Unidad Temtica III. La marcha.

AUTOR: Jos M. Gmez Cruz Profesor Instructor de Terapia Fsica y Rehabilitacin

Objetivos:

Interpretar la importancia histrico-evolutiva-social de la funcin de marcha en la especie humana desde el punto de vista dialctico-materialista. Explicar los grupos musculares que intervienen en la marcha normal, con la finalidad de establecer un adecuado programa de entrenamiento. Identificar las marchas patolgicas, diferencindolas de las marchas fisiolgicas o debidas a condiciones geosociales del individuo.

En la historia de la evolucin de las especies, uno de los fenmenos que ms trascendencia ha tenido, es precisamente el tema que tratamos, pues gracias a esta disponibilidad, el ser humano ha logrado xitos insospechados. La marcha no se produjo de un da para otro, fue un proceso muy largo para llegar a la perfeccin, y ser como somos en la actualidad. La transformacin de las patas delanteras del mono se logr precisamente por la accin de las nuevas tareas que comienza a realizar el hombre al liberarse de la necesidad de trasladarse utilizando sus cuatros miembros. Esta evolucin fue lenta y progresiva. El mono, logra ponerse de pie, pero no puede mantenerse todo el tiempo ya que las condiciones de su cuerpo se lo impiden, pero el hombre, por un proceso de adaptacin ante la existencia de reflejos, que en su conjunto le facilitan esta accin fue desarrollndose a travs del transcurso del tiempo.

Es muy importante comprender que uno de los reflejos que ms influyen es el de estiramiento, que muchos animales lo poseen, pero no se desarrolla lo suficiente como para permitirles la bipedestacin. Esta accin de los rganos propioceptivos se conoce con el nombre de retroalimentacin y no slo es importante para la postura y la marcha, sino tambin, para todas las actividades que realizamos en el transcurso de la vida y es muy utilizada para la aplicacin de corrientes elctricas en el tratamiento rehabilitador de diferentes patologas.

Todo este quehacer, tuvo un perodo largo para su evolucin, puesto que adems de estos reflejos y actuar del cerebelo, se necesitaba la disposicin de otro sistema, el conocido con el nombre de Sistema Osteomioarticular. Este sistema evolucion sufriendo transformaciones que estuviesen en concordancia con la modificacin de los ligamentos, los msculos y hasta los propios huesos se fueron modificando y sus estructuras comenzaron a ser ligeramente diferentes, de este modo se ampliaron los arcos articulares, se readaptaron las cpsulas y se fortalecieron los ligamentos que se convirtieron a partir de entonces, en los responsables del mantenimiento de la postura influenciados por la accin de los msculos.

Lo ms complejo de todo este proceso est dado por el desarrollo y madurez del cerebro, que para dar respuesta a las nuevas condiciones de vida, tuvo que realizar una gran evolucin, que dio paso tambin al desarrollo del conocimiento, debido a las relaciones sociales que progresaron por el nuevo cambio de vida. Estas relaciones sociales actan directamente sobre el desarrollo del hombre y ese desarrollo hace que las capacidades intelectuales sufran una transformacin. De esta situacin nueva comienza el estudio por parte del hombre de aquellos elementos y factores que contribuyen a su propia vida y a travs de los aos, este hombre comienza a preocuparse por sus acciones y por dar explicacin a las mismas. De estas investigaciones surgen criterios muy precisos que identifican procesos que han logrado explicaciones certeras y sensatas, aceptadas en todo el universo como exponente de las potencialidades que el ser humano posee.

Uno de los descubrimientos ms importantes es la psicomotricidad, pues debido a estos estudios se ha podido conocer que lo ms trascendental en la vida del hombre es precisamente el movimiento. El desarrollo de habilidades slo se adquiere si el hombre es capaz de realizar movimientos y para ello necesita determinados estmulos externos que soliciten la accin del hombre. Los estudios de Jean Piajet demostraron cmo se produca el desarrollo evolutivo del nio en los primeros aos de vida, explican el proceso paso a paso y son los que introducen los elementos necesarios para comprender la maduracin del organismo hasta alcanzar la bipedestacin.

Todo nio tiene las condiciones creadas para la bipedestacin, aproximadamente a los 9-12 meses de vida, siempre que su desarrollo motor sea normal, y podr caminar, entre los 12-15 meses, pues es en ese momento cuando comienza la etapa de coordinacin para producir la marcha normal, la que sufre diferentes transformaciones. Existen autores que plantean que la misma alcanza su perfeccionamiento a los 7 aos de vida. En consecuencia se puede afirmar, que la marcha necesita de un desarrollo motor determinado, pero tambin es preciso que el desarrollo psquico haya evolucionado paralelo al primero.

Si estudiamos la marcha a partir de la biomecnica, podemos asegurar que es uno de los eventos ms complicados de la vida del hombre, puesto que se ponen en funcin muchos grupos musculares, varias articulaciones y sobre todo una actividad muy compleja del Sistema Nervioso Central. La coordinacin no alcanza su madurez, hasta los 15 aos de vida, pero la misma se manifiesta en las distintas etapas de forma tal que es la reguladora y controladora de dicha actividad. En el caso de la bipedestacin, sucede exactamente igual, la accin de los estmulos hacen que el nio intente pararse en sus dos pies, pero el control y la regulacin para lograr larga estada, depende directamente del proceso evolutivo del Sistema Nervioso Central.

La bipedestacin es muy importante para la marcha, pero el ejecutar el primer paso es an ms importante, porque es en ese momento cuando el nio manifiesta su verdadera disposicin para la marcha, la cual no ser la definitiva, puesto que la misma responde a la facilidad de mantener un equilibrio estable, y si nos detenemos a observar un nio al dar sus primeros pasos, veremos que camina con las piernas ligeramente abiertas, las puntas de los pies dirigidas hacia fuera, con rotacin de caderas y muy inclinado hacia atrs.

El equilibrio general del cuerpo es muy importante para la marcha, es preciso poner atencin en esto porque, si se marcha permanentemente con una actitud incorrecta, este nio en el futuro ha de sufrir desviaciones en la columna vertebral, recordemos que cada segmento corporal adopta un equilibrio individual y que este equilibrio individual influye en el equilibrio general, pero si un segmento corporal adopta una posicin incorrecta y la misma perdura, entonces se desarrolla un reflejo inadecuado que puede perpetuarse.

Son muchos y muy notables los investigadores que se han dedicado al estudio de los movimientos necesarios para la ejecucin de una marcha correcta y en algo coinciden todos, la marcha no se puede concebir como movimientos aislados, sino que ella se estructura desde el punto de vista neurolgico y mecnico como un patrn nico que se repite constantemente en los seres humanos y todos tratan de realizarla con un mismo accionar que se repite en su aprendizaje.

Los investigadores, en pocas pasadas, hablaban nicamente de la importancia de la tripleflexin, pero debido a las posibilidades de ver a las personas en su conjunto, como un todo y no por partes, llegaron a la conclusin que son mltiples los factores mecnicos que participan en esta actividad y que no slo se pueden restringir los criterios a la actividad osteomioarticular, sino que tambin hay que conocer con profundidad la participacin del Sistema Nervioso Central y sobre todo, las funciones del cerebelo.

Fases del patrn normal de la marcha.

Hay dos fases bsicas en el ciclo completo de un paso

Apoyo completo

Balanceo

Perodo de sostn del peso

Porcin del paso que no sostiene peso

En la investigacin sobre la marcha, se han creado una serie de subdivisiones para el estudio detallado de ambas fases
Choque del taln Fase I

Grupos musculares que intervienen

Extensores de la rodilla. Extensores dorsales. Flexores de la cadera. Flexores y extensores de la rodilla. Dorsiflexores del tobillo. Rotadores internos de la cadera. Evertores del pie. Aducctores de la cadera.

Apoyo medio

Fase II

Grupos musculares que intervienen

Abductores derechos de la cadera. Aductores y rotadores internos de la cadera. Extensores de la rodilla y evertores e inversores del pie. Extensores de la cadera, flexores de la rodilla. Flexores plantares del tobillo.

Empuje

Fase III

Grupos musculares que intervienen

Flexores plantares del tobillo. Extensores de cadera y rodilla. Abductores y extensores de la cadera.

Balanceo medio

Fase IV

Grupos musculares que intervienen

Flexores de cadera y rodilla. Dorsiflexores del tobillo. Rotadores internos de la cadera. Evertores del pie. Extensores dorsales y flexores de la cadera.

Elementos del patrn normal de la marcha

Movimientos groseros

Movimientos finos

Alineamiento

Alineamiento

Cabeza erguida

Hombros nivelados

Tronco vertical

Los brazos se balancean recprocamente y con igual amplitud a la velocidad normal de marcha. Los pasos tienen la misma longitud e igual tiempo de duracin. El cuerpo sufre oscilaciones verticales definidas y que tienen igual tiempo.

Movimientos groseros

Movimientos finos

A nivel de la pelvis

Rotacin transversa: Es una rotacin interna que se produce del final del empuje al apoyo medio y rotacin externa del apoyo medio al empuje. Rotacin anteroposterior: La inclinacin anterior de la pelvis se mantiene durante todo el ciclo. El grado mximo de rotacin anterior se observa antes del choque del taln y el mnimo antes del apoyo medio (amplitud de 3-5 grados). Balanceo lateral: Es mximo del lado de la pierna que avanza a la mitad del paso. Desplazamiento lateral: Es mximo en el apoyo medio en la pierna que sostiene el cuerpo.

Movimientos finos

A nivel de la pierna

La pierna gira ligeramente hacia adentro junto con la cadera y la rodilla durante el balanceo y el choque del taln para terminar antes del apoyo medio, seguido de rotacin externa que se contina hasta el empuje.

Movimientos finos

A nivel de la rodilla

Las rodillas en el ciclo siempre tienen dos movimientos alternos: Flexin y extensin. Extensin de la rodilla en el choque del taln. Ligera flexin despus del choque del taln (que contina hasta el apoyo medio). Extensin despus del apoyo medio. Flexin durante el empuje y el balanceo.

Movimientos finos

A nivel de tobillos

Giran hacia delante en un arco cuyo radio est formado por el taln en el choque del mismo y cuyo centro est en la parte delantera del pie en el empuje. Hay dorsiflexin mxima al final de la fase del apoyo y flexin plantar mxima al final del empuje.

Componentes principales de la marcha

Equilibrio

Locomocin

Es la capacidad de adoptar la posicin vertical y de mantener la estabilidad

Es la capacidad para iniciar y mantener un paso rtmico

Estos componentes de la marcha son diferentes pero estn interrelacionados

Marcha Patolgica. Existen varias causas que dan origen a la marcha patolgica: Las estructuras donde se destacan segmentos corporales asimtricos por diferentes longitudes de los huesos. Los trastornos patolgicos de articulaciones y del tejido blando. Contracturas musculares y trastornos neuromusculares, que pueden ser originados por deficiencias en el Sistema Nervioso Central o Perifrico.

Tipos de Marchas Patolgicas. Algunos ejemplos. Caractersticas.

Marcha Espstica Lesiones medulares. Hemipljicos capsulares.

Caractrsticas El miembro afectado parece ser ms largo, hay apoyo e inclinacin sobre el miembro indemne. Dificultad para ejecutar la triple flexin. Hay lateralizacin, siendo un mecanismo de defensa la marcha de guadaa, apoyando el borde externo y la punta del pie, desplazando el centro de gravedad hacia el lado sano.

Marcha Partica Lesin del nervio perifrico citico. Lesin de la motoneurona del asta anterior de la mdula espinal. Poliomielitis. Guillain-Barr. Caratersticas Se arrastra el pie, mira al suelo, eleva de forma exagerada la rodilla para evitar que la punta del pie toque el piso, dejndolo caer de golpe.

Marcha Atxica o Tabtica

Sndrome cerebeloso. Tabes dorsal. Caractersticas Se caracteriza porque es inestable, con base de sustentacin amplia, realiza movimientos laterales y efecta marcha en zigzag, de modo que en cada paso, la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Existe trastorno de la sensibilidad, el paciente mira constantemente al piso, los ojos son las muletas.

Marcha Cerebelosa Sndrome cerebeloso.

Caractersticas
Ambula aumentando la base de sustentacin, piernas y brazos en abduccin y desva lateralmente su cuerpo hacia el lado donde se encuentra la lesin (lateropulsin que eleva la rodilla y da pasos en forma asimtrica). Es un deambular vacilante, con una base de sustentacin amplia, como lo que se puede apreciar en una persona ebria.

Marcha Parapljica

Lesiones medulares.
Caractersticas Cuando la lesin se encuentra en D2 y hasta L1, marcha pendular trpode. Si la lesin se encuentra entre las vrtebras L1 y L5 marcha paso a paso, pero no es normal desde el punto de vista fisiolgico. Inferior a L5 marcha a cuatro pasos con discreta toma del tobillo.

Marcha equina o "steppage".

Polineuritis. Algunas lesiones medulares.

Caractersticas
Debido a una imposibilidad de efectuar la flexin dorsal del pie por parlisis de los msculos peroneos, la persona debe levantar ms la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego ste se apoya primero en la punta y luego en la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage).

Marcha del hemipljico

Hemiplejias.

Caractersticas Se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pljico haciendo un semicrculo arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, estn en semiflexin y pronacin.

Marcha parkinsoniana Enfermedad de Parkinson.

Caractersticas
Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flexionada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

Factores que influyen en la marcha patolgica: Enfermedades del Sistema Nervioso Central. Enfermedades metablicas. Traumatismos craneales. Ausencia parcial o total de miembros. Asimetra esqueltica (acortamiento o discrepancia). Afecciones del SOMA.

Marcha Funcional.
Es un patrn de marcha en el que el paciente puede desplazarse con: La mayor economa de esfuerzo. Conservando rasgos estticos. Acorde con su patologa, secuelas y caractersticas.

Exploracin y examen de la marcha. Tcnica. Variante I.

Paciente con el miembro inferior desprovisto de ropa.

Se puede practicar este examen, con calzado o descalzado.

Se debe observar al paciente de frente, de lado y de espalda. Orientarlo que realice una marcha de no menos de cinco pasos.

Aspectos fundamentales a observar: Facilidad de desplazamiento obstaculizado o no por prdida de equilibrio. Aparicin repentina de espasticidad. Determinar si existe simetra en los movimientos. Observar la amplitud y el ritmo de los desplazamientos verticales y laterales del cuerpo. Se medir la longitud de los pasos. Anchura de la base de sustentacin. Se observarn los movimientos de tobillo y rodillas. En esta ltima durante el apoyo se observa la flexin y en el impulso la extensin para preparar el paso siguiente. Se observarn los movimientos de cadera, pelvis, cabeza, cintura escapular y de miembros superiores.

Examen de la postura y de la marcha. Variante II. Postura Postura de la cabeza, de las extremidades y del tronco Bipedestacin con base espontnea Bipedestacin con los pies juntos Marcha Inicio Longitud del paso Separacin pie-suelo Balanceo de miembros superiores Maniobras especiales Marcha en "tandem" Maniobra de Romberg Maniobra del empujn Levantarse de una silla Examen articular, motor y sensitivo (decbito) Movilizacin articular pasiva Masa muscular Tono Fuerza Movimientos del tronco (darse la vuelta) Reflejos profundos Maniobra taln-rodilla

Ambulacin. Antes de comenzar esta fase de la rehabilitacin, es preciso entrenar al paciente en los siguientes aspectos: Fortalecer tronco y miembros superiores, estos ltimos con el fin de sustituir la funcin de sostn de las piernas o de servir para un apoyo adicional, cuando se utilizan muletas, bastones o burros para la marcha. Entrenar el equilibrio, para lograr la mayor estabilidad posible cuando se produzca el entrenamiento de la ambulacin, con el fin de proteger al paciente evitando las cadas.

Los objetivos de la ambulacin son:

Corregir la postura.

Mantener el equilibrio.
Fortalecer el tronco. Devolver al paciente poco a poco la posicin de bipedestacin. Entrenamiento de la marcha de acuerdo a su patologa.

Elementos que contribuyen al entrenamiento de la marcha.

Elementos de apoyo externo. Paralelas. Muletas. Bastones. Burros. En muchas ocasiones, el paciente debe utilizar uno de estos elementos de apoyo externo, como medio de garantizar su marcha despus de sufrir las causas que originan trastornos en la locomocin.

Fases del entrenamiento en la Rehabilitacin de la Marcha.

Primera fase. Mesa inclinada. Bipedestacin progresiva en paralelas. Correccin de postura en paralelas y espejo. Equilibrio. Patrones de iniciacin del paso.

Segunda fase.
Patrones dinmicos entre paralelas.

Patrones de coordinacin entre paralelas.

Correccin de alteracin en la fase de marcha.

Adiestramiento de apoyo auxiliar o externo.

Correccin postural durante la ambulacin.

Reforzar con antelacin la postura, el equilibrio y la estabilidad.

Tercera fase.
Patrones dinmicos fuera de paralelas.

Patrones dinmicos en terrenos lisos e irregulares.

Patrones con cambio de ritmo y direccin. Correccin de coordinacin entre apoyo auxiliar y miembro de apoyo.

Cuarta fase.
Patrones dinmicos de marcha por todo tipo de terreno.

Ascender y descender escaleras y planos inclinados.

Adiestramiento en cadas e incorporaciones.

Postura, equilibrio y estabilidad.

Marcha del paciente con polineuritis perifrica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente levanta la pierna y queda el pie cado al no responder los msculos peroneos.

Marcha del paciente con polineuritis perifrica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente apoya el pie: primero la punta y luego el taln.

Causas neurolgicas de alteracin de la marcha. Escalas internacionales de Sudarsky y de Fuh en (%). Actualizada 2004. Diagnstico Mielopata Parkinsonismo Hidrocefalia Sudarsky 16 10 4 Fuh 24 12

Infartos cerebrales mltiples

Degeneracin cerebelosa Alteraciones sensoriales Encefalopata txica o metablica Otras Desconocida

16
8 18 6 8 14

28
8 4 2 14 6