NORMAL la mama en la que la exploracin
actual no muestre signos de patologa. Consideramos signos de patologa los que conforman la descripcin o lectura de
la mamografa, a saber: Ndulo o masa, desestructuracin, calcificaciones, asimetra y alteraciones de la piel o del
pezn, en el sentido en que se definen dentro de las categoras benigna, probablemente benigna, probablemente maligna
y maligna.
CATEGORA 2.1. - NORMAL GRASA:
Se refiere a una mama con constitucin grasa importante o con tejido glandular escaso, transparente, de tal forma que
difcilmente podra enmascarar ndulos o alteraciones de la densidad.
CATEGORA 2.2. -NORMAL DENSA:
Incluye cualquier mama normal con parnquima visible, de tipo homogneo, macro o micronodular o parcheado, que po-
dra enmascarar ndulos o alteraciones de la densidad.
Los trminos utilizados grasa y densa se refieren a la densidad radiolgica de la grasa y del agua, con la misma sig-
nificacin que tienen en la radiologa clsica. La separacin en estas categoras est justificada por la menor sensibilidad que
tiene la mamografa en mamas densas.
NDULOS EN LA CATEGORA NORMAL:
01. - Ganglios linfticos intramamarios o axilares, que por su morfologa y tamao se consideran normales.
01. - Verrugas o lesiones de la piel, identificadas si es posible con seal metlica.
Indice
41
DESESTRUCTURACIN EN LA CATEGORA NORMAL:
02. - Estrellas, producidas por superposicin de estructuras.
CALCIFICACIONES EN LA CATEGORA NORMAL:
03. - Las calcificaciones siguientes: vasculares, microqusticas, drmicas y cicatriciales.
ASIMETRAS EN LA CATEGORIANORMAL:
04. - Asimetras producidas por parnquima normal. Se observan en el 3% de las mamas normales. Son asintomticas,
no palpables, con tejido graso en su interior y situadas en cuadrantes supero externos o subareolares.
04. - Asimetra vascular, no asociada a otros signos.
04. - Asimetra de volumen, no asociada a otros signos.
ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORANORMAL:
05.- Secuelas cicatriciales.
CATEGORA 3. - BENIGNA:
NODULOS / MASAS EN LA CATEGORIA BENIGNA:
01. - Densidad agua: Incluimos aquellos ndulos que presenten las caractersticas siguientes:
- Menores de cinco milmetros de dimetro mximo.
- Densidad baja, homognea y transparente.
- Contorno ntido en todas las proyecciones.
01. - Los ndulos que en la ecografa son quistes. En la primera vuelta no deben incluirse, a menos que exista una ex-
ploracin ecogrfica anterior. Deben cumplir los siguientes criterios:
- Anecico.
- Contorno ntido.
- Refuerzo posterior.
01. - Densidad de grasa: Hamartoma, lipoma, galactocele y quiste oleoso.
03. - Densidad clcica: Fibroadenomas calcificados, identificados por la morfologa caracterstica de la calcificacin.
DESESTRUCTURACION EN LA CATEGORIA BENIGNA
02. - Alteracin de estructura debida a traumatismo o infeccin, acompaada de clnica y no como secuela cicatri-
cial.
CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA BENIGNA:
03. - Las calcificaciones siguientes, cada una de las cuales muestra un aspecto radiolgico caracterstico:
- Qusticas
- Granulomas a cuerpos extraos.
Indice
42
- Ductales o periductales con morfologa benigna.
- Leche de calcio en quistes.
03. - Microcalcificaciones dispersas, bilaterales, homogneas, esfricas y con tendencia a distribucin simtrica, que
no forman grupos.
ASIMETRIA. EN LA CATEGORIA BENIGNA:
04. - Asimetras del parnquima. La asimetra debe cumplir los siguientes requisitos:
- Asintomtica y no palpable
- Plana, no volumtrica.
- Igual densidad que el resto del parnquima.
- Contiene tejido graso en su interior.
- En situacin distinta a la mencionada para la categora normal
Si no cumple todas las condiciones anteriores, hay que sospechar patologa subyacente.
ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA BENIGNA:
05. - Engrosamiento de la piel, por edemas generalizados, infecciones, traumatismos, y alteraciones generales o lo-
cales de causa dermatolgica.
CATEGORA 4. - PROBABLEMENTE BENIGNA:
NDULOS EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA:
01. - Ndulos mayores de 0,5 cm., redondos, ovales o lobulados, de contorno ntido, visible total o parcialmente.
01. - Ndulo de cualquier tamao situado en el interior de un quiste o conducto galactforo. No pueden ser in-
cluidos en una primera lectura, a menos que exista una exploracin previa: ecografa, neumoquistografa o galac-
tografa.
CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA PROBABLEMENTE BENIGNA:
03. - Microcalcificaciones formando grupos. Se consideran caracteres de benignidad:
- Forman grupos poco numerosos.
- Esfricas.
- Homogneas en forma, tamao y densidad.
- Contornos definidos y regulares.
- Pueden ser bilaterales.
- Estables o se reabsorben de modo espontneo.
ASIMETRIAS EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA:
04. - Asimetras de parnquima que no cumple las condiciones expuestas en las incluidas entre las alteraciones benig-
nas:
- Cuando se asocian a clnica o son palpables.
Indice
43
- Situacin en cuadrantes internos.
04. - Dilatacin ductal asimtrica (morfologa tubular desde el pezn, que no coincide siempre con aumento de la luz duc-
tal).
CATEGORA 5. - PROBABLEMENTE MALIGNA:
NODULOS EN LA CATEGORIA PROBABLEMENTE MALIGNA
0 1. - Ndulos de cualquier tamao, alta densidad y contorno espiculado mal definido, irregular, polilobulado, con extensin
en forma de cola de cometa.
DESESTRUCTURACIN EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA:
02. - Alteracin de la estructura en forma de estrella.
CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA PROBABLEMENTE MALIGNA:
03. - Microcalcificaciones. Se consideran caracteres de malignidad:
- Tendencia a formar grupos numerosos.
- Contornos irregulares, vermiformes o ramificados.
- Granulares con un tamao de la partcula inferior a 05 mm.
- Heterogneas en la forma, tamao y densidad.
- Cambiantes y no se reabsorben espontneamente.
- Asociadas o no a tumor o a densidad tumoral.
ASIMETRA EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA:
04. - Densidad asimtrica tumoral, volumtrica, de mayor densidad que el resto del parnquima, con sntomas clnicos,
palpable y asociada a microcalcificaciones o alteraciones de estructura.
CATEGORA 6. - MALIGNA:
NDULO / MASA EN LA CATEGORA MALIGNA:
01. - Ndulo / Masa de contornos espiculados, irregulares, polilobulados, mal definidos, con espculas largas o cortas, que
se asocia a:
03. - Microcalcificaciones con caracteres de malignidad.
05. - Engrosamiento y retraccin de la piel.
05. - Retraccin del pezn.
05. - Retraccin del msculo pectoral
ASIMETRA EN LA CATEGORA MALIGNA
04. - Densidad asimtrica tumoral asociada a
02. - Alteracin de la estructura.
03. - Microcalcificaciones con caracteres de malignidad.
Indice
44
05. - Engrosamiento y retraccin de la piel.
05. - Retraccin del pezn.
ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA MALIGNA.
05. - Sndrome de piel de naranja asociado a tumor, masa o densidad tumoral, asociado o no a signos clnicos de infla-
macin y adenopatas axilares.
05. - Eczema del pezn, asociado a masa, tumor o microcalcificaciones con caracteres de malignidad.
Las formas de presentacin conocidas como carcinoma inflamatorio y Paget de mama, a las que se refieren los dos
ltimos apartados (05), pueden ser ms evidentes por la clnica que por los signos radiolgicos.
7.1.2. - CONDUCTA QUE GENERA LA MAMOGRAFIA.
CATEGORAS 2.1, 2.2 y 3:
Las categoras 2.1, 2.2, y 3 (normal grasa, normal densa o benigna) no necesitan ningn tipo de seguimien-
to precoz, examen complementario o prueba adicional. Deben revisarse mediante Citacin normal en el inter-
valo de cribado que se determine, a menos que experimenten algn cambio o hallazgo al examen fsico, que indique
una nueva exploracin mediante mamografa.
En la categora 3 estn incluidos pequeos ndulos, cuyo contorno ntido debe demostrarse en dos proyecciones, re-
curriendo a compresin localizada y ampliacin, cuando el ndulo contacta con el tejido fibroglandular y este borra parcial-
mente el contorno, o cuando existe la mnima duda sobre la nitidez del contorno.
Es de gran utilidad preguntar a la paciente si se le han practicado mamografas anteriormente y, en caso afirmativo, in-
vestigar en ellas la existencia del ndulo problema y su estabilidad.
La necesidad de la ecografa para diagnosticar los quistes hace que la mayora de los incluidos en la categora 3 procedan
de la categora 4 (grupo de ndulos probablemente benignos), tras el estudio ecogrfico. A esta misma situacin se llega a
travs de la puncin-evacuacin del liquido de un quiste y posterior estudio con inyeccin de aire.
CATEGORA 4:
La conducta comn para las lesiones incluidas en esta categora(probablemente benigna) es la ecografa,
pruebas adicionales tales como compresin o magnificacin y cita precoz para estudio de estabilidad. En caso
de inestabilidad durante el seguimiento o cuando las pruebas adicionales realizadas, no sean determinantes se debe
realizar estudio citolgico o histolgico.
La conducta comn para las lesiones incluidas en esta categora (probablemente benigna) es la Cita precoz, con mamo-
grafa a los 6, 12, 24 y 30 meses. No obstante, se deben hacer las siguientes matizaciones:
En el estudio de los ndulos incluidos en la categora 4 pueden ser necesarias pruebas adicionales (compresin local y/o
ampliacin), para obtener datos precisos sobre el contorno y densidad del ndulo problema.
Se recomienda preguntar a la paciente si le han practicado mamografas anteriores y existe la posibilidad de realizar un
estudio comparativo con ellas, para investigar la presencia y estabilidad del ndulo.
La ecografa es la prueba para el diagnstico de los quistes, y una vez diagnosticados (para lo que deben cumplir los cri-
terios descritos), pasan a la categora 3: Ndulos benignos.
Los ndulos slidos, no palpables, mayores de 0, 5 cm. de dimetro aproximadamente, constituyen el limite entre las cate-
goras 3 y 4, y pueden someterse a seguimiento cada seis meses, procediendo al estudio citolgico o histolgico en caso de
inestabilidad durante el seguimiento.
Los ndulos slidos palpables deben investigarse con estudio citolgico o histolgico.
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45
Las microcalcificaciones que cumplen los criterios de benignidad deben someterse a seguimiento cada seis meses, du-
rante un periodo de dos aos y medio, practicando la biopsia en caso de inestabilidad durante el seguimiento.
Las asimetras de parnquima deben estudiarse con pruebas adicionales (compresin local o ecografa en caso de pal-
pacin dudosa) y cuando no cumplen los requisitos descritos para ser consideradas como parnquima, se someten a
seguimiento. Si muestran inestabilidad durante el seguimiento, se biopsian.
CATEGORA 5:
En la categora 5 (probablemente maligna) se recomienda investigar los ndulos mediante estudio citolgi-
co o histolgico, cualquiera que sea su tamao.
Las imgenes de estrella que se muestren en las dos proyecciones deben ser sometidas a biopsia quirrgica, ya que su
estudio actual mediante PAAF o biopsia de cilindro con aguja, Core-NeedIe Biopsy (CNB) no es seguro en caso de nega-
tividad.
En las microcalcificaciones sospechosas de malignidad, por cumplir alguno de los criterios antes descritos, es imprescindible
el estudio ampliado con microfoco. Cuando estn agrupadas puede realizarse la biopsia mediante obtencin de cilindros (CNB)
o quirrgica, recomendando sta ltima cuando las microcalcificaciones estn diseminadas.
Las asimetras palpables, de tipo tumoral, deben investigarse tambin con estudio citolgico o histolgico.
CATEGORA 6:
Finalmente, en la categora 6 (maligna) se obtendrn biopsias de cilindros con aguja (CNB), cuando la paciente
no tenga que ser intervenida, o se haya diferido la intervencin quirrgica para comenzar con quimioterapia y/o ra-
dioterapia.
Todas estas recomendaciones pueden ser variadas, y se hacen sobre la base de nuestras disponibilidades y medios ac-
tuales. Es previsible que los avances en la tecnologa y la adquisicin de los mismos para el Programa hagan cambiar algunas
de las actitudes que actualmente se recomiendan.
7.1.3. - ECOGRAFIA
La ecografa sirve para diferenciar la naturaleza slida o lquida de un ndulo mamario. No distingue benignidad de ma-
lignidad y tampoco detecta microcalcificaciones, por lo que la ecografa no sirve para realizar cribado en un programa
de prevencin de cncer de mama.
La utilizacin de la ecografa dentro del Programa ser la siguiente:
- Diferenciar la naturaleza slida o qustica de un ndulo
- Valorar una masa palpable en una mama densa o en el seno de una densidad asimtrica.
- Valorar masas o ndulos que pueden no haber sido incluidos en la mamografa por su situacin, o por encontrarse
en la pared torcica post mastectoma.
- En el estudio de mastitis en fase aguda, para localizar abscesos, en mamas que no pueden ser comprimidas.
- La ecografa es un mtodo til en los procedimientos intervencionistas, para guiar las agujas en la prctica de PAAF
y tambin en la obtencin de cilindros con agujas gruesas. Controla la evacuacin total de un quiste, y sirve para colocacin
de drenajes y sealizaciones con arpones en lesiones que sean bien visibles en ecografa.
Ante una masa palpable que no pueda demostrarse en la ecografa como qustica, se debe considerar slida y pro-
ceder a su estudio citolgico o histolgico.
Indice
46
ANEXO II
FICHA DE LECTURA
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47
Indice
48
NORMAL
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49
50
Fig. 1. Normal grasa. Escaso tejido fibroglandular. Dificilmente podra enmascarar una lesin.
Fig. 2 a. Normal densa. Tejido fibroglandular pseudonodular. Menor sensibilidad de la mamografa para detectar lesiones.
51
Fig. 2 b. Abundante tefido fibroglandular que puede ocultar neodensidades, opacidades y ndulos.
Fig. 3. Ganglio intramamario con
mueca hiliar y centro radiolucente (fecha).
52
Fig. 5. Magnificacin en ganglio intramamario que muestra el centro graso radiolucente (flecha).
Fig. 4. Ganglio axiliares de gran
tamao, con centro graso.
53
Fig 6. Adenopatia axiliar densa y de gran tamao,
metastsica. Edema de mama
Fig. 7. Adenopatia axilar metastsica (cabeza
de flecha), por cncer de mama ( flechas)
54
Fig. 8. Lesin de piel, verruga.
Contorno ntido con halo.
Fig. 9. Lesin de piel ampliada y marcada
con bario. La lesin corresponde a la que se
muestra en la figura 8.
55
Fig. 10 a. Quiste sebceo.
Fig. 10 b. Quiste sebceo, proyeccin tangencial magnificada.
56
Fig. 11 a. Imagen de superposicin de estructuras que simula un ndulo espiculado (flecha).
Fig. 11 b. Comprensin local con desaparicin de la imagen anterior.
57
Fig. 13. Imagen ampliada que muestra calcifica-
ciones vasculares en lnea, en la que se aprecia
la imagen del vaso.
Existe adems un grupo de calcificaciones drmi-
cas (flecha).
Fig. 12. Calcificacin vascular.
58
Fig. 14. Calcificaciones de glndulas sebceas diseminadas en ambas mamas.
Fig. 14 b. Detalle ampliado de calcificaciones
drmicas en la axila.
59
Fig. 15. Calcificaciones amorfas secundarias a ciruga y radioterapia. Engrosamiento de la piel. Proyeccin magnificada.
Fig 16. Calcificaciones microqusticas. Proyeccin magnificada.
60
Fig. 17. Densidad asimtrica por tejido fibroglandular en la axila (flechas).
Fig. 18. Asimetrra vascular por trombosis en la vena axiliar.
61
Fig. 19. Asimetra de volumen postquirrgica
(Reseccin en mama derecha y calcificacin distrfica):
Proyeccin Oblicua Medio Lateral
BENIGNA
Indice
62
CATEGORA 3. BENIGNA Indice
63
Fig. 1. Calcificaciones debidas a mastitis de clulas plasmticas que podramos considerarlas normales o benignas.
Fig. 2. Ndulo probablemente benigno (1) que tras realizar un PAAF con evacuacin del liquido e inyeccin de aire (2), ob-
servamos que se trata de un quiste. En las prximas revisiones, la categora ser Benigna.
64
Fig. 3 a. Ndulo de baja densidad y contorno parcialmente borrado por el tejido fibroglandular. (flechas). Proyeecin
magnificada.
Fig. 3 b. Imagen ecogrfica, quiste.
65
Fig. 4. Imagen ecogrfica de ndu-
lo slido probablemente benigno.
Fig. 5. Dos ndulos mamarios, uno en cada mama, de contorno nitido y dimetro superior a 5 mm. Uno de ellos con calcificaciones
es un fibroadenoma y se considera benigno (flecha) y el otro debe considerarse probablemente benigno.
66
Fig. 6. Ndulo densidad agua tpicamente benigno por
mamografa.
Fig. 7. Hamartoma. Obsrvese la combinacin de densidad agua y densidad grasa limitadas por una cpsula
67
Fig. 8 a. Lipoma en masa grasa. Observar la fina cpsula
(flechas).
fig. 8 b. Limoma en mama densa. Distorsin del
parenquima circundante.
68
Fig. 9. Galactocele: Nivel que limita las densidades de
agua.
fig. 10. Quiste oleoso, tras biopsia por microcal-
cificaciones (flechas)
69
Fig. 11. Desestructuracin postquirrgica del parnquima (flechas).
Fig. 12 a. Fibroadenoma calcificado en mama grasa.
70
Fig. 12 b. Fibroadenoma calcificado en mama densa.
Fig. 13. Necrosis grasa postraumatica: liponecrosis macroqustica bilateral.
71
Fig. 14. Granulomas calcificados debido a suturas quirrgicas (cabezas de flechas).
Fig. 15. Calcificaciones ductales en la mastitis de clulas
plasmticas.
72
Fig. 16 a. Leche de calcio en quiste: Proyeccin CC, observar el aspecto borroso (flechas).
Fig. 16 b. Leche de calcio en quiste: Proyec-
cin Lateral: Tpica forma en semiluna (flechas).
73
Fig. 17. Microcalcificaciones dispersas bilaterales
benignas.
Fig. 18 a. Asimetra sin cambios durante ms de dos aos (93/95), proyeccin OML (cabezas de flechas).
74
Fig. 18 b. Asimetra sin cambios durante ms de dos aos (93/95) proyeccin CC (cabezas de flecha)
Fig. 19 a. Asimetra postquirrgica.
75
Fig. 19 b. Ecografa de la lesin de la figura 19 a. Se realiza biopsia de cilindro con aguja del 14G (3 pases): Granuloma a cuerpo
extrao (material de sutura).
Fig. 20 a. Secuelas postquirrgicas: proyeccin OML, mostrando asimetria de densidad en mama izquierda, (artefactos que simulan
calcio en mama derecha).
Fig. 21. Engrosamiento difuso de la piel. Abceso retroareolar secundario a mastitis.
76
Fig. 20 b. Secuelas postquirrgicas: proyeccin CC, mostrando retraccin y engrosamiento de la piel.
77
Fig. 22. Fibroadenoma: asociacin de nodulo y calcificaciones caractersticas de fibroadenoma.
Fig. 23. Mltiples ndulos bilaterales. Quistes diagnosticados con ecografa.
78
Fig. 24. Fibroadenoma calcificado coincidente con calcificaciones vasculares y liponecrosis microqusticas.
PROBABLEMENTE
BENIGNA
Indice
79
80
Fig. 1 a. Ndulo de contorno bien definido
Fig. 1 b. La ecografa demuestra naturaleza slida de la lesin. Citologa sospechosa de malignidad (falso positivo). Diagnstico
histolgico de fibroadenoma.
81
Fig. 2 a. Ndulo de contorno parcialmente no visible con una
calcificacin central tenue. Otro ndulo de pequeo tamao
junto a l (flecha).
Fig. 2 b. La ecografa demuestra naturaleza slida de la
lesin, absorcin y la calcificacin. Diagnstico citolgico
por puncin esterotxica de Granuloma. Seguimiento de
ms de dos aos sin cambios.
82
Fig. 3. Ampliacin de ndulo de contorno lobulado. Diagnostico citolgico por puncin estereotxica de fibroadenoma. Seguimiento
de ms de tres aos sin cambios.
Fig. 4. Papiloma intraquistico demostrado por ecografa.
83
Fig. 6. Microcalcificaciones de forma redondeada, de pequeo tamao, muy numerosas en un segmento de la mama, de la misma
forma, pero distinto tamao y densidad, formamdo mltiples agrupaciones de 4-6 elementos. Resultado histolgico de benignidad,
microcalcificaciones en atrofia ductal y lobulillar.
Fig. 5. Grupo de 8 microcalcificaciones de la misma forma, tamao y densidad seguido durante ms de tres aos sin modificaciones.
84
Fig. 7. Area de microcalcificaciones de forma y tamao heterogneo, amorfas, bien definidas, groseras, de densidad homognea,
tamao de la particula: 1 mm. Citologia estereotxica benigna. No se observarn cambios en 3 aos de seguimiento.
Fig. 8 a. Grupo de microcalcificaciones groseras, amorfas, heterogneas, junto con otras de densidad inferior y forma lineal (flechas)
85
Fig. 8 b. En control de seis meses se detecta aumento de las partculas (flechas). Diagnstico histolgico de microcalcificaciones en
quiste, fibrosis y hialinosis.
Fig. 9 a. Mamografa normal, previa a THS.
86
Fig. 9 b. Asimetra de densidad que aumenta en seis
meses en pacientes con THS. Palpacin y ecografia nega-
tiva. Seguimiento posterior sin cambios.
Fig. 10 a. Asimetra de densidad palpable en cuadrante infero-interno (cabezas de flechas).
87
fig. 10 b. La ecografia en la asimetra e la figura 10a muestra una masa. Citologa positiva ra celulas malignas. Diagnstico histolgico:
CDT-T2, NO
Fig 11 a. Patrn ductal asimtrico
88
Fig 11 b. La galactografa del caso 11 a demuestra dilatacin y papiloma intraductal, comprobado por histiologa.
Fig. 12. Mltiples ndulos bilaterales en pacientes con THS. Quistes en ecografa.
89
Fig. 13. Calcificaciones dispersas bilaterales
Fig. 14 a. Ndulo elptico, bien definido, de 9 mm de
dimetro (Flecha)
90
Fig. 14 b. Control de seis meses del ndulo de la figura 14a.
Crecimiento evidente de la lesin. Diagnstico histolgico
CDI de 14 mm (Flecha)
Fig. 15 a. Grupo de microcalcificaciones con estabilidad en dos aos (flecha)
91
Fig. 15 b. Evolucin de las microcalcificaciones de la figura 15a. Cambios despus de un largo periodo de estabilidad (flecha). Diag-
nstico histolgico: CDI de 12 mm
Fig. 16 a. Ndulo de 9 mm, redondo, ligeramente lobulado.
92
Fig. 16 b. Ecografa indeterminada, no pudiendo establecer
naturalez slida o lquida de la lesin
Fig. 16 c. Neumoquistografa estereotxica con relleno incompleto de aire. Aspirado de color rojo oscuro. Diagnstico citolgico
sospechoso de malignidad.
93
Fig. 17 a. Asimetra ed densidad no palpable, alargada, visible solamente en proyeccin oblicua.
Fig. 17 b. La ecografa revela un ndulo que es pun-
cionado mediante control ecogrfico, siendo el diag-
nstico citolgico positivo para clulas malignas. Diag-
nstico citolgico: CDI de 10 mm
PROBABLEMENTE
MALIGNA
Indice
94
Indice
95
Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de la categora probablemente maligna son carcinomas his-
tolgicamente comprobados.
96
Fig. 1 a. Masa espiculada. La masa es muy evidente en la proyeccin CC.
Fig. 1 b. La lesin en la proyeccin OML es menos
perceptible (flecha)
97
Fig. 2. Ndulo de contorno irregular.
Fig. 3. Ndulo con cola de cometa (flechas). Proyecin ampliada.
98
Fig. 4. Ndulo con espiculacin de tipo borde en cepillo
Fig. 5 a.Ndulo espiculado areolar: Proyeccin CC, la espiculacin es manifiesta.
99
Fig. 5 b.Ndulo espiculado areolar: Proyeccin
OML, la espiculacin se aprecia con dificultad (fle-
chas)
Fig. 6 a.Ndulo de contorno irregular. Proyeccin CC.
100
Fig. 6 b.Ndulo de contorno irregular. Proyeccin
OML. Adenopatas auxiliares metastsicas
Fig. 7 a.Ndulo espculado de pequeo tamao. Proyec-
cin OML
101
Fig. 7 b.Ndulo espiculado de pequeo tamao.
Proyeccin ampliada
Fig. 8.Ndulo de contorno irregular.
102
Fig. 9 a.Ndulo pequeo, parcialmenteo culto por parnquina mamario. Proyeccin CC.
Fig. 9 b.La compresin local permite ver mejor el contorno espiculado
103
Fig. 10.Ndulo de contorno microlobulado: carcioma mucinoso. Proyeccin CC.
104
Fig. 11 a.Ndulo de pequeo tamao y baja den-
sidad. Proyeccin OML (flechas)
Fig. 11 b.Ndulo de pequeo tamao y baja densidad.
La compresin local y ampliacin evidencia.
105
Fig. 12.Ndulo e contorno bien definido: carcioma coloide
Fig. 13. Imagen tpica de estrella.
106
Fig. 14 a.Estrella de difcil percepcin en una mama densa. Proyeccin CC (flechas)
Fig. 14 b.Estrella confirmada tras compresin localizada y ampliacin (flechas)
107
Fig. 15 a.Alteracin estructural: carcinoma lobular infiltrante. Proyeccin OML (flecha).
Fig. 15 b.Proyeccin CC (fecha)
108
Fig. 15 c.Copresin local que muestra alteracin de estructura
Fig. 16 a.Microcalcificaciones probablemente malignas de dificil percepcin. Proyeccin CC (flechas)
109
Fig. 16 b.Microcalcificaciones probablemente malignas. Magnificcacin (flechas).
Fig. 17.Microcalcificacionescon caracteres de
malignidad
110
Fig. 18.Agrupacin de microcalcificaciones heterogneas
Fig. 19.Agrupacin de microcalcificaciones heterogneas
111
Fig. 20.Microcalcificaciones granulares muy numerosas
fig. 21.Microcalcificaciones de distribucin
segmentaria en una zona pequea (flechas).
112
Fig. 22.Microcalcificaciones de distribucin seg-
mentaria en una zona amplia
Fig. 23 a.Densidad asimtrica, proyeccin OML (flechas)
113
Fig. 23 b.Densidad asimtrica, proyeccin CC (flechas)
Fig. 24.Asimetra de aspecto tumoral
114
Fig. 25 a.Asimetra no palpable
Fig. 25 b.Comprensin local
115
Fig. 25 b.Masa hipoecoica visible en ecografa
Fig. 26.Carcionoma bilateral (flechas)
MALIGNA
Indice
116
Indice
117
Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de la categora maligna son carcinomas histolgicamente
comprobados.
118
Fig.1.Tumor espiculado con retraccin de la piel
Fig. 2.Tumor espiculado asociado a microcalcificaciones, con retraccin del musculo pectoral
119
Fig. 3.Tumor espiculado con retraccin del pezn
Fig. 4.Ndulo espiculado asociado a microcalcificaciones con caracteres de malignidad
120
Fig. 5.Ndulo espiculado, asociado a microcalcificaciones malignas, engrosamiento y retraccin de la piel
Fig. 6. Densidad tumoral, alteracin de la estructura y microcalcificaciones con caracteres de malignidad, asociado a palpacin po-
sitiva
121
Fig. 7 a. Densidad asimtrica tumoral asociada a clnica, con palpacin de masa de consistencia dura y nodular. Proyeccin OML
Fig. 7 b. Proyeccin CC
122
Fig. 8. Carcinoma inflamatorio. Microcalcificaciones con caracteres de malignidad y engrosamiento de piel y pezn, asociado a sntomas
de inflamacin
Fig. 9 a. Carcinoma inflamatorio. Piel y pezn
gruesos con aumento de la trama fibrilar.
Proyeccin OML
123
Fig. 10. Ndulos retroareolares en Paget de mama
124
Foto 1. Carcinoma inflamatorio.
Foto 2. Carcinoma de Paget con eczema de pezn.
MISCELANEA
Indice
125
MISCELANEA Indice
126
Foto 1. Ulceras producidas por la aplicacin de una subtancia abrasiva.
Fig. 1. Artefactos producidos por cremas o pomadas en
la axila
MISCELANEA Indice
127
Fig. 2. Cuerpo extrao: fragmento de aguja quirrgi-
ca
Fig. 3.Proyectiles intramamarios: perdigones
MISCELANEA Indice
128
Fig. 4. Calcificaciones de suturas en forma de
nudos
Fig. 5.Fragmentos de arpn
MISCELANEA Indice
129
Fig. 6. Marcapasos
Fig. 7. Vaina de Dacron de cateteres Hickman
MISCELANEA Indice
130
Fig. 8. Inyeccin de silicona
Fig. 9 a. Prtesis submuscular. Proyeccin OML mostrando la situacin (flechas)
MISCELANEA Indice
131
Fig. 9 b. Prtesis submuscular. Proyeccin CC retirando la prtesis mediante la maniobra de Eklund
Fig. 10 a. Prtesis subglandular. Proyeccin OML mostrando la situacin de la prtesis
MISCELANEA Indice
132
Fig. 10 b. Prtesis subglandular. proyeccin CC retirando la prtesis mediante la maniobra de Eklund
Fig. 11. Cubierta ed prtesis vacia, tras rotura
con prdida de contenido
MISCELANEA Indice
133
Fig. 12 a. Mamoplsia de reduccin, asimetras, distribucin anmala del tejido fibroglandular y ndulos benignos. Proyeccin OML
MISCELANEA Indice
134
Fig. 13. Osteosarcoma de mama. Formacin de matrz sea y espiculaciones
Fig. 14. Citosarcoma filodes
MISCELANEA Indice
135
Fig. 15 a. Linfoma de mama. Mamografa: mama densa asimtrica
Fig. 15 b. TC: Infiltracin difusa del parenquima mamario
MISCELANEA Indice
136
Fig. 15 c. TC: Adenopatias axilares
Fig. 16. Mltiples ndulos, metstasis de sarcoma uteri-
no
INDICE DE FIGURAS
CAPTULO II. CATEGORA 2. NORMAL
Fig. 1. Normal grasa. Escaso tejido fibroglandular. Difcilmente podra enmascarar una lesin . . . . . . 50
Fig. 2 a. Normal densa. Tejido fibroglandular pseudonodular. Menor sensibilidad de la mamografa
para detectar lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Fig. 2 b. Abundante tejido fibroglandular que puede ocultar neodensidades, opacidades y ndulos . . . .51
Fig. 3. Ganglio intramamario con muesca hiliar y centro radiolucente (flecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Fig. 4. Ganglios axiliares de gran tamao, con centro graso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Fig. 5. Magnificacin en ganglio intramamario que muestra el centro graso radiolucente (flecha) . . . . . .52
Fig. 6. Adenopata axiliar densa y de gran tamao, metastsica. Edema de mama. . . . . . . . . . . . . . . . .53
Fig. 7. Adenopata axilar metastsica (cabeza de flecha), por cncer de mama (flechas) . . . . . . . . . . . .53
Fig. 8. Lesin de piel, verruga. Contorno ntido con halo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Fig. 9. Lesion de piel ampliada y marcada con bario. La lesin corresponde a la que se muestra
en la figura 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Fig. 10 a. Quiste sebceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Fig. 10 b. Quiste sebceo. Proyeccin tangencial magnificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Fig. 11 a. Imagen de superposicin de estructuras que simula un ndulo espiculado (flecha) . . . . . . . .56
Fig. 11 b. Comprensin local con desaparicin de la imagen anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
Fig. 12. Calcificacin vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
Fig. 13. Imagen ampliada que muestra calcificaciones vasculares en lnea, en la que se aprecia
la imagen del vaso. Existe adems un grupo de calcificaciones drmicas (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . .57
Fig. 14 a. Calcificaciones de glndulas sebceas diseminadas en ambas mamas . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Fig. 14 b. Detalle ampliado de calcificaciones drmicas en la axila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Fig. 15. Calcificaciones amorfas secundarias a ciruga y radioterapia. Engrosamiento de la piel.
Proyeccin magnificada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Fig. 16. Calcificaciones microqusticas. Proyeccin magnificada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Fig. 17. Densidad asimtrica por tejido fibroglandular en la axila (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Fig. 18. Asimetra vascular por trombosis en la vena axiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Fig. 19. Asimetra de volumen postquirrgica (reseccin en mama derecha y calcificacin distrfica):
Proyeccin Oblicua Medio Lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
CAPTULO III. CATEGORA 3. BENIGNA
Fig. 1. Calcificaciones debidas a Mastitis de clulas plasmticas que podramos
considerarlas normales o benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
Fig. 2. Ndulo probablemente benigno (12 ) que tras realizar un PAAF con evacuacin del liquido
e inyeccin de aire (22), observamos que se trata de un quiste. En las prximas revisiones,
la categora ser Benigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
Fig. 3 a. Ndulo de baja densidad y contorno parcialmente borrado por el tejido fibroglandular.
(flechas). Proyeccin magnificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Fig. 3 b. Imagen ecogrfica, quiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Fig. 4. Imagen ecogrfica de ndulo slido probablemente benigno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
Fig. 5. Dos ndulos mamarios, uno en cada mama, de contorno ntido y dimetro superior a 5 mm.
Uno de ellos con calcificaciones es un fibroadenoma y se considera benigno (flecha) y el otro debe
considerarse probablemente benigno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
Fig. 6. Ndulo densidad agua tpicamente benigno por mamografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Fig. 7. Hamartoma. Obsrvese la combinacin de densidad agua y densidad grasa limitadas
por una cpsula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Fig. 8 a. Lipoma en masa grasa. , Observar la fina cpsula (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Fig. 8 b. Lipoma en mama densa. Distorsin del parenquima circundante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Fig. 9. Galactocele: Nivel que limita las densidades de agua y grasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
INDICE Indice
137
Fig. 10. Quiste oleoso, tras biopsia por microcalcificaciones (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
Fig. 11. Desestructuracin postquirrgica del parnquima (flechas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Fig. 12 a. Fibroadenoma calcificado en mama grasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Fig. 12 b. Fibroadenoma calcificado en mama densa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Fig. 13. Necrosis grasa postraumtica: liponecrosis macroqustica bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Fig. 14. Granulomas calcificados debidos a suturas quirrgicas (cabezas de flechas) . . . . . . . . . . . . . .71
Fig. 15. Calcificaciones ductales en la mastitis de clulas plasmticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
Fig. 16 a. Leche de calcio en quiste: Proyeccin CC, observar el aspecto borroso (flechas) . . . . . . . . .72
Fig. 16 b. Leche de calcio en quiste: Proyeccin Lateral: Tpica forma en semiluna (flechas) . . . . . . . . .72
Fig. 17. Microcalcificaciones dispersas bilaterales benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Fig. 18 a. Asimetra sin cambios durante ms de dos aos (93/95), proyeccin OML
(cabezas de flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Fig. 18 b. Asimetra sin cambios durante ms de dos aos (93/95), proyeccin CC
(cabeza de flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Fig. 19 a. Asimetra postquirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Fig. 19 b. Ecografa de la lesin de la figura 19 a. Se realiza biopsia de cilindro con aguja del 14G
(3 pases): Granuloma a cuerpo extrao (material de sutura) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
Fig. 20 a. Secuelas post quirrgicas: proyeccin OML, mostrando asimetra de densidad en
mama izquierda (artefactos que simulan calcio en mama derecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
Fig. 20 b. Secuelas post quirrgicas: proyeccin CC, mostrando retraccin y engrosamiento de la piel. .76
Fig. 21. Engrosamiento difuso de la piel. Abceso retroareolar secundario a mastitis . . . . . . . . . . . . . . .76
Fig. 22. Fibroadenoma: asociacin de ndulo y calcificaciones caractersticas de fibroademona . . . . . .77
Fig. 23. Mltiples ndulos bilaterales. Quistes diagnosticados con ecografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
Fig. 24. Fibroadenoma calcificado coincidente con calcificaciones vasculares y liponecrosis
microqusticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
CAPTULO IV. CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA
Fig. 1 a. Ndulo de contorno bien definido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
Fig. 1 b. La ecografa demuestra naturaleza slida de la lesin. Citologa sospechosa de malignidad
(falso positivo). Diagnstico histolgico de fibroadenoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
Fig. 2 a. Ndulo de contorno parcialmente no visible con una calcificacin central tenue.
Otro ndulo de pequeo tamao junto a l (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Fig. 2 b. La ecografa demuestra naturaleza slida de la lesin, absorcin y la calcificacin.
Diagnstico citolgico por puncin estereotxica de Granuloma.
Seguimiento de ms de dos aos sin cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Fig. 3. Ndulo de contorno lobulado. Diagnstico citolgico por puncin estereotxica
de fibroadenoma. Seguimiento de ms de tres aos sin cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
Fig. 4. Papiloma intraqustico demostrado por ecografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
Fig. 5. Grupo de 8 microcalcificaciones de la misma forma, tamao y densidad seguido durante ms
de tres aos sin modificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
Fig. 6. Microcalcificaciones de forma redondeada, de pequeo tamao, muy numerosas en un
segmento de la mama, de la misma forma, pero distinto tamao y densidad, formando mltiples
agrupaciones de 4-6 elementos. Resultado histolgico de benignidad, microcalcificaciones en
atrofia ductal y lobulillar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
Fig. 7. Area de microcalcificaciones de forma y tamao heterogneo, amorfas, bien definidas,
groseras, de densidad homognea, tamao de la partcula: 1 mm. Citologa estereotxica benigna.
No se observaron cambios en 3 aos de seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
Fig. 8 a. Grupo de microcalcificaciones groseras, amorfas, heterogneas, junto con otras de
densidad inferior y forma lineal (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
Fig. 8 b. En control de seis meses se detecta aumento de las partculas (flechas).
Diagnstico histolgico de microcalcificaciones en quistes, fibrosis y hialinosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
Fig. 9 a. Mamografa normal, previa a THS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
INDICE Indice
138
Fig. 9 b. Asimetra de densidad que aumenta en seis meses en paciente con THS.
Palpacin y ecografa negativa. Seguimiento posterior sin cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86
Fig. 10 a. Asimetra de densidad palpable en cuadrante infero-interno (cabezas de flechas) . . . . . . . . .86
Fig. 10 b. La ecografa en la asimetra de la figura 10 a demuestra una masa. Citologa positiva
para clulas malignas. Diagnstico histolgico: CDl-T2, NO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
Fig. 11 a. Patrn ductal asimtrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
Fig. 11 b. La galactografa del caso 11 a demuestra dilatacin y papiloma intraductal,
comprobado por histologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
Fig. 12. Mltiples ndulos bilaterales en paciente con T.H.S. Quistes en ecografa . . . . . . . . . . . . . . . .88
Fig. 13. Calcificaciones dispersas bilaterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Fig. 14 a. Ndulo elptico, bien definido, de 9 mm de dimetro (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Fig. 14 b. Control de seis meses del ndulo de la figura 14 a. Crecimiento evidente de la lesin.
Diagnstico histolgico: CDI de 14 mm (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
Fig. 15 a. Grupo de microcalcificaciones con estabilidad en dos aos (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
Fig. 15 b. Evolucin de las microcalcificaciones de la figura 15 a. Cambios despus de un larg
perodo de estabilidad (flecha). Diagnstico histolgico: CDI de 12 mm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Fig. 16 a. Ndulo de 9 mm, redondo, ligeramente lobulado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Fig. 16 b. Ecografa indeterminada, no pudiendo establecer naturaleza slida o lquida de la lesin . . .92
Fig. 16 c. Neumoquistografa estereotxica con relleno incompleto de aire. Aspirado de color rojo
obscuro. Diagnstico citolgico sospechoso de malignidad. Diagnstico histolgico:
CDIS de 3 mm intraqustico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
Fig. 17 a. Asimetra de densidad no palpable, alargada, visible solamente en proyeccin oblicua . . . . .93
Fig. 17 b. La ecografa revela un ndulo que es puncionado mediante control ecogrfico, siendo el
diagnstico citolgico positivo para clulas malignas. Diagnstico histolgico: CDI de 10 mm . . . . . . . .93
CAPTULO V. CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA
Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras son carcinomas histolgicamente comprobados.
Fig. 1 a. Masa espiculada. La masa es muy evidente en la proyeccin CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
Fig. 1 b. La lesin en la proyeccin OMI- es menos perceptible (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
Fig. 2. Ndulo de contorno irregular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Fig. 3. Ndulo con cola de cometa (flechas). Proyeccin ampliada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Fig. 4. Ndulo con espiculacin de tipo borde en cepillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Fig. 5 a. Ndulo espiculado areolar: Proyeccin CC, la espiculacin es manifiesta . . . . . . . . . . . . . . . .98
Fig. 5 b. Ndulo espiculado areolar: Proyeccin OML, la espiculacin se aprecia
con dificultad (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
Fig. 6 a. Ndulo de contorno irregular. Proyeccin CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
Fig. 6 b. Ndulo de contorno irregular. Proyeccin OML. Adenopatas axilares . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
Fig. 7 a. Ndulo espiculado de pequeo tamao. Proyeccin OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
Fig. 7 b. Ndulo espiculado de pequeo tamao. Proyeccin ampliada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Fig. 8. Ndulo de contorno irregular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Fig. 9 a. Ndulo pequeo, parcialmente oculto por parnquima mamario. Proyeccin CC . . . . . . . . . .102
Fig. 9 b. La compresin local permite ver mejor el contorno espiculado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
Fig. 10. Ndulo de contorno microlobulado: carcinoma mucinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
Fig. 11 a. Ndulo de pequeo tamao y baja densidad. Proyeccin OML (flechas) . . . . . . . . . . . . . . .104
Fig. 11 b. Ndulo de pequeo tamao y baja densidad. La compresin local y
ampliacin lo evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Fig. 12. Ndulo de contorno bien definido: carcinoma coloide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
Fig. 13. Imagen tpica de estrella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
Fig. 14 a. Estrella de difcil percepcin en una mama densa. Proyeccin CC (flechas) . . . . . . . . . . . .106
Fig. 14 b. Estrella confirmada tras compresin localizada y ampliacin (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . .106
Fig. 15 a. Alteracin estructural: carcinoma lobular infiltrante. Proyeccin OML (flecha) . . . . . . . . . . . .107
Fig. 15 b. Proyeccin CC (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
INDICE Indice
139
Fig. 15 c. Compresin local que muestra alteracin de estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
Fig. 16 a. Microcalcificaciones probablemente malignas de difcil percepcin.
Proyeccin CC (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
Fig. 16 b. Microcalcificaciones probablemente malignas. Magnificacin (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . .109
Fig. 17. Microcalcificaciones con caracteres de malignidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
Fig. 18. Microcalcificaciones heterogneas. (superposicin accidental con un quiste simple) . . . . . . . .110
Fig. 19. Agrupacin de microcalcificaciones heterogneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
Fig. 20. Microcalcificaciones granulares muy numerosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Fig. 21. Microcalcificaciones de distribucin segmentaria en una zona pequea flechas) . . . . . . . . . . .111
Fig. 22. Microcalcificaciones de distribucin segmentaria en una zona amplia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Fig. 23 a. Densidad asimtrica. Proyeccin OML (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Fig. 23 b. Densidad asimtrica. Proyeccin CC (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Fig. 24. Asimetra de aspecto tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Fig. 25 a. Asimetra no palpable. Proyeccin CC (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
Fig. 25 b. Compresin local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
Fig. 25 c. Masa hipoecoica visible en ecografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
Fig. 26. Carcinoma bilateral (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
CAPTULO VI. CATEGORA 6. MALIGNA
Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras son carcinomas histolgicamente comprobados.
Fig. 1. Tumor espiculado con retraccin de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
Fig. 2. Tumor espiculado asociado a microcalcificaciones, con retraccin del msculo pectoral . . . . . .118
Fig. 3. Tumor espiculado con retraccin del pezn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
Fig. 4. Ndulo espiculado asociado a microcalcificaciones con caracteres de malignidad . . . . . . . . . . .119
Fig. 5. Ndulo espiculado, asociado a microcalcificaciones malignas, engrosamiento y retraccin
de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
Fig. 6. Densidad tumoral, alteracin de la estructura y microcalcificaciones con caracteres
de malignidad, asociado a palpacin positiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
Fig. 7 a. Densidad asimtrica tumoral asociada a clnica, con palpacin de masa de consistencia
dura y nodular. Proyeccin OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
Fig. 7 b. Proyeccin CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
Fig. 8 Carcinoma inflamatorio. Microcalcificaciones con caracteres de malignidad y
engrosamiento de piel y pezn, asociado a sntomas de inflamacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
Fig. 9 a. Carcinoma inflamatorio. Piel y pezn gruesos con aumento de la trama fibrilar.
Proyeccin OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
Fig. 9 b. Proyeccin CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
Fig. 10. Ndulos retroareolares en Paget de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
Foto 1. Carcinoma de inflamatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
Foto 2. Carcinoma de Paget con eczema de pezn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
CAPTULO VII. MISCELANEA
Fig. 1. Artefactos producidos por cremas o pomadas en la axila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
Foto 1. lceras producidas por la aplicacin de una substancia abrasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
Fig. 2. Cuerpo extrao: fragmento de aguja quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
Fig. 3. Proyectiles intramamarios: perdigones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
Fig. 4. Calcificaciones de suturas en forma de nudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
Fig. 5. Fragmentos de arpn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
Fig. 6. Marcapasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
Fig. 7. Vaina de Dacron de catteres Hickman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
Fig. 8. Inyeccin de silicona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Fig. 9 a. Prtesis submuscular. Proyeccin OML mostrando la situacin (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . .130
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140
Fig. 9 b. Prtesis submuscular. Proyeccin CC retirando la prtesis mediante la maniobra de Eklund. .131
10 a. Prtesis subglandular. Proyeccin OMI- mostrando la situacin de la prtesis. . . . . . . . . . . . . . .131
10 b. Prtesis subglandular. Proyeccin CC retirando la prtesis mediante la maniobra de Eklund. . . .132
Fig. 11. Cubierta de prtesis vaca, tras rotura con prdida del contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
Fig. 12 a. Mamoplastia de reduccin, con distribucin anmala del tejido fibroglandular
y ndulos benignos. Proyeccin OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
Fig. 12 b. Proyeccin CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
Fig. 13. Osteosarcoma de mama. Formacin de matriz sea y espiculaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
Fig. 14. Cistosarcomas filodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
Fig. 15 a. Linfoma de mama. Mamografa: mama densa asimtrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
Fig. 15 b. TC: Infiltracin difusa del parenquima mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
Fig. 15 c. TC: Adenopatas axilares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Fig. 16. Mltiples ndulos, metstasis de sarcoma uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
INDICE Indice
141
NDICE DE TRMINOS
A
absceso, 26, 40, 55
aceite de soja (prtesis de), 44
actividad mittica (en el tumor phillodes), 46
adenopatas axilares (ver ganglio, axila), 46
adenosis, adenosis esclerosante, 34, 35, 40
AECC (ver Asociacin Espaola contra el Cncer)
aguja (ver biopsia), 26, 30, 43, 44, 54, 55
aguja fina (puncin con), 30
algoritmo diagnstico, 30
alta densidad (lesin de), 18, 33, 39, 53
alteracin, alteraciones, 17, 24, 30, 34, 35, 39-41, 45, 52, 53
alteracin de estructura, 34, 50
alteraciones de piel / pezn, 20, 26, 34, 39, 40, 52, 54
en la categora normal, 20, 52
en la categora benigna, 26, 52
en la categora maligna, 40, 54
amorfas (ver calcificaciones)
anlisis radiolgico, 18, 34, 35
de las caractersticas lesionales, 18, 34,
de las microcalcificaciones, 35
anatoma patolgica, 9, 14, 33
anecica (lesin en ecografa), 24, 52
angiosarcoma, 45
antimitticos (lesin cutnea por aplicacin de), 43
anulares (ver calcificaciones)
aplanadas (lesin estrellada de forma), 33
areolar, 15, 19, 20, 24, 39, 41, 45, 52
arpn (dispositivo de localizacin), 36, 44, 55
arquitectura glandular, mamaria (distorsin de), 34, 39, 40
artefacto, 18, 43, 51
drmico, 18
imagen de superposicin, 19, 29, 33, 52
por tatuaje, 43
y superposiciones, 43
arterioesclertico proceso (como causa de microcalcificaciones), 19
artritis reumatoide,
como causa de seudocalcificaciones, 43
en relacin a prtesis, 45
asimetra, 15, 17, 20, 23-26, 29-31, 35, 36, 40, 45, 46, 49-55
asintomtica, 15, 205 29, 52
caractersticas de benignidad, 20, 26
de volumen, 20, 52
en la categora benigna, 25, 52
en la categora probablemente benigna, 30, 53
en la categora probablemente maligna, 35, 53
INDICE Indice
142
en la categora maligna, 40, 53
isodensa, 20
sintomtica, 35, 40
tumoral, 35
vascular, 20
Asociacin Espaola Contra el Cncer (AECC), 7
atlas mamogrfico, 7, 14
atipia celular (en el tumor phillodes), 46
axila, 18, 20, 40, 43, 46, 51, 54
B
baja densidad (lesin de), 18, 34
bajo riesgo (en lesiones probablemente benignas), 29, 30
baritado (marcador), 19
benigna, benignidad, 11, 145 15, 17-20, 23-26, 29-31, 33-35, 39, 46, 49, 51, 52, 53, 54 bibliografa, 15, 27,
31, 36, 41
bilateral, 7, 25, 26, 30, 45, 46, 49, 52, 53
edema, 26
lesin (probablemente benigna), 30
linfoma, 46
mamografa, 7, 49
microcalcificaciones, 25, 525 53
sarcoma, 45
biopsia, 18-20, 23, 26, 30, 31, 33-36, 43, 44, 46, 54, 55
biopsia con aguja gruesa, biopsia de cilindro, CNB, 26, 30, 31, 33, 36, 41, 54, 55
biopsia con arpn, 36, 44
biopsia excisional, 36
biopsia quirrgica, 23, 34, 36, 41, 54
biopsia-tumorectoma, 19, 20, 43
Bl-RADS, 15, 30, 31
borde en cepillo (de masa espiculada), 34
borrosidad (de contorno), 34
borrosas (ver calcificaciones)
C
calcificaciones (microcalcificaciones), 15, 17-20, 23-26, 29-31, 35, 36, 39, 40, 49, 50, 51, 52
amorfas, 30
anulares, 19
asociadas a estrella y retraccin cutnea, 36
borrosas, 30 caracteres de benignidad, 29, 53
caracteres de malignidad, 15, 35, 53
cicatriciales, 19
conducta en, 30, 54, 55
con centro radiolucente, 18, 19, 20
como signo nico de cncer, 35
curvilneas, 19, 35
de localizacin superficial, 19
drmicas, 19
ductales (intraductales), 19, 25, 52
en copos o borrosas, 30
INDICE Indice
143
en forma de nudo, 43
en la categora benigna, 24, 25, 26, 52
en la categora probablemente benigna, 23, 29, 31, 53
en la categora probablemente maligna, 35, 53
en liponecrosis, 20, 25
en mltiples grupos, 30
esfricas, 15, 25
granulares, 15, 35, 53
groseras, 19
homogneas, 29, 52, 53
indeterminadas, 30
intraductales (ver ductales)
irregulares, 19, 53
lectura de, 17
lineales, 19, 43
microqusticas, 19, 20
ovales, 29
pequeas,30
periductales, 25, 52
pleomrficas, 35
polimorfas, 25
postquirrgicas, 19, 43
proyeccin magnificada en, 25, 29, 35
puntiformes, 30
ramificada, 35
redondas, 20, 29
seudocalcificaciones, 19, 43
tubulares, 25
vasculares, 19, 26
y cnceres clnicos, 54
y desestructuracin, 36
y ecografa, 55
y granulomas, 25
y marcapasos, 44
y metstasis, 47
y ndulo, 26
y sarcoma, 46
y tumor phillodes, 46
calcio (depsitos de, sales de), 25, 50, 52
calcificar, 43
cambios, 17, 20, 25,
postinfecciosos, 25
postmenopusico, 17
postquirrgicos, 20, 25
postraumticos, 20, 24, 25
cncer de mama, 7, 13-15, 17, 20, 24, 27, 31, 35, 36, 39, 40, 45, 49, 55
con manifestaciones clnicas, 39
no visible en la mamografa, 13, 49
cancerofobia, 45
cpsula, 24, 45
cpsula fibrosa, 24
INDICE Indice
144
carcinoma, 26, 27, 31, 34, 35-37, 39, 40, 41, 43, 46, 49, 54
bronquial (metstasis de), 46
de ovario (metstasis de), 46, 47
ductal (infiltrante), 34, 35, 40
ductal in situ (CIDIS), 35
infiltrante (CDI), 35
inflamatorio, 26, 40, 41, 54
lobular infiltrante, 35
medular, 34
medular de tiroides, 47
mucinoso o coloide, 34
papilar, 34
renal (metstasis de), 46
categora 2. Normal, 17
categora 3. Benigna, 23
categora 4. Probablemente benigna, 29
categora 5. Probablemente maligna, 33
categora 6. Maligna, 39
catter Hickman, 27, 44
CC (ver crneo-caudal)
CDI (ver carcinoma ductal, infiltrante)
CDIS (ver carcinoma ductal in situ)
celularidad (en tumor phillodes), 46
cicatrices, 15, 191 205 52
cicatriciales (ver calcificaciones)
cicatriz postquirrgica, 26, 40, 43
cicatriz radial, 25, 34, 40
circulacin colateral (causa de asimetra), 20
ciruga, 9, 20, 40, 43-45
ciruga reciente, 40
ciruga reductora, 44, 45
cita precoz, 23, 30, 54
citologa, citolgico, 14, 23, 29-31, 39, 49, 54, 55
CNB (core needle biopsy, ver biopsia con aguja gruesa), 54, 55
cola axilar, 18
cola de cometa (signo de la), 33, 34, 53
combinadas / mltiples, 26, 30, 36, 41
comit de mama, 41
conducta, 15, 23, 30, 31, 36, 54, 55
homognea, 15, 31
que genera la mamografa, 15, 23, 30, 36, 54, 55
que genera la categora normal, 23, 54
que genera la categora benigna, 23, 54
que genera la categora probablemente benigna, 30, 54
que genera la categora probablemente maligna, 36, 54, 55
que genera la categora maligna, 41, 55
conducto galactforo, 39, 40, 53
contorno (de una lesin), 18, 23, 24, 29, 33, 34, 39, 45, 46, 51-54
borroso, 34
espiculado, 33, 34, 53
irregular, 34
microlobulado, 34
INDICE Indice
145
ntido, 18, 24, 29, 52-54
contraccin fibrosa (en prtesis), 45
coordenadas (puncin con compresor de), 30
crneo-caudal proyeccin (CC), 7, 15, 25, 40, 45, 49
crecimiento del estroma (en el tumor phillodes), 46
cremas, 19, 43, 51
cremas drmicas, 19
cribado, 13, 14, 20, 23, 35, 54, 55
cristales (como cuerpo extrao), 43
cuadrante spero-externo (CSE), 18, 20, 44, 46
cuadrante interno, 30, 53
cuerpos extraos, 25, 43, 44, 51, 52
D
densidad (radiolgica), 17-20, 24, 26, 29, 31, 33-35, 39, 40, 43, 46, 51-55
agua, 24, 52
alta, 18, 33, 39, 53
asimtrica tumoral (ver asimetra), 40, 53
baja, 24, 52
focal, 31
grasa, 24, 26, 52
homognea, 24, 25
mixta, 17, 18, 24
depsito clcico (ver calcio, calcificaciones), 25, 35
dermatomiositis (en relacin a prtesis), 45
drmicas (ver calcificaciones)
desestructuracin, 17, 34, 35, 39, 40, 49-53
en la categora normal, 19
en la categora benigna, 25
en la categora probablemente maligna, 34
en la categora maligna, 39
desmoide extraabdominal (como causa de masa espiculada), 34
desodorante (artefacto por), 19, 34
diccionario de la lengua, 14
dificultad en el diagnstico precoz a causa de las prtesis, 45
diseminacin metastsica (en el sarcoma), 46
distorsin de la arquitectura (ver alteracin estructural), 20, 24, 34, 35, 39, 40, 45, 46
ductales (ver calcificaciones)
ducto dilatado (en la asimetra probablemente benigna), 30
ducto dilatado (en el Paget), 40
E
ecografa, 13, 14, 17, 18, 20, 23, 24, 26, 29-31, 34, 36, 52-54
edema, 26, 40, 46, 52
edema-piel engrosada, 26, 40
efecto de volumen o volumtrico, 30, 33
Efudix (lceras por), 43
Eklund (en prtesis maniobra de), 45, 47
elastosis (ver fibrosis, reaccin desmoplsica), 34
elevacin del pezn, 45
INDICE Indice
146
embarazo, 17, 45
en copos (ver calcificaciones)
enfermedad, 18, 26, 40, 41, 45, 46, 54
del colgeno (inmunitaria), 18, 45
de Paget, 26, 40, 41, 54
metastsica, 18, 405 45, 46, 51
engrosamiento cutneo (de la piel), 20, 26, 40, 45, 46, 52-55
del pectoral, 39
del pezn-areola, 40
epitelial (superficie del pezn), 40
epiteliales (elementos en el tumor phillodes), 46
esclerodermia, 45
esfricas (ver calcificaciones)
espacios qusticos (en el tumor phillodes), 46
espiculacin, espculas, 34, 39, 4
esponjas de polivinil alcohol (en prtesis), 44
estabilidad (de las lesiones), 35
esteatonecrosis, 20
estereotxia (puncin por), 30, 36
estrella, imagen estrellada, 19, 23, 25, 33-36, 39, 50, 52-54
estudio citolgico (ver citologa)
estudios complementarios, 14, 23
estudio histolgico (ver histologa)
estudio sistemtico en el PPCNCV, 7
examen clnico, exploracin fsica, 7, 17, 24, 26, 29, 36, 49
exudacin (en prtesis), 45
F
FDA (Food and. Drug Administration), 4
fibroadenolipoma (ver hamartoma), 24
fibroadenoma, fibroadenoma calcificado, 23-27, 46, 52
fibroglandular (elemento, tejido, estructura, parnquima), 13, 17, 19, 35, 50, 54
fibrosis (elastosis), 34, 39, 45
cicatricial, 34
ficha de lectura, 11, 59
fragmento de aguja (cuerpo extrao), 44
G
galactocele, 24, 52
galactografia, 29, 30, 53
ganglio linftico, 18, 43, 51
axilar, 18 caractersticas
ecogrficas, 18
intramamario, 18, 43, 44, 51
glndula sebcea (calcificacin), 19
granular (calcificaciones), 34, 43, 53
granuloma (a cuerpo extrao), 25, 52
grasa (ver densidad)
INDICE Indice
147
groseras (ver calcificaciones)
H
halo (ver signo de)
halo radiolucente en lesin drmica, 18
hamartoma (ver fibroadenolipoma), 24, 25, 27, 52
hematoma, 14, 26 hidrogel (en prtesis), 44
hidrxido potsico (artefacto por), 43
hidrxido sdico (artefacto por), 43
hilio (del ganglio linftico), hilio graso radiolucente, 18
hiperplasia ductal esclerosante, 25
hipoecoico (en ecografa), 46
histologa, histolgico, 13, 14, 17, 23, 251 26, 29-31, 39-41, 46, 47, 49, 54, 55 homogneas (ver
calcificaciones)
hospital de referencia, 23, 36
huella dactilar (artefacto por), 43
I
indeterminadas (ver calcificaciones)
induracin (en el carcinoma inflamatorio), 40
infeccin (patologa infecciosa), 15, 20, 26, 34
infiltracin grasa (en ganglio), 18
infiltracin, invasin neoplsica, 40
informe mamogrfico, 11, 13
negativo en el cncer de mama, 18
intervalo de cribado, 7, 14, 23
intraductal, 15, 19, 29
calcificacin, 19, 257 52
lesin, 30
papiloma, 15
intraqustica (ver lesin)
involutivos, cambios, 17
inyeccin de silicona (en prtesis), 44
irregulares (ver calcificaciones)
isodensa (asimetra), 20
J
jabones (artefactos por), 43
L
lactancia, 17, 24
leche de calcio en quiste, 25, 52
lector, lectura mamogrfica, 15, 17, 18, 24, 26, 29, 30, 43, 45
lesion/es, 18, 29, 30, 36, 39, 44
en la piel, 18
intraductales, 15,30,53
intraqusticas, 15,29,53
malignas, 30, 39
mltiples, 30, 36
INDICE Indice
148
no palpables, 44
lineales (ver calcificaciones)
linfticos drmicos (afectacin de), 40
linfedema, 46
linfoma, linfoma primario, 18, 40, 45, 46, 51
lipoma, 24, 52
liponecrosis, 20, 23, 25
calcificada, 23
qustica, 25
liposarcoma, 45
lobulado, lobulaciones (en ndulo), 29, 33, 34, 39, 45, 46, 53
localizacin (de una lesin), 36
con arpn, 36
estereotxica, 36
lupus eritematoso (en relacin a prtesis), 45
m
mama densa, 13, 17, 18, 25, 34, 35, 51, 55
mama grasa, 17, 18
mamografa, 7, 13-15, 17-21, 23-27, 29, 33-36, 39-41, 43-47, 49-51, 54, 55
mamoplastia reductora, 19, 43, 45
marcadores metlicos o baritados para identificar lesin drmica, 19
marcapasos (superposicin por), 44
marcas de tatuaje (simulando microcalcificaciones), 43
masa, 17, 185 249 30, 31, 33-36, 39, 40, 45, 46, 49-55
masa asociada (a desestructuracin), 35
mastectoma, 44, 467 55
mastitis, 14, 23, 25, 26, 40, 55
de clulas plasmticas, 23, 25
mdico (lector), 9, 14, 49
medular (ver carcinoma)
melanoma (metstasis de), 46
menstruacin, 17
metstasis (ver enfermedad metastsica)
metstasis (a la mama), 46
axilar, 18
microcalcificaciones (ver calcificaciones)
microlobulado (contorno), 34
microquistes, microqusticas (ver calcificaciones)
miscelnea, 11, 43
mucina (en relacin a contorno microlobulado), 34
muesca hiliar (en ganglio), 18
multicntrico, 36, 41
multifocal, 41
msculo pectoral (ver retraccin del), 15, 18, 39, 44, 53
N
necrosis grasa, 19, 24, 26, 34, 39
INDICE Indice
149
neumoquistografa, 23, 53
neurofibroma, 18
nevus, 18
nivel (en el galactocele signo del), 24
ndulo, ndulo / masa
de densidad agua, 24
de densidad grasa, 24
de densidad mixta, 18
en la categora normal, 18
en la categora benigna, 24
en la categora probablemente benigna, 29
en la categora probablemente maligna, 33
en la categora maligna, 39
lobulado, 29
mltiples, 26, 30
oval, 29
polilobulado, 33, 39, 53
redondo, 29
norma, normalidad (en la mama), 14, 17
normal densa (mama), 17
normal grasa (mama), 17
0
oblicua-medio-lateral (OML), 7, 15, 40, 44, 45,
obstruccin de la vena subclavia o cava superior (causa de asimetra vascular), 20
obstruccin linftica, 40
OML (ver oblicua-medio-lateral)
ovales (ver calcificaciones)
xido de cinc (artefacto por), 43
p
PAAF (ver puncin aspiracin con aguja fina)
Paget (ver enfermedad de) palpacin, palpables (lesiones, hallazgos en), 13, 20, 24, 26, 27, 30-32, 35-37,
40, 44, 46, 49, 52-55
papilar (ver carcinoma)
papiloma intraductal (tumor), 15, 29, 53
parafina (en prtesis, inyeccin de), 44
parnquima (mamario), 17, 19, 20, 24-26, 30, 34, 43, 45, 51-54
partculas (calcificaciones), 29
partculas metlicas (cuerpo extrao por), 44
patologa benigna, 15, 18
patologa infecciosa (ver infeccin), 34
patrn ductal asimtrico, 30
patrn mixto de densidad radiolgica, 17
pectoral (ver msculo) pelo (artefacto por), 43
periductales (ver calcificaciones)
pezn, pezn-areola, 17, 18, 20, 26, 30, 39-41, 45, 49-54
piel, 17, 18, 20, 26, 39, 40, 43, 45-47, 49, 51-54
piel de naranja, 40, 54
pieza quirrgica, 44
pleomrficas (ver calcificaciones)
INDICE Indice
150
poliartritis inflamatoria (en relacin a prtesis), 45
polibulado (ver ndulo)
polimiositis (en relacin a prtesis), 45
polimorfas (ver calcificaciones)
poliuretano (envoltura de prtesis), 44
polvo (artefactos por), 19, 43
de talco, 19
drmicos, 19
higinicos, 19
pmadas (artefactos por), 19, 43, 51
poro cutneo (calcio en), 19
postinfecciosos (ver cambios)
postmenopusico (ver cambios)
postquirrgicos (ver cambios)
postraumticos (ver cambios)
probabilidad, 13, 14, 33
probabilidad de malignidad, 33
probablemente benigna, 11, 14, 15, 17, 18, 23, 24, 26, 29-31, 35, 49, 51-54
probablemente maligna, 11, 14, 17, 18, 23, 25, 29, 33-36, 39, 41, 49, 51, 53, 54
programa (de screening, de cribado), 13-15, 20, 24, 27, 31, 33, 34, 36, 39, 49, 55
Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana (PPCMCV), 7, 14, 15, 23, 24,
29,34,39
prolactina (y galactocele), 24
prtesis mamarias, 44, 45, 51
de silicona, 44
intramamaria (subglandular), 44
subcutneas, 45
subglandular, 44, 45
submuscular, 44, 45
y ciruga reductora, 44, 45
protocolo, 11, 13, 14, 15, 17, 23, 24, 49
protocolo de lectura, 7, 17, 24
proyecciones (mamogrficas), 14, 15, 19, 23, 24, 29, 30, 33, 34, 40, 45, 51, 54
adicionales, 14, 33, 34
CC (ver crneo-caudal)
complementarias, 23, 30
con rotacin (girada), 23, 33
convencionales, 23
doble, 7
focalizada, 19, 23, 26, 29, 30, 33
lateral, 23, 25
magnificada, 18, 19, 23, 25, 29, 33, 35
OML (ver oblicua-medio-lateral)
tangencial, 19
proyectiles (como cuerpo extrao), 43
pulmn (metstasis de sarcoma a), 45
puncin (ver aguja), 23, 24, 30, 33, 54
aspiracin con aguja fina, 26, 33, 34, 36, 54, 55
dirigida por coordenadas, 30
dirigida por ecografa, 26, 30, 36
dirigida por estereotxia, 30, 36
INDICE Indice
151
punta de lpiz (como cuerpo extrao), 43
puntiformes (ver calcificaciones)
Q
queratosis seborrica, 18
quimioterapia, 41, 55
quiste oleoso, 24, 52
quiste, 14, 15, 19, 20, 23-26, 46, 52-55
caractersticas en ecografa, 24
epidermoide de inclusin, 19
sebceo, 19
R
radilogo, 9, 14, 18, 24, 44, 49
radiolucente, 17-20, 24, 27
radioterapia, 25, 26, 40, 41, 45, 55
radiotransparentes (prtesis), 44, 45
ramificada (ver calcificacin)
reaccin desmoplsica (ver fibrosis, elastosis), 39, 47
reconstruccin postmastectoma, 43, 44
recurrencia (en el tumor phillodes), 46
redondas (ver calcificaciones)
refuerzo posterior (en ecografa), 24, 52
resonancia magntica (en las prtesis), 45
retraccin, 15, 20, 34, 36, 39, 40, 51, 53, 54
cutnea o del pezn, 20, 36
del msculo pectoral, 15, 39
del pezn, 39, 40, 53, 54
retroaerolar, 15, 24, 39, 41, 45
rotura capsular, 45
S
sales de calcio en aguas duras (artefacto por), 43
sales de oro (seudocalcificaciones por), 43
saponificacin grasa (en liponecrosis qustica), 25
sarcoma de partes blandas (metstasis de), 46
sarcoma de mama, 45
screening (ver cribado), 15, 21, 27, 31, 34, 35, 37
secuelas cicatriciales, 20, 52
seguimiento a corto plazo (mamogrfico) (ver cita precoz), 18, 30, 31
sensibilidad de la mamografa, 17
seal metlica, 18, 51
seudoestrella, 19
seudolinfoma, 40
signo del tatuaje (en las calcificaciones drmicas), 19
signo precoz (las microcalcificaciones como), 35
silicona (en prtesis), 44, 45
sndrome de edema (ver edema-piel engrosada)
sndrome de la piel de naranja (ver piel de naranja)
INDICE Indice
152
suturas, 19, 25, 43
quirrgicas, 19
T
tangencial (ver proyecciones)
tatuaje, (ver signo de y artefactos por)
tcnico en radiologa (TER), 18
tejido cartilaginoso (en sarcoma), 45
tejido glandular (mamario), 17, 245 29, 39, 49, 51
tejido mamario accesorio, 20
telorrea, 41
TER (ver tcnico en radiologa)
terapia hormonal sustitutoria (THS), 17, 30
THS (ver terapia hormonal sustitutoria)
tratamiento conservador, 40
traumatismo (mamario), 14, 15, 20, 25, 26, 52
triglicrido (en prtesis), 44
tubular (ver calcificaciones)
tubular (imagen), 30, 53
tumor phillodes, 46
tumor, tumoracin, tumoral, 34, 35, 40, 46, 53, 54,
tumorectoma, 19, 20, 43
tumor de clulas granulares (como causa de masa espiculada), 34
tumor intraqustico, 15, 29, 53
u
lcera por efudix, 43
ulceracin cutnea (en el cncer avanzado), 40
ungentos (como causa de seudocalcificaciones), 43
unilateral (metstasis), 46
Unidad de Prevencin de Cncer de Mama (UPCM), 7, 9, 15, 23
V
vaina de Dacron (superposicin por), 44
valor predictivo positivo (VPP), 29, 33, 39
valoracin homognea de las lesiones probablemente benignas, 31
vasculares (ver calcificaciones)
vermicular (ver calcificaciones)
verrugas, 18, 51
volumtrico (efecto, asimetra), 30, 35
VPP (ver valor predictivo positivo)
INDICE Indice
153

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