Santiago Jorge Durante

GENEALOGA EPISTEMOLGICA DEL SER ENFERMO

EL ACTO DE CUIDAR

Editorial El Uapit xdssdsdsfdfdfdfdfdfdfdfdfddf

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n mi experiencia docente, asistencial y de conduccin dentro de la enfermera, he tenido oportunidad de cotejar, durante aos sucesivos, el hecho que un considerable nmero(1) de enfermeros profesionales -incluso muchos licenciados en enfermera-, poseen serias dificultades para describir con palabras aquello a que se dedican. Muchos, incluso con una notable antigedad en la profesin y otros con una vasta formacin complementaria. Dificultad instalada, incluso, desde la definicin misma del concepto de enfermera y de sus caractersticas definitorias o elementos constitutivos, tales como: sujeto cuidado, cuidado, experiencia de salud, entorno, entre otros. Cuando se me brind la oportunidad de asumir la titularidad de la Ctedra de Enfermera General III, del Segundo Ciclo(2) de la Carrera de Licenciatura en Enfermera de la Universidad Maimnides de Buenos Aires, no tuve mejor idea que compartir con ellos estas reflexiones, obteniendo excelentes resultados. Este volumen transcribe algunas conversaciones que he podido mantener con mis estudiantes, a fin de compartir nuestra experiencia con el resto de la comunidad de enfermera. Pero, volviendo al nudo de nuestro dilema, me gustara agregar que, con respecto a la definicin del trmino enfermera, no slo he corrobo(1) Nota del Autor: cotejado de datos de ms de 1.000 encuestados. (2) Segundo Ciclo: en Argentina, la formacin de enfermera est organizada en dos ciclos: un ciclo bsico, mediante el cual se obtiene el ttulo de Enfermero Profesional, y un Segundo Ciclo, con el que se alcanza el ttulo de grado acadmico de Licenciado en Enfermera.

INTRODUCCIN

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rado ms de ocho tipos distintos de respuestas -todas ellas con una concepcin particular del ser y del hacer enfermero-, sino que -y lo ms alarmante de todo- un elevado porcentaje de los sujetos evaluados era incapaz de esbozar cualquier definicin de la profesin. Este hecho es particularmente significativo, ya que, ms all de la concepcin que cada uno tenga de lo que hace como profesin, o incluso como actividad laboral, considero que debe drsele algn sentido desde la puesta en palabras. No me refiero aqu al cuidado cotidiano, a la situacin de cuidar que puede darse dentro del seno familiar -la madre que cuida al nio-, sino que me estoy refiriendo al cuidado como un proceso intelectual y deliberado, producto y objeto de nuestra disciplina, es decir al cuidado profesional. Habitualmente reafirmamos que la funcin primordial de la enfermera es el cuidado de la persona que en contacto con su entorno vive experiencias de salud. (1) Pero, nos hemos detenido a pensar alguna vez cules son los elementos implicados en el acto de cuidar y de qu manera influyen en nuestro quehacer cotidiano? Santiago Jorge Durante Lans, junio de 2OO7

(1) PHANEUF, M., Cuidados de Enfermera. El Proceso de Atencin de Enfermera, Espaa, Interamericana McGraw-Hill, 1993.

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ALGUNAS ACLARACIONES PARA EL LECTOR

l presente libro ha sido estructurado de acuerdo a los requisitos pedaggicos de la primera etapa del segundo Ciclo de la carrera de Licenciatura en Enfermera, criterios compartidos por casi todas las instituciones educativas del pas y Latinoamrica. He tratado de mantener en toda su estructura argumental, una lgica para el Aprendizaje Basado en Competencias (ABC), mediante la articulacin de contenidos conceptuales (conceptos), actitudinales (actitudes) y procedimentales (habilidades).(1) Esta idea engloba tanto el saber hacer, como el poder hacer y, sobre todo el querer hacer, a fin de consolidar la forma de asumir el yo profesional, de involucrarme desde la voluntad de brindar un cuidado profesional (ms all del cuidado vocacional o del cuidado meramente tcnico). He introducido, adems algunas herramientas del Pensamiento Crtico, a travs de ejercicios prcticos, a fin de guiar al lector en los procesos del pensamiento aplicados a las distintas etapas del quehacer enfermero. Cabe aclarar que muchos de los contenidos de esta obra son relecturas y adaptaciones de los que podramos llamar clsicos de la disciplina. Es, por ejemplo el caso de buena parte de lo tratado en el captulo del Mtodo, que hace referencia al Proceso de Atencin de Enfermera. En lo que respecta al resto de los contenidos, en su gran mayora son construcciones intelectuales originales, basadas o sustentadas en conocimientos no slo provenientes de nuestra profesin. En efecto, para el abordaje de determinados temas, he acudido a autores provenientes de la sociologa, la antropologa, la filosofa, la psicologa, la medicina, adems de la enfermera. Cuenta de ello dan las citas bibliogrficas que, oportunamente hallar el lector a pi de pgina. Por otra parte, sugiero que sean consultados en forma independiente los textos mencionados a fin de que el estudiante o
(1) Nota del Autor: el concepto de gestin por competencias naci en Harvard en 1973, con David McClelland, experto en recursos humanos.

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el profesional con curiosidad, pueda profundizar en los temas abordados desde otra perspectiva. Dicho esto, y aclarados los aspectos fundamentales de la presente obra, los invito a la lectura crtica, el anlisis objetivo y la reflexin profunda de los temas que aqu se abordan. Su discusin y puesta en comn se transformarn, a mi humilde entender, en un importante paso de la maduracin de la disciplina enfermera.

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ESQUEMA GRFICO DE LA ESTRUCTURA MACROTEXTUAL DE LA PRESENTE OBRA

Elementos constitutivos Paradigmas Cuidado Humano / Cultural EL CUIDADO PROFESIONAL (Cap. 1) Concepto de Salud Normalidad Unidad de cuidado Necesidad / Problema Homeostasis / Homeresis Respuestas Humanas LA PERSONA CUIDADA (Cap. 4) Proceso de Atencin de Enfermera La relacin sujeto cuidado / profesional La comunicacin Etapas del PAE El MTODO (Cap. 5) EL CONTEXTO ESPACIOTEMPORAL (Cap. 6) La organizacin como mbito laboral La organizacin como mbito teraputico El tiempo teraputico Relacin Salud-Enfermedad LA EXPERIENCIA DE SALUD (Cap. 2)

EL PROFESIONAL DEL CUIDADO (Cap. 3) Concepto de Enfermera Arte / Ciencia / Disciplina Profesin / Oficio / Vocacin Competencias Rol / Identidad / Imagen

El CUIDADO PROFESIONAL EXPERIENCIA DE SALUD

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PERSONA CUIDADA

PROFESIONAL DEL CUIDADO

MTODO CONTEXTO ESPACIO TEMPORAL

ELUCIDACIONES EN TORNO AL ACTO DE CUIDAR

Captulo 1 EL CUIDADO

Elucidar significa pensar el acto, reflexionar sobre aquello que hacemos y que pasa desapercibido ante nuestros incautos ojos. A fin de empezar a adoptar una actitud crtica sobre aquello que vivenciamos como la Enfermera los invito a realizar un ejercicio intelectual, una lectura reflexiva de nuestro quehacer cotidiano. ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA SITUACIN DE CUIDAR

e gustara que podamos reflexionar sobre la situacin especfica del cuidado, de modo tal que podamos analizar en profundidad todos y cada uno de los elementos que estn implicados dentro de ella. Para emprender dicha tarea podramos imaginar el cuidado como la representacin o puesta en escena de una obra de teatro. All observaramos a dos personajes principales, los protagonistas: la enfermera y el paciente. La escenografa representara ms o menos fidedignamente(1) una sala de hospital, con sus paredes azulejadas hasta el techo y sus pies de suero diseminados entre las camas de hierro. Ahora bien: considero que lo ms prudente y, trayendo a colacin el ttulo del presente captulo, sera tratar de establecer si el cuidado es, en definitiva un acto. Y se confrontan aqu

(1) fidedigno: digno de crdito.

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una serie de cuestiones ontolgicas(1) que merecen ser, al menos analizadas detenidamente. En efecto, la concepcin del cuidado ha atravesado de manera tangencial(2) la totalidad de los paradigmas que han embebido de significado a la disciplina enfermera, en forma particular, pero tambin a la humanidad en su conjunto. Desde sus orgenes el hombre ha practicado el cuidado del prjimo como una forma de supervivencia de la propia especie. Tanto es as, que los cientficos determinan el cuidado como el elemento que ha determinado la evolucin y la adaptacin de la humanidad a travs de las distintas eventualidades atravesadas durante su evolucin. Ya el hombre primitivo, a partir de haber experimentado la necesidad de socializacin, conform clanes o tribus para dar respuesta a sus ms inmediatas demandas de subsistencia -comida, abrigo, seguridad- para lo cual se pone de manifiesto el origen del grupo como unidad funcional de la sociedad. Est ampliamente comprobado, por ejemplo, que los neanderthales constituyeron sociedades complejas, con fuertes lazos entre sus miembros, que desarrollaban distintas medidas sanitarias como el cuidado de los individuos heridos y el dar sepultura a los muertos(3). No es difcil imaginar de que manera, desde sus inicios mismos, el hombre ha adoptado para su adaptacin al medio todo tipo de artimaas(4) prehumanas o caractersticas del reino animal. As, como un animal lastimado que lame su herida para limpiarla disminuyendo de esta manera el riesgo de contaminacin; de la misma forma el ser humano primitivo habr cuidado de la contaminacin sus propias lesiones de distinta naturaleza, segn el tipo de riesgos a los que se vea expuesto. Podramos, pues estar frente a lo que llamaramos proto-asepsia, para otorgarle un trmino cientfico. Seguramente habr utilizado primero su lengua, para ms tarde realizar la higiene valindose del agua de lagos, lagunas y ros e incluso incursionar en la utilizacin de la savia producida por determinadas plantas -como el aloe(5), utilizada an en la actualidad- o de productos como la miel -lo cual qued plasmado en los antiguos papiros egipcios como un tratamiento eficaz para el cuidado de las heridas-. Lo mismo sucedera, segu(1) ontologa: parte de la metafsica que trata de las propiedades trascendentes del ser. (2) tangencial: que tiene algn punto de contacto con una superficie. (3) CLARIN, Historia Universal - Prehistoria y Primeras Civilizaciones, Ed. Sol. Barcelona, 2004. (4) artimaa: artificio, artilugio o astucia. (5) aloe: planta perenne de la familia de las lilceas. De ella se extrae un jugo empleado en medicina.

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ramente con las fracturas: observando las conductas animales, podemos ver claramente como inmovilizan de inmediato el miembro afectado por la fractura. En forma refleja -ya sea por el dolor que les provoca moverlo o bien por la limitacin propia de la capacidad de movimiento provocada por la lesin- el hecho de inmovilizarlo limita el dao a los tejidos circundantes y favorece la consolidacin del hueso. Es fcil, pues imaginar los rudimentarios elementos de inmovilizacin de los que pudieron haberse valido estos primeros homnidos(1). Vemos tambin, como tpico ejemplo del cuidado higinico-sanitario brindado a otros miembros de la comunidad, en los simios y dems primates que se buscan y quitan los piojos La palabra vocacin, derivada de la los unos a los otros. Muchos de alocucin latina vocatio - llamado, estos ejemplos se dan en la natuse us originariamente para hacer raleza, incluso en animales de referencia al llamado divino del distinta especie, como puede sacerdocio, entendido ste como una suceder en algunas relaciones de entrega total e incondicional hacia tipo saproftica(2) o de ayuda dicha actividad. Aplicada al concepto mutua. Pero es aqu donde se del cuidado de personas, ha hecho establece, tal vez la primera gran an ms distante la relacin entre la diferencia entre el sujeto humano Enfermera y el sentido de profesin. y el resto de las especies del reino Incluso ha influido negativamente en animal: en su relacin con el los histricos reclamos por un posicio ms dbil, con el herido. El namiento eficaz dentro del mbito ciervo ms dbil es aquel que se laboral, sobre todo en cuestiones tan desplaza con ms dificultad y, sensibles como el salario. Es por ello que en consecuencia es el que cae en hay que aplicarla con mucha cautela, las garras del depredador y sobre todo en la etapa de formacin. permite as la huda del resto de la manada. Desde la madre que alimenta y abriga a sus hijos, hasta aquel que acerca un poco de agua a la boca del sediento. La caridad, la solidaridad, la vocacin de servir a quien ms lo necesita, pueden considerarse rasgos naturales del individuo, comunes en todas las pocas y en todas las culturas y civilizaciones y ser la semilla misma de la naturaleza humana. Tambin la violencia, la intolerancia y la crueldad, son caractersticas propias del gnero humano; pero, en todo tiempo, tras una batalla o luego
(1) homnidos: familia de primates que comprende una sola especie: el Homo sapiens. (2) saprfito/a: dcese de un ser vivo que extrae de las materias orgnicas en descomposicin las sustancias que le son necesarias.

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de una guerra, ha habido y habr quienes se organicen en pos de brindar alivio al que sufre, al que ha sido herido. Tal vez, tan antigua como las primeras manifestaciones de humanidad que han tenido nuestros primitivos ancestros, ha sido la vocacin de brindar cuidado. No es pues el espritu del cuidador el que ha variado con el devenir de los siglos, sino ms bien, el concepto de necesidad de dichos cuidados y las teoras que se han ido sosteniendo en las diferentes culturas en lo relativo al significado de salud y de enfermedad que cada una les ha dado. Patricia Donahue hace referencia a la etimologa(1) de la palabra nurse enfermera en ingls y sus connotaciones histricas. Al respecto menciona: La enfermera tiene su origen en el cuidado materno de los nios indefensos y tiene que haber coexistido con este tipo de cuidado desde los tiempos ms remotos. La palabra inglesa nursery deriva del vocablo latino nutrire, "nutrir". El trmino ingls nurse tambin tiene sus races en el latn, en el nombre nutrix, que significa "madre que cra". A menudo haca referencia a una mujer que amamantaba a un nio que no era hijo suyo, o sea un ama de cra. Con el tiempo, el trmino nutrix se utiliz para identificar a una mujer que criaba, lo que supona una definicin ms amplia aunque todava relacionada con la idea de engendrar. Los vocablos latinos fueron la base de la palabra francesa nourrice y de la espaola nodriza, que tambin se referan a la mujer que amamantaba a un nio, en especial al hijo de otra.(2) Como vemos, los trminos sajones -ingls y francs- se aproximan mucho ms al origen o gnesis de la profesin, que el trmino castellano de "enfermera" , seguramente ms reciente ya que hace mencin directa a la palabra "enfermo" o "enfermedad" , que nos transporta a un pasado menos remoto, y ms acotado, limitando la actividad de enfermera a la atencin o cuidado del individuo enfermo(3). Como prctica u oficio concerniente al cuidado de la salud, nace la Enfermera Emprica(4), hija de la maternidad, la religin, la guerra y,
(1) etimologa: origen de las palabras, razn de su existencia, de su significacin y de su forma. (2) DONAHUE, P., Historia de la Enfermera. Mosby - Missouri, 1985. (3) Nota del Autor: para analizar un poco ms en profundidad el tema etimolgico, puede consultarse el captulo Ser o no ser, del texto: DURANTE, S., Claves para pensar la Enfermera. Ed.El Uapit-Universidad Maimnides. Buenos Aires, 2005. (4) empirismo: sistema, mtodo o prctica que se funda slo en la experiencia, sin recurrir al razonamiento ni al conocimiento terico.

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posteriormente la ciencia. Funcin compartida por casi todas las culturas y destinada a la mujer desde los inicios de la historia, el cuidado de los ms dbiles -enfermos, nios y ancianos- se fue convirtiendo con el pasar de los siglos, desde una obligacin casera hacia los miembros ms cercanos de la familia, en un deber para con Dios y un modo de servir a los semejantes y, ms tarde, una muestra de patriotismo cvico en la atencin de los heridos en combate, transformndose finalmente en lo que es hoy: una profesin abrazada por hombres y mujeres, con profunda vocacin de servicio, inquietud de progreso profesional y una vasta curiosidad cientfica. Ninguna ciencia o arte que pretenda crecer y desarrollarse en la sociedad puede obviar sus orgenes, pues son aquellos esbozos los que le han dado forma a su personalidad y, sobre todo, sern las bases para conformar aquello que anhela ser en el futuro. Por otro lado, y como ya afirmara antes, no es el tipo de cuidado domstico -el de madre a hijo, aquel que se basta de la buena voluntad, amor filial y el esfuerzo emprico- el que nos interesa tratar en este volumen, sino el CUIDADO PROFESIONAL. Es decir, aquel cuidado que requiere de determinadas competencias, entendiendo como tal al conjunto de aptitudes -procedimentales, tcnicas, intelectuales, cognoscitivas, legales- y actitudes -es decir, la forma de asumir el yo profesional, de involucrarse desde la voluntad de brindar cuidado-. Lo antedicho exige no slo la capacidad de cuidar -el poder cuidar-, sino tambin la voluntad y predisposicin para brindar cuidado -el querer cuidar-, asumiendo en todo dicha responsabilidad desde el punto de vista tico. El cuidado significa adems preocupacin, inters, afecto, importarse, proteger, gustar, significa cautela, celo, responsabilidad, preocupacin. El verbo cuidar especficamente asume la connotacin de causar inquietud, entregar la atencin al otro.(1) El hombre ha forjado su evolucin de acuerdo a la capacidad de satisfacer sus necesidades en la constante bsqueda del equilibrio con el entorno. En esta constante evolucin fueron surgiendo nuevas necesidades, y por ende, nuevas respuestas humanas a su satisfaccin e insatisfaccin. En la habilidad de reconocer en el otro una necesidad como tal y poder actuar para lograr su satisfaccin est el espritu del buen cuidador.
(1) WALDOW, V., Cuidado Humano o resgate necesario. Ed. Sagra Luzzatto. Brasil. 1998.

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CONCEPCIONES BSICAS DE LA DISCIPLINA ENFERMERA Un paradigma es una tregua entre dos buenas preguntas. Jorge Wagensberg De este constante debate entre lo que podemos considerar como arte y como ciencia, y desde qu lugar analizar la Enfermera, surgen algunas concepciones bsicas para una completa interpretacin del problema. EL CONOCIMIENTO CIENTFICO

esde los albores(1) de la humanidad, desde que el hombre es hombre ha existido la imperiosa necesidad de determinar, de alguna manera la existencia de la verdad. La curiosidad por aquello que nos rodeaba, en definitiva: la construccin de la realidad. A medida que la sociedad ha ido avanzando en el tiempo, dichas realidades se han ido alterando en un continuo fluir, de crisis en crisis, con algunos perodos de supuesta calma. La herramienta universalmente aceptada para descifrar dicha realidad ha sido siempre el conocimiento. Particularmente, en nuestra cultura occidental, hubo una marcada preocupacin para distinguir entre un conocimiento azaroso(2), afirmativo y verstil(3) y un conocimiento que asegurase en el ms alto grado la adquisicin de la verdad. Los griegos llamaban al primero doxa (opinin) y al segundo epsteme (ciencia). Hoy se concibe a la epistemologa como la rama de la filosofa que se ocupa de todos los elementos que procuran la adquisicin de conocimiento, e investiga los fundamentos, lmites, mtodos y validez del mismo. (4) Tambin se sigue llamando cientfico al conocimiento cuyas caractersticas ms importantes son el rigor, la fundamentacin de sus afirmaciones, la bsqueda sistemtica de la verdad, la verificacin de sus resultados. Asimismo, se entiende por no cientfico o vulgar(5) al conocimiento que no da justificacin a sus hallazgos, o sencillamente todo conocimiento cuyos resultados sean declarados dogmticamente(6) verdaderos.
(1) albor: comienzo o principio de una cosa. (2) azaroso: que proviene del azar o la suerte. (3) verstil: de genio voluble, inconstante. (4) CEBERIO, M. y WATZLAWICK, P., La construccin del universo. Herder. Barcelona, 1998. (5) vulgar: perteneciente al vulgo, conjunto de quienes forman la mayor parte de la poblacin. (6) dogma: proposicin que se asienta por firme y cierta y como principio innegable de una ciencia.

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EVOLUCIN DEL PENSAMIENTO OCCIDENTAL Y LA CONCEPCIN DE ENFERMERA

egn su perspectiva nica y sus propios procesos de reflexin, conceptualizacin e investigacin, las disciplinas tienen por objeto desarrollar los conocimientos que servirn para definir y guiar la prctica. Es precisamente gracias a la manera particular con la que los enfermeros abordan la relacin entre el cuidado, la persona, la salud y el entorno que se clarifica el campo de la disciplina enfermera. La ciencia no fue siempre como hoy podemos apreciarla, y seguramente no lo ser tampoco en el futuro. Cada poca ha tenido su forma particular de explicar el mundo que la rodeaba, diferente de la anterior y de la siguiente. En tal sentido es necesario precisar cules han sido aquellos cambios histricos que nos han trado hacia donde nos encontramos actualmente y, por medio de la induccin podamos saber hacia donde vamos. Las grandes corrientes del pensamiento, o maneras de ver o comprender el mundo, han sido llamadas paradigmas (...). Se han precisado los paradigmas dominantes del mundo occidental, paradigmas que han influenciado todas las disciplinas. (1) Thomas S. Kuhn(2), acu(3) el trmino de paradigmas para referirse a realizaciones cientficas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad cientfica.(4) Difcilmente los hechos histricos y los cambios sociales tengan una sola causa o un nico origen, por lo general son multicausales(5). A su vez, estas causas son de diferente origen: algunas estn relacionadas con la esfera econmica, otras con la esfera social, algunas otras, con la dimensin poltica, y otras con la dimensin cultural e ideolgica. Existieron en la historia de la ciencia occidental tres grandes paradigmas que marcaron el rumbo
(1) KROUAC, S., El pensamiento enfermero. Masson. Barcelona, 1996. (2) Thomas Kuhn (1922-1996): filsofo, fsico e historiador estadounidense. Su libro "La estructura de las revoluciones cientficas", es quiz el texto ms citado de la historia de la Filosofa. (3) acuar: dar forma a expresiones o conceptos, especialmente cuando logran permanencia. (4) KUHN, T., La estructura de las revoluciones cientficas Fondo de Cultura Econmica. Mxico, 2000. (5) multicausal: aquello cuyo origen se debe a ms de una causa.

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del conocimiento en todas sus reas. Estos paradigmas son: el emprico, el simblico y el crtico. La enfermera se ve atravesada por ellos y los renombra como: de la categorizacin, de la integracin y de la transformacin. Segn el prestigioso escritor uruguayo Mario Benedetti(1), el pasado es siempre una morada y no hay olvido capaz de demolerla(2), es por ello que no podemos abordar seriamente los principios fundamentales de la enfermera, sin analizar, aunque ms no sea brevemente su contexto histrico-social. 1. Paradigma de la categorizacin (1850 - 1950): este perodo inspir dos orientaciones en la prctica de la enfermera: Centrada en la salud pblica. Centrada en la enfermedad -ntimamente ligada a la prctica mdica-. Los fenmenos(3) son divisibles(4) en categoras, clases o grupos definidos, considerados como elementos aislables o manifestaciones simplificables. As los elementos y las manifestaciones conservan entre s relaciones lineales y causales -relacin causa/efecto-, y el desarrollo del conocimiento se orienta hacia la bsqueda de leyes universales. Este paradigma orienta el pensamiento hacia la bsqueda de un factor causal responsable de la enfermedad. Orientacin hacia la salud pblica (1850 - 1900): inicio de la sociedad moderna occidental, no se sabe acerca de infecciones bacteriolgicas, ni propagacin ni precauciones ms elementales. Florence Nightingale(5) se revela como persona capacitada para organizar los cuidados enfermeros en los hospitales ingleses durante la guerra de Crimea (1854) y postula que la preocupacin del enfermero est al lado de la persona enferma o sana, y consiste en proporcionar al paciente el mejor entorno posible para que las fuerzas de la naturaleza permitan la curacin o el mantenimiento de la salud.(6)
(1) Mario Benedetti (1920): escritor uruguayo. Ha sido profesor de literatura en su pas. Ha cultivado todos los gneros, con iniciacin en la poesa, los cuentos, la novela, y la crtica poltico-social. (2) BENEDETTI, M., Perplejidades de fin de siglo. Sudamericana. Buenos Aires, 2000. (3) fenmeno: cualquier hecho que es captado por los sentidos o conocido por la conciencia. (4) divisible: que se puede partir, separar en partes ms pequeas. (5) Florence Nightingale (1820-1910): enfermera italiana, reformadora del sistema sanitario de su poca. En 1907 se convirti en la primera mujer en recibir la Orden del Mrito. (6) NIGHTINGALE, F., Notas sobre Enfermera, qu es y qu no es. Masson-Salvat. Espaa, 1993.

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Hay que tener en cuenta que en esa poca el estudio de las ciencias estaba vedado(1) a la mujer, los nicos estudios apropiados para las jovencitas eran la msica, las letras u otra actividad de neto corte artstico para el deleite de los invitados en alguna tertulia(2) familiar. La enfermera, al no penetrar los muros universitarios por la condicin de desvalorizacin que se tena de la mujer en esa poca, vio reducidas sus actividades a tareas simples: alimentacin para los enfermos, lavado y vendaje de heridas, cuidado de los leprosos, atencin de partos y cuidado de nios. Pese a lo cual Nightingale sostiene la idea de la elaboracin de un plan para la formacin de enfermeros competentes. Nightingale postul esta concepcin, aplicando adems sus conocimientos de matemtica y estadstica a la enfermera que segn ella, deba estar regida por algo ms que la compasin. El liberalismo(3) se convierte en el principal doctrinario(4) poltico, social y econmico del siglo XIX. Su ingreso en el escenario histrico marca, para muchos historiadores el comienzo de la denominada edad contempornea. Son las motivaciones espirituales y humansticas las que influencian profundamente los cuidados enfermeros de la poca. El ser humano es concebido desde el punto de vista cartesiano(5): se divide en cuerpo y alma, materia y espritu -no existe an la nocin de psique(6)-. El positivismo(7) domin el desarrollo de las ciencias de esa poca y nace con l la era de la bacteriologa.
(1) vedar: prohibir por ley. Impedir, estorbar. (2) tertulia: reunin de personas que se juntan habitualmente para conversar. (3) liberalismo: doctrina poltico-econmica que aboga por el desarrollo de la libertad personal individual y a partir de sta, por el progreso de la sociedad. Hoy en da se considera que el objetivo poltico del neoliberalismo es la democracia, pero en el pasado muchos liberales consideraban este sistema de gobierno como algo poco saludable por alentar la participacin de las masas en la vida poltica. (4) doctrina: enseanza que se da para instruccin de alguien. (5) cartesiano: que tiene relacin con el pensamiento filosfico de Ren Descartes. (6) psique: conjunto de fenmenos psquicos que constituyen la personalidad. (7) positivismo: escuela filosfica, nacida del empirismo, fue fundada por Augusto Compte en la poca de la revolucin industrial: en un mundo en que se valoraron por sobre todo la ciencia y la tcnica. Partiendo de la tesis del empirismo de que la fuente del conocimiento es la percepcin sensorial, el positivismo ampla la validez de dicha percepcin tanto a la inmediata como a la mediata, esta ltima, a travs de registros y medidas instrumentales. Afirma que no es posible conocer los principios y primeras causas de los fenmenos y que el intelecto humano en el campo de la ciencia ha de centrarse en establecer relaciones de causa efecto cuantitativas que permitan enunciar leyes cientficas.

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Surge la teora evolucionista de la ciencia de corte hegeliano(1), segn la cual el espritu humano recorre tres fases: la fase teolgica, que ve la presencia de la divinidad tras todo cuanto existe; la fase metafsica, que reduce la realidad a las ideas; la fase de la ciencia positiva, que ya no pregunta por los fines y los orgenes de la realidad, sino por sus causas, sus leyes y sus relaciones. Entre 1780 y 1850, es decir, en menos de tres generaciones, una profunda revolucin sin precedentes en la historia de la humanidad cambi el aspecto de Inglaterra. Los historiadores, para expresar la idea de cambio drstico, han hecho uso abusivo del trmino revolucin; sin embargo, exceptuando quiz la del Neoltico, no ha habido ninguna revolucin tan autnticamente revolucionaria como la Revolucin Industrial. Ambas cambiaron el curso de la historia, es decir, introdujeron un elemento de discontinuidad en el proceso histrico. La revolucin neoltica transform la humanidad: un conjunto de tribus de cazadores se convirtieron en sociedades agrcolas ms o menos independientes. A su vez, la Revolucin Industrial hizo a los granjeros y campesinos manipuladores de mquinas impulsadas por energa inanimada. Antes de la Revolucin Industrial, la mayor parte de la energa que los hombres necesitaban para mantenerse, propagar la especie y ganarse la vida provena del reino animal y vegetal. La Revolucin Industrial inaugur una era totalmente distinta de nuevas e inagotables fuentes de energa, como el carbn, el petrleo, la electricidad y la energa atmica. La Revolucin Industrial invadi el mundo, cambiando de forma absoluta nuestra propia existencia y derribando las estructuras de todas las sociedades humanas en el curso de slo ocho generaciones. (2) La ciencia est ordenada jerrquicamente, y en la cspide de esta jerarqua se halla la sociologa, de la que Augusto Compte(3)(4) es fundador. Por otra parte, este ltimo establece una correspondencia entre estas fases y los distintos tipos de sociedad, de forma que la fase positiva le corresponde a la sociedad industrial.

(1) hegeliano: que tiene correspondencia con el pensamiento filosfico de Hegel. (2) CIPOLLA, C. M., Historia econmica de Europa, Ariel. Barcelona, 1979. (3) COMPTE, A., Curso de filosofa positiva. Magisterio Espaol - Madrid, 1987. (4) Augusto Compte (1798-1857): filsofo francs, considerado el fundador del positivismo y de la sociologa. Sus ltimos aos quedaron marcados por la alienacin mental.

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Esta concepcin puso en circulacin el concepto de positivismo limitacin del conocimiento a los hechos demostrables cientficamente- y estableci las bases de la fe en la ciencia de los siglos XIX y XX.(1) Recordemos que a mitad del siglo XIX, la mayora de la poblacin no saba nada acerca de infecciones bacteriolgicas y sobre los medios de propagacin de la enfermedad, ignorando las precauciones ms elementales. En 1869 lord Joseph Lister (2) incorpora las tcnicas de antisepsia en las prcticas quirrgicas. Lister adhera a la idea de Luis Pasteur (3) de que los grmenes pululaban en el aire, basndose en el hecho de que las fracturas no expuestas casi no se infectaban y las expuestas lo hacan con frecuencia. Ide entonces la venda oclusiva: un apsito de ocho capas impregnado, entre otras substancias, con cido fnico. Con ello logr disminuir considerablemente la incidencia de mortalidad causada por la infeccin de las heridas. Veinte aos ms tarde, en 1889, el Dr. Juan B. Justo dictaba una conferencia en el Crculo Mdico Argentino preconizando el establecimiento de la asepsia en las prcticas quirrgicas. Este hecho abrira un nuevo panorama en la medicina de nuestro pas. La idea que condujo a la asepsia era que los grmenes del ambiente se hallaban en mayor cantidad adheridos a objetos y no tanto en el aire. Con estos mtodos la ciruga salv un gran obstculo: la infeccin. En 1876 el fsico alemn Roberto Koch(4), asla el bacilo del ntrax, probando que los microbios podan causar enfermedades. Si bien muchos de los hitos(5) histricos referidos en los prrafos anteriores tuvieron su hervidero en la Europa continental -cuna de la cultura occidental-, aqu en Amrica, y sobre todo en Argentina tuvieron su correlato(6)
(1) SCHWANITZ, D., La cultura. Todo lo que hay que saber Taurus. Buenos Aires, 2002. (2) Joseph Lister (1827-1912): cirujano ingls, se le atribuye la invencin de la sutura reabsorbible. (3) Luis Pasteur (1822-1895): sabio, qumico y bilogo francs, fundador de la bacteriologa moderna. Se le debe un procedimiento de esterilizacin mediante el calor y muy importantes estudios sobre enfermedades contagiosas. En 1885 public su mtodo de curacin de la rabia, cuyo agente patgeno descubri. Sus descubrimientos sentaron las bases de la sueroterapia moderna y han revolucionado la ciruga, medicina e industrias basadas en las fermentaciones. (4) Roberto Koch (1843-1910): mdico y bacterilogo alemn. Realiz notables estudios sobre la tuberculosis y descubri el bacilo al cual va unido su nombre. Descubri igualmente el agente microbiano del clera. Recibi en 1905 el Premio Nobel de Medicina. (5) hito: mojn o poste de piedra, por lo comn labrada, que sirve para conocer la direccin de los caminos y para sealar los lmites de un territorio. (6) correlato: correspondencia recproca entre dos o ms cosas o series de cosas.

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a travs de las grandes olas de extranjeros llegados de aquellas lejanas tierras. En efecto, a partir de la dcada de 1870, se fortalece un proceso que se haba iniciado en 1810 y cuyo pico mximo en nuestro pas fue alcanzado hacia 1880: la inmigracin europea a las Amricas. En la Constitucin Nacional de 1853 quedan volcados los criterios de Alberdi y Sarmiento, con el prembulo: para todos los habitantes del mundo que deseen habitar el suelo argentino. Y es que ambos idelogos, con sus diferencias, coincidan en algo: el concepto de la inmigracin como factor de progreso, sinnimo de civilizacin. Todo este proceso se vio reforzado, luego por la Ley 817 de inmigracin y colonizacin(1), sancionada durante la presidencia de Nicols Avellaneda. As, entre 1875 y 1914 la Argentina recibi a ms de cinco millones de extranjeros: el catorce por ciento del movimiento migratorio mundial.(2) La tendencia de las prestaciones de salud en Argentina gir en torno de los temas de higiene, sobre los cuales ya haba llamado la atencin Guillermo Rawson. Asimismo, sus seguidores -Pirovano, Wilde, Gutirrez, Argerich, Podest, Ramos Meja y otros- se interesaron por los problemas patolgicos, fsicos y mentales derivados de la falta de asistencia pblica, la miseria de los sectores marginales, el hacinamiento en los conventillos, la prostitucin, el delito y la locura. Orientacin hacia la enfermedad (1900 1950): se sita a finales del siglo XIX y primera mitad del XX, en un contexto(3) marcado por la expansin del control de las infecciones, es decir, la mejora de mtodos antispticos, de asepsia y de las tcnicas quirrgicas. La salud es considerada como la ausencia de enfermedad, y a sta ltima no se la relaciona en nada con el entorno, sino que se la reduce a una causa nica. La erradicacin de las enfermedades transmisibles es la prioridad de los aos 1900-1950. Aparece la formulacin de los diagnsticos mdicos basados en la asociacin de sntomas observados a partir de fallos biolgicos. El factor causal orienta el tratamiento, se dejan de lado los factores personales o ambientales y el cuidado se orienta hacia los problemas, dficit o incapacidades de la persona.
(1) Nota del Autor: esta ley instrumentaba diversos mecanismos para fomentar la inmigracin, tales como la instalacin de oficinas especiales o consulados, el otorgamiento gratuito de pasajes, el alojamiento a cargo del Estado en el Hotel de Inmigrantes durante los primeros das, y el transporte sin cargo hasta su destino final. (2) LUNA, F., Historia de la Argentina. Hyspamrica. Buenos Aires, 1992. (3) contexto: entorno fsico o de situacin, ya sea poltico, histrico, cultural o de cualquier otra ndole, en el cual se considera un hecho.

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Un dato significativo de esta poca es el surgimiento, a principios del siglo XX, de las escuelas hospitalarias de enfermeras, ofreciendo a dichas instituciones una mano de obra joven, disciplinada y econmica. Esto a la vez propici la identificacin con el modelo cientfico mdico hegemnico(1): los enfermeros dejan de centrar su mirada en el sujeto cuidado, para pasar a asistir al mdico. Los cuidados enfermeros estn estrechamente unidos a la prctica mdica, se orientan al control de la enfermedad; la enseanza formal presenta un contenido orientado hacia los conocimientos mdicos. El enfermero recibe formacin tcnica junto con entrenamiento para la obediencia y el orden. La formacin de los enfermeros resulta beneficiosa para el hospital y la profesin mdica. Las primeras expresiones organizadas y sistematizadas de saber en enfermera son constituidas por las tcnicas de enfermera comnmente conocidas como cuidado de enfermera. Estas tcnicas consisten en detalladas descripciones de procedimientos a ser ejecutadas paso a paso, especificando, tambin el material que es utilizado -el famoso bandeja conteniendo de nuestros docentes-. De esta manera, el objetivo de enfermera no estaba centrado en el cuidado al sujeto de atencin, sino ms bien, en la manera de ser ejecutada la tarea. En el 1900 el existencialismo(2) y la fenomenologa (3) - fundada por Edmund Husserl(4)- se convierten en las dos escuelas dominantes de la filosofa en la Europa continental. En la misma poca Sigmund Freud(5) publica La interpretacin de los sueos, obra en la que revela la existencia del inconsciente(6).
(1) hegemona: supremaca que un estado ejerce sobre otros. (2) existencialismo: escuela filosfica que parte de la proposicin de que no existe ningn espacio espiritual por encima del mundo material de la experiencia. El individuo, vctima de la ansiedad y de la alienacin, se dirige a una conclusin inevitable: el mundo es absurdo. (3) fenomenologa: escuela filosfica que parte de la premisa de que puede alcanzarse una visin completa del mundo si se observan y describen las estructuras de la experiencia. Estos fenmenos no estn necesariamente confinados en los datos aportados por la experiencia sensorial. (4) Edmund Husserl (1859-1938): filsofo alemn considerado el fundador de la fenomenologa, movimiento filosfico que describe las estructuras de la experiencia tal y como se presentan en la conciencia. La influencia de su pensamiento fue especialmente notable en Scheler y Heidegger. (5) Sigmund Freud (1856-1939): neurlogo austriaco y fundador del psicoanlisis, mtodo de estudio de la estructura psquica cuyo objetivo es la investigacin de los significados inconscientes del comportamiento, as como los sueos y fantasas del individuo. (6) inconsciente: algo de lo que no se tiene consciencia.

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Probablemente, ningn cientfico ha transformado tan radicalmente como Freud el modo como los individuos se entienden a s mismos en nuestra cultura. Su influencia es tan grande, y su pensamiento ha calado tanto en toda nuestra cultura, que es difcil imaginarse cmo entendi el hombre su psique antes de Freud.(1) Antes de la difusin de su obra, se hablaba del alma humana como algo inmortal, racional e inmutable. Aquello que hoy incluiramos en la psique, como por ejemplo las emociones, las pasiones, los impulsos, en aquella poca eran atribuibles al campo fsico, al cuerpo. El carcter del sujeto dependa de los fluidos orgnicos, o como se deca en aquel entonces: de los humores de all el concepto de mal humor o buen humor -: flema, sangre y bilis. La orientacin hacia la enfermedad puede verse claramente reflejada en la literatura a travs de la experiencia que vive el joven Juvenal Urbino de la Calle -personaje de la novela El amor en los tiempos del clera, de Gabriel Garca Mrquez(2)- al volver de Pars tras culminar sus estudios de medicina: Su obsesin era el peligroso estado sanitario de la ciudad. Apel a las instancias ms altas para que cegaran los albaales espaoles, que eran un inmenso vivero de ratas, y se construyeran en su lugar alcantarillas cerradas cuyos desechos no desembocaran en la ensenada del mercado, como ocurra desde siempre, sino en algn vertedero distante. Las casas coloniales bien dotadas tenan letrinas con pozos spticos, pero las dos terceras partes de la poblacin hacinada en barracas a la orilla de las cinagas haca sus necesidades al aire libre. Las heces se secaban al sol, se convertan en polvo, y eran respiradas por todos con regocijos de pascua en las frescas y venturosas brisas de diciembre... (3) En 1904 Ivn Pavlov(4) inicia los experimentos conductistas(5) que hicieron famoso su apellido. Los perros que haban aprendido a asociar la
(1) SCHWANITZ, D., La Cultura. Todo lo que hay que saber. Ed. Taurus. Buenos Aires, 2002. (2) Gabriel Garca Mrquez (1928): escritor, periodista colombiano. Recibi el premio Nobel de Literatura, y es considerado una de las figuras ms representativas de la narrativa del siglo XX. (3) GARCA MRQUEZ, G., El amor en los tiempos del clera. RBA Editores. Barcelona, 1993. (4) Ivn Petrvich Pvlov (1849-1936): fisilogo ruso conocido, en concreto, por su descubrimiento del reflejo condicionado. (5) conductismo: corriente de la psicologa que defiende el empleo de procedimientos estrictamente experimentales para estudiar el comportamiento observable (la conducta), considerando la relacin del sujeto con el entorno como un conjunto de estmulos-respuesta. Haca hincapi en una concepcin del individuo como un organismo que se adapta al medio (o ambiente).

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comida con el sonido de una campana, salivaban cuando la oan. Una respuesta refleja aprendida que el fisilogo ruso denomin reflejo condicionado. En 1913 Henry Ford(1) implementa la primera cadena de montaje, para satisfacer la demanda de automviles, que en aquella poca comenzaba a aumentar vertiginosamente(2). Entre los aos 30 y 40 aparece el sistema funcional(3) de prestacin de cuidados (resultado del Taylorismo(4)(5)). Con especial acento en la especializacin y fragmentacin, sistema de prestacin que apela a la gestin centralizada. Hacia la segunda mitad del siglo XX, la enfermera se comienza a nutrir de la urgencia de los programas sociales -como respuesta a la gran crisis econmica de 1930, y al sufrimiento humano de la Segunda Guerra Mundial-. En 1947 la World Healt Organisation (WHO)(6) estableca su estatuto fundacional. Mientras, en nuestro pas, el Dr. Carrillo, ministro de salud entre 1946 y 1954 afirmaba: Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la angustia, la tristeza y el infortunio social de los pueblos, los microbios como causa de enfermedad son unas pobres causas. 2. Paradigma de la integracin (1950 1975): prolonga el paradigma anterior reconociendo los elementos y las manifestaciones de un fenmeno e integrando el contexto especfico en el que se sita. Este contexto influenciar la reaccin del individuo al agente infeccioso y su respuesta al tratamiento. Grandes obras marcan esta etapa del desarrollo histrico del intelecto de la civilizacin: Claude Lvy-Strauss(7), publicaba su texto: Antropologa
(1) Henry Ford (1863-1947): industrial estadounidense conocido por sus innovadores mtodos produccin de automviles en serie, que revolucionaron la industria. (2) vertiginosamente: que por su velocidad o rapidez causa vrtigo. (3) Nota del Autor: al mencionar el sistema funcional de distribucin de tareas, me refiero a la asignacin de actividades por profesional, en oposicin a la divisin por pacientes. (4) taylorismo: sistema de organizacin racional del trabajo, ideado por F. W. Taylor. (5) Frederic Winslow Taylor (1856-1915): ingeniero y economista norteamericano. Inventor de los aceros rpidos y del Taylorismo. (6) WHO: en ingls, Organizacin Mundial de la Salud (OMS). (7) Claude Lvy-Strauss: antroplogo y etnlogo francs fundador del Estructuralismo, cuyas teoras han sido aplicadas a diversos campos de la ciencia. Partiendo del lenguaje, formul que as como ste est formado por unidades constituyentes menores, que incluso se pueden analizar por s mismas, los fenmenos culturales tambin forman parte de un sistema de significacin mayor. Investig sobre la mitologa y los sistemas de parentesco en las sociedades primitivas.

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estructural; y el filsofo Michel Foucault(1), daba a conocer su libro Historia de la locura. Orientacin hacia la persona: en esta etapa el cuidado va dirigido a mantener la salud de la persona en todas sus dimensiones, salud fsica, mental y social. El enfermero evala las necesidades de ayuda de la persona teniendo en cuenta sus percepciones y su globalidad. Intervenir significa actuar con la persona. Las concepciones de la disciplina enfermera han sido recreadas a partir de la orientacin hacia la persona. El hecho de adoptar un proceso sistemtico -recoleccin de datos, anlisis e interpretacin de datos, intervencin enfermera y evaluacinbasado en un modelo conceptual, transforma la actividad del enfermero, que desde entonces centra su inters hacia el ser humano considerado como un todo integrado en su contexto. La imitacin de marcos tericos de otras disciplinas orientan la investigacin hacia enfoques provenientes de la educacin, antropologa, psicologa y la sociologa. Sin embargo, la enfermera sigue a la sombra de la prctica mdica, hecho que puede leerse segn los prestigiosos pedagogos Fenstermacher y Soltis: (...) cuando las personas privilegiadas de elevada condicin social que son miembros de la cultura dominante defienden una postura, hacen dos cosas: primero, fijan normas sobre lo que es verdadero, bueno y correcto no slo para ellas mismas, sino para todos aquellos cuya vida est afectada por el grupo dominante o mayoritario. En segundo lugar, a menudo directamente o por implicacin, degradan o impugnan las formas diferentes, esas formas normalmente desarrolladas por las personas que carecen de poder y de privilegio o que son miembros de culturas subordinadas o minoritarias (...) creen que este es el modo en el que funciona el grupo dominante en su relacin con los grupos subordinados, el modo en que el grupo dominante trata de preservarse como grupo y de conservar su poder y su privilegio. (2)
(1) Michel Foucault: filsofo francs que lleg a ser mundialmente famoso por su bsqueda de los distintos modelos de poder en la sociedad. Analiz la historia de instituciones tales como hospitales, prisiones y manicomios a fin de investigar el lenguaje de las disciplinas que, a travs del uso del poder, definen y disponen qu es un hombre: la medicina, la burocracia, la psiquiatra, la administracin, etc. Lenguajes del poder que crean enfermos, criminales y locos, con la potestad de excluir al individuo de la sociedad y determinar las condiciones de su admisin en ella: capacidad jurdica, conciencia moral, funcionalidad corporal, responsabilidad, etc. (2) FENSTERMACHER, G. y SOLTIS, J., Enfoques de la enseanza. Amorrortu. Bs. As, 1999.

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La investigacin se inspira cada vez ms en una base conceptual o terica de la disciplina. La experiencia clnica y la reflexin son el origen de las concepciones explcitas del modelo conceptual de la disciplina. La orientacin hacia la persona se caracteriza por el reconocimiento de una Disciplina Enfermera distinta de la Disciplina Mdica y las investigaciones enfermeras se elaboran alrededor del objeto de cuidado persona-entorno. En este paradigma, el progreso de la Disciplina Enfermera se caracteriza por la introduccin de los principios cientficos orientados a la fundamentacin terica de todas las acciones de Enfermera. Si bien se muestra una creciente preocupacin por incluir algunos aspectos psico-sociales en la atencin de la persona cuidada, prevalece el nfasis en los aspectos biolgicos. Lo importante es que los cuidados de enfermera, las tcnicas y procedimientos de Enfermera, tienen ahora un respaldo cientfico. En 1963 Thomas Kuhn escribe La estructura de las revoluciones cientficas, y en el mismo ao comienza a desarrollarse el movimiento pro derechos civiles de Martn Luther King(1) en los EE.UU. Ms tarde, en 1968 se desata la revolucin social y estudiantil conocida como El Mayo Francs. En una entrevista, el filsofo Jean-Paul Sartre (2), pulicado en el nmero 183 de Le Nouvel Observateur, en Pars, el 20 de mayo de 1968 expresaba lo siguiente: Lo interesante de la accin que ustedes desarrollan es que lleva la imaginacin al poder. Ustedes poseen una imaginacin limitada como todo el mundo, pero tienen muchas ms ideas que sus mayores. Nosotros estamos formados de un modo tal que tenemos ideas precisas sobre lo que es posible y lo que no lo es.(...) La clase obrera ha imaginado a menudo nuevos mtodos de lucha, pero siempre en funcin de la situacin precisa en la que se encontraba. En 1936 invent la ocupacin de las fbricas, porque era la nica arma que tena para consolidar y sacar provecho de una victoria electoral. Ustedes tienen una imaginacin mucho ms rica y las frases que se leen en los muros de la Sorbona lo prueban. Hay algo que ha surgido de ustedes que asombra, que trastorna, que reniega de todo lo que ha hecho de nuestra sociedad lo que ella es. Se trata de lo que yo llamara la expansin del campo de lo posible. No renuncien a eso. (3)
(1) Martin Luther King (1929-1968): religioso estadounidense, premio Nobel de la Paz. Fue uno de los principales lderes del movimiento para la defensa de los derechos humanos y de la resistencia no violenta a la discriminacin racial. (2) Jean-Paul Sartre: filsofo y escritor francs. En 1964 se le concedi el premio Nobel de Literatura; renunci a l, pero la Academia sueca se neg a tal peticin. (3) TARCUS, H., El mayo francs, tan lejos y tan cerca, revista Crisis, N 60. Buenos Aires,1988.

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Las enfermeras y enfermeros, para atender la demanda y controlar las actividades, asumen totalmente la funcin administrativa. Gradualmente, las actividades administrativas de las enfermeras pasan a ser desarrolladas ms en torno a las carencias de la institucin -sobre todo en el dficit cuali-cuantitativo del plantel de enfermera-, en detrimento de las necesidades del paciente. Los libros de texto de enfermera consisten en verdaderos tratados de patologas y las acciones se refieren, normalmente, a un problema que, en ltima instancia, representa sntomas o afecciones resultantes de una condicin patolgica. Hacia el final de este paradigma, algunos textos han presentado el cuidado de forma ms humanstica, priorizando el cuidar, a la persona y al entorno. Cabe mencionar tambin, que por esta poca se inicia la era de la tecnologa, la computacin. El hombre llega a la luna, es la era espacial. Los instrumentos electrnicos permiten la incursin de nuevas tcnicas de diagnstico, control y tratamiento. Esta poca trajo consigo modificaciones considerables en el ejercicio de la enfermera: la introduccin de la alta tecnologa en la atencin del sujeto tuvo, sin lugar a dudas, un fuerte impacto en el mundo hospitalario. La eficiencia en administrar tratamientos sofisticados y nuevos medicamentos tornan las acciones de enfermera ms complejas. 3. Paradigma de la transformacin (1975 - ?): este paradigma representa un cambio de mentalidad sin precedentes. Un fenmeno es nico en el sentido que no se puede parecer totalmente a otro. Algunos de estos fenmenos presentan similitudes, pero ningn otro se le parece totalmente. Cada fenmeno puede ser definido por una estructura, es una unidad global en interaccin recproca y simultnea con una unidad global ms grande: el mundo que lo rodea. La OMS 1978 en la declaracin de Alma-Ata reconoce las relaciones entre la promocin, proteccin de la salud de los pueblos y el progreso equitativo sobre el plan econmico y social. Propone un sistema de salud basado en la filosofa de que los hombres tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin y la realizacin de las medidas de proteccin sanitaria que le son destinadas.(1) Los cuidados primarios de la salud se proponen el desarrollo del bienestar humano, lo que implica la lucha contra la pobreza, aspectos
(1) OMS - Organizacin Mundial de la Salud: Declaracin de Alma-Ata, 1978.

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nutricionales, saneamiento de la vivienda, proteccin del entorno, mayor justicia social y econmica. Desde esta ptica -de los cuidados primarios de salud- los profesionales de la salud no poseen el poder absoluto en las respuestas que se han de dar a las necesidades de los individuos, sino ms bien se presentan como personas de recursos que caminan en el marco de un enfoque colectivo con los individuos, las familias y las comunidades, con la intencin de ayudarles a encontrar las herramientas de respuesta necesarias en la satisfaccin de sus necesidades de salud, crecimiento y desarrollo. El cuidado va dirigido al bienestar, tal como la persona lo define y entiende. La persona es un todo indisociable, mayor que la suma de las partes y diferente de sta. La salud, por su parte es a la vez un valor y una experiencia vivida segn la perspectiva de cada persona. Tambin hace referencia al bienestar y a la realizacin del potencial de creacin de la persona. La experiencia de la enfermedad forma parte de la experiencia de la salud, siendo sta un aspecto significativo del proceso de cambio y crecimiento de la persona. En esta poca cambia el mapa poltico mundial: en 1985 comienza la Perestroika, que derivara en 1989 en el derrumbe del comunismo de Europa del Este y la disolucin de la Unin de Repblicas Socialistas Soviticas (URSS). Se unifica Alemania con la cada del muro de Berln. Es el final de lo que el mundo conoca como la guerra fra. El cientfico ingls Timothy Berners-Lee desarrolla la World Wide Web con el propsito de permitir el intercambio de informacin entre los equipos de investigadores de fsica de altas energas del CERN de Ginebra, Suiza. Al llegar a los hogares, a travs de la Internet la informacin de toda ndole pasa a ser de consumo masivo an ms que con la hasta entonces hegemnica televisin-, consolidando an ms este concepto de la nueva era de la globalizacin(1).
(1) globalizacin: segn el Fondo Monetario Internacional (FMI) "La globalizacin es una interdependencia econmica creciente del conjunto de pases del mundo, provocada por el aumento del volumen y la variedad de las transacciones trans-fronterizas de bienes y servicios, as como de los flujos internacionales de capitales, al tiempo que la difusin acelerada y generalizada de tecnologa". La Real Academia de la Lengua Espaola define globalizacin como "la tendencia de los mercados y las empresas a extenderse alcanzando una dimensin mundial que sobrepasa las fronteras nacionales".

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Apertura hacia el mundo: tiene lugar a partir de mediados de la dcada del 70. Qued marcada por los siguientes hechos: se abren las fronteras culturales, econmicas y polticas; grandes movimientos poblacionales y de dinero transforman los mercados mundiales; las comunicaciones se intensifican y dan lugar a una proliferacin de experiencias: el postmodernismo(1) y la globalizacin. Esta ltima se instala a partir de febrero de 1991, poca en la que el entonces presidente de EE.UU., George Bush -padre-, empleara la expresin nuevo orden internacional (NOI). Surge, pues como proceso de fusin de las relaciones entre los estados y, particularmente de la economa, significando a su vez, la supuesta desaparicin de regionalismos y nacionalismos con la cada de las fronteras y apertura de los mercados. En la cruenta lucha por la hegemona econmica disputada entre EE.UU., la Comunidad Econmica Europea (CEE) y Japn, la globalizacin comienza a presentar sus ms graves contradicciones: se combina homogeneizacin(2) con diferenciacin. Es decir, se homogeneizan pautas de produccin y consumo, modas y conductas; pero se ahondan las desigualdades entre las distintas clases sociales y entre las naciones del primer y tercer mundo. En 1960, el 20% ms rico de la poblacin mundial reciba 30 veces ms ingresos que el 20% ms pobre; hoy capta el doble. Entre 1988 y 1991, los pases de ingresos medios redujeron su participacin en el producto mundial en un 40%, mientras que los pases de ingresos altos la aumentaron un 10%. En el mismo lapso, en el hemisferio occidental la poblacin en condiciones de pobreza creci un 50%. Estamos comunicados entre un extremo y otro del planeta, pero no ha mejorado la calidad de vida de las personas, ni se avisora una disminucin de la brecha cada vez ms grande entre las distintas clases sociales. Por el contrario, se est produciendo aquello que el notable economista John Kenneth Galbrasth llama la cultura de la satisfaccin: una minora de satisfechos encerrados en fortalezas y sitiados por millones de marginados. En nuestro pas, esta imagen se refleja claramente a travs de la proliferacin de barrios privados y los ms recientes countries. Mientras tanto, UNICEF informa que trece millones de nios mueren anualmente por desnutricin o enfermedades derivadas de ella.
(1) postmodernismo: descripcin del esquema mental de la cultura occidental en la segunda mitad del siglo veinte. Se caracteriza por la descripcin de los fracasos del modernismo, junto con una mezcla de sugerencias para una nueva orientacin del pensamiento y la vida. (2) homogneo: de la misma naturaleza, formado por una misma sustancia.

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Treinta millones de personas adultas mueren de hambre al ao en los pases del tercer mundo. El presidente de Egipto, Mubbarat, expresaba que de la poblacin mundial, 820 millones viven en pases con ingresos de 20.000 dlares anuales, y 3.200 millones en pases con ingresos anuales de 350 dlares. (1) El neoliberalismo(2), tal como se lo entiende y practica en la actualidad deshumaniza los procesos de produccin y consumo. Los seres humanos no son simples datos estadsticos, son fines en s mismos y no pueden ser usados como medio de ningn sistema. En ningn plan puede haber economa sin personas, ni trabajo sin trabajadores. Est visto, adems que la satisfaccin individual de unos pocos no garantiza el bienestar general. La pobreza, la marginacin social, la discriminacin, la intolerancia y otras plagas humanas no han sufrido merma con el sistema actual. Por el contrario, en muchos casos, incluso se han encarnizado an ms. La salud no es un bien que se posee, un estado estable o una ausencia de enfermedad. Formando parte de la dinmica de la experiencia humana, la salud se integra en la vida misma del individuo, la familia y los grupos sociales que evolucionan en un entorno particular. Esta concepcin se basa en lateora general de los sistemas(3), segn la cual el hombre est en mutua relacin con el conjunto de la naturaleza, lo que significa que cada elemento del universo interacta con los otros
(1) Mubbarat: Discurso inaugural de la Conferencia Internacional sobre poblacin y desarrollo. El Cairo, 05 de septiembre de 1994. (2) neoliberalismo: orientacin econmica cuyo fin es propiciar el funcionamiento flexible del mercado eliminando todos los obstculos que se levantan a la libre competencia. Sosteniendo la teora del libre cambio en todas sus versiones, se ha apoyado en unas u otras para justificar su concepcin del mundo como un gran mercado donde todos compiten en condiciones de igualdad entre cada pas segn sus posibilidades. Ello supone no solamente la exposicin de la economa a la competencia internacional, sino la adopcin de tipos de cambio flexible y el desmonte de todo tipo de protecciones, estmulos y ayudas a los productores. En esas circunstancias, la confianza en la flexibilidad de la economa y en el papel de los precios para restaurar las situaciones de equilibrio, la regeneracin de los equilibrios comerciales por la va de la apertura y el tipo de cambio libre se constituyen en las orientaciones principales de la poltica econmica. (3) BERTALANFFY, L., Teora General de los Sistemas. Fondo de Cultura Econmica. Mxico. 1987.

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elementos hasta el punto en que es imposible aislar la causa del efecto. No hay punto de partida ni de llegada a un fenmeno, est en perpetuo movimiento y cambio. Se reaviva el enfoque holstico a partir de la interpretacin de Koestler, quien aplic el trmino holn para indicar la naturaleza dual de los sistemas. Holn viene del griego holos, que significa todo, con el sufijo on, indicando parte. El concepto holn concilia la aparente naturaleza paradjica del todoparte de los sistemas, al recordarnos que los sistemas sociales con los que estamos interactuando como entidades supuestamente separadas nunca estn realmente escindidas. Existen siempre, influyen y son influidos por su contexto de otros sistemas sociales. De ah que estn interrelacionados y que sean interdependientes con otros componentes de la sociedad.(1) Se produce un importante desarrollo de la disciplina, a partir de las nuevas teoras de enfermera. Varios intentos son realizados por algunos lderes de la enfermera mundialmente en el sentido de humanizar la asistencia o el cuidado. Parece que la fase actual por la que atraviesa la disciplina enfermera es justamente la de elucidar y debatir sus conocimientos especficos, sus roles, sus incumbencias y sus derechos profesionales. Las influencias poltico-sociales y econmicas, la propia historia de la enfermera y las prcticas de cuidar y su interrelacin con la categora gnero, son actualmente el foco de las discusiones. Es una fase revolucionaria. Antiguos paradigmas son cuestionados, existen diferentes visiones del mundo que han acompaado a la enfermera. Los cuestionamientos, las discusiones y los anlisis por los que pasa la enfermera actualmente deberan resultar en una madurez de la profesin. Las investigaciones se han incrementado, lo que ha contribuido con el avance del conocimiento generado por la disciplina. De la misma forma crecen los cursos de postgrado, que en verdad, son los responsables del aumento numrico y de calidad de las investigaciones. El cuidado humano y cultural se pone en el foco de la disciplina como eje del ejercicio profesional:
(1) HALL, J. y REDDING WEAVER, B., Enfermera en Salud Comunitaria: Un enfoque de sistemas. OPS-OMS. Washington. 1990.

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La dedicacin es fundamental para el cuidado. Cuando acaba la dedicacin acaba el cuidado. El cuidado se desarrolla en un proceso de superar obstculos y dificultades y la base de mi dedicacin es el valor que yo reconozco en el otro.(1) Un nuevo paradigma se perfila(2) a partir de 1990, con una fuerte orientacin holstica. Segn este paradigma, la autoconciencia, la necesidad de estar en contacto con su propia energa y el cuidado guan la disciplina enfermera. La relacin entre la persona cuidada y el enfermero es recproca, es decir, los dos actores se benefician en la interaccin y pueden crecer hacia una mayor autoconciencia. Las actividades de cuidados incluyen entonces el toque teraputico y las diferentes tcnicas de control de estrs tales como el uso de imgenes, la visualizacin, la meditacin, yoga, la terapia musical, se aaden a las terapias tradicionales; no las reemplazan. Adems la promocin de la salud, la educacin, el asesoramiento referente a la salud son las actividades que guan el proceso de autocuracin y de crecimiento de la persona. La persona es considerada en su globalidad y el enfermero centra su atencin en la persona global en proceso de autocuracin. Dicho de otra manera, la espiritualidad, la conciencia, el autoconcepto, el modo de vida y el bienestar son dimensiones que la prctica enfermera tiene en cuenta -tambin para s misma-. La persona es responsable de su salud y de sus cuidados, cuando tiene necesidad de una ayuda teraputica, la relacin de colaboracin prevalece. En lo que se refiere a la salud, ste es un proceso de integracin y de armona entre el cuerpo, el alma y el espritu. Ocasin de crecimiento y de expansin de la conciencia, la experiencia de enfermedad invita a la persona a preguntarse y a reflexionar sobre diversos aspectos de su vida y a realizar cambios que favorezcan la integracin y la armona. El cuidado es a la vez una manera fundamental de estar en el mundo, un ideal moral.

(1) MAYEROFF, M., A arte de servir ao prximo para servir a si mesmo. Ed. Rcord. Brasil, 1971. (2) perfilar: determinar el perfil de una cosa.

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EL CUIDADO HUMANO

omo hemos visto, han existido, a lo largo de la historia un sinnmero de significaciones(1) en torno a la situacin del cuidado. Reflejo de ello es, sin duda la considerable cantidad de connotaciones(2) que se dan del verbo cuidar en los diccionarios: poner atencin y esmero en una cosa, atender, velar, mimar, esmerarse, imaginar, pensar, meditar, asistir, aplicar la atencin o pensamiento, vigilar, tratar, prevenir. No obstante ello, para enfermera el vocablo cuidar tiene un significado mucho ms amplio y se refiere bsicamente al aspecto humano, as se define como ayudar al otro a crecer y a realizarse como persona. Es una manera de relacionarse con alguien que implica un desarrollo.(3) Incluso, el trmino curar es un sinnimo erudito de cuidado, en su forma ms antigua, cura en latn se escribe coera y era usada en un contexto de relacin de amor y de amistad. Expresaba actitud de cuidado, de desvelo, de preocupacin y de inquietud por la persona amada o por el objeto de estimacin.(4) Esto nos pondra en situacin de confirmar, una vez ms, la preexistencia del cuidar al curar -en otras palabras: de la Enfermera a la Medicina-, pese a que muchos autores sostienen lo contrario. El cuidado como una condicin humana debera constituir un imperativo moral, una filosofa de vida, una forma de estar en el mundo. COMPONENTES DEL CUIDADO HUMANO

utores como Mayeroff (5) sostienen que el cuidado humano se construye a partir de la cohesin ineludible de ciertos elementos. La finalidad del pleno conocimiento de los mismos por parte del profesional del cuidado y de su aplicacin es, en definitiva que ambos integrantes del proceso -sujeto cuidado y sujeto cuidador- se sientan satisfechos. Los principales componentes del cuidado segn el mencionado autor son ocho:
(1) significacin: sentido de una palabra, expresin o frase. En lingstica, la necesaria relacin que mantienen el significante y el significado. (2) connotacin: parentesco en grado remoto, relacin existente entre dos o ms conceptos. Significar la palabra dos ideas: una accesoria y otra principal. (3) MAYEROFF, M., A arte de server. Ibd. (4) BOFF, L., Saber cuidar. Etica do Humano-Compaixao pela Terra. Ed. Vozes. Brasil, 1999. (5) MAYEROFF, M., A arte de servir ao prximo. Op. Cit.

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Conocimiento: para cuidar de alguien, debo conocerlo. Necesito conocer, por ejemplo, quin es el otro, cules son sus fortalezas y debilidades, cules sus necesidades y cmo responder a ellas. Debo saber qu es aquello que conduce a su crecimiento. Pero sobre todo, debo conocerme a m mismo, saber cules son mis propios poderes y limitaciones. Ritmos Alternados: no puedo cuidar en forma mecnica o por rutina; debo ser capaz de aprender a partir de mi experiencia. Veo si mis acciones fueron tiles, si ayud o no, y a la luz de los resultados, mantengo o modifico mi comportamiento de modo de poder mejorar. Es necesario reconocer que no todos los sujetos cuidados poseen los mismos tiempos ni herramientas para resolver distintas situaciones. Confianza: como expres en puntos anteriores, el cuidado humano implica confiar en el crecimiento del otro en su propio tiempo y de su propia manera. Al cuidar de otra persona confo en que l va a errar y a aprender de sus errores. Confiar en el otro es dejarlo en libertad; esto incluye un elemento de riesgo y un salto a lo desconocido, y ambos exigen coraje. Debo tomar conciencia que el sujeto debe ser artfice de su propio crecimiento, mi rol es de acompaarlo en dicho crecimiento, no el de reemplazarlo. Paciencia: es necesario dejar crecer a la persona cuidada en su propio tiempo, de su propia manera. Haciendo uso de la paciencia brindo ese tiempo que el otro necesita y, por lo tanto le posibilito encontrarse a s mismo. La paciencia incluye la tolerancia. La tolerancia expresa mi respeto por el crecimiento del otro, pero sobre todo, por su modo particular de crecer. Valenta: confiar en el crecimiento del otro y en mi propia capacidad de cuidar me da el valor suficiente para lanzarme a lo desconocido, pero tambin es verdad que sin el coraje de lanzarme a lo desconocido tal confianza sera imposible. Franqueza: debo ser sincero con la persona cuidada y conmigo mismo, debo ver al otro como l es en realidad y no como a m me gustara que fuese, o como debera ser. Si voy a ayudar a otro a crecer, debo corresponder a sus necesidades de cambio de una manera realista. Pero adems de ver al otro como l es, debo tambin verme a m como yo soy. Soy sincero al cuidar, no por conveniencia, sino porque la sinceridad es parte integrante del cuidado. Este punto es de vital importancia en mi

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decisin de vida: soy capaz de brindar un cuidado humano o seguir el resto de mi vida trabajando de tcnico del cuidado? Humildad: el que cuida es humilde por naturaleza. Lo demuestra cuando se dispone a aprender ms sobre el otro y sobre s mismo, y sobre todo aquello que el cuidado comprende. Una actitud de no tener nada ms que aprender es incompatible(1) con el cuidado. La humildad tambin est presente al tomar conciencia que mi cuidado especfico no es de ninguna manera privilegiado. Lo que es significativo, en ltima instancia es ser capaz de cuidar y tener a quien cuidar. Esperanza: existe la esperanza que el otro crezca a travs de mi cuidado y la conciencia de que mi propio crecimiento estar condicionado por esa relacin. Tal esperanza es una expresin de plenitud del presente, un presente vivo con una sensacin de posibilidades. Al contrario, cuando no podamos ver posibilidades de nuevo crecimiento habr desesperanza. El profesional de enfermera, para impartir cuidado humano debe poseer actitudes, aptitudes y habilidades personales que le permitan aplicar todos los componentes del cuidado humano, durante su vida personal y profesional, en sus diferentes roles. A esta serie de elementos necesarios los he desarrollado, ms adelante -en el captulo destinado al Profesional del Cuidado- como competencias. No obstante ello, adems de estos componentes, ya mencionados, es necesario que el profesional de enfermera como todo miembro del equipo de salud- brinde un cuidado solidario al sujeto cuidado, ya que en el cuidado solidario hay una disposicin de ayuda mutua entre el profesional y el paciente, que eleva sus niveles de conciencia, posibilita el fortalecimiento de las relaciones de sociabilidad y contribuye para el restablecimiento de la salud (2). Debemos abrir los ojos y tomar conciencia y hacernos cargo de nuestra misin como miembros del equipo de salud en la sociedad, del cuidado de la naturaleza que es fuente de vida, y que nuestra accin individual tiene un efecto multiplicador -como una gota de agua que cae en el estanque, generando movimientos ondulatorios- que afecta a todo el ecosistema. Debemos tener apertura hacia el conocimiento universal y producir nuevos conocimientos. Esta visin ampliada nos ayudar a percibir nuestro entorno, a
(1) incompatible: impedimento para ejercer una funcin determinada, o para ejercer dos a la vez. (2) BETTINELLI, L., Cuidado Solidario. Passo Fundo: Pe. Berthier. Brasil, 1998.

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tener conciencia del uso de nuestras manos para acariciar, hacer contacto piel a piel, ayudar al otro a levantarse, a caminar: poner el cuerpo en funcin del cuidado. El corazn es capaz de captar esas percepciones para un cuidado digno del sujeto humano. Debemos asumir el compromiso de un cuidado realizado con arte, expresado a travs de la msica, la poesa, la pintura, la escultura, el sentido del humor, el baile y muchas otras formas de expresin que contribuirn a dar mayor belleza a nuestra labor y despertar en los otros sensaciones y emociones que contribuyan a aceptar y considerar este cuidado como un valor, como un derecho, como una necesidad de crecimiento espiritual. Para ser un buen profesional de la salud es necesario, primero ser una buena persona, sentir el calor humano del otro con nuestras manos y nuestro corazn, es comprender al prjimo, brindarle cario y afecto. Es cuidar con conocimientos, dedicacin, respeto, paciencia, franqueza, confianza, humildad, esperanza y valenta. Es ayudar al otro a crecer, es orlo con atencin, es mirarlo con brillo en los ojos y lograr que sus ojos tambin brillen. Esta es la mejor comunicacin entre dos seres humanos. CUIDADOS CULTURALES

ambin llamada de la diversidad y la universalidad, la teora de los cuidados culturales de Madeleine Leininger sostiene que cada individuo internaliza y aplica su cuidado segn sus costumbres, sus creencias y desde el inicio del mundo estas tcnicas de alguna manera le han servido para sobrevivir y mantenerse en el tiempo. Bsicamente hace hincapi en la importancia de brindar un cuidado de enfermera acorde a la cultura del sujeto al que se le est brindando el cuidado. El conocimiento de la diversidad como de la universalidad de la asistencia de enfermera, tal y como lo plantea esta teora es de extraordinaria importancia para fijar una base sustancial de conocimiento y para convertir a Enfermera en una disciplina y una profesin transcultural. Esta teora tiene una proyeccin hacia el futuro y ha comenzado a despertar el inters a escala mundial, debido a su enfoque holstico y a que incluye varios conceptos y constructos relacionados con el entramado social, el entorno y el lenguaje, que cobran una importancia excepcional para poder descubrir y obtener un conocimiento basado en la cultura o sustentado en el mundo de la persona. Nuestro pas ha sido, desde hace ya ms de un siglo, cuna de vastsimas inmigraciones. Italianos, espaoles, franceses, griegos, alemanes, holandeses,

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ingleses, son slo algunos de los orgenes europeos de aquellos que han llegado a nuestras tierras a construir la nacin. Dichos orgenes lejanos no han sido un obstculo mayor -ms que el idioma desconocido, en muchos de ellos-, para el cuidado de estos sujetos, ya que, en su gran mayora, comparten con nosotros una raz cultural, costumbres y hbitos similares. Pero no debemos olvidar que tambin poseemos puertas abiertas para gentes de lugares ms distantes -Arabia, China, Japn, Corea, pases de la ex URSS-, culturas y religiones muy dismiles -musulmanes, hindes, judos ortodoxos, budistas-. Lo antedicho no debera generar conflictos en nuestra actividad como cuidadores profesionales. La Enfermera Cultural tiene sus orgenes en la enfermera y la antropologa, y se ha definido como una de las grandes reas de la enfermera, que se centra en el estudio y el anlisis comparado de las diferentes culturas del mundo, desde el punto de vista de sus valores asistenciales, de la expresin y convicciones sobre la salud y la enfermedad y de los modelos de conducta de los individuos y los pueblos. Mantiene como propsito desarrollar una base de conocimientos cientficos y humansticos que permitan una prctica de la atencin sanitaria especfica para cada cultura, a la vez que universal, y con el tiempo se convertir en un nuevo dominio del ejercicio de la enfermera, que se reflejar en un ejercicio profesional diferente, definido y fundamentado en principios culturales y diseado especficamente para orientar los cuidados de la enfermera a los individuos, las familias, los grupos y las instituciones. Leininger sostiene que como la cultura y la asistencia son los medios ms generales y holsticos que permiten conceptuar y comprender a las personas, afirma que la enfermera transcultural se ha de convertir en una de las reas ms importantes, significativas y prometedoras del estudio formal, la investigacin y la prctica, debido al mundo multicultural en que vivimos. Predijo tambin que, para que enfermera tenga importancia y significado frente a los sujetos cuidados y otros profesionales de este campo en todo el mundo, es imperativo disponer de competencias capaces de orientar las acciones y las decisiones, para obtener resultados positivos y eficaces en este sentido. La cultura determina los patrones y estilos de vida que tienen influencia en las decisiones de las personas, esta teora ayuda a la enfermera a descubrir y documentar el mundo del sujeto cuidado y utiliza sus puntos de vista micos -internos-, sus conocimientos y sus prcticas en conjuncin con una tica apropiada -conocimiento profesional- como base para adoptar acciones y decisiones profesionales coherentes con los modos culturales.

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La naturaleza no acta sobre el sujeto -y viceversa- sino a travs de la cultura. Siempre la cultura se impone como una barrera semipermeable -tamiz- entre uno y otro. Incluso aquel que sea abandonado al nacer en medio de una selva estar impregnado de cultura: caractersticas fsicas, dadas por la herencia, la alimentacin de la madre durante el embarazo, memoria de voces y sonidos, incluso existen estudios que demuestran que los bebs balbucean en su lengua natal. La cultura, como construccin del hombre, lo trasciende y se transforma a su vez en la constructora del sujeto. Los cuidados culturales conforman la teora integral de enfermera ms amplia que existe, ya que tiene en cuenta la totalidad y la perspectiva holstica de la vida humana y la existencia a lo largo del tiempo, incluyendo factores culturales sociales, la visin del mundo, la historia y los valores culturales, el contexto ambiental, las expresiones del lenguaje y los modelos populares y profesionales. El objetivo de la teora de los cuidados culturales consiste en suministrar una asistencia coherente con el entorno cultural, la enfermera debe esforzarse para explicar el uso y el sentido de la asistencia, de forma que los cuidados, valores, creencias y modos de vida culturales suministren una base precisa y fiable para la planificacin y puesta en marcha eficaz de una asistencia especfica de cada cultura y para la identificacin de los rasgos comunes o universales de esta actividad. SUPUESTOS PRINCIPALES DEL CUIDADO CULTURAL

os principales supuestos de la teora de la diversidad(1) y universalidad(2) de los cuidados culturales de Leininger son: Los cuidados constituyen la esencia de la enfermera y es el elemento central, dominante y distintivo de esta disciplina. Los cuidados son esenciales para el bienestar, el crecimiento, el desarrollo y la supervivencia, y tambin para afrontar la discapacidades o la muerte. Los cuidados culturales son los medios holsticos ms amplios que permiten conocer, explicar, interpretar y predecir los fenmenos asistenciales de la enfermera para orientar a la prctica de esta disciplina.
(1) diversidad: variedad, diferencia. Abundancia de cosas distintas. (2) universalidad: cualidad de universal. Que comprende o es comn a todos en su especie.

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La enfermera es una disciplina y una profesin humanstica y cientfica de cuidados transculturales, cuyo fin primordial es atender a los seres humanos en todo el mundo. Los cuidados son esenciales para la curacin, que no puede producirse sin ellos. Los conceptos, significados, expresiones, patrones, procesos y formas estructurales tienen algo de diferente -diversidad- y algo de semejante -universalidad- en todas las culturas del mundo. Toda cultura humana -local, popular o indgena- cuenta con prcticas y conocimientos asistenciales genricos, normalmente con una dimensin profesional, que vara con respecto a las otras culturas. Los valores, las creencias, y prcticas culturales estn influidos y, con frecuencia, integrados en la visin del mundo, el bagaje(1) tnico(2), el lenguaje y el contexto religioso-espiritual, de parentesco-social, poltico o legal, educativo, econmico, tecnolgico, histrico y ambiental de cada cultura en particular. Los cuidados de enfermera beneficiosos, saludables y que cubren las necesidades culturales contribuyen al bienestar de las personas, las familias, los grupos y las comunidades de una cultura. Una asistencia de enfermera beneficiosa o coherente(3) desde el punto de vista cultural slo puede producirse cuando la persona, el grupo, la familia, la comunidad o los valores, expresiones y modelos de cuidados culturales son conocidos y utilizados de manera adecuada por el profesional de enfermera. En todas las culturas del mundo existen diferencias y semejanzas culturales entre el profesional que presta la asistencia y el receptor de la misma o sujeto cuidado. Las personas que reciben cuidados de enfermera que no concuerdan razonablemente con sus creencias, valores y estilos de vida mostrarn sntomas de conflictos culturales, insatisfaccin, tensin y preocupaciones ticas o morales.

(1) bagaje: conjunto de conocimientos de que dispone una persona. (2) tnico: perteneciente a una regin, nacin o raza. (3) coherente: que tiene conexin o unin con otras cosas.

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ACTIVIDADES DE APLICACIN 1. Diferencie conocimiento vulgar de conocimiento cientfico. 2. Defina el concepto de paradigma. 3. Complete el cuadro enunciando las concepciones clave de cada paradigma:
Paradigma de la Categorizacin
Rol de enfermera. Concepto de salud. Concepto de persona. Influencia del entorno.

Paradigma de la Integracin
Rol de enfermera. Concepto de salud. Concepto de persona. Influencia del entorno.

Paradigma de la Transformacin
Rol de enfermera. Concepto de salud. Concepto de persona. Influencia del entorno.

4. Complete el siguiente cuadro:

Paradigmas de la Enfermera

de la Categorizacin

de la Transformacin

Orientacin hacia la salud pblica Orientacin hacia la persona Orientacin

Apertura hacia el mundo

5. A qu paradigma responde, segn su criterio, nuestro sistema de salud actual? Justifique su respuesta. 6. Con qu otro nombre se conoci al paradigma de la categorizacin. 7. Qu caractersticas particulares asume la relacin entre la persona cuidada y el enfermero en el paradigma de la transformacin?

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el acto de cuidar - genealoga epistemolgica del ser enfermo 8. De qu manera influy el modelo de Henry Ford en la modlidad del trabajo de enfermera de la poca? 9. Qu influencia tuvo la creacin de las escuelas hospitalarias de Enfermera en la definicin del modelo de enfermera de la poca? 10. Defina con sus palabras los principios del cuidado humano. 11. Mencione los componentes del cuidado humano. 12. En qu situaciones cree usted que es oportuno aplicar el cuidado humano? 13. Defina con sus palabras las ideas principales del cuidado cultural. 14. Mencione los principios fundamentales del cuidado cultural. 15. Considera usted que el cuidado cultural tiene alguna utilidad? Justifique la respuesta. 16. A qu se refiere Leininger cuando habla de diversidad de los cuidados de enfermera? 17. A qu se refiere Leininger cuando habla de universalidad de los cuidados de Enfermera?

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PERSONA CUIDADA

PROFESIONAL DEL CUIDADO

MTODO CONTEXTO ESPACIO TEMPORAL

Captulo 2 LA EXPERIENCIA DE SALUD

LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD

"La salud es un estado raro que, a pesar de todo, no es un estado patolgico." L. S. Kubie

lgunos ms, otros menos, todos tenemos alguna idea acerca de lo que significa el concepto de enfermedad. Resulta obvio que tal aproximacin al significado de la misma Son tres las significaciones originarias tendr que ver con nuestro bagaje de los distintos nombres que los pueblos de conocimientos, nuestra historia ms diversos han dado a la afeccin personal y, entre otras cosas las morbosa: dao o mal (nosos, morbus), pautas sociales y culturales que deficiencia o flaqueza (astehneia, nos han forjado como individuos infirmitas) y sufrimiento (pathos, pertenecientes a una u otra cultura passio, dolentia). Lo que est claro o grupo tnico. La Organizacin es, que sea una u otra la acepcin Mundial de la Salud se expres en que se utilice, todas hacen referencia los consabidos(1) trminos: a la alteracin de alguna necesidad del ser humano, y por ende, exige en La salud es un estado de completo alguna u otra medida, la intervencin bienestar fsico, mental y social, y del cuidador con mayor o menor no slo la ausencia de enfermedad urgencia. Hecho que coloca a la persona o dolencia (2) enferma en situacin de dependencia.

(1) consabido: que es sabido por los presentes. Conocido, caracterstico. (2) WHO World Healt Organisation, 1947.

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Esta definicin alberga(1), al menos dos problemas sustanciales(2): El primero, y ms urgente, es la manifestacin intrnseca de que la salud se presenta como un estado utpico(3), con lo que podramos caer en el error de pensar que no existe -ni podr existir jams- ya que ningn sujeto est en condiciones de gozar de un estado de completo bienestar. En este sentido, muchos autores coinciden en referirse a la salud como grado de bienestar, en lugar de completo bienestar (4). De esta manera, se afirma que la salud no se trata de un estado de total y absoluto bienestar, sino que es un proceso relativo y un continuo. Se puede tener ms o menos salud, la salud puede mejorar o empeorar. Esta idea de salud como proceso gradual, dinmico y variable, y no como algo esttico, nos permite evaluar el estado de salud de una persona, familia, grupo o comunidad, determinando el grado de bienestar, lo cual puede establecerse fcilmente a travs de distintas herramientas e instrumentos de medicin e investigacin. El segundo problema se nos presenta al confrontar el concepto de enfermedad como opuesto al de la salud. En efecto: al expresar no solamente la ausencia de... se nos da a entender, tcitamente(5), que la presencia de enfermedad hace imposible la coexistencia(6) de la salud. Desde nuestro modelo conceptual, al definir la salud como un concepto gradual y continuo, como una escala, deja de tener sentido dicha contradiccin salud-enfermedad. Es a partir de este nuevo enfoque, que la enfermedad se transforma en un factor ms que disminuye el grado de bienestar de las personas. Un factor que est inmerso en la idea misma de salud. Y decimos un factor ms, ya que existen muchsimos otros elementos que influyen en la elevacin o disminucin de dicho grado de bienestar la actividad fsica, el trabajo, la vivienda, la alimentacin, el reposo y recreacin, las relaciones interpersonales, la seguridad ambiental, la forma de vivir la sexualidad, la manera en que ejerce los distintos roles personales, la accesibilidad a distintas comodidades, la higiene y el sanea(1) albergar: hospedar, resguardar. (2) sustancial: se dice de lo esencial de una cosa. Importante, no desdeable. Perteneciente o relativo a la sustancia misma de algo. (3) utopa: toda idea, todo proyecto considerado como irrealizable, quimrico. (4) PERALTA, J., Los Escenarios de la Salud, Ediciones La Llave. Coleccin Enfoques en Educacin. Buenos Aires, 1998. (5) tcito: que no se dice formalmente, sino que se supone e infiere. (6) coexistir: existir una persona o cosa a la vez que otra.

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miento ambiental, la educacin, entre otros -. Ya no podemos decir que alguien est totalmente sano o totalmente enfermo. En resumen, una visin moderna del sujeto, desde el punto de vista holstico, nos permitira aceptar que la salud puede ser expresada como toda experiencia vivida por el sujeto durante su crecimiento y desarrollo, incluyendo la enfermedad. Aceptando, pues estas dos concepciones: la de salud y la de enfermedad, dejamos resuelto de antemano el "ontologismo nosolgico" , es decir, la idea de que la enfermedad es un ente real, sustantivo y determinante de un modo de vivir cualitativa y radicalmente distinto del que llamamos "salud" . A la vez que estaramos echando por tierra el famoso grfico del Continuum salud-enfermedad. Grfico que pona a uno y a otro trmino como polos opuestos de la experiencia humana. As como tambin, estaramos en condiciones de asumir el hecho que trabajar para la salud significa mucho ms que prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades, ya que sobre todo consiste en bregar, con todos los medios a nuestro alcance, en mejorar el estado de bienestar de las personas a travs de una vida ms saludable, de un mayor cuidado de si mismas, de una mayor satisfaccin con los logros personales y colectivos, en suma, una mejor calidad de vida. Ha habido, a lo largo de la historia y las culturas, numerosas interpretaciones del hecho de enfermar. Desde las ms folklricas, correspondientes a la etapa pre-cientfica de la humanidad, en la que se vea al sujeto enfermo como invadido o posedo por espritus malignos o demonios, la escisin(1) y evasin del alma del cuerpo de la persona, y otros tantos que pueden analizarse, incluso desde el punto de vista de la alienacin, la culpa, la marginacin, el aislamiento y la muerte. A partir del pitagrico siciliano Alcmen de Crotona (500 a.C.) comienza, lo que podra llamarse la nosologa cientfica, o el estudio metdico y sistemtico de la patologa. La enfermedad es concebida ahora como un desorden de la physis o "naturaleza" del hombre que la padece; consistente en el predominio excesivo de una cualidad fisiolgica sobre su contraria: lo caliente sobre lo fro o lo fro sobre lo caliente, lo seco sobre lo hmedo o lo hmedo sobre lo seco; idea fundamental que pasa constituir el Corpus Hippocraticum. Asimismo se interpretan otros desrdenes en la mezcla o krasis de los humores o "principios inmediatos" de la materia viviente -dyskrasia-, o concebido en los escritos de orientacin neumtica, como una alteracin desmedida en el flujo del pneuma a travs de los poros del cuerpo -dysrroia-.
(1) escisin: corte, divisin, separacin.

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La interpretacin humoral de la enfermedad es dominante en el Corpus Hippocraticum. Ntese que la concepcin de equilibrio, como punto de referencia, es similar a la utilizada por la filosofa oriental -el Ying y el Yang(1)-, e incluso ha sobrevivido hasta nuestros das -declaracin de Alma-Ata, definicin de salud de la OMS-. Ya al trmino de la civilizacin griega, Galeno (200 d.C.) resumir en una definicin precisa el pensamiento que en la antigua Grecia se sustentaba al respecto: La enfermedad (nosos) es una disposicin preternatural del cuerpo, por obra de la cual padecen inmediatamente las funciones vitales. Es una afeccin pasiva (phatos) de la actividad vital, producida inmediatamente por un desorden instantneo de la naturaleza individual (alteracin "preternatural" o par physin) y mediatamente causada (etiologa: aita, "causa") por una "causa externa" o "primitiva" (aiti prokatarktik: enfriamiento, veneno, etc.), que actuando sobre un individuo sensible a ella o "predispuesto" ("causa dispositiva" o " interna": aita progumen), determina en el cuerpo de ste una modificacin anatomofisiolgica anormal y ms o menos localizada ("causa continente" o "conjunta": aita synektik). De esta forma surge, por vez primera en la historia, una patologa general sistemtica. La idea galnica de la enfermedad constituy el canon(2) de toda la nosologa medieval, y en cierto modo ha continuado
(1) YING - YANG (IN - IO en Japons): en nuestra cultura occidental tendemos a separar las cosas de tal forma, que el YING y el YANG aparecen como algo opuesto, cuando en realidad son complementarios. La simple definicin de negativo y positivo ayuda a mantener esta confusin. El smbolo taosta para estos conceptos (TAIKYOKU) lo expresa como un crculo exterior que representa el TODO que envuelve al positivo y al negativo conteniendo cada una de estas dos polaridades una pequea parte de la opuesta. La sinuosa lnea central, al no ser recta quiere significar la contnua alternancia de energas y la complementariedad de las mismas. En el cerebro humano, el hemisferio izquierdo (que controla el lado dercho del cuerpo) acta de manera intelectual o cientfica (YING). El derecho en cambio (controlando el lado izquierdo del cuerpo) acta simultneamente pero de forma ms intuitiva (YANG). Ambos son necesarios, siempre se encuentran en actividad alternando el flujo de informacin. El verdadero xito no est en rechazar uno en favor del otro, sino en lograr una armona de ambos. Se asume la continua variacin de la existencia: de lo bueno y lo malo, de lo correcto e incorrecto. No se puede mantener una posicin contraria al proceso natural de cambio que se da en el universo. Tener una perspectiva amplia permite mayor libertad para juzgar lo que en un momento determinado es apropiado o inapropiado. (2) canon: regla o precepto. Norma establecida por la costumbre como propia de una actividad.

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vigente hasta nuestros das. Pero junto a ella o contra ella han surgido otras, entre las cuales deben ser destacadas las siguientes: 1 El ontologismo nosolgico(1) de Paracelso, Van Helmont y Jahn. Segn todos ellos, la enfermedad tendra realidad sustantiva, sera como un parsito invisible del organismo que la padece. 2 El reactivismo de Sydenham. "Aunque sus causas daen al cuerpo humano -dice Sydenham-, la enfermedad no es otra cosa que un esfuerzo de la naturaleza por exterminar la materia morbfica(2), procurando con todos sus medios la salud del enfermo." El vitalismo del siglo XVIII har suya la concepcin sydenhamiana -cuya raz se halla en la idea hipocrtica de la physis- y atribuir a una hipottica " fuerza vital" esa operacin reactiva. 3 La paulatina objetivacin de la nosologa galnica mediante los recursos de la moderna ciencia natural de los siglos XIX y XX: - La mentalidad anatomoclnica -Morgagni, Bichat, Laennec, Rokitansky, Charcot- tiene como fundamento la objetivacin cientificonatural de la "causa continente" o "sinttica" de Galeno, bajo la forma de lesin anatomopatolgica, y ve en sta la consistencia real de la enfermedad, aquello en que la enfermedad realmente consiste. A su vez, la mentalidad anatomoclnica, tuvo su origen a partir de las bases histolgicas y citolgicas determinadas a partir de la "patologa celular" , de Virchow. - La mentalidad fisiopatolgica -escuela de Johannes Mller, Claude Bernard, Traube, Frerichs, Naunyn- procede de la sistemtica objetivacin de los sntomas espontneos mediante las tcnicas que ofrecen la Fsica y la Qumica, y concibe la enfermedad - el proceso morboso como un desorden ms o menos tpico en el flujo de materia y energa en que la vida parece consistir. - La mentalidad etiopatolgica -Pasteur, Koch, Klebs- tuvo su parte principal en la microbiologa y en la toxicologa. La "causa externa" o "procatrtica" de la patologa galnica qued con ella cientficamente objetivada, y en la enfermedad se vio una reaccin especfica a la especificidad del agente causal.
(1) nosologa: parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades. (2) morbfico: de mrbido. Que padece u ocasiona enfermedad.

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Las ulteriores(1) vicisitudes(2) histricas de la nosologa -patologa constitucional, mentalidades biopatolgica y antropopatolgica- pueden ser consideradas como el resultado de estudiar cientficamente la "causa dispositiva" o "proegmena" de Galeno. La patologa constitucional -Giovanni, Viola, Pende, Sigaud, Martius, Kretschemer- ha actualizado la vieja doctrina(3) de los "temperamentos" sanguneo, flemtico, bilioso y melanclico- y, por tanto ha valorado de nuevo lo que en la enfermedad pone la nativa constitucin tpica del enfermo. A su vez, la mentalidad biopatolgica -Jackson, von Monakow, Goldstein, Selye- se ha esforzado por entender el proceso morboso desde el punto de vista de la condicin viviente del sujeto que lo padece. Tanto como "padecimiento" , la enfermedad es, en efecto, "reaccin vital" . En fin, la mentalidad antropopatolgica -Freud, y las escuelas psicoanalticas, Krehl, von Weizscker, patologa psicosomtica- se enfrenta con el hecho de la enfermedad considerando de modo profundo y sistemtico la condicin humana del individuo que la hace y padece. Con ello el "sujeto" queda resueltamente introducido en el pensamiento patolgico -von Weizscker-, y la enfermedad es formalmente comprendida, desde todos los posibles puntos de vista -gnesis, configuracin, estructura-, como un modo humano de vivir. La patologa se hace as, con toda deliberacin y con toda consecuencia, disciplina antropolgica. En resumen: la nocin actual de experiencia de salud, permite comprender como tales las situaciones vividas en relacin al crecimiento, al desarrollo y a las situaciones problemticas, incluyendo la enfermedad. Esta visin es totalmente novedosa ya que abandona la vieja idea de salud enfermedad como extremos opuestos para dar lugar a la concepcin de la enfermedad como situacin contenida dentro del proceso de salud. La enfermedad es vivida por el sujeto como un crecimiento, como una crisis que resulta en cambio.

(1) ulterior: que se dice, sucede o ejecuta despus de otra cosa. (2) vicisitud: orden sucesivo o alternativo de alguna cosa. Inconstancia o alternancia de sucesos prsperos y adversos. (3) doctrina: enseanza que se da para instruccin de alguien. Ciencia o sabidura. Opinin de uno o varios autores en cualquier materia.

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ACTIVIDADES DE APLICACIN 1. Cul es la definicin de la OMS para el trmino salud? 2. Qu cuestiones opone el autor a dicha definicin? 3. Explique brevemente cul es su postura al respecto. 4. Por qu se interpreta a la salud como una experiencia de vida? 5. Por qu se considera a la enfermedad como elemento integrante de la experiencia de salud? 6. De qu manera influyen en el sujeto sus costumbres, ideas, creencias y conocimientos, en el hecho de padecer una enfermedad? 7. Justifique brevemente la respuesta anterior. 8. De qu manera cree usted que la experiencia de salud que vivimos como profesionales se ver reflejada en el cuidado de enfermera que brindemos? 9. Podra justificar su respuesta?

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PERSONA CUIDADA

PROFESIONAL DEL CUIDADO

MTODO CONTEXTO ESPACIO TEMPORAL

Captulo 3 EL PROFESIONAL DEL CUIDADO

EN BUSCA DE LA ENFERMERA PERDIDA

Desde que iniciamos nuestros estudios, muchos docentes nos expresan con ojos vidriosos que la enfermera es arte y ciencia. Sin embargo, con el devenir profesional nos encontramos con que, si bien puede estar nutrida de ambos, necesitamos una expresin acorde para lo que hacemos, sin caer en frases hechas a modo de eslganes publicitarios acerca de nuestra profesin. EL ARTE DE CUIDAR El arte comienza cuando de un gran nmero de nociones suministradas por la experiencia se forma una sola concepcin general que se aplica a todos los casos semejantes. Aristteles - Metafsica, Libro primero

ace algn tiempo hemos separado del ejercicio profesional de la enfermera la concepcin de oficio o la condicin natural del gnero femenino hacia el cuidado, que postulaba en gran medida la escuela de Florence Nightingale, con afirmaciones tales como: Toda mujer ha tenido a su cargo en algn momento de su vida la salud personal de alguien, sea un nio o un invlido - en otras palabras, cada mujer es una enfermera -. (1)

(1) NIGHTINGALE, F., Notas sobre Enfermera: qu es y qu no es. Masson. Barcelona, 1993.

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No obstante ello an se sigue afirmando que nuestra profesin posee cierto carcter de arte. Intentar dilucidar el significado del arte, una pregunta que permanece sin respuesta precisa, puede ser un ejercicio filosfico profundo y a la vez divertido. La pregunta ms repetida en relacin con el arte de nuestra poca es fruto de la perplejidad: qu significa? Pues su principal y revolucionaria caracterstica es el rechazo a la tradicin. Cul es, entonces, el fundamento de ese arte que ya no busca imitar selectivamente la realidad para plasmar su belleza? La respuesta es la libertad. () Probablemente nunca llegaremos a una formulacin definitiva acerca del significado del arte, pero ello no nos priva de la experiencia y, por lo tanto, del saber derivado de la historia de esa aventura. (1) Pero, puede definirse y resumirse la funcin del arte con una sola frmula? Es evidente que las definiciones y funciones del arte han cambiado al cambiar la sociedad, por ende existen en la literatura e historia del arte tantas definiciones y concepciones como paradigmas y movimientos histricos han habido. La definicin del arte como medio de fundirse con la totalidad de lo real, como el camino del individuo para llegar al mundo en general, como la expresin de su deseo de identificarse con lo que es, resulta hoy da demasiado romntica. Supuestamente para ser artista hay que captar y transformar la experiencia en recuerdo, el recuerdo en expresin, la materia en forma.

(1) SERRALLER, F., El arte contemporneo. Taurus. Madrid, 2001.

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En sus orgenes el arte era una magia, una ayuda mgica para dominar un mundo real pero inexplorado. En la magia se combinaban en forma latente(1) o germinalmente(2), la religin, la ciencia y el arte, actualmente son estos saberes los que ayudan a los hombres a conocer y modificar la realidad social. El arte es necesario para que el hombre pueda conocer y cambiar el mundo, pero tambin es necesario por la magia inherente a l. En tal sentido puede considerarse al arte como una herramienta de la libertad, una expresin de aquello que de otra manera no podra aflorar en nosotros. Es por medio del arte que nos ponemos en contacto con la sensible lnea que separa la realidad de la imaginacin. Que separa y que a la vez une, ya que tambin es el arte la herramienta que poseemos para modificar esa realidad. Es, por lo tanto la creatividad -principal aliada del arte- uno de los instrumentos ms necesarios y a la vez menos explotados por nuestro grupo profesional. Toda ciencia humanstica necesita desde sus cimientos estrechar vnculos con el arte. Henry David Thoreau (3) lo expres de esta manera: Es importante ser capaz de pintar un cuadro o esculpir una estatua, y as conferir belleza a unos pocos objetos. Pero mucho ms glorioso es esculpir y pintar la atmsfera en la que trabajamos a fin de mejorar la calidad del da: sta es la ms sublime de las artes. En el desempeo de nuestro rol como cuidadores, en la creacin de un ptimo espacio en funcin de una adecuada y eficaz relacin enfermero / persona cuidada, enfermero / familia, enfermero / grupo-comunidad, desarrollamos, entre otros, el arte de la comunicacin, de las relaciones humanas, de la empata. No obstante ello, la vorgine(4) pro-cientfica o cientificista en la que nos encontramos inmersos desde hace aproximadamente setenta aos, nos ha llevado a olvidar algunas cuestiones atinentes a la expresin crea(1) germinar: brotar, crecer, desarrollarse. (2) latente: oculto y escondido. (3) Henry David Thoreau (1817-1862): escritor, poeta y pensador estadounidense. Fue un enrgico crtico social cuyo ensayo Desobediencia civil influenci a personalidades como Gandhi. (4) vorgine: remolino impetuoso de las aguas.

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tiva, a la intuicin y a la sensibilidad necesarias para ser un buen cuidador. Patricia Donahue aclara: Durante mucho tiempo se ha definido la enfermera como una disciplina mitad arte y mitad ciencia. Sin embargo, se ha puesto mayor nfasis en sus aspectos cientficos, sin tener apenas en cuenta su condicin de arte. (1) En la comunicacin est el eje de la atencin al individuo sano o enfermo, en nuestras habilidades conductuales, en nuestra certeza de criterio. Y qu es esto sino arte. El arte de comunicarse y de relacionarse eficazmente con los dems. El arte de transmitir ideas, de expresarlas. Ante la pregunta del entrevistador Qu siente un creador cuando escribe?, Jorge Luis Borges(2) respondi: Carlyle(3) pensaba que toda obra humana era deleznable, pero que su ejecucin no lo es. Escribir es siempre un placer, ms all del valor de lo que se escribe. (4) En efecto, en lo que respecta al arte tanto la obra como el artista son meras circunstancias, totalmente azarosas. Lo que realmente eleva al espritu humano es el acto creativo en s. Nadie debera escapar al embate del arte, sea cual fuere su expresin. ESA COSITA LOCA LLAMADA CIENCIA Donde no hay ventilacin se califica de malsano al aire limpio. Donde no hay religin la hipocresa se convierte en buen gusto. Donde no hay conocimiento la ignorancia se llama a s misma ciencia. George Bernard Shaw (5)

xisten numerosas y acertadas definiciones de la palabra ciencia, tantas tal vez como sujetos que se han interesado en definirla. Y es que su nombre lleva consigo la paradoja de adolecer de univocidad... pese a intentar perseguir dicha finalidad en sus preceptos.
(1) DONAHUE, P., Historia de la Enfermera. Mosby - Missouri, 1985. (2) Jorge Luis Borges (1899-1986): Escritor argentino consagrado como una de las figuras ms prominentes de las literatura universal. (3) Thomas Carlyle (1795-1881): ensayista, historiador escocs e influyente crtico social. (4) MONTENEGRO, N., Jorge Luis Borges, Dilogos. Nemont - Buenos Aires, 1983. (5) George Bernard Shaw (1856-1950): escritor irlands, considerado el autor teatral ms significativo posterior a Shakespeare.

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La ciencia se define como un conjunto unificado de conocimientos que se ocupa de una materia especfica, junto con mtodos y habilidades necesarios para proporcionar dicho conocimiento. (1) Contrariamente a una creencia ampliamente difundida, el primer objetivo del esfuerzo cientfico no es la eficacia en la accin sobre el universo que nos rodea, sino la coherencia en nuestra representacin de ste. Es, ante todo, la bsqueda de lucidez. Sin embargo, puede ser utilizada como un medio para hacer o actuar sobre el mundo que nos rodea. En tal sentido muchas veces nos dejamos abrumar por la tecnologa que, como dira Silvia - el personaje de Ernesto Sbato(2) en su novela Abaddon el Exterminador -: ... es amoral, est ms all de los valores ticos. Es como un fusil: puede ser usado en una direccin o en la contraria.(3)

Tambin puede ser considerada como un medio para comprender los sucesos que rigen el universo que nos rodea. Tal es el caso de la teora de la relatividad de Einstein.(4)

(1) MARRINER-TOMEY, A., Modelos y teoras en Enfermera. Mosby / Doyma Madrid, 1995. (2) Ernesto Sbato (1911-): escritor argentino contemporneo, autor, entre otras obras de El Tnel e Informe para ciegos. (3) SBATO, E., Abaddn el exterminador. Sudamericana Planeta - Buenos Aires, 1985. (4) Albert Einstein (1879-1955): fsico alemn, famoso por ser el autor de las teoras especial y general de la relatividad y por sus hiptesis sobre la naturaleza corpuscular de la luz.

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Y por ltimo estn quienes opinan que el mejor aporte de la ciencia es el de plantearnos mejor nuestros interrogantes sobre el mundo real. Los progresos cientficos ms decisivos son los que nos dan el medio para interrogarnos mejor. En efecto, la mejor respuesta es aquella que nos abre nuevos interrogantes. ARTE Y CIENCIA

ero, dnde est entonces la lnea que divide nuestras acciones en artsticas y cientficas? Simplemente en la emocin y el mtodo. El arte es emocin, sentimiento, pasin. No podemos, por ms que querramos, abstraernos(1) de las sensaciones que nos generan las distintas situaciones a las que nos enfrentamos cotidianamente. Podemos, como profesionales, poner un coto(2) a la manifestacin, a la exteriorizacin de esas emociones, pero de ninguna manera podemos prohibirnos sentir. Estamos inmersos en un trabajo repleto de sentimientos. El arte va ms all de realizar prolijamente una fijacin o escribir con linda letra un rtulo. Arte es emocionarse y poder trabajar con las emociones y sentimientos del otro. Educar, mitigar la ansiedad, tomar la mano del moribundo, brindar consuelo, ofrecer una escucha activa, negociar, pautar, persuadir, convencer, comunicarse eficazmente, establecer una adecuada relacin enfermero persona cuidada, son todas obras de arte. La capacidad de involucrarse emocionalmente en forma conveniente - moderada y funcional- con la situacin del sujeto de cuidado es tambin un arte. Sin esta mirada somos incapaces de operar desde el rol profesional. As, la carencia de ese aspecto netamente humano y necesariamente humanizante que es la emocin nos enajena de la realidad y nos asla. Esa misma armadura que alguna vez nos protega es la que hoy obstaculiza nuestro ejercicio. Y es que uno siempre es enfermero, dentro y fuera del hospital. La concepcin de profesin marca esta diferencia. Si se tratase de un oficio, uno dejara de ser enfermero cuando se quita el uniforme,
(1) abstraer: separar intelectualmente las cualidades de un objeto para considerarlo en su esencia. (2) coto: lmite, tasa.

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pero sabemos que eso no ocurre con la mayora de nosotros. Es por ello que puede concebirse a la enfermera, no solamente como arte y ciencia, sino tambin como una manera de pensar y concebir el mundo, una filosofa enfermera; en definitiva una manera de asumir nuestra vida cotidiana y nuestro propio proyecto de vida: una Cultura Enfermera. En la actualidad estamos ante una crisis de los fundamentos del conocimiento cientfico, del filosfico, y, en general, de los fundamentos del pensamiento. Una crisis que genera incertidumbre en las cosas fundamentales que afectan al ser humano. Y esto, precisa y paradjicamente, en un momento en que la explosin y el volumen de los conocimientos parecieran no tener lmites. La ciencia y el arte de la enfermera no pueden abstraerse de esta vorgine de cambios y renovaciones, y sus actores deben, por lo tanto, asumir una activa participacin en la dinmica de dichos embates. El resultado de este entramado va a ser el fruto de nuestro esfuerzo por tratar de comprender mejor la realidad que nos rodea e interactuar con ella de una manera sensible y a la vez consciente. Espritu y mtodo, dos condiciones fundamentales que debe fortalecer todo enfermero. OFICIO O PROFESIN?

asta ahora hemos abordado la actividad de la enfermera desde sus aristas ms conflictivas: como arte o como ciencia. Hemos visto tambin que ambas concepciones no son contradictorias, sino que, por el contrario, resultan complementarias. Pues bien, ambos ros arte y ciencia confluyen en el exquisito mar de la profesin, es decir de la accin de cuidar como ejercicio deliberado, producto de la formacin y el desarrollo tcnico e intelectual. Pero el concepto de profesin, dentro del desarrollo histrico de la disciplina es algo que no est tan claro, resultando incluso difcil trazar una lnea divisoria entre sta y oficio. Lo que parece evidente es que el adjetivo profesional se utiliza para hacer referencia a lo opuesto a aficionado o a trabajo no especializado. Si bien Everett Hughes sugiere que la profesin es una etiqueta simblica de un status deseado(1), la Sociologa la define utilizando como referencia el requerimiento que la sociedad hace de un grupo ocupacional para que ste cubra una necesidad concreta.
(1) HUGHES, E.C., Men and Their Work. Free Press, 1964

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el acto de cuidar - genealoga epistemolgica del ser enfermo Es decir que un profesional ser lo que la sociedad determina que deba ser, y no tanto lo que ste quiera ser.

Max Weber (1)(2) describe las ocupaciones segn dos tipos: a) Las negativamente privilegiadas y b) las positivamente privilegiadas. Histrica y culturalmente, los oficios han tenido la caracterstica tradicional de ser ocupaciones manuales, en tanto que las profesiones han sido, ocupaciones intelectuales. Un claro ejemplo de que la sociedad considere a los oficios como negativamente privilegiados la encontramos en la historia al observar como en la Grecia clsica se hablaba de dos tipos de artes. Por un lado las artes serviles ejercidas por los siervos y esclavos, y por otro las artes libres ejercidas por los hombres libres. Las profesiones clsicas del mundo grecorromano y ms tarde consolidadas en la edad media son: el sacerdocio, el derecho y la medicina. Aunque todas con un marcado carcter intelectual, slo la medicina ha sido capaz de asumir la ciencia moderna, convirtindose de este modo en paradigma de profesin. Esto hace que pensadores como Foucault(3) entre otros, hayan utilizado la medicina como base para realizar sus estudios sobre las profesiones y establecer este patrn como medida para otras ocupaciones.(4) La profesin es una creacin humana, frente a los hechos naturales en s mismos. Y todo lo que es una creacin humana, es una creacin histrica, es decir, las creaciones del hombre surgen en la historia, surgen en el tiempo y no se entienden bien cundo, cmo y por qu han surgido si no es dentro de la historia. Este es un fenmeno claramente humano. Por qu la enfermera es como es?. Eso, o se analiza en su gestacin o no se entiende. Y adems un profesional ha de ser una persona que tenga conciencia de su rol, y ste es un rol histrico-social creado por los hombres, por las sociedades.(5)
(1) WEBER, M., Economa y sociedad, 1983. (2) Max Weber (1864-1920): economista y socilogo alemn. Estableci, a travs de un estudio histrico, que la relacin causa-efecto histrica no slo dependa de variables econmicas. En La tica protestante y el espritu del capitalismo (1905), intent demostrar la influencia de los valores ticos y religiosos en el desarrollo del capitalismo. (3) FOUCAULT, A., El nacimiento de la clnica Siglo Veintiuno Editores. Argentina, 2003. (4) HERNNDEZ MARTN, F. y otros La enfermera en la historia. Un anlisis desde la perspectiva profesional, Ciudad Universitaria, Madrid. (5) GRACIA GUILLN, D. (1992). Citado por HERNNDEZ MARTN, F. y otros: La enfermera en la historia... Op. Cit.

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Por otro lado est el carcter formal de lo que llamamos profesional, es decir la habilitacin social que se le endilga a un sujeto para ejercer tal o cual actividad luego de haber cumplimentado la formacin correspondiente. Adquiriendo as un carcter legal, al ser explcitamente reconocida a travs de un ttulo habilitante, y una matrcula profesional. En efecto, un profesional es una persona que ha completado un nivel de estudios acerca de una porcin de la realidad. Posee un cmulo de conocimientos de nivel cientfico referidos al rea que abarca su profesin, una formacin terica y una metodologa de aproximacin o abordaje del fenmeno del cual se ocupa. La formacin profesional introduce inevitablemente una suerte de modificacin (deformacin, adaptacin o desarrollo especfico) de sus cualidades perceptivas, ya que los conocimientos y/ o experiencias adquiridas configuran el conjunto de categoras, valores y criterios a travs de los cuales percibe, comprende, interpreta e interviene en la realidad(1) - ver ms adelante modelo conceptualUNA DEFINICIN PARA LA DISCIPLINA ENFERMERA

omo ya se ha analizado, la expresin espaola enfermera, hace alusin directa a enfermedad y enfermo. De all que se haya destinado el mismo vocablo para la acepcin de lugar en el que se curan los enfermos desde su primera aparicin en el Diccionario de la lengua castellana, de la Real Academia Espaola en el siglo XVIII(2) hasta la fecha. Queda as limitada nuestra actividad al cuidado y atencin de enfermos y heridos. El trmino anglosajn nurse, guarda a su vez connotaciones un tanto ms complejas, ya que su significado nos remonta a actividades domsticas propias de la mujer que se encarga del cuidado de nios ajenos.

(1) RICHINO, S., Estructuracin del rol profesional, laboratorio en procesos institucionales. Kargieman - Buenos Aires, 1985. (2) Real Academia Espaola: diccionario de la lengua castellana, en que se explica el verdadero sentido de las voces, su naturaleza y calidad, con las frases o modos de hablar, los proverbios o refranes, y otras cosas convenientes al uso de la lengua [...]. Compuesto por la Real Academia Espaola. Tomo tercero. Que contiene las letras D.E.F - Madrid. Imprenta de la Real Academia Espaola por la viuda de Francisco del Hierro. 1732.

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La definicin de enfermera del Consejo Internacional de Enfermeras enuncia: La enfermera abarca los cuidados, autnomos y en colaboracin, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermera son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigacin, la participacin en la poltica de salud y en la gestin de los pacientes y los sistemas de salud, y la formacin.(1) Segn la OMS, la misin de la enfermera en la sociedad es ayudar a los individuos, familias y grupos a determinar y conseguir su potencial fsico, mental y social, y a realizarlo dentro del contexto en que viven y trabajan. Las funciones principales de la enfermera deberan ser, por lo tanto, la promocin y el mantenimiento de la salud en buen estado, la prevencin de la enfermedad, dar cuidados durante la misma y la rehabilitacin. La especificidad enfermera se ha de definir segn un modelo conceptual enfermero que permita interpretar la realidad, persona, entorno, salud y cuidados desde la disciplina enfermera. El modelo conceptual constituye, por tanto, las seas de identidad profesional y marca la diferencia con otras disciplinas. Necesitamos deconstruir el trmino castellano enfermera que nos remite a enfermedad, e incluso el anglosajn de origen latino nurse, que alude como vimos a funciones netamente empricas y de puro corte servil. Existen en nuestra bibliografa muchas definiciones de la palabra enfermera. La ms completa y sinttica sea quiz la siguiente: La enfermera es una disciplina profesional que se interesa por el estudio y el ejercicio del cuidado profesional de las respuestas humanas de la persona que, en interaccin continua con su entorno, vive experiencias de salud. (2)

(1) Consejo Internacional de enfermeras: federacin de 124 asociaciones nacionales que representa a millones de enfermeras de todo el mundo. (2) Modificado de PHANEUF, M., Cuidados de enfermera. El proceso de atencin de enfermera. Interamericana McGraw-Hill - Espaa, 1993.

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Esta definicin engloba seis conceptos fundamentales de los cuales hace falta hacer un anlisis detallado a fin de comprender el sentido profundo de la misma. Una disciplina es un rea de investigacin y de prctica marcada por una perspectiva nica o por una manera distinta de examinar los fenmenos. (1) Decimos, en principio que la enfermera es una disciplina ya que como rea especfica de la ciencia se ocupa de un fenmeno particular al que llamaremos respuestas humanas, las que enlazadas al concepto de cuidado, son el objeto de estudio de nuestra disciplina, son el fenmeno enfermero. Asimismo se acota como profesional ya que es una disciplina aplicada, es decir que no reconoce su hbitat en el laboratorio o en una pizarra de frmulas, sino en el ejercicio de su prctica con seres humanos, a la vez que cuenta con todos los elementos para ser considerada una profesin: posee un campo de accin especfico, se ajusta a una normativa legal vigente que determina incumbencias, derechos, obligaciones y prohibiciones (en nuestro pas, la ley nacional de ejercicio de la enfermera N 24.004), posee agrupaciones que la representan ante la comunidad (federaciones, asociaciones profesionales, y otras), su formacin est contemplada dentro del sistema oficial de carreras terciaras y universitarias, segn el nivel que se desee alcanzar, participa activamente dentro de la vida institucional de las distintas empresas prestadoras de salud, sean estas clnicas, sanatorios u hospitales, posee un elevado nivel de autonoma con respecto a otros miembros del equipo de salud, contando adems, dentro del esquema organizativo institucional con su propio cuerpo de jefatura y supervisin. A su vez, al hablar de respuestas humanas estamos refirindonos a aquellos mecanismos que cada persona pone en juego a la hora de hacer frente a determinada experiencia de salud. Varan de persona en persona e incluso pueden no ser las mismas en el mismo sujeto en dos momentos distintos de su vida (ver el captulo dedicado al tema). Fenmeno que, a su vez se traduce como diagnstico de enfermera al ser interpretado por el profesional. Como ya he manifestado, por experiencias de salud se entienden las situaciones vividas con relacin al crecimiento, al desarrollo y a las situaciones problemticas, incluyendo la enfermedad. Esta visin es totalmente novedosa ya que abandona la vieja idea de salud enfermedad como extremos opuestos para dar lugar a la concepcin de la enfermedad como situacin
(1) KROUAC, S., El pensamiento enfermero. Masson - Barcelona, 1996.

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contenida dentro del proceso de salud. En efecto, la enfermedad es vivida por el sujeto como un crecimiento, como una crisis que resulta en cambio. La nocin de persona engloba tanto al individuo, como as tambin a la familia, al grupo y a la comunidad. Se hace mencin al grupo especficamente con relacin a los grupos operativos (grupo de estudio, grupo de trabajo, etc.) si bien se entiende que la familia y la comunidad son tambin grupos. El entorno comprende no slo aquello que rodea a la persona, sino que est compuesto por el medio interno y el medio externo. Como medio interno entendemos aquellos elementos que forman parte de la persona en particular, su historia, sus fortalezas y debilidades, sus creencias y su cultura. Si hablamos de un sujeto podemos referirnos al medio interno como las dimensiones fsica, psquica, emocional y cognitiva (ver el captulo correspondiente). Mientras que como medio externo tomamos todo aquello que rodea a la persona, realidad socio-poltica, realidad histrico-cultural, medios con los que cuenta, accesibilidad a los efectores de salud, presencia de factores ambientales , espacio fsico, etc. Si nos estamos refiriendo a un sujeto en particular, el medio externo estara integrado por las dimensiones socio-culturales. En tal sentido, entendiendo el cuidado como una actitud de responsabilidad y envolvimiento afectivo con otro ser humano, la palabra cuidado incluye dos significaciones bsicas, ntimamente ligadas entre s: la primera la actitud de desvelo, de solicitud y de atencin para con el otro. La segunda, de preocupacin y de inquietud, porque la persona que tiene cuidado se siente envuelta y afectivamente ligada al otro.(1) El cuidado se entiende, pues como la esencia de la disciplina enfermera, como ncleo de todo desarrollo de nuestra profesin. Es el eje mismo del ejercicio profesional y fuente de investigacin. Segn Madeleine Leininger cada individuo internaliza y aplica su cuidado y el de los suyos segn sus costumbres, sus creencias y desde el inicio del mundo estas tcnicas de alguna manera le han servido para sobrevivir y mantenerse en el tiempo.

(1) BETTINELLI, L., Cuidado Solidario. Passo Fundo. Brasil, 1998.

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PARA SER ENFERMERO NO BASTA CON SER ENFERMERO

l accionar profesional est caracterizado por el tratamiento de la realidad partiendo de un abordaje terico, pero no concluye all el camino intelectual, de ninguna manera, sino que se hace necesario, adems el retrabajo de lo teorizado en funcin de la prctica vivida. La distancia que existe entre la teora y la prctica radica en nuestra incapacidad de realizar eficazmente este segundo camino, el cual debemos transitar lo antes posible y de manera conciente, a fin de completar un crculo virtuoso que llamaremos profesionalismo. Queda de manifiesto que este segundo trayecto - el tratamiento intelectual y crtico del quehacer cotidiano - se impone durante el desempeo de la prctica profesional (es decir, una vez concluida la formacin del sujeto e inserto ste en el mundo del trabajo). Lo que no se contempla a menudo es, justamente la voracidad de dicha prctica que, la mayora de las veces impone horarios ingratos y tareas agotadoras, transformando a este enfermero en un simple ejecutor tcnico. La sobreocupacin y el desconocimiento como instrumentos o dispositivos de dominacin y control social. En efecto: un enfermero agotado no se perfecciona ni se capacita debidamente; un enfermero sobreexigido no se repregunta las cosas, no piensa ni crtica ni creativamente. Est limitado, inexorablemente por su circunstancia, por la emergencia.(1) De esta manera, el enfermero al que nos estamos refiriendo -que podramos ser nosotros mismos- se encuentra enterrando cada vez ms a ese profesional crtico en lo que podramos llamar un proceso degenerativo progresivo, pero reversible.(2)

(1) DURANTE, S., Claves para pensar la Enfermera. El Uapit. Buenos Aires, 2005. (2) Nota del Autor: para profundizar este tema puede consultarse El antidarwinismo enfermero(...), en DURANTE, S., Claves.... Ib.dem.

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EL PROFESIONAL CUIDADOR

n tal sentido debemos mencionar, como elemento constitutivo del PROCESO DE CUIDAR al profesional, al enfermero, que es el que pone en marcha dicho mecanismo. El cuidador puede, segn sea su formacin, tratarse de una persona con estudios primarios, secundarios, terciarios o universitarios; tener ttulo de pregrado (Enfermera/o profesional), de grado (Licenciada/o en Enfermera) o de posgrado (Magister o Doctor/ a en Enfermera), o, incluso, tratarse de un Auxiliar de Enfermera. Estos ltimos no son considerados profesionales (con el rigor que el concepto implica), ya que no poseen estudios de tipo superior. No obstante ello, dado el elevado dficit de personal profesional que an existe, prodigan en la mayora de los casos cuidados de tipo profesional, sin responder a la diferenciacin de tareas prevista por la ley de ejercicio profesional(1), lo cual se observa en la mayora de los centros asistenciales de nuestro pas. No obstante ello, mi prctica particular y los aos que tengo de experiencia me bastaron para confirmar que hay muchos auxiliares que son excelentes profesionales y muchos licenciados que son malos empricos.(2) Por otro lado, somos el cuerpo ms numeroso de profesionales en funciones directamente relacionados con la persona cuidada(3) dentro de la mayor parte de instituciones de salud, de cualquier especialidad. Sin embargo, formamos parte de esa gran mayora silenciada por una fragmentacin ftil, de escassima calidad operativa.(4) Deben contemplarse en este punto aquellas convicciones que posea el profesional con relacin a la enfermera en s. Es decir: qu significa el ser enfermero para quien lo ejerce? En la publicacin de un interesante trabajo de anlisis institucional llevado a cabo en una institucin psiquitrica con enfermeros, Marcelo
(1) Ley nacional de ejercicio de la enfermera N 24.004. (2) GASCO, R., expresiones del director de la Carrera de Licenciatura de Enfermera de la Universidad Maimnides de Buenos Aires, vertidas en sus exposiciones dentro del mbito acadmico. (3) Nota del Autor: hago esta aclaracin, ya que en los hospitales pblicos de nuestro pas - a diferencia de lo que sucede en la mayora de los sistemas de los pases desarrollados -, los mdicos duplican e incluso triplican el nmero de enfermeros, pero la superposicin de sus cargos y roles hacen que sus funciones pocas veces tengan que ver con la atencin al paciente o hacen que sean stas realmente prescindibles. (4) DURANTE, S., Claves, Op. Cit.

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Percia, profesor de la ctedra de Teora y tcnica de grupos de la Facultad de Psicologa de la U.B.A., reflexiona lo siguiente: Cmo se atiende a un enfermo? Cmo se acude a un llamado o se est junto a alguien que no lo ha pedido? A cuidar se ensea? (...) Adiestramiento o capacitacin? Si el trmino adiestramiento se asocia con las ideas de aleccionar (instruir con consejos), disciplinar (impartir rdenes y normativas) o amaestrar (ejercitar habilidades en criaturas inferiores); prefiero que la palabra capacitacin designe espacios para hablar y tiempos para pensar con otros. Que se traduzca como capacidad de recepcin. Como relato de prcticas que no tienen palabras. Como pregunta por la cualidad de la experiencia personal. Como vnculo entre experiencias y otros conocimientos. Como membrana preceptora de voces ntimas y secretas, de murmullos que se propagan entre muros y chillidos que llegan desde la ciudad. Imagino la capacitacin como promocin de un estado grupal para pensar. Como instalacin de un espacio deliberativo en la institucin. Como extensin para tratar, entre varios, los pro y los contra de un asunto clnico. Como modo colectivo de liberar lo que vive callado en palabras y en actos usuales.(1) Adems tenemos que considerar la capacidad que posea el cuidador para cuidar, es decir, si ms all de su formacin, est en condiciones de brindar cuidados. En efecto: el estrs, el agotamiento, el malestar fsico son impedimentos para el ejercicio ptimo de la enfermera. Es importante en este sentido desarrollar lo que antes habamos mencionado como autopercepcin. Soy capaz de detectar mis propias necesidades y trabajar para satisfacerlas? O, por el contrario, me expongo a situaciones de riesgo poniendo en peligro mi integridad y la de la persona cuidada? Es necesario aprender a detenerse a pensar si estamos en condiciones ptimas de brindar cuidados al prjimo. Puede, por ejemplo suceder que nos desempeemos en un rea crtica por dcimo ao consecutivo cuando los diferentes estudios al respecto aconsejan que no lo hagamos por ms de cinco y nos neguemos a rotar a un servicio de baja complejidad como medida higinica preventiva. Es muy probable que ante esta situacin no hayamos detectado nuestros primeros sntomas del burn-out: agotamiento fsico, mal humor y disminucin del nivel de alarma, entre otros.
(1) PERCIA, M., Volaban papeles como aves increbles en CIRIANNI, M. y PERCIA, M. (compiladores): Salud y Subjetividad Capacitacin con enfermeras y enfermeros en un psiquitrico, Lugar Buenos Aires, 1998.

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Tenemos que ser capaces de distinguir claramente las condiciones de vida y las condiciones de trabajo fundamentado en el aporte que slo la enfermera est en condiciones de brindar a la sociedad, desde un marco de referencia profesional, a fin de establecer claramente su existencia real. Y me refiero a existencia real como entidad desde lo consciente, ya que nadie est en condiciones de poner en duda la presencia de la enfermera, no obstante lo cual podramos discutir la verdadera influencia que sta ejerce dentro del esquema en sus distintos niveles. En efecto: tanto la carencia o, al menos el dficit de sujetos a los que podramos llamar lderes de la enfermera, es decir referentes con mayor o menor grado de representatividad dentro del conjunto, nos conduce paulatinamente a la desprofesionalizacin sistemtica. Pero a no confundir: no estoy poniendo en ese lugar a aquellos que han podido acumular a lo largo de su vida un mayor nmero de ttulos, sino a esas personas capaces de influir positivamente en el resto. Y esto no siempre se consigue en los claustros(1) acadmicos. Solemos ponderar a aquel que por suerte o persistencia personal ha logrado determinado grado de formacin como Licenciado en Enfermera, en detrimento(2) del que sostiene hoy por hoy el sistema pblico de salud, es decir el Auxiliar de Enfermera. Es aquello de lo que no se habla, aquello que no se dice, lo que sin duda condiciona en gran medida nuestras relaciones profesionales. Esta eterna lucha de pobres contra pobres, que no es otra cosa que la puesta de manifiesto de nuestras propias frustraciones como sujetos y como profesionales. Frustraciones que son, a su vez motivo de la automarginacin y la violencia horizontal(3). Dos temas que tampoco se debaten muy a menudo. ROL E IDENTIDAD PROFESIONAL

n lugar comn en el que caemos muchas veces los enfermeros a la hora de buscar una posible razn a muchos de nuestros inconvenientes para definir nuestro lugar como estructura disciplinar es, sin lugar a dudas la ya
(1) claustro: junta formada por los profesores de un centro docente y el director o rector del mismo. (2) detrimento: quebranto de los intereses. Dao moral. (3) violencia horizontal: tambin llamado sndrome de agresin sumisa, es un tipo de liderazgo en los grupos menos poderosos de una institucin y se caracteriza por el odio a su propia especie, deseo de ser como el opresor, y comportamiento rgido, determinante y coercitivo (Leddy Pepper, 1989).

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remanida(1) sentencia de que carecemos de identidad profesional. Y es que la identidad profesional es una construccin. Es un complejo entramado de factores que se interrelacionan e interactan hacia adentro y tambin hacia afuera del cuerpo profesional. Uno de los factores crticos constituyentes de dicha construccin est representado por el rol.
ROL SITUACIN CONTEXTO

ACTO DE CUIDAR

DEFINIDO POR VARIABLES SOCIO-CULTURALES, HISTRICO-POLTICAS, GEOGRFICAS Y ECONMICAS

Esquema de la construccin del rol Rol entendido como papel que cumple un sujeto determinado ante una situacin y contexto definidos.

El contexto en el que se desarrolla la enfermera puede variar, segn la historia, la cultura o la geografa en la que se practique su ejercicio. Pero la situacin que nos define por excelencia es el acto del cuidado, sea cual fuere ese contexto. Existe un rol definido por la profesin en funcin de nuestra finalidad especfica, nuestro rol implcito. Este rol implcito, el que por naturaleza y finalidad pertenece a todo enfermero es, sin duda el rol de cuidador. En el actual paradigma de la salud, podramos especificarlo an ms como el rol de colaborador, ya que acompaamos, guiamos al sujeto que vive distintas experiencias de salud en la satisfaccin de sus necesidades y en la consecucin(2) de un ptimo grado de bienestar.
(1) remanida: aplicada o utilizada en exceso. (2) consecucin: accin y efecto de conseguir.

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No obstante lo cual, muchas veces es ese mismo contexto, teido de intereses ajenos, incluso al acto de cuidar, el que nos desva del propio rol. En efecto: la institucin en la que nos desempeemos nos imprime o impone roles, avalada muchas veces por la percepcin errnea que se tiene de nuestra funcin especfica. Se trata del rol impuesto. Un clarsimo ejemplo de estos roles es el rol de colaborador o auxiliar del mdico que, en nuestro pas fue consolidado incluso desde el campo legal mediante la promulgacin y puesta en vigencia de la Ley N 17.132, en la cual se nos define como actividad de colaboracin (pero de colaboracin del mdico, no de la persona cuidada). Incluso, dicho sea de paso, fue la ley que regul el ejercicio de la enfermera hasta la sancin de la Ley N 24.004 y que nos identificaba como tales. Una de las caractersticas definitorias de una profesin como tal, es la autonoma, es decir, el libre ejercicio sin dependencias de otra actividad. Puede afirmarse, pues, que la enfermera nace como profesin para la legislacin nacional, a partir de la reglamentacin y plena vigencia de la Ley N 24.004, hace poco ms de diez aos. Entindase por Institucin, no slo al hospital o sanatorio, sino que nos referimos a lo instituido como conjunto formal de sujetos, con sus normas implcitas y explcitas. Este rol impuesto se transforma, con nuestro consentimiento en un rol asumido. Y es asumido por las vas de la sumisin, la comodidad, el desconocimiento o la mala voluntad. Todas estas actitudes sumamente negativas para aquella construccin que habamos definido al principio como identidad profesional. Lamentablemente, el hecho que la enfermera no haga suyo el rol adecuado no quiere decir que dicha identidad no se constituya. Se constituye igual, pero se constituye en forma equvoca. Es lo que yo llamara una identidad negativa. En esta confusin radica, sin duda buena parte de nuestra crisis de identidad profesional. La formacin de lderes, la construccin de espacios de participacin, la creacin de sociedades cientficas que nos representen, estar ah donde nos llaman y donde no nos llaman tambin. Sentarnos a la mesa en la toma de decisiones. Tener voz y voto. Involucrarnos es la clave, ya que involucrarse lleva consigo la toma de posicin, el hacerse cargo, el responsabilizarse. Es, tal vez una tarea pesada, es una consigna que amedrenta(1), pero estoy seguro que estamos preparados para asumir el desafo. Para asumir el
(1) amedrentar: infundir miedo, atemorizar.

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compromiso. En definitiva, para asumir nuestro propio rol. Es necesaria la construccin, estructuracin, conformacin y consolidacin del rol profesional: hacia la persona cuidada y hacia la profesin. LA INTERVENCIN PROFESIONAL

l accionar profesional est caracterizado por el tratamiento de la realidad partiendo de un abordaje terico, pero no concluye all el camino intelectual, sino que se hace necesario adems, el retrabajo de lo teorizado en funcin de la prctica vivida, de la cotidianeidad. La distancia o brecha que exista entre la teora y dicha praxis ser inversamente proporcional a nuestra capacidad de recorrer este segundo camino. Camino que deberemos transitar lo ms tempranamente posible y de la forma ms concienzuda a fin de completar el crculo virtuoso. Queda de manifiesto que este segundo trayecto -el tratamiento intelectual y crtico del quehacer cotidiano- se impone durante el desempeo de la prctica profesional (una vez concluida la formacin e inserto, el sujeto profesional en el mundo del trabajo), y jams se han brindado herramientas en las distintas aulas para su tratamiento eficaz (sobre todo porque de eso no se habla). Lo que no se contempla a menudo es justamente la voracidad de dicha prctica, que muchas veces impone horarios ingratos, tareas agotadoras y sueldos magros, transformando a ese enfermero en un simple ejecutor tcnico, enterrando cada vez ms al profesional crtico, en lo que podramos llamar un proceso degenerativo progresivo, pero potencialmente reversible.
CONOCIMIENTOS TERICOS 2 A travs de la elucidacin nos permitimos repensar nuestra prctica en funcin de la teora

1 Recorrido de nuestros conocimientos tericos hacia el ejercicio laboral

3 Retorno obligado a partir de la modificacin de nuestras actitudes hacia la asuncin de un rol profesional

EJERCICIO PROFESIONAL Los recorridos del conocimiento

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SUMISIN Y DEPENDENCIA DE ENFERMERA CUESTIONES DE GNERO?(1) Hombres necios que acusis a la mujer sin razn... Sor Juana Ins de la Cruz.

ntes de la dcada del 60 y los movimientos culturales que sta llev aparejada -revolucin sexual, feminismo, movimiento hippie, pacifismo, movimiento ecologista, mayo francs, etc.- la enfermera era una profesin -por llamarla de alguna manera- destinada casi excluyentemente al gnero femenino. Los textos y manuales de la poca lo reflejan con inequvoca claridad: Parecera difcil, dadas las exigencias de condiciones y deberes, encontrar quien se desempee como enfermera. Sin embargo, no es as, pues comnmente las mujeres estn capacitadas para ello, gracias a que la caridad, la piedad, la generosidad y el deseo de hacer el bien ante el sufrimiento ajeno estn en la contextura del alma femenina.(2) Este carcter de exclusividad que posea el sexo dbil para con la profesin, se muestra en numerosos ejemplos. De hecho an hoy la mujer sigue teniendo mayora numrica dentro de sus filas. Nuestra sociedad occidental est, como es sabido basada en usos y costumbres propios del patriarcado. El hombre, es decir, el gnero masculino ha sido el ombligo de nuestra cultura. Afianzada esta idea, incluso desde la religin: el cristianismo afirma que Dios hizo a Eva a partir de una costilla de Adn. Ni siquiera utiliz un hueso imprescindible. Las mujeres, desde los orgenes de la historia han ocupado un lugar secundario en ella. Han visto impedido su acceso a sitios de poder, decisin, informacin, tanto en el mbito del hogar como en el de la comunidad. En textos ms recientes las observaciones que se hacen al respecto son, obviamente, ms disimuladas. Por ejemplo en algunas ediciones figura en la primera pgina la siguiente nota:
(1) gnero: relacin social entre los sexos. Construccin sociocultural que responde a un tiempo y espacio definidos y que contribuye a explicar la trama de las relaciones humanas. (2) ANSCHTZ, G.E.E., Primeros Auxilios, Ed. Lpez & Etchegoyen S.R.L., Buenos Aires, 1940.

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Con el fin de facilitar la lectura, se ha empleado el trmino enfermera a lo largo de toda la obra. Se entiende que esta denominacin no es en absoluto restrictiva y que engloba a los enfermeros.(1) Parece que el trmino enfermera/o, ms apropiado y abarcativo(2), es un distractor sumamente considerable a la hora de contabilizar lo engorroso en que puede transformarse la lectura de un libro de estas caractersticas. Ms parece una dulce venganza de las autoras de los libros de enfermera, que escriben dirigindose a un pblico femenino: las enfermeras. Lo cierto es que la mujer no slo es mayora en lo que respecta al grupo de enfermera, sino que, lo es tambin en todo el mbito del trabajo de salud, ya que las mujeres representan el 80% de la fuerza laboral remunerada en salud y el 90% del voluntariado comunitario en salud.(3) No obstante lo cual persisten con muy escasa presencia en aquellos puestos de toma de decisin. Agregando que son las principales protectoras de la salud familiar, en donde ocurre el 80% de los actos de deteccin oportuna y atencin primaria de la salud.(4) El dimorfismo de respuestas en base a la forma de los genitales externos es uno de los aspectos ms universales de interaccin social y humana, es por esto mismo que, investigando en el campo de la identidad de gnero (gender: roles) y especulando su origen, se ha llegado a la conclusin que existe una diferenciacin de carcter importante en cuanto a la caracterizacin hombre/mujer. Cmo puedo educar sin estar envuelto en la comprensin crtica de mi propia bsqueda y sin respetar la bsqueda de los alumnos? Esto tiene que ver con la cotidianeidad de nuestra prctica educando como hombres y mujeres. Siempre digo hombres y mujeres porque aprend hace muchos aos, trabajando con mujeres, que decir solamente hombres es inmoral. Lo que es la ideologa! De nio, en la escuela, aprend otra cosa: aprend que cuando se dice hombre se incluye tambin a la mujer. Aprend que en gramtica el masculino prevalece. Es decir que si todas las
(1) PHANEUF; M., La planificacin de los cuidados enfermeros Un sistema integrado y personalizado, McGraw-Hill Interamericana, Mxico, 1999. (2) abarar: ceir, rodear, comprender. (3) OPS / OMS Informe La Salud en las Amricas 2002. Washington, 2003. (4) ROSES, M. (Mdica argentina. Directora electa de la Organizacin Panamericana de la Salud-OPS), Desigualdades ocultas-Gnero y reforma del sector salud, en Le Monde Diplomatique, Edicin Cono Sur, enero 2003.

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personas aqu reunidas fueran mujeres pero apareciera un solo hombre, yo debera decir todos ustedes y no todas ustedes. Esto, que parece una cuestin de gramtica obviamente no lo es. Es ideologa y a m me llev un tiempo comprenderlo.(1) La composicin del grupo de profesionales de la enfermera est estructurada a partir de una variedad indita de orgenes, que traducen la hiptesis de una reproduccin del sistema social y biogrfico(2) de cada uno de sus agentes, sobre todo aquellos con determinado peso o representatividad. Un somero anlisis de este grupo nos permite percibir que se halla dividido en dos bloques muy desiguales, tanto por su orientacin ideolgica como por su mundo de origen y referencia: a) el bloque tradicional, compuesto por un gran nmero de enfermeras de la vieja escuela, cuyo mayor anhelo es el sostenimiento del estatus quo, y b) el ncleo progresista, integrado en su totalidad por colegas con un marcado compromiso por el crecimiento profesional y la involucracin social de la disciplina. Asimismo, estamos en condiciones de afirmar que se observa una constante tensin entre los exponentes del tradicionalismo con las corrientes ms progresistas. La totalidad de la biografa de la disciplina enfermera sera, entonces, paralela a la totalidad de un rgimen marcado por la transicin de una sociedad tradicional a una sociedad moderna de carcter semi-desarrollado. Algunos de los estandartes sostenidos por estos exponentes tradicionales de la profesin, son la vocacin, el servilismo, la dependencia de la profesin mdica y la condicin de sumisin del gnero femenino.(3) Su pensamiento se caracteriza por un marcado predominio del polo afectivo frente al polo intelectual; los valores tradicionales de carcter afectivo intensamente maternalizados priman y se anteponen, llegando a aparecer como va para el conocimiento. En este sentido, el discurso del bloque tradicional puede, adems, calificarse de un discurso predominantemente femenino-intuitivo. Por el contrario, el ncleo progresista sostiene la prioridad del conocimiento, la importancia de la investigacin como eje de la generacin de nuevos fundamentos para la disciplina, como as tambin su independencia
(1) FREIRE, P., El grito manso, Siglo Veintiuno Editores Argentina, Buenos Aires, 2003. (2) Nota del Autor: el estudio de cualquier grupo social nos pone siempre en presencia de dos totalidades o estructuras significativas: la totalidad histrica que es la sociedad y la totalidad biogrfica y personal que es cada individuo. (3) Nota del Autor: para profundizar en este tema en particular, es recomendable la lectura del captulo III: Hurgando en la Biblioteca, de DURANTE, S., Claves para pensar la Enfermera El Uapit/Maimnides. 3 Edicin. Buenos Aires, 2005.

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en torno a la cuestin del gnero. Otro tipo de independencia que postula este grupo progresista, es el de la independencia profesional, la desvinculacin del modelo mdico hegemnico. El grupo de discusin resulta un instrumento metodolgico privilegiado para esta perspectiva motivacional, crtica y cualitativa. El sentido del discurso en el grupo permite reconstruir de esta manera los intereses de los actores en su contexto social e histrico, al tiempo que expresa los elementos bsicos que constituyen la identidad del grupo. Dentro de la fraccin de las enfermeras tradicionales, que comenz a ejercer en los aos 50, la situacin poltico-social condicion, sin dudas, sus visiones y, consiguientemente, sus posiciones personales acerca de la profesin. Sus actitudes estn ligadas, en general a un contexto social de discriminacin profesional de gnero. Semejante visin profesional constitua el reflejo de una sociedad en la cual la mujer segua una trayectoria profesional fuertemente condicionada por el rol familiar que se le asignaba. As, mientras que para la mujer el ejercicio de la profesin de enfermera no supona ninguna ruptura con sus tradicionales roles, para el hombre, cuyo trampoln social era pensado desde un horizonte diferente, no pareca constituir su lugar "natural". Y a partir de dicho preconcepto, se comienza a relacionar al enfermero varn con el homosexual, con lo cual, en un primer momento, la insercin del hombre dentro de las filas de la enfermera no result en una reforma considerable. Esta posicin social subordinada se ve, adems, de forma consecuentemente reforzada por la minusvaloracin socioeconmica de la mujer, pues el valor del trabajo y promocin de la mujer es siempre recompensado, en trminos econmicos, de manera inferior a la del hombre. De hecho, a las mujeres se les paga menos. La lgica social coincide con la lgica familiar: el lugar de la mujer se encuentra, o bien en el hogar, o bien en aquellas formas de profesionalizacin deficiente o subalterna que le permitan no alejarse de lo que han asimilado como obligaciones familiares. De este modo, la profesionalizacin de la mujer enfermera sigue apareciendo en la mentalidad del grupo como derivada, subordinada, respecto de la posicin familiar. Adoptando, de esta manera la posicin de sujetoobjeto dominado a travs de la sublimacin de la condicin social femenina, pero dentro del mismo principio de subordinacin social de la mujer. Mientras las enfermeras del bloque tradicional, aducen que los motivos de la eleccin profesional deberan ser vocacionales y por amor al prjimo; el ncleo progresista, defiende una visin profesional del proceso de cuidado disociada(1) e independiente de la cuestin del gnero. En este sentido, y en
(1) disociar: separar una cosa de otra a la que estaba unida.

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el propio ncleo central del grupo de discusin, la marcha del debate refleja las contradicciones entre condicin social femenina e imagen profesional. A travs de su malversada funcin de satisfacer las necesidades del paciente, la actitud de sumisin y amorosa complacencia de la enfermera responde, cuando menos, a una necesidad social: evitar crticas, ser aceptada, sentirse querida. La enfermera representa, desde su condicin femenina, una funcin de autoridad subordinada que la convierte en centro de crticas y miradas. Sufre un control doble derivado de dos condiciones: ser profesional y ser mujer, ya que, en el espacio cerrado que representa el ncleo hospitalario, ella es el centro de las miradas. Y es a travs de las miradas que la enfermera se convierte en fetiche. As, la enfermera, gran madre-cuidadora-nodriza, se convierte en ese objeto de deseo, cuya intensidad crece en la medida en que se hace ms inalcanzable. No es casualidad que la figura de la enfermera sea la imagen del profesional ms explotada por la industria pornogrfica en todo el mundo. En contraste con ello, y detrs del integrismo vocacional de la mujer como naturalmente destinada al pasivo cuidado de los nios y de los ms dbiles, aparece, en definitiva, el autoritarismo del orden patriarcal tradicional que la destina socialmente a una posicin de representante y reintegradora del orden social de forma subordinada. Para ilustrar lo hasta aqu mencionado y en referencia a otra rama profesional abrazada histricamente por el gnero femenino, Sonsoles San Romn Gago afirma que: En ltimo trmino, la ambigua experiencia de evolucin de estas maestras tradicionales, jvenes representantes del neorregeneracionismo catlico de los aos 50, aparece como una exigencia misma de la evolucin del rgimen en su paso, desde una fase dogmtica y contrarrevolucionaria, hacia una apertura modernizadora. Pero, al mismo tiempo, en el largo proceso de la profesionalizacin del magisterio espaol, esta misma experiencia biogrfica y situacin institucional educativa pone de manifiesto la profundidad de la contradiccin entre la concepcin feminizadora del magisterio y las exigencias de la emancipacin social de las mujeres. De esta manera, la constitucin de una imagen democrtica y abierta de la profesin de magisterio parece depender de la superacin de los, todava existentes, residuos de su asociacin discriminatoria con una feminizacin subordinada.(1)
(1) SAN ROMAN GAGO, S., Gnero y construccin de identidad profesional: el caso de la maestra en vas de profesionalizacin (de los aos 50 a los 60 en el franquismo intermedio) en Education Policy Analysis Archives, Volume 9 Number 19 mayo 22, 2001.

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ELEMENTOS DE LA COMPETENCIA

xisten ciertos requisitos que deben estar presentes para que podamos afirmar que estamos en condiciones de ser considerados enfermeros. Margot Phaneuf(1), enumera tres elementos en los que -segn ella- se basa el ejercicio de la profesin de enfermera (modelo conceptual, conocimientos especficos y mtodo cientfico), a la vez que le confiere unas caractersticas peculiares. A su vez, es menester acotar que la gestin por competencias naci en Harvard en 1973, con David McClelland, experto en recursos humanos(2). Esta metodologa no centra su anlisis en el contenido de los puestos de trabajo, sino en el estudio de las caractersticas comunes de quienes desarrollan determinados tipos de tareas. La gestin por competencias se diferencia de la gestin tradicional en que no slo considera la parte de los conocimientos que una persona puede tener y las habilidades que haya demostrado, sino tambin -y por sobre todas las cosas- la actitud o predisposicin para el rol que asume y la tarea que lleva a cabo. En pocas palabras involucra el saber ser, el poder ser y el querer ser. Teniendo en cuenta este anlisis, me he tomado la libertad de agregar a la enumeracin de Phaneuf algunos elementos que considero imprescindibles a fin de alcanzar el perfil del profesional de enfermera: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Autopercepcin, primero como persona, luego como profesional Actitud crtica ante la realidad propia y del entorno. Desarrollo de los tres modos de razonamiento: crtico, creativo y prctico. Desarrollo de los modos de razonamiento lgico: inductivo y deductivo. Conocimiento de un modelo conceptual de los cuidados de enfermera. Conocimientos especficos que sirven de base a los cuidados de enfermera. Conocimiento del proceso cientfico que sirve de base a los cuidados de enfermera.

(1) PHANEUF, M., Cuidados de Enfermera. El Proceso de Atencin de Enfermera. Interamericana McGraw-Hill. Espaa, 1993. (2) KRIEGER, M., Sociologa de las organizaciones. Prentice Hall. Buenos Aires, 2001.

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el acto de cuidar - genealoga epistemolgica del ser enfermo Primer elemento de competencia: autopercepcin.

El profesional de enfermera necesita conocerse a s mismo como persona para luego desarrollarse como profesional, a su vez en la medida que sea capaz de detectar y actuar sobre sus propias necesidades estar espiritualmente habilitado para dedicarse a la satisfaccin de las necesidades del otro (persona cuidada). La autopercepcin ms que un ejercicio intelectual o de introspeccin, es una forma de estar en el mundo, una filosofa de vida. Si no nos percibimos a nosotros mismos como personas, como sujetos (con nuestras debilidades y fortalezas) no podremos percibir objetivamente al destinatario de nuestros cuidados, ya que estaremos expuestos continuamente a depositar en l sentimientos o percepciones equvocas que no hemos podido terminar de elaborar en nosotros mismos. Un ejemplo claro de esto puede resultar la empata. Si bien sabemos que la empata es una de las facultades necesarias para una adecuada relacin sujeto cuidador / persona cuidada, tambin sabemos que esta capacidad de ponerse en el lugar del otro es sumamente complicada, sino imposible. Cmo podemos ponernos en el lugar del otro, si no hemos podido determinar cul es nuestro propio lugar, y por ende no lo hemos ocupado an? Pero el autoconocmiento significa, a la vez hacerse cargo, asumir la responsabilidad de uno y sus actos, adoptar un rol personal y, luego profesional. Evitar este ejercicio del pensamiento mgico que nos mantiene en la omnipotencia infantil del nada me puede pasar que nos aparta de la realidad y nos instala en el mundo de las percepciones, deseos, deducciones apresuradas, expectativas falsas y preconceptos. Quedar atrapado en el pensamiento mgico no slo nos coloca en un lugar ajeno como personas a la responsabilidad de lo que ocurre, sino que nos inhibe de corregir errores, aceptar los lmites, pedir colaboracin, reconocernos desprovistos de poderes todopoderosos y aceptar que una obra requiere una accin sostenida en el esfuerzo y el trabajo.(1) Puede conjeturarse, tambin que muchos tericos han visto a la enfermera como lo que en sociologa se da en llamar grupo sometido.

(1) ABADI, E., Una mochila funesta en revista Debate, Buenos Aires, 6 de junio de 2003.

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Esta concepcin, definida por primera vez por Felix Guattari(1), engloba a aquellos grupos cuyas decisiones se toman en otra parte, sin que se les consulte, con lo cual se presentan como separados de los diversos sistemas de poder, carentes de una enunciacin colectiva autntica y objeto de enunciados estereotipados(2). El grupo sometido mantiene la ilusin de asegurar los mecanismos de autoconservacin grupal, mediante la exclusin de otros grupos, o de aquellos integrantes del mismo que intenten introducir acciones innovadoras, con lo cual se impide el desarrollo de enunciados creadores. Las acciones creativas son vividas como una amenaza a su propia existencia grupal. A este mismo grupo, otro importante socilogo -Lourau(3)- lo denomina grupo objeto, y lo define como aquel que permanece siendo el objeto de otros grupos, de los cuales recibe sus determinaciones. Jerarquizaciones y modos de funcionamiento le son impuestos y lo sostienen como grupo dentro de la institucin. La condicin de su supervivencia es la produccin de una actividad encomendada o deseada por otros. El grupo objeto representa las tendencias oficiales, instituidas por otro grupo, imaginado por ellos como real. Este otro grupo ms real representa la totalidad que anhelan para s y que intentan lograr mediante la exclusin de terceros. Segundo elemento de competencia: actitud crtica ante la propia realidad y el entorno. Es la actitud que nos permite reflexionar sobre aquello que acontece a nuestro alrededor y tomar una posicin determinada luego de haber llegado a algn pensamiento concluyente sobre dicha situacin. Es una actitud activa y participativa opuesta a la actitud pasiva o expectante. Entendemos crtica en oposicin a ingenua. La tarea es la desmitificacin, el corte a las ilusiones con relacin a los hechos. Esto implicar un cuestionamiento de estos hechos, un interrogar a los fenmenos, en busca de su esencia. Reflexionar sobre los hechos. Cmo se realiza esta crtica?.

(1) GUATTARI, F., Psicoanlisis y Transversalidad. (2) estereotipado: se dice de los gestos, frmulas, expresiones, etc., que se repiten sin variacin. (3) LOURAU, R., El Anlisis Institucional.

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En primer lugar vivindola, experimentndola, como primer paso de todo conocimiento. Ya que, como dira Dietrich Schwanitz(1), nuestro rgano perceptivo es nuestra propia vida.(2) En segundo trmino rompiendo con lo obvio, con lo familiar. La labor del gestor profesional de cuidados consiste en indagar las dificultades que cada sujeto o grupo (que puede ser su familia, la empresa donde trabaja, la escuela en la que estudia, la comunidad a la que pertenece) tiene para desarrollarse plenamente. Esto da lugar a los distintos niveles de accin (prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin de la salud). El campo de accin del cuidador profesional es el de las respuestas humanas (las que describir ms adelante), su tarea es esclarecer su origen y el carcter de stas, las que en ltima instancia pueden ser reducidas a dos: eficaces e ineficaces. Dentro de ese clima de necesidades humanas que toma el gestor profesional de cuidados como campo de su tarea, sufrir impactos provenientes en forma tambin de incertidumbre, ligadas a su historia personal por un lado y, por el otro, a la desconfianza o actitud doble del contratante que le adjudica una omnipotencia excesiva en la resolucin de los problemas y, simultneamente, mantiene una desconfianza crnica frente a los resultados que tratar muchas veces de interpretar como productos del azar. El cuidador profesional tendr entonces que vencer fuertes resistencias provenientes de s mismo y de los otros, y podr superar este cerco de ansiedades y desconfianzas con una buena instrumentacin. Es decir, ser enfermero es tener una profesin que debe ser aprendida, ya que no se nace con esa posibilidad. Pero debe ser tambin una actitud frente al mundo, para lo cual se requiere que, quien se dedique a ello asuma el papel de sujeto. Asumir una actitud crtica es adoptar una actitud de adentramiento con la cual se va alcanzando la razn de ser de los hechos cada vez ms lcidamente.(3) Slo cuando puede resolver sus propias ansiedades y sus perturbaciones en la comunicacin con los dems puede lograr una correcta interpretacin
(1) Shwanitz, Dietrich, (1940 - ): estudi Filosofa inglesa, Historia y Filosofa en las universidades de Mnster, Londres, Filadelfia y Friburgo. De 1978 a 1997 fue profesor de Cultura y Literatura inglesa en la Universidad de Hamburgo. Desde 1997 vive de su trabajo como escritor. Ha publicado, entre otros libros, El Campus, La historia cultural inglesa, El Sndrome Shylock y El crculo. (2) SCHWANITZ, D., La cultura. Todo lo que hay que saber, Taurus. Buenos Aires, 2002. (3) FREIRE, P., La importancia de leer y el proceso de liberacin, Siglo XXI. Mxico, 1998.

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de los conflictos ajenos. En la medida en que el sujeto dispone de un buen instrumento de trabajo, resuelve incertidumbres. Tercer elemento de competencia: desarrollo de los tres modos de razonamiento: analtico, prctico y creativo. Este punto se basa en la teora tripartita de la inteligencia humana de Robert Sternberg(1)(2), segn la cual la inteligencia implica un equilibrio en el tratamiento de la informacin analtica, creativa y prctica. Esto quiere decir que existen al menos tres maneras diferentes de ser inteligentes. 1. Razonamiento analtico: capacidad de memorizar datos y analizar las ideas de otras personas, comprensin lectora. 2. Razonamiento creativo: capacidad de concebir ideas interesantes y llevarlas a cabo por su cuenta. 3. Razonamiento prctico: capacidad de adaptarse a cualquier situacin, calcular lo que necesita para prosperar y llevarlo a cabo. En otras palabras, no se trata de otra cosa que del conocido sentido comn. Cabe destacar que nuestro sistema educativo slo contempla el razonamiento analtico, basando en la memorizacin y comprensin lectora su sistema de evaluaciones sumativas y calificaciones cuantitativas. El razonamiento creativo se ve estimulado slo por unos pocos docentes que pueden ver en el alumno alguna capacidad especial a la hora de crear - sobre todo en las asignaturas de arte: dibujo, msica -. A su vez el razonamiento prctico es el considerado saber de la calle, no encontrando mucho eco en el mbito acadmico formal al que estamos habituados. El desarrollo de estos tres tipos de razonamiento ser de suma importancia para el crecimiento intelectual del profesional y a la hora de plantearse la resolucin de problemas o la planificacin de cuidados conjuntamente con la persona cuidada. Incluso puede aplicarse esta clasificacin a la hora de planificar la educacin de la misma.

(1) STERNBERG, R. J., Estilos de pensamiento, Paids Ediciones. Espaa, 2003. (2) Robert J. Sternberg: actual presidente de la Asociacin Americana de Psicologa (APA), profesor de Psicologa y director del Pace Center de la Universidad de Yale.

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el acto de cuidar - genealoga epistemolgica del ser enfermo Cuarto elemento de competencia: desarrollo de los modos de pensamiento lgico: inductivo y deductivo.

La ciencia, en su orden ideal se comporta como la estructura de una pirmide en cuya base podemos encontrar aquellos hechos o sucesos comprobables, observables, mensurables, denominados casos. En dicha base se sustenta el nivel ms inmediato de la pirmide que son aquellas leyes o teoras que enuncian lo que los casos anteriores demuestran. En tal sentido estas leyes tienen un orden de nfima generalidad, puesto que se refieren slo a un hecho particular de la realidad. Esas mismas leyes, tomadas como verdaderas sirven de sustento a unas leyes superiores, esta vez ms generales por cuanto engloban o hacen mencin a una mayor cantidad de sucesos, abarcando un espectro ms amplio de la realidad. Y as sucesivamente. El orden lgico que hemos seguido en el relato anterior es el denominado orden lgico inductivo, por el cual partiendo de una serie de hechos verdaderos puedo llegar a una conclusin tambin verdadera. Por otro lado, es bueno aclarar aqu que existen ciertos pensadores David Hume (1), Karl Popper (2)- que refutan este orden lgico como carente de fundamento -ver ms adelante el apartado referido al anti-inductivismo-, no obstante lo cual, lo presentamos aqu ya que es profusamente utilizado en nuestro medio. Pero el mtodo cientfico tambin puede hacer el camino inverso, es decir: partiendo de una ley de mxima generalidad puede inferir aquellos sucesos menores o acontecimientos individuales. A este sentido del razonamiento se lo denomina orden lgico deductivo. Pero no slo en el tratamiento de leyes cientficas hemos de aplicar los mtodos de razonamiento lgico e inductivo, sino que estos en particular nos son de gran utilidad en el ejercicio cotidiano de la enfermera. En efecto: cuando elaboramos un diagnstico a partir de una serie de datos estamos basndonos en el mtodo inductivo, es decir que vamos desde lo particular hasta lo general. Mientras que cuando hablamos de poblacin de riesgo, o inferimos que una persona puede llegar a padecer tal o cual cosa como respuesta a una situacin dada, estamos utilizando el mtodo lgico deductivo, es decir, de lo general a lo particular.
(1) David Hume (1711-1776): filsofo e historiador ingls. (2) Karl Popper (1902 - 1994): filsofo considerado uno de los pensadores ms prolficos y polmicos del siglo XX.

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Nota: En la actualidad no solamente estamos ante una crisis de los fundamentos del conocimiento cientfico, sino tambin del filosfico, y, en general, ante una crisis de los fundamentos del pensamiento. Una crisis que genera incertidumbre en las cosas fundamentales que afectan al ser humano. Y esto, precisa y paradjicamente, en un momento en que la explosin y el volumen de los conocimientos parecieran no tener lmites.

Anti-inductivismo: Cabe acotar que existe toda una tendencia filosfica, basada en la obra de Karl Popper, que acuerda con los planteos empiristas de David Hume acerca de que no hay fundamento lgico para derivar enunciados universales a partir de enunciados que se refieren a hechos singulares. La misma afirma que ningn conjunto de enunciados observacionales verdaderos puede justificar la pretensin de que una teora explicativa universal sea verdadera.(1)

Orden lgico inductivo

Dficit del patrn respiratorio relacionado con proceso infeccioso Diagnstico de Neumona

Diagnstico de Enfermera Conclusiones generales Conjeturas de menor generalidad Datos

Dficit del patrn respiratorio Orden lgico deductivo Dolor articular Sndrome febril Malestar general Hipertermia Dificultad respiratoria aguda Taquip- Cianonea sis

Proceso infeccioso con foco pulmonar Ortopnea

Aumento Cultivos Rx trarx leucoci- positivos velada tos

Esquema de los rdenes lgicos ms comunes

(1) LAZO, E., Los mtodos de validacin en ciencias naturales, en DAZ, E. (editora): La posciencia, el conocimiento cientfico en las postrimeras de la modernidad. Biblos, Bs. As., 2000.

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el acto de cuidar - genealoga epistemolgica del ser enfermo Quinto elemento de competencia: Conocimiento de un modelo conceptual. Y es que en el mundo traidor nada hay verdad ni mentira; todo es segn el color del cristal con que se mira. Ramn de Campoamor(1)

Un Modelo Conceptual es un conjunto de conceptos o imgenes mentales que permite la representacin de la realidad. En nuestra disciplina en particular, vehiculiza postulados y valores que forman la concepcin terica en la que se apoya el concepto de cuidado. Pensemos por un momento en la metfora(2) anterior... es sumamente clara: si yo coloco frente a mis ojos un vidrio de color rojo, ver al mundo que me rodea con un tinte rojizo. Algo parecido te suceder a si colocas frente a tus ojos un vidrio de color verde: tu entorno ser verdoso, segn tu ptica. Pero, quin de los dos tiene razn? La realidad es aquello que nos rodea y que nos ocurre -del latn ob-currere, que corre hacia ti, frente a ti-, pero nuestra percepcin de la realidad est totalmente contaminada por nuestros sentidos, impresiones, subjetividades, prejuicios, conocimientos e incluso desconocimientos. El modelo conceptual proporciona a toda ciencia un encuadre particular de ver el mundo, le coloca enfrente el vidrio que ms se adecue a sus necesidades. Por ejemplo, imaginemos un hecho lamentable pero cotidiano: Un nio, en una esquina cualquiera de Buenos Aires, introduciendo su mano en un tacho de basura, rebosante de agua sucia de la lluvia que an sigue cayendo, tratando de sacar quin sabe qu cosa para venderla como chatarra. Imaginemos ahora 3 observadores: un fsico, un filsofo y un enfermero. - El fsico pensar al ver el lquido que se derrama tras la mano del nio: Es claro, todo cuerpo que se sumerge experimenta un empuje de abajo hacia arriba igual al peso del volumen desalojado... tal como dira Arqumedes.(3) - Por otro lado, el filsofo pensar -probablemente-: Podr este nio pensarse a s mismo y proyectarse ms all de su materia, de su estar en el mundo?.
(1) Ramn de Campoamor (1817-1901): poeta espaol nacido en Navia (Asturias). (2) metfora: Aplicacin de una palabra o de una expresin a un objeto o a un concepto, al cual no denota literalmente, con el fin de sugerir una comparacin y facilitar su comprensin. (3) Arqumedes (287-212 a.C.): matemtico e inventor griego. Escribi obras sobre geometra plana y del espacio, aritmtica y mecnica.

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- A su vez al enfermero se le ocurrirn cosas como: Este nene, todo mojado y sin abrigo... se va a pescar una neumona. Y encima est metiendo la mano en ese balde todo mugriento sin utilizar al menos guantes de goma. Tal vez ni siquiera tenga su dosis de antitetnica.... Los tres son hombres de ciencia, pero de distintas disciplinas; cada cual con su modelo conceptual. Ante un mismo hecho surgen en ellos interpretaciones o enfoques totalmente dismiles(1). Un modelo conceptual para la profesin de enfermera es menos abstracto que una "filosofa" . Proporciona una base explcita para realizar la recogida de datos y para planificar las acciones de enfermera; precisa el rol de la enfermera, su finalidad y todo lo dems.
UN SUJETO ENCUENTRA UN TROZO DE PAPEL CON LA SIGUIENTE INSCRIPCIN INCONCLUSA: ...PENSEMOS, AHORA QUE SE LES ENCARGA RESOLVER EL DILEMA A CUATRO PERSONAS DISTINTAS...

MECNICO

MAQUINISTA

TURISTA

ENFERMERO

CADA UNO TRADUCIR EL TEXTO DESDE SU PROPIO MODELO CONCEPTUAL TREN DE... LANTERO TREN DE... VAPOR TREN DE... LAS NUBES TRENDE... LEMBURG

Esquematizacin de la influencia del modelo conceptual en la interpretacin de la realidad por parte del sujeto.

(1) dismil: desemejante, diferente.

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Si no se utiliza un modelo de cuidados enfermeros, se est utilizando un modelo de otras disciplinas; la interpretacin de la persona, familia y comunidad ser similar a la de otros profesionales, y los servicios estarn orientados a resolver los problemas de otras disciplinas. Para saber qu modelo conceptual enfermero responde mejor a los criterios de utilidad social, coherencia y significacin social, es preciso que los profesionales de enfermera sientan la necesidad de tener un modelo conceptual propio y luego lo utilicen en la prctica, formacin e investigacin, ya que de la evaluacin comparativa se derivan las decisiones sociales. Algunos profesionales de enfermera han encontrado en el modelo conceptual de Virginia Henderson sus seas de identidad profesional, convirtindolo en el marco de referencia para la prestacin de los cuidados. Sin embargo todos los elementos de un modelo pueden ser cuestionados y modificados a la luz de hallazgos de investigaciones serias y rigurosas. Un profesional debe estar en condiciones de explicar cul es el servicio que presta a la sociedad, y determinar qu es lo especfico de l, como as tambin desde que lugar simblico postula sus principios fundamentales. Analicemos, pues algunos de los componentes de nuestro modelo conceptual: Enfoque holstico: Holismo es una palabra derivada del griego hlos, que forma un todo, entero. El Holismo es un movimiento filosfico que pretende establecer la veracidad de que la totalidad de un sistema completo es funcionalmente mayor que la suma de sus partes. (1) Es de suma importancia, para los enfermeros adoptar el modelo holstico para valorar la situacin global de salud de la persona en su totalidad. No debemos perder de vista esta globalidad del sujeto de cuidado, ya que haciendo hincapi solo en las fuentes de dificultad del orden fisiolgico, estaremos descuidando la gran mayora de percances sufridos por ste.

(1) Idea sostenida por Gestalt de Ehrenfels y otros.

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HIPCRATES GRECIA 460 a.C. DESCARTES RENACIMIENTO ESPRITU CARTESIANO LGICA DEDUCTIVA RACIONALISMO CIENTFICO MEDICINA EXPERIMENTAL PERSONA EN SU TOTALIDAD

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PERSONA: CUERPO + ALMA

CLAUDE BERNARD SIGLO XIX

OBJETO DE ESTUDIO: LA ENFERMEDAD

J. SMUTTS SIGLO XX ALDOUS HUXLEY (1958) H. HARMAN (1972 84) FILOSOFA DE LA PERENNIDAD STANFORD RESEARCH INSTITUTE Evolucin del concepto de holismo

VISIN GLOBAL: DEL INGLS WHOLE, QUE SIGNIFICA TODO

Si bien muchas veces no estaremos en condiciones de actuar sobre la esfera social, econmica o psicolgica - por exponer algunos ejemplos - de la persona, es necesario reconocer la influencia de las mismas a la hora de elaborar un plan de cuidados eficaz y personalizado. Pensamiento Sistmico: La teora general de los sistemas comenz a desarrollarse luego de la Segunda Guerra Mundial y fue motivada por el progreso de los sistemas informticos. El pensamiento sistmico es la actitud del ser humano, que se basa en la percepcin del mundo real en trminos de totalidades para su anlisis, comprensin y accionar, a diferencia del planteamiento de los modelos mecanicistas y organicistas Compte, Spencer-. Este cuestionamiento lo llev a plantear un reformulacin global en el paradigma intelectual para entender mejor el mundo que nos rodea, surgiendo formalmente el paradigma de sistemas. Desde el cual la sociedad es concebida como un sistema de interaccin compleja, multi-

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factica y fluida en el que se pueden verificar grados variables e intensidades de asociacin y disociacin. Ludwing Von Bertalanffy (1) fue uno de los precursores de este pensamiento, quien se aboc a la aplicacin del mismo en el anlisis de los problemas de la Biologa. El pensamiento sistmico es integrador, tanto en el anlisis de las situaciones como en las conclusiones que nacen a partir de all, proponiendo soluciones en las cuales se tienen que considerar diversos elementos y relaciones que conforman la estructura de lo que se define como sistema, as como tambin de todo aquello que conforma el entorno del sistema definido. La base filosfica que sustenta esta posicin es el Holismo -ver pginas anteriores-. Bajo la perspectiva del enfoque de sistemas la realidad que concibe el observador que aplica esta disciplina se establece por una relacin muy estrecha entre l y el objeto observado, de manera que su realidad es producto de un proceso de co-construccin entre l y el objeto observado, en un espacio-tiempo determinados, constituyndose dicha realidad en algo que ya no es externo al observador y comn para todos, como lo plantea el enfoque tradicional, sino que esa realidad se convierte en algo personal y particular, distinguindose claramente entre lo que es el mundo real y la realidad que cada observador concibe para s. Un sistema est compuesto por subsistemas en interaccin que contribuyen a lograr un fin. Todo sistema tiene un propsito, proceso y contenido. El propsito es la meta u objetivo, el proceso son las operaciones mediante las que se consigue la meta y el contenido son las partes que constituyen el sistema. Se consideran sistemas abiertos a aquellos sistemas que tienen como caracterstica cambiar materia, energa e informacin con otros sistemas o el exterior. Todo sistema tiene mecanismos reguladores que son los encargados de estabilizar las salidas de acuerdo a las entradas, y tambin de activar otros procesos diferentes. Las caractersticas de un sistema abierto es que construye o degrada los componentes sin llegar nunca a un equilibrio esttico homeostasis-, mantiene siempre un equilibrio relativamente estacionario mediante los mecanismos reguladores, su composicin permanece constante a pesar de intercambio de energa, materia o informacin -homeresis-.
(1) Ludwing Von Bertalanffy (1901): bilogo austraco que posibilit la unificacin de la ciencia a travs de su gran obra: La teora general de sistemas, que esencialmente se presenta como una metodologa vlida para todas las ciencias.

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La diferencia entre equilibrio esttico y estacionario, est dada por el hecho de que el ltimo es estable pero puede ir cambiando, es dinmico. El sistema necesita de entropa(1) negativa. La comunicacin interior del sistema se produce mediante retroalimentacin y el mecanismo regulador tambin es por retroalimentacin.

La persona es un sistema abierto formado por varios subsistemas (sustratos), donde cada subsistema tiene su propio propsito o contribuyen al propsito general del sistema manteniendo a la persona como un ser viviente, inteligente, capaz de adaptarse, etc. y utiliza los estmulos que provienen de su medio para aprender y necesita energa e informacin que le ayuda a tomar decisiones, a llevar estrategias alternativas para llegar a su grado de orden. Si se interrumpe la informacin de cmo cada sistema debe comportarse en cualquier parte del organismo aumenta la entropa (desorden), alterando el sistema (enfermedad) y si el sistema es incapaz de lograrlo (da la muerte). Por eso es necesario que el sistema tenga cuanta ms informacin posible y ser ms capaz de cumplir objetivos. El sistema se autorregula mediante evaluacin y regulacin de la informacin para realizar adaptaciones, ajustes, modificaciones, etc. Muchos autores coinciden en que la utilizacin de esta teora en enfermera permite describir los fenmenos estructurales relevantes del ser humano, del ambiente o de la sociedad y conocer lo que la sociedad hace en relacin con dichas estructuras con respecto a la poblacin. Asimismo, es un sistema en interaccin, es complejo y no lo podemos separar de su ecosistema pues se relaciona con otros sistemas de su ecosistema como la familia, escuela, trabajo, amigos. Ganamos complejidad en la que se produce el cambio de informacin entre sistemas y as vamos cambiando y hacindonos ms complejos. El Enfoque Sistmico contemporneo aplicado al cuidado de la persona plantea una visin transdisciplinaria que le ayudar a analizarla de manera integral, con un enfoque global permitindole identificar y comprender con mayor claridad y profundidad los problemas que la aquejan, sus mltiples causas y consecuencias. Asimismo, viendo a la persona como un ente integrado, conformada por partes que se interrelacionan entre s a travs
(1) entropa: trmino que encuentra su origen en el Segundo Principio de la Termodinmica, que establece que, si bien el trabajo puede transformarse totalmente en calor, ste nunca podr brindar nuevamente el mismo trabajo (fenmeno irreversible).

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de una estructura que se desenvuelve en un entorno determinado, se estar en capacidad de poder detectar con la amplitud requerida tanto la problemtica, como los procesos de cambio que de manera integral, es decir a nivel humano, de recursos y procesos, seran necesarios de implantar en la misma, para obtener una adecuada manutencin de un estado ptimo de salud, prevenir la enfermedad, atender la adversidad y favorecer la recuperacin, en trminos viables en el tiempo. Es de gran utilidad en la relacin cuidador profesional / persona cuidada, dado que permite comprender las modificaciones constantes de las estructuras en juego, en la adaptacin a las condiciones externas e internas, teniendo en cuenta intereses y conflictos de las mismas. Los cuidados enfermeros se aplican a la persona cuidada, no en forma aislada, sino dentro de un marco de interrelacin en interdependencia con respecto al resto de las disciplinas de salud y actores comprometidos en dicho cuidado, de acuerdo con el mbito de competencia. La influencia de los cuidados de enfermera es recproca e interactiva. Son estos dos enfoques del sujeto -holstico y sistmico-, junto con los de cuidado humano y cultural, los que cimentan el modelo conceptual de enfermera en el paradigma de la transformacin. Sexto elemento de competencia: Conocimientos especficos. Los principales detractores(1) de la enfermera como ciencia se empean en afirmar que sta carece de un potencial terico que le sea propio. En efecto, se basan en que la enfermera se nutre de conocimientos de disciplinas afines como la antropologa, la filosofa, la sociologa, la nutricin, la kinesiologa, la medicina, la farmacologa, la psicologa, y muchas otras. Por supuesto, todo esto es real. Lo que es equvoco es pensar que el cuerpo cognitivo de Enfermera es eclctico y que estos conocimientos tomados de otras especialidades pueden volver a pertenecer a stas una vez adoptados y adaptados por nuestra disciplina. As es que, los conceptos de grupo, comunicacin y relacin profesional, por ejemplo, tomados de la psicologa y la sociologa, son remodelados crticamente y abordados por la enfermera de manera particular. Lo mismo pasa con el resto de conocimientos. No obstante ello, existen
(1) detractor: maldiciente, infamador.

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numerosos conocimientos que han surgido de la profesin enfermera: especficamente la concepcin de cuidado y todo lo que lo rodea. Este cuerpo cognitivo de los saberes de la disciplina enfermera se relaciona con el plano cientfico, tcnico, de relacin, tico y legal. Conocimientos cientficos: son el fruto de la compleja empresa humana denominada ciencia (ver Esa cosita loca llamada ciencia ) que por medio de mtodos fidedignos mtodo cientfico se aplica a obtener cuerpos tericos y postulados. La fuente de los mismos es la investigacin en enfermera, cada vez ms avanzada en tanto que cada vez son ms los profesionales que se capacitan para abordar los grandes y pequeos temas que hacen a nuestra disciplina de una manera ms profunda. Las nociones y las habilidades tcnicas: tienen como objetivo la aplicacin de estos conocimientos a los cuidados de enfermera. Estn compuestas por la destreza en el desempeo de los procedimientos en forma metdica y sistemtica. Son necesarias para una adecuada ejecucin de aquellas intervenciones de enfermera que hayamos planificado para el tratamiento de la persona cuidada. No obstante ello, las habilidades tcnicas pueden no slo ser manuales o estar circunscriptas(1) exclusivamente al campo asistencial. En efecto, en otras reas de accin de la enfermera, por ejemplo la investigacin, las habilidades tcnicas pueden estar compuestas por nociones sobre aplicacin de determinados cuestionarios o instrumentos de recoleccin de datos, la elaboracin de grficos para representar eficazmente los resultados. Dentro del gerenciamiento de servicios de enfermera, las habilidades tcnicas necesarias son, por ejemplo el manejo de clculos eficaces de dotacin de personal, evaluaciones de desempeo y calidad de atencin, etc. Los conocimientos de relacin: permiten establecer adecuados vnculos entre el enfermero y la persona cuidada, a fin de crear un clima propicio a una comunicacin clida y significativa entre ellos. Son tiles tambin para establecer contacto y colaborar con el entorno familiar y grupal, para trabajar en el seno de un equipo multidisciplinario y para realizar actividades dentro de la comunidad. Los conocimientos ticos: Tienen que ver con las normas y principios que regulan el comportamiento del enfermero. Existe en nuestro medio una serie de cdigos deontolgicos (por ejemplo el del Consejo Internacional de Enfermeras, el de la Asociacin
(1) circunscribir: reducir a ciertos trminos o lmites alguna cosa.

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Panamericana de Enfermera, etc.), e incluso bibliografa acerca de la tica de la enfermera. Aunque es claro tambin que no existe una tica particular para nuestra profesin, sino que se trata de aquellos principios que hacen a la tica de las personas adaptada a situaciones particulares o dilemas de nuestra prctica. Algunos tericos han coincidido en llamar a la rama de la tica aplicable al medio de estudio y tratamiento de personas como Biotica. Los conocimientos legales: Se refieren especficamente a las leyes que regulan el ejercicio de la profesin (en nuestro pas la Ley N 24.004, la Ley N 298 en el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, y la Ley N 12.245 dentro de la Provincia de Buenos Aires), como as tambin a aquellas leyes referidas a higiene y seguridad laboral, calidad de atencin, derechos de la persona cuidada, etc. Por ejemplo, las modernas leyes de prescripcin de medicamentos por nombre genrico, de procreacin responsable, de desregulacin de Obras Sociales, etc. Es importante sealar, tambin que la figura de perito forense se ha instalado como una nueva rama del ejercicio profesional de la enfermera, la cual requiere de una vasta gama de conocimientos dentro del rea legal. Desde esta ptica pueden agregarse a Enfermera tantos conocimientos como reas de desempeo o fuentes de influencia pueda tener la disciplina enfermera; as podran concebirse un conocimiento gerencial, conocimiento pedaggico, conocimiento epidemiolgico, etc. EL PESO DE LA PALABRA

pistemlogos, lingistas, fillogos, etimlogos y filsofos varios, han demostrado en reiteradas oportunidades la importancia que poseen el discurso en general y la palabra en particular en nuestra civilizacin. A tal punto que al hombre se lo considera hombre a partir del desarrollo de una forma de comunicarse con el otro, y se llama historia a la historia a partir de que ese hombre fue capaz de plasmar la palabra mediante la escritura. Asimismo, la ciencia ha imbuido de una nueva jerarqua a la palabra, determinando como caracterstica distintiva de cada disciplina, la necesidad de un lenguaje unvoco. La enfermera no escapa a esta concepcin. Duea de una cada vez ms basta terminologa, la Disciplina Enfermera cuenta con un marco terico fundado en definiciones y conceptos especficos.

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Son estructuras conceptuales tan complejas como las taxonomas diagnsticas de enfermera de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), o la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE) del Proyecto de Intervenciones Iowa; sin mencionar el diagnstico enfermero en s mismo (propiamente dicho), o concepciones tales como persona, cuidado, entorno, experiencia de salud, necesidad, problema, respuestas humanas, autocuidado, problemas de dependencia, fuentes de dificultad, etc. El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) ha dado en llamar este proceso CLASIFICACIN INTERNACIONAL PARA LA PRCTICA DE ENFERMERA (CIPE o en ingls: ICNP). La ICNP proporciona una terminologa estructurada y definida, una clasificacin para la prctica de la enfermera y un marco en el cual los vocabularios y clasificaciones existentes pueden cruzarse para poder comparar los datos de enfermera. La CIPE incluye tres elementos principales: (1) Los Diagnsticos de Enfermera. (2) Las Intervenciones de Enfermera. (3) Los Resultados Esperados de Enfermera. Los objetivos de la CIPE(1) son: Establecer un lenguaje comn que describa la prctica de enfermera con el fin de mejorar la comunicacin entre las enfermeras y entre las enfermeras y los dems. Describir los cuidados que la enfermera dispensa a la poblacin (personas, familias y comunidades) en diversos contextos, institucionales y no institucionales. Permitir la comparacin de los datos de enfermera entre distintas poblaciones y contextos clnicos, zonas geogrficas y tiempos. Demostrar o proyectar las tendencias de la prestacin de los tratamientos y cuidados de enfermera y la asignacin de recursos a los pacientes segn sus necesidades sobre la base de los diagnsticos de enfermera. Estimular la investigacin de enfermera mediante enlaces con los datos disponibles en los sistemas de informacin de enfermera y los sistemas de informacin de salud.
(1) Nota del Autor: los objetivos de la CIPE fueron establecidos por una propuesta inicial del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE, 1991).

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el acto de cuidar - genealoga epistemolgica del ser enfermo Proporcionar datos sobre la prctica de enfermera para influir en la elaboracin de las polticas de salud.

Resulta, pues fundamental saber especficamente de qu estamos hablando cuando utilizamos tal o cual trmino, para el desempeo idneo como profesionales, y tomar conciencia que el lenguaje enfermero forma parte de nuestro bagaje de conocimientos especficos. LA DIFUSIN DEL CONOCIMIENTO

n la actual sociedad occidental, en la que el sistema neoliberal domina la totalidad de las esferas sociales (econmica, poltica, social), la relacin entre productores y consumidores est siempre eslabonada por una serie de intermediarios. El conocimiento no es una excepcin: desde las escuelas, universidades y editoriales, hasta ministerios, secretaras y dems oficinas gubernamentales, se ha perdido por completo la accin de educar personalizada (como sistema). Tanto es as que para la adquisicin de un ttulo oficial, no es suficiente con haber sido discpulo de algn representante intelectual de la disciplina. Sino que por el contrario, puede usted haber estudiado con los ms legos(1) en la materia - profesionales recin recibidos que deciden dedicarse a la docencia, por ejemplo -, siempre y cuando se responda a un burocrtico programa de formacin. Todos y cada uno de nosotros somos gestores de la ms grande empresa: nuestras propias vidas. Tenemos la responsabilidad de llevarla hacia el xito de la mejor manera posible. Para lo cual poseemos dos herramientas fundamentales: el pensamiento y la emocin. Ambos potencialmente enriquecibles a travs del conocimiento. Pero, incluso los mecanismos de adquisicin de dichos conocimientos y cada una de las caractersticas particulares de los mismos, deben ser objeto de nuestra eleccin responsable. Porque al igual que nuestra visin global del hombre, la libertad tambin debe concebirse desde un enfoque holstco: podemos no ser prisioneros fsicamente, en una crcel, en el exilio... pero en tanto y en cuanto no obremos a travs de decisiones propias adoptadas en forma conciente no seremos libres. La libertad del cuerpo debe completarse con la libertad de la mente y del espritu. De igual manera que concebimos nuestra salud.
(1) lego: falto de instruccin o experiencia.

el profesional del cuidado Sptimo elemento de competencia: El conocimiento del mtodo cientfico.

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El instrumento lgico y sistemtico que sirve a la enfermera para planificar unos cuidados de calidad se denomina Proceso de Atencin de Enfermera (proceso cientfico). Se trata de una herramienta, un instrumento de investigacin, de anlisis, de interpretacin, de planificacin y de evaluacin de los cuidados de enfermera. Propicia el desarrollo lgico y sistemtico del trabajo del enfermero respecto a la persona cuidada y le confiere cierto rigor cientfico. El proceso es en s mismo un proceso intelectual neutro, que debe apoyarse en un marco conceptual para alcanzar la dimensin profesional y humana requerida por la disciplina enfermera. Consiste, pues en la aplicacin del mtodo cientfico a los cuidados de enfermera. El enfermero consciente de su rol particular respecto a la persona cuidada y provisto de un cuerpo cognitivo suficiente, debe someter todos sus saberes y principios tericos a un proceso riguroso. Esto le permitir realizar una planificacin de cuidados orientada a la calidad, individualizacin y a la continuidad. Algunas caractersticas de este mtodo son: Sistemtico: porque responde a la puesta en prctica de los cinco pasos principales, en forma secuencial y ordenada. Comprobable: ya que mediante la confrontacin continua del marco de referencia terico disponible con lo observado en la prctica pueden tomarse medidas para su evaluacin exacta. Reproducible: puesto que las acciones estn fundamentadas en criterios cientficos factibles de ser llevados a la prctica, pueden ser aplicadas reiteradas veces, incluso en individuos diferentes que posean similar problemtica, obtenindose buenos resultados. Unvoco: el lenguaje que se utiliza para expresar el desarrollo del PAE, en cualquiera de sus cinco etapas, debe poseer un significado nico, carecer de ambigedad.

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ACTIVIDADES DE APLICACIN 1. Mencione las diferencias entre el conocimiento vulgar y el cientfico. 2. Reflexione sobre las siguientes frases: Enfermera es el arte y la ciencia de cuidar... Durante mucho tiempo se ha definido la enfermera como una disciplina mitad arte y mitad ciencia. Sin embargo, se ha puesto mayor nfasis en sus aspectos cientficos, sin tener apenas en cuenta su condicin de arte.

3. Qu condiciones se consideran fundamentales en el enfermero? Justifique la respuesta. 4. D un concepto de arte. 5. D un concepto de ciencia. 6. Qu cosas diferencian al arte de la ciencia? 7. Puede decirse que enfermera es un arte? Por qu? 8. Puede decirse que enfermera es una ciencia? Por qu? 9. Desarrolle el primer elemento de competencia de enfermera: Conocimiento del modelo conceptual. 10. De qu manera se determina el rol de una profesin? 11. Qu tipos de pensamiento debera desarrollar todo profesional? 12. Defina: el objeto de su profesin, la finalidad de su actividad, su rol, las dificultades con que tropieza la persona a la que atiende, la naturaleza de su intervencin, sus consecuencias.

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13. En qu se equivocan los que sostienen que la enfermera carece de un potencial terico que le sea propio? 14. Defina el concepto de Sistema. 15. Qu concepcin del sujeto postula el Holismo? 16. Desarrolle los conocimientos especficos que determina el Sexto Elemento de Competencia: Conocimientos cientficos Nociones y habilidades tcnicas Conocimientos de relacin Conocimientos ticos Conocimientos legales 17. Mencione el Tercer Elemento de Competencia. 18. Cules son los enfoques que cimentan el modelo de enfermera propuesto? 19. Establezca la diferencia entre el orden lgico inductivo y el orden lgico deductivo. 20. Cul es el instrumento lgico y sistemtico que sirve a la enfermera para planificar los cuidados de calidad? 21. Qu significados poseen los trminos persona, cuidado, entorno, y experiencia de salud dentro del concepto de disciplina enfermera? 22. Por qu se afirma que la enfermera es una disciplina profesional? 23. En qu consiste el rol de colaborador asumido por enfermera? 24. Qu otros roles, segn su criterio y experiencia, asume enfermera durante el cuidado del sujeto?