Psicologa y Odontologa Peditrica: la contribucin del anlisis funcional de la conducta

Antonio Bento Alves de Moraes I, 1 ; Kira Sanchez Anayansi Singh Ftima Possobon I ; Aderson Luiz Costa Junior III
I

II

, Rosana

Universidad de Campinas Universidade Estadual Paulista III Universidad de Brasilia

II

RESUMEN Con el objetivo de analizar el rendimiento de dentista peditrico funcionalmente, se procedi a la atencin dental para que no coopera 3 nios, con ansiolticos o placebo. Las sesiones se grabaron y registrado eventos clnicos y de comportamiento de los participantes a intervalos de 15 segundos. Los resultados revelaron que la colaboracin de los nios pueden ser considerados para los comportamientos profesionales. El ansioltico no mostraron efectos en el comportamiento de los pacientes. "Direccin" categora de comportamiento predominantemente utilizado por el dentista, ha demostrado ser eficaz en la evocacin de colaboracin respuestas para 2 pacientes. Los datos expresan la contribucin del anlisis del comportamiento funcional para el estudio de la interaccin profesional-paciente en la odontologa peditrica. Palabras clave : paciente-dentista relaciones, psicologa aplicada a la odontologa; repertorio conductual, el anlisis funcional.

RESUMEN El objetivo de este estudio fue realizar la descripcin funcional del comportamiento de los dentistas peditricos "En cuanto a desempeo profesional. Los sujetos fueron tres que no cooperan dentales pacientes tratados que estaban usando diazepam o placebo. Sesiones dentales fueron grabados en vdeo. Los procedimientos y conductas se registraron en intervalos de 15 segundos. Los resultados revelaron que el nivel de comportamiento de los nios cooperativa puede ser una variable Considerado que afectan los comportamientos profesionales. El diazepam no fue efectivo. "Orientacin" fue utilizado principalmente por el comportamiento de dentista y de cooperacin evocada con dos Pacientes. Los resultados expresan la contribucin del anlisis funcional de la conducta para el estudio de los patrones de interaccin entre el odontlogo y el paciente infantil. Palabras clave: dentista-paciente, la psicologa aplicada a la conducta odontologa, dentista, anlisis funcional.

Algunos estudios sugieren que el repertorio conductual del nio, expuesto a la situacin de la atencin dental, los resultados de la gestin inadecuada del dentista (Prins, Weerkamp, Horst, Jong y Tan, 1987; Weinstein, Getz, Ratener y Domoto, 1982). Sin embargo, pocos autores discuten especficamente la conducta profesional y cmo esta se ve afectada por el comportamiento del paciente funcionalmente. La capacidad de interactuar y comunicarse con el paciente es esencial para crear una buena relacin de trabajo. Caldana y Biasoli Alves (1990) sealan que el comportamiento de conocer el paciente da un mejor rendimiento odontologa. TenBerge, Veerkamp y Hoogstraten (1999) observaron que el comportamiento del dentista ejerce una influencia significativa en el desarrollo de temor al tratamiento dental en los nios. En general, los dentistas peditricos reconocer la necesidad de mejorar y ampliar sus conocimientos de manejo de la conducta de los nios, pero la exposicin a programas de capacitacin y la aceptacin de nuevas estrategias basadas en principios psicolgicos, han sido extremadamente lentos (Allen, Stanley & McPherson , 1990). Como se ha descrito Costa Jr. (2001), pocos estudios han estudiado sistemticamente la psicologa en el efecto de las intervenciones psicosociales en el comportamiento de los nios expuestos a las consultas y atencin de la salud, sobre todo cuando las contingencias implican procedimientos mdicos y / o dentales invasivos. Un trabajo reciente, descrita por Kazdin (1993) y Costa Jr. (2001), sugieren que una propuesta para estudiar el comportamiento de los profesionales de la salud en el contexto de la atencin clnica debe incluir el anlisis funcional de la conducta de todos los individuos involucrados en la situacin. El anlisis funcional se refiere a la investigacin de la relacin entre las respuestas de un individuo a los estmulos ambientales objetivamente identificados (Souza, 1997). Como se ha sealado por Meyer (1997), un anlisis funcional es esencial en estudios dirigidos incluye la prediccin y / o el control de los repertorios de comportamiento en situaciones especficas. Este trabajo es parte de la interfaz de odontologa y psicologa hace hincapi en la importancia de los estudios de comportamiento que amplan la visibilidad de los aspectos psicolgicos de la interaccin dentista-nio, teniendo en cuenta las caractersticas de la situacin de tratamiento potencialmente aversiva dental y las manifestaciones tpicas de comportamiento de dentista y el nio. En este contexto, el anlisis funcional de la conducta se revela como un enfoque apropiado para el estudio de este comportamiento en esta situacin. El objetivo de este estudio fue describir y analizar el comportamiento del dentista, as como las variables clnicas y de comportamiento que influyen en l, con las aportaciones del anlisis funcional de la conducta.

Mtodo
El diseo de este estudio fue evaluado y aprobado por el Comit de tica de la Facultad de Odontologa de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas. Todos los participantes fueron informados plenamente sobre la naturaleza de la investigacin y su nivel de participacin. Los participantes El estudio consta de un observador entrenado, un dentista con 10 aos de experiencia en ayudar a los nios varones y 3 nios (P1, P2 y P3), con edades entre 4 y 5 aos y la historia previa de la falta de cooperacin, que se manifiesta con los dems Los profesionales dentales. Para P1 y P2 fueron cinco sesiones y P3, nueve sesiones de la atencin dental. Las sesiones fueron tomadas con un intervalo de 7 das. Procedimientos El dentista sigui la misma secuencia de procedimientos clnicos para todos los pacientes. En la primera sesin, llamada "lnea de base", el nio recibi instrucciones sobre los procedimientos que se deben realizar y cmo deben comportarse. A continuacin, el dentista mostr algunos juguetes que se utilizan al final de la sesin si el nio colabora, y poco despus realiz capacitacin cepillado, profilaxis y aplicacin de flor tpico. Las sesiones de tratamiento incluyeron dos sesiones subsiguientes utilizando un ansioltico (diazepam) por va oral a una dosis de 0,3 mg de peso corporal / kg, administrada 60 minutos antes del inicio de la sesin, las sesiones de dos o placebo por va oral tambin en igual volumen y 60 minutos antes del inicio del tratamiento, y as alternativamente hasta el final del tratamiento. En la literatura, no hay unanimidad en cuanto a la dosis recomendada de diazepam. Trapp (1981) considera la dosis adecuada para nios pequeos, entre 0,2 y 0,5 mg / kg de peso corporal. La Federacin Internacional dentaire (1989) recomienda una dosis de 0,2 mg / kg de peso corporal 1 hora antes de la intervencin y Andrade (1999) dosis recomendadas entre 0,1 y 0,3 mg / kg. En odontologa, los frmacos ansiolticos se han utilizado como premedicacin en pacientes temerosos o preocupados (Fuchs y Wannamacher, 1992). Se utilizan para la sedacin consciente, la benzodiazepina puede mejorar el bienestar del paciente durante el tratamiento dental, mejorando as su calidad (Mindus, 1987). El medicamento en s no reduce la no - cooperacin, pero pueden disminuir la ansiedad y como consecuencia, actuar como un facilitador de la interaccin profesional - paciente (Possobon, 2000). El diseo fue doble ciego, es decir, el dentista, el paciente y su madre no saban cuando le ofrecieron el frmaco o el placebo. El dentista se aconseja someterse a tratamiento respetar la siguiente regla: ". No utilizar la restriccin fsica durante las primeras cinco sesiones de atencin" Las actividades recreativas, tales como la narracin y el juego con muecos, llamados actividad ldica, se llevaron a cabo al final de todas las sesiones en las que los nios trabajan.

Todas las sesiones fueron grabadas en vdeo con el sonido de "bip" cada 15 segundos. Despus de la filmacin, el observador vio las cintas, el registro de los eventos clnicos y conductuales produjeron en cada intervalo de 15 segundos. Con base en los registros de observacin, se identificaron categoras de comportamiento y el dentista del nio. En el anlisis de los datos buscados a investigar la relacin entre las acciones del dentista y variables dentales presentes en la situacin. Para ello, se identificaron las respuestas del paciente, el papel del odontlogo frente de cada respuesta y la consecuencia de esta accin en diferentes momentos del tratamiento. Adems, los procedimientos clnicos tambin fueron considerados como variables que pueden influir en el comportamiento de la paciente o el dentista. La Tabla 1 presenta las categoras de comportamiento y el dentista del nio y sus definiciones.

Resultados
La Tabla 2 presenta la duracin de las sesiones y el cuidado dental de rutina realizado con pacientes P1, P2 y P3. Al final de cada sesin de P1 y P2 se llev a cabo la actividad ldica. Con P3, la actividad de juego se produjo slo a partir de la sexta sesin, ya que el nio no cooper en las sesiones anteriores. A partir de la segunda sesin de P1 y P2 se realiz un tratamiento curativo que incluye anestesia, odontologa y exodoncia. Para P3, no fue posible realizar cualquier tarea clnica desde el segundo hasta el quinto perodo de sesiones, con anestesia y odontologa de la sexta sesin. La Tabla 3 muestra el porcentaje de ocurrencia de las categoras de comportamiento de dentista y el paciente. El comportamiento del dentista se pueden agrupar en tres categoras funcionales: a) realice la actividad (que se refiere a la realizacin de rutinas dentales, de acuerdo con la Tabla 1 ), b) estrategias positivas (que incluyen manejo de la conducta del paciente intervenciones, como la direccin , tranquilidad, relajacin y persuasin), y c) las estrategias de supervivencia negativas (por lo general considerado desagradable o aversivo que implica la restriccin fsica y el castigo y verbal). Las categoras de comportamiento de los pacientes fueron clasificados funcionalmente en dos grupos: a comportamientos) competidoras que se relacionan con las respuestas del nio que impiden el rendimiento de los dentistas (movimientos de la cabeza y / o cuerpo y el llanto), es decir, las respuestas de los no colaboracin y conductas b) no compiten entre s, que incluyen respuestas que no obstaculicen el nio y / o tienden a facilitar la labor del dentista. Para obtener el porcentaje de ocurrencia de cada categora de rendimiento, se consider el tiempo total, en minutos, todas las sesiones llevadas a cabo con cada paciente cada minuto se divide en cuatro intervalos de 15 segundos. Con el fin de registrar todas las conductas que se produjeron dentista cada intervalo, era necesario incluir diferentes categoras en el mismo rango, es decir, el dentista podra "hacer negocios" y "distraer" al nio al mismo tiempo. Por lo tanto, las categoras no son mutuamente excluyentes.

Para P1 ( N = 456), la categora de comportamiento de dentista "lleva a cabo la actividad" se produjo en el 67,4% de tiempo de servicio y las "estrategias positivas" (direccin, consuelo y distraccin) ocurrieron en el 66,4%. En relacin con el paciente ", no comportamientos competitivos" se produjo en el 92,7% del tratamiento y los "comportamientos" que compiten en el 7,3% del tratamiento. Para P2 ( N = 504), la categora "se da cuenta de la actividad" se produjo en el 85,9% del tiempo de tratamiento.Las "estrategias positivas" se produjo en el 87,2% de las veces y las "estrategias de supervivencia negativas" (castigo verbal) en slo un 0,79%. Los "comportamientos no competitivos" se produjo en el 93,8% de las veces y los "comportamientos competitivos" en el 6,2% de tratamiento. Durante los 5 primeros perodos de sesiones de la P3, cuando no haba ninguna restriccin fsica, el nmero de intervalos era 404. La categora "se da cuenta de la actividad" se produjo en slo el 8,1% del tiempo de tratamiento. Las "estrategias positivas" se produjo en el 78,5% y "estrategias de supervivencia negativas" (castigo verbal) en el 9,0% de las veces. Los "comportamientos no competitivos" de P3 se produjo en el 28,3% y los "comportamientos competitivos" ocurri en el 71,7% de los 404 intervalos. Para el mismo paciente, a travs de la sexta sesin novena, cuando la restriccin fsica se ha introducido, el nmero total de intervalos fue de 432. El comportamiento de la categora dental "se da cuenta de la actividad" se produjo en el 62,0% del tiempo de tratamiento. Las "estrategias positivas" se produjo en el 50,1% de las veces y las "estrategias de supervivencia negativas" en el 37,4% de la atencin. Los "comportamientos competitivos" de P3 se produjo en el 17,7% de las veces y "comportamientos no competitivos" se produjo en el 82,3% de los casos, siendo el 42,8% sin restriccin fsica y el 39,5% con limitaciones fsicas. La Figura 1 muestra la frecuencia acumulada de las categoras de comportamiento del dentista y el paciente P3 durante las primeras cinco sesiones de atencin. La variabilidad de los patrones de comportamiento del dentista y el paciente, observada durante el tratamiento de P3 (y no durante la llamada P1 y P2), fue el criterio utilizado para la presentacin exclusiva de este anlisis para P3. La aparicin de la categora "se da cuenta de la actividad" fue muy baja en la primera sesin. Hubo un ligero descenso de la curva en esta categora en el tercer perodo de sesiones y las entradas no en los perodos de sesiones cuarto y quinto. Para llevar a cabo la "direccin", la curva muestra una tendencia creciente desde la primera a la segunda sesin. El representante de la curva de comportamiento de "persuasin", indic un aumento en la frecuencia acumulada de la tercera sesin. Las respuestas de "direccin" y disminuir las respuestas de "persuasin" aumento. Este patrn de comportamiento sugiere que el dentista buscando una prctica que es ms eficaz en trminos de produccin de la cooperacin del paciente. Teniendo en cuenta la conducta del paciente, la curva de la "colaboracin" fue inicialmente una leve tendencia al alza hasta el final de la segunda sesin, observando un aumento en la frecuencia acumulada hasta el quinto perodo de sesiones. La figura 2 se refiere a la frecuencia acumulada de las categoras de comportamiento de P3 dentista y el paciente durante las ltimas cuatro sesiones de la atencin dental. La curva de la categora "se da cuenta de la actividad", mostr una tendencia al alza desde el sexto hasta el noveno perodo de sesiones. En estas sesiones, el dentista logr productividad clnica general. El comportamiento de la curva "hacia", revel valores muy bajos de la sexta a la novena sesin y el comportamiento de "persuasin"

difcilmente se produjo en las ltimas cuatro sesiones de atencin. Se sugiere que la "contencin fsica" hace el esfuerzo para persuadir innecesario. El comportamiento de la curva "contencin fsica" mostraron una tendencia al alza en la sesin sexta, sptima y octava media. La categora "La colaboracin a que la restriccin fsica" se produjo cada vez ms en los perodos de sesiones sexto y sptimo. A partir de mediados de la octava sesin y durante el noveno perodo de sesiones, este patrn de comportamiento no se mantuvo. Se observ un aumento en la frecuencia acumulada de la categora "Colaboracin sin restriccin fsica" en los perodos de sesiones octavo y noveno.

Discusin
Durante las cinco sesiones de P1, el profesional ha realizado numerosas actividades clnicas (en el 67,4% de los casos) y concomitantemente utilizan estrategias positivas para el manejo de la conducta (direccin y distraccin) en el 66,4% de las veces. Durante todo el cuidado dental para P1, administracin de categoras fue la ms frecuente (48,2%). Los comportamientos no eran competidores en el 92,7% de las veces, lo que sugiere un efecto beneficioso de la adopcin de estrategias positivas para el dentista. Las categoras de comportamiento del dentista, por P1, permiti obtener la cooperacin del paciente y la consecuente realizacin de un tratamiento dental. En cuanto a P2, el anlisis mostr que las estrategias utilizadas positivo profesional en el 87,2% del tiempo de servicio. El profesional clnico mostr que la productividad alta, ya que, en el 85,9% del tiempo de tratamiento, estaba realizando algn tipo de atencin dental de rutina. Como tanto para P1 a P2, se produjo un equilibrio entre la utilizacin y la aplicacin clnica estrategias actividad positiva. Estos resultados son consistentes con la Wurster inform, Weinstein y Cohen (1979), que mostraron una mayor probabilidad de comportamiento categora "orientacin / direccin" ser seguido por la colaboracin.Weinstein y sus colegas (1982) encontraron que, en general, los indicadores de conductas de miedo (movimiento, grito, grito, lamento y protesta) son menos frecuentes cuando el dentista dirige y refuerza positivamente el comportamiento del nio. Ya durante el cuidado de P3, el repertorio conductual del dentista en los primeros cinco sesiones, era predominantemente estrategias positivas que han demostrado ser eficaces para obtener respuestas de la cooperacin del paciente. Es importante destacar que, a pesar de que se le impidi el uso de la restriccin fsica, el dentista present castigo verbal en el 9% de las veces las sesiones. La utilizacin de este tipo de estrategia de aversin, sin embargo, no revirti la tendencia de comportamiento en el nio no coopera con la implementacin de las actividades previstas para el tratamiento clnico. El nio mostr comportamientos competidores en el 71,7% de las veces. Curiosamente, P3 tuvo una amplia interaccin verbal con el dentista, lo que sugiere que el nio tiene xito en el retraso de la puesta en prctica de las intervenciones clnicas. Desde el sexto perodo de sesiones, la adopcin de restricciones fsicas creado condiciones que inhiben las respuestas de escape y evitacin del nio y la colaboracin

inducido respuestas evocadas. Considerando que la restriccin fsica se utiliz en el octavo perodo de sesiones sexto, sptimo y principios, se sugiere que el aumento de la frecuencia de la conducta de colaboracin, a partir de la octava sesin, se asocia con la percepcin de que el nio no tena control de rutina dental , que se puede realizar con o sin restriccin fsica. Por otra parte, se puede observar que durante el perodo de sesiones sexto y sptimo, P3 mostr pocas conductas de colaboracin, que fueron seguidas por las estrategias positivas del dentista, haciendo que el nio se d cuenta de que tena que hacer frente repertorio de tratamiento dental, el aumento de propensos a colaborar sin el uso de restricciones fsicas. Hay que recordar, adems, que desde el sexto perodo de sesiones, el nio particip en la actividad de juego, el cual, a su vez, puede haber funcionado como un estabelecedora situacin de adquirir conductas de colaboracin. Es importante sealar, sin embargo, que la adopcin de la restriccin fsica repetitiva no es siempre eficaz en conseguir una cooperacin gradual de los nios expuestos a la atencin sanitaria. Los nios no excesivamente colaboradores y con sujecin a las contingencias conductuales sensibilidad ineficaz de los mismos pueden ser expuestos innecesariamente a tiempo a la estimulacin aversiva, proporcionando un posible aumento en la percepcin del dolor y el comportamiento de la frecuencia de los competidores, como se ha descrito en Christiano y Russ ( 1998). Los frmacos ansiolticos usados mostraron ningn efecto sobre el repertorio de comportamiento de los pacientes.Una comparacin de las sesiones iniciales con sesiones en las que los pacientes recibieron medicacin o placebo, no se permite ninguna diferenciacin topogrfica o funcional. Estos resultados son similares a los encontrados por Possobon (2000), que utiliz la misma dosis de diazepam (0,3 mg / kg) en un estudio que investiga la manipulacin conductual y farmacolgica de las respuestas de la falta de cooperacin de los seis pacientes dentales. Caldana Biasoli y Alves (1990) sugieren la necesidad de comprender dentista del paciente en un contexto de desarrollo, reconociendo que, durante la infancia, el nio es ms vulnerable y sensible a su entorno. Es esencial que el dentista tenga siempre esta pregunta de cmo y cundo actuar con el nio en la oficina, con el fin de adoptar estrategias para facilitar la realizacin de un tratamiento de ortodoncia. Moraes y Gil (1991) sealan que hay circunstancias en las que las actitudes rebeldes del nio requiere profesional invasiva. La Academia Americana de Odontologa Peditrica (1996) reconoce esto cuando recomienda que los profesionales utilizan estrategias para controlar "la voz", "mano sobre la boca" y "contencin fsica" en los casos en que el tratamiento es absolutamente necesario y otras estrategias positivas se han utilizado, como en el caso de P3. Vale la pena mencionar que las recomendaciones de la Academia Americana de Odontologa Peditrica incluir otras estrategias, como refuerzo, distraccin y decir-mostrar-hacer, que fueron adoptados tambin en este estudio y sus colaboradores produjeron comportamientos en P1 y P2. La investigacin del comportamiento en la situacin dental, se ha basado en el supuesto tcito de que el comportamiento del nio problema y debe ser cambiado para el beneficio de la finalizacin del tratamiento (Moraes, 1999). Esta suposicin ha llevado a trabajar an ms para verificar la eficacia de las estrategias para modificar el comportamiento del nio, como la distraccin (Stark & Associates, 1989), la distraccin contingente (Ingersoll, Nash & Gramber, 1984), por la pelcula o el modelado " vivir "(Melamed, Hawes, Heiby y Glick, 1975; Stokes & Kennedy, 1980), el refuerzo de las

conductas apropiadas (Allen, Stark, Rigney, Nash & Stokes 1988, Stokes & Allen, 1987) y la cuota de vuelo (Allen, Loiben Allen y Stanley, 1992). En general, estas estrategias resultar en una mejor colaboracin del nio, pero hay una gran variabilidad en los valores de la frecuencia relativa de comportamiento que no son empleados en las sesiones de la lnea de fondo y sesiones de intervencin.Los autores dan poca importancia a un anlisis que trata de explicar esta variabilidad en trminos de otras variables presentes en la situacin. En consecuencia, el tratamiento dental no tiene por qu siempre me sent como aversin, y la identificacin de variables clave y odontologa comportamiento y su interaccin a travs de sucesivos perodos de sesiones de tratamiento. El aversividade un procedimiento o un patrn de comportamiento del dentista puede modificar dentro de la sesin y entre sesiones de atencin. Sin embargo, la investigacin en el rea no se ha molestado en realizar anlisis de los cambios de comportamiento que se producen con el tiempo y ha puesto de manifiesto un nfasis tecnicistas resultados de bsqueda que, en cierto modo, empobrece la produccin cientfica en el rea de la odontologa del comportamiento. Este trabajo representa una contribucin del anlisis del comportamiento funcional para el estudio de la interaccin profesional - paciente en la odontologa peditrica. En este contexto, es importante destacar el concepto de comportamiento de relacin medio ambiente, porque se trata de la idea bsica de que la clave no es el rendimiento, pero la relacin entre el rendimiento conductual y los acontecimientos de la situacin investigada (Souza, 1997). Los resultados apoyan el hecho de que l) es posible, a travs de un anlisis funcional, identificar las diferentes clases de comportamiento y las variables que intervienen en el control de las conductas de interaccin de odontologa peditrica - Nios y b) el estado de salud oral, el plan de tratamiento, el nivel de de miedo y el grado de los nios de colaboracin puede ser considerado como condiciones para establecer el comportamiento profesional estandarizado.

Referencias
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