Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

Vol. 11, No. Especial 1 2006 En el anlisis hemodinmico de este tipo de shock se seala: Presiones de llenado bajas (baja presin venosa central, presin capilar pulmonar y gasto cardiaco) y resistencias sistmicas altas.

SHOCK HIPOVOLMICO
Dra. Belkys Rodrguez Llerena * Dr. Hctor Cruz de los Santos ** Dr. Carlos A. Rodrguez Armada *** Dr. Lus I. Hernndez Martnez ****

Clasificacin
Por hemorragias Internas: Traumticas, rotura de vasos o vsceras macizas, complicaciones del embarazo (Ectpico), alteraciones de la coagulacin Externas: Pulmonares, gastrointestinales (lceras, vrices) , traumatolgicas, renal (infecciones, tumores) Por deplecin de fluidos Prdidas externas: Vmitos, diarreas, cutneas por quemaduras, poliurias (diurticos, Diabetes) Prdidas internas: Pancreatitis, oclusin intestinal, ascitis, edemas generalizados por quemaduras En ciertos escenarios las heridas por arma de fuego, arma blanca y accidentes de trnsito ocupan uno de los primeros lugares como causa de hemorragias. La prdida de sangre constituye la causa principal de shock hipovolmico y a este se le denomina shock hemorrgico. Es la causa ms frecuente del shock de los politraumatizados. Se clasifica en cuatro clases:

Definicin
Es un sndrome de etiologa multifactorial pero que tiene en comn la reduccin del volumen sanguneo. Est desencadenado por una inadecuada perfusin aguda sistmica debido a un desequilibrio entre demanda y oferta de oxgeno a los tejidos por aporte inadecuado o mala utilizacin a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a disfuncin de rganos vitales determinado por una reduccin del volumen sanguneo circulante.

Fisiopatologa
La lesin primaria inicial es la prdida de volumen eficaz circulante. Es un proceso cclico que una vez desencadenado genera una secuencia de fenmenos cada uno de los cuales afecta desfavorablemente al siguiente. El deterioro del flujo sanguneo a rganos y tejidos vitales causa suministro insuficiente o distribucin inadecuada de oxgeno, responsable de las graves alteraciones que genera este estado de insuficiencia microcirculatoria.

* Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Instructora. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos ** Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos *** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Urgencias y Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos **** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Policlnico Universitario Enrique Barnet, Lajas, Cienfuegos Correspondencia a: Dra. Belkys Rodrguez Llerena. Ave. 44, e/ 57 y 59, Edif. 5703, Apto. 19, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: belkys@gal.sld.cu

La forma ms grave es la hemorragia masiva superior al 40 % de valores de la sangre por lesin vascular importante o de vsceras macizas intraabdominales.

Diagnstico
Anamnesis Precisar: Traumatismos o quemaduras Dolor abdominal Diarreas Vmitos

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Vol. 11, No. Especial 1 2006 Amenorrea Sangramiento Sntomas Sed Decaimiento Mareos o sensacin de fatiga Dolor en sitio de lesin Examen fsico Precisar: Hipotensin arterial (signo principal). Disminucin de la tensin arterial sistlica por debajo de 90 mmHg o reduccin en 30 mmHg de las cifras tensionales previas en hipertensos Sudacin profusa Piel fra y pegajosa Palidez cutnea mucosa Sangramiento externo visible Taquicardia. Se relaciona con la cuanta de la prdida de volumen Pulso radial dbil y filiforme. La ausencia de pulsos perifricos indica mayor gravedad. La presencia de bradicardia sugiere deterioro hemodinmico importante y la posibilidad de parada cardiaca Polipnea superficial Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos tempranos que sugieren inadecuada perfusin renal Reaccin peritoneal en procesos de origen intraabdominal Cianosis distal Llenado capilar pobre Livideces (Vasoconstriccin perifrica) Zonas de trauma, heridas y/o fracturas Confusin mental

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos - Progresivamente: Acidosis metablica con hiperventilacin que no compensa - Finalmente: Acidosis mixta con hipercapnia, hipoxemia Laparoscopa y laparotoma son indicaciones si el UTS no es concluyente

Tenga en cuenta aspectos esenciales en la valoracin del paciente en shock

Reconocimiento rpido del mismo Correccin de la agresin inicial Atencin de las consecuencias secundarias del estado de shock Conservacin de la funciones de rganos vitales Identificacin y correccin de factores agravantes

Pronstico
La supervivencia de los pacientes en shock hipovlemico depende de la rapidez con que se diagnostique y se acte.

Estrategias de resucitacin
La meta de la resucitacin en los pacientes con shock hipovlemico es: Corregir la hipovolemia, mejorar el gasto cardiaco y mejorar la entrega de oxgeno a los tejidos El diagnstico de la causa que motiva el shock es esencial para su tratamiento adecuado, no obstante existen medidas generales que se deben tomar Es bsico restaurar la perfusin celular y mantener el consumo de oxgeno tisular.

Medidas generales
Reposo horizontal o Trendelemburg de 10 Va area permeable. Si necesario, intubacin del paciente Mejorar la oxigenacin del paciente. Para esto se necesita: - Medicin de saturacin de la Hb por oximetra de pulso si disponible - Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por mscara con reservorio o catter nasal si disminuye la saturacin medida (recordar que los pacientes en shock tienen incrementadas sus demandas de oxgeno) Monitorizar: - Tensin arterial - Frecuencia cardiaca (presencia, frecuencia y calidad) - Frecuencia respiratoria - Temperatura

Complementarios
Hemograma: Hemoglobina normal al inicio, va disminuyendo si hemorragas Hematocrito: Normal o disminuido en las hemorragias agudas Grupo y factor sanguneos Glicemia Creatinina UTS abdominal: Si se sospecha causa intraabdominal del shock puede aparecer sangre o lquido Rx de trax si sospecha de hemotrax Ionograma si posibilidades Gasometra - Inicial: Alcalosis respiratoria con hiperventilacin compensatoria

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Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos - Estado neurolgico - Diuresis. Pasar sonda vesical para medir diuresis si necesario Inspeccin de la piel y bsqueda de heridas externas con signos de hemorragias y control de estas. Si existe zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio y tratar de contener sangrado Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 2 vas perifricas cortas y gruesas desde que se reconoce el cuadro. Utilice trcars. De acuerdo a la magnitud del cuadro realizar abordaje venoso profundo Sondaje vesical y medir diuresis horaria Sonda de Levine abierta a frasco Medir Presin Venosa Central (PVC) y tener en cuenta que: - Baja indica necesidad de administracin de volumen (valor normal: 8-12 cm H2O) - PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de prdida de sangre y requiere de una cuidadosa observacin del paciente y adems aumentar la administracin de volumen Bajar la temperatura con antipirticos si el paciente presenta fiebre (presente en deshidrataciones hipertnicas)

Vol. 11, No. Especial 1 2006 el volumen de cristaloide de reposicin es igual al triple de la prdida sangunea calculada o de forma emprica en el nio a razn de 20 mL/ kg en una hora y en el adulto 1 500 mL en la primera hora siempre valorando el estado hemodinmico del paciente, de ser necesario repetir estas dosis Clase III y IV: Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusin sangunea Tener en cuenta que: Debe hacerse desde el momento en que se identifica el cuadro de shock No usar soluciones hipotnicas Se sugiere inicio con solucin salina isotnica Existe controversia entre el uso de coloides y cristaloides aunque se sugiere usar cristaloides de inicio y valorar el uso de coloides de acuerdo al caso Cristaloides: Las soluciones ms utilizadas son solucin salina al 0,9 % y el Ringer lactato Solucin salina al 7,5 %. De disponerse se puede utilizar en bolo de 4-6 mL/kg en 15 a 30 minutos, sobre todo en pacientes politraumatizados que presentan traumatismo craneoenceflico Coloides: Existen preparados sintticos, gelatinas y almidones (producen mayor expansin de volumen efectivo con menos prdidas hacia espacios intersticiales, algunos dicen que los resultados no son mejores con su uso al comparar con cristaloides) No se utiliza en la reposicin de volumen la sangre total Si se necesita transfundir un paciente y no existe tiraje de grupos usar sangre del tipo 0 Rh negativa Valorar transfundir glbulos siempre que la Hb est por debajo de 10 g /L (o Hto menor de 30) (la administracin de glbulos no repone volumen pero s mejora el transporte de oxgeno) Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre Si existe sangramiento por coagulopata, transfundir plasma fresco congelado 10-15 mL x kg

Medidas especficas Si el paciente no mejora oxigenacin con la

oxigenoterapia y presenta dificultad respiratoria o depresin respiratoria, intubar para ventilacin mecnica. Tener en cuenta: Escala de Coma de Glasgow menor de 8 puntos, signos de insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60, relacin PaO2 /FiO2 < 200 y/o retencin de PCO2 ) o signos de fatiga muscular Correccin de alteraciones del equilibrio cido bsico sobre todo de la acidosis metablica. Si acidosis metablica con pH menor de 7,20 usar bicarbonato de sodio: 0,3 meq x kg x EB de la gasometra. Pasar la mitad de la dosis calculada y repetir gasometra para valorar necesidad de administrar resto de lo calculado Uso de pantaln antishock, si lo dispone, teniendo en cuenta: - Si hay shock y traumatismo torcico el uso de este puede agravar la hemorragia y aumentar la posibilidad de muerte - Es muy til en pacientes con fracturas pelvianas inestables en las que puede estabilizar la fractura y cohibir la hemorragia peritoneal - Reposicin de la volemia: Clase I y II: Reanimar con soluciones cristaloides isotnicas utilizando la regla 3:1 en que

La respuesta a la administracin de volumen se puede evaluar por

Elevacin de la tensin arterial Disminucin de la taquicardia, mejora de las caractersticas del pulso (aparicin de pulsos que estaban ausentes, ms llenos) Mejora de los valores de la presin venosa central

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Vol. 11, No. Especial 1 2006 Aparicin o mejora de la diuresis Disminucin de la sed Mejora del estado de conciencia Debe controlarse la causa que motiva el shock hipovlemico. Si la respuesta al volumen no es adecuada o hay evidencias de sangrado activo de alguna localizacin que no se controle, evacue al paciente hacia el hospital donde se le pueda ofrecer cuidados definitivos a travs del SIUM. El tiempo es importante y tiene implicaciones pronsticas. Cuanto mas dilatado en la correccin ms posibilidades de evolucin adversa y mayor mortalidad.

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

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El espectculo de lo grande templa el espritu para la produccin de lo grande.

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